Medic Ro - An 2020 - NR 3
Medic Ro - An 2020 - NR 3
Medic Ro - An 2020 - NR 3
EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
One Belt, One Road Reference Source
Endocrinologie
pag. 37
EDITORIAL
Destinul de a fi mereu
în prima linie
pag. 3
CERCETARE ORIGINALĂ
Anticoagularea orală
la pacienţii cu fibrilaţie
atrială nonvalvulară –
studiu observaţional
din practica medicinei
de familie
pag. 14
SINTEZE CLINICE
Rolul și importanţa
medicului de familie
în diagnosticul fibrozei
pulmonare idiopatice
pag. 26
FOTO: SHUTTERSTOCK
ABONARE
2020
Publicație creditată cu
10 EMC
pentru medici și
5 EMC
pentru asistenți medicali
Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
Revistă de educaţie medicală continuă
11 ARTICOL ORIGINAL
Dr. Anca BĂLAN
Dr. Carmen MOVILEANU
Dr. Monica RADU
Dr. Dorica SĂNDUŢU
COVID-19 – viroza care ne-a schimbat viaţa Doctorand Roxana PLEAVĂ
TEHNOREDACTARE
Ioana BACALU
14 CERCETARE ORIGINALĂ
CORECTURĂ
Viorica DUMITRENCO
Florentin CRISTIAN
CEO
Simona MELNIC
DEPUTY CEO MULTICHANNEL & EVENTS MANAGER
Lavinia SIMION
EDITORIAL MANAGER
Oana NEACȘU
SALES MANAGER
Mircea TOMESCU
ADMINISTRATIVE MANAGER
Dana STUPARIU
SUBSCRIPTIONS MANAGER
Alina ROȘU
[email protected]
REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: [email protected]
www.medichub.ro
ISSN 1584-3513
e-ISSN 2066-8244
ISSN-L 1584-3513
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
FOTO: SHUTTERSTOCK
FOTO: SHUTTERSTOCK
27 46
SINTEZE CLINICE
20
Fluorochinolonele și reacţiile adverse
ale acestora
26
Rolul și importanţa medicului de familie
în diagnosticul fibrozei pulmonare
idiopatice
30
Planul de îngrijire paliativă a pacientului
cu insuficienţă cardiacă avansată
ENDOCRINOLOGIE
FOTO: SHUTTERSTOCK
n riscurile apariției de focare sunt reduse în comunitățile
vulnerabile, în special în căminele de îngrijire a per-
soanelor în vârstă, instituțiile de sănătate mintală și în
cartierele suprapopulate;
n sunt stabilite măsuri de prevenire a bolii la locul de muncă,
inclusiv măsuri de distanțare fizică, materiale pentru
spălarea și dezinfectarea mâinilor și măști de protecție;
n pot fi gestionate cazurile de import;
rapie intensivă, sunt necesare intervenții suplimentare, tru a-i proteja”, a adăugat doamna Murray. Echipele de
alături de fizioterapia respiratorie. Sunt necesare exerciții terapie de reabilitare respectă strict protocoalele stabilite
de întindere și întărire pentru a preveni apariția rigidității de autoritățile locale, guvernul britanic și de OMS/Europa
articulare sau a atrofiei musculare, ceea ce ar întârzia mult și, desigur, se sprijină reciproc pentru a menține moralul.
recuperarea și externarea. Sursa: OMS – Regiunea Europa, www.euro.who.int
COVID-19 – viroza
care ne-a schimbat viaţa
Abstract Rezumat Valentin Pantea
Medic primar
The new coronavirus and its disease (COVID-19) have ra Noul tip de coronavirus și boala produsă de acesta (COVID-19) Medicină de Familie,
Bicacel, Bihor
dically changed our lives in just 6 months. It is the largest ne-au schimbat în mod radical viața în decurs de numai 6 luni.
pandemic known to date and has caught the (medical) Este cea mai mare pandemie cunoscută până la ora actuală
society unprepared. For this reason, the medical studies și care a prins societatea (medicală) nepregătită. Din această
so far still need to be deepened and validated by further cauză, studiile medicale de până acum trebuie aprofundate și
research. The article below is designed as a meta-analysis of validate de cercetările ulterioare. Acest articol este conceput ca
14 medical studies conducted in the EU, USA and China on o metaanaliză a 14 studii medicale realizate în UE, SUA și China
coronavirus and COVID-19. We look forward to new studies, cu privire la coronavirus și COVID-19. Așteptăm cu nerăbdare
the emergence of a specific and effective treatment and to an noile studii, apariția unui tratament specific și eficace și a unui
efficient vaccine. vaccin eficient.
Keywords: coronavirus, COVID-19, symtoms, children, Cuvinte-cheie: COVID-19, simptome, copii, gravide, analize,
pregnant, analyses, treatment tratament
Submission date:
24.04.2019 COVID-19 – the virosis that changed our life
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pantea V. COVID-19 – the virosis that changed our life. Medic.ro. 2020;135(3):11-13.
7.05.2019
Prima referire la boala produsă de noul tip de coronavi- cu afectare pulmonară în următoarele 24-48 de ore), 5% au
rus îi aparține Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și forme critice (cu șoc, insuficiență respiratorie și insuficiență
datează din 31 decembrie 2019 (în urmă cu 4 luni). Inițial multiorgan), iar 2,3% dintre pacienți fac forme fatale(4).
s-a vorbit de „Severe Acute Respiratory Syndrome Coro- Observațiile clinice de ultimă oră relevă manifestări
navirus 2 – SARS-CoV-2”, afecțiunea fiind identificată în speciale ale infecției cu coronavirus: dermatologice şi neu-
rândul cazurilor cu infecții respiratorii din oraşul Wuhan, rologice. Conform Academiei Americane de Dermatologie,
provincia Hubei, din centrul Chinei. Ulterior s-a preferat manifestările dermatologice din COVID-19 pot fi: rash cu-
denumirea de COVID-19 (coronavirus disease 2019). La tanat, erupție urticariformă extinsă, hipersensibilitate la
30 ianuarie 2020, OMS declară stare de urgență, iar la 11 unele medicamente, erupție veziculoasă varicela-like, mani-
martie 2020 este declarată oficial începerea pandemiei de festări ischemice și echimoze(9). Într-un studiu efectuat în
COVID-19 (ultima pandemie declarată oficial a fost cea din Lombardia la 88 de pacienți cu COVID-19 s-a observat că
2009, fiind declanșată de virusul gripal H1N1)(4). 18 dintre ei (20,4%) au prezentat şi manifestări cutanate:
8 pacienți aveau aceste manifestări cutanate încă de la de-
Semne și simptome butul bolii, iar ceilalți 10 au prezentat erupții tegumentare
Manifestările COVID-19 variază de la formele asimp- postspitalizare. Erupțiile au fost predominant pe trunchi,
tomatice sau cu simptome ușoare până la forme severe de tip rash eritematos (14 pacienți), urticarie extinsă (3
de boală și chiar deces. De regulă, simptomele apar în in- pacienţi) și eruptive varicela-like (un pacient)(9,10,11,12).
tervalul de două zile – două săptămâni de la expunerea la În cazul formelor severe şi letale de COVID-19 au fost
virus. Datele de până acum relevă o perioadă de incubație descrise și manifestări de tip ischemic, cu echimoze la nive-
medie de 5 zile, 97,5% din cazuri dezvoltând simptomele lul extremităților. Se pare că aceste manifestări sunt de tip
în primele 11,5 zile de la contact(4). Simptomele comune vasculitic generalizat, produse fie prin mediere inflamatorie
sunt febra, tusea, mialgia și oboseala. Mai pot să apară imună, fie prin acțiunea directă a virusului, fie prin hipoxia
cefaleea, tusea productivă, diareea, starea de rău, tahipneea celulară. Se presupune că există o încărcare virală ridicată
și detresa respiratorie. Anosmia şi pierderea gustului au fost la nivelul celulelor endoteliale din cauza numărului mare
descrise retrospectiv de cei mai mulți pacienți cu forme de receptori Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE-2)
ușoare de COVID-19(4). de la acest nivel, receptori prin care virusul intră în celule.
Studiind cazurile din China, s-a observat că 81% din Prin implicarea mecanismului imunologic se explică de ce
pacienți dezvoltă o formă medie (fără pneumonie sau cu o AINS ar fi contraindicate în tratamentul simptomatic (in-
formă ușoară de pneumonie), 14% dezvoltă forme severe hibă prostaglandina 2 și agravează disfuncția endotelială).
(cu hipoxie, dispnee, peste 50% din aceste cazuri evoluând Pe de altă parte, statinele și vitamina C par să stabilizeze
FOTO: SHUTTERSTOCK
endoteliul vascular, având astfel un rol protector. Tot la nivel Testarea serologică depistează titrul de anticorpi pro-
endotelial s-a remarcat un status procoagulant, prin impli- dus de organism ca răspuns la infecția cu coronavirus.
carea sindromului antifosfolipidic, ceea ce explică trombo- IgM trebuie să crească la o săptămână de la infecție, iar
zele observate în aceste cazuri în teritoriul vaselor mici(1,13). IgG trebuie să poată fi detectați în sânge la 10-14 zile de
Mai rare sunt manifestările neurologice, mediate în spe- la infecție și să atingă un nivel maxim la circa 28 de zile.
cial prin mecanism imunologic (mai puțin prin acțiunea Prezența IgM și a IgG în sânge indică o infecție cu SARS-
directă a virusului). Au fost descrise cazuri de sindrom Mil- CoV-2, dar absența lor nu exclude infecția. Mai mult,
ler Fisher şi polinevrită craniană, ambele fiind considera- conform declarației Organizației Mondiale a Sănătății
te variante ale sindromului Guillain-Barré. Manifestările din 24 aprilie 2020, „în prezent nu există dovezi că per-
neurologice raportate au fost: anosmie şi ageuzie, pareza soanele care s-au vindecat de COVID-19 și au anticorpi
nervilor oculomotori cu diplopie, ataxie, scăderea ROT până sunt protejate de o a doua infecție”, în practică existând
la areflexie. De regulă, simtomele s-au remis la două săp- din păcate numeroase cazuri de reinfectare(7,8).
tămâni de la debut (cu excepția unei anosmii reziduale)(3,5).
Infecţia cu coronavirus la copii
Diagnostic Studiile inițiale efectuate până la începutul lunii
Clinic, se poate lua în considerare COVID-19 la pacienții martie 2020 în China au relevat că cei mici dobândesc
cu simptome respiratorii și cu debut recent de febră sau virusul de la membrii familiei și că, în general, ei fac
la cei cu simptome pulmonare fără o cauză clară (a nu se forme mai ușoare, având un prognostic mai bun decât al
uita și contextul epidemiologic). Testul de laborator este adulților, cu o perioadă de recuperare mai scurtă, de 1-2
necesar pentru a stabili diagnosticul pozitiv al COVID-19. săptămâni de la debutul bolii. S-a presupus că acest fapt
La ora actuală, evidențierea SARS-CoV-2 este posibilă prin se datorează imaturității sistemului imunitar (în cazult
două metode principale: depistarea moleculară a virusului adulților tineri și fără o patologie asociată se consideră că
și testarea serologică la răspunsul imunologic la infecție. injuriile tisulare şi decesul s-ar produce prin răspunsul
Depistarea moleculară a coronavirusului are la bază imunologic excesiv al organismului)(2,14).
evidențierea acestuia în probele de secreție recoltate din Un raport mai recent privind cazurile de COVID-19
mucoasa nazoorofaringiană, prin reverse transcription la copiii din Chicago confirmă datele din China: copiii
polymerase chain reaction (RT-PCR). Cu toate că în 50% din fac forme mai ușoare, mai rar dezvoltă complicații și
cazurile de COVID-19 virusul poate fi decelat și în materiile rar cazurile se soldează cu deces. Conform studiului din
fecale, în practica uzuală nu se testează materiile fecale (teo- Chicago, 73% dintre pacienții <18 ani cu COVID-19 au
retic, această testare ar fi utilă în special în cazul pacienților prezentat febră, tuse, tahipnee (comparativ cu 93% din
cu manifestări digestive). Virusul mai poate fi depistat prin pacienții de 18-65 de ani) și doar 20% au avut nevoie de
această metodă și în lavajul bronhopulmonar(7,8). spitalizare, comparativ cu 33% dintre adulţi. Pe grupe
1. Mazzotta F, Troccoli MF, Bonifazi E. A new vasculitis at the time of COVID-19. 8. Quest Diagnostics Makes COVID-19 Antibody Test Available Online. Medscape.
Bibliografie
Anticoagularea orală
la pacienţii cu fibrilaţie atrială
nonvalvulară –
studiu observaţional
din practica medicinei de familie
Anca Paula Abstract Rezumat
Șulea1,
Oana-Petronela Routine evaluation, at least once a month, of the efficacy Evaluarea de rutină, cel puțin o dată pe lună, a eficienței trata
of anticoagulant regimen by determining INR is mandatory mentului anticoagulant prin determinarea INR-ul este obligato
Ionescu (Dirțu)2, in patients with atrial fibrillation with a strong indication rie la pacienții cu fibrilație atrială, cu indicație fermă de terapie
Robert Adrian of vitamin K antagonists. However, possibly due to poor cu antagoniști ai vitaminei K. Cu toate acestea, posibil din cauza
Dumbravă3, social conditions or poor medical education, this recom condițiilor sociale sau a educației medicale deficitare, această
Radu Tătar4 mendation is not implemented in current practice in a recomandare nu este implementată în practica curentă la un
1. Spitalul Clinic Județean
significant number of patients. The current study presents număr important de pacienți. Studiul actual prezintă o analiză
de Urgență din Târgu-Mureș, an analysis of the particularities of the patients diagnosed a datelor referitoare la particularitățile pacienților cu diagnostic
România with atrial fibrillation who require anticoagulation. Data de fibrilație atrială care necesită terapie anticoagulantă. Analiza
2. Clinica Medicină Internă I, analysis demonstrates a male patient profile that cu datelor demonstrează un profil al pacientului de sex mascu
Spitalul Universitar mulatively associates high blood pressure, obesity and lin care asociază cumulativ hipertensiune arterială, obezitate
de Urgență Militar Central
„Dr. Carol Davila” București, type II diabetes as the most common patient phenotype. și diabet zaharat de tip 2 ca fiind cel mai frecvent fenotip de
doctorand, Regardless of the area of origin, some patients who did pacient. Indiferent de mediul de proveniență, s-au identificat
Școala Doctorală
de Medicină și Farmacie, not perform the determination of INR value within one pacienți care nu au determinat valoarea INR-ului în decurs de
Universitatea de Medicină, year were identified. In addition, in rural cases, there was un an. Suplimentar, la cazurile din mediul rural, s-a identificat
Farmacie, Științe an identified behaviour of intermittent administration un comportament de administrare intermitentă a terapiei
și Tehnologie
„George Emil Palade” of oral anticoagulant therapy, associated with a reduced anticoagulante orale, asociat cu un procent redus de pacienți
din Târgu-Mureș, România percentage of effectively anticoagulated patients. In these eficient anticoagulați. În aceste condiții, tratamentul antico
3. Clinica Medicală II, conditions, the anticoagulant treatment, predominantly the agulant, predominant cel cu antivitamine K, este de cele mai
Departamentul one with antivitamins K, is often ineffective, which can lead multe ori ineficient, ceea ce poate duce la apariția de complicații
de Cardiologie,
Spitalul Clinic Județean to cardioembolic complications. cardioembolice.
de Urgență din Târgu-Mureș, Keywords: atrial fibrillation, oral anticoagulation, cardio- Cuvinte-cheie: fibrilație atrială, terapie anticoagulantă orală,
România
embolic complications complicații cardioembolice
4. Medic primar
Medicină de Familie,
doctorand,
Școala Doctorală
Submission date:
2.04.2020 Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation –
de Medicină și Farmacie,
Universitatea de Medicină,
Acceptance date:
17.04.2020 a family medicine practice observational study
Farmacie, Științe Suggested citation for this article: Șulea AP, Ionescu (Dirțu) OP, Dumbravă RA, Tătar R. Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation –
și Tehnologie a family medicine practice observational study. Medic.ro. 2020;135(3):14-19.
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș, România
Autor pentru corespondență:
Oana-Petronela Ionescu
E-mail: [email protected]
I. Introducere miocardic. Prevalența FiA în populația generală este de
Îmbătrânirea demografică globală afectează sistemul aproximativ 3% și variază în funcție de țară, pe primul
cardiovascular, cauzând diferite aritmii cardiace care loc fiind țările mai bine dezvoltate(2). Comparativ cu
duc la scăderea debitului cardiac cu 10% până la 20%(1). pacienții în ritm sinusal, bolnavii cu fibrilație atrială au
Fibrilația atrială (FiA) este una dintre cele mai frec- asociat un risc de 5 ori mai ridicat de a suferi un accident
vente aritmii evaluate în practica medicală și, implicit, vascular cerebral (AVC) ischemic(3). Dintre aceștia, circa
în practica medicului de familie, asociată independent 20% au un diagnostic anterior de FiA, înainte de apariția
cu o morbiditate și mortalitate cardiovasculară (CV) episodului ischemic. Tratamentul anticoagulant oral
crescută. Frecvența acestei aritmii este în creștere și reduce acest risc cu aproximativ două treimi, iar es-
din cauza sporirii factorilor de risc predispozanți în timarea riscului poate fi determinat pe baza scorului
apariția acesteia și a speranței de viață după un infarct CHA 2DS2 -Vasc(4). Riscul de apariție a complicațiilor FiA
arterială comparativ cu 87,18% din pacienții din me- Numărul de pacienți care utilizează terapie antico-
diul rural. Pacienții de sex masculin din mediul urban agulantă NOAC comparativ cu pacienții care utilizea-
sunt într-un procent mai mare afectați de HTA, com- ză terapie cu antivitamina K, raportat la mediul de
parativ cu mediul rural (p=0,01). În mediul urban au proveniență, nu este diferit – p=0,22 (95% CI). În me-
fost identificați cu 50% mai mulți pacienți cu diabet diul rural, numărul de pacienți de sex feminin cu INR
zaharat comparativ cu mediul rural, cu o prevalență în intervalul terapeutic este mai mare comparativ cu
mai mare la sexul masculin. numărul pacienților de sex feminin din mediul urban;
IV.2.4. Prevalența istoricului de infarct miocar- pentru sexul masculin, numărul de pacienți din mediul
dic acut și istoricul de accident vascular cerebral urban cu INR eficient este mai mare comparativ cu cel al
Istoricul de infarct miocardic acut a fost documentat pacienților din mediul rural (p=0,03; IC 95%).
la 13 pacienți, cu o prevalență mai ridicată la pacienții IV.3.1. Utilizarea terapiei anticoagulante în me-
din mediul urban faţă de cei din mediul rural. Prevalența diul urban
infarctului miocardic pe sexe și mediu de proveniență nu Din totalul de 51 de pacienți cu fibrilație atrială
este diferită statistic (p=0,2) pentru infarctul miocardic, nonvalvulară și indicație de tratament anticoagulant,
dar nici pentru istoricul de AVC (p>0,9). 47,06% utilizează tratament anticoagulant oral, cu an-
14 pacienți au istoric de AVC ischemic; în mediul rural, ticoagulante orale de tip nou (NOAC – dabigatran, api-
25,64% au suferit cel puțin un accident vascular cerebral xaban sau rivaroxaban). Douăzeci și șapte de pacienți
ischemic, procentul fiind mai mic în mediul urban. (52,94%) urmează un tratament standard cu AVK – ace-
IV.3. Terapia anticoagulantă nocumarol (sintrom sau trombostop). Raportat la perioa-
Pentru evaluarea riscului de accident vascular ce- da desfășurării studiului (12 luni), 13 pacienți (48,15%)
rebral la pacienții cu fibrilație atrială se utilizează în au determinat lunar valoarea INR; 3,7% dintre pacienți
mod curent scorul CHA2DS2-VASc; ca o noutate, acest au determinat valoarea INR-ului la două luni și 48,15%
scor poate fi utilizat și ca prim instrument în detectarea la 3 luni; doi pacienți (7,4%) nu au determinat valoarea
fibrilației atriale la vârstnici de peste 75 de ani, valoarea INR timp de 12 luni (figura 1).
de 4 sau mai mare fiind cel mai bun punct de cut-off(15). IV.3.2. Utilizarea terapiei anticoagulante în
Scorul este disponibil și online la https://reference. mediul rural
medscape.com/calculator/chads-vasc-af-stroke sau ca Șaisprezece pacienți (41,03%) urmează tratament cu
aplicație pe smartphone (https://qxmd.com). NOAC, iar tratamentul standard cu AVK este urmat de
Cumulativ, valoarea-țintă terapeutică a INR cuprinsă 53,84% dintre pacienți (21 de cazuri). În ceea ce privește
între 2 și 3 a fost atinsă de mai mult de jumătate dintre complianța la evaluarea eficienței tratamentului antico-
pacienții din întreg lotul de studiu (tabelul 2). agulant, 33,33% dintre pacienți au monitorizat valoarea
Tabelul 2
Comparație între eficiența tratamentului anticoagulant cu antivitamine K la pacienții
studiați, raportată la mediul de proveniență
Nr. pacienți INR terapeutic (2-3)
Mediul de proveniență
(tratament cu AVK) (număr și procent pacienți)
Urban 27 12 (44,44%)
Rural 21 3 (14,28%)
Total 48 15 (58,72%)
NOAC – 16 pacienți
(41,03%) INR lunar – 7 pacienți
(33,33%)
Mediul rural –
39 de pacienți
INR de 4x/an – 9 pacienți
AVK – 21 de pacienți (42,85%)
comorbidităților cu rezultate superpozabile cu studiul simplă și precisă, în același timp cu vizita lunară progra-
de față(16). mată pentru prescrierea cronică a terapiei concomitente.
Studiul actual a demonstrat un profil al pacien- Informarea continuă a pacientului și a aparținătorilor
tului de sex masculin care asociază cumulativ HTA, acestuia cu privire la complicațiile cardioembolice și spri-
obezitate și diabet zaharat de tip 2 ca fiind cel mai jinul moral venit din partea medicului de familie pot
frecvent fenotip de pacient cu fibrilație atrială. Date îmbunătăți rezultatele terapiei anticoagulante orale.
publicate în 2018 identifică obezitatea ca factor de În anul 1999, în Germania, au fost publicate re-
risc independent pentru dezvoltarea FiA. Istoricul de zultatele unui program în care pacienții își monito-
infarct miocardic a fost asociat cu apariția FiA într-o rizează la domiciliu valoarea INR-ului cu ajutorul
proporție mai mare la femei (HR: 2,16; 95% CI; 1,41- POC și comunică rezultatele unui centru specializat
3,31), față de bărbați (HR: 1,39; 95% CI; 0,91-2,10). De în anticoagulare. Acestea permit implicarea directă a
asemenea, s-a demonstrat că pacienții diagnosticați pacientului, el devenind un expert în propriul său caz,
cu diabet zaharat de tip 2 au un risc de 40% până la fiind extrem de motivat să-și gestioneze corect tera-
60% mai mare de a dezvolta FiA(17). pia(19). Similar, un studiu publicat în Austria a arătat
Apostolakis și colab. au demonstrat că anumiți că pacienții anticoagulați care și-au automăsurat săp-
factori clinici și demografici pot influența calitatea tămânal valoarea INR-ului au avut mai multe valori
tratamentului anticoagulant oral. Acești factori au în intervalul terapeutic (86,2% față de 80,1%) decât
fost identificați și încorporați în scorul SAMe-TT 2R, pacienții care au efectuat un control standard într-o
care poate prezice un control necorespunzător al INR clinică specializată în anticoagulare(20).
și care ar putea ajuta la luarea deciziilor privitoare la Barcellona et al. au concluzionat că nu toți pacienții
managementul pacienților cu FiA. Analiza statistică a sunt candidați ideali pentru măsurarea la domiciliu a
identificat nouă variabile care au apărut ca predictori INR-ului. Numai pacienții motivați și care demonstrează
independenți ai TTR: sexul feminin, vârsta de 50 până că și-au însușit corespunzător modalitatea de utilizare a
la 60 de ani, statut minoritar etnic, fumatul și prezența dispozitivului pentru autotestare (POC) vor folosi aceas-
a mai mult de două comorbidități(18). tă metodă specială de monitorizare a tratamentului cu
Din motive variate, un număr considerabil de pacienți AVK(21).
aflați sub terapie AVK standard nu determină valoa- Studiul Portals, desfășurat în Olanda, a inclus 274
rea INR-ului lunar, în consecință aceștia fiind în afara de pacienți aflați sub tratament anticoagulant oral și a
intervalului terapeutic. Numărul de pacienți eficient evaluat metode diferite de instruire a pacientului, res
anticoagulați este semnificativ mai mare în mediul ur- pectiv efectul programelor de informare electronică și
ban comparativ cu mediul rural. formare în grup asupra timpului în care anticoagularea
Sunt importante dezvoltarea unei strategii susținute a fost eficientă (time in therapeutic range – TTR)(22). Co-
și aplicarea acesteia în practica de zi cu zi a medicului de horta a fost împărțită în trei grupe de studiu: un grup
familie pentru a asigura o terapie eficientă și o înțelegere și-a autogestionat terapia prin învățare electronică,
mai bună asupra riscurilor la care este supus pacientul un alt grup și-a gestionat terapia prin formare în grup
în cazul nerespectării monitorizării eficienței terapiei și un grup de 110 pacienți a primit îngrijiri obișnuite,
anticoagulante. Scopul strategiei constă în evitarea eve- perfect respectate. Controlul terapeutic al INR-ului a
nimentelor cardioembolice și evitarea creșterii cheltu- fost bun în cele trei grupuri(19). Astfel, automanage-
ielilor sociale și economice legate de accidentele cardio mentul anticoagulării pare să fie o metodă sigură și de
embolice și a urmărilor acestora. încredere pentru un grup bine selecționat de pacienți
De aceea, următorul pas în cabinetul medicului de anticoagulați cu antivitamine K.
familie ar putea fi utilizarea extinsă a dispozitivelor in- Rezultatele studiului nostru sunt asemănătoare cu
dividuale de măsurare a INR-ului (point-of-care; POC). rezultatele unui studiu publicat în 2019 care a inclus
Acestea ar permite o determinare a INR-ului rapidă, 406 pacienți din nouă cabinete de medicină de familie
1. Lindberg T, Wimo A, Elmståhl S, Qui C, Bohman DM, Berglund JS. Prevalence Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Redon J,
Bibliografie
and Incidence of Atrial Fibrillation and other Arrhytmias in the General Older Dominiczak A, Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M, Ambrosioni
Population. Findings from the Swedish National Study on Aging and Care. E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, van de Borne P,
Gerontology & Geriatric Medicine. 2019;5:1-8. Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton
2. Pistoia F, Sacco S, Tiseo C, Degan D, Ornello R, Carolei A. The Epidemiology of C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh
Atrial Fibrillation and Stroke. Cardiol Clin. 2016;34:255-68. P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P,
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Clement
factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983-8. DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD,
4. Adderley NA, Nirantharakumar K, Marshall T. Risk of stroke and transient Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA,
ischaemic attack in patients with a diagnosis of resolved atrial fibrillation: Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller
retrospective cohort studies. BMJ. 2018;360:1-11. H, Hoes AW, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH,
5. Brambatti M, Darius H, Oldgren J, Clemens A, Noack HH, Brueckmann M, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Rydén L, Sirenko
Yusuf S, Wallentin L, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Healey JS. Comparison of Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C,
dabigatran versus warfarin in diabetic patients with atrial fibrillation: Results Volpe M, Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
from the RE-LY trial. Int J Cardiol. 2015;196:127-31. hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
6. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the 15. Wojszel ZB, Kasiukiewicz A, Swietek M, Swietek ML, Magnuszewski L.
management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report CHA2DS2-VASc score can guide the screening of atrial fibrillation - cross-
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task sectional study in a geriatric ward. Clin Interv Aging. 2019;14:879-87.
Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 16. Gomes E, Campos R, Morais R, Fernandes M. FATA Study: Prevalence of Atrial
2014;130(23):2071-104. Fibrillation and Antithrombotic Therapy in Primary Health Care in a Northern
7. Gutierrez C, Blanchard DG. Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation. Am City of Portugal. Acta Med Port. 2015;28:35-43.
Fam Physician. 2016;94(6):442-52. 17. Staerk L, Sherer JA, Darae K, Benjamin EJ, MD, Helm RH – Atrial Fibrillation:
8. Tousoulis D. Biomarkers in Atrial Fibrillation; From Pathophysiology to Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Outcomes. Circ Res.
Diagnosis and Treatment. Curr Med Chem. 2019;26:762-4. 2018;120:1501-17.
9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, 18. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GYH. Factors Affecting Quality of
Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin-
Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P. 2016 ESC Guidelines for the The SAMe-TT 2 R 2 Score. Chest. 2013;144:1555-63.
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. 19. Taborski U, Muller-Berghaus G. State-of-the-art of patient selfmanagement
Heart J. 2016;37:1-90. for control of oral anticoagulation. Semin Thromb Hemost. 1999;25:43–7.
10. Braunwald E. Shattuck lecture–cardiovascular medicine at the turn of 20. Watzke HH, Forberg E, Svolba G, Jimenez-Boj E, Krinninger B. A prospective
the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med. controlled trial comparing weekly self-testing with standard management of
1997;337:1360-9. patients on stable oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2000;83:661–5.
11. Karam BS, Chavez‑Moreno A, Koh W, Akar JG, Akar FG. Oxidative stress 21. Barcellona D, Fenu L, Marongiu F. Point-of-care testing INR: an overview. Clin
and inflammation as central mediators of atrial fibrillation in obesity and Chem Lab Med. 2016;55:800-5.
diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:1-9. 22. Talboom-Kamp EPWA, Verdijk NA, Kasteleyn MJ, Harmans LM, Talboom IJSH,
12. Kirchhof P. The future of atrial fibrillation management: integrated care and Numans ME, Chavannes NH. Effect of a combined education and eHealth
stratified therapy. Lancet. 2017;390:1873-87. programme on the control of oral anticoagulation patients (PORTALS study):
13. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B. 2016 a parallel cohort design in Dutch primary care. BMJ Open. 2017;7(9):e017909.
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in 23. Urbonas G, Valius L, Šakalytė G, Petniūnas S, Petniūnienė I. The Quality
collaboration with EACTS- The Task Force for the management of atrial of Anticoagulation Therapy among Warfarin-Treated Patients with Atrial
fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)- Developed with the Fibrillation in a Primary Health Care Setting. Medicina. 2019, 55:1-11
special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of 24. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler
the ESC- Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart. J. KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R,
2016;37: 2893–62 Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group. The 2018 European
14. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J.
T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, 2018;39(16):1330-93.
Fluorochinolonele
și reacţiile adverse ale acestora
Vasilica Abstract Rezumat
Ungureanu
Medic primar microbiolog,
Fluoroquinolones are a family of broad-spectrum antibiotics, Fluorochinolonele sunt antibiotice cu spectru larg, cu acțiune
Doctor în Știinte Medicale with bactericide actions active on a wide spectrum of bactericidă, active față de o gamă largă de microorganisme
Gram-positive and Gram-negative aerobic and anaerobic aerobe Gram-pozitive și Gram-negative, precum și microorga
microorganisms. Fluoroquinolones have been used on a nisme anaerobe. Fluorochinolonele au fost utilizate pe scară
large scale in the last 30 years, especially for treating respira largă de peste 30 de ani, mai ales în terapia infecțiilor respirato
tory and urinary tract infections. As in the case of many other rii și a infecțiilor tractului urinar. Ca în cazul multor antibiotice,
antibiotics, fluoroquinolones were also overused, adverse și fluorochinolonele au fost suprautilizate de-a lungul anilor,
reactions being present. The most frequent adverse reactions fiind asociate și cu reacții adverse. Cele mai frecvente efecte
of the fluoroquinolones involve the gastrointestinal tract, secundare ale fluorochinolonelor implică tractul gastrointesti
skin and central nervous system. Some adverse reactions, nal, pielea și sistemul nervos central (SNC). Unele reacții adverse,
although rare, can be serious and persistent, like tendons deși rare, pot fi foarte severe și persistente, precum: tendino
diseases, neuropathic and central nervous system disorders, patii, neuropatii și tulburări ale SNC, efecte cardiotoxice, putând
and cardiotoxic effects, causing infirmities or even death. cauza infirmități sau chiar moartea. Efectele secundare ale
The adverse reactions of systemic fluoroquinolones can fluorochinolonelor sistemice pot să apară rapid, după numai
manifest rapidly, after only 1-2 pills or injections, even after a 1-2 pastile sau injecții, chiar de la câteva ore de la începerea
few hours from the beginning of the treatment, some being tratamentului, unele fiind tranzitorii, iar multe dintre acestea
transitory and others being long-term reactions or even putând fi de lungă durată sau chiar permanente. Mai multe
permanent. Several national and international agencies agenții naționale și internaționale care reglementează punerea
that regulate and supervise medical products are warning pe piață și supravegherea utilizării medicamentelor avertizează
on the serious adverse reactions of the fluoroquinolones asupra efectelor adverse grave ale fluorochinolonelor și fac
and make a series recommendations on their use, focusing o serie de recomandări privind utilizarea acestor antibiotice,
on the importance of studying possible alternatives and subliniind importanța studierii cu atenție a alternativelor și,
keeping these antimicrobial agents only for situations eventual, păstrarea acestor agenți antimicrobieni numai pentru
when no other safe and effective alternative exists. situațiile în care nu există o alternativă sigură și eficientă.
Keywords: fluoroquinolones, adverse reactions, Cuvinte-cheie: fluorochinolone, reacții adverse, tendinopatii,
tendinopathy, neuropathy, cardiotoxic effects neuropatii, efecte cardiotoxice
Submission date:
18.04.2019 Fluoroquinolones and their adverse reactions
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ungureanu V. Fluoroquinolones and their adverse reactions. Medic.ro. 2020;135(3):20-24.
3.05.2019
Mulți pacienți au simptome ușoare, cum ar fi cefa- privind riscul administrării FCH pentru neuropatie
lee, amețeli și insomnie. Modificările nespecifice periferică ireversibilă(21).
ale dispoziției sunt destul de frecvente. Pot să apară 3. Complicații musculoscheletale asociate cu FCH
halucinații, delir și convulsii. Pacienții tratați cu FCH Aceste evenimente adverse pot implica nu numai
prezintă un risc mai mare de a dezvolta neuropatii tendonul, ci și cartilajul, osul și mușchiul. Deși rup-
clinice, care includ durere, arsură, furnicături, slăbi- turile de tendon, legate de FCH, au fost raportate
ciune și o schimbare a senzațiilor la atingere ușoară, la nivelul umărului, la mâini și în alte zone, cel mai
precum și tulburări de atenție și memorie, dezorien- frecvent raportate sunt rupturile tendonului lui Ahile.
tare, agitație sau nervozitate. Neuropatia periferică Date din literatură sugerează că rupturile tendonului
poate apărea în orice moment în timpul tratamentu- lui Ahile apar de 3-4 ori mai frecvent la pacienții tratați
lui, poate dura mai mulți ani și este destul de proble- cu o fluorochinolonă, comparativ cu restul populației.
matică pentru unii pacienți, neexistând un tratament Ruptura tendonului lui Ahile este o complicație cla-
specific. FCH au activitate de blocare neuromusculară sică care necesită intervenție chirurgicală(22). Și FDA
și pot exacerba slăbiciunea musculară la pacienții cu a atras atenția asupra efectelor secundare ale FCH
miastenia gravis (8-10). Printre FCH disponibile, levo- privind creșterea riscului de tendinită și de ruptură
floxacina, ofloxacina și moxifloxacina au cel mai mic a tendonului(23). Simptomele de tendinopatie asocia-
potențial de a induce reacții adverse la nivelul SNC, te cu FCH au fost observate mai devreme de două ore
levofloxacina prezentând profilul de toleranță cel mai după consumul inițial de fluorochinolonă și până la
bun(11-14). 6 luni după întreruperea tratamentului. Din această
În producerea efectelor adverse la nivelul SNC au cauză, prescrierea antibioticelor nu este recomanda-
fost considerate responsabile mai multe mecanisme. tă la sportivi(24). În ultimii ani s-au obținut progrese
S-a discutat despre implicarea neurotransmisiei aci- în cunoașterea etiopatologiei toxicității FCH asupra
dului γ-aminobutiric și a aminoacidului excitator, pre- țesuturilor musculoscheletale. Astfel, un rol impor-
cum și a cineticii distribuției chinolonelor în țesutul tant în producerea acestor complicații îl au modificările
cerebral: FCH, prin fluorul pe care-l conțin, favori- proteinelor celulare de semnalizare și efectele toxice
zează pătrunderea în țesuturi foarte sensibile, inclu- directe asupra țesuturilor musculoscheletale. Creșterea
siv în SNC, având capacitatea de a traversa bariera vârstei, administrarea concomitentă de corticosteroizi
hematoencefalică, ceea ce le face să fie o neurotoxină și transplantul de organe sunt factori importanți care
puternică(15). De asemenea, FCH interacționează cu pot crește semnificativ riscul evenimentelor adverse.
alte medicamente, teofilină și medicamente antiin- În 2016, FDA a avertizat cu privire la efectele se-
flamatoare nesteroidiene (AINS), putând determina cundare potențiale ale FCH, care au implicat tendoa-
reacții adverse la nivelul SNC(16). ne, mușchi, articulații, nervi și SNC, și a subliniat
Au fost publicate numeroase rapoarte de caz care necesitatea limitării utilizării acestor antibiotice(25).
au estimat riscul incidenței convulsiilor la pacienții 4. Reacții adverse ale FCH semnalizate la copii
cărora li s-a prescris FCH pe cale orală(17-19). Autorii Rezultatele unui studiu multicentric, experimental
nu au putut totuși exclude faptul că riscul crescut de comparativ, efectuat între 1998 și 2000 în departa-
convulsii ar putea fi asociat și cu complicațiile legate mente pediatrice din Franța, au arătat că ratele efecte-
de infecție. Deși mai multe rapoarte de caz au descris lor adverse au fost mai mari la grupul de copii tratați
o potențială asociere între utilizarea FCH și apariția cu FCH decât la grupul-martor de copii, tratați cu alte
convulsiilor, acestea reprezintă un eveniment ad- antibiotice. Această observație, dar și artropatia cu
vers rar al utilizării FCH, iar clinicienii ar trebui să degradarea cartilajelor, provocată de FCH în studiile
cântărească riscul și beneficiile acestor antibiotice, pe modele de animale tinere, susțin declarația Acade-
însă utilizarea lor nu trebuie exclusă la pacienții cu miei Americane de Pediatrie, care limitează utilizarea
indicație adecvată. Este important de remarcat faptul FCH la pacienții pediatrici(26-28). Ocazional, au fost
că simptomele la nivelul SNC și simptomele muscu- evidențiate și evenimente majore, cu probleme sem-
loscheletale și psihiatrice sunt mult mai frecvente nificative de tolerabilitate, cum ar fi fototoxicitatea,
în cazul utilizării FCH sistemice, față de alte clase cardiotoxicitatea, artropatia și tendinita(29). Astfel,
de antibiotice. Spre deosebire de FCH sistemice, FCH administrarea FCH la pacienții pediatrici a fost
topice (aplicate la ochi sau urechi) nu sunt cunoscute contraindicată de autoritățile de reglementare
ca prezentând risc pentru neuropatie periferică(20). a utilizării medicamentelor din SUA și Uniunea
Administrația americană pentru alimente și me- Europeană.
dicamente (Food and Drug Administration = FDA) a 5. Cardiotoxicitatea fluorochinolonelor
semnalat încă din 2003 și a continuat să semnaleze Unele FCH au fost asociate cu prelungirea interva-
apariția neuropatiei periferice, care a debutat rapid lului QT și cu aritmii care pot pune viața în pericol.
după începerea terapiei cu FCH, adesea în câteva zile. Moxifloxacina prezintă cel mai mare risc de prelun-
Unii pacienți care au încetat să mai ia medicamente gire a intervalului QT dintre toate FCH disponibile
au continuat să prezinte simptome caracteristice le- în practica clinică și trebuie utilizată cu prudență la
ziunilor la nivelul nervilor pentru mai mult de un an. pacienții cu factori predispozanți pentru torsada vâr-
În 2013, FDA a solicitat actualizarea informațiilor furilor. Experții recomandă evitarea moxifloxacinei
1. Mohanty SK, Khuntia A, Ayyanna C Yellasubbaiah N. “Fluoroquinolones” antibiotics. BMJ. 2008 Jul 19;337(7662):135.
Bibliografie
- Under FDA’S Strongest Warning List. Safety Issues, Red Lined antibiotic, 24. Hall MM, Finnoff JT, Smith J. Musculoskeletal complications of
Boxed warning, Permanent disabling side effects. Are we aware of? fluoroquinolones: guidelines and precautions for usage in the athletic
Pharma Times. 2018 January;50(1):9-11. population. PM&R. 2011 Feb;3(2):132-42.
2. Maxwell A. The molecular basis of quinolone action. J Antimicrob 25. FDA. Limit Fluoroquinolone Use in Light of Risks. Medscape. May 12, 2016.
Chemother. 1992 Oct;30(4):409-14. 26. Schmidt M, Hoffmann K. The use of quinolones in children-toxicological
3. Correia S, Poeta P, Hébraud M, Capelo JL, Igrejas G. Mechanisms of aspects. Adv Antimicrob Antineopl Chemother. 1992;11-2s:251-255.
quinolone action and resistance: where do we stand? J Med Microbiol. 2017 27. Gendrel D, Moulin F. Fluoroquinolones in paediatrics. Paediatr Drugs.
May;66(5):551-559. 2001;3:365-377.
4. Golomb BA, Koslik HJ, Redd AJ. Fluoroquinolone-induced serious, 28. Chalumeau M, Tonnelier S, d’Athis P et al. Fluoroquinolone Safety in
persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. Published online: Pediatric Patients: A Prospective, Multicenter, Comparative Cohort Study
1 September 2015. doi:10.1136/bcr-2015. in France. Pediatrics. June 2003; 111 (6), e714 - e719.
5. Pépin J, Saheb N, Coulombe MA, et al. Emergence of fluoroquinolones as 29. Schaad UB. Role of the new quinolones in pediatric practice. Pediatric
the predominant risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhea: a Infectious Disease Journal. 1992;11,1043-1046.
cohort study during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis. 2005;41:1254-
30. Rubinstein E, Camm J. Cardiotoxicity of fluoroquinolones. J Antimicrob
60.
Chemoth. 2002; 29:593-596.
6. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic
31. Briasoulis A, Agarwal V, Pierce WJ. QT prolongation and torsade de pointes
stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of
induced by fluoroquinolones: infrequent side effects from commonly used
America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin
Infect Dis. 2016; 62:e51-77. medications. Cardiology. 2011; 120(2):103-110.
7. Dingle KE, Didelot X, Quan TP, et al. Modernising Medical Microbiology 32. Daneman N, Lu H, Redelmeier A. Fuoroquinolones and collagen associated
Informatics Group. Effects of control interventions on Clostridium difficile severe adverse effects: a longitudinak cohort study. BMJ. 2015; 5:e010077.
infection in England: an observational study. Lancet Infect Dis. 2017;17:411- 33. Pasternak B, Inghammar M, Svanstrom H. Fluoroquinolone use and risk
21. of aortic aneurysm and dissection: national cohort study. BMJ. 2018;
8. Christ W. Central nervous system toxicity of quinolones: human and animal 360:k578.
findings. J Antimicrob Chemother. 1990 Oct;26 Suppl B:219-25. 34. Wendling P. FDA Warns of Aortic Aneurysm Risk With Fluoroquinolones.
9. Stahlmann R, Lode H. Toxicity of quinolones. Drugs. 1999;58 Suppl 2:37-42. December 20, 2018.
10. Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluoroquinolone-associated myasthenia 35. FDA: Stronger Fluoroquinolone Warnings for Mental Health,
gravis exacerbation: evaluation of postmarketing reports from the US FDA Hypoglycemia. Medscape. Jul. 10, 2018.
adverse event reporting system and a literature review. Drug Saf. 2011 Oct 36. FDA. Drug Safety Communication FDA reinforces safety information
1;34(10):839-47. about serious low blood sugar levels and mental health side effects with
11. Norrby SR. Side-effects of quinolones: Comparisons between quinolones fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Safety Announcement.
and other antibiotics. European Journal of Clinical Microbiology and July 10, 2018
Infectious Diseases. April 1991;10 Issue 4:378-383. 37. FDA Drug Safety Communication: FDA update warnings for oral and
12. Carbon C. Comparison of Side Effects of Levofloxacin versus Other injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects.
Fluoroquinolones. Chemotherapy. 2001;47(suppl 3):9-14. Available at: https://www.fda.gov/Druds/Drugsafety/ucm511530.htm.
13. Christ W. Central nervous system toxicity of quinolones: human and animal 38. Alberta Health Services (Canada). Antimicrobial Stewardshipp
findings. J Antimicrob Chemother.1990, 26 suppl. B, 219. Backgrounder Fluoroquinolones: Not a First Line Choice. Issue 16 -
14. Stahlmann R, Lode H. Toxicity of quinolones. Drugs. 1999; 58 (Suppl. November 2018.
2):37-42. 39. Government of Canada. Fluoroquinolones - Risk of disabling and
15. Mercola JM. Bitter Pill: The Dangerous Side Effects of Fluoridated persistent serious adverse reactions. Available at: http://healthycanadians.
Antibiotics. November 01, 2014, Available at: https://articles.mercola.com/ gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2017/61900a-eng.php.
sites/articles/archive/2014/11/01/fluoroquinolone-antibiotic-side-effects. 40. EMA. Quinolone and fluoroquinolone-containing medicinal products.
aspx. Last update: 19/03/2019. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/
16. De Sarro A, De Sarro G. Adverse Reactions to Fluoroquinolones. An medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-
Overview on Mechanistic Aspects. Current Medicinal Chemistry. 2001;8,371-
medicinal-products.
384.
41. MHRA - GOV. UK. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and
17. Darwish T. Ciprofloxacin-induced seizures in a healthy patient. N Z Med J.
precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially
2008;121:104-105.
long-lasting or irreversible side effects. Drug Safety Update. March 2019;
18. Gervasoni C, Cattaneo D, Falvella FS, et al. Levofloxacin induced
12, issue 8: 1: pp. 2-6.
seizures in a patient without predisposing risk factors: the impact of
pharmacogenetics. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:1611-1613. 42. Werner NL, Hecker MT, Sethi AK, Donskey CJ. Unnecessary use of
19. Chui CSL, Chan EW, Wong AYS, et al. Association between oral fluoroquinolone antibiotics in hospitalized patients. BMC Infect
fluoroquinolones and seizures. Neurology. May 3, 2016;86:1708-1715. Dis. 2011;11:187. Available at: http://www.biomedcentral.com/1471-
20. Leone R, Venegoni M, Motola D, et al. Adverse drug reactions related to 2334/11/187.
the use of fluoroquinolone antimicrobials: an analysis of spontaneous 43. Roberts JR. Fluoroquinolone Side Effects Just Got Scarier. Emergency
Reclamă MED(135)0102
reports and fluoroquinolone consumption data from three Italian regions. Medicine News. Oct. 2018; 26-27.
Drug Saf. 2003;26:109-20. 44. Comisia Europeană. Decizia de punere în aplicare a Comisiei, privind
21. FDA. Drug Safety Communication: FDA requires label changes to autorizațiile de introducere pe piață a medicamentelor de uz uman
warn of risk for possibly permanent nerve damage from antibacterial „medicamente din clasa chinolonelor și fluorochinolonelor pentru
fluoroquinolone drugs taken by mouth or by injection. Safety administrare sistemică și prin inhalare…” Bruxelles, 11.03.2019 (C (2019)
Announcement. 8-15-2013. 2050 final).
22. Waknine Y. Fluoroquinolones Earn Black Box Warning for Tendon-Related 45. EMA - Reacțiile adverse invalidante și potențial permanente conduc la
Adverse Effects. Medscape. Jul 09, 2008. suspendarea sau la impunerea unor restricții ale antibioticelor din clasa
23. Tanne JH. FDA adds “black box” warning label to fluoroquinolone chinolonelor și fluorochinolonelor - 11 martie 2019; EMA/175398/2019.
Submission date:
28.04.2020 The role and importance of the family doctor in the diagnosis of idiopathic
Acceptance date:
8.05.2020 pulmonary fibrosis
Suggested citation for this article: Șipoș RS, Emese O. The role and importance of the family doctor in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis.
Medic.ro. 2020;135(3):26-29.
Introducere Definiție
Bolile pulmonare interstițiale reprezintă un grup Fibroza pulmonară idiopatică este o formă a pneumo-
heterogen de afecțiuni pulmonare care se caracteri- patiilor interstițiale a căror agresivitate crescută se ma-
zează prin inflamația cronică și fibroza progresivă a nifestă prin afectarea rapidă a funcției pulmonare, gene-
interstițiului pulmonar. Ca definiție, interstițiul pul- rând dificultăți respiratorii, diferite grade de inflamație
monar cuprinde pereții alveolari (inclusiv celule epite- și fibroză cronică, progresivă, evidențiate radiografic ca
liale și capilare), septurile alveolare și țesutul conjunctiv infiltrații pulmonare difuze, care vor determina, într-un
perivascular, perilimfatic, respectiv peribronhiolar(1). final, insuficiență respiratorie și mortalitate ridicată(2,3).
Există peste 200 de boli pulmonare interstițiale a că- Studii mai vechi au inclus mai multe forme de pne-
ror clasificare se poate face în funție de etiologie. Atunci umonie interstițială idiopatică sub termenul de fibroză
când etiologia este cunoscută, putem vorbi despre pneu- pulmonară idiopatică, dar astăzi eticheta clinică de fibro-
mopatii infecțioase, iatrogene, reactive sau ocupaționale. ză pulmonară idiopatică trebuie rezervată pacienților cu
Există și boli pulmonare interstițiale asociate cu dife- formă specifică de pneumonie interstițială fibrozantă(3).
rite afecțiuni sistemice, cum ar fi sarcoidoza și bolile
de colagen vasculare (colagenozele), respectiv diverse Elemente de patogeneză
afecțiuni rare, precum granulomul eozinofilic și pneu- Deși mecanismele responsabile pentru dezvoltarea
monia interstițială idiopatică(1). fibrozei pulmonare idiopatice rămân în mare măsură
Simptomatologie
Fibroza pulmonară idiopatică este o boală cronică ce
se manifestă de-a lungul mai multor ani și se caracteri-
zează prin țesut cicatricial în plămâni, în absența unui
agent patogen cunoscut(6).
Fibroza pulmonară idiopatică apare în general în deca-
da a cincea sau a șasea de viață. Studiile arată că, foarte
frecvent, stabilirea diagnosticului de fibroză pulmonară
Există o asociere foarte strânsă între fumat, în pre- nu este facil, iar instituirea unui tratament specific este
zent sau în antecedente, și fibroza pulmonară idiopati- precedată de foarte multe ori de investigații și tratamente
că(8). Conform unui studiu, dacă cineva a fost vreodată specifice pentru astm bronșic sau insuficiență cardiacă(3).
fumător, acesta prezintă o creștere cu 60% a riscului de a Tabloul clinic poate să includă dispnee progresivă de
dezvolta fibroză pulmonară idiopatică. Deși nu a existat efort, tuse paroxistică neproductivă și raluri patologice
o relație clară de doză-răspuns în cazul foștilor fumători, decelabile ascultatoric(1). Semnele clasice de fibroză pul-
s-a putut observa o incidență crescută a acestei boli la monară idiopatică sunt ralurile crepitante fine, uscate,
cei care au încetat viciul recent, existând o relație invers bazal bilateral (crepitante Velcro)(8). Pot fi asociate, ra-
proporțională între timpul scurs de la abandonarea fu- reori, și simptome sistemice, cum ar fi febra sau ușoare
matului și numărul de cazuri diagnosticate(7). mialgii(3).
Există și o predispoziție genetică, fibroza pulmonară
familială fiind responsabilă pentru 3% dintre cazuri- Investigații
le întâlnite în populația totală cu fibroză pulmonară Diagnosticul de fibroză pulmonară idiopatică ne-
idiopatică(8). cesită în primul rând excluderea altor boli pulmonare
Având în vedere asemănarea dintre azbestoză și fibro- interstițiale de cauză cunoscută, cum ar fi expunerea la
za pulmonară idiopatică, mulți autori au căutat un factor factori de mediu sau ocupaționali, bolile țesutului con-
de mediu cauzal. Încercările de a corela apariția fibrozei junctiv și toxicitatea medicamentoasă(11).
pulmonare cu expunerea la noxe profesionale sau diverși Cele mai frecvente simptome pe care le prezintă pa
factori de mediu nu au fost relevante(3). cienții sunt dispneea progresivă și tusea seacă cronică.
Fibroza pulmonară idiopatică are, de obicei, o evoluție Hipocratismul digital, durerile toracice, fatigabilitatea și
cronică, dar unii pacienți pot experimenta episoade de pierderea în greutate sunt alte simptome nespecifice(12).
agravare respiratorie acută. Acestea pot apărea spontan, Importanța evaluării dispneei, chiar la prima con
fără să poată fi decelată o cauză, sau pot fi favorizate sultație, se datorează gradului înalt de corelare dintre
de apariția unor comorbidități precum pneumonia sau aceasta și riscul de exacerbare a bolii, respectiv rata mor
tromboembolismul pulmonar(9). talității(9). Probele funcționale respiratorii pot fi normale
Conform unui studiu al cărui obieciv a fost analiza la pacienții cu boală ușoară, dar va fi prezent un anumit
factorilor de risc pentru exacerbările acute în fibroza grad de restricție la spirometrie (capacitate vitală redusă
pulmonară idiopatică, s-a demonstrat că indicele de și capacitate totală redusă, dar volum respirator rezidual
masă corporală crescut, scorul mMRC înalt (scor pen- menținut în limite normale)(12).
tru evaluarea severității dispneei) și declinul capacității Radiografia toracică poate ridica o suspiciune de pa-
vitale forțate (volumul maxim de aer ce poate fi expirat tologie de tip interstițial, de aceea este importantă în
printr-o manevră forțată) cu cel puțin 10% în șase luni evaluarea inițială a pacientului. Examinarea radiologică
au reprezentat factori de risc pentru exacerbările acute(9). poate evidenția opacități reticulare difuze, situate în zo-
Motivul pentru care dispneea severă reprezintă un nele pulmonare periferice și inferioare, totodată și mici
factor de risc pentru exacerbările din cadrul fibrozei pul- leziuni chistice („fagure de miere”)(8). Totuși, radiografia
monare idiopatice nu este cunoscut. Totuşi, există studii toracică poate păstra un aspect normal la 10-15% dintre
care corelează gradul dispneei cu rata mortalității(10). pacienții simptomatici. În cazul pacienților cu emfizem
1. Green FH. Overview of Pulmonary Fibrosis. CHEST. 2002; 122:334-339. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and
Bibliografie
2. Barratt SL et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF): An Overview. J Clin Med. Management. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:788-824.
2018; 7, 201. 12. Chung JH, Lynch DA. Tha Value of a Multidisciplinary Approach to the
3. Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2001; Diagnosis of Usual Interstitial Pneumonitis and Idiopathic Pulmonary Fibrosis:
345(7):517-525. Radiology, Pathology, and Clinical Correlation. AJR. 2016; 206:463-471.
4. Hambly N et al. Molecular classification of idiopathic pulmonary fibrosis: 13. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normal chest
Personalized medicine, genetics and biomarkers. Respirology. 2015; 20:1010- roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med. 1978;
1022. 298(17):934-939.
5. Ley B, Collard HR. Epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical 14. Raghu G, Lynch D et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis with
Epidemiology. 2013; 5:483-492.
high-resolution CT in patients with little or no radiologycal evidence of
6. Meltzer EB, Noble PW. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet Journal of Rare
honeycombing: secondary analysis of a randomised, controlled trial. Lancet
Diseases. 2008; 3:8.
Respir Med. 2014; 2:277-284.
7. Baumgartner KB, Samet JM et al. Cigarette Smoking: A Risk Factor for
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155:242-248. 15. Michaelson JE, Aguayo SM et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Practical
8. Beers MH, Porter SR et al. Manualul Merck de diagnostic și tratament, Ed ALL. Approach for Diagnosis and Management. CHEST. 2000; 118:788-794.
2009; 5: 444-448. 16. Gay SE, Kazerooni EA et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Predicting Response
9. Kondoh Y, Taniguchi H et al. Risk factors of acute exacerbation of idiopathic to Therapy and Survival. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157:1063-1072.
pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. 2010; 17. Chan P et al. Model-based Meta-Analysis on the Efficacy of Pharmacological
27:103-110. Treatments for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. CPT Pharmacometrics Sys.
10. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as Pharmacol. 2017; 6:695-704.
predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005; 128(6):3810-3916. 18. Hiroshi K et al. Anticoagulant Therapy for Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
11. Raghu G, Collard HR et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: CHEST. 2005; 128:1475-1482.
Submission date:
23.02.2020 Palliative care plan of the patient with advanced heart failure
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pop RS, Puia A. Palliative care plan of the patient with advanced heart failure. Medic.ro. 2020;135(3):30-36.
8.03.2020
21 articole
5 articole au fost mai vechi
de 10 ani
16 articole
8 articole
nu aveau date despre planul
de management
8 articole
pentru evaluarea
integrală a textului
scăzută, simptomatologie severă de insuficiență cardia- prezintă edeme(15). Scopul intervențiilor în cazul pacientu-
că (IC) în prezența tratamentului optim nefarmacologic lui cașectic constă în menținerea sau creșterea masei mus-
şi farmacologic, internări frecvente în spital, excluderea culare, creșterea forței musculare și prevenirea declinului
posibilităţilor de transplant şi suport circulator mecanic, capacităţii funcționale a pacientului(18).
caşexia de origine cardiovasculară, aprecierea clinică de a 5.4.2. Reducerea perfuziei cerebrale
fi la sfârşitul vieţii(7). Pacienții cu insuficiență cardiacă pot prezenta tulburări
5.2. Factori de prognostic cognitive manifestate prin confuzie, dezorientare temporo-
Indicatorii aflați în strânsă corelație cu limitarea pro- spațială și fenomene de delir, din cauza reducerii perfuziei
gnosticului la pacienții cu insuficiență cardiacă sunt: re- cerebrale. Este necesar a se asigura un mediu sigur în jurul
ducerea fracției de ejecție ventriculară sub 45%, creșterea pacientului pentru a preveni căderile și accidentările, iar
creatininei serice peste 1,4 mg/dl, spitalizare recentă car- medicația de elecție este haloperidolul. Lorazepamul poate
diologică, aritmie ventriculară rezistentă la tratament, fi de asemenea administrat, cu menţiunea că la pacienții
reducerea statusului funcțional, prezența anemiei, hipo- vârstnici poate să apară agitație printr-un efect paradoxal.
natremiei, cașexia cardiologică, precum și prezența altor 5.4.3. Depresia
comorbidități(8). Biomarkerii folosiți pentru diagnosticul, Depresia este un factor independent de prognostic ne-
prognosticul și evaluarea tratamentului insuficienței car- gativ pentru pacientul cu insuficiență cardiacă. Adminis-
diace sunt: BNP, NT-proBNP și MR-proANP(9). Pro-BNP trarea medicației antidepresive trebuie adaptată în funcţie
este secretat predominant în ventriculi, ca răspuns la de efectele adverse, cum ar fi toxicitatea cardiacă exprimată
stresul parietal miocardic. Nivelurile serice ale fragmen- prin sindromul QT prelungit, retenţia hidrică și hiponatre-
tului inactiv (NT-pro-BNP) se corelează cu severitatea mia, motive pentru care dozele medicamentelor trebuie
disfuncției ventriculare stângi, fiind un marker cu valoare titrate cu precauție.
prognostică, ajutând la monitorizarea terapiei IC(10,11). 5.4.4. Tusea
5.3. Obiectivele de îngrijire depind, pe de o parte, Cele mai frecvente cauze sunt prezenţa hipertensiunii
de stadiul bolii, iar pe de altă parte, de circumstanțele care pulmonare secundare, prezenţa unei infecții respiratorii
țin de pacient(12). Ele se vor modifica permanent, de aceea virale sau bacteriene și efectul secundar al tratamentului cu
este importantă comunicarea cu pacientul, astfel încât să un inhibitor al enzimei de conversie. Tusea poate fi uscată
se armonizeze așteptările pacientului cu obiectivele planu- sau productivă, tratarea acesteia fiind necesară pentru a
lui de îngrijire(12). Frecvent, dorințele pacientului cu nevoi minimiza urmările acesteia: tulburarea somnului, scăderea
paliative diferă de cele ale familiei, moment în care comu- apetitului, fatigabilitatea pacientului.
nicarea deschisă cu familia despre diagnosticul, evoluția 5.4.5. Dispneea
și mai ales prognosticul bolii devine parte importantă a Dispneea este descrisă de pacient ca o greutate sau lipsă
planului de management. de aer şi este însoţită de creşterea anxietăţii. În stadiul
5.4. Managementul simptomelor terminal, dispneea devine refractară la tratament.
Simptomele apărute în insuficiența cardiacă necesită 5.4.6. Durerea
a fi evaluate. Managementul lor are la bază intervenții Durerea este un simptom care apare la 89% dintre
nefarmacologice și/sau farmacologice (tabelul 2). pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu final(29). Poa-
5.4.1. Anorexia/cașexia te să debuteze brusc, cu localizare precordială și caracter
Cașexia din insuficiența cardiacă reprezintă un sindrom anginos sau poate fi cronică, din cauza afectării vascu-
de pierdere a peste 6% din greutatea pacientului care nu lare periferice şi/sau osteoarticulare a peretelui toracic.
Evaluarea durerii se face printr-o anamneză amănunțită Trebuie avut în vedere că vârstnicii necesită moni-
cu privire la localizarea, iradierea, caracterul, factori care torizare atentă deoarece pot avea răspunsuri diferite la
ameliorează sau accentuează durerea și mai ales impactul tratament și sunt susceptibili la interacțiuni medica-
asupra calității vieții. Alături de anamneză, dispunem de mentoase neaşteptate în cadrul planului complex oferit
unele instrumente menite să evalueze obiectiv durerea, comorbidităților lor(36).
mai ales în ceea ce privește intensitatea, și care sunt utili- 5.5. Probleme legate de sfârșitul vieții
zate pentru inițierea şi conducerea tratamentului antialgic. Indicatorii clinici care apreciază sfârșitul vieții unui
5.4.7. Fatigabilitatea pacient cu insuficiență cardiacă sunt: afectarea funcției
Fatigabilitatea este cel mai frecvent simptom asociat cu renale, hipotensiunea arterială, edemele, fatigabilitatea
insuficiența cardiacă avansată(26), dar mecanismul fiziopa- și anorexia, în ciuda unui tratament medical maximal(32).
tologic este insuficient elucidat. Unele sindroame clinice Planificarea în avans în această perioadă este însoțită de
asociate insuficienței cardiace pot accentua fatigabilitatea: o mare povară psihoemoțională asupra membrilor fami-
anemia, cașexia, deshidratarea, dezechilibre electrolitice, liei, care sunt puși în situația de a lua decizii cu privire la
suprainfecții cu diferite localizări(27). Managementul acestui îngrijirea pacientului.
simptom este complex din cauza aspectului plurietiologic și Recomandările Asociației Americane de Cardiologie
depinde de evaluarea severității. Evaluarea urmărește iden- sunt de a evita tratamentele agresive de susținere a vieții
tificarea severității, durata lui, factorii care ameliorează sau (ventilația mecanică, intubația pacientului sau implanta-
exacerbează acest simptom și în mod special impactul asu- rea unui defibrilator cardiac) la pacienții cu insuficiență
Reclamă MED(135)0103
pra funcționalităţii pacientului și calitatea vieții acestuia. cardiacă în stadiu avansat și cu simptomatologie refrac-
5.4.8. Edemul tară care nu răspunde la tratamentul medical maximal(33).
Edemul în insuficiența cardiacă se datorează scăde- Îngrijirea pacienților în fază terminală se focalizează
rii funcției de pompă a cordului, cu stază retrogradă și pe controlul simptomelor, îmbunătățirea calității vieții
retenție de sodiu și apă în organism, care se vor acumula în și pe reducerea spitalizărilor prin implicarea și educarea
țesuturi sau la nivelul pleurei, pericardului și/sau cavității membrilor familiei în îngrijirea la domiciliu sau pe secții
peritoneale, ducând la starea de anasarcă. de îngrijire paliativă.
5.6. Suportul familiei, respectiv al îngrijitorului prin- de îngrijire se modifică des(18), poate chiar de la o zi la alta.
cipal, se realizează prin acțiuni practice pentru îngrijire, Discuțiile deschise cu membrii familiei despre diagnostic,
acțiuni materiale, sociale sau emoționale, dar mai ales prognostic și despre obiectivele îngrijirii în funcție de sta-
educaționale, pentru a gestiona corect planul de îngrijire. rea pacientului determină un act medical de calitate, cu o
Planificarea în avans a îngrijirii trebuie să intre în rutină, încărcătură emoțională mai ușor de gestionat(18). Cooptarea
ducând la abordarea subiectelor privind diagnosticul şi familiei în cadrul echipei de îngrijire a demonstrat un efect
prognosticul(35). de creştere a calităţii îngrijirii(34).
5.7. Echipa multidisciplinară
Pentru a asigura un management corect, este nevoie de Concluzii
colaborarea mai multor profesioniști. De cele mai multe ori, Medicul de familie poate fi considerat managerul pla-
în ţara noastră, pacientul aflat la domiciliu este gestionat nului de îngrijire paliativă a pacienților cu insuficiență
de medicul de familie, în colaborare cu specialistul cardio- cardiacă în stadiu avansat.
log. Echipa multidisciplinară este cea de îngrijire paliativă Complexitatea planului de îngrijire este dată de mul-
care are în componență: medicul cu competență în îngrijire titudinea de nevoi identificate şi de evoluția oscilantă
paliativă, psihologul, dieteticianul, farmacistul, asistentul progresivă a bolii.
social, consilierul spiritual. Întrucât nu sunt destule cen- Familia pacientului cu insuficienţă cardiacă avansată
tre de tip hospice, un ajutor pentru medicul de familie ar şi cu nevoie de paliaţie, alături de pacientul însuşi tre-
fi existența unor centre on-call care să consilieze acțiunile buie să fie în centrul planului de management elaborat
acestuia(18). Gradul de implicare a fiecărui profesionist din de echipa multidisciplinară. n
echipa multidisciplinară (medic de familie, cardiolog, psi-
holog, asistent medical, asistent social etc.) diferă în funcție Conflict of interests: The authors declare no con-
de dinamica progresivă a bolii, astfel că obiectivele planului flict of interests.
1. Ponikowski P, et al. Preventing disease and death worldwide ESCHFA white paper. education, and research in chronic heart failure study (SEARCH): a mindfulness-
Bibliografie
Available at: http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/HFA/ based psychoeducational intervention improves depression and clinical
WHFA-whitepaper-15-May-14.pdf. symptoms in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2009; 157:84-90.
2. Macarie C, Chioncel O. Studiul românesc de prevalenţă a insuficienţei cardiace în 22. Whellen DJ, Goodlin SJ, Dickinson MG, Heidenreich PA, Jaenicke C, Gattis Stough
populaţia arondată medicilor de familie. Progrese în Cardiologie. 2007; pp. 311–27. W, et al. End-of-life care in patients with heart failure. J Card Fail. 2014; 20(2):121-134.
3. McKee PA, Castelli WP, McNamaraPM, Kannel WB. The Natural History of 23. Dudgeon D. Dyspnea, terminal secretions and cough. In: Ferrell BR, Coyle N, Paice
Congestive Heart Failure: The Framingham Study. The New England Journal of JA (eds). Oxford textbook of palliative nursing, 4th ed. Oxford University Press, New
Medicine. 1971; 285:26. York, 2015, pp. 247-261.
4. Roger VL. Epidemiology of Heart Failure. Circ Res. 2013; 113(6):646-59. 24. Buckholz GT, von Gunten CF. Nonpharmacological management of dyspnea. Curr
5. World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. Available at: http:// Opin Support Palliat Care. 2009; 3:98-102.
www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. 25. Lanken PN, Terry PB, DeLisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, Heffner JE, et al.
6. Dracup K. Beyond the patient: caring for families. Commun Nurs Res. 2002; 35:53-61. An official American thoracic society clinical policy statement: palliative care for
7. Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienței Cardiace Acute patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med.
şi Cronice 2016 al Societăţii Europene de Cardiologie. Elaborat în colaborare cu 2008; 177:912-927.
Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă (HFA) a ESC. Ghidul ESC de diagnostic 26. O’Neil-Page E, Anderson PR, Dean GE. Fatigue. In: Ferrell BR, Coyle N, Paice JA (eds)
și tratament al insuficienței cardiac acute și cronice 2016. Romanian Journal of Oxford textbook of palliative nursing, 4th ed. Oxford University Press, New York,
Cardiology. 2017; Vol. 27, No. 4. 2015, pp 154-166.
8. Reisfield GM, Wilson GR. Prognostication in heart failure #143. J Palliat Med. 2007; 27. Adler ED, Goldfinger JZ, Kalman J, Park ME, Meier DE. Palliative care in the
10(1):245-246. treatment of advanced heart failure. Circulation. 2009; 120: 2597-2606.
9. Schmitter D, Cotter G, Voors AA. Clinical use of novel biomarkers in heart failure: 28. Yennurajalingam S, Bruera E. Palliative management of fatigue at the close of life.
towards personalized medicine. Heart Fail Rev. 2014; 19:369-381. JAMA. 2007; 297(3):295-304.
10. Brudaşcă I, Cristea A. Ghid de laborator. Cluj-Napoca: Editura Medicală Univesitară 29. Evangelista LS, Sackett E, Dracup K. Pain and heart failure: unrecognized and
„Iuliu Haţieganu”, 2005.
untreated. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009; 8:169-173.
11. Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienței Cardiace Acute
30. McDonald DD, Soutar C, Chan MA, Afriyie A. A closer look: alternative pain
şi Cronice 2012 al Societăţii Europene de Cardiologie. Elaborat în colaborare cu
management practices by heart failure patients with chronic pain. Heart Lung J Crit
Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă (HFA) a ESC. Ghidul ESC de diagnostic şi
Care. 2015; 44(5):395-9.
tratament al insuficienței cardiace acute şi cronice 2012. Romanian Journal of
31. Vickers AJ, Linde K. Acupuncture for chronic pain. JAMA. 2014; 311(9):955-6.
Cardiology. 2013; 23(3).
32. Murray S, Boyd K, Kendall M, et al. Patients’, carers’ and professionals’ experiences
12. Lowey SE. Palliative Care in the Management of Patients with Advanced Heart
of diagnosis, treatment and end-of-life care in heart failure: A prospective,
Failure. Adv Exp Med Biol – Advances in Internal Medicine. 2018; 1067:295-311.
qualitative interview study. Executive Summary. London: Department of Health/
13. Wholihan D. Anorexia and cachexia. In: Ferrell BR, Coyle N, Paice JA (eds). Oxford
text book of palliative nursing, 4th ed. Oxford University Press, New York, 2015, pp British Heart Foundation Heart Failure Research Initiative, Final Report, 2007.
167/-174. 33. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. ACC/AHA/
14. von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the Management of
overview. Pharmacol Ther. 2009; 121(3):227-252. Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
15. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, Cohn JN, et al. Prognostic Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society
importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with of America. Circulation. 2017 Aug 8; 136(6):e137-e161.
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet (Lond 34. George S, Leasure AR. Application of Transformational Leadership Principles in the
Engl). 2003; 361(9363):1077-83. Development and Integration of Palliative Care Within an Advanced Heart Failure
16. Gullestad L, Aukrust P, Ueland T, Espevik T, Yee G, Vagelos R, et al. Effect of high- Program. Dimensions of Critical Care Nursing. 2016 Mar-Apr, Vol. 35, No. 2, 59-65.
versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibition on cytokine levels in 35. Ahluwalia SA, Levin JR, Lorenz KA, Gordon H. There’s no cure for this condition:
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol.1999; 34(7):2061-7. How physicians discuss advance care planning in heart failure. Patient Education
17. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ, et al. Hormonal and Counseling. 2013; 91, 200-205.
changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their 36. Cheng JWM, Nayar M. A Review of Heart Failure Management in the Elderly
importance for cardiac cachexia. Circulation. 1997; 96(2):526-34. Population. Am J Geriatr Pharmacother. 2009; 7:233-249.
18. 18. Sood A, Dobbie K, Wilson Tang WH. Palliative Care in Heart Failure. Curr Treat 37. Meyers DE, Goodlin SJ. End-of-Life Decisions and Palliative Care in Advanced Heart
Options Cardio Med. 2018 Apr 19; 20(5):43. Failure. Canadian Journal of Cardiology. 2016; 32, 1148e1156.
19. Heidrich DE, English N. Delirium, confusion, agitation, and restlessness. In: Ferrell 38. Wideraa E, Pantilat SZ. Hospitalization as an opportunity to integrate palliative
BR, Coyle N, Paice JA (eds). Oxford text book of palliative nursing, 4th ed. Oxford care in heart failure management. Current Opinion in Supportive and Palliative Care.
University Press, New York, 2015, pp. 385-403. 2009; 3:247-251.
20. Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009; 39. Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an
54:386-396. omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane
21. Sullivan MJ, Wood L, Terry J, Brantley J, Charles A, McGee V et al. The support, Database Syst Rev. 2007; (1):Cd004597.
FOTO: SHUTTERSTOCK
supliment
Din decembrie 2019, un nou virus din familia co- este cunoscută. Bhatraju și colab.(1) au raportat că media in-
ronavirusului (denumit SARS-CoV-2) s-a răspândit în dicelui de masă corporală (IMC) la pacienții cu COVID-19
întreaga lume, fiind declarată pandemie din 11 martie de la terapie intensivă a fost de 33,2±7,2 kg/m2. Aceasta
2020 și generând așa-numita boală COVID-19. Deși este în conformitate cu dovezile că obezitatea facilitează
COVID-19 nu pune în pericol viața majorității celor infecția cu SARS-CoV-2(8) și ar trebui să fie considerată un
ENDOCRINOLOGIE
infectați, poate fi letală pentru unii. Rata exactă a factor de prognostic negativ la acești pacienţi, așa cum este
mortalității variază mult între regiuni și țări, în spe- documentat într-o metaanaliză recentă în care bolnavii
cial cu un risc crescut de deces la persoanele în vârstă afectați sever au prezentat un IMC mai mare comparativ
de peste 70 de ani(1). cu pacienții cu afectare moderată sau ușoară(9).
Mortalitatea pacienților internați în unitatea de tera- La ora actuală încă nu avem date specifice legate de
pie intensivă este de aproximativ 50%(2). O comparație impactul COVID-19 asupra persoanelor cu obezitate.
între rata cazurilor de fatalitate din Italia și cea din Chi- Obezitatea severă la tineri este asociată cu o serie în-
na sugerează că pacienții de sex masculin cu vârsta ≥70 treagă de complicații, inclusiv modificări ale echilibru-
de ani au un risc mai mare de deces(2). După cum s-a lui glicemic, care pot accentua disfuncția ventilatorie și
raportat anterior, bolile metabolice, cum ar fi diabetul agrava insuficiența respiratorie și evoluția în cadrul unei
zaharat de tip 2, sau bolile respiratorii și cardiovasculare, posibile infecții cu SARS-CoV-2. Diametral opusă este
inclusiv boala pulmonară obstructivă cronică, hiper- obezitatea la pacientul vârstnic, asociată și cu diabetul
tensiunea arterială și boala coronariană, accentuează zaharat de tip 2.
severitatea infecței(3-7). O luare de cuvânt foarte pertinentă, publicată în
Obezitatea pare a fi legătura naturală dintre aceste JAMA de curând, nu a prezentat obezitatea ca factor
afecțiuni, dar prevalența ei la pacienții cu COVID-19 nu de risc pentru prognosticul infecţiei cu SARS-CoV-2 în
older people in low and middle income countries. BMJ. 2020; 368m1052. 11. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes
2. Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. COVID-19 in critically ill patients in of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy
the Seattle region- case series. N Engl J Med. 2020; doi:10.1056/NEJMoa2004500. Region, Italy. JAMA. 2020; 323(16):1574-1581.
3. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients 12. Sun Y, Wang Q, Yang G, Lin C, Zhang Y, Yang P. Weight and prognosis for
dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020; doi:10.1001/jama.2020.4683. influenza A(H1N1)pdm09 infection during the pandemic period between 2009
4. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress and 2011: a systematic review of observational studies with meta-analysis. Inf
syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Disp. 2016; 48(11-12):813-822.
Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020; doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. 13. Neidich SD, Green WD, Rebeles J, Karlsson EA, Schultz-Cherry S, Noah TL.
5. CDC COVID-19 Response Team. Preliminary estimates of the prevalence of
Increased risk of influenza among vaccinated adults who are obese. Int J Obes.
selected underlying health conditions among patients with Coronavirus
2017; 41:1324-1330.
Disease 2019-United States, 2020. MMWR. 2020; 69:382-386.
14. Francisco V, Pino J, Campos-Cabaleiro V, et al. Obesity, Fat Mass and Immune
6. Hill MA, Mantzoros C, Sowers JR. Commentary: COVID-19 in patients with
diabetes. Metabolism. 2020;24(107):154217. System: Role for Leptin. Front Physiol. 2018; 9:640.
7. Zhou J, Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better care. Metabolism. 15. Lu Q, Li X, Liu J, et al. AMPK is associated with the beneficial effects of
2020; 107:154216. antidiabetic agents on cardiovascular diseases. Biosci Rep. 2019; 39(2):
8. Klonoff DC, Umpierrez GE. COVID-19 in patients with diabetes: risk factors that BSR20181995.
increase morbidity. Metabolism. 2020; doi:10.1016/j.metabol.2020.154224. 16. Wan Y1, Evans RM. Rosiglitazone activation of PPARgamma suppresses
9. Luzi L, Radaelli MG. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons fractalkine signaling. J Mol Endocrinol. 2010; 44(2):135-42.
for COVID19 pandemic. Acta Diabetol. 2020; doi:10.1007/s00592-020-01522-8. 17. Mehta Y, Sunavala J, Zirpe K, Tyagi N, Garg S, Sinha S, et al. Practice Guidelines
10. Xu L, Yaqian M, Chen G. Risk factors for severe corona virus disease 2019 for Nutrition in Critically Ill Patients: A Relook for Indian Scenario. Indian J Crit
(COVID19) patients: a systematic review and meta-analysis. https://doi.org/10.11 Care Med. 2018; 22(4):263-273.
Submission date:
19.04.2020 Latent autoimmune diabetes in adults (LADA)
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pop O. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Medic.ro. 2020;135(3):40-43.
3.05.2020
de tip 2. Adesea, debutul diabetului autoimun este evo- Pacienții care suferă de LADA se caracterizează
cator pentru diabetul zaharat de tip 2, cu obezitate sau prin:
fără, dar evoluția ulterioară este extrem de variată, cu n Prezența de molecule HLA predispozante.
tendință spre insulinoterapie. Tratamentul cu antidia- n Anticorpi anticelulă insulară (GADA, ICA) și pre
betice orale poate fi eficient la început, pentru ca apoi, zenț a insulitei – markerul histologic al procesului
în timp, să se instaleze rezistența la acestea și să fie ne- autoimun.
cesară insulinoterapia. Progresia spre distrucția celulei beta pancrea-
tice depinde de vârsta la care a fost diagnosticată
Definiție(1,2) hiperglicemia.
Termenul de diabet autoimun latent al adultului (la- La copii și adolescenți, progresia este lineară și
tent autoimmune diabetes in adults; LADA) a fost intro- abrupt ă, cu epuizarea rapidă a celulelor beta, în timp
dus pentru definirea diabetului zaharat diagnosticat la ce în LADA agresiunea antiinsulară este fie mai puțin
pacienții adulți care nu necesită tratament cu insulină marcată, fie poate interveni un proces de regenerare
de la început, dar care prezintă markeri imuni (auto- beta-celulară, ceea ce face ca declinul insulinosecre-
anticorpi antipancreatici) și genetici (antigene HLA) ai tor să fie mai lent, nivelul peptidului C rezidual fiind
diabetului zaharat de tip 1. normal mai mult timp.
Necesar de insulină >6 luni de la diagnostic Absent sau la ani după diagnostic
Frecvent hipertrigliceridemie
Profil lipidic Normal sau hipertrigliceridemie
și/sau hipercolesterolemie
Istoria naturală a LADA(2) Totuși, există studii care au evaluat pacientul și după
Există totuși puține date legate de dezvoltarea com 5 ani de evoluție a bolii, dar nu au apărut modificări
plicațiilor la pacientul cu LADA. semnificative între LADA și diabetul zaharat de tip 2,
Complicații microvasculare referitoare la prevalența nefropatiei și retinopatiei, la
Există doar câteva studii legate de apariția compli fel cum nu există o asociere între GADA pozitiv și rata
cațiilor microvasculare (neuropatie, retinopatie, nefro- complicațiilor microvasculare(16,17,18).
patie) în LADA, iar rezultatele raportate sunt destul de Studiul BOTNIA(19) a evidențiat că pacienții cu dura-
controversate, parțial din cauza heterogenității bolii. La ta mai lungă de 5 ani a LADA au prezentat un risc mai
ENDOCRINOLOGIE
pacientul nou diagnosticat cu LADA, complicațiile mi- crescut de retinopatie, rata acesteia fiind mai crescută în
crovasculare sunt mai puțin frecvente decât la pacientul LADA față de diabetul zaharat de tip 2(17,19,20,21).
cu diabet zaharat de tip 2. Studiul Fremantle(14) a arătat Complicații macrovasculare
că frecvența microalbuminuriei este scăzută comparativ Un risc mai redus de a dezvolta complicațiile ma-
cu pacientul cu diabet zaharat de tip 2. În același stu- crovasculare – boli coronariene, atac vascular cerebral,
diu a fost identificată o asociere între GADA pozitivi și boală arterială periferică – poate avea drept explicație
reducerea riscului de a dezvolta microalbuminurie pe o profilul metabolic mai bun al pacientului cu LADA față
perioadă de 5 ani. de cel cu diabet zaharat de tip 2. Studiul BOTNIA(19) nu
Într-un alt studiu, realizat pe subiecți chinezi(15), s-a a identificat diferențe referitoare la bolile coronariene,
observat că nefropatia și retinopatia sunt mai puțin co- atacul vascular cerebral și mortalitatea cardiovasculară
mune la pacientul cu LADA recent diagnosticat, față de între LADA și diabetul zaharat de tip 2.
cei cu diabet zaharat de tip 2.
Explicația ar fi că pacienții cu diabet zaharat de tip Diagnostic(1)
2 sunt mai târziu diagnosticați, fiind expuși mai mult Se recomandă detectarea anticorpilor antipancreatici
timp la hiperglicemie, ceea ce poate duce la complicații (GADA, ICA), care reprezintă predictori ai insulinode
microvasculare. pendenței, dar GADA prezintă o sensibilitate mai mare.
1. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, vol. I, pp.405-408. 15. Lu J, Hou X, Zhang L, Hu C, Zhou J, Pang C, et al. Associations between clinical
Bibliografie
Sindromul ovarelor
polichistice
Teodora Onciu1, Abstract Rezumat
Remus Sebastian
Șipoș3 Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a complex disorder, Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este o afecțiune complexă,
commonly encountered in women during the reproductive frecvent întâlnită în rândul femeilor în perioada reproductivă,
1. Doctorand,
Clinica period and sums up a series of heterogeneous endocrine im care însumează o serie de tulburări endocrine heterogene, pre
Obstetrică-Ginecologie II, pairments, such as: menstrual disorders, polycystic ovaries, cum dereglări menstruale, ovare polichistice sau hiperandro
Universitatea de Medicină, hyperandrogenism. The prevalence of this condition is 15- genism. Prevalența acestei afecțiuni este de 15-20% din totalul
Farmacie, Știință
și Tehnologie 20% of the total fertile women, depending on the diagnostic femeilor fertile, depinzând de criteriile de diagnostic folosite.
„George Emil Palade”, criteria used. The etiology was not clearly established, but as Etiologia nu a fost clar stabilită, dar ca factori de risc pentru
Târgu-Mureș
risk factors for the development of PCOS, we remind: obesity, apariția SOP amintim: obezitatea, insulinorezistența/hiperin
2. Șef Lucrări, insulin resistance/hyperinsulinemia, gestational diabetes. sulinemia, diabetul gestațional. Studiile sugerează că femeile
Departamentul de Anatomie,
Universitatea de Medicină, Studies suggest that women affected by this syndrome afectate de acest sindrom sunt mai susceptibile la apariția bolii
Farmacie, Științe are more susceptible to cardiovascular disease, depression cardiovasculare, depresiei sau a tulburărilor bipolare. Având
și Tehnologie
„George Emil Palade”, or bipolar disorder. Due to a lack of agreement in the în vedere lipsa unui consens în privința criteriilor de diagnosti
Târgu-Mureș diagnostic criteria for PCOS, various guidelines have been care a SOP, au luat naștere diverse ghiduri care ne îndrumă spre
Autor pentru corespondență: created for the correct elaboration of a diagnosis and the întocmirea corectă a unui diagnostic și stabilirea unei conduite
Teodora Onciu establishment of an individualized therapeutic behaviour. terapeutice individualizate.
E-mail: teodora.onciu11@
gmail.com
Keywords: polycystic ovary, obesity, insulin resistance, Cuvinte-cheie: ovar polichistic, obezitate, insulinorezistență,
hyperandrogenism, multidisciplinary approach hiperandrogenism, abordare multidisciplinară
Submission date:
23.04.2020 Polycystic ovary syndrome
Acceptance date: Suggested citation for this article: Onciu T, Șipoș RS. Polycystic ovary syndrome. Medic.ro. 2020;135(3):44-46.
7.05.2020
Concluzii
Medicul de familie reprezintă prima linie de comu-
n
nicare cu pacientele, iar acesta va ridica suspiciunea
existenței SOP și va recomanda investigațiile necesare
stabilirii diagnosticului.
Tabloul clinic comun al SOP include hirsutism, acnee,
n
dereglări menstruale, infertilitate, obezitate și tulbu-
rări psihiatrice precum anxietate și depresie.
FOTO: SHUTTERSTOCK
Drillingul ovarian este o alternativă de trata- telor adverse ale tratamentelor medicamentoase. n
ment în cazul eșecului inducerii ovulației cu citrat de
clomifen sau gonadotropine. Acest mijloc terapeutic poa- Conflict of interests: The author declares no con-
te reduce producția endogenă de androgeni și implicit flict of interests.
1. Sirmans S, Pate K. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic 7. Berdnarska S, Agnieszka S. The pathogenesis and treatment of polycystic
Bibliografie
ovary syndrome. Clinic Epidemiol. 2014;6:1-13. ovary syndrome: What’s new? Adv Clin Exp Med. 2017; 26(2):359-367.
2. Teede HJ, Misso ML et al. Assessment and management of polycystic ovary 8. Legro RS. Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome.
syndrome. The Medical Journal of Australia. 2011;195(6):S65-S112. Endotext, 2000.
3. Dokras A, Saini S, et al. Gaps in knowledge among physicians regarding 9. Jin P, Xie Y. Treatment strategies for women with polycystic ovary
diagnostic criteria and management of polycystic ovary syndrome. Fertility syndrome. Gynecological endocrinology. 2017; 34(4):272-277.
and Sterility. 2017; 107(6):1380-1386.
10. Sanches de Melo A, Maria dos Reis R, et al. Hormonal contraception
4. Lizneva D, Suturina L, et al. Criteria, prevalence, and phenotypes of
in women with polycystic ovary syndrome: choices, challenges, and
polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility. 2016; 106(1):6-15.
5. ESHRE - International evidence-based guideline for the assessment and noncontraceptive benefits. Open access J Contracept. 2017; 8:13-23.
management of polycystic ovary syndrome, 2018. 11. Teede HJ, Misso ML, et al. Recommendations from the international
6. Balen AH, Morley LC. The management of anovulatory infertility in women evidence-based guideline for the assessment and management of
with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support polycystic ovary syndrome. Human reproduction. 2018; pp.1-17.
the development of global WHO guidance. Human reproduction update. 12. Chen Yin Lua A, How How C. Managing polycystic ovary syndrome in
2016; 1-22. primary care. Singapore Med J. 2018; 59(11):567-571.
Abordarea disfuncţiei
tiroidiene în sarcină
Teodora Onciu1, Abstract Rezumat
Remus Sebastian
Șipoș2 Thyroid dysfunction is a disorder commonly encountered Disfuncția tiroidiană este o tulburare frecvent întâlnită în
in pregnancy, most often diagnosed prior to conception. sarcină, de cele mai multe ori diagnosticată premergător con
1. Doctorand,
Clinica The primordial concern regarding its diagnosis is to avoid cepției. Preocuparea primordială în diagnosticarea acesteia
Obstetrică-Ginecologie II, the occurence of maternal-fetal complications, which vizează evitarea apariției unor complicații materno-fetale,
Universitatea de Medicină, are inescapeable objectified in case of decompensation care ineluctabil se obiectivează în cazul decompensării func
Farmacie, Știință
și Tehnologie of the thyroid function. There are numerous debates on ției tiroidiene. Există numeroase dezbateri în ceea ce privește
„George Emil Palade”, the management of thyroid disorders during pregnancy, managementul afecțiunilor glandei tiroide în timpul sarcinii,
Târgu-Mureș
especially regarding the establishment of a threshold for îndeosebi cu privire la stabilirea unui prag al corecției hipo
2. Șef Lucrări, the correction of hypothyroidism and the pharmacological tiroidiei și a strategiei farmacologice în cazul hipertiroidiei.
Departamentul de Anatomie,
Universitatea de Medicină, strategy in case of hyperthyroidism. Recent studies have Studii recente au estimat că investigarea țintită a funcției
Farmacie, Științe estimated that targeted investigations of thyroid function in tiroidiene la grupele de risc a omis aproximativ 40% din cazurile
și Tehnologie
„George Emil Palade”, groups at risk for developing such pathology, have omitted de hipotiroidism la femeile însărcinate, iar de aici pornește
Târgu-Mureș approximately 40% of hypothyroidism in pregnant women concepția aplicării unui screening universal pentru a facilita
Autor pentru corespondență: and therefore it was initiated the concept of applying a diagnosticarea precoce a acestei afecțiuni și a stabili o conduită
Teodora Onciu universal screening to facilitate early diagnosis of this terapeutică promptă.
E-mail: teodora.onciu11@
gmail.com
condition and to establish a prompt therapeutic behavior. Cuvinte-cheie: glandă tiroidă, sarcină, hipotiroidie, screening,
Keywords: thyroid gland, pregnancy, hypothyroidism, management
screening, management
Submission date:
21.04.2020 Addressing thyroid dysfunction in pregnancy
Acceptance date: Suggested citation for this article: Onciu T, Șipoș RS. Addressing thyroid dysfunction in pregnancy. Medic.ro. 2020;135(3):48-50.
11.05.2020
dieni duc la apariția hipotiroidiei la femeile cu rezervă cum diferă și între cele trei trimestre de sarcină la aceeași
tiroidiană limitată sau deficit de iod(1). pacientă. Având în vedere că media nivelului de TSH în
Având în vedere heterogenicitatea subunității beta a primul trimestru de sarcină este mai mică decât cea a fe-
TSH-ului și a gonadotropinei corionice umane, stimula- meilor negravide, implementarea unor intervale specifice
rea producției endogene de hormoni tiroidieni ar putea fiecărui trimestru de sarcină este recomandată pentru a
mima apariția tireotoxicozei. Creșterea titrului hormo- evita subdiagnosticarea acestei afecțiuni(5).
nilor tiroidieni liberi în ser este frecvent identificată Numeroase complicații pot apărea în cazul instalării
la pacientele cu hiperemeză gravidică, dar nu necesită hipotiroidismului clinic. Acestea sunt reprezentate de
instituirea unui tratament, dată fiind evoluția limitată nașterea prematură, greutatea mică la naștere, diabetul
a acestor variații biochimice(2). gestațional, hipertensiunea arterială indusă de sarcină,
Hormonii tiroidieni materni au un rol deosebit în dez- anormalități placentare, moartea fetală in utero și avor-
voltarea normală a fătului, dat fiind faptul că glanda tul spontan. Într-un studiu legat de deficitul hormonilor
tiroidă fetală începe sinteza hormonală după cea de-a tiroidieni în sarcină, care a inclus 25000 de gravide în tri-
16-a săptămână de sarcină, motiv pentru care disfuncția mestrul al doilea de sarcină, Haddow et al. au evidențiat
tiroidiană maternă poate avea efecte nefaste asupra pro- efectele dezastruoase pe care le-a avut hipotiroidismul
dusului de concepție(3). de sarcină asupra dezvoltării neuropsihice a feților.
Intervale de referință pentru TSH 0,1-2,5 mU/l 0,2-3 mU/l 0,3-3/3,5 mU/l
* Valori preluate din Ghidurile Europene ale ETA pentru managementul hipotiroidismului subclinic la gravide și copii (2014)
Media IQ-ului copiilor născuți din mame cu niveluri Screeningul funcției tiroidiene în sarcină
crescute de TSH a fost cu 7 puncte mai mică decât cea a Screeningul este un proces care identifică populația
copiilor cu mame ale căror TSH pe parcursul sarcinii a aparent sănătoasă la risc de a dezvolta o afecțiune. Scre-
fost în parametri fiziologici (p=0,005)(3,5,6,13). eningul universal pentru gravidele asimptomatice în
Hipotiroxinemia izolată în sarcină este definită primul trimestru de sarcină este controversat. American
ca o valoare TSH maternă normală, în contrast cu o Thyroid Association recomandă măsurarea TSH-ului la
concentrație serică a fT4 sub percentila 5 sau 10. Deoa- gravidele simptomatice dintr-o zonă cu deficit moderat-
rece există date insuficiente cu privire la efectele adverse sever de iod sau cu istoric familial de boli tiroidiene,
ale hipotiroxinemiei izolate în sarcină, nu este indicată diabet zaharat de tip 1, istoric de avorturi spontane/
tratarea acesteia(7). nașteri premature, iradiere cervicală sau obezitate mor-
Multe studii subliniază riscurile ineluctabile care pot bidă (IMC >40 kg/m2). În ghidurile Societății Americane
apărea în absența unui tratament corespunzător pentru de Endocrinologie, unii membri au recomandat scree-
hipotiroidismul subclinic. Din acest motiv, clinicienii ningul, pe când alții nu. Toate recomandările actuale
ar trebui să fie prompți în inițierea terapiei cu hormoni susțin o strategie de screening țintită, dar o asemenea
tiroidieni de sinteză în asemenea circumstanțe. strategie ar putea omite între 33% şi 80% din cazurile
cu hipotiroidism(6,8).
Managementul hipotiroidismului
În cazul unei gravide hipotiroidiene cu tratament
n Hipertiroidismul și sarcina
substitutiv preconcepțional, se recomandă creșterea Diagnosticul de hipertiroidism se stabilește în con-
dozei de levotiroxină cu aproximativ 25-50%. textul existenței unor valori scăzute de TSH și al unor
Cantitatea de levotiroxină necesară depinde și de etiolo-
n concentrații serice crescute de fT4. Hipertiroidismul în
gia afecțiunii, fiind mai mare în cazul hipotiroidismului sarcină se poate manifesta sub diverse forme, paciente-
indus chirurgical sau post-ablație cu iod radioactiv. le având următorul tablou clinic: tahicardie, diaforeză,
Când deficitul de hormoni tiroidieni este descoperit
n hipertensiune, palpitații, insomnie, pierdere în greutate,
în sarcină, se recomandă inițierea cu următoarele intoleranță la căldură, tranzit intestinal accelerat, tre-
doze de levotiroxină: mor. Dacă substratul acestuia este boala Graves, putem
✔ 1,20 μg/kg/zi pentru hipotiroidismul subclinic cu evidenția și proptosis (exoftalmie) în 50% din cazuri și
valori TSH ≤4,2 mU/l mixedem pretibial – sub 10% din cazuri. Intervalele de
✔ 1,42 μg/kg/zi pentru hipotiroidismul subclinic cu referință pentru TSH rămân aceleași și în cazul hiper-
valori ale TSH-ului între 4,2 și 10 mU/l tiroidismului. Hipertiroidismul în sarcină are diverse
✔ 2,33 μg/kg/zi pentru hipotiroidismul clinic. etiologii. O formă ușoară de hipertiroidism poate apărea
Luarea în evidență a gravidei în cabinetul de medicină
n în primul trimestru de sarcină, din cauza creșterii valorii
de familie presupune, de asemenea, recomandarea beta-HCG-ului. Această condiție este cunoscută ca tireo
efectuării unui set de analize, printre care necesare toxicoză gestațională tranzitorie, caracterizată printr-un
pentru screeningul funcției tiroidiene sunt: fT4 și TSH supresat și o concentrație serică crescută de fT4, și
TSH+/-ac anti-TPO. se rezolvă de cele mai multe ori cu progresia sarcinii, ni-
Valorile TSH-ului ar trebui reevaluate la cel puțin
n velul fT4 normalizându-se între 14 şi 20 de săptămâni de
4-6 săptămâni în primul trimestru și ulterior o dată/ sarcină. Se poate asocia cu hiperemeză gravidică, în care
trimestru, iar doza de levotiroxină ar trebui ajustată testele de laborator sunt sugestive pentru hipertiroidism
pentru reducerea TSH-ului <2,5 mU/l sau în funcție în 70% din cazuri, deși puține paciente devin simptomati-
de valorile de referință specifice fiecărui trimestru ce. Această modificare tranzitorie din sarcină nu necesită
de sarcină(5). tratament cu antitiroidiene de sinteză.
Gravidele eutiroidiene cu anticorpi anti-TPO pozitivi
n Boala Graves este o afecțiune autoimună a tiroidei,
trebuie monitorizate în eventualitatea instalării hi- care se manifestă prin tireotoxicoză, fiind diagnosti-
potiroidismului și evaluate la 4 săptămâni în prima cată prin identificarea în serul matern a anticorpilor
jumătate de sarcină și cel puțin o dată între săptămânile anti-receptor TSH (TRab). Hipertiroidismul gestațional
26 şi 32 de sarcină(7). tranzitoriu se diferențiază de boala Graves prin
Post-partum, doza de levotiroxină ar trebui ajustată
n absența modificărilor de laborator/a simptomatologiei
la valorile preconcepționale, iar TSH-ul seric ar trebui preconcepționale, absența gușii, a exoftalmiei, iar în
reevaluat la 6 săptămâni distanță(7). ceea ce privește analizele de laborator, întâlnim TSH/fT4
sugestive pentru hipertiroidism, absența anticorpilor De regulă, manifestările asociate tiroiditei post-par-
TRab și revenirea la normal a valorilor fT4 în a doua tum nu sunt evidențiate la controlul de 6 săptămâni
parte a sarcinii(8). după naștere, de aceea ar trebui ca medicii de familie să
Antitiroidienele de sinteză. Terapia medicamen- țină cont de apariția acesteia și după perioada de lăuzie.
toasă este recomandată pacientelor care suferă de boala Suplimentările cu seleniu par a fi eficiente în prevenția
Graves, adenom tiroidian toxic sau gușă multinodula- apariției tiroiditei post-partum la pacientele cu risc. Eva-
ră toxică. În acest sens, scopul terapiei este de a utiliza luarea TSH-ului timp de 5-10 ani post-partum ar trebui
doza minimă de antitiroidiene de sinteză care ar putea luată în considerare, deoarece aceste paciente au un risc
să țină sub control evoluția bolii, pentru a evita apariția mai mare de a dezvolta hipotiroidism clinic(9,10,11,12).
complicațiilor materno-fetale. Doza va trebui ajustată
astfel încât nivelul seric de fT4 să fie menținut la limita Concluzii
superioară a intervalului normal de referință, în scopul Disfuncția tiroidiană în timpul sarcinii este o
prevenirii afectării fetale prin deficit de hormoni tiroidi- afecțiune obstetricală comună, manageriată în primul
eni și a hipotiroidismului indus medicamentos. Atât pro- rând de medicul de familie. Ca rezumat la cele amintite
piltiouracilul, cât și carbimazolul traversează placenta și anterior, vom sublinia principalele recomandări:
influențează negativ dezvoltarea fetală, riscurile asociate n Intervalele de referință ale TSH-ului specifice fiecărui
fiind gușa fetală și hipotiroidismul tranzitoriu. Ambele trimestru de sarcină trebuie respectate.
medicamente pot produce granulocitoză maternă. n Diagnosticul de hipotiroidism clinic este definit ca
Propiltiouracilul este recomandat ca terapie de pri- prezența unui nivel ridicat de TSH (>2,5 mUI/l) con-
mă linie în tratarea hipertiroidismului asociat sarcinii, comitent cu un nivel scăzut de fT4 seric.
întrucât carbimazolul este asociat cu malformații con- n Pentru pacientele cu hipotiroidism confirmat
genitale fetale. Endocrinologul sau medicul curant cu preconcepțional, monitorizarea funcției tiroidiene
experiență în tratarea afecțiunilor tiroidiene trebuie să ar trebui făcută, în mod ideal, preconcepțional, la
ajusteze doza terapeutică în concordanță cu severitatea confirmarea sarcinii sau la primul consult antenatal, la
hipertiroidismului. În post-partum, medicul neonatolog două săptămâni de la ajustarea dozei de levotiroxină,
trebuie să fie informat dacă în timpul sarcinii mama a cel puțin trimestrial și la 2-6 săptămâni post-partum.
urmat vreun tratament cu antitiroidiene de sinteză sau n În cazul hipotiroidismului confirmat la diagnosticarea
dacă a avut anticorpi TRab în sarcină, pentru o monitori- sarcinii, doza de levotiroxină trebuie să fie crescută
zare atentă a funcției tiroidiene a nou-născutului. Există cu 25 μg/zi.
un risc crescut de recurență a bolii Graves în perioada n Pentru pacientele nou diagnosticate, doza inițială de
post-partum, îndeosebi în cazul gravidelor care au sistat levotiroxină va fi de 100 μg/zi, ajustată ulterior după
terapia medicamentoasă în timpul sarcinii. Lăuzele pot repetarea analizelor de laborator la două săptămâni
folosi levotiroxină sau antitiroidiene de sinteză chiar și distanță.
în perioada alăptării(7,9). n Dacă medicul de familie nu poate controla eficient
nivelul TSH-ului, acesta va îndruma pacienta spre un
Tiroidita post-partum serviciu de endocrinologie.
Tiroidita cu debut în perioada post-partum poate avea n Dacă sunt identificați anticorpi antireceptori de TSH,
ca substrat atât hipotiroidismul, cât și tireotoxicoza, sau medicul de familie trebuie să îndrume pacienta spre un
ambele în primul an după naștere. Incidența tiroiditei consult endocrinologic, iar medicul curant obstetrician
este de 7-10%, variind în funcție de cantitatea de iod din trebuie să fie de asemenea informat.
alimentație și de anumiți factori genetici(11). n Toate femeile cu hipertiroidism ar trebui evaluate încă
Această afecțiune apărută în post-partum este de la începutul sarcinii de un medic endocrinolog și
inițiată de adaptarea necorespunzătoare a imunității un obstetrician. n
ENDOCRINOLOGIE
1. Saraladevi R, Kumari TN. Prevalence of thyroid disorder in pregnancy and Pregnancy: A Review. Obstet Gynecol Surv. 2016 Nov; 71(11): 675-685.
Bibliografie
pregnancy outcome. IAIM. 2016; 3(3):1-11. 8. Smith A, Ecless-Smith J et al. Thyroid disorders in pregnancy and postpartum.
2. Girling J, Martineau M. Thyroid and other endocrine disorders in pregnancy. Aust Prescr. 2017; 40(6):214-219.
Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 2010; 20(9):265-271. 9. Keely EJ. Postpartum thyroiditis: an autoimmune thyroid disorder which
3. Yim CH. Update on the Management of Thyroid Disease during Pregnancy. predicts future thyroid health. Obstet Med. 2011;4(1):7-11.
Reclamă MED(135)2004
Endocrinol Metab (Seoul). 2016; 31(3):386-391. 10. Andersen SL, Laurberg P. Managing hyperthyroidism in pregnancy: current
4. Khan I, Okosieme OE, Lazarus JH. Current challenges in the pharmacological perspectives. Int J Womens Health. 2016; 8:497.504.
management of thyroid dysfunction in pregnancy. Expert Rev Clin Pharmacol. 11. El Baba KA, Azar ST. Thyroid dysfunction in pregnancy. International Journal of
2017 Jan; 10(1):97-109. General Medicine. 2012; 5:227-230.
5. Lazarus J, Brown RS et al. 2014 European Thyroid Association Guidelines for 12. De Groot L, Abalovich M et al. Management of Thyroid Dysfunction during
the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
Thyroid dysfunction in pregnancy. European Thyroid Journal. 2014; 3:76-94. Guidelines for Thyroid Dysfunction in Pregnancy J Clin Endocrinol Metab. 2012;
6. Stagnaro-Green A, Abalovich M et al. Guidelines of the American Thyroid 97(8):2543-2565.
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During 13. Haddow JE, Palomaki GE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy
Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2011; 21(10). and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med.
7. King JR, Lachica R et al. Diagnosis and Management of Hyperthyroidism in 1999; 341(8):549-55.