FLORIN TUDOSE

FUNDAMENTE ÎN PSIHOLOGIA MEDICALĂ

Psihologie clinică si medicală în practica
psihologului
Editia a III-a
FLORIN TUDOSE
FUNDAMENTE ÎN PSIHOLOGIA MEDICALĂ
Psihologie clinică si medicală în practica psihologului
EdiŃia a III-a
© Editura FundaŃiei România de Mâine, 2007
Editură acreditată de Ministerul EducaŃiei si Cercetării
prin Consiliul NaŃional al Cercetării StiinŃifice
din ÎnvăŃământul Superior
Reproducerea integrală sau fragmentară, prin orice formă
si prin orice mijloace tehnice, este strict interzisă si se pedepseste conform legii.
Răspunderea pentru conŃinutul si originalitatea textului
revine exclusiv autorului/autorilor.
IlustraŃia copertei: Leonardo Da Vinci – Mona Lisa, de Paul Laffoley
Redactor: Octavian CHEłAN
Tehnoredactor: LaurenŃiu Cozma TUDOSE
Coperta: După o idee de Florin TUDOSE
Bun de tipar: 10.10.2007; Coli de tipar: 17,5
Format: 16/70x100
Editura FundaŃiei România de Mâine
Bulevardul Timisoara, nr. 58, sector 6, Bucuresti
Telefon, fax: (021)444 20 91; www.spiruharet.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii NaŃionale a României
TUDOSE, FLORIN
Fundamente în psihologia medicală. Psihologie clinică si
medicală în practica psihologului/Florin Tudose, EdiŃia a III-a,
Bucuresti: Editura FundaŃiei România de Mâine, 2007
Bibliogr.
ISBN 978-973-725-931-8
159.9:61(075.8)
UNIVERSITATEA SPIRU HARET
FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE
FLORIN TUDOSE
FUNDAMENTE
ÎN PSIHOLOGIA MEDICALĂ
Psihologie clinică si medicală în practica psihologului
EdiŃia a III-a
EDITURA FUNDAłIEI ROMÂNIA DE MÂINE
Bucuresti, 2007

5
ARGUMENT
Psihologia medicală este un domeniu de interferenŃă a două mari practici
care privesc individul uman în stările lui fundamentale de sănătate si boală.
EvoluŃia extraordinar de rapidă a medicinei ultimilor 50 de ani nu a fost dublată,
din păcate, de o dezvoltare la fel de importantă a psihologiei medicale si acest
lucru a însemnat o pierdere în calitate a actului medical si nu rareori o
îndepărtare sau o nepotrivită plasare a psihologului în echipa terapeutică.
Momentul actual este cel al unei recuperări a unei dimensiuni fundamentale
a practicii medicale, si anume, dimensiunea psihologică, dimensiune fără de care
relaŃia medic-pacient ar fi mereu incompletă, iar comunicarea ar fi distorsionată
sau insuficientă.
Paradoxul medicinii moderne este acela că pe măsură ce medicul se
consideră mai obiectiv, mai despovărat de subiectivitatea aprecierilor sale si ale
pacientului, cu atât ea devine o stiinŃă, dar mai ales o practică, care îsi pierde
conŃinuturile umane, iese din propriul domeniu de acŃiune pentru a deveni o
practică sterilă pe care individul în suferinŃă o va respinge.
Printre nevoile fundamentale ale pacientului nu se află nici cea de savanŃi si
cu atât mai puŃin cea de roboŃi. Cel în suferinŃă are nevoie de remedii, atunci când
ele există, si întotdeauna de alinare, empatie si simpatie. Prima nevoie a oricărui
suflet omenesc este aceea de a împărtăsi cu cineva bucuria, dar mai ales suferinŃa
si teama. Iar dacă medicul nu este acest interlocutor, dacă nici un membru al
echipei terapeutice nu are deprinsă arta si stiinŃa de a asculta pacientul, acesta va
căuta cu siguranŃă alŃi parteneri, iar rezultatul este că viaŃa si sănătatea îi vor fi
puse în pericol de nepriceperea acestora, care se va împleti de minune cu
indiferenŃa primilor.
Psihologia medicală este partea cea mai subtilă a artei terapeutice, este cea
care va da prilej de imagine si analiză, dar si de autodezvoltare oricărui specialist.
Psihologia oferă medicului si psihologului un adevărat tablou axiologic cu
ajutorul căruia să-si poată evalua demersul terapeutic. Ea oferă si explicaŃiile,
adeseori ignorate, ale unor atitudini si comportamente patogene, ba chiar si

2
complexul multifactorial care generează nu o dată sindroame si boli, care
limitează fiinŃa umană în libertatea de miscare, de acŃiune si de a se bucura.
Tot psihologia medicală este aceea care arată de ce medicina îsi păstrează
limitele ei empirice, în sensul cel mai bun al cuvântului, fiind obligată să abordeze
caz cu caz sau, altfel spus, personalitate cu personalitate, pe cei aflaŃi în suferinŃă.
Nici un pacient nu este un reper statistic decât în momentul în care nu mai este în
faŃa medicului sau a echipei terapeutice, fie pentru că a reusit să depăsească
boala, fie pentru că a fost depăsit de aceasta.
Practică multimilenară, medicina renaste în mileniul al treilea ca o veritabilă
pasăre Phoenix, înnoindu-se mereu prin dimensiunea ei cea mai stabilă,
dimensiunea psihologică. Iată de ce o carte de psihologie medicală nouă este mereu
diferită si iată de ce rămâne un instrument de lucru de neînlocuit si de nelipsit din
activitatea oricărui psiholog si medic si mai ales a studentului în aceste domenii.
6
7
CUPRINS
I. OBIECTUL SI RELAłIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE …………………….. 13
I.1. PSIHOLOGIA MEDICALĂ, PSIHOLOGIA SĂNĂTĂłII ………………………... 13
I.2. PSIHOLOGIA MEDICALĂ: DEFINIłIE, OBIECT, CONłINUT, INTERRELAłII …. 14
I.3. PSIHOLOGIE MEDICALĂ, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINICĂ –
O FALSĂ DILEMĂ …………………………………………………………
16
I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICALĂ SI CLINICĂ – PSIHOLOGIE ……………. 18
I.5. RELAłII CU DOMENIUL STIINłELOR MEDICALE SI BIOLOGICE ……………. 18
I.6. RELAłIA CU PSIHOPATOLOGIA ………………………………………….... 19
I.7. RELAłIA CU PSIHOSOMATICA ……………………………………………. 20
I.8. PROLEGOMENE ÎN APARIłIA PSIHOLOGIEI MEDICALE ……………………. 22
I.9. PSIHOLOGIA MEDICALĂ ÎN ROMÂNIA …………………………………….. 30
II. NORMAL SI PATOLOGIC ÎN BIOLOGIE, MEDICINĂ SI VIAłA PSIHICĂ 31
II.1. ACCEPłIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE SI DEZVOLTARE
A CONCEPTULUI …………………………………………………………
31
II.2. NORMALITATE SI SĂNĂTATE ……………………………………………. 33
II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE ………………………………….... 34
II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE ……………………………………………... 35
ConcepŃii psihanalitice despre normalitate …………………………… 37
15 valori fundamentale ale societăŃii americane contemporane ……… 38
II.5. NORMALITATEA CA PROCES …………………………………………….. 39
II.6. NORMALITATE SI COMUNICARE …………………………………………. 39
II.7. NORMALITATE SI ADAPTARE ……………………………………………. 40
III. SĂNĂTATE SI BOALĂ, ADAPTARE SI STRES …………………………... 43
III.1. CONCEPTELE DE SĂNĂTATE SI SĂNĂTATE MINTALĂ ……………………. 43
III.2. ANORMALITATE SI BOALĂ …………………………………………….... 46
III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE ………………………………………. 48
III.4. CONCEPTUL DE BOALĂ PSIHICĂ ……………………………………….... 51
III.5. DIMENSIUNI EXISTENłIALE ALE BOLII PSIHICE …………………………. 53
III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE …………………………………….. 53
III.7. STAREA DE SĂNĂTATE SI ADAPTAREA ………………………………….. 58
III.8. CONCEPTUL DE STRES ………………………………………………….. 59
III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE ………………………………………... 66
IV. TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE ÎN DETERMINAREA BOLILOR ……... 68
IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE ……………………………………….. 68
Teorii neobehavioriste …………………………………………………. 69
8
Teorii psihodinamice …………………………………………………... 69
Teorii sociale …………………………………………………………... ______70
IV.2. PERSONALITATEA SI CICLURILE VIEłII …………………………………. 73
ETAPELE CICLULUI VIEłII ………………………………………………….. 77
Perioada copilăriei ……………………………………………………... 78
ETAPA I: Încredere bazală/Neîncredere bazală (de la nastere la un an) ….. 78
ETAPA a II-a: Autonomie/ Rusine si îndoială (1 – 3 ani) …………….. 79
ETAPA a III-a: IniŃiativă/VinovăŃie (3 la 5 ani) ………………………. 80
ETAPA a-IV-a: Hărnicie, perseverenŃă/Inferioritate (6 la 11 ani) ………… 81
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) …………... 83
Perioada adultă ………………………………………………………… 84
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 – 40 de ani) …………………… 84
ETAPA a-VII-a: (Pro) CreaŃie/Stagnare (40 – 65 de ani) ……………... 84
Perioada bătrâneŃii ……………………………………………………... 85
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare si izolare (peste 65 de ani) …... 85
IV.3. TEREN PREMORBID SI VÂRSTA …………………………………………. 87

3
IV.4. „SENSUL PERSONAL AL VIEłII” …………………………………………... 87
IV.5. CONSTIINłA IDENTITĂłII PERSONALE ………………………………….. 88
IV.6. BOALA SI PERSONALITATEA ……………………………………………. 89
IV.7. MODALITĂłI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE
DE PERSONALITATE INTERNAT ……………………………………………..
92
IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENłILOR CU TULBURĂRI
DE PERSONALITATE …………………………………………………….
92
IV.9. PERSONALITATE SI ADAPTARE …………………………………………. 94
Scala de evaluare globală a funcŃionării (GAF – Global Assessment
of Functioning …………………………………………………………..
95
V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIAłĂ, CONFLICT SI CRIZĂ ……... 97
V.1. EVENIMENTUL DE VIAłĂ – O ABORDARE CONTEMPORANĂ ……………... 97
V.2. NATURA EVENIMENTULUI ………………………………………………. 97
V.3. IMPORTANłA EVENIMENTELOR …………………………………………. 98
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI …………………………………………... 101
V.5. TRACASĂRILE SI MOMENTELE BUNE COTIDIENE ……………………….... 102
V.6. CONSTRÂNGERILE ROLULUI SI NATURA LOR ……………………………. 103
V.7. ABORDAREA SOCIOCLINICĂ (BROWN SI HARRIS) …………………….… 104
Scala EvenimenŃială după Holmes si Rahe (Social Readjustement Scale, 1967) 105
V.8. IMPORTANłA INTERACłIUNILOR ………………………………………... 108
V.9. PRINCIPIUL SUMĂRII …………………………………………………….. 108
V.10. VULNERABILITATE SI AGENłI DECLANSATORI ……………………….... 109
V.11. SUPORT SOCIAL ………………………………………………………... 111
V.12. SCALA VULNERABILITĂłII PSIHOLOGICE (SVP) ………………………. 111
V.13. CLASA SOCIALĂ ………………………………………………………... 112
V.14. SEXUL ………………………………………………………………….. 112
V.15. LISTA EVENIMENłIALĂ DUPĂ PAYKEL ……………………………….... 113
V.16. CHESTIONARUL EVE ………………………………………………….. 115
VI. MECANISMELE DE APĂRARE ……………………………………………. 118
VI.1. DEFINIłIA SI ROLUL MECANISMELOR DE APĂRARE …………………….. 118
Cele 10 mecanisme de apărare clasice ………………………………… 121
VI.2. O ABORDARE COGNITIVĂ A MECANISMELOR DE APĂRARE ……………... 121
9
Locul mecanismelor cognitive de apărare în tipologia mecanismelor de coping 122
VI.3. MECANISME DE APĂRARE, PERSONALITATE SI BOALĂ …………………. 124
Niveluri de apărare a Eului în situaŃia de a fi bolnav ………………… 124
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APĂRARE ………………………. 125
VI.5. INTERACłIUNE SOCIALĂ SI MECANISME DE APĂRARE ………………….. 127
VI.6. RESURSELE SOCIALE ………………………………………………….... 129
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI SI DIAGNOSTICUL ………………………. 130
VII. ASPECTE ALE COMUNICĂRII CU PACIENTUL ………………………... 132
VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICĂRII MEDICALE …………………………. 132
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA …………………………………... 133
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICĂRII …………………………….. 135
VII.4. STABILIREA RELAłIEI DE COMUNICARE ……………………………….. 136
VII.5. RELAłIA MEDIC – PACIENT SI MODELUL BIOPSIHOSOCIAL …………….. 137
VII.6. COMPORTAMENTUL FAłĂ DE BOALĂ ………………………………….. 137
VII.7. CALITĂłI TERAPEUTICE ESENłIALE ………………………………….... 138
Respectul ……………………………………………………………….. 139
Autencitatea ……………………………………………………………. 139
Empatia ………………………………………………………………… 140
VII.8. CUVINTE CARE IDENTIFICĂ SINTOME SI SENTIMENTE …………………. 141
VII.9. COMUNICAREA NONVERBALĂ MEDIC-PACIENT ……………………….. 142
VII.10. MODELE ALE RELAłIEI MEDIC-PACIENT ……………………………... 144
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAłIEI MEDIC-PACIENT ………………….. 146
VII.12. TRANSFER SI CONTRATRANSFER ÎN RELAłIA MEDICALĂ …………….. 147
VII.13. MEDICII CA PACIENłI ……………………………………………….... 148
VII.14. MEDICUL SI PATOLOGIA PSIHOLOGICĂ PROFESIONALA
(SINDROMUL DE BURNOUT) …………………………………………...
149
VII.15. CÂTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAłIEI MEDIC-PACIENT ………… 150
VII.16. COMUNICARE SI CONFIDENłIALITATE ……………………………….. 153
VII.17. O SITUAłIE CU TOTUL SPECIALĂ – COMUNICAREA CU ADOLESCENłII 154
VII.18. CUM SĂ COMUNICI ÎN MEDICINĂ VESTILE RELE …………………….... 157
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURĂRI COGNITIVE 159
VII.20. O ÎNCERCARE DE EVALUARE A CAPACITĂłII DE COMUNICARE ……... 160
VIII. MEDICINĂ PSIHOLOGICĂ SI PSIHOSOMATICĂ ……………………… 163

4
VIII.1. DEFINIłII SI CADRU CONCEPTUAL …………………………………….. 163
VIII.2. SOMATIZAREA ÎNTRE PSIHANALIZĂ SI NEUROBIOLOGIE …………….... 164
VIII.3. SOMATIZARE SI MEDICINĂ PSIHOSOMATICĂ ………………………….. 164
VIII.4. GRUPA TULBURĂRI SOMATOFORME ÎN DSM-IV SI ICD 10 …………. 165
VIII.5. TULBURĂRI SOMATOFORME SI NORMATIVITATE ……………………... 166
VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIVĂ SI SOMATIZAREA ……………………….... 167
VIII.7. SOMATIZARE SI CONSTIINłĂ ………………………………………….. 167
VIII.8. SOMATIZAREA – UN COMPORTAMENT ÎN FAłA BOLII ……………….... 168
VIII.9. GENETICĂ SI SOMATIZARE ……………………………………………. 169
VIII.10. SOMATIZARE SI PERSONALITATE ……………………………………. 169
VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZĂRII ………………………………... 170
Somatizarea ca mecanism de apărare psihologic ……………………... 170
Somatizarea ca amplificare nespecifică a suferinŃei …………………... 171
Somatizarea ca tendinŃă de a apela la îngrijiri medicale ……………… 172
Somatizarea ca o consecinŃă a suprautilizării asistenŃei medicale ……. 173
VIII.12. ETIOLOGIE SI ONTOLOGIE ÎN SOMATIZARE ………………………….. 174
10
VIII.13. FIZIOLOGIE SI PSIHIATRIE ÎN DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCłIONALE 175
VIII.14. FACTORII PSIHOSOCIALI SI SOMATIZAREA …………………………... 175
VIII.15. COMORBIDITATE SI SOMATIZARE ………………………………….... 176
VIII.16. NOSOGRAFIE SI SOMATIZARE ……………………………………….. 176
VIII.17. ANTROPOLOGIE SI SOMATIZARE …………………………………….. 177
IX. CONDIłII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORALĂ 179
IX.1. DISMORFOFOBIA ……………………………………………………….. 179
Automutilarea ca o consecinŃă a dismorfofobiei ………………………. 181
IX.2. HIPOCONDRIA – SEMANTICĂ SI SEMIOLOGIE ………………………….... 184
IX.3. HIPOCONDRIA SI PSIHANALIZA ……………………………………….... 184
IX.4. ORGANODINAMISMUL SI HIPOCONDRIA ………………………………... 186
IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI ……………………………….... 188
IX.6. FENOMENOLOGIE SI HIPOCONDRIE …………………………………….. 189
IX.7. MEDICUL SI HIPOCONDRIACUL – UN CUPLU INSEPARABIL ……………... 189
IX.8. HIPOCONDRIA – O VIZIUNE PSIHOPATOLOGICĂ ROMÂNEASCĂ …………. 190
IX.9. REPERE SOMATICE SI PSIHICE ÎN PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI ……... 191
IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI ……………………………………….. 192
IX.11. ÎN CĂUTAREA UNEI STRATEGII ÎN TERAPIA HIPOCONDRIEI ……………. 193
Tratamentul medicamentos …………………………………………….. 194
Psihoterapiile …………………………………………………………... 195
IX.12. HIPOCONDRIA SI ANXIETATEA PENTRU SĂNĂTATE LA VÂRSTNICI …….. 196
X. REPERE ÎN PSIHOSEXOLOGIE …………………………………………….. 201
X.1. PROBLEMA SEXUALITĂłII ÎN LUMEA CONTEMPORANĂ ………………….. 202
X.2. MEDICUL SI SEXUALITATEA – O SITUAłIE INEDITĂ ……………………... 203
X.3. ANAMNEZA ÎN SEXOLOGIE …………………………………………….... 206
X.4. DISFUNCłIILE SEXUALE PSIHOGENE …………………………………….. 207
X.5. DISFUNCłIILE SEXUALE MASCULINE ……………………………………. 208
X.6. DISFUNCłIA ERECTILĂ SI DEPRESIA ……………………………………... 211
X.7. MITURI SI PREJUDECĂłI CARE ÎMPIEDICĂ PACIENTUL CU DISFUNCłIE
ERECTILĂ SĂ SE PREZINTE LA PSIHIATRU ………………………………...
212
X.8. MODALITĂłI DE ABORDARE A DISFUNCłIEI ERECTILE PSIHOGENE …….... 214
X.9. VAGINISMUL ……………………………………………………………. 214
X.10. ORGASMUL SI FRIGIDITATEA …………………………………………... 217
X.11. CICLUL RĂSPUNSULUI SEXUAL FEMININ ……………………………….. 217
X.12. ORGASMUL – VAGINAL /CLITORIDIAN ……………………………….... 218
X.13. FRIGIDITATEA …………………………………………………………. 219
Frigiditatea Vs. Hipogineism …………………………………………... 219
Frigiditatea ca sexism ………………………………………………….. 220
Frigiditatea ca disfuncŃie sexuală ……………………………………… 220
Clasificare frigiditate …………………………………………………... 220
IncidenŃă si pronostic ………………………………………………….. 220
Consultul în frigiditate …………………………………………………. 221
ConsideraŃii psihodinamice în frigiditate ……………………………… 221
Frigiditatea ca apărare ………………………………………………... 221
AmeninŃarea externă …………………………………………………… 222
Homosexualitatea latentă ……………………………………………… 222
Frica de graviditate si boli venerice …………………………………… 223
Negarea plăcerii ……………………………………………………….. 223
11
Stimularea inadecvată …………………………………………………. 223
Depresia ………………………………………………………………... 223
Tulburări de personalitate ……………………………………………... 223

5
MedicaŃia ………………………………………………………………. 223
X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI ………………………………………… 224
X.15. DISFUNCłIILE SEXUALE ALE CUPLULUI ………………………………... 225
X.16. CALITĂłILE SEXOLOGULUI ……………………………………………. 227
XI. PSIHOLOGIA INTERVENłIEI TERAPEUTICE …….……………………... 229
XI.1. PSIHOTERAPIILE ………………………………………………………... 229
XI.1.1. PSIHOTERAPIA SI MEDICINA – O SINGURĂ ISTORIE ………………… 229
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTICĂ ………………………………………. 231
Psihoterapiile de încurajare …………………………………………… 232
Psihoterapiile de susŃinere …………………………………………….. 232
Sugestia ………………………………………………………………… 232
Autosugestia ……………………………………………………………. 233
Hipnoza ………………………………………………………………… 233
Reveria dirijată ………………………………………………………… 234
Reeducarea individuală ………………………………………………... 234
Biofeedbackul …………………………………………………………... 234
Artterapia ………………………………………………………………. 235
Meloterapia …………………………………………………………….. 236
Cromoterapia …………………………………………………………... 237
Psihoterapiile scurte …………………………………………………… 237
Psihoterapia nondirectivă de tip rogersian ……………………………. 238
Logoterapia …………………………………………………………….. 239
Analiza existenŃială (Daseinsanalyse) …………………………………. 239
Psihanaliza …………………………………………………………….. 239
Psihoterapia jungiană …………………………………………………. 240
Psihoterapia adleriană ………………………………………………… 240
Terapiile de grup ………………………………………………………. 240
Psihodrama …………………………………………………………….. 241
Terapiile familiale ……………………………………………………... 241
XI.1.2. EVALUARE SI EFICIENłĂ ÎN PSIHOTERAPIE ………………………… 242
XI.1.2. INDICAłII SI CONTRAINDICAłII ALE PSIHOTERAPIEI ………………... 243
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI ……………………………………………... 244
XI.2.1. MEDICAMENTUL – ISTORIE SI CONTEMPORANEITATE ……………… 244
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI …………………………………… 245
Imaginea externă si reclama medicamentului …………………………….. 246
Imaginile interne ale medicamentului …………………………………….. 247
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO ………………………………………………… 248
XI.2.4. COMPLIANłĂ, NON-COMPLIANłĂ, ACCEPTANłĂ ………………….. 252
XI.2.5. IATROGENII ………………………………………………………… 258
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ………………………………………………… 261
12
13
I. OBIECTUL SI RELAłIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE
I.1. PSIHOLOGIA MEDICALĂ, PSIHOLOGIA SĂNĂTĂłII
I.2. PSIHOLOGIA MEDICALĂ: DEFINIłIE, OBIECT, CONłINUT, INTERRELAłII
I.3. PSIHOLOGIE MEDICALĂ, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINICĂ –
O FALSĂ DILEMĂ
I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICALĂ SI CLINICĂ – PSIHOLOGIE
I.5. RELAłII CU DOMENIUL STIINłELOR MEDICALE SI BIOLOGICE
I.6. RELAłIA CU PSIHOPATOLOGIA
I.7. RELAłIA CU PSIHOSOMATICA
I.8. PROLEGOMENE ÎN APARIłIA PSIHOLOGIEI MEDICALE
I.9. PSIHOLOGIA MEDICALĂ ÎN ROMÂNIA
I.1. PSIHOLOGIA MEDICALĂ, PSIHOLOGIA SĂNĂTĂłII
Psihologia medicală este si va rămâne, atâta timp cât arta medicală va dăinui,
fundalul de stabilitate si umanitate în care aceasta îsi desfăsoară demersul
pragmatic, adică nobila înfruntare a suferinŃei si morŃii.
Vita brevis, ars longa – rămâne motto-ul care conŃine adevărul superb, dar si
implacabil al unei meserii milenare în schimbare tot mai rapidă, schimbare
ajungând la acceleraŃii ameŃitoare în ultimele decenii.
Cu cât problemele cu care se confruntă medicina se vor multiplica – iar acestea
sunt tot mai neobisnuite, desprinse uneori parcă din scenariile science-fiction: chirurgie
genetică, transplant si protezare cibernetică, clonare si schimbare de sex – cu atât
relaŃia medic-pacient capătă dimensiuni mai complexe, ajungându-se la tipologii
nebănuite sau chiar la adevărate capcane fără iesire.
Asa cum a arătat părintele medicinei – Hipocrate: medicul tratează bolnavi,
nu boli. El este singurul care îl poate ajuta într-adevăr pe cel în suferinŃă. În plus,
medicul trebuie să stie să responsabilizeze pacientul în ceea ce priveste
comportamentul pentru sănătate, să împartă cu acesta laurii victoriei atunci când
suferinŃa este îndepărtată. Este o altă viziune si un alt mod de a înŃelege lucrurile.

6
Psihologia medicală este aceea care transformă puterea abstractă si formală a
medicului în putere vindecătoare, limitând fantasmele luciferice ale acestuia.
Domeniul psihologiei medicale poate fi regăsit în toate faptele din practica
medicală unde intervine, într-un fel sau altul, un factor psihologic, fie că e vorba de
raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, despărŃire)
cu derularea unei afecŃiuni somatice, sau de locul relaŃiei medic–pacient a
proiecŃiei acesteia în diagnosticul, tratamentul sau urmărirea bolilor.
Psihologia medicală este nu doar un domeniu intrinsec practicii si teoriei medicale,
ci si o resursă, de departe cea mai importantă, în ceea ce va fi medicina viitorului.
Această carte îsi propune să scruteze, cu modestie si fără pretenŃia că le va
putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dacă în acest demers, făcut cu
neregretat efort, am reusit să arătăm o câtime din zbaterile sufletesti ale medicului
si pacientului, dacă am reusit să strecurăm o rază de lumină acolo unde înainte era
întunericul nepăsării sau ignoranŃei, vom crede că va trebui să continuăm.
Gaston Berger spunea că viitorul nu este numai ceea ce se poate întâmpla sau
numai ceea ce are cele mai multe sanse să se producă. El este de asemenea ceea ce
14
vom voi să fie. Psihologia medicală contribuie din plin la umanizarea medicinii, iar
aceasta nu este decât o reîntoarcere în viitor.
Atâta timp cât actul medical implică întotdeauna relaŃie si comunicare, se
poate spune că medicina nu se poate practica fără psihologie, chiar dacă
cunostinŃele de psihologie au apărut ca „o determinare inconstientă, acumulată în
decursul practicii” (Nayrac P, 1962).
Psihologia medicală a revenit în forŃă atât în ceea ce priveste demersul
practic, cât si consideraŃiile teoretice abia în secolul XX, ultimii 50 de ani
transformând radical atât practica medicală, cât si intervenŃia din direcŃia
psihologiei în actul medical. În fapt, domeniul psihologiei medicale si clinice a
devenit zona centrală, de rezistenŃă a psihologiei, un domeniu în care îsi desfăsoară
într-un fel sau altul activitatea cei mai mulŃi din absolvenŃii facultăŃilor de profil
din Ńările puternic dezvoltate.
Factorul psihic poate fi privit într-o dublă perspectivă: ca agent etiologic în
majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, cât si agent „furnizor de sănătate” –
exclusiv ca în cazul psihoterapiei sau adjuvant la terapia medicamentoasă ori de
altă factură (Bradu Iamandescu I si Luban-Plozza, 2002).
Unii situează medicina, prin practica si prin obiectul său, la polul opus
psihologiei, văzând-o ca pe o antipsihologie (Tignol J). El adaugă că ne aflăm
actualmente în faŃa unei stiinŃe medicale riguroase a cărei antipsihologie fundamentală
este fondatoare si perfect justificată. Dimpotrivă, aceeasi antipsihologie aplicată în
cazul solicitării de îngrijiri, distinctă faŃă de boală si definitorie dintotdeauna pentru
condiŃia umană, este nu numai antistiinŃifică ci si un esec.
Delahousse este frapat de faptul că în spitalul general există o inadecvare din
ce în ce mai evidentă între extraordinarul perfecŃionism tehnic cu împărŃirea
sarcinilor si depersonalizarea intervenanŃilor pe care aceasta o impune si persistenŃa
unei miscări masive ce împinge spre spital o masivă populaŃie heterogenă care
ridică probleme umane, sociale, psihice, care trăieste momente de criză, care
utilizează diferite registre de exprimare somatică a cărei organicitate reprezintă
doar un aspect si a cărei luare în grijă este total incompletă, aleatorie. O serie de
autori americani atrag atenŃie că medicina ar trebui să aibă grijă să răspundă corect
solicitărilor reale ale bolnavilor, deoarece acestia încep să o evite îndreptându-se
către practici non-medicale (vindecători, bioenergeticieni, vrăjitori).
I.2. PSIHOLOGIA MEDICALĂ:
DEFINIłIE, OBIECT, CONłINUT, INTERRELAłII
O definiŃie comprehensivă a psihologiei medicale unanim acceptată nu există,
dar există o serie de adevăruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea
întregului spectru de activitate, în care se pot recunoaste punctele de interes si aplicaŃie
ale acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost întotdeauna greu de definit
într-o manieră convenabilă si unde au fost alăturaŃi doi termeni care în mod cert nu se
contrazic, dar care, de aceea, nu au în mod evident o legătură naturală între ei.
Dacă, în conformitate cu definiŃia lui Popescu Neveanu P. – obiectul
psihologiei generale tratează procesele, sistemele si însusirile psihice integrând si
problematica generică a personalităŃii, studiul psihologiei medicale se poate
restrânge la domeniile relaŃiilor interpersonale si ale grupurilor mici (Golu P.) si
are ca obiect de studiu al psihologiei bolnavului si al relaŃiilor sale cu ambianŃa,
15
legăturile sale subiective cu personalul medico-sanitar (în mod predominant cu
medicul) si cu familia.
Ea studiază si reacŃia psihică a bolnavului faŃă de agresiunea somatică si/sau
psihică (posibilă generatoare de boală) si mijloacele psihice de tratament. Veil Cl.
adaugă ca aparŃinătoare de conŃinutul psihologiei medicale atitudinea în faŃa morŃii
fenomenele de transfer si contratransfer, beneficiul secundar, relaŃiile umane de la

7
nivelul spitalului.
Pot fi inserate, conform opiniei lui Besançon G., în cadrul rubricii psihologie
medicală, toate faptele din practica medicală unde intervine, într-un fel sau altul, un
factor psihologic, fie că e vorba de un eveniment traumatizant din punct de vedere
afectiv (doliu, despărŃire), de determinarea sau evoluŃia unei afecŃiuni somatice, sau
de relaŃia medic-pacient în cursul elaborării diagnosticului, al conducerii tratamentului
sau de-a lungul evoluŃiei bolilor cronice. În opinia acestui autor psihologia
medicală, adică spiritul său, este sau ar trebui să fie prezentă în practica medicală,
cotidiană si obisnuită (medicina generală sau de familie) sau mai sofisticate (grefe,
tratament complex al cancerelor, cronicitate, abordarea morŃii etc.).
Săhleanu V. si Athanasiu A. adaugă în sfera de preocupări a psihologiei
medicale si problematica psihologică a profesiunii medicale, separat de problematica
relaŃiei interpersonale medic-pacient. Acesti autori consideră că psihologia medicală
trebuie să fie psihologia care are în centrul ei „drama” persoanei umane, punând
accentul atât pe datele obiective, cât si pe cele subiective, în primul rând introspecŃia
bolnavului si intuiŃia medicală.
SUBIECTE MAJORE ÎN STUDIUL PSIHOLOGIEI MEDICALE
(după British Psychological Society)
funcŃiile psihice elementare
psihologia socială
psihologia dezvoltării
diferenŃele individuale
psihologia în relaŃiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii,
relaŃiile medic-bolnav)
Încercând să simplifice domeniul de definiŃie Huber W. (1992) defineste
psihologia clinică arătând că este ramura psihologiei care are drept obiect problemele
si tulburările psihice, ca si componenta psihică a tulburărilor somatice. Este deci
studiul problemelor psihice care se manifestă în conduitele normale si patologice si
ale intervenŃiei în aceste conduite. Această definiŃie îi permite autorului francez să
refere psihologia medicală nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaŃia de a fi
bolnav, relaŃia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci să o extindă către
psihologia sănătăŃii si psihologia comunitară.
Psihologia medicală, prin specificitatea obiectivelor si mijloacelor sale de
cercetare, oferă posibilitatea unei mai bune precizări si aprecieri a tulburărilor psihice
din evoluŃia unui proces de îmbolnăvire, demers cu reverberaŃii atât în diferenŃierea
actului terapeutic, cât si în modalităŃile de asistenŃă medicală proiectată competent si în
comprehensiunea faŃă de persoana bolnavă, ambianŃă si factori de risc. Ea oferă în
acest mod si investigarea posibilităŃilor de prevenŃie sau de minimalizare a
consecinŃelor unor stări psihopatogene, având drept corolar păstrarea sănătăŃii.
Această extensie către psihologia sănătăŃii este legată strâns de noŃiunea de
sănătate mintală, valoare fundamentală a societăŃii contemporane care a căpătat o
16
pondere deosebită în interesul opiniei publice. De altfel, chiar sănătatea a fost
redefinită de OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii ca fiind nu doar absenŃa bolii, ci
existenŃa unei stări de bine si confort psihologic, somatic si social al individului.
I.3. PSIHOLOGIE MEDICALĂ, PSIHOLOGIA MEDICINEI,
PSIHOLOGIE CLINICĂ – O FALSĂ DILEMĂ
În ceea ce priveste alegerea între sintagmele „psihologie medicală” si
„psihologie clinică” credem că, fără a fi similare, cele două formulări acoperă un
câmp asemănător de preocupări, psihologia clinică putând fi considerată un
subdomeniu al psihologiei medicale. Cu siguranŃă că termenul clinic nu se referă la
asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf.gr.klinikos = „de pat”), ci la observaŃia
directă, imediată si nemijlocită pe care studiul de caz individual o presupune atât în
medicină cât si în psihologie.
DicŃionarul LAROUSSE defineste psihologia clinică drept „metodă specifică
de înŃelegere a conduitelor umane care urmăreste să determine simultan ceea ce
este tipic si ceea ce este individual la un subiect considerat ca o fiinŃă care trăieste
o situaŃie definită.” (Sillamy N., 1995).
DOMENIILE DIN CARE PSIHOLOGIA MEDICALĂ ÎSI EXTRAGE DATELE
ancheta socială
tehnici experimentale
observare comportamentală
convorbirea de la om la om
date de biotipologie
date psihanalitice.
Pe de altă parte Fedida P. (1968) arată că termenul de clinic în psihologie are un
statut problematic atât în interiorul medicinii cât si în interiorul psihologiei însăsi.
Huber Winfrid (1993) preferă termenul de psihologie clinică si arată că aceasta
are patru domenii de intervenŃie: dezvoltarea si promovarea sănătăŃii, prevenŃia, funcŃia
terapeutică si funcŃia de reabilitare.

8
NIVELUL DE INTERVENłIE – EXEMPLE
(după Perrez M. si Baumann U., 1991)
Scop FuncŃionare psihică Configurarea
funcŃiilor
Sisteme
interpersonale
Promovarea
sănătăŃii
Antrenament în rezolvarea
problemelor
ExperienŃă personală Training în comunicarea
din întreprindere
PrevenŃie Antrenarea memoriei la
persoanele vârstnice
Training în controlul
stresului
EducaŃie parentală
Terapie Tratamentul tulburărilor
de somn
Terapie comportamentală
cognitivă
pentru depresivi
Terapia familiei cu un
copil anorexic
Reabilitare Recuperarea memoriei
după un traumatism
cranian
Program terapeutic
pentru alcoolism
cronic
Terapia familială
pentru a preveni
recăderile pacienŃilor
schizofreni
17
Psihologia clinică este văzută ca acŃionistă si, evident, legată de caz fără ca în
unele situaŃii să poată fi vorba de vreo legătură cu medicina.
Considerăm că despărŃirea artificială psihologie clinică – psihologie medicală
nu poate fi făcută, psihologia medicală având drept instrument de lucru metoda
clinică. De asemenea, despărŃirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni
se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte
specifice. Psihologia medicală se referă la atitudinea faŃă de bolnav si boală, faŃă de
sistemele de îngrijire a sănătăŃii, atât ale individului bolnav cât si ale celui sănătos,
acest lucru incluzând logic si atitudinea medicului si a celor ce lucrează în
domeniul medical faŃă de propria profesiune.
ZONELE DE INTERVENłIE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE
– după Mayer si colab. (1991)
psihologia transportului
psihologia muncii si organizaŃiilor
prevenŃia
handicapul mintal
psihologia judiciară
depistarea precoce
case de copii si adolescenŃi
spitale generale
gerontologie psihiatrică
foniatrie
centre de consultaŃie si psihologie scolară
clinici psihosomatice si clinici de reabilitare
clinici si cabinete de consultaŃii psihiatrice
cabinete private de psihoterapie si reinserŃie
Nu vom putea fi niciodată în acord cu cei ce vorbesc despre o medicină
psihologică, pentru că, asa cum am arătat anterior, obiectul medicinii este individul
uman care nu poate fi dezatribuit niciodată de dimensiunea sa psihologică în
nici una din ipostazele sale.
Argumente în favoarea folosirii termenului de „psihologie medicală”
– Ionescu G (1995)
prezintă un domeniu mai vast decât psihologia clinică prin cuprinderea proble-maticii
psihologice adiacente bolnavului,
fără a renunŃa la caracterul aplicativ psihologia medicală prezintă mari posibi-lităŃi de

9
esenŃializare si teoretizare a datelor, faptelor si observaŃiilor izvorâte din analiza clinică,
păstrând ca aspect fundamental elanul relaŃional interpersonal depăseste aria observaŃiei
imediate directe si individuale,
păstrează relaŃii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmându-se ca un domeniu
aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinică care este ferm axată asupra
pacientului.
18
I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICALĂ SI CLINICĂ – PSIHOLOGIE
Psihologia medicală se dezvoltă azi din întrepătrunderea cu alte domenii de
cunoastere si cercetare, cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistică si antropologia,
psihanaliza si psihologia dinamică, cronobiologia, etiologia, sociologia,
psihologia experimentală si neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia
medicală are legături biunivoce si face un schimb continuu de informaŃii. Ea este
legată de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare,
aspectele legate de psihologia dezvoltării, aspectele legate de personalitate.
Psihologia medicală este legată de psihologia socială în cele mai diverse
moduri, de la relaŃia sociologică medic-pacient, la impactul profesiunii medicale cu
alte profesiuni conexe – medici, farmacisti, biologi, chimisti, de la modelul
biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului
(psihologia reclamei, marketing), la calitatea vieŃii ca indicator modern de apreciere
a intervenŃiei terapeutice si a activităŃii medicale, de la interrelaŃiile existente în
interiorul instituŃiilor de asistenŃă, la atitudinea mass-mediei faŃă de boală si suferinŃă.
De asemenea, este legată de domeniul psihologiei diferenŃiale, care, folosind
metodele psihometrice, testologia si psihodiagnoza se încadrează în principiile
generale de evaluare, etalonare si diagnoză.
O interesantă si fundamentală legătură a psihologiei medicale ni se pare cea
care se poate stabili cu psihologia morală. Aceasta are, în viziunea lui Enăchescu
C. (2002), ca obiect atât Eul cât si SupraEul si îsi concentrează studiul său asupra
cunoasterii valorilor morale prin care persoana îsi construieste propriile sentimente
morale, fiind complementară în acest fel psihanalizei. Psihologia morală caută să
înŃeleagă natura individului din punct de vedere sufletesc si moral si să-i răspundă
dilemelor legate de sensul vital si destin. Ea reface unitatea dintre prezenŃa
corporală ca exterioritate si interioritatea reprezentată de constiinŃă si sentimentul
moral. Căutând să înŃeleagă persoana aflată în suferinŃă, psihologia morală oferă
salvarea nu doar ca reparaŃie ci si ca psihoterapie. A-l sprijini pe cel aflat în
suferinŃă are nu doar semnificaŃia unui ajutor si a unui suport moral, ci este si o
contribuŃie la restaurarea sa.
I.5. RELAłII CU DOMENIUL STIINłELOR MEDICALE SI BIOLOGICE
RelaŃia cu psihiatria este incontestabil cea mai profundă dintre cele stabilite cu
disciplinele medicale atât din punct de vedere istoric, cât si metodologic si, nu
întâmplător, aproape toŃi cei care au fondat psihologia medicală au fost medici
psihiatri. Pentru Pirozynski (1988) domeniul de acŃiune, desi în mod diferit denumit,
constituie totusi o zonă comună preocupărilor psihiatriei: nevrozele pentru
Kretschmer, medicina psihosomatică pentru Commonwealth Found., efectele
secundare neprevăzute si nedorite ale remediilor medicale pentru Balint, iar pentru
toŃi relaŃia medic-bolnav. Psihiatria reprezintă pentru psihologia clinică principalul
domeniu din care îsi extrage informaŃiile, dar si domeniul în care „tehnicile psihologice
si datele obŃinute” sunt utilizate plenar. De asemenea, zona comună a psihoterapiei
oferă un amplu câmp de desfăsurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburărilor
psihice constituie alt domeniu de elecŃie în care psihologia medicală aduce date care
constituie fundamentul stiinŃific al psihiatriei (Huber W., 1992).
19
Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali,
economici si culturali în abordarea etiopatogeniei tratamentului si prevenŃiei
tulburărilor este zona cea mai fertilă de desfăsurare a psihologiei medicale. Într-un mod
care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psihologia medicală interferă cu
psihiatria biologică în cel puŃin două domenii: psihoneurofiziologia – domeniu mereu
în extensie în ultimii ani si psihofarmacologia. În psihofarmacologie validarea noilor
substanŃe terapeutice, a eficacităŃii acestora, ca si a cadrului optim nosologic în care se
recomandă au beneficiat de aportul substanŃial al metodelor de evaluare psihologică. În
acest fel, psihologia medicală a contribuit la remedicalizarea psihiatriei (Ionescu G.,
1995).
I.6. RELAłIA CU PSIHOPATOLOGIA
Ca si în cazul psihologiei medicale, definirea noŃiunii de psihopatologie rămâne
încă supusă disputelor cu atât mai mult cu cât folosirea unor sinonime de tipul
patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinică.
Astfel, dicŃionarul Larousse consideră că există o sinonimie între psihopatologie si
psihologia patologică, care ar fi disciplina având drept obiect studiul tulburărilor de
comportament, de constiinŃă si de comunicare (Sillamy N., 1995). Ea este plasată, în
opinia acestui autor, la jumătatea drumului dintre psihologie si psihiatrie si completează

10
abordarea clinică prin metode experimentale, teste si statistică.
Există uneori chiar tendinŃa de a suprapune domeniul psihopatologiei peste
cel al psihologiei medicale si a o prezenta pe aceasta ca forma în care medicul ia
cunostinŃă de tulburările psihice.
Psihopatologia nu abordează simptomele dintr-o perspectivă organică încercând
să răspundă la întrebarea „de ce?”, ci se referă la desfăsurarea acestora în
comportamente anormale răspunzând la întrebarea „cum?”. Ea îsi propune să pătrundă
în universul morbid al subiectului (Sillamy N., 1965) pentru a cunoaste viaŃa psihică
anormală în realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu
(Jaspers K., 1928). Minkowski E. (1966) precizează că psihopatologia este în raport
cu psihologia, ceea ce patologia este în raport cu fiziologia, iar în raport cu clinica
psihiatrică are statutul unei surori mai mici.
Psihopatologia este un studiu sistematic al trăirilor anormale, cunoasterii si
comportamentului; studiul manifestărilor tulburărilor mintale (Sims A., 1995).
Acest autor subliniază cele două direcŃii importante ale psihopatologiei: cea
explicativă – aflată în raport cu construcŃiile teoretice si cea descriptivă – care
descrie si clasifică experienŃele anormale relatate de pacient sau observate în
comportamentul său.
Abordările domeniului psihopatologiei făcute din aceste două direcŃii au
condus la o multiplicare a unghiurilor din care domeniul a fost analizat. Într-o
lucrare recentă a lui Ionescu S. (1995) sunt inventariate nu mai puŃin de 14
perspective diferite. Acestea sunt, în ordine alfabetică, abordarea ateoretică, behavioristă,
biologică, cognitivistă, din perspectiva dezvoltării, ecosistemică, etnopsihologică,
etologică, existenŃialistă, experimentală, fenomenologică, psihanalitică,
socială si structuralistă.
Este evidentă legătura psihopatologiei cu psihologia medicală căreia îi oferă
mijloacele de abordare a unor situaŃii decurgând din cunoasterea topografiei si
20
dinamicii unor situaŃii patologice. NoŃiuni de psihopatologie vor face întotdeauna
parte structurală din corpul psihologiei medicale.
I.7. RELAłIA CU PSIHOSOMATICA
Psihosomatica este o concepŃie medicală care stă la baza diagnosticului si
terapiei celui aflat în suferinŃă si care înglobează la un loc datele furnizate de
examenul medical „obiectiv”, constante biologice, date de examinarea corpului,
explorări funcŃionale, coroborate cu perspectiva psihologică si considerarea
factorilor psihosociologici în determinismul bolii. Termenul de psihosomatică a
fost creat încă din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia în anii 50 în discursul
medical de către Alexander si Scoala din Chicago. În fapt orientarea
psihosomatică este de sorginte hipocratică si este opusă viziunii lui Galien care
trata boli si organe bolnave, nu bolnavi.
Unii autori consideră psihosomatica o adevărată mentalitate de
abordare a pacientului. Iamandescu I.B. (1999). Acest autor consideră că
următoarele caractere generale caracterizează concepŃia psihosomatică în
medicină:
1. ConcepŃie holistică (integrativă) – unitatea dintre SOMA si PSIHIC.
2. Bazată pe observaŃii clinice (confirmate de cercetări
epidemiologice), date experimentale psiho-fiziologice, neuroendocrinologice
etc.
3. Includerea influenŃei mediului social (mediată prin psihicul
bolnavului) asupra bolii (Von Uexkuell)
4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilităŃi la stres:
- psihică
- de organ
5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major în patogeneză:
- aparent exclusiv
- sumativ
Psihopatologie
explicativă
descriptivă
psihodinamică
comportamentală
observare
fenomenologie
structuralistă
cognitivistă
21
Încercând să dea cea mai simplă definiŃie bolilor psihosomatice Wirsching
M. (1996) afirmă că acestea sunt acele boli fizice în care psihosocialul are o
pondere decisivă.
Această nouă faŃetă, psihosomatică, a medicinii moderne (de fapt, o

11
reactualizare susŃinută cu argumente stiinŃifice pluri- si interdisciplinare a viziunii
medicale hipocratice) este generată de mutaŃiile survenite în planul asistenŃei
medicale si în cel al educaŃiei medicale. În prima categorie este de menŃionat
includerea psihologului în echipa de îngrijire a bolnavilor psihiatrici si somatici sau
înfiinŃarea unor clinici de psihosomatică în cadrul unor unităŃi spitalicesti (Luban-
Plozza B., Iamandescu B.I., 2002).
Psihosomatica contemporană a investigat si a acceptat diferite mecanisme
de sorginte psihanalitică, cognitivă sau adaptativă ca generatoare ale suferinŃelor
psihosomatice.
O mare varietate de acuze somatice care antrenează convingerea pacienŃilor că ei
sunt suferinzi din punct de vedere corporal, în ciuda unor probleme emoŃionale sau
psihosociale demonstrabile, rămân în afara unei posibilităŃi de definire clare.
Disconfortul somatic nu îsi are explicaŃie sau are una parŃială, în ciuda convingerii
cvasiunanime a pacientului că suferinŃele lui îsi au originea într-o boală definibilă care
îl determină să ceară ajutor medical si care îi determină incapacitatea si handicapul
(Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
În contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar.
Tulburările somatoforme diferă si de simptomele psihice consecutive unei afecŃiuni
medicale prin aceea că nu există nici o situaŃie medicală care să poată fi considerată
ca pe deplin responsabilă pentru simptomele somatice. Cei mai mulŃi autori afirmă
că acest concept, care grupează situaŃii diferite, are drept numitor comun
disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau
sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comună a unui
număr mare de probleme medicale (Ford, 1983). În mod cu totul paradoxal,
somatizarea este o problemă majoră de sănătate publică, simptomele funcŃionale
fiind printre primele cauze de incapacitate de muncă si incapacitate socială. Tot în
sfera sănătăŃii publice intră si faptul că pacienŃii cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigaŃi în extenso, spitalizaŃi, supusi unor proceduri de
diagnostic invazive, unor tratamente medicale în care polipragmazia se împleteste
cu metode recuperatorii costisitoare si care creează boli iatrogene adeseori mai
grave decât presupusele boli somatoforme.
O abordare din direcŃia psiho-somatică permite după Iamandescu (1998)
realizarea următoarelor obiective:
OBIECTIVE REALIZATE DE DIRECłIA PSIHOSOMATICĂ
(după Iamandescu I.B., 1998)
Stabilirea ponderii factorului psihic în apariŃia bolii psihosomatice (factor de
risc asociat)
în ritmarea evoluŃiei bolii psihosomatice
(trigger-declansant)
ierarhizarea participării sale etiologice în
contextul plurifactorial al bolii psihosomatice
22
Impactul bolii psihosomatice asupra
psihicului bolnavului
reculul somato-psihic generat de disconfortul
simptomelor;
afectarea indicilor de calitate a vieŃii si a
inserŃiei socio-profesionale
asteptarea anxioasă a recidivelor bolii
Personalitatea bolnavului premorbidă („primară”) (factor genetic
+ factori de risc biografici)
secundară bolii
Tulburări neuro-psihice induse de boală
psihosomatică (sau coexistente ori
precedând boala psihosomatică)
Psihoterapia bolii psihosomatice –
obiective
strategia de prevenire sau atenuare a
stresului psihic (SP)
modalităŃi de antrenament pentru
confruntare cu SSP
influenŃarea efectivă a simptomelor bolii
psihosomatice
prioritatea pentru formule de relaxare si
participare în grup
Asigurarea unei bune complianŃe
terapeutice
parteneriatul pentru sănătate dintre medic
si pacient (asigurarea monito-rizării
tratamentului, combaterea facto-rilor

12
psihici perturbanŃi)
implicarea familiei personalului medicosanitar
auxiliar în echipa terapeutică
(Luban Plozza)
Programe educaŃionale si iniŃiative orgaizatorice
pentru diverse categorii de
pacienŃi (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)
I.8. PROLEGOMENE ÎN APARIłIA PSIHOLOGIEI MEDICALE
Se poate spune că este imposibil de separat momentul apariŃiei psihologiei
medicale de cel al apariŃiei medicinii.
Acest lucru Ńine de o problemă fundamentală a medicinii si anume aceea a
unităŃii funcŃionale soma-psyche. Problema este apărută de la începuturile
medicinii ca artă si stiinŃă în spaŃiul cultural european, respectiv o dată cu începutul
filosofiei antice grecesti. ÎnŃelegerea unei simptomatologii si integrarea ei într-un
model psihopatologic îsi găsesc explicaŃii si, uneori, chiar sensibile răspunsuri în
felul în care o abordare sau alta a transpus în timp, mai mult sau mai puŃin
complex, un mod filosofic de a da perspectivă demersului logic.
Vom marca câteva repere din pasionanta istorie a apariŃiei psihologiei
medicale. Datele pe care le vom prezenta vin să confirme o dată în plus aserŃiunea
lui Ebbinghaus conform căreia psihologia are un lung trecut, dar o scurtă istorie,
aserŃiune care se potriveste cu atât mai mult psihologiei medicale.
23
Nasterea medicinii a fost simultană cu cea a filosofiei, iar miracolul
hipocratic nu poate fi în nici un fel separat de miracolul civilizaŃiei
grecesti.
„În ziua pe care o plănuise pentru a da o formă artei medicale,
Dumnezeu a făcut să se nască un om provenit dintr-o veche familie de
medici, la mare cinste în Grecia. L-a făcut să se nască în secolul cel mai
luminat al antichităŃii, astfel că a fost contemporan cu Socrate si
maestru al lui Platon.” Cayol J.B.
Înrudirea dintre formulările operelor hipocratice si ideile dezvol-tate în
diferite fragmente filosofice este indubitabilă, „întreaga ColecŃie
hipocratică este legată printr-o mulŃime de fire cu întreaga filosofie
presocratică si socratică”. (Dies A., 1927).
Scolile medicale, de la Knidos si Kos – cele mai importante scoli de
medicină ale antichităŃii, s-au dezvoltat si au atins maxima înflorire în
apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropolă a
sute de asezări si patrie a unor personalităŃi proeminente ale filosofiei
presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.
Homer, care nu poate fi considerat un filosof în sensul obisnuit al
cuvântului, pune în poemele sale problema raportului dintre psyche
(suflul vieŃii care continuă să trăiască si după moarte într-o formă
atenuată) si soma (cadavru nemiscat, ceea ce rămâne din agregatul mobil
de mădulare din care a dispărut psyche). Homer este cel care face prima
legătură dintre cap si suflet, afirmând că sufletul eroilor iese pe gură, dar
desparte psyche de thimos-spiritul, care ar fi localizat în diafragma
(phrenes) cu care omul gândeste si simte.
Thales este reprezentantul cel mai important al scolii din Milet. El
afirmă că substanŃa care stă la baza tuturor lucrurilor si se transformă în
toate lucrurile este apa. El si scoala ionică vor afirma derivarea lumii
dintr-un principiu unic material.
Heraclit din Efes va gândi ca element primordial focul în permanentă
schimbare, ca si întregul Univers în care nimic nu rămâne imobil: „Lumea a
existat întotdeauna, ea este si va fi mereu un foc viu”.
Scoala eleată, al cărui principal reprezentant a fost Parmenide, afirmă cu
vigoare principiul identităŃii pe care îl instalează în fiinŃa însăsi. FiinŃa este,
după Parmenide, ceva profund divin, fără nici o personificare. FiinŃa este
un tot perfect. Această concepŃie despre fiinŃă va fi unul din filoanele care se
va regăsi de-a lungul întregii istorii a gândirii occidentale. Lumea sensibilă
percepută prin inter-mediul simŃurilor este considerată doar aparentă, iar
lumea aparen-Ńelor ar fi condusă de o divinitate situată în centrul ei căreia îi
aparŃin timpul si spaŃiul.
Atomistii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinŃei
printr-o multitudine de mici unităŃi indivizibile, imuabile, indestructibile,
care constituie fondul permanent al realului, care se alătură unul altuia în mii
de feluri provizorii pentru a alcătui lumea schimbării. Atomistii au făcut o
încercare serioasă de a distinge între psyche si nous atât ca funcŃie, cât si ca
localizare. Nous-ul, inteligenŃa, intelectul, spiritul fiinŃează separat de masa
asupra căreia acŃionează.

13
24
Diogenes din Apolonia consideră că legătura psyche-aer este evidentă
pentru că de acesta din urmă depinde viaŃa. În secolul al VI-lea psyche
ajunge să absoarbă funcŃiile thimosului homeric si termenul va fi folosit
pentru totalitatea psihică a omului, în timp ce, în paralel, agregatul fizic
al mădularelor si părŃilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai
înseamnă acum cadavrul, ci unitatea fizică corelată cu ceea ce psihic este
psyche.
Pitagora este primul gânditor grec care a căutat în structurile cor-porale
suportul material al fenomenelor psihice, realizând la nivelul cunostinŃelor
epocii si în cadrul concepŃiei cosmologice proprii interrelaŃia suflet-corp.
El a considerat sufletul (pneuma) o formă materială care se miscă prin
corp si este constituit dintr-un principiu cosmic – eterul. El reia modelul
orfic privitor la suflet, dar îl extinde escatologic susŃinând natura cosmică a
sufletului care se întoarce în spaŃiile siderale după moartea care îl
eliberează din corp.
HIPPOCRATE DIN COS (460-356 a I.C.)
Medic si filosof grec. Părintele medicinii
Alcmenon din Crotona, discipol al lui Pitagora, a fost o proeminentă
personalitate medicală a timpului. El va fi cel care spune: „Omul înŃelege,
în timp ce animale celelalte percep, dar nu înŃeleg … Toate percepŃiile
ajung la creier si aici se pun de acord.” În contrast cu ideile epocii,
medicul filosof din Crotona încearcă să descopere relaŃia sănătate-boală si
să explice aceste stări fundamentale prin prezenŃa unor factori naturali de
origine internă sau externă. „Izonomia forŃelor umed, uscat, rece, cald,
amar, dulce, este născătoare de sănătate, pe când monarhia lor provoacă
boala; într-adevăr, monarhia oricăreia este un lucru primejdios”.
Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind
transmisă în mare parte prin conŃinutul dialogurilor platoniciene.
Originile delfice ale gândirii sale îl vor îndemna spre cunoasterea de sine,
spre o înŃelegere profundă a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris
nimic si nu a lăsat nici o mărturie personală despre el însusi. Opera
platoniciană, în totalitatea ei si în devenirea ei temporală, poate fi definită
ca una în care fiinŃa umană este prezenŃa absolută, ca un discurs filosofic
care îsi asumă omul ca element esenŃial.
ConcepŃia lui Platon, care vedea omul ca structură duală, în acelasi timp
trup si suflet, relevată în toate dialogurile referitoare la om, va marca
întreaga cultură ulterioară (antică, medievală si modernă). În opera lui
Platon, problematica corpului si a sufletului, care este inseparabilă,
25
constituie un fel de linie de creastă în continuitatea având, pe de-o parte,
contextul arhaic în care filosofia a luat nastere, iar de cealaltă, tot ceea ce
îi va succede de la Aristotel la epicurieni. Calea de rezolvare a
conflictului este, asa cum o indica Platon, boala, care poate tot atât de
bine să fie corporală, excesul de probleme cu care individul se confruntă
evidenŃiind de o manieră mai generală un destin nefast sau malefic.
Platon consideră sufletul „uman si divin deopotrivă, luând în seamă
înrâuririle si faptele ce îi sunt proprii”. Sufletul este definit ca nemuritor
prin faptul că se miscă de la sine si este sursă si principiu al miscării
pentru toate câte se miscă. Iar acest principiu este el însusi neînnăscut.
InfluenŃa concepŃiilor orfico-pitagoreice este evidentă: psyche – o unitate
nemuritoare supusă renasterii ciclice într-un corp care este sursa tuturor
relelor. Scopul vieŃii devenea astfel purificarea (catharsis) pregătirea
pentru moarte si revenirea sufletului în mediul său natural – cosmosul.
Din aceleasi surse provine si doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii
dintr-o viaŃă anterioară, ci doar recunoasterea formelor (eide); psyche este
facultatea prin care cunoastem eide-le, pentru că sufletul este înrudit cu
ele fiind nemuritor, invizibil si imaterial. Platon va reveni asupra acestor
idei admiŃând că anumite funcŃii somatice aparŃin si ele sufletului (care în
Phaidon era considerat ca acŃionând independent de simŃuri).
Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev si dizident al scolii
platoniciene, considerat al doilea părinte al filosofiei, a abordat într-o
manieră complet diferită problema sufletului si a corpului în partea a
doua a tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera
corpurile vii realităŃi „care se hrănesc, cresc si dispar prin sine însăsi”,
compuse din materie si din formă. El rupe dualismul metafizic corpsuflet,
afirmând că realitatea formală a corpului nu este altceva decât
sufletul „entelechia”. Desi în cursul perioadei platoniciene tratase sufletul
ca pe o substanŃă completă care nu are nevoie de corp, în De Anima el
precizează: „Corpul viu si însufleŃit (soma empsychon) este compus din

14
hyle (principiul material) si eidos (principiul formal)”. Studiind părŃile
sufletului, el alege calea funcŃională, numindu-le facultăŃi (dynameis) si
porneste de la cea fundamentală, cea nutritivă, până la facultatea
distinctivă, noetika. Definind trei grade ale sufletului vegetativ, senzitiv si
intelectiv, ca trei forme ale unei unităŃi indisolubile, Aristotel neagă teza
despre imortalitatea sufletului, „sufletul fiind cauza finală si formală a
unui corp, nu poate supravieŃui desfacerii unităŃii acelui corp” (De
Anima 2, 415b). Pe de altă parte, unele consideraŃii ale lui Aristotel
despre suflet se extind în domeniul psihologiei, atât în ceea ce priveste
funcŃiile perceptive, cât si în cele cognitive. Pe lângă cele cinci simŃuri, el
concepe si un organ de simŃ comun care deosebeste între percepŃiile unor
simŃuri diferite. Aristotel vorbeste despre imaginaŃie ca producătoare de
imagini independente de simŃuri si despre opinii, care sunt produse ale
imaginaŃiei supuse controlului intelectual. El consideră pneuma drept
materie imediată a activităŃilor psihice, fără să o considere si un principiu
vital. De asemenea, consideră că manifestările sufletesti de ordin
emoŃional si afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care este si
26
sediul către care converg informaŃiile de la nivelul receptorilor. De
remarcat că, datorită prestigiului extraordinar de care s-a bucurat
Aristotel (biserica catolică îl consideră „precursor Christi în rebus
naturalibus”), modelele propuse de el au rezistat mai bine de două
milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioasă personalitate
stiinŃifică în tot Evul Mediu.
Filosofii stoici, modifică radical viziunea asupra raportului suflet-corp.
Stoicismul, materialism si monism în acelasi timp, afirmă că totul este
corporal cu excepŃia gândirii logice, vidului care înconjoară lumea si
timpului si spaŃiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea însăsi
este un corp si o fiinŃă pe care un divin corporal o străbate până în cele
mai mici dintre bucăŃile sale, într-o manieră fizică. Natura este deci
divină, putere demiurgică dar anonimă, intim legată de corpul lumii tot
asa cum corpul uman este intim legat de sufletul său. De aici rezultă că
viaŃa lumii este una, asa cum unică este viaŃa omului. Filosofia stoică este
o filosofie a omului continuu într-o lume continuă. Nimic nu este mai
puternic decât Natura, iar cel înŃelept îsi va realiza natura sa. Accesul la
înŃelepciune era potrivit stoicilor condiŃionat de o adevărată cultură a
corpului, mergând de la exerciŃii de respiraŃie până la reprimări dure,
legate de „un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic”
(Daraki M., 1993). DorinŃa de stăpânire perfectă a corpului este legată de
conceptul de ataraxie – absenŃa tulburării, care ar conduce corpul la
adevărata sa unitate cu sufletul, care la rândul lui, prin asceză, îl poate
face să intre în unitate cu cosmosul. Adevărata înŃelepciune constă în a
accepta inevitabilul, care, de altminteri, se înscrie în ordinea universală
perfectă. Omul trebuie să-si elimine din suflet orice fel de pasiuni, patimi,
pofte, dorinŃe, pentru a putea rămâne astfel impasibil si tare în faŃa
vicisitudinilor vieŃii. Stoicii spuneau că omul care doreste ceea ce nu
depinde de el este un sclav.
Scoala epicureană este, ca si stoicismul, un monism si un materialism, dar
foarte diferit de cel stoic. Această scoală, ilustrată de Epicur si poetul
latin Lucretius, afirmă că sufletul este la fel, ca si restul universului,
alcătuit din atomi, fiecare din acestia fiind insecabili, imuabili si
inalterabili, deoarece sunt simpli, necompusi. Atomii sufletesti sunt într-o
stare mai puŃin densă si deci sunt mai rapizi si mai liberi si sunt intim
legaŃi de corp, pe care îl însoŃesc în toate fazele existenŃei sale, de la
cresterea juvenilă până la îmbătrânirea sa si, în final, în moarte. Sufletul
va fi deci afectat de bolile corpului si, în momentul morŃii, se va risipi în
aer, se va dispersa. Sufletul cunoaste lumea exterioară prin simŃurile
corporale cărora le e martor sigur întotdeauna. Din toate corpurile sunt
emanate imagini sau simulacre de origine materială, care vin si lovesc
simŃurile, impresionându-le. Toate problemele omului vin din faptul că
adesea noi interpretăm gresit, cu erori de judecată, iluziile noastre si
visele. Omul trebuie să trăiască pentru a evita necazurile, el trebuie să se
elibereze de falsele temeri si să se bucure în liniste de plăcerile vieŃii.
Crestinismul nu este o doctrină filosofică, dar doctrina crestină poate fi
luată în consideraŃie în ceea ce priveste subiectul care ne interesează,
27
deoarece ea a pus într-un mod cu totul neasteptat problema raportului
corp-suflet vorbind despre încarnare, adică de a deveni om al lui
Dumnezeu, spirit în corp muritor. Isus suferă în corpul său si prin corpul
său. Încarnarea lui Dumnezeu în Fiul Său uman semnifică unitatea cărnii

15
ca unitate intimă a sufletului si corpului. Mai mult, chiar reînvierea este
însoŃită de dispariŃia corpului din mormântul sfânt, ea fiind o regenerare
prin reîncarnare, subliniindu-se faptul că spiritul nu poate exista
(coexista) decât în si prin corp. Asa cum arată opera Sfântului Augustin,
crestinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabilă cultură a elaborării
interiorităŃii umane. Dacă la greci sufletul păstra ceva fundamental
impersonal, în crestinism sufletul este esenŃialmente individual, centrat pe
un sine care în virtutea încarnării este chiar sinele divin. Caracterul său
ascuns si misterios face să trăiască în profunzimi sinele individual, care,
atunci când ajunge să se deschidă, iluminează si transfigurează totul,
inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate materială, el nu mai
este un fel de materie mai fluidă ca la epicurieni, ci altfel de substanŃă, e o
realitate de acelasi ordin ca si adevărul. Moartea sufletului ar însemna
separarea dintre el si adevăr, lucru imposibil deoarece există cosubstanŃialitate.
Dar adevărul este si Dumnezeu „Eu sunt calea, adevărul, …”. În
felul acesta, Dumnezeu este în suflet. El este interior si nu exterior
sufletului. Este „interior intimo meo”. Dumnezeu se află astfel în
adâncurile sufletului.
Toma dAquino, cel care pentru biserica catolică avea să devină Sfântul
Toma, avea să încerce o sinteză majoră între opera aristotelică si tradiŃia
crestină. „Doctorul angelic” stabileste o ierarhie a formelor materiale si
pure între care încearcă să plaseze sufletul asa cum trăieste el în fiinŃa
umană. Sufletul omenesc este cea mai înaltă dintre formele amestecate cu
materia, fiind legat indestructibil de corp. În acelasi timp este cel mai de
jos reprezentant al formelor pure.
SF. THOMAS D’AQUINO (1225-1274)
Cel mai important teolog al Renasterii, canonizat
în 1323, a fost supranumit „doctorul angelic”
Evul Mediu si perioada renascentistă au fost dominate succesiv de
gândirea aristoteliană si, ulterior, de cea platoniciană, neoplatonicismul
apărând ca o reacŃie împotriva scolasticii medievale după secolul XIII. În
problema corp-suflet ar putea fi luată în considerare contribuŃia lui
Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de primă mărime, nu
doar între arabi si nici doar în Evul Mediu (VlăduŃescu G., 1973).
Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialităŃii formei asupra
materiei, ideea nemuririi sufletului, precum si teoria creaŃiei lumii
28
ex-nihil. Medic, jurist si filosof, el spune despre destinul final al omului că
ar consta din eliberarea omului din închisoarea existenŃei sale corporale si
intrarea sa într-o stare de euforie intelectuală obŃinută prin conjuncŃia
intelectului material sau „posibil” cu intelectul „activ” supraindividual.
„Această conjuncŃie este un fel de perfecŃiune divină a omului, unul din
darurile lui Dumnezeu făcute acestuia”. Averroes, comentând De Anima,
afirmă că intelectul în stare potenŃială, pe care el în numeste „intelect
material”, unic si incoruptibil, este o substanŃă separată, identică pentru toŃi
oamenii – el este inteligenŃa speciei umane nemuritoare si eternă spre
deosebire de indivizi si suflete.
René Descartes, în opera lui, aduce o viziune nouă care va revoluŃiona
gândirea filosofică creând noi temelii ideilor filosofice. În tratatul asupra
pasiunilor, autorul încearcă să stabilească explicaŃii fenomenelor sufletesti si
caută o modalitate de a exprima legătura dintre corp si suflet, care lucrează
unul asupra altuia. Legătura dintre corp si suflet, credea Descartes, se face
prin glanda pineală, glanda pe care, în ciuda a numeroase încercări, nu a
reusit să o pună în evidenŃă. El este constient de faptul că orice gândire a
sufletului, adică orice act al său, trebuie să aibă un răspuns într-o miscare a
corpului si, în mod contrar, orice miscare a corpului se repercutează într-un
fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu înseamnă că fiecare nu si-ar avea
natura proprie, iar în ceea ce priveste sufletul si simŃirile sale primitive
încearcă să facă o trecere în revistă a acestora. Filosofia lui Descartes este în
mod categoric dualistă: tot ce există se reduce la două realităŃi fundamentale
ireductibile una la alta: întinderea si gândirea, rex extensa si rex cogitans.
Gândirea este activă, se pune singură în mod spontan în miscare. Iar
întinderea e pasivă, fiecare miscare transmiŃându-se din afară. Pasiunile primitive
erau după Descartes tristeŃea, bucuria, dorinŃa, ura si dragostea, admiraŃia.
Pasiunile acestea nu sunt, în opinia lui Descartes, apariŃii nefiresti în
sânul vieŃii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar întrebuinŃarea pe care
omul le-o dă nu este întotdeauna cea bună. În MeditaŃii, René Descartes
accentuează la maxim dihotomia corp-spirit, insistând asupra faptului că si
corpul omenesc este de natură mecanică. Totusi, în dorinŃa deosebită de a-si
afirma existenŃa cugetătoare, Descartes nu va reusi să înlăture confuzia pe

16
care fuziunea sufletului si corpului o provoacă în experienŃa intimă a
certitudinii factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi
trebuit să răspundă dublei cerinŃe de a da o explicaŃie mecanicistă pentru
substanŃa întinsă (corpul) si o responsabilitate absolută substanŃei gânditoare
(sufletul). Acest sistem salvgardează posibilitatea unui suflet nemuritor,
corpul aparŃinând întinderii se putea dizolva în ea. Sufletul, interioritate pură
a gândirii, îsi păstra autonomia. Cu tot efortul pe care l-a făcut, Descartes nu
a putut rezolva problema. Trebuie remarcat însă, că în epocă, cerinŃa sa de a
nu admite decât explicaŃii mecaniciste a avut un efect enorm asupra stiinŃei,
înlăturând balastul reprezentat de pretinsele explicaŃii medievale.
Secolul XVII este dominat de figura lui Thomas Sydenham (1624-
1689) care reia si insistă asupra rolului etiologiei psihogene în întreaga
patologie, meritându-si întru totul, si din acest motiv, supranumele de
Hipocrate al Angliei.
29
Două nume de referinŃă marchează secolul al XVIII-lea: Phillipe Pinel
(1745-1826) fondatorul psihiatriei franceze si cel al lui Benjamin Rush –
părintele psihiatriei americane, personalităŃi care, desi au acŃionat
independent, au introdus concepte si metode cvasisimilare: o mai bună
observare a bolnavilor, o atitudine mai umană faŃă de acestia si propunerea
unui tratament moral.
Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann
Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich,
Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-
1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895), Bechtereev Vladimir
(1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie medicală si
chiar spre aplicarea în clinică a ideilor acesteia. Lor li se datorează termeni
ca psihosomatică, psihologie medicală, somatopsihic, primele cărŃi si
tratate în materie, apariŃia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques.
Ribot Th. (1839-1916) este o figură remarcabilă prin extraordinara sa
creativitate, care, atât prin studiile sale asupra memoriei, voinŃei si
tulburărilor afective, cât si în lucrările sale privind psihologia sentimentelor
si problemele psihologiei afective, deschide importante direcŃii în studiul
psihologiei medicale.
Lightner W (1867-1956), fondatorul în 1896 a primei clinici de
psihologie din Statele Unite ale Americii si a revistei Psychological
Clinic. El este primul care foloseste activitatea în echipă în examinarea,
evaluarea si terapia psihologică a cazurilor.
Secolul XX va fi influenŃat de lucrările lui Freud S. si ale scolilor de
psihanaliză dezvoltate pornind de la acestea care vor avea un impact
profund asupra medicinii si psihologiei. Psihanaliza va oferi psihologiei
medicale nu doar un cadru teoretic privind personalitatea, ci si un model
în ceea ce priveste transferul si contratransferul, precum si explicaŃii în
ceea ce priveste fenomenul nevrotic. În spaŃiul creat de psihanaliză si-au
făcut loc ulterior alte concepte, precum stresul, behaviorismul, teoriile
învăŃării. În 1913, în Tratatul său de psihopatologie, Jaspers K. introduce
termenii de psihologie comprehensivă si de fenomenologie.
Lucrările de psihologie medicală lui Schilder P. si Janet P. vor schimba
întreaga perspectivă a primei jumătăŃi a secolului XX. Tot în această
perioadă trebuie menŃionată opinia lui Ernst K. (1888-1964), după care
psihologia medicală trebuie considerată ca o psihologie a nevrozelor, ca
expresie a psihologiei sufletului omenesc în general. Cel care înŃelege
nevrozele cunoaste si fiinŃa umană si devine mai bine format pentru alte
exigenŃe ale profesiunii medicale.
PIERRE JANET (1859-1947)
Celebru psiholog, psihiatru si filosof francez, introduce
noŃiunea de subconstient si pe cea de psihastenie, este un
adept al psihologiei conduitelor si un critic fervent al
psihanalizei freudiene.
30
După 1950 psihologia clinică va redeveni obiect de studiu în FranŃa si în
Statele Unite, numerosi psihiatri si psihologi de marcă îndreptându-si
interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre
Sivadon, Philippe Jeammet, E.Stern, Daniel Lagache, Dollard si
Miller, Eysenck H.S.
Un loc aparte trebuie consacrat lucrărilor Scolii de la Tavistok Clinic
reprezentată strălucit prin lucrările lui Michael Balint, care în lucrarea sa
„Medicul, bolnavul si boala” îsi propune descrierea procesului privind
relaŃia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevăzute sau nedorite de

17
remediile medicale, descripŃia semnelor de diagnostic care să permită
recunoasterea în timp util a procesului patologic si modelul corespunzător
de psihoterapie în cadrul acestor relaŃii complexe. El a subliniat importanŃa
transferului si a încărcăturii afective negative pe care medicul în continuă
confruntare cu boala o capătă, nevoia acestuia de a se descărca de trăirile
de acest tip.
I.9. PSIHOLOGIA MEDICALĂ ÎN ROMÂNIA
Desi „este usor de văzut că medicina care ignoră psihologia este o medicină
biologică si nu antropologică, depersonalizată, ruptă atât de dinamica vieŃii personale,
cât si de dinamica vieŃii sociale” (Atanasiu A., 1998) cecitatea scolii de medicină
românesti postbelice, sub presiunea factorului politic si ideologic, a fost absolută.
Psihologia medicală românească a împărtăsit, din păcate, soarta psihologiei universitare
în timpul dictaturii comuniste, un stil excesiv de biologizant însoŃind atât stilul
diagnostic, cât si pe cel terapeutic în practica medicală, inclusiv în practica psihiatriei.
Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabilă în ceea ce priveste
fenomenul bolii si abordarea pacientului trebuie adus unor dascăli deosebiŃi ai
scolii de medicină de la Bucuresti: Aurel Popescu-Podeanu si Marin Voiculescu,
care în lucrările lor nu au uitat niciodată că pacientul, în afară de corp, are si suflet.
După 1990, psihologia medicală devine obiect de studiu în toate universităŃile
de medicină si în majoritatea facultăŃilor de psihologie din Ńară. Din păcate
confuzia cu psihopatologia persistă uneori, ca si ideea că un specialist fără formare
medicală ar putea să fie purtător de mesaj si formator de materie.
În Ńara noastră, psihologia medicală este ilustrată de lucrările si activitatea
unor personalităŃi ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mărgineanu, Ion Biberi, Victor
Săhleanu, Mircea Lăzărescu, Andrei Atanasiu, Ioan Bradu Iamandescu,
Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enăchescu, Virgil Enătescu,
Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril CornuŃiu.
31
II. NORMAL SI PATOLOGIC ÎN BIOLOGIE,
MEDICINĂ SI VIAłA PSIHICĂ
II.1. ACCEPłIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE SI DEZVOLTAREA CONCEPTULUI
II.2. NORMALITATE SI SĂNĂTATE
II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE
II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE
TABEL: CONCEPłII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETĂłII AMERICANE CONTEMPORANE
II.5. NORMALITATEA CA PROCES
II.6. NORMALITATE SI COMUNICARE
II.7. NORMALITATE SI ADAPTARE
II.1. ACCEPłIUNILE TERMENULUI
DE NORMALITATE SI DEZVOLTAREA CONCEPTULUI
Cuvântul normal provine din latinescul „norma” (unghi drept), adică ceea ce
nu oscilează nici la dreapta, nici la stânga, ceea ce se află chiar în mijloc.
Normalul este deci un termen calificativ implicând o valoare (As vrea să
devin normal). Normalul este si un termen descriptiv indicând o medie (As vrea să
fiu normal ca si ceilalŃi, ca toată lumea).
Anomalie provine din cuvântul grec „omalos” care înseamnă egal, regulat,
netEditura El este opus regularităŃii.
O normă este o regulă, ceea ce serveste la a face dreptate, a dresa si a redresa,
a norma, a normaliza înseamnă a impune o exigenŃă unei existenŃe, unui dat, a cărei
varietate si lipsă de legătură este oferită unei priviri atente ca o nedeterminare ostilă
sau chiar stranie.
A fi anormal este altceva decât a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv,
un termen apreciativ introducând o diferenŃă calitativă.
Orice demers psihologic si medical va rămâne sub semnul unei periculoase
incertitudini în absenŃa definirii normalităŃii, sarcină pe cât de utilă pe atât de ingrată.
La dificultăŃile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale
medicinii se adaugă, atunci când este vorba de sănătatea mintală, o serie de criterii
exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevărată ca oriunde în altă parte
părerea că acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis.
DicŃionarul de psihologie LAROUSSE precizează că normalitatea este o noŃiune
relativă, variabilă de la un mediu socio-cultural la altul si, în plus, face interesanta
precizare că în medicină există tendinŃa de a se asimila omul normal individului perfect
sănătos, individ care la drept vorbind nu există (Sillamy N, 1995).
Prelipceanu D (2000) arată că, în sens general, nevoia de normalitate derivă
din si exprimă nevoia umană de ordine. Într-un univers entropic, omul si, cu
prioritate inteligenŃa umană, realizează o funcŃie negentropică, ordonatoare.
Desigur această ordonare nu poate fi făcută decât cu anumite limite, deoarece
emitentul normelor este prin excelenŃă omul, fiinŃă esenŃialmente subiectivă. Se
creează deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectivă, emite norme

18
(obiective) aplicabile propriei subiectivităŃi. Normele acestea vor avea obiectivitate
diferită de cea care priveste materia vie supusă legilor naturii, care sunt, în răceala
lor statistică, cu adevărat obiective.
32
Acelasi autor arată că norma este, în esenŃa sa, o convenŃie umană larg
împărtăsită social. Ea derivă din aprecierea, din valorizarea comună a unor stări si
fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, în fond, o
apreciere despre ,,ceva”, realizată în colectiv) transformată în imperativ.
Introducerea în psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de normă, pare să
clarifice întrucâtva problema psihiatriei, aceasta fiind, ca si restul domeniului
medicinii, o specialitate diacritică (Ey H, 1978), pentru care diferenŃa între normal si
patologic reprezintă principalul obiect de lucru. Medicina funcŃionează, conform
acestui autor, identificând fenomenele patologice ca abateri de la normalitate, care
produce descompunerea unei organizări vii. Boala este văzută ca o dezordine, ca o
alterare globală sau parŃială, acută sau cronică, a organizării normative a organismului.
CRITERII DE NORMALITATE
(după Ellis si Diamond)
1. constiinŃă clară a eului personal
2. capacitate de orientare în viaŃă
3. nivel înalt de toleranŃă la frustrare
4. autoacceptare
5. flexibilitate în gândire si acŃiune
6. realism si gândire antiutopică
7. asumarea responsabilităŃii pentru tulburările sale emoŃionale
8. angajarea în activităŃi creatoare
9. angajarea moderată si prudentă în activităŃi riscante
10. constiinŃă clară a interesului social
11. gândire realistă
12. acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia
13. îmbinarea plăcerilor imediate cu cele de perspectivă
Lăzărescu M. subliniază că se cere precizat ce se înŃelege prin normalitate (si,
inclusiv, sănătate), anormalitate, boală si defect. Problematica cuplului normalitate-
anormalitate este mai apropiată de „generalitatea” normelor, a abordării statistice, a
regulilor si legilor, pe când problematica „bolii” e mai legată de „concretul” cazului
dat, adică de cazuistică. Concepte mai largi decât cele de sănătate si boală, normalitatea
si anormalitatea sunt teme de reflexie si delimitare conceptuală si pentru alte domenii
stiinŃifice care au în centrul preocupărilor lor omul.
Ionescu G. (1995) face o distincŃie între anormalitate si boală, arătând că
anormalitatea se referă la conduite si comportamente, este un fundal, pe când boala
este un fapt individual cu o anumită procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la
structură si organizare psihică, iar boala la procese morbide.
Unii autori consideră că psihiatria este centrată pe anormalitate, această
imagine deformată fiind de fapt o răsturnare pesimistă a perspectivei medicale, care
si-a propus întotdeauna o revenire în cadrul normalului; normalul nu pare o limită,
desi, din perspectiva bolii, el este una.
Patru perspective par să înglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice
si/sau teoretice care se referă la normalitate, dar, desi acestea sunt unice, au
domenii de definiŃie si de descriere, de fapt ele se completează una pe cealaltă si
numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiată de real.
33
II.2. NORMALITATE SI SĂNĂTATE
Prima perspectivă, cea a normalităŃii ca sănătate, este una tradiŃională, cei
mai mulŃi medici si, printre acestia, si psihiatri echivalând normalitatea cu starea de
sănătate căreia i se atribuie caracterul unui fenomen universal.
Dacă toate comportamentele ar fi înscrise pe o scală, normalitatea ar trebui să
cuprindă porŃiunea majoritară dintr-un continuum, iar anormalitatea să reprezinte
mica porŃiune rămasă.
Normalitatea, adică sănătatea, în cazul nostru cea mintală, pare a fi o vastă
sinteză, o rezultantă complexă a unei mulŃimi de parametri ai vieŃii organice si sociale,
aflaŃi în echilibru dinamic, ce se proiectează pe modelul genetic al existenŃei
individuale, nealterat funcŃional si morfologic, în istoria sa vitală.
Manifestarea acestei stări de sănătate ar fi existenŃa unei judecăŃi si a unei
viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existenŃa unei discipline psihologice
si sociale, pe fundalul bucuriei de a trăi si al echilibrului introversie-extroversie.
Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicată, interferenŃele si
imixtiunile celor două domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu
este mai greu de analizat decât psihismul si nici o nebuloasă mai complicată decât
individul, orice încercare de standardizare, asa cum arătam, lovindu-se de un
previzibil esec. Ne aflăm în prezenŃa unor nisipuri miscătoare pe care este schiŃată
fragila graniŃă dintre două sisteme, unul căutând să-si crească, celălalt să-si scadă

19
în permanenŃă nivelul organizaŃional sau, poate, entropia informaŃională.
Dacă boala este „viaŃa îngrădită în libertatea ei”, (Marx K.) înŃelegând prin
aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci si pe cele sociale si existenŃiale, acest
lucru îsi găseste o ilustraŃie particulară în psihiatrie, magistral formulată de Henri
Ey, care arată că bolnavul mintal este privat atât de libertatea exterioară, cât si de
cea internă.
Orice boală nu este decât o greseală în organizarea terenului pe care se înscrie
textul vieŃii, în plus boala mintală dezorganizează individul în propria sa normativitate,
constrângându-l la pierderea, din această cauză, a direcŃiei existenŃiale.
Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil decât o plagă sau o
anomalie biochimică, dar percepŃia lui de către specialist se va face după aceleasi reguli
ale cunoasterii diferenŃiale, impunându-se, de asemenea, ca o tulburare a organizării, ca
o descompunere.
Patologic implică „patos”, sentiment direct si concret al suferinŃei si neputinŃei,
sentimentul unei vieŃi nemulŃumitoare.
Semnul patologic este totdeauna diferenŃial, marcând o ruptură sincronică între
bolnav si sănătos, dar si o ruptură diacronică între prezent si trecut. Ionescu G.
consideră sănătatea ca o stare ideală, ca un deziderat, pe când boala este un dezechilibru
la toate nivelurile organismului.
Nu se poate vorbi despre boală dintr-un singur punct de vedere. Nu orice
suferinŃă este patologică. Există o tendinŃă care ar vrea să abolească orice
criteriologie psihiatrică, lăsând subiectul însăsi să-si definească normalitatea sau
boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dramă sau orice conflict este boală
psihică în ciuda unor opinii destul de răspândite uneori adoptate chiar de psihiatri.
Boala psihică se obiectivează prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de
existenŃe, conduite, idei, credinŃe, ce contrastează cu uniformitatea si conformismul
34
celor ale comunităŃii, apărând si celorlalŃi, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din
acest fond comun de fapte, psihiatrului îi revine dificila sarcină de a alege pe cele
aparŃinând sferei psihiatriei. Făcându-si descifrabile semnele dezorganizării vieŃii
psihice, psihiatrul trebuie să caute în paralel să descopere gradul lor de
semnificaŃie, profunzimea acestei destructurări. Mai mult, boala poate apare ca o
paradoxală organizare, în sensul dezorganizării, o reorganizare la un nivel inferior
a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizări care proiectează fiinŃa dincolo de
limitele normalităŃii sunt realităŃi obiective, ca oricare alte „semne patologice”. O
fiinŃă desprinsă de real, invadată de imagini nelinistitoare sau înspăimântătoare,
lipsită de puterea de a discerne sau prăbusită în abisul depresiei, lipsită de libertatea
fundamentală si elementară a realităŃii, reprezintă punctul în care conceptul devine
realitate clinică.
II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE
Un mod obisnuit de a concepe normalitatea, folosit în studiile normative de
tratament, se bazează pe descrierea statistică a fenomenelor biologice, psihologice
si sociale conform repartiŃiei gaussiene a curbei în formă de clopot.
CARL FRIEDL GAUSS (1777 – 1855)
Genial matematician german
Această abordare concepe porŃiunea mediană cea mai importantă ca dimensiune
drept corespunzătoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.
Conform acestei abordări un fenomen cu cât este mai frecvent cu atât poate fi
considerat mai „normal” iar cu cât este mai rar, mai îndepărtat de media statistică, cu
atât apare ca fiind mai anormal. Desi acest tip de normă creează impresia că este
foarte „obiectiv”, nu este suficient de operant pentru medicină. Abordarea normativă
bazată pe principiul statistic descrie fiecare individ în termenii evaluării generale si al
unui scor total. În anumite contexte fenomenele morbide pot fi frecvent înregistrate,
35
chiar „endemice” (de exemplu caria dentară, unele infecŃii etc.), fără ca prin aceasta
ele să poată fi considerate normale, după cum urmând aceeasi regulă a frecvenŃelor
unele fenomene absolut normale pot căpăta aspectul anormalităŃii (de exemplu:
persoanele care au grupa sangvină AB (IV), RH negativ).
Acceptarea normalităŃii ca fenomen natural (si nu este greu de admis acest
lucru, atâta timp cât afirmăm „cu tărie” că boala este un astfel de „fenomen”) are
implicaŃii metodologice si funcŃionale majore. Rezultă deci că acceptarea
normalului mediu, noŃiune cu care operează întreaga medicină, este logică si
constructivă, înlăturând în mare parte arbitrarul si „judecăŃile de valoare” .
Introducerea modelului normalităŃii medii duce la posibilitatea comparaŃiilor
si implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model
aparent al bolii, atât timp cât nu există un model al normalului.
Normalul, ca normă statistică, nu pare totusi semnificativ decât parŃial în
cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan faŃă de cele
calitative.
Dificultatea sporeste atunci când anormalitatea, patologicul este reprezentat

20
de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alcătuiesc un tablou
clinic distinct.
RelaŃia se complică în plus atunci când intră în joc planuri diverse, legate prin
fire nevăzute, acolo unde sănătatea (normalitatea) psihică se integrează cu cea
fizică. O tulburare afectivă poate genera o afecŃiune până nu demult considerată
pur somatică, asa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, în absenŃa unor factori
biologici favorizanŃi preexistenŃi, deci pe terenul normalităŃii fizice.
Henri Ey s-a opus întotdeauna cu putere ideii unei normalităŃi statistice
făcând din nivelul maturităŃii corpului psihic o medie abstractă. El consideră că
norma nu este exterioară ci înscrisă în arhitectonica corpului psihic. În vârful
piramidei funcŃionale a corpului psihic domneste o activitate psihică normală care
are propriile sale legi, acelea ale adaptării la real. Evident că nu există o limită
superioară a normalului.
Variabilitatea este descrisă doar în contextul grupului si nu în contextul unui
individ. În psihiatrie este totusi necesar să se evidenŃieze modalităŃile unor atitudini,
expresive, reactive, comportamentale si convingerile cele mai frecvente într-o sociocultură
istorică dată, care reprezintă un cadru de referinŃă pentru manifestările psihice
deviante. Cu toate că această abordare a fost utilizată mai mult în biologie si psihologie,
ea si-a căpătat prin extensia scalelor si testelor o utilizare tot mai importantă în
psihiatrie.
II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE
În această perspectivă se stabileste o normă ideală (valorică) referitoare la un
ideal de normalitate atât din punct de vedere individual, cât si comunitar. Acesta poate
fi exemplificat prin unele „tipuri ideale” pe care le descrie, le invocă si le promovează o
anumită cultură si care se exprimă în formulări normative, prescriptive.
Din perspectivă psihologică nu ne interesează numai felul cum sunt si cum se
manifestă mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci si modul în care acestia
ar dori si ar spera să fie în cazul ideal. Din această perspectivă, normalitatea este
percepută ca o îmbinare echilibrată, armonioasă si optimală a aparatului mintal,
având drept rezultantă o funcŃionalitate optimă.
36
Leonardo da Vinci
Studiul proporŃiilor corpului
omenesc – Omul vitruvian
Freud S. afirma despre normalitate: „Un Ego normal este ca si normalitatea
în general, o ficŃiune ideală”.
A încerca să stabilim niste criterii sau calităŃi caracteristice individului
normal – ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza decât
formal si acest lucru se loveste de un prim obstacol – căci ar anula elementul
dinamic al conceptului.
Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativă, ea neavând cursivitate,
criteriul axiologic fiind inoperant de la o epocă la alta, ba chiar si pentru intervale
restrânse de timp.
Cloutier F. afirmă despre conceptul de sănătate mintală că nu poate fi
înŃeles decât prin sistemul de valori al unei colectivităŃi.
O serie de autori –Schneider K., Petrilowitsch, Mezger, abordând critic
valoarea normalului ideal, au arătat marile lui deficienŃe, dar si faptul că în cadrul
analizei normalului statistic (cealaltă posibilitate de tratare a problemei) se infiltrează
judecăŃi de valoare. La limită, Willard afirma, în 1932, că societatea este cea care
hotărăste dacă un om este nebun sau sănătos. Normalul valoric implică o măsurare
proustiană în care se intrică, în plus si valorile personale ale fiecăruia.
Încercând să stabilească limita dintre nebunie si normalitate, scriitorul Paulo
Coelho afirmă: „Realitatea e ceea ce majoritatea consideră că trebuie să fie, nu
neapărat lucrul cel mai bun si nici măcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat
dorinŃei colective.”
ColectivităŃile umane concrete îsi organizează existenŃa în raport cu idealuri
comunitare în care transpar legi, modele educaŃionale, legende si epopei, mitologia
si mistica, istoria respectivului grup.
Normalitatea ideală defineste felul în care individul si comunitatea consideră
că persoana ar trebui să fie. Desigur, normativitatea ideală nu este si nici nu poate
fi niciodată atinsă efectiv cu atât mai mult cu cât ea variază mult în funcŃie de
contextul socio-cultural istoric si geografic (etnic, comunitar, statal, religios, s.a.).
37
CONCEPłII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE
S. FREUD Normalitatea este o ficŃiune ideală; fiecare ego este psihotic într-un
anumit moment într-o măsură mai mare sau mai mică;
K. EISSLER Normalitatea absolută nu poate fi obŃinută, deoarece persoana
normală trebuie să fie pe deplin constientă de gândurile si
sentimentele sale;
M. KLEIN Normalitatea este caracterizată prin tărie de caracter, capacitatea de

21
a face faŃă emoŃiilor conflictuale, capacitatea de a trăi plăcerea fără
a provoca conflicte si capacitatea de a iubi;
E.ERIKSON Normalitatea este capacitatea de a fi stăpân pe perioadele vieŃii:
încredere/neîncredere; autonomie/îndoială; iniŃiativă/vinovăŃie;
activitate, producŃie/inferioritate; identitate/confuzie de rol;
creaŃie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare.
L. KUBIE Normalitatea este capacitatea de a învăŃa din experienŃă, de a fi
flexibil si de a te adapta la schimbările din mediu;
H. HARTMANN FuncŃiile libere de conflicte ale ego-ului reprezintă poten-Ńialul
persoanei pentru normalitate; măsura în care ego-ul se poate
adapta la realitate si poate să fie autonom sunt asociate sănătăŃii
mintale;
K.MENNINGER Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exte-rioare
cu mulŃumire si cu capacitatea de a stăpâni feno-menul de
aculturaŃie;
A. ADLER Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale si de a fi
productiv/creativ sunt legate de sănătatea mintală; capacitatea
de a munci creste stima de sine si face persoana capabilă de a se
adapta.
R. E. MONEYKRYLE
Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina constiinŃă de
sine care, de fapt, nu este niciodată pe deplin obŃinută.
O. RANK Normalitatea este capacitatea de a trăi fără teamă, vinovăŃie sau
anxietate si aceea de a avea responsabilitatea propriilor acŃiuni.
Antropologia si psihiatria transculturală au atras, pe bună dreptate atenŃia
asupra diferenŃierii care există în cadrul diverselor civilizaŃii între valorile acceptate
ca normale, între semnificaŃia unor fapte, credinŃe. Că este asa, ne demonstrează
des citata categorisire kraepeliniană, care includea în rândul anormalilor pe
scriitorii de anonime alături de ucigasii de copii, dintre care astăzi doar ultimii mai
păstrează eticheta de anormali.
Oricât ar părea de neobisnuit, se poate spune că nu există valori generale
acceptate simultan de toŃi membrii unei societăŃi sau într-un proces sincronic de
toate societăŃile care îsi desfăsoară existenŃa la un moment dat. Recentele atentate
sinucigase din septembrie 2001 în marile metropole americane au făcut o
demonstraŃie spectaculoasă a acestei aserŃiuni.
38
„Această imagine nu mă va face niciodată
să rănesc mai mulŃi oameni.”
RIC MARTINEZ
Desen lipit pe un zid din Washington
Square Park, New York City,
în 14 septembrie, 2001
15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETĂłII AMERICANE CONTEMPORANE
(Williams, 1970)
succesul,
munca disciplinată,
orientarea morală,
moravuri umaniste,
eficienŃa si pragmatismul,
progresul,
confortul material,
egalitatea sanselor,
libertatea,
conformismul la norme (care nu exclude individualismul),
naŃionalismul stiinŃific,
patriotismul si naŃionalismul (,,American way of life”),
democraŃia,
individualismul,
temele superiorităŃii grupurilor (etnice, rasiale, de clasă, religioase).
Lacan se întreabă dacă diferenŃa între inconstientul unui sănătos si inconstientul
unui bolnav este importantă, radicală. Sănătatea conŃine boala, asa cum
constientul conŃine inconstientul.
Sunt autori care consideră că marea eroare care se face în întreaga psihopatologie
contemporană sau, mai exact, în psihopatologia timpurilor moderne este
ideea că inconstientul fiind patogen si omul fiind condus de inconstientul propriu,
toŃi oamenii pot fi în mod egal si arbitrar consideraŃi normali si anormali. O
psihologie a inconstientului care ar reduce întreaga activitate psihică la inconstient
este la fel de puŃin corectă (valabilă) ca o psihologie a constiinŃei care ar reduce
întreaga activitate psihică doar la cea constientă.
39

22
Totusi, o astfel de perspectivă este absolut necesară atunci când psihiatrii,
psihanalistii sau alŃi psihoterapeuŃi încearcă să discute criteriile de evaluare ale
succesului unui tratament.
II..5. NORMALITATEA CA PROCES
Este o a patra perspectivă asupra normalităŃii care pune accentul pe faptul că
un comportament normal este o rezultantă finală a subsistemelor care interacŃionează
între ele.
Ea operează cu asa numita normă responsivă sau funcŃională (Kolle K.) care
reflectă măsura în care un organism, o persoană, un subiect îsi împlineste rolul
funcŃional pentru care există în economia sistemului supraiacent din care face
parte. Luând în considerare această definiŃie, schimbările temporale devin esenŃiale
pentru completa definiŃie a normalităŃii. Cu alte cuvinte, normalitatea – ca proces –
consideră esenŃiale schimbările si procesele mai mult decât o definire transversală a
normalităŃii.
Din păcate, desi această normă pare să fie cea care ne interesează, ea este
fixistă si deterministă. Nu se poate răspunde la întrebarea – care este rolul funcŃional
pentru care o persoană există? Ba mai mult, în sistemele supraiacente din care
individul face parte, în câte trebuie să fie eficient, pentru a fi considerat normal?
Cercetătorii care subscriu acestei abordări pot fi recunoscuŃi printre reprezentanŃii
tuturor stiinŃelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei
perspective este conceptualizarea epigenezei în dezvoltarea personalităŃii si cele opt
stadii de dezvoltare esenŃiale în atingerea funcŃionalităŃii adulte mature.
Folosirea excesivă a tabuului normalităŃii poate conduce la o folosire abuzivă
a acestei categorii atunci când este vorba de o readaptare reeducativă sau
segregativă după norme socio-ideale sau ideologiile momentului.
Refuzul de a circumscrie normalul si patologicul ar putea conduce la
transformarea câmpului practicii medicale si psihiatrice într-o zonă fără limite
transformând aceste concepte prea elastice această elasticitate transformându-le
într-o eventuală armă în favoarea unei instituŃii sau a unei puteri.
II.6. NORMALITATE SI COMUNICARE
Folosirea studiului comunicării pentru a surprinde normalitatea sau patologia
psihică cu cotele lor de ordine si dezordine a fost preconizată de Stössel S.,
Ogodescu D. încă din 1972. Schimbul de informaŃie este caracteristic organismului
uman la toate nivelurile sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de
informaŃie. FiinŃa umană nu poate fi concepută în afara informaŃiei si comunicaŃiei
(Restian A., 1997). Citându-l pe Pamfil E. acest autor arată că dialogul adică
informaŃia reprezintă condiŃia liminară a constiinŃei si a psihicului uman.
Nivelul de organizare Felul informaŃiei necesare
Molecular InformaŃie moleculară
Celular InformaŃie genetică
Intercelular Mesageri chimici
Organismic InformaŃie din mediu
40
Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continuă a
informaŃiei, care să asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial,
social sau grupal. Homeostazia realizată de fluxul input-urilor si output-urilor
informaŃionale care oscilează si interacŃionează dinamic si permanent ar fi, în opinia
lui Enătescu V. (1987), chiar normalitatea sau sănătatea în opoziŃie cu boala care
este dezechilibru ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acest autor
consideră că există tipologii ale normalităŃii, modelele de comunicare individuale
fiind influenŃate de factori constituŃionali temperamentali, psihosocioculturali etc.
II.7. NORMALITATE SI ADAPTARE
FuncŃionând ca un subsistem în sistemul social, cultural sau istoric, individul
uman trebuie să se încadreze, în dezvoltarea sa, în coordonatele sistemului
respectiv, pentru ca această evoluŃie să fie considerată normală. Adaptarea e un
reper important în evaluarea comportamentului uman, fiind „criteriul cel mai
generic” (Prelipceanu D.) de raportare.
Termenul de „adaptare” a fost preluat si de psihiatrie, care a dezvoltat în
context o adevărată patologie legată atât de adaptare, cât si de stres; desi aceasta nu
mai este în legătură directă cu concepŃia iniŃială, urmează, în linii mari, etapele de
desfăsurare ale procesului de adaptare.
Campbell J. arată că „diversele căi pe care individul le urmează cu întregul
său echipament, cu echilibrul si dificultăŃile sale interioare, cu experienŃa din trecut
si cu cea din prezent pentru a se adapta la viaŃa pe care este chemat să o trăiască”
reprezintă domeniul de studiu al psihiatriei si al psihiatrului. Pentru aceasta,
tulburările de adaptare ale persoanei la „situaŃia totală” rămân problema
fundamentală alături de funcŃiile prin care acestea se realizează.
Meyer A. va defini boala mintală ca o adaptare gresită, insuficientă sau
inadecvată. Psihanaliza va susŃine acest punct de vedere, considerând inadecvate
acele mecanisme de adaptare care generează boala psihică. Regresia ar fi una dintre

23
aceste inadecvări adaptative, subiectul renunŃând la adaptare la nivelul de solicitare
cerut, pentru a coborî către unul mult mai redus.
Starobinski J. descrie procesul de inadaptare în următoarea secvenŃialitate:
în reacŃii, între răspuns si stimul nu există nici o adecvare, primul
fiind mult mai intens decât ar trebui să fie în mod normal sau
inadecvat. Acelasi lucru este valabil si pentru dezvoltări în care
acest proces se amplifică atât vertical (în dimensiunea
temporală), cât si longitudinal, ca intensitate si nespecificitate.
în nevroze există o slabă capacitate adaptativă la lume si la
problemele personale, resimŃite dureros de subiectul care rămâne
în restul timpului „în afara jocului” .
După Enăchescu C., nevrozele ar apărea ca un conflict între acŃiunea
practică si rezultatele acesteia.
în procesele organice si în endogenii nu se mai poate vorbi
despre adaptare ca mecanism fundamental declansator sau
patoplastic. Exagerările în acest sens au fost sancŃionate cu
respingerea de către majoritatea psihiatrilor.
Dezadaptarea este aici un efect, si nu o cauză a bolii.
41
Adaptarea oferă celor care evaluează starea de sănătate si specialistilor un
nou si contrastant aspect al conceptualizării stării de sănătate si bolilor. Mai mult
decât atât, focalizându-se pe tulburări, dureri, stres, destabilizări si alte dereglări ale
funcŃiilor umane, adaptarea ne permite să căutăm starea de sănătate, resursele,
competenŃele si alte aspecte ale succesului funcŃionării umane.
După cum rezultă din cele de mai sus, adaptarea este un fenomen cu vădite tente
finaliste, care atinge la nivelul personalităŃii nivelul de maximă complexitate. După
părerea noastră, adaptarea este un echilibru care se stabileste între personalitate si lumea
înconjurătoare, lume constituită din persoane, situaŃii, spaŃiu cultural, obiecte etc.
Aceasta înseamnă că adaptarea se poate realiza atât prin mecanisme stereotipe
sau scheme comportamentale asimilate si algoritmizate, cât si prin scheme comportamentale
a căror finalitate este doar presupusă, urmând să fie validate, ceea ce implică
chiar si asumarea riscului unui esec. În acest context, trebuie nuanŃată însăsi
semnificaŃia psihologică a esecului, în sensul că dacă îndeobste esecul este, în expresia
sa concretă, efectul „dezadaptării”, uneori este întruchiparea explorărilor cu finalitate
adaptativă, deci este semnificantul începutului unui proces de tip adaptativ.
În al doilea, rând trebuie nuanŃat înŃelesul noŃiunii de adaptare în ceea ce
priveste aspectul general de fenomen dinamic. Se stie că adaptarea presupune de
regulă un efort adaptativ care, de cele mai multe ori, ia forma unor acŃiuni mintale
si motorii, mai mult sau mai puŃin evidente în exterior. Dar sunt destule situaŃii
când efortul adaptativ nu presupune declansarea, menŃinerea sau modificarea unor
scheme comportamentale anume, ci întreruperea, stoparea acestora. Uneori
blocarea la timpul cuvenit a unei simple reacŃii sau a unei operaŃii complexe este de
o importanŃă fundamentală pentru însăsi existenŃa fizică a persoanei.
Pentru psihiatru este esenŃial să aibă puterea de a măsura limitele câmpului de
acŃiune terapeutică, dacă vrea ca bolnavii să si-l poată regăsi pe al lor.
Psihopatologia trebuie să aibă puterea de a-si găsi limitele si reperele fără de care
nesiguranŃa frontierelor ar conduce către dispariŃia distanŃei între ideologie si
practică si ar face psihiatria un demers imposibil.
Traumatism
ReacŃie
afectivă
RetenŃie
(proces
patologic
dezadaptativ)
Agresiune
(acŃiune
exogenă
traumatică)
Mediu
extern Individ
Apărare
(conservare
endogenă)
Autoapărarea
AbreacŃie
(proces
normal
adaptativ)
42

24
În psihiatrie, între entităŃi rigide care reduc instrumentul de reprezentare si de
gândire la o stare concretă si antinosografismul care are drept corolar confuzionismul
este de preferat calea aleasă de Chaslin P. si Daumezon G., care consideră bolile
mintale ca modele, iar dacă acestea sunt modele se poate construi si un model al
normalităŃii.
Problema este dacă psihiatrul, definind modelul normalităŃii si scăpând de
confuzionism nu cade în cursa idealizării sau standardizării. Etiologia bolii psihice
rămâne eclectică, scrie Lanteri Laura G. (1968), amestecând împrejurările, sexul,
temperamentul, intoxicaŃiile, singurătatea, emoŃiile, circumstanŃele organice si
multe altele într-un ansamblu care poate să pară omogen.
A compara individul cu el însusi în logica conduitelor sale, contradicŃiilor si
conflictelor sale, în alegerile sale, în propriile sale norme este cea mai fecundă
perspectivă în comparaŃie cu a-l confrunta cu o normă externă (Zaguri D., 1998).
Pentru psihiatru, anormalitatea nu este doar o variaŃie, o ,,îndepărtare” pur
cantitativă de normalitate ca medie statistică: un individ nu poate fi categorisit ca
bolnav psihic doar pentru că este vehement în apărarea ideilor proprii, exaltat prin
convingerile sale, genial prin creativitatea sa, răufăcător prin comportamentul său
delictual sau scandalos, prin perversiunile sale (Ey H., 1979).
Se poate rezuma că modelul normalităŃii este reprezentat prin primatul unei
constiinŃe clare, „conŃinând” inconstientul si dând în acest fel posibilitatea
dezvoltării activităŃilor superioare care garantează libertatea umană. Norma este
înscrisă în interioritatea corpului psihic normal, boala determinată organo-genetic
este o alterare a ordinii normative de o destructurare a câmpului constiinŃei.
43
III. SĂNĂTATE SI BOALĂ, ADAPTARE SI STRES
III.1. CONCEPTELE DE SĂNĂTATE SI SĂNĂTATE MINTALĂ
III.2. ANORMALITATE SI BOALĂ
III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE
III.4. CONCEPTUL DE BOALĂ PSIHICĂ
III.5. DIMENSIUNI EXISTENłIALE ALE BOLII PSIHICE
III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE
III.7. STAREA DE SĂNĂTATE SI ADAPTAREA
III.8. CONCEPTUL DE STRES
III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE
III.1. CONCEPTELE DE SĂNĂTATE SI SĂNĂTATE MINTALĂ
După Boehm W., normalitatea (sănătatea mintală) este condiŃia de funcŃionalitate
socială, impusă si acceptată de societate în scopul realizării personale.
De aceea normalitatea ne pare mai bine definită în dinamică, în sensul adaptării
armonice în fiecare moment al existenŃei, în funcŃie de mediul său si istoria sa si a
colectivităŃii sale, ca o rezultantă a calităŃii raportului personalitate/mediu si nu ca o
absenŃă a bolii sau a posibilităŃii de „plutire” într-un câmp de forŃe contradictorii.
Putem deci considera normalitatea drept posibilitatea unei istorii echilibrate a
subiectului, iar dimensiunile ei, drept totalitatea proceselor de adaptare la mediu
conform modelului general al speciei (posibilităŃilor de răspuns al marii majorităŃi
a colectivităŃii).
Normalitatea trebuie să ne apară ca o sumă de ritmuri: biochimice, fiziologice
afective, relaŃionale, motivaŃionale, adaptate armonic solicitărilor din mediu si
concordante cu răspunsurile majorităŃii membrilor comunităŃii (conform modelului
speciei).
Pentru a simplifica demersul spre conceptul de normalitate si pentru a evita
construirea unui model imperfect al acestuia, ni se pare operant a postula existenŃa
lui ca un dat al realităŃii umane sau, mai corect spus, ca o dominantă a acesteia.
Sănătatea umană poate fi considerată o stare înscrisă în perimetrul care
defineste normalitatea existenŃei individului, semnificând menŃinerea echilibrului
structural al persoanei (în plan corporal-biologic si psihic constient) atât în perspectiva
internă (a raportului reciproc al subsistemelor în conformitate cu sinteza ansamblului, a
conformităŃii stărilor sistemului în raport cu normele generale ale speciei, ale vârstei,
ale sexului), cât si în perspectiva externă, a echilibrului adaptativ dintre individ si
mediul său ambiant concret.
CornuŃiu G. (1998) afirmă că un om sănătos psihic este acela care trăieste si
afirmă o stare de confort psihic într-o coerenŃă si globalitate care nu este sesizată
nici un moment în mod fragmentar si într-o continuitate care presupune o
dominantă a sentimentelor pozitive constructive si optimiste faŃă de cele negative.
Omul sănătos psihic este activ si are plăcerea acestei activităŃi, o caută, este
voluntar, vrea să se afirme, să se împlinească. El are un set de valori ierarhizate si
voluntare pe care le promovează.
După Lăzărescu M. (1995) sănătatea presupune o perspectivă dinamică prin
care se precizează modalităŃile normal-sănătoase de structurare si funcŃionare a
individului la diverse vârste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare,
44

25
complexificare, precum si capacitatea de a depăsi sintetic diversele situaŃii reactive si
stresante. Fromm E. leagă conceptul realizării individului în concordanŃă cu restul
indivizilor din comunitatea respectivă, care este în continuă schimbare, în permanent
progres, într-o permanentă căutare. Credem că putem adăuga că problema normalităŃii
trebuie corelată cu însăsi dezvoltarea comunităŃii respective, Ńinând seama de
particularităŃile fiecărei etape pe care o parcurge.
O altă corelaŃie trebuie făcută cu etapele de vârstă ale subiectului: copilărie,
adolescenŃă, adult, vârstnic, deoarece în fiecare etapă a dezvoltării sale subiectul
poate avea o poziŃie diferită faŃă de unul si acelasi eveniment.
Krafft consideră că un individ reacŃionează în mod normal, dacă în cursul
dezvoltării sale se arată a fi capabil de o adaptare flexibilă faŃă de situaŃiile
conflictuale, când este capabil să suporte frustrările si anxietatea care rezultă din ele.
Pamfil E. vede normalitatea ca un echilibru între organism si factorii de
mediu.
Klinederg o admite ca pe o stare care permite dezvoltarea optimă fizică,
intelectuală si emoŃională a individului, care să-l facă asemănător cu ceilalŃi
indivizi.
Dar, asa cum arată Prelipceanu D. (2000), norma suportă o certă condiŃionare
istorică, reprezentările si convenŃiile oamenilor despre ei însisi si despre viaŃa în
colectivitatea socială modificându-se (lent, dar sigur) în urma evoluŃiilor în utilizarea
uneltelor si în arsenalul instrumentelor de expresie culturală. Normele semnifică
ritmurile si gradele de evoluŃie a societăŃii umane, indicând, pentru a forŃa o metaforă
si, dacă se poate spune asa, ,,starea de sănătate” a societăŃii.
DificultăŃile cele mai importante în raport cu dezideratul detectării unei
norme a sănătăŃii mintale sunt următoarele:
tripla ipostaziere si dimensionarea contradictorie a fiinŃei umane în
corporalitate, psihic si socialitate,
terapia disfuncŃiilor de expresie corporală să fie guvernată de legile
naturii si prin procedee subsumate acestora, în timp ce disfuncŃiile vieŃii
psihice si, mai ales cele ale relaŃionării sociale, să fie depăsite prin
raportarea la normativitate si prin recuperarea indivizilor în suferinŃă în
interiorul normei,
istoricitatea normelor.
În ultima perioadă, accentul se pune pe adaptarea social-comunitară, specificitatea
normalului căpătând nuanŃe diferite în funcŃie de nivelul economico-social si
cultural al unei comunităŃi. Mead, Linton si Hallowell au arătat dependenŃa conceptului
de caracteristicile transculturale.
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele două decade poate fi privit din
următoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea în definirea stării de
sănătate. În trecut, starea de sănătate era definită ca absenŃă a durerii si era
secundară interesului medicilor care erau mai mult focalizaŃi pe tulburări.
OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii definea starea de sănătate ca fiind „o stare
completă de bine din punct de vedere psihic, mental si social, si nu neapărat în absenŃa
durerii”. Această definiŃie este o recunoastere a faptului că starea de sănătate este mai
mult decât absenŃa durerii. Este o stare de armonie, o stare-de-bine cu privire la
evoluŃia complexului biologic, psihologic si a dimensiunilor sociale ale comportamentului
uman.
45
Al doilea aspect este cresterea recunoasterii că indivizii si nu medicii sunt si
trebuie să fie responsabili de starea lor de sănătate. Printr-o dietă adecvată,
exerciŃii, managementul stresului si evitarea adicŃiilor, indivizii pot promova activ
propria lor sănătate mai mult decât prin pasiva evitare a bolilor. Locul si
responsabilitatea individuală pentru sănătate sunt legate astfel de comportamentul
si stilul de viaŃă al fiecăruia. În plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare
oferă medicilor si cercetătorilor o sansă de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea este strâns relaŃionată cu promovarea stării de sănătate si cu
prevenirea tulburărilor (bolilor). În acord cu Pearlin si Schooler (1978), adaptarea
ne protejează prin:
eliminarea sau modificarea condiŃiilor care creează probleme;
perceperea controlului semnificaŃiei trăirilor într-o manieră prin care să se
neutralizeze caracterul ei problematic;
păstrarea consecinŃelor emoŃionale ale problemelor în limite controlabile.
Aceste funcŃii prefigurează baze comportamentale pentru tratarea si
prevenirea tulburărilor si pentru promovarea sănătăŃii.
Lagache D. sintetizând datele expuse de Hartman si Murray, descrie
următoarele caracteristici principale ale sănătăŃii mintale: capacitatea de a produce si
de a tolera tensiuni suficient de mari, de a le reduce într-o formă satisfăcătoare pentru
individ; capacitatea de a organiza un plan de viaŃă care să permită satisfacerea
periodică si armonioasă a majorităŃii nevoilor si progresul către scopurile cele mai
îndepărtate; capacitatea de adaptare a propriilor aspiraŃii la grup; capacitatea de a-si

26
adapta conduita la diferite moduri de relaŃii cu ceilalŃi indivizi; capacitatea de
identificare atât cu forŃele conservatoare, cât si cu cele creatoare ale societăŃii.
Antonovsky A. a argumentat că nu există stări de „sănătate” sau „boală” în
sens strict, ci mai degrabă „un continuum usor către boală” pe care ne miscăm
înapoi si înainte de-a lungul ciclului de viaŃă. Când ne simŃim bine acest lucru nu
implică pur si simplu absenŃa patologiei; factorul cheie al salutogenezei este că o
stare de bună sănătate poate fi susŃinută direct de factori psihologici pozitivi
(sentimentul de stare-de-bine). Antonovski A. a definit coerenŃa ca „o orientare
globală care exprimă măsura în care individul are un sentiment de încredere
susŃinut si durabil, dar si dinamic că:
1. stimulii care derivă din mediul intern sau extern de-a lungul vieŃii sunt
structuraŃi, predictibili si explicabili,
2. că există resurse disponibile pentru ca el să poată răspunde la solicitările
determinate de acest stimul si că
3. aceste solicitări sunt provocatoare, benefice pentru investiŃia afectivă si
angajare” .
SimŃul intern al coerenŃei înseamnă capacitatea de a găsi sensuri lucrurilor,
capacitatea de a înŃelege semnificaŃia solicitărilor la care individul este supus si
capacitatea de control si decizie.
Conceptul de simŃ al coerenŃei are similitudini cu alte teorii de rezistenŃă la
stres, cum ar fi: capacitatea de control, eficienŃa proprie (de sine), conceptul de
putere si optimismul dispoziŃional. Totusi, simŃul intern al coerenŃei este un
concept mai larg decât fiecare dintre acestea, incluzând si dimensiunea socială a
solicitărilor individului, făcând astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi.
SimŃul intern al coerenŃei este o sinteză a concepŃiei despre lume a persoanei
în timp, într-o anumită epocă.
46
Scala SOC a fost dezvoltată de Antonovsky A. ca o măsurătoare stiinŃifică
legată de conceptul de salutogeneză. Scala SOC este un chestionar de autoevaluare
care măsoară măsura în care un individ e capabil să interpreteze un stresor ca fiind
comprehensibil si benefic, ca si capacitatea individului de a aprecia că el sau ea va
face faŃă acestor stresori.
Rezultatul evaluării scalei SOC este în mod esenŃial o măsură a rezistenŃei
individului în faŃa stresului. Totusi, în timp ce scalele convenŃionale de adaptare
evaluează preferinŃele pentru strategii particulare de coping, scala SOC măsoară
capacitatea individului de răspunde la stresori printr-o abordare adecvată a unei
varietăŃi de strategii de coping sau altele. Indivizii cu scoruri mari la scala SOC
sunt aceia care percep cu cea mai mare probabilitate stresorii ca fiind previzibili si
explicabili, au încredere în capacitatea lor de a le face faŃă si consideră că merită să
răspundă la aceste provocări. Scorul SOC scăzut măsoară absenŃa relativă a acestor
convingeri.
III.2. ANORMALITATE SI BOALĂ
Anormalitatea este o îndepărtare de normă al cărei sens pozitiv sau negativ
rămâne indiferent în ceea ce priveste definirea în sine a zonei de definiŃie. Sensul este
important în perspectivă calitativă. Astfel, antropologic, în zona pozitivă se află persoanele
excepŃionale, geniile, care joacă un rol creator în istoria omenirii, în instituirea
progresului. Invers, patologia, boala, se referă la îndepărtarea de normă în sens negativ,
spre minus, spre deficit funcŃional si de performanŃă, spre dizarmonie, dezorganizare,
destructurare.
În opinia lui Lăzărescu M. domeniul bolii „se îndepărtează de norma ideală
a comunităŃii în sensul deficitului, al neîmplinirii persoanei umane ce esuează în
zona dizarmoniei nefuncŃionale, necreatoare.” Trecerea spre patologie a subiectului
este însoŃită de disfuncŃionalitatea acestuia în sistemul în care este integrat.
Majoritatea definiŃiilor si circumscrierilor normalităŃii si anormalităŃii sunt
vagi, insuficiente pentru a sta la baza unor definiŃii operaŃionale riguroase.
ReacŃia biologică sub formă de stres este normală între anumite limite, la fel
ca reacŃia psihică la spaime sau pierderi. Modificările bio-psihice din etapele critice
ale dezvoltării, cum ar fi cele din pubertate sau climax, pot fi patologice dacă se

îndepărtarea de normă
deficit funcŃional
deficit de performanŃă
dizarmonie,
dezorganizare,
destructurare
persoane excepŃionale
rol creator în istorie
instituirea progresului
performanŃe deosebite
ZONA NEGATIVĂ ZONA POZITIVĂ

27
47
întâlnesc la alte vârste s.a. În definirea stării de sănătate sau de boală joacă un rol
parŃial, dar foarte important, perspectiva subiectivă, felul în care subiectul se
resimte si se autoevaluează. Totusi, nici acest criteriu nu este suficient: de obicei,
omul bolnav „nu se simte bine”, are dureri, se autoapreciază deformat, suferă, dar
uneori, în psihiatrie, starea de „bine subiectiv” poate fi concomitentă cu o stare de
boală asa cum se întâmplă în sindromul maniacal. În patologia umană joacă un rol
important dimensiunea interpersonală, a capacităŃii de iubire si prietenie
echilibrată, precum si perspectiva socială, nivelul si modul de „funcŃionare
socială” a persoanei si opinia colectivităŃii privitoare la normalitatea si sănătatea
psihică a unui individ, la faptul dacă i se pot încredinŃa responsabilităŃi comunitare.
Cu toate acestea si aceste criterii sunt relative si insuficiente. Ele depind de
incidenŃa obiceiurilor, mentalităŃilor, normelor si ideologiilor, a imaginii pe care
sănătatea si boala o au într-o anumită civilizaŃie.
Legătura anormalităŃii comportamentale cu boala psihică si, implicit, cu
psihiatria, a însoŃit evoluŃia socio-culturală a umanităŃii încă de la cele mai vechi
atestări documentare cunoscute.
Anormalitatea (abatere de la un model comportamental mediu, fie că acesta
este statistic, ideal sau procesual, acceptat de membrii unei societăŃi determinate în
timp si spaŃiu) nu se identifică cu patologicul, desi se poate suprapune cu acesta;
este în esenŃă o noŃiune mult mai largă, care caracterizează o serie de fapte
comportamentale cu aspect contrar asteptărilor si normelor în vigoare. Delay J. si
Pichot P. consideră că anormalul reprezintă o abatere calitativă si funcŃională de la
valoarea si semnificaŃia generală a modelului uman.
Se poate observa cum domeniul anormalităŃii se constituie ca o zonă de
trecere între normal si patologic, reprezentând un proces de continuitate între cei
doi termeni. O analiză istorică poate justifica teza menŃionată mai sus, arătând că
sub raportul integrării socio-profesionale, gradul de permisivitate al societăŃii faŃă
de abaterile individuale descreste o dată cu trecerea timpului, fără ca acesta să aibă
o semnificaŃie asupra frecvenŃei bolilor mintale.
Dacă pentru un grup restrâns de ocupaŃii (agricultori, ostasi, mestesugari),
„selecŃia profesională” începea „ex ovo” (breslele), iar numărul operaŃiilor si
cunostinŃelor era limitat, putând compensa enorme deficienŃe caracteriale,
intelectuale sau fizice (acestea din urmă într-o măsură mult mai mică), în condiŃiile
revoluŃiei tehnico-stiinŃifice solicitările socio-profesionale si ritmul de producŃie
discriminează drept anormali o serie largă de indivizi, inapŃi pentru integrarea în
diverse grupuri profesionale specifice, care nu sunt decât în mod potenŃial si
probabilistic candidaŃi la boala psihică. Astfel, dacă lui Hercule (model acceptat ca
normal, ba chiar divinizat pentru faptele sale de vitejie) majoritatea psihiatrilor îi
recunosc grave tulburări de tip epileptic, chiar din descrierile contemporanilor
(crize grand mal, furror epilepticus), astăzi simpla evocare anamnestică a crizei lar
face inapt pentru serviciul militar pe orice subiect. Dacă regele Saul îsi putea
conduce poporul în pofida frecventelor episoade depresive sau maniacale, care fac
obiectul unor descrieri celebre, el suferind de psihoză afectivă bipolară, astăzi
normele care protejează societatea si implicit subiectul suferind îi refuză acordarea
dreptului de a conduce autovehicule etc.
Aparenta crestere a exigenŃei normative faŃă de individ este generată, într-o
mare măsură, de posibilităŃile societăŃii contemporane, care, prin multiplele ei
48
canale de circulaŃie a informaŃiei, poate oferi fiinŃei umane o poziŃie mai clar
definibilă si determinabilă în cadrul universului uman. Se poate spune că, în epoci
mai vechi, societatea umană a considerat ca normale tulburări comportamentale
evidente, sesizabile de oricare dintre membrii comunităŃii. Descrierile acestor
comportamente nu au făcut obiectul unor studii stiinŃifice, desi au fost adesea
înregistrate de fina caligrafie a istoricilor si scriitorilor. ApariŃia tardivă a
psihologiei si psihiatriei a făcut posibilă proliferarea acestui tip de descrieri
empirice si nesistematice, care au generat o serie de concepŃii gresite si de credinŃe
cu largă circulaŃie în rândul celor mai diverse categorii sociale.
CredinŃa că un comportament anormal trebuie să fie cu necesitate si bizar este
una dintre cele mai răspândite, generând, prin analogia anormal-boală psihică,
imaginea unui bolnav psihic care prezintă manifestări extrem de neobisnuite si net
diferite de elementele comportamentului obisnuit.
CESARE LOMBROSO (1836- 1909)
Psihiatru si criminolog italian
O altă prejudecată foarte apropiată de cea descrisă mai sus este aceea că între
normal si anormal s-ar putea face o netă delimitare, ba mai mult, că această delimitare
ar fi la îndemâna oricui, după criterii individuale. Prezentarea anormalului si a
comportamentului său ca eludând regulile obisnuite ale moralei, frecventă în literatură,
a generat prejudecata că anormalitatea este o rusine si o pedeapsă, iar acest lucru a creat
si opinia că boala psihică, prin analogie, are aceeasi semnificaŃie.

28
Caracterul ereditar al anormalităŃii, ca si teama exagerată de unele anomalii
comportamentale personale, sunt alte prejudecăŃi având aceeasi origine. Un efect
nedorit l-a avut si opinia că o abatere extremă de la normal, indiferent de natura ei,
este patologică. Urmărind acest raŃionament, Lombroso a lansat a doua sa teză de
tristă celebritate (prima fiind cea a criminalului înnăscut) – aceea a geniului ca
nebunie. De fapt, între cei doi termeni nu poate exista decât aceeasi relaŃie posibilă
între orice nivel de inteligenŃă si boala psihică.
III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE
Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se referă la comportamente
anormale ca: boală psihică, comportament neadecvat, tulburări emoŃionale, tulburări
comportamentale, tulburări psihice – arătând că nici unul dintre acestia nu este suficient
de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament care variază în funcŃie
de o serie de criterii si modele. În acest sens, prezentăm, în viziunea concepŃiilor care
pun la baza explicării modelul comportamental uman, explicaŃii diferite privind
semnificaŃia comportamentului anormal.
49
MODELUL SĂNĂTATEA MINTALĂ COMPORTAMENT ANORMAL
psihiatric abilitatea de satisfacere a
necesităŃilor instinctuale în
limitele impuse de societate
dezvoltarea gresită sau exagerată a
măsurilor de apărare, însoŃite de anxietate
comportamentalist adaptare deschisă la stimulii
din mediu
adaptare ineficientă prin învăŃarea unor
comportamente inadecvate si incapacitate
de corectare
umanistic împlinirea tendinŃelor
naturale faŃă de orientarea si
împlinirea de sine
incapacitatea de dezvoltare pe deplin a
personalităŃii prin blocarea sau distorsionarea
acestor tendinŃe către automulŃumire
existenŃial libertatea de a decide
constient
incapacitatea realizării identităŃii adecvate
de sine si a înŃelegerii sensului vieŃii
interpersonal realizarea de relaŃii
interpersonale
rezistenŃa faŃă de relaŃii interpersonale
si acomodare de tip patologic
După Enăchescu C., se deosebesc patru tipuri de comportamente anormale:
- comportamentul de tip criză biopsihologică de dezvoltare sau involuŃie
(pubertate, adolescenŃă, climax, andropauză), cu caracter pasager si
reversibil;
- comportamentul de tip carenŃial (legat de stări de frustrare afectivă,
carenŃe educaŃionale, disfuncŃii familiale si în modul de viaŃă), ce creează
dificultăŃi de adaptare;
- comportamentul de tip sociopatic, constând din conduite delictuale
agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;
- comportamentul de tip patologic, parŃial sau deloc reversibil, de natură
exogenă, endogenă sau mixtă, cu intensităŃi si forme variabile (stări
reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).
Un model pluriaxial de definire a anormalităŃii ar trebui să cuprindă (după
Purushtov):
- criteriul existenŃei la individ a unor stări de insecuritate, teamă, apatie,
anxietate;
- criteriul explicării printr-o patologie fizică a comportamentului dezadaptativ;
- criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente
la un moment dat) în care se produce comportamentul;
- criteriul diminuării randamentului si eficienŃei individului.
Schneider K. afirma că orice persoană definită printr-o trăsătură aparte de
caracter trebuie considerată anormală (celebra sa definiŃie „persoanele psihopatice sunt
persoane anormale, anormalitate din cauza căreia suferă si ei si societatea”); el
accentua asupra comportamentului, sperând să desprindă, dintr-un grup imens, un
subgrup care să poată fi analizat. Acest demers s-a lovit de „un penibil esec” (Kolle
K.), criteriul de anormalitate presupus de el fiind însăsi diversitatea personalităŃii
umane.
50
IlustraŃie din ziarul Times 1995

29
Cu atât mai mult, aceste aserŃiuni sunt valabile în ceea ce priveste
sănătatea si boala mintală.
În domeniul evaluării sănătăŃii psihice a adultului au mai fost folosite o
serie de criterii care să permită delimitarea de boală:
- capacitatea de autonomie, de independenŃă psiho-constientă a
subiectului;
- o corectă si adecvată autorecepŃie si autoapreciere;
- percepŃia, reprezentarea si înŃelegerea corectă, adecvată comunitar,
a realităŃii;
- capacitatea de crestere si dezvoltare armonioasă a individului, în
sensul unei realizări de sine în raport cu un model ideal personal
articulat armonic si eficient cu perspectiva socio-culturală;
- capacitatea de creaŃie.
CRITERII FUNCłIONALE ALE SĂNĂTĂłII MINTALE
(după Hinsie L. si Campbell J.R., 1985)
IndependenŃă rezonabilă în relaŃiile cu ceilalŃi indivizi
AutodirecŃionare
Capacitatea de a avea o slujbă si de a lucra împreună cu ceilalŃi
Capacitatea de a răspunde regulilor si autorităŃii obisnuite
Capacitatea de a depăsi dificultăŃi curente
Abilitatea de a avea relaŃii de prietenie si iubire
Capacitatea de a da si a primi afecŃiune
ToleranŃă la frustrare
SimŃul umorului
Abilitatea de a se recrea, de a avea hobby-uri
Capacitatea de a dezvolta sentimente altruiste
51
III.4. CONCEPTUL DE BOALĂ PSIHICĂ
Pentru înŃelegerea dinamicii raportului sănătate-boală, trebuie să apelăm la
noŃiunea de proces patologic. În acest sens, boala reprezintă o formă de existenŃă a
materiei vii caracterizată prin apariŃia procesului ce implică tulburarea unităŃii
forŃelor din organism (integritatea) si a organismului cu mediul (integrarea).
Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse niveluri si
din variate incidente a structurilor funcŃionale ale individului în perspectivă corporalbiologică
sau psihic-constientă. Perturbarea indusă de boală determină un minus si o
dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăŃi obiective si subiective în
prezenŃa, adaptarea si eficienŃa în cadrul vieŃii sociale, dezadaptarea, involuŃia, moartea
nefirească (prin accident) ori evoluŃia spre constituirea defectualităŃii sau deteriorării
grave.
Boala psihică trebuie considerată ca interesând întreaga fiinŃă umană în
complexitatea ei biologică, psihologică, axiologică si socială. Apare deci evident ca
analiza normalităŃii psihice, a psihismului văzut cu un „multiplex”, să implice nu
numai corelaŃii biologice, ci si sociale, culturale, epistemologice si dinamice.
După Lăzărescu M., boala psihică constă într-o denivelare (simplificare),
dezorganizare (destructurare), dezechilibrare (dizarmonie) a vieŃii psihice
constiente a persoanei. Psihismul subiectului se reorganizează la un nivel inferior,
prezentând manifestări care nu sunt evidente în starea normală. Această
disfuncŃionalitate se datorează fie absenŃei instanŃelor psihice superioare, fie
efortului constituit de încercarea de reechilibrare, de reorganizare în situaŃia
deficitară dată.
Ecosistemul uman în care se manifestă sănătatea si boala nu este izolat si nici
static. ConŃinutul conceptului de sănătate mintală este determinat de calitatea
raportului personalitate-mediu. În condiŃiile vieŃii contemporane, relaŃiile omului cu
factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizează exclusiv prin mecanisme
biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adaugă si mijlocesc
relaŃiile dintre om si natură. Deci socialul nu poate fi separat, dar nici identificat cu
naturalul. Nu putem să nu reŃinem că este caracteristic contemporaneităŃii faptul că
dezvoltarea tuturor laturilor vieŃii sociale a devenit tot mai dependentă de natură, de
rezervele ei, de echilibrul ecologic. RelaŃiile ecologice om-natură-societate, trebuie
privite prin interacŃiunea lor, cu evidenŃierea contradicŃiilor ce pot apărea în cadrul
interacŃiunii dintre mediul social si individual.
În opinia lui Mărgineanu N. (1973) sănătatea exprimă echilibrul dinamic
dintre fiinŃă si lume, iar boala rezultă din dezechilibrul fiinŃei cu lumea, din lupta
lor asimetrică si dizarmonioasă ce contrazice nu numai logosul în evoluŃie al
fiinŃei, ci si pe cel al lumii si al societăŃii. Dacă în conflictul dintre fiinŃă si mediu
individul reuseste să învingă starea de tensiune care izvorăste din golul de adaptare
pe care acesta îl reprezintă, atunci îsi va păstra sănătatea. În caz contrar, el va
ajunge la boală.
52
Tabelul INDICATORI AI STĂRII DE SĂNĂTATE SI AI STĂRII DE BOALĂ, după Hogrefe C.J. 1986

30
53
III.5. DIMENSIUNI EXISTENłIALE ALE BOLII PSIHICE
Capacitatea subiectului de a se autoadministra raŃional, diminuă si perturbă
libertatea lui interioară. Comunicarea interpersonală, intersubiectivitatea, capacitatea de
integrare a persoanei în plan socio-cultural sunt de asemenea grav afectate, iar în
formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinŃă „alienată”, înstrăinată de
viaŃa comunitară socio-spirituală, desprinsă de însăsi existenŃa umană. Boala psihică
anulează capacitatea de autodepăsire si de creaŃie a subiectului si poate conduce la
diverse forme si intensităŃi de defect psihic (Lăzărescu M., 1995).
Boala se referă, în genere, la o stare anormală cu o cauzalitate determinată, cu
un debut precizabil (apare la un moment dat mai mult sau mai puŃin favorabil
apariŃiei sale), are un anumit tablou clinic, un anumit substrat, o anumită tendinŃă
evolutivă si un răspuns terapeutic specific. Un om devine bolnav psihic din
momentul în care nu-si mai este suficient siesi făcând eforturi pentru a se accepta
ori neacceptându-se, neacceptându-i nici pe alŃii, acordând o atenŃie si o preocupare
crescută pentru propriul corp, propria persoană, interogând fără a-si găsi răspunsul
si linistea în propriile valori, ori lipsindu-se de valori (CornuŃiu G., 1998).
Boala psihică este si va rămâne o dimensiune (poate cea mai tragică) a fiinŃei
umane si prin aceasta ea va cuprinde întotdeauna tot ceea ce alcătuieste umanul din
noi. Dar ea va fi si absenŃa libertăŃii interioare a subiectului, incapacitatea de a se
adapta armonios în mijlocul colectivităŃii si imposibilitatea de a crea pentru semeni,
prin si cu ei. În acest sens, boala va dezorganiza esenŃa umană în tot ce are ea
definitoriu.
III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE
Extraordinarul progres făcut în stiinŃele care au ca obiect starea de sănătate este
urmarea unei revoluŃii în teorie si practică, constituind premise ale unei schimbări
radicale ale noŃiunilor tradiŃionale despre natura umană a stării de sănătate si boală.
În centrul acestei revoluŃii este comportamentul uman si determinările sale din
cadrul social si existenŃa unor criterii diferite pentru înŃelegerea etiologiei, tratamentului
si prevenirii multor tulburări medicale atribuite numai substraturilor biologice.
Această revoluŃie încurajează dezvoltarea si cresterea multor noi specialităŃi subdisciplinare,
incluzând psihologia stării de sănătate, psihologia medicală, comportamentul
medical.
Dintre categoriile de comportamente umane care sunt cercetate cu atenŃie
specială de cercetătorii si practicienii care privesc starea de sănătate sub acest
unghi, considerat de mulŃi revoluŃionar, adaptarea a apărut ca una dintre cele mai
importante teme de investigaŃie.
Prezentă la orice formă de psihism, adaptarea este implicată în toate tipurile
de reacŃii întâlnite la om, după cum poate fi identificată chiar si în secvenŃele
constitutive ale unor subsisteme psihice ale personalităŃii. În acest sens, este cazul
să consemnăm opinia marelui psiholog Piaget J., pentru care legile fundamentale
după care funcŃionează psihicul uman sunt asimilarea si acomodarea, ambele cu
evidente implicaŃii adaptative. Pentru Piaget J. adaptarea este „un echilibru între
asimilare si acomodare, cu alte cuvinte un echilibru al schimburilor dintre subiect
si obiecte” .
54
Adaptarea este un pattern comportamental pozitiv, care poate fi folosit la
reducerea stresorilor si stresului asociat unei boli. Într-o scurtă perioadă de timp,
conceptul va fi folosit ca un important determinant al sănătăŃii si bolii comunităŃilor
umane si profesionale si, de asemenea, se va vorbi despre managementul stresului
si reducerea stresului prin adaptare eficientă.
După introducerea sa (Lazarus, 1966), termenul de adaptare a fost folosit
prioritar de cercetători, iar răspândirea lui nu a fost spectaculoasă.
De fapt, în cinci ani, între 1968 si 1973, mai puŃin de douăzeci si cinci de
apariŃii au putut fi listate într-o mare revistă de psihologie. Abia anul 1973 este cel
al consacrării conceptului de adaptare ca teorie importantă a stiinŃei si cercetării
medicale (Schener, 1987).
Este de consemnat de asemenea că lucrarea: „Manualul de statistică si diagnostic
a tulburărilor mintale” (DSM-III) a AsociaŃiei Americane de Psihiatrie, publicată în
1980, a inclus funcŃiile adaptative, sau adaptarea, ca Axa 5 a clasificării sale multiaxiale.
IniŃial, această axă nu a primit prea mare atenŃie în literatura de cercetare
psihiatrică.
Ultimele două decenii au însemnat o crestere logaritmică a publicaŃiilor
despre adaptare, ceea ce demonstrează interesul pentru această temă. Popularitatea
acestui concept sugerează că a devenit una dintre cele mai puternice constructe din
psihologia contemporană. Aceste apariŃii s-au semnalat nu numai în Statele Unite si
Canada, dar si în Europa si Australia (Kebler, Brom, Defares, 1992).
Schener (1987), trece în revistă mai mult de 100 de articole privind adaptarea
ca rezolvare a problemelor specifice discutate în literatura de specialitate
(adaptarea la cancer, viol, alcool, stres, divorŃ, boli incurabile etc.).

31
ImportanŃa adaptării eficiente si ingenioase la stres prin mecanisme de
adaptare mature, ca o cheie a supravieŃuirii, este recunoscută de George Vaillant
(1987), care scrie: „Hans Selye a gresit! Nu stresul este cel care ne ucide, dar
adaptarea eficientă la stres ne permite să trăim” .
Conceptul de adaptare a făcut posibil pentru cercetători si practicieni să
vorbească de capacităŃi, mai mult decât de incapacităŃi, de realizare, decât de esec,
despre sănătate, decât despre starea de boală.
În multe cercetări adaptarea a devenit baza unor noi orientări ca înŃelegere si
preocupare pentru sănătate, tratament si prevenirea bolilor.
Termenul din limba engleză- coping (adaptare) – „a face faŃă unei situaŃii” îsi
află originea în vechiul grecesc „kolaphos”, care înseamnă „a lovi”. La început,
acesta însemna „a se întâlni”, „a se ciocni de”, „a se lovi de”. Azi, înŃelesurile
55
iniŃiale au evoluat într-o definiŃie care implică sensul primar, dar la care se adaugă
noi conotaŃii. (Ex.: „DicŃionarul Webster” – 1979 defineste copingul ca „a lupta cu
succes, a face tot posibilul” sau, în termeni echivalenŃi, „a fi mai mult decât” .)
Credem că este utilă trecerea în revistă a sensurilor care s-au atribuit adaptării
(coping in) de către principalii autori anglo-saxoni care au acreditat si dezvoltat
conceptul:
1. „Adaptarea include întâlnirea a ceva nou, a ceva care n-a mai fost întâlnit:
întâlnirea unei situaŃii inedite, unui obstacol sau unui conflict. Adaptarea
include elementul mijloc-scop în procesul activităŃii.” (Murphy, 1962).
2. „Adaptarea reprezintă toate activităŃile cognitive si motorii pe care o
persoană suferindă le foloseste pentru a-si menŃine funcŃionalitatea fizică,
integritatea psihică, pentru a-si redobândi echilibrul funcŃional si a
compensa, la limita posibilului, pierderile ireversibile” (Lipowski, 1970).
3. „Adaptarea este o unitate de acoperire si un pattern clar de comportament
prin care organismul poate preveni activ, usura sau răspunde la
circumstanŃele care induc stresul” (Mc.Gath, 1970).
4. „Comportamentul adaptativ este calea constientă si inconstientă folosită
de oameni pentru a se acomoda la cerinŃele mediului înconjurător, fără să
le schimbe scopurile si obiectivele” (Coly, 1973).
5. „Adaptarea se referă la orice răspuns sau la orice provocare externă care
serveste la prevenirea, evitarea sau controlul perturbărilor emoŃionale”
(Pearlin si Schooler, 1978).
6. „Răspunsurile de adaptare reprezintă unele lucruri pe care oamenii le fac,
si anume, eforturile lor concrete de a rezolva provocările externe,
asumându-si diverse roluri” (Pearlin si Schooler, 1978).
7. „Adaptarea este efortul, împreună cu acŃiunea orientată si acŃiunea
psihică de a conduce (tolera, reduce, minimaliza) cerinŃele interne si
externe si conflictele care apar o dată cu aceste cerinŃe si care scad sau
epuizează resursele persoanei” (Lazarus si Launier, 1978).
8. „Adaptarea este definită ca un efort cognitiv si comportamental, făcut pentru
a stăpâni, tolera sau reduce cerinŃele interne si externe, si conflictele care
apar o dată cu aceste cerinŃe” (Folkman si Lazarus, 1980).
9. „Adaptarea se referă la comportamentul care protejează oamenii de neplăcerile
experienŃelor dificile prin care sunt nevoiŃi să treacă” (Rodin, 1980).
10. „Adaptarea este încercarea de a învinge dificultăŃile. Este o ciocnire la
care oamenii, odată ajunsi, folosesc resursele interne si externe pentru a
reusi să echilibreze impactul produs de dificultăŃi” (Haan, 1982).
11. „Adaptarea este o permanentă schimbare a eforturilor cognitive si comportamentale
care organizează specific cerinŃele interne, pentru a administra
cererile externe si/sau interne, pentru a preveni scăderea sau epuizarea resurselor
persoanei” (Folkman si Lazarus, 1984).
12. „Adaptarea reprezintă acele comportamente si gânduri care sunt
constient utilizate de către individ pentru a conduce sau controla efectele
anticipării sau trăirii unor situaŃii stresante” (Stone si Neale, 1984).
13. „Adaptarea reprezintă orice efort sănătos sau nesănătos, constient sau inconstient
de a preveni, elimina sau scădea stresorii sau de a suporta efectele lor
cu cât mai puŃine daune” (Matheny, Aycock, Curlette si Cannella, 1986).
56
Aceste definiŃii subliniază câteva elemente cheie:
folosirea resurselor;
gândire si/sau comportament activ;
reducerea nevoilor interne si/sau externe, prin găsirea de soluŃii si
rezolvarea eficientă a problemelor;
variaŃiile în ceea ce priveste scopul sau Ńinta adaptării.
ConcordanŃa acestor definiŃii oferă o nouă si extinsă definiŃie a adaptării, care
include elementele esenŃiale ale definiŃiilor anterioare: „Adaptarea este promovarea
cresterii si dezvoltării umane prin utilizarea activă a resurselor biopsihosociale care

32
participă la controlul, stăpânirea si prevenirea stresului generat de condiŃii
externe/interne” .
Această definiŃie ne face să înŃelegem natura activă a folosirii de către
organism a resurselor de care dispune. Ea subliniază rolul important al funcŃiilor de
adaptare în autoprotecŃia organismului si scoate în evidenŃă că abilităŃile si
capacităŃile deosebite ale indivizilor joacă un rol important în rezolvarea cu succes a
problemelor, conflictelor si celorlalte nevoi cu care se confruntă organismul. În
sfârsit, adaptarea este baza pentru supravieŃuirea si evoluŃia individului si a grupului.
Desi caracterizează întreaga materie vie si defineste una din trăsăturile fundamentale
ale acesteia, aceea de a se adapta morfologic si funcŃional la caracte-risticile
mediului filo- si ontogenetic, adaptarea este una dintre laturile cele mai specifice ale
personalităŃii umane. Ea însumează ansamblul reacŃiilor prin care un individ îsi
ajustează structura sau comportamentul pentru a putea „răspunde armonios condiŃiilor
unui mediu determinat sau a unor experienŃe noi” (Sutter). Procesul de adaptare este,
în cazul fiinŃei umane, biunivoc, având si o funcŃie de transformare si adecvare a
mediului aflat în dinamică, în raport cu necesităŃile si posibilităŃile individului.
Adaptarea umană nu este deci pasivă, ci dinamică si creatoare. Complexitatea
antroposferei, necesită un permanent efort realizat prin procesele adaptative de
integrare si reglare, care fac posibilă utilizarea optimă a rezervelor funcŃionale, precum
si refacerea acestora în perioadele în care solicitarea încetează. În acest fel este
menŃinută homeostazia organismului, precum si fiabilitatea lui în funcŃionare.
HANS SELYE (1907-1982)
Fiziopatolog canadian, autorul conceptului de „stres”,
deschizând un amplul capitol al patologiei de adaptare.
Laureat al premiului Nobel.
În 1937, Selye H. introduce termenul de sindrom de adaptare în patologia
generală, definindu-l ca un ansamblu de reacŃii prin care organismul răspunde la o
acŃiune agresivă – stres.
Pornind de la acest concept, organismul uman se află într-o relaŃie simultană
si reciprocă cu mediul exterior.
Adaptarea, rezultanta acestei relaŃii, depinde de fiecare dintre cei doi factori
participanŃi, fiecare devenind un determinant si un produs al relaŃiei. Comportamentul
uman este un proces de adaptare dezvoltat, menŃinut si schimbat de aceste relaŃii
simultane si reciproce (Marsella, 1984).
57
Marsella, Escudero si Santiago (1969) si Marsella, Escudero si Gordon
(1972) au fost primii cercetători care au propus interacŃiunea stres-adaptare ca un
model psihopatologic, în care interacŃiunea simultană organism-mediu extern a fost
considerată ca generator de patternuri de tulburare si reglare.
Marsella (1969, 1972) postulează următoarele determinări în ceea ce priveste
modele simptomatice si capacitatea de rezistenŃă la stres:
- fiinŃele umane si mediul lor sociocultural si fizic sunt sisteme independente;
- comportamentul normal/anormal este produsul interacŃiunii simultane a
omului cu mediul;
- organismul nu există separat de mediu, iar comportamentul nu este
independent în interacŃiunea organism-mediu;
- mediul socio-cultural poate fi pus alături de stresorii de diferite
categorii si de cerinŃele cognitiv-emoŃionale.
Termenul de „adaptare” a fost preluat si de psihiatrie, care a dezvoltat în
context o adevărată patologie legată atât de adaptare, cât si de stres; desi aceasta nu
mai este în legătură directă cu concepŃia iniŃială, urmează, în linii mari, etapele de
desfăsurare ale procesului de adaptare.
Campbell J. arată că „diversele căi pe care individul le urmează cu întregul
său echipament, cu echilibrul si dificultăŃile sale interioare, cu experienŃa din
trecut si cu cea din prezent pentru a se adapta la viaŃa pe care este chemat să o
trăiască” reprezintă domeniul de studiu al psihiatriei si al psihiatrului. Pentru
aceasta, tulburările de adaptare ale persoanei la „situaŃia totală” rămân problema
fundamentală alături de funcŃiile prin care acestea se realizează.
Meyer A. va defini boala mintală ca o adaptare gresită, insuficientă sau
inadecvată. Psihanaliza va susŃine acest punct de vedere, considerând inadecvate
acele mecanisme de adaptare care generează boala psihică. Regresia ar fi una dintre
aceste inadecvări adaptative, subiectul renunŃând la adaptare la nivelul de solicitare
cerut, pentru a coborî către unul mult mai redus.
Starobinski J. descrie procesul de inadaptare în următoarea secvenŃialitate.
Urmărind patologia psihiatrică, se pot nota tulburările de adaptare ca fir al Ariadnei
în întreaga nosologie psihogenă. Astfel, în reacŃii, între răspuns si stimul nu există
STRESORI ADAPTARE
STRES
COMPORTAMENT UMAN
58

33
nici o adecvare, primul fiind mult mai intens decât ar trebui să fie în mod normal
sau inadecvat. Acelasi lucru este valabil si pentru dezvoltări în care acest proces se
amplifică atât vertical (în dimensiunea temporală), cât si longitudinal, ca intensitate
si nespecificitate.
Nevrozele reprezintă o slabă capacitate adaptativă la lume si la problemele
personale, resimŃite dureros de subiectul care rămâne în restul timpului „în afara
jocului”. După Enăchescu C., nevrozele ar apărea ca un conflict între acŃiunea
practică si rezultatele acesteia.
În procesele organice si în endogenii nu se mai poate vorbi despre adaptare ca
mecanism fundamental declansator sau patoplastic. Exagerările în acest sens au
fost sancŃionate cu respingerea de către majoritatea psihiatrilor (vezi în acest sens
exagerările reacŃioniste ale psihiatriei americane din deceniile 4-6, ca si
antipsihiatria). Dezadaptarea este aici un efect, si nu o cauză a bolii.
Adaptarea oferă celor care evaluează starea de sănătate si specialistilor un
nou si contrastant aspect al conceptualizării stării de sănătate si bolilor. Mai mult
decât atât, focalizându-se pe tulburări, dureri, stres, destabilizări si alte dereglări ale
funcŃiilor umane, adaptarea ne permite să căutăm starea de sănătate, resursele,
competenŃele si alte aspecte ale succesului funcŃionării umane.
III.7. STAREA DE SĂNĂTATE SI ADAPTAREA
Crescutul interes pentru adaptare din ultimele două decade poate fi privit din
următoarele trei perspective: primul aspect este schimbarea în definirea stării de
sănătate. În trecut, starea de sănătate era definită ca absenŃă a durerii si era
secundară interesului medicilor care erau mai mult focalizaŃi pe tulburări.
Agresiune
(acŃiune
exogenă
traumatică)
Mediu
extern
Traumatism
Individ
Apărare
(conservare
endogenă)
Autoapărarea
ReacŃie
afectivă
RetenŃie
(proces
patologic
dezadaptativ)
AbreacŃie
(proces
normal
adaptativ)
59
OrganizaŃia Mondială a SănătăŃii definea starea de sănătate ca fiind: „o stare
completă de bine din punct de vedere psihic, mental si social, si nu neapărat în
absenŃa durerii”. Această definiŃie este o recunoastere a faptului că starea de
sănătate este mai mult decât absenŃa durerii. Este o stare de armonie, o stare-debine
cu privire la evoluŃia complexului biologic, psihologic si a dimensiunilor
sociale ale comportamentului uman.
Adaptarea este strâns relaŃionată cu promovarea stării de sănătate si cu
prevenirea tulburărilor (bolilor). În acord cu Pearlin si Schooler (1978), adaptarea
ne protejează prin:
1. eliminarea sau modificarea condiŃiilor care creează probleme;
2. perceperea controlului semnificaŃiei trăirilor într-o manieră prin care să
se neutralizeze caracterul ei problematic;
3. păstrarea consecinŃelor emoŃionale ale problemelor în limite
controlabile.
Aceste funcŃii prefigurează baze comportamentale pentru tratarea si prevenirea
tulburărilor si pentru promovarea sănătăŃii.
Al treilea aspect este cresterea recunoasterii faptului că indivizii si nu medicii
sunt si trebuie să fie responsabili de starea lor de sănătate. Printr-o dietă adecvată,
exerciŃii, managementul stresului si evitarea adicŃiilor, indivizii pot promova activ,
propria lor sănătate mai mult decât prin pasiva evitare a bolilor. Locul si
responsabilitatea individuală pentru sănătate sunt legate astfel de comportamentul
si stilul de viaŃă al fiecăruia. În plus, privit din acest unghi, conceptul de adaptare
oferă medicilor si cercetătorilor o sansă de a trece dincolo de psihopatologie.
Adaptarea presupune, de regulă, un efort adaptativ, care, de cele mai multe ori ia

34
forma unor acŃiuni mintale si motorii, mai mult sau mai puŃin evidente în exterior. Dar
sunt destule situaŃii când efortul adaptativ nu presupune declansarea, menŃinerea sau
modificarea unor scheme comportamentale anume, ci întreruperea, stoparea acestora.
Uneori, blocarea la timp a unei simple reacŃii sau a unei operaŃii complexe este de o
importanŃă fundamentală pentru însăsi existenŃa fizică a persoanei.
III.8. CONCEPTUL DE STRES
Introducerea conceptului de stres în câmpul medical a fost legată de lipsa
resimŃită în ultimele patru decade, în practica si teoria medicală, a cadrului teoretic
al relaŃiei dintre sănătate, boală, stil de viaŃă si pattern comportamental. Folosirea
conceptului de stres a furnizat medicinii o bază pentru a lega evenimentele
exterioare (ex.: stresorii) si patternurile comportamentale cu condiŃiile interne si
biochimice asociate cu etiologia, factorii favorizanŃi, declansarea si întreŃinerea
bolilor. Utilizarea termenilor de „stres” si „adaptare”, asa cum vedem în axele 4 si
5 ale DSM, reflectă, în parte, rapida crestere a popularităŃii acestor două variabile.
Resursele biologice sunt folosite de către organism în răspunsul la stres, asa cum
notează curent autorii definiŃiilor adaptării. Datorită recentelor cercetări asupra
stării de sănătate a societăŃii contemporane cu accent pe dietă, exerciŃii, controlul
asupra comportamentelor dăunătoare (fumat, alcool, stres), resursele biologice au
devenit comune în regimurile de control al stresului, dar adesea se folosesc mai
degrabă ca un reflex, decât într-o manieră deliberată.
60
Conceptul de stres, introdus de Selye H., indica iniŃial o acŃiune de suprasolicitare
exercitată din exterior asupra organismului, care determina o reacŃie de adaptare
nespecifică a organismului faŃă de agresiunea care-i ameninŃa integritatea. Roger
Guillemin, pornind de la această definiŃie, formulează una dintre cele mai remarcabile
definiŃii ale stresului: „Stare tradusă printr-un sindrom specific corespunzând tuturor
schimbărilor nespecifice induse astfel într-un sistem biologic.” Selye H. a privit stresul
din punct de vedere fiziologic, în timp ce Spinoza considera că „mintea si corpul sunt
unul si acelasi lucru”. Aproape orice stresor si aproape orice reacŃie de stres implică
atât componente fiziologice cât si psihologice (emoŃionale).
Rolul stresului în determinarea atacului de panică (după Forsyth J., 2001)
Conceptul a suferit reconsiderări succesive în care a fost precizată mai clar
noŃiunea de agent agresor sau stresor si s-a făcut extensia către asa numitul stres
psihic. Cea mai largă definiŃie a agenŃilor de acest tip ni se pare cea dată de Fraisse
P. (1967) „totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului, care nu îsi
găsesc soluŃia”. AgenŃii stresori capabili să declanseze un stres psihic sunt de
natură variată, nefiind obligatorii numai stimulii psihici, din această cauză putânduse
departaja două tipuri de agenŃi stresori:
- cei ce sunt reprezentaŃi prin cuvintele, ideile, procesele gândirii.
AgenŃii din această categorie sunt caracterizaŃi sub formă de situaŃii
psiho-traumatizante. În stresul psihic, principalii agenŃi stresori sunt
reprezentaŃi de cei cu conŃinut noŃional-ideativ, recepŃionaŃi de
subiect ca indicatori ai unor situaŃii ameninŃătoare „actuale” sau „în
perspectivă” pentru indivizii agresionaŃi.
- cei senzoriali externi. Acestia pot deveni agenŃi stresori în două
cazuri: atunci când se bombardează scoarŃa cerebrală timp îndelungat
si cu o intensitate crescută sau în cazul când au o semnificaŃie pentru
subiect.
- parametri de acŃiune ai agenŃilor stresori sunt reprezentaŃi de durată,
în funcŃie de atribute precum „noutatea” si „bruscheŃea” cu care se
acŃionează.
61
după Rutner T, 2002
62
Lucian Alexandrescu (2000) stabileste o clasificare stresului realizată în funcŃie
de următoarele criterii: magnitudinea absolută sau relativă a stresului; raportul său cu
etapa de viaŃă a subiectului (ciclul vieŃii, după Erikson, în termeni de concordant,
neconcordant, indiferent); nuanŃele de expectabilitate-neexpectabilitate si controlabilitate-
necontrolabilitate; răspândirea generală a stresorilor si efectul lor asupra omului
„obisnuit” .
Clasificarea este aplicabilă pentru orice stresori, la orice vârstă si în conjuncŃie cu
orice sistem de clasificare al bolilor psihice. Ea conŃine opt grupe mari, notate A-H.
Grupa A – Stresul excepŃional sau catastrofic – se referă la stresuri masive,
acute, de regulă neasteptate, evenimente iesite din comun, din cotidian, deloc sau puŃin
influenŃabile de către subiect si care afectează practic pe oricine într-o mare măsură.
Acest tip de stres include dezastre si calamităŃi naturale, dezastre si catastrofe
(războaie, poluări, bombardamente); accidente colective; stresul catastrofic individual:
violenŃa nesexuală sau sexuală, tortura. Din punct de vedere clinic, (Predescu si
Alexandrescu), patologia ocazionată de stresul catastrofic include reacŃii psihotice
imediate (de soc si nesoc), reacŃii mai îndepărtate de tip depresiv si, în mod aproape

35
specific, sechele la distanŃă, de tipul tulburării de stres posttraumatic.
Grupa B – Stresurile vieŃii – include stresuri concordante sau necontradictorii
cu etapa eriksoniană de viaŃă, cu intensitate moderată medie sau mare, care afectează
practic pe oricine, dar într-o măsură variabilă. Include sase sub-grupe de:
1) stresuri scurte – pierderi reale (cunostinŃe, rude), pierderi simbolice;
2) stresuri legate de boala tranzitorie;
3) stresuri cu post-efecte prelungite – pierderi reale (partener marital,
copil), pierderi materiale majore;
4) stresuri cu acŃiune prelungită – suprasolicitări lungi, boala cronică,
conflicte cronice;
5) stări stresante – stresul existenŃei ca handicap sau ca sechelar grav;
stresul existenŃei în condiŃii precare financiare si/sau de mediu;
6) stresuri legate de schimbări majore de statut, mediu, condiŃie de viaŃă.
Stresurile îndelungate pot contribui la constituirea unor dezvoltări patologice
ale personalităŃii.
Grupa C – Stresuri care decurg din desfăsurarea neobisnuită a unor acte de
viaŃă obisnuite.
Grupa D – Stresul necazurilor si al solicitărilor cotidiene. Specifice sau nu
grupului de apartenenŃă, aceste stresuri induc, cel mult, manifestări tranzitorii sau
fragmentare. Au un posibil rol pentru determinarea rezistenŃei sau lipsei de
rezistenŃă la stresori mai mari. Adesea produc o anumită frustrare.
Grupa E – Stresul endemic – stresul general si impersonal constituit de
vestile proaste ale zilei sau perioadei: inflaŃie, somaj. Stresul endemic nu are decât
un rol de fond.
Grupa E1 – Stresurile speciale condiŃionate de expuneri particulare. Include
stresul unor profesii sau ocupaŃii cunoscute ca stresante, si al altor profesii ce
implică risc individual.
Grupa E2 – Stresurile condiŃionate de vulnerabilităŃi individuale particulare:
a. stresul determinat de psihopatologia preexistentă: stresul determinat de
anxietatea fobică, stresul fenomenelor compulsive si cel consecutiv
tulburării de control al impulsurilor; stresul resimŃit de pacienŃii cu
schizofrenie, cu epilepsie;
63
b. stresul consecinŃelor unor acte psihotice (amintiri crepusculare,
confuzie, comportament delirant-halucinator în psihoze majore);
c. stresul amintirilor, determinat de retrăirea sau evocarea unor situaŃii
stresante anterioare;
d. stresul sărbătorilor ce evidenŃiază subiectului singurătatea ori
inadecvarea vieŃii pe care o duce;
e. stresul determinat sau facilitat de prezenŃa unei patologii somatice
care modifică vulnerabilitatea.
Grupa F – Stresurile speciale – sunt stresuri ce se constituie ca atare, prin
vulnerabilităŃi si/sau expuneri particulare.
Grupa G – Stresul experimental – nu are, de regulă, urmări patologice
durabile. El se referă la diferite proceduri de laborator care induc, la voluntari,
stresuri scurte si strict limitate ca intensitate si gamă de conŃinuturi.
Grupa H – Stresul situaŃiilor extremale – este stresul experimental sau
natural indus în legătură cu existenŃa sau pregătirea pentru existenŃa în medii intens
nefavorabile vieŃii omului.
ViaŃa profesională si viaŃa socială obisnuită sunt sursele cele mai importante
ale stresului cotidian, faptul că diversi factori influenŃează în mod diferit diversi
indivizi a creat si creează confuzii si dezbateri dintre cele mai virulente. Unii
afirmând chiar că este vorba de o exagerare în ceea ce priveste asa-zisul stres al
vieŃii moderne. De fapt, Selye avertizase, „nu contează ce Ńi se întâmplă, ci cum
reacŃionezi la ce Ńi se întâmplă.”
SURSE DE STRES PROFESIONAL SI ORGANIZAłIONAL
FuncŃia exercitată
Rolul exercitat în structură
Dezvoltarea carierei profesionale
Structura si climatul organizaŃional
RelaŃiile la locul de muncă
RelaŃia familie/muncă
Pentru Golu M, stresul psihic reprezintă o stare de tensiune, încordare si
disconfort cauzată de afecte negative, de frustrare, de reprimare a unor trebuinŃe
sau aspiraŃii, de imposibilitatea rezolvării unor probleme.
Iamandescu IB afirmă că stresul psihic are caracter primar atunci când este
rezultatul unei agresiuni recepŃionate din sfera psihică si un caracter secundar care
ar fi o reacŃie de însoŃire sau de constientizare a unui stres fizic sau biologic căruia i
se acordă o semnificaŃie ameninŃătoare sau de altă natură. Huber W. (1992) afirmă
că natura obiectivă a stresorului este mai puŃin importantă pentru sănătate ca

36
evaluarea subiectivă pe care o persoană i-o dă.
Taylor (1990) arată că evenimentele considerate de către o persoană drept
negative, necontrolabile, nepredictibile sau ambigue sunt trăite mult mai stresant de
către aceasta. Kanner si colab. (1981) au demonstrat că stresorii minori dar care
acŃionează continuu au acelasi efect ca si evenimente cu semnificaŃie stresantă
majoră care se petrec punctual. Este un lucru care nu mai trebuie demonstrat faptul
64
că, pentru mulŃi indivizi, chiar dacă si-au ales după criterii vocaŃionale profesiunea,
aceasta poate constitui o sursă importantă de stres psihic (Iamandescu I-B., 2002).
SURSE ALE STRESULUI
Stresul la locul de muncă
Surse legate de mediul de lucru
Surse legate de munca într-un post determinat
Surse legate de supraîncărcare
Surse legate de deficienŃele în muncă
Surse legate de pericolul fizic
Surse legate de insatisfacŃia muncii
Stresul si organizarea
muncii
Ambiguitatea rolului
Exercitarea responsabilităŃii
Responsabilitatea faŃă de viaŃa altora
Stresul relaŃional
Stresul legat de etapele carierei
Frustrările induse de statutul profesional
Grupurile profesionale
Surse legate de viaŃa
cotidiană
ViaŃa de familie
DificultăŃile familiare
Conflictul obligaŃii familiale/obligaŃii profesionale
Mobilitatea profesională si internaŃională
Surse legate de schimbările
mediului social
AbsenŃa si dezintegrarea structurilor sociale
DeculturaŃia
Urbanizarea /informatizarea societăŃii
După Stora Jean Benjamin 1996
65
Stresul psihic antrenează ca orice alt stresor o participare complexă a
întregului organism în cele două ipostaze ale, sale psyche si soma. InterreacŃiile
generate la nivelul diferitelor componente ale psihismului au fost
schematizate de Iamandescu I-B (1995) astfel:
66
III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE
Mathney, Aycock, Pugh, Curlette si Cannella (1986) au sugerat că
patternurile de adaptare se pot divide într-o categorie de stresori preventivi si o
categorie de stresori combativi.
Formula lor include patru tipuri:
1. evitarea stresorilor prin adaptarea vieŃii
2. adaptarea nivelului cererii
3. îndepărtarea stresului indus de patternurile comportamentale
4. descoperirea resurselor adaptării.
Categoria stresorilor combativi include cinci tipuri:
1. manifestarea stresului
2. stăpânirea resurselor
3. atacarea stresorilor
4. tolerarea stresorilor
5. scăderea iritabilităŃii.
Comportamentele de adaptare pot fi împărŃite în patru dimensiuni independente:
1. activ-pasiv (discutând direct acŃiunea, tratând despre stresori sau evitând
stresorii)
2. cognitiv-emoŃional (controlând stresorii angajaŃi în activitatea cognitivă
sau Ńinând de sfera emoŃională, catarsisul si expresia)
3. controlul (menŃinând în aparenŃă controlul personal asupra stresorilor)
4. acŃiunea psihologică/acŃiunea socială (sfera autorealizării sau suportul
social).
67
Stresul este incriminat ca fiind unul din factorii cei mai importanŃi în patogeneza
tulburării depresive. În perspectiva psihologiei dezvoltării, factorul „stres”, apărut chiar

37
în mica copilărie, poate avea efecte pe termen lung, contribuind la depresia adultului.
Este interesant faptul că psihanaliza a subliniat, încă la începutul secolului XX, rolul
experienŃelor precoce de viaŃă în psihopatologia adultului. Numeroase studii au arătat
că abuzul fizic sau sexual asupra copilului, abandonul, lipsa părinŃilor, separarea
precoce de acestia pot fi enumerate printre factorii generatori de stres precoce si
identificaŃi adesea în anamnezele depresivilor majori.
Stresul psihic acut poate induce, prin numeroasele transformări fiziologice pe
care le determină, apariŃia unor simptome sau tulburări organice cu grad diferit de
pericol pentru viaŃa individului. Posibilitatea de atenuare a efectelor stresului psihic
acut depinde, din punct de vedere psihologic, de diversitatea si plasticitatea mecaniselor
de adaptare la mediu pe care le foloseste individul. O existenŃă bogată în interese si
preocupări nu îl fereste pe individ de trăirea unor stresuri psihice intense, dar îi permite
să le depăsească în condiŃiile unor efecte patologice secundare minime.
Încercând să sintetizeze evenimentele de viaŃă care pot deveni stresori,
Lăzărescu M. (2002) delimitează următoarele situaŃii:
Psihotrauma Eveniment secvenŃial care impresionează intens persoana
Schimbări existenŃiale
semnificative
Schimbare care necesită un efort readaptativ (responsabilităŃi,
eforturi, noi reŃele de comunicare)
Esecul Neîndeplinirea unui proiect în care subiectul este angajat
(stagnare, interioritate)
Frustrarea Nesatisfacerea unor dorinŃe, pulsiuni, nevoi sau pretenŃii
legitime (circumstanŃială, prelungită sau cronică)
Conflictul interpersonal
trenant
Stare de tensiune si conflict constant cu persoane angrenate
în structuri sociale bine definite (familie, colegi de
muncă sau de locuinŃă)
Epuizarea prin
suprasolicitare
Program de muncă excesiv, în special dacă nu e urmat de
satisfacŃii (poate fi provocată de un stil particular de
viaŃă)
Lipsa de perspectivă
vitală
SituaŃii nefavorabile din care subiectul nu are nici o
perspectivă de a iesi
Conflictul intrapsihic Egodistonia realizată de sentimentul vinovăŃiei (poate
fi constient sau preconstient)
Crizele existenŃiale sau
de constiinŃă
Perioadele critice se referă la personogeneză si ciclurile
vieŃii; apar în perioadele de bilanŃ individual
ÎnvăŃările patologice Mai frecvente în copilărie, dar posibile pe tot parcursul
vieŃii
68
IV. TRĂSĂTURI DE PERSONALITATE
ÎN DETERMINAREA BOLILOR
IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE
Teorii neobehavioriste
Teorii psihodinamice
Teorii sociale
IV.2. PERSONALITATEA SI CICLURILE VIEłII
ETAPELE CICLULUI VIEłII
Perioada copilăriei
Etapa I: Încredere bazală/Neîncredere bazală (de la nastere la un
an)
Etapa a II-a: Automomie/ Rusine si îndoială (1 – 3 ani)
Etapa a III-a: IniŃiativă/VinovăŃie (3 la 5 ani)
ETAPA a-IV-a: Hărnicie, perseverenŃă/Inferioritate (6 la 11 ani)
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani)
Perioada adultă
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 – 40 de ani)
ETAPA a-VII-a: (Pro) CreaŃie/Stagnare (40 – 65 de ani)
Perioada bătrâneŃii
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare si izolare (peste 65 de ani)
IV.3. TEREN PREMORBID SI VÂRSTĂ
IV.4. „SENSUL PERSONAL AL VIEłII”
IV.5. CONSTIINłA IDENTITĂłII PERSONALE

38
IV.6. BOALĂ SI PERSONALITATE
IV.7. MODALITĂłI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE
DE PERSONALITATE INTERNAT
IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENłILOR CU TULBURĂRI
DE PERSONALITATE
IV.9. PERSONALITATE SI ADAPTARE
SCALA DE EVALUARE GLOBALĂ A FUNCłIONĂRII
(GAF-GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING)
VI.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE
Orice încercare de definire a personalităŃii se loveste de enorme dificultăŃi,
generate, pe de o parte, de gradul deosebit de generalitate al noŃiunii, iar pe de altă
parte, de nevoia de sinteză pe care orice definiŃie o presupune.
Personalitatea umană constituie direct sau indirect terenul de intersecŃie al multor
discipline stiinŃifice, este un univers care incită permanent la cunoastere, dar care
niciodată nu poate fi epuizat. Goethe considera că suprema performanŃă a cunoasterii
stiinŃifice este cunoasterea omului. Ideea este justificată atât prin complexitatea maximă a
fiinŃei umane, cât si prin faptul că omul reprezintă valoarea supremă pentru om.
Între pesimismul lui Nietzsche, care afirma că omul este animalul care nu
poate fi niciodată definit, si viziunea axiologică a lui Protagoras care spunea că
omul este măsura tuturor lucrurilor, se naste nelinistitoarea întrebare – cum să
evaluezi ceva care nu este măsurabil?
Dacă pentru alte domenii această întrebare poate să rămână retorică, pentru
psihiatrie, psihopatologie si psihologie clinică, care operează cu modelul medical, ea
trebuie cu necesitate să-si găsească un răspuns. Acest răspuns devine extrem de
69
complex în contextul cresterii vertiginoase a volumului informaŃiilor stiinŃifice, care
determină o viziune multidimensională, prin care realitatea nu poate fi cunoscută
decât prin interpretările interdisciplinare, sistemice, ale contextelor, ansamblurilor.
Cu toate că se pot inventaria aproape tot atâtea definiŃii asupra personalităŃii
câte teorii psihologice există, se poate stabili totusi un oarecare consens asupra
unui număr de noŃiuni, care sunt în genere cuprinse în orice definire si descriere si
pe care vom încerca să le trecem în revistă:
- personalitatea este un concept global, o structură care nu se poate
descrie decât prin elementele sale structurale;
- ea are un anumit grad de permanenŃă, o dinamică si o economie proprie;
- este rezultanta dezvoltării potenŃialităŃilor înnăscute într-un mediu de
dezvoltare precizabil din punct de vedere socio-cultural;
- dezvoltarea personalităŃii este secvenŃială.
Subliniem însă încă o dată că abordarea acestor puncte de referinŃă diferă
după scoală, atât în privinŃa sensului acordat, cât si a ponderii ce li se aplică în
cadrul personalităŃii.
MenŃinându-ne punctul de vedere că pentru o ordonare axiologică trebuie să
preexiste o cunoastere suficientă a noŃiunii de valorizare, vom trece în revistă
principalele grupe de teorii cu privire la personalitate, urmărind în principal
aspectul structural, aspectul dinamic si genetic puse în evidenŃă de acestea, situate
la interferenŃa medicinii cu psihologia.
Teorii neobehavioriste – obiectiviste, încearcă să explice fenomenele psihologice
prin extrapolarea rezultatelor psihologiei experimentale si psihofiziologiei.
Analizând rolul structurant al mediului în constituirea personalităŃii, integrând
reflexologia pavloviană, behaviorismul watsonian si teoria învăŃării a lui Thorndicke,
neobehaviorismul elaborează, prin Dollard si Miller, teorii ale personalităŃii de tip
stimul-răspuns. Ei consideră ca element structurant major al personalităŃii – obisnuinŃa,
care ar însemna o legătură între stimul si răspuns. Rezultatele obisnuinŃelor învăŃate în
cursul dezvoltării ar fi personalitatea individuală, a cărei dinamică ar fi asigurată de
către pulsiuni; acestea furnizează energia necesară activităŃii, fără să fie determinate de
un scop.
Orientarea către un scop anumit se datorează învăŃării, care fixează ca scop
obiectele a căror obŃinere permite scăderea tensiunii pulsionale.
Dezvoltarea personalităŃii este văzută, de aceste teorii, ca o modificare a reflexelor
specifice prin învăŃare; elementele caracteristice ale învăŃării ar fi: pulsiunea,
semnul, răspunsul si întărirea sau recompensa.
Dezvoltarea psihologică se supune, printre altele, legilor extincŃiei (absenŃa
întăririi duce la dispariŃia obisnuinŃei) si generalizării (transferarea unor răspunsuri
la semne asemănătoare cu semnul iniŃial).
Folosirea limbajului ca vector al învăŃării, leagă personalitatea individuală de
factorii sociali si culturali, al căror produs este.
Teoriile neobehavioriste accentuează rolul determinant al învăŃării precoce si
al frustrărilor secundare, văzute ca obstacole în calea obŃinerii satisfacŃiei si al
noŃiunii de conflict, văzut ca un obstacol activ, intern sau extern, într-o situaŃie
frustrantă secundară.

39
Teorii psihodinamice – psihanalitice, care analizează personalitatea ca o istorie
a devenirii pulsiunilor primare, obŃinând o viziune longitudinală a individului, coerentă
în dinamica ei.
70
În sistemul topic elaborat de Freud în 1920, personalitatea este împărŃită în
trei instanŃe:
Id-ul – polul pulsional al personalităŃii, rezervorul dispoziŃiilor ereditare si al
energiei pulsionale.
Ego-ul – instanŃa centrală a personalităŃii, domeniul percepŃiilor si proceselor
intelectuale, având rol de autoconservare; el funcŃionează după principiul realităŃii si
corespunde gândirii colective, raŃionale si socializante. Este o instanŃă mediatoare
care armonizează influenŃele contradictorii ale Id-ului si Superego-ului si elimină
dintre stimulii lumii exterioare pe cei pe care-i consideră periculosi pentru unitatea
persoanei.
Superego-ul este constituit din tot ceea ce educaŃia aduce individului: interdicŃii,
ierarhii de valori, exigenŃe, care-l fac elementul centralizator al personalităŃii. El îsi
manifestă existenŃa prin constiinŃa morală, autocritică, sisteme de valori, interdicŃii,
rămânând totusi, în parte, inconstient.
Dinamica personalităŃii este asigurată de modalităŃile de distribuŃie a energiei
între cele trei instanŃe psihice enunŃate, o distribuŃie corectă asigurând echilibrul
personalităŃii. FuncŃionarea corectă a Ego-ului care-si utilizează energia pentru
controlul Id-ului si Superego-ului, adică pentru îndeplinirea funcŃiei sale de stingere a
conflictelor, este asigurată si de o serie de mecanisme de apărare care îl ajută să evite
angoasa generată de diferitele conflicte cu care este confruntat. Aceste mecanisme ar
fi: introiecŃia, proiecŃia, refularea, sublimarea, condensarea, fantezia. În această
teorie, evoluŃia personalităŃii este văzută ca stadială, într-o evoluŃie numită libidinală,
constând în următoarele etape: stadiul oral, stadiul sadic-anal, stadiul falic, perioada
de latenŃă, faza genitală. Fiecare etapă are o anumită dominantă (ale cărei
caracteristici se găsesc si în etapele ulterioare, dar cu o importanŃă diminuată),
evoluŃia făcându-se progresiv printr-o diversificare a modalităŃilor de funcŃionare.
Teorii sociale – consideră că mediul social si cultural sunt factori predominanŃi
ai organizării personalităŃii. Pornind de la datele aduse de observaŃiile comparative ale
interacŃiunii dintre om si societate (studii pe gemeni, studiile performanŃelor de grup,
studiul unor grupuri etnice, sociale), autorii acestor teorii încearcă să evidenŃieze si să
cuantifice într-o oarecare măsură influenŃele socio-culturale din structura personalităŃii.
IntervenŃia unor serii de factori sociali, economici, axiologici, etico-morali,
microsociologici, si-ar pune amprenta comună pe toŃi membrii unei culturi, sub
forma unei personalităŃi de bază (Kardiner A.).
Acest fond psihologic comun ar cuprinde:
- tehnici de a gândi, explica si înŃelege realitatea;
- sisteme de securitate (apărarea contra angoasei născute din frustrare);
- un sistem comun de credinŃe, ritualuri, mituri.
Dinamica personalităŃii ar fi creată de presiunea culturală si de dorinŃa de
securizare a individului în interiorul unei culturi anumite.
Dezvoltarea personalităŃii către „personalitatea de bază” se face prin identificarea
treptată cu modelele grupului.
Teoriile moderne asupra personalităŃii părăsesc în primul rând viziunea statică
asupra personalităŃii, încercând să o explice prin structurile ei active. Ele abandonează
determinismul rigid, biologizant sau socializant, acordând personalităŃii un
caracter de sistem biopsihosocial.
71
Personalitatea umană nu se poate forma si dezvolta armonios fără ereditate
naturală, fără influenŃe educaŃionale si culturale corespunzătoare.
În ceea ce priveste primul factor – cel ereditar – nu se poate vorbi de o
mostenire a unui conŃinut psihic (asemănările caracteriale dintre părinŃi si copii
sunt rezultatul influenŃei durabile, constiente sau inconstiente). Există însă si
predispoziŃii native sau naturale, polivalente care se pot dezvolta în diferite direcŃii.
Mediul social influenŃează dezvoltarea psihică în mod direct, prin contactele
personale: în familie, scoală, colectivităŃi diverse, sau indirect: prin mass-media.
Linton A. susŃine pe bună dreptate că, din punct de vedere al individului, cultura
societăŃii în care se integrează constituie ereditatea lui socială. Pârghia de acŃiune a
mediului asupra formării personalităŃii este educaŃia.
În aceste condiŃii, dezvoltarea psihică este neliniară, orice experienŃă umană
pe care copilul o asimilează, nu vine să se adauge celor anterioare, ci le modifică
pe acestea si este modificată la rândul său; rezultatul nu este numai o acumulare, ci
mai ales o reorganizare, o modificare a raporturilor si perspectivelor. Dezvoltarea
psihică poate fi privită ca o alternanŃă temporară de faze de echilibru, de stabilitate,
cu perioade de criză caracterizate de modificări profunde.
după Compton BR, Galaway B (Social Work Processes)
72

40
Ca nivel suprem de exprimare sintetică a existenŃei psihice, marcată de
unicitatea ireductibilă si irepetabilă a fiinŃei umane, personalitatea desemnează o
„organizare unitar-dinamică a celor mai reprezentative trăsături ale individului
plenar dezvoltat si integrat” (Pamfil E., Ogodescu D.).
DiferenŃierea conŃinutului de potenŃialitatea acestuia, a fundalului de imagine,
ni se pare logică si întemeiată, deoarece personalitatea este structura de rezistenŃă
longitudinală a vieŃii psihice, actualizată în secŃiune transversală de constiinŃă.
Lăzărescu M. consideră persoana umană ca infinită si insondabilă până la
capăt atât în esenŃa, cât si în concreteŃea ei. Cu toate acestea, ea poate fi
circumscrisă folosind diverse perspective în sesizarea unei structuri funcŃionale
organizate. Din această perspectivă, psihologia si psihopatologia analizează si
comentează arhitectonica acestui sistem.
Scoala românească de psihologie consideră personalitatea ca un macrosistem
al invarianŃilor informaŃionali si operaŃionali, exprimat constant prin conduită si
caracteristicile subiectului (Popescu-Neveanu P.).
NoŃiunea de personalitate capătă referiri la organizarea interioară, unitară si
individualizată a însusirilor psihologice, cognitive si atitudinale ale individului,
reprezentând sinteza particularităŃilor psiho-individuale în baza căreia ne manifestăm
specific, deosebindu-ne unul de altul. Tucicov-Bogdan A. descrie, sub aspect structural-
dinamic si acŃional, următoarele componente psihice interne ale personalităŃii:
latura intelectuală (sistem de informaŃie si prelucrare cognitivă, structuri cognitive si
operaŃii intelectuale ale insului etc.); latura dinamic-energetică (temperament, afectivitate,
motivaŃie); latura proiectivă (trebuinŃe, tendinŃe, dorinŃe, aspiraŃii, scopuri, idealuri);
latura efectorie sau instrumentală (deprinderi, priceperi, capacitate, aptitudini);
latura relaŃională (trăsături de caracter si interpersonale) si constituŃia fizică biotipologică
a individului.
Cuprinzând cele trei însusiri ale oricărei structuri – de totalitate, de
transformare si de reglaj (Piaget J., 1973), structura personalităŃii le defineste
specific în însăsi determinarea individuală.
Însusiri ale personalităŃii care îi determină calitatea de structură
Totalitatea Nici un fapt psihic nu poate fi descris ca străin sau petrecându-
se în afara personalităŃii. Istoria si geneza personalităŃii este
însăsi unica istorie a devenirii individului, sub toate aspectele
sale-biosomatic, psihic, sociocultural.
Personalitatea este un holon (Koestler A.), adică este mai
mult decât suma părŃilor sale si în raport cu fiecare parte
care o constituie.
Transformarea Personalitatea este într-o continuă si necesară transformare, lucru
pe care încă Jaspers l-a definit ca „dezvoltare a personalităŃii” .
„Formele progresive ale construcŃiei persoanei nu pot fi
concepute decât ca niveluri dinamice de integrare, în care
inferiorul nu este numai integrat, ci si făcând întotdeauna
parte integrantă din ansamblul noii structuri”. (Ey H.).
Personalitatea îsi păstrează, în acest fel, în transformarea ei,
caracteristicile fundamentale, iar istoria organismului psihic
conŃine si „înfăsoară” istoriile anterioare, desfăsurându-se
ea însăsi ca o istorie continuă.
73
Reglajul În dezvoltarea sa, personalitatea este supusă în permanenŃă
unei continue determinări exterioare. Ea nu se dezvoltă
numai în virtutea „entelechiei” (Aristotel) ci si sub influenŃa
mediului cu care este în permanentă confruntare.
Personalitatea se autoconstruieste, se autoformează, dar are
si capacitatea de a se autodelimita si autoperfecŃiona, atât în
sensul autoindividualizării sale, cât si în cel al unei tot mai
bune adaptări la lume, realizând o veritabilă unicitate în
libertatea de fiinŃare.
Dar personalitatea poate fi văzută si ca posedând o arhitectură mai complexă
decât aceea a unui sistem. Personalitatea este si un arhem „adică o realitate cu o
arhitectură mai completă decât aceea a unui sistem, prin funcŃionări
fenomenologice” (Drăgănescu M., 1984). În acest sens, personalitatea individuală
se va dimensiona din concepŃia despre om a vremii sale, raportându-se în sens
valoric la ceilalŃi oameni si la existenŃa umană, căpătând constiinŃă morală.
Personalitatea nu poate fi reprezentată decât ca un sistem hipercomplex,
subsumat sistemului socio-cultural cu care este în permanentă interrelaŃie si
întrepătrundere.
Analiza personalităŃii a întâmpinat dificultăŃi infinite, din cauza complexităŃii
pe care am enunŃat-o anterior, ceea ce a dus în practică la căutarea unor posibilităŃi
simplificatoare si reducŃioniste de descriere.
Este de notat că autori ca: Eysenck, Cattel si Guilford au ajuns să

41
diferenŃieze în structura personalităŃii 300 de factori si peste 10 000 de variabile.
Se pune întrebarea care dintre acesti factori sau care dintre aceste trăsături ar
fi esenŃiale pentru o descriere a personalităŃii.
NoŃiunea de temperament va reuni particularităŃile înnăscute de reactivitate,
la care se vor adăuga dispoziŃia si variabilitatea acesteia. ReactivităŃii psihomotorii
îi va imprima particularităŃi de grad, ritm, rapiditate, amploare, care în general sunt
considerate a fi înnăscute, apropiindu-se de componenta constitutiv-organică a
personalităŃii.
Toate acestea sunt considerate constitutive si, deci, în mare măsură, ereditare
(Allport G.). O serie de autori consideră temperamentul ca latură dinamicoenergetică
a personalităŃii, care ar constitui baza psihofiziologică a caracterului
(Ananiev) sau premisa morfofuncŃională a aptitudinilor (Tepov).
Subliniem însă că oricum ar fi, ereditari sau dobândiŃi, factorii biologici (în
care cei mai mulŃi autori includ si temperamentul) constituie numai un aspect al
personalităŃii si doar una dintre determinările sale (Delay).
IV.2. PERSONALITATEA SI CICLURILE VIEłII
O abordare a problemei personalităŃii din perspectiva ciclurilor vieŃii si
influenŃei modelelor sociale asupra capacităŃilor de maturizare ale persoanei
credem că este utilă nu doar în înŃelegerea modului în care personalitatea se
dezvoltă, ci si în înŃelegerea patologiei si zonei de marginalitate psihopatologică,
fie că este vorba de crize de dezvoltare, de tulburări de personalitate sau de psihoze
reactive.
74
Printre factorii de vulnerabilitate se poate număra si tipul personalităŃii; si ne
vom referi aici la stadiile de dezvoltare ale personalităŃii si îndeosebi la modalităŃile
inadecvate de trăire a unor experienŃe de viaŃă mai vechi sau mai noi, de adaptare la
solicitările în permanentă schimbare din mediul social, cu raportare la modul în
care personalitatea a reusit să-si rezolve crizele specifice fiecărei etape de
dezvoltare, parcurse până la momentul analizei psihopatologiei reactive survenite.
Necesitatea studierii acestei probleme derivă din convingerea existenŃei unei
corelaŃii semnificative între psihopatologia reactivă survenită în condiŃiile
transformărilor socio-economice majore în care trăim si etapele dezvoltării
psihologice si psihosociale în raport cu ciclurile vieŃii, si anume, în mod specific,
cu „crizele” din evoluŃia ciclului vieŃii din concepŃia epigenetică a lui Erikson E.,
ca si din alte teorii ale ciclului vieŃii.
ERICK ERIKSON (1902-1993)
Psihanalist si antropolog american, elev al Anei Freud, creatorul
antropologiei psihanalitice, elaborează o concepŃie originală
despre ciclurile vieŃii, văzute ca etape ale dezvoltării
psihosociale si principiul epigenetic
Termenul de ciclu al vieŃii „life cycle” s-a născut din necesitatea cercetătorilor
de a reflecta teoria dezvoltării. A vorbi de un ciclu general al vieŃii înseamnă a
întreprinde o călătorie de la nastere până la moarte, esenŃială pentru înŃelegerea
complexităŃilor comportamentului uman; infinit din punct de vedere cultural si cu
infinite variaŃii individuale, ciclul vieŃii are întotdeauna aceleasi secvenŃe,
demonstrând că există o ordine în cursul vieŃii umane, în ciuda faptului că viaŃa
fiecărei persoane este unică. Această secvenŃă este invariabila care apare într-o
ordine constantă în viaŃa fiecăruia, chiar dacă nu toate etapele sunt complete – si
acesta este principiul fundamental al tuturor teoriilor privind ciclurile vieŃii.
O a doua consideraŃie generală este principiul epigenetic, descris pentru prima
dată de Erikson E. care susŃine că fiecare etapă din ciclul vieŃii este caracterizată de
evenimente si crize, care trebuie să fie rezolvate în mod satisfăcător, pentru ca
dezvoltarea să se realizeze într-o manieră continuă si lină. În eventualitatea unei
nereusite în rezolvarea crizei specifice unei perioade de viaŃă, modelul epigenetic
susŃine că toate etapele ulterioare de dezvoltare vor reflecta acest esec sub forma
dezadaptării pe plan cognitiv, emoŃional, social si chiar fizic, vulnerabilizând deci
persoana.
Fiecare etapă de dezvoltare din ciclul vieŃii are o caracteristică dominantă, un
complex de trăsături sau o criză specifică, ce o distinge atât de etapele anterioare, cât
si de cele ce o vor urma.
ApariŃia conceptului de ciclu al vieŃii se situează la sfârsitul secolului trecut,
concepŃia actuală fiind determinată si modulată de surse importante si diferite.
Variatele teorii ale ciclului vieŃii folosesc o terminologie diversă, neexistând
un vocabular standard, dar utilizând în general termeni congruenŃi: etapă, stadiu,
eră, interval, epocă etc.
75
DiferenŃele semnificative dintre teoriile clasice ale ciclului vieŃii constau în
aplicarea de criterii de dezvoltare specifice. În general, schemele individuale folosesc
elemente ca: maturitate biologică, capacităŃi psihologice, tehnici adaptative, mecanisme
de apărare, complexe ca simptom, nevoile de rol, comportamentul social, stilul

42
cognitiv.
Freud S. rămâne unanim recunoscut pentru contribuŃia sa în fundamentarea
conceptului de ciclu al vieŃii. Începând cu studiile publicate în 1915, el a introdus o
schemă de dezvoltare concentrată asupra perioadei copilăriei si organizată în jurul
teoriei sale despre libido. Conform teoriei lui Freud S., fazele de dezvoltare ale
copilăriei corespund schimbărilor succesive în investirea energiei sexuale în anumite
regiuni ale corpului, asociate de obicei erotismului: gura, anusul si zona genitală. În
concordanŃă cu acestea, el a deosebit următoarele perioade de dezvoltare, pe care le-a
clasificat astfel:
faza orală (de la nastere până la 1 an);
faza anală (de la 1 an la 3 ani);
faza falică (de la 3 ani la 5 ani).
Peste 5 ani, Freud S. vorbeste despre faza latentă, care se întinde până la
pubertate; ea este marcată de diminuarea interesului sexual care se va reactiva la
pubertate.
ConcepŃia de bază exprimată de Freud S. a fost aceea că evoluŃia
satisfăcătoare a dezvoltării în aceste faze ale copilăriei va fi esenŃială pentru
funcŃionarea normală a adultului. Comparativ, perioada adultă, cu evenimentele
care au loc în această etapă, ar avea o mai mică influenŃă.
ReprezentanŃii scolilor post-freudiene au modificat sau au construit noi teorii
pe fundalul concepŃiilor clasice, aderând la ideea lui Freud S. de focalizare asupra
energiei sexuale, ca fiind elementul esenŃial de distincŃie între stadiile de
dezvoltare. Îi vom menŃiona în mod special aici pe Abraham K. si Klein M., a
căror premisă de bază a fost aceea că procesele interne sunt determinanŃii
fundamentali ai dezvoltării personalităŃii si reprezintă, astfel, forŃele dinamice ale
ciclului vieŃii.
Jung C.G., pe de altă parte, a considerat că factorii externi joacă un rol
important în procesul de dezvoltare a personalităŃii si în adaptarea ei. El a susŃinut,
de asemenea, că dezvoltarea personalităŃii se realizează de-a lungul întregii vieŃi si
că ea nu este ferm determinată numai de experienŃele din timpul copilăriei timpurii.
Sullivan H.S. avansează aceste idei, stabilind că dezvoltarea umană este în
mare măsură modelată de evenimente externe si, în mod specific, de interacŃiunile
sociale. Modelul său privind ciclul vieŃii susŃine că fiecare fază de dezvoltare este
marcată de o nevoie de interacŃiune cu anumite persoane; calitatea acestei
interacŃiuni va influenŃa dezvoltarea ulterioară a personalităŃii persoanei.
Mahler M. a adus si ea contribuŃii remarcabile la teoria dezvoltării personalităŃii,
studiind relaŃiile obiectuale din copilăria precoce. Ea a descris procesul de separareindividuaŃie
care rezultă din sentimentul subiectiv al persoanei de separare de lumea
din jur. Faza de dezvoltare separare-individuaŃie începe din a 4-a sau a 5-a lună de viaŃă
si se încheie la vârsta de 3 ani. Mahler M. a delimitat patru subfaze ale procesului de
separare-individuaŃie:
DiferenŃierea. Copilul este capabil să facă distincŃie între el si alte
obiecte.
76
Perioada practică. La începutul acestei faze copilul îsi descoperă
capacitatea de separare fizică de mama sa, Ńinându-se si căŃărându-se, dar are încă
nevoie de prezenŃa ei pentru a-i asigura securitatea (care-i dă siguranŃă). Sfârsitul
fazei este marcat de miscarea liberă, pe verticală (de la 7-10 luni până la 15-16 luni).
Apropierea. Nevoia crescândă si dorinŃa ca mama să împărtăsească cu el
noile experienŃe si deprinderi; de asemenea, o mare nevoie de dragoste maternă (de
la 16 luni la 25 de luni).
Consolidarea. Dobândirea unei individualităŃi definite si atingerea unui
anume grad de constanŃă obiectuală (de la 26 de luni la 36 de luni).
Alte abordări care nu au evidenŃiat nici aspecte psihodinamice, nici legate de
mediu, au influenŃat de asemenea studiul ciclului vieŃii.
JEAN PIAGET (1896-1980)
Sociolog si psiholog elveŃian. Prin studiile sale asupra psihologiei
dezvoltării si de epistemologie genetică, Piaget a
revoluŃionat viziunea contemporană asupra genezei inteligenŃei
si felului în care sunt stadializate operaŃiile cognitive.
Astfel, Piaget J. a elaborat formularea diferenŃelor calitative în procesul
dezvoltării cognitive. El a arătat că intelectul si cunoasterea anterioară sunt
instrumentele pe care oamenii le folosesc pentru a da sens lumii. Acestea le permit
să se adapteze si să interacŃioneze cu mediul si cu schimbările permanente ale
acestuia. Oamenii sunt de asemenea influenŃaŃi de cunostinŃele pe care si le
construiesc ei însisi. Acestea sunt de natură fizică, logico-matematică, emoŃională
si socio-arbitrară.
Studiile lui au avut un caracter instrumental în elucidarea dezvoltării proceselor
gândirii.

43
El a distins patru perioade majore în dezvoltarea intelectuală:
senzorio-motorie, de la nastere până la 2 ani;
preoperaŃională, de la 2 ani la 7 ani;
perioada operaŃiilor concrete, între 7 si 11 ani;
perioada operaŃiilor formale, de la 11 ani până la vârsta adultă, inclusiv.
Un studiu interesant a fost făcut de Levinson D. si colab. (Univ.Yale). Acest
studiu a încercat să clarifice caracteristicile dezvoltării personalităŃii masculine în
perioada vârstei adulte. ObservaŃiile făcute l-au determinat pe Levinson D. să
postuleze o nouă schemă a fazelor de dezvoltare în perioada adultă. El a sugerat că
ciclul vieŃii este compus din 4 mari epoci, fiecare având o durată de aproximativ 25
de ani, după cum urmează:
copilăria si adolescenŃa, de la nastere până la 22 de ani;
perioada timpurie a etapei de adult, de la 17 la 45 de ani;
77
perioada medie a etapei de adult, de la 40 la 65 de ani;
perioada adultă târzie, după 60 de ani.
Levinson D. identifica de asemenea perioade de 4-5 ani de tranziŃie între
epoci, care funcŃionează ca zone de graniŃă, în timpul cărora o persoană încheie o
etapă în desfăsurare sau începe o nouă epocă.
Un al doilea studiu de referinŃă asupra vârstei adulte a fost realizat de
Vaillant G., care a examinat un grup de 95 de bărbaŃi pentru o perioadă de peste 35
de ani Dintre concluziile sale menŃionăm următoarele:
o copilărie fericită a fost corelată semnificativ cu trăsături pozitive în
perioada adultă, aceasta manifestându-se prin slabe trăsături oral-dependente,
psihopatologie redusă, capacitatea de a se bucura si bune relaŃii obiectuale;
pe măsură ce bărbaŃii înaintează în vârstă, se stabileste o ierarhie a
mecanismelor ego-ului;
apărările au fost organizate de-a lungul unui continuu, ceea ce reflectă două
aspecte ale personalităŃii: imaturitate/maturitate si psihopatologie/sănătate mintală.
S-a stabilit că maturitatea apărărilor este legată atât de psihopatologie, cât si
de adaptarea obiectivă la mediul extern. Mai mult, s-au înregistrat schimbări ale
stilului de apărare pe măsură ce o persoană se maturizează.
Vaillant G. a concluzionat că stilurile de adaptare se maturizează în decursul
anilor si acest proces de maturizare depinde mai mult de dezvoltarea interioară a
personalităŃii decât de schimbările din mediul interpersonal. De asemenea, el a tras
concluzia că modelul propus de Erikson E. pentru ciclul vieŃii este valid.
ConcepŃia lui Erikson E. reprezintă o punte care leagă stadiile de dezvoltare
de procesele sociale. Sistem de referinŃă în teoriile de dezvoltare a personalităŃii,
modelul oferit de Erikson E. permite corespondenŃe cu teoria sexualităŃii infantile
a lui Freud S., dar adaugă în plus potenŃialele si nevoile de dezvoltare din cadrul
tuturor etapelor de viaŃă. El a elaborat un model al ciclului vieŃii constând din 8
etape, care se întind până în viaŃa adultă si până la bătrâneŃe.
ETAPELE CICLULUI VIEłII
Oamenii trec prin opt stagii de dezvoltare psihosocială. În fiecare stagiu
există o criză si o dezvoltare unică. Dacă momentul crizei este depăsit cu succes, se
dezvoltă în persoană o parte pozitivă. Este posibil să te întorci si să reconstruiesti
un stagiu dacă acesta nu a fost finalizat cu succes.
Cele opt etape au atât aspecte pozitive, cât si negative, au crize emoŃionale
specifice si sunt influenŃate de interacŃiunea dintre factorii biologici si factorii
culturali si sociali caracteristici mediului în care trăieste persoana. Fiecare etapă are
două rezultate posibile, unul pozitiv sau sănătos, si unul negativ sau nesănătos. În
împrejurări ideale, criza este rezolvată atunci când persoana dobândeste un nou
nivel, superior, de funcŃionare în finalul reusit al unei etape particulare de
dezvoltare. În concepŃia epigenetică, fiecare etapă are propriile caracteristici si
trebuie trecută cu succes înainte ca să fie posibilă trecerea la următorul nivel.
Succesiunea etapelor nu se face automat, ci mai degrabă depinde atât de
dezvoltarea sistemului nervos central, cât si de experienŃa de viaŃă. Există
suficiente dovezi că un mediu nefavorabil poate întârzia unele dintre etapele de
dezvoltare; în orice caz, un mediu nefavorabil, stimulator, accelerează în mod
particular progresul de-a lungul etapelor de dezvoltare.
78
Conceptul despre nevoile de adaptare la etape specifice de vârstă oferă astfel
posibilitatea unei analize a comportamentului normal sau anormal, precum si
analiza transversală a comportamentului de-a lungul vieŃii. Astfel devine posibil să
se stabilească moduri specifice de adaptare.
Succesiunea etapelor este expusă pe scurt, după cum urmează, menŃionânduse
caracterul dominant sau criza specifică de maturitate, care apare specific în
timpul fiecărei etape:
1. etapa oral-senzorială: încredere/ neîncredere;

44
2. etapa muscular-anală: autonomie/ rusine si nesiguranŃă;
3. etapa locomotor-genitală: iniŃiativă/ vinovăŃie;
4. stadiul de latenŃă: hărnicie, perseverenŃă/ inferioritate;
5. etapa pubertăŃii si adolescenŃei: identitatea ego-ului/ confuzie de rol;
6. etapa tinereŃii timpurii: intimitate/ izolare;
7. etapa adultă propriu-zisă: (pro)creaŃie/ stagnare;
8. etapa maturităŃii: integritatea ego-ului/ disperare.
Pentru Erikson E., dezvoltarea umană poate fi înŃeleasă numai dacă se iau în
considerare forŃele sociale care interacŃionează cu persoana în crestere.
Cele 5 stadii psihosociale ale copilăriei: intimitate, creaŃie si integritate, care
se extind dincolo de perioada adultului tânăr până la bătrâneŃe.
În ordine cronologică, sunt descrise următoarele etape:
perioada de nou-născut
perioada micii copilării, când copilul începe să meargă
perioada prescolară
perioada scolară sau anii de mijloc
adolescenŃa timpurie, medie si tardivă (bătrâneŃea)
Perioada copilăriei
Etapa I: Încredere bazală/ Neîncredere bazală (de la nastere la un an)
„Prima componentă a unei personalităŃi sănătoase o consider, spunea
Erikson E., dobândirea unui sentiment de încredere fundamentală, care cred că
este o atitudine pozitivă faŃă de sine si faŃă de lume, si care derivă din experienŃa
primului an de viaŃă. Încrederea este speranŃa că propriile nevoi vor fi satisfăcute
si că poŃi avea încredere în cei din jur.”
Această perioadă se suprapune, mai mult sau mai puŃin, etapei orale din
teoria freudiană, deoarece gura este cea mai sensibilă zonă a corpului. Găsirea
sânului, suptul si hrănirea, reprezintă nevoile primare ale nou-născutului. Mama,
care este inductoarea încrederii, participă intens la asigurarea acestor nevoi, creând
astfel baza viitoarei expectaŃii pozitive a copilului faŃă de lume. Părintele iubitor
participă de asemenea si la dezvoltarea altor simŃuri ale copilului – văz, pipăit, auz.
Prin această interacŃiune, copilul dezvoltă fie sentimentul de încredere dacă
dorinŃele lui vor fi îndeplinite, fie, dacă mama nu este atentă, va dobândi sentimentul de
neîncredere.
Comportamentul copilului serveste pentru a controla comportamentul mamei,
exact asa cum comportamentul mamei îl modelează pe acela al copilului.
Copilul bun, calm, zâmbitor, previzibil reprezintă o mare răsplată pentru
îngrijirea maternă tandră.
79
Copilul iritat, instabil, inconstant pune la încercare răbdarea mamei. În
situaŃia în care capacitatea de dăruire a mamei este mică, asemenea trăsături pot
determina îndepărtarea ei de propriul copil, complicând tendinŃele de dezvoltare,
deja inadecvate ale acestuia.
Chess S. si Thomas A. au demonstrat faptul că există o mare variabilitate
între nou născuŃi în ceea ce priveste reactivitatea autonomă si temperament. Ei au
descris 9 dimensiuni comportamentale semnificative ale nou-născutului: nivelul de
activitate, ritmicitatea, apropierea sau îndepărtarea, adaptabilitatea, intensitatea
reacŃiei, pragul responsivităŃii, calitatea dispoziŃiei, distractibilitatea, spectrul
atenŃiei si persistenŃa ei.
Evaluările efectuate individual pe copii au arătat o stabilitate considerabilă
după o perioadă de supraveghere de 25 de ani. Cercetătorii au desprins o relaŃie între
caracteristicile iniŃiale ale copilului mic, modelul de educaŃie parentală si apariŃia
ulterioară a simptomelor. De aici conceptul de „potrivire parentală”, care se referă la
„cât de bine se potriveste” un părinte cu noul născut, luând în considerare
caracteristicile temperamentale atât ale ambilor părinŃi, cât si ale copilului. Chess S.
si Thomas A. au folosit termenul de „bine-cuvântată potrivire”, pentru a caracteriza
interacŃiunea armonioasă si compatibilă dintre mamă si copil, în ceea ce priveste
motivaŃiile, capacităŃile si stilurile comportamentale.
„Slaba potrivire” se caracterizează prin incompatibilitate între părinte si
copil, ceea ce probabil conduce la tulburări în dezvoltare. Copilul dificil trebuie
depistat, deoarece părinŃii unui asemenea copil capătă convingerea că sunt
incapabili, că ceva din ceea ce fac este incorect, simŃindu-se responsabili pentru
tulburările de somn, pentru modelul deficitar de alimentaŃie si, în general, pentru
disconfortul trăit manifestat de copil. În plus, majoritatea acestor copii manifestă
tulburări emoŃionale mai târziu în viaŃă, si educaŃia lor trebuie să fie permanent
adaptată acestor nevoi specifice.
Etapa a II-a: Automomie/ Rusine si îndoială (1 – 3 ani)
Copilul, aflat în al doilea si în al treilea an de viaŃă, învaŃă să meargă singur,
să se hrănească singur, să-si controleze sfincterul anal si să vorbească. Maturitatea
musculară este cea care dă tonul pentru această fază de dezvoltare. Autonomia se
referă la sentimentul copilului de a fi stăpân pe el însusi si asupra tendinŃelor si

45
impulsiunilor lui. Copilul mic care începe să umble câstigă senzaŃia separării lui de
ceilalŃi. „Eu”, „tu”, „al meu”, „a mea” sunt cuvinte obisnuite, folosite de copil pe
parcursul acestei etape.
Copilul poate alege între a păstra/a reŃine si a lăsa/a da drumul, între a fi
cooperant sau a fi încăpăŃânat.
Această perioadă când părinŃii îsi focalizează atenŃia spre încurajarea
copilului de a-si exercita controlul asupra excreŃiei coincide cu etapa anală descrisă
de Freud S. ÎnvăŃarea menŃinerii igienei serveste ca paradigmă a practicilor
generale de învăŃare în familie si, de aceea, o mamă excesiv de severă în această
direcŃie va pedepsi si va fi restrictivă si în celelalte direcŃii.
În paralel cu schimbarea sarcinilor copilului se schimbă si sarcinile părinŃilor.
În prima fază, responsabilitatea majoră a părinŃilor era să vină în întâmpinarea
nevoilor copilului într-un mod sensibil si constant, fără să-i anticipeze si să-i
îndeplinească toate cerinŃele, astfel încât copilul să nu treacă vreodată prin stări de
80
încordare. În această etapă, sarcina părinŃilor presupune fermitate în ceea ce
priveste limitele comportamentului acceptat si încurajarea emancipării progresive a
copilului. PărinŃii trebuie să fie atenŃi să nu fie prea autoritari; copiilor trebuie să li
se permită să acŃioneze ei însisi si să fie în stare să înveŃe din greseli. Trebuie, de
asemenea, să fie protejaŃi si asistaŃi atunci când încercările sunt peste posibilităŃile
lor. Pentru Erikson E., aceasta este etapa în care copilul fie îsi reŃine excrementele,
fie le elimină, ambele comportamente vizând comportamentul de răspuns al
mamei. O instruire prea riguroasă în ceea ce priveste menŃinerea toaletei, fapt
comun în societatea noastră, poate crea o personalitate meticuloasă, zgârcită,
punctuală, perfecŃionistă, cunoscută sub termenul de personalitate anală.
Dacă părinŃii permit copilului să funcŃioneze cu oarecare autonomie, ei sunt
suportivi fără să fie hiperprotectori, copilul câstigă încredere în sine, simte că se
poate controla pe el si lumea din jur. Dacă părinŃii îl aprobă atunci când el dă
dovadă că se poate controla, încrederea în sine se dezvoltă si apare un sentiment de
mândrie. Invers, supracontrolul sau lipsa de control de sine a copilului prea adesea
pedepsit conduc la asa-numita impotenŃă musculară sau anală (Erikson E.), care
declansează o trăire de neîncredere si rusine. Rusinea poate da nastere unei îndoieli
de sine care erodează si poate submina posibilitatea de acŃiune, iar la adult conduce
la sentimente de persecuŃie.
Curiozitatea privind sexul anatomic poate fi considerată sănătoasă, firească si
este întâmpinată cu răspunsuri sincere, firesti si cu replici adecvate vârstei, atunci
copilul capătă un sentiment de mirare în faŃa vieŃii si se simte bine cu propriul rol
în această viaŃă.
Dacă subiectul este considerat tabu si întrebările copilului sunt categoric
respinse, apare o stare de disconfort si rusine. Conform teoriei lui Piaget J., această
etapă corespunde perioadei senzorio-motorii si stadiului preoperaŃional.
Etapa a III-a: IniŃiativă/VinovăŃie (3 la 5 ani)
Pe măsură ce copiii se apropie de sfârsitul celui de al treilea an, ei sunt
capabili să iniŃieze atât o activitate intelectuală cât si una motorie, învăŃând să se
bazeze pe acŃiunile lor. Consolidarea acestor iniŃiative depinde de cât de multă
libertate fizică îi este acordată copilului si, cât de mult este satisfăcută curiozitatea
lor intelectuală. Dacă copii mici care au învăŃat să meargă au fost pusi în situaŃia să
nu se simtă bine în legătură cu comportamentul si interesele lor, ei pot iesi din
această perioadă cu un sentiment de vinovăŃie asupra activităŃilor pe care le
iniŃiază. Conflictele legate de iniŃiativă îi pot împiedica pe copiii în crestere să-si
încerce întregul potenŃial si se pot interfera cu trăirile de ambiŃie care se dezvoltă în
această perioadă. În acest interval, cresterea curiozităŃii sexuale se manifestă prin
antrenarea în jocuri de grup legate de sex sau atingerea propriei zone genitale sau a
altui copil. Dacă părinŃii nu fac caz de aceste incidente, asemenea impulsiuni din
copilărie sunt în cele din urmă reprimate si reapar în timpul adolescenŃei, ca parte a
pubertăŃii. Dacă părinŃii atrag atenŃia prea mult asupra acestor impulsiuni, copilul
poate deveni inhibat sexual.
La sfârsitul acestei etape, copilul este capabil să se miste independent si sigur
pe el. Jucându-se cu cei de o seamă cu el, copilul învaŃă cum să se relaŃioneze cu
ceilalŃi. Dacă fanteziile agresive au fost rezolvate corect (nici pedepsite, nici
încurajate), copilul dezvoltă un spirit al iniŃiativei si al ambiŃiei.
81
La sfârsitul acestei etape cu criză iniŃiativă/vinovăŃie, constiinŃa copilului –
numită super-ego de către Freud S., este stabilită.
Copilul învaŃă nu numai că există limite în repertoriul său comportamental,
dar si că impulsiunile agresive pot fi exprimate si în moduri constructive, cum ar fi
adevăratele competiŃii sau jocuri. Dezvoltarea constiinŃei dă tonul pentru
dezvoltarea simŃului moral al binelui si al răului. Pedeapsa excesivă, totusi, poate
limita imaginaŃia copilului si, de asemenea, îi poate limita iniŃiativa. Copilul care
dezvoltă un super-ego prea puternic, cu aprecieri calitative de genul totul sau

46
nimic, s-ar putea ca adult să ajungă să insiste ca ceilalŃi să adere la codul său moral
si astfel să devină un „pericol potenŃial mare pentru el si pentru semenii săi”. Dacă
această criză a iniŃiativei este rezolvată cu succes, personalitatea îsi dezvoltă un
spirit de responsabilitate, încredere si autodisciplină. Freud S. i-a descris pe copiii
aflaŃi în această perioadă ca fiind în etapa falică de dezvoltare; în cursul acestei
faze plăcerea este legată de zona genitală. Este momentul complexului lui Oedip,
respectiv al complexului Electra la fete, ambele rezolvându-se prin identificarea cu
părintele de acelasi sex.
Evenimente semnificative în această perioadă de dezvoltare, cu posibile
repercusiuni asupra vulnerabilizării persoanei: nasterea unui alt copil în familie,
întâmplare relativ obisnuită în acest interval de timp, testează capacitatea copilului
prescolar de a coopera în viitor si de a comunica cu ceilalŃi.
Rivalitatea care apare frecvent între fraŃi este dependentă de obiceiurile din
educaŃia aplicată copilului. Copilul supus unui regim preferenŃial din orice motiv,
fie că este supradotat, fie deficient, fie că este pur si simplu preferat, devine obiect
al geloziei fraŃilor. ExperienŃa pe care o are cu fraŃii poate influenŃa relaŃiile pe care
copilul le are de-a lungul procesului cresterii, cu colegii de aceeasi vârstă si cu
autorităŃile. Dacă sistemul educaŃional nu este corectat la timp, această situaŃie va
deveni un eveniment traumatizant.
În anii prescolari, copilul începe să distingă realitatea de fantezie, iar joaca
începe să reflecte această crestere a procesului de constientizare.
EducaŃia prescolară poate fi foarte valoroasă; cu toate acestea, a pune un
accent prea mare pe avansul scolar, peste capacităŃile reale ale copilului, poate avea
efectul invers, deci negativ.
Pentru Piaget J. aceasta este faza preoperaŃională (mai precis de la 2 la 7 ani),
timp în care copiii încep să folosească simbolurile în gândire. Între 3 si 6 ani
procesul cresterii poate fi urmărit prin intermediul desenelor. În general, totusi,
gândirea lor este egocentrică, ca si în perioada senzorio-motorie; ei nu se pot pune
în situaŃia altui copil si sunt incapabili de empatie. Gândirea preoperaŃională este de
asemenea intuitivă si prelogică, copiii aflaŃi în această etapă nu înŃeleg relaŃiile
cauză-efect.
ConstiinŃa lor privind propriile lor corpuri se extinde dincolo de organele
genitale. Există o preocupare privind îmbolnăvirea si rănirea, atât de accentuată
încât această perioadă a fost denumită „Band-Aid”, fiecare mică escoriaŃie trebuind
să fie examinată cu mare atenŃie de părinŃi.
82
ETAPA a-IV-a: Hărnicie, perseverenŃă/Inferioritate (6 la 11 ani)
Cea de-a 4-a etapă de dezvoltare a lui Erikson E. este perioada vârstei
scolare, când copilul începe să participe la un program organizat de educaŃie.
Activitatea, capacitatea de a munci si de a dobândi aptitudinile adultului, sunt
elementele cheie ale etapei. Copilul învaŃă că el este capabil să realizeze diverse
lucruri si, ceea ce este mai important, că el e capabil să stăpânească si să
completeze o anumită acŃiune.
Dacă se pune prea mult accentul pe reguli, pe „trebuie”, copilul va dezvolta
simŃul datoriei în detrimentul plăcerii naturale de a munci. Copilul creativ va învăŃa
plăcerea continuării muncii si atingerea satisfacŃiei de a face bine un lucru.
Sentimentul de inadecvare si inferioritate, rezultatele potenŃial negative ale
acestei faze pot rezulta din mai multe surse:
copilul poate fi discriminat, fiind încurajat să nu meargă la scoală;
să i se spună că el este inferior celorlalŃi;
să fie hiperprotejat de mediul familiar sau să fie excesiv de dependent de
suportul emoŃional al familiei;
băiatul poate face comparaŃii între el si tatăl său, nefavorabile lui.
Profesorii si părinŃii care încurajează copiii în activităŃi, creativitatea si
perseverenŃa în a învinge atunci când întâmpină dificultăŃi, sunt un puternic sprijin
în lupta împotriva sentimentului de inferioritate.
Pentru Erikson E. acest stadiu joacă un rol decisiv din punct de vedere
social, pentru că acum copiii învaŃă cum să lucreze cu ceilalŃi, să-si dezvolte un
simŃ de diviziune a muncii si egalităŃii sanselor. Este o perioadă echivalentă fazei
de latenŃă a lui Freud S., deoarece tendinŃele biologice sunt inactive si domină
relaŃiile cu cei de aceeasi vârstă.
Complexul lui Oedip ar trebui să fie rezolvat, copilul având un control relativ
bun asupra pornirilor instinctuale. De buna dezvoltare a complexului lui Oedip
depinde dezvoltarea armonioasă a super-ego-ului. Când super-ego-ul este format,
copilul este capabil să facă judecăŃi morale si să înŃeleagă asteptările celorlalŃi de la
el. Mai mult, devine capabil să facă faŃă solicitărilor emoŃionale si intelectuale din
mediu, în special în scoală.
La unii copii poate apare în acest interval refuzul de a merge la scoală; o
mamă temătoare poate transmite propria teamă copilului. De asemenea, un copil
care nu si-a rezolvat nevoile sale de dependenŃă, intră în panică la ideea separării

47
de mamă. Refuzul scolar nu este de obicei o problemă izolată; astfel, în mod tipic,
copiii evită multe alte situaŃii sociale.
DivorŃul părinŃilor – reprezintă un fenomen care determină tulburări
semnificative de tip emoŃional si comportamental la toate grupele de vârstă.
Recuperarea si adaptarea la noua situaŃie, după producerea divorŃului părinŃilor,
durează de obicei 3 până la 5 ani, dar aproximativ 1/3 din copii vor prezenta traume
psihice de durată. La băieŃi, agresivitatea fizică este un semn obisnuit de suferinŃă.
După divorŃul părinŃilor, adolescenŃii tind să petreacă cât mai mult timp departe de
casa părintească. Tentativele de suicid pot apare ca rezultat direct al acestei
psihotraume, unul dintre factorii predictivi ai sinuciderii adolescentului fiind
divorŃul recent sau separarea părinŃilor. Copiii care se adaptează bine la divorŃul
părinŃilor reusesc acest lucru atunci când fiecare dintre părinŃi face efortul de a
continua relaŃia cu copilul, desi unul dintre ei va trăi separat de el. Pentru a facilita
recuperarea copilului, cuplul divorŃat trebuie, de asemenea, să evite continuarea
conflictelor si să demonstreze un comportament consecvent faŃă de copil.
83
PărinŃii vitregi: când survine recăsătoria, copilul trebuie să se adapteze
părintelui vitreg si, de obicei, această adaptare este dificilă.
AdopŃiunea ridică, de asemenea, serioase probleme în dezvoltarea
personalităŃii copilului. Tulburările emoŃionale si comportamentale au fost
raportate ca fiind mai frecvente printre copiii adoptaŃi decât printre cei neadoptaŃi;
comportamentul agresiv, furtul si dificultăŃile scolare, sunt mai frecvente la copiii
adoptaŃi. Cu cât vârsta de adopŃiune este mai mare, cu atât este mai mare incidenŃa
si gradul de severitate al problemelor de comportament.
ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani)
Perioada ce corespunde pubertăŃii si adolescenŃei, care din punct de vedere al
procesului psiho-social este adesea conceptualizată în termenii nevoii de a
răspunde la două sarcini majore:
1) transformarea dintr-o persoană dependentă într-una independentă;
2) stabilirea unei identităŃi.
Desi ambele situaŃii apar din adolescenŃă, ele se extind la perioada adultă si
trebuie să fie reconsiderate de-a lungul întregului ciclu al vieŃii.
Dezvoltarea sentimentului de identitate este problema primordială a acestei
perioade; identitatea este definită drept capacitatea persoanei de a da răspunsurile
adecvate la întrebările – „cine sunt?” si – „încotro mă îndrept?”.
Identitatea sănătoasă se construieste prin succesul individual în parcurgerea
primelor trei etape psiho-sociale si identificarea, fie cu părinŃii naturali, fie cu cei
adoptivi. Identitatea implică apariŃia unui sentiment de solidaritate internă cu ideile
si valorile unui grup social.
Adolescentul se află într-un moratoriu psiho-social între copilărie si perioada
de adult, în timpul căruia sunt testate diferitele roluri. Un individ poate străbate mai
multe căi nepotrivite până la a lua decizia finală pentru alegerea profesiei (de
exemplu: valorile morale pot fluctua, dar un sistem etic este posibil să se
consolideze acum într-un cadru coerent organizat).
O criză de identitate apare la sfârsitul adolescenŃei. Erikson E. a denumit-o
criza normativă, pentru că este un eveniment normal. Dar nelămurirea acestei
probleme este anormală si îl lasă pe adolescent fără o identitate solidă.
Persoana suferă de difuziunea identităŃii sau confuzie de rol, caracterizată prin
faptul că adolescentul nu are un sentiment de sine si este confuz în ceea ce priveste
locul său în lume. Confuzia de rol se poate manifesta prin tulburări de comportament,
ca fugă, criminalitate sau psihoze manifeste. Adolescentul se poate apăra împotriva
difuziunii de rol prin alăturarea la „găsti”, culte religioase, secte sau prin identificarea
cu personaje foarte populare.
Din punct de vedere social este o perioadă de pregătire intensă pentru viitorul rol
de adult. Într-adevăr, sfârsitul acestei perioade survine atunci când adolescentului i se
acordă depline prerogative de adult, într-un moment si într-o proporŃie care variază de
la o societate la alta.
Pentru cei mai mulŃi oameni, a-si dezvolta un sentiment bine definit al
moralităŃii reprezintă o realizare majoră a adolescenŃei târzii si a perioadei adulte.
Moralitatea este definită drept capacitatea de a te conforma standardelor, regulilor,
drepturilor si responsabilităŃilor. Există, în orice caz, posibilitatea conflictului între
două standarde social acceptate, iar persoanele învaŃă să facă judecăŃi bazate pe un
simŃ individualizat al constiinŃei.
84
Compatibilitatea si flexibilitatea acestui nou super-ego întăreste capacitatea
persoanei de a stăpâni si exprima sentimente si emoŃii în relaŃiile sociale. De-a
lungul întregii vieŃii, super-ego-ul unei persoane trebuie să fie capabil să se
schimbe si să se dezvolte în sensul adaptării la noi situaŃii de viaŃă.
Această etapă de dezvoltare internalizează principiile etice si controlul
comportamentului.

48
Perioada adultă
Perioada adultă poate fi împărŃită în trei perioade majore:
perioada precoce
perioada medie
perioada tardivă – bătrâneŃea
O mare parte din problematica psihiatriei se ocupă de fenomenele care au loc
în această etapă:
căsătoria
cresterea copiilor/ calitatea de a fi părinte
angajarea/ profesia/ probleme legate de muncă, somaj
evenimente psihotraumatizante: divorŃ, îmbolnăviri, alte evenimente stresante.
Etapa vieŃii adulte este o perioadă de mari schimbări, unele dramatice, altele
mai subtile, dar continue. Individul trebuie să fie capabil să se adapteze la toate
schimbările ce pot să apară; aceasta este cea mai lungă perioadă a ciclului vieŃii.
Jung C.G. se referea la vârsta de 40 de ani ca „amiază a vieŃii” si considera
că perioada adultă trebuie luată în considerare cu aceeasi atenŃie ca si perioadele
timpurii din viaŃă.
Erikson E. a descris trei calităŃi ce trebuie dobândite în perioada adultă:
intimitatea, pro(creaŃia) si integritatea.
ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 – 40 de ani)
Maturitatea se manifestă la începutul vieŃii adulte, în primul rând prin
rezolvarea crizelor anterioare ale copilăriei si adolescenŃei, în al doilea rând – prin
a deveni capabil si interesat în acelasi timp în stabilirea unei relaŃii apropiate cu altă
persoană, iar în al treilea rând prin capacitatea si dorinŃa de a produce ceva.
Intimitatea se referă în special la obŃinerea intimităŃii în relaŃiile sexuale, în
stabilirea unor bune relaŃii de prietenie si a unor autentice relaŃii de grup.
Toate acestea nu îl sperie pe individul cu criză de identitate rezolvată în etapa
anterioară de dezvoltare. Din contră, persoana care ajunge la tinereŃe într-o stare de
confuzie de rol este incapabilă să se implice într-o relaŃie autentică, stabilă, pe
termen lung. Cu un prieten sau cu un partener în cadrul căsătoriei această persoană
poate deveni absorbită de sine si indulgentă cu sine; în această situaŃie se dezvoltă
un sentiment de izolare care poate evolua până la intensităŃi periculoase.
ETAPA a-VII-a: (Pro) CreaŃie/Stagnare (40 – 65 de ani)
În timpul deceniilor care traversează perioada medie a vieŃii, adultul alege
între (pro) creaŃie sau stagnare.
CreaŃia nu se referă numai la situaŃia în care persoana are sau creste copii, ci
si la un interes vital, îndepărtat, mult mai larg, în orientarea si sprijinirea noilor
generaŃii si/sau de îmbunătăŃire a societăŃii.
85
Cei fără copii pot fi procreatori prin dezvoltarea unui sentiment de altruism si
creativitate. Dar cei mai mulŃi, dacă sunt apŃi, vor dori să-si perpetueze personalităŃile si
energiile, „prin producerea si îngrijirea urmasilor”. A dori sau a avea copii, totusi, nu
garantează creaŃia. PărinŃii au nevoie mai întâi să-si fi realizat propriile identităŃi, pentru
a fi cu adevărat creatori.
Adultul care nu are preocupări privind orientarea si sprijinirea tinerelor
generaŃii, se va orienta obsesiv spre intimitate; asemenea persoane se pot căsători si
chiar pot avea copii, dar totul va fi realizat prin izolare si protecŃie de sine.
Fără a putea fixa o vârstă precisă, se pare că există o perioadă situată între 45
si 60 de ani, când mulŃi indivizi se simt dezorientaŃi si nefericiŃi, care ar putea
contura „criza perioadei medii de viaŃă”.
70 – 80% din bărbaŃi au o criză de la moderată la severă în această perioadă,
determinată de schimbări bruste si neasteptate la locul de muncă sau în relaŃia
maritală, si care se manifestă prin depresie severă, cresterea consumului de alcool
sau de droguri, schimbarea cu un alt stil alternativ de viaŃă. Persoanele aflate în
această situaŃie simt că nu mai au resurse si că cele restante sunt inadecvate pentru
stăpânirea stresurilor survenite în viaŃa lor. Resimt acut senzaŃia îmbătrânirii si
sentimentul implacabil al înfruntării morŃii. Asocierea dintre aceste constientizări
cu stările de panică sau de depresie constituie sindromul de criză al perioadei medii
de viaŃă.
Există numeroase evenimente care modifică stilul de viaŃă al persoanei în
timpul perioadei medii de viaŃă, dar ele sunt stăpânite fără suferinŃă. Numai atunci
când evenimentele de viaŃă sunt prea severe si surprinzătoare, ca moartea soŃiei,
pierderea slujbei, o suferinŃă somatică gravă, persoana trăieste o tulburare emoŃională
de asemenea proporŃii încât determină denumirea drept criză a perioadei medii de
viaŃă. BărbaŃii si femeile predispusi la această criză par să provină din familii
caracterizate printr-unul sau mai multe din elementele următoare survenite în timpul
adolescenŃei: neînŃelegeri parentale, îndepărtarea de părintele de acelasi sex, părinŃi
anxiosi, părinŃi impulsivi cu un nivel scăzut al responsabilităŃii.
Problematica complexă legată de profesie este generată de satisfacŃia sau

49
insatisfacŃia dată de muncă, adaptarea la locul de muncă, somajul. Efectele
somajului îi afectează pe cei cu venituri mici. Efectele psihologice si fizice pot fi
enorme. Nucleul identităŃii persoanei care este atât de adesea legat de profesie si de
procesul propriu-zis al muncii este serios afectat atunci când este pierdut locul de
muncă. Este important să menŃionăm aici incidenŃa crescută a alcoolismului, a
tentativelor de suicid si a actelor de violenŃă, sau debutul tulburărilor psihice.
Perioada bătrâneŃii
ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare si izolare (peste 65 de ani)
În etapa a opta a ciclului de viaŃă, după Erikson E., există conflictul între
integritate – sentimentul de satisfacŃie pe care îl simte cineva, reflectat asupra unei
vieŃi trăite productiv si disperare – sentimentul că viaŃa nu a avut nici o utilitate.
Maturitatea târzie poate fi o perioadă a mulŃumirii, un timp în care să te
bucuri de nepoŃi, să-Ńi contempli rezultatele marilor eforturi făcute si, poate, să vezi
roadele propriei munci puse în valoare de generaŃiile mai tinere. Integritatea
permite acceptarea propriului loc în ciclul vieŃii si recunoasterea faptului că viaŃa ta
este propria ta responsabilitate. În ceea ce îi priveste pe proprii părinŃi, există o
86
acceptare a ceea ce sunt sau au fost si o înŃelegere a felului în care si-au trăit
propriile vieŃi.
În orice caz, nu există liniste sau mulŃumire la bătrâneŃe decât dacă persoana
a dobândit intimitate si si-a îndeplinit menirea de procreator. Fără procreere nu
există convingerea că propria viaŃă a avut vreun rost. Fără această convingere,
apare teama de moarte si un sentiment de disperare sau nemulŃumire.
Conceptul ciclului vieŃii a constituit cadrul pe care s-au dezvoltat teoriile
psihopatologice, mai ales cele legate de stres, „coping” si relaŃia cu tulburările
psihiatrice, teoria eriksoniană împlinindu-si cu succes rolul de placă turnantă în
continuumul reprezentat de cele două condiŃii: sănătate si boală mintală.
Perspectiva oferită de o astfel de temă a fost exploatată generos de studiile care, în
viziunile moderne ale psihiatriei, iau în calcul rolul pe care îl joacă atât
experimentele de viaŃă îndepărtate, cât si cele recente, în constituirea acelor seturi
de resurse interne si externe de care individul dispune pentru a se adapta.
Teoriile contemporane completează teoria ciclului vieŃii, ajungând la o
configuraŃie mai complexă decât a cercului iniŃial descris, si anume la cicluri
suprapersonale articulate între ele, fiecare reprezentând de fapt un ciclu al vieŃii, cu
direcŃii de dezvoltare specifice, suprapunându-se, intersectându-se, ciocnindu-se si
uneori întărindu-se reciproc: ciclul biologic-reproductiv, ciclul familial-marital,
ciclul educaŃional-vocaŃional. Se mai descriu în literatură: ciclul familial, ciclul
profesional, ciclul locativ, ciclul relaŃiilor sociale etc.
Un astfel de model s-ar putea dezvolta pornind de la teoria ciclurilor vieŃii,
înŃelese nu doar în sensul restrâns al cronologiei, ci într-un sens mai larg, care
presupune angajarea dinamică a persoanei în proiecte de viaŃă, care îi implică si pe
alŃii, mai ales pe cei din ambianŃa socială proximă.
În diversele domenii de viaŃă se desfăsoară diferite programe existenŃiale care
au un început si un sfârsit, se pot relua în alt context si, în general, asemenea
„parcursuri” existenŃiale se desfăsoară în paralel din perspectiva diverselor cicluri
suprapersonale – familia proprie si de origine, la locul de muncă si la scoală,
probleme legate de locuinŃă, de activitate profesională specială, activitate socială,
politică etc. În fiecare din aceste domenii se depune efort, sunt trăite stresuri si
satisfacŃii; ele se pot cumula la un moment dat după mai mulŃi ani, sau eforturile si
stresurile dintr-un ciclu sunt compensate prin satisfacŃiile din altul.
Iată de ce, urmărirea ciclurilor vieŃii, a dinamicii, a schimbărilor ce se petrec în
cadrul acesteia, permite clarificarea de ansamblu a abilităŃilor persoanei, a satisfacŃiilor
si stresurilor ce se corelează, la un moment dat, cu reŃeaua socială externă,
fapt ce ar putea explica cresterea sau scăderea circumstanŃială a vulnerabilităŃii.
În perspectiva diacronă, în spatele tuturor straturilor de temporalitate menŃionate,
se întâlneste „durata” proprie a existenŃei unei persoane date; ax al duratei ce
derivă din biografie si se contopeste cu identitatea persoanei pe care o întâlnim ca
element esenŃial în perspectiva structurală a acesteia. Iar deasupra duratei si straturilor
de temporalitate, prin mijlocirea prezentului trăit se împlineste devenirea persoanei.
Astfel, se constituie ceea ce s-ar putea numi „biografia” unei persoane, care poate fi
considerată din exterior si descrisă într-o manieră romanescă sau evidenŃiată prin
repere schematice. Dar nu trebuie ignorat nici ceea ce s-ar putea numi „biografia
internă”, ce constă în metamorfoza sensurilor si angajărilor existenŃiale, a devenirii
intime a persoanei în contextul lumii umane care o învăluie si-i dă sens.
87
IV.3. TEREN PREMORBID SI VÂRSTĂ
Asupra discutatului premorbid, vârsta va juca un rol deosebit fiind o
coordonată majoră la care se va referi dinamica si specificitatea oricărui tablou
clinic; există o nevroză a adolescentului, una a adultului, si alta a bătrânului, ca si o
boală afectivă a maturităŃii si una a involuŃiei, aceste delimitări fiind de această

50
dată modificate nu doar în formă ci si în conŃinut.
Patologia psihiatrică se leagă si se va lega de experienŃa trăită. ConŃinutul trăirilor
patologice este uneori absurd, dar niciodată abstract. DependenŃa experienŃei trăite de
vârstă nu trebuie demonstrată, după cum nu vom mai insista asupra felului în care
vârsta intervine în structura personalităŃii.
Vom mai nota că factorul vârstă va interveni în determinarea formală a
aspectului clinic prin rolul pe care îl joacă asupra fondului somatic care va prezenta
bineînŃeles caracteristicile ce nu vor fi desigur confundate cu boala sau
consecinŃele acesteia, asa cum nu vom face nici în cazul structurilor psihice.
SenescenŃa, adolescenŃa, climacteriul nu sunt nici boli, nici cauze de boli, nici
terenuri patologice în sine, ci doar aspecte de sinteză ale modificărilor induse de
vârstă. Desigur, continuarea eforturilor de delimitare si descriere a normalului, a
sănătăŃii în perioadele „critice” ale existenŃei, vor aduce o mai corectă abordare a
aspectelor patologice de la aceste vârste.
ImportanŃa factorului vârstă este relevată si de modificarea tablourilor clinice
la acelasi individ o dată cu înaintarea în vârstă. Cât din aceasta se datorează
evoluŃiei bolii si cât modificărilor normale pe care individul în unitatea sa
biopsihosocială le suferă o dată cu trecerea timpului, este o întrebare care nu are în
momentul de faŃă un răspuns adecvat.
CARL GUSTAV JUNG (1875-1961)
Psihiatru, psihanalist si filosof elveŃian. În opinia multor specialisti,
cel mai important elev al lui Freud, autorul unor concepte
originale ca: inconstient colectiv, persoană, arhetipuri.
IV.4. „SENSUL PERSONAL AL VIEłII”
Această noŃiune dezvoltată de Gustav Jung, la începutul secolului XIX,
încearcă să dea un înŃeles dezvoltării individuale către autonomie si împlinire.
Jung G susŃine existenŃa unui conŃinut obiectiv al psihicului (Sine) cu care Eul
intră în relaŃie în procesul de individuare. Autoactualizarea conŃinuturilor obiective
ale Sinelui conduce la o identitate stabilă si continuă a Eului. Boala psihică ar
întrerupe acest proces, l-ar bloca sau ar provoca regresie. Maslow A.H. (1993) citat
88
de Minulescu M. dezvoltă un set de indici tipici pentru o persoană care a atins
nivelul maxim de autorealizare. Aceste persoane:
sunt limpezi în modul de a percepe realitatea si capabile să accepte ambiguităŃile
existenŃei;
se acceptă pe sine si pe ceilalŃi si trăiesc doar într-o minimă măsură starea
de anxietate sau vinovăŃie legată de sine;
se comportă spontan si gândesc cu fantezie, dar nu total neconvenŃional;
nu sunt centrate pe propria persoană ci, mai degrabă, pe o anumită problematică;
sunt capabili să privească viaŃa cu obiectivitate, desi adesea caută solitudinea;
se comportă într-o manieră independentă fără a fi si rebeli;
iubesc viaŃa;
au trăiri de extaz, chiar legate de sentimentul de putere, au momente când
creează, când par a stăpâni necunoscutul;
sunt implicaŃi social, identificându-se simpatetic cu orice om;
pot avea experienŃe interindividuale profunde, dar de regulă cu puŃini oameni;
respectă fiinŃa;
stiu diferenŃa dintre mijloc si scop si nu se nelinistesc de faptul că ar trebui
să suporte un anumit mijloc pentru a atinge un scop;
le este propriu un sens filosofic al umorului, spontaneităŃii, jocului si nu
sunt caracterizaŃi de agresivitate faŃă de ceilalŃi;
sunt capabili să descopere probleme si sensuri mai ales în domeniul pe care
sunt centraŃi;
nu permit „culturii” să îi controleze.
IV.5. CONSTIINłA IDENTITĂłII PERSONALE
Fenomenul complex, numit de Jaspers K. „Ichbewusstsein” (constiinŃa identităŃii
personale), trebuie considerat, pe de o parte, nucleul vieŃii psihice normale si, pe de
altă parte, punctul de plecare al tuturor fenomenelor psihopatologice.
Jaspers K. consideră constiinŃa ego-ului ca având patru subfuncŃii:
1. Sentimentul constiinŃei activităŃii. De fapt, constiinŃa ego-ului este mai
întâi „experimentată ca o activitate originală non-comparabilă”. Este percepŃia de a
fi o sursă de activitate originală care se poate de asemenea manifesta fără vreun
conŃinut.
2. O constiinŃă a unităŃii. Aceasta este rezumată în sintagma: „Eu sunt
acelasi si toate părŃile mele se află în conexiune între ele pentru a-mi determina
sinele”. Cu alte cuvinte, în orice moment, stiu că sunt o persoană si numai una.
3. ConstiinŃa identităŃii. Sintagma explicativă ar putea fi: „Eu sunt acelasi,
înainte si după acest moment”, deci nu sunt acelasi numai într-un anumit moment,
ci si după ce timpul a mai trecut. Cu alte cuvinte, stiu mereu că apar schimbări în

51
viaŃa mea ce menŃin un nucleu de identitate specific, ce rămâne constant în timp.
Aceasta se va întâmpla în faŃa unor modificări profunde ce implică reprezentări
interne si mai ales împotriva evidenŃei diferenŃelor din aspectul corpului.
Evaluarea importanŃei acestei funcŃii se poate face luând în considerare
modificările profunde suportate de corpul nostru în timpul perioadei relativ scurte a
adolescenŃei. În timpul acestei perioade, chiar dacă este una supărătoare, jenantă,
89
dacă această funcŃie „lucrează” normal, putem fi capabili să ne menŃinem un sens
corect al identităŃii.
4. ConstiinŃa deŃinerii de conŃinuturi „personale” specifice constiinŃei. Cu
alte cuvinte, certitudinea internă că aceste conŃinuturi ale constiinŃei mele sunt specifice
si diferite de cele ale altora. Cu această subfuncŃie, pot construi sentimentul că posed o
personalitate specifică, care menŃine nucleul de stabilitate al conŃinuturilor pe parcursul
schimbărilor vieŃii. Acest nucleu mă face egal cu persoana ce eram în trecut si diferit de
„nucleul” altora.
IV.6. BOALĂ SI PERSONALITATE
Fundalul bolii psihice ca si al normalului este personalitatea. Ea va fi cea care
va da nota particulară si de diversitate fiecărui tablou clinic. De fapt, aceasta este si
marea dificultate, dar, pe de altă parte, si marea specificitate caracteristică psihiatriei.
Cele două componente ale cuplului patogenic, terenul si agentul patogen se află în
psihiatrie într-o relaŃie de strânsă întrepătrundere, alcătuind o ecuaŃie ale cărei soluŃii
sunt infinite. Si asta pentru că, spre exemplu, dacă în reacŃii agentul patogen (trauma
psihică) va fi exterior terenului (personalitatea), în dezvoltări el se va si suprapune
structural si genetic peste aceasta (boala aflându-si cauza si în însăsi dizarmonia
personalităŃii), iar în procese, intersecŃia celor două componente generatoare ale bolii
conduce la transformarea tuturor elementelor originale ale personalităŃii. Desigur că
relaŃia dintre cei doi factori amintiŃi mai sus nu este o relaŃie mecanică; complexitatea
retroacŃiunilor, interdependenŃelor, o face greu descriptibilă si practic imposibil de
cunoscut în intimitatea ei.
Mai mult decât în oricare alt domeniu al medicinii, în psihiatrie existenŃa
bolnavilor si nu a bolilor este definitorie. Aceasta nu înseamnă, asa cum au încercat
unii să demonstreze, că bolile nu există; si cu atât mai puŃin înseamnă ceea ce alŃii
susŃin cu suverană suficienŃă, că nu asistăm decât la o boală unică.
SemnificaŃia celor arătate anterior se regăseste în diversitatea clinică a tulburărilor
mintale, indiferent de intensitatea lor nevrotică, psihotică sau, si de ce nu, demenŃială,
care se transfigurează la nivel individual într-o caleidoscopică organizare.
Munca psihiatrului ar fi sisifică în încercarea de descriere a tuturor acestor
tablouri, iar nosografia ar părea un „butoi al Danaidelor” dacă în permanenŃă nu sar
face efortul critic al determinării premorbidului. Punerea acestuia în evidenŃă,
stabilirea legăturii inteligibile dintre preexistent si existent, ca si sesizarea exactă a
nivelului si caracteristicilor personalităŃii oricum în suferinŃă sunt condiŃiile sine
qua non ale psihiatriei.
În stabilirea diagnosticului si în înŃelegerea cazului, mediul trebuie să rezolve o
problemă fundamentală si anume să coreleze tabloul clinic actual cu aspectele
personalităŃii premorbide pe care acesta s-a grefat si să aprecieze astfel eventualitatea
accentuării unor trăsături care se manifestau evident si anterior îmbolnăvirii;
modificarea calitativă a personalităŃii – operaŃie dificilă si cu importante consecinŃe
în ceea ce priveste diagnosticul si îndeosebi terapia.
O personalitate nu se poate restructura datorită bolii decât de la un nivel pe
care l-a atins, în jos. Această diferenŃă trebuie să fie reală, între ceea ce a fost si
90
ceea ce este, si nu între ceea ce ar fi putut fi, sau ceea ce ne imaginăm că a fost, sau
între proiecŃia ideală a psihiatrului si realitate.
Acelasi lucru este valabil si pentru substructurile personalităŃii: atunci când
afirmăm deteriorarea mintală, va trebui să ne referim la dezvoltarea mintală a
subiectului în cauză care este acum decalată în performanŃe.
Mayer-Gross concluziona asupra unui lucru de mult timp cunoscut în
psihiatrie, si anume că modul de reacŃie corespunde trăsăturilor celor mai
reprezentative ale personalităŃii la care acesta apare, deci reacŃiile sunt aproape
întotdeauna în sensul personalităŃii.
De asemenea, celelalte psihogenii, prin însăsi definiŃia lor – de boli de
„dezvoltare”, vor urma sensul personalităŃii. ÎnŃelegerea acestui lucru ne va
împiedica în tentaŃia hiperanalitică de a descrie noi si noi entităŃi si forme clinice,
pentru că pare evident că fiecare tip de boală, indiferent de intensitatea ei
psihopatologică (până si la nivel demenŃial) va căpăta nuanŃa dominantă a
personalităŃii premorbide, dezvoltând o simptomatologie generată de suprapunerea
sau de interferenŃa morbidului cu premorbidul.
Dacă personalitatea nu este o cheie psihopatologică pentru explicarea
conŃinutului întregii patologii (asa cum ea este pentru psihogenii) ea va fi si în
cadrul celorlalte boli factor patoplastic, făcând comprehensibilă forma, dar nu si

52
conŃinutul.
IntuiŃia kretschmeriană (devenită dogmă, din păcate, pentru o lungă perioadă
de timp), care opunea picnicul, leptosomului în tentativa de a stabili calea către
psihoză, îsi găseste în realitatea clinică o nuanŃată exprimare, chiar atunci când
procesul schizofren se instalează la un picnic, el are o pronunŃată nuanŃă afectivă.
Absolutizarea rolului structurii premorbide poate însă duce la impasuri
majore, după cum se va vedea din unul din cele mai banale cazuri: s-au descris o
structură psihopatică si una nevrotică între care s-a stabilit ca linie de demarcaŃie
„păstrarea posibilităŃii comparaŃiei între starea sa dinainte de boală si îmbolnăvire”
(Nica-Udangiu).
Se admite însă posibilitatea „psihopatizării” nevrozelor după o mai lungă si
trenantă evoluŃie. Întrebarea care se pune este: acest nevrotic psihopatizat mai
„păstrează” întotdeauna posibilitatea comparaŃiei comportamentului său înainte si
după îmbolnăvire? Dacă da, atunci nu a devenit „psihopat” ; dacă nu, atunci cum
stim că nu a fost „psihopat”?
Desigur acesta este un simplu demers teoretic care demonstrează dificultăŃile
de încadrare în modele, delimitările având o zonă lipsită de exactitate care îsi are
originea tocmai în uriasa variabilitate umană si în dificultatea stabilirii de modele.
InterferenŃa care se produce în cadrul sindroamelor psihoorganice cronice (si
chiar în cele acute), în care patologia ce ar trebui să fie organizată după modelul strict
medical (leziune-disfuncŃie), are un caracter de globalitate; faptul că ele se
diferenŃiază evidenŃiind cel mai adesea dizarmoniile existente în personalitatea
premorbidă, ne îndreaptă pentru admiterea reciprocei: „structura somatică” va avea
un rol în expresivitatea tabloului clinic. ConstituŃia biologică, integritatea ei morfofuncŃională,
rezistenŃa ei la dezadaptare, toate acestea se vor regăsi nuanŃat în tabloul
morbid. Iată câteva din circumstanŃele medicale care pot avea ca expresie schimbarea
91
personalităŃii subiectului: tulburările comiŃiale, în special cele cu origine în lobul
temporal, leziunile lobului frontal, tumorile, abcesele si alte leziuni cerebrale. Bear si
Fedio au descris caracteristicile personalităŃii pacienŃilor cu epilepsie a lobului
temporal: hipo- sau hipersexualitate, vâscozitate emoŃională („adezivitate”), hiperreligiozitate,
intensificarea emoŃiilor, hipergrafie, circumstanŃialitate, supraincluziune,
lipsa umorului, tendinŃe paranoide si accentuarea extremă a sentimentului
moral Este important de reamintit că în cazurile în care există o patologie predominantă
a lobului frontal, abilităŃile cognitive sunt relativ păstrate.
Cauzele medicale ale schimbărilor de personalitate (după Popkin M.K., 1986)
DemenŃa corticală (poate fi manifestarea timpurie)
Tumorile SNC
AfecŃiuni ale lobului frontal (în special asociate cu leziunile orbitale sau cu tumori)
Traumatism cranian
IntoxicaŃii (de ex. plumb)
Sindrom postconvulsiv
Psihochirurgie
Accidente vasculare
Hemoragie subarahnoidiană
DemenŃă subcorticală (deseori o manifestare care iese în evidenŃă)
AfecŃiuni ale lobului temporal (în special de tip iritativ/convulsiv)
Revizia a X-a a clasificării tulburărilor mintale si de comportament OMS, 1992
introduce conceptul de tulburare de personalitate organică, pe care o caracterizează
ca: o alterare semnificativă a modelelor obisnuite ale comportamentului premorbid.
În special sunt afectate expresia emoŃională, trebuinŃele si impulsurile, funcŃiile
cognitive sunt defectuoase în special sau doar în sfera planificării propriilor acŃiuni
si anticipării consecinŃelor lor pentru subiect.
În afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boală, leziune, sau
disfuncŃie cerebrală, un diagnostic cert necesită prezenŃa a două sau mai multe din
următoarele caracteristici:
a) Capacitate constant redusă de a persevera în activităŃi cu scop, mai ales
când implică lungi perioade de timp si satisfacŃii amânate;
b) Comportament emoŃional alterat, caracterizat prin labilitate emoŃională,
bună dispoziŃie superficială si nejustificată (euforie), veselie neadecvată; schimbare
rapidă spre iritabilitate sau scurte explozii de mânie si agresiune; în unele cazuri
poate apărea apatia, care poate fi trăsătura predominantă;
c) Dezinhibarea expresiei necesităŃilor si impulsurilor fără a lua în considerare
consecinŃele sau convenŃiile sociale (pacientul se poate angaja în acte disociale, ca:
furtul, avansuri sociale nepotrivite, bulimie, sau manifestă desconsiderare pentru
igiena personală);
d) Tulburări cognitive sub forma suspiciunii sau ideaŃie paranoidă si/sau
excesivă preocupare pentru o unică temă, de obicei abstractă (de exemplu religia,
„adevărul”, „eroarea” etc.);
e) Alterare marcată a debitului si fluidităŃii verbale, ceea ce se traduce prin:

53
circumstanŃialitate, hiperimplicare, vâscozitate si hipergrafie;
92
f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinŃei
sexuale.
Totusi, asa cum nu există psihogeneză pură (nu există emoŃie fără tulburări
neurovegetative si endocrine, afirmă în 1973 Sivadon), tot asa nu se poate vorbi de
personogeneză în sens neurologic.
IV.7. MODALITĂłI DE ABORDARE A PACIENTULUI
CU TULBURARE DE PERSONALITATE INTERNAT
PacienŃii cu tulburări de personalitate sau comportamente regresiv au deseori
crescute anxietatea, furia, indignarea, o nevoie de a pedepsi sau un comportament
evitant faŃă de personalul secŃiei. Medicul si psihologul clinician pot fi în situaŃia de a
reduce tensiunea prin educarea personalului cu privire la diagnosticul pacientului si
asupra motivaŃiei pe care o are pentru reacŃiile puternice afisate. Această abordare
detensionează de obicei situaŃia prin scăderea afectelor negative în rândul
personalului spitalului si, ca urmare a acestei schimbări, reducerea problemelor
afective ale pacientului.
Atunci când apare un conflict între personalul medical si pacient este esenŃial să
se aibă în vedere dacă plângerea pacientului este îndreptăŃită. Dacă există probleme
reale, atunci acestea trebuie corectate. Pentru unii pacienŃi cu tulburări de
personalitate, în special indivizii obsesiv-compulsivi, lucrul cu echipa în
tratamentul acestora, pentru a întări apărarea intelectuală a pacientului, poate ajuta
foarte mult. Oferirea a cât mai mult control asupra tratamentului pe care îl urmează
sau a deciziilor asupra activităŃilor zilnice pacienŃilor cu tulburare de personalitate
de tip obsesiv-compulsiv pot scădea anxietatea si revendicativitatea.
Totusi, mai frecvent, pacienŃii cu tulburare de personalitate necesită limite,
structură si un mediu limitat. Controlul extensiv ajută pacientul regresat sau care
funcŃionează primitiv să păstreze controlul intern. Amenajarea unui mediu limitat
pentru pacient nu este punitivă, ci asigură o structură de siguranŃă pentru pacient.
PacienŃii cu tulburare de personalitate borderline, histrionică, antisocială,
dependentă sau narcisistă sunt cel mai dispusi la a avea o astfel de structură.
IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENłILOR
CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE
TIPUL DE
PERSONALITATE
SEMNIFICAłIA
BOLII
RĂSPUNS INTERVENłIE
Dependentă Asteaptă îngrijire si
interes nelimitate
Revendicativ sau
retras în sine
SatisfaceŃi nevoile cu
condiŃii limită
Obsesivcompulsivă
AmeninŃă controlul Obstinant,
necooperant
InformaŃii; oferiŃi
control
Histrionică Defect, pedepsire Seductiv ReasiguraŃi; evitaŃi
interacŃiunea
Paranoidă Confirmă suspiciunile,
asteaptă atacul
Blamează pe
ceilalŃi, ostilitate
Planuri clare, păstraŃi
distanŃa
Narcisiacă AmeninŃă măreŃia
subiectului
Infatuare,
fanfaronadă
Încredere,
profesionalism
Schizoidă Anxietate cu contact
forŃat
Izolat,
necooperant
AcceptaŃi distanŃa
93
Antisocială O ocazie potenŃială

54
de profit
Caută un avantaj StabiliŃi limite
Borderline Mai multă anxietate Dezorganizare
crescută
StabiliŃi limite
Schizotipală Altcineva a provocat
boala
Creste
suspiciozitatea
InvocaŃi mijloace si
forŃe neconvenŃionale
Evitantă O povară în plus Cerere disperată
de ajutor
Suportivitate
Masochistă Dragoste si îngrijiresuferinŃă
Multiple acuze,
respingere
RecunoasteŃi-i
dificultăŃile
Pasiv-agresivă O altă frustrare Cere, blamează ControlaŃi-vă
contratransferul
Îngrijirea cu succes a unui pacient cu tulburare de personalitate considerat dificil
(agitat, revendicativ si noncompliant), internat într-o secŃie de spital, se bazează pe
urmărirea si îmbunătăŃirea următorilor factori:
Comunicarea. Pacientul are nevoie să i se descrie simplu si adevărat starea
medicală pe care o are si tratamentul pe care trebuie să îl urmeze. Pacientul poate
încerca să despartă personalul, manipulând un membru împotriva altuia, prin relatarea
unor variante diferite ale aceleiasi povesti unor persoane diferite. La raportul de
predare-primire a turelor va fi obligatorie si compararea versiunilor relatărilor acestor
pacienŃi
Personal constant. Pacientul poate intra repede în panică dacă nu poate
identifica membrii personalului care au fost repartizaŃi pentru a lucra cu el. Ideal, o
singură persoană trebuie să comunice toate deciziile. Deoarece acest lucru nu este
posibil în lumea reală, ŃineŃi cont că pacientul poate fi speriat de fiecare schimbare de
tură, sau atunci când personalul a fost repartizat altui pacient. De aceea la începutul
fiecărei ture, un membru din personal repartizat pacientului trebuie să revizuiască
planul de îngrijire, să se prezinte, să se intereseze asupra modului în care se desfăsoară
lucrurile si să spună pacientului cât timp va fi de serviciu.
Justificarea. Pacientul are sentimentul că cineva trebuie să aibă grijă de el
permanent. Desi este dificil pentru personal să tolereze acest lucru, este important
de reŃinut că acest sentiment este modul prin care pacientul încearcă să facă faŃă
stării prin care trece atunci când este speriat. Acest comportament stârneste un
puternic contratransfer care trebuie cunoscut si evitat de către medic. AsiguraŃi în
mod repetat pacientul că înŃelegeŃi ce cere, dar, deoarece credeŃi că are nevoie de
cea mai bună îngrijire posibilă, veŃi continua să urmaŃi tratamentul recomandat de
experienŃa si judecata echipei care îl îngrijeste.
Limite ferme. Pacientul are o mulŃime de cereri, uneori în conflict unele cu
ele, si se înfurie foarte repede atunci când aceste cereri nu sunt îndeplinite. Acest lucru
poate face personalul să se simtă atras în cursă si fără ajutor, ca si cum ar fi de vină că
pacientul nu poate face nimic fără ajutor. Pacientul poate ameninŃa că îsi va face rău
singur sau că va părăsi spitalul dacă lucrurile nu se desfăsoară în modul asteptat de el.
Nu încercaŃi să vă contraziceŃi cu pacientul, dar încet si ferm, în mod repetat, stabiliŃi
limitele pentru problema de comportament, cererea făcută si nemulŃumirea exprimată.
Dacă pacientul ameninŃă că îsi va face rău sau va face rău altora, asiguraŃi-l că va fi
imobilizat dacă va încerca să facă acest lucru.
94
IV.9. PERSONALITATE SI ADAPTARE
De-a lungul istoriei psihologiei, mulŃi psihologi au arătat că trăsăturile de
personalitate constituie baza pentru modelarea si adaptarea umană. Dintre
trăsăturile de personalitate ei au acordat cea mai mare atenŃie următoarelor resurse
de adaptare:
1. Eficacitatea (Bandura, 1977, 1982, 1988; Waltz si Gough, 1984).
2. RezistenŃa (Kobasa, 1979, 1982).
3. Control (Rotter, 1966; Phares, 1979).
4. CompetenŃa (White, 1959).
5. Ego puternic (Barron, 1953).
CARACTERISTICA DEFINIłIE AUTORII
Eficacitatea – resursă de personalitate împreună cu învăŃarea
socială
– ca trăsătură de personalitate;

55
– „credinŃa individului în abilitatea proprie de a acŃiona.
Eficacitatea individuală porneste de la posibilitatea de
a-si pune în faŃă planurile si deprin-derile pe care le are” .
Bondura – 1977,
1982, 1988
Woltg si Gough
1984
Woltg si Gough
1984
RezistenŃa Un complex de caracteristici care include:
– puternică înŃelegere a selfului;
– atitudine viguroasă faŃă de mediu;
– înŃelegerea semnificaŃiilor;
– control.
RelaŃia stres înalt/execuŃie – scăzută în contrast cu stres
înalt/execuŃie foarte scăzută fiind toate caracterizate
de calităŃi asociate cu rezistenŃa.
Ridicarea unui număr de întrebări despre validitatea conceptului
de rezistenŃă.
Kobosa 1979,
1982
Funk, 1982
CONTROLUL Un construct de personalitate.
În ultimii 30 de ani s-au făcut sute de studii legate de
această temă. Aceste studii au inclus investigaŃii si corelaŃii,
structură factorială si proprietăŃi psihometrice. În
general, concluzia este că, controlul reprezintă o sursă
distinctă a personalităŃii pentru adaptarea la stres.
Pozitivitatea valorii controlului personal.
Ideea că individul îl poate facilita si dezvolta prin credinŃa
în ceva anume si faptul că aceasta dă posibilitatea
autocontrolului, rămâne totusi o noŃiune populară.
J.Rotter, 1966
Folkman, 1984
Steptoe si Apples,
1992
CompetenŃa Ea reprezintă sentimentul eficacităŃii care provine de la
istoria cumulativă a producerii unui efect asupra mediului.
CompetenŃa este emergenŃă calităŃii care apare natural în
procesul uman de crestere si dezvoltare.
Un concept comportamental al competenŃei.
Un model de dezvoltare/maturitate al competenŃei.
CompetenŃa socială – un index al maturităŃii si
sănătăŃii psihice.
White, 1959, 1960,
1970
Golfried si
D’Zurilla, 1969
Heath, 1977
Phillips si Ziegler,
1961, Broverman
si Zigler, 1966, 1961
Ego puternic Conceptul de „putere a Ego-ului”.
Când teoriile psihodinamice au luat avânt se dezvoltă
scala de măsurare a puterii Ego-ului.
Mai târziu, puterea ego-ului a putut fi considerată
premergătoare conceptelor de eficienŃă, competenŃă,
rezistenŃă si control.
Barron, 1953
Dezvoltare morală Rim, 1992
Umorul Umorul este un mijloc de satisfacere narcisiacă, este
o afirmare victorioasă a Eu-lui
Overholser, 1992
95
În aceleasi condiŃii de viaŃă, de exemplu muncă de răspundere, plină de
neprevăzut, într-un ritm neîntrerupt, ziua si noaptea, unii oameni rămân perfect
sănătosi, iar alŃii contractează diferite maladii: ulcer, colită, hipertensiune si alte
afecŃiuni cardiace, acuzând o stare psihică proastă – surmenaj, insomnie, fobii etc.
InvestigaŃiile s-au orientat spre factorii de personalitate. În primul rând, cei
determinanŃi ereditar: o anumită construcŃie somatică, echilibrul si forŃa proceselor

56
psihice, anumite disfuncŃionalităŃi congenitale etc. Desi ereditatea nu poate fi
ocolită, cercetările moderne asupra stresului au arătat că rezistenŃa la agresiunea
stimulilor nocivi din mediul nostru de viaŃă se dobândeste. Hotărâtoare este
atitudinea faŃă de existenŃa cotidiană, modul cum se raportează indivizii umani la
realitatea obiectivă. Manualul de diagnostic si tratament DSM IV introduce o scală
de evaluare precisă a funcŃionalităŃii fiecărui individ, drept criteriu suplimentar în
stabilirea diagnosticului multiaxial.
Scala de evaluare globală a funcŃionării
(GAF-Global Assessment of Functioning)
LuaŃi în considerare funcŃionarea psihologică, socială si ocupaŃională pe un
continuum ipotetic al sănătăŃii/bolii mintale. Nu includeŃi degradarea funcŃionării
ca urmare a unor limitări lizice (sau de mediu).
Codul (Notă FolosiŃi coduri intermediare atunci când este cazul, de ex., 45,
68,72).
100
91
FuncŃionare superioară într-o largă gamă de activităŃi, problemele
vieŃii par să nu-i scape niciodată de sub control, este căutat de alŃii
pentru multiplele sale calităŃi pozitive. Fără simptome.
90
81
Simptome absente sau minime (de ex., usoară anxietate înaintea unui
examen), funcŃionare bună în toate domeniile, interesat si implicat
într-o gamă largă de activităŃi, eficient social, în general mulŃumit cu
viaŃa, nu are mai mult decât probleme sau îngrijorări banale, legate
de viaŃa cotidiană (de ex., o „discuŃie” ocazională cu membrii familiei).
80
71
Dacă sunt prezente simptome, acestea constituie reacŃii tranzitorii si
expectabile la stresori psihosociali (de ex., dificultăŃi de concentrare după
o ceartă în familie); nu mai mult decât o usoară afectare a funcŃionării
sociale, ocupaŃionale sau scolare (de ex., rămâneri în urmă temporare în
activitatea scolară).
70
61
Unele simptome usoare (de ex., dispoziŃie coborâtă si usoară insomnie)
SAU unele dificultăŃi în funcŃionarea socială, ocupaŃională sau scolară
(de ex., chiul ocazional sau însusirea unor obiecte din casă), dar
funcŃionare generală bună, are unele relaŃii interpersonale semnificative.
60
51
Simptome moderate (de ex., afect plat si vorbire circumstanŃială,
ocazional atacuri de panică) SAU dificultăŃi moderate în funcŃionarea
socială, ocupaŃională sau scolară (de ex., puŃini prieteni, conflicte cu cei
de aceeasi vârstă sau cu colegii de muncă)
50
41
Simptome severe(de ex., ideaŃie de sinucidere, ritualuri obsesive severe,
furturi frecvente din magazine) SAU orice afectare serioasă a
funcŃionării sociale, ocupaŃionale sau scolare (de ex., fără prieteni,
incapabili să păstreze un serviciu)
96
40
31
Oarecare alterare a testării realităŃii sau a comunicării (de ex.,
vorbirea este uneori ilogică, obscură sau irelevantă) SAU alterare
majoră în câteva domenii, cum ar fi munca sau scoala, relaŃiile
familiale, judecata, gândirea sau dispoziŃia (de ex., un bărbat
depresiv care îsi evită prietenii, îsi neglijează familia si este incapabil
să mai lucreze; un copil care bate frecvent copii mai mici, este sfidător
acasă si ia note proaste la scoală)
30
21
Comportamentul este considerabil influenŃat de deliruri sau
halucinaŃii SAU deteriorare severă a comunicării sau judecăŃii (de
ex., uneori este incoerent, acŃionează cu totul inadecvat, are preocupări
suicidare) SAU inabilitate de a funcŃiona în aproape toate domeniile
(de ex., stă în pat toată ziua; nu are serviciu, locuinŃă sau prieteni)
20
11

57
PrezenŃa unui anumit pericol de a-si face rău siesi sau altora (de
ex., tentative de sinucidere fără expectaŃia clară a morŃii; este frecvent
violent; excitaŃie maniacală) SAU ocazional nu păstrează igiena
personală minimă (de ex., manipulează fecale) SAU alterare majoră
a comunicării(de ex., în mare măsură incoerent sau mut)
10
1
Pericol persistent de lezare gravă a propriei persoane sau a altora
(de ex., violenŃă recurentă) SAU incapacitatea persistentă de a-si
menŃine o minimă igienă personală SAU act suicidar serios cu
expectaŃia clară a morŃii
0 InformaŃie inadecvată
Din: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, text revision, 4th Editura Washington, DC: American
Psychiatric Association, Copyright 2000
97
V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIAłĂ,
CONFLICT SI CRIZĂ
V.1. EVENIMENTUL DE VIAłĂ – O ABORDARE CONTEMPORANĂ
V.2. NATURA EVENIMENTULUI
V.3. IMPORTANłA EVENIMENTELOR
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
V.5. TRACASĂRILE SI MOMENTELE BUNE COTIDIENE
V.6. CONSTRÂNGERILE ROLULUI SI NATURA LOR
V.7. ABORDAREA SOCIO-CLINICĂ (BROWN SI HARRIS)
SCALA EVENIMENłIALĂ, DUPĂ HOLMES SI RAHE (Social
Readjustement Scale, 1967)
V.8. IMPORTANłA INTERACłIUNILOR
V.9. PRINCIPIUL SUMĂRII
V.10. VULNERABILITATE SI AGENłI DECLANSATORI
V.11. SUPORT SOCIAL
V.12. SCALA VULNERABILITĂłII PSIHOLOGICE (SVP)
V.13. CLASA SOCIALĂ
V.14. SEXUL
V.15. LISTA EVENIMENłIALĂ, DUPĂ PAYKEL
V.16. CHESTIONARUL EVE
V.1. EVENIMENTUL DE VIAłĂ – O ABORDARE CONTEMPORANĂ
În ultimul deceniu sociologii au studiat determinanŃii socio-culturali ai sănătăŃii
mintale si ai bolii, factorii sociali în situaŃia de căutare a ajutorului psihiatric, atitudini
faŃă de boala psihică si organizarea de îngrijire a sănătăŃii mintale. În toate aceste
domenii, studiul a fost posibil numai prin formarea unui organism interdisciplinar,
care a elaborat atât studii teoretice, cât si cercetare concretă, la aceasta aducându-si
contribuŃia nu numai sociologi, dar si psihiatri, psihologi si epidemiologi.
Cercetarea asupra factorilor sociali si culturali în psihopatologie a dominat
cercetarea ultimului deceniu, datorită interesului asupra efectelor dăunătoare
sănătăŃii pe care le au evenimentele stresante de viaŃă.
Vom începe prin a introduce conceptul de eveniment de viaŃă, în jurul căruia
se structurează problematica acestei cauzalităŃi.
V.2. NATURA EVENIMENTULUI
O abordare modernă a problemei trebuie să Ńină seama de drumul parcurs de la
primul război mondial – când se credea că simptomele consecutive unei traume psihice
pe câmpul de bătaie erau provocate de explozia unor minuscule vase sangvine
cerebrale, până la momentul actual când evenimentul este privit în contextualitate, iar
patogenitatea lui este considerată doar în context. La începutul secolului, despăgubirea
victimelor accidentelor feroviare care prezentau stări psihice fără sechele fizice
evidente, constituia o problemă pentru neuropsihiatrii si companiile de asigurări, iar
nevrozele traumatice ocupau atunci un loc important în cercetare.
Abia în 1950, „evenimentul”, indiferent de natura lui, a înlocuit ca importanŃă
„accidentul”, devenind centrul de interes. De atunci sunt cercetate probleme mai
obisnuite si cu grad de personalizare mai ridicat decât marile cataclisme.
98
Adolf Meyer (1866-1950)
Psihiatru american, fondatorul scolii dinamice, autor al concepŃiei
biopsihologice, a subliniat rolul evenimentului în geneza
bolii psihice si a fundamentat conceptul de reacŃie psihică.
Adolph Meyer deschide calea, publicând observaŃiile sale medicale asupra
acumulării evenimentelor reprezentative. Ulterior a apărut o bogată literatură, în special
în America, unde behaviorismul a pregătit terenul pentru favorizarea explicaŃiilor
legate de mediu în determinarea comportamentului.
Un eveniment este, într-un fel, orice experienŃă de viaŃă care necesită o

58
adaptare sau duce la o modificare importantă; este, cu alte cuvinte, o discontinuitate,
o ruptură mai mult sau mai puŃin brutală, în cursul vieŃii de fiecare zi. Un
eveniment are, deci, un caracter de „exterioritate” în raport cu persoana care trăieste
evenimentul, dar trebuie în acelasi timp să capete un sens în istoria individuală,
pentru a dobândi caracterul de eveniment patogen. De aceea, pentru a înŃelege
evenimentele trebuie făcut mai mult decât derularea anecdotică a întâmplărilor, adică
trebuie interogat un subiect – o persoană – si să poŃi descrie nenumăratele dimensiuni
subiective si obiective pe care faptele respective le structurează. Pe scurt,
evenimentul este un fapt important care se înscrie într-o biografie. Trebuie amintit
aici aportul pe care psihanaliza îl aduce în ceea ce priveste asa-numita traumă, adică
o experienŃă care aduce în viaŃa psihică, într-un interval scurt de timp, o asemenea
crestere a excitaŃiei încât descărcarea sau elaborarea ei într-o modalitate normală si
obisnuită esuează, rezultând tulburări durabile (Freud S., 1920). Freud subliniază
conexiunea temporară a fenomenelor psihice în schiŃa si istoria de viaŃă,
contextualizarea fiind absolut necesară pentru experienŃa presupusă traumatizantă.
De asemenea pot fi delimitate, în cazul nevrozei traumatice, două situaŃii distincte:
a. trauma funcŃionează ca un element declansator, care dezvăluie o structură
nevrotică preexistentă
b. trauma are o contribuŃie determinantă tocmai la conŃinutul simptomului,
(Laplanche si Pontalis, 1967)
V.3. IMPORTANłA EVENIMENTELOR
Delimitarea exactă a evenimentului este esenŃială dacă dorim să evaluăm
contribuŃia sa în geneza bolilor psihice. La început era vorba de sumarea tipurilor
de evenimente întâlnite în viaŃa recentă a pacienŃilor cu diverse afecŃiuni psihice.
Listele utilizate au ajuns rapid la 43, în versiunea originală a lui Holmes si
Rahe, pentru a ajunge rapid la 102 în Psychiatric Epidemiology Research Interview
(Dohrenwen B. si colab., 1978). Există si variante adaptate pentru adolescenŃi si alte
grupe speciale. Uneori, aceste liste de evenimente au fost construite plecând de la
biografia adulŃilor de vârstă medie. Dar tinerii adulŃi, a căror viaŃă e plină de schimbări,
ating scoruri înalte.
99
Astfel, diversificarea listelor si adaptarea lor la grupe de populaŃii nu constituie
un lucru nou în sine. Dezavantajul vine mai degrabă din faptul că se uită ce trebuia să
constituie un eveniment si că s-au introdus uneori fapte banale sau dificultăŃi de viaŃă
cronice. SoluŃia, care consistă în includerea doar a evenimentelor considerate perturbatoare
de către subiect, duce în definitiv la accentuarea confuziei, întrucât persoanele
predispuse la tulburări afective riscă să fie mai tulburate de ceea ce li se
întâmplă si să bruieze rezultatele, considerând că tot ceea ce li se întâmplă este
perturbator.
Este bine să amintim că evaluările subiective făcute de subiecŃi nu diferă de
interpretările obiective ale observatorilor externi. Pe de altă parte, cei depresivi,
cunoscuŃi pentru percepŃia lor eronată, continuă si după vindecare să acorde aceeasi
pondere, ca înainte, evenimentelor trăite (Zimmerman, 1983).
Este usor de evidenŃiat limita utilizării acestor inventare. Ele sunt utilizate
repetat, iar insuficienŃa lor este legată de prea marele lor simplism. Două metode de
calcul sunt utilizate curent. Prima constă în însumarea evenimentelor raportate,
uneori atât cele pozitive cât si cele negative, alteori, doar cele negative, pentru a
stabili un scor total de stres. Pare surprinzător că sunt incluse evenimente pozitive.
Trebuie să menŃionăm că anumite succese necesită o adaptare, precum sunt obŃinerea
unui nou loc de muncă, sau câstigarea la loterie.
Oricare ar fi tipul de însumare, defectul este că le consideră egale pe toate:
moartea unui copil este echivalentă cu pierderea serviciului. Pentru a contracara
aceste critici, Dohrenwend B. si colab. (1978) a cerut unor „judecători” alesi din
marele public să acorde o pondere relativă fiecărui eveniment de pe listă.
Evenimentul etalon este căsătoria – căreia i se acordă, prin convenŃie, 500 de puncte
–, iar toate celelalte trebuie ordonate în consecinŃă. Plecând de la acest reper,
infidelitatea conjugală are 558 puncte, schimbarea domiciliului 437 puncte, moartea
unui copil 1036 puncte – cu tendinŃa de a ocupa locul întâi.
Acest mod de evaluare constituie un progres net, în ciuda limitelor enumerărilor,
pentru că doar subiectul poate decide ce anume constituie pentru el un eveniment.
În practică, nu este necesară o abordare atât de riguroasă, întrucât cele două
tipuri de a calcula duc la rezultate foarte asemănătoare (Zimmerman, 1983).
Ameliorarea formulării criteriilor contribuie, totusi, la ameliorarea indicilor psihometrici,
întrucât coeficienŃii de fidelitate sunt în general scăzuŃi (Zimmerman,
1983).
Cei ce dau informaŃii continuă să uite anumite evenimente, iar datarea lor este
imprecisă, astfel încât întrevederile cu persoane apropiate lor face să crească numărul
de evenimente de la 20% la 30%. Precizia datării este, evident, supusă ameliorării.
Informatorul este invitat, de cele mai multe ori, să identifice evenimentele trăite în
cursul ultimelor 12 luni. Or, se prea poate ca evenimentele trăite în cursul a mai mult

59
de sase luni în urmă să nu mai aibă nici un efect în momentul interviului, si ca
problema de sănătate mintală ce a decurs din aceste evenimente să fi avut timp să apară
si să dispară. Aceste inconveniente riscă să împiedice confirmarea unor ipoteze
valoroase. Brown si Harris (1978) avansează astfel ipoteza că evenimentele majore
care se produc în cele trei săptămâni ce preced debutul maladiei sunt cele determinante.
Pe de altă parte, dificultatea situării cu exactitate în timp a debutului unei
probleme psihopatologice, în studiile de sănătate mintală, este si mai mare. Aceste
critici se aplică la majoritatea cercetărilor. În cazul depresiei, de exemplu, cum putem
100
preciza perioada în care simptomele au devenit suficient de numeroase pentru a
atinge numărul de patru, propus de anumite definiŃii? Din care moment începe
scăderea în greutate, sau o adevărată disperare? Modificarea este gradată sau bruscă?
Doar studiul prospectiv ne-ar scoate din încurcătură, ceea ce ar presupune
comunicarea cu informatorul la intervale regulate. Această metodă este foarte
costisitoare, iar în lipsa ei, singura soluŃie este o analiză retrospectivă foarte atentă în
ceea ce priveste data apariŃiei si dispariŃiei episoadelor depresive sau ale altora.
Anumite variabile, precum tentativele de suicid sau ideaŃiile suicidare serioase,
întrucât nu sunt constituite din mai multe simptome, prezintă în acest sens nete
avantaje, si este posibil să fie datate cu mai mare usurinŃă (Tousignant si Hanigan,
1986).
Una dintre problemele cele mai controversate este de a sti dacă evenimentele
sunt într-adevăr independente de voinŃa celor interogaŃi (Rabkin si Struening,
1976). Sau, altfel spus, este subiectul total sau chiar parŃial responsabil de ceea ce i
se întâmplă? De exemplu, cum să tragi concluzia că divorŃul este cauza depresiei,
fără să presupui si că cel puŃin unele probleme comportamentale legate de depresie
au dăunat căsătoriei? PoziŃia lui Brown în această privinŃă este de a nu respinge
evenimentele dependente, într-o măsură sau alta, de subiect. Aceasta ar antrena, în
primul rând, îndepărtarea unui număr considerabil de evenimente majore, începând
cu cresterea unui copil, până la anumite cazuri de somaj. Problema fundamentală
este de a sti dacă un eveniment, indiferent care este angajarea subiectului, este în
măsură să arunce o persoană, deja vulnerabilă, pe plan psihologic, într-o stare
patologică. Procesul de cauzalitate nu urmează o miscare simplă, lineară, cum ar
dori unii (Tennant si colab., 1978); el se înscrie mai degrabă într-o miscare în
spirală, iar rolul nostru este de a descrie toate meandrele ce duc la tulburări psihice.
În anumite studii longitudinale, de exemplu cel întreprins de McFarlane si
colab. (1983) si ale majorităŃii celor care stabilesc relaŃii între scorurile scalelor la
două perioade diferite, vom constata că simptomele măsurate iniŃial prezic mai bine
decât celelalte variabile simptomele unei perioade ulterioare de 6 luni, în pofida unei
asociaŃii clare între evenimentele independente si indezirabile si sănătatea mintală.
Aceasta ne conduce la ipoteza că starea sănătăŃii mintale este o caracteristică
stabilă, care nu se va schimba decât foarte puŃin în funcŃie de vicisitudinile vieŃii.
Aceste simptome, mai mult sau mai puŃin cronice, pot fi ele însele legate de anumite
situaŃii de viaŃă durabile, si nu trebuie să ne îndoim de importanŃa etiologiei sociale în
prezenŃa unor astfel de observaŃii.
Pe de altă parte, problema importantă este nu de a prevedea un număr de
simptome la un moment dat, ci factorii care contribuie la crearea unei stări de
incapacitate relativă, la o persoană, între un moment A si un moment B. La alcoolici,
de exemplu, este important să stim ce îl determină pe un băutor mediu să treacă, la un
moment dat, la un consum abuziv.
CorelaŃiile dintre evenimentele de viaŃă stresante si starea sănătăŃii mintale au
fost destul de slabe. Doar 9% din variaŃia stărilor patologice poate fi atribuită acestor
evenimente (Rabkin si Struening, 1976), iar valoarea predictivă a evenimentelor nu
s-a accentuat în urma ameliorărilor instrumentelor (Kessler si colab., 1985). Aceeasi
concluzie este împărtăsită de Brown si Harris (1978), stiind că majoritatea
persoanelor ce trec printr-o încercare grea în decursul unui an nu cad în depresie,
ceea ce corespunde observaŃiei comune.
101
În esantionul lor de la Camberwell, 20% dintre femeile care au traversat un
eveniment serios sau o dificultate majoră de viaŃă, intră în depresie în cursul anului
respectiv; este o minoritate, dar este de 10 ori mai mult faŃă de 2% din grupul celor
care nu au trăit astfel de evenimente si dificultăŃi. Procentul de 20% este totusi
impresionant. Este limpede, desigur, că există si alŃi factori, si că doar efectul unui
eveniment major nu este suficient, de obicei, pentru a declansa depresia.
ContribuŃia evenimentelor este mai bine stabilită în cazul depresiei decât în cel
al schizofreniei, si este, probabil, superioară în cazul tentativelor de suicid (Paykel,
1978). Important este să ne amintim că evenimentele ar trebui să fie însoŃite de alŃi
agenŃi catalizatori pentru a deveni agenŃi declansatori eficace. Evenimentele acŃionează,
deci, în cadrul unui model complex. Prin urmare, nu trebuie să punem pe
picior de egalitate toate evenimentele de viaŃă.
Marile tulburări lasă urme profunde asupra victimelor. Între 20% si 40%

60
dintre persoane nu se remit după crize mari de viaŃă, chiar după o bună perioadă de
timp (Silver si Wartman, 1980).
Evenimentele critice nu trebuie, pe de altă parte, să fie reduse la agenŃii
destructori care demoralizează si atacă sistemul de imunitate psihică. Studiul lui
Kobasa (1979) demonstrează că idealul nu constă atât de evident în evitarea
evenimentelor sau situaŃiilor dificile, cât mai ales în expunerea în măsura în care
poŃi să înfrunŃi aceste dificultăŃi. În această cercetare, directorii marilor companii
sunt favorizaŃi, din punctul de vedere al sănătăŃii, dacă sunt expusi stresului datorat
schimbărilor. AbsenŃa stresului împiedică cheltuirea aptitudinilor lor si le scade
vigoarea. În schimb, procesul este invers la militarii americani de carieră, pe timp
de pace. Evenimentul poate avea o contribuŃie pozitivă în dezvoltarea persoanei: o
criză ce ar fi putut provoca o deteriorare a sănătăŃii mintale poate duce la o mai
mare înŃelepciune si seninătate.
V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI
Evenimentele joacă deci, indubitabil, un rol important în etiologia tulburărilor
psihice. Dar care este, oare, natura procesului care le permite să acŃioneze asupra
psihicului? ExplicaŃiile sunt numeroase, fără să se excludă neapărat. Cercetătorii
sunt de acord că evenimentele pot slăbi stima de sine, întrucât persoana are ocazia
să ia cunostinŃă de limitele stăpânirii pe care o are asupra vieŃii proprii, în special în
caz de esec al strategiilor utilizate pentru a face faŃă încercării respective (Kessler
si colab., 1985).
O maladie cronică gravă, precum leucemia sau o dezamăgire în dragoste, ne
aduc aminte cât de puŃin stăpânim destinul. Scăderea autostimei este accentuată în
împrejurările în care subiectul crede că ar fi putut acŃiona (de exemplu, un adolescent
care încearcă să împiedice separarea părinŃilor). În cazul în care evenimentul are loc,
în pofida expectaŃiilor firesti, pot apare confuzie si dezorientare (de exemplu, un
logodnic rupe logodna, desi căsătoria era anunŃată; un student cade la un examen
considerat usor etc.).
Evenimentul provoacă, de asemenea, o serie de neplăceri, a căror acumulare
poate fi determinantă în afectarea sănătăŃii mintale.
Efectele evenimentelor se pot face simŃite la nivelul sistemului imunitar si să
provoace fatigabilitate sau probleme somatice, care mai devreme sau mai târziu,
vor duce la stări depresive.
102
Se remarcă faptul că persoanele care declară că au o stare de sănătate
excelentă nu au un scor ridicat de suferinŃă psihologică (exceptând un procent de
10%); procentul se ridică, însă, până la 71% la cei care raportează o stare proastă a
sănătăŃii (Edmond, 1988).
Thoits (1983) face o excelentă sinteză a dimensiunii evenimentelor care au
efecte specifice asupra stării sănătăŃii fizice si mintale. În primul rând, contrar celor
postulate în prima fază a cercetărilor, cantitatea de schimbări provocate este mai
puŃin determinantă în comparaŃie cu faptul că schimbările nu sunt dorite.
Din multitudinea de lucrări care au tratat această problemă reiese că indezirabilitatea
evenimentelor este elementul determinant în ceea ce priveste sănătatea
mintală, indiferent de tipurile de indici utilizaŃi, de diagnosticele tradiŃionale de
depresie, schizofrenie, indiferent de suferinŃa sau de comportamentele psihopatologice.
A doua dimensiune este sentimentul de control al evenimentului. Se stie, de
exemplu, că numeroasele cercetări clinice si de laborator ce se bazează pe noŃiunea
de „neajutorare dobândită” au ajuns la concluzia că absenŃa sentimentului de
stăpânire a evenimentului era determinantă în dezvoltarea tulburărilor de tip
depresiv.
AnticipaŃia este o altă dimensiune importantă. Literatura demonstrează că modificările
anticipate, ciclice, precum căsătoria, menopauza, pensionarea, au mai
puŃine consecinŃe asupra sănătăŃii mintale decât schimbările nenormative, neprevăzute,
cum sunt divorŃul, boala, somajul etc.
V.5. TRACASĂRILE SI MOMENTELE BUNE COTIDIENE
Lăsând de-o parte marile drame ale vieŃii, anumite studii recente se interesează în
mod special de necazurile si bucuriile cotidiene. Logica invocată: tensiunile cotidiene
au cel puŃin tot atâta importanŃă pentru sănătatea mintală a indivizilor ca si
evenimentele izolate; iar acumularea lor sfârseste prin a cântări mai mult în balanŃă
decât loviturile grele al căror impact va fi, puŃin câte puŃin, absorbit de timp (Kanner si
colab., 1981).
Cum este de asteptat, micile necazuri sunt asociate cu sentimente negative,
iar momentele bune cu sentimente pozitive, dar numai la femei, deoarece bărbaŃii
care trăiesc momente bune sunt mai înclinaŃi să manifeste sentimente negative!
Ceea ce trebuie reŃinut este că tracasările antrenează o mai mare varianŃă a scalei
simptomelor decât evenimentele sau momentele bune.
Lazarus si colab. (1985) analizează din nou datele, clasificând tracasările în
factori simptomatici, factori incerŃi, si, respectiv, factori nesimptomatici. Aceste
modificări nu schimbă nimic din corelaŃiile obŃinute cu scala Hopkins, adică faptul că

61
tracasările rămân puternic corelate cu lista de simptome psihologice. Dohrenwend si
Shrout (1985) revin si lasă să se înŃeleagă că există un factor general subiacent tuturor
acestor factori independenŃi, si care ar fi reprezentat de tulburarea trăită. Cu alte
cuvinte, individul afirmă, în fond, că prezintă itemii care descriu tracasările nu pentru
că este într-adevăr tracasat, ci datorită dispoziŃiei afective de moment.
Introducerea „tracasărilor”, ca si a „momentelor bune” printre factorii de
sănătate reprezintă un aport teoretic definitiv, recunoscut chiar si de cei care au
critici serioase la adresa instrumentelor propuse.
Pe de altă parte, dacă universul trăirilor acestor tracasări îl depăseste pe cel al
constrângerilor rolului, rămâne să se verifice dacă tracasările cotidiene pot încă să
103
aibă importanŃa lor si în absenŃa unui astfel de tip de constrângeri legate de rol. O
relativă satisfacŃie îi va proteja, poate, pe adulŃii de vârstă mijlocie puternic angajaŃi
în roluri profesionale si familiare. Pentru persoanele fără rol, sau cu un singur rol,
tracasările ar putea avea consecinŃe mai importante.
În concluzie, subliniem că nu vom ajunge usor la o soluŃie în abordarea
evenimentelor si a tracasărilor. Efectul interactiv „tracasări-evenimente” are acelasi
efect ca si contribuŃia lor separată.
Deci conceptul „tracasărilor” nu este suficient de fundamentat teoretic, si mai pot
face reduceri ale subiectivităŃii celui care răspunde în cadrul instrumentelor propuse.
V.6. CONSTRÂNGERILE ROLULUI SI NATURA LOR
Cadrul prea restrâns al analizei evenimentelor poate lăsa să se creadă că
sănătatea mintală ar fi legată de accidente separate ale vieŃii si că ar fi vorba de un
joc al posibilităŃilor în care cel mai norocos câstigă.
Conceptul constrângerii rolului, lansat de Pearlin (1983), este conceput ca o
invitaŃie de a lua mai puŃin în consideraŃie modificarea în sine provocată de eveniment,
cât mai ales efectul uzurii capacităŃii de a îndeplini obligaŃiile si rolurile în viaŃă.
De ce au rolurile o astfel de importanŃă? În primul rând, datorită investirii
afective. Interesul în ceea ce priveste noŃiunea de rol constă, de asemenea, în a vedea
în ce măsură comportamentul individului este legat de macro-structurile organizatorice
ale societăŃii, precum si de a înŃelege în ce măsură evenimentul afectează nu
doar individul, ci contextul social în care se înscrie.
Conceptul de constrângere a rolului (role strain) este definit deci prin „dificultăŃile,
înfruntările, conflictele si celelalte probleme de aceeasi natură, pe care oamenii
le traversează în timp, atunci când se angajează în rolurile sociale ale vieŃii” (Pearlin,
1983).
TIPURI DE ROLURI DE CONSTRÂNGERE
Constrângerile
datoriei
toate aspectele materiale, acŃiunile ce trebuie
îndeplinite, noxe, pericole sau surplus
de muncă. Cei care lucrează situaŃi de obicei
la cele două extreme ale câmpului ocupaŃional:
a) cu sarcini repetitive; sau b) în posturi
de mare responsabilitate, care sunt si cei
mai afectaŃi.
Constrângerea datoriei poate
fi legată de disproporŃia
dintre venit si efortul depus
sau exploatarea unor aptitudini.
MotivaŃia se pierde si
e necesară mai multă energie
pentru aceeasi activitate
Conflicte
interpersonale
acestea sunt conflictele care apar între două
persoane, care de obicei sunt angajate în
aceleasi situaŃii de rol. Căsătoria oferă
exemplul tipic. Principala sursă de insatisfacŃie
si neînŃelegeri este impresia unei absenŃe
a reciprocităŃii: un partener crede că dă
mai mult decât primeste. Putem adăuga
necazurile pe care copiii le fac părinŃilor, si
invers. În domeniul profesional conflictul cu
autoritatea, care atrage după sine autodevalorizarea
si depersonalizarea, riscă să
invalideze ceea ce fiecare a investit în
munca lui.
Constrângerea legată de rol
va fi cu atât mai mare cu

62
cât individul este mai angajat
în acel rol. RelaŃiile sunt
condiŃionate de asteptările
actorilor
104
TIPURI DE ROLURI DE CONSTRÂNGERE
Multiplicitatea
rolurilor si
conflictele
interpersonale
Angajamentele luate într-un anumit domeniu
sunt deseori incompatibile sau în contradicŃie
cu cele pe care le luăm în alte domenii,
si se ajunge astfel într-o situaŃie
dilematică.
Aceste conflicte între roluri
apar mai ales la persoane care
nu au posibilitatea să deplaseze
temporar unul dintre roluri
pe un loc secundar, în favoarea
altuia. Este situaŃia
femeilor, care sunt mai pasibile
să dezvolte o depresie
decât bărbaŃii, dacă munca
lor vine în contradic-Ńie cu
solicitările casnice (Pearlin,
1975).
ÎnŃepenirea
în rol
Acest domeniu este mai puŃin analizat, dar
există elemente care permit înŃelegerea situaŃiilor
unor persoane.
Este vorba de persoane care
sunt profund nemulŃumite de
rolul în care sunt captive.
Schimbarea
rolurilor
Intrarea si iesirea dintr-un rol sunt, de fapt,
evenimente critice
Restructurarea
rolurilor
Apare în situaŃia de schimbare a poziŃiei
într-o relaŃie care ne-a legat de o persoană,
de exemplu: grija de părinŃii care ne-au
crescut, fiul unei mame divorŃate devine
prematur confidentul acesteia etc.
InhibiŃia determinată de
comportamente învăŃate si
adoptarea unor comportamente
contrare pot produce
o tensiune foarte mare
După cum remarcă Pearlin, lucrările asupra constrângerilor rolurilor se
adresează în special populaŃiei active, care munceste si evoluează într-o familie.
Exemplele constrângerii rolului sunt propuse, în special, de lucrările asupra
sănătăŃii si muncii (Kasl, 1984).
Thoits (1983) demonstrează, la rândul său, faptul că evenimentele în sine nu
provoacă tulburări psihologice serioase dacă nu sunt acompaniate de constrângeri ale
rolurilor. Copiii care trăiesc evenimente familiare negative nu prezintă tulburări de
comportament dacă familia nu trăieste tensiuni anormale în acea perioadă (scandaluri
în căsătorie, probleme economice etc.). Pierderea serviciului si prăbusirea mariajului
în acelasi timp nu provoacă o crestere a simptomelor decât în cazul în care există o
intensificare a problemelor vieŃii cotidiene.
Un alt argument important susŃine contribuŃia mai puternică a stresului cronic
în raport cu impactul pe care evenimentele îl au. Procentul de maladii mintale si de
probleme psihologice este mai mare în grupurile defavorizate economic si de
celibatari, dar grupurile mai favorizate economic si necăsătoriŃii raportează un
număr mai mare de evenimente (Thoits, 1983).
V.7. ABORDAREA SOCIO-CLINICĂ (BROWN SI HARRIS)
Lucrările echipei de la colegiul Bealford din Londra, constituită în principal
din George Brown, Tirril Harris si Antonia Bigulco, merită o atenŃie specială

63
datorită contribuŃiei lor excepŃionale în epidemiologia psihiatrică. Munca imensă
depusă de la începutul anilor 70 în domeniul originilor sociale ale depresiei la
femei a propus o abordare originală si mult mai globală decât ceea ce era în general
oferit de literatura existentă la acea dată. Panoplia instrumentelor dezvoltate pentru
105
măsurarea conceptelor cheie ale modelului lor sunt constituite de interviul clinic
de tip semi-dirijat. Timpul de înregistrare (redactare) este relativ lung.
Corpusul de referinŃă pentru codificare nu este restrâns la părŃi din interviu
privitoare la unele concepte, ci este extins la toate informaŃiile primite în timpul
interviului. Este, deci, o abordare calitativă.
Modelul propus se complexifică pe măsură ce caută să integreze reflecŃiile
asupra noŃiunii de rol, în acelasi timp ca variabile ale micii copilării, si ca transmitere
a vulnerabilităŃii până la vârsta adultă. Sunt puŃine variabile de epidemiologie
socială pe care nu le vom regăsi în acest model.
Un efort special de integrare permite evaluarea fiecărui aspect în cronologia
lanŃului etiologic. De altfel, protocoalele de cercetare conŃin mulŃime de detalii
bibliografice asupra cărora este totdeauna posibil să se revină înainte de a verifica
mecanismele si de a verifica corelaŃiile rezultate sau raŃiunile pentru care anumiŃi
subiecŃi devin ipoteze de plecare.
O a treia caracteristică definind demersul acestei echipe este preocuparea
constantă de a înŃelege în ce fel se constituie relaŃii între variabile si cum aceste
procese sunt reflectate în constiinŃa subiectului.
De asemenea, conceptul de semnificaŃie, adică inserarea unui eveniment
sau a unui factor de vulnerabilitate în istoricitatea subiectului, cu toată gama de
reacŃii emotive provocate, ocupă un loc central în înŃelegerea lanŃurilor cauzale
între componentele emoŃiilor teoretice.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul dintre instrumentele
reprezentative folosite; el acoperă evenimentele trăite de informator în cursul
ultimului an.
Principalul său avantaj este de a aborda examinarea fiecărui sector de
viaŃă (sănătate, viaŃă conjugală, serviciu), cu întrebări deschise care permit să se
recolteze evenimente puŃin frecvente sau chiar absente în listele uzuale. LEDS
poate, de asemenea, să surprindă evenimente reprezentate de o schimbare cognitivă
brusc instalată, presupunând „o schimbare ulterioară”.
SCALA EVENIMENłIALĂ DUPĂ HOLMES SI RAHE
(Social Readjustement Scale, 1967)
1. Decesul unuia dintre soŃi 100
2. DivorŃul 73
3. Separarea maritală 65
4. Sfârsitul detenŃiei în închisoare 63
5. Decesul unui membru apropiat al familiei 63
6. Accident sau maladie personală 53
7. Căsnicie 50
8. Concediere 47
9. Reconciliere maritală 45
10. Pensionare 45
11. Modificarea stării de sănătate a unui membru din familie 44
12. Graviditate 40
13. DificultăŃi sexuale 39
14. Intrarea unui nou membru în familie 39
106
15. Reorganizare profesională 39
16. Schimbarea statutului financiar 39
17. Decesul unui prieten apropiat 38
18. Schimbare în orientarea profesională 37
19. Schimbarea frecvenŃei disputelor conjugale 36
20. Ipotecă mai mare de 10.000 USD (echivalentul unui salariu în 1967) 35
21. ScadenŃa unui împrumut sau sechestrul în urma ipotecării 31
22. Schimbarea responsabilităŃii la serviciu 30
23. Părăsirea domiciliului de către un fiu sau o fiică 29
24. Neplăceri juridice 29
25. Realizare personală incompletă 28
26. Debutul sau finele carierei soŃiei 26
27. Debutul sau finele scolarizării 26
28. Schimbarea condiŃiilor de viaŃă 25
29. Revizuirea obiceiurilor personale 24
30. DificultăŃi cu seful 23
31. Schimbări de orar sau de condiŃii de muncă 20
32. Schimbare de domiciliu 20
33. Schimbarea scolii 20

64
34. Modificări în programul de distracŃie 19
35. Schimbări în activitatea religioasă 19
36. Schimbări în activităŃile sociale 18
37. Ipotecă sau împrumut mai mic de un salariu mediu anual 17
38. Modificări în obiceiurile legate de somn 16
39. Schimbare în frecvenŃa reuniunilor familiale 15
40. Modificări ale obiceiurilor alimentare 15
41. VacanŃe 13
42. Sărbători de Crăciun 12
43. Încălcări minore ale legii 11
Una dintre dimensiunile cele mai importante ale evenimentelor si pe care
se sprijină modalitatea de a le măsura gravitatea este ameninŃarea pe termen
lung. Se înŃelege prin aceasta un eveniment care continuă să cauzeze, în mod
obisnuit, necazuri serioase după mai multe zile. De exemplu, să fii martor la un
accident de circulaŃie poate fi un eveniment tulburător, dar nu neapărat pentru un
interval lung de timp, în comparaŃie cu experienŃa pierderii serviciului sau a morŃii
soŃului.
AmeninŃarea este în raport de istoricitatea subiectului, respectiv cu scopurile,
proiectele si interesele lui. O ameninŃare este deci ceva care, cel puŃin două
săptămâni după producerea evenimentului, va continua să pună în pericol interese
importante pentru persoană.
Analiza contextului de ansamblu permite în mod egal de a judeca un eveniment
în raport cu altele survenite în cursul aceleiasi perioade.
Unii, cum ar fi Tennant si colab., avansează ideea că ceea ce măsoară de fapt
această metodă nu este un eveniment adevărat, ci un fel de indice de stres social,
pentru că evenimentul este judecat în contextul circumstanŃelor care îl înconjoară.
107
Brown si Harris arată că proiectul lor este dincolo de dezbaterile conceptuale,
întrucât scopul este nu de a separa noŃiuni pure, ci si de a reconstrui
situaŃii care anunŃă cu acuitate apariŃia tulburărilor psihice.
Demersul lor constă, deci, în a concepe un model de producere socială a
depresiei, de a-l face operaŃional si de a-l verifica empiric; si, în final, de a
desprinde modelul care Ńine cel mai bine seama de rezultatele obŃinute.
LEDS nu se mulŃumeste, asa după cum am subliniat, să considere numai
evenimentele; el cuprinde si o întreagă serie de dificultăŃi de viaŃă, a căror natură
este mai cronică; respectiv, acestea sunt, în general, de o durată mai mare de 6
luni. De asemenea, în contextul socio-economic (cresterea unei chirii, spaŃiul
neadecvat, venituri insuficiente) sau în cazul unor neînŃelegeri cu seful, aceste
dificultăŃi reprezintă totusi dificultăŃi care vor fi codificate independent în protocol.
De aici, o scală în sase trepte, care permite departajarea dificultăŃilor în funcŃie de
gravitatea lor. O analiză atentă a temelor acoperite permite să se vadă că ele
înglobează elemente esenŃiale ale tracasării cotidiene, ca si probleme de rol.
Modelul implică, deci, conjugarea evenimentelor si a dificultăŃilor; în studiul
de la Camberwell (1978), 40% dintre evenimente sunt considerate ca majore, nu
din cauza principalului lor impact, ci pentru că sunt asociate cu dificultăŃile
serioase.
Pe de altă parte, un sfert dintre evenimente produc o dificultate serioasă
prin impactul si consecinŃele lor pe termen lung, ceea ce le transformă în evenimente
majore.
Problema de interpretare subliniată de autori este de a sti de ce o dificultate
poate avea consecinŃe atât de tardive. Uzura pe termen lung sau incidenŃa unui
eveniment suplimentar acŃionează în final precum un declansator.
Evenimentul nu este pe plan conceptual radical diferit de dificultatea de viaŃă,
decât prin caracterul său mai restrâns în timp.
Cea de-a treia axă a acestui model este formată din factorii de vulnerabilitate,
definiŃi ca ansamblul caracteristic al stărilor unei persoane, care fac să crească riscul de
patologie în prezenŃa unui agent declansator, respectiv un eveniment sau o dificultate.
Slaba stimă de sine, de exemplu, nu e necesar să fie permanentă, ea poate fi
întreŃinută de o situaŃie obiectivă exterioară, care, în cea mai mare parte a timpului,
constă într-o absenŃă a susŃinerii sociale sau într-o relaŃie negativă cu anturajul.
Factorii de vulnerabilitate identificaŃi au în comun faptul că realizează o
frustrare, fie a unei trebuinŃe psihologice bazale, fie a unei nevoi de securitate sau
de afecŃiune în cazul lipsei de susŃinere sau a pierderii mamei la vârstă mică, fie a
unei nevoi de afirmare, în cazul unei femei „prizoniere” în căminul său.
Modelul implică aici faptul că acesti factori induc afecte negative: tristeŃe,
plictiseală, furie, fără ca prin aceasta să provoace tulburări psihice. Trebuie să
intervină o agresiune mai directă – un agent declansator – pentru ca depresia să fie
însoŃită de tulburări.
Ar fi, totusi, fals de a concepe un factor de vulnerabilitate ca pe un simplu
fundal, acŃionând în mod pasiv.

65
În acest sens, factorul de vulnerabilitate, care este lipsa de atenŃie din partea
părinŃilor în timpul copilăriei, conduce la o dinamică ce antrenează situaŃii care
produc evenimente. Se poate chiar ajunge la situaŃii care produc evenimente. Se
poate chiar ajunge la situaŃia ca acelasi obiect să fie sursă de vulnerabilitate si,
totodată, agent declansator.
108
V.8. IMPORTANłA INTERACłIUNILOR
Cercetări pe esantioane de populaŃie, în ultimii 10 ani, nu lasă nici un dubiu
asupra importanŃei etiologice a evenimentelor majore si a dificultăŃilor serioase de
viaŃă pentru a explica debutul unui episod depresiv.
Cercetarea cea mai recentă făcută în cartierul Islington din Londra a permis
realizarea unui pas înainte considerabil pentru înŃelegerea impactului anumitor
evenimente majore, care corespund unor roluri sau dificultăŃi.
S-au distins, de altfel, evenimente – E – care sunt asociate unui angajament
profund de implicare într-unul dintre cele 5 domenii următoare: copii, căsătorie,
munci casnice, servicii sau activităŃi exterioare.
Nu este necesar ca persoana să fie fericită în acest aspect al rolului său.
Determinantă este valoarea, idealul investit în acest domeniu. Aceste rezultate au
dat dreptate lui Pearlin si Schooler care au scos în relief importanŃa rolului,
precizând că evenimentul legat de rol, mai mult decât dificultăŃile cronice, este cel
determinant în etiologia depresiei.
Un al doilea tip de corespondenŃă provine din conjugarea între un
eveniment major si o dificultate subiacentă. Acest tip de eveniment este numit
eveniment D. Dificultatea trebuie să se întindă pe mai mult de 6 luni, dar nu este
cazul ca ea să fie cauza evenimentului. O serie de cercetări ulterioare au permis
determinarea, în primul rând, a faptului că aceste evenimente sunt, în general, mai
grave decât cele non-D. Si o a doua caracteristică este aceea că evenimentele D
provoacă mult mai adesea o reacŃie de disperare.
Cel de-al treilea tip de corespondenŃă identificată este cel care asociază
evenimentul unui conflict de roluri: evenimentul R. Acest conflict poate să
decurgă la fel de bine dintr-o tensiune între două roluri, cel de mamă si cel de
salariată, sau dintr-o tensiune înăuntrul aceluiasi rol. Se vorbeste aici, de preferinŃă,
de o ambiguitate a rolurilor. Evenimentele R sunt, încă o dată, corelate cu
depresia, dar efectul lor reia aproape integral pe cel al evenimentelor D.
V.9. PRINCIPIUL SUMĂRII
Utilizatorii de liste de evenimente consideră stresul ca egal cu suma evenimentelor
trăite, dar trebuie să spunem că probele actualei ecuaŃii sunt departe de a fi
convingătoare.
Echipa de la Bedford a fost total sceptică în raport cu această poziŃie. Ea este
mai curând de acord că singur evenimentul major este suficient ca să provoace
depresie si că efectul său nu are nevoie de a fi amplificat de un alt eveniment
independent.
Analizele esantionului de la Islington i-au confirmat opinia. Singura excepŃie
valabilă apare atunci când evenimentele majore sunt legate între ele si când unul
din cele 3 tipuri de corespondenŃă este prezent. Cu cât mai mult un eveniment
are corespondenŃe, cu atât el riscă să conducă la depresie.
La femeile care au trăit un eveniment major, rata de depresie este de 27% –
dacă există o singură corespondenŃă; 50% – dacă există 2 corespondenŃe; si 100%
dacă există 3 corespondenŃe. Ca urmare a analizei care a regrupat protocoalele
unde s-au observat 2 evenimente majore s-a propus un indice de legătură – link,
pentru a face distincŃia între evenimente care au o relaŃie între ele si cele care
n-au. Rezultatele confirmă contribuŃia acestui indice de legătură la condiŃia
simultană pe care a avut-o prezenŃa unei corespondenŃe, în special cele de tip D.
109
Problema de a cunoaste dacă două evenimente nelegate pot să-si combine
efectele nu este încă definitiv rezolvată.
Echipa de la Bedford, în pofida poziŃiei sale contrarii de la început, întrevede
că ar putea găsi aici un efect de sumare, fără a se putea împiedica totodată să-l citeze
pe Thomas Hardy, pentru care două probleme simultane nu vor forma niciodată o
problemă dublă, si care evocă faptul că „un necaz te poate face să-l uiŃi pe altul!”.
V.10. VULNERABILITATE SI AGENłI DECLANSATORI
Lăzărescu M. afirmă că vulnerabilitatea este un concept modern care tinde
să ia locul conceptului greu comprehensibil de determinism endogen.
Factorul de vulnerabilitate este nici mai mult nici mai puŃin un catalizator
care amplifică efectul unui agent declansator, fie el eveniment major sau dificultate
de viaŃă serioasă, si care nu este eficace decât în legătură cu acestia. Revenirea
conceptului de teren în medicina contemporană a făcut mai comprehensibilă determinarea
unor episoade psihopatologice în condiŃiile unor noxe deosebite. În psihiatrie
„terenul” este ansamblul bio-psiho-social de caracteristici ale persoanei la un
moment dat asa cum este el configurat de întreaga biografie anterioară. Asa cum

66
există persoane vulnerabile la stresori psihosociali, există si un număr de indivizi a
căror rezistenŃă excepŃională le face non-vulnerabile. Printre factorii de vulnerabilitate
pot fi menŃionaŃi: factori bio-psihologici, factori genetici, noxe din perioada
pre- si post-natală, o personogeneză deficitară.
Există factori care pot modifica circumstanŃial vulnerabilitatea, cum ar fi:
perioadele de criză, modificarea statutului si rolului social, existenŃa sau absenŃa
suportului social.
Factori implicaŃi în modelul vulnerabilităŃii individuale după Perris, 1992
110
Interesul acordat pierderii mamei, a fost – printre altele – înŃeles ca o carenŃă
a îngrijirilor din partea părinŃilor sau a substituenŃilor parentali.
Lăzărescu M. (2002), citându-l pe Zubin, arată că există o legătură directă
între nivelul vulnerabilităŃii, numărul de evenimente stresante si posibilitatea ca
boala psihică să se producă. Desi nu există o relaŃie lineară, se poate afirma că, la
persoanele cu o vulnerabilitate mai crescută, un eveniment stresant minimal sau
chiar banal poate declansa starea psihopatologică.
RelaŃia vulnerabilitate-stresor în apariŃia stărilor psihopatologice
(după Zubin, 1997, citat de Lăzărescu M)
111
V.11. SUPORT SOCIAL
Aceste cercetări au arătat consecvent că există diferenŃe de grup în vulnerabilitatea
la stres. Rezultă si că acesti factori joacă un rol important în explicarea diferenŃelor
în frecvenŃa de apariŃie a bolilor psihice.
Termenul de suport social a fost larg folosit pentru a desemna mecanismele
prin care relaŃiile interpersonale protejează persoanele de efectele dăunătoare ale
stresului. S-a susŃinut existenŃa unei relaŃii consecvente între bolile psihiatrice si factori
precum: expresia receptării pozitive (încurajatoare), expresia de acord (aprobare) a
convingerilor si sentimentelor unei persoane, încurajarea exprimării deschise a opiniilor,
oferirea de sfaturi sau de informaŃii.
Aspectele suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea la boli psihice.
Numeroase cercetări au ajuns la rezultate care sugerează cu tărie faptul că suportul
social poate oferi protecŃie împotriva tulburărilor emoŃionale legate de crizele de
viaŃă. Totusi, nu s-a reusit să se explice mecanismul prin care apar aceste influenŃe.
Factorii de vulnerabilitate au luat locul central în cercetarea diferenŃelor
dintre grupuri.
V.12. SCALA VULNERABILITĂłII PSIHOLOGICE (SVP)
Această scală a fost alcătuită pentru a identifica indivizii cu pattern-uri cognitive
care îi fac mai susceptibili la stres. Tipul de vulnerabilitate psihologică evaluată de
această scală este definit ca fiind un pattern cognitiv ce reflectă o dependenŃă de
realizări sau de surse externe de afirmare a modului în care individul se autoevaluează.
O asemenea dependenŃă de realizări concrete sau de alte persoane pentru autoevaluare
este opusă concepŃiei care afirmă rolul calităŃilor înnăscute si al caracterului si face ca
simŃul propriei valori să fie vulnerabil la tratamentul capricios al celorlalŃi sau la
vicisitudinile vieŃii.
Vulnerabilitatea psihologică măsurată de acest instrument pune în evidenŃă
vulnerabilitatea cognitivă înrudită cu percepŃiile dependenŃei, perfecŃionismului,
atribuŃiilor negative si a nevoii de surse externe de aprobare.
Cercetătorii psihosociali au investigat legături variate între vulnerabilitatea cognitivă
si criza psihologică, în mod specific depresia. O grupare de variabile ale personalităŃii,
ce au fost investigate ca factori specifici de vulnerabilitate la depresie, includ
dependenŃa, auto-învinuirea, perfecŃionismul si atribuŃiile disfuncŃionale.
PerfecŃionismul orientat spre propria persoană si preocupările legate de realizările
individuale au fost centrul mai multor studii privind vulnerabilitatea la depresie.
Pentru indivizii cu preocupări excesive de realizare, esecul, perceput vis-a-vis de
realizările importante, poate fi o lovitură coplesitoare care duce la depresie.
DependenŃa si sensibilitatea interpersonală au fost, de asemenea, în centrul
atenŃiei unor cercetători care au descoperit că indivizii care au avut un scor mare în
ceea ce priveste sociotropia (sau dependenŃa socială), au înregistrat un scor mare si la
măsurarea trăsăturilor de auto-apărare ale personalităŃii si au avut o percepŃie negativă
mai importantă despre ei însisi, despre lume si despre viitor (Boyce si Mason, 1996).
Schill si Sharp (1995). Acesti investigatori speculează că ameninŃările la adresa
relaŃiilor pot fi o sursă importantă de depresie pentru această categorie de subiecŃi.
AlŃi investigatori s-au concentrat asupra rolului atitudinilor disfuncŃionale
(gândire rigidă, negativă si o percepŃie predominant negativă despre sine, lume si
viitor) în promovarea depresiei (Charlton si Power, 1995; Ruble, Grenlich,
Pomerantz si Gochberg, 1993).
112
V.13. CLASA SOCIALĂ
O asociere veche si fermă a psihiatriei epidemiologice a fost aceea dintre
clasa socială si boala psihică. Persoanele aflate în situaŃie socială dezavantajoasă ar

67
avea o rată mai ridicată de boli psihice decât ceilalŃi, fapt dovedit de statisticile
terapeutice.
Studiile respective au arătat că persoanele din clasele sociale inferioare au o
probabilitate mai ridicată de spitalizare, si rămân în spital mult mai mult timp decât
cei din middle class.
Alte studii ulterioare au folosit termenul de „clasă socială” pentru a descrie
dimensiuni diferite, precum: venit familial, prestigiu ocupaŃional, educaŃie si chiar
conceptul marxist de „clasă”.
Cea mai recentă lucrare descriptivă arată că e important să faci asemenea
discriminări, mai degrabă decât să le combini. EvidenŃa sugerează acum faptul că
venitul – la bărbaŃi, si educaŃia – la femei, încă mai mult decât clasa socială,
corelează cu psihopatologia.
Mai mult, efectul venitului este acum datorat mai degrabă posibilităŃilor personale
de a câstiga, decât venitului familial, ceea ce implică faptul că adversitatea
financiară nu este un factor operaŃional central.
Excesul de probleme de sănătate mintală ale persoanelor de clasă socială
inferioară se justifică prin expunerea mai mare la experienŃe stresante. Problemele
stresante de viaŃă au o putere mai mare de a provoca probleme de sănătate mintală
la clasa inferioară, decât la clasa mijlocie (middle class). Această vulnerabilitate
legată de clasa socială justifică majoritatea asociaŃiei dintre clasa socială si depresia
majoră, ca si dintre clasa socială si suferinŃa non-specifică.
Una dintre cele mai plauzibile explicaŃii este că un anumit tip de selecŃie sau
valul de incompetenŃă implică clasa inferioară în relaŃia dintre clasă si, respectiv,
vulnerabilitate.
O altă explicaŃie este că experienŃa de viaŃă a unei persoane, ca membru al unei
clase specifice, conduce la apariŃia unei diferenŃe individuale în capacitatea de
adaptare (coping), ca si în diferenŃele de acces la resursele interpersonale de
coping. Persoanele din clasele inferioare sunt dezavantajate în privinŃa relaŃiilor sociale
suportive. Studiile indică, de asemenea, caracteristicile personalităŃii asociate cu
vulnerabilitatea la stres: stimă de sine scăzută, fatalism si inflexibilitate intelectuală –
mai frecvente la aceste persoane. Brown G a dovedit că persoanele din această clasă au
mai puŃini prieteni decât cei din middle class, si aceasta contribuie la cresterea
vulnerabilităŃii lor.
V.14. SEXUL
Studiile comunitare au arătat că femeile adulte au niveluri de două, ori mai
crescute de suferinŃă psihiatrică. Studiile de caz au arătat că femeile raportează de
două, trei ori mai mult decât bărbaŃii un istoric de boală afectivă. Cele mai multe
cercetări au fost făcute, pe această categorie de boli în ultimii 10 ani, pe două
direcŃii principale:
1. Evaluarea indirectă a stresului legat de rol: În ultimul deceniu
perspectiva dominantă era aceea că femeile sunt relativ dezavantajate faŃă de
bărbaŃi, pentru că rolurile lor le expun la un stres cronic mai mare.
113
2. A doua direcŃie a examinat evenimentele stresante. S-a arătat că, în
prezicerea suferinŃei nespecifice, există o interacŃiune semnificativă între sex si
evenimentele neplăcute, femeile părând mult mai vulnerabile decât bărbaŃii.
În legătură cu aceasta s-au avansat următoarele ipoteze:
a) femeile sunt dezavantajate în accesul la suportul social;
b) femeile sunt mai puŃin avantajate în folosirea strategiilor eficiente de adaptare;
c) caracteristici specifice de personalitate.
Studiul femeilor din mediile defavorizate ale cartierului Camberwell din
Londra a permis să se pună în lumină 4 mari factori de vulnerabilitate: absenŃa unui
raport intim cu soŃul, pierderea mamei la o vârstă mai mică de 11 ani, prezenŃa
acasă a 3 copii mai mici de 14 ani, absenŃa unei munci remunerate. Conceptul care
integrează toŃi acesti factori de vulnerabilitate este stima de sine.
Desi analize centralizate ale inventarelor evenimentelor de viaŃă arată că, în
medie, femeile sunt mai vulnerabile decât bărbaŃii, totusi, pentru unele evenimente
acest lucru nu este adevărat.
Încercările de până acum nu au găsit, de exemplu, că femeile suferă mai mult
decât bărbaŃii în crizele majore de viaŃă, precum pierderea slujbei, divorŃ sau văduvie.
Vulnerabilitatea lor este mai mare în mod esenŃial asociată cu evenimente
care se întâmplă persoanelor apropiate lor; de exemplu: decesul unui prieten sau al
unei prietene.
Impactul mai mare asupra femeilor al evenimentelor care se petrec în cadrul
reŃelei de relaŃii sociale poate fi interpretat în mai multe feluri:
O explicaŃie a acestei diferenŃe este legată, probabil, de faptul că femeia oferă
mai mult suport celor din jur – decât bărbatul – si că aceasta creează stres în
solicitări, ceea ce poate să ducă la tulburări psihiatrice.
O altă explicaŃie este că femeile ar fi mai empatice decât bărbaŃii si si-ar
extinde interesul si preocupările asupra unei game mai largi de persoane.

68
Pare, deci, că evenimentele care au loc în reŃeaua de relaŃii sociale ar putea
justifica o parte semnificativă a relaŃiilor dintre suferinŃă – sex – stres.
Este cunoscută, încă din anii 1970, lista evenimenŃială a lui Paykel ES care a
încercat o cotare precisă a evenimentelor cu efect stresant pe o scală ponderată de
la 0 la 20.
V.15. LISTA EVENIMENłIALĂ DUPĂ PAYKEL
1. Decesul unui copil 19.33
2. Decesul unuia dintre soŃi 18.76
3. DetenŃia 17.60
4. Decesul unui membru al familiei 17.21
5. Infidelitatea unuia dintre soŃi 16.78
6. Probleme financiare majore 16.57
7. Falimentul 16.46
8. Concedierea 16.45
9. Avortul 16.34
10. DivorŃul 15.93
11. Separarea conjugală cu dispută 15.93
12. Probleme minore cu justiŃia 15.79
13. Sarcină nedorită 15.57
14. Boală gravă a unui membru al familiei 15.30
114
15. Somajul 15.26
16. Decesul unui prieten apropiat 15.18
17. Degradarea statutului social 15.05
18. Maladie personală serioasă 14.61
19. Începutul unei relaŃii extraconjugale 14.09
20. Pierdere importantă 14.07
21. Proces 13.78
22. Esec la un examen important 13.52
23. Căsătoria nedorită a unui copil 13.24
24. Ruperea logodnei 13.23
25. Dispute conjugale 13.02
26. Disputa cu un membru al familiei biologice 12.83
27. Dispută cu logodnicul (a) 12.66
28. Împrumut important 12.64
29. Plecarea fiului în armată 12.32
30. Dispute cu seful sau colegii 12.21
31. Dispute cu un membru al familiei prin alianŃă 12.11
32. Emigrarea 11.37
33. Menopauza 11.02
34. Probleme financiare minore 10.91
35. Separarea de o persoană importantă 10.68
36. Pregătirea pentru un examen important 10.44
37. Separarea conjugală fără dispută 10.33
38. Schimbarea orarului de la serviciu 9.96
39. O nouă persoană în cămin 9.71
40. Iesirea la pensie 9.33
41. Schimbarea condiŃiilor de lucru 9.23
42. Schimbarea serviciului 8.84
43. Sfârsitul unei relaŃii stabile 8.80
44. Schimbarea domiciliului într-o altă localitate 8.52
45. Schimbarea scolii 8.15
46. Oprirea scolarizării 7.61
47. Plecarea unui copil de acasă 7.20
48. Reconciliere conjugală 6.95
49. Încălcări minore ale legii 6.05
50. Nasterea (pentru mamă) 5.91
51. Începutul sarcinii 5.67
52. Căsătoria 5.61
53. Promovarea 5.39
54. Boală personală minoră 5.20
55. Schimbarea domiciliului în acelasi oras 5.14
56. Nasterea (pentru tată) 5.13
57. Începutul studiilor 5.09
58. Logodna copiilor 4.53
59. Logodna 3.70
60. Planificarea unei sarcini 3.56
61. Căsătoria dorită a unui copil 2.94
115
Ca si în cazul altor instrumente de evaluare si ponderile acordate în această

69
scală precum si semnificaŃia scorurilor globale rămâne legată de subiectivitatea
investigatorului si o serie de neclarităŃi metodologice.
V.16. CHESTIONARUL EVE
Un instrument deosebit de complex care are si avantajul că poate fi utilizat în
autoevaluarea impactului pe care evenimentul l-a avut asupra individului este
Chestionarul EVE (Ferreri M. si Vacher J., 1985). El permite calcularea unui
indice de vulnerabilitate pornind de la scorul evenimenŃial cumulat si realizează o
adevărată radiografie a existenŃei individuale.
CHESTIONAR EVE
(©M.Ferreri – J.Vacher – 1985)
coloana nr.1
evenimente
trăite
coloana nr.2
vârsta la care
aceste
evenimente au
fost trăite
coloana nr.3
evenimente
traumatizante
EVENIMENTE
VIAłA FAMILIALĂ
PărinŃi, frate, soră, bunici…
1 decesul mamei sau al tatălui
2 decesul unui membru al familiei
3 neînŃelegeri între părinŃi
4 separarea-divorŃul părinŃilor
5 schimbări în structura familiei
(nastere, plecare…)
6 schimbări în modul de viaŃă
(schimbarea domiciliului, emigrare…)
7 boală fizică sau psihică a unui
membru al familiei
8 separarea de familie
9 ALTE evenimente familiale
VIAłA
PROFESIONALĂ
10 debutul într-o viaŃă activă
11 concediere-somaj
12 pensionare
13 conflicte profesionale (ierarhice, cu
colegii…)
14 schimbarea situaŃiei profesionale (de
serviciu, de sef…)
15 ALTE evenimente profesionale
(accident, reciclare…)
VIAłA
SOCIALĂ
16 stagiu militar
17 schimbări ale stării materiale (de
locuinŃă, probleme financiare…)
18 un deces în anturaj
19 conflicte sociale (proces,
închisoare…)
20 ALTE evenimente sociale
116
VIAłA CONJUGALĂ &
AFECTIVĂ
SoŃ, partener, copil…
21 relaŃii afective-căsătorie
22 neînŃelegeri cu soŃul sau cu
partenerul de viaŃă
23 separare-divorŃ de soŃ sau de
partenerul de viaŃă
24 moartea soŃului sau a partenerului de
viaŃă
25 nasterea unui copil
26 plecarea unui copil
27 moartea unui copil

70
28 boală fizică sau psihică a soŃului, a
partenerului de viaŃă sau a copilului
29 ALTE evenimente afective (soc
afectiv, singurătate…)
Elemente ce Ńin de
SĂNĂTATEA
personală
30 boală fizică importantă
31 depresie tratată, fără spitalizare
32 depresie tratată, cu spitalizare
33 tentativă de sinucidere
34 graviditate-nastere
35 avort
36 menopauză
37 ALTE evenimente legate de sănătate
(alcoolism, handicap…)
ReproduceŃi aici evenimentele cu o tentă particular traumatizantă
Numărul evenimentelor Nr. Nr. Nr.
1 la ce vârstă aŃi trăit acest eveniment?
2 Pentru cât timp a fost traumatizant?
3 AŃi încercat să vă imaginaŃi soluŃii pentru depăsirea acestei
dificultăŃi?
+―+―+―
4 AŃi vorbit despre acest lucru cu cei din anturajul dumneavoastră?
+―+―+―
5 V-a ajutat persoana căreia v-aŃi destăinuit? + ― + ― + ―
6 AŃi încercat să comentaŃi pe marginea evenimentului? + ― + ― + ―
7 V-a fost posibil să controlaŃi faptele evenimentului? + ― + ― + ―
8 AŃi analiza situaŃia în interiorul dumneavoastră? (control
intern)
+―+―+―
9 Au existat, în momentul evenimentului circumstanŃe favorabile
care v-au ajutat?
+―+―+―
10 Au existat circumstanŃe defavorabile care v-au agravat situaŃia? + ― + ― + ―
11 AŃi suferit un episod depresiv în urma evenimentului? + ― + ― + ―
12 Dacă da, v-aŃi tratat? + ― + ― + ―
13 AŃi fost spitalizat? + ― + ― + ―
14 AŃi avut vreo tentativă de sinucidere? + ― + ― + ―
15 Acest eveniment a fost urmarea unei încetări a activităŃii
profesionale timp de o lună sau mai mult de o lună?
+―+―+―
16 Acest eveniment v-a schimbat traiectoria vieŃii prin antrenarea
de consecinŃe definitive?
+―+―+―
117
17 Dacă da, în ce domenii:
(bifaŃi printr-o cruce)
- familial
- profesional
- social
- afectiv
- legat de sănătate
BifaŃi căsuŃele ce corespund situaŃiei dumneavoastră
Vârsta exactă:
Sex:
Masculin 
Feminin 
1. Stare civilă 2. SituaŃie profesională
1. celibatar 
2. căsătorit 
3. separat 
4. divorŃat 
5. recăsătorit 
6. văduv 
7. concubinaj 
1. fără slujbă 
2. student 
3. angajat full time 
4. angajat part time 

71
5. în căutare de loc de muncă 
6. pensionat 
3. Categorie profesională 4. Nivel de studiu
1. proprietar industrie si comerŃ 
2. liber profesionist – cadru superior 
3. cadru intermediar 
4. angajat 
5. muncitor 
6. agricultor 
7. altele 
1. primar 
2. primul ciclu secundar 
3. al doilea ciclu secundar 
4. ucenic 
5. scoală tehnică 
6. IT-BTS 
7. studii superioare 
118
VI. MECANISMELE DE APĂRARE
VI.1. DEFINIłIA SI ROLUL MECANISMELOR DE APĂRARE
Cele 10 mecanisme de apărare clasice
VI.2. O ABORDARE COGNITIVĂ A MECANISMELOR DE APĂRARE
Locul mecanismelor cognitive de apărare în tipologia mecanismelor
de coping
VI.3. MECANISME DE APĂRARE, PERSONALITATE SI BOALĂ
Niveluri de apărare a Eu-lui în situaŃia de a fi bolnav
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APĂRARE
VI.5. INTERACłIUNE SOCIALĂ SI MECANISME DE APĂRARE
VI.6. RESURSELE SOCIALE
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI SI DIAGNOSTICUL
VI.1. DEFINIłIA SI ROLUL MECANISMELOR DE APĂRARE
De la apariŃia sa, termenul de apărare (Freud S., 1894) a desemnat o serie de
explicaŃii psihologice pentru a arăta modul în care conflictul psihic este factor
etiologic determinant.
Termenul de psihonevroză a fost folosit de Freud S. pentru a desemna o
serie de boli în care conflictul psihic este determinant si a cărei etiologie este deci
psihogenă. Doi ani mai târziu, în 1896, într-un articol intitulat „Noi remarci asupra
psihonevrozelor de apărare”, Freud S. afirma că apărarea este punctul central al
mecanismelor psihice al nevrozelor luate în discuŃie. Cele patru mecanisme de
apărare precizate de Freud S. în aceste articole erau:
- conversia afectului în isterie
- transpoziŃia sau deplasarea afectului în nevroza obsesională
- respingerea concomitentă reprezentării sau afectului sau proiecŃia în psihoze.
În 1936 Freud A., pornind de la contribuŃiile tatălui său, realizează o sinteză
a datelor privind mecanismele de apărare descriind Ńintele si motivele apărării.
ANNA FREUD (1895-19839)
Psihiatru si psihanalist britanic, fiica celebrului fondator al
psihanalizei, autoarea unor lucrări fundamentale privind
mecanismele de apărare a Eului la adult si copil.
Ulterior, Klein M. va descrie apărările precoce, iar o serie de psihanalisti vor
relua în mod creator teoria mecanismelor de apărare, transformându-le într-un
concept fundamental al practicii contemporane.
119
Dintre numeroasele definiŃii date mecanismelor de apărare, o reŃinem pe cea a
lui Widloecher (1972): mecanismele de apărare arată diferitele tipuri de operaŃii în
care se poate specifica apărarea, adică forme clinice ale acestor operaŃiuni defensive,
si pe cea a DSM-lui IV, în care mecanismele de apărare (styles of coping) sunt
definite ca procese psihologice automate care protejează individul de anxietate sau de
perceperea de pericole sau de factori de stres interni sau externi. Autorii DSM-ului
mai fac precizarea că mecanismele de apărare constituie mediatori ai reacŃiei
subiectului la conflictele emoŃionale si la factori de stres externi sau interni.
Recent, Ionescu S, Jacquet MM si Lhote C (1997), examinând finalitatea
mecanismelor de adaptare si modul de acŃiune adaptat în vederea atingerii
respectivelor finalităŃi, descriu următoarele posibilităŃi:
1. Restaurarea homeostaziei psihice;
2. Reducerea unui conflict intrapsihic;
3. Diminuarea angoasei născută din conflictele interioare între exigenŃele
instinctuale si legile morale si sociale;
4. Stăpânirea, controlul si canalizarea pericolelor interne si externe sau
protejarea individului de anxietate sau de perceperea pericolelor sau factorilor de

72
stres interni sau externi.
Aceiasi autori încearcă o definiŃie complexă a mecanismelor de apărare ca: „procese
psihice inconstiente urmărind reducerea sau anularea efectelor dezagreabile ale
pericolelor reale sau imaginare, remaniind realităŃile interne si/sau externe si ale
căror manifestări – comportamente, idei sau afecte – pot fi inconstiente sau
constiente.”
Interesul pentru mecanismele de apărare, în lucrarea noastră, este generat de
posibila abordare integrativă a proceselor psihologice de adaptare.
O serie de mecanisme, ca mecanismul de eliberare si de coping, permit să fie
luată în consideraŃie posibilitatea abordării integrative a diverselor procese
psihologice de adaptare.
Care este conŃinutul
termenului de
mecanism de apărare?
Mecanismele de apărare sunt modalităŃi dezvoltate
pentru a proteja Eul atât în situaŃii normale cât si în cele
patologice. Mecanismele de apărare sugerează un mod
de funcŃionare asemănător cu cel al unei masini a sistemului
psihic implicat. Caracterul inconstient si automat
al mecanismului de apărare justifică în mare măsură
această formulare.
Împotriva cui se apără
Eul?
Apărarea este o strategie de luptă contra afectului, în
sensul că dacă acesta nu are o acŃiune neplăcută, mecanismele
de apărare nu apar. Eul se apără împotriva
pulsiunilor inconstiente si împotriva afectelor legate de
aceste pulsiuni care sunt supuse la tot felul de
constrângeri pentru a fi stăpânite si metamorfozate.
De ce se apără Eul,
care sunt motivele
pentru care Eul se
apără?
După Freud A., trei motive pot fi reŃinute: frica de
supra-Eu, frica de real, (aceste două cauze vor conduce
întotdeauna la sentimente de vinovăŃie în cazul în care
pulsiunea s-ar satisface, chiar dacă într-o primă fază
această satisfacere ar fi însoŃită de plăcere), teama ca
intensitatea pulsiunii să nu devină excesivă.
120
Ce înseamnă o apărare
reusită?
Reusita unei apărări trebuie să fie considerată din punct
de vedere al Eului si nu din termenii unei lumi exterioare
de adaptare la această lume. Criteriile de reusită
sunt legate de următoarele scopuri: împiedicarea pulsiunii
interzise de a intra în câmpul constiinŃei, îngrădirea
angoasei de însoŃire, evitarea oricărei forme de neplăcere,
în cazul refulării reusita este efectivă dacă orice
apariŃie constientă dispare.
Care sunt pericolele
unei apărări reusite?
O apărare reusită are totdeauna si ceva periculos atunci
când restrânge excesiv domeniul constienŃei sau competenŃei
Eului, atunci când ea falsifică realitatea. În acest
caz, chiar dacă este „reusită” ea poate avea consecinŃe
nefaste pentru sănătate sau pentru dezvoltarea ulterioară.
Ce înseamnă o apărare
adaptativă
Apărările adaptative facilitează în acelasi mod homeostazia
psihică ca si adaptarea subiectului la mediul său.
Pentru ca o apărare să fie adaptativă, ea nu trebuie să
anihileze complet afectul, să fie orientată pe termen lung,
să aibă o specificitate cât mai crescută, să nu blocheze ci
să canalizeze afectele, să transforme utiliza-torul acestor
tipuri de apărare într-o persoană agreabilă si atractivă.
Există apărări normale
si apărări patologice?
Apărările se manifestă si în situaŃii normale. Vom
considera că atât timp cât funcŃionarea mintală nu este

73
afectată în supleŃea si armonia sa în adaptarea la real,
apărările sunt eficace. Dacă acestea sunt prea rigide,
prost adaptate realităŃilor interne si externe sau doar de
un singur tip, indiferent de situaŃie, atunci este vorba de
apărări patologice sau inadecvate pentru că ele sunt
decalate în raport cu nivelul de dezvoltare al individului
sau improprii situaŃiei în care se găseste subiectul.
Aceste apărări au tendinŃa să deformeze perceperea
realităŃii si să perturbe alte funcŃii ale Eului.
Cum pot fi definite
mecanismele de
apărare?
Ansamblul operaŃiilor a căror finalitate este de a reduce
conflictul intrapsihic făcând inaccesibile experienŃei
constiente unele din elementele conflictului (Widlocher).
Apărarea este un mecanism psihologic inconstient folosit
de individ pentru a-si diminua angoasa născută din
conflictele interioare între exigenŃele instinctuale si
legile morale si sociale.
NoŃiunea de mecanism de apărare înglobează toate
mijloacele utilizate de Eu pentru a stăpâni, controla si
canaliza pericolele interne si externe. Mecanismele
de apărare constituie strategii prin care persoanele
reduc sau evită stările negative, cum ar fi conflictele,
frustrarea, anxietatea si stresul (Holmes).
Mecanismele de apărare sunt procese psihice inconstiente
vizând reducerea sau anularea efectelor dezagreabile
ale pericolelor reale sau imaginare care remodelează
realităŃile interne si/sau externe si ale căror manifestări
– comportamente, idei sau efecte – pot fi inconstiente
sau constiente.
121
CELE 10 MECANISME DE APĂRARE CLASICE
REFULAREA
REGRESIA
FORMAłIUNEA REACłIONALĂ
IZOLAREA
ANULAREA RETROACTIVĂ
TRANSFORMAREA ÎN CONTRARIU
SUBLIMAREA
INTROIECłIA
PROIECłIA
REÎNTOARCEREA CĂTRE SINE
VI.2. O ABORDARE COGNITIVĂ A MECANISMELOR DE APĂRARE
Făcând analiza critică a abordării psihanalitice, Miclea M (1997) arată că
aceasta:
(1) plasează mecanismele de apărare la interfaŃa dintre Id si Ego;
(2) le organizează ierarhic în funcŃie de „maturitatea” lor, adică de eficienŃa cu
care reusesc să blocheze descărcarea pulsiunilor instinctuale ale Id-ului;
(3) consideră că sunt declansate de anxietatea de semnal, deci sunt postemoŃionale;
(4) nu limitează teoretic numărul acestor mecanisme, lăsând la libera decizie
a psihanalistilor postularea unui nou mecanism;
(5) nu oferă o metodologie precisă pentru stabilirea referenŃilor comportamentali
ai mecanismelor defensive .
În acelasi timp, autorul subliniază că din comparaŃia cu mecanismele de
adaptare (coping) se desprind o serie de precizări, nuanŃe si delimitări:
(1) necesitatea considerării funcŃiei defensive a mecanismelor psihice atât
vis-a-vis de informaŃia negativă internă, cât si de cea externă;
(2) renunŃarea la organizarea ierarhică a mecanismelor defensive în funcŃie
de succesul lor în exprimarea Id-ului;
(3) considerarea acŃiunii lor atât înainte de declansarea reacŃiei emoŃionale,
cât si postafectiv;
(4) tratarea diferenŃiată a comportamentelor defensive si a mecanismelor
defensive.
Coping-ul este definit în această perspectivă ca un proces activ prin care
individul, prin autoaprecierea propriilor activităŃi si a motivaŃiilor sale face faŃă
unor situaŃii stresante si reuseste să le controleze (Bloch si colab.1991).
O trecere în revistă recentă, făcută de Burgeois si Paulhan (1995) asupra
diferitelor tipuri de coping descrie:
coping-ul centrat pe emoŃie, care vizează reglarea suferinŃei emoŃionale;

74
coping-ul centrat pe problemă, care vizează gestiunea problemei care se
găseste la originea suferinŃei subiectului;
coping-ul „vigilent”, care permite strategii active (de căutare a informaŃiei,
de susŃinere socială, de mijloace de înfruntare a situaŃiei pentru a o rezolva).
122
Holahan si colab. (1996) arată că mecanismul de coping conceput ca o
trăsătură stabilă de personalitate sau ca un răspuns la situaŃii stresante specifice este
din ce în ce mai mult studiat într-o perspectiva integrativă, Ńinând cont totodată de
abordarea dispoziŃiei si contextului.
Mecanisme de apărare care pot fi abordate cognitiv sunt, după Miclea M:
negarea defensivă (refuzul), represia, proiecŃia, raŃionalizarea, intelectualizarea si
izolarea, cu sublinierea că este vorba de o similitudine terminologică si nu de
construct. Denumirea mecanismelor este aceeasi ca în psihanaliză, dar ele sunt
redefinite prin noŃiunile psihologiei procesării informaŃiei. Ele sunt proceduri
cognitive, nu formaŃiuni psihodinamice si reprezintă diverse modalităŃi de
prelucrare a informaŃiei cu valenŃă negativă, vizând diminuarea reacŃiei de distres.
Locul mecanismelor cognitive de apărare în tipologia mecanismelor de coping
(adaptare) – Miclea M, 1997
Tip de
Mecanism
Vectorul
funcŃionării
Comportamental
Cognitiv
Neurobiologic
Confruntare
Evitare Mecanisme
cognitive
de apărare
Din perspectivă cognitivistă, mecanismele de apărare sunt considerate ca
strategii sau proceduri de prelucrare a informaŃiei negative cu funcŃia de reducere
a distres-ului.
MECANISMUL DEFINIłIE
FUNCłIONALĂ
MOD DE
OPERARE
ADAPTAREA LA
BOALĂ
Negarea
defensivă
(refuzul)
Toate procedurile cognitive
de contracarare
a formării unei reprezentări
interne a traumei
care se activează
imediat după evaluarea
primară a stimulului si
vizează eludarea reprezentării
lui mintale ca
stimul traumatic.
Negarea defensivă se
operează multinivelar,
la nivel perceptiv, negarea
poate perturba
recepŃia corectă a stimulului
traumatic: ea
poate produce scotomizări
parŃiale a imaginii
vizuale a scenei
traumatice.
- nu dau atenŃie simptomelor
ce pot semnala
debutul unei boli
- caut să mă gândesc
la altceva care nu are
legătură cu boala
- amân cât mai mult
posibil prezentarea la
medic sau la o intervenŃie

75
medicală dureroasă
123
Represia
Toate procedurile care
concură la o reactualizare
selectivă a informaŃiei
din memorie, în
sensul că reactualizarea
informaŃiei neplăcute,
traumatice este parŃial
sau integral blocată.
Formarea unei reprezentări
interne a traumei, se
presupune că a avut loc,
dar accesul ei în constiinŃă
este stopat.
Se caută eludarea din
memorie nu numai a
traumei propriu-zise, ci
si a evenimentelor care,
asociindu-se într-un fel
sau altul cu trauma, ar
putea s-o evoce.
Esecul reactualizării
informaŃiei traumatice
se poate datora si unui
mecanism inconstient
asa cum se întâmplă
când o emoŃie negativă
foarte puternică poate
provoca o amnezie totală
sau parŃială a evenimentului
cu care s-a asociat,
cunoscută sub numele
de amnezie posttraumatică.
- evit să-mi amintesc
momente neplăcute din
viaŃa mea
- nu-mi amintesc
prea bine cum a debutat
si evoluat boala
- boala de care sufăr
îmi vine mereu în
minte
ProiecŃia
Procesul cognitiv de
atribuire externă a unei
caracteristici neplăcute,
negative proprii sau a
cauzei/responsabilităŃii
traumei. Trauma sau
caracteristica negativă e
asumată constient, a
pătruns în constiinŃă dar
e pusă pe seama unui
factor extern care poate
fi o persoană sau o
situaŃie vag definită.
De regulă, subiectul
tinde să atribuie defectele
proprii unor persoane
care se bucură de
prestigiu sau grupului
său de referinŃă. În acest
fel, el reevaluează caracteristica
respectivă, care
poate conduce apoi la o
eventuală diminuare a
distres-ului pricinuit de
constientizarea acesteia.

76
- cred că în cea mai
mare măsură alŃii sunt
vinovaŃi de situaŃia în
care mă găsesc
- dacă as fi avut parte
de o viaŃă mai bună
nu m-as fi îmbolnăvit
RaŃionalizarea
Toate procedurile de
justificare a comportamentului
dezadaptativ pe
care un individ l-a avut
si de reevaluare a situaŃiei
traumatice, astfel
încât impactul său emoŃional
să fie redus.
„justificările” sunt însă
contrafăcute, construcŃii
teoretice menite să-l
scuze pe individ în ochii
săi (si ai celorlalŃi).
Subiectul caută să-si
demonstreze că situaŃia
nu e chiar atât de dramatică,
se încearcă exagerarea
beneficiilor si/sau
să minimalizeze impactul
negativ (costul) situatei
stresante.
LanŃului cauzal real sau
semnificaŃiei reale, li se
substituie un sir de argumente
doar aparent
valide confruntarea directă
cu realitatea este
astfel evitată.
- când sunt într-o
situaŃie neplăcută mă
consolez gândindumă
că ar fi putut fi si
mai rău si că alŃii
suferă si mai mult
decât mine
- m-am îmbolnăvit
din vina mea asa că
n-am decât să suport
consecinŃele bolii
- am fost mereu
ocupat si de aceea
nu m-am prezentat la
medic
124
Intelectualizarea/
izolarea
Un ansamblu de strategii
cognitive care vizează
analiza informaŃiei
traumatice în condiŃiile
disocierii („izolării”)
acesteia de consecinŃele
ei emoŃionale
Subiectul se angajează
într-o gândire abstractă
excesivă spre a evita experimentarea
unor sentimente
perturbatoare”
- îmi privesc simptomele
cu detasare si
curiozitate, mă interesează
detaliile teoretice

77
ale bolii
- mi-ar plăcea să citesc
o lucrare de specialitate
referitoare la
boala mea
- suferinŃa m-a făcut
să văd cu alŃi ochi
viaŃa
Mecanismele de apărare cognitivă nu acŃionează separat, ci, în funcŃie de
gradul de eludare a situaŃiei stresante, sunt plasate într-un adevărat continuum
cognitiv defensiv (Miclea M, 1997).
VI.3. MECANISME DE APĂRARE, PERSONALITATE SI BOALĂ
Interesul pentru tipurile tulburărilor de personalitate este legat de felul în care
acesti pacienŃi reacŃionează la situaŃia de a fi bolnavi, de felul în care se comportă
în spital. De asemenea intervenŃia medicală va fi mai eficientă dacă ea va fi în
acord cu tipul de personalitate, adică va fi un mesaj nuanŃat si nu unul standardizat.
Mecanismele de apărare vor diferi atât în calitate, cât si în eficienŃă, în raport cu
structura de personalitate a bolnavului în faŃa situaŃiei de boală.
Niveluri de apărare a Eu-lui în situaŃia de a fi bolnav
Matur – sănătos si adaptativ, cogniŃie si afectivitate integrate
Altruism – delegare, dar mulŃumind pentru serviciile celorlalŃi
Anticipare – planificarea realistă a evenimentelor din viitor
Umor – exprimarea sentimentelor si eliberarea tensiunii
Sublimarea – indirect, exprimarea parŃială a nevoilor
Supresia – neluarea în seamă a unui conflict în mod constient
Nevrotic – sentimente instinctuale alterate pentru individ, care apar
pentru un observator ca „amânări”
Deplasare – redirecŃionarea sentimentelor către un obiect mai puŃin încărcat
125
Disociere – alterarea sensului de identitate pentru a evita neplăcerile
Intelectualizare – atenŃie acordată detaliului, evitarea afectului
Formare de reacŃii – comportament opus rugăminŃii nedorite
Reprimare – „uitarea” unor aspecte ale realităŃii
Imatur – normal la copiii mari, ajută adulŃii pentru evitarea intimităŃii,
obisnuit în tulburările de personalitate si de dispoziŃie
Comportament extravertit – exprimarea comportamentală a unui conflict
inconstient
Hipocondrie – transformarea sentimentelor în preocupări somatice
Agresiune pasivă – complianŃă deschisă, ostilitate ascunsă
ProiecŃie – atribuie sentimentele proprii altcuiva
Narcisist – normal la copiii mici, alterează realitatea pentru individ,
apare bolnav mintal pentru un observator
Proiectare delirantă – ideea delirantă paranoidă că sentimentele interioare
provin din exterior
Distorsionare – reformularea grosieră a realităŃii exterioare
Negare psihotică – ignorarea fermă a unor aspecte evidente ale realităŃii
După Vaillant GE, 1971
VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APĂRARE
Este de remarcat că manualul de diagnostic si tratament DSM IV
recunoaste clar si pentru prima oară în mod oficial valoarea mecanismelor de
apărare în patogeneză si sanogeneză prezentând si un glosar al acestora.
Acting out Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi prin
acŃiuni si nu prin reflecŃii sau sentimente. Această definiŃie este mai largă decât conceptul
iniŃial, care se referea la acting out-ul simŃămintelor sau dorinŃelor transferenŃiale din cursul
psihoterapiei si încearcă să includă comportamentele care apar atât în cadrul cât si în afara
relaŃiei de transfer. Ca defensă, trecerea la act nu este sinonimă cu „comportament rău”,
pentru că necesită dovada că respectivul comportament este legat de conflicte emoŃionale.
Altruism Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi prin
dedicarea faŃă de satisfacerea nevoilor altora. Spre deosebire de sacrificiul de sine,
caracteristic uneori pentru formarea de reacŃie, persoana care face uz de altruism primeste
gratificare, fie vicariant, fie prin răspunsul celorlalŃi.
Anticipare Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
prin trăirea de reacŃii emoŃionale înaintea unor posibile evenimente viitoare sau
anticipând consecinŃele acestora si cu luarea în considerare a unor răspunsuri sau soluŃii
realiste, alternative.
Deplasare Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
prin transferarea unui simŃământ sau răspuns faŃă de un obiect asupra unui alt obiectsubstitut
(de regulă, mai puŃin ameninŃător)
Desfacere (undoing) Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau
externi prin cuvinte sau comportament menit să nege sau să repare (amendeze) simbolic

78
gânduri, sentimente sau acŃiuni inacceptabile.
Disociere Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
printr-o ruptură în funcŃiile, de regulă integrate, ale constienŃei, memoriei, perceperii de
sine sau a mediului, sau ale comportamentului senzorial/motor.
126
Formare de reacŃie (sau – formaŃiune, reaction formation) Persoana face faŃă conflictului
emoŃional sau stresorilor interni sau externi prin substituirea de comportamente, gânduri,
sau sentimente diametral opuse propriilor gânduri sau simŃăminte inacceptabile (de regulă,
survine în conjuncŃie cu represiunea acestora din urmă).
Idealizare Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
prin atribuirea de calităŃi pozitive exagerate altor persoane.
Identificare proiectivă Ca si în proiecŃie (vezi), persoana face faŃă conflictului
emoŃional sau stresorilor interni sau externi atribuind altora, în mod fals, propriile sale
sentimente, impulsuri, sau gânduri inacceptabile. Spre deosebire de proiecŃia simplă,
persoana nu reneagă cu totul ceea ce proiectează, rămânând constientă de propriile afecte
sau impulsuri, dar atribuindu-le eronat – drept reacŃii justificate – celeilalte persoane. Nu
arareori, persoana induce altora tocmai sentimentele pe care a crezut iniŃial – eronat – că
aceia le au despre ea, făcând dificil de clarificat cine si ce a făcut mai întâi celuilalt.
Intelectualizare Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau
externi prin folosirea excesivă a gândirii abstracte sau prin elaborarea de generalizări,
pentru a controla sau a reduce la minimum sentimentele tulburătoare.
Izolare a afectului Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau
externi prin separarea ideilor de simŃămintele asociate iniŃial cu ele. Persoana pierde
contactul cu simŃămintele asociate unei idei date (de ex., un eveniment traumatizant),
rămânând constientă de elementele ei cognitive (de ex., detaliile descriptive).
Negare (denial) Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau
externi prin refuzul de a recunoaste un anumit aspect dureros al realităŃii externe sau al
trăirii subiective, aspect care este vizibil pentru alŃii. Termenul negare psihotică se
foloseste atunci când este prezentă o alterare majoră a testării realităŃii.
OmnipotenŃă Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
simŃind sau acŃionând ca si cum ar poseda puteri sau abilităŃi speciale si ar fi superioară
altora.
ProiecŃie Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
atribuind altuia, în mod fals, propriile sale sentimente, impulsuri sau gânduri inacceptabile.
RaŃionalizare Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
ascunzând motivaŃiile reale ale gândurilor, acŃiunilor sau sentimentelor sale prin elaborarea
de explicaŃii reasiguratoare sau care servesc propriei cauze (self-serving), dar care sunt
incorecte.
Represiune Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
prin expulzarea din câmpul constiinŃei a dorinŃelor, gândurilor sau trăirilor perturbatoare.
Componenta afectivă a acestora poate să rămână constientă, detasată de ideile care i se
asociază.
Scindare (splitting) Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau
externi prin separarea stărilor afective opuse si neintegrarea în imagini coerente a
calităŃilor pozitive si negative proprii si ale altora. Dat fiind că subiectul nu poate trăi
simultan afectele ambivalente, punctele de vedere si expectaŃiile mai echilibrate despre
sine si ceilalŃi sunt excluse din constiinŃa emoŃională. Imaginile de sine si cele obiectuale
tind să alterneze polar: exclusiv iubitor, puternic, valoros, protector si blând – sau
exclusiv rău, dusmănos, mânios, distructiv, rejectant sau lipsit de valoare.
Sublimare Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
canalizându-si simŃămintele sau impulsurile potenŃial maladaptative în comportamente
acceptabile social (de ex., sporturi „de contact” [„dure” ] pentru canalizarea impulsurilor
de mânie)
Supresiune Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor interni sau externi
evitând intenŃionat să se gândească la probleme, dorinŃe, simŃiri sau trăiri perturbatoare.
Umor Persoana face faŃă conflictului emoŃional sau stresorilor externi punând accentul
pe aspectele amuzante sau ironice ale conflictului sau stresorului.
127
VI.5. INTERACłIUNE SOCIALĂ SI MECANISME DE APĂRARE
Un alt tip de realizare a adaptării prin mecanisme de apărare a fost pus în
evidenŃă de studiile asupra interacŃiunilor sociale si de cele asupra identităŃii: cel al
apărărilor sociale care priveste apărarea Eu-lui social împotriva unor pericole exterioare
care ar putea să-i atingă valoarea.
În opinia lui Mucchielli, Eul social are trei componente: comunitar-participativă,
prezentarea către ceilalŃi si definirea de către ceilalŃi.
Apărările sociale pot fi clasate în trei categorii:
luările de distanŃă prin atacuri, intimidări, evitări;
imobilizările care sunt blocajele de tip inhibiŃie;
retragerile – apropierile – supunerea, justificările sau seducŃia.
Aceste apărări satisfac principalele nevoi ale Eu-lui social, cum ar fi: participarea,

79
relaŃii pozitive de diferite feluri cu parteneri sociali din acelasi grup, securitatea
si valorizarea personală în mediul grupal, consideraŃia socială.
Mecanismele de apărare socială permit individului adaptarea la lumea socială.
Aici ar trebui amintite asa-numitele „sisteme de securitate” descrise de Gardiner
în 1947, constituind ansamblul conduitelor utilizate de indivizii unei aceiasi
societăŃi pentru a înfrunta aceleasi pericole si frustrări. Ele reunesc măsurile de
apărare, instituŃionalizate la nivel social, care se înscriu în psihismul individual ca
si modalităŃile obisnuite de reacŃie la frustrările mediului social.
De altfel, Mucchielli, în 1981, vorbea de forme socializate ale apărărilor
interne. Ele sunt constituite din combinaŃii de apărări care se regăsesc în aceleiasi
epocă la un număr mare de indivizi, îmbrăcând deci o formă colectivizată; exemple
în acest sens sunt: distracŃiile, ecologismul si toxicomaniile. De exemplu,
ecologismul ar reprezenta un ansamblu de reacŃii defensive prin care este refuzată
realitatea socială si tehnologică, acuzarea societăŃii si grupismul (găsirea plăcerii de a
fi în grup). Aceste reacŃii ar apărea din cauza unei puternice angoase legate de
sentimente de inferioritate în faŃa progresului tehnic si a complexităŃii societăŃii si de
sentimente de frică de esec individual si social si de respingere, ca si de invidie faŃă
de puterea si plăcerea exacerbată de societatea de consum.
Acelasi autor concluzionează asupra ecologismului ca fiind o serie de mai
multe mecanisme individuale de apărare, ca de exemplu, negarea realităŃii, anularea
retroactivă (ascetismul afisat părând să facă parte din conduitele destinate să steargă
sentimentele de invidie si participare vinovată anterioară la societatea de consum),
regresia (comportament tipic de adolescent, în special grupismul) si compensarea (a
inferiorităŃii prin noul statut căpătat în grup).
Alt tip de apărări este cel constituit de apărările transpersonale care permit
Eu-lui să se protejeze manipulând relaŃiile cu lumea. Studiul acestor apărări
permite observarea acŃiunii Eu-lui asupra mediului înconjurător. AcŃiunea lor
implică faptul că Eul nu a mai fost acaparat de utilizarea apărărilor interne.
În folosul nevoilor Eu-lui, apărările transpersonale folosesc întreaga gamă de
influenŃe si conduite umane. Această idee a apărărilor transpersonale datorează
mult miscărilor antipsihiatrice, în special lui Laing, care considera că prin aceste
apărări Eul încearcă să dirijeze viaŃa interioară a celuilalt, pentru a o proteja pe a
sa. Antipsihiatria susŃinea că boala psihică constituie o apărare transpersonală.
În scopul protejării propriei boli, persoanele bolnave, deci indivizi, dar si
cupluri, familii, grupuri si chiar societatea în ansamblu, impun persoanelor sănătoase,
128
dar mai slabe decât ele, un sistem de relaŃii patologice si patogene. În acest mod,
persoane sănătoase, la început, devin bolnave, boala lor constituind expresia unei
apărări transpersonale.
Reluând atitudinile nevrotice descrise de Horney K. Mucchielli arată rolul lor
de apărări transpersonale care au drept funcŃie evitarea angoasei interne ce însoŃeste
în cultura noastră riscul de esec în relaŃiile afective. Cele trei forme de exprimare a
acestor apărări se exprimă sub forma unor modalităŃi de relaŃie cu celălalt: apropierea
extremă de celălalt, tentativa de a-i câstiga admiraŃia sau separaŃia.
Anzieu si Kaaes arată că anxietatea care există în orice grup este legată de
mecanismele apărărilor grupale, membrii grupului utilizează mecanismele de
apărare proprii grupului, pentru a-si îmbunătăŃi propriile lor apărări.
Roussillon, în două lucrări succesive: „Mecanisme metadefensive în instituŃii”
1988 si „Despre paradox”, 1991, aprofundează funcŃiile mecanismelor de apărare
grupale. Ideologia grupului, de exemplu, are funcŃii de apărare evidente: protejează
identitatea grupului contra distorsiunilor istorice si politice, elimină incertitudinea
înlocuind percepŃia faptelor istorice contradictorii, asigură confortul grupului evitând
faptele nelinistitoare, constituindu-i o justificare a viziunii pe care o are despre lume
si joacă un rol de filtru atribuind doar două tipuri de valori – binele si răul.
Mucchielli arată că ideologia acoperă diferite mecanisme de apărare clasice:
refularea – ideologia obligă membrii grupului să adopte moduri de gândire
si interdicŃii similare, stergând astfel conflictele interne ale grupului;
proiecŃia – desemnează dusmani asupra cărora sunt aruncate pulsiunile;
anularea – transformând o stare de fapt într-o alta si impunând conduite radical
diferite;
sublimarea – sublimând sentimentul de inferioritate într-un discurs asupra
organizării puterii.
Conceptul de eliberare (working off mechanism) a fost introdus în 1973 de
Bibring E.; pentru acesta mecanismele de apărare constituiau modalităŃi de organizare
a tensiunilor de către Eu; funcŃia lor este de a distruge progresiv tensiunea, schimbând
condiŃiile interne care îi dau nastere. Dintre mecanismele de eliberare, Bibring E.
citează familiarizarea cu o situaŃie anxiogenă sau desprinderea libido-ului.
Lagache merge mai departe în ceea ce priveste elementele caracteristice ale
eliberării:
recunoasterea, considerată de subiect ca esenŃială, a dorinŃelor sale si a apărărilor

80
fantasmatice;
rolul important jucat de constiinŃă, care fără să fie exclusiv, este determinant;
ridicarea apărărilor.
Lagache precizează că mecanismele de apărare fac apel la inteligenŃă, în
sensul în care aceasta este definită ca o capacitate de acomodare la situaŃii noi.
Printre căile de eliberare, care implică diferite modalităŃi de înlocuire, autorul
citează repetiŃia activă pentru rememorarea gândurilor si discuŃiilor; identificarea
(care conduce subiectul la a se confunda cu trăirea sa) prin obiectivare, (care îi
permite să ia distanŃă în raport cu această trăire); disocierea prin integrare, inhibiŃia
prin control si supunerea prin experienŃă. De asemenea, el propune includerea
sublimării printre mecanismele de eliberare, urmând consideraŃiile lui Fenichel care
considera că sublimarea este o apărare reusită care are drept condiŃie prealabilă,
abolirea refulării.
129
Plutchik (1995) consideră chiar că apărările de bază (concepute ca mecanisme
inconstiente, rigide, cu valoare adaptativă limitată) corespund unui stil de coping.
Toate acestea vin să explice de ce resursele sociale constituie alt rezervor
pentru comportamentul adaptat.
VI.6. RESURSELE SOCIALE
Două concepte de bază au fost identificate ca resurse sociale în literatura de
specialitate: reŃeaua socială si suportul social.
Conceptul de reŃea socială a fost introdus de Bornes (1954) în studiul său
despre o comunitate rurală norvegiană. Adams (1967) definea reŃelele sociale ca
„acele persoane care se menŃin în contact si care intră în legături sociale”.
Modelul reŃelei sociale a resurselor de adaptare oferă posibilitatea descrierii,
cuantificării si analizei complexităŃii mediului social ca un potenŃial mediator al
stresorilor.
Marrsella si Snyder (1981) au observat patru dimensiuni ale reŃelei sociale
si care au utilitate pentru cercetare:
1. structura (mărime, densitate, interacŃiune, poziŃie)
2. relaŃiile interpersonale (reciprocitate, simetrie, direcŃie)
3. calitatea atributelor (intensitate, răceală, ostilitate)
4. funcŃionare (suport material, sfat, locuinŃă).
Cu alte cuvinte, resursele sociale reprezintă o resursă de adaptare, un rezervor al
sprijinului social la care fiecare individ se poate întoarce pentru a se sprijini în timp.
Suportul social se referă la rezultatele favorabile ale relaŃiilor interumane, ele
fiind funcŃia mai multor factori, incluzând caracteristicile reŃelei sociale. Dar mult
mai important este faptul că suporturile sociale constituie resursele la care individul
poate apela pentru rezolvarea problemelor. Ele sunt aprecieri valabile pentru noi
atunci când ne confruntăm cu o problemă (Gottlieb 1981, Cohon si Willis 1985,
Lin, Dean si Ensel 1986, Dunkd-Schetter, Folkman si Lazarus 1987, Coyne si
Downey 1991). Dunkel-Schetter (1987) observă trei feluri de suporturi sociale ce
pot fi utilizate pentru rezolvarea stresului:
1. emoŃional;
2. sprijin;
3. informaŃional.
Lăzărescu M. (1994) arată că reŃeaua de suport social joacă atât un rol
general protectiv si stimulativ (întreŃinere si stimulare a existenŃei firesti, sănătoase,
pozitive), cât si un rol de „tampon” faŃă de stresori. El arată importanŃa acestui rol
de tampon pentru sănătatea generală, precum si pentru cea psihică, în special în
situaŃiile de criză. Omul trăieste uneori lungi perioade de stres psihosocial în care
tamponul realizat de suportul social trebuie să aibă continuitate si durată, crescând
astfel integrarea socială a individului, ridicând nivelul stimei de sine si sentimentul
de securitate, operând astfel mutaŃia asupra personalităŃii. Un individ mai puternic
va suporta mai bine experienŃele de stres si deci se va adapta la un nivel superior.
Pe scurt, bazat pe o revedere a literaturii teoretice si de cercetare asupra adaptării,
incluzând o sumă de definiŃii, autorii au propus o nouă definiŃie a adaptării care
încorporează dimensiunile esenŃiale ale definiŃiilor prioritare. Autorii, de asemenea, au
sintetizat unele dintre rapoartele lor majore despre natura adaptării, resursele si
modelele (mostrele) si categoriile de comportament ale adaptării. Sintetizând, putem
afirma că resursele adaptative în cele trei variante ale lor, biologic, psihologic si social,
sunt sursa comportamentelor adaptative care pot fi grupate în patru antonimii:
130
ACTIV PASIV
COGNITIV EMOłIONAL
CONTROL LIPSĂ DE CONTROL
PSIHOLOGIC ACłIUNE SOCIALĂ
Suntem de acord cu toŃi acei autori care consideră adaptarea drept cheie a
cresterii si evoluŃiei umane ce îi dă individului posibilitatea de a accede la un nou
nivel funcŃional, caracterizat de competenŃă selectivă si posibilitatea transcenderii.

81
Acest tip de abordarea integrativă în explicarea fenomenologiei si psihopatologiei
l-a condus pe Ionescu S. la o tentativă de depăsire a semiologiei psihiatrice
clasice, considerată prea rigidă si centrată pe simptom.
Autorul propune cresterea interesului pentru aspectele semiologice, care ar
putea fi calificate drept funcŃionale din cauza scopului lor: reducerea pulsiunii
tensionale si a angoasei care rezultă din aceasta si, respectiv, adaptarea la schimbarea
condiŃiilor externe.
Această semiologie pune accentul pe aspectul de proces al funcŃionării
psihice, sugerând continuumul mecanismelor de adaptare.
VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI SI DIAGNOSTICUL
Raportul dintre personalitatea medicului si diagnostic a fost un aspect atins
atât de Fiessinger, Minkovski si Heglin, cât si de Moga A., HaŃieganu I,
Râmniceanu A, Podeanu–Popescu C., Dimitriu C., care au arătat că anumite
trăsături de personalitate, pe lângă alte neajunsuri, pot contorsiona diagnosticul si
pot duce la erori de diagnostic.
Personalitatea examinatorului, arie largă cu implicaŃii nebănuite în ratarea
diagnosticului – poate începe cu vanitatea si orgoliul, amorul propriu, teama de a nu
gresi si de a nu răspunde, lipsa simŃului autocritic, nerecunoasterea ajutorului pe care îl
poŃi primi de la un confrate (prin nestiinŃa că este necesar, prin lipsa de dorinŃă, prin
nerecunoasterea poziŃiei de învins) – poate continua cu: tendinŃa de a contrazice
permanent, imposibilitatea acceptării că si alŃii pot ajunge la un diagnostic corect,
optimismul necontrolat si excesiv, dar si pesimismul exagerat si nemotivat, opinii
foarte particulare asupra unor doze de medicament, asupra colegilor, precum si asupra
propriei persoane, indecizia (absenŃa puterii de a confirma sau infirma) – si poate
ajunge până la a nu recunoaste o entitate spre a nu-si aduce un blam personal.
Medicii cu trăsături empatice insuficient dezvoltate, cu o cenzură scăzută, cei
cu o susceptibilitate crescută, mai ales privind aprecierea pe care le-o acordă
bolnavii, se vor antrena în relaŃii conflictuale (Iamandescu IB, 1995).
Este dificil, ca în cazul unor trăsături de personalitate mai accentuate ale
medicului să poŃi sti exact unde începe si unde se termină dizarmonia celui pe care
îl examinează. Acelasi lucru este valabil în cazul unor comportamente adictive (de
exemplu, fumatul) sau în cazul unei toxicomanii. Este o situaŃie similară cu cazul
oftalmologului miop care nu ar purta ochelari de corecŃie si căruia nu i se poate
cere si nici nu va putea să pună diagnosticul de miopie altuia, deoarece el însusi nu
vede optitopul.
Dacă în ciuda tuturor acestor aspecte, nu imposibil de întâlnit, se dă dovadă
de supleŃe în gândire, si dacă se acceptă că eroarea de diagnostic în practica curentă
131
nu este rară si nici atât de gravă, dacă nu am uita că: „Errare humanum est,
perseverare diabolicum”, aforism care parcă nicăieri nu îsi găseste un loc mai bun,
s-ar putea transforma înfrângerile de azi, în victoriile de mâine.
Eroarea nu este rară, indiferent de experienŃa sau de nivelul de pregătire; a o
accepta, a o recunoaste este un gest suprem de superioritate si maturitate, recunoasterea
erorii este supremul „fair play” al medicului, dovada unei personalităŃi echilibrate. A
învăŃa si din erori este un succes, erorile pot deveni o sursă suplimentară de instrucŃie
dacă sunt retusate (si nu periclitează vitalul) cu timpul si experienŃa, chiar unele erori ce
par la un moment dat sistematice pot deveni din ce în ce mai rare, si chiar dispar.
Personalitatea medicului este implicată într-un mod particular în ceea ce Balint
M. numea „funcŃia apostolică a medicului”, adică rezolvarea acelor probleme care au
implicaŃii psihologice majore, situaŃie în care valorile de referinŃă ale practicianului si
„bunul simŃ propriu” (Jeammet Ph.) vor juca rolul decisiv.
132
VII. ASPECTE ALE COMUNICĂRII CU PACIENTUL
VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICĂRII MEDICALE
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICĂRII
VII.4. STABILIREA RELAłIEI DE COMUNICARE
VII.5. RELAłIA MEDIC – PACIENT SI MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
VII.6. COMPORTAMENTUL FAłĂ DE BOALĂ
VII.7. CALITĂłI TERAPEUTICE ESENłIALE
Respectul
Autenticitatea
Empatia
VII.8. CUVINTELE CARE IDENTIFICĂ SIMPTOME SI SENTIMENTE
VII.9. COMUNICAREA NON-VERBALĂ MEDIC/PACIENT
VII.10. MODELE ALE RELAłIEI MEDIC/PACIENT
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAłIEI MEDIC-PACIENT
VII.12. TRANSFER SI CONTRATRANSFER ÎN RELAłIA MEDICALĂ
VII.13. MEDICII CA PACIENłI
VII.14. MEDICUL SI PATOLOGIA PSIHOLOGICĂ PROFESIONALĂ (SINDROMUL DE BURNOUT)

82
VII.15. CÂTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAłIEI MEDIC-PACIENT
VII.16. COMUNICARE SI CONFIDENłIALITATE
VII.17. O SITUAłIE CU TOTUL SPECIALĂ – COMUNICAREA CU ADOLESCENłII
VII.18. CUM SĂ COMUNICI ÎN MEDICINĂ VESTILE RELE
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURĂRI COGNITIVE
VII.20. O ÎNCERCARE DE EVALUARE A CAPACITĂłII DE COMUNICARE
Formular pentru observarea si evaluarea comunicării
VII.1.CARACTERISTICILE COMUNICĂRII MEDICALE
Comunicarea medic-pacient este o comunicare directă, faŃă în faŃă, nemediată
si neformalizată. Între cei doi subiecŃi ai transferului de informaŃie are loc un
schimb continuu de informaŃii, care îi conduce pe fiecare din cei doi parteneri către
obiectivele precise ale întrevederii: aflarea răspunsurilor în legătură cu modificarea
stării de sănătate, remediile propuse pentru înlăturarea acestora, modalităŃile
practice de acŃiune. În afara acestui fascicol de informaŃii, să-i zicem central, are
loc si o altă trecere de mesaje secundare, care permit răspunsul la o serie de
probleme „periferice”. Pentru a încerca să lămurim mai atent felul în care relaŃia de
comunicare se derulează, am apelat la conceptul de fereastră de comunicare.
Aceasta este conceptualizată ca având patru zone pătrate prin care cei doi parteneri,
faŃă în faŃă, comunică. Unul este doctorul, pe care l-am numit DO, iar celălalt este
pacientul/pacienta pe care îl vom numi Nae sau Nadia, pentru a reusi o formulă
mnemotehnică a zonelor ferestrei DONA.
133
VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA
O bună comunicare este o condiŃie fără care desfăsurarea actului medical de
calitate este doar o utopie. Descoperirea adevăratei naturi a problemelor pacientului,
traducerea acesteia într-un diagnostic si comunicarea acestui diagnostic pacientului
depind în mare măsură de o bună comunicare între doctor si pacient. SatisfacŃia
pacientului, complianŃa la tratament si rezultatele acestui tratament depind de asemenea
de calitatea acestei interacŃiuni între medic si pacient.
DESCHISĂ
INTERACłIUNE
OARBĂ
VULNERABILITATE
ASCUNSĂ
INTIMITATE
NECUNOSCUTĂ
DEZVĂLUIRE
Zona D reprezintă comportamentul cunoscut de sine si de ceilalŃi. Acesta
arată în ce măsură două sau mai multe persoane pot da si primi în mod liber, pot
lucra împreună, se pot bucura de experienŃe comune.
Cu cât este mai mare acest pătrat, cu atât contactul persoanei respective cu
realitatea este mai bun si cu atât este persoana mai pregătită să-si ajute prietenii si
pe sine însusi.
Zona O, zona oarbă, reprezintă comportamentul necunoscut de către sine,
dar care este evident pentru ceilalŃi.
Cea mai simplă ilustrare a acestui pătrat o reprezintă ticurile sau ticurile
verbale, de care persoana respectivă nu este constientă, dar care sunt evidente
pentru ceilalŃi.
De exemplu, tendinŃa de a vorbi mult în cadrul unui grup poate fi evidentă
pentru toată lumea, în afara celui care o face.
Zona N este zona activităŃii necunoscute, unde comportamentul nu este
cunoscut nici de individ, nici de ceilalŃi.
Atât individul, cât si ceilalŃi cu care acesta intră în contact descoperă din
când în când noi comportamente, care existau de fapt din totdeauna.
Un individ poate fi surprins, de exemplu, de faptul că preia conducerea
grupului într-un moment critic.
Zona A reprezintă comportamentul cunoscut de către sine, dar ascuns
celorlalŃi.
Acest pătrat se mai numeste si Agenda ascunsă. De exemplu, cineva doreste
să primească o anume sarcină de la seful său pentru a iesi în evidenŃă prin
ducerea la bun sfârsit a sarcinii respective, dar nu-i spune sefului de ce doreste
această sarcină si nici nu încearcă într-un mod prea evident să o obŃină.
134
(CUNOSCUT
DE CĂTRE SINE)
(NECUNOSCUT
DE CĂTRE SINE)
(CUNOSCUT
DE CEILALłI)
D

83
PARTEA PUBLICĂ
A SINELUI
Date despre mine si comportarea
mea, cunoscute atât
mie, cât si celorlalŃi. Nu am
probleme cu aceste aspecte.
O
PARTEA
INCONSTIENTĂ
A SINELUI
Date despre mine, pe care
ceilalŃi le observă, dar pe
care eu nu le cunosc.
(NECUNOSCUT
DE CEILALłI)
A
PARTEA PRIVATĂ
A SINELUI
Date despre mine, pe care le
stiu numai eu si sunt
necunoscute de ceilalŃi
N
PARTEA POTENłIALĂ
A SINELUI
Date despre mine, care sunt
necunoscute atât pentru
mine, cât si pentru ceilalŃi.
FAłĂ ÎN FAłĂ
OCHIUL IA SI DĂ ÎN ACELASI TIMP

EU ÎL VĂD PE CELĂLALT CELĂLALT MĂ VEDE PE MINE
D: CE STIU EU DESPRE MINE
O: CE STIE ALTUL DESPRE MINE
N: CE NU STIU NICI EU DESPRE
MINE
A: CE STIU EU DESPRE MINE
D: CE STIE ALTUL DESPRE MINE
O: CE NU STIU EU DESPRE MINE
N: CE NICI ALTUL NU STIE DESPRE
MINE
A: CE NU STIE ALTUL DESPRE MINE
135
VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICĂRII
O serie de factori pot perturba comunicarea dintre medic si pacient. Acestia
pot fi grupaŃi, în mod didactic, în următoarele trei categorii: factori fizici, factori
interni si factori semantici. Dintre factorii fizici, care au o acŃiune de distorsionare
a mesajului, vom enumera:
1. deficienŃele verbale (balbismul, bolile laringiene)
2. deficienŃele acustice (hipoacuzia, surditatea)
3. amplasamentul (poziŃia vorbitorului în raport cu ascultătorul)
4. iluminarea (slaba iluminare împiedică receptarea comunicării non-verbale)
5. temperatura (căldura excesivă sau frigul creează o stare neplăcută celor doi
parteneri)
6. ora din zi (în cea de a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificilă
datorită acumulării oboselii)
7. durata întâlnirii (întâlnirile pe fugă sau prea prelungite sunt ineficiente)
FACTORII CARE PERTURBĂ COMUNICAREA
FIZICI: INTERNI: SEMANTICI:
DEFICIENłE
VERBALE
DEFICIENłE
ACUSTICE
AMPLASAMENTUL
ILUMINAREA
TEMPERATURA
ORA DIN ZI
DURATA ÎNTÂLNIRII
IMPLICAREA
POZITIVĂ/NEGATIVĂ

84
FRICA
AMENINłAREA
STATUTULUI
PRESUPUNERI
SUBIECTIVE
PREOCUPĂRI
ASCUNSE
FANTASME
VOCABULAR
GRAMATICĂ
SINTAXĂ
CONOTAłIILE
EMOłIONALE ALE
UNOR CUVINTE
VORBITORUL BARIERE
EXTERNE
ASCULTĂTORUL
ARE O IDEE BAZATĂ
PE EXPERIENłA SA
VORBITORUL DESCRIE
IDEEA CU AJUTORUL
SUNETELOR
FILTRE ÎN MINTEA
VORBITORULUI:
EXPRIMAREA
FIZICE
SEMANTICE
SUNETELE ACTIVEAZĂ
NERVUL ACUSTIC AL
ASCULTĂTORULUI
CREIERUL ASCULTĂ-
TORULUI RĂSPUNDE
CU O IDEE BAZATĂ PE
EXPERIENłA PROPRIE
FILTRE ÎN MINTEA
ASCULTĂTORULUI:
ÎNłELEGEREA
136
Factorii interni ce pot perturba comunicarea în următoarele situaŃii:
1. implicarea afectivă (atât implicarea pozitivă, cât si negativă tulbură
precizia comunicării, precum si felul în care ea este percepută de auditor)
2. frica (teama comunicatorului că, prin ceea ce comunică, ar putea intra
într-o situaŃie neplăcută, sau cea a ascultătorului – că ar putea auzi lucruri
neconvenabile, vor perturba mesajul)
3. ameninŃarea statutului (dacă cel ce comunică nu este sigur de faptul că
ceea ce comunică nu îi ameninŃă imaginea personală, va evita să transmită mesajul
complet sau va denatura anumite părŃi din el)
4. presupuneri subiective (dacă vorbitorul crede că ascultătorul îi este ostil
sau indiferent si mesajul va fi distorsionat)
5. preocupări ascunse (dacă unul din parteneri are o preocupare diferită
decât scopul pentru care se află în relaŃia de comunicare – pecuniară, erotică –
mesajul va fi perturbat)
6. fantasme (dacă medicul sau pacientul au o anumită imagine, pozitivă sau
negativă, despre propria persoană diferită de realitate, aceasta va influenŃa negativ
comunicarea)
Dintre factorii semantici care perturbă mai frecvent comunicarea menŃionăm
următoarele categorii:
1. vocabularul incomplet sau prea tehnicist vor face imposibilă comunicarea
2. gramatica (greselile gramaticale vor denatura comunicarea, scăzând
relaŃia de încredere si depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci când
acesta este medicul)
3. sintaxa (construcŃiile verbale prea complicate sau după modelele altor
limbi, perturbă relaŃia de comunicare
4. conotaŃiile emoŃionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaŃie
deosebită pentru unul dintre partenerii comunicării, vor perturba mesajul prin
polarizarea atenŃiei sau suprasemnificarea unor fragmente de mesaj).
VII.4. STABILIREA RELAłIEI DE COMUNICARE
Doctorii nu au timpul si nici înclinaŃia de a-si asculta pacienŃii si de a lua în
considerare sentimentele pacienŃilor. Ei nu au destule cunostinŃe despre problemele

85
emoŃionale si problematica socio-economică a familiei. De asemenea, se constată
că medicii provoacă teamă dând explicaŃii într-un limbaj prea tehnic.
Insuccesul unui medic în a stabili un bun raport cu pacientul contează mult în
ineficienŃa îngrijirii.
ExistenŃa unei bune relaŃii înseamnă înŃelegere si încredere între doctor si
pacient.
ÎnŃelegerea sau lipsa de înŃelegere a convingerilor pacientului, folosirea
limbajului de specialitate si atitudinile faŃă de boală influenŃează caracterul
examinării medicale.
Evaluarea tensiunilor sociale din prima parte a vieŃii pacientului îl ajută pe
doctor să-l înŃeleagă mai bine. Fiecare stres lasă după el urme si continuă să se
manifeste de-a lungul vieŃii direct proporŃional cu intensitatea efectului lui si
sensibilitatea unei persoane anume.
Acest stres si tensiuni vor fi determinate cât mai extins posibil. Totusi, punctul de
maximă semnificaŃie poate fi nu stresul prin el însusi, ci reacŃiile persoanei.
137
MODELUL NIVELURILOR RELAłIEI MEDIC-PACIENT
(după Tatossian A)
NIVELUL OBIECTIVUL MODALITATEA
Nivelul intelectual ÎnŃelegerea si explicarea bolii în acord cu
modelele stiinŃifice
Conceptualizare
Nivelul afectiv ÎnŃelegerea personalităŃii bolnavului si a
particularităŃilor căilor sale subiective
Identificarea
VII.5. RELAłIA MEDIC – PACIENT SI MODELUL BIOPSIHOSOCIAL
RelaŃiile dintre doctori si pacienŃi implică o varietate de impresii contrarii,
mergând de la idealizarea romantică, până la disperarea cinică. După modul în care
fiecare participant îsi joacă rolul, bazat pe diferite expectaŃii, se pot crea premisele,
fie pentru o relaŃie satisfăcătoare si eficientă, fie pentru alta suspicioasă cu frustrări
si dezamăgire.
PacienŃii sunt în mod tipic toleranŃi faŃă de limitele terapeutice ale medicinii
într-un context în care se simt respectaŃi si ascultaŃi în mod autentic de către medic.
Doctorii lucrează cu oameni bolnavi si nu cu sindroame patologice, iar
oamenii bolnavi aduc în relaŃia medic-pacient o influenŃă complexă între factorii
biologici, forŃele psihologice si condiŃiile sociale.
Engel GL a fost cel mai important susŃinător al acelui model al bolii care pune
accentul pe abordarea integrată, sistemică, a comportamentului uman si al bolii.
Modelul biopsihosocial este derivat din teoria generală a sistemelor. Sistemul
biologic pune accentul pe substratul anatomic, structural si molecular al bolii si
impactul său asupra funcŃionării biologice a pacientului. Sistemul psihologic pune
accentul pe impactul factorilor psihodinamici ai motivaŃiei si personalităŃii privind
trăirea bolii si reacŃia la ea. Sistemul social pune accentul pe influenŃele culturale
de mediu si familiale asupra exprimării bolii si trăirii ei.
Engel GL a susŃinut că fiecare sistem poate afecta si poate fi afectat de
oricare dintre celelalte. Modelul lui Engel GL susŃine că boala medicală este
rezultatul direct al factorilor psihologici si socio-culturali, si încurajează mai
degrabă o înŃelegere mai adecvată a bolii si tratamentului. În România, modelul
biopsihosocial al bolii psihice a avut un remarcabil susŃinător în persoana
profesorului Petre Brânzei si a scolii de psihiatrie de la spitalul Socola Iasi.
RelaŃia medic-pacient este o componentă critică a modelului biopsihosocial.
Orice medic trebuie nu doar să aibă cunostinŃe practice despre starea medicală a
pacientului, dar si să fie familiarizat asupra psihologiei individuale a pacientului.
VII.6. COMPORTAMENTUL FAłĂ DE BOALĂ
Comportamentul faŃă de boală este un termen folosit pentru a descrie reacŃiile
pacientului la trăirea de a fi bolnav. Unii descriu acest comportament ca rol de
bolnav. Rolul de bolnav este rolul pe care societatea îl atribuie persoanei bolnave,
deoarece ea (el) este bolnav. Caracteristicile rolului de bolnav cuprind factori ca
pretexte pentru neasumarea de responsabilităŃi si asteptări de a fi ajutat pentru a-i fi
mai bine.
138
STADIILE COMPORTAMENTULUI DE BOALĂ
(Suchman E.)
apariŃia pe scenă a simptomului ceva nu e în regulă
asumarea stadiului de rol de bolnav cineva are nevoie de doctor
faza de contact medical se caută un doctor
etapa de rol de pacient dependent decizia de a transfera controlul doctorului
si de a urma tratamentul prescris
vindecarea faza de reabilitare, renunŃarea la rolul de
pacient

86
Comportamentul faŃă de boală si rolul de bolnav sunt influenŃate de experienŃa
anterioară a persoanei faŃă de îmbolnăviri si de convingerile culturale despre boală.
RelaŃia între îmbolnăvire si evenimentele familiare, statutul social si identitatea
etnică sunt importante. Atitudinile persoanei, Ńinând cont de cultura căreia îi aparŃine,
despre dependenŃă si deznădejde, influenŃează mult modul si dacă o persoană va cere
ajutor, asa cum se întâmplă datorită unor factori psihologici ca tipul de personalitate si
semnificaŃia personală care se atribuie bolii ca experienŃă.
Comportamentul individual la boală si felul în care o persoană devine pacient
si caută îngrijire medicală este nuanŃat de factori ca:
episoade anterioare de boală, în special afecŃiuni cu severitate standard
(nasteri, litiază, operaŃii chirurgicale);
gradul cultural de stoicism;
convingerile culturale privind problema specifică;
semnificaŃia personală sau convingerile despre problema particulară;
După Lipkin (1989), câteva întrebări trebuie puse pentru a provoca răspunsuri
explicative ale pacientului:
1. Care este problema dumneavoastră?
2. Ce credeŃi că a provocat-o?
3. De ce credeŃi că a început în acel moment?
4. Prin ce vă supără boala?
5. Cât de severă este? Ce evoluŃie a avut?
6. De ce vă temeŃi cel mai mult în legătură cu suferinŃa dumneavoastră?
7. Care sunt dificultăŃile esenŃiale pe care boala vi le provoacă?
8. Ce fel de tratament ar trebui să primiŃi? Care sunt cele mai importante
rezultate pe care le speraŃi de la tratament?
9. Ce aŃi făcut până acum pentru a vă trata boala?
VII.7. CALITĂłI TERAPEUTICE ESENłIALE
Aceste „calităŃi terapeutice esenŃiale” reprezintă legături importante între arta
si stiinŃa medicinii, îmbunătăŃesc abilitatea intervievatorului de a obŃine date
referitoare la antecedentele medicale si istoricul pacientei, precum si exactitatea
datelor obŃinute, conduc la obŃinerea unor mai bune relaŃii terapeutice în practica
obisnuită.
139
CARL ROGERS (1902 – 1987)
Psiholog american, fondatorul abordării non-directive, în psihoterapie.
A dezvoltat o serie de concepte terapeutice si a insistat
asupra intervenŃiei terapeutice centrată pe evenimentele si
dificultăŃile actuale ale subiectului care să îi redea deplina
funcŃionalitate.
„CALITĂłI TERAPEUTICE ESENłIALE” Carl Rogers
respectul (sau abordarea pozitivă necondiŃionată),
originalitatea (sau congruenŃa)
empatia.
RESPECTUL
Câteva reguli prin care se poate exprima respectul faŃă de pacient:
Să te prezinŃi clar si să specifici motivul pentru care te afli acolo.
Să te interesezi cum resimte pacientul situaŃia în care se află (internat, aflat
în cabinetul de consultaŃii etc.).
Să discuŃi stând la nivelul pacientului, într-un loc în care poŃi fi usor urmărit,
văzut si auzit.
Să previi pacientul înainte de a face manevre medicale dureroase, în timpul
examinării fizice si atunci când în cadrul anamnezei vă veŃi referi la lucruri
care ar putea provoca suferinŃă morală.
Să reacŃionezi astfel încât pacientul să fie constient că ai auzit ce spune.
AUTENTICITATEA
Autenticitatea înseamnă a nu pretinde că esti altcineva.
Prima situaŃie în care te poŃi confrunta cu problema autenticităŃii este atunci când
esti student, psiholog sau medic stagiar. Cum te prezinŃi? Ar trebui să te prezinŃi ca
student în practică, psiholog sau ca medic? AccepŃi ca un pacient să Ńi se adreseze cu
„domnule doctor”? Cum reacŃionezi atunci când pacienŃii îŃi pun întrebări care
depăsesc aria cunostinŃelor tale sau care vor să transfere altora temerile lor privind
prognosticul bolii si responsabilitatea îngrijirilor? Stagiarii, rezidenŃii, psihologii si
practicienii se confruntă cu situaŃii în care pacienŃii le cer păreri sau cer efectuarea unor
proceduri care depăsesc nivelul de cunostinŃe acumulat. PoŃi fi pus în situaŃia de a cere
sfatul unui coleg sau de a trimite pacienta la un specialist. A fi autentic implică a
recunoaste în faŃa pacientei ce stii si ce nu stii să faci sau poŃi sau nu să faci, si a
negocia un plan pentru viitor care să fie bazat pe priceperea ta. Acest aspect al
autenticităŃii este o componentă a încrederii pacientei faŃă de medic.
Adăugând detalii personale se poate induce o stare de disconfort în relaŃia

87
doctor-pacient. Când pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine să
reacŃionezi ca om si nu doar ca o masină perfecŃionată de diagnostic si tratament.
Demonstrarea interesului faŃă de pacient ca persoană este o altă modalitate de
a fi autentic.
140
EMPATIA
Empatia înseamnă să înŃelegi exact ceea ce spune pacientul si să îi faci cunoscut
faptul că ai înŃeles.
MODALITĂłI DE MANIFESTARE A EMPATIEI ÎNTR-O CONSULTAłIE:
Trebuie să încerci să obŃii o conversaŃie în care să existe reciprocitate (dialog).
Să dezvolŃi si să folosesti un vocabular de cuvinte descriptive.
Să acorzi atenŃie comunicării nonverbale, în special paralingvisticii.
Empatia este un fel de înŃelegere. Nu este o stare emoŃională de simpatie sau
părere de rău pentru cineva. Nu este nici asemănătoare cu compasiunea, deoarece desi
compasiunea poate fi cea care va conduce la empatie faŃă de pacienta dumneavoastră,
empatia nu înseamnă compasiune.
Arta empatiei constă în a învăŃa să discuŃi cu pacienŃii astfel încât să obŃii
maxim de informaŃii si cât mai exacte despre propriile lor gânduri si sentimente.
Există mai multe moduri în a reacŃiona într-o discuŃie pentru a face cunoscut
pacienŃilor faptul că îi înŃelegeŃi.
Un comportament empatic poate, de asemenea, să ajute pacienŃii în clarificarea
sentimentelor. Uneori, pacientul nu este constient de propriile sale sentimente.
Empatia poate fi privită ca un proces de feed-back. Medicul începe prin a
asculta cu atenŃie ce are pacientul de spus atât din punct de vedere, stiinŃific cât si
afectiv. Dacă medicul crede că a înŃeles, reacŃia lui trebuie să fie aceea de a-i spune
pacientului ce a înŃeles. Dacă specialistul si pacientul se află pe aceeasi lungime de
undă, pacientul se va simŃi înŃeles si încurajat să dezvăluie cât mai multe din părerile
si sentimentele sale. Chiar dacă medicul nu a înŃeles corect, dar îsi arată interesul
verificând informaŃiile cumulate cu pacientul, acesta se va simŃi încurajat în a-si
corecta doctorul, oferindu-i astfel posibilitatea de a reevalua si a răspunde corect.
În discuŃiile medicale avute cu pacienŃii trebuie învăŃat un anume stil de a
reacŃiona, diferit de cel folosit într-o discuŃie socială. În situaŃiile sociale, deseori
medicul minimalizează sau ignoră sentimentele. Spre exemplu, când oamenii
întreabă: „Ce mai faci?” sau „Cum te simŃi astăzi?”, nu se asteaptă la un răspuns
negativ, la o confesiune despre cât de proastă este de fapt starea interlocutorilor.
Într-o consultaŃie însă, pe medic trebuie să-l intereseze într-adevăr să stie toate
stările proaste prin care trece pacientul. Dintre modalităŃile de a reacŃiona empatic
vom trece câteva în revistă pentru o mai completă edificare:
Ignorarea. Fie medicul nu aude ceea ce spune pacientul, fie se comportă
ca si cum nu a auzit. El nu reacŃionează nici referitor la conŃinutul simptomelor,
nici la sentimentele pacientului.
Minimalizarea. Doctorul reacŃionează la sentimentele si simptomele
pacientului cu o intensitate mai mică decât cea la care acesta le-a relatat.
Reciprocitatea. Medicul recunoaste sentimentele si simptomele exprimate
de pacient si le analizează cu atenŃie si îsi spune părerea într-o manieră de
intensitate egală cu cea folosită de pacient în relatare. Răspunsul reciproc poate fi
foarte folositor în aflarea antecedentelor medicale. Este de fapt o reformulare cu
propriile cuvinte ale medicului a ceea ce a spus pacientul pentru a-i demonstra
acestuia că a fost înŃeles.
Cum poate fi obŃinut un răspuns reciproc? Două moduri simple sunt prin
oglindă si parafrazare. Oglinda (sau „reflecŃia”) înseamnă pur si simplu a spune
pacientului exact ce a spus chiar el:
Pacient: Mă simt îngrozitor.
Dr.: Vă simŃiŃi îngrozitor?
141
Completarea. Într-un răspuns prin completare, doctorul înŃelege nu numai
ceea ce pacientul spune, dar si ceea ce nu poate să spună. Unul din motivele pentru
care doctorii apelează în activitatea lor la răspunsul prin completare este acela de
linistire a pacientului. Asta înseamnă că medicul trebuie să facă o presupunere
pertinentă privind motivele de îngrijorare care ar putea preocupa pacientul si să se
axeze pe acelea care ar conduce la clarificarea lor. Capacitatea de a da un răspuns
prin completare vine din experienŃa de a asculta cu mare atenŃie relatările
pacienŃilor si învăŃând de-a lungul timpului să găsească puncte comune. Unul din
avantajele acestui răspuns prin completare este posibilitatea de corectare si deci,
cresterea exactităŃii informaŃiilor obŃinute.
În cazul unei paciente cu anexită, un răspuns prin completare poate fi:
Pacientă: În marea majoritate a zilelor anexita mă chinuie atât de tare, încât
senzaŃia de tensiune si durerea devin insuportabile.
Dr.: Pare că durerea este atât de puternică încât nu mai credeŃi că lucrurile
se vor îmbunătăŃi.

88
Dacă medicul nu a înŃeles exact sensul afirmaŃiei, pacienta poate răspunde:
Pacientă: Mă simt destul de rău, dar încă sper că lucrurile se vor îmbunătăŃi.
VII.8. CUVINTELE CARE IDENTIFICĂ SIMPTOME SI SENTIMENTE
Arta de a da răspunsuri prin completare trebuie îmbogăŃită prin acordarea unei
atenŃii sporite atât cuvintelor medicului, cât si cuvintelor pacientului. ÎnvăŃământul
pre-medical si scoala medicală pot „steriliza” vocabularul.
Folosirea excesivă a limbajului de specialitate, desi acesta este foarte precis
în descrierea anumitor caracteristici, lasă foarte puŃin spaŃiu sentimentelor sau
emoŃiilor.
Este un limbaj în care adjectivele si adverbele sunt puŃin prezente, si sunteŃi
în general tentaŃi să nu le folosiŃi în conversaŃie.
Empatia implică si o înŃelegere corectă si comunicarea acestei înŃelegeri
pacientei. Arta aceasta cere să identificăm nu doar simptome, ci si sentimente, nu doar
cantitate ci si calitate. Astfel, trebuie învăŃată folosirea unui vocabular mai bogat de
cuvinte care pot descrie sentimente. Tabelul de mai jos cuprinde cuvinte care descriu
sentimente diferite si intensitatea lor.
Cuvinte care ilustrează niveluri de expresie ale unui sentiment
SENTIMENTUL
INTENSITATEA
Iritarea Bucuria Anxietatea sau
teama
Depresia
Slabă
Irascibil MulŃumit Nelinistit Supărat
Supărat Bucuros Nesigur Amărât
Iritat Fericit Cu presimŃiri rele Abătut
Medie
Furios Deschis Speriat Descurajat
Morocănos Vesel Tulburat Mâhnit
CertăreŃ Bucuros Temător Nenorocit
Puternică
Înfuriat Triumfător Torturat Îndurerat
Plin de ură Radios Scos din minŃi Zdrobit
Turbat În extaz Îngrozit Terminat
142
Pentru a da un răspuns bazat pe reciprocitate, trebuie găsit nu numai
sentimentul exact, ci si intensitatea corectă. Pacientul care spune „Durerea este
devastatoare” nu va crede că l-aŃi ascultat, dacă răspunsul dumneavoastră este
„Deci durerea vă supără puŃin?”. Pe de altă parte, dacă pacienta spune „Mă simt
cam terminată astăzi”, doctorul nu va obŃine efectul dorit dacă spune „Se pare deci
că simŃiŃi că nu mai aveŃi nici o speranŃă” .
VII.9. COMUNICAREA NONVERBALĂ MEDIC – PACIENT
În opinia lui Restian A. (1997), practica medicală are ca fundament interpretarea
comunicării non-verbale, observaŃia atentă. InformaŃiile non-verbale pe care le transmite
pacientul sunt de natură fizică, biologică, medicală, socială, culturală. Din punct
de vedere medical, prin informaŃiile non-verbale pe care le culege medicul adună date
semiologice esenŃiale pentru demersul său diagnostic, date cu valoare aproape absolută
în specialităŃi ca dermatologia sau neurologia. Faciesul, aspectul pielii, atitudinile,
miscările, mersul, scrisul, pot da informaŃii valoroase în multe afecŃiuni. Pacientul, la
rândul său, examinează si urmăreste medicul în tot ceea ce înseamnă atitudinea sa.
Medicul nu trebuie să uite niciodată că prin comportamentul său el comunică
ceva pacientului. Pacientul sesizează dacă medicul este atent, interesat de relatarea
sa, îi apreciază atitudinea calmă si răbdătoare, vocea adaptată situaŃiei. Pacientul nu
iartă niciodată atitudinea de dezinteres, de ignorare pe care o are uneori un medic.
Rudică T. si Costea D subliniază faptul că medicul trebuie să fie atent la propriilei
gesturi si reacŃii (clătinarea capului, aerul nelinistit etc.) pe care bolnavul le
interpretează imediat, dar despre care nu îndrăzneste să vorbească.
Medicul poate, prin gesturile
sale, modifica în orice clipă
decisiv relaŃia cu pacientul
Comunicarea nonverbală este procesul de transmitere a informaŃiei fără a folosi
cuvinte. Cuprinde felul în care o persoană îsi foloseste corpul, cum ar fi expresia feŃei,
privirea, gesturi ale braŃelor si ale mâinilor, poziŃia, si diferite miscări ale picioarelor.
Comunicarea nonverbală include, de asemenea, paralingvistica – adică unele calităŃi
cum ar fi tonul, ritmul, frecvenŃa si vibraŃia; greseli de vorbire; si pauze sau tăcere. De
foarte multe ori înŃelegem sentimentele celorlalŃi tocmai prin aceste aspecte ale
comunicării nonverbale. Exemple medicale frecvente sunt tensiunea discursului în
cazul pacienŃilor anxiosi sau hipomaniacali, tonul lipsit de inflexiune al celor foarte
deprimaŃi. PacienŃii bolnavi, de cele mai multe ori „au vocea slăbită” ; putem măsura
starea sănătăŃii unei persoane după cum îi sună vocea („A trecut printr-o operaŃie, dar

89
glasul îi sună bine!”).
143
O componentă importantă a comunicării nonverbale implică spaŃiul de
miscare, adică păstrarea distanŃei: cât de mult ne apropiem fizic în timp ce vorbim
cu prietenii sau partenerii de afaceri, iubite sau pacienŃi.
Alte componente, cum ar fi îngrijirea personală, îmbrăcămintea, si mirosurile
(exemplu: transpiraŃia, alcoolul, tutunul) de asemenea oferă informaŃii despre pacient
fără a fi nevoie de cuvinte si vă poate fi de ajutor în înŃelegerea mai bună a situaŃiei.
Chiar dacă comunicarea nonverbală a pacientului este evidentă, acesta este foarte
probabil să nu fie constient de ea. Asta nu înseamnă că mesajele nonverbale sunt
neconcludente; de fapt, pot fi chiar mai exacte decât mesajul verbal, tocmai pentru că
sunt neintenŃionate si necenzurate. Cu toate că este interesant să observi aspecte ale
comunicării nonverbale, te poŃi întreba ce să faci cu observaŃiile făcute. CăutaŃi
consistenŃa; identificaŃi comportamentele nonverbale si decideŃi dacă există punte de
legătură între acestea si mesajul verbal transmis de pacient. Când aceste legături există,
comunicarea este mai mult sau mai puŃin directă. Iar dacă există discrepanŃe, trebuie
făcut un efort pentru descifrarea mesajului corect.
Propria comunicare nonverbală necesită un nivel ridicat de constiinŃă de sine si
disciplină. Este deosebit de important modul în care reacŃionezi la anumite urgenŃe ce
pot apărea în spital în timpul consultaŃiei. Trebuie să arăŃi că atenŃia îŃi este
concentrată asupra pacientului privindu-l în ochi, păstrând o poziŃie atentă si o
aparentă neconstientizare a faptului că, pe de altă parte, situaŃia este destul de gravă.
Gesturile. Desi anumite gesturi specifice au constituit subiect de studiu si
interpretări propuse, înŃelesul lor trebuie întotdeauna desprins din context. Când gesturile
sau expresiile feŃei par să semnifice altceva decât cuvintele, trebuie făcut un efort
pentru a descoperi care dintre ele – gesturile sau cuvintele – exprimă mesajul corect.
Tabelul de mai jos prezintă o listă de gesturi obisnuite si unele sugestii
privind interpretarea corectă a acestora
GESTURI POSIBILE INTERPRETĂRI
„Acoperisul” înseamnă unirea palmelor
cu degetele întinse si vârfurile degetelor
în contact, ca o turlă de biserică.
Încrederea sau siguranŃa a ceea ce se
spune
Usoara ridicare a mâinii sau a degetului
arătător, tragerea lobului urechii, sau
ducerea degetului arătător la buze.
DorinŃa de a întrerupe pe cel care
vorbeste.
BraŃele căzute, inerte pe lângă corp Lipsa speranŃei; cererea ajutorului este
zadarnică.
Evitarea răspunsului prin dregerea vocii
(tuse sine materia)
A respinge sau a nu fi de acord cu ceea
ce se spune.
Ridicarea unui deget la buze. DorinŃa de a reprima (suprima) un
comentariu făcut.
Încrucisarea braŃelor (a se observa modalitatea
în care sunt încrucisate si tensiunea
musculară, prezenŃă în special în mâini).
Un gest defensiv, indicând respingerea,
un sentiment de nesiguranŃă, sau pur si
simplu o poziŃie confortabilă
Intensificarea tensiunii musculare,
„sindromul pulpelor albe”
Teamă sau tensiune
Încrucisarea picioarelor Încercarea de a te închide sau proteja
împotriva a ceea ce se spune, sau o
poziŃie confortabilă.
Picioarele neîncrucisate, legănate înainte
si înapoi stând pe scaun
Receptivitate la ceea ce se spune
144
Două dintre ele necesită comentarii. Gesturile de neajutorare sau lipsa de speranŃă
sunt tipic compuse din două faze. Ambele mâini sunt ridicate la nivelul feŃei, cu
coatele fixe, palmele orientate una către alta; sunt miscate usor înspre exterior, cu
degetele depărtate si arătătorul si degetele usor îndoite, ca si cum ar fi gata să apuce.
Această poziŃie durează puŃin, mâinile căzând apoi lipsite de vlagă în poală.
Gestul acesta înseamnă că pacienta se simte fără putere în faŃa problemei sau
situaŃiei respective. Prima parte poate însemna cererea ajutorului, în timp ce a doua

90
parte (hipotonia sau retragerea) accentuează inutilitatea primirii oricărui ajutor.
Evitarea răspunsului prin reglarea vocii se petrece chiar si atunci când nu sunt
prezente mucus sau flegmă. O alternativă a acestui gest este frecarea nasului, ceea ce
implică o usoară frecare cu partea dorsală a degetului arătător. Aceste gesturi înseamnă
că pacienta nu este de acord sau respinge afirmaŃiile făcute. Spre exemplu: „Cum merg
lucrurile acasă?”. Pacienta răspunde: „Bine”, îsi reglează vocea si îsi freacă usor nasul.
Probabil că vrea să spună: „De fapt, lucrurile nu merg atât de bine acasă.”
Paralimbajul. Când se ascultă discursul unui pacient, pot fi auzite, pe lângă
cuvinte, pauzele, tonul, si modelarea. În acelasi fel, pacientul aude tonul si ritmul
cuvintelor tale. IndicaŃiile paralingvistice pot aduce o contribuŃie importantă la
modul în care este înŃeles pacientul si la felul în care acesta te percepe ca pe cineva
care vrea să-l ajute.
Unul din aspectele paralimbajului sunt pauzele de care ne vom ocupa în cele
ce urmează. Pacientul face o pauză înainte de a răspunde întrebării medicului sau
înainte de a da următoarea replică. De ce face aceste pauze? Cauzele pauzelor
includ:
Amintirea timpului exact
Timp pentru formularea limbajului
Cenzurarea unor informaŃii
Crearea unui efect (măsurare)
Pregătirea de a spune o minciună
COMPONENTE ALE PARALIMBAJULUI
Componenta Exemple
FrecvenŃa vorbirii Înceată, rapidă, deliberată
Pauzele Lungi, scurte, neadecvate
Pauze/Ritmul discursului Automat, ezitant, discurs fluent
Tonul Înalt, mediu, jos
Volumul Mare, scăzut, cu variaŃii multiple
Articularea Clară, precisă, de nedeslusit
VII.10. MODELE ALE RELAłIEI MEDIC/PACIENT
Există un număr de modele potenŃiale. Deseori nici medicul, nici pacientul nu
sunt pe deplin constienŃi că în realitate se aleg unul pe altul. Modelele cel mai adesea
derivă din personalităŃile, expectaŃiile si nevoile ambilor. Faptul că la aceste personalităŃi,
asteptările si nevoile sunt în general trecute sub tăcere si pot fi destul de diferite
pentru doctor si pacient pot conduce la o proastă comunicare si dezamăgire din partea
ambilor participanŃi. Modelul medical încă prevalent consideră consultaŃia un simplu
decor în care doctorul îsi desfăsoară munca de diagnostic si tratament. Cu toate că acest
145
model de consultaŃie este tradiŃional si comod pentru medic, el a fost în ultimele
decenii Ńinta unor puternice contestări si este tot mai puternic contestat. După Oană
C.S. (1997), conform acestui model accesul pacientului la medic si contactul cu acesta
implică executarea unor veritabile ritualuri:
1. umilinŃa pacientului care trebuie să-si afirme neajutorarea;
2. etalarea suferinŃei într-un mod standardizat sub formă de simptome;
3. programarea la consultaŃie sau înscrierea pe o listă de asteptare;
4. îmblânzirea spiritelor care îl înconjoară pe doctor (asistente, infirmiere,
secretare, portari);
5. pacientul trebuie să-si sacrifice părŃi din corpul său ca să câstige atenŃia
medicului: sânge, urină, Ńesuturi pentru analize;
6. doctorul este îmbrăcat într-o uniformă simbolică, întronat în spatele unui
birou si tăcut ca un sfinx;
7. pacientul, din contră, stă gol pe un scaun sau pe o canapea, (si asta numai
pentru că s-a pierdut bunul obicei al îngenunchierii!), corpul si spiritul lui fiind
accesibile doctorului;
8. mormăielile doctorului, ca si prezicerile Pythiei la oracolul din Delphi,
sunt ambigue si, de obicei, într-o limbă inaccesibilă pacientului.
„Noul val”, care tinde să schimbe aceste paradigme, ia în considerare tot mai
mult faptul că pacientul nu funcŃionează ca o masină care s-a defectat, ci are
sentimente, iar doctorul, la rândul lui, nu este o masină de pus diagnostice si elaborat
tratamente, având la rândul lui sentimente. Pe creasta „noului val” plutesc conceptele
moderne cum ar fi: abordarea „holistică”, „suferinŃa si deprofesionalizarea medicinei”,
„medicalizarea excesivă a vieŃii”, „drepturile pacientului si consimŃământul informat”
etc. În medicina modernă se trece dincolo de aspectul clinic al consultaŃiei, relaŃia
psihologică fiind un complement indispensabil în înŃelegerea bolii si bolnavului.
Modelul comportamentalist care deplasează accentul de pe doctor pe pacient
înseamnă o coborâre voluntară a medicului de pe piedestalul autoritarist si îndepărtarea
de stereotipul autocratic. Una dintre primele teorii care descrie cel mai bine
modelul medical actual este teoria rolurilor.
MODELE SPECIFICE
Modelul activ/pasiv

91
Modelul profesor-student (părinte/copil, sfătuire/cooperare)
Modelul participării mutuale
Modelul prietenesc (socio-familiar)
Activ/Pasiv. Completa pasivitate a pacientului si preluarea de către medic a
tratamentului. Pacientul nu îsi asumă virtual nici o responsabilitate pentru propria
îngrijire si nu participă la tratament. Acest model este adecvat atunci când pacientul
este inconstient, imobilizat sau în delirium.
Profesor/Student. Dominarea de către medic, al cărui rol este paternalist si
de control. Rolul pacientului este în mod esenŃial unul de dependenŃă si asteptare.
Este un model specific observat în timpul vindecării după o operaŃie (în chirurgie).
Rudică T. si Costea D. (1996) consideră că este modelul cel mai frecvent al
relaŃiei medic-bolnav. În toate afecŃiunile în care pacientul îsi poate manifesta
voinŃa si spiritul critic, medicul îi cere această cooperare. După punerea
diagnosticului, medicul dirijează, îndrumă – într-o manieră mai mult sau mai puŃin
146
autoritară – si apreciază cooperarea pacientului; pacientul poate deci să aibă o
opinie prin care să demonstreze că apreciază si înŃelege ceea ce i se spune (dar se
constată că el greseste adesea în aprecierile pe care le face).
Modelul participării mutuale. Implică egalitate între medic si pacient. Ambii
participanŃi au nevoie si depind de aportul celuilalt. Nevoia de o relaŃie medic-pacient
bazată pe un model de participare mutuală si activă este cel mai evident în tratamentul
unor boli cronice ca IRC, diabet – în care cunostinŃele pacientului si acceptarea
tratamentului sunt puncte critice pentru succesul tratamentului. Este de asemeni
eficient în situaŃii mai delicate, ca pneumonia. Această participare presupune un model
psihologic foarte complex si cel mai evoluat: pacientul poate aprecia ceea ce-i
recomandă medicul, iar medicul trebuie să evalueze cât mai corect trebuinŃele
momentane sau cele constante ale pacientului.
Prietenia este considerată ca un model disfuncŃional, dacă nu chiar neetic.
Reprezintă adesea o problemă psihologică primară si de profunzime care are o nevoie
emoŃională în a schimba îngrijirea pentru pacient într-o relaŃie de împărtăsire mutuală a
informaŃiilor personale si a dragostei.
Acest model adesea implică o perpetuare nedeterminată a relaŃiei si o stergere a
graniŃelor dintre profesionalism si intimitate, mai degrabă decât un sfârsit adecvat.
VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAłIEI MEDIC-PACIENT
Câstigarea controlului constient în relaŃia dintre medici si pacienŃi necesită o
evaluare constantă. Cu cât medicul are o mai bună înŃelegere asupra lui însusi, cu
cât se simte mai sigur, cu atât e mai capabil să modifice atitudinile distructive.
Doctorul are nevoie să fie empatic (să aprofundeze), dar nu până la punctul de a-si
asuma problemele pacientului sau fanteziile lui nerealiste că numai medicii pot fi
salvatorii lor. Ei trebuie să fie capabili să dea la o parte problemele pacienŃilor când
părăsesc cabinetul sau spitalul si nu trebuie să-si folosească pacienŃii ca un substitut
pentru intimitate sau relaŃii care poate le lipsesc în viaŃa personală. În caz contrar,
vor fi împiedicaŃi în eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de
simpatie si înŃelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.
Medicul este înclinat spre o anumită apărare, pe de o parte, pe bună dreptate,
pentru că mulŃi medici nestiutori (inocenŃi) au fost daŃi în judecată, atacaŃi sau chiar
ucisi pentru că nu au dat pacienŃilor lor satisfacŃia pe care acestia o doreau.
În consecinŃă, medicul îsi va asuma o atitudine de apărare faŃă de toŃi pacienŃii.
Desi o asemenea rigiditate poate crea o imagine de meticulozitate (profunzime) si
eficienŃă, ea este frecvent nepotrivită. O flexibilitate mai mare duce la o sensibilitate
mai mare în răspuns la influenŃele subtile reciproce dintre două persoane.
De asemenea, trebuie să se adopte o anumită toleranŃă pentru prezentul real
nesigur în orice situaŃie clinică, pentru orice pacient. Medicul trebuie să înveŃe să
accepte faptul că, oricât de mult ar dori să controleze totul în îngrijirea pacientului,
această dorinŃă nu se poate realiza niciodată pe deplin.
Medicii vor trebui de asemenea să evite eschivările din anumite situaŃii în care
consideră că le este foarte greu să se descurce datorită propriilor susceptibilităŃi,
prejudecăŃi sau ciudăŃenii atunci când aceste probleme sunt importante pentru pacient.
Când pacientul simte interes pentru el, entuziasm si bunăvoinŃă din partea
examinatorului, el este apt să tolereze o lipsă de experienŃă considerabilă din partea
medicului.
147
VII.12. TRANSFER SI CONTRATRANSFER ÎN RELAłIA MEDICALĂ
Atitudinile transferenŃiale. Atitudinea pacientului faŃă de medic este susceptibilă
să fie o repetiŃie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o faŃă de alte autorităŃi.
Această atitudine poate varia de la o atitudine bazală realistă – în care doctorul se
asteaptă la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supraidealizare si chiar
cu o fantezie erotizantă, până la una de neîncredere, asteptându-se ca medicul să fie
dispreŃuitor si potenŃial abuziv.
MODELUL PSIHODINAMIC AL LUI GEBSATTEL AL DISTANłEI

92
FAZA DE
APROPIERE
Trăirile si atitudinile
bolnavului
Trăirile si atitudinile medicului
Faza apelului
uman
Se exprimă plastic prin
cuvintele: „Am nevoie
de dumneavoastră”.
Manifestă o atitudine de înŃelegere faŃă
de bolnav, satisfăcând solicitările acestuia
(nu-l frustrează, deci, în asteptările
sale).
Faza îndepărtării
sau
obiectivării
Bolnavul spune despre
medic: „El trebuie să
stie ce am si ce trebuie
să îmi facă”.
Fază dificilă pentru bolnav,
mai ales dacă examenul
clinic de laborator
se prelungeste: îsi poate,
eventual, forma impresia
că nu este decât un
subiect de experimentări.
Medicul despre bolnav: „Este un caz,
nu o persoană oarecare”.
Nu mai consideră bolnavul o persoană
suferindă oarecare, ci un subiect de
analiză stiinŃifică, trecând relaŃiile afective
pe un plan secund; creste astfel
distanŃa între pacient si medic.
Dacă, înainte ca diagnosticul să fie
stabilit si planul terapeutic pus la punct,
medicul nu se apropie de bolnav si îl
consideră doar un caz medical, fără să
vadă în acesta o persoană bine individualizată
sub raport psihologic, de care
trebuie să se ocupe, sentimentul frustrării,
pe care bolnavul îl încearcă în
această fază, se va accentua.
Faza
personalizării
„El mă înŃelege si mă
va ajuta”.
„El suferă, este bolnavul meu, eu pot
să-l ajut”.
Transferul. Transferul este definit de modelul general ca un set de asteptări,
convingeri si răspunsuri emoŃionale pe care pacientul le aduce în relaŃia medicpacient;
ele nu sunt determinate în mod necesar de cine este medicul, sau cum
acŃionează el de fapt, ci mai degrabă pe experienŃele continue pe care pacientul le-a
avut de-a lungul vieŃii cu alte importante personalităŃi, autorităŃi.
Contratransfer. Asa cum pacientul aduce atitudini transferenŃiale în relaŃia
medic-pacient, doctorii însisi dezvoltă adesea reacŃii contratransferenŃiale faŃă de
pacienŃii lor.
Contratransferul poate lua forma sentimentelor negative, care dezbină relaŃia
medic-pacient, dar poate de asemenea să devină disproporŃionat pozitiv, idealizând
sau având reacŃii erotice.
Cel mai adesea pacienŃii sunt consideraŃi ca buni pacienŃi dacă modul lor de
aplicare a severităŃii simptomelor se corelează cu o boală biologică diagnosticabilă clar:
148
dacă sunt complianŃi
dacă în general nu-si schimbă tratamentul
dacă sunt emoŃional controlaŃi
si dacă sunt recunoscători
Dacă aceste expectaŃii nu se îndeplinesc, chiar dacă acesta este rezultatul unei
necesităŃi inconstiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat si perceput ca

93
un ins neplăcut, cu care nu se poate lucra sau rău.
Un medic care antipatizează un pacient e în pericol de a deveni ineficient în
tratamentul lui. EmoŃiile nasc contraemoŃii. Dacă medicul se poate ridica deasupra unor
asemenea emoŃii si poate stăpâni pacientul refractar cu calm, poate avea loc o
schimbare în relaŃia interpersonală, de la una de antagonism mutual clar, la una în care
cel puŃin acceptanŃa si respectul sunt prezente. A te ridica deasupra acestor emoŃii
implică lăsarea în urmă a reacŃiilor intense, contratransferenŃiale si să explorezi (fără
vreo pasiune) de ce pacientul reacŃionează faŃă de medic într-o asemenea manieră
aparentă de apărare.
În afară de toate, pacientul are nevoie totusi de doctor, iar ostilitatea garantează
că ajutorul necesar nu va apare. Dacă medicul poate înŃelege că opoziŃia pacientului
este într-un fel defensivă sau de autoapărare si de cele mai multe ori reflectă teama
transferenŃială faŃă de lipsa de respect, abuz si dezamăgire, atunci doctorul va fi mai
puŃin supărat si mai empatic.
Medicii care au ei însisi nevoi inconstiente puternice să fie atotcunoscători si
omnipotenŃi, pot avea probleme particulare cu anumite tipuri de pacienŃi.
Acesti pacienŃi pot fi de fapt dificil de stăpânit de majoritatea medicilor, dar
dacă medicul este constient pe cât posibil de propriile sale nevoi, capacităŃi si limite,
acesti pacienŃi vor fi mai puŃin ameninŃători. Acesti pacienŃi îi includ pe următorii:
pacienŃii care par să se apere de încercările de a-i ajuta (ex.: pacienŃii cu
boli cardiace severe care continuă să fumeze sau să bea)
cei care sunt percepuŃi ca necooperanŃi (ex.: pacienŃi care pun la îndoială
sau refuză tratamentul)
cei care mai caută o a doua opinie
cei care nu izbutesc să se însănătosească – ca răspuns la tratament
cei la care acuzele fizice sau somatice maschează probleme emoŃionale
(ex.: pacienŃii cu tulburări de somatizare, boală dureroasă somatoformă,
hipocondrii sau boli simulate)
cei cu sindroame psihice organice – demenŃă senilă
cei care sunt pe moarte sau cu durere cronică – pacienŃi care reprezintă o
nereusită profesională si, în acest fel, o ameninŃare pentru identitatea
medicului si stima de sine.
VII.13. MEDICII CA PACIENłI
Un exemplu special de contratransfer apare atunci când pacientul tratat este
medic. Problemele care pot apare în această situaŃie includ: asteptările că mediculpacient
se va preocupa de propria medicaŃie si tratament si teama din partea
medicului terapeut de a fi criticat pentru competenŃa sa.
AparŃinând unui grup social clar definit si unui subgrup în care funcŃionează
conform unor reguli diferite medicul, atunci când se îmbolnăveste, va avea o
patologie care va fi nuanŃată de apartenenŃa sa subgrupală. AparŃinând aceluiasi
149
subgrup, medicul care va trebui să îsi trateze un coleg, va trebui să Ńină seama de
această particularitate care are efecte atât asupra diagnosticului, cât si a actului
terapeutic în sine.
Medicii bolnavi sunt pacienŃi cunoscuŃi în mod notoriu ca umili si modesti si
aceasta deoarece medicii sunt educaŃi să controleze situaŃia medicală si să stăpânească
relaŃia medic-pacient. Pentru un medic, să fie pacient, poate însemna să
predea controlul, să devină dependent, să apară vulnerabil si înfricosat, sentimente pe
care majoritatea medicilor sunt educaŃi să le reprime.
Un studiu recent (1998), făcut în Canada, a ajuns la următoarele concluzii
generale:
1. medicul bolnav tinde să subestimeze simptomele si să-si maximalizeze
tratamentul.
2. el doreste depăsirea rapidă si eficientă a suferinŃelor sale si nu-si acordă
de regulă nici un timp de recuperare.
3. consultaŃiile medicului suferind de către un confrate sunt rareori
structurate si pregătite de o cerere de consultaŃie (consultaŃii de coridor).
4. medicul suferind are tendinŃa de a se autodiagnostica si de a-si
administra automedicaŃia, acestia fiind principalii factori de risc care
produc agravarea bolii si întârzierea diagnosticului corect.
PacienŃii-medici pot evita să devină ceea ce ei percep ca o povară ce
suprasolicită colegii sau pot fi jenaŃi să pună întrebări pertinente din teama de a
părea ignoranŃi sau incompetenŃi.
PacienŃii-medici pot stimula teama medicului curant care se vede pe sine în
pacient, o atitudine care poate duce la refuz si evitare din partea medicului curant.
Rudică T. si Costea D. subliniază rezerva si scepticismul terapeutic manifestat în
general de medicul-pacient, care va împiedica în mare măsură apariŃia efectului
placebo, diminuând si pe această cale efectul terapeutic.
Medicul terapeut în faŃa pacientului-medic adoptă fie o atitudine pasivă, în care

94
îsi abandonează rolul său, motivând statutul special de medic al bolnavului, fie una
autoritar-activă în care terapeutul îsi deposedează pacientul de atributele sale,
reducându-l la condiŃia de bolnav, pentru a-si putea exercita fără distorsiuni rolul de
medic. Există un risc major pentru medicul care îsi îngrijeste un confrate suferind de a
adopta o funcŃionare în oglindă faŃă de cea a acestuia si de a folosi aceleasi mecanisme
defensive pe care pacientul le utilizează, în special anularea retroactivă si negarea.
Identificarea si cofraternitatea conducând la o empatie excesivă pot conduce medicul
terapeut la minimalizarea, banalizarea si chiar nerecunoasterea suferinŃei colegului său.
VII.14. MEDICUL SI PATOLOGIA PSIHOLOGICĂ PROFESIONALĂ
(SINDROMUL DE BURNOUT)
În afara unei patologii propriu-zise psihice sau somatice, înscriindu-se în
cadrele nosologice tradiŃionale, din ce în ce mai multe lucrări contemporane insistă
asupra suferinŃei medicului, cu atât mai mult cu cât el beneficiază tot mai puŃin de
gratificaŃiile materiale si narcisiace care existau în epocile anterioare (Besancon
G., 1999). Acelasi autor arată că, comparând o populaŃie de aceeasi vârstă si
acelasi nivel social, medicii si, în special psihiatrii au o rată crescută de tulburări
mintale, ca: depresie, tentative de sinucidere, adicŃii diverse, în special alcoolul.
În 1982, medicul canadian Lauderdale M. dedica o monografie sindromului
de epuizare profesională, asa-numitul sindrom burnout, care desemna esuarea,
150
uzura si epuizarea energiei si a forŃelor sau resurselor individuale care îi provoacă
individului o scădere globală a întregului potenŃial de acŃiune. Termenul venea să
definească mai bine stresul profesional (Paine W.), depresia de epuizare a
autorilor sovietici, sau sindromul conducătorului stresat (Larouche).
Studiile care au urmat au conturat repede categoria profesională cea mai afectată
de acest sindrom: medicii. S-a constatat că acest lucru decurgea din obligaŃia permanentă
a individului de a-si susŃine o imagine personală idealizată, indiferent de
progresul tehnologic, de lipsa unei recunoasteri sociale corespunzătoare cu gradul de
dificultate al activităŃilor pe care le desfăsoară si, în sfârsit, datorită programului
neconvenŃional. Dintre factorii care duc la instalarea acestui fenomen se pot enumera:
munca neurmată de rezultate imediate, nerecunoasterea calităŃii activităŃii, lipsa
încurajărilor si a gratificaŃiilor morale. În aceste condiŃii, subiectul se epuizează pe
măsură ce constată prăbusirea propriilor iluzii în faŃa evidenŃei realităŃii.
Desi majoritatea autorilor sunt de acord că acest concept de burnout este
eterogen si nu se poate vorbi de o patologie specifică, se acceptă un tablou clinic
minim cu următoarele aspecte:
semne si simptome somatice: cefalee continuă, tulburări gastro-intestinale,
astenie, fatigabilitate;
comportamente neobisnuite pentru subiect: iritabilitate, intoleranŃă si incapacitate
de a înŃelege sau a fi empatic cu ceilalŃi, criticism nejustificat, lipsa de
încredere, atitudine de superioritate faŃă de ceilalŃi;
atitudini defensive: rigiditate, negativism, rezistenŃă la schimbare, pseudoactivism
(subiectul petrece tot mai multe ore la locul de muncă, dar realizează
tot mai puŃin din ceea ce îsi propune, fără să fie pe deplin constient de acest
lucru).
Este de asemenea acceptată ideea că sindromul de burnout are o evoluŃie stadială:
stadiul I – caracterizat de neliniste, confuzie si apariŃia frustrării (individul
simte că ceva nu e în regulă);
stadiul al-II-lea – caracterizat prin frustrare intensă si nemulŃumire;
stadiul al-III-lea – caracterizat prin apatie, renunŃare si disperare.
Fără să fie o entitate clinică precisă burn-out-ul este centrat de trepiedul
epuizare fizică si/sau psihică, depersonalizare profesională, atitudine negativă faŃă
de propriile împliniri.
Toate acestea apar insidios si sunt accentuate de perioadele de asteptare excesivă
a unor schimbări, de numărul prea mare de concursuri având drept rezultat doar un
grad mic de promovare profesională, de surmenajul socio-profesional sau de dificultăŃi
pecuniare majore.
Am insistat asupra descrierii clinice a sindromului de BURN-OUT (epuizare
profesională) pentru că ni s-a părut uimitoare asemănarea condiŃiilor favorizante cu
ceea ce i se întâmplă medicului român contemporan.
VII.15. CÂTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAłIEI MEDIC-PACIENT
Trebuie menŃionat că există anumite specialităŃi medicale la care fenomenul
de burnout este mai frecvent.
Un medic orelist, lucrând într-un serviciu chirurgical de elită, relata dificultăŃile
extreme pe care le avea în a comunica necesitatea sancŃiunii chirurgicale în cazurile de
neoplazie laringiană. Această dificultate era direct proporŃională cu cresterea experi151
enŃei sale profesionale, imaginea sa fantasmatică pentru pacienŃi fiind aceea de
„doctorul care îŃi ia vocea”. În ciuda succeselor medicale evidente, prognosticul quod
ad vitam si vindecarea chirurgicală a cancerului, pentru pacient chirurgul rămânea un
personaj ameninŃător si dezagreabil.

95
Medicul oncolog, aflat în contact direct cu bolnavul cu cancer, îsi modifică
inconstient, atât comportamentul profesional cât si imaginea de sine sub presiunea
permanentă a situaŃiei cu care se confruntă.
El se încarcă afectiv în urma transferului intens care are loc în relaŃia medicpacient,
un pacient paradoxal care, în acelasi timp, îsi doreste dependenŃa suprainvestind
potenŃa medicului, dar si recăpătarea autonomiei, minimalizând competenŃa si
ajutorul oferit. Studii succesive au arătat un nivel crescut al tanatofobiei la medicii
oncologi, în comparaŃie cu grupuri de control similare de persoane sănătoase si chiar de
pacienŃi cu cancer. În analiza comportamentului la patul bolnavului se observă exacerbarea
unor mecanisme de apărare manifestate prin scurtarea vizitei, comportament
impersonal, autoritarism sau permisivitate excesivă.
Pacientul cu durere supune medicul oncolog la o agresivitate si culpabilizare
continuă si la o deteriorare permanentă a imaginii de sine si a imaginii profesionale,
confruntată cu spectrul incapacităŃii de acŃiune eficientă.
Restian A. (1997) subliniază că în relaŃia medic-pacientă, nu vom putea face
niciodată abstracŃie de apartenenŃa de gen a fiecăruia. RelaŃia medic-pacientă, în
mod particular, este deosebit de complexă, datorită faptului că, în general, femeile
au o structură mai complexă, iar gama patologică este mult mai largă si cu mai
multe implicaŃii afective.
Prin natura lor, femeile consultă mult mai des medicul decât bărbaŃii, dar, tot
prin natura lor, ele sunt mult mai bune comunicatoare (Cristian O.S.).
RelaŃia medic-pacientă nu trebuie niciodată forŃată, la fel cum nu trebuie
niciodată simplificată. Este bine ca această relaŃie să fie cât mai neutră, cât mai
obiectivă, cu acordarea unui respect deplin bolnavei si suferinŃei sale. Bolnava nu
trebuie exploatată în nici un fel, si mai ales sexual.
Dificultatea de a accepta existenŃa unei comunicări diferite cu pacienŃii
diferiŃi ca sex sau ca vârstă si tendinŃa spre asa numita comunicare standardizată,
care este de fapt un model minimal, puŃin operant în medicină, are drept consecinŃă
o importantă scădere a calităŃii actului medical.
Nu este un secret pentru nimeni că informaŃiile epidemiologice aduc date
diferite atunci când este vorba de un sex sau altul si că există o serie de cutume în
care o anumită tipologie feminină, cel puŃin din punct de vedere psihologic, este
postulată. Aceasta conduce la erori si exagerări atunci când manifestările unor boli
somatice sunt mai criptice, ca în miastenia gravis, lupusul eritematos diseminat, dar
si în ceea ce priveste tulburările de conversie sau tulburările somatoforme.
Fără îndoială, există o problemă de comunicare, dar si una care se referă la
cunostinŃele profesionale propriu-zise, atunci când medicul trebuie să abordeze problemele
legate de sexualitate sau de zonele genitale ca regiune anatomo-funcŃională.
Căutarea unor explicaŃii legate de această deficienŃă ar necesita o discuŃie mult
prea amplă, care ar depăsi sensibil limitele acestei lucrări si ale cărei coordonate
cultural istorice s-ar cantona curent în zona prejudecăŃilor si tabuurilor.
Desigur, o astfel de situaŃie reprezintă o barieră majoră în calea atitudinilor si
practicilor medicale, fie că este vorba de prevenŃie sau de terapie. De partea cealaltă a
152
binomului, în atitudinea pacientei, problemele legate de genitalitate si sexualitate vor fi
mereu lăsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerată o pedeapsă sau o
stigmatizare. La această concepŃie contribuie adesea atitudinea medicală, ca si
pseudoetiologia sau etiologia îndoielnică a tulburărilor ce afectează sfera genitală în
care foarte mulŃi medici, evident de ambele sexe, îsi proiectează complexele. Medicii
cu care pacienta ar trebui să fie cel mai adesea în contact pentru patologia specific
feminină sunt medicul de familie, ginecologul si psihiatrul. Aceste trei categorii de
specialisti ar necesita, din această cauză, o formare suplimentară care, în momentul de
faŃă, evident, nu există.
Asa cum există caracteristici diferite pentru femeie sau bărbat, tot asa există
comportamente acceptate pentru fiecare sex. Aceste comportamente acceptate se
numesc roluri de gen.
Atât femeile, cât si bărbaŃii sunt limitaŃi în ceea ce priveste comportamentul,
responsabilităŃile si opŃiunile lor în viaŃă, din cauza rolurilor si responsabilităŃilor
care le sunt impuse de cultura căreia îi aparŃin.
Medicii ar trebuie să recunoască faptul că rolurile impuse de gen si de relaŃiile
care rezultă din rolurile de gen, reprezintă pentru femei adevărate obstacole.
Rolurile de gen ale femeii si bărbatului au în mod particular consecinŃe
nefaste în ceea ce priveste sănătatea genitală si practicile contraceptive. Astfel,
sănătatea femeii este permanent supusă riscului suplimentar, ea putând avea sarcini
nedorite sau putând ajunge la avorturi, uneori în condiŃii periculoase. Modul în care
bărbatul acceptă sau, dimpotrivă, respinge ideea de planificare familială, ca si
măsurile de protecŃie au un impact puternic asupra stării de sănătate a partenerei.
Dacă medicii Ńin cont de rolurile de gen si relaŃiile lor, atunci ei sunt capabili
să ofere pacientelor opŃiuni care sunt cât mai apropiate de situaŃia lor particulară.
Normele sociale, ignoranŃa, si mai ales prejudecăŃile împiedică femeia să aibă

96
un acces complet la sistemul de îngrijiri si să îsi exercite plenar dreptul la sănătate.
Astfel, evaluarea si abordarea femeii în întregul ei, devine o responsabilitate a
profesionistului din domeniul medical. Este de datoria acestuia să-i ofere pacientei
informaŃia, dar si sprijinul necesar pentru a face alegeri sănătoase să îi respecte
dreptul ei la sănătate si dreptul ei la o bună calitate a serviciilor de sănătate.
CunostinŃele despre dezvoltarea sexuală si comportament sexual devin din ce în
ce mai importante pentru menŃinerea sănătăŃii deoarece standardele sociale s-au
schimbat. De exemplu comportamente care până nu demult erau considerate ca
pervertite acum probabil sunt încă privite ca deviante si în viitor vor fi considerate ca o
alternativă acceptabilă la activitatea sexuală «normală». Comportamentul sexual nu
mai este un factor important în determinarea valorii individului, desi există un interes
continuu pentru manifestările private si publice ale personalităŃilor. În general oamenii
sunt mai doritori de a-si accepta propria sexualitate recunoscând că aceasta este doar o
faŃetă a personalităŃii lor.
Debutul vieŃii sexuale de obicei este amânat până mai târziu în adolescenŃă (16-
18 ani) fiind mai frecvent la adolescentele tinere. Deseori fata poate să nu fie gata de a
se implica în viaŃa sexuală, dar îi este frică căci colegii vor râde de ea pentru faptul de a
fi rămas virgină. Ca urmare, ea poate dezvolta simptome care să exprime atracŃia
pentru o implicare sexuală, dar si teama de aceasta. Ea se poate plânge de dureri de cap,
simptome gastrointestinale sau atacuri de anxietate care îi permit să se îndepărteze de
activităŃile sociale. Problemele sale pot fi suficient de severe pentru a duce la
spitalizare, însă atât de ascunse, încât cauza adevărată nici măcar să nu fie suspectată.
153
VII.16. COMUNICARE SI CONFIDENłIALITATE
ConfidenŃialitatea este un concept vechi în medicină, care se regăseste chiar
în jurământul hipocratic, „Ceea ce văd sau aud în cursul tratamentului sau chiar în
afara tratamentului legat de viaŃa oamenilor, ceea ce cu nici un chip nu trebuie
răspândit, voi păstra pentru mine considerând aceste lucruri rusinoase pentru a fi
răspândite” .
Principiul etic al respectului faŃă de persoane dictează dreptul la intimitate, care
ar fi violat dacă am comunica altora informaŃii personale. Astfel, confidenŃialitatea
facilitează deschiderea la comunicare si o relaŃie bazată pe încredere între medic si
pacientă sporind astfel eficienŃa terapeutică.
Pentru a păstra confidenŃialitatea în practica medicală modernă, în primul
rând, fiecare medic trebuie să-si dezvolte deliberat obisnuinŃa de a păstra discreŃia.
ConfidenŃialitatea nu înseamnă doar păstrarea unui secret mare, ocazional, ci indică
mai degrabă un model zilnic de respect pentru pacienŃi si povestile lor.
Aceasta înseamnă că discutarea cazurilor cu prietenii, colegii de cameră, soŃii
este în general nepotrivită, chiar si atunci când informaŃiile nu sunt strict personale.
Cu atât mai mult cu cât aceste informaŃii privesc genitalitatea si viaŃa sexuală,
domenii care pentru fiecare persoană sunt de maximă intimitate si legate de tabuul
ascunderii.
Desi medicina este o activitate colegială si clinicienii funcŃionează ca membrii ai
unor echipe si, prin urmare, ar avea dreptul să discute despre pacienŃi cu semenii nostri
consultanŃi si alŃi profesionisti din domeniul medicinii, acest lucru devine o lezare a
dreptului la confidenŃialitate al pacientului atunci când discuŃia se face fără un motiv
medical, se referă la aspecte triviale sau pune în discuŃie statutul socio-economic sau
marital al pacientei. Mai mult, uneori sub acoperirea discuŃiei profesionale se vorbeste
despre paciente în lifturi, pe culoarele spitalului sau în alte locuri aglomerate.
În spital, prezentarea pacientului la pat este o bună tehnică de predare, dar
poate leza confidenŃialitatea dacă toate bolnave dintr-un salon aud discutându-se
despre viaŃa personală a pacientului, despre modul în care s-a îmbolnăvit, despre
eventualele intervenŃii pe care aceasta urmează să le sufere.
Un alt model important de păstrare a confidenŃialităŃii este notarea exclusiv a
informaŃiilor necesare în fisa clinică a pacientului. Mai ales în legătură cu
informaŃiile sensibile, cel care notează ar trebui întotdeauna să se întrebe dacă un
anumit exemplu din fisă este important pentru îngrijirea pacientului.
În unele cazuri se poate să fie importantă scrierea unei notiŃe scurte, neutre
pentru împrospătarea memoriei, fără a exprima detalii socante. Medicii trebuie să
aibă în vedere maximalizarea confidenŃialităŃii si, în acelasi timp, de minimalizare,
riscului de acces al altor persoane la fisele medicale si la notaŃiile pe care le fac.
Medicii sunt supusi adesea unui adevărat asalt din partea unor terŃi pentru a
divulga amănunte privind aspecte clinice si nu numai în legătură pacienŃii lor. Sub
nici un pretext nu este justificată răspândirea unor astfel de informaŃii care este, în
acelasi timp, o abatere etică si morală de la profesiunea medicală, dar si consecinŃa
unui profil profesional fragil, cu lacune. Există un adevărat asalt al presei pentru
informaŃii privind starea de sănătate a unor personalităŃi publice, dar si privind
circumstanŃele de îmbolnăvire a acestora precum si unele posibilităŃi evolutive.
Considerăm un comportament anetic orice tentaŃie a medicului sau psihologului de
a oferi astfel de informaŃii sau, mai mult spus, orice fel de informaŃii obŃinute în

97
relaŃia medic-bolnav.
154
Uneori există totusi situaŃii în care medicul este obligat să divulge informaŃii.
Când apare o astfel de situaŃie, pacientul va fi informat si medicul se va asigura (sau va
încerca să se asigure) de permisiunea sa. Dacă nu reuseste să obŃină această permisiune,
medicul va explica pacientului că este obligat de lege să ofere aceste informaŃii
organelor sanitare. Diagnostice ca: lues, tuberculoză, HIV, alte boli contagioase implică
anunŃarea organelor în drept. Va fi mult mai usor să obŃinem consimŃământul
pacientului dacă i se vor oferi bolnavului motivele fundamentale pentru care această
informare trebuie făcută: contagiozitate, protejarea comunităŃii etc.
VII.17. O SITUAłIE CU TOTUL SPECIALĂ – COMUNICAREA CU ADOLESCENłII
Contactul medicului cu adolescentul este deosebit de dificil cu atât mai mult cu
cât mulŃi adulŃi, iar printre acestia deseori părinŃii adolescentului, consideră adolescenŃa
în sine o adevărată boală. AdolescenŃa reprezintă o etapă unică în istoria
individului, pe care îl confruntă cu o serie de transformări biologice si psihologice
supunându-l unor exigenŃe adaptative noi si complexe. Societatea modernă, caracterizată
printr-o tranzienŃă accentuată si o stabilitate redusă a relaŃiilor cu adulŃii, face
ca această tranziŃie critică să se efectueze uneori cu perturbaŃii pe care ea nu numai că
nu le amortizează, dar de multe ori le si favorizează (Tudose F., Tudose C., Gorgos
C., 1985). AdolescenŃa este, în realitate, o perioadă tumultoasă, plină de îndoieli,
nesiguranŃă, sentimente nedeslusite si conflicte, îmbinate cu bucurii si supărări.
Perioada de vârstă de la 13 ani la 19 ani se caracterizează prin extraordinare schimbări
emoŃionale, sociale si comportamentale ale adolescentului. Această perioadă
poate prezenta probleme grave în ceea ce priveste aspecte legate de sănătatea
particulară a individului si familiei acestuia.
GraniŃa incertă dintre normal si patologic devine la adolescenŃă si mai
nesigură, veritabilă fata morgana, greu de fixat în etichete atotcuprinzătoare si
infailibile datorită metamorfozării perpetue pe care individul o suferă. Pentru că
trăirile adolescenŃilor se schimbă datorită aspectului lor fizic, ei îsi atrag adesea
atenŃia si tachinările, în special fetele, din partea băieŃilor. În acelasi fel, băieŃii sunt
adesea iritaŃi de remarci privind vocea lor înaltă, acneea de pe faŃă sau lipsa de
crestere în înălŃime. AdolescenŃii încep să constientizeze noi sentimente si senzaŃii
si să-si dea seama că au interese noi faŃă de ceilalŃi. Este ca si cum schimbările
corpului i-au făcut pe ceilalŃi să ia aminte la o persoană nouă si plină de înŃelesuri.
Accentul este pus pe cresterea constientizării sentimentelor si impulsurilor sexuale.
Adolescentul este adesea în conflict între dorinŃa de a-si satisface dorinŃele si
restricŃiile si interdicŃiile impuse de familie si societate. Atunci când imboldul
sexual si constientizarea ating apogeul, adolescentul se simte, pe de o parte, frustrat
si, pe de altă parte, se luptă pentru autocontrol.
Aflat în situaŃia de a se prezenta prima oară la medic pentru o problemă
legată de sfera genitală, adolescentul se va confrunta cu trăiri contradictorii dintre
cele mai diverse, rusine, teamă revoltă, disperare, neputinŃă mai ales în momentul
în care va bănui că medicul nu va respecta pe deplin confidenŃialitatea sau că acesta
se va comporta ca un aliat sau ca un spion al părinŃilor lui.
Unele remarci nepotrivite, bagatelizarea suferinŃelor pacientului, brutalitatea unor
manevre sau lipsa de atenŃie din partea medicului vor fi dureros resimŃite si înregistrate
ca o atitudine simptomatică faŃă de orice suferinŃă legată de sfera genitală.
155
ÎnŃelegerea nevoii de maturitate a pacientului este o condiŃie decisivă. Oricând
este posibil trebuie inclus si adolescentul în luarea deciziilor care privesc îngrijirea si
tratamentul său. Trebuie, de asemenea, să i se explice procedurile cât mai complet
posibil pentru a preveni anxietatea sa. De asemenea, el trebuie informat despre progresele
survenite în tratamentul său.
SituaŃia familială din copilărie are o legătură importantă cu comportamentul
adolescentului. Dacă părinŃii au comunicat întotdeauna prin ameninŃări, adolescentul
poate răspunde printr-o inhibare severă a acŃiunilor sale. Aceasta poate rezulta din
aplicarea atâtor restricŃii încât dependenŃa de alŃii si nevoia de a fi aprobat vor rămâne
problema întregii sale vieŃi. Adolescentul care se află într-o astfel de situaŃie poate
transfera ostilitatea de la părinŃii săi la societate, în general. În familiile în care părinŃii
au fost inconsecvenŃi, indiferenŃi si n-au dat destulă atenŃie copiilor lor, nu i-au învăŃat
nimic despre disciplină sau respectarea ordinii sociale, adolescentul poate avea
dificultăŃi în a lua decizii, poate avea dificultăŃi în ceea ce priveste autocontrolul sau să
accepte cu greutate orice autoritate. Atitudinea parentală va fi identificată ori de câte ori
este posibil de către medicul sau psihologul aflat în situaŃia de a examina un adolescent.
Când părinŃii sunt temători si rezistenŃi faŃă de schimbări, pot descuraja orice exprimare
liberă a personalităŃii, sau pot sfătui adolescentul să nu se aventureze în întreprinderi
noi, dificile si importante. Aceasta poate conduce la un conflict dintre dorinŃa adolescentului
de a fi independent si, în acelasi timp, teama de a-si asuma responsabilitatea.
Copiii care sunt protejaŃi excesiv si înconjuraŃi cu dragoste sunt feriŃi de majoritatea
responsabilităŃilor si împiedicaŃi să participe la luarea deciziilor. Când devin constienŃi

98
de lipsa lor de experienŃă, evitând rezolvarea problemelor obisnuite, devin iritaŃi si
depresivi. Ei simt că nu primesc ceea ce li se cuvine. Anxietatea este atât de mare, încât
nu sunt în stare să facă nimic, adesea se lasă de scoală sau nu reusesc să continue ceea
ce încep, si fac foarte puŃine lucruri, pierzând timpul fără rost.
AdolescenŃii sunt înclinaŃi spre sentimente intense de dragoste, prin care o altă
persoană devine obiect de adulaŃie. De obicei, obiectul iubirii este cineva care este
admirat în secret, mai în vârstă, înŃelept, si având o anumită dibăcie, măiestrie sau
fiind înzestrat cu calităŃi deosebite. Adesea se întâmplă ca personalul medical să
devină obiect de interes sexual în timp ce pacientul este internat în spital. Tinerii au
de obicei fantezii în privinŃa variatelor aspecte ale relaŃiilor lor, închipuindu-si mult
mai mult decât situaŃia reală. Adesea adolescentul interpretează un comentariu drăguŃ
sau o acŃiune favorabilă din partea cuiva care ar putea să fie obiectul iubirii sale ca pe
un interes sexual deosebit. Se poate ca adolescenta să nu vorbească persoanei
respective despre sentimentele sale, dar le poate exprima în acŃiunile sale, spunândusi
anumite dorinŃe, cereri, scriind scrisori pline de afecŃiune, sau vorbind cuiva de
aceeasi vârstă despre dorinŃele sale secrete. Ea chiar poate avea în vedere planificarea
unor momente pentru intimitate fizică cu persoana idolatrizată. „Obiectul interesului”
trebuie să sesizeze mica erotomanie a pacienŃilor si să le arate că aceasta că este doar
de o fantezie. În acelasi timp, situaŃia reală a relaŃiei trebuie să fie prezentată cu
blândeŃe, într-un mod care să confirme statutul adevărat al acesteia.
Psihologul se află adesea în cursul consultaŃiei sau terapiei frecvente la
această vârstă în centrul interesului sexual al adolescentului sau adolescentei,
capacitatea mai mare de înŃelegere a acestuia si toleranŃa fiind luate adesea drept
atitudini mutuale de acceptare a acestui interes.
156
CÂTEVA REGULI ALE ABORDĂRII MEDICALE
A PACIENTULUI ADOLESCENT
Nu impuneŃi propriile voastre standarde, credinŃe sau valori adolescentului.
Nu-i faceŃi morală! Este mai bine să-l lăsaŃi pe el singur să-si aleagă opŃiunile,
acceptaŃi ceea ce el are de spus si exprimaŃi-vă aprobarea sau dezaprobarea
fără a deveni defensivi.
RecunoasteŃi problemele care există fără a deveni însă judecători.
RecunoasteŃi problemele adolescentului care decurg din interacŃiunea modelelor
familiale.
Nu ameninŃaŃi cu retragerea sprijinului vostru psihoemoŃional si profesional,
forŃându-l să-si trăiască viaŃa în conformitate cu asteptările părinŃilor săi. În
schimb, ajutaŃi-l să-si evalueze propria sa poziŃie în raport cu cea evaluată si de
părinŃii săi; daŃi-i curajul să discute despre această faŃetă cu acestia.
LăudaŃi-l si încurajaŃi-l când ia decizii independent. ArătaŃi-vă sprijinul.
TrataŃi adolescentul cu demnitate si respect. Nu-i desconsideraŃi ideile,
prietenii sau relaŃiile romantice.
TrataŃi dificultăŃile sale cu seriozitate. Nu-i atrageŃi atenŃia asupra hainelor
sale, coafurii sau preferinŃelor pentru anumite mâncăruri.
EvitaŃi discuŃiile cu privire la faptul că succesul academic este singurul care
merită strădania în viaŃă.
ÎncurajaŃi activităŃile fizice care diminuează tensiunile si anxietatea.
EvidenŃiaŃi caracteristicile individuale pozitive. Nu priviŃi comportamentul
adolescentului normal ca si cum totusi el este anormal.
StabiliŃi limitele care sunt corecte si întăriŃi-le. Trebuiesc recunoscute nevoile
speciale ale adolescentului, dar cu o singură condiŃie si anume aceea de a
preveni comportamentul antisocial si de a încuraja autocontrolul. AjutaŃi-l
să-si canalizeze energia constructiv în cadrul limitelor prescrise.
Chiar dacă vă place sau nu, încercaŃi să recunoasteŃi sincer faŃă de
dumneavoastră însivă propriile temeri, insecurităŃi, anxietăŃi, căderi si nu le
transmiteŃi pacientului adolescent.
Dacă nu vă place cu adevărat si nu vă interesează problemele adolescenŃilor,
nu lucraŃi cu ei dacă puteŃi evita acest lucru.
Probleme deosebite în ceea ce priveste relaŃia cu adolescentul a medicului se
ridică în cazul în care acesta trebuie să îi comunice tânărului un diagnostic grav sau
de boală cronică ce va necesita tratament toată viaŃa (diabet, epilepsie etc.).
ReacŃiile adolescentului putând fi deosebit de grave, iar printre acestea: tentativa de
suicid, mult mai frecventă decât la adult. Demitizarea bolii, empatia medicului,
susŃinerea psihologică clară sunt tot atâtea metode de prevenŃie a acestui tip de
reacŃie. Mai trebuie notat faptul că adolescenŃii sunt mult mai predispusi pentru
dezvoltarea unor reacŃii de tip hipocondriac, a tulburărilor de tipul dismorfofobiei,
si a nosofobiei. De aceea, se recomandă o atitudine directă si deschisă din partea
medicului în care să fie evitată orice ambiguitate si orice posibilitate de a crea
fantasme ale bolii adolescentului.
157
VII.18. CUM SĂ COMUNICI ÎN MEDICINĂ VESTILE RELE

99
O problemă majoră în practica fiecărui medic este cea a comunicării unor
diagnostice grave de boli cu evoluŃie fatală sau cu pronostic rezervat.
Comunicarea unor astfel de vesti este probabil cea mai dificilă situaŃie interpersonală
din activitatea medicului de familie sau a specialistului, indiferent de domeniul
în care ar activa. Fără această comunicare a diagnosticului, principiul intervenŃiei
precoce si radicale nu este operant, iar amânarea poate avea consecinŃe fatale sau
deosebit de grave. Exemple semnificative în această direcŃie pot fi luate din patologia
malignă, din psihiatrie, din cardiologie, din psihiatrie, neurologie sau oricare altă specialitate.
Pacientul are dreptul să refuze sau să aleagă tratamentul, dar are de asemenea
dreptul să aibă cele mai adecvate si complexe informaŃii despre diagnostic, prognostic,
riscurile si beneficiile terapiei. Desigur, a vorbi sensibil despre toate lucrurile acestea
înseamnă un efort si un consum afectiv care va face ca medicul să aibă inerente
dificultăŃi.
Dintre barierele psihologice cu care medicii se confruntă în comunicarea
diagnosticelor prima este legată de faptul că un diagnostic fatal înseamnă acceptarea
unei grave lacune în potenŃialul medicinii si pe care medicul trebuie să si-o asume.
Viteza mare a progresului medical face ca lentoarea sau lipsa de eficienŃă din anumite
domenii să pară supradimensionată si să umbrească mult imaginea profesională a
medicului. Remediul pentru această barieră este asteptarea sinceră, dar nu dusă dincolo
de limita iraŃionalului, de apariŃie a unui progres în domeniu.
Unii se ascund în spatele unei mai vechi credinŃe că pacienŃii, stiind că suferă
de o boală fatală, vor considera că sunt o povară pentru mai multe persoane si îsi
vor pierde speranŃa de a fi vindecaŃi. Se consideră că ei vor aprecia că boala va
provoca schimbări extraordinare asupra calităŃii vieŃii lor, iar viaŃa va fi irosită în
zadar, deoarece „nu mai au pentru ce să trăiască”. În ultimii 30 de ani au existat
remarcabile schimbări ale acestor concepŃii. Este cunoscut acum că pentru enorma
majoritate a oamenilor cea mai acută dorinŃă este de a cunoaste diagnosticul si de a
avea câteva cunostinŃe care să le dea speranŃa si încrederea în ei.
Baile W.F. si colab. (2000) arată că în situaŃia bolilor grave sau cu
prognostic rezervat trebuie respectat următorul algoritm:
Informarea pacientului asupra existenŃei unei suferinŃe grave
Transmiterea unor informaŃii medicale cât mai complete legate de boală
Acordarea de suport psihologic pacientului
Implicarea pacientului în colaborare si dezvoltarea unor strategii sau unui plan de viitor
O practică depăsită, în primul rând pentru că lezează dreptul la confidenŃialitate
al pacientului, este aceea a informării mai întâi a membrilor familiei despre diagnosticul
grav si a transferării deciziei acestora de a-i comunica sau nu pacientului. Unii
158
pacienŃi doresc ca la comunicarea unor vesti rele să participe soŃul sau alt membru al
familie, iar această dorinŃă trebuie întotdeauna respectată, deoarece ea usurează enorm
sarcina medicului.
Există si cazuri în care incapacitatea pacientului de a lua decizii sau imposibilitatea
lui de a înŃelege despre ce este vorba ne poate conduce la o discuŃie cu
familia sau alte persoane apropiate, asa cum se întâmplă, de exemplu, în psihiatrie.
Nimic nu este mai grav decât lipsa empatiei si căldurii omenesti, a capacităŃii de
rezonanŃă a medicului în faŃa suferinŃei.
Paradoxal, unii medici consideră drept neprofesională emoŃia si tensiunea pe
care comunicarea unei vesti rele le-o provoacă.
Weber M., Werner A., Nehring C., Tentrup F.Y. (1999) consideră că
pentru comunicarea vestilor rele trebuie respectate unele condiŃii cum ar fi:
pregătirea cu grijă a contextului fizic în care se va desfăsura întâlnirea
sau consultaŃia
primul pas în efectuarea comunicării vestilor rele este pregătirea
medicului pentru întâlnire si alegerea aceasta înseamnă alegerea unui
moment mai linistit, pentru aceasta. Dacă bolnavul se află în spital,
asezaŃi-vă pe patul pacientului dar nu vă grăbiŃi să vă ridicaŃi imediat
ce aŃi terminat de vorbit sau de răspuns la întrebări.
explorarea cunostinŃelor si suspiciunilor pacientului în legătură cu boala sa
transmiterea informaŃiei în cantităŃi mici si pe căi diverse
clinicianul trebuie să aibă cunostinŃe despre dificultatea situaŃiei si să
ajusteze forma prezentării bolii si problemelor care decurg din
aceasta în funcŃie de sprijinul emoŃional de care pacientul are nevoie.
Să răspunzi sentimentelor pacienŃilor
este potrivită exprimarea părerii de rău pentru durerea pacientului.
Medicul îsi poate arăta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar
si printr-o atitudine non verbală de solidaritate, cum ar fi un bun
contact vizual menŃinut permanent, atingerea mâinii pacientului.
Să stabilesti un contact pentru viitor
să comunici vesti rele nu este un eveniment punctual care se desfăsoară
câteva zeci de minute, după care poŃi abandona pacientul. Comunicarea

100
evenimentelor negative este un proces care se întinde de-a lungul mai
multor vizite si presupune cel puŃin câteva întrevederi. În multe cazuri,
vestile rele se dau în perioada terapiei intensive, în timpul curei sau a
remisiei lente. Uneori esti obligat să comunici că terapia nu influenŃează
cursul bolii, fiind un tratament ineficient care va face să reapară
simptome grave.
Răspunsul emoŃional al pacienŃilor este foarte intens, dar si foarte diferit. Unii
sunt foarte calmi, chiar reci, interesându-se în totalitate de detalii tehnice. Această
reacŃie (sau lipsa reacŃiei) este o adevărată supapă care permite eliberarea de
anxietate a medicului, cu ajutorul căreia el ajunge la concluzia că pacientul se
comportă excepŃional de bine. Oricum, un calm extrem sugerează că persoana încă
nu a înŃeles vestea, sau nu se poate „conecta” emoŃional la ceea ce a auzit.
AlŃi pacienŃi arată ostilitate si supărare. PacienŃii pot face comentarii supărătoare,
pretinzând că medicul le-a schimbat diagnosticul sau considerând că acesta i-a minŃit.
Ei pot întreba „de ce spitalul nu este mai eficient?” „de ce nu li s-a spus mai devreme
că suferă de o boală atât de gravă”. De asemenea ei pot exagera mult importanŃa celor
câteva zile care au fost necesare pentru precizarea diagnosticului sau pentru
159
organizarea planului terapeutic, susŃinând că aceasta le-a adus un prejudiciu major. În
acest caz, este bine să cunoastem că pacientul are o fire cu potenŃial ostil si să încercaŃi
să minimalizaŃi si să explicaŃi încă o dată cum se face diagnosticul si cum se stabileste
terapia. PuteŃi spune „Stiu că aceasta este o veste supărătoare. Vă înŃeleg sentimentele
si vreau să vă ajut” .
Unii pacienŃi vor combina furia cu negarea, luptând împotriva diagnosticului
si cerând o a doua opinie. Medicul va trebui să ajute pacientul să obŃină si o altă
părere – „Cred că este o idee bună, vă gândiŃi la cineva?”
În cazul pacienŃilor cu afecŃiuni grave trebuie să asigurăm întotdeauna
pacientul de disponibilitatea continuă si necondiŃionată, spunându-i de exemplu:
„Nu contează ce se întâmplă, fac tot posibilul să fie bine… Nu vă voi abandona”
„Vreau să stiŃi că voi fi în continuare disponibil. Mă puteŃi suna oricând dacă
aveŃi probleme sau întrebări. Voi reveni la dumneavoastră ori de câte ori va fi nevoie”.
„Voi face tot posibilul în cazul dumneavoastră pentru a vă simŃi cât mai
confortabil posibil. Avem medicamente bune pentru a vă ajuta, dacă vreŃi, dar
trebuie să cooperăm întotdeauna” .
REGULI ÎN COMUNICAREA VESTILOR RELE
StabiliŃi un moment cât mai puŃin dureros pentru pacient
ComunicaŃi vestea personal, nu prin telefon
AlocaŃi un timp adecvat pentru discuŃia în care se vor comunica vestile
FolosiŃi un limbaj simplu si clar
EvitaŃi tentaŃia de a minimaliza o problemă
AsistaŃi starea emoŃională a pacientului
ExprimaŃi păreri de rău pentru ce i se întâmplă pacientului. ContinuaŃi discuŃia
UrmăriŃi sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit vestile rele
ReasiguraŃi pacientul că si în continuare sunteŃi disponibil cu tot ce vă stă în putere
ComunicaŃi planul de îngrijire, dar nu promiteŃi o vindecare
Comunicarea de vesti rele este o situaŃie medicală, dar si terapeutică, în care
medicul se află de multe ori si fără o pregătire de specialitate va fi supusă unor
erori sistematice, care vor scădea mult din calitatea actului medical. Nimic nu
distruge mai mult imaginea medicului în raport cu pacientul său decât disperarea si
anxietatea acestuia din urmă.
VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURĂRI COGNITIVE
Medicul, psihologul si personalul medical se află în situaŃie de mare
dificultate atunci când este nevoit să comunice cu pacienŃii cu tulburări cognitive
grave, cum ar fi bolnavii de boală Alzheimer sau alte tipuri de demenŃă. Credem că
o serie de sfaturi generale pot ajuta specialistii în acest demers:
ÎncurajaŃi persoana să poarte ochelarii (si aparatul auditiv) în toate
situaŃiile în care îi purta si înainte de debutul problemelor de demenŃă.
Nu puneŃi întrebări în timp ce sunteŃi cu spatele, făcând altceva si nici
când priviŃi în altă direcŃie.
AsezaŃi-vă aproape de pacient, fie în faŃa sa, fie lângă dânsul, astfel încât
să vă poată vedea si auzi cât mai bine.
ConversaŃia va decurge mai usor dacă lipsesc factorii care distrag atenŃia
(TV, radio-ul trebuie închise).
160
Mai întâi încercaŃi să stabiliŃi contactul vizual. PronunŃarea numelui
persoanei sau atingerea braŃului vă poate fi de ajutor.
10 REGULI ÎN COMUNICAREA CU PACIENTUL CU BOALA ALZHEIMER
Abordarea COMUNICAREA VERBALĂ
1. StaŃi aproape de pacient 1. VorbiŃi rar si clar
2. NumiŃi-l, spuneŃi-i pe nume 2. FolosiŃi cuvinte si propoziŃii scurte, simple concrete

101
3. AtingeŃi-i corpul 3. CompletaŃi cuvintele cu gesturi si atingeri
4. StaŃi faŃă în faŃă 4. TransmiteŃi un singur mesaj odată
5. MenŃineŃi contactul vizual 5. FolosiŃi propoziŃii afirmative
Când pacientul vă înŃelege cu mare greutate, modificarea modului dvs. de a
vorbi pot fi de ajutor. Întotdeauna faceŃi mesajul mai clar.
FolosiŃi propoziŃii scurte, simple. Nu folosiŃi mai multe cuvinte decât este
nevoie.
VorbiŃi clar.
LăsaŃi timp pentru fiecare propoziŃie să fie percepută si înŃeleasă.
RepetaŃi ce aŃi spus, dacă vi se pare că nu a înŃeles.
SubliniaŃi cuvintele importante.
Dacă este posibil arătaŃi obiectul sau persoana despre care vorbiŃi.
ÎncercaŃi să evitaŃi întrebările care pot avea multiple răspunsuri elaborate.
Cel mai bine este să folosiŃi întrebări la care se răspunde cu „da” si „nu”.
O serie de afirmaŃii pe care familia sau aparŃinătorii le fac despre pacient trebuie
să atragă întotdeauna atenŃia medicului sau psihologului către existenŃa acestor tulburări
cognitive. Nerecunoasterea locurilor obisnuite, afirmarea unor întâlniri cu persoane
de mult dispărute sau având altă vârstă decât cea reală (de ex., pacientul afirmă că e în
casa altcuiva, că a venit străbunica si l-a vizitat, că a trebuit să se ducă ieri la servici,
desi e la pensie de cinci ani.). De asemenea, repetarea frecventă a acelorasi lucruri sau
acuze într-un interval scurt de timp sau tendinŃa irezistibilă a pacientului de renunŃa să
vorbească despre situaŃia actuală si a vorbi despre trecut – este un semn că atenŃia si
memoria de scurtă durată nu funcŃionează corespunzător.
Folosirea multor cuvinte într-un sens necorespunzător sau amestecarea lor bizară
trebuie de asemenea să orienteze medicul spre diagnosticul de tulburare cognitivă.
Chiar dacă ceea ce spune pare un nonsens, este important, ca oricând e posibil, să-l
ascultaŃi si să-i arătaŃi că sunteŃi interesat. În acest timp, fiŃi atent la ce gândeste,
urmărind elemente non-verbale – tonul vocii, limbajul trupului, expresiile faciale.
Uneori chiar dificultatea în iniŃierea si menŃinerea conversaŃiei este suficientă
pentru orientarea diagnosticului. Se recomandă prudenŃă si tact din partea medicului
aflat în contact cu un astfel de bolnav, pentru că sublinierea deficitului cognitiv sau
comunicarea directă a diagnosticului de demenŃă poate declansa o reacŃie catastrofică.
Comunicarea cu astfel de pacienŃi, dar atenŃie, si cu majoritatea pacienŃilor
vârstnici, este un adevărat exerciŃiu de virtuozitate profesională.
VII.20. O ÎNCERCARE DE EVALUARE A CAPACITĂłII DE COMUNICARE
Prezentăm un formular care poate fi folosit în evaluarea sau autoevaluarea
comunicării interpersonale medic-pacient (Tudose F. si Badea M., 1997). Evident că
fiecare medic trebuie să dorească obŃinerea unui scor cât mai ridicat, autoreferirea fiind
singurul criteriu de luat în discuŃie. Este sigur că sporirea capacităŃii de comunicare
profesională si a calităŃii acesteia este o resursă inepuizabilă a autoperfecŃionării.
161
FORMULAR PENTRU OBSERVAREA SI EVALUAREA COMUNICĂRII
I. Impresia generală:
EvaluaŃi astfel: f.bună = 4; bună = 3; nu prea bună = 2; proastă = 1
Empatie 4 3 2 1
Respect 4 3 2 1
Onestitate 4 3 2 1
II. Comunicarea verbală
1. Salutul Da Nu  
2. Tonul vocii Potrivit  Nepotrivit  
3. Cine a vorbit mai mult? Medicul  Pacienta  
întrebări deschise  
4. Cum au fost obŃinute informaŃiile? întrebări închise  
parafrazare  
5. Cum a fost încurajat pacientul să
vorbească si să întrebe?
gesturi
cuvinte de aprobare
 
 
6. Cum a răspuns medicul la întrebările
pacientului?
complet 
cuvinte pozitive,  
incomplet  
cuvinte dure,  
de laudă verdicte
7. Cum s-au formulat explicaŃiile? clar  prea detaliat  
pentru nivelul

102
de înŃelege
8. Ce limbaj s-a utilizat? simplu  tehnic 
9. Câte opŃiuni s-au oferit? suficiente  insuficiente  
10.A verificat medicul percepŃia si
înŃelegerea explicaŃiilor?
Da  Nu  
11. A fost stabilită următoarea consultaŃie?
Da  Nu  
162
III. Comunicarea non verbală:
1. Limbajul corporal-postura Da  Nu  
2. Ascultarea cu atenŃie Da  Nu  
3. Contactul vizual Da  Nu  
4. Zâmbetul, expresia feŃei Da Nu  
5. Oferirea unui ajutor concret Da  Nu  
6. Timpul acordat Da  Nu  
7. Atitudinea si gesturile potrivite Da  Nu  
8. Îndepărtarea barierelor externe Da  Nu  
163
VIII. MEDICINĂ PSIHOLOGICĂ SI PSIHOSOMATICĂ
VIII. 1. DEFINIłII SI CADRU CONCEPTUAL
VIII. 2. SOMATIZAREA ÎNTRE PSIHANALIZĂ SI NEUROBIOLOGIE
VIII. 3. SOMATIZARE SI MEDICINĂ PSIHOSOMATICĂ
VIII. 4. GRUPA TULBURĂRI SOMATOFORME ÎN DSM-IV SI ICD 10
VIII. 5. TULBURĂRI SOMATOFORME SI NORMATIVITATE
VIII. 6. AFECTIVITATEA NEGATIVĂ SI SOMATIZAREA
VIII. 7. SOMATIZARE SI CONSTIINłĂ
VIII. 8. SOMATIZAREA – UN COMPORTAMENT ÎN FAłA BOLII
VIII. 9. GENETICĂ SI SOMATIZARE
VIII. 10. SOMATIZARE SI PERSONALITATE
VIII. 11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZĂRII
Somatizarea ca mecanism de apărare psihologic
Somatizarea ca amplificare nespecifică a suferinŃei
Somatizarea ca tendinŃă de a apela la îngrijiri medicale
Somatizarea ca o consecinŃă a suprautilizării asistenŃei medicale
VIII. 12. ETIOLOGIE SI ONTOLOGIE ÎN SOMATIZARE
VIII. 13. FIZIOLOGIE SI PSIHIATRIE ÎN DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCłIONALE
VIII. 14. FACTORII PSIHO-SOCIALI SI SOMATIZAREA
VIII. 15. COMORBIDITATE SI SOMATIZARE
VIII. 16. NOSOGRAFIE SI SOMATIZARE
VIII. 17. ANTROPOLOGIE SI SOMATIZARE
VIII.1. DEFINIłII SI CADRU CONCEPTUAL
O mare varietate de acuze somatice care antrenează convingerea pacienŃilor
că ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, în ciuda unor probleme emoŃionale
sau psihosociale demonstrabile, rămân în afara unei posibilităŃi de definire
clare. Disconfortul somatic nu îsi are explicaŃie sau are una parŃială, în ciuda
convingerii cvasiunanime a pacientului că suferinŃele lui îsi au originea într-o
boală definibilă care îl determină să ceară ajutor medical si care îi determină
incapacitatea si handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982;
Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).
Manualul DSM-IV (1994) subliniază că trăsătura comună a tulburărilor somatoforme
este prezenŃa simptomelor fizice, care sugerează o afecŃiune aparŃinând medicinii
interne, dar care nu poate fi pe deplin explicată de o situaŃie aparŃinând medicinii
generale, de efectele directe ale unei substanŃe sau de altă tulburare mintală (cum ar fi
atacurile de panică). În contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control
voluntar. Tulburările somatoforme diferă si de simptomele psihice consecutive unei
afecŃiuni medicale prin aceea că nu există nici o situaŃie medicală care să poată fi
considerată ca pe deplin responsabilă pentru simptomele somatice. Cei mai mulŃi autori
afirmă că acest concept, care grupează situaŃii diferite, are drept numitor comun
disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau
sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comună a unui
164
număr mare de probleme medicale (Ford, 1983). În mod cu totul paradoxal,
somatizarea este o problemă majoră de sănătate publică, simptomele funcŃionale fiind
printre primele cauze de incapacitate de muncă si incapacitate socială. Tot în sfera
sănătăŃii publice intră si faptul că pacienŃii cu simptome somatice neexplicate,
recurente, sunt adesea investigaŃi în extenso, spitalizaŃi, supusi unor proceduri de
diagnostic invazive, unor tratamente medicale în care polipragmazia se împleteste cu
metode recuperatorii costisitoare si care creează boli iatrogene adeseori mai grave decât
presupusele boli somatoforme.

103
VIII.2. SOMATIZAREA ÎNTRE PSIHANALIZĂ SI NEUROBIOLOGIE
Problema somatizării i-a determinat cu mai bine de un secol în urmă pe
Freud S. si Breuer să dezvolte conceptele de inconstient, conflict, apărare si
rezistenŃă.
În epoca victoriană, simptomele somatice neexplicabile erau considerate semne
exterioare ale unor tulburări psihologice subiacente (bazale). InsistenŃa permanentă a
pacienŃilor, care cereau recunoasterea naturii somatice a simptomelor lor, a fost
considerată un mecanism de apărare împotriva cauzelor psihice care stau de fapt la
originea lor. Psihanaliza, ca si restul psihiatriei, au mutat în cele din urmă accentul pe
tulburările psihiatrice presupuse a determina isteria si somatizarea. Desi în
următoarea sută de ani au intervenit schimbări dramatice în înŃelegerea mecanismelor
si a tratamentului bolilor mintale, înŃelegerea procesului de somatizare a făcut doar
pasi minori faŃă de nivelul atins în secolul trecut. Mai mult, pacienŃii cu tulburări de
somatizare păstrează aceeasi reticenŃă, scepticism si sentimente de frustrare faŃă de
explicaŃiile psihologice care li se dau.
VIII.3. SOMATIZARE SI MEDICINĂ PSIHOSOMATICĂ
Încercarea medicului de înŃelegere a simptomelor somatice neexplicate ca manifestări
ale conflictelor inconstiente, ale modelelor comportamentale sau disfuncŃionalităŃilor
familiale, se loveste de sentimentul că nu este înŃeles din partea pacientului, ca
si în cazul în care aceste tulburări corporale sunt puse pe seama perturbării
neurotransmiŃătorilor (Simon G.E., 1993). Ca si în vremea încercărilor lui Freud S. de
a explica isteria, pacienŃii actuali cu simptome somatice neexplicate privesc eforturile
clinice si stiinŃifice drept nefolositoare, iar publicaŃiile unor organizaŃii de suport ale
bolnavilor cu astfel de tulburări (encefalită mialgică, sindrom de oboseală cronică) sunt
vehement critice la adresa celor care îndrăznesc să lege aceste condiŃii de depresie sau
suferinŃă psihologică (Jackson, 1988). Majoritatea definiŃiilor somatizării includ
presupunerea că simptomele somatice neexplicate ar rezulta dintr-un disconfort
(suferinŃă psihologică latentă), (Kaplan H.I. si Shadock B.J., 1989). Este evidentă si
încurcătura manualelor „ateoretice” DSM-III-R si DSM-IV care, lucru fără precedent,
admit „prezumŃia clară că simptomele sunt legate de factori sau conflicte psihologice”,
deci fac referiri la procese psihodinamice.
Dacă momentul actual pare să fie cel al unei extensii neobisnuite în ceea ce
priveste conceptul de somatizare, el îsi poate găsi explicaŃia nu doar în buna încercare
165
de circumscriere a acestei realităŃi, ci si revenirii psihiatriei în spitalele cu profil general
si renasterii, drept consecinŃă a psihiatriei, în consultanŃa interdisciplinară, ca si unei
reintegrări a psihiatriei la un nivel acceptabil în echipa medicală sau, chiar mai mult, în
cea medico-chirurgicală.
Somatizarea pare să ia locul medicinii psihosomatice care se ocupă prin tradiŃie
de investigarea si tratarea determinanŃilor psihologici ai bolii. Încercând să studieze
rolul conflictelor psihologice specifice si a dimensiunilor personalităŃii în boală, teoria
psihodinamică a supravieŃuit cu greu (după unii, chiar a sucombat) aspiraŃiilor si
veleităŃilor sale, si chiar mai mult, a avut efectul nefericit de a orienta anumiŃi clinicieni
spre a considera unele boli ca fiind în mod esenŃial psihosomatice. La pierderea de
viteză a psihosomaticii au contribuit datele contemporane de epidemiologie si
psihofiziologie care au evidenŃiat rolul stresului asupra cauzelor si cursului bolii, ca si
prezenŃa ubicuitară a acestuia. Mai mult, DSM-III a trebuit să recunoască faptul
inexistenŃei unei clase unice de tulburări psihosomatice, admiŃând, în cazuri clinice
particulare, rolul jucat de factorii psihosociali în determinarea sau agravarea stării
pacientului. Kirmayer J.L. si Robins J.L. consideră că termenul de psihosomatic ar
putea fi aplicat mai degrabă unor situaŃii clinice decât unor anumite categorii de boală,
în acest fel, medicii fiind încurajaŃi să ia în discuŃie procesul psihosomatic ca o
dimensiune specifică a bolii. Saltul de la teoria psihosomatică, centrată pe cauza bolii,
la somatizare, preocupată de expresia bolii si de trăirea bolii, se materializează în
reformularea definiŃiei originale a lui Lipowski (1988).
VIII.4. GRUPA TULBURĂRI SOMATOFORME ÎN DSM-IV SI ICD 10
DSM-IV înscrie în grupa tulburărilor somatoforme următoarele categorii:
tulburarea de somatizare (care din punct de vedere istoric se referea la
isterie sau sindromul Briquet) este o tulburare polisimptomatică care debutează
înaintea vârstei de 30 de ani, evoluează mai mulŃi ani si se caracterizează printr-o
combinaŃie de durere si simptome gastro-intestinale, sexuale si pseudo-neurologice;
tulburarea somatoformă nediferenŃiată se caracterizează printr-o
suferinŃă fizică inexplicabilă, care durează cel puŃin 6 luni si se situează sub limita
diagnosticului de tulburare de somatizare;
tulburările de conversie implică simptome inexplicabile sau deficite care
afectează motricitatea voluntară sau funcŃia senzorială sau sugerează o situaŃie
neurologică sau alte situaŃii de medicină generală. Factorii psihologici se apreciază
că sunt asociaŃi cu simptomele sau deficitele;
tulburările durerii (tulburări somatoforme de tip algic) sunt caracterizate
prin dureri care focalizează predominant atenŃia clinică. În plus, factorii psihologici

104
sunt apreciaŃi ca având un rol important în instalarea tulburării, severităŃii, agravării
sau menŃinerii ei;
hipocondria este preocuparea privind teama de a avea o boală gravă,
bazată pe gresita interpretare a simptomelor corporale sau a funcŃiilor corporale;
tulburarea dismorfofobică este preocuparea pentru un defect corporal
imaginar sau exagerarea unuia existent.
166
Tabelul 1
Clasificarea internaŃională a bolilor, în ultima sa ediŃie, stabileste următoarele
criterii pentru diagnosticarea afecŃiunilor somatizate:
CRITERIILE ICD-10
A) Cel puŃin doi ani de acuze multiple si variabile de simptome fizice ce nu pot fi
explicate prin nici o tulburare somatică detectabilă si nici o tulburare somatică
cunoscută nu explică severitatea, varietatea, proporŃia si persistenŃa acuzelor
fizice, sau incapacitatea socială asociată.
Dacă unele simptome se datorează unor factori autonomi, ele nu reprezintă
trăsături majore ale bolii, pentru că nu sunt persistente si nu deranjează bolnavul.
B) Preocuparea bolnavului din cauza simptomelor îi produce o suferinŃă permanentă
si îl determină să consulte doctorul în mod repetat (de trei sau mai multe ori) si să-si
facă seturi de analize, fie în cadrul asistenŃei medicale primare sau a celei
specializate. În cazul absenŃei unor servicii medicale, sau când bolnavul nu si le
poate permite financiar, apar automedicaŃiile si consultarea unor vindecători.
C) Un total de sase sau mai multe simptome din lista următoare:
Simptome gastrointestinale
– dureri abdominale
– greaŃă
– abdomen meteorizat
– vărsături sau regurgitări
– tranzit haotic, frecvent
sau secreŃii fluide
eliminate din anus
Simptome cardiovasculare
– dispnee fără efort fizic
– dureri precordiale
Simptome genitourinare
– disurie sau polakiurie
– senzaŃie neplăcută în
sfera genitală
Simptome cutanate
si dureroase
– dureri ale membrelor
la nivelul extremităŃilor
sau ale articulaŃiilor
– senzaŃii de furnicături
sau senzaŃie neplăcută
de amorŃeală.
VIII.5. TULBURĂRI SOMATOFORME SI NORMATIVITATE
Chiar dacă s-au făcut eforturi de definire nenormativă a tulburărilor somatoforme,
conceptele somatizării rămân sub semnul normativităŃii, astfel hipocondria
va fi teama disproporŃionată de boală, dar aceasta după standardele sociale ale unui
loc sau altuia. Valori ca stoicismul, autocontrolul, ingenuitatea, negarea, joacă un
rol evident. Acelasi lucru este valabil si în ceea ce priveste dismorfofobia. Un
luptător sumo este cu totul altceva, ca termen de referinŃă socio-culturală, decât top
modelele societăŃii occidentale.
Judecarea clinică a faptului că un pacient somatizează sau nu este, de
asemenea, deschisă unei largi categorii de factori sociali fără nici o legătură
evidentă cu boala, între care se înscriu interferenŃele legate de atitudinea si
concepŃia medicală si a instituŃiilor de asistenŃă. În sfârsit, numeroase studii se
referă la conceperea somatizării ca un comportament faŃă de boală direcŃionat spre
exterior, către procese interpersonale si factori structurali sociali. O serie de
cercetători în domeniul antropologiei medicale au evidenŃiat într-o manieră clară
modurile în care limbajul (idiomul) corporal de suferinŃă serveste drept mijloc
simbolic atât în reglarea unor situaŃii sociale, cât si ca protest sau contestaŃie
(Scherper-Huyges si Lock, 1987).
167
VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIVĂ SI SOMATIZAREA
Un mare număr de lucrări au fost consacrate bazelor dispoziŃionale ale
somatizării si rolului afectivităŃii negative. Cercetările lui Costa si McCraie (1987)
si Watson si Pennebaker (1989), au fost centrate pe o stare sufletească
considerată de autor ca „afectivitate negativă” (A.N.). SubiecŃii cu A.N. au nivel

105
înalt de disconfort si insatisfacŃie, sunt introspectivi, stăruie asupra esecurilor si
greselilor lor, tind să fie negativisti, concentrându-se asupra aspectelor negative ale
celorlalŃi si ale lor. Afectivitatea negativă are trăsături similare cu alte tipologii
dispoziŃionale, cum ar fi nevroticismul, anxietatea, pesimismul, maladaptativitatea.
Afectivitatea pozitivă ar fi contrariul celei negative, asociată cu extraversia, nivelul
energetic crescut, nivelul de activitate superior. O serie de scale pot evalua
afectivitatea negativă: scala de emotivitate negativă (Negative Emotionality Scale-
NEM), din chestionarul de personalitate Tellegen (Tellegens Multiple Personality
Questionnaire), scala N.A. din scalele de afectivitate pozitivă si negativă (Positive
and Negative Affectivity Scales-PANAS). Cercetări foarte recente arată că indivizii
cu afectivitate negativă intensă par să fie hipervigilenŃi în privinŃa propriului corp si
au un prag redus în ceea ce priveste sesizarea si raportarea senzaŃiilor somatice
discrete. Viziunea pesimistă asupra lumii îi face să fie mai îngrijoraŃi în privinŃa
implicaŃiilor situaŃiilor percepute si par să aibă un risc mai mare de somatizare si
hipocondrie. Acesti indivizi sunt mai predispusi să raporteze simptome în cursul
tuturor situaŃiilor si de-a lungul unor îndelungate perioade de timp, stresorii
situaŃionali trecători influenŃând doar în mică măsură această trăsătură stabilă de
personalitate. Afectivitatea negativă este una din problemele care influenŃează
negativ atât aprecierea asupra relatării simptomelor, cât si studiile clinice si de
cercetare. După mulŃi cercetători, evaluarea ei ar trebui sistematic făcută în cazul
bolilor de somatizare.
Mai mult, studii recente sugerează că tendinŃa de a relata simptome si afectivitatea
negativă sunt ereditare.
Studiile lui Tellegen si colab. de la Universitatea din Minessota au arătat că,
în 55% din cazuri, trăsăturile afectivităŃii negative pot fi atribuite factorilor genetici
si numai în 2% din cazuri mediului familial comun.
VIII.7. SOMATIZARE SI CONSTIINłĂ
O altă coordonată a tulburărilor somatoforme este cea legată de modul în care
sunt constientizate si relatate simptomele somatice. Desigur că răspunsul la
întrebarea: dacă simptomele somatice nu au o corelare net fiziologică, atunci cum pot
apare, este pe cât de dificil, pe atât de complex. O serie de autori (Pennebaker J.,
Watson D., Robbins J., Gibson J.J., Katkin, Whitehead si Drescher) au căutat să
evidenŃieze procesele psihologice care influenŃează constientizarea si raportarea
simptomelor somatice, precum si modul în care îmbunătăŃirea cunoasterii modului de
relatare a simptomelor poate influenŃa orientările viitoare. Cu toate că pacienŃii cu
tulburări de somatizare relatează simptome fără o bază biologică clară, opinia
aproape unanimă privind aceste relatări afirmă realitatea lor subiectivă, adică
indivizii care acuză simptome si senzaŃii trăiesc în mod subiectiv o activitate
somatică semnificativ tulburată (Robbins si Kyrmayer, 1986; Lipowsky, 1988).
Cercetările privind semnalele subliminale ale propriului corp si felul în care un
168
simptom devine relevant si interpretabil în sensul bolii de către individ au fost
începute încă din laboratoarele lui Wilhelm Wundt si Gustav Fechner. O serie de
cercetări moderne asupra psihologiei perceptuale au pus în discuŃie factori ca mediul
exterior si tensiunea afectivă (Gibson, 1979), competiŃia stimulilor senzoriali pentru
câstigarea atenŃiei (Pennebaker, 1982; Duval si Vicklund, 1992), căutarea selectivă
a informaŃiei (Neisser, 1976). Vom ilustra doar două dintre acestea; astfel, în ceea ce
priveste rolul atenŃiei, experimentele demonstrează că indivizii acuză grade mai
înalte de oboseală, palpitaŃii si chiar intensificare a tusei în situaŃii plictisitoare si
monotone faŃă de cele stimulatoare (Filingin si Fine, 1986; Pennebaker, 1980).
Studii epidemiologice arată faptul că raportarea unor simptome somatoforme este
mai frecventă la indivizii singuratici, din mediul rural, care lucrează în instituŃii
nepretenŃioase sau nestimulative (Wan, 1976; Moos si Vandort, 1977). Căutarea
selectivă a informaŃiei este direcŃionată de convingeri sau construcŃii mintale care
orientează modul în care informaŃia este căutată si în final găsită. Convingerile legate
de sănătate sunt strâns corelate cu modul în care indivizii se preocupă si îsi
interpretează senzaŃiile corporale (Pennebaker, Skelton, Watson, 1988). ImportanŃa
convingerilor despre sănătate si a schemelor de căutare selectivă este bine ilustrată de
„boala studentului medicinist” (Woods si colab., 1978) si psihozele în masă
(Colligan si colab., 1982).
VIII.8. SOMATIZAREA – UN COMPORTAMENT ÎN FAłA BOLII
Somatizarea nu se referă doar la simptome sau la sindroame precis definite,
asupra cărora vom reveni, ci si la un anumit comportament faŃă de boală. Acest
termen de „comportament de boală” („ilness behaviour”) a fost introdus de David
Mechanic în 1962 si se referă la căile prin care simptome date pot fi diferit
percepute, evaluate, si permit sau nu, să se acŃioneze asupra lor. Acest concept a fost
extins la situaŃiile clinice problematice de către Pilowsky (1969, 1990), care a numit
somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept „comportament anormal faŃă de
boală” (1978). Mayer aduce obiecŃia că în definiŃia iniŃială conceptul era descriptiv
si deci nenormativ (1989). El se întreabă care sunt acele norme stabile care să

106
justifice decizia că gândurile sau acŃiunile unui pacient sunt anormale. AlŃi autori
subliniază că etichetând drept anormal comportamentul unui pacient, factorii
contextului social vor fi ignoraŃi sau mult estompaŃi (interacŃiunea doctor-pacient,
exigenŃele sistemelor de asigurări pentru sănătate etc.). O serie de încercări au fost
făcute pentru a diminua riscul unei definiri arbitrare a comportamentului anormal
faŃă de boală, mai ales cu ajutorul chestionarelor de răspuns individual si interviurilor
normate (Turket si Pettygrew, 1983; Costa si McCraie, 1985; Zonderman si
colab., 1985; Kellner, 1987).
Relatarea simptomelor poate fi exagerată sau diminuată prin recompense sau
pedepse, prin orice formă de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978).
DiferenŃe semnificative în ceea ce priveste remarcarea, definirea si reacŃia
faŃă de simptome sunt legate de sexul individului. Femeile sunt mai sensibile la
stimulii mediului extern, iar bărbaŃii la cei fiziologici interni în definirea propriilor
simptome. Astfel, studii de laborator si de teren riguroase arată că bărbaŃii sunt
mult mai capabili să detecteze ritmul inimii, activitatea stomacului, tensiunea
arterială si chiar glicemia. Majoritatea autorilor sunt de acord că bărbaŃii si femeile
169
utilizează strategii diferite. Femeile sunt foarte sensibile la problemele situaŃionale,
iar modelul lor de raportare a simptomelor reflectă conjuncturile pe care le percep
ca stresante. Repetarea simptomelor va tinde să reflecte fluctuaŃiile situaŃionale.
BărbaŃii în schimb, tind să ignore situaŃiile si să se concentreze asupra problemelor
lor fiziologice. Important este că, diferenŃele dintre sexe în ceea ce priveste baza
perceptuală a raportării simptomelor este identică cu a indivizilor sănătosi.
VIII.9. GENETICĂ SI SOMATIZARE
Argumentele genetice sunt legate atât de presupunerea comună în privinŃa
bazelor fenotipice ale funcŃiilor fiziologice, cât si de descoperiri recente în ceea ce
priveste mostenirea tipului emoŃional si perceptual. Sesizarea si raportarea simptomelor
somatice depinde de modul de prelucrare zonală a informaŃiei în creier. Abilitatea de
raportare a simptomelor depinde la rândul ei, după Luria (1980), de buna funcŃionare a
centrilor limbajului în lobii temporali si parietali. Structura si funcŃionalitatea
sistemului nervos central este determinată genetic atât la nivelul structurilor corticale
ale activităŃii neurotransmiŃătorilor, al activităŃii electro-encefalografice si al sistemului
nervos autonom. ComparaŃiile făcute între gemenii mono si dizigoŃi de Likkn (1982)
conduc la concluzia că „hardware-ul biologic” al creierului are o evidentă bază
ereditară.
Barsky si Kellerman (1983) aduc argumente privind hipervigilenŃa, atenŃia
selectivă si tendinŃa de a privi senzaŃiile somatice ca fatale, în generarea si
amplificarea simptomelor. Gray J. (1982) relevă importanŃa centrilor inhibitori din
creier (din zona septumului si hipocampului) în influenŃarea diferenŃelor individuale
în ceea ce priveste afectivitatea negativă. Autorul consideră că indivizii pe care el îi
numeste cu „trăsături anxioase” (cu afectivitate negativă) au acesti centri inhibitori
hiperactivi, ceea ce le determină caracterul hipervigilent. Aceasta afectează probabil
raportarea simptomelor atât prin niveluri înalte de afectivitate negativă, cât si printr-o
hiperatenŃie privitoare la propriul corp. Orientarea cercetărilor viitoare asupra
raporturilor dintre comportamentul legat de boala trăsăturilor de personalitate cu
afectivitate predominant negativă si tulburările de somatizare vor clarifica probabil
zona confuză care mai există prin suprapunerea unor descrieri comune si prin
imposibilitatea stabilirii unor raporturi de precesiune. Clarificarea unor constante
genetice ar fi, de asemenea, utilă în descrierea simptomatologică.
VIII.10. SOMATIZARE SI PERSONALITATE
Studii corelative s-au făcut nu doar la nivelul unor trăsături de personalitate,
ci si a asocierii dintre tulburările de somatizare si alte tulburări psihiatrice. Cum era
si de asteptat, multe studii arată o relaŃie strânsă între somatizare si depresie.
Dintre tulburările personalităŃii, cele mai frecvent implicate sunt tulburarea
histrionică, tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea dependentă.
O serie de studii făcute în anul 1988 demonstrează că somatizarea este mai
puternic asociată cu antecedentele de depresie ale individului, decât cu diagnosticul
curent de depresie (Cornier si colab.; Sullivan si colab.; Walter si colab.). Alte
studii au demonstrat asocieri asemănătoare cu tulburările de anxietate, dar nu există
studii care să includă suficienŃi subiecŃi pentru a putea trage concluzii privitoare la
diagnosticele psihiatrice mai rare.
170
VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZĂRII
Diverse corelaŃii au făcut obiectul stabilirii unor posibile modele de relaŃie
care nu se exclud reciproc si care propun ipoteze cauzale.
Dintre aceste modele le vom discuta pe următoarele:
Somatizarea ca mecanism de apărare psihologic
Somatizarea ca mecanism de apărare psihologic – corespunde unui model
tradiŃional care consideră raportarea simptomelor somatice si recurgerea la
asistenŃă medicală nonpsihiatrică drept rezultat al prezentării modificate a unor

107
tulburări psihice. Deci somatizarea ar fi o expresie „mascată” a bolii psihice.
Figura 1
Acest model îsi are sorgintea în noŃiunile de început ale psihanalizei care
considerau simptomele isteriei ca versiuni puternic modificate sau transformate ale
unor impulsuri inconstiente interzise. Astfel, simptomele somatice aveau funcŃie de
apărare, permiŃând o anumită exprimare a suferinŃei si Ńinând în acelasi timp în
afara câmpului constiinŃei dorinŃele inacceptabile. Versiunea modernă a acestei
abordări consideră că simptomele somatice funcŃionează ca mecanisme de apărare,
servind drept expresie a suferinŃei, pentru a permite depresiei sau anxietăŃii
subiacente să rămână în afara constiinŃei. Se spune adesea că acesti pacienŃi îsi
exprimă suferinŃa psihologică preferenŃial prin „canale” fizice (Katon, 1982),
Nemiah si Zifenos au dezvoltat chiar conceptul de alexitimie pentru a descrie
grupuri de pacienŃi care par „să nu aibă cuvinte pentru exprimarea sentimentelor”
(1977). Totusi, numeroase studii sugerează că simptomele somatice si cele
psihogene nu sunt canale alternative pentru exprimarea suferinŃei, ci canale para171
lele care apar împreună (Clancy si Noyes, 1976; Costa si McCrae, 1980, 1985;
Sherii si colab., 1988; Simon G.E. si Katon W., 1989; Tudose F. si Iorgulescu
M., 1994)
Somatizarea ca amplificare nespecifică a suferinŃei
Acest model este legat de stilul perceptual presupunând că pacienŃii tind să
perceapă si să raporteze niveluri înalte din toate tipurile de simptome. Această
tendinŃă de a trăi stări emoŃionale neplăcute a fost descrisă de Watson si alŃii
(1984, 1985) drept afectivitate negativă. Studii făcute pe voluntari sănătosi au
arătat o rată înaltă a raportării de simptome la cei cu stări de afectivitate negativă.
Figura 2
InvestigaŃiile făcute de Balint (1957) asupra disconfortului emoŃional în clinicile
de asistenŃă medicală primară au condus la concluzii similare: el a descris termenul de
„efect bazal” care ar determina la pacienŃi trăirea unui disconfort generalizat sau
nespecific si prezentarea la medic atât pentru simptome somatice, cât si emoŃionale.
Aceste ipoteze consideră mecanismele de amplificare somato-senzorială ca trăsături
stabile de personalitate care ar influenŃa prelucrarea tuturor stimulilor senzoriali, iar în
consecinŃă, somatizarea ar rezulta din acest stil de amplificare somatică, mai degrabă
decât dintr-un diagnostic psihiatric specific. Bazându-se pe o serie de lucrări ale anilor
70 (Byrne, 1964; Bushaum si Silverman, 1968; Raine si colab., 1971; Hauback si
Revelle, 1978), colectivul condus de Barsky (1988) elaborează conceptul de „amplificare
somato-senzitivă” pentru a explica procesul prin care suferinŃa psihologică duce
172
la sensibilitatea manifestată prin simptome somatice. Simptomele sunt considerate ca
începând cu senzaŃia periferică care conduce la o elaborare corticală sau componenta
reactivă care, la rândul ei, poate amplifica sau reduce senzaŃia iniŃială. Stări psihologice
negative afectează acest sistem, crescând excitabilitatea si vigilenŃa, scăzând pragul
perceperii si raportării senzaŃiilor fizice. Prin această concentrare selectivă pe senzaŃiile
nocive, disconfortul nespecific se canalizează în simptome somatice. O variantă a
ipotezei amplificării consideră somatizarea ca o consecinŃă a anormalităŃilor din
neuropsihologia prelucrării informaŃiilor. Studiind diferite răspunsuri fiziologice la
stimulare sau nivelurile diferiŃilor metaboliŃi ai neurotransmiŃătorilor, acesti cercetători
leagă fenomenele de somatizare de anomalii sau tulburări biologice si biochimice.
Modelul conform căruia pacienŃii cu somatizare amplifică atât suferinŃa psihică, cât si
pe cea psihologică, implică ipoteze privind consecinŃele clinice si semnificaŃia
diagnostică a acestor simptome care se pot corela cu modelul următor.
Somatizarea ca tendinŃă de a apela la îngrijiri medicale
Somatizarea ca tendinŃă de a apela la îngrijiri medicale pentru simptome comune.
Acest model ia în considerare rolul suferinŃei psihologice în determinarea cazurilor în
care pacienŃii solicită ajutor medical pentru simptome care preexistă. Acest model
presupune că simptomele somatice neplăcute sunt ubicuitare si că doar stările afective
negative îi determină pe indivizi să ceară ajutor medical pentru simptome pe care altfel
le-ar putea ignora. SuferinŃa psihologică îi determină pe cei cu somatizare să
interpreteze senzaŃii fizice comune corporale ca dovezi ale unei boli (Mechanic, 1982).
Cei cu tulburări emoŃionale se adresează medicului pentru simptome comune pe care
ceilalŃi le depăsesc fără ajutor medical. Anchete active ale stării de sănătate au arătat că
majoritatea oamenilor normali care se consideră sănătosi au în mod frecvent simptome
usoare, variabile, pentru care nu apelează la ajutor medical.
Figura 3
173
Studiile lui Tessler si Mechanic (1978) au sugerat existenŃa unui mod
dobândit de adaptare la suferinŃa emoŃională prin focalizare asupra simptomelor
somatice si recurgere la ajutor medical.
Mai recent, Drossman si colab.(1988), asociază morbiditatea psihiatrică mai
degrabă cu cererea de ajutor medical pentru diverse simptome, decât cu simptomul în
sine. Acelasi lucru îl arată si studiul făcut de Lipscomn (1990) asupra sindromului

108
premenstrual, constatând că morbiditatea psihiatrică este mai puternic legată de
decizia de a apela la asistenŃa medicală, decât de prezenŃa simptomelor în sine.
Somatizarea ca o consecinŃă a suprautilizării asistenŃei medicale
Acest model consideră somatizarea ca răspuns la stimularea realizată de
sistemul de asistenŃă medicală. El consideră utilizarea serviciilor medicale mai
degrabă o cauză a raportării simptomelor decât o consecinŃă a acestora.
Această ipoteză accentuează asupra tendinŃei factorului cultural si a corpului
medical de a întări comportamentul de boală si raportarea simptomelor. Cu cât sistemul
de îngrijire medicală si instituŃiile medicale au în vedere în special simptomele
corporale, somatizarea iatrogenică are sanse deosebite de a se afirma. Exemplul
somatizării frecvente printre studenŃii medicinisti ilustrează modul în care expunerea la
sistemul de îngrijire medicală determină cresterea raportării suferinŃelor somatice.
Figura 4
Trecerea în revistă a modelelor arată că tulburările psihice pot avea roluri
extrem de variate în geneza simptomelor somatice neexplicate. TranziŃia se face de la
modelul tradiŃional al somatizării ca prezentare atipică a tulburării psihice până la
modelul amplificării, care pune în discuŃie chiar validitatea diagnosticelor psihiatrice
tradiŃionale. În sfârsit, o serie de autori au încercat evidenŃierea unor markeri biolo174
gici ai tulburărilor psihiatrice printre pacienŃii cu tulburări de somatizare (Akiskal si
colab., 1982; Rabkin si colab., 1983; Taerk si colab., 1987), dar datele existente nu
conduc la concluzii clare, tehnicile disponibile având un potenŃial limitat.
VIII.12. ETIOLOGIE SI ONTOLOGIE ÎN SOMATIZARE
O serie de cercetări au căutat să delimiteze etiologii ale asa-ziselor tulburări
funcŃionale. Subliniem faptul că distincŃia între funcŃional si organic îsi are rădăcinile
în ontologia biomedicală dualistă, anumite boli fiind considerate mai reale decât
altele, aceasta datorită faptului că însăsi existenŃa conceptului de somatizare îsi are
rădăcinile în epistemologia dualistă, profund ancorată în istoria teoriei si practicii
medicinii europene. Această epistemologie se referă la un model de boală care
stabileste cum ar trebui să se comporte o persoană în contextul unor modificări
specifice măsurabile, care Ńin de o afectare a organismului.
Figura 5
Acest model include durerea, suferinŃa fizică, disfuncŃii fiziologice, precum si
grade si forme adecvate de neliniste, modele de funcŃionare socială si de solicitare a
ajutorului medical. Acest model normativ al suferinŃei permite aprecierea răspunsului
unei persoane la modificări fizio-patologice sau anatomo-patologice, dar si aducerea
în discuŃie a conceptului de somatizare, atunci când răspunsurile deviază de la
normele culturale acceptate. Deci această abordare este în acelasi timp funcŃională si
ontologică (aceasta însemnând că bolile sunt ca niste obiecte cu o evoluŃie distinctă
175
sau cu o istorie naturală independentă de persoană). Este postulată o corespondenŃă
între suferinŃă si boală (Jennings, 1986), dar în timp ce corespondenŃa poate însemna
doar corelaŃie, deci nu o determinare sau o direcŃionalitate, frecvent logica medicală
presupune o direcŃionalitate: boala duce la suferinŃă. Această legătură suferinŃă-boală
poate fi observată atunci când se legitimează sau se autentifică statusul de
incapacitate, aplicarea sistemului de verificare ce stă la baza diagnosticului se face
strict, admiŃându-se implicit că anumiŃi suferinzi nu sunt bolnavi. Pe de altă parte,
pentru a menŃine autenticitatea si credibilitatea indivizilor ca fiinŃe sociale si pentru a
se iesi din dilema afirmării continue de către individ a suferinŃei sale în absenŃa bolii,
psihologia de tip occidental a găsit explicaŃii în termeni ca: fenomene mintale
inconstiente, mediere psihosomatică si, mai recent, somatizarea (Fabrega H., 1991).
VIII.13. FIZIOLOGIE SI PSIHIATRIE
ÎN DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCłIONALE
Argumentul că tulburările funcŃionale sunt legate de alterări fiziologice prea
complexe sau prea subtile pentru a fi reflectate în defecte structurale evidente si
distincŃia dintre nivelurile de proces si structură pot conduce la ideea că tulburările
funcŃionale implică procese anormale, care au loc în sisteme de organe ce-si
păstrează intactă structura. Clinicianul va fi pus în faŃa a cel puŃin două probleme
distincte: disfuncŃia fiziologică ce dă nastere simptomelor somatice si suferinŃa
psihiatrică, care exacerbează simptomele slăbind capacitatea pacientului de a se
adapta la disconfortul somatic si determinându-l să ceară ajutor. Aceste două faŃete
vor impune ideea că un diagnostic si un tratament eficient va implica abordarea
ambelor dimensiuni ale experienŃei pacientului.
În etiologia simptomelor neexplicate medical, de regulă, se presupune asocierea
unor stresori specifici, unui presupus câstig psihologic ca si a unor factori psihosociali.
De asemenea, nu poate fi ignorată o anumită tendinŃă de psihogenizare prin excludere:
„dacă nu este de origine somatică, trebuie să fie de origine psihologică”, care evident,
în lipsa unor parametri măsurabili, poate fi adesea arbitrară.
Pentru evitarea unor astfel de atitudini arbitrare, unii autori (Escobar J,
Rubio-Stipec M, Swartz M, Manu P) preferă termeni mai generici ca „simptome
fizice neexplicate medical” în locul unor termeni ca „somatizare” sau „simptome

109
somatoforme” pe care le consideră încă insuficient fundamentate. O serie de autori
au semnalat o frecvenŃă crescută a evenimentelor de viaŃă negative recente la
pacienŃii ce se prezintă cu o varietate de simptome somatice funcŃionale, inclusiv
dureri abdominale, dureri precordiale necardiace, simptome pseudoneurologice sau
conversive (Roll si Theorell, 1987; Creed si colab., 1988; Mayon, 1989). Pentru
sindroamele somatice funcŃionale cronice, rolul etiologic al evenimentelor de viaŃă
este mai puŃin clar, desi stresurile sociale suportate par să contribuie la instalarea
acestora (Drossman si colab., 1988; Jensen, 1988).
VIII.14. FACTORII PSIHO-SOCIALI SI SOMATIZAREA
Statutul socio-economic scăzut este considerat ca responsabil pentru cresterea
probabilităŃii ca suferinŃa să fie percepută mai degrabă ca o boală corporală decât ca o
tulburare emoŃională (Crandell si Dohrenwend, 1967-1968). DiferenŃele transculturale
ale somatizării au fost de asemenea explicate prin factori cognitivi si sociali (Angel
176
si Thoits, 1987). Un grad mai înalt de somatizare poate fi asociat stigmatizării pe care
boala psihică o implică pentru un grup sau altul, convingerilor că emoŃionalitatea este
un semn de slăbiciune, ca si unei reduse înclinaŃii pentru probleme psihologice
(Escobar si colab., 1989). Persoanele necăsătorite si persoanele care trăiesc singure
raportează mai frecvent si mai multe simptome corporale (Schwab si colab., 1978;
Pennebaker, 1982). InfluenŃele familiale si sociale sunt presupuse ca factori cauzali ai
somatizării, atitudinea familiei si părinŃilor faŃă de starea de sănătate influenŃează concentrarea
atenŃiei copilului si cresterea percepŃiilor proceselor somatice (Wilkinson,
1988). Studii aprofundate arată că există o corelaŃie directă între numărul zilelor de
incapacitate la vârsta adultă si încurajarea adoptării rolului de bolnav de către copil
(Pilowsky, 1982; Whitehead, 1986). Familiile pot să respingă somatizarea sau să o
încurajeze, învăŃarea concentrării asupra senzaŃiilor somatice, interpretarea lor ca
periculoase, ca si exprimarea lor verbală este legată de contextul familiar.
Lennon si colab.(1989) sugerează accentuarea simptomatologiei somatoforme la
persoanele care caută în mod prelungit o validare socială a simptomelor funcŃionale.
AlŃi autori arată un raport direct între cresterea numărului de investigaŃii si convingerea
că există o boală somatică ascunsă. În sfârsit, o serie de boli dificil de definit, cum ar fi
oboseala persistentă, sindromul de colon iritabil, fibromialgia sau fibrozita musculară
se asociază frecvent cu alte sindroame somatice sugerând o tendinŃă la aglutinare a
acestui tip de simptome.
Studiul raportului dintre somatizare si somaj a arătat o asociere semnificativă,
dar fără să se poată spune care din factori determină cauzal această legătură.
VIII.15. COMORBIDITATE SI SOMATIZARE
O problematică deosebit de dificilă este cea legată de pacienŃii care au
antecedente multiple de simptome somatice explicate si/sau neexplicate medical si
care vor prezenta stereotipuri clinice precum si convingerea vulnerabilităŃii lor faŃă
de boală. PacienŃii care au atât tulburări somatoforme, cât si hipocondriace sunt cei
mai înclinaŃi spre utilizarea masivă a serviciilor medicale. Paradoxal, cu cât acesti
pacienŃi caută diagnostice mai clare, cu cât suportă mai multe tratamente care
esuează, cu cât suferinŃa lor subiectivă se agravează, cu atât persoanele din mediul
lor familiar si personalul medical devine tot mai puŃin convins că suferinŃa lor este
reală si că ei doresc într-adevăr să se vindece.
VIII.16. NOSOGRAFIE SI SOMATIZARE
Am insistat asupra diverselor aspecte pe care noua categorie a tulburărilor somatoforme
o introduce în nosografia psihiatrică, acum când aceasta suferă un adevărat
proces de restructurare „neokraepeliniană” de căutări ale unor tulburări discrete
caracterizate prin patternuri simptomatologice distinctive (Kirmayer si Robbins).
Aceasta deoarece, desi diagnosticele distincte plasează psihiatria în tradiŃia biomedicinei,
ele se dovedesc nesatisfăcătoare atât în studiile epidemiologice, cât si în studierea
unor fenomene psihopatologice la nivel individual si/sau populaŃional. DefiniŃiile
tulburărilor somatoforme par să se înscrie mai repede într-o dimensiune de continuitate
a comportamentului uman, ca tulburări discontinue, fiind greu încadrabile într-un
concept unitar de boală mintală. În cadrul subiectului de care ne ocupăm în această
lucrare, metaforic am putea spune că tulburările somatoforme sunt partea direct vizibilă
177
si identificabilă ca atare a tulburărilor strict corporalizate din tulburările psihiatrice
legate de corp. Altfel spus, ele se exprimă direct si nemediat în coduri somatice, fără
să-si piardă însă semnificaŃia de tulburări psihice. Asa cum arătam, diverse teorii luate
în discuŃie, consideră somatizarea fie o apărare intrapsihică, fie o expresie a unor tulburări
neurobiologice, fie o modificare a sistemului perceptual si cognitiv, fie un set de
comportamente socio-culturale. Asa cum am arătat, există dovezi pentru toate acestea
si de aceea credem că ele ar putea să semnifice si mozaicul realizat de toate aceste
situaŃii la un loc. Credem împreună cu Simon G. (1991) că înŃelegerea mai bună a
procesului de somatizare va conduce la înŃelegerea altor sindroame psihiatrice si va
reflecta în acelasi timp gradul în care cunostinŃele privind geneza unor tulburări psihice
progresează.

110
Desigur, se poate spera că toate aceste progrese teoretice privind diagnosticul,
clasificarea sau psihopatologia nu vor avea alt rezultat decât o abordare terapeutică mai
adecvată a celui în suferinŃă.
VIII.17. ANTROPOLOGIE SI SOMATIZARE
Dimensiunea antropologică a somatizării este legată de o posibilă modalitate de
exprimare a suferinŃei care se impune atenŃiei, întrucât reflectă o dificultate deosebită
ce interferează cu rolurile sociale de bază si ameninŃă viaŃa. Corpul asigură simboluri
naturale pentru relaŃii sociale si alte aspecte caracteristice ale culturii. SuferinŃa
somatică poate reprezenta un mod de a obŃine concesii sau îngrijiri si ajutor din partea
unor instituŃii sociale. Chiar atunci când indivizii nu sunt iniŃial constienŃi de
semnificaŃia simbolică a simptomelor lor, ei pot fi modelaŃi de interacŃiunea simbolică
socială si pot participa la discursul simbolic social (Kleinman, 1988).
În plan antropologic, tulburările somatoforme ilustrează unitatea psychesoma
în expresia ei de suferinŃă-patică, în care suferinŃa psihică se „încarnează”
în corp pentru a se exprima din nou ca suferinŃă psihică.
Figura 6
178
Nivelul individual include Ńesătura fină si complicată a relaŃiilor dintre
cererile pacientului, modelul său explicativ pentru boală si abordarea negociată a
îngrijirii cazului (Oană C.S., 1999).
În modelul suferinŃei si bolii pacientul amestecă noŃiuni comune biomedicale
si folclorice, iar acest lucru va conduce la diferenŃe importante între modelul
medical al bolii si modelul laic ce îi va aparŃine. Comunicarea medic-pacient este
singura modalitate prin care cele două modele se pot compara cu scopul important
ca întreaga strategie terapeutică să fie acceptată de pacient în vederea unei rezolvări
eficiente. Tulburarea somatoformă ilustrează în expresia ei, dar si în abordarea
terapeutică, cât se poate de elocvent dimensiunea antropologică a practicii
medicale.
179
IX. CONDIłII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE
CU EXPRIMARE CORPORALĂ
IX. 1. DISMORFOFOBIA
Automutilarea ca o consecinŃă a dismorfofobiei
IX. 2. HIPOCONDRIA – SEMANTICĂ SI SEMIOLOGIE
IX. 3. HIPOCONDRIA SI PSIHANALIZA
IX. 4. ORGANODINAMISMUL SI HIPOCONDRIA
IX. 5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI
IX. 6. FENOMENOLOGIE SI HIPOCONDRIE
IX. 7. MEDICUL SI HIPOCONDRIACUL – UN CUPLU INSEPARABIL
IX. 8. HIPOCONDRIA – O VIZIUNE PSIHOPATOLOGICĂ ROMÂNEASCĂ
IX. 9. REPERE SOMATICE SI PSIHICE ÎN PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI
IX. 10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI
IX. 11. ÎN CĂUTAREA UNEI STRATEGII ÎN TERAPIA HIPOCONDRIEI
Tratamentul medicamentos
Psihoterapiile
IX. 12. HIPOCONDRIA SI ANXIETATEA PENTRU SĂNĂTATE LA VÂRSTNICI
IX.1. DISMORFOFOBIA
Boala dismorfică somatică (BDS) – o preocupare pentru un defect imaginar sau
mic în înfăŃisare, a fost descrisă de mai bine de 100 de ani si cunoscută în întreaga
lume. Oricum, această chinuitoare si degradantă boală, deseori trece nediagnosticată,
chiar dacă datele disponibile în prezent sugerează că este relativ comună.
Virtual, orice parte a corpului poate fi focarul de îngrijorare, cu preocupări
cel mai des implicând părul, nasul sau pielea. Majoritatea pacienŃilor se angajează
în comportamente excesive si repetitive, cum ar fi: verificarea în faŃa oglinzii,
ciupitul, nevoia permanentă de asigurare. Pacientul se subestimează permanent si
majoritatea prezintă idei delirante. PacienŃii au deseori idei obsesive, iar depresia
este des întâlnită. Întotdeauna este prezent riscul suicidului la acesti pacienŃi.
Desi majoritatea pacienŃilor cu (BDS) caută frecvent tratamente nonpsihiatrice
costisitoare – cel mai des chirurgicale sau dermatologice – ele sunt adeseori fără
succes.
Termenul de dismorfofobie a fost introdus de Morselli, în 1886, pentru a
descrie „o senzaŃie subiectivă de urâŃenie sau deficienŃă psihică pe care pacienŃii o
percep în comparaŃie cu ceilalŃi, cu toate că înfăŃisarea lor este în limite normale”.
Ea este inclusă în tulburările constiinŃei corporalităŃii si în grupul tulburărilor de
somatizare.
Cu toate că, într-un sens restrâns, nu există o deficienŃă psihică în
dismorfofobie, acest termen este de asemenea folosit la pacienŃii care au o urâŃenie
minimă si o reacŃie disproporŃionată la ea. Această circumstanŃă a simptomelor
somatice minime poate fi de asemenea prezentă si în alte tulburări somatice.
Britchnell descrie vag simptomele tipice ale pacienŃilor cu dismorfofobie:

111
acestea fiind întâlnite si în alte tulburări somatice. Boala se referă mai frecvent la nas,
urechi, faŃă sau organe genitale, dar, din păcate, nu este studiată sistematic ca subiect.
180
Termenul de dismorfofobie a fost folosit în sens larg în Europa. Finkeltein a
prezentat pentru prima dată termenul în SUA, dar acesta a fost neglijat până de
curând, când Andreasen si Bardach l-au reintrodus. PacienŃii dismorfofobici au
fost descrisi în această Ńară (SUA) fără a utiliza acest termen.
Dismorfofobia este si un simptom nespecific care poate apare în anumite
tulburări psihiatrice; în special în schizofrenie si depresie majoră. A fost descris de
asemenea un caz de tulburare organică delirantă. Poate fi considerat ca un sindrom
cu mai multe etiologii posibile. Termenul poate fi de asemenea folosit în punerea
unui diagnostic la pacienŃii fără un alt diagnostic si la cei la care acest simptom îsi
are originea într-o tulburare de personalitate. Această dismorfofobie „primară” a fost
considerată ca o tulburare nervoasă. De obicei, apare în adolescenŃă sau la adulŃii
tineri si cu timpul se agravează. SenzaŃia de urâŃenie este comună în adolescenŃă, dar
de obicei este trecătoare. De fapt, aproape toŃi adolescenŃii au distorsiuni ale imaginii
proprii. Imaginea corpului este importantă la această vârstă; prin urmare, nu este de
mirare că dismorfofobia si anorexia nervoasă sunt frecvente în adolescenŃă. În
ambele cazuri, pacienŃii ajung, de obicei, în sistemul de sănătate după o suferinŃă
psihică, negând tulburări psihologice.
Cu privire la tulburările de personalitate ale pacienŃilor cu dismorfofobie
primară, Hay îi diagnostichează ca personalităŃi nesigure si sensibile, folosind
clasificarea tulburărilor de personalitate a lui Schneider.
Categoria echivalentă în DSM-IV este, probabil, tulburarea de personalitate
evitantă. Andreasen si Bardach îsi diagnostichează pacienŃii cu tulburări de
personalitate ca o combinaŃie de schizoid, compulsiv si trăsături narcisiste. Acesti
pacienŃi au tendinŃa de a se blama datorită dificultăŃilor zilnice. Acesti bolnavi sunt
foarte predispusi să dea vina pe „defectele lor fizice” (corporale) pentru
dificultăŃile pe care le au în relaŃiile interpersonale.
Hardy descrie bolnavii dismorfofobici ca fiind nemulŃumiŃi cu felul lor de a fi, la
fel ca si de relaŃiile interpersonale. Unii pacienŃi cu acest sindrom au schizofrenie si alte
depresii majore.
Sunt anumiŃi pacienŃi cu dismorfofobie care nu au simptome de schizofrenie,
dar după câŃiva ani se dezvoltă întregul tablou schizofrenic.
Dificultatea diferenŃierii diagnosticului de dismorfofobie secundară de
depresia majoră si dismorfofobie primară este dată de faptul că simptomele
depresive sunt frecvente la bolnavii cu dismorfofobie primară indusă de pasivitate
si insatisfacŃie (nemulŃumire), în special când tulburarea este de lungă durată. În
punerea diagnosticului, clinicienii trebuie să fie constienŃi că simptomele depresive
secundare dismorfofobiei încep uneori după atacul de dismorfofobie primară; când
simptomele dismorfofobiei sunt secundare depresiei majore.
Dismorfofobia este relativ rară si descoperită la pacienŃii care sunt văzuŃi de
psihiatri.
Este mult mai frecventă la pacienŃii care suferă operaŃii cosmetice (estetice).
Andreasen si Bardach sugerează că apare la 2% din acesti pacienŃi. Reich stabileste
că 2% din cei 750 de pacienŃi care au suferit operaŃii estetice au „idei delirante de
deformare”; acesti pacienŃi au probabil un sindrom dismorfofobic. PrevalenŃa va
rămâne necunoscută până când criteriile folosite ca diagnostic vor fi acceptate. După
cum era de asteptat, frecvenŃa în clinicile psihiatrice este fundamental legată de
relaŃia cu chirurgia plastică, dermatologia si serviciile ORL. Datorită faptului că
181
aspectul exterior este important în societatea noastră, presupunem că prevalenŃa va
creste, asa cum s-a întâmplat si cu anorexia nervoasă.
Convingerea de a avea un corp urât mirositor poate fi considerată ca o
halucinaŃie sau o idee prevalentă. Pryse-Ph descrie aceasta ca o halucinaŃie, dar el
nu exclude alte posibilităŃi.
Din analiza fenomenologică si cercetarea ideilor delirante menŃionată în literatură,
este evident că experienŃele dismorfofobice nu pot fi împărŃite în categorii de idei
delirante si non delirante.
Aspectele psihosociale trebuie luate serios în considerare. În evaluarea
răspunsului la tratament, însănătosirile spontane si răspunsurile nespecifice trebuie
de asemenea a fi luate în consideraŃie.
În opinia noastră, dismorfofobia si hipocondria nu ar trebui separate până când
nu există un criteriu clar pentru a face acest lucru; până atunci ele ar trebui incluse în
tulburările somatoforme. Literatura este mult mai consistentă în includerea delirului de
parazitoză si a ideilor delirante (sau halucinaŃiilor) referitoare la mirosul propriului corp
ca tulburări paranoide. Dar epidemiologia acestor două tulburări este diferită. Rolul
organicităŃii si defectelor cerebrale în ideile delirante de parazitoză necesită studii
suplimentare. Examinările clinice si paraclinice nu par să dea răspunsul dorit. Pentru
halucinaŃiile haptice intrinseci, organicitatea nu pare să fie importantă. Epilepsia

112
lobului temporal poate produce halucinaŃii olfactive neplăcute, dar ele nu sunt de
natură extrinsecă.
Dismorfofobia este una dintre cele mai greu abordabile afecŃiuni, dar la care o
proporŃie semnificativă de pacienŃi răspund la inhibitorii de serotonină selectivi. Acest
grup de medicamente a revoluŃionat tratamentul acestor tulburări care afectează până la
1% din populaŃia SUA. Se pare că antidepresivele de tip inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei acŃionează favorabil si în dismorfofobiile de tip halucinator. De asemenea,
folosirea unor neuroleptice si a psihoterapiei a fost indicată.
Automutilarea ca o consecinŃă a dismorfofobiei
Abordarea cadrului mai puŃin delimitat al automutilării în raport cu dismorfofobia
este justificată, deoarece – mărturisită sau nu – aceasta stă la originea actului
autoagresiv.
Automutilarea, alterarea deliberată sau distrucŃia Ńesuturilor organismului,
fără intenŃie constientă de suicid – a fost examinată atât ca simptom al bolilor
mintale, dar si ca simptom distinct.
Comportamentul de automutilare e privit atât ca simptom al altor afecŃiuni,
dar si ca sindrom distinct, cu evoluŃie autonomă.
Comportamentele ce duc la automutilare patologică au fost incluse în 3 grupe
de bază:
1) Acte accidentale, ce duc la alterări majore ale Ńesuturilor, asociate în general
cu psihoze si intoxicaŃii acute;
2) Comportamente stereotipe fixe, ritmice, ce par fără semnificaŃie, asociate
cu retardul mintal;
3) Comportamente superficiale sau moderate – tăierea pielii, arderea, zgârierea,
asociate cu o varietate de tulburări mintale.
Unii autorii sugerează că sindromul format din automutilări superficiale,
moderate si repetitive să fie privit ca o tulburare impulsivă. Sindromul coexistă cu
alterări ale caracterului, în multe cazuri.
182
Conceptul comportamentului de autodistrugere fizică include o gamă largă
de situaŃii: încercări de suicid de bună credinŃă, gesturi suicidare, întreruperea
unui tratament medical vital: dializă, îndeletniciri foarte riscante si hobby-uri ca:
parasutismul, curse de viteză; intoxicaŃii acute, alcoolism cronic, obezitate severă,
tabagismul exagerat si automutilarea, aceasta din urmă fiind o formă directă de
comportament autodistructiv, ce poate apărea o singură dată, sporadic sau repetat,
ducând la diferite grade de distrucŃie tisulară.
Pentru a descrie automutilarea s-au folosit mai mulŃi termeni: autoagresiune,
rănirea intenŃionată, masochism, rănirea simbolică, sindrom Münchausen, încercări
de suicid, autovătămare deliberată, a se preface bolnav, autotăierea usoară,
parasuicidul. Folosirea unei multitudini de termeni pentru a descrie comportamente
similare indică un grad de confuzie. Pentru că automutilarea nu e un comportament
suicidar, credem că trebuie evitaŃi termenii ce sugerează suicidul.
De asemenea, automutilarea nu ar trebui să includă comportamente ce vatămă
organismul indirect.
Winchel si Stanley au clasificat automutilarea după contextul clinic în care
apare: retard mintal, psihoze, pedepsire penală, tulburări primare de personalitate
borderline, dar această clasificare nu include comportamentele de automutilare asociate
cu o varietate de condiŃii psihiatrice si neuropsihiatrice, altele decât psihozele si
tulburările de caracter.
Automutilarea majoră. Actele majore de automutilare nu sunt simptome
esenŃiale ale altor tulburări, dar pot apare ca trăsături asociate. Ele apar în general
brusc, au un grad ridicat de distrucŃie, cu excepŃia autocastrării transsexuale ce e
planificată cu atenŃie. Ele sunt asociate cu stări psihotice, intoxicaŃii acute, dar apar
de asemenea si în encefalitele acute si cronice, transsexualism, tulburările de
personalitate schizoidă, retardul mintal, faza reziduală a schizofreniei si tulburări
deosebite de actele acelor bolnavi ce vor să-si pună capăt zilelor (ex.: prin tăierea
vaselor de sânge), acte ce nu sunt considerate automutilări.
Persoanele cu risc ridicat sunt cele care au antecedente de automutilare, boală
psihotică cu preocupări religioase, sexuale, sau care îsi schimbă brusc înfăŃisarea
fizică prin raderea părului de pe cap, smulgerea sprâncenelor.
Unii bolnavi sunt indiferenŃi la actele lor si nu le pot explica, iar alŃii oferă
explicaŃii atât de idiosincratice, încât împiedică orice înŃelegere. În multe cazuri,
totusi, temele explicative au conŃinut religios sau sexual (ex.: enucleerea ochiului
pentru ispăsirea păcatelor, ori castrarea pentru a căpăta o înfăŃisare mai feminină.
Calmul bolnavului după automutilare sugerează că acest comportament rezolvă, cel
puŃin temporar, niste conflicte ce nu au fost constientizate. Menninger consideră
actele majore de automutilare ca un substituent al suicidului.
Simptomele dominante ce se asociază acestui sindrom sunt: disperarea, anxietatea,
furia si fenomenele favorizante predispozante, ca: lipsa de suport social, homosexualitatea
masculină, abuzul de alcool si medicamente si idei suicidare la femei.

113
Sindromul e asociat cu depresia si psihoza.
Trăsătura caracteristică a sindromului de automutilare repetată este esecul
recurent de a rezista impulsurilor de autovătămare fizică, fără intenŃii constiente de
suicid. Cel mai frecvent act de autovătămare este secŃionarea (incizia) pielii –
alături de: producerea de arsuri ale pielii, auto-lovirea, înŃeparea, zgârierea, ruperea
oaselor, lovirea capului, intervenŃia în vindecarea rănilor.
183
Acest sindrom este frecvent asociat tulburărilor de personalitate tip histrionic,
anti-sociale, multiple, sau tulburărilor prin stres posttraumatic. Unii prezintă niste
caracteristici ale tulburărilor de personalitate, în timpul bolii, care se pot diminua pe
măsură ce sindromul se remite. Acesti bolnavi au frecvent probleme cu alimentaŃia,
au în antecedente sau pot dezvolta o anorexie nervoasă, bulimie nervoasă sau ambele.
O mică parte pot prezenta episoade de alcoolism, cleptomanie sau ambele.
Acesti bolnavi încearcă să exploateze efectele pe care automutilarea lor o
produce asupra celorlalŃi (de ex.: să obŃină o atenŃie sporită, să-i facă pe alŃii să se
simtă vinovaŃi sau pentru cei internaŃi, pentru a obŃine transferul într-un loc mai bun).
Tulburarea începe la sfârsitul copilăriei sau la începutul adolescenŃei, creste,
descreste si se poate croniciza. La mulŃi, afecŃiunea ia sfârsit după 10-15 ani, desi
mai pot persista acte izolate de automutilare. Când apare o tulburare de alimentaŃie,
sau un abuz de alcool, comportamentul automutilant diminuă, dar revine după ce
acestea s-au ameliorat. La unii, aceste comportamente pot apărea simultan.
Desfigurarea fizică prin cicatrici sau răni infectate, poate duce la izolare si
respingere socială (unii sunt atât de jenaŃi de aspectul lor, încât rar apar în public),
alŃii evită să poarte cămăsi cu mânecă scurtă, haine decoltate sau costume de baie.
Sunt frecvente încercările de suicid de „bună credinŃă”, ca rezultat al demoralizării
adăugate incapacităŃii de a-si controla afecŃiunea; totusi, actele de suicid se produc
prin metode, altele decât automutilarea: cum ar fi depăsirea dozelor de medicamente.
Desi afecŃiunea e considerată „multifactorială”, debutul ei a fost legat de anumite
situaŃii stresante. Factorii predispozanŃi pot fi: abuzul fizic, sexual, în copilărie,
diverse proceduri chirurgicale sau afecŃiuni medicale ce necesită internarea, alcoolismul
sau depresia părinŃilor, sau convieŃuirea într-un institut ce asigură o îngrijire
completă.
AlŃi factori favorizanŃi posibili: înclinaŃia spre accidente, tendinŃe perfecŃioniste,
insatisfacŃia privind forma corpului sau organele genitale si incapacitatea de a tolera si
exprima sentimentele. Cele mai frecvente fenomene favorizante precipitante sunt:
respingerea reală sau percepută si situaŃiile ce produc sentimente de: furie, neajutorare
sau vinovăŃie.
Desi automutilarea ocazională apare a fi mai frecventă în special în adolescenŃă
si aparent mai frecvent la femei, adevărata ei prevalenŃă e necunoscută.
Tabelul 1
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU AUTOMUTILAREA REPETATĂ:
Preocuparea pentru auto-vătămarea fizică
Incapacitatea de a rezista impulsurilor de autovătămare fizică, ducând la alterarea
si distrucŃia Ńesuturilor organismului
O senzaŃie crescândă de tensiune înaintea actului vătămător
O senzaŃie de usurare după comiterea autovătămării
Actul de autovătămare nu e asociat cu intenŃia constientă de suicid si nu se
datorează halucinaŃiilor, ideilor fixe de transsexualitate, sau retardului mintal
Automutilarea este un comportament ce nu poate fi înŃeles fără referiri la
comportamentele biologice, psihologice, sociale si culturale.
Un comportament automutilant deviant diferă ca gravitate, ca grad de afectare
tisulară si ca număr de episoade. Clasificarea în cele 3 tipuri: major, stereotipic, super184
ficial/moderat, este utilă clinic, pentru că fiecare tip se asociază cu anumite tulburări
mintale. Ele se pot suprapune, dar această clasificare oferă un cadru iniŃial indispensabil
pentru a ajunge la diagnostic.
IX.2. HIPOCONDRIA – SEMANTICĂ SI SEMIOLOGIE
Termenul hipocondria derivă din greaca veche cu sensul literal de „dedesubtul
cartilagiilor”, cu referinŃe clare la regiunea anatomică care adăposteste diversele viscere
sub coaste. Forma latinizată a cuvântului a făcut epocă si a transferat sau a absorbit si
înŃelesul altor concepte de patologie, diferite de la o epocă la alta (atrabilos, valetudinarian
– conform valetudo stare de sănătate, în latină).
Kenyon F. trece în revistă, în 1968, diferite sensuri în care cuvântul este
folosit, unele nemaiavând decât importanŃă istorică:
nebun, lipsit de minte;
boală datorată unei tulburări a tractului digestiv;
înselătorie;
în sens general, preocupare privitoare la corp sau la starea de funcŃionare a
organismului sau la sănătatea mintală;
trăsătură sau atribut de personalitate;

114
mecanism de apărare;
manifestare nevrotică, în special în păturile sociale inferioare si cu nivel
economic redus;
un substitut al anxietăŃii sau un echivalent afectiv;
o nevroză actuală;
o intricare sau o manifestare a neurasteniei sau depersonalizării;
ceva asemănător cu isteria, numai la bărbat;
o stare tranzitorie între isterie si psihoză;
o entitate gnosologică, hipocondrie primară sau esenŃială;
un simptom printre atâtea altele, recunoscut în sindroame psihiatrice comune,
în special în depresie;
o stare prodromală a unei alte boli psihice;
o formă de schizofrenie;
o tulburare a imaginii corporale sau o formă de cenesteziopatie;
o parte a unei psihoze simptomatice sau a unei reacŃii exogene.
Nenumărate sunt definiŃiile pe care literatura le-a dat simptomului hipocondriac
(Place, 1986).
IX.3. HIPOCONDRIA SI PSIHANALIZA
Freud defineste hipocondria ca angoasă legată de corp, dar se poate pune
întrebarea: „Ce se poate înŃelege prin „legată de corp” atunci când, în contextul primei
teorii a angoasei, era vorba, în nevroza actuală (asa cum este nevroza de angoasă),
de-o excitaŃie sexuală strict somatică, care neputând să se lege de reprezentări psihice,
prin acumulare, conducea la o descărcare esenŃial somatică caracteristică pentru
angoasă?”. Freud evocă si o posibilă legătură între nevroza de angoasă si isterie,
considerând angoasa „un fel de conversie cu polii inversaŃi” (1894).
185
În 1895 Freud vorbeste de fobia hipocondriacă, referindu-se la o pacientă
căreia îi era teamă că va deveni nebună, elaborare psihică care nu poate fi redusă
doar la insatisfacŃia sexuală. Această perspectivă psihosomatică îl va conduce pe
Freud la construcŃia celei de-a treia nevroze actuale, hipocondria (1912). El va
afirma si faptul că nucleul de simptome psihonevrotice este asemănător grăuntelui de
nisip în jurul căruia se centrează perla. Introducerea conceptului de narcisism
constituie cel de-al doilea timp al noŃiunii de hipocondrie, care devine miza unei noi
opoziŃii pulsionale, între libidoul Eu-lui si libidoul obiect. Boala organică si
hipocondria devin modalităŃi comparabile de retragere a libidoului pe Eu. Freud
emite, în 1914, ipoteza unei staze a libidoului Eu-lui care ar fi izvorul neplăcerii. El
nu abandonează totusi ideea unei participări a nucleului hipocondriac la orice
organizare psihopatologică. Reflectând asupra simptomului hipocondriac, el va
asimila tensiunea excitaŃiei somatice a organului dureros cu organul genital excitat.
De aici, Freud va presupune extensia acestei „erogenităŃi” la toate organele interne si
externe. Corpul însusi ar câstiga, de asemenea, prin intermediul durerii hipocondriace
o calitate erogenă. Rezultă din aceste ezitări freudiene o mare ambiguitate a statutului
simptomului hipocondriac. Structura hipocondriei este, în acelasi timp, narcisică si
masochistă. Ea trimite la conflictul oedipian si la angoasa de castrare
(MacBrunswich R.). Trecerea de la angoasa de castrare la angoasa hipocondriacă
poate să fie favorizată de anumite experienŃe infantile (Fenichel O.). Continuându-l
pe Freud, Ferenczi (1919) si Schilder P. (1950) vor avea tendinŃa să presupună
interacŃiuni reciproce care vor implica totodată un model dualist si pozitivist.
ConcepŃia biologică a pulsiunii, rezultat al presupunerii iniŃiale a lui Freud că
procesul psihic este întotdeauna paralel cu procesul fiziologic, îl va conduce la ideea
că pulsiunea este expresia psihică a unei excitaŃii somatice. Din acest impas nu va
putea să iasă decât elaborând un concept metapsihologic din a cărui perspectivă
pulsiunea va fi incognoscibilă în sine, fiind doar o reprezentare afectivă la un anumit
nivel psihic. Legăturile somaticului cu psihicul vor fi concepute ca un proces istoric
de construcŃie a corpului în psihism. În 1923, Freud S. va sublinia maniera în care
câstigăm, în afecŃiunile dureroase, o nouă cunoastere a organelor, poate fi exemplară
pentru modalitatea prin care se ajunge să ne reprezentăm corpul. Pentru a putea
concepe hipocondria, este important să se facă distincŃia între neplăcere si durere,
angoasa hipocondriacă corespunzând unei insuficiente investiri a neplăcerii. Schilder
P. (1950) presupune că durerea provoacă o regresiune sadic-anală si o regresiune
narcisiacă, antrenând recurgerea la gândirea magică. Luând în consideraŃie desimbolizarea
corpului si componenta sado-masochistă, Freud S. afirmă că limbajul
hipocondriac este un limbaj de organ. Această miscare poate antrena o detasare de
organul dureros care poate fi trăit ca străin sinelui si trebuie să fie expulzat. Această
miscare de expulzie poate merge până la negarea organului dureros, asa cum se
întâmplă în sindromul Cotard.
Freud S. notează: „Hipocondriacul gândeste că limbajul îi este prea sărac
pentru a-i permite să-si descrie senzaŃiile; senzaŃiile sale sunt ceva unic, nemaivăzut
încă, pentru care nu găseste o cale de descriere perfectă”. Hipocondriacul dă

115
impresia că el rămâne întotdeauna neînŃeles si pare absorbit complet de suferinŃele
sale corporale, spre deosebire de isteric, care afisează o „belle indifference” faŃă de
simptomele sale somatice, părând în descrierile sale să pară mai interesat de
gândurile legate de aceste dureri, decât de durerile propriu-zise.
186
Green afirmă că în somatizări asistăm la o represiune drastică a afectelor,
contrar hipocondriei, care nu face decât să le exhibe.
Recurgerea la calea hipocondriacă, capătă întreaga sa valoare de soluŃie
dinamică în explicarea funcŃiei progrediente a masochismului în viaŃa psihică.
Investirea narcisiacă devine investire obiectuală prin trecerea de la durerea corporală
la durerea psihică. În legătură cu visul, Freud S. evocă capacităŃile diagnostice ale
acestuia, susŃinând că e capabil să prefigureze debutul unor suferinŃe corporale si
diferitele necazuri corporale care apar în vis mai devreme si mai clar decât în stare de
veghe. Regresiunea narcisiacă, care este visul, conjugată cu narcisismul visătorului,
provoacă o situaŃie inedită si insolită: toate senzaŃiile corporale ale momentului sunt
percepute mărit, la o scară gigantică. În 1977, Stolorow propune ipoteza angoasei
hipocondriace ca un semnal de alarmă faŃă de un pericol care ar ameninŃa sfera
narcisiacă. Această angoasă hipocondriacă difuză pare să fie cunoscută în clinică mai
ales privind perioadele critice, cum ar fi menopauza la femei. Discursul hipocondriac
este dovada unei modalităŃi defensive în care cuvântul predomină peste lucruri. Este
un limbaj despre corp, care devine ecran în raport cu intruziunea posibilă a
obiectului, dar si chemarea spre reinvestirea reprezentării lucrurilor. Organul se
halucinează în cuvânt (Fedida P., 1977), iar cuvântul este singura suprafaŃă
proiectivă posibilă a somaticului.
IX.4. ORGANODINAMISMUL SI HIPOCONDRIA
Ey H afirmă că „hipocondria ar fi o estimare peiorativă a stării de
integritate sau de sănătate a corpului”, în care „există o preocupare perpetuă
asupra stării de sănătate care antrenează o căutare continuă a durerilor si
senzaŃiilor anormale în toate sau în oricare din regiunile corpului”. Această căutare
nelinistită a unei localizări ar exprima nelinistea lor în faŃa misterului corpului, adică
asupra acelei realităŃi care este pentru fiecare din noi cea mai intimă si cea mai
secretă, care trezeste la toŃi oamenii o vie emoŃie si o profundă rezonanŃă a
narcisismului cel mai primitiv. Tot Ey H. afirmă că complexul hipocondriac este
universal, apăsător si ameninŃător pentru întreaga umanitate. Conform teoriei organodinamice,
încercând să depăsească atât concepŃiile neurologice, cât si pe cele
psihogenice, hipocondria este o boală somatică unde simptomele sunt cele ale unei
structuri nevrotice si psihiatrice si nu ale unei leziuni de organ sau de funcŃionare.
Realitatea hipocondriei, proiecŃie halucinatorie si delirantă, este cea de apartenenŃă a
corpului nostru la „lumea” noastră, structura sa este aceea a unei structuri
psihopatologice a existenŃei. Un defect de organizare somatică sau o dezorganizare
provoacă o regresiune a vieŃii psihice. „Organicitatea hipocondriei este aceea a
condiŃionării nevrozei sau psihozei cu formă hipocondriacă, si nu cea a simptomului
hipocondriac”. Hipocondria este o boală care alterează în mod real fiinŃa si se
exprimă în imaginar.
Clasificările lui H.Ey
Conform clasificărilor propuse de Ey, în practică se întâlnesc următoarele
forme clinice:
hipocondriacul anxios constituŃional;
hipocondriacul obsedat;
hipocondriacul isteric;
hipocondriacul paranoic.
187
Tabelul 2
ConŃinuturi psihopatologice în hipocondrie
CLASIFICAREA HIPOCONDRIEI DUPĂ EY H
TIPUL DE HIPOCONDRIAC DESCRIERE FENOMENOLOGICĂ
Anxios constituŃional Anxios,
Hiperemotiv,
Impresionabil,
Sumbru.
Abstinent,
Urmează cu ardoare regimuri (alimentare, de viaŃă)
cu care se persecută,
Îsi face din igienă raŃiunea existenŃei, o existenŃă
aservită prescripŃiilor dietetice si medicamentoase,
Terorizează anturajul familial care trebuie să
participe la anxietatea acestuia,
Caută să-si facă din medic un complice si un
responsabil al hipocondriei,

116
Poate prezenta crize de anxietate paroxistică cu
ocazia cărora nozofilia bolnavului se cristalizează.
Obsedat Obsesii de natură hipocondriacă,
Nozofobie,
Obsesii si fobii legate de activitatea genitală,
FuncŃii organice, tuberculoză, sifilis, microbi,
cancer. În nevroza hipocondriacă,
Personalitatea psihastenică formează fundalul
caracteristic al acestor manifestări (meticulozitate,
scrupulozitate, autoagresivitate).
Isteric Isteria pune în miscare un mecanism hipocondriac
de conversie; ea trece, putem spune, dincolo de
hipocondrie, fabricând boli care scad angoasa
inerentă delirului hipocondriac,
Mecanismul de conversie se opreste uneori la
mijlocul drumului, realizând un fel de politică a
bolii – o hipocondrie ostentativă. FicŃiunea
morbidă este trăită cu izbucniri pitoresti, un mare
efort de imaginaŃie ca un debuseu de exagerări,
minciuni si manifestări asurzitoare.
Paranoic Agresiv,
Tiranic,
DispreŃuitor,
Revendicativ,
Se plânge întotdeauna împotriva cuiva,
Are cel mai adesea o hipocondrie viscero-abdominală
cu tulburări digestive,
Preocupările pentru alimentaŃie si defecaŃie
ocupând central tabloul clinic,
O localizare de elecŃie o reprezintă aparatul
genito-urinar,
Bolnavul se plânge că ar fi fost victima anturajului,
medicilor, intervenŃiilor chirurgicale nereusite,
Se simte victima unui supliciu real, „fizic”, nu
moral, ci imaginar.
188
Această clasificare vine să confirme teza heterogenităŃii cadrului hipocondriac,
pe care autorul francez caută să o depăsească, prezentând tablouri psihopatologice
în care factorii de personalitate reprezintă canavaua pe care se Ńes aspectele
concrete ale bolii.
IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI
Modelul cognitiv sugerează faptul că originea si dezvoltarea tendinŃei de
interpretare gresită a informaŃiilor referitoare la sănătate pot fi înŃelese, de cele mai
multe ori prin modul în care cunostinŃele si experienŃele anterioare legate de boală
(ale propriei persoane sau ale altora) conduc la formarea presupunerilor referitoare
la simptome, boală, comportamente legate de sănătate, la profesia medicală etc.
Aceste presupuneri predispun persoana la dezvoltarea unei anxietăŃi datorate
stării de sănătate, când incidentele critice sunt în concordanŃă cu presupunerile care
generează interpretări specifice gresite. Mai rar, incidentele critice relativ severe
pot cauza episoade grave si îndelungate de anxietate. De exemplu, o femeie ale
cărei teste de depistare a cancerului si investigaŃiile medicale ulterioare au relevat
existenŃa bolii, a trecut de la convingerea că „sănătatea ta are singură grijă de ea” la
ideea că „poŃi fi doborâtă de boli grave sau chiar fatale în orice moment, fără a fi
prevenită”. Trebuie amintit întotdeauna că a fi bolnav reprezintă un factor potenŃial
pentru ca anxietatea să se concentreze pe sănătate, în special când boala este gravă.
Fig. 1 Modelul cognitiv al dezvoltării anxietăŃii datorate stării de sănătate
După Salkovskis P.M. si Warwick M.C. (2001)
ExperienŃa anterioară de
boală si factorii medicali
Presupuneri inflexibile sau
negative despre sănătate
Interpretări negative
Probabilitate X Catastrofă
Adaptare + Salvare
Incident critic iminent
189
Presupunerile referitoare la sănătate pot avea numeroase surse, inclusiv trăiri
anterioare legate de boală si de sănătate, boli neasteptate sau neplăcute apărute la
cunoscuŃii persoanei, informaŃiile din mass-media.

117
Multe din supoziŃiile privitoare la boală sunt universale sau împărtăsite si de
alŃi oameni care aparŃin aceleiasi culturi. SupoziŃiile relativ rigide si extreme conduc
la o anxietate mai gravă si mai îndelungată. De ex., mulŃi oameni trăiesc cu ideea că
„doar disconfortul fizic intens si îndelungat, neobisnuit si inexplicabil, poate fi
semnul unei boli”. O persoană cu anxietate mai accentuată va crede, prin contrast cu
prima, că „orice modificare ce are loc în organism va fi întotdeauna un semn al unei
boli grave” .
În timp ce prima presupunere este folositoare, conducând la cereri de ajutor
doar atunci când într-adevăr starea de sănătate o cere, cea de-a doua presupunere va
conduce la o adevărată monitorizare a modificărilor din organism si la consultaŃii
medicale frecvente. În plus, vor exista reacŃii de frică motivate de interpretările
negative ale situaŃiilor banale.
ExperienŃa anterioară în situaŃii de boală-sănătate si în tratamentul medical
nesatisfăcător pot fi importante în generarea de presupuneri problematice referitoare la
riscurile ce Ńin de sănătate. Alte convingeri sunt legate de slăbiciuni personale si de boli
particulare, de ex., „există în familia mea rude cu boli de inimă” si „am plămâni slabi
de când eram mic”. Asemenea idei pot fi o sursă constantă de anxietate si pot fi
activate de către incidentele critice, la indivizii vulnerabili.
IX.6. FENOMENOLOGIE SI HIPOCONDRIE
Punctul de plecare a reflecŃiilor fenomenologice despre hipocondrie se găseste
la Jaspers, care subliniază că „e normal ca pentru individ corpul să joace un rol.
Omul sănătos trăieste corpul său, dar nu se gândeste la el si nu-i dă atenŃie sau,
după cum ar spune Sartre, corpul este trecut sub tăcere”. A doua temă fundamentală
este constituită de valoarea ambiguă a corpului (Merleau-Ponti), ambiguitate care se
desfăsoară între a avea un corp si a fi un corp. Ruffin extrapolează această contradicŃie
în care corpul este totodată Eu-l lui însusi si o parte a lumii exterioare în
percepŃia pe care individul o are despre propriul corp: „Corpul este în mod egal
suportul existenŃei mele fiind simultan o încărcătură si o greutate pe care trebuie să
o suport”. Wulff (1958) subliniază că hipocondria apare în momentele de criză
existenŃială, atunci când subiectul nu poate să facă faŃă exigenŃelor vitale. Tipul
major de hipocondrie este de aceea cel al vârstei medii, când declinul e gata să
înceapă. În comparaŃie cu moartea, hipocondria ar reprezenta o situaŃie relativ
tolerabilă prin faptul că banalizează moartea, prezentând-o ca un accident statistic
care mai este posibil să fie evitat un timp.
IX.7. MEDICUL SI HIPOCONDRIACUL – UN CUPLU INSEPARABIL
Bolnavul hipocondriac trăieste de aceea strâns legat în relaŃia cu medicul sau
fugind de moarte prin mici remedii si manipulări diagnostice. Haffner si
Denschaar V. arată că nu vindecarea unei boli imaginare este cerută de bolnav, ci
confirmarea că moartea este un accident banal sau întâmplător faŃă de care conduita
hipocondriacă ar asigura o oarecare protecŃie. În acest sens, hipocondria constituie
după Kehrer „delirul de a găsi o boală” pe care hipocondriacul să îsi reverse
necazul si angoasa că viaŃa va continua si fără el.
190
Fenomenologia opune, într-o anumită măsură, bolnavul somatic si hipocondriacul:
primul suferă o transformare exogenă a corpului pe care o integrează în modul său
personal, surmontându-se prin adaptare, hipocondriacul din contră, îsi trăieste corpul ca
o lume transformată si străină.
Tot într-un mod metaforic, Feline (1981) spune că hipocondria rămâne legată
de corpusul medicinei, tot asa cum hipocondriacul se agaŃă de bluza albă a
medicului. Dar în cazul acestei delimitări nu putem să nu fim de acord cu Hardy
(1989), care spune că „bolnavul intră într-o relaŃie complexă cu medicul somatician,
răspunsul terapeutic va trebui să ia în consideraŃie întotdeauna natura psihiatrică a
acestei tulburări”. Aceasta este în consens cu opinia lui Barsky si colab. (1986),
care plasează hipocondria într-un teritoriu de tip „no mans land” între medicina
somatică si psihiatrie.
IX.8. HIPOCONDRIA – O VIZIUNE PSIHOPATOLOGICĂ ROMÂNEASCĂ
Scoala românească de psihiatrie abordează cu prudenŃă hipocondria, străbătând
calea clasică, dar si relativ sigură, de la simptom la sindrom si de la sindrom la entitate
nosologică. Astfel, ideile delirante hipocondriace sunt încadrate în grupa ideilor
delirante depresive datorită faptului că evoluează pe fondul unei stări afectiv-negative,
de obicei depresiv-anxioase. Această încadrare pare a fi justificată si de o serie de
cercetări prezentate de noi anterior, privitoare la asa numita afectivitate negativă asupra
căreia, în deceniul trecut si-a oprit atenŃia si si-a multiplicat cercetările scoala de
psihiatrie din Michigan. Trebuie subliniată însă, dificultatea de clasificare a ideilor
hipocondriace, care pot apare si în cadre nosologice puŃin specifice (a căror intensitate
nu este psihotică). Desi ele se încadrează în tiparele ideii delirante, „nu corespund
realităŃii cu care se află în opoziŃie evidentă si pe care o exprimă deformat, evoluând pe
un fond de claritate a constiinŃei” si, desi modifică în sens patologic comportamentul,
fiind impenetrabilă la contraargumente, s-ar putea spune că ideea hipocondriacă este
cea mai fragilă dintre ideile delirante, deoarece realitatea pe care o exprimă este legată

118
de o structură greu perceptibilă de un observator neutru, sau, altfel spus, realitatea
corporală a subiectului îi aparŃine în aproape toate dimensiunile.
AfirmaŃia lui Jahreiss (1930) că ideea hipocondriacă poate avea caracterul de
idee prevalentă, obsesivă sau delirantă este limitată de faptul că boala sau tulburarea
somatică acuzată de bolnav este cel mai frecvent fără obiect sau fără obiect perceptibil
în momentul afirmării sale. Manualul de psihiatrie din 1989 (Predescu V. si colab.),
trece în revistă 4 sindroame hipocondriace: sindromul asteno-hipocondric, sindromul
obsesivo-hipocondric, sindromul depresivo-hipocondric si sindromul paranoiachipocondric.
Aceste sindroame evidenŃiază lipsa de omogenitate a hipocondriei.
Trecerea în revistă a circumstanŃelor psihopatologice în care acestea apar:
neurastenie, astenii somatogene, schizofrenia la debut sau în remisiune, psihoza
maniaco-depresivă, depresii de involuŃie, depresii organice, dezvoltări paranoiace,
susŃine afirmaŃia anterioară.
Alexandrescu si Predescu (1982) subliniază tendinŃa la dezvoltare hipocondriacă
prevalenŃială a iatrogeniilor, mai ales la personalităŃile cu trăsături anancaste.
De asemenea, arată că dezvoltările hipocondriace sunt cel mai puternic structurate si
mai puŃin reversibile, desi asteno-hipocondriace, ele rămân stenice prin peregrinarea
191
bolnavului de la un medic la altul, prin revendicarea cverulentă faŃă de pretinsii
vinovaŃi în cazul unor intervenŃii chirurgicale sau altor tratamente „gresite”.
Acest delir, având un puternic suport catestezic, îsi suprapune adesea conŃinutul
peste cel al paranoiei hipocondriace descrise de Schipowenski. În ceea ce priveste
psihozele hipocondriace de dezvoltare, Predescu si colab.(1976) propun o serie de
trăsături care ar caracteriza personalitatea premorbidă a hipocondriacului: tendinŃa
proiectivă (capacitatea de a investi organele cu rolul unor receptori ai trăirilor sale
emoŃionale: întoarcerea spre „cosmosul somatic”), reactivitatea predominant astenică,
gândirea magic-animistă. EsenŃa fenomenului hipocondriac este concepută ca o triadă
din care fac parte modificarea cenesteziei (o senzaŃie generală de rău, de proastă
dispoziŃie corporală), o „gândire insistentă” direcŃionată spre propriul corp, spre o
suferinŃă imaginară, intenŃionalitate tradusă în acelasi timp de fuga către boală si de
refuzul vindecării.
Ionescu G. (1975) atrage atenŃia asupra unei posibile simptomatologii de natură
cenestopată sau hipocondriacă, care poate aduce bolnavul în secŃiile de chirurgie si
chiar pe masa de operaŃie, ca si asupra complexelor consecinŃe pe care intervenŃia
chirurgicală, odată efectuată, le poate avea asupra tablourilor psihopatologice.
IX.9. REPERE SOMATICE SI PSIHICE ÎN PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI
O trecere în revistă făcută de Hardy P. recent (1991), evidenŃiază că majoritatea
definiŃiilor simptomului hipocondriac sunt sprijinite de două puncte fundamentale, care
se întâlnesc constant: senzaŃiile sau semnele corporale (fizice) si ideea hipocondriacă.
SenzaŃiile sau semnele fizice pot reprezenta la începutul anumitor hipocondrii
elementul catalizator necesar ecloziunii temerilor sau convingerilor morbide. La
anumiŃi deliranŃi hipocondriaci paranoiaci această simptomatologie, care poate îmbrăca
un aspect halucinator, rămâne în plan secund, chiar inaparentă faŃă de convingerile sau
revendicările zgomotoase pe care acestea le prezintă.
Hipocondriacul dezvoltă cel mai adesea o atitudine de ascultare si hipervigilenŃă
faŃă de corpul său, care îl fac să ia în consideraŃie cele mai mici semne anormale, chiar
cele mai banale manifestări somatice, pentru a-si hrăni convingerile. Plângerile
somatice sunt în general vagi, variate si generalizate la mari părŃi din corp, cu toate că
ele pot fi uneori localizate. Cel mai adesea este vorba de dureri si de plângeri cardiovasculare
si digestive. Din studiile făcute de Kenyon (1964, 1976), regiunile cel mai
adesea implicate sunt capul si gâtul, sfera abdominală, regiunea precordială, spatele,
membrele, regiunea anală si aparatul genital. Desi aceste simptome nu sunt specifice
hipocondriei, ele se regăsesc si în alte patologii, cum ar fi cea a nevrozei isterice, a
anumitor stări de anxietate sau depresive sau chiar a unor psihoze, dar caracterul lor
hipocondriac este dat de importanŃa acordată de pacient semnificaŃiei lor etiologice, în
comparaŃie cu redusa exprimare a neplăcerii provocate de existenŃa lor.
Ideea de boală este al doilea punct fundamental al definiŃiilor. Totusi, o serie
de dispute pun problema disjuncŃiei între convingerea hipocondriacă si teama
nosofobică (Pilowsky, 1967; Bianchi, 1973; Kellner, 1985). Hoenig merge până
la a propune includerea hipocondriei în cadrul fobiilor.
Pentru a contura simptomul hipocondriac, autorul francez propune asocierea
altor caracteristici, cum ar fi persistenŃa temerilor sau convingerilor hipocondriace
în ciuda examenelor medicale negative, asigurărilor medicale si climatului afectiv
192
particular pe fundalul căruia hipocondria se derulează, climat care amestecă în
proporŃii variabile anxietatea si depresia.
După DSM-IV, principala caracteristică a hipocondriei este preocuparea individului
si teama de a avea sau ideea că are o boală gravă. Această idee se bazează pe
interpretarea gresită a unuia sau mai multor semne sau simptome corporale (criteriul
A). Desi evaluarea medicală minuŃioasă nu identifică o situaŃie medicală care să

119
explice pe deplin îngrijorarea persoanei privind boala sau semnele fizice si simptomele
(chiar dacă o anumită alterare a stării de sănătate coexistă), această îngrijorare, frica si
ideea nejustificată în existenŃa unei boli rămâne persistentă în ciuda asigurărilor
medicale (criteriul B).
Fără să atingă o intensitate delirantă (individul poate admite posibilitatea că sar
putea să fi exagerat în ceea ce priveste gravitatea bolii de care se teme sau chiar că
ar putea să nu fie vorba de o boală), ideea sau teama nu se limitează doar la simple
preocupări sau îngrijorări circumscrise aspectului fizic, cum se observă în dismorfofobie
(criteriul C). Această preocupare pentru simptomele somatice cauzează o
suferinŃă semnificativă clinic sau o deteriorare în zona ocupaŃional-socială sau în alte
zone de funcŃionare importante ale individului (criteriul D). Această tulburare
durează cel puŃin 6 luni (criteriul E).
În sfârsit, preocupările hipocondriace nu-si găsesc o explicaŃie mai bună în
existenŃa altor tulburări ca: tulburarea de anxietate generalizată, tulburarea obsesivcompulsivă,
tulburarea de panică, existenŃa unui episod depresiv major, existenŃa
anxietăŃii de separare sau o altă tulburare somatoformă (criteriul F).
Manualul american subliniază că preocupările hipocondriace pot fi în legătură
cu funcŃiile corporale (bătăile inimii, sudoraŃia, peristaltismul), cu anormalităŃi
somatice minore (mici inflamaŃii sau răni, tuse ocazională), senzaŃii fizice vagi sau
ambigue („inimă obosită”, „vene care dor”). Persoana atribuie aceste simptome sau
semne unor boli pe care se suspectează că le-ar avea, fiind îngrijorată în legătură cu
semnificaŃia, autenticitatea si etiologia lor. Îngrijorările se pot rezuma la o singură
boală sau un organ (teama de a avea o boală de inimă) sau pot implica mai multe
sisteme ale corpului simultan sau succesiv. Examinările fizice repetate, testele
diagnostice si reasigurarea din partea medicului au un efect minor în ceea ce priveste
diminuarea îngrijorării privind boala somatică sau presupusa suferinŃă. Stimulii care
pot alarma indivizii hipocondriaci pot fi lectura unor texte despre boală, cunoasterea
unor persoane care s-au îmbolnăvit de o boală similară sau observarea propriului
corp sau analizarea unor senzaŃii proprii. Preocupările privind boala pe care bolnavul
se teme a o avea devine o trăsătură centrală a imaginii de sine a individului, un
subiect al discursului social si un răspuns la stresurile vieŃii.
IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI
În ceea ce priveste prevalenŃa hipocondriei în populaŃia generală, manualul
DSM-III afirmă că aceasta rămâne necunoscută, dar că se poate estima o frecvenŃă
de 4-9% în rândul bolnavilor care acuză simptome medicale generale adresându-se
medicului generalist.
Kenyon găseste sindroame hipocondriace la 3 până la 13% din subiecŃii
consultaŃi în medicina generală. Agras si colab.(1969) găseste preocupări intermitente
asupra stării de sănătate si bolii în 10 până la 20% din populaŃia generală, iar
Kellner si Sheffield, la 45% din nevrotici.
193
PrevalenŃa hipocondriei este mai bine cunoscută în mediul psihiatric decât în
populaŃia generală. Un studiu făcut pe 1271 de pacienŃi arată o frecvenŃă a diagnosticului
empiric de nevroză hipocondriacă de 2-4%, iar a sindromului hipocondriac,
după criteriile DSM-III, de 23% din subiecŃi.
IX.11. ÎN CĂUTAREA UNEI STRATEGII ÎN TERAPIA HIPOCONDRIEI
Trecutul medical este adesea prezentat cu multe detalii si pe largi perioade de
timp în hipocondrie. Este relativ comună deteriorarea relaŃiei medic-pacient cu
frustrare si iritare de ambele părŃi, ca si fenomenul de Doctor Shopping (Târg de
doctori). Indivizii cu hipocondrie sunt convinsi că nu primesc o îngrijire adecvată
si privesc cu reticenŃă orice aluzie la starea lor de sănătate mintală.
ComplicaŃiile datorate unor proceduri de examinare în scop diagnostic tot
mai agresive sunt frecvente ca si dificultăŃile materiale generate de costul acestor
explorări adesea deosebit de ridicat.
Pentru că preocuparea faŃă de starea de sănătate se asociază treptat imaginii
de sine, hipocondriacul se asteaptă la tratamente si la o consideraŃie deosebită în
directa relaŃie cu presupusa sa stare gravă. Pot apare tulburări în viaŃa de familie,
care devine centrată pe starea de sănătate somatică a individului. Uneori
preocupările hipocondriace pot să nu afecteze individul în timpul programului de
muncă, ci doar să se limiteze la timpul liber sau, mai bine zis, la tot timpul liber al
individului. Cel mai adesea însă, preocupările hipocondriace interferă si în timpul
de lucru, scăzând performanŃele si provocând o reducere a acestuia. În unele cazuri
severe, individul cu hipocondrie începe să devină un invalid absolut.
În ceea ce priveste evoluŃia si prognosticul tulburărilor hipocondriace, studiile pe
termen lung si catamnestice arată că un sfert din hipocondriaci evoluează lent si
aproape două treimi tind spre cronicizare, evoluŃia fiind variabilă. Cei mai mulŃi copii
hipocondriaci au fost redescoperiŃi ulterior în adolescenŃă sau maturitate printre
pacienŃii cu hipocondrie. Criteriile favorabile de prognostic sunt prezenŃa concomitentă
a anxietăŃii si depresiei, debutul acut, absenŃa tulburărilor de personalitate, statusul
socio-economic ridicat, vârsta tânără, absenŃa bolii organice. Tratamentul ajută în

120
proporŃie semnificativă pacienŃii si ameliorează evoluŃia si prognosticul.
Tratamentul hipocondriei rămâne un subiect, pe cât de complex, pe atât de
insuficient explorat si, în orice caz, departe de a fi epuizat.
Lipsa de consens si incertitudinile care înconjoară acest subiect îsi găseste
explicaŃia, după cum am văzut, în invariabilitatea definiŃiilor hipocondriei, ca si în
lipsa de omogenitate a acestui concept psihopatologic, care variază după natura
primară sau secundară a tulburării determinante pentru evoluŃia suferinŃei în discuŃie.
La pacienŃii hipocondriaci care sunt anxiosi sau deprimaŃi, sau la cei la care
există îndoieli asupra faptului că sindromul hipocondriac este primar, atitudinea
normală este de a aplica un tratament energic asupra afecŃiunilor sau sindroamelor
psihiatrice coexistente.
PacienŃii care suferă de anxietate de sănătate persistentă pot fi priviŃi ca victime
ale interpretărilor eronate, în care gândirea a ajuns să fie dominată de un mod negativ si
dăunător de a privi situaŃiile. Rolul terapeutului este de a-i ajuta să exploreze moduri
alternative de a privi experienŃele prin care trec. O modalitate alternativă plauzibilă este
negociată (ca un mod de înŃelegere comun, care identifică cum interacŃionează
convingerile particulare si factorii de menŃinere pentru respectivul pacient).
Ulterior, terapeutul si pacientul realizează evaluări ale acestei metode alternative,
adaptând-o la experienŃele trecute si prezente ale pacientului.
194
Tabelul 3
DIRECłII ÎN TERAPIA COGNITIVĂ A HIPOCONDRIEI
Să stabilească faptul că anumite catastrofe de care se tem, nu se vor întâmpla;
Să descopere importanŃa factorilor de menŃinere, identificaŃi în timpul sedinŃei;
Să descopere importanŃa gândirii negative;
Să descopere dacă folosirea unei strategii alternative va avea vreo valoare;
Să reconsidere anumite convingeri cu privire la sănătate si boală, convingeri care
sunt distorsionate exagerat.
după Salkovskis P.
În concluzie, modelul cognitiv-comportamental scoate la lumină importanŃa
unui stil particular de terapie, în care scopul nu este convingerea pacienŃilor că
modul lor de a privi o situaŃie este gresit, iraŃional sau foarte negativ. Scopul este
de a le permite să identifice unde există o capcană sau un blocaj în gândirea lor si
apoi să li se permită să descopere dacă există si alte modalităŃi de a privi o situaŃie.
După ce se realizează toate acestea, terapeutul ajută pacienŃii să identifice orice
obstacol ar apărea în modurile de gândire si de acŃiune.
Angajarea în tratamentul anxietăŃii severe legate de sănătate trebuie să
implice o înŃelegere reciprocă cu pacienŃii referitor la bazele psihologice posibile
ale problemei lor. Acest lucru este esenŃial, deoarece, la începutul terapiei, acesti
pacienŃi cred că sunt ameninŃaŃi de o catastrofă corporală teribilă. Dacă această
credinŃă este foarte accentuată, este puŃin probabil ca pacienŃii să se angajeze întrun
tratament psihologic (sau psihiatric).
Pacientul care crede că are o boală hepatică gravă sau un cancer, va urma un
tratament psihologic, lipsit de orice valoare. Pacientul, aflat în acest stadiu, caută
să-si rezolve problema acordând o atenŃie deosebită simptomelor pe care le trăieste,
făcând vizite regulate la medic, luând cu rigurozitate tratamente utile sau inutile.
Este necesar ca, în primele faze ale tratamentului, pacientul să fie ajutat să vadă că
există o explicaŃie alternativă la dificultăŃile pe care le experimentează.
Pentru ca tratamentul să fie eficient, este crucial ca pacientul să fie de acord
ca strategiile terapeutice să fie concentrate, mai degrabă, pe reducerea acestor
îngrijorări decât pe încercările de a diminua riscul bolii închipuite.
Tratamentul medicamentos
Olie si colab. stabilesc câteva reguli simple pe care prescripŃia medicamentoasă
trebuie să le urmeze în cazul pacienŃilor hipocondriaci: totdeauna să se prescrie pornindu-
se de la o alegere raŃională, fără ca pacientul să fie urmat în schimbările sale de
atitudine faŃă de tratament; să se prescrie cât mai puŃin posibil; să ne asigurăm
împotriva efectelor secundare prin alegerea acelor medicamente care vor fi cât mai
bine tolerate, stiind că hipocondriacul este susceptibil să folosească în mod negativ
informaŃiile furnizate asupra riscurilor tratamentului.
Nu se cunoaste în ce mod medicamentele psihotrope acŃionează în hipocondria
primară. Dar este posibil ca o ameliorare a simptomelor somatice în urma administrării
de anxiolitice sau ortotimizante, la pacienŃii cu hipocondrie secundară, să-i facă pe
pacienŃi mai usor de convins că nu suferă de o boală somatică. De asemenea, reducerea
anxietăŃii prin prescrierea de benzodiazepine la pacienŃii cu hipocondrie primară
(constituŃională) pentru perioade de 4-6 săptămâni a dat bune rezultate, mai ales când
195
tratamentul a coincis cu momentele de anxietate paroxistică. În scop anxiolitic au mai
fost propuse betablocantele, sulpiridul si carpipramina. Studii făcute în stări depresive
în care a fost căutat sistematic sindromul hipocondriac arată că tratamentele
antidepresive „de probă” sunt justificate. De asemenea, răspunsul la imipramină este

121
influenŃat negativ de asocierea sindromului depresiv cu un sindrom hipocondriac. Asa
cum arată Bielski si Friedel într-un studiu deja larg cunoscut (1976), tratamentul
hipocondriei din psihoze nu prezintă particularităŃi deosebite, însă în schizofrenie
Haloperidolul rămâne tratamentul de elecŃie, fiind un mijloc de luptă activă împotriva
cenesteziei delirante. Murno si Khmara raportează o eficacitate de 80% la subiecŃii
prezentând psihoze monosimptomatice hipocondriace (în particular, sindromul
Ekbom). Patru ani mai târziu, Bourgeois si Nguyen-Lan (1986) raportează rezultate
asemănătoare folosind haloperidolul. Brotman si Jenike (1984), Fernando (1988)
arată că în delirurile monosimptomatice hipocondriace, antidepresivele dau rezultate
asemănătoare neurolepticelor. MedicaŃia psihotropă poate fi întreruptă pentru a fi
înlocuită cu psihoterapia în momentul în care apar ameliorări (Brown si Vaillant).
Psihoterapiile
Nu există studii controlate adecvat asupra psihoterapiei în tratamentul
hipocondriei (Kellner si Sheffield, 1971), (Cooper si colab., 1975). Există o serie
întreagă de controverse în privinŃa celor mai potrivite tratamente. Totusi, studii
necontrolate sugerează că psihoterapiile pot modifica falsele convingeri despre
boală, atitudinile, comportamentul si că o proporŃie importantă de pacienŃi
înregistrează ameliorări sau însănătosiri (Pilowsky, 1968; Kellner, 1983).
Strategiile psihoterapeutice în hipocondrie sunt diverse si, în general, necesită
eforturi speciale pentru a-i convinge pe pacienŃii cu hipocondrie să se angajeze în
terapie atunci când hipocondria este primară.
Dacă hipocondria este secundară unei alte tulburări, ca melancolia sau
tulburarea de panică, afecŃiunea primară trebuie tratată prima (Noyes, 1986) si
adesea nu mai este necesar alt tratament. Deoarece personalităŃile, atitudinile
clinice ale pacienŃilor hipocondriaci diferă substanŃial, tratamentul care li se poate
aplica este foarte individualizat. La pacienŃii cu reacŃii hipocondriace recente si
usoare, examinarea si explicarea naturii simptomelor este de obicei suficientă. Întro
serie de cazuri cronice (La Clee, 1966), desi grupul a fost selectat în asa fel încât
să se evite consolidări iatrogenice anterioare, mai puŃin de un sfert au făcut
progrese care să merite calificative între satisfăcător si bine. În acest fel, terapiile
analitice de lungă durată s-au dovedit încă o dată în dificultate în faŃa hipocondriei.
Orientări contemporane tind să se adreseze direct temerilor hipocondriace sau
falselor convingeri fără a se mai avânta în căutarea unor motive inconstiente.
Principalele strategii utilizate sunt expunerea în vivo, strategii cognitiv educaŃionale
si persuasiunea, utilizate izolat sau în combinaŃie, în raport cu psihopatologia
pacientului. Salkovskis si Wravic, 1986; Wravic si Marks, 1988, arată că expunerea
pare să fie deosebit de eficientă într-un mare număr de cazuri. Expunerea e persistentă
la ideea de care se teme bolnavul si suprimarea comportamentelor de evitare (asigurările
medicului de familie si ale familiei) duce la dispariŃia fenomenului hipocondriac.
Abordările educaŃionale si cognitiviste fac obiectul a numeroase comunicări (Gilespie,
1928; Bauer, 1960; Kellner, 1982; Bassky, 1988; House, 1989). În acest cadru,
bolnavilor li se oferă o explicaŃie plauzibilă pentru simptomele si temerile lor si sunt
instruiŃi în privinŃa ciclurilor reacŃiilor hipocondriace: teama determină hiperactivitatea
196
autonomă care induce sau agravează simptomele somatice existente, creând astfel mai
multă teamă si închizând cercul vicios. Persuasiunea si abordarea cognitiv educaŃională
au numeroase elemente comune. O parte din ele se suprapun pe strategiile psihoterapeutice
pentru acesti pacienŃi: o alianŃă terapeutică construită pe empatie, acceptarea
suferinŃei pacientului, acceptarea incapacităŃii pacientului de a beneficia de asigurări,
respectul faŃă de persoană, acceptarea cerinŃelor si convingerilor iraŃionale ale pacienŃilor.
Dintre metodele de persuasiune sunt menŃionate: explicaŃia, educaŃia, reantrenarea
percepŃiei selective, contracararea falselor convingeri iatrogene.
Terapiile suportive orientate asupra stării si situaŃiei pacientului, psihoterapia
suportivă lasă în umbră problemele etiologiei bolii sau structurii personalităŃii
pacientului (Ionescu G., 1990) si par un cadru adecvat de abordare a hipocondriei
atât timp cât, conform opiniei aceluiasi autor, „desprinsă de considerente teoretice,
de analize aprofundate, de interpretări, ca si de ambiŃia eventualei restructurări a
personalităŃii bolnavului, această abordare suportivă constituie o terapie a realului,
a concretului si a prezentului”.
PrudenŃa si comprehensiunea binevoitoare sunt atitudini care se impun riguros
în hipocondrie. Această atitudine trebuie să se menŃină în ciuda aspectului mai mult
sau mai puŃin constient, agresiv, care însoŃeste adesea plângerile hipocondriacilor.
IX.12. HIPOCONDRIA SI ANXIETATEA PENTRU SĂNĂTATE LA VÂRSTNICI
În ansamblu, vârstnicii par să fie afectaŃi de hipocondrie la rate similare cu
adulŃii tineri. Acest fenomen poate sugera că adulŃii vârstnici sunt cei mai eficienŃi
în efortul lor de a face faŃă problemelor, dat fiind faptul că ratele de prevalenŃă
rămân aceleasi pentru diferitele grupe de vârstă, în pofida unor rate crescânde de
morbiditate medicală la bătrâni.
În primul rând, mulŃi factori asociaŃi cu îmbătrânirea susŃin posibilitatea ca adulŃii
vârstnici să prezinte o atenŃie selectivă pentru stimulii referitori la sănătate. De ex.,

122
bătrânii au adesea modificări somatice mai mari pe lângă reducerea naturală a agilităŃii
fizice. Astfel de evenimente ar putea servi la cresterea atenŃiei faŃă de funcŃionalitatea
fiziologică la persoanele în vârstă. De asemenea, modificări ale percepŃiei senzoriale
frecvent asociate cu îmbătrânirea ar putea facilita un debut tardiv al temerilor
hipocondriace. În mod specific, percepŃia eronată a stimulilor privind sănătatea ar putea
fi o consecinŃă a modificărilor acuităŃii auditive sau vizuale.
În plus, declinul funcŃionalităŃii cognitive demonstrat de perturbarea memoriei
sau demenŃă ar putea de asemenea contribui la preocuparea pentru aspectele legate de
sănătate.
În al doilea rând, experienŃele trăite în perioada târzie a vieŃii pot servi drept
elemente critice în apariŃia temerilor hipocondriace. De ex., vârstnicii au o probabilitate
mare de a se confrunta cu un număr crescut de evenimente traumatice legate de sănătate,
incluzând boala sau decesul soŃului/soŃiei sau a unui prieten apropiat, experienŃa
personală a bolii si căderi sau leziuni corporale. În plus, prin natura stării lor de sănătate
aflate în declin, bătrânii au mai multe posibilităŃi de a interacŃiona cu personalul
medical, crescând astfel sansele unor abordări necorespunzătoare. Ca atare, persoanele
vârstnice, prin natura experienŃei lor, sunt mai expuse la numeroase evenimente care
pot servi drept elemente critice concordând la o anxietate severă referitoare la sănătate.
În al treilea rând, adevăratele modificări fiziologice asociate cu îmbătrânirea
pot duce la dificultăŃi în a face faŃă anxietăŃii legate de sănătate. Excitabilitatea
fiziologică crescută care însoŃeste sau este determinată de experienŃa modificărilor
197
somatice reale la vârstnici poate fi eronat interpretată ca semn de boală. Teama de
o posibilă afecŃiune accentuează apoi excitabilitatea fiziologică existentă, rezultând
o mai mare atenŃie acordată răspunsurilor corporale. Acest întreg ciclu poate fi
exacerbat de efectele medicaŃiei la vârstnici. Dat fiind faptul că adulŃii mai în vârstă
au o mai mare fragilitate fizică si prezintă afecŃiuni independente de un diagnostic
de hipocondrie, această disfuncŃie somatică poate servi doar la intensificarea deja
existentei anxietăŃi legate de sănătate sau de recidiva capacităŃii percepute de
funcŃionare în cazul pacienŃilor diagnosticaŃi cu hipocondrie. Acesti factori pot
contribui la o perturbare funcŃională mai accentuată la pacienŃii vârstnici cu
hipocondrie, cu toate că severitatea simptomelor pare să rămână aceeasi la toate
grupele de vârstă. (Barsky si colab., 1991).
În final, rolul incapacităŃii percepute de a se adapta unor situaŃii poate avea un
rol central în etiologia si menŃinerea hipocondriei la adulŃii mai în vârstă. De fapt,
acest factor poate sta la baza lipsei unei aparente cresteri a prevalenŃei hipocondriei
în rândul vârstnicilor în pofida problemelor lor de sănătate din ce în ce mai mari. Cu
toate că adulŃii în vârstă se confruntă cu o fragilitate fizică accentuată si rate mai mari
de boală, ei au totodată ani de experienŃă de viaŃă, oferindu-le posibilităŃi de dezvoltare
a unor strategii eficiente de apărare. Ca atare, ameninŃarea crescândă asociată cu
vulnerabilitatea mai mare faŃă de boală apărută cu vârsta poate fi contracarată de
prezenŃa unor strategii îmbunătăŃite în timp. Totusi, evitarea si verificare simptomelor
care, la nivelul redus, pot fi comportamente eficiente de apărare, se asociază cu
temeri legate de sănătate la adulŃii vârstnici si pot influenŃa negativ nivelul anxietăŃii
privind sănătatea.
În ansamblu, modelul cognitiv-comportamental al hipocondriei pare să aibă
aplicabilitate la pacienŃii vârstnici cu hipocondrie.
Acei adulŃi vârstnici care suferă de tulburări anxioase resimt probabil temeri si
îngrijorări referitoare la sănătate, boală, tulburare si stare generală de bine. Ca atare,
forma de manifestare a anxietăŃii în perioada târzie a vieŃii e probabil să fie dominată
de aspecte legate de sănătate. Această presupunere e susŃinută de faptul că anxietatea se
manifestă adesea printr-o accentuare a simptomelor somatice la bătrâni.
De fapt, s-a observat o tendinŃă semnificativă a grupului de vârstnici de a susŃine
o teamă si o convingere dominante în legătură cu boala. AbsenŃa diferenŃelor legate de
vârstă s-a menŃinut în pofida unor niveluri mai crescute de morbiditate, conform
determinărilor efectuate de către medic si în urma evaluărilor fiselor medicale. Au
reiesit totusi o serie de diferenŃe în funcŃie de vârstă în cadrul grupului hipocondriac,
pacienŃii vârstnici acuzând dificultăŃi mai mari în participarea la evenimentele sociale si
la activităŃile vieŃii cotidiene, privind nivelurile de activitate socială si funcŃională.
Acest declin al funcŃionalităŃii cu vârsta nu a fost observat în grupul-control,
în pofida unei morbidităŃi similare, sugerând faptul că pacienŃii hipocondriaci
vârstnici sunt mai puŃin funcŃionali decât pacienŃii mai tineri, cu toate similitudinile
simptomelor hipocondriace. Această observaŃie sugerează că anxietatea legată de
sănătate ar putea fi mai incapacitantă la bătrâni chiar si atunci când severitatea
simptomelor este comparabilă cu cea din cazul pacienŃilor mai tineri.
Pe lângă fenomenologia temerilor hipocondriace în sine, a fost de asemenea
analizat rolul factorilor de personalitate în hipocondrie de-a lungul vieŃii: două
variabile, caracterul nevrotic si sensibilitatea la anxietate, sunt abordate pe scurt aici
în relaŃie cu hipocondria în perioada târzie a vieŃii. În primul rând, caracterul
nevrotic, o caracteristică a personalităŃii stabilă si durabilă cu vârsta, a fost bănuit ca

123
fiind un factor aflat la baza simptomelor hipocondriace la adulŃii de toate vârstele.
198
Niveluri nevrotice mai mari se asociază cu un număr mai mare de acuze somatice
indiferent de vârstă. De fapt, preocuparea somatică, de asemene o trăsătură stabilă,
pare să fie o caracteristică individuală durabilă care e un mai bun factor predictiv
pentru numărul de acuze somatice decât vârsta. Ca atare, aceste observaŃii asigură o
susŃinere indirectă pentru consecvenŃa trăsăturilor de personalitate asociate cu hipocondria
la persoanele tinere sau vârstnice.
Datorită atenŃiei crescute acordate senzaŃiilor somatice, caracteristică hipocondriei
ca si îmbătrânirii, sensibilitatea pentru anxietate poate fi un alt important aspect al
personalităŃii asociat cu anxietatea legată de sănătate la vârstnici. Aceasta este tendinŃa
de a crede că simptomele somatice corelate cu anxietatea sunt periculoase sau
ameninŃătoare.
Desi bătrânii se află în faŃa unor solicitări diferite atât psihologic, cât si fizic,
acesti factori nu par să aibă drept consecinŃă o variabilitate a prevalenŃei sau
severităŃii temerilor hipocondriace comparativ cu adulŃii mai tineri. Totusi, unele
dovezi sugerează că impactul anxietăŃii severe legate de sănătate la vârsta a treia
poate determina o mare incapacitate funcŃională.
Anxietatea legată de sănătate este o preocupare clinică semnificativă în
perioada târzie a vieŃii. În mod specific, anxietatea legată de sănătate este un factor
important în tulburarea anxioasă generalizată (GAD), fobii, tulburarea de panică
(PD) si tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD) asa cum se manifestă la vârstnici. În
plus, factori asociaŃi cu îmbătrânirea, ca de exemplu, rate crescute ale afecŃiunilor
medicale, fragilitatea fizică si un simŃ accentuat al mortalităŃii pot contribui la
preocuparea excesivă pentru aspectele legate de starea de sănătate. De fapt, 10%
până la 15% dintre adulŃii vârstnici prezintă o preocupare marcată pentru propria
sănătate si îsi supraestimează nivelul de afectare somatică (Ables, 1997)
Dintre tulburărilor anxioase cea mai frecventă este tulburarea de anxietate
generalizată, care se caracterizează printr-o îngrijorare excesivă si anxietate însoŃite
de simptome somatice incluzând tensiunea musculară, perturbarea somnului,
neliniste si oboseală. În plus, comportamentul de evitare si amânare determinat de
simptome ale anxietăŃii are adesea ca rezultat o perturbare a funcŃionalităŃii si o
calitate diminuată a vieŃii.
Figura 2
după Person D si Borkovec T, 1995
Nivelul anxietăŃii
Temerile subiecŃilor
Familie, relaŃii
muncă / scoală
financiare
altele
boală /sănătate / traumatism
20 40 60 80 ani
Vârstă
199
Tabelul 3
COMORBIDITATEA HIPOCONDRIEI CU ALTE AFECłIUNI PSIHICE
TULBURAREA DE
PANICĂ
PacienŃii cu simptome de panică prezintă adesea si simptome
hipocondriace.
Există dovezi că atacurile de panică pot apărea în prezenŃa
hipocondriei.
Hipocondria poate predispune la apariŃia tulburării de panică
(Fava si colab., 1990).
TULBURAREA
OBSESIVOCOMPULSIVĂ
Există similitudini între preocuparea pentru boală si
comportamentul de securizare dintre hipocondrie si obsesiile si
ritualurile din tulburarea obsesivo-compulsivă.
FOBIILE
SPECIFICE
Fobiile de anumite boli ar putea avea prevalenŃe mai mari în
rândul vârstnicilor, date fiind atât preocupările crescute pentru
sănătate cât si prevalenŃa relativ crescută a fobiilor la adulŃii
mai în vârstă.
TULBURAREA DE
ANXIETATE
GENERALIZATĂ
PacienŃii vârstnici cu GAD relatează o predominanŃă a îngrijorărilor

124
legate de sănătate. Această prevalenŃă sugerează o posibilă
suprapunere a GAD si hipocondriei în rândul vârstnicilor.
Barsky, Wyshak si Klerman (1992) au constatat că GAD este
cea mai frecventă afecŃiune comorbidă la pacienŃii hipocondriaci
de toate vârstele, cu o prevalenŃă pe durata vieŃii de 71,4%.
DEPRESIA Simptomele hipocondriace sunt prevalente în rândul bătrânilor
deprimaŃi (Regier si colab., 1988).
Preocupări hipocondriace sunt înregistrate la 60% din vârstnicii
spitalizaŃi pentru depresie (Kramer-Ginsberg si colab., 1989).
Accentuarea simptomelor somatice poate reflecta refuzul multor
vârstnici de a-si recunoaste dificultăŃile psihologice sau emoŃionale.
TULBURĂRILE
SOMATOFORME
Tulburarea somatoformă, ca si hipocondria, este inclusă în
categoria tulburărilor somatoforme.
Analiza criteriilor de diagnostic pentru SD reflectă diferenŃieri
esenŃiale de hipocondrie si pune problema unui diagnostic corect
în cazul vârstnicilor. În primul rând, după cum s-a menŃionat
deja, un diagnostic de SD necesită prezenŃa unor simptome somatice
înainte de vârsta de 30 ani si această condiŃie de diagnostic
solicită pacientului vârstnic să îsi amintească un debut al simptomatologiei
datând cu cel puŃin 30 ani în urmă. Nu există nici un
criteriu similar legat de vârstă pentru hipocondrie.
A doua deosebire între tulburarea somatoformă si hipocondrie
este necesitatea să amintim 8 simptome somatice (din 40)
existente în cadrul a 4 categorii specifice de tipuri de simptome.
În timp ce hipocondria este într-un mod mai caracteristic centrată
pe convingerea că individul are o anumită boală, tulburarea
somatoformă include o gamă mai largă de acuze somatice.
Dată fiind morbiditatea medicală crescută la vârstnici, eforturile
de confirmare a faptului că nu există o explicaŃie medicală
pentru nici una dinte acuzele somatice sunt esenŃiale.
200
AdulŃii mai în vârstă (peste 65 ani) au relatat îngrijorări mai frecvente legate de
sănătate, în timp ce adulŃii mai tineri (între 25 si 64 ani) erau mai preocupaŃi de familie
si aspectele financiare. Aceste date sugerează că bătrânii îsi fac griji în privinŃa stării de
sănătate si de boală chiar în absenŃa unui diagnostic de hipocondrie sau alte tulburări
anxioase.
Wisocki (1988) a constatat că grijile primare legate de sănătate includeau teama
de pierderea unei funcŃii senzoriale sau motorii, pierderea memoriei, de boala sau
accidentul unui membru al familiei, de pierderea independenŃei si depresie. Nu s-a
observat, în cazul acestor tematici, diferenŃe în funcŃie de sex, stare civilă sau statutul
socio-economic.
Rate mai mari ale hipocondriei au fost evidenŃiate în rândul femeilor vârstnice
comparativ cu bărbaŃii în vârstă. Se pare că în rândul vârstnicilor, femeile au un risc
mai mare pentru problemele legate de anxietate comparativ cu bărbaŃii, la care se
adaugă tendinŃa lor mai accentuată de a solicita îngrijiri medicale.
Ca si în cazul multor aspecte legate de sănătatea mintală, hipocondria coexistă
adesea cu alte tulburări.
Pentru a evalua anxietatea legată de sănătate la vârstnici, sunt necesare atât
testări medicale cât si psihologice.
În evaluarea hipocondriei si anxietăŃii legate de sănătate la bătrâni, alte
tulburări anxioase, precum fobiile specifice, tulburarea de panică si tulburarea de
anxietate generalizată, trebuie luate în considerare. Medicul trebuie să facă un efort
suplimentar pentru a compensa dificultăŃile senzoriale cu care pacientul vârstnic se
confruntă cum ar fi: tulburările de vedere sau de auz si lentoarea sau dificultăŃile
cognitive pe care pacientul le are (hipoprosexie, tulburări mnezice). De asemenea,
examinatorul va face necesare pauze în care pacientul să se poată odihni în timpul
relatărilor pe care le face.
IntervenŃia terapeutică în cazul hipocondriei persoanelor vârstnice va viza
atât palierul psihofarmacologic, cât în special intervenŃia psihosocială.
201
X. REPERE ÎN PSIHOSEXOLOGIE
X. 1. PROBLEMA SEXUALITĂłII ÎN LUMEA CONTEMPORANĂ
X. 2. MEDICUL SI SEXUALITATEA – O SITUAłIE INEDITĂ
X. 3. ANAMNEZA ÎN SEXOLOGIE
X. 4. DISFUNCłIILE SEXUALE PSIHOGENE
X. 5. DISFUNCłIILE SEXUALE MASCULINE
X. 6. DISFUNCłIA ERECTILĂ SI DEPRESIA
X. 7. MITURI SI PREJUDECĂłI CARE ÎMPIEDICĂ PACIENTUL CU DISFUNCłIE

125
ERECTILĂ SĂ SE PREZINTE LA PSIHIATRU
X. 8. MODALITĂłI DE ABORDARE A DISFUNCłIEI ERECTILE PSIHOGENE
X. 9. VAGINISMUL
X. 10. ORGASMUL SI FRIGIDITATEA
X. 11. CICLUL RĂSPUNSULUI SEXUAL FEMININ
X. 12. ORGASMUL – VAGINAL /CLITORIDIAN
X. 13. FRIGIDITATEA
Frigiditate Vs. Hipogineism
Frigiditate ca sexism
Frigiditatea ca disfuncŃie sexuală
Clasificare frigiditate
IncidenŃă si pronostic
Consultul în frigiditate
ConsideraŃii psihodinamice în frigiditate
Frigiditatea ca apărare
AmeninŃarea externă
Homosexualitatea latentă
Frica de graviditate si boli venerice
Negarea plăcerii
Stimularea inadecvată
Depresia
Tulburări de personalitate
MedicaŃia
X. 14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI
X. 15. DISFUNCłIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
X. 16. CALITĂłILE SEXOLOGULUI
202
X.1. PROBLEMA SEXUALITĂłII ÎN LUMEA CONTEMPORANĂ
Cunoasterea dezvoltării sexuale si comportamentului sexual a devenit progresiv
importantă pentru îngrijirea sănătăŃii, pe măsură ce s-au schimbat standardele si
exigenŃele publicului.
Sexualitatea este un continuum care se dezvoltă în timp, în etape al căror
conŃinut biologic, psihologic si social este distinct.
Tabelul 1
ETAPELE DEZVOLTĂRII SEXUALITĂłII
Sugarul 18 luni ExperienŃe autoerotice centrate pe sfera orală
Copilul mic 1,5 – 5 ani Devine constient de genitalitate centrat pe sfera anală
Copilăria târzie 5 – 11 ani Complexul Oedip
Sexualitatea ca joc
AdolescenŃa
timpurie
12 – 15 ani ApariŃia caracterelor sexuale secundare
Activitate sexuală cu sentimentul de vinovăŃie
AdolescenŃa
târzie
16 – 18 ani ApariŃia autonomiei faŃă de adulŃi
DorinŃa de independenŃă
Primele experienŃe sexuale
TinereŃea 18 – 23 ani Trecerea către vârsta adultă
Pregătiri pentru propria familie
Adultul tânăr 24 – 30 ani Încheierea căsătoriei
ViaŃa sexuală legitimă si regulată
DispariŃia anxietăŃii si sentimentului de vinovăŃie
Adultul mediu 31 – 45 ani AtenŃia se deplasează spre preocupările profesionale
si sociale
Usor declin al frecvenŃei raporturilor sexuale
Maturitatea
deplină
46 – 60 ani Nevoile biologice descresc
Interesul pentru activitatea sexuală se reduce
BătrâneŃea 61 – ……. Declin general în toate planurile
Iesirea din cadrul circuitului socio-profesional
Comportamentul care era odată considerat pervers este, probabil, privit acum
ca deviant si poate că în viitor va fi considerat o alternativă la activitatea sexuală
„normală”. Comportamentul sexual este un factor important în determinarea valorii
individuale, existând un interes continuu în actele publice si intime. În general,
oamenii sunt mai capabili să–si accepte sexualitatea, recunoscând că este una dintre
feŃele personalităŃii lor.
Deoarece nu există date privind comportamentele sexuale din România,
prezentăm rezultatul studiului făcut de Universitatea din Chicago pe un lot

126
reprezentativ pentru populaŃia SUA, în vârstă de 18-59 ani. Este cel mai mare si
mai semnificativ studiu de acest fel făcut vreodată. Prezentarea cestui studiu
doreste înlăturarea unor fantasme si prejudecăŃi care există la mulŃi din specialistii
din domeniul medicinii si psihologiei din România.
203
Tabelul 2
Date privind
comportamentul sexual
FrecvenŃe si caracteristici
Fidelitate 85% dintre femeile căsătorite sunt fidele partenerului lor
75% dintre bărbaŃii căsătoriŃi sunt fideli partenerei lor
Raporturi sexuale: 2 sau mai
multe pe săptămână
41% dintre cuplurile căsătorite
23% dintre persoanele necăsătorite
Numărul mediu de parteneri
sexuali de-a lungul vieŃii
6 pentru bărbaŃi
2 pentru femei
Orientarea homosexuală 2,8% la bărbaŃi
1,4% la femei
Cel puŃin o experienŃă
homosexuală după pubertate
9% din bărbaŃi
5% din femei
Intromisiunea vaginală – cel
mai atractiv tip de experienŃă
sexuală
83% dintre bărbaŃi
78% dintre femei
Partenerii conjugali 93% sunt de aceeasi rasă
82% sunt similari ca nivel educaŃional
78% sunt la o diferenŃă de vârstă de până la 5 ani
72% sunt de aceeasi religie
Abuzul în timpul copilăriei de
către un adult
Atât bărbaŃii cât si femeile, în perioada adultă, ajung să
aibă mai mult de 10 parteneri, să participe la sex în
grup, să raporteze o identificare homosexuală sau
bisexuală si să fie nefericiŃi
FrecvenŃa raporturilor sexuale Mai puŃin de 8% – mai mult de 4 ori pe săptămână
Aproximativ două treimi – de câteva ori pe lună sau
mai puŃin
3 din 10 – de câteva ori pe an sau mai puŃin
Masturbarea – cel puŃin o dată
pe săptămână
1 bărbat din 4
1 femeie din 10
Masturbarea si vârsta Mai puŃin frecventă la cei între 18-24 de ani
Cel mai frecvent la cei între 24-34 de ani
Orgasm în timpul actului
sexual
Trei pătrimi dintre femeile măritate
62% din femeile necăsătorite
95% au afirmat că au, de obicei sau întotdeauna, orgasm
Preocuparea pentru sex Mai mult de jumătate dintre bărbaŃi au afirmat că se
gândesc la sex aproape în fiecare zi sau de câteva ori
într-o zi
Doar 19% dintre femei se gândesc zilnic la sex
X.2. MEDICUL SI SEXUALITATEA – O SITUAłIE INEDITĂ
Pentru medicul de orice specialitate – si am inclus aici si psihiatrul – ca si
pentru psiholog, va fi dificil să abordeze pacientul cu tulburări de sexualitate si,
paradoxal, mai ales pe cel cu disfuncŃie erectilă.
Fără îndoială, există o problemă de comunicare, dar si una legată de cunostinŃele
profesionale propriu-zise atunci când medicul trebuie să abordeze problemele legate de
204
sexualitate sau de zonele genitale, ca regiune anatomofuncŃională. Căutarea unor
explicaŃii legate de această deficienŃă ar necesita o discuŃie mult prea amplă, care
depăseste sensibil limitele acestei lucrări si ale cărei coordonate cultural-istorice se
cantonează curent în zona prejudecăŃilor.

127
Desigur, o astfel de situaŃie reprezintă o barieră majoră în calea atitudinilor si
practicilor medicale, fie ca este vorba de prevenŃie sau de terapie. De partea cealaltă a
binomului, în atitudinea pacientului problemele legate de genitalitate si sexualitate
vor fi mereu lăsate pe ultimul plan, patologia fiind adesea considerată o pedeapsă sau
o stigmatizare. Comunicarea involuntară a unui dublu mesaj, în acelasi timp pozitiv
si negativ are un efect catastrofal asupra receptorului: în cazul nostru pacienŃii.
Tabelul 3
DOMENIUL SEXUALITĂłII
Sexul biologic
- cromozomi,
- hormoni
- sex biologic – intersexualitate
Identitatea sexuală
- polaritate: masculinitate, feminitate
- influenŃa hormonală
- influenŃa familială
- ambiguitatea sexuală
- ecuaŃie în care intră formula cromozomială + structura
gonadelor + natura hormonilor sexuali + organele sexuale
interne + organele sexuale externe + diferenŃierea sexuală a
creierului + sexul recunoscut si acceptat la nastere +
constiinŃa propriei identităŃi sexuale
(Bancroft J, 1983)
Identitatea ca partener
- primează factorii psihologici
- este legată doar într-o oarecare măsură de identitatea
sexuală
- este sub influenŃă culturală
- se poate schimba în cursul vieŃii
Activitatea sexuală este strâns legată de starea de sănătate. Există o asociere
între sex, sănătate si starea generală de bine (wellness) (Laumann si colab., 2002).
Majoritatea pacienŃilor care n-au avut parteneri sexuali în ultimele 12 luni
aveau o stare de sănătate proastă. Astfel, activitatea sexuală si starea de bine au fost
corelate.
Dintre cei care se consideră „extrem sau foarte fericiŃi” (comparat cu cei care se
simt „satisfăcuŃi în general” sau „nefericiŃi”) s-au remarcat trei grupe de respondenŃi:
- cei care au avut un partener sexual;
- cei care au făcut sex de două sau trei ori pe săptămână;
- femei care au „întotdeauna sau de obicei” orgasm cu partenerii.
205
S-a analizat asocierea dintre sex, satisfacŃie emoŃională si plăcere fizică. Cei
care si-au considerat relaŃiile „extrem sau foarte” plăcute erau, cel mai adesea, cei
care au avut un singur partener (faŃă de cei care au avut mai mulŃi), mai ales dacă
partenerul era soŃul sau dacă se aflau într-o relaŃie de convieŃuire.
„Calitatea sexului si abilitatea în obŃinerea satisfacŃiei si plăcerii sunt mai
mari atunci când capacitatea limitată a unei persoane este concentrată pe un partener,
în contextul unei relaŃii monogame de lungă durată.”
La întrebarea „cât de importantă este absenŃa vieŃii sexuale?” si prin ce influenŃează
ea, cele mai multe studii au adus următoarele răspunsuri:
reduce calitatea vieŃii,
provoacă stres emoŃional,
afectează grav relaŃiile dintre parteneri.
Tabelul 4
CONSECINłELE ABSENłEI VIEłII SEXUALE
ASUPRA BĂRBATULUI ASUPRA FEMEII
Compromite imaginea de sine Diminuează imaginea de sine
Scade autostima Creează anxietate
Produce o scădere a capacităŃii de decizie Conduce la apariŃia unor sentimente contradictorii
Diminuează sentimentul de siguranŃă Poate produce modificarea stării de sănătate
Reduce iniŃiativa si calitatea comunicării Modifică abilităŃile de comunicare
Are efect asupra întregii stări de sănătate
Sexologia, domeniu interdisciplinar în care biologia, medicina, psihologia si
alte stiinŃe ale omului realizează o perspectivă complexă asupra comportamentului
sexual uman. William H. Masters a fost pionierul studiilor despre comportamentul
sexual uman si iniŃiatorul unor dezbateri fără prejudecăŃi asupra obiceiurilor si
credinŃelor americanilor în acest domeniu. Prin studiile făcute împreună cu soŃia si
colaboratoarea sa Virginia Johnson a realizat o adevărată revoluŃie în sexologie,
atât în plan teoretic, cât si în cel al intervenŃiei practice.
„A fost probabil cea mai importantă figură din ultima sută de ani în ceea ce
priveste schimbarea concepŃiei americanilor despre comportamentul sexual si,

128
prin ei, schimbarea viziunii mondiale asupra acestuia. Si-a folosit influenŃa
stiinŃifică pentru a îndemna oamenii să vorbească deschis si liber despre
comportamentul lor sexual. Opera lui a condus la variate schimbări culturale si
sociale, a schimbat în bine viaŃa oamenilor.” (Schwartz M, 1999)
Sexualitatea asociază instinctualitatea cu spiritul în exprimarea dezvoltării,
descoperirii, cresterii si expansiunii vieŃii (Antoniu F.). Sexologia nu poate fi
concepută decât ca psihosexologie.
91% din bărbaŃii căsătoriŃi 84% din femeile căsătorite
consideră viaŃa sexuală ca deosebit de importantă
206
Tabelul 5
ASPECTE MODERNE ÎN ABORDAREA SEXUALITĂłII
InfluenŃa modelului socio-cultural privind deschiderea, respectiv restricŃia problemei
sexualităŃii în sfera comunicării, artei, educaŃiei
Schimbarea mentalităŃii sociale privind opŃiunile sexuale (homosexualitate, lesbianism)
si extragerea opŃiunilor sexuale diferite din sfera patologiei
Cresterea masivă a înŃelesului pentru cercetările privind sexualitatea normală si
patologia, cu apariŃia unor metode terapeutice noi si eficiente
ApariŃia unor grupuri si organizaŃii profesionale care au drept Ńintă educaŃia sexuală,
psihoprofilaxia si terapia
Acceptarea sexualităŃii ca un domeniu de investigaŃie si terapie medicală si
recunoasterea sexologiei ca specialitate
X.3. ANAMNEZA ÎN SEXOLOGIE
În abordarea anamnezei si istoricului problemelor sexuale medicul va vorbi
întotdeauna si absolut cu toŃi pacienŃii despre evoluŃia sexualităŃii lor si eventualele
probleme din acest domeniu. De asemenea, va pune întrebări privind sănătatea
sexuală a pacientului, în completarea relatărilor acestuia. Ori de câte ori este posibil
va folosi teste de screening privitoare la disfuncŃia erectilă, pentru a reusi o înŃelegere
cât mai completă a eventualelor probleme.
Medicul va da pacientului ocazia de a discuta si despre evoluŃia actualelor
probleme sexuale sau despre posibilitatea apariŃiei în viitor a unor probleme sexuale.
Întotdeauna se va discuta si despre bolile cu transmitere sexuală si despre prevenirea
acestora.
Atunci când medicul examinează un pacient cu disfuncŃie sexuală se pune
problema felului în care dialogul este condus.
Prezentăm pe scurt, în următorul tabel, felul în care acest dialog trebuie dirijat.
Tabelul 6
CUM SĂ ÎNTREBĂM? CE SĂ ÎNTREBĂM?
Nu ezitaŃi niciodată să întrebaŃi până la clarificarea
oricăror probleme privind disfuncŃia
erectilă sau alte probleme de sexualitate
Dacă există tulburări psihiatrice asociate (în
special, depresie si anxietate cronică)
Cât de severă este problema? Dacă se semnalează probleme de relaŃionare
Ce cauzează problema în opinia pacientului?
Cât de mare este consumul de alcool sau
droguri si care sunt acestea
De când există probleme? Care sunt medicamentele pe care pacientul
le foloseste si ce prescrieri medicamentoase
i s-au făcut pentru disfuncŃia erectilă
Ce probleme suplimentare au apărut în cuplu
în urma dificultăŃilor pe care pacientul le
are?
Ce a întreprins pacientul până în momentul
discuŃiei?
Va fi evidenŃiată lipsa de educaŃie sau înŃelegere a pacientului sau a partenerului său cu
privire la o funcŃionare sexuală normală.
207
Un studiu făcut pe studenŃi la medicină, rezidenŃi în practica medicinii de
familie si terapeuŃi practicanŃi privind modul de realizare a anamnezei a evidenŃiat
următorii factori ca fiind importanŃi în procesul de desfăsurare corectă a acesteia:
1. Să mai fi vorbit în trecut cu pacienŃii pe teme sexuale
2. Să fi avut el însusi o problemă sexuală si să fi discutat despre aceasta cu un
specialist
3. Orientările sexuale ale pacientului
4. ExistenŃa unui prieten homosexual
5. CredinŃa că intervievarea referitoare la probleme sexuale este relevantă
pentru preocupările pacientului
6. Să fi primit o instruire adecvată
În abordarea discuŃiei privind tulburările de sexualitate medicul trebuie să

129
respecte câteva reguli care vor facilita nu doar diagnosticul curent, ci si terapia:
LuaŃi iniŃiativa pentru a depăsi jena firească a pacientului
FolosiŃi un limbaj simplu si direct
MenŃineŃi o atmosferă de intimitate si confidenŃialitate
PăstraŃi o atitudine încurajatoare, protectivă si înŃelegătoare faŃă de suferinŃa
bolnavului si nu faceŃi aprecieri defavorabile
DaŃi explicaŃii si încurajaŃi pacientul să vă pună întrebări
CereŃi lămuriri suplimentare si arătaŃi că înŃelegeŃi răspunsurile pacientului
MenŃineŃi o atitudine optimistă
O comunicare interpersonală eficientă este obŃinută de persoanele care sunt
buni comunicatori si care tind spre realizarea unei atitudini prin care
arată interes interlocutorului
îi inspiră acestuia încredere
îsi exprimă ideile clar si simplu
se exprimă într-un mod politicos
Printre situaŃiile care duc la evitarea discutării problemelor sexuale sunt,
alături de lipsa de cunostinŃe, o serie de factori cu determinare socio-culturală.
Tabelul 7
DE CE ÎNTREBĂRILE DESPRE SEX NU SUNT PUSE
Neclaritatea în a sti cum să se procedeze cu răspunsurile
Teama de a nu jigni pacientul
Lipsa unei justificări evidente
Obstacole legate de diferenŃa dintre generaŃii
Teama de îndrumare sexuală gresită
Sexul privit ca irelevant
Necunoasterea optimă a unor practici sexuale
X.4. DISFUNCłIILE SEXUALE PSIHOGENE
În cele ce urmează ne vom referi la principalele disfuncŃii sexuale având
cauze psihogene. Acestea sunt, pe de o parte, cele mai frecvente si cele mai
incomplet diagnosticate si tratate, iar pe de altă parte, sunt cele în care aportul
psihologiei medicale si abordării psihosomatice poate fi hotărâtor.
208
Tabelul 8
FACTORI PSIHOLOGICI ÎN DISFUNCłIILE SEXUALE (Hawton, 1995)
FACTORI
PREDISPOZANłI
FACTORI PRECIPITANłI FACTORI DE
MENłINERE
Rigiditate/restrictivitate
educationala (atitudine
parentală faŃă de sex)
RelaŃii familiale perturbate
(relaŃie parentală slabă, lipsă
de afectivitate)
ExperienŃe sexuale traumatice
(abuz sexual, incest în
copilărie)
EducaŃie sexuală insuficientă
Conflict recent în relaŃia de cuplu
Nasterea unui copil
Infidelitatea
DisfuncŃia sexuală a partenerului
Esecuri repetate
Depresie/anxietate
ExperienŃă sexuală traumatică
Înaintarea în vârstă
ReacŃie psihologică la factori
organici
Teama de esec
Comunicare dificilă în cuplu
Culpabilitate
Pierderea atractivităŃii
RelaŃie de cuplu conflictuală
Teama de intimitatea
emoŃională
Informare sexuală inadecvată
Preludiu insuficient
Depresie/anxietate
DisfuncŃiile sexuale constituie un important capitol în cea de-a 10-a clasificare

130
internaŃională a bolilor. Lucrarea elaborată de OMS dedică capitolul F52 acestor
tulburări.
F 52 – CLASIFICAREA DISFUNCłIILOR SEXUALE ÎN PSIHIATRIE
F 52.0 AbsenŃa sau pierderea dorinŃei sexuale
F 52.1 Aversiunea sexuală si lipsa plăcerii sexuale
F 52.2 Esecul răspunsului genital
F 52.3 DisfuncŃia orgasmică
F 52.4 Ejacularea precoce
F 52.5 Vaginismul non organic
F 52.6 Dispareunia non organică
F 52.7 Activitatea sexuală excesivă
F 52.8 Alte disfuncŃii sexuale nedatorate unei tulburări sau unei boli organice
F 52.9 DisfuncŃia sexuală nedatorată unei tulburări sau unei boli organice, fără
precizare
X.5. DISFUNCłIILE SEXUALE MASCULINE
Am încercat să facem această prezentare polarizată a tulburărilor de
sexualitate, deoarece ea face mai accesibilă înŃelegerea unor mecanisme
psihopatogene si creează abilităŃi de abordare.
În analiza tulburărilor de sexualitate masculine se vor avea întotdeauna în
vedere particularităŃile sexualităŃii masculine despre care Hanganu O (1980) arăta:
Bărbatul este un erotic episodic, periodic, ciclic, pe când femeia este o erotică
permanentă
Capacitatea de erecŃie începe la nastere si se termină la moarte
„PotenŃa” depinde de capacitatea erectilă si de durata erecŃiei
InteligenŃa nu inhibă potenŃa
ConstituŃia somatică joacă un rol minor în capacitatea de erecŃie si ejaculare
Masturbarea nu este o cauză a impotenŃei psihogene
209
De asemenea, nu vor fi ignorate regulile formulate de psihanalistul Stekel
W., care, desi simple, pot orienta asupra climatului psihologic în care se desfăsoară
viaŃa sexuală a subiectului:
PotenŃă sexuală înseamnă să stii să astepŃi
Maturizarea biologică se realizează cu mult înaintea celei morale
Psihosexualitatea apare mult mai târziu si are o semnificaŃie socială stând
la baza întemeierii unei familii
Fazele în care se developează potenŃa sunt:
– Libido
– Voluptate
– ErecŃia
– Orgasmul
Postludiumul
Medicina modernă pune accentul pe stilul de viaŃă si pe reflectarea acestuia
în comportament, ca o componentă majoră în instalarea unor tulburări. Dintre
acestea disfuncŃia erectilă si tulburările de sexualitate nu fac excepŃie.
De aceea medicul va face o evaluare psihologică si va căuta caracteristicile
comportamentale si de stil de viaŃă care pot să contribuie la intensitatea, durata sau
frecvenŃa tulburărilor de erecŃie. În evaluarea problemelor psihologice va căuta să
pună în evidenŃă prezenŃa depresiei cu întrebări de tipul: „SunteŃi deseori trist? Vă
simŃiŃi prăbusit sau abătut adesea?”, evitând formularea directă „SunteŃi depresiv?”,
care nu are un înŃeles prea clar pentru pacient. De asemenea, medicul va insista în
scopul evidenŃierii si altor tulburări psihiatrice, în special anxietatea sub toate formele
ei. În ceea ce priveste stilul de viaŃă, medicul se va interesa si de dificultăŃile de
relaŃionare pe care pacientul le are, dacă face eforturi profesionale deosebite si dacă
lucrează tot timpul sub presiune. Raportul în care pacientul se află cu alcoolul,
tutunul si drogurile va fi investigat cu atenŃie, iar dacă bolnavul este un sedentar,
medicul se va interesa cu atenŃie si de bolile cardiovasculare de care suferă.
Manualul american DSM-IV stabileste următoarele criterii de diagnostic
pentru tulburările de erecŃie (impotenŃă psihogenă)
există o incapacitate persistentă sau recurentă de a obŃine o erecŃie adecvată
sau de a o menŃine până la sfârsitul actului sexual;
tulburarea poate cauza un accentuat distres sau dificultăŃi interpersonale;
tulburarea de erecŃie nu este legată de o altă tulburare psihică majoră si nu
este datorată unei afecŃiuni medicale sau efectelor unor medicamente sau droguri
o durată de minim 6 luni este obligatorie pentru diagnostic.
Tulburarea este subclasificată în subtipuri în raport cu:
modul de apariŃie (permanentă sau dobândită);
contextul (generalizată sau situaŃională);
etiologia (cauzată de factori psihologici sau de o combinaŃie de factori

131
psihologici sau factori somatici).
Criteriile de diagnostic al esecului răspunsului genital sunt după ICD-10
următoarele:
Există o dificultate în dezvoltarea sau menŃinerea unei erecŃii potrivite
pentru un contact sexual satisfăcător.
Tulburarea face parte din disfuncŃia sexuală necauzată de o boală sau o
tulburare organică.
210
Dacă erecŃia nu mai apare în nici o situaŃie, diagnosticul corect al esecului
erectil nonorganic se face cu ajutorul unor investigaŃii speciale sau în funcŃie de
răspunsul la tratamentul psihologic.
Dacă nu se poate face o identificare neechivocă a etiologiei psihogene este
bine să categorisim starea ca pe o disfuncŃie erectilă de etiologie nesigură sau mixtă.
Asa cum am arătat, există o serie largă de circumstanŃe psihiatrice în care
disfuncŃia erectilă este o cauză, o comorbiditate sau o consecinŃă a unei tulburări
psihiatrice.
Tabelul 9
PRINCIPALELE CAUZE PSIHIATRICE ALE DISFUNCłIEI ERECTILE
Tulburări de anxietate
Depresia de diferite intensităŃi
Teama de a avea o slabă funcŃionalitate sexuală
ExperienŃe traumatice sexuale în trecut
Iatrogenoze
Anumite medicaŃii
Abuzul de droguri incluzând fumatul excesiv
Pe de altă parte, multe din medicaŃiile folosite în psihiatrie sunt responsabile de
disfuncŃia erectilă. Printre acestea: antidepresivele triciclice (clomipramina), betablocantele
(clonidina, metildopa, reserpina), antipsihoticele (clorpromazina, flufenazina,
tioridazina, levomepromazina), antimaniacalele (litiu), narcoticele (metadona),
tranchilizantele, barbituricele, anticonvulsivantele (carbamazepina, fenobarbital,
fenitoina, primidona)
Dintre mecanismele prin care medicaŃia psihotropă acŃionează în disfuncŃiile
sexuale pot fi enumerate:
Efecte nespecifice asupra SNC (ex: sedare, tulburări cognitive)
Efecte asupra neurotransmiŃătorilor
Efecte periferice ale medicaŃiei asupra neurotrasmiŃătorilor si funcŃiilor unor
organe
Efecte hormonale
IncidenŃa tulburărilor sexuale în tratamentul cu antidepresive este destul de
ridicată si diferă după tipul de antidepresiv. Procentajul în care aceste tulburări se
întâlnesc
Tabelul 10
Antidepresive Procent
Triciclice 30%
IMAO 40%
SSRI 30-50%
Venlafaxină 15%
Nefazodonă 10% (?)
Moclobemidă = Placebo
211
Pentru a se putea face delimitarea dintre cauzele organice si cele psihogene în
disfuncŃia erectilă există posibilitatea unei orientări rapide în ceea ce priveste etiologia.
Această delimitare nu este una absolută, deseori existând o întrepătrundere
între cele două tipuri de cauzalităŃi, precum si posibilitatea ca starea psihologică să
fie în strânsă legătură cu unele tulburări organice.
Tabelul 11
ORGANICE PSIHOGENE
Debut insidios sau cu excepŃia cazurilor
care apar după o boală
Debut brusc în afara unei boli
DisfuncŃie constantă DisfuncŃie situaŃională legată de anumite
probleme
Nu există erecŃii matinale sau nocturne ErecŃiile matinale sau nocturne sunt normale
Vârsta > 60 ani Vârsta < 60 ani
Orgasmul si ejacularea în mod obisnuit
păstrate
Orgasmul si ejacularea pot fi pierdute
Factorii de risc pentru disfuncŃia erectilă
prezenŃi

132
Nu sunt factori de risc relevanŃi pentru
DE
X.6. DISFUNCłIA ERECTILĂ SI DEPRESIA
La capitolul funcŃiei sexuale masculine, modificările legate de vârstă includ
scăderea libidoului si dificultate în obŃinerea erecŃiei si a orgasmului.
Cu toate acestea, majoritatea bărbaŃilor peste 50 de ani susŃin că manifestă un
puternic interes sexual si că obŃin satisfacŃie în urma actului sexual.
DisfuncŃia erectilă a fost cea mai studiată formă a disfuncŃiei sexuale
masculine, si asocierea sa cu avansarea în vârstă a fost clar stabilită.
S-a stabilit de asemenea că disfuncŃia erectilă si depresia sunt frecvent
comorbide si relaŃia dintre aceste două tulburări poate avea multe forme. Au fost
elaborate ipoteze de modele diferite, nu exclusive reciproc, cu privire la relaŃia
cauzală între depresie si disfuncŃia erectilă.
În primul rând, disfuncŃia erectilă poate fi un simptom al depresiei – tulburarea
depresivă majoră este asociată cu scăderea libidoului si diminuarea activităŃii sexuale.
Un număr de studii au documentat un subgrup de bărbaŃi cu o tulburare depresivă
majoră care prezentau o pierdere reversibilă a tumescenŃei peniene nocturne, care se
rezolvă cu tratament pentru depresie, sugerând că boala depresiei poate interfera cu
neuropsihologia erectilă.
În al doilea rând, depresia se poate manifesta la indivizii vulnerabili consecutiv
distresului social care aparŃine invariabil disfuncŃiei erectile.
În al treilea rând, disfuncŃia erectilă a fost raportată ca efect secundar al
medicaŃiei antidepresive la bărbaŃi (administrată bărbaŃilor), cu toate că ejacularea
întârziată poate fi mai des întâlnită si relaŃia sa cauzală cu inhibitorii selectivi ai
recaptării de serotonină (SSRI) este mai bine stabilită. În al patrulea rând, si
probabil mai important, datorită faptului că ambele boli sunt prevalente în cazul
bărbaŃilor mai în vârstă, apare un factor comun, cum ar fi boala vasculară, care
poate fi etiologia care stă la baza ambelor tulburări.
212
Cu toate că natura relaŃiei cauzale între disfuncŃia erectilă si depresie poate fi
necunoscută si poate într-adevăr varia de la pacient la pacient, s-a stabilit că
bărbaŃii care s-au prezentat la cabinetul urologului cu disfuncŃie erectilă prezintă
niveluri de depresie mai mari decât cei care vin cu alte probleme. Anterior,
practicarea unor tratamente cum ar fi instrumente pentru erecŃia vacuum, chirurgie
pentru disfuncŃia cavernous veno-occlusive, sau implantarea protezei pentru penis
în cazul disfuncŃiei erectile s-au dovedit a avea eficienŃă limitată si au fost chiar
inoportune.
Tabelul 12
RELAłIA DINTRE AXUL HIPOTALAMO-HIPO-FIZI-GONADAL (HPG),
DEPRESIE SI VÂRSTĂ
La aproximativ 25% dintre bărbaŃi apare hipogonadism, de la usor la moderat,
începând cu a doua jumătate a vieŃii.
RelaŃia dintre descresterea normală asociată vârstei a activităŃii HPG si simptomele
psihiatrice nu este pe deplin lămurită; cele mai puternice argumente sunt aduse în
favoarea unei relaŃii între nivelurile scăzute de testosteron si pierderea libidoului,
oboseală si iritabilitate.
Datele preliminare sugerează că nivelurile de testosteron scăzute pot fi asociate
cu distimia la bărbaŃii peste 60 de ani.
Desi înlocuirea testosteronului este asociată cu efecte de crestere a nivelului
dispoziŃiei, informaŃiile din studiile clinice nu au susŃinut o eficienŃă specifică pentru
substituŃia testosteronului la bărbaŃii hipogonadali cu tulburare de tip depresie majoră.
Studiile care evaluează eficienŃa substituŃiei de testosteron la bărbaŃii în vârstă, cu
simptome mai usoare de depresie, sunt în lucru.
Depresia este cel mai frecvent asociată cu boli cronice sau în stadii terminale
(ex: cancer, IHD) si, prin urmare, nu a fost posibilă testarea ipotezei că o depresie
„reactivă” poate scădea în intensitate în urma unui tratament eficient al condiŃiei
medicale primare.
Cu toate acestea, prevalenŃa depresiei la bărbaŃii cu disfuncŃie erectilă si
disponibilitatea sildenafil-ului, care are un efect terapeutic important, permite
testarea viabilităŃii paradigmei depresiei reactive.
Un studiu realizat recent asupra pacienŃilor depresivi cu disfuncŃie erectilă sugerează
că tratarea eficientă a disfuncŃiei erectile are ca rezultat remisia bolii depresive
comorbide (depresiei comorbide). Astfel, rezolvarea unei probleme medicale importante
a fost asociată cu tratarea depresiei, susŃinând astfel ipoteza că depresia poate
apărea ca reacŃie la o boală care afectează în mod semnificativ calitatea vieŃii.
X.7. MITURI SI PREJUDECĂłI CARE ÎMPIEDICĂ PACIENTUL
CU DISFUNCłIE ERECTILĂ SĂ SE PREZINTE LA PSIHIATRU
Desi există numeroase cauze psihogene ale disfuncŃiei erectile sunt la fel de
numeroase miturile si prejudecăŃile. Acestea fac pacientul să refuze determinarea
psihogenă si, implicit, ca acesta să se prezinte la psihiatru. Vom trece în revistă

133
câteva dintre acestea:
213
Orice disfuncŃie erectilă este o problemă organică. Conform unor modele
tradiŃionale acceptate de bolnavi si cultivate de medici, tulburările somatice nu
ar putea să aibă o cauză psihogenă. Pacientul se consideră „tare” din punct de
vedere psihologic si sănătos psihic si, în consecinŃă, disfuncŃia erectilă este
doar un simptom organic, provocat evident de o tulburare somatică.
Doar un bolnav psihic grav are disfuncŃie erectilă. Este cunoscut în masa de
pacienŃi că medicaŃia psihotropă recomandată în doze mari – evident în bolile
psihice grave – poate produce o disfuncŃie erectilă prelungită. De aici se face
raŃionamentul invers că doar un bolnav psihic grav poate avea disfuncŃie erectilă
si, deci, doar aceasta ar fi împrejurarea în care un pacient cu disfuncŃie erectilă ar
putea ajunge la psihiatru.
Tratamentul psihiatric provoacă. Publicul cunoaste faptul că medicaŃia psihotropă,
în special cea sedativă si anxiolitică are ca efect advers disfuncŃia erectilă. În acest
sens, celebrul mit al ceaiului cu bromură din armată este o legendă perenă. Întrucât
publicul nu cunoaste nici pe departe medicaŃia psihiatrică, precum si faptul că
psihoterapia este o alternativă terapeutică, va considera că în nici un caz psihiatrul
nu este acela care poate să recomande un tratament pentru disfuncŃia erectilă.
Psihiatrul te-ar putea considera nebun că vrei să ai erecŃie la vârsta a III-a. Tulburările
sexuale pot să rezulte si din afecŃiuni medicale sau proceduri chirurgicale
inerente unei patologii a vârstei a III-a. Cei mai mulŃi pacienŃi sunt dezinteresaŃi
de activitatea sexuală în cazul unor afecŃiuni acute, dar poate fi îngrijorat de ceea
ce i-ar putea rezerva viitorul.
Multe persoane se tem că personalul medical îi va refuza dacă vor vorbi despre
problemele sexuale. Este de asemenea important de anticipat astfel de griji si de
a le aduce la suprafaŃă. Atitudinea psihiatrului este deseori asimilată de pacienŃi
cu cea a celorlalŃi specialisti, desi evident că nu există o astfel de similitudine.
Psihoterapiile sunt bune doar în bolile psihice. Publicul nu cunoaste deloc sau
foarte puŃin eficienŃa psihoterapiei în tulburări de sexualitate. De aceea
consideră că doar bolnavii psihici ar putea beneficia de suport psihoterapeutic.
Dacă partenera insistă să mergi la psihiatru înseamnă că ea te consideră bolnav
psihic. Uneori refuzul de a merge la psihiatru este generat de faptul că iniŃiativa
este luată de parteneră, cunoscut fiind faptul că femeile se documentează mai mult
în ceea ce priveste sănătatea si uneori exagerat în ceea ce priveste sexualitatea din
revistele de popularizare. Aplicând prejudecata că doar nebunii merg la psihiatru,
pacienŃii cu disfuncŃie erectilă vor refuza contactul cu psihiatrul.
Doar tulburările de orgasm se tratează la psihiatrie. Există larg răspândită
prejudecata că doar orgasmul – senzaŃie de plăcere deosebită – ar putea interesa
psihiatria. De aici excluderea disfuncŃiei erectile de pe lista psihiatrului.
Doar femeile trebuie să meargă la psihiatru pentru o tulburare din sfera sexuală.
Această prejudecată este legată de mitul hipocratic al isteriei – boală psihică cu
presupusă determinare genitală.
Viagra poate rezolva orice problemă în disfuncŃia erectilă. Imaginea deosebită pe
care acest tratament „omnipotent” în disfuncŃia erectilă o are face ca pacienŃii să
recurgă direct la tratament, cerând medicului de familie recomandarea acestuia,
fără să mai caute etiologia precisă a bolii.
Dacă nu mai esti interesat de sex va fi mai bine si vei putea rezolva alte lucruri.
În sfârsit unele persoane împărtăsesc credinŃa reziduală, rezultată din diferite
214
practici orientale sau oculte, după care sexualitatea consumă energia psihică si
doar abstinenŃa este benefică. DisfuncŃia erectilă este văzută, în aceste cazuri,
ca o adevărată binefacere.
Psihiatrul s-ar putea să afle niste lucruri neconvenabile despre persoana ta.
Datorită faptului că anamneza psihiatrică este mult mai amănunŃită precum si
credinŃei că psihiatrii ar avea metode speciale disfuncŃie erectile a afla anumite
lucruri pe care individul le Ńine ascunse, o serie disfuncŃie erectile pacienŃi preferă
să meargă la medicii somaticieni care au o abordare simplă, simptomatică pentru
a-si putea păstra nealterată imaginea de sine.
X.8. MODALITĂłI DE ABORDARE A DISFUNCłIEI ERECTILE PSIHOGENE
Principiile fundamentale ale tratamentului vor fi aceleasi ca pentru orice altă
disfuncŃie sexuală:
Responsabilitate mutuală
Informare si educaŃie
Schimbarea atitudinală si comportamentală
Eliminarea anxietăŃii legată de actul sexual
Cresterea nivelului de comunicare
Schimbări în definirea sex- rolurilor si a stilului de viaŃă.
Modurile de abordare tradiŃionale ale impotenŃei psihogene se referă la:

134
reducerea anxietăŃii
proceduri de desusceptibilizare
intervenŃii cognitiv-comportamentale
tehnici de stimulare sexuală asistată
consiliere de cuplu sau de relaŃie.
Recent, combinarea intervenŃiilor psihosociale cu terapia medicamentoasă este
recomandată.
Stabilirea rolului intervenŃiilor psihosociale în tratamentul disfuncŃiei erectile
este încă insuficient situată. DisfuncŃia erectilă este si trebuie tratată întotdeauna ca
o patologie de cuplu. Oricâte progrese ar face medicaŃia disfuncŃiei erectile, această
patologie nu este una care se tratează cu o pilulă ci doar printr-o sensibilă abordare
complexă. Pentru a fi eficace, sexologii trebuie să meargă dincolo de reactivarea
funcŃiei erectile, în a-si ajuta pacienŃii să devină persoane active, care fac dragoste.
X.9. VAGINISMUL
Vaginismul este o disfuncŃie sexuală feminină relativ rară, dar cu potenŃial
invalidant important. Vaginismul poate fi definit ca spasme involuntare a muschilor
care înconjură orificiul vaginal. Această contracŃie vaginală face ca orice încercare de
penetrare vaginală să fie extrem de dureroasă sau imposibilă. Desi actul sexual este
dureros, femeile care suferă de vaginism se pot excita sexual, se pot lubrefia si pot
chiar ajunge la orgasm prin alte tipuri de stimulare. Vaginismul este o reacŃie de frică
la penetrare, este un sentiment al femeii, indiferent de educaŃie sau nivelul de
inteligenŃă. Procentele din studiile americane arată că: 78% au terminat liceul sau
facultatea, 11% sunt studente, 11% sunt casnice.
215
Dintre consecinŃele vaginismului menŃionăm următoarele: căsătoria poate
rămâne neconsumată (acest fapt poate constitui motiv de divorŃ), soŃul va fi mai
înclinat spre infidelitate conjugală, viaŃa de familie va fi nefericită, relaŃiile sexuale
nu vor reprezenta o sursă de plăcere, inabilitatea de a avea o viaŃă sexuală va avea
drept consecinŃă un cuplu fără copii.
Vaginismul poate fi clasificat ca fiind primar sau secundar.
Vaginismul primar se referă la cazurile în care femeile afectate nu au mai avut
un act sexual cu penetrare datorită contracŃiilor involuntare ale muschilor vaginali.
Vaginismul primar mai este numit uneori si „mariaj neconsumat”.
Vaginismul secundar se referă la o femeie care a putut avea acte sexuale
normale la un moment dat, dar care nu mai poate fi penetrată din cauza apariŃiei
spasmelor musculare vaginale involuntare.
Dintre cauzele vaginismului secundar, pot fi menŃionate:
abuzul sexual,
proceduri medicale agresive în copilărie,
durerea din timpul primului act sexual,
problemele din cadrul relaŃiei cu partenerul,
inhibiŃia sexuală
frica de graviditate.
Adesea, cauza care determină spasmul vaginal este psihologică. Adolescentelor li
s-a prezentat viaŃa sexuală de către părinŃi ca un păcat si ca un pericol de care trebuie să
se ferească. Mai mult, chiar curiozitatea legată de propria sexualitate a fost sancŃionată
sau reprimată.
Aceste fete vor creste cu convingerea că sexul este ceva devalorizant, un
păcat, ceva ameninŃător sau rusinos. ExperienŃele sexuale iniŃiale, neplăcute sau
dureroase, pot fi, de asemenea, cauze ale vaginismului.
Femeile au diferite motive pentru a refuza penetrarea vaginală, mergând de la
inhibiŃii religioase la restricŃii culturale, de la necunoasterea propriului corp la frica
de pericole sexuale imaginare. De asemenea, experienŃele traumatice anterioare, ca
violul, abuzul sexual sau participarea la o astfel de situaŃie în calitate de martor,
reprezintă un alt grup de cauze pentru vaginism.
Primul pas pentru orice femeie care se suspectează de vaginism este să se programeze
pentru o examinare pelvină completă, pentru a exclude o cauză somatică.
Vaginismul este cel mai adesea conceptualizat ca o tulburare psihosomatică,
o manifestare fizică a unor probleme psihologice mai profunde.
Există câteva teorii asupra cauzelor psihologice dar majoritatea lor se
centrează în jurul următoarelor trei aspecte:
– Probleme de control în cadrul relaŃiei de cuplu
– Traume sexuale anterioare
– O asociere condiŃionantă de durere/frică cu penetrarea vaginală (o reacŃie
fobică la ideea penetrării).
Indiferent de cauza specifică, există două trăsături caracteristice vaginismului:
incapacitatea de a avea o penetrare vaginală si stresul emoŃional.
Severitatea vaginismului si formele de manifestare pot varia de la femeie la
femeie, ceea ce explică diferenŃele în simptomatologie.

135
216
Tabelul 13
FORME DE MANIFESTARE ÎN VAGINISM
Inabilitatea de a avea penetrare se poate manifesta în oricare
sau în toate felurile de mai jos:
Inabilitatea de a folosi tampoane;
Inabilitatea de a suporta o examinare pelvină;
Inabilitatea de a-si introduce un deget sau un supozitor în vagin;
Inabilitatea de a avea un act sexual cu penetrare;
Stresul emoŃional asociat poate varia de la simpla neliniste, care poate fi usor
depăsită prin asigurări si explicaŃii, până la anxietate si atacuri de panică severe.
Stresul mai sever se manifestă prin reacŃii corporale, ca refuzul de a fi atinsă,
strângerea coapselor si încordarea picioarelor, transpiraŃii abundente, tahicardie,
împingerea partenerului când acesta încearcă să se apropie.
Vaginismul primar este diagnosticat la femeile care nu au mai avut o penetrare
vaginală, în timp ce vaginismul secundar denotă o penetrare vaginală anterioară
reusită. Simptomele pot varia în severitate, până când femeia ajunge să evite toate
formele de intimitate si atingere sexuală. Adeseori, pacientele din această categorie
nu pot suporta examinarea ginecologică, au dificultăŃi în folosirea tampoanelor si nu
se prezintă la testările Papanicolau.
Tabelul 14
MODALITĂłI DE EVALUARE A SEVERITĂłII VAGINISMULUI
Capabilă să suporte un act sexual, în ciuda durerii si inconfortului extrem dat de penetrare.
Sunt capabile să folosească tampoane si să suporte o examinare pelvină, dar nu pot avea
penetrare. Orice încercare de a întreŃine o relaŃie sexuală este întâmpinată cu un grad de
anxietate.
Capabilă de a suporta o examinare pelvină, în ciuda durerii si anxietăŃii, dar incapabilă să
suporte tampoanele sau penetrarea.
Incapabilă de a suporta penetrarea de orice tip. Încercarea este întâmpinată cu o panică
extremă.
RezistenŃă la orice atingere în zona pelvină, incluzând partea internă a coapselor si părul
pubian.
Managementul dispareuniei si vaginismului presupune o serie de condiŃii
dintre care menŃionăm:
Tratamentul cognitiv al dispareuniei
EducaŃie sexuală în cazul vaginismului
Controlul activităŃii musculare vaginale
Autoexplorarea anatomiei sexuale
Antrenament de control al relaxării
ÎmpărŃirea controlului cu partenerul
Intromisiunea penisului sub controlul femeii
Transferarea controlului intromisiunii partenerului
Explorarea fobiilor (dacă sunt prezente)
217
Durata medie de tratament este de 20 de sedinŃe, dar dacă sedinŃele nu sunt
săptămânale, durata tratamentului se poate dubla.
FrecvenŃa sedinŃelor de terapie variază de la una, la patru ore pe săptămână,
în funcŃie de nevoile individuale ale pacientelor. Intervalele dintre sedinŃele de
tratament sunt necesare pentru a se obisnui si a integra schimbările petrecute.
Cea mai importantă variabilă în determinarea unui evoluŃii pozitive este,
totusi, suportul pe care îl are femeia în timpul tratamentului, pentru a se putea
controla anxietatea produsă de momentul penetrării.
Pacienta se află în dilema de a urma un tratament care să o facă să accepte
lucrul de care se teme cel mai mult, adică penetrarea.
În mod ideal, această anxietate trebuie abordată în timpul terapiei de cuplu
pentru ca anxietatea să nu conducă la întreruperea tratamentului sau la refuzul în
continuare al femeii de a accepta posibilitatea penetraŃiei. Tratamentul curent se
adresează cauzelor profunde ale vaginismului si includ:
– o combinaŃie de terapie de cuplu
– exerciŃii individuale de relaxare pentru femeie,
– exerciŃii de cuplu orientate pe cresterea sensibilităŃii,
Folosirea progresivă a unui dilatator de plastic sau a degetului care se inseră
intravaginal pentru a alungi progresiv deschiderea muschilor contractaŃi.
Deoarece cauzele vaginismului sunt predominant psihologice, principiul
abordării terapeutice va viza relaxarea pacientei în vederea îndepărtării anxietăŃii.
Rata de vindecare este de 80-100%, iar abordarea psihosomatică este cea care
asigură acest succes terapeutic ridicat.
După ce a fost vindecat vaginismul nu poate reveni, vindecarea fiind definitivă.
X.10. ORGASMUL SI FRIGIDITATEA

136
Termenul de orgasm defineste, în sexologie, momentul în care se produce
descărcarea tensiunilor sexuale si trăirea plăcerii sexuale. Satisfacerea erotică
presupune fenomene fiziologice si psihologice, produse ca urmare a unei stimulări
fizice (tactile) si/sau psihice (fantasmatice).
Este o trăire feminină de tipul extazului care presupune o modificare a stării de
constiinŃă. Dintotdeauna a existat o încercare de a găsi termeni potriviŃi cu intensitatea
orgasmului. S-a încercat diferenŃierea tipurilor de orgasm după implicarea psihologică,
vorbindu-se despre „marele si micul orgasm”. Aceasta ar fi diferenŃa dintre sexul cu
dragoste si afecŃiune, faŃă de sexul pur fizic.
Femeia mai prezintă, spre deosebire de bărbat, si o dublă particularitate
sexuală, din punct de vedere anatomic si emoŃional.
Zonele erogene care participă la realizarea satisfacerii sexuale sunt situate în
regiunea clitoridiană si în cea vaginală; după cum predomină una sau ambele zone
erogene, orgasmul se produce prin stimularea acesteia sau, consecutiv, prin
stimularea clitoridiană urmată de cea vaginală.
X.11. CICLUL RĂSPUNSULUI SEXUAL FEMININ*
DorinŃa din FAZA I se distinge de celelalte identificate exclusiv prin
fiziologie si reflectă motivaŃiile psihologice, pulsiunile si personalitatea.
Aceasta este caracterizată prin fantasme sexuale si dorinŃa de a avea activitate
sexuală.
218
Tabelul 15
ORGAN FAZA EXCITĂRII II
FAZA
ORGASMICA
III
FAZA REVENIRE IV
Piele Chiar înainte de orgasm: apare inconstant
o înrosire; eritemul maculopapular
apare iniŃial pe abdomen si se întinde
pe peretele toracic anterior, faŃă si
gât; poate include umerii si braŃele
3 până la 15
secunde înrosire
puternică
Înrosirea dispare în ordinea
inversă apariŃiei; inconstant
transpiraŃii fine pe tălpi si
palme
Sâni ErecŃia mameloanelor la două treimi din
femei, congestie venoasă si mărirea areolelor;
dimensiunea creste cu până la o
pătrime peste normal.
Poate apărea
tremurul
sânilor
Revenirea la normal până
la ½ de oră
Clitoris Mărirea diametrului glandelor si axului;
chiar înainte de orgasm se retrage în
prepuŃ
Nici o modificare
Axul revine la normal în 5 –
10 secunde; detumescenŃă
în 5 – 30 minute; dacă nu
apare orgasm, detumescenŃa
durează câteva ore
Labiile
mari
La nulipare: se înalŃă si se turtesc de
perineu
LA MULTIPARE: CONGESTIE SI EDEM
Nici o modificare
La nulipare: creste la mărime
normală în 1-2 minute
La multipare: scade la dimensiunea
normală în 10-
15 minute
Labiile
mici

137
Dimensiunile cresc de două până la trei
ori peste normal; devine roz si îsi schimbă
culoarea, apoi rosu si rosu aprins înainte
de orgasm
ContracŃii ale
labiei minore
proximale
Revine la normal în decurs
de 5 minute
Vagin Culoarea se modifică în purpuriu închis;
apare un transudat 10 – 30 secunde după
excitaŃie; elongaŃie si lărgire; treimea
inferioară se contractă înainte de orgasm
3 până la 15
contracŃii în treimea
profundă
la intervale de
0,8 secunde
Lichidul ejaculat formează
un bazin seminal în cele
două treimi superioare; congestia
dispare în secunde
sau, în cazul lipsei orgasmului,
în 20-30 min.
Uter Se ridică în pelvisul fals; contracŃii asemănătoare
celor din travaliu încep când
excitaŃia este maximă chiar înainte de
orgasm
ContracŃii în
timpul orgasmului
ContracŃiile încetează, si
uterul coboară în poziŃia
normală
Altele Miotonie
Câteva picături de secreŃie mucoasă din
glandele Bartholine în timpul excitaŃiei
maxime
Colul se umflă usor si este pasiv ridicat
împreună cu uterul
Pierderea controlului
muscular voluntar
Rect: contracŃii
ritmice ale sfincterului
HiperventilaŃie si
tahicardie
Revine la statusul de bază
în secunde până la minute
Culoarea si dimensiunea
colului revin la normal si
colul coboară în bazinul
seminal
DURATA Durează câteva minute până la câteva
ore; excitaŃia maximă dinaintea orgasmului,
30 secunde până la 3 minute
3 până la 15
secunde
10-15 minute; în absenŃa
orgasmului, ½ până la o zi
X.12. ORGASMUL – VAGINAL /CLITORIDIAN
Psihanalistii au diferenŃiat, în teoria tradiŃională, orgasmul ca fiind clitoridian
(cel mai redus) si vaginal.
Bazele pentru această terminologie sunt date de faptul că este mult mai usor
de obŃinut un orgasm clitoridian prin automanipulare, în timp ce un orgasm intens
se obŃine în prezenŃa unui partener.
219
Punctul modern de vedere arată că diferenŃa dintre orgasmul clitoridian si cel
vaginal este una metaforică si nu una anatomică, atât timp cât orgasmul poate fi
declansat si de stimularea altor zone ca, de exemplu, mameloanele.
Mai rar, poate să nu existe nici măcar o zonă erotică senzitivă, iar orgasmul
să fie declansat pur si simplu de imageria mentală (imagini mintale).

138
ImportanŃa orgasmului diferă la femei. Unele femei îl consideră o parte
extrem de importantă a actului sexual, în timp ce alte femei se mulŃumesc fără el.
InhibiŃia involuntară a reflexului orgasmic la femeile interesate să aibă
orgasm se numeste anorgasmie. Această acŃiune inhibitorie este adesea legată de
cauze emoŃionale, dar trebuie explorată si posibilitatea unor cauze fizice.
Raportul Kinsey afirmă că 50% din femei au avut primul orgasm în
adolescenŃa târzie, iar celelalte au avut experienŃe orgasmice mult mai târziu.
Tulburările de orgasm sunt mai frecvente la femeile necăsătorite, decât la cele
căsătorite: 39% din femeile necăsătorite până la 35 de ani nu au avut niciodată
orgasm. După 35 de ani, potenŃialul orgasmic al femeii creste, pe de o parte prin
scăderea inhibiŃiei psihologice, iar pe de altă parte prin cresterea experienŃei sexuale.
În studiul UniversităŃii din Chicago, 75% din femeile căsătorite au frecvent
orgasm sau întotdeauna când fac sex, faŃă de 66% din cele necăsătorite.
O femeie din 10 se plânge că are dificultăŃi majore în atingerea orgasmului.
X.13. FRIGIDITATEA
În mod curent, termenul de frigiditate se referă la incapacitatea atingerii plăcerii
orgasmice feminine. În sens mai larg, termenul se referă la „răceala” (indiferenŃă până
la aversiune) a unor femei faŃă de actul sexual si la incapacitatea femeii de a elabora
răspunsuri adecvate la stimulii sexuali. Este cazul în care sexualitatea este reprimată
printr-un mecanism nevrotic (conflict intra-, interpersonal între dorinŃă si satisfacŃie),
având drept rezultat imposibilitatea obŃinerii orgasmului. Acest tip de tulburare este
caracteristic personalităŃilor dizarmonice isterice, psihozelor schizofrenice, maniacodepresive,
oligofreniilor grave. Este forma de frigiditate care are cel mai pronunŃat
fundament psihopatologic. Se mai vorbeste de hiposexualitate – în sensul absenŃei
dorinŃei si obŃinerii dificile a excitaŃiei sexuale, trăsătură care, alături de alte
„insuficienŃe” emoŃionale, marchează întreaga personalitate a femeii.
Frigiditate Vs. Hipogineism TradiŃional, în special în sexologia psihiatrică
orgasmul clitoridian este asimilat cu frigiditatea, deoarece este considerat un
surogat orgasmic, o ratare a unui răspuns sexual adecvat. La ora actuală, această
abordare este considerată drept eronată.
Ratarea obŃinerii unui răspuns sexual, calificată ca frigiditate, reprezintă
incapacitatea de a obŃine orgasm chiar dacă se simte o anumită plăcere erotică.
Criterii diagnostice pentru tulburarea dorinŃei sexuale la femeie
(după DSM IV)
A. PersistenŃa sau recurenŃa incapacităŃii de a atinge sau de a menŃine în timpul
activităŃii sexuale o lubricaŃie corespunzătoare crescută, ca urmare a excitaŃiei sexuale
B. Tulburarea cauzează un disstres important sau dificultăŃi interpersonale.
Există diferite tipuri de esec erotic. Termenul de frigiditate este considerat în
zilele noastre prea larg si general si, de asemenea, prea stigmatizant. De aceea este
preferat termenul de hipogineism.
220
Frigiditate ca sexism
Frigiditatea în trecut se referea la o disfuncŃie sexuală în rândul femeilor, în
acelasi fel în care termenul de impotenŃă se referea la acelasi fenomen, pe larg, în
rândul bărbaŃilor.
MulŃi clinicieni privesc acum frigiditatea ca fiind un termen sexist care
plasează vina mai degrabă asupra femeii, decât asupra mediului ei sociocultural,
experienŃelor emoŃionale, stării de sănătate, toate acestea putând contribui la lipsa
ei de responsivitate sexuală.
Termenul de frigiditate continuă să fie folosit în limbajul de zi cu zi ca pe o
insultă sau un termen derogatoriu pentru femeile neafectuoase sau care sunt privite
ca neresponsive sexual. Cel mai frecvent, termenul este folosit pentru a explica
lipsa de interes sau respingerea din partea unei femei care iniŃial era interesată de
persoana care adresează insulta.
Frigiditatea ca disfuncŃie sexuală
Termenul de disfuncŃie sexuală a femeii – care a înlocuit frigiditatea, ca fiind
o categorie de diagnostic în psihiatrie si psihologie – se referă la incapacitatea unei
femei de a funcŃiona adecvat în termenii dorinŃei sexuale, excitaŃiei sexuale,
orgasmului sau în timpul actului sexual propriu-zis.
Criterii de diagnostic pentru tulburarea dorinŃei sexuale (hipoactivitate) (după
DSM IV):
A. PersistenŃa sau recurenŃa absenŃei fanteziilor sexuale sau sărăcia acestora
sau absenŃa dorinŃei pentru activitatea sexuală. Aprecierea deficienŃei sau absenŃei
este făcută de clinician, luând în considerare factori care afectează funcŃionarea
sexuală ca vârstă si contextul vieŃii personale.
B. Tulburarea cauzează un distres important sau dificultăŃi interpersonale
DisfuncŃia sexuală nu este clar legată de o tulburare psihică precisă cu
excepŃia altei disfuncŃii sexuale si nu este datorată exclusiv efectelor fiziologice ale
unor medicamente sau droguri sau unei afecŃiuni medicale.
Se va specifica dacă este vorba de: tipul constituŃional sau tipul dobândit,

139
tipul permanent sau cel situaŃional, dacă afecŃiunea este datorată unor factori
psihologici sau unor combinaŃii de factori.
Clasificare frigiditate. Criteriul etiologic împarte frigiditatea în:
Primară totală (absenŃa întregii game a senzaŃiilor de satisfacŃie sexuală)
Primară parŃială;
Secundară (datorită unor factori organici locali sau psihogeni).
Există opinia că termenul de frigiditate ar fi similar cu cel de anorgasmie propriu-
zisă – prin analogie cu impotenŃa masculină (punct de vedere criticabil, datorită
absenŃei unei similitudini între cele două modalităŃi de satisfacŃie orgasmică).
Discutabilă este si delimitarea frigidităŃii în: frigiditate totală (imposibilitatea
realizării plăcerii sexuale, indiferent de partener, tehnică, de completitudinea
actului sexual etc.) si frigiditate relativă (prezenŃa dorinŃei, a interesului sexual, dar
incapacitatea de a ajunge la orgasm), criteriile de apreciere rămânând în sfera unei
considerabile subiectivităŃi.
IncidenŃă si pronostic. Având în vedere incidenŃa remarcabilă a frigidităŃii în
rândul populaŃiei feminine (majoritatea autorilor dau cifre de aproximativ 50%, dar
sunt unii care o apreciază la 90%) si faptul că frecvenŃa ei este mult mai crescută în
raport cu impotenŃa, simptomul implică abordări psihiatrice, psihoterapeutice si
221
sexologice. Brautigam apreciază că, în primul an de căsătorie, 25% din femei nu au
niciodată orgasm, în următorii 5 ani de căsătorie – 17%, iar în 20 ani acest procentaj
se reduce la 11%.
Desi rezultatele intervenŃiei terapeutice sunt apreciate de cele mai multe ori
ca „decepŃionante” (Poinso), frigiditatea nu împietează în mod direct sau
semnificativ asupra fenomenului reproducerii sau înŃelegerii conjugale.
Consultul în frigiditate. Se va face examinarea fizică si psihologică si se va
face un istoric. Consilierea făcută de un specialist poate fi recomandată.
Întrebările pot include detalii despre relaŃii, atitudini faŃă de sex, simptome
fizice prezente în timpul unei relaŃii sexuale si multe altele. Examinarea fizică
poate include o examinare pelvină.
DisfuncŃia sexuală este de obicei o problemă psihologică si ea poate avea
cauze dintre cele mai diverse.
Tabelul 16
CAUZE COMUNE:
Un partener neexperimentat sau nepăsător
Probleme de comunicare cu partenerul
Anxietate
Depresie
Frica de sarcină
Sentimente de vină si jenă în legătură cu sexul
Frica de durere, infecŃii sau de sarcină
Boală genitală
Probleme psihologice profunde
ConsideraŃii psihodinamice în frigiditate. DificultăŃi similare celor legate de
definirea frigidităŃii apar atunci când se încearcă delimitarea fundalului emoŃional
din psihoginologie.
Punctul de vedere psihanalitic clasic asupra frigidităŃii, rezumat de Abraham
(1920) în lucrarea sa despre complexul feminin de castrare, postulează că persistenŃa
conflictului oedipian, nerezolvarea lui, conduc la o dorinŃă de răzbunare pe tată prin
castrarea lui cu cavitatea corpului în care îsi află sălas ostilitatea ei muscătoare. El
subliniază că vaginismul, dintr-un punct practic de vedere, reprezintă expresia
fantasmelor reprimate nu numai de castrare, ci si dorinŃa de a-i fura bărbatului penisul
prin reŃinerea lui în vagin.
Frecvent, în psihanaliza femeilor care îsi identifică soŃul cu figura parentală,
se observă că amintirile precoce se leagă de episoade în care penisul este privit ca
ameninŃător si înspăimântător. Sentimentul că penisul este ameninŃător sau că,
luându-l în interiorul ei, ea îl poate distruge sau vătăma, este generat de fantasmele
dobândite în mica copilărie în raport cu mama si reîntărit mai târziu de o relaŃie de
dragoste nesatisfăcută cu tatăl.
Frigiditatea ca apărare. Unele femei sunt anesteziate sexual, deoarece nu
sunt în stare să facă faŃă sentimentelor experimentate de ego, care sunt resimŃite ca
fiind coplesitoare, aproape similare celor de negare a suferinŃei după o pierdere în
222
mod special dureroasă. În acest caz, frigiditatea devine o apărare împotriva unor
asemenea sentimente.
O pacientă cu vaginism si dispareunie a simŃit că penetrarea nu putea să aibă
loc pentru că, spunea ea, „simte ca si cum ar avea ceva în vagin tare si imobil, ca
un bloc de beton”. A fost usor de demonstrat că nu este asa, deoarece a putut în
cele din urmă să-si introducă un dilatator mare. Totusi, ideea de a avea în interiorul
ei o bucată de piatră în loc de sentimente, se lega de atitudinile de „inimă

140
împietrită” învăŃate în timpul copilăriei sale nefericite, cu o mamă rece si cu un tată
care a murit când avea 9 ani. Aceste atitudini trebuiau să fie menŃinute pentru a o
proteja de ceea ce ea îsi imagina ca fiind sentimente incontrolabile faŃă de alŃii, în
special faŃă de bărbaŃi. „Blocul ei de beton”, frigiditatea ei era modul de a se apăra
pe sine însăsi de emoŃii care nu au fost niciodată împărtăsite.
AmeninŃarea externă. Majoritatea pacientelor care se plâng de frigiditate nu
realizează că factorii responsabili de starea lor vin din trecutul lor. Ele afirmă că,
din motive care le scapă, abordarea sexuală de către partenerul lor le creează o
anxietate extremă.
Ele încearcă să raŃionalizeze această situaŃie, legând-o de căsătorie, nasteri,
durere, cresterea responsabilităŃii casnice si a oboselii sau de faptul că nu-si mai
iubeste partenerul.
Chiar dacă aceste femei încearcă o relaŃie extraconjugală, ele vor avea aceeasi
experienŃă nesatisfăcătoare. Urmează o nouă raŃionalizare în care femeia crede că,
datorită sentimentului de vinovăŃie, lucrurile nu se îndreaptă, si dacă ar divorŃa lucrurile
ar fi mai bune.
Preludiul poate fi plăcut pentru unele femei, dar nu si penetrarea. Altele se
excită abia după ce a avut loc ejacularea, astfel încât penetrarea nu mai este
posibilă, penisul detumescent nemaifiind ameninŃător.
Aspectul penisului poate cauza repulsie si femeia evită să îl privească. El nu
va fi atins si intromisiunea va fi posibilă doar dacă bărbatul este cel care iniŃiază si
susŃine preludiul. Sentimentele de plăcere pot apărea, dar se sting rapid dacă
bărbatul solicită participarea activă.
Plăcerea poate fi obŃinută prin diminuarea si devalorizarea sexualităŃii partenerului
lor, fie prin a-i cere lucruri pe care nu le poate satisface si a nu răspunde, fie prin
exprimarea unor fantasme sado-masochiste.
Homosexualitatea latentă. O legătură ostilă faŃă de mamă, privită ca fiind
neafectuoasă si de aceea dispensabilă, poate conduce la un potenŃial homosexual,
pe măsură ce adultul caută să îsi reînnoiască relaŃia cu ea, de vreme ce relaŃia
primară a fost nesatisfăcătoare. În acelasi timp, ea îsi exprimă ostilitatea faŃă de
partenerul pe care l-a ales, negând si respingând ce are el de oferit.
DependenŃa ostilă este exprimată prin trăsături homosexuale. Uneori, excitaŃia
apare când partenerul are un act sexual cu o altă femeie în prezenŃa ei, permiŃându-i
astfel să îsi satisfacă curiozitatea care este legată de concepŃia fantezistă a copilului faŃă
de actul sexual al părinŃilor.
Homosexualitatea exprimată poate fi absentă, dar fantasmele din timpul
masturbării sunt legate de sexualitate orală sau de acte de lesbianism cu pacienta,
jucând câteodată rolul de spectator. Asemenea fantasme reprezintă o dorinŃă de a se
întoarce la prima relaŃie homosexuală, adică cea cu mama. Ocazional, actul sexual
satisfăcător poate avea loc cu partenerul, dacă o altă femeie este prezentă. În mod
clar, cealaltă femeie este „lăsată pe dinafară”.
223
Pacienta se răzbună în acest fel pe mama ei, care, în trecut, „a lăsat-o pe
dinafară”.
Pot exista si alte cauze ale frigidităŃii. Cauzele acestui simptom pot include
anumite boli si medicamente. Mai mult, cauzele pot varia în funcŃie de vârstă si sex si
pot avea diferite caracteristici, precum: durata, factorii agravanŃi, factorii amelioranŃi
si acuze asociate.
Frica de graviditate si boli venerice. Anxietatea cauzată de frica unei sarcini
nedorite, la o femeie care are puŃină încredere în contracepŃie sau la care
interdicŃiile religioase se referă la prohibiŃia contraceptivelor, conduce la frigiditate
exprimată prin evitarea actului sexual. Aceasta poate fi întâlnită la fetele tinere
înainte de căsătorie sau la femeile mai vârstnice a căror nevoie de procreere a fost
fie satisfăcută, fie inexistentă.
O altă cauză de frigiditate, mai frecvent evocată, este teama de boli cu
transmitere sexuală, a căror incidenŃă a crescut în populaŃia generală.
Negarea plăcerii. Un punct de vedere în care relaŃiile sexuale sunt privite ca
„murdare” în afara scopului procreerii, provenit din aplicarea strictă a textului biblic
„tu vei fi fertilă si te vei înmulŃi” poate provoca neplăcere faŃă de actul sexual în afara
perioadei de ovulaŃie.
Pacienta este de obicei inconstientă de acest fapt. Comportamentul ei seamănă cu
cel al femelelor din lumea animală, unde coitul se face doar în perioada estrală, deci
doar în cea fertilă.
Stimularea inadecvată. Lipsa răspunsului sexual poate fi secundară unei
tehnici contraceptive prost aplicate, precum coitus interruptus sau incapacitatea
partenerului de a sesiza nevoile femeii.
Mai mult, scăderea potenŃei bărbatului, datorată unei dificultăŃi de erecŃie sau de
ejaculare, poate conduce la dezamăgire, asa încât nu se mai pot astepta răspunsuri
sexuale până când impotenŃa nu va fi tratată corespunzător. Trebuie să ne gândim si la
faptul că partenera poate, constient sau nu, să menŃină impotenŃa partenerului, caz în

141
care statusul său sexual este improbabil să crească răspunsul sexual al femeii.
Depresia. Depresia conduce, de obicei, la pierderea interesului în activitatea
sexuală. Linford Rees (1967) sumarizează simptomele si afirmă că boala depresivă
afectează întregul organism: sentimente, elan vital, gândire, funcŃiile corpului,
personalitate si interese.
S-ar astepta ca energia sexuală si sentimentele să fie reduse direct proporŃional cu
gradul depresiei. Dacă depresia va rămâne netratată pot frecvent apărea tulburări de
menstruaŃie incluzând amenoree.
Tulburări de personalitate. Incapacitatea de a trăi sentimente calde poate fi o
trăsătură din cadrul unei personalităŃi schizoide antisociale sau histrionice.
Deseori performanŃa sexuală poate fi normală, dar nici un sentiment nu îi este
arătat partenerului. Sunt făcute cerinŃe multiple, exagerate, care conduc la promiscuitate
si infidelitate. Personalitatea histrionică este labilă, sugestibilă, seductivă si, de
obicei, ostilă cu bărbaŃii.
MedicaŃia. Unele medicamente folosite în psihiatrie inhibă orgasmul feminin
prin mecanisme directe sedative sau anticolinergice:
Antidepresivele triciclice (imipramina, clomipramina, nortriptilina)
IMAO (Tranilcipromina, Fenelezinul, Isocarboxazidul)
Antagonistii receptorilor dopaminergici (Tioridazinul si Trifluoperazinul)
224
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (SSRIs)(Fluoxetină, Paroxetină,
Sertralină, Fluvoxamină, Citalopram)
Efecte asemănătoare, dar prin mecanisme diferite, au clordiazepoxidul si
amfetaminele. (AtenŃie si la medicaŃia anorexigenă!)
Alcoolul în cantităŃi mici este considerat tradiŃional un afrodisiac usor
(probabil si prin efectul anxiolitic pe care îl are la aceste doze si prin vasodilataŃia
pe care o provoacă). La doze mari orgasmul nu mai apare.
Desi despre benzodiazepine se stie că scad libidoul, în multe cazuri scăderea
anxietăŃii pe care aceste medicamente o provoacă cresc funcŃionarea sexuală.
X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI
Tratamentul anorgasmiei implică lucrul individual cu pacientul si a cuplului,
rezolvarea conflictelor si cresterea stimulării.
Primul pas al terapiei este definirea cauzei principale cât mai exact; aceasta
necesită o înŃelegere psihologică a femeii si a cuplului. În acelasi timp, este
important să nu se neglijeze aspectele ginecologice, ca nici un factor somatic să nu
agraveze aspectele psihologice.
Interviu cu partenerul sexual; uneori o singură consultaŃie poate fi necesară,
altădată se va începe terapia de cuplu.
În general, dacă patologia sexuală este doar reactivă, psihoterapia suportivă
va fi suficientă.
Terapiile de tip psihanalitic vor fi rezervate pentru acele cazuri în care disfuncŃiile
sexuale postpartum depind de psihopatologia adiacentă.
Trebuie să abordeze global problemele pacientei, nu doar pe cele sexuale, pentru
reducerea si altor surse de insatisfacŃie.
Autoexplorarea, masturbarea, rezolvarea fricii inconstiente de orgasm, exerciŃii
pentru cresterea excitaŃiei sexuale si constientizarea mai intensă a plăcerii, sunt modalităŃi
utile în atingerea orgasmului în timpul activităŃii sexuale.
Dintre metodele psihoterapeutice, în afara psihoterapiei suportive, se mai folosesc
hipnoterapia, terapia comportamentală, terapia de grup, sexterapia integrativă.
Tabelul 17
POSTULATE COGNITIVE DISFUNCłIONALE PREZENTE ÎN TULBURĂRILE
SEXUALE FEMININE (COTTRAUX, 2000)
Orgasmul vaginal este singurul orgasm valabil
Orgasmul trebuie sa fie întotdeauna simultan cu cel al partenerului
Atitudinea sexuală feminină trebuie să fie pasivă, iar cea masculină activă
Sexualitatea este în întregime înnăscută si nu necesită învăŃare
Fantasmele sexuale sunt interzise, mai ales dacă se referă la un partener diferit
DificultăŃile sexuale reprezintă o fatalitate biologică inconturnabilă
DificultăŃile sexuale au cauze psihologice atât de profunde încât necesită o psihoterapie de
lungă durată
Masturbarea este o practica rusinoasă si periculoasă
Viata sexuală se aranjează de la sine dacă viaŃa relaŃională sau profesională a cuplului
se ameliorează.
Corpul nu trebuie arătat pentru că are aspecte inestetice sau socante
225
Farmacoterapia specifică este rareori folosită, nici un produs neputându-se
bucura de această circumscriere. Trebuie notată aici folosirea sidenefilului si la
femei, cu rezultate discutabile.
Farmacoterapia nespecifică se referă la folosirea metodelor naturiste: aromoterapie,

142
băi de plante, homeopatie, dusuri vaginale, masaj cu uleiuri aromatice etc., metode
a căror eficacitate este practic imposibil de apreciat.
X.15. DISFUNCłIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
În prezentarea anterioară, separarea disfuncŃiilor sexuale masculine si feminine
nu a Ńinut seama, din motive didactice, de realitatea clinică, care arată că în foarte multe
cazuri este vorba de fapt de disfuncŃii sexuale ale cuplului, în care „vina”, de fapt
responsabilitatea, aparŃine ambilor parteneri.
Tabelul 18
FACTORI IMPLICAłI ÎN DISFUNCłIILE SEXUALE ALE CUPLULUI
VÂRSTA
Vârsta foarte tânără a membrilor cuplului
Vârsta ridicată a cuplului
DiferenŃele mari de vârstă între parteneri (de regulă în defavoarea
bărbatului)
Perioade de vârstă critice la unul din parteneri
VECHIMEA
CUPLULUI
Cuplul nerodat
Cuplul prea uzat
Cuplul super-integrat
ISTORIA
CUPLULUI
Felul cum s-a constituit cuplul
Furtunile care s-au abătut de-a lungul timpului asupra lui
ExistenŃa unor perioade de separaŃie
ExistenŃa unor relaŃii paralele
Tensiunile sexuale neîmpărtăsite
ExistenŃa unor disfuncŃii privind comunicarea
ExistenŃa unor disfuncŃii în planul strict al sexualităŃii
EXISTENłA
COPIILOR
Problemele cuplului infertil
ReacŃiile la apariŃia copiilor
Sindromul de cuib gol
DificultăŃi cu copiii nevrotici care dorm în camera părinŃilor
STAREA DE
SĂNĂTATE
Sănătatea genitală a celor doi parteneri
ExistenŃa unor afecŃiuni cronice
ExistenŃa unor tratamente permanente
ApariŃia unor boli de stres
ExistenŃa unor boli psihice
IntervenŃii chirurgicale mutilante
Repetate intervenŃii chirurgicale estetice
EXISTENłA
SEXOLOGULUI
Nivelul de instrucŃie al medicului de familie
ExistenŃa unui specialist specializat în sexologie
RelaŃia sexologului cu ceilalŃi specialisti
Capacitatea cuplului de a depăsi prejudecăŃile curente
NIVELUL Capacitatea cuplului de a-si asuma material costurile tratamentului
226
ECONOMIC AbsenŃa/prezenŃa unor probleme economice care afectează stabilitatea
cuplului sau bugetul de timp al acestuia
Modelul cuplului de la un anumit nivel economic
CUTUMELE
GRUPULUI
SOCIAL
Valoarea sexualităŃii în comunitate
Modelul de abordare a disfuncŃiei sexuale de către comunitate
Mitologia sexuală a grupului
Valoarea geloziei în grup
Factori centrifugi si centripeŃi în stabilitatea cuplului
Regulile terapeutice în tratamentul disfuncŃiilor sexuale vor fi aceleasi din
terapiile de cuplu, iar succesul tratamentului va fi influenŃat de numerosi factori
psihologici. De altfel, în terapiile disfuncŃiilor sexuale psihogene participarea
ambilor membri ai cuplului este o condiŃie a succesului.
Tabelul 19
TIPURI DE PSIHOTERAPIE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL DISFUNCłIILOR SEXUALE
DisfuncŃia sexuală ca un comportament

143
învăŃat maladaptativ, ca o fobie a sexului cu
situaŃii anxiogene de intensitate progresiv
mai mare, până la dispariŃia răspunsului
anxiogen)
tehnici comportamentale de desensibilizare
sistematică (confruntare gradată,
sub relaxare),
Distorsiunile cognitive legate de performanŃa
si norme în sexualitate menŃin anxietatea
legată de sex si mecanismele de evitare
tehnici de restructurare cognitive
ImportanŃa relaŃiei de cuplu, necesitatea
cooperării partenerului
tehnici de asertivitate si joc de
rol, terapie cognitivă de cuplu
IndicaŃiile psihoterapiei cognitiv-comportamentale în disfuncŃiile sexuale
(Hawton, 1995) :
problema sexuală durează de peste 6 luni
eforturile cuplului de a-si rezolva singur problema au esuat
există factori psihologici care generează sau perpetuează problema (atitudinea
de spectator, anxietatea de performanŃă)
problema sexuală riscă să distrugă relaŃia în totalitate
Tabelul 20
FACTORII RESPONSABILI DE SUCCESUL TRATAMENTULUI
lungimea perioadei în care cuplul a fost asexuat înainte de a căuta tratament;
modul de abordare al bărbatului în a relua relaŃia sexuală cu partenera;
asteptările bărbatului referitoare la felul cum tratamentul îi va schimba viaŃa;
pregătirea fizică si emoŃională a partenerei în a relua activitatea sexuală;
motivul pentru care fiecare partener foloseste intervenŃia medicală pentru a
relua activitatea sexuală;
calitatea relaŃiilor non-sexuale;
modelele de excitaŃie sexuală neconvenŃionale ale bărbatului.
227
X.16. CALITĂłILE SEXOLOGULUI
Sexologia este în România o supraspecializare foarte recentă (după anul
2000), iar numărul specialistilor în acest domeniu foarte restrâns. AtracŃia pe care o
exercită domeniul respectiv, faptul că sexologia ar putea fi introdusă cu titlu
facultativ în curriculum universitar si experienŃa noastră în acest domeniu ne-a
îndemnat să prezentăm câteva din calităŃile pe care un medic sau psiholog ar trebui
să le aibă, atunci când ar dori să lucreze în acest domeniu.
Curaj
Curajul de a-si depăsi propriile complexe
Curajul de a se expune ironiilor si atacurilor unor ignoranŃi sau rău intenŃionaŃi
Curajul de a lucra într-un domeniu de avangardă
Curajul de a spune lucrurilor pe nume si atunci când sunt neconvenabile
Curajul de a recunoaste că uneori nu există soluŃii
Curajul de a se confrunta cu situaŃii din cele mai inedite
Curajul de a înfrunta contratransferul masiv pe care pacientul îl dezvoltă
datorită domeniului specialităŃii
Curajul de a recunoaste si latura agresivă a sexualităŃii
Modestie
Modestia de a nu-si face o reclamă din succese
Modestia de a nu-si compara propria experienŃă, atunci când este pozitivă,
cu aceea a pacienŃilor
Modestia de a cere ajutorul altor specialisti ori de câte ori e necesar
Modestia de a recunoaste că există situaŃii inedite în sexologie pentru care
trebuie să încerce să găsească noi soluŃii
Modestia de a recunoaste eforturile celorlalŃi terapeuŃi în rezolvarea cazurilor
Modestia de a recunoaste că specialitatea este încă la început si că nu se
poate compara încă cu alte specialităŃi cu tradiŃie
PerseverenŃă
Niciodată nu este prea târziu pentru un demers de specialitate la o persoană
cu dificultăŃi sexuale
Sexologul va căuta toate cauzele care pot produce o anumită tulburare,
chiar dacă i se pare că a descoperit cauza de la începutul explorărilor
PerseverenŃa de a menŃine la cel mai înalt nivel dialogul si comunicarea cu
pacientul pe tot parcursul terapiei
Tratamentul trebuie să continue până la o rezolvare a problemelor, chiar
dacă există unele perioade de recul

144
PerseverenŃa de a nu renunŃa la această specialitate atunci când numărul de
solicitări pare să fie redus
CunostinŃe tehnice
Sexologul este obligat să-si sporească mereu bagajul informaŃional în domenii
dintre cele mai diferite si să aibă solide cunostinŃe medicale
Să aibă cunostinŃe de antropologie culturală, fiind un cunoscător al cutumelor
din comunitatea în care practică
Să aibă cunostinŃe privind obiceiurile sexuale si practicile din zone culturale
din cele mai diferite
Să fie la curent cu „modele” din sexologie
228
Autocontrol
A-si păstra calmul în ciuda dificultăŃilor de relatare si de evidenŃiere a
problemelor pe care pacienŃii le au de fapt
A nu se arăta surprins de situaŃiile bizare pe care pacienŃii le relatează, a-si
păstra calmul până la sfârsitul relatărilor
A-si controla atitudinile si sentimentele păstrând distanŃa profesională,
indiferent cât de facilă sau de tentantă ar fi oferta sexuală pe care pacientul
o face
A controla transferul si a participa la grupuri de tip Balint pentru a
îmbunătăŃi acest control
Umor
A folosi umorul si ironia cu îndemânare si sensibilitate ori de câte ori este
posibil
A folosi autoironia fără prejudecăŃi
A practica un optimism bine temperat în toate situaŃiile terapeutice cu care
se confruntă
A iesi din situaŃiile dificile în care practica îl poate aduce frecvent, cu
ajutorul unor glume
A avea pregătită o adevărată colecŃie de vorbe de duh, glume si bancuri de
bună calitate care să poată fi folosite în orice situaŃie
A recunoaste umorul drept cel mai bun mecanism de apărare
Incertitudini si responsabilităŃi
ConsideraŃi ca ireductibilă, dar întotdeauna benefică, diferenŃierea sexuală
Nu restrângeŃi din raŃiuni extrabiologice manifestările dorinŃei sexuale,
exerciŃiul plăcerii
LăsaŃi întreaga libertate producŃiilor culturale erotice
AmintiŃi-vă că fiinŃa umană este foarte diferită faŃă de funcŃia sa erotică, la
vârste diferite
ConsideraŃi cuplul adult care uneste un bărbat si o femeie cel mai
convenabil mod pentru exercitarea unei sexualităŃi normale
LăsaŃi întreaga libertate de a alege un partener legal
ConsideraŃi structurile sociale ale căsătoriei ca facilităŃi rituale
asiguratoare, dar contractuale
ConsideraŃi homosexualitatea pe cât de ireductibilă, pe atât de inofensivă
social
PuneŃi la locul lor excentricităŃile si alte deviaŃii sexuale, considerându-le
rarităŃi
AmintiŃi-vă că dorinŃa umană de libertate de viaŃă personală individualizată
rămâne de neînŃeles pentru cei care decid socio-politic
Nu uitaŃi niciodată că sexualitatea umană este o aventură si principala
consolare faŃă de condiŃia de fiinŃă trecătoare a indivizilor umani: ea oferă minutele
de eternitate ale plăcerii împărtăsite muritorilor
229
XI. PSIHOLOGIA INTERVENłIEI TERAPEUTICE
XI.1. PSIHOTERAPIILE
XI.1.1. PSIHOTERAPIA SI MEDICINA – O SINGURĂ ISTORIE
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTICĂ
Psihoterapiile de încurajare
Psihoterapiile de susŃinere
Sugestia
Autosugestia
Hipnoza
Reveria dirijată
Reeducarea individuală
Bio-feed-back-ul
Artterapia
Meloterapia

145
Cromoterapia
Psihoterapiile scurte.
Psihoterapia nondirectivă de tip rogersian
Logoterapia,
Analiza existenŃială (Daseinsanalyse)
Psihanaliza
Psihoterapia jungiană,
Psihoterapia adleriană
Terapiile de grup
Psihodrama
Terapiile familiale
XI.1.3. EVALUARE SI EFICIENłĂ ÎN PSIHOTERAPIE
XI.1.4. INDICAłII SI CONTRAINDICAłII ALE PSIHOTERAPIEI
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI
XI.2.1. MEDICAMENTUL – ISTORIE SI CONTEMPORANEITATE
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI
Imaginea externă si reclama medicamentului
Imaginile interne ale medicamentului
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO
XI.2.4. COMPLIANłĂ, NON-COMPLIANłĂ, ACCEPTANłĂ
XI.2.5. IATROGENII
XI.1. PSIHOTERAPIILE
XI.1.1. PSIHOTERAPIA SI MEDICINA – O SINGURĂ ISTORIE
Istoria psihoterapiei se confundă cu istoria terapiei si cu istoria fiinŃei umane.
Ea este, desigur, cea mai veche si cea mai „naturală” din toate remediile, începând
o dată cu comunicarea interumană, cu posibilitatea unei fiinŃe de a participa activ la
suferinŃa alteia, de a alina prin intervenŃia spiritului.
În practica medicală, psihoterapia, asa cum este ea adesea definită, ca
ansamblul mijloacelor psihologice de acŃiune prin care se intervine asupra bolii în
scopul obŃinerii unei vindecări sau ameliorări a acesteia, este o cvasiconstructantă,
230
care, singură sau împreună cu alte mijloace, realizează demersul terapeutic.
DefiniŃia anterioară si-a modificat într-o asemenea măsură gradul de generalitate,
încât din funcŃională a devenit istorică, cu atât mai mult cu cât deschiderea
evantaiului problemelor si problematicii pe care o definiŃie ideală referitoare la
psihoterapie ar trebui să le cuprindă va necesita să fie în permanenŃă lărgit pentru a
putea acoperi întregul modul numit generic psihoterapie.
Vom propune ca definiŃie de lucru a psihoterapiei stabilirea unei relaŃii de
comunicare de tip special (mai ales verbală) în virtutea unor teorii ale psihologiei
normale, patologice si sociale, care pot fi utilizate în influenŃarea sistematică a
unui bolnav (sau grup mic de bolnavi) pentru tratarea unor tulburări sau boli în
etiologia cărora pot fi presupusi sau recunoscuŃi factori psihosociali.
Neputând fi în nici un fel disociată de actul medical, asa cum nu poate fi
socotită ca legată de vreo specialitate anume sau de vreun specialist nominalizat
psihoterapia este un numitor comun.
De altfel, în prezent, este unanim acceptată ideea că între terapiile „organice”
si cele „psihologice” nu se poate stabili o linie de riguroasă demarcaŃie sau o
evidentă dihotomizare. Oricum, este bine cunoscut si demonstrat, fără posibilitate
de contestare, că în orice act terapeutic, oricât ar părea acesta de standardizat sau de
tehnicizat, coeficientul psihoterapeutic nu poate si nu trebuie să fie ignorat.
Subliniem însă că relaŃia psihoterapeutică nu poate fi o relaŃie întâmplătoare si că
ea cuprinde nu numai tehnicile standardizate pe care le vom prezenta în spaŃiul limitat
al acestei lucrări, ci si întregul ansamblu de relaŃii pe care îl constituie triada medicpacient-
boală. Dinamica acestei ecuaŃii, complexul atitudinal pe care cei doi parteneri,
terapeutul si pacientul, îl adoptă în scopul comun (dar cu implicaŃii deosebite pentru cei
doi) de vindecare creează o miscare de forŃe afective, a căror corectă dirijare are
desigur un efect salutar.
Treptele pe care gândirea medicului le urmăreste în rezolvarea cazului trebuie
să Ńină seama totodată de gradul de „psihogenie” din etiologia fiecărei boli.
În fapt, psihoterapia începe o dată cu anamneza, atunci când bolnavul îsi
prezintă nu boala ci suferinŃa, „boala autogenă” (Balint), pe care, lucru repetat cu
insistenŃă, medicul trebuie să stie să o asculte ca gest primar terapeutic îngemănat
într-o singură atitudine. Pentru bolnav, anamneza nu este o depănare abstractă de
suferinŃă, ci o cedare a propriei intimităŃi unei persoane până atunci practic
necunoscută, străină, care devine părtas la această mărturisire.
La rândul său, medicul organizează simptomele într-o ordine coerentă, creând
modelul stiinŃific al bolii, pe care Balint îl numeste „boală iatrogenă”. Numai
tratarea „ambelor „boli si rezolvarea lor duce la succesul terapeutic.
RelaŃia dintre psihic si somatic în continuarea bolii nu este si dacă ea era
cunoscută în filosofia indiană antică sau în cea chineză, pentru cultura europeană

146
este bine cunoscut principiul „mens sana în corpore sano”, cu reciproca lui. În
secolul al XIII-lea, A. de Villeneuve recomanda ca remedii împotriva durerii
„excitarea pasiunilor care sunt cele mai puternice în caracterul lor”.
Trei secole mai târziu, Montaigne vorbea despre spiritul uman ca despre „cel
mai mare făcător de minuni”. Legătura dintre trăirile psihice si apariŃia unor
suferinŃe somatice a preocupat în permanenŃă numerosi gânditori, filosofi sau
medici, care sesizau această legătură si încercau să o explice sau să o folosească
(Malebranche,M. de Brain, Mesmer, Braid, Liebault).
231
O dată cu experienŃele de hipnoză ale scolii din Nancy, în primul rând o dată
cu lucrările lui Bernheim si cu experimentele si studiile asupra isteriei făcute de
Charcot, această legătură devine evidentă si demonstrabilă, iar terapia hipnotică
încearcă restaurarea funcŃională drept cale spre restaurarea organică.
MulŃi autori vorbesc deja de o „medicină comportamentală”, care face
tentativa de a explica bolile somatice din punct de vedere biopsihosocial si de a
încerca înŃelegerea mai amplă, în cadrul comportamentului uman, a sănătăŃii si
bolii cu ajutorul neurobiologiei, imunologiei si psihologiei cognitive. Desigur, o
astfel de abordare a noŃiunii de boală a bolnavului deschide larg poarta abordării
psihoterapeutice.
J. Cottraux propune un model ipotetic al bolii, în care, cum se poate
observa, prin influenŃarea într-un sens dorit a diversilor factori de la cele trei
niveluri, poate fi influenŃată evoluŃia bolii si chiar modul ei de manifestare.
Un astfel de model are implicaŃii practice importante asupra alegerii
unei serii largi de metode psihoterapeutice, la care ne vom referi ulterior.
XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTICĂ
A prezenta într-o clasificare precisă, bazată pe o criteriologie suficient de
obiectivă, tehnicile psihoterapeutice, ar fi o încercare hazardată, deoarece numărul
lor depăsise în urmă cu două decenii respectabila cifră de patru sute.
Prezentând principalele orientări psihoterapeutice, Papadima E., încearcă o
clasificare generală a tipurilor principale si consacrate de psihoterapie, sintetizând
studiul lui Freedheim K.D. 1992.
FACTORI
GENETICI
EXPERIENłELE
ANTERIOARE
DIATEZA BIOLOGICĂ
STAREA BIOLOGICĂ
PERTURBATĂ LATENTĂ
BOALA
COMPORTAMENTUL
BOLII
ROLUL SOCIAL AL
BOLNAVULUI
STRESUL
MEDIULUI
COMPORTAMENTUL
FACTOR DE RISC
ANTECEDENTE COMPORTAMENT CONSECINłE
232
Principalele orientări psihoterapeutice ( după Papadima E.)
CATEGORII PRINCIPALE TIPURI DE PSIHOTERAPII
Psihoterapii psihanalitice („aplicaŃii”
ale teoriei psihanalitice în
domeniul psihoterapeutic)
Psihoterapii comportamentale (bazate
pe teoria condiŃionării si învăŃării)
CondiŃionarea operantă (Thorndike si Skiner)
ÎnvăŃarea socială (Bandura)
Cognitiv comportamentală (Ellis A., Beck
T., Mahoney si Meichenbaum H.)
Psihoterapiile umaniste (originate în
gândirea filosofică a lui Kierkegaard,
Husserl, Heidegger, Jaspers)
Psihoterapiile rogersiene (Carl Rogers)
Psihoterapia gestaltistă (Frederick Perls,)
Psihoterapiile existenŃiale (Biswanger Boss)
Logoterapia Frankl V.
Psihoterapiile sistemice si de grup
(derivate din doctrine psihologice
dintre cele mai diverse, au ca obiect

147
de intervenŃie familia sau grupul abordate
ca sisteme dinamice interacŃionale)
Psihoterapii familiale
Psihoterapia cuplului
Psihoterapii de grup
Psihodrama
Făcând distincŃia dintre psihoterapiile individuale si cele de grup (care se
deosebesc, totusi, si ca tehnică) le vom expune în această ordine, fără nici o
pretenŃie doctrinară sau de exhaustivitate
Psihoterapiile de încurajare sunt cele mai frecvente si nu cer o pregătire
deosebită din partea medicului care le practică de obicei. MenŃionăm însă, că un
optimism prea brutal exprimat sau prea devreme, când contactul dintre medic si
pacient nu este destul de strâns, poate părea acestuia din urmă artificial si forŃat si
poate compromite „d’emblee” relaŃia terapeutică.
De asemenea, atitudinea de indiferenŃă faŃă de relatarea bolnavului sau de
starea sa clinică, atunci când aceasta nu este prea gravă, îl vor face să fie bănuitor si
suspicios, să se considere neînŃeles si să se încarce afectiv împotriva medicului.
Încurajarea si încrederea în forŃele proprii vor duce la destinderea organismului
pacientului, la mobilizarea unor resurse pe care anxietatea le putea paraliza.
Încurajarea medicului trebuie să fie fermă, fără echivoc, constantă din momentul
primului contact cu bolnavul si până la despărŃirea de acesta.
Psihoterapiile de susŃinere sunt asemănătoare cu cele anterioare, dar sunt
centrate pe momentul de impas sau criză prin care trece bolnavul aflat în situaŃia de
boală si care îi provoacă un impas existenŃial. Un rol important îl joacă aceste
psihoterapii în practica de urgenŃă, în momentul precizării unui diagnostic mai grav
sau de afecŃiune cronică, a luării deciziei chirurgicale deosebite etc.
Pentru persoanele handicapate motor sau senzorial, pentru cei ce suferă de
afecŃiuni grave, neoplazii, hepatite cronice, boli endocrine, boli degenerative, susŃinerea
morală este extrem de importantă si are rolul unui factor de protecŃie major.
Sugestia însoŃeste cea mai mare parte a psihoterapiilor. Ea este asemănată cu
încurajarea, dar are un caracter persuasiv. Este una din metodele care, fără să afecteze
starea mentală subiacentă, face ca unele simptome să dispară. Unii consideră că metoda
233
ar fi un compromis între medicină, literatură, psihologie si morală si nu ar fi destul de
stiinŃifică. Sugestia poate fi „armată” cu manevre care să întărească convingerea
bolnavului în vindecare.
La rândul lor, desi criticate de unii autori, acestea pot spori eficacitatea metodei.
Folosită în patologia digestivă, în obstetrică, în mica chirurgie, dermatologie si
neuropsihiatrie, sugestia rămâne una din metodele simptomatice cu efect incontestabil
si la îndemâna oricărui terapeut.
Autosugestia pune în situaŃie de terapeut chiar persoana pacientului. Metoda
a fost larg dezvoltată prin lucrările lui Cove în deceniul al 3-lea. Terapiile
comportamentale revin asupra ei, elaborând tehnici de autocontrol, pe care îl
consideră ca posibilitatea ca subiectul să răspundă improbabil în situaŃii anterioare
identice si în absenŃa constrângerilor exterioare evidente (Mahoney, 1974).
Autocontrolul va fi cu atât mai important, cu cât cere subiectului un efort mai
mare pentru a efectua schimbarea. Mai depinde si de valorizarea socială acordată
comportamentului controlat.
Autosugestia nu poate avea, practic, contraindicaŃii, fiind a cale de abordare a
oricărei afecŃiuni si mai ales a celor din categoria psihosomatică. Evident, ca si în alte
afecŃiuni, starea terenului psihologic defavorabil (tristeŃe, neliniste, neîncredere)
poate să aibă efecte negative.
Pornind de la această constatare, orientarea pacientului (sau, preventiv, a
omului sănătos) către valorile pozitive: optimism, încredere în sine, voinŃă de
vindecare, curaj, va avea un efect deosebit. De altfel, afirmaŃia unui celebru chirurg
medieval care spunea că soldaŃii victoriosi se vindecă mai repede decât cei învinsi,
rămâne la fel de valabilă si azi.
ExerciŃii de relaxare, de afirmare pozitivă a stării de sănătate si a încrederii în
sine, în propriul organism si a posibilităŃii de a se simŃi din ce în ce mai bine, au
efecte nete. În situaŃia de boală, refuzarea acesteia si încrederea în vindecarea cât mai
rapidă este urmată de dispoziŃia acestei situaŃii. Refuzarea durerii, minimalizarea ei,
au efecte nete atât asupra intensităŃii, cât si asupra duratei acesteia.
În scrisoarea LXXVIII-către Lucilius, Seneca spunea: Fereste-te să-Ńi
agravezi tu însuŃi răul si să-Ńi înrăutăŃesti poziŃia prin plângeri. Durerea este mai
usoară când părerea despre ea nu o exagerează deloc si dacă te încurajezi, zicând:
„nu-i nimic” sau cel puŃin „e prea puŃin”. Să stim să îndurăm si acestea se vor
sfârsi, durerea va deveni mai usoară cu cât vei avea forŃa să crezi aceasta.
Capacitatea de reprezentare mintală a unor procese fiziologice ca
„vizualizarea” bătăilor inimii, contracŃia musculară, cicatrizarea, excreŃia, digestia
pot duce la normalizarea funcŃiilor aparatelor corespunzătoare. Expunerea clară a

148
dorinŃei de vindecare este urmată adesea de aceasta, dacă bineînŃeles procesul de
autosugestie durează o perioadă suficientă de timp.
Hipnoza a fost demitizată de aureola ei de mistere si privită ca o stare particulară
a nivelului de constienŃă prin care se pot influenŃa funcŃiile neurovegetative ale
organismului. Fără a intra în amănunte tehnice, subliniem că, în general, tehnicile de
hipnoză si hipnoterapie sunt relativ simple si pot fi deprinse de oricare medic. De
asemenea, în ceea ce priveste bolnavii, există o largă categorie de subiecŃi hipnotizabili.
Această metodă psihoterapeutică poate fi folosită cu succes în controlul durerii,
în tratarea unor afecŃiuni cardiovasculare, a hipertensiunii arteriale, în tulburările
funcŃionale ale tubului digestiv, în astmă, afecŃiuni dermatologice, tulburări sexuale,
234
tulburări ale somnului, spasme musculare. Un domeniu deosebit îl reprezintă si
recuperarea după afecŃiuni neuromotorii sau accidente vasculare cerebrale. Precizăm
că metoda este departe de a fi un panaceu universal, cum au încercat unii să o
reprezinte, dar are avantaje nete si poate rezolva major multe suferinŃe.
Reveria dirijată este o metodă derivată din hipnoză, în care autorul ei, R.
Desoilles, urmăreste dezvoltarea prin antrenament a forŃei imaginativ-mnezice a
subiectului. Fără să introducă în relaŃia medic-pacient teama care există de obicei
faŃă de hipnoză (dar si fără să introducă factorul de suprainvestitură terapeutică cu
care aceasta este creditată), reveria dirijată se desfăsoară într-o atmosferă de calm
si relaxare, în care terapeutul analizează materialul inconstient prezentat de bolnav.
Se poate aplica în majoritatea bolilor de tip psihosomatic, în tulburările de
dinamică sexuală si în tulburările adolescenŃei.
Reeducarea individuală implică o relaŃie terapeutică în care reeducatorul iese
din cadrul tehnic strict, pentru a deveni si psihoterapeut. Folosind, mai mult sau
mai puŃin constient, sugestia si încurajarea în procesul de recuperare, se obŃine nu
numai o ameliorare a funcŃiei afectate, ci a întregii stări a bolnavului. Ortofonia,
kineziterapia, reeducarea psihomotorie sunt câteva din formele acestei metode.
Psihoterapiile de relaxare sunt, potrivit părerii unor autori, înrudite cu reeducarea
psihomotorie, după alŃii cu terapiile sugestive. În principiu, se bazează pe raportul care
există între starea de confort psihic si de confort somatic, subliniind rolul pe care îl au
tonusul muscular si relaxarea acestuia. Din cele mai cunoscute metode de acest tip
amintim, în primul rând, antrenamentul autogen Schultz, constituit dintr-o suită de
exerciŃii standardizate în funcŃie de gradul de dificultate. Acestea au drept scop, ca,
punând în joc sistemul muscular, vascular si respirator, să provoace a schimbare a
„zonelor de atenŃie”, ca si un control mai „individualizat” al funcŃionării organice.
Metoda poate fi folosită pentru a rupe ciclul vicios „neliniste-depresiunetensiune
psihică-hipertonie musculară-manifestări vegetative-tulburări ale ritmului
somn/veghe-neliniste” (Kielholz), care stă la baza tulburărilor psihosomatice.
Alte metode de relaxare cunoscute sunt metodele Iacobsohn, Ajuriaguerra,
Clotz, în care, exerciŃiile de relaxare diferă. IndicaŃiile sunt aceleasi ca si în
metodele Schultz.
Bio-feed-back-ul oferă posibilitatea controlării si supravegherii activităŃii
viscerale si somatomotorii cu ajutorul unor mijloace tehnice relativ la îndemână si
cu sprijinul nemijlocit al psihoterapeutului, care prin mijloace pe care sugestia i le
pune la îndemână, poate determina subiectul la însusirea autocontrolului.
Au fost luaŃi în studiu si folosiŃi ca indicatori parametrii biologici ca EMG
(electro-mio-feedback) în torticolis spasmodic, blefarospasm, cefalee, HTA,
tremor, polimielită, sechele postaccidente vasculare, temperatură (termofeedback),
în migrene, boala Raynaud, ritmul cardiac (în tahicardii, ca si în extrasistole si
chiar în aritmiile postinfarct), tensiunea arterială în tratamentul hipertensiunii si
tensiunii oscilante, EEG, pentru prevenirea crizelor comiŃiale prin întărirea
voluntară a ritmului (12-14 c/o)
Se mai experimentează posibilitatea folosirii bio-feed-back-ului în controlul
erecŃiei si vasodilataŃiei labiilor mici, al acidităŃi gastrice, al controlului sfincterian,
al pătrunderii aerului în bronhii.
În 1975 Benson a căutat „invariantele” tuturor terapiilor de relaxare în scopul
sistematizării acestora. Le prezentăm în tabelul următor:
235
STRES RELAXARE
CRESTEREA ACTH SI
CATECOLAMINELOR
SCĂDEREA AFECTIVITĂłII
SIMPATICULUI
cresterea TA
cresterea ritmului cardiac
cresterea ritmului respirator
cresterea catecolaminelor
cresterea debitului sanguin muscular
scăderea TAscăderea

149
consumului de O2
scăderea ritmului cardiac
scăderea ritmului respirator
scăderea lactaŃilor arteriali
scăderea debitului sanguin în antebraŃe
cresterea debitului sanguin în antebraŃe
cresterea de unde alfa si apariŃia de unde
teta pe EEG
CondiŃiile de apariŃie a relaxării sunt: ambianŃa calmă, atitudinea pasivă, concentrarea
asupra unui cuvânt, sunet, imagine vizuală si diminuarea tonusului muscular.
Putem considera, împreună cu Cottraux (1981), că metodele de relaxare au o
cale finală comună, răspunsul la relaxare, opus, asa cum am văzut, celui de stres.
Terapiile comportamentale sunt apropiate într-o oarecare măsură de bio-feedback
prin faptul că nu au la bază principiile condiŃionării si motorii, iar ca obiectiv
înlocuirea comportamentelor neadecvate cu unele corespunzătoare.
Bazele stiinŃifice ale acestei terapii se află în lucrările reflexologiei pavloviene,
la care se adaugă cele ale lui Skiner si în teoriile învăŃării sociale si ale psihologiei
cognitive.
Cu numeroasele ei tehnici, în a căror descriere detaliată nu vom intra (inhibiŃia
condiŃionată, aversiunea condiŃionată, decondiŃionarea, imersia etc.), psihoterapia
comportamentală dă rezultate deosebite în patologia sexuală, obezitate, toxicomanii,
tulburări cu caracter somatic sau fobii.
MenŃionăm ca si în cazul altor psihoterapii că aceste metode sunt relativ
standardizate, deci usor de învăŃat si aplicat de orice medic. Fără a intra în amănunte,
acest tip de psihoterapie se delimitează ca simptomatic si pragmatic, îndeplinind cu
eficienŃă deosebită obiectivele, potrivit majorităŃii studiilor. Iată, spre exemplificare,
programul conceput de Lazarus, sub numele de Basic Idea, care face analiza
comportamentală în tratamentul impotenŃei:
PROGRAMUL LAZARUS
B (Behavior) comportament
A (Affect) afectivitate
S (Sensation) senzorialitate
I (Imagination) imaginaŃie
C (Cognition) cogniŃie
I (Interpersonal Relationship) relaŃii interpersonale
D (Drog) toxicomanii si probleme somatice
E (Expectation) asteptările pacientului
A (Atitude) atitudinea terapeutului
Artterapia este posibilitatea de a influenŃa starea de sănătate a pacientului
folosind mijloacele artei: muzica, pictura, dansul etc.
236
Desigur, faptul de a veni în contact cu o operă de artă are adesea în sine un
efect terapeutic, încă din antichitate vorbindu-se de funcŃia „catartică” (de curăŃire
si purificare) a artei. În psihoterapie această relaŃie subiect-operă este însă mediată
de psihoterapeut, care investeste lucrarea, pentru bolnav, cu valenŃe deosebite.
Meloterapia este cunoscută încă din vremea Egiptului antic, de unde se pare
că a fost preluată de civilizaŃia elenă. O relatare inedită de utilizare a meloterapiei a
fost făcută de Homer.
În Iliada, Ulise, rănit, beneficiază de efectul acesteia în momentul în care este
încurajat de soldaŃii săi, care, cântând, reusesc să-i oprească hemoragia. Vechi scrieri
ebraice povestesc despre modul în care David, cântând la harpă si psalmodiind,
tratează depresiunea regelui Saul. Pindar si Galileo folosesc instrumentele muzicale
si vocea în asa numitele „Cantatio morborum” cu efect terapeutic.
Unele relatări susŃin că Pitagora folosea bucăŃi melodice în modul dorian
pentru tratarea stărilor de excitaŃie. Muzica a fost întrebuinŃată, în Sicilia secolului
XVII, în încercarea de a trata convulsiile provocate de păianjenul deosebit de
veninos numit Tarantula. Lietaud pomeneste muzica drept factor sedativ în tratatul
său de Materie Medica (1776), iar Pinel, părintele psihiatriei moderne, va căuta
acelasi efect în cantinele. Aceste consideraŃii istorice sunt departe de a epuiza
amplitudinea subiectului. RelaŃia efectivitate-muzică a fost subliniată adesea,
existenŃa unui „cântec de dor” fiind semnificativă în majoritatea culturilor. Nimeni
nu poate nega faptul că fiecare individ este beneficiarul meloterapiei din primele
zile de viaŃă, efectul sedativ al cântecelor de leagăn fiind universal recunoscut.
Efectele remarcabile ale muzicii au fost observate în boli cardiovasculare, în
special în HTA, dar si în alte boli digestive si endocrine.
Introducerea meloterapiei într-o secŃie de terapie intensivă a scăzut mortalitatea
cu 25%.
În patologia psihiatrică rolul benefic al muzicii se poate înregistra în psihozele
autistice, în psihozele halucinatorii cronice, în psihozele afective, nevroze etc.
Meloterapia se remarcă printr-o inocuitate absolută, prin absenŃa practică a

150
contracandidaŃilor, mai ales dacă bucăŃile muzicale sunt corect alese. Semnalăm o
listă orientativă de bucăŃi muzicale, care pot fi folosite în scopul dorit.
INFLUENłA BUCATA MUZICALĂ ALEASĂ AUTORUL
Relaxantă
Lacul lebedelor Ceaikovski
Vis de dragoste Liszt
Fantezia în sol minor Bach
Serenada Schubert
Simfonia pastorală Beethoven
Voci de primăvară J. Strauss
Tonică
Marele vals din Tannhauser R. Wagner
Rapsodia maghiară Liszt
Aida Verdi
Faust (actul V) Gounod
Calmantă
Concertul imperial Beethoven
Anotimpurile Vivaldi
Din lumea nouă D. Dvorak
Ave Maria F. Schubert
Preludiile Bach
Valsurile Chopin
237
Desigur, lista poate fi mult lărgită, mai ales dacă se iau în consideraŃie lucrările
muzicale contemporane care nu aparŃin genului clasic.
Meloterapia, folosind „sufletul îmbrăcat în sunet” (M. Proust) ca mijloc de influenŃare
terapeutică, rămâne una din terapiile de cea mai mare valoare, care, în orice caz,
grăbeste procesul de vindecare si obŃine ambianŃa psihologică optimă pentru rezolvarea
unor tulburări fiziologice.
Cromoterapia se bazează pe efectul direct al culorilor asupra psihicului, efect
constatat în cazul multor lucrări. Amintim si încărcătura simbolică pe care fiecare
individ în parte o atribuie culorilor. Folosirea corespunzătoare a modu-laŃiei cromatice
face parte din cadrul mai larg al unei posibile terapii ambiante.
Notăm, pe scurt, câteva din efectele diferitelor culori: galbenul-stimulant, rosulexcitant,
verdele-linistitor, albastrul si cenusiul-calmant, portocaliul si maroul-echilibrate.
MenŃionăm, în încheierea prezentării artterapiilor, că folosirea unor asa-numite
terapii ale creativităŃii, ca pictura, interpretarea de piese muzicale, dansul, are potenŃă
terapeutică, pusă deja în evidenŃă nu numai în bolile psihice, ci si cu ocazia sedinŃelor
psihoterapeutice aplicate bolnavului pentru a-l descărca de tensiuni.
Psihoterapiile scurte sunt terapii de intervenŃie simptomatică, având drept scop
tratarea bolnavului aflat în criză. SusŃinerea bolnavului pe perioada de dezechilibru se
face pe principiul efectului maxim cu minimum de intervenŃie.
NoŃiunea de criză, văzută ca un echilibru al forŃelor psihologice ale individului
sau/si al economiei adecvate oferă terapeutului punctul – cheie de intervenŃie.
Potrivit opiniei lui Haynal, existenŃa individuală poate fi considerată si ca o serie
de crize: criza de inserŃie în lume după nastere, criza de crestere, criza pubertară,
alegerea biologică a sexului, conflictele psihoafective. Criza poate însemna si dorinŃa
de a participa la toate etapele psihoafective. Criza poate însemna si dorinŃa de a
participa la toate etapele biologice ale existenŃei, încercând să le stăpânim, de a alege
între soluŃiile oferite participativ, reprogramând repere care păreau fixate. În teoria sa
asupra ciclurilor vieŃii, Erikson susŃine, de altfel, remanierile succesive, care permit
delimitarea trăsăturilor specifice fiecărei etape de viaŃă.
Fenomenul crizei nu poate fi redus numai la manifestările exterioare, chiar
dacă acestea impresionează si nelinistesc prin aspectul lor spectacular, deoarece
dimensiunile ascunse ale crizei sunt schimbări în profunzime.
Momentul declansator al crizei este legat adesea de un context de pierderi: a
părinŃilor, a soŃului, a copiilor, a iluziilor, a capacităŃii de adaptare, a tinereŃii. Aceste
pierderi provoacă „rănirea narcisistă” a subiectului, adică ceea ce în literatura de
specialitate defineste reacŃia subiectului faŃă de situaŃiile prea dificile în care se simte
rănit, abandonat, având pierdute speranŃele profesionale, conjugale sau de altă natură si,
în final, renunŃarea la luptă. Pierderea satisfacŃiilor este trăită, în acest context, ca un dat
si imuabil.
În acest sens, sunt citate studii care arată, pe grupuri de bolnave cu neoplazii
uterine avansate, că o dată cu renunŃarea la luptă prognosticul a fost, ca si evoluŃia,
net diferit decât la bolnavele care au continuat să spere si să se mobilizeze.
Studiile standardizate asupra „UnităŃilor de evenimente de viaŃă” (L.C.U.
„Life Change Units”) au arătat că depăsirea unui coeficient de 300 LCU împinge
subiectul către o zonă maximă de risc de apariŃie a bolii. Studii făcute pe pacienŃi
cu accident ischemic coronarian acut au arătat, în anul care a precedat acest
238

151
eveniment, o crestere netă a numărului de LCU faŃă de loturile martor, iar valorile
acestuia au fost si mai ridicate la bolnavii care au decedat în urma infarctului, decât
la cei care au supravieŃuit.
S-au putut face chiar predicŃii asupra stării de sănătate a unui grup, bazate pe
evidenŃierea depresiunii si a disperării în care concordanŃele pe 10 ani au putut atinge
impresionanta proporŃie de 97%. RezistenŃa deosebită a simptomelor faŃă de tratamentul
medical pune în discuŃie sensul lor special pentru subiectul care le manifestă.
Sindroamele polimorfe, atipice trebuie să determine participantul să întrezărească
printre diagnosticurile sale diferenŃiale pe cel de criză existenŃială. Un astfel de sindrom
se poate manifesta (Steichen) cu următoarele simptome: disconfort general cu oboseală
mintală, atribuit insomniei sau agitaŃiei nocturne, moleseală diurnă, dureri vagi profunde,
modificări de apetit si greutate. Tulburările circulatorii cu ameŃeli, frisoane, transpiraŃii,
migrene recidivate, parastezii, răceala extremităŃilor, tahicardie si/sau tahiaritmie.
Tulburări sexuale de tipul de pierderii sau scăderii libidoului, impotenŃă relativă.
Descrierea de către pacient a acestei simptomatologii este deosebit de variată, iar
extragerea si orientarea ei într-o ordine semnificativă este grevată de unele dificultăŃi.
„Răul”, „tensiunea”, „încordarea”, ca si scăderea forŃei care face ca subiectul să se
considere cu sufletul la „gură” si că „nu numai poate face nimic”, nu trebuie să însele
medicul, orientându-l spre remedii sedative, în prima ipostază, sau tonifiante, în a doua.
Aceasta nu va rezolva nimic, complianŃa terapeutică a acestor bolnavi fiind
oricum redusă.
Evitarea complicităŃii la refugiul în boală al pacientului, ca si traducerea
conflictului din limbajul somatic în cel vorbit sunt primele două victorii în drumul pe
care terapeutul trebuie să-l parcurgă în astfel de cazuri. Îndrumarea bolnavului de acest
fel către un terapeut cu experienŃă psihoterapeutică va rezolva, în mod natural, o astfel
de suferinŃă, care, asa cum arătam anterior, este rebelă la alt tip de remedii.
Respectând principiile de bază ale acestui tip de psihoterapie: delimitarea
(timpului si frecvenŃei, a scopului, a focarului Ńintit si a nivelului de interpretare),
principiul realităŃii (este o psihoterapie face to face), respingerea nevrozei de transfer
si activitatea psihoterapeutului (canalizarea discuŃiei pe problematica actuală).
Psihoterapia va urmări, nu numai evidenŃierea punctelor critice din modul de reacŃie al
subiectului, ci si găsirea unor posibilităŃi de clarificare, a unor soluŃii metodologice,
pentru ca subiectul să poată evita crizele ulterioare. Metoda pune în valoare toate
resursele afectiv intelectuale ale medicului angajat cu toate mijloacele, de la sugestie si
directivare până la interpretarea complexă de tip analitic, în descoperirea căilor si
mijloacelor de terapie. Indicată în toate situaŃiile în care individul este obligat să facă
faŃă mecanismelor de apărare ale eului, psihoterapiile scurte sunt larg folosite, la ora
actuală, în situaŃii vitale mai mult sau mai puŃin complicate (nereusite scolare, conflicte
diverse, esecuri sentimentale sau sexuale), care au un răsunet direct asupra stării de
sănătate.
Psihoterapia nondirectivă de tip rogersian se aseamănă, într-o oarecare măsură,
ca indicaŃii si desfăsurare cu psihoterapiile scurte.
Trecând peste considerente teoretice si tehnice deosebite, Carol Rogers a
imaginat, la începutul deceniului sase, o metodă bazată pe interrelaŃia care se creează
între terapeut si pacient în cadrul discursului pe care ultimul îl Ńine despre el însusi si
prezent. ExperienŃe afective actuale sunt tratate cu comprehensiune de terapeut, care se
angajează afectiv împreună cu pacientul în restructurarea eului si consolidarea dimensiunilor
pozitive ale acestuia.
239
Pacientul îsi recapătă, astfel, capacitatea de adaptare si autocontrol, îsi regăseste
capacitatea de valorizare si autovalidare.
ÎnŃelegerea, respectul, neintervenŃia sunt principiile care guvernează atitudinea
terapeutului.
IndicaŃiile acestei metode sunt tulburările nevrotice si tulburările integrativ adaptative
ale individului.
Logoterapia, metodă datorată lui Victor Frankl, redefineste noŃiunea de suferinŃă
si sensul acesteia. De asemenea, autorul delimitează dimensiunile libertăŃii pe care
individul bolnav o poate lua pe plan atitudinal (acceptare, respingere, luptă împotriva
bolii etc.). Planul psihofizic este delimitat de cel psihonoetic, adică cel care valorizează.
Psihoterapeutul îl va ajuta în acest sens pe bolnav să se desprindă si să se
îndepărteze de simptom, să se înalŃe peste condiŃia de bolnav, să accepte suferinŃa,
găsindu-i un sens, fără să o exagereze.
Eliberarea de servituŃile acesteia, pacientul se va reorienta către acŃiunea care îl
va ajuta să umple golul existenŃial, întărindu-i voinŃa cu sens si semnificaŃie a
fiinŃării. Desi dă dimensiuni deosebite demersului medical, care devine antipatogen
prin modificarea coordonatelor existenŃiale ale pacientului, a posibilităŃilor acestuia
de a avea acces la valoare, logoterapia nu poate fi practicată pe scară largă, cerând un
efort deosebit din partea terapeutului.
Analiza existenŃială (Daseinsanalyse) este o metodă complexă de analiză a
trăirilor si problematicii existenŃei prin analiza materialului simbolic pe care subiectul îl

152
expune.
Inspirată din lucrările lui Binswagner, această terapie, bazată pe comprehensibilitatea
trăirilor celuilalt, nu poate fi practicată pe scară largă ca si logoterapia,
fiind rezervată unor cazuri particulare.
Psihanaliza face parte din grupul psihoterapiilor „dialectice” (Delay), având
drept scop restructurarea personalităŃii pacientului si înlăturarea barierelor care au oprit
evoluŃia normală a acesteia. Readaptarea la realitate cu reconstrucŃia sistemului
relaŃional prin înlăturarea rezistenŃelor este direcŃia în care se desfăsoară acest tip de
terapie. Imaginată de Freud, metoda psihanalitică îsi propune o analiză longitudinală a
vieŃii pacientului, cu pătrunderea în straturile profunde ale personalităŃii, pentru a găsi
rădăcinile ascunse ale con-flictelor afective si legăturile care le unesc cu simptomele
morbide. Aducerea planului inconstient la nivelul clasificărilor al constiinŃei, dezvăluirea
mecanismelor de apărare se face pe fondul puternicei relaŃii stabilită între
terapeut si pacient, fond pe care se proiectează tensiunile si conflictele bolnavului.
Această relaŃie în care vin să se integreze mecanisme cunoscute de terapeut (transferul
si contratransferul), mecanisme care sunt stăpânite de acesta, îl ajută pe pacient să se
redescopere, să învingă tensiunile în care se macină în nevroză.
Interpretarea materialului scos la iveală în timpul curei analitice „are drept scop
să asigure o mai mare supleŃe a activităŃii mentale, a subiectului, o mai mare libertate
de a gândi”. (Widlocher). După 1952 s-au efectuat numeroase anchete în scopul de a
evalua validitatea curelor psihanalitice si a altor psihoterapii inspirate de acestea, dar
nici una dintre ele nu a putut dovedi, statistic, superioritatea sau inferioritatea
psihanalizei faŃă de alte tratamente (Rudinesco E. 2002).
Desi iniŃial metoda a fost rezervată cadrului mai restrâns al nevrozelor,
tendinŃele actuale orientează psihanaliza către aplicarea într-o patologie mai variată
si nu numai psihiatrică. Totusi, metoda psihanalitică cere o investiŃie mare de timp
si formarea unor specialisti cu pregătire deosebită, ceea ce face, la ora actuală, să
nu poată fi aplicată pe scară largă.
240
Derivate direct din psihanaliză, metodele celor doi elevi desprinsi de maestrul
lor, Jung si Adler, au modificări metodologice importante.
Psihoterapia jungiană, analiza constructivă, foloseste drept cale de acces spre
fantasmele inconstientului, visul, care este interpretat. Într-o aparentă relaŃie de egalitate
cu pacientul, terapeutul mobilizează capacitatea de devenire si aspiraŃie a acestuia,
deblocând procesul de dezvoltare si maturizare a personalităŃii. Transferul este
redus si nu mai este socotit un mijloc terapeutic.
Psihoterapia adleriană porneste de la fundamentarea conceptului de complex
de inferioritate privit ca sursă de insatisfacŃie si generator de agresivitate interrelaŃională.
Metoda, apropiată de psihopedagogie, analizează discursul bolnavului, care
povesteste liber evenimente din viaŃa sa.
Terapeutul face analiza amintirilor, viselor, ideilor asociative, încercând, împreună
cu bolnavul, să descopere „stilul de viaŃă” al acestuia.
Corectarea sistemului axiologic, adaptarea concretă la valorile lumii, minimalizarea
decepŃiilor fantasmatice sunt scopurile unei terapii dovedită, adesea, ca foarte
eficientă. Nici în această terapie transferul nu este considerat că are un rol deosebit.
Aceste două metode de inspiraŃie analitică vizează nevrozele, tulburările de
adaptare, dificultăŃile sexuale, tulburările de integrare.
Psihoterapiile descrise până acum angajează în relaŃie directă terapeutul cu
subiectul. Asa cum am arătat, terapiile individuale îsi propun să obŃină suprimarea
simptomelor prin acŃiunea nemediată a medicului. Dacă acest lucru este posibil si
pare deosebit de important, nu putem să nu arătăm că el cere de obicei foarte mult
timp. Cu toate că, aparent, raportul cantitate-calitate ar trebui să fie totdeauna
subunitar, în practică factorul eficienŃă are importanŃa sa particulară.
Terapiile de grup au fost adoptate nu numai pentru motivul arătat anterior, ci si
pentru acŃiunea terapeutică particulară pe care o are grupul. Modelarea individului
uman în dezvoltarea sa pentru a deveni personalitate umană se face social si socializat
prin relaŃiile succesive pe care orice subiect la stabileste.
Confruntarea cu membrii individuali ai societăŃii modelează personalitatea,
acŃionează ca factor psihopatologic asupra trăsăturilor intelectuale si caracteriale ale
individului. Această acŃiune se desfăsoară totdeauna prin intermediul grupurilor,
înŃelegând prin aceasta un număr de indivizi cu preocupări, scopuri si o „cultură”,
comună, având un grad de coerenŃă internă.
Grupul terapeutic este alcătuit pe modelul grupului uman normal, dar este
limitat în dimensiuni si are un grad de libertate si spontaneitate mai ridicat.
Terapeutul îsi pierde statutul de unicat, iar poziŃia sa, „privilegiată” este atacată si
ameninŃată din toate părŃile. Grupul este cel care vindecă prin membrii săi, care-si pot
exercita acŃiunea asupra celorlalŃi membri.
Grupul acŃionează remodelând relaŃiile adaptative si de integrare ale
individului cu manifestări ale personalităŃii subiectului.
Din punct de vedere istoric, mulŃi autori consideră că psihoterapiile de grup sunt

153
cele mai vechi forme de psihoterapie, precum „sfatul bătrânilor”, dansurile rituale etc.
În 1905, Pratt foloseste prima oară grupul în tratamentul bolnavilor atinsi de
tuberculoză, iar Buck o introducere în tratamentul hipertensiunii arteriale. Choppel
o va încerca la bolnavii de ulcer, iar ceva mai târziu, Haden va considera utilă
terapia de grup în tratamentul diabetului. Aceste schimbări nu erau bazate pe o
tehnică anume, dar favorizau în mare măsură schimbul de informaŃii, scăderea
tensiunii si anxietăŃii generate de situaŃia de bolnav, deculpabilizarea etc.
241
În perioada 1920-1950 apar lucrări care completează noŃiunile operaŃionale
ale terapiei, definind procesele notabile în spiritul psihologiei dinamice si
microsociologiei. Aici trebuie să amintim, în primul rând, pe Kurt Lewin, care
pune în evidenŃă dinamica grupurilor.
Toate modelele de inspiraŃie analitică, precum si terapiile de susŃinere, pot fi
aplicate la nivelul grupului. De fapt, terapia rămâne orientată tot spre individ, dar
prin medierea modelatoare a grupului.
JACOB LEVI MORENO (1892-1974)
Celebru medic si psiholog american de origine
română (născut la Bucuresti).
IniŃiatorul metodei psihodramei, sociodramei,
sociometriei.
Psihodrama este una din formele psihoterapiei de grup, în care investigaŃia si
tratamentul se face prin metodele artei dramatice. Imaginată de Moreno în deceniul
patru, metoda pune accentul pe dramatizarea de către subiect a propriei problematici
–, care va fi „pusă în scenă” cu ajutorul grupului. Spontaneitatea expresiei are rol
dinamic, reînnoind în permanenŃă rolurile subiectului cu ceilalŃi.
Membrii grupului îsi asumă pe rând rolurile sau devin observatori si spectatori.
Întreaga producŃie dramatică este interpretată de terapeut si discutată cu grupul.
Numeroase metode s-au dezvoltat pornind de la această terapie: jocul în
oglindă, hipnodrama, psihodrama analitică, răscumpărarea rolurilor.
Terapiile familiale joacă, în cadrul terapiilor de grup, un rol care nu poate fi
negat, fiind de fapt niste metode adresate microgrupului familial si care folosesc
potenŃialul sanogenetic al acestuia.
Pattison (citat de Aurelia Ionescu) consideră că schimbarea sistemului structural
si funcŃional al familiei se face în sensul ca „aceasta să devină o matrice mai sănătoasă
de existenŃă si un factor sanogenetic”. Caracterizarea sistemului terapeutic familial
cuprinde următoarele coordonate:
-abordarea familiei ca unitate de tratament individuală, ca subsistem al unor
relaŃii interpersonale si grupele supraordonate;
-exercitarea unei influenŃe focalizate asupra grupului familial, conceput ca
entitate guvernată de legi sistemice;
-modificarea terapeutică a disfuncŃiilor si fenomenelor psihopatologice
familiale cu rol decisiv în etiologia si evoluŃia bolii.
Foley arată că dispariŃia comportamentului simptomatic este sarcina si obiecivul
principal al terapeutului, care se deplasează în acŃiunea sa către mediul obisnuit
al membrilor grupului, în care interacŃiunile si schimbările sunt considerate însăsi
matricea lor.
242
MODALITĂłI ALE INTERVENłIEI ÎN TERAPIILE FAMILIALE (după ACKERMAN)
„counseling” conjugal,
modificarea sistemelor de comunicare intrafamiliale,
reorganizarea ierarhică a familiei,
terapia vieŃii emoŃionale a familiei,
abordarea ecologică
terapia în reŃea
Psihoterapiile „cuprind cea mai mare semnificaŃie etic-deontologică pe care o
poate avea profesiunea medicală”, arată BelciugăŃeanu. Ele nu pot fi o terapie
alternativă sau doar o alternativă terapeutică, ci trebuie să se integreze organic în
orice demers pe care-l face medicul în scopul vindecării.
XI.1.3. EVALUARE SI EFICIENłĂ ÎN PSIHOTERAPIE
Ca si sănătatea, boala este doar rezultatul interrelaŃiei biopsihosociale, privită
ca o ecuaŃie ale cărei valori se modifică în timp. Psihoterapia face să se schimbe nu
numai bolile, în a căror determinare factorul psihogen este major si identificabil, ci
toate bolile pentru care fundalul de normalitate psihică acŃionează ca sanogenetic.
În orice explicaŃie, chiar sumare, a atitudinilor si conduitelor sale omul poate
găsi mijlocul de reconstrucŃie a unităŃii sale sau cel puŃin sentimentul acestei unităŃi,
de recucerire plenară a capacităŃii de a trăi si a iubi si, de aici, sănătatea sa mintală.
Alegerea unei metode sau a alteia de terapie se înscrie într-un tablou complex
în care se întrepătrund patologia actuală, personalitatea pacientului, disponibilitatea
terapeutului, precum si pregătirea teoretică a acestuia.
În psihoterapie contează, desigur, scala de fineŃe cu care se operează. Îl vom

154
cita pe Berger, care arată că o hartă la scara 1/1000 nu seamănă deloc cu una
1/1000.000 în ceea ce priveste detaliile si, desigur, în ceea ce priveste scopul în
care este folosită. Nu toată lumea dispune de hărŃi de stat major si, totusi, si
automobilistul si pietonul se descurcă si se orientează într-o regiune necunoscută,
ba chiar ignoră existenŃa unor atât de perfecŃionate mijloace de orientare.
Nu există si nu vor putea exista reŃete universal valabile de alegere a unor terapii,
mai ales când trebuie să se Ńină seama de vechimea patologiei, de inteligenŃa si
capacitatea de mobilizare voliŃională, sistemul axiologic, gradul de structurare al Eului
pacientului, ca si de gradul de credibilitate pe care acesta îl acordă terapeutului si de
reala sa dorinŃă de însănătosire. Pe de altă parte, calitatea de terapeut, rezultată a
barajului noŃional si a personalităŃii medicului, vine să se întregească cu experienŃa pe
care acesta o posedă. Personalitatea profesională în care se întrepătrund cunostinŃele de
specialitate, modul de apreciere si comprehensiune a fenomenului patologic, intuiŃia si
tactul, capacitatea si stilul decizional, simŃul „psihologic”, disponibilitatea afectivrelaŃională,
precum si echilibrul personal – sunt variabilele „medicului-terapie”, care
dau si calitatea de psihoterapeut.
ÎnvăŃarea de tehnici (criticată de unii autori, cărora ne abŃinem să le calificăm
obtuzitatea) pune la îndemâna medicului instrumentele care, alături de intuiŃia
profesională si experienŃa clinică, vor asigura pârghiile unei intervenŃii optime.
„Medicul-medicament”, asa cum a arătat M. Balint (subliniem încă o dată
rolul său deosebit în redescoperirea acestui remediu) nu este lipsit de efecte adverse
sau reacŃii alergice din partea pacientului. Printr-o bună evaluare a situaŃie si
243
posibilităŃilor de care dispune terapeutul, aceste efecte negative pot fi minimalizate
si chiar reduse la zero.
Să reamintim că psihoterapia nu este doar simpatia faŃă de cel în suferinŃă, ci
si o intervenŃie calculată si precisă, care trebuie cultivată pentru a avea eficacitate
maximă.
Succesul psihoterapiei, oricare ar fi metoda adoptată, depinde de relaŃia teraeutică,
relaŃie care (asa cum sunt de acord majoritatea autorilor) trebuie să poată fi
descrisă în termeni ca: securitate, toleranŃă, căldură, acceptabilitate, respect,
înŃelegere, unificat si structurat organic.
Ea dă totdeauna valoarea medicului si ne face să credem că nu ne putem
însela afirmând că un medic bun este si un psihoterapeut bun, ba mai mult, că
numai un bun psihoterapeut poate fi un medic bun.
CRITERII DE APRECIERE ÎN DEMERSUL PSIHOTERAPEUTIC PENTRU MG.
(după R. Brande)
Să nu dorească vindecarea „cu orice preŃ” (această suprainsistenŃă poate să ducă
la apariŃia reacŃiei de respingere din partea pacientului);
Să stie că efectul placebo este mai puternic la personalităŃile mai echilibrate;
Să nu se angajeze în terapie înainte de stabilirea unui diagnostic (unele
recomandări terapeutice se pot dovedi inutile ulterior, ceea ce face ca pacientul
să-si piardă din încredere);
Să aibă disponibilitatea de a asculta pacientul, ca si pe aceea de a-si urmări
propriile reacŃii afective;
Să folosească principiul economiei afective în relaŃiile cu pacientul si să evite
desfăsurările sub semnul urgenŃei;
Să stie si să suporte faptul că unii pacienŃi solicită în mod precis funcŃia „apostolică”
a medicului, încercând ca prin boala lor „deosebită” să pună la îndoială com-petenŃa
si mândria profesională a acestuia, oferindu-se spre salvarea din această situaŃie
neplăcută a medicului ajutoare si vindecători într-o inversare de roluri;
Să poată aprecia cât mai corect rolul cu care pacientul îsi investeste suferinŃa;
Să cunoască bine beneficiile secundare pe care bolnavul le poate avea de la boala
sa si să aibă noŃiunea de beneficiu primar, adică moralitatea cu care subiectul îsi
priveste boala ca sursă de satisfacŃii directe.
XI.1.4. INDICAłII SI CONTRAINDICAłII ALE PSIHOTERAPIEI
În sens larg, psihoterapia este o componentă a oricărui demers terapeutic al
unui specialist în relaŃia terapeutului cu pacientul său. Ea reprezintă o atitudine
psihologică care angajează persoana într-o perspectivă sanogenetică, acŃionând
asupra dorinŃei de vindecare a pacientului si blocând tentaŃiile acestuia de
prezervare a situaŃiei patogene cu beneficiile ei primare sau secundare. În sens
restrâns, psihoterapia este o intervenŃie terapeutică specifică si controlată, asupra
bolii sau unei situaŃii de criză si a personalităŃii bolnavului, folosind tehnici si
metode derivate doctrinar si standardizate precis. Ca orice metodă terapeutică, nici
psihoterapia nu este un panaceu, ci are indicaŃii si contraindicaŃii precise. Mai mult,
ea poate provoca accidente, incidente, respingeri si chiar o patologie iatrogenă.
IndicaŃiile psihoterapiei ca metodă specifică de tratament se referă la o serie de
cadre, situaŃii si boli, care, într-o ordine aleatorie, ar putea fi următoarele:
244
- situaŃii de dezechilibru si criză provocate de circumstanŃe stresante sau

155
traumatizante, pentru care persoana nu are resurse sau strategii de a le depăsi singură;
- nevroze de diferite tipuri si tulburări nevrotice;
- tulburări de adaptare, în special de integrare socială;
- criza de adolescenŃă si alte crize legate de ciclurile vieŃii;
- situaŃii de dependenŃă;
- boli psihosomatice;
- tulburări în sfera sexualităŃii;
- psihozele în afara episoadelor acute;
Dintre contraindicaŃiile absolute ale psihoterapiilor sunt menŃionate psihozele
si tulburările cognitive grave, toxicomaniile cronice, perversiunile sexuale grave,
retardul mintal sever, iar în funcŃie de diferitele metode, deci contraindicaŃii
relative, tulburările de personalitate, homosexualitatea, vârsta peste 45 ani, lipsa
resurselor financiare, tulburările de tip borderline etc. Este deosebit de dificil de
finalizat o astfel de listă nuanŃată, aceasta neputând să fie întocmită decât în cazul
unei foarte precise delimitări a metodei psihoterapeutice.
Dintre „iatrogeniile” provocate de psihoterapie să notăm: analizele fără sfârsit,
dependenŃa de terapeut, întreruperea terapiei psihotrope si provocarea, în acest fel, de
reacutizări sau recăderi în psihoze si, de ce nu, „irosirea speranŃelor” pacientului în
capacitatea de vindecare.
XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI
XI.2.1. MEDICAMENTUL – ISTORIE SI CONTEMPORANEITATE
Ca si cea a preotului, funcŃia medicului de a îngriji, ameliora suferinŃele
bolnavului si uneori de a le vindeca chiar este una din cele mai vechi în istoria
umanităŃii.
Antropologul englez Frazer G.J. a putut demonstra că anumite practici
referitoare la starea de sănătate s-au perpetuat în colectivităŃi din generaŃie în
generaŃie si pot fi regăsite în mod universal la toate populaŃiile umane.
Colectivitatea, având anumite reglementări ale vieŃii sociale, desemna, din
sânul ei, pe cel care era posesorul formulelor curative si furnizorul de produse
naturale sau poŃiuni considerate ca având valoare terapeutică. Această funcŃie avea
adeseori un caracter sacru, iar cei chemaŃi s-o îndeplinească aparŃineau uneori
acelorasi familii, asa cum se întâmpla în Epidaur.
Prescrierea unui remediu avea drept consecinŃă o schimbare. Medicina
hipocratică, egipteană, chineză remarcaseră efectele benefice, uneori specifice ale
plantelor asupra unor anumite simptome sau tulburări de comportament.
Încă din antichitate, medicii indieni cunosteau virtuŃile frunzelor de rawolfia
ca hipotensiv si sedativ, iar opiumul si derivaŃii săi au o lungă istorie terapeutică.
Medicamentul concretiza schimbarea în bine si constituia garanŃia continuităŃii
actului terapeutic început în momentul consultaŃiei. În mod clasic, bolnavul îsi
încredinŃa suferinŃele medicului în cadrul unei convorbiri apropiate, intime, iar
medicul era privit ca vraci si ca mag în acelasi timp, deoarece stia tot ce se petrece în
adâncul fiinŃei pacientului, nu doar ascultându-l, ci si palpându-l, ciocănindu-l,
ascultându-i inima si pieptul (Păunescu-Podeanu A.).
245
Putem spune, fără teama de a exagera în acest sens, că remediul propus avea
o funcŃie psihoterapeutică (fenomen pe care astăzi îl numim efectul placebo).
Toate aceste lucruri subliniază că încă de la începutul medicinei au existat
medicamente active si placebo si că prescrierea medicamentului a ocupat dintotdeauna
un loc fundamental în relaŃia medic-bolnav. Un rol important în dezvoltarea medicinii
si farmacologiei l-a avut medicul vizionar Aureolus Theophrastus Bombastus von
Hohenheim – cea mai importantă figură a Renasterii în medicină – cunoscut si sub
numele de Paracelsus. Rămâne notabil faptul că a insistat asupra relaŃiei medicbolnav,
fiind printre primii doctori si profesori care au refuzat să mai folosească limba
latină în descrierea cazurilor si în comunicări. A afirmat că medicul trebuie să se dedice
bolnavului său cu toată puterea sa de gândire si tot bunul său simŃ.
PARACELSUS (1493-1541)
Alchimist si medic elveŃian.
Cea mai importantă figură din Renastere în medicină,
a introdus chimia în terapeutică.
Farmacopeea modernă datează de la mijlocul secolului XIX, iar industria farmaceutică
este produsul secolului XX. Dezvoltarea acesteia este uriasă, iar conotaŃiile
economico-sociale ale medicamentului în lumea contemporană, în special în
cea occidentală, sunt enorme Dincolo de funcŃia sa terapeutică, medicamentul a
devenit un obiect social si economic considerabil, de care trebuie să Ńinem cont în
mare măsură, în mod egal pe plan psihologic si psihopatologic. Adesea medicamentul
a devenit simbolul nivelului de viaŃă dintr-o Ńară. Cu acest titlu, el poate fi
considerat, pe drept cuvânt, un factor de progres. Cu toate acestea, trebuie reŃinut că
populaŃia unei Ńări mari consumatoare de medicamente nu este si populaŃia cea mai
bine îngrijită (Reynaud P., 1966). Între mit si realitate, medicamentul în general si,
în special, cele de sinteză au schimbat faŃa lumii (Percek A., 1985).

156
XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI
După definiŃia dicŃionarului Larousse, medicamentul este o substanŃă administrată
ca remediu, destinată combaterii unei tulburări sau leziuni si care, în final, să
conducă la obŃinerea vindecării. DefiniŃiei materialiste a medicamentului, la care am
făcut referinŃă anterior, trebuie să i se adauge si imaginea medicamentului, o schemă
imaginară dobândită cu trimitere la un anumit număr de parametri psihologici, psihodinamici,
sociologici si nemaiavând multe în comun cu dimensiunea fizico-chimică. La
om, medicamentul are o acŃiune binară, medicamentoasă si psihologică, eficacitatea
246
sau ineficacitatea substanŃei chimice fiind clar legată si de ideea că această eficacitate
există. Orice medicament este, în acelasi timp, de două ori activ asupra creierului: prin
acŃiunea sa chimică asupra celulelor nervoase si prin imaginea psihologică care îi
corespunde (Chauchard P., 1966). În opinia lui Besançon G. (1999) trebuie evocate:
imaginile externe ale medicamentului, imaginile interne ale medicamentului, imaginea
medicamentului în relaŃia terapeutică si, bineînŃeles, în problema efectului placebo.
Imaginea externă si reclama medicamentului
Imaginile externe ale medicamentului sunt legate în societatea contemporană
de necesitatea industriei farmaceutice de a recurge la mijloace publicitare pentru
promovarea si difuzarea produselor sale tot mai sofisticate. Ideologia medicamentelor
este atât de puternică încât, atunci când pretinde că îi redă unui bărbat atributele
virilităŃii sale, ea stârneste un val de nebunie.(Roudinesco E. 2002)
łintele acestei publicităŃi sunt, pe de o parte, potenŃialii consumatori, iar pe de
altă parte, medicii si este evident că se vor folosi canale diferite prin care să ajungă la
destinatar. De regulă, există reglementări stricte în domeniu, care limitează adresabilitatea
către consumator doar la asa-numitele medicamente de confort, care nu necesită
reŃetă medicală.
Totusi, producătorii sunt obligaŃi să precizeze că, în cazul unor incertitudini sau
al apariŃiei unor efecte adverse, va trebui consultat neapărat medicul. Mai trebuie
menŃionat efortul urias al companiilor producătoare de a inventa noi si noi remedii de
acest tip, precum si asa-numitele mijloace de prevenire si substanŃe care asigură o
superigienă prin care apariŃia bolii ar fi de la sine prevenită. Pentru publicitatea în
domeniul medicamentului se folosesc toate mijloacele media de la ziare si reviste, la
televiziune si Internet. Tipul de publicitate este, în general, simplu: cel mai adesea se
prezintă un simptom sau un sindrom si remediul său – medicamentul, cu exagerarea
expresiei sindromului, ca si a efectelor medicamentului. Schema de prezentare este
lini-ară, cauzalitatea fiind elementară. Consumatorului îi este propusă o imagine
destinată de a-l face să stabilească o echivalenŃă automată între simptom si tratamentul
său.
Folosirea acestor procedee publicitare foarte simple, folosite în promovarea
oricărui alt produs de consum oarecare (detergenŃi, alimente, combustibil etc.),
încurajează ideea că medicamentul este un produs ca oricare altul, favorizând
tendinŃa răspândită în prezent la automedicaŃie.
RECLAMĂ
DE MEDICAMENTE
PE INTERNET
O farmacie în care nu trebuie
prescripŃie, aprobări,
asteptare, consult medical,
o farmacie în care medicamente
cu efecte extrem de
puter-nice pot fi cumpărate
zi si noapte, precum Ńigările
sau pop-cornul
247
În ceea ce priveste medicul, el este informat si solicitat de mediul publicitar
specializat prin reclame direct adresate sau lăsate de agenŃii medicali după
prezentarea produselor farmaceutice. Cu toate că ar putea exista ideea că imaginile
medicamentelor oferite medicilor ar încerca să furnizeze o informaŃie stiinŃifică a
produsului prezentat, clasa medicamentului, modul său de acŃiune, indicaŃiile si
contraindicaŃiile, în realitate lucrurile sunt diferite. AnunŃul publicitar este
asemănător cu cel adresat tuturor consumatorilor potenŃiali si vehiculează un mesaj
simplu, destinat să fie usor de memorat si evocat automat atunci când medicul se
va afla într-o situaŃie superpozabilă. Medicul trebuie să stie că există un mod
simplu si imediat de a înlătura un simptom supărător si că poate găsi cu usurinŃă, la
un preŃ rezonabil, o modalitate de vindecare.
Imaginile publicitare din domeniul medicamentului sunt uneori în mod clar
contestabile pentru că ele antrenează o adevărată dezinformare. De exemplu, un
antidepresiv este prezentat într-un decor marin de vis si anunŃat drept garant al unei
stări afective perfect echilibrate, fără ca în nici un moment să se amintească de
posibilele efecte secundare care ar putea însoŃi medicamentul: uscăciunea

157
mucoaselor, dificultăŃi de tranzit intestinal, tulburări ale apetitului sexual, cresterea
riscului de sinucidere.
Este clar faptul că între imaginea externă a medicamentului, asa cum este ea
difuzată în media, asa cum este ea receptată de către utilizator si proprietăŃile sale
farmacologice nu există de fapt nici o legătură, avându-se în vedere că se insistă.
asupra succesului pe care îl va avea medicamentul în funcŃie de parametri precum
culoarea, prezentarea, modul de utilizare etc.
Publicitatea medicală, ca întreaga publicitate, nu încearcă să se adreseze
adulŃilor maturi si responsabili. Ea întreŃine un stadiu infantil, folosind „o tematică
latentă de protecŃie si gratificaŃie” (Baudrillard). Imaginea publicitară solicită destinatarul
să facă apel la dorinŃele si imaginaŃia sa. Mecanismul imaginii publicitare
care solicită imaginaŃia creează frustrare si impresia de lipsă a obiectului, de care, în
realitate, nu are nevoie.
Imaginile publicitare mobilizează un anumit număr de afecte: sentimentul
patern, matern, dependenŃa infantilă, sentiment legat de natură, erotice etc.
Problema imaginii externe a medicamentului interesează în mică măsură medicul,
dar într-o importantă măsură psihologul, mai ales pe cel din domeniul reclamei,
si sociologul.
Imaginile interne ale medicamentului
Imaginea internă este o reprezentare inconstientă, cu puternică încărcătură afectivă,
elaborată pe parcursul dezvoltării individului prin mecanisme de introiecŃie si
rejecŃie. Imaginea medicamentului este strâns legată de imaginea medicului, de locul
pe care îl care acesta în ierarhia reprezentărilor pacientului. Balint M. si Israel ne-au
arătat că medicul este un personaj important pentru un copil care îl vede într-un univers
real si fantasmatic, care va contribui în mare măsură la viziunea ulterioară asupra bolii
si sănătăŃii. Investirea ulterioară a medicamentului de către subiect va fi si în funcŃie de
locul pe care îl plasează la bun început. Astfel, anumite hipocondrii pot fi generate de o
excesivă grijă maternă în timpul primilor ani de viaŃă. individ, iar o boală severă în
copilărie si resentimentele tardive pe care le creează are o importanŃă decisivă în
dezvoltare. Pacientul va construi imaginea internă a medicamentului în funcŃie de
experienŃele iniŃiale pe care le va avea. Medicamentul va fi considerat un obiect bun
248
sau rău, distructiv sau aducător de vindecare. Această imagine va fi modulată de
structura personalităŃii pacientului. Recurgerea la medicina naturistă, de exemplu, poate
deriva, de asemenea, din aceste experienŃe iniŃiale.
În psihiatrie sunt cunoscute reacŃiile paradoxale ale istericului la medicamente,
investirea obsesivă a unei terapii (medicament) considerată bună, respingerea oricăror
alte forme, chiar dacă ele sunt similare farmacologic. Psihoticii integrează în delirurile
lor administrarea de neuroleptice pe care în funcŃie de mecanismele de apărare le
consideră otrăvuri sau responsabile de simptomatologie. O parte din aceste consideraŃii
intervin si în ceea ce numim efectul placebo.
XI.2.3. EFECTUL PLACEBO
Cuvântul „placebo” reprezintă forma – la viitor – a verbului latin placeo/plăcere
si poate fi tradus stricto sensu prin: „voi plăcea”, sau, mai liber, „voi fi plăcut”
(agreabil). Cuvântul „placebo” are sensul de agreabil, plăcut- în sens de promisiune- si
deci poate defini asteptarea unui bolnav – când i se dă un medicament – la acŃiunea
utilă, plăcută a acesteia. (Bradu Iamandescu I. si Necula I., 2002)
Termenul de placebo este menŃionat abia în secolul XVIII, în sensul actual
(Kroneberg – 1986).
Efectul placebo se referă la „modificările obiective sau subiective ale stării unui
subiect căruia i se administrează un placebo” (n.n. substanŃă-martor folosită în
farmacologia clinică) – Delay J. si Pichot P. (1962). Prin extensie, atunci când se
administrează un medicament activ, termenul semnalează diferenŃa dintre modificările
constatate si cele imputabile acŃiunii farmacodinamice a produsului. Martini (1932)
fundamentează noŃiunea de efect placebo dând curs unor producători de medicamente
care doreau o evaluare corectă a acŃiunii farmacodinamice a noilor preparate
medicamentoase – verum si delimitarea de influenŃele sugestiei studiate cu preparate
inactive, denumite placebos).
Încercând o delimitare semantică a noŃiunilor din domeniul factorilor pshihologici
care însoŃesc actul terapeutic, Ionescu G. (1985) propune următoarea definiŃie
operaŃională: „Efectul placebo cuprinde ansamblul manifestărilor clinice care apar la
un bolnav sau la persoana sănătoasă căreia i s-a administrat, în scop terapeutic sau
experimental, o substanŃă neutră din punct de vedere farmacodinamic” .
Autorul face distincŃie între fenomenul placebo si efectul placebo, arătând că
primul se referă la ansamblul modificărilor psihologice si psihofiziologice pe care
bolnavul le prezintă în legătură cu utilizarea unei substanŃe placebo.
Verall si Del Guidice subliniază complexitatea fenomenului placebo, care nu
poate fi redus la un tip de condiŃionare particulară, la o relaŃie specială medicbolnav
sau la personalitatea subiectului. Collard (1977) arată că variabilele
socioeconomice si de mediu creează, prin numărul lor extrem de mare, o dificultate

158
sporită în stabilirea adevăratei dimensiuni a efectului placebo.
La fel cum în dezvoltarea iniŃială a copilului, obiectul este investit înainte de a
fi perceput, medicamentul aparŃine experienŃelor primitive a majorităŃii copiilor din
lumea occidentală, iar puterile lui terapeutice sunt încărcate cu o greutate fantasmatică
considerabilă. În acest stadiu, procesele de clivaj continuă să funcŃioneze si
medicamentul este acceptat ca fiind în totalitate bun sau respins ca în totalitate rău.
ExperienŃele corective mai apropiate de real nu intervin decât mult mai târziu, fără a
249
face să dispară în totalitate aceste urme arhaice. Reynaud si Condert ne spun că
efectul placebo nu datorează nimic acŃiunii chimice a medicamentului. Date mai
recente evidenŃiază trei mecanisme majore care ar explica apariŃia efectului placebo:
Tabelul 1
MODELE EXPLICATIVE ALE EFECTULUI PLACEBO
modelul opioid. Analgezia indusă placebo poate fi anihilată de naloxon
(antagonist opioid).
modelul condiŃionării
reflexe
Efectul placebo este datorat condiŃionării reflexe a
unor aspecte exterioare ale medicului (inclusiv halatul
alb, gesturile sale) si ambianŃa cunoscută a cabinetului
etc. (Hrobjartsson si Gozsche)
modelul expectanŃei ImplicaŃia pozitivă a speranŃelor pe care si le pune
bolnavul într-un medic cu prestigiu sau într-un medicament
renumit si a unor asteptări concrete asupra unei
presupuse acŃiuni a medicamentului.
ProporŃia în care se înregistrează efectele placebo în populaŃie este, după opinia
celor mai mulŃi autori (Haas, Jeammet, Reynaud Consoli, Lowinger, Dobie, Pichot,
Dolly, G.Ionescu, Wieldemann etc.) de circa 30-35%, acest procent incluzând atât
efectele placebo pozitive, cât si pe cele negative. Această proporŃie creste sau scade în
funcŃie de vârsta populaŃiei (copii si tinerii sunt mai puŃin placebo-repondenŃi, cu circa
15 %, faŃă de bătrâni), ca si de numărul de administratori (de care efectul este legat
printr-o relaŃie de inversă proporŃionalitate) si de durata administrării („fatigabilitate
terapeutică” – Lasagna, Pichot). În cazul în care încrederea pacientului în medic si
medicament este maximă, efectele somatice si psihice ale substanŃei inactive cu
aparenŃă de medicament apar până la 90% din pacienŃi (Illhardt, 1988).
Tabelul 2
CARACTERELE GENERALE ALE EFECTULUI PLACEBO:
substanŃa administrată este inertă farmacodinamic
efectul este simptomatic
durata efectului este, de regulă, scurtă;
instalarea efectului este mai rapidă decât a unei substanŃe farmacodinamice active
acŃiune nespecifică
Printre factorii care determină efectul placebo au fost incriminaŃi, după
Sprriet si Simon, mai ales următorii patru:
* boală – simptomatologia si sindroamele principale care alcătuiesc tabloul
clinic;
* bolnavul si personalitatea sa;
* placebo-ul propriu-zis (proprietăŃi fizice, organoleptice, mod de administrare);
* medicul.
Batterman (1957) a creat si termenul de placebo-reactiv
250
Tabelul 3
PLACEBO REACTIV
(Janowski si colab.).
PLACEBONONREACTIV
(Schindel)
indiferent de sex, vârstă si inteligenŃă rigizi;
femeile sunt mai des reactive extravertiŃi;
cu boli mai usoare (Müller – Oerlinghausen-1986) agresivi;
persoanele sugestibile cei care eliberează
anxietatea la exterior
un pacient placebo-reactiv poate deveni placebo-non reactiv si invers;
Lange (1987) consideră că nu este posibil să se contureze un tip de personalitate
legat de comportamentul faŃă de efect placebo, ci există o interacŃiune
dinamică: pacient-medicament-medic prin care se realizează acŃiunea placebo-ului.
Unii autori au subliniat o crestere netă a efectelor placebo pozitive în cazul
medicilor optimisti, faŃă de sporirea efectelor „nocebo”, în cazul pesimistilor sau
scepticilor. DiferenŃele dintre rezultatele pe care diversi medici, aplicând acelasi
tratament, le obŃin, sunt dovada aserŃiunii (formulată de Schaw P cu un sfert de
mileniu în urmă) potrivit căreia „nu este nici o îndoială că subiectul va fi vindecat

159
tot atât de imaginaŃia proprie si de încrederea în sfaturile medicale, cât si de dozele
repetate de medicamente”.
Tabelul 4
CARACTERISTICILE MEDICULUI IMPLICATE ÎN EFECTUL PLACEBO
POZITIVE NEGATIVE (medicul antiplacebo,
cf. Schindel)
Prestigiul – ca rezultantă a
- pregătirii, atestate de titluri care impun respect
(profesor, specialist)
- funcŃiilor administrativ-medicale: director de
spital, sef de policlinică, de secŃie spital etc.
(pentru unii pacienŃi cu un statut socio-cultural
mai redus)
- rezultatelor practice obŃinute si vehiculate
de pacienŃii vindecaŃi, care le „popularizează”
în faŃa celor ce urmează să fie trataŃi de
medicul respectiv.
Lipsa de prestigiu ca rezultantă a:
- faptului că medicul este la începutul
carierei
- tensiunilor cu personalul mediu
sau colegii care îi creează „atmosferă”
- insuccese reale sau imaginare
„popularizate” de unii pacienŃi
Optimismul terapeutic, inclusiv încrederea în
medicamentul ce urmează a fi administrat.
Pesimismul structural, scepticismul
CalităŃile relaŃionale: „căldura umană”, atitudinea
prietenoasă faŃă de bolnav.
Atitudinea rece
Lipsa de preocupare faŃă de bolnav.
Comunicarea explicită referitoare la acŃiunea
medicamentului
IndiferenŃa faŃă de medicamentul
pe care îl prescrie
Autoritatea medicului: acceptată liber de
către bolnav
Autoritatea medicului neacceptată
de bolnavul care se simte agresat
251
Tabelul 5
CARACTERISTICILE MEDICAMENTULUI
IMPLICATE ÎN EFECTUL PLACEBO
Noutate Banalitate
Administrare parenterală. Administrare rectală sau
prin injecŃii
Aspect plăcut, sofisticat Aspect banal, dimensiuni
incomode
Gustul medicamentului, adesea important,
mai ales în cazul „Ńintirii” unor simptome
de disconfort psihic.
Gust neplăcut, greŃos sau
neutru
Mirosul puternic de doctorie sau de plante Lipsa de miros
Culoarea:
în stările anxioase: verdele, mai
activ decât rosul;
în stările depresive: galbenul;
în stările de iritabilitate: bleu-ul si
verdele (Shapiro, 1970)
Culoarea albă sau cenusie
Natura simptomatologiei este în relaŃie directă cu efectul placebo, fără să
existe însă o proporŃionalitate între gravitatea acesteia si responsivitatea la placebo
(există dovezi incontestabile ale eficacităŃii unor placebo în unele maladii organice
grave).
În psihiatrie, anxietatea reprezintă simptomul cel mai repondent la efectul
placebo, ceea ce i-a făcut pe unii autori să susŃină că „placebo este unul din cele
mai bune anxiolitice cunoscute”, desi Rickels (1971), ca si alŃi autori, au subliniat
că numărul de cazuri în care produsele farmacologice active sunt anxiolitice este de
3-4 ori mai mare.

160
Medicina psihosomatică reprezintă un teren de mare interes pentru studiul
efectelor placebo, atât prin numărul mare de subiecŃi placebo responsivi (mai mult
de 2/3), cât si prin diversitatea simptomelor care suferă ameliorări: cefalee, boală
ulceroasă, afecŃiuni cardio-vasculare, tulburări sexuale, anorexie. Un alt aspect
important legat de problema medicinii psihosomatice este cel referitor la existenŃa
efectelor negative ale „medicaŃiei placebo” (identice, în cele mai multe cazuri, cu
cele ale medicaŃiei active): somnolenŃă, uscăciunea gurii, alergii, erupŃii, oboseală,
greaŃă, tahicardie, oscilaŃii tensionale.
În nevrozele structurate obsesivo-fobic, ca si în cele cronicizate, eficacitatea
medicaŃiei placebo este mult mai redusă decât în cele slab structurate sau de dată
mai recentă. Ca si în alte circumstanŃe, si aici vechimea bolii si abordările ei
terapeutice anterioare joacă un rol net asupra efectului placebo.
ApariŃia de efecte placebo în psihozele afective si mai ales în cele schizofrenice
a surprins si a dat nastere la vii discuŃii, care au subliniat că si în cazul unor substanŃe
psihoactive trebuie luate în consideraŃie relaŃia efect-doză, ca si inerŃia terapeutică a
unor substanŃe (de exemplu, antidepresivele tri- si tetraciclice). Studii riguroase arată,
totusi, diferenŃe semnificative între rezultatele medicaŃiei active si cele ale medicaŃiei
placebo în cazul psihozelor (Davis J., Cole J., 1975).
252
Trecerea în revistă a acestor aspecte demonstrează că studiul efectului placebo
poate oferi date deosebit de interesante, dar că apariŃia lui este cvasiconstantă în
activitatea terapeutică. Cu toate că în cercetare el devine parazitar, necesitând prezenŃa
studiilor „orb” pentru a-l exclude, în practica obisnuită întregeste de multe ori actul
terapeutic.
Există situaŃii când placeboterapia poate fi considerată o adevărată terapie
care îsi găseste indicaŃii precise, cu condiŃia ca bolnavul să fie într-adevăr bine
investigat si diagnosticat iar normele etice si morale să fie strict respectate.
Tabelul 6
INDICAłII ALE PLACEBOTERAPIEI
Cazurile care beneficiază de o relaŃie terapeutică excelentă
Simptomele bolii nu pot fi tratate cu medicamente active
SituaŃii în care se urmăreste sevrajul unui medicament pentru care s-a instalat o
dependenŃă psihică
SituaŃii care necesită scăderea dozelor unui medicament activ, cu efecte secundare
importante (Schreiber)
Dovedirea bazei funcŃionale a unor simptome „zgomotoase” (Piechowiak)
după Bradu Iamandescu I si Nica I, 2002
XI.2.4. COMPLIANłĂ, NON-COMPLIANłĂ, ACCEPTANłĂ
NoŃiune referitoare la adeziunea bolnavului la mijloacele terapeutice necesare
ameliorării stării de sănătate, în care pot fi incluse terapiile biologice, regimurile
alimentare, modificarea stilului de viaŃă, ca si acceptarea supravegherii medicale si
a controlului periodic.
ComplianŃa este definită ca fiind o acŃiune ce concordă cu o cerere sau cu o
recomandare – este tendinŃa de a se supune usor.
Această definiŃie scoate în relief viziunea istorică si interpersonală a relaŃiei
medic-pacient ca fiind una de natură paternă; este bazată pe premisa că doctorul stie
mai bine, iar pacientul trebuie să-i urmeze recomandarea si că, procedând asa, totul
va fi bine. În acest model, se presupune că pacientul se supune de bunăvoie autorităŃii
si expertizei medicului si acceptă regimul tratamentului. Comportamentul noncompliant
este considerat nepotrivit; contravine crezurilor profesionale, normelor si
asteptărilor privind rolurile corespunzătoare pacienŃilor si profesionistilor. Dintr-un
punct de referinŃă obiectiv, se pot găsi puŃine lacune în acest sistem direct, istoric si
paternal, dar asteptările doctorilor si reacŃiile pacienŃilor la aceste idei pot fi foarte
bine diametral opuse.
Hipocrate atrăgea atenŃia că pacientul „minte adesea când afirmă că a luat
medicamentele prescrise”. O dată cu sporirea arsenalului terapeutic, ca si cu
„cresterea informaŃiei medicale libere”, complianŃa a scăzut, ajungând, după unii
autori, doar până la 1/10 din recomandările făcute de medic.
Numerosi factori sunt incriminaŃi în „non-complianŃă”. Dintre acestia vom
menŃiona ca principale grupe: factori legaŃi de trăirea bolii si de înŃelegerea sa
intelectuală de către bolnav; factori legaŃi de relaŃia medic-bolnav; factori legaŃi de
tipul tratamentului; factori legaŃi de anturajul bolnavului.
253
Dintre factorii legaŃi de boală menŃionăm: diagnosticul, gravitatea, morbiditatea,
evoluŃia, durata, iar dintre cei legaŃi de tratament: existenŃa unor produse cu acŃiune
prelungită, durata tratamentului, numărul de medicamente, frecvenŃa crizelor si dimensiunea
dozelor, prezenŃa efectelor nedorite.
În funcŃie de natura, severitatea si durata bolii, complianŃa terapeutică variază
într-un mod relativ previzibil.
Tabelul 7

161
FACTORI LEGAłI DE BOALĂ CARE INFLUENłEAZĂ
COMPLIANłA TERAPEUTICĂ
Severitatea
bolii
EvoluŃia ImplicaŃiile bolii asupra activităŃii
bolnavului
Teama de
amputaŃii
Bolile
acute
Teama de complicaŃii Boli puŃin invalidante
Disconfortul crescut
Teama de
moarte
Bolile
cronice
Prognostic sever –
evoluŃie torpidă
Boli care afectează imaginea de
sine
Faze frecvente de
acutizare
Boli care afectează statutul si rolul
social
EvoluŃie foarte gravă Boli cu răsunet social negativ
RelaŃia medic-pacient poate fi un factor de crestere a complianŃei, atunci când
există o optimizare a modului de comunicare, anterioară deciziei terapeutice si
prezentării ei bolnavului, dar si un factor cu efect opus, ori de câte ori programul
terapeutic este prezentat fără o „personalizare”, ca un ordin dat de pe o poziŃie de
superioritate.
Tabelul 8
CALITĂłI PRIN CARE MEDICUL
INFLUENłEAZĂ COMPLIANłA TERAPEUTICĂ
Exponent al puterii sociale
(Raven)
Prestigiul
medicului
CalităŃile de
instructor ale
medicului
CalităŃi
relaŃionale
faŃă de
bolnav
- puterea legitimată (statutul său social) influenŃează
direct proporŃional
complianŃa
terapeutică
- răbdare, tact; - autoritate
- puterea expertă (statutul social,
amplificat de gradul si nivelul său de
pregătire)
- mod explicit –
exemplificări ±
seminarizări ale
bolnavului;
- apropierea
- puterea informaŃională (medicul
deŃine soluŃii terapeutice)
- ordine, ierarhizare;
- răceală,
distanŃă faŃă
- puterea coercitivă (limitări de pacient
comportamentale impuse de medic)
- instrucŃiuni
scrise;
- puterea recompensivă (mici
indulgenŃe terapeutice în cazul unei
bune complianŃe)
- avertizare

162
asupra efectelor
secundare
Medicul trebuie să aibă în vedere o serie de calităŃi intelectuale, afective si
morale, diferenŃiază bolnavii nu numai în raport cu problemele diagnostice ci si,
mai ales, cu modul de punere în practică a indicaŃiilor terapeutice.
254
Tabelul 9
FACTORI PRIN CARE BOLNAVUL INFLUENłEAZĂ COMPLIANłA
Nivelul de
înŃelegere al
bolnavului
Tipul de personalitate
al bolnavului
Păreri preconcepute
(negative) ale
bolnavului despre
tratamentul prescris
NoncomplianŃa
deliberată sau
fortuită
CalităŃi
intelective
Cu implicaŃii pozitive
(conformistii,
optimistii)
RecalcitranŃii
Blocaj
emoŃional
Cu implicaŃii negative
(„descurcăreŃii”, marii
anxiosi, neîncrezătorii)
SimulanŃii
LipsiŃii de voinŃă
Chiar factorii sociali si socio-culturali pot fi adesea implicaŃi în complianŃa
terapeutică. Dintre acestia, tabu-urile, locul si rolul imaginii medicului în ansamblul
social, sănătatea ca valoare socială sunt cel mai adesea enumeraŃi.
Tabelul 10
FACTORII SOCIALI IMPLICAłI ÎN COMPLIANłA TERAPEUTICĂ
Gândirea de grup
(Janis)
IntervenŃia
familiei
Rolul colegilor de
muncă
InfluenŃa
bolnavilor din
salon
- atracŃia individului
singular către grup,
ca întreg, dar sugerând
posibilitatea
unui sprijin;
În ansamblul ei, are
un statut cumulativ
mai important
decât al oricărui
membru individual
Nu respectă unele interdicŃii
pe care le-a
primit bolnavul, desi
suferă de aceeasi
boală
InfluenŃă mai puternică
prin faptul că
suferă, adeseori, de
aceeasi boală
- presiunea asupra
individului pentru
impunerea ideilor
majorităŃii

163
Poate antrena bolnavul
în aplicarea optimă
a indicaŃiilor terapeutice
prin scutirea
lui de responsabilităŃi
incompatibile
cu aceste indicaŃii
Oferă „sfaturi
autorizate”, contrar
indicaŃiilor medicale
primite de către
bolnav
Coexistă cu bolnavul
pe o durată amplificată
de concentrarea
gândurilor si
discuŃiilor legate de
problematica obsedantă
a bolii
- autocenzura individului
faŃă de propriile
temeri (înăbusirea
lor) în raport
cu ideile grupului
Suportul moral si
asistenŃa acordată
bolnavului în „crize”,
„pusee”
Pentru a nu-si pierde
locul de muncă, bolnavul
este nevoit să
renunŃe la unele restricŃii
impuse de medic
Atragerea bolnavului
Ia diferite încălcări
ale regimului
dietetic (alcool)
sau fumatul în grup
- neglijarea sau
raŃionalizarea
informaŃiilor care
sunt contrare
gândirii grupului.
Impulsionează
respectarea unor
scheme terapeutice
prin procurarea
medicamentelor
influenŃe pozitive se
exercită asemănător
celor din familie
solidaritatea în suferinŃă,
„reclama” făcută
personalului medical
si medicamentelor
recomandate
255
În psihiatrie, lucrurile sunt cu atât mai complicate cu cât boala are o
semnificaŃie mai profundă pentru subiect, creându-i un grad de neliniste reactivă
care îl poate depăsi pe cel dat de afecŃiunea ca atare. EvoluŃia cronică si existenŃa
unei patologii reziduale, uneori imposibil de abordat terapeutic, sunt surse
suplimentare de non-complianŃă. Davis relevă exis-tenŃa unui raport pozitiv între
gradul de încredere pe care bolnavul îl are în medic si complianŃa terapeutică.
Acest raport este si mai net atunci când terapeutul reuseste să scadă tensiunea psihică
a bolnavului în timpul con-sultaŃiei si să expună unele opinii neechivoce în legătură cu
boala pacientului.
După Haynal A. si Schulz P. (1983) strategiile posibile pentru amelio-rarea
complianŃei ar fi următoarele:
Tabelul 11
Strategii utilizate pentru

164
ameliorarea complianŃei
Randamentul
strategiilor
Eforturi necesare din
partea terapeutului
Verificarea modului de complianŃă
a bolnavului
crescut puŃin importante
Determinarea prospectivă a
complianŃei bolnavului
crescut puŃin importante
Instruirea bolnavului cu privire la
boală si tratament
mediu medii
Modificarea reprezentărilor
bolnavului asupra bolii
crescut medii
Explicarea în detaliu a tratamentului mediu puŃin importante
Ameliorarea relaŃiei medic-bolnav crescut medii
Fără să poată fi epuizată, problema complianŃei rămâne de stringentă actualitate,
fapt subliniat si de datele surprinzătoare pe care le oferă studiile experimentale. Astfel,
Taggarta, Johnston G. si Mc.Devitt O., au demonstrat că priza unică este mai greu
acceptată (deci non-complianŃă) decât priza multiplă (trei sau chiar mai multe
administrări pe zi), desi aparent lucrurile ar trebui să se petreacă invers.
Tabelul 12
FACTORI IMPLICAłI DE NATURA PRESCRIPłIILOR TERAPEUTICE
Complexitatea prescripŃiilor terapeutice
ConsecinŃele negative asupra bolnavului, disconfort fizic si/sau psihic
Esecul anterior al unor prescripŃii terapeutice similare.
ComplianŃa medicală este un element esenŃial în managementul medical efectiv.
Doctorii si personalul medical consumă o mare cantitate de energie si timp pentru
constientizarea de către pacienŃii non-complianŃi a periculozităŃii acŃiunilor lor. Uneori
aceste eforturi sunt foarte mici sau nefolositoare, iar consecinŃele deosebit de grave.
Există o varietate de statistici ale „non-complianŃei” cuprinse în literatura de specialitate.
Studiile asupra acestui aspect variază semnificativ si definiŃiile intervenŃiilor de
succes variază de la markerii orientaŃi spre rezultat, către evaluatorii orientaŃi spre
256
proces si de la percepŃiile subiective, către cunoastere. La pacienŃii trataŃi de hipertensiune
s-a găsit o rată de „non-complianŃă” în exces (50%), în timp ce la pacienŃii cu
transplant de cord rata a scăzut considerabil – aproape 50% din pacienŃii bolnavi de
inimă întrerup recuperarea cardiacă în decursul primului an. O variaŃie mai mare apare
atunci când anumite aspecte ale „non-complianŃei” (ex. dieta, fumatul, activitatea) sunt
analizate individual.
Articolele de specialitate au înregistrat numeroase încercări de a spori
complianŃa prin oferirea de recompense bănesti pacienŃilor, folosindu-se de o
varietate de tehnici de modificare a comportamentului, oferind strategii cognitive si
educaŃionale, folosirea telefonului si a contactului prin scrisori si multe alte
intervenŃii ce s-au dovedit a fi inconsecvent de victorioase. Studiile empirice au
arătat de asemenea că există în pacient un conflict între deteriorarea calităŃii vieŃii
si continuarea tratamentului medical, între atribuŃii si crezurile legate de sănătate;
între credinŃe, asteptări si reprezentările bolii si tratament; a reiesit că viziunea
asupra vieŃii si a morŃii este o trăsătură predominantă în a înŃelege dacă si cum
pacienŃii răspund la regimul tratamentului. Se speră adesea că ideea de a trăi versus
ideea de a muri va fi suficientă pentru a motiva un pacient să urmeze o indicaŃie
medicală. Acest lucru nu este adevărat în numeroase circumstanŃe.
Pare mai puŃin dificil pentru medic să înŃeleagă dorinŃa de a renunŃa a acelor
pacienŃi pentru care viaŃa a devenit de nesuportat, dar i se va părea complet de
neînŃeles să percepem lipsa de complianŃă a unor pacienŃi stabilizaŃi, mai ales
atunci când acestia se confruntă cu o deteriorare importantă a stării de sănătate
rezultată din noncomplianŃă.
Cauzele non-complianŃei sunt multideterminate si pot fi înŃelese, în parte, ca
un proces fundamental legat de inconstientul individual, a experienŃei de viaŃă si a
interacŃiunii cu medicii. Odată confruntaŃi cu boala, pacienŃii se bazează pe modele
vechi de adaptare în ceea ce priveste înŃelegerea, integrarea si planificarea de
acŃiuni viitoare. Unele stiluri adaptative sunt mai eficiente decât altele. Desi poate
părea paradoxal, lipsa de complianŃă, desi este o alegere maladaptativă, reprezintă
încercarea unui/unei pacient/e de a face faŃă unei situaŃii pe care o percepe ca fiind
coplesitoare si înspăimântătoare. Din cauza acestor sentimente, pacienŃii au
posibilitatea de a experimenta vulnerabilitatea, frica, dubiul, dependenŃa de alŃii sau
pot evita să devină coplesiŃi prin blocarea experienŃei emoŃionale, ceea ce are

165
efecte asupra complianŃei si a lor însisi.
ReacŃiile pacienŃilor la boală, tratament si rezultat sunt adesea o funcŃie a
modelelor lor tradiŃionale ce sunt de obicei ascunse atât faŃă de medic, cât si faŃă de
ei însisi. De multe ori, istoria vieŃii pacienŃilor si cea a familiilor lor are o serie de
indicii despre cum au fost trăite boala, rezultatul terapeutic si încrederea în medic.
Interviurile clinice sunt importante în acest domeniu pentru că ele investighează
nu numai istoria medicală a pacienŃilor, ci si reacŃiile lor la boală si/sau la moartea
membrilor familiei. Răspunsurile la întrebări de tipul: Care au fost cauzele bolilor
părinŃilor si rezultatele? Ce a însemnat boala părinŃilor pentru pacient? Cum au făcut
părinŃii faŃă la boală? Au fost luptători si optimisti? Au fost pasivi si cu o mentalitate
de esec? Au vrut să stie toate datele sau probabilităŃile? Au vrut să rămână ignoranŃi?
Cum s-au descurcat medicii în timpul crizei? A fost acuzat medicul de rezultatul
negativ? Vor împărtăsi pacienŃii acelasi sfârsit? Poate interveni ceva sau sunt ei
victime ale destinului? Ei nu au experimentat cu aceste ocazii o realitate obiectivă a
257
ceea ce s-a întâmplat cu adevărat cu părinŃii lor. ExperienŃele subiective ale
pacienŃilor vor determina felul cum ei vor răspunde la boală si la regimul iniŃiat de
medici. Vor aduce o serie de lămuriri în ceea ce priveste complianŃa sau noncomplianŃa
pacientului.
Răspunsurile pacienŃilor faŃă de medici sau faŃă de alŃi profesionisti sunt mai
departe influenŃate de perceperea iniŃială a persoanelor importante din viaŃa lor. De
multe ori aceste percepŃii guvernează felul în care pacienŃii se poartă cu medicul
sau ceea ce simt faŃă de el, ceea ce devine adevărat si potenŃial problematic când
doctorul seamănă sau este investit cu statutul persoanelor importante pentru pacient
(ex. părinŃi, fraŃi).
Impactul acestor modele cognitive si emoŃionale este particular omniprezent
în relaŃia pacient-medic, deoarece circumstanŃele imită modelele comportamentale
si sentimentale vechi din relaŃia părinte-copil. Deciziile pe care pacientul le-a luat
în viaŃa sa vis-à-vis de conflicte creează modele care promovează fie cooperare fie
rezistenŃă.
PacienŃii sunt în general inconstienŃi de impactul acestor modele repetitive si
al conflictelor si de felul cum ei îsi creează o non-complianŃă autodistructivă, care
le ameninŃă viaŃa. Pentru fiecare persoană tratată ar trebui determinat înŃelesul care
este asociat ideii de „bolnav” sau de „pacient”. Pentru unii oameni, aceste concepte
produc confort si familiaritate, în timp ce pentru alŃii această experienŃă este cel
mai grav necaz. Ce se întâmplă atunci când un pacient cu o boală cronică nu mai
vrea să se considere bolnav? Refuzul unui pacient de a-si lua medicamentele, de a
respecta vizitele la medic, de a urma o dietă sau de a-si face exerciŃiile este un mod
de a-si crea iluzia că se simte bine.
Modelele de rezistenŃă ce fundamentează non-complianŃa iau forme de apărare,
cum ar fi negarea si raŃionalizarea si sunt menite să protejeze toate persoanele de lipsa
de armonie si de confuzia pe care le experimentează când circumstanŃele vieŃii
ameninŃă să-i supere (depresie, frică intensă, panică si anxietate). Mult timp s-a crezut
că rezistenŃa face rău unei persoane, dar există puternice dovezi care arată că rezistenŃa
are si o parte benefică în încercarea cuiva de a face faŃă circumstanŃelor – chiar si
atunci când modelul rezistenŃei este maladaptat. Aceste rezistenŃe protejează pacientul
de trăirea unor reacŃii cognitive si emoŃionale considerate a fi mai ameninŃătoare decât
situaŃia în sine în care se află pacientul/a.
Au fost făcute numeroase studii pentru a determina dacă există un profil al
pacientului non-compliant. Un chestionar de factori demografici a fost aplicat,
incluzând vârsta, sexul, inteligenŃa si educaŃia, depresia si suportul social, statutul
socio-economic, multe dintre acestea fiind puŃin relevante sau având o legătură
minimală cu complianŃa. Dintr-o mulŃime de motive, s-a ajuns la concluzia că nu
există, în general, un profil tipic al non-complianŃei. O problemă importantă în ceea
ce priveste complianŃa/noncomplianŃa este legată de asocierea diferitelor suferinŃe
somatice ale pacientului cu depresia si anxietatea. PrezenŃa acestora conduce la
administrarea incorectă a medicaŃiei, uitarea sau refuzul urmării regimurilor
alimentare, neangajarea în exerciŃiile fizice prescrise, neatenŃia faŃă de sfaturile si
recomandările medicale, persistenŃa într-un stil de viaŃă periculos pentru sănătate.
Studii recente făcute în perioada ultimului deceniu si sintetizate de DiMatteo
M.R., Lepper H., Croghan T. (2002) arată că non-complianŃa poate fi de trei ori
mai mare în cazul în care există depresie si anxietate. De aici concluzia implicită
258
este că orice depresie recunoscută de medic va îmbunătăŃi sansele unui tratament
corect si a complianŃei terapeutice, indiferent care este boala pentru care pacientul
s-a adresat medicului.
În ceea ce priveste complianŃa în bolile psihiatrice grave, în special în
schizofrenie, există date care arată că mai puŃin de 25% din pacienŃi menŃin
tratamentul corect de la o internare la alta. Simptomatologia este cel mai bun indice
pentru non-complianŃă (Donohoe G. si colab., 2001). Reactivitatea psihologică,

166
răspunsul subiectiv la neuroleptice si vârsta sunt cei mai buni predictori ai
complianŃei în opinia lui Moore A, Sellwood W. si Stirling J. (2000).
XI.2.5. IATROGENII
Termenul de „iatrogenie” vine de la grecescul iatros – vindecător, medic, si
genos – cu sensul de „produs de”, „făcut de”. În opinia lui Predescu V (1990)
iatrogenia este o stare psihică reactivă determinată de atitudinea gresită a medicilor
si a personalului sanitar. În sensul cel mai larg „iatrogenic” înseamnă indus de
medic, iar alăturarea paradoxală „boală iatrogenă” se referă la acele boli care
rezultă din tratamentul medical profesional si despre care se presupune că nu ar fi
apărut dacă aceste terapii nu ar fi fost aplicate. Termenul de „iatrogenie” este extins
nu doar la activităŃile desfăsurate de medic, ci si la cele efectuate de alte persoane
calificate ca terapeuŃi, asistente medicale, tehnicieni, si chiar psihologi.
Există discuŃii importante dacă termenul de „iatrogenie” nu ar trebui extins si
asupra acelora care practică diferite alte modalităŃi de intervenŃie terapeutică, celor
care administrează si întreŃin sisteme medicale, asistenŃilor sociali sau celor care
administrează tratamente acelora care nu si le pot administra singuri. Astfel, un
bunic care administrează gresit antitermice unui nepot poate fi considerat ca un
inductor al unei iatrogenii, desi nu are nici o legătură cu sistemul medical.
DificultăŃi în definirea termenului „iatrogenie” sunt provocate de extensia
nelimitată pe care ideea de terapie a căpătat-o în societatea modernă. Orice acŃiune sau
inacŃiune a unui medic poate fi urmată de o boală iatrogenă cu consecinŃe dintre cele
mai diverse atât în planul manifestărilor clinice, cât si asupra stării de sănătate. Astfel,
folosirea unui instrumentar infectat de către chirurg poate conduce la o boală
infecŃioasă gravă, peritonită sau moarte, dar si folosirea siliconului în chirurgia estetică
poate conduce, în cazul unei sarcini, la imposibilitatea de a alăpta pentru pacienta care
si-a făcut mamoplastie. Evident că si această situaŃie poate fi considerată tot o
iatrogenie. OmniprezenŃa medicului si tratamentului în societatea contemporană i-au
determinat pe unii autori să scrie că „durerea, disfuncŃia, handicapul si chinurile
rezultate din intervenŃiile tehnice medicale rivalizează cu morbiditatea datorată
traficului si accidentelor industriale si chiar cu cea rezultată din stări de război, făcând
din impactul medicinii una din cele mai răspândite epidemii ale timpului nostru (Ivan
Illich). Acelasi autor pretinde că cel puŃin 20% din persoanele care intră într-un spital
vor contracta o boală iatrogenă. Cele mai multe iatrogenii se datorează evident
medicamentelor si reacŃiilor adverse ale acestora, mulŃi autori afirmând chiar că bolile
iatrogene produse de medicamente se datorează, în primul rând, supramedicaŃiei si
exagerării importanŃei folosirii medicamentelor. Unii autori, ca Mendelsohn, au atras
atenŃia asupra fenomenului de supramedicalizare a vieŃii, adică a faptului că pacienŃii
cer în mod exagerat si inutil sprijinul si asistenŃa medicului pentru fapte sau afecŃiuni
banale (mici dureri, oboseală, viroze usoare).
259
În opinia lui Jeammet Ph., Reynaud M. si Consoli S.M. (1996) proasta
abordare terapeutică, incompletul abord terapeutic, incapacitatea medicului de a
comunica programul terapeutic pe înŃelesul bolnavului fără ca acest lucru să îi
creeze anxietăŃi suplimentare sunt tot atâtea surse de tulburări iatrogene. Aceiasi
autori arată că, în ceea ce priveste palierul diagnostic, superficialitatea medicului
sau solicitarea exagerată de examene de laborator pot determina pacientul la
exagerarea simptomatologiei si la transformarea unor simptome banale în ipostaze
patologice: pacientul completează boala până la un nivel la care crede că va fi luat
în serios. Libih S. (1968) vorbeste despre iatrogenie negativă, adică acea iatrogenie
generată de lipsa informaŃiilor pe care medicul le oferă pacienŃilor. Tăcerea sau
vorbirea eliptică are un puternic efect psihotraumatizant subliniat de apariŃia rapidă
a unei patologii de dezvoltare. Crearea grupurilor Balint a modificat situaŃia în
unele Ńări.
Marele clinician Babinski a sesizat, studiind tulburările senzitive si motorii ale
isteriei, posibilitatea inducerii acestora la anumite persoane mai usor sugestionabile,
atunci când medicul „perseverează” în căutarea cu orice preŃ a simptomelor. Si în zilele
noastre, ermetismul sau exprimarea sofisticată a unor medici în faŃa bolnavilor, absenŃa
unui contact corespunzător cu acestia, necunoasterea psihologiei subiectului si incapacitatea
de a-i anticipa reacŃiile, pronunŃarea unor cuvinte „la întâmplare” de către
cadrele medii cu ocazia efectuării unor intervenŃii banale (hemoleucogramă, electrocardiogramă
etc.) reprezintă situaŃii care, pe un teren psihologic predispus, pot genera
reacŃii de amploare nebănuită (nevrotică si psihotică). Se pare că persoanele care
prezintă unele tulburări (mai ales funcŃionale, dar si organice) în sfera cardio-vasculară
sunt mai vulnerabile la iatrogenie (English si Finch, 1964). De asemenea, teama de
actul medical, nivelul intelectual si cultural scăzut pot interfera practic în orice etapă a
relaŃiei medic-bolnav (anamneză, examen psihic, examen somatic, analiză de laborator,
explorări funcŃionale etc.), la care se adaugă informaŃiile medicale furnizate de massmedia,
mult prea „bine” cunoscutele prospecte si agende medicale.
Rezultatul unor asemenea interferenŃe cu efect negativ asupra pacientului (sau
viitorului pacient) este apariŃia bolilor iatrogene, afecŃiuni cu evident mecanism psihosomatic.

167
Accesibilitatea crescută a populaŃiei la actul medical si la unităŃile medicale
înalt specializate, ca de altfel si numărul mare de prescripŃii medicamentoase, reprezintă
alte premise ale iatrogeniilor. Se poate distinge (după Rîndasu G.E.) între:
iatrogenii de spital, de explorare, induse, chirurgicale, medicamentoase. În cazul
ultimei clase, trebuie făcută deosebirea între reacŃiile adverse si posibilele iatrogenii,
printr-o alegere terapeutică nejudicioasă (lipsă de informare, neglijenŃă, sub- sau
supraapreciere etc. din partea medicului).
În psihiatrie numărul iatrogeniilor este la fel de ridicat ca si în celelalte
specialităŃi, desi psihiatrul – bun cunoscător al psihologiei medicale – ar trebui să
aibă un potenŃial iatrogenic minim. În opinia lui Ey H. cele patru principii
deontologice care ar duce la dispariŃia iatrogeniei sunt: a sti, a alege, a trata si a
respecta. Este de menŃionat numărul relativ mare de stări depresive iatrogene,
consecutive unor terapii medicamentoase.
260
Tabelul 13
MEDICAłIA DEPRESOGENĂ
CARDIOVASCULARĂ
HORMONI PSIHOTROPE ANTIINFLAMATORII
alfa-metildopa(+/-)
reserpina(++)
propanolol
guanetidina
clonidina
tiazide
digitala
contraceptive
ACTH
anabolizante
glucocorticoizi
benzodiazepine
neuroleptice
amfetamine
cocaina
baclofen
antiinflamatorii
nonsteroidice
metoclopramida
După unele opinii, un milion de americani si, aproximativ, zece milioane de
pacienŃi psihiatrici suferă de diskinezie tardivă în urma administrării de neuroleptice,
iar acesta poate fi considerat „cel mai mare dezastru din istoria medicinii” (Breggin P.,
1991).
De asemenea, mai mult de două milioane si jumătate de britanici au adicŃie la
tranchilizante. Cu siguranŃă că datele legate de folosirea incorectă sau incompletă a
tehnicilor terapeutice ar fi impresionante, dar, cum am mai spus, până acum foarte
puŃini cercetători au luat iniŃiativa de a face un astfel de studiu.
261
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. *** Toward an Integrated Medicine – Classics From Psychosomatic
Medicine, 1959-1979. Editura American Psychiatric Press, Inc., Washington
DC, 1995.
2. ***ICD10. Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament. Editura
All, Bucuresti, 1998
3. Ackerman A.D., Lyons J.S., Hammer J.S. si colab., The Impact of
Coexisting Depression and Timing of Psychiatric Consultation on Medical
Patients Length of Stay. Hosp Community Psychiatry, 39:173-176, 1988.
4. Alexandrescu L.C., Clasificarea stresului psihic. Revista Română de
Psihiatrie, Pedopsihiatrie si Psihologie Medicală, serie nouă, 2-3/1993,
AsociaŃia Medicală Română, Bucuresti, 1993.
5. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders. 4th EdituraWashington DC, American Psychiatric
Association, 1994.
6. André C, Légeron P. La phobie sociale: Approche clinique et thérapeutique,
L’Encéphale, 1995 ;XXI :1-13.
7. Andre C., Legeron P., Cum să ne eliberăm de frica de ceilalŃi? Tracul,
timiditatea, inhibiŃiile, fobia socială… Editura Trei, Iasi, 2001.
8. Andreasen N.C., Bardach J., Dysmorphophobia: Symptom of disease?
Am J Psychiatry, 134:673-676, 1977.
9. Andreasen N.C., Posttraumatic Stress Disorder, in Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Freedman AM, Sadok BJ
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1980, p.1517-1525.

168
10. Antonovsky A. The Structure and Properties of the Sense of Coherence
Scale. Soc Sci Med 1993;36:725-733.
11. Antonovsky A., Unraveling the Mystery of Health. How People Manage
Stress an stay Well. San Francisco, Jossey Bass, 1987.
12. Anzieu D., Le Peneseur. Du moi-peau au moi-pensant. Editura Dunod, Paris,
1994.
13. Appelbaum P.S., Jorgenson L., Sutherland P., Sexual Relationships Between
Physicians and Patients. Archives of Internal Medicine, 154(22):2561-2565,
Nov 28, 1994.
14. Arches J., Social Structure, Burnout, and Job Satisfaction, Soc-Work,
May 1991.
15. Asdmundson G.J.G., Taylor S., Cocs B.J., Health Anxiety. Editura John
Wiley & sons, England, 2001.
16. Athanasiu A., Elemente de psihologie medicală. Editura Medicală, Bucuresti,
1983.
262
17. Athanasiu A., Tratat de psihologie medicală. Editura Oscar Print, Bucuresti,
1998.
18. Azorin J.M., (Management of Somatization in Depression). Encephale,
Dec 1995, 21 Spec. no 7: 17-22.
19. Bagdasar N., Manual de psihologie. Editura SOCEC & co. S.A.R.,
Bucuresti.
20. Bailly D., Parquet J., Une conduite addictive: la tentative de suicide; en
Les nouvelles adictions. Editura Masson, Paris, 1991.
21. Baker W.Y., Smith S.H., Facial Disfigurement and Personality. JAMA,
112:301-304, 1939.
22. Bălăceanu-Stolnici C.. Anatomistii în căutarea sufletului. Editura Albatros,
1981.
23. Beaudichon J.. La communication. Processus, formes et application.
Armand Colin, Paris, 1999.
24. Bergeret J.. La depression et les etats-limites. Editura Payot, Paris, 1974.
25. Bergeret J.. Psychologie pathologique – theorique et clinique. Ed.Masson,
Paris, 2000.
26. Bernard P., Trouve S., Semiologie psychiatrique. Editura Masson, Paris,
1977.
27. Besancon G., Qu’est-ce que la psychologie medicale. Institut Synthelabo
pour le progres de la conaissance, 1999.
28. Blackwell B., No Margin, No Mission, JAMA, 271(19):1466, 1994, May
18.
29. Blackburn I.M., Cottraux J. Thérapie cognitive de la dépression, Masson
Paris, 1988.
30. Blich I., Limits to Medicine. Penguin Books, Harmandsworth, 1976.
31. Boisvert J.M., Beaudry M., S’affirmer et communiquer, Les éditions de
l’homme, Quebec, 1979.
32. Bonora II, Morand P., Nuss Ph., Ferreri. Le labyrinthe de l’anxiete.
Editura Pharmacia & Upjohn, Paris, 1997.
33. Botelho R.J., Dudrak R., Home Assessment of Adherence to Long-term
Medication in the Elderly. J Fam Pract. 1992;35:61-65.
34. Bourassa M., Bolduc A., Ratte B., Signs, Symptoms and Prevention of
Professional Burnout, J-Dent-Que, Sep.1990.
35. Bouvard M., Cottraux J., Protocoles et échelles d’évaluation en
psychiatrie et en psychologie, Masson, Paris, 1996.
36. Boyd J.H., Use of Mental Health Services for the Treatment of Panic
Disorder. Am J Psychiatry. 1986; 143:1569-1574.
37. Brătescu G., Hipocratismul de-a lungul secolelor. Editura StiinŃifică,
1986.
38. Brinster Ph., Terapia cognitivă. EdituraTeora,Bucuresti,2002.
39. Britchnell S.A., Dysmorphophobia: A Centenary Discussion. Br.J.Psychiatry,
153: 41-43, 1988 (suppl.2).
40. Brunner R., Psihanaliză si societate postmodernă. Editura Amarcord,
Timisoara, 2000.
41. Brusset B., L'assiette et le miroir. L'anorexie mentale de l'enfant et de
l'adolescent. Privat, Toulouse, 1977.
263
42. Burbiel I., Jeanneau M., Losinskya E., Wied V., The Treatment Ideology
Dimensions of the Burn-out Syndrome in Psychiatric Institutions, 11-th
World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry WADP
INC.BERN, Munich, Germany, March 4-8, 1997.
43. Burrows C., Judd F., Practical Management of Chronic Pain în Clinical
Management of Chronic Pain and the Role of Mianserin, Scientific

169
Symposium, 28 June 1992, Villefranche-sur-Mer, France.
44. Bychowski G., Disorders of the Body Image în the Clinical Picture of the
Psychoses. J Nerv Ment Dis, 97:310-334, 1943.
45. Caïn J., Le champ psychosomatique. Editura Presses Universitaires de France,
Paris, 1990.
46. Caïn J., Le symptome psycho-somatique – recherche et perspectives partir
de quelques cas cliniques. Editura Privat, Toulouse, 1971.
47. Caïn J., Psihanaliză si psihosomatică. Editura Trei, Iasi, 1998.
48. Carney R.M., Freedland K.E., Eisen S.A., Rich M.W., Skala J.A., Jaffe
A.S., Adherence to a Prophylactic Medication Regimen în Patients with
Symptomatic Versus Asymptomatic Ischemic Heart Disease. Behav MEditura
1998;24:35-39.
49. Cathebras P., Bouchou K., Charmion S., Rousset H., Le syndrome de
fatigue chronique: une revue critique. Rev Med Interne, Apr 1993, 14 (4)
p233-42.
50. Chambers R., Avoiding Burnout în General Practice. Br-J-Gen-Pract,
Nov 1993.
51. Chauchard P., Une morale de medicaments? Editura Fayard, 1966.
52. Chelcea S., Experimentul în psihologie. Editura StiinŃifică si Enciclopedică,
Bucuresti, 1982.
53. Chester A.C., Hypothesis: The Nasal Fatigue Reflex. Integr Physiol Behav
Sci, Jan-Mar 1993, 28 (1) p76-83.
54. ChiriŃă V., ChiriŃă R., Etică si psihiatrie. Editura Symposion, Iasi, 1994.
55. Christensen A.J., Moran P.J., Lawton W.J., Stallman D., Voigts A.L.,
Monitoring Attentional Style and Medical Regimen Adherence in
Hemodialysis Patients. Health Psychol. 1997;16:256-262.
56. Christenson G.A., Mackenzie T.B., Trichotillomania. In Handbook of
Prescriptive Treatments for Adults. Edited by Hersen M, Ammerman RT.
New York, Plenum Press, 1994.
57. Chung RC, Singer MK. Interpretation of Symptom Presentation and
Distress. A Southeast Asian Refugee Example. J Nerv Ment Dis, Oct 1995,
183 (10) p639-48.
58. Cloninger R.C., Somatoform Disorders and Personality in the General
Population and în Psychiatric Outpatients. 8-th ECNP Congress, VeneŃia,
1995.
59. Cociorva G., NiculăiŃă A., Tudose F., Sindromul de burnout – suferinŃa
epidemică a medicilor din România. Revista Infomedica, nr.6, anul V,
1997, p 34-36.
60. Cohen L.J., Hollander E., Badarucco M.A., What the Eyes can’t See:
Diagnosis and Treatment of Somatic Obsessions and Delusions. Harvard
Review of Psychiatry, 2:5-9, 1994.
264
61. Coleman J, Broen WE.Jr. Abnormal Psychology and Modern Life. Fourth
edition, London, 1996.
62. Collier JAB, Longmore J.M., Hodgetts T.J., Manual de medicină clinică
– specialităŃi. Editura Medicală, Bucuresti, 1997.
63. Corbella T., Rossi L., La dysmorphophobie, ses aspects cliniques et
nosographiques. Acta Neuro Psychiatr Belg, 67:691-700, 1967.
64. CornuŃiu G., Bazele psihologice ale practicii medicale. Editura Imprimeriei
de Vest, Oradea, 1998.
65. CornuŃiu G., Căutari (II). Editura Librăriile Crican, Oradea, 1999.
66. Cotterill JA., Body Dismorfic Disorder. Dermatol Clin, Jul 1996, 14(3):
437-63.
67. Cottraux J., Les thérapies cognitives, Editions Retz, paris, 1992.
68. Cottraux J., Les thérapies comportementales et cognitives, Masson, 1993.
69. Couleman J.L., Schulberg H.C., Block M.R., Janosky J.E., Arena
V.C., Medical Comorbidity of Major Depressive Disorder in a Primary
Medical Practice. Arch Intern MEditura 1990;150:2363-2367.
70. Covinsky K.E., Fortinsky R.H., Palmer R.M., Kresevic D.M., Landefeld
C.S., Relation Between Symptoms of Depression and Health Status Outcomes
in Acutely Ill Hospitalized Older Patients. Ann Intern MEditura 1997;
126:417-425.
71. Crocq L., Les recherches sur la fatigue en France dans les vingt derniéres
annees. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p615-8.
72. Croghan T.W., Obenchain R.L., Crown W.E., What Does Treatment of
Depression Really Cost? Health Aff (Millwood). 1998;17:198-208.
73. Crow S.J., Mitchell, J.E., Rational Therapy of Eating disorders. Drugs,
1994, 48(3): 372-9.
74. Cucu I., Psihologie medicală. Editura Litera, Bucuresti, 1980.
75. Dancy J., Sosa E., DicŃionar de filosofia cunoasterii, vol. I. Editura Trei,

170
Iasi, 1999.
76. Dantzer R., Stress Theories and the Somatization Process. Encephale, Dec
1995, 21 Spec. no 7: 3-9.
77. Davis M.S., Variations in Patients' Compliance with Doctors' Advice: an
Empirical Analysis of Patterns of Communication. Am J Public Health.
1968;58:274-288.
78. Davis C., Yager J., Transcultural Aspects of Eating Disorders: A Critical
Literature Review. Cult Med Psychiatry, 1992, 16: 377-94.
79. Debray Q., Granger B., Azais F., Psychopathologie de l’adulte. Editura
Masson, Paris, 2000.
80. De Souzenelle Annick, Simbolismul corpului uman. Editura Amarcord,
Timisoara, 1996.
81. Degonda M., Angst J., The Zurich study. XX. Social Phobia and
Agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1993, 243 (2) p95-102.
82. Deitrich H., Uber Dysmorphophobie (MiBgestaltfurcht). Arch Psychiatr
Nervenkr, 203:511-518, 1962.
83. Dejours C., Le corps entre biologie et psychanalyse. Editura Payot, 1986.
84. Del Zompo M., Ruiu S., Severino G., Cherchi A., Usaia P., Bocchetta A.,
Focus on Biological Basis of Somatoform Disorders. 8-th ECNP Congress,
VeneŃia, 1995.
265
85. Deniker P., Ganry H., Une echelle pour evaluer la psychasthenie. Encephale,
May-Jun 1992, 18 (3) p.247-50.
86. De-Nour A.K., Czaczkes J.W., The Influence of Patient's Personality on
Adjustment to Chronic Dialysis. J Nerv Ment Dis. 1976;162:323-333.
87. Descartes R., Două tratate filosofice. Editura Humanitas, 1992.
88. Desjarlais R si alŃii, World Mental Health. Editura Oxford University
Press, New York, 1995.
89. Didier J., Dictionnaire de la philosophie. Editura Larousse, 1988.
90. DiMatteo M.R., DiNicola D.D., Achieving Patient Compliance. Elmsford,
NY: Pergamon Press Inc; 1982.
91. DiMatteo M.R., Enhancing Patient Adherence to Medical Recommendations.
JAMA. 1994;271:79-83.
92. Dorian B., Garfinkel P.E., Stress, Immunity and Illness – a review. Psychol
Med, 1987, 17: 393-407.
93. Drîmba O., Istoria culturii si civilizaŃiei. Editura StiinŃifică si Enciclopedică,
1984.
94. Dubos R., Tie Mirage of Health. Harper & Row, New York, 1959.
95. Elisabeth Roudinesco, La ce bun psihanaliza ?, Editura Trei, 2002.
96. Enăchescu C., Psihosexologie. Editura Universal DALSI, Bucuresti, 2000.
97. Enăchescu C., Tratat de psihologie morală. Editura Tehnică, Bucuresti,
2002.
98. Enăchescu C., Tratat de psihopatologie. Editura Tehnică, Bucuresti, 2001.
99. Enătescu V., Dialogul medic-bolnav. Editura Dacia, Cluj, 1981.
100. Engel G., Delirium, în The Comprehensive Textbook of Psychiatry. Edited
by Freedman MA, Kaplan HI. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1967,
p.711-716.
101. Epstein L.H., Cluss P.A., A Behavioral Medicine Perspective on Adherence
to Long-term Medical Regimens. J Consult Clin Psychol. 1982;50:950-971.
102. Escobar, J.I., Overview of Somatization: Diagnosis, Epidemiology and
Management. Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 589-96.
103. Ey H., Bernard P., Brisset C.H., Manuel de psychiatrie. Editura Masson,
Paris, 1978.
104. Ey H., Defense et illustration de la psychiatrie. Editura Masson, Paris, 1978.
105. Ey H., Etudes psychiatriques vol. III Etude-no17; p. 453-483, Hypochondrie,
Edition Desclee De Brouwer&Cie, Paris, 1954.
106. Ey H., Traité des hallucinations. Editura Masson et Cie, Paris, 1973.
107. Eysenck H., Eysenck M., Descifrarea comportamentului uman. Editura
Teora, Bucuresti, 2001.
108. Fairburn C.G., Norman P.A., Welch S.L., O’Connor M.E., Doll H.A.,
Peveler RC., Un studiu prospectiv privind rezultatele si efectele pe termen
lung a trei tratamente psihologice în bulimia nervoasă. Archives of
General Psychiatry, 1995 52, No 4, p.304-312.
109. Fallon B.A., Rasmussen S.A., Liebowitz M., Hypocondriasis. In:
Obsessive-Compulsive Related Disorders. Editura Hollander E, American
Psychiatric Press. Washington DC, 1993.
110. Farmer, A., Jones, I., Hillier, J., Llewelyn, M., Borysiewicz, L., Smith, A.,
Neuraesthenia Revisited: ICD-10 and DSM-III-R Psychiatric Syndromes in
266
Chronic Fatigue Patients and Comparison Subjects. Br J Psychiatry, 167

171
(4) p503-6, Oct 1995.
111. Finkelstein B.A., Dysmorphophobia. Dis Nerv Syst, 24:365-370, 1963.
112. Folkman S., Lazarus R.S., The Relationship Between Coping and Emotion.
Social and Scientific Medicine, 26, 309-317, 1988.
113. Ford C.V., The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York,
Elsevier, 1983.
114. Fratta W., Diana M., Azzena G.B., Forgione A., Mancinelli R., New
Perspectives on Physiopathology and Therapy of Somatoform Diseases.
8-th ECNP Congress, VeneŃia, 1995.
115. Fravelli C., Salvatori S., Galassi F., Aiazzi L., Drei C., Cabras P.,
Epidemiology of Somatoform Disorders: a Community Survey in Florence.
Soc.Psychiatry-Pasychiatr-Epidemiolog, Jan 1997, 32 (1): 24-9.
116. Freud A., Le Moi et les Mechanismes de defense. Editura PUF, Paris,
1993.
117. Freud S., Nevrose, Psychose et Perversion. Editura PUF, Paris, 1974.
118. Freud S., Trei eseuri despre teoria sexualităŃii. Editura Centrum, Craiova,
1991.
119. Freud S., Introducere în psihanaliză. Prelegeri de psihanaliză. Psihopatologia
vieŃii cotidiene. Editura Didactică si pedagogică, Bucuresti, 1992.
120. Frisch F., Éléments de médicine psichosomatique. Le Centurion, Toulouse,
1976.
121. Frommer J., Frommer S. Von der Hysterie zur Nervositat. Anmerkungen zu
Willy Hellpachs sozialpathologischen Prognosen fur das 20. Jahrhundert.
Psychother Psychosom Med Psychol, Jun 1997, 47 (6) p.219-24.
122. Fulop G., Strain J.J., Patients who Self-initiate a Psychiatric consultation.
Gen Hosp Psychiatry, 7:267-271, 1985.
123. Gantz N.M., Holmes G.P., Treatment of Patients with Chronic Fatigue
Syndrome. Drugs, 1989, 38: 855-862.
124. Gelder M., Lopez-Ibor Jr J., Andreasen N., New Oxford Textbook of
Psychiatry. Vol I si II. Editura Oxford University Press, New York, 2000.
125. Glass R., Mulvihill M., Smith H. si colab., The 4-Score: an Index for
Predicting a Patient¢s non-medical Hospital Days. Am J Public Health,
8:751-755, 1978.
126. Godfroid I., Psihiatria femeii. Editura Dacia, Cluj Napoca, 2000.
127. Goldberg R.J., Practical Guide to the Care of the Psychiatric Patient.
Mosby, Missouri, 1995.
128. Gorgos C. (sub redacŃia), Tudose F. si alŃii. DicŃionar enciclopedic de
psihiatrie vol.I-IV. EdituraMedicală, Bucuresti, 1986-1990.
129. Gorgos C., Tudose C., Tudose F., Botezat Antonescu I., Botezat
Antonescu L., Vademecum în psihiatrie. Editura Medicală, Bucuresti, 1985.
130. Gorgos C., Tudose F., Depresia mascată. Revista Infomedica, vol.I, nr.1,
iulie 1993, p.8-9.
131. Gori R, Poinso Y., Dictionnaire pratique de psychopathologie. Editura
Universitaires, Paris, 1972.
132. Green B.L., Psychosocial Research in Traumatic Stress: an Update.
J Trauma Stress, 7:341-362, 1994.
267
133. Greimas J.A., Fontanille J., Semiotica pasiunilor. Editura Scripta, Bucuresti,
1997.
134. Hackett T., Cassem N., The Massachusetts General Hospital Handbook
of Psychiatry. St.Louis, MO, Mosby, 1979.
135. Hailey B.J., Willoughby S.G., Bultter M.N., Miller L., Effects of
Communication Style on Women’s Satisfaction with Physicians, Psychology
Health and Medicine, vol.3, no.4, November 1998.
136. Halaris A., The Medical Psychiatry Continuum, Congress News în Press,
Athens, 16-20 April,1999.
137. Hamburg D., Sartorius N., Health and Behaviour: Selected Perspectives,
WHO, Cambridge University Press, Geneva, 1989.
138. Hamburger J., Demain, les autres. Editura Flammarion, Paris, 1979.
139. Hamburger J., La puissance et la fragilité. Editura Flammarion, Paris,
1972.
140. Hamilton M., Psychopatology of Depressions: Quantitative Aspects, Section
of Clinical Psychopatology. Editura WPA Symposium, 1979.
141. Hanninen T., Reinikainen K.J., Helkala E.L., Koivisto K., Mykkanen L.,
Laakso M., Pyorala K., Subjective Memory Complaints and Personality
Traits in Normal Elderly Subjects. J Am Geriatr Soc, Jan 1994, 42 (1) p1-4.
142. Hausotter W., Begutachtung des Chronic-Fatigue-Syndroms.
Versicherungsmedizin, Apr 1 1996, 48 (2) p.57-9.
143. Hay G.G., Dysmorphophobia. Br J Psychiatry, 116:399-406, 1970.
144. Haynal A., Pasini W., Abregé de medecine psychosomatique Editura

172
Masson, Paris, 1978.
145. Haynes R.B., Taylor D.W., Sackett D.L. (sub redacŃia), Compliance in
Health Care. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press; 1979.
146. Henry J.P., Stephens P.M., Stress, Health and the Social Environment: A
Sociobiologic Approach, Springer -VVerlag, New York, 1977.
147. Hermant G., Le corps et sa mémoire. Editura Doin, Paris, 1986.
148. Hersch J., Mirarea filosofică. Editura Humanitas, 1994.
149. Hickie I.B., Hooker A.W., Hadzi-Pavlovic D., Bennett B.K., Wilson A.J.,
Lloyd A.R., Fatigue in Selected Primary Care Settings: Sociodemographic
and Psychiatric Correlates. Med J Aust, May 20 1996, 164 (10) p.585-8.
150. Hippocrat. Texte alese. Editura Medicală, Bucuresti, 1960.
151. Holahan C.J., Moos R.H., Schafer J.A., Handbook of Coping. Theory,
Research, Applications., John Wiley and Sons, Inc., New-York, 1996.
152. Hollander E., Phillips K., Body Image and Experience Disorders, în
Obsessive-Compulsive Related Disorders. Edited by Hollander E. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1993.
153. Holmes D., Abnormal Psychology. EdituraHarper Collins Publishers, New
York, 1991.
154. Holmes G.P., Kaplan J.E., Gantz N.M. si alŃii. Chronic Fatigue
Syndrome: a Working Case Definition. Ann Intern Med, 1988, 108:387-389.
155. Horney K., DirecŃii noi în psihanaliză Editura Univers enciclopedic,
Bucuresti, 1995.
156. Horney K., Personalitatea nevrotică a epocii noastre. Editura IRI, Cluj,
1996.
268
157. Horney K., Conflictele noastre interioare. Editura IRI, Cluj, 1998.
158. Huber W., L’homme psychopathologique et la psychologie clinique.
Presses Universitaires de France, Paris, 1993.
159. Huber W., Psihoterapiile-Terapia potrivită fiecărui pacient. Editura StiinŃă si
Tehnică, Bucuresti, 1997.
160. Hudziak J.J., Boffeli T.J., Krieseman J.J., Battaglia M.M., Stanger C.,
Guze S.B., Clinical Study of the Relation of Borderline Personality Disorder
to Briquet's Syndrome (hysteria), Somatization Disorder, Antisocial
Personality Disorder and Substance Abuse Disorders. Am-J-Psychiatry, Dec
1996, 153(12):1598-606.
161. Hyman S.E., Jenike M.A., Manual of Clinical Problems in Psychiatry,
Little, Brown, and company, Boston, 1990.
162. Iamandescu B.I., Manual de psihologie medicală. Editura Infomedica,
Bucuresti, 1995.
163. Iamandescu B.I., Elemente de psihosomatică generală si aplicată. Editura
Infomedica, Bucuresti, 1999.
164. Iamandescu B.I., Stresul psihic. Editura Infomedica, Bucuresti, 2002.
165. Iamandescu I.B., Luban-Plozza B., Dimensiunea psihosocială a practicii
medicale. Editura Infomedica, Bucuresti, 2002.
166. Igoin-Apfelbaum L., Psychopathologie clinique de la boulimie. Confrontations
Psychiatr., 31, p.165-176, 1989.
167. Ionescu G. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – o
taxinomie psihiatrică ateoretică, pragmatică, nontradiŃională, revoluŃionară.
Revista Română de Psihiatrie, Pedopsihiatrie si Psihologie Medicală – serie
nouă, 1/1993, A M R, Bucuresti, 1993.
168. Ionescu G., Etiologia depresiilor din perspectivă psihopatogenică. Revista
Română de Psihiatrie, Pedopsihiatrie si Psihologie Medicală – serie nouă,
2-3/1993, AsociaŃia Medicală Română, Bucuresti, 1993.
169. Ionescu G., Introducere în psihologia medicală. Editura StiinŃifică, Bucuresti,
1973.
170. Ionescu G., Psihosomatica. Editura StiinŃifică si Enciclopedică, 1975.
171. Ionescu G., Tratat de psihologie medicală si psihoterapie, Editura Asklepios,
Bucuresti, 1995.
172. Ionescu G., Tulburările personalităŃii. Editura Asklepios, Bucuresti, 1997.
173. Ionescu S., Jacquet M.M., Lhote C., Les Mechanismes de defense,
theorie et clinique. Paris, Nathan-Universite, 1997.
174. Ionescu S., Quatorze approches de la psychopatologie, 2-e edition, Paris,
Nathan-Universite, 1995.
175. Jacquet M.M., L’alcoolique, son corp et l’autre. Th_se de doctorat,
Paris, 1987.
176. Janca A., WHO International Study of Somatoform Disorders a Review of
Methods and Results. 8-th ECNP Congress, VeneŃia, 1995.
177. Jaspers K., Psychopatologie générale. Editura Felix Alcan, Paris, 1933.
178. Jeammet Ph., Reynaud M., Consoli S.M., Psychologie Medicale. Editura
Masson, Paris, 1996.

173
179. Jeddi E., (sub direcŃia). Le corps en psychiatrie, Editura Masson, 1982.
180. Jonas H.S., Etzel S.I., Barzansky B., Educational Programs în US
Medical Schools, 1993-1994. JAMA:, 272(9):694-701, September 7 1994.
269
181. Judd F.R., Burows G.D., Lipsitt D.R., Handbook of Studies on General
Hospital Psychiatry. Elsevier Science Publishers Biomedical Division,
Amsterdam, 1991.
182. Kabanov M.M., Ideology, Politics and Psychiatry. Dynamische Psychiatrie,
29. Jahrgang, 5-6. Heft 1996, Nr.160/161, p.309-316.
183. Kaiser R., Vollmer H., Schmidtke K., Rauer S., Berger W., Gores D.,
Verlauf und Prognose der FSME. Nervenarzt, Apr 1997, 68 (4) p324-30.
184. Kaplan H.I., Sadock B.J., Modern Synopsis of Psychiatry. EdiŃia a-III-a,
Williams and Wilkins, Baltimore, 1981.
185. Kaplan H.I., Sadock B.J., Comprehensive Textbook of Psychiatry,
Seventh Edition, Williams & Wilkins, Baltimore/Londra, 2000.
186. Kaplan H.I., Sadock B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/
Clinical Psychiatry, Editia a-VIII-a, Williams and Wilkins, Baltimore, 1997.
187. Kasper S., Depression – Angst – Zwang. Editura Deutscher Universitats-
Verlag GmbH, Wiesbaden, 1997.
188. Katon W., Depression: Relationship to Somatization and Chronic Medical
Illness. J Clin Psychiatry. 1984;45:4-11.
189. Katon W., Depression: Somatic Symptoms and Medical Disorders in Primary
Care. Compr Psychiatry.1982;23:274-287.
190. Katschnig H., Freeman H., Sartorius N., Quality of Life in Mental
Disorders. Editura John Wiley & sons, England, 1997.
191. Katschnig H., Quality of Life – a New Concept în Medicine; Conference –
Salonic, al 11-lea Congres al SocietăŃii Sud-Est Europene de Neuropsihiatrie,
24 sept.1996.
192. Katz R.C., Ashmore J., Barboa E., Trueblood K., McLaughlin V.,
Mathews L., Knowledge of Disease and Dietary Compliance in Patients
with End-stage Renal Disease. Psychol Rep. 1998;82:331-336.
193. Keiser L., The Traumatic Neurosis. JB Lippicott, Philadelphia, PA, 1996.
194. Kennedy H.G., Fatigue and Fatigability. Br J Psychiatry, 1988; 153: 1-5.
195. Kessler LG, Cleary P.D., Burke J.D. Jr., Psychiatric Disorders in Primary
Care: Results of a Follow-up Study. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:583-587.
196. Kim S.C., Giardino A.P., Rosemary M., Magnusson M., Pinto-Martin
J.A., Experiences and Reflections of Former Pediatric Chief Residents.
Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 148(5):518-521, May 1994.
197. Kinsman R.A., Dirks J.F., Dahlem N.W., Noncompliance to Prescribedas-
Needed Medication Use in Asthma: Usage Patterns and Patient
Characteristics. J Psychosom Res. 1980; 24:97-107.
198. Kinzie J.D., Goetz R.R., A Century of Controversy Surrounding
Posttraumatic Stress Stress-spectrum Syndromes: The Impact on DSM-III and
DSM-IV. J Trauma Stress, Apr 1996, 9 (2) p.159-79.
199. Klein M., Iubire, vinovăŃie, reparaŃie. Editura Sigmund Freud, Binghamton,
Cluj, 1994.
200. Koopmans G.T., Meeuwesen L., Huyse F.J., Heimans, J.J., Effects of
Psychiatric Consultation on Medical Consumption in Medical Outpatients
with Low Back Pain. Gen-Hosp-Psychiatry, 1996 May; 18(3):145-54.
201. Kraus A., Phenomenologic Analysis of Somatic Symptoms in Melancholia
– Encephale, Dec 1995, 21 Spec. no 7: 11-15.
270
202. Kreisler L., Douleurs abdominales psychogénes in La psychosomatique de
l'enfant, Editura PUF, Paris, 1976; Que sais-je?, 1983, 2e Editura, p61-63.
203. Kruesi M.J.P., Dale J., Straus S.E., Psychiatric Diagnoses in Patients
Who Have Chronic Fatigue Syndrome. J clin Psychiatry, 1989, 50: 53-56.
204. LaBruzza A., Physical Illness Presenting in Psychiatric Disorder: Guidelines
for Differential Diagnosis. J Operational Psychiatry.1981;12:24-31.
205. Lacey J., Britchnell S., Body Image and its Disturbances. J.Psychosom
Res, 30:623-631, 1986.
206. Lamprecht F., Economic Sequelae of Failed Treatments of Psychosomatic
and Somato-psychic Illnesses. Psychoter-Psychosom-Med-Psychol, Aug 1996,
46(8):283-91.
207. Lanteri-Laura G., La psychasthenie-historie et evolution d'un concept de
P. Janet. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.551-7.
208. Laplanche J., Pontalis J.B., Vocabular de psihanaliză. Editura Humanitas,
Bucuresti, 1995.
209. Laqueur T., Corpul si sexul de la greci la Freud. Editura Humanitas,
Bucuresti, 1998.
210. Larousse, DicŃionar de psihiatrie si psihopatologie clinică. Editura Univers

174
Enciclopedic, Bucuresti, 1998
211. Lauderdale M., Burnout, Editura Saunders, Montreal, 1982.
212. Lawrie S.M., Manders D.N., Geddes J.R., Pelosi A.J., A Populationbased
Incidence Study of Chronic Fatigue. Psychol Med, Mar 1997, 27 (2)
p.343-53.
213. Lazurca, M., InvenŃia trupului. Editura Anastasia, Bucuresti, 1993.
214. Lăzărescu M., Calitatea vieŃii în psihiatrie. Editura Infomedica, Bucuresti,
1999.
215. Lăzărescu M., Introducere în psihopatologie antropologică. Editura Facla,
Timisoara, 1989.
216. Lăzărescu M., Îndreptar de psihiatrie. Editura Helicon, Timisoara, 1995.
217. Lăzărescu M., Psihiatrie, sociologie, antropologie. Editura Brumar,
Timisoara, 2002.
218. Lăzărescu M., Psihopatologie clinică. Editura Helicon, Timisoara, 1994.
219. Lecrubier Y., Weiller E., La neurasthenie et la thymasthenie. Encephale,
Nov 1994, 20 Spec No 3 p.559-62.
220. Leger J.M., Clement J.P., La depression et le vieillissement. Encephale,
Sep 1992, 18 Spec No 4 p.511-6.
221. Lemperiere T., (sous la direction). Aspects evolutifs de la depression.
Editura Masson, Paris, 1996.
222. Lemperiere T., (sous la direction). Les depressions reactionnelles. Editura
Masson, Paris, 1997.
223. Levenson J.L., Colenda C.C., Larson D.B. si alŃii, Methodology in
Consultation-Liaison Research: a Classification of Biases. Psychosomatics,
31:367-376, 1990.
224. Levitan S., Kornfeld D., Clinical and Cost Benefits of Liaison Psychiatry.
Am J Psychiatry, 138:790-793, 1981.
225. Lickey M.E., Gordon B., Medicine and Mental Illness. Editura WH Freeman
& Company, New York, 1991.
271
226. Lishman W.A., Organic Psychiatry: the Psychological Consequences of
Cerebral Disorder, second edition. London: Blackwell Scient.Pub., 1987.
227. Lloyd A.R., Wakefield D., Boughton C.R. si alŃii, Immunological
Abnormalities in the Chronic Fatigue Syndrome. Med J Aust, 1989, 151:
122-124.
228. Lopez Ibor J.J., Frances A., Jones C., Dysthymic Disorder: a Comparison
of DSM-IV and ICD-10 and Issues in Differential Diagnosis. Acta Psychiatr
Scand Suppl, 1994, 383 p.12-8.
229. Lopez-Ibor J.J., Lopez-Ibor Alino J.J., Las dismorfofobias. El cuerpo y
la corporalidad, Madrid, Gredos, 1974, p.155-190.
230. Luban-Plozza B., Pöldinger W., Kruger F., Boli psiho-somatice în
practica medicală. Editura Medicală, Bucuresti, 1996.
231. Lumley M.A., Norman S., Alexithymia and Health Care Utilization.
Psychosom-Med, May-Jun 1996, 58(3):197-202.
232. Lustman P.J., Anxiety Disorders in Adults with Diabetes Mellitus.
Psychiatr Clin North Am. 1988;11:419-432.
233. Macdonald A., Box O, Klempere F., Glossary of Descriptive Psychopathology
& Neuropsychiatry. Editura Martin Dunitz, London, 2000.
234. Marinescu C.Gh., Etică si sociologie contemporană. RelaŃia medicfarmacist-
bolnav. Institutul de Medicină si Farmacie, Iasi, 1983.
235. Marple R.L., Pangaro L., Kroenke K., Third-Year Medical Student Attitudes
Toward Internal Medicine. Archives of Internal Medicine, 154(21):2459-2464,
Nov 14, 1994.
236. Marsella A.J., Scheur A., Coping: Definitions, Conceptualizations, and
Issues, Interactive Psychiatry, vol. 9, no. 3-4, 1993.
237. Mason W., Bedwell C., Zwaag R. si alŃii, Why People are Hospitalized: a
Decription of Preventable Factors Leading to Admission for Medical
Illness. Med Care, 18:147-163, 1980.
238. Matsuno T., Hikita K., Matsuo T., Chronic Fatigue Syndrome and
Pychiatric Diseases. Nippon Rinsho, May 1994, 52 (5) p.1339-44.
239. Maximilian C., Drumurile speranŃei. Editura Albatros, Bucuresti, 1989.
240. Mayou R., Hawton K., Feldman E. si alŃii, Psychiatric Problems Among
Medical Admissions. Int J Psychiatry Med, 21:71-84, 1991.
241. Mărgineanu N., Conduita umană. Editura StiinŃifică, Bucuresti, 1973.
242. McDonald E., David A.S., Pelosi A.J., Mann A.H., Chronic Fatigue in
Primary Care Attenders. Psychol Med, Nov 1993, 23 (4) p.987-98.
243. Menninger J., Men Against Himself, Editura Harcourt, New York, 1938.
244. Merikangas K., Angst J., Neurasthenia in a Longitudinal Cohort Study of
Young Adults. Psychol Med, Nov 1994, 24 (4) p.1013-24.
245. Mery J., Cours complet d’influence personelle. La diffusion scientifique,

175
Paris, 1957.
246. Michel-Wolfrom H., Gynecologie Psychosomatique. EdituraMasson et Cie,
Paris, 1963.
247. Miclea M., Stres si apărare psihică. Editura Presa Universitară Clujeană,
Cluj-Napoca, 1997.
248. Miege B., Gândirea comunicaŃională. Editura Cartea Românească, Bucuresti,
1998.
272
249. Mihăescu V., (sub redacŃia). Psihoterapie si psihosomatică, Editura Polirom,
Iasi, 1996.
250. Mincowski E., Traité de psychopathologie, vol. I, II, Presses Universitaires de
France, Paris, 1966.
251. Mineka S., Watson D., Clark L.A., Comorbidity of Anxiety and Unipolar
Mood Disorders. Annu Rev Psychol. 1998;49:377-412.
252. Minulescu M., CondiŃia de normalitate psihică. Revista Infomedica
nr.12(106), 2002.
253. Minulescu M., Introducere în analiza jungiană, EdituraTrei, Bucuresti,
2001.
254. Miroiu M., Convenio – Despre natură, femei si morală, Editura Alternative,
Bucuresti, 1996.
255. Mitchell J.E., Raymond N., Specker S., A Review of the Controlled
Trials of Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of Bulimia
Nervosa. Int J Eating Dis, 1993; 14(3): 229-47.
256. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., Concurrent and Predictive
Validity of a Self-reported Measure of Medication Adherence. Med Care.
1986;24:67-74.
257. Morselli, E., Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia. Boll Accad Sci Med,
(Genoa) 6:100-119, 1986.
258. Moscicki-Ek., Epidemiology of Suicidal Behavior; Suicide-Life-Threat-
Behav., 1995 Spring; 25(1): 22-35.
259. Murphy M., Somatization: Embodying the Problem. Br Med J, 1989; 298:
1331-1332.
260. Murphy H., Comparative Psychiatry. The International and Intercultural
Distribution of Mintal Illness. Springer-Verlag, Berlin, 1982.
261. Nakdimen A., A neglected Reference. Am J Psychiatry, 134:1313-1316,
1977.
262. Nayrac P., Elements de psychologie. Editura Flamarion, Paris, 1962.
263. Nemoianu V., Simptome. Institutul European, Iasi, 1995.
264. Nijenhuis E.R., Spinhoven P., Van Dyck R., Van der Hart O.,
Vanderlinden J., The Development and Psychometric Characteristical of
the Somatoform Dissociations Questionnaire (SDQ-20). J-Nerv-Ment-Dis,
Nov 1996; 184(11): 688-94.
265. Nirestean A., Ardelean M., Personalitate si profesie. Editura University
Press, Tg.Mures, 2001.
266. Ormel J., VonKorff M., Ustun T.B., Pini S., Korten A., Oldehinkel T.,
Common Mental Disorders and Disability Across Cultures. Results from
the WHO Collaborative Study on Psychological Problems în General
Health Care. JAMA, Dec 14, 1994, 272 (22) p1741-8.
267. Owens M.J., Heim C., Role of Early adverse Life Events in the Pathogenesis
of Depression.
268. Pelicier Y., Les concepts d'asthenie et de fatigue. Encephale, Nov 1994, 20
Spec No 3 p541-4.
269. Peters E.F., Termenii filosofiei grecesti. EdituraHumanitas, 1993.
270. Phillips K.A., Body Dysmorphic Disorder: Diagnosis and Treatment of
Imagined Ugliness, J-Clin-Psychiatry, 1996, 57 Suppl 8: 61-4; discussion 65.
273
271. Phillips K.A., Pharmacologic Treatment of Body Dysmorphic Disorder.
Psychopharmacol-Bull, 1996, 32(4): 597-605.
272. Phillips K.A., McElroy S.L., Keck P.E. si alŃii, Body Dysmorphic Disorder:
30 Cases of Imagined Ugliness. Am J Psychiatry, 150: 302-308, 1993.
273. Piaget J., Biologie si cunoastere. Editura Dacia, Cluj, 1971.
274. Pichot P., La neurasthenie, hier et aujourd'hui. Encephale, 20 Spec No 3
p545-9, Nov 1994.
275. Pichot P., Panique: attaque et trouble. Historique du mot et des concepts.
Encephale, Dec 1996, 22 Spec No 5 p3-8.
276. Piedmont R.L., A Longitudinal Analysis of Burnout in the Health Care
Setting: the Role of Personal Dispositions, J-Pers-Assess, Dec.1993.
277. Pirozynski T., Elemente de psihologie medicală si logopedie, Clinica de
psihiatrie, Institutul de medicină si farmacie, Iasi.
278. Platon, Opere, vol.IV. Editura StiinŃifică si Enciclopedică, 1983.

176
279. Popper K.R., Cunoasterea si problema raportului corp-minte. Editura Trei,
Bucuresti, 1997.
280. Portegijs P.J., Van-der-Horst F.G., Proot I.M., Kraan H.F., Gunther
N.C., Knotterus J.A., Somatization in Frequent Attenders of General
Practice. Soc-Psychiatry-Psychiatr-Epidemiol, Jan 1996; 31(1):29-37.
281. Postel J., Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique.
References Larousse, Paris, 1993.
282. Predescu V., (sub redacŃia). Psihiatrie, vol.1. Editura Medicală, Bucuresti,
1989.
283. Predescu V., (sub redacŃia). Psihiatrie vol.II. Editura Medicală, Bucuresti,
1997.
284. Predescu V., Alexandru S., Prelipceanu D., Ionescu R., Tudose C.,
Tudose F., Aspecte psihopatologice si etiopatogenice ale nosologiei
psihiatrice la adolescent si adultul tânăr. Revista de Neurologie, Psihiatrie,
Neurochirurgie nr.3, Iul-Sep 1984.
285. Predescu V., Prelipceanu D., Alexandrescu L., Tudose C., Limite si
perspective în patologia nevrotică (referat general), prezentat la a XIIIa
Consfătuire NaŃională de Psihiatrie; Bucuresti, 11-14 Mai 1988.
286. Prelipceanu D., Mihăilescu R., Teodorescu R., (sub redacŃia). Tratat de
sănătate mintală, vol I. Editura Enciclopedică, Bucuresti, 2000.
287. Priest R.G., si colab., Les états depressifs et les syndromes d'asthenie
chronique en médecine praticienne. Encephale, Nov 1994, 20 Spec No 3 p.
571-4.
288. Rasmussen S.A., Obsessive Compulsive Disorder in Dermatologic Practice.
J Am Acad Dermatol, 13: 965-967, 1986.
289. Răscanu R., Psihologie medicală si asistenŃă socială. Editura Societatea
StiinŃă si Tehnică, Bucuresti, 1996.
290. Regland B., Andersson M., Abrahamsson L., Bagby J., Dyrehag L.E.,
Gottfries C.G., Increased Concentrations of Homocysteine in the
Cerebrospinal Fluid in Patients with Fibromyalgia and Chronic Fatigue
Syndrome. Scand J Rheumatol, 1997, 26 (4) p.301-7.
291. Restian A., Medicina cibernetică, EdituraDacia, Cluj, 1983.
292. Restian A., Diagnosticul medical, EdituraDacia, Cluj, 1988.
274
293. Restian A., Patologie informaŃională, EdituraAcademiei, Bucuresti,,1997.
294. Richter G., Evenimente stresante de viaŃă si suportul social. SemnificaŃia
lor pentru tulburările depresive, p 94-107 în Depresii –noi perspective
(sub redacŃia Vrasti R, Eisemann M.), Editura All, 1996.
295. Rief W., Heuser J.., Mayrhuber E., Stelzer I., Hiller W., Fichter M.M.,
The Classification of Multiple Somatoform Symptom. J-Nerv-Ment-Dis,
Nov 1996, 184(11): 680-7.
296. Rodriguez A., Diaz M., Colon A., Santiago-Delpin E.A., Psychosocial
Profile of Noncompliant Transplant Patients. Transplant Proc. 1991;
23:1807-1809.
297. Rogers M.P., Liang M.H., Daltroy L.H. si alŃii, Delirium After Elective
Orthopedic Surgery: Risk Factors and Natural History. Int J Psychiatry
Med, 19:109-121, 1989.
298. Romosan I., Psihonefrologia. Editura Helicon, Timisoara, 1993.
299. Rosenthal R., Meta-analytic Procedures for Social Research. Beverly
Hills, Calif: Sage; 1984.
300. Rouillon F., Delhommeau L., Vinceneux P., Le syndrome de fatigue
chronique. Presse Med, Dec 21, 1996, 25 (40) p.2031-6.
301. Rovelli M., Palmeri D., Vossler E., Bartus S., Hull D., Schweizer R.,
Noncompliance in Organ Transplant Recipients. Transplant Proc. 1989;
21:833-834.
302. Rowan G., Stain J.J., Gise L.H., The Liaison Clinic: a Model for Liaison
Psychiatry Funding, Training and Research. Gen Hosp Psychiatry, 6:109-115,
1984.
303. Rowland C.V., Anorexia and Obesity. Int.Psychiatr.Clin, 7, p.7-9, 1970.
304. Rundell J.R., Wise M.G., Textbook of Consultation – Liaison Psychiatry.
American psychiatry Press Inc., N.W., Washington DC, 1996.
305. Săhleanu V., Popescu-Sibiu I., Introducere critică în psihanaliză. Editura
Dacia, Cluj, 1972.
306. Sami-Ali, Corps r.el. Corps imaginaire – pour une épistémologie
psychanalytique. Editura Bordas, Paris, 1984.
307. Saravay S.M., Lavin M., Psychiatric Comorbidity and Length of Stay in
the General Hospital: a Review of Outcome Studies. Psychosomatics,
35:233-252, 1994.
308. Sartorius N., Ustun T.B., Lecrubier Y., Wittchen, H.U., Depression
Comorbid with Anxiety: Results from the WHO Study on Psychological

177
Disorders in Primary Health Care. Br J Psychiatry Suppl, Jun 1996, (30)
p.38-43.
309. Schaechter M., Neuroses dysmorphophobiques (complexes de laideur et delire
ou conviction deliraute de dysmorphophobie). Ann Med-Psychiologiques,
129:123-145, 1971.
310. Scherrer J., Oboseala. EdituraHumanitas, Bucuresti, 1993.
311. Schnyder U. si colab., Antonovsky’s Sense of Coherence: Trait or State?
Psychother Psychosom 2000;69:296-302.
312. Schulberg H.C., McClelland M., Burns B.J., Depression and physical
illness: the prevalence, causation, and diagnosis of comorbidity. Clin
Psychol Rev. 1987;7:145-167.
275
313. Schweitzer B., Stress and Burnout in Junior Doctors. S-Afr-Med-J, Jun
1994.
314. Sensky T., MacLeod A.K., Rigby M.F., Causal Attributions About
Common Somatic Sensations Among Frequent General Practice Attenders.
Psychol-Med, May 1996, 26(3):641-6.
315. Shapiro S., Skinner E.A., Kessler L.G. si alŃii, Utilization of Health and
Mental Health Services: Three Epidemiological Catchment Area Sites.
Arch Gen Psychiatry. 1984;41:971-978.
316. Sharpe M., Non-Pharmacological Approaches to Treatment. Ciba Found
Symp, 1993, 173 p.298-308; discussion 308-17.
317. Shorter E., Chronic Fatigue in Historical Perspective. Ciba Found Symp,
1993, 173 p.6-16, discussion 16-22.
318. Shorter E., Somatization and Chronic Pain in Historic Perspective. Clinorthop,
Mar 1997 (336):52-60.
319. Simon G., Ormel J., VonKorff M. si alŃii, Health Care Costs Associated
with Depressive and Anxiety Disorders in Primary Care. Am J Psychiatry.
1995; 152:352-357.
320. Simonsick E.M., Wallace R.B., Blazer D.G. si alŃii, Depressive
Symptomatology and Hypertension Associated Morbidity and Mortality in
Older Adults. Psychosom MEditura 1995;57:427-435.
321. Simpson M., Bennett A., Holland P., Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic
Encephalomyelitis as a Twentieth-Century Disease: Analytic Challenges. J
Anal Psychol, Apr 1997, 42 (2) p.191-9.
322. Sims A., Symptoms în the Mind. An Introduction to Descriptive
Psychopatology, Saunders Company ltd., Norfolk, 1995
323. Somerfeld-Ziskind, Esther, M.D., Child Psychiatry: Child and
Adolescent Psychiatry: Modern Approaches. JAMA: The Journal of the
American Medical Association, 272(18):1465-1467, Nov 9 1994.
324. Spinoza, Tratatul despre îndreptarea intelectului. Editura StiinŃifică si
Enciclopedică, Bucuresti, 1979.
325. Stekel W., Psihologia eroticii feminine. EdituraTrei, Bucuresti, 1997.
326. Stekel W., Psihologia eroticii masculine. EdituraTrei, Bucuresti, 1999.
327. Stinett, J.L., The functional Somatic Symptom. Psychiatr Clin North Am,
10:19-33, 1987.
328. Stoian A.E., Tudose F., Fica E., Stoica C., Runcanu N., Cercetări asupra
accesibilităŃii populaŃiei la asistenŃa medicală, în condiŃiile urbanizării, în
Buletinul StiinŃific StudenŃesc al UASCR., Bucuresti, 1978.
329. Stoudemire A., Fogel S. (ed.), Îngrijirea psihiatrică a pacientului de
medicină internă, New York, NY, Oxford University Press, 1993.
330. Strain J.J., Fulop G., Strain J.J. si alŃi, Use of the Computer for
Teaching in the Psychiatric Residency. Journal of Psychiatric Education,
10:178-186, 1986.
331. Strain J.J., Grossman S., Psychological Care of the Medically Ill: A
Primer în Liaison Psychiatry, New York, Appleton-Century-Crofts, 1975.
332. Strain J.J., Lyons J.S., Hammers J.S. si alŃii, Cost Offset from a
Psychiatric Consultation-Liaison Intervention with Elderly Hip Fracture
Patients. Am J Psychiatry, 148:1044-1049, 1991.
276
333. Strain J.J., Strain J.W., Liaison Psychiatry, in Modern Perspectives in
Clinical Psychiatry. Edited by Howells JG. New York, Brunner/Mazel,
1988, p.76-101.
334. Sturm R., Wells K.B., How can Care for Depression Become More Costeffective?
JAMA. 1995; 273:51-58.
335. Surman, O.S., Usefulness of Psychiatric Intervention in Patients
Undergoing Cardiac Surgery. Arch Gen Psychiatry, 30:830-835, 1974.
336. Selaru M., Isteria sau nevroza conversivă si nevroza disociativă. Editura
Casa Editorială si de Presă Glasul Bucovinei, Iasi, 1993.
337. McKeown T., The Role Of Medicine. Princeton University Press, Princeton,

178
p. 29-44, 1979.
338. Teodorescu M.C., Valorile vitale si morale în practica medicală, Editura
Progresul Românesc, Bucuresti, 1996.
339. Terbancea M., Scripcaru Gh., Coordonate deontologice ale actului medical,
Editura Medicală, Bucuresti, 1989.
340. Thomas, C.S., Dysmorphophobia: A question of definitions. Br J Psychiatry,
144:513-516, 1984.
341. Trostle J.A., Patient Compliance as an Ideology. In: Gochman DS, Editura
Handbook of Health Behavior Research, II: Provider Determinants. New
York, NY: Plenum Publishing Corp; 1997.
342. Truchon M., Lemyre L., Les evenements anticipes comme stresseurs, Sante
Mentale au Quebec, XX, 1995.
343. Tudose C., Tudose F., Vasilescu A., NiculăiŃă A., Difficulties in
Implementing the First Liaison Psychiatry Service in a General Hospital in
Romania, prezentată la „Mental health Economics and Psychiatric Practice
în Central and Eastern Europe”, 3-5 august 1999, Varsovia, Polonia.
344. Tudose C., Tudose F., Voicilă C., ContribuŃiile psihiatriei în diagnosticarea
si tratarea durerii, referat prezentat la Consfătuirea „Omul, Societatea si
Durerea”, organizată de firma KRKA în colaborare cu AsociaŃia Română
pentru Studiul Durerii, 11 Oct 1997, Sinaia.
345. Tudose C., Tudose F., Psihopatologia tulburărilor de personalitate la
vârstnic – între îmbătrânirea normală si organicitate, prezentată la a VIII-a
Consfătuire NaŃională de Psihiatrie Socială, 2-4 septembrie 1999, Băile
Felix.
346. Tudose C., Tudose F., The Role of the Major Social Changes in the Affective
Disorder Pathomorphosis, prezentată la al XVI-lea Congres al AsociaŃiei
Mondiale de Psihiatrie Socială, 17 – 21 August 1998, Vancouver, British
Columbia, Canada.
347. Tudose C., Patomorfoza tulburărilor de integrare si adaptare în condiŃile
unor modificări sociale majore; Lucrare de doctorat, UMF Carol Davila-
Bucuresti, 1996.
348. Tudose C., Psihiatria românească în reformă, Revista Colegiul, nr.8 (11),
vol. II, anul 2, 1998.
349. Tudose F., Dobrea L., For whom Liaison Psychatry is offering psychiatric
training in the General Hospital?, prezentată la a 12-a ConferinŃă a
SocietăŃii Sud-Est Europene, 30 Septembrie-3 Octombrie 1998, Thessaloniki.
277
350. Tudose F., Adolescent Suicide – A Case History of Addictive Behaviour,
lucrare comunicată la al 17-lea Simpozion Danubian de Psihiatrie, 24-27
aprilie 1996, Timisoara.
351. Tudose F., Aspecte ale aplicării subnarcozei în nevroze – Lucrare de
diplomă, Bucuresti, 1977.
352. Tudose F., Binomul anxietate-depresie – în condiŃii postrevoluŃionare, a
IX-a ConferinŃă a SocietăŃii Sud-Est Europene de Neurologie si Psihiatrie,
23-26 septembrie 1992, Thessaloniki, Grecia.
353. Tudose F., DirecŃii de intervenŃie terapeutică în psihiatria de legătură,
Simpozionul NaŃional Terapie si Management în Psihiatrie din 12-14
noiembrie Cercul Militar, Craiova;1998.
354. Tudose F., Drepturile omului si drepturile oamenilor, Infomedica nr.1, an
VI, 1998.
355. Tudose F., Etică si deontologie în colaborarea psihiatrului cu specialistii,
cu medicii de alte specialităŃi în spitalul general, lucrare prezentată la
ConferinŃa NaŃională de Psihiatrie Brasov, 25-26 iunie 1999.
356. Tudose F., La formation en Roumanie, lucrare comunicată la Congresul
European al AsociaŃiei Mondiale de Psihiatrie, Strasbourg, Nov 1995.
357. Tudose F., Liaison Psychiatry – A Novelty în Romania, poster prezentat la
cel de al X-lea Congres Mondial de Psihiatrie, 23-28 Aug 1996, Madrid,
Spania.
358. Tudose F., Liaison Psychiatry at the University Hospital of Bucharest,
lucrare comunicată la Congresul European al AsociaŃiei Mondiale de
Psihiatrie, 23-26 Apr 1997, Geneva, ElveŃia, în cadrul simpozionului cu
tema „ContribuŃia psihiatrilor în practica medicală.
359. Tudose F., Corpul în psihopatologie – Lucrare de doctorat, UMF Carol
Davila- Bucuresti, 1997.
360. Tudose F., NiculăiŃă A., Le role des troubles de la personaliteé dans les
tendances suicidaires graves, lucrare comunicată la Seminarul francoromân
de psihiatrie din 15 Ian 1998, Institutul Francez, Bucuresti.
361. Tudose F., Tudorache B., Conception de la readaptation psychosociale
dans une societe socialiste: l’exemple roumain, lucrare, prezentată la
Congresul Mondial al AsociaŃiei de Reabilitare Psihosocială, Montreal, 13-

179
16 Oct 1991.
362. Tudose F., Iorgulescu M., Corpul în depresie. Revista Infomedica vol.II,
nr.6 (10), 1994, p.186-188.
363. Tudose F., NiculăiŃă A., Alice în Ńara minunilor sau despre folosirea
psihotropelor în spitalul general, lucrare prezentată la ConferinŃa
NaŃională de Psihiatrie cu tema „Terapia psihofarmacologică în practica
psihiatrică”, Bucuresti, 24-26 Oct 1997.
364. Tudose F., NiculăiŃă A., Aspecte psihopatologice ale durerii în cancer.
Revista AsociaŃiei Române pentru Studiul Durerii, „Durerea acută si
cronică”, nr.1/1997/volum 5, p16-25.
365. Tudose F., Prelipceanu D., Depresia sau tentaŃia modelului, comunicată
la Consfătuirea USSM SecŃia Psihiatrie, cu tema „Depresiile”, Târgu-
Mures, 10-11 Oct 1986,
366. Tudose F., Tudose C., Aspecte ale psihopatologiei vârstnicului, prezentată la
Congresul InternaŃional de Gerontologie, Bucuresti, 9-11 Iun 1988.
278
367. Tudose F., Risc si eficienŃă în administrarea extrapsihiatrică a psihotropelor.
Revista Infomedica nr.2(14), p.70-72, Feb 1995.
368. Tudose F., Sinuciderea la adolescenŃii tineri – un comportament addictiv
tipic. Revista de Medicină Legală, vol.4, nr.4, Dec 1996, p.354-358.
369. Tudose F., Somatizarea – un nou concept sau o abordare eclectică a
nosologiei?. Studiu clinic publicat în Revista română de Psihiatrie,
Pedopsihiatrie si Psihologie Clinică, anul III, nr.1/1995, p. 12-21.
370. Tudose F., Gorgos C., Tratamentul de lungă durată al bolnavilor psihici
în asistenŃa ambulatorie, lucrare prezentată la a IV-a ConferinŃă NaŃională
de Psihiatrie, Bucuresti, 1982.
371. Tudose F., Gorgos C., Un sistem deschis – psihiatria deceniului IX,
lucrare prezentată la Sesiunea StiinŃifică Anuală al Policlinicii Titan, 1981.
372. Tudose F., Major Social Changes of East-European Countries – A Trauma
for Adolescents (Romania¢s Case), lucrare prezentată la al 4-lea Congres
InternaŃional de Psihiatrie a AdolescenŃei, 5-8 iulie 1995, Atena.
373. Tudose F., NiculăiŃă A., Folosirea medicaŃiei psihotrope în serviciul de
psihiatrie de legătură din spitalul general, ConferinŃa NaŃională de Psihiatrie
Brasov, 25-26 iunie 1999.
374. Tudose F., Psihiatria de legătură în Spitalul General – direcŃie contemporană
în reforma psihiatrică, Revista Română de Sănătate Mintală, nr.10 (2)/1998.
375. Tudose F., Psihiatria de legătură si imaginea psihiatriei pentru medicii de
altă specialitate, lucrare prezentată la XI World Congress of Psychiatry,
Hamburg, 6-11 august 1999.
376. Tudose F., The Psychoterapeutic Approaches – An Important Contribution
to the Medical Treatment în the First Liaison-Psychiatry Department in
Romania, lucrare prezentată la al 11-lea Congres InternaŃional al AsociaŃiei
Mondiale de Psihiatrie Dinamică, din 4-8 Martie 1997, Munich, Germania.
377. Tudose F., Three years of activity of the first liaison psychiatry department în
Romania – difficulties and perspectives, prezentată la a 12-a ConferinŃă a
SocietăŃii Sud-Est Europene de Psihiatrie si Neurologie, 30 Septembrie –
3 Octombrie 1998, Thessaloniki, Grecia.
378. Tudose F., Vasilescu A., Tudose C., Dobrea L., Patogeneza sindromului de
oboseală cronică între ipoteza endocrină si ipoteza imunologică, al IX-lea
Simpozion NaŃional de Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
379. Tudose F., Radu E., Addictive-Type Behaviour în Teenagers and Young
People as a Result of Major Social Disruption, prezentată la al 14-lea Congres
InternaŃional de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului (I.A.C.A.P.A.P.).
Stockholm, 2-6 August 1998, Suedia.
380. Tudose F., Gorgos C., Antonescu-Botezat I., Boala psihică- concept si
realitate clinică, lucrare prezentată la Sesiunea SiinŃifică Anuală a
Policlinicii Titan, 1981.
381. Tudose F., Gorgos C., Tudose C., Orientări moderne în psihiatria contemporană:
concluzii ale unui studiu OMS, lucrare prezentată la a VIII-a
Consfătuire a USSM Bucuresti, 1-2 Iul 1983.
382. Tudose F., O abordare modernă a psihologiei medicale. Editura Infomedica,
Bucuresti, 2000.
383. Tudose F., Badea M., Comunicarea – prevenŃie si terapie în patologia
colului uterin, co-autor. Editura Infomedica, Bucuresti, 2000.
279
384. Tudose F., Erotica în cotidian. Editura Infomedica, Bucuresti, 2001.
385. Tudose F., Tudose C. Abordarea pacientului în psihiatrie. Editura
Infomedica, Bucuresti, 2002.
386. Tudose F., Tudose C., Dobranici L., Psihopatologie si psihiatrie pentru
psihologi. Editura Infomedica, Bucuresti, 2002.

180
387. Tudose F., DisfuncŃia erectilă în psihiatrie în DisfuncŃia erectilă-ghid
clinic (sub redacŃia Nicolae Calomfirescu). Editura Medicală Amaltea,
Bucuresti, 2002.
388. Tudose F., Orizonturile psihologiei medicale Editura Infomedica, Bucuresti,
2003.
389. Tusques J., Initiation à la psychologie medicale, Librairie Maloine, Paris,
1976.
390. Uexküll Th.von, Adler Ir, Herrmann Jm, Köhle K., Schonecke O.W.,
Westack W., Psychosomatische medizin. Editura Urban & Schwarzenberg,
1996.
391. Updegraff H.L., Menninger K.A., Some Psychoanalytic Aspects of Plastic
Surgery. Am J Surg, 25:554-558, 1993.
392. Üstön T.B., Bertelsen A., Dilling H. si alŃii, ICD-10 Casebook – The
Many Faces of Mental Disorders, American Psychiatric Press, Inc., 1996.
393. Van Gennep A., Riturile de trecere. Editura Polirom, Iasi, 1996.
394. Van-Hemert A.M., Speckens A.E., Rooijmans H.G., Bolk J.H., Criteria
for Somatization Studied in an Outpatient Clinic for General internal
Medicine, Ned-Tijdschr-Geneeskd, 8 Jun 1996, 140(23):1221-6.
395. Vasilescu A., Vasilescu L., Tudose F., Abordarea cognitiva a obezităŃii –
de la stil cognitiv la psihoterapie, al IX-lea Simpozion NaŃional de
Psihoneuroendocrinologie din 11-12 iunie 1999.
396. Vaysse J., Petit traite de medicine psychosomatique. Editura Synthelabo,
Paris, 1996.
397. Văileanu V., Constantin D., Psihosomatică feminină. Editura Medicală,
Bucuresti, 1977.
398. Venisse J.L., (sous la direction). Les nouvelles addictions. Editura Masson,
1991.
399. Vianu I., Introducere în psihoterapie. Editura Dacia, Cluj Napoca, 1975.
400. Villey G., La psychiatrie et les sciences de l'homme. EdituraFelix Alcan,
Paris, 1933.
401. Vitello A., Schizofrenie e dismorfofobie. Ospedale Psichiatr, 38:57-73, 1970.
402. Vîrtej P., Badea M., Tudose F. s.a., Female Genito-Mammarian Cancer in
Young Women. Approach and Quality of Life, Eur.J.Gynaec Oncol, vol. XIX,
n.1, 1998.
403. Vlad N., Psihopatile în semnificaŃia clinică si relaŃională, Editura Quadrat,
Botosani, 1995.
404. Vrasti R., Eisenmann M., Depresii – noi perspective. Editura All, Bucuresti,
1996.
405. Wallen J., Pincus H.A., Goldman H.H. si alŃii, Psychiatric Consultations
in Short Term Hospitals. Arch Gen Psychiatry, 44:163-168, 1987.
406. Walsh B.T., Anorexia Nervosa and Bulimia: the Psychiatric Approach. In:
Bardin CW (ed) Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. BC
Decker, Philadelphia, p16-19, 1991.
280
407. Walsh B.T., Devlin M.J., The Pharmacologic Treatment of Eating Disorders.
Psych Clin N Am, 1992; 15: 149-60.
408. Ware N.C., Kleinman A., Culture and Somatic Experience: the Social
Course of Illness in Neurasthenia and Chronic fatigue Syndrome. Psychosom
Med, Sep-Oct 1992, 54 (5) p.546-60.
409. Wessely S., Le syndrome de fatigue chronique (SFC). Problemes cliniques,
sociaux, psychologiques, et prise en charge. Encephale, Nov 1994, 20 Spec
No 3 p.581-95.
410. Wessely S., Mass Hysteria: two Syndromes? Psychol Med, 1987, 17: 109-
120.
411. Whitcomb M.E., The Role of Medical Schools In Graduate Medical
Education. JAMA: The Journal of the American Medical Association,
272(9):702-704, Sep 7 1994.
412. Widlocher D., Les Logiques de la depression. Paris, Fayard, 1983.
413. Widlocher D., Les processus d'identification. Buletin de Psychologie, 23
(17-19, 1199-1114) 1970.
414. World Health Organization. Lexicon of Psychiatric and Mental Health
Terms, 2nd Edition.Geneva, World Health Organization, 1994.
415. Wright S., Familial Obsessive-Compulsive Disorder Presenting as
Pathological Jealousy Successfully Treated With Fluoxetine. Archives of
General Psychiatry, 51(5):430-431, May 1994.
416. Yager J., Tratamente psihosociale în tulburările de alimentaŃie Archives
of General Psychiatry 57(11):153-164, Nov1994.
417. Zarcovic G., Enăchescu D., Probleme privind politicile de sănătate în
Ńările Europei Centrale si de Răsărit – evoluŃia recentă si perspectivele
sistemului de sănătate în România. Editura Infomedica, Bucuresti, 1998.

181
418. Zlate M., Introducere în psihologie. Editura Sansa, Bucuresti, 1994.
419. Verhaak P.F.M., Variations in the Diagnosis of Psychosocial Disorders: a
General Practice Observational Study. Soc Sci MEditura 1986;23:595-604.
420. Wells K.B., Golding J.M., Burnam M.A., Psychiatric Disorder in a
Sample of the General Population with and Without Chronic Medical
Conditions. Am J Psychiatry. 1988;145:976-981.
421. Wells K.B., Rogers W., Burnam M.A., Greenfield S., Ware J.E. Jr.,
How the Medical Comorbidity of Depressed Patients Differs Across Health
Care settings: Results from the Medical Outcomes Study. Am J Psychiatry.
1991;148:1688-1696.
422. Wells K.B., The Role of Depression in Hypertension-Related Mortality.
Psychosom MEditura 1995;57:436-438.

182