STUDII CAZ-CONTROL

OBIECTIVE

 Descrierea caracteristicilor esențiale ale modelului de studiu caz-control

 Discutarea următoarelor probleme metodologice ale modelului de studiu caz-control:

 selectarea cazurilor si martorilor,
 definiții ale expunerii si ale bolii,
 posibile surse de date
 OBIECTIVE

 Descrierea metodei perechilor, avantajele și dezavantajele procedeului

 Discutarea avantajelor majore si dezavantajelor studiilor caz-control

 Proiectarea și etichetarea unui tabel standard 2X2

 OBIECTIVE

 Discutarea obiectivul general al măsurătorilor asocierii in epidemiologie

 Masurarea asocierii calculată de obicei în studiile caz- control

 Descrierea și calculul raportului probabilităților, cu un interval de încredere de

95%.
 TRECERE ÎN REVISTĂ

TIPURI DE STUDII OBSERVAȚIONALE

 Cohortă
 Caz-control
 Transversal
 TRECERE IN REVISTĂ :
STUDII DE COHORTĂ
 Subiecți selectați pe baza Expunerii
 Se incepe cu Expunerea

Direcția întotdeauna inainte

 Expunere Boală

 Temporalitatea
 Prospectiv : "timp real"
 Retrospectiv: "timp istoric"
 STUDII DE COHORTĂ PROSPECTIVE

 Boala nu a aparut încă la începerea studiului

 Expunerea începerea studiului Boală

 Deplasare de la Expunere către Boala prin "timpul real"
 Boala se petrece în prezent, la concurența cu timpul calendaristic.
 STUDII DE COHORTĂ ISTORICE
(RETROSPECTIVE)

 Boala a aparut deja la începerea studiului

 Expunere Boala începerea studiului
 Direcția rămâne înainte deplasandu-se de la Expunere spre Boală
 Deplasare de la Expunere către Boală prin "timpul istoric"
 Boala s-a întamplat în trecut, neconcurent cu timpul calendaristic
 PREZENTARE CAZ-CONTROL
PLAN

 Trecere în revistă a trăsaturilor modelului

 Probleme metodologice

 Avantaje, dezavantaje

 Calculul OR și CI
 STUDII CAZ-CONTROL
DIRECȚIE

 Analizarea direcției: incepe cu Expunerea sau cu Boala?

 Subiecții selectați pe baza Bolii
 Încep cu persoane care au Boala (DA, NU)
 Compară frecvența Expunerii la cazuri (cu Boală) cu frecvența Expunerii la martori (fără
Boală)
 Caută înapoi istoricul Expunerii (DA, NU)
 Direcția este înapoi : Boala Expunere
 STUDII CAZ-CONTROL
TEMPORALITATEA

 Verificarea temporalității:
 Boala aparuse când studiul începea?

 Model de baza: retrospectiv

 Boala a aparut înainte de începerea studiului

 Modei hibrid: componența prospectivă

 Studiul începe, se înregistrează noile cazuri de Boală.
 STUDII CAZ-CONTROL
DIAGRAMA

E+

CAZURI B+

E-

POPULAȚIA SURSĂ

E+

MARTORI B-

E-
 STUDII CAZ -CONTROL
TRĂSĂTURI

 Subiecți selectați pe baza Bolii

 Încep cu B

 CautĂ înapoi istoricul Expunerii

 Direcția întotdeauna inapoi

 Boală Expunere
 Temporalitatea în modelul de baza este retrospectivă (Boala a apărut deja când începe studiul)
PROBLEME METODOLOGICE CAZ-CONTROL

 Selecția cazurilor
 definițiile Bolii,
 posibile surse

 Selecția martorilor
 orientări,
 surse posibile,
 metoda perechilor

 Definițiile Expunerii
 Posibile surse de date
PROBLEME METODOLOGICE CAZ-CONTROL

 Selecția cazurilor
 definițiile Bolii,
 posibile surse
 Selecția martorilor
 orientări,
 surse posibile,
 metoda perechilor
 Definițiile Expunerii
 Posibile surse de date
 SELECȚIA CAZURILOR (1)

 Definiția cazului = clară, obiectivă, măsurabilă

 Proceduri de diagnostic

 Teste de laborator

 Semne clinice și simptome

 EXEMPLE
DEFINIȚIA CAZULUI

 Cel puțin 3 scaune diareice în 24 ore

 Diagnostic medical, histologic sau diagnostic prin teste de laborator

 Coduri specificate ICD

 Cauze de deces pe baza certificatului de deces

 SELECȚIA CAZURILOR (2)

 Pe lângă definiția cazului:

 Se iau în considerație criteriile de eligibilitate

 Se ia în considerație incident versus prevalent
 SELECȚIA GRUPULUI DE
CONTROL, ORIENTĂRI

 Problema critică a modelului

 Nu există grup optim pentru toate situațiile
 Martorii ar trebui să.....
Reprezinte populația sursă din care au derivat cazurile
Reprezinte persoanele care, dacă ar fi fost cazuri, ar fi fost în studiu
Fie selectați independent de Expunere
 POSIBILE SURSE DE
MARTORI

 Eșantionul randomizat din populația sursă = cea mai bună modalitate de a

asigura martori selectați independent de Expunere

 Se pot utiliza alte surse, dar cu precauții

 Prieteni,
 rude,
 soți/soții,
 vecini
 “METODA PERECHILOR”
STUDIU CAZ-CONTROL (1)

 Selecția intenționată a martorilor astfel încât să fie similari cu cazurile în

privința uneia sau mai multor caracteristici

 Restricție parțială
Restricționează selecția martorilor
 “METODA PERECHILOR”
STUDIU CAZ-CONTROL (2)

Exemplu: vârstă, sex

Se obțin cazurile — se determină vârsta, sexul
Se selectează martorii în funcție de vârstă, sexul cazurilor
(ex: se selectează femeie - martor de 70 ani pentru a se potrivi cu femeie - caz
de 70 de ani)

 Cazurile și martorii ar trebui să fie similari în ceea ce privește vârsta, sexul

 “METODA PERECHILOR ”
AVANTAJE GENERALE

 Poate controla confuzia

 Uneori poate mări precizia
 Poate fi convenabilă
 Are aplicare intuitivă
Compară "asemănător cu asemănător"
 “METODA PERECHILOR ”
AVANTAJE GENERALE

 Nu poate studia efectul variabilelor pereche

 Uneori poate reduce precizia
 Poate stânjeni selecția subiecților
 Complică analiza - modelul pe perechi necesită o analiză pe perechi
 “METODA PERECHILOR ”
OBSERVAȚII

 În studiile de cohortă de obicei este mai eficace ca timp/cost:

 Să se admită grupuri mari de ne-expuși

 Să se stratifice sau să se modernizeze în analiză
 “METODA PERECHILOR ”
OBSERVAȚII

 Mai obișnuit în modelul caz-control

 Selecția intenționată a martorilor trebuie să fie similară cu cazurile referitor
la una sau mai multe caracteristici
 Restricționarea parțială a martorilor

 ATENȚIE:
 Când există dubii, nu folosiți perechile!
 DEFINIȚII ALE EXPUNERII

 Clare, obiective, măsurabile

 Exemple
 Consumul oricărei băuturi alcoolice în ultimii 5 ani
 A fumat cel puțin 100 țigări pe parcursul vieții
 A utilizat contraceptive orale cel puțin 3 luni consecutiv
 A luat prânzul la mânăstire pe 10 august 1996
 POSIBILE SURSE DE DATE

Boala sau
SURSA DE DATE Expunere
rezultat
înregistrări + +
rapoarte de laborator + +
interviuri + +
chestionare + +
examinări +  

registre de boala +  

sisteme de supraveghere +  

înregistrări vitale + +
 CAZ-CONTROL
AVANTAJE MAJORE

 Relativ rapide și ieftine

Adecvate pentru
B rare și
B cu latență mare
Necesită mai puțini subiecți în studiu
Poate studia multiple Expuneri
 CAZ-CONTROL
DEZAVANTAJE MAJORE

 Model "înapoi"
 Nepotrivite pentru Expunere rară
 De obicei nu poate măsura incidența Bolii
 Incertitudine pentru legătură temporala E-B
 Predispus la bieu de selectare si bieul de amintire
 REVIZUIREA CONCEPTELOR
CHEIE - CAZ-CONTROL -

 Măsurători ale apariției

 Obiectiv: descrie modelele de apariție ale Bolii sau rezultatului
 Incidența (de obicei nu poate măsura)
 Măsurarea asocierii
Obiectiv: cuantificarea legăturii dintre o E și B sau rezultat
 Raportul probabilităților (OR)
 Intervale de încredere - precizie, semnificație statistică
 CAZ-CONTROL MĂSURAREA APARIȚIEI

 Model de bază:
De obicei nu este posibil

 Model hibrid

 Ratele de densitate a incidenței posibile dacă studiul se bazează pe polulație

 CAZ-CONTROL MĂSURAREA
ASOCIERII
Gandiți-vă la Raportul probabilităților (OR)!
 Raportul probabilităților
 Estimator al riscului relativ
 Probabilitatea Expunerii la cazuri comparată cu Probabilitatea Expunerii la
martori
 Cunoscut de asemenea ca raportul probabilităților expunerii
 Interpretare:
 OR = 1 — nid o asociere
 OR > 1 - E este factor de risc
 OR < 1 - E este factor de protecție
 TABEL 2X2
STUDIU CAZ-CONTROL
întotdeauna notați în ordine E și B
(B este în margine sau în partea superioară?)

BOALĂ
 
DA NU
DA a b
EXPUNERE
NU c d
 PROBABILITATE (1)

 Probabilitatea ca evenimentul să apară împarțită la probabilitatea ca

evenimentul să nu apară.
# reușitelor / # eșecurilor

 Probabilitatea bolii = probabilitatea bolii împarțită la 1 minus probabilitatea

bolii
# bolnavi / # sănătoși
 PROBABILITATE (2)

 Pentru un grup de persoane cu un rezultat cunoscut (de ex., cazuri).

 Probabilitatea expunerii =
# cazuri expuse / # cazuri ne-expuse.

 Probabilitatea provoacă confuzie - aproape niciodată nu este

utilizată singură!
 RAPORTUL PROBABILITĂȚILOR
RAPORTUL A DOUĂ PROBABILITĂȚI (1)
•     D+ D-
E+ a b
E- c d

 OR Expunerii - calculat în studiile caz-control

= probabilitatea (E+ | D+) / probabilitatea (E- | D-)

= (a/c) / (b/d) = ad/bc
 RAPORTUL PROBABILITĂȚILOR
RAPORTUL A DOUĂ PROBABILITĂȚI (2)
•     D+ D-
E+ a b
E- c d

 EOR numeric echivalent cu OR al bolii

= probabilitatea (D+ | E+) / probabilitatea (D+ | E-)

= (a/d) / (c/d) = ad/bc
 RAPORTUL PROBABILITĂȚILOR
EXEMPLU
DECESE
 
DA NU
100 89
DA
a b
DIABET
811 2340
NU
c d
OR = ad /bc
= (100) (2340) / (89) (811)
= 3.2
 COMPARAȚI DIVERSE MĂSURĂTORI ALE
ASOCIERII DIN EXEMPLU

 Raportul riscurilor (RR) = 2.1

 Raportul ratelor (RR) = 2.5

 Raportul probabilităților = 3.2

 PREZUMȚIE DE BOLI RARE
MODEL CAZ CONTROL DE BAZĂ
Când B este rară, OR aproximează RR

  B+ B-
E+ a b
E- c d
RR = (a/a + b) / (c/c + d)
Când B este rară
a /a+b ~ a/b și c/c+d ~ c/d
Astfel, RR ~ (a/b) / (c/d) = ad/bc
 EXEMPLU ÎN CAZUL
BOLILOR RARE
•   RAPORTUL PROBABILITĂȚILOR APROXIMEAZĂ RR
Studiu de cohortă Risc
  D+ D-
Real
E+ 90 499,950 0.00018
E- 10 499,950 0.00002
• RR = (a/a+b) / (c/c+d) = 9.0
• OR = (ad) / (bc) =
OR=?
 EXEMPLU: NU SE POATE CALCULA
RR SAU INCIDENȚA
•   DIN STUDIILE FUNDAMENTALE CAZ-CONTROL

Studiu Caz- Risc!

   
control Incorect
  D+ D-  
E+ 90 50 0.64
• E- 10 50 0.17
• OR = (ad) / (bc) = = 9.0   100 100  
• RR = (a/a+b) / (c/c+d) = 3.9
= valoare incorectă, nu calculați!
 REMARCI CAZ-CONTROL

 În modelele fundamentale caz-control, de obicei este neadecvat să se

încerce să se calculeze incidența sau riscul bolii și RR

[a /a + b) / (c/c+d)]
 În studiile caz-control, deși nu se poate calcula în mod direct probabilitatea
bolii, se poate calcula probabilitatea expunerii și EOR este echivalent numeric
cu DOR

 Când boala este rară, OR aproximează îndeaproape RR

 REVIZUIRE INTERVAL DE
ÎNCREDERE (IC)

 Modalitate de a estima impact întâmplării - modalitate de a estima

precizia datelor
 Domeniu de valori construite astfel încat există o probabilitate
specificată de a include valoarea adevarată din populație
 Definiție comună epi: Domeniul valorilor cu care datele sunt
consecvente (în cadrul limitelor specificate)
 Se calculează utilizând abordarea bazată pe teste
 REZUMAT
STUDII CAZ-CONTROL

 Unul dintre tipurile majore ale modelelor de studii epidemiologice

 Începe cu boala și privește înapoi către expunere
 Raportul probabilităților este măsurarea standard a asocierii