Cerere Ajutor de Urgenta

Anexa 2
CONSILIUL LOCAL SECTOR 3

DIRECTIA GENERALA DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECTIA COPILULUI
CERERE si DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

pentru acordarea unor ajutoare sociale sociale constand in: ajutor de urgenţa/ajutor
social comunitar/prestatii financiare exceptionale
Subsemnata (ul),
A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume şi prenume ______________________________________________________________
CNP ___________________ Act de identitate _________ Seria _______Nr ____________
Eliberat de _________________ la data de ______________
A2. DOMICILIUL:
In drept:
Strada __________________________ Nr____ Bloc _____ Scara ___ Etaj ___ Ap. ____ Sector_
In fapt:
A3. STAREA CIVILA A SOLICITANTULUI : |_| Casatorit(a) |_| Divortat(a)

|_| Despartit in fapt |_| Necasatorit(a) |_| Vaduv(a) |_| Uniune consensuala
A4. SITUATIA SCOLARA ŞI PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A5. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA

|_| NU |_| DA, din Romania |_| DA, din alte tari
(se vor atasa actele doveditoare : mandat postal/extras de cont/decizie/adeverinta)
In calitate de reprezentant legal al
|_| familiei |_| persoanei indreptatite in numele careia se face cererea pentru acordarea
ajutorului de urgenta/ tichete sociale
B. REPREZENTANT LEGAL
B1. DATE PERSONALE
Nume şi prenume ______________________________________________________________
CNP _________________ Act de identitate _________ Seria _______ Nr ____________
Eliberat de _________________ la data de ______________
1
B2. DOMICILIUL:
In drept:
In fapt:
C. FAMILIA PROPRIE SI EXTINSA
C1. REPREZENTANTII FAMILIEI

1. Numele si prenumele _________________________________________________________
CNP _____________________________ Act de identitate ____ seria ___ nr.____________
Calitatea __________________________
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala:
|_| Da, |_| Nu
Tipul de drepturi _________________

Calitatea __________________________
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala: |_| Da, |_| Nu

Calitatea __________________________

Calitatea __________________________
D. SITUATIA LOCATIVA A FAMILIEI / PERSOANEI INDREPTATITE

Familia/persoana indreptatita gospodareste:
|_| singura |_| impreuna cu alta(e) persoana(e) |_| impreuna cu alta(e) familie(i)
|_| Casa la curte nr. camere ___ |_| Apartament la bloc nr. camere ___
|_| Locuinta sociala nr. camere ___ |_| Locuinta de servici nr. camere ___
|_| Locuinta de necesitate nr. camere___ |_| Fara locuinta
Regimul juridic al locuintei:

|_| Propietate persoanala
|_| Inchiriere public/privat
E. VENITURI
2
Titular Sursa și tipul veniturilor Cuantum
F. STAREA DE SANATATE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
G. NEVOI SPECIALE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
H. Va rog a-mi aproba:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Data : Semnatura solicitantului
I. Declar ca ma oblig sa aduc la cunostinta DGASPC SECTOR 3 orice modificare intervenita in componenta familiei si a
veniturilor realizate, inclusiv a bunurilor mobile si imobile detinute, precum si a informatiilor privitoare la
domiciliu/resedinta declarata, in termen de 15 zile de la data la care a intervenit modificarea.
II. Cunoscand prevederile Codului Penal cu privire la falsul in declaratii, respectiv faptul ca declararea necorespunzatoare
a adevarului facuta unui organ sau unei institutii de stat se pedepseste cu inchisoare declar pe proprie raspundere ca
datelel si informatiile prezentate corespund realitatii

Cerere Ajutor de Urgenta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cerere Ajutor de Urgenta

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cerere Ajutor de Urgenta

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa 2

CONSILIUL LOCAL SECTOR 3

CERERE si DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

A3. STAREA CIVILA A SOLICITANTULUI : |_| Casatorit(a) |_| Divortat(a)

A4. SITUATIA SCOLARA ŞI PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI

A5. DACA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA

C1. REPREZENTANTII FAMILIEI

2. Numele si prenumele _________________________________________________________

3. Numele si prenumele _________________________________________________________

4. Numele si prenumele _________________________________________________________

D. SITUATIA LOCATIVA A FAMILIEI / PERSOANEI INDREPTATITE

Regimul juridic al locuintei:

H. Va rog a-mi aproba:

S-ar putea să vă placă și