Din 2015 indexată

EBSCO Academic Search Ultimate & Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020) • DOI: 10.26416/Med.135.3.2020

Endocrinologie
pag. 37

EDITORIAL
Destinul de a fi mereu
în prima linie
pag. 3

CERCETARE ORIGINALĂ
Anticoagularea orală
la pacienţii cu fibrilaţie
atrială nonvalvulară –
studiu observaţional
din practica medicinei
de familie
pag. 14

SINTEZE CLINICE
Rolul și importanţa
medicului de familie
în diagnosticul fibrozei
pulmonare idiopatice
pag. 26
FOTO: SHUTTERSTOCK
ABONARE
2020
Publicație creditată cu

10 EMC
pentru medici și

5 EMC
pentru asistenți medicali

Denumire produs Detalii produs Suma Plată online securizată*

Medic.ro Digital 6 numere format digital 89 lei
Medic.ro Tipărit 6 numere format tipărit 119 lei
Combo 1 Digital 2 reviste format digital 149 lei
Combo 1 Tipărit 2 reviste format tipărit 199 lei
Combo 2 Digital Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 189 lei
Combo 2 Tipărit Medic.ro + Ziarul Viața Medicală 299 lei
Prețuri reduse pentru membrii SNMF
Medic.ro Digital (-20%) 6 numere format digital 71 lei
Medic.ro Tipărit (-20%) 6 numere format tipărit 95 lei
Pentru restul revistelor MedicHub, respectiv Pediatru.ro, ORL.ro, Ginecologia.ro, Oncolog-
Hematolog.ro, Farmacist.ro, Psihiatru.ro și Alergologia, membrii SNMF beneficiază de o reducere
de 10%, prețul abonamentului Tipărit fiind de 107 lei, iar al celui Digital, de 80 de lei.
Membrii SNMF au acces gratuit la conferințele Medic.ro.

Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11,
sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197, CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
*Plată online prin platforma medichub.ro
Revistă de educaţie medicală continuă

Destinul de a fi mereu în prima linie

De zece ani, la 19 mai, comunitatea Klagenfurt (1979), centrată pe necesitatea
internațională a medicilor de familie pregătirii vocaționale specifice în acest
serbează o zi dedicată specialității lor. O domeniu.
inițiativă a WONCA World, menită să rea- Ulterior acestei decade istorice, mai
mintească publicului că, alături de progre- multe țări au adoptat măsuri de întărire
sele, tehnologizarea și standardizările ridi- a medicinei primare, în special în Europa
cate la puterea „n” înregistrate în practica de Vest, care a devenit un pol de dezvol-
medicală, medicina de familie își păstrează tare și diseminare a noilor principii ale
locul și importanța în ansamblul îngrijiri- specialității. În paralel, WONCA s-a im- Dr. Răzvan Florentin
lor de sănătate. plicat în clarificarea domeniului asistenței Miftode
Istoria ultimilor 50 de ani ai medicinei primare, un exemplu fiind definiția euro- Redactor-șef adjunct
de familie debutează prin constituirea, în peană a medicinei de familie (2005), reali-
anul 1972, a Organizaţiei Mondiale a Me- zată în colaborare cu EURACT, constituind
dicilor Generaliști (WONCA), la inițiativa și astăzi baza oricărui program de educație
unui număr restrâns de asociații naționale. performant.
Drumul a fost dificil, implicând energie, Comparând situația actuală cu cea
voluntariat, imaginație și tenacitate. Lan- din urmă cu 40 de ani, notăm progresele
sată într-o perioadă dificilă, organizația fundamentale înregistrate atât în ceea ce
mondială a generaliștilor a găsit resurse privește cunoașterea și cercetarea, cât și
de a se dezvolta și de a atrage sprijin din lupta împotriva suferinței și morții. Me-
partea instituțiilor internaționale. Apariția dicina și-a întărit poziția de top, de regină
WONCA nu a fost un eveniment spontan; a cunoașterii umane, dar în același timp
la nivel european au existat eforturi pre- a experimentat (și experimentează încă)
mergătoare de coagulare a profesioniștilor modele și obiective benefice tuturor stra-
în educație – prima catedră universitară de turilor sociale.
medicină de familie în Europa continentală Aceste evoluții au constituit argumente
(Utrecht, 1967) sau prima conferință de pentru Organizaţia Mondială a Sănătăţii
educație în medicina primară (Bruxelles, de a revizui Declarația din 1978 cu o nouă
1970). Înființarea WONCA a confirmat versiune, adoptată în 2018 la Astana (Ka-
practic procesul de renaștere a specialității zahstan), în care se reafirmă rolul principal
medicină de familie, început în anii ’60. al medicinei primare în clădirea unui sis-
Doi ani mai târziu, în 1974, ia ființă Gru- tem de sănătate echitabil, just și accesibil
pul Leewenhorst (viitorul EURACT), care pentru toți cetățenii. La Astana s-au sub-
lansează documentul Medicul generalist în liniat în plus amenințările care planează
Europa, considerat a fi sorgintea a nume- asupra sănătății globale: alimentația, unele
roase curricula academice. obiceiuri, conflictele, dezastrele climaterice
Un eveniment important l-a reprezen- sau epidemice. Calitatea precară şi costurile
tat Conferința Internațională de Medici- mari ale unor mijloace terapeutice, dar și
nă Primară desfășurată la Alma-Ata (fosta criza de personal medical au fost, de ase-
URSS, actualmente în Kazahstan) în 1978 menea, identificate ca bariere în calea unui
și finalizată cu celebra Declarație, act con- sistem de sănătate funcțional.
siderat ca fiind o adevărată Constituție a Aceste provocări se ridică astăzi și în
îngrijirilor de sănătate. Cheia de boltă a fața profesioniștilor din medicina de fami-
documentului a reprezentat-o afirmarea lie. O specialitate al cărei destin este de a fi
dreptului la sănătate ca fiind cel mai im- mereu în prima linie, de a constitui infante-
portant dintre drepturile fundamentale ale ria fără de care nicio putere civilizatoare și
omului, soluția pentru prezervarea acestu- benefică nu poate cuceri tărâmul sănătății.
ia constituind-o dezvoltarea unui sistem de
medicină primară armonios, capabil să ofe-
re servicii de calitate de o manieră eficace
şi uniformă, indiferent de aria geografică.
Principiile de la Alma-Ata au fost reiterate
de Grupul Leewenhorst în Declarația de la
sumar Anul XVII • Nr. 135 (3) mai 2020

6 ACTUALITATEA MEDICALĂ REDACTOR-ŞEF

Dr. Dina MERGEANI

31 de molecule noi introduse în lista medicamentelor REDACTORI-ȘEFI ADJUNCŢI

Șef lucrări dr. Remus ȘIPOȘ
Dr. Răzvan MIFTODE
compensate și gratuite SECRETAR GENERAL DE REDACŢIE
Șef lucrări dr. Andreea VARGA
Declaraţie comună OMS/UNICEF: menţinerea serviciilor COMITET EDITORIAL
Prof. univ. dr. Mircea Ioan POPA
de imunizare de rutină este vitală în timpul pandemiei Prof. univ. dr. Evelina MORARU
Prof. univ. dr. Nicolae CALOMFIRESCU
Prof. univ. dr. Olga SIMIONESCU
de COVID-19 Prof. univ. dr. Călin GIURCĂNEANU
Conf. univ. dr. Mădălina GEORGESCU
Conf. univ. dr. Ioan ŢILEA
OMS Europa publică recomandări pentru relaxarea Șef lucrări dr. Irina STRÂMBU
Șef lucrări dr. Carmen Monica PREDA
treptată a măsurilor stricte luate în lupta cu noul Șef lucrări dr. Loredana PILOFF
Asist. univ. dr. Mihaela Daniela BALTĂ
Asist. univ. dr. Bogdan STANA
coronavirus Asist. univ. dr. Natalia PĂTRAȘCU
Asist. univ. dr. Ana GIURGIUCA
Nou portal european dedicat vaccinărilor Asist. univ. dr. Bogdan NOVAC
Dr. Sandra ALEXIU
Dr. Gindrovel DUMITRA
Contract pentru finanţarea celui de-al treilea Dr. Andreea Ioana POPESCU
Dr. Raluca GREBLESCU
Dr. Mihai MARA
spital regional de urgenţă Dr. Loredana MITRAN
Dr. Vasilica UNGUREANU
COVID-19 și importanţa critică a reabilitării medicale Dr. Liliana CATRINOIU
Dr. Marius MĂRGINEAN
Dr. Nicolae IORDACHE-IORDACHE
a pacientului Dr. Raluca Dana ZOIŢANU
Dr. Geanina NOHIT
Dr. Daciana TOMA
Dr. Mihai-Sorin IACOB

11 ARTICOL ORIGINAL
Dr. Anca BĂLAN
Dr. Carmen MOVILEANU
Dr. Monica RADU
Dr. Dorica SĂNDUŢU
COVID-19 – viroza care ne-a schimbat viaţa Doctorand Roxana PLEAVĂ
TEHNOREDACTARE
Ioana BACALU

14 CERCETARE ORIGINALĂ
CORECTURĂ
Viorica DUMITRENCO
Florentin CRISTIAN

Anticoagularea orală la pacienţii cu fibrilaţie atrială PROCESARE FOTO

Radu LEONTE

nonvalvulară – studiu observaţional din practica

medicinei de familie

CEO
Simona MELNIC
DEPUTY CEO MULTICHANNEL & EVENTS MANAGER
Lavinia SIMION
EDITORIAL MANAGER
Oana NEACȘU
SALES MANAGER
Mircea TOMESCU
ADMINISTRATIVE MANAGER
Dana STUPARIU
SUBSCRIPTIONS MANAGER
Alina ROȘU
[email protected]

REDACŢIA ȘI ADMINISTRAŢIA:
MEDICHUB MEDIA SRL
Green Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22,
etaj 11, sector 5, cod poștal 050883, București
Tel.: (031) 425.40.40, Fax: (031) 425.40.41
E-mail: [email protected]
www.medichub.ro

Copyright © 2020 MEDICHUB MEDIA, S.R.L.

Drepturile de autor pentru articolele și fotografiile
publicate aparţin exclusiv MEDICHUB MEDIA, S.R.L.
Reproducerea, totală sau parţială, și sub orice formă,
tipărită sau electronică, sau distribuţia materialelor
publicate se face numai cu acordul scris al Editurii.

ISSN 1584-3513
e-ISSN 2066-8244
ISSN-L 1584-3513
Responsabilitatea asupra conţinutului original al materialelor
aparţine în întregime autorilor. Persoanele intervievate
răspund de conţinutul declaraţiilor lor, iar utilizatorii
spaţiului publicitar, de informaţiile incluse în machete.
 FOTO: SHUTTERSTOCK

FOTO: SHUTTERSTOCK
27 46

SINTEZE CLINICE
20 
Fluorochinolonele și reacţiile adverse
ale acestora
26 
Rolul și importanţa medicului de familie
în diagnosticul fibrozei pulmonare
idiopatice
30 
Planul de îngrijire paliativă a pacientului
cu insuficienţă cardiacă avansată
ENDOCRINOLOGIE

Statusul nutriţional, obezitatea

și SARS-CoV-2 38

Diabetul zaharat latent autoimun al adultului

(LADA)40

Sindromul ovarelor polichistice 44

Abordarea disfuncţiei tiroidiene în sarcină 48

 actualitatea medicală

Declaraţie comună OMS/UNICEF:

Flash
menţinerea serviciilor de imunizare
31 de molecule noi introduse
în lista medicamentelor
de rutină este vitală în timpul
compensate și gratuite pandemiei de COVID-19
La solicitarea Ministerului Sănătății, Gu­ bolilor care pot fi prevenite prin vaccina-
ver­nul României a aprobat Hotărârea de re este o necesitate pentru sustenabilita-
Guvern numărul 315 din 23 aprilie 2020
tea sistemelor de sănătate.
privind completarea anexei la Ho­tă­râ­rea
Guvernului nr. 720/2008 pentru apro­ba­ „Știm că vulnerabilitatea la boli­le
rea Listei cuprinzând denumirile co­mu­ne FOTO: SHUTTERSTOCK infecțioase în orice zonă este o ame­nin­
internaţionale corespunzătoare me­di­ca­ ța­re pentru sănătatea publică de pre-
men­te­lor de care beneficiază asiguraţii, tutindeni”, a declarat doamna Afshan
cu sau fără contribuţie personală, pe Khan, director regional UNICEF pentru
bază de pres­crip­ţie medicală, în sistemul Europa și Asia Centrală. „Este esențial
de asigurări so­cia­le de sănătate, precum ca programele de imunizare de rutină să
şi denumirile co­mu­ne internaţionale continue în această criză, luându-se toate
corespunzătoare me­di­ca­men­telor care se măsurile de protecție necesare pentru ca-
acordă în cadrul pro­gra­me­lor naţionale Pandemia de COVID-19 este un me­ drele medicale și pentru persoanele care
de sănătate. Ho­tă­râ­rea de Guvern intră în mento puternic al faptului că bolile in­ primesc vaccinuri. Ar trebui să se acorde
vigoare la 1 iunie 2020.
fecțioase nu cunosc granițe. Toate țările prioritate crescută vaccinării celor mai
Documentul vizează introducerea unui nu­­ sunt vulnerabile, indiferent de nivelul vulnerabili copii, aceia care nu au sche-
măr de 31 de molecule inovatoare în lista veniturilor sau de puterea sistemelor de mele complete de vaccinare”.
de medicamente gratuite și compensate asistență medicală. În întreaga regiune Dacă în această perioadă fără prece-
des­ti­nate pacienților cu boli cardiace europeană, în care zeci de milioane de dent măsurile locale de răspuns împo-
cro­ni­ce, afecțiuni oncologice, hepatice oameni trăiesc în izolare de săptămâni triva COVID-19 provoacă întreruperi
cro­ni­ce și ciroze, afecțiuni oftalmologice,
boli en­do­cri­ne, colagenoze majore, care întregi și în care peste 100.000 de oameni temporare ale serviciilor de imunizare
sunt tratați în ca­drul programelor naționale au murit de COVID-19, viteza de propaga- de rutină, țările ar trebui să planifice
de oncologie, de boli neurologice, diabet re și devastarea produsă de noul tip de co- reluarea serviciilor de imunizare cât
za­ha­rat, de diag­nos­tic și de tratament ronavirus au dat peste cap viețile tuturor. mai repede posibil după ce situația se
pentru boli ra­re și sepsis sever. Din cele 31 Necesitatea urgentă a unui vaccin îm­ stabilizează. Autoritățile ar trebui să
de molecule, 18 sunt in­clu­se condiționat, potriva SARS-CoV-2 subliniază rolul pi­vo­ fie pregătite să-i vaccineze pe cei cu risc
în baza con­trac­te­lor cost-volum-rezultat tal pe care îl au imunizările în protejarea mai mare și să se asigure că toată lumea,
încheiate. vieților și economiilor. Pe măsură ce oa- inclusiv cei marginalizați, vor avea acces
„Continuăm procesul de creştere a acce­ menii de știință din întreaga lume lucrea- egal la un vaccin îm­potriva SARS-CoV-2,
su­lui pacienţilor la tratamente de ultimă ză pentru a dezvolta un vaccin împotriva atunci când acesta va deveni disponibil.
oră prin extinderea listei de medicamente noului tip de coronavirus, iar capacitățile „Putem preveni impactul suplimentar
com­pen­sa­te și gratuite. În prezent, în sistemelor de sănătate sunt suprasolicita- al COVID-19 asupra sistemelor noastre
si­tua­ția pan­de­miei de COVID-19, bolnavii te în a răspunde la COVID-19, programele de asistență medicală, asigurându-ne că
de cancer și cei afectați de boli rare sunt naționale de imuni­za­re de rutină sunt mai persoanele de toate vârstele rămân vac-
cu­nos­cuţi ca fiind vul­ne­rabili faţă de in­ importante ca ni­cio­dată. Guvernele din cinate conform programelor naționale.
fec­ţiile virale de tip gri­pal. Se estimează toată regiunea tre­buie să utilizeze toate Îndemn țările să mențină furnizarea ser-
că riscul de a fi internat este de 4 ori mai oportunitățile po­si­bile pentru a proteja viciilor de imunizare și să impulsioneze
mare, iar riscul de deces este de 10 ori mai oamenii de nu­me­roa­sele boli pentru care cererea de vaccinare, chiar și în aceste
mare. Ca urmare, este im­por­tantă in­tro­
du­cerea unor molecule ino­va­tive pentru sunt deja dis­po­nibile vaccinuri. momente dificile”, a adăugat dr. Hans
tra­ta­rea afecțiunilor de care suferă. Mai Atunci când vaccinările de rutină Henri P. Kluge, director regional OMS
mult, astăzi am introdus și 8 molecule nu sunt efectuate, riscul de dezvoltare pentru Europa.
afe­rente afecțiunilor oncologice, bo­li­lor a unor focare de boală crește. În 2018, Pe măsură ce pășim într-un nou vi­i­
en­do­crine și metabolice, bolilor rare – mu­ aproximativ 527.000 de copii din Regiu- tor, vaccinurile vor continua să serveas­că
co­po­li­zaharidoza tip IVA și lim­fan­gio­le­io­ nea europeană a Organizației Mondiale drept temelie pentru sănătate și bu­nă­
miomatoza, care sunt ultima sau singura a Sănătății (OMS) nu au primit prima s­tare pentru toți. Prin solidaritate, ac­
al­ter­nativă terapeutică pentru aceste afec­ doză de vaccin împotriva rujeolei. Un țiu­ne comună și printr-un angajament
țiuni rare”, a declarat ministrul sănătății, an mai târziu, în 2019, virusul rujeolic neo­bo­sit de a nu lăsa pe nimeni în urmă,
Nelu Tătaru. a expus lacune de imunitate în Europa, pu­tem crea împreună un viitor mai
Sursa: Ministerul Sănătății, infectând peste 100.000 de persoane din să­nătos.
www.ms.ro/comunicate toate grupele de vârstă. Protejarea copii- Sursa: OMS – Regiunea Europa,
lor, adolescenților și adulților împotriva www.euro.who.int

6 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

OMS Europa publică recomandări pentru relaxarea
treptată a măsurilor stricte luate în lupta cu noul
coronavirus
Perioada de ieșire graduală din starea de carantină im- n membrii comunităților sunt ascultați și participă activ
pusă în mai multe țări europene este considerată a fi o fază în acest proces de tranziție.
complexă și incertă. Provocările și circumstanțele variază Un program riguros de supraveghere pentru identifi-
de la o țară la alta și nu există o abordare unică, perfectă. carea, testarea și izolarea tuturor cazurilor și urmărirea
Este vital ca țările să comunice clar acest lucru publicului și plasarea în carantină a contacților este vital pentru a se
pentru a transmite încredere și pentru a se asigura că oa- asigura că focarele localizate nu scapă de sub control. Odată
menii respectă restricțiile specifice situației lor. cu relaxarea măsurilor restrictive, cazurile noi nu trebuie
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) Regiunea Eu- să depășească un factor de reproducere de 1, acest lucru
ropa evidențiază patru componente-cheie pentru luarea în însemnând că o persoană confirmată cu SARS-CoV-2 nu
considerare a eliminării măsurilor restrictive pe scară largă: transmite virusul la mai mult de o persoană, astfel încât
măsuri epidemiologice și de sănătate publică, capacitatea de graficul de îmbolnăviri va deveni unul aplatizat. O tendință
management al unui sistem de sănătate dual, înțelegerea care arată creșterea numărului de cazuri noi ar necesita o
comportamentului populației, implicațiile economice și reintroducere rapidă a măsurilor de distanțare fizică pentru
sociale. a izola focarul. Drept urmare, reducerea restricțiilor este un
Țările regiunii sunt extrem de diverse, iar COVID-19 proces dinamic, predispus la schimbări rapide.
adaugă straturi de complexitate suplimentare, cu diferite În plus, personalului medical trebuie să i se ofere posi-
rate de infecție și capacități ale sistemelor de sănătate, atât bilitatea de a se odihni și de a se recupera pentru a putea
între țări, cât și în interiorul țărilor. Cu această serie de fac- face față tuturor provocărilor din sistemul de sănătate, nu
tori, eliminarea măsurilor de restricție prezintă provocări doar celor legate de noul tip de coronavirus.
diferite pentru fiecare țară. Sursa: OMS – Regiunea Europa,
Dr. Hans Henri P. Kluge, director regional OMS pentru www.euro.who.int
Europa, a declarat: „Acest document își propune să sprijine
țările, oferind considerații-cheie pentru eliminarea lentă a
restricțiilor și trecerea la un «nou normal». Deși toată lumea
dorește repornirea economiei, este important să fie clar că
aceasta va fi un proces gradual, necesitând o monitorizare
strictă și o posibilă reintroducere a măsurilor restrictive în
cazul în care ar exista o nouă creștere a cazurilor".
Ghidul OMS include șase criterii pentru a putea trece la
relaxarea măsurilor de restricție. Țările trebuie să abordeze
cu multă seriozitate problema și să se asigure că:
n dovezile arată că transmiterea SARS-CoV-2 este con-
trolată;
n sistemul de sănătate are capacități optime pentru a
identifica, izola, testa, urmări și carantina contacții;

FOTO: SHUTTERSTOCK
n riscurile apariției de focare sunt reduse în comunitățile
vulnerabile, în special în căminele de îngrijire a per-
soanelor în vârstă, instituțiile de sănătate mintală și în
cartierele suprapopulate;
n sunt stabilite măsuri de prevenire a bolii la locul de muncă,
inclusiv măsuri de distanțare fizică, materiale pentru
spălarea și dezinfectarea mâinilor și măști de protecție;
n pot fi gestionate cazurile de import;

Nou portal european dedicat vaccinărilor

Comisia Europeană anunță lansarea unui nou portal european dedicat vaccinării. Pe acesta se găsesc informații
utile despre vaccinurile folosite pe teritoriul Uniunii Europene, despre schemele naționale de vaccinare din fiecare
țară, informații despre bolile prevenibile prin vaccinare, informații despre schemele de recuperare a vaccinărilor,
precum și grafice cu evoluția a peste douăzeci de boli infecțioase prevenibile pe teritoriul Europei. Portalul se găsește
la adresa: https://vaccination-info.eu/en
Sursa: Comisia Europeană – Sănătate Publică, https://ec.europa.eu/health/home_en

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

7
actualitatea medicală

Contract pentru finanţarea celui de-al treilea

spital regional de urgenţă
Guvernul a semnat la data de 30 aprilie contractul pen- o suprafață totală construită de aproximativ 165.296 de
tru finanțarea celui de-al treilea spital regional de urgență, metri pătrați. Spitalul va fi dotat cu heliport și cu 1.195
care va fi construit în Craiova, din fonduri europene. Valoa- de locuri de parcare. Spitalul Regional de Urgență Craiova
rea totală a investiției este de 2,85 miliarde de lei. va avea 807 paturi, 19 săli de operație şi va fi construit în
„În doar câteva luni, am reușit să deblocăm cel mai am- jurul unui concept organizațional de specialități medicale
plu proiect din domeniul sănătății, cu finanțare europeană: grupate în 7 centre, printre care și un centru de tratament
construirea spitalelor regionale. Contractul semnat astăzi pentru cancer destinat pacienților din Regiunea Sud-Vest,
este cel mai important pas pentru realizarea spitalului regi- cu toate dotările necesare, dar și un centru pentru mamă și
onal de la Craiova, proiect care se lasă așteptat de mai bine copil, cu 100 de paturi pentru adulți și copii, într-o clădire
de opt ani. Unul dintre obiectivele acestui guvern constă cu intrare separată.
în consolidarea și modernizarea infrastructurii spitalicești „La fel ca la Cluj și Iași, Spitalul Regional de Urgență Cra-
din țară, folosind fondurile puse la dispoziție de Comisia iova va furniza servicii integrate de înaltă calitate, sigure,
Europeană. Am început cu cele trei spitale regionale, dar multidisciplinare, pentru îmbunătățirea stării de sănăta-
investițiile masive în spitale vor continua, mai ales că, din te a populației din regiune. Va fi dotat cu echipamente și
exercițiul financiar următor, vom avea pentru prima dată aparatură de cea mai înaltă performanță, pentru servicii
un Program Operațional de Sănătate cu o alocare de 4,5 de calitate, de prevenire, de diagnostic și terapeutice. Ur-
miliarde de euro”, a declarat vicepremierul Raluca Turcan. mează transmiterea în vederea aprobării de către Comisia
Spitalul Regional de Urgenţă Craiova va fi construit în Europeană, proiectul Iașului fiind deja aprobat din data
Craiova - Ghercești, iar durata de implementare a proiec- de 17 martie”, a declarat ministrul sănătății, Nelu Tătaru.
tului este de 104 luni. Spitalul Regional de Urgenţă Craiova Sursa: Ministerul Sănătății,
va cuprinde un complex de construcții cu 7 niveluri, pe www.ms.ro/comunicate

COVID-19 și importanţa critică a reabilitării medicale

a pacientului
„Pentru pacienții cu COVID-19, prioritatea inițială a Pe măsură ce simptomele respiratorii ale pacientului se
fizioterapiei respiratorii este de a menține căile respiratorii îmbunătățesc și aceștia nu mai necesită ventilație meca-
deschise și neobstrucționate de spută, pentru a permite nică, reabilitarea funcțională crește ritmul, beneficiind de
un flux suficient de oxigen la nivelul plămânilor. Această contribuțiile întregii echipe de terapie multidisciplinară,
protecție este esențială în încercarea de a preveni agrava- care poate include terapeuți ocupaționali, fizioterapeuți,
rea stării pacienților și necesitatea de intubare”, a declarat terapeuți de vorbire și limbaj și dieteticieni. Scopul este de
Suzanne Murray, conducătoarea echipei de reabilitare din a readuce pacienții la nivelul lor anterior de funcționare
secția de terapie intensivă de la Royal Free London NHS independentă. Acest proces însă poate dura săptămâni sau
Foundation Trust. Pentru a furniza acest serviciu în funcție chiar luni. „Pentru mulți dintre acești pacienți, reabilitarea
de necesități, fizioterapeuții respiratori sunt la apel 24/7 pentru a-și recăpăta funcția și independența va continua
pentru tratamente de urgență. după externare, cu sprijinul colaborativ al serviciilor de
Terapeuții de reabilitare medicală au primit o pregătire îngrijire socială și de reabilitare”, a afirmat Murray.
extinsă de control al infecției pentru cazurile de COVID-19 În această perioadă provocatoare, starea de sănătate a
și își actualizează mereu cunoștințele cu cele mai recente personalului este o prioritate esențială, pentru a-și putea
date științifice. „Datorită naturii activității noastre cli- continua munca vitală tratând pacienții. Personalul a pus
nice, anticipăm că fizioterapia respiratorie și reabilitarea în aplicare proceduri de prevenire și control al infecțiilor
funcțională vor juca un rol esențial în a ajuta la combaterea pentru a se proteja pe ei și pe familiile lor și au fost sfătuiți
acestei crize”, a adăugat doamna Murray. să raporteze și să ia măsuri dacă nu se simt bine.
Pentru pacienții care rămân în stare critică și imobilizați „Mulți dintre colegii mei de echipă care tratează
pentru o perioadă îndelungată, precum pacienții din te- pacienți cu COVID-19 stau departe de familiile lor pen-
Reclamă MED(135)2001 

rapie intensivă, sunt necesare intervenții suplimentare, tru a-i proteja”, a adăugat doamna Murray. Echipele de
alături de fizioterapia respiratorie. Sunt necesare exerciții terapie de reabilitare respectă strict protocoalele stabilite
de întindere și întărire pentru a preveni apariția rigidității de autoritățile locale, guvernul britanic și de OMS/Europa
articulare sau a atrofiei musculare, ceea ce ar întârzia mult și, desigur, se sprijină reciproc pentru a menține moralul.
recuperarea și externarea. Sursa: OMS – Regiunea Europa, www.euro.who.int

Pagini realizate de dr. Mihai Mara, medic primar Medicină de Familie

8 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

articol original

COVID-19 – viroza
care ne-a schimbat viaţa
Abstract Rezumat Valentin Pantea
Medic primar
The new coronavirus and its disease (COVID-19) have ra­ Noul tip de coronavirus și boala produsă de acesta (COVID-19) Medicină de Familie,
Bicacel, Bihor
di­cal­ly changed our lives in just 6 months. It is the largest ne-au schimbat în mod radical viața în decurs de numai 6 luni.
pan­­de­mic known to date and has caught the (medical) Este cea mai mare pandemie cunoscută până la ora actuală
so­ciety un­pre­pared. For this reason, the medical studies și care a prins societatea (medicală) nepregătită. Din această
so far still need to be deepened and validated by further cauză, studiile medicale de până acum trebuie aprofundate și
re­search. The article below is designed as a meta-analysis of validate de cercetările ulterioare. Acest articol este conceput ca
14 me­di­cal studies conducted in the EU, USA and China on o metaanaliză a 14 studii medicale realizate în UE, SUA și China
co­ro­na­virus and COVID-19. We look forward to new studies, cu privire la coronavirus și COVID-19. Așteptăm cu nerăbdare
the emergence of a specific and effective treatment and to an noile studii, apariția unui tratament specific și eficace și a unui
ef­fi­cient vaccine. vaccin eficient.
Keywords: coronavirus, COVID-19, symtoms, children, Cuvinte-cheie: COVID-19, simptome, copii, gravide, analize,
pregnant, analyses, treatment tratament

Submission date:
24.04.2019 COVID-19 – the virosis that changed our life
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pantea V. COVID-19 – the virosis that changed our life. Medic.ro. 2020;135(3):11-13.
7.05.2019

Prima referire la boala produsă de noul tip de coronavi- cu afectare pulmonară în următoarele 24-48 de ore), 5% au
rus îi aparține Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și forme critice (cu șoc, insuficiență respiratorie și insuficiență
datează din 31 decembrie 2019 (în urmă cu 4 luni). Inițial multiorgan), iar 2,3% dintre pacienți fac forme fatale(4).
s-a vorbit de „Severe Acute Respiratory Syndrome Coro- Observațiile clinice de ultimă oră relevă manifestări
navirus 2 – SARS-CoV-2”, afecțiunea fiind identificată în speciale ale infecției cu coronavirus: dermatologice şi neu-
rândul cazurilor cu infecții respiratorii din oraşul Wuhan, rologice. Conform Academiei Americane de Dermatologie,
provincia Hubei, din centrul Chinei. Ulterior s-a preferat manifestările dermatologice din COVID-19 pot fi: rash cu-
denumirea de COVID-19 (coronavirus disease 2019). La tanat, erupție urticariformă extinsă, hipersensibilitate la
30 ianuarie 2020, OMS declară stare de urgență, iar la 11 unele medicamente, erupție veziculoasă varicela-like, mani-
martie 2020 este declarată oficial începerea pandemiei de festări ischemice și echimoze(9). Într-un studiu efectuat în
COVID-19 (ultima pandemie declarată oficial a fost cea din Lombardia la 88 de pacienți cu COVID-19 s-a observat că
2009, fiind declanșată de virusul gripal H1N1)(4). 18 dintre ei (20,4%) au prezentat şi manifestări cutanate:
8 pacienți aveau aceste manifestări cutanate încă de la de-
Semne și simptome butul bolii, iar ceilalți 10 au prezentat erupții tegumentare
Manifestările COVID-19 variază de la formele asimp- postspitalizare. Erupțiile au fost predominant pe trunchi,
tomatice sau cu simptome ușoare până la forme severe de tip rash eritematos (14 pacienți), urticarie extinsă (3
de boală și chiar deces. De regulă, simptomele apar în in- pacienţi) și eruptive varicela-like (un pacient)(9,10,11,12).
tervalul de două zile – două săptămâni de la expunerea la În cazul formelor severe şi letale de COVID-19 au fost
virus. Datele de până acum relevă o perioadă de incubație descrise și manifestări de tip ischemic, cu echimoze la nive-
medie de 5 zile, 97,5% din cazuri dezvoltând simptomele lul extremităților. Se pare că aceste manifestări sunt de tip
în primele 11,5 zile de la contact(4). Simptomele comune vasculitic generalizat, produse fie prin mediere inflamatorie
sunt febra, tusea, mialgia și oboseala. Mai pot să apară imună, fie prin acțiunea directă a virusului, fie prin hipoxia
cefaleea, tusea productivă, diareea, starea de rău, tahipneea celulară. Se presupune că există o încărcare virală ridicată
și detresa respiratorie. Anosmia şi pierderea gustului au fost la nivelul celulelor endoteliale din cauza numărului mare
descrise retrospectiv de cei mai mulți pacienți cu forme de receptori Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE-2)
ușoare de COVID-19(4). de la acest nivel, receptori prin care virusul intră în celule.
Studiind cazurile din China, s-a observat că 81% din Prin implicarea mecanismului imunologic se explică de ce
pacienți dezvoltă o formă medie (fără pneumonie sau cu o AINS ar fi contraindicate în tratamentul simptomatic (in-
formă ușoară de pneumonie), 14% dezvoltă forme severe hibă prostaglandina 2 și agravează disfuncția endotelială).
(cu hipoxie, dispnee, peste 50% din aceste cazuri evoluând Pe de altă parte, statinele și vitamina C par să stabilizeze

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

11
articol original

FOTO: SHUTTERSTOCK
endoteliul vascular, având astfel un rol protector. Tot la nivel Testarea serologică depistează titrul de anticorpi pro-
endotelial s-a remarcat un status procoagulant, prin impli- dus de organism ca răspuns la infecția cu coronavirus.
carea sindromului antifosfolipidic, ceea ce explică trombo- IgM trebuie să crească la o săptămână de la infecție, iar
zele observate în aceste cazuri în teritoriul vaselor mici(1,13). IgG trebuie să poată fi detectați în sânge la 10-14 zile de
Mai rare sunt manifestările neurologice, mediate în spe- la infecție și să atingă un nivel maxim la circa 28 de zile.
cial prin mecanism imunologic (mai puțin prin acțiunea Prezența IgM și a IgG în sânge indică o infecție cu SARS-
directă a virusului). Au fost descrise cazuri de sindrom Mil- CoV-2, dar absența lor nu exclude infecția. Mai mult,
ler Fisher şi polinevrită craniană, ambele fiind considera- conform declarației Organizației Mondiale a Sănătății
te variante ale sindromului Guillain-Barré. Manifestările din 24 aprilie 2020, „în prezent nu există dovezi că per-
neurologice raportate au fost: anosmie şi ageuzie, pareza soanele care s-au vindecat de COVID-19 și au anticorpi
nervilor oculomotori cu diplopie, ataxie, scăderea ROT până sunt protejate de o a doua infecție”, în practică existând
la areflexie. De regulă, simtomele s-au remis la două săp- din păcate numeroase cazuri de reinfectare(7,8).
tămâni de la debut (cu excepția unei anosmii reziduale)(3,5).
Infecţia cu coronavirus la copii
Diagnostic Studiile inițiale efectuate până la începutul lunii
Clinic, se poate lua în considerare COVID-19 la pacienții martie 2020 în China au relevat că cei mici dobândesc
cu simptome respiratorii și cu debut recent de febră sau virusul de la membrii familiei și că, în general, ei fac
la cei cu simptome pulmonare fără o cauză clară (a nu se forme mai ușoare, având un prognostic mai bun decât al
uita și contextul epidemiologic). Testul de laborator este adulților, cu o perioadă de recuperare mai scurtă, de 1-2
necesar pentru a stabili diagnosticul pozitiv al COVID-19. săptămâni de la debutul bolii. S-a presupus că acest fapt
La ora actuală, evidențierea SARS-CoV-2 este posibilă prin se datorează imaturității sistemului imunitar (în cazult
două metode principale: depistarea moleculară a virusului adulților tineri și fără o patologie asociată se consideră că
și testarea serologică la răspunsul imunologic la infecție. injuriile tisulare şi decesul s-ar produce prin răspunsul
Depistarea moleculară a coronavirusului are la bază imunologic excesiv al organismului)(2,14).
evidențierea acestuia în probele de secreție recoltate din Un raport mai recent privind cazurile de COVID-19
mucoasa nazoorofaringiană, prin reverse transcrip­tion la copiii din Chicago confirmă datele din China: copiii
polymerase chain reaction (RT-PCR). Cu toate că în 50% din fac forme mai ușoare, mai rar dezvoltă complicații și
cazurile de COVID-19 virusul poate fi decelat și în materiile rar cazurile se soldează cu deces. Conform studiului din
fecale, în practica uzuală nu se testează materiile fecale (teo- Chicago, 73% dintre pacienții <18 ani cu COVID-19 au
retic, această testare ar fi utilă în special în cazul pacienților prezentat febră, tuse, tahipnee (comparativ cu 93% din
cu manifestări digestive). Virusul mai poate fi depistat prin pacienții de 18-65 de ani) și doar 20% au avut nevoie de
această metodă și în lavajul bronhopulmonar(7,8). spitalizare, comparativ cu 33% dintre adulţi. Pe grupe

12 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

de vârstă, în rândul copiilor s-a remarcat o creștere a in- Studiile privind eficacitatea măștilor au arătat o scădere
ternărilor în spital la adolescenți și la sugari comparativ semnificativă a cantității de virus în aerul expirat sau
cu celelalte grupe de copii(2). eliminate prin tuse, în funcție de tipul măștilor folosite.
Un studiu cu prelevare de probe de pe mucoasa ano- Autorii studiilor au concluzionat că purtarea măștilor
rectală, efectuat pe copiii la care testele de pe mucoasa chirurgicale de către persoanele cu virus (simptomatice
nazală erau negative, a relevat prezența semnificativă a sau asimptomatice) are un rol important în controlul
coronavirusului la acest nivel, sugerând o posibilă cale de infecției cu SARS-CoV-2.
transmitere fecal-orală, similară transmiterii virusului O altă metodă de scădere a numărului de cazuri cu
poliomielitic(2). coronavirus este cea a distanțării sociale (poate că mai
Ținând cont de aceste date (copiii fac forme mai corect ar fi fost să fie denumită „metoda distanțării fi-
ușoare, multe nefiind depistate), unii autori ai acestor zice”, întrucât „distanțarea socială” presupune mult mai
studii sugerează ideea că populația pediatrică ar putea mult decât o distanțare fizică). Ca argument amintim
deveni un rezervor al infecției cu coronavirus. aici doar cazul Suediei, care până acum nu a cerut popu-
laţiei să se „distanțeze social”, iar la mijlocul lunii mai
COVID-19 la gravide avea de 7 ori mai multe decese la 1 milion de locuitori
Acest subiect este deosebit de sensibil, întrucât virusul comparativ cu România.
poate contamina două persoane aflate într-o stare delica- Profilaxia vaccinală încă nu este posibilă și se pare că
tă: gravida/parturienta/lăuza şi nou-născutul. Din ferici- nici nu va fi pe deplin posibilă. Urmează ca următoarele
re, studiile de până acum relevă existența unor forme mai cercetări să aducă mai multe informații în acest sens.
ușoare de COVID-19 atât la mame, cât și la copii. Testarea
lichidului amniotic, a sângelui din cordonul ombilical, a Tratamentul
picăturilor de tuse ale nou-născutului și a laptelui matern Până la ora actuală nu există un tratament etiologic
a relevat absența virusului. Din păcate, infectarea virală antiviral specific. Tratamentul COVID-19 este simp-
a nou-născutului poate surveni ulterior nașterii, în peri- tomatic (antipiretic, antialgic, anticoagulant, anti-
oada puerperală. agregant, antitu­siv, antidiareic etc.) și de susținere a
funcțiilor organelor afec­tate în cazurile severe (intubare
Profilaxia cu positive end-expira­to­r y pressure – PEEP)(6).
Cea mai frecventă cale de transmitere a coronaviru- OMS a demarat un „megatrial” global ambițios, nu-
sului implicat în COVID-19 sunt picăturile respiratorii mit SOLIDARITATE, în care cazurile confirmate de CO-
emise în timpul tusei şi al strănutului (picăturile Flügge). VID-19 sunt randomizate pentru stabilirea unui stan-
Ele pot infecta în mod direct altă persoană aflată până la dard terapeutic eficient bazat pe asocierea de antivirale
o distanță de 1,5-2 m, prin contact direct cu mucoasele cu antiinflamatoare (remdesivir, cloroquină sau hidro-
nazofaringiene și orofaringiene. La nivelul acestor mu- xiclorochină, lopinavir/ritonavir sau lopinavir/ritonavir
coase are loc incubarea virusului, aici putând fi detectat plus interferon beta-1a).
în primele 8-37 de zile de la infectare. Studiile arată La ora actuală s-a demarat administrarea de plasmă
că incubarea medie este de 20 de zile la nivelul acestor prelevată de la persoanele vindecate de COVID-19 la
mucoase, în 90% din cazuri virusul nemaifiind depistat pacienții cu forme grave de boală pentru a le crește aces-
după această perioadă. tora titrul de anticorpi anti-SARS-CoV-2.
De asemenea, virusul poate persista pe suprafețe de Urmează ca viitoarele cercetări să lămurească multe
la câteva ore până la câteva zile, putând fi luat cu mâna din aspectele neclare ale acestei pandemii, timpul de doar
sau cu alte obiecte și inseminat pe mucoase. 6 luni de la apariția bolii nefiind suficient pentru lămu-
Cea mai importantă cale de transmitere fiind cea ae- rirea deplină a mecanismelor fiziopatologice și pentru
rogenă, prin picăturile Flügge, prima indicație de pre- dezvoltarea unui tratament cu eficiență ridicată. n
venire a transmiterii virusului este de a strănuta sau
a tuși în batiste de unică folosință sau în plica cotului. Conflict of interests: The author declares no con-
Următoarea indicație profilactică este de a folosi masca. flict of interests.

1. Mazzotta F, Troccoli MF, Bonifazi E. A new vasculitis at the time of COVID-19. 8. Quest Diagnostics Makes COVID-19 Antibody Test Available Online. Medscape.
Bibliografie

European Journal of Pediatric Dermatology. 2020 April. Apr 28, 2020.

2. Correspondence: SARS-CoV-2 Infection in Children. The New England Journal. 9. Registry Created for Dermatologic Symptoms of COVID-19. Medscape. Apr 27,
March 24, 2020. 2020.
3. Gutierrez-Ortiz C, Mendez A, Rodrigo-Rey S, San Pedro-Murillo E, Bermejo- 10. Castagnoli R, Martina Votto M, Licari A, Brambilla I, Bruno R, Perlini S, Rovida
Guerrero L, Gordo-Manas R, de Aragon-Gomez F, Benito-Leon J. Miller Fisher F, Baldanti F, Marseglia GL. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
Syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19. American Academy of (SARS-CoV-2) Infection in Children and Adolescents A Systematic Review. JAMA
Neurology. 17 April 2020. Pediatrics. Review, 04/22/2020.
4. COVID-19 Sample Collection and Testing: Clinical Practice Guidelines (CDC, 11. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID‐19: a first perspective. Journal
2020). Medscape. Mar 23, 2020. of European Academy of Dermatology and Venereology. 26 March 2020.
5. McNamara D. Two Rare Neurologic Conditions Linked to COVID-19. Medscape 12. Recalcati S. DermWire Exclusive: Inside the COVID-19 Outbreak in Italy with Dr.
Medical News. April 29, 2020. Sebastiano Recalcati. Practical Dermatology Magazine. 16 April, 2020.
6. Coffey D. German Physician Explains His Alternative Ventilation Strategy for 13. Heymann WR. The profound dermatological manifestations of COVID-19: part
COVID-19. Medscape Family Medicine. April 28, 2020. I-IV. Cutaneous Features. April 2020.
7. Larkin M. Repeat Testing Helped Confirm COVID-19 Diagnosis in Singapore. 14. Locke T. UK COVID-19 Daily: Case Definition Published for Rare Child Syndrome.
Medscape. April 29, 2020. Medscape News UK. 2 May 2020.

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

13
 cercetare originală

Anticoagularea orală
la pacienţii cu fibrilaţie atrială
nonvalvulară –
studiu observaţional
din practica medicinei de familie
Anca Paula Abstract Rezumat
Șulea1,
Oana-Petronela Routine evaluation, at least once a month, of the efficacy Evaluarea de rutină, cel puțin o dată pe lună, a eficienței tra­­ta­­
of anticoagulant regimen by determining INR is mandatory men­tului anticoagulant prin determinarea INR-ul este obli­ga­to­
Ionescu (Dirțu)2, in patients with atrial fibrillation with a strong indication rie la pacienții cu fibrilație atrială, cu indicație fermă de terapie
Robert Adrian of vitamin K antagonists. However, possibly due to poor cu antagoniști ai vitaminei K. Cu toate acestea, posibil din cauza
Dumbravă3, social conditions or poor medical education, this recom­ condițiilor sociale sau a educației medicale deficitare, această
Radu Tătar4 men­dation is not implemented in current practice in a recomandare nu este implementată în practica curentă la un
1. Spitalul Clinic Județean
sig­ni­ficant number of patients. The current study presents număr important de pacienți. Studiul actual prezintă o analiză
de Urgență din Târgu-Mureș, an analysis of the particularities of the patients diagnosed a datelor referitoare la particularitățile pacienților cu diagnostic
România with atrial fibrillation who require anticoagulation. Data de fibrilație atrială care necesită terapie anticoagulantă. Ana­­li­za
2. Clinica Medicină Internă I, analysis demonstrates a male patient profile that cu­ datelor demonstrează un profil al pacientului de sex mas­­c­u­
Spitalul Universitar mu­la­tively associates high blood pressure, obesity and lin care asociază cumulativ hipertensiune arterială, obe­zi­­ta­te
de Urgență Militar Central
„Dr. Carol Davila” București, type II diabetes as the most common patient phenotype. și diabet zaharat de tip 2 ca fiind cel mai frecvent fe­no­tip de
doctorand, Re­gar­d­less of the area of origin, some patients who did pacient. Indiferent de mediul de proveniență, s-au iden­ti­fi­cat
Școala Doctorală
de Medicină și Farmacie, not perform the determination of INR value within one pa­cienți care nu au determinat valoarea INR-ului în de­curs de
Universitatea de Medicină, year were identified. In addition, in rural cases, there was un an. Suplimentar, la cazurile din mediul rural, s-a iden­ti­ficat
Farmacie, Științe an iden­ti­fied behaviour of intermittent administration un comportament de administrare intermitentă a te­ra­piei
și Tehnologie
„George Emil Palade” of oral anticoagulant therapy, associated with a reduced an­ti­coagulante orale, asociat cu un procent redus de pa­cienți
din Târgu-Mureș, România per­cen­tage of effectively anticoagulated patients. In these efi­cient anticoagulați. În aceste condiții, tratamentul an­ti­co­
3. Clinica Medicală II, con­di­tions, the anticoagulant treatment, predominantly the a­gu­lant, predominant cel cu antivitamine K, este de cele mai
Departamentul one with antivitamins K, is often ineffective, which can lead mul­te ori ineficient, ceea ce poate duce la apariția de com­pli­ca­ții
de Cardiologie,
Spitalul Clinic Județean to cardioembolic complications. cardioembolice.
de Urgență din Târgu-Mureș, Keywords: atrial fibrillation, oral anticoagulation, cardio- Cuvinte-cheie: fibrilație atrială, terapie anticoagulantă orală,
România
embolic complications complicații cardioembolice
4. Medic primar
Medicină de Familie,
doctorand,
Școala Doctorală
Submission date:
2.04.2020 Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation –
de Medicină și Farmacie,
Universitatea de Medicină,
Acceptance date:
17.04.2020 a family medicine practice observational study
Farmacie, Științe Suggested citation for this article: Șulea AP, Ionescu (Dirțu) OP, Dumbravă RA, Tătar R. Oral anticoagulation in patients with non-valvular atrial fibrillation –
și Tehnologie a family medicine practice observational study. Medic.ro. 2020;135(3):14-19.
„George Emil Palade”
din Târgu-Mureș, România
Autor pentru corespondență:
Oana-Petronela Ionescu
E-mail: [email protected]
I. Introducere miocardic. Prevalența FiA în populația generală este de
Îmbătrânirea demografică globală afectează sistemul aproximativ 3% și variază în funcție de țară, pe primul
cardiovascular, cauzând diferite aritmii cardiace care loc fiind țările mai bine dezvoltate(2). Comparativ cu
duc la scăderea debitului cardiac cu 10% până la 20%(1). pacienții în ritm sinusal, bolnavii cu fibrilație atrială au
Fibrilația atrială (FiA) este una dintre cele mai frec- asociat un risc de 5 ori mai ridicat de a suferi un accident
vente aritmii evaluate în practica medicală și, implicit, vascular cerebral (AVC) ischemic(3). Dintre aceștia, circa
în practica medicului de familie, asociată independent 20% au un diagnostic anterior de FiA, înainte de apariția
cu o morbiditate și mortalitate cardiovasculară (CV) episodului ischemic. Tratamentul anticoagulant oral
crescută. Frecvența acestei aritmii este în creștere și reduce acest risc cu aproximativ două treimi, iar es-
din cauza sporirii factorilor de risc predispozanți în timarea riscului poate fi determinat pe baza scorului
apariția acesteia și a speranței de viață după un infarct CHA 2DS2 -Vasc(4). Riscul de apariție a complicațiilor FiA

14 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

este determinat de vârsta de debut a bolii și de prezența Criteriul principal de includere a fost diagnosticul de
factorilor de risc predispozanți(5), când țesutul atrial fibrilație atrială nonvalvulară, indiferent de etiologie. Au
este modificat de anomaliile structurale și/sau electro- fost studiați pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 89
fiziologice (cauzate de diferite mecanisme fiziopatologi- de ani, de rasă caucaziană, cu indicație de tratament an-
ce), producând formarea și/sau propagarea impulsurilor ticoagulant oral. S-au urmărit periodicitatea efectuării
electrice anormale(6). Activarea simpatică și/sau para- valorii INR și încadrarea în ținta terapeutică.
simpatică poate provoca sau agrava fibrilația atrială, Datele demografice au fost vârsta, sexul și domiciliul
prin scurtarea perioadei refractare atriale, ceea ce duce în mediul urban sau rural. S-au urmărit prezența facto-
la un automatism sporit(7). Existența unui status pro- rilor de risc cardiovascular influențabili (obezitate) și
inflamator contribuie la apariția episoadelor de FiA, co­morbidități: hipertensiunea arterială, diabetul zaha-
iar asocierea inflamației cu FiA pare a fi bidirecțională, rat, infarctul miocardic acut în antecedente, accidentul
rolul proteinei C reactive, interleukinei-1 și al factorului vascular cerebral. Obezitatea a fost definită și clasificată
de necroză tumorală fiind demonstrat în geneză și în utilizând indicele de masă corporală (IMC) calculat stan-
perpetuarea fibrilației atriale(8). dard. Hipertensiunea arterială a fost clasificată con-
Fibrilația atrială și hipertensiunea arterială (HTA) form Ghidului Societății Europene de Hipertensiune/
coexistă frecvent, ele împărtășind factori de risc comuni Societății Europene de Cardiologie, aflat în vigoare la
(diabetul zaharat, fumatul, consumul de alcool), dar și data începerii activității de cercetare(14).
condiții ce cresc incidența ambelor. HTA crește incidența
debutului fibrilației atriale, demonstrat de legătura III. Analiza statistică a datelor
strânsă dintre valorile crescute ale tensiunii arteriale Baza de date a utilizat aplicația Microsoft® Excel for
sistolice și diastolice și incidența FiA la urmărirea pe Mac, versiunea 16.36 (Microsoft® Office 365; Microsoft
termen lung(9). Corporation, Redmond, WA, SUA) și au fost prelucrate
După cum a indicat Braunwald la sfârșitul secolului statistic cu programul Prism GraphPad, versiunea 8.00
XX, insuficiența cardiacă și FiA au devenit probleme (GraphPad Software, La Jolla, CA, SUA). Pentru variabi-
de sănătate globală. Fibrilația atrială complică frecvent lele calitative, rezultatele au fost exprimate numeric și
evoluția insuficienței cardiace, iar insuficiența cardiacă procentual. S-a utilizat testul Chi pătrat pentru compa-
este factor de risc în apariția FiA(10). rarea datelor, iar pentru stabilirea corelațiilor s-a folosit
Pacienții diabetici prezintă un risc cu 40% mai mare testul Pearson. Pragul de semnificație statistică a fost
de a dezvolta FiA față de pacienții nondiabetici, iar obe- stabilit la o valoare a p<0,05.
zitatea, componentă a sindromului metabolic, este un
factor de risc recunoscut pentru apariția accidentului IV. Rezultate
vascular cerebral ischemic, tromboembolie şi moarte IV.1. Caracteristici generale
la pacienţii cu FiA(11). Diagnosticul precis și tratamen- Din mediul urban au fost incluse 51 de cazuri, iar
tul factorilor de risc CV și al bolilor concomitente sunt 39 de pacienți provin din mediul rural; 36 de pacienți
importante, fiind o componentă integrantă a manage- de sex feminin și 54 de sex masculin. Vârsta medie a
mentului fibrilației atriale(12,13). pacienților din mediul urban a fost de 75±12,46 ani
Scopul studiului actual a fost investigarea unor pentru sexul feminin și 71,15±8,78 ani pentru sexul
particularități ale pacienților cu fibrilație atrială non- masculin. Comparativ, în mediul rural, vârsta medie
valvulară, indiferent de etiologie, care urmează terapie a pacienților de sex feminin a fost 73,63±11,19 ani, în
anticoagulantă orală cu antagoniști ai vitaminei K (AVK) timp ce la sexul masculin a fost 70,82±10,88 de ani.
sau anticoagulante orale nonvitamină K (NOAC) în me- Nu s-a demonstrat o diferență semnificativă statistic
diul urban versus mediul rural. S-au evaluat comparativ între vârsta medie a pacienților din cele două medii
respectarea indicației de determinare cel puțin lunară a de proveniență, raportat la sex (p=0,54). Numărul
INR, în cazul pacienților care urmează terapie anticoagu- pacienților cu fibrilație atrială de sex masculin incluși
lantă orală cu AVK, precum și identificarea factorilor de în studiu este semnificativ statistic mai mare (p=0,008;
risc CV asociați diagnosticului de FiA cu impact asupra CI 95%; OR 1,425 la 8,030) în mediul urban, compa-
aderenței la tratamentul anticoagulant. rativ cu mediul rural, unde numărul femeilor este mai
ridicat.
II. Materiale și metodă IV.2. Comorbidități existente
Studiul actual, de tip retrospectiv, observațional, Comorbiditățile evaluate sunt prezentate în tabelul 1.
nonintervențional, desfășurat pe o perioadă de 12 luni IV.2.1. Obezitatea
(mai 2018 – mai 2019), a inclus 90 de subiecți. Au fost Aproape 40% dintre pacienții din mediul urban sunt
prelucrate informațiile medicale existente din asistența obezi. Prevalenţa obezității este statistic mai mare
medicală primară, două cabinete din mediul urban și (p=0,04) la pacienții de sex masculin din mediul urban.
două din mediul rural. Studiul a obținut acordul Comi- IV.2.2. Hipertensiunea arterială și diabetul
siei de etică a Colegiului Medicilor Mureș și al Comisiei zaharat
de etică a Universității de Medicină, Farmacie, Științe Hipertensiunea arterială afectează peste 85%
și Tehnologie „George Emil Palade” (nr. 519/2019) din din pacienții din studiu; în mediul urban, 92,16%
Târgu-Mureș. din pacienți au drept comorbiditate hipertensiunea

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

15
cercetare originală

Tabelul 1 Comorbidități identificate la nivelul întregii populații studiate

Comorbidități Procente
Obezitate 32,22%
Hipertensiune arterială 90%
Diabet zaharat de tip 2 26,67%
Infarct miocardic acut în antecedente 14,44%
Istoric de accident vascular cerebral 15,56%

arterială comparativ cu 87,18% din pacienții din me- Numărul de pacienți care utilizează terapie antico-
diul rural. Pacienții de sex masculin din mediul urban agulantă NOAC comparativ cu pacienții care utilizea-
sunt într-un procent mai mare afectați de HTA, com- ză terapie cu antivitamina K, raportat la mediul de
parativ cu mediul rural (p=0,01). În mediul urban au proveniență, nu este diferit – p=0,22 (95% CI). În me-
fost identificați cu 50% mai mulți pacienți cu diabet diul rural, numărul de pacienți de sex feminin cu INR
zaharat comparativ cu mediul rural, cu o prevalență în intervalul terapeutic este mai mare comparativ cu
mai mare la sexul masculin. numărul pacienților de sex feminin din mediul urban;
IV.2.4. Prevalența istoricului de infarct miocar- pentru sexul masculin, numărul de pacienți din mediul
dic acut și istoricul de accident vascular cerebral urban cu INR eficient este mai mare comparativ cu cel al
Istoricul de infarct miocardic acut a fost documentat pacienților din mediul rural (p=0,03; IC 95%).
la 13 pacienți, cu o prevalență mai ridicată la pacienții IV.3.1. Utilizarea terapiei anticoagulante în me-
din mediul urban faţă de cei din mediul rural. Prevalența diul urban
infarctului miocardic pe sexe și mediu de proveniență nu Din totalul de 51 de pacienți cu fibrilație atrială
este diferită statistic (p=0,2) pentru infarctul miocardic, nonvalvulară și indicație de tratament anticoagulant,
dar nici pentru istoricul de AVC (p>0,9). 47,06% utilizează tratament anticoagulant oral, cu an-
14 pacienți au istoric de AVC ischemic; în mediul rural, ticoagulante orale de tip nou (NOAC – dabigatran, api-
25,64% au suferit cel puțin un accident vascular cerebral xaban sau rivaroxaban). Douăzeci și șapte de pacienți
ischemic, procentul fiind mai mic în mediul urban. (52,94%) urmează un tratament standard cu AVK – ace-
IV.3. Terapia anticoagulantă nocumarol (sintrom sau trombostop). Raportat la perioa-
Pentru evaluarea riscului de accident vascular ce- da desfășurării studiului (12 luni), 13 pacienți (48,15%)
rebral la pacienții cu fibrilație atrială se utilizează în au determinat lunar valoarea INR; 3,7% dintre pacienți
mod curent scorul CHA2DS2-VASc; ca o noutate, acest au determinat valoarea INR-ului la două luni și 48,15%
scor poate fi utilizat și ca prim instrument în detectarea la 3 luni; doi pacienți (7,4%) nu au determinat valoarea
fibrilației atriale la vârstnici de peste 75 de ani, valoarea INR timp de 12 luni (figura 1).
de 4 sau mai mare fiind cel mai bun punct de cut-off(15). IV.3.2. Utilizarea terapiei anticoagulante în
Scorul este disponibil și online la https://reference. mediul rural
medscape.com/calculator/chads-vasc-af-stroke sau ca Șaisprezece pacienți (41,03%) urmează tratament cu
aplicație pe smartphone (https://qxmd.com). NOAC, iar tratamentul standard cu AVK este urmat de
Cumulativ, valoarea-țintă terapeutică a INR cuprinsă 53,84% dintre pacienți (21 de cazuri). În ceea ce privește
între 2 și 3 a fost atinsă de mai mult de jumătate dintre complianța la evaluarea eficienței tratamentului antico-
pacienții din întreg lotul de studiu (tabelul 2). agulant, 33,33% dintre pacienți au monitorizat valoarea

Tabelul 2
Comparație între eficiența tratamentului anticoagulant cu antivitamine K la pacienții
studiați, raportată la mediul de proveniență
Nr. pacienți INR terapeutic (2-3)
Mediul de proveniență
(tratament cu AVK) (număr și procent pacienți)

Urban 27 12 (44,44%)

Rural 21 3 (14,28%)

Total 48 15 (58,72%)

16 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 NOAC – 24 de pacienți
INR lunar –13 pacienți
Mediul urban – (48,15%)
51 de pacienți
INR de 4x/an – 11 pacienți
AVK – 27 de pacienți (40,74%)

INR de 6x/an – 1 pacient

(3,7%)

Fără determinări INR –

2 pacienți (7,4%)

Figura 1. Terapia anticoagulantă în mediul urban

INR-ului lunar. La interval de 3 luni, au determinat va- V. Discuție

loarea INR-ului 42,85% dintre pacienți, iar 4,76% la două În studiul de față, analiza datelor nu a demonstrat
luni. Patru dintre pacienții aflați sub tratament oral cu existența unei diferențe între vârsta medie a pacienților
antivitamine K nu au determinat INR pe parcursul a 12 din mediul urban versus mediul rural, raportată la sex,
luni (19,04% din cazuri). Indicațiile de tratament anti- deși includerea aleatorie a pacienților din cele patru
coagulant oral nu sunt urmate de 5,13% dintre pacienții cabinete de asistență medicală primară a identificat o
care au primit o recomandare fermă. frecvență mai mare a pacienților de sex masculin cu di-
Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă agnostic de fibrilație atrială.
statistic între cele două medii de proveniență ale Rezultate asemănătoare au fost obținute de un studiu
pacienților în ceea ce privește frecvența determinării care constată o prevalență mai mare a fibrilației atri-
INR (tabelul 3) . ale la pacienții de sex masculin, precum și prevalența

NOAC – 16 pacienți
(41,03%) INR lunar – 7 pacienți
(33,33%)
Mediul rural –
39 de pacienți
INR de 4x/an – 9 pacienți
AVK – 21 de pacienți (42,85%)

INR de 6x/an – 1 pacient

Tratament intermitent – (4,76%)
2 pacienți (5,13%)
Fără determinări INR –
4 pacienți (19,04%)

Figura 2. Terapia anticoagulantă în mediul rural

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

17
cercetare originală

Tabelul 3 Procentul determinărilor INR-ului în funcție de mediul de proveniență

Frecvența determinărilor INR Mediul urban Mediul rural P

Lunar 48,15% 33,33% =0,38

4x/an 40,74% 42,85% >0,99

6x/an 3,70% 4,76% >0,99

Fără determinare INR 7,41% 19,04% =0,38

comorbidităților cu rezultate superpozabile cu studiul simplă și precisă, în același timp cu vizita lunară progra-
de față(16). mată pentru prescrierea cronică a terapiei concomitente.
Studiul actual a demonstrat un profil al pacien- Informarea continuă a pacientului și a aparținătorilor
tului de sex masculin care asociază cumulativ HTA, acestuia cu privire la complicațiile cardioembolice și spri-
obezitate și diabet zaharat de tip 2 ca fiind cel mai jinul moral venit din partea medicului de familie pot
frecvent fenotip de pacient cu fibrilație atrială. Date îmbunătăți rezultatele terapiei anticoagulante orale.
publicate în 2018 identifică obezitatea ca factor de În anul 1999, în Germania, au fost publicate re-
risc independent pentru dezvoltarea FiA. Istoricul de zultatele unui program în care pacienții își monito-
infarct miocardic a fost asociat cu apariția FiA într-o rizează la domiciliu valoarea INR-ului cu ajutorul
proporție mai mare la femei (HR: 2,16; 95% CI; 1,41- POC și comunică rezultatele unui centru specializat
3,31), față de bărbați (HR: 1,39; 95% CI; 0,91-2,10). De în anticoagulare. Acestea permit implicarea directă a
asemenea, s-a demonstrat că pacienții diagnosticați pacientului, el devenind un expert în propriul său caz,
cu diabet zaharat de tip 2 au un risc de 40% până la fiind extrem de motivat să-și gestioneze corect tera-
60% mai mare de a dezvolta FiA(17). pia(19). Similar, un studiu publicat în Austria a arătat
Apostolakis și colab. au demonstrat că anumiți că pacienții anticoagulați care și-au automăsurat săp-
factori clinici și demografici pot influența calitatea tămânal valoarea INR-ului au avut mai multe valori
tratamentului anticoagulant oral. Acești factori au în intervalul terapeutic (86,2% față de 80,1%) decât
fost identificați și încorporați în scorul SAMe-TT 2R, pacienții care au efectuat un control standard într-o
care poate prezice un control necorespunzător al INR clinică specializată în anticoagulare(20).
și care ar putea ajuta la luarea deciziilor privitoare la Barcellona et al. au concluzionat că nu toți pacienții
managementul pacienților cu FiA. Analiza statistică a sunt candidați ideali pentru măsurarea la domiciliu a
identificat nouă variabile care au apărut ca predictori INR-ului. Numai pacienții motivați și care demonstrează
independenți ai TTR: sexul feminin, vârsta de 50 până că și-au însușit corespunzător modalitatea de utilizare a
la 60 de ani, statut minoritar etnic, fumatul și prezența dispozitivului pentru autotestare (POC) vor folosi aceas-
a mai mult de două comorbidități(18). tă metodă specială de monitorizare a tratamentului cu
Din motive variate, un număr considerabil de pacienți AVK(21).
aflați sub terapie AVK standard nu determină valoa- Studiul Portals, desfășurat în Olanda, a inclus 274
rea INR-ului lunar, în consecință aceștia fiind în afara de pacienți aflați sub tratament anticoagulant oral și a
intervalului terapeutic. Numărul de pacienți eficient evaluat metode diferite de instruire a pacientului, res­
anticoagulați este semnificativ mai mare în mediul ur- pectiv efectul programelor de informare electronică și
ban comparativ cu mediul rural. formare în grup asupra timpului în care anticoagularea
Sunt importante dezvoltarea unei strategii susținute a fost eficientă (time in therapeutic range – TTR)(22). Co-
și aplicarea acesteia în practica de zi cu zi a medicului de horta a fost împărțită în trei grupe de studiu: un grup
familie pentru a asigura o terapie eficientă și o înțelegere și-a autogestionat terapia prin învățare electronică,
mai bună asupra riscurilor la care este supus pacientul un alt grup și-a gestionat terapia prin formare în grup
în cazul nerespectării monitorizării eficienței terapiei și un grup de 110 pacienți a primit îngrijiri obișnuite,
anticoagulante. Scopul strategiei constă în evitarea eve- perfect respectate. Controlul terapeutic al INR-ului a
nimentelor cardioembolice și evitarea creșterii cheltu- fost bun în cele trei grupuri(19). Astfel, automanage-
ielilor sociale și economice legate de accidentele cardio­ mentul anticoagulării pare să fie o metodă sigură și de
embolice și a urmărilor acestora. încredere pentru un grup bine selecționat de pacienți
De aceea, următorul pas în cabinetul medicului de anticoagulați cu antivitamine K.
familie ar putea fi utilizarea extinsă a dispozitivelor in- Rezultatele studiului nostru sunt asemănătoare cu
dividuale de măsurare a INR-ului (point-of-care; POC). rezultatele unui studiu publicat în 2019 care a inclus
Acestea ar permite o determinare a INR-ului rapidă, 406 pacienți din nouă cabinete de medicină de familie

18 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

din Lituania și care a urmărit terapia anticoagulantă medicația cronică asociată, ceea ce face ca generalizarea
la pacienți. Eficiența terapiei anticoagulante exprima- rezulatelor să fie dificilă.
tă prin numărul mediu al măsurătorilor INR-ului pe
pacient nu a fost semnificativ diferită între bărbați și VI. Concluzii
femei sau în funcție de vârstă. Numărul măsurători- Evaluarea de rutină, cel puțin o dată pe lună, a
lor INR-ului a fost mai mic în rândul pacienților care INR-ului este obligatorie la pacienții cu fibrilație atri-
trăiesc în zonele urbane(23). ală cu indicație bine definită a terapiei cu antagoniști
Introducerea tratamentelor anticoagulante cu ai vitaminei K. Condițiile sociale sau educația medi-
NOAC nu a rezolvat în totalitate problema moni- cală necorespunzătoare determină un număr impor-
torizării INR-ului, deoarece nu toți pacienții cu tant de pacienți să nu urmeze indicațiile medicului de
indicație pentru anticoagulare orală sunt candidați familie și un posibil comportament de administrare
pentru NOAC, acestea fiind contraindicate în cazul intermitentă a terapiei anticoagulante orale.
pacienților cu stenoză mitrală severă, purtătorilor Este vitală identificarea altor factori ce contribuie la
de valve mecanice cardiace, al celor cu insuficiență conștientizarea importanței monitorizării eficiente a
renală avansată, neoplazii, disfuncție hepatică clasa terapiei anticoagulante în mediul urban versus mediul
Child-Pugh C (toate NOAC) sau B (rivaroxaban) etc.(24) rural, considerând că absența complianței la frecvența
Cercetarea noastră nu demonstrează existența unei monitorizărilor INR nu este singura variabilă determi-
diferențe între numărul de pacienți cu indicație de an- nantă. Studii extinse care să cuprindă un număr mare de
ticoagulare orală care utilizează terapie anticoagulantă pacienți din asistența medicală primară pentru a evalua
nonvitamina K (NOAC) versus antivitamina K, raportat aderența la tratamentele anticoagulante orale actuale și
la mediul de proveniență. impactul asupra complicațiilor medicale și socioecono-
Limitările prezentului studiu s-au datorat numărului mice sunt o prioritate. n
mic de pacienți analizați, dificultăților de identifica-
re corectă a unor factori de risc asociați (în special fu- Conflict of interests: The authors declare no con-
mat, consum de alcool, cafea) și aderenței pacienților la flict of interests.

1. Lindberg T, Wimo A, Elmståhl S, Qui C, Bohman DM, Berglund JS. Prevalence Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Redon J,
Bibliografie

and Incidence of Atrial Fibrillation and other Arrhytmias in the General Older Dominiczak A, Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M, Ambrosioni
Population. Findings from the Swedish National Study on Aging and Care. E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, van de Borne P,
Gerontology & Geriatric Medicine. 2019;5:1-8. Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton
2. Pistoia F, Sacco S, Tiseo C, Degan D, Ornello R, Carolei A. The Epidemiology of C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh
Atrial Fibrillation and Stroke. Cardiol Clin. 2016;34:255-68. P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P,
3. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Clement
factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22(8):983-8. DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD,
4. Adderley NA, Nirantharakumar K, Marshall T. Risk of stroke and transient Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA,
ischaemic attack in patients with a diagnosis of resolved atrial fibrillation: Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller
retrospective cohort studies. BMJ. 2018;360:1-11. H, Hoes AW, Jordan J, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH,
5. Brambatti M, Darius H, Oldgren J, Clemens A, Noack HH, Brueckmann M, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Rydén L, Sirenko
Yusuf S, Wallentin L, Ezekowitz MD, Connolly SJ, Healey JS. Comparison of Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C,
dabigatran versus warfarin in diabetic patients with atrial fibrillation: Results Volpe M, Wood DA. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial
from the RE-LY trial. Int J Cardiol. 2015;196:127-31. hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of
6. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC Jr, Conti the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Murray KT, Sacco RL, Stevenson Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy CW. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the 15. Wojszel ZB, Kasiukiewicz A, Swietek M, Swietek ML, Magnuszewski L.
management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report CHA2DS2-VASc score can guide the screening of atrial fibrillation - cross-
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task sectional study in a geriatric ward. Clin Interv Aging. 2019;14:879-87.
Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 16. Gomes E, Campos R, Morais R, Fernandes M. FATA Study: Prevalence of Atrial
2014;130(23):2071-104. Fibrillation and Antithrombotic Therapy in Primary Health Care in a Northern
7. Gutierrez C, Blanchard DG. Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation. Am City of Portugal. Acta Med Port. 2015;28:35-43.
Fam Physician. 2016;94(6):442-52. 17. Staerk L, Sherer JA, Darae K, Benjamin EJ, MD, Helm RH – Atrial Fibrillation:
8. Tousoulis D. Biomarkers in Atrial Fibrillation; From Pathophysiology to Epidemiology, Pathophysiology, and Clinical Outcomes. Circ Res.
Diagnosis and Treatment. Curr Med Chem. 2019;26:762-4. 2018;120:1501-17.
9. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, 18. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GYH. Factors Affecting Quality of
Diener HC, Heidbuchel H, Hendriks J, Hindricks G, Manolis AS, Oldgren J, Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin-
Popescu BA, Schotten U, Van Putte B, Vardas P. 2016 ESC Guidelines for the The SAMe-TT 2 R 2 Score. Chest. 2013;144:1555-63.
management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. 19. Taborski U, Muller-Berghaus G. State-of-the-art of patient selfmanagement
Heart J. 2016;37:1-90. for control of oral anticoagulation. Semin Thromb Hemost. 1999;25:43–7.
10. Braunwald E. Shattuck lecture–cardiovascular medicine at the turn of 20. Watzke HH, Forberg E, Svolba G, Jimenez-Boj E, Krinninger B. A prospective
the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med. controlled trial comparing weekly self-testing with standard management of
1997;337:1360-9. patients on stable oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2000;83:661–5.
11. Karam BS, Chavez‑Moreno A, Koh W, Akar JG, Akar FG. Oxidative stress 21. Barcellona D, Fenu L, Marongiu F. Point-of-care testing INR: an overview. Clin
and inflammation as central mediators of atrial fibrillation in obesity and Chem Lab Med. 2016;55:800-5.
diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:1-9. 22. Talboom-Kamp EPWA, Verdijk NA, Kasteleyn MJ, Harmans LM, Talboom IJSH,
12. Kirchhof P. The future of atrial fibrillation management: integrated care and Numans ME, Chavannes NH. Effect of a combined education and eHealth
stratified therapy. Lancet. 2017;390:1873-87. programme on the control of oral anticoagulation patients (PORTALS study):
13. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B. 2016 a parallel cohort design in Dutch primary care. BMJ Open. 2017;7(9):e017909.
ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in 23. Urbonas G, Valius L, Šakalytė G, Petniūnas S, Petniūnienė I. The Quality
collaboration with EACTS- The Task Force for the management of atrial of Anticoagulation Therapy among Warfarin-Treated Patients with Atrial
fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)- Developed with the Fibrillation in a Primary Health Care Setting. Medicina. 2019, 55:1-11
special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of 24. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, Haeusler
the ESC- Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart. J. KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Collins R,
2016;37: 2893–62 Camm AJ, Heidbüchel H; ESC Scientific Document Group. The 2018 European
14. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J.
T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, 2018;39(16):1330-93.

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

19
 sinteze clinice

Fluorochinolonele
și reacţiile adverse ale acestora
Vasilica Abstract Rezumat
Ungureanu
Medic primar microbiolog,
Fluoroquinolones are a family of broad-spectrum antibiotics, Fluorochinolonele sunt antibiotice cu spectru larg, cu acțiune
Doctor în Știinte Medicale with bactericide actions active on a wide spectrum of bactericidă, active față de o gamă largă de microorganisme
Gram-positive and Gram-negative aerobic and anaerobic aerobe Gram-pozitive și Gram-negative, precum și micro­or­ga­
mi­cro­or­ganisms. Fluoro­quinolones have been used on a nis­me anaerobe. Fluorochinolonele au fost utilizate pe sca­ră
large scale in the last 30 years, especially for treating res­pi­ra­ lar­gă de peste 30 de ani, mai ales în terapia infecțiilor res­pi­ra­to­
to­ry and urinary tract infections. As in the case of many other rii și a infecțiilor tractului urinar. Ca în cazul multor an­ti­bio­ti­ce,
antibiotics, fluoro­quinolones were also overused, ad­verse și fluorochinolonele au fost suprautilizate de-a lun­gul anilor,
reactions being present. The most frequent ad­verse reactions fiind asociate și cu reacții adverse. Cele mai frec­ven­te efecte
of the fluoroquinolones involve the gas­tro­in­tes­ti­nal tract, se­cun­dare ale fluorochinolonelor implică trac­tul gas­tro­in­tes­ti­
skin and central nervous system. Some ad­verse reactions, nal, pielea și sistemul nervos central (SNC). Unele reac­ții adverse,
although rare, can be serious and per­sis­tent, like tendons deși rare, pot fi foarte severe și persistente, pre­cum: ten­di­no­
diseases, neuropathic and central ner­vous system di­sor­ders, patii, neu­ro­patii și tulburări ale SNC, efecte car­dio­toxi­ce, putând
and cardiotoxic effects, causing in­fir­mities or even death. cau­za infirmități sau chiar moartea. Efec­te­le se­cun­da­re ale
The adverse reactions of systemic fluoro­quinolones can fluo­ro­chi­no­lo­ne­lor sistemice pot să apa­ră ra­pid, după nu­mai
manifest rapidly, after only 1-2 pills or injections, even after a 1-2 pastile sau injecții, chiar de la câ­te­va ore de la începerea
few hours from the beginning of the treatment, some being tra­ta­men­tului, unele fiind tranzitorii, iar multe din­tre acestea
tran­si­tory and others being long-term reactions or even pu­tând fi de lungă durată sau chiar per­ma­nen­te. Mai multe
per­ma­nent. Several national and international agencies agen­ții naționale și internaționale care re­gle­men­tea­ză punerea
that regulate and supervise medical products are warning pe piață și supravegherea utilizării me­di­ca­men­te­lor avertizează
on the serious adverse reactions of the fluoroquinolones asu­pra efectelor adverse grave ale fluorochinolonelor și fac
and make a series recommendations on their use, focusing o serie de recomandări privind uti­lizarea acestor antibiotice,
on the importance of studying possible alternatives and su­bli­niind importanța studierii cu aten­ție a alternativelor și,
keeping these antimicrobial agents only for situations even­tual, păstrarea acestor agenți an­ti­mi­cro­bieni numai pentru
when no other safe and effective alternative exists. si­tua­țiile în care nu există o al­ter­na­ti­vă sigură și eficientă.
Keywords: fluoroquinolones, adverse reactions, Cuvinte-cheie: fluorochinolone, reacții adverse, tendinopatii,
tendinopathy, neuropathy, cardiotoxic effects neuropatii, efecte cardiotoxice

Submission date:
18.04.2019 Fluoroquinolones and their adverse reactions
Acceptance date: Suggested citation for this article: Ungureanu V. Fluoroquinolones and their adverse reactions. Medic.ro. 2020;135(3):20-24.
3.05.2019

Introducere precum și față de bacterii anaerobe (Peptococcus, Bacte-

Dezvoltarea chinolonelor a început încă din anul roides, Peptostreptococcus).
1962, odată cu descoperirea acidului nalidixic, primul Fluorochinolonele au fost utilizate pe scară largă de pes-
dintre chinolonele sintetice. Fluorochinolonele (FCH) te 30 de ani, fiind destul de eficiente în terapia infecțiilor
sunt derivați ai chinolonelor, prin introducerea atomului respiratorii (pneumonie comunitară, bronșită bacteriană,
de fluor în poziția C-6 a moleculei, fluorul jucând un rol sinuzită), a infecțiilor tractului genito-urinar, intraabdomi-
important în activitatea antibacteriană(1) (figura 1). În nale, articulare și osoase, cutanate și ale țesuturilor moi,
timp s-au dezvoltat cinci generații de FCH – antibiotice în febra tifoidă, gastroenterite bacteriene, septicemie etc.
cu spectru larg, cu acțiune bactericidă, active față de o Mecanismul de acțiune al FCH constă în inhibarea
gamă largă de microorganisme aerobe Gram-pozitive sintezei ADN-ului bacterian, prin inhibarea activității
(incluzând germeni neproducători și producători de pe- a două enzime bacteriene esențiale, implicate în repli-
nicilinaze: stafilococi, Streptococcus pneumoniae, strepto- carea, recombinarea și repararea ADN-ului: ADN-giraza
coci viridans, Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes, și topoizomeraza IV. Prin interferarea cu aceste enzime,
Nocardia) și Gram-negative (Neisseria meningitidis și Ne- chinolonele blochează creșterea celulelor bacteriene,
isseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, majoritatea conducând la moartea bacteriei(2,3).
speciilor din genul Enterobacteriaceae – importante din Suprautilizarea acestor antibiotice a dus și la apa­
punct de vedere clinic, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio), ri­ț ia rezistenței antimicrobiene, pe lângă reacțiile

20 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

adverse raportate. În ceea privește rezistența agenților toate chinolonele, implică pielea (erupții cutanate și
microbieni la FCH, sunt descrise mecanismele: 1) reacții alergice), tractul gastrointestinal și sistemul
mutații cromozomiale care afectează genele ce co- nervos central (SNC). Unele reacții adverse, deși rare,
difică cele două enzime-țintă bacteriene, ADN-gi- pot fi foarte severe și persistente, precum: tendinopa-
raza și topoizomeraza IV, modificând afinitatea de tii, neuropatii și tulburări ale SNC, rupturi la nivelul
legare a antibioticului la aceste enzime; 2) reducerea aortei, putând cauza infirmități sau chiar moartea.
concentrațiilor intracelulare ale antibioticului prin: Efectele secundare ale FCH sistemice (administrate pe
2a) diminuarea penetrării intracelulare (reducerea cale orală sau injectabilă) pot să apară rapid, după nu-
porinelor), sau 2b) prin eflux activ (supraexprima- mai 1-2 pastile sau injecții, dar în general sunt legate
rea pompelor de eflux)(3). Rezistența la FCH a apărut de durata tratamentului – se pot produce de la câteva
de-a lungul timpului la o varietate de microorganisme ore până la săptămâni după începerea tratamentului.
(Staphylococcus aureus meticilino-rezistent [MRSA], Au fost prezentate în literatură cazuri de reacții ad-
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, verse severe, care s-au dezvoltat după administrarea
Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae etc.), de FCH la adulți sănătoși anterior medicației, reacții
dar procentul de tulpini bacteriene sensibile la FCH care au continuat și au progresat după întreruperea
variază și în funcție de așezarea geografică, fiind ne- tratamentului: tendinopatie, slăbiciune musculară,
cesară supravegherea continuă a susceptibilității ger- neuropatie periferică, tulburări de somn, disfuncție
menilor la aceste antibiotice. Utilizarea FCH a scăzut cognitivă și tulburări psihiatrice, unele devenind
din cauza reacțiilor adverse, a apariției rezistenței chiar permanente(4).
antimicrobiene și a dezvoltării de noi antibiotice, în 1. Reacțiile adverse la nivelul tractului
prezent fiind disponibile următoarele FCH: ciproflo- gastrointestinal
xacina, gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina Aceste efecte adverse au fost raportate cel mai
și ofloxacina. frecvent, fiind înregistrate la 3-15% dintre pacienții
tratați cu FCH și se manifestă prin anorexie, greață,
Reacții adverse ale fluorochinolonelor vărsături și disconfort abdominal. Diareea ușoară nu
Fluorochinolonele, prezentate ca antibiotice cu un este de obicei semnificativă, dar FCH pot prezenta
spectru larg, foarte sigure, în general bine tolerate, au un risc crescut pentru diareea cauzată de Clostridium
devenit rapid antibioticele de elecție pentru anumite difficile(5,6). Un exemplu edificator: scăderea în Marea
infecții comune, prescrise pe scară largă, fiind utili- Britanie a infecției cauzate de C. difficile a fost de-
zate în special pentru tratarea pneumoniei, sinuzitei, terminată, foarte probabil, de reducerea prescrierii
bronșitei și a infecțiilor tractului urinar. Utilizarea în fluorochinolonelor (7).
exces a FCH, ca în cazul majorității medicamentelor, a 2. Reacțiile adverse la nivelul sistemului nervos
dus și la apariția reacțiilor adverse. Multe dintre aces- central
te efecte adverse cauzate de FCH sunt autolimitante Neobișnuite pentru un antibiotic, reacțiile adverse
și pot trece neobservate de către familie și clinicieni. de la nivelul sistemului nervos central au o incidență
Cele mai frecvente efecte secundare, raportate pentru relativ mare (10% dintre pacienții tratați cu FCH).

Figura 1. Structura de bază

a fluorochinolonelor

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

21
sinteze clinice

Mulți pacienți au simptome ușoare, cum ar fi cefa- privind riscul administrării FCH pentru neuropatie
lee, amețeli și insomnie. Modificările nespecifice periferică ireversibilă(21).
ale dispoziției sunt destul de frecvente. Pot să apară 3. Complicații musculoscheletale asociate cu FCH
halucinații, delir și convulsii. Pacienții tratați cu FCH Aceste evenimente adverse pot implica nu numai
prezintă un risc mai mare de a dezvolta neuropatii tendonul, ci și cartilajul, osul și mușchiul. Deși rup-
clinice, care includ durere, arsură, furnicături, slăbi- turile de tendon, legate de FCH, au fost raportate
ciune și o schimbare a senzațiilor la atingere ușoară, la nivelul umărului, la mâini și în alte zone, cel mai
precum și tulburări de atenție și memorie, dezorien- frecvent raportate sunt rupturile tendonului lui Ahile.
tare, agitație sau nervozitate. Neuropatia periferică Date din literatură sugerează că rupturile tendonului
poate apărea în orice moment în timpul tratamentu- lui Ahile apar de 3-4 ori mai frecvent la pacienții tratați
lui, poate dura mai mulți ani și este destul de proble- cu o fluorochinolonă, comparativ cu restul populației.
matică pentru unii pacienți, neexistând un tratament Ruptura tendonului lui Ahile este o complicație cla-
specific. FCH au activitate de blocare neuromusculară sică care necesită intervenție chirurgicală(22). Și FDA
și pot exacerba slăbiciunea musculară la pacienții cu a atras atenția asupra efectelor secundare ale FCH
miastenia gravis (8-10). Printre FCH disponibile, levo- privind creșterea riscului de tendinită și de ruptură
floxacina, ofloxacina și moxifloxacina au cel mai mic a tendonului(23). Simptomele de tendinopatie asocia-
potențial de a induce reacții adverse la nivelul SNC, te cu FCH au fost observate mai devreme de două ore
levofloxacina prezentând profilul de toleranță cel mai după consumul inițial de fluorochinolonă și până la
bun(11-14). 6 luni după întreruperea tratamentului. Din această
În producerea efectelor adverse la nivelul SNC au cauză, prescrierea antibioticelor nu este recomanda-
fost considerate responsabile mai multe mecanisme. tă la sportivi(24). În ultimii ani s-au obținut progrese
S-a discutat despre implicarea neurotransmisiei aci- în cunoașterea etiopatologiei toxicității FCH asupra
dului γ-aminobutiric și a aminoacidului excitator, pre- țesuturilor musculoscheletale. Astfel, un rol impor-
cum și a cineticii distribuției chinolonelor în țesutul tant în producerea acestor complicații îl au modificările
cerebral: FCH, prin fluorul pe care-l conțin, favori- proteinelor celulare de semnalizare și efectele toxice
zează pătrunderea în țesuturi foarte sensibile, inclu- directe asupra țesuturilor musculosche­letale. Creșterea
siv în SNC, având capacitatea de a traversa bariera vârstei, administrarea concomitentă de corticosteroizi
hematoencefalică, ceea ce le face să fie o neurotoxină și transplantul de organe sunt factori importanți care
puternică(15). De asemenea, FCH interacționează cu pot crește semnificativ riscul evenimentelor adverse.
alte medicamente, teofilină și medicamente antiin- În 2016, FDA a avertizat cu privire la efectele se-
flamatoare nesteroidiene (AINS), putând determina cundare potențiale ale FCH, care au implicat tendoa-
reacții adverse la nivelul SNC(16). ne, mușchi, articulații, nervi și SNC, și a subliniat
Au fost publicate numeroase rapoarte de caz care necesitatea limitării utilizării acestor antibiotice(25).
au estimat riscul incidenței convulsiilor la pacienții 4. Reacții adverse ale FCH semnalizate la copii
cărora li s-a prescris FCH pe cale orală(17-19). Autorii Rezultatele unui studiu multicentric, experimental
nu au putut totuși exclude faptul că riscul crescut de comparativ, efectuat între 1998 și 2000 în departa-
convulsii ar putea fi asociat și cu complicațiile legate mente pediatrice din Franța, au arătat că ratele efecte-
de infecție. Deși mai multe rapoarte de caz au descris lor adverse au fost mai mari la grupul de copii tratați
o potențială asociere între utilizarea FCH și apariția cu FCH decât la grupul-martor de copii, tratați cu alte
convulsiilor, acestea reprezintă un eveniment ad- antibiotice. Această observație, dar și artropatia cu
vers rar al utilizării FCH, iar clinicienii ar trebui să degradarea cartilajelor, provocată de FCH în studiile
cântărească riscul și beneficiile acestor antibiotice, pe modele de animale tinere, susțin declarația Acade-
însă utilizarea lor nu trebuie exclusă la pacienții cu miei Americane de Pediatrie, care limitează utilizarea
indicație adecvată. Este important de remarcat faptul FCH la pacienții pediatrici(26-28). Ocazional, au fost
că simptomele la nivelul SNC și simptomele muscu- evidențiate și evenimente majore, cu probleme sem-
loscheletale și psihiatrice sunt mult mai frecvente nificative de tolerabilitate, cum ar fi fototoxicitatea,
în cazul utilizării FCH sistemice, față de alte clase cardiotoxicitatea, artropatia și tendinita(29). Astfel,
de antibiotice. Spre deosebire de FCH sistemice, FCH administrarea FCH la pacienții pediatrici a fost
topice (aplicate la ochi sau urechi) nu sunt cunoscute contraindicată de autoritățile de reglementare
ca prezentând risc pentru neuropatie periferică(20). a utilizării medicamentelor din SUA și Uniunea
Administrația americană pentru alimente și me- Europeană.
dicamente (Food and Drug Administration = FDA) a 5. Cardiotoxicitatea fluorochinolonelor
semnalat încă din 2003 și a continuat să semnaleze Unele FCH au fost asociate cu prelungirea interva-
apariția neuropatiei periferice, care a debutat rapid lului QT și cu aritmii care pot pune viața în pericol.
după începerea terapiei cu FCH, adesea în câteva zile. Moxifloxacina prezintă cel mai mare risc de prelun-
Unii pacienți care au încetat să mai ia medicamente gire a intervalului QT dintre toate FCH disponibile
au continuat să prezinte simptome caracteristice le- în practica clinică și trebuie utilizată cu prudență la
ziunilor la nivelul nervilor pentru mai mult de un an. pacienții cu factori predispozanți pentru torsada vâr-
În 2013, FDA a solicitat actualizarea informațiilor furilor. Experții recomandă evitarea moxifloxacinei

22 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

la pacienții cu prelungirea intervalului QT cunoscut, renale și la cei care au efectuat un transplant de organ,
hipopotasemie și hipomagneziemie. Utilizarea an- pacienți cu boală vasculară aterosclerotică periferică,
tiaritmicelor de clasă 1 (chinidină, procainamidă, hipertensiune arterială sau anumite afecțiuni geneti-
amiodaronă și sotalol) poate prezenta, de asemenea, ce. De asemenea, trebuie evitată utilizarea combinată
un risc pentru pacient. Deși gemifloxacina, levoflo- a unui corticosteroid cu o fluorochinolonă, aceasta
xacina și ofloxacina sunt asociate cu un risc mai scă- crescând riscul apariției unor reacții adverse la nivel
zut de prelungire a intervalului QT în comparație cu musculoscheletal. În toate aceste cazuri, FCH pot fi
moxifloxacina, acestea trebuie utilizate cu precauție prescrise numai dacă nu sunt disponibile alte opțiuni
la pacienții cu risc de prelungire a intervalului QT. de tratament.
Ciprofloxacina pare să fie asociată cu cel mai mic risc Ca urmare a riscului crescut de apariție a reacțiilor
de prelungire a intervalului QT și cu cea mai mică adverse cu implicații grave la copii, utilizarea FCH este
rată de tornadă a vârfurilor (30,31). În decembrie 2018 contraindicată pentru populația pediatrică.
a fost transmis un nou avertisment din partea FDA: Alegerea medicației la pacienții spitalizați cu pneumo-
FCH pot crește riscul de ruptură a aortei, cu moarte nie acută sau infecții ale tractului urinar include, în cele
subită la majoritatea pacienților. Rupturile sunt mai mai multe cazuri, o fluorochinolonă (de obicei levoflo-
frecvente în cazul în care aorta a devenit progresiv xacină și moxifloxacină), deși există deseori alternative
mai slabă, cu producerea anevrismului aortic. Fuma- mai sigure. Pentru a atenua riscurile legate de utilizarea
tul, ateroscleroza, hipertensiunea arterială și diferi- fluorochinolonelor, ghidurile privind administrarea an-
te boli și infecții ale vaselor de sânge, sau anumite tibioticelor recomandă ca spitalele să reducă prescrierea
afecțiuni genetice, ca și persoanele în vârstă prezintă FCH(6,42). Astfel, mulți clinicieni evită FCH în favoarea
risc pentru anevrismul aortic și implicit crește riscul unei betalactamine și a unui macrolid(43).
pentru ruptura de aortă. Acest avertisment a apărut Se subliniază necesitatea modificării prospec-
după rapoartele de caz ale FDA revizuite și după câ- telor însoțitoare ale FCH pentru informarea atât a
teva studii observaționale publicate, care au arătat că clinicienilor, cât și a pacienților privind efectele se-
persoanele care au utilizat FCH au avut rata acestor cundare severe și potențialul de permanentizare a
efecte adverse de două ori mai mare în comparație cu acestora, iar în cazul apariției primului semn al unui
pacienții care nu au primit FCH(32-34). efect secundar care implică mușchii, tendoanele sau
Alte reacții adverse includ toxicitate hepatică articulațiile și sistemul nervos (ex.: dureri articulare
acută, insuficiență renală acută, reacții adverse psi- și musculare, umflături sau rupturi ale tendonului,
hiatrice și tulburări grave ale glicemiei (îndeosebi scă- furnicături, amorțeală, slăbiciune sau alte modificări
derea glicemiei) – în special la vârstnici și diabetici, senzoriale, tremor, neliniște, anxietate, halucinații,
efecte care pot progresa și chiar amenința viața(35,36). paranoia, depresie, coșmaruri, insomnie, gânduri su-
De asemenea, mai pot apărea probleme legate de uti- icidare), pacienții trebuie sfătuiți să oprească imediat
lizarea FCH, privind auzul sau vederea, precum și tratamentul.
alte probleme de sănătate – unele fiind tranzitorii, La recomandarea FDA, în SUA sunt disponibile
iar multe dintre acestea putând fi de lungă durată sau în prezent cinci FCH (ciprofloxacina, levofloxacina,
chiar permanente. moxifloxacina, ofloxacina, delafloxacina), iar alte
șase au fost retrase de pe piață începând cu sfârșitul
Recomandări anilor 1990 (grepafloxacina – pentru efectul advers
Mai multe autorități de reglementare a utilizării cardiac; sparfloxacina – din lipsa vânzărilor; trovaflo-
medicamentelor, naționale și internaționale, precum xacina – pentru toxicitate hepatică; gatifloxacina –
FDA, Health Canada, Agenția Europeană pentru Me- pentru efectele hipo-/hiperglicemiante; norfloxacina
dicamente (European Medicines Agency = EMA), și gemifloxacina).
Agenția britanică de reglementare a medicamentelor Comitetul pentru medicamente de uz uman al
și produselor de îngrijire a sănătății (Medicines and EMA (CHMP) a aprobat recomandările Comitetului
Healthcare products Regulatory Agency = MHRA – pentru siguranță al EMA (PRAC) și a concluzionat că
GOV. UK), avertizează asupra efectelor adverse grave autorizația de introducere pe piață a medicamentelor
ale FCH și fac o serie de recomandări privind utilizarea care conțin cinoxacină, flumechină, acid nalidixic și
acestor antibiotice(37-41). acid pipemidic ar trebui suspendată. Avizul CHMP a
Deoarece riscul acestor efecte secundare grave fost transmis Comisiei Europene, care a emis o decizie
depășește, în general, beneficiile pentru pacienții cu definitivă obligatorie din punct de vedere juridic la
sinuzită bacteriană acută, bronșită cronică acutizată 14 februarie 2019 pentru Quinsair® (chinolone ad-
și infecții necomplicate ale tractului urinar, aceste ministrate prin inhalare) și la 11 martie 2019 pentru
agenții au stabilit că utilizarea FCH ar trebui să fie alte chinolone și fluorochinolone administrate pe cale
limitată numai la pacienții care nu au alternative de orală și prin injectare, aplicabilă în toate țările UE.
tratament. Autoritățile naționale vor aplica decizia pentru aceste
Fluorochinolonele ar trebui utilizate cu precauție antibiotice autorizate în țările lor și vor lua, de aseme-
specială la pacienții cu un risc crescut al apariției unor nea, alte măsuri adecvate pentru a promova utilizarea
reacții adverse, precum vârstnici, pacienți cu afecțiuni corectă a acestora(44,45).

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

23
sinteze clinice

În concluzie: terapia unei infecții severe și cauzate, de obicei, de

Deși sunt rare, reacțiile adverse grave ale FCH au
n bacterii multirezistente la antibiotice.
un impact dramatic asupra calității vieții, cum ar Potrivit lui Edward Cox, MD, director al Biroului
fi diverse infirmități, pierderea locului de muncă, de produse antimicrobiene din Centrul pentru eva-
probleme financiare etc. luarea și cercetarea medicamentelor al FDA, „fluoro-
Fluorochinolonele ar putea fi evitate în terapia
n chinolonele au riscuri și beneficii care ar trebui să fie
infecțiilor ușoare, moderate și necomplicate, care luate în considerare foarte atent. Este important ca
nu pun viața în pericol. atât furnizorii de servicii medicale, cât și pacienții să
Riscul de persistență a efectelor adverse grave, cu po-
n conștientizeze atât riscurile, cât și beneficiile fluoro-
sibilitatea unor disfuncții multisistemice, chiar dacă chinolonelor și să ia o decizie în cunoștință de cauză
acestea sunt rare, subliniază importanța cântăririi cu privire la utilizarea lor”. n
cu atenție a alternativelor și, eventual, rezervarea
acestor agenți antimicrobieni pentru situațiile în Conflict of interests: The author declares no con-
care nu există o alternativă sigură și eficientă pentru flict of interests.

1. Mohanty SK, Khuntia A, Ayyanna C Yellasubbaiah N. “Fluoroquinolones” antibiotics. BMJ. 2008 Jul 19;337(7662):135.
Bibliografie

- Under FDA’S Strongest Warning List. Safety Issues, Red Lined antibiotic, 24. Hall MM, Finnoff JT, Smith J. Musculoskeletal complications of
Boxed warning, Permanent disabling side effects. Are we aware of? fluoroquinolones: guidelines and precautions for usage in the athletic
Pharma Times. 2018 January;50(1):9-11. population. PM&R. 2011 Feb;3(2):132-42.
2. Maxwell A. The molecular basis of quinolone action. J Antimicrob 25. FDA. Limit Fluoroquinolone Use in Light of Risks. Medscape. May 12, 2016.
Chemother. 1992 Oct;30(4):409-14. 26. Schmidt M, Hoffmann K. The use of quinolones in children-toxicological
3. Correia S, Poeta P, Hébraud M, Capelo JL, Igrejas G. Mechanisms of aspects. Adv Antimicrob Antineopl Chemother. 1992;11-2s:251-255.
quinolone action and resistance: where do we stand? J Med Microbiol. 2017 27. Gendrel D, Moulin F. Fluoroquinolones in paediatrics. Paediatr Drugs.
May;66(5):551-559. 2001;3:365-377.
4. Golomb BA, Koslik HJ, Redd AJ. Fluoroquinolone-induced serious, 28. Chalumeau M, Tonnelier S, d’Athis P et al. Fluoroquinolone Safety in
persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. Published online: Pediatric Patients: A Prospective, Multicenter, Comparative Cohort Study
1 September 2015. doi:10.1136/bcr-2015. in France. Pediatrics. June 2003; 111 (6), e714 - e719.
5. Pépin J, Saheb N, Coulombe MA, et al. Emergence of fluoroquinolones as 29. Schaad UB. Role of the new quinolones in pediatric practice. Pediatric
the predominant risk factor for Clostridium difficile-associated diarrhea: a Infectious Disease Journal. 1992;11,1043-1046.
cohort study during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis. 2005;41:1254-
30. Rubinstein E, Camm J. Cardiotoxicity of fluoroquinolones. J Antimicrob
60.
Chemoth. 2002; 29:593-596.
6. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic
31. Briasoulis A, Agarwal V, Pierce WJ. QT prolongation and torsade de pointes
stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of
induced by fluoroquinolones: infrequent side effects from commonly used
America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin
Infect Dis. 2016; 62:e51-77. medications. Cardiology. 2011; 120(2):103-110.
7. Dingle KE, Didelot X, Quan TP, et al. Modernising Medical Microbiology 32. Daneman N, Lu H, Redelmeier A. Fuoroquinolones and collagen associated
Informatics Group. Effects of control interventions on Clostridium difficile severe adverse effects: a longitudinak cohort study. BMJ. 2015; 5:e010077.
infection in England: an observational study. Lancet Infect Dis. 2017;17:411- 33. Pasternak B, Inghammar M, Svanstrom H. Fluoroquinolone use and risk
21. of aortic aneurysm and dissection: national cohort study. BMJ. 2018;
8. Christ W. Central nervous system toxicity of quinolones: human and animal 360:k578.
findings. J Antimicrob Chemother. 1990 Oct;26 Suppl B:219-25. 34. Wendling P. FDA Warns of Aortic Aneurysm Risk With Fluoroquinolones.
9. Stahlmann R, Lode H. Toxicity of quinolones. Drugs. 1999;58 Suppl 2:37-42. December 20, 2018.
10. Jones SC, Sorbello A, Boucher RM. Fluoroquinolone-associated myasthenia 35. FDA: Stronger Fluoroquinolone Warnings for Mental Health,
gravis exacerbation: evaluation of postmarketing reports from the US FDA Hypoglycemia. Medscape. Jul. 10, 2018.
adverse event reporting system and a literature review. Drug Saf. 2011 Oct 36. FDA. Drug Safety Communication FDA reinforces safety information
1;34(10):839-47. about serious low blood sugar levels and mental health side effects with
11. Norrby SR. Side-effects of quinolones: Comparisons between quinolones fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Safety Announcement.
and other antibiotics. European Journal of Clinical Microbiology and July 10, 2018
Infectious Diseases. April 1991;10 Issue 4:378-383. 37. FDA Drug Safety Communication: FDA update warnings for oral and
12. Carbon C. Comparison of Side Effects of Levofloxacin versus Other injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects.
Fluoroquinolones. Chemotherapy. 2001;47(suppl 3):9-14. Available at: https://www.fda.gov/Druds/Drugsafety/ucm511530.htm.
13. Christ W. Central nervous system toxicity of quinolones: human and animal 38. Alberta Health Services (Canada). Antimicrobial Stewardshipp
findings. J Antimicrob Chemother.1990, 26 suppl. B, 219. Backgrounder Fluoroquinolones: Not a First Line Choice. Issue 16 -
14. Stahlmann R, Lode H. Toxicity of quinolones. Drugs. 1999; 58 (Suppl. November 2018.
2):37-42. 39. Government of Canada. Fluoroquinolones - Risk of disabling and
15. Mercola JM. Bitter Pill: The Dangerous Side Effects of Fluoridated persistent serious adverse reactions. Available at: http://healthycanadians.
Antibiotics. November 01, 2014, Available at: https://articles.mercola.com/ gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2017/61900a-eng.php.
sites/articles/archive/2014/11/01/fluoroquinolone-antibiotic-side-effects. 40. EMA. Quinolone and fluoroquinolone-containing medicinal products.
aspx. Last update: 19/03/2019. Available at: https://www.ema.europa.eu/en/
16. De Sarro A, De Sarro G. Adverse Reactions to Fluoroquinolones. An medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-
Overview on Mechanistic Aspects. Current Medicinal Chemistry. 2001;8,371-
medicinal-products.
384.
41. MHRA - GOV. UK. Fluoroquinolone antibiotics: new restrictions and
17. Darwish T. Ciprofloxacin-induced seizures in a healthy patient. N Z Med J.
precautions for use due to very rare reports of disabling and potentially
2008;121:104-105.
long-lasting or irreversible side effects. Drug Safety Update. March 2019;
18. Gervasoni C, Cattaneo D, Falvella FS, et al. Levofloxacin induced
12, issue 8: 1: pp. 2-6.
seizures in a patient without predisposing risk factors: the impact of
pharmacogenetics. Eur J Clin Pharmacol. 2013;69:1611-1613. 42. Werner NL, Hecker MT, Sethi AK, Donskey CJ. Unnecessary use of
19. Chui CSL, Chan EW, Wong AYS, et al. Association between oral fluoroquinolone antibiotics in hospitalized patients. BMC Infect
fluoroquinolones and seizures. Neurology. May 3, 2016;86:1708-1715. Dis. 2011;11:187. Available at: http://www.biomedcentral.com/1471-
20. Leone R, Venegoni M, Motola D, et al. Adverse drug reactions related to 2334/11/187.
the use of fluoroquinolone antimicrobials: an analysis of spontaneous 43. Roberts JR. Fluoroquinolone Side Effects Just Got Scarier. Emergency
Reclamă MED(135)0102 

reports and fluoroquinolone consumption data from three Italian regions. Medicine News. Oct. 2018; 26-27.
Drug Saf. 2003;26:109-20. 44. Comisia Europeană. Decizia de punere în aplicare a Comisiei, privind
21. FDA. Drug Safety Communication: FDA requires label changes to autorizațiile de introducere pe piață a medicamentelor de uz uman
warn of risk for possibly permanent nerve damage from antibacterial „medicamente din clasa chinolonelor și fluorochinolonelor pentru
fluoroquinolone drugs taken by mouth or by injection. Safety administrare sistemică și prin inhalare…” Bruxelles, 11.03.2019 (C (2019)
Announcement. 8-15-2013. 2050 final).
22. Waknine Y. Fluoroquinolones Earn Black Box Warning for Tendon-Related 45. EMA - Reacțiile adverse invalidante și potențial permanente conduc la
Adverse Effects. Medscape. Jul 09, 2008. suspendarea sau la impunerea unor restricții ale antibioticelor din clasa
23. Tanne JH. FDA adds “black box” warning label to fluoroquinolone chinolonelor și fluorochinolonelor - 11 martie 2019; EMA/175398/2019.

24 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 sinteze clinice

Rolul și importanţa medicului

de familie în diagnosticul
fibrozei pulmonare idiopatice
Remus Sebastian Abstract Rezumat
Șipoș1,
Orban Emese2 Idiopathic pulmonary fibrosis is one of the most challenging Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă una dintre cele mai
diseases for the clinician. It is a specific form of chronic, provocatoare boli pentru clinician. Este o formă specifică de
1. Șef Lucrări,
Disciplina Anatomie, progressive fibrous interstitial pneumopathy, which pneumopatie interstițială fibrozantă cronică, progresivă, care
Universitatea de Medicină, generally affects the adult population in the fifth and sixth afectează în general populația adultă în decada a cin­cea sau
Farmacie, Științe decade of life, the challenge being its unknown etiology, a șasea de viață, provocarea constând în etiologia ne­cu­
și Tehnologie
„George Emil Palade” respectively the uncertainty of the therapeutic approach nos­cu­tă a acesteia, respectiv în incertitudinea din punctul
din Târgu-Mureș, România despite the complexity of the clinical picture, unfortunately de vedere al abordării terapeutice, în ciuda complexității
2. Student, not specific, which may be present in several pathologies ta­blo­u­lui clinic, care, din păcate, nu este specific, putând fi
Universitatea de Medicină, in the pulmonary sphere. Being a debilitating, fatal pre­zen­t la mai multe patologii din sfera pulmonară. Fiind o
Farmacie, Științe
și Tehnologie disease, with short survival, it requires an early diagnosis. boală debilitantă, fatală, cu supraviețuire scurtă, necesită
„George Emil Palade” At the basis of the diagnosis of certainty is a well-trained diag­nos­ti­ca­re cât mai precoce. La baza diagnosticului de
din Târgu-Mureș, România
multidisciplinary team. The family doctor plays a vital role cer­ti­tu­di­ne stă o echipă multidisciplinară bine pregătită.
Autor pentru corespondență: in this process, being the first to contact the patient and he Un rol primordial în acest proces îl are medicul de familie, el
Orban Emese
E-mail: [email protected] may raise the suspicion of idiopathic pulmonary fibrosis. In fiind primul care intră în contact cu pacientul și poate ridica
order to avoid late diagnosis, it is very important that the sus­pi­ciu­nea de fibroză pulmonară idiopatică. Pentru a evita
patient presenting with respiratory symptoms, completed diag­nos­ti­carea tardivă, este foarte important ca pacientul care
by a suggestive clinical picture, be considered suspicious at prezintă simptomatologie respiratorie completată de un tablou
the first visit to the family doctor and then approached by a clinic sugestiv să fie considerat suspect de la prima vi­zi­tă la
multidisciplinary medical team. Early diagnosis is the most medicul de familie și apoi să fie abordat de o echipă me­di­ca­lă
important factor in the prognosis of this disease. multidisciplinară. Diagnosticarea precoce este cel mai im­por­
Keywords: idiopathic disease, pulmonary fibrosis, family tant factor din punctul de vedere al prognosticului acestei boli.
doctor, investigating plan Cuvinte-cheie: boală idiopatică, fibroză pulmonară, medic de
familie, plan de investigare

Submission date:
28.04.2020 The role and importance of the family doctor in the diagnosis of idiopathic
Acceptance date:
8.05.2020 pulmonary fibrosis
Suggested citation for this article: Șipoș RS, Emese O. The role and importance of the family doctor in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis.
Medic.ro. 2020;135(3):26-29.

Introducere Definiție
Bolile pulmonare interstițiale reprezintă un grup Fibroza pulmonară idiopatică este o formă a pneumo-
heterogen de afecțiuni pulmonare care se caracteri- patiilor interstițiale a căror agresivitate crescută se ma-
zează prin inflamația cronică și fibroza progresivă a nifestă prin afectarea rapidă a funcției pulmonare, gene-
interstițiului pulmonar. Ca definiție, interstițiul pul- rând dificultăți respiratorii, diferite grade de inflamație
monar cuprinde pereții alveolari (inclusiv celule epite- și fibroză cronică, progresivă, evidențiate radiografic ca
liale și capilare), septurile alveolare și țesutul conjunctiv infiltrații pulmonare difuze, care vor determina, într-un
perivascular, perilimfatic, respectiv peribronhiolar(1). final, insuficiență respiratorie și mortalitate ridicată(2,3).
Există peste 200 de boli pulmonare interstițiale a că- Studii mai vechi au inclus mai multe forme de pne-
ror clasificare se poate face în funție de etiologie. Atunci umonie interstițială idiopatică sub termenul de fibroză
când etiologia este cunoscută, putem vorbi despre pneu- pulmonară idiopatică, dar astăzi eticheta clinică de fibro-
mopatii infecțioase, iatrogene, reactive sau ocupaționale. ză pulmonară idiopatică trebuie rezervată pacienților cu
Există și boli pulmonare interstițiale asociate cu dife- formă specifică de pneumonie interstițială fibrozantă(3).
rite afecțiuni sistemice, cum ar fi sarcoidoza și bolile
de colagen vasculare (colagenozele), respectiv diverse Elemente de patogeneză
afecțiuni rare, precum granulomul eozinofilic și pneu- Deși mecanismele responsabile pentru dezvoltarea
monia interstițială idiopatică(1). fibrozei pulmonare idiopatice rămân în mare măsură

26 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 FOTO: SHUTTERSTOCK
necunoscute, se fac eforturi semnificative pentru descri- considerată o entitate-cheie în apariția și dezvoltarea
erea acestora. Cu toate că fibroza pulmonară idiopatică fibrozei pulmonare. Astfel, o matrice fibroasă rigidă fa-
este denumită pneumonie, inflamația pare să joace un vorizează proliferarea continuă a fibroblaștilor și reduce
rol relativ minor. Vindecarea defectuoasă a pereților al- semnificativ apoptoza acestora(4).
veolari în urma leziunilor repetitive ale celulelor epite-
liale alveolare are o importanță semnificativă în patoge- Epidemiologie și incidență
neza bolii. Conform acestei teorii, epiteliul alveolar este Datele din literatură sugerează că fibroza pulmonară
subiectul mai multor microleziuni silențioase, din punct idiopatică este prima sau a doua cea mai frecventă formă
de vedere clinic, o perioadă îndelungată. Acumularea în a bolilor pulmonare interstițiale întâlnită în practicile
timp a leziunilor produce activarea patologică a celulelor de pneumologie(5).
epiteliale alveolare. Disfuncționalitatea celulelor epite- Ratele de incidență raportate variază considerabil în
liale face posibilă activarea căilor profibrotice. Ulterior, funcție de metoda de colectare a datelor(2). Datele dis-
migrarea, proliferarea și activarea celulelor mezenchi- ponibile sugerează o incidență de aproximativ 10,7 la
male duc la formarea de focare fibroblastice și la depu- 100000 pentru bărbați, respectiv 7,4 la 100000 pentru
neri abundente de matrice extracelulară. Consecințele femei. Se estimează că fibroza pulmonară idiopatică
acestor mecanisme duc la o tulburare fibroproliferativă, afectează cel puțin 5 milioane de persoane în întreaga
focarele fibroblastice fiind locurile primare de răspun- lume(6). De asemenea, se pare că incidența bolii este în
suri profibrotice. Acumularea fibroblaștilor în focarele creștere(2).
fibrotice, diferențierea și proliferarea de miofibroblaști, Datele din întreaga lume demonstrează că fibroza
respectiv sinteza ulterioară de matrice extracelulară sunt pulmonară idiopatică nu este dependentă de rasă, grup
repere importante ale fibrozei pulmonare idiopatice. etnic sau mediu social(6).
Miofibroblaștii a căror diferențiere apare ca urmare a le- A fost, de asemenea, observată și o variație regională,
ziunilor tisulare sunt celule mobile, prezentând și o abi- care cel mai probabil reflectă expunerea la factori de risc
litate contractilă, fiind producători primari de colagen și de mediu și ocupaționali(2).
de alte proteine ale matricei extracelulare. Aceste celule,
care nu sunt native pulmonare, pot crește și pot prezenta Etiologie și factori de risc
un grad de ancorare independentă, trăsătură întâlnită Fibroza pulmonară idiopatică este o boală pulmonară
și în cazul celulelor maligne. Matricea pulmonară este interstițială de cauză necunoscută(7).

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

27
 sinteze clinice

S-a urmărit și impactul indicelui de masă corpora-

FOTO: SHUTTERSTOCK

lă asupra fibrozei pulmonare idiopatice. Un studiu de

cohortă a demonstrat o asociere între indicele de masă
corporală crescut și sindromul de detresă respiratorie
acută. O explicație posibilă pentru aceasta ar fi fap-
tul că obezitatea în sine menține o continuă stare de
inflamație în organism. O altă explicație ar putea fi
că boala de reflux gastroesofagian este responsabilă
pentru relația dintre exacerbări și indicele de masă cor-
porală ridicat, obezitatea crescând prevalența acestei
boli, iar boala de reflux poate fi un factor de risc pen-
tru exacerbările acute din cadrul fibrozei pulmonare
idiopatice(9).

Simptomatologie
Fibroza pulmonară idiopatică este o boală cronică ce
se manifestă de-a lungul mai multor ani și se caracteri-
zează prin țesut cicatricial în plămâni, în absența unui
agent patogen cunoscut(6).
Fibroza pulmonară idiopatică apare în general în deca-
da a cincea sau a șasea de viață. Studiile arată că, foarte
frecvent, stabilirea diagnosticului de fibroză pulmonară
Există o asociere foarte strânsă între fumat, în pre- nu este facil, iar instituirea unui tratament specific este
zent sau în antecedente, și fibroza pulmonară idiopati- precedată de foarte multe ori de investigații și tratamente
că(8). Conform unui studiu, dacă cineva a fost vreodată specifice pentru astm bronșic sau insuficiență cardiacă(3).
fumător, acesta prezintă o creștere cu 60% a riscului de a Tabloul clinic poate să includă dispnee progresivă de
dezvolta fibroză pulmonară idiopatică. Deși nu a existat efort, tuse paroxistică neproductivă și raluri patologice
o relație clară de doză-răspuns în cazul foștilor fumători, decelabile ascultatoric(1). Semnele clasice de fibroză pul-
s-a putut observa o incidență crescută a acestei boli la monară idiopatică sunt ralurile crepitante fine, uscate,
cei care au încetat viciul recent, existând o relație invers bazal bilateral (crepitante Velcro)(8). Pot fi asociate, ra-
proporțională între timpul scurs de la abandonarea fu- reori, și simptome sistemice, cum ar fi febra sau ușoare
matului și numărul de cazuri diagnosticate(7). mialgii(3).
Există și o predispoziție genetică, fibroza pulmonară
familială fiind responsabilă pentru 3% dintre cazuri- Investigații
le întâlnite în populația totală cu fibroză pulmonară Diagnosticul de fibroză pulmonară idiopatică ne-
idiopatică(8). cesită în primul rând excluderea altor boli pulmonare
Având în vedere asemănarea dintre azbestoză și fibro- interstițiale de cauză cunoscută, cum ar fi expunerea la
za pulmonară idiopatică, mulți autori au căutat un factor factori de mediu sau ocupaționali, bolile țesutului con-
de mediu cauzal. Încercările de a corela apariția fibrozei junctiv și toxicitatea medicamentoasă(11).
pulmonare cu expunerea la noxe profesionale sau diverși Cele mai frecvente simptome pe care le prezintă pa­
factori de mediu nu au fost relevante(3). cien­ții sunt dispneea progresivă și tusea seacă cronică.
Fibroza pulmonară idiopatică are, de obicei, o evoluție Hi­po­cratismul digital, durerile toracice, fatigabilitatea și
cronică, dar unii pacienți pot experimenta episoade de pierderea în greutate sunt alte simptome nespecifice(12).
agravare respiratorie acută. Acestea pot apărea spontan, Importanța evaluării dispneei, chiar la prima con­
fără să poată fi decelată o cauză, sau pot fi favorizate sul­­ta­­ție, se datorează gradului înalt de corelare dintre
de apariția unor comorbidități precum pneumonia sau aceasta și riscul de exacerbare a bolii, respectiv rata mor­
tromboembolismul pulmonar(9). ta­li­tății(9). Probele funcționale respiratorii pot fi normale
Conform unui studiu al cărui obieciv a fost analiza la pacienții cu boală ușoară, dar va fi prezent un anu­mit
factorilor de risc pentru exacerbările acute în fibroza grad de restricție la spirometrie (capacitate vitală re­du­să
pulmonară idiopatică, s-a demonstrat că indicele de și capacitate totală redusă, dar volum respirator re­zi­dual
masă corporală crescut, scorul mMRC înalt (scor pen- menținut în limite normale)(12).
tru evaluarea severității dispneei) și declinul capacității Radiografia toracică poate ridica o suspiciune de pa-
vitale forțate (volumul maxim de aer ce poate fi expirat tologie de tip interstițial, de aceea este importantă în
printr-o manevră forțată) cu cel puțin 10% în șase luni evaluarea inițială a pacientului. Examinarea radiologică
au reprezentat factori de risc pentru exacerbările acute(9). poate evidenția opacități reticulare difuze, situate în zo-
Motivul pentru care dispneea severă reprezintă un nele pulmonare periferice și inferioare, totodată și mici
factor de risc pentru exacerbările din cadrul fibrozei pul- leziuni chistice („fagure de miere”)(8). Totuși, radiografia
monare idiopatice nu este cunoscut. Totuşi, există studii toracică poate păstra un aspect normal la 10-15% dintre
care corelează gradul dispneei cu rata mortalității(10). pacienții simptomatici. În cazul pacienților cu emfizem

28 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

pulmonar, acest procent poate crește până la 60%, în agresive(16). Din nefericire, deocamdată nu se poate vorbi
timp ce la pacienții cu bronșectazii poate fi de 30%(13). de un tratament curativ.
Dintre investigațiile imagistice, tomografia compu- Conform studiilor, cele mai eficiente opțiuni tera-
terizată de înaltă rezoluție (HRCT) are o sensibilitate și peutice sunt pirfenidona și nintedanibul, agenți fibri-
specificitate crescute. Astfel, peste 50% dintre pacienții nolitici care stabilizează funcția pulmonară și reduc
care au beneficiat de această examinare nu au mai avut exacerbările(17).
nevoie de biopsie pulmonară pentru stabilirea diagnosti- Alte studii au demonstrat efectul benefic asupra
cului de fibroză pulmonară idiopatică. HRCT evidențiază supraviețuirii în caz de fibroză pulmonară idiopatică
o predominanță bazală, subpleurală a leziunilor pulmo- al combinației a două clase de medicamente, un anti-
nare, opacități reticulare, neuniforme, aspect de „fagure coagulant și un corticosteroid. Corticoterapia singură
de miere” (honeycombing), cu septuri interlobulare și nu a modificat semnificativ prognosticul bolii (35%
linii intralobulare îngroșate(14). supraviețuire la 3 ani), însă administrarea în asociere
Investigațiile de laborator au un rol minor în stabilirea cu un anticoagulant a arătat o supraviețuire la 3 ani de
diagnosticului de fibroză pulmonară idiopatică. În mod 63% în acest studiu. Deși corticoterapia induce un efect
frecvent, se pot constata VSH crescut, hipergamaglobu- antiinflamator puternic, poate induce și o stare hipo-
linemie și creșterea proteinei C reactive(8). fibrinolitică. Este posibil ca agentul anticoagulant să
anuleze efectele secundare ale corticosteroizilor asupra
Diagnostic de certitudine – echilibrului în coagularea intravasculară(18).
echipă multidisciplinară
Multiplele moduri de abordare a fibrozei pulmonare Evoluție și prognostic
idiopatice de către medici creează incertitudini din punc- Supraviețuirea medie este de aproximativ trei ani de
tul de vedere al diagnosticului. Totodată, variabilitatea la momentul diagnosticării(6).
istoricului natural al bolii, respectiv răspunsul diferit la În momentul diagnosticării sunt propuși o serie de pa-
tratament al pacienților contribuie la confuzia pe această rametri ca predictori de supraviețuire în fibroza pulmo-
temă(15). nară idiopatică. Factori demografici sau medicali precum
Precizia diagnosticului crește odată cu abordarea mul- vârsta, sexul, gradul de dispnee, istoricul de tabagism și
tidisciplinară a acestei patologii de către medicii pneu­ indicele de masă corporală s-au dovedit a fi asociați cu
mologi, radiologi și anatomopatologi, aceștia dobândind o prognosticul bolii(9).
experiență în abordarea pacienților cu fibroză pulmonară Evoluția și prognosticul acestei boli sunt influențate
idiopatică(11). Cu toate acestea, având în vedere că simp- de incidența scăzută și de simptomatologia nespecifică.
tomele sunt lipsite de specificitate, considerăm că rolul- Astfel, timpul scurs de la debutul bolii și până la stabi-
cheie îi aparține medicului de familie, căruia pacientul i se lirea diagnosticului este de obicei în defavoarea paci-
adresează cel mai frecvent. Astfel, medicul de familie, pe entului, iar lipsa unui tratament specific contribuie la
baza antecedentelor medicale personale și heredocolatera- mortalitatea crescută prin fibroză pulmonară idiopată.
le ale pacientului, a anamnezei și a examenului clinic, poa- Din acest motiv, considerăm că acordarea unei atenții
te ridica suspiciunea unei fibroze pulmonare idiopatice, sporite fibrozei pulmonare idiopatice atunci când vorbim
mai ales atunci când pacientul are investigații imagistice despre diagnosticul diferențial în patologiile respiratorii,
sau probe funcționale respiratorii în antecedente. mai ales la o dispnee progresivă, poate crește speranța
de viață a acestor pacienți. n
Plan terapeutic
Fibroza pulmonară interstițială se asociază cu mor- Conflict of interests: The authors declare no con-
biditate și mortalitate ridicate, în ciuda tratamentelor flict of interests.

1. Green FH. Overview of Pulmonary Fibrosis. CHEST. 2002; 122:334-339. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and
Bibliografie

2. Barratt SL et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF): An Overview. J Clin Med. Management. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:788-824.
2018; 7, 201. 12. Chung JH, Lynch DA. Tha Value of a Multidisciplinary Approach to the
3. Gross TJ, Hunninghake GW. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2001; Diagnosis of Usual Interstitial Pneumonitis and Idiopathic Pulmonary Fibrosis:
345(7):517-525. Radiology, Pathology, and Clinical Correlation. AJR. 2016; 206:463-471.
4. Hambly N et al. Molecular classification of idiopathic pulmonary fibrosis: 13. Epler GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB. Normal chest
Personalized medicine, genetics and biomarkers. Respirology. 2015; 20:1010- roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med. 1978;
1022. 298(17):934-939.
5. Ley B, Collard HR. Epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical 14. Raghu G, Lynch D et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis with
Epidemiology. 2013; 5:483-492.
high-resolution CT in patients with little or no radiologycal evidence of
6. Meltzer EB, Noble PW. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet Journal of Rare
honeycombing: secondary analysis of a randomised, controlled trial. Lancet
Diseases. 2008; 3:8.
Respir Med. 2014; 2:277-284.
7. Baumgartner KB, Samet JM et al. Cigarette Smoking: A Risk Factor for
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155:242-248. 15. Michaelson JE, Aguayo SM et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: A Practical
8. Beers MH, Porter SR et al. Manualul Merck de diagnostic și tratament, Ed ALL. Approach for Diagnosis and Management. CHEST. 2000; 118:788-794.
2009; 5: 444-448. 16. Gay SE, Kazerooni EA et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis, Predicting Response
9. Kondoh Y, Taniguchi H et al. Risk factors of acute exacerbation of idiopathic to Therapy and Survival. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157:1063-1072.
pulmonary fibrosis. Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases. 2010; 17. Chan P et al. Model-based Meta-Analysis on the Efficacy of Pharmacological
27:103-110. Treatments for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. CPT Pharmacometrics Sys.
10. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as Pharmacol. 2017; 6:695-704.
predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005; 128(6):3810-3916. 18. Hiroshi K et al. Anticoagulant Therapy for Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
11. Raghu G, Collard HR et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: CHEST. 2005; 128:1475-1482.

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

29
 sinteze clinice

Planul de îngrijire paliativă

a pacientului cu insuficienţă
cardiacă avansată
Rodica Sorina Abstract Rezumat
Pop,
Aida Puia Heart failure represents a progressive condition charac­te­ Insuficiența cardiacă reprezintă o boală cronică progresivă,
rised by a decrease in the pump function of the heart. This caracterizată prin scăderea funcției de pompă a cordului și care
Catedra Medicină de Familie,
UMF „Iuliu Haţieganu” disease affects 4.7% of the Romanian population with the afectează 4,7% din populația de peste 35 de ani a Ro­mâ­niei.
Cluj-Napoca age above 35 years old. The aim of this medical li­te­ra­ture Scopul acestei revizuiri a literaturii medicale constă în iden­
review is to identify the main objectives and the neces­sa­ry ti­fi­carea principalelor obiective și intervenții necesare pen­tru
interventions for an appropriate management of pa­tients managementul pacientului cu insuficiență cardiacă şi cu nevoi
with advanced heart failure and palliative needs. Ma­te­rials paliative. Materiale și metodă. S-au evaluat integral 8 articole
and method. The evaluation of 8 articles which brought care au adus informații despre: identificarea factorilor de prog­
information about the detection of the prognostic fac­tors, nos­tic, intervenții pentru controlul simptomelor, aspecte le­ga­te
the interventions for symptoms management, the eva­lua­ de starea terminală, suportul familiei și rolul echipei mul­ti­dis­
tion of end-of-life state, the family support and the role of the ci­pli­nare. Rezultate. Obiectivele de îngrijire depind, pe de o
multidisciplinary team. Results. The objectives of the caring parte, de stadiul bolii, iar pe de altă parte, de circumstanțele
process depend, on one hand, on the stage of the disease care țin de pacient. Ele vor fi în continuă modificare, de aceea
and, on the other hand, on the patient’s life and living con­ este importantă comunicarea cu pacientul, cu precădere pentru
di­tions. These items are in a continuous change, therefore ar­mo­ni­za­rea așteptărilor acestuia cu obiectivele planului de
the communication with the patient is essential for adapting îngrijire. Inițierea îngrijirii paliative și identificarea fac­to­ri­lor
the patient’s expectations and the caring pro­­cess objectives de prognostic sunt elemente importante în planul de ma­
to the patient’s condition. The initiation of palliative care nage­ment al pacinetului cu insuficienţă cardiacă avan­sa­tă.
and the detection of the prognostic factors are important Controlul simptomelor este asigurat prin combinarea mă­su­
ele­ments for the care management of the pa­tient with heart ri­­lor nefarmacologice cu cele farmacologice. Starea ter­mi­na­
fai­lure. The symptoms management has to combine both lă a pacientului reprezintă o perioadă de mare în­căr­cătură
phar­ma­co­lo­gic and nonpharmacologic interventions. The psihoemoțională, care necesită intervenții adaptate pen­tru
end-of-life stage of these patients is a period with a great îmbunătățirea calității vieții și reducerea spitalizărilor, prin im­
psy­cho­emo­tio­nal strain that requires certain interventions in pli­ca­rea și educarea membrilor familiei în îngrijirea la do­mi­ci­liu
order to improve the quality of life and to reduce hos­pi­ta­ sau pe secții de îngrijire paliativă. Concluzii. Medicul de fa­mi­lie
li­za­tion. For achieving these goals, the professionals must se află de multe ori în situația de a gestiona îngrijirea pa­lia­ti­vă
in­volve and educate the family mem­bers on what caring for a pacienților cu insuficiență cardiacă la domiciliul aces­to­ra, iar
a palliative patient means, whe­ther the patient is at home or un plan de acțiune structurat pe intervenții clare și efi­cien­te va
in a palliative care bed unit. Conclusions. Taking care of a duce la o calitate mai bună a actului medical.
heart failure patient with palliative needs is a common si­tua­ Cuvinte-cheie: îngrijire paliativă, insuficiență cardiacă, plan
tion for the general prac­ti­tio­ner. In order to provide a pro­per de îngrijire
care to this type of pa­tients, the general practitioner needs a
management plan based on specific and efficient in­ter­ven­
tions with positive re­sults.
Keywords: palliative care, heart failure, care plan, heart
failure, management plan

Submission date:
23.02.2020 Palliative care plan of the patient with advanced heart failure
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pop RS, Puia A. Palliative care plan of the patient with advanced heart failure. Medic.ro. 2020;135(3):30-36.
8.03.2020

1 . Introducere Asociația Americană de Cardiologie definește această

Insuficiența cardiacă afectează aproape 26 de milioa- entitate ca fiind o boală cronică progresivă, caracterizată
ne de oameni la nivel global(1) şi 3,6 milioane de cazuri prin incapacitatea mușchiului cardiac de a pompa suficient
noi apar în fiecare an în Europa(1). Un studiu epidemio- sânge pentru a face față nevoilor de nutrienți și oxigen ale
logic efectuat în România a arătat că 4,7% din populația organismului. Criteriile clinice majore de diagnostic sunt:
de peste 35 de ani a fost diagnosticată cu insuficienţă dispneea paroxistică nocturnă sau ortopneea, turgescența
cardiacă(2). jugularelor, prezența ralurilor subcrepitante la nivel bazal,

30 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

ritmul de galop, cardiomegalia, edemul pulmonar acut, de 10 ani, rămânând doar 16 dintre ele. După evaluarea abs-
refluxul hepatojugular, creșterea presiunii venoase centrale tractelor celor 16 articole, s-au eliminat 8 dintre ele, deoare-
peste 16 cm și timpul de circulație de peste 25 de secun- ce nu conţineau informaţii despre planul de management al
de(3,4). Criteriile clinice minore de diagnostic al insuficienței pacientului cu insuficienţă cardiacă aflat în îngrijire paliati-
cardiace sunt: dispneea de efort, capacitatea vitală redusă vă. Au rămas 8 articole care au fost analizate în întregime.
la 1/3 din maxim, prezenţa revărsatului pleural, tahicardia
de peste 120/min., tusea nocturnă, edemul maleolar şi he- 4. Rezultate
patomegalia(3,4). Scăderea în greutate cu mai mult de 4,5 kg Analizarea în întregime a celor 8 articole a urmărit as-
în 5 zile de la începutul tratamentului este un criteriu major pectele referitoare la: managementul simptomelor, proble-
dacă nu poate fi explicată de alte comorbidități și dacă se mele legate de sfârșitul vieții (starea terminală), acțiuni de
datorează eficienței tratamentului diuretic administrat(3,4). susținere a rețelei familiale. Acestea trebuie integrate într-un
Pentru diagnosticul de insuficiență cardiacă, trebuie în- sistem de profesioniști care împreună cu pacientul și familia
trunite cel puțin două criterii majore sau un criteriu major formează echipa multidisciplinară. Stabilirea momentului
alături de cel puțin două criterii minore(3,4). inițierii îngrijirii paliative a unui pacient cu insuficiență
Organizația Mondială a Sănătății recomandă ca îngri- cardiacă este dificilă și necesită criterii clare. Dificultatea
jirea paliativă să fie acordată „cât mai devreme în cursul aprecierii acestui moment reiese din evoluția oscilantă a
bolilor cronice, împreună cu restul terapiilor care au ca scop insuficienței cardiace, cu decompensări multiple alternante
prelungirea vieții”(5). Controlul simptomelor pacientului şi și cu momente de stabilitate hemodinamică a pacientului.
managementul nevoilor complexe de îngrijire a pacientului În articolele analizate se abordează problema in­ter­ven­
şi a familiei acestuia reprezintă esenţa îngrijirii paliative. țiilor pentru controlul simptomelor, se analizează facto-
Îngrijirea paliativă se adresează controlului simptomelor rii de prognostic, suportul familiei sau nevoia de echipă
privind pacientul și familia acestuia ca o unitate(6). multidisciplinară. Cele mai multe (7 articole) abor­dează
intervențiile necesare în perioada de stare termi­na­lă, mo-
2. Scop ment delicat, în care povara psihoemoțională crește atât
Prin revizuirea datelor din literatură, ne dorim să formu- pentru familie, cât și pentru profesionist.
lăm un plan de management al pacientului cu insuficienţă
cardiacă și cu nevoi de îngrijire paliativă și să identificăm 5. Planul multidisciplinar
principalele obiective ale planului multidisciplinar al îngri- Planul multidisciplinar are mai multe etape, începând
jirii paliative a pacientului cu insuficienţă cardiacă. cu criteriile de includere în îngrijire palia­tivă și identificarea
factorilor de prognostic până la intervențiile concrete de
3. Metodologie control al simptomelor.
S-au căutat articolele în PubMed cu ajutorul cuvintelor- 5.1. Criterii de includere a unui pacient
cheie „paliative care”, „heart failure” și „plan management”. Pacienții care prezintă una din următoarele situații
Au fost identificate 36 de articole, dintre care doar 21 de clinice sunt eligibili pentru îngrijirea paliativă: declinul
articole descriau informaţii despre scopul reviziei propuse. progresiv al funcţiilor (fizice şi mintale) şi dependenţa de
Dintre acestea au fost excluse 5 articole care erau mai vechi îngrijitori în majoritatea activităţilor zilnice, calitatea vieţii

36 articole Figura 1. Diagrama

15 articole nu corespund de evaluare a articolelor
identificate prin căutarea
temei studiate în PubMed

21 articole
5 articole au fost mai vechi
de 10 ani
16 articole
8 articole
nu aveau date despre planul
de management
8 articole
pentru evaluarea
integrală a textului

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

31
sinteze clinice

scăzută, simptomatologie severă de insuficiență cardia- prezintă edeme(15). Scopul in­ter­ven­țiilor în cazul pacientu-
că (IC) în prezența tratamentului optim nefarmacologic lui cașectic constă în menținerea sau creșterea masei mus-
şi farmacologic, internări frecvente în spital, excluderea culare, creșterea forței muscula­re și prevenirea declinului
posibilităţilor de transplant şi suport circulator mecanic, capacităţii funcționale a pa­cien­tului(18).
caşexia de origine cardiovasculară, aprecierea clinică de a 5.4.2. Reducerea perfuziei cerebrale
fi la sfârşitul vieţii(7). Pacienții cu insuficiență cardiacă pot prezenta tulburări
5.2. Factori de prognostic cognitive manifestate prin confuzie, dezorientare temporo-
Indicatorii aflați în strânsă corelație cu limitarea pro- spațială și fenomene de delir, din cauza reducerii perfuziei
gnosticului la pacienții cu insuficiență cardiacă sunt: re- cerebrale. Este necesar a se asigura un mediu sigur în jurul
ducerea fracției de ejecție ventriculară sub 45%, creșterea pacientului pentru a preveni căderile și accidentările, iar
creatininei serice peste 1,4 mg/dl, spitalizare recentă car- medicația de elecție este haloperidolul. Lorazepamul poate
diologică, aritmie ventriculară rezistentă la tratament, fi de asemenea administrat, cu menţiunea că la pacienții
reducerea statusului funcțional, prezența anemiei, hipo- vârstnici poate să apară agitație printr-un efect paradoxal.
natremiei, cașexia cardiologică, precum și prezența altor 5.4.3. Depresia
comorbidități(8). Biomarkerii folosiți pentru diagnosticul, Depresia este un factor independent de prognostic ne-
prognosticul și evaluarea tratamentului insuficienței car- gativ pentru pacientul cu insuficiență cardiacă. Adminis-
diace sunt: BNP, NT-proBNP și MR-proANP(9). Pro-BNP trarea medicației antidepresive trebuie adaptată în funcţie
este secretat predominant în ventriculi, ca răspuns la de efectele adverse, cum ar fi toxicitatea cardiacă exprimată
stresul parietal miocardic. Nivelurile serice ale fragmen- prin sindromul QT prelungit, retenţia hidrică și hiponatre-
tului inactiv (NT-pro-BNP) se corelează cu severitatea mia, motive pentru care dozele medicamentelor trebuie
disfuncției ventriculare stângi, fiind un marker cu valoare titrate cu precauție.
prognostică, ajutând la monitorizarea terapiei IC(10,11). 5.4.4. Tusea
5.3. Obiectivele de îngrijire depind, pe de o parte, Cele mai frecvente cauze sunt prezenţa hipertensiunii
de stadiul bolii, iar pe de altă parte, de circumstanțele care pulmonare secundare, prezenţa unei infecții respiratorii
țin de pacient(12). Ele se vor modifica permanent, de aceea virale sau bacteriene și efectul secundar al tratamentului cu
este importantă comunicarea cu pacientul, astfel încât să un inhibitor al enzimei de conversie. Tusea poate fi uscată
se armonizeze așteptările pacientului cu obiectivele planu- sau productivă, tratarea acesteia fiind necesară pentru a
lui de îngrijire(12). Frecvent, dorințele pacientului cu nevoi minimiza urmările acesteia: tulburarea somnului, scăderea
paliative diferă de cele ale familiei, moment în care comu- apetitului, fatigabilitatea pacientului.
nicarea deschisă cu familia despre diagnosticul, evoluția 5.4.5. Dispneea
și mai ales prognosticul bolii devine parte importantă a Dispneea este descrisă de pacient ca o greutate sau lipsă
planului de management. de aer şi este însoţită de creşterea anxietăţii. În stadiul
5.4. Managementul simptomelor terminal, dispneea devine refractară la tratament.
Simptomele apărute în insuficiența cardiacă necesită 5.4.6. Durerea
a fi evaluate. Managementul lor are la bază intervenții Durerea este un simptom care apare la 89% dintre
nefarmacologice și/sau farmacologice (tabelul 2). pacienții cu insuficiență cardiacă în stadiu final(29). Poa-
5.4.1. Anorexia/cașexia te să debuteze brusc, cu localizare precordială și caracter
Cașexia din insuficiența cardiacă reprezintă un sin­drom anginos sau poate fi cronică, din cauza afectării vascu-
de pierdere a peste 6% din greuta­tea pacientului care nu lare periferice şi/sau osteoarticulare a peretelui toracic.

Tabelul 1 Evaluarea articolelor cu privire la aspectele luate în discuție de fiecare

Nr Autorul, Factori Managementul Probleme legate Suportul
Tip de articol Echipa
crt. anul de prognostic simptomelor de sfârșitul vieții familiei

1 Lowey, 2017(12) review + + + + -

2 Sood, 2018 (18)
review - + + - -
Ahluwalia, studiu calitativ
3 - - + - -
2013(35) observațional
4 Cheng, 2009(36) review + + - - -
5 Meyers, 2016 (37)
review + - + + -
6 Widera, 2009 (38)
review + - + - +
7 Goodlin, 2009 (20)
review - + + + +
8 George, 2016(34) review + - + + +

32 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

Tabelul 2 Managementul simptomelor în îngrijirea paliativă a pacientului cu insuficiență cardiacă
Simptomul Evaluarea Intervenţii
Nefarmacologice
n Porții mici, consumate la temperatura camerei(12,13)
n Administrarea la începutul mesei de alimente sau lichide bogate caloric(12,13)
n Evitarea alimentelor sau a lichidelor slabe caloric ori fără valoare nutritivă(12,13)
n Introducerea în alimentație a suplimentelor cu valoare calorică mare(12,13)
n Încurajarea familiei pentru păstrarea dietei potrivite obiceiurilor proprii și mâncatul
SGAN împreună cu pacientul(12,13)
Anorexia/cașexia
MSAS n Exerciții fizice(18)
n Omega-3 împreună cu suplimente de proteine
Farmacologice
n Megestrol acetat (fără beneficii cunoscute și cu risc de retenție hidrică)(12,14)
n Inhibitori de enzimă de conversie, betablocante și antagoniști de mineralo-
corticoizi(15,16,17,18)
Nutriția artificială trebuie evaluată prin balanța beneficii versus efecte adverse
Nefarmacologice
n Reducerea stresului provocat de sindromul confuzional(12,19)
CAM n Asigurarea unui mediu de siguranță pentru pacient(12,19)
Confuzia
MDAS Farmacologic
n Haloperidol(12,19)
n Lorazepam – cu precauție la pacienții vârstnici(19)
Nefarmacologice
n Exerciții de training(18)
n Sesiuni de terapie cognitivă(18)
PHQ-2
n Managementul bolii prin intervenții centrate pe pacient(18)
PHQ-9
n Abordare multidisciplinară(18)
Depresia BDI
n Suport emoţional în ședințe individuale sau de grup(21)
GDS-15
Farmacologice
GSDD
n Sertraline(18)
n Inhibitori de recaptare a serotoninei(18)
n Benzodiazepinele reduc anxietatea(20)
Nefarmacologice
n Menținerea rutinei cu privire la ora de culcare(12)
n Reducerea zgomotului sau a luminozității în dormitor(12)
Durata n Temperatura în dormitor în funcție de preferința pacientului(12)
Insomnia
Calitatea Farmacologice
n Tratamentul anxietății poate îmbunătăți somnul
n Doze mici de zolpidem(22)
n CPAP pentru apneea obstructivă din somn(12)
n Înlocuirea IECA cu blocanți ai receptorilor de angiotensină
Uscată n Antitusive: opioide, dextrometorfan, anestezice inhalatorii(23)
Tusea Productivă n Expectorante, mucolitice, antihistaminice, anticolinergice
Evaluarea cauzei n Oxigenoterapie(23)
n Psihoterapie respiratorie(23)
Nefarmacologice
n Training muscular pentru a întări musculatura de rezervă(24)
n Conservarea energiei folosind instrumente de sprijin pentru deplasare(12)
n Acupunctura(24)
n Suport emoţional, tehnici de relaxare, consiliere psihologică, psihoterapie(12)
Evaluarea clinică
n Modificarea ambientului prin asigurarea unui spațiu deschis, cu o bună ventilare a aerului,
Dispneea VAS
posibilitatea de deschidere a geamurilor pentru a asigura un confort al respirației(23)
SpO2
Farmacologice
n Medicație opioidă
n Benzodiazepine
nAsocierea acestora în starea terminală, dacă efectele adverse cumulate sunt depășite de
confortul respirator necesar

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

33
sinteze clinice

Tabelul 2 Managementul simptomelor în îngrijirea paliativă a pacientului cu insuficiență cardiacă (cont.)

Simptomul Evaluarea Intervenţii
Nefarmacologice
n Yoga, terapie cognitivă, plimbări, acupunctură(30,31)
VAS Farmacologice
MSAS-HF n Acetaminofen și opioide conform scalei de analgezie OMS
Durerea
SF-MPQ n Gabapentin și pregabalin pentru durerea neuropatică
BPI n AINS sunt contraindicate
n Sunt necesare titrarea dozelor în funcție de farmacocinetica fiecărui preparat și adaptarea
la afectarea funcției renale a pacientului
Nefarmacologice
n Conservarea energiei
n Exerciții fizice adaptate severității simptomului
MFI Farmacologice
Fatigabilitatea MFSI n Identificarea și tratarea cauzelor reversibile
ESAS n Managementul adecvat al altor simptome care pot influența fatigabilitatea: durerea,
dispneea, anorexia, depresia, delirul(28)
n Corticosteroizi, metilfenidat, modafinil(26,28)
n Megestrol pentru ameliorarea apetitului
Nefarmacologice
n Poziția declivă a membrelor inferioare
n Purtarea ciorapilor compresivi(27)
Edemul Evaluarea clinică n Regim alimentar hiposodat(22)
Farmacologice
n Medicație diuretică
n Evaluarea zilnică a greutății și titrarea diureticului(12)
Abrevieri: SGAN (Subjective Global Assessment for Nutrition), MSAS (Memorial Symptom Assessment Scale), CAM (The Confusion Assessment Method), MDAS (Memorial
Delirium Assessment Scale), PHQ-2 (Patient Health Questionnaire), BDI (Beck Depression Inventory), GDS-15 (Geriatric Depression Scale), GSDD (Gardeners seasonal
depression disorder), MSAS-HF (Memorial Symptom Assessment Scale in Heart Failure), SF-MPQ (Short-Form of The McGill Pain Questionnaire), BPI (Brief Pain Inventory),
MFI (Multidimensional Fatigue Inventory), MFSI (Multidimensional Fatigue Symptom Inventory), ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale), VAS (Scala Analogică Vizuală)

Evaluarea durerii se face printr-o anamneză amănunțită Trebuie avut în vedere că vârstnicii necesită moni-
cu privire la localizarea, iradierea, caracterul, factori care torizare atentă deoarece pot avea răspunsuri diferite la
ameliorează sau accentuează durerea și mai ales impactul tratament și sunt susceptibili la interacțiuni medica-
asupra calității vieții. Alături de anamneză, dispunem de mentoase neaşteptate în cadrul planului complex oferit
unele instrumente menite să evalueze obiectiv durerea, comorbidităților lor(36).
mai ales în ceea ce privește intensitatea, și care sunt utili- 5.5. Probleme legate de sfârșitul vieții
zate pentru inițierea şi conducerea tratamentului antialgic. Indicatorii clinici care apreciază sfârșitul vieții unui
5.4.7. Fatigabilitatea pacient cu insuficiență cardiacă sunt: afectarea funcției
Fatigabilitatea este cel mai frecvent simptom asociat cu renale, hipotensiunea arterială, edemele, fatigabilitatea
insuficiența cardiacă avansată(26), dar mecanismul fiziopa- și anorexia, în ciuda unui tratament medical maximal(32).
tologic este insuficient elucidat. Unele sindroame clinice Planificarea în avans în această perioadă este însoțită de
asociate insuficienței cardiace pot accentua fatigabilitatea: o mare povară psihoemoțională asupra membrilor fami-
anemia, cașexia, deshidratarea, dezechilibre electrolitice, liei, care sunt puși în situația de a lua decizii cu privire la
suprainfecții cu diferite localizări(27). Managementul acestui îngrijirea pacientului.
simptom este complex din cauza aspectului plurietiologic și Recomandările Asociației Americane de Cardiologie
depinde de evaluarea severității. Evaluarea urmărește iden- sunt de a evita tratamentele agresive de susținere a vieții
tificarea severității, durata lui, factorii care ameliorează sau (ventilația mecanică, intubația pacientului sau implanta-
exacerbează acest simptom și în mod special impactul asu- rea unui defibrilator cardiac) la pacienții cu insuficiență
Reclamă MED(135)0103 

pra funcționalităţii pacientului și calitatea vieții acestuia. cardiacă în stadiu avansat și cu simptomatologie refrac-
5.4.8. Edemul tară care nu răspunde la tratamentul medical maximal(33).
Edemul în insuficiența cardiacă se datorează scăde- Îngrijirea pacienților în fază terminală se focalizează
rii funcției de pompă a cordului, cu stază retrogradă și pe controlul simptomelor, îmbunătățirea calității vieții
retenție de sodiu și apă în organism, care se vor acumula în și pe reducerea spitalizărilor prin implicarea și educarea
țesuturi sau la nivelul pleurei, pericardului și/sau cavității membrilor familiei în îngrijirea la domiciliu sau pe secții
peritoneale, ducând la starea de anasarcă. de îngrijire paliativă.

34 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

sinteze clinice

5.6. Suportul familiei, respectiv al îngrijitorului prin- de îngrijire se modifică des(18), poate chiar de la o zi la alta.
cipal, se realizează prin acțiuni practice pentru îngrijire, Discuțiile deschise cu membrii familiei despre diagnostic,
acțiuni materiale, sociale sau emoționale, dar mai ales prognostic și despre obiectivele îngrijirii în funcție de sta-
educaționale, pentru a gestiona corect planul de îngrijire. rea pacientului determină un act medical de calitate, cu o
Planificarea în avans a îngrijirii trebuie să intre în rutină, încărcătură emoțională mai ușor de gestionat(18). Cooptarea
ducând la abordarea subiectelor privind diagnosticul şi familiei în cadrul echipei de îngrijire a demonstrat un efect
prognosticul(35). de creştere a calităţii îngrijirii(34).
5.7. Echipa multidisciplinară
Pentru a asigura un management corect, este nevoie de Concluzii
colaborarea mai multor profesioniști. De cele mai multe ori, Medicul de familie poate fi considerat managerul pla-
în ţara noastră, pacientul aflat la domiciliu este gestionat nului de îngrijire paliativă a pacienților cu insuficiență
de medicul de familie, în colaborare cu specialistul cardio- cardiacă în stadiu avansat.
log. Echipa multidisciplinară este cea de îngrijire paliativă Complexitatea planului de îngrijire este dată de mul-
care are în componență: medicul cu competență în îngrijire titudinea de nevoi identificate şi de evoluția oscilantă
paliativă, psihologul, dieteticianul, farmacistul, asistentul progresivă a bolii.
social, consilierul spiritual. Întrucât nu sunt destule cen- Familia pacientului cu insuficienţă cardiacă avansată
tre de tip hospice, un ajutor pentru medicul de familie ar şi cu nevoie de paliaţie, alături de pacientul însuşi tre-
fi existența unor centre on-call care să consilieze acțiunile buie să fie în centrul planului de management elaborat
acestuia(18). Gradul de implicare a fiecărui profesionist din de echipa multidisciplinară. n
echipa multidisciplinară (medic de familie, cardiolog, psi-
holog, asistent medical, asistent social etc.) diferă în funcție Conflict of interests: The authors declare no con-
de dinamica progresivă a bolii, astfel că obiectivele planului flict of interests.

1. Ponikowski P, et al. Preventing disease and death worldwide ESCHFA white paper. education, and research in chronic heart failure study (SEARCH): a mindfulness-
Bibliografie

Available at: http://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/HFA/ based psychoeducational intervention improves depression and clinical
WHFA-whitepaper-15-May-14.pdf. symptoms in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2009; 157:84-90.
2. Macarie C, Chioncel O. Studiul românesc de prevalenţă a insuficienţei cardiace în 22. Whellen DJ, Goodlin SJ, Dickinson MG, Heidenreich PA, Jaenicke C, Gattis Stough
populaţia arondată medicilor de familie. Progrese în Cardiologie. 2007; pp. 311–27. W, et al. End-of-life care in patients with heart failure. J Card Fail. 2014; 20(2):121-134.
3. McKee PA, Castelli WP, McNamaraPM, Kannel WB. The Natural History of 23. Dudgeon D. Dyspnea, terminal secretions and cough. In: Ferrell BR, Coyle N, Paice
Congestive Heart Failure: The Framingham Study. The New England Journal of JA (eds). Oxford textbook of palliative nursing, 4th ed. Oxford University Press, New
Medicine. 1971; 285:26. York, 2015, pp. 247-261.
4. Roger VL. Epidemiology of Heart Failure. Circ Res. 2013; 113(6):646-59. 24. Buckholz GT, von Gunten CF. Nonpharmacological management of dyspnea. Curr
5. World Health Organization. WHO Definition of Palliative Care. Available at: http:// Opin Support Palliat Care. 2009; 3:98-102.
www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. 25. Lanken PN, Terry PB, DeLisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, Heffner JE, et al.
6. Dracup K. Beyond the patient: caring for families. Commun Nurs Res. 2002; 35:53-61. An official American thoracic society clinical policy statement: palliative care for
7. Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienței Cardiace Acute patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med.
şi Cronice 2016 al Societăţii Europene de Cardiologie. Elaborat în colaborare cu 2008; 177:912-927.
Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă (HFA) a ESC. Ghidul ESC de diagnostic 26. O’Neil-Page E, Anderson PR, Dean GE. Fatigue. In: Ferrell BR, Coyle N, Paice JA (eds)
și tratament al insuficienței cardiac acute și cronice 2016. Romanian Journal of Oxford textbook of palliative nursing, 4th ed. Oxford University Press, New York,
Cardiology. 2017; Vol. 27, No. 4. 2015, pp 154-166.
8. Reisfield GM, Wilson GR. Prognostication in heart failure #143. J Palliat Med. 2007; 27. Adler ED, Goldfinger JZ, Kalman J, Park ME, Meier DE. Palliative care in the
10(1):245-246. treatment of advanced heart failure. Circulation. 2009; 120: 2597-2606.
9. Schmitter D, Cotter G, Voors AA. Clinical use of novel biomarkers in heart failure: 28. Yennurajalingam S, Bruera E. Palliative management of fatigue at the close of life.
towards personalized medicine. Heart Fail Rev. 2014; 19:369-381. JAMA. 2007; 297(3):295-304.
10. Brudaşcă I, Cristea A. Ghid de laborator. Cluj-Napoca: Editura Medicală Univesitară 29. Evangelista LS, Sackett E, Dracup K. Pain and heart failure: unrecognized and
„Iuliu Haţieganu”, 2005.
untreated. Eur J Cardiovasc Nurs. 2009; 8:169-173.
11. Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Insuficienței Cardiace Acute
30. McDonald DD, Soutar C, Chan MA, Afriyie A. A closer look: alternative pain
şi Cronice 2012 al Societăţii Europene de Cardiologie. Elaborat în colaborare cu
management practices by heart failure patients with chronic pain. Heart Lung J Crit
Asociaţia pentru Insuficienţă Cardiacă (HFA) a ESC. Ghidul ESC de diagnostic şi
Care. 2015; 44(5):395-9.
tratament al insuficienței cardiace acute şi cronice 2012. Romanian Journal of
31. Vickers AJ, Linde K. Acupuncture for chronic pain. JAMA. 2014; 311(9):955-6.
Cardiology. 2013; 23(3).
32. Murray S, Boyd K, Kendall M, et al. Patients’, carers’ and professionals’ experiences
12. Lowey SE. Palliative Care in the Management of Patients with Advanced Heart
of diagnosis, treatment and end-of-life care in heart failure: A prospective,
Failure. Adv Exp Med Biol – Advances in Internal Medicine. 2018; 1067:295-311.
qualitative interview study. Executive Summary. London: Department of Health/
13. Wholihan D. Anorexia and cachexia. In: Ferrell BR, Coyle N, Paice JA (eds). Oxford
text book of palliative nursing, 4th ed. Oxford University Press, New York, 2015, pp British Heart Foundation Heart Failure Research Initiative, Final Report, 2007.
167/-174. 33. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Colvin MM, et al. ACC/AHA/
14. von Haehling S, Lainscak M, Springer J, Anker SD. Cardiac cachexia: a systematic HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the Management of
overview. Pharmacol Ther. 2009; 121(3):227-252. Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
15. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, Cohn JN, et al. Prognostic Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society
importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with of America. Circulation. 2017 Aug 8; 136(6):e137-e161.
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet (Lond 34. George S, Leasure AR. Application of Transformational Leadership Principles in the
Engl). 2003; 361(9363):1077-83. Development and Integration of Palliative Care Within an Advanced Heart Failure
16. Gullestad L, Aukrust P, Ueland T, Espevik T, Yee G, Vagelos R, et al. Effect of high- Program. Dimensions of Critical Care Nursing. 2016 Mar-Apr, Vol. 35, No. 2, 59-65.
versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibition on cytokine levels in 35. Ahluwalia SA, Levin JR, Lorenz KA, Gordon H. There’s no cure for this condition:
chronic heart failure. J Am Coll Cardiol.1999; 34(7):2061-7. How physicians discuss advance care planning in heart failure. Patient Education
17. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ, et al. Hormonal and Counseling. 2013; 91, 200-205.
changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their 36. Cheng JWM, Nayar M. A Review of Heart Failure Management in the Elderly
importance for cardiac cachexia. Circulation. 1997; 96(2):526-34. Population. Am J Geriatr Pharmacother. 2009; 7:233-249.
18. 18. Sood A, Dobbie K, Wilson Tang WH. Palliative Care in Heart Failure. Curr Treat 37. Meyers DE, Goodlin SJ. End-of-Life Decisions and Palliative Care in Advanced Heart
Options Cardio Med. 2018 Apr 19; 20(5):43. Failure. Canadian Journal of Cardiology. 2016; 32, 1148e1156.
19. Heidrich DE, English N. Delirium, confusion, agitation, and restlessness. In: Ferrell 38. Wideraa E, Pantilat SZ. Hospitalization as an opportunity to integrate palliative
BR, Coyle N, Paice JA (eds). Oxford text book of palliative nursing, 4th ed. Oxford care in heart failure management. Current Opinion in Supportive and Palliative Care.
University Press, New York, 2015, pp. 385-403. 2009; 3:247-251.
20. Goodlin SJ. Palliative care in congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009; 39. Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an
54:386-396. omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane
21. Sullivan MJ, Wood L, Terry J, Brantley J, Charles A, McGee V et al. The support, Database Syst Rev. 2007; (1):Cd004597.

36 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

Endocrinologie
Statusul nutriţional, obezitatea
și SARS-CoV-2
Diabetul zaharat latent autoimun
al adultului (LADA)
Sindromul ovarelor polichistice
Abordarea disfuncţiei tiroidiene
în sarcină

FOTO: SHUTTERSTOCK
 supliment

Statusul nutriţional, obezitatea

și SARS-CoV-2
Oana Cristina Abstract Rezumat
Cînpeanu1,
Florina Gliga2, In recent months, a new type of coronavirus (called În ultimele luni, un nou virus din familia coronavirusului (de­nu­
SARS-CoV-2) has spread around the world, being declared mit SARS-CoV-2) s-a răspândit în întreaga lume, fiind declarată
Florina Ruța3, a pandemic on the 11th of March 2020, and causing pan­de­mie din 11 martie 2020 și generând așa-numita boală
Geanina the COVID-19 disease. Although this infection does not COVID-19. Deși această infecție nu pune în pericol viața ma­jo­ri­
Moldovan3, endanger the lives of most infected people, it can be fatal tă­ții celor infectați, poate fi letală pentru unele grupe vul­ne­ra­
Remus Șipoș4, in some vulnerable groups. The exact mortality rate varies bi­le. Rata exactă a mortalității variază mult între regiuni și țări,
Monica Tarcea3 significantly between regions and countries, especially în special cu un risc crescut de deces la persoanele în vârstă de
with an increased risk of death in people over the age of pes­te 70 de ani. Obezitatea facilitează infecția cu SARS-CoV-2
1. Spitalul Municipal
„Dr. Gheorghe Marinescu”, 70 years old. Obesity facilitates SARS-CoV-2 infection and și ar trebui să fie considerată un factor de prognostic negativ
Târnăveni, Mureş should be considered a negative prognostic factor in those la cei infectați, iar denutriția favorizează evoluția gravă a pa­­
2. Departamentul infected, and malnutrition favors the severe evolution of cien­ți­lor critici. Prin acest articol, dorim să evidențiem fap­tul că
de Fiziopatologie, critical patients. At this point, we want to highlight the fact atât infecția cu SARS-CoV-2, cât și malnutriția (cu pre­di­lec­ție
Universitatea de Medicină, that both SARS-CoV-2 infection and malnutrition (especially obezitatea) împărtășesc unele căi comune de reac­ție me­ta­bo­li­
Farmacie, Științe
și Tehnologie obesity) share some common pathways of metabolic and că și inflamatorie. Pe de o parte, obezitatea pro­voa­că hi­per­gli­
din Târgu-Mureș inflammatory reaction such as the fact that both cause ce­mie, prin rezistență la insulină, în timp ce SARS-CoV-2 poa­te
3. Departamentul de Nutriție hyperglycemia through insulin resistance. Thus, a healthy pro­vo­ca și el hiperglicemie. Obezitatea și SARS-CoV-2 îm­păr­tă­
Comunitară și Siguranța lifestyle, a personalized diet, maintaining the ideal weight, șesc elemente comune ale procesului in­fla­ma­tor, exacerbând
Alimentului,
Universitatea de Medicină, along with hygienic preventive measures are the main in­fec­ția la obezi. Astfel, un stil de viață să­nă­tos, o dietă per­so­na­
Farmacie, Științe interventions that can reduce the risk of infection and can li­za­tă, păstrarea greutății ideale, alături de măsurile igieno-die­
și Tehnologie
din Târgu-Mureș also help to win the fight against this virus. te­ti­ce de prevenție sunt principalele in­ter­ven­ții care pot reduce
Keywords: SARS-CoV-2, obesity, malnutrition, lifestyle ris­cul de infecție și pot ajuta în câștigarea lup­tei cu acest virus.
3. Departamentul
de Anatomie, Cuvinte-cheie: SARS-CoV-2, obezitate, malnutriție, stil de viață
Universitatea de Medicină,
Farmacie, Științe
și Tehnologie
din Târgu-Mureș
Submission date:
20.04.2020 Nutritional status, obesity and SARS-CoV-2
Acceptance date: Suggested citation for this article: Cînpeanu OC, Gliga F, Ruța F, Moldovan G, Șipoș R, Tarcea M. Nutritional status, obesity and SARS-CoV-2.
Autor pentru corespondență: 4.05.2020
Oana Cristina Cînpeanu Medic.ro. 2020;135(3):38-39.
E-mail: cristina.cinpeanu@
outlook.com

Din decembrie 2019, un nou virus din familia co- este cunoscută. Bhatraju și colab.(1) au raportat că media in-
ronavirusului (denumit SARS-CoV-2) s-a răspândit în dicelui de masă corporală (IMC) la pacienții cu COVID-19
întreaga lume, fiind declarată pandemie din 11 martie de la terapie intensivă a fost de 33,2±7,2 kg/m2. Aceasta
2020 și generând așa-numita boală COVID-19. Deși este în conformitate cu dovezile că obezitatea facilitează
COVID-19 nu pune în pericol viața majorității celor infecția cu SARS-CoV-2(8) și ar trebui să fie considerată un
ENDOCRINOLOGIE

infectați, poate fi letală pentru unii. Rata exactă a factor de prognostic negativ la acești pacienţi, așa cum este
mortalității variază mult între regiuni și țări, în spe- documentat într-o metaanaliză recentă în care bolnavii
cial cu un risc crescut de deces la persoanele în vârstă afectați sever au prezentat un IMC mai mare comparativ
de peste 70 de ani(1). cu pacienții cu afectare moderată sau ușoară(9).
Mortalitatea pacienților internați în unitatea de tera- La ora actuală încă nu avem date specifice legate de
pie intensivă este de aproximativ 50%(2). O comparație impactul COVID-19 asupra persoanelor cu obezitate.
între rata cazurilor de fatalitate din Italia și cea din Chi- Obezitatea severă la tineri este asociată cu o serie în-
na su­gerează că pacienții de sex masculin cu vârsta ≥70 treagă de complicații, inclusiv modificări ale echilibru-
de ani au un risc mai mare de deces(2). După cum s-a lui glicemic, care pot accentua disfuncția ventilatorie și
raportat anterior, bolile metabolice, cum ar fi diabetul agrava insuficiența respiratorie și evoluția în cadrul unei
zaharat de tip 2, sau bolile respiratorii și cardiovasculare, posibile infecții cu SARS-CoV-2. Diametral opusă este
inclusiv boala pulmonară obstructivă cronică, hiper- obezitatea la pacientul vârstnic, asociată și cu diabetul
tensiunea arterială și boala coronariană, accentuează zaharat de tip 2.
severitatea infecței(3-7). O luare de cuvânt foarte pertinentă, publicată în
Obezitatea pare a fi legătura naturală dintre aceste JAMA de curând, nu a prezentat obezitatea ca factor
afecțiuni, dar prevalența ei la pacienții cu COVID-19 nu de risc pentru prognosticul infecţiei cu SARS-CoV-2 în

38 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

Italia(11). Privind înapoi asupra unor focare infecțioase si- Subliniem în plus importanța medicației cu po­ten­țial
milare, în timpul pandemiei H1N1 din 2009, obezitatea a efect imunomodulator. Pacienții care ur­mează un trata-
fost recunoscută ca un factor de risc independent pentru ment cu metformin – pe care îl folosim atât la pacienții
complicații ale gripei(12), astfel încât nu este surprinzător cu diabet zaharat, dar și în sindromul de in­su­li­no­re­
faptul că obezitatea este un potențial factor independent zis­tență – trebuie încurajați să continue administrarea
de risc pentru SARS-CoV-2. aces­t uia, deoarece acest activator al AMP-kinazei are
Printre cauzele fiziopatologice ale acestor cazuri mai și efecte antioxidante, dar și efecte antiinflamatoare,
severe ale epidemiei de gripă se numără rezistența la ceea ce ar putea fi similar cu efectul imunomodulator
leptină. Leptina este un reglator important al matu- pe care îl are efortul fizic(15).
rării limfocitelor B. De asemenea, știm că există alte În plus, activatorii PPAR gama, reglatori-cheie nu nu-
erori funcționale și numerice ale limfocitelor B şi T mai ai metabolismului lipidic, dar și ai inflamației (rosigi-
la pacienții cu obezitate, iar acest aspect ar putea să tazona, pioglitazone), pot să aibă, de asemenea, un efect
aibă și un alt impact(14). Chiar dacă la acest moment nu benefic(16). Astfel, transmitem un mesaj pentru persoanele
avem încă un vaccin împotriva SARS-CoV-2, trebuie să afectate de obezitate, şi anume să încerce să facă mișcare
avem în vedere că pacienții cu obezitate pot să prezinte cât mai mult şi să ia toate măsurile de protecție, pentru
un răspuns imunologic ușor afectat. Persoanele obeze că s-ar putea ca totuși contagiozitatea să fie ceva mai cres-
au arătat o protecție diminuată împotriva imunizării cută decât la populația cu un IMC normal.
antigripale, deoarece, în ciuda vaccinării, obezii sunt La polul opus se află malnutriția, care a fost frec-
de 2-3 ori mai predispuși să sufere de infecție compa- vent întâlnită la pacienții critici și este răspunzătoare
rativ cu cei care nu sunt obezi. Acest lucru se datorează de înrăutățirea progresivă a statusului clinic. Din acest
în primul rând unui răspuns suboptimal al activării motiv, o evaluare nutrițională este obligatorie la aceşti
macrofagelor la prezentarea antigenelor la persoanele pacienți, recomandându-se un necesar nutrițional de
obeze. În același context, putem preciza că persoanele până la 30 de calorii/kg corp la pacienții cu un consum
cu un IMC crescut par să fie mai contagioase decât cele energetic crescut (cum sunt cei aflați în terapie intensi-
cu greutate normală. vă, cu afecțiuni cu o formă severă) și asigurarea acestui
Se pare că persoanele cu obezitate care au făcut gripa necesar pe cale enterală sau parenterală(17).
H1N1 au avut o încărcătură virală mai persistentă decât În concluzie, atenționăm că atât infecția cu SARS-
cele cu un IMC normal. De asemenea, la persoanele cu CoV-2, cât și obezitatea sau denutriția împărtășesc
obezitate a crescut riscul de apariție a unor tulpini mai unele căi comune de reacție metabolică și inflamatorie.
virulente comparativ cu persoanele normoponderale. Pe de o parte, obezitatea provoacă hiperglicemie prin
Una dintre explicații a fost că IMC se corelează pozitiv rezistență la insulină, dar şi SARS-CoV-2 poate provoca
cu numărul de particule virale eliminate prin expir, iar hiperglicemie (prin mecanisme care nu sunt încă eluci-
acest lucru este și mai clar dovedit la sexul masculin, date). Obezitatea și SARS-CoV-2 împărtășesc elemente
ridicând supoziția implicării unui volum ventilator mai comune ale procesului inflamator (și posibil tulburări
mare(13). Astfel, potențialele implicații pentru obezitate metabolice), exacerbând infecția cu acest virus la obezi.
în focarul de SARS-CoV-2 ar trebui elucidate. Astfel, un stil de viață sănătos, o dietă personalizată și
Astfel, persoanele cu obezitate trebuie să fie în păstrarea măsurilor igieno-dietetice de prevenție pot
permanență preocupate de măsurile de prevenire a reduce riscul de infecție sau pot ajuta în câștigarea luptei
creșterii în greutate, acest lucru având un impact nu cu acest virus. n
numai asupra metabolismului, ci și asupra răspunsu-
lui imunologic, iar efortul fizic are efecte pozitive în Conflict of interests: The authors declare no con-
imunomodulare. flict of interests.

1. Lloyd-Sherlock P, Ebrahim S, Geffen L, McKee M. Bearing the brunt of COVID-19: 01/2020.03.30.20047415.

Bibliografie

older people in low and middle income countries. BMJ. 2020; 368m1052. 11. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes
2. Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. COVID-19 in critically ill patients in of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy
the Seattle region- case series. N Engl J Med. 2020; doi:10.1056/NEJMoa2004500. Region, Italy. JAMA. 2020; 323(16):1574-1581.
3. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients 12. Sun Y, Wang Q, Yang G, Lin C, Zhang Y, Yang P. Weight and prognosis for
dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020; doi:10.1001/jama.2020.4683. influenza A(H1N1)pdm09 infection during the pandemic period between 2009
4. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk factors associated with acute respiratory distress and 2011: a systematic review of observational studies with meta-analysis. Inf
syndrome and death in patients with Coronavirus Disease 2019 pneumonia in Disp. 2016; 48(11-12):813-822.
Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020; doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994. 13. Neidich SD, Green WD, Rebeles J, Karlsson EA, Schultz-Cherry S, Noah TL.
5. CDC COVID-19 Response Team. Preliminary estimates of the prevalence of
Increased risk of influenza among vaccinated adults who are obese. Int J Obes.
selected underlying health conditions among patients with Coronavirus
2017; 41:1324-1330.
Disease 2019-United States, 2020. MMWR. 2020; 69:382-386.
14. Francisco V, Pino J, Campos-Cabaleiro V, et al. Obesity, Fat Mass and Immune
6. Hill MA, Mantzoros C, Sowers JR. Commentary: COVID-19 in patients with
diabetes. Metabolism. 2020;24(107):154217. System: Role for Leptin. Front Physiol. 2018; 9:640.
7. Zhou J, Tan J. Diabetes patients with COVID-19 need better care. Metabolism. 15. Lu Q, Li X, Liu J, et al. AMPK is associated with the beneficial effects of
2020; 107:154216. antidiabetic agents on cardiovascular diseases. Biosci Rep. 2019; 39(2):
8. Klonoff DC, Umpierrez GE. COVID-19 in patients with diabetes: risk factors that BSR20181995.
increase morbidity. Metabolism. 2020; doi:10.1016/j.metabol.2020.154224. 16. Wan Y1, Evans RM. Rosiglitazone activation of PPARgamma suppresses
9. Luzi L, Radaelli MG. Influenza and obesity: its odd relationship and the lessons fractalkine signaling. J Mol Endocrinol. 2010; 44(2):135-42.
for COVID19 pandemic. Acta Diabetol. 2020; doi:10.1007/s00592-020-01522-8. 17. Mehta Y, Sunavala J, Zirpe K, Tyagi N, Garg S, Sinha S, et al. Practice Guidelines
10. Xu L, Yaqian M, Chen G. Risk factors for severe corona virus disease 2019 for Nutrition in Critically Ill Patients: A Relook for Indian Scenario. Indian J Crit
(COVID19) patients: a systematic review and meta-analysis. https://doi.org/10.11 Care Med. 2018; 22(4):263-273.

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

39
 supliment

Diabetul zaharat latent

autoimun al adultului
(LADA)
Oana Pop Abstract Rezumat
Medic specialist,
Diabet zaharat, Nutriție Autoimmune diabetes is a heterogeneous disease which can Diabetul autoimun reprezintă o boală heterogenă care poate
și Boli Metabolice, Oradea
appear at any age. Patients with adult-onset autoimmune surveni la orice vârstă. Persoanele care prezintă diabet au­to­
diabetes who do not necessitate insulin therapy for at least imun și care nu necesită insulinoterapie cel puțin 6 luni din mo­
6 months after diagnosis are classified as having latent men­tul diagnosticării sunt identificate ca prezentând dia­be­tul
autoimmune diabetes in adults (LADA). latent autoimun al adultului (LADA).
Keywords: autoimmune diabetes, LADA, heterogeneous Cuvinte-cheie: diabet autoimun, LADA, boală heterogenă,
disease, insulin therapy insulinoterapie

Submission date:
19.04.2020 Latent autoimmune diabetes in adults (LADA)
Acceptance date: Suggested citation for this article: Pop O. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA). Medic.ro. 2020;135(3):40-43.
3.05.2020

Introducere(1,2) Criteriile de identificare a LADA sunt:

Clasificarea clasică menține cele două tipuri de diabet, Vârsta la diagnostic de peste 30-35 de ani.
n
și anume diabet zaharat (DZ) de tip 1 și 2, dar există Autoanticorpii (GADA și/sau ICA) prezenți în ser.
n
pacienți care prezintă trăsături clinice și biologice ale Absența terapiei insulinice pentru cel puțin 6 luni
n
ambelor tipuri. Dacă pentru stabilirea tipului de diabet după diagnosticare.
zaharat se ia în considerare vârsta, există o perioadă
de aproximativ 10 ani și uneori chiar mai mult în care Epidemiologie(2)
acest proces de încadrare într-unul sau altul din cele Datele raportate referitoare la LADA arată că acesta
două tipuri de diabet poate fi greu de realizat. Diabetul reprezintă cea mai frecventă formă de diabet autoimun
zaharat de tip 1 reprezintă o boală autoimună care sur- al adultului și are o prevalență între 2% şi 12%.
vine în urma distrugerii celulelor beta din pancreas, ceea
ce va duce la un necesar de insulină. Această condiție Etiopatogenie(1,2)
survine în special la vârsta copilăriei sau adolescenței, Etapele procesului patogenic sunt similare cu cele ale
dar există unii pacienți care vor dezvolta afecțiunea la diabetului zaharat de tip 1 la copil și adult. LADA este
vârsta adultă. Totuși, există unii indivizi care dezvoltă caracterizat de prezența anticorpilor anticelulă insulară
diabet autoimun al adultului, care nu necesită insulină și de distrugerea celulei beta din pancreas. Peptidul C
în momentul diagnosticării și din punct de vedere clinic reprezintă markerul funcției celulei beta și scade gradual
se aseamănă cu pacienții care prezintă diabet zaharat în LADA, pe măsura evoluției bolii.
ENDOCRINOLOGIE

de tip 2. Adesea, debutul diabetului autoimun este evo- Pacienții care suferă de LADA se caracterizează
cator pentru diabetul zaharat de tip 2, cu obezitate sau prin:
fără, dar evoluția ulterioară este extrem de variată, cu n Prezența de molecule HLA predispozante.
tendință spre insulinoterapie. Tratamentul cu antidia- n Anticorpi anticelulă insulară (GADA, ICA) și pre­
betice orale poate fi eficient la început, pentru ca apoi, zen­ț a insulitei – markerul histologic al procesului
în timp, să se instaleze rezistența la acestea și să fie ne- autoimun.
cesară insulinoterapia. Progresia spre distrucția celulei beta pancrea-
tice depinde de vârsta la care a fost diagnosticată
Definiție(1,2) hiperglicemia.
Termenul de diabet autoimun latent al adultului (la- La copii și adolescenți, progresia este lineară și
tent autoimmune diabetes in adults; LADA) a fost intro- abrup­t ă, cu epuizarea rapidă a celulelor beta, în timp
dus pentru definirea diabetului zaharat diagnosticat la ce în LADA agresiunea antiinsulară este fie mai puțin
pacienții adulți care nu necesită tratament cu insulină marcată, fie poate interveni un proces de regenerare
de la început, dar care prezintă markeri imuni (auto- beta-celulară, ceea ce face ca declinul insulinosecre-
anticorpi antipancreatici) și genetici (antigene HLA) ai tor să fie mai lent, nivelul peptidului C rezidual fiind
diabetului zaharat de tip 1. normal mai mult timp.

40 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

Diferențe clinice și genetice între LADA cât și obezitatea sunt asociate cu un risc crescut de
și diabetul zaharat de tip 1/2(2) LADA(6), în special la cei cu istoric fa­m i­l ial de diabet.
Sindromul metabolic și componentele sale specifice Ultimele studii demonstrează că titrul pozitiv al
(hipertensiune arterială, dislipidemie, obezitate) sunt anticorpilor, în special GADA, influențează caracte-
mai puțin prevalente la pacientul care suferă de LADA rele clinice ale pacientului cu LADA(7,8,9).
comparativ cu cei care suferă de DZ de tip 2. Aceste Studiul NIRAD(10) demonstrează prezența „dis­t ri­
componente se modifică când comparația se realizea- bu­ț iei bimodale” a titrului GADA în LADA, subclasifi­
ză între pacientul care suferă de LADA și cel cu DZ de când două tipuri distincte ale bolii.
tip 1. Studiul BOTNIA(3) a demonstrat o prevalență Pacientul care prezintă un titru crescut al GADA a
mai crescută a componentelor sindromului metabolic fost notat drept LADA 1 și se aseamănă din punct de
în cazul pacientului cu LADA față de cel cu DZ de tip 1. vedere fenotipic mai mult cu diabetul zaharat de tip
Un alt studiu, realizat în Spania(4), a demonstrat că 1 (peptid C scăzut, indice de masă corporală scăzut,
parametrii de adipozitate, presiune sangvină și trigli- predispoziție la cetoză) decât cu diabetul zaharat de
ceride au valori mai crescute în LADA față de DZ de tip 2. La pacientul cu titrul GADA mai scăzut, a fost
tip 1, dar mai scăzute față de DZ de tip 2. De aseme- denumit LADA 2 și se poate manifesta mai frecvent
nea, un alt studiu, realizat în Emiratele Arabe Unite, cu obezitate, hipertensiune arterială, dislipidemie și
a demonstrat că pacienții cu LADA, față de cei cu DZ boli cardiovasculare.
de tip 1, prezintă un IMC (indice de masă corporală) Chiar și titrurile anticelulă insulară în LADA se
mai mare, circumferința abdominală mai crescută, pare că sunt asociate cu răspunsul autoimun. UKPDS
presiunea sangvină sistolică mai crescută și chiar o și NIRAD au evidențiat că numărul de anticorpi anti-
hemoglobină glicozilată mai mare(5). celulă insulară era direct proporțional cu intensitatea
Pe de altă parte, studii realizate atât în Sue­d ia, cât și răspunsului autoimun, evidențiindu-se o insuficiență
în Norvegia au evidențiat că atât su­­pra­­pon­deralitatea, insulinică severă(11,12,13).

Tabelul 1 Diferența între LADA și DZ de tip 2

LADA DZ de tip 2

Vârsta la diagnostic >30 ani Vârsta adultă – rar înainte

Istoric familial de diabet Negativ sau pozitiv Frecvent pozitiv

Susceptibilitatea HLA Crescută Moderat crescută

Debut Subclinic (rar acut) Tăcut/subclinic

Rata complicațiilor cronice la debut Scăzută Crescută

Rata complicațiilor acute la diagnostic Scăzută Moderat crescută

Peptidul C la diagnostic Scăzut, dar detectabil Normal spre crescut

Autoimunitate Moderat crescută Absentă

Cetoză Rară Rară

Rezistența la insulină Crescută/nicio modificare Crescută

Funcția celulei beta Scăzută Crescută sau normală

Necesar de insulină >6 luni de la diagnostic Absent sau la ani după diagnostic

Indice de masă corporală Normal (rar supraponderal/obez) Supraponderalitate/obezitate

Risc cardiovascular Crescut Crescut

Frecvent hipertrigliceridemie
Profil lipidic Normal sau hipertrigliceridemie
și/sau hipercolesterolemie

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

41
 supliment

Tabelul 2 Diferențe între LADA și DZ de tip 1

LADA DZ de tip 1

Vârsta la diagnostic >30 ani Copilărie/adolescență (rar la vârsta adultă)

Istoric familial de diabet Negativ sau pozitiv Negativ sau pozitiv

Susceptibilitatea HLA Crescută Marcat crescută

Debut Subclinic (rar acut) Acut

Rata complicațiilor cronice la debut Scăzută Scăzută

Rata complicațiilor acute la diagnostic Scăzută Crescută

Nivelul peptidului C la diagnostic Scăzut, dar detectabil Nedetectabil – rar scăzut

Autoimunitate Moderat crescută Marcat crescută

Cetoza Rară Rară

Rezistența la insulină Moderat crescută Absentă (rar crescută)

Funcția celulei beta Scăzută Pierderea completă a funcției

Necesar de insulină >6 luni de la diagnostic La diagnostic

Indice de masă corporală Normal (rar supraponderal/obez) Normal sau supraponderalitate

Risc cardiovascular Crescut Crescut

Profil lipidic Normal spre hipertrigliceridemie Normal

Istoria naturală a LADA(2) Totuși, există studii care au evaluat pacientul și după
Există totuși puține date legate de dezvoltarea com­ 5 ani de evoluție a bolii, dar nu au apărut modificări
pli­cațiilor la pacientul cu LADA. semnificative între LADA și diabetul zaharat de tip 2,
Complicații microvasculare referitoare la prevalența nefropatiei și retinopatiei, la
Există doar câteva studii legate de apariția com­pli­ fel cum nu există o asociere între GADA pozitiv și rata
ca­țiilor microvasculare (neuropatie, retinopatie, nefro- complicațiilor microvasculare(16,17,18).
patie) în LADA, iar rezultatele raportate sunt destul de Studiul BOTNIA(19) a evidențiat că pacienții cu dura-
controversate, parțial din cauza heterogenității bolii. La ta mai lungă de 5 ani a LADA au prezentat un risc mai
ENDOCRINOLOGIE

pacientul nou diagnosticat cu LADA, complicațiile mi- crescut de retinopatie, rata acesteia fiind mai crescută în
crovasculare sunt mai puțin frecvente decât la pacientul LADA față de diabetul zaharat de tip 2(17,19,20,21).
cu diabet zaharat de tip 2. Studiul Fremantle(14) a arătat Complicații macrovasculare
că frecvența microalbuminuriei este scăzută comparativ Un risc mai redus de a dezvolta complicațiile ma-
cu pacientul cu diabet zaharat de tip 2. În același stu- crovasculare – boli coronariene, atac vascular cerebral,
diu a fost identificată o asociere între GADA pozitivi și boală arterială periferică – poate avea drept explicație
reducerea riscului de a dezvolta microalbuminurie pe o profilul metabolic mai bun al pacientului cu LADA față
perioadă de 5 ani. de cel cu diabet zaharat de tip 2. Studiul BOTNIA(19) nu
Într-un alt studiu, realizat pe subiecți chinezi(15), s-a a identificat diferențe referitoare la bolile coronariene,
observat că nefropatia și retinopatia sunt mai puțin co- atacul vascular cerebral și mortalitatea cardiovasculară
mune la pacientul cu LADA recent diagnosticat, față de între LADA și diabetul zaharat de tip 2.
cei cu diabet zaharat de tip 2.
Explicația ar fi că pacienții cu diabet zaharat de tip Diagnostic(1)
2 sunt mai târziu diagnosticați, fiind expuși mai mult Se recomandă detectarea anticorpilor antipancrea­tici
timp la hiperglicemie, ceea ce poate duce la complicații (GADA, ICA), care reprezintă predictori ai in­su­li­no­de­
microvasculare. pen­denței, dar GADA prezintă o sensibilitate mai mare.

42 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 Au fost identificate cinci elemente clinice cu valoare Insulina, în doze mici și instituită precoce, ac­ț io­
predictivă pentru patogenia imună: nează favorabil asupra menținerii nivelului de peptid
n Vârsta la debut >30 de ani. C, reducând nivelul autoimunității celulei beta, ceea ce
n Simptomatologie de debut acută. sugerează că are efect protector asupra acestor celule.
n IMC <25 kg/m2. Tratamentul cu insulină se însoțește de un control
n Istoric familial de boală autoimună. metabolic mai bun pe termen lung.
n Istoric personal de boală autoimună. Metforminul nu a fost pe deplin studiat la această
Prezența a cel puțin două din aceste elemente au identi- categorie, dar se pare că ar ajuta în special la pacienții
ficat pacienții cu LADA cu o sensibilitate de 90% și o speci- obezi cu rezistență la insulină.
ficitate de 71%, în timp ce un scor clinic mai mic sau egal cu Prezervarea funcției beta celulare
1 a avut o valoare predictivă negativă pentru LADA de 99%. Dipeptidil peptidaza 4 (DPP 4) se pare că ar ajuta la
prezervarea funcției pancreatice în diabetul zaharat
Tratament(1) de tip 2(24,25,26) și este posibil să ajute și în LADA. Un
Nu există ghiduri speciale de tratament pentru paci- studiu realizat în China(27) a observat că tratamen-
entul cu LADA. De cele mai multe ori, acești pacienți sunt tul cu sitagliptină asociată cu insulină a prezervat
tratați cu terapia pentru diabetul zaharat de tip 2, dar care concentrația peptidului C mult mai bine decât insulina
prezintă o progresie rapidă spre un status ce necesită insu- singură, la pacientul cu LADA, timp de un an.
linoterapie(22), în special în cazul pacienților care prezintă În concluzie, LADA reprezintă un diabet autoimun
atât din punct de vedere clinic, cât și paraclinic similarități cu multe necunoscute, pe care trebuie să le descope-
atât cu diabetul zaharat de tip 1, cât și cu cel de tip 2(5,23). rim, astfel încât să oferim terapia cea mai corectă. În
Terapia corect instituită poate să prezerve funcția tratamentul LADA, înainte de insulinoterapie, pot fi
celulei beta-pancreatice, dar oferă și un control glu­co­ utilizate terapii folosite în terapia diabetului zaharat
me­ta­bo­lic îmbunătățit, astfel încât se va reduce ris­cul de tip 2; importantă rămâne însă instituirea la mo-
de complicații. mentul potrivit a tratamentului cu insulină. n
Sulfonilureele nu trebuie folosite drept terapie de
linia I deoarece pot influența în sens negativ funcția ce- Conflict of interests: The author declares no con-
lulelor beta din pancreas, ducând la distrucția acestora. flict of interests.

1. Tratat Român de Boli Metabolice, editat de Viorel Șerban, vol. I, pp.405-408. 15. Lu J, Hou X, Zhang L, Hu C, Zhou J, Pang C, et al. Associations between clinical
Bibliografie

2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6021307/ characteristics and chronic complications in latent autoimmune diabetes in

3. Tuomi T, Carlsson A, Li H, Isomaa B, Miettinen A, Nilsson A, et al. Clinical and adults and type 2 diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2015;31:411-420.
genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. 16. Hawa MI, Buchan AP, Ola T, Wun CC, DeMicco DA, Bao W, et al. LADA and
Diabetes. 1999;48:150-157. CARDS: a prospective study of clinical outcome in established adult-onset
4. Mollo A, Hernandez M, Marsal JR, Esquerda A, Rius F, Blanco-Vaca F, et al. autoimmune diabetes. Diabetes Care. 2014;37:1643-1649.
Latent autoimmune diabetes in adults is perched between type 1 and type 17. Arikan E, Sabuncu T, Ozer EM, Hatemi H. The clinical characteristics of latent
2: evidence from adults in one region of Spain. Diabetes Metab Res Rev. autoimmune diabetes in adults and its relation with chronic complications in
2013;29:446-451. metabolically poor controlled Turkish patients with type 2 diabetes mellitus.
5. Maddaloni E, Lessan N, Al Tikriti A, Buzzetti R, Pozzilli P, Barakat MT. Latent J Diabetes Complications. 2005;19:254-258.
autoimmune diabetes in adults in the United Arab Emirates: clinical features 18. Balme M, McAllister I, Davis WA, Davis TM. Retinopathy in latent autoimmune
and factors related to insulin-requirement. PLoS One. 2015;10:e0131837. diabetes of adults: the Fremantle Diabetes Study. Diabet Med. 2002;19:602-605.
6. Hjort R, Ahlqvist E, Carlsson PO, Grill V, Groop L, Martinell M, et al. Overweight, 19. Isomaa B, Almgren P, Henricsson M, Taskinen MR, Tuomi T, Groop L, et al.
obesity and the risk of LADA: results from a Swedish case-control study and the Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1
Norwegian HUNT Study. Diabetologia. 2018;61:1333-1343. diabetes (LADA). Diabetes Care. 1999;22:1347-1353.
7. Maioli M, Pes GM, Delitala G, Puddu L, Falorni A, Tolu F, et al. Number of 20. Steffes MW, Sibley S, Jackson M, Thomas W. Beta-cell function and the
autoantibodies and HLA genotype, more than high titers of glutamic development of diabetes-related complications in the diabetes control and
acid decarboxylase autoantibodies, predict insulin dependence in latent complications trial. Diabetes Care. 2003; 26:832–836
autoimmune diabetes of adults. Eur J Endocrinol. 2010;163:541-549. 21. Wang C, Lu J, Lu W, Yu H, Jiang L, Li M, et al. Evaluating peripheral nerve
8. Buzzetti R, Di Pietro S, Giaccari A, Petrone A, Locatelli M, Suraci C, et al. High
function in asymptomatic patients with type 2 diabetes or latent autoimmune
titer of autoantibodies to GAD identifies a specific phenotype of adult-onset
diabetes of adults (LADA): results from nerve conduction studies. J Diabetes
autoimmune diabetes. Diabetes Care. 2007;30:932-938.
Complications. 2015;29:265-269.
9. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, Jia W, Ning G, Huang G, et al. Frequency, immunogenetics,
22. Buzzetti R, Zampetti S, Maddaloni E. Adult-onset autoimmune diabetes:
and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China (LADA
current knowledge and implications for management. Nat Rev Endocrinol.
China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study.
2017;13:674-686.
Diabetes. 2013;62:543-550.
10. Buzzetti R, Di Pietro S, Giaccari A, Petrone A, Locatelli M, Suraci C, et al. High 23. Zampetti S, Campagna G, Tiberti C, Songini M, Arpi ML, De Simone G, et al.
titer of autoantibodies to GAD identifies a specific phenotype of adult-onset High GADA titer increases the risk of insulin requirement in LADA patients: a
autoimmune diabetes. Diabetes Care. 2007;30:932–938. 7-year follow-up (NIRAD study 7). Eur J Endocrinol. 2014;171:697-704.
11. Turner R, Stratton I, Horton V, Manley S, Zimmet P, Mackay IR, et al. UKPDS 25: 24. D’Alessio DA, Denney AM, Hermiller LM, Prigeon RL, Martin JM, Tharp WG, et
autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for al. Treatment with the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor vildagliptin improves
prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes fasting islet-cell function in subjects with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol
Study Group. Lancet. 1997;350:1288-1293. Metab. 2009;94:81-88.
12. Lampasona V, Petrone A, Tiberti C, Capizzi M, Spoletini M, di Pietro S, et al. 25. Foley JE, Bunck MC, Moller-Goede DL, Poelma M, Nijpels G, Eekhoff EM, et
Zinc transporter 8 antibodies complement GAD and IA-2 antibodies in the al. Beta cell function following 1 year vildagliptin or placebo treatment and
identification and characterization of adult-onset autoimmune diabetes: Non after 12 week washout in drug-naïve patients with type 2 diabetes and mild
Insulin Requiring Autoimmune Diabetes (NIRAD) 4. Diabetes Care. 2010;33:104- hyperglycaemia: a randomised controlled trial. Diabetologia. 2011;54:1985-
108. 1991.
13. Bottazzo GF, Bosi E, Cull CA, Bonifacio E, Locatelli M, Zimmet P, et al. IA-2 26. Tian L, Gao J, Hao J, Zhang Y, Yi H, O’Brien TD, et al. Reversal of new-onset
antibody prevalence and risk assessment of early insulin requirement in diabetes through modulating inflammation and stimulating beta-cell
subjects presenting with type 2 diabetes (UKPDS 71) Diabetologia. 2005;48:703- replication in nonobese diabetic mice by a dipeptidyl peptidase IV inhibitor.
708. Endocrinology. 2010;151:3049-3060.
14. Myhill P, Davis WA, Bruce DG, Mackay IR, Zimmet P, Davis TM. Chronic 27. Zhao Y, Yang L, Xiang Y, Liu L, Huang G, Long Z, et al. Dipeptidyl peptidase 4
complications and mortality in community-based patients with latent inhibitor sitagliptin maintains β-cell function in patients with recent-onset
autoimmune diabetes in adults: the Fremantle Diabetes Study. Diabet Med. latent autoimmune diabetes in adults: one year prospective study. J Clin
2008;25:1245-1250. Endocrinol Metab. 2014;99:E876-E880.

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

43
 supliment

Sindromul ovarelor
polichistice
Teodora Onciu1, Abstract Rezumat
Remus Sebastian
Șipoș3 Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a complex disorder, Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este o afecțiune com­ple­xă,
commonly encountered in women during the reproductive frecvent întâlnită în rândul femeilor în perioada re­pro­duc­tivă,
1. Doctorand,
Clinica period and sums up a series of heterogeneous endocrine im­ care însumează o serie de tulburări endocrine he­te­ro­ge­ne, pre­
Obstetrică-Ginecologie II, pair­ments, such as: menstrual disorders, polycystic ovaries, cum dereglări menstruale, ovare polichistice sau hi­per­an­dro­
Universitatea de Medicină, hyper­an­dro­genism. The prevalence of this condition is 15- ge­nism. Prevalența acestei afecțiuni este de 15-20% din to­ta­lul
Farmacie, Știință
și Tehnologie 20% of the total fertile women, depending on the di­ag­nos­tic fe­mei­lor fertile, depinzând de criteriile de diagnostic fo­lo­si­te.
„George Emil Palade”, cri­te­ria used. The etiology was not clearly es­ta­blished, but as Etio­lo­gia nu a fost clar stabilită, dar ca factori de risc pen­tru
Târgu-Mureș
risk factors for the development of PCOS, we remind: obesity, apa­ri­ția SOP amintim: obezitatea, insulinorezistența/hi­per­in­
2. Șef Lucrări, insulin re­sis­tance/hy­per­insulinemia, gestational diabetes. su­li­ne­mia, diabetul gestațional. Studiile sugerează că femeile
Departamentul de Anatomie,
Universitatea de Medicină, Studies sug­gest that women affected by this syndrome afec­ta­te de acest sindrom sunt mai susceptibile la apariția bo­lii
Farmacie, Științe are more sus­cep­ti­ble to cardiovascular disease, depression cardiovasculare, depresiei sau a tulburărilor bipolare. Având
și Tehnologie
„George Emil Palade”, or bipolar di­sor­der. Due to a lack of agreement in the în vedere lipsa unui consens în privința criteriilor de diag­nos­ti­
Târgu-Mureș diagnostic cri­te­ria for PCOS, various guidelines have been care a SOP, au luat naștere diverse ghiduri care ne în­dru­mă spre
Autor pentru corespondență: created for the correct elaboration of a diagnosis and the întocmirea corectă a unui diagnostic și stabilirea unei conduite
Teodora Onciu es­ta­blish­ment of an individualized therapeutic behaviour. terapeutice individualizate.
E-mail: teodora.onciu11@
gmail.com
Keywords: polycystic ovary, obesity, insulin resistance, Cuvinte-cheie: ovar polichistic, obezitate, insulinorezistență,
hyperandrogenism, multidisciplinary approach hiperandrogenism, abordare multidisciplinară

Submission date:
23.04.2020 Polycystic ovary syndrome
Acceptance date: Suggested citation for this article: Onciu T, Șipoș RS. Polycystic ovary syndrome. Medic.ro. 2020;135(3):44-46.
7.05.2020

Introducere n normale în primul an după menarhă, în contextul

Sindromul ovarelor polichistice (SOP) reprezintă cea tranziției pubertale;
mai frecventă afecțiune în rândul femeilor de vârstă re- n >1 și <3 ani după menarhă: cicluri menstruale la in-
productivă, fiind un sindrom ce interesează nu doar ovare- terval <21 de zile sau >45 de zile;
le, cum îi sugerează denumirea, ci și diverse sisteme, având n >3 ani după menarhă – perimenopauzal: <21 sau >35
un impact major pe termen lung asupra fertilității, a me- de zile/ <8 cicluri menstruale/an;
tabolismului glucozei, determinând insulinorezistență, n amenoree primară după 15 ani sau >3 ani de la telarhă.
asupra aparatului cardiovascular, prin dislipidemie, și Disfuncția ovulatorie poate coexista cu ciclurile
asupra funcției psihice, manifestându-se prin diverse tul- menstruale regulate, de aceea se recomandă evaluarea
burări anxioase, bipolare sau depresive. Drept complicații progesteronului seric în vederea stabilirii anovulației.
ENDOCRINOLOGIE

ale acestui sindrom în asociere cu sarcina, se numără di- 2. Hiperandrogenism seric

abetul gestațional, preeclampsia, macrosomia fetală sau Evaluarea hiperandrogenismului seric este utilă în
creșterea mortalității perinatale(3,4). diagnosticarea sindromului de ovare polichistice, în-
În ultimele decade s-a dorit realizarea unui model deosebi în cazurile în care nu există obiectivări clinice
universal pentru diagnosticarea SOP, dar, din neferici- (ex.: hirsutismul).
re, nu s-a ajuns la un consens în această direcție. Drept Evaluarea hiperandrogenismului în suspiciunea SOP
urmare, Societatea Europeană de Reproducere Umană se realizează țintit, prin dozarea următorilor parametri:
și Embriologie (ESHRE) a publicat în anul 2018 un Ghid n testosteron liber
internațional privind screeningul, criteriile de diagnos- n FAI (Free Androgen – Index)
tic și tratamentul sindromului de ovare polichistice. n testosteron biodisponibil
n androstendion și DHEA se pot doza dacă testosteronul
Evaluare și diagnostic liber și cel total nu sunt crescute.
1. Cicluri menstruale neregulate și disfuncție 3. Hiperandrogenism clinic
ovulatorie n Acnee (la adolescenți – acnee severă).
Conform ESHRE, ciclurile menstruale neregulate se n Alopecie – scorul Ludwig evaluează gradul și distribuția
definesc ca: alopeciei.

44 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 FOTO: SHUTTERSTOCK
n Hirsutism – folosind scala vizuală Ferriman-Gallwey, Primul pas în cazul pacientelor obeze care suferă de
(mFG) ≥4-6, care variază în funcție de etnie. SOP este modificarea stilului de viață. Există o asociere
4. Evaluarea ecografică evidentă între obezitate, rezistența la insulină, dereglări
n Ecografia transvaginală, folosind o frecvență de 8 menstruale și infertilitate. Chiar și intervenții minore
MHz, este de preferat în evaluarea SOP. în stilul de viață au un impact major asupra restabilirii
n Semnele ecografice includ: >20 de foliculi ovarieni pe fertilității, iar scăderea în greutate cu aproximativ 2-5%
unul sau ambele ovare, un volum ovarian ≥10 ml, cu din greutatea inițială contribuie în mod evident la resta-
excluderea prezenței corpului luteal, a chisturilor sau bilirea ovulației și la creșterea sensibilității la insulină(12).
a foliculilor dominanți(5). Pentru femeile care doresc să conceapă, clomifenul
Măsurarea gonadotropinelor FSH și LH în faza rămâne cea mai bună opțiune, prin acțiunea sa directă
precoce foliculară, între zilele 1 şi 5 ale ciclului men- asupra axului hipotalamopituitar, reușind să restabi-
strual, împreună cu estradiolul plasmatic ne pot ghida lească eficient ciclurile ovulatorii.
spre diagnosticarea insuficienței ovariene prematu- Metformin este o altă opțiune pentru femeile care
re. Supresia gonadotropinelor și a estradiolului indi- doresc să își recapete fertilitatea, efectele sale benefice
că o etiologie centrală, hipotalamică sau pituitară, în instalându-se în primele șase luni de tratament, deși
această situație fiind necesară evaluarea prolactinei și mecanismul prin care acesta restabilește ovulația este
a funcției tiroidiene. controversat. Acest derivat de biguanide nu doar reduce
Determinarea hormonului anti-müllerian (AMH), rezistența la insulină și scade tensiunea arterială, dar
concomitent cu determinarea numărului foliculilor ova- are un efect benefic și asupra profilului lipidic, prote-
rieni, este un mijloc util de evaluare a rezervei ovariene jând sistemul cardiovascular. Deși studii din trecut nu
și nu depinde de fazele ciclului menstrual(6). au confirmat efectul benefic al metforminului asupra
hiperandrogenismului clinic, actualmente se cunoaște
Tratamentul sindromului de ovare rolul acestuia în tratamentul hirsutismului, al acneei și
polichistice al Acanthosis nigricans(7).
În sindromul ovarelor polichistice, tratamentul vizea- Inhibitorii de aromatază previn sinteza estro-
ză simptomatologia centrală a tabloului clinic: inferti- genilor din androgeni și printr-un feedback hipota-
litate, hiperandrogenism clinic, obezitate, tulburări ale lamo-hipofizar determină creșterea FSH. Se pare că
ciclului menstrual. aceștia au mai puține efecte adverse decât are citratul

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

45
 supliment

crește secreția FSH, ducând la restabilirea ciclurilor

ovulatorii(8,9).
Contraceptivele orale combinate reprezintă o me-
todă de tratament în cazul pacientelor care nu doresc
o sarcină. Acestea normalizează ciclurile menstruale,
reduc hiperandrogenismul și contribuie la reducerea
hiperplaziei endometriale. Decizia inițierii unei tera-
pii cu contraceptive orale combinate trebuie să aibă
în vedere factorii de risc preexistenți pentru apariția
complicațiilor: vârstă, tabagism, obezitate, diabet, dis-
lipidemie, istoric personal sau familial de tromboze
venoase. Dacă estrogenii sunt contraindicați, se poate
apela la o combinație dintre un progestativ și o metodă
nonhormonală antiandrogenică, precum spironolacto-
nă, ciproteron acetat sau finasteridă(10).
Ca a treia linie de tratament al infertilității determi-
nate de acest sindrom, fertilizarea in vitro este o alterna-
tivă în cazul eșecului primelor două linii terapeutice(11).

Concluzii
Medicul de familie reprezintă prima linie de comu-
n
nicare cu pacientele, iar acesta va ridica suspiciunea
existenței SOP și va recomanda investigațiile necesare
stabilirii diagnosticului.
Tabloul clinic comun al SOP include hirsutism, acnee,
n
dereglări menstruale, infertilitate, obezitate și tulbu-
rări psihiatrice precum anxietate și depresie.
FOTO: SHUTTERSTOCK

Prima intervenție terapeutică care se poate realiza

n
sub îndrumarea medicului de familie o reprezintă
schimbarea stilului de viață în cazul pacientelor obeze.
Dacă mijloacele de control ale hiperandrogenismului
n
și ale tulburărilor menstruale sunt depășite, medicul
de familie trebuie să îndrume pacienta spre un ser­
viciu de endocrinologie, ginecologie sau reproducere
uma­nă asistată.
de clomifen, neafectând receptorii centrali și endome- Terapia farmacologică de inducție a ovulației însu-
n
triali de estrogen(6). mează rate cumulative de succes în ceea ce privește
Altă opțiune terapeutică adresată femeilor infertile obținerea unei sarcini.
sunt gonadotropinele, folosite ca linia a doua de trata- Drillingul ovarian și fertilizarea in vitro sunt măsurile
n
ment al SOP. Terapia cu doze mici de gonadotropine oferă terapeutice de ultimă intenție în cazul în care terapia
o rată mai crescută de apariție a ovulației, a dezvoltării farmacologică nu este suficientă.
unui singur folicul matur și de evitare a sindromului de Pacientele trebuie informate asupra potențialelor
n
hiperstimulare ovariană(8). complicații care pot apărea în sarcină și asupra efec-
ENDOCRINOLOGIE

Drillingul ovarian este o alternativă de trata- telor adverse ale tratamentelor medicamentoase. n
ment în cazul eșecului inducerii ovulației cu citrat de
clomifen sau gonadotropine. Acest mijloc terapeutic poa- Conflict of interests: The author declares no con-
te reduce producția endogenă de androgeni și implicit flict of interests.

1. Sirmans S, Pate K. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic 7. Berdnarska S, Agnieszka S. The pathogenesis and treatment of polycystic
Bibliografie

ovary syndrome. Clinic Epidemiol. 2014;6:1-13. ovary syndrome: What’s new? Adv Clin Exp Med. 2017; 26(2):359-367.
2. Teede HJ, Misso ML et al. Assessment and management of polycystic ovary 8. Legro RS. Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome.
syndrome. The Medical Journal of Australia. 2011;195(6):S65-S112. Endotext, 2000.
3. Dokras A, Saini S, et al. Gaps in knowledge among physicians regarding 9. Jin P, Xie Y. Treatment strategies for women with polycystic ovary
diagnostic criteria and management of polycystic ovary syndrome. Fertility syndrome. Gynecological endocrinology. 2017; 34(4):272-277.
and Sterility. 2017; 107(6):1380-1386.
10. Sanches de Melo A, Maria dos Reis R, et al. Hormonal contraception
4. Lizneva D, Suturina L, et al. Criteria, prevalence, and phenotypes of
in women with polycystic ovary syndrome: choices, challenges, and
polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility. 2016; 106(1):6-15.
5. ESHRE - International evidence-based guideline for the assessment and noncontraceptive benefits. Open access J Contracept. 2017; 8:13-23.
management of polycystic ovary syndrome, 2018. 11. Teede HJ, Misso ML, et al. Recommendations from the international
6. Balen AH, Morley LC. The management of anovulatory infertility in women evidence-based guideline for the assessment and management of
with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support polycystic ovary syndrome. Human reproduction. 2018; pp.1-17.
the development of global WHO guidance. Human reproduction update. 12. Chen Yin Lua A, How How C. Managing polycystic ovary syndrome in
2016; 1-22. primary care. Singapore Med J. 2018; 59(11):567-571.

46 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 #DinRecunostinta

UN SIMPLU MESAJ DE RECUNOȘTINȚĂ SPUS DIN SUFLET

POATE FACE ACEASTĂ PERIOADĂ MAI UȘOR DE TRECUT.
 supliment

Abordarea disfuncţiei
tiroidiene în sarcină
Teodora Onciu1, Abstract Rezumat
Remus Sebastian
Șipoș2 Thyroid dysfunction is a disorder commonly encountered Disfuncția tiroidiană este o tulburare frecvent întâlnită în
in pregnancy, most often diagnosed prior to conception. sar­ci­nă, de cele mai multe ori diagnosticată premergător con­
1. Doctorand,
Clinica The primordial concern regarding its diagnosis is to avoid cep­ției. Preocuparea primordială în diagnosticarea acesteia
Obstetrică-Ginecologie II, the occurence of maternal-fetal complications, which vi­zea­ză evitarea apariției unor complicații materno-fetale,
Universitatea de Medicină, are inescapeable objectified in case of decompensation care ineluctabil se obiectivează în cazul decompensării func­
Farmacie, Știință
și Tehnologie of the thyroid function. There are numerous debates on ți­ei tiroidiene. Există numeroase dezbateri în ceea ce pri­veș­te
„George Emil Palade”, the management of thyroid disorders during pregnancy, managementul afecțiunilor glandei tiroide în timpul sar­ci­nii,
Târgu-Mureș
especially regarding the establishment of a threshold for îndeosebi cu privire la stabilirea unui prag al corecției hi­po­
2. Șef Lucrări, the correction of hypothyroidism and the pharmacological ti­ro­i­di­ei și a strategiei farmacologice în cazul hipertiroidiei.
Departamentul de Anatomie,
Universitatea de Medicină, strategy in case of hyperthyroidism. Recent studies have Stu­dii recente au estimat că investigarea țintită a funcției
Farmacie, Științe estimated that targeted investigations of thyroid function in ti­roi­die­ne la grupele de risc a omis aproximativ 40% din cazurile
și Tehnologie
„George Emil Palade”, groups at risk for developing such pathology, have omitted de hipotiroidism la femeile însărcinate, iar de aici pornește
Târgu-Mureș approximately 40% of hypothyroidism in pregnant women con­cep­ția aplicării unui screening universal pentru a facilita
Autor pentru corespondență: and therefore it was initiated the concept of applying a diag­nos­ti­ca­rea precoce a acestei afecțiuni și a stabili o conduită
Teodora Onciu universal screening to facilitate early diagnosis of this te­ra­peu­ti­că promptă.
E-mail: teodora.onciu11@
gmail.com
condition and to establish a prompt therapeutic behavior. Cuvinte-cheie: glandă tiroidă, sarcină, hipotiroidie, screening,
Keywords: thyroid gland, pregnancy, hypothyroidism, management
screening, management

Submission date:
21.04.2020 Addressing thyroid dysfunction in pregnancy
Acceptance date: Suggested citation for this article: Onciu T, Șipoș RS. Addressing thyroid dysfunction in pregnancy. Medic.ro. 2020;135(3):48-50.
11.05.2020

Introducere Hipotiroidismul și sarcina

Sarcina are un impact deosebit asupra glandei tiroide Hipotiroidismul clinic este definit printr-o valoare
și a funcției sale. Adaptarea inadecvată a glandei la modi- scăzută a fracțiunii libere a hormonului T4 (fT4) și prin
ficările specifice perioadei gestaționale duce la dezechi- creșterea concentrației serice de hormon de stimulare tiroi-
librarea homeostaziei acesteia și la pierderea parțială a diană (TSH), fiind întâlnit în 0,5% din cazuri în sarcină, pe
funcției ei. Numeroși factori, precum creșterea titrurilor când hipotiroidismul subclinic (TSH crescut, fT4 normal)
plasmatice ale hormonilor tiroidieni prin creșterea beta- apare în 4-8% din sarcini(4). Diagnosticul acestei afecțiuni
HCG, pierderile de iod prin creșterea filtrării glomerula- este confirmat prin dozările biochimice ale TSH și fT4.
re, tulburările în distribuția iodului transplacentar sau Intervalele de referință pentru testarea funcției tiroidiene
afectarea metabolismului periferic al hormonilor tiroi- la femeile gravide diferă de cele ale restului populației, la fel
ENDOCRINOLOGIE

dieni duc la apariția hipotiroidiei la femeile cu rezervă cum diferă și între cele trei trimestre de sarcină la aceeași
tiroidiană limitată sau deficit de iod(1). pacientă. Având în vedere că media nivelului de TSH în
Având în vedere heterogenicitatea subunității beta a primul trimestru de sarcină este mai mică decât cea a fe-
TSH-ului și a gonadotropinei corionice umane, stimula- meilor negravide, implementarea unor intervale specifice
rea producției endogene de hormoni tiroidieni ar putea fiecărui trimestru de sarcină este recomandată pentru a
mima apariția tireotoxicozei. Creșterea titrului hormo- evita subdiagnosticarea acestei afecțiuni(5).
nilor tiroidieni liberi în ser este frecvent identificată Numeroase complicații pot apărea în cazul instalării
la pacientele cu hiperemeză gravidică, dar nu necesită hipotiroidismului clinic. Acestea sunt reprezentate de
instituirea unui tratament, dată fiind evoluția limitată nașterea prematură, greutatea mică la naștere, diabetul
a acestor variații biochimice(2). gestațional, hipertensiunea arterială indusă de sarcină,
Hormonii tiroidieni materni au un rol deosebit în dez- anormalități placentare, moartea fetală in utero și avor-
voltarea normală a fătului, dat fiind faptul că glanda tul spontan. Într-un studiu legat de deficitul hormonilor
tiroidă fetală începe sinteza hormonală după cea de-a tiroidieni în sarcină, care a inclus 25000 de gravide în tri-
16-a săptămână de sarcină, motiv pentru care disfuncția mestrul al doilea de sarcină, Haddow et al. au evidențiat
tiroidiană maternă poate avea efecte nefaste asupra pro- efectele dezastruoase pe care le-a avut hipotiroidismul
dusului de concepție(3). de sarcină asupra dezvoltării neuropsihice a feților.

48 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

 Tabelul 1 Intervale specifice fiecărui trimestru de sarcină pentru diagnosticarea afecțiunii tiroidiene
Trimestrul I de sarcină Trimestrul al doilea de sarcină Trimestrul al treilea de sarcină

Intervale de referință pentru TSH 0,1-2,5 mU/l 0,2-3 mU/l 0,3-3/3,5 mU/l
* Valori preluate din Ghidurile Europene ale ETA pentru managementul hipotiroidismului subclinic la gravide și copii (2014)

Media IQ-ului copiilor născuți din mame cu niveluri Screeningul funcției tiroidiene în sarcină
crescute de TSH a fost cu 7 puncte mai mică decât cea a Screeningul este un proces care identifică populația
copiilor cu mame ale căror TSH pe parcursul sarcinii a aparent sănătoasă la risc de a dezvolta o afecțiune. Scre-
fost în parametri fiziologici (p=0,005)(3,5,6,13). eningul universal pentru gravidele asimptomatice în
Hipotiroxinemia izolată în sarcină este definită primul trimestru de sarcină este controversat. American
ca o valoare TSH maternă normală, în contrast cu o Thyroid Association recomandă măsurarea TSH-ului la
concentrație serică a fT4 sub percentila 5 sau 10. Deoa- gravidele simptomatice dintr-o zonă cu deficit moderat-
rece există date insuficiente cu privire la efectele adverse sever de iod sau cu istoric familial de boli tiroidiene,
ale hipotiroxinemiei izolate în sarcină, nu este indicată diabet zaharat de tip 1, istoric de avorturi spontane/
tratarea acesteia(7). nașteri premature, iradiere cervicală sau obezitate mor-
Multe studii subliniază riscurile ineluctabile care pot bidă (IMC >40 kg/m2). În ghidurile Societății Americane
apărea în absența unui tratament corespunzător pentru de Endocrinologie, unii membri au recomandat scree-
hipotiroidismul subclinic. Din acest motiv, clinicienii ningul, pe când alții nu. Toate recomandările actuale
ar trebui să fie prompți în inițierea terapiei cu hormoni susțin o strategie de screening țintită, dar o asemenea
tiroidieni de sinteză în asemenea circumstanțe. strategie ar putea omite între 33% şi 80% din cazurile
cu hipotiroidism(6,8).
Managementul hipotiroidismului
În cazul unei gravide hipotiroidiene cu tratament
n Hipertiroidismul și sarcina
substitutiv preconcepțional, se recomandă creșterea Diagnosticul de hipertiroidism se stabilește în con-
dozei de levotiroxină cu aproximativ 25-50%. textul existenței unor valori scăzute de TSH și al unor
Cantitatea de levotiroxină necesară depinde și de etiolo-
n concentrații serice crescute de fT4. Hipertiroidismul în
gia afecțiunii, fiind mai mare în cazul hipotiroidismului sarcină se poate manifesta sub diverse forme, paciente-
indus chirurgical sau post-ablație cu iod radioactiv. le având următorul tablou clinic: tahicardie, diaforeză,
Când deficitul de hormoni tiroidieni este descoperit
n hipertensiune, palpitații, insomnie, pierdere în greutate,
în sarcină, se recomandă inițierea cu următoarele intoleranță la căldură, tranzit intestinal accelerat, tre-
doze de levotiroxină: mor. Dacă substratul acestuia este boala Graves, putem
✔  1,20 μg/kg/zi pentru hipotiroidismul subclinic cu evidenția și proptosis (exoftalmie) în 50% din cazuri și
valori TSH ≤4,2 mU/l mixedem pretibial – sub 10% din cazuri. Intervalele de
✔  1,42 μg/kg/zi pentru hipotiroidismul subclinic cu referință pentru TSH rămân aceleași și în cazul hiper-
valori ale TSH-ului între 4,2 și 10 mU/l tiroidismului. Hipertiroidismul în sarcină are diverse
✔  2,33 μg/kg/zi pentru hipotiroidismul clinic. etiologii. O formă ușoară de hipertiroidism poate apărea
Luarea în evidență a gravidei în cabinetul de medicină
n în primul trimestru de sarcină, din cauza creșterii valorii
de familie presupune, de asemenea, recomandarea beta-HCG-ului. Această condiție este cunoscută ca tireo­
efectuării unui set de analize, printre care necesare toxicoză gestațională tranzitorie, caracterizată printr-un
pentru screeningul funcției tiroidiene sunt: fT4 și TSH supresat și o concentrație serică crescută de fT4, și
TSH+/-ac anti-TPO. se rezolvă de cele mai multe ori cu progresia sarcinii, ni-
Valorile TSH-ului ar trebui reevaluate la cel puțin
n velul fT4 normalizându-se între 14 şi 20 de săptămâni de
4-6 săptămâni în primul trimestru și ulterior o dată/ sarcină. Se poate asocia cu hiperemeză gravidică, în care
trimestru, iar doza de levotiroxină ar trebui ajustată testele de laborator sunt sugestive pentru hipertiroidism
pentru reducerea TSH-ului <2,5 mU/l sau în funcție în 70% din cazuri, deși puține paciente devin simptomati-
de valorile de referință specifice fiecărui trimestru ce. Această modificare tranzitorie din sarcină nu necesită
de sarcină(5). tratament cu antitiroidiene de sinteză.
Gravidele eutiroidiene cu anticorpi anti-TPO pozitivi
n Boala Graves este o afecțiune autoimună a tiroidei,
trebuie monitorizate în eventualitatea instalării hi- care se manifestă prin tireotoxicoză, fiind diagnosti-
potiroidismului și evaluate la 4 săptămâni în prima cată prin identificarea în serul matern a anticorpilor
jumătate de sarcină și cel puțin o dată între săptămânile anti-receptor TSH (TRab). Hipertiroidismul gestațional
26 şi 32 de sarcină(7). tranzitoriu se diferențiază de boala Graves prin
Post-partum, doza de levotiroxină ar trebui ajustată
n absența modificărilor de laborator/a simptomatologiei
la valorile preconcepționale, iar TSH-ul seric ar trebui preconcepționale, absența gușii, a exoftalmiei, iar în
reevaluat la 6 săptămâni distanță(7). ceea ce privește analizele de laborator, întâlnim TSH/fT4

Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)

49
 supliment

sugestive pentru hipertiroidism, absența anticorpilor De regulă, manifestările asociate tiroiditei post-par-
TRab și revenirea la normal a valorilor fT4 în a doua tum nu sunt evidențiate la controlul de 6 săptămâni
parte a sarcinii(8). după naștere, de aceea ar trebui ca medicii de familie să
Antitiroidienele de sinteză. Terapia medicamen- țină cont de apariția acesteia și după perioada de lăuzie.
toasă este recomandată pacientelor care suferă de boala Suplimentările cu seleniu par a fi eficiente în prevenția
Graves, adenom tiroidian toxic sau gușă multinodula- apariției tiroiditei post-partum la pacientele cu risc. Eva-
ră toxică. În acest sens, scopul terapiei este de a utiliza luarea TSH-ului timp de 5-10 ani post-partum ar trebui
doza minimă de antitiroidiene de sinteză care ar putea luată în considerare, deoarece aceste paciente au un risc
să țină sub control evoluția bolii, pentru a evita apariția mai mare de a dezvolta hipotiroidism clinic(9,10,11,12).
complicațiilor materno-fetale. Doza va trebui ajustată
astfel încât nivelul seric de fT4 să fie menținut la limita Concluzii
superioară a intervalului normal de referință, în scopul Disfuncția tiroidiană în timpul sarcinii este o
prevenirii afectării fetale prin deficit de hormoni tiroidi- afecțiune obstetricală comună, manageriată în primul
eni și a hipotiroidismului indus medicamentos. Atât pro- rând de medicul de familie. Ca rezumat la cele amintite
piltiouracilul, cât și carbimazolul traversează placenta și anterior, vom sublinia principalele recomandări:
influențează negativ dezvoltarea fetală, riscurile asociate n Intervalele de referință ale TSH-ului specifice fiecărui
fiind gușa fetală și hipotiroidismul tranzitoriu. Ambele trimestru de sarcină trebuie respectate.
medicamente pot produce granulocitoză maternă. n Diagnosticul de hipotiroidism clinic este definit ca
Propiltiouracilul este recomandat ca terapie de pri- prezența unui nivel ridicat de TSH (>2,5 mUI/l) con-
mă linie în tratarea hipertiroidismului asociat sarcinii, comitent cu un nivel scăzut de fT4 seric.
întrucât carbimazolul este asociat cu malformații con- n Pentru pacientele cu hipotiroidism confirmat
genitale fetale. Endocrinologul sau medicul curant cu preconcepțional, monitorizarea funcției tiroidiene
experiență în tratarea afecțiunilor tiroidiene trebuie să ar trebui făcută, în mod ideal, preconcepțional, la
ajusteze doza terapeutică în concordanță cu severitatea confirmarea sarcinii sau la primul consult antenatal, la
hipertiroidismului. În post-partum, medicul neonatolog două săptămâni de la ajustarea dozei de levotiroxină,
trebuie să fie informat dacă în timpul sarcinii mama a cel puțin trimestrial și la 2-6 săptămâni post-partum.
urmat vreun tratament cu antitiroidiene de sinteză sau n În cazul hipotiroidismului confirmat la diagnosticarea
dacă a avut anticorpi TRab în sarcină, pentru o monitori- sarcinii, doza de levotiroxină trebuie să fie crescută
zare atentă a funcției tiroidiene a nou-născutului. Există cu 25 μg/zi.
un risc crescut de recurență a bolii Graves în perioada n Pentru pacientele nou diagnosticate, doza inițială de
post-partum, îndeosebi în cazul gravidelor care au sistat levotiroxină va fi de 100 μg/zi, ajustată ulterior după
terapia medicamentoasă în timpul sarcinii. Lăuzele pot repetarea analizelor de laborator la două săptămâni
folosi levotiroxină sau antitiroidiene de sinteză chiar și distanță.
în perioada alăptării(7,9). n Dacă medicul de familie nu poate controla eficient
nivelul TSH-ului, acesta va îndruma pacienta spre un
Tiroidita post-partum serviciu de endocrinologie.
Tiroidita cu debut în perioada post-partum poate avea n Dacă sunt identificați anticorpi antireceptori de TSH,
ca substrat atât hipotiroidismul, cât și tireotoxicoza, sau medicul de familie trebuie să îndrume pacienta spre un
ambele în primul an după naștere. Incidența tiroiditei consult endocrinologic, iar medicul curant obstetrician
este de 7-10%, variind în funcție de cantitatea de iod din trebuie să fie de asemenea informat.
alimentație și de anumiți factori genetici(11). n Toate femeile cu hipertiroidism ar trebui evaluate încă
Această afecțiune apărută în post-partum este de la începutul sarcinii de un medic endocrinolog și
inițiată de adaptarea necorespunzătoare a imunității un obstetrician. n
ENDOCRINOLOGIE

după supresia acesteia din timpul sarcinii, în general la

persoanele cu o susceptibilitate crescută de a dezvolta o Conflict of interests: The authors declare no con-
afecțiune a glandei tiroide. flict of interests.

1. Saraladevi R, Kumari TN. Prevalence of thyroid disorder in pregnancy and Pregnancy: A Review. Obstet Gynecol Surv. 2016 Nov; 71(11): 675-685.
Bibliografie

pregnancy outcome. IAIM. 2016; 3(3):1-11. 8. Smith A, Ecless-Smith J et al. Thyroid disorders in pregnancy and postpartum.
2. Girling J, Martineau M. Thyroid and other endocrine disorders in pregnancy. Aust Prescr. 2017; 40(6):214-219.
Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 2010; 20(9):265-271. 9. Keely EJ. Postpartum thyroiditis: an autoimmune thyroid disorder which
3. Yim CH. Update on the Management of Thyroid Disease during Pregnancy. predicts future thyroid health. Obstet Med. 2011;4(1):7-11.
Reclamă MED(135)2004 

Endocrinol Metab (Seoul). 2016; 31(3):386-391. 10. Andersen SL, Laurberg P. Managing hyperthyroidism in pregnancy: current
4. Khan I, Okosieme OE, Lazarus JH. Current challenges in the pharmacological perspectives. Int J Womens Health. 2016; 8:497.504.
management of thyroid dysfunction in pregnancy. Expert Rev Clin Pharmacol. 11. El Baba KA, Azar ST. Thyroid dysfunction in pregnancy. International Journal of
2017 Jan; 10(1):97-109. General Medicine. 2012; 5:227-230.
5. Lazarus J, Brown RS et al. 2014 European Thyroid Association Guidelines for 12. De Groot L, Abalovich M et al. Management of Thyroid Dysfunction during
the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
Thyroid dysfunction in pregnancy. European Thyroid Journal. 2014; 3:76-94. Guidelines for Thyroid Dysfunction in Pregnancy J Clin Endocrinol Metab. 2012;
6. Stagnaro-Green A, Abalovich M et al. Guidelines of the American Thyroid 97(8):2543-2565.
Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During 13. Haddow JE, Palomaki GE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy
Pregnancy and Postpartum. Thyroid. 2011; 21(10). and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med.
7. King JR, Lachica R et al. Diagnosis and Management of Hyperthyroidism in 1999; 341(8):549-55.

50 Anul XVII • Nr. 135 (3/2020)