Mecanisme de patogenitate bacteriană în boala parodontală

Chifăr Diana – Florina

MD V

Placa bacteriană găzduiește un număr foarte mare de specii bacteriene,

împreună cu componente din bacterii și din celulele țesutului gazdă. Patogenitatea
bacteriilor din placă se bazează pe două mecanisme, direct și indirect.

a) Mecanismele directe:
i. acțiunea nocivă a unor factori bacterieni ce țin de
structura celulară
ii. eliberarea endotoxinelor
iii. producerea de exotoxine
iv. producerea de enzime cu rol de agresiune asupra
componentelor tisulare adiacente
v. metaboliți toxici
vi. invazia țesuturilor
b) Mecanisme indirecte:
i. Reacțiile celulelor eucariote imunitare sa neimunitare ale
gazdei care prin stimulare bacteriană eliberează factori
proinflamatori: citokine – interleukine, metaloproteinaze,
prostaglandine

Forma clinică de boala și evoluția a parodontopatiilor marginale este un

rezultat între gradul de patogenitate a speciilor bacteriene din placă și răspunsul
imunitar al țesutului gazdă, influențat de elemente locale și generale.

I. ADERENȚĂ

Inițial bacteriile aderă de celulele epiteliale prin ADEZINE specifice

- Porphyromonas gingivalis – fimbriile aderă la fibroblaste și epitelii

- Aggregatibacter actinomycetemcomitans – aderă de celulele epiteliale prin

INTEGRINELE celulare de pe suprafața acestora (CAM=moluecule de adeziune
celulare)
1
 II. INTERNALIZARE

Se formează un endozom din membrana celulară a celulei eucariote

III. MULTIPLICARE

Pierderea capacității de fagocitoză favorizează multiplicarea datorită

producerii de interleukine și factori antifagocitari de bacteriile parodontopatogene

IV. INVAZIE BACTERIANĂ

Se produc distrucții ale membranei bazale după invazia bacteriană a

epiteliului. În parodontita juvenilă s-a observat distrucția țesutului parodontal,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotip b determină leziuni severe în
țesutul gingival.

Activitatea directă

A. Acțiunea nocivă a unor factori de structură din celula bateriană

Factori ce îi confera rezistență față de acțiunea fagocitelor:
capsula (ea poate duce la distrucții celulare), antigene de înveliș.
 PERETELE CELULAR BACTERIAN – componentul
peptidoglican determină activarea complementului, stmularea
sistemului reticulo-endotelial și imunosupresia. Acest
peptidoglican este mai dezvoltat la gram-pozitivi.
 LIPOPOLIZAHARIDUL - este atașat membranei exterioare a
peretelui celular iar prin fracțiunea sa polizaharid specifică „O”
are acțiune de antigen și fracțiunea K.D.O (lipidul A reunit cu
zona core) are activitate toxică locală pronunțată. Bacteriile
gram-negative dominante în flora parodontogenă prezintă acest
element toxic. Prin fagocitoza lor, se eliberează
lipopolizaharidul („endotoxina germenilor”) și acționează direct
asupra țesutului parodontal și activează răspunsul gazdei.
Efectele lipopolizaharidului sunt: leucopenie, activarea
alternativă a complementului, sinteză de interleukină 1, TNFα,

2
 PGE2 și enzime αhidrolitice de către macrofage cu efecte
citotoxice asupra fibroblastelor și epiteliului gingival.

B. Acțiunea nocivă a unor factori sintetizații și eliberați din celula

bacteriană
 EXOTOXINE

Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotip b este

facultativ anaerobă și sintetizează o leucotoxină care rămâne
atașată de membrana externă a bacteriei și afectând
polimorfonuclerele

Speciille producătoare de leucotoxină distrug leucitele din

șanțul gingival, favorizând colonizarea și invazia bacteriană în
țesutul parodontal

 ENZIME

Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella

intermedia, Capnocytophaga produc proteaze de tip tripsin-like

Porphyromonas gingivalis: cistein-proteaze, aminopeptidaze,

colagenaze

Treponema denticola: proteaze, hemolizine, hemaglutinine

Alte specii – hialuronidază (modifică permeabilitatea epiteliului

joncțional de pe suprafața cementului radicular)

 METABOLIȚI

Acidul butiric, acidul propionic, amine, indol, sulfuri volatile,

amoniac, metilmercaptan, hidrogen sulfurat, dimetil sulfit sunt
inhibitori ai colagenului și ai altor proteine, produse de gram-
negativi și gram-pozitivi.

3
  INVAZIA ÎN ȚESUTURILE PARODONTALE

Bacteriile parodontogene eliberează formațiuni de la nivelul

membranei externe a peretelui gram-negativ, “vezicule” cu
adezine, endotoxine, antigene de structură, enzime bacteriene și
membrana externă, printr-un proces de înmugurire și conține
enzime sintetizate de bacterie, acumulate în spațiul periplasmatic.
Acestea au dimensiuni mici, permițând un acces în zone limitate
corpului bacterian, pot traversa bariera epitelială până țesutul
conjuctiv și elibera enzimele și endotoxina inducând inflamație.
Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter
actinomyetemcommitans, Treponema denticola produc acest fel de
vezicule, care sunt factori de agresiune și protejează bacteriile de
factorii de apărare imunitară locală a gazdei.

Ele pot fixa complementul și pot lega anticorpii specifici

bacterieni, datorită structurii antigenice similare cu structuri
bacteriene, și astfel nu mai acționează asupra bacteriilor.

Activitate indirectă

1) METALOPROTEINAZE MATRICEALE

Acestea mențin echilibrul între sinteza și degradarea colagenului

printr-un sistem de control prin inhibitori și activatori ai producerii unor
endopeptidaze, proteaze dependente de ioni de Zn. Lipopolizaharidul și
unele molecule de suprafață din structura bacteriilor, din fibroblaste,
macrofage, keratinocite duc la eliberarea în exces a metaloproteinazelor.
Ele acționează asupra matricei extracelulare, distrugând colagenul și
elastina.

2) CITOKINE (INTERLEUKINE)

Interleukinele sunt peptide produse de celulele imunitare și

neimunitare cu rol în comunicarea intercelulară. Acționează asupra unor
celule țintă și declanșază un răspuns biologic.

4
a. IL-1 – sintetizată de celulele epiteliale și endoteliale,
macrofage, fibroblaste, osteoblaste și PMN și PG. Se observă
creșteri în lichidul șanțului gingival al pacienților parodontopați
sub stimularea bacteriilor patogene.
b. TNFα - celulele epiteliale și endoteliale, macrofage, fibroblaste,
osteoblaste și PMN și PG. Sub acțiunea factorilor bacterieni
este în exces și stimulează producerea de colagenaze din
fibroblaste.
c. IL-4 – produsă de mastoite și limfocite, induce apoptoza
celulară, are rol reglator asupra producției de IL-1 (protejează
țesuturile parodontale de concentrațiile mari de IL-1).
d. IL-6 – produsă de celulele imunitare, provocând diferențierea
celulelor multinucleate în osteoclaste = resorbție osoasă.
Cantități crescute e IL-6 sunt în toate formele de parodontopatii
„rebele” la tratament.
e. IL-8 – celule epiteliale, macrofage, PMN, fibroblaste. Induce
chemotaxie leucocitară. Fibroblastele produc în exces IL-8 din
cauza patogenilor parodontali.
f. IL-12 – macrofage, PMN. Potențează reacția inflamatorie.
g. IL-10 – limfocite T, B și macrofage, induce diminuarea
producției de IL-1, TNFα și metaloproteinaze.
h. PG – compuși lipidici din metabolismul acidului arahidonic
membranar; sub influența estrogenilor și progesteronului se
produc creșteri ale nivelului de PG, cu efect proinflamator.
Nivelul lor e de 5-6x mai mare în țesutul conjunctiv și lichidul
șanțului gingival în boala parodontală și contribuie la
amplificarea fenomenelor inflamatorii.
i. PGE2 are un rol patogen recunoscut în etiologia
gingivitelor și resorbția osului alveolar. Nivelul e în
lichidul șantului e mult crescut la bolnavii cu
parodontopatii marginale. Enzima COX tip 1, 2 sau 3 are
rol în producerea PGE2 și e înhibată de medicația AINS.

5
Imunitatea înnascută și dobândită. Dereglarea răspunsului imun în
parodontopatii

1. Imunitatea înnăscută
a. Bariera naturală = integritatea anatomică a epiteliului joncțional
și sulcular, previne difuzia bacteriilor și a metaboliților acestora în
țesuturi. Detașarea, ulcerarea epiteliului afectează această barieră.
b. Factori umorali nespecifici de apărare
i. Saliva conține: lizozim, lactoferina, sistemul peroxidază,
care sunt eficiente mai mult în placa supragingivală
o Lizozimul – atacă bacteriile gram-pozitive la nivelul
mureinei din perete (desface legăturile dintre acidul N-
acetil muranic și N-acetil glucozamina), ducând la
protoplaști ușor de fagocitat sau distruși de variatiile
presiunii osmotice
o Lactoferina – leagă Fe, afectând nutriția bacteriană
o Sistemul peroxidază – izothiocyanat =
lactoperoxidază+cofactor thiocyanat+apă oxigenată,
inhibă enzimele glicolitice ale streptococilor cu
corectarea pH-ului bucal
o Factori de control a plăcii bacteriene supragingivală – se
opun formării și maturării, împiedică aderența bacteriană,
privează bacteriile de hrană, acționează toxic sau litic
asupra lor
o Sistemele tampon salivare – neutralizează pH-ul acid
după fermentația carbohidraților
o Polimeri salivari – glicoproteine ce determină aderența,
atașarea și agregarea selectivă bacteriană
ii. Lichidul crevicular: complementul (provenit din ser),
anticorpii IgG și IgM (din ser și sintetizați local, IgG>IgM),
PMN, macrofage, limfocite.
o Lichidul gingival spală bacteriile neaderente de placă și
reduce difuzia metaboliților bacterieni în țesuturi prin
diluarea lor.
6
 o PMN trec în țesuturi și distrug bacteriile
o Complementul e activat de bacteriile opsonizate, de
produsele metabolice, de endotoxine bacteriene
eliberate. Acesta determină liza sau inhibiția unr
bacterii și intervine în fagocitoza prin neutrofile și
macrofage. Prin componentele C3a și C5a se
eliberează histamină din mastocite și alți factori
chemotaxici și a multor citoxine din țesutul
parodontal. Proteazele bacteriilor patogene pot
inactiva componentele C3, C4, C5 și C5a pentru a nu se
mai declanșa fagocitoza și mai pot inactiva α1
tripsina, α2 macroglobulina, α2antiplasmina
(molecule antiinflamatorii prezente în plasmă) care
amplifică inflamația.
c. Factori celulari nespecifici de apărare – celule fagocitare +
factori inflamatori eliberați din celulele tisulare
o PMN și macrofagele din lichidul șanțului gingival
migrează în țesut și distrug parțial bacterii și
determină eliberarea de factori chemotactici pentru
neutrofilele din capilarele tisulare.
o Polinuclearele – marginația leucocitară, migrare prin
diapedeză în focarul chemotactic.
o In parodontitele marginale funcțiile PMN sunt
afectate de către bacteriile parodontopatogene,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans produce
leucotoxină ce determină formarea de pori în
membrana celulară a PMN din lichidul crevicular și
citoliză.
o Acizii uronici și sialici din capsula polizaharidică a
bacteriilor sunt molecule hidrofobe anionice care
împiedică legătura cu PMN și inactivează fracțiuni ale
complementului, astfel nu se mai produce
opsonizarea. Porphyromonas gingivalis evită
fagocitoza și poate pătrunde în celulele epiteliale prin
receptorii celulelor gazdă.
7
o LPZ unor bacterii (exp. Porphyromonas gingivalis)
inhibă expresia unor factori de adeziune din PMN: E
selectina și interleukina 1 β față de celule endoteliale
o Factorii peptidici în exces degajați de bacteriile
parodontopatogene în șanțul gingival perturbă
chemotactismul.
o Amplificarea fagocitozei în țesutul parodontal profund
determină eliberarea din lizozomii PMN de enizme
litice distructive pentru țesuturile adiacente, extinzând
leziunile.
o Fagocitoza din focar eliberează citokine și mediatori
chimici, acestea împreună cu produsele de metabolism
bacterian contribuie la amplificarea disctrucțiilor
celulare.
o MACROFAGELE – din monocite sanguine migrate
în țesut, sunt implicate în procesul inflamator cronic
nespecific și în cel specific prin prezentarea
informației antigenice la limfocitele B/T,
declanșându-se răspunsul umoral sau celular specific.
o Macrofagele fagocitează bacteriile și resturile celulare
și elaborează enzime distructive tisular: elastaze,
hialuronidaze, citokine (IL-1, TNF, PG, leucotriene),
inducând resorbție osoasă.
o Leucotoxina bacteriei Aggregatibacter
actinomycetemcomitans determină apariția de pori în
membranele celulare ale macrofagelor, limfocitelor și
celulelor NK cu efect citolitic.
o Celulele epiteliale devin mai adezive pentru
macrofage și limfocite.
o Fibroblastele măresc atracția chemotactică prin
fragmentele de colagen și producerea de fibronectina.
o Fibroblastele și keratocitele secretă PG, colagenaze,
determinând liza colagenului și resorbția osoasă.
o Citokinele multiple eliberate de fagocite și celule
tisulare amplifică leziunile și liza colagenului.
8
 o Defectele factorilor nespecifici ai imunității înnăscute
ai gazdei și pacienții cu deficiențe ale complementului
seric (agranulocitoză), defecte de chemotactism al
bacteriei în boli sistemice expun mai mult la
parodontopatii și la o evoluție gravă

2. Imunitatea dobândită
a. Antigenele și anticorpii din șanțul gingival și țesutul
parodontal
 Antigenele bacteriene – structurale (capsula, antigenele de
înveliș, fragmente din perete) sau sintetizate (exotoxine,
enzime)
 În placa subgingivală domină bacilii gram-negativi –
endotoxina, LPZ rin fragmentul polizaharidic “O” specific
 Difuziunea acestor antigene induce răspunsul specific imun
 Țesutul epitelial permite difuziunea antigenelor, mai ales în
cazul unui epiteliu joncțional ulcerat.
 Detartrajul, chiuretajul cementului, extracțiile dentare
favorizează pătrunderea bacteriilor.
 În formele avansate de boală parodontală, având leziuni
ditructive întinse, titrurile de anticorpi față antigenele bacteriilor
subgingivale sunt mari datorită difuziunii în profunzimea
țesutului.
 Anticorpii din lichidul șanțului gingival și țesutul parodontal -
IgG cu o putere mai mare de opsonizare și de fixare a
complementului, IgM fără potențial opsonigen dar cu capacitate
mare de a fixa și activa complementul.
 Anticorpii IgA sunt în cantitat emică în șanțul și țesutul
gingival, ei fiind în concentrații mai mari în salivă pentru
apărarea față de placa supragingivală.
 IgG sunt rezultatul unui răspuns imun secundar, datorită
stimulilor antigenici prelungiți din placa subgingivală, au viață
lungă, cu rol de apărare a țesutului parodontal.

9
 Anticorpii provin din sânge, formați la nivelul țesuturilor
limfoide sau sintetizați local 10-20% de celule plasmocitare în
țesuturile parodontale.
 Capacitatea anicorpilor de apărare din șanțul gingival sau
pungile parodontale poate fi afectată de proteazele bateriene.
 Porphyromononas gingivalis, Prevotella intermedia și
Capnocytophaga atacă imunoglobulinele prin proteaze. Ele le
degradează treptat lăsând intact fragmentul Fab care poate fixa
numai resturile bacteriene deoarece lipsește fragmentul Fc de
recunoaștere.
 Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella
intermedia, Prevotela nigrescens, Fusobacterium nucleatum
fixează fragmentul Fc, ducând la imposibilitatea de opsonizare
și defect de fagocitoză
 Bacteriile sau produselellor din țesuturi sunt fagocitate de
macrofage care prezintă informația antigenică limfocitelor B/T,
declanșând un răspuns imun specific.
 Limfocitul B se va multiplica sub acțiunea mitogenă a
antigenului și se va transforma în celula plasmocitară secretantă
de anticorpi.
 Limfocitele B cu memorie vor recunoaște antigenele
 Limfocitele nespecifice, prin expansiune clonală, vor prolifera
și vor contribui la fenomenele distructive, stimulând și
eliberând citokine.
 În parodonțiul profund se găsesc predominant IgG și IgM,
parțial din plasmocite infiltrate local.
 Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus
induc producerea locală de anticorpi.
 La pacienții adulți parodontopați există titruri mari de anticorpi
împotriva acestor specii bacteriene comparativ cu persoanele
sănătoase.
 Valorile sunt proporționale cu gradul de lezare parodontală

10
  Tratamentul poate influența evoluția titrului de anticorpi,
manoperele chirurgicale cresc titrul anticorpilor prin favorizarea
difuziunii antigenelor bacteriene în țesuturi. Dupa 8-12 luni
după tratament acestea scad treptat.

b. Răspunsul imun celular

 Limfocitul T se transformă blastic sub acțiunea mitogenă a
antigenului și apar celule T citotoxice specifice și limfokine,
stimulând și eliberând mediatori, amplificând inflamația.
 Limfocitele T sunt în număr mai mare la persoanele cu gingivită
față de cele cu parodontite. Există modificări cantitative prin
diminuarea raportului celulelor limfocitare CD4/CD8 și o activitate
diminuată a limfocitelor TH2.
 Limfocitele T produc cantități mai mari de limfokine în țesuturile
parodontale afectate comparativ cu țesuturile pacienților sănătoși.
 În funcție de gradul de severitate al bolii, există procente mari de
blastizări ale limfocitelor T sub acțiunea antigenelor bacteriilor
parodontopatogene.

11