Urgenta
Urgenta
Urgenta
2011
Curs 1.
Urgenta in stomatologie
Activitatea din practica stomatologică nu se efectuează numai pe pacienţi într-o stare bună de
sănătate, ci şi pe organisme deficitare funcţional sau organic sau chiar tarate.
Stomatologia este o specialitate chirurgicală ce necesită respectarea unor reguli de asigurare a
securităţii maxime a pacientului chirurgical.
Un alt tip de anamneză este cea activă şi constă în interogarea pacientului cu privire la
consumul de toxice:
alcool, tutun
expunerea la noxe profesionale,
alergii la unul din alergenii posibili din cabinet: (anestezice de tipul xilinei, substanţe pe
bază de iod, crezoli, fenoli),
antecedentele personale patologice ale pacientului.
Un chestionar al istoricului medical complet se poate desfăşura după cum urmează:
Pacientul este invitat să răspundă afirmativ sau negativ la următoarele întrebări, iar declaraţia
este semnată şi datată pe propria răspundere.
Aveţi o sănătate bună?
Când aţi efectuat ultimul control? S-a scurs mai mult de un an de la ultima vizită medicală?
Aţi luat medicamente în ultimul an de zile?
În acest ultim an starea dumneavoastră de sănătate s-a schimbat?
În ultimele luni a scăzut sau a crescut greutatea dumneavoastră?
În prezent sunteţi în tratament la un medic?
Luaţi medicamente în prezent ? Ce fel de medicamente ?
Aveţi alergie la medicamente?
Aţi avut o reacţie la unul din următoarele medicamente?
penicilină
barbiturice (somnifere)
aspirină
anestezice locale
iod
sulfamide
Altele
Aţi avut vreodată sau aveţi una din următoarele boli?
icter (piele şi ochi galbeni)?
Hepatită? (A,B.C)
hipertensiune arterială ?
boli de inimă ?
infarct miocardic ?
boli ale arterelor periferice ?
Suferiţi de astm?
Bronşită ?
Suferiţi de tuse persistentă?
tuberculoză ?
ulcer gastric sau duodenal?
Gastrită ?
Epilepsie
accident vascular cerebral ?
boli neurologice ?
diabet zaharat ?
boli ale tiroidei ?
anemie
alte boli hematologice
glaucom sau alte afecţiuni ale ochilor ?
boli infecţioase : pojar, varicelă, otită, poliomieletă, scarlatină , febră reumatismală ?
boli renale
SIDA
tulburări ale prostatei
maladii venerice
afecţiuni ale articulaţiilor
Vă îmbolnăviţi des?
Vă simţiţi des vlăguit sau obosit?
Aveţi dureri la piept în timpul unui efort fizic?
Gâfâiţi după un uşor efort fizic?
Vi se umflă gleznele?
Suferiţi de alergie (alimente, praf etc.) ?
Aţi avut vreodată urticarie sau alte erupţii cutanate?
Vă sculaţi des noaptea pentru a urina?
În timpul zilei trebuie să urinaţi frecvent?
Vă este sete mereu?
A suferit de diabet cineva din familie?
Vi se întâmplă să aveţi amorţeli sau mâncărimi în vreo parte a corpului?
Aţi avut vreo parte a corpului paralizată?
Leşinaţi uşor?
Suferiţi des de dureri de cap puternice?
Sunteţi o persoană nervoasă?
Vă simţiţi des nefericit şi deprimat?
Plângeţi des?
Luaţi contraceptive orale?
Sunteţi însărcinată ?
Aţi fost internat în spital ?
Aţi suferit vreodată o intervenţie chirurgicală?
Faceţi cu uşurinţă echimoze (vânătăi)
Sângeraţi mult timp când vă tăiaţi?
Aţi avut nevoie vreodată de o transfuzie?
Când aţi efectuat ultima vizită la stomatolog?
Ce tip de intervenţie vi s-a efectuat?
Aţi observat modificări ale ocluziei?
Strângeţi sau scrâşniţi dinţii?
Aţi mai avut o echilibrare ocluzală?
Aveţi dificultăţi la deschiderea gurii?
Simţiţi dureri în interiorul sau în vecinătatea urechii?
Vi s-au diagnosticat vreodată tulburări gingivale?
Aţi efectuat vreodată tratament pentru maladii parodontale (pioree)?
Aţi fost supus vreodată unui tratament ortodontic (aparat)?
Aţi avut vreodată complicaţii în urma unui tratament stomatologic?
Suferiţi sau aţi suferit în trecut de sinuzită?
Aţi suferit vreodată traume ale feţei sau ale maxilarelor?
Aţi fost vreodată supus la radioterapie sau la terapie chirurgicală pentru un cancer sau o altă
afecţiune a capului şi gâtului?
Aţi efectuat vreodată tratament pentru o tumoră în altă parte a organismului?
La aceste întrebări pacientul poate răspunde în sala de aşteptare urmând ca ulterior
medicul să sublinieze tot ce este important şi cu repercusiuni în cazul unor tratamente
stomatologice sau chirurgicale.
(Subiectul nr.1)
O altă măsură de prevenire a urgenţelor constă într-un examen clinic general riguros.
Factorii favorizanţi
Dintre factorii favorizanţi putem enumera:
- anumite particularităţi anatomice şi fiziologice ale regiunii cervico-faciale,
particularităţi de teren.
- particularităţile anatomo-fiziologice sunt date în special de inervaţia şi vascularizaţia
regiunii cervico-faciale.
- Inervaţia predominant parasimpatică este dată de nervul vag (X).
- Excitaţiile de la baza limbii, luetă, văl palatin, planşeu posterior şi pachetul vasculo-
nervos al gâtului, respectiv artera carotidă comună şi vena jugulară internă, ajung la
nucleii vagului şi determină excitaţia lor, care prin căi descendente determină reacţii
vagale parasimpaticotonice.
Particularităţile anatomo-fiziologice
Componenta parasimpatică a nervului glosofaringian (IX) inervează: baza limbii, pereţii
laterali şi posteriori ai faringelui şi glomusul carotic, a cărui atingere sau lezare poate da
accidente grave care se instalează rapid cu bradicardie şi stop cardiac.
Inervaţia senzitivă a feţei este dată de nervul trigemen (V).
Orice excitaţie care depăşeşte un anumit prag de percepţie a receptorilor senzitivi ai
nervilor V, duce la apariţia unor excitaţii centripete care ajung la nucleul nervului V,
situat în apropierea nucleului vagului.
Excitaţia de la nucleul nervului V se transmite la nucleul vagului şi prin impulsuri centrifuge
determină accidente sub formă de criză vagală.
Ganglionii ataşaţi nervului trigemen:
Meckel (situat pe traiectul nervului maxilar – otic)
Submandibular şi Sublingual (situaţi pe traiectul nervilor mandibulari – lingual)
determină reacţii vasomotorii la nivelul vaselor ce provin din artera carotidă externă şi
secretorii pentru glandele parotidă şi submandibulară.
Vascularizaţia feţei şi gâtului este reprezentată de vase de tipul arteriolelor şi capilarelor
multiple, astfel încât injectarea unei substanţe medicamentoase anestezică sau antişocogenă
se comportă ca o puncţie venoasă, datorită absorbţiei puternice.
În caz de supradozare a anestezicelor cu sau fără vasoconstrictor pot apare accidente de tipul
criză vagală sau simpatică.
Particularităţile de teren
Acestea pot fi împărţite în mai multe categorii după cum urmează:
- Particularităţile de teren generale
- Teren cardiovascular.
- Teren bronho-pulmonar.
- Afecţiuni neuro-psihice.
- Şoc anafilactic în antecedente
- Afecţiuni neuro-endocrine
Afecţiuni neuro-endocrine
Aceşti pacienţi cu o medicaţie de întreţinere şi compensare a bolii de bază. Pacientul se
internează. Tratamentul se face în colaborare cu medicul internist, neurolog sau
endocrinolog. Factorii declanşatori: Factorii declanşatori din etiologia accidentelor generale
sub formă de criză vagală, din cabinetul stomatologic pot fi reprezentaţi de:
- deschiderea bruscă a cavităţii bucale
- apăsarea bazei limbii
- atingerea luetei
- apăsarea vălului palatin
- presiune pre-sternocleidomastoidiană la nivelul glomusului carotic
- durerea foarte puternică produsă prin înţeparea cu acul în timpul anesteziei a unui
filet nervos sau trunchi nervos.
- teama, emoţia, încordarea psihică pot determina secreţia de catecolamine endogene
cu apariţia accidentului sub formă de criză simpatică.
- de asemenea criza simpatică poate apare şi prin injectarea unui anestezic cu
vasoconstrictor.
Lipotimia
Pierderea temporară a constiintei datorată insuficientei oxigenări creierului (hipoxie), cauzată
de insuficienţă respiratorie sau circulatorie.
Manifestarea lipotimiei poate fi sub formă de criză vagală sau criză simpatică. Poate evolua
spre sincopă.
Poate apărea în cursul tratamentului stomatologic fie ca urmare a emoţiilor sau a durerii
intense fie a stimulării nervului vag.
În lipotimie funcţiile respiratorie şi/sau circulatorie sunt prezente dar grav perturbate
Pacientul poate prezenta:
- senzaţia de cap gol
- ameţeli
- transpiraţii reci
- tulburări vizuale
- tinnitus
- senzaţia că trebuie să se întindă la orizontală.
- pacientul îşi aminteşte evenimentul.
Măsuri terapeutice constau în:
aşezarea pacientului în decubit dorsal, eventual în poziţie Trendelenburg sau cu picioarele
ridicate pentru a stimula reîntoarecerea venoasă, este descheiat de nasturii de la cămaşă, se
relaxează nodul de la cravata si este expus la aer rece, curat sau stropit cu apă rece.
Aceste măsuri simple pot rezolva de cele mai multe ori problema, altfel, în funcţie de
manifestările clinice se face tratament medicamentos cu scopul de a restaura homeostazia.
Tratamentul medicamentos:
În cazul crizei vagale se administrează parasimpaticolitice sau simpaticomimetice intravenos:
- Atropină 0,5 - 3 mg i.v.
- Efedrină titrat, în funcţie de răspuns, 3 mg iv.;
- Adrenalină 0,1 mg până la 1 mg în absenţa răspunsului la primele două.
Administrarea acestora se face în ordine crescătoare a puterii lor de acţiune.
Daca tratamentul patogenetic şi medicamentos nu rezolvă situaţia, criza vagală poate evolua
spre sincopă respiratorie, sincopă cardiacă, colaps şi stop cardio-vascular.
Pacientul îşi poate redobândi conştienţa spontan sau poate să treacă în moarte clinică.
Sincopa se produce în anumite situaţii:
- recoltarea de sânge,
- la ridicarea bruscă în picioare,
- deglutiţie,
- defecare
- micţiune,
- tuse,
- emoţii puternice,
Sincopa poate debuta brutal
În acidoză există un procent mai mic din calciu legat de albumine iar în alcaloză ,
legarea de albumină creşte.
Tetania hipocalcica- criza de spasmofilieFiziopatologie:
Scăderea calciului ionic are ca şi consecinţă creşterea excitabilităţii neuromusculare.
Aceasta poate fi evidenţiată de semnul Chvostek siTrousseau
Semnul Chvostek :
contracţia muşchilor faciali la lovirea uşoară a tegumentelor feţei pe traiectul nervului
facial , anterior faţă de tragus)
Semnul Trousseau :
umflarea unei manşete timp de 3 minute peste nivelul presiunii sistolice va produce
flexia în articulaţiile metacarpofalangiene- mâna de mamoş
Manifestări clinice
Hipocalcemia simptomatică este una dintre cele mai obişnuite complicaţii din cabinetul
stomatologic.
Hiperventilaţia indusă de frică sau durere duce la alcaloză respiratorie.
Astfel, creşte procentul de calciu legat de albumină şi se prăbuşeşte brusc concentraţia
calciului ionic.
Criza de tetanie tipică este cu prezenţa mâinii de mamoş
Manifestări clinice:
manifestări neuromusculare (parestezii, crampe sau spasme musculare, convulsii, semnul
Chvostek, semnul Trousseau)
tulburări respiratorii( bronhospasm, laringospasm)
prelungire intervel QT pe electrocardiogramă.
Tetania hipocalcica- criza de spasmofilieTratament:
- Hipocalcemia asimptomatică se tratează cu preparate de calciu p.o.
- Hipocalcemia simptomatică trebuie tratată cu preparate de calciu i.v.
-Se poate administra clorură de calciu sau calciu gluconic, lent i.v. 10- 20 ml.
Managementul tratamentului
general în cursul
unor manopere stomatologice
Tratamentul cu anticoagulante.
Anticoagulantele utilizate sunt antagonişti de vitamina K sau dicumarine.
Administrarea anticoagulantelor la bolnavii cu accident vascular cerebral, afecţiuni
coronariene, tromboflebită acută a membrelor inferioare, se întrerupe cu 48-72 ore înainte de
tratamentul stomatologic.
Pacienţii care au risc de apariţie a unor complicaţii în absenţa tratamentului
anticoagulant :
pacienţii cu valve cardiace metalice
unii dintre pacienţii cu anumite tipuri de aritmii,
cu tromboză venoasă profundă etc
vor opri tratamentul cu acenocumarol şi vor primi perioperator heparine cu greutate
moleculară mică,iar momentul intervenţiei va fi decis în funcţie de rezultatele testelor de
coagulare.
Majoritatea acestor pacienţi vor primi antibioterapie pentru profilaxia endocarditei
bacteriene, pre- şi postoperator conform cu recomandările naţionale şi internaţionale.
Tratamentul cu antiagregante plachetare
La pacienţii cu risc de sângerare sau cu efecte nedorite ale sângerării antiagregantele
plachetare se întrerup pentru intervenţii elective.
Durată întreruperii diferă în funcţie de farmacocinetica medicamentului
Există şi păreri după care întreruperea antiagregantelor poate fi de mai scurtă durată:
7-10 zile.
Tratamentul betablocant pentru aritmii sau hipertensiune arterială.
Tratamentul cu betablocante nu se va întrerupe ci se va continua şi în ziua intervenţiei
în doza obişnuită.
Opinia actuală este că oprirea bruscă a tratamentului betablocant poate precipita apariţia
evenimentelor ischemice cardiace.
Aceasta se datorează creşterii sensibilităţii la stimularea simpatică produsă mai ales prin
creşterea densităţii receptorilor ß adrenergici la pacienţii trataţi cronic cu betablocante.
Tratamentul cu blocante ale canalelor de calciu ( nifedipina, verapamil,diltiazem)
poate interfera cu medicamentele folosite în anestezia generală, avînd efect sinergic cu
acestea pe scăderea funcţiei inotrope şi dromotrope a inimii.
Tratamentul cu cardiotonice (Digoxin)
Poate produce hipopotasemie care ar putea creşte riscul de aritmii.
În general digoxinul nu se administrează în ziua intervenţiei şi se urmăreşte cu atenţie
ionograma perioperatorie a pacienţilor.
poate fi administrat şi în ziua intervenţiei, deşi au fost raportate creşteri ale incidenţei
episoadelor de hipotensiune.
Tratamentul cu clonidină
va fi continuat pentru că oprirea bruscă poate produce hipertensiune de rebound.
Diureticele tiazidice sau de ansă administrate cronic
pot fi însoţite de hipopotasemie şi/sau hipomagneziemie , condiţii care au un risc crescut
de apariţie a aritmiilor.
acestor pacienţi trebuie să li se verifice valorile concentraţiei ionilor serici înainte de
intervenţie.
Corticoterapia per os sau pe cale inhalatorieeste o terapie frecvent administrată la
astmatici, reumatici, alergici, pacienţi cu boala Addison;
pacienţii necesită la unele intervenţii mai ample suplimentarea dozei de cortizon.
Suplimentarea se va face fie crescând uşor doza la preparatele pe care pacientul le ia sau
cu preparate administrate i.v.( hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazonă,
metilprednisolon).
Insulinase administrează la diabeticii insulino-dependenţi se administrează doar
concomitent cu glucoză i.v.;
dozele se ajustează în funcţie de aport şi de valorile glicemiei,
există mai multe scheme de administrare a insulinei la pacientul diabetic în anestezie
generală
Tratamentul cu antidiabetice orale
Va fi suprimat preoperator, mai ales în cazul anesteziei generale în care pacientul nu
mănâncă cel puţin 8 ore preoperator şi poate prezenta manifestări clinice datorate
hipoglicemiei.
Momentul opririi diferă în funcţie de tipul medicamentelor antidiabetice pe care le ia
pacientul.
Tranchilizantele şi sedativele
se prescriu pentru persoanele anxioase, nevrotice.
este indicat ca această medicaţie să nu fie întreruptă;
în unele situaţii se administrează doze suplimentare din aceste medicamente pentru a reduce
anxietatea periprocedurală.
În cazul administrării unor medicamente sedative, indiferent de calea de administrare se
recomandă :
ca pacientul să vină însoţit la medicul dentist
să fie supravegheat în perioada postintervenţională de o persoană responsabilă.
Medicaţia corespunzătoare hipo- şi hipertiroidismului
se continuă.
Efectele unor substanţe
conţinute în anestezice
folosite în stomatologie şi
chirurgie orală şi maxilo-facială
Adrenalina
cefalee,
hipertensiune arterială,
tulburări de ritm cardiac
edem pulmonar acut
Procaina (Novocaina)
accidente alergice
hipotensiune arterială
este un medicament care nu se mai foloseşte frecvent;
Lidocaina (Xilina)
greţuri
vărsături
tulburări de conducere, de ritm
accidente convulsive toxice
accidente alergice
nevrite locale;
Cocaina
nu se mai foloseşte la noi în ţară
Pot produce :
aritmii,
convulsii,
apnee centrală
dependenţă.
Kelen
hipertensiune arterială
tulburări de ritm cardiac;
Ketamină ( Ketalar)
hipertensiune arterială
tulburări de ritm cardiac
creştere secreţii căi aeriene
halucinaţii
agitaţie
depresie respiratorie în funcţie de doză.
Cursul 2.
Urgenta in odontologie
Pulpite ireversibile
Pulpite acute (inflamatii pulpare acute seroase si/sau purulente, partiale sau totale)
Durerea :
spontana cu intensificari pana la exacerbare
produsa de diversi factori(rece,cald,cresterea afluxului sanguin cefalic etc.),
intermitenta,
lancinanta sau pulsatila,
violenta
localizata initial, ulterior iradiata.
In cazul complicatiei unei necroze sau gangrene pulpare durerea se evidentiaza ca atare
corelata net cu sensibilitatea accentuata la atingere, masticatie, percutie axiala si cu
senzatia de egresiune.
O exceptie o reprezinta PAA arsenicala grava:
Se manifesta prin dureri spontane,continue, intense, insotite de mobilitate dentara de
gradul I sau II si de dureri provocate de palparea mucoasei procesului alveolar.
Formele cele mai dureroase sunt cele iritativ-mecanice.
in forma grava tratamentul de urgenta trebuie instituit cat mai rapid si este radical
chirurgical - extractia dintelui cauzal, chiuretaj larg al osului alveolar necrozat, aplicarea
in alveola a unori conuri cu antibiotice sau protejarea cu mese iodoformate.
Cursul 3.
Urgente respiratorii particulare
Simtomele din urgentele respiratorii
Dintre urgenţele respiratorii există unele care netratate imediat pot evolua spre
exitus( obstrucţia căilor aeriene)
în cazul altora un diagnostic prompt poate contribui la un tratament eficace şi la
îmbunătăţirea prognosticului.
Principalele simptome şi semne care pot orienta spre diagnosticul unei afecţiuni
respiratorii sunt:
dispneea şi alte tulburări ale ritmului respirator,
tusea şi expectoraţia
hemoptizia
durerea toracică
Dispneea
este o tulburare a respiraţiei ce apare ca o reacţie a organismului la lipsa de oxigen şi
acumularea de bioxid de carbon.
Se manifestă ca şi o senzaţia subiectivă de dificultate în respiraţie (sete de aer) iar obiectiv
prin modificări ale ritmului şi intensităţii mişcărilor respiratorii.
În hiperpnee (polipnee) există o creştere atât a frecvenţei cât şi a amplitudinii
respiraţiilor.
Apare pe fond de emoţii, efort fizic şi durează puţin.
În tahipnee frecvenţa respiratorie este de peste 20 respiraţii/minut iar respiraţia este
superficială şi ineficientă.
Apare ca şi semn al insuficienţei respiratorii.
Ortopnea este dispneea care obligă la poziţia şezândă şi la implicarea activă a
musculaturii respiratorii accesorii.
Bradipneea reprezintă o scădere a frecvenţei respiraţiilor sub 12/min la adult.
Respiratia neregulata poate avea mai multe aspecte
respiraţia Cheyne Stokes ( polipnee cu amplitudine neregulată alternând cu bradipnee, până
la apnee)
respiraţia Biot (mişcări respiratorii întrerupte de perioade de apnee periodică)
respiraţia Kussmaul (inspir, pauză, expir, pauză- respiraţia în 4 timpi).
Dispneea respiratorie
Se însoţeşte frecvent de:
tiraj (retracţii intercostale, suprasternale, epigastrice)
acţiunea muşchilor inspiratori accesori (sternocleidomastoidienii, dinţaţii, pectorali,
dinţaţi mari).
Apare mai ales în obstrucţii parţiale ale căii aeriene superioare.
Dispneea expiratorie
apare ca urmare a scăderii diametrului bronhiilor în astmul bronşic, emfizem pulmonar,
bronşiolită.
Etiologia dispneei
Dispneea cu aparitia brusca se poate intalni in
Afecţiuni ale căii aeriene superioare:
Angioedem
Arsuri
Epiglotită
Aspiraţie de corpi străini;
Boli pulmonare:
astm bronşic
bronhopneumonie cronică obstructivă;
embolie pulmonară,
pneumotorace,
edem pulmonar necardiac(toxic, neurogen),
pleurezii,
aspiraţie pulmonară,
pneumonii;
Boli cardiace:
edem pulmonar,
infarct miocardic sau angină pectorală ,
insuficienţe valvulare acute,
tamponadă cardiacă,
Aitmii;
miocardită;
traumatisme toracice cu hemotorace,
pneumotorace,
rupturi costale,
rupturi de trahee, bronhii;
Intoxicaţii cu:
cianuri,
monoxid de carbon,
salicilaţi,
sedative,
hipnotice,
opioizi,
droguri;
reacţii alergice şi anafilactice;
hiperventilaţia neurogenă.
Examenul clinic al unui pacient cu dispnee evidentiaza modificari la nivelul
Starii de constienta
Pot apărea:
confuzie, somnolenţă,
excitaţie, cefalee,
inconştienţă, convulsii,
chiar moarte datorită hipoxiei necorectate sau a hipercapniei progresive.
Hiperventilaţia neurogenă poate produce ameţeli, delir, confuzie.
Pozitia corpului
Aceasta poate fi:
semişezândă, în cazul decompensării cordului stâng;
stând în şezut şi fixând centura scapulară prin prinderea de un suport fix ca în cazul
obstrucţiei căilor respiratorii;
decubit orizontal în cazul decompensării acute a cordului drept;
poziţie antalgică în cazul pleuritei.
Cianoza
Este culoarea albastră a tegumentelor sau mucoaselor datorită creşterii cantităţii de
hemoglobină redusă din organism.
Cianoza de tip periferic poate să rezulte dintr-o reducere a circulaţiei periferice şi este
evidentă la nivelul patului unghial.
Cianoza de tip central apare în boli cardiace şi pulmonare , evidentă la nivelul limbii.
Edeme declive
Pot fi simetrice în cazul insuficienţei cordului drept sau unilaterale în caz de tromboză
venoasă profundă a membrului inferior.
Cavitatii bucale
Aici se pot evidenţia:
corpi străini,
foeter uremic sau hepatic,
halenă cetonică.
cordului/ circulatiei
Pulsul este tahicardic, regulat sau nu.
Şocul apexian nu este palpabil în cazul plămânului hiperventilat.
La auscultaţia cordului apare ritm de galop în caz de insuficienţă cardiacă, suflu sistolic sau
diastolic în caz de valvulopatie sau anemie şi frecătură pericardică în caz de pericardită
Plamanului
Paternul respirator este de tipul:
dispnee,
tahipnee,
ortopnee.
Scade sonoritatea pulmonară în caz de pneumonie şi se percep raluri crepitante umede.
Asocierea dispnee cu stridor sugerează
obstrucţia căilor respiratorii superioare:
epiglotită
pseudocrup,
corpi străini inhalaţi.
Dispneea asociată cu raluri bronşice şi expir prelungit sugerează obstrucţia căilor
respiratorii inferioare:
bronşită obstructivă,
astm bronşic.
Dispneea apărută în contexul febrei poate indica:
cu febră înaltă: pneumonie, epiglotită
cu febră moderată: bronşită obstructivă, pseudocrup.
Corelând simptomatologia clinică se poate face un diagnostic de probabilitate şi se poate
iniţia un regim terapeutic de urgenţă.
Conduita terapeutica in dispnee
liniştirea pacientului,
dezobstrucţia căilor aeriene;
în cazul pacientului conştient administrarea de oxigen 2-4 l/minut, prin intermediul sondei
nazale sau măştii faciale;
în cazul obstrucţiei căilor respiratorii inferioare 2-5 pufuri dintr-un simpaticomimetic
inhalator (Salbutamol), hidrocortizon i.v. 100-250 mg, aminofilina 240 mg i.v. lent;
Nitroglicerină 1-2 pufuri în caz de angină pectorală concomitentă;
în caz de decompensare a cordului stâng Furosemid 20-40 mg i.v.;
în caz de hipertensiune arterială 10 mg Nifedipin sau Enalapril sublingual;
în caz de încărcare masivă cu secreţii, mai ales la pacientul cu tulburări de conştienţă,
intubaţie traheală şi aspiraţie traheobronşică.
Tusea
Constă în expulzarea forţată a aerului pulmonar şi a eventualelor secreţii sau particule
străine din arborele traheobronşic.
Este produsă după o inspiraţie profundă şi o expiraţie cu glota închisă care apoi este deschisă
brusc pentru a permite o exhalare explozivă a sputei, aerului, lichidelor sau solidelor .
Reflexul porneşte de la nivelul laringelui, a traheei sau a bronhiilor în urma stimulării
mecanice sau chimice prin aferenţe vagale.
Tusea este parţial sub control voluntar
Tusea poate fi
iritativă, uscată, neproductivă, aceasta însemnând tusea fără expectoraţie
productivă în care este prezentă expectoraţia
Tusea iritativa
Apare în:
traheită sau bronşită acută, i
ritarea traheei,
obstrucţia căilor respiratorii,
iritarea pleurei,
tusea convulsivă
Tusea productiva
Este prezentă în:
bronşite cronice,
pneumonii,
bronşite acute,
bronşiectazie,
tuberculoză,
carcinom bronşic.
Tusea
este un reflex protectiv, împiedicând acumularea sputei şi atelectazia pulmonară dar în
unele situaţii, când este persistentă,
poate produce tulburări de ventilaţie, o creştere a presiunii intratoracice cu reducerea
debitului cardiac pînă la sincopă iar noaptea produce disconfort, împiedicând somnul.
este un reflex protectiv, împiedicând acumularea sputei şi atelectazia pulmonară dar în
unele situaţii, când este persistentă,
poate produce tulburări de ventilaţie, o creştere a presiunii intratoracice cu reducerea
debitului cardiac pînă la sincopă iar noaptea produce disconfort, împiedicând somnul.
Se manifestă prin:
febră ridicată,
stridor inspirator,
dureri de gât instalate brusc,
disfagie,
voce modificată, tipică(voalată),
sialoree.
.
Poate apărea:
dispnee şi insuficienţă respiratorie, cu utilizarea muşchilor respiratori accesori,
retracţii suprasternale şi intercostale,
tahipnee,
cianoză.
Inspecţia faringelui poate declanşa edemaţierea bruscă a epiglotei.
Confirmarea diagnosticului se poate face prin laringoscopie fibrooptică sau indirectă blândă.
Toate manoperele invazive vor fi efectuate cu prudenţă şi la o indicaţie fermă.
Nu se fac manipulări în regiunea cavităţii bucale, epiglota putându-se edemaţia paroxistic şi
obstrua complet căile respiratorii.
Poziţia este foarte importantă, în poziţia şezând pacientul respiră mai bine, uneori poziţia
culcat produce obstrucţie completă a căii aeriene.
Abordul venos poate agrava obstrucţia la copil şi este bine să se facă odată cu ameliorarea
obstrucţiei, dacă situaţia clinică o permite.
Există recomandări de a fi intubaţi toţi cei care prezintă dispnee , dar unii opiniază
pentru o observare atentă în terapie intensivă.
Evoluţia pacienţilor intubaţi este mai uşoară decât a celor traheostomizaţi.
Intubaţia se realizează având un chirurg gata să asigure o traheostomie de urgenţă dacă la
încercarea de intubaţie se agravează obstrucţia.
Tratamentul cauzal al epiglotitei se face prin administrarea de antibiotice active pe germenii
cauzali:
Ampicilină 1-2 g iv la 6 ore
Cloramfenicol 50mg/kg/zi sau Cefotaxime 2g iv la 6 ore
Cloramfenicol 50mg/kg/zi .
Pseudocrupul se agravează prin stres, deci nu se insistă cu recoltări inutile de sânge
sau manevre care sperie copilul.
administrarea de oxigen umidificat,
hidratare corespunzătoare,
corticosteroizi administraţi prin nebulizare.
intubaţia rareori devine necesară şi se face cu aceleaşi precauţii ca şi pentru epiglotită
Se poate proceda la inhalaţii cu Adrenalină racemică sau neracemică pentru a evita
intubaţia
Este necesară monitorizarea electrocardiogramei în această situaţie.
Procedura se poate repeta la 30 minute.
Cursul 4.
CURS: Resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală
Definiţii.
Stopul cardiac este reprezentat de întreruperea bruscă şi neaşteptată a activităţii de pompă a inimii.
Moartea clinică
Se instalează în momentul opririi circulaţiei şi respiraţiei şi durează până la instalarea leziunilor
ireversibile la nivelul celulelor. Celulele cele mai sensibile la hipoxie sunt cele ale neocortexului. Acestea
rezistă doar 4-6 minute la hipoxie, după care se instalează leziuni celulare ireversibile. Rezistenţa la
hipoxie este însă influienţată şi de temperatură, vârstă, boli coexistente. Efectuarea resuscitării în
intervalul alezional pentru celula nervoasă va duce la restitutio ad integrum. Ansamblul măsurilor şi
manoperelor ce se efectuează unei persoane în scopul readucerii la viaţă a acesteia reprezintă
resuscitarea cardiorespiratorie şi cerebrală(RCP).
Etiologie
CAUZE PRIMARE
- tulburări de ritm;
- suferinţă miocardică: infarctul miocardic;
- electrocutare;
- tamponada cardiacă;
- oprire cardiacă reflexă vago-vagală;
- supradozări medicamentoase.
CAUZE SECUNDARE
- oprirea respiraţiei;
- embolia pulmonară severă;
- hipovolemia acută;
- şoc anafilactic;
- leziuni nervoase centrale;
- înec;
- temperaturi extreme;
- dezechilibre electrolitice;
- acidoză metabolică.
Manifestări clinice
- Absenţa pulsului la arterele mari (artera femurală, artera carotidă).
- În cazul stopului cardiac primar aceast semn apare concomitent cu tulburarea de ritm care a produs
oprirea cardiacă.
- În cazul stopului respirator, oprirea cardiacă survine într-un interval de 3-5 minute după instalarea
stopului respirator;
- Apneea reprezintă absenţa mişcărilor respiratorii Poate fi precedată de mişcări respiratorii
nereglate, agonice- gasping.
- Inconştienţa apare la 10-15 secunde de la stopul cardiac primar;
- Paloare în caz de oprire cardiacă. După câteva minute survine cianoza;
- Cianoză în caz de oprire respiratorie primară;
- Midriaza apare la 30-60 secunde după oprirea cardiacă.
Dacă pacientul este monitorizat, pe electrocardiograf se evidenţiază modificarea de ritm ce a produs
oprirea cardiacă:
- Fibrilaţia ventriculară
- Tahicardia ventriculară fara puls
- Asistolia
- Disociaţia electromecanică.DEM(Activitate electrica fara puls-AEP)
Masuri terapeutice
Pentru uşurinţa reţinerii, s-au numerotat cu primele 9 litere ale alfabetului şi sunt grupate în 3 grupe:
1. suportul vital de bază : A , B, C;
2. suportul vital avansat : D, E, F;
3. suportul vital prelungit sau măsurile postresuscitare : G, H, I.
E:Electrocardiography - Electrocardiografie
- Monitorizare EKG
- Diagnostic tulburări de ritm
F: Fibrillation Treatment
- defibrilare electrică
Manevra Rautek
Este frecvent folosită pentru a poziţiona pacientul din fotoliul stomatologic pe sol sau pentru a duce
pacienţii spre targă sau spre maşina ambulanţei. Pentru prima variantă medicul are nevoie de un ajutor
care este poziţionat la picioarele bolnavului. Medicul, plasat în spatele pacientului, ia o poziţie cu piciorul
drept sprijinit de scaunul stomatologic şi întinde ambele mâini pe sub axile şi cuprinde un braţ al
pacientului, îndoit în unghi drept peste torace.Apoi printr-o mişcare comună cu cea a asistentei medicul
ridică pacientul care are toracele sprijinit pe faţa anterioară a coapsei şi gambei medicului lăsându-l să
alunece până în poziţia de decubit dorsal.
1. Respiraţia se evaluează prin observarea mişcărilor toracelui, prin auscultarea sau simţirea expirului
pe faţa SALVATORULUI
2. Circulaţia se evaluează prin palparea pulsului la artera carotidă externă. sau prin palparea pulsului
la artera femurală.
Obstrucţia respiratorie la accidentaţii inconştienţi se produce cel mai frecvent prin căderea limbii, dacă
accidentatul este culcat pe spate şi cu bărbia flectată (apropiată) pe stern.
Se realizează obstrucţia de către limbă a conductului aerian superior. Inspiraţia şi expiraţia nu se mai pot
produce.
La aceasta, se poate adăuga prezenţa corpilor străini (sânge, secreţii, apă, vărsătură, proteze dentare),
spasme laringotraheale şi hipersecreţie salivară şi mucoasă, cu edeme de diferite grade a căilor aeriene.
Este bine ca aceste manevre să fie făcute într-o anumită ordine în funcţie şi de specificul cazului:
- hiperextensia capului şi susţinerea sau luxaţia anterioară a mandibulei (Esmarch);
- tripla manevră Safar;
- curăţarea manuală a orofaringelui, aspiraţia faringiană;
- introducerea unei pipe oro- sau nazofaringiene.
Hiperextensiacapului
Hiperextensia capului din poziţia culcat pe spate are drept scop înlăturarea obstrucţiei glotice prin căderea
limbii, la accidentaţii inconştienţi ( comoţii, come). Hiperextensia nu se execută atunci când există
suspiciunea de fractură de coloană cervicală.
Hiperextensia capului se poate realiza în diverse moduri
-prinderea capului cu ambele mâini şi apăsarea cu policele pe frunte.
- Manevra se poate executa blând, introducând o mână sub ceafa accidentatului, iar cu a doua mână
împingând spre înapoi de fruntea acestuia.
Niciodată nu se poziţionează capul pacientului în flexie dacă starea de conştienţă este alterată şi necesită
măsuri speciale de resuscitare cardio-circulatorie.
ManevraEsmarch
Hiperextensia capului şi susţinerea sau luxaţia anterioară a mandibulei .
Dacă dezobstrucţia nu pare eficace, se poate completa prin ridicarea şi susţinerea mandibulei, apăsând pe
unghiurile ei posterioare sau luxând-o anterior, prin deschiderea gurii şi tracţiunea între police şi index a
arcadei dentare inferioare .
Pentru luxaţia anterioară a mandibulei se folosesc tehnici diferite la copii şi la adulţi. La copii se aplică
indexurile salvatorului în cavitatea orală şi policele tracţionează mandibula, sau indexurile salvatorului se
situează distal de unghiurile mandibulei şi o tracţionează.
La adult salvatorul fiind situat în spatele accidentatului cuprinde mandibula cu degetele IV şi V înapoia
unghiurilor şi degetele II şi III de-a lungul ramului orizontal. Se tracţionează mandibula anterior şi uşor
inferior pentru degajarea faringelui.
MANEVRA Heimlich
Principiul manevrei Heimlich constă în creşterea bruscă a presiunii toracice în direcţia cavităţii orale prin
comprimarea abdomenului superior care să ducă la expulzia corpului străin din laringe sau trahee.
Tehnica:
La pacientul în ortostatism se cuprinde dinspre spate abdomenul superior cu ambele mâini încleştate şi se
comprimă ritmic;
La pacientul comatos, în clinostatism, asistentul aşezat călare peste el, comprimă ritmic cu podul
palmelor abdomenul superior;
Intubaţia faringiană
Sondele faringiene se pot introduce fie pe cale bucală, fie nazală în caz de trismus şi au scopul menţinerii
libere a căilor aeriene superioare oro-faringo-laringiene, susţinând limba şi împiedicând obstrucţia prin
limbă, indiferent de poziţia care se dă capului accidentatului.
1. Pipele orofaringiene Guedel sunt confecţionate din cauciuc sau din material plastic, au forma unei
jumătăţi de S cu o piesă dură din metal sau plastic, care rămâne între dinţii accidentatului şi o parte lată
care se plasează în afara buzelor.
Alegerea pipei Guedel se face in functie de distanta dintre tragus si comisura bucala de aceasi parte sau
unghi mandibular-comisura bucala de aceeasi parte.
Introducerea pipei orofaringiene la adult se execută în 2 timpi şi anume:
- se întredeschide gura victimei şi se introduce pipa cu vârful spre bolta palatină şi concavitatea
inversă faţă de convexitatea limbii
- se rotează apoi pipa, astfel ca vârful ei să alunece spre faringe, iar concavitatea ei să se muleze pe
convexitatea limbii.
- limba rămâne sub pipă, nemaiexistând pericolul obstrucţiei
La copii pipa oro-faringiană Guedel se aplică într-un singur timp şi anume: se deschide gura, se
îndepărtează limba şi se introduce pipa. În caz de trismus şi de alte condiţii care împiedică deschiderea
gurii, respectiv leziuni ale cavităţii orale, se introduce o sondă nazofaringiană din cauciuc sau tubul
nazofaringian Wendl- Robertazzi, având acelaşi rol de a menţine libere căile aeriene superioare. Sonda
Wendl este împinsă cu grijă printr-o nară în faringe, printr-o mişcare atentă de răsucire şi uşoară presiune.
Plasarea se face după ce sonda a fost lubrificată, există riscuri de epistaxis şi nu se foloseşte la pacienţii
cu fractură de bază de craniu.
De asemenea în acelaşi scop de dezobstrucţie a căilor respiratorii superioare se poate folosi pipa dublă
orofaringiană Safar, care serveşte şi la realizarea respiraţiei artificiale gură la pipă
Masca laringiana Bain Este un dispozitiv care se poate folosi în realizarea dezobstrucţiei căii aeriene şi
în efectuarea ventilaţiei artificiale. Constă dintr-un tub care are o porţiune terminală ovală care poate fi
umflată şi dezumflată cu ajutorul unui balonaş. Masca se introduce orb în faringe, balonaşul se umflă
pentru ca porţiunea distală să se fixeze mai bine în jurul orificiului glotic. Nu protejează împotriva
aspiraţiei, dar are avantajul că plasarea ei poate fi făcută şi de persoane mai puţin calificate, spre
deosebire de intubaţia traheală.
Combitubul este un dispozitiv care poate fi inserat şi de persoane neantrenate, atuncicând e necesar să fie
intubat pacientul şi ntubaţia nu este posibilă. Această sondă are două lumene, unul care se deschide distal
şi prin care, în cazul plasării esofagiene poate fi realizată aspiraţia gastrică. Prin lumenul care se deschide
proximal , la nivelul orificiului glotic se poate realiza ventilaţia pacientului.
Dacă orificiul lumenului proximal se deschide în trahee, se face ventilaţia pacientului prin el.
Protejează de insuflarea gastrică şi de aspiraţia pulmonară
La acest dispozitiv au fost înregistrate o serie de complicaţii: pericol de ventilaţie prin lumen greşit,
pericol de distrugere a balonaşelor la introducere, traumă la introducere, pericol de ruptură esofagiană
Intubaţia traheală
Intubaţia endotraheală cu ventilaţie artificială consecutivă, efectuate la momentul optim, reprezintă una
din atribuţiile cele mai importante ale medicului în urgenţă şi în situaţiile în care aceste manevre sunt
realmente indicate.
Prin intubaţie endotraheală se înţelege fie intubaţia orotraheală realizată prin cavitatea orală fie intubaţia
nazotraheală realizată prin fosele nazale.
Echipament şi materiale necesare pentru intubaţia traheală
- laringoscoape cu lame scurte şi drepte de diferite dimensiuni;
- sonde endotraheale de mai multe mărimi(diametrul intern la bărbaţi este de 7,5-8,5 mm, iar la femei 6,0-
7,5 mm; la copii este aproximativ egal cu grosimea degetului mic);
- mandren ;
- seringă de 10 ml sau 20 ml pentru umflarea balonaşului;
- pensa Magill
- balonul de ventilare (tip Ambu, Ruben)
- aspirator şi sonde de aspiraţie;
- tifon şi leucoplast pentru fixarea tubului,
- stetoscop.
Traheostomia
este realizarea unui orificiu în peretele anterior al traheii, deci sub laringe, şi introducerea în trahee a unei
canule traheale scurte şi curbe, metalice sau din material plastic, cu sau fără balonaş de etanşeizare
Indicaţii:
- obstrucţia căilor respiratorii superioare prin corpi străini masivi sau edem glotic;
- traumatisme ale masivului facial cu imposibilitatea intubaţiei;
- etape chirurgicale preoperatorii pe laringe sau operaţii ample maxilofaciale;
- necesitatea ventilaţiei de lungă durată;
- protecţia căii aeriene de aspiraţie atunci când reflexele protective sunt diminuate sau absente;
- traumatisme toracice cu tulburarea funcţiei respiratorii.
Tehnicatraheostomiei:
La pacientul cu capul în extensie se face o incizie verticală pe linia mediană, de la cartilajul tiroid până la
furculiţa sternală.Se secţionează în straturi: pielea, ţesutul celular subcutanat, fascia cervicală superficială,
musculatura sternohioidiană şi sternotiroidiană, ale căror fibre se dilacerează pe linia mediană. Straturile
secţionate se vor îndepărta cu depărtătoarele. Zona este bogat vascularizată (mai ales vene).
Vasele se pensează şi se ligaturează şi se ajunge apoi la istmul glandei tiroide care face legătura între
lobul glandular stâng şi cel drept. Istmul se prinde între pense, se ligaturează şi se secţionează. În acest
moment ne aflăm deasupra traheei care apare ca un organ cartilaginos cu inele elastice. În paralel se
asigură toaleta plăgii şi hemostaza minuţioasă. Fie înainte, fie după incizia traheei se injectează în trahee
2-3 ml xilină pentru anestezie deoarece pot apare accese de tuse sau stop respirator la pătrunderea în
trahee. Incizia se practică la nivelul inelelor II – III traheale sub forma unui T, căpăcel pediculat cranial,
caudal sau lateral.
Se introduce în trahee o canulă traheală de traheostomie, care coboară 5-7 cm în trahee. Canula va fi
fixată la piele după sutura tuturor planurilor prin orificiul de la capătul extern al canulei după care se
aspiră traheea.
Indicaţii speciale
- Stop cardiorespirator
- Şoc indiferent de etiologie
- Comă indiferent de etiologie
- Cianoză
- Dispnee marcată
- Obstrucţie severă a căilor respiratorii superioare
- BPCO decompensat
- salvatorul aplică buzele sale pe gura întredeschisă a victimei, pensează nasul accidentatului şi
insuflă aerul său expirator (expiră);
Respiraţia “gură-la-nas”
Se execută în stop respirator când prima metodă este dificilă sau imposibil de efectuat din următoarele
cauze:
- -leziuni ale buzelor, mandibulei sau limbii accidentatului,
- sângerări mari la acest nivel,
- trismus cu imposibilitatea deschiderii gurii,
- când gura victimei este evident mai mare decât gura salvatorului şi deci nu poate fi cuprinsă pentru
o bună insuflare( resuscitarea efectuată de către copii).
Tehnică
- se păstrează în linii mari, timpii de lucru descrişi la metoda anterioară.
- stă tot lateral faţă de accidentat, dându-i poziţia de hiperextensie a capului, inspiră, şi prin
intermediul unei batiste, cuprinde cu gura sa nasul victimei expirând respectiv insuflând aerul din
proprii plămâni.
- În acest timp ţine închisă strâns gura victimei. Se va depărta pentru expirul pasiv al accidentatului
şi pentru o nouă inspiraţie a sa, continuând în ritm de 10-15 insuflaţii pe minut
Trecerea ritmului in non FV/TV fara puls impune abordarea protocolului respectiv.
Non FV/TV fara puls - asistola, activitatea electrica fara puls (AEP):
Asistola apare cand activitatea electrica a ventriculilor e complet absenta, pe ECG nu se pot decela unde
sau complexe QRS.
Cand apare ca si ritm initial in SCR este precedata de bradicardie, hipotensiune arteriala si este asociata
de obicei cu afectare miocardica serioasa.
Cand asistola poate fi confundata cu FV cu unde mici nu este indicata defibrilarea deoarece este putin
probabila convertirea intr-un ritm sinusal, asadar se continua masajul cardiac si ventilatiile.
Activitatea electrica fara puls este caracterizata prin prezenta activitatii electrice, dar fara o
contractie miocardica efectiva.
Deseori cordul poate avea activitate mecanica insa nu atat de puternica incat sa determine puls sau
tensiune arteriala.
Prezenta AEP inseamna un prognostic rezervat. Tratamentul AEP urmareste in special inlaturarea
factorilor declansatori ai SCR, factor!
clasificati in doua categorii notate ,,5 H" 5! ,,5 T":
Hipoxie Hipovolemie Hipotermie
Hidrogen ion = acidoza Hiper/hipokaliemie
Tablete (intoxicatii) Tamponada cardiaca Pneumotorax in tensiune Trombembolism pulmonar Tromboza
de artere coronariene
Tratamentul AEP urmareste in special inlaturarea factorilor declansatori ai SCR, factori clasificati in doua
categorii notate 5 H si 5 T:
Hipoxie
Hipovolemie
Hipotermie
Hidrogen ion = acidoza
Hiper/hipokaliemie
Tablete (intoxicatii)
Tamponada cardiaca
Pneumotorax in tensiune
Trombembolism pulmonar
Tromboza de artere coronariene
Curs.5
Şocul ca urgenţă stomatologică – Cursul 5
Atunci când acesta este depă şit sau este insuficient sau necorespunză tor
tratat se produce o modificare a perfuziei tisulare, cu ischemie
generalizată şi disfuncţii de organe care pot evolua rapid spre leziuni
celulare ireversibile .
Clasificarea şocurilor
După modul de instalare a decompensă rii homeostaziei circulaţiei
putem avea: Şoc cu vasoconstricţie :
- şocul hipovolemic
- şocul anafilactic
- şocul septic
- şocul cardiogen
- şocul neurogen.
Aportul volemic este astfel orientat încât să realizeze urmă torii parametri:
Tensiunea arterială sistolică peste 100 mmHg;
Tensiunea arterială diastolică peste 70 mmHg;
PVC 8-10 mmH2O;
PCWP 15 mmHg;
diureza peste 0,5 ml/ kg/ oră ;
hematocritul 30-35%
timpul de umplere capilară normal.
Şocul anafilactic
Face parte din categoria şocurilor prin vasodilataţie ală turi de şocul
neurogen şi forma hiperdinamică a şocului septic .
Etiologia
Recatia anafilactoida
Recatia anafilactoida
Ş ocul anafilactic apare şi se declanşează foarte rapid, 3-5 minute,
secundar introducerii în organism a unei anumite substanţe, indiferent de
cantitatea acesteia şi poarta de intrare.
Cursul 6
DUREREA TORACICĂ
Reprezintă una din cele mai frecvente probleme care apar în cadrul urgenţelor.
Cauzele acesteia pot fi foarte multe iar unele pot avea o evoluţie gravă în absenţa
tratamentului şi de aceea trebuie realizat un diagnostic rapid iar tratamentul să fie
imediat şi corespunzător.
Bolile cardiace ischemice reprezintă princiala cauză de deces în tările industrializate.
Durerea apare:
la efort
după fumat excesiv,
surescitare psihică
prînzuri copioase,
Are durată de câteva minute şi cedează la repaus sau administrarea de nitroglicerină
Sublingual.
de lovitură de pumnal,
localizare şi iradiere asemănătoare cu cea din angina pectorală
durata este mai lungă, peste 30 minute şi cedează mai greu sau nu răspunde la
nitroglicerină.
anxietate
senzaţia morţii iminente
agitaţie, astenie marcată.
Se estimează că produce 7.2 milioane de decese anual în întreaga lume.
Pleurita
dureri toracice localizate, influenţate de respiraţie.
Apar secundar unor afecţiuni pulmonare de tipul: pneumonie, tuberculoză, infarct
pulmonar, carcinom bronşic.
Embolia pulmonară:
Se caracterizează prin: dispnee care se instalează acut, dureri mai ales in expir,
fără stază pulmonară pe radiografia toracică
tuse iritativă, tahicardie
apar semne de tromboză cu diametre diferite ale membrelor inferioare şi durere la
presiune
în caz de embolii masive se produce scăderea tensiunii arteriale şi pierderea conştienţei.
Ruptura de anevrism
tabloul clinic este grav, apare brusc după efort sau după tuse dureri atroce cu iradiere în
braţe, spate, abdomen sau membre inferioare.
În anevrismul de aortă abdominală apare abdomenul acut.
Anevrismul disecant:
durerea este asemănătoare cu cea din infarct miocardic
evoluţia durerii este în crescendo, cu modificarea localizării
simptomatologie de şoc.
Nevralgia intercostală
prin iritaţia unuia sau mai multor nervi intercostali se declanşează durerea în teritoriul
aferent
Apare frecvent în: herpes zoster, boli reumatice, costale, modificări ale coloanei
vertebrale.
Ischemia miocardică apare: datorită unui flux coronarian redus parţial sau total
de obicei ca urmare a obliterării unuia sau mai multor artere coronare printr-un tromb sau
placă ateromatoasă.
Dezechilibrul între nevoia de oxigen a miocardului şi aport este dependent de:
gradul de obstrucţie coronariană, vasul sau vasele implicate, circulaţia colaterală
efort
Insuficienţa cardiacă este produsă în urma unor afecţiuni cardiace diverse şi se manifestă
prin simptome şi semne care indică incapacitatea inimii de a asigura necesarul corpului
de oxigen.
Insuficienţa cardiacă are 4 grade de gravitate (NYHA- New York Heart Asociation)
Etiologie şi fiziopatologie
Măsurile profilactice
care vor fi luate în cazul existenţei insuficienţei cardiace sunt:
anamneză care să evidenţieze durata bolii, tratamente efectuate, capacitatea de efort,
durata medicaţiei; atenţie la posibilitatea de anticoagulare orală;
administrarea de antibiotice profilactic la cei cu indicaţie;
monitorizare în timpul intervenţiei; tratarea bolnavului în poziţie şezândă sau
semişezândăşi nu orizontală;
administrarea de oxigen pe mască, folosirea de anestezice fără adrenalină, optimizarea
tratamentlui insuficienţei cardiace prin administrarea de diuretice, antihipertensive.
Oprirea sau continuarea tratamentului antiagregant sau anticoagulant precum şi
protocolul de tratament periintervenţie se face în colaborare cu specialistul cardiolog sau
de medicină internă, în funcţie de riscul de apariţie a complicaţiilor la oprirea
tratamentului şi de potenţialul de sângerare al intervenţiei.
Este de preferat ca la aceşti pacienţi tratamentul să se facă în condiţii de monitorizare
atentă şi a parametrilor hemostazei.
La aceşti pacienţi se va asigura un tratament local atent, cu folosirea unei tehnici îngrijite,
cu evitarea delabrărilor largi tisulare şi a traumatismului precum şi cu folosirea unor
agenţi hemostatici locali de tipul Gelfoam, Thrombostat, Tissucol sau a tehnicilor
chirurgicale Laser
Măsurile de urgenţă în insuficienţa cardiacă acutizată
Clinostatism;
Dopamină 3-10 µg/kg/min sau Dobutamină 2,5-15 µg/kg/min;
După stabilizarea tensiunii arteriale tratament cu diuretice şi vasodilatatoare.
Tulburările de ritm cardiac şi implicaţiile lor în practica stomatologică
Tulburările de ritm cardiac sau aritmiile pot fi clasificate după diverse criterii şi anume:
după origine : ventriculare sau supraventriculare;
după modul de instalare : paroxistice sau cronice;
după frecvenţă : aritmii cu ritm rapid, cu ritm normal sau cu ritm lent.
după evoluţie: benigne sau maligne. (cu impact hemodinamic sau chiar o evoluţie
progresivă spre exitus).
Extrasistolia
Este cea mai frecventă aritmie.
Poate fi cu origine supraventriculară sau ventriculară.
Cea supraventriculară este de obicei benignă, dar poate fi şi o stare premergătoare
tahicardiei şi fibrilaţiei ventriculare, de o gravitate considerabilă, ce impun măsuri de
urgenţă.
Etiologie :
apare la persoane sănătoase în condiţii de abuz de tutun, cafea, stress;
la persoane cu labilitate vegetativă;
în suferinţe ale aparatului cardio-vascular de tipul: cardiopatie arterială, insuficienţă
cardiacă de orice cauză;ischemică, valvulopatii, cardiomiopatii, miocardite,
hipertensiune.
Afecţiuni extracardiace:
Subiectiv poate fi asimptomatică sau pot apare bătăi cardiace anormale puternice sau
încetinite, cu pierderea unor bătăi sau senzaţia de oprire a inimii.
Obiectiv pulsul este modificat ca ritm, iar la auscultaţie se percepe întreruperea
succesiunii normale a zgomotelor cardiace prin suprapunerea unor bătăi suplimentare.
Extrasistolele ventriculare se clasifică în funcţie de gravitate în 5 clase Lown.
Clasa I: mai puţin de 30 extrasistole unifocale pe oră
Clasa II: mai mult de 30 extrasistole unifocale într-o oră
Clasa III a: extrasistole multifocale
Clasa III b : extrasistole bigeminate
Clasa IV a: extrasistole în cuplete
Clasa IV b: extrasistole în salve, pase de tahicardie ventriculară
Clasa V: extrasistole cu fenomen R/T.
Risc crescut de aritmie periintervenţională prezintă pacienţii din clasele III-V Lown.
Anestezie cu Xilină simplă cu atât mai mult cu cât este cunoscut efectul antiaritmic al
xilinei în extrasistolele ventriculare;
Sedative sau anxiolitice;
Terapie cu antiaritmice în cele supraventriculare (verapamil, betablocante,
disopiramidă, propafenonă) ;
Terapie cu antiaritmice în cele ventriculare (xilină, propafenonă, mexitil, disopiramidă,
betablocante, cordarone);
fenitoin în intoxicaţia digitalică.
Tratamentul antiaritmic se face sub control ECG şi poate consta în administrarea unor
medicamente (adenozina, betablocante, amiodaronă) sau efectuarea cardioversiei.
În afara mecanismului de apariţie prin creştere tonusului vagal, bradicardiile mai pot
apărea în:
TRATAMENT
În cazul crizei Adams-Stokes când apare o scădere a ritmului inimii până la 20 bătăi pe
minut,
lovitură presternală,
masaj cardiac,
respiraţie artificială,
se administrează Adrenalină în 500 ml Glucoză 5% sau Isuprel- i.v
Tratamentul se încheie cu trimiterea pacienţilor în servicii specializate de cardiologie.
Hipertensiunea arteriala
esenţială
secundară
HTA secundara
renovasculară;
endocrină- feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom Conn, hipertiroidism, carcinoid,
contraceptive orale
neurogenă;
din cadrul eclampsiei, preeclampsiei;
indusă de medicamente sau droguri- IMAO, cocaină, amfetamine).
Hipotensiunea arterială
Poate apare:
în cazul administrărilor unor doze mai mari de vasodilatatoare sau antihipertensive,
în lipotimie,
în sincopă, putând evolua până la criza Adams-Stokes când se instituie tratamentul
respectiv.
Poate evolua sub forma unei crize vagale, situaţie în care se administrează medicaţia
corespunzătoare.
La un pacient cunoscut cu hipotensiune arterială care se află sub tratament de întreţinere
cu anticoagulante şi antiagregantel există un risc hemoragic crescut şi de aceea trebuie
luate toate măsurile de control al hemostazei.
Se evită delabrări largi ale mucoasei şi se practică sutura îngrijită a plăgii.
Cursul 7
LEZ1UNI VASCULARE:
inteparea vaselor, hematomul, inteparea vaselorInteparea vaselor
profunde si indeosebi a plexurilor vasculare provoaca hemoragii
intratisulare.
Hematomul
3.LEZIUNI NERVOASE
Infiltrarea accidentala a nervului facial,auriculo-temporal,n.coarda-
timpanului.
Prevenirea se va face prin mentinere permanenta a acului in contact cu
planul osos inainte de injectarea anestezicului.
4.TULBURARI OCULARE
In urma anesteziei nervului infraorbitar anestezicul poate difuza in orbita.
In urma anesteziei tronculare a nervului maxilar sau mandibular
anestezicul poate difuza in orbita prin fisura orbitara inferioara.
Va rezulta :
edem palpebral, exoftalmie, diplopie, chiar pierderea temporara a vederii.
COMPLICATTILE LOCALE
Complicatiile locale
4.Alveolita postextractonala in producerea alveolitei este incriminata
in primul rand vasoconstrictia brusca si uneori prelungita. Vasoconstrictia
prelungita impiedica formarea unui cheag bine organizat care sa protejeze
alveola favorizand vindecarea.
Ischemia tesuturilor locale si in special a osului alveolar favorizeaza
necroza.
6 Dureri persistente:.
Cauze: Complicatii septice postanestezice, Nevrite postanestezice
7.Injectitele postanestezice :
Tratament: incizia si drenajul colectiei, tratament general cu
antiinflamatoare, analgezice, antibioterapie si vitaminoterapie.
Durerea
Cauze: Inteparea trunchiului nervos sau a invelisurilor acestuia
Distensia brusca si dilacerarea tesuturilor, Inteparea sau ruperea
tesuturilor
Solutiile anestezice, Injectii in tesuturile inflamate,
Erori de substanta.
Durerea
Inteparea trunchiului nervos sau a invelisurilor acestuia, mai frecvent in
anesteziile tronculare.
Simptome:
Durere -fulguranta locala sau iradiata in dinti de scurta durata, distensia
brusca si dilacerarea tesuturilor.
Tratament:
După apariţia hematomului, se realizează compresiune pentru hemostază ,
cu ajutorul compreselor sterile puse în vestibulul superior;
Pacientului i se recomandă aplicare de prişniţe compresive şi antibiotice.
Tulburari oculare
Acestea survin în timpul anesteziei tronculare periferice la gaura
infraorbitară , uneori şi la anestezia la tuberozitate. Infiltraţia în spaţiile
perioculare
la anestezia la gaura infraorbitară nu se pă trunde mai mult de 1cm în
canalul infraorbitar;
dacă întâlnim un canal mai larg, pot fi anesteziaţi nervii oculo-motori, cu
apariţia unei diplopii temporare.
Accidente oculare
Hematomul periorbitar
apare atunci când anestezicul a fost injectat sub presiune, în cantitate
mare, producând lezarea şi efracţia unor vase.
Consecinţele pot fi exoftalmie, echimoze conjunctivale, chemozis, edere
afectată temporar, tulburările dispar odată cu edemul.
Efracţia globului ocular , accident sever, rar întâlnit, în condiţiile unui
canal infraorbitar permisiv când efracţia globului ocular se însoţeşte de
eliminarea conţinutului acestuia şi hemoragie, de obicei se pierde vederea
definitiv.
Măsurile de prevenţie: plasarea indexului mâinii stângi pe marginea
infraorbitară ;
locul de injectare va fi la circa 2,5 cm distanţă de orificiul canalului;
la semnalul de pă trundere în canal - „acul aspirat” – ne vom opri,
apreciind distanţa, infiltrând cu grijă soluţia anestezică , până la 0,5 ml.
Ruperea acului
Cauze: Manopere tehnice neadecvate penetraţiei profunde a ţesuturilor
moi, cum este în cazul anesteziilor tronculare periferice la Spix sau
tuberozitate sau în anesteziile bazale, prin mişcă ri bruşte şi imprevizibile
ale pacientului.
Tratament:
Tratamentul de urgenţă se face în funcţie de profunzimea la care se
gă seşte acul
când capă tul rupt al acului este vizibil endobucal, el va fi prins cu o pensă
Pean
când acul a pă truns superficial, se incizează mucoasa şi se prinde cu pensa
când acul este rupt în spaţiul pterigomandibular, se face o incizie
endobucal, se decolează cu atenţie pă rţile moi.
Dacă tehnica de anestezie a fost corectă , putem gă si acul fixat în periost;
dacă tehnica nu a fost corectă , acul se poate afla în plină masă musculară
a pterigoidianului intern sau migrat în condil sau spre apofiza coronoidă .
Plaga se drenează cu un tub subţire şi se suturează .
Când acul este rupt în spaţiul pterigomaxilar, se face o incizie, se
decolează pă rţile moi cu o sondă canelată se palpează din aproape în
aproape, menajând plexul venos pterigoidian.
După ce a fost gă sit acul şi îndepă rtat, plaga se drenează şi se suturează .
Trismus persistent
Acesta constă într-o limitare a deschiderii gurii, ce apar din cauza
spasmului musculaturii masticatorii.
Se întâlneşte mai ales după anestezia la Spix, cel mai frecvent.
Etiologia este reprezentată de: puncţia septică , hemoragie,
contaminarea soluţiei anestezice, cantită ţi mari de anestezic local, folosire
acelor cu bizou teşit sau îndoit, ischemia prelungită .
Tratament
în faza acută : prişniţe calde (timp de 20 minute, la fiecare oră ), analgezice
şi, dacă este cazul, miorelaxantedacă durerea nu cedează , se poate
administra Diazepam pentru relaxarea musculară se recomandă şi
mecanoterapie, prin gimnastică cu mişcă ri de deschidere, închidere şi
lateralitate timp de 5 minute, la fiecare 3-4 ore dacă durerea şi disfucţia nu
se ameliorează în 48-72h, poate apă rea un proces supurativ postanestezic.
În acest caz, se va inciza şi drena colecţia cu protecţie de antibiotice în caz
de durere şi disfuncţie severe, cronice, se recomandă consult de
specialitate oro-maxilo-facială .
Cursul 8
l.LEZIUNI DENTARE
In subluxatii cu mobilitate mica :
3.LEZIUNI OSOASE
Fracturi alveolare:
Luxatia mandibulei:
Accidente sinuzale:
Deschiderea sinusului:
ca si atitudine terapeutica se va cauata ca alveola sa fie acoperita complet cu
gingivomucoasa;
se va urmari o aplicare cat mai intima a gingivomucoasei pe osul dehiscent;
este indicata aplicarea deasupra alveolei pentru 7-8 zile a unui tampon
iodoformat mentinut cu ligatura de sarma in forma de "8";
se va recomanda ca pentru aproximativ doua saptamani sa nu sufle nasul si o
buna igienizare a cavitatii bucale si nazale asociata cu antibioterapie.
radacinile dentare impinse sub mucoasa sinuzala se extrag pe cale alveolara dupa
tehnica Wassmundt si V.Popescu;
resturile radiculare impinse in plina cavitate sinuzala se vor extrage cat mai
urgent prin tehnica Caldwell-Luc.
4.LEZIUNI ALE NERVILOR
administrare de vitamina B1 si B6
ionizari.
1.HEMORAGIA POSTEXTRACTIONALA
2.ALVEOLITA POSTEXTRACTIONALA
Alveolita umeda:
irigare abundenta cu solutie xilina 2% ,de ser fiziologic caldut sau cu apa
oxigenata;
in alveola se introduce conuri care contin antibiotice(neomicina) si xilina;
daca dupa 24 de ore fenomenele clinice nu se amelioreaza se vor chiureta peretii
alveolari;
pentru stimularea reactivitatii locale sunt indicati agenti fizici-raze Roentgen
maxim 5 sedinte,raze infrarosii.
Alveolita uscata:
atunci cand prin acest act chirurgical realizam o cale de drenaj alveolar al
proceselor septice periodontale
procesul apical are o extindere limitata endoosoasa (pulpita acuta totala, pulpita
seroasa totala).
Indicatii ale extractiei denture de urgenta a dintilor definitive
Pruritul gingival:
Pericoronarita congestiva:
Tratament local:
- dezinfectia sacului follicular cu :
solutii antiseptice (cloramina 3-4 tablete/lL de apa),
solutii de permanganat de potasiu,
diverse solutii care sa contina antibioticul de electie conform
antibiogramei,hidrocortizon si vit. A incorporate intr-un vehicul uleios.
Tratament General:
sedarea copilului -sirop Romergan.
Pericoronarita supurata:
Gingivostomatita:
se datoreaza infectarii endo sau exogene a unuia sau mai multor muguri dentari
Manifestari regionale:
-manifestari secretorii
-manifestari cutanate
-manifestari ganglionare
Manifestari generale:
-manifestari febrile
tulburari digestive
tulburari nervoase,
tulburari respiratorii,
Accidente la distanta.
Complicatii septice:
abcesul buccinato-maxilar(migrator),
Abcesul lojii sublinguale,
abcesul lojii submandibulare,
abcese parafaringiene,
abcesul lojii maseterine.
Complicatii ganglionare:
limfadenite acute
adenite subacute sau cronice.
Tratament local:
Tratament adjuvant:
Polidin
Vit. A,B,C.
Tratament antialgic
Tratamentul chirurgical
Cursul 9
URGENŢA ÎN PATOLOGIA PARODONŢIULUI MARGINAL
Tratament de urgent
Simptomatologie
Semne clinice,objective
-gingivoragii precoce
-ulceratii gingivale suprainfectate acoperite de false membrane si extrem de
dureroase la atingere,masticatie sau chiar deglutitie
-petesiile si infiltrate leucemice
-hiperplazie gingivala
-fatigabilitate,paloare faciala,
-leucocite --- intre 10.000 si 100.000/mm3
Gingivita in leucemia acuta
Denumita si gura dureroasa a soldatilor sau gura de transee (descrisa pt prima oara in
timpul primului razboi mondial la soldati)
Etiologie -bacteriana(spirochete,bacili)
-prevotela intermedia
-porfyromonas gingivalis
Factori favorizanti
Pericoronaritele
Igiena bucala incorecta sau absenta
Fumatul excesiv
Deficitul de vitamine C,B1,B2
Boli cronice casectizante(sifilis,tumori maligne
Alcoolismul
Factori psihosomatici stresul, razboi,nevroze anxioase si depresive
Simptomatologie
Tratamentul de urgenta
Spalaturi bucale largi din ½ ora cu sol antiseptice Cloramina 0,3% sau Permanganat
de potasiu1/5000
Depozitele infectate se indeparteaza prin stergere cu comprese si apa oxigenata
Se disloca blocurile mari de tartru- de preferinta cu ultrasunete
Aplicatii locale colutorii cu antibiotice,corticosteroizi,anestezice
Antibiotic per os (Augmentin,Ampicilina)
Repaus la pat
Se interzice consumul de alcool sau fumatul
Dupa amendarea fen. acute se practica detartrajul minutios si indepartarea factorilor
favorizanti (odontectomia,asanarea focarelor,etc)
Gingivita alergica
Simptomatologie
-gingie de culoare rosie
-consistenta gingivala este friabila
-hemoragii gingivale spontane
Tratament
Dupa diagnosticare se administreaza antihistaminice local si general
Tavegyl
sol orala 0,1% fenistil
Se exclude contactul cu agentul alergizant incriminat
Gingivita herpetica
Tratament
Factorul etiologic este Candida Albicans care in mod normal este prezenta fiind
nepatogena
Conditii favorizante in care devine patogena- consumul excesiv de antibiotice
-boli endocrine(hipotiroidismul)
-sarcina si anticonceptionalele
-tratament cu citostatice
-tratament cu medicatie imunosupresiva
-diabet
Simptomatologie
Simptomatologie
Tratament
Hiperestezia dentinara
Tratament
Cele retrograde au loc cand pulpita ia nastere prin orificiul apical in parodontitele
marginale profunde
Periodontite apicale pe cale retrograda