1. N. Pirogov – fondatorul anatomiei topografice (contribuţiile principale).

Drept fondator a AT se considera Nicolai Ivanovici Pirogov (1810-1881), care a stabilit paradigma si
directiile de dezvoltare a acestei stiinte.
Nicolai Ivanovici Pirogov sa nascut la 13(25) noiembrie 1810 in Moscova. Tatal – Ivan Ivanovici – maior,
lucra trezoier, avea 14 copii din care numai 6 au supravietuit, Nicolai fiind al 13-a copil. Tata se ocupa de
educatia acestor copii si a investit mult in invatarea lor. In perioada respectiva, medicul de familie era
Marele Munhen perioada in care traia si Ilia Buialiscii. A fost o perioada notorie unde scoala anatomic-
chirurgicala a fost la un nivel extraordinar. Sau observat calitatile acestui copil, il promoveaza, ii recomanda
sa plece la studii, sa ia calea medicala, pentru ca la varsta de, dar 20 de ani, sa sustie teza de doctor in
medicina si devine profesor. Cand el scriea teza, inca nu era prezenta anestezia generala.
In 1851-1859 formuleaza toate directiile de baza si ale stiintei fondate in lucrarea sa capitala: „Anatomua
topografica ilustrata cu sectiuni trasate prin corpul uman inghetat in trei directii”. De fact, ea sta la baza
acelor atlase radiologice, in care sunt expuse sectiuni.
Lucrează în direcția medicinei experimentale si clinice, si in 1837 isi face aparitia prima sa lucrarea
fundamenta: “Anatomia chirurgicala a trunchiurilor arteriale si fasciilor”. Aceasta lucrare apreciaza pozitia
disciplinii, potrivit careea chirurgia practica nu poate exista fara anatomia topografica.
2. Legile lui N. Pirogov despre raportul trunchiurilor vasculovervoase şi tecile fasciale. Importanța
practică.
a. Legea constată că peretele carcasei musculare este peretele carcasei fasciculului vascular adiacent
acestui mușchi. De exemplu, fascia pentru fasciculul vascular-nervos al umărului este format din
peretele posterior al fasciei cu două capete al mușchiului umărului.
b. Legea se referă la forma fasciei vasculare. În secțiunea transversală, fascia țesutului conjunctiv are o
formă triunghiulară ("prismatică"), care determină o rezistență specială și rigiditate a structurii sale.
c. Legea subliniază fixarea fasciei vasculare la oasele membrelor, adică una dintre fețele fasciei, de
regulă, "se află într-o legătură indirecta sau directă cu oasele din apropiere". De exemplu, fascia
arterei carotide comune este asociat cu procesele transversale ale vertebrelor cervicale.
Acest lucru este important pentru înțelegerea răspândirii proceselor purulente.
3. Metode contemporane de studiere ale anatomiei clinice (topografice).
Metodele analitice, care constau în împărţirea întregului în părţi, ele pot fi realizate numai pe cadavre:
a. Metoda preparării, sau disecţiei, este cea mai veche metodă anatomică – de la ea provine însăşi
denumirea ştiinţei (anatemno-disec).
b. Metoda fixării, sau conservării (îmbălsămarea cadavrelor), asigură păstrarea îndelungată a
preparatelor anatomice şi chiar a cadavrelor întregi.
c. Metoda injectării constă în umplerea interstiţiilor diferitor organe tubulare cu substanţe colorante ce
serveşte pentru studierea structurii şi aşezării vaselor sangvine, bronhiilor etc.
d. Metoda coroziunii constă în dizolvarea în acizi sau baze a tuturor ţesuturilor preparatului, ale cărui
vase şi interstiţii au fost umplute în prealabil cu mase insolubile.
e. Prin metoda maceraţiei, adică ţinerea în apă caldă a cadavrului, însoţită de putrificaţia ţesuturilor
moi, se pregătesc preparate osoase sau chiar schelete întregi.
f. Metoda transparentizării permite de a obţine preparate, ale căror ţesuturi, datorită unei prelucrări
speciale, devin transparente, astfel încât se fac vizibile oasele sau vasele, canalele etc.
g. Metoda cercetării macro-microscopice, care constă în disecarea minuţioasă a obiectului de studiat
(muşchi, vase, nervi etc.) sau în colorarea totală a preparatelor cu diferite substanţe colorante;
această metodă este utilă şi pentru evidenţierea vaselor sangvine şi limfatice şi a ganglionilor
respectivi pe traiectul acestora.
In studierea anatomiei pe omul viu se utilizeaza:
a. Metoda radioscopiei. Cu ajutorul razelor Röntgen, reuşim să vedem în stare dinamică, în funcţie
oasele, articulaţiile, plămânii, inima, vasele mari, iar după o mică pregătire – stomacul, intestinele,
vezica biliară, etc.
b. Pentru studierea proceselor creşterii scheletului osos, dinţilor şi altor organe, se aplică metoda
autoradiografică, în care se folosesc izotopii radioactivi.
c. Metoda endoscopică - explorarea intravitală a diferitor organe cu ajutorul unor sisteme optice
speciale, de exemplu a laringelui (laringoscopia), a bronhiilor (bronchoscopia), a stomacului
(gastroscopia), a intestinului rect (rectoscopia), a vezicii urinare (citoscopia), a organelor cavităţii
peritoneale (laparoscopia) etc.
4. Tipurile constituționale, diferenţierea anatomică individuală şi de vârstă.
Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului.
Dimensiunile:
 Lungimea capului: (dimensiunea anteroposterioara – distanta dintre glabela pina la ilion) este de
17-22 cm
 Latimea capului: distanta dintre protuberantele temporale variaza in limitele de 14-16 cm
 Inaltimea capului: distanta de la mijlocul marginii anterioare a orificiului mare occipital (basion)
pina la punctul cel mai inalt al suturii sagitale care este de 12-16 cm
 Circumferenta capului: este linia trasata pe marginile supraorbitale si prin protuberata occipitala
externa in medie este egala cu 54-58 cm
Forma: forma capului este conditionata de forma craniului.
In dependeta de raportul dintre dimensiunile transversale si longitudinale deosebim:
- Forma dolicocefalica (cap lung – cand predomina diametrul longitudinal anterooccipital)
- O forma brahicefalica (cap lat si scurt – cand predomina indeosebi dimensiunile transversale)
- O forma mezocefalica (cap cu dimensiunile medii)
In dependenta de marimea dimensiunilor verticale ale craniului deosebim:
- Inalt – hipsicefalic (craniu in forma de turn)
- Scurt – platicefalic
- Cu dimensiuni medii – ortocefalic
Craniul de obicei e asimetric, jumatatea din dreapta fiind putin mai dezvoltata.
Varsta: diferentele de varsta in conformatia si dimensiunile capului sunt bine prinuntate. La nou-nascuti
dimensiunile capului, comparativ cu cele a trunchiului sunt de 2 ori mai mari ca la adulti.
Circumferinta capului depaseste circumferenta trunchiului.
Se evidentiaza tuberculii frontali, insa aproape ca lipsesc arcadele supraorbitale.
Portiunea cerebrala este mai bine dezvoltata decat cea faciala.
Fontanelele: o mare parte din oasele craniului nou-nascutului si ale copiilor pana la un an nu sunt unite prin
suturi, fisurile intre ele fiind umplute cu tesut conjunctiv, aceste zone lipsite de os se numesc
fontanelele craniului.
Fontanelele se impart in:
- Fontanela anterioara
- Fontanela posterioara
- Fontanele laterale
Fontanela anterioara are forma rombica si se afla la locul incrucisarii suturilor sagitala, coronara si
frontala. Ea se inchide la varsta de 2 ani.

Fontanela posterioara se afla la locul de intilnire dintre sutura sagitala si cea lombara. Ea dispare in
decursul lunii a 2-a dupa nastere.
Fontanela laterala mai mici si perechi, cate 2 din ambele parti, cea anterioara este numita sfenoidala, iar
cea posterioara mastoidiana. Ambele fontanele se osifica in a 2-3 a luna dupa nastere.
5. Sistemul arterial al capului, anastomozele şi însemnătatea lor practică:
Vascularizarea encefalului.
Artera meningea media este sursa principala in vascularizarea duramater. Patrunde in craniu prin foramen
spinosum, fiind originara din a.maxilara interna. In cutia craniana se imparte in 2 ramuri: anterioara si
posterioara.
Vasele adera intim de duramater, iar pe os formeaza sulci meningei. La nivelul pterion vasul trece printr-un
canal osos. Artera este insotita de 2 vene care spre deosebire de artrera trec in grosimea dureimater, sunt
evidente in diametru si au aspect de sinus – sinus sfenoparietal care se dreneaza in sinus cavernos. La nivelul
foramen oval si sinos comunica cu plexul pterigoidian. Pe craniu prin intermediul punctelor de reper si a
unor linii conventionale poate fi determinata proiectia a.meningea media pe craniu.

Encefalul este vascularizat de arterele carotide si vertebrale.

Artera vertebrala porneste de la artera subclaviculara patrunde in foramen transversus al vertebrei C6 → se
ridica in sus → patrunde prin orificiul occipital mare in cav.craniului, unde ambele artere vertebrale se unesc
pe linia mediana, formand artera bazilara. De la artera bazilara pornesc 2 artere cerebrale posterioare
participand din posterior la formarea cercului arterial cerebral.
Artera carotida interna fiind o ramura a arterei carotide comune → se ridica spre baza craniului → prin
canalul carotid al osului temporal patrunde in cav.craniului → de la ea pornesc mai multe ramuri
(a.cerebrala anterioara/medie si a.comunicanta posterioara). Artera comunicanta posterioara uneste
a.carotida interna si a.cerebala posterioara. Arterele cerebrale anterioare constituie o anastamoza
(a.comunicante anterioare) in urma caruia la baza creierului apare un circuit arterial inchis – circuitul arterial
al creierului. De la circuitul arterial pornesc artera spre scoarta creierului si nucleii subcorticali.
Sistemul venos al porţiunii cerebrale a capului, însămnătatea practică.
Venele encefalului nu insotesc arterele. Venele capului profunde, luand inceputul de la plexurile venoase si
confluind formeaza vena cerebrala mare care se varsa in sinusul rest. Reflexul singelui din sistemul venelor
cerebrale superficiale are loc in sinusul sagital superior si in sinusurile venoase de la baza creierului.
În grosimea durei mater se găsesc canale colectoare ale sângelui venos intracranian, formate prin dedublarea
pahimeningelui, numite sinusurile venoase ale durei mater, sinus durae mater; prin ele sângele venos se
scurge în direcţia de la encefal spre vena jugulară internă.
Pereţii sinusurilor sunt rezistenţi, nu colabează, şi în caz de secţionare ele rămân întredeschise. Spre
deosebire de vene, sinusurile nu dispun de valve. Aceste particularităţi morfologice ale sinusurilor
pahimeningelui permit circulaţia liberă a sângelui de la encefal, independent de ondulaţiile presiunii
intracraniene.
Sinusurile venoase ale durei mater comunică cu venele superficiale ale capului prin mici vene comunicante,
numite vene emisare. Sinusurile pahimeningelui mai dispun de legături şi cu venele diploice situate în
substanţa spongioasă a oaselor bolţii craniene, care la rândul său se varsă in venele ţesuturilor moi externe
ale capului.
Tipuri de incizii pe regiunea cerebrală a capului și argumentarea lor anatomo-chirurgicală:
 6. Topografia peretelui lateral al regiunii nasale - vascularizaţia, inervaţia:
Regiunea nazala este constituita din nasul extern, cav nasala si sinusurile paranazale.
Cav nazala este divizata de septul nazal in 2 parti, ce se deschid ant prin nari iar post comunica cu
nazofarine prin 2 orificii-coane.
In fiecare jumatate a cav nazale distingem 4 pereti:
sup –de oasele nazale si partea nazala a os frontal, de lama ciuruita sic el os etmoid;
inf –apof palatine ale maxilarului si de lamele orizontale ale palatinului;
med-din lama perpendicular a os etmoid, din vomer si cartilajul sept nazal;
lat –din oasele nazal si lacrimal, labirintul etmoidal, fata nazala a corp maxilar si apofiza lui frontal, lama
perpendiculara a os palatin si lama mediala a apof pterigoide a os sphenoid.
Pe peretele lat sunt dispuse 3 cornete nazale: sup, mediu si inf; care delimiteaza 3 meaturi nazale:
 superior: intre cornele sup si mediu; in el se deschide in sinusul sphenoid si cel post ale os etmoid
 mediu: intre cornetele nazale mediu si inf; in el se deschid cel ant si medii ale os etmoid, orificiile
sinusurilor frontal si maxilar
 inf: in partea sup –cornetul nazal inf, in parte inf –de planseul cav nasului; se deschide orif can
nazolacrimal

Vascularizaţia
Artera facială (din artera carotidă externă) + oftalmică (din artera carotidă internă) + ramuri
din artera sfenopalatină (din artera maxilară) +  etmoidale anterioare/posterioare (din artera
oftalmică).
Vena faciale + retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne.
Limfaticele drenează la nivelul ganglionilor submandibulari pentru porţiunea externă a nasului şi
la nivelul ganglionilor retrofaringieni + cervicali profunzi pentru cavitatea nazală.

Inervaţia
Nervul trigemen + facial 
Puncția sinusului maxilar, indicații, tehnica executării:
Indicatii: in scop diagnosctic si curative se efectueaza cu un ac special sau cu un trocar.
Tehnica: se face prin meatul nazal inf cu 1,5-2cm mai post de capatul ant al cornetului nazal inf. Sinusul se
spala cu sol de antiseptic dup ace se introduce antibiotice.
7. Limitele şi stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale, inervaţia şi particulariăți de vascularizare.
Regio frontoparietooccipitalis include regiunile frontală, două regiuni parietale și cea occipitală și se
studiază împreună deoarece au o structură anatomică apropiată.
Limite:
anterior – marginile supraorbitale ale osului frontal,
posterior - linia nucală superioară,
lateral - linia temporală superioară.
Stratigrafia:
a) Pielea este groasă, puțin mobile
b) Tesutul celular subcutanat, conține multiple vase, nervi și este traversat de multiple septuri
conjunctive, plasate între piele și galea aponeurotica. Astfel pielea, țesutul subcutanat și galea
aponeurotica sunt etanş legate între ele (scalpul). Peretele vaselor sangvine aderă la aceste septuri
conjuctive → lumenul lor rămâne deschis → lezare poate duce la hemoragii abundente. Din cauza
acestor septuri puroiul, hematoamele, anestezicul infiltrat nu se răspândesc lateral – cauza formării
cucuielor
c) Aponeuroza epicraniană (galea aponeurotica) este un tendon lung plasat între venterele muşchilor
frontal și occipital
d) Spațiul celular subaponeurotic, localizat sub galea aponeurotica, este reprezentat de țesut
conjunctiv lax care permite mobilitatea scalpului. Puroiul sau hematomul subaponeurotic se pot
răspândi pe toată suprafața.
e) Periostul aderă la os la nivelul suturilor osoase
f) Tesutul celular subperiostal face ca periostul să fie usor decolat de os. În acest spațiu este posibilă
formarea de purulente sau hematoame care se pot răspândi în limitele unui os.
g) Oasele bolții craniene (frontal, parietale, occipital) sunt oase plate și constau din trei straturi: lamina
externă, stratul spongios (diploe) și lamina interna.
h) Spațiul epidural este situat între lama internă a oaselor și meningele dur
i) Pahimeningele (dura mater encephali) este o membrane fibroasa groasa si foarte rezistenta
j) Spațiul subdural este situat între dura mater și arahnoidă. In acest spațiu se pot forma hematoame
subdurale
k) Arahnoida encefalică este o invelitoare subțire, de natură conjunctivă, nevascularizată. Localizată
sub dura mater, realizează cu ea spațiul subdural, plin cu lichid cefalorahidian.
l) Spațiul subarahnoidian, localizat între arahnoidă și pia mater, este îngust, conține lichid
cerebrospinal și comunică cu cavitatea omonimă a măduvei spinării, având rolul de protecție a
sistemului nervos.
m) Pia mater este o invelitoare conjunctivovasculară. Intre pia mater și creier se formează un spațiu
subpial în caz de acumulare a puroiului.
n) Substanța cenuşie a creierului
Sistemul venos:
1. Primul etaj - venele superficiale prezentate de venele subcutanate ale capului care insotesc arterele
superficiale. Refluxul venos din ele se realizeaza in vena jugulara interna si partial in vena facial +
retromandibulara + jugulara externa.
2. Al doilea etaj il constituie venele diploice dispunse in substanta spongioasa a oaselor plate ale
craniului.
3. Al treilea etaj il constituie sinusurile venoase intracraniene ale duramater a creierului.
Toate aceste 3 etaje comunica intre ele prin intermediul venelor emisare. Cele mai mari dintre venele
emisare sunt localizate in regiunile occipitala, temporala si mastoidiana care trec prin mici orificii osoase.
Vascularizare a ţesuturilor epicraniene:
Anterior – n + a + v. supraorbitalis;
Median – n. supratrochlearis, a + v supratrochlearis;
Lateral, temporal, preauricular – a + v temporalis superficialis + n. auricolotemporalis;
Lateral, retroauricular sau mastoidian – ram post a auricularis + mastoidei din plexul cervical superficial;
Posterior - n. occipitalis major (Arnold) + a + v occipitalis,
Aa.supraorbitalis et supratrochlearis anastomozează între ele și cu a. angularis (ramură a a. facialis) și cu
ramurile frontale ale a. temporalis superficialis.
Artera temporală superficială se divide în ramurile:
parietală, auriculară anterioară, parotidiene, temporală medie, facială transversală, zigomaticoorbitala.
Regiunea temporală: arterele temporale profunde + ramură a a. maxillaris.
Regiunea occipital: a. occipitalis + a. auricularis posterior (ramuri ale a. carotis externa)
Particularitatea de veascularizatie a tesuturilor epicraniene:
- Arterele trec deasupra aponeurozei
- Adventitia vaselor este intim fixata de septurile fibroase verticale
- Vasul ramine biant la leziune (nu colabeaza)
Inervatia in regiunea frontal: n. frontalis (ramura a n. ophthalmicus) se divide în n. supraorbitalis +
supratrochlearis.
Venterul frontal al m. occipitofrontalis este inervat de ramurile n. facialis.
Regiunea occipital: n. occipitalis minor/major.
Răspândirea colecțiilor patologice (hematom, abces, flegmon).
7. Meningele şi spaţiile intermeningiale ale măduvei spinării:
Maduva spinării este învelită la exterior de meningele spinal reprezentat de cele trei foiţe ale acestuia:
1. Dura mater este lax concrescută cu oasele craniene din regiunea bolţii şi bine concrescută cu partea
internă a bazei craniene. Are 2 foiţe, între care se află ţesut celular. Între ea şi oasele craniene se află
spaţiul epidural, sub ea spaţiul subdural. Dura mater formează nişte prelungiri.
2. Arahnoida este despărţită de dura mater prin spaţiul subdural şi trece deasupra şanţurilor craniene;
3. Pia mater este bogată în vase, întră în toate şanţurile şi îm interiorul ventricolelor. Spaţiul
subarahnoidal bine este dezvoltat la bază creerului, unde formează cîteva cisterne (sau dilatări).
Puncția rahidiană, lombară (stratigrafia, indicații):
Indicaţii:
 Boli inflamatorii ale sistemului nervos central – meningită, encefalită
 Scleroză multiplă
 Hemoragie subarahnoidiană
 Tumori cerebrale
 Intervenţii chirurgicale – cu scop anestezic
Tehnică:
 1. Curatam zona lombara cu solutie antiseptica.
2. Dupa palparea locului de punctionat se va infiltra anestezic local sub piele si apoi se va injecta de-a
lungul traiectului dorit pentru acul spinal.
3. Acul spinal este inserat intre vertebrele lombare L3/L4, L4/L5 sau L5/S1, fiind impins pina se simte
disparitia presiunii care indica trecerea acului prin dura mater.
4. Se extrage stiletul din acul spinal si se vor colecta cel putin 10 picaturi de lichid cerebrospinal in
fiecare din cele 4 eprubete special pregatite.
5. Daca fluxul este prea lent se va cere pacientului sa tuseasca sau va fi aplicata presiune abdominala de
catre o asistenta.
6. Procedura se incheie prin retragerea acului si aplicarea de presiune locala.
9. Cum diferenţiem clinic leziunea a. carotide externe de cea internă
Nivelul optim de ligaturare al arterei carotide externe și complicațiile ce pot surveni:
A .carotida ext. se gaseste sub v. facială comună. Aproximativ la nivelul cartilajului tiroidian - bifurcația de
La care ia nastere a. carotida ext., recunoscută prin vasele care se îndepărtează de ea (nu există vase din
artera carotidă internă). Artera este ușor separată de vena jugulară internă și nervul vag. Artera este
bandajată între tiroida superioară și arterele linguale.
Când există fenomene inflamatorii în domeniul vaso-nervoase fascicul de gât sau în apropierea acestuia,
precum și cu tumori maligne a feței și maxilarelor după ligaturarea arterei carotide cu două ligaturi, trebuie
întotdeauna să o traversați; aceasta este cea mai bună garanție de la ulcere și, ulterior, erupția ligaturi.
10. Regiunea orbitei:
Regiunea orbitei:
Fiecare cavitate are forma unei piramide patrulatere cu baza înainte, către aditusul orbitar (deschiderea
orbitei) și vârful înapoi, puțin către medial, astfel încât axul orbitei va fi orientat postero-medial.
Peretele superior (plafonul) - lama orbitală a osului frontal.
Peretele medial - lama orbitală a osului etmoid.
Peretele inferior (planșeul) lama orbitală a maxilei.
Peretele lateral - fața orbitală a aripii mari a sfenoidului + procesul frontal al osului zygomatic.
Conținutul orbitei:
 Globul ocular
 Mușchii extrinseci ai globului ocular (drept superior, drept inferior, drept lateral și drept medial,
oblic superior și oblic inferior) și mușchiul ridicător al pleoapei superioare
 Nervii cranieni ÎI, III, IV, Va și VI
 Vase oftalmice
 Țesut adipos
 Glanda lacrimală, sacul lacrimal, ductul nasolacrimal
Comunicările orbitei cu regiunile limitrofe – difuzarea purulenţelor:
Cavitatea orbitei comunica cu:
o cav craniana prin canalul optic, fisura orbitala sup si orificiile os etmoid;
o cu fosa infratemporala si pterigopalatina prin fisura orbital inf si can zigomaticotemporal;
 o cav nazala prin orificiul sfenopalatin si can nazolacrimal.
• Procesele purulente aparute in sinusul frontal se pot raspindi in spatial cellular retrobulbar si cele
aparute in spatial cellular al orbitei se pot difuza spre meninge si sinusuri.
• In caz de highmorita (sinusita maxilara), care poate aparea din cauza peretilor fini ai canalului
infraorbital din grosimea peretelui inferior al orbitei, poate apareanevrita infraorbitala.
11. Spaţiile intermeningeale şi cisternele cerebrale, conţinutul lor:
Sinusurile durei mater
Duplicarea foitei dura mater formeaza sinusuri.
Coasa creierului mare pe toata intinderea de insertie la oasele botii craniului contine sinusul sagital
superior care in leziune provoaca hemoragie abudenta.
Marginea inferioara libera a coasei creierului contine sinusul sagital inferior ce trece in sinusul rect care e
dispus in locul unurii coasei creierului mare cu cortul cerebelului.
Sinusul transversal este situat in locul de insertie a cortului cerebelului la sulcus sinus transver al osului
occipital. Acest sinus trece in sinus sigmoidian dispus in santul sigmoidian al partii pietroase a osului
temporal, si se varsa in bulbul superior al venei jugulare interne.
In grosimea cerebelului, linga proeminenta occipitala interna, trece sinus occipital. Astfel in regiunea
proeminentei occipitale interne conflueaza sinusurile sagital superior, rect, occipital si transversal. Acest loc
se numeste confluenta sinusala.
Lateral de saua turceasca e dispus sinusul cavernos par. Anterior si posterior ele se unesc prin intermediul
anastomozelor – sinusurilor intercavernoase si formeaza sinusul circular, care inconjoara saua turceasca.
In sinusul cavernos se varsa venele oftalmice superioara si inferioara. Vena oftalmica superioara
anastomozeaza cu venele fetei, in special cu vena angulara. Prin intermediul venelor emisare sinusul
cavernos se uneste si cu plexul venos pterigoidian. Prin sinusul cavernos trece artera carotida interna. In
duramater ce formeaza peretii sinusului se gasesc nervii abductor, oculomotor, trohlear si oftalmic. La
peretele extern al sinusului adera ganglionul trigeminal, iar la partea anterioara de sus, acoperind sinusul
intercavernos, se dispune chiasma optica. In cazul trombozei sinusului cavernos, in urma proceselor
purulente din regiunea fetei, la bolnavi se observa strabismul convergent. Reflexul de la sinus cavernos are
lor prin sinusurile pietroase inferior si superior dispuse in saturile pietroase ale piramidelor oaselor
temporale si care se varsa in sinusul sigmoid care apoi in bulbul superior venos jugular.

Spaţiile epidural, subdural, subarahnoidal.

Spatiul epidural – spatiu care se afla intre cutia craniana si duramater.
Spatiu subdural – spatiu care se afla intre dura mater si arahnoida.
Spatiu subarahnoidal – spatiu care se afla intre arahnoida si piamater este umplut cu lichid cerebrospinal.
Spaţiul subarahnoidian prezintă variaţii locale de formă şi dimensiuni datorită neregularităţilor de pe
suprafaţa encefalului. La nivelul bazei encefalului şi în alte regiuni spaţiul subarahnoidian se dilată
şi formează cisterne subarahnoidiene.

Сirculaţia lichidului cefalorahidian în normă şi patologie:

Norma:
Lichidul cefalorahidian circula prin sistemul ventricular, de la nivelul creierului si spatiul subarahnoidian, de
la nivelul maduvei spinarii, dupa care este absorbit inapoi in sange, indepartand reziduriile metabolice din
sistemul nervos central prin bariera hemato-encefalica. Se contureaza astfel si rolul LCR in homeostazie, in
special in distributia factorilor neuroendocrini, iar importanta acestui aspect este pusa in evidenta de
fenomenele manifestate in urma perturbarii implicarii LCR.
Patologie:
Importanta fundamentala a LCR este pusa pe seama faptului ca acesta afiseaza o modificare dinamica a
compozitiei sale in proteine, ce reflecta starea de sanatate a SNC si a tesuturilor constituente. Frecvent LCR
este prelevat prin punctie lombara, iar testele interpretate in mod corespunzator atribuie LCR valoarea unui
instrument-cheie in diagnosticul unei varietati de afectiuni, iar proteinele din compozitia acestuia sunt
considerate markeri importanti in orientarea interventiei terapeutice.
12. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de determinare a pulsului:
Din ramurile arterei carotide externe pe viu pot fi explorate prin metode simple doar
arterele temporală superficială, facială, occipitală, auriculară posterioară.
Artera facială se poate palpa pe marginea inferioară a mandibulei în locul, unde aceasta e
intretăiată de marginea anterioară a muşchiului maseter. Aici ea poate fi comprimată pentru
hemostază; pulsul de pe artera facială poate fi luat la acest nivel sau pe traiectul ei (uneori chiar de
pe artera angulară).
Artera temporală superficială şi ramurile ei, având un traiect sinuos, pot fi observate prin tegumentul
regiunii temporale. Artera temporală superficială se palpează imediat înaintea tragusului (în şanţul
preauricular), unde i se simt pulsaţiile şi poate fi comprimată pe arcada zigomatică.
Incizii rationale în regiunile cerebrală și facială a capului:
Incizii raţionale în regiunea facială.
Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie radiala a nervului facial.
- Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau incizie Voino- Iasenetki
Incizii raţionale în regiunea craniocerebrală.
La trepanatia decompresiva al craniului, dura mater se incizeaza in forma de cruce.
13. Regiunea parotidomaseterică:
Limitele:
- Superior - arcada zigomatica
- Inferior - marginea inferioara a mandibulei
- Anterior - marginea anterioara a muschiului maseter
- Posterior - marginea posterioara a ramurei mandibulara care limiteaza cu fosa retromandibulara

Straturi:
- Pielea
- Tesut subcutanat
- Fascia proprie care inveleste glanda parotida
- Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in grosimea glandei
septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata exterioara si inferioara a
glandei. Capsula fasciala este slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul
auditiv extern si pe partea mediala in regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide
comunica cu spatiul parafaringian
- Muschiul maseter
- Fascia maseterica care formeaza o capsula pentru bula grasoasa a obrazului
Locurile slabe ale glandei parotide:
Fascia parotidiana ce provine din dedublarea fasciei cervicale superficiale are două "puncte slabe" :
1. pe suprafața superioară a glandei adiacente canalului auditiv extern;
2. pe partea inferioară a glandei pars profunda, orientată spre spațiul parafaringian anterior, între
procesul stiloid și mușchiul pterigoid intern.
Căile posibile de răspândire a puroiului:
Loja glandei comunica cu spatiul parafaringian => posibilitatea difuzarii puroiului din loja in spatiul
prafaringian si in conductul auditiv extern; si din cav urechii externe si interne pe glanda.
14. Triunghiul de trepanare şi „patratul de atac" pe apofiza mastoidiană, limitele, proiecţia raportul
cu formaţiunile anatomice adiacente, complicaţiile posibile în trepanaţie:
Tringhiul Chipault limite:
 superior - o linie orizontală ce prezintă continuarea in posterior a arcadei zigomatice,
 anterior – linia trasată pe marginea posterioară a conductului auditiv extern de la spina suprameatică
pană la varful apofizei mastoidiene
  posterior - linia trasată posterior de marginea anterioară a cristei mastoidiene.
Patrulaterul de atac limite :
 posterior- sinus sigmoideus(duce la hemoragii necontrolate)
 anterior- n. Facial(1.5 cm) (disparitia functiei mimice)
 superior – tegmen timpani ,
 canal semicircular mediu>>>>fosa craniana medie( meningita)
Pentru a evita complicatii in trepanare- axul instrumentului de trepanatie sa corespunda axului porului
acustic extern
In interiorul apofizei mastoidiene se conţine un spaţiu pneumatic, impărţit,
prin septuri osoase, intr-o serie de celule mastoidiene, tapetate pe dinăuntru de mucoasă. Celulele
se deschid in cavitatea cea mai voluminoasă peştera mastoidiană (antrum mastoideum), ce
se află la o adancime de 1,5 – 2 cm de la suprafaţa osului, şi printr-un orificiu ingust (aditus ad
antrum) comunică cu căsuţa timpanică (recessus epitimpanicus), unde se conţin osiculele
auditive: ciocănaşul, nicovala şi scăriţa.

In cazul unei otite medii supurate, puroiul poate pătrunde in celulele mastoidiene cu apariţia
mastoiditei purulente, ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă – trepanaţia apofizei
mastoidiene (antrotomie).
Daca divizăm apofiza mastoidiană in patru cadrane, atunci trepanaţia ei, in caz de necesitate se,
efectuează in cadranul anterior superior, unde, la adancimea de 1,5 – 2,5 cm se pătrunde in
antrumul mastoidian. In cadranul posterior superior se proiectează fosa craniană medie (tegmen timpani), in
cel posterior inferior – sinusul sigmoid şi in cel anterior inferior la o adancime de
1,5 – 2 cm, trece canalul nervului facial.(porţiunea lui verticală)
Deci, in cazul trepanaţiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezării sinusului sigmoid,
canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauză trepanaţia se
efectuiaza in cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault).

15. Spaţiile celuloadipoase temporopterigoidian şi interpterigoidian în regiunea profundă a feţei –

delimitarea, conţinutul, comunicările:
In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tesut celular interfascial:
- Temporo-pterigoidian
- Interpterigoidian
Spatiul temporo-pterigoidian este situat intre muschii pterigoidian lateral si temporal, are aspectul unei
fisuri sagitale.
Comunica cu:
- Corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina
- Cavitatea craniana cu orificiului rotund
- Cavitatea orbitei prin fisura orbitala inferioara
- Cavitatea nazala prin orificiul sfenopalatin
- Cavitatea bucala cu canalul palatin
Continutul:
- Artera maxilara
 - Plexul venos pterigoidian

Spatiul interpterigoidian este dispus intre muschii pterigoidian lateral si medial, are forma unei fisuri
triunghiulare.
Comunica cu:
- Spatiul temporopterigoidian si spatiul parafaringian
- Cavitatea craniana cu orificiul spinos si oval
- Planseul cavitatii bucale cu nervul lingual
Continutul:
- Plexul venos
- Artera maxilara
- Nervul mandibular (n.lingval si n.alveolar inferior)
N.alveolar inferior si n.lingval sunt separate unul de altul de fascia interpterigoidiana. Existenta acestui sept
interfascial prezinta un interes practic, deoarece poate fi argumentata anatomo-topografic anestezia
mandibulara si pot fi explicate unele erori in executarea ei.
Ambele spatii sunt umplute cu tesut conjunctiv lax care comunica intre ele si cu alte spatii celulo-adipoase
(regiunea temporala, fosa pterigopalatina, bula grasoasa a obrazului).

16. Proiecţia orificiilor de ieşire a ramurilor terminale ale n. trigemen, importanţa practică:
N. trigemen(V) - isi ia originea din doua radacini- senzoriala mare si motorie mica. Pe suprafat anterioara a
piramidei osului temporal, pleaca 3 nervi: oftalmic, maxilar si mandibular.
 N.Oftalmic(senzitiv) patrunde in cav orbitala prin fisura orbitala superioara si se divizeaza in nervii
Frontal, Lacrimal si Nazociliar.
 N.Maxilar(senzitiv) iese din cav craniana prin foramen rotundum, de la el pleaca ramuri catre dinti
si gingiile maxilei, mucoasa cavitatii nazale, palatului, sinusurilor osului sfenoid si maxilar.Cea mai
mare ramura – n. Infraorbital,care iese prin formane infraorbitale si in fosa canica se ramifica “laba
de gisca mica” pornesc nervi alveolari superiori. In fosa pterigopalatina pornesc nervii zigomatic si
pterigopalatin.
 N.Mandibular – iese din cavitatea craniana prin foramen rovale
Fibrele senzitive inerveaza pielea portiunii inferioare a obrajilor, timplei, portiunii anterioare a pavilionului
urechii, limba , dintii. Nervi: auriculotemporal, bucal, alveolar inferior si lingual.
Fibrele motorii inerveaza m. masticatori, m digastricus si m. mylohioidean.Nervi: massetericus, temporales
profundus, pterigoidieni laterali si mediali.
Anestezia ramurilor terminale ale n. trigemen:
Un ac cu lungimea de 6-7 cm trece sub mijlocul arcului zigomatic → în direcția frontală la o adâncime de 4-
5 cm → apoi se facem un semn pe acul (adâncimii punctului) → se extrage acul până la țesutul subcutanat și
se injectează restul de anestezic în zona de gaura ovală.
N.alveolar inferior si n.lingval sunt separate unul de altul de fascia interpterigoidiana. Existenta acestui sept
interfascial prezinta un interes practic, deoarece poate fi argumentata anatomo-topografic anestezia
mandibulara si pot fi explicate unele erori in executarea ei.

17. Căile de difuzare a hematoamelor şi colecţiilor purulente din regiunea temporală:

Hematoamele şi purulenţele regiunii temporale difuzează in jos, şi anume, in fosa subtemporala şi regiunea
jugală şi in porţiunile profunde ale feţei. Tumorile maligne din cavitatea orbitei, prin fisura orbitală
inferioară, pot invada in fosa infratemporală.
Incizii rationale în deschiderea spațiilor celulare temporale:
Pentru deschiderea spațiilor celulare temporale se face o incizie arcuită de-a lungul liniei de atașare a
mușchiului temporal la oasele bolții craniene → se diseca pielea → țesutul subcutanat.
18. Proiecţia arterei faciale, a. temporale superficiale și locul de determinare a pulsului:
Din ramurile arterei carotide externe pe viu pot fi explorate prin metode simple doar
arterele temporală superficială, facială, occipitală, auriculară posterioară.
 Artera facială se poate palpa pe marginea inferioară a mandibulei în locul, unde aceasta e
intretăiată de marginea anterioară a muşchiului maseter. Aici ea poate fi comprimată pentru
hemostază; pulsul de pe artera facială poate fi luat la acest nivel sau pe traiectul ei (uneori chiar de
pe artera angulară).
Artera temporală superficială şi ramurile ei, având un traiect sinuos, pot fi observate prin tegumentul
regiunii temporale. Artera temporală superficială se palpează imediat înaintea tragusului (în şanţul
preauricular), unde i se simt pulsaţiile şi poate fi comprimată pe arcada zigomatică.
Incizii rationale în regiunile cerebrală și facială a capului:
Incizii raţionale în regiunea facială.
Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie radiala a nervului facial.
- Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau incizie Voino- Iasenetki
Incizii raţionale în regiunea craniocerebrală.
La trepanatia decompresiva al craniului, dura mater se incizeaza in forma de cruce.
19. Particularităţile de evoluţie ale proceselor inflamator-purulente a glandei parotide, căile posibile
de răspândire a puroiului, manifestăile clinice.
Loja glandei comunica cu spatiul parafaringian => posibilitatea difuzarii puroiului din loja in spatiul
prafaringian si in conductul auditiv extern; si din cav urechii externe si interne pe glanda.
20. Repere şi regiuni topografice în porţiunea facială a capului:
Porțiunea faciala este situată în porțiunea infero-anterioară a capului.
Limite:
 Superioară- marginea supraorbitală, osul zigomatic și arcada zigomatică pînă la orificiul aauditiv
extern.
 Inferioară- ramura inferioară și baza mandibulei

Punctele de reper externe : Contururile orbitelor; Marginile aperturii piriforme;

Dorsum nasi;Osul zigomatic; Arcada zigomatică; Fossa canina a
maxilei; Marginea anterioară a mușchiului maseter; Corpul, unghiul
și ramura mandibulei.
Partea facială a capului este convenționaal împărțită în anterioară și laterlă.
 Părții anterioare i se atribuie: cavitățile orbitală, nazală și bucală.
 Porțiunea laterală a feții este la fel împărțită în trei regiuni mai mici: bucală sau genială,
parotidomaseterică și facială profundă.
Porțiunea facială a capului e prezentată prin:
-regiunea geniană;
-regiunea parotidomaseterică;
-regiunea profundă a feței;
Straturile:
1.Pielea –subțire, conține glande sebacee și sudoripare, posedă elasticitate,intensitate și rigiditate
suficientă, este ușor mobilă.
2.Țesutul subcutanat – bine pronunțat, ceea ce permite relativ liber răspîndirea hematoamelor și
proceselor purulente.
3.Mușchii – după proveniență se divid în două gupe: mimici și masticatori
 M. mimici- dispuși superficial, sunt inervați de n.facial
 M. maseteri- se inserează pe mandibulă, permutînd-o în timpul masticației, parțial participă în
articularea vorbirii. Ei se clasifică în proprii (m.temporal, m.maseter, m.pterigoizi) și auxiliari
(m.digastric, m.milohioidian, m.geniohioidian). Mușchii proprii efectuează mișcările de ridicare a
mandibulei, iar mușchii auxiliari- o coboară.
Particularităţi de vârstă:
La nou-nascuti si copii pina la 1-1.5 ani fata are forma rotunda. Aceata se explica prin dezvoltarea slaba a
oaselor craniului facial, a m/ faciali, prin prezenta unor cantitati mari de tesut subcutanat si corpi
adiposi(bula Bichat).Dupa 1.5 ani dimensiuni se maresc, fata treptat se alungeste. Dupa aparitia dintilor de
 lapte si in pecial in perioada naturizarii sexuale se schimba jumatatea inferioara a fetei.Definitivarea fetei
la barbat: 20-23 ani si 16-18 ani la femei.
21. Topografia ramurei mandibulare a n. trigemen:
Nervul iese din cavitatea craniana prin for.oval si se divide in:

 Ramuri sensitive:
 Nervul auriculotemporal: incepe prin 2 radacini, cuprinzind art.meningee medie, si merg
post de colul apofizei condiliene a mandibulei; se dispune in grosimea gl.parotide inaintea
conductului auditiv; da ramuri secretorii pentru gl.parotida si ramuri sensitive.
 Nervul bucal: iiinerveaza mucoasa si pielea obrajilor
 Nervul alveolar inf: (senzitiv) patrunde prin for.mandibule –trimite ram spre dintii si gingiile
mandibulei, apoi iese prin for.mentale sub denumirea de nerv mental.
 Nervul lingual: coboara intre muschii pterigoidieni; se incruciseaza cu ductul excretor al
glandei salivare submandibulare. Asigura inervatia mucoasei fetei sup a limbii; la el se
alipeste chorda tympani, ducind fibre gustative pt 2/3 ant ale limbii si fibre parasimpatice
spre gl.submandibulare si sublinguala.
 Ramuri motorii: (omonimi muschilor pe care inerveaza)
 Nervul maseteric
 Nn.temporali profunzi
 Nn.pterigoidieni lat si med
Tehnica anesteziei ramurilor terminale ale nervului trigemen:
Un ac cu lungimea de 6-7 cm trece sub mijlocul arcului zigomatic → în direcția frontală la o adâncime de 4-
5 cm → apoi se facem un semn pe acul (adâncimii punctului) → se extrage acul până la țesutul subcutanat și
se injectează restul de anestezic în zona de gaura ovală.
22. Anatomia chirurgicală a regiunii mastoidiene, limitele, vascularizaţia, inervaţia:
Limitele:
Corespund amplasarii apofizei mastoide a osului temporal.
Straturile:
1. Pielea
2. Tesutul subcutanat cu elementele neurovasculare corespunzătoare:
a. Pachetul neurovascular auricular posterior alcătuit din nervul auricular posterior (ram din nervul facial),
artera auriculară posterioară şi venele auriculare posterioare ce drenează în jugulara externă;
b. Ramuri nervoase din marele auricular şi din nervul mic occipital;
c. Limfaticele drenează în nodulii retroauriculari;
3. Fascia superficiala
4. Muschiul auricular posterior
5. Periostul – datorita fixarii acestor muschi, periostul mai intim se fixeaza de os.
La niveulul procesului mastoideu se fixeaza:
- M.longitis capiti
- Venterul posterior a m.digastric
- M.splenius
- M.sternocleidomastoideu.

In limitele procesului se determina o suprafata neteda triunghiulara accesata pentru trepanatie in mastoidite,
numit si trigonul de trepanatie.
In grosimea osului se gasest celulele mastoide tapetate cu mucoasa si care contin aer. Mucoasa trece pe
celule din cavitatea timpanica aceasta comunicare se face prin intermediul antrum timpani care conduce in
recesus epitimpanicus unde sunt amplasate oscioarele.

23. Limitele, stratigrafia regiunii temporale, vascularizarea, inervaţia, spaţii de ţesut cellular:
Limitele:
Superior şi posterior - linia temporală superioară;
Inferior - arcada zigomatică;
Anterior – apofiza frontală a osului zigomatic.
Stratigrafia:
1. Pielea - groasă
2.Stratul celuloadipos - slab dezvoltat. Sunt situate: arterele
temporale superficiale – una din ramurile terminale ale arterei carotide externe + venele
omonime, trec anterior de tragusul urechii şi se divid in ramurele fronatale şi parietale, ce anastamozeaza cu
celelalte vase ale bolţii craniene. Alături este situat nervul
auriculotemporal + zigomaticotemporal + facial.
3. Fascia superficială este o prelungire a aponevrozei epicraniene.
4. Fascia proprie (aponevroza temporală) este destul de densă. Se dedublează in 2 lamele: lamela externă se
fixeaza de marginea externă a
arcadei zigomatice, iar cea internă de marginea ei internă.
5. Spaţiul interaponevrotic - intre aceste două lamele a fasciei temporale şi arcada
zigomatică ca bază. El conţine ţesut celular adipos + a. temporală medie.
In caz de osteomielită a mandibulei in acest spaţiu se poate acumula puroi, care datorită grosimii
aponevrozei temporale foarte greu se raspandeşte la suprafaţă.

1-pielea;2-ţesut subcunat;3-fasacia superficială; 4-aponeuza

temporală;5-m. temporal; 6-spaţiul interaponevrotic;7- procesul
zigomatic;8-fascia parotidomaseterică; 9- a. şi v. transversă a
feţei;10-ductul parotid; 11- glanda parotidă;12-muşchiul maseter;
13-mandibula;14- spaţiul subaponevrotic; 15- a. şi v. maxilară;16-
spaţiul subtemporal; 17- ramura frontală a n.fascial

6. Spaţiul de ţesut celular adipos subaponevrotic. Este situat sub

lamela profundă a
aponevrozei temporale şi suprafaţa externă a muşchiului temporal.
7. Muşchiul temporal.
8. Intre lama profundă a fasciei temporale şi muşchiul temporal este
situat un strat subţire de
ţesut celular lax.
8. Periostul.

24. Particularităţile topografice de vascularizare ale ţesuturilor

epicraniene, însemnatatea practică:
1. Toate vasele au direcţie radială - de jos in sus.
2. Vasele ţesuturilor moi a bolţii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, in
stratul de ţesut celular adipos subcutanat.
3. Toate vasele in regiunea dată sunt unite prin multiple anastomoze intra-şi extrasistemice,
vascularizarea fiind atat din artera carotida externă (aa. temporales superficiales si aa.
occipitale), cat şi din artera carotidă internă (aa. supratrochleares şi aa. supraorbitales).
4. Adventiţia vaselor este concrescută cu septurile de ţesut conjunctiv ce pornesc de la piele
spre galea aponevrotică. Datorită acestui fapt, in caz de leziuni, vasele nu se colabează ,
prezentand un pericol de hemoragii masive.
Primul ajutor in stoparea provizorie a hemoragiilor este in presarea digitală a vasului de os.

Legea celor 3 particularitati:

1. 3 spatii celulare : subcutanat, subaponeurotic, subperiostal
2. 3 etaje venoase: retea venoasa subcutanata(extracerebrala); vene diploice si sinusurile
venoase(intracerebral)
 3. 3 tipuri de hematoame si purulente : subcutanat, subaponeurotic(difuze) si
subperiostal( in limitele unui os)
4. tripla vascularizare a tesuturilor epicraniene: arterele trec deasupra aponeurizei,
sdventitia vaselor e intim fixata de septurile fibroase verticale si vasul framine biant la
leziune(nu colabeaza)

25. Spaţii de ţesut celuloadipos şi difuzarea purulenţelor şi hematoamelor în regiunea

frontoparietooccipitală:
1. In stratul celuloadipos subcutanat - datorită septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc
de la piele spre galea aponevrotică, hematoamele şi purulenţele vor evalua localizat,
manifestinduse sub formă de „cucuie”.
2. In stratul subaponevrotic- raspandindu-se in limitele intregii regiuni.
3. In stratrul celular lax subperiostal - datorită fixării periostului de suturile osului hematoamele şi
purulenţele vor fi localizate in limitele osului concret.
26. Schema topografiei craniocerebrale Kronlein (proiecţia a. meningee medie şi ramurilor ei,
şanţurilor central şi lateral):
A meningea media- sursa principala in vascularizarea –dura mater. Patrunde in craniu prin foramen
spinosum, fiind originara din a. Maxilaris.int. In cutia craniana se imparte in 2 ramuri: anterioara si
posterioara
Vasele adera intim de dura m,ater, iar pe os formeaza sulci meningei. La nivelul pterionului vasul trece
printr-un canal osos. Artera e insotita de 2 vene care spre deosebire de artera trec in grosimea durei mater,
sunt in diametru si au aspect de sinus- sinus sphenoparietalis, care se dreneaza in sinus cavernos. La nivelul
foramen ovale sispinosum comunica cu plexul pterigoideus. Pe craniu prin intermediul punctelor de reper si
a unor linii conventionale poate fi determinata proiectia a meningea media pe craniu.

Noțiuni de stereotaxie:
Este o metodă minim invazivă de intervenție chirurgicală, când accesul se face într-un punct țintă din
interiorul corpului sau grosimea țesutului unui organ folosind o schemă spațială bazată pe coordonate pre-
calculate conform unui sistem tridimensional de coordonate carteziene. Metodă de identificare radiologică a
unor structuri nervoase, a unei tumori, în neurochirurgie.

27. Anatomia clinică a sinusului cavernos:

Sinusurile cavernoase - foarte subtire, creeaza cavitate marginita de oasele temporal si de sfenoid. Forma
lor este complet neregulata si ele sunt considerate a avea cea mai centrala localizare dintre toate sinusurile
durale: se gasesc de-o parte si de alta a seii turcice, lateral si superior de sinusul sfenoid si posterior de
chiasma optica. Intre vene exista numeroase conexiuni si anastomoze si au foarte multe vene tributare, care
dreneaza aici sangele venos.
Sinusul cavernos primeste sange de la venele faciale, prin venele oftalmice inferioara si superioara, si
primeste si sange prin venele cerebrale medii si venele sfenoidale. La randul lor, sinusurile dreneaza in
sinusul pietros inferior, iar acesta in venele jugulare. De asemenea, are conexiuni si cu plexul pterigoidian
prin intermediul venelor oftalmice inferioare, venelor faciale profunde si venelor emisare. Acest sistem
complex de vene nu contine valve in interior (astfel sangele poate circula in orice directie, in functie de
presiunile din interiorul cutiei craniene care guverneaza acest traseu).
Argumentaţi răspândirea infecţiei spre sinusul cavernos în caz de purulenţe din regiunea triunghiului
nazo-labial:
Procesle purulente in jumatatea superioara a fetei, mai sus ce uneste unghiurile gurii, frecvent decurg grav
din cauza antrenarii in procesul inflamator a venelor fetei (flebite). Acest fapt favorizeaza propagarea rapida
a infectiei de-a lungul vaselor venoase in sinus cavernosus. Reflexul singelui venos de la fata, in conditii
obisnuitre, are loc in directia venei jugulare interne. In cazurile cind vena faciala sau afluentii ei sint
trombati sau comprimati de tesuturile endematiate ale fetei, poate avea loc un reflux venos in directie
retrograda. Embolul septic in asa cazuri poate patrunde in sinusul cavernos, provocind o flebita a sinusului ,
sinusitromboza, meningita.
28. Regiunea profundă a feţei – limitele, vasele şi nervii:
Limitele:
Superior - baza craniului;
Medial - apofiza pterigoida a osului sfenoid si tuberozitatea maxilei;
Lateral – partea medial a ramurei mandibulei;
Anterior - tuberozitatea maxilei,rafeul pterigomandibular;
Posterior - foița profunda a fasciei parotidiene,procesul stiloid,art.temporomandibulara.
Continut: m.pterigoidieni: mediali si laterali; m.temporal;
*Intre m.pterigoidieni se gaseste aponevroza interpterigoidiana;
In portiunea profunda a fetei deosebim 2 spatii de tes.cel.interfascial care comunica intre ele si cu alte spatii
celuloadipoase in diverse directii (reg.temporala, fosa pterigopalatina, bula grasoasa a obrazului).
Spatiul temporopterigoidian: intre muschii pterigoidian lat si temporal. Comunica cu corp adipos al
obrazului si cu fosa pterigopalatina, iar prin for.rotund cu cav.craniana; cu car.oribitei prin fisura orbital inf;
cu cav.nazala prin for.sfenopalatin; cu cav.bucala prin can.palatin. Sunt dispuse art.maxilara, plexul venos
pterigoidian.
Spatiul interpterigoidian: intre muschii pterigoidian lat si med. Comunica cu spatial temporopterigoidian si
parafaringian; cu cav.craniana prin for,spinos si oval; cu planseul cav.bucale pe parcursul n.lingual. Se
gaseste plexul venos, art.maxilara, n.lingual si alveolar inf (ram ale n.mandibular).
29. Anatomia topografică a regiunii geniene – stratigrafia, vascularizaţia, inervaţia:
Limitele:
Superior - marginea inferioara a orbitei;
Inferior - marginea inferioara a corpului mandibulei;
Anterior - șanțul nazo-labial și nazo-genian;
Posterior - marginea anterioară a m. maseter.;
Stratigrafie:
1. Pielea - netedă, glande sebacee și sudoripare;
2. Planul subcutanat: corpul adipos al obrazului (bula grăsoasă Bichat);
 3. Planul muscular: strat superficial și profund; *m. buccinator-acoperit de fascia bucofaringiana,
strabatut de canalul excretor al glandei parotide;
4. Planul mucos: mucoasa vestibulului bucal, tapeteaza m. buccinator din interior.
Vascularizatia: ramuri geniene ale a. faciale + transversa a feței + bucala + infraorbitala;
Drenajul venos: vena facial + retromandibulara;
Limfaticele: ganglionii submandibulari + parotidieni + cervicali;
Inervatia: senzitiva: n. infraorbital(r.nervul maxilar); n.bucal(r.nervul mandibular); n.mentonier(r.nervul
mandibular); -motorie:ramuri ale nervului facial.
30. Anatomia clinică a n. facial:
N.facial este al VII nerv facial, trece prin canalul facial al piramidei si al osului temporal unde da
urmatoarele ramuri:
 N.pietros mare
 N.muschiului scaritei
 N.coarda timpanului
N.facial iese din craniu prin orificiul stilomastoidian si patrunde in glanda parotida formand in grosimea ei
plexul talpa gastei mari care are o orientare radiala a ramurilor:
 Temporale
 Zigomatice
 Bucale
 Marginale ai mandibulei
 Cervicale
Pentru a evita lezarea n.facial inciziile pe fata se fac in directia radiala incepand de la lobul urechii.

Explorarea integrităţii nervului facial poate fi realizată prin inspecţia şi cercetarea tonusului şi a funcţiilor
muşchilor mimici ai feţei şi a sensibilităţii gustative. În caz de paralizie facială se constată o asimetrie a
feţei. Încreţiturile frunţii şi pliul nazolabial din partea afectată sunt şterse, fanta palpebrală e mai largă, faţa e
nemişcată, amimică, unghiul gurii e plasat mai jos în raport cu partea sănătoasă. La încercarea bolnavului de
a încreţi fruntea, de a încrunta sprâncenele, de a închide strâns ochii, precum şi în vorbire şi râs asimetria
devine mai accentuată, se remarcă imposibilitatea suflatului şi a flueratului, la arătarea dinţilor are loc
devierea gurii spre partea sănătoasă. La solicitarea de a închide ochii ochiul din partea suferindă nu poate fi
inchis complet (lagoftalmie), se constată devierea globului ocular în sus şi lateral sau medial (semnul lui
Charles Bell). Manifestările menţionate mai pot fi însoţite şi de o lacrimaţie abudentă (sindromul “lacrimilor
de crocodil”).
Incizii raționale pe față:
Inciziile efectuate pe fata sunt realizate in directie radiala a nervului facial.
- Pe planseul cavitatii bucale se fac incizii in forma de guler sau incizie Voino- Iasenetki
31. Sistemul venos al porţiunii cerebrale ale capului, anastomozele şi însemnatatea lor practică:
Venele din porţiunea frontală se anastamozează cu vena angulară (v. angularis) de unde
singele urmează in vena facială. O parte din ele se varsă in venele oftalmice superioare (v.v
ophtalmiceae superiores), care comunică cu sinusul cavernos.
In caz de procese purulente in regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde
infecţia pe cale retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge pană la baza
craniului- in sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei.
Venele porţiunii temporale (vv. temporaes, superficiales), unindu-se cu vena maxilară,
formează un singur trunchi cu denumirea de vena retromandibulară, care la randul său, prin
confluere cu vena facială se drenează in vena jugulară internă. Drenajul venos din porţiunea occipitală are
loc prin vena occipitală (v. occipitales), care se varsă in vena vertebrală (v.
vertebralis).
Sistemul venos, în regiunea bolţii, craniene este aranjat in trei etaje:
- primul etaj: venele situate in stratul celular adipos subcutanat, ce insoţesc arterele
respective;
- al doilea etaj: venele diploice amplasate in substanţa spongioasa a oaselor craniene.
Printre ele deosebim următoarele vene diploice:
a) v. frontală ce trece pe linia mediană a frunţii şi comunică cu vena facială şi cu sinusul sagital
superior;
b) v. temporală anterioara colectează, sangele din venele temporale profunde, şi se varsă in
vena retromandibulară;
c) v. temporală posterioară, prin vena emisară mastoidiană comunică cu sinusul transvers şi
vena occipitală;
d) v. occipitală prin vena emisară occipitală comunică cu sinusurile occipitale şi cu confluenţa
sinusală.
- al treilea etaj: sinusurile pahimeningelui encefalic
Toate trei etaje venoase comunică intre ele prin venele emisare.
Deosebim următoarele vene emisare:
a) vena emisară parietală printr-un orificiu in osul parietal (foramen parietale) uneşte vena
temporală superficială cu sinusul sagital superior;
b) vena emisară mastoidă printr-un orificiu situat in apofiza mastoidiană (foramen
mastoideum) uneşte vena occipitală cu sinusul transvers;
c) vena emisară condilară uneşte venele occipitale cu sinusul sigmoid.
Atat venele situate in ţesuturile moi epicraniene, cat şi venele emisare şi diploice, sunt lipsite de
valvule.
De menţionat că venele emisare reglează tensiunea intracraniană. In normă, fluxul venos este
indreptat din profunzime la suprafaţă in venele superficiale, indreptandu-se spre venele jugulare
externe şi interne.
In caz de tromboză a venelor superficiale, refluxul venos este direcţionat in profunzime, spre
sinusurile durei mater ceea ce toate duce la răspandirea purulenţelor in cavitatea craniului cu
apariţia sinusitelor şi inflamarea meningelor cerebrale.

32. Topografia ramurei oftalmice a n. trigemen:

Nervul oftalmic al lui Willis este un nerv senzitiv care acționează asupra sensibilității pleoapei superioare, a
tegumentelor din regiunea frontală și dorsală a nasului, a globului ocular, a căilor lacrimale, a foselor
nazale. Originea nervului oftalmic se găsește în porțiunea medială a ganglionului semilunar.
După ce părăsește cavumul lui Meckel, nervul oftalmic străbate peretele lateral al sinusului cavernos. Inițial
oftalmicul este dispus inferior față de oculomotor și trohlear, iar apoi urcă și se așează lateral de trohlear. Când
părăsește sinusul cavernos, nervul oftalmic dă naștere la trei ramuri terminale: nasală, frontală, lacrimală.
Ramurile colaterale ale nervului oftalmic sunt reprezentate de ramurile colaterale meningee și ramurile
anastomotice pentru plexul simpatic pericarotidian, nerviul trohlear și cel oculomotor

Ramurile terminale ale nervului olfactiv:

   Nervul nasal sau nasociliar – ramurile sale colaterale sunt: ramura pentru ganglionul ciliar și
pentru nervii ciliari lungi și nervul etmoido-sfenoidal al lui Luschka. Ramurile terminale sunt
reprezentate de nervul nasal intern și nervul nasal extern.
   Nervul frontal – este cea mai voluminoasă ramură terminală a oftalmicului. Ramurile sale
colaterale sunt reprezentate de filete periostice superioare și de nervul supratrohlear. Ramurile
terminale sunt reprezentate de nervul frontal intern și de nervul frontal extern.
   Nervul lacrimal – este cea mai mică ramură terminală. Ramurile sale sunt: ramuri lacrimale
destinate glandei lacrimale, ramuri conjunctivo-palpebrale pentru treimea laterală a pleoapei
superioare și o ramură anastomotică destinată nervului maxilar, împreună cu care formează arcada
orbitolacrimală.
33. Scheletotopia şi holotopia glandelor parotide şi tiroide:
Glanda tiroida consta din lobii drept si stang si istm. Istmul glandei de obicei, este situat la nivelul inelelor
2-3 ale traheii. Lobii au o forma ovala-aplatizata, cu inaltimea de 3-5 cm si latimea de 2-3cm, adera la
portiunile corespunzatoare ale traheii, laringelui, faringelui esofagului,partial acopera arterele carotide
comune in treimea lor medie. In locurile trecerii suprafetelor antero-laterale ale glandei in cele postero-
mediale, la glanda tiroida adera componentele pachetului vasculonervos principal al gatului – a.carotida
comuna, n.vag si v.jugulara interna. La marginea posteromediala a lobilor glandei trece n.laringeu
recurent. Are raport :
Lateral - mm.sternocleidomastoidieni si m.omohioidian si pachetul vasculonervos al gatului;
posterior – cu traheea si esofagul, coloana vertebrala (corpurile vertebrelor C5-C7) cu musculatura
adiacenta; posterolateral – cu glandele paratiroide;
anterior – mm.subhioidieni.
Glanda parotida este cea mai mare glanda salivara. Ea este situata in loja parotidiana, ce se afla asezata
in fosa retromandibulara. Ea prezinta raporturi extrinseci cu organele invecinate ei, precum si raporturi
intrinseci cu formatiuni vasculo-nervoase ce strabat glanda parotida.
Raporturi extrinseci :
- fata laterala: este in raport cu fascia cervicala superficiala si cu tegumentul;
- fata mediala: este in raport cu faringele, cu procesul stiloidian si cu buchetul lui Riolan; - fata anterioara:
cu marginea si ramul vertical a mandibulei, precum si cu muschiul maseter si muschiul pterigoidian medial;
- fata posterioara: cu procesul mastoidian si
muschii sternocleidomastoidian si digastric; - fata
superioara: cu articulatia temporo-mandibulara si
conductul auditiv extern; - fata inferioara: cu
glanda submandibulara, de care este separata prin
septul submandibulo-parotidian.
Raporturi intrinseci :
- cu artera carotida externa + ramurile ei
terminale(artera maxilara interna + temporala
superficiala);
- vena retromandibulara;
- nervul facial.

34. Anatomia topografică a regiunii

parotidomaseterice, limite, stratigrafia, locuri
slabe, vase şi nervi:
Limitele:
- Superior arcada zigomatica
- Inferior marginea inferioara a mandibulei
- Anterior marginea anterioara a muschiului maseter
- Posterior marginea posterioara a ramurei mandibulara care limiteaza cu fosa retromandibulara
Straturi:
- Pielea
- Tesut subcutanat
- Fascia proprie care inveleste glanda parotida
- Fascia parotida acopera glanda parotida, formeaza o capsula fasciala si trimite in grosimea glandei
septuri conjunctivale interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata exterioara si inferioara a
glandei. Capsula fasciala este slab dezvoltata pe fata superioara, unde este un raport cu canalul
 auditiv extern si pe partea mediala in regiunea prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide
comunica cu spatiul parafaringian
- Muschiul maseter
- Fascia maseterica care formeaza o capsula pentru bula grasoasa a obrazului
Locurile slabe ale glandei parotide:
Fascia parotidiana ce provine din dedublarea fasciei cervicale superficiale are două "puncte slabe" :
1. pe suprafața superioară a glandei adiacente canalului auditiv extern;
2. pe partea inferioară a glandei pars profunda, orientată spre spațiul parafaringian anterior, între
procesul stiloid și mușchiul pterigoid intern.
35. Particularităţi de vârstă în structura porţiunii cerebrale a capului, importanţa clinică:
Forma capului - brahicefalică (cap lat şi scurt, candpredomină diametrul transversal), dolicocefalică (cap
lung – cand predomină diametrul longitudinal) şi o fomă mezocefalică (cap cu dimensiunile medii).
La nou-născut dimensiunile capului, in comparaţie cu cele ale trunchiului, sunt de două ori mai
mari decat la adulţi. La nou-născut oasele craniului sunt subţiri, flexibile şi sunt unite intre ele
cu fibre din ţesut conjunctiv. Această particularitate ii comunică capului nou-născutului
plasticitate, posibilitatea de a-şi schimba forma, ceea ce are importanţă indeosebi in timpul
naşterii. In unele locuri de unire a oaselor boltei craniene, apar zone lipsite de os - fontanelele
craniului (fonticuli cranii).
La fetuşi persistă 6 fontanele, la nou-născuţi-una sau două.
Deosebim următoarele fontanele (fig.9):
1. Fontanela anterioară (fonticulus anterior), se găseşte in locul de unire a oaselor parietale cu
osul frontal, avand forma unui romb, se inchide la varsta de la a 2-a lună pană la sfarşitul celui de al doilea
an de viaţă.
2. Fontanela posterioară (fonticulus posterior), este situată in locul de unire a osului occipital
cu oasele parietale. De obicei, se inchide la luna a 2-a de viaţă.
3. Fontanelele sfenoidale (fonticulus sphenoidales), se găsesc in locul unirii oaselor
temporale, frontal şi sfenoidal; ele de obicei, se inchid in perioada intrauterină sau imediat după
naştere.
4. Fontanelele mastoidiene (fonticulus mastoideus), se găsesc in locul unirii oaselor temporal,
parietal, occipital, şi, la fel, se inchid in perioada intrauterină sau imediat după naştere.

Fontanelele craniului la nou-născut. a) 1 - fontanela anterioara, 2 - fontanela

mastoidă, 3 - fontanela sfenoidă; b) 1 - fontanela anterioară, 2 - fontanela posterioară.

36. Loja şi teaca fascială a glandei parotidiene, limitele, vasele, nervii, proiecţia ductului Stenon:
Gl.parotida:
Fosa retromandibulara: (gl.parotida, vase, nervi, tes.celular)
Limite:
marg.ant –deasupra port post a m maseter;
marg post –pina la m sternocleidomastoidian;
marg sup –conductul auditiv extern;
marg inf –pina la unghiul mandibulei.
Fascia proprie a glandei parotide: formeaza capsula pt glanda. Mai groasa pe fata exterioara, inferioara,
posterioara si pe port aderate de ram mandibulei si m maseter. Capsula fasciala este slab dezvoltata pe partea
sup unde este in raport cu canalul auditiv extern, si pe partea mediala in reg prelungirii faringiene. Loja
glandei comunica cu spatiul parafaringian => posibilitatea difuzarii puroiului din loja in spatiul prafaringian
si in conductul auditiv extern; si din cav urechii externe si interne pe glanda.
Ductul excretor al glandei parotide: mai jos de arcada zigomatica, pe fata exterioara a m maseter; la marg
ant a muschiului se indreapta in interior si penetreaza m buccinators si se deschide in mucoasa cav bucale
intre molarii I si II sup. Canalul se proiecteaza pe o linie care uneste baza lobului urechii cu aripa nasului sau
comisura bucala. (poate fi: drept, ascendant/descend, S, dulblu, cotit).
37. Regiunea geniană:
Limitele:
Superior - marginea inferioara a orbitei;
Inferior - marginea inferioara a corpului mandibulei;
Anterior - șanțul nazo-labial și nazo-genian;
Posterior - marginea anterioară a m.maseter.;
Stratigrafie:
1. Pielea - netedă, glande sebacee și sudoripare;
2. Planul subcutanat: corpul adipos al obrazului (bula grăsoasă Bichat);
3. Planul muscular: strat superficial și profund; *m. buccinator-acoperit de fascia bucofaringiana,
strabatut de canalul excretor al glandei parotide;
4. Planul mucos: mucoasa vestibulului bucal, tapeteaza m. buccinator din interior.
Vascularizatia: ramuri geniene ale a. faciale + transversa a feței + bucala + infraorbitala;
Drenajul venos: vena facial + retromandibulara;
Limfaticele: ganglionii submandibulari + parotidieni + cervicali;
Inervatia: senzitiva: n. infraorbital(r.nervul maxilar) + bucal(r.nervul mandibular) + mentonier(r.nervul
mandibular); motorie: ramuri ale nervului facial.
Corpul grăsos Bichat, valoarea lui clinică:
Corpul adipos al obrazului –acumulare de tes grasos, inglobat intr-o capsula fasciala densa, localizat in
depresiunea din cadrul tes cellular subcutanat al reg geniene. Dispus intre m maseter si buccinator. Bula
grasoasa poseda prelungire temporala, orbitala si pterigopalatina in regiunile omonime; in caz de liza
purulenta a tecii fasciala, puroiul se difuzeaza in reg limitrofe.
38. Sistemul venos facial, conexiunile venoase şi importanţa lor practică:
Venele feței formează două plexuri:
 • Superficial- este alcătuit din venele facială și retromandibulară. V.facială colectează venele ce vin din
regiunile frontală, orbitală, de la nas, pleoape, obraji, buze și bărbie. Vena retromandibulară colectează
sîngele venos din regiunile irigate de ramurile terminale ale arterei carotide externe.
• Rețeaua venoasă profundă e prezentată prin plexul pterigoid și plexuri mai mici dispuse în grosimea
mușchilor și în spațiul celular intermuscular al porțiunii faciale profunde.Prin intermediul venelor oftalmice
el anastamozeaza cu vene faciale superficiale si sinusul cavernos al durei mater.
39. Porţiunea cerebrală a capului. Repere, proiecția formațiunilor anatomice şi regiuni topografice:
Capul se delimitează de gat prin linia ce porneşte de la marginea inferioară a mandibulei şi
unghiul ei, pană la conductul auditiv extern, apoi de la varful apofizei mastoidiene spre linia
nucală superioară pană la proieminenţa occipitală externă.
Capul se imparte intr compartiment cerebral şi facial.
Limita dintre ele o constituie linia ce trece de-a lungul marginii superioare a orbitei, osul zigomatic, arcada
zigomatică către conductul auditiv extern. Fiecare dintre ele se impart la randul său in regiuni mai mici.
Compartimentul cerebral se imparte in bolta craniului şi baza craniului. Limita dintre ele o constituie o
linie neregulată de la sutura nazo-frontală spre marginile supraorbitale, marginea
superioară a arcadei zigomatice, baza apofizei mastoidiene pe linia nucală superioară pană la protuberanţa
occipitală externă.
La nivelul bolţii craniului deosebim:
1. Regiunea frontoparietooccipitală
2. Regiunea temporală
3. Regiunea mastoidiană, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din consideraţii
practice.

40. Fasciile cervicale conform conceptului V. Şevkunenko, conţinutul, importanţa practică:

1. Fascia superficială – se afla mai profund de tesutul subcutanat, formează teacă pentru muşchiul platisma.
2. Lamela superficială a fasciei cervicale proprii – incepe de la apofizele spinoase ale vertebrelor cervical
despartind portiunea ant.de cea post a gitului si preintimpina raspindirea proceselor purulente din tesutul
intesfaciala regiunii ant si post a gitului. Formează teacă pentru muşchii sternocleidomastoidian, trapez şi
pentru glanda submandibulară si in profunzimea muschilor da septuri ce ii impart in fascicule separate.
3. Lamela profundă a fasciei cervicale proprii – fascia omoclaviculară, este situată în profunzimea
regiunii anterioare a gătului, se fixează superior de osul hioid, lateral se întinde până la muşchii
omohioidieni, iar inferior se inseră de marginea postero-superioară a sternului şi claviculelor. În caz de
leziuni – pericol de embolie gazoasă.
4. Fascia endocervicală este constituită din lamela viscerală, înconjoară organele,acoperind laringele,
taheea, faringele, esofagul,gl.tiroida şi parietală care tapetează „cavitatea” gîtului din interior, formând teacă
pentru pachetul neurovascular cervical medial. Pe traiectul vaselor fascia endocervicala trece in mediastinul
superior. În caz de leziuni – pericol de embolie gazoasă.
 5. Fascia prevertebrală formează teaca pentru muşchii lungi ai capului şi gâtului, muşchii scaleni, vena
subclaviculară, situată în spaţiul antescalen, artera subclavia şi plexul brahial situat în spaţiul interscalen.
Spațiile celulare și răspândirea colecțiilor purulente:
1. Spaţiul interaponeurotic suprasternal-supraclavicular - incepe de la incizura jugulara si ajunge la
mijlocul distantei dintre hyoid si stern. Este situate intre foitele fasciale 2 si 3. Conţine: ganglioni limfatici şi
arcada venoasă jugulară, tesut cellular lax. In prezenta puroiului in acest spatiu se formeaza un «gulet
inflamator», demarcate din inf de clavicular si stern.
2. Spaţiul previsceral (pretraheal) - intre foitele fasciei endocervicale, de la hyoid pina la incizura
jugulara a sternului. Conţine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul superior al
timusului, aa. tiroidiene inferioare, etc. Comunica cu mediastin ant → puroiul coboara in mediastin.
3. Spaţiul sternocleidomastoid – intre fascia endocervicala si prevertebrala. Conţine: ganglioni limfatici şi
plex venos retrofaringian. Puroiul poate difuza in jos, in mediastin post.
4. Spaţiul submandibular (sacul hiomandibular) - este marginit de foitele fasciei proprii si periostul
mandibulei. Conţine: glanda salivară submandibulară/ limfatici, tesut cellular lax, a.,v. facial.
5. Spaţiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal) - este limitat de foita
parietala a fasciei endocervicale. Conţine: a. carotidă, v. jugulară internă, n. vag, ganglioni limfatici. In
pareta inferioara comunica cu tesutul cellular mediastinal → puroiul coboara in mediastin.
6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară) - intre fascia endocervicala si prevertebrala
post de faringe si esofag. Conţine: ganglioni limfatici şi plexul venos retrofaringean. Comunica cu
mediastinul posterior → puroiul coboara in mediastin.
7. Spaţiul parafaringean - este limitat de peretele lateral al faringelui şi fascia faringoprevertebrală
(medial), muşchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale vertebrelor cervicale (din posterior).
Spaţiul parafaringian prin fascia stilofaringiană se împarte în compartimentul anterior (este învecinat de
apofiza faringiană a glandei salivare parotide + amigdalele palatine) şi posterior (a. carotidă internă + v.
jugulară internă + nn. glosofaringean/vag/accesor/hipoglos + ganglionii lifmatici).
8. Spaţiul prevertebral (cervical profund) - intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale pina la T3.
Conţine: muşchii lungi ai capului/gâtului + trunchiul simpatic.
9. Spaţiul antescalen – intre m, scalen ant, sternocleidomastoidian, sternohioid, sternotiroid. Poate fi divizat
in compartiment ant (a. carotid comine + n. vag + bulbul v. jug int) si post ( v. subckav/jug ext +duct
toracit/limfatic dr).
10. Spaţiul interscalen – intre m scalen ant si mediu. Conţine: a. subclaviculară/transversală cervical,
fasciculele plexului cervical.
11. Spaţiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal) – intre m scalene,
coloana vertebrala si traheea. Conţine: în triunghiul scalenotraheal: unghiul venos Pirogov + n.
vag/frenic/laringian. În triunghiul scalenovertebral: porţiunea iniţială a arterei subclaviculare şi ramificaţiile
ei + ganglionii inferiori + ductului limfatic drept.
12. Spaţiul superficial al triunghiului lateral al gâtului - între fascia proprie şi prevertebrală. Conţine:
gangl limfatici + a. cervicala superf/suprascapulara + n. accesor. Comunica cu tesutul cellular adipos al
regiunii scapulare.
13. Spaţiul profund al triunghiului lateral al gâtului - amplasat posterior de fascia prevertebrală. Conţine:
a. + v. subclaviculara, plexul neural brachial. Comunica cu cav axilara.
41. Anatomia topografică a regiunii sternocleidomastoidiene:
Limitele: se determina prin pozitia muschiului sternocleidomastoidian.
Straturi:
 1. Pielea
2. Stratul celuloadipos subcutanat
3. Fascia superficiala- contine muschiul pielos al gatului
4. Fascia proprie al gatului
5. Mushiul sternocleidomastoidian- pe suprafata lui trece vena jugulara externa care in portiunea
inferioara conflueaza cu vena subclaviculara sau jugulara interna. Sub marginea externa a muschiului
sternocleidomastoidian se gaseste plexul cervical: nervul occipital mic + auricular mare + transvers
al gatului. Mai profund de muschiul sternocleidomastoidian se gaseste vena + artera
sternocleidomastoidiana + nervul accesor.
Regiunea sternocleidomastoidiana in portiunea superioara trece artera carotida interna, la nivelul
marginii superioare a cartilajului tiroid trece vena jugulara interna, iar la nivelul C2 nervul vag si
trunchiul nervului vag formeaza ganglionul inferior, se mai gaseste nervul laringeu superior. In
regiunea inferioara ale regiunii sternocleidomastoidiana se gasesc spatii intermusculare:
o Spatiul antiscalen (intre muschiul scalen anterior si muschiul sternocleidomastoidian ce
trece vena subclaviculara)
o Spatiul interscalen (intre muschiul sclaen anterior si scalen mediu ce trece artera
subclaviculara si plexul brahial). Inferior de spatiul interscalen venele jugulare externe si
interne se unesc si vena subclaviculara formand unghiul venos stang si drept. Unghiul venos
stang se varsa in canalul toracic iar cel drept in ductul limfatic drept format din trunchiul
jugular subclavicular si bronhomediastinal
6. Fascia prevertebrala- se afla trunchiul simpatic care pornesc ramuri care se unesc cu plexul cervical
format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali spinali. Pe suprafata muschilor profunzi
ai gatului dau ramuri spre nervii subiacenti. De la plexul cervical porneste nervul occipital mic,
nervul auricular mare, nervul transvers al gatului, nervul frenic si nervii supraclaviculari
Stratigrafia în triunghiul scalenovertebral:
Se determina in adincimea portiunii inferomediale a reg SCM.
Delimitari: lat.- mm.scalen ant
med.-mm.lung al gatului
inf.-domul pleural
Virful triungiului corespunde tuberculului carotid al apofizei transversal a vertebrei C6. În acest triunghi se
localizează partea incipientă a arterei subclavie, cu ramurile sale, ductul toracic, ganglionii simpatici inferior
şi intermediar. Toate aceste formaţiuni sunt situate sub fascia prevertebrală. Anterior de a. subclavia dreaptă
este unghiul venos, între aceste vase trec nn. vag şi diafragmatic. Anterior de a. subclavia stângă trece v.
jugulară internă şi partea incipientă a trunchiului brahiocefalic, între ei nn. vag şi phrenic. Artera subclavie
are următoarele ramuri: vertebrală, trunchiul tireocervical (arterele: tiroidă inferioară, cervicală ascendentă,
cervicală superficială, suprascapulară).
Comunicări: cu regiunea carotidiană de-a lungul pachetului vasculonervos; În jos cu mediastinul superior,cu
fosa axilară
*Se determină în adîncimea porțiunii inferomediale a reg. SCM.
 1-N.vag
 2-n.frenic
 3-tr.tireocervical
 4-n.laringeu recurent
42. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos medial al gâtului:
Continutul:
- A.carotida comuna
- V.jugulara interna
- N.vag
Sintopia:
 - Medial artera carotida comuna
- Lateral vena jugulara interna
- Posterior nervul vag (intre vena si artera)
Proiectia: triunghiul carotid
43. Topografia spaţiului antescalen – limite, conţinut, importanţa practică:
Limitile:
Posterior - de muşchiul scalen anterior;
Antero-medial – muşchii sternohioid şi sternotiroid;
Antero-lateral – de muşchiul sternocleidomastoidian.
Continutul:

 bulbul venei jugulare interne;

 nervul vag;

 partea incipientă a arterei carotide comune, inferioar se găseşte

confluienţa venelor subclavia şi jugularei interne (unghiul venos
Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă v. jugulară externă, din
stânga ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept.
Ductul toracic trece din mediastinul posterior pe partea stîngă a gâtului printre esofag şi porţiunea iniţială a
a. subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbură, ce este situată în limitele trigonului
scalenovertebral, şi amplasată pe cupola pleurei, trecând anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. şi
v. vertebrală.
Pachetul neurovascular format din a. carotidă comună, v. jugulară internă, n. vag este situat anterior de
ductul toracic, iar n. phrenicus rămâne posterior. Porţiunea terminală a ductului toracic se varsă în unghiul
venos stâng – prin unul sau mai multe trunchiuri.
Pe suprafaţa anterioră a muşchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se formează din nervul CIV, şi este
acoperit de fascia prevertebrală. Vena jugulară internă este situată anterior de nerv, ce are un traiect oblic,
din superior în inferior şi din exterior în interior, trece în mediastinul anterior între v. şi a. subclavie, mai
exterior de n. vag.
44. Explicaţi tulburările de fonaţie şi respiraţie în guşa glandei tiroide:
Paralizia bilaterală a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uşoară a fonaţiei, dar actul respirator nu
v-a fi dereglat. În cazul când nervul laringeu superior este intact, paralizia bilaterală a nervului laringeu
recurent aduce la dereglarea actului respirator (din cauza că muşchiul cricotiroidian, ce este inervat de nervul
laringeu superior este în tensiune, iar muşchii antagonişti sunt paralizaţi), în stările acute. În stările cronice la
paralizia nervului laringian recurent dereglările ale respiraţiei se întâlnesc mai rar, pentru că se includ
mecanismele compensatorii.
Uneori, tiroida poate creste in dimensiuni, in principal din cauza bolilor Hashimoto, Graves, deficientelor
nutritionale sau a altor dezechilibre tiroidiene. Atunci apare gusa. 
In cazul acesteia, simptomele pot fi sensibilitatea la atingerea marului lui Adam, dificultatile de respiratie,
senzatia de sufocare sau lipsa de aer, tusea, raguseala sau senzatia ca exista alimente ramase in gat. 
Unele persoane pot dezvolta si anumite chisturi, atat solide, cat si umplute cu lichide, noduli, tumori si
umflaturi la nivelul glandei tiroide. Aceste simptome sint prezente si in cancerul tiroidian din cauza maririi
nodulilor.
Noțiune de tiroidectomie, indicații:
Tiroidectomia este operația efectuată pentru a elimina totalitatea sau o parte a tiroidei.
Indicatiile:
 Cancerul tiroidian;
 Prezența unui nodul tiroidian
 Hipertiroidism.
Tehnica:
1. Anestezia generală implică utilizarea de anestezice și analgezice.

2. Incizie în centrul gâtului, exact în corespondență cu tiroida.

3. Eliminarea organului/ a unei portiuni afectate.
4. Suturarea.
45. Anatomia chirurgicală a traheei cervicale:
Traheea cervicală este situată în porţiunea inferioară a gâtului, în regiunea sub hioidiană, imediat înaintea
esofagului.
Se întinde de la vertebra a patra cervicală (C4) până la nivelul aperturii superioare a toracelui.
Ea are o direcţie oblică în jos şi posterior.
Comunicări:
Superior – laringele;
Inferior - segmentul toracic al traheei.
Prezintă 4 feţe:
Anterioară - vine în raport din profunzime spre suprafaţă cu următoarele elemente: - istmul glandei tiroide,
care acoperă al doilea/treilea/patrulea inel traheal; - ţesutul celulo-grăsos ce reprezintă vestigiul timusului; -
vasele tiroidiene inferioare; - muşchii sterno-cleido-hioidieni/sterno-tiroidian şi aponevroza cervicală
mijlocie; - spaţiul supra sternal; - aponevroza cervicală superficială şi pielea.
Posterioară - vine în raport cu esofagul, care depăşeşte traheea la stânga şi cu nervul recurent drept, care
urcă de-a lungul porţiunii laterale drepte a acestei feţe, pe marginea dreaptă a esofagului. Traheea aderă lejer
la esofag printr-un ţesut celular şi prin fibre musculo-elastice (muşchii traheo-esofagieni).
2 laterale - prezintă raporturi cu: - lobii laterali ai glandei tiroide, - pachetul vasculo-nervos al gâtului, -
vasele tiroidiene inferioare, - nervii recurenţi/limfatici ai căii recurenţiale.
Vascularizaţia: arterele şi venele tiroidiene.
Limfaticele: sunt colectate de nodulii căii recurenţiale.
Inervaţia: simpatico si nervii vagi.
Traheostomia (tipuri, tehnica):
Superioară:
Tehnica:
1. Incizie lunga de 5-6 cm, de la mijlocul cartilajului tiroid in jos, sectionam pielea, tesutul celular
subcutanat, fascia superficiala a gatului.
2. Vena mediana a gatului se deplaseaza intr-o parte sau se ligatureaza si se sectioneaza.
3. Se sectioneaza linia alba a gatului..
4. Cu un carlig bont istmul se trage in jos si se denudeaza inelele superioare a traheii.
5. Se opreste hemoragia.
6. Se introduc doua departatoare pentru traheotomie, ridicam putin traheea si laringele in partea
anterioara, fixindu-le.
 7. Cu un bisturiu sectionam de jos in sus 2-3 inele cartilaginoase ale traheii.
8. Rana traheii se largeste cu ajutorul dilatatorului si in ea se introduce canula.
9. Rana se sutureaza strat cu strat.
Stratigrafic : pielea, tesut adipos subcutan, fascia superficiala, linia alba, si apoi se denudeaza
m.sternohioid si sternotiroid bilateral. Acesti muschi se dau la o parte, dupa ei se gaseste cartilajul
cricoid, iar sub el – istmul glandei tiroide.
Indicatii: Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori si leziuni ale
laringelui, corpi straini in laringe si trahee, in intubatia prin traheostoma la executarea narcozei la
copii.
Inferioară:
Tehnica:
1. Incizia in plan longitudinal de la cartilajul cricoid pina la incizura jugulara a sternului. Se
sectioneaza pielea, tesutul celular subcutanat, fascia superficiala.
2. Vena mediana a gatului se deplaseaza sau se ligatureaza si se sectioneaza.
3. Se deschide spatiul de tesut celular interaponeurotic suprasternal.
4. Sectionam fasciile omoclaviculara si prevertebrala ale gatului.
5. Se ligatureaza venele plexului tiroid impar.
6. Inelele traheii se deschid mai jos de istmul glandei tiroide, la fel ca si in trahestomia
superioara.
Indicatii: Asfixia in urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori si leziuni ale
laringelui, corpi straini in laringe si trahee, in intubatia prin traheostoma la executarea
narcozei la copii.
46. Topografia glandelor tiroidă şi paratiroide –
vascularizaţia, inervaţia:
Glanda tiroida consta din lobii drept si stang si
istm. Istmul glandei de obicei, este situat la nivelul
inelelor 2-3 ale traheii. Lobii au o forma ovala-
aplatizata, cu inaltimea de 3-5 cm si latimea de 2-
3cm, adera la portiunile corespunzatoare ale traheii,
laringelui, faringelui esofagului,partial acopera
arterele carotide comune in treimea lor medie. In
locurile trecerii suprafetelor antero-laterale ale
glandei in cele postero-mediale, la glanda tiroida
adera componentele pachetului vasculonervos
principal al gatului – a.carotida comuna, n.vag si
v.jugulara interna. La marginea posteromediala a
lobilor glandei trece n.laringeu recurent. Are
raport :
Lateral - mm.sternocleidomastoidieni si
m.omohioidian si pachetul vasculonervos al gatului;
posterior – cu traheea si esofagul, coloana vertebrala (corpurile vertebrelor C5-C7) cu musculatura
adiacenta; posterolateral – cu glandele paratiroide;
anterior – mm.subhioidieni.
Vascularizaţia: aa. tiroidiene superioare şi inferioare şi rareori – a. thyreoidea ima. Arterele tiroidiene
formează două sisteme: intraorganică (din contul arterelor tiroidiene) şi extraorganică (din contul arterelor
organelor vecine). Venele formează plexuri pe istm şi partea laterală.
Inervaţia: trunchiurile simpatice şi nervii laringieni.
Glanda parotida este cea mai mare glanda salivara. Ea este situata in loja parotidiana, ce se afla asezata
in fosa retromandibulara. Ea prezinta raporturi extrinseci cu organele invecinate ei, precum si raporturi
intrinseci cu formatiuni vasculo-nervoase ce strabat glanda parotida.
Raporturi extrinseci :
- fata laterala: este in raport cu fascia cervicala superficiala si cu tegumentul;
- fata mediala: este in raport cu faringele, cu procesul stiloidian si cu buchetul lui Riolan; - fata anterioara:
cu marginea si ramul vertical a mandibulei, precum si cu muschiul maseter si muschiul pterigoidian medial;
- fata posterioara: cu procesul mastoidian si muschii sternocleidomastoidian si digastric; - fata superioara:
cu articulatia temporo-mandibulara si conductul auditiv extern; - fata inferioara: cu glanda submandibulara,
de care este separata prin septul submandibulo-parotidian.
Raporturi intrinseci :
- cu artera carotida externa + ramurile ei terminale(artera maxilara interna + temporala superficiala);
- vena retromandibulara;
- nervul facial.
47. Ce formaţiuni anatomice acoperă fascia prevertebrală cervicală:
Prelungirile fasciei acopera artera subclaviculare si plexul brahial in apropierea muschiului scalen anterior.
Comunicările spațiului celular prevertebral:
Daca initial procesul patologic este localizat in spatial prevertebral ele pot evolua bilateral.
48. Spaţiile celuloadipoase ale regiunii cervicale, căile posibile în difuzarea puroiului:
1. Spaţiul interaponeurotic suprasternal-supraclavicular - incepe de la incizura jugulara si ajunge la
mijlocul distantei dintre hyoid si stern. Este situate intre foitele fasciale 2 si 3. Conţine: ganglioni limfatici şi
arcada venoasă jugulară, tesut cellular lax. In prezenta puroiului in acest spatiu se formeaza un «gulet
inflamator», demarcate din inf de clavicular si stern.
2. Spaţiul previsceral (pretraheal) - intre foitele fasciei endocervicale, de la hyoid pina la incizura
jugulara a sternului. Conţine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul superior al
timusului, aa. tiroidiene inferioare, etc. Comunica cu mediastin ant → puroiul coboara in mediastin.
3. Spaţiul sternocleidomastoid – intre fascia endocervicala si prevertebrala. Conţine: ganglioni limfatici şi
plex venos retrofaringian. Puroiul poate difuza in jos, in mediastin post.
4. Spaţiul submandibular (sacul hiomandibular) - este marginit de foitele fasciei proprii si periostul
mandibulei. Conţine: glanda salivară submandibulară/ limfatici, tesut cellular lax, a.,v. facial.
5. Spaţiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal) - este limitat de foita
parietala a fasciei endocervicale. Conţine: a. carotidă, v. jugulară internă, n. vag, ganglioni limfatici. In
pareta inferioara comunica cu tesutul cellular mediastinal → puroiul coboara in mediastin.
6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară) - intre fascia endocervicala si
prevertebrala,post de faringe si esofag.Conţine: ganglioni limfatici şi plexul venos retrofaringean. Comunica
cu mediastinul posterior → puroiul coboara in mediastin.
7. Spaţiul parafaringean - este limitat de peretele lateral al faringelui şi fascia faringoprevertebrală
(medial), muşchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale vertebrelor cervicale (din posterior).
Spaţiul parafaringian prin fascia stilofaringiană se împarte în compartimentul anterior (este învecinat de
apofiza faringiană a glandei salivare parotide + amigdalele palatine) şi posterior (a. carotidă internă + v.
jugulară internă + nn. glosofaringean/vag/accesor/hipoglos + ganglionii lifmatici).
8. Spaţiul prevertebral (cervical profund) - intre fascia prevertebrala si vertebrele cervicale pina la T3.
Conţine: muşchii lungi ai capului/gâtului + trunchiul simpatic.
9. Spaţiul antescalen – intre m, scalen ant, sternocleidomastoidian, sternohioid, sternotiroid. Poate fi divizat
in compartiment ant (a. carotid comine + n. vag + bulbul v. jug int) si post ( v. subckav/jug ext +duct
toracit/limfatic dr).
10. Spaţiul interscalen – intre m scalen ant si mediu. Conţine: a. subclaviculară/transversală cervical,
fasciculele plexului cervical.
11. Spaţiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal) – intre m scalene,
coloana vertebrala si traheea. Conţine: în triunghiul scalenotraheal: unghiul venos Pirogov + n.
vag/frenic/laringian. În triunghiul scalenovertebral: porţiunea iniţială a arterei subclaviculare şi ramificaţiile
ei + ganglionii inferiori + ductului limfatic drept.
12. Spaţiul superficial al triunghiului lateral al gâtului - între fascia proprie şi prevertebrală. Conţine:
gangl limfatici + a. cervicala superf/suprascapulara + n. accesor. Comunica cu tesutul cellular adipos al
regiunii scapulare.
13. Spaţiul profund al triunghiului lateral al gâtului - amplasat posterior de fascia prevertebrală. Conţine:
a. + v. subclaviculara, plexul neural brachial. Comunica cu cav axilara.
Puncte de reper în deschiderea spațiilor celulare:
Procesele purulente din spaţiile de ţesut celular previsceral şi vasculonervos se răspîndesc în mediastinul
anterior, din cel retrovisceral - în mediastinul posterior, cauzînd mediastinitele purulente.
Canalul plăgii se lărgeşte corespunzător topografiei acelei regiuni, în care se efectuează prelucrarea plăgii.
Dacă se prelucrează plaga în regiunea triunghiului submandibular, atunci ea se lărgeşte paralel marginii
inferioare a mandibulei. La prelucrarea plăgilor în regiunea triunghiului lateral al gîtului, ultimele se lărgesc
paralel claviculei în regiunea muşchiului stemocleidomastoidian - paralel marginii anterioare sau celei
posterioare a acestui muşchi.
49. Pachetul vascolonervos medial al gâtului:
Continutul:
- A.carotida comuna
- V.jugulara interna
- N.vag
Sintopia:
- Medial artera carotida comuna
- Lateral vena jugulara interna
- Posterior nervul vag (intre vena si artera)
Proiectia: triunghiul carotid
Argumentaţi locul de comprimare cu scop de hemostază a a. carotide comune şi riscurile hemoragiilor
venoase în regiune cervicală:
Artera carotidă comună e palpabilă pe tot lungul şanţului jugular. La acest nivel de pe ea poate fi luat
pulsul sau auscultate unele zgomote cardiace, tot aici artera poate fi comprimată în scop de suspendare a
hemoragiei.
Comprimarea arterei carotide comune e indicată în caz de hemoragie abundentă din plăgile regiunilor medii
şi superioare ale gâtului, a regiunii submandibulare sau a feţei şi se efectuează cu policele sau degetele II –
IV, orientate de-a lungul şanţului jugular, cu care se exercită presiune în direcţia apofizelor transversale ale
vertebrelor cervicale inferioare. De obicei artera se comprimă pe tuberculul anterior al vertebrei cervicale VI
(tuberculul carotidian sau tuberculul lui Chassaignac). Tuberculul carotidian reprezintă reperul cel mai
important în abordarea arterei carotide comune în scop de palpare, comprimare sau ligaturare. La nivelul lui
se suprapun arterele carotidă comună, tiroidiană inferioară şi vertebrală.
La lezarea venelor regiunii gâtului este pericol de embolie gazoasă.
50. Proiecţia şi metodele de identificare a venei jugulare interne pentru cateterizarea acesteia:
Vena jugulara interna reprezinta prelungirea sinusului sigmoid si incepe la nivelul orificiului jugular, unde
formeaza o dilatare numita bulbul superior al venei jugulare interne. Ea trece in componenta fasciculului
vasculonervos lateral al gatului, fiind lateral de artera carotida comuna si n.vag. La nivelul articulatiei
sternoclaviculare, ea se uneste cu vena subclaviculara, formand unghiul venos. In portiunea inferioara, ea
este acoperita de m.sternocleidomastoidian.
 LIMITE: la inceput este situata posterior de artera carotida interna, apoi trece lateral posterior de catre
artera carotida printr-o teaca fasciala impreuna cu n.vag.
REPERE ANATOMICE: m.sternocleidomastoidian si locurile de insertie la stern sau clavicula,in
unele cazuri acest muschi poate fi greu apreciabil la persoanele supraponderale, la pacienti cu “git de bou”,
in aceste cazuri vom utiliza metoda de palpare a altor formatiuni anatomice precum: cartilajul tiroid, vena
jugulara externa, artera carotida.

Cel mai des se cateterizeaza vena jugulara dreapta, deoarece manipulatiile pe vena jugulara stinga poate
duce la lezarea ductului limfatic sting cu dezvoltarea ulterioara a chilotoraxului. Exista citeva metode:
cateterul pe ac (ca la venele periferice), cateterul prin ac (este nevoie de un ac gros) si cateterul prin
conductor (metoda Seldinger). Asezam pacientul in decubit dorsal, pentru scaderea riscului de embolie
gazoasa, implerea si contrastarea mai buna a venei jugulare interne. Ca repere externe folosim: clavicula si
ambele picioruse ale m.sternocleidomastoidian, care reprezinta 3 laturi ale unui triunghi. Dupa prelucrarea
pielii, regiunea virfului triunghiului se anesteziaza. Vena jugulara interna se puncteaza la virful acestui
triunghi sub un unghi de 30o fata de suprafata pielii, si se directioneaza spre mamelonul ipsilateral.
51. Raportul nn. laringieni cu traheea şi esofagul în regiunea cervicală, importanţa practică:
Mai posterior de trahee e situat esofagul, marginea stinga a caruia proemineaza usor din cauza traheei. In
santul dintre ele in stinga e situat nn.laringeu recurent. In dreapta nervul laringeu recurent trece mai posterior
de trahee,la marginea ei dreapta.
52. Zona reflexogenă sinocarotidă – noţiune, componenţa, importanţa:
In notiunea de zona reflexogena intra urmatoarele notiuni: glomusul carotidian, sinusul carotidian, portiunea
cervicala a arterei carotid interne, ramurile nervului glosofaringian, n vag,trunchiul simpatic. Glomusul
carotic, constituit din tesut conjunctiv si cellule specific, este intim legat de membrane externa a arterei
carotide. Impulsurile care nimeresc din baro- si chemoreceptorii zonei carotid reflexogene influenteaza
asupra nivelului tensiunii arteriale si componentei chimice a singelui.
53. Topografia triunghiului carotidian – limitele, stratigrafia, pachetul vasculonervos:
Este delimitată de venterul posterior al muşchiului digastric, venterul superior al muşchiului omohioid şi
marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.
Straturile: 1. Pielea.
2. Ţesut adipos subcutan.
3. Fascia superficială cu m. platysma. Sub ea - ramura cervicală a nervului facial, nervul
transversal al gâtului din plexul cervical şi vena jugulară anterioară.
4. Fascia proprie, concreşte pe linia mediană formând linia albă.
5. Lamela parietală a fasciei endocervicale care face teacă pentru fascicolul neurovascular
principal al gâtului: vena jugulară internă, artera carotidă comună, posterior şi între ele nervul vag, împreună
cu ganglionii limfatici.
Pachetul vasculonervos:
Vena jugulară internă este situată cel mai lateral, sub marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian.
Nervul vag este situat între artera carotidă internă și vena jugulară internă. Mai superficial de artera carotidă
comună din superior se află rădăcina superioară a ansei cervicale (din n. hypoglossus), iar inferior rădăcina
inferioară (din plexul cervical), ambele formează ansa cervicală.
Artera carotidă comună se află medial de vena jugulară internă.
Mai profund de acest pachet neurovascular se găseşte trunchiul simpatic (în grosimea fasciei
prevertebrale).
Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebrală, medial de
nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II – III. De la el se ramifică nervul
carotic, care împreună cu artera carotidă internă pătrunde în cavitatea craniană.
Ganglionul mediu este situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Ganglionul intermediar – la nivelul
vertebrei VII cervicale şi este situat pe suprafaţa anterioară a a. vertebrale. De la aceşti ganglioni pornesc
cele mai multe ramuri spre inimă, care pe traiectul său cedează ramuri comunicante nervilor vagi.
Ganglionul cervical inferior de obicei se contopeşte cu primul toracic, formând ganglionul stelat. Acest
ganglion este amplasat pe muşchiul lung al gâtului, în limitele trigonului scalenovertebral. Scheletotopic este
la nivelul apofizelor transversale ale vertebrei VII cervicale şi capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este
acoperit de aa. subclavia şi vertebrală. Polul inferior al ganglionului cervical inferior se învecinează cu
cupola pleurei.
Ganglionii trunchiului simpatic sunt legaţi cu nervii cervicali prin ramuri comunicante. De la fiecare
ganglion emerg ramuri spre inimă şi organele cervicale.
54. Anatomia topografică a spațiului antescalen – limitele, sintopia formaţiunilor anatomice:
Limitile:
Posterior - de muşchiul scalen anterior;
Antero-medial – muşchii sternohioid şi sternotiroid;
Antero-lateral – de muşchiul sternocleidomastoidian.
Continutul:
-bulbul venei jugulare interne;
-nervul vag;
-partea incipientă a arterei carotide comune, inferioar se găseşte confluienţa venelor subclavia şi jugularei
interne (unghiul venos Pirogov), tot în acest unghi venos se mai varsă v. jugulară externă, din stânga ductul
toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept.
Ductul toracic trece din mediastinul posterior pe partea stîngă a gâtului printre esofag şi porţiunea iniţială a
a. subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbură, ce este situată în limitele trigonului
scalenovertebral, şi amplasată pe cupola pleurei, trecând anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. şi
v. vertebrală.
Pachetul neurovascular format din a. carotidă comună, v. jugulară internă, n. vag este situat anterior de
ductul toracic, iar n. phrenicus rămâne posterior. Porţiunea terminală a ductului toracic se varsă în unghiul
venos stâng – prin unul sau mai multe trunchiuri.
Pe suprafaţa anterioră a muşchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se formează din nervul CIV, şi este
acoperit de fascia prevertebrală. Vena jugulară internă este situată anterior de nerv, ce are un traiect oblic,
din superior în inferior şi din exterior în interior, trece în mediastinul anterior între v. şi a. subclavie, mai
exterior de n. vag.
55. Zonele de drenare limfatică a ductului toracic şi a ductului limfatic drept:
La nivelul gatului, ductul thoracic se varsa in vena subclavie stinga si colecteaza limfa de la:
-membrele inf.
-abdomen(hemitorace sting)
-membrul sup. Sting
-jumatatea stinga a extremitatii cefalice
Canalul limfatic drept se varsa in vena subclavie dreapta si dreneaza limfa din:
-membrul sup. Drept
-hemitoracele drept
- jumatatea dreapta a extremitatii cefalice

56. Topografia triunghiului lateral al gâtului – limitele, divizarea, vasele, nervii:

Limitele:
Anterior - marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian;
Posterior - de marginea supero-externa a muschiului trapez;
Inferior - marginea superioara a claviculei.
Straturile:
1. Pielea
2. Stratul adipos subcutanat
3. Fascia superficiala- se afla muschiul subcutanat (platisma)
4. Fascia proprie- e dispusa vena transversa a scapulei si 2-3 nervi suprascapulari
5. Fascia omoclaviculara- este prezenta numai in regiunea triunghiului omoclavicular, lipseste la nivelul
triunghiului omotrapezoid

Triunghiul lateral al gatului se divizeaza in 2 triunghiuri:

- Triunghiul omoclavicular- inferior clavicula, superior venterul inferior al muschiului omohioid si
anterior marginea posterioara a portiunii inferioare a muschiului sternocleidomastoidian
- Triunghiul omotrapezoid- anterior muschiul sternocleidomastoidian, posterior muschiul trapez,
inferior venterul inferior al muschiului omohioid

Triunghiul omoclavicular:
Straturi:
1. Pielea
2. Stratul subcutanat adipos
3. Fascia superficiala- muschiul subcutan
4. Fascia proprie
5. Fascia omoclaviculara
6. Pachetul vasculonervos- artera si vena subclaviculara si plexul brahial. Plexul brahial este format
din ramurile anterioare ale nervilor spinali (ultimii 4 cervicali si primul nerv toracic), iese prin
muschii scaleni anteriori si mediani si formeaza 3 trunchiuri nervoase: superior (unirea nervilor 5-6
cervicali), mediu (nervul 7 cervical), inferior (nervul cervical 8 si primul toracic rahidian)

Triunghiul omotrapezoid:
Straturile:
1. Pielea
2. Stratul celuloadipos subcutanat
3. Fascia superficiala
4. Fascia proprie
5. Tesut celular prin care trece nervul accesor si ganglionii limfatici
6. Fascia prevertebrala
57. Semnele distinctive dintre aa. carotide externă şi internă, importanţa practică:
 A.carotida externa este situata anterior si medial de a.carotida interna
 A.carotida externa se ramifica (artera tiroidiană superioară + lingual + facial + occipital + ramuri
sternocleidomastoidiene + auriculare posterioare + stylomastoidiene + faringeană ascendentă) iar
a.carotida interna nu se ramifica pe gat
  A.carotida interna se incepe cu o dilatatie- sinus caroticus
 Comprimarea a.carotide externe in plaga stopeaza pulsatia a.temporale superficiale, palpatoare pe
arcul zigomatic
Linia de proiecție:
Este proiectat de-a lungul marginii superioare a cartilajului tiroidian cu 1 cm spre exterior.
Calea de acces:
Accesul se face de-a lungul liniei de proiecție:
- superioară-corespunzătoare mijlocului distanței dintre unghiul maxilarului inferior și vârful procesului
mastoid;
- articulație sternoclaviculară inferioară.
Ligarea arterei se efectuează între arterele tiroidiene și linguale.
58. Topografia spaţiului interscalenic în triunghiul cervical lateral:
Spaţiul interscalen este localizat în triungiul lateral, în care sunt situate segmentul III al arterei subclavie şi
plexul brahial, înconjurate de ţesut celular şi fascia prevertebrală, ultima formând o lojă pentru aceste
formaţiuni. Artera subclavie se situiază în unghiul format dintre marginea laterală a muşchiului scalen
anterior şi coasta I.
59. Repere, proiecții şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală, importanţa practică:
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin punctele de
reper externe ale gitului.
Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gitul in:

 Regiunea posterioara- occipitala (nucala)

 Regiunea anterioara-contine organele gitului, vase si nervi. Aici se afla triunghiul medial al gitului.
 Triunghiul medial al gitului: (pachet v-n: art carotida comuna, v jugulara, n vag)
Limitat: de mandibula si marginile anteromediale ale muschilor sternocleidomastoidieni.
Linia mediana il imparte in trigonul medial drept si sting al gitului
 Triunghiul lateral al gitului (pachet v-n: art si v subclaviculara, plexul brachial)
Delimitat: marg post a muschiului sternocleidomastoidian; marg sup a claviculei si marg muschiului
trapez.
Se delimiteaza 2 triunghiuri: triunghiul omotrapezoid si triunghiul omoclavicular.
Planul dus prin corpul si coarnele mari ale os.hioid, imparte triunghiul medial al gitului in 2 portiuni –
regiunea suprahioidiana si infrahioidiana.

 In reg suprahioidiana
 Triunghiul submental- limitele:venterele ant ale m.digastrici si corp os hioid.
 Triunghiul submandibular –limitele: marg. Inf a mandibulei, venterul ant si post ale
m.digastric. In limitele lui- triunghiul lingual (lui Pirogov)
 In regiunea infrahioidiana:
 Triunghiul carotidian –delimitat: de venterul post al m.digastric, venterul sup al
m.omohioidian, marg ant a m.sternocleidomastoidian. (pachet v-n: vena jugulara, art arotida
comuna, n vag)
 Triunghiul omotraheal.
60. Topografia triunghiului submandibular – limitele, stratigrafia, formaţiunile anatomice:
Limitele:
Anterioara – marginea posterioara a m.sternocleidomastoideus;
Posterioara – marginea superiorexterna a m. trapezius;
Inferioara - marginea superioara a claviculei.
Straturile:
1. Pielea - subtire, mobile, elastic.
2. Stratul celuloadipos subcutana Mai rofund, sub fascia proprie a gitului, e dispus stratul adipos +
v.jugularis interna + doi-trei nervi suprascapulari (nn. suprascapulares).
3. Fascia omoclaviculara, sub fascia proprie a gitului, intre ea si fascia prevertebrala, se afla tesutul
celular prin care trec nervul accesor (n.accessorius) si ganglionii limfatici.
Pachetul vasculonervosal trunchiului lateral al gitului este situate in tesutul celular sub fascia
omoclaviculara a gitului in limitele trigonum omoclavculare, fiind prezentat de artera si vena subclaviculare
(a. et v.subclavi) si de plexul brachial(plexus brachialis).
In limitele trunchiului lateral a gitului se afla si alte amuri ale a. subclavia: artera cervicala superficiala ( a.
cervicalis superficialis) si artera suprascaulara (a. suprascapularis).
Calea de acces în deschiderea abcesului submandibular:
1. Incizie de-a lungul liniei care leagă centrul bărbiei cu un punct situat la 2 cm sub vârful unghiului
maxilarului inferior.
2. Desprinderea marginii superioare a plăgii de fascia superficială a gâtului.
3. Disecția m. platysma cu fascia superficială a gâtului care il acoperă.
4. Separarea mușchiului subcutanat de la lamina superficialis fasciae colli propriae.
5. Îndepăm glanda salivară submandibulară cu un cârlig în jos și efectuați un audit al spațiului celular
submandibular.

61. Topografia vaselor şi nervilor superficiali cervicali, importanţa practică:

In regiunea SCM de sub marginea externa al muschiului SCM spre straturile superficiale iese ramuri
nervoase ale plexului cervical:
- Nervul occipital mic inerveaza pielea regiunii occipitale
- Nervul auricular mare ierveaza pielea fetei, pavilionul urechii, glanda parotida
- Nervul transvers al gatului
 Din ramurile superficiale ale plexului cervical fac parte: nervul frenic este format din fibre provenite din
C3, C4 şi C5. El coboară pe suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior
şi traversează diafragmul cu ramurele frenicoabdominale. Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive şi se
împart în două grupuri: un grup formează trei nervi – occipital mic, auricular mare, cutanat al gâtului şi alt
grup cu trei ramuri: ramura suprasternală, supraclaviculară şi supraacromială.
Anestezia nervilor superficiali:
1. La 2 cm sub unghiul maxilar inferior, anterior de mușchiul sternocleidomastoid, se determină
pulsația arterei carotide interne.
2. Punctul de injectare al acului este situat la intersecția liniei, care este o continuare a ramurii
orizontale a osului hioid, cu marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoid.
3. Acul se introduce pana ce el nu se sprijină pe procesul transvers al vertebrei cervicale 3.
4. Adâncimea de injectare nu depășește 2-5 cm.
5. Acul în această poziție este fixat în siguranță și se efectuează un test de aspirație, determinând dacă
capătul acului nu se află în lumenul vasului.
Puncția venei jugulare interne:
Acces posterior:
Acul este introdus sub mușchiul sternocleidomastoid la marginea treimii medii și inferioare a părții sale
laterale și îndreptat spre fosa supra-toracică.
Acces anterior:
Metoda constă în apăsarea arterei carotide în direcția mediala cu mâna stângă → acul este îndreptat spre
intersecția celei de-a 4-a coaste cu mușchiul parasternal la un unghi de 45°
62. Repere şi triunghiuri topografice în regiunea cervicală:
Din punct de vedere anatomotopografic, gitul se imparte in regiuni, limitele carora trec prin punctele de
reper externe ale gitului.
Planul frontal ce trece prin apofizele mastoida si acromiala imparte gitul in:

 Regiunea posterioara- occipitala (nucala)

 Regiunea anterioara-contine organele gitului, vase si nervi. Aici se afla triunghiul medial al gitului.
 Triunghiul medial al gitului: (pachet v-n: art carotida comuna, v jugulara, n vag)
Limitat: de mandibula si marginile anteromediale ale muschilor sternocleidomastoidieni.
Linia mediana il imparte in trigonul medial drept si sting al gitului
 Triunghiul lateral al gitului (pachet v-n: art si v subclaviculara, plexul brachial)
Delimitat: marg post a muschiului sternocleidomastoidian; marg sup a claviculei si marg muschiului
trapez.
Se delimiteaza 2 triunghiuri: triunghiul omotrapezoid si triunghiul omoclavicular.
Planul dus prin corpul si coarnele mari ale os.hioid, imparte triunghiul medial al gitului in 2 portiuni –
regiunea suprahioidiana si infrahioidiana.

 In reg suprahioidiana
 Triunghiul submental- limitele:venterele ant ale m.digastrici si corp os hioid.
 Triunghiul submandibular –limitele: marg. Inf a mandibulei, venterul ant si post ale
m.digastric. In limitele lui- triunghiul lingual (lui Pirogov)
 In regiunea infrahioidiana:
  Triunghiul carotidian –delimitat: de venterul post al m.digastric, venterul sup al
m.omohioidian, marg ant a m.sternocleidomastoidian. (pachet v-n: vena jugulara, art arotida
comuna, n vag)
 Triunghiul omotraheal.

Proiecția formațiunilor anatomice, importanţa practică:

63. Formaţiunile anatomice pe secţiunea transversală a gâtului – desen-schemă:

64. Cricoconicotomia. Tehnica, stratigrafia, puncte de reper:
Conicotomia - deschiderea laringelui prin sectionarea cartilajului cricoid si a membranei cricotiroidiene
(ligamentul conic). Interventia se efectueaza in starile de urgenta cand nu avem timp pentru traheostomie.
Indicatii :
- traumatisme la nivelul regiunii cervicale;
- traume masive faciale;
- leziuni;
Tehnica :
1. Prin palpare se determina localizarea arcului cartilajului cricoid si marginea inferioara a glandei
tiroide;
2. Bisturiul este pozitionat vertical pe linia mediana a gatului, chiar deasupra arcului cricoid si printr-o
miscare, adancim cutitul pina la o adincime de 1,5-2,0 cm , sectionind toate straturile peretelui
anterior al faringelui;
3. Incizia poate incepe de la marginea inferioara a cartilajului tiroidian si va avea o lungime de 4 cm;
4. Pe baza bisturiului se inveleste vata, lasind deschisa lama doar de 1,5-2,0 cm;
5. Se introduce cleste de tip Trusso;
 6. Apoi un tub utilizat in traheostomie.
Este important sa retinem ca sub cartilajul cricoid se afla glanda tiroida, lezarea careia este insotita de o
hemoragie puternica.

65. Zonele de rezistenţă scăzută ale diafragmului, conţinutul și importanța lor:

Fisura Larrei – zona triunghiului sterno-costal, formata in locul unirii partii musculare sternale si costale a
diafragmei.
Fisura Bochdalek – localizata in regiunea triunghiului lumbo-costal.
In aceste locuri diafragma este lipsita de muschi si prezinta o foita din tesut conjunctiv acoperita de
peritoneu si pleura.
Intre portiunile costala si sternala – trigonul sternoscostal : Acestea sunt mici spatii triunghiulare,
lipsite de muschi, situate lateral de stern, prin care trec vasele epigastrice superioare. Prin aceste trigoane
tesutul conjunctiv adipos preperitoneal al cavitatii abdominale se continua cu tesutul conjunctiv adipos de
sub pleurele diafragmatice respective. Larrey si Morgagni au descris aceste spatii si au aratat ca atunci cand
sunt mai largi, favorizeaza aparitia herniilor diafragmatice anterioare. Cel mai frecvent herniaza pe aici
colonul transvers.
Intre cele doua fascicule ale portiunii sternale: Chiar intre fasciculele ce isi au originea pe procesul
xifoid poate exista un spatiu mai mic sau mai mare prin care spatiul retrosternal conjunctiv comunica cu
spatiul preperitoneal al cavitatii abdominale, prin acest loc putand hernia, cu totul exceptional, cordul in
abdomen, realizand una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.
66. Topografia nn. frenici pe gât și în mediastin, funcția:
Nervul frenic contine fibre din radacinile C3-C4-C5. La nivelul gatului, coboara pe sub muschii
sternocleidomastoidian, omohioid si transversalis colli. Trece peste artera subclavie si apoi pe sub vena
subclavie si patrunde in torace unde coboara aproape vertical de-o parte si de alta a pericardului (intre
pericard si portiunea mediastinala a pleurei). Ajunge la diafragm pe care il inerveaza. Nervul frenic drept
este mai scurt, mai profund si mai vertical decat cel stang, si trece lateral de vena brahiocefalica si vena cava
superioara. Nervul frenic stang este mai lung datorita inclinatiei cordului catre stanga si trece peste arcul
aortic si nervul vag.
Nn. Frenici sint situati mereu in partea anterioara a hilului pulmonar, nn. Vagi-posterior.
 In traiectul sau toracic, fiecare nerv frenic emite ramuri senzoriale pentru pleura mediastinala, pericardul
fibros si foita parietala a pericardului seros.  
67. Topografia aortei toracice, segmente, ramuri:
Este situata in mediastinul posterior. Incepe la nivelul vertebrelor T4, la nivelul diafragmului se
prelungeste cu aortaa abdominala. Partea toracica a aortei este situata pe partea stinga de linia mediana. Pina
la T8 aorta este situata pe suprafata laterala stinga a coloanei vertebrale, mai jos- pe suprafata anterolaterala
stinga a corpurilor vertebrelor.
Intre T4 –T6 este situata posterior si in stinga de esofag. Peretele ei anterior contacteaza cu hilul
pulmonar sting, nerul vag sting. Posterior- venele intercostale si hemiazigos.
Lateral-ramurile ganglionilor trunchiului simpatic.semicircumferinta stinga a aortei e acoperita de pleura
mediastinala in apropierea peretelui ei posterodrept se afla ductul toracic.
 De la vertebra T9 la T10 : peretele antero-drept contacteaza cu esofagul; postero-drept- cu ductul toracic.
Nevul X intre aorta si esofag. Posterior-coloana vertebrala, vena hemiazigos. Pleura mediastinala stinga in
portiunea inferioara trece intre aorta si esofag acoperind peretele respectiv al aortei.
68. Topografia venelor azigos și hemiazigos și a porţiunii toracice a trunchiului simpatico:
1.VENA AZYGOS.

Traiect: urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde face o crosa anterior
pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava superioara

Raporturi:

a)partea ascendenta a venei azygos

anterior: esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian;

posterior: coloana vertebrala (T5-T12), lig. Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si
aa.intercostale posterioare drepte;

medial: este situat ductul toracic;

lateral: nervul mare splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.

b) crosa- face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.

medial: esofagul, traheea, nv.vag drept

lateral: pleura si pulmonul drept.Cele 2 portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata
mediala a pulmonului drept.

Colectoarele primele vene intercostale, esofag, bronhia dreapta, pericard, mediastin. In vena azygos se
mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos accesorie.

2.VENA HEMIAZYGOS

Traiect: urca pe flancul stg al CV pana la T7. Se varsa in vena azygos.-incruciseaza fata ant a CV

Raporturi:

anterior: aorta descendenta toracica si esofagul;

medial: canalul toracic;

lateral: nv. Splanhnic mare stg.

Colectoarele: 1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si mediastinaleLa origine,

ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza cavo-cava)
 69. Anatomia chirurgicală a pericardului, sinusurile, importanţa practică:

Pericardul- sac seros inchis, ce inconjoara cordul, portiunea ascendenta a aortei pina la tranzitia ei in arc,
trunchiul pulmonar pina la divizarea lui, orificiile venelor cave si pulmonare. Este format din pericard
extern fibros si intern seros. Cel seros consta din foita parietala si viscerala (s.epicardium).

Pericardul contacteaza anterior - fascia endotoracica, pleura mediastinala. Superior - tesutul celular,
glanda timica. Inferior - peretele toracic anterior. Posterior - traheea, bronhiile, artera pulmonara dreapta,
esofagul, aorta, nervii vagi ,pleura. baza- concrescuta cu centrul tendinos al diafragmului.

Epicardul nu acopera: locurile de confluenta a venelor pulmonare, un sector pe suprafata posterioara a

atriului drept, limitat de venele cava superioara si inferioara.

In locurile unde pericardul trece in foita parietala se formeaza sinusuri:

 Sinus anteroinferior-locul unde pericardul intra in unghiul formt de diafragm si peretele toracic anterior.
 Sinusul transvers (Theile) are forma unui tunel situat posterior de pediculul arterial al cordului.delimitat
anterior –fata poterioara a aortei ascendente si a trunchiului arterei pulmonare, posterior- fata naterioara a
atriului drept, superior- arterea pulmonara dreapta, inferior- unghiul diedru dintre pediculul arterial si peretele
anterior al atriului sting.introducind degetul in sinus se pot apuca aorta, trunchiul pulmonar.
 Sinusul oblic ( fundul de sac Haller) cel mai voluminos reces al pricardului, asezat intre pediculii venosi ai
cordului( drept si sting) uniti prin mezocard. Sinusul este situat pe fata posterioara a atriului sting, intre venele
pulmonare strepte si stingi si se deschide inferior in cavitatea pericardica intre vena cava inferioara si vena
pulmonara inferioara stinga (vena cava inferioara nu participa la delimitarea sinusului oblic)

FUNCŢIILE  PERICARDULUI

 Functia mecanica:
 favorizeaza eficienta functiei miocardului;
 optimizeaza fortele din cursul efortului respirator;
 asigura statica si dinamica pleuro-pulmonare, ventilatia, cu realizarea vidului intratoracic;
  realizeaza o anvelopa cardiaca, relativ elastica, mentinând o presiune transmurala scazuta;
 mentine interdependenta ventriculara.
 Functia "de membrana":
 înlesneste miscarile muschiului cardiac prin intermediul cavitatii pericardice;
 reprezinta o bariera fata de inflamatia structurilor vecine.
 Functia ligamentara:
 realizata de structuri conjunctive organizate care, în functie de liniile de forta, radiaza de pe suprafata
pericardului fibros spre peretii mediastinului;
 pozitioneaza functional optim inima, limitând deplasarea ei.
Puncția pericardului:
1. Se realizeaza pe partea inferioară a procesului xifoid.
2. Acul este introdus perpendicular pe suprafața corpului cu 1,5-2 cm, apoi schimbă brusc direcția și merge
paralel cu planul în care se află pacientul.
3. Puncția trebuie făcută foarte încet.
4. Mișcarea acului în interiorul corpului este însoțită de injectarea unui anestezic la fiecare 1-2 mm. Când acul
seringii a atins cavitatea pericardică, se injectează suplimentar o mică doză de anestezic și apoi se
procedează la aspirație (pomparea exudatului).

70. Anatomia clinică a glandei mamare:

Glanda mamara se supune examinarii impreuna cu straturile superficiale, deoarece dupa provenienta sa
prezinta un derivat cutanat aparut din glande sudoripare de tip apocrin.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei gl.mamara e situata de sus in jos intre coastele III si VII si
intre linia parasternala si linia axilara anterioara – in partile laterale.
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile art.toracice interne, art.toracice laterale, art.toracice
supreme si arterelor intercostale II-VII. Venele profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale
formeaza reteaua subcutanata, unele ramuri ale careia se varsa in vena axilara.
 Inervatia ramurile laterale ale n.intercostali II-VII + ramurile plexurilor cervical si brahial. Nervii
simpatici formeaza plexuri pe parcursul vaselor sangvine.
Argumentarea inciziilor tipice în caz de mastită:
Abcesele in glanda mamara pot fi: subcutanate (antemamare), intralobulare(intramamare), profunde
(retromamare). Mastita apare in alaptare in cauza excitatiilor mecanice si a sporirii presiunii in ducturile
galactofore.
Procesul purulent trebuie deschis imediat. E precedat de narcozain abcese ante-/intramamare se fac incizii
radiale , nu se lezeaza areola mamara pigmentata. Se examineaza colectiile purulente, se form. O cavitate,
cavitatea se dreneaza cu bride de cauciuc, se tamponeaza cu tifon.glanda mamara se pune in pozitie initiala,
se sutureaza.
71. Topografia pleurei – limitele, sinusurile pleurale:
Drept limite ale pleurei servesc proiectiile pe peretele toracic ale locurilor de tranzitie a unei portiuni
pleurale in alta; pozitia limitelor variaza.
Limita anterioara (pasajul pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta incepe de la domul pleural,
situat cu 1-4 cm mai sus de clavicula sau la nivelul colului coastei 1, trece in jos si medial, intersectand
articulatia sternoclaviculara dreapta, urmeaza dupa jumatatea dreapta a manubriului si corpului sternal,
apropiindu-se de linia mediana anterioara. Din stinga limita pleurii urmeaza tot dupa manubriu si corpul
sternal, deplasindu-se putin in stinga de la linia mediana. La nivelul coastei 4 ea brusc se inclina in stinga
(respectiv incizurii cardiace), trece in limita inferioara a pleurei la nivelul cartilajului coastei 6.
Limita inferioara incepe la nivelul spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a pleurei
costomediastinale in cea costodiafragmatica. De la cartilajul coastei 6 pleura urmeaza in jos si lateral,
trecind din dreapta pe linia parasternala de la marginea inferioara a cartilajului costal 6 pina la marginea
inferioara a coastei 7, pe linia medioclaviculara – de la marginea inferioara a coastei 6 pina la marginea
superioara a coastei 7, pe linia axilara medie – de la marginea superioara a coastei 9 pina la jumatatea latimii
coastei 10, pe linia scapulara – de la marginea inferioara a coastei 11 pina la nivelul coastei 12. Din stinga
limita inferioara trece pe linia parasternala de la marginea superioara a coastei 5 pina la marginea inferioara
a cartilajului coastei 6 si marginea superioara a cartilajului coastei 7. Pe linia axilara medie limita se afla la
nivelul jumatatii coastei 9 pina la marginea inferioara a coastei 10. pe linia scapulara limita inferioara trece
de la marginea inferioara a coastei 11 ajungand putin mai inferior de coasta 12.
Limita posterioara din dreapta incepe la nivelul domului pleural, apoi brusc deviaza spre centru,
atingand linia mediana la nivelul vertebrelor Th3-4. Mai departe limita urmeaza pe aceiasi linie pina la
nivelul vertebrelor Th8-9, devieri de la aceasta linie se admit in limitele 0,5-0,6cm. Apoi limita posterioara
deviind neinsemnat de la linia mediana la nivelul treimii superioare a corpului vertebral T12, trece in limita
pleurala inferioara.
Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei parietale in alta sint
numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale in cea
diafragmala;
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara in locul tranzitiei
pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.
Puncția pleurală:
Toracocenteza (punctia pleurala) – o manevra invaziva care se practica in sindroamele lichidiene pleurale.
Repere:
 procesele spinoase ale vertebrelor;
  vârful scapulei (în dreptul coastei a VII);
 reliefuri musculare;
 spațiile intercostale.
Tehnica:
1. Se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei în spațiul VIII IC.
2. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente din spațiul
intercostal respectiv.
3. Se ataseaza un tub de dren.
4. Se evacuiaza lichidul.
5. Se retrage acul.
6. Se va masa zona punctionala cu un tampon cu alcool si se va pansa.
72. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior:
Limitele mediastinului posterior:
Anterior: plan frontal care trece prin baza inimii
Posterior: corpurile vertebrelor TV-TXII-L2
Superior: plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4
Inferior: diafragma
Lateral: fetele mediastinale pulmonare
 Primul plan din mediastin este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana vertebrala, nervii
vagi;
Pe marginile si fetele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de ganglioni(juxtaesofagieni).
 Planul II este reprezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta ascendenta, lantul ganglionilor
simpatici toracici, venele impara, semiimpara.
Inapoia planului poterior al bifurcatiei traheei se gaseste, pe linie mediana, esofagul, care la nivelul vertebrei
T4 este deviat catre stanga. In partea dreapta a esofagului ascensioneaza vena azygos pana la T4, unde se
incurbeaza catre anterior, peste pediculul pulmonar drept, deschizandu-se in vena cava superioara. Pe flancul
stang al esofagului ascensioneaza canalul toracic.
Inaintand in profunzime se observa aorta toracica, care initial se pozitoneaza pe flancul stang al coloanei
vertebrale si ulterior, de la T6, trece pe fata anterioara a acesteia, venind in contact cu trunchiul simpatic
stang si vena hemiazygos. Din aorta toracica iau nastere ultimele 10 artere intercostale, dintre acestea,
cele drepte trecand inaintea coloanei vertebrale. Portiunea cea mai decliva a mediastinului posterior este
delimitata superior de linia trasata prin marginile superioare ale sinusurilor costo-frenice, inferior de insertia
stalpilor diafragmatici pe coloana vertebrala, posterior de ultima vertebra toracala si anterior de fata
posterioara a stalpilor diafragmatici. In acest spatiu, pe linie mediana, se gaseste aorta din care se
desprind arterele diafragmatice superioare.
Ductul toracic urca in torace prin hiatusul aortic al diafragmului, iar la acest nivel, se afla intre aorta si
coloana vertebrala. De asemenea, la acest nivel se formeaza venele azygos, in partea dreapta, si
hemyazygos, in partea stanga, care ascensioneaza de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, anterior de
arterele intercostale. Nervii splanhnici coboara vertical in abdomen, perforand diafragmul, iar trunchiurile
vagale, anterior, mai subtire, si posterior, mai voluminos, se constituie deasupra orificiului esofagian al
diafragmului. Elementul cel mai profund al mediastinului posterior este reprezentat de lantul simpatic
toracic, acoperit de fascia endotoracica.
73. Anatomia chirurgicală a vv. azigos şi vv. Hemiazigos:
1.VENA AZYGOS.

Traiect: urca pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale pana la T4 unde face o crosa anterior
pe deasupra pulmonului drept-se varsa in vena cava superioara

Raporturi:

a)partea ascendenta a venei azygos

anterior: esofagul de care o desparte partial un reces pleural interazygoesofagian;

posterior: coloana vertebrala (T5-T12), lig. Interpleural , lig. Longitudinal comun anterior si
aa.intercostale posterioare drepte;

medial: este situat ductul toracic;

lateral: nervul mare splanhnic abdominal, pleura si pulmonul drept.

b) crosa- face un arc cu concavitatea inferior pe deasupra radacinii pulmonului drept.

medial: esofagul, traheea, nv.vag drept

lateral: pleura si pulmonul drept.Cele 2 portiuni ale venei azygos lasa o amprenta ca un sant pe fata
mediala a pulmonului drept.

Colectoarele primele vene intercostale, esofag, bronhia dreapta, pericard, mediastin. In vena azygos se
mai deschid si venele hemiazygos si hemiazygos accesorie.

2.VENA HEMIAZYGOS

Traiect: urca pe flancul stg al CV pana la T7. Se varsa in vena azygos.-incruciseaza fata ant a CV

Raporturi:

anterior: aorta descendenta toracica si esofagul;

medial: canalul toracic;

lateral: nv. Splanhnic mare stg.

Colectoarele: 1.parietale-vv. i.c. VIII-XI2.viscerale-ram. Esofagiene stg si mediastinaleLa origine,

ea se anastomozeaza cu vena renala stg. (anastomoza cavo-cava)
74. Stratigrafia peretelui toracic, vascularizarea, inervaţia:
Stratul superficial:
1. Pielea – subtire
2. T. adipos subcutanat – contine retea venoasa bogata, legata cu retelele venoase ale straturilor vecine
+ trece o multime de artere: pe supraf ant – reteaua arterial – ram a toracica int/lat + intercostale; pe
sipraf dorsala – ram post/lat a. intercostale + ram terminale n. supraclavicular, ram ant/lat n.
Intercosali.
3. Fascia superficiala
4. Gl. Mamara – derivat cutanat aparut din gl. Sudorepare de tip apocrin. La femei – intre coasta 3 si 7.
Este o gl. alveolara compusa.
Vascularizatia: ram a. toracice int/lat/suprema + intercostale. Reflux venos – v. superf + prof.
Inervatia: ram lat n. intercostali + plexul cervical/brachial + simpatici.
Strstul mediu:
1. Fascia superfeciala
2. Fascia clavipectorala – formeaza teaca p/u m. pectoral mic. Aici se determina 3 triunghi:
 trigonum clavipectorale – intre clavicula si marginea sup a m. pectoral mic;
 trigonum pectoral – corespunde limitelor m. pectoral mic;
 trigonum subpectoral – limitat de marginea inf a m. pectoral mic/mare.
3. Fisurele antescapulare ant/post
Stratul profund:
Reprezentat de peretii cutiei toracice:
Apertura sup:
Post – corpul vertebrei T1;
Lat – primele coaste;
Ant – incizura mandibului sternal.
Apertura inf:
Post – corpul vertebrei T12;
Lat/Ant – marg inf a coastelor 6/7 + arcul costal + apofiza xifoida a sternului;
Inf – diafragm.
Topografia arterei toracice interne:
Artera toracică interioară - ramura a. subclavia, se deplasează de sus în jos de-a lungul marginii sternului
din spatele cartilajului costal interne și a mușchilor intercostali → la nivelul cartilajului coastelor 2-4, acesta
este situat între mușchii intercostali interni și mușchiul transversal toracic.
În partea sup, artera se află mai aproape de marginea sternului decât în partea inf
Artera toracică internă dă ramuri la 6 ram ant intercostali → p/u glandei mamare + organe + țesuturi ale
mediastinului.
Vena care însoțește artera este mai des localizată în interiorul arterei, mai puțin frecvent-în exterior și se
scurge în v. brachiocefalica.
La nivelul am rib, o ramură pleacă din artera toracică internă a diafragmei și pericardului — a
pericardodiaphragmatic artera o. pericardiacophrenica, urmat de P. phrenicus. La nivelul arcului costal,
artera este împărțită în ramuri terminale: a. musculofrenica și a. epigastrica superioară. Acesta din urmă
străpunge peretele posterior al vaginului rectus abdominis și anastomozele la nivelul buricului cu a.
epigastrica inferioară (de la a. iliaca externa).
La nivelul coastei I → ramura spre diafragmă și pericard (artera pericardodiafragmală +
pericardiacophrenica).
La nivelul arcului coastal, artera este împărțită în ramuri finale: A. musculophrenica + epigastrica superior.
Acesta din urmă perforează peretele posterior al fasciei rectus abdominis și anastomozează la nivelul
buricului cu a. epigastrica inferior (de la a. iliaca externa).
75. Anatomia chirurgicală a glandei mamare, limitele, vascularizaţia, inervaţia:
Glanda mamara se supune examinarii impreuna cu straturile superficiale, deoarece dupa provenienta sa
prezinta un derivat cutanat aparut din glande sudoripare de tip apocrin.
Din punct de vedere scheletotopic, la femei gl.mamara e situata de sus in jos intre coastele III si VII si
intre linia parasternala si linia axilara anterioara – in partile laterale.
Vascularizatia glandei mamare are loc prin ramurile art.toracice interne, art.toracice laterale, art.toracice
supreme si arterelor intercostale II-VII. Venele profunde insotesc arterele omonime, cele superficiale
formeaza reteaua subcutanata, unele ramuri ale careia se varsa in vena axilara.

Inervatia glandei mamare se realizeaza prin ramurile laterale ale n.intercostali II-VII, prin ramurile
plexurilor cervical si brahial. Nervii simpatici formeaza plexuri pe parcursul vaselor sangvine.

Incizii rationale în mastită:

Abcesele in glanda mamara pot fi: subcutanate (antemamare), intralobulare(intramamare), profunde
(retromamare).mastita apare in alaptare in cauza excitatiilor mecanice si a sporirii presiunii in ducturile
galactofore.
Procesul purulent trebuie deschis imediat. E precedat de narcozain abcese ante-/intramamare se fac incizii
radiale , nu se lezeaza areola mamara pigmentata. Se examineaza colectiile purulente, se form. O cavitate,
cavitatea se dreneaza cu bride de cauciuc, se tamponeaza cu tifon.glanda mamara se pune in pozitie initiala,
se sutureaza.

76. Topografia hilului pulmonar stâng şi drept, conţinutul, sintopia în plan frontal şi orizontal:
Pe suprafata mediala a fiecarui plaman este situat hilul pulmonar cu elementele anatomice care alcatuiesc
radacina plamanului: bronhul, arterele si venele pulmonare, vasele si nervii bronhiali, ganglionii limfatici.
Radacina plamanului scheletotopic e situata la nivelul vertebrelor Th5-7. In componenta radacinii
pulmonare intra portiunile pericardiaca si pleurala.
Cu radacina plaminului drept din partea ei anterioara vin in contact vena cava superioara, nervul frenic si
partial atriu drept. In partea posterioara a hilului trece vena azigos, cu 0,5-1cm mai sus se afla arcul venei
azigos si n.vag drept, care da ramuri pulmonare. In partea anterioara a hilului pulmonar sting nu sint situate
organe. Nervul frenic sting, trecand in apropierea radacinii pulmonare, nu contacteaza cu ea. Suprafata
posterioara a hilului pulmonar sting vine in contact cu esofagul, care e strins legat de segmentul incipient al
bronhului. In partile laterale si posterioara e situata portiunea descendenta a aortei, separata printr-un strat de
tesut celular; in partea superioar a hilului pulmonar se afla arcul aortei. Nervul vag stang, intersectand
suprafata anterioara a arcului aortei, urmeaza dupa bronhul stang, aflindu-se intr-o vecinatate strinsa cu el,
iar mai departe se ramifica pe esofag. Corelatiile componentelor hilului pulmonar in plan frontal , de obicei,
sint dispuse astfel incat in partea lui inferioara sa fie venele pulmonare. In hilul pulmonar drept superior e
situat bronhul principal, iar in partea lui anteroinferioara trece artera pulmonara. In hilul pulmonar stang
superior se afla artera pulmonara, iar mai jos – bronhia principala. Pe linga aceasta in hilul pulmonar vasele
sunt situate inaintea bronhiilor.
77. Topografia nn. vagi în cavitatea toracică și abdomen:
n. vag drept în cavitatea toracică:
Strabate apertura toracica superiora si ajunge in mediastinul superior lateral de trahee si posterior de vena
brahiocefalica dreapta si de vena cava superioara. Trece medial de crosa venei azigos apoi posterior de
pedunculul pulmonar drept si ajunge la marginea laterala a esofagului. Insoteste esofagul in mediastinul
posterior si traverseaza hiatusul esofagian al diafragmei pe fata posterioara a esofagului ajungind in
abdomen.
n. vag stâng în cavitatea toracică:
Patrunde prin apertura toracica superioara in mediastinul superior si ajunge lateral de crosa aortei. Trece
posterior de pedunculul pulmonar sting si ajunge la mediastinul posterior lateral de esofag. Coboara anterior
de esofag si patrunde prin hiatusul esofagian al diafragmei in abdomen.
Da ramura- nervul laringeu recurent sting, la nivelul crosei aortice. Da ramuri traheale,esofagiene, se
termina in laringe prin nervul laringeu inferior
n. vag stâng în cavitatea abdominala:
Coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior și posterior. Ramurile ce
pornesc de la acestea, ramificîndu-se în diviziuni mai mici, se deplasează spre stomac și alte organe. Printre
cele ce asigură stomacul deosebim ramuri scurte și lungi.
Cele scurte (4-15) se extind în formă de evantai în reg. fundului, în porț. cardiacă și cea sup. a corpului
stomacului. Numărul de ramificații pe peretele anterior al stomacului uneori e mai mare decît pe cel
posterior. Traversînd o anumită distanță pe peretele stomacului, ramificațiile fac schimb reciproc prin filete
subțiri și dispar sub învelișul seros.
Ramificațiile lungi (1-3) ale stomacului sînt dispuse între foițele micului epiploon, de-a lungul micii
curburi. Pe parcursul său, ele fac schimb reciproc de fibre și trimit multe filete spre curbura mică și corpul
stomacului. R-le lungi pot ajunge pînă la porțiunea pilorică a stomacului, uneori la duoden. Deseori spre
porțiune pilorică a stomacului se pot îndrepta ramificațiile de la ramurile hepatice și celiace ale n. vag,
apropiindu-se de stomac în componența micului epiploon.
Spre duoden se îndreaptă ramificații de la ramurile hepatice ale trunchiului n. vag anterior, spre
porțiunea lui inferioară- ramificații drepte de la trunchiul vag posterior, care se deplasează ocolind plexul
solar. Trunchiul vag anterior trimite 2-3 ramificații spre ficat, dispuse între foițele porțiunii superioare ale
micului epiploon și deseori orientate paralel diafragmului. În unele cazuri, de la ramurile hepatice ce trec
prin micul epiploon se desprind filete spre mica curbură a stomacului și porțiunea inițială a duodenului. De
la trunchiul vag posterior e posibilă deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc
ramificații spre pancreas (cap, corp), iar spre corp și porțiunea caudală- de la trunchiul posterior. Unele
ramificații ale n. vag se deplasează spre splină și porțiunea inițială a intes. sub.
Deci, trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii plexului solar și în componența
ramurilor acestuia se deplasează spre toate viscerele etajului sup. al cavității abdom. Numărul de fibre
nervoase parasimpatice, ce trec în mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite organe, inclusiv spre
stomac, individual variază. Iată de ce nici vagatomia selectivă minuțioasă nu poate priva complet stomacul
de inervația parasimpatică.
Noțiune de vagotomie:
Vagotomie - secționare chirurgicală a nervului vag, practicată în tratamentul unor ulcere:
A. Vagotomie stem, în care trunchiurile nervului vag se intersectează deasupra diafragmei înainte de
ramificare, ducând la denervarea tuturor organelor abdominale;
B. Vagotomie selectivă, în care se intersectează toate ramurile gastrice ale nervului vag care merg la
stomac, păstrând în același timp ramurile care merg la ficat și plexul solar;
C. Vagotomie proximală selectivă, în care sunt traversate numai ramurile nervului vag care merg în
părțile superioare ale stomacului; această variantă de vagotomie este considerată în prezent cea mai
preferată, deoarece face posibilă păstrarea formei și funcției maxime a stomacului.
 78. Topografia porţiunii toracice a esofagului, stricturile anatomofiziologice, însemnătatea
practică:
Partea toracica a eofagului se imparte in segmentele:
Superior- pina la arcul aortei mediastin superior
Mediu- intre arcul aortei si bifurcatia traheii
Inferior- bifurcatia traheii pina la vertebrele T11

In segmentul superior al mediastinului posterior (T2-trahee)- deviaza spre stinga, partea ant. a
esofagului contacteaza cu nervul recurent laringeu sting, artera carotida comuna stinga. Partea post.
contacteaza cu coloana vertebrala, intre CV si esofag –tesut celular lax cu ganglioni limfatici. In dreapta este
acoperit de pleura mediastinala.
In stinga pe marginea laterala a esofaglui oblic trece ductul toracic, artera subclava stinga.
In segmentul mediu la nivelul vertebrei T4 , partea anterioara a esofagului contacteaza cu arcul aortei,
ma jos bifurcatia traheii, bronhul sting, ganglioni limfatici de bifurcatie. Posterior de esofag-ductul toracic,
coloana vertebrala. Stinga, posterior- partea descendenta a aortei. Dreapta, posterior-nervul vag, mai
posterior –vena azigos.
In segmentul inferior sint principale corelatiile esofag-aorta. Se pot manifesta: a) E. si A. situate
aproapte paralel; b) E. fomeaza o curba pronuntata, se situeaza la stinga de A.
Anterior esofagul contacteaza cu pericardul, plexul esofagian anteroinferior, format de nervul X sting.
Posterior se afla aora cu plexul aortal. Mai sus de vertebrele T8-9 peretele sting al esofagului contaceaza cu
aorta.intre organele date trec arterele esofagiene, de la aorta. In dreapata esofagului- nervul vag drept,
peretele drept contacteaza cu pleura mediastinala dreapta. Pleura mediastinala stingaacopera segmentul
inferior al esofaguluiin caz de devier pronuntata a lui spre stinga.
Esofagul are flexuri in plan sagital si frontal. La nivelul vertebrelor T3-4- este maximal la la stinga;
T5-inclinat spre dreapta pina la T10, apoi spre stinga (a II flexura). Flexurile sagitale ( le repeta pe cele ale
CV) 1)la nivelul T4-5; 2) T8-9.
E. are 3 stenoze 2 dilatari. Stenozele:a) esofagul vine in contact cu aorta( la nivelul bifurcatiei traheii);
b) in orificiul esofagian al iafragmului
O dilatare – mai sus de arcul aortei (corespunde lungimii portiunii toracice a traheii); II dilatare- intre
stenozele a) si b).
Vascularizatia: segm. Superior-art. Tiroida inferioara, segm.mediu-ram. Bronhiale ale portiunii toracice
ale aortei, at. Intercostale I-II;segm. Inf.art intercostale depte II-VI.
Retelele venoase intraviscerale: 1) capilara subepiteliala 2) in grosimea membranei mucoase 3) rete
ubmucoasa 4) retea adventitiala/ externa . reflexul venos sistemul azigos, anastamoze cu venele
diafragmului- in sistemul venei cave inferioare, vasele venoase ale esofagului servesc jalon de legatura intre
3 sisteme venoase bazale ( VCS, VCI si vena porta)
Inervatia 1/3 superioara- nervul laringeu drept, 1/3 medie- nervul vag; 1/3 inferioara nervi vagi. Nv X
sting- plexul anterolateral, drept- posterolateral. Plexurile linga diafragm formeaza trunchiuri vage anterior
si posterior.

79. Structura strat cu strat a toracelui din anterior, vascularizarea, inervaţia:

1) pielea – este mai subtire, contine glande sebacee si sudoripare; este mobila deoarece contine un strat bine
dezvoltat de t.adipos subcutanat.
2) t. adipos subcutanat – depinde de virsta, sex, alimentatie. Este mai pronuntat la femei. El contine o
retea venoasa bogata, strins legata cu retelele venoase ale straturilor vecine. In afara de aceasta, prin stratul
dat trece o multime de artere ce-l vascularizeaza pe el si pielea. Pe suprafata anterioara reteaua arteriala e
prezentata de ramificatiile terminale aa.thoracica interna, aa.intercostales, aa.thoracales laterales. Tot aici
sunt situate ramificatiile terminale nn.supraclaviculares si ramificatiile anterioare si laterale ale
n.intercostali.
3) fascia superficiala – prezinta o foita subtire de t.conjunctiv ce adera nemijlocit la stratul intern al
t.adipos subcutanat. Pe suprafata anterioara, sub clavicula, fascia inconjoara fibrele m.subcutanat cervical
(m.platysma). La femei, fascia alcatuieste capsula gl.mamare. Vascularizatia ei are loc prin a.thoracica
interna, a.thoracica lateralis, a.thoracica suprema, II-VII aa.intercostales. Refluxul venos are loc prin venele
superficiale si profunde. Inervatia se realizeaza prin ramurile laterale ale nervilor intercostali II-VII, prin
ramurile plexurilor cervical si brahial.
4) fascia proprie lamela superficiala – formeaza teaca pentru m.pectoral mare.
5) fascia proprie lamela profunda – formeaza teaca pentru m.pectoral mic.
6) coastele si spatiul intercostal – 12 perechi de coaste unite la stern
7) fascia endotoracica
8) spatiul adipos parapleural
9) pleura parietala
Blocajul nervilor intercostali:
1. Ribul este ținut între degetele a 2-a și a 3-a ale mâinii.
2. Un ac cu soluție anestezică locală este introdus între degete și avansuri până când acesta intră în
contact cu coastele.
3. Acul este introdus în spațiul dintre m. Intercostalis interims și m. Intercostalis intimus la aproximativ
3 mm în direcția suprafeței interioare a nervurii.
80. Topografia organelor mediastinului anterior:
Timusul reprezinta organul central al sistemului imunitar. El ocupa spatiul interpleural superior, fiind
situat intre vasele mari ale mediastinului. Extremele lobare superioare, mai inguste, ies din limitele cavitatii
toracice, uneori ajungand pina la glanda tiroida. Lobii timusului in partea superioara patrund sub muschii
sternohioidian si sternotiroidian, lobii inferiori sunt situat sub venele brahiocefalica si cava superioara, arcul
aortei si portiunea superioara a pericardului. Lobii cu marginile lor laterale contacteaza cu pleura
mediastinala.

Venele brahiocefalice:
VB stinga se formeaza in spatele articulatiei sternoclaviculare, indreptindu-se oblic la dreapta si in jos spre a
se uni cu vena brahiocefalica dreapta. La inceput ea intersecteaza artera subclaviculara stinga in partea ei
anterioara, apoi din partea posterioara vena este intersectata de artera carotida comuna stinga, in cea
anterioara – de catre nervii vag si frenic. Portiunea medie a ei contacteaza cu semicircumferinta superioara a
arcului aortei. VBdreapta e mult mai scurta decat cea stinga. Ea se formeaza in partea posterioara a
articulatiei sternoclaviculare drepte, urmeaza in jos si medial catre extrema cartilajului coastei 1 din dreapta.
Ea este situata in dreapta si putin mai inainte de trunchiul brahiocefalic, contacteaza cu pleura mediastinala
si nervul frenic drept. Acestea 2 contopindu-se, formeaza vena cava superioara. Ea contacteaza cu pleura
mediastinala dreapta, cu inceputul arcului aortei, unde intre ele trece n.frenic drept.
Nervii frenici sunt situati in mediastinul anterior intre pericard si pleura. Ei pornesc din plexul cervical,
se indreapta in jos pe m.scalen anterior intre artera si vena subclaviculare catre cavitatea toracica. NFdrept
este situat aproape vertical, insotit la inceput de vena cava superioara, apoi el intersecteaza hilul pulmonar
in partea anterioara. Mai departe merge pe suprafata laterala a pericardului spre diafragm. NFsting
intersecteaza semicircumferinta anterioara a arcului aortei, fiind situat in partea anteromediala a n.vag. In
drum spre diafragm, el trece printre pleura mediastinala stinga si pericard. Nervii frenici intotdeauna sunt
situati in partea anterioara a hilului pulmonar, iar n.vagi – in cea posterioara.
Traheea si bronhiile principale sunt situate la limita dintre mediastinul anterior si cel posterior.
Portiunea toracica a traheii corespunde liniei mediane si se proiecteaza pe manubriul sternal. Bifurcatia
traheii coincide cu vertebrele Th5-6. In fata traheii se afla vena brahiocefalica stanga, la nivelul vertebrei
Th4 traheea contacteaza cu arcul aortei si trunchiul brahiocefalic ce porneste de la aorta. In dreapta traheii se
afla n.vag si pleura, in stinga – artera carotida comuna stinga si nervul recurent laringeu. In urma traheii se
afla esofagul. Bronhia principala dreapta este situata mai jos de arcul aortei, trece in partea anterioara a
esofagului, suprafata ei anterioara fiind acoperita partial de artera pulmonara dreapta. Bronhia principala
stinga este situata inaintea esofagului in portiunea descendenta a aortei. Suprafata anterioara a ei contacteaza
cu segmentul incipient al arcului aortei.
81. Structura segmentară a plămânilor, conform Nomenclaturii Internaţionale, însemnătatea
practică:
Conform nomenclaturii internationale in plamanul stang se disting 2 lobi – superior si inferior, iar in cel
drept 3 lobi – superior, mediu si inferior. Structura segmentara a plaminilor e urmatoarea:
- plamanul drept - lobul superior : segmentul apical, segmentul posterior, segmentul anterior;
- lobul mediu : segmentul lateral, segmentul medial;
- lobul inferior : segmentul apical, segmentul bazal medial (cardiac), segmentul bazal
anterior, segmentul bazal posterior, segmentul bazal lateral;
- plaminul stang - lobul superior : segmentul apicoposterior, segmentul anterior, segmentul lingual
superior, segmentul lingual inferior;
- lobul inferior : segmentul apical (superior), segmentul subapical (subsuperior),
segmentul bazal medial (cardiac), segmentul bazal anterior, segmentul bazal lateral,
segmentul bazal posterior.
82. Anatomia chirurgicală a spaţiului intercostal – vasele, nervii, importanţa practică:

Un complex de formatiuni (vase,nervi,muschi) situate intre 2 coaste vecine constituie spatiul intercostal.
Cele mai late spatii intercostale sunt situate in portiunea superioara a cutiei toracice. In portiunile lor
anterioare ele sint mai late decat in cele posterioare. Intervalul dintre coaste variaza in timpul respiratiei si la
diverse stari patologice. La suprafata sunt situati m.intercostali externi, ei completeaza spatiul intercostal de
la tuberculul costal pina la extremele laterale ale cartilajelor costale. Mai profund de acesti muschi se afla
m.intercostali interni. Ei ocupa spatiile intercostale de la unghiurile costale pina la stern. Arterele
intercostale se divizeaza in anterioare si posterioare. Cele anterioare prezinta ramificatii ale art.toracice
interne. In fiecare spatiu intercostal se afla cite 2 artere (pe marginile costale superioara si inferioara), ele se
anastomozeaza cu arterele intercostale posterioare. Art.intercostale posterioare la nivelul capetelor costale se
divizeaza in ramurile anterioara si posterioara. Ramura posterioara ramane situata pe suprafata toracica
posterioara si a coloanei vertebrale, vascularizand muschii si pielea spatelui. Ramura anterioara participa la
formarea pachetului neurovascular al spatiului intercostal Vena intercostala se afla mai sus de artera, iar
nervul – mai jos de artera. De la unghiurile costale pina la linia axilara medie, vasele spatiului intercostal se
afla sub protectia marginii costale inferioare, iar nervul respectiv trece de-a lungul acestei margini. Tinand
cont de particularitatile anatomotopografice ale pachetului neurovascular intercostal, spre a evita lezarea lui,
punctia toracica se recomanda a fi efectuata in spatiile intercostale VII-VIII, intre liniile scapulara si axilara
medie, pe marginea superioara a coastei situate mai jos.

Argumentarea anatomo-clinică a puncției pleurale:

Toracocenteza (punctia pleurala) – o manevra invaziva care se practica in sindroamele lichidiene pleurale.
Repere:
 procesele spinoase ale vertebrelor;
  vârful scapulei (în dreptul coastei a VII);
 reliefuri musculare;
 spațiile intercostale.
Tehnica:
1. Se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei în spațiul VIII IC.
2. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente din spațiul
intercostal respectiv.
3. Se ataseaza un tub de dren.
4. Se evacuiaza lichidul.
5. Se retrage acul.
6. Se va masa zona punctionala cu un tampon cu alcool si se va pansa.
83. Proiecţia cordului și valvelor pe peretele toracic şi argumentarea punctelor de auscultaţie:

Proiecţia cordului se realizează ȋn cadrul unui patrulater delimitat astfel:

- anterior - un plan frontal, tangent la pericard;

- posterior - un plan frontal, tangent şi posterior de bifurcaţia traheei, venele pulmonare şi pericardul de la
nivelul atriului stâng;

- superior - un plan transversal prin vertebra toracală T4 şi unghiul sternal;

- inferior - diafragmul;

- lateral - pleurele mediastinale ale celor doi plămâni.

1.Orificiul AV: -drpt- se proiecteaza pe linia ce uneste sp IV i.c stg cu

cu cartilajul costal drp VI.

- stg- pe linia ce uneste sp II cu spatial IV i.c stg, pe mg.
Stg a sternului.
2. Orificiul pulmonar- are traiect orizontal, fiind situat aproape la
jumatatea retrosternala. Se proiecteaza in dreptul cart III i.c stg.
3. Orificiul aortic: - are traiect obil, situat 2/3 retrosternal
- se proiecteaza in dreptul sp III i.c
* Proiectia orificiilor cordului nu corespunde focarelor de auscultatie
folosite in clinica.

Clasificarea zgomotelor cardiace

Cei mai mulţi autori împart zgomotele cardiace în:

zgomote sistolice: zgomotele I şi II.·

zgomote diastolice: zgomotele III şi IV.·

Zgomotul I este un zgomot de tonalitate joasă, grav, mai lung decât zgomotul II, care
marchează începutul sistolei ventriculare; Zgomotul II marchează sfârşitul sistolei ventriculare şi
începutul diastolei;
Zgomotul III este un zgomot produs în diastola ventriculară, faza de umplere rapidă, fiind·
generat de relaxarea musculară şi componenta hemică;
Zgomotul IV se produce la finalul umplerii ventriculare, când atriile sunt în sistolă, dar nu este
 generat de contracţia atrială, care este prea slabă pentru a genera un zgomot;
METODE DE ASCULTAŢIE A ZGOMOTELOR CARDIACE. directă – punând
urechea pe torace
indirectă – cu stetoscopul
Focarele sau ariile de ascultaţie clasice sunt:
Focarul mitral – localizat în spaţiul 5 intercostal stâng, la întâlnirea cu linia medioclaviculară.
Focarul tricuspidian - spaţiul 4 intercostal, parasternal dreapta sau mediosternal, la baza
apendicelui xifoid
Focarul aortic - spaţiul 2 parasternal drept
Focarul pulmonar - spaţiul 2 parasternal stâng
Focarul Erb - în spaţiile 3–4 intercostal, parasternal stânga – pentru valva mitrală
În focarele de la vârful inimii, mitral şi tricuspidian se aude mai bine zgomotul I, iar în cele de la
baza inimii se aude mai bine zgomotul II. Se recomandă ca ascultaţia inimii să se facă într-o
anumită ordine, existând mai multe recomandări în acest sens, cea mai cunoscută fiind “ secvenţa
de ascultaţie Braunwald”:
– spaţiul 2 ic. drept
– carotida dreaptă
– carotida stângă
– spaţiul 2 ic. stâng
– marginea stângă /dreaptă a sternului
– apendice xifoid
– apex – linia axilară stângă

84. Topografia formaţiunilor anatomice ale mediastinului posterior, importanţa practică:

Limitele mediastinului posterior:
Anterior: plan frontal care trece prin baza inimii
Posterior: corpurile vertebrelor TV-TXII-L2
Superior: plan oblic care trece prin unghiul sternal si marginea inferioara a corpului vertebrei T4
Inferior: diafragma
Lateral: fetele mediastinale pulmonare
 Primul plan din mediastin este reprezentat de esofagul toracic plasat pe coloana vertebrala, nervii
vagi;
Pe marginile si fetele laterale ale esofagului sunt dispuse grupuri de ganglioni(juxtaesofagieni).
 Planul II este reprezentat de planul aorto-azigo-limfatic: aorta ascendenta, lantul ganglionilor
simpatici toracici, venele impara, semiimpara.
Inapoia planului poterior al bifurcatiei traheei se gaseste, pe linie mediana, esofagul, care la nivelul vertebrei
T4 este deviat catre stanga. In partea dreapta a esofagului ascensioneaza vena azygos pana la T4, unde se
incurbeaza catre anterior, peste pediculul pulmonar drept, deschizandu-se in vena cava superioara. Pe flancul
stang al esofagului ascensioneaza canalul toracic.
Inaintand in profunzime se observa aorta toracica, care initial se pozitoneaza pe flancul stang al coloanei
vertebrale si ulterior, de la T6, trece pe fata anterioara a acesteia, venind in contact cu trunchiul simpatic
stang si vena hemiazygos. Din aorta toracica iau nastere ultimele 10 artere intercostale, dintre acestea,
cele drepte trecand inaintea coloanei vertebrale. Portiunea cea mai decliva a mediastinului posterior este
delimitata superior de linia trasata prin marginile superioare ale sinusurilor costo-frenice, inferior de insertia
stalpilor diafragmatici pe coloana vertebrala, posterior de ultima vertebra toracala si anterior de fata
posterioara a stalpilor diafragmatici. In acest spatiu, pe linie mediana, se gaseste aorta din care se
desprind arterele diafragmatice superioare.
Ductul toracic urca in torace prin hiatusul aortic al diafragmului, iar la acest nivel, se afla intre aorta si
coloana vertebrala. De asemenea, la acest nivel se formeaza venele azygos, in partea dreapta, si
hemyazygos, in partea stanga, care ascensioneaza de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, anterior de
arterele intercostale. Nervii splanhnici coboara vertical in abdomen, perforand diafragmul, iar trunchiurile
vagale, anterior, mai subtire, si posterior, mai voluminos, se constituie deasupra orificiului esofagian al
diafragmului. Elementul cel mai profund al mediastinului posterior este reprezentat de lantul simpatic
toracic, acoperit de fascia endotoracica.

85. Căile de drenaj venos a glandei mamare, rolul lor în răspândirea metastazelor canceroase:
Reteaua venoasa superficiala-reprezentata de cercul lui Haller,in jurului areolei dreneaza in venele
superficiale din regiune:
-sup- in plexul cervical superficial(venei jugulare externa si ant)
-lateral- in vena cefalica via vena toracoacromiala
-inf- in venele superficiale ale peretelui abdominal.

Reteaua venoasa profunda- venele profunde sunt satelite ramurilor arteriale si dreneaza in doua mari curente
sanguine:
-lateral- in vena toracica laterala si apoi vena axilara
-medial- in vena toracica mediala

Semnificatia clinica a cailor drenajului venos este legata de progresia procesului tumoral care,la un anumit
stadiu evolutiv invadeaza venele.
Celulele tumorale trec in circulatie urmand calea venelor axilare sau inercostale,circuitul pulmonar sau calea
venelor vertebrale spre coloana.
Celulele tumorale se pot implanta si creste in zne favorabile acestui proces(corpi
vertevrali,plevis,plamani,ficat,creier)
Principalele surse vasculare,arteriale si venoase,trec inferior si lateral spatiilor intercostale superioare,ajung
in parenchim si abordeaza tesuturile intr’o zona superioara unei linii orizontale ce trece prin mamelon.
Noțiuni de mastectomie:Mastectomia este o operație chirurgicală care implică îndepărtarea glandelor
mamare suplimentare, a lobilor suplimentari ai glandelor mamare.
Tehnica:
1. Administrarea anestezie generală.
2. Incizie de 12 până la 16 cm sub piept cu un bisturiu până la axila.
3. Eliminarea țesuturilor afectate și din apropiere.
4. Cusaturi.
86. Topografia ductului toracic. Importanță practică:
– Ductul limfatic toracic – reprezint ă cel mai mare vas limfatic, se varsă în unghiul venos stâng.
Se formează la unirea trunchiului lombar drept şi stâng cu trunchiul intestinal. Th 12 - L2
• În regiunea cervicală se varsă în unghiul venos stâng, anterior la duct aderă trunchiul jugular stâng şi
subclavicular stâng.
• La vărsare ductul toracic arcuieşte şi se ramifică sub formă de “deltă” - 2-4 sau mai multe braţe (ramuri).
Apexul arcului cervical al ductului thoracic corespunde C7.
La baza gatului descrie un arc care trece printr-un spatiu numit triunghiul arterei vertebrale,delimitat:
− medial: de muschiul lung al gatului si esofag.
− lateral: de muschiul scalen anterior .
− inferior: de prima coasta.
-> la acest nivel, canalul toracic are raporturi:
− antero-lateral: cu MVN-ul gatului.
− postero-medial: cu vasele vertebrale.
 − medial: cu nervul frenic.
-> in regiunea cervicala primeste:
− trunchiul jugular stang: care aduna limfa de la extremitateacefalica
− −trunchiul subclavicular stang: care aduna limfa de laganglionii axilari
− −trunchiul bronhomediastinal stang: care aduna limfa de la viscerele toracice si de la peretele toracic.
87. Topografia arterei toraciei interne. Importanața clinică:
Artera toracică internă sau mamară internă (A. mammaria interna) porneşte de pe faţa posterioară a primei
porţiuni a arterei subclaviculare. Coboară posterior de primele şase cartilaje costale paralel cu marginea
sternului şi se divide la nivelul celui de-al şaselea spaţiu intercostal în cele două ramuri terminale ale sale:
artera musculofrenică şi artera epigastrică superioară.

Importanta clinica In scopul prevenirii crizelor anginoase sa a aparitie unui infarct miocardic are loc
revascularizarea arteriala care presupuna utilizarea unor grefe de bypass care pot fi atat venoase cat si
arteriale in acest caz din a toracice interne. Acestea se detaseaza de peretele toracic fara a perturba circulatia
din zona sternului si pot fi anastomozate cu vasele coronariene.
88. Topografia sinusurilor pleurale – limitele, profunzimea:
Drept limite ale pleurei servesc proiectiile pe peretele toracic ale locurilor de tranzitie a unei portiuni
pleurale in alta; pozitia limitelor variaza.
Limita anterioara (pasajul pleurei costale in cea mediastinala) din dreapta de cele mai dese ori incepe de
la domul pleural, situat cu 1-4 cm mai sus de clavicula sau la nivelul colului coastei 1, trece in jos si medial,
intersectand articulatia sternoclaviculara dreapta, urmeaza dupa jumatatea dreapta a manubriului si corpului
sternal, apropiindu-se de linia mediana anterioara. Din stinga limita pleurii urmeaza tot dupa manubriu si
corpul sternal, deplasindu-se putin in stinga de la linia mediana. La nivelul coastei 4 ea brusc se inclina in
stinga (respectiv incizurii cardiace), trece in limita inferioara a pleurei la nivelul cartilajului coastei 6.
Limita inferioara incepe la nivelul spatiilor intercostale V-VI in locul de trecere a pleurei
costomediastinale in cea costodiafragmatica. De la cartilajul coastei 6 pleura urmeaza in jos si lateral,
trecind din dreapta pe linia parasternala de la marginea inferioara a cartilajului costal 6 pina la marginea
inferioara a coastei 7, pe linia medioclaviculara – de la marginea inferioara a coastei 6 pina la marginea
superioara a coastei 7, pe linia axilara medie – de la marginea superioara a coastei 9 pina la jumatatea latimii
coastei 10, pe linia scapulara – de la marginea inferioara a coastei 11 pina la nivelul coastei 12. Din stinga
limita inferioara trece pe linia parasternala de la marginea superioara a coastei 5 pina la marginea inferioara
a cartilajului coastei 6 si marginea superioara a cartilajului coastei 7. Pe linia axilara medie limita se afla la
nivelul jumatatii coastei 9 pina la marginea inferioara a coastei 10. pe linia scapulara limita inferioara trece
de la marginea inferioara a coastei 11 ajungand putin mai inferior de coasta 12.
Limita posterioara din dreapta incepe la nivelul domului pleural, apoi brusc deviaza spre centru,
atingand linia mediana la nivelul vertebrelor Th3-4. Mai departe limita urmeaza pe aceiasi linie pina la
nivelul vertebrelor Th8-9, devieri de la aceasta linie se admit in limitele 0,5-0,6cm. Apoi limita posterioara
deviind neinsemnat de la linia mediana la nivelul treimii superioare a corpului vertebral T12, trece in limita
pleurala inferioara.
Sectoarele cavitatii pleurale situate in locurile de trecere a unei portiuni a pleurei parietale in alta sint
numite sinusuri (adancituri) pleurale. Se disting urmatoarele sinusuri pleurale:
1) sinusul costodiafragmal – par, cel mai profund, situat in locul de trecere a pleurei costale in cea
diafragmala;
2) sinusul costomediastinal – par (anterior si posterior), e bine distins in partea anterioara in locul tranzitiei
pleurei costale in cea mediastinala. Cel drept este mai pronuntat decat cel stang.
Sinusul diafragmomediastinal este cel mai slab dezvoltat.
Puncția pleurală:
Toracocenteza (punctia pleurala) – o manevra invaziva care se practica in sindroamele lichidiene pleurale.
Repere:
  procesele spinoase ale vertebrelor;
 vârful scapulei (în dreptul coastei a VII);
 reliefuri musculare;
 spațiile intercostale.
Tehnica:
7. Se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei în spațiul VIII IC.
8. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioară a coastei subiacente din spațiul
intercostal respectiv.
9. Se ataseaza un tub de dren.
10. Se evacuiaza lichidul.
11. Se retrage acul.
12. Se va masa zona punctionala cu un tampon cu alcool si se va pansa.
In hidrotorax:
Este un sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat în cavitatea pleurală.
Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat.
Examenul obiectiv
Palparea cutiei toracice:
 1.Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă
 2.Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea
lichidului) în zona corespunzătoare colecţie 
 Loc de punctie:
 - in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;
- se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in
peritoneu).
Tehnica:
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- cu acul se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei; se
strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedinţă terapeutică.

In pneumatorax:
Repere pentru punctie:
 Procesele spinoase ale vertebrelor
 Virful scapulei( coasta VII)
 Reliefuri musculare
 Spatii intercostale
Tehnica:
1. Se introduce un ac gros în spaţiul pleural prin spaţiul intercostal II, anterior.
2. Se folosesc ace lungi, groase unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
3. Punctia se efectueaza cu anestezie locala.
4. Acul se introduce pe marginea superioara a coastei ca sa se lezeze vasele, nn. Intercostali. Directia acului-
perpendicular; adincimea punctiei- 3-4 cm.
5. Dupa punctie acul se indreapta in sus parallel cupolei diafragmului
6. La aspiratia aerului se aplica o pensa hemostatica pe tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul.
 89. Punctele de reper osteomusculare, limitele şi regiuni topografice pe torace:
Coloana vertebrala are o structura metamera si e costituita din vertebre separate.Ea formeaza axul de
sustinere a intregului schelet al corpului.Limite:CV ocupa regiunea dintre osul occipital si ultima vertebra
coccigiana.Are 5 segmente:cervical(vertebre ),toracic(12 vertebre),lombar(5),sacrla(5),coccigian(1-5).
Puncte de reper osteomusculare: apofiza spinoasa a CII si CVII(vertebra prominens). Linia ce leaga
unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a TVII.Linia Jacobi-linia ce uneste puncete
superioare ale crestelor iliace posterioare si corespunde apofizelor spinoase a LIV-LV.Virful coccisului.
Puncția cavității pleurale în pneumotorace:
Repere pentru punctie:
 Procesele spinoase ale vertebrelor
 Virful scapulei( coasta VII)
 Reliefuri musculare
 Spatii intercostale
Tehnica:
7. Se introduce un ac gros în spaţiul pleural prin spaţiul intercostal II, anterior.
8. Se folosesc ace lungi, groase unite cu seringa printr-un tub de cauciuc.
9. Punctia se efectueaza cu anestezie locala.
10. Acul se introduce pe marginea superioara a coastei ca sa se lezeze vasele, nn. Intercostali. Directia
acului- perpendicular; adincimea punctiei- 3-4 cm.
11. Dupa punctie acul se indreapta in sus parallel cupolei diafragmului
12. La aspiratia aerului se aplica o pensa hemostatica pe tubul de cauciuc pentru a evita pneumotoraxul.

90. Anastomoza arterială scapulară, desen-schemă. Nivelul de ligaturare optim și critic al arterei
axilare.
Sistemul vascular al membrului superior prezinta numeroase anastomoze la toate nivelurile sale, in anumite
regiuni realizand retele arteriale anastomotice capabile sa supreeze circulatia in caz de obstructie peunul din
ramurile arteriale: la nivel scapular, la nivelul colului chirurgical al humerusului, la nivelul
cotului,antebratului si mai ales la nivelul mainii.
La nivel scapular se realizeaza reteaua arteriala peri-scapulara prin anastomoza celor trei arterescapulare:
scapulara superioara (suprascapulara), scapulara posterioara (descendenta), ambele ramuri din
arterasubclaviculara si scapulara inferioara (infrascapulara) ram din artera axilara.
Scapulara superioara: ajunge in fosa supraspinoasa, trecand peste ligamentul incizurii
coracoidiene,inconjoara marginea laterala a spinei omoplatului, trecand in fosa infrascapulara si
anastomozandu-se cuscapulara inferioara, ramul circumflex scapular al acesteia.
Scapulara posterioara (descendenta): coboara pe marginea mediala (posterioara) a scapulei si la
nivelulvarfului omoplatului (anastomozarea se realizeaza prin
inosculatie – nu se stie exact unde se termina o artera si unde incepe alta) se anastomozeaza cu ramul
terminal al scapularei inferioare, cele doua ramuri ale retelei periscapulare (medial si lateral) se
anastomozeaza unul cu celalalt prin anastomoze transversale: una supraspinoasa si doua- trei, maxim patru
infraspinoase. La realizarea retelei periscapulare participa si ramul acromial al arterei acromio-toracice.
Nivelul de ligaturare optim și critic al arterei axilare.=întrebarea 139
91. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3 superioară, medie și inferioară.
Artera brahiala (humerala) se bifurca in 2 - 2,5 cm in cele doua ramuri: radiale si ulnare. Bifurcarea
seface inalt, desupra licapodului sau mai jos acestuia, in trimea superioara a antebratului, sau bifurcare
joasa in treimea inferioara, sunt situatii in care artera se bifurca de la origine, axilara se bifurca in radial,
sciulnara, multiconsidera aceasta bifurcare drept existententa unei artere brahiale duble. Artera brahiala
are un traiect sub-aponevrotic, sunt situatii in care artera brahiala are un traiect supra-aponevrotic, traiect
care poate fi continuatsuperficial de cele 2 artere terminale ale brahialului.Colateralele arterei brahiale
 impreuna cu recurentele radiale si ulnare participa la formarea reteleiarteriale a cotului, brahiala
profunda, care se desprinde din brahiala ajunge in santul nervului radial prin fantahumero-bicipitala si se
indreapta in jos, deasupra epicondilului lateral bifurcandu-se intr-o colaterala medie careva merge
posterior epicondilului lateral pentru a se anastomoza cu recurenta radiala posterioara sau
recurentainterosoasa deoarece isi are originea in interosoasa posterioara si o colaterala radiala ce merge
anteriorepicondilului lateral pentru a se anastomoza cu recurenta radiala anterioara, ram din artera radiala,
se formeazaastfel reteaua (cercul) arterial peri-epicondilian lateral. De pe flancul medial al arterei
brahiale se desprinde maiintai o recurenta radiala superioara care se va anastomoza cu recurenta ulnara
posterioara, ram din trunchiulreculentelor ulnare. Sub aceasta, din brahiala se detaseaza artera colaterala
ulnara inferioara, care deasupraepicondilului medial se bifurca intr-un ram anterior ce se va anastomoza
cu recurenta ulnara anterioara, ram din trunchiulrecurentelor ulnare, si un ram posterior care se
anastomozeaza cu recurenta ulnara posterioara.

92. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos dorsal al piciorului propriu-zis.

Importanța practică.
Pachetul vasculonervos este situat in teaca fasciala a stratului mediu de muschi si este reprezentat de
art dorsalis pedis, doua vene omonime si nervul peronier profund.
A dorsalis pedis – linia de proiectie este de la mijlocul distantei intermaleolare pina la spatiul
interdigital I. De la ea pornesc ramuri : a tarsea lateralis et mediales, a arcuata, ramus plantaris profundus
art arcuatae
N peronier profund – urmeaza impreuna cu art dorsala a piciorului si da ramuri senzitive spre piele
spatiului interdigital I si ramuri motorii spre mm dorsali ai piciorului.

93. Articulaţiile Şopar şi Lisfranc – structura, importanţa practică.

Articulaţia transversa a tarsului (articulatio tarsi transversa, a. Chopart) este formată din două
articulaţii: talonaviculară şi calcaneocuboidală. în afară de ligamentele mici, articulaţia este
consolidată de ligamentul bifurcat (lig. bifurcatum), care se numeşte cheia articulaţiei. Ligamentul
bifurcat uneşte osul calcaneu cu cel cuboid prin lig. calcaneocuboideum şi cu cel navicular - prin lig.
calcaneonaviculare. Această articulaţie poartă numele de cheie, deoarece în cazul dezarticulării în
articulaţia transversală numai după secţionarea acestui ligament e posibilă înlăturarea liberă a porţiunii
distale a piciorului.
Articulaţia tarsometatarsiană (articulationes tarsometatarseae, a. Lisfranc) este formată de trei oase
cuneiforme unite cu trei oase metatarsiene, osul cuboid cu oasele IV şi V metatarsiene. Linia articulaţiei se
proiectează pe piele pe linia care începe posterior de tuberozitatea osului V metatarsal şi se extinde pînă în
punctul care se află cu 2-2,5 cm mai jos de tuberozitatea osului navicular. Articulaţiile sînt consolidate de
ligamentele tarsometatarsiene dorsale şi plantare (ligg. tarsometatarsea dorsalia et plantaria). Drept cheie
a articulaţiei serveşte lig. cuneometatar-seum interosseum mediale), care se situează între oasele cuneiform
I şi metatarsian II.
94. Anatomia chirurgicală a tecilor şi burselor sinoviale ale tendoanelor flexorilor degetelor
mîinii. Calea de acces în deschiderea și particularități în drenarea tendovaginitei.
Pe  suprafaţa  palmară  a  falangelor în  formă  de  semicilindri  sînt  dispuse  canalele  fibroase
(vagg. fibrosa  digitomm  manus),tapetate din interior de foiţele parietale ale tecilor sinoviale, ce servesc ca
loje pentru tendoanele flexorilor. Lateral ele sînt dur concrescute cu periostul falangelor şi susţin  tendoanele
în  timpul mişcărilor  degetelor.  Canalele  fibroase  se  extind  de  la  capetele  oaselor  metacarpiene  pînă 
la falangele distale; în unele locuri fiind consolidate de ligamente cruciforme, inelare etc.
În  tecile  sinoviofibroase  sînt  înglobate tendoanele flexorilor  degetelor.Fiecare  tendon  al
muşchiului  flexor superficial al  degetelor,  la  capătul  lui  periferic  se  despică în   două fascicule,care  se 
inserează  pe  falanga  medie.  Printre  fascicule  trece  tendonul  flexorului  profund,  ce  se inserează  pe 
falangele  distale.  în  tecile  sinoviale  sînt  incluse  cîte  două  tendoane  palmare  ale degetelor -  superficial
şi profund. 
La  nivelul  palmei  ambele  teci  sinoviale  sînt  dilatate  şi  constituie  două  burse  (saci).
Bursa dispusă pe marginea ulnară a palmei,  de la degetul  I  pînă la carp, înconjoară  tendoanele  ambilor
flexori -  superficial şi profund= bursa sinovială ulnară. 
Teaca  sinovială  radială,  amplasată în  regiunea primului deget, pe marginea radială a palmei  şi a carpului,
înconjoară tendonul flexorului lung al policelui. 
Ele nu comunică între ele sau cu alte spații.Aceste  particularităţi  topografice  explică  răspândirea
colecţiilor purulente prin  tecile numite în  direcţia  proximală  spre  antebraţ,  în  spaţiul  Pirogov.
Membrana sinovială, ce constituie teaca sinovială, are două foiţe -  parietală,
şi -  viscerală , care acoperă însuşi tendonul. în locul trecerii foiţei parietale în cea viscerală se formează
mezoul tendonului  (mezotendineul), prin care trec spre tendon vase şi nervi, înconjuraţi de ţesut celular. 
Tendovaginita purulentă este o inflamaţie acută a tecilor sinoviale tendinoase ale degetelor mîinii. Aceasta
e o formă gravă a panariţiului. Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care trec spre
tendon prin mezotendon. Vasele se trombează şi poate surveni necroza tendonului. De aceea, e necesar
a deschide teaca cît mai repede şi a elibera tendonul de compresie.

95. Anatomia chirurgicală a articulaţiei humerale – ligamentele, muşchii, bursele sinoviale,

vascularizarea, inervaţia și locurile slabe.
Articulatia e formata de capatul osului humeral si foseta articulara a scapulei. Foseta e inconjurata de tesul
cartilaginos ce mareste volumul fosetei si micsoreaza forta de frecare intre cele 2 suprafete.
Mai sus de articulatie e o cupola, formata de procesul coracoid si acromial ale scapulei, unite prin
ligamentul coracoacromial. Capsula articulara e sustinuta de citeva ligamente. Lig de baza – coracohumeral
incepe la baza apofizei coracoide a scapulei spre tuberculul mare al humerusului. Celelalte ligamente - ligg.
Glenohumeralia sunt niste portiuni ingrosate ale capsulei articulare, amplasate superior si inferior de
articulatie.
Articulatia e consolidata si de muschii adiacenti- m. subscapularis , m. coracobrahialis, capatul scurt al
bicepsului, pectoralul mare. Din posterior – m. supraspinatus, m infraspinatus, teres minor, din extern
m.deltiodeus.
In apropierea articulatiei sunt bursele sinoviale – b. subdeloidea, b.subtendinea a m. subscapularis.
Bursa subtendinoasa a m. subscapular comunica cu cavitatea articulatiei si mai e numita recessus
subscapularis. In afara de acest reces, bursa mai formeaza 2: recessus axillaris dispus in portiunea inferioara
a articulatiei, intertubercular- vagina synovialis intertubercularis , care e teaca sinoviala a tendonului
capatului lung al bicepsului. Ambele contribuie la largirea cavitatii articulatiei. Capsula sinoviala in regiunea
receselor sinoviale este mai slaba si in caz de inflamatie purulenta, puroiul poate strabate regiiunile
limitrofe.
Vascularizatia- a.circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterios, a.thoracoacromialis.
Refluxul venos prin venele omonime, ce se varsa in v.axillaris.
Inervatia- n. axillaris si n.subscapularis.

96. Argumentaţi topografic poziţia capului humeral în luxaţia humerusului. Locurie slabe ale
capsulei articulației scapulohumerale.
Reprezinta cea mai frecventa luxatie din organism (50-80%), fiind in general secundara unui traumatism
indirect – cadere pe umar, cot sau mana, bratul aflandu-se in abductie de 90° si rotatie externa. In putine
cazuri apare si ca urmare a unui traumatism direct asupra partii posterioare a umarului.  Acest tip de
traumatism se explica printr-o anatomie favorabila: in parte inferioara a capsulei si a ligamentelor articulare
exista un punct slab, ce poate fi traversat de catre capul humeral.
- luxatia antero-interna subcoracoidiana este cea mai frecventa varietate, ea apare in urma unui soc direct la
partea posterioara a umarului, sau dupa o contractura musculara puternica in momentul caderii cu bratul in
abductie, rotatie externa si retroductie (capul humeral rupe capsula articulara in partea sa anterioara si
inferioara si migreaza in pozitia subcoracoidiana inaintea gatului omoplatului; integritatea ligamentului
coracohu-meral si a musculaturii rotatorilor externi il fixeaza in aceasta pozitie)
Puncte de rezistență scăzută ale capsulei articulare, permit în unele cazuri de inflamație purulentă,
extinderea puroiului.
prin recesul axilar – în cavitatea axilara
prin bursa subscapulară– în loja osteofibroasă subscapulară
prin teaca intertuberculară– în spațiul subdeltoid.
La locul de inserție a mușchilor care înconjoară articulația scapulo-humerală există 7 burse sinoviale,
care de asemenea pot servi drept substrat de răspîndire a procesului inflamator
97. Canalul nervului radial pe braț – delimitări pe segmente, conţinutul, însemnatatea practică.
Noțiune de neuroliză.
Nervul radial este cel mai gros nerv din plexul brahial. În regiunea braţului el trece prin canalul humero -
muscular, aflat între humerus şi capetele tricepsului brahial, şi trimite ramuri musculare pentru acest muşchi
şi ramuri cutanate care inervează pielea suprafeţei dorsale a braţului şi antebraţului.
Neuroliza (neurolisis) - izolarea nervului de cicatrice pentru ameliorarea condiţiilor de regenerare şi
funcţionare a lui. In funcţie de caracterul leziunii nervului,se foloseşte neuroliza externă, internă sau
combinarea acestor două tipuri

98. Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiurile:

clavipectoral, pectoral și subpectoral.

Sintopia pachetului vasculonervos axilar în triunghiul clavipectoral.

V. axilară se află inferior și medial, rădăcinile plexului brahial – superior și lateral, a. axilară se află între
venă și rădăcinile plexului. În vena axilară se varsă dinspre anterior și medial nodurile limfatice
infraclaviculare. În acest triunghi de la a. axilară se ramifică a. thoracica suprema, care vascularizează
primele două spații intercostale, și a. thoracoacromialis, ramurile căreia irigă m. deltoid, articulatia humerală
și ambii mm. pectorali.
Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiul pectoral.
De la plexul brahial se divid 3 fascicule, care înconjoară a. axilară din 3 părți: posterior de arteră se află
fasciculul posterior al plexului brahial, lateral – fascicululu lateral, medial – fasciculul medial (care separă
artera de v. axilară).
La nivelul acestui triunghi, din cele 3 faciculeale plexului brahial se ramifică nervii pentru membrul
superior: din fasciculul lateral – n. musculocutabat, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis și cutaneus
brachii medialis, din fasciculul posterior – nn. axilar și radial (cel mai mare nerv al pexului brahial).
La fel la acest nivel din a. axilară se ramifică a. toracică laterală, alături de n. thoracicus longus (care
începe din porțiunea supraclaviculară a plexului brahial).
 Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiul subpectoral.
Artera din toate părțile este înconjurată de nervi. Anterior de ea se află n. median (care este format din 2
fascilule - medial și lateral); posterior de arteră se află nn. radial și axilar. Lateral de arteră – n.
musculocutanat, medial – nn. ulnar, cutanat medial al antebrațului, cutanat medial al brațului și v. axilară.
De regulă, vena este atît de largă, încît acoperă cu sine grupul de nervi care se află medial de arteră, și chiar
ajunge pînă la arteră.
În acest triunghi din a. axilară se ramifică: 1) a. subscapulară – cea mai mare ramură a a. axialre (care
anastomozează cu a. suprascapulară anterior de m. subscapular); 2) a. circumflexa jumeri anterior; 3) a.
circumflexa humeri posterior, care se îndreaptă spre orificiul patrulater împreună cu n. axilar. A.
subscapulară împreună cu venele omonime trec pe lîngă marginea laterală a m. subscapular și se ramifică în
ramurile terminale: a. thoracodorsalis și a. circumflexa scapulae (care trece prin orificiul triunghiular).
N. musculocutanat străbate m. coracobrahial și trece în regiunea anterioară a brațului. Pe suprafața
anterioară a m. subscapular trece n. subscapualar spre mm. subscapulari și rotund mare; și n. thoracodorsalis
spre m. dorsal mare; ambii nervi de obicei se ramifică din regiunea infraclaviculară a plexului brahial. la fel,
pe lîngă acești 2 nervi, care reprezintă niște ramuri scurte, avem: n. thoracicus longus, nn. pectoralis
medialis et lateralis, n. subclavius inervează mm. umărului, articulația humerală și mușchii pectorali.

99. Schema colateralelor a. femurale. Segmentul optimal și critic în ligaturarea arterei femurale.
Linia de proiecție ale a. femuralis și nivelul de descindere a a. femoris profunda.
Art femurala –se proiecteaza pe linia Quenu (de la mijloc arcadei inghinale pina la epicondilul medial al
femurului);

Art femurala poate fi comprimata pe pliul inghinal, catre osul pubian (mijloc distantei dintre spina iliaca ant
sup si simfizie)

100. Căile posibile de răspîndire a puroiului din cavitatea axilară. Căile de acces în deschiderea și
drenarea purulențelor.

Exemplu de cauză a apariției puroiului în cavitatea axilară - supuratie a unui ganglion inflamator, de unde
rezultă adenoflegmonul.
 Căile de răspîndire din cavitatea axilară:
1. În spațiul subdeltoidian (prin orificiul patrulater);
2. În regiunea scapulară (prin orificiul triunghiular) și subscapulară;
3. În regiunea infraclaviculară (pe calea pachetului vasculo-nervos);
4. Sub m. pectoral mare al peretelui anterior al toracelui;
5. În loja musculo-fascială anterioară a humerusului (pe calea pachetului vasculo-nervos);
6. În loja musculo-fascială posterioară a humerusului (pe calea a. brachii profunda).
Flegmonul fosei axilare se deschide printr-o incizie dusă puţin posterior de linia de proiecţie a arterei
axilare (marginea anterioară a învelişului pilos al fosei axilare). în acest caz pe cale sîngerîndă se
secţionează numai pielea, stratul celuloadipos subcutanat şi fascia. Ulterior, toate manevrele se efectuează
prin desfacerea ţesuturilor întru evitarea lezării pachetului vasculonervos.

101. Inervaţia pielii, surse şi apartinenţa segmentară a nervilor pe regiuni.

Pielea poseda o inervatie extrem de bogata, care consta in fibre senzoriale si fibre neuro-vegetative.
Impreuna, aceste fibre formeaza plexuri nervoase situate in dermul profund si superficial. Din aceste plexuri
pleaca fibre nervoase, care fie ca isi pierd teaca de mielina cu care sint invelite si ajung pina in epiderm, fie
ca dau nastere unor corpusculi specializati in a recepta stimulii externi sau se grupeaza in jurul corpusculilor
pilosi.
Fibrele senzoriale transmit influxul nervos, rezultat in urma actiunii agentilor externi, spre maduva; de aici
impulsul ajunge la o formatiune de la baza creierului numita talamus, ulterior fiind dirijat spre scoarta
cerebrala unde iau nastere senzatiile (durere, cald, frig).
Fibrele neurovegetative sint fibre efectorii, care se grupeaza in jurul glandelor sudoripare, muschilor
ridicatori ai firului de par, vaselor de singe, determinind activitatea acestor formatiuni in functie de
comanda, data de centrii nervosi superiori.
Pielea poseda o serie de receptori specifici rezultati din incapsularea unor fibre nervoase in tesut conjunctiv.
Aceste formatiuni sint: corpusculii Meissner si discurile Merkel pentru sensibilitatea tactila, corpusculii
Krause pentru frig, corpusculii Ruffini pentru cald si corpusculii Vater-Pacini pentru presiune.
Fibrele nervoase pot fi clasificate dupa structurile pe care le inerveaza (functie).
 Fibra nervoasa care stimuleaza muschiul scheletic se numeste fibra motoare (eferenta);
 fibra nervoasa care transmite influxuri de la o terminatie senzitiva se numeste fibra senzitiva
(aferenta).
 Fibrele care activeaza glandele si muschii netezi sunt considerate tot fibre motoare, desi ele ar trebui
denumite fibre efectoare viscerale.
Nervii spinali si cranieni contin patru tipuri de fibre nervoase: aferente somatice, aferente viscerale,
eferente somatice si eferente viscerale. Din sistemul nervos central pornesc 31 de perechi de nervi rahidieni
(spinali) care isi au originea in maduva spinarii si 12 perechi de nervi cranieni care isi au originea in
encefal. Separat de aceste perechi de nervi somatici exista si nervi vegetativi continand fibre viscero-
senzitive si viscero-motoare.
De la cele 2 radacini (anterioara si posteriara) porneste trunchiul, care se desface apoi in doua ramuri
terminale, de asemeni mixte - ramura anterioara si posterioara; emite si ramuri comunicante si meningeale.
 Ramurile posterioare (dorsale) isi pastreaza dispozitia segmentara si se distribuie muschilor
posteriori ai capului si gatului, muschilor autohtoni ai santurilor vertebrale din regiunea toracala,
lombara, sacrala. Asigura sensibilitatea regiunii dorsale a trunchiului pe un camp median de la Ficat,
colecist Plaman, diafragm Inima Stomac Pancreas Ovar Colon rinichi vezica urinara Ficat, colecist
Intestin subtire Apendice Ureter 30 vertex la coccige. Aceste ramuri nu se anastomozeaza pentru a
 forma plexuri, cu exceptia nervului suboccipital si a unor ramuri ale lui C2 si C3 ce realizeaza plexul
cervical posterior (Cruveilhier).
 Ramurile anterioare (ventrale), cu exceptia celor din regiunea toracala, formeaza plexuri
nervoase. Consecinta acestei distributii consta in faptul ca diferite formatiuni (muschi, oase,
articulatii, viscere) sunt inervate in acelasi timp de ramuri provenind din mai multi nervi spinali. Se
pare ca aceasta ar fi consecinta unor schimbari de pozitie ce se petrec in diferite regiuni si organe in
timpul dezvoltarii. Ramurile anterioare se distribuie la muschii si tegumentul regiunilor
anterolaterale ale gatului, trunchiului si extremitatilor. Se delimiteaza astfel 5 plexuri:
1. plexul cervical, format din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi cervicali (C1-C4)
2. plexul brahial, alcatuit din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali (C5-C8) si ale
primului toracal (T1)
3. plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale primilor 4 nervi lombari (L1-L4) si filete
nervoase din T12
4. plexul sacrat format din ramurile anterioare ale celui de-al cincilea lombar (L5) si a primilor
4 nervi sacrati (S1-S4)
5. plexul coccigian la formarea caruia participa prin ramurile lor anterioare ultimii 2 nervi
sacrati (S3-S4) si nervul coccigian.

102. Anatomia chirurgicală a regiunii posterioare a antebraţului. Spațiile celulare și calea de acces
chirurgicală pentru deschiderea și drenarea colecțiilor purulente.
Este alcatuita din planurile:→ tegument mai gros ca in regiunea anterioara;

→tesut subcutanat mai bogat in tesut adipos, prezinta urmatoarele elemente superficiale:
            -nerv cutanat brahial lateral superior, cutanat brahial lateral inferior, cutanat brahial posterior;
            -venele formeaza  o retea anastomotica intre vena cefalica si bazilica;
→planul fascial e format din foita posterioara a fasciei brahiale
→planul profund e format dintr-un sigur muschi care este tricepsul brachial cu cele 3 capete : 1)
lung, 2) lateral, 3) medial; elemente vasculo-nervoase profunde : nervul radial situat intre capul
lateral si medial , artera brahiala profunda insotita de 2 vene omonime care in 1/3 inferioara emite
colateralele mediala si radiala ce vor participa la reteaua arteriala a cotului.

Deschiderea flegmoanelor  lojei  fasciale  posterioare   se  efectuează  pe  marginile  muşchiului triceps
brahial, printr-o incizie de  10-12 cm. După secţionarea pielii, a stratului celuloadipos, se deschide  fascia 
proprie.  Cu  un  depărtător    bont se deplasează  muşchiul  triceps  brahial,  se pătrunde în spaţiul dintre
muşchi şi humerus, se evacuează focarele purulente. în unele cazuri e necesar  a  stratifica muşchiul. în
colecţiile purulente situate pe braţ In teaca fascială a pachetului vasculonervos  se efectuează incizia prin
teaca muşchiului biceps brahial. Secţionarea pielii se face cu  1-1,5 cm extern de linia proiecţiei pachetului
pe convexitatea venterului muşchiului biceps brahial. E posibil şi accesul direct.
103. Poziţia fragmentelor osoase în fractura humerusului distal de inserţia m. deltoidian. Noțiune
de osteosinteză.
 Fragmentul proximal este deplasat in abductie si rotatie externa, iar cel distal in adductie si rotatie
interna.
Osteosinteza - unirea operatorie a oaselor. Avantajele de bază ale osteosintezei constau în posibilitatea
chirurgului de a coapta anatomic exact fragmentele osului, fapt ce are o mare importanţă în tratarea
fracturilor intraarticulare. Osteosinteza permite a efectua o imobilizare stabilă, care, în multe cazuri,
exclude fixarea externă şi permite folosirea timpurie a mişcărilor active. După osteosinteza anatomic
exactă şi stabilă, se formează căluşul osos, care corespunde regenerării prin elongaţie primară
104. Anatomia chirurgicală a herniei femurale. Metode de plastie a inelului femoral profund.
Hernia  femurală  tipică  cu  traseul  prin  canalul  femural  trebuie  diferenţiată  de  varietăţile ei rar
întâlnite. După localizarea lor anatomică distingem:  1) hernii lacunomusculare ce coboară deasupra 
muşchiului ileopsoas  şi nervului  femural sub  ligamentul  inghinal  în  limitele  lacunei musculare;  2)
hernii  formate  în  limitele  lacunei  vasculare:  hem ii  lacunovasculare  externe, dispuse sub ligamentul
inghinal lateral de artera femurală; anterovasculare ieşite sub ligamentul inghinal anterior de  vasele 
femurale;  herniile  ligamentului  lacunar  ieşite  prin  canalul  femural în  fisura  ligamentului  lacunar; 
pectineale  ce  ies  prin  canalul  femural  şi  trec  prin  grosimea muşchiului pectineu sau sub fascia pectinee.
Procedee de plastie a orificiilor herniare.
Procedeul  Parlavecchio.  Inelul  intern  al  canalului  femural  se  acoperă,  suturînd marginile  muşchilor 
oblic  intern  şi  transvers  abdominali  Ia  periostul  osului  pubian.  Al  doilea plan  de suturi se aplică între
muşchii  şi ligamentul inghinal,  restabilind  astfel  peretele anterior al canalului inghinal.
Procedeul  Reich.  Orificiul intern al canalului femural se acoperă, suturînd  marginile muşchilor oblic intern
şi transvers abdominali împreună cu ligamentul inghinal la periostul pubian deasupra cordonului spermatic.
Aici e posibilă aplicarea suturilor  ”în  U”, începînd de la vena femurală spre pubis. Legarea suturilor se
practică în direcţie inversă

105. Anatomia topografică a regiunii fesiere – stratigarfia, vase şi nervi. Comunicările spaţiilor
celulare și propagarea colecțiilor purulente.
Limite: sup –creasta iliaca; inf –plica fesiera; interna –linia mediana a sacrului si coccisului; externa –linia
ce uneste spina iliaca anterosup cu trohanterul mare

Straturi:
1. Pilea
2. Stratul celuloadipos subcutanat -2 straturi: superficial si profund. Sunt situate ramificarile art
fesiere si ale n clunium sup, me si inf.
3. Fascia proprie: sup continua in fascia proprie lombara, inf in fascia lata a coapsei.
4. Muschii: 3 straturi
a) Superficial –fesierul mare
b) Mediu –fesierul mediu, piriform, obturator intern, m gemeni sup si inf, m patrat al femurului
c) Profund –m fesier mic, obturator extern

Intre stratul superficial si mediu de muschi –spatiul celular gluteal

Comunicari:
1. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin
2. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
3. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

Vasele si nervii in reg fesiera vin din cav bazinului mic prin orificiile supra si infrapiriforme.
 Art fesiera sup –pe marg de sus a incizurii ischiadice mari. Bifurca in ram sup si profunda si
participa la alimentarea m fesieri. Ram profunda anastom cu art fesiera inf. (in caz de hemoragie se
ligatureaza ram post a art iliace sau art iliaca int)
 N fesier sup –exterior de vase si trece printre fesierul mare si mic
  Art fesiera inf –inconjurata de ram venei omonime si n fesier inf. Extern de PVN fesier inf se
dispune n sciatic iar medial PVN rusinos intern.
 PVN pudendal intern –iese din bazin pin orif infrapiriform, inconjoara lig sacrospinal si prin orif
sciatic mic patrunde inapoi in cav bazinului mic.
 N sciatic –in orif infrapirifom situat mai lat de celelalte componente. Medial trece n cutaneu femural
post si art comitanta a nervului ischiadic (ram a art fesiere inf).
Căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea fesieră.
1. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin
2. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
3. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

106. Anatomia topografia a n. sciatic, linia de proiecţie, raportul cu formaţiunile anatomice pe

parcurs.Blocajul nervului sciatic.
Nervul sciatic
este localizat extern de pachetul vasculonervos fesier inferior, si medial de pachetul vasculonervos rusinos
intern(a.v. pudenta interna et n. pudentus)
in orificiul infrapiriform este situat lateral de alte componente
medial de nerv - trece nervul cutaneus femoris posterior si artera ce insoteste nervul sciatic(a. comitans
n.ischiadici)
Un bloc nervos sciatic este un bloc nervos care utilizează anestezic local pentru a obține analgezie în picior.
Blocul funcționează afectând nervul sciatic și este utilizat pentru intervenții chirurgicale la sau sub genunchi.
Blocajul nervului sciatic prin abord anterior după Q.Beck
Punctul de introducere a acului constituie locul intersecției perpendecularei la nivelul hotarului 1/3
internă cu 1/3 medie a plicii inghinale cu linia paralelă ligamentului inghinal trasată din
mijlocultrohanterului mare.
Blocajul nervului sciatic prin abord anterior
Se determină spina iliacă anterioară superioară din partea cointeresată și marginea superioară a simfizei
pubiene. Se trasează linie ce unește aceste puncte și se împarte în trei părți egale. Din punctul la hotarul
treimii medii și interne se coboară perpendiculara cu o lungime egală cu jumătatea ligamentului
inghina se introduce acul.
Blocajul nervului sciatic prin abord lateral
Acul se introduce puțin posterior și inferior de trohanterul mare până la os și apoise deplasează posterior
de osul femoral în direcție medială, strict în plan frontal.
Blocajul nervuli sciatic prin abord posterior
Acul se introduce imediat la mijlocul plicii glu-tee, perpendicular
107. Canalul carpal. Argumentaţi topografic evoluarea sindromului de compresie a n. median în
regiunea carpiană, dereglările funcţionale, poziţia mâinii.
Între oase şi retinaculum se formează canalis carpi (prin care trec tendoanele flexorilor superficial şi
profund ai degetelor, t.m. Flexor policis longus şi n.median).
Canalis carpi radialis (trece tendonul m.flexor carpi radialis înconjurat de teacă sinovială). Canalis carpi
ulnaris (se situează v.,a.,n.ulnar).

Leziunea nervului median (mâna simiană) Nervul median (1) este comprimat la nivelul articulatiei pumnului
(2). Comprimarea nervului median se manifesta prin diferite simptome in aria de sensibilitate a acestui nerv
(3).
108. Regiunea talocrurală. Localizați formaţiunile vasculonervoase superficiale din regiune.
Canalele malleolar medial și lateral.
Regiunea gleznei (articulaţiei talocrurale).
Straturi:
1.Pielea –mobilă pronunţat,
2.Ţesutulsubcutan –bine dezvoltată alături de tendonulachilian şi foarte subtirela nivelul maleolelor.
Intre fascia superfecială şi profunda se află vene şi nervisubcutanati:pe marginea anterioară a maleolei
mediale –v.safena magna şi n.safen, posterior de maleola laterală-v.safena parva şi n.suralis, pe suprafaţa
anterioară –n.peroneus superfecialis
3. Fascia propria
Regiunea anterioară:
•Fascia propria formează retinaculum extenzorium inferius
•Sunt 3 canale :
medial-tendonul m tibial anterior,
lateral – tendoane m. extensor digitorum communis, m. tibial anterior şi n. peroneus comunis,
intre ele –tendo m. extensor hallucis longus.
•A. tibială anterioară trece sub retinaculum inferius şi se numeşte a dorsalis pedis.
Regiunea posterioară:•conţine tendonul achilian, tendonul m.plantaris şi bursa sinovială calcaneana.
Formaţiunile vasculonervoase superficiale în regiunea gleznei (talocrurale).
Regiunea anterioara:
- pe suprafata anterioara a maleolei mediale: v saphena magna, n saphenus
- intre maleole: ramurile n peronier superficial
Regiunea posterioara:
- anastomoze arteriale intre ramurile calcanee ale arterelor tibiala posterioara si peroniera
Regiunea laterala:
- posterior de maleola laterala: v saphena parva, n suralis.

Canalis maleolaris medialis:

Plasat: Între retinaculum flexorum et os calcaneus.
Conţinutul: tendo m. Flexor hallucis longus; tendo m. Flexor digitorum longus; tendo m. Tibialis posterior;
a.v. Tibialis posterior et n. Tibialis.
Superior se prelungeşte în loja posterioară a gambei, distal –in canalul calcanean.
Canalis maleolaris lateralis:
lateral - de osul calcaneu, medial - de retinaculum musculorum flexorum, anterior - de marginea
posterioară a maleolei mediale. Prin canal trec tendoanele muşchilor lojei fasciale profunde a gambei, vase
şi nervi. Pe parcurs, pachetul vasculonervos (artera, vena şi n. tibialis posteriores) este înconjurat de ţesut
conjunctiv lax, care poate servi drept conductor al colecţiilor purulente din rfgiunea gambei pe suprafaţa
plantară a piciorului propriu-zis şi invers.
109. Anatomia chirurgicală a sistemului venos al membrului inferior. Safenectomia.
Este compus din:
1 Sistemul venos superficial - situat pe fascia profundă a extremității inferioare, în țesutul
subcutanat. Există multiple vene superficiale, dar toate se drenează în 2 vene magistrale mari:
v.safena magna şi v.safena parva.
2 Sistemul venos profund
3 Sistemul venelor comunicante

Reţeaua venoasă profundă:

- v. tibioperonieră – 2 valve;
- v. poplitee comunicante de la a. poplitee şi de la v. safenă externă – 1-4 valve;
- v. femurală primeşte v. Safenă internă – 4 valve.
• Reţeaua venoasă superficială:
- arcada venoasă dorsală superficială primeşte vene
- safena internă anastomose valve 4-20 (nr. Scade cu vârsta)
- safena externă primeşte vene anastomoze
Între cele 2 reţele – v. perforante

Trei tipuri anatomice ale sistemului venos:

 magistral (reducţia maximă a vv.tributare);
 de reţea (reducţia maximă a vv.magistrale);
 mixt

Sistemul venos superficial comunică cu cel profund prin:

Venele comunicante/perforante:
Aceste vene penetrează fascia extremităților inferioare. În mediu se întîlnesc de la 16 pînă la 112
comunicante.
Joncțiunea safeno-femorală (SFJ) - se proiectează la nivelul joncțiunii v.safena magna cu v.
femorală.
Joncțiunea safeno-poplitee (SPJ) - V.safena parva comunică cu v. poplitea.

Safenectomia:
Safenectomia - rezecție totală sau parțială a uneia dintre safene în scopul combaterii varicelor.
Tehnica:
1. Se face o incizie orizontală în zona pliurilor inghinale.
2. Se separe țesuturile adiacente canalului de scurgere.
3. Bandajarea.
110. Anatomia clinică a regiunii infraclaviculare. Spații celulare și căile de acces.
Limite:
superior – clavicula
inferior – coasta a 3-a
medial – marginea sternului
lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid
Stratigrafia:
1. pielea subțire și elastică
2. stratul celulo-adipos subcutanat - mai evidențiat în inferior.
3. fascia superficială - Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului platisma, inferior se
divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda mamară.
4. fascia proprie (fascia pectoralis) - Formează teacă pentru mușchiul pectoral mare,iar unele fascicule îl
separă în câteva porțiuni:claviculară, costo-toracală și abdominală. Superior este fixată de claviculă,
inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor abdomenului. Lateral, fascia pectorală
continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul sternului.
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și
lateral
7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și mușchiul
subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. suspensorium axilae. Sub m. Pectoral mic
există spațiul celulo-adipos subpectoral profund.
Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum și de porțiunea
infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I,
după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare. În trigonul clavipectoral vasele și nervii
sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund:
1.v. axilară
2.a. axilară
3. plexul brahial
Formațiuni vasculo-nervoase:
• ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în țesutul adipos situat sub claviculă;
• primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene intercostale – în șanțul subcostal
• vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia clavipectoralăși se varsă în vena axilară .
Drenarea limfatică a regiunii infraclaviculare: se efectuează spre ganglionii limfatici infraclaviculari.
Aceștia sunt 2-3 ganglioni situați pe traiectul venei axilare. Din ganglionii infraclaviculari, limfa este
orientată spre trunchiul limfatic subclavicular.

111. Regiunea anteromedială a coapsei. Pachetul vasculonervos femural – proiecţia, componenţa şi

sintopia.
Limite:
Superior – de ligamentul inghinal care se extinde intre spina iliaca anterioara superioara si tuberculul pubian
Inferior – de linia orizontala care trece cu 4 cm mai sus de rotula
Medial – de linia ce uneste simfiza pubiana cu condilul medial al femurului
Lateral – de linia ce uneste spina iliaca anterioara superioara cu condilul lateral al femurului.
Triunghiul femural Scarpa
Delimitat:
medial - de muschiul adductor lung al femurului
lateral - muschiul croitor
superior - de ligamentul inghinal
Inaltimea triunghiului femural ajunge pina la 20cm .
Baza lui o constituie triunghiul femuaral mic sau fosa iliopectinee, limitele:lateral-muschiul iliopsoas,
medial-muschiul pectineu.
Straturi
Pielea - subtire,mobila
in tesutul subcutanat se afla vase sangvine, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanati.
artera epigastrica superficiala - se indreapta prin tesutul subcutanat al peretelui anterior abdominal spre
ombilic
artera circumflexa iliaca superficiala continua paralel cu ligamentul inghinal spre spina iliaca anterioara
superioara.
arterele pudente externe trec medial, anterior de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei cu vena
safena mare (punct de reper important in cazul interventiilor chirurgicale in aceasta regiune).
Nervul genitofemural, la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura femurala, care inerveaza pielea
portiunii mediale a ligamentului inghinal.
Nervul lateral cutanat al femurului strapunge fascia lata - inferior si intern de spina iliaca anterioara
superioara.
Dea lungul marginii interne a muschiului croitor, sub piele ies ramurile cutanate anterioare ale nervului
femural.
Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.
Artera femurala cu diametrul de 1-1,2cm vine intre unghiul femural din lacuna vasculara, se situeaza putin
mai lateral
Ramurile profunde ale ei se incruciseaza cu ramurile arterei circumflexe femurale laterale, indreptindu-se
spre muschii cvadriceps si pectineu pe care ii inerveaza.
Artera femurala profunda:
porneste cu 4-6cm mai jos de ligamentul inghinal
pornesc ramuri - mediala si laterala care dau ramuri ascendente si descendente si anastomozeaza cu arterele
fesiere, obturatorie, epigastrica inferioara.
Inferior triunghiul femural trece in santul femural – medial muschii adductori, cvadriceps.
Canalul obturator
Canalul obturator este delimitat:
superior – santul obturator al osului pubian
inferior de membrana obturatorie si muschii omonimi.
Orificiul intern al canalului se deschide in spatial celular prevezical sau cel lateral al bazinului.
Orificiul extern se proiecteaza cu 1,5cm mai jos de ligamentul inghinal si cu 2-2,5cm mai lateral de
tuberculul pubian, lungimea ajunge pina la 3 cm .
Prin canal trec vasele si nervul omonim.
Artera obturatorie se bifurca in ramuri
anterioara – ce vascularizeaza muschii adductori ai coapsei si anastomozeaza cu artera circumflexa femurala
mediala
=ramura posterioara da ramura acetabulara spre ligamentul capului femural si se indreapta pe suprafata
posterioara a coapsei unde anastomozeaza cu artera fesiera inferioara si ramurile arterei circumflexe
femurale mediale
inerveaza muschii aductori si gratios.

Canalul aductor Hunter

E dispus in treimea inferioara a femurului pina la fosa poplitee .
Este delimitat
lateral - de muschiul vast medial
Medial - de muschiul aductor mare
Anterior - de membrana vasoadductoria , intinsa intre acesti muschi.
Anterior canalul este acoperit de muschiul croitor.
Lungimea canalului 6-7cm
are 3 orificii: prin orificiul superior in canal intra
artera femurala
nervul safen
iese din canal vena femurala
Prin orificiul inferior - situat intre tendonul muschiului adductor mare si osul femural, vasele femurale
patrund in fosa poplitee .
Orificiul anterior este situat in membrana vasoadductoria, prin el trec artera si vena genus descendens si
nervul safen .
Orificiul lui superior se proiecteaza cu 16-17cm mai sus de tuberculul aductor al condilului medial al
femurului
anterior cu 10-11cm
inferior cu 9-10cm mai sus de acest punct.
Comunica:
Superior - tesut celular dintre unghiul femural
Anterior - stratul subcutanat al regiunii mediale a genunchiului
Inferior - cu tesutul adipos al fosei poplitee.(Aici pot fi strinse colectii purulente din regiunea anterioara pe
cea dorsala si invers).
In canal, anterior si lateral de artera femurala se afla nervul safen, posterior si medial de artera – vena
femurala .

Pachetul vasculonervos femural – proiecţia, componenţa şi sintopia.

Art femurala –se proiecteaza pe linia Quenu (de la mijloc arcadei inghinale pina la epicondilul medial al
femurului);
Vena femurala –medial de artera
N femural –lateral de artera.

112. Argumentaţi anatomotopografic sindromul canalului carpiulnar (Guyon), indicați dereglările

funcţionale posibile, poziţia mâinii.
Sindromul de canal Guyon este o neuropatie ulnară periferică relativ rară, care implică leziuni ale porțiunii
distale a nervului ulnar în timp ce se deplasează printr-un coridor anatomic îngust la încheietura mâinii.
Nervul ulnar provine din C8-T1 și este o ramură terminală a plexului brahial. În brațul superior, nervul ulnar
se deplasează posterior și medial la artera brahială și se îndreaptă spre aspectul posterior al cotului,
străpungând septul medial intermuscular (IM) la arcada Struthers. Nervul străpunge septul medial IM
aproximativ 8 cm proximal epicondilului medial.
Nervul ulnar intră în tunelul cubital posterior epicondilului medial și intră în antebraț prin perforarea între
cele două capete ale mușchiului flexor carpi ulnaris (FCU). Nervul ulnar ajunge la mână prin canalul Guyon
pentru a asigura inervația motorie și senzorială . Canalul Guyon este o locație unică în care nervul ulnar este
vulnerabil la leziuni compresive, deși localizarea mai frecventă a leziunii nervului ulnar apare la cot,
cunoscut sub numele de sindrom de tunel cubital.
Limitele anatomice ale canalului Guyon includ:
Ligamentul carpian Volar - " acoperișul"
Ligamentul carpian transversal- " podeaua"
Rețineți că ligamentul carpian transversal se întinde pe canalul Guyon ca podeaua din partea ulnară a
mâinii/încheieturii mâinii înainte de a trece fără probleme la poziția sa de "acoperiș" al tunelului carpian
Pisiform, ligament Pisohamat, limita abductorului digiti minimi-ulnar
Cârligul Hamatului-limita radial
Canalul Guyon este împărțit în 3 zone, compresia nervului ulnar la fiecare zonă are ca rezultat simptome
specifice.
Zona 1-motor și senzitiv
Compresie la zona 1 duce la simptome senzoriale și motorii care rezultă în deficite senzoriale la p
hypothenar, degetul mic și medial de jumătate din degetul inelar și motor - inervație slabă ulnară a
muschiilor intrinseci.
Zona 2
Compresia zonei 2 se referă la compresie numai la ramura motorie profundă a nervului, distală de bifurcare.
Numai simptomele motorii s-ar dezvolta ducând la slăbiciune motorie a mușchilor mâinii inervați de nervul
ulnar.
Zona 3
Compresia zonei 3 se referă la compresia la ramura senzorială superficială, se manifestă ca deficite
senzoriale pe partea palmară a degetului inelar și pe partea palmară-medială a degetului inelar fără
slăbiciune interosoasă.

113. Repere şi diviziuni topografice în regiunea mâinii propriu-zise. Căile de acces spre lojele mâinii
propriu-zise.
Repere: Radiusul Ulna Apofizele stiloide Osul pisiform Osul scafoid Cârligul osului hamat Oasele
metacarpale Oasele falangelor Tabachera anatomică Tendoanele mușchilor extensori pe fața dorsala

Gatul mainii este un segment scurt, de legǎturǎ intre antebrat si manǎ. Limitele sunt reprezentate de planul transversal dus la 2
cm deasupra procesului stiloidian si distal de planul dus imediat sub pisiform si sub tuberculul scafoidului.
Poate fi împǎrțitǎ în douǎ porțiuni: proximalǎ-mâna propriu-zisǎ cecorespunde scheletului metacarpian şi distalǎ
reprezentată decele 5degete corespunzǎtoare scheletului falangian.
Mâna propriu-zisǎ se subîmparte într-o regiune palmarǎ şi una dorsalǎ.
• Regiunea palmarǎ are o formǎ concavǎ cu odepresiune centralǎ delimitata între eminențatenarǎ (lateral) şi
cea hipotenarǎ (medial) ambele date de masa muscularǎ
a policelui,respectiv a degetului mic.
• Distal prezintǎ trei proeminențe rotunjite situate în dreptul degetelor mediu şi inelar
superioare.
Regiunea dorsalǎ a mainii este usor convexǎ in sens transversal, prezentand
in partea dorsalǎ aspecte variate in functie de pozitia degetelor; cand acestea sunt
extinse la baza degetelor apar niste depresiuni in care proeminǎ tendoanele
extensorilor; in flexia degetelor proeminǎ puternic capetele oaselor metacarpiene
separate intre ele prin depresiuni.
Scheletul mainii este format din 27 de oase dispuse in 3 grupe:carpul format din opt oase dispuse pe
trei randuri; in primul rand (proximal), dinspre police spre degetul mic se gǎsesc scafoidul, semilunarul,
piramidalul,pisiformul; in randul al doilea se gǎsesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu cârlig;
metacarpul (scheletul palmei) este format din 5 metacarpiene;oasele degetelor (falangelne) i numnǎr de 14
se impart in falange proximale, mijlocii si distale. Muschii mainii se gǎsesc numai pe fata palmarǎ si
spatiile interosoase; fata
dorsalǎ contine tendoanele muschilor posteriori ai antebratului. Cei 19 muschi ai
palmei sunt grupati in 3 regiuni:
A. Muschii eminentei tenare (lateral) includ muschi ce deservesc degetul mare si anume: scurt abductor
al policelui, opozant al policelui, scurt flexor, adductor al policelui. InervaŃia se realizeazǎ prin ramuri din
nervul median pentru primii 3 muschi si nervul ulnar pentru adductor.
B. Muschii eminentei hipotenare (medial) sunt muschi ce deservesc degetul mic si includ muschii
palmar scurt, flexorul scurt al degetului mic, abductorul degetului mic, opozantul degetului mic. ToŃi
muschii sunt inervaŃi de ramuri ale nervului ulnar.
C. Muschii regiunii palmare mijlocii. Regiunea este formatǎ de tendoanele
 muschilor flexori, de muschii lombricali si de muschii interososi. Inervatia se realizeazǎ prin ramuri din
nervul ulnar; primul interosos este des inervat de nervul median.
Articulatiile mainii includ:
1.Articulatia radiocarpianǎ(este o articulatie sinovialǎ, elipsoidalǎ, biaxialǎ.)
Componente:suprafete articulare:cavitatea de receptie a radiusului; proeminenta formatǎ din scafoid,
semilunar, piramidal.
:mijloace de unire: capsula articularǎ, ligamente
2. Articulatii intercarpiene:
a) Articulatiile primul rand de oase ale carpului sunt articulatii plane, acoperite de
cartilaj hialin.
b) Articulatiile randului al doilea sunt tot articulatii plane Mijloacele de unire sunt
similare celor anterioare.
c) Articulatia mediocarpianǎ uneste randul proximal (exceptand pisiformul) cu
randul distal al carpului. Linia articularǎ are forma unui S orizontal
3. Articulatiile carpometacarpiene:
a)Articulatia carpometacarpianǎ a policelui este o articulatie sinovialǎ, selarǎ.
b) Articulatiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane.
4. Articulatiile intermetacarpiene:
Cu exceptia primului metacarpian care este independent, toate celelalte metacarpiene sunt unite intre
ele la extremitǎtile lor proximale prin articulatii plane,iar la extremitǎŃile lor distale printr-un ligament.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de:3 ligamente palmare, 3 ligamente dorsale, 3 ligamente interosoase.
5.Articulatiile degetelor:
a)Articulatiile metacarpofalangiene sunt articulatii sinoviale, elipsoidale
b) Articulatiile interfalangiene. Degetele mainii prezintǎ cate 2 articulatii: una proximalǎ si alta distalǎ (cu
exceptia policelui). Toate aceste articulatii sunt sinoviale, in balama.

114. Peretele posterior al cavității axilare - orificiile tri- şi patrulatere – delimitarea şi conţinutul.
Comunicările țesutului adipos al axilei.
În peretele posterior al cavității axilare între mușchi se formează 2 orificii, prin care trec vase și nervi (cu
spațiile celulare ce-l înconjoară) din cavitatea axilară în cea deltoidiană și scapulară.
 Orificiul medial, triunghiular (foramen trilaterum): superior – mm. subscapularis și teres minor, inferior –
m. teres major, lateral – capul lung al m. triceps. Prin el trece vasa circumflexa scapulae.
Orificiul lateral, patrulater (foramen quadrilaterum): superior – mm. subscapularis și teres minor, inferior –
m. teres major, medial – capul lung al m. triceps, lateral – colul chirurgical al humerusului. Prin el trece n.
axilaris (inervează mm. deltoid și rotund mic, articulația humerală) și vasa circumflexa humeri posteriora.
Comunicările cavității axilare:
•prin vârful axilei – cu trigonul omoclavicular și spațiul interscalen. Aici trec artera și vena axilare,
ramuri ale plexului brahial.
• prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-tricipital) – cu regiunea deltoidiană. Conține a. circumflexa
humeri posterior și n. Axilar
• prin orificiul trilater (trigonul birondo-tricipital)– cu regiunea scapulară. Conține a circumflexa
scapulae.
• prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu regiunea posterioară a brațului. Aici trec n.radial și a.
brahială profundă.
• pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile profunde din regiunea anterioară a brațului.
Toate aceste comunicări pot servi drept traiecte de răspîndire a puroiului și hematoamelor

115. Indicaţi segmentele critice de vascularizare arterială pe membrul superior în desen – schemă.
Importanța practică.
Cînd se decide unde poate fi ligaturată a. axilare, există două nivele.
Cu verde în imaginea de mai jos sunt reprezentate 2 zone de ligaturare a arterei: cea superioară – ligatura
aplicată superior de a. subscapulară, cea inferioară – inferior de a. subscapulară. Trebuie de reținut că
ligaturea arterei se permite de efectuat numai mai superior de la ramificarea a. sbscapulare de la a. axilară.
Cu o cruce roșie este reprezentată zona unde este interzisă aplicarea ligaturii (coincide cu linia verde
inferioară). Zona între aa. subcapulară și profundă a brațului se numște segment critic arterial pe membrul
superior. Ligaturarea în acest segment poate opri circulația sangvină în membrul superior, de unde rezultă
necroza membrului superior.

116. Anatomia chirurgicală a canalului cruropopliteu (Gruber) – limitele, orificiile, conţinutul.

Limite:
- anterior – m tibial posterior
- posterior – m solear si foita profunda a fasciei, care il acopera din anterior
 - lateral – m flexor hallucis longus
- medial – m flexor digitorum longus
Orificiul superior este limitat de arcus tendineus m solei si m popliteus.
Orificiul anterior se afla in membrana interosoasa, prin el trece art tibiala anterioara.
Orificiul inferior este marginit anterior de m tibial posterior, posterior de tendonul calcanean; prin el
pachetul vasculonervos tibial posterior patrunde in canalul maleolar.

117. Aponeuroza şi lojele fasciale ale regiunii metacarpiene palmare, (desen-schemă). Importanța
practică.
Dorsal : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc fascia (aponevroza) dorsală a mâinii (îmbraca
tendoanele extensorilor, continuând la nivelul mîinii fascia antebrahială) și fascia interosoasă dorsală.
Palmar : -dinspre superficial spre profund se întâlnesc aponevroza palmara și fascia interosoasă palmară
(între cele doua fascii interosoase se găsesc mușchii interosoși);
Acest sistem fascial delimitează la nivelul mâinii dinspre posterior spre anterior urmatoarele spații:
Spațiu subcutanat dorsal
Spațiu subaponevrotic dorsal
Spații subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmară în trei loje:
tenară, mediopalmară si hipotenară)
Spațiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizează
aponevroza palmară la tegumentul palmei, țesutul celulo-adipos fiind minimal);

Loja tenară situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii tenarului, dispuşi dinspre suprafaţă
spre profunzime: muşchiul abductor scurt al policelui, muşchiul flexor scurt al policelui, muşchiul
opozant al policelui şi muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conţine şi artera palmară
superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului median.
• Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine muşchii hipotenarului, care dinspre
suprafaţă spre profunzime sunt:
 muşchiul abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi muşchiul opozant al
degetului mic.
 În aceast spaţiu se găseşte pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară profundă
a arterei ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.
 Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub aponevroză. Loja conţine tendoanele
muşchilor flexori superficiali şi profunzi, tecile sinoviale, arcada palmară superficială însoţită de două
arcade venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului ulnar.

118. Canalele, şanţurile şi lojele fasciale ale regiunii plantare a piciorului. Comunicările și
importanța practică.
 Spatiul subaponevrotic datorita septurilor fibroase ce pleaca de la aponevroza in profunzime, se
divide in 3 loje fasciomusculare:
1. Medie – mm flexor scurt al degetelor, patrat al plantei, lumbricali, abductor
hallucis, tendonul m peroneu lung;
2. Laterala – mm abductort digiti minimi si flexor digiti minimi brevis
3. mediala – mm abductor si flexor scurt al halucelui

 In loja medie distingem canalul calcaneu:

- Lateral – osul calcaneu
- Medial – abductorul halucelui
In canal este situat pachetul vasculonervos medial al plantei.

 Intre m flexor digiti brevis si m quadratus plantae este canalul plantar:

- medial si lateral – septuri fasciale
- superior – lig plantae longum
- inferior – fascia profunda plantae
In canal se contine m quadratus, tendoanele flexorilor lungi si pachetul vasculonervos (a plantaris
medialis et lateralis, nn plantares medialis et lateralis).
(Comunicare)Flegmonul profund al regiunii plantare este un proces purulent, gravitatea căruia e
determinată de evoluţia lui în spaţiul delimitat de scheletul osos al piciorului şi de aponevroza plantară
rezistentă. Mai frecvent flegmoanele se localizează în loja fascială mijlocie, din care, prin canalul
calcaneu, puroiul poate difuza sub fascia profundă a gambei, iar pe traiectul tendonului m. flexor hallucis
longus- în regiunea posterioară a articulaţiei tibiotarsiene.
119. Regiunea fesieră. Spațiile celulare și căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea
fesieră.
Limite:
superior: creasta iliaca
Inferior: plica fesiera
Interna: linia mediana a sacrului si coccisului
Externa: linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu marele trohanter al femurului
Puncte de reper: trohanterul mare, tuberul ischionului si spina iliaca posterioara.
Straturile regiunii fesiere
Pielea:
Groasa, contine multe glande sebacee
Prin septuri fibroase se uneste cu fascia subiacenta
Stratul celuloadipos subcutanat este evident si consta din 2 straturi: superficial si profund
Massa adiposa lumboglutealis – in portiunea superioara a regiunii fesiere, unde cele 2 straturi se contopesc
In tesutul subcutanat sint situate ramificarile arterei fesiere si ale nervilor clunium superior, medii, inferiores
Fascia proprie
Placa groasa constituita din fibre groase de tesut conjunctiv
Superior ea continua in fascia proprie lombara, iar inferior trece in fascia lata a coapsei
Prelungirile fasciei proprii despart muschiul fesier mare in fascicule separate, care contribuie la limitarea
proceselor purulente.
Muschii regiunii fesiere
Se dispun in 3 straturi:
Superficial – fesierul mare
Mediu – fesierul mediu, piriform, obturator intern, gemeni(superior, inferior), patrat al femurului
profund – sus: fesierul mic, jos: obturator extern
Vasele si nervii
Vin din cavitatea bazinului mic prin orificiile:
Suprapiriform: trece pachetul vasculonervos fesier superior
Infrapiriform: pachetul vasculonervos al fesierului inferior, si vasele rusinoase interne, nervii - sciatic,
rusinos si cutanat posterior al femurului.
Artera fesiera superioara
scurta, fixata de os pe marginea incizurii ischiadice, ramurile ei sunt inconjurate de un plex venos
se bifurca in ramura superioara si profunda (anastomozeaza cu artera fesiera inferioara)
alimenteaza muschii fesieri
In caz de leziuni, ea ramine larg deschisa, contractindu-se se retrage in spatiul celular lateral al bazinului.
Hemoragia se opreste cu greu si de aceea se recurge la ligatura ramurii posterioare a arterei iliace.
Nervul fesier superior e dispus exterior de vase, trecind prin muschiul fesier mare si mic.
Artera fesiera inferioara
Este de un calibru mai mic
Este inconjurata de ramurile venei omonime si de nervul fesier inferior
Ramurile arterei si nervul fesier inferior patrund adinc in grosimea fesierului mare
Pe peretele fosei ischiorectale pachetul vasculonervos fesier inferior trece prin canalis pudentalis Alcok.
Nervul sciatic
este localizat extern de pachetul vasculonervos fesier inferior, si medial de pachetul vasculonervos rusinos
intern(a.v. pudenta interna et n. pudentus)
in orificiul infrapiriform este situat lateral de alte componente
medial de nerv - trece nervul cutaneus femoris posterior si artera ce insoteste nervul sciatic(a. comitans
n.ischiadici)
 Căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea fesieră.
Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin
Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

120. Topografia canalului maleolar medial, limitele, sintopia formaţiunilor anatomice. Importanța
practică.
Limite:
- anterior – marginea posterioara a maleolei mediale
- lateral – osul calcaneu
- medial – retinaculum musculorum flexorum
Prin canal trec tendoanele muschilor lojei fasciale profunde a gambei, vase si nervi. Anterior – tendonul
m tibial posterior, posterior- tendonu m flexor lung al halucelui, intre ele – tendonul flexorului lung al
degetelor. Intre tendonul flexorului lung al halucelui si al degetelor trece pachetul vasculonervos tibial
posterior.

121. Proiecţia şi sintopia formaţiunilor pachetelor vasculonervoase ulnar și radial pe antebrat.

În loja anterioară în spațiile dintre mușchi:
1)Fasciculul lateral : a.radială (situată în șanțul radial), n.radial superficial (lateral de arteră), venele radiale.
2) Fascicolul medial: a.ulnară cu venele ulnare și n.ulnar.
Loja posterioară:
Pe fascia profundă se află spațiul celular în care se amplasează fascicolul vasculo-nervos ce constă din:
r.profundus n.radialis
Linia de proiecție a arterei și a nervului ulnar (Pirogov): de la epicondilul medial pînă la osul pisiform.
incizia: lungimea de 5-6 cm pe linia de proiecție
- Pe straturi: pielea, str. Celular subcutanat, fascia superficială, proprie a m. flexor al degetelor, astfel se
pătrunde în spațiul dintre acesta și m. flexor ulnar.
Secționarea foiței profunde a fasciei proprii, se îndepărteazălateral m. flexor superficial al degetelor și se
denudează artera ulnară, mai medial nervul ulnar.
- Circulația colaterală: pe baza arterei radiale
122. Schema colateralelor a. femurale, segmente optime și critice.
 123. Regiunea deltoidiană – limitele, stratigrafia, vasele şi nervii. Căile raționale de acces în flegmon
subdeltoidian.
Limitele: regiunea deltoidiană corespunde limitelor mușchiului deltoid și articulației humerale. Mușchiul
conferă acestei regiuni o formă rotundă și acoperă din exterior articulația humerală.
Stratigrafia:
1. Pielea.
2. Tesut celulo-adipos subcutanat.
3. Fascia deltoidiană superficială.
4. Fascia proprie (foița superficială).
5. M. deltoid.
6. Fascia profundă (foița profundă).
7. Spațiul celulo-adipos subdeltoidian (conține a. și v. circumflexa humeri posteriora care înconjoară
humerusul din posterior spre anterior, a. și v. circumflexa humeri anterior, n. axilar (C5-C7)).
8. Bursa subdeltoidiană.
9. Tendoanele mm. supra- și infrascapulari.
10. Capsula fibroasă a articulației humerale.
11. Învelișul sinovial al articulașiei humerale.
Flegmonul spaţiului celular subdeltoidian se deschide pe marginea anterioară sau posterioară a muşchiului
deltoid. Se secţionează pielea, stratul celuloadipos subcutanat, fascia proprie, se denudează şi se ridică în
sus muşchiul, apoi se pătrunde fără secţionare în spaţiul subdeltoidian. Dacă jncizia se efectuează pe marginea
posterioară a muşchiului, e im portant a nu trauma n. axilaris, care pătrunde în muşchi prin punctul de
intersecţie a liniei trasate inferior de la marginea posterioară a apofizei acromiale a scapulei spre marginea
posterioară a muşchiului deltoid. în legătură cu aceasta, pentru drenarea flegmoanelor paraarticulare ale
articulaţiei umărului, se folosesc inciziile longitudinale prin muşchiul deltoid, mai aproape de marginea lui
anterioară, unde lezarea ramurilor mici ale n. axillaris nu e urmată de complicaţii grave.
124. Topografia regiunii scapulare, vascularizarea, inervaţia, spațiile celulare și răspîndirea
puroiului.
Limitele:
•superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza spinoasă a vertebrei VII cervical
 inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului
•medial – marginea medială a scapulei
•lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilară posterioară.
Stratigrafia:
1. pielea – groasă, puțin mobilă
2. stratul celulo-adipos subcutanat – este fixat de piele și fascia proprie prin intermediul fibrelor
fasciei superficiale care îl întrepătrund
3. fascia superficială – compactă
4. fascia proprie – formează teci pentru mm. trapez și lat al spatelui
5. mușchii superficiali: m.trapezius, în porțiunea supero-medială a regiunii; m. latissimus dorsi, în
porțiunea inferolaterală
6. fascia profundă – prezintă o aponevroză; participăla formarea tecilor osteo- fibroase pentru mm.
supraspinat și infraspinat și a tecilor pentru mm. teres major și minor.
În loja supraspinată, mai profund de mușchiul omonim se găsește pachetul vasculo-nervos
(nervul, artera și venele suprascapulare).
În loja infraspinată – pachetul vasculo-nervos este format din a. circumflexa scapulae, r. descendens
a.transversae colli, venele lor emisare.
7. mușchii profunzi: supraspinat, infraspinat, teres major, teres minor
Cele 2 loje supra si subspinoasa sunt destul de bine inchise , totusi se realizeaza comunicarea cu regiunea
invecinata:
→din fosa infraspinoasa o colecție poate fuza în loja supraclaviculara de-a lungul pachetului vasculo-nervos
suprascapular sau poate fuza în regiunea infraspinoasa de-a lungul fasciilor musculare.
→loja infraspinoasa comunica cu regiunea axilara prin spatiul humerotricipital sau poate comunica cu
spațial subdeltoidian .
8. scapula
9. m. subscapular
10. fascia subscapulară, formează teaca osteo- fibroasă pentru mușchiul omonim strat de țesut conjunctiv lax
care comunică cu cavitatea axilară
11. m. serratus anterior
12. strat de țesut conjunctiv lax spațiul celular subscapular
13. coastele și mușchii intercostali externi
125. Regiunea gluteală. Căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea fesieră.
Limite: sup –creasta iliaca; inf –plica fesiera; interna –linia mediana a sacrului si coccisului; externa –linia
ce uneste spina iliaca anterosup cu trohanterul mare

Straturi:
5. Pilea
6. Stratul celuloadipos subcutanat -2 straturi: superficial si profund. Sunt situate ramificarile art
fesiere si ale n clunium sup, me si inf.
7. Fascia proprie: sup continua in fascia proprie lombara, inf in fascia lata a coapsei.
8. Muschii: 3 straturi
d) Superficial –fesierul mare
 e) Mediu –fesierul mediu, piriform, obturator intern, m gemeni sup si inf, m patrat al femurului
f) Profund –m fesier mic, obturator extern

Intre stratul superficial si mediu de muschi –spatiul celular gluteal

Comunicari:
4. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin
5. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
6. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

Vasele si nervii in reg fesiera vin din cav bazinului mic prin orificiile supra si infrapiriforme.
 Art fesiera sup –pe marg de sus a incizurii ischiadice mari. Bifurca in ram sup si profunda si
participa la alimentarea m fesieri. Ram profunda anastom cu art fesiera inf. (in caz de hemoragie se
ligatureaza ram post a art iliace sau art iliaca int)
 N fesier sup –exterior de vase si trece printre fesierul mare si mic
 Art fesiera inf –inconjurata de ram venei omonime si n fesier inf. Extern de PVN fesier inf se
dispune n sciatic iar medial PVN rusinos intern.
 PVN pudendal intern –iese din bazin pin orif infrapiriform, inconjoara lig sacrospinal si prin orif
sciatic mic patrunde inapoi in cav bazinului mic.
 N sciatic –in orif infrapirifom situat mai lat de celelalte componente. Medial trece n cutaneu femural
post si art comitanta a nervului ischiadic (ram a art fesiere inf).
Căile posibile de răspândire a puroiului din regiunea fesieră.
4. Prin for supra si infrapiriform –spatiul celular intrapelvin
5. Prin for ischiadicum minor –fossa ischiorectala
6. Pe traiectul n ischiadic –loja post a coapsei

126. Topografia triunghiului femural (Scarpe), limite, stratigarfia, sintopia și proiecția pachetului
vasculonervos.
Delimitat: medial – adductor lung al femurului; lat –m croitor; sup –lig inghinal;
Baza triunghiului –triunghiul femural mic sau fosa iliopectinea (limite: lat –m iliopsoas; medial –m
pectineu).

Straturi:
1. Pielea
2. Tes subcutanat –vase sanguine si gangl limfatici superficiali, nervii cutanati.
a) Arterele superficiale:
 ram art femorale (spre fascia lata);
 art epigastrica superficiala (spre ombilic);
 art circumflexa iliaca superficiala (spre spina iliaca ant-sup);
 art pudendale externe (ant de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei cu vena
safena mare).
b) Nervii superficiali:
 N genitofemural –da ram femurala pt pielea port mediale a lig inghinal
  N lateral cutanat al femurului –inferior si intern de spina iliaca ant-sup, strapunge fascia
lata.
 Ram cutanate ant ale n femural –sub piele de-a lungul marg interne a m croitor
 Ram cutanata a n obturator –pe supraf mediala a coapsei, pina la artic genunchiului
c) Ganglionii limfatici superficiali –colecteaza de la org genitale externe, reg inf a peretelui ant abd,
reg fesiera si lombara, membrul inf si se scurge in gangl profunzi.

3. Fascia lata a coapsei: da septuri fibroase intermusculare –lat si med, formind 3 loje fasciale pt 3
grupe de muschi –ant (m cvadriceps femoris), med (m adductori) si post (flexorii gambei).
Fascia se scindeaza in foite:

 Superficiala –superficial de vase si se uneste cu li inghinal; ant de art devine mai groasa si
formeaza marg falciforma; ant de vena se subtiaza si formeaza fascia cribroasa
 Profunda
Intre cele 2 foite sunt situate art, vena si n femural:
 Art femurala –vine din lacuna vasculara, se situeaza mai lat de mijloc lig inghinal (poate fi
comprimata, catetirizata si punctata)
 Vena femurala –medial de art
 N femural- lat de art, delimitat de ea prin arcul iliopectineu si fascia iliopsoatica. Iese prin
lacuna musculara si se ramifica in ram cutanate (pt fascia lata) si ram profunde (m pectineu si
cvadriceps)
 Art femurala profunda –cea mai mare ram a art femurale; trece pe linga peretele post lat al art
femurale si se indreapta in directie lateroposterioara spre partea distala a coapsei. Pornesc
ramuri: art circumflexa femurala med si lat, art perforante

127. Pachetul vasculonervos principal al braţului - sintopia în 1/3 superioară, medie și inferioară.
Regiunea anterioară
În  treimea  superioară  de  la  artera  axilară pleacă   a.brahială   profundă.   Din   treimea medie pleacă
a.colaterală ulnară superioară,. din  treimea  inferioară  a.colaterală  ulnară inferioară.
În  treimea  superioară  de  la  a.brahială,  în teaca  fascială,  se  află  v.basilică  și  n.cutanat antebrahial
medial. 
Mai profund de a.axilară se află n.ulnar care la   hotarul   treimilor   medie   și   superioară străbate 
membrana  intermusculară  și  trece în partea posterioară a brațului.
Regiunea posterioară
În  treimea  medie  n.radial  trece  pe  suprafața  osului    fapt care   explică   apariția   taieturilor  sau  
paraliziei   după aplicarea   garoului   hemostaticc   sau   dupa   aplicarea îndelungată  a  brațului  la  masa 
operatorie(ex.la  narcoza).  Deasemenea această poziție a nervului îl face vulnerabil în cazul fracturilor
humerusului. A.brahială  profundă  în  treimea  medie  se  împarte  în  2 ramuri terminale: a.colaterală
radială și a.colaterală medie. Prima urmează n.radial, iar a doua merge pe linia mediană între capurile
interior și exterior a m.triceps brahial.

128. Loja osteofascială anterioară a gambei. Limitele, conținutul, comunicările, proiecţia,

componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos tibial anterior.
Compartimentul anterior tibial este delimitat:
anterior-fascia proprie,
posterior–septa interosoasă,
medial-tibia,
lateral-septa intermusculara anterioară cu fibula.
Conţine mm extensori ( m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.extensor halucis longus), vasele
tibiale anterioare, n. peroneus profundus.
Straturi:
1.Pielea –slab mobila,concrescută cu fascia și periostul
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. Safena magna (medial), v. Safena parva lateral. Nervi superfeciali
sunt ramuri a n. Safen şi nn. Cutaneus surae lateralis şi peroneus superfecialis.
3.Fascia propria (fascia cruris) – densă și bine concrescută cu periostul,inferior formează retinaculum
Extensorium superius.
Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos tibial anterior.
Pachetul vasculonervos al lojei anterioare este reprezentat de art tibiala anterioara, doua vene
omonime si nervul peronier profund, situat pe membrana interosoasa si fixat de ea prin fibre conjunctive.
Art tibiala anterioara patrunde in regiunea anterioara prin membrana interosoasa , pe marginea
interna a fibulei, cu 4-5 cm mai jos de capul ei.
Nervul peronier profund patrunde in loja musculara anterioara prin septul intermuscular anterior,
situandu-se la inceput lateral de vase. In 1/3 medie a gambei el intretaie vasele anterior, in 1/3 inferioara
trece medial de el.
Pachetul vasculonervos e dispus in 1/3 superioara intre m tibialis anterior si m extensor digitorum
longus, in 1/3 inferioara – intre m tibialis anterior si m extensor hallucis longus.

129. Delimitarea şi conţinutul canalului carpian, sintopia formaţiunilor anatomice. Comunicările

canalului carpian în direcție proximală și distal. Noțiune de sindrom al canalului carpian.
Canalul carpian  este un canal osteofibros situat la nivelul articulației radiocarpiene pe fața anterioară (sau
palmară) a carpului prin care se face comunicarea între antebraț și regiunea profundă a palmei. El este
împărțit de o lamă sagitală în doua loje: medială și laterală. Prin canalul carpian trec nervul median și tecile
sinoviale ale tendoanelor mușchilor flexori ai degetelor.
Canalul carpian este delimitat:

 posterior de oasele carpului care formează șanțul carpian

 medial de osul pisiform și cârligul osului hamat
 lateral de tuberculul osului scafoid și tuberculul osului trapez
 anterior de retinaculul flexorilor.

Loja medială (canalul radiocarpian) este cu mult mai mare decât cea laterală, conține: nervul median ,
tecile sinoviale pentru tendoanele mușchilor flexori ai degetelor (cu excepția tendonului flexorului ulnar al
carpului): teaca sinovială comună a mușchiului flexor superficial al degetelor și mușchiului flexor profund
al degetelor și teaca sinovială a tendonului mușchiului flexor lung al policelui.
Loja laterală (Canalis carpi radialis) este mai mică și conține tendonul mușchiului flexor radial al
carpului ,învelit în teaca sa sinovială.
Compresia nervului median de diferite cauze (traumatice, inflamatorii, reumatismale, distrofice etc.) în
tunelul carpian este numit sindromul de canal carpian, care se manifestă prin tulburări de natură senzitivă,
la care se pot adăuga tulburări motorii și trofice. Tratamentul este chirurgical și constă în secționarea
retinaculului flexor până în palmă și eliberarea nervului median, fără a leza prima sa ramură ce merge spre
regiunea tenară.
130. Regiunea posterioară a gambei. Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos
tibial posterior.
Suprafața posterioară
1.Pielea –mai mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. safena magna merge impreuna cu n safen, v. safena parva este la
nivelul plantei şi 1/3 distală gambei, şi în 1/3 medie vena perforează fascia propria merge în canal Pirogov
şi se termină în vena poplitea.
3.Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn. cutaneus surae medialis et lateralis.
4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi-superfecial şi profund.
5.Muschii şi vase.
Muschii extensori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus.Tendoanele aceştii 3 muschii
formeaze în 1/3 distală tendonul Achilian.
Intre muschii superfecial şi profunzi se află fascicul neurovazal posterior ( vasa tibialia posteriora, n tibialis,
vasa peronea).
Proiecţia, componenţa şi sintopia pachetului vasculonervos tibial posterior.
Pachetul vasculonervos al regiunii posterioare e situat in canalul cruropopliteu si este constitui din
art tibiala posterioara, doua vene omonime si n tibial. Pe tot parcursul canalului nervul este dispus lateral
de vase. In 1/3 superioara de la artera se ramifica art peroniera, care se indreapta in canalul
musculoperonieri inferior.

131. Anatomia chirurgicală a spaţiului celuloadipos Paron-Pirogov pe antebraţ, căile de răspândire

a puroiului. Calea chirurgicală de acces pentru drenarea lui.
Intre stratul 3 si 4 al muschilor adica intre flexor profund al degetelor si flexor lung al degetelor din
superficial si pronator quadratus si membrana interosoasa din profund se afla spatiul celular Pirogov, ce
comunica cu tesutul celular al miinii propriu zise. In caz de purulente pe mina in acest spatiu celular pot
difuza colectii purulente, care trebuie drenate.
Acces chirurgical
se efectuează cu o incizie prin zona fluctuantă a infiltratului, în aşa mod ca să fie secţionate toate
ţesuturile infiltrate . în flegmoanele masive, pe lîngă incizia de bază, poate fi necesară şi alta adăugătoare
(contraincizie) în locul cel mai îndepărtat de incizia primară, unde e posibilă acumularea puroiului.
Rana se drenează şi se usucă. în dependenţă de localizarea focarului purulent, se efectuează incizii
longitudinale, respectiv liniei de proiecţie a pachetelor vasculonervoase. Deschiderea spaţiului profund
Pirogov e descrisă mai sus.
132. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală – delimitarea, conţinutul
(desen). Importanța practică.
Lacuna musculara
Delimitari: medial –arcul iliopectinat; anterosuperior –lig inghinal; posterior –ilion
Trece: m iliopsoas, n femural
Lacuna vasculara
Delimitari: ant –lig inghinal; posteroinf –lig pectineal; lat –arcul iliopectineu; medial –lig lacunar
Trece: art si vena femurala, vasele limfatice

133. Topografia canalului vastoadductor (Hunter) - delimitarea, orificiile, conţinutul, sintopia.

Canalul Hunter –santul femural ant de la virful triunghiului femural, orientat in jos, ce trece intre muschi;
dispus in 1/3 inf a femurului pin la fosa poplitee.
Delimitat: lat –m vast medial; medial –m adductor mare; ant –membrana vastoadductoria

Canalul are 3 orificii:

 Sup –intra art femurala si n safen (n femural); iese vena femurala;

 Inf –intre tendonul m adductor mare si os femural; vasele patrund in fosa poplitee.
 Ant –situat in membrana vastoadductoria; trec art si vena descendenta a genunchiului, n safen.

Comunica:
Sup –cu tes cel din triunghiul femural; conductor al colectiilor
Ant –strat subcutanat al regiunii mediale a genunchiului purulente din reg ant in dorsala si
Inf –cu tes adipos al fosei poplitee invers

In canal: n safen –lat si ant de art femurala; vena femurala –post si med
134. Limitele, pereţii şi conţinutul cavitatii axilare, sintopia elementelor pachetului vasculonervos la
nivelul triunghiurilor clavipectoral, pectoral și subpectoral.
Limitele:
• anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare
• posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dorsi
• medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor
• lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului
Pereții cavității axilare:
• anterior – mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală
• posterior – mușchii lat al spatelui, rotund mare și subscapular. Prezintă Orificiile trilater și patrulater
• medial – m. serratus anterior
• lateral - capul scurt al bicepsului brahial și m. Coracobrahial.
Conținutul cavității axilare:
- țesut adipos și conjunctiv
- nodulii limfatici axilari
- mănunchiul vasculo-nervos principal: plexul brahial (partea infraclaviculară) artera și vena axilare-
mănunchiuri vasculo-nervoase secundare:
lateral – aa. circumflexe humerale, n. axilar
medial – vasele toracice laterale, n.toracic lung
posterior – vasele toracodorsale n. toracodorsal.
Sintopia pachetului vasculonervos axilar în triunghiul clavipectoral.
V. axilară se află inferior și medial, rădăcinile plexului brahial – superior și lateral, a. axilară se află între
venă și rădăcinile plexului. În vena axilară se varsă dinspre anterior și medial nodurile limfatice
infraclaviculare. În acest triunghi de la a. axilară se ramifică a. thoracica suprema, care vascularizează
primele două spații intercostale, și a. thoracoacromialis, ramurile căreia irigă m. deltoid, articulatia humerală
și ambii mm. pectorali.
Sintopia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiul pectoral.
De la plexul brahial se divid 3 fascicule, care înconjoară a. axilară din 3 părți: posterior de arteră se află
fasciculul posterior al plexului brahial, lateral – fascicululu lateral, medial – fasciculul medial (care separă
artera de v. axilară).
La nivelul acestui triunghi, din cele 3 faciculeale plexului brahial se ramifică nervii pentru membrul
superior: din fasciculul lateral – n. musculocutabat, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis și cutaneus
brachii medialis, din fasciculul posterior – nn. axilar și radial (cel mai mare nerv al pexului brahial).
La fel la acest nivel din a. axilară se ramifică a. toracică laterală, alături de n. thoracicus longus (care
începe din porțiunea supraclaviculară a plexului brahial).
Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiul subpectoral.
Artera din toate părțile este înconjurată de nervi. Anterior de ea se află n. median (care este format din 2
fascilule - medial și lateral); posterior de arteră se află nn. radial și axilar. Lateral de arteră – n.
musculocutanat, medial – nn. ulnar, cutanat medial al antebrațului, cutanat medial al brațului și v. axilară.
De regulă, vena este atît de largă, încît acoperă cu sine grupul de nervi care se află medial de arteră, și chiar
ajunge pînă la arteră.
În acest triunghi din a. axilară se ramifică: 1) a. subscapulară – cea mai mare ramură a a. axialre (care
anastomozează cu a. suprascapulară anterior de m. subscapular); 2) a. circumflexa jumeri anterior; 3) a.
circumflexa humeri posterior, care se îndreaptă spre orificiul patrulater împreună cu n. axilar. A.
subscapulară împreună cu venele omonime trec pe lîngă marginea laterală a m. subscapular și se ramifică în
ramurile terminale: a. thoracodorsalis și a. circumflexa scapulae (care trece prin orificiul triunghiular).
N. musculocutanat străbate m. coracobrahial și trece în regiunea anterioară a brațului. Pe suprafața
anterioară a m. subscapular trece n. subscapualar spre mm. subscapulari și rotund mare; și n. thoracodorsalis
spre m. dorsal mare; ambii nervi de obicei se ramifică din regiunea infraclaviculară a plexului brahial. la fel,
pe lîngă acești 2 nervi, care reprezintă niște ramuri scurte, avem: n. thoracicus longus, nn. pectoralis
medialis et lateralis, n. subclavius inervează mm. umărului, articulația humerală și mușchii pectorali.
135. Argumentaţi topografic evoluția sindromului canalului supinator, dereglări funcţionale
senzitive şi motorii.
Sindromul de tunel radial apare atunci cand nervul radial este afectat  atunci cand trece printr-un tunel
osteo-tendinos, situat la nivelul cotului. Simptomele sindromului de tunel radial sunt foarte asemanatoare
cu simptomele cotului tenismenului (epicondilita laterala). 
Simptomele sindromului de tunel radial sunt sensibilitate si durere pe partea laterala a cotului si sunt
foarte asemanatoare cu simptomele cotului tenismenului. Ca si in cotul tenismenului, durerea din
sindromul de canal radial de multe ori incepe in apropiere de epicondilul lateral. (Epicondilul lateral este
un reper osos pe partea exterioara a articulatiei cotului. ) Durerea se agraveaza atunci cand efectuati
miscarea de fexie dorsala a pumnului, miscarea de pronatie si supinatie a antebratului, sau cand prindeti
ceva cu cotul in extensie (drept).
Sindromul de tunel radial poate provoca, de asemenea, o durere insuportabila  sau o scadere a fortei
musculare la nivelul antebratului. Presiunea nervoasa din interiorul tunelului radial duce la atrofia
musculaturii de pe fata dorsala a antebratului si mainii, ceea ce face dificil de a tine incheietura pumnului
in pozitie neutra atunci cand apucati sau ridicati ceva. Tulburari de sensibilitate nu apar, deoarece partea
senzoriala a ramurilor nervoase se desprind din nervul radial deasupra cotului si nu intra in tunelul radial.

136. Topografia orificiilor supra- şi infrapiriforme în regiunea fesieră – limitele, conţinutul,

comunicările ragiunii.
Muschiul piriform divide for ischiadicum major in for supra si infrapiriform.
For suprapiriform: art, v, n gluteus sup si vase limfatice
For infrapiriform: art, v, n glutea inf, n cutanat femural post, a pudenda interna si n pudend, n ischiadic si
vase limfatice.
Fosa supra si infrapiriform comunica cu –spatiul celular intrapelvin și este cale de răspândire a puroiului.
137. Căile de răspândire a puroiului din lojele fasciale ale metacarpului mâinii. Incizii rationale.
Fascia proprie se îngroaşă, formînd retinaculul flexor (retinaculum flexorum), care se întinde ca o punte
deasupra oaselor carpiene, ce sînt unite prin ligamente profunde. între oase şi retinaculul flexor se formează
canalul carpian (canalis carpi), prin care trec tendoanele flexori- lor superficial şi profund ai degetelor şi n.
medianus. Cele opt tendoane ale flexorilor se află într-o bursă sinovială care proeminează cu 2 cm mai sus
de retinaculul flexor. La rîndul său, canalul carpian, dedublîndu-se în direcţia oaselor ulnar şi radian,
formează încă două canale - canalis carpi radialis şi canalis carpi ulnaris. Prin canalul radial al carpului trece
tendonul m. flexor carpi radialis, înconjurat de teaca sinovială, situat cu 1-2 cm mai proximal de retinacul.
Aceste canale formate de fasciile mainii si sunt caile cele mai principale de răspândire a puroiului
Incizii rationale

138. Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiul

subpectoral. Proiecția arterei axilare în fosa axilară.
Topografia formaţiunilor anatomice ale pachetului neurovascular axilar în triunghiul subpectoral.
Artera din toate părțile este înconjurată de nervi. Anterior de ea se află n. median (care este format din 2
fascilule - medial și lateral); posterior de arteră se află nn. radial și axilar. Lateral de arteră – n.
musculocutanat, medial – nn. ulnar, cutanat medial al antebrațului, cutanat medial al brațului și v. axilară.
De regulă, vena este atît de largă, încît acoperă cu sine grupul de nervi care se află medial de arteră, și chiar
ajunge pînă la arteră.
În acest triunghi din a. axilară se ramifică: 1) a. subscapulară – cea mai mare ramură a a. axialre (care
anastomozează cu a. suprascapulară anterior de m. subscapular); 2) a. circumflexa jumeri anterior; 3) a.
circumflexa humeri posterior, care se îndreaptă spre orificiul patrulater împreună cu n. axilar. A.
subscapulară împreună cu venele omonime trec pe lîngă marginea laterală a m. subscapular și se ramifică în
ramurile terminale: a. thoracodorsalis și a. circumflexa scapulae (care trece prin orificiul triunghiular).
N. musculocutanat străbate m. coracobrahial și trece în regiunea anterioară a brațului. Pe suprafața
anterioară a m. subscapular trece n. subscapualar spre mm. subscapulari și rotund mare; și n. thoracodorsalis
spre m. dorsal mare; ambii nervi de obicei se ramifică din regiunea infraclaviculară a plexului brahial. la fel,
pe lîngă acești 2 nervi, care reprezintă niște ramuri scurte, avem: n. thoracicus longus, nn. pectoralis
medialis et lateralis, n. subclavius inervează mm. umărului, articulația humerală și mușchii pectorali.
Proiecția a. axilare: 1. Se determină traiectul arterei ce trece la hotarul 1/3 ant. și medii a suprafeței fosei
axilare(Lisfranc), 2. prelungirea șanțului deltoidopectoral ( Langenberk), 3. linia ant. a pilozității axilare.

139. Indicaţi segmentele arteriale critice ale membrului superior în desen-schemă. Liniile de
proiecție ale vaselor sangvine pe braț și antebraț.
Cînd se decide unde poate fi ligaturată a. axilare, există două nivele.
Cu verde în imaginea de mai jos sunt reprezentate 2 zone de ligaturare a arterei: cea superioară – ligatura
aplicată superior de a. subscapulară, cea inferioară – inferior de a. subscapulară. Trebuie de reținut că
ligaturea arterei se permite de efectuat numai mai superior de la ramificarea a. sbscapulare de la a. axilară.
Cu o cruce roșie este reprezentată zona unde este interzisă aplicarea ligaturii (coincide cu linia verde
inferioară). Zona între aa. subcapulară și profundă a brațului se numște segment critic arterial pe membrul
superior. Ligaturarea în acest segment poate opri circulația sangvină în membrul superior, de unde rezultă
necroza membrului superior.
1. a. Subclavia; 2. a. toracica interna; 3. ramus descendens a. transversa coli;4. a. Suprascapularis; 5. a.
Axilaris; 6. a. Subscapularis; 7. a. circumflexa scapula; 8. a. toracica lateralis; 9. a. Toracodorsalis; 10. The
zone of critical vascularization;11. a. profunda brahii; 12. a. Brahialis; 13. a. intercostalis.

140. Regiunea posterioară a brațului. Proiecția formațiunilor anatomice.

Stratigrafia: Regiunea posterioară a braţului.
Pielea: groasă, bine sudată cu țesutul subcutanat.
Țesutul celulo-adipos subcutanat mai bogat in tesutadipos,: se găsesc nervii cutanați brahiali laterali
superior și inferior, n.cutanat brahial posterior, n.cutanat antebrahial posterior, venele formeaza o retea
anastomotica între vena cefalica si basilica;
Fascia superficială
Fascia proprie: delimitează loja fascială posterioară, acoperă mușchiul triceps brahial și da septuri spre
mușchi, apoi concrește cu tendonul mușchilor.
Mușchiul triceps brahial
Periostul humerusului
Humerusul
Loja posterioară:
Între m.triceps brahial și humerus se formează canalul humero-muscular în care se află n.radial și a.brahială
profundă cu venele ce o urmează.
La hotarul dintre treimea inferioară și medie a brațului pachetul vasculo-nervos trece în loja anterioară.
În treimea medie n.radial trece pe suprafața osului fapt care explică apariția taieturilor sau
paraliziei după aplicarea garoului hemostatic sau după aplicarea îndelungată a brațului la masa
operatorie(ex.la narcoza).
Deasemenea această poziție a nervului îl face vulnerabil în cazul fracturilor humerusului.
A.brahială profundă în treimea medie se împarte în 2 ramuri terminale: a.colaterală radială și
a.colaterală medie. Prima urmează n.radial, iar a doua merge pe linia mediană între capetele interior și
exterior a m.triceps brahial.
Proiecția arterei brahiale și a n. median

141. Topografia gambei – lojele osteo-musculare, muşchii, vasele, nervii

Limitele ce despart suprafața anterioară a gambei de cea posterioară trec: lateral - prin şanțul format între
mușchii peronieri și gastrocnemian, medial – pe marginea medială a tibiei.
Suprafața anterioară
Straturi:
1.Pielea –slab mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. Safena magna (medial), v. Safena parva lateral. Nervi superfeciali
sunt ramuri a n. Safen şi nn. Cutaneus surae lateralis şi peroneus superfecialis.
3.Fascia propria (fascia cruris) –inferior formează retinaculum Extensorium superius.
Compartimentul anterior tibial este delimitat:
anterior-fascia proprie,
posterior–septa interosoasă,
medial-tibia,
lateral-septa intermusculara anterioară cu fibula.
Conţine mm extensori ( m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.extensor halucis longus), vasele
tibiale anterioare, n. peroneus profundus.
Suprafața posterioară
1.Pielea –mai mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. safena magna merge impreuna cu n safen, v. safena parva este la
nivelul plantei şi 1/3 distală gambei, şi în 1/3 medie vena perforează fascia propria merge în canal Pirogov
şi se termină în vena poplitea.
3.Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn. cutaneus surae medialis et lateralis.
4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi-superfecial şi profund.
5.Muschii şi vase.
Muschii flexori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus.Tendoanele aceştii 3 muschii formeaze
în 1/3 distală tendonul Achilian.
Intre muschii superfecial şi profunzi se află fascicul neurovazal posterior ( vasa tibialia posteriora, n tibialis,
vasa peronea).
Canalis musculoperoneus superior
Canalis musculoperoneus inferior (Hyrtl)
Canalul cruropopliteu=Gruber
Raspandirea Puroiului
1-In fosa poplitee-prin spațiul celular a canalului cruropopliteu (orificiul superior)continuând pe coapsa si
regiunea fesiera
2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare
3-In tesutul subcutanat= pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare
4-In spațiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial

142. Straturile musculare în regiunea anterioară a antebraţului. Proiecția pachetelor vasculo-

nervoase. Spațiile celulare.
Stratigrafia: Regiunea anterioară a antebrațului.
Pielea: subțire,se prevăd v.cefalică și basilică.
Țesut celulo-adipos: slab dezvoltat pe partea posterioară.
Fascia superficială: este slab evidențiată și este conectată lax cu cea proprie, în caz de traumă, ușor se
desprinde pe o suprafață mare de fascia proprie. Aici se află v.cefalică cu n.cutanat antebrahial lateral și
v.basilică cu n.cutanat antebrahial medial, iar în partea posterioară n.cunatanat antebrahial posterior.
Fascia proprie: În porțiunea proximală este groasă și lucioasă, iar distal se subțiază și se fixează lax pe
mușchi. De la ea pleacă 2 prelungiri intermusculare ce conturează cele 3 loje fasciale-anterioară,medie și
posterioară
Mușchii antebrațului: plasați în 4 straturi.
Oasele antebrațului: radiusul și ulna,între ele - membrana interosoasă.
Loja anterioară:
Este limitată anterior de fascia proprie, posterior - oasele antebrațului și membrana interosoasă, lateral-
septul radial intermuscular; anterior și medial - fascia proprie.
Mușchii se amplasează în 4 straturi:
1) m.pronator rotund, flexor carpal radial, palmar lung și flexor carpal ulnar;
2) m.flexor superficial al degetelor;
3) m.flexor profund al degetelor și lung al policelui;
4) m.pronator pătrat.
În treimea inferioară se afla spațiul celular a lui Pirogov, limitat anterior de teaca m.flexor digitorum
profundus și m.flexor policis longus, iar posterior de fascia m.pronator teres.
În spațiile dintre mușchi se afla 4 fascicule vasculo-nervoase:
1)Fasciculul lateral : a.radială (situată în șanțul radial), n.radial superficial (lateral de arteră), venele radiale.
2) Fascicolul medial: a.ulnară cu venele ulnare și n.ulnar.
3)Fasciculul median constă din: n.median cu a.mediană (de la care pleacă a.interosoasă anterioară).
4)Fascicolul interosos anterior este cel mai profund: vasa interossea anteriora și n.interosos anterior.

143. Articulaţia coxofemurală – structura, ligamentele, vascularizaţia, inervaţia. Locurile slabe.

Căile raționale de acces.
Are forma sferoida
Capul femurului + suprafata semilunara a cavitatii cotiloide
Capul femurului se afla in cavitatea cotiloida si este inconjurat de buretele acetabular
Pe colul femural capsula se fixeaza:
Anterior - pe linia intertrohanterica
Posterior - medial de creasta intertrohanterica.
Articulatia coxofemurala este intarita de ligamente intra- si extraarticulare.
Articulatia coxofemurala este alimentata de reteaua articulara formata din:
arterele circumflexe mediala si laterala femurala - ramuri ale arterei femurale profunde
artera obturatorie.
Refluxul venos are loc in venele profunde ale femurului si bazinului.
Capsula articulara este inervate de nervul obturator, femural si ischiadic.
Ligamentul capului femurului:
este un ligament intraarticular
se intinde de la incizura acetabulului spre foseta capului femurului
este acoperit de membrana sinoviala
este un amortizor in prevenirea fracturilor cavitatii cotiloide
Artera ligamentului (a.lig. capitis femoris) participa la alimentarea capului femurului.
Ligamentul iliofemural
ligament extrarticular ce formeaza inelul fibros al capsulei
incepe de la spina iliaca anterioara inferioara si se insereaza pe suprafetele medial si anterioara ale marelui
trohanter
pe linia intertrohanterica, ajunge pina la trohanterul mic, latimea – pina la 8cm, grosimea 8mm.
Ligamentul pubofemural
situat medial de cel iliofemural
incepe de la ramura de jos a pubisului si se impleteste in zona orbiculara care formeaza baza inelului fibros
al capsulei articulatiei coxofemurale.
Locurile slabe:
intre ligamente, unde pot fi raspindite colectii purulente din articulatie (coxite).
intre ligamentele pubofemural si iliofemural unde colectia purulenta se raspindeste in teaca fasciala a
muschiului iliopsoas, in bursa iliopectinee unde linga trohanterul mic al femurului se formeaza purulenta
fuzata.
in regiunea posteroinferioara a colului femoral, sub margine inferioara a ligamentului ischiofemural.
Artrotomia articulaţiei coxofemurale.  Varietatea  intervenţiilor  pe articulaţia  coxofemurală au determinat
elaborarea multiplelor căi de acces operatorii.  Deosebim căi  de  acces:  anterioară, posterioară,  laterală, 
medială  şi  combinată.
Artrotomia în coxita purulentă se practică rezecţia capului femurului. în aceste condiţii drenarea se înfăp-
tuieşte din anterior . Incizia  pielii,  lungă  de  12-16cm,  începe  de  la  spina  iliacă anterioară superioară şi
se extinde inferior pe marginea externă a muşchiului croitor. Muşchiul drept al femurului este deplasat intern
şi se descoperă suprafaţa anterioară a capsulei articulaţiei  coxofemurale.  Trebuie  luate  în  vedere a.
circumflexă femoris  lateralis,  ramurile  nervului  femural,  pachetul vasculonervos de bază al coapsei,
dispuse în această regiune. Capsula articulară este deschisă cu bisturiul  în  direcţia  axei  colului  femural.
Calea  de  acces  laterală  este  folosită  pentru  plastia articulaţiei,  artrodeză. Accesul se efectuează în
poziţia bolnavului în  decubit lateral pe  partea sănătoasă, începând cu  4—5 cm  distal  de  spina  iliacă
anterioară superioară, în formă de arc sub  trohanterul mare şi mai departe spre spina iliacă posterioară
superioară .  Lamboul cutanat este  deplasat proximal,  fesierul  mare  şi  fascia  lui  sînt  desfăcute  pe 
traiectul  fibrelor  musculare,  apoi  se denudează marele trohanter. Cu ajutorul ferăstrăului sau  dălţii  este
separat  apexul trohanteru- lui mare (3-4 cm) şi retras în sus împreună cu muşchii ce se inserează  aici -  mm.
gluteus medius et minimus.  Se secţionează capsula detaşată, deschizînd cavitatea articulară.
Calea  de  acces  posterioară  (Lan gen beck)  se foloseşte în reducerea deschisă a luxaţiei  posterioare  a 
femurului,  substituirea  capului  femurului  prin  proteză.  Poziţia  bolnavulu i- în   decubit  lateral  pe 
partea  sănătoasă,  membrul  fiind  uşor  flexat.  Incizia,  lungă  de 12-14 cm,  începe  la  mijlocul  distanţei 
dintre  spina  iliacă  posterioară  superioară  şi  apexul marelui trohanter,  se continuă  posterior  şi  inferior 
de  el  cu  5-6 cm.  Se  secţionează  fascia  proprie, se desfac fibrele  muşchiului fesier mare şi prin
intermediul unui instrument introdus în spaţiul intermuscular dintre muşchii fesier mediu  şi piriform 
descoperim  capsula articulară coxofemurală. în caz de  necesitate  se practică  calea  de  acces  lărgită,  cînd 
muşchii  piriform,  gemeni, obturator şi pătrat se secţionează la nivelul trohanterului mare.
Căile  de  acces  combinate  pe  articulaţia  coxofemurală  (Smith-Petersen,  Kocher et. al.)  conţin  elemente 
din  inciziile  anterioare  şi  laterale,  sînt  puţin  traumatice  şi  denudează larg articulaţia.
144. Sistemul venos superficial şi profund al gambei, rolul lor în refluxul venos în condiţii normale
şi patologice. Noțiune de safenectomie.
Venele supeficiale ale membrului inferior care sunt denumite si epifasciale formeaza retele care nu
insotesc arterele si care dreneaza sangele venos spre cele doua colectoare venoase superficiale principale:
vena safena mare (interna) si vena safena mica (externa).Cele doua vene safene isi au originea la nivelul
arcului venos dorsal al piciorului in care se varsa venele digitale ale piciorului. Mai exact, din capatul
medial al arcului porneste vena safena interna, iar din cel lateral vena safena externa. Intre cele doua vene
exista multiple anastomoze care alcatuiesc o retea venoasa dorsala cu ochiuri mari, pe fata dorsala a
piciorului.

Vena safena magna - De la origine inspre proximal, trece peste fata mediala a maleolei tibiale, apoi
inapoia marginii mediale tibiale, pe fata interna a gambei. Apoi trece inapoia condilului medial al tibiei si
al femurului si se indreapta spre radacina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximatv 4 cm sub
ligamentul inghinal si la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale. La gamba vena safena magna primeste ca
afluent vena safena anterioara superficiala si un arc venos posterior numita vena Leonardo, dupa
numele lui Da Vinci. Proiectia safenei pe tegument este reprezentata de o linie ce uneste maleola tibiala
cu hiatul safen, nivel la care vena safena interna se varsa in vena femurala printr-o crosa orientata
posterior. La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se varsa si formeaza „steaua venoasa a lui
Paturet” (vena epigastrica superficiala, venele rusinoase externe, vena circumflexa iliaca superficiala si
inconstant vena safena accesorie.

Vena safena parva - Trece de la picior la gamba fiind situata inapoia maleolei externe peroniere si
 urmeaza un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al fetei posterioare a gambei. Initial este plasata
superficial in tesutul subcutanat si apoi patrunde intr-o dedublare a fasciei la nivelul muschiului
gastrocnemian. in fosa poplitee descrie o crosa orientata ventral si se varasa in vena poplitee. Locul de
abusare este variabil (jos sau inalt chiar spre coapsa) si uneori exista o vena superficiala in continuarea
safenei externe.

Vena safena interna si vena safena externa sunt legate prin multiple anastomoze. Una dintre acestea
este marea vena anastomotica Giacomini care este o anastomoza femuro-poplitee ce coboara oblic in
esarfa pe fata posterioara a coapsei.

Deci la gamba sunt 3 perechi de vene profunde care insotesc arterele.

Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett. Prin unirea venelor tibiale cu venele
peronierese formeaza trunchiul tibio-peronier care primeste si venele muschiului solear.

Venele muschiului gastrocnemian sunt reprezentate de doua vene eventual cea mediana este dubla.
Acestea se varsa in vena poplitee la acelasi nivel cu vena safena extema.Exista frecvent o varianta in care
varsarea este comuna. Venele muschilor gastrocnemian sunt valvulate.

Venele muschiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase si avalvulate.
Varsarea venelor soleare se poate face in venele tibiale posterioare in peroniere sau uneori direct in vena
poplitee.

De la arcul tendinos al solearului venele se continua cu vena poplitee alaturata arterei si strabate
ascendent pe mijloc regiunea poplitee pana la aductori; primeste vena safena externa.

Safenectomie - Ablatie chirurgicala a unei vene safene. Vena fiind scoasa, circulatia continua sa se
efectueze in mod normal, in principal multumita trunchiurilor venoase profunde.
Tehnica operatorie -  Dupa incizarea tesuturilor superficiale, safena este sectionata la cele doua capete. Prin
incizia inferioara, se introduce un fir special prin vena, care este facut sa inainteze prin vena pana cand iese
prin incizia superioara. Unde firul este legat de vena. Tragand treptat de fir de la extremitatea cealalta, se
scoate si vena o data cu firul.
145. Componenta şi sintopia elementelor pachetelor vasculonervoase ale brațului.
Şanţul medial este mai adînc şi serveşte drept pat pentru pachetul vasculonervos.
Regiunea anterioară
Stratul subcutanat conţine  vase  şi nervi. 
În sulcus bicipitalis lateralis  - vena  laterală subcutanată  = v. cephalica,  care  se  scurge în  vena  axilară. 
În sulcus bicipitalis medialis  - vena  medială  subcutanată = v. basilica,  care  se  scurge în v. brachialis  sau 
în  v. axillaris.  Această  venă  în  treimea  medie  e  însoţită  de  nervul  cutaneu medial al antebraţului şi se
află în canalul propriu, format de fascia proprie a braţului.
Fasciile superficială şi proprie. Teaca  pachetului  vasculonervos  de  bază  al  braţului,  după cum a arătat
N. I. Pirogov, este separată de formaţiunile superficiale. 
Pe suprafaţa medială a braţului se află ramurile n. brahial  medial  şi  n. intercostobrahial.  
Pe  suprafaţa  laterală  superioară e dispus nervul cutaneu al braţului superior lateral, care porneşte din n.
axillaris, 
În  treimea inferioară -  n. cutaneus brachii lateralis inferior (de la n. radialis).
În teaca musculară anterioară, în sulcus bicipitalis medialis,  se află pachetul  vasculonervos de  bază  al 
braţului,  constituit  din a. brachialis  cu  două  vene  omonime  şi n. medianus,  situat lateral de arteră.
Medial  şi  mai  profund  de  artera  brahială  trece  nervul  ulnar. În  treimea  inferioară  a  braţului acest 
nerv  străpunge  septul  intermuscular  şi,  însoţit  de  artera  colaterală  ulnară  superioară.
Regiunea posterioară
Profund în m.triceps se  situează  pachetul  vasculo-nervos  posterior,  constituit din a. prpfunda  brachii, 
care  este  o  ramură  a  arterei  brahiale,  două  vene  omonime  şi  nervul radial. În treimea superioară a
braţului nervul radial e amplasat în sulcus n. radialis,  acoperit de muşchiul triceps şi formînd împreună 
canalul humeromuscularis

146. Anatomia topografică a regiunii posterioare a gambei – canalul Gruber, vase şi nervii, căile
posibile de difuzare a purulențelor.
Suprafața posterioară
1.Pielea –mai mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. safena magna merge impreuna cu n safen, v. safena parva este la
nivelul plantei şi 1/3 distală gambei, şi în 1/3 medie vena perforează fascia propria merge în canal Pirogov
şi se termină în vena poplitea.
3.Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn. cutaneus surae medialis et lateralis.
4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi-superfecial şi profund.
5.Muschii şi vase.
Muschii extensori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus.Tendoanele aceştii 3 muschii
formeaze în 1/3 distală tendonul Achilian.
Intre muschii superfecial şi profunzi se află fascicul neurovazal posterior ( vasa tibialia posteriora, n tibialis,
vasa peronea).
Canalul cruropopliteu=Gruber - (unorificiu de intrare şi două de ieşire) localizat între straturile superficial
şi profund al mușchilor posteriori ai gambei
Anterior–m.Tibialis Posterior ,m.Flexor digitoru llongus, et m.Flexor halucis longis .
Posterior–m.soleus.
-Orificiu de intrare este localizat între arcus tendineus m.Soleus et m.Popliteus. Intră a.v.Poplitea şi
n.Tibialis.
-orificiul superior de ieșire are formă triunghiulară (localizat între colul os phibularis(din exterior),
m.Popliteus superior şi m.tibialis posterior din interior şi inferior) traversat de a. Tibialis anterior în lojă
anterioară a gambei
-orificiul inferior de ieşire (localizat în treimea inferioară a gambei la marginea inferioară a m.Soleus. iese
a.Tibialis posterior et n.Tibialis.
Raspandirea Puroiului în regiunea gambei
1-In fosa poplitee-prin spațiul celular a canalului cruropopliteu (orificiul superior)continuând pe coapsa si
regiunea fesiera
2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare
3-In tesutul subcutanat= pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare
4-In spațiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial

147. Anatomia chirurgicală a spațiilor celulare ale mâinii propriu-zise. Însemnatatea practică.
Intre stratul 3 si 4 al muschilor adica intre flexor profund al degetelor si flexor lung al degetelor din
superficial si pronator quadratus si membrana interosoasa din profund se afla spatiul celular Pirogov, ce
comunica cu tesutul celular al miinii propriu zise. In caz de purulente pe mina in acest spatiu celular pot
difuza colectii purulente, care trebuie drenate.

148. Topografia canalelor musculoperoniere superior şi inferior, limitele, conţinutul.

Canalis musculoperoneus superior( un orificiu de intrare şi două de ieşire) :
•orificiu de intrare (localizat la marginea internă a fibulei, 3 cm distal de capătul proximal al fibulei) Intra n.
Peroneus comunis
•orificiul superior de ieşire (localizat la marginea internă a fibulei 6-7cm distal-anterior de capul fibulei) iese
n. peroneus profundus
•orificiul inferior de ieşire (localizat la marginea antero-laterală a gambei, 10-11cm mai sus de apexul
maleolei laterale) iese n. peroneus superficial
Canalis musculoperoneus inferior (Hyrtl) ( un orificiu de intrare şi două de ieşire) :
pereţii: -anterior-m.tibialis posterior;
posterior –m. Flexor hallucis longus;
lateral –os peroneus
 orificiu de intrare (localizat între m. Tibialis posterior et m. Flexor hallucis longus) - Intra a.v.
Peronea
 orificiul superior de ieşire (localizat în membrana interosea) iese rr. Perforantes a. Peronea
 orificiul inferior de ieşire (m. Flexor hallucis longus et os peroneus) ramurile terminale ale a.
Peronea (rr. Malleolaris mediales).

149. Topografia regiunii posterioare a genunchiului, fosa poplitee, limitele, conţinutul, răspîndirea
puroiului.
Regiunile anterioară şi posterioară sunt separate prin două linii verticale trasate prin marginile posterioare a
ambelor epicondili femurali.
Fosa poplitee este o regiune topografică de formă romboidală, situată posterior de articulația genunchiului,
alcătuită dintr-un trigon femural (superior, mărginit de muşchii ischiogambieri) și un trigon tibial (inferior,
între capetele muschiului gastrocnemian). 
Delimitare 
 supero - lateral - tendonul m.biceps femural 
 supero - medial - tendoanele mm. semitendinos și semimembranos 
 infero - lateral: - capul lateral al m gastrocnemian și m plantar (profund de precedentul) 
 infero - medial - capul medial al m.gastrocnemian 
 anterior (planşeul fosei poplitee), în sens craniocaudal: 
o planul popliteu (fata poplitee) al femurului (la nivelul trigonului femural al fosei
 o fata posterioara a capsulei articulare (la nivelul art.genunchiului) și lig.popliteu oblic  
o m popliteu (la nivelul trigonului tibial al fosei) 

Fosa poplitee este acoperită de către fascia lata care se dedublează în 2 foițe, între care tree: • vena safenã
mică • ramurile n.femural cutanat posterior (in trigonul superior -femural- al fosei poplitee)

Regiunea posterioară genunchiului-fosa poplitee

Straturi:
1.Pielea,
2.Tesut subcutan –se află rr. din nerv cutanei anterior a femurului , şi pentru suprafeţele mediale şi laterale
ramuri din n. safen şi n. cutaneus surea lateralis.
3.Fascia poplitea–formează vagina pentru tendoanele m biceps şi semimembranosum ,semitendinosum, şi
pentru fascicul neurovazal, canalulPirogov ( cu v. safena parva )
4.Muschii-care formează fossa poplitea:
superior şi medial –, semitendinosus, semimembranosus,.
superior şi lateral –tendonul m. biceps.
Inferior şi lateral –caput lateral m gastrocnemius
Inferior şi medial –caput medial m gastrocnemiusfundul fosei este format din planum popliteum a
femurului, partea posterioară a art. genunchiul cu lig popliteum oblicum, m. popliteus.
Răspândirea puroiului din fosa poplitee:
Canalul musculo peroneus superior –în loga anterioară şi laterală a gambei;
Pe traiectu a.v.n.tibialis posterior în canalis cruro-popliteus
Prin canalul adductorius –regiunea anterioară a coapsei.
Pe traiectul n. Tibialis –ascendent –loja posterioară a coapsei.

150. Anatomia topografică a regiunii cubitale – limitele, vasele şi nervii. Venepuncția.

Regiunea cubitală:
Limitele
Liniile orizontale, trasate la 4cm mai sus și mai jos de linia ce unește epicondilii medial și lateral.
Două linii verticale trasate prin ambii epicondili împart această regiune în 2 porțiuni: anterioară și
posterioară.
Importanța regiunii: -datorita prezentei venelor cefalica, bazilica și mediana care este locul de electie al
injectiilor intravenoase sau punctii venoase pentru recoltarea probelor.
Stratigrafia: Regiunea cubitală anterioară.
Pielea: subțire,se prevăd venele superficiale.
Țesutul celulo-adipos subțire: glande sebacee și sudoripare.
Fascia superficială: vene superficiale și nervii cutanați. Lateral de șanțul cubital lateral se află
v.cefalică acompaniată de n.cutanat antebrahial lateral. V.basilică urmată de n.cutanat antebrahial
medial este plasată pe depresiunea musculară medială. Pe depresiunea mediană se formează vena
anastomotica dintre v.cefalică și v.basilică și anume v.mediană cubitală. V.mediană cubitală străbate
fascia și face legătură cu venele profunde. Tot aici se găsesc și ganglionii limfatici superficiali ce
pot forma adenoflegmoane.
Fascia proprie: este plasată neuniform,în special deasupra tendonului m.biceps brahial,iar deasupra
grupului medial de mușchi are forma de aponevroză. De la fascie pleacă septuri spre mușchi,capsula
articulară și epicondilul medial.La limita inferioară se unește cu membrana interosoasă antebrahială.
Mușchii: sunt plasați în 2 straturi și divizați în 3 grupe: lateral- m.brahioradial iar sub el m.supinator;
mediu- m.biceps brahial iar sub el m.brahial; medial- m.pronator rotund,m.flexor carpi
radialis,m.palmar lung,mflexor carpi ulnaris iar în stratul 2 m.flexor digitorum superficialis.
Regiunea cubitală posterioară
Pielea: groasă,mobilă. Pe șanțul cubital medial posterior se proiectează n.ulnar.
Țesutul subcutanat este lipsit de grasime, prezinta o bursa seroasa subcutanata importanta in
cazul traumatismelor si elemente vasculo-nervoase superficiale: ramuri din vena radiala ,nervii
musculocutan si cutanat medial al antebratului fascia regiunii adera pe proeminentele osoase.
Fascia proprie: are aspect de aponevroză. Fascia este bine concrescută cu epicondilii humerusului și
cu ulna. Sub fascie,în șanțul medial cubital se află n.ulnar.
Mușchii antebrațului: tendoanele m.triceps brahial, m.extenor al degetelor și extensor carpian.
Articulația cubitală: constă din 3 articulatia (humero-ulnară,humero-radială și radio-ulnară). Capsula
articulației este mai puternică anterior decît posterior. Capsula se fixează de marginile pericondrului,
astfel formînd o bursă sinovială numită recesus sacciformis,care în cazul proceselor purulente se
adună în aceast reces iar la ruperea recesului puroiul se răspândește spre fascia profundă.Regiunea
cubitală posterioară
Reteaua arteriala a cotului
artera brahială:
A.colaterală ulnară superioară;
A.colaterală ulnară inferioară;
A.brahială profundă : a.colaterală radiala;a.colaterala ulnară;
• artera ulnară:A.recurentă ulnară;
• artera radială:A.recurentă radială; A.interosoasă recurentă;
Importanța practică–traumatisme,luxaţii articulare,fracturi, leziunea n.ulnar;
Descoperirea a. brahiale și a n. median în fosa cubitală:
Linia de proiecție a inciziei (5-7 cm)se trasează de la punctul situat 2 cm mai superior de epicondilul medial
humeral prin mijlocul plicei a cotului în direcția laterală a antebrațului. Straturi: pielea, str. celulo-adipos,
fascia superficială a brațului, aponeuroza m. bicipital. Artera brahială este situată sub tendonul m. din partea
medială, iar medial de arteră este nervul medial.

Venepunctia:
151. Anatomia topografia a regiunii anteromediale a coapsei – limitele, stratigrafia, sintopia
formaţiunilor anatomice. Noțiune de hernie femurală.
1 anterioară (conţine mm.extensori),
2 medială (conţine mm.adductori),
Limitele:
Superior – ligamentul inghinal (de la spina iliacă anterior-superior pînă la tuberculul pubian),
Exterioară – linia de la spina iliacă anterioară-superioară pînă la epicondilul lateral,
Interioară sau medială – simfiza pubiană – epicondilul medial,
Inferioară – 6cm mai sus de patelă.
Straturile:
1Pielea – sub ligamentul inghinal este mai subţire, mobilă, mai inferior este mai groasă, pe partea externă
este mai puţin mobilă.
2Ţesutul adipos subcutan este format din două straturi delimitate de fascia superficială. Fascia superficială
are 2 foiţe între care sînt dispuse: nervii superficiali, arterele, venele superficiale, vasele şi ganglionii
limfatici.
Nervii superficiali.
1 Ramura superficială a n.genitofemural, care pătrunde pe coapsă împreună cu artera femurală şi
inervează pielea sub ligamentul inghinal.
2 Nervul cutanat femoral lateral: trece prin lacuna musculară şi străbate fascia lată aproape şi puţin
mai medial de spina iliacă anterior superior şi inervează pielea regiunii laterale a coapsei.
3 Ramuri cutanate anterioare: ce pornesc de la n.femural şi inervează pielea suprafeţei anterioare a
coapsei.
4 Ramuri cutanate de la n.obturator ce inervează partea medială a coapsei.
Arterele superficiale: sînt ramurile a.femurale şi ies prin hiatus safenus.
1 A.epigastrică superficială se îndreaptă prin ţesutul subcutanat spre ombilic.
2 A.circumflexă iliacă superficială se îndreaptă spre spina iliacă anterior superior paralel
ligamentului inghinal
3 2 artere pudente externe: se îndreaptă medial şi vascularizează la bărbaţi pielea scrotului, la femei
pielea labiilor mari.
Venele superficiale
1 vena safenă magna: trece pe partea medială a coapsei şi trece prin hiatus safenus şi se varsă în
vena femurală.
3Fascia proprie :formează teacă pentru m.tensor fascia lată, m.sartorius, iar în partea superioară a coapsei se
împarte în două lamele: una superficială care trece anterior de vasele femurale şi una profundă care trece
posterior de vasele femurale şi acoperă m.iliopsoas şi m.pectineu se mai numeşte fascia iliopectinea, care
medial se inseră pe creasta osului pubian, lateral la ligamentul inghinal.
Lamela superficială superior se inseră la ligamentul inghinal, iar medial se uneşte cu fascia iliopectinea.
Lamela superficială delimitează hiatus safenus: margo falciformis: cu cornul superior şi cornul inferior.
Cornul superior trece peste vena femurală şi se uneşte cu fascia pectinea. În limitele hiatului ssafenus se
găseşte fascia cribrosa cu multe orificii, pe aici intră vena safena magna, şi ies arterele superficiale
enumărate mai sus.
Lacuna musculară
Porţiunea fasciei iliopectineea care se inseră lateral pe ligamentul inghinal, iar medial la eminenţa
iliopectineea se numeşte – arcus iliopectineus. Acest arc împarte spaţiul subinghinal în 2 lacune: musculară,
vasculară.
Lacuna musculară e delimitată:
Anterior – ligamentul inghinal,
Posterior – osul iliac,
Lateral – osul iliac,
Medial – arcul iliopectineu.
Prin ea trece. m.ilipsoas, n.femural, n.cutanat femural lateral.
Lacuna vasculară e delimitată:
Anterior – ligamentul lacunar (Pupart),
Posterior – ligamentul pectineal (Cooper – o îngroşare a periostului osului pubian)
Lateral – arcul iliopectineu,
Medial – ligamentul lacunar (Gimbernat)
Prin ea trece: vena femurală – medial, artera femurală – lateral.
Pe peretele arterei femurale trece ramura femurală a n.genitofemoral.
Prin lacuna musculară, rar, pot difuza flegmoanele formate în rezultatul tuberculozei vertebrelor lombare.
Foarte rar pe aici pot prolaba hernii.

Triunghiul femural Scarpa

Delimitat:
medial - de muschiul adductor lung al femurului
lateral - muschiul croitor
superior - de ligamentul inghinal
Inaltimea triunghiului femural ajunge pina la 20cm .
Baza lui o constituie triunghiul femuaral mic sau fosa iliopectinee, limitele:lateral-muschiul iliopsoas,
medial-muschiul pectineu.
Straturi
Pielea - subtire,mobila
in tesutul subcutanat se afla vase sangvine, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanati.
artera epigastrica superficiala - se indreapta prin tesutul subcutanat al peretelui anterior abdominal spre
ombilic
artera circumflexa iliaca superficiala continua paralel cu ligamentul inghinal spre spina iliaca anterioara
superioara.
arterele pudente externe trec medial, anterior de vena femurala, mai sus sau mai jos de confluenta ei cu vena
safena mare (punct de reper important in cazul interventiilor chirurgicale in aceasta regiune).
Nervul genitofemural, la iesirea din lacuna vasculara da nastere la ramura femurala, care inerveaza pielea
portiunii mediale a ligamentului inghinal.
Nervul lateral cutanat al femurului strapunge fascia lata - inferior si intern de spina iliaca anterioara
superioara.
Dea lungul marginii interne a muschiului croitor, sub piele ies ramurile cutanate anterioare ale nervului
femural.
Ramura cutanata a nervului obturator ajunge pina la articulatia genunchiului.
Artera femurala cu diametrul de 1-1,2cm vine intre unghiul femural din lacuna vasculara, se situeaza putin
mai lateral
Ramurile profunde ale ei se incruciseaza cu ramurile arterei circumflexe femurale laterale, indreptindu-se
spre muschii cvadriceps si pectineu pe care ii inerveaza.
Artera femurala profunda:
porneste cu 4-6cm mai jos de ligamentul inghinal
pornesc ramuri - mediala si laterala care dau ramuri ascendente si descendente si anastomozeaza cu arterele
fesiere, obturatorie, epigastrica inferioara.
Inferior triunghiul femural trece in santul femural – medial muschii adductori, cvadriceps.

Canalul obturator
Canalul obturator este delimitat:
superior – santul obturator al osului pubian
inferior de membrana obturatorie si muschii omonimi.
Orificiul intern al canalului se deschide in spatial celular prevezical sau cel lateral al bazinului.
Orificiul extern se proiecteaza cu 1,5cm mai jos de ligamentul inghinal si cu 2-2,5cm mai lateral de
tuberculul pubian, lungimea ajunge pina la 3 cm .
Prin canal trec vasele si nervul omonim.
Artera obturatorie se bifurca in ramuri
anterioara – ce vascularizeaza muschii adductori ai coapsei si anastomozeaza cu artera circumflexa femurala
mediala
=ramura posterioara da ramura acetabulara spre ligamentul capului femural si se indreapta pe suprafata
posterioara a coapsei unde anastomozeaza cu artera fesiera inferioara si ramurile arterei circumflexe
femurale mediale
inerveaza muschii aductori si gratios.
Canalul aductor Hunter
E dispus in treimea inferioara a femurului pina la fosa poplitee .
Este delimitat
lateral - de muschiul vast medial
Medial - de muschiul aductor mare
Anterior - de membrana vasoadductoria , intinsa intre acesti muschi.
Anterior canalul este acoperit de muschiul croitor.
Lungimea canalului 6-7cm
are 3 orificii: prin orificiul superior in canal intra
artera femurala
nervul safen
iese din canal vena femurala
Prin orificiul inferior - situat intre tendonul muschiului adductor mare si osul femural, vasele femurale
patrund in fosa poplitee .
Orificiul anterior este situat in membrana vasoadductoria, prin el trec artera si vena genus descendens si
nervul safen .
Orificiul lui superior se proiecteaza cu 16-17cm mai sus de tuberculul aductor al condilului medial al
femurului
anterior cu 10-11cm
inferior cu 9-10cm mai sus de acest punct.
Comunica:
Superior - tesut celular dintre unghiul femural
Anterior - stratul subcutanat al regiunii mediale a genunchiului
Inferior - cu tesutul adipos al fosei poplitee.(Aici pot fi strinse colectii purulente din regiunea anterioara pe
cea dorsala si invers).
In canal, anterior si lateral de artera femurala se afla nervul safen, posterior si medial de artera – vena
femurala .
Hernii femurale
inel femural si este locul clasic de producere a herniilor femurale.
el este acoperit de un sept fibros derivat din fascia transversalis si la acest nivel se gaseste ultimul dintre
ganglionii inghinali profunzi, ganglionul Cloquet-Roenmuller.
Acest spatiu se prelungeste inferior si medial de teaca vaselor femurale catre hiatusul safen al fasciei
fibroasa reprezentand canalul femural (Anson si Mq Vay). Inelul si canalul femural sunt spatii virtuale, ele
denind reale in conditiile aparitiei si dezvoltarii unei hernii.
152. Proiecţia şi sintopia formaţunilor pachetului vasculonervos popliteu. Calea de acces.
 Fosa poplitee este o regiune topografică de formă romboidală, situată posterior de articulația genunchiului,
alcătuită dintr-un trigon femural (superior, mărginit de muşchii ischiogambieri) și un trigon tibial (inferior,
între capetele muschiului gastrocnemian). 
Delimitare 
 supero - lateral - tendonul m.biceps femural 
 supero - medial - tendoanele mm. semitendinos și semimembranos 
 infero - lateral: - capul lateral al m gastrocnemian și m plantar (profund de precedentul) 
 infero - medial - capul medial al m.gastrocnemian 
 anterior (planşeul fosei poplitee), în sens craniocaudal: 
o planul popliteu (fata poplitee) al femurului (la nivelul trigonului femural al fosei
o fata posterioara a capsulei articulare (la nivelul art.genunchiului) și lig.popliteu oblic  
o m popliteu (la nivelul trigonului tibial al fosei) 

Fosa poplitee este acoperită de către fascia lata care se dedublează în 2 foițe, între care tree: • vena safenã
mică • ramurile n.femural cutanat posterior (in trigonul superior -femural- al fosei poplitee)
Conținutul fosei poplitee: 
1. artera poplitee 
 este elementul cel mei profund din fosa poplitee; se găsește antero-medial de vena poplitee; 
 continuă artera femurală de la nivelul hiatusului adductorului mare.
 raportul cu femurul și cu articulatia genunchiului explică posibilitatea lezării arterei poplitee în cursul
osteomielitei femurului, în cursul fracturilor de epifiză distală a femurului cu deplasare posterioară și în
cursul intervențiilor chirurgicale pe genunchi (osteotomii, rezecții) 

2. ramurile arterei poplitee:

 a.supero-medialã a genunchiului
 a.supero-laterală a genunchiului
 a. medie a genunchiului
 a.infero-medială a genunchiului
 a.infero-laterală a genunchiului
 arterele surale (câte una pentru fiecare cap al m.gastrocnemian) 
3. vena poplitee
 este postero-lateral de artera poplitee, in raport intim cu aceasta (pot fi lezate simultan iar ulterior
traumatismului se poate dezvolta un anevrism arterio-venos)
 reprezintă elementul mijlociu al mănunchiului vasculonervos popliteu, cuprinsă intre artera poplitee și
nervul tibial;
 la nivelul fosei poplitee, în vena poplitee se varsă vena safenă mică;
 inconstant poate exista o venă poplitee accesorie satelita
4. nervul ischiadic, care se bifurcă frecvent la nivelul unghiului superior al fosei poplitee în cele două ramuri
terminale ale sale: nervii tibial și peronier (fibular) comun.
 nervul tibial
o continuă traiectul nervului ischiadic; dintre cele două ramuri terminale ale nervului ischiadic este cel
care râmâne satelit vaselor poplitee
o este elementul superficial al mănunchiului vasculonervos popliteu; se plasează postero-lateral de vena
poplitee și trece spre loja posterioară a gambei
 nervul peronier (fibular) comun
o devine satelit tendonului m.biceps femural, in lungul laturii supero-laterale a fosei poplitee, indreptåndu-
se spre colul fibulei;
o la nivelul fosei poplitee trimite nervul sural cutanat lateral și, eventual ramura comunicantă peronieră 
5. ganglioni limfatici poplitei
 sunt situați de-a lungul vaselor poplitee
 primesc limfaticele gambei și articulației genunchiului și drenează spre ganglionii inghinali 
6. corpul adipos popliteu este foarte dezvoltat; comunică cu regiunile coapsei și sterioară a gambei. gambei,
spre care pot difuza infecțiile.

Calea de acces

Prin fosa Jobert:

 Inf – condilul medial al femurului, capul medial al gastrocnemianului
 Sup – m. Sartorius
 Ant – tendo aductului mare
 Post – tendo mm. Sartorius, semimembranosum, semitendinosum

Accesul se efectueaza pe suprafata andteromediala a coapsei in 1/3 inferioara. Artera se distinge post de
tendo aductorului mare, pe osul femural.

153. Deplasarea fragmentelor osoase în fractura humerusului mai sus de inserţia m. deltoidian.
Formațiunile anatomice implicate.
Inserția deltoidului pe humerus are loc sub cea a pectoralului mare, fapt cu importanță în deplasarea
capetelor osoase în caz de fractură a diafizei humerale situată deasupra tuberozității deltoidiene.
Fragmentul osos inferior se deplasează în sus fiind tras de mușchiul deltoid, iar fragmentul osos superior
este tras medial de pectoralul mare.

154. Zonele de comprimare a trunchiurilor arteriale pe extremitatea superioară și inferioară în caz

de hemoragii profuze.
pentru leziunile aortei şi arterelor iliace, se face compresia cu pumnul a peretelui abdominal, pînă la coloană.
artera brahială – se comprimă în cazul unei hemoragii abundente dintr-o plagă la braţ, antebraţ sau palmă şi
se efectuiază cu degetele II-IV care se aplică pe braţ pe partea internă a muşchiului biceps presînd la osul
humeral;
artera femurală – se comprimă în cazul unei hemoragii la membrele inferioare. Se comprimă cu pumnul
artera la osul pubian în regiunea inghinală;
155. Topografia plantei. Limite, conţinut, răspîndirea puroiului.
Straturile:
Pielea groasă concrescută cu aponeuroza plantară;
Stratul celulo adipos subcutanat pronunțat indeplinește funcția de amortizator,are structură alveolară
pronunțată de aceea proces purulente sunt limitate,deobicei puroiul răspândește în profunzime spre regiunea
dorsală;
Fascia proprie(aponeuroza plantară)-dela tuberozitatea calcaneului pînă la baza degetelor;
Lojele Plantei
Spaţiul subaponeurotic se divide în 3 loje musculofasciale:
 Loja medială: mm. abductor hallucis brevis,flexor hallucis brevis, tendo m.adductor hallucis et flexor
hallucis longus.
Procesul purulent poate difuza atît în loja posterioară cît în cea mijlocie.
 Loja laterală:mm.abductor digiti V,flexor digiti minimi.
 Loja medie:se repartizează în compartimentul superficial (m. Flexor digitorum brevis et m.
lumbricales) și cel profund(m. Flexor digitorul longus,m. qvadraturs plantae et m.adductor hallucis).
Pachetul vasculonervos 
Este o prelungirea a.tibiale posterioareşi n.tibial posterior;
A.plantară medială prin canalul calcaneuse în dreapta loja musculofascială medială;
Canalis calcaneus:esteo prelungirea canalului maleolar medial și este delimitat din exterior–os calcaneus şi
din medial m.abductor hallucis.Lungimeade3-4cm.
A.plantară laterală mai voluminoasă la baza oasele metatarsului formeaza arcada plantară (I-spaţiu
interdigital anastomozeaza cu r.plantară profundă a a.dorsale a piciorului).

156. Lojele fasciocelulare a gambei şi căile de difuzare a puroiului. Incizii raționale în deschiderea
lojelor. Proiecția pachetelor vasculonervoase.
Regiunea gambei
Suprafața anterioară
Straturi:
1.Pielea –slab mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. Safena magna (medial), v. Safena parva lateral. Nervi superfeciali
sunt ramuri a n. Safen şi nn. Cutaneus surae lateralis şi peroneus superfecialis.
3.Fascia propria (fascia cruris) –inferior formează retinaculum Extensorium superius.
Compartimentul anterior tibial este delimitat:
anterior-fascia proprie,
posterior–septa interosoasă,
medial-tibia,
lateral-septa intermusculara anterioară cu fibula.
Conţine mm extensori ( m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.extensor halucis longus),
vaseletibiale anterioare, n. peroneus profundus.
Suprafața posterioară
1.Pielea –mai mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. safena magna merge impreuna cu n safen, v. safena parva este la
nivelul plantei şi 1/3 distală gambei, şi în 1/3 medie vena perforează fascia propria merge în canal Pirogov
şi se termină în vena poplitea.
3.Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn. cutaneus surae medialis et lateralis.
4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi-superfecial şi profund.
5.Muschii şi vase.
Muschii extensori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus.Tendoanele aceştii 3 muschii
formeaze în 1/3 distală tendonul Achilian.
Intre muschii superfecial şi profunzi se află fascicul neurovazal posterior ( vasa tibialia posteriora, n tibialis,
vasa peronea).
Canalis musculoperoneus superior( un orificiu de intrare şi două de ieşire) :
•orificiu de intrare (localizat la marginea internă a fibulei, 3 cm distal de capătul proximal al fibulei) Intra n.
Peroneus comunis
•orificiul superior de ieşire (localizat la marginea internă a fibulei 6-7cm distal-anterior de capul fibulei) iese
n. peroneus profundus
•orificiul inferior de ieşire (localizat la marginea antero-laterală a gambei, 10-11cm mai sus de apexul
maleolei laterale) iese n. peroneus superficial
Canalis musculoperoneus inferior (Hyrtl) ( un orificiu de intrare şi două de ieşire) :
pereţii:
anterior-m.tibialis posterior;
posterior –m. Flexor hallucis longus;
lateral –os peroneus
 orificiu de intrare (localizat între m. Tibialis posterior et m. Flexor hallucis longus), Intra a.v.
Peronea
 orificiul superior de ieşire (localizat în membrana interosea) iese rr. Perforantes a. Peronea
 orificiul inferior de ieşire (m. Flexor hallucis longus et os peroneus) ramurile terminale ale a.
Peronea (rr. Malleolaris mediales).
Canalul cruropopliteu=Gruber - (unorificiu de intrare şi două de ieşire) localizat între straturile superficial
şi profund al mușchilor posteriori ai gambei
Anterior–m.Tibialis Posterior ,m.Flexor digitoru llongus, et m.Flexor halucis longis .
Posterior–m.soleus.
-Orificiu de intrare este localizat între arcus tendineus m.Soleus et m.Popliteus. Intră a.v.Poplitea şi
n.Tibialis.
-orificiul superior de ieșire are formă triunghiulară (localizat între colul osp hibularis(din exterior),
m.Popliteus superior şi m.tibialis posterior din interior şi inferior) traversat de a. Tibialis anterior în lojă
anterioară a gambei
-orificiul inferior de ieşire (localizat în treimea inferioară a gambei la marginea inferioară a m.Soleus. iese
a.Tibialis posterior et n.Tibialis.
Raspandirea Puroiului
1-In fosa poplitee-prin spațiul celular a canalului cruropopliteu (orificiul superior)continuând pe coapsa si
regiunea fesiera
2-In loja musculara anterioara-pe parcursul a.tibiale anterioare
3-In tesutul subcutanat= pe traiectul a.tibiale posterioare si a.fibulare
4-In spațiul celular mijlociu al plantei-prin canalul maleolar medial

157. Anatomia chirurgicală a canalului femural. „Corona mortis”. Noțiune de hernioplastie în

hernie femurală.
Canalul  femural -  Spaţiul între arcada inghinală, ce se inserează pe tuberculul pubian  şi creasta pubiană, 
conţine  ligamentul  lacunar .  Treimea  medială  a  lacunei  vasculare,  ce  constituie  spaţiul  dintre  vena 
femurală şi  ligamentul  lacunar,  conţine  ţesut  celular  lax  şi ganglionul  limfatic  Rosenmuller-Pirogov  şi 
poartă denumirea de inelul femural  profund (anulus femoralis).   Prin  acest  spaţiu  pot  prolaba herniile
femurale, formînd în calea lor canalul femural. 
Inelul femural  profund  e  delimitat:  anterior  şi superior -  de   ligamentul   inghinal,   posterior   şi inferior
-  de ligamentul pectineal, lateral -  de teaca venei  femurale,  medial -  de  ligamentul  lacunar . 
Din partea cavităţii abdominale inelul este acoperit  de  fascia  transversală.  
Inelul  femural superficial  corespunde  cu hiatus  saphenus  şi  este acoperit  cu  fascia  cribroasă.  
Canalul  femural  are 3 pereţi:  
anterior -  foiţa superficială a fasciei  late (cornu superior),  
posterior -  foiţa  profundă a fasciei 
lateral -  vena femurală.
Inelul  femural  profund  uneori  e înconjurat  de  vase.  Aceasta  se  observă în  25%  de  cazuri, cînd artera
obturatorie îşi ia începutul de la artera epigastrică  inferioară  (de  obicei, a. obturato-ria porneşte de la artera
iliacă internă). în aceste cazuri lateral de colul sacului herniar e dispusă vena femurală, superior şi medial - 
artera obturatorie  împreună cu ramura pubiană a arterei epigastrice inferioare, ce trece pe suprafaţa 
posterioară a ligamentului lacunar.  Această localizare a vaselor poartă numele de „coroana morţii” (corona
mortis).  În timpul intervenţiilor chirurgicale, în caz  de  hernie strangulată,  vasele  ce înconjoară  sacul 
herniar  pot  fi  lezate,  iar  hemoragia în spaţiul prevezical -  nediagnosticată.

158. Căile posibile de răspândire a puroiului din articulaţia coxofemurală, locurile slabe. Puncția
articulației.
Locurile slabe ale capsulei articulaţiei coxofemurale sînt situate între ligamentele ei, fapt ce are o mare
însemnătate în răspîndirea colecţiilor purulente din articulaţie (coxitele). 
Un loc slab se  află  anterior,  între  ligamentele  pubofemural  şi  iliofemural.  Rupînd  această  porţiune  a
capsulei,  colecţia  purulentă  se  răspîndeşte  în  teaca  fascială  a  muşchiului  iliopsoas,  în  bursa
iliopectinee, unde lîngă trohanterul mic  al  femurului se formează purulenţă fuzată.  în  10%  din cazuri
cavitatea articulaţiei comunică cu această bursă sinovială, care este  dispusă între capsula articulară şi teaca
fascială a muşchiului iliopsoas.
Al doilea  loc  slab  este situat în  regiunea postero-inferioară  a  colului  femural,  sub  marginea inferioară 
a  ligamentului  ischiofemural.Aici  stratul  fibros  al capsulei este lax legat de colul femural şi de sub el
proeminează o pungă sinovială sub care este amplasat obturatorul extern.  Trecînd prin acest loc slab,
colecţia purulentă din cavitatea  articulară se extinde pe parcursul tecii obturatorului extern spre suprafaţa
medială a coapsei.  De aici, prin canalul obturator, puroiul  poate difuza în cavitatea  bazinului  mic,  iar  pe
parcursul  obturatorului extern  şi al vaselor circumflexe  femurale  mediale -  în  regiunea  fesieră.  Mai 
departe,  de sub marginea inferioară a fesierului mare, colecţia purulentă poate difuza  pe faţa  posterioară a
coapsei.
Puncția

159. Recesele şi bursele articulaţiei humerale. Puncția articulației umărului

Articulația scapulo-humerală- capul humerusului și cavitatea glenoidală a scapulei. Capul humeral
este de 3 ori mai mare decât fața articulară a scapulei, aceasta fiind completată de labrum
glenoidale, pentru majorarea congruenței între cele 2 fețe de articulație
Cavitatea articulară – este îngustă.
Se proiectează: posterior – sub acromion, între porțiunea acromiala și spinală a mușchiului deltoid, la
exterior: pe linia ce unește extremitatea acromială a claviculei cu apofiza coracoidă.
Mișcări în articulația umărului:
axul sagital – abducția și adducția brațului;
axul frontal – flexia și extensia brațului;
axul vertical – rotația externă și internă;
mișcări combinate – circumducția.
Capsula articulară
Se fixează la nivelul marginii cartilajului articular al fosei articulare scapulare și colul anatomic al
humerusului. Capsula permite fețelor articulare ale scapulei și humerusului să se îndepărteze la o distanță
de 3 cm și în timpul mișcării formează pliuri.
Capsula articulației umărului este fortificată de următoarele ligamente:
- lig. coracohumeral
- lig. coracoacromial
-lig. glenohumeral superior, mediu și inferior
Și de mușchii:
- anterior și medial – mușchii subscapular coracobrahial, capătul lung al bicepsului, pectoralul mare;
- lateral – mușchiul deltoid
Membrana sinovială a capsulei articulare formează cîteva proeminențe:
1. teaca sinovială intertuberculară – cuprinde tendonul capului lung al mușchiului biceps al humerusului,
care trece prin articulație superior de capul humerusului.
2. bursa subtendinoasă a mușchiului subscapular– situată la baza apofizei coracoide a scapulei, sub
tendonul mușchiului subscapular.
3. recesul axilar – în porțiunea inferioară a articulației
4. bursa subdeltoidiană
Puncte de rezistență scăzută ale capsulei articulare, permit în unele cazuri de inflamație purulentă,
extinderea puroiului.
prin recesul axilar – în cavitatea axilara
prin bursa subscapulară– în loja osteofibroasă subscapulară
prin teaca intertuberculară– în spațiul subdeltoid.
La locul de inserție a mușchilor care înconjoară articulația scapulo-humerală există 7 burse sinoviale,
care de asemenea pot servi drept substrat de răspîndire a procesului inflamator.
Luxații de humerus-Partea infero-medială nu este susținută de mușchi,de aceea luxațiile în articulația
umărului sunt,de obicei, în direcția fosei axilare.
-fracturile colului chirurgical al humerusului si luxatiile scapulo-humerale duc la deformări ale
regiunii deltoidiene cu apariția umarului “in epolet”
 - de asemenea poate sa apara o paralizie de nerv axilar cu atrofia muschiului deltoid și impotenta
functionala
Punctia articulatiei scapulo-humerale
Indicații:
-artrite acută și cronică cu hidratrozal
-examen bacteriologic, biochimic, histologic în lichidul sinovial
-in traumatisme cu hemartroza masiva
Locuri de electie:- se face pe fata dorsala a articulatiei (marginea posterioară a deltoidului si baza
acromionului, acul introdus cu direcția spre apofiza coracoida), poziția în decubit dorsal sau șezând, cu
brațul în abducție și cotul flectat la 90 grade sprijinit pe abdomen

160. Clasificarea panariţiilor şi flegmoanelor mîinii. Incizii raționale.

INFECŢIILE DEGETELOR (PANARIŢII)
Clasificarea panariţiilor:
panariţii superficiale:-panariţiu cutanat (flictenular),- panariţiu unghial (peri/subunghial),
-panariţiu antracoid -panariţiu eritematos,
Panariţii profunde:- panariţiu subcutanat,- panariţiu tendinos,- panariţiu articular,- panariţiu osos
Incizii în caz de panarițiu
1. Panariţiul eritematos: Reprezintă faza iniţiala a oricărui panariţiu; hiperemie, durere, cu localizare mai
frecventă la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale. Tratament →imobilizare a degetului în
poziţie funcţională; analgezice si sedative pe cale generală .
2. Panariţiul cutanat (flictenular): formarea flictenei (bulei) subepidermice cu conţinut sero-
purulent; se constată tumefacţie, fluctuentă, durere. Tratamentul, nu necesită anestezie, constă în
secționarea epidermului decolat (trebuie să se vadă dermul denudat, rosu-violet).
Acumulare de lichid între derm şi epiderm.Poate fi abces “in buton”
3.Panariţiul unghial este periunghial -(perionixis) - afectarea ţesuturilor din regiunea bazei sau a laturilor
unghiei, (cel mai frecvent după manichiură) sau subunghial (subonixis)clinic se constată durere
periunghiala şi unghiala (aplicarea unei presiuni pe unghie produce durere) , tumefacţie rosu-gălbuie.
4. Panariţiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ): reprezintă o localizare
particulară a furunculului antracoid la nivelul feţei dorsale piloase a degetului); tratamentul constă în
deschiderea largă prin incizie în cruce, toaleta, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie
antistafilococică.
5. Panariţiul subcutanat propriu-zis: afectează părțile moi de sub piele; prezintă manifestări şi
tratament diferit în funcţie de localizare:a)panariţiul pulparb)panariţiul lojilor falangelor mijlocii şi
proximale
6.Panariţiul pulpar Supuraţia lojei pulpare cu travee inserate /periost ce poate aduce la osteită
Rp: incizie semicirculară lateral cu secţionarea traveelor (septuri) fibroase şi drenaj transfixiant Nu incizie
“bot rechin” ce aduce la deget insensibil (“orb”)
6. Panariţiul tendinos: este o forma foarte gravă și destul de rară (tendonul şi teaca sunt mai rezistenţi la
infecţie decît osul şi articulaţia),datorită particularităţilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale
flexorilor degetelor II, III si IV faţă de tecile sinoviale ale policelui şi degetului mic, panariţiile
tendinoase ale acestora au expresie clinică și tratament diferenţiat. Incizii lat Iselin cu drenaj
transfixiant /lamă
7.Panariţiul osos (osteita falangelor): cu fistula ce merge pîna la os; radiologic se
constatădemineralizare cu rarefiere osoasă (la 10-12 zile), sechestru (la 3 săptămîni) cu
posibilăextinderea la articulaţie; Rx – osteită, poate fi sechestru, artrită supurată.Tratamentul chirurgical
constă în secționarea țesuturilor pâna la os, incizii largi cu drenaj, ablaţia sechestrelor
(sechestrectomie) în stadii avansate se asociază antibioticoterapie cu bunăpenetranţă osoasa.
8.Panariţiul articular tumefacţie articulară, limitare a mobilitaţii, durere vie accentuatăde tentativă de
mișcare, impotenţa funcţională (blocarea degetelor); lărgire radiologică a spaţiului articular;
Tratament: antibioticoterapie şi imobilizare fiziologică urmate după 48-72 de ore de artrotomie
dorsală sub anestezie generală.
FLEGMOANELE MÂINII
flegmoane superficiale, țesutul subcutanat (dorsale, palmare);
flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare( comisurale , subaponeurotice, subunghiale).
Flegmonul superficial: în cazul localizării palmare este cel mai adesea rezultatul unui clavus (bătătură)
şi se manifestă ca flictenăpe fond edematos, în timp ce flegmonul dorsal se manifestă cu edem
marcat; Tratamentul constă în incizia longitudinală a zonei de maximă fluctuenţă, posibile incizii
suplimentare (în caz de colecţie mare).
Flegmon mediopalmar - Spaţiul subaponeurotic sau subtendinos Clinic: tumef palmară, dureri>la extensie
degete, după care apare edemul dorsal, degete în semiflexie, fără tumef comisurala Poate fuza superfior prin
canal carpal spre antebraţ
Tr.: incizie palmară cu contraincizie dorsală în spaţiul II.
Flegmon dorsal Tr.: incizie longitudinală a tendoanelor.
Flegmon comisural Localizare: spaţiu conj interdigital (2-3; 3-4; 4-5) Tr.: incizie semilunară în reg comisurii

161. Anestezii în intervenții chirurgicale din regiunea mâinii propriu-zise.

Anestezia mânii
Indicații:operații în procese inflamatorii și traume ale mânii.
Nervul median se blochează prin introducerea acului la o adâncime de 6 mm la mijlocul plicei distale a
carpului, nervul ulnar –pe plica distală la marginea laterală a osului piziform. Ramura dorsală a nervului
ulnar și ramura superficială a nervului radial se blochează prin infiltrație subcutanată a anestezicului la
nivelul carpului(după probă!)
162. Căi colaterale arteriale în ligaturarea a. femurale proximal de a. femurală profundă.
Schema colateralelor a. femurale, segmente critice.

Art femurala poate fi comprimata pe pliul inghinal, catre osul pubian (mijloc distantei dintre spina iliaca ant
sup si simfizie)
163. Spaţiul celuloadipos subdeltoidian, conţinutul şi căile de difuzare ale colectiilor purulente.
spațiul subdeltoid - conține burse seroase: bursa subdeltoidea (este situată superior de tuberculul mare al
humerusului), bursa subacromialis (inconstantă), care facilitează mișcările m. deltoid în raport cu osul
humeral, și de regulă comunică cu cavitatea articulației umărului. Conține fasciculul vasculo-nervos: n.
axilar, a. circumflexa humeri anterior et posterior și venele.
Cai de difuzare: bursa subdeltoidiana comunica cu capsula articulara (cavitatea sinoviala), de unde se
raspindeste puroiul in ea, prin intermediul tecii intertuberculare.
164. Desen-schemă a regiunii carpiene în secţiunea transversală. Sindromul de compresie a nervilor
median și ulnar.
REGIUNEA CARPIANĂ(Gâtul mâinii)
Limitele:
Proximală-linia ce trece cu 1 cm. mai sus de apofizele stiloide.
Distală-linia paralelă liniei ce corespunde limitei proximale, care trece prin osul pisiform.
Deosebim două regiuni carpiene:
1.Regiunea anterioară(palmară).
2.Regiunea posterioară(dorsală).
Regiunea anterioară(palmară)
Stratigrafia
•Pielea-subţire,mobilă,formează trei plici orizontale: superioară (la nivelul capului ulnei) mijlocie
(corespunde art.radiocarpiană) inferioară (trece prin art.mediocarpiană)
Strat celulo-adipos subcutanat cuprinde porţiunile iniţiale ale v.cefalică, v . basilica,ramurile terminale
ale n.cutaneus antebrachii medialis şi lateralis şi ramurile palmare ale n.median şi n.ulnar.
Fascia superficală
Fascia proprie- formează retinaculum flexorum care se întinde deasupra oaselor carpiene ce sunt unite prin
ligamente profunde.
Între oase şi retinaculum se formează canalis carpi (prin care trec tendoanele flexorilor superficial şi profund
ai degetelor, t.m. Flexor policis longus şi n.median).
Canalis carpi radialis (trece tendonul m.flexor carpi radialis înconjurat de teacă sinovială). Canalis carpi
ulnaris (se situează v.,a.,n.ulnar).
Oasele carpiene.
Regiunea carpiană posterioară(dorsală) - stratigrafia
Pielea-groasă ,mobilă.
Strat celuloadipos subcutanat-îşi au originea v.cephalica,v.basilica,r.superficială a n.radial,n.ulnar şi
ramurile terminale ale n.cutaneus antebrachii posterior.
Fascia superficială este mai evidențiată și mai groasă și poartă denumirea de retinaculum extensorum.
Retinaculum trimite spre oase septuri fibroase care formează loje loje osteofibroase pentru tendoanele
extensorilor, în interiorul cărora sunt ampalsate tecile sinoviale:
Fascia proprie-îngroşîndu-se formează retinaculum extensorum.
Muşchii regiunii dorsale.
Periostul oaselor carpiene.
Oasele carpiene.
Canale reg dorsală:
1. T. m. abductor pollicis longus and
m.extensor pollici brevis.
1.T. m.extensor carpi radialis
longus et brevis.
2.T. m.extensor pollicis longus.
3.T. m.extensor digitorum,
m.extensor indicis, n.interosos
posterior.
4.T. m.extensor digiti minimi.
5.T. m.extensor carpi ulnaris.
Leziunea nervului ulnar (mâna în ghiară) – anestezie în teritoriul cutanat – compromise mişcările de
flexie şi adducţie a mâinii – nu se poate executa mişcarea de adducţie a policelui şi flexia ultimelor 2
degete – „grifă ulnară” a mâiniiextensia primei falange şi flexia celorlalte două.

Leziunea nervului median (mâna simiană) Nervul median (1) este comprimat la nivelul articulatiei pumnului
(2). Comprimarea nervului median se manifesta prin diferite simptome in aria de sensibilitate a acestui nerv
(3).

165. Raportul a. circumflexe humerale posterioare şi a n. axilar pe parcurs cu colul chirurgical al

humerusului, însemnatatea practică.
Nervul axilar (originea – plexul brahial, din fasciculul posterior; inițial se află posterior de a. axilară și
anterior de m. subscapular, apoi se deplasează inferior spre marginea inferioară a muschiului, apoi posterior
împreună cu a. circumflexă post.; inervează mm. rotund mic, deltoid și articulația humerală) împreună cu a.
circumflexă humerală posterioară (origine – a. axilară, la marginea inferioară a m. subscapular;
vascularizează mm. deltoid și articulația humerală; anastomozează cu artera anterioară și a. profundă a
brațului) trec prin orificiul patrulater și înconjoară din posterior spre anterior colul chirurgical al
humerusului.
Însemnătatea practică: colul chirurgical al humerusului este fracturat mult mai des decît colul anatomic al
humerusului. Deoarece a. circumflexă post. și n. axilar aderă la acest col, în caz de fractură poate fi traumat
atît nervul cît și artera. Traumarea arterei poate duce la hemoragii, iar traumarea nervului duce la dereglări în
funcția m. teres minor și deltoid, de unde rezultă imposibilitatea de a abduce brațul (de la 15-90 grade),
flectare slabă, extensie, și rotația umărului la fel și pierderea senzației pielii în regiunea unei porțiuni a
umărului lateral.

166. Tecile fasciale ale braţului, conţinutul lor. Incizii raționale în deschiderea tecilor în caz de
flegmon.
Regiunea Braţului:Prezinta la inspectie 2 santuri bicipitale : medial și lateral și de asemenea se observa
prin transparența tegumentului rețeaua venoasa subcutanata.
Limitele
Superioară: linia ce uneşte pe umăr marginile inferioare ale pectoralului mic şi muşchiului lat al
spinării.
Inferioară: distal:un plan ce trece la 2 latimi de deget deasupra epicondililor humerali.
Stratigrafia:
Regiunea anterioară a braţului.
Pielea: subţire şi mobilă.
Stratul celulo-adipos subcutanat: tesutul subcutanat care conține țesut adipos si:
-vena cefalica situată în santul bicipital lateral ce urca spre santul delto pectoral;
-vena bazilica situata in santul bicipital medial;
-vasele limfatice superficiale
-nervul cutanat medial al brațului, nervul cutanat medial al antebratului;
Fascia superficială: aderă lax la fascia proprie.
Fascia proprie: Formează 2 loje fasciale: anterioară și posterioară. De la fața internă a fasciei iau naștere 2
septuri intermusculare(medial și lateral), ele se adâncesc și despart grupa de mușchi în anteriori și posteriori.
Mușchii superficiali și profunzi cu fasciile ce îi înconjoară.
Periostul humerusului
Humerusul.
Loja anterioară:
Este limitată anterior de propria fascie,posterior de humerus iar din părți de septurile intermusculare.
Această loja cuprinde mușchii grupei anterioare,situați în 2 straturi: Superficial- m.biceps brachii; Profund-
m.coracobrachialis în treimea superioară și m.brachialis în porțiunea mijlocie și inferioară.
Între straturile musculare se află fascia brahială profundă sub care se găsește n.musculocutanat. În treimea
superioară nervul iese din grosimea m.coracobrahial și se îndreaptă în jos și lateral iar în treimea medie și
inferioară se află pe m.brahial. Cedând ramuri musculare nervul iese aproape de limita inferioară a
brațului,sub fascia proprie prin șanțul dintre m.biceps brahial și m.bicipital.
În șanțul bicipital medial se află pachetul vasculo-nervos: a.brachială cu cele 2 vene omonime și
n.median. Vagina fascială se formează din septul intermuscular medial.
În treimea superioară de la artera axilară pleacă a.brahială profundă.
 Din treimea medie pleacă a.colaterală ulnară superioară,. din treimea inferioară a.colaterală ulnară
inferioară.
În treimea superioară de la a.brahială, în teaca fascială, se află v.basilică și n.cutanat antebrahial
medial.
Mai profund de a.axilară se află n.ulnar care la hotarul treimilor medie și superioară străbate
membrana intermusculară și trece în partea posterioară a brațului.
Stratigrafia: Regiunea posterioară a braţului.
Pielea: groasă, bine sudată cu țesutul subcutanat.
Țesutul celulo-adipos subcutanat mai bogat in tesutadipos,: se găsesc nervii cutanați brahiali laterali
superior și inferior, n.cutanat brahial posterior, n.cutanat antebrahial posterior veneleformeaza o retea
anastomotica între vena cefalica si basilica;
Fascia superficială
Fascia proprie: delimitează loja fascială posterioară, acoperă mușchiul triceps brahial și da septuri spre
mușchi, apoi concrește cu tendonul mușchilor.
Mușchiul triceps brahial
Periostul humerusului
Humerusul
Loja posterioară:
Între m.triceps brahial și humerus se formează canalul humero-muscular în care se află n.radial și a.brahială
profundă cu venele ce o urmează.
La hotarul dintre treimea inferioară și medie a brațului pachetul vasculo-nervos trece în loja anterioară.
În treimea medie n.radial trece pe suprafața osului fapt care explică apariția taieturilor sau
paraliziei după aplicarea garoului hemostatic sau după aplicarea îndelungată a brațului la masa
operatorie(ex.la narcoza).
Deasemenea această poziție a nervului îl face vulnerabil în cazul fracturilor humerusului.
A.brahială profundă în treimea medie se împarte în 2 ramuri terminale: a.colaterală radială și
a.colaterală medie. Prima urmează n.radial, iar a doua merge pe linia mediană între capetele interior și
exterior a m.triceps brahial.
Proiecția arterei brahiale și a n. median
Coincide cu sulcus bicipitalis medialis Incizia: pe proiecția ventelului m. Biceps brachii la 1 cm lateral de
linia proiecției. Pe straturi: pielea, str. celular subcutanat, fascia superficială, teaca m. Biceps prin care
putem vizualiza n. median situat pe artera brahială.
Flegmon 
în regiunea braţului  procesele  purulente se  pot  localiza In  loja  musculofascială  anterioară sau
posterioară, de asemenea, în teaca pachetului vasculonervos. Pentru deschiderea flegmoanelor flexorilor
braţului se efectuează două incizii longitudinale de  10-12 cm pe marginea externă a muşchiului biceps
brahial . Trebuie de reţinut  că pe marginea internă a  braţului,  prin stratul celuloadipos subcutanat, trece n.
cutaneus antebrachii medialis.
Deschiderea flegmoanelor  lojei  fasciale  posterioare  se  efectuează  pe  marginile  muşchiului triceps
brahial, printr-o incizie de  10-12 cm. După secţionarea pielii, a stratului celuloadipos, se deschide  fascia 
proprie. Se deplasează  muşchiul  triceps  brahial,  se pătrunde în spaţiul dintre muşchi şi humerus, se
evacuează focarele purulente.

167. Regiunea subclaviculară. Spațiile celulare. Limitele triunghiurilor pectorale. Sintopia

vaselor şi plexului nervos brahial.
stratul profund al regiunii subclaviculare, posterior și lateral de claviculă, distingem 3 triunghiur, în
limitele cărora trece pachetul vasculo-nervos (vasele axilare, fasciculele plexului brahial și nervii ce pornesc
de la acesta).
1. Triunghiul clavipectoral, limitat superior – clavicula și m. subclavicular, inferior – marginea superioară
a m. pectoral mic; baza – marginea laterală a sternului (aici pachetul vasculo-nervos al membrului
superior, parțial situat sub claviculă, este reprezentat: v. subclaviculară - situată cel mai medial, a.
subclaviculară – dipusă lateral de venă, plexul brahial – situat lateral și profund de vase).
2. Triunghiul pectoral corespunde limitelor pectoralului mic.
3. Triunghiul subpectoral, limitat superior de marginea inferioară a m. pectoral mic, inferior – marginea
liberă pectoralului mare; baza – m. deltoid.
În ultimele 2 regiuni (care corespund regiunii axilare), plexul brahial suferă unele modificări topografice în
triunghiurile pectoral și subpectoral.

În limitele triunghiului clavipectoral fascia profundă străbate vasele și nervii. Venele superficiale (v.
cephalica), din straturile superficiale ale regiunii subclaviculare se situează deasupra m. pectoral mic și
faciile ce o acoperă (această localizare a venei corespunde sulcus deltoidopectoral). În limitele triunghiului
clavipectoral v. cephalica trece prin fascia profundă și se scurge în v. axilară. Din straturile profunde înspre
cele superficiale, printr-un orificiu din fascia clavipectorală trec ramurile a. thoracoacromialis și nn.
thoracici anteriores, care inervează ambele grupe de muschi.

168. Anatomia topografică a regiunii

infraclaviculare – limitele, stratigrafia, vase şi
nervi, spaţiile de ţesut celuloadipos şi
comunicrile lor cu spaţiile limitrofe. Calea
de acces spre spațiile celulare
subpectorale.
Limite:
superior – clavicula
inferior – coasta a 3-a
medial – marginea sternului
lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid
Stratigrafia:
1. pielea subțire și elastică
2. stratul celulo-adipos subcutanat - mai evidențiat în inferior.
 3. fascia superficială - Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului platisma, inferior se
divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda mamară.
4. fascia proprie (fascia pectoralis) - Formează teacă pentru mușchiul pectoral mare,iar unele fascicule îl
separă în câteva porțiuni:claviculară, costo-toracală și abdominală. Superior este fixată de claviculă,
inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor abdomenului. Lateral, fascia pectorală
continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul sternului.
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și
lateral
7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și mușchiul
subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. suspensorium axilae. Sub m. Pectoral mic
există spațiul celulo-adipos subpectoral profund.
Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum și de porțiunea
infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I,
după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare. În trigonul clavipectoral vasele și nervii
sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund:
1.v. axilară
2.a. axilară
3. plexul brahial
Formațiuni vasculo-nervoase:
• ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în țesutul adipos situat sub claviculă;
• primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene intercostale – în șanțul subcostal
• vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia clavipectoralăși se varsă în vena axilară .
Drenarea limfatică a regiunii infraclaviculare: se efectuează spre ganglionii limfatici infraclaviculari.
Aceștia sunt 2-3 ganglioni situați pe traiectul venei axilare. Din ganglionii infraclaviculari, limfa este
orientată spre trunchiul limfatic subclavicular.

Cai de acces: anterioara, posterioara, laterala

Anterioara:
Decubit dorsal/lateral (partea sanatoasa)
Pe linia parasternala se incizeaza: pielea, stratul adipos subcutanat, fasciile si m. Pectoral mare

Posterioara/posterolaterala:
Decubit ventral/lateral (p. Sanatoasa)
Pe linia paravertebrala: pielea,tesutul subcutanat, fasciile, m. Trapez, romboizi, dorsal mare si dintat
anterior.
Laterala
Decubit lateral (partea sanatoasa)
Pe linia medioclaviculara: pielea, tesutul adipos subcutanat, fasciile, mm pectoral mare si dintat anterior.

169. Anatomia clinică a centurei scapulare. Repere şi diviziuni topografice. Proiecția formațiunilor.
Centura scapulară cuprinde 4 regiuni anatomo-topografice:
regiunea infraclaviculara
regiunea deltoidiană
regiunea scapulară
regiunea axilară
Regiunea infraclaviculară
Limite:
superior – clavicula
inferior – coasta a 3-a
medial – marginea sternului
lateral – sulcus deltoideo-pectoralis / marginea anterioară mușchiului deltoid
Stratigrafia:
1. pielea subțire și elastică
2. stratul celulo-adipos subcutanat - mai evidențiat în inferior.
3. fascia superficială - Superior este fixată de claviculă, conține fibrele mușchiului platisma, inferior se
divide în 2 foițe, formînd lig. suspensorium mammae și teacă pentru glanda mamară.
4. fascia proprie (fascia pectoralis) - Formează teacă pentru mușchiul pectoral mare,iar unele fascicule îl
separă în câteva porțiuni:claviculară, costo-toracală și abdominală. Superior este fixată de claviculă,
inferior – trece în fascia m. dințat anterior și fasciile mușchilor abdomenului. Lateral, fascia pectorală
continuă în fascia deltoidiană și axilară, iar medial concrește cu periostul sternului.
5. mușchiul pectoral mare
6. spațiul celulo-adipos subcutanat aici trece a. toracoacromialis, venele satelite, nn. pectoral medial și
lateral
7. fascia clavipectorală / coracoclavicostalis formează teacă pentru mușchiul pectoral mic și mușchiul
subclavicular. Împreună cu fascia axilară formează lig. suspensorium axilae. Sub m. Pectoral mic
există spațiul celulo-adipos subpectoral profund.
Pachetul neuro-vascular principal este reprezentat de artera și vena subclaviculare, precum și de porțiunea
infraclaviculară a plexului brahial. Toate trei ies de sub claviculă la nivelul marginii laterale a coastei I,
după care artera și vena subclaviculare se continuă cu vasele axilare. În trigonul clavipectoral vasele și nervii
sunt situați astfel, în direcție din medial spre lateral și de la superficial spre profund:
1.v. axilară
2.a. axilară
3. plexul brahial
Formațiuni vasculo-nervoase:
• ramuri ale nervilor supraclaviculari, de la plexul cervical – în țesutul adipos situat sub claviculă;
• primii nervi intercostali – împreună cu primele artere și vene intercostale – în șanțul subcostal
• vena cefalică – în trigonul clavipectoral penetrează fascia clavipectoralăși se varsă în vena axilară .
Regiunea axilara
Limitele:
• anterior – marginea inferioară a m. pectoral mare
• posterior – marginea inferioară a m. latisssimus dorsi
• medial – linia care unește marginile inferioare ale acestor
• lateral – o linie similară, trasată pe fața medială a umărului
Pereții cavității axilare:
• anterior – mușchii pectoral mare și mic, fascia clavipectorală
• posterior – mușchii lat al spatelui, rotund mare și subscapular. Prezintă Orificiile trilater și patrulater
• medial – m. serratus anterior
• lateral - capul scurt al bicepsului brahial și m. Coracobrahial.
Stratigrafia:
1. pielea, subțire, mobilă, formează cute. Conține multe glande sudoripare și sebacee și este acoperită de
un strat pilos (Hidradenita, hidrosadenita inflamație glande sudoripare)
2. stratul celulo-adipos subcutanat este subțire și omogen, slab diferențiat
3. fascia superficială – fixată de fascia proprie, uneori nu poate fi evidențiată drept unitate independentă
4. fascia proprie/ fascia axilară – o structură fibroasă densă la margini. În centru este mai subțire și
prezintă orificii pentru pătrunderea vaselor și nervilor. Are formă de cupolă, datorită lig.
suspensorium axillae, format de fascia clavipectorală. La periferie trece liber în alte fascii: anterior –
fascia pectorală; posterior – fascia toracolombară; lateral – fascia brahială; medial – fascia mușchiului
dințat anterior.
5. cavitatea axilară – are formă piramidală. Baza este orientată inferior și formată de fascia axilară, iar
vîrful este orientat supero-medial, între coasta I și claviculă. Prin acest interval, în cavitate pătrund
artera și vena axilară, precum și fasciculele plexului brahial.
Între mușchii teres mare și mic există un spațiu fisural prin care trece capul lung al tricepsului brahial,
delimitând 2 orificii:
orificiul trilater,delimitat:
superior – m. teres minor
inferior – m. teres major
lateral – capul lung al tricepsului brahial
orificiul patrulater, delimitat:
superior – m.teres minor
inferior – m teres major
medial – capul lung al tricepsului brahial
lateral – colul chirurgical al humerusului
Conținutul cavității axilare:
- țesut adipos și conjunctiv
- nodulii limfatici axilari
- mănunchiul vasculo-nervos principal: plexul brahial (partea infraclaviculară) artera și vena axilare-
mănunchiuri vasculo-nervoase secundare:
lateral – aa. circumflexe humerale, n. axilar
medial – vasele toracice laterale, n.toracic lung
posterior – vasele toracodorsale n. toracodorsal.
Comunicările cavității axilare:
•prin vârful axilei – cu trigonul omoclavicular și spațiul interscalen. Aici trec artera și vena axilare,
ramuri ale plexului brahial.
• prin patrulaterul Velpeau (humero-birondo-tricipital) – cu regiunea deltoidiană. Conține a. circumflexa
humeri posterior și n. Axilar
• prin orificiul trilater (trigonul birondo-tricipital)– cu regiunea scapulară. Conține a circumflexa
scapulae.
• prin trigonul humero-rondo-tricipital – cu regiunea posterioară a brațului. Aici trec n.radial și a.
brahială profundă.
• pe traiectul arterei brahiale - cu spațiile profunde din regiunea anterioară a brațului.
Toate aceste comunicări pot servi drept traiecte de răspîndire a puroiului și hematoamelor.
Proiecția a. axilare: 1. Se determină traiectul arterei ce trece la hotarul 1/3 ant. și medii a suprafeței fosei
axilare(Lisfranc), 2. prelungirea șanțului deltoidopectoral ( Langenberk), 3. linia ant. a pilozității axilare
Regiunea scapulară
Limitele:
•superior – linia ce unește articulația acromio-claviculară și apofiza spinoasă a vertebrei VII cervical
 inferior – linia orizontală ce trece prin unghiul inferior al omoplatului
•medial – marginea medială a scapulei
•lateral – marginea posterioară a m. deltoid și linia axilară posterioară.
Stratigrafia:
1. pielea – groasă, puțin mobilă
2. stratul celulo-adipos subcutanat – este fixat de piele și fascia proprie prin intermediul fibrelor
fasciei superficiale care îl întrepătrund
3. fascia superficială – compactă
4. fascia proprie – formează teci pentru mm. trapez și lat al spatelui
5. mușchii superficiali: m.trapezius, în porțiunea supero-medială a regiunii; m. latissimus dorsi, în
porțiunea inferolaterală
6. fascia profundă – prezintă o aponevroză; participăla formarea tecilor osteo- fibroase pentru mm.
supraspinat și infraspinat și a tecilor pentru mm. teres major și minor.
În loja supraspinată, mai profund de mușchiul omonim se găsește pachetul vasculo-nervos
(nervul, artera și venele suprascapulare).
În loja infraspinată – pachetul vasculo-nervos este format din a. circumflexa scapulae, r. descendens
a.transversae colli, venele lor emisare.
7. mușchii profunzi: supraspinat, infraspinat, teres major, teres minor
Cele 2 loje supra si subspinoasa sunt destul de bine inchise , totusi se realizeaza comunicarea cu regiunea
invecinata:
→din fosa infraspinoasa o colecție poate fuza în loja supraclaviculara de-a lungul pachetului vasculo-nervos
suprascapular sau poate fuza în regiunea infraspinoasa de-a lungul fasciilor musculare.
→loja infraspinoasa comunica cu regiunea axilara prin spatiul humerotricipital sau poate comunica cu
spațial subdeltoidian .
8. scapula
9. m. subscapular
10. fascia subscapulară, formează teaca osteo- fibroasă pentru mușchiul omonim strat de țesut conjunctiv lax
care comunică cu cavitatea axilară
11. m. serratus anterior
12. strat de țesut conjunctiv lax spațiul celular subscapular
13. coastele și mușchii intercostali externi
Regiune deltoidiană
Corespunde muschiului deltoidian avand o forma triunghiulara cu baza in sus si varful in jos, se prezinta de
obicei ca o proeminență rotunjită , avand următoarele limite:
•anterior – marginea anterioară a mușchiului deltoid
•posterior – marginea posterioară a m. Deltoid
• superior – marginea externă a claviculei, acromionul
•inferior – linia care unește marginile inferioare ale mm. pectoralis major et latissimus dorsi.
Stratigrafia
1. pielea, groasă.
2. stratul celulo-adipos subcutanat; poate exista bursa subcutanea acromialis.Aici trec nn.
supraclaviculari, n. cutaneus brachii lateralis superior, n. axillaris
3. fascia superficială fixată superior de claviculă și acromion
4. fascia proprie/deltoidiană,fixată de scapulă, acromion și claviculă.Formează teacă pentru m. deltoid,
divizîndu-l în porțiunea acromială, clavicularăși spinală.Superior, fascia este fixată de claviculă,
acromion și spina scapulae.
Medial și inferior, aceasta trece liber în fascia pectorală și respectiv brahială.
5.m. deltoid
6.spațiul subdeltoid - conține burse seroase: bursa subdeltoidea (este situată superior de tuberculul mare
al humerusului), bursa subacromialis (inconstantă), care facilitează mișcările m. deltoid în raport cu
osul humeral, și de regulă comunică cu cavitatea articulației umărului. Conține fasciculul vasculo-
nervos: n. axilar, a. circumflexa humeri anterior et posterior și venele.
7. mușchii care aderă nemijlocit la capsula articulației scapulo-humerale.
Articulația scapulo-humerală- capul humerusului și cavitatea glenoidală a scapulei. Capul humeral
este de 3 ori mai mare decât fața articulară a scapulei, aceasta fiind completată de labrum
glenoidale, pentru majorarea congruenței între cele 2 fețe de articulație
Cavitatea articulară – este îngustă. Se proiectează: posterior – sub acromion, între porțiunea acromiala și
spinală a mușchiului deltoid, la exterior: pe linia ce unește extremitatea acromială a claviculei cu
apofiza coracoidă
170. Căile de difuzare a puroiului din lojele fasciale ale coapsei. Căile de acces.
Tes celular intermuscular al lojei musculare posterioare comunica:
1. sup pe traiectul n sciatic cu spatiul celuloadipos fesier profund;
2. inf cu tes fosei poplitee
3. parcursul vaselor perforante cu reg ant a femurului.
171. Secţiunea transversală a coapsei în 1/3 medie, lojele fasciale (desen-schemă). Importanța
practică.

172. Lacuna musculară şi lacuna vasculară în regiunea subinghinală - delimitarea, conţinutul,

comunicările cu alte regiuni (desen).
Lacuna musculara
Delimitari: medial –arcul iliopectinat; anterosuperior –lig inghinal; posterior –ilion
Trece: m iliopsoas, n femural
Lacuna vasculara
Delimitari: ant –lig inghinal; posteroinf –lig pectineal; lat –arcul iliopectineu; medial –lig lacunar
Trece: art si vena femurala, vasele limfatice

173. Lojele fasciale ale gambei, conţinutul, muşchii, vasele şi nervii (desen-schemă). Comunicările.
Suprafața anterioară
Straturi:
1.Pielea –slab mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. Safena magna (medial), v. Safena parva lateral. Nervi superfeciali
sunt ramuri a n. Safen şi nn. Cutaneus surae lateralis şi peroneus superfecialis.
3.Fascia propria (fascia cruris) –inferior formează retinaculum Extensorium superius.
Compartimentul anterior tibial este delimitat:
anterior-fascia proprie,
posterior–septa interosoasă,
medial-tibia,
lateral-septa intermusculara anterioară cu fibula.
Conţine mm extensori ( m.tibialis anterior, m.extensor digitorum longus, m.extensor halucis longus),
vaseletibiale anterioare, n. peroneus profundus.
Suprafața posterioară
1.Pielea –mai mobila,
2.Ţesut subcutan –venele subcutane-v. safena magna merge impreuna cu n safen, v. safena parva este la
nivelul plantei şi 1/3 distală gambei, şi în 1/3 medie vena perforează fascia propria merge în canal Pirogov
şi se termină în vena poplitea.
3.Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen şi nn. cutaneus surae medialis et lateralis.
4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi-superfecial şi profund.
5.Muschii şi vase.
Muschii extensori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus.Tendoanele aceştii 3 muschii
formeaze în 1/3 distală tendonul Achilian.
Intre muschii superfecial şi profunzi se află fascicul neurovazal posterior ( vasa tibialia posteriora, n tibialis,
vasa peronea).

174. Anatomia clinică a plexului brahial. Blocajul plexului brahial.

 C5 - C6 - trunchi primar superior,
 C7 – trunchi primar mijlociu,
 C8 –T1- trunchi primar inferior.
În regiunea infraclaviculară, cele trei trunchiuri primare se divid în câte două ramuri: anterioare şi
posterioare. Din unirea acestor ramuri vor lua naştere apoi următoarele trunchiurile secundare:
- antero - extern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar superior şi mijlociu;
- antero – intern, din ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior;
- posterior din unirea celor trei ramuri posterioare ale trunchiurilor primare.
Tot în această regiune, trunchiurile secundare ale plexului vor da naştere nervilor care inervează membrul
superior:
 trunchiul secundar antero-extern: n. musculocutanat şi n. median (rădăcina externă)
 trunchiul secundar antero-intern: n. median (rădăcina internă), nervul ulnar, nervul brahial cutanat intern;
 trunchiul secundar posterior: n. circumflex şi n. radial.

În regiunea supraclaviculară iau naştere ramurile colaterale ale plexului care inervează tegumentele şi
muşchii regiunii scapulare.
Blocajul plexului brahial. I n d i c a ţ i i l e . Nevralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia tronculară în
caz de intervenţii chirurgicale pe articulaţia umărului şi a membrului superior.
Trauma membrului superior, interventiile operatorii pe membru la persoanele in varsta, la bolnavi cu
contraindicatii pentru anestezia generala din cauza patologiei cardiace/respiratorii.
P o z i ţ i a b o l n a v u l u i . Bolnavul şede. Membrul superior din partea blocajului se trage în jos. La
mijlocul claviculei, mai sus de ea cu 2,5-3 cm, strict perpendicular pielii, la o adîncime de 3 cm, introducem
acul şi injectăm 20 ml soluţie de novocaină 0,25%. Peste 20-30 minute apare anestezia
Pentru efectuarea anesteziei plexului brahial se folosesc 2 metode: acces supraclavicular si axilar.
Accesul supraclavicular
Tehnica:Se efectueaza in locul unde trunchiurile principale intersecteaza coasta 1. Bolnavul e culcat pe
spate, sub cap, omoplati si gat se pune o perna, modelata dupa lordoza cervicala, astfel atinginduse relaxarea
maxima a musculaturii gitului pentru o palpare mai buna a coastei 1 si a subclaviculara. Capul bolnavului e
intors in partea opusa, mana de partea anesteziei atarna liber in jos. Deasupra claviculei in regiunea
mijlocului ei se palpeaza pulsatia arterei subclaviculare. Exterior si posterior de ea se afla ramurime plexului
brahial. Dupa anestezia pielii acul se introduce cu 1 cm mai sus de mijlocul claviculei exterior de artera ce
pulseaza, unde se face un nodul cutan, apoi acesta se trece perpendicular pe piele in directia proceselor
spinoasele ale vertebrelor toracice. Acul se introduce pana la rezistenta in coasta 1, apoi retragindul posterior
se indreapta superior si aluneca pe marginea superioara a coastei 1, ajunge la ramurile plexului brahial
(contactul cu coasta 1 previne perforarea pleurei). La atingerea virfului acului cu unul din trunchiurile
nervoase pacientul simte o senzatie nep0lacuta sub forma de durere pulsatila pe traiectul mainii ce atinge
virfurile degetelor. Convindune ca din ac nu curge singe, si vereficind integritatea vaselor prin aspiratie
dubla cu intoarcerea acului la 180°, se introduce anestezicul. Anestezia survine in 101-5 min, fiind insotita
de paralizia motorie tranzitorie. In caz de TA scazuta, cind nu se reuseste a simti pulsul arterei, se
recomanda a alege locul punctiei cu 1.5 cm mai lateral de marginea SCM. Pentru localizarea precisa a a
subclaviculare se poate face USG.
Complicatii: lezarea a si v subclaviculare, paraliziile indelungate, necroza tes cutane ca urmare a utilizarii
solutiilor cu concetratii inalta si vasoconstrictorilor, lezarea cupolei pleurei si virfului pulmonului cu
dezvoltarea pneumotoraxului.

175. Caile de difuzare a purulenţelor în tendovaginita degetelor I si V ale mâinii propriu-zise.

Incizii raționale în deschiderea tendovaginitelor.
Tendovaginita purulentă este o inflamaţie acută a tecilor sinoviale tendinoase ale degetelor mîinii.
Aceasta e o formă gravă a panariţiului. Exsudatul acumulat în teaca sinovială compresează vasele care
trec spre tendon prin mezotendon. Vasele se trombează şi poate surveni necroza tendonului. De aceea, e
necesar a deschide teaca cît mai repede şi a elibera tendonul de compresie.
în tendovaginita degetelor I şi V, după inciziile pare pe falanga proximală şi drenarea tecilor sinoviale, e
necesar a deschide şi bursele sinoviale corespunzătoare pe palmă - pe marginea internă a proeminenţei
degetului mare (thenar) sau pe marginea externă a proeminenţei degetului mic (hipothenar)
176. Proiectia organelor cavităţii abdominale pe peretele antero-lateral al abdomenului. Tipuri de
laparatomii.
-subdiviz se face prin linii conventionale :2 vert:una in dreapta ,una in st,ridicate prin mijl plicilor inghinale
+ 2 oriz:una sup care trece prin extremit ant a coastei X si una inf care trece prin pct cel mai inalt al crestelor
iliace;se obtin astfel 3 etaje,fiecare cu cate 3 cadrane:
1)Etajul sup:
a)Epigastrul:cadranul mijl in care se protecteaza lobul stang al ficatului,o parte din stomac ,duoden si
pancreas
b)Hipocondrul drept:rasp lobului dr al ficatului si cailor biliare
c)Hipocondrul st:coresp unei port a stomacului si splinei

2)Etajul mijlociu:
a)Zona ombilicala:cadranul mijl in care se proiecteaza ansele instest subtire si colonul transvers
b)Flancul drept:coresp colon ascendent
c)Flancul st:colon descendent

3)Etajul inferior:
a)Hipogastrul:cadranul mijl in care se proiect ansele ileale,colon sigmoid si vezica urinara in stare de
plenitudine
b)Fosa iliaca dreapta:cec si apendice vermicular
c)Fosa iliaca stanga:prima port a colonului sigmoid

Laparatomii
Laparatomiile-caile de acces asupra abdomenului sau inciziile care traveeseaza peretele abdominal, inclusive
peritoneul parietal. Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupeaza in 5 categorii: longitudinal, oblice,
transversal, angular, mixte.
1)Incizii longitudinale: a)laparatomia mediana- de-a lungul liniei albe a abdomenului, de la apendicele
xifoid pina la simfiza pubiana. In functie de localizarea inciziei fata de ombilic, destingem laparatomii:
supraombilicala, ombilicala, subombilicala. b)laparatomia paramediana-incizia se face pe marginea medial a
m drept abdominal cu disecarea tecii. c)laparatomia trasrectala-prin m drept abdominal, se incizeaza peretele
anterior al m drept abdominal. d)laparatomia pararectala-pe marginea lateral a m drept abdominal.
2)Laparatomiile oblice: in port superioara- parallel arcadelor costale, in cea inferioara-paralel lig
inghinale. Inciziile oblice se fac la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui.
3)Laparatomiile transversale: in directia orizontala, cu intersectia unuia sau a ambilor mm drepti
abdominali.. Inciziile permite abordarea larga a organelor si se efectuiaza parallel nervilor.
4)Laparatomiile angulare-incizie in diverse directii, sub unghi.
5)Laparatomii mixte:de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organelle etajului
supramezocolic al cav abdominal. Se utilizeaza la rezectia ficatului, gastrectomie, splenectomie.
177. Repere, limite şi diviziuni clinico-topografice pe peretele abdominal anterolateral. Proiecția
organelor.
Limitele abdomenului:superior-rebordurile costale si apendicele xifoid,inferior-crestele iliace,simfiza
pubiana si ligamentele inghinale,lateral-de liniile verticale ce unesc capetele libere ale coastelor 11 cu
crestele iliace.
Repere:rebordurile costale,apendicele xifoid,crestele iliace,spina iliaca antero-superioara,linia
alba,ombilicul,muschiul drept abdominal.
Peretele antero-lateral al abdomenului este divizat prin 2 linii orizontale paralele(spinala si costala) si 2 linii
verticale in 9 zone.
Liniile orizontale impart peretele abdominal anterolateral in 3 zone suprapuse :epigastrul, mezogastrul si
hipogastrul. Liniile verticale paralele(trasate pe marginea laterala a muschilor drepti abdominali)
subdivizeaza cele 3 zone intr-o serie de regiuni secundare mediane si laterale.
Astfel zona superioara cuprinde: epigastrul si hipocondrul drept si sting;zona mijlocie:regiunea ombilicala si
2 laterale dreapta si stinga;zona inferoara include regiunile in mijloc pubiana si 2 laterale inghinale dreapta
si stinga.
In regiunea hipocondrica dreapta se afla:lobul drept al ficatului,vezica biliara,flexura dreapta a colonului
transvers,lobul superior al rinichiului drept,glanda suprarenala dreapta;
regiunea epigastrica:lobul sting al ficatului,corpul si pilorul stomacului,jumatatea superioara a
duodenului,pancreasul,aorta abdominala,trunchiul si plexul celiac;
regiunea hipocondrica stinga:portiunea cardiaca si fundul stomacului,splina,unghiul sting al colonului
transvers,lobul superior al rinichiului sting,glanda suprarenala stinga,coada pancreasului;
regiunea abdominala laterala dreapta:colonul ascendent,rinichiul drept,ansele intestinului subtire,ureterul
drept;
regiunea ombilicala:colonul transvers,jumatatea inferiaoara a duodenului,ansele intestinului subtire,curbura
mare a stomacului,hilul rinichiului,aorta abdominala,vena cava inferioara;
regiunea abdominala laterala stinga:colonul descendent,rinichiul sting,ansele intestinului subtire,ureterul
sting;
regiunea inghinala dreapta:cecul si apendicele,portiunea terminala a ileonului,ureterul drept;
regiunea pubiana:ansele intestinului subtire,vezica urinara,portiunea inferioara a ureterelor,uterul,o portiune
a colonului sigmoid;
regiunea inghinala stinga:colonul sigmoid,ansele intestinului subtire,ureterul sting

178. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei abdominale externe și interne, locurile

de apariţie și metode de plastie. Tehnica hernioplastiei peretelui posterior al canalului inghinal.
Hernia este definită ca situația patologică consecutivă oricărei ieșiri a viscerelor abdomino- pelvine în afara
cavității abdominale, printr-un orificiu constituit de o zonă sau punct slab al peretelui abdominal denumit
zona herniară. Cu excepția pancreasului,orice viscer abdominal poate fi găsit în sacul herniar. Hernia trebuie
diferențiată de eventrație, la care defectul peretelui, este consecința unei intervenții chirurgicale s-au unui
traumatism parietal.
Varietăți topografice ale herniilor
Trei varietăți sunt mai frecvente:herniile inghinale mai frecvente la bărbați;herniile crurale;herniile
ombilicale mai frecvente la femei.
Se mai pot întâlnii în afară de acestea:herniile liniei albe situate în regiunea epigastrică;herniile lombare,
situate la nivelul triunghiului Jean Louis Petit și a pătratului lombei a lui Grienfeld;herniile obturatorii și
ischiatice;herniile diafragmatice;herniile interne, favorizate de malformații ale peritoneului parietal sau
visceral abdominal.
La îndepărtarea sacului herniar, în dependenţă de metoda de plastie, inelul ombilical se incizează
vertical sau transversal. La procedeul plastiei după Mayo, inelul ombilical se incizează în direcţie
transversală şi în sus, traversând peretele anterior al tecii muşchiului drept abdominal .
în plastia К. M. Sapejko inelul ombilical se lărgeşte prin secţionarea liniei albe in sus şi in jos. Dublarea
aponevrozei în direcţie longitudinală se obţine prin aplicarea unui plan de suturi „în U”: acul cu firul
de mătase străpunge iniţial lamboul din dreapta la distanţa de 0,5 cm de la margine, apoi din interior în
exterior pe cel din stînga la distanţa de 1,5-2 cm de la margine, din medial spre lateral se repetă trecerea
firului în direcţie opusă prin lamboul stîng şi din nou se străpunge lamboul drept din interior spre
exterior. Astfel lamboul stîng al aponevrozei îl acoperă pe cel drept, iar marginea lui liberă se fixează cu fire
separate. Procedeul se realizează îndeosebi cînd hernia este asociată cu diastaza muşchilor drepţi
abdominali. Dublarea aponevrozei se poate căpăta suturînd lambourile cu fire separate.
Canal inghinal
Procedeu Kimbarovski
procedeu de intărire a peretelui anterior a canalului inghinal prin aplicarea suturilor separate. in care
marginea inferioară a muşchilor oblici și transvers sunt învelite in. marginea aponeurozei muşchiului oblic
extern care se obține din particularitații aplicate la tracția căreia are loc rotirea posterioarà a lamboului, apoi
al doilea rând este fomat din duplicatura lamboufui inferior al contul oblicului extern.
Procedeu Martinov
Dupa incizarea aponevrozei m. oblic extern si tualeta sacului herniar , se practica suturarea cu matase
subtire a lamboului superior al aponevrozei m. oblic extern abdominal de ligamentul inghinal. Are
importanta aplicarea corecta a primei suturi mediale – inelul inghinal superficial din nou format nu trebuie
sa comprime cordonul spermatic. Firele se leaga incepind din partea laterala. Lamboul inferor al
aponevrozei m. oblic extern se sutureaza deasupra celui superior cu fire de matase subtiri.
Procedeu Bassini
Dupa incizarea aponevrozei m. oblic extern si indepartarea sacului herniar , cordonul spermatic separa
impreuna cu tunicile lui se ridica in sus si lateral cu o compresa de tifon. In sutura se prind marginea
inferioara a m. oblic intern si transvers obdominal, fascia transversala . Suturile aplicate medial , in afara de
muschii numiti , fixeaza si marginea m. drept abdominal impreuna cu teaca lui. Acest procedeu permite a
micsora altitudinea spatiului inghinal si tensionarea muschilor peretelui superior al CI. Succesiv, fiecare
fir trece prin ligamentul inghinal. Dupa aplicarea tuturor firelor ( pe o lungime de 5-7 cm a ligamentului
inghinal), incepe legarea lor din unghiul superior al plagii evitund posibitatea de comprimare a
cordonului spermatic. In loja nou constituita , se aranjeaza cordonul spermatic , apoi se restabileste peretele
anterior al canalului inghinal, suturind marginule aponevrozei m. oblic extern.

179. Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale directe, mecanismul de

producere. Noțiune de herniotomie și hernioplastie.
Hernie inghinală directă (hernia inguinalis interna, s. directa) - sunt hernii în care prolabarea peritoneului are
loc prin fossa inguinalis medialis şi pătrunde in canalul inghinal inafara funiculului sperrmatic prin spațiul
inghinal și medial de artera epigastrica inferioară- adică traversează triunghiul Hesselbachii.
 Hernia inghinală directă incipientă (hernia inguinalis directa prolabare - constituie stadiul când este
prezentă o incipiens) incipientă a peretelui posterior de canal inghinal.
 Hernia inghinală directă sau interstițială (hernia inguinalis II. directa) hernia a trecut spațiul inghinal și
este deja situată în canalul inghinal, posterior de aponeuroza muşchiului oblic extern. stadiul în care
prolabarea atinge dimensiuni evidente
 Hernia inghinală directă inghino-scrotală (hernia inguinalis I. directa scrotalis) canalul inghinal prin
anulus inguinalis superficialis, coboară inferior la baza scrotului, dar se aranjază înafara funiculului
stadiu în care prolabarea hernială iese din spermatic.
Tehnica operatorie. Incizia de 10-12 cm se efectuează mai sus şi paralel ligamentului inghinal. La hernia
inghino-scrotală incizia coboară pe scrot. Se secţionează pielea cu ţesutul subcutanat, foiţa
superficială Thompson. Se descoperă aponevroza muşchiului oblic extern abdominal şi orificiul extern
lărgit al canalului inghinal (anulus inguinalis superficialis).Prin inelul extern în canal se introduce o sondă
canelată şi pe ea se incizează aponevroza muşchiului oblic extern, se separă marginile inferioare ale
muşchilor oblic intern şi transvers, cordonul spermatic. Se secţionează fascia spermatică internă şi
printre elementele cordonului spermatic se descoperă sacul herniar, care se cunoaşte după culoarea lui
albicioasă, se separă pe parcurs. Sacul herniar, prins cu două pense de fund, se deschide, apoi,sub
controlul degetului, se continuă incizia pînă la col. Viscerele situate în sac (epiploon, anse intestinale
etc.), după examinare, se reduc în cavitatea abdominală. Sacul herniar se suturează cu fir de catgut
la nivelul colului, se leagă din ambele părţi şi se rezecă. Cordonul spermatic se repune la loc şi se
efectuează plastia canalului inghinal.
Herniotomie - etapă a interventiei chirurgicale pentru lichidarea herniei (perete abdominal anterolateral,
lombare, inghinale, femurale) care include: evidențierea (disecția) herniei; deschiderea sacului; repunerea
conținutului herniar cavitatea peritoneală; excizia sacului herniar- herniotomia propriuzisă.
Hernioplastie - etapă a interventției chirurgicale care are drept scop întărirea, refacerea, plastia cu
lichidarea zonei slabe la nivelul peretelui cavității abdominal, preexistente anatomic sau apărute în urma
altor consecinte.

180. Anatomia clinică a splinei (sintopie, scheletotopie, holototopie). Noțiuni de operații pe splină
(splenectomia), căile de acces pe splină.
Splina:
Se situează în hipocondriul stîng între coastele 9 – 11, este acoperită de peritoneu, are ligamentele
gastrolienal, frenolienal şi pancreatolienal.
Vascularizarea: a. lienală
Inervarea: plexul celiac, diafragmatic stăng, suprarenal stîng.
Splenectomie
Se practică laparotomia mediană superioară, în caz de necesitate, suplimentar - incizia în „T” la stînga sau
oblică, paralelă rebordului costal stîng. Stomacul se deplasează în dreapta, iar unghiul stîng al colonului
tran sv ers-în stînga, examinăm splina. Dacă operaţia se realizează la afecţiuni traumatice ale splinei,
iniţial e necesar a efectua hemo-staza. în prezenţa aderenţelor sau bridelor (la splenomegalie), urmează
fixarea cu pense, secţionarea şi ligaturarea lor.Se abordă ligamentul frenocolic, separăm, secţionăm şi
ligaturăm vasele hilului lienal. în scopul de a micşora starea de repleţiune sanguină a splinei,se
recomandă a ligatura artera lienală, apoi vena. Se ţine cont şi de faptul că de la artera lienală se
desprind ramuri gastrice, de aceea mai corect ar fi ligaturarea ramurilor ei, şi nu a trunchiului
principal. Ligaturarea ramurilor nemijlocit de hilul lienal permite a evita traumatizarea cozii
pancreasului. După ligaturarea arterelor şi venei, se extirpează splina, efectuăm minuţios hemostaza.
în hipocondrul sting se practică suplimentar o incizie mică pentru a drena loja splinei. Plaga
operatorie se suturează strat cu strat.

181. Anatomia topografică a duodenului – raportul cu peritoneul, vascularizaţia, inervaţia. Noțiune

de operații în ulcerul duodenal perforant.
Duodenul:
Este format din 4 părţi:
superior;
descendent;
orizontală;
ascendentă.
Ultima trece în intestinul subţire formînd flexura duodenojejunală.
În mucoasa părţii descendente se deschide ductul choledoc şi ductul pancreatic. Duodenul se află profund şi
nicăieri nu aderă la peretele cavităţii abdominale, se găseşte în limitele epigastriului şi regiunii ombilicale.
Partea superioară este acoperită cu peritoneu din toate părţile, iar restul numai din anterior.

Sintopia:
mai sus de mezocolon transversum anterior este acoperit de ficat şi colul vezicii biliare, mai jos de
mezocolon – colonul transvers, ansele intestinului subţire, a. mezenterică superioară (care acoperă partea
ascendentă a duodenului, a. mezenterică superior stă la dreapta de flexura duodenojejunală tot aici apare a.
colica media). Posterior de duoden a. gastroduodenalis şi ductul choledoc, în partea descendentă – hilul
rinichiului drept, vena cavă inferior.
Vascularizarea:
a. pancreatoduodenalis superior din a. gastroduodenalis şi pancreatoduodenalis
inferior din a. mezenterica superior.
Inervarea:
plexurile celiac, hepatic anterior şi posterior.

Flexura duodenojejunală se găseşte în felul următor:

după metode Gubarev – omentul mare cu colonul transvers se trage superior, cu mîna dreaptă se ajunge la
vert. 2 lombară şi alunecînd spre stînga coloanei găsim o ansă fixată la coloană – începutul anselor
intestinului subţire, tot aici sînt 2 plici: duodenalis superior şi inferior, între plici se formează 2 recese
duodenale superior şi inferior.
Ulcerul perforat –este o complicație a ulcerului gastroduodenal în care este prezentă scurgerea conținutului
gastroduodenal şi a aerului în cavitatea abdominală, ce se manifestă clinic prin simptomatologia
abdomenului acut şi reprezintă o urgenţă chirurgicală majoră.
182. Anatomia chirurgicală a nn. vagi în cavitatea abdominală. Vagotomia și tipurile ei.
Nervii vagi coboară în cavitatea abdominală sub denumirea de trunchiuri vagale anterior și posterior.
Ramurile ce pornesc de la acestea, ramificîndu-se în diviziuni mai mici, se deplasează spre stomac și alte
organe. Printre cele ce asigură stomacul deosebim ramuri scurte și lungi.
Cele scurte (4-15) se extind în formă de evantai în reg. fundului, în porț. cardiacă și cea sup. a corpului
stomacului. Numărul de ramificații pe peretele anterior al stomacului uneori e mai mare decît pe cel
posterior. Traversînd o anumită distanță pe peretele stomacului, ramificațiile fac schimb reciproc prin filete
subțiri și dispar sub învelișul seros.
Ramificațiile lungi (1-3) ale stomacului sînt dispuse între foițele micului epiploon, de-a lungul micii
curburi. Pe parcursul său, ele fac schimb reciproc de fibre și trimit multe filete spre curbura mică și corpul
stomacului. R-le lungi pot ajunge pînă la porțiunea pilorică a stomacului, uneori la duoden. Deseori spre
porțiune pilorică a stomacului se pot îndrepta ramificațiile de la ramurile hepatice și celiace ale n. vag,
apropiindu-se de stomac în componența micului epiploon.
Spre duoden se îndreaptă ramificații de la ramurile hepatice ale trunchiului n. vag anterior, spre
porțiunea lui inferioară- ramificații drepte de la trunchiul vag posterior, care se deplasează ocolind plexul
solar. Trunchiul vag anterior trimite 2-3 ramificații spre ficat, dispuse între foițele porțiunii superioare ale
micului epiploon și deseori orientate paralel diafragmului. În unele cazuri, de la ramurile hepatice ce trec
prin micul epiploon se desprind filete spre mica curbură a stomacului și porțiunea inițială a duodenului. De
la trunchiul vag posterior e posibilă deplasarea unei ramuri spre ficat. De la trunchiul vag anterior pornesc
ramificații spre pancreas (cap, corp), iar spre corp și porțiunea caudală- de la trunchiul posterior. Unele
ramificații ale n. vag se deplasează spre splină și porțiunea inițială a intes. sub.
Deci, trunchiul vag posterior e legat prin ramuri viguroase de ganglionii plexului solar și în componența
ramurilor acestuia se deplasează spre toate viscerele etajului sup. al cavității abdom. Numărul de fibre
nervoase parasimpatice, ce trec în mod tranzit prin plexul solar, apoi spre diferite organe, inclusiv spre
stomac, individual variază. Iată de ce nici vagatomia selectivă minuțioasă nu poate priva complet stomacul
de inervația parasimpatică.
Vagotomie = Secţionare chirurgicală a nervului pneumogastric, ori nervul vag, la nivelul abdomenului.

Este o intervenţie eficace în caz de ulcer gastroduodenal,micsorarea secreției acidului gastric in cazul
esecului tratamentului medicamentos. Vagotomia este realizată prin chirurgie clasică sau prin celioscopie
183. Topografia sinusurilor mezenteriale ale cavităţii peritoneale, comunicările, importanţa
practică. Locurile de predilecția în acumularea lichidelor patologice în cavitatea peritoneală.
Sinusul mezenteric drept
Este delimitat în dreapta de colonul ascendent, superior – mezocolonul transvers, stînga şi inferior –
mezenteriul intestinului subţire, anterior sinusul mezenteric este acoperit de marele epiploon şi e delimitat de
cavitatea bazinului mic prin capătul distal al rădăciniii mezenterului intestinului subţire, care se lipeşte la cec
în regiunea unghiului iliocecal.
Sinisul mezenteric stîng
Este delimitat în dreaptă de rădăcina mezenterului intestinului subţire, superior – mezoul colonului
transvers de la unghiul duodenojejunal pînă la unghiul stîng al colonului, din stînga – colonul descendent şi
mezoul colonului sigmoid, inferior – sinusul continuie cu cavitatea bazinului, anterior este situat marele
epiploon.
Ambele sinusuri mezenterice comunică reciproc prin fisura cuprinsă între mezoul colonului transvers şi
unghiul duodenojejunal.
184. Spaţiul inghinal, limite, variante, importanţa practică. Noțiune de hernioplastie.
Canalul inghinal:
Spaţiul între mm. laţi prin care trec la bărbaţi funiculul spermatic, iar la femei lig. teres.
Pereţii:
Anterior – aponeuroza m. oblic extern;
Superior – marginile inferioare ale mm. oblic intern şi transvers;
Inferior – ligamentul inghinal;
Posterior – fascia transversa.
Peretele posterior care este format din fascia transversa e întărit de direrite formaţiuni: falx inghinalis –
ligament comun a mm. oblic şi transvers şi se află la marginea interioară a spaţiului inghinal. Din partea
exterioară fascia transversa este întărită de lig. interfoveolare, care se află între foseta inghinală medială şi
laterală.
Anulus inghinalis superficialis – baza este pe pubis, iar laturile sînt reprezentate de dedublarea
aponeurozei m. oblic extern. Exiztă 2 picioruşi, iar uneori este şi a 3 posterior (ligamentul reflexum).
Anulus inghinalis profundus – o fosetă în fascia transversa, prin care trece funiculul spermatic şi se
formează fascia infundibuliformis, deci din fascia transversa se formează fascia spermatica interna.
Componenţa canalului inghinal
la bărbaţi:
ductul deferens, n. ilioinghinalis, ramus genitalis n. genitofemoralis, a. testiculară, care este
înconjurată de fibre simpatice, apoi aa. cremasterica şi ductus deferens. Arteriile sînt inconjurate de plexul
pampiniform.
la femei:
ligamentul teres , nn. ilioinghinal şi ramura genitală a genitofemoralului
Hernioplastie - etapă a interventției chirurgicale care are drept scop întărirea, refacerea, plastia cu lichidarea
zonei slabe la nivelul peretelui cavității abdominal, preexistente anatomic sau apărute în urma altor
consecinte.

185. Sistemul arterial al stomacului şi a ficatului în desen-schemă.

La nivelul stomacului este realizată de sistemul trunchiului celiac.
● Art gastrică stângă la niv porțiunii cardiace a S se lipește de stomac și se divide în ramura esofagiană
ascendentă și cea descendentă
● Art gastrică dreaptă e sit în grosimea lig hepatoduodenal, ajunge la pilorul S. Anastom cu art gastrică
stângă, formînd arcada arterială, sit pe curbura mică.
● Art gastroepiploică stângă- ramură a arterei lienale, se află între foitele ligamentelor gastrolienal și
gastrocolic, de-a lungul curburii mari.
● Art gastroepiploică dreaptă- din art gastroduodenală, pe curbura mare a S, ramurile sale pătr în per-le
S-ui (reg pilorică, parț în corp), jum dreaptă a omentului mare.
● Art-le gastrice scurte (2-7 ramuri)- de la art lienală, pătr în lig gastrolienal, ajungîng la curbura mare.

La nivelul ficatului sistemul arterial este reprezentat de artera hepatică proprie

Art hepatică proprie- ram a art hepatice comune, trece la stînga de canalul coledoc comun, printre foițele lig
hepatoduodenal spre hilul ficatului. Aici se divide în ramurile dreaptă și stîngă. Ramura dreaptă formează
artera cistică- vascularizează lobul hepatic drept, ramura stângă- lobii hepatici stîng, pătrat, caudal.

186. Anatomia clinică a intestinului gros și a apendicelui vermicular. Noțiune despre

apendiceectomie.
Intestinul gros
Pentru a deosebi intestinul gros de cel subţire ne folosim de cîteva particularităţi:
1 stratul muscular longitudinal inegal situat în peretele intestinului şi grupat în formă de panglici –
tenia coli.
2 există haustre, între ele este dezvoltată mai bine musculatura circulară.
3 existenţa a apendicelor epiploice.
4 culoarea surie- albăstrie, iar intestinul subţire roz- deschisă.

Intestinul cec şi apendicele

Se situiază în fosa inghinală dreaptă. Apendicele are sediu diferit mai des punctul Mac Burnei –
limita dintre treimea externă şi medie pe linia spinoombilicalis sau Lanţ – treimea externă şi medie pe linia
bispinalis.
Intestinul cec este acoperit din toate părţile de peritoneu. Apendicele are mezoul său, de palpat este greu
pentru că în 96% este acoperit de ansele intestinale. Cel mai des apendicele se începe de la partea
posterioară a cecului, puţin mai sus de fund, baza lui se află la locul de intersecţie a trei tenii longitudinale,
apoi se coboară inferior şi medial în micul bazin şi poate să se atingă de vezica urinară sau intestinul rect,
uneori poate avea poziţie retrocecală, ascendentă ajungînd la rinichi sau chiar la ficat, sau retroperitoneală.
Pentru a găsi apendicele: intestinul cec se află cel mai la dreapta şi de căutat trebuie de la dreapta spre
stînga, apoi trebuie de deosebit cecul de colonul transvers şi sigmoid (dacă au mezou lung se pot deplasa în
partea dreapta): colonul transvers are mezou bine delimitat şi apendice epiploice dezvoltate care lipsesc pe
cec sau sînt slab formate.
Însă cel mai bine de găsit unghiul ileocecal, sau locul de intersecţie a celor trei linii longitudinale (tenii).
Mai sus şi mai jos de confluierea intestiunului subţire cu cecul sînt 2 recesuri: ileocecal superior şi inferior.
Vascularizarea:
a. ileocolica (ramură a a. mezenterice superioare).
Inervarea:
ramurile plexului mezenteric superior.
Căile de transmitere a colecţiilor purulente în apendicita purulentă:
-purulenţe care se formează sau în cavitatea abdominală (canalul lateral drept) sau în spaţiul retroperitoneal.
Ambele se pot propaga în direcţie cefalică spre diagragmă (este mai jos locul, funcţia de pompă a
diafragmei, şi peristaltica intestinală) formînd abcese subdiafragmale, se mai pot propaga retrocecal,
tromboza venelor a mezoului apendicular care au anastamoze cu venele retroperitoneale sau chiar în vena
portă sau ficat. La fel paranefral cu formarea ulterioară a abcesului subdiafragmal retroperitoneal în caz de
ruperea capsulei fasciale a rinichilor.
Apendicectomia
Incizia clasica recomandata pentru apendicectomie este incizia Mc Burney: oblica, de 4-6 cm, plasata pe
linia dintre ombilic si spina iliaca antero-superioara, la o treime fata de spina din lungimea acestei
linii.APENDICECTOMIA se execută după mobilizarea şi deplasarea cecului şi apendicelui în plagă,
(uneori fără mobilizare) şi presupune următorii timpi: ligaturarea şi secţionarea mezoului apendicular (cu
nylon); ligaturarea cu catgut şi secţionarea apendicelui la bază; înfundarea bontului apendicular în bursa
legată cu fir neresorbabil. Drenajul cavităţii peritoneale este obligatoriu în apendicitele acute cu peritonită
localizată sau difuză utilizându-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate în afara plăgii. Uneori
eşti nevoie să drenăm şi Douglas-ul ba chiar şi spaţiile parieto-colice drept şi stâng.

187. Abdomenul – compartimentarea, cavitatea peritoneală, etajele şi conţinutul lor. Locurile de

predilecție în acumularea colecțiilor patologice, metode de diagnostic.
Limitele:
Superior: rebordurile costale şi apendicele xifoid,
Inferior: crestele iliace, simfiza pubiană şi ligamentele inghinale.
Lateral: linia verticală, care uneşte coasta 11 cu creasta iliacă (Lesgaft).

Cavitatea abdominală este mai mare decît lungimea peretelui antero-lateral (diafragma ce are formă de
cupolă, şi inferior se măreşte pe baza bazinului mic).
Peretele superior al cavităţii abdominale îl formează diafragma, posterior: vertebrele lombare şi muşchii
lombari, antero-lateral: muşchii presei abdominale. Toţi aceşti muşchi sînt tapetaţi de fascia
endoabdominală. Linia convenţională între cavitatea abdominală şi a bazinului mic este linia terminală. Tot
ce este mai superior de aciastă linie intră în bazinul mare şi respectiv în cavitatea abdominală, iar ce este mai
inferior este inclus în organele bazinului mic. Sînt organe a cavităţii abdominale care sînt situate intra, mezo,
sau extraperitoneal. În dependenţă de acest fapt sînt 2 compartimente: cavitatea peritoneală, care este limitat
de peritoneul parietal şi conţine organe situate intra şi mezoperitoneal, şi spaţiul retroperitoneal, care conţine
organe situate extraperitoneal.
Cavitate peritoneală – spaţiul dintre peritoneul parietal care formează pereţii sacului peritoneal şi
peritoneul visceral.
Spaţiul retroperitoneal sînt organele situate între peritoneul parietal şi fascia endoabdominală.

Regiunile abdomenului:
Epigastrium cu regiunea hypocondrica dextra, sinistra şi epigastrică proprie;
Mezogastrium (reg. ombilicală, abdominală dreaptă şi stîngă);
Hypogastrium (reg. suprapubiană,inghinală dreaptă şi stîngă).

Reperele externe:
Coastele, ombilicul, crestele iliace, simfiza, plicile inghinale, marginile externe a muşchiului rect
abdominal.

188. Zone critice în vascularizaţia intestinului gros (Trave, Griffiths, Zudeck), desen-schemă.
Importanța practică.
Un reper important in vascularizarea intestinului recti l reprezinta “punctul critic”, care se formeaza in locul
de unire a a. rectale superioare si a ultimei arcade a. sigmoidiene (a. sigmoidea ima). Acest reper este un
factor important in efectuarea ligaturarilor arterei rectale in caz de interventie chirurgicala (tumoare a
portiunilor superioare) la nivelul rectului, deoarece la ligaturarea acesteea mai jos de “punctual critic”, se va
produce necrotizarea portiunii superioare a rectului. Prin urmare pentru a exclude aceasta situatie se va
efectua ligaturarea arterei rectale superioare mai sus de confluent acesteea cu a. sigmoidiana. In unele cazuri
insa de la a. mezenterica inferioara pornesc mai multe a. rectale superioare, pe cind a. sigmoidea ima se
uneste doar cu una din ale. In acest caz ligaturarea arterei rectale superioare mai sus de punctual critic dar
mai jos de ramificarea arterei in ramurile sale la fel va cauza gangrenizarea tesutului. In acest caz re va
efectua ligaturarea trunchiului a. mezenterice intefioare, circulatia efectuindu-se prin colaterale a a.
mesenterice superioare si inferioare, in special a a. colica sinistra.
189. Anatomia topografică a intestinului subţire – vascularizaţia, inervaţia, drenajul limfatic,
sinusurile mezenterice. Diverticolul Mekel.
Intestinul subţire
Jejunul şi ileonul ocupă majoritatea etajului abdominal inferior. Ansele jejunului mai mult în stînga de linia
mediană, iar a ileonului, mai mult în dreapta de linia mediană, o parte de anse se află în bazin.
Sintopia
Anterior – omentul mare,
Posterior – organele care se află pe partea posterioară a abdomenului şi sînt acoperite de peritoneul
parietal (rinichii, partea inferioară a duodenului, vasele sangvine mari),
Superior – colonul transvers şi mezoul lui,
Inferior – în cavitatea bazinului mic la bărbaţi între intestinul sigmoid , rect şi vezica urinară, iar la
femei – şi uterul, apoi şi vezica urinară,
Lateral din dreapta – intestinul cec şi ascendent,
Stînga – descendent şi sigmoid.
Intestinul subţire este acoperit din toate părţile cu peritoneu în afară de mezenteriu. Rădăcina mezenteriului
are o direcţie oblică (de la v.2 lombară spre articulaţia sacroiliacă, are 15-18cm).
Vascularizarea.
a. mezenterica superior, care dau aa.jejunales, iliace şi ramuri spre partea dreaptă a colonului
transvers. Arterele formează arcade de mai multe nivele.
Inervarea:
coincide cu arterele şi sînt ramuri ale plexului mezenteric superior.
Diverticulul Meckel este situat pe ileon, acolo unde artera mezenterică superioară trimite ramurile
terminale, constituția histologică fiind asemănătoare cu cea a intestinului subțire, cu excepția mucoasei care
poate prezenta insule de țesut heterotopic: gastric, duodenal, jejunal, pancreatic sau colic. Prezența mucoasei
gastrice, cu activitate secretorie păstrată, este considerată ca un factor etiopatogenic în apariția ulcerelor
peptice la acest nivel.
Tratamentul diverticulitelor constă în extirparea diverticulului şi tratarea leziunilor asociate.
Tratamentul ulcer constă în ablația diverticulului, executându-se la baza diverticulului o rezecție cuneiformă
a peretelui intestinal sau o rezecție segmentară iliacă pentru a ne convinge că am rezecat în totalitate
mucoasa gastrică aberantă şi leziunea ulceroasă.
Tratamentul ocluzii în funcție de natura obstacolului şi gravitatea leziunilor identificate prin laparotomie și
prevede extirparea simplă a diverticulului, asociată cu rezecția intestinului.
Tratamentul herniilor Meckeliene impune, pe lângă refacerea peretelui ca pentru orice hernie, de asemenea
diverticulectomia cu/sau fără rezecția intestinală segmentară.

190. Anatomia chirirgicală a lig. hepatoduodenal, triunghiul biliocistic Budde sau Callot.
Importanța clinică.
Parte componentă a omentului mic
Lig.hepatoduodenale (din stînga a. hepatică, dreapta – ductul choledoc, între ei şi posterior – v. portae). Tot
aici ductul cistic şi ductul hepatic, ramurile arterei hepatice, ganglioni limfatici, artera hepatică este
înconjurată de plexus hepaticus anterior, iar posterior de vena portă şi ductus choledocus - plexus hepaticus
posterior.
In anatomia regiunii subhepatice, referitor la raporturile biliovasculohepatice, se descriu doua triunghiuri
(trigoane):

1. Trigonul Budde – in plan superficial, are ca limite: marginea inferioara a ficatului, marginea laterala a
canalului hepatic, marginea mediala a canalului cistic.

2. Trigonul Calot – in plan profund, situat oblic fata de precedentul, are ca limite: canalul cistic, artera
cistica si artera hepatica dreapta.

Ambele trigoane au importanta in chirurgia biliara, dar trigonul Calot – biliovascular – este in esenta
„chirurgical”, expunerea lui fiind unul din timpii operatori in colecistectomia laparoscopica. Ramura dreapta
a arterei hepatice si ramura terminala dreapta a venei porte se gasesc in aria de proiectie a trigonului Budde
– trigon biliohepatic. Prin urmare trigonul Calot are dimensiuni mai mici si este cuprins in cel biliohepatic.

In aria acestui trigon Calot se gaseste ganglionul Mascagni sau Lund, care creste in dimensiuni in colecistite
sau colangite – repezinta ganglionul santinela al veziculei biliare.

191. Regiunea inghinală. Canalul inghinal la purtători și nepurtători de hernie.

Canalul inghinal este situat in partea inferioara a regiunii inghinale,mai sus de ligamentul inghinal.In
canalul inghinal distingem 2 inele si 4 pereti.Inelul inghinal superficial se formeaza din 2 fascicule separate
ale aponevrozei muschiului oblic extern abdominal unite prin fibre intercrurale. Inelul inghinal profund
corespunde din partea cavitatii abdominale fosetei laterale inghinale.
Peretele anterior al canalului ighinal e constituit din aponevroza muschiului oblic extern;cel posterior-fascia
transversala consolidata de fibre aponevrotice ale muschiului transvers abdominal.Peretele superior-
marginile inferioare ale muschilor abdominali oblic intern si transvers.Peretele inferior-ligamentul inghinal.
Prin canalul inghinal la barbati trece cordonul spermatic si la femei-ligamentul rotund al uterului.

192. Canalele laterale abdominale – limitele, răspândirea puroiului. Locurile de predelecție în

acumularea lichidelor patologice.
Colonul ascendent şi cel descendent, împreună cu mezenterul intestinului subţire, divizează etajul inferior al
cavităţii abdominale în 4 regiuni: canalele laterale drept şi stîng, sinusurile mezenterice drept şi stîng..
Canalul lateral drept
Este situat între colonul ascendent şi peretele abdominal drept. Inferior canalul traversează fosa iliacă
dreaptă, apoi trece în bazinul mic, superior – trece în spaţiul subdiafragmatic.
Canalul lateral stîng
 Este limitat de colonul descendent şi peretele abdominal lateral stîng, trece în fosa iliacă stîngă, apoi
în bazinul mic.

193. Anatomia chirurgicală a segmentației ficatului, importanța practică. Noțiune de rezecție a

ficatului.
Limita superioara-din dreapta linia axilara medie,spatial intercostal 10,pe linia claviculara medie pina la
spatial intercostals 4,traverseaza sternul mai sus de apofiza xifoida si in spatial intercostals 10 din stinga
atinge linia parasternala.Limita inferioara-spatiul intercostal 10, se indreapta oblic in sus si in stinga
traverseaza rebordul costal si la nivelul cartilajului coastei a 7-a din stinga trece in spatiul intercostal 5, unde
se uneste cu linia superioara.
Ficatul are 2 fete: diafragmatica si visceral, deosebim 2 lobi drept si sting, pe fata diafragmatica divizati de
ligamentul falciform,iar pe fata visceral- de santul longitudinal sting. Fata de peritoneu- mezoperitoneal. Pe
fata posterioara unde ficatul are contact direct cu diafragmul peritoneul lipseste.
Aparatul de sustinere- asigura fixarea suficienta a organului(ligamentul coronarian a ficatului, lig.
Falciform, lig. Rotund, vena cava inferioara, presiunea intrabdominala, tonusul muschilor peretelui
abdominal antero-lateral, diafragmul).
Sistemul sangvin(system vascular cu circulatie dubla( nutritive si functional)). Circulatia functional e
asigurata de fluxul sangvin hepatic, singe venos din circulatie portala 75%, circulatie nutritionala asigurata
de single arterial venit de la arterele hepatice.
Schema Segmentara Coulnaud- reprezinta clasificarea segmentelor functionale hepatice astfel parenchimul
hepatic poate fi divizat in 4 sectiuni functionale prin trasarea a 3 planuri sagitale:
Planul sagital- separa lobul hepatic drept de cel sting , intersecteaza fata superioara a ficatuluila dreapta lig.
Falciform, iar prin fata inferiaora hepatica trece prin fosa policistului, bifurcatia venei porte si ajunge pe
santul sting al venei cave inferioare.
Planul sting- separa lobul sting anatomic si restul parenchim hepatic. El trece sagital sting de pe fata
viscerala si prin insertia lig. falciform de pe fata diafragmatica.
Planul drept-oblic trece anterior la jumatatea distantei dintre si extremitatea dreapta a ficatului si se
indreapta posterior spre locul unde vena hepatica dreapta se varsa in vena cava.
Potrivit acesteia, inficat se disting 8 segmente. In lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian
drept, compus din segmentele 5 paramediocaudalsi 7 laterocranian. In lobul sting al ficatului distingem
sectorul paramedian sting , constituit din sgmentele 3 laterocaudal si 4 paramediocaudal. Segmentul 1
paramediocranian formeaza sectorul dorsal sting.
Lobul sting: segment caudal , laterocranian., laterocaudal si patrat.
Lobul drept:paramediocaudal, lateocaudal, laterocranian, caudal.

Hepatorafia
La plăgi penetrante şi nepenetrante abdominale cu leziuni ale ficatului, frecvent se practică laparotomia
mediană superioară, în caz de revizie a lobului drept,se secţionează şi ligamentul falciform. Laparotomia
mediană superioară se poate completa cu o incizie transversală prelungită în dreapta sau în stînga.
Laparatomii mixte:de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organelle etajului
supramezocolic al cav abdominal. Se utilizeaza la rezectia ficatului
194. Anatomia clinică a căilor biliare extrahepatice. Noțiune de colecistectomie.
Calea biliara principala este formata din ductul hepatic comun si ductul coledoc.
 Ductul hepatic comun este format prin unirea ductelor hepatice drept si stang la nivelul hilului. Lungimea
variaza intre 45- 50 mm. Pe toata lungimea sa este cuprins in ligamentul hepato-duodenal (portiunea dreapta
a omentului mic). Pe flancul drept se alatura ductului cistic. De aici formeaza ductul coledoc, prin unirea
inapoia portiunii superioare a duodenului.
Ductul coledoc continua traiectul ductului hepatic comun pana pe peretele posterior al duodenului, in care
se deschide. Coledocul este in mod secundar retroperitoneal. Prezinta 3 portiuni.
- retroduodenala – raport cu peretele superior al duodenului
- raport cu artera gastroduodenala
- raspunde orificiului omental, Treitz, venei cave inferioare
Raportul cu orificiul omental permite chirurgului sa exploreze coledocul in timpul interventiilor in aceasta
regiune.
- retropancreatica – inapoia capului pancreasului
- prin fascia de coalescenta vine in raport cu vena cava inferioara si cu vena renala
dreapta
- aceasta portiune este cuprinsa intr-o regiune patrulatera delimitata de primele trei
portiuni ale duodenului si vena porta
- intraparietala – strabate peretele medial al portiunii descendente a duodenului si se deschide in acesta in
ampula Vater , impreuna cu ductul pancreatic mare.
Calea biliara accesorie este formata din ductul cistic si vezicula biliara.
Ductul cistic uneste ductul hepato-coledoc cu vezica biliara. Acest duct impreuna cu ductul hepatic se
unesc inapoia primei portiuni a duodenului ,pentru a forma ductul coledoc. Inainte de a se alatura, cele doua
ducte, impreuna cu fata viscerala a ficatului, delimiteaza triunghiul cisticohepatic (Budde), strabatut de
artera cistica. Acest triunghi este foarte important in chirurgie, deoarece in cazul inclavarii unui calcul in
ductul cistic, sau cand acesta este ocluzionat datorita altor cauze, vezica biliara se destinde prin acumularea
unui lichid clar, mucos, secretat de mucoasa vezicala. Se instaleaza hidropizia vezicii biliare
Colecistectomia
Colecistectomia laparoscopică utilizează mai multe (de obicei 4) incizii mici în abdomen pentru a permite
introducerea porturilor de operare, tuburi cilindrice mici cu diametrul de aproximativ 5 până la 10 mm, prin
care instrumentele chirurgicale sunt plasate în cavitatea abdominală. Laparoscopul, un instrument cu o
cameră video și o sursă de lumină la sfârșit, luminează cavitatea abdominală și trimite o imagine mărită din
interiorul abdomenului către un ecran video, oferind chirurgului o vedere clară a organelor și țesuturilor.
Canalul chistic și artera chistică sunt identificate și disecate, apoi ligate cu cleme și tăiate pentru a îndepărta
vezica biliară. Vezica biliară este apoi îndepărtată printr-unul dintre porturi.
195. Anatomia chirurgicală a cavității abdominale. Anastomozele portocavale.
In portiunea abdominala a esofagului si partea cardiala a stomacului:vena gastrica stinga(v.porta)
anastomozeaza cu venele esofagiene(v.c.s).In peretele rectului:vena rectala superioara(v.porta)
anastomozeaza cu venele rectale medie si inferioara(v.c.i).In peretele posterios:vena mezenterica superioara
si venele lienale ale venei porte anastomozeaza cu venele renale(v.c.i)
Anastomozele porto-cave permit derivatia singelui in cazul unui obstacol pe vena porta, de exemplu in
ciroza ficatului sau in tromboza venei porte,cind singele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului.Ele
se dilata esential in caz de dereglare a refluxului singelui prin vena poarta ce poate avea loc in caz in caz de
hipertensiune portala,tromboza etc. Venele se dilata,devin sinusoase si sunt denumite varicoase.
196. Anatomia topografică a pancreasului – vascularizaţia, inervaţia, raportul cu organele
limitrofe. Căile de acces pe pancreas.
Pancreasul (P)- organ lobular, cu secreție mixtă. Părți: cap, gît, corp- la niv Th XII, coadă- la niv Th XI. E
sit în direc oblică cu axa dispusă de la dreapta spre stînga și de jos în sus.
Capul P e sit în int-ul curburii duodenului, cuprins din dr, de sus și de jos. Suplimentar P e fixat de porț
descend a duodenului, de canalele princ și supliment ale P, de canalul coledoc. În locul de trecere a capului
în corp, în șanțul de pe fața pos, e sit vena portă și afluenții săi. În dreapta și ant, capul acoperă v cavă inf. Pe
fețele ant și pos a P sînt sit aa-le și vv-le pancreatico-duodenale ant și pos. Prin incizura pancreatică trec
vasele mezenterice sup. Pe fața ant a cap-ui se inser răd mezocolonului transvers.
Corpul P intersec oblic coloana vert. Pe marg sup a feței pos a corp- trunchiul celiac. Pe fața pos a corp și
cozii P- art lienală și vena omonimă.
Porț abdomin a aortei intersec corpul P în direc verticală.
Coada P- formă conică sau plată, orien în sus față de axa longitud, ajunge pînă la splină.
Vascularizația- art-le hepatică comună, lienală și mezenterică sup.
Refluxul venos se real în sis venei porte prin venele lienală și pancreatico-duodenală.
Inervația- fibrele ner simpatice ale nn splanhnici mare și mic, fibre ner parasimp de la plexul celiac. Part și
plex-le ner: mezenteric sup, lienal, hepatic și renal stîng.

Vascularizarea: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară.

Inervarea: plexul solar, hepatic, lienal, mezenteric superior şi renal stîng.

Cai de acces Pancreas

Abordarea pancreasului prin omentul mic (se incizează ligamentul hepatogastric) ce permite a decola
limitat numai capul pancreasului . Se practică rar.
Decolarea pancreasului - prin ligamentul gastrocolic, permite descoperirea glandei. La incizia ligamentului
în unghiul drept al ei e posibilă lezarea arterei colice medii (a. colica media) şi acest moment
condiţionează necesitatea de a determina sediul arterei pînă la efectuarea inciziei.
Calea de acces operatorie prin mezocolonul transvers - incizia se efectuează Ia rădăcina lui, sub arcada
arterială Riolani, după ridicarea în sus a colonului transvers. Această cale este incomodă şi prezintă pericol
de infectare a etajului inferior al cavităţii abdominale în caz de suturare a exsudatului în bursa omentală.
Calea de acces operatorie lombară extraperitoneală - se practică la microabcesele fuzate în ţesutul celular
retropancreatic.

197. Anatomia chirurgicală a canalul inghinal. Criterii anatomo-clinice în diferenţierea unei hernii
inghinale oblice de cea directă.
Canalul inghinal este situat in partea inferioara a regiunii inghinale,mai sus de ligamentul inghinal.In canalul
inghinal distingem 2 inele si 4 pereti.Inelul inghinal superficial se formeaza din 2 fascicule separate ale
aponevrozei muschiului oblic extern abdominal unite prin fibre intercrurale. Inelul inghinal profund
corespunde din partea cavitatii abdominale fosetei laterale inghinale.
Peretele anterior al canalului ighinal e constituit din aponevroza muschiului oblic extern;cel posterior-fascia
transversala consolidata de fibre aponevrotice ale muschiului transvers abdominal.Peretele superior-
marginile inferioare ale muschilor abdominali oblic intern si transvers.Peretele inferior-ligamentul inghinal.
Prin canalul inghinal la barbati trece cordonul spermatic si la femei-ligamentul rotund al uterului.
Distingem 3 varietati de hernii inghinale:oblica (iese prin foseta inghinala laterala);directa(iese prin foseta
inghinala mediala);supravezicala(rara,iese prin foseta supravezicala).
In hernia inghinala oblica se formeaza sacul hernian situate in grosmea cordonului spermatic sub fascia
spermatica interna.Ea se capata datorita presiunii intraabdominale marite si destinderii tesuturilor ce
constituie inelul inghinal profund.Poate fi congenitala sau dobindita.
In hernia inghinala directa prolabarea viscerelor in sacul hernian ,acoperit de fascia transversala,se
efectueaza prin foseta inghinala mediala in afara cordonului spermatic.In acest caz se observa deformarea
peretelui posterior al canalului inghinal.De obiceai sacul e lipsit de col pregnant si formeaza o bombare.
198.Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limite, importanţa practică.
Brsa omentala reprezinta un spatiu ingust de dimensiuni considerabile, care se situeaza posterior de micul
epiploon si stomac si este spatiul cel mai izolat al cavitatii peritoneale.
Limtele bursei omentale:
 Peretele anterior- micul epiploon, peretele posterior al stomacului si de lig gastrocolic, care
prezinta portiunea initiala a omentului mare;
 Peretele inferior – constituit de colonul transvers cu mezoul sau.
 Peretele superior - lobul caudat al ficatului si partial de diafragm;
 Peretele posterior – foita parietala peritoneala.
Din stinga bursa omentala e delimitata de splina si lig gastrolienal.
Forma si dimensiunile bursei omentale variaza individual. In ea se evidentiaza prelungirea omentala
superioara, care e situata posterior de lobul caudat al ficatului, ajungind pina la esofag si diafragm, si
prelungirea inferioara care se intinde pina la splina. In afara de aceasta in bursa omentala deosebim si
vestibulul care e delimitat: superior – lobul caudat al ficatului, inferior – duoden, posterior – foita parietala a
peritoneului, care acopera vena cava inferioara.
In bursa omentala e posibila:
- acumularea continuului gastric in caz de ulcer perforant al stomacului situat pe peretele lui
posterior;
- evoluarea diverselor purulente ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas sau in urma
complicatiilor perforatorii ale ulcerelor gastrice si duodenale.
Caile de acces operatorii pentru bursa omentala sunt:
o prin lig hepatogastric;
o prin lig gastrocolic (cel mai preferat);
o prin mezocolonul transvers;
o calea de acces lombara din stinga in scopul drenarii pancreasului.

199.Particularităţi anatomotopografice în structura herniei inghinale oblice, mecanismul de

producere.Hernioplastia canalului inghinal.
Hernia inghinală oblică-iese prin foseta inghinală laterală, dator presiunii intraabdominale mărite și
destinderii țes-or, care constit inelul inghinal profund, se form sacul herniar (prolabarea peritoneului
parietal), sit în grosimea cordonului spermatic sub fascia spermatică internă. Hernia ingh oblică se consid
congenitală cînd canalul peritoneovaginal, complet sau parțial neoblitarat, serv ca sac herniar. Datorită
diversităților procesului de obliterare a fundului de sac peritoneovaginal, pot fi mai multe variante asociate
de hernii oblice cu hidro- și funiculocele.
În caz de hernie inghinală congenitală la femei, sacul herniar e format din canalul Nuck (reces sacciform al
peritoneului orientat spre labiile mari) și e sit în canalul inghinal alături de lig rotund al uterului.
Procedeul Girard-Kimbarovski prevede plastia peretelui anterior al canaluluiinghinal prin aplicarea
suturilor speciale. Cu un ac curb se stripunge din anterior în posterioraponevroza muşchiului oblic extern
la 1 cm de marginea lamboului superior, fixînd în ac şimuşchii subiacenţi oblic intern şi transvers, apoi
din posterior spre anterior se perforeazi numaimarginea aponevrozei muşchiului oblic extern fir i a prinde
muşchii indicaţi. în continuare aculse trece prin ligamentul inghinal. Se aplici 4-5 fire de acest fel. Cînd se
string firele, lamboul superior al aponevrozei muşchiului oblic extern se întoarce sub marginile libere
ale muşchilor oblic intern şi transvers acoperindu-le şi venind în contact intim cu ligamentul
inghinal. Ca rezultat survine o concreştere trainică a ţesuturilor omogene aponevrotice. Plastia se
perfectează cu crearea unui perete dublu din aponevroza muşchiului oblic extern, suturînd lamboul lui in-
ferior deasupra celui superior.
200.Stratigrafia și inervaţia peretelui abdominal anterolateral, importanţa practică.
1 Pielea;
2 Spaţiul de ţesut subcutan;
3 Fascia superficială cu 2 foiţe superficială şi profundă (Tomson), între ele vase şi nervi superficiali:
aa. epigastrică superficială, circumflexa ilium superficialis, pudenta externa în partea superioară ramuri
arterelor i/costale. Venele formează plexuri – v. thoracoepigastrica în axilară ; epigastrica superficialis în
femorală (legătură dintre v. cavă superioară şi inferioară), iar în regiunea ombilicului anastamozează cu
venele profunde (epigastrice superior, inferior şi paraombilicale), care se varsă în v. portă. Inervarea – se
înfăptueşte prin nn. i/costali 7 – 12 şi din plexul lombar nn.iliohipogastric şi ilioinghinal.
4 Fascia proprie care se inseră la ligamentul inghinal,
5 Muşchiul oblic abdominal extern este format din partea musculară şi aponeurotică. Pe baza acestui
muşchi se formează ligamentul inghinal (spina iliacă anterosuperior şi tuberculul pubian), sub aponeuroza
lui se găseşte nn. iliohipogastric şi ilioinghinal.
6 Muşchiul oblic abdominal intern – între acest muşchi şi transvers sînt nn. i/costali inferiori, ramuri
ale nn. iliohipogastric şi ilioinghinal, alături de nervi trec şi arterele omonime la fel a. circumflexa ilium
profundă,
7 Muşchiul transvers abdominal locul unde trece în aponeuroză se numeşte linia semilunaris
Spigheli
8 Muşchiul rect abdominal pe partea lui posterioară sînt aa.epigastrice superioare şi inferioare

Teaca muşchiului abdominal drept:

Se formează pe baza muşchilor abdominali. În partea superioară anterior sînt situate aponeurozele m. oblic
extern şi foiţa superficială a m. oblic intern; posterior – foiţa internă a m.oblic intern şi m. transvers. La 5
cm. de ombilic toate aponeurozele trec anterior, iar posterior fascia transversa, locul de trecere – linea
arcuata Duglas.
9 Fascia transversa (endoabdominalis), inferior se contopeşte cu ligamentul inghinal
10 Tela subseroza (ţesut care desparte fascia transversală de peritoneul parietal.
 11 Peritoneum parietale nu ajunge pînă la ligamentul inghinal şi între el şi fascia transversală este
spaţiul unde se află vasele iliace superficiale de la ele merg aa. epigastrica inferior şi circumflexa ilium
profundă, la fel şi n. genitofemoral.

inervarea peretelui abdominal anterolateral

Inervatia se face de catre nervii intercostali inferiori, nervii iliohipogastric, ilioinghinal, ramurile ansterioare
ale nervilor intercostali se situeaza intre muchii oblic abdominal intern si transvers dind ramuri, nervii
iliohipogastric si ilioinghinal au origine de la plexul lombar. Nervul genitofemural tot incepe de la plexul
lombar , ramura genital patrunde in canalul inghinal, si trece in component cordonului spermatic, contribuie
la inervatia muchiului clemaster si a tunicilor testiculului, ramura femurala inerveaza piele regiunii
femurale.

201.Sistemul venos superficial al peretelui abdominal anterolateral, anastomozele cavo-cave şi porto-

cave. Importanța practică.
Venele sunt omonime arterelor: epigastrică superficială,circumflexă iliacă superficială,pudente externe,ram.
Inghinale = artera femurală
Venele situate în țesut celular subcutanat și formează anastamoze
V. toracoepigastrică drenează în v.axilară
V.epigastrică superficială în v.femurală
Se realizează anastamoză între sistemul venelor cave:sup și inf
Venele peretelui abdominal ant-lat prin intermediul venelor paraombilicale se revarsă în vena portă și
realizează anastamoze porto-cave
Anastamozele venoase:
Din regiunea abdominală au o importanţă destul de mare în diferite patologii, servind ca căi
colaterale (ajutătoare) de curgere a sîngelui.
Anastamozele cavo-cavale:
1 Vena epigastrică superficială anstamozează cu vena toracoepigastrică,
2 Vena epigastrică inferioară cu vena toracică internă.
Anastamozele porto-cavale:
1 Venele esofagiene (bazinul venei azigos) anastamozează cu vena coronară a stomacului (bazinul
venei porte),
2 Vena mezenterică superior (bazinul venei porte) cu vena testiculară (bazinul venei cave
inferioare),
3 Vena rectală superioară (bazinul venei porte) cu venele rectale inferioare şi medii (bazinul venei
cave inferioare),
4 Vena mezenterică inferior (bazinul venei porte) cu vena renală stîngă (bazinul venei cave
inferioare).

202. Sistemul vascular al pertelui abdominal anterolateral, importanţa practică.

vascularizare peretelui abdominal anterolateral se efectueaza de aretere superficial si profunde , cele
superficiale sint situate in tesutul cellular subcutanat. In regiunea inferi a abdomen se gasesc artera
epigastrica superficial , artera circumflexa iliaca superficial, su arterele pudenda externe si ramuri inghinale,
toate au origine artera femurala. in reg superioara a abdomen arterele superficiale sint ramuri anterioare ale
arterelor intercostale si lombare . din arterele profunde fac parte:arterele epigastrice superioara si inferioara
si artera circumflexa iliaca profunda. Artera epigastrica superioara porneste de la artera toracica interna ,
artera epigastrica inferioara se desprinde de la artera iliaca externa, acestea 2 artere gastrice anastomozeaza.
De la artera epigastrica infer isi are origine artera cremasterica. 5 artere intercostale infer originare din aorta
toracica se indreapta oblic de sus in jos , si medial intre muschii oblic intern si transvers al abdomenului si
anastamozeaza cu artera epigastrica superioara. Deasemenea cele 4 artere lombare anamostezeaza cu
ramurile arterei epigastrice infer.
Sitemul venos al peretelui abdominal anterolateral este dispus in 2 planuri :superficial si venos . venele
superficial formeaza o retea densa mai pronuntata in jur ombilicului si se unesc cu cele profunde . prin
intermediul venelor toracoepigastrice care dreneaza single venos in vena axilara si vena epigastrica
superficial care se varsa in vena femurala se realizeaza o anastamoza intre system venelor cave. Prin
intermediul venelor paraombilicale care se revarsa in vena porta se realizeaza anastomoze porto
cavale.Venele profunde insotesc areterele . venele lombare prezinta sursa pt venele azigos si hemiazigos.

203.Recesurile și sinusurile cavităţii peritoniale, importanţa practică. Noțiune de hernie internă.

Sinusul mezenteric drept e delimitat in dreapta de colonul ascendent,superior de mezocolonul transvers(de
la flexura dreapta pina la unghiul duodenojejunal),in stinga si inferior de mezenterul intestinului
subtire.Anterior e acoperit de marele epiploon si delimitat de cavitatea bazinului mic prin capatul distal al
radacinii mezenterului intestinului subtire,care se lipeste la cec in regiunea unghiului ileocecal.In sinus se
afla ansele intestinului subtire.
Sinusul mezenteric sting la dreapta e delimitata de radacina mezenterului intestinului subtire,superior de
mezoul colonului transvers(de la unghiul duodenojejunal pina la flexura stinga),din stinga de colonul
descendent si mezoul colonului sigmoid,inferior sinusul mezenteric sting e deschis si continua larg cu
cavitatea bazinului,anterior e rambursat de marele epiploon.In sinus se afla ansele intestinului subtire.
Exudatul inflamator poate difuza din sinusurile mezenterice in canalele laterale ale cavitatii
peritoneale.Ambele sinusuri mezenterice comunica reciproc prin fisura cuprinsa intre mezoul colonului
transvers si unghiul duodenojejunal.Sinusul mezenteric sting e mai pronuntat decit cel drept si din cauza
lipsei de limite anatomice in portiunea inferioara procesele purulente dezvoltate au tendinta de a cobori in
cavitatea bazinului mic.Peritonitele incapsulate se formeaza mai des in sinusul mezenteric drept.
Depresiunile cavitatii peritoneale apar in locurile de trecere a peritoneului de pe peretii cavitatii abdominale
pe viscere sau de pe un organ pe altul.
Recesul duodenojejunal se formeaza in locul de trecere a duodenului in jejun.
Recesul iliocecal inferior si superior se formeaza in locul de confluenta a ileonului in cec. Recesul ileocecal
superior e situat intre peretele superior al ileonului si peretele medial al cecului; cel inferior intre peretele
inferior al ileonului si marginea interna a cecului.
Recesul retrocecal reprezinta o depresiune in peritoneul parietal pe peretele posterior al cavitatii peritoneale.
Recesul intersigmoid este o formatiune anatomica in forma de pilnie delimitata din parti de mezenterul
intestinului sigmoid si peritoneul parietal.
Importanta practica a receselor consta in aceea ca in anumite cazuri ele treptat se adincesc. Importanța
practică a recesurilor se manifestă prin: acțiunea acestora de ventuză, care rezultă datorită presiunii negative.
De aceea în aceste recese sunt posibile hernii interne prin strangulare a anselor intestinului subțire. Este
numită hernia Treitz.
204.Topografia porţiunii abdominale a esofagului, raportul cu nn. vagi şi peritoneul. Noțiune de
vagotomie.
Esofagul abdominal:
Trece din cutia toracică în abdomen prin diafragmă la nivelul vertebrei 10 Th. Lungimea de 2cm este
acoperit din toate părţile de peritoneu (poate fi şi mezoperitoneal).
Limite
-ant:cu trch vagal ant si ficat
-post:trch vagal post,stalpii diafragmei si aorta abdominala;
-la dreapta:lobul caudat
-la stanga:fundul stomacului
Portiunea abdominala a esofagului, avind in medie o lungime de 2 cm, se intinde de la orificiul
diafragmatic pina la trecerea in stomac. Esofagul trece prin orificiul diafragmatic impreuna cu
trunchiurile nervilor vagi. Orificiul diafragmatic esofagian e incercuir de manunchiuri musculare, care
realizeaza atributia de compresor si regleaza deplasarea alimentelor prin el. Anterior si lateral portiunea
abdominala a esofagului e tapetata de peritoneu. Peretele drept se afla in raport cu lobul sting al ficatului,
cel sting si anterior – cu portiunea superioara a splinei. In zona de trecere a esofagului in stomac se afla
ganglionii limfatici. In a 3-a zona de reducere a lumenului zona de reducere a lumenului esofagian e
posibila stoparea corpurilor eterogene, iar pentru eliminarea lor pe cale chirurgicala, se practica
laparotomia.
Esofagul din dreapta trece in mica curbura a stomacului fara limite remarcate, iar marginea stinga a lui
impreuna cu fundul stomacului formeaza unghiul Ghis.
Anterior, pe segmenul abdominal al esofagului, e situat nervul vad sting, posterior – cel drept. In aceasta
portiune nervii au primit denumirea de trunchiuri vage anterior si posterior.
Vagotomie = Secţionare chirurgicală a nervului pneumogastric, ori nervul vag, la nivelul abdomenului.

Este o intervenţie eficace în caz de ulcer gastroduodenal,micsorarea secreției acidului gastric in cazul
esecului tratamentului medicamentos. Vagotomia este realizată prin chirurgie clasică sau prin celioscopie..

205.Particularităţi anatomotopografice în herniile inghinale congenitale. Principile hernioplastiei în

hernia congenitală.
Herniile inghinale congenitale - se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent,neobliterat
pot fi:
• hernii peritoneo-vaginale
• hernii peritoneo-funiculare
• hernia vaginala inchistata
• hernia funiculara cu chist al cordonului
se pot asocia cu anomalii de migrare a testicolului care constituie un obstacol in calea sacului herniar care isi
schimba traiectul realizand urmatoarele forme anatomo-clinice:
• hernia inghino-properitoneala
• hernia inghino-interstitiala
• hernia inghino-superficiala
206. Laparatomia. Principii, tipuri și stratigrafia pe linia de incizie. Noțiuni de laparascopie.
Laparotomii sînt considerate toate căile de acces asupra abdomenului sau inciziile care traversează
peretele abdominal, inclusiv peritoneul parietal (din gr. lapara - abdomen, tomia - incizie). Inciziile
practicate cu scop de abordare chirurgicală a organelor cavităţii abdominale trebuie să fie puţin
traumatizante (să nu lezeze muşchii, vasele şi nervii mari), dar să asigure manevrarea liberă asupra
organului la care se intervine, să formeze o cicatrice postoperatorie rezistentă.
Inciziile peretelui abdominal anterolateral se grupează în 5 categorii: longitudinale, oblice, transversale,
angulare, mixte.
1)Incizii longitudinale: a)laparatomia mediana- de-a lungul liniei albe a abdomenului, de la apendicele
xifoid pina la simfiza pubiana. In functie de localizarea inciziei fata de ombilic, destingem laparatomii:
supraombilicala, ombilicala, subombilicala. b)laparatomia paramediana-incizia se face pe marginea medial a
m drept abdominal cu disecarea tecii. c)laparatomia trasrectala-prin m drept abdominal, se incizeaza peretele
anterior al m drept abdominal. d)laparatomia pararectala-pe marginea lateral a m drept abdominal.
2)Laparatomiile oblice: in port superioara- parallel arcadelor costale, in cea inferioara-paralel lig
inghinale. Inciziile oblice se fac la abordarea ficatului, veziculei biliare, splinei, apendicelui.
3)Laparatomiile transversale: in directia orizontala, cu intersectia unuia sau a ambilor mm drepti
abdominali.. Inciziile permite abordarea larga a organelor si se efectuiaza parallel nervilor.
4)Laparatomiile angulare-incizie in diverse directii, sub unghi.
5)Laparatomii mixte:de obicei toracoabdominale, deschid un acces larg spre organelle etajului
supramezocolic al cav abdominal. Se utilizeaza la rezectia ficatului, gastrectomie, splenectomie.
Laparoscopia este o procedură chirurgicală ce folosește un tub subțire, luminat, numit laparoscop, ce este
introdus în abdomen printr-o mică incizie la nivelul peretelui abdominal și care este folosită pentru
examinarea organelor abdominale sau genitale interne. Aceasta este folosită pentru diagnosticul unor
afecțiuni precum chisturile, aderențele, fibroamele și infecțiile. Cu acest aparat pot fi recoltate și probe de
țesut pentru biopsie. De asemenea, acestuia îi pot fi atașate și alte instrumente, precum foarfecele chirurgical
(laparotomie).

207. Particularitatea anatomo clinică a sistemului sangvin al ficatului, desen-schemă. Segmentația

ficatului.
Limite.Limita superioara-din dreapta linia axilara medie,spatial intercostal 10,pe linia claviculara medie pina
la spatial intercostals 4,traverseaza sternul mai sus de apofiza xifoida si in spatial intercostals 10 din stinga
atinge linia parasternala.Limita inferioara-spatiul intercostal 10, se indreapta oblic in sus si in stinga
traverseaza rebordul costal si la nivelul cartilajului coastei a 7-a din stinga trece in spatiul intercostal 5, unde
se uneste cu linia superioara.
Ficatul are 2 fete: diafragmatica si visceral, deosebim 2 lobi drept si sting, pe fata diafragmatica divizati de
ligamentul falciform,iar pe fata visceral- de santul longitudinal sting. Fata de peritoneu- mezoperitoneal. Pe
fata posterioara unde ficatul are contact direct cu diafragmul peritoneul lipseste.
Aparatul de sustinere- asigura fixarea suficienta a organului(ligamentul coronarian a ficatului, lig.
Falciform, lig. Rotund, vena cava inferioara, presiunea intrabdominala, tonusul muschilor peretelui
abdominal antero-lateral, diafragmul).
Sistemul sangvin(system vascular cu circulatie dubla( nutritive si functional)). Circulatia functional e
asigurata de fluxul sangvin hepatic, singe venos din circulatie portala 75%, circulatie nutritionala asigurata
de single arterial venit de la arterele hepatice.
Schema Segmentara Coulnaud- reprezinta clasificarea segmentelor functionale hepatice astfel parenchimul
hepatic poate fi divizat in 4 sectiuni functionale prin trasarea a 3 planuri sagitale:
Planul sagital- separa lobul hepatic drept de cel sting , intersecteaza fata superioara a ficatuluila dreapta lig.
Falciform, iar prin fata inferiaora hepatica trece prin fosa policistului, bifurcatia venei porte si ajunge pe
santul sting al venei cave inferioare.
Planul sting- separa lobul sting anatomic si restul parenchim hepatic. El trece sagital sting de pe fata
viscerala si prin insertia lig. falciform de pe fata diafragmatica.
Planul drept-oblic trece anterior la jumatatea distantei dintre si extremitatea dreapta a ficatului si se
indreapta posterior spre locul unde vena hepatica dreapta se varsa in vena cava.
Potrivit acesteia, inficat se disting 8 segmente. In lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian
drept, compus din segmentele 5 paramediocaudalsi 7 laterocranian. In lobul sting al ficatului distingem
sectorul paramedian sting , constituit din sgmentele 3 laterocaudal si 4 paramediocaudal. Segmentul 1
paramediocranian formeaza sectorul dorsal sting.
Lobul sting: segment caudal , laterocranian., laterocaudal si patrat.
Lobul drept:paramediocaudal, lateocaudal, laterocranian, caudal.

208. Topografia sistemului venos portal, venele tributare, anastomozele porto-cave profunde şi
însemnătatea lor practică.
Vena porta reprezinta un trunchi venos care colecteaza singele de la toate oraganele impare ale
abdomenului,cu exceptia ficatului.Ia nastere posterior de capul pancreasului prin confluerea a 2 radacini
venoase principele:vena mezenterica superioara si vena lienala.In 1/3 de cazuri participa si vena mezenterica
inferioara.Vena porta prezinta un trunchi venos de mare calibru avalvular,cu o lung de 4-6cm si un diametru
de 15-20mm,situat in componenta ligamentului hepatoduodenal care,prin hilul ficatului,patrunde in
parenchim.
Pina a patrunde in hilul ficatului,vena porta primeste:
-v.cistica
-v.gastica dreapta si stinga
-v.prepilorica
-v.pancreatice
-v.paraombilicale
Anastomozele porto-cave: In portiunea abdominala a esofagului si partea cardiala a stomacului:vena
gastrica stinga(v.porta) anastomozeaza cu venele esofagiene(v.c.s).In peretele rectului:vena rectala
superioara(v.porta) anastomozeaza cu venele rectale medie si inferioara(v.c.i).In peretele posterios:vena
mezenterica superioara si venele lienale ale venei porte anastomozeaza cu venele renale(v.c.i)
Anastomozele porto-cave permit derivatia singelui in cazul unui obstacol pe vena porta, de exemplu in
ciroza ficatului sau in tromboza venei porte,cind singele nu poate trece prin ficat din cauza obstacolului.Ele
se dilata esential in caz de dereglare a refluxului singelui prin vena poarta ce poate avea loc in caz de
hipertensiune portala,tromboza etc. Venele se dilata,devin sinusoase si sunt denumite varicoase.
Anastomozele cavo-cave: Pe peretele anterior al abdomenului: vena epigastrica
superioara(v.c.s)anastomozeaza cu vena epigastrica inferioara(v.c.i);pe peretele posterior al abdomenului:
vena azigost si hemiazigos(v.c.s) cu venele lombare ascendente(v.c.i);in peretele lateral al toracelui si al
abdomenului: venatoracoepigastrica(v.c.s) cu venele epigastrice superficiala si inferiaoara(v.c.i); venele
intercostale posterioatre(v.c.s) cu velnele lombare(v.c.i).

209.Canalul inghinal la nepurtători și purtători de hernie. Noțiune de spațiu inghinal, importanța

practică. Conţinutul canalului inghinal.
Canalul inghinal este situat in partea inferioara a regiunii inghinale,mai sus de ligamentul inghinal.In
canalul inghinal distingem 2 inele si 4 pereti.Inelul inghinal superficial se formeaza din 2 fascicule separate
ale aponevrozei muschiului oblic extern abdominal unite prin fibre intercrurale. Inelul inghinal profund
corespunde din partea cavitatii abdominale fosetei laterale inghinale.
Peretele anterior al canalului ighinal e constituit din aponevroza muschiului oblic extern;cel posterior-fascia
transversala consolidata de fibre aponevrotice ale muschiului transvers abdominal.Peretele superior-
marginile inferioare ale muschilor abdominali oblic intern si transvers.Peretele inferior-ligamentul inghinal.
Prin canalul inghinal la barbati trece cordonul spermatic si la femei-ligamentul rotund al uterului.
Spațiul inghinal- variante, importanța clinică. Distanța dintre peretele superior și cel inferior al canalului
inghinal sau dintre mm. abdominali oblic intern și transvers superior și ligamentul inghinal inferior poartă
denumirea de spațiu inghinal. Forma lui variază (fisurală, ovală, triunghiulară) avînd dimensiuni diverse și o
importanță deosebită la apariția herniilor inghinale.

210. Anatomia chirurgicala a tecii aponevrotice a m. abdominal rect, desen-schemă. Importanța

practică.
Muşchiul  drept abdominal (m.  rectus abdominis).Ambii muşchi drepţi sînt situaţi*lateral  de linia  mediană 
şi  constituiţi  din  fibre  musculare  longitudinale,  ce  au  o  direcţie  verticală.  Muşchiul începe pe feţele
anterioare ale cartilajelor coastelor V, VI  şi VII şi apendicelui xifoid,  ade- rînd printr-un tendon scurt la 
osul pubian.  Fibrele musculare sînt întrerupte  de  intersecţii  tendinoase,  dispuse transversal.  Aceste
intersecţii în  număr  de  3-4 (intersectiones tendineae)sînt unite intim cu peretele anterior al tecii.
Teaca  muşchiului  abdominal  drept(vagina m. recti abdominis).Peretele anterior  în  porţiunile  superioare, 
pînă  la  linia  localizată  cu  4-5 cm  mai  inferior  de  ombilic (lineaarcuata),este constituit de aponevroza
muşchiului oblic extern şi foiţa anterioară a aponevrozei muşchiului oblic intern, peretele posterior -  de
foiţa posterioară a aponevrozei  muşchiului oblic intern  şi aponevroza muşchiului  transvers  abdominal 
(fig.  102, a).Mai  inferior  de  linia  arcuată peretele anterior al tecii este format de cele trei aponevroze ale
muşchilor laţi: oblici extern,  intern şi transvers abdominal. Peretele posterior în treimea inferioară este
acoperit de fascia transversală  a abdomenului (fascia transversalis)-  o  porţiune  a  fasciei 
endoabdominale.În  treimea  inferioară,  cu  4-5 cm  mai  jos  de ombilic,  cele  trei  aponevroze  ale 
muşchilor laterali  trec  pe  faţa  anterioară  a  muşchiului drept. în aşa mod trecerea aponevrozelor formează 
pe  peretele  posterior  al  tecii  o  linie curbă  cu  convexitatea îndreptată  superior -  linie arcuată (linea
arcuata).

211.Locurile de predilecție în acumularea colecțiilor de lichid patologic în cavitatea peritoneală.

Mecanismele de propagare ale purulențelor în apendicita acută. Caile de difuzare a puroiului din
spaţiul subhepatic.
In bursa omentala e posibila:
-acumularea continuului gastric in caz de ulcer perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior;
-evoluarea diverselor purulente ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas sau in urma complicatiilor
perforatorii ale ulcerelor gastrice si duodenale.
În bursa pregastrică:
In cazuri rare, procesele purulente, evpluind in spatiu subdiafragmatic sting, au tendinta de a difuza printre
lobul sting al ficatului si stomac in jos spre colonul transvers ori in stinga spre splina si sacul el orb, care este
delimitat de ligamentele frenolienal, gastrolienal si frenocolic sting.
Vezica urinară:
In caz de leziune a vezicii urinare traumatismul poate fi clasificat in leziune intraperitoniala a vezicii si
extraperitoniala a vezicii. In caz de leziune intraperitoniala, care apare mai frecvent cin vezica urinara este
plina, urina se scurge in cavitatea peritoniala, unde poate cauza peritonita urinala. In caz de leziune
extraperitoniala, peritoneul ramine intact, dar continutul vezical se infiltreaza nu doar in tesutul adipos
paravezical, dar din cauza lezarii fasciei vezicale migreaza in spatiile celulare inconjuratoare. Urina ajunsa
in spatiul prevezical de unde migreaza catre tes. celuloadipos preperitonial din peretele anterior abdomenal
ajungind in cavitatea peritoneala, si din sp. prevezical in spatiul paravezical, din etajul subperitoneal in etajul
subcutanat (fosa ischiorectala).
În apendicita acută:
Contaminarea plăgii sau a cavității peritoneale cu conținutul purulent ori fetid din cavitatea peritoneală ori
apendice, în caz de ruptură a apendicelui, manevrare greşită la înfundarea bontului în bursa cecală, izolarea
incompletă a câmpului operator, pătrunderea suturii în lumenul cecal la formarea bursei cecale majorează
riscul apariției complicațiilor septice intra- și extraperitoneale.
Caile de difuzare a puroiului din spaţiul subhepatic.
Se întinde de la peretele abdominal anterior sub marginea lobului hepaticdrept şi deasupra colonului
transvers, spre un reces profund postero-superior, carese află situat anterior faţă de rinichiul drept (recesul
Morison). Vezicula biliară este evidenţiată de obicei chiar anterior şi/sau superior de spaţiul subhepatic.
Mezocolonul transvers este bariera principala care impiedica comunicarea intre spatiul subhepatic si
compartimentul inframezocolic la cavitatii abdominale. Lateral, spatiul Morison comunică superior cu
spaţiul subfrenic şi inferior cu gutiera paracolică dreaptă. Spaţiul Morison reprezintă una din cele mai
obişnuite localizăriale fluidului intraperitoneal, la examinarea pacientului în decubit dorsal.

212.Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei ombilicale. Noțiune de hernioplastie în

hernie ombilicală.
Hernia ombilicala se prezinta sub forma unei boseluri,protuberante (umflaturi) la nivelul ombilicului,
fiind consecutiva unui defect de inchidere la nivelul orificiului ombilical. Ea poate fi abia vizibila, sau
vizibila evident cu ocazia unui efort abdominal. Sacul herniar ridica ombilicul care devine protuberant. Sub
piele sacul e alcatuit din peritoneu,si poate contine epiploon,anse intestinale subtiri ,colon.Aceste organe pot
adera intre ele in interiorul sacului ,aderente care au ca si consecinta cresterea volumului herniei ombilicale
care devine  ireductibila(nu mai intra inapoi in abdomen cand pacientul sta culcat ,sau incearca prin diverse
manevre sa o reduca).

213.Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea medială, vascularizaţia,

inervaţia.Locurile slabe.
Stratigrafia:
I. Stratul superficial:
- Pielea – subtire, elastica si mobila, piloasa in regiunea pubiana si pe parcursul liniei mediene a
abdomenului;
- Tesutul celular subcutanat – poate fi de o grosime variabilasi delimitat de 2 foite ale fasciei
superficiale. Stratul grasos se acumuleaza cu predilectie in reg infer a abdomenului;
- Fascia superficiala- alcatuita din 2 lame:
 o Foita superficiala – laxa, subtire, trece in regiunile vecine, in special pe
coapsa, deasupra ligamentului inghinal
o Foita profunda – din tesut conjunctiv, densa, bine pronuntata in regiunea
inghinala, concreste cu ligamentele inghinale. In regiunea pubiana, foita
profunda trece in fascia superficiala penisului si scrotului, alcatuind de
asemenea lig. Suspensor al penisului (clitorului)
II. Stratul mijlociu:
- Peretele anterior in portiunile superioare, pina la linia localizata cu 4-5 cm mai inferior de ombelic
(linia arcuata), este constituita de:
o aponeuroza muschiului oblic extern;
o foita anterioara a aponeurozei muschiului oblic intern;
o muschii drepti abdominali – sunt situati lateral de linia mediana si constituiti din fibre
musculare longitudinale, ce au o directie verticala. Muschiul incepe pe fetele anterioare ale
cartilajelor coastelor V, VI, VII si apendicele xifoid, aderind printr-un tendon scurt la osul
pubian. Fibrele musculare sunt intrerupte de intersectii tendinoase, dispuse transversal.
Aceste intersectii sunt unite intim cu peretele anterior al tecii;
o foita posterioara a aponeurozei muschiului oblic intern
o aponeuroza muschiului transvers abdominal
- mai inferior de linia arcuata peretele anterior al tecii este format de:
o cele 3 aponeuroze ale muschilor lati: olici extern, intern si transvers abdominal;
o muschiul rect al abdomenului
III.Stratul profund:
- Fascia transversala – constituie o portiune conditionat separata din fascia endoabdominala. In
dependenta de muschii pe care ii inveleste, ea poarta diferite denumiri. La nivelul inelului profund
al canalului inghinal , descinde in bursa formind o teaca comuna pentru cordonul spermatic si
testicul
- Tesut celular preperitoneal (tela subserosa) – inlesneste detasarea peritoneului de la straturile
adiacente.
- Peritoneul parietal – el acopera formatiuni anatomice formind plici si fosete.
Vascularizatia: ramurile posterioare a ultimelor 6 aa. intercostale, aa. epigastrice inferioare si superioare, 4
artere lombare, a circumflexa iliaca superficiala
Inervatia: muschii: ultimii 6 nervi intercostali, nn. iliohipogastric si ilioinghinal
Pielea: 2/3 superioare de ramurile laterale si anterioare a nn. Intercostali VII- XII, 1/3 inferioara
de nn. Iliohipogastric si ilioinghinal.
Pe linia mediana a abdomenului se afla linia alba care prezinta o placa din tesut conjunctiv formata din
incrucisarea pe linia mediana a fasciculelor aponeurotice ale muschilor lati ai abdomenului . situata in spatiu
dintre ce 2 muschi ai abdomenului, ea se intinde de la apendicile xifoid pina la marginea superioara a
simfizei pubiene. Aceasta are o latime maxima (2-2,5cm) in partea superioara, in cea inferioara e mai
ingusta (2mm) si mai groasa (3-4 mm). intre fibrele aponeurotice ale liniei albe se pot afla fisuri , care
favorizeaza producerea herniilor.

214.Descendarea testicolului, canalul peritoneovaginal – rolul lui în apariţia herniilor inghinale

congenitale. Noțiune de hidrocel.
La fat testicului este localizat la nivelul vertebrelor L1,2. Din portiunea inferioasa a testicului coboara in jos
ligamentul scrotal al testicului. Paralel cu dezvoltarea intrauterina a fatului, incepind cu luna a 4-a,testicului
treptat de deplaseaza in scrot urmind ligamentul conductor si formind procesul peritoneovaginal(e o
prelungire a peritoneului parietal).De obicei portiunea superioara a prelungirii peritoneale se oblitereaza si
comunicarea intre cavitatea abdominala si sacul seros al testiculului se intrerupe. Ramasitele procesului
peritoneovaginal obliterat se afla in componenta cordonului spermatic. Neobliterarea acestui canal poate
duce la prolabarea directa a organelor din cavitatea abdominala prin canalul inghinal deschis pina in scrot si
formarea herniilor inghinale congenitale.
Un hidrocel este o acumulare de lichid seros într-o cavitate a corpului. Un testicul hidrocel este acumularea
de fluide în jurul unui testicul. Este adesea cauzată de peritoneu înfășurat în jurul testiculului, numit tunica
vaginalis. Cu condiția să nu existe hernie prezentă, aceasta dispare fără tratament în primul an.
215. Anatomia topografică a splinei – vascularizarea, inervaţia.
Splina:
Se situează în hipocondriul stîng între coastele 9 – 11, este acoperită de peritoneu, are ligamentele
gastrolienal, frenolienal şi pancreatolienal.
Vascularizarea: a. lienală
Inervarea: plexul celiac, diafragmatic stăng, suprarenal stîng.

216. Hernia abdominală externă – definiţia, structura, clasificarea anatomică.

Prin notiunea de hernie abdominala se subintelege iesirea viscerelor prin locurile slabe sau orificii de
origine patologica a peretelui abdominal cu pastrarea integritatii peritoneului.Herniile abdominael se
divizeaza in 2 grupe:externe si interne.La hernia externa distingem:orificul hernian,sacul hernian(format din
peritoneul parietal si continutul sacului hernia).La sacul hernian deosebim:col,corp,fund.Continutul sacului
poate fi orice organ al cavitatii abdominale(mai frecvent epiploonul).Clasificarea anatomica a herniilor
abdominale externe:inghinale,femurale,hernia el liniei albe,ombilicale:mai rar:herniile liniei semilunare,al
apendecelui xifoid,lombare,obturatorii.

217. Anatomia chirurgicală ale inelului şi canalului ombilical la copil şi adult.

La mijlocul liniei albe e situat ombelicul (anulus umbelicalis) – un inel format din fascicule fibroase in
forma de butoniera cu marginile consistente si aderate la piele. La ombelic distingem 3 straturi
concrescute intre ele: pielea, stratul fibros cicatrizat cu fascia ombelicala ( o portiune a fasciei
endoabdominala) si peritoneul parietal.
In stadiul de evolutie intrauterin, inelul ombelical este traversat de cordonul ombelical, care asociaza fatul
cu placenta. La inlaturarea lui, inelul se cicatrizeaza – se constituie ombelicul cicatrizat. Spre marginile
inelului ombelical, pe fata interna a peretelui abdominal anterior converg 4 cordoane fibroase: unul din
superior si trei din inferior. Cordonul de sus (rezultatul obliterarii venei ombelicale) la fat este indreptat
spre ficat, iar la adult formeaza ligamentul rotund al ficatului. In caz de persistent a permeabilitatii venei
cu traiectul prin ligament, se constituie o anastomoza cu vena porta prin care e posibila cateterizarea
transombelicala a venei in scopul administrarii substantelor radioopace sau a solutiilor medicamentoase
in sistemul venei porte. Trei cordoane din inferior prezinta uraca obliterata si 2 artere obliterate.
Fascia ombelicala este o parte din fascia endoabdominala, consta din fibre transversale care concresc cu
peritoneul si cu aponeuroza muschilor drepti abdominali. In unele cazuri inelul ombelical este acoperit
total de fascie, in unele cazuri deloc, terminindu-se mai sus de inel.
Canalul ombelical reprezinta un canal prin care trece vena ombelicala, care din anterior este delimitat de
linia alba, posterior de fascia ombelicala. Orificiul inferior a canalului se afla la marginea superioaraa
inelului ombelical, orificiul superior cu 4-6 cm mai sus de inelul ombelical.
Inelul ombelical prezinta un loc slab in peretele abdominal si poate favoriza dezvoltarea herniilor
ombelicale.
218. Anatomia chirurgicală a ficatului. Segmentația hepatica după Couinaud.
Limita superioara-din dreapta linia axilara medie,spatial intercostal 10,pe linia claviculara medie pina la
spatial intercostals 4,traverseaza sternul mai sus de apofiza xifoida si in spatial intercostals 10 din stinga
atinge linia parasternala.Limita inferioara-spatiul intercostal 10, se indreapta oblic in sus si in stinga
traverseaza rebordul costal si la nivelul cartilajului coastei a 7-a din stinga trece in spatiul intercostal 5, unde
se uneste cu linia superioara.
Ficatul are 2 fete: diafragmatica si visceral, deosebim 2 lobi drept si sting, pe fata diafragmatica divizati de
ligamentul falciform,iar pe fata visceral- de santul longitudinal sting. Fata de peritoneu- mezoperitoneal. Pe
fata posterioara unde ficatul are contact direct cu diafragmul peritoneul lipseste.
Aparatul de sustinere- asigura fixarea suficienta a organului(ligamentul coronarian a ficatului, lig.
Falciform, lig. Rotund, vena cava inferioara, presiunea intrabdominala, tonusul muschilor peretelui
abdominal antero-lateral, diafragmul).
Sistemul sangvin(system vascular cu circulatie dubla( nutritive si functional)). Circulatia functional e
asigurata de fluxul sangvin hepatic, singe venos din circulatie portala 75%, circulatie nutritionala asigurata
de single arterial venit de la arterele hepatice.
Schema Segmentara Couinaud- reprezinta clasificarea segmentelor functionale hepatice astfel parenchimul
hepatic poate fi divizat in 4 sectiuni functionale prin trasarea a 3 planuri sagitale:
Planul sagital- separa lobul hepatic drept de cel sting , intersecteaza fata superioara a ficatuluila dreapta lig.
Falciform, iar prin fata inferiaora hepatica trece prin fosa policistului, bifurcatia venei porte si ajunge pe
santul sting al venei cave inferioare.
Planul sting- separa lobul sting anatomic si restul parenchim hepatic. El trece sagital sting de pe fata
viscerala si prin insertia lig. falciform de pe fata diafragmatica.
Planul drept-oblic trece anterior la jumatatea distantei dintre si extremitatea dreapta a ficatului si se
indreapta posterior spre locul unde vena hepatica dreapta se varsa in vena cava.
Potrivit acesteia, inficat se disting 8 segmente. In lobul drept al ficatului deosebim sectorul paramedian
drept, compus din segmentele 5 paramediocaudalsi 7 laterocranian. In lobul sting al ficatului distingem
sectorul paramedian sting , constituit din sgmentele 3 laterocaudal si 4 paramediocaudal. Segmentul 1
paramediocranian formeaza sectorul dorsal sting.
Lobul sting: segment caudal , laterocranian., laterocaudal si patrat.
Lobul drept:paramediocaudal, lateocaudal, laterocranian, caudal.

219.Raportul organelor abdominale cu peritoneul, desen-schemă în plan sagital. Recesele și bursele

cavității peritoneale. Noțiune și locuri tipice în apariția herniilor interne.
Organele cavitatii abdominale sunt in corelatie diversa cu peritoneul si datorita acestei particularitati
deosebim:
 Viscere intraperitoneale (sunt acoperite de peritoneul visceral din toate partile): stomacul, partea
superioara a duodenului, intestinul subtire, apendicele vermiform, colonul transvers si cel
sigmoid, partea supraampulara a intestinului rect, splina;
 Viscere mezoperitoneale (sunt invelite de foita viscerala a peritoneului din 3 parti): partea
ascendenta a duodenului si flexura duodenojejunala, cecul, colonul ascendent si cel descendent,
ampula intestinului rect, ficatul, vezica biliara;
  Viscere extraperitoneale (viscere acoperite partial cu peritoneu sau situate in afara peritoneului) :
portiunea descendenta si orizontala ale duodenului, pancreasul si partea distala a rectului. Organe
extraperitoneale ce nu fac parte din sis digestiv sunt: rinichii, glandele suprarenale, ureterele, aorta
abdominala, vena cava inferioara, plexurile nervoase, diferite elemente a sistemului limfatic.

220.Topografia flexurii duodenojejunale, pliurile, recesurile, ligamentul Treitz, procedeul de

identificare a lui.
Reprezintă continuarea porțiunii ascendente a duodenului în jejun formată la nivelul vertebrei L2-L3. Se află
anterior de m. Psoas mare și de vasele renale stîngi, spre stînga de aorta abdominală. Se află mezoperitoneal.
La nivelul trecerii duodenului în jejun se formează recesul duodenojejunal. La nivelul trecerii din spațiul
retroperitoneal spre cavitatea peritoneală se formează un orificiu care este delimitat de:
- plica duodenala superioara (Plica duodenalis superior/Plica duodeno-jejunalis), care delimiteaza
împreuna cu peritoneul parietal si recesul duodenal superior(Recessus duodenalis superior),
- plica duodenala inferioara (Plica duodenalis inferior/Plica duodeno-mesocolica), care si ea la rândul ei
delimiteaza recesul duodenal inferior (Recessus duodenalis inferior).
Importanța practică a recesurilor se manifestă prin: acțiunea acestora de ventuză, care rezultă datorită
presiunii negative. De aceea în aceste recese sunt posibile hernii interne prin strangulare a anselor
intestinului subțire. Este numită hernia Treitz.
Flexura duodenojejunală se găseşte în felul următor:
după metode Gubarev – omentul mare cu colonul transvers se trage superior, cu mîna dreaptă se ajunge la
vert. 2 lombară şi alunecînd spre stînga coloanei găsim o ansă fixată la coloană – începutul anselor
intestinului subţire, tot aici sînt 2 plici: duodenalis superior şi inferior, între plici se formează 2 recese
duodenale superior şi inferior.

221.Topografia intestinului cec şi apendicelui vermiform, poziţia apendecelui faţă de cec, raportul cu
peritoneul, vascularizarea, inervaţia, recesele. Noțiune de apendiceectomie.
Intestinul cec şi apendicele
Se situiază în fosa inghinală dreaptă. Apendicele are sediu diferit mai des punctul Mac Burnei –
limita dintre treimea externă şi medie pe linia spinoombilicalis sau Lanţ – treimea externă şi medie pe linia
bispinalis.
Intestinul cec este acoperit din toate părţile de peritoneu. Apendicele are mezoul său, de palpat este greu
pentru că în 96% este acoperit de ansele intestinale. Cel mai des apendicele se începe de la partea
posterioară a cecului, puţin mai sus de fund, baza lui se află la locul de intersecţie a trei tenii longitudinale,
apoi se coboară inferior şi medial în micul bazin şi poate să se atingă de vezica urinară sau intestinul rect,
uneori poate avea poziţie retrocecală, ascendentă ajungînd la rinichi sau chiar la ficat, sau retroperitoneală.
Pentru a găsi apendicele: intestinul cec se află cel mai la dreapta şi de căutat trebuie de la dreapta spre
stînga, apoi trebuie de deosebit cecul de colonul transvers şi sigmoid (dacă au mezou lung se pot deplasa în
partea dreapta): colonul transvers are mezou bine delimitat şi apendice epiploice dezvoltate care lipsesc pe
cec sau sînt slab formate.
Însă cel mai bine de găsit unghiul ileocecal, sau locul de intersecţie a celor trei linii longitudinale (tenii).
Mai sus şi mai jos de confluierea intestiunului subţire cu cecul sînt 2 recesuri: ileocecal superior şi inferior.
Vascularizarea:
a. ileocolica (ramură a a. mezenterice superioare).
Inervarea:
ramurile plexului mezenteric superior.
Căile de transmitere a colecţiilor purulente în apendicita purulentă:
-purulenţe care se formează sau în cavitatea abdominală (canalul lateral drept) sau în spaţiul retroperitoneal.
Ambele se pot propaga în direcţie cefalică spre diagragmă (este mai jos locul, funcţia de pompă a
diafragmei, şi peristaltica intestinală) formînd abcese subdiafragmale, se mai pot propaga retrocecal,
tromboza venelor a mezoului apendicular care au anastamoze cu venele retroperitoneale sau chiar în vena
portă sau ficat. La fel paranefral cu formarea ulterioară a abcesului subdiafragmal retroperitoneal în caz de
ruperea capsulei fasciale a rinichilor.
Apendicectomia
Incizia clasica recomandata pentru apendicectomie este incizia Mc Burney: oblica, de 4-6 cm, plasata pe
linia dintre ombilic si spina iliaca antero-superioara, la o treime fata de spina din lungimea acestei
linii.APENDICECTOMIA se execută după mobilizarea şi deplasarea cecului şi apendicelui în plagă,
(uneori fără mobilizare) şi presupune următorii timpi: ligaturarea şi secţionarea mezoului apendicular (cu
nylon); ligaturarea cu catgut şi secţionarea apendicelui la bază; înfundarea bontului apendicular în bursa
legată cu fir neresorbabil. Drenajul cavităţii peritoneale este obligatoriu în apendicitele acute cu peritonită
localizată sau difuză utilizându-se 1 (sau mai multe ) drenuri de silicon, exteriorizate în afara plăgii. Uneori
eşti nevoie să drenăm şi Douglas-ul ba chiar şi spaţiile parieto-colice drept şi stâng.

222.Stratigrafia peretelui anterolateral abdominal în porţiunea laterală, vascularizaţia, inervaţia.

Limite: superior-rebordurile costale, apendicele xifoid; inferior-crestele iliace, simfiza pubiana si lig
inghinale; lateral-liniile vertical ce unesc capetele libere ale coastelor 11 cu crestele iliace.
Stratigrafie.
1)Stratul superficial: pielea-subtire, elastic, mobila, piloasa in reg pubiana si linia mediana a abdomenului;
tesutul cellular subcutanat-de grosime variabila, delimitat de 2 foite ale fasciei superficial; fascia superficial-
form din 2 lamele: superficiala-laxa, subtire, trece pe coapsa, profunda-din tesut conjunctiv , densa, bine
pronuntata in reg inghinala.
2)Stratul mijlociu: cuprinde 3 mm lati suprapusi si mm drepti abdominali.
M. oblic extern-fibrele se indreapta oblic de sus in jos si din exterior in interior. Cea mai mare parte a
fibrelor se indreapta carte linia mediana, incrucisindu-se cu fibrele aponevrotice din partea opusa form linia
alba a abdomenului.
M. oblic intern abdominal-cu fibre muscular in forma de evantai, orientate de jos in sus, contrar fibrelor m.
oblic extern. Pe linia mediana fibrele aponeurozelor ambelor mm se incruciseaza form linia alba.
M. transvers abdominal- cel mai subtire si mai profund din mm lati abdominali. Fibrele muscular cu
directive transversal, antero-medial continua in aponeuroza. Linia dintre mm si aponeuroza-linie semilunara-
seaman cu litera C, cu convexitatea lateral.
Mm. drepti abdominali-lateral de linia mediana, form din fibre musculare longitudinale, cu directive
vertical. In 80% cazuri, anterior de mm drepti abdominali, in port inferioara se gasesc mm piramidali-
tensioneaza linia alba.
Teaca m. drept abdominal;
Linia alba abdominala-placa din tesut conjunctiv form din incrucisarea pe linia mediana a fascilulelor
aponevrotice ale mm lati abdominali. Intre fibrele aponeurotice se afla fisuri care favorizeaza producerea
herniilor. La mijlocul liniei este situate ombilicul- inelul lui prezinta loc slab in peretele abdominal si poate
favoriza dezv herniilor.
3)Stratul profund- form din fascia transversal, tesutul celular preperitoneal si peritoneul parietal.
Fascia transversala-constituie o port din fascia endoabdominala, in dependent de mm pe care-i inveleste, ea
poarta diferite denumiri; fascia care tapeteaza fata profunda a m. transversal-fascia transversal, care
tapeteaza diafragmul- fascia diafragmatica, m. partat lombar-fascia partata, m. psoas-fascia psoatis, cav
bazinului- fascia endopelvina.
Tesutul celular preperitoneal-separa fascia transversal de peritoneul parietal.
Peritoneul parietal-superior adera la diapragm, anterior tapeteaza fata posterioara a peretelui abdominal
anterior, inferior acopera partial organelle micului bazin(vez urin, uter, rect). In spatial dintre plicile
peritoneale se form niste fosete inghinale: 1)foseta supravezicala-intre plica ambilicala mediana sic ea
medial; 2)foseta medial inghinala-intre plicile ombilicale medial si lateral; 3)foseta inghinala lateral-in afara
plicii ombilicale laterale, in dreptul inelului inghinal profund. Ele au importanta practica, deoarece prin ele
se produc herniile inghinale.
Vascularizatia- se efectuiaza de aa superficial si profunde. Cele superficiale situate in tesutul subcutanat: a.
epigastrica superficiala, a. circumflexa iliaca superficiala, aa. rusinoase externe, rr inghinale- toate acestea se
desprind de la a. femurala. Profunde:aa epigastrice superioara, inferioara si a circumflexa iliaca profunda.
Sistemul venos: superficial, profund. Vv superficiale- dispuse in tesutul cellular subcutanatal peretelui
abdominal: vv toracoepigastrice, v epigastrica superficiala, vv paraombilicale. Vv profunde-insotesc aa, vv
lombare prezinta surse pt vv azigos, hemiazigos.
Inervatia: de rr celor 6 nn intercostali inferiori, n iliohipogastric si n ilioinghinal, n genitofemural- cu 2 rr:
genital si femurala.

223. Anatomia topografică a burselor pregastrică și prehepatică – limitele, importanţa practică.

Bursele hepatică şi pregastrică se despart una de alta prin ligamentele rotund şi falciform.

Bursa hepatică:
înconjoară lobul drept al ficatului, pereţii: diafragma (partea ei costală şi lombară) şi peretele
abdominal anterior.
Bursa pregastrică:
se găseşte anterior de stomac şi cuprinde lobul stîng al ficatului şi splina, pereţii: diafragma, peretele
anterior al abdomenului şi stomacul cu ligamentele lui. Inferior fiecare bursă trece anterior de colonul
transvers în spaţiul premontier. La fel bursa hepatică comunică cu canalul lateral drept, iar cea pregastrică cu
canalul lateral stîng. Aceste ambele burse comunică între ele prin intermediul a unei fisuri , care se află între
ficat şi partea pilorică a stomacului, anterior de omentul mic.

224. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, importanţa clinică. Calea de acces.

Bursa omentala prezinta un spatiu ingust care se situeaza posterior de micyl epiploon,stomac si este spatiul
cel mai izolat al cavitatii peritoneale.Patrunderea in bursa e posibila numai prin orificiul epiploic. Peretele
anterior-micul e format de micul epiploon,peretele posterior al stomacului si ligamentul gastrocolic;peretele
inferior-colonului transvers cu mezoul sau;superior-lobul caudal al ficatului;posterior-foita parietala
peritoneala care acopera din anterior pancreasul,aorta,v.cava inferioara,plexurile nervoase si ganglionii
limfatici;din partea stinga bursa omentala e delimitata de splina si ligamentul gastrolienal.In bursa se
evidentiaza prelungirea omentala superioara,care se situiaza posterior de lobul caudat al ficatului ajungind
pina la esofag si diafragm;si prelungirea inferioara care se intinde pina la splina. In bursa omentala e posibila
acumularea continutului gastric in cazul ulcerului perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior;pot
evolua diverse purulente ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas sau in urma complicatiilor
postperforatorii ale ulcerelor gastrice si duodenale.

225. Particularitaţi anatomotopografice în structura herniei prin alunecare. Noțiune de hernioplastie.

Hernie prin alunecare (hernia labens) caracterizează prin ieşirea organuli prin porțile herniale și lunecarea
neritoneului de sub organul pe care il acoperă. Ca urmare peretele sacului este reprezentat prin peretele
organului.
Hernioplastie - etapă a interventției chirurgicale care are drept scop întărirea, refacerea, plastia cu lichidarea
zonei slabe la nivelul peretelui cavității abdominal, preexistente anatomic sau apărute în urma altor
consecinte.
226. Anatomia chirurgicală a segmentației hepatice. Importanţa practică.
Segment- o porț a F, care se deosebește prin autonomie în vascularizație, inervație, drenaj biliar și limfatic.
Această diviziune dă posibilitatea de a înlătura în mod chirurgical aceste porțiuni în caz de necesitate, fără a
leza segmentele învecinate. Segm reflectă și particularitățile de ramificare a sis portal: în segm pătrund o
ramură mare a venei porte împr cu ram arterei hepatice, ies- canalul biliar și vasele limfatice.
Schemă segmentară a ficatului după Couinaud

Conform schemei lui Couinaud, în F se disting 8 segm. În lobul drept al F deosebim sectorul paramedian
drept compus din seg-le V paramediocaudal și VII laterocranian, în lobul stîng- sect paramedian stîng, const
din seg-le III laterocaudal și IV paramediocaudal. Seg I paramediocranian form sect dorsal stîng.
Vascularizația
F recepț sînge prin 2 vase- art hepatică proprie și vena portă.
Art hepatică proprie- ram a art hepatice comune, trece la stînga de canalul coledoc comun, printre foițele lig
hepatoduodenal spre hilul F-ui. Aici se div în rr-le dreaptă și stîngă. Ram dr form art cistică- vascularizează
lobul hepatic drept, ram st- lobii hepatici stîng, pătrat, caudal.
Vena portă colect sîngele venos de la toate org-le impare din cavit abdominală. Trunchiul venei se form prin
contovpirea a 3 vene principale- lienală, mezenterică sup, mezenterică inf.
Refluxul venos e efectuat de venele hepatice care se varsă în vena cavă inf.
Inervația
Part ram-le nerv ce pornesc de la plexul celiac, nn vagi, diafragmatic drept. La niv hilului din acestea se
form plexurile hepatice ant și pos, ce se div în filete nerv și printre septurile de țes conjunctiv se distribuie
prin tot organul.
Refluxul limfatic
Se efect la început în ganglionii limf sit la niv hilului hepatic, pe stomac în dr și în st, celiaci, preaortali,
precavali, postcavali, frenici inferiori și lombari.

227. Topografia stomacului – ligamentele superficiale, vascularizaţia şi inervaţia, importanţa

practică. Noțiune de gastrostomă.
Stomacul:
Este situat intraperitoneal şi are următoarele părţi: cardia, partea pilorică, corp şi fund;
Pylor – vestibulul piloric, şi antrum piloricum.
Stomacul se situiază aproape tot în hipocondriul stîng (cardia, fundul şi o parte din corp), o parte din corp şi
partea pilorică în epigastriu.

Sintopia:
Peretele anterior din dreapta este acoperit de ficat, din stînga - diafragma costală. O parte din corp şi
partea pilorică – la peretele anterior al abdomenului.
Peretele posterior – organele care sînt despărţite de către bursa omentală (pancreasul, picioruşele
diafragmului, rinichiul şi suprarenală stîngă, splina). Curbura mică este acoperită de lobul stîng al ficatului,
cea mare de colonul transvers.

Ligamentele:
phrenicogastricum dextrum, sinistrum
gastrolienale,
gastrocolicum.

Vascularizarea:
trunchiul celiac – a. gastrica sinistra anastamozează cu dextra (din a. hepatică comună), care trece prin
foiţele omentului mic. Pe curbura mare anastamozează aa. gastroepiploice sinistra (din a. lienală) şi dextra
(din a. gastroduodenalis care vine de la a. hepatică comună) şi trec prin foiţele omentului mare. Spre fundul
stomacului mai merg (în foiţele lig. gastrolienal) aa. gastrice brevis.
Venele v. coronaria ventricoli, v. gastroepiploica dextra (afluentă a v. mezenterice superior) v.
gastroepiploica sinistra (v. lienalis), v. gastrice brevis – v. lienalis. În circumferinţa orificiului de intrare a
stomacului anastamozează cu venele esofagiene – legături portocavale.

Inervarea:
simpatică din plexul solar, parasimpatică – nn. vagi (anterior – n. vag stîng, posterior – n. vag drept)
Gastrostomia
Este o operație chirurgicală care constă în crearea unei intrări artificiale în cavitatea stomacului prin peretele
abdominal anterior pentru a hrăni pacientul cu imposibilitatea de a mânca prin gură.
Este o tehnică deschisă, care necesită o laparotomie și o gastrotomie mediană superioară, cu cateterul
introdus în hipocondrul stâng.

228. Topografia orificiului Winslow (epiploic). Limite și importanţa practică.

are sediul aproape de hilul hepatic,cu diiametrul de 3-4 cm.In absenta aderentelor permite introducera a
doua degete.In aderete-e acoperit si bursa omentala are forma de spatiu izolat.Iportanta-la hmostaza
provizorie,in caz de operatii la ficat,vasele situate in ligamentul hepatoduodenal se comprima cu 2 degete
ale mainii stingi,trecind cu degetul indicator prin orificiul epiploic,posterior de elementele anatomice ale
acestui ligam.
229. Particularitaţile anatomotopografice în structura herniei strangulate. Noțiune de herniotomie.
Herniile strangulate – situația în care un viscer abdominal este împins printr-un orificiu al peretelui, datorită
creşterii bruşte a presiunii intraabdominale într-un sac herniar. La nivelul coletului viscerul respectiv este
menținut şi compromis în funcția și nutriția sa, ceea ce antrenează rapid ischemia şi infarctizarea organului.
Aceasta complicație apare în 8-20% din totalitatea herniilor.
Herniotomie - etapă a interventiei chirurgicale pentru lichidarea herniei (perete abdominal anterolateral,
lombare, inghinale, femurale) care include: evidențierea (disecția) herniei; deschiderea sacului; repunerea
conținutului herniar cavitatea peritoneală; excizia sacului herniar- herniotomia propriuzisă.
230. Anatomia chirurgicală a bursei omentale, limitele, importanţa practică.
Bursa omentala prezinta un spatiu ingust care se situeaza posterior de micyl epiploon,stomac si este spatiul
cel mai izolat al cavitatii peritoneale.Patrunderea in bursa e posibila numai prin orificiul epiploic. Peretele
anterior-micul e format de micul epiploon,peretele posterior al stomacului si ligamentul gastrocolic;peretele
inferior-colonului transvers cu mezoul sau;superior-lobul caudal al ficatului;posterior-foita parietala
peritoneala care acopera din anterior pancreasul,aorta,v.cava inferioara,plexurile nervoase si ganglionii
limfatici;din partea stinga bursa omentala e delimitata de splina si ligamentul gastrolienal.In bursa se
evidentiaza prelungirea omentala superioara,care se situiaza posterior de lobul caudat al ficatului ajungind
pina la esofag si diafragm;si prelungirea inferioara care se intinde pina la splina. In bursa omentala e posibila
acumularea continutului gastric in cazul ulcerului perforant al stomacului situat pe peretele lui posterior;pot
evolua diverse purulente ca urmare a proceselor inflamatorii la pancreas sau in urma complicatiilor
postperforatorii ale ulcerelor gastrice si duodenale

231. Linia albă a abdomenului - caracteristica, stratigrafia, locurile de rezistenţă scăzută. Noțiune
de hernioplastie și tipurile ei, herniile liniei albe.
Linea albă:
Este prezentă de la procesul xifoid la simfiza pubiană şi mai superior de ombilic ea este mai lată şi
mai subţire iar mai inferior îngustă şi groasă. În linia albă sînt fisuri prin care trec vase şi nervi cîte odată pe
aici pot ieşi hernii, care poartă denumirea hernii a liniei albe).
La mijlocul liniei este situate ombilicul- inelul lui prezinta loc slab in peretele abdominal si poate favoriza
dezv herniilor.
Hernia liniei albe abdominale
În herniile mici se practică incizia longitudinală sau transversală, pielea şi ţesutul celular subcutanat
se separă de aponevroză pe parcursul liniei albe şi de la peretele anterior al tecii muşchilor drepţi
abdominali. Toaleta sacului herniar e identică cu cea în herniile ombilicale. La utilizarea inciziilor mediane
ale liniei albe, se constată extensiunea cicatricei postoperatorii subtracţiunea muşchilor laterali, sînt posibile
recidive. De aceea orificiile herniare, de obicei, se suturează transversal cu formarea unei duplicaturi. La
formarea cîtorva hernii ale liniei albe asociate cu diastaza muşchilor drepţi, plastia peretelui abdominal se
efectuează după procedeul K. M. Sapejko, ce prevede numai dublarea aponevrozei, fără peritoneu.Herniile
strangulate ale liniei albe a abdomenului au caracteristici asemănătoare herniilor strangulate ale peretelui
abdominal anterolateral. Mai frecvent se strangulează marele epiploon,intestinul subţire, colonul transvers.
Strangularea lipomului preperitoneal e însoţită de dureri,iar tehnica operatorie se realizează cu
respectarea principiilor generale caracteristice herniei strangulate.

232.Plicile peritoneale ombilicale și fosele inghinale, raportul lor cu inelele canalului inghinal.
Importanța practică.
Peritoneul parietal in portiunea superioara adera la diafragm, anterior tapeteaza fata posterioara a
peretelui abdominal anterior, inferior acopera partial organele bazinului. In portiunile inferioare ale
peretelui abdominal anterolateral el acopera formatiuni anatomice , formind plici si fosete:
 Plica ombelicala mediana (plica umbelicalis mediana) reprezinta plica peritoneului ce acopera
uraca – cordon fibros median si impar, provine din obliterarea alantoidei si se extinde de-a lungul
liniei albe, de la virful vezicii urinare pina la ombelic.
 Plicile ombelicale mediale (dextra/sinistra) prezinta 2 cordoane fibroase, formate ca rezultat al
obliterarii arterelor ombelicale, care trec pe fetele laterale ale vezicii urinare si se indeapta spre
ombelic.
 Plicile ombelicale laterale (dextra/sinistra) sunt plice ale peritoneului ridicate deasupra arterelor
si venelor epigastrice inferioare.
In spatiul dintre plicee peritoneale, in vecinatatea canalului inghinal, se formeaza niste depresiuni, numite
fosete inghinale.
 Foseta supravezicala – este situata intre plica mediana si mediala.
 Foseta inghinala mediala – se afla intre plicile ombelicale mediala si laterala. Corespunde
inelului superficial al canalului inghinal.
 Foseta inghinala laterala – se considera inafata plicii ombelicale laterale, corespunde inelului
inghinal profund.
Fosetele au importanta practica deorece prin ele se produc herniile inghinale. Daca herniiile inghinale se
produc prin foseta inghinala mediala, ele poarta denumirea de hernii inghinale directe. Foseta inghinala
laterala corespunde inelulu inghinal profund iar herniile care se produc prin aceasta foseta au o directie
oblica, trec prin canalul inghinal si se numesc hernii inghinale oblice. Prin foseta supravezicala herniile se
produc extrem de rar.
233.Anatomia clinică a colonului, aspect de vascularizație, zone arteriale critice.
Colonul ascendent
Este situat în regiunea abdominală laterală dreaptă. Posterior de el se găsesc muşchii peretelui
abdominal posterior şi partea inferioară a rinichiului drept. Din anterior şi lateral este peretele anterolateral
al abdomenului sau parţial sînt acoperite de omentul mare şi ansele intestinale. Flexura coli dextra, din
anterior şi superior este acoperită de lobul drept al ficatului.

Colonul transvers
Se începe în hipocondriu drept trece în epigastriu, regiunea ombilicală şi ajunge hipocondriu stîng.
Limitează din superior cu ficatul, vezica biliară,curbura mare a stomacului şi splina; inferior – ansele
intestinului subţire; anterior – omentul mare şi cu peretele anterior; posterior – duoden, pancreas. Flexura
coli sinistra superior – polul inferior al splinei.
Colonul descendent
Se găseşte mai anterior de muşchii peretelui posterior şi părţii externe a rinichiului stîng. Din anterior
- ansele intestinului subţire.

Colonul sigmoid
Se proectează în regiunea ilioinghinală stîngă şi suprapubiană. Partea lui superioară se află în fosa
iliacă stîngă, partea inferioară – bazinul mic. În fosa iliacă posterior de sigmă se află peritoneul parietal,
spaţiul retroperitoneal, m. iliopsoas, iar la nivelul liniei terminale – vasele iliace comune. Mezocolon
transversum se începe la creasta iliacă şi se termină în bazin la nivelul vert. sacrale 2-3. Linia aceasta
formează 2 unghiuri.
Tot aici se formează recesus intersigmoideus.
Vascularizaţia din a. mezenterică superior:
1 a. iliocolica (partea terminală a ilionului, apendicele, cecul, partea inferioară a colonului
ascendent),
2 a. colica dextra (partea superioară a colonului, flexura hepatica, partea incipientă a transversului),
3 a. colica media (majoritatea colonului).
Din a. mezenterica inferior:
1 a. colica sinistra (pînă la colonul descendent),
2 aa.sigmoidea,
3 a.rectalis superior. Aceste vase formează arcade.
Locuri critice: a. rectalis superior; a. colica media.
Venele însoţesc arterele, cu excepţia venelor rectale medii şi inferioare.
Inervarea:
ramurile plexurilor mezenteric superior şi inferior.

234. Etajul supramezocolic. Anatomia clinică a splinei și noțiuni de operații pe splină.

Limita dintre etajele abdominale este colonul transvers cu mezoul său !!!
În etajul superior se află:
Ficatul cu vezica biliară, stomacul, splina, partea superioară a duodenului, pancreasul, şi 4 spaţii
importante din punct de vedere topografic: subdiafragmal drept şi stîng, bursele pregastrică, hepatică şi
omentală.
În etajul inferior se află:
Partea inferioară a duodenului, intestinul subţire şi gros, canalele drept şi stîng, sinusurile mezenteric
drept şi stîng.

În etajul superior se pot delimita trei burse care pot comunica una cu alta: hepatică, pregastrică şi
omentală. Bursele hepatică şi pregastrică se despart una de alta prin ligamentele rotund şi falciform.
Splina:
Se situează în hipocondriul stîng între coastele 9 – 11, este acoperită de peritoneu, are ligamentele
gastrolienal, frenolienal şi pancreatolienal.
Vascularizarea: a. lienală
Inervarea: plexul celiac, diafragmatic stăng, suprarenal stîng.
Splenectomie
Se practică laparotomia mediană superioară, în caz de necesitate, suplimentar - incizia în „T” la stînga sau
oblică, paralelă rebordului costal stîng. Stomacul se deplasează în dreapta, iar unghiul stîng al colonului
tran sv ers-în stînga, examinăm splina. Dacă operaţia se realizează la afecţiuni traumatice ale splinei,
iniţial e necesar a efectua hemo-staza. în prezenţa aderenţelor sau bridelor (la splenomegalie), urmează
fixarea cu pense, secţionarea şi ligaturarea lor.Se abordă ligamentul frenocolic, separăm, secţionăm şi
ligaturăm vasele hilului lienal. în scopul de a micşora starea de repleţiune sanguină a splinei,se
recomandă a ligatura artera lienală, apoi vena. Se ţine cont şi de faptul că de la artera lienală se
desprind ramuri gastrice, de aceea mai corect ar fi ligaturarea ramurilor ei, şi nu a trunchiului
principal. Ligaturarea ramurilor nemijlocit de hilul lienal permite a evita traumatizarea cozii
pancreasului. După ligaturarea arterelor şi venei, se extirpează splina, efectuăm minuţios hemostaza.
în hipocondrul sting se practică suplimentar o incizie mică pentru a drena loja splinei. Plaga
operatorie se suturează strat cu strat.

235. Conţinutul „etajului” subperitoneal al bazinului. Comunicările cu alte regiuni.

Portiunea subperitoneala a micului bazin se afla intre peritoneu si fascia paritela pelviana,care a copera
muschiul levatir ani,in aceasta regiune la barbati se aflta:prostata,portiunile pelviene ale ureterelor,portiunile
extraperitoniale ale vezicii urinare,ale rectului,ale veziculelor seminal,ale portiunilor pelvinele ale canalelor
deferente si ampulele lor. La femei: portiunile pelviene ale ureterelor,portiunile extraperitoniale ale vezicii
urinare si ale colului rectului si portiunea pelvina a vaginului. Organele sintuate in potiunea subperitoniala a
bazinului mic sunt inconjurate de teci de tesut conjunctiv si cellular.

236. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal propriu-zis. Căile de acces
spre organele spațiului retroperitoneal (rinichi, uretere, drenarea în caz de flegmon).
Spatiul celuloadipos retroperitoneal propriu zis (primul strat de tesut celuloadipos) este situat imediat dupa
fascia endoabdominala.Anterior de acest tesut adipos se afla fascia retroperotoneala (care incepe de la fascia
endoabdominala aproximativ la nivelul marginii laterale a colonului ascendant si descendent).Fascia
retroperitoneala se va indrepta medial la marginea laterala a rinichilor se va diviza in 2 foite:fascia
prerenala(foita anterioara,ea se va dedubla anterior formid o capsula fibroasa pentru suprarenale) si fascia
retrorenala(foita posterioara) care vor inconjura rinichii intr-o capsula adipoasa (capsula adiposa
renis).Inferior acest strat comunica liber cu tesutul adipos al bazinului mic.In sus prin fisura dintre
pedunculii diafragmului(trigonul lumbocostal,orificul Bohdalenco) comunica cu mediastinul posterior.
Exemple de surse de infectii purulente a spatiului respective:
1.vertebrele lombare (infectii tuberculoase);
2.ganglionii limfatici paraaortali si paravenosi;
Caile de difuzare a infectiilor purulente:
1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;
2.superior:spatiul subdiafragmatic;
3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;
4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;
5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.

237.Canalul obturator – pereţii, conţinutul, sintopia elementelor vasculonervoase. Importanța

practică.
Canalul obturator este delimitat:
superior – santul obturator al osului pubian
inferior de membrana obturatorie si muschii omonimi.
Orificiul intern al canalului se deschide in spatial celular prevezical sau cel lateral al bazinului.
Orificiul extern se proiecteaza cu 1,5cm mai jos de ligamentul inghinal si cu 2-2,5cm mai lateral de
tuberculul pubian, lungimea ajunge pina la 3 cm .
Prin canal trec vasele si nervul omonim.
Artera obturatorie se bifurca in ramuri
anterioara – ce vascularizeaza muschii adductori ai coapsei si anastomozeaza cu artera circumflexa femurala
mediala
=ramura posterioara da ramura acetabulara spre ligamentul capului femural si se indreapta pe suprafata
posterioara a coapsei unde anastomozeaza cu artera fesiera inferioara si ramurile arterei circumflexe
femurale mediale
inerveaza muschii aductori si gratios.

238. Caracteristica „etajului” peritoneal în bazinului femenin. Noțiune de puncție a recesului Duglas.
Topografia perineului la femei. Regiunea urogenitală – la fel ca şi la bărbaţi bază serveşte diafragma
urogenitală, deosebirea este numai că în afară de uretră mai inferior se găseşte vaginul. Din partea perineului
este acoperită cu formaţiunile care fac parte din regiunea pudentală (labiile mari), fascii şi muşchi. Sub
bulele grăsoase care formează baza labiilor mari trec vase şi nervi (aa.pudenta interna şi externa; n.
ilioinghinal, genitofemoral, pudentus, cutaneus femoris posterior), mai profund de fascia superficială şi o
foiţă a fasciei proprii se găsesc stratul muscular cu vase şi nervi. În regiunile laterale se găsesc corpii
cavernoşi ai clitorului, mai aproape de linia mediană, din lateral de vestibulul vaginal se găsesc bulbus
vestibului vaginalis şi sînt concrescute cu fascia inferioară urogenitală şi acoperiţi de m. bulbocavernosus,
care cu fibrele sale cuprind clitorul, uretra şi fanta vaginală.
Puncţia cavităţii abdominale prin fundul de sac vaginal(Douglas). Indicaţii:  cu  scopul  precizării
diagnosticului, pentru evacuarea exsudatului.
Poziţia  bolnavei- pe spate, cu membrele inferioare flectate şi rotate extern în articulaţia coxofemurală şi a
genunchiului.
Tehnica  operatorie.  Cu speculele vaginale se  desfac  pereţii  vaginului  şi  cu  pense „tire-balle” se fixează
buza posterioară a orificiului uterin. Speculele vaginale se înlătură, colul uterin se  deplasează în partea 
simfizei  pubiene.  Puncţia se efectuează cu acul lung în  mijlocul distanţei între vârful porţiunii posterioare
a  fornixului  vaginal  şi  colul  uterin.  Introducînd acul la o adâncime de  2-3 cm  paralel cu  axa pelviană, 
se  fixează  o  seringă  de  ac  şi  se  aspiră conţinutul.  Dacă  nu  este  conţinut,  acul  se  scoate  puţin  şi  se 
mişcă într-o  parte.  Acul  se  introduce lent, concomitent aspirînd conţinutul.

239. Pachetul vasculonervos pudend, canalul pudendal – limitele, importanţa practică. Anestezia
pudentală, indicații, tehnica executării.
Nervul pudendal este o ramura scurta a plexului sacral, care pe traiectul sau din cavitatea bazinului trece
prin orificiul infrapiriform (situate medial), apoi prin orificiul ischiadic mic impreuna cu vasele pudendale
trece in fosa ischiorectala, la acest nivel fasciculul vasculonervos trece prin canalul pudendal (Alkok).
Canalul pudendal e format de dublicatura fasciei proprii a m. obturator intern (fascia obturatorie) sau fascia
semilunara. Pozitia fixata a nervului pudendal in interiorul canalului pudendal asigura efectuarea anesteziei
pudendala.

Blocajul nervului pudental: după anestezia pielii cu 2cm mai la stînga şi mai la dreapta de linia mediană,
se întroduce un ac lung în fosa ischiorectală regiunea tuberozităţii isciatice şi în fiecare parte se întroduce
cîte 50-60ml.

240. Trunchiul simpatic şi plexurile neurale vegetative în spaţiul retroperitoneal. Noțiune de

simpatectomie.
Trunchiul simpatic patrunde in spatial retroperitoneal prin fisurile diafragmului.Este alcatuit din 5-7
ganglioni care comunica intre ei si cu ganglionii plexurilor simpatico aortic.Trunchiul simpatic e situate pe
marginea mediala a m.marelui psoas intr-o duplicatura a fasciei endoabdominale.Trunchiul drept e acoperit
de vena cava inferioara si ganglionii limfatici postcavali,iar cel sting acoperit de aorta si ganglionii
paraaortali.
Plexurile nervoase vegetative ale spatiului retroperitoneal este reprezentat de:plexul celiac(solar),plexul
arterei mezenterice superioare si infrioare,plexurile renale,plexul aortic abdominal si hipogastric superior.La
formarea lor participa:nervul splanhnic mare (din ganglionii VI-IX ai trunchiului simpatico),n.splanhnic
mic(din gang.X-XI),ramuri ale n.vag,n.pelvieni si sacrali splanhnici.Cel mai mare este plexul celiac
,reprezentat de 2 ganglioni mari smilunari care inconjoara artera celiac.O prelungire a sa este reprezentat de
plexul aortic abdominal,iar mai jos plexul hipogastric situate la nivelul bifurcatiei aotei.Alte plexuri sunt
situate in jurul vaselor respective.Plexurile vegetative inerveaza organele cavitatii abdominal,sptiului
retroperitoneal si partial organele bazinului.
Simpatectomia (simpatectomia toracică endoscopică - STE) este ablația chirurgicală a ramurii nervoase
simpatice pentru tratarea hiperhidrozei (transpirației excesive) mâinilor și axilelor.
Ramurile nervoase simpatice formează o rețea de nervi localizată lângă coaste (zona toracică), în apropierea
vertebrelor.
Printre aceste ramificații este una specifică care formează ganglionii responsabili pentru transpirația
excesivă. Înlăturarea ei se poate efectua chirurgical, prin cauterizare, prin tăierea ramificațiilor sale și prin
cea mai recentă tehnică care constă în plasarea unei cleme din titan pe nervul simpatic.
Pentru tratarea așa-numitei hiperhidroze palmare, sunt vizați ganglionii T3-T4; pentru a trata hiperhidroza
axială și hiperhidroza palmară moderată sau minoră, sunt suprimați ganglionii T4-T5. Cu cât mai sus (mai
aproape de T2) este efectuată inhibarea, cu atât mai mari sunt șansele de transpirație compensatorie, cea care
apare după intervenția chirurgicală.

241. Spațiul parametral. Raportul ureterului cu a. uterină, importanța practică.

La femei este foarte bine delimitată spaţiul parametral, şi face legătură cu spaţiul celular aflat între foiţele
ligamentului lat acolo unde sînt situate venele plexului uterinovaginal, arteria uterină, ureterele, plexul
nervos uterinovaginal. Acest spaţiu inferior trece pînă la diafragmă, superior – spaţiul retroperitoneal a fosei
iliace, lateral şi posterior – regiunea fesieră (prin foramen ischiaticus major). Infecțiile purulente se pot
răspîndi în țesutul celular retroperitoneal (pe traiectul ureterelor), în țesutul celular al fosei iliace și al
regiunii fesiere
Interesctia arterei uterine si a ureterului e situate la 2 cm in afara istmului uterin, la 2 cm mai profund fata de
peretele lateral. La femei portiunea pelvica a ureterului impreuna cu artera iliaca interna si ovarul
delimiteaza peretele posterior al fosei ovariene. In traseul sau catre peretele inferior a acestei fose ureterul e
insotit de ( 2,5 cm) artera uterine care apoi trece anterior de ureter pentru a urca intre cele 2 foite ale
ligamentului lat. Ureterul adera la artera uterine la nivelul originii sale apoi coboara mai profund fata de
artera uterina sip e un plan mai anterior fiind aderat la peretoneul parietal posterior. . În timpul sarcinii,
artera uterină urcă odată cu uterul şi, datorită imbibiţiei gravidice, cele două elemente sunt mai uşor de
eliberat; segmentului inferior determină împingerea arterei uterine şi ureterului către peretele lateral al
pelvisului, ele fiind înghesuite şi dificil de disecat .

242. Topografia ureterelor în bazinul masculin și feminin. Importanța clinică.

Configuratia externa. parti (abdominala si pelvina), 2 curburi in plan frontal (juxtarenala si pelvina), o
curbura in plan sagital (marginala), 3 ingustari (la colul ureteral, la flexura marginala si intravezicala) si 2
dilatatii (abdominala si pelvina).
Topografia ureterelor în bazinul masculin.

Ureterul are urmatoarele portiuni: abdomenala, pelviana si intraparietala. Partea abdomenala se localizeaza
pe muschiul psoas mare. Inceputul ureterului drept e posterior de portiunea descendenta a duodenului, a
celui sting posterior de flexura duodeno-colica. Anterior de ureter se afla artera, vena testiculara si
peritoneul parietal. La trecerea in bazin ureteral drept se afla posterior de mezenterul sigmoid. Partea
pelviana a ureterului se localizeaza anterior de vasele iliace interne (dreapta), si anterior de vasele iliace
commune (stinga). In cavitatea bazinului mic ureterele se localizeaza anterior de vasele iliace interne, si
medial de artera si nervul obturator.

Topografia ureterelor în bazinul femenin.

Ureterele atit in organismul feminin cit si masculin se afla in etajul subperitoneal. Pe peretele posterolateral,
cind coboara in bazin se localizeaza in fossa ovarica. Anterior si lateral se localizeaza arterele ovariene
inainte de intrare in ligamentul suspensor al ovarului. Mai jos ureterele feminine se localizeaza anterior de
artera uterine, apoi la nivelul bazei ligamentului lat al uterului situindu-se posterior, la 1.5-2 cm distal de
colul uterin. Portiunile terminale ale ureterelor trec anterior de vagin, apoi sub un unghi ascutit trec prin
fundul vezicii.

243. Anatomia clinică a rinichilor. Particularităţi anatomotopografice ale vascularizaţiei rinichiului

(extra şi intraorganice). Noțiune de nefrectomie.
Rinichiul
Rinichii sunt situati retroperitoneal, intre vertebrele T12-L3, au o lungime de aproximativ 11 cm, latime de 6
cm si o grosime de 3 cm.
Configuratia externa
1.Fata anterioara este orientata supero-lateral.
2.Fata posterioara este orientata postero-medial.
3.Marginea mediala prezinta hilul renal in care patrund elementele pediculului renal (vena renala, artera
renala, pelvisul renal, vasele limfatice, plexul nervos renal); hilul are o buza anterioara si una posterioara.
4.Marginea laterala prezinta santul longitudinal.
5.Extremitatea superioara
6.Extremitatea inferioara
7.Sinusul renal este o cavitate in interiorul rinichiului, in care se patrunde prin hil; sinusul prezinta
proeminente numite papile renale in virf orificii papilare.
Raporturile rinichiului
1.Fata anterioara
a.rinichiului drept: duodenul descendent, fascia de coalescenta colica dreapta, flexura colica dreapta, ansele
intestinale, lobul drept al ficatului;
b.rinichiul sting: radacina mezocolonului transvers, coada pancreasului, vasele splenice, splina, bursa
omentala, stomacul, ansele colice stingi, ansele intestinale, colonul descendent, fascia retrocolica stinga.
2.Fata posterioara: ligamentele arcuate lateral si medial; diafragma, recesul pleural costo- diafragmatic,
coastele 11 si 12 (rinichiul drept are raporturi numai cu coasta 12), grasimea pararenala si manunchiul
vasculo-nervos subcostal; nervii iliohipogastric si ilioinghinal; muschiul psoas mare, muschiul patrat lombar
si muschiul transvers abdominal.
3.Marginea laterala a rinichiul drept vine in raport cu lobul drept al marginea laterala a rinichiului sting vine
in raport cu splina si colonul descendent.
4.Marginea mediala a rinichiului drept vine in raport cu muschiul psoas mare, cu ureterul drept si cu vena
cava inferioara; Marginea mediala a rinichiului sting vine in raport cu muschiul psoas mare, glanda
suprarenala stinga, ureterul sting, aorta abdominala, duodenul ascendent, arcada vasculara Treitz (formata de
incrucisarea dintre artera colica stinga si vena mezenterica înferioara).
5.Extremitatea superioara raporturi cu glanda suprarenala.
Pediculul Renal
1.Artera renala participa la formarea pediculului renal. Artera renala dreapta trece posterior de vena cava
inferioara si de vena renala dreapta prin intermediul careia vine in raport cu capul pancreasului si cu
duodenul. Artera renala stinga este mai scurta decit cea dreapta si are anterior vena renala stinga prin
intermediul careia vine in raport cu corpul pancreasului, vasele splenice si vena mezenterica inferioara.
Ramurile colaterale ale arterei renale sunt: artera suprarenala inferioara, artera ureterala superioara ramuri
pentru pelvisul renal si ramuri pentru capsula adipoasa. Ramurile terminale sunt: ramuri segmentare (artera
segmentara antero- superioara, artera segmentara antero-inferioara, artera segmentara superioara, artera
segmentara inferioara, artera segmentara posterioara).
2.Vena renala. Vena renala dreapta este situata anterior de artera renala dreapta si posterior de capul
pancreasului si de duodenul descendent; vena renala stinga este mai lunga si trece intre aorta si artera
mezenterica superioara(prin pensa aortico- mezenterica), posterior de corpul pancreasului, de vasele splenice
si de vena mezenterica inferioara. Afluentii venelor renale sunt ramurile pentru pelvisul renal, ramurile
ureterale superioare, ramurile capsulare, venele suprarenale inferioare,vena testiculara stinga(dreneaza in
vena renala stinga);
3. Pelvisul renal sau bazinetul iese din sinusul renal prin hil si se termina printr-o extremitate ingusta care se
continua cu ureterul. Pelvisul renal are doua portiuni: extrasinusala si intrasinusala. Portiunea extrasinusala
are raporturi anterioare cu artera renala, vena renala, duodenul descendent (in dreapta), corpul pancreasului
(in stínga); posterior vine in raport prin intermediul capsulei adipoase cu muschiul psoas mare.
4. Vase limfatice
5Plexul nervos
Nefrectomia (nephrectomia).
1) Rinichiul se izolează minuţios de capsula adipoasă.
2) In caz de aderenţe, ele se secţionează între două pense.
3) Separarea elementelor pediculului renal începe cu ureterul , care se secţionează şi se
ligaturează la limita dintre treimea superioară şi cea inferioară.
 4) Bontul ureterului se prelucrează cu tinctură de iod şi se acoperă cu ţesuturi adiacente. Se izolează
pediculul vascular al rinichiului şi se aplică două ligaturi.
5) Distal de ligaturi, mai aproape de hilul rinichiului, se aplică pe vase o pensă hemostatică şi se
secţionează pediculul renal.
6) Se scoate pensa şi se efectuează o hemostază minuţioasă.
7) De menţionat că deseori pot fi întîlnite artere renale accesorii, ce pornesc de la artera renală de
bază sau de la aortă, avînd direcţia spre poli. Dacă astfel de arteră nu va fi descoperită la timp,
lezarea ei poate provoca o hemoragie considerabilă.
8) Drenurile se vor introduce în loja renală şi la nivelul bontului ureterului, apoi rana se va sutura.
244. Anatomia clinică a canalului vertebral și a măduvei spinării. Blocajul epidural.
Canalul vertebral este limitat de fata posterioara a vertebrelor,discurile intervertebrala a de,lig longitudinal
posterior si arcurile vertebrlelorcu lig galbene.La diferite nivele forma acestuia difera,astefel in regiunea
cervical are forma de triunghi,th- rotunda iar in regiunea lombara si sacrala triunghiulara.Arcul vertebral se
leaga de corpul vertebrei prin pediculii vertebrali,marginea superioara si infer ale pediculului are incizuri,2
incizuri suprapuse formeaza un orificiu prin care trec nervii ,vase.in regiunea sacrala continuarea canalului
formeaza canalul sacral,treptat in jos canalul se ingusteaza.lumenul aplatizindu se,Canalul sacral prezinta
niste orificii ,sacrale pelviene si dorsal,ce corespund vertebrelor fuzionate.Inferior canalul se deschide in
hiatul sacral. Maduva spinarii este un cordon cilindric aplatizat in directie anteroposterioara cu o lungime de
45 cm, situate in canalul vertebral. Incepe de la arcul atlasului pina la vertebra L2 . marginea inferioara a
maduvii spinarii la adulti este localizata cu o vertebra mai sus sau mai jos , la copii ea e situalta mai jos.
Conul medular se prelungeste in jos prin filum terminale , care se insereaza pe vertebra a 2 a coccisului.
Maduva spinarii prezinta doua intumescente, cervical –de la C4 pina la T1, lombosacrala care cuprinde
vertebrele inferioare toracice si lombare superioare.
Blocaj epidural - Administrarea epidurală este o metodă de administrare a medicamentului în care un
medicament este injectat în spațiul epidural din jurul măduvei spinării. Calea epidurală este utilizată de
medici și anesteziști asistenți pentru a administra agenți anestezici locali, analgezice, diagnostice,
medicamente precum agenți radiocontrast și alte medicamente, cum ar fi glucocorticoizii. Administrarea
epidurală implică plasarea unui cateter în spațiul epidural, care poate rămâne în vigoare pe durata
treatment.An epiduralul este injectat în spațiul epidural, în interiorul canalului spinal osos, dar chiar în afara
dura. În contact cu suprafața interioară a dura este o altă membrană numită Mater arahnoid, care conține
lichidul cefalorahidian. La adulți, măduva spinării se termină în jurul nivelului discului între L1 și L2, în
timp ce la nou-născuți se extinde la L3, dar poate ajunge la nivelul L4.Sub măduva spinării există un pachet
de nervi cunoscut sub numele de cauda equina sau "coada calului".

245. Limitele şi triunghiurile perineului, stratigrafia (etajul inferior al pelvisului).

Topografia perineului la bărbaţi:
Perineul este peretele inferior al bazinului şi se găseşte între ramurile pubiene şi ischiatice din anterior;
tuberozităţile ischiatice şi ligamentele sacrotuberale – lateral;
coccisul şi sacru din posterior.
Are formă de romb şi avînd părţile din anterior oasele isciatice şi pubiene, din posterior – părţile inferioare a
muşchilor fesieri. Prin linia biisciatica, care uneşte tuberozităţile isciatice se împarte în regio urogenitalis şi
analis, se deosebesc prin numărul de fascii.
Stratigrafia:
1 Pielea – pe linia mediană formează raphe perinei;
2 Stratul subcutan – cu fascia superficială, tot aici m. sfincter ani externi şi trec a. pudenta interna şi
n.pudentus;
Straturile profunde ale diafragmei urogenitale:
3 Fascia proprie se mai numeşte aponeuroza perineală şi acoperă următorii muşchi: m. ischiocavernosus,
transversus perinei superficialis, bulbocavernosus prin aceşti muşchi la fel trec a.n.pudent intern.
4 Acoperiţi de muşchi sînt corpurile cavernoase ale penisului, uretrei şi bulbul.
5 Fascia urogenitală inferioară a diafragmei, care acoperă din partea perineală m. transversus profundus.
La mijloc pe linia biischiatica se formează centrum tendineum perinei, care este hotarul dintre perineul
urogenital şi anal, la el este concrescut m.
bulbocavernosus, din posterior – m. anal extern, din lateral – fibrele m. transvers superficial. Din partea
bazinului la el este concrescut aponeuroza peritoneoperineală.
Straturile profunde ale diafragmei anale
3 Lateral de sfincterul extern se găseşte fossa ischiorectală (strat de ţesut celular): pereţii – lateral – m.
obturatorius internus cu fascia lui, medial – m. levator ani cu fascia. Sub ţesuturile superficiale aciastă fosă
este delimitată din posterior – marginea m. fesier mare, extern – tuberozitatea isciatică, interior – m. extern
al anusului partea externă. Din anterior fosa este delimitată de diafragma urogenitală prin m. transversus
perinei superficialis. Mai profund de diafragma urogenitală, între ea şi muşchiul levator ani se găseşte
prelungirea fosei ischiorectale sub formă de un buzunar nu adînc. Prin aciastă fosă trec vasa rectalia
inferiora, iar pe peretele lateral vasa pudenta interna (canalul Alcoc).
Topografia perineului la femei.
Regiunea urogenitală – la fel ca şi la bărbaţi bază serveşte diafragma urogenitală, deosebirea este numai că
în afară de uretră mai inferior se găseşte vaginul. Din partea
perineului este acoperită cu formaţiunile care fac parte din regiunea pudentală (labiile mari), fascii şi
muşchi. Sub bulele grăsoase care formează baza labiilor mari trec vase şi nervi (aa.pudenta interna şi
externa; n. ilioinghinal, genitofemoral, pudentus, cutaneus femoris posterior), mai profund de fascia
superficială şi o foiţă a fasciei proprii se găsesc stratul muscular cu vase şi nervi. În regiunile laterale se
găsesc corpii cavernoşi ai clitorului, mai aproape de linia mediană, din lateral de vestibulul vaginal se găsesc
bulbus vestibului vaginalis şi sînt concrescute cu fascia inferioară urogenitală şi acoperiţi de m.
bulbocavernosus, care cu fibrele sale cuprind clitorul, uretra şi fanta vaginală.

246. Anatomia topografică a intestinului rect – raportul cu peritoneul, vascularizaţia, inervaţia,

refluxul venos. Noțiune de hemoroidectomie.
Rectul-ultima portiune a tubului digestiv (prelungeste portiunea pelviana a sigmoidului) descinde in bazinul
mic,strabate perineul si se deschide in exterior prin orificiul anal. Prezinta 2 curburi in plan sagital (flexura
sacrala si perineala) si 2 curburi inconstante in plan frontal,ce-i confera forma literei “S”. Topografic
distingem 2 portiuni: ampul arectala(segmentul pelvin,mezoperitoneal) si canalul anal(care strabate
diafragmul pelvin si e extraperitoneal).
Ampula posterior este in raport cu sacrul si coccisul ,iar anterior la barbati este in raport cu peritoneul ce se
rasfringe pe fata superioara a vezii urinare,rezultind excavatia rectovezicala;la femei anterior vine in raport
cu peritoneul ce se rasfringe pe peretele posterior al uterului,formind excavatia rectouterina Douglas.
Canalul anal la barbati vine in raport cu virful prostatei,partea membranoasa a uretrei,glandele bulbouretrale
Cowper;la femei-cu fata posteriara a veginului formind excavatia rectovaginala.
Vacularizatia:ramuri a a.mezenterice superioare-a.rectala superioara si ramuri ale a.iliace interne-a.rectala
medie si inferioara.
Refluxul venos:v.rectala superioara(v.porta) si in v.rectale medii si inferioare(v.cava inferioara)
Limfaticele:in ganglionii iliaci interni,subaortali,si rectali superiori Inervatia simpatica-plexul mezenteric
inferior,hipogastric superior si pelvin;parasimpatica-prin n. splanhnici pelvini.
Hemoroidectomie - Rezecție chirurgicală a hemoroizilor.

247. Spaţiile celulare ale planşeului pelvin, căile de răspândire a infecţiilor purulente. Tipurile de
paraproctita după localizare.
Spaţiile celulare de bază sînt situate în cavum subperitoneale.
În părţile laterale ale bazinului pe ambele părţi de la foiţa parietală este spaţiul celular, la exterior de foiţa
parietală sînt situate plexuri nervoase mari , iar la interior – vase mari. Acest spaţiu trece şi pe vasele şi
nervii care merg spre organele bazinului şi trece chiar în regiunele vecine (gluteie, m.adductori).
Spaţiul prevezical - anterior de vezica urinară sînt 2 spaţii: prevezicală şi preperitoneală, asta din cauza că
este o fascie prevezicală, care acoperă partea anterioară a vezicii urinare are o formă de triunghi şi între
fascia transversa a abdomenului şi fascia prevezicală – spaţiul prevezical, iar între fascia prevezicală şi
peritoneu – spaţiul preperitoneal. Din părţile laterale acest spaţiu trece în spaţium paravezicale.
Spaţium retrorectal- se află posterior de ampula rectală şi capsula ei, din posterior este delimitată de osul
sacral, inferior de fascia care acoperă m. levator ani, lateral ajunge pînă la vasele iliace interne (ţesut
pararectal), superior comunică cu spaţiul retroperitoneal. În acest spaţiu se găseşte arteriile laterale şi madii
sacrale, plexuri venoase, nervi simpatici şi ganlioni limfatici sacrali.
La femei este foarte bine delimitată spaţiul parametral, şi face legătură cu spaţiul celular aflat între foiţele
ligamentului lat acolo unde sînt situate venele plexului uterinovaginal, arteria uterină, ureterele, plexul
nervos uterinovaginal. Acest spaţiu inferior trece pînă la diafragmă, superior – spaţiul retroperitoneal a fosei
iliace, lateral şi posterior – regiunea fesieră (prin foramen ischiaticus major)
Spaţiul celular al etajului inferior este reprezentat de fosa ischiorectală, ce poate cominica cu etajul mediu în
cazul distrugerii învelişului fascial al m.levator ani (în proces purulent), şi pe traectul vasa pudenta interna
prin foramen ischiaticus minor cu etajul mediu.
Căile de răspîndire a colecţiilor purulente:
Spaţiul prevezical – dacă se distruge fascia prevezicală în traume, infiltraţia urinară se poate răspîndi prin
intermediu spaţiului preperitoneal spre partea anterioară a abdomenului. Dacă aciastă fascie se distruge în
regiunea vaselor iliace interne, procesul purulent poate trece din spaţiul paravezical în spaţiul parietal al
bazinului, iar de acolo în spaţiul retroperitoneal al fosei iliace.
În caz de afectare al spaţiului pararectal pot apărea abcese profunde sau superficiale. Cele profunde se
localizează mai sus de diafragma bazinului, apoi se pot propaga în sus spaţiul retroperitoneal sau în jos fosa
ischiorectalis.
Colecţiile purulente a spaţiului parauterin – 1prin ligamentul rotund al uterului spre inelul inghinal profun şi
de acolo peretele anterior a abdomenului; şi 2spre fosa iliacă şi de acolo spaţiul retroperitoneal în direcţia
rinichilor.

248. Anatomia topografică a etajului subcutanat al pelvisului. Colecțiile purulente ale fosei
ischiorectale.
Cavum pelvis subcutaneum – între partea inferioară a diafragmei şi piele.. Această parte este repartizată la
perineu şi conţine organe ale sistemei urogenitale şi partea terminală a rectului, la fel şi fosa ischiorectală
(împlută cu ţesut celuloadipos)
Fosa ischiorectală poate comunica cu spațiile pelvisului în caz că se distruge (de exmplu în rezultatul unui
proces purulent) învelișul fascial al m. levator ani și fasciculele acestui mușchi. La fel poate comunica de-a
lungul vasa pudenda interna cu spațiile sus menționate prin orificiul ischiadic mic. puroiul se poate răspîndi
în direcția spațiului celular retroperitoneal, sau poate pătrunde între fibrele m. levator ani și fasciile ce îl
acoperă în fosa ischiorectală. În această fosă se acumulează des puroiul în caz de paraproctită superficială,
care se dezvoltă în jurul regiunii perineale a rectului.

249. Triunghiul lombar Petit şi patrulaterul (tetragonul) lombar Grynfelt-Lesghaft-Krause. Limite,

însemnătatea practică.
Puncte slabe
Triunghiul Petit –Oblic Abdominal extern Muschiul lat al spatelui ,Crista iliaca ,
Planseu–m oblic abdominal intern
In aria trigonului se gasesc: n.subcostal,n.II,ramura fesiera a celei de a IV a artere lombare,vase superficiale
care stabilesc legatura cu cele perineale.Daca muschiul latissimus dorsi este f.dezvoltat trigonul poate lipsi.
Patrulaterul Grynsfelt
supero-med. -dintatul postero-inferior
supero-lat.-ultima coasta
infero-lat.-oblicul int.
infero-med.-m.erector spinae
Cand muschiul dintat este foarte dezvoltat patrulaterul se transforma in pentagon(Krause).Cand insertiile
dintatului si ale oblicului int. fuzionează pe ultima coasta spatiul devine triunghiular(Lesghaft).Locul de
proiecție a pachetului vasculo-nervos subcostal.

250. Anatomia clinică a vezicii urinare, malformațiunile vezicii urinare. Căile de difuzare a
infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare.
Vezica urinara este localizata in spatiul pelvis-subperitoneal, in loja vezicala (termen neomologat de N. A)
delimitata astfel:
- anterior: oasele pubiene, simfiza pubiana si peretele abdominal anterior in partea inferioara a sa, de care
vezica este separata prin intermediul spatiului prevezical Retzius.
- lateral: muschii obturator intern si ridicator anal, ambii acoperiti de fascia pelvina parietala
- superior: peritoneu parietal pelvin
- posterior: fascia de coalescenta recto-vezico-prostatica (la barbat) respectiv fascia de coalescenta vezico-
vaginala (la femeie).

Baza vezicii (fundul) se intinde pana la fundul de sac recto-vezical Douglas la barbat si pana la fundul
recto- uterin la femeie. Aceasta vine in raport cu prostata, veziculele seminale si canalele deferente (la
barbat) si cu vaginul si colul uterin (la femeie) .
Inferior loja vezicala corespunde hiatusului uro-genital al diafragmei pelvine care este strabatut de varful
prostatei si uretra (la barbat) respectiv uretra si vagina (la femeie). Acest hiatus este delimitat de urmatoarele
componenete:
- fata posterioara a simfizei pubiane
- marginile mediale ale muschilor ridicatori anali
- centrul tendinos al perineului
Pozitia vezicii urinare este putin diferita, in functie de sex:
- la barbati: este situata mai sus in loja, separata de muschii profunzi ai diafragmei uro-genitale prin prostata
- la femei: este localizata profund in loja si aplicata pe peretele anterior al vaginei, de care e separata prin
fascia vezico-vaginala si pe muschiul sfincter extern al uretrei.

Fata anterioara a vezicii are raporturi cu peretele anterior al pelvisului si elementele din psatiul pre-vezical
Retzius mediate de fascia vezicala:
- tesutul pelvis-subperitoneal
- noduli limfatici prevezicali
- arcada Farabeuf (anastomoza intre ramurile pubiene ale arterelor obturatoare si manunchiul vasculo-nervos
obturator)
- plex venos Santorini
- muschii peretelui abdominal, atunci cand vezica este plina

Fata postero-superioara este acoperita complet de peritoneul pelvin care:

- adera strans la vezica la nivelul apexului, reflectandu-se de aici pe peretele abdominale anterior si formand
plica ombilicala mediana. Atunci cand vezica este plina, se formeaza fundul de sac prevezical la nivelul
reflexiei peritoneului.
- este mai putin aderent in restul fetei postero-superioare si face cute transversale atunci cand vezica urinara
este goala. Cea mai inalta dintre aceste cute poarta denumirea de plica vezicala transversa.
- se reflecta lateral pe peretii pelvisului formand recese latero-vezicale (paravezicale)
- se reflecta posterior pe fata anterioara a ampulei rectale fromand fundul de sac recto-vezical Douglas (la
barbat) si pe fata vezicala a uterului formand recesul utero-vezical (la femeie).
Prin intermediul peritoneului, fata postero-superioara a vezicii urinare are raporturi cu:
- ansele intestinale si ansa sigmoidiana, la barbat
- corpul uterului si ansele intestinale, la femeie.

Fetele laterale ale vezicii au raporturi mediate de fascia vezicala cu:

- tesutul pelvis-subperitoneal
- muschiul obturator intern
- muschiul ridicator anal
- fascia pelvina parietala
- prelungirea anterioara a fosei ischio-rectale

Fundul vezicii urinare are raport cu:

- la barbat: ansele intestinale, sigmoidiene si ampula rectala in zona superioara. In zona mijlocie cu fascia
recto-vezico-prostatica si in zona inferioara cu lobul median al prostatei.
- la femeie: cu fetle anterioare ale colului uterului si vaginei
Colul vezicii are raporturi cu:
- la barbat: versantul anterior al bazei prostatei
- la femeie: muschiul sfincter extern al uretrei.
Căile de difuzare a infiltraţiilor urinare în leziunile vezicii urinare.
In caz de leziune a vezicii urinare traumatismul poate fi clasificat in leziune intraperitoniala a vezicii si
extraperitoniala a vezicii. In caz de leziune intraperitoniala, care apare mai frecvent cin vezica urinara este
plina, urina se scurge in cavitatea peritoniala, unde poate cauza peritonita urinala. In caz de leziune
extraperitoniala, peritoneul ramine intact, dar continutul vezical se infiltreaza nu doar in tesutul adipos
paravezical, dar din cauza lezarii fasciei vezicale migreaza in spatiile celulare inconjuratoare. Urina ajunsa
in spatiul prevezical de unde migreaza catre tes. celuloadipos preperitonial din peretele anterior abdomenal
ajungind in cavitatea peritoneala, si din sp. prevezical in spatiul paravezical, din etajul subperitoneal in etajul
subcutanat (fosa ischiorectala).

251.Anatomia topografică a paranefronului – limitele, conţinutul. Comunicările paranefronului.

Paranefronul reprezinta al doilea spatiu celuloadipos retroperitoneal si este delimitat de dedublarea fasciei
retroperitoneala la nivelul marginii laterale a rinichilor formind 2 fascii:retrorenala si prerenala.Aceste fascii
delimiteaza un spatiu adipos in care se vor contine rinichii.Superior fascia prerenala se va dedubla formind o
capsula pentru suprarenale.Inferior aceste fascii se vor continua cu paraureteronul care vor inconjura
ureterele pina la vezica urinara.La marginea inferioara a rinichilor aceste 2 fascii vor comunica prin septuri
care vor avea rol de mentinere a rinichilor in pozitie stabila.Medial aceste fascii vor ajunge pina la hilul
rinichilor unde vor continua una in alta pe partea cealalta.
Exemple desurse de infectii purulente a paranefronului:
1.pielonefritele:
2.hidroureteronefrozele.
Caile de raspindire a infectiilor purulente:
1.cu spatial retroperitoneal propriu-zis (prin hilul rinichilor);
2.cu parauteronul;
3.cu paracolonul(prin defectele fasciei prerenale).
252.Topografia stratului de ţesut adipos retroperitoneal paracolon, limitele, conţinutul, căile de
difuzare a colecţiilor purulente.
Tesutul celulo adipos este dispus in 3 straturi
Stratul intern sau superitonial, aderent de seroasa peritoniala posteriaora
stratul mijlociu care “inveleste” organele
stratul posterior care se dispune pe suprafața interna a peretelui muscular abdominal posterior
O subimpartirea spatiuluiretroperitonialo constituie lojile renalecu sistemul lor fascial. *Rinichii sunt inveliti
de un segment al tesutului conjunctiv de împachetare denumit fascia proprie.
*Acest tesut se densifica la nivelul rinichilor dând nastere la fasciile pre și retro renala.
*Fascia retrorenala(Fascia Gerota) relativ solida, acopera muschiul psoas si patrat al lombelor, inserinduse
pe coloana vertrebrala.
*Fascia prerenala are o dispozitie paralele cu cea retrorenala si acopera fata interioaraa rinichiului si hilul
renal, s ifuzioneaza pe linia mediana prevertebrala, cu fascia perirenala anterioara contralaterala.
Cranial ele fuzioneaza deasupra glandei suprarenale și se insera pe diafragma.
*Caudal se apropie dar nu fuzioneaza, creind un adevarat traiect ce favorieaza ptoza renala.
*Se descriu 3 spațiul pararenal anterior , perirenal, pararenal posterior
Spaţiul perirenal fascia perirenala anterioara(Gerota)fascia perirenala posterioară(Zuckerkandl)conţine
grăsime
Spaţiul pararenal anterior peritoneul parietal posterior fascia perirenala anterioara conține pancreasul,
duodenul, colon ascendent, colonul descendent și grasime
Spaţiul pararenal posterior fascia pararenala posterioară fascia transversalis conține grăsime comunica cu
spațiul pararenal anterior (inferior)
Paracolonul este al treilea strat celuloadipos retroperitoneal find limitat de:
1.posterior-fascia prerenala;
2.anterior-fascia retrocolica(Toldti);
3.lateral-concresterea fasciei retroperitoneale cu peritoneul parietal;
4.superior-mezocolonul transvers;
5.inferior :dreapta-cecul iar stinga-mezocolonul sigmoidului.
El contine pancreasul si portiunea descendenta si nferioara a duodenului.
Exemple de surse de infectii purulente a paracolonului:
1.pancreatitele;
2.duodenul rretroperitoneal;
3.apendicele daca e situate retrocecal;
4.peretele posterior al colonului descendent si ascendant.
Caile de raspindire a infectiilor purulente:
1.cu spatiile paraaortale si paravenoase;
2.cu paranefronul si paraureteronul;
3.spatiul preperitoneal.
253. Anatomia topografică a canalului vertebral. Argumentarea anatomo-clinică a puncției lombare.
Limite
sup. -coastaa 12-a
inf. -marginea oaselor iliace si sacrul
lateral-linia trasata de la extremitatea coasteiIX perpendicular pecreasta iliaca
medial –linia paravertebrala
Puncte de reper constituie coastele XI, XII , crestele iliace, apofizele spinoase ale vertebrelor T12, L 1-5.
Punctia lombara se face in spațiul intervertebral L4 (linia ce unește crestele iliace)
Anestezia - locală infiltrativă strat cu strat cu soluţie de novocaină de 0,5% (5 ml).Tehnica operatorie. Se
trasează o linie cu tinctură de iod care trece prin punctele superioare ale crestelor iliace. Această linie
traversează, de obicei, coloana vertebrală la nivelul apofizei spinoase a vertebrei LIV. S-a constatat că la
adulţi măduva spinării se termină la nivelul vertebrei Lu, deci puncţia se efectuează între vertebrele Lni_IV
sau LIV_V

254. Spațiile celulare prevezicale. Limite și importanța practică.

o Prevezical (între simfiza pubiană și fascia vezicii urinare, fundul format de diafragmul urogenital al
bazinului). Colecțiie purulente din aceste spații difuzeaza spre femur (prin canalele femural și
obturator), în spațiile laterale ale bazinului, pe peretele anterior al abdomenului.

255. Fosa ischiorectală și abcesul pararectal. Comunicările și calea de acces.

Fosa ischiorectală este situată între rect şi tuberozitatea ischiatică. în partea internă fosa este limitată
de muşchiul ridicător al anusului, de fascia lui şi sfincterul extern al anusului, în partea externă - de
suprafaţa internă a tuberculului ischiatic, de muşchiul gluteal mare (în porţiunea inferioară), iar mai sus -
de muşchiul obturator intern cu fascia omonimă. Inferior este aşezat stratul adipos cu fascia
superficială. în straturile superficiale ale fosetei se află sfincterul extern al anusului, care pe linia
mediană se împleteşte cu fibrele superficiale ale muşchiului transvers al perineului (m. transversus
perinei superficialis) şi cu muşchiul bulbospongios (m.bulbospongiosus).Prin fosa ischiorectală din
posterior în anterior trec artera ruşinoasă internă şi nervul ruşinos. Aici artera emite artere rectale
inferioare (aa. rectales inferiores), însoţite de venele omonime. La marginea posterioară a diafragmului
urogenital (diaphragma urogenitale) de la artera ruşinoasă internă porneşte artera perineală (a.
perinealis),iar trunchiul principal pleacă sub diafragmul urogenital. Artera perineală alimentează straturile
superficiale ale regiunii şi se termină cu ramurile scrotale posterioare (aa. scrotales posteriores).
Deosebim următoarele forme de abcese: 1) perianal, situat sub piele; 2) submucos, situat sub tunica
mucoasă a rectului; 3) ischiorectal, situat în fosa ischiorectală; 4) pelviorectal, situat între peritoneu şi
muşchiul ridicător anal
Tehnica operatorie. Abcesul se deschide în locul proeminenţei maximale pe piele .Sarcina chirurgului
e de a deschide larg abcesul din partea pielii sau a tunicii mucoase şi de a întreţine cavitatea lui
deschisă atîta timp, pînă se va curăţa de puroi şi se va umple de granulaţii. Inciziile se efectuează
deseori de o parte şi de alta a anusului, mai rar posterior, şi aproape niciodată nu se fac anterior de
el. Incizia se efectuează, de regulă, radial faţă de anus. Abcesele submucoase se deschid din partea
lumenului rectului după deschiderea largă şi atentă a anusului cu ajutorul speculelor rectale. După
eliminarea puroiului în cavitatea abcesului se introduce degetul şi se înlătură ţesuturile necrotizate,
se deschid abcesele suplimentare, unind toate canalele cu cavitatea de bază, asigurînd prin aceasta
scurgerea optimă a puroiului. în cavitatea abcesului se introduce drenajul, în partea superficială a plăgii - o
bandeletă de tifon. Se aplică pansament aseptic.
256. Particularităţile vascularizării intestinului rect. Noțiune de hemoroidectomie.
Rectul este o importanta regiune de anastomoze porto-cave. La nivelul rectului exista doua plexuri
venoase, plexul rectal (hemoroidal intern), situat in submucoasa rectului si in tesutul subcutanat al regiunii
perianale, si cel de-al doilea,plexul venos extern sau perimuscular din regiunea extra peritoneala a
rectului.
Plexul rectal intern prezinta o parte superioara si alta inferioara, delimitate de linia pectinata. Pareta
superioara este formata dintr-un sistem plexiform de vene columnare rectale, din care rezulta hemoroizii
interni, si care participa la formarea venei rectale superioare, ce este un afluent de origine al venei
mezenterice inferioare. Venele ce formeaza partea inferioara contribuie la formarea venei rectale
inferioare, ce se varsa in vena rusinoasa interna, afluent al venei iliace interne.
Plexul venos extern dreneaza ascendent in vena rectala superioara sau lateral, prin venele rectale medii, in
vena iliaca interna ce apoi se varsa in vena cava inferioara.Vascularizarea este asigurata de 2 vase magistrale
ce pornesc din aorta abdominal:arterele mezenterice superioara si inferioara.De la artera mezenterica
superioara se separa artera iliocoloca care la rindul ei se ramifica spre portiunea terminal a ilionului,apendice
si cec.A doua ramura de la artera mezenterica superioara indreapta spre colon artera colica dreapta,care se
divizeaza in ramura descendenta care se anastomozeaza cu cea ascendenta de la artera iliocolica sic ea
ascendenta care anastomozeaza cu ramura descendenta a arterei colice medii,ramura a arterei mezenterice
superioara.De la artera mezenterica inferioara-artera colica stinga,arterele sigmoide si artera rectal
superioara.Artera colica stinga se divizeaza in ramurila ascendenta si descendenta,cea ascendenta
anastomozeaza cu ramura stinga a arterei colice medii si ramura descendenta anastomozeaza cu aretrele
sigmoide.

257. Căile de difuzare ale infecţiei purulente din spaţiul retroperitoneal propriu-zis. Căile de acces
spre spațiul retroperitoneal.
Caile de difuzare a infectiilor purulente:
1.inferior:spatiile adipoase parietale ale bazinului;
2.superior:spatiul subdiafragmatic;
3.anterio-lateral:spatiu preperitoneal;
4.medial:spatial adipos din jurul aortei si venei cave inferioare;
5.anterior:paracolonul,paranefronul,parauteronul.
Sunt posibile trei căi de răspândire a procesului purulent în țesutul din spațiul retroperitoneal in caz de
apendicită: per continuitatem, prin vasele limfatice și prin vene.
Căi posibile de propagare a puroiului din spațiul celular retroperitoneal:
1) prin triunghiul lui Bochdalek în spațiul celular scuamos al cavității toracice;
2) în spațiul celular pre-abdominale;
3) în spațiul celular drept;
4) în cursul aortei abdominale și a vaselor iliace comune în spațiul celular lateral al pelvisului;
 5) în fibrele intermusculare ale regiunii lombare prin triunghiul Petit și rombul Lesgafta-Grünfeld.
Principii operatorii pe spațiului retroperitoneal
Denudarea organelor spaţiului retroperitoneal poate fi efectuată prin peretele laterodorsal abdominal,
precum şi din partea cavităţii abdominale. Pentru descoperirea rinichilor, ureterelor mai frecvent sînt
practicate accesele lombare, iar pentru aortă şi vena cavă inferioară - laparotomia cu secţionarea
peritoneului parietal pe peretele posterior al abdomenului.

258. Topografia etajului subperitoneal al bazinului.

Cavum p. Subperitoneale – între peritoneu şi fascia bazinului care acoperă m. levator ani din superior, la
bărbaţi se află – părţile organelor neacoperite de peritoneu: vezica urinară, intestinul rect, prostata, ,
veziculele seminale, ducturile seminale cu ampulele lor, ureterele. La femei şi colul uterin, partea incipientă
a vaginului. În afară de asta se mai situiază vase sangvine şi nervi.

259. Anatomia topografică, scheletotopia şi holotopia rinichilor. Căile de acces pe rinichi.

Rinichiul reprezinata cel mai mare organ al spatiului retroperitoneal.Organ par cu lungimea de 10-12
cm,latimea-5-6,grosimea de 3-4 cm,greutatea de 120-160g.Rinichiul are 3 capsule :fibroasa,adipoasa
(paranefrunul),fasciala(fascia pre si retrorenala). La rinichi distingem:extremitatea superioara si
inferioara,marginea laterala si medial (la mijlocul careia se afla hilul renal),suprafata posterioara si
anterioara.
Scheletotopia:rinichii sunt situati la nivelul vertebrelor TXII si LI-LII.Extremitatea rinichiului sting atinge
coasta XI iar cea a celui drept se proiecteaza in spatiul intercostal XI,deci rinichiul drept e mai jos decit
stingul.Hilul renal sting se proiecteaza la nivelul LI,iar cel drept la nivelul discului intervetebral LI –
LII.Proiectia hilului renal pe peretele anterior si posterior al abdomenului se numeste punct renal.
Holotopia:rinichiul este situate in loja renala carea are 2 portiuni :superioara si inferioara.Portiunea
superioara a lojei e formata de portiunea lombara a diafragmului.Portiunea inferioara a lojei e formata de o
infundatura formata medial de m.patrat lombar iar lateral de m.psoas mare,iar posterior loja e tapetata de un
strat subtire de tesut adipos retroperitoneal
Căi de acces la rinichi
1.Incizia Fiodorov(extraperitoneala).Incepe de la punctual de intersectie a costei XII cu m.erector spinae
apoi merge in directie oblictransversala spre ombilic,pina la marginea lateral a m.drept abdominal.Se
sectioneaza straturile superficial apoi se deplaseaza in parti m.lati abdominali.Se sectoneaza fascia
transverzala iar peritoneul cu tesutul adipos se retrag in anterior.Se descopera fascia dura retroperitoneala si
se incizeaza partial largind plaga.
2.Incizia Bergmann-Israel(extraperitoneala).Deschide access pre rinichi si uretere aproape pe tot parcursul
lor.Incizia incepe la mijlocul costei XII si e dusa oblic in jos si inainte in directia crestei iliace neajungind la
ea cu 3-4 cm.Se sectioneaza straturile superficiale apoi apo succesiv se deschide m.dorsal mare,oblic
abdominal extern,dintat inferior posteror,oblic intern,m.transvers si fascia lui.Peritoneul se va indeparta
inainte iar n.iliohipogastric inapoi.Se va deschide capsula fasciala a rinichiului si se va separa de tesutul
adipos pararenal.

260. Anatomia topografică a canalului vertebral. Puncția lombară.

Canalul vertebral e limita de fata posterioara a vertebrelor,discurile intervertebrale,ligamentul longitudinal
posterior si arcurile vertebrelor cu ligamentele galbene.
El protejeaza maduva spinarii de leziuni.Suprafata de sectiunie este in medie de 2.5 cm patrati,fiind mai
larga in regiunea lombara(3.5 cm).Locul de iesire din canalul vertebral al vaselor si nervilor sunt incizurile
vertebrale.Prelungirea canalului vertebral in segmentul sacral –canalis sacralis.Canalu sacral se deschide
inferior cu hiatus sacralis care este limitat lateral de 2 proeminente-cornua sacralia.Fiecare vertebra are 3
puncte de osificare:1 in corp,2 in arcul vertebral.Daca se formeaza fanta intre arc si corp-spodiloliza,daca
este o fisura intre ambele jumatati ale arcurilor-spina bifida.
Punctia lombara—operatie efectuata cu scopul de a extrage LCR sau pentru a introduce substante
medicamentoase sau de contrast (mielografii, pneumoencefalografii) in canalul central. Punctia
lombara diagnostica se efectueaza cu scopul de a determina presiunea, culoarea, compozitia,
transparenta LCR (extragerea pina la 10-30 ml se efectueaza pentru micsorarea temporara a presiunii
LCR in cazul meningitelor si unor operatii pe creier).
Contraindicatie in efectuarea PL este abscesul purulent din ragiunea lombosacrala.

Mecanismul:
Parientul se plaseaza in decubit lateral, cu unghiuri de 90’ in articulatia coxofemurala si a genunchiului.
Se efectueaza flexia trunchiului, astfel incit sa se apropie capul si genunchii pacientului maximal
posibil. Regiunea lombara se prelucreaza cu alcool si solutie diluata de iod, apoi se va efectua anestezia
stratificata a regiunii. In spatiul intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va insera un ac 9-12 cm cu grosime
1-1,5 mm (Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul inserindu-se perpendicular corpurilor
vertebrelor. Odata nimerind in sp. subarahnoidian se va elimina mandrenul si se va observa scurgerea
LCR, care urmeaza sa fie colectat intr-o eprubeta (2-3 ml) si expediata spre laborator. Dupa punctie
acul se va elimina, iar locul va fi prelucrat cu antiseptice si aplicat un pansament. Pacientul se va afla in
decubit ventral citeva ore, dupa ce in decubit lateral 2-3 zile.

261. Anatomia topografică a triunghiului anal al perineului – puncte de reper, stratigrafia. Fosa
ischiorectală.
Pielea în această regiune este mai groasă. În jurul anusului pielea concrește cu fasciculele musculare ale
sfincterului anal extern al rectului și formează plici radiate, apoi trec în tunica mucoasă a rectului. Pielea e
acoperită de păr, și conține un număr mare de glande sebacee și sudoripare.
Tesutul adipos subcutanat (și fascia superficială) e mai bine pronunțată în această regiune, unde se află m.
sphincter ani externus. Fasciculele acestui muschi înconjoară sub formă de inel sfirșitul rectului și anterior
de orificiul anal o parte din fascicule ,,se pierd’’ în tesutul adipos subcutanat, iar o parte se contopesc cu m.
transversus perinei superficialis și cu m. bulbospongiosus.
În tesutul adipos subcutanat trec ramurile a. pudenda interna și n. pudendus (a., vv. și n. perinei).
Vasele limfatice de la straturile superficiale al perineului se varsă în ganglionii limfatici inghinali.

Lateral de sfincterul extern al anusului se află un strat abundent de tesut adipos, care umple fossa
ischiorectalis. Pereții acestei fose constituie: lateral – m. obturatorius internus cu fasciile sale, iar medial –
m. levator ani cu fasciile sale; posterior – marginea inferioară m. gluteu mare, lateral – tuberculul ischiadic,
din interior – sfincterul extern al anusului. Anterior fosa este separată de diafragma urogenitală prin m.
transversus perinei superficialis. Mai profund de diafragma urogenitală, între ea și m. levator ani, se află o
continuare a fosei ischiorectale sub forma unui buzunar neadînc.
Tesutul adipos al fosei ischiorectale este o continuare a tesutului adipos subcutanat. Prin ea trece vasa
rectalia inferiora si nervii omonimi, care vacularizează și inervează pielea din regiunea anusului și sfincterul
anal extern.
Pe peretele lateral al fosei ischiorectale trece pachetul vasculo-nervos, format din vasa pudenda interna și
n. pudendus, care pătrund aici din regiunea gluteală prin foramen ischiadicum minus. Vasele și nervii sunt
incluși într-o fascie, care acoperă m. obturatorius internus și formează pentru pachetul vasculo-nervos un
canal (canalul pudental, canalis Alcocki).

Fasciile diafragmului pelvian: 1) fascia inferioară a difragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis
inferior) acoperă suprafața inferioară a m. ridicător al anusului, fiind o continuare nemijlocită a fasciei m.
obturator intern.
2) fascia superioară a diafragmului pelvian (fascia diaphragmatis pelvis superior) acoperă m. levator ani
din superior, fiind o continuare a fasciei parietale pelviene.

♀
Triunghiul anal al perineului la femeie nu se deosebește după structura sa de cea masculină.

262. Topografia nervilor în bazin – plexul sacral, plexurile simpatic şi parasimpatic.

Nervii: plexul sacral- form de rr anterioare ale nn spinali 4,5 lombari si 1,2,3 sacrali. Din plex provin n
gluteu superior si inferior, n cutanat femoral posterior, n ischiadic. Organele micului bazin sunt inervate de
la gangl sacrali ai trunchiului simpatico si nn sacrali 2,3,4 care asigura inervatia parasimpatica: plexul
hipogastric inferior, plexul pelvin, plexul prostatic, plexul canalului deferent, plexul corpului cavernos al
penisului, plexul rectal, plexul uterovaginal.
263. Zonele şocogene ale cavităţii abdominale şi importanţa practică.
Un punct critic reprezinta ligaturarea arterei mezenterice inferioare la nivelul bifurcatiei acesteia in arterele
colica stinga,sigmoidiana si rectala superioara.Un alt punct critic il prezinta ligaturarea arterei colice medii
care poate duce la necroza jumatatii medii a colonul transvers deorece ramurile superioare ale arterei colice
stangi nu pot asigura vascularizatia acestei portiuni extinse a colonului.
264. Anatomia chirurgicală a coloanei vertebrale – structura, curburile fiziologice în plan sagital şi
frontal, ligamentele.
CV nu ocupa o poziti strict verticala.Ea poseda o serie de curburi fiziologice in plan sagital.Curburile
segmentelor cervical si lombar se numesc lordoze,iar ale celor toracic si sacral se numesc cifoze.La nou –
nascutie CV e aproape verticala.Cind ridica capul se formeaza lordoza cervicala.Cind se aseaza se formeaza
cifoza toracica.Cind se invata a merge se formeaza celelalte.Exista curburi patologie in plan frontal al CV-
scolioze.Ele se pot dezvolta ca urmare a unor pozicii vicioase a trunchiului sau ca boala profesionala.
Toate formatiunile anatomice anterioare sunt unite ,formind un corp unitar datorita sistemului
ligamentar.Corpurile vertebrelor sunt unite intre ele prin intermediul simfizelor vertebrale si discurilor
intervertebrale.Dar mai sunt unite si prin intermediul a doua ligamente longitudinale:
1.Ligamentul longitudinal anterior:este situat pe suprafata anterioara a corpurilor vertebrale de la atlsa pina
fata pelviana a sacrului.Se fixeaza de discurile interventebrale si partile proeminente ale vertebrelor;
2.Ligamentul longitudinal posterior:E dispus pe fata dorsala a corpurilor vertebrelor in interiorul canalului
vertebral si se intinde de la CII pina la canalul sacral.
Arcuriele vertebrale sunt unite prin intermediul:lig.galben(flava),lig.interspinos, lig.supraspinos,
lig.intertransversal.
Articulati dintre SV si coccis-articulatia sacrococcigiana ,care este cosolidata de
ligamentele:lig.sacrococcigian doral superficial si profund,lig.sacrococcigian ventral si lateral.
265. Anatomia clinică a parametrului. Formațiunile anatomice. Căile de difuzare ale colecţiilor
purulente din spaţiul parametral.
La femei este foarte bine delimitată spaţiul parametral, şi face legătură cu spaţiul celular aflat între foiţele
ligamentului lat acolo unde sînt situate venele plexului uterinovaginal, arteria uterină, ureterele, plexul
nervos uterinovaginal. Acest spaţiu inferior trece pînă la diafragmă, superior – spaţiul retroperitoneal a fosei
iliace, lateral şi posterior – regiunea fesieră (prin foramen ischiaticus major)
Colecțiile purulente fuzate din spațiul celular parametral se răspîndesc cel mai des pe 2 căi: 1) pe calea
ligamentului rotund al uterului înspre orifiuciul inghinal profund și de aici înspre peretele abdominal
anterior. 2) spre fosa iliacă, de aici de-a lungul spațiului celular retroperitoneal înspre rinichi. La fel
colecțiile purulente se pot răspîndi spre cavitatea organelor pelviene sau a regiunii fesieră, regiunea
anterioară a coapsei.

266. Spaţiile de ţesut celuloadipos ale pelvisului, desen-schemă.

Spaţiile celulare ale bazinului.
Spaţiile celulare de bază sînt situate în cavum subperitoneale.
În părţile laterale ale bazinului pe ambele părţi de la foiţa parietală este spaţiul celular, la exterior de foiţa
parietală sînt situate plexuri nervoase mari , iar la interior – vase mari. Acest spaţiu trece şi pe vasele şi
nervii care merg spre organele bazinului şi trece chiar în regiunele vecine (gluteie, m.adductori).
Spaţiul prevezical - anterior de vezica urinară sînt 2 spaţii: prevezicală şi preperitoneală, asta din cauza că
este o fascie prevezicală, care acoperă partea anterioară a vezicii urinare are o formă de triunghi şi între
fascia transversa a abdomenului şi fascia prevezicală – spaţiul prevezical, iar între fascia prevezicală şi
peritoneu – spaţiul preperitoneal. Din părţile laterale acest spaţiu trece în spaţium paravezicale.
Spaţium retrorectal- se află posterior de ampula rectală şi capsula ei, din posterior este delimitată de osul
sacral, inferior de fascia care acoperă m. levator ani, lateral ajunge pînă la vasele iliace interne (ţesut
pararectal), superior comunică cu spaţiul retroperitoneal. În acest spaţiu se găseşte arteriile laterale şi madii
sacrale, plexuri venoase, nervi simpatici şi ganlioni limfatici sacrali.
La femei este foarte bine delimitată spaţiul parametral, şi face legătură cu spaţiul celular aflat între foiţele
ligamentului lat acolo unde sînt situate venele plexului uterinovaginal, arteria uterină, ureterele, plexul
nervos uterinovaginal. Acest spaţiu inferior trece pînă la diafragmă, superior – spaţiul retroperitoneal a fosei
iliace, lateral şi posterior – regiunea fesieră (prin foramen ischiaticus major)
Spaţiul celular al etajului inferior este reprezentat de fosa ischiorectală, ce poate cominica cu etajul mediu în
cazul distrugerii învelişului fascial al m.levator ani (în proces purulent), şi pe traectul vasa pudenta interna
prin foramen ischiaticus minor cu etajul mediu.

267. Fasciile pelvisului, desen-schemă. Importanța practică.

Fasciile pelvisului.
Sînt prelungirea fasciei endotoracice şi se numeşte fascia endopelvina se împarte în parietală şi viscerală. La
hotarul între jumătatea superioară şi inferioară a m.obturator intern foiţa parietală a fasciei formează arcus
tendineus fascie pelvis, de la ea începe m. levator ani. Între simfiză şi prostată la bărbaţi (la femei vezica
urinară) fascia bazinului formează 2 plici îndreptate sagital – ligamentele puboprostatice sau pubovezicale şi
trecînd pe organe fascia formează 2 plici de la oasele pubiene spre osul sacru şi în aşa mod organele
bazinului sînt închise într-un spaţiu care limitează: anterior – simfiza; posterior - sacru cu coccisul, şi lateral
– foiţele sagitale ale fasciei. Acest spaţiu se împarte în 2 părţi, despărţit de o plică situată în plan frontal între
fundul sacului peritoneal şi diafragma urogenitală. Această plică o formează aponeuroza peritoneo-
perinealis (Denonvilie), care nu este altceva decît dublicatura peritoneului primar. Aponeuroza aceasta
delimitează intestinul rect de vezica urinară şi prostată în aşa mod că partea anterioară conţine la bărbaţi
vezica urinară, prostata, ducturile seminale, iar la femei – vezica urinară şi vaginul, partea posterioară
intestinul rect. Pe contul fasciei bazinului şi aponeurozei Denonvilie toate organele formează capsule, cel
mai mult este delimitat capsula Pirogov-Retţii pentru prostată şi Amius – pentru intestinul rect.
În bazin organele ocupă o poziţie de mijloc şi nu se lipesc de pereţii bazinului nicăieri, acolo unde nu sînt
acoperite de peritoneu sînt acoperite de fascia viscerală, iar între ea şi organe este ţesut celular pe unde trec
vase şi nervi.
Relaţiile peritoneului cu organele bazinului: plica vezicalis transversa, excavatio rectovezicalis, plica
rectovezicalis (conţin în ele fibre musculare şi fibroase care ajung la sacru), ea poate conţine ansele
intestinale. La femei se formează excavaţia vezico-utrerina şi rectouterina şi la fel este plicile rectouterine
care conţin ligamentele formate din m. rectouterine

268. Topografia ureterelor în bazinul femenin. Importanța practică.

Configuratia externa. parti (abdominala si pelvina), 2 curburi in plan frontal (juxtarenala si pelvina), o
curbura in plan sagital (marginala), 3 ingustari (la colul ureteral, la flexura marginala si intravezicala) si 2
dilatatii (abdominala si pelvina).
la femeie: ureterul participala delimitarea fosei ovariene; el are raporturi cu marginea posterioara a ovarului;
ureterul intra in baza ligamentului lat al uterului unde este incrucisat de artera uterina(supero-lateral de colul
uterului).

269. Sintopia formaţiunilor pediculului renal stâng şi drept, poziţia vaselor faţă de aortă şi vena
cavă inferioară.
Pediculul Renal
1.Artera renala participa la formarea pediculului renal. Artera renala dreapta trece posterior de vena cava
inferioara si de vena renala dreapta prin intermediul careia vine in raport cu capul pancreasului si cu
duodenul. Artera renala stinga este mai scurta decit cea dreapta si are anterior vena renala stinga prin
intermediul careia vine in raport cu corpul pancreasului, vasele splenice si vena mezenterica inferioara.
Ramurile colaterale ale arterei renale sunt: artera suprarenala inferioara, artera ureterala superioara ramuri
pentru pelvisul renal si ramuri pentru capsula adipoasa. Ramurile terminale sunt: ramuri segmentare (artera
segmentara antero- superioara, artera segmentara antero-inferioara, artera segmentara superioara, artera
segmentara inferioara, artera segmentara posterioara).
2.Vena renala. Vena renala dreapta este situata anterior de artera renala dreapta si posterior de capul
pancreasului si de duodenul descendent; vena renala stinga este mai lunga si trece intre aorta si artera
mezenterica superioara(prin pensa aortico- mezenterica), posterior de corpul pancreasului, de vasele splenice
si de vena mezenterica inferioara. Afluentii venelor renale sunt ramurile pentru pelvisul renal, ramurile
ureterale superioare, ramurile capsulare, venele suprarenale inferioare,vena testiculara stinga(dreneaza in
vena renala stinga);
3. Pelvisul renal sau bazinetul iese din sinusul renal prin hil si se termina printr-o extremitate ingusta care se
continua cu ureterul. Pelvisul renal are doua portiuni: extrasinusala si intrasinusala. Portiunea extrasinusala
are raporturi anterioare cu artera renala, vena renala, duodenul descendent (in dreapta), corpul pancreasului
(in stínga); posterior vine in raport prin intermediul capsulei adipoase cu muschiul psoas mare.
4. Vase limfatice
5Plexul nervos

270. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, stratigrafia. Stratigrafia.

Stratigrafia:
 1. Pielea groasa, destul de mobila;
2. Tesutul subcutanat adipos;
3. Fascia superficiala
4. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
5. Fascia proprie
6. Foita externa a fasciei toracolombare;
7. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);
8. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;
9. Spatiul epidural;
10. Dura mater;
11. Sp. Subdural;
12. Arahnoida;
13. Sp. Subahahnoidian.

Punctia lombara—operatie efectuata cu scopul de a extrage LCR sau pentru a introduce substante
medicamentoase sau de contrast (mielografii, pneumoencefalografii) in canalul central. Punctia
lombara diagnostica se efectueaza cu scopul de a determina presiunea, culoarea, compozitia,
transparenta LCR (extragerea pina la 10-30 ml se efectueaza pentru micsorarea temporara a presiunii
LCR in cazul meningitelor si unor operatii pe creier).
Contraindicatie in efectuarea PL este abscesul purulent din ragiunea lombosacrala.

Mecanismul:
Parientul se plaseaza in decubit lateral, cu unghiuri de 90’ in articulatia coxofemurala si a genunchiului.
Se efectueaza flexia trunchiului, astfel incit sa se apropie capul si genunchii pacientului maximal
posibil. Regiunea lombara se prelucreaza cu alcool si solutie diluata de iod, apoi se va efectua anestezia
stratificata a regiunii. In spatiul intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va insera un ac 9-12 cm cu grosime
1-1,5 mm (Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul inserindu-se perpendicular corpurilor
vertebrelor. Odata nimerind in sp. subarahnoidian se va elimina mandrenul si se va observa scurgerea
LCR, care urmeaza sa fie colectat intr-o eprubeta (2-3 ml) si expediata spre laborator. Dupa punctie
acul se va elimina, iar locul va fi prelucrat cu antiseptice si aplicat un pansament. Pacientul se va afla in
decubit ventral citeva ore, dupa ce in decubit lateral 2-3 zile.

271. Anatomia topografică a triunghiului anal a perineului - stratigarafia. Paraproctita.

are la nivelul sau fosa ischiorectala- intre rect si tuberozitatea ischiadica. Limite: intern-m. ridicator al
anusului, fascia lui si sfincterul extern al anusului; extern-suprafata externa a tuberculului ishiadic, m. gluteu
mare; superior- m. obturator intern si fascia omonima, inferior-stratul adipos cu fascia superficial. Prin fosa
postero-anterior trec a. rusinoasa interna, n. rusinos. De la a. rusinoasa interna aici pornesc aa. Rectal
inferioare si a. perineala.

272. Fasciile şi straturile adipoase retroperitoneale, desen-schemă în secţiune transversală.

Comunicările acestora.
Spațiul Retroperitoneal
Limite:
superior –diafragmul si coasata XII
Inferior- promontoriu și strâmtoarea superioara a bazinului
Dorsal –coloana vertebrala,
Lateral –muschiul psoas , patrat al lombelor si muschiul iliaci
Anterior–spatiul este inchis de peritoneul parietal posterior .
Coloanavertebrala Divide spatiul retroperitonial intr-un compartiment drept si sting care comunica intre ele
pe linia mediana.
Procesele patologices e pot extinde dintr-un compartiment în altul, iar daca initial procesul este localizat in
spatiul prevertebrale pot evolua bilateral.
Conținutul spațiului retroperitoneal
Rinichii cu aparatul excretor supra vezical
Glandele suprarenale
Vasele mari(Aorta si Vena Cava in ferioara)
Partea descendenta si inferioaraa duodenului
Pancresul
Ductul toracic
Tesutul celulo adipos este dispus in 3 straturi
Stratul intern sau superitonial, aderent de seroasa peritoniala posteriaora
stratul mijlociu care “inveleste” organele
stratul posterior care se dispune pe suprafața interna a peretelui muscular abdominal posterior
O subimpartirea spatiuluiretroperitonialo constituie lojile renalecu sistemul lor fascial. *Rinichii sunt inveliti
de un segment al tesutului conjunctiv de împachetare denumit fascia proprie.
*Acest tesut se densifica la nivelul rinichilor dând nastere la fasciile pre și retro renala.
*Fascia retrorenala(Fascia Gerota) relativ solida, acopera muschiul psoas si patrat al lombelor, inserinduse
pe coloana vertrebrala.
*Fascia prerenala are o dispozitie paralele cu cea retrorenala si acopera fata interioaraa rinichiului si hilul
renal, s ifuzioneaza pe linia mediana prevertebrala, cu fascia perirenala anterioara contralaterala.
Cranial ele fuzioneaza deasupra glandei suprarenale și se insera pe diafragma.
*Caudal se apropie dar nu fuzioneaza, creind un adevarat traiect ce favorieaza ptoza renala.
*Se descriu 3 spațiul pararenal anterior , perirenal, pararenal posterior
Spaţiul perirenal fascia perirenala anterioara(Gerota)fascia perirenala posterioară(Zuckerkandl)conţine
grăsime
Spaţiul pararenal anterior peritoneul parietal posterior fascia perirenala anterioara conține pancreasul,
duodenul, colon ascendent, colonul descendent și grasime
Spaţiul pararenal posterior fascia pararenala posterioară fascia transversalis conține grăsime comunica cu
spațiul pararenal anterior (inferior)

273. Anatomia chirurgicală a triunghiului urogenital, limitele, stratigrafia.

Triunghiul urogenital este cuprins între linia convențională trasată de la unul de tuberculii sciatici spre altul
a perineului și marginea inferioară a simfizei pubiene.

Stratigrafia la barbați:

 Pielea
 Ț. Celular subcutanat ce pătrunde în fosa ischiorectală. În țesut trec vasele superficiale și nervii.
 Fascia superficială acoperă mușchii superficiali.
 Stratul de mușchi superficiali (bulbospongios, ischiocavernos, superficial transvers al perineului).
 Fascia inferioară a diafragmului urogenital formează centrul tendineum perinei.
 Mușchiul transvers perineal profund formează diafragmul urogenital.

Fascia superioară ce acoperă din superior mușchiul transvers perineal profund

274. Anatomia topografică a regiunii lombare – limite, stratigrafia, vasele şi nervii, căile de
răspîndire a purulenţelor.
Limite.Regiunea lombara reprezinta peretele postero-lateral al abdomenului.Este delimitata de:
 Superior-marginea inferioara a coastei XII;
 Inferior-crestele iliace si osul sacral;
 Lateral-linia trasata perpendicular de la extremitatea coastei XI catre crestele iliace.
Linia trasata prin apofizele spinoase ale vertebrelor lombare imparte regiunea in 2 parti simetrice:dreapta
si stinga.Iar linia trasata pe marginea lateral a muschiului erector al coloanei vertebrale imparte regiunea
intr-o portiune lateral si una medial.
Puncte de reper.Coastele XI si XII,crestele iliace,apofizele spinoase ale vertebrelor lombare.
Straturi.
1. Pielea.Ingrosata ,putin mobila.
2. Stratul subcutanat celuloadipos.Este bine dezvoltat in regiunile latero-inferioare unde este
format stratul adipos lombogluteal.
3. Fascia superficial.Separa tesutul adipos lombogluteal.
4. Fascia toracolombara.Are 2 foite:superficiala si profunda.
5. Primul strat muscular.Format din m.marele dorsal si m.oblic extern abdominal.
6. Al doilea strat muscular.In portiunea mediala format de m.erector spinae si este situat intre foita
superficial si profunda a fasciei toracolombare(foita profunda ce se intinde de la apofizele
transversale ale LI-LII si coastele XII-XI este ingrosata si este numita lig.lumbocostal,care
formeaza cale de acces catre rinichi).Iar in portiunea laterala stratul muscular este format
de:m.olblic intern abdominal si micul dintat posterior inferior.
7. Al treilea strat muscular.Medial se afla m.patrat lombar ,iar mai profund se afla m.psoas
mic(inconstant) si m.psoas mare.Teaca acestor muschi e formata de fascia endoabdominala (ea
formeaza teaca pentru m. psoas mare si mic si transvers abdominal).Superior,spre diafragm
aceasta fascie devine mai groasa formind ligamentele arcuate mediale si laterale.Psoasul mare
trecind inferior se uneste cu m.iliac formind m.iliopsoas,care va trece pe sub ligamentul inghinal
si se va insera pe trohanterul mare.
Nervi.Nervii din aceasta regiune sunt reprezentati de ramurile terminale ale plexului lombar:nervul
iliohipogastric(care trece intre m.oblic intern si transvers abdominal),n.ilioinghinal(care va trece apoi in
canalul inghinal),n.genitofemural (perforeaza m.psoas mare si se imparte in 2 ramuri) s.a.

Caile de propagare a colectiilor purulente lombare:

1.Superior prin hiatul aortei si a venei cave tesutul celular mediastinal comunica cu cel retroperitonial ;
2. Superior prin hiatus Bourgery cu spatiul extrapleural ;
3. Inferior comunica cu triunghiul femural pe traiectul muschiului iliopsoas prin lacuna musculara ;

275. Punctele de reper osteomusculare, segmentele și curburile regiunii coloanei vertebrale.

Stratigrafia în puncția lombară.
Limite:superior de osul occipital;
Inferior ultima vertebra coccigiana;
Segmente5:cervical,thoracic,lombar,sacral si coccigian;
Repere osteomusculare:
*apofiza spinoasa a vertebre C2;
*apofiza spinoasa vertebrei C7;
*Coloana vertebrala usor in flexiune se poate palpa apofizele spinoasa ale vertebrelor C3-6;
*linia ce leaga unghiurile inferioare ale omoplatilor determina apofiza spinoasa a vertebrei T7;
*linia orizontala trasata prinpunctele superioare ale crestelor iliece posterioara,traverseaza printer apofizele
spinoase ale vertebrelor L4-5;
*muschiul trapez si dorsal mare;
CV nu ocupa o poziti strict verticala.Ea poseda o serie de curburi fiziologice in plan sagital.Curburile
segmentelor cervical si lombar se numesc lordoze,iar ale celor toracic si sacral se numesc cifoze.La nou –
nascutie CV e aproape verticala.Cind ridica capul se formeaza lordoza cervicala.Cind se aseaza se formeaza
cifoza toracica.Cind se invata a merge se formeaza celelalte.Exista curburi patologie in plan frontal al CV-
scolioze.Ele se pot dezvolta ca urmare a unor pozicii vicioase a trunchiului sau ca boala profesionala.
Stratigrafia:
14. Pielea groasa, destul de mobila;
15. Tesutul subcutanat adipos;
16. Fascia superficiala
17. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
18. Fascia proprie
19. Foita externa a fasciei toracolombare;
20. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);
21. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;
22. Spatiul epidural;
23. Dura mater;
24. Sp. Subdural;
25. Arahnoida;
26. Sp. Subahahnoidian.

Punctia lombara—operatie efectuata cu scopul de a extrage LCR sau pentru a introduce substante
medicamentoase sau de contrast (mielografii, pneumoencefalografii) in canalul central. Punctia
lombara diagnostica se efectueaza cu scopul de a determina presiunea, culoarea, compozitia,
transparenta LCR (extragerea pina la 10-30 ml se efectueaza pentru micsorarea temporara a presiunii
LCR in cazul meningitelor si unor operatii pe creier).
Contraindicatie in efectuarea PL este abscesul purulent din ragiunea lombosacrala.

Mecanismul:
Parientul se plaseaza in decubit lateral, cu unghiuri de 90’ in articulatia coxofemurala si a genunchiului.
Se efectueaza flexia trunchiului, astfel incit sa se apropie capul si genunchii pacientului maximal
posibil. Regiunea lombara se prelucreaza cu alcool si solutie diluata de iod, apoi se va efectua anestezia
stratificata a regiunii. In spatiul intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va insera un ac 9-12 cm cu grosime
1-1,5 mm (Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul inserindu-se perpendicular corpurilor
vertebrelor. Odata nimerind in sp. subarahnoidian se va elimina mandrenul si se va observa scurgerea
LCR, care urmeaza sa fie colectat intr-o eprubeta (2-3 ml) si expediata spre laborator. Dupa punctie
acul se va elimina, iar locul va fi prelucrat cu antiseptice si aplicat un pansament. Pacientul se va afla in
decubit ventral citeva ore, dupa ce in decubit lateral 2-3 zile.
276. Noţiuni despre „etajele” pelviene, desen-schemă.
Trei etaje ale bazinului.
1 Cavum pelvis peritonealis – aici sînt situate organele care sînt acoperite de peritoneu, la bărbaţi – o parte
de intestinul rect, şi o parte din vezica urinară, la femei – aceleaşi organe plus o mare parte din uter, şi
anexe, la fel cel mai superioară parte de vagin, ligamentele late.
2 Cavum p. Subperitoneale – între peritoneu şi fascia bazinului care acoperă m. levator ani din superior, la
bărbaţi se află – părţile organelor neacoperite de peritoneu: vezica urinară, intestinul rect, prostata, ,
veziculele seminale, ducturile seminale cu ampulele lor, ureterele. La femei şi colul uterin, partea incipientă
a vaginului. În afară de asta se mai situiază vase sangvine şi nervi.
3 Cavum pelvis subcutaneum – între partea inferioară a diafragmei şi piele.. Această parte este repartizată la
perineu şi conţine organe ale
sistemei urogenitale şi partea terminală a rectului, la fel şi fosa ischiorectală (împlută cu ţesut celuloadipos)

277. Repere externe, scheletul osteo-ligamentar şi orificiile pelvisului. Dimensiunile obstetricale ale
pelvisului. Dimensiunile bazinului.
Inelul pelvian osos este format din 2 oase pelviene si osul sacru.Fiecare os pelvian consta din 3
oase:ilion,ischion si pubis.La fomarea inelului pelvian osos participa vertebra L5 care proemineaza deasupra
strimtorii superioare a bazinului,formind la limita cu sacru-promontoriul. In componenta inelului pelvian
osos intra:anterior-simfiza osului pubian,posterior-articulatia para sacroiliaca.Sacrul se uneste cu osul
pelvian cu 2 ligamente puternice din fiecare parte:sacrotuberal si sacrospinal.Aceste ligamente transforma
incisurile ischiatice mare si mica in orificii omonime.Inelul pelvian osos are orificiu de intrare-apertura
superioara si de iesire din bazinul mic-apertura inferioara.Apertura superioara e limitata
de:promontoriu,linia terminala, creasta pubiana si simfiza pubiana. Apertura inferioara este formata de
coccis ,ligamentul sacrotuberal,ramura osului ischion,ramura inferioara a pubisului care formeaza unghiul
subpubian.
Dimensiunile obstetricale
Pelvimetria externă: Dimensiunile interne sunt dificil de măsurat deci se calculează cele externe raportându-
se apoi la starea dimensiunilor interne, se efectuează folosind pelvimetrul, de obicei sunt măsurate 4
dimensiuni: 3 transverse și 1 directă. } Diametrul bispinar - distanța dintre spinele iliace anterior superior
(25-26cm) } Diametrul bicristar - distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale aripilor iliace, (28-
29cm) } Diametrul bitrochanteric - distanța dintre trohanterul mare ale oaselor femurale, 31 cm } Conjugata
externă - pelvimetrul este poziționat în mijlocul marginii superioare a simfizei și fosa sacrală (între L5 și
marginea superioară S1), 20 cm
Dimensiunile bazinului
Dimensiunile bazinului (în paranteze la bărbați):
Distantia interspinosa - între ramurile iliace superioare-23-25 (21-23) cm
Conjugata anatomica sau diameter recta (conjugata anatomica/diametrul drept al deschiderii superioare) -
între capul sacrului și marginea superioară a simfizei pubiene-11,5 (10,8) cm
Diameter transversa (diametrul transversal al deschiderii superioare) — cel mai îndepărtat dintre liniile de
frontieră — 13,5 (12,8) cm
Diameter obliqua (diametru oblic) - între părțile opuse ale articulației sacroiliace și înălțimea ilio-pubiană-
12,0-12,6 (12,0-12,2) cm
Diametrul drept al cavității pelvine - între articulația vertebrelor sacre II și III și partea din spate a simfizei
pubiene-12,2 (10,8) cm
Diametrul transversal al cavității pelvine - între centrele jgheaburilor pivotante-11,5 (10,8)
Diametrul drept al diafragmei inferioare-între vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene-9,5
(7,5)
Diametrul transversal al diafragmei inferioare - între geamurile sciatice - 10,8 (8,1) cm
Unghiul bazinului-unghiul dintre planul orizontal și planul deschiderii superioare a pelvisului

278. Puncţia lombară subarahnoidiană argumetare anatomo-clinică, puncte de reper, stratigrafia.

Stratigrafia:
1. Pielea groasa, destul de mobila;
2. Tesutul subcutanat adipos;
3. Fascia superficiala
4. Tesut celuloadipos care trece in massa adiposa lumboglutealis;
5. Fascia proprie
6. Foita externa a fasciei toracolombare;
7. Muschii drepti ai spatelui (localizati intre apofizele spinale si transversale);
8. Lig. supra - et interspinale, lig. denticulatum, lig. Flavum;
9. Spatiul epidural;
10. Dura mater;
11. Sp. Subdural;
12. Arahnoida;
13. Sp. Subahahnoidian.

Punctia lombara—operatie efectuata cu scopul de a extrage LCR sau pentru a introduce substante
medicamentoase sau de contrast (mielografii, pneumoencefalografii) in canalul central. Punctia
lombara diagnostica se efectueaza cu scopul de a determina presiunea, culoarea, compozitia,
transparenta LCR (extragerea pina la 10-30 ml se efectueaza pentru micsorarea temporara a presiunii
LCR in cazul meningitelor si unor operatii pe creier).
Contraindicatie in efectuarea PL este abscesul purulent din ragiunea lombosacrala.

Mecanismul:
Parientul se plaseaza in decubit lateral, cu unghiuri de 90’ in articulatia coxofemurala si a genunchiului.
Se efectueaza flexia trunchiului, astfel incit sa se apropie capul si genunchii pacientului maximal
posibil. Regiunea lombara se prelucreaza cu alcool si solutie diluata de iod, apoi se va efectua anestezia
stratificata a regiunii. In spatiul intervertebral L3-L4 sau L5-L6 se va insera un ac 9-12 cm cu grosime
1-1,5 mm (Bir-cu mandren sau Weschelnann-cu 2 ace), acul inserindu-se perpendicular corpurilor
vertebrelor. Odata nimerind in sp. subarahnoidian se va elimina mandrenul si se va observa scurgerea
LCR, care urmeaza sa fie colectat intr-o eprubeta (2-3 ml) si expediata spre laborator. Dupa punctie
acul se va elimina, iar locul va fi prelucrat cu antiseptice si aplicat un pansament. Pacientul se va afla in
decubit ventral citeva ore, dupa ce in decubit lateral 2-3 zile.

279. Topografia stratului celuloadipos retroperitoneal propriu-zis, limitele, propagarea

purulenţelor.
Tesutul celulo adipos este dispus in 3 straturi
Stratul intern sau superitonial, aderent de seroasa peritoniala posteriaora
stratul mijlociu care “inveleste” organele
stratul posterior care se dispune pe suprafața interna a peretelui muscular abdominal posterior
O subimpartirea spatiuluiretroperitonialo constituie lojile renalecu sistemul lor fascial. *Rinichii sunt inveliti
de un segment al tesutului conjunctiv de împachetare denumit fascia proprie.
*Acest tesut se densifica la nivelul rinichilor dând nastere la fasciile pre și retro renala.
*Fascia retrorenala(Fascia Gerota) relativ solida, acopera muschiul psoas si patrat al lombelor, inserinduse
pe coloana vertrebrala.
*Fascia prerenala are o dispozitie paralele cu cea retrorenala si acopera fata interioaraa rinichiului si hilul
renal, s ifuzioneaza pe linia mediana prevertebrala, cu fascia perirenala anterioara contralaterala.
Cranial ele fuzioneaza deasupra glandei suprarenale și se insera pe diafragma.
*Caudal se apropie dar nu fuzioneaza, creind un adevarat traiect ce favorieaza ptoza renala.
*Se descriu 3 spațiul pararenal anterior , perirenal, pararenal posterior
Spaţiul perirenal fascia perirenala anterioara(Gerota)fascia perirenala posterioară(Zuckerkandl)conţine
grăsime
Spaţiul pararenal anterior peritoneul parietal posterior fascia perirenala anterioara conține pancreasul,
duodenul, colon ascendent, colonul descendent și grasime
Spaţiul pararenal posterior fascia pararenala posterioară fascia transversalis conține grăsime comunica cu
spațiul pararenal anterior (inferior)
Caile de propagarea colectiilor purulente
Superior –prin hiatul aortei si a venei cave tesutul celular mediastinal comunica cu cel retroperitoneal
Superior prin hiatus Bourgery cu spațiul extrapleural
Anterior cu spatiul preperitonial

280. Regiunea lombară. Limite, puncte de reper, stratigrafia și locurile slabe. Importanța practică.
Limite
sup. -coastaa 12-a
inf. -marginea oaselor iliace si sacrul
lateral-linia trasata de la extremitatea coasteiIX perpendicular pecreasta iliaca
medial –linia paravertebrala
Puncte de reper constituie coastele XI, XII , crestele iliace, apofizele spinoase ale vertebrelor T12, L 1-5.
Punctia lombara se face in spațiul intervertebral L4 (linia ce unește crestele iliace)
Puncte slabe
Triunghiul Petit –Oblic Abdominal extern Muschiul lat al spatelui ,Crista iliaca ,
Planseu–m oblic abdominal intern
In aria trigonului se gasesc: n.subcostal,n.II,ramura fesiera a celei de a IV a artere lombare,vase superficiale
care stabilesc legatura cu cele perineale.Daca muschiul latissimus dorsi este f.dezvoltat trigonul poate lipsi.
Patrulaterul Grynsfelt supero-med.
-dintatul postero-inferior supero-lat.-ultima coasta
infero-lat.-oblicul int.
infero-med.-m.erector spinae
Cand muschiul dintat este foarte dezvoltat patrulaterul se transforma in pentagon(Krause).Cand insertiile
dintatului si ale oblicului int. fuzionează pe ultima coasta spatiul devine triunghiular(Lesghaft).Locul de
proiecție a pachetului vasculo-nervos subcostal.
Caile de propagarea colectiilor purulente lombare
Superior –prin hiatul aortei si a venei cave tesutul celular mediastinal comunica cu cel retroperitoneal
Superior prin hiatus Bourgery cu spațiul extrapleural
Inferior comunica cu triunghiul femural pe traiectul muschiului iliopsoas prin lacuna musculara
Inferior comunica larg cu spatiul pelvi-subperitonial
Anterior cu spatiul preperitonial