Curs 1

Compartimentele hidrice si dinamica fluidelor in organism

Element esential al vietii = apa
Apa totala = 50-60% din greutatea corpului, aceste valori fiind variabile in functie de varsta, sex, gradul de adipozitatea(t.
gras contine o cantitatea mai mica de apa deoarece lipidele sunt hidrofobe)

Nou nascut = 80%

Barbat = 60%
Femeie = 50%

Odata cu inaintarea in varsta cantitatea de apa scade : scaderea masei t. muscular, cresterea masei t. adipos, scaderea
capacitatii de reglare al bilantului Na-apa
Calculul apei totale(TBW)
Apa totala : 0.6 x greutate corporala (barbat)
0.5 x greutate (femei)
Pt aprecierea apei extracelulare : 0.2 x greutate
apei intracelulare : 0.4 x greutate

Compartimentele lichidiene ale organismului

Apa totatala – 2 compartimente de baza : -extracelular (1/3 din apa totala),
- intracelular(2/3)
C. intracelular. Caracteristici : contine apa diferitelor structuri celulare si subcelulare, compozitia dominant ionica este
reprezentata de ionii de K si Mg, prezinta schimburi permanente cu compartimentele extraceluare transmembranare
prin intermediul membranelor
C. extracelular. -apa din afara sectorului celular;
-constituie mediul constant optim pt functionalitatea celulara;
- distribuit in subcompartimentele:- plasmatic
- interstitial
- transcelular dar si in structura oaselor, t. conjunctive semidure (cartilaginos si
fibros);
-compozitia ionica este dominata de Na, Cl, Ca, bicarbonati

Subcompartimentul interstitial
Reprezentat de lichidele spatiilor interstitiale dintre endoteliile capilare (peretele capilarelor-1 singur strat de celule
endoteliale, aflate pe membrana bazala) si membranele celulare
Prin intermediul lui se face legatura intre diferitele compartimente hidrice
Prin l. interstitial trec in cadrul schimburilor dintre celule si sange : -gazele respiratorii, substantele nutritive, mesageri
celulari, produsi de catabolism
Compozitie : asemanatoare tuturor lichidelor extracelulare cu observatia ca detine o concentratie mai mica in proteine
decat cea plasmatica (concentratie mare de proteine in lichidul interstitial => edem)
Limfa = parte a l. interstitial cu rolul de a realiza returnarea proteinelor si excesului de l. interstitial in circulatie

Subcompartimentul plasmatic
Sistemul de legatura intre mediul extern si intern propriu-zis
Compozitia ionica dominanta este asigurata de Na, Ca, K
Detine o concentratie mare de proteine = 6-8 g/dl
Subcompartimentul transcelular
Reprezentat de lichidele schimburilor celulare si secretiile lor
Incluse si secretiile digestive, lichidul cefalorahidian (LCR), umoarea apoasa, lichidul sinovial, seminal, endolimfa cohleara,
urina, secretiile gl. sudoripare + alte glande, lichidele serosae (pleural, pericardic, peritoneal)
Volumul si compozitia acestor lichide variaza in functie de origine si rata secretiei acestora
Echilibrul hidric = izohidria
In organism exista permanent un echilibru hidric (izohidrie)
Vol. apei totale din organism este mentinut in limite relativ constante printr-un echilibru dinamic
Vol. apei vehiculante pe 24h = aprox. 2,5 L , aportul fiind realizat prin : apa, alimente, apa metabolica iar eliminarea prin :
urina (60%), materii fecale (4%), transpiratie si pe cale pulmonara (perspiratie insensibila)

Reglarea pierderilor de apa – previne dezechilibrele hidrice

Deshidratarea, hiperhidratarea (cele 2 dezechilibre hidrice)
Semnele deshidratarii : scaderea tensiunii arteriale, cresterea pulsului (tahicardie), mucoasa uscata, scaderea cantitatii de
urina eliminata in 24h (diureza), pierderea constientei, scaderea tonicitatii globului ocular, turgorul pielii (in pediatrie prin
prinderea pliului abdominal)
Posibile cauze : patologie digestiva asociata cu varsaturi si diaree, febra asociata cu transpiratii profuse (intense),
hemoragii severe, hiperventilatie,arsuri intinse
Hiperhidratarea: cresretea TA,cresterea pulsului

Mentinerea echilibrului hidric se realizeaza prin control hormonal

Participa 3 hormoni : ADH (secretat de neurohipofiza), aldosteron (corticosuprarenala), hormonul natriuretic atrial
(celule miocardice atriale)
Stimul : senzatia de sete

Volemia (volum sanguin total = volum plasmatic(VP) + volum globular(VG) – elem. figurate)
Vol. globular = 45%
Vol. plasmatic = 55%
Volemia a putut fi exprimata ca procent din greutatea corpului si s-a vehiculat valoarea 7-8% din greutate, ca si
unitate/m² = 3±0.5 L/m² (cea mai corecta) sau ml/kg corp

Volemia sufera modificari cantitative in functie de:

Varsta : -nou nascut = 80-100 ml/kg corp;
-adult = 78 ml/kg corp;
- varstnici = 60ml/kg corp
Sexul influenteaza volemia in sensul ca vol. sanguin la barbat este mai mare decat cel la femei (datorita masei musculare
superioare, oxigenare suplimentara-eitrocite in plus => vol. globular mai mare)
Starea fiziologica : VST creste in trimestru 3 de sarcina => cresterea volemiei prin retentia de apa si sare consecutive
acestei stari (retentie hidrosalina)
Efortul fizic : pers. neantrenate – volemie mai mica cu 10% datorita extravazarii de lichide in spatiul interstitial;
-la antrenati – volemie mai mare -> 100ml/kg corp si datorita mobilizarii eficiente de sange din depozite
Conditii externe : la altitudine volemia creste – se declanseaza poliglobulia ca reactie la conditiile diferite de oxigenare (+
sport- mai accentuata)
Temperatura crescuta => scaderea volemiei, secundar procesului de deshidratare prin transpiratie
Modificari de postura : un ortostatism prelungit (peste 30 min) scade volemia cu aprox 15% prin extravazare lichidiana la
nivelul membrelor inferioare
Normovolemia : -normocitemica (nr de elem. figurate-eritrocite-este normal)-fiziologic
-oligocitemica (hematocrit scazut) = anemii,-
-policitemica (hematocrit crescut) = altitudine (fiziologic),
- policitemia vera (patologic)-supraproductie de eritrocite (afectiune hematologica)
Hipovolemie :- normocitemica = hemoragii acute (faza 1),
-oligocitemica = anemii severe,
-policitemica = deshidratari extracelulare (varsaturi, diaree, plasmoragii)
Hipervolemie : -normocitemica = trimestrul 3 de sarcina,
-oligocitemica = hiperhidratare extracelulara, transfuzii (pathologic),
- policitemica = insuficienta respiratorie – hipoxie permanenta => cresterea eritrocitelor

Volemia determina variatii de flux (debit) sanguin in diferite situatii circumstantiale :

Eveniment Debit sanguin Debit sanguin
fiziologic/ crescut scăzut
patologic
digestie organe creier, piele,
digestive muşchi scheletic
efort fizic muşchi organe digestive
scheletic, inimă
hemoragie inimă , creier piele, rinichi,
muşchi scheletic,
organe digestive

Depozitele sanguine
Reprezentate de ficat, splina, plex venos subpapilar dermic si sangele din mica circulatie
Reprezinta rezerva functionala sanguina si contribuie alaturi de volumul circulant la volumul sanguin total

Particularitatile morfo-functionale ale depozitelor sanguine:

Acest sange de depozit se afla in vene si capilare sinusoide.
Acestea detin o distensibilitate mare ce permite acumularea unui volum mare de sange fara crestere presionala.
Aceste vase detin sfinctere pre- si post-capilare care au rolul de a regla circulatia sangelui in aceste depozite.
Viteza de circulatie a sangelui in depozite este de 8-10 ori mai mica decat cea sistemica (“volum stagnant”)
Sangele din depozite este un sange cu un vol. globular mare = policitemic
CURS 2. ERITRON
= totalitatea elementelor masei eritrocitare (CSP  eritrocit îmbătrânit)
= 99% din masa elementelor figurate (1% = L, T).
= constituit din 3 mari compartimente:
1. Compartimentul de generare- elementele imature de la nivelul MRH
(CSP  reticulocite)  5 – 7 zile
2. Compartimentul circulant- elementele din torentul sanguin:
E mature şi un nr. SCAZUT de reticulocite 100-120 zile
3. Compartimentul de distrugere-eritrocitele îmbătrânite şi modificate morfofuncţional
în splină, în ficat şi MRH.
HEMATOPOIEZA-DEF:
= procesul de formare al elementelor figurate ale sângelui:-proliferarea
-diferenţierea
-trecerea în circulaţie

- cuprinde:
eritropoieza = formarea eritrocitelor
leucopoieza = formarea leucocitelor
trombocitopoieza = formarea trombocitelor

2. după naştere

imediat postnatal: măduva hematogenă în toate oasele

treptat, măduva hematogenă se restrânge până la 18 ani: în epifizele proximale humerus, femur şi tibie,
oase scurte şi plate.
la adult:
* în oasele scurte şi plate (coxale, stern, corpurile vertebrelor, oasele late ale craniului);
* în celelalte oase: măduvă galbenă nehematogenă
(ţesut adipos).

ETAPELE ERITROPOIEZEI
1. multiplicarea şi maturarea precursorilor eritrocitari
(celule progenitoare eritroide: BFU-E, CFU-GEMM, CFU-E, proeritroblast, eritroblaşti)
2. expulzia nucleului
(eritroblast oxifil  reticulocit)
 4. eritrodiabaza - (trecerea eritrocitelor noi din măduvă în circulaţie)
ERITROPOIEZA:TIPURI CELULARE DE EVOLUTIE

TIP 2

TIP 3
REGLAREA ERITROPOIEZEI
AP. JUXTAGLOMERULAR RENAL  acționează asupra ERITROPOIETINOGEN-ului(globulină plasm.)
sintetizează PROERITROPOIETINA

 fragmentul polipeptidic = ERITROPOIETINA (EPO)

producţia de PROERITROPOIETINĂ depinde de concentraţia tisulară a O2:
 hipoxia - ef. stimulator
 hiperoxia – ef. inhibitor
Efecte: creşte masa eritrocitelor circulante prin:
- stimularea proliferării CFUE
- stimularea diferenţierii precursorilor eritrocitari şi scurtarea timpului de maturare;
- activarea eritrodiabazei

FACTORI CARE INFLUENTEAZA SINITEZA DE EPO

- capacitatea de transport a O2 la ţesuturi:
(ex. anemie,  irigaţiei tisulare,  volumului sanguin)  eritropoieza prin mecanism de feedback
-hormoni:- efect inhibitor: estrogenii
  -efect stimulator: androgenii,
catecolaminele,
hormonul de creştere (STH),
hormonii tiroidieni
REGLAREA ERITROPOIEZEI ,ALTI FACTORI:
·  Factorul de stimulare a coloniilor de granulocite şi macrofage (GM-CSF)
(Granulocyte-Monocyte Colony Stimulating Factor)
= citokină care stimulează creșterea coloniilor BFU-E, CFU-GM, CFU-Meg;
=surse: limfocite T, cel endoteliale, fibroblaști
·   Interleukina-3 (IL-3)
- stimulează CSP, inducând diferenţierea, proliferarea şi maturarea precursorilor eritrocitari
- surse: limfocite T

CARACTERISTICI MORFO-MUNCTIONALE

1Numărul de eritrocite= 4–5,5 mil/mm3

- bărbaţi = 4,9  0,7 mil/mm3;
- femei = 4,3  0,6 mil/mm3.
2. Forma eritrocitului-disc biconcav, cu marginile rotunjite
-asigură max de suprafaţă la volumul dat (schimburile respiratorii ≈ cu suprafața)
3. Dimensiunile eritrocitelor
DEM = 6,8 – 7,7m;
GEM = 1,7 – 2,5 (2) m;
(în centru - cu 1 m < decât periferic)
4. Culoarea eritrocitelor
-dată de Hb eritrocitară
-eritrocitul normal colorat = normocrom
 PROPRIETEATIIL
E ERITROCITELOR

1Plasticitatea/deformabilitatea
= proprietatea E mature de a îşi modifica forma la trecerea prin capilare cu diametru < diametrul
eritrocitar
2. Agregarea eritrocitară(plachetarea)
= proprietate reversibilă a E de a se deplasa în fişicuri la nivelul capilarelor Ф> 10-12μ despărțite prin
boluri de plasmă
3. Rezistenţa globulară
= capacitatea E de a rezista la diferite agresiuni (mecanice, osmotice, chimice) fără a se produce
hemoliza
= se apreciază în soluţii cu hipotonicitate progresiv crescândă.
Valori normale:
RG min. (hemoliză incipientă) = 0,40-0,44 g% NaCl,
RG max. (hemoliză totală) = 0,32- 0,28 g% NaCl.
4. Sedimentarea
= proprietatea E lăsate în repaus de a sedimenta în virtutea gravitaţiei (recoltare pe anticoagulant)
= permite aprecierea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH), test de importanță clinică
- VSH: valori normale
1-10 mm/h la femei;
2-13 mm/h la bărbaţi
0,5 - 1 mm/h la nou-născut.
= tendința naturală a E de a sedimenta este influențată de factorii:
- circulația sanguină;
- încărcătura electrică a celor 2 faze: plasma, elemente figurate
- valoarea hematocritului/nr de eritrocite
- fibrinogenul plasmatic
5. Scintilaţia
= proprietatea E de a reflecta razele de lumină rezultat al indicilor diferiți de refracție ai constituenților
membranari
6. Permeabilitate membranară selectivă
permite trecerea apei, gazelor respiratorii, ionilor (schimburi active/pompe ionice)
nu permite trecerea: proteinelor, hemoglobinei
CURS 3.
SUBSTANTELE NECESARE ERITROPOIEZEI:
a. Proteine
b. Minerale: fier, cupru, cobalt, zinc
c. Vitamine: B12, acid folic, B6, C
MINERALE:FIERUL
Necesarul de fier = 1 mg/zi,
= CRESTE în stări fiziologice (sarcină, cicluri menstruale )
Aportul de fier:
-dietă normală (10 mg/zi Fe)  se abs. 5 – 10%
-fierul rezultat din hemoliza normală.
Pierderile fier
- prin păr, piele, urină, scaun = 1 mg/zi
- menstruale (15 mg Fe/ciclu), puerperalitatea
Fierul din organism = 4 g  3 compartimente:
1. Compartimentul sanguin (65%):
în eritrocite, sub formă de Hb;
în plasmă:
*Fe circulă legat de transferină; [transf]=250 μg/dl;
- încărcarea transferinei cu Fe =coeficient de saturație=sideremie (100 μg/dl)
- 70% = capacitatea de latentă de fixare a Fe
2. Compartiment de depozit (30%)
- în splină, ficat, măduvă hematogenă - 2 forme:
-feritina, compus hidrosolubil, eliberează uşor Fe 3+;
-hemosiderina = feritină parţial degradată (aposiderina); conţine fier greu mobilizabil.
3. Compartimentul tisular (5%)
- în muşchi, sub formă de mioglobină (4%)
- în structura enzime (citocromi, peroxidaze etc.)(1%)

DEFICITUL DE FIER = ANEMIA FERIPRIVĂ

Cauze:
APORT SCAZUT:-dieta
-tulburare de absortie de gl
UTILIZARE CRESCUTA:-sarcina
-crestere brusca
PIERDERI RIDICATE:-hemoragii
-menoragii
-parazitoze

ANEMIE FERIPRIVA
MICROCITARĂ = ↓ MCV (<80μm³
(Mean Corpuscular Volume )
HIPOCROMĂ = ↓MCHC ; MCH
(Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)
(Mean Corpuscular Hemoglobin )
 Sideremia ↓
 Total Iron Binding Capacity ↑
 Serum Ferritin ↓
CLINICA DEFCITULUI DE FE: •Alterarea țesuturilor epiteliale: (lipsa de fier) • Tahicardie
 Oboseala • glosita (inflamatie a limbii) •atrofia muscoasei gastrice
 unghii deformate (forma concavă, fisuri)= koilonichia • Paloare
ALTE MINERALE:

VITAMINA B12

Sursă: alimentele de origine animală (carnea, ouă)

Necesar = 2-5 g/zi

Aport – exclusiv alimentar (dietă normală=5-30 g/zi - se abs. 1-5 g/zi).

Absorbţia - necesar factorului intrinsec al lui Castle (FI) = glicoproteină sintetizată de celulele parietale
gastrice 
EVALUAREA CAPACITĂȚII DE ABSORBȚIE INTESTINALĂ A VIT B12
TESTUL SCHILLING

Etapa 1:

 p. o. 1 μg cobalamină marcată izotopic

 1 mg cobalamină simplă injectabil i.m. (saturarea depozitelor organismului)

Această saturare asigură eliminarea cobalaminei radioactive absorbite intestinal pe cale urinară, semn
de absorbție optimă.

REZULTATE POSIBILE:

 eliminarea urinară a cobalaminei radioactive > 10% / 24 ore =

absorbție intestinală normală vit. B12

 < 10% /24 ore  deficit de absorbție ileon terminal sau

 deficit de FI.

în acest caz se va urma etapa 2

ETAPA 2
  p.o.1 μg cobalamină radioactivă asociată cu factor intrinsic

 1 mg of cobalamină simplă intramuscular

(saturare depozite, se asigură excreția surplusului)

Rezultate posibile:

Eliminarea urinară a cobalaminei radioactive:

> 10% / 24 ore = defict de factor intrinsec

< 10%/24 ore = deficit de absorbție ileon terminal

ROLURILE VIT.B12.COBALAMINEI

· induce sinteza de ARN şi ADN = activează eritropoieza

· induce transformarea acidului folic în forma activă = acid tetrahidrofolic

Deficitul de vit. B12 se instalează în:

patologie gastrică (prin deficit de FI):gastrite atrofice, rezecţie gastrică

-patologia ileonului terminal (cu reducerea absorbţiei)

-parazitoze (captare B12 de către parazit)

Depozitele de vit B12 din organism sunt MARI!!!

- un deficit alimentar vit. B12 va determina epuizarea depozitelor după 3 ani (hipovitaminoză)

ACIDUL FOLIC

ACID FOLIC (necesar 100 μg/zi)

Forma activă: acid tetrahidrofolic (FH4)

Roluri în:

 - sinteza purinelor şi pirimidinelor din structura ADN, ARN

 - stimularea proliferării, diferenţierii şi maturării E.

DEFECTELE DE DEFICIT DE COBALAMINA/ACID FOLIC

COBALMINA (VIT B12):

• Anemia megaloblastică

• glosita,

• afecțiuni neurologice (demielinizare tracturi corticospinale)

FOLIC ACID:

• Anemia megaloblastică

• Glosita

• NU !!! afecțiuni neurologice

• Deficitul de acid folic pe perioada sarcinii: defect tub neural = spina bifida

ALTE VITAMINE!

VITAMINA B6 (necesar 3-5 mg/zi)

- indispensabilă pentru sinteza Hb
      - favorizează absorbţia intestinală a vitaminei B12.

Vitamina E (tocoferol)(20 mg/zi)

- factor antioxidant (ex. previne oxidarea vitaminei C)
- menţine fierul în forma Fe2+  favorizează abs. intestinală.

Vitamina C (acidul ascorbic)(50-75 mg/zi)

- reduce Fe3+ în Fe2  favorizează abs. intestinală
- transformarea acidului folic în acid tetrahidrofolic (FH4)
- agent reducător al methemoglobinei

CURS 3 STRUCUTRA ERITROCITE

Particularităţi:

- Glicolema prin cx glicoproteic conferă încărcătură negativă suprafeței E; aici sunt adsorbite antigenele
de suprafaţă şi receptorii membranari

- Plasmalema, stratul mijlociu lipoproteic, foarte mobil  generează plasticitatea

Stratul intern (citoscheletul membranar) - asigură stabilitatea formei și flexibilității E; rețea

proteică densă(spectrina, ankirina, actina, etc)

SFEROCITOZA: =anomalie ereditară membranară eritrocitară

SFEROCITELE sunt consecința defectului membranar indus de:

-deficit proteic al citoscheletului membranar în spectrină, ankirină, proteina 3, proteina 4.2;

- deficit fosfolipidic și în colesterol membranar cu 15-20%

SFEROCITOZA EREDITARA:

- anemie

- icter intermitent

- splenomegalie

- responsivă la splenectomie

ERITROCITUL:

Compoziţie:

 60% apă

 33-35% Hb

 5-7% alte substanţe: lipide, glucide, vitamine, minerale, enzime (cu rol în ciclul glicolitic, şuntul
pentozo-fosfaţilor, enzime de apărare împotriva acţiunilor oxidative) etc

HEMOGLOBINA
= element esenţial pentru realizarea funcţiei respiratorii a E

= 95% din proteinele solubile ale eritrocitului

= sinteza Hb începe în cel. tinere nucleate ale seriei roşii din MRH: eritroblast bazofil, policromatofil şi
oxifil -  în reticulocit.

A. Structura Hb

= cromoproteină porfirinică care conţine fier

= hem (4 molecule) + globina

Hemul = partea fiziologic activă

= fero-protoporfirină IX: fier heminic = Fe 2+

Globina = tetramer din 4 lanţuri pp., identice două câte două;

= fiecare lanţ pp are ataşată o grupare hem la ext moleculei

= repr. componentul care dicteaza tipurile de hemoglobina;

Hb fetală (HbF)

= din luna a 3-a gestaţională înlocuieşte Hb embrionare;

= principala Hb din cursul dezvoltării fetale

= afinitatea mare pentru O2 favorizează transferul O2 din sângele matern în cel fetal

Hb de tip adult (Hb A)

-sinteza începe din perioada fetală,

-după naştere HbF este înlocuită rapid;

- predomină la adultul normal

HEMOGLOBINA DE TIP ADULT

= include și Hb glicozilate ce au legat la extr N terminală al lanțului b un rest glucidic (A1a, A1b, A1c);

HbA1c fracțiune importantă în diagnosticul și monitorizarea tratamentului diabetului zaharat

(VN = < 5%).

HbA1c utilă în diagnosticul și monitorizarea diabetului zaharat

(VN = < 5%)

HEMOGLOBINE PATOLOGICE:
 - peste 150 variante de Hb patologice, rezultate prin:

- •substituirea unuia/mai multor aminoacizi din lanţurile globinice

 lipsa unuia sau mai multor aminoacizi.

Anomaliile structurale ale moleculei de Hb  modificarea proprietăţilor fizico-chimice şi funcţionale ale

Hb (anemii hemolitice)

Ex: înlocuirea restului glutamil cu un rest vanil în poziţia 6 a lanţului  din molecula de HbA 
hemoglobina S.

Clinic: eritrocite în formă de seceră şi predispoziţie la hemoliză (anemie falciformă sau drepanocitoză).

ANEMIA FALCIFORMA:HEMOGLOBINOPATIE

= înlocuirea restului glutamil cu un rest vanil în poziţia 6 a lanţului  din HbA  hemoglobina S.

Clinic: eritrocite în formă de seceră şi predispoziţie la hemoliză (drepanocitoză).

HEMOGLOBINOPATII EREDITARE: = dezechilibru în sinteza lanțurilor a și b prin defect genetic cr11/cr

16

TALASEMIA: = dezechilibru în sinteza lanțurilor a și b

 a talsemia: sinteză ↓ lanțuri a

 b talasemia: sinteză ↓ lanțuri b

 Deficit cantitativ:

 bo talasemia: absența producției b

 b+ talasemia: producție prezentă de b

Obs. - talasemiile dezvoltă forme uşoare, intermediare sau grave

- β-talasemia forma severă: anemia Cooley

DIAGNOSTICUL HEMOGLOBINOPATIILOR=ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI

Permite:

- cuantificarea hemoglobinelor normale (Hb A, Hb F si Hb A2)

- identificarea hemoglobinelor patologice: S, D, C, E.

- evidențierea anomaliilor cantitative Hb pentru diag. alfa si beta talasemiilor.

HPLC: Cromatografie lichidă de înaltă performanță (High Performance Liquid Chromatography) :

metodă de separare, identificare și cuantificare a fracțiunilor Hb.
HEMOLIZA FIZIOLOGICA:DISTRUGEREA ERITROCITELOR IMBATRANITE

Sediile principale ale hemolizei:

• Splina - cu caracteristici funcţionale care accentuează sechestrarea eritrocitelor

(sinusoide mai înguste decât în alte zone)

• Ficatul (debitul sanguin - de 6 ori mai  decât la nivelul splinei).

* Eritrocite îmbătrânite:

• epuizate energetic şi enzimatic

•  senescente, rigide, lipsite de plasticitate
•  îndepărtat din circulaţie, prin eritofagocitoză

CATABOLISMUL HEMOGLOBINEI:

Degradare Hb 

 Globina - reutilizată ca sursă de AA în proc. metabolice

 Hemul - degradat  Fe + BILIVERDINA

Reducerea BILIVERDINA  BI INDIRECTĂ (NECONJUGATĂ)

- transportată în sânge legată de albumine

BI este conjugată la nivel HEPATIC cu acid glucuronic BI DIRECTĂ (CONJUGATĂ) (BD)

- BD este eliminată prin bilă în căile biliare

- INTESTIN GROS: sub acţ. enzimelor reducătoare

ale florei microbiene: BD  urobilinogen(Ubg)

Majoritatea Ubg este oxidat  stercobilinogen şi stercobilină  se elimină prin materiile fecale

O fracţiune  din Ubg se abs.la nivel intestinal  v. portă - ficat  reexcretat în bilă (ciclul entero-
hepatic). O cant.  de Ubg din sânge este excretat de rinichi ca urobilină (1%).

Normal: Bilirubina totală = 0,4 -1mg%.

Patologic: > 1 mg% = hiperbilirubinemie:

- expresia clinică = icter  colorare în galben tegumente şi mucoase;

- cauze:

- hemoliză excesivă (icter hemolitic)

- obstacol în calea scurgerii bilei în intestin (icter mecanic)

- hepatocitoliză (icter hepatic)

 - imaturitatea sistemelor enzimatice la nou-născut(icter fiziologic)

METABOLISMUL ERITROCITAR

Metabolismul glucozei:

- Energia necesară E = foarte redusă

= rezultă din metabolizarea glucozei

- principalul substrat metabolic=glucoza

- E nu are rezerve de glicogen  depinde de glucoza din mediul ambiant.

În eritrocit, degradarea glucozei se realizează:

·      90-95% prin glicoliza anaeroba (Embden-Mayerhof)

·      5-10% prin şuntul pentozelor.

Fiziologia 2,3 DPG eritrocitar

Rolul 2,3-DPG:
- scade afinitatea pentru O2 a Hb  favorizează eliberarea O2 la nivel tisular.
- mecanism: se fixează pe lanţurile  ale HbA  modificări conformaţionale cu eliberarea O2 de pe
HbO2.
Obs: La făt (HbF, 22)  2,3-DPG nu influenţează eliberarea O2 la ţesuturi  (lipsesc lanțurile )

Sistemele reducătoare eritrocitare

MetHb =  trecerea Fe2+ în Fe3+  Oxidarea Hb

= pierde capacitatea de transport gaze

Normal: sub 2% MetHb (deoarece este redusă pe cale enz.+ neenz.)

Sistemele reducătoare eritrocitare sunt:

1. Sistemul methemoglobin reductazic

2. Glutationul redus

3. Albastrul de metilen

4. Vitamina C

Patologic: MetHb > 15%: cianoza (cul. albastră tegumente)

în: intoxicaţia cu nitriţi, nitraţi,

 adm.  medicam. oxidante (nitroglicerină)

1. Sistemul methemoglobin-reductazic

a. Methemoglobin reductaza-NAD dependentă sau (diaforaza 1)

- foloseşte NADH din glicoliza anaerobă pentru reducerea Fe3+ la Fe2+

b. Methemoglobin reductaza-NADP dependentă sau (diaforaza 2) - rol sec.

- utilizează NADPH rezultat din şuntul pentozelor pentru reducerea Fe 3+ la Fe2+

2. Glutationul redus

- regenerat de către glutation reductaza NADPH-dep.

- formele oxidată (G-SS-G)/redusă (GSH) = sistem redox (75%/ 25%)

 Rol: protejează SH-enzimele, membrana eritrocitară, Hb (care conţine 6 grupări SH).

3. Alţi agenţi reducători ai MetHb:

- Albastrul de metilen

= administrat iv

- acţionează enzimatic prin activarea MetHb-reductazei NADPH-dep.

   - Vitamina C

= administrată iv. sau oral

- reduce MetHb pe cale neenzimatică

Curs 3 FIZIOLOGIA TROMBOCITELOR

= cele mai mici elemente figurate ale sângelui

= fragmente citoplasmatice anucleate de megacariocite cu origine în măduva osoasă hematogenă.

- au capacitatea de a adera la pereţii vaselor sanguine lezate şi de a forma agregate celulare => rol în
hemostază.

TROMBOCITOPOIEZA = 4-5 zile

Etape:
CSPCelula stem mieloidă CFU-Meg (unităţi formatoare de col. megacariocitare)

Megacarioblastul Megacariocitul bazofil (promegacariocitul)

Megacariocitul granular Megacariocitul trombocitogenprin fragmentareTrombocitele adulte.

• Un megacariocit trombocitogen eliberează între 2000-7000 de trombocite.

TROMBOCITOPOIEZA

Reglarea trombocitopoiezei

1. Trombopoietina (Tpo)

- este produsă în principal de ficat

- în circulaţie se fixează pe receptorii specifici de la nivelul trombocitelor circulante, după care este rapid
inactivată.

-  nr. trombocite circulante => Tpo libera => activarea trombopoiezei.

- nr. trombocite circulante => fixarea excesivă a Tpo  ↓ efectelor Tpo asupra trombocitopoiezei.

Rol: orientează celulele stem spre linia megacariocitară.

2. Citokine

• Citokine cu efect de stimulare a trombocitopoiezei:

- IL-3, GM-CSF - efect de stimulare asupra cel. progenitoare;

- IL 3, IL-6, IL-7 şi IL-11- potenţează efectul Tpo de “orientare” a celulelor stem spre linia
megacariocitară.

• Citokine cu efect de inhibare a trombocitopoiezei:

- factorul de creştere şi transformare (TGF)

- factorul de necroză tumorală (TNF)

- interferon (IFN)

CINETICA TROMBOCITARĂ

- Nr. trombocite circulante = 150.000-400.000/mm3

- Durata de viaţă = 8-10 zile

- La subiectul normal:

• 2/3  în circulaţia generală

• 1/3  în splină = rezervor de trombocite

La nivelul splinei:

- trombocitele cu volum şi funcţii trombocitare , sunt degradate de către macrofagele splenice

- fiziologic, sunt distruse doar trombocitele îmbătrânite

- patologic: în caz de splenomegalie: intensificarea distrucţiei plachetare splenice => splenectomia =

manevră terapeutică

STRUCTURA MORFOFUNCŢIONALĂ

Trombocitele = fragmente citoplasmatice anucleate

  = 2 - 5 mm,

 grosimea = 0.5 - 1 mm,

 volumul mediu = 5.8 mm3 .

La MO

- zonă centrală – granulomerul (cromomerul), cu granulaţii azurofile

-zonă periferică - hialomerul, clară, aparent omogenă.

La ME - 3 zone

1. Zona periferică este alcătuită din:

• glicocalix = GP cu rol de receptori (pentru ADP, trombină, serotonină, adrenalină, PG, factori
plasmatici ai coagulării)

• atmosfera periplachetară - deasupra glicocalixului

= factori plasmatici ai coagulării adsorbiţi pe suprafaţa membranei plachetare

• membrana celulară

• Zona submembranoasă

• sistemul de membrane

o sistemul de membrane
- Sistemul canalicular deschis = invaginaţii tubulare ale membranei care se răspândesc
în citoplasmă; permite schimburile dintre celulă şi mediu
- Sistemul tubular dens - este asociat sist. canalicular deschis; are rol de reticol
endoplasmatic (stocare calciu intracelular)
2. Zona citoplasmatică = zona contractilă

- conţine proteine cu rol în

• menţinerea formei de disc a trombocitelor neactivate

 • modificarea formei trombocitelor activate (disc  formă sferică cu prelungiri), în secreţia
plachetară şi retracţia cheagului (actina, miozina, trombostenina)

3. Zona organitelor = zona cu funcţia predominant secretorie

Sistemul granulaţiilor plachetare - cuprinde:

• Granulele dense = rol de stocare a factorilor agreganţi trombocitari (Ca2+, ADP, ATP,
serotonină, catecolamine)

• Granule alfa - conţin:

- proteine adezive (fibrinogen, f. von Willebrand);

- factori procoagulanţi (factori I, V şi XI, PAF)

• Granule cu glicogen

Lizozomi - conţin enzime (hidrolaze acide, elastină, colagenază) eliberate în caz de stimulare intensă.

Alte organite - peroxizomi, mitocondrii, ribozomi

FUNCŢIILE TROMBOCITULUI

1 Rol în hemostaza primară - oprirea iniţială a sângerării şi formarea dopului hemostatic

plachetar.
2 Rol în hemostaza secundară (coagulare) - activitatea procoagulantă

3. Rol în reglarea fibrinolizei

4. Rol în menţinerea integrităţii peretelui vascular

1. Rol în hemostaza primară - oprirea iniţială a sângerării şi formarea dopului hemostatic plachetar.

 aderare, agregare şi metamorfoză vâscoasă

2. Rol în hemostaza secundară (coagulare) - activitatea procoagulantă – prin:

a) adsorbţia la nivelul atmosferei periplachetare a factorilor plasmatici activaţi implicaţi în

mecanismul intrinsec al coagulării (XII, XI, X, VIII, V)  rol de protecţie (împiedică inactivarea
lor de către proteazele plasmatice)

b) eliberarea factorilor trombocitari conţinuţi în compartimentul granular în cadrul procesului de

secreţie plachetară.
 c) Prin factorii trombocitari,trombocitele intervin în :

- susţinerea mecanismul intrinsec al coagulării (ex.fosfolipide, fibrinogen trombocitar)

- retracţia cheagului (trombostenina)

- repararea leziunii vasculare (ex. Factori de creştere – PDGF)

3. Rol în reglarea fibrinolizei

- pe suprafaţa lor are loc interacţiunea dintre plasminogen şi activatorii acestuia

- în cursul secreţiei plachetare se eliberează PAI-1

4. Rol în menţinerea integrităţii peretelui vascular

Trombocitul aprovizionează endoteliul cu:

• metaboliţi ai acidului arahidonic

• factori de creştere (ex. PDGF) care cresc viabilitatea celulelor endoteliale

MODIFICĂRILE PATOLOGICE ALE TROMBOCITELOR

1. MODIFICĂRI CANTITATIVE

• Trombocitopenii- sub 100.000/mm3.

=> tendinţă crescută de sângerări spontane, mai ales hemoragii cutanate (peteşii, echimoze) şi mucoase
(epistaxis, gingivoragii)

• hipoplazie/aplazie medulară: Rx, medicamente, toxice

• deficit de trombopoietină

• distrucţie accelerată

• Splenomegalie

• Trombocitoze - peste 400.000/mm3 => risc crescut de fenomene trombotice

- fiziologic: în efortul fizic,

- patologică: după intervenţii chirurgicale majore, în procese inflamatorii şi neoplazice, în splenectomie

2. MODIFICĂRI CALITATIVE (TROMBOPATIILE) pot fi :

• ereditare sau

• câştigate (boli mieloproliferative cronice, renale, hepatice, după administrarea unor

medicamente - aspirină, antiinflamatoare, antibiotice).

Ex.
 • defecte de activare

• defecte de aderare - boala von Willebrand

• defecte de agregare - trombastenia Glanzmann

• defecte de secreţie - a corpusculilor denşi sau a granulaţilor .

Curs 4 FUNCTIILE ERITROCITELOR

   •  dizolvat fizic în plasmă (1,5%); proporţional cu pO2 .

100 ml sânge deține 0.3 ml of oxigen la pO2 100 mmHg

•      combinat cu hemoglobina (98,5%)

Hb + O2  HbO2
Deoxihemoglobin oxihemoglobin

1g Hb poate fixa 1.34 ml O2

(15g Hb/100ml  capacitatea de transport a sângelui în O 2 = 15 X 1.34 = 20 ml O2 /100 ml sânge )

Reacţia Hb cu O2 :

= rapid, fiecare atom de Fe2+ al grupărilor hem fixează O2, fără modificarea valenţei Fe2+  oxigenare

= la nivelul fiecărui Fe2+ heminic se pot fixa max. patru molecule de oxigen

= pe masură ce se fixează oxigen se elimină 2,3-DPG și CO2.

= punțile saline sunt rupte și globina își modifică conformația, pentru a facilita fixarea oxigenului;

= Fixarea şi eliberarea O2 de pe molecula de Hb are loc succesiv, cu viteză progresiv crescândă

Factorii care influenţează afinitatea Hb pentru O2

FACTORI CARE FAVORIZEAZĂ DISOCIEREA OXIHEMOGLOBINEI LA ȚESUTURI

↓pH

↑CO2

↑ temperaturii

Curba de disociere a Oxihemoglobinei.EFECT BOHR

Scăderea pH: curba de disociere se deplasează spre dreapta, facilitând eliberarea oxigenului și fixarea de
CO2.

Creșterea pH: devierea la dreapta a curbei de disociere, reducând eliberarea de oxigen.

Funcţia de transport a CO2

 1 Forma dizolvată fizic a CO2 (7%)

În plasmă: o cantitate  CO2 se hidratează spontan H2CO3  HCO3- + H+

2. Forma combinată cu proteinele plasmatice şi hemoglobina (23%).

CO2 fixat de grupările aminice ale:

- proteinelor plasmatice  carbamaţi

- Hb  carbHb

3. CO2 transportat sub formă de bicarbonat (70%)

- KHCO3 intraeritrocitar și NaHCO3 în plasmă.

Curba de disociere-fixare a CO2

Controlul formării şi eliberării CO2 de pe Hb este legat de gradul de oxigenare al Hb (efect Haldane):

- la ţesuturi:

- elib. O2 de pe Hb favorizează fixarea CO2

- fixarea CO2 se face uşor datorită PO2 și a pH-ului mai acid.

- la plămâni:

- O2 determină eliberarea CO2 din HbCO2

- cedarea CO2 este determinată de PO2 şi pH ceva mai alcalin.

Curba de disociere-fixare a CO2

• este influenţată de pCO2 şi de saturaţia în O2 a Hb

 creşterea progresivă a pCO2  crește cantitatea de CO2 dizolvată în plasmă  nu există pct. de
saturaţie

sângele arterial are nivelul de fixare-disociere a CO2 inferior sângelui venos

(explicaţie: eritrocitele cu oxiHb pot fixa mai putin CO2)

2. Rolul eritrocitelor în menţinerea EAB

Prin:

- sistemele tampon eritrocitare: HbK/HbH, HbO2K/HbO2H, care asigură ¾ din capacitatea tampon
a sângelui

- fixarea CO2 sub formă de HbCO2

- creşterea capacităţii tampon a plasmei (NaHCO3), ca urmare a fenomenului Hamburger

GRUPELE DE SANGE.SISTEMUL ABO

 Sistemul ABO a fost descoperit în anul 1900 de Landsteiner pe baza observaţiei aglutinării şi
hemolizei eritrocitelor unui subiect de către serul uman al altui subiect.

 El a identificat astfel 2 antigene pe care le-a notat cu A şi B, iar hematiile ce nu aglutinau în

prezenţa anticorpilor corespunzători cu zero (O).

 Dintre toate sistemele de grup sanguin, sistemul ABO constituie sistemul major al imunologiei
transfuzionale.

 Fenotipurile sistemului ABO

Fenotipurile sistemului ABO au fost definite prin existenţa concomitentă a antigenelor membranare şi
anticorpilor plasmatici.

 Antigenele de grup sanguin A şi B prezente pe suprafaţa eritrocitară definesc 4 grupe sanguine:

grupa A – antigen A;

grupa B – antigen B;

grupa AB – ambele antigene A şi B există pe suprafaţa eritrocitului;

grupa O – absenţa antigenelor de grup sanguin la suprafaţa eitrocitară

 Distribuţia antigenelor A şi B în diferitele ţesuturi ale organismului este largă.

Cea mai mare parte a ţesuturilor umane (cu excepţia celulelor nervoase, osoase şi corneene),
trombocitele, leucocitele, celulele epidermice şi epiteliale, spermatozoizii şi anumite celule maligne sunt
purtătoare a antigenelor corespunzătoare fenotipului lor eritrocitar

 Prezenţa antigenelor la nivelul celulelor mucoase ale glandelor salivare este inconstantă şi
caracterizează categoria subiecţilor aşa numiţi „secretori” (SeSe, Sese), care posedă
substanţele de grup A, B solubile în salivă (prezenţa lor este dată de o genă particulară – gena
secretorie Se).

 S-a stabilit că aproximativ 80% din indivizii umani (de grup A, B, ABO) posedă substanţa A,
respectiv B, AB în salivă.

 În plasmă există în mod constant anticorpii corespunzători antigenului/antigenelor

absent/absente de pe membrana eritrocitară.

 Aceşti anticorpi (anti-A, anti-B) au fost denumiţi cu termenii: „naturali”, „regulari”şi

aglutinine.

- Termenul de „natural” se referă la faptul că este dificil de demonstrat existenţa unei

imunizări iniţiale apariţiei lor.
 - Termenul de anticorpi „regulari” semnifică faptul că sunt întotdeauna prezenţi (fără excepţie
de la regulă), astfel:

 Ac anti-A la subiecţii de grup B;

 Ac anti-B la subiecţii de grup A;

 Ac anti-A anti-B la subiecţii de grup O.

Accidentele prin incompatibilitate de grup sanguin ABO

 Transfuzia cu sânge incompatibil în sistemul ABO este urmată de reacţii transfuzionale de

intensitate variabilă în funcţie de cantitatea sângelui transfuzat, tipul şi titrul anticorpilor din
plasma primitorului.

 Consecinţa transfuzării sângelui incompatibil de grup este hemoliza secundară interacţiunii

dintre antigenele de grup de pe eritrocitele donatorului şi anticorpii naturali (anti-A, anti-B) din
plasma primitorului.

Hemoglobina eliberată, o parte este fixată de haptoglobină, iar în condiţiile unei hemoglobinemii mai
mari de 100 mg% va difuza în spaţiile perivasculare fiind fagocitată de celulele SRH şi transformată în
bilirubină (icter).

Hemoglobina filtrată glomerular va provoca oligurie sau chiar insuficienţă renală acută prin precipitare
intratubulară cu obstrucţie mecanică .

REGULA TRANSFUZIILOR: SÂNGELE TRANSFUZAT SE IMPUNE A FI IZO-GRUP și IZO-RH

 Transfuziile de sânge de la donatorul universal O şi respectiv la primitorul universal AB se

recomandă a fi limitate la mai puţin de 500 ml sânge, cu obligativitatea supravegherii atente al
pacientului.
  Evitarea oricărui accident posttransfuzional se face prin determinarea înaintea oricărei transfuzii
de sânge a grupei de sânge şi al factorului Rh al sângelui donatorului şi primitorului, ca şi
efectuarea probelor de compatibilitate.

SISTEMUL RH

 Landsteiner şi Wiener (1940), injectând la iepuri şi cobai sânge de la maimuţa Macacus Rhesus
au obţinut un ser care aglutina nu numai eritrocitele maimuţei ci şi pe cele a 85% din oamenii
testaţi, explicând aceasta prin producţia de aglutinine produse faţă de un antigen prezent pe
eritrocitele maimuţei şi ale omului = factorul Rhesus.

 antigenul Rhesus (Rh0 sau D), prezent la aproximativ 85% din indivizii umani;

Antigenul /Anticorpii sistemului Rhesus

 Antigenul D este cel mai imunogen dintre toate antigenele de grup sanguin cunoscute;

 Antigenul D este responsabil de producerea majorităţii bolilor hemolitice neonatale prin

izoimunizare feto-maternă şi a accidentelor postransfuzionale (în cazul nerespectării
administrării de sânge izoRh).

 În opoziţie cu anticorpii sistemului ABO, anticorpii anti-Rhesus sunt întotdeauna de natură

imună.

 Anticorpii sistemului Rh persistă variabil în sânge uneori toată viaţa.

 Semnificaţia clinică al sistemului Rh

O primă sarcină cu făt Rh+ la femei Rh-negative nu produce obişnuit nici un accident cu toate că
în ultimul trimestru de sarcină trec transplacentar cantităţi importante de eritrocite fetale în
circulaţia maternă căci titrul anticorpilor anti-Rh nu este suficient de crescut.

 La cea de a doua sarcină cu făt Rh+, organismul gravidei sensibilizat la antigenul Rh va reacţiona
prin sinteza crescută de anticorpi anti-Rh, de tip IgG care străbat placenta şi se fixează pe
eritrocitele fetale Rh+, declanşând aglutinarea lor cu hemoliză consecutivă.

Apare anemia hemolitică fetală de intensitate variabilă. Anticorpii anti-Rh se vor fixa şi pe alte celule
fetale, aceasta explicând leziunile grave din eritroblastoza fetală.

Bilirubina produsă în exces în organismul fetal prin catabolismul hemoglobinei libere, în timpul
sarcinii este eliminată de către mamă, ceea ce explică naşterea copilului anicteric, însă cu anemie şi
hepatosplenomegalie.

Ulterior, la câteva ore după naştere, datorită imaturităţii enzimatice a glucuronil-transferazei apare
icterul nou-născutului care se intensifică rapid.

PROFILAXIA IZOIMUNIZĂRII

 Anticorpii anti-D pot fi folosiţi ca γ-globulină injectabilă, la femeile cu sarcini incompatibile şi

neimunizate
  Acest tratament trebuie aplicat tuturor femeilor RhD-negative neimunizate care sunt supuse
unui contact antigenic RhD.

 Administrarea anticorpilor anti-D se recomandă a se face cât mai curând posibil, în primele 72
ore după naştere. Acest tratament reduce considerabil riscul apariţiei anticorpilor anti-Rh în
lunile următoare naşterii unui copil RhD+.

 Doza standard este de 100 μg anticorpi anti-D în injectarea intravenoasă sau 300 μg în cazul
administrării intramusculare.

Dacă volumul hematiilor fetale prezente în circulaţie este mai mare de 5 ml, doza anticorpilor anti-D
administrată trebuie adaptată la acest volum. Eficacitatea administrării este controlată în orele
următoare injectării prin dispariţia eritrocitelor fetale din circulaţia maternă sau prin prezenţa
anticorpilor pasivi circulanţi