GHID DE REDACTARE A PLANULUI DE INGRIJIRE

IN
UNITATILE MEDICALE

SECTIUNEA 1: DATE PERSONALE

Prin completarea urmatoarelor date : nume si prenume, C.N.P. , sectie, salon, pat se va putea identifica
pacientul caruia i se intocmeste planul de ingrijire.
Se va specifica modul de internare: prin serviciul de urgenta, cu bilet de trimitere sau prin transfer din
alta sectie/compartiment al spitalului/alta unitate sanitara.
Date de contact: Telefon apartinatori sau parinti/ reprezentant legal ( in cazul copiilor )
Dupa completarea datelor personale se va obtine consimtamantul informat al pacientului/apartinatorului
in ceea ce priveste intocmirea planului de ingrijire, consimtamant care pe viitor va fi cuprins in acordul
informat al pacientului din legislatia privind drepturile pacientului. Se va consemna obligatoriu data si
semnatura pacientului sau a reprezentantului legal ( in cazul copiilor sau a pacientului major lipsit de
discernamant ) pentru acordul exprimat fara echivoc, privind intocmirea planului de ingrijire.
Exemplu: Subsemnatul………….. sunt de accord sa colaborez cu asistentul medical pentru intocmirea
planului de ingrijire.

SECTIUNEA 2: EVALUARE PRIMARA

Evaluarea primara se face la internarea pacientului in sectia initiala sau in cazul transferului in alta
sectie/compartiment din cadrul aceluiasi spital. In aceasta sectiune se consemneaza data si ora la care se
face evaluarea si responsabilizarea asistentului medical prin trecerea numelui si semnatura acestuia.
Persoana care a efectuat evaluarea primara va scrie cu rosu alergiile cunoscute ale pacientului.

SECTIUNEA 3: PARAMETRII LA INTERNARE

In continuarea planului de ingrijire, in aceasta sectiune se vor completa valorile functiilor vitale
masurate la internare sau in cazul transferului in alta sectie/compartiment a aceleiasi unitati sanitare:
tensiune arteriala, puls ( valori si caracteristici ), temperatura, respiratie ( valori si caracteristici ),
greutate/inaltime, stare generala.
Pentru exemplificare :
Temperatura: 37,8oC, T.A. 180/11o mmHg ( H.T.A. ), puls 96 batai/min ( tahicardic) , respiratie 23
resp./min , greutate 115kg, inaltime 168 cm, stare generala alterata.
Observatie: O parte din caracteristicile parametrilor de la internare se vor regasi in sectiunea cu
MANIFESTARILE DE DEPENDENTA.
La starea generala putem avea urmatoarele variante: - buna - mediocra - alterata - grava. Se va
bifa varianta care corespunde.

SECTIUNEA 4 : EVALUAREA RISCULUI DE A DEZVOLTA ESCARE SI PACIENTII LA RISC-

GRILA NORTON

1
 Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de
irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și
planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul
pacienților chirurgicali și neurologici.
Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient
imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale
variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la
presiune îndelungată.
Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin:
efectuarea unei anamneze și examen clinic complet,
examinarea pielii,
identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte
și calcularea scorului de risc Norton.
Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în
îngrijirea lui.
După admiterea in spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor.
Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu
ajutorul Grilei Norton.

Grila Norton

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12 Risc f. inalt

2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des 14-12 Risc inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 16-14 Risc scazut
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

Grila Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care în prezintă o persoana fata de
apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc
ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența.
Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați.
Starea fizica se noteaza de la 1 la 4 astfel: Mobilitatea se noteaza de la 1 la 4 astfel:
1 foarte rea 1 imobil
2 mediocra 2 limitata
3 medie 3 usor afectata
4 buna 4 completa
Stare mentala se noteaza de la 1 la 4 astfel: Activitatea se noteaza de la 1 la 4 astfel:
1 stupoare 1 dependent
2 confuzie 2 ajutor des
3 apatic 3 ajutor rar
4 alert 4 independent
Incontinenta se noteaza de la 1 la 4 asfel:

2
1 da
2 des
3 ocazional
4 nu
Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusa persoana analizata privind
apariția și escarelor :
< 12 indică un risc foarte inalt
intre 12-14 indică un risc inalt
intre 14-16 indică un risc scazut .
Evalurea riscului de aparitie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare si la orice
modifiacre a starii de sanitate a pacientului. Scorul obtinut se va consemna in planul de ingrijire
individualizat al pacientului , si in functie de gradul de risc asistenta medicala se va orienta pentru ce tip
de ingrijire are nevoie pacientul.

SECTIUNEA 5: EVALUAREA RISCULUI DE CADERE AL PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea)
împotriva voinței sale;
Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților
internați într-o unitate sanitară.
Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse
cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri
și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate.
Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton
Căderi anterioare Vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de
Medicație de risc 5 ani
Deficit senzorial Transferul pacientului
Alterare mentală/cognitivă, coștiența Altele…
Necesități speciale (incontinență urinară…)
Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate
fi ușor de administrat.
In urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0
puncte pe cele care nu predispun la cădere.
Astfel se va urmări dacă pacientul:
a suferit, sau nu căderi anterioare,
dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice), antiparkinsoniene,
antidepresive,
dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz,
dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus),
dacă pacientul este orientat sau confuz,
dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate deplasa deloc.
Se consideră risc mare , când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2.
Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:

3
 Căderi anterioare NU 0

DA 1

Medicamente Nici unul 0

Tranchilizante / sedante 1

Diuretice 1

Hipotensoare (nediuretice) 1

Antiparkinsoniene 1

Antidepresive 1

Alte medicamente 0

Deficit senzorial Nici unul 0

Alterații vizuale 1

Alterații auditive 1

Extremități (ictus,…) 1

Stare mintală Orientat 0

Confuz 1

Deplasare Normală 0

Sigură cu ajutor 0

Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1

Imposibilă 0

Scor

EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări, și asta
poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui
moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În
rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost
dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente,
unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent).
Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.

4
 EVALUAREA RISCULUI DE CADERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Nr. crt. Total

1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după

internare? Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0

3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0

4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0

5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)

De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere si va necesita o reevaluare zilnica.
Observatie: se pot alege oricare din aceste doua variante in functie de stilul de lucru al echipei de
ingrijire.

SECTIUNEA 6 : SCORUL DE DEPENDENTA

Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane.O persoană
independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale.
Dependenta este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care
să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent.
Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de
independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează:
Niveluri de dependenţă:
Nivelul 1: Persoana este independenţă şi autonomă.
Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată.
Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră.
Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală.
Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii.
Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste
puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte. Totalul de puncte permite clasificarea
pacienţilor în 4 categorii de dependenţă.

5
Clasificarea în patru categorii de dependenţă :
persoana independentă până la 14 nivel 1

pacient cu dependenţa moderată de la 15 la 28 nivel 2

pacient cu dependenţă majoră de la 29 la 42 nivel 3

pacient cu dependenţă totală de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne

orienta în procesul de îngrijire
Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului
obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire.
Determinarea şi consemnarea nivelului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau mai
multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai
facă totalizarea punctelor.
Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă

I II III IV

Dependenţă Dependenţă Dependenţă totală

Independenţă
moderată majoră
Lipsa forţei fizice
Existenţa
Lipsa voinţei Existenţa mai multor
mai multor
Autonomie Lipsa cunoştinţelor surse de dificultate
surse de
Probleme psihice
dificultate
Mediu defavorabil
Proceduri
pentru Ajutor Suplinire totală
Ajutor parţial
menţinerea permanent
sănătăţii

SECTIUNEA 7: MANIFESTARILE DE DEPENDENTA

Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una
sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome).

6
 Manifestările de dependență – semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a
raspunde prin el însuși la această nevoie.
La preluarea pacientului/ evaluarea primară se vor identifica manifestările de dependență și se
vor bifa în tabelul alăturat (realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson).
Tabelul cu manifestările de dependență se adaptează specificului serviciului/ secției/ unității.
Tabelul de mai jos este gândit mai bogat în informații, iar cel din macheta planului de îngrijire este ușor
simplificat.

NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

FUNDAMENTALĂ
1. A respira și a avea Dispnee HTA paloare
o bună circulație Tuse hTA cianoză
Tiraj tahicardie
Cornaj bradicardie
Wheezing puls aritmic

Protezat respirator
Monitorizat Altele_________________________ex:
epistaxis, tipul dispneei, ș.a.

2. A comunica Tulburări senzoriale: Tulburări de limbaj: Tulburări motorii:

Cecitate Limbă vorbită Paralizie
Surditate ____________ Pareză
Hipoacuzie Afazie Mono
Protezare (ex.auditivă) Dizartrie Hemi
Altele: _______________ Altele:_______ Para
Stare mentală: Tetra
Orientare temporo-spațială
Neliniște Obnubilare
Amnezie Delir
Confuzie Halucinații
Altele_________

3. A se alimenta și
hidrata Anorexie Bulimie
Inapetență Polifagie
Disfagie Polidipsie
Greță Obezitate
Vărsături Cașexie
Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________
Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____
Alimentație:
Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă
Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală

7
4. A elimina Poliurie Diaree nr.scaune/zi: ______
Oligurie Constipație Aspect: _________
Anurie Crampe
Polachiurie Tenesme rectale
Disurie Melenă
Nicturie Rectoragie
Retenție de urină Altele:_________
Glob vezical Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)
Incontineță urinară
Enurezis noctrun
Piurie Vărsături: _____________ (aspect/ nr.)
Hematurie ________________________________
Altele: _____________
Cateterizare uretero-vezicală Hematemeză
Stomă

Transpirație: Amenoree
Diaforeză Dismenoree
Hiperhidroză Metroragie
Menoragie
Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate
Expectorație: ex: aspect, cantitate hidroree
vomică Alte MD: ___________________________
hemoptizie edeme
ascită
Anasarcă

5. A se mișca și a Mobilizare cu ajutor: __________________

avea o bună postură Dificultate de deplasare
Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior
Mobilitate redusă sau absentă
Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra)
Parze:____________________/
Distrofie musculară
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză
Deformări ale membrelor:
⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________
Echilibru pierdut/ vertij
Poziție antalgică: ___________________________
Poziție impusă terapeutic: _______________________
Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.
6. A dormi și a se Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente
odihni Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență
Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn
Utilizează somnifere

8
7. A se îmbrăca și ⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
dezbrăca Necesită ajutor
Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține Subfebrilitate Frisoane Hipotermie

temperatura corpului Febră moderată Convulsii febrile Cianoză
în limite normale Febră ridicată Transpirații Eritem
Hiperpirexie Altele:______________
9. A fi curat, îngrijit, Carență de igienă
a-ți proteja ⎕tegumente murdare
tegumentele și ⎕ păduchi ⎕ altele_____________________
mucoasele Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală
Aspectul pielii (miros, culoare, trugor, prurit, ș.a.)
Escară de decubit
Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)
10. A evita Alergii: ________________
pericolele Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții
Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii
Intensitate: ___________________________________________
Caracter: _______________________________________________
Localizare: _____________________________________________
Iradiere: _______________________________________________
Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________
Altele: _____________________________________ De exemplu:
agitație, frică, panică,
gemete,
tristețe,
lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate,
absența persoanei semnificative
stress, doliu
11. A-ți practica Religia _________________________________________
religia Refuzul unor proceduri _________________________________

12. A fii util ( a fi Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri

preocupat în vederea Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe
realizării) Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recrea Obiceiuri de a se destinde

Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative
Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.
14. A învăța să-și Refuz de a ști
gestioneze sănătatea Comportamente inadecvate
Cere informații

9
SECTIUNEA 8 : PROBLEMELE DE INGRIJIRE

Problema de îngrijire se defineste ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un comportament sau o

atitudine nefavorabilă sănatății sau satisfacerii nevoilor sale.
Actualul ghid propune realizarea planului de ingrijire pe baza modelului celor 14 nevoi ale teoriei
Virginiei Henderson.
Prin completarea secțiunii se execută etapa de ,,analiză și interpretare a datelor” a planului de îngrijire.
Aceasta etapa are drept scop stabilirea problemelor individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.
In urma culegerii datelor au fost completate manifestarile de dependenta , pe nevoi (in sectiunea 7 ).
Manifestarile ( semne si simptome) vor fi corelate cu problemele de ingrijire din lista de mai jos.
Propunem o lista minima de probleme de ingrijire, din care vor fi alese, prin bifare sau scriptic, unul, sau
, in anumite cazuri, mai multe probleme de ingrijire.
Exemple :
Pentru ,, respiratie/circulatie”, manifestarea a fost ,,dispnee”, se va bifa din lista ,,alterarea respiratiei”
sau ,,respiratie deficitara”.
Prezenta unei pareze ca manifestare de dependenta va genera problema : comunicare ineficienta la nivel
motor sau se poate alege problema imobilitate;
O plaga la nivelul tegumentelor va duce la problema de ingrijire : alterarea tegumentelor, etc.
Problema trebuie să fie formulată cât mai aproape de nevoia perturbată. Deci, problema se corelează
strict cu o anumită trebuinţă. Cauza sau sursa de dificulatate poate fi variabilă. Există uneori, mai multe
surse de dificultate pentru aceeaşi problemă, dar şi mai multe probleme cauzate de aceeaşi sursă de
dificultate.
Observatie : pentru exemplificare se poate consulta macheta de plan de ingrijire atasata ca anexa acestui
ghid.

10
 SECTIUNEA 9: EVOLUTIA( PROGRESUL) PACIENTULUI PRIVIND INGRIJIRILE
Aceasta sectiune a planului de ingrijire trebuie sa contina data,problemele de dependenta/
diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de ingrijire corespunzatoare acestor probleme de
dependenta, interventiile decise si semnatura asistentului medical care le-a stabilit, precum si
data/raspunsul si progresul pacientului la aceste interventii/semnatura asistentului medical care face
evaluarea , cel putin pentru nevoile prioritare .
Pentru a usura stabilirea problemelor de dependenta, a obiectivelor si a interventiilor acestea
se pot alege din tabelul urmator, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru atasat acestui
ghid.Orice situatie clinica specifica sectiei sau spitalului , care impune alegerea si a altor probleme
/obiective/interventii, permite adaugarea acestora la ghidul minim prezentat .

Nevoia Obiective Interventii specifice Evaluare

fundamentala
1. A respira □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația Data................
si a avea o prezinte respirație □educ pacientul să nu devină sursă Obiectiv realizat
buna /circulatie îmbunătățită în de infecție □manifestări
circulatie termen de .....ore/zile □recomand repaus vocal absolut ameliorate
□ajut pacientul să înghită fără □ manifestări
□Altele dificultate absente Obiectiv
□mobilizarea secretiilor prin nerealizat
□umidificare □hidratare □ manifestări
□nebulizare □tapotament noi
□drenaj postural ........................
□educ pacientul să folosească batista ........................
individuală, de unică folosință ........................
□educ pacientul pentru a evita
împrăștierea secrețiilor nazale
□comprim cu policele, pe septul
nazal, nara care
sângerează timp de 5-10 minute
□aplic comprese reci pe frunte, nas
sau ceafă
□recomand pacientului să nu-și sufle
nasul
□umezesc aerul din încăpere
□pregătesc psihic pacientul pentru
tehnici(delegate)
□puncție, □examen radiologic,
□examen endoscopic
□ analize
□Altele
2.A se □ Pacientul/a să □cântăresc pacientul…….kg Data................
alimenta si aibă la fiecare masă o □ajut pacientul în timpul Obiectiv realizat
hidrata alimentație care să conțină vărsăturilor □manifestări
necesarul de calorii □notez frecvența și caracterele ameliorate
recomandat în termen vărsăturilor □ manifestări absente
de........ ore/zile □reduc sau opresc aportul de lichide
□încerc administrarea orală de
lichide și alimente semilichide
11
 □ Pacientul/a sa fie
echilibratnutritional/hidric
in termen de…ore/zile
□educ aparținatorul referitor la
modul în care trebuie să se
Pacientul/a alimenteze
□ să-și diminueze □efectuez bilanțul lichidian
□ să nu prezinte explic importanța : Obiectiv nerealizat
………… □ consumul de lichide și de alimente
□grețuri □ unei poziții adecvate □ manifestări
□vărsături □ a exercițiilor fizice în funcție de noi
în termen de.....ore/zile capacitatea fiecăruia ........................
□ Pacientul/a să-și □ exprimarea emoțiilor ........................
exprime acceptul de a bea Ofer regimul prescris
și mânca în termen de □ hidric □ hidro-zaharat
…..….ore/zile □semilichid □lactat
□ lacto- fainos
□Altele □ hepatic □renal
□ cardio-vascular
□ diabetic □hipocaloric
□hiposodat
□ normocaloric
□Altele
3.A elimina □Pacientul/a să □recomand consumul de Data................
prezinte tranzit alimente/lichide ce favorizează Ob realizat
intestinal în limite eliminarea în limite fiziologice □manifestări
fiziologice în termen □asigur repaus la pat ameliorate
de....... ore/zile □ servesc bazinetul □ manifestări
□ Pacientul/a să nu □ ajut sau mențin tegumentele curate absente
prezinte semne de și uscate Ob nerealizat
deshidratare în termen □ schimb lenjeria de corp și de pat □manifestări
de.....ore/zile □asigur îmbracaminte curată și noi
□ Pacientul/a să prezinte comodă ........................
eliminări adecvate □cu tact și blandete solicit pacientul ........................
□cantitativ și să se spele.
□calitativ , ale □ajut pacientul în efectuarea
□secretiilor vaginale îngrijirilor igienice
□urinei, în □ asigur repaus la pat , stare de
termen de......ore/zile. confort si
□Pacientul/a să nu mai securitate
prezinte incontinență □ aplic pansament absorbant în T
□ziua sau □ calmez durerea la nevoie
□deloc în □ măsor diureza............ml/24 ore
termen de….ore/zile □ cântăresc zilnic pacientul
□Pacientul/a să-și golescă □ efectuez bilantul hidric
vezica complet la fiecare ………………..
micțiune în termen de □ schimb lenjeria de pat și de corp
………ore/zile. după fiecare eliminare
Pacientul/a □ asigur igiena locală
□să-și diminueze □ aplic crème de protectie
□să nu prezinte □asigur microclimatul respectând
……………… intimitatea pacientului
□expectorație □asigur aport lichidian în funcție de
□vărsături bilantul hidric
12
 în termen.…ore/zile □verific prezența globului vezical
□încerc stimularea evacuării
□Altele □suprim alimentația pe cale orală
□încep rehidratarea orală cu cantități
mici de lichide reci oferite cu
lingurița
□menajez psihic și fizic pacientul în
timpul varsăturilor/expectorației
□efectuez bilanțul hidric
educ pacientul :
□să nu devină sursa de infecții
asociate
asistenței medicale
□ajut pacientul/a să păstreze curată
mucoasa bucala
□Altele
4.A se misca □ Pacientul/a să prezinte □înlătur stimulii din mediu Data................
si a avea o mobilitate normală înconjurător Obiectiv realizat
buna postura în termen de….ore/zile □supraveghez permanent pacientul □manifestări
□ Pacientul/a sa prezinte □înlătur obiectele contondente ameliorate
miscări coordonate in □aplic constrângeri fizice dacă este □ manifestări absente
………ore/zile cazul Obiectiv nerealizat
□ Pacientul/a să Ajut pacientul: □ manifestări
nu mai prezinte edeme □să aibă tonus muscular păstrat noi
în termen de…ore/zile □să-și mențină integritatea ........................
□ Pacientul/a să-și tegumentelor a activității articulare ........................
exprime acceptul de a □să-și mențină satisfăcute celelalte
îndeplini nevoi
□ singur fundamentale
□cu ajutor □să utilizeze diferite aparate de
activitatea în susținere pentru activitățile cotidiene
termen de…ore/zile □să facă băi calde
□să nu prezinte risc de escare
□Altele □așez pacientul în poziție adecvată:
□semișezândă
□Trendelenburg
□drenaj postural
□pacientul să fie echilibrat psihic
□educ pacientul să evite tabagismul,
mesele copioase, surplusul de
greutate
□Altele
5.A dormi, a □ Pacientul/a □identific cauza problemei Data................
se odihni să-și exprime o □ înlătur cauza Obiectiv realizat
stare de bine în termen de Observ si notez: □manifestări
……ore/zile □functiile vitale………………… ameliorate
□ Pacientul/a să □calitatea somnului…………….. □ manifestări absente
doarmă noaptea □orarul somnului……………….. Obiectiv nerealizat
odihnitor…..…h □perioada somn - odihnă……… □ manifestări
în termen de □comportamentul pacientului noi
………ore/zile …………………………………… ........................
□ Pacientul/a să- și □gradul de satisfacere a celorlalte ........................
exprime diminuarea nevoi fundamentale
□epuizării
13
 □disconfortului în termen □asigur microclimatul
de…….ore/zile corespunzător, respectând dorintele
□Altele pacientului
□Altele
6. A se □ Pacientul/a să se poată □identific capacitatea si limitele Data................
imbraca, îmbrăca fizice ale Obiectiv realizat
dezbraca și dezbrăca singur în de pacientului □manifestări
termen □îi acord timp suficient pentru a se ameliorate
….….ore/zile îmbrăca și dezbrăca □ manifestări absente
□Pacientul/a să prezinte □efectuez zilnic exerciții de Obiectiv nerealizat
interes față de ținuta motricitate fină cu pacietul □ manifestări
vestimentară în de termen □încurajez pacientul noi
….….ore/zile □supraveghez cu ce se îmbracă ........................
Educ pacientul să cunoască: ........................
□Altele □importanța satisfacerii nevoii de a
se îmbrăca/
dezbrăca
□importanța vestimentației în
identificarea personalității
□legătura dintre ținuta vestimentară
și imaginea de sine
□Altele
7. A mentine □ Pacientul/a să □aplic comprese reci
temperatura Se afebrilizeze □ împachetări reci Data................
corpului in termen de …… ore/zile □gheață Obiectiv realizat
□ Pacientul/a să □calculez bilanțul ingesta- excreta □manifestări
limite normale
prezinte temperatura Servesc pacientul cu cantități : ameliorate
corporală □ mari de lichide □ manifestări
în limite normale in □ mici de lichide absente Obiectiv
termen de …… ore/zile □ încălzesc lent pacientul cu pături nerealizat
□administrez lichide ușor călduțe □ manifestări
□masez extremitățile noi
□pun extremitățile în apă călduță ........................
□schimb lenjeria de corp și de pat ........................
□asigur microclimatul
□Altele
8. A fi curat, □Pacientul/a să □în funcție de starea generală a Data................
ingrijit de a prezinte tegumente și pacientului ajut la Obiectiv realizat
mucoase intacte in □baie □ duș □manifestări
proteja termen de……….. □ efectuez toaleta pe regiuni ameliorate
tegumentele ore/zile □iau măsuri de prevenire a infecțiilor □ manifestări
si mucoasele □Pacientul/a să participe associate asistenței medicale absente Obiectiv
la îngrijirile □ efectuez pansament de protecție cu nerealizat
sale de igienă în termen blândețe □ manifestări
de…….ore/zile □identific împreună cu pacientul noi
□Pacientul să cauzele si motivația preocupării ........................
își facă singur îngrijirile pentu aspectul fizic ........................
de igienă în termen □ajut pacientul să fie echilibrat
de……ore/zile nutritional,
□Pacientul să pentru favorizarea cicatrizării
își exprime acceptul leziunilor cutanate
de a îndeplini îngrijirile □încurajez pacientul în permanență
igienice în termen □efectuez □ ajut □educ pacientul
de…….… ore/zile referitor la ingrijirea □ochilor
□mucoasei nazale
□urechilor □cavitații bucale

14
 □unghiilor □părului
□toaleta intima
□ asigur microclimatul respectând
intimitatea pacientul
□Altele
9.A evita Pacientul/a □ identific și înlătur excitanții Data................
pericolele □să își diminueze psihici Obiectiv realizat
□să nu mai prezinte, □ încurajez pacientul să comunice □manifestări
□anxietate cu cei din jur, să-și exprime ameliorate
□durere emoțiile, nevoile, frica, opiniile □ manifestări
în termen de □ explic tehnici de relaxare absente Obiectiv
………ore/ zile □ ajut pacientul să descrie corect nerealizat
durerea ( localizare și intensitate □ manifestări
□Pacientul/a să își □ ușoară □moderată □ intense □ noi
recâstige stima de sine insuportabilă ) și să sesizeze ........................
în termen de momentele de remisie sau ........................
………ore/ zile exacerbare
□ asigur confort și îndepărtez
□Pacientul/a să factorii agravanți
prezinte o stare de □ îi distrag atenția de la durere
bine din punct de □ asigur odihna
vedere psihic în Asigur stimularea cutanată prin:
termen de ………ore/ □aplicarea agenților fizici (□ frig
zile □ căldură)
□frecții □ masaj
□Altele □ promovez un concept de sine
pozitiv
□încurajez pacientul /a la orice
progres obținut
□ implic pacientul/a în efectuarea
îngrijirilor sale
□ favorizez adaptarea
pacientului/ei la noul mediu
□ ajut pacientul/a să-și
recunoască problema
□ învăț pacientul/a tehnici de
relaxare
□ asigur legătura pacientului/a cu
familia
□ asigur condiții de mediu
adecvate pentru a
evita pericolele prin accidente
□ iau măsuri sporite de evitare a
transmiterii infecțiilor ( □ izolare
□ respectarea circuitelor
□ măsuri de igienă spitalicească )
□ urmăresc și apreciez corect
potențialul infectios al
pacientului, receptivitatea, îi aplic
măsurile de izolare a surselor de
infecție
□ informez și stabilesc împreună
cu pacientul planul de recuperare
a stării de sănătate și crestere a
rezistenței organismului, de
prevenire a complicațiilor
□ supravegherea intensivă a
pacientului, observarea si
raportarea la timp medicului,
15
 caracterul, durata, orarul şi
iradierea durerii

10. A Pacientul/a □învăt pacientul/a să mențină Data................

comunica □ să își integritatea Obiectiv realizat
diminueze simțurilor □ văz □ auz □ gust □ □manifestări
□ să numai prezinte miros ameliorate
□să învețe să suplinească □ furnizez mijloace de comunicare □manifestări absente
□tulburările senzoriale conform posibilitatilor sale Obiectiv nerealizat
□tulburările □ ajut pacientul/a să fie echilibrat □ manifestări
motorii psihic noi
□tulburările de limbaj □ efectuez exercții pasive și active ........................
□tulburările pentru prevenirea complicațiilor ........................
intelectuale musculare și articulare
□tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în
afective timp, spatiu și referitor la propria
în termen de........... persoană
ore/zile □ sugerez pacientului/ei să țină un
jurnal
□Pacientul/a să nu mai □ îl ajut să -și recunoască
prezinte izolare socială în capacitațile și preferințele
termen de........... ore/zile □ il las să facă tot ceea ce poate cu
propriile sale mijloace
□Pacientul/a să prezinte □ajut paientul/a să-ți pună în valoare
stare de bine din capabilitățile, să aibă o perceptivă
punct de vedere al pozitivă față de sine
comunicării □dau posibilitatea să-și exprime
în termen de........... nevoile,
ore/zile sentimentele, ideile,dorințele, să ia
singur decizii
□Altele □antrenez pacientul/a la diferite
activități care să
îi dea sentimentul de utilitate

□Altele
11.A practica Pacientul/a □încurajez pacientul/a să-și exprime Data................
religia □ să numai prezinte sentimentele Obiectiv realizat
dificultate de a acționa □facilitez satisfacerea convingerilor □manifestări
după credințele și nevoile sale ameliorate
sale în termen de □planific împreună cu el/a activități □ manifestări absente
........... ore/zile care să-i dea sentimentul utilității. Obiectiv nerealizat
□Pacientul/a să nu mai □ îl ajut să-și recapete încrederea în □ manifestări
prezinte dificultate de a sine noi
participa la activități □să identifice cauza frustrării ........................
religioase în termen de □să aibă o stare psihica bună ........................
........... ore/zile □il/o asigur de confidentialitate
□Pacientul/a să nu mai □planific împreună cu pacientul/a
prezinte neliniste față de activitați
sensul propriei existente religioase
în termen de □facilitez desfășurarea unor
........... ore/zile activități conforme
cu dorințele sale
16
 □Pacientul să prezinte
stare de bine in termen
de….…zile
□Altele
□Altele
12.A fi util Pacientul □ il ajut să fie constient de propria sa Data................
□să își valoare Obiectiv realizat
diminueze □ îl ajut să identifice motivele □manifestări
□să nu prezinte comportamentului său ameliorate
□devalorizare □îl ajut în stabilirea unor proiecte □ manifestări absente
□sentiment de neputință □să realizeze o perceptie justă a Obiectiv nerealizat
□dificultate de a-și asuma realității □ manifestări
roluri sociale bine in □să se integreze în colectiv noi
termen de….…zile □ îl ajut să-și recapete încrederea și ........................
□ Pacientul să nu mai stima de sine .............
prezinte dificultate de a se □ identific cauza neputinței
realiza bine in termen □ îl ajut să poata realiza și aprecia
de….…zile obiectiv activitățile sale
□Pacientul să prezinte □îl orientez spre alte activități decât
stare de bine in termen cele anterioare
……..zile
□Altele □Altele
13.A se Pacientul □îl ajut să prezinte stare buna de Data................
recrea □să-șidiminueze dispoziție Obiectiv realizat
□să nu prezinte □ am în vedere ca activitățile □manifestări
□dezinteres desfășurate să nu il suprasolicite ameliorate
□dificultate □ajut pacientul să beneficieze de □ manifestări absente
□incapacitate somn odihnitor Obiectiv nerealizat
□refuzul □ajut pacientul să-și amelioreze □ manifestări
□acceptul de a indeplini condiția fizică noi
activități recreative □asigur o crestere graduală a ........................
în termen.....ore/zile dificultații activitaților ........................
□ planific împreună cu pacientul
activități
□Altele recreative
□ asigur condiții pentru realizarea
acestora
□Altele
14.A invata Pacientul/a □ il ajut să acumuleze cunoștiințe
sa-si □ să își noi Data................
gestioneze diminueze □ stimulez dorința de cunoastere
□să nu prezinte □constientizez pacientul asupra Obiectiv realizat
sanatatea
□ignoranță importanței stării de sănătate proprii
□dificultatea de □ verific dacă a înteles corect □manifestări
a învăța mesajul transmis și și-a însușit ameliorate
□refuzul de a corect noile cunoștiințe
învăța □ il ajut sa dobandească deprinderi □ manifestări
□ cunoștiințe noi absente
insuficiente in termen □identific obiceiurile gresite ale
….....ore/zile pacientului Obiectiv nerealizat
□corectez deprinderile dăunăoare
□ Pacientul să prezinte o sănătății □ manifestări
stare de bine in termen
….....ore/zile noi
17
 □întocmesc programe de recuperare
și reeducare a pacienților cu ........................
□Altele deficiențe senzoriale și motorii
□ exporez nevoile de cunoastere ale
pacientului
□Altele

Observatie : In cazul aparitiei unei probleme noi de dependenta ( ulterior celor stabilite la internare)
precum si in cazul transferului pacientului in alta sectie/compartiment ,se poate completa nevoia
corespunzatoare din instrumentul de lucru atasat si se listeaza, urmand sa fie introduse ca pagini in
planul de ingrijire deja existent, cu specificarea datei exacte si a orei cand a fost completat.
Evolutia zilnica a pacientului privind ingrijirile se poate nota pe o fisa prezentata in anexa V a
acestui ghid.

SECTIUNEA 10: ADMINISTAREA MEDICAMENTELOR

În cadrul intervențiilor nursing cu rol delegate intră și administrarea medicamentelor.

Elementele care trebuiesc atinse am încercat să le surprindem în tabelul alăturat:
denumire medicament/ forma farmaceutică;
de exemplu: Furosemid 20 mg fiole
doza indicate/ ritm de administrare;
de exemplu: Furosemid 20 mg 2x1/2 f ( 2x10 mg)
cale de administrare:
per os (po), intrarectal, intravaginal, ș.a.
injecție id, sc, im, iv
perfuzie iv, ș.a.m.d.
data administrării- aici ne-am gândit că, de obicei, un tratament indicat se administrează mai multe
zile, putând astfel completa doar data, fără a mai trece din nou indicația medicală.
Ora de administrare/ calea de administrare- am trecut orele mai des întâlnite ca obișnuință în
administrarea medicamentelor. Am mai suprapus încă o dată calea de administrare, deoarece pot exista
situații când un medicament să aibă 2 sau mai multe căi de administrare și din anumite motive (care s-
ar putea trece la coloana OBSERVAȚII) să fie administrat pe căi diferite.
de ex: Furosemid 20 mg poate fi administrat i.m./i.v.
Semnătura – celui care administrează medicamentul, gândită pe trei coloane reprezentând cele 3 ture
de lucru. De exemplu, în funcție se regulile unității/secției:
Tura I între orele 6,00-14,00
Tura II între orele 14,00-22,00
Tura III între orele 22,00- 6,00
Tratamentul de ora 14,00 ține de tura I, cel de ora 22,00 de tura aII-a, iar cel de ora 6,00
de tura a III-a.

Observații- se pot nota eventualele reacții la medicamente, intoleranțe, chiar refuzul pacientului, ș.a.
Sub tabel figurează semnătura pacientului/ apartinătorului care ia cunoștință de tratamentul indicat.

Următorul tabel se va completa atunci când se indică un medicament suplimentar față de schema de
tratament stabilită (un calmant, un sedativ, un laxativ, ș.a.).

18
 De asemenea, se poate consemna întreruperea tratamentului pentru un anumit medicament, eventualele
reacții adverse.
Sugerăm ca acest tabel să se folosească sub formă de anexă, putând fi puse atâtea fișe câte sunt nevoie.

SECTIUNEA 11: EDUCATIA PENTRU SANATATE

Aceasta sectiune a planului de ingrijire stabileste momentele cand s-a efectuat de catre
asistentul medical educatie pt sanatate: la internare, pe parcursul internarii sau la externare; precum si
obiectivele educationale , semnatura celui care efectueaza educatia si semnatura celui care preia
mesajul ( pacient/apartinatori).

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate

1. a respira , a avea o □ se învață pacientul să adopte posturi adecvate
buna circulatie □ să facă exerciții de respirație
□să expectoreze
□să colecteze sputa
□să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism ,etc.
□învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură
□ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă
□Altele
2.a se alimenta, □ măsuri educative care privesc respectarea programului de muncă şi
hidrata a orelor de repaus, evitarea suprasolicitărilor, evitarea stărilor emoţionale şi
conflictuale precum şi crearea condiţiilor de relaxare
□pentru obtinerea unei aderente crescute abordarea terapeutică se realizează
diferenţiat pentru fiecare pacient
□pentru a proteja mucoasa gastrică de factori iritanţi, se va căuta să se respecte
orarul meselor, evitarea abuzurilor alimentare şi evitarea folosirii condimentelor în
exces sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul
□Altele
3.a elimina Educaţia terapeutică a pacientului vizează:
□să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică
□să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală
□să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii
□schimbarea de comportament necesară
□aprecierea statusului hidroelectrolitic
□modificări frecvente ale greutăți corporale
□precizarea aportului de lichide
□aprecierea statusului nutritional (kg, I, date de laborator)
□Altele
4.a se misca si a avea □educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema
o buna postura și capacitatea sa
□educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale
□Altele
□educaţie terapeutică motivantă, convingătoare şi permanentă pe toata perioada
5.a dormi, a se odihni internării în vederea eliminarii abaterilor de la exigenţele planului terapeutic
□se învaț pacientul tehnici de relaxare
□explic necesitatea menținerii unei vieți ordonate cu program stabilit
□Altele
6.a se □măsuri de instruire/ informare care vizează adoptarea de comportamente necesare
imbraca/dezbraca nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca
19
 □Altele
7.a mentine □ ajut pacientul sa identifice cel putin doua efecte nocive ale caldurii/frigului
temperatura corpului excesive supra organismului uman
in limite normale □ masuri educative de constientizare a importantei mentinerii constante a
temperaturii corporale pentru homeostazie
□ altele

8.a fi curat , ingrijit, □învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor

de a proteja □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală
tegumentele si □Altele
mucoasele
9.a evita pericolele □informarea si pregatirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament,
analize, investigații/ intervenţii reusind asfel să reducă la minim stresul şi starea de
anxietate
□Altele
10.a comunica □Să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor
□ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte personae
□ să mențină legături cu persoanele apropiate
□Altele
11.a practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori
□Altele
12.a fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine
boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în
asistenţa medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze
calitatea vieţii.
□Altele
13.a se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative
□Altele
14.a invata sa-si □organizez activități de educație și informare despre boala și mentinerea sănătății
gestioneze sanatatea □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata
echilibrat
□Altele

SECTIUNEA 12: SITUATIA INGRIJIRILOR LA EXTERNARE

Este ultima sectiune a planului de ingrijire care cuprinde enumerarea problemelor prioritare
de ingrijire cu care s-a internat pacientul, categoria de interventii autonome care s-au efectuat in
scopul reducerii dependentei pacientului ingrijit, scorul de dependenta la externare si recomandarile
din sfera ingrijirilor facute de asistenta la externare pacientului /apartinatorilor.
Exemplu:
Situatia ingrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de
ingrijire:…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin : ajutor/suplinire la □igiena
corporala, □mobilizare/deplasare,□alimentatie , □cresterea confortului si □educatie pentru sanatate.

Scor de dependenta la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENTA MODERATA, □3=

DEPENDENTA MAJORA, □4 = DEPENDENTA TOTALA

20
 Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena,□ altele
.......................
................................................................................................................................

Semnatura asistentului medical………………………

ANEXELE GHIDULUI:
I.PLAN DE MOBILIZARE AL PACIENTULUI
II.FISA DE EVALUARE A DURERII
III.FISA DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
IV.FISA DE EDUCATIE PT SANATATE
V.EVALUARE ZILNICA A PACIENTULUI
VI.FISA CU SITUATIA INGRIJIRLOR LA EXTERNARE

INSTRUMENTE DE LUCRU:
A) PLAN DE INGRIJIRE PE 14 NEVOI FUNDAMENTALE
B) MACHETA PLAN DE INGRIJIRE

ANEXA I Plan de mobilizare al pacientului

Aceasta anexa a planului de ingrijiri cuprinde data , ora si semnatura celui/celei care a efectuat toaleta
locala/generala, ora/initialele celui/celei care a realizat schimbarile de pozitii (semisezand,sezand,decubit
dorsal,decubit lateral stang/drept, decubit ventral) si orele/initialele celui/celei care a supravegheat/ajutat la
plimbarea pacientului singur, insotit sau cu mijloace auxiliare de deplasare. Exemplu:

Plan de mobilizare
Data Toaleta Schimbari de pozitii
Plimbare
singur insotit Cu
locala generala semisezand sezand DD DLS DLD DV mijloace
de
deplasare

21
ANEXA II. Fisa de evaluare a durerii

FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

Numele Prenumele Varsta ani

Intensitatea durerii *

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Localizare / Iradiere**

Caracteristici
Debut
Durata
Frecventa

Durerea este: Acuta Cronica de ……zile

Declansat / agravat de: ………………………….

……………………………………………………

Caracter
Superficial Pulsatil Intepator
Sfasietor Arsura Ascutit
Iradiaza Adanc Amorteli
Crampa Difuza ………..…

Este insotit de: Cefalee Greturi

Ameteli Alte: ………………………...

Durerea influenteaza / produce:

Disconfort Deficit de igiena Pofta de mancare Alterarea mobilitatii fizice
Atentia Somnul Sentimente /Relatii Alte: …………………………...……

Antialgice folosite: Da Nu.; Daca da atunci de care: ……………………………………………

In ce masura va ajutat: Foarte putin Ameliorat a incetat durerea
22
* Se va marca cu X intensitatea
** Se va nota prin incercuirea zonei dureroase si cu sageata se va indica zona de iradiere

23
 ANEXA III.Fisa de administrare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor
Spitalul Secția
Nume/ Prenume: CNP: FO:
Denumire Cale Ora de administrare/ cale de
Doza/ Semnătura
medicament/ forma de data administrare
ritm
farmaceutică adm 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III Observații

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

24
 Cale Ora de administrare/ cale de administrare semnătura
Denumire
Doza de data Observații
medicament 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 6 Tura I Tura II Tura III
adm

8.

9.

10.

11.

12.

Semnătura pacient/aparținător:

Prescrierea unei singure doze de medicament Întreruperea tratamentului

Data Denumire doza Cale Ora semnătura data inițiale Reacții adverse care au dus la
medicament de adm. întreruperea tratamentului
medicament reacție

25
 ANEXA IV- FISA DE EDUCATIE PT SANATATE

Educatie pentru sanatate

□ La internare □ pe parcursul internarii □ la externare

Obiective educationale Semnatura Semnatura celui

celui care care preia mesajul
efectueaza (pac/apartinatori)

26
 ANEXA V- EVALUARE ZILNICA A PACIENTULUI

Data/ ora Data /Ora EVALUAREA ZILNICA A INGRIJIRILOR Asistent

medical
(Semnatura)

Semnatura
Pacient Apartinator

27
ANEXA VI. FISA CU SITUATIA INGRIJIRLOR LA EXTERNARE

Situatia ingrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de ingrijire:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporala, □mobilizare/deplasare,□alimentatie , □cresterea confortului si
□educatie pentru sanatate.

Se externeaza : □ independent , □ dependent

Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena

Semnatura asistentului medical…………………

28
 PLAN DE NURSING
Sectia/compartiment………………………………………
NUME/PRENUME.................................................................................................. DATA.....................................
NR.FO...............SALON........PAT.....

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII SPECIFICE EDUCATIE PENTRU EVALUARE

FUNDAME NURSING SĂNĂTATE
NTALĂ INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII
DELEGATE
□Alterarea vocii din □Pacientul/a să □măsor și supraveghez respirația □Pregătesc fizic și psihic □ se învață pacientul să Data................
cauza prezinte respirație □educ pacientul să nu devină sursă de infecție pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv realizat
…………………. îmbunătățită în □recomand repaus vocal absolut □puncție, □manifestări
manifestată prin termen de □ajut pacientul să înghită fără dificultate □examen radiologic, □ să facă exerciții de ameliorate
…………………… ……..ore/zile □mobilizarea secretiilor prin □examen endoscopic respirație □ manifestări
…………………… □umidificare □hidratare □analize absente Obiectiv
□Altele □nebulizare □tapotament □administrez O2 pe: □să expectoreze nerealizat
□Alterarea respiratiei □drenaj postural □mască □ manifestări
/respiratie deficitara din □educ pacientul să folosească batista individuală, □sondă.......l/min □să colecteze sputa noi
cauza de unică folosință □administrez medicația ........................
1.A respira si a avea o buna circulatie

…………………. □educ pacientul pentru a evita împrăștierea …................................. □să înlăture obiceiurile ........................
manifestată prin secrețiilor nazale ..................................... dăunătoare, tabagism ........................
……… □comprim cu policele, pe septul nazal, nara care ..................................... ,etc.
□Obstrucția căilor sângerează timp de 5-10 minute
respitatorii din cauza □aplic comprese reci pe frunte, nas sau ceafă și observ efectul acesteia □învăț pacientul să evite
…………………… □recomand pacientului să nu-și sufle nasul schimbările bruste de
manifestată prin □umezesc aerul din încăpere □Altele temperatură
…………………… □pregătesc psihic pacientul pentru
…………………… tehnici(delegate) □ învăț pacientul să evite
□puncție, □examen radiologic, aglomerațiile în perioadele
□examen endoscopic cu gripă
□ analize
□Altele □Altele

29
□Circulație inadecvată □Pacientul/a să □măsor și supraveghez TA, puls □Pregatesc pacientul □educaţia sanitară a Data...............
din cauza prezinte circulația □asigur și supraveghez regimul hiposodat pentru persoanelor în vederea Obiectiv realizat
manifestată prin îmbunătățită în □învăț pacientul să aibă alimentația bogată în □investigații respectării unui regim de □manifestări
fructe și zarzavaturi, □analize de laborator viaţă şi muncă echilibrat ameliorate
………. termen
□sa reducă grăsimile și sare □ingrijiri după tehnică □îndepărtarea durerii şi □ manifestări
de..........ore/zile □educația medicală a pacientului(să adopte Administ O2 pe: crearea unei stări de confort absente Obiectiv
□Altele posture adecvate, să facă exerciții de respiratie, să □ mască a bolnavului nerealizat
expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture □ sonda........l/min □regim hiposodat cu □ manifestări
obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc) □Administrez evitarea exceselor noi
□Altele medicația...................... alimentare .............
......................................... ...........
□Altele .............
□Altele
...........

30
NEVO DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
IA NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUND INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
A- DELEGATE
MENT □Alimentație □ Pacientul/a să □cântăresc pacientul…….kg Ofer regimul prescris □ măsuri educative care A ve
A- și hidratare inadecvată aibă la fiecare masă □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ hidric □ hidro-zaharat privesc respectarea
LĂ prin o alimentație care să □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □semilichid □lactat programului de muncă şi
surplus din cauza conțină necesarul de □reduc sau opresc aportul de lichide □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea
…………………. calorii recomandat □încerc administrarea orală de lichide și alimente □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea
manifestată prin în termen de semilichide □ cardio-vascular stărilor emoţionale şi
……..…….............. ............ ore/zile □educ aparținatorul referitor la modul în care □ diabetic □hipocaloric conflictuale precum şi
□Alimentație □Pacientul/a sa fie trebuie să se alimenteze □hiposodat crearea condiţiilor de
și hidratare inadecvată echilibrat □efectuez bilanțul lichidian □ normocaloric relaxare
prin nutritional/hidric in explic importanța : □Administrez medicația □pentru obtinerea unei
deficit din cauza termen de □ consumul de lichide și de alimente ......................................... aderente crescute abordarea
…………………… ……ore/zile □ unei poziții adecvate ...................................... terapeutică se realizează
manifestată prin Pacientul/a □ a exercițiilor fizice în funcție de capacitatea ........................................ în diferenţiat pentru fiecare
2.Nevoia de se a alimenta si hidrata

………………… □să-și diminueze fiecăruia raport cu orarul meselor și pacient

□Dificultate / □ să nu prezinte □ exprimarea emoțiilor observ efectul acesteia □pentru a proteja mucoasa
incapacitate ………… □Institiu perfuzii zilnic gastrică de factori iritanţi,
de a se alimenta și a □grețuri □Altele cu................................ se va căuta să se respecte
sehidrata din cauza □vărsături ......................../............... orarul meselor, evitarea
………………… în termen de ...................................... abuzurilor alimentare şi
manifestată prin …..ore/zile supraveghez și explic evitarea folosirii
…………………… □ Pacientul/a să-și pacientului necesitatea condimentelor în exces sau
□.Refuzul de a exprime acceptul de acesteia a altor excitanţi precum
urma regimul( dieta )din a bea și mânca în alcoolul, cafeaua şi tutunul
cauza ....… termen de □Altele
manifestată prin …..….ore/zile □Altele
…………………
□.Regim alimentar □Altele
impus terapeutic
din cauza
……………………
manifestată prin
…….……..…
□ Refuzul de a se
alimenta sau
hidrata sau ambele din
cauza
………………………
….….…

manifestată prin
…………………….…
31
NEVOI DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENTII SPECIFICE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
A NURSING SĂNĂTATE
FUNDA
INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII
-
DELEGATE
MENTA
□Constipatie din cauza □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce Administrarea Educaţia terapeutică a Data................
-LĂ ……………………… prezinte tranzit favorizează eliminarea în limite fiziologice medicației…………........ pacientului vizează: Ob realizat
….… manifestată prin intestinal în □asigur repaus la pat ......................................... □să ajute pacientul să □manifestări
□Diaree din cauza limite fiziologice □ servesc bazinetul ........................................ în înţeleagă mai bine boala şi ameliorate
……………………… în termen de....... □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate raport cu orarul meselor și strategia terapeutică □ manifestări
… ore/zile □ schimb lenjeria de corp și de pat observ efectul acesteia absente
manifestată prin □ Pacientul/a să □asigur îmbracaminte curată și comodă □examen din scaun Institui □să crească cooperarea cu Ob nerealizat
………………………. nu prezinte semne □cu tact și blandete solicit pacientul să se spele. perfuzii zilnice toţi factorii implicaţi în □manifestări
… de □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice cu................................... asistenţa medicală noi
□Diaforeza din cauza deshidratare în □ asigur repaus la pat , stare de confort si ...................................... ........................
……………………… termen de..... securitate ………………………. □să trăiască într-un mod cât ........................
….. ore/zile □ aplic pansament absorbant în T □o supraveghez și explic mai sănătos posibil şi să-şi
manifestată prin □Pacientul/a să □ calmez durerea la nevoie pacientului necesitatea amelioreze calitatea vieţii
………………………. prezinte eliminări □ măsor diureza............ml/24 ore acesteia.
□Deshidratarea din □ cântăresc zilnic pacientul □ examen din secreție □schimbarea de
3.Nevoia de a elimina

adecvate
cauza □cantitativ și □ efectuez bilantul hidric ……………….. vaginală comportament necesară
……………………… □calitativ , ale □ schimb lenjeria de pat și de corp după fiecare □ efectuez spălătură
… □secretiilor eliminare vaginală □aprecierea statusului
manifestată prin ... vaginale □ asigur igiena locală □ examen de urina hidroelectrolitic
□Eliminari menstruale □urinei, în □ aplic crème de protectie □ efectuez sondaj vezical □modificări frecvente ale
sau vaginale termen de □asigur microclimatul respectând intimitatea …….…………ml/24.h greutăți corporale
inadecvate cantitativ sau .........ore/zile. pacientului
calitativ din cauza □Pacientul/a să □asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric □Altele □precizarea aportului de
……………………… nu mai prezinte □verific prezența globului vezical lichide
… incontinență □încerc stimularea evacuării
manifestată prin... □ziua sau □deloc □suprim alimentația pe cale orală □aprecierea statusului
□Eliminarea urinară în □încep rehidratarea orală cu cantități mici de nutritional (kg, I, date de
inadecvată cantitativ și termen de lichide reci oferite cu lingurița laborator)
calitativ din cauza …….ore/zile □menajez psihic și fizic pacientul în timpul
……………………… □Pacientul/a să-și varsăturilor/expectorației □Altele
… golescă vezica □efectuez bilanțul hidric
manifestată prin .... complet la fiecare educ pacientul :
□Incontinență de micțiune □să nu devină sursa de infecții asociate
□fecale sau în termen de asistenței medicale
□ urina □ ambele ………ore/zile. □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucala
din cauza Pacientul/a
………………….…… □să-și diminueze □Altele
manifestată prin... □să nu prezinte
□ Eliminari patologice ………………
din cauza □expectorație
……………………… □vărsături
manifestată prin în termen 32
…………………… ….…ore/zile
□ Expectoratie din
cauza □Altele
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA □ □Administratea
- Dificultate/Incapacitate □ Pacientul/a să □înlătur stimulii din mediu înconjurător medicației ……………... □educ pacientul privind Data................
LĂ de a se misca prezinte □supraveghez permanent pacientul ………………………… importanța unui program de Obiectiv realizat
din cauza ………....… mobilitate □înlătur obiectele contondente ………………………… exerciții în funcție de □manifestări
manifestată prin normală □aplic constrângeri fizice dacă este cazul □observ efectul problema și capacitatea sa ameliorate
…………………..…. în termen Ajut pacientul: medicației □ manifestări
de….ore/zile □să aibă tonus muscular păstrat □Pregătesc pacientul pentru □educ pacientul să adopte absente Obiectiv
………………..…… □ Pacientul/a sa □să-și mențină integritatea tegumentelor a investigații o postură corectă și nerealizat
prezinte miscări activității articulare ........................................ adecvată nevoilor sale □ manifestări
□Hiperactivitate din coordonate in □să-și mențină satisfăcute celelalte nevoi ………………………… noi
cauza ………ore/zile fundamentale ………………………… □Altele ........................
………..…..… □ Pacientul/a să □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru ………………………… ........................
4. Nevoia de a se misca și a avea o bună postură

manifestată prin nu mai activitățile cotidiene ………………..………..

…………………..…. prezinte edeme □să facă băi calde
………………..…… în termen de □să nu prezinte risc de escare □Altele
□Necoordonarea …ore/zile □așez pacientul în poziție adecvată:
miscărilor □ Pacientul/a să-și □semișezândă □Trendelenburg
din cauza exprime acceptul □drenaj postural
…………………..… de a îndeplini □pacientul să fie echilibrat psihic
□ singur □educ pacientul să evite tabagismul, mesele
manifestată prin □cu ajutor copioase, surplusul de greutate
…………………..…. activitatea în
termen
………………..…… de…ore/zile □Altele

□Refuzul de a face □Altele

activități din cauza
…………………..…

manifestată prin
…………………..….
……………..……
□Postură inadecvată din
cauza …………….…

manifestată prin
…………………..….
□Repaus impus
terapeutic

………………..……
□Altele 33
NEVOIA DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
FUNDA- NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA- INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
LĂ DELEGATE
□identific cauza problemei □ Administrez □educaţie terapeutică Data................
□Dificultatea/ □ înlătur cauza medicația………….. motivantă, convingătoare şi Obiectiv realizat
incapacitatea de a se Observ si notez: ……………………… permanentă pe toata □manifestări
odihni din cauza □functiile vitale………………… ………………………… perioada internării în ameliorate
……………………… □calitatea somnului…………….. ………………………… vederea eliminarii □ manifestări
□orarul somnului……………….. ………………………… abaterilor de la absente Obiectiv
manifestată prin □perioada somn - odihnă…………… ………………………… exigenţele planului nerealizat
□comportamentul pacientului ………………………… terapeutic □ manifestări
……………………… ……………………………………….. și observ efectul acesteia noi
……………………… □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi □se învaț pacientul ........................
□ Pacientul/a fundamentale □Altele tehnici de relaxare ........................
5. Nevoia de a dormi si odihni

□Somn necorespunzător să-și exprime o □asigur microclimatul corespunzător, respectând

din punct de vedere stare de bine în dorintele pacientului □explic necesitatea
5.Nevoia
calitativ și cantitativ termen de menținerii unei vieți
de a ……ore/zile
□Insomnie □Altele ordonate cu program
dormi si □ Pacientul/a să
□Hipersomnie stabilit
odihni doarmă
din cauza
……………………… noaptea □Altele
……..…h
manifestată prin în termen de
………ore/zile
……………………… □ Pacientul/a să-
……………………… și exprime
diminuarea
□epuizării
□ Oboseala/disconfort □disconfortului în
din cauza……………… termen
manifestata prin de…….ore/zile
………………………
……………… □Altele
□Altele

34
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA □Dificultate / □identific capacitatea si limitele fizice ale □măsuri de instruire/
- incapacitate de a se □ Pacientul/a să se pacientului informare care vizează Data................
LĂ îmbrăca si dezbrăca din poată îmbrăca □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și □Altele adoptarea de Obiectiv realizat
cauza și dezbrăca singur dezbrăca comportamente necesare □manifestări
……………………… în de termen □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu nevoii de a se ameliorate
….….ore/zile pacietul îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
manifestată prin □încurajez pacientul absente Obiectiv
□Pacientul/a să □supraveghez cu ce se îmbracă nerealizat
……………………… prezinte interes Educ pacientul să cunoască: □Altele □ manifestări
6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca

……………………… față de ținuta □importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/ noi

vestimentară în de dezbrăca ........................
termen □importanța vestimentației în identificarea ........................
□Dezinteres față de ….….ore/zile personalității
ținuta vestimentară din □legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de
cauza □Altele sine
………………………
□Altele
manifestată prin

………………………
………………………

□Altele

35
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA □ Hipotermie din cauza □ Pacientul/a să □aplic comprese reci □ Administrez □ ajut pacientul sa Data................
- …………………… prezinte □ împachetări reci medicația……………… identifice cel putin doua Obiectiv realizat
LĂ manifestată prin temperatura □gheață ………………………… efecte nocive ale □manifestări
7.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

corporală □calculez bilanțul ingesta- excreta ………………………… caldurii/frigului excesive ameliorate

…………………… în limite normale Servesc pacientul cu cantități : ………………………… asupra organismului uman □ manifestări
…………………… in termen de …… □ mari de lichide ………………………… □ masuri educative de absente Obiectiv
ore/zile □ mici de lichide ………………………… constientizare a importantei nerealizat
□ încălzesc lent pacientul cu pături ………… mentinerii constante a □ manifestări
□ Hipertermie □Altele □administrez lichide ușor călduțe .și observ efectul acesteia temperaturii corporale noi
din cauza □masez extremitățile pentru homeostazie ........................
…………………… □pun extremitățile în apă călduță □Altele □ altele ........................
□schimb lenjeria de corp și de pat
manifestată prin □asigur microclimatul

…………………… □Altele
……………………

□Altele

36
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA □Alterarea tegumentelor □Pacientul/a să □în funcți de starea generală a pacientului ajut la □prelevez produse □învăt pacientul să Data................
- / mucoaselor/ fanerelor prezinte □baie □ duș specifice pentru investigații mențină igiena Obiectiv realizat
LĂ din cauza tegumente și □ efectuez toaleta pe regiuni de laborator tegumentelor și mucoaselor □manifestări
…………………….… mucoase intacte in □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □cruste □ îl invăt importanța ameliorate
… termen de……….. asistenței medicale □ puroi aplicării măsurilor de igienă □ manifestări
8.Nevoia de a fi curat si ingrijit, de a proteja teg. si mucoasele

manifestată prin ore/zile □ efectuez pansament de protecție cu blândețe □fire de păr corporală absente Obiectiv
□Pacientul/a să □identific împreună cu pacientul cauzele si □unghii nerealizat
……………………… participe la motivația preocupării pentu aspectul fizic □Altele □ manifestări
….. îngrijirile □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, noi
sale de igienă în pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate □Altele ........................
□Dezinteres/Refuz față termen de □încurajez pacientul în permanență ........................
de masuri de igienă din …….ore/zile □efectuez □ ajut □educ pacientul referitor la
cauza ingrijirea □ochilor □mucoasei nazale
……………………… □Pacientul să □urechilor □cavitații bucale
manifestată prin își facă singur □unghiilor □părului □toaleta intima
…………………… îngrijirile de □ asigur microclimatul respectând intimitatea
……………………… igienă în termen pacientul
… de
□ Carente de igiena din …………
cauza ore/zile
……………………… □Pacientul să □Altele
… își exprime
manifestată prin acceptul
……………………… de a îndeplini
………………….…….. îngrijirile igienice
… în termen
□Dificultatea de…….… ore/zile
/incapacitatea
de a face îngrijiri de □Altele
igiena din cauza
……………………….
…
manifestată prin
…………...……………
…
………..……………….
…
□Altele
37
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA Anxietate/ Frica □ identific și înlătur excitanții psihici □informarea si Data................
- □moderată □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, pregatirea psihică a Obiectiv realizat
LĂ □severă Pacientul/a să-și exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile □ Administrez medicația pacientului cu privire la □manifestări
din cauza □să își diminueze □ explic tehnici de relaxare ......................................... planul de tratament, ameliorate
………………… □să nu mai □ ajut pacientul să descrie corect durerea ( ......................................... analize, investigații/ □ manifestări
manifestată prin prezinte, localizare și intensitate □ ușoară □moderată □ ......................................... si intervenţii reusind asfel să absente Obiectiv
……………………… □anxietate intense □ insuportabilă ) și să sesizeze momentele obsev efectul acesteia reducă la minim stresul şi nerealizat
…… □durere de remisie sau exacerbare □ efectuez imunizări starea de anxietate □ manifestări
Durere □acută în termen de □ asigur confort și îndepărtez factorii agravanți specifice și nespecifice la noi
□cronică din cauza ………ore/ zile □ îi distrag atenția de la durere indicația medicului ........................
……………………… □ asigur odihna ......................................... ........................
… □Pacientul/a să își Asigur stimularea cutanată prin: ......................................... □Altele
manifestată prin ... recâstige stima de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)
□Pierderea / sine în termen de □frecții □ masaj □Altele
9. Nevoia de a evita pericolele

□perturbarea ………ore/ zile □ promovez un concept de sine pozitiv

□stimei de sine □încurajez pacientul /a la orice progres obținut
□imaginii de sine □Pacientul/a să □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale
din cauza prezinte o stare de □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu
………………… bine din punct de □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema
manifestată prin vedere psihic în □ învăț pacientul/a tehnici de relaxare
……………………… termen de □ asigur legătura pacientului/a cu familia
… ………ore/ zile □ asigur condiții de mediu adecvate pentru a
□Alterarea integritații evita pericolele prin accidente
psihice din cauza □Altele □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii
…………………… infecțiilor ( □ izolare □ respectarea circuitelor
manifestată prin □ măsuri de igienă spitalicească )
……………………… □ urmăresc și apreciez corect potențialul infectios
… al pacientului, receptivitatea, îi aplic măsurile de
□ Risc de □ accident izolare a surselor de infecție
□ alergie □ informez și stabilesc împreună cu pacientul
□intoxicație planul de recuperare a stării de sănătate și crestere a
□infecții □complicații rezistenței organismului, de prevenire a
□ violenta fata de complicațiilor
sine/altii □ supravegherea intensivă a pacientului, observarea
□ infectios fata de si raportarea la timp medicului, caracterul, durata,
mediu orarul şi iradierea durerii
din cauza ....

□Stare depresiva din □Altele

38
cauza………………
manifestata
prin………………
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA □ Comunicare Pacientul/a □învăt pacientul/a să mențină integritatea □ Administrez medicația □ învăt apacientul să Data................
- ineficientă: □ să își simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ......................................... utilizeze mijlioace de Obiectiv realizat
LĂ □la nivel sensorial diminueze □ furnizez mijloace de comunicare conform ......................................... exprimare a sentimentelor □manifestări
șimotor □ să numai posibilitatilor sale ........................................ ameliorate
□la nivel intelectual prezinte □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
□la nivel afectiv □să învețe să □ efectuez exercții pasive și active pentru □pregătesc pacientul/a receptivitate și de încredere absente Obiectiv
din cauza suplinească prevenirea complicațiilor musculare și articulare pentru diverse examinări în alte personae nerealizat
……………………man □tulburările □ajut pacientul/a să se orienteze în timp, spatiu și ale simțurilor și il îngrijesc □ manifestări
ifestată prin senzoriale referitor la propria persoană după examinare □ să mențină legături cu noi
………...……… □tulburările □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal persoanele apropiate ........................
□Izolare socială motorii □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele ........................
din cauza □tulburările de □ il las să facă tot ceea ce poate cu propriile sale □Altele
…………………… limbaj mijloace
manifestată prin □tulburările □ajut paientul/a să-ți pună în valoare capabilitățile, □Altele
10. Nevoia de a comunica

…………………… intelectuale să aibă o perceptivă pozitivă față de sine

□ Perturbarea □tulburările □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
comunicarii familiale afective sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
din cauza în termen □antrenez pacientul/a la diferite activități care să
…………………… de........... ore/zile îi dea sentimentul de utilitate
manifestata □Pacientul/a să nu
prin.......................... mai prezinte
□ Atingerea izolare socială în □Altele
functiei/rolului sexual termen de...........
din ore/zile
cauza..................manife □Pacientul/a să
stata prin ..... prezinte stare de
□Agresivitate din bine din
cauza..................... punct de vedere al
manifestata prin ... comunicării
în termen
de........... ore/zile

□Altele

39
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A FUND NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □încurajez pacientul/a să-și exprime □ Administrez medicația □determin pacientul să – Data................
din cauza □ să numai sentimentele ......................................... și exprime propiile Obiectiv realizat
…………………… prezinte □facilitez satisfacerea convingerilor sale ......................................... convingeri și valori □manifestări
manifestată prin dificultate de a □planific împreună cu el/a activități care să-i dea ........................................ ameliorate
…………………… acționa după sentimentul utilității. și observ efectul acesteia. □Altele □ manifestări
…………………… credințele și □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine absente Obiectiv
□Dificultatea de a nevoile sale în □să identifice cauza frustrării nerealizat
participa la activități termen de □să aibă o stare psihica bună □Altele □ manifestări
religioase ........... ore/zile □il/o asigur de confidentialitate noi
din cauza □planific împreună cu pacientul/a activitați ........................
…………………… religioase ........................
11. Nevoia de a practica religia

manifestată prin □Pacientul/a să nu □facilitez desfășurarea unor activități conforme

…………………… mai prezinte cu dorințele sale
…………………… dificultate de a
□Neliniște față de participa la
sensul propriei existențe activități
din cauza religioase în □Altele
…………………… termen de
........... ore/zile
manifestată prin

…………………… □Pacientul/a să nu
…………………… mai prezinte
…………………… neliniste față de
sensul propriei
□Altele existente în
termen de
........... ore/zile

□Pacientul să
prezinte stare de
bine in termen
de….…zile

□Altele

40
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUNDA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
MENTA □Devalorizarea din Pacientul □ il ajut să fie constient de propria sa valoare Educaţia terapeutică a Data................
- cauza □să își □ îl ajut să identifice motivele comportamentului pacientului vizează să ajute Obiectiv realizat
LĂ …………………… diminueze său pacientul să înţeleagă mai □manifestări
□să nu prezinte □îl ajut în stabilirea unor proiecte □Altele bine boala şi strategia ameliorate
manifestată prin □devalorizare □să realizeze o perceptie justă a realității terapeutică, să crească □ manifestări
□sentiment de □să se integreze în colectiv cooperarea cu toţi factorii absente Obiectiv
…………………… neputință □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine implicaţi în asistenţa nerealizat
…………………… □dificultate de a- □ identific cauza neputinței medicală, să trăiască într-un □ manifestări
…………………… și asuma roluri □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv mod cât noi
sociale bine in activitățile sale mai sănătos posibil şi să- ........................
□Sentiment de termen □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare şi amelioreze calitatea .............
neputință din cauza de….…zile vieţii.
……………………
manifestată prin □ Pacientul să nu □Altele □Altele
12. Nevoia de a fi util

…………………… mai prezinte

…………………… dificultate de a se
…………………… realiza bine in
□Dificultate de termen
a-si asuma roluri sociale de….…zile
din cauza
…………………… □Pacientul să
manifestată prin prezinte stare de
…………………… bine in termen
…………………… ……..zile
……………………

□Altele □Altele

41
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A FUND NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
MENTA INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
- DELEGATE
LĂ □Dezinteres de a Pacientul □îl ajut să prezinte stare buna de dispoziție □Administrez medicația □Explorez dorințele și Data................
participa la activitati □să-și □ am în vedere ca activitățile desfășurate să nu il …………………………. interesul pacientului față de Obiectiv realizat
recreative din diminueze suprasolicite ......................................... activități recreative □manifestări
cauza……………… □să nu prezinte □ajut pacientul să beneficieze de somn odihnitor ........................................ ameliorate
□dezinteres □ajut pacientul să-și amelioreze condiția fizică și observ efectul acesteia □Altele □ manifestări
manifestată prin □dificultate □asigur o crestere graduală a dificultații absente Obiectiv
□incapacitate activitaților nerealizat
…………………… □refuzul □ planific împreună cu pacientul activități □ manifestări
…………………… □acceptul de a recreative □Altele noi
13. Nevoia de a se recreea

indeplini activități □ asigur condiții pentru realizarea acestora ........................

□Dificultate/incapacitat recreative ........................
e /refuzul în termen
de a indeplini activitati ….ore/zile □Altele
recreative din cauza
……………………
manifestată prin □Altele
……………………
……………………
□Altele

42
NEVOI DIAGNOSTIC DE INTERVENTII SPECIFICE
A NURSING OBIECTIVE EDUCATIE PENTRU EVALUARE
FUND- INTERVENȚII AUTONOME INTERVENȚII SĂNĂTATE
MENTA DELEGATE
- Pacientul/a □ il ajut să acumuleze cunoștiințe noi □administrez medicația □organizez activități de
LĂ □Dificultate de a invața □ să își □ stimulez dorința de cunoastere ………………………… educație și informare Data................
gestionarea propriei diminueze □constientizez pacientul asupra importanței ………………………… despre boala și mentinerea
sanatati □să nu prezinte stării de sănătate proprii ………………………… sănătății Obiectiv realizat
din cauza □ignoranță □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis □țin lecții de formare a
…………………… □dificultatea de și și-a însușit corect noile cunoștiințe deprinderilor igienice, □manifestări
manifestată prin a învăța □ il ajut sa dobandească deprinderi noi □Altele alimentație ratională, mod ameliorate
…………………… □refuzul de a □identific obiceiurile gresite ale pacientului de viata echilibrat
…………………… învăța □corectez deprinderile dăunăoare sănătății □ manifestări
□Cunoștiințe □ cunoștiințe □întocmesc programe de recuperare și reeducare
14. Nevoia de a invata

absente
insuficiente privind insuficiente in a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii □Altele
gestionarea sanatatii din termen □ exporez nevoile de cunoastere ale pacientului Obiectiv
cauza ….....ore/zile nerealizat
……………………
manifestată prin □ Pacientul să □Altele □ manifestări
…………………… prezinte o stare de
…………………… bine in termen noi
……………… ….....ore/zile
□Altele ........................
........................
□Altele

43
 MACHETA PROPUSA PT PLAN DE INGRIJIRI

PLAN DE INGRIJIRI( macheta propusa)

Pacient Evaluare primara

Nume si prenume Data/ora

CNP
Sectie/salon/pat Asistent
Medical
Modul de internare
(urgenta/BT/transfer)
Semnatura

Telefon apartinatori

CONSIMTAMANT: Subsemnatul…………................................................ sunt de acord sa

colaborez cu asistentul medical pentru intocmirea planului de ingrijire.

Data Semnatura pacient/apartinator Semnatura asistent medical

PARAMETRII LA INTERNARE( TRANSFER)

Temperatura Puls(valori si TA Respiratie(valori Greutate/inaltime Stare generala

caracteristici) si caracteristici)

GRILA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor

1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da <12Risc f
2 mediocra 2 confuzie 2 limitata 2 ajutor des 2 des inalt
3 medie 3 apatic 3 usor afectata 3 ajutor rar 3 ocazional 14-12Risc
4 buna 4 alert 4 completa 4 independent 4 nu inalt
16-14Risc
scazut
Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

44
 EVALUAREA
N RISCULUI DE CADERE ( STRATIFY-Oliver M Britton) Total
r
.
c
r
t

A
1 fost pacientul internat pt. cadere sau a cazut in salon dupa internare ?
Da=1
. , Nu=0

Este
2 pacientul agitat ?
Da=1
. , Nu=0

Sunt
3 functiile zilnice afectate de vederea deficitara ?
Da=1
. , Nu=0

Solicita
4 frecvent sa mearga la toaleta ?
Da=1
. , Nu=0

E
5 necesar ajutorul/ supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1
. , Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cadere)

SCOR DE DEPENDENTA LA INTERNARE : □ 1=INDEPENDENT, □ 2 =DEPENDENTA

MODERATA,□ 3= DEPENDENTA MAJORA,□ 4 = DEPENDENTA TOTALA
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

RESPIRATIA/CIRCULATIA CURATENIA/TEGUMENTELE
□ dispnee □ tuse □ carență de igienă:
□ tiraj □cornaj □wheezing □protezat respirator □ tegumente murdare
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie □păduchi □altele:__________
□puls aritmic □paloare □cianoza □ monitorizat □ necesita ajutor/suplinire la igiena corporala
□ altele___________________________ □aspectul pielii:_________________________
□escară de decubit:______________________
□plagă:_________________________________

COMUNICARE A EVITA PERICOLELE

stare mentală: □alergii:_______________________________
□anxietate □obnubilat □comportament agresiv □autoagresiune
□orientat /dezorientat temporo-spațial Durere: □Nu □DA => evaluarea durerii:
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □localizare:____________________________
□hipoacuzie □protezare auditivă comunicare verbala: □iradiere:______________________________
□ limbă vorbită_________________________ □intensitate:__________________________
□afazie □dizartrie □surdo-mut □caracter:______________________________
altele: __________________________ □factori care îi cresc/diminuează intensitatea: _______
□altele:_________________________________

45
 ELIMINARE MISCARE/POSTURA
□ Mobilizare cu ajutor: __________________
Urină: Sacun: Dificultate de deplasare - deplasare cu: □baston/cârjă
□poliurie □polachiurie (nr.scaune/zi; aspect) □cadru □cărucior
□oligurie □disurie □diaree: Mobilitate redusă sau absentă:
□anurie □hematurie _______________ □ Paralizie: ________________
□retenție de urină □constipație: □ Parze:___________________
□glob vezical _______________ □Distrofie musculară
□incontinență urinară □melenă □rectoragie Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
□cateterizare uretero- □altele:_________ Deformări ale coloanei vertebrale:
vezicală □cifoză □ scolioză □ lordoză
□altele: Vărsături (nr./aspect): Deformări ale membrelor:
_____________ ______________ □genu valgum □genu varum □altele:________
□hematemeză □Echilibru pierdut/ vertij
□altele: □Poziție antalgică: _______________________
_____________ □Poziție impusă terapeutic: _________________

Expectorație/spută: □amenoree □dismenoree

□aspect/cantitate:______ □metroragie □menoragie
_________ □leucoree patologică:
□hemoptizie ______________ SOMN SI ODIHNA
□vomică □treziri nocturne frecvente
□altele:________ □ edeme □atipiri diurne □oboseală □astenie
□ascită □cosmar □iritabilitate □sforăit □apnee în somn
Transpirație: □anasarcă □ utilizeaza somnifere
_______________
□diaforeză
□hiperhidroză
TEMPERATURA CORPULUI A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
□subfebrilitate □ febră moderată REALIZĂRII)
□febră ridicată □ hiperpirexie □neparticiparea la ingrijiri
□frisoane □convulsii febrile □apatie □tristete □descurajare □depresie
□hipotermie □resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTATIE/HIDRATARE A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□obezitate □cașexie □deshidratare □ refuz de a ști
□ inapetenta/anorexie □comportamente inadecvate
□masticatie dificila □disfagie □greață □cere informații
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă CREDINTELE RELIGIOASE
□artificială:□parenterală□sondă NG□gastrostomă □ religia …………………………………….
□regim alimentar impus:_________________ □refuzul unor proceduri ………………….
□ obisnuinte alimentare .....................................
IMBRACARE/DEZBRACARE A SE RECREA
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □obiceiuri de a se destinde ……………………
□necesita ajutor □ refuza sa se imbrace/dezbrace □dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□ credințe/ religie □incapacitate de a îndeplinii o activitate recreativă

Datele au fost colectate de la □ PACIENT □ APARTINATORI

46
 PROBLEME DE INGRIJIRE

RESPIRATIA/CIRCULATIA SOMN SI ODIHNA

□ Alterarea respiratiei/respiratie deficitara □ Insomnie
□ Obstructia cailor respiratorii □ Oboseala/Disconfort
□ Circulatie inadecvata □ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Alterarea vocii □ Hipersomnie

COMUNICARE ELIMINARE
□ Agresivitate □ Eliminare urinara inadecvata cantitativ sau calitativ
□ Comunicare ineficienta la nivel sezorio-motor □ Incontinenta de urina/mat.fecale
□ Comunicare ineficienta la nivel intelectual □ Diaree
□ Comunicare ineficienta la nivel afectiv □ Constipatie
□ Izolare sociala □ Eliminare menstruala / vaginala inadecvata
□ Perturbarea comunicarii familiale □ Diaforeza
□ Atingerea integritatii functiei si rolului sexual □ Expectoratia
□ Deshidratarea
□ Eliminari patologice ( tub de
dren/otica/oculara/secretie din plaga ,sonda
nazogastica,varsaturi)

ALIMENTATIE/HIDRATARE EVITAREA PERICOLELOR/SA NU RANEASCA

□ Alimentatie/Hidratare inadecvata prin deficit PE ALTII
□ Alimentatie /Hidratare inadecvata prin surplus □ Durere acuta/cronica
□Dificultate /Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Anxietate /Frica
□ Refuz de a urma regimul(dieta) □ Stare depresiva
□ Regim alimentar impus terapeutic □ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicatii/ de violenta fata de sine
/fata de altii/ infectios fata de mediu
□ Alterarea integritatii psihice

CURATENIA/TEGUMENTELE MISCARE/POSTURA
□ Dificultate /incapacitate de a-si face ingrijirile de □ Dificultate/Incapacitate de a se misca
igiena □ Refuz de a face activitati fizice
□ Carente de igiena □ Postura inadecvata
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Necoordonarea miscarilor
□ Dezinteres/Refuz fata de masurile de igiena □ Hiperactivitate
□ Repaus impus terapeutic
TEMPERATURA CORPULUI A INVATA SA-SI GESTIONEZE SANATATEA
□ Hipotermie □Cunostinte insuficiente privind gestionarea sanatatii
□ Hipertermie □ Dificultate de a invata gestionarea propriei sanatati
CREDINTELE RELIGIOASE SA SE RECREEZE
□ Dificultate de a participa la activitati religioase □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
□ Culpabilitate/Frustrare activitati recreative
□Neliniste fata de sensul propriei existente □ Dezinteres de a participa la activitati recreative

SA REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA IMBRACARE/DEZBRACARE

□ Sentiment de neputinta □ Dificultate/Incapacitate de a se imbraca singur
□ Devalorizare □ Dezinteres fata de tinuta vestimentara
□ Dificultate de a-si asuma roluri sociale
47
EDUCATIE PENTRU SANATATE
□ La internare □ Pe parcursul internarii □ La externare

Data/ Obiective educationale Semnatura Semnatura celui care

celui care preia mesajul
efectueaza (pac/apartinatori)

48
 Situatia ingrijirilor la externare
Pacientul s-a internat cu urmatoarele probleme prioritare de
ingrijire:……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

S-au aplicat interventii autonome pentru reducerea dependentei prin ajutor/suplinire la □igiena
corporala,□ mobilizare/deplasare,□alimentatie ,□ cresterea confortului si □educatie pentru
sanatate.

Scor de dependenta la externare : □ 1=INDEPENDENT, □2 =DEPENDENTA MODERATA,

□3= DEPENDENTA MAJORA, □4 = DEPENDENTA TOTALA

Recomandari : necesita ajutor/ suplinire la □ alimentatie, □ deplasare, □ igiena

Semnatura asistentului
medical……………………………………………

49