Uro Curs Complet
Uro Curs Complet
Uro Curs Complet
de Urologie
EXPLORAREA CLINICĂ
A APARATULUI UROGENITAL
Examenul clinic
Istoricul bolii
- debutul bolii, simptomele principale şi asociate, evoluţia lor
-durerea (caracter, sediu, iradiere, persistenţă, fenomene însoţitoare);
-modificări patologice ale urinii: limpede, tulbure, roşie.
-modificări patologice ale micţiunii: polakiurie, urinare imperioasă, disurie, retenţie
urinară.
-modificări patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie
Examenul obiectiv - sisteme şi aparate
1. Examenul rinichilor
2. 2. Examenul ureterelor
3.
4. 3. Examenul vezicii urinare
-în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai jos
situat se poate palpa polul inferior.)
-OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau chiar îl
micşorează.
- rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală)
Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită
Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel).
Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard)
-palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stâng
La palpare se poate evidenţia:
-apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele
inflamatorii intraperitoneale;
-contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
-balotarea abdominală: - tumora retroperitoneală
Atenţie! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mărit,
splenomegalie.
Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril) = stenoza
arterei renale.
2. Examenul ureterelor
- situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinării
directe, palpabile în porţiunea juxtavezicală .
Testiculul
- se examineaza in ortostatism sau în decubit dorsal, cu coapsele în uşoară abducţie.
-forma, volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea testiculului
-aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) lasă suprafaţa
glandei netedă.
-absenţa testiculului din bursă (unilateral sau bilateral) - criptorhidie în canalul inghinal; - ectopie
rămâne nedescoperit (abdominal, fosa iliacă ).
Canalul deferent senzaţie de “băţ de chibrit“ - normal el este fin şi cu suprafaţa regulată - în
procesele inflamatorii: deformat, îngroşat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut în cazul
înglobării într-un proces inflamator (funiculită).
-aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal şi aspectul rectului (stenoză, malformaţii, corpi străini,
etc.) ; palparea uretrei perineale (induraţia, calculi inclavaţi )
-hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologică a
tulburărilor urinare.
Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având orientare divergentă. Normal,
veziculele seminale nu se palpează. Devin palpabile în procesele inflamatorii sau în cancerul de prostată, care prin
comprimarea canalelor ejaculatoare provoacă stază veziculară.
Glandele Mary-Cowper când sunt normale se evidenţiază cu dificultate. Ele devin palpabile în procesele
inflamatorii, proeminând în regiunea perineală, anterior şi lateral de orificiul anal.
Examinarea vaginală şi a organelor genitale feminine
Inspecţia
- în poziţie ginecologică , conformaţia vulvară - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul,
-uretrite – meat roşu, inflamat, mucoasa ectropionată
-polip de meat uretral
-tumori uretrale papilare
-inflamaţia glandelor Skene
-vaginite - prezenţa secreţiei vaginale – ex. bacteriologice.
-uretrocelul
-diverticulul uretral
-fistule uretro-vaginale şi vezico-vaginale.
Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetiţe şi la virgine se va efectua tact
rectal în locul celui vaginal.
PATOLOGIA BURSELOR
Tumori testiculare maligne
1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului urogenital.
97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale
5% pe testicol ectopic
35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului
cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide
şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare
Etiologie
incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.
Clasificare histologică
1.Seminomul
40% din totalul tumorilor germinale.
Macroscopic testiculul este global mărit de volum ; albugineea este îngroşată şi cu vasele
dilatate şi multiple, +/ reacţie lichidiană (hidrocel).
Microscopic celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 12
nucleoli.
celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.
Extensie limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).
Metastaze ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari,
supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale
2.Carcinomul embrionar
o tumoră mică, de culoare albcenuşie şi cu extinse zone de necroză.
cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, albgălbuie, cu zone necrotico
hemoragice pe secţiune.
3.Coriocarcinomul extrem de malignă
ginecomastia
gonadotrofina corionică (HCG) şi al fetoproteinei (AFP) sunt crescute.
Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice.
Calea preferată de metastazare este hematogenă.
4.Teratomul
ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).
Macroscopic o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă
inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice,
solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.
5.Tumori mixte ţinând mai multe tipuri histologice
teratom + carcinom embrionar.
teratom + carcinom embrionar + seminom;
carcinom embrionar + seminom;
teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.
B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE
1.Tumorile cu celule Leydig
cu malignitate mai mică.
secretă testosteron şi C19 steroizi
frecvenţă mare în perioada prepuberală
metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali
sunt radiorezistente
2.Tumorile cu celule Sertoli sunt de obicei tumori benigne
secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron
I.Etapa iniţială
absenţa semnelor locale, descoperire întâmplătoare
testiculul nemodificat, în aparenţă normal.
II.Etapa tumorală
scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii.
vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)
orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.
tumora măreşte testiculul uniform, păstrânduşi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă sau
boselată, este nedureroasă, provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon
cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare.
artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia testiculului tumoral.
III.Etapa tardivă.
sunt prezente şi manifestările la distanţă.
nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .
simptomatologia clinică este polimorfă :
Sindroame dureroase abdominale
simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.
Sindroame pleuropulmonare
metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică,
semne de revărsat pleural).
Sindroame de compresie mediastinală:
turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.
Sindroame lombare
colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu evoluţie spre hidronefroză,
rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.
Sindroame neurologice
prin invadarea simpaticului lombar.
Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.
Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice
Diagnostic
examenului clinic local
examinările de laborator
investigaţile paraclinice.
Examinări de laborator.
fetoproteina (AFP) creşte în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml)
nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;
coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar
prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;
glicoproteina creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar niciodată în
seminom;
lacticdehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.
Investigaţii paraclinice
1.Ecografia scrotului
tumora scrotală este ecogenă
conţinutul transonic lichidian = hidrocel
Investigaţiile radiologice
prezenţa metastazelor:
2.Urografia semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici devierea
ureterelor în afară, rinichiul mut urografic
3.Flebografia venei cave inferioare
invadarea venei cave;
obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.
4.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată
5.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori
metastatice mult mai mici.
6.Tomografia computerizată spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali,
a metastazelor hepatice
Diagnosticul diferenţial
Leziuni epididimare:
epididimita acută nespecifică sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale
şi prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
epididimita nodulară cronică dureroasă;
epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a
altor semne de tuberculoză urinară).
Leziuni orhitice:
orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul,
anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic
arată prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia
asigură vindecarea;
sifilisul testicular este rar;
tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză urogenitală.
Leziuni ale învelişurilor:
hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul
poate fi secundar cancerelor testiculare;
hematocelul nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.
Tratament chirurgical
îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului spermatic
(orhiectomie pe cale inghinală).
limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale nonseminomatose.
Radioterapia. seminoamele sunt radiosensibile
Chimioterapia. – Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin
Prognostic
– este o forma gravă de neoplazie
seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun
carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav
Caz clinic
Pacient sex masculin, 20ani, se internează pentru o formatiune tumorală gigantă la nivelul
hemiscrotului dr. aparută de aprox. 1luna ce a crescut în ultima săptamană, fiind insoţită de stare
generala alterata, febra 38,5 gr.C.
HIDROCELUL
secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.
poate fi congenital sau dobândit , uni sau bilateral
Hidrocelul congenital
obliterări incomplete a canalului peritoneovaginal lichid în cavitatea vaginală
comunicant inginofuniculovaginal
Hidrocelul dobândit
1.Hidrocelul idiopatic. insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp.
perturbare a procesului de secreţieabsorbţie al vaginalei testiculare.
2.Hidrocelul simptomatic (secundar) procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi
epididimare
Simptomatologie
idiopatic când este voluminos devine dureros
secundar simptomele primare + semnele locale
tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune.
hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi deplisat, împinge
penisul în prepuţ.
când creşte în volum se întinde spre baza scrotului dea lungul funiculului, apăsând cordonul
funiculoscrotal.
Diagnostic
examenului local înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană
ecografia scrotală.
Diagnostic diferenţial
hernia inghinoscrotală;
tumori deplasate în scrot;
inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.
Tratament
hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau puncţia evacuatorie a vaginalei.
hidrocelul secundar se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii conservative
sau radicale orhiectomia (în caz de tumoră).
VARICOCELUL
dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).
Etiologie
Varicocelul primitiv este localizat pe stânga
vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase,
tulburări de spermatogeneză.
Varicocelul secundar un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă
inferioară tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.
dreapta, stânga sau bilateral.
Tablou clinic
asimptomatic
senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit.
Examenul obiectiv în ortostatism alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare
se percepe o tumoră posterioară vermiculară
varicocelul primitiv dispare la poziţia de clinostatism
varicocelul simptomatic persistenţa în clinostatism.
Diagnostic
varicocelului cu debut acut sau pe partea dreaptă => investigaţii clinice şi paraclinice pentru a
decela cauza obstructivă ( TR)
Tratament
varicocelului primitiv pronunţat se intervine chirurgical şi se practică ligatura şi secţionarea înaltă
a venei spermatice.
în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).
TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
accident acut, grav, spontan necroza ischemică a parenchimului testicular
Etiopatogenie
dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o mobilitate
exagerată a acestuia
Tablou clinic
la copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa.
testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere dea lungul funiculului spermatic şi se asociază
cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături).
se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul formează o masă
cremoasă nedureroasă.
funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi apare
subfebrilitate.
ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii semnul Prehn
Diagnostic
responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile
testiculare
Tratament
chirurgical, de urgenţă detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la bursa scrotală.
în stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.
MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO
GENITAL
Generalităţi
boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării programului genetic de structurare şi modelare a
organelor.
sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%.
unice sau asociate
Etiologie
Factorii teratogeni sunt:
fizici : radiaţii ionizante
chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul.
infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B
Patogenie
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros
acţiunea factorilor teratogeni determină alterări ale programului genetic şi implicit defecte ale
organogenezei.
Diagnostic
obiective : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice ,
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei,
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic, strategia tratamentului.
Tabloul clinic modificări morfofuncţionale şi complicaţiile pe care le generează (obstrucţie,
infecţie, litiază şi I.R.C.).
evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică
devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii prezente.
simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare
în timpul actului micţional
simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.
Examenul clinic :
sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor,
prezenţa maselor tumorale lomboabdominale.
globul vezical, urina reziduală .
malformaţia organelor genitale externe.
hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.
Urografia evaluarea morfofuncţională a aparatului urinar
Ecografia completează examenul urografic, în sarcină
Uretrocistografia de umplere şi micţională refluxul vezicoureteral unilateral sau bilateral ,
obstrucţiile ale aparatului urinar inferior.
Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de
urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii mai limitate.
Tratamentul
medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor
tratamentul chirurgical litiaza urinară sau complicaţiei acesteia obstrucţia urinară.
tratamentul medicamentos combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea
acesteia.
Conduita terapeutică:
expectativă " armată ”
tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive – restauratoare(
pieloureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezicoureteral congenital,
operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în hipospadias, orhipexia
pentru testiculul necoborât,
stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia tratament endoscopic.
nefrectomia, orhiectomia chirurgia radicală.
transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când funcţia
renală este grav compromisă.
Clasificarea malformaţiilor urogenitale
A. Anomalii ale aparatului urinar
I. anomalii ale parenchimului renal
II. anomalii ale căilor urinare
B. Anomalii ale aparatului genital masculin
A. Anomalii ale aparatului urinar 3. Anomali de formă şi de fuziune:
I. Anomaliile parenchimului renal: a.rinichi in potcoavă:
1 Anomalii de număr: b.rinichi inelar
a. agenezia renală c.rinichi discoidal ("în plăcintă”)
b.rinichiul supranumerar
4 .Anomalii de poziţie:
a.ectopia renală
b.ptoza renală
2 Anomalii de volum şi de structură:
a. rinichi mic congenital: aplazia renală 5.Anomalii de rotaţie:
,rinichiul hipoplazic, hipoplazia a. rinichi incomplet rotat (bazinet
segmentară anterior)
b. hiperplazia renală b. rinichi superrotat (bazinet
c. chisturile renale posterior)
c. rinichi invers rotat (bazinet lateral)
6.Anomalii vasculare
vase supranumerare:
Anomaliile parenchimului renal
ANOMALII DE NUMĂR
1. Agenezia renală
absenţa parenchimului renal şi ureterului homolateral unilaterală (rinichi unic congenital) sau
bilaterală ( incompatibilă cu viaţa)
Tablou clinic simptomatologia şi prognosticul sunt dependente de starea morfofuncţională a
rinichiului existent
Ecografia rinichiul unic mai mare şi absenţa rinichiului controlateral.
Urografia un rinichi unic funcţional cu semne de hiperfuncţie compensatorie.
Alte explorări: Examenul cistoscopic şi ureteropielografia; tomografia, aortografia, scintigrafia,
RMN.
.
2. Rinichiul supranumerar rar
masă parenchimatoasă distinctă, cu o capsulă proprie, separată de rinichiul ipsilateral.
ureterul se varsă in vezică, uretră sau vagin.
vascularizaţia este diferită şi anormală.
nu trebuie confundată cu duplicitatea renală
o formă diferită, cu
Diagnosticul este întâmplător şi se bazează pe examenul ecografic, urografia, tomografia
computerizată, scintigrafia şi cistoscopia.
ANOMALII DE VOLUM ŞI STRUCTURĂ
1. Aplazia renală
dezvoltarea incompletă a nefronilor şi a ureterului care este obliterat
unilaterală ( rinichiul opus este mărit compensator), bilaterală (incompatibilă cu viaţa)
2. Hipoplazia renală unilaterală
rinichiul este de volum mai mic faţă de cel normal, cu rari nefroni funcţionali şi maturi ( funcţia
rinichiului este diminuată calitativ şi cantitativ.)
poate genera hipertensiune arterială nefrectomie.
3.Hipoplazia renală bilaterală determină tulburări de creştere a organismului nanismul renal şi
evoluează treptat spre insuficienţă renală cronică.
tratamentul urologic şi nefrologic (regim alimentar, tratamentul infecţiilor şi hemodializa, iar cel
chirurgical este reprezentat de transplantul renal)
4. Hiperplazia renală congenitală.
volum mai mare cu nefroni mai mulţi şi cu hiperfuncţie, iar rinichiul controlateral este mai mic
5. Chistele renale
Chistul solitar renal congenital ( Chistul renal simplu)
– tumora chistică benignă a adultului cu descoperire întâmplătoare, de cele mai multe ori,
asimptomatică cu complicaţii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu tumorile
maligne pseudochistice
malformaţie relativ frecventă
mărimea variabilă, poziţia
defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior.
nu comunică cu cavităţile intrarenale
epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat comprimat de către
chist.
efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie
asupra organelor vecine)
chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi compresează elementele prezente in
sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) putând da HTA prin fenomen Goldblatt.
Manifestări clinice : asimptomatice (sunt descoperite întâmplător la ecografie).
palpabile chistele mari polare inferioare.
durerea surdă poate fi prezentă in zona lombară. Uneori este însoţit de hematurie.
tumoră mare retroperitoneală, netedă, nedureroasă de consistenţă lichidiană
Urografia imaginea înlocuitoare de spaţiu renal care nu comunică cu calicele sau bazinetul,
turteşte şi încurbează calicelor adiacente chistului.
Angiografia renală tumora avasculară.
Nefroscintigrama zona mută, inactivă, fără captare izotopică.
Complicaţii: ruperea chistului, hemoragia intrachistică , infecţia chistului , distrugerea rinichiului
când volumul chistului este foarte mare
Diagnosticul diferenţial punga clară TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal
închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistică, hematomul
perirenal închistat, pseudohidronefroza posttraumatică.
Tratarnentul
puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea sau fenestrarea percutanată a chistului + obligatoriu
examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului. + Laparoscopia +
Chirurgia
B.Boala polichistică renală (rinichiul polichistic)
- boala congenitală renală bilaterală, prezenţa formaţiunilor chistice, de origine nefronică dislocând
şi comprimând parenchimul funcţional.
două forme majore:
boala polichistică renală autosomal recesivă (a copilului)
boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului)
I)Boala polichistică renală autosomală recesivă ambii rinichi sunt lezaţi, mari, chistele sunt sub
2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilataţi.
se asociază cu fibroza hepatică determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.
diagnosticul prenatal ecografic
postnatal nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală cronică
HTA este prezentă in toate cazurile
ecografic
laborator
UIV şi CT
II)Boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) este mai frecvent întâlnită ;
bilateral în 95% din cazuri
agregare familială, transmisă genetic gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul scurt al
cromozomului l6.
Anatomopatologie. obstrucţia tubilor colectori, care întrerupe legătura cu glomerulii funcţionali.
compresia parenchimul renal.
nu comunică cu cavităţile excretorii.
nefromegalia
Tablou clinic. dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară
nefromegalia bilaterală
HTA
IRC
Ecografia
Urografia nefromegalie bilaterală
aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, căile excretorii fiind alungite, împinse, delicate,
dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând aspect de trapez, rozetă, gheară de cocoş.
Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale.
Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică.
Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de infecţii, hemoragii, HTA, litiază.
Tratamentul : este igienodietetic, medical şi chirurgical.
Tratamentul igienodietetic în regim hipoproteic, hiposodat, cura de diureză.
Tratamentul medical tratamentul uremiei ( +/ hemodializa), HTA, insuficienţei cardiace, anemiei.
Chirurgia complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează patologiei asociate.
ANOMALII DE FORMĂ
1. Rinichiul sigmoid ANOMALII DE SEDIU
2. Rinichiul in potcoavă
malformaţie complexă, cuprinzând vicii de Ectopiile renale
formă, de rotaţie şi de vascularizaţie. poziţia congenitală anormală a rinichiului
complicaţii : infecţie, litiază, obstrucţie. (intratoracică, iliacă, pelvină)
urografic unghiul birenal devine deschis ectopia : directă încrucişată
în sus, rinichii se apropie prin polul inferior pediculul scurt , ureterul are lungimea
de linia mediană, calicele sunt orientate în corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi
toate direcţiile, luând aspectul de ,,spiţă de vezică
roată", iar ureterul încalecă istmul. diag. dif. ptoza renală , tumorile
tratamentul este conservator abdominale ,pelvine, ginecologice
complicaţiie tratament chirurgical.
3. Rinichiul dublu masă ANOMALII VASCULARE
parenchimatoasă, dar cu două sisteme produc staza prin încrucişare cu ureterul
cavitare, inegale Vasele polare inferioare sau joncţiunea
duplicitatea renoureterală completă . pieloureterală
duplicitatea renoureterală incompletă
II. Anomalii ale căilor urinare
Malformaţiile calicelor:
Malformaţii ale bazinetului:
a. hidronefroza congenitală
b. megabazinet
Anomalii ureterale:
de număr agenezia ureterală, duplicitatea ureterală incompletă (“ ureter fisus”),
duplicitatea ureterală completă ( “ureter duplex”)
de calibru megaureterul
ureterocelul
refluxul vezicoureteral
de poziţie – ureterul retrocav
de deschidere – ectopiile orificilor ureterale
Anomalii vezicale extrofia vezicii urinare, vezica septată, diverticulii congenitali
vezicali, sindromul megavezicămegaureter ,anomalii ale uracei
Anomalii uretrale – obstructive valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum , stenoza
congenitală a uretrei, stenoza congenitală a meatului uretral
neobstructive hipospadias , epispadias
Malformaţii ale bazinetului
1. Hidronefroza congenitală joncţiunea pieloureterală – anomalie funcţională, anomalie
anatomică (stenoza, atrezie segmentară, fibroza, încrucişare vasculară)
hidronefroza tonică
hidronefroza atonă
evoluţie lentă dar progresivă – hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal.
se asociază frecvent litiaza şi infecţia
5 grade
Forme clinice. – Forma latentă (asimptomatică) se descoperă ocazional.
Forma manifestă clinic – durere vie (colica) sau surdă (lombalgii, dureri pseudodigestive),
hematurie (prin litiază sau traumatism), infecţie urinară (pielonefrita), rinichi mare (palpabil).
Ecografia renală – dilataţia pielocaliceală, absenţa dilataţiei ureterale şi scăderea indicelui
parenchimatos.
Urografia cu diureză, osmotică (urografie prin perfuzie cu Furosernid) şi clişee tardive dilataţie
pielică şi caliceală de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect normal; rinichi
mut UIV
Ureteropielografia retrogradă preoperatorie
Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.
Tratament. – formele uşoare – supraveghere clinică, ecografică şi radiologică.
Tratamentul chirurgical conservator pieloplastia
Nefrectomia este indicată în cazul rinichiului compromis funcţional.
Anomaliile ureterale
Anomalii de număr:
absenţa ureterului
ureter bifurcat
Anomalii de calibru:
stenoza ureterală congenitală;
megaureter;
ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)
diverticulii ureterali;
Anomalii de poziţie:
ureter retrocav;
Anomalii de deschidere a orificiului distal:
în vezică (în poziţie anormală);
în organele din jur: uretra, vagin, etc.
1. Duplicitatea ureterală
Duplicitatea ureterală incompletă ( ureter fissus sau ureter bifid) sistem colector pieloureteral
dublu, ureterele uninduse înaintea deschiderii în vezica urinară printrun orificiu unic.
Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) sistem colector pieloureteral dublu, ureterele se
deschid prin orificii separate în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar celălalt în poziţie
ectopică. (legea Weigert – Meyer)
Urografia
Cistografia micţională refluxului vezicoureteral pe ureterul cu
deschidere laterală (ectopică).
Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezico
ureteral
2. Ureterocelul
dilataţia chistică congenitală a ureterului intramural submucos .
ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal şi
ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superior
urina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.
Diagnostic
Clinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .
Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.
Urografia : aspectul de cap de şarpe.
Cistoscopia : chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie de gradul său de umplere; comunică cu
vezica printrun orificiu punctiform.
Tratamentul chirurgical deschis sau endoscopic rezecţia ureterocelului.
postoperator poate apare refluxul vezicoureteral care necesită corectare.
3. Refluxul vezicoureteral
urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renale
incompetenţa mecanismelor antireflux.
refluxul ,,pasiv" de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii
refluxul ,,activ" de înaltă presiune refluxul are loc în timpul micţiunii.
Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi
postmicţională
se clasifică în 5 grade
Tratamentul este chirurgical – reimplantarea ureterovezicală antireflux sau nefrectomia dacă
rinichiul este distrus.
4. Megaureterul
aplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul
ureterului intramural).
megatip megadolicoureter
3 varietăţi : megaureter cu reflux vezicoureteral, megaureter obstructiv şi megaureter neobstructiv.
Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei renale.
Urografia ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezicoureteral pe cistografia de umplere sau
micţională
Complicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.
Tratamentul medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)
Malformaţiile vezicii urinare
1. Extrofia vezicală
agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei şi simfizei
pubiene, cu absenţa sfincterului vezicii urinare şi uretrei.
Tablou clinic. prin peretele abdominal dehiscent se evidenţiază trigonul, peretele posterior al
vezicii urinare.
Tratament. Reconstrucţia chirurgicală este dificilă; se poate practica ureterostomia cutanată.
2. Vezica septată "vezica în clepsidră".
3. Diverticulii vezicali congenitali
cavităţi sacciforme ale peretelui vezical cu aceeaşi structură histologică ca a peretelui normal
diverticulii dobândiţi pereţii sunt constituiţi numai din mucoasă.
micţiune în doi timpi, polachiuria
urografie, cistografie de secreţie , uretrocistografie retrogradă, cistoscopie.
tratamentul endoscopic sau chirurgical
Malformaţii uretrale obstructive
Leziunile obstructive congenitale sunt:
valvele uretrale posterioare cele mai frecvente şi rnai grave;
stenoza congenitală a uretrei;
stenoza congenitală a meatului uretral.
a. Factorul mecanic stază şi hiperpresiunea modificarea căilor urinare superioare.
b. Factorul infecţios alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni pielonefritice.
Simptomatologie. Disuria + Semnele răsunetului înalt
Tratament. rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.
meatotomie, meatoplastia
Malformaţii uretrale neobstructive
1. Hipospadias
meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală a penisului .
balanic, penian, penoscrotal şi perineal (forma cea mai gravă).
Consecinţe:
urinare jetul urinar este împrăştiat , urinează în poziţie şezândă.
genitale relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.
psihologice.
Tratamentul redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie
2. Epispadias
deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
balanic, penian
repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical
B. Malformaţiile aparatului genital masculin
Anomalii ale prostatei agenezia ,chiste, fistule uretrorectale
Anomalii ale penisului agenezia (apenia), hipoplazia (micropenisul), hiperplazia ( megalo
penisul), penisul încurbat,
Anomalii ale prepuţului fimoza congenitală
Anomalii ale scrotului hidrocelul comunicant
Anomaliile testicului – hipogonanadismul (hipotrofia), criptorhidia, ectopia testiculară,
anorhidia, monoorhidia, poliorhidia.
Hipogonadismul testiculele mici
libidoul şi potenţa sunt scăzute.
tratamentul testosteron.
Criptorhidia ( testicululul necoborât) este o anomalie de migrare în care testiculul se opreşte în
timpul coborârii pe traiectul său normal de migrare (lombar; iliac; inghinal).
Ectopia testiculară abaterea testiculului de la traiectul normal în cursul coborârii spre bursa
scrotală.
ectopie inghinală , ectopie prepubiană, ectopie femurală, ectopie perineală.
Semne clinice. absenţa testiculului din burse + atrofia bursei homolaterale.
ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară şi/sau laparoscopia.
Diagnosticul diferenţial se face cu agenezia testiculară, testiculul retractil.
Criptorhidia şi ectopia testiculară risc de malignizare mai mare decât cel normal.
Tratamentul este medical hormonal
chirurgical: până la 7 ani coborârea şi fixarea testiculului în burse (orhidopexia) sau orhiectomie
când este compromis.
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ
ÎN UROLOGIE
(Insuficienţa renală obstructivă/post-renală, IRA)
Funcţia renală normală este asigurată de 3 factori principali:
1.presiunea sangvină şi compoziţia hidroelecrolitică a sângelui anurie prerenală
2.starea parenchimului renal anurie renală
3.permeabilitatea căilor urinare excretorii anurie postrenală.
!! anuriile prerenale si cele postrenale devin „renale“ dacă nu este înlăturat factorul
cauzal
afecţiunile obstructive ale aparatului urinar anuria obstructivă
Anuria absenţa secreţiei şi excreţiei de urină.
bolnavul nu prezintă micţiuni spontane de 24 ore sau mai mult
vezica este goală examenul obiectiv (palparea bimanuală, examenul ecografic ,
sondajul vezical )
diagnostic diferenţial cu retenţia acută de urină funcţia de secreţie şi excreţie este
prezentă dar bolnavul nu poate urina datorită unui obstacol subvezical globul vezical
(palparea hipogastrului, palparea bimanuală, ecografia, sondajul vezical)
Etiologia
Obstrucţia poate fi : litiază ureterală, invadarea neoplazică a ureterelor sau patologia
iatrogenă (ligatura accidentală a ureterelor).
Anuria calculoasă
prototipul anuriei postrenale
imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter în vezica urinară datorită
obstacolului calculos+ spasmul muscular + edemul mucoasei ureterale
obstrucţia ureterală este simultană şi bilaterală
obstacolul se realizează pe rinichi unic chirurgical, congenital sau funcţional
Neoplasmele obstructive, compresive sau invadante:
cancer de col uterin, cancer de prostată sau vezică urinară, adenopatii şi infiltraţii
neoplazice retroperitoneale, fibroza retroperitoneală, tumori ureterale benigne şi maligne
Patologia iatrogenă
ligatura ureterelor bilateral sau unilateral în cazul rinichiului unic chirurgia organelor
genitourinare sau digestive pelvine , adenomectomia transvezicală.
Fiziopatologie
presiunea din căile urinare asigură scurgerea urinii de la nivelul rinichiului spre vezica
urinară glomerul = 40 cm H2O papilă = 10 cm H2O ureter = 50 cm H2O
obstrucţia ureterală => puseu hipertensiv intracavitar dacă presiunea pielocaliceală
nu o depăşeşte pe cea de filtrare glomerulară, => hidronefroze acute ( clinic = colica
nefretică)
funcţional când se ajunge la presiunea de 80 cm H2O oprirea secreţiei urinii.
Tablou clinic
urgenţă uronefrologică
suspendarea bruscă a emisiei de urină +/ dureri lombare de tipul colicii nefretice.
antecedentele : intervenţii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de
vezică urinară, de prostată sau uterin, etc.
1.Faza de toleranţă clinică
2.Faza clinică (uremică)
1.Faza de toleranţă clinică semnele locale şi locoregionale date de distensia renală,
lipsesc semnele de uremie.
Durerea lombară nefralgie colica nefretică
semnului Giordano
rinichiul mare, dureros
Semne digestive:
greaţă, vărsături, distensie abdominală, constipaţie, meteorism abdominal;
Temperatura normală , subfebrilităţi, febră mare (infecţia urinară)
Sindromul urinar –anuria, vezica goală
2.Faza clinică (uremică)
menţinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului
devin dominante semnele clinice ale insuficienţei renale
simptomatologia locală trece pe plan secundar.
Tulburările digestive intoleranţă gastrică, vărsături incoercibile, meteorismul abdominal
, abdomen subocluziv, alimentaţia pe cale orală este imposibilă.
Fenomene respiratorii acidoza metabolică (respiraţie CheyneStokes),
Fenomene musculare crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),
Tulburări neuropsihice agitaţie , somnolenţă , comă
Tulburări cardiace prin hiperkaliemie, pericardită sau pleurezie uremică
Sindromul umoral
faza de toleranţă clinică creşterea uşoară a azotemiei şi creatininei serice.
faza de uremie perturbaţiile grave ale ureei şi creatininei serice, hiperkaliemia risc
major de stop cardiac, acidoza metabolică progresează;
Hidroelectrolitic = hiperhidratare cu hipernatremie, hipocalcemie, hipermagneziemie,
hiperkaliemie
= hiperhidratare cu hiponatremie, hipoectonemie, scăderea
bicarbonatului (HCO3)
Diagnostic
Anamneza
interogatoriul bolnavului privind motivele internării, antecedentele personale patologice,
antecedentele heredocolaterale, istoricul bolii actuale;
lipsa micţiunilor şi a senzaţiei de micţiune în ultimul interval de timp (24 ore).
antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminările de calculi,
nefrectomia pentru pionefroză calculoasă, crize de gută sau intervenţii chirurgicale
actuale: histerectomia, adenomectomia transvezicală, etc.
durerea apare înaintea instalării anuriei, cu caracter de colică sau lombalgie
localizarea durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat
Examenul obiectiv
palparea abdomenului şi a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a
unui rinichi unic;
tuşeul rectal şi vaginal, care depistează un cancer pelvin;
vezica goală la sondaj vezical nu se obţine urină=>nu există glob vezical
Laborator
probele bioumorale (uree serică, creatinină serică, ionograma serică, rezerva alcalină,
examenul urinii nu se poate efectua.
Radiografia renală simplă
calculi radioopaci
absenţa acestora nu elimină posibilitatea litiazei radiotransparente;
mărimea umbrei renale,
metastazelor osteocondensante, focare de osteoliză,
Ecografia renală
– UHN = staza urinară înaltă ( diag. dif. cu anuria renală sau prerenală)
vezica urinară goală
aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului
masele ganglionare retroperitoneale,
Urografia
poate fi utilizată în faza iniţială a anuriei,
opacifierea căilor urinare superioare chiar şi în prezenţa obstacolului.
în stadiile cu retenţie azotată urografia nu mai este indicată
Ureteropielografia retrogradă (UPR)
pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului
Cateterismul ureteral bilateral – pentru diagnostic şi tratament
se explorează permeabilitatea ambelor uretere cu tendinţa de a depăşi obstacolul cu reluarea
diurezei.
Pieloureterografia descendentă PUD
se practică în cazul meatului ureteral necateterizabil
Renograma izotopică în faza de toleranţă
aspect caracteristic în obstrucţiile urinare: al treilea segment al curbei continuă ascensiunea în loc
să coboare lent.
Diagnostic diferenţial
1 Cele 3 forme de anurie obstructivă postrenală:
anuria calculoasă antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombară, absenţa
diurezei şi a micţiunilor spontane, „vezică goală“ la ecografie sau sondaj vezical ,
evidenţierea obstacolului calculos la examinările paraclinice;
anuria prin ligatura accidentală a ureterelor după intervenţii chirurgicale pe organe pelvine
la femei , după operaţiile de prostată la bărbaţi anuria apare imediat postoperator;
anuria prin invazie neoplazică a ureterului pelvin tumorile uterine, rectale, ale vezicii
urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneală antecedente neoplazice ,
„pelvis îngheţat“
2. Diagnosticul diferenţial cu insuficienţa renală acută prerenală şi renală:
IRA posttransfuzională prin incompatibilitate de grup şi Rh;
IRA prin ingestie de substanţe toxice: mercur, arsenic, tetraclorură de carbon, sulfamide, etc;
IRA prin tulburări electrolitice grave;
IRA prin pierderi mari de sânge şi distrucţii tisulare „sindromul de strivire“;
IRA vasculară prin tromboza arterei renale;
Tratament anuriei litiazice
restabilirea permeabilităţii căilor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea stării generale şi
de instalarea leziunilor renale ireversibile.
nu „forţarea“ diurezei prin PEV
În faza de toleranţă clinică
cateterismul ureteral
nefrostomia percutanată.
Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia)
În faza de uremie
cateterismul ureteral restabilirea diurezei
nefrostomia percutanată
reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică, metebolică
uremie avansată hiperkaliemia se va administra glucoză hipertonă, Kayexalat (Rezonium A) ,
hemodializa transformă bolnavul dintro fază uremică întro fază de toleranţă clinică
intervenţia chirurgicală de dezobstrucţie.
se va menţine un bilanţ moderat negativ până la dispariţia edemelor.
după îndepărtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucţie pierdere exagerată de
apă şi electroliţi, sindrom de deshidratare şi hipotonie osmotică => bilanţ riguros intrăriieşiri.
infecţiilor urinare antibioterapia pentru germenii gramnegativi, ( ! nefrotoxicitatea AB)
corectarea tulburărilor metabolismului purinelor dietă hipoproteică, bogată în glucide şi lipide,
substanţe inhibitoare ale formării acidului uric (Allopurinol), uricolitice (FaralytU, UralytU).
cură hidrominerală
Tratamentul anuriei prin ligatura accidentală a ureterelor
intervenţia chirurgicală de urgenţă şi desfacerea ligaturilor obstruante,
reimplantarea ureterovezicală pe sondă modelantă,
Tratamentul anuriei prin invadare neoplazică
cateterism ureteral stent ureteral
derivaţie urinară definitivă nefrostomie percutanată sau chirurgicală definitivă, uretero
sigmostomie, ureterostomie cutanată transileală.
Tumori testiculare maligne
1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului urogenital.
97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale
5% pe testicol ectopic
35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului
cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide
şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare
Etiologie
incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.
Clasificare histologică
1.Seminomul
40% din totalul tumorilor germinale.
Macroscopic testiculul este global mărit de volum ; albugineea este îngroşată şi cu vasele
dilatate şi multiple, +/ reacţie lichidiană (hidrocel).
Microscopic celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 12
nucleoli.
celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.
Extensie limfatică (60%), locală, hematogenă (29%).
Metastaze ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari,
supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale
2.Carcinomul embrionar
o tumoră mică, de culoare albcenuşie şi cu extinse zone de necroză.
cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, albgălbuie, cu zone necrotico
hemoragice pe secţiune.
3.Coriocarcinomul extrem de malignă
ginecomastia
gonadotrofina corionică (HCG) şi al fetoproteinei (AFP) sunt crescute.
Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice.
Calea preferată de metastazare este hematogenă.
4.Teratomul
ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).
Macroscopic o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă
inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice,
solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.
5.Tumori mixte ţinând mai multe tipuri histologice
teratom + carcinom embrionar.
teratom + carcinom embrionar + seminom;
carcinom embrionar + seminom;
teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.
B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE
1.Tumorile cu celule Leydig
cu malignitate mai mică.
secretă testosteron şi C19 steroizi
frecvenţă mare în perioada prepuberală
metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali
sunt radiorezistente
2.Tumorile cu celule Sertoli sunt de obicei tumori benigne
secretă estrogeni (ginecomastie) şi testosteron
I.Etapa iniţială
absenţa semnelor locale, descoperire întâmplătoare
testiculul nemodificat, în aparenţă normal.
II.Etapa tumorală
scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii.
vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)
orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.
tumora măreşte testiculul uniform, păstrânduşi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă sau
boselată, este nedureroasă, provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon
cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare.
artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia testiculului tumoral.
III.Etapa tardivă.
sunt prezente şi manifestările la distanţă.
nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .
simptomatologia clinică este polimorfă :
Sindroame dureroase abdominale
simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.
Sindroame pleuropulmonare
metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică,
semne de revărsat pleural).
Sindroame de compresie mediastinală:
turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.
Sindroame lombare
colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu evoluţie spre hidronefroză,
rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.
Sindroame neurologice
prin invadarea simpaticului lombar.
Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.
Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice
Diagnostic
examenului clinic local
examinările de laborator
investigaţile paraclinice.
Examinări de laborator.
fetoproteina (AFP) creşte în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml)
nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;
coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar
prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;
glicoproteina creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar niciodată în
seminom;
lacticdehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.
Investigaţii paraclinice
1.Ecografia scrotului
tumora scrotală este ecogenă
conţinutul transonic lichidian = hidrocel
Investigaţiile radiologice
prezenţa metastazelor:
2.Urografia semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici devierea
ureterelor în afară, rinichiul mut urografic
3.Flebografia venei cave inferioare
invadarea venei cave;
obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.
4.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată
5.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori
metastatice mult mai mici.
6.Tomografia computerizată spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali,
a metastazelor hepatice
Diagnosticul diferenţial
Leziuni epididimare:
epididimita acută nespecifică sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale
şi prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
epididimita nodulară cronică dureroasă;
epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a
altor semne de tuberculoză urinară).
Leziuni orhitice:
orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul,
anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic
arată prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia
asigură vindecarea;
sifilisul testicular este rar;
tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză urogenitală.
Leziuni ale învelişurilor:
hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul
poate fi secundar cancerelor testiculare;
hematocelul nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.
Tratament chirurgical
îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului spermatic
(orhiectomie pe cale inghinală).
limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale nonseminomatose.
Radioterapia. seminoamele sunt radiosensibile
Chimioterapia. –Bleomicina + Etopozit+ Cisplatin (B.E.P)
Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin
Prognostic
– este o forma gravă de neoplazie
seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun
carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav
Caz clinic
Pacient sex masculin, 20ani, se internează pentru o formatiune tumorală gigantă la nivelul
hemiscrotului dr. aparută de aprox. 1luna ce a crescut în ultima săptamană, fiind insoţită de stare
generala alterata, febra 38,5 gr.C.
TRAUMATISMELE
APARATULUI UROGENITAL
Generalităţi 5% din totalul traumatismelor
Etiopatogenie :
trafic rutier –50%
accidente de muncă – 3050%
agresiune 1520%
accidente sportive
iatrogene ( endoscopie, ESWL )
împrejurările de producere
agentul contondent
mecanismul de producere : direct, indirect
Morfopatologie :
topografia traumatismelor :rinichi,uretere, vezică, org. genitale externe.
numărul traumatismelor : unice, politraumatisme
asocierea leziunilor
gravitatea : uşoare, medii, grave
rinichi normal – rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi în potcoavă, polichistic, hidronefrotic,
tumoral, litiazic)
leziunea parenchimului, căilor, pediculului renal.
leziuni hemoragice, ischemiante
Clasificare traumatisme închise respectă continuitatea tegumentelor
traumatisme deschise
Traumatismele renale închise (contuziile renale)
Clasificarea anatomopatologică
1.contuzia renală simplă : capsula intactă , corticala fisurată, căile urinare integre => hematomul
subcapsular.
2.hematomul perirenal localizat : capsula ruptă , corticala
fisurată, căile urinare integre => hematomul perirenal ( nu conţine urină)
3.ruptura renală incompletă cu hematom perirenal difuz : capsula ruptă , corticala fisurată
profund, căile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu conţine urină)
4.ruptura renală completă cu hematourinom perirenal : capsula ruptă , corticala fisurată profund,
căile urinare lezate => hematourinomul perirenal ( conţine urină) + hematurie
5.traumatismul ramurilor segmentare arteriale =>ischemie
6.tromboza arterei renale : leziunea intimei tromboza ischemie atrofia renală
7.explozia renală ( laceraţia ) : rupturi multiple şi totale => hematourinom + hematurie +
tulburări de hemodinamică
8.ruptura pediculului renal – totale – parţiale
hematom retroperitoneal voluminos, diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular
Clasificarea anatomoclinică :
traumatisme renale minore 1,2
traumatisme renale majore 3 ,4,7
traumatisme renale vasculare 5,6,7
Diagnosticul contuziei renale:
Anamneza –contextul traumatic, hematuria totală, durere lombară
Examenul clinic – starea generală; aspectul tegumentelor şi mucoaselor; pulsul; tensiunea
arterială; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate
! şocul traumatic şi hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.).
Radiografia toraco-pulmonară leziuni osoase, pneumotorace, hemotorace, bascularea
mediastinului.
Radiografia de craniu, a extremităţilor politraumatisme
Ecografia
Angiografia renală selectivă leziuni arteriale, vascularizaţia parenchimului. Tomografia
computerizată
-Şcintigrafia renală
UPR
Forme clinice
– gravă tablou clinic dramatic, tensiunea în scădere prin hemoragie necontrolabilă intervenţia
chirurgicală de urgenţă.
medie starea generală se ameliorează treptat, riscul hemoragiei şi infecţiei, monitorizarea
permanentă TA, diureza, evoluţia lombei traumatizate, pulsul , +/ tratament chirurgical
benignă urmărit în evoluţie, explorat şi tratat.
Evoluţie
1.faza imediată
– cazurile uşoare simptomele se ameliorează, echilibrul hemodinamic se restabileşte, iar urografia
se normalizează
cazurile grave hemoragia persistă, simptomatologia clinică şi starea de şoc se agravează,
atitudine terapeutică
2.faza secundară (34 săptămâni) ruptura secundară reapar semnele hemoragiei, hematomul
subcapsular se transformă în hematom perirenal, +/ supuraţia parenchimului renal prin infectarea
hematomului
3.faza tardivă (sechelară) 16 luni
hidronefroză posttraumatică;
HTA renală, consecinţa unui mecanism ischemic asupra parenchimului sau pediculului renal;
atrofia renală secundară;
anevrismul arteriovenos posttraumatic (hematurii capricioase şi suflu sistolic lombar);
litiază renală posttraumatică.
Tratament
urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.
în funcţie de forma clinică:
formele benigne tratamentul medicamentos şi urmărirea evoluţiei.
în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revărsat abundent uro
hematic) se intervine chirurgical pentru a preveni complicaţiile secundare şi sechelele.
! nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sănătos (eco, UIV)
în formele grave deşocare intervenţia chirurgicală (nefrectomia)
în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat
concomitent
Traumatismele renale deschise (plăgile renale)
soluţie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale
Etiologie proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de muncă.
Anatomie patologică
Plăgile simple au un traiect linear, interesata capsula renală, parenchimul, căile excretorii.
Plăgile cu leziuni asociate pleura, plămânul, ficatul, splina, pancreasul, tubul digestiv etc.
Tablou clinic stare gravă, de şoc, anemia acută: paloare, tegumente reci, umede, puls rapid,
hipotensiune arterială.
hematuria
o plagă sau mai multe plăgi lombare se scurge sânge, urină sau conţinut intestinal.
contractura abdominală leziune asociată a cavităţii abdominale.
Complicaţii imediate infecţia şi fistula urinară
tardive sechele prin procesul cicatricial, hidronefroză, atrofii parţiale, pielonefrită cronică,
anevrisme vasculare, insuficienţă renală.
Prognosticul benign în plăgile simple ; grav în cele asociate.
Tratament
plăgile simple supraveghere, tratament medical, investigaţii şi conduită în consecinţă.
plăgile grave, complexe, asociate, impun intervenţia chirurgicală
Traumatismele ureterului
mai puţin vulnerabil la traumatisme datorită poziţiei sale profunde
Etiologie
Traumatismele chirurgicale (ligatură, secţionare)
în patologia ginecologică, digestivă (rectosigmoidiană), retroperitoneală (limfadenectomie),
chirurgia vasculară, chirurgia urologică ( chirurgia vezicii, prostatei).
Manevre endoscopice urologice:
cateterism ureteral;
extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;
TURP , TUR P.
Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme
albe, explozii sau proiectile.
Anatomie patologică secţionare, strivire, ligatură
mai frecvente la extremitatea inferioară.
Tablou clinic
durere lombară postoperatorie,
ligatura ambelor uretere anurie.
scurgerea de urină prin tubul de dren sau în plagă,
colecţia de urină retro sau intraperitoneală (peritonită urinară).
Investigaţii paraclinice ECO, RRVS+UIV
Evoluţie
sechele stenoză cicatricială, fistulă urinară, hidronefroză.
Tratament
Măsuri de precauţie:
urografia preoperator;
identificarea intraoperatorie a ureterului
manevre endoscopice blânde;
Principii de tratament
asigurarea scurgerii libere a urinii – anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe.
susţinerea funcţiei renale,
antibiotice , antiinflamatorii, antialgice
Tratamentul sechelelor
rezecţii, anastomoze, reimplantări, dilataţii endoscopice.
Traumatismele vezicii urinare
Etiopatogenie accidente de circulaţie +/ fracturi de bazin
în cursul chirurgiei pelvine
operaţii endoscopice
mecanism direct (agentul acţionează direct pe pereţii vezicii)
mecanism indirect (şocul traumatic determină hiperpresiune în lichidul endocavitar).
Anatomie patologică
traumatisme închise perforaţii , rupturi. – intraperitoneale peritonită ; extraperitoneale
pericistită
traumatisme deschise (plăgi) prin arme albe, plăgi de război, leziuni chirurgicale iatrogene
(intervenţii pe uter, vagin).
Ruptura intraperitoneală traumatism direct pe vezica plină în zona acoperită de
peritoneu durere abdominală, contractură musculară, micţiune incompletă sau absentă =
peritonită urinară
Ruptura extraperitoneală => acumularea urinii în spaţiul Retzius.
cauze fracturile de bazin prin accidente de circulaţie sau de muncă.
Observaţie ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretră sau ruptura renală sau cu
leziuni extraurinare: intestin, ficat, splină, oase, vasculare, craniene .
Perforaţiile vezicii urinare intraperitoneale extraperitoneale.
cauze iatrogene (sondajul vezical, operaţii endoscopice)
Explozia vezicii urinare în timpul intervenţiilor endoscopice prin acumularea de
gaze explozibile (H2 şi CO2).
Tablou clinic
rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice,
dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaţii = fracturi de bazin, apărare
hipogastrică, abdomen mărit de volum cu semne palpatorice şi percutorice de lichid intraperitoneal,
micţiunile spontane absente, la sondajul vezical urină în cantitate mică şi hematurică, TR
semne de colecţie peritoneală, puncţia peritoneală, semnele şocului traumatic, hemoragic, septic.
rupturile extraperitoneale :escoriaţii, hematoame parietale, dureri locoregionale ( +/ fracturi de
bazin), semnele hematourinomului subperitoneal sau perivezical la palparea şi percuţia
hipogastrului şi la TR, micţiuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele şocului traumatic,
hemoragic, septic.
în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompată
Diagnostic paraclinic
Laboratorul Hb; Ht; probele de funcţie renală; ex. urinii.
Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale – ureea > creatinina >, potasiu <,
sodiu <, bicarbonatul >.
Lichidul peritoneal de puncţie – Na şi K < , amoniacul >
Radiografia renovezicală simplă leziunile osoase.
Urografia este obligatorie, evidenţiază starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor şi extravazarea
substanţei de contrast în spaţiul intraperitoneal sau extraperitoneal.
Cistografia retrogradă – tehnica
modificări patologice
riscul infecţiei
Ecografia starea morfofuncţională a rinichilor, în cazul vezicii pline evidenţiază urohematomul
perivezical.
Complicaţii – peritonita urinoasă, abcesul subperitoneal – perivezical
Tratament
Tratamentul plăgilor vezicale avivarea marginilor şi sutura în două planuri, cu fire resorbabile
+ drenajul vezical corect.
Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretrovezicala şi antibioterapie.
Tratamentul rupturilor vezicale mari deşocare, tratament chirurgical, antibioterapie ,
tratamentul leziunilor asociate.
Tratamentul perforaţiilor endoscopice.
intraperitoneale => intervenţie chirurgicală laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul
peritoneal, al spaţiului Retzius şi al vezicii urinare.
perforaţiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgicală a peretelui laterovezical cu sutura
breşei vezicale + drenajul regiunii laterovezicale + drenajul vezicii.
breşa extraperitoneală mică => sonda uretrovezicală vindecare fără intervenţie chirurgicală
Traumatismele uretrale
mai frecvente la bărbat şi au o gravitate deosebită prin consecinţe imediate şi sechele tardive.
Anatomia uretrei 3 segmente:
uretra posterioară de la colul vezical până la diafragma urogenitală (34 cm);
uretra membranoasă străbate diafragma urogenitală (12 cm);
uretra anterioară de la diafragma urogenitală până la meatul uretral ( segment bulbar,
scrotal şi penian).
TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE I MEMBRANOASE
Mecanismul de acţiune indirect, în accidentele de circulaţie şi de muncă, însoţite de fracturi ale
bazinului osos.
prin smulgere sau sfâşiere (tracţiunea ligamentelor puboprostatice şi a fasciilor
membranoase);
prin ghilotinare (mecanism de forfecare);
prin perforarea uretrei de către capetele osoase fracturate.
Anatomie patologică
rupturi : incomplete
complete ( +/ detaşarea şi dislocarea bonturilor) hemoragie + hematoame care accentuează
detaşarea bonturilor şi sunt responsabile de formarea calusului fibros.
Simptomatologie
Şocul traumatic, hemoragic şi leziunile asociate.
Sindromul urinar uretroragia semn patognomonic, lipseşte în rupturile uretrei
posterioare (este păstrată integritatea sfincterului extern). retenţia completă de urină (globul vezical)
lipseşte în cazul asocierii cu ruptura de vezică .
Hematomul perilezional fuzează cranial ; tuşeul rectal masă moale dureroasă care
înglobează prostata, a cărei mobilitate este crescută.
Diagnostic
Anamneza; examenul obiectiv
Cateterismul uretral :
sa efectuat uşor ruptură incompletă;
cu dificultate este posibilă ruptura uretrală ( ! strictura uretrală)
nu poate fi efectuat ruptura uretrală este sigură.
Tratament
Tratamentul stării de şoc de la locul accidentului.
Tratamentul leziunii uretrale 3 obiective:
drenajul urinei prin cistostomie sau sondă uretrovezicală;
evacuarea revărsatului urohematic prin drenaj laterovezical hipogastric;
refacerea continuităţii uretrale.
Posibilităţile terapeutice de refacerea continuităţii uretrale:
intervenţii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia)
intervenţii transuretrale: uretrotomie internă, dilataţii uretrale,
TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
Etiopatogenie frecvent uretra bulbară
direct lovituri în perineu
căderea pe bară,
cateterismul, dilataţii, corpi străini .
Anatomie patologică
închise (rupturi, perforaţii);
deschise (plăgi);
Rupturile totale toate tunicile uretrale (mucoasă, spongioasă, fibroasă)
- parţiale: interne (mucoasa şi spongioasa);
interstiţiale (spongioasa);
externe (fibroasa şi spongioasa).
Perforaţiile : totale şi parţiale.
Tablou clinic uretroragia; disuria până la retenţie de urină; durerea la nivelul leziunii; hematomul
periuretral (nu depăşeşte cranial diafragma urogenitală); echimozele (inghinal, hipogastric,
perineal).
Diagnosticul antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia micţională
urografică , uretrocistografia retrogradă sediul şi întinderea leziunilor.
Tratament
1ruptura sau perforaţia + uretroragie uşoară supraveghere
2uretroragia este abundentă + retenţie completă de urină sondă uretrală 2
săptămâni + antibiotic.
3retenţie + nu poate fi sondat cistostomia +/ tratamentul chirurgical al leziunii
uretrale (uretrorafia, uretroplastia)
Complicaţii tardive strictura uretrală cicatricială posttraumatică dilataţii progresive,
uretrotomie internă optică sau uretroplastie.
tulburările sexuale.
TRAUMATISMELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE LA
BĂRBAT
Penis – traumatisme închise – contuzia tegumentelor
ruptura corpilor cavernoşi
strangularea întrun inel inextensibil
traumatisme deschise –plăgi
Diagnosticul anamneza, examenul local.
Tratament – toaleta locală; +/sutura; +/ drenaj; pansament; antibiotice; +/ ATPA
Scrot şi conţinut scrotal
traumatisme închise – contuzia tegumentelorechimoza, hematomul
contuzii testiculare hematocelul
explozia testiculară
traumatisme deschise plăgi
Diagnosticul anamneza, examenul local, ecografia.
Tratamentul contuziile simple repaus, prişniţe, antialgice.
tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.
MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO
GENITAL
Generalităţi
boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării programului genetic de structurare şi modelare a
organelor.
sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%.
unice sau asociate
Etiologie
Factorii teratogeni sunt:
fizici : radiaţii ionizante
chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul.
infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B
Patogenie
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros
acţiunea factorilor teratogeni determină alterări ale programului genetic şi implicit defecte ale
organogenezei.
Diagnostic
obiective : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice ,
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei,
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic, strategia tratamentului.
Tabloul clinic modificări morfofuncţionale şi complicaţiile pe care le generează (obstrucţie,
infecţie, litiază şi I.R.C.).
evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică
devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii prezente.
simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare
în timpul actului micţional
simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.
Examenul clinic :
sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor,
prezenţa maselor tumorale lomboabdominale.
globul vezical, urina reziduală .
malformaţia organelor genitale externe.
hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.
Urografia evaluarea morfofuncţională a aparatului urinar
Ecografia completează examenul urografic, în sarcină
Uretrocistografia de umplere şi micţională refluxul vezicoureteral unilateral sau bilateral ,
obstrucţiile ale aparatului urinar inferior.
Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de
urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii mai limitate.
Tratamentul
medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor
tratamentul chirurgical litiaza urinară sau complicaţiei acesteia obstrucţia urinară.
tratamentul medicamentos combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea
acesteia.
Conduita terapeutică:
expectativă " armată ”
tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive – restauratoare(
pieloureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezicoureteral congenital,
operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în hipospadias, orhipexia
pentru testiculul necoborât,
stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia tratament endoscopic.
nefrectomia, orhiectomia chirurgia radicală.
transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când funcţia
renală este grav compromisă.
Malformaţiile urogenitale
Clasificarea malformaţiilor urogenitale
A. Anomalii ale aparatului urinar
I. anomalii ale parenchimului renal
II. anomalii ale căilor urinare
B. Anomalii ale aparatului genital masculin
A. Anomalii ale aparatului urinar 3. Anomali de formă şi de fuziune:
I. Anomaliile parenchimului renal: a.rinichi in potcoavă:
1 Anomalii de număr: b.rinichi inelar
a. agenezia renală c.rinichi discoidal ("în plăcintă”)
b.rinichiul supranumerar
4 .Anomalii de poziţie:
a.ectopia renală
b.ptoza renală
2 Anomalii de volum şi de structură:
a. rinichi mic congenital: aplazia renală 5.Anomalii de rotaţie:
,rinichiul hipoplazic, hipoplazia a. rinichi incomplet rotat (bazinet
segmentară anterior)
b. hiperplazia renală b. rinichi superrotat (bazinet
c. chisturile renale posterior)
c. rinichi invers rotat (bazinet lateral)
6.Anomalii vasculare
vase supranumerare:
Anomaliile parenchimului renal
ANOMALII DE NUMĂR
1. Agenezia renală
absenţa parenchimului renal şi ureterului homolateral unilaterală (rinichi unic congenital) sau
bilaterală ( incompatibilă cu viaţa)
Tablou clinic simptomatologia şi prognosticul sunt dependente de starea morfofuncţională a
rinichiului existent
Ecografia rinichiul unic mai mare şi absenţa rinichiului controlateral.
Urografia un rinichi unic funcţional cu semne de hiperfuncţie compensatorie.
Alte explorări: Examenul cistoscopic şi ureteropielografia; tomografia, aortografia, scintigrafia,
RMN.
.
2. Rinichiul supranumerar rar
masă parenchimatoasă distinctă, cu o capsulă proprie, separată de rinichiul ipsilateral.
ureterul se varsă in vezică, uretră sau vagin.
vascularizaţia este diferită şi anormală.
nu trebuie confundată cu duplicitatea renală
o formă diferită, cu
Diagnosticul este întâmplător şi se bazează pe examenul ecografic, urografia, tomografia
computerizată, scintigrafia şi cistoscopia.
ANOMALII DE VOLUM ŞI STRUCTURĂ
1. Aplazia renală
dezvoltarea incompletă a nefronilor şi a ureterului care este obliterat
unilaterală ( rinichiul opus este mărit compensator), bilaterală (incompatibilă cu viaţa)
2. Hipoplazia renală unilaterală
rinichiul este de volum mai mic faţă de cel normal, cu rari nefroni funcţionali şi maturi ( funcţia
rinichiului este diminuată calitativ şi cantitativ.)
poate genera hipertensiune arterială nefrectomie.
3.Hipoplazia renală bilaterală determină tulburări de creştere a organismului nanismul renal şi
evoluează treptat spre insuficienţă renală cronică.
tratamentul urologic şi nefrologic (regim alimentar, tratamentul infecţiilor şi hemodializa, iar cel
chirurgical este reprezentat de transplantul renal)
4. Hiperplazia renală congenitală.
volum mai mare cu nefroni mai mulţi şi cu hiperfuncţie, iar rinichiul controlateral este mai mic
5. Chistele renale
Chistul solitar renal congenital ( Chistul renal simplu)
– tumora chistică benignă a adultului cu descoperire întâmplătoare, de cele mai multe ori,
asimptomatică cu complicaţii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu tumorile
maligne pseudochistice
malformaţie relativ frecventă
mărimea variabilă, poziţia
defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior.
nu comunică cu cavităţile intrarenale
epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat comprimat de către
chist.
efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie
asupra organelor vecine)
chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi compresează elementele prezente in
sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) putând da HTA prin fenomen Goldblatt.
Manifestări clinice : asimptomatice (sunt descoperite întâmplător la ecografie).
palpabile chistele mari polare inferioare.
durerea surdă poate fi prezentă in zona lombară. Uneori este însoţit de hematurie.
tumoră mare retroperitoneală, netedă, nedureroasă de consistenţă lichidiană
Urografia imaginea înlocuitoare de spaţiu renal care nu comunică cu calicele sau bazinetul,
turteşte şi încurbează calicelor adiacente chistului.
Angiografia renală tumora avasculară.
Nefroscintigrama zona mută, inactivă, fără captare izotopică.
Complicaţii: ruperea chistului, hemoragia intrachistică , infecţia chistului , distrugerea rinichiului
când volumul chistului este foarte mare
Diagnosticul diferenţial punga clară TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal
închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistică, hematomul
perirenal închistat, pseudohidronefroza posttraumatică.
Tratarnentul
puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea sau fenestrarea percutanată a chistului + obligatoriu
examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului. + Laparoscopia +
Chirurgia
B.Boala polichistică renală (rinichiul polichistic)
- boala congenitală renală bilaterală, prezenţa formaţiunilor chistice, de origine nefronică dislocând
şi comprimând parenchimul funcţional.
două forme majore:
boala polichistică renală autosomal recesivă (a copilului)
boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului)
I)Boala polichistică renală autosomală recesivă ambii rinichi sunt lezaţi, mari, chistele sunt sub
2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilataţi.
se asociază cu fibroza hepatică determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.
diagnosticul prenatal ecografic
postnatal nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală cronică
HTA este prezentă in toate cazurile
ecografic
laborator
UIV şi CT
II)Boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) este mai frecvent întâlnită ;
bilateral în 95% din cazuri
agregare familială, transmisă genetic gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul scurt al
cromozomului l6.
Anatomopatologie. obstrucţia tubilor colectori, care întrerupe legătura cu glomerulii funcţionali.
compresia parenchimul renal.
nu comunică cu cavităţile excretorii.
nefromegalia
Tablou clinic. dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară
nefromegalia bilaterală
HTA
IRC
Ecografia
Urografia nefromegalie bilaterală
aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, căile excretorii fiind alungite, împinse, delicate,
dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând aspect de trapez, rozetă, gheară de cocoş.
Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale.
Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică.
Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de infecţii, hemoragii, HTA, litiază.
Tratamentul : este igienodietetic, medical şi chirurgical.
Tratamentul igienodietetic în regim hipoproteic, hiposodat, cura de diureză.
Tratamentul medical tratamentul uremiei ( +/ hemodializa), HTA, insuficienţei cardiace, anemiei.
Chirurgia complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează patologiei asociate.
ANOMALII DE FORMĂ
1. Rinichiul sigmoid ANOMALII DE SEDIU
2. Rinichiul in potcoavă
malformaţie complexă, cuprinzând vicii de Ectopiile renale
formă, de rotaţie şi de vascularizaţie. poziţia congenitală anormală a rinichiului
complicaţii : infecţie, litiază, obstrucţie. (intratoracică, iliacă, pelvină)
urografic unghiul birenal devine deschis ectopia : directă încrucişată
în sus, rinichii se apropie prin polul inferior pediculul scurt , ureterul are lungimea
de linia mediană, calicele sunt orientate în corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi
toate direcţiile, luând aspectul de ,,spiţă de vezică
roată", iar ureterul încalecă istmul. diag. dif. ptoza renală , tumorile
tratamentul este conservator abdominale ,pelvine, ginecologice
complicaţiie tratament chirurgical.
3. Rinichiul dublu masă ANOMALII VASCULARE
parenchimatoasă, dar cu două sisteme produc staza prin încrucişare cu ureterul
cavitare, inegale Vasele polare inferioare sau joncţiunea
duplicitatea renoureterală completă . pieloureterală
duplicitatea renoureterală incompletă
II. Anomalii ale căilor urinare
Malformaţiile calicelor:
Malformaţii ale bazinetului:
a. hidronefroza congenitală
b. megabazinet
Anomalii ureterale:
de număr agenezia ureterală, duplicitatea ureterală incompletă (“ ureter fisus”),
duplicitatea ureterală completă ( “ureter duplex”)
de calibru megaureterul
ureterocelul
refluxul vezicoureteral
de poziţie – ureterul retrocav
de deschidere – ectopiile orificilor ureterale
Anomalii vezicale extrofia vezicii urinare, vezica septată, diverticulii congenitali
vezicali, sindromul megavezicămegaureter ,anomalii ale uracei
Anomalii uretrale – obstructive valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum , stenoza
congenitală a uretrei, stenoza congenitală a meatului uretral
neobstructive hipospadias , epispadias
Malformaţii ale bazinetului
1. Hidronefroza congenitală joncţiunea pieloureterală – anomalie funcţională, anomalie
anatomică (stenoza, atrezie segmentară, fibroza, încrucişare vasculară)
hidronefroza tonică
hidronefroza atonă
evoluţie lentă dar progresivă – hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal.
se asociază frecvent litiaza şi infecţia
5 grade
Forme clinice. – Forma latentă (asimptomatică) se descoperă ocazional.
Forma manifestă clinic – durere vie (colica) sau surdă (lombalgii, dureri pseudodigestive),
hematurie (prin litiază sau traumatism), infecţie urinară (pielonefrita), rinichi mare (palpabil).
Ecografia renală – dilataţia pielocaliceală, absenţa dilataţiei ureterale şi scăderea indicelui
parenchimatos.
Urografia cu diureză, osmotică (urografie prin perfuzie cu Furosernid) şi clişee tardive dilataţie
pielică şi caliceală de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect normal; rinichi
mut UIV
Ureteropielografia retrogradă preoperatorie
Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.
Tratament. – formele uşoare – supraveghere clinică, ecografică şi radiologică.
Tratamentul chirurgical conservator pieloplastia
Nefrectomia este indicată în cazul rinichiului compromis funcţional.
Anomaliile ureterale
Anomalii de număr:
absenţa ureterului
ureter bifurcat
Anomalii de calibru:
stenoza ureterală congenitală;
megaureter;
ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)
diverticulii ureterali;
Anomalii de poziţie:
ureter retrocav;
Anomalii de deschidere a orificiului distal:
în vezică (în poziţie anormală);
în organele din jur: uretra, vagin, etc.
1. Duplicitatea ureterală
Duplicitatea ureterală incompletă ( ureter fissus sau ureter bifid) sistem colector pieloureteral
dublu, ureterele uninduse înaintea deschiderii în vezica urinară printrun orificiu unic.
Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) sistem colector pieloureteral dublu, ureterele se
deschid prin orificii separate în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar celălalt în poziţie
ectopică. (legea Weigert – Meyer)
Urografia
Cistografia micţională refluxului vezicoureteral pe ureterul cu
deschidere laterală (ectopică).
Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezico
ureteral
2. Ureterocelul
dilataţia chistică congenitală a ureterului intramural submucos .
ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal şi
ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superior
urina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.
Diagnostic
Clinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .
Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.
Urografia : aspectul de cap de şarpe.
Cistoscopia : chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie de gradul său de umplere; comunică cu
vezica printrun orificiu punctiform.
Tratamentul chirurgical deschis sau endoscopic rezecţia ureterocelului.
postoperator poate apare refluxul vezicoureteral care necesită corectare.
3. Refluxul vezicoureteral
urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renale
incompetenţa mecanismelor antireflux.
refluxul ,,pasiv" de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii
refluxul ,,activ" de înaltă presiune refluxul are loc în timpul micţiunii.
Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi
postmicţională
se clasifică în 5 grade
Tratamentul este chirurgical – reimplantarea ureterovezicală antireflux sau nefrectomia dacă
rinichiul este distrus.
4. Megaureterul
aplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul
ureterului intramural).
megatip megadolicoureter
3 varietăţi : megaureter cu reflux vezicoureteral, megaureter obstructiv şi megaureter neobstructiv.
Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei renale.
Urografia ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezicoureteral pe cistografia de umplere sau
micţională
Complicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.
Tratamentul medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)
Malformaţiile vezicii urinare
1. Extrofia vezicală
agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei şi simfizei
pubiene, cu absenţa sfincterului vezicii urinare şi uretrei.
Tablou clinic. prin peretele abdominal dehiscent se evidenţiază trigonul, peretele posterior al
vezicii urinare.
Tratament. Reconstrucţia chirurgicală este dificilă; se poate practica ureterostomia cutanată.
2. Vezica septată "vezica în clepsidră".
3. Diverticulii vezicali congenitali
cavităţi sacciforme ale peretelui vezical cu aceeaşi structură histologică ca a peretelui normal
diverticulii dobândiţi pereţii sunt constituiţi numai din mucoasă.
micţiune în doi timpi, polachiuria
urografie, cistografie de secreţie , uretrocistografie retrogradă, cistoscopie.
tratamentul endoscopic sau chirurgical
Malformaţii uretrale obstructive
Leziunile obstructive congenitale sunt:
valvele uretrale posterioare cele mai frecvente şi rnai grave;
stenoza congenitală a uretrei;
stenoza congenitală a meatului uretral.
a. Factorul mecanic stază şi hiperpresiunea modificarea căilor urinare superioare.
b. Factorul infecţios alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni pielonefritice.
Simptomatologie. Disuria + Semnele răsunetului înalt
Tratament. rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.
meatotomie, meatoplastia
Malformaţii uretrale neobstructive
1. Hipospadias
meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală a penisului .
balanic, penian, penoscrotal şi perineal (forma cea mai gravă).
Consecinţe:
urinare jetul urinar este împrăştiat , urinează în poziţie şezândă.
genitale relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.
psihologice.
Tratamentul redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie
2. Epispadias
deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
balanic, penian
repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical
B. Malformaţiile aparatului genital masculin
Anomalii ale prostatei agenezia ,chiste, fistule uretrorectale
Anomalii ale penisului agenezia (apenia), hipoplazia (micropenisul), hiperplazia ( megalo
penisul), penisul încurbat,
Anomalii ale prepuţului fimoza congenitală
Anomalii ale scrotului hidrocelul comunicant
Anomaliile testicului – hipogonanadismul (hipotrofia), criptorhidia, ectopia testiculară,
anorhidia, monoorhidia, poliorhidia.
Hipogonadismul testiculele mici
libidoul şi potenţa sunt scăzute.
tratamentul testosteron.
Criptorhidia ( testicululul necoborât) este o anomalie de migrare în care testiculul se opreşte în
timpul coborârii pe traiectul său normal de migrare (lombar; iliac; inghinal).
Ectopia testiculară abaterea testiculului de la traiectul normal în cursul coborârii spre bursa
scrotală.
ectopie inghinală , ectopie prepubiană, ectopie femurală, ectopie perineală.
Semne clinice. absenţa testiculului din burse + atrofia bursei homolaterale.
ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară şi/sau laparoscopia.
Diagnosticul diferenţial se face cu agenezia testiculară, testiculul retractil.
Criptorhidia şi ectopia testiculară risc de malignizare mai mare decât cel normal.
Tratamentul este medical hormonal
chirurgical: până la 7 ani coborârea şi fixarea testiculului în burse (orhidopexia) sau orhiectomie
când este compromis.
SEMIOLOGIA CLINICĂ
A
APARATULUI URO-GENITAL
Curs II
Simptomele şi semnele uro-genitale sunt
următoarele:
6.stările febrile .
Durerea de origine uro-genitală
2. Colica renală
3. Durerea abdominală
4. Durerea pelvi-perineală
5. Durerea funiculo-scrotală
1.Durerea lombară cu caracter nefralgic
-în bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar
şi în faza de distrucţie a parenchimului renal (pionefroză
tuberculoasă, calculoasă, etc.).
Mecanisme:
1. Reducerea capacităţii vezicale - vezica are
capacitate mai mică :
-hipertonia musculaturii vezicale (cistită, pericistită,
pancistită)
-scleroza detrusorului
-tumoră infiltrativă vezicală sau pelvină cu invadare
vezicală, ce diminuează expansiunea acesteia.
2. Stagnare vezicală - obstacolele subvezicale în faza de
decompensare a detrusorului ( reziduu vezical care
diminuă capacitatea utilă a vezicii urinare.)
Explorarea radiologică
n radiografia reno-vezico-prostatică – litiaza afecţiunii.
n cisto-uretrografia micţională - diverticuli uretrali, stricturi
uretrale
n cistografia postmicţională – reziduu vezical.
Explorarea endoscopică - cistoscopia şi ureterocistoscopia
2. Micţiunile rare
1.sistarea diurezei
2.diureza este normală + creşterii capacităţii vezicale ( megavezică,
diverticuli vezicali congenitali sau câştigaţi) => micţiuni rare
3. Micţiuni dureroase
Durerea premicţională = scăderea capacităţii fiziologice a vezicii urinare
Cauzele disuriei:
1)Disuria prin disectazia colului vezical
- inflamaţii , tumori , hipertrofia şi hipertonia sfincterului, scleroza colului,
tulburări ale vascularizaţiei şi inervaţiei.
2) Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi
deschiderea colului vezical (acalazia) - megavezică.
n -la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valvule uretrale sau
stenoză de meat uretral.
Examenul obiectiv
n - efortul mare , utilizând musculatura abdominală, jetul slab,
întrerupt = calcul vezical inclavat , tumoră vezicală angajată
tranzitoriu în colul vezical.
-Urografia
persistenţa obstacolului subvezical decompensarea detrusorului vezica
nu se goleşte complet
rezidu vezical
reziduu vezical < 100 ml => retenţia incompletă fără distensie vezicală
reziduu vezical > 300 ml => retenţia incompletă cu distensie vezicală
1)Retenţia incompletă fără distensie vezicală
- polakiurie, disurie, micţiuni imperioase , senzaţia de vezică
incomplet golită.
-tuşeu rectal combinat (palpare bimanuală).
-ecografia şi urografia cu clişeu cistografic post-micţional,
sondajul vezical nu este recomandat
Traumatismele
-traumatismele renale – cheaguri - retenţie de urină
-ruptura uretrei
-traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau
definitivă a detrusorului, retenţie completă, retenţie incompletă
şi micţiune automată
Cauze extraurinare pelvine
- fibrom uterin la nivelul colului şi istmului, tumori
intraligamentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul
- tumori pelvine
- infecţia peritoneului ( pelviperitonită )
Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrică,
micţiune imperioasă
Diagnosticul -anamneza
-examenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu
convexitate superioară regulată, netedă, remitentă, foarte
dureroasă, mată.
- tuşeu rectal
-examinări paraclinice – ecografia, RRVS + UIV
7. Micţiuni imperioase
imposibilitatea sfincterului striat şi a Forme clinice:
musculaturii perineale de a stăpâni
micţiunea a. Incontinenţa prin distensie vezicală
(pseudoincontinenţa)
Cauze : vezicale, cervicale, prostatice şi
uretrale posterioare (cistită, prostatită, b. Incontinenţa prin vezică neurogenă
adenomul de prostată, calcul vezical, uretrita are trei mecanisme:
posterioară )
8. Incontinenţa de urină = pierderea distensie vezicală;
controlului conştient şi voluntar al spasticitatea vezicii;
continenţiei vezicale. hipotonia completă a perineului.
1. Cauze urinare c. Incontinenţa prin insuficienţă
a. Insuficienţa sistemului sfincterian sfincteriană.
b. Cauze vezicale. d. Incontinenţa postoperatorie
c. Cauze uretrale.
Diagnosticul diferenţial
2. Cauze exogene extraurinare uretrocel, deschiderea ectopică a
a. Cauzele neurologice ureterului, fistulă vezicovaginală şi
falsele incontinenţe prin polakiurie
b. Incontinenţa de origine psihică intensă
c. Incontinenţa prin disfuncţie endocrină
Tulburările aspectului urinii
1.Piuria
2.Hematuria
3.Pneumaturia
4. Chiluria
1.Piuria
urină tulbure – piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/
bacteriurie
piuria = infecţie urinară
diagnosticul pozitiv
sediul
Cauza ( la ce nivel al aparatului urinar şi care este etiologia? )
Observaţie urina rămâne tulbure după acidifiere cu acid acetic 10% şi încălzire =
piurie; se limpezeşte după încălzire = sărurile de uraţi; se limpezeşte prin acidifiere
= fosfaţi şi carbonaţi.
cistita acută = piurie + polakiuria + durere la micţiune
pielonefrită = piuria + durere lombară + febra
Anamneza piurie: debut, permanentăintermitentă
asocierea cu alte simptome si semne
Ex. obiectiv proba celor 3 pahare
urină mată, intens tulbure, cu filamente, cu grunji purulenţi, urină gleroasă,
putridă, sanghinolentă.
Laboratorul examenul sumar de urină
Addis–Hamburger normal < 1000 leucocite /ml/ min
piurie > 1000 leucocite /ml/ min
Stansfeld –Webb normal B < 5 leucocite/ mmc
F < 10 leucocite/ mmc
leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc
piurie > 100 leucocite/ mmc
examenul bacteriologic
evidenţiază germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) +
sensibilitatea la AB.
Piuria amicrobiană (urocultură negativă)
tuberculoza ( depistarea bacilului Koch în urina acidă si tulbure – coloraţii speciale ZN ,
însămânţări pe medii speciale , inoculari la animale) ; infecţii fusospirilare.
2.Hematuria
alcaptonurie
hematuria – urgenţă de diagnostic : diagnosticul pozitiv
sediul sângerării
cauza sângerării
hematuria – urgenţă terapeutică – traumatisme ale ap. urinar
retenţie acută prin cheaguri
Paraclinic
– Laborator – H. microscopică 510 h./cimp
H. macroscopică > 1 mil h./min ( 1 ml singe la 1 l. urina)
NORMAL SW 01 h./mmc
AH < 1000h./min
+/ cilindrilor granuloşi , piurie, cristalurie, bacteriurie
Ecografia, RRVS, UIV, CT, renoscintigrafie, cistoscopia sau uretrocistoscopia,
pielografia retrogradă.
Etiologie
H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP,
ADKP)
rinichi, ureter unilateral – TR, litiaza renală,
hidronefroza congenitală
rinichi, ureter bilateral –rinichi polichistic, rinichi in
potcoavă, necroza papilară, litiaza bilaterală
H. unic semn de cauza nefrologică glomerulonefita, nefroze de focar, scleroza
vasculară, amiloidoza
H. unic semn de cauza hematologică hemopatii
H. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale, pionefroză,
pielonefrita xantogranulomatoasă.
H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, ureterohidronefroza bilat., TR
bilat., hidronefroza congenitală bilaterală.
H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.
H. + semne vezicale – HBP, ADKP, litiaza vezicală , TV, diverticuli.
H. + febra + piurie = pionefrită
Pneumaturia
= eliminarea simultană de urină şi gaze
apare în :
•fistula intestinovezicală sau uretrointestinală: cancer sigmoidian, cancer rectal,
diverticulii sigmoidieni comunicare directă sau printrun abces fistulizat
fistule mari = pneumaturie + materii fecale în urină
(cistografia şi clisma baritată traiectul şi leziunea intestinală )
•pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică
•plaga rectală post prostatectomie
•cistite la diabetici => fermentarea glucozei sub acţiunea germenilor => CO2
Chiluria
= urină amestecată cu limfă; urina este tulbure, lactescentă după mese.
fistulă produsă între un vas limfatic şi căile urinare ( chiluria filariană) dificil de stabilit
sediul fistulei
diagnosticul : urină + eter => urina tulbure redevine limpede
examenul urinii : grăsimi, albumina, fibrina.
Modificarile diurezei
1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.
Mecanismele poliuriei:
1. Absenţa secreţiei ADH diabetul insipid 4. Prin „diureză osmotică“ diabetul
zaharat , insuficienţa renală cronică.
2. Înhibarea secreţiei ADH prin ingestie
mare de lichide ( potomanie ) 5. Poliuria tranzitorie : aport mare de
lichide, dezobstucţia căilor urinare
3. Insensibilitatea tubului renal la ADH medicamente
leziuni tubulare câştigate (I.R.C) sau
congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii
complexe )
Anuria = diureza < 100 ml pe zi.
absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa micţiunilor spontane
clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de
urină , micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical)
cauzele anuriei : prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidroelectrolitic)
renale ( parenchimul renal )
postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria
obstructivă
Cauzele anuriei obstructive litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical,
congenital
tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV,
ADKP, neo uterin)
ligatura / secţiunea accidentală a ureterului bilateral
Fiziopatologie
– obstrucţia ureterală presiunea în căile urinare creşte =>
hidronefroza acută, presiunea în căile urinare continuă să crească
şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară => anuria
Diagnostic
1. Faza de toleranţă clinică (FTC)
2. Faza uremică (FU)
• clinic – semnele obstrucţiei urinare acute antecedente urologice ( litiaza, nefrectomia)
nefralgia, colica renală, nefromegalia, anuria
semnele obstrucţiei urinare cronice antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu
instalarea treptată a semnelor clinice de insuficienţă renală, anuria.
ex. laborator – FTC parametrii de explorare a funcţiei renale normali sau uşor crescuţi
FU – ureea, creatinina crescute
• ecografia – semne de stază renală (hidronefroza, ureterohidronefroza), +/ reducerea
indicelui parenchimatos
• radiografia renală simplă +/– imagine radioopacă pe traiectul presupus al ureterului
• urografia în fază incipientă
! Anuria urgenţă de diagnostic şi tratament
Stările febrile
pielonefrita acută nefralgii + urină tulbure +
febră şi frison chiste hidatice renale
cancerul renal sindrom febril prelungit tumori de glandă
suprarenală,
prostatita acută – debut cu frisoane şi febră
mare, semnele urinare apărând ulterior. sarcom retroperitoneal,
pionefrita stafilococică sau colibacilară febra neurofibroame.
unic simptom tumori hepatice, digestive
Examenul clinic,
Tumora lombară laborator, ecografia,
nefromegalia (tumoră renală, rinichiul RRVS, urografia,
polichistic, hidronefroza, pionefroza,)
CT, scintigrafia renală,
rinichiul ptozat ureteropielografia,
rinichiul ectopic irigografia, scintigrafia
hepatică, etc.
TRATAMENTUL
MULTIMODAL AL LITIAZEI
RENO-URETERALE
Conf. Dr. GRIGORE NICOLAE
Clinica de Urologie Sibiu
Școala de Vară a Medicilor Rezidenți
Urologi
Moroieni
06 – 09 . 07. 2017
LITIAZA
URINARĂ
n Concretțiuni minerale, organice sau mixte
de dimensiuni, forme diferite în calea
urinară
n Boală litiazică însumeazî totalitatea
factorilor bioumorali ( de organism) și
locali ( de organ) care concura la apariția
litiazei urinare
n Diateza litogenă – susceptibilitatea
organismului de a forma calculi
DIAGNOSTIC
Stabilirea sediului calculului şi consecinţelor morfofuncţionale ale acesteia
asupra aparatului urinar,
Identificarea factorilor etiopatogenici implicaţi în litogeneza
Evaluarea statusului biologic şi al rezervelor funcţionale ale pacientului.
Evaluarea comorbiditatilor
Protocolul diagnostic de litiaza
1. anamneză;
2. examen clinic general şi urologic;
3. ecografia ap. urinar;
4. radiografia renovezicală simplă;
5. urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional;
6. Uro CT cu reconstructie tridimensionala
7. biochimie sangvină:
uree sangvină;
creatinina serică;
acid uric sangvin.
7. examene ale urinii:
examen sumar de urină;
urocultura cu antibiogramă;
cristalurie.
8. analiza chimică si bacteriologica a calculului eliminat spontan sau extras terapeutic,
analiza calculului prin spectrofotometrie în infraroşu.
DIAGNOSTIC
Opţional (în funcţie de particularităţi ale cazului):
pielografia retrogradă/anterogradă;
uretrografie retrogradă;
scintigrama renală cu renograma izotopică;
analize sangivne spacifice:
1. calcemie;
2. fosfatemie;
3. pH sangvin;
4. ionograma serică;
5. rezerva alcalină;
6. fosfataza alcalină.
7. Parathormon
biochimie urinară (urina din 24 ore):
1. uree urinară;
2. calciurie;
3. fosfaturie;
4. uricozurie;
5. oxalurie;
6. cistinurie.
Classification
X-ray�characteristics
Aetiology
Gudelines on Urolithiasis
EAU 2017
Funcție de cauză
Litiaza de organism (tulburari metabolice
care duc la formarea calculilor de ac. uric,
oxalici, cistinici)
Litiaza de organ – factori locali care
determina obstructia – litiaza infectia
Litiaza mixta – factori dismetabolici + factori
obstructivi
Funcție de pHul urinar
n Litiaze acide pH = 5,5 9(lit. cistinică,
xantinică)
n Litiaze alcaline – inf. cu germeni ureazo
pozitivi care degradeaza ureea in amoniac
– struvit (fam), carbonați
n Litiaze cu pH indiferent – litiaza oxalică
Criteriul radiologic
n Calcul radioopac litiaza calcică
n Calcul radiotransparent litiaza organică
Compoziția chimică
n Calculi organici – contin calciu
n Calculii anorganici – urici, cistinici,
xantinici
n Micști
După forma macroscopică
n Granulari
n Ovalari
n Aciculari
n Radiari
n Muriformi
n Coraliformi
După localizare
n Caliceali
n Pielici
n Intradiverticulari
n Ureterali
n Unici multipli
n Unilaterali – bilaterali
n Nerecidivanta – recidivanta – multiplu
recidivanta (malignă)
n Necomplicată – complicată cu infecție,
IRA, IRC
CLASIFICAREA CALCULILOR
CORALIFORMI
Consecinţele
Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar
consecinţele depind de:
• caracteristicile litiazei: volum, număr, localizare
a calculilor;
• asocierea obstrucţiei de cale urinară: grad, mod
de instalare, durată;
• starea preexistentă a aparatului urinar,
bilateralitatea
n asocierea infecției
OBSTRUCȚIA URINARĂ
CERC VICIOS
INFECȚIA LITIAZA
IR
C
Factori de prognostic
nefavorabil
n Bilateralitatea leziunilor litiazice
n Vârsta mică de debut
n Recidivele
n Infecția supraadaugată
! Toate conduc la IRC progresivă
MANIFESTĂRI CLINICE
n FORMA ASIMPTOMATICĂ
n FORMA HEMATURICA
n IRC
Diagnostic
paraclinic
ECOGRAFIA
LABORATORUL
RRVS + UIV
CT
UPR
PUD
SCITIGRAFIA RENALĂ
Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) utilizată în
diagnosticul primar şi urgenţă, fiind capabilă să evidenţieze
90% din calculi (radioopaci); utilă în diagnosticul calculilor
ureterali când, de regulă, ecografia semnalează doar dilatatia
cavitar renală consecutivă obstrucţiei;
- Urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional
utilă în diagnosticul calculilor radiotransparenţi (lacuna cu
„mantei simptom"); test morfofuncţional, este în continuare
indispensabilă planificării chirurgiei renale percutane
(alegerea calicelui optim pentru puncţie în vederea plasării
canalului de acces percutan în vederea prelucrării masei
litiazice);
- Opacifierea pieloureterală retrogradă (UPR) sau
anterogradă percutană (PGA) sunt tot mai frecvent utilizate în
practica zilnică, în cadrul manoperelor de drenaj intern/extern
de urgenţă, minim invaziv al căii urinare superioare în stază;
UPR reprezintă clasica metodă radiologică de investigare
morfologică strict preoperatorie a căii urinare superioare în
rinichiul mut urografic;
Tomografia computerizată are indicaţii foarte restrânse în
abordul diagnostic al urolitiazei: reconstrucţia sterică a
calculilor coraliformi (în vederea alegerii opţiunii
terapeutice chirurgicale) şi diagnosticul diferenţial cu
anumite nefromegalii (pielonefrita xanto
granulomatoasă);
Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică este utilă în
cazul investigaţiei morfofuncţionale a rinichiului mut
urografic, la pacientul uremie sau cu intoleranţă la
produse iodate de contrast.
Explorările endoscopice rigide sau flexibile retrograde
(uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde
(nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu
şi rezolvarea cu indicaţii precise minim invazivă a
litiazei.
Bilanţul metabolic (sangvin şi urinar) şi analiza chimică a
calculului (nucleul central) vor stabili profilul
etiopatogenic al bolii litiazice, orientând metafilaxia
ECOGRAFIA
n Facila ,
repetabila,
aspectul
morfologic,
complicatiile, lit.
Rx. transparenta
n ECO DOPPLER
+ aspect
functional
ECOGRAFIA
n Facila ,
repetabila,
aspectul
morfologic,
complicatiile, lit.
Rx. transparenta
n ECO DOPPLER
+ aspect
functional
ECOGRAFIA
n Facila ,
repetabila,
aspectul
morfologic,
complicatiile, lit.
Rx. transparenta
n ECO DOPPLER
+ aspect
functional
ECOGRAFIA RENALA
n Facila ,
repetabila,
aspectul
morfologic,
complicatiile, lit.
Rx. transparenta
n ECO DOPPLER
+ aspect
functional
ECOGRAFIA RENALA
ECOGRAFIA
LITAZA VEZICALA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFORM
CALCUL URETERAL
L.R. CU SINDROM DE J.P.U.
L.R. CU RINICHI IN
POTCOAVA
URO - CT
COMPLICATII
n OBSTRUCTIVE
hidronefroza
hidrocalicoza
n INFECȚIOASE
pielonefrita acută si cronică
pionefroza
n INSUFICIENTA RENALĂ
acuta ( anuria obstructivă)
cronică
TRATAMENT
Complexul de măsuri terapeutice adresate urolitiazei
In functie de forma anatomoclinice a bolii
Obiective indapartarea obstructiei, indepartarea calculului
A. Tratament conservator de urgenta (medical). Colica renala, pielonefrita litiazica,
anuria litiazica
MET
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
Scop; Indepartarea obstrictiei,
Indepartarea calculului Stone free
Controlul infectiei.
Funcria renala.
1. Neinvaziv litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);
2. Intervenţii minim invazive chirurgie endoscopică N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3. Laparoscopia
3. Chirurgie clasică, deschisă.
C. Tratament profilactic al recidivei
are drept scop prevenirea formării de noi calculi sau împiedicarea creşterii în dimensiuni
a celor vechi.
Litiaza complexă
Litiaza asimptomtică
Când si cum să o abordăm?
Tratament conservator
Îndepartarea obstrucției
n Stentul ureteral
n Nefrostomia percutanată
Îndepărtarea calculului
Conceptul multimodalităţii terapeutice are la bază două principii
:
Principiul minimei invazivitaţi (se începe cu metoda terapeutică mai
(se începe cu metoda terapeutică mai
puţin invazivă şi, după nevoie, se asociază metode mai
agresive).
Principiul minimei morbidităţi (se va reduce pe cât posibil suferinţa
perioperatorie a pacientului).
Tratamentul multimodal cuprinde :
1. ESWL (tratament neinvaziv).
2. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament minim invaziv).
3. Laparoscopia
Gudelines on Urolithiasis EAU 2017
Indicaţii şi metode
Gudelines on Urolithiasis EAU 2016
Litiaza caliceală unică sau
multiplă, unilaterală sau
bilaterală, neobstructivă,
asimptomtică
n Chemoliză ?
n ESWL ?
n Chirurgie minim invazivă,
anterogradă sau retrogradă ?
n Supravegherea (No treathment =
best treathment)
Litotriţia ideală
Nu există o metodă ideală pentru extragerea calculilor
renali şi ureterali,
Multimodalitatea terapiei adaptată fiecărui caz.
Chirurgia minim NLP > 20 Ch
invazivă
Indicatii: Mini NLP 14 – 20 Ch
1. calculilor mari, cu diametru > 3 Ultramini 11 - 13 Ch
cm;
2. calculilor coraliformi; Micro NLP - 4,85 Ch
3. calculilor cistinici
4. calculilor asociind stenoza
joncţiunii pieloureterale
5. eşecul ESWL
Terapia calculului se face în funcţie
de dimensiunea şi forma sa
prin:
• extragere in toto litolapaxie
când diametrul canalului de
acces o permite;
• fragmentare şi extragere
litotriţie
NLP
Colectiv exprimentat
Instrumentarul include:
n masa operatorie uroradiologică pentru procedurile adresate
aparatului urinar superior,
n controlul fluoroscopic al acestor intervenţii fiind obligatoriu.
n ecograful
n ac de acces percutanat – 18 G
n ghid metalic flexibil cu virf drept si incurbat 0,035
n set de dilatatoare Amplatz cu teacă – 6 – 30 Ch.
n endoscopul operator: nefroscop ,+/_ mini nefroscop
n unitatea de litotriţie intracorporeală (ultrasonică, balistică,
electrohidraulică, LASER) şi sonda activă care, aplicată pe
calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite
energia dezintegratoare;
n pense extragerea calculului sau fragmentelor de calcul:
pense extractoare , sonde extractoare (Dormia, Zeiss)
n de puncție ecoghidată a rinichiului
NLP - de la piele la calcul,
tehnică standardizată și
reproductibilă
Pron position
Supine position
Principii NLP
n Obiectiv Îndepărtarea completă a calculului
Dacă stone free nu este posibil
n Se curăță bazinetul pt. a îmbunatații drenajul
renal
n Se curăță polul renal inferior pt. care ESWL
este mai puțin eficient
n Calculii din calicele superior și mijlociu pot fi
tratați ulterior prin ESWL
n Litiaza complexă – traiecte multiple, 23, cu
introducerea ghidurilor înaintea dilatării
TEHNICA NLP
1 3 5
2 4 6
7
• Pielografia retrogradă
• Puncția renală fluoroscopic sau Eco ghidată
• Fixarea ghidului pe acul de puncție sub control Rx
• Incizia tegumentului și a fasciei lombare
• Extragerea acului de puncție cu menținerea ghidului
• Introducerea și apoi extragerea dilatatorului fascial pe ghid
• Introducerea coaxialului pe ghid urmat de scoaterea ghidului
• Dilatatoarele Amplatz cu montarea tecii ( stabilizează traiectul; reduce
presiunea, absorbia și extravazarea fluidului; rerduce sâgerarea de pe
traiect
• Extragerea dilatatoarelor și introducerea nefroscopului pe teaca Amplatz
• Nefroscopia cu identificarea reparelor anatomice, a sondei ureterale și a
calcului
• Litotriția cu extragerea fragmentelor de calculi
• Controlul final
• Extragerea nefroscopului
• Montarea semitecii
• Montarea nefrostomiei Foley cu 34 cm SF
Sfaturi de puncție
n Alegerea unui praiect direct pe calice și calcul – reperele anatomice
n Fluoscopia este biplanară, a 3a dimensiune 30 grade sau ECO
n Puncția pe linia Brodel, transpapilar, în axul calicelui ( datele
morfometrice – lingime, grosime, unghiul infundibulo pelvic)
n Puncția pe linia avasculară nu este totdeauna posibilă și nici
necesară
n Rinichiul Hudson 30, Brodel 70
n Sub coasta 12 fără leziune pleurală, între 1112 posibilă leziune
pleurrală, deasupra 11 – foarte probabilă leziune pleurală.
n Puncția calicelui posteroinferior este recomandată (nu pt. calculii în
calicele mijlociu, în JPU sau pe ureterul proximal)
n Litiaza complexă – traiecte multiple, toate cu ghidul montat înaintea
inceperii dilatării traiectelor.
Principii de acces NLP
n Calicele posterioare permit accesul în
calicele anterioare
n Abordul calicelui anterior face dificilă
exlorarea bazinetului
n Accesul pe polul superior face facilă
exlorarea joncțiunii și ureterului proximal,
cu riscul de leziune pleurală
n Calculii mijlocii și cei prizonieri necesită
abord direct pe calcul
NLP avantaje
n Extragerea calculilor indiferent de
dimensiuni sau duritare
n Rata mare (80%) de stone free dupa
prima procedura
n Carectarea cancomitenta a anomaliilor de
jonctiune pieloureterala
n Caracter minim invaziv cu recuperarea
rapida a pacientilor
NLP dezavantaje
NLP devine riscantă: cifoscolioza marcată,
splenomegalie; sistem cavitar renal îngust,
dendritic; rinichi în potcoavă, în ectopie
pelvină
Procedeul comportă un grad sporit de
dificultate în execuţie (curba lungă de
învăţare)
Caracterul minim invaziv tradus prin incizia
cutanată mică DAR risc hemoragic şi
Complicații NLP
reduse pt mini NLP
ØDificultați de punctie
Intraoperatorii ØDificultați de fragmentare
ØDificultați de extragere
ØSingerare importanta
ØSingerare
Postoperatorii ØFistula urinară
ØPielonefrita
ØUrosepsis
Ureteroscopia (URS)
Retrograd (URSR): calculul ureteral pelvin (rata succesului
terapeutic de 95%) şi calculul ureteral iliac
Anterograd (URSA) : percutan transrenal în cazul calculilor
ureterali subjonctionali
Localizările înalte ale calculului, deşi rezolvabile prin URSR,
asociază o rată mai mare a insuccesului sau a complicaţiilor.
Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar,
ceea ce plasează URSR ca indicaţie terapeutică secundară
după ESWL.
Indicaţia de URSA vizează litiaza ureterală lombară proximală
complicată cu fenomene obstructive importante sau retenţia
septică, în aceste cazuri, indicaţia primară de plasare a unei
nefrostomii percutanate va permite de îndată ce starea clinică
o face posibil accesul instrumentar endoscopic în ureter prin
tunelul percutan, transcavitar renal şi îndepărtarea obstacolului
Ureteroscopia
retrogradă (URSR)
RIGIDA FLEXIBILA
URSA
US
Complicații
Ø Singerare
Ø Leziuni ureterale
ØImposibilitatea cateteizarii orificiului ureteral
Postoperatorii
Ø Singerare
ØStricturi
ureterale
ØPielonefrita
Laparoscopia
Retroperineoscopia
Litiaza ureterală voluminoasă
Calcul pielic asociat cu
hidronefroza congenitala
Pieloplastia
ESWL – în era
chirurgiei minim-
invazive
n Parte a terapiei multimodale
n Unde de şoc produse extracorporeal
focalizate asupra calculului pe care îl
dezintegrează , eliminate spontan
ulterior.
n Litotritoarele diferă după sistemul de
generare, focalizare şi transmitere a
undelor de şoc, precum şi după
sistemul de localizarea a calculului
(radiologie sau/ şi ecografic).
TRAMENTUL NEINVAZIV
ESWL= LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ
Indicaţiile:
calculi renali cu
diametrul maxim
de 2 cm;
calculi ureterali
lombari şi pelvini,
Indicaţiile ESWL sunt:
- calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm;
- calculi ureterali lombari şi pelvini,
Condiţii rinichi funcţional, fără o dilataţie cavitară renală
mare şi libertatea căii urinare în aval +/_ stent
ureteral
Contraindicații absolute: insuficienţa renale,
tulburărilor echilibrului fluidocoagulant , graviditaea
relative: pielonefrita acută, TBC urinară
ESWL minim agresivă, neinvazivă, asociind
morbiditatea comparativ cea mai redusă
calculii cu diametru < 2 cm, litotriţia
extracorporeală reprezintă terapia de primă linie,
caracterul neinvaziv şi rata succesului terapeutic
de 8090% în 13 şedinţe.
ESWL este dificil tehnic :
1. particularităţi ale pacientului: obezitate, anomalii schelet
2. particularităţi ale litotritorului: reper radiologic sau/si ecografic
3. anomalii renale de poziţie (nu permit localizarea / bombardarea
calculului):
rinichi în ectopie pelvină;
rinichi în ectopie încrucişată.
4. calculi pe rinichi transplantat;
5. anomalii ale căii urinare superioare (nu permit eliminarea
fragmentelor):
calcul în diverticul calicial;
calcul asociat cu disfuncţie (stenoza de joncţiune pieloureterală JPU);
calcul asociat cu strictura ureterală;
6. calcul asociat cu dilataţia importantă a sistemului cavitar renal.
7. localizarea calicial inferioară a calculului (rată mare de restanţe
litiazice).
8. calcul ureteral fixat, impactat.
9. localizarea calculilor în ureterul iliac şi pelvin.
10. chimia calculilor (calculii cistinici şi de oxalat monohidrat au o duritate
redutabilă).
Complicații
ESWL
ØDificultați de reperare
ØDificultați de fragmentare
ØDificultați de expulzie – Stein strasse
ØHematuria, hematomul renal
ØPielonefrita
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
indicaţia actuală foarte limitata , adresânduse
eşecurilor noilor metode, forme de litiază renală în
care terapia neconvenţională este imposibilă, foarte
riscantă sau ilogică:
1. litiaza coraliformă dispusă preponderent în
calice (peste 50% din masa litiazică), cu sistem
cavitar îngust, dendritic;
2. litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau
încrucişată;
3. litiaza renală cu rinichi compromis morfo-
funcţional (indicaţie de nefrectomie).
PIELO - NEFROLITOTOMIA
Indicaţii:
1. litiaza coraliformă dispusă
preponderent în calice (peste
50% din masa litiazică), cu
sistem cavitar îngust, dendritic;
2. litiaza renală pe rinichi în
ectopie pelvină sau
încrucişată
3. litiaza renală cu rinichi
compromis morfofuncţional
(indicaţie de nefrectomie).
Terapia combinată – NLP, ESWL, RIRS
n Consumul crescut de lichide
n Limitarea aportului
n Adăugarea inhibitorilor de formare
a calculilor sau a chelatorilor
intestinali de calciu
n Aport scăzut de sare și proteine
Măsuri particulare: corectarea pHului urinar, regim igienodietetic, tratament
medicamentos in functie de tipul de litiază.
1. Litiaza de oxalat de calciu. Dacă hiperoxaluria nu poate fi redusă prin măsuri
dietetice, atunci se poate începe tratamentul medicamentos. Hipercalciurie de 5
8mmol/24 ore, alcalinizarea urinii la un pH 6,87 este prima măsură şi aceasta se
face cu: citrat alcalin de sodiu/ de sodiu şi potasiu/ potasiu şi magneziu –
Blemaren, UralitU, Kalinor, PolylicitraK (912g/zi) sau cu bicarbonat de sodiu
(510g/zi). Hipercalciurie de peste 8mmol/24 ore tratamentul trebuie să fie mai
susţinut cu: diuretice tiazidice (Nefrix) care induc creşterea reabsorbţiei calciului
în tubii colectori distali sau cu celuloză fosfatică de sodiu (35g/zi) ce se leagă în
intestin de ionii de calciu şi magneziu având drept rezultat scăderea concentraţiei
serice a acestora sau cu ortofosfaţi (SandozPhosphate 12gx3/zi) ce cresc
excreţia de pirofosfaţi (inhibitori de cristalizare) şi scade excreţia de calciu, şi
inhibitori de prostaglandinsintetază: Celebrex (1 tb./zi), Arthotrec 75mgx2/zi.
Asocierea cu ricozurie de peste 4mmol/24 ore necesită restrângerea aportului
proteic alimentar, alcalinizarea urinilor (Blemaren sau bicarbonat de sodiu) şi
administrarea de xantinoxidază (Allopurinol, Milurit 100300mg/zi). Citraturie
sub 2,5mmol/24 ore se recomandă creşterea aportului de vegetale în alimentaţie
şi a lichidelor alcalinizante, iar la nevoie se futilizeă citrat alcalin sau bicarbonat
2. Litiaza de acid uric.
Litiaza cu hiperuricozurie. Tratamentul vizează două tipuri de măsuri:
reducerea hiperuricemiei şi hiperuricozuriei: regim hipoprotidic şi tratament cu
inhibitori ai xantinoxidazei care opresc sinteza acidului uric (Allopurinol 300 mg/zi) Zyloric,
Milurit.
înlăturarea precipitării urinare: alcalinizarea urinii prin menţinerea pHului între
6,2 şi 6,8 se realizează prin bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu, UralytU; regim alimentar
alcalinizat (lactofructovegetarian), cura de ape alcaline.
Pentru calculul de acid uric neobstructiv tratamentul medical este suficient. Însă atunci când
acesta devine obstructiv, migrând pe ureter, este obligatorie inserţia prealabilă a unei sonde
ureterale autostatice "JJ" sau realizarea unei nefrostomii percutanate. Indiferent de localizare,
calculul este bine să fie fragmentat în prealabil prin ESWL, deoarece fragmentarea creşte
suprafaţa de contact între calcul şi substanţa dizolvantă.
Tratamentul de dizolvare are 3 componente importante:
A. creşterea pHului urinar la 77,2 (alcalinizarea urinilor) cu:
• citrat alcalin de sodiu/de sodiu şi de potasiu (Blemaren, UralytU,Kalinor, Polycitra
K etc.) administrate sub controlul strict al pHului urinar (cu ajutorul hârtiei indicator)
deoarece la pH peste 7,2 există risc de apariţie a litiazei de fosfat;
• bicarbonat de sodiu (4.55g/zi) cu aceleaşi recomandări;
B. scăderea excreţiei de acid uric prin:
• reducerea aportului proteic (maxim 100g/zi carne şi preparate din carne);
• inhibarea producerii endogene de acid uric cu Allopurinol (300mg/zi dacă
uricemia>380μmol/l şi uricozuria>4mmol/zi sau 100mg/zi dacă doar uricozuria>4mmol/l);
C. creştereaa diurezei – prin consum susţinut de lichide care pe de o parte alcalinizează urina
iar, pe de altă parte, produc diluţia ei.
3. Litiaza de fosfat de calciu
Tratamentul medical al acestui tip de litiază are drept scop eradicarea
infecţiei urinare prin antibioterapie ţintită, după antibiogramă şi
supravegheată prin uroculturi repetate. În strategia eradicării infecţiei, alături
de antibioterapie se află acidifierea urinii cu :
clorură de amoniu 200500mgx3/zi astfel încât pHul urinar să fie
menţinut sub 6,2;
Lmethionine 1000mgx3/zi. Dacă există şi o hipercalciurie peste
8mmol/24 ore se vor administra diuretice tiazidice (Nefrix 25mgx12/zi).
Dacă fosfaturia depăşeşte 35mmol/zi putem administra hidroxid de aluminiu
ce inhibă absorbţia intestinală a fosfatului formând un complex insolubil cu
acesta. Doza este de 2,53,5gx3/zi.
Măsurile generale privind prevenţia recidivei litiazice (consum abundent de
lichide, greutate ideală, odihnă suficientă etc.) Prevenirea infecţiei urinare
(evitarea expunerilor prelungite la frig, umezeală, igienă perineală riguroasă,
verificarea periodică a uroculturii) şi activitate fizică adecvată vârstei
(formarea calculilor de oxalat de calciu poate fi favorizată de imobilizarea
prelungită la pat).
.
4. Litiaza de struvit ( Litiaza se infectie).
Tratamentul infecţiei urinare cu
antibioterapie ţintită conform antibiogramei
şi acidifierea urinii constitue principalul
obiectiv formarii prevenirii si recidivei
litiazice. Prima etapa a tratamentului este
îndepărtate fragmentele de calcul prin
litotritie.
5. Litiaza de cistină. Pentru a creşte solubilitatea cistinei este necesară creşterea
pHului urinar peste 7,5 cu citrat alcalin (Blemaren etc.) sau bicarbonat de
sodiu.Trebuie exclusă coexistenţa unei infecţii urinare sau tratamentul antibiotic
susţinut dacă aceasta este prezentă. Un alt obiectiv este creşterea citraturiei la 3
3,5mmol/24 ore prin administrarea de acid ascorbic (35g/zi – tablete
efervescente de vitamina C deoarece tabletele obişnuite acidifică urinile);
deoarece dozele mari de vitamina C au reputaţia de a provoca hiperoxalurie,
oxaluria trebuie verificată periodic.
6. Litiaza de xantină. Nu există medicamente pentru tratamentul xantinuriei
primare. Singurele măsuri utile sau dovedit cura de lichide (3 l/zi) şi o dietă cu
un conţinut redus de proteine.
7. Litiaza de urat de amoniu. Chemolitoliza calculilor de urat de amoniu nu este
posibilă, de aceea pentru calculii ce nu se pot elimina spontan se impune un
tratament endourologic (litotriţie extracorporeală, nefrolitotomie percutanată,
ureteroscopie retrogradă). Tratamentul infecţiei urinare reprezintă o prioritate.
Dacă după tratamentul infecţiei pHul urinar se menţine peste 6,8 se recomandă
acidifierea urinii (clorură de amoniu). Dacă uricozuria este mai mare de 4mmol/zi
se va folosi Allopurinol
Dacă nu poți să faci tot ce se cunoaște ,
măcar sa cunoști tot ce se poate face
CURS UROLOGIE III
URO-GENITAL
Generalităţi
-infecţia urinară = tablou clinic+ germeni nespecifici în urină
-frecvenţa la toate vârstele , sexul feminin, perioada sarcinii , bărbaţii în vârstă
-tendinţa de extindere şi cronicizare.
Fiziologie
Factorii naturali ai organismului care menţin urina sterilă sunt:
-presiunea pozitivă endouretrală care împiedică ascensiunea germenilor;
-staza urinară : litiaza urinară, hidronefroza, ptoza renală, tumori prostatice, stricturi
uretrale, tumori anexiale, infiltraţiile neoplazice genito-urinare .
-la femei : uretra scurtă, modificările ciclice hormonale, actul sexual , naşterea, uterul gravid.,
statică genitală după naşteri, infecţii genitale.
- stări patologice favorizante: colita, constipaţia, afecţiunile biliare, diabetul, bolile de sistem,
neoplaziile
Diagnostic:
Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorările paraclinice
Obiective : Confirmarea infecţiei: examenul complet al urinii + urocultură +
antibiograma
- urocultura cantitativă < 10.000 germeni/ml = negativ;
- urocultură de la 10.000 la 100.000 germeni/ml = infecţia probabilă;
- peste 100.000 germeni/ml = infecţia este sigură.
Cunoaşterea sursei de infecţie
Depistarea cauzelor favorizante
-copii: - malformaţii congenitale şi refluxul vezico-ureteral;
-tineri: - litiaza, malformaţii cu manifestări tardive, stricturi (traumatice)
-vârstnici: - HBP, ADK-P, TV;
-maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaţia, afecţiunile biliare, boli de sistem ,
neoplazii .
-Repercursiunile infecţiei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade.
Tratament
-măsuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante,
simptomatic, regim igieno-dietetic.
-infecţiile fără elemente obstructive „medicale“- tratamentul antimicrobian
-infecţiile „urologice“- înlăturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobian
Tratamentul antimicrobian : sulfamide, chimioterapice şi antibiotice.
Scopul - eradicarea infecţiei acute, prevenirea recidivelor şi a leziunilor renale AB funcţie de creatinina
serică
I. Sulfamide
Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g în prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zile
Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile
Biseptol - bactericid şi bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile
II. Chimioterapice
A . Chinolone - 3 generaţii - 1 Negramul
- 2 Acid oxalinic - abandonate
- 3 fluorchinolone
Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistenţa apare după 7-8
zile - acţionează antagonic cu Nitrofurantoinul şi Cloramfenicolul - contraindicat în insuficienţa
hepatică, la gravide în primul trimestru de sarcină.
Fluorochinolone – Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 –14 zile
- Ofloxacin - 200 – 400 mg./zi 5-10 zile
- Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile
- Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile
B. Nitrofurantoin – bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac este de 400 mg/zi (4x1
tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat în insuficienţa renală.
1. Pielonefrita acută
2. Pielonefrita cronică
3. Pielonefrita gravidică
4.Pionefritele
5.Pionefroza
1. Pielonefrita acută Diagnostic: 1 . Anamneza
2. Examenul clinic
-vârstă, sexul, sarcina 3. Examinări de laborator
-stare patologică a căilor excretorii +/- examenul de urină = piurie, bacteriurie,
obstacol hematurie,
+/- leziune renală urocultura pozitivă
- examenul hematologic : hiperleucocitoză ,
Anatomie patologică : VSH crescut.
Macroscopic – rinichiul este mărit, capsula
edemaţiată, Examenul radiologic şi ecografic.
suprafaţa netedă sau cu mici abcese.
-corticala îngroşată , zone gălbui de RRVS – umbra renală mare +/- imagini
supuraţie radioopace.
-medulară cu striuri gălbui UIV - funcţia renală deficitară, sistemul
-mucoasa bazinetală este hiperemică, pielo-caliceal gracil, hipotonie
edemaţiată. pieloureterală.
Microscopic - arii normale alternând cu ECO – rinichiul mare, parenchimul
zone lezate. hipodens, micizone transonice.
- zone cu infiltraţie -obstrucţie staza = dilataţii
leucocitară pilocaliciale şi ureterale
difuză, edem -calculul = imagine hiperecogenă
- zone hemoragice cu con de umbră posterior
Tablou clinic : - debutul brutal Scintigrafia - zone unice sau multiple de
-frison , febră, dureri lombare uni- sau retenţie deficitară a izotopului
bilaterale, - nefrograma izotopică - vârful
-piurie, hematurie terminală , curbei prelungit şi eliminarea trasorului
-polakiurie, dureri la micţiune, oligurie, întârziată.
-starea generală este alterată, cefalee,
astenie, greţuri , vărsături.
Diagnostic diferenţial:
- pneumonia bazală;
- apendicita acută, colecistita acută, pancreatita
acută.
Evoluţie:
1. Forma acută benignă
2. Forma acută gravă
Complicaţii:
- flegmonul perinefritic;
- pionefroza acută;
- necroza papilară;
- septicemia şi insuficienţa renală acută
Tratament:
Regim igieno-dietetic
Prognostic
- favorabil = îndepărtatea obstacolului +
eradicarea infecţiei vindecare
-rezervat = recidive cronicizare
2. Pielonefrita cronică
= nefrita interstiţială microbiană cronică Probele funcţionale renale
evoluţie lentă insuficienţă renală cronică. -alterarea funcţiei renale
acutizari repetate -
Anatomie patologică Urografia - diminuarea volumului renal,
Macroscopic – rinichiul mai mic, deformarea conturului renal, index
suprafaţa neregulată, cicatrici parenchimatos redus şi calice aplatizate,
Microscopic - infiltraţie purulentă bule caliceale (calice „în farfurie“, calice „în
cu limfocite şi plasmocite măciucă“ sau „în ciupercă“).
glomerulii fibrozaţi sau hialinizaţi, tubii cu
grade de distrucţie. Ecografic - conturul renal este neregulat,
Pielonefrita xantogranulomatoasă = formă reducerea indicelui parenchimatos,
particulară a pielonefritei cronice parenchimul hiperdens +/- zone transonice.
- rinichiul mărit, boselat, aspect
pseudotumoral , microabcese Renoscintigrafia - reducerea
- infiltraţia parenchimului cu parenchimului renal, eliminare întârziată
lipide, histiocite, plasmocite şi
limfocite.
Tablou clinic Evoluţie - lentă , de durată, HTA, pusee
- dureri lombare cu caracter de repetate de pielonefrită acută
nefralgie, exacerbate de eforturi; Tratament
Profilactic - tratamentul corect al
- urini tulburi, polakiurie; pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare
- subfebrilităţi; oboseală, astenie; obstructive.
HTA. Curativ - după antibiogramă, ţintit, de
Diagnostic durată, sub controlul uroculturilor.
Examenul urinei - hipo- sau izostenurică , Tratament nespecific - regim igieno-dietetic,
leucociturie, cilindrii leucocitari,celule cură de diureză, modificarea pH-ului urinar .
Sternheimer-Malbin .
3. Pielonefrita gravidică – colibacilară
-focar cutanat (furuncul, abces, panariţiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogenă
rinichi => pionefrita
Anatomie patologică - abcese mici şi diseminate;
- abcese mari;
- carbunculul renal .
Tablou clinic
- antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat
-durere lombară, febră ascendentă, intermitentă, neregulată, stare generală alterată,
-rinichi mare, Giordano prezent
-urina limpede .
Diagnostic
Laboratorul - examenul urinii - absenţa piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva.
- hiperleucocitoză.
RRVS + UIV - umbra renală mare, modificări de contur, umbra psoasului greu vizibilă.
- calice amputate, deformate, deviate, alungite.
Ecografia - imagini transonice
Diagnostic diferenţial : - pielonefrita acută ; tumori renale febrile, colecistita acută.
Tratament
-formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri
-puncţia percutanată ecoghidată cu administrare locală de antibiotice.
-carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .
5.Pionefroza = supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal, cu
distrugerea acestuia.
- tumori renale
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie.
Tratamentul medical – starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare
hidroelectrolitică, tonice generale.
6.Flegmonul perinefretic
Anatomie patologică
Forma - stadiul de infiltraţie şi edem al grăsimii perirenale
- stadiul de supuraţie colectată
Formele cronice - flegmonul lemnos.
Tablou clinic
Semne generale: febră de tip septic, stare generală alterată, frison, adinamie, somnolenţă,
obnubilare .
Semnele locale .
Localizarea retrorenală - durere lombară cu loja renală împăstată, contractură musculară,
tegumente în tensiune, congestionate, edemaţiate.
Localizarea superioară semne pleurale, durere, submatitate, hemidiafragm ridicat, hipo- sau
imobil.
Diagnostic
Diagnostic diferenţial
În perioada de debut, în lipsa semnelor locale, diagnosticul este cel al unui
sindrom febril prelungit.
În prezenţa semnelor locale, se face diagnostic diferenţial cu:
- afecţiuni urinare: hidronefroza suprainfectată, pielonefrita;
- afecţiuni extraurinare: pleurezie, abces retrocecal de origine
apendiculară, abces psoic, subfrenic sau un piocolecist.
Evoluţie şi complicaţii
-generale - şoc toxico-septic;
-locale - extindere spre teritoriile sau organele învecinate.
- bloc fibro-lemnos care înglobează rinichiul.
Tratament Tratamentul chirurgical -nefrostomie
-lombotomie de drenaj
-nefrectomia
Antibioterapia + tratament simptomatic.
INFECŢIILE NESPECIFICEALE APARATULUI
URINAR INFERIOR
1.Cistitele nespecifice
localizarea infecţiei urinare la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenia
cistite determinate de germeni gram negativi şi pozitivi:
cistite de origine parazitară (trichomoniazice);
cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri);
cistite chimice: sublimaţi, alcool metilic, KCl, formaldehidă (în doză mare),
citostatice etc.
cistita radică: röntgenterapia, cobaltoterapia.
La femei cale ascendentă , uretra scurtă, infecţiile genital, frigul, actul
sexual.
La bărbat vârstnici prin obstrucţie subvezicală,
la infecţii uretroprostatice
copii stază subvezicală , reflux vezicoureteral.
Anatomie patologică
acută edemul şi hiperemia mucoasei, ulceraţii acoperite cu fibrină sau false
membrane purulente.
cronică peretele îngroşat, cu mucoasa hipertrofiată, erodată sau polipoidă , vezică
mică scleroasă.
1. Cistita acută
Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale.
regiunea hipogastrică sensibilă
Examenul urinii leucociturie, bacteriurie, urocultura germenul şi sensibilitatea la antibiotic.
RRVS+ UIV cauze locale
Explorarea endoscopică este contraindicată .
Tratament - chimioterapice Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispa
repaus, evitarea frigului şi a umezelii, ingestia de lichide calde, fără condimente sau alcool.
2. Cistita cronică
tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute;
afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia.
infecţii genitale nedepistate sau incorect tratate.
Simptomatologia mai puţin exprimată .
Investigaţiile paraclinice precizează diagnosticul şi cauzele.
Tratamentul : asanarea infecţiei şi a cauzelor.
3. Sindromul cistitic femei
durere hipogastrică sau retropubiană, arsuri şi usturimi postmicţionale, urocultura este negativă.
cauzele : modificări hormonale premenstruale, la menopauza, traumatismele uretrale cu ocazia ac
sexuale.
tratamentul acestor tulburări + antibiotice .
INFECŢIILE NESPECIFICE APARAT GENITAL MASCULIN
Prostatitele nespecifice
prostatitele infecţioase, acute şi cronice;
afecţiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);
algiile prostatei (prostatodinia).
Proba urinilor fracţionate :
MASAJ MICTIUNE
10 ml 200 ml PROSTATIC COMPLETA
FU1 FU2 LPE FU3.
Prostatita = puroi + ; bacterii +
Prostatoza = puroi + ; bacterii LPE , FU3
Prostatodinia = puroi ; bacterii –
Diagnostic diferential : Uretrita = FU1+ ; FU2 ; LPE ; FU3 –
Cistită = FU1+ ; FU2 + ; LPE + ; FU3 +
1. Prostatita bacteriană acută
Etiopatogenie - gram-negativii
calea:–ascendentă;- descendentă (urinară), - hematogenă; -limfatică
Anatomie patologică
În prostatita uretrogenă - microabcese
-abcese limitate la un lob ; întreaga glandă.
În prostatita hematogenă infecţie de la un focar interstiţiu şi ulterior în ţesutul glandular =>
abcesul prostatic.
Diagnostic
-semne generale - febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii
-semne locale : durere în perineu şi pelvis, polakiurie, imperiozitate micţională, disurie, urină tulbure (în
prostatita uretrogenă ), retenţia de urină.
-tuşeul rectal- prostata mare, sensibilă, sub tensiune, fluctuenţa .
-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii şi sensibilitatea
-leucocitoza .
-ecografic – prostata mărită, ecogenitate diminuată, zone transonice => abces .
-se contraindică examenul instrumental în faza acută.
Evoluţia scleroză de col vezical, veziculită.
Tratament dificil, de durata
Fluorochinolone,Cefalosporine Vibramicina, Eritromicina şi Biseptol + antiinflamatorii
regim alimentar fără condimente şi alcool, evitarea frigului
3. Prostatita nebacteriană (Prostatoza)
absenţa germenilor patogeni obişnuiţi, LPE puroi+.
Etiopatogenie. saprofiţii uretrei (Stafilococus epidermidis, S. saprophiticus şi mirococi); Chlamydiile;
Mycoplasmele; Candida albicans;T richomonas vaginalis; virusuri.
Diagnostic simptomatologia necaracteristică
tuşeul rectal.
LPE , FU3 – puroi, fără germeni.
Tratament tratament etiologic
4. Prostatodinia = prostată dureroasă
durere în zona perineală.
tulburări micţionale: arsuri la micţiune, polakiurie;
tulburări ale libidoului şi ale potenţei;
prostatoree, spermatoree legate de defecaţie
tulburări psihomotorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate, ipohondrie.
-Tuşeul rectal prostata normală sau uşor mărită, glandă sensibilă în totalitate , masajul prostatei
exprimat seros
LPE şi FU3 : culturile negative, leucocitele lipsesc.
Diagnostic diferenţial
prostatita cronică bacteriană;
prostatita nebacteriană;
sindromul anorectal: hemoroizi, fisură şi fistulă anală, proctită.
Tratament antibioterapia nu este necesara
măsuri generale:evitarea frigului şi umezelii, făra condimente şi alcool.
antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice
Infecţiile nespecifice ale epididimului
1. Epididimita acută
Etiopatogenie - gram-negativi (E.Coli) , pozitivi .
- calea deferenţială ascendentă - punct de plecare prostatic, uretra posterioară , infecţie urinară
- calea limfatică,
- calea hematogenă (de ex. stafilococii)
Cauze predispozante:
- uretro-prostatita preexistentă;
- adenomectomia deschisă sau rezecţia transuretrală (TUR-P).
Anatomie patologică -.
Epididimul -congestionat, de consistenţă crescută , microabcese.
-coada epididimului
-hidrocel reactiv
Tablou clinic - durere şi semnele locale şi generale de infecţie
Diagnostic
- hemoleucograma - leucocitoză ;
- secreţia uretrală – examen pe lama, culturi;
- examenul urinei şi urocultura +/- infecţia urinară.
- ecografic- epididimul este mărit, mici zone transonice dispersate (microabcese) ,
zonă transonică mare (abces), hidrocelul reactiv.
Diagnostic diferenţial :
- epididimita tuberculoasă (prezenţa piuriei sterile, baciloscopia pozitivă şi antecedentele);
- tumorile testiculare;
- torsiunea cordonului
- orhita acută.
Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.
Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat orhiectomia
2. Epididimita cronică complicaţia unei epididimite acute
durerea , zone de induraţie ,testicolul mai mic sau normal
Ecografic mărit, imprecis delimitat şi hiperecogen
Diagnostic diferenţial epididimita tuberculoasă
tumorile testiculare
Tratament
medicamentos – ineficient ; chirurgical epididimectomie.
Infecţiile nespecifice ale testicolului: orhita acuta(orhiepididimita), cronică, abces testicular
infecţia glandului şi a prepuţului + fimoza.
stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili şi fungi.
prurit, usturimi edem, dureri, secreţie purulentă .
Tratamentul spălături şi aplicaţii locale de antiseptice
+/ antibiotice
fimoza incizia dorsală sau circumcizia.
secundar traumatismelor, inflamaţiilor penisului şi uretritelor
tumefacţiea penisului cu semnele locale şi generale de infecţie.
tratamentul antibiotice, incizia şi drenajul cavităţilor purulente .
sechele cicatriciale
INFECŢIILE NESPECIFICEALE APARATULUI
URINAR INFERIOR
1.Cistitele nespecifice
localizarea infecţiei urinare la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenia
cistite determinate de germeni gram negativi şi pozitivi:
cistite de origine parazitară (trichomoniazice);
cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri);
cistite chimice: sublimaţi, alcool metilic, KCl, formaldehidă (în doză mare),
citostatice etc.
cistita radică: röntgenterapia, cobaltoterapia.
La femei cale ascendentă , uretra scurtă, infecţiile genital, frigul, actul
sexual.
La bărbat vârstnici prin obstrucţie subvezicală,
la infecţii uretroprostatice
copii stază subvezicală , reflux vezicoureteral.
Anatomie patologică
acută edemul şi hiperemia mucoasei, ulceraţii acoperite cu fibrină sau false
membrane purulente.
cronică peretele îngroşat, cu mucoasa hipertrofiată, erodată sau polipoidă , vezică
mică scleroasă.
1. Cistita acută
Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale.
regiunea hipogastrică sensibilă
Examenul urinii leucociturie, bacteriurie, urocultura germenul şi sensibilitatea la antibiotic.
RRVS+ UIV cauze locale
Explorarea endoscopică este contraindicată .
Tratament - chimioterapice Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispa
repaus, evitarea frigului şi a umezelii, ingestia de lichide calde, fără condimente sau alcool.
2. Cistita cronică
tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute;
afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia.
infecţii genitale nedepistate sau incorect tratate.
Simptomatologia mai puţin exprimată .
Investigaţiile paraclinice precizează diagnosticul şi cauzele.
Tratamentul : asanarea infecţiei şi a cauzelor.
3. Sindromul cistitic femei
durere hipogastrică sau retropubiană, arsuri şi usturimi postmicţionale, urocultura este negativă.
cauzele : modificări hormonale premenstruale, la menopauza, traumatismele uretrale cu ocazia ac
sexuale.
tratamentul acestor tulburări + antibiotice .
INFECŢIILE NESPECIFICE APARAT GENITAL MASCULIN
Prostatitele nespecifice
prostatitele infecţioase, acute şi cronice;
afecţiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);
algiile prostatei (prostatodinia).
Proba urinilor fracţionate :
MASAJ MICTIUNE
10 ml 200 ml PROSTATIC COMPLETA
FU1 FU2 LPE FU3.
Prostatita = puroi + ; bacterii +
Prostatoza = puroi + ; bacterii LPE , FU3
Prostatodinia = puroi ; bacterii –
Diagnostic diferential : Uretrita = FU1+ ; FU2 ; LPE ; FU3 –
Cistită = FU1+ ; FU2 + ; LPE + ; FU3 +
1. Prostatita bacteriană acută
Etiopatogenie - gram-negativii
calea:–ascendentă;- descendentă (urinară), - hematogenă; -limfatică
Anatomie patologică
În prostatita uretrogenă - microabcese
-abcese limitate la un lob ; întreaga glandă.
În prostatita hematogenă infecţie de la un focar interstiţiu şi ulterior în ţesutul glandular =>
abcesul prostatic.
Diagnostic
-semne generale - febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii
-semne locale : durere în perineu şi pelvis, polakiurie, imperiozitate micţională, disurie, urină tulbure (în
prostatita uretrogenă ), retenţia de urină.
-tuşeul rectal- prostata mare, sensibilă, sub tensiune, fluctuenţa .
-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii şi sensibilitatea
-leucocitoza .
-ecografic – prostata mărită, ecogenitate diminuată, zone transonice => abces .
-se contraindică examenul instrumental în faza acută.
Evoluţia scleroză de col vezical, veziculită.
Tratament dificil, de durata
Fluorochinolone,Cefalosporine Vibramicina, Eritromicina şi Biseptol + antiinflamatorii
regim alimentar fără condimente şi alcool, evitarea frigului
3. Prostatita nebacteriană (Prostatoza)
absenţa germenilor patogeni obişnuiţi, LPE puroi+.
Etiopatogenie. saprofiţii uretrei (Stafilococus epidermidis, S. saprophiticus şi mirococi); Chlamydiile;
Mycoplasmele; Candida albicans;T richomonas vaginalis; virusuri.
Diagnostic simptomatologia necaracteristică
tuşeul rectal.
LPE , FU3 – puroi, fără germeni.
Tratament tratament etiologic
4. Prostatodinia = prostată dureroasă
durere în zona perineală.
tulburări micţionale: arsuri la micţiune, polakiurie;
tulburări ale libidoului şi ale potenţei;
prostatoree, spermatoree legate de defecaţie
tulburări psihomotorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate, ipohondrie.
-Tuşeul rectal prostata normală sau uşor mărită, glandă sensibilă în totalitate , masajul prostatei
exprimat seros
LPE şi FU3 : culturile negative, leucocitele lipsesc.
Diagnostic diferenţial
prostatita cronică bacteriană;
prostatita nebacteriană;
sindromul anorectal: hemoroizi, fisură şi fistulă anală, proctită.
Tratament antibioterapia nu este necesara
măsuri generale:evitarea frigului şi umezelii, făra condimente şi alcool.
antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice
Infecţiile nespecifice ale epididimului
1. Epididimita acută
Etiopatogenie - gram-negativi (E.Coli) , pozitivi .
- calea deferenţială ascendentă - punct de plecare prostatic, uretra posterioară , infecţie urinară
- calea limfatică,
- calea hematogenă (de ex. stafilococii)
Cauze predispozante:
- uretro-prostatita preexistentă;
- adenomectomia deschisă sau rezecţia transuretrală (TUR-P).
Anatomie patologică -.
Epididimul -congestionat, de consistenţă crescută , microabcese.
-coada epididimului
-hidrocel reactiv
Tablou clinic - durere şi semnele locale şi generale de infecţie
Diagnostic
- hemoleucograma - leucocitoză ;
- secreţia uretrală – examen pe lama, culturi;
- examenul urinei şi urocultura +/- infecţia urinară.
- ecografic- epididimul este mărit, mici zone transonice dispersate (microabcese) ,
zonă transonică mare (abces), hidrocelul reactiv.
Diagnostic diferenţial :
- epididimita tuberculoasă (prezenţa piuriei sterile, baciloscopia pozitivă şi antecedentele);
- tumorile testiculare;
- torsiunea cordonului
- orhita acută.
Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.
Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat orhiectomia
2. Epididimita cronică complicaţia unei epididimite acute
durerea , zone de induraţie ,testicolul mai mic sau normal
Ecografic mărit, imprecis delimitat şi hiperecogen
Diagnostic diferenţial epididimita tuberculoasă
tumorile testiculare
Tratament
medicamentos – ineficient ; chirurgical epididimectomie.
Infecţiile nespecifice ale testicolului: orhita acuta(orhiepididimita), cronică, abces testicular
infecţia glandului şi a prepuţului + fimoza.
stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili şi fungi.
prurit, usturimi edem, dureri, secreţie purulentă .
Tratamentul spălături şi aplicaţii locale de antiseptice
+/ antibiotice
fimoza incizia dorsală sau circumcizia.
secundar traumatismelor, inflamaţiilor penisului şi uretritelor
tumefacţiea penisului cu semnele locale şi generale de infecţie.
tratamentul antibiotice, incizia şi drenajul cavităţilor purulente .
sechele cicatriciale
LITIAZA APARATULUI
URINAR
LITIAZA
DEFINITIE
n concretiuni minerale, organice sau mixte de
dimensiuni, forme diferite, unice sau multiple
in calea urinară
n 0,1% în populaţia generală
n vârful de incidenţă îl reprezintă segmentul 20
40 de ani, dar boala litiazică nu este rară în
copilărie (încă de la naştere) şi nici la vârstnic.
Etiopatogenie
Ø complex de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat.
Ø litiaza „boală de organism“ întrun aparat urinar normal,
litiaza „de organ" condiţie anatomică locală anormală.
Urina:
• reprezintă o soluţie apoasă metastabilă, suprasaturată de cristaloizi şi alte
substanţe, rezultat al funcţiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor
pur fizice ale cristalizării.
• conţine un complex de factori inhibitori sau, dimpotrivă, favorizanţi ai cristalizării.
Cristalizarea substanţelor în tubul contort distal trecand prin
etapele:
• microcristale (detectabile doar la examenul urinei în lumină
polarizată);
• macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al
urinei);
Etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezintă astfel:
n Factori de risc > Factori de risc > Factori de risc chimic>Cristalurie
anormală prerenali urinari
↑suprasaturaţia; Calcul
↑ calciu ↓nivelul inhibiţiei
vârsta; ↑oxalat
metabolici ↓pH
genetici ↓ volum urinar
alimentari ↓ mucopolizaharide acide
de mediu ↑ aciditatea urinii
profesionali
Cauzele de litiază urinară se pot
identifica:
1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): 4. enzimopatii
• hiperoxaluria primară;
• acidoza tubulară renală de tip l;
• xantinuria.
• cistinuria. 5. litiaze secundare
2. hipercalcemia • hiperoxaluria de primară şi enterică
•
• idiopatică; • infecţii;
• hiperparatiroidism primar; • derivaţii urinare;
• obstrucţii de tract urinar;
• sarcoidoza;
• medicamente.
• imobilizări prelungite (ortopedice,
neurologice);
• sindromul lapte alcaline; Sindroamele de litiază calcică idiopatică
• hipervitaminoza D; reprezintă 7080% din totalitatea cauzelor de
• hipertiroidism; litiază în ţările industrializate, în timp ce tubulo
şi enzimopatiilor le revine o pondere de numai
• sindrom Cushing;
1%.
• boli neoplazice.
3. litiaza de acid uric Hiperparatiroidismul primar este cea mai
• idiopatică; comună cauză de hipercalcemie asociată litiazei
• guta; urinare 5% din totalul litiazelor urinare.
• sidroame mieloproliferative;
• tratamente citostatice.
Teoriile patogenice
1. Teoria suprasaturarea urinii
2. Teoria matricială
3. Teoria nucleului de precipitare
4. Teoria inhibitorilor cristalizării urinare
Locul anatomic al formării calculului.
1. Teoria lui Randall
2. Teoria lui Carr
3. Teoria litiazei intranefronale.
Relaţia conţinut calcic incidenţa şi compoziţia chimică
a calculului:
calculi calcici:71% incidenţa globală;
33% oxalat de calciu;
5% fosfat de calciu;
33% mixt (oxalat şi fosfat de calciu).
calculi necalcici: 29% incidenţa globală;
20% fosfat amoniacomagnezian*;
6% acid uric;
3% cistina.
calculi rari: 1% incidenţa globală
uraţi, xantină, proteine, droguri (salicilaţi, acetazolamida etc.)
litiaza fosfat amoniacomagneziană se impregnează secundar cu calciu, devenind
slab radioopacă, ridicând incidenţa globală a calciului în structura calculilor
urinari la.90%.
CLASIFICARE
ANATOMOPATOLOGICA
n CALCUL CALICEAL
n CALCUL PIELIC
n CALCUL CORALIFIRM
n CALCUL INCLAMAVAT IN JPU
n CALCUL URETERAL
n CALCUL VEZICAL
LITIAZA RENALA
n UNICĂ MULTIPLĂ
n UNILATERALĂ BILATERALĂ
CLASIFICARE RADIOLOGICA
n Rx. OPACA
litiaza calcica
n Rx. TRANSPARENTA
litiaza organica
MANIFESTARI CLINICE
n ASIMPTOMATICĂ
n DURERE COLICĂ RENALĂ
NEFRALGIA
n INFECŢIE URINARĂ
n INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI
UNIC FUNCTIONAL, CONGENITAL SAU
CHIRURGICAL
n IRC
COMPLICATII
n OBSTRUCTIVE
hidronefroza
hidrocalicoza
n INFECTIOASE
pielonefrita acuta si cronica
pionefroza
n INSUFICIENTA RENALA
acuta ( anuria obstructiva)
cronica
Protocolul diagnostic standard va
include(obligatoriu):
obligatoriu 8. analiza ch. a calculului eliminat
1. anamneză spontan sau extras terapeutic opţional (în
funcţie de particularităţi ale cazului):
2. ex. clinic general şi urologic pielografia retrogradă/anterogradă;
uretrografie retrogradă;
3. ecografia ap. urinar scintigrama renală cu renograma izotopică;
tomografia computerizată renală;
4. radiografia renovezicală simplă explorări endoscopice (nefroscopie antergradă
percutană; ureteroscopie retrogradă;
5. urografia iv. cu clişeu micţional şi uretrocistoscopie);
postmicţional
analize sangivne:
6. biochimie sangvină calcemie;fosfatemie;pH sangvin;
uree sangvină; ionograma serică;rezerva alcalină;
creatinina serică; fosfataza alcalină.
acid uric sangvin.
7. examene ale urinii
biochimie urinară (urina din 24 ore):
examen sumar de urină; uree urinară;calciurie;fosfaturie uricozurie;
urocultura cu antibiogramă; oxalurie;cistinurie.
cristalurie.
analiza calculului prin
spectrofotometrie în infraroşu.
ECOGRAFIA
n Facila , repetabila,
aspectul morfologic,
complicatiile, lit. Rx.
transparenta
n ECO DOPPLER +
aspect functional
ECOGRAFIA RENALA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFORM
L.R. CU SINDROM DE J.P.U.
L.R. CU RINICHI IN
POTCOAVA
TRATAMENT
Complexul de măsuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei
anatomoclinice a bolii:
A. Tratament conservator (medical).
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
1. neinvaziv litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);
2. intervenţional minim invaziv chirurgie endoscopică N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3. chirurgie clasică, deschisă.
C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)
are drept scop prevenirea formării de noi calculi sau împiedicarea creşterii în
dimensiuni a celor vechi. Acest tratament în principal profilactic trebuie să fie
eficace şi continuu, de unde necesitatea de a explica pacienţilor că prevenirea
formării calculilor va necesita tratament întreaga viaţă.
TRATAMENTUL MEDICAL
COLICA RENOURETERALĂ cura de sete
antialgice , antispastice
AINS
COLICA RENALĂ FEBRILA
antibiotice , dezinfectante urinare
PROFILAXIA RECIDIVEI
cura de diureza
modificarea PH ului urinar
solubilizante
TRAMENTUM NEINVAZIV
ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA
Indicaţiile:
calculi renali cu
diametrul maxim
de 2 cm;
calculi ureterali
lombari şi pelvini,
TRAMENTUL MINIM
INVAZIV
NLP
NEFROSCOPUL
Indicatii:
1. calculilor mari, cu diametru > 3
cm;
2. calculilor coraliformi;
3. calculilor cistinici
4. calculilor asociind stenoza
joncţiunii pieloureterale
5. eşecul Eswl
TEHNICA NLP
1 3 5
2 4 6
7
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL CLASIC
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
PIELO NEFROLITOTOMIA
Indicaţii:
1. litiaza coraliformă dispusă
preponderent în calice (peste
50% din masa litiazică), cu
sistem cavitar îngust, dendritic;
2. litiaza renală pe rinichi în
ectopie pelvină sau
încrucişată
3. litiaza renală cu rinichi
compromis morfofuncţional
(indicaţie de nefrectomie).
Nefrolitotomia anatrofica longitudinala sub
clampare de pedicul renal si refrigeratie locala
TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE
Tratamentul urologic.
Extracţia endoscopică oarbă cu sondă Dormia sau Zeiss, se efectuează pentru calculii
mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.
În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia
descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.
Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.
Tratamentul chirurgical :
calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;
calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu
semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală ureterolitotomie lombară,
lomboiliacă, iliacă, ilioinghinală sau mediană subperitoneală sau mediană
intraperitoneală.
LITIAZA VEZICALĂ
secundară unui obstacol subvezical = adenom de prostată, cancer de prostată, stricturi
uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogenă.
mai frecvente : litiaza de struvit (stază + infecţie) şi de acid uric (stază).
Simptomatologia polakiurie, hematurie provocată de efort, dureri hipogastrice; uneori prin
inclavare în col => micţiunea întreruptă.
Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic şi ecografic.
Tratament
Litotriţia endoscopică pentru calculii mici sau medii;
Cistolitotomia pentru calculii voluminoşi.
Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TURP, adenomectomie deschisă,
uretrotomie,etc.
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
(metafilaxia)
are la bază două principii:
reducerea suprasaturaţii urinare
creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii şi potentei
inhibitorilor sau prin scăderea concentraţiei sau potentei promotorilor
litogenezei.
se realizează prin:
Tratament nespecific
cura de diureză
regimul alimentar
combaterea infecţiei urinare
Tratament specific
Litiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc
absorbţia tubulară a calciului, scăzândui eliminarea).
Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalocalcice)
impune dieta restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea
de celulozofosfaţi (răşină schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi.
Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de
(10% din litiazele calcice)
hidroclorotiazide (Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza
calcică) tratamentul bolii de bază (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu,
imobilizări prelungite, sarcoidoza).
Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea preparatelor
pe bază de sodiu, potasiu şi bicarbonat, fiind necesar zilnic 90150 mEq de baze
administraţi ca sodiucitrat sau bicarbonat (Urocit K, Bicitra. Poiycitra). Atât
bicarbonaţii, cât şi citraţii de sodiu sau potasiu sunt eficienţi în creşterea concentraţiei
urinare de citraţi. dar avantajul citraţilor constă în producerea unui efect de durată şi
intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos
prin scăderea pe o perioadă îndelungată a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic
major al terapiei alcaline este datorat excreţiei crescute de citfat şi mai puţin scăderii
calciuriei. Adăugarea ortofosfaţilor neutri poate fi necesară pentru a aduce ), 52g de
fosfor elemental.
Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina
B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).
Litiaza struvitică beneficiază de chimio şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei urinare,
corecţia chirurgicală a anomaliilor anatomice ale căii urinare ce o întreţin şi acidifiere urinară,
administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).
Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinară (pH
6,26,8) prin administrarea orală de bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu şi potasiu, Uralyt U. în
hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol 300 mg/zi).
nu au caracterul evolutiv
clasificare : tumori epiteliale (adenoame);
tumori neepiteliale (fibroame, angioame, lipoame);
tumori disgenetice sau embrionare hamartomul fetal (angiomiolipom),
oncocitom, teratoame benigne.
Tablou clinic
1.Durerea lombară ; hematuria este rară.
2.Tumora palpabilă când este mai mare şi este localizată la polul inferior al
rinichiului; mobilă, delimitabilă, regulată.
3.Hipertensiunea arterială hemangiopericitom creşte renina
4.Hemoretroperitoneu şi hemoragie intratumorală în angiolipom;
apare triada simptomatică hematurie, durere, tumoră !!!!!!!!!!!!!!!!!
Diagnostic 1. anamneza;
2. examenul obiectiv;
3. investigaţii paraclinice:
Diagnostic 1. anamneza;
2. examenul obiectiv;
3. investigaţii paraclinice:
1..Ecografia tumoră parenchimatoasă – tumora lichidiană
2.Radiografia renală simplă mărirea de contur a umbrei renale.
3..Urografia împingerea căilor urinare intrarenale, care apar întinse, alungite, dar
neamputate.
nu sunt patognomonice pentru benignitate.
4..Arteriografia renală nu poate afirma benignitatea tumorii.
5.Tomografia computerizată şi RMN tumorile benigne mai mici
caracter omogen sau neomogen, absenţa extinderii perirenale, venoase şi ganglio
limfatice.
Diagnosticul de certitudine îl dă examenul histopatologic
Evoluţie şi prognostic bune
nefrectomia duce la vindecarea bolnavilor.
Tratamentul - chirurgical enuclearea tumorii , nefrectomia parţială, nefrectomia.
TUMORILE MALIGNE ALE ADULTULUI
90% din toate tumorile renale;
97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom, cancerul cu
celule clare, nefroepiteliom,
se dezvoltă din epiteliul tubilor renali.
Etiopatogenie şi epidemiologie
incidenţa la albi este mai mare comparativ cu negrii
după 50 de ani sexul masculin
nu au fost evidenţiaţi factori favorizanţi specifici.
Anatomie patologică
Microscopic celule epiteliale cu citoplasmă clară
Macroscopic 3 forme: Forma nodulară
Forma infiltrativă sau diseminată
. Forma ulcerativă
Căile de propagare Locală.
-Invadarea venoasă cea mai frecventă,
-Invadarea pe cale limfatică ganglionii hilului renal, periaortocavi ,
supradiafragmatici până în regiunea supraclaviculară stângă (Troisier).
-Calea canaliculară invadarea calicelor şi bazinetului
propagarea dea lungul ureterului este rară.
Metastazarea viscerală se face pe cale venoasă şi limfatică metastazele sunt frecvente (80%) şi
independente de mărimea tumorii şi stadiul evolutiv plămânul, ovarele, creierul, glandele
suprarenale, rinichiul controlateral, pielea şi, mai rar tiroida, faringele, vaginul, penisul şi orbita
(semnul Hutchinson: exoftalmie + tumoră retroorbitară).
metastazele respectă structura primară a tumorii, sunt solitare, evoluează lent şi pot fi extirpate
chirurgical.
Simptomatologie şi forme clinice
triada clasică: hematurie, durere, tumoră renală.
sindromul paraneoplazic
1.Forma clasică urologică. triada clasică 2/3 din bolnavi
Hematuria alarmează bolnavul
când este invadat sistemul pielocaliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal.
caracteristici : este totală, spontană, capricioasă, nedureroasă, variabilă ca intensitate şi durată, uneori
episod unic.
tratamentul simptomatic este contraindicat până la stabilirea cauzei.
Durerea lombară jenă lombară, apare tardiv când invazia este evidentă.
caracter de colică sângerările mari, cu cheaguri obstructive
! hematuria precede colica.
Tumora palpabilă în flanc
tumorile de pol superior se palpează când sunt mari, cele de pol inferior sunt palpabile precoce.
tumora palpabilă = stadiu avansat al bolii.
contur net în afară şi în jos şi este greu delimitabilă medial şi în sus, suprafaţa este netedă sau
neregulată, consistenţa este remitentă sau inegală cu zone dure şi moi, iar manevra este dureroasă,
mobilitatea tumorii la palpare şi în inspir este importantă pentru aprecierea gradului de extensie.
Varicocelul simptomatic prin compresiunea tumorală sau tromboza venei renale sau a venei cave
inferioare.
pe stânga = recent, nu dispare în clinostatism
pe dreapta (patognomonic).
2. Formele cu debut prin semne metastatice au o frecvenţă de 7,5%. Metastazele pot fi:
pulmonare, manifestate prin hemoptizie;
osoase fracturi patologice, în special ale oaselor lungi: femur, claviculă, humerus;
la nivelul corpilor cavernoşi priapism;
cerebrale, medulare, etc.
în rinichiul opus.
3. Formele cu manifestări nonurologice 22% din cazuri
manifestări: toxice, endocrine, accidente embolice şi descoperiri întâmplătoare.
Manifestări toxice:
febra persistentă, nu cedează la antipiretice şi poate dispare după nefrectomie, cauzată de
toxine tumorale, conferă gravitate prognosticului şi este întâlnită ca unic simptom în 2% din cazuri.
tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, constipaţie sau diaree, inapetenţă.
hepatosplenomegalia toxina circulantă (dispare după nefrectomie).
tulburări neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistentă.
Tulburări endocrine:
hipertensiunea arterială (10% din cazuri) substanţă vasopresoare de tipul reninei secretată prin
incitarea tumorală a rinichiului, sau datorită fistulelor arteriovenoase din tumoră.
poliglobulia (2%) este determinată de secreţia de eritropoietină prin stimulare tumorală.
hipercalcemia prin pseudohiperparatiroidism.
Descoperirea întâmplătoare.
formele silenţioase sau latente descoperite întâmplător cu ocazia investigaţiilor efectuate pentru alte
afecţiuni: hipertensiune arterială, albuminurie, obstrucţii ale aparatului urinar, litiaza urinară.
tumori renale mascate de litiaza obstructivă rar
rolul ecografiei , tomografiei computerizată , rezonanţei magnetice nucleare
Diagnostic 1. Anamneza
2. Examenul clinic: hematurie, durere lombară, tumora lombară, varicocelul apărut recent
şi creştere rapidă.
3. Examinările paraclinice:
1.Ecografia renală diferenţiază tumorile solide de cele lichide;
masa tumorală o zonă transonică = posibilă necroză intratumorală.
trombii venoşi renocavali.
8.Scintigrafia renală are valoare diagnostică pentru tumoră (chist sau neoplazie), dar nu şi asupra
etiologiei.
cancerul renal realizează o imagine lacunară, aspect ce nu se poate diferenţia de chistul renal.
9.Tomografia computerizată diferenţiază tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea
cu mai multă exactitate a densităţii ţesuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm şi trombul venos.
pentru precizarea diagnosticului şi stadializarea preoperatorie,
supravegherea postoperatorie şi depistarea recidivelor în loja renală restantă după nefrectomie.
Diagnostic diferenţial
Se face cu afecţiunile care determină durere şi/sau hematurie: hidronefroza, rinichi
polichistic, chistul renal, tuberculoza renală hipertrofică, pielonefrita xantogranulomatoasă.
prognostic bun tumora nu a depăşit capsula renală, nu a invadat pedicolul vascular sau sistemul
pielocaliceal, are grad de diferenţiere mare şi nu are metastaze.
prognostic grav a depăşit capsula renală, a invadat pedicolul vascular şi sistemul ganglio
limfatic, sunt prezente metastazele, iar gradul de anaplazie este mare.
Tratament 1.Tratamentul chirurgical
2.Tratament complementar
Tratamentul chirurgical
-nefrectomia totală lărgită.
-nefrectomie parţială
-excizie tumorală
Calea de abord este adaptată stadiului şi localizării tumorii: în tumorile de pol inferior se practică
nefrectomie prin incizie pararectală prelungită subcostal de partea respectivă, iar în tumorile voluminoase de
pol renal superior se practică toraco-freno-laparotomia.
- se practică ligatura primitivă a pedicolului renal, pentru a preîntâmpina diseminarea în timpul
operaţiei;
- se îndepărtează în bloc rinichiul tumoral, grăsimea perirenală, invadările regionale accesibile
(diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon), adenopatiile
peripediculare, trombul venei cave.
Cu scop paleativ de a reduce hematuria, în cazul hematuriilor abundente date de
tumori inoperabile embolizarea arterei renale respective .
nefroblastomul renal sau tumora Wilms (descrisă de Wilms în 1899).
Etiopatogenie - tumoră embrionară derivată din blastomul renal
apare până la vârsta de 10 ani (65%) cu maximum de incidenţă până la 3 ani.
Tratamentul constă din 3 metode asociate obligatoriu:
tratamentul chirurgical nefrectomia;
tratamentul chimioterapic Dactinomicină, Vincristină, Ciclofosfamidă şi
Adriamicină;
radioterapia 2000 r preoperator, completat până la 3000 r postoperator.
CONCLUZII
metastaza carcinomului Grawitz ţine nu atât de mărimea tumorii cât mai ales de gradul
de malignitate a acestuia şi se efectuează pe căile: venoasă, limfatică, iar calea canaliculară este rară;
hematuria este simptomul care alarmează bolnavul şil determină să consulte medicul.
Din nefericire nu apare decât la 2/3 din bolnavi şi de multe ori este tardivă;
hematuria nu trebuie tratată simptomatic ci trebuie investigată;
tratamentul de elecţie al tumorii renale este nefrectomia totală, lărgită cu abordarea
primitivă a pediculului vascular renal pe cale transperitoneală.
TUMORILE PIELO-CALICEALE ŞI
URETERALE
(Tumorile de uroteliu)
Etiopatogenie
reprezintă 7,5% din tumorile aparatului urinar
de două ori mai frecvente la bărbaţi decât la femei;
2/3 din cazuri apar după vârsta de 50 ani scădere a vârstei la care apar tumorile uroteliale;
excepţionale la copil şi extrem de rare bilateral.
rolul carcinogenetic al unor substanţe chimice
aminele aromatice folosite la fabricarea coloranţilor, denumite şi aminotumori;
nitraţii;
hipervitaminoza B6;
imunitatea redusă;
fumatul, etc.
Anatomie patologică
Tumorile uroteliale sunt primitive şi secundare.
a. Tumorile primitive
Macroscopic se prezintă sub 3 forme:
1.pediculate (papilom unic sau multiplu);
2.sesile, cu bază de implantare mai largă.
ambele au dezvoltare strictă din epiteliu, cu bază simplă de implantare, moale, şi dezvoltare
exofitică, plutesc în lumenul căilor excretorii sau produc clapetă.
3.tumori infiltrative ulcerate şi burjonate, cu bază largă de implantare, cartonată, cu tendinţa de
invadare în profunzime.
Microscopic au două forme:
tumori papilare cu celule tranziţionale:
tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal);
atipice (caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare
atipice şi mai ales prin monstruozităţi nucleare, mitoze atipice, prelungite în profunzime, depăşind
membrana bazală.
tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoşi, ( cancerul epidermoid,
epiteliomul pavimentos spinocelular şi de adenocarcinom.)
Evoluţie anatomică. extinderea în înălţime şi în profunzime şi lărgime, invadând peretele căii
excretorii, apoi ţesuturile şi organele învecinate.
Caracteristicile evolutive:
grefele ureterovezicale în sensul curentului urinar, sunt unice sau multiple, succesive sau
simultane; în vezică se localizează la nivelul meatului ureteral
recidivele locale sunt frecvente
metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru.
Obstrucţia ureterală produsă de tumorile maligne primare sau secundare
=> ureterohidronefroza , pionefroză, anurie rinichiului unic
Tablou clinic
1.Hematuria totală
prezentă în 90% din cazuri.
hematurie în desfăşurare sau hematurie anamnestică
caracteristicile hematuriei tumorale
poate fi însoţită de colici obstrucţia ureterală tumorală sau cheaguri
este mai mare la carcinoamele papilare faţă de cele infiltrative => diagnostic tardiv.
2.Durerea caracter colicativ sau de jenă lombară.
3.Infecţia urinară secundară stazei =>pielonefrita , pionefroza.
Examenul fizicsemne puţine şi tardive:
a. Tumora de flanc se descoperă mai rar din următoarele cauze:
masa tumorală creşte endocavitar mult timp şi nu măreşte rinichiul;
prinderea atmosferei perirenale este mai tardivă;
prinderea rapidă a peretelui subţire pieloureteral dirijează de la început extensia tumorală spre
pediculul renal şi ganglionii peripediculari şi aortocavi.
b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroză ( obstrucţia joncţiunii pieloureterale sau a ureterului.)
Diagnostic 1. Simptomatologia
2. Examenul obiectiv
3. Examinările paraclinice
În perioada hematurică se practică:
a. Urografia de urgenţă sediul obstacolului tumoral şi răsunetul asupra aparatului urinar
stenoza care antrenează dilataţia conductului suprajacent
lacună în substanţa de contrast (semnul Bergmann) diagnosticul diferenţial cu litiaza radiotransparentă
( mantel simptomul)
b. Cistoscopia de urgenţă prin care se scurge sânge
orificiul ureteral prin care prolabează tumora din ureter
tumoră vezicală care sângerează
În perioada dintre hematurii se efectuează:
a.Citologia urinară este pozitivă în peste 43% din cazuri.
negativitatea nu exclude diagnosticul se efectuează cateterism ureteral cu sonda ureterală tip „brush” .
b. Radiografia renală simplă poate evidenţia un calcul radioopac, prezenţa acestuia nu exclude existenţa unei
tumori.
c. Urografia este investigaţia primordială, evidenţiind elemente caracteristice.
d. Ureteropielografia retrogradă (UPR) urogafia nu aduce elemente de certitudine sau în cazul rinichiului
„mut“.
semnul sângerării provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii
semnul sângerării întrerupte după depăşirea tumorii urina este limpede.
e. Pieloureterografia descendentă (PUD) prin puncţia percutanată a bazinetului
f. Ureteroscopia vizualizarea tumorii + biopsia ţintită.
rezecţia endoscopică.
g. Ecografia şi tomodensimetria elemente de diagnostic
Diagnostic diferenţial
imagine lacunară în căile excretorii:
cancerul renal cu invadare pielocaliceală;
stenozele ureterale netumorale (sunt puţin sângerânde);
ureterita chistică se poate confunda cu papilomatoza multiplă, dar se diferenţiază prin lipsa
hematuriei, prezenţa infecţiei şi bilateralitatea leziunilor;
litiaza urinară .
Tratament
1.Chirurgical nefroureterectomia totală = extirparea rinichiului, ureterului şi a unui coleret
vezical perimeatic .
rezecţia tumorii , ureterectomie segmentară
2. Radioterapia după nefroureterectomie, în prezenţa metastazelor ganglionare sau
recidivelor inoperabile (5000 R).
3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicină.
Prognosticul depinde de stadiul ( TNM ) şi gradul de malignitate a tumorii (G)
în general este sever
Pacient 1tumora ureter lombar
carcinom tranzitional T2 G2 N0 MO
TUMORILE VEZICALE
frecvenţă 1,52% din totalul tumorilor (pe poziţia a doua după cancerul de prostată)
de 4 ori mai frecvente la bărbat decât la femeie
după vârsta de 50 de ani.
sunt benigne şi maligne, primitive şi secundare.
95% sunt de origine epitelială şi 5% mezenchimală.
tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltraţia vezicii de la tumorile vecine (uter, anexe, prostată,
colon), sau metastazare de la distanţă (stomac, piele, plămân, glanda mamară).
Etiopatogenia
rolul anilinei ortofenolul. produce cancerul vezical cu o frecvenţă de 30 de ori mai mare decât
alte substanţe chimice.
fumatul este incriminat în cancerogeneză prin metaboliţi triptofanici.
iritaţiile cronice ale mucoasei vezicale în procesele inflamatorii, leucoplazia, malacoplazia
Anatomie patologică
75% din cazuri în zona trigonală, în 10% pe domul vezical şi în 15% pe pereţii vezicii.
Macroscopic : pediculate, sesile şi infiltrative.
1.Tumorile pediculate unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul
vezical; au implantare parietală printrun pedicol subţire şi sunt înconjurate de mucoasa vezicală
normală.
maladia viloasă vezicală.
2.Tumorile sesile dezvoltare exofitică, mărimi diferite, bază largă de implantare.
3.Tumorile infiltrative tumori vegetante sau infiltrativulcerative, larg implantate în peretele
vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edemaţiată şi aglutinată spre baza tumorii.
Microscopic carcinoame tranziţionale.
formă mai rară de tumoră epitelială este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare).
tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt rare benigne : fibrom, miom, osteom, maligne :
sarcom, reticuloendoteliom şi limfosarcom.
Evoluţia anatomică a tumorilor vezicale se realizează local, regional şi la distanţă.
Local: se realizează în suprafaţă, cuprinzând zone tot mai mari din vezică, ureterele sau colul
vezical, sau în profunzime, infiltrând peretele vezical.
Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatică organele vecine: prostată, rect, vagin, etc.
La distanţă apar metastaze în plămâni, schelet, ficat.
Clasificarea tumorilor
Tumorile vezicale se clasifică după sistemul TNM :
T = tumoră T x ; T0; T 1; T 2; T 3; T 4
N = ganglioni N x; N 0; N 1; N 2; N 3;
M = metastaze Mx; M 0; M 1
G = grad de diferentiere G1: G2; G3
pT
Elementul T clinic prin palpare bimanuală , cistoscopic, urografic
Ganglionii N ecografic, prin limfografie, prin tomografie computerizată, RMN şi
chirurgical (limfadenectomie de stadializare).
Metastazele M radiografii, scintigrafii, ecografie, tomografie computerizată şi RMN.
Simptomatologia.
1.Hematuria semn frecvent (6080%) , alarmează bolnavul, trebuie investigată,
tumorile pediculate – infiltrative
microscopică sau macroscopică ; totală , terminală
caracterele hemoragiei terminale, este capricioasă, variabilă, spontană, izolată.
2.Piuria mai frecvent în tumorile infiltrative.
infecţia asociată
3.Polakiuria în formele infiltrative prin reducerea capacităţii vezicale
4.Disuria în formele ce infiltrează colul vezical, tumorile pediculate ce plonjează în colul vezical
5.Durerea pelvină absentă în stadiile incipiente, prezentă în stadiile avansate.
6.Durerea lombară obstrucţia ureterală terminală producând stază şi dilataţia sistemului excretor;
UHN uni sau bilaterală.
7.Cistita tumorală în stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraţia tumorii,
reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţie neoplazică perivezicală.
polakiurie, piurie, dureri la micţiune, semne de impregnare neoplazică.
Diagnostic pozitiv şi de stadiere
Examenul obiectiv local: inspecţia, palparea hipogastrului, palparea bimanuală sub anestezie
(rectală sau vaginală), examenul lombelor.
prezenţa semnelor fizice relevă un stadiu avansat al bolii.
tumorile papilare nu se palpează.
Investigaţiile de laborator probele hematologice, probele funcţionale renale , citologia urinară
(pentru celulele maligne).
Examinările paraclinice.
1.Ecografia diagnostic pozitiv şi nu de stadializare
răsunetul asupra aparatului urinar superior.
3.Policistografia (Temeliescu)
evidenţiază rigiditate parietală prin lipsa de expansiune normală a zonei afectate de procesul
infiltrativ tumoral.
4.Tomografia computerizată stadiere
5.Cistoscopia diagnosticul tumorilor vezicale.
prezenţa tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul
vezical, rezecţia bioptică permite stadializarea şi precizarea gradului de diferenţiere a tumorii.
PDD acid alfa aminolevulinic
Diagnosticul diferenţial ( hematuria )
adenomul de prostată
tuberculoza urinară hipertrofică
endometrioza vezicală
prostatita acută hemoragică
cistitele acute nespecifice
tumorile renale şi ureterale cu hematurie
Tratament
chirurgical: electrorezecţia transvezicală, cistectomia parţială sau
totală;
endoscopic: rezecţia endoscopică;
medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice.
radioterapie.
Tratamenul medical
Citostaticele
Instilaţii endovezicale Thiotepa (Girostan), Mitomicină C, Adriamicină, Farmarubicină.
numai în tumorile superficiale
după rezecţia transvezicală sau endoscopică a tumorii
prevenirea recidivelor, în cele profunde fiind ineficiente.
Administrarea în perfuzie Cispatin, Methotrexat, Adriamicină.
medicaţie adjuvantă tratamentului chirurgical; scop paleativ
Imunoterapia locală
Nespecifică BCG, Interferon, interleukina 2.
Specifică cu anticorpi monoclonali.
Radioterapia
cobaltoterapia şi betatronul (cu eficienţă mai mare în tumorile neinfiltrante).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie al tumorilor vezicale.
Calea de abord:
Endo vezicală. TUR – V, laser se indică tot în tumorile superficiale
fotochimioterapia
Chirurgia deschisă stadiile avansate.
electrorezecţia şi electrocoagularea transvezicală a tumorilor,
cistectomia parţială , cistectomia radicală + derivaţia urinară: ureterostomia cutanată
directă ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea ureterocolică; neovezica de
substituţie
Metodele paleative : röntgenterapia, citostaticele, electrorezecţia cu scop hemostatic sau de
mărire a capacităţii vezicale, derivaţiile urinare (nefrostomia percutanată ).
Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la:
ligatura arterelor hipogastrice;
folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezicală;
formolizarea vezicii urinare.
Prognosticul dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate
depistarea cât mai incipientă necesitatea investigaţiilor la orice hematurie .
Concluzii
tumorile de uroteliu determină foarte tardiv creşterea volumului rinichiului, prin obstrucţia
joncţiunii pieloureterale sau a ureterului;
hematuria este semnul cel mai frecvent, este totală şi precede durerea. Nu hemostatice;
antibiotice până la elucidarea diagnosticului.
tratamentul de elecţie nefroureterectomia totală, cu extirparea unui coleret vezical
perimeatic
hematuria este mai precoce şi mai intensă în tumorile pediculate iar în cele infiltrative este
tardivă şi redusă;
piuria, polakiuria, disuria, durerea pelvină, durerea lombară sunt semne ce apar în stadiile
infiltrative (tardive ale tumorilor vezicale).
TUMORILE PROSTATEI
HBP
CP ADK P
ADENOMUL DE PROSTATĂ ( HBP)
cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului apare după 50 ani
adenomul de prostată = adenom periuretral = hipertrofia benignă a prostatei (HBP)
se dezvoltată din glandele periuretrale situate sub mucoasă, supramontanal, prespermatic şi
intrasfincterian
prostata cranială răspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostată;
prostata caudală sub dependenţă hormonală androgenică, se atrofiază sub estrogenoterapie =>
cancerul de prostată.
Anatomie patologică
Macroscopic trunchi de con cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră.
doi lobi laterali egali +/ al treilea lob (lobul median).
capsulă fibroasă sau fibromusculară,
greutatea variabilă de la 4050 g peste 300 g. (prostata normală are dimensiunile 3/3/3 cm şi
greutatea de 2030 g
Microscopic – adenom, miom, fibrom, sau combinaţia adenomioleiofibrom.
Etiologie
teoria hormonală şi teoria stromală
dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgenoestrogenic al
climacteriului masculin.
Fiziopatologie
creşterea în dimensiuni a adenomului modificarea colului şi poziţia trigonului şi orificiilor
ureterale, antrenând tulburări ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale şi la nivelul colului
vezical ( disectazia de col vezical) obstrucţia cervicoprostatică hipertrofia detrusorului (faza
compensată) dilatarea peretelui şi subţierea lui (faza decompensată)= retenţia cronică
incompletă de urină (reziduul vezical)
creşterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologică a vezicii urinare) retenţiei
cronice incomplete de urină, cu distensie vezicală.
complicaţiilor evolutive diverticuli vezicali, reflux vezicoureteral, infecţii, litiază vezicală,
retenţia cronică completă de urină
modificări ale aparatului urinar superior = ureterohidronefroză + atrofia parenchimului renal =>
insuficienţa renală cronică
modificările morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostată sunt:
1. Uretra supramontanală se alungeşte, se încurbează şi se turteşte transversal (uretră în formă de
iatagan)
2. Colul vezical fantă sagitală când sunt doi lobi laterali, şi „în Y“ în prezenţa lobului median.
3. Trigonul vezical este ridicat fosa retrotrigonală.
4. Vezica celule şi coloane , pseudodiverticuli
5. Ureterele terminale :
comprimarea ureterelor terminaleintramurale prin hipertrofia detrusorului (iniţial);
eliminarea ureterală dificilă din cauza hiperpresiunii endovezicale;
insuficienţa meatelor ureterale, care devin beante şi cu apariţia refluxului;
uretere în „cârlig de undiţă“ (ridicarea trigonului determină ascensiunea segmentului
terminal al ureterelor, care se angulează la locul încrucişării cu canalele deferente).
LUTS
SIMP. POSTMICTIONALE
Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )
Obiective
– prezenta HBP drept cauza a LUTS
excluderea ADKP
gradul obstrucţiei
mărimea RV postmicţional
gradul de afectare a aparatului urinar superior
volumul prostatei decizia terapeutică
Anamneza – IPSS ( 7 5 = 35 ) – 0 – 7 – incipient
7 – 18 moderat
> 18 sever
indice de calitatea vieţii ( L ) : 1 6
2. Examen obiectiv
3. Investigaţii de laborator
4. Explorări paraclinice
Examenul clinic
examinarea actului micţional + aspectului macroscopic al urinii
palparea hipogastrului globului vezical.
tuşeul rectal combinat cu palparea hipogastrului globul vezical , mărimea, forma, consistenţa,
sensibilitatea prostatei
Golire incompleta
< 2 ore
Jet intrerupt
Imperiozitate urinara
Jet slab
Disurie
Nocturie
IPSS ( 7 5 = 35 )
– 0 – 7 – incipient
7 – 18 moderat
> 18 sever
Evoluţie lentă, progresivă complicaţii
Accidentele şi complicaţiile adenomului de prostată
1. Faza de debut. polakiurie nocturnă în a doua jumătate a nopţii, disurie
moderată, diminuarea jetului urinar = LUTS
3. În faza de retenţie cronică incompletă de urină cu distensie reziduul vezical
depăşeşte 300 ml.
polakiuria şi disuria se accentuează noaptea şi ziua
falsă incontinenţă,
inspecţia , palparea hipogastrului si palparea bimanuală globul vezical
paloare tegumentară, sete, inapetenţă, apatie, somnolenţă, greţuri, limbă uscată.
ureea serică creşte peste 1 g/1000 ml.
Tratament medical
alfa blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL )
inhibitori de alfa –5 reductaza ( PROSCAR, AVODART )
fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )
Tratament chirurgical
Indicatii – HBP obstructiv
Optiuni adenomectomia transvezicală, TURP, ITUP
Tratamentul complicatiilor HBP
Complicaţii postoperatorii imediate:
hemoragia;
infecţia , şocul toxicoseptic;
complicaţiile tromboembolice
fistulele prostatorectale postoperatorii
incontinenţa de urină postoperatorie
Tratamentul minim invaziv
ultrasunet
microunde
laser
CANCERUL DE PROSTATĂ
a patra leziune malignă la bărbaţi, după cancerul pulmonar, de colon şi de rect.
cea mai frecventă neoplazie a bărbatului în decada a 7a şi a 8a
Etiologie
nu se cunosc cu certitudine cauzele
la baza afecţiunii se află un dezechilibru hormonal
creşterea tumorii este evidentă la administrarea de androgeni, iar estrogenii determină scăderea şi
represarea procesului proliferativ.
Anatomie patologică
se dezvoltă din prostata periferică.
Macroscopic, tumora şi metastazele se prezintă ca mici focare de culoare albgălbuie, cu aspect infiltrativ
şi consistenţă dură
3 forme:
1.nodulară (întâlnită cel mai des),
2.infiltrativă difuză şi
3.geodică.
Extensia cancerului de prostată este locală, regională şi prin metastazare la distanţă.
Stadializarea cancerului de prostată se face în sistemul TNM (T1,T2,T3,T4)
Gradul de diferenţiere celulară reprezintă elementul de bază al clasificării histologice UICC, după care
cancerele prostatice pot fi:
G1 bine diferenţiate;
G2 mediu diferenţiate;
G3 slab diferenţiate;
G4 anaplazice.
Clasificarea cancerului de prostată :
adenocarcinoame;
carcinoame simple;
carcinoame keratinizate.
sarcoamele prostatice sunt rare
extensia locală a cancerului prostatic se face centrifug, invadând progresiv parenchimul prostatic,
capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical şi ureterele.
aponevroza Denonvillers = o barieră în calea invadării rectului, .
invadarea neoplazică extracapsulară carcinomatoza prostatopelvină ( masă tumorală dură, fixă,
aderentă la pereţii osoşi ai bazinului.)
calea de metastazare este cea limfatică ganglionii obturatori, hipogastrici şi iliaci, apoi aortolombari,
mediastinali sau supraclaviculari.
metastazarea pe cale venoasă se face prin legături venoase directe plexul Batson în coloana vertebrală,
osul iliac, capul femural .
obstruarea vaselor limfatice şi a venelor pelvine edeme ale organelor genitale externe şi membrelor
inferioare
metastazele osoase osteocondensante.
metastazarea hematogenă hepatice şi pulmonare.
Microscopic adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici
Tablou clinic
manifestările clinice – proteiforme
o lungă perioadă de latenţă clinică
sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stări de anemie
simptome şi semne consecutive dezvoltării locale a tumorii care determină obstacol cervico
prostatic
Simptomele urinare, disurie , polakiurie.
retenţia acută de rară
retenţia incompletă de urină falsa incontinenţă de urină.
Simptomele şi semnele de extensie tumorală
Hematuria prin invadarea uretrei şi/sau vezicii urinare
inţială sau terminală
intensitatea mai mică decât în adenom
Durerea jenă, înţepătură, senzaţie de corp străin, arsuri sau durere francă localizată în perineu, în
rect şi iradiată în penis sau hipogastru.
infiltraţia neoplazică perineurală şi a capsulei
durerea din metastazele osoase este intensă, rebelă, exacerbată de mişcări, şi nu cedează la repaus,
este rezistentă la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocări discale.
durerea lombară distensia vezicală sau comprimarea ureterală cu ureterohidronefroză secundară.
Semne generale: astenie, slăbire până la caşexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.
Investigaţii de laborator
PSA marker tumoral în măsură să deceleze cancerul prostatic în stadiu precoce.
Fosfataza acidă prostatică
Examenul radiologic
Radiografia pulmonară şi osoasă metastazele.
Urografia lacuna prostatică
modificări vezicale
reziduul vezical
ureterohidronefroza unilaterală.
Scintigrafia osoasă identifică prezenţa metastazelor osoase invizibile radiologic.
Tomografia computerizată TNM
Ecografia nodulii prostatici ca focar hipoecogen
metastazele ganglionare pelvine.
PSA
Ce este PSA – ul ?
Care sunt valorile normale?
Este PSA markerul pentru CP ?
Cum este interpretat PSAul pentru un diagnostic
prezumtiv precoce de CP?
Cum poate fi îmbunătăţită acurateţea diagnostică cu
ajutorul PSAului, eliminând cazurile fals pozitive sau fals
negative din seria pacienţilor biopsiaţi?
Biopsiile prostatice – când trebuie ele efectuate în
funcţie de PSA?
Care este valoarea PSAul pentru stadializarea CP şi
pentru supravegherea evoluţiei acestuia?
Cum trebuie coroborat PSAul cu celelalte date clinice şi
paraclinice?
Proprietăţi biochimice
descoperit în 1979 de Wang;
sintetizat de celulele acinilor prostatici;
component al sistemului kalicreinic;
glicoproteină cu greutatea moleculară 34000D;
240 de aminoacizi (93%) şi hidraţi de carbon (7%);
gena responsabilă de sinteză localizată pe
cromozomul 19;
lichefierea lichidului spermatic prin proteoliza
coagulazelor seminale 1 şi 2 (Antigenul specific al
veziculelor seminale) şi fibronectinei;
prezent în lichidul prostatic, lichidul seminal, sânge
şi urină.
PSA forme moleculare sanguine
“Valori normale”
complex cu α 1 – antichimiotripsină (PSA ACT),
inactiv enzimatic ( 60 90% )
PSA liber ( fPSA ), inactiv enzimatic (10 40%)
complex cu α 2 – macroglobulină (PSA AMG),
activ enzimatic, valori nesemnificative ( < 0,1% )
PSA total (tPSA) = fPSA + PSAACT
Valori “normale” PSA în:
– lichidul seminal ( 0,5 5,0 mg/ml )
– în ser ( 0,0 4,0 ng/ml )
PSA:
CARE SUNT VALORILE NORMALE?
Valoarea prag de 4 ng/mL are o sensibilitate de 75%, specificitate de 63%
PSA între 2.54 ng/mL studii recente au indicat o incidenţă de 2225% a cancerului de
prostată
PSA: Nu este un biomarker specific pentru CP
Prostata CP
normală
Infecţie
SAU Inflamaţie
HBP
PSA este organ specific, dar nu PSA este influentat de vărstă, volumul
prostatei, inflamaţii, traumatisme şi
este un biomarker specific tratamentul cu inhibitori de alfa 5
pentru CP reductază.
tPSA în HBP şi CP
!?
Cum pot fi salvate biopsiile prostatice inutile ?
Folosirea limitelor lărgite pentru
tPSA (reflex range) şi a 2 valori
limită pentru fPSA/tPSA
(%PSA) :
Prin corelarea PSA (2 10
ng/ml ) şi % PSA sunt
evitate PBP inutile
Creşte Sp în zona
superioară a PSA – ului cu
valori > 4 ng/ml şi cu %PSA
> 0,25 (sunt evitate PBP
inutile)
Creşte Ss în zona inferioară
a PSA cu valori < 4 ng/ml şi
cu % PSA < 0,10
( sunt diagnosticate mai
multe CP)
Cum poate fi îmbunătăţită utilitatea clinică a
PSA –ului ?
tPSA = 0,0 – 1,4 ng/ml (< 60 ani) ;
tPSA =0,0 – 2,1 ng/ml (> 60 ani)
tPSA>10 ng/ml: risc > 50% pentru CP
tPSA=2,010,0 ng/ml: “reflex zone”
tPSA < 4 ng/ml fPSA/tPSA < 0,10 (CP)
tPSA 4 10 ng/ml fPSA/tPSA < 0,25 (CP)
Valori de referinţă
PSA total – sunt dependente de vârstă:
<40 ani: ≤ 1.4 ng/mL;
4050 ani: ≤ 2.0 ng/mL;
5060 ani: ≤ 3.1 ng/mL;
6070 ani: ≤ 4.1 ng/mL;
>70 ani: ≤ 4.4 ng/mL
PSAD=PSA (ng/ml) / Vprostată > 0,15 ng/ml/cc (CP)
PSATZ = PSA (ng/ml) / VTZprostată > 0,35 ng/ml/cc (CP)
PSAV > 0,75 ng / ml / an (CP)
PSADT < 3 luni – risc crescut
> 15 luni – risc diminuat
Cum se poate îmbunătățiți specificitatea
PSA?
să identifice corect persoanele care nu au boala
Diminuarea valoarii cutoff PSA = 2,5 ng / ml
Raportul de utilizare: PSA total / PSA liber
Utilizând viteza PSA: modificarea PSA pe o perioadă de 1 an:
PSA <4 ng / ml, o creștere de> 0,35 ng / ml / an = suspicios
PSA: 410 ng / m, o creștere de> 0,75 ng / ml / an = suspicios
PSAD=PSA (ng/ml) / Vprostată > 0,15 ng/ml/cc (CP)
PSADT < 3 luni – risc crescut
> 15 luni – risc diminuat
Fracțiunile PSA
CONCEPTE NOI
“NOUL PSA”
p2 PSA precursor al
PSA crescut în ţesutul
tumoral
b PSA – in HBP valori raport cu p2 PSA / f
crescute în zona PSA (% p PSA) are
tranziţională şi lichidul specificitarte cresută
seminal 95% pt CP comparativ
bPSA/ tPSA cu valori cu raportul f PSA / t
semnificativ crescute în PSA (% f PSA)
grupul HBP comparativ cu
CP are valoare pentru
diagnosticul CP
PCA3 – organ specific şi cancer specific
PSA organ specific
Genă localizată pe cromozomul 3 cu expresie crescută în CP
Diagnostic diferenţial
adenomul de prostată hipertrofia glandei este regulată, consistenţa uniformă, fermăelastică, cu
limite precise şi mobilitatea glandei păstrată;
prostatita granulomatoasă în care antecedentele infecţiei de prostatită acută au un rol important;
tuberculoza prostatică prezenţa epididimitei, leziunilor renale concomitente şi bKul în urină, etc;
litiaza prostatică prezenţa crepitaţiei sau „semn al sacului de nuci“ şi radiografia aduc elemente
de diagnostic.
Complicaţii
1.obstrucţia colului vezical retenţie cronică de urină, cu sau fără distensia vezicii urinare,
ureterohidronefroza unilaterală sau chiar bilaterală insuficienţă renală.
2.metastazele osoase fracturi osoase spontane , semne de compresiune medulară.
blocajul limfatic al ganglionilor iliaci edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul peno
scotal
PSA – monitorizarea eficientei terapiei
CP
Active surveillance
PSA < 10 ng/ml
Gleason scor < 6
T1c – T2a
Prostatectomia radicala – LDIO
PSA < 0.2ng/ml
Radioterapie – brachiterapie
PSA – valoarea nadir
Hormonoterapie – CPRC
mCPRC
Tratament obiectiv suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezintă
organul ţintă
estrogenoterapie,
antiandrogeni,
analogi LHRH
orhiectomie bilaterală
Chimioterapie
Tratamentul hormonal
ANTIANDROGENII blochează receptorii androgenici din prostată,
Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic
Flutamida, Bicalutamida(Casodex)
ANALOGII LHRH cupare hormonală la nivelul hipotalamohipofizar.
Buserelin (Suprefact).
ANTAGONISTI LH-RH Abarelix, Degarelix
ESTROGENII – inhibă androgenogeza testiculară prin creşterea fixării testosteronului
circulant de proteinele serice, stimularea metabolizării hepatice a steroizilor
efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor constă în inhibarea nespecifică ACTH, LH,
FSH
Estradurin 4080 mg la 24 săptămâni interval.
Ethynilestradiol comprimate 50100 mg
Clorotrianisen (TACE , Clanisen) sub formă de capsule de 12, 24 şi 75 mg;
Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaţie de fosfat de estradiol şi
iperită (cu efect citostatic).
! efectele secundare
Chimioterapia în cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.
Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamidă, Ftorafur, preparate cu compoziţie mixtă
(estrogeni şi citostatice) ca Stilbostat şi Estracyt.
Radioterapia – in stadiile avansate
se asociază cu estrogenoterapia şi chimioterapia.
Tratamentul chirurgical
Prostatoveziculectomia totală este operaţia radicală
vindecarea bolnavilor în stadiul I şi II.
Operaţii paleative:
orhiectomia bilaterală .
operaţii de dezobstrucţie: TURP de deblocare
Prognostic este mai bun cu cât diagnosticul este mai precoce şi tratamentul aplicat mai
corect
operaţiile radicale vindecarea în proporţie de 6070
în stadiile II,III tratamentul paleativ asigiră o durată medie a supravieţuirii de 34 ani, iar
în stadiul IV durata se reduce la jumătate.
Depistarea precoce a ADKP :
tuşeul rectal la pacienţii peste 50 ani
ecografia prostatei
PSA
Tratamentul hormonal in
cancerul de prostata: scurt
istoric
Axa hipotalamo-hipofizara
Analogii LHRH SAI Antago
Orhiectomie in practica nist
medicala LHRH*
BAT – blocada androgenica totala; SAI – supresie
androgenica intermitenta
Adaptat dupa Pummer K. ESU Course 2009
*www.prostatecancerinfolink.net
Recomandarile EAU privind
tratamentul cancerului de prostata
Stadiul
Localizat Local Metasta CRHS HRPC
TNM:
T1-2,Nx-
avansat zat PC M1
N0,M0 T3-4,Nx-N0,M0 M1 M1
orice T, N1, M0
Optiuni de
tratament:
Prostatectomie radicala + Hormonoterapie Continuarea supresiei
hormonoterapie* (STANDARD) androgenice + terapie
Radioterapie externa + nonhormonala
hormonoterapie* Tratament (ex.chimioterapie)
Brahiterapie intarziat
Tratament intarziat (SA/WW) (optional)
Radioterapia externa + Continuarea supresiei
hormonoterapie androgenice + terapie
Hormonoterapie hormonala secundara
Prostatectomia radicala +
hormonoterapie
Tratament intarziat (optional)
CRHS PC – Cancer de Prostata Rezistent la Castrare
EAU Asociatia Europeana de Urologie HormonoSensibil
SA – supraveghere activa; WW – watchful waiting HRPC – Cancer de Prostata HormonoRefractar