UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA

FACULTATEA DE MEDICINĂ, SIBIU

REFERAT
“PATOLOGIA ESOFAGIANĂ BENIGNĂ”

TEZĂ DE DOCTORAT:
„STENTAREA ESOFAGIANĂ ÎN STENOZELE ESOFAGIENE
BENIGNE”

Doctorand:
HASSAN, NOOR
Conducator Științific:
Prof. Univ. Dr. Dan Sabău
1
INTRODUCERE

Esofagul este un organ tubular care se întinde de la faringe la stomac; este fixat doar în 3
puncte: faringe, diafragm şi stomac, în rest legăturile fiind disociabile, laxe; această laxitate are
implicaţie practică în timpul rezecţiilor esofagiene. Esofagul străbate 3 regiuni, recunoscându-i-
se 3 segmente: cervical, toracic şi abdominal, fiecare cu căile sale de abord chirurgical impuse de
rapoartele sale cu organele regiunilor prin care trece. Având un rol de transportor al bolusului
alimentar în sens unidirecţional către stomac, el are o structură musculară bine reprezentată fiind
prevăzut la ambele extremităţi cu dispozitive sfincteriene: sfincterul esofagian superior, bine
definit din punct de vedere anatomic şi sfincterul esofagian inferior, fără substrat anatomic
propriu-zis, el fiind o zonă de tonus crescut situată la nivelul esofagului abdominal la a cărei
formare contribuie poziţia intraabdominală, influenţe neuroumorale. Funcţia celor două sfinctere
de la extemităţile esofagului crează o barieră de tonus faţă de segmentele adiacente, tonus care
cedează la reflexul de deglutiţie.

Imagine nr. 1

Structural, el se caracterizează prin:

- epiteliu plat care se continuă la nivelul cardiei cu epiteliul cilindric al stomacului
- musculatură dispusă în două planuri (circular la interior şi longitudinal la exterior) cu
structură striată în ½ cranială, iar apoi progresiv netedă în 2/3 caudale; prezenţa musculaturii
striate conferă esofagului unde propulsive ample şi eficiente
- stratul de rezistenţă este submucoasa

2
 Imagine nr. 2

Irigaţia arterială este segmentară din artera tiroidiană inferioară, aortă şi artera gastrică
stângă. Receptorii venoşi din jumătatea cranială drenează prin intermediul venelor azygos în
vena cavă inferioară, iar în jumătatea caudală drenează prin vena gastrică stângă în vena portă; la
nivelul esofagului inferior se formează astfel o anastomoză porto-cavă, în cazul hipertensiunii
portale putând apărea varicele esofagiene. Peretele esofagian are o bogată reţea limfatică murală
cu ochiuri foarte largi şi trecere directă către faringe şi stomac la distanţă de limitele
macroscopice ale tumorii.

Imagine nr. 3

3
 Fiind un organ tubular, bolile esofagului produc un deficit de tranzit prin diferite
mecanisme: obstrucţia endolumenală, compresiunea lumenului din afară, spasm primitiv sau
secundar unei leziuni.(7)

Afecţiuni esofagiene:
 congenitale : atrezia esofagiană, fistula eso-traheală, disfagia lusoria;
 leziuni traumatice: perforaţia spontană a esofagului (sindromul Boerhaave), perforaţia
provocată (plăgi datorate obiectelor ascuţite, rupturi, perforaţii datorate obiectelor străine
etc), corpi străini intraesofagieni;
 arsuri caustice şi stenoze cicatriceale;
 tulburări funcţionale: achalazia, spasm esofagian difuz, esofagul iritabil, atonia
esofagului;
 diverticuli- care în funcţie de localizare se clasifică în:
- diverticuli faringo-esofagieni (esofagieni superiori)
- diverticuli mediotoracici (esofagieni mijlocii)
- diverticuli epifrenici (esofagieni inferiori);
 esofagita de reflux;(1)
 tumori benigne: a) tumori cu dezvoltare intramurală, mai frecvente, de regulă leiomioame
(70% din tumorile benigne), dar şi hemangioame, lipoame, neurinoame sau tumori
chistice prin defecte de embriogeneză
b) tumori cu dezvoltare endolumenală care apar endoscopic ca polipi, dar
histologic sunt fibroame, lipoame, adenoame, chiste (congenitale, dermoide, de
origine glandulară esofagiană, reduplicări esofagiene) etc.(4)
 tumori maligne: cancerul epidermoid, adenocarcinomul (epiteliomul glandular cilindric);
 hernii hiatale: prin alunecare, paraesofagiene, brahiesofagul congenital.(5)

4
 Imagine nr. 4

Stenoza esofagiană constă într-o îngustare permanentă şi fixă a lumenului conductului şi

recunoaşte numeroase cauze.
Potrivit imaginii endoscopice, s-au diferenţiat 4 grade de stenoză esofagiană:
 Gradul I - Zona de îngustare a diametrului esofagului variază de la 11 mm până la 9
mm; pasajul esofagian pentru endoscopie gastro-intestinale de calibru mediu;
 Grad II - Îngustarea marcată a esofagului la 8-6 mm; posibil să se efectueze cu
bronhoscopul cu fibră optică prin spaţiul stricturii;
 Gradul III - Diametrul esofagului la locul stenozei de 5-3 mm; doar prin ultra
fibroscopie se poate trece trece prin zona de stenoză;
 Gradul IV - Lumenul esofagului redus la 1,2 mm sau complet obturat; nu trece nici ultra
fiberscopul. (6)

Imagine nr. 5

5
 Tipuri de stenoze esofagiene:
1. Intrinsecă: benignă- stenoza peptică, postiradiere, postcaustică; malignă: neoplasm
esofagian.
2. Extrinsecă: adenopatii mediastinale, hilare, invazia directă a unei tumori de vecinătate.
3. Afectarea peristaltismului esofagian (achalazia).(8)

Cauze de stenoză esofagiană în funcţie de localizarea stenozei:

 Stenoza esofagului proximal şi mediu: ingestie de substanţe caustice, neoplazii,
radioterapie, esofagita infecţioasă, esofagita indusă de medicamente, compresie
esofagiană extrinsecă, esofagita eozinofilică;
 Stenoza esofagului distal: stenoza peptică, adenocarcinomul, boli de colagen
(lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poliartrita reumatoidă), compresie
extrinsecă, reflux alcalin secundar rezecţiei gastrice.(9)

Imagine nr. 6

Cauza cea mai frecventă a stenozelor esofagiene este reprezentată de esofagita

postcaustică. În această situaţie, stenoza apare la scurt timp de la accidentul acut dacă tratamentul
este incorect sau tardiv. Bolile infecţioase (difteria, febra tifoida etc.) sunt urmate de stenoze prin
cicatrizarea leziunilor esofagiene consecutive bolii; sifilisul şi tuberculoza sunt cauze rare de
stenoza.(10)
Boala refluxului gastro-esofagian reprezită aproximativ 70-80% dintre cazurile de
stenoză esofagiană, 10% din stenoze apar prin stricturile post-operative, iar stricturile post
corozive reprezintă mai puţin de 5% dintre stenozele esofagiene. Prevalenţa estimată a
stricturilor benigne la pacienţii cu boală de reflux gastro-esofagioan variază între 7 şi 23%,

6
putând ajunge la 19-40% în cazurile cu esofag Barrett coexistent. Factorii de risc asociaţi
dezvoltării stenozei peptice sunt sexul masculin, vârsta înaintată, prezenţa îndelungată a
simptomelor de reflux, hipotonia sfincterului esofagian inferior (SEI), tulburările peristalticii
esofagiene, prezenţa herniei gastrice transhiatale şi sindromul Barrett. Esofagul Barrett este
prezent in 4,5- 19% dintre cazurile cu boală de reflux gastroesofagian, constituind principalul
factor de risc pentru adenocarcinomul esofagian.(12)
Caracteristic clinicii stenozelor cicatriceale este disfagia care este permanentă şi
progresivă. Iniţial, apar dificultăţi de deglutiţie la alimentele solide, apoi semisolide şi în cele din
urmă la lichide. Următoarele semne sunt regurgitarea şi sialoreea. În cazul stenozelor înalte,
regurgitarea alimentelor are loc precoce,în timp ce în cele situate jos, din cauza dilataţiei, acestea
stagnează, fermentează, determinând halena. În stenozele strânse, deglutiţia devine chinuitoare,
ceea ce îl determină pe pacient să nu se mai alimenteze normal, ca urmare se instalează o stare de
caşexie cu modificări proteice şi hidro-elctrolitice importante.(13)

Managementul stenozei esofagiene benigne

1. Metode endoscopice
 Dilataţii: prin sondă cu balon sau bougie;
 Dilataţii prin injectare de medicamente: triamcinolonă intralezională sau mitomicină C
topică;
 Terapie incizională endoscopică;
 Montare de stenturi: stenturi metalice autoexpansionale, stenturi plastice
autoexpansionale, stenturi biodegradabile;
 Procedură rendezvous

2. Metode chirurgicale
 Este de preferat extirparea esofagului parţial sau în totalitate în funcţie de localizarea şi
extensia leziunilor;
 Se pot realiza şi sunturi dar sunt mai invalidante;
 Protezarea esofagiană - risc mai mare de perforaţie decât în leziunile maligne;
 Gastrostomia şi enterostomiile au indicaţie extremă în situaţii fără alternativă.(12)
Dintre metodele enumerate, voi avea în vedere endoprotezarea esofagiană laparo-
gastroscopică.

7
 Imagine nr. 7 Proteză esofagiană din
material plastic

Bibliografie:
1.Jayanta Samanta, Narendra Dhaka, Saroj Kant Sinha, Rakesh Kochhar. Endoscopic incisional
therapy for benign esophageal strictures: Technique and results. 2015. World Journal
Gastrointestinal Endoscopy 2015 December 25; 7(19): 1318-1326 ISSN 1948-5190 (online)
2. Hulpuş R., Sabău D. Endoprotezarea esofagiană laparo-gastroscopică prin foraj transtumoral-
soluţie terapeutică paliativă în adenocarcinomul joncţional eso-gastric avansat. AMT, vol. II, nr.
4, 2012, pag. 59
3. R. Hulpuş, S. Constantinoiu, D. Bratu, A. Dumitra, A. Sabãu, D. Sabãu, E. Ursache, L.
Negreanu, C.G. Smarandache. Superior Socio-Medical Alternative to Feeding Gastrostomy and
Jejunostomy in Advanced Esophago-Gastric Junction Adenocarcinoma. 2013. Chirurgia (2013)
108: 451-455 No. 4, July – August
4. R. Neagoe, Ş. Bancu, D. Zamfir, M. Eşianu, A. Torok, Daniela Sala, E. Darii. Chirurgia de
bypass în stenozele esofagiene postcaustice. Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2010, Vol. 6, Nr. 3
[ISSN 1584 – 9341]

8
5. Anjan Dhar, Helen Close, Yirupaiahgari K Viswanath, Colin J Rees, Helen C Hancock, A
Deepak Dwarakanath, Rebecca H Maier, Douglas Wilson, James M Mason. Biodegradable stent
or balloon dilatation for benign oesophageal stricture: Pilot randomised controlled trial. World J
Gastroenterol. 2014 December 28; 20(48): 18199-18206 ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-
2840 (online)
6. Yadong Feng, Chunhua Jiao, Yang Cao, Ye Zhao, Yanfang Chen, Lin Fang, and Ruihua Shi.
A Comparison of a Fully Covered and an Uncovered Segmented Biodegradable Esophageal
Stent in a Porcine Model: Preclinical Evaluation of Degradation, Complications, and Tissue
Reactions. Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice. Volume
2016, Article ID 8690858, 7 pages
7. Sabău D, Dumitra A, Sabău A, Maniu D, Mitachescu A, Ilie S, Hulpus R, Smarandache G.
Esotracheal Fistula in Esophageal Stenoses of Malignant Origin - Case Report. Chirurgia
(Bucur). 2015 May-Jun;110(3):282-6
8. Samanta J, Dhaka N, Sinha SK, Kochhar R. Endoscopic incisional therapy for benign
esophageal strictures: Technique and results. World J Gastrointest Endosc. 2015 Dec
25;7(19):1318-26. doi: 10.4253/wjge.v7.i19.1318.
9. Jayanta Samanta, Narendra Dhaka, Saroj Kant Sinha, Rakesh Kochhar. Endoscopic incisional
therapy for benign esophageal strictures: Technique and results. World J Gastrointest Endosc
2015 December 25; 7(19): 1318-1326 ISSN 1948-5190 (online)
10. Gebrail R, Absah I. Successful Use of Esophageal Stent Placement to Treat a Postoperative
Esophageal Stricture in a Toddler. ACG Case Rep J. 2014 Oct 10;2(1):61-3. eCollection 2014.
11. van Halsema EE, van Hooft JE. Clinical outcomes of self-expandable stent placement for
benign esophageal diseases: A pooled analysis of the literature. World J Gastrointest Endosc.
2015 Feb 16;7(2):135-53.
12. Dimitrios E. Sigounas, Sandeep Siddhi, John N. Plevris. Biodegradable esophageal stents in
benign and malignant strictures–a single center experience. Endoscopy International Open 2016;
04: E618–E623
13. Dumitra A, Sabău A, Maniu D, Grosu F, Smarandache G, Ursache E, Negrean L, Sava M,
Sabău D. Particular aspects of endoprosthesis in malignant advanced pharingeal-esophageal
stenosis. Chirurgia (Bucur). 2011 May-Jun;106(3):327-32

9
14. Kozarek RA. Self-Expandable Stents for Benign Esophageal Disorders: When do the
Benefits Outweigh the Risks?. J Clin Gastroenterol. 2016 May-Jun;50(5):357-8.
15. Huuskonen A, Mäkitie A, Sihvo E. Treatment of adult tracheal stenosis. Duodecim.
2015;131(19):1793-801.

10