Cursul 

de Urologie 

EXPLORAREA CLINICĂ 
 A  APARATULUI  URO­GENITAL 
Examenul clinic

-baza indispensabilă pentru formularea diagnosticului.

-se efectuează cu răbdare, atent, competent şi metodic
-precede celelalte investigaţii, orientează atitudinea terapeutică şi
apreciază eficacitatea gestului terapeutic.
-are două componente principale:
anamneza şi examenul obiectiv.
 Anamneza
- tact, înţelegere şi obiectivitate
-scoate în evidenţă semnele şi simptomele generale + urinare.
(expresia clinică a unei uropatii )
-
Motivele internării sau consultaţiei
-durerea, tulburările actului micţional, tulburările aspectului urinii, tulburările diurezei,
tumorile, febra, alte manifestări.

Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic)

Antecedentele personale patologice

-ipoteză diagnostică (litiază urinară, anomalii congenitale)

Condiţii de viaţă şi muncă

expunerea cronică la naftolamină – tumori vezicale; derivaţii de benzen - azoospermie;
tetraclorura de carbon - insuficienţă renală

Istoricul bolii
- debutul bolii, simptomele principale şi asociate, evoluţia lor
-durerea (caracter, sediu, iradiere, persistenţă, fenomene însoţitoare);
-modificări patologice ale urinii: limpede, tulbure, roşie.
-modificări patologice ale micţiunii: polakiurie, urinare imperioasă, disurie, retenţie
urinară.
-modificări patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie
 Examenul obiectiv - sisteme şi aparate

Examenul aparatului uro-genital

-inspecţie, palpare, percuţie , +/- auscultaţia + examenul actului micţional (calitativ şi
cantitativ)

1. Examenul rinichilor

2. 2. Examenul ureterelor
3.
4. 3. Examenul vezicii urinare

5. 4. Examenul organelor genitale externe la bărbat

6. 5. Examinarea rectală la bărbat

1. Examenul rinichilor
Inspecţia lombelor si flancurilor, modificările rinichilor şi
atmosferei perirenală
-proeminenţa lombelor si flancurilor = tumora voluminoasă
-ridicarea grilajului costal inferior + roşeaţa şi edemul regiunii lombare = supuraţiile
perirenale
-impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator.
-deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichistică
renală)
-erupţie papuloasă pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostală

Palparea rinichilor - dificilă din cauza situaţiei profunde sau

înalte a rinichilor

-în mod normal rinichii nu se palpează ( la pacienţii slabi rinichiul drept fiind mai jos
situat se poate palpa polul inferior.)
-OBSERVAŢII - există multe afecţiuni care lasă volumul renal nemodificat sau chiar îl
micşorează.
- rinichiul se palpează dar este normal (ptoza renală)
Palparea bimanuală ( metoda Guyon) - cea mai folosită
Palparea rinichilor în decubit lateral ( metoda Israel).
Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard)

-palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stâng
La palpare se poate evidenţia:
-apărarea musculară - are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele
inflamatorii intraperitoneale;
-contactul lombar - în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
-balotarea abdominală: - tumora retroperitoneală
Atenţie! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mărit,
splenomegalie.

metoda Glenard metoda Israel

metoda Guyon
Percuţia rinichilor.
–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon
–nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie
-hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare şi a
durerii.)

Punctele dureroase caracteristice rinichiului:

- punctul costovertebral (Guyon) - în unghiul format de ultima coastă cu coloana
vertebrală;

- punctul costo-muscular - în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală a masei

musculare sacro-lombare;

- punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vârful coastei a XI-a.

Durerea renală provocată (semnul Giordano) - percuţia masei musculare sacro-lombare în
unghiul costovertebral => vibraţii ale masei musculare ce se transmit bazinetului, unde ia naştere o undă de
hiperpresiune.
-bazinet normal =>percuţie fără consecinţe
-bazinet iritat (de infecţie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabilă (se produce o mică colică renală ,
trecătoare)
-semnul Giordano - rezultate fals pozitive şi fals negative.

Auscultaţia rinichilor - hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril) = stenoza
arterei renale.
2. Examenul ureterelor
- situate profund retroperitoneal, nu sunt accesibile examinării
directe, palpabile în porţiunea juxtavezicală .

Inspecţia - nu furnizează date pentru diagnostic .

Palparea - trei puncte dureroase ureterale:

-punctul ureteral superior sau paraombilical

intersecţia dintre orizontală care trece la nivelul ombilicului şi
marginea laterală a muşchiului drept abdominal;

-punctul ureteral mijlociu (Tourneaux)

orizontala care uneşte cele două spine iliace antero-superioare,
înăuntrul marginii laterale a muşchiului drept abdominal;

-punctul ureteral inferior (Pasteau)

-palpat prin tuşeu rectal sau vaginal .
3. Examenul vezicii urinare
-vezica urinară normală şi goală nu poate fi
palpată sau percutată.

-la capacitatea de 150 ml urină, vezica poate fi

percutată în hipogastru

-la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea

fiziologică este depăşită), vezica
din organ pelvin devine organ abdominal şi se
poate palpa şi percuta deasupra
simfizei pubiene = retenţie acută de urină (globul
vezical)

-palparea bimanuală a vezicii cu bolnavul în poziţie

-retenţia cronică de urină (peretele vezical s-a
ginecologică - indexul drept in rect sau vagin , mâna
subţiat, decompensat )
stângă deprimă peretele abdominal hipogastric şi
împinge vezica spre degetul palpator pelvian.
-distensia vezicală se evidenţiază mai bine prin -se evidenţiază: - supleţea peretelui vezical posterior,
percuţie decât la palpare. mobilitatea şi sensibilitatea vezicală, starea ei de
vacuitate sau de repleţie, mărimea reziduului vezical (
înaintea examenului palpatoric bolnavul goleşte
-la bolnavii obezi evidenţierea globului vezical este vezica),formaţiunile intravezicale,
mai dificilă.
-dacă se practică examinarea sub anestezie se poate
aprecia gradul de infiltraţie parietală a tumorilor
vezicale,
-nu întotdeauna globul vezical este situat median,
poate fi lateralizat sub influenţa greutăţii şi a -se pot aprecia revărsatele patologice extravezicale
mobilităţii vezicale ( posibilitatea confuziei cu (urină, sânge, puroi) după traumatisme, abcese,
chistele ovariene sau alte tumori abdominale.) pericistite cand apare şi contractura musculaturii
abdominale hipogastrice.
4. Examenul organelor genitale externe la bărbat
Penisul.
- decalotarea glandului - in caz de fimoză congenitală sau inflamatorie apare strâmtarea orificiului prepuţial
şi imposibilitatea decalotării glandului, sau blocarea prepuţiului în poziţie retrobalanică (parafimoză).
-tumori ale glandului sau ale şanţului balano-prepuţial, balanite.
-inspecţia meatului uretral - poziţia normală sau anormală (hipospadias sau epispadias)
-forma - stenoza de meat uretral prin obstrucţie şi infecţie, atrezii
scurgeri patologice (purulente, sanghinolente, seroase )
glandul - condiloame, cicatrici (boli venerice, epitelioame)
inspecţia uretrei - fistule purulente sau cicatrici în regiunea perineală (stricturi uretrale, periuretrite)
-palparea uretrei pe toată lungimea sa accesibilă (peniană, scrotală şi perineală) - supleţea canalului,
infiltraţii, nodozităţi ale glandelor periuretrale inflamate, tumori uretrale, etc.
-scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaţii venerologice.
-scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaţii ale uretrei, corpi străini intrauretrali, calculi, etc
-palparea corpilor cavernoşi – noduli în grosimea albugineei (boala Peyronie - durere şi incurbarea penisului
în erecţie).
 Scrotul
- inspecţie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem infecţios, orificii fistuloase),
prezenţa pliurilor sau deplisarea în caz de tumoră sau inflamaţie.
-hipospadiasul perineal - scrotul este bifid.
-elefantiazisul peno-scrotal - în obstrucţiile limfatice (filarioză) sau neoplasme care invadează ganglionii
inghinali.
- palpare - supleţea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderenţe în epididimite sau
orhite), greutatea burselor (hematom, tumoră, pahivaginalită). - pachetele varicoase cu aspect
caracteristic vermicular = varicocel .

Testiculul
- se examineaza in ortostatism sau în decubit dorsal, cu coapsele în uşoară abducţie.
-forma, volumul, suprafaţa, consistenţa, sensibilitatea testiculului

-orice nodul indurat în testicul = tumoră (până la dovedirea contrariului)

-testiculul tumoral este mai greu decât cel normal

-duritatea este semn de tumoră ( ! există şi tumori moi).

-aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) lasă suprafaţa
glandei netedă.

-neoplasmele testiculului sunt însoţite în 80% din cazuri de hidrocel.

-testiculul atrofic este mic, moale, şi uneori extrem de sensibil la atingere.

-absenţa testiculului din bursă (unilateral sau bilateral) - criptorhidie în canalul inghinal; - ectopie
rămâne nedescoperit (abdominal, fosa iliacă ).

-examenul conţinutului scrotal – epididimul ( situat pe partea posterioară a testiculului şi se continuă

cu ansa epididimo-deferenţială)
-poziţia anterioară a epididimului sugerează torsiunea cordonului spermatic.
Vaginala testiculară - normal este suplă şi nu se palpează.
-hidrocelul = acumularea de lichid în vaginala testiculară
-spermatocel = chist situat la polul superior al glandei

Cordonul spermatic şi canalul deferent - se palpează în regiunea scrotală, în

porţiunea deasupra scrotului şi pe traiectul inghinal

Canalul deferent senzaţie de “băţ de chibrit“ - normal el este fin şi cu suprafaţa regulată - în
procesele inflamatorii: deformat, îngroşat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut în cazul
înglobării într-un proces inflamator (funiculită).

Venele cordonului spermatic se palpează în picioare

- varicocelul = dilataţia varicoasă a venelor plexului pampiniform ( esenţial în stânga; simptomatic cu
apariţie bruscă în dreapta = tumoră renală cu invadare de venă renală stângă sau venă cavă inferioară.)

Perceperea pulsaţiilor arterei spermatice apare în tumorile testiculare (semn de

hipervascularizaţie).
5. Examinarea rectală la bărbat

Explorarea prostatei, veziculelor seminale şi a glandelor Mary-Cowper

-inspecţia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.),

-aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal şi aspectul rectului (stenoză, malformaţii, corpi străini,
etc.) ; palparea uretrei perineale (induraţia, calculi inclavaţi )
-hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologică a
tulburărilor urinare.

Prostata se apreciază prin tuşeu rectal cu vezica urinară goală.

-poziţia bolnavului este cea ginecologică, poziţia genupectorală:

-indexul drept, înmănuşat şi lubrefiat, se introduce în rect prin alunecare de la vârful coccisului spre orificiul
anal, concomitent cu mâna stângă se apasă hipogastrul şi face ca prostata să fie mai accesibilă degetului
rectal.
-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane având un trunchi cu baza orientată cranial, un
vârf şi două unghiuri laterale sau coarnele prostatice.
-constituită din doi lobi separaţi de un şanţ median, suprafaţa netedă, consistenţă fermă, elastică,
omogenă, cu limite laterale precise (consistenţa prostatei este similară cu a eminenţei tenare contractate,
cu policele opus celorlalte degete).
-mobilă şi nedureroasă la palpare.
-volumul prostatei creşte în : adenom, cancer, prostatite.
-consistenţa creşte în hiperplazia adenomatoasă (ca o minge de tenis)
-este dură în cancerul de prostată ( similară cu cea a articulaţiei metacarpo-falangiene a policelui) şi foarte
dură în litiaza prostatică şi prostatita lignoasă.
-nodulii prostatici întâlniţi în tuberculoză sau prostatită cronică, proemină pe suprafaţa glandei şi au margini
care se şterg treptat, cele neoplazice par încrustate în parenchimul glandelor şi au margini nete.
-litiaza prostatică multiplă produce crepitaţii la palparea glandei, datorită frecării calculilor („semnul sacului
cu nuci“).
-mobilitatea glandei se reduce în cancerele de prostată care au depăşit capsula prostatică, iar în cazurile
avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereţii pelvisului „pelvis îngheţat“.
-sensibilitatea creşte mult în inflamaţiile acute, ajungând la durere vie
spontană sau provocată prin palpare
-în timpul examinării prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secreţii
patologice.
Masajul prostatei
- obţinerea secreţiilor prostatice pentru examenul microscopic şi bacteriologic. Secreţia va fi recoltată steril. Dacă nu se
obţine secreţie, bolnavul va urina recoltând primul jet.
-contraindicat, în adenomul de prostată, prostatitele acute, cancerul de prostată, retenţie de urină, uretrite acute,
epididimite acute.

Veziculele seminale - situate la baza glandei prostatice şi a vezicii urinare, având orientare divergentă. Normal,
veziculele seminale nu se palpează. Devin palpabile în procesele inflamatorii sau în cancerul de prostată, care prin
comprimarea canalelor ejaculatoare provoacă stază veziculară.

Glandele Mary-Cowper când sunt normale se evidenţiază cu dificultate. Ele devin palpabile în procesele
inflamatorii, proeminând în regiunea perineală, anterior şi lateral de orificiul anal.
Examinarea vaginală şi a organelor genitale feminine

Inspecţia
- în poziţie ginecologică , conformaţia vulvară - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul,
-uretrite – meat roşu, inflamat, mucoasa ectropionată
-polip de meat uretral
-tumori uretrale papilare
-inflamaţia glandelor Skene
-vaginite - prezenţa secreţiei vaginale – ex. bacteriologice.
-uretrocelul
-diverticulul uretral
-fistule uretro-vaginale şi vezico-vaginale.

Palparea prin tuşeu vaginal

completează datele de la inspecţie, aparat urinar si genital ( induraţii, infiltraţii, corpi străini,
tumori, chisturi, dehiscenţa muşchilor perineali cu cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, etc.)

Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetiţe şi la virgine se va efectua tact
rectal în locul celui vaginal.
PATOLOGIA BURSELOR
 Tumori testiculare maligne

­1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro­genital. 
­97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale 
­5% pe testicol ectopic 
­35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului
cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide 
şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare   

Etiologie
 ­ incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.

Clasificare histologică

A. TUMORILE GERMINALE B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI 

ALE STROMEI GONADICE
­Seminomul 
­Carcinomul embrionar 
-Tumorile cu celule Leydig 
­Coriocarcinomul 
-Tumorile cu celule Sertoli 
­Teratomul 
­Tumori  mixte 
A. TUMORILE GERMINALE
derivate din celulele germinale 
sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ).  

1.Seminomul 

­ 40% din totalul tumorilor germinale.
Macroscopic ­ testiculul este global mărit de volum ;  albugineea este îngroşată şi cu vasele 
dilatate şi multiple, +/­   reacţie lichidiană (hidrocel).

Microscopic ­ celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 1­2 
nucleoli. 
­ celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.
Extensie  ­  limfatică (60%), locală,   hematogenă (29%).
Metastaze  ­ ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, 
supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale  

2.Carcinomul embrionar  

­ o tumoră mică, de culoare alb­cenuşie şi cu extinse zone de necroză.   
­cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
­tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb­gălbuie, cu zone necrotico­
hemoragice pe secţiune.
3.Coriocarcinomul ­ extrem de malignă  
­ginecomastia 
­gonadotrofina corionică   (HCG) şi al ­fetoproteinei (AFP) sunt crescute. 
Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice. 
Calea preferată de metastazare este hematogenă. 
 
4.Teratomul  
­ ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).
Macroscopic ­ o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă 
inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice, 
solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.

5.Tumori  mixte  ­ ţinând mai multe tipuri histologice
­ teratom + carcinom embrionar.
­ teratom + carcinom embrionar + seminom;
­ carcinom embrionar + seminom;
­ teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.
 B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE

1.Tumorile cu celule Leydig
 ­  cu malignitate mai mică.
­ secretă testosteron şi C­19 steroizi 
­ frecvenţă mare în perioada prepuberală 
­ metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali 
­sunt radiorezistente 

2.Tumorile cu celule Sertoli ­ sunt de obicei tumori benigne
­ secretă  estrogeni (ginecomastie) şi testosteron 

Stadializarea tumorilor testiculare

­criteriul extensiei locale, metastazării la distanţă şi naturii tumorilor testiculare.
Clasificarea BODEN:
stadiul I: tumora nu a depăşit testicolul;
stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;
stadiul III: adenoptie mediastinală sau metastaze viscerale.
Clasificarea TNM  
T1; T2; T3; T4; N1; N2; N3; N4; M0; M1; G1; G2; G3.
Tablou clinic

I.Etapa iniţială
 ­ absenţa semnelor locale, descoperire  întâmplătoare  
­testiculul nemodificat, în aparenţă normal.  

II.Etapa tumorală 
 ­ scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii. 
­ vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)  
­ orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.
­tumora măreşte testiculul uniform, păstrându­şi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă sau 
boselată, este nedureroasă,   provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon 
­cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare. 
­artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia  testiculului tumoral.
III.Etapa tardivă.
 ­ sunt prezente şi manifestările la distanţă.
­nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .
­simptomatologia clinică este polimorfă : 

Sindroame dureroase abdominale 
simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.

Sindroame pleuro­pulmonare
 ­ metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică, 
semne de revărsat pleural).

Sindroame de compresie mediastinală: 
turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.

Sindroame lombare
­colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu evoluţie spre hidronefroză, 
rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.

Sindroame neurologice 
­ prin invadarea simpaticului lombar.

Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.

Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice 
Diagnostic

­examenului clinic local
­examinările de laborator 
­investigaţile paraclinice.

Examinări de laborator.  

­feto­proteina (AFP) ­ creşte  în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml) 
nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;

­coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar  

­prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;

­glico­proteina ­ creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar niciodată în 
seminom;

­ lactic­dehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.
Investigaţii paraclinice

1.Ecografia   scrotului  
­ tumora scrotală este ecogenă  
­conţinutul transonic  lichidian = hidrocel 
 
Investigaţiile radiologice 
­prezenţa metastazelor:
2.Urografia ­ semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici    devierea 
ureterelor în afară, rinichiul mut urografic
   
3.Flebografia venei cave inferioare  
­ invadarea venei cave;
­ obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.
4.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată 

5.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori 
metastatice mult mai mici.

6.Tomografia computerizată ­ spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali, 
a metastazelor hepatice 
Diagnosticul diferenţial
 
Leziuni epididimare:
­ epididimita acută nespecifică ­ sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale 
şi prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
­ epididimita nodulară cronică dureroasă;
­ epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a 
altor semne de tuberculoză urinară).

Leziuni orhitice:
­ orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul, 
anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
­ orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic 
arată prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia 
asigură vindecarea;
­ sifilisul testicular ­ este rar;
­ tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză uro­genitală.

Leziuni ale învelişurilor:
­ hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul 
poate fi secundar cancerelor testiculare;
­ hematocelul ­ nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.
Tratament chirurgical 
­ îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului spermatic 
(orhiectomie pe cale inghinală).
­limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale non­seminomatose.  

Radioterapia. ­ seminoamele sunt radiosensibile 

Chimioterapia. – Metotrexat + Vinblastina +  Adriamicina + Cisplatin   

Prognostic
– este o forma gravă de neoplazie  
­seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun 
­carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav 
Caz clinic
 
Pacient sex masculin, 20ani, se internează pentru o formatiune tumorală gigantă la nivelul 
hemiscrotului dr. aparută de aprox. 1luna ce a crescut   în ultima săptamană, fiind insoţită de  stare 
generala alterata, febra 38,5 gr.C.
 
 
 
 HIDROCELUL

­secreţia lichidiană a vaginalei determină apariţia hidrocelului.
poate fi congenital sau dobândit , uni­ sau bilateral    
 
Hidrocelul congenital
 ­ obliterări incomplete a canalului peritoneo­vaginal   lichid în cavitatea vaginală
­ comunicant ingino­funiculo­vaginal  
 
Hidrocelul dobândit 
         1.Hidrocelul idiopatic. ­ insidios, asimptomatic pe o lungă perioadă de timp. 
­ perturbare a procesului de secreţie­absorbţie al vaginalei testiculare.
         2.Hidrocelul simptomatic (secundar) ­ procese inflamatorii sau tumorale testiculare şi 
epididimare  

Simptomatologie

­ idiopatic ­ când este voluminos devine dureros   
­secundar  ­ simptomele primare + semnele locale  
­tumoare ovoidă, netedă, regulată, voluminoasă, fluctuentă, în tensiune. 
­hemiscrotul respectiv este mărit de volum, are tegumentul normal, dar întins şi deplisat, împinge 
penisul în prepuţ.
­când creşte în volum se întinde spre baza scrotului de­a lungul funiculului, apăsând cordonul 
funiculo­scrotal.
Diagnostic
­examenului local ­ înglobarea testicolului şi epididimului în masa lichidiană
­ecografia scrotală.

Diagnostic diferenţial
­ hernia inghino­scrotală;
­ tumori deplasate în scrot;
­ inflamaţii acute şi cronice ale burselor şi conţinutului scrotal.

Tratament  
­hidrocelul idiopatic se practică rezecţia sau  puncţia evacuatorie a vaginalei.

­ hidrocelul secundar ­ se vor trata şi afecţiunile testiculare sau epididimare + operaţii conservative 
sau radicale ­ orhiectomia (în caz de tumoră).
 VARICOCELUL

­dilataţia varicoasă a venelor spermatice (a plexului pampiniform).
Etiologie
Varicocelul primitiv este localizat pe stânga 
­ vărsarea în unghi drept în vena renală stângă şi de absenţa valvulelor venoase,  
­ tulburări de spermatogeneză.
Varicocelul secundar ­ un obstacol pe vena spermatică, renală stângă sau vena cavă 
inferioară  tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.
­dreapta, stânga sau bilateral.
­Tablou clinic
­asimptomatic
­senzaţia de tracţiune în hemiscrotul respectiv la eforturi şi în ortostatism prelungit.  
Examenul obiectiv în ortostatism ­ alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare 
se percepe o tumoră posterioară vermiculară
­ varicocelul primitiv ­ dispare la poziţia de clinostatism
­varicocelul simptomatic ­ persistenţa în clinostatism.

Diagnostic
­varicocelului cu debut acut sau pe partea dreaptă => investigaţii clinice şi paraclinice pentru a 
decela cauza obstructivă ( TR)

Tratament
­ varicocelului primitiv pronunţat se intervine chirurgical şi se practică ligatura şi secţionarea înaltă 
a venei spermatice.
­în cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumoră renală etc.).
 TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
 

­accident acut, grav, spontan  necroza ischemică a parenchimului testicular  
 
Etiopatogenie
­ dezvoltarea deficitară a elementelor de fixare a testicolului şi care determină o mobilitate 
exagerată a acestuia 
 
 Tablou clinic
la copil sau bărbatul tânăr, brusc, predominant dimineaţa. 
­testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de­a lungul funiculului spermatic şi se asociază 
cu fenomene vegetative (greaţă, vărsături). 
­se poate palpa epididimul în poziţie anterioară, ulterior testicolul şi epididimul formează o masă 
cremoasă nedureroasă.  
­funiculul scrotal este tumefiat şi dureros. Ulterior se formează un hidrocel acut, apoi apare 
subfebrilitate.
­ridicarea testicolului determină exacerbarea durerii ­  semnul Prehn   
 
Diagnostic
­ responsabilitate diag. dif. cu  procesele inflamatorii epididimare sau testiculare,  tumorile 
testiculare  
 
Tratament 
­ chirurgical, de urgenţă  detorsionarea funiculului şi fixarea testicolului la bursa scrotală.  
în  stadiile depăşite cu atrofia testiculului se practică orhiectomia.
 
 
 MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO­
GENITAL
 

Generalităţi
­boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării  programului genetic de structurare şi modelare a 
organelor.  
­sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%. 
­unice sau asociate 
 Etiologie 
 Factorii teratogeni sunt: 
­fizici : radiaţii ionizante
­chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul. 
­infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale   
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B 

 Patogenie 
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros
acţiunea  factorilor  teratogeni  determină  alterări  ale  programului  genetic  şi  implicit  defecte  ale 
organogenezei.  
Diagnostic 
­obiective  : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice , 
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei, 
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic,  strategia tratamentului. 

Tabloul clinic  ­ modificări morfo­funcţionale şi complicaţiile pe  care le generează (obstrucţie, 
infecţie, litiază şi I.R.C.).    

­evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică      
 
­devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii   prezente.

­simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări 
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare 
în timpul actului micţional 

­simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau 
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.
Examenul clinic  :
­sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor, 
­prezenţa   maselor tumorale lombo­abdominale.
­globul vezical, urina reziduală  .
­malformaţia organelor genitale externe.
­hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.

Urografia  ­evaluarea morfo­funcţională a aparatului urinar 

Ecografia completează examenul urografic, în sarcină  

Uretrocistografia de umplere şi micţională ­ refluxul vezico­ureteral unilateral sau bilateral , 
obstrucţiile  ale aparatului urinar inferior.

Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de  
urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii  mai limitate.
Tratamentul 
­medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor    

­tratamentul chirurgical ­ litiaza urinară sau complicaţiei acesteia ­ obstrucţia urinară. 

­tratamentul medicamentos ­ combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea 
acesteia.

Conduita terapeutică:
­expectativă " armată ” 

­tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive – restauratoare( 
pielo­ureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezico­ureteral congenital, 
operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în hipospadias, orhipexia 
pentru testiculul necoborât,  
­stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia  ­ tratament  endoscopic.  
­ nefrectomia, orhiectomia ­chirurgia radicală.
­transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când funcţia 
renală este grav compromisă.
Clasificarea malformaţiilor uro­genitale
A. Anomalii ale aparatului urinar  
I.  anomalii ale  parenchimului renal 
II. anomalii ale căilor urinare

B. Anomalii ale aparatului   genital masculin  

A. Anomalii ale aparatului urinar    3. Anomali de formă şi de fuziune:
   I. Anomaliile parenchimului renal:         a.rinichi in potcoavă:
 1 Anomalii de număr:         b.rinichi inelar
         a. agenezia  renală            c.rinichi discoidal ("în plăcintă”)
         b.rinichiul supranumerar
        4 .Anomalii de poziţie:
        a.ectopia renală  
        b.ptoza renală  
 2 Anomalii de volum şi de structură:
        a. rinichi mic congenital: aplazia renală­     5.Anomalii de rotaţie:
,rinichiul hipoplazic,  hipoplazia           a.  rinichi incomplet rotat (bazinet 
segmentară anterior)
        b. hiperplazia renală         b.  rinichi super­rotat (bazinet 
        c. chisturile renale  posterior)
         c.  rinichi invers rotat (bazinet lateral) 
  
 6.Anomalii vasculare
          ­ vase supranumerare: 
Anomaliile parenchimului renal
ANOMALII DE NUMĂR

1. Agenezia renală
 ­ absenţa parenchimului renal şi ureterului homolateral  ­ unilaterală (rinichi unic congenital) sau 
bilaterală (  incompatibilă cu viaţa)   
Tablou clinic ­ simptomatologia şi prognosticul  sunt dependente de starea morfofuncţională a 
rinichiului existent 
Ecografia ­ rinichiul unic mai mare şi absenţa rinichiului controlateral.
Urografia ­ un rinichi unic funcţional cu semne de hiperfuncţie compensatorie.
Alte explorări: Examenul cistoscopic şi uretero­pielografia; tomografia, aortografia, scintigrafia, 
RMN. 
 .
2. Rinichiul supranumerar ­ rar 
­masă parenchimatoasă distinctă, cu o capsulă proprie, separată de rinichiul ipsilateral. 
­ureterul   se varsă in vezică, uretră sau vagin. 
­vascularizaţia este diferită şi anormală.
­nu trebuie confundată cu  duplicitatea renală
 o formă diferită, cu 
Diagnosticul este întâmplător şi se bazează pe examenul ecografic, urografia, tomografia 
computerizată, scintigrafia şi cistoscopia.
ANOMALII DE VOLUM  ŞI STRUCTURĂ

1. Aplazia renală
dezvoltarea incompletă a nefronilor şi a ureterului care este obliterat  
unilaterală ( rinichiul opus este mărit compensator), bilaterală (incompatibilă cu viaţa)

2. Hipoplazia renală  unilaterală
rinichiul este de volum mai mic faţă de cel normal, cu rari nefroni funcţionali şi maturi ( funcţia 
rinichiului este diminuată calitativ şi cantitativ.)
poate genera hipertensiune arterială  nefrectomie.

3.Hipoplazia renală bilaterală determină tulburări de creştere a organismului ­ nanismul renal ­ şi 
evoluează treptat spre insuficienţă renală cronică.
   ­ tratamentul  urologic şi nefrologic (regim alimentar, tratamentul infecţiilor şi hemodializa, iar cel 
chirurgical este reprezentat de transplantul renal)
 
4. Hiperplazia renală congenitală.
­ volum mai mare cu nefroni mai mulţi  şi cu hiperfuncţie, iar rinichiul controlateral este mai mic 
5. Chistele renale

Chistul solitar renal congenital  ( Chistul renal simplu) 
– tumora chistică benignă a adultului cu descoperire întâmplătoare, de cele mai multe ori, 
asimptomatică cu complicaţii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu tumorile 

­maligne pseudochistice

­malformaţie relativ frecventă  
  
­mărimea variabilă, poziţia

­defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior. 
­nu comunică cu cavităţile intrarenale 

­epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat comprimat de către 
chist. 

­efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie 
asupra organelor vecine)
 
­chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi compresează elementele prezente in 
sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) putând da HTA prin fenomen Goldblatt.
Manifestări clinice : ­ asimptomatice (sunt descoperite întâmplător  la ecografie). 
palpabile chistele mari polare inferioare. 
durerea surdă poate fi prezentă in zona lombară. Uneori este însoţit de hematurie. 
tumoră mare retroperitoneală, netedă, nedureroasă de consistenţă  lichidiană 

Ecografia şi tomografia computerizată  ­ tumoră ­lichidiană  cu perete neted, omogen.  

Urografia ­  imaginea înlocuitoare de spaţiu renal  care nu comunică cu calicele sau bazinetul, 
turteşte şi încurbează  calicelor adiacente chistului. 

Angiografia renală  ­ tumora  avasculară.

Nefroscintigrama ­ zona mută, inactivă, fără  captare izotopică.

Complicaţii: ruperea chistului, hemoragia intrachistică­ , infecţia chistului , distrugerea rinichiului 
când volumul chistului este foarte mare 

Diagnosticul diferenţial  ­ punga clară TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal 
închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistică, hematomul 
perirenal închistat, pseudohidronefroza posttraumatică.

Tratarnentul 
­ puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea  sau fenestrarea percutanată a chistului + obligatoriu 
examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului. + Laparoscopia + 
Chirurgia
B.Boala polichistică renală (rinichiul polichistic)

- boala congenitală renală bilaterală, prezenţa   formaţiunilor chistice, de origine nefronică dislocând 
şi comprimând parenchimul funcţional.  
­ două  forme majore:
boala polichistică renală autosomal recesivă  (a copilului)
boala polichistică renală autosomal dominantă  (a adultului)

 I)Boala polichistică renală autosomală recesivă ­ ambii rinichi sunt lezaţi, mari, chistele sunt sub 
2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilataţi. 
­se asociază cu fibroza ­hepatică   determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.
­diagnosticul prenatal ecografic  
­postnatal ­ nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală cronică  
­HTA este prezentă in toate cazurile  
­ecografic 
­laborator
­UIV şi CT  

  II)Boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) este mai frecvent întâlnită ; 
bilateral în 95% din cazuri
 ­ agregare familială, transmisă genetic ­ gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul scurt al 
cromozomului l6.
Anatomopatologie.  ­ obstrucţia tubilor colectori, care întrerupe legătura cu glomerulii funcţionali. 
compresia parenchimul renal.  
nu comunică cu cavităţile excretorii.  
nefromegalia 
Tablou clinic. ­dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară
­nefromegalia bilaterală 
­HTA  
­IRC

Ecografia    
Urografia ­ nefromegalie bilaterală
 ­ aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal,  căile excretorii fiind alungite, împinse, delicate, 
dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând aspect de trapez, rozetă, gheară de cocoş.
  
Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale.

Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică. 

Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de infecţii, hemoragii, HTA, litiază.

Tratamentul : este igieno­dietetic, medical şi chirurgical.

Tratamentul    igieno­dietetic  ­ în regim hipoproteic, hiposodat, cura de diureză. 

Tratamentul medical ­ tratamentul uremiei ( +/­ hemodializa), HTA, insuficienţei cardiace, anemiei. 

Chirurgia ­ complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează patologiei asociate.
ANOMALII DE FORMĂ
     1.  Rinichiul sigmoid   ANOMALII DE SEDIU

     2. Rinichiul in potcoavă
­ malformaţie complexă, cuprinzând vicii de              Ectopiile renale
formă, de rotaţie şi de vascularizaţie.  poziţia congenitală anormală a rinichiului 
­complicaţii : infecţie, litiază, obstrucţie. (intratoracică, iliacă, pelvină)
­urografic­ unghiul birenal   devine deschis  ectopia : directă ­ încrucişată
în sus, rinichii se apropie prin polul inferior  ­  pediculul scurt ,   ureterul are lungimea 
de linia mediană, calicele sunt orientate în  corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi 
toate direcţiile, luând aspectul de ,,spiţă de  vezică  
roată", iar ureterul încalecă istmul. ­diag. dif. ­ ptoza renală , tumorile 
­tratamentul este conservator   abdominale ,pelvine, ginecologice 
­complicaţiie ­ tratament chirurgical. ­ 
         
3. Rinichiul dublu   ­ masă  ANOMALII VASCULARE
parenchimatoasă, dar cu două sisteme  produc staza prin încrucişare cu ureterul 
cavitare, inegale   Vasele polare inferioare sau joncţiunea 
­  duplicitatea reno­ureterală completă . pielo­ureterală 
­  duplicitatea  reno­ureterală incompletă 

 
II. Anomalii ale căilor  urinare

 Malformaţiile calicelor:

 Malformaţii ale bazinetului:
        a. hidronefroza congenitală­
        b. megabazinet

 Anomalii ureterale:
­de număr ­    agenezia ureterală, duplicitatea ureterală incompletă (“ ureter fisus”), 
­duplicitatea ureterală completă ( “ureter duplex”)
de calibru ­    megaureterul 
­ureterocelul
­refluxul vezico­ureteral
­de poziţie – ureterul retrocav
­de deschidere – ectopiile orificilor ureterale

Anomalii  vezicale ­  extrofia vezicii urinare, vezica septată, diverticulii congenitali 
vezicali, sindromul megavezică­megaureter ,anomalii ale uracei

Anomalii  uretrale – obstructive ­  valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum , stenoza 
congenitală a uretrei, stenoza congenitală  a meatului uretral
neobstructive ­ hipospadias , epispadias 
Malformaţii ale bazinetului

1. Hidronefroza congenitală  ­ joncţiunea pielo­ureterală – anomalie funcţională, anomalie 
anatomică (stenoza, atrezie segmentară, fibroza, încrucişare vasculară)
­hidronefroza tonică
­hidronefroza atonă
­evoluţie lentă dar progresivă – hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal. 
­se asociază frecvent litiaza şi infecţia 
­5 grade
Forme clinice. – Forma latentă (asimptomatică) se descoperă ocazional.
Forma manifestă clinic – durere vie (colica) sau surdă (lombalgii, dureri pseudo­digestive),  
hematurie  (prin  litiază  sau  traumatism), infecţie  urinară (pielonefrita), rinichi mare (palpabil).
Ecografia renală – dilataţia pielocaliceală, absenţa dilataţiei ureterale şi scăderea indicelui 
parenchimatos.  

Urografia cu diureză, osmotică (urografie prin perfuzie cu Furosernid) şi clişee tardive ­   dilataţie 
pielică şi caliceală de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect normal; rinichi 
mut UIV
Ureteropielografia retrogradă preoperatorie 
Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.
Tratament. – formele uşoare – supraveghere clinică, ecografică şi radiologică.        

Tratamentul chirurgical conservator  ­ pieloplastia
Nefrectomia este indicată  în cazul rinichiului compromis funcţional.
Anomaliile ureterale
 Anomalii de număr:
absenţa ureterului
ureter bifurcat
Anomalii de calibru:
­ stenoza ureterală congenitală;
­ megaureter;
­ ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)
­ diverticulii ureterali;
Anomalii de poziţie:
­ ureter retrocav;
Anomalii de deschidere a orificiului distal:
­ în vezică (în poziţie anormală);
­în organele din jur: uretra, vagin, etc.

 1. Duplicitatea ureterală
Duplicitatea ureterală incompletă ( ureter fissus sau ureter bifid) ­ sistem colector pielo­ureteral 
dublu, ureterele unindu­se înaintea deschiderii în vezica urinară printr­un orificiu unic.
Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) ­ sistem colector pielo­ureteral dublu, ureterele se 
deschid prin orificii separate  în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar celălalt în poziţie 
ectopică.   (legea Weigert – Meyer)
Urografia  
Cistografia micţională ­ refluxului vezico­ureteral pe ureterul cu
deschidere laterală (ectopică). 
Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezico­
ureteral  
 
2. Ureterocelul
dilataţia chistică congenitală  a ureterului intramural submucos . 
ortotopic : rinichi , bazinet,  ureter normal şi 
ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superior
urina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.

Diagnostic
Clinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .
Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.
Urografia : aspectul de cap de şarpe.
Cistoscopia :   chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie  de gradul său de umplere; comunică cu 
vezica printr­un orificiu punctiform.

Tratamentul ­ chirurgical deschis sau endoscopic ­ rezecţia ureterocelului. 
­postoperator poate apare refluxul vezico­ureteral care necesită corectare. 

 3. Refluxul vezico­ureteral 
­ urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renale
incompetenţa mecanismelor antireflux.  
refluxul ,,pasiv" ­de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii 
refluxul ,,activ" ­de înaltă presiune ­ refluxul are loc în timpul micţiunii.
Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi 
postmicţională 
­se clasifică în 5 grade        
Tratamentul este chirurgical – reimplantarea uretero­vezicală antireflux sau nefrectomia dacă  
rinichiul este distrus.
4. Megaureterul

aplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul 
ureterului intramural).

megatip  ­ megadolicoureter 
3 varietăţi : megaureter cu reflux vezico­ureteral, megaureter obstructiv şi megaureter neobstructiv.

Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei  renale.

Urografia ­ ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico­ureteral pe cistografia de umplere sau 
micţională

Complicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.

Tratamentul  ­medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie) 
 Malformaţiile vezicii urinare

          1. Extrofia vezicală
­agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei şi simfizei 
­pubiene, cu absenţa sfincterului vezicii urinare şi uretrei.
Tablou clinic. ­prin peretele abdominal dehiscent se evidenţiază trigonul, peretele posterior al 
vezicii urinare.  
Tratament.  Reconstrucţia chirurgicală este dificilă;  se  poate practica ureterostomia cutanată.

         2. Vezica septată  ­ "vezica în clepsidră".  

         3. Diverticulii  vezicali congenitali 
­cavităţi sacciforme ale peretelui vezical cu aceeaşi structură histologică ca a peretelui normal 
­diverticulii dobândiţi ­ pereţii sunt constituiţi numai din mucoasă.
­micţiune în doi timpi, polachiuria    
­urografie, cistografie de secreţie , uretrocistografie retrogradă, cistoscopie. 
­tratamentul endoscopic sau chirurgical 
Malformaţii uretrale obstructive
Leziunile obstructive congenitale sunt:
­ valvele uretrale posterioare ­ cele mai frecvente şi rnai grave;
­ stenoza congenitală a uretrei;               
­stenoza congenitală a meatului uretral.
a. Factorul mecanic ­ stază şi hiperpresiunea  modificarea căilor urinare superioare.  
b. Factorul infecţios ­ alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni pielonefritice.

Simptomatologie.   Disuria + Semnele răsunetului înalt  
Tratament. ­ rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.
­meatotomie, meatoplastia

Malformaţii  uretrale neobstructive
1. Hipospadias
­ meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală  a penisului .
­balanic, penian, peno­scrotal şi perineal (forma cea mai gravă).
Consecinţe:
­ urinare ­ jetul urinar este împrăştiat ,  urinează în poziţie şezândă.
­ genitale ­ relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.
­ psihologice.
Tratamentul ­ redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie

2. Epispadias
deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
balanic, penian 
repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical 
B. Malformaţiile aparatului genital masculin

     Anomalii ale prostatei  ­ agenezia ,chiste, fistule uretro­rectale 
     Anomalii ale penisului ­ agenezia (apenia), hipoplazia (micropenisul), hiperplazia ( megalo    
                             penisul),  penisul încurbat,  
      Anomalii ale prepuţului  ­ fimoza congenitală
      Anomalii ale scrotului  ­ hidrocelul comunicant
      Anomaliile testicului – hipogonanadismul (hipotrofia), criptorhidia, ectopia testiculară, 
anorhidia, monoorhidia, poliorhidia. 
Hipogonadismul ­ testiculele mici 
libidoul şi potenţa sunt scăzute.
tratamentul ­ testosteron. 
Criptorhidia ( testicululul necoborât) este o anomalie de migrare în care testiculul se opreşte în 
timpul coborârii pe traiectul său normal de migrare (lombar; iliac; inghinal).
Ectopia testiculară  ­ abaterea testiculului de la traiectul normal în cursul coborârii spre bursa 
scrotală. 
­ectopie inghinală , ectopie prepubiană, ectopie femurală, ectopie perineală. 
 
Semne clinice. ­ absenţa testiculului din burse + atrofia bursei homolaterale. 
­ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară şi/sau laparoscopia.
Diagnosticul diferenţial  se face cu agenezia testiculară, testiculul retractil.
Criptorhidia şi ectopia testiculară ­ risc  de malignizare mai mare decât cel normal.   
Tratamentul este  ­    medical   hormonal   
chirurgical: până la 7 ani ­ coborârea şi fixarea testiculului în burse (orhidopexia)  sau orhiectomie 
când este compromis.
 INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ
ÎN UROLOGIE
(Insuficienţa renală obstructivă/post-renală, IRA)
Funcţia renală normală este asigurată de 3 factori principali:

1.presiunea sangvină şi compoziţia hidro­elecrolitică a sângelui  anurie prerenală

2.starea parenchimului renal  anurie renală

3.permeabilitatea căilor urinare excretorii  anurie postrenală.

!! anuriile prerenale si cele postrenale devin „renale“ dacă nu este înlăturat factorul 
cauzal  
afecţiunile obstructive ale aparatului urinar anuria obstructivă 
 
Anuria  ­ absenţa secreţiei şi excreţiei de urină.  

­bolnavul nu prezintă micţiuni spontane de 24 ore sau mai mult  
­vezica este goală  examenul obiectiv (palparea bimanuală, examenul ecografic , 
sondajul vezical ) 
­diagnostic diferenţial cu retenţia acută de urină  funcţia de secreţie şi excreţie este 
prezentă dar bolnavul nu poate urina datorită unui obstacol subvezical  globul vezical 
(palparea hipogastrului, palparea bimanuală, ecografia, sondajul vezical)
Etiologia
 Obstrucţia poate fi  : litiază ureterală, invadarea neoplazică a ureterelor sau patologia 
iatrogenă (ligatura accidentală a ureterelor).

Anuria calculoasă 
­prototipul anuriei post­renale 
­imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter în  vezica urinară datorită   
obstacolului calculos+ spasmul muscular + edemul mucoasei ureterale  
­obstrucţia ureterală este simultană şi bilaterală
­obstacolul se realizează pe rinichi unic chirurgical, congenital sau funcţional 

Neoplasmele obstructive, compresive sau invadante: 
cancer de col uterin, cancer de prostată sau vezică urinară, adenopatii şi infiltraţii 
neoplazice retroperitoneale, fibroza retroperitoneală, tumori ureterale benigne şi maligne 

  Patologia iatrogenă  
­ ligatura ureterelor bilateral sau unilateral în cazul rinichiului unic  chirurgia organelor 
genito­urinare sau digestive pelvine , adenomectomia transvezicală.
 Fiziopatologie

presiunea din căile urinare asigură scurgerea urinii de la nivelul rinichiului spre vezica 
urinară   glomerul  = 40 cm H2O papilă = 10 cm H2O   ureter = 50 cm H2O  

­obstrucţia ureterală => puseu hipertensiv intracavitar  dacă presiunea pielo­caliceală 
nu o depăşeşte pe cea de filtrare glomerulară, => hidronefroze acute ( clinic = colica 
nefretică)
­funcţional ­ când se ajunge la  presiunea de 80 cm H2O  oprirea secreţiei urinii.
Tablou clinic
­urgenţă  uro­nefrologică 
­suspendarea bruscă a emisiei de urină +/­   dureri lombare de tipul colicii nefretice.
­antecedentele : intervenţii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de 
vezică urinară, de prostată sau uterin, etc.
1.Faza de toleranţă clinică 
2.Faza clinică (uremică)

 
1.Faza de toleranţă clinică  ­ semnele locale şi loco­regionale date de distensia renală, 
lipsesc semnele de uremie. 
Durerea lombară ­ nefralgie ­ colica nefretică 
                                               ­ semnului Giordano
                                               ­rinichiul   mare, dureros 
Semne digestive: 
greaţă, vărsături, distensie abdominală, constipaţie, meteorism abdominal;
        
Temperatura  ­ normală , subfebrilităţi,   febră mare (infecţia urinară)   
       
 Sindromul urinar –anuria, vezica goală
 
2.Faza clinică (uremică)

­menţinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului
devin dominante semnele clinice ale insuficienţei renale
simptomatologia locală trece pe plan secundar.
Tulburările digestive ­ intoleranţă gastrică, vărsături incoercibile, meteorismul abdominal 
, abdomen subocluziv, alimentaţia pe cale orală este imposibilă.

Fenomene respiratorii ­ acidoza metabolică (respiraţie Cheyne­Stokes), 

Fenomene musculare ­ crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),    
         
Tulburări neuropsihice ­ agitaţie , somnolenţă , comă

Tulburări cardiace prin hiperkaliemie, pericardită sau pleurezie uremică 

Sindromul umoral 
­faza de toleranţă clinică ­ creşterea uşoară a azotemiei şi creatininei serice. 
­faza de uremie ­ perturbaţiile grave ale ureei şi creatininei serice,   hiperkaliemia  risc 
major de stop cardiac,  acidoza metabolică progresează; 
Hidroelectrolitic = hiperhidratare cu hipernatremie, hipocalcemie, hipermagneziemie, 
hiperkaliemie 
                           = hiperhidratare cu hiponatremie, hipoectonemie, scăderea 
bicarbonatului (HCO3­) 
Diagnostic  

Anamneza 
­ interogatoriul bolnavului privind motivele internării, antecedentele personale patologice, 
antecedentele heredo­colaterale, istoricul bolii actuale;
­  lipsa micţiunilor şi a senzaţiei de micţiune în ultimul interval de timp (24 ore).
­ antecedentele litiazice sau tumorale pelvine ale bolnavului, eliminările de calculi, 
nefrectomia pentru pionefroză calculoasă, crize de gută sau intervenţii chirurgicale 
actuale: histerectomia, adenomectomia transvezicală, etc.
­durerea apare  înaintea instalării anuriei, cu caracter de colică sau lombalgie   
localizarea durerii indicând rinichiul cel mai recent blocat 

Examenul obiectiv 
­ palparea abdomenului şi a lombelor permite decelarea unei tumori abdominale sau a 
unui rinichi unic;
tuşeul rectal şi vaginal, care depistează un cancer pelvin; 
vezica goală ­ la sondaj vezical nu se obţine urină=>nu există glob vezical  

Laborator 
­ probele bio­umorale (uree serică, creatinină serică, ionograma serică, rezerva alcalină, 
examenul urinii nu se poate efectua.
 
Radiografia renală simplă 
­ calculi radioopaci
absenţa acestora nu elimină posibilitatea litiazei radiotransparente;
mărimea umbrei renale, 
metastazelor osteocondensante, focare de osteoliză,  

Ecografia renală 
– UHN = staza urinară înaltă ( diag. dif. cu anuria renală  sau prerenală)
vezica urinară goală
aspectul  ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului 
masele ganglionare retroperitoneale,  
Urografia 
­poate fi utilizată în faza iniţială a anuriei, 
­opacifierea căilor urinare superioare chiar şi în prezenţa obstacolului. 
­în stadiile cu retenţie azotată  urografia nu mai este indicată 

Uretero­pielografia retrogradă (UPR)
­pentru precizarea sediului şi naturii obstacolului  
Cateterismul ureteral bilateral – pentru diagnostic şi tratament
 ­ se explorează permeabilitatea ambelor uretere  cu tendinţa de a depăşi obstacolul cu reluarea 
diurezei.
Pielo­ureterografia descendentă PUD 
­ se practică  în cazul meatului ureteral necateterizabil 
Renograma izotopică  în faza de toleranţă 
­aspect caracteristic în obstrucţiile urinare: al treilea segment al curbei continuă ascensiunea în loc 
să coboare lent.
Diagnostic diferenţial
1 Cele 3 forme de anurie obstructivă post­renală:

­ anuria calculoasă ­ antecedentele calculoase , debutul brusc,   durere lombară, absenţa 
diurezei şi a micţiunilor spontane, „vezică goală“ la ecografie sau sondaj vezical , 
evidenţierea obstacolului calculos la examinările paraclinice;
­ anuria prin ligatura accidentală a ureterelor ­ după intervenţii chirurgicale pe organe pelvine 
la femei , după operaţiile de prostată la bărbaţi anuria apare imediat postoperator;
­anuria prin invazie neoplazică a ureterului pelvin ­ tumorile uterine, rectale, ale vezicii 
urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneală  antecedente neoplazice , 
„pelvis îngheţat“  

2. Diagnosticul diferenţial cu insuficienţa renală acută prerenală şi renală:

­ IRA post­transfuzională prin incompatibilitate de grup şi Rh;
­IRA prin ingestie de substanţe toxice: mercur, arsenic, tetraclorură de carbon, sulfamide, etc;
­ IRA prin tulburări electrolitice grave;
­ IRA prin pierderi mari de sânge şi distrucţii tisulare ­ „sindromul de strivire“;
­ IRA vasculară prin tromboza arterei renale; 
Tratament anuriei litiazice
restabilirea permeabilităţii căilor urinare cât mai repede posibil, înainte de alterarea stării generale şi 
de instalarea leziunilor renale ireversibile. 
nu „forţarea“ diurezei prin PEV

În faza de toleranţă clinică
­cateterismul ureteral 
­nefrostomia percutanată.
­Intervenţia chirurgicală pentru îndepărtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia)

În faza de uremie
­cateterismul ureteral  restabilirea  diurezei 
­nefrostomia percutanată  
­reechilibrare hidroelectrolitică, acido­bazică,  metebolică   
­uremie avansată hiperkaliemia ­ se va administra glucoză hipertonă, Kayexalat (Rezonium A) ,  
­hemodializa  transformă bolnavul dintr­o fază uremică într­o fază de toleranţă clinică    
                                           intervenţia chirurgicală de dezobstrucţie. 
­se va menţine un bilanţ moderat negativ până la dispariţia edemelor.
­după îndepărtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucţie    pierdere exagerată de 
apă şi electroliţi, sindrom de deshidratare şi hipotonie osmotică => bilanţ riguros intrări­ieşiri.
­infecţiilor urinare  ­ antibioterapia pentru germenii gram­negativi, ( ! nefrotoxicitatea AB) 
­corectarea tulburărilor metabolismului purinelor  dietă hipoproteică, bogată în glucide şi lipide,
­substanţe inhibitoare ale formării acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt­U, Uralyt­U).
­cură hidrominerală  
Tratamentul anuriei prin ligatura accidentală a ureterelor 
intervenţia chirurgicală de urgenţă şi desfacerea ligaturilor obstruante, 
reimplantarea uretero­vezicală pe sondă modelantă,  
 
Tratamentul anuriei prin invadare neoplazică 
­cateterism ureteral  ­ stent ureteral
­derivaţie urinară definitivă ­ nefrostomie percutanată sau chirurgicală definitivă, uretero­
sigmostomie, ureterostomie cutanată transileală. 
 Tumori testiculare maligne

­1% din totalul neoplaziilor masculine şi aproximativ 4% din tumorile tractului uro­genital. 
­97% din cazuri sunt unilaterale şi în 3% bilaterale 
­5% pe testicol ectopic 
­35% din cazuri sunt cu metastaze limfatice în momentul diagnosticului
cancerele primitive ale glandei, tumorile negerminale şi ale stromei, tumorile ţesuturilor limfoide 
şi hematopoietice, cancerele secundare testiculare, tumorile canalelor excretoare   

Etiologie
 ­ incriminaţi: factorul genetic, traumatismele testiculare, ectopia testiculară.

Clasificare histologică

A. TUMORILE GERMINALE B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI 

ALE STROMEI GONADICE
­Seminomul 
­Carcinomul embrionar 
-Tumorile cu celule Leydig 
­Coriocarcinomul 
-Tumorile cu celule Sertoli 
­Teratomul 
­Tumori  mixte 
A. TUMORILE GERMINALE
derivate din celulele germinale 
sunt cele mai frecvente tumori testiculare ( 80% din total ).  

1.Seminomul 

­ 40% din totalul tumorilor germinale.
Macroscopic ­ testiculul este global mărit de volum ;  albugineea este îngroşată şi cu vasele 
dilatate şi multiple, +/­   reacţie lichidiană (hidrocel).

Microscopic ­ celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentând granulaţii de cromatină şi 1­2 
nucleoli. 
­ celule gigante ce conţin gonadotrofină corionică.
Extensie  ­  limfatică (60%), locală,   hematogenă (29%).
Metastaze  ­ ganglionii iliaci comuni , în ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, 
supraclaviculari, în plămân, ficat, creier, glande suprarenale  

2.Carcinomul embrionar  

­ o tumoră mică, de culoare alb­cenuşie şi cu extinse zone de necroză.   
­cea mai frecventă tumoră testiculară la copil (65%).
­tumora este mare, boselată, de consistenţă fermă, neîncapsulată, alb­gălbuie, cu zone necrotico­
hemoragice pe secţiune.
3.Coriocarcinomul ­ extrem de malignă  
­ginecomastia 
­gonadotrofina corionică   (HCG) şi al ­fetoproteinei (AFP) sunt crescute. 
Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice. 
Calea preferată de metastazare este hematogenă. 
 
4.Teratomul  
­ ţesuturi provenite din diferite foiţe germinale (endoderm, mezoderm şi ectoderm).
Macroscopic ­ o tumoră neregulată, boselată, de obicei măreşte conturul glandei, de consistenţă 
inegală, iar pe secţiune este heterogenă, multicoloră, pestriţă, cu aspecte diferite: chistice, 
solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.
Microscopic se disting: teratomul matur, imatur şi cancerizat.

5.Tumori  mixte  ­ ţinând mai multe tipuri histologice
­ teratom + carcinom embrionar.
­ teratom + carcinom embrionar + seminom;
­ carcinom embrionar + seminom;
­ teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.
 B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE ŞI ALE STROMEI GONADICE

1.Tumorile cu celule Leydig
 ­  cu malignitate mai mică.
­ secretă testosteron şi C­19 steroizi 
­ frecvenţă mare în perioada prepuberală 
­ metastazează relativ precoce în ganglionii retroperitoneali 
­sunt radiorezistente 

2.Tumorile cu celule Sertoli ­ sunt de obicei tumori benigne
­ secretă  estrogeni (ginecomastie) şi testosteron 

Stadializarea tumorilor testiculare

­criteriul extensiei locale, metastazării la distanţă şi naturii tumorilor testiculare.
Clasificarea BODEN:
stadiul I: tumora nu a depăşit testicolul;
stadiul II: apar metastaze în ganglionii retroperitoneali;
stadiul III: adenoptie mediastinală sau metastaze viscerale.
Clasificarea TNM  
T1; T2; T3; T4; N1; N2; N3; N4; M0; M1; G1; G2; G3.
Tablou clinic

I.Etapa iniţială
 ­ absenţa semnelor locale, descoperire  întâmplătoare  
­testiculul nemodificat, în aparenţă normal.  

II.Etapa tumorală 
 ­ scrotul este mobil, suplu, întins şi deplasat datorită tumorii. 
­ vaginala este suplă, dar există lichid (hidrocel)  
­ orice tumoră intrascrotală ce are pe suprafaţa sa capul epididimului este un testicol mare.
­tumora măreşte testiculul uniform, păstrându­şi de obicei forma ovală, are suprafaţă netedă sau 
boselată, este nedureroasă,   provoacă disconfort local prin tracţiune pe cordon 
­cordonul spermatic este suplu sau uşor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare. 
­artera spermatică pulsează puternic hipervascularizaţia  testiculului tumoral.
III.Etapa tardivă.
 ­ sunt prezente şi manifestările la distanţă.
­nu există legătură între volumul tumorii şi prezenţa metastazelor .
­simptomatologia clinică este polimorfă : 

Sindroame dureroase abdominale 
simulând pancreatita acută, ulcerul duodenal , compresiunile provocate de metastazele paraaortice.

Sindroame pleuro­pulmonare
 ­ metastazele pulmonare sau colecţia pleurală (dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică, 
semne de revărsat pleural).

Sindroame de compresie mediastinală: 
turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem „în pelerină“, dispnee etc.

Sindroame lombare
­colică renală sau nefralgie persistentă comprimarea ureterelor cu evoluţie spre hidronefroză, 
rinichi „mut“ urografic sau pionefroză.

Sindroame neurologice 
­ prin invadarea simpaticului lombar.

Ginecomastie bilaterală, dureroasă sau indoloră.

Diverse simptome date de metastaze osoase, cerebrale, hepatice 
Diagnostic

­examenului clinic local
­examinările de laborator 
­investigaţile paraclinice.

Examinări de laborator.  

­feto­proteina (AFP) ­ creşte  în cancerele testiculare germinale ( carcinomul embrionar > 300 ng/ml) 
nemodificată în seminoamele pure şi coriocarcinoame;

­coriogonadotrofina umană (HCG) creşte în coriocarcinom şi în carcinomul embrionar  

­prolanuria A creşte semnificativ în seminoame;

­glico­proteina ­ creşte în coriocarcinom, teratocarcinoame şi carcinoame embrionare, dar niciodată în 
seminom;

­ lactic­dehidrogenaza (LDH) creşte mai ales în tumorile seminomatoase.
Investigaţii paraclinice

1.Ecografia   scrotului  
­ tumora scrotală este ecogenă  
­conţinutul transonic  lichidian = hidrocel 
 
Investigaţiile radiologice 
­prezenţa metastazelor:
2.Urografia ­ semne de invadare metastatică a ganglionilor retroperitoneali periaortici    devierea 
ureterelor în afară, rinichiul mut urografic
   
3.Flebografia venei cave inferioare  
­ invadarea venei cave;
­ obstrucţia parţială sau totală cu circulaţia colaterală de repliere prin invazie neoplazică.
4.Limfografia retroperitoneală este puţin utilizată 

5.Tomografia toracică (standard) depistează, spre deosebire de radioscopia toracică, tumori 
metastatice mult mai mici.

6.Tomografia computerizată ­ spaţiului retroperitoneal, a metastazelor din ganglionii mediastinali, 
a metastazelor hepatice 
Diagnosticul diferenţial
 
Leziuni epididimare:
­ epididimita acută nespecifică ­ sunt prezente semnele inflamatorii locale, uretrale 
şi prostatice, precum şi semnele generale de infecţie;
­ epididimita nodulară cronică dureroasă;
­ epididimita specifică (prezenţa nodulului caudal, a deferentitei moniliforme, a 
altor semne de tuberculoză urinară).

Leziuni orhitice:
­ orhita nespecifică (prezenţa semnelor inflamatorii locale care cuprind testicolul, 
anexele şi funiculul scrotal, precum şi semnele generale);
­ orhita granulomatoasă nespecifică se confundă uşor, dar examenul histologic 
arată prezenţa procesului infecţios bogat în eozinofile, limfocite şi plasmocite, iar orhiectomia 
asigură vindecarea;
­ sifilisul testicular ­ este rar;
­ tuberculoza testiculară (prezenţa altor semne de tuberculoză uro­genitală.

Leziuni ale învelişurilor:
­ hidrocelul sub tensiune. Se face ecografie, se puncţionează cavitatea. Hidrocelul 
poate fi secundar cancerelor testiculare;
­ hematocelul ­ nu este fluctuent, poate fi asociat cu cancerul testicular.
Tratament chirurgical 
­ îndepărtarea tumorii pe cale inghinală, cu pensarea prealabilă şi secţiunea cordonului spermatic 
(orhiectomie pe cale inghinală).
­limfadenectomia retroperitoneală în tumorile germinale non­seminomatose.  

Radioterapia. ­ seminoamele sunt radiosensibile 

Chimioterapia. –Bleomicina + Etopozit+ Cisplatin (B.E.P)
 Metotrexat + Vinblastina +  Adriamicina + Cisplatin   

Prognostic
– este o forma gravă de neoplazie  
­seminomul şi teratomul au prognosticul cel mai bun 
­carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav 
Caz clinic
 
Pacient sex masculin, 20ani, se internează pentru o formatiune tumorală gigantă la nivelul 
hemiscrotului dr. aparută de aprox. 1luna ce a crescut   în ultima săptamană, fiind insoţită de  stare 
generala alterata, febra 38,5 gr.C.
 
 
 
 TRAUMATISMELE  

APARATULUI  URO­GENITAL
Generalităţi ­ 5% din totalul traumatismelor

Etiopatogenie :
­   trafic rutier –50%
­accidente de muncă – 30­50%
­agresiune ­ 15­20%
­accidente sportive
­iatrogene ( endoscopie, ESWL )
­împrejurările de producere 
­agentul contondent
­mecanismul de producere : direct, indirect

Morfopatologie :
­topografia traumatismelor :rinichi,uretere, vezică, org. genitale externe.
­numărul traumatismelor : unice, politraumatisme
­asocierea leziunilor
­gravitatea : uşoare, medii, grave
­rinichi normal – rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi în potcoavă, polichistic, hidronefrotic, 
tumoral, litiazic)
­leziunea parenchimului, căilor, pediculului renal.
­leziuni hemoragice, ischemiante 

Clasificare  ­ traumatisme închise  ­ respectă continuitatea tegumentelor
                    ­ traumatisme deschise
Traumatismele renale închise (contuziile renale)

Clasificarea anatomo­patologică
1.contuzia renală simplă  : capsula intactă , corticala fisurată, căile urinare integre => hematomul 
subcapsular.
  
2.hematomul  perirenal localizat : capsula ruptă , corticala
fisurată, căile urinare integre => hematomul perirenal ( nu conţine urină)

3.ruptura renală incompletă cu hematom perirenal difuz : capsula ruptă , corticala fisurată 
profund, căile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu conţine urină)

4.ruptura renală completă cu hemato­urinom perirenal : capsula ruptă , corticala fisurată profund, 
căile urinare lezate => hemato­urinomul  perirenal ( conţine urină) + hematurie

5.traumatismul ramurilor segmentare arteriale =>ischemie

6.tromboza arterei renale : leziunea intimei  tromboza ischemie atrofia renală

7.explozia renală ( laceraţia ) : rupturi multiple şi totale => hemato­urinom + hematurie + 
tulburări de hemodinamică
8.ruptura pediculului renal – totale – parţiale
hematom retroperitoneal voluminos, diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular
Clasificarea anatomo­clinică :
traumatisme renale minore 1,2
traumatisme renale majore 3 ,4,7
traumatisme renale vasculare 5,6,7
Diagnosticul contuziei renale:
­Anamneza –contextul traumatic, hematuria totală,  durere lombară

­Examenul  clinic – starea generală; aspectul tegumentelor şi mucoaselor; pulsul; tensiunea 
arterială; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate  
 ! şocul traumatic şi hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.).

­Radiografia renală simplă ­  leziuni osoase, voalarea difuză a lombei, ştergerea umbrei 

psoasului, pneumoperitoneul.
­Urografia  de urgenţă ­ TA > 80 mm Hg   
     ­ starea morfo­funcţională a rinichiului controlateral.
     ­ deformarea  conturului   renal,   fără modificarea sistemului pielo ­ caliceal (hematom 
subcapsular);
     ­ extravazarea  substanţei  de  contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal); ­ extravazarea  
substanţei  de  contrast perirenal (hemato­urinom retroperitoneal)  
     ­ rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal, cale urinară obstruată complet prin cheaguri, 
parenchim renal distrus. 

­Radiografia toraco-pulmonară ­ leziuni osoase, pneumotorace, hemotorace,  bascularea 
mediastinului.
­Radiografia de craniu, a extremităţilor ­ politraumatisme
­Ecografia  
­Angiografia renală selectivă ­ leziuni arteriale, vascularizaţia  parenchimului.   Tomografia 
computerizată  
-Şcintigrafia renală
­UPR
Forme clinice
 – gravă ­ tablou clinic dramatic, tensiunea în scădere prin hemoragie necontrolabilă  intervenţia 
chirurgicală de urgenţă.
 ­ medie ­ starea generală  se ameliorează treptat, riscul hemoragiei şi infecţiei, monitorizarea 
permanentă TA, diureza, evoluţia lombei traumatizate, pulsul , +/­  tratament chirurgical
 ­  benignă ­   urmărit în evoluţie, explorat şi tratat.

Evoluţie 
1.faza imediată 
– cazurile uşoare simptomele se ameliorează, echilibrul hemodinamic se restabileşte, iar urografia 
se normalizează 
­cazurile grave ­ hemoragia persistă, simptomatologia clinică şi starea de şoc se agravează, 
atitudine terapeutică

2.faza secundară (3­4 săptămâni) ­ ruptura secundară ­reapar semnele hemoragiei, hematomul 
subcapsular se transformă în hematom perirenal, +/­ supuraţia parenchimului renal prin infectarea 
hematomului  

3.faza tardivă (sechelară)­ 1­6 luni
hidronefroză posttraumatică;
HTA renală, consecinţa unui mecanism ischemic asupra parenchimului sau pediculului renal;
atrofia renală secundară;
anevrismul arterio­venos posttraumatic (hematurii capricioase şi suflu sistolic lombar);
litiază renală posttraumatică.
Tratament  

­ urmăreşte combaterea şocului, hemoragiei, infecţiei şi restabilirea capacităţii funcţionale renale.
­ în funcţie de forma clinică:
        
 ­ formele benigne ­ tratamentul medicamentos şi urmărirea evoluţiei.

 ­ în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal,   revărsat abundent uro­
hematic) ­ se intervine chirurgical   pentru a preveni complicaţiile secundare şi sechelele.
   !  nefrectomia    rinichiul  contralateral  trebuie sa fie sănătos (eco, UIV) 

­în formele grave ­ deşocare  intervenţia chirurgicală    (nefrectomia)  

­în formele cu leziuni abdominale asociate (splină, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat 
concomitent 
Traumatismele renale deschise (plăgile renale) 
­soluţie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale

Etiologie­ proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de muncă.
Anatomie patologică
Plăgile simple au un traiect linear,  interesata capsula renală, parenchimul, căile excretorii.
 
Plăgile cu leziuni asociate  pleura, plămânul, ficatul, splina, pancreasul, tubul digestiv etc.

Tablou clinic­  stare  gravă,  de  şoc,  ­anemia  acută:  paloare,  tegumente  reci,  umede,  puls  rapid, 
hipotensiune arterială. 
hematuria   
o plagă sau mai multe plăgi lombare ­ se scurge sânge, urină sau conţinut intestinal. 
contractura abdominală ­ leziune asociată a cavităţii abdominale.

Evoluţie ­ plăgile  simple  ( bazinetul  sau rinichiul)   vindecare  spontană.  ­ trunchiuri  vasculare 

mari, ureterul, plăgile asociate   intervenţia imediată.

Complicaţii ­ imediate ­ infecţia şi fistula urinară 
­tardive  ­  sechele  prin  procesul  cicatricial,  hidronefroză,  atrofii  parţiale,  pielonefrită  cronică, 
anevrisme vasculare, insuficienţă renală.

Prognosticul ­ benign în plăgile simple ; grav în cele asociate.
Tratament 
­ plăgile simple ­ supraveghere, tratament medical, investigaţii şi conduită în consecinţă. 
­ plăgile grave, complexe, asociate, impun intervenţia chirurgicală
Traumatismele ureterului

­ mai puţin vulnerabil la traumatisme datorită poziţiei sale profunde 
Etiologie
Traumatismele chirurgicale (ligatură, secţionare) 
­ în patologia ginecologică, digestivă (rectosigmoidiană), retroperitoneală (limfadenectomie), 
chirurgia vasculară, chirurgia urologică ( chirurgia vezicii, prostatei).
Manevre endoscopice urologice:
cateterism ureteral;
extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;
TUR­P , TUR P.
Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme 
albe, explozii sau proiectile.
Anatomie patologică  ­ secţionare, strivire, ligatură
­mai frecvente la extremitatea inferioară.  
Tablou clinic
durere lombară postoperatorie,
ligatura ambelor uretere  anurie. 
scurgerea de urină prin tubul de dren sau în plagă,
colecţia de urină retro­ sau intraperitoneală (peritonită urinară).
Investigaţii paraclinice  ­ ECO, RRVS+UIV
Evoluţie
­ sechele ­ stenoză cicatricială,  fistulă urinară,   hidronefroză.  
Tratament
Măsuri de precauţie:
urografia preoperator;
identificarea intraoperatorie a ureterului  
manevre endoscopice blânde;

Principii de tratament
asigurarea scurgerii libere a urinii – anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe.
susţinerea funcţiei renale, 
antibiotice , antiinflamatorii, antialgice

Tratamentul sechelelor
rezecţii, anastomoze, reimplantări, dilataţii endoscopice. 
Traumatismele vezicii urinare

Etiopatogenie ­ accidente de circulaţie +/­ fracturi de bazin
în cursul chirurgiei pelvine 
operaţii   endoscopice 
mecanism direct (agentul acţionează direct pe pereţii vezicii)  
mecanism indirect (şocul traumatic determină hiperpresiune în lichidul endocavitar).
Anatomie patologică
­   traumatisme închise ­   perforaţii , rupturi. – intraperitoneale   peritonită ; extraperitoneale   
pericistită
traumatisme deschise (plăgi) ­ prin arme albe, plăgi de război, leziuni chirurgicale iatrogene 
(intervenţii pe uter, vagin).

Ruptura intraperitoneală   ­ traumatism direct pe vezica plină în zona acoperită de 
peritoneu  durere abdominală, contractură musculară, micţiune incompletă sau absentă = 
peritonită urinară 
Ruptura extraperitoneală => acumularea urinii în spaţiul Retzius. 
­cauze ­ fracturile de bazin prin accidente de circulaţie sau de muncă.
Observaţie ­ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretră sau ruptura renală sau cu 
leziuni extraurinare: intestin, ficat, splină, oase, vasculare, craniene .
Perforaţiile vezicii urinare ­ intraperitoneale ­ extraperitoneale.  
­ cauze iatrogene (sondajul vezical, operaţii endoscopice)  
Explozia vezicii urinare ­ în timpul intervenţiilor endoscopice prin acumularea de 
gaze explozibile (H2 şi CO2).
Tablou clinic 
­rupturile  intraperitoneale:  semnele  tegumentare  de  traumatism  hipogastric,  dureri  hipogastrice, 
dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaţii = fracturi de bazin,  apărare 
hipogastrică, abdomen mărit de volum cu semne palpatorice şi percutorice de lichid intraperitoneal,  
micţiunile  spontane      absente,    la  sondajul  vezical    urină  în  cantitate  mică  şi  hematurică,  TR­ 
semne de colecţie peritoneală, puncţia peritoneală, semnele şocului traumatic, hemoragic, septic.  
­rupturile  extraperitoneale  :escoriaţii,  hematoame  parietale,  dureri  loco­regionale  (  +/­  fracturi  de 
bazin),  semnele  hemato­urinomului  subperitoneal  sau  perivezical  la  palparea  şi  percuţia 
hipogastrului  şi  la  TR,  micţiuni  frecvente,  dureroase,  sanghinolente,  semnele  şocului  traumatic, 
hemoragic, septic.
­în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompată 

Diagnostic paraclinic 
 Laboratorul  ­ Hb; Ht; probele de funcţie renală; ex. urinii.
Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale – ureea > creatinina >, potasiu <, 
sodiu <, bicarbonatul >. 
Lichidul peritoneal de puncţie – Na şi K < , amoniacul >
Radiografia reno­vezicală simplă ­ leziunile osoase.
Urografia este obligatorie, evidenţiază starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor şi extravazarea 
substanţei de contrast în spaţiul intraperitoneal sau extraperitoneal.
Cistografia retrogradă – tehnica
­modificări patologice 
       ­riscul infecţiei 
Ecografia ­ starea morfofuncţională a rinichilor,   în cazul vezicii pline evidenţiază uro­hematomul 
perivezical.
Complicaţii – peritonita urinoasă, abcesul subperitoneal – perivezical

Tratament
Tratamentul plăgilor vezicale  ­  avivarea marginilor şi sutura în două planuri, cu fire resorbabile 
+  drenajul vezical corect.

Tratamentul rupturilor vezicale mici   sonda  uretro­vezicala şi antibioterapie. 

 Tratamentul rupturilor vezicale mari ­ deşocare, tratament chirurgical, antibioterapie , 
tratamentul leziunilor asociate.

 Tratamentul perforaţiilor endoscopice. 
­intraperitoneale => intervenţie chirurgicală ­ laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul 
peritoneal, al spaţiului Retzius şi al vezicii urinare. 

­perforaţiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgicală a peretelui latero­vezical cu sutura ­
breşei vezicale + drenajul regiunii latero­vezicale + drenajul vezicii. 

breşa extraperitoneală mică => sonda uretro­vezicală vindecare fără intervenţie chirurgicală 
Traumatismele uretrale
­ mai frecvente la bărbat şi au o gravitate deosebită prin consecinţe imediate şi sechele tardive.
Anatomia uretrei ­ 3 segmente:
­ uretra posterioară ­ de la colul vezical până la diafragma uro­genitală (3­4 cm);
­ uretra membranoasă ­   străbate diafragma uro­genitală (1­2 cm);
­ uretra anterioară ­ de la diafragma uro­genitală până la meatul uretral ( segment bulbar, 
scrotal şi penian).
TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE I MEMBRANOASE
  Mecanismul de acţiune   ­  indirect, în accidentele de circulaţie şi de muncă, însoţite de fracturi ale 
bazinului osos.
­ prin smulgere sau sfâşiere (tracţiunea ligamentelor pubo­prostatice şi a fasciilor 
membranoase);
­ prin ghilotinare (mecanism de forfecare);
­ prin perforarea uretrei de către capetele osoase fracturate.
Anatomie patologică
­ rupturi :  ­ incomplete
complete ( +/­ detaşarea şi dislocarea bonturilor)  hemoragie + hematoame care accentuează 
detaşarea bonturilor şi sunt responsabile de formarea calusului fibros.  
Simptomatologie
Şocul ­ traumatic, hemoragic şi leziunile asociate.
Sindromul urinar ­ uretroragia ­   semn patognomonic, lipseşte în rupturile uretrei 
posterioare (este păstrată integritatea sfincterului extern). ­retenţia completă de urină (globul vezical) ­ 
lipseşte în cazul asocierii cu ruptura de vezică .
Hematomul perilezional  ­ fuzează cranial ; tuşeul rectal ­ masă moale dureroasă care 
înglobează prostata, a cărei mobilitate este crescută.
Diagnostic
Anamneza; examenul obiectiv  
Cateterismul uretral :
­s­a efectuat uşor ­ ruptură incompletă;
­cu dificultate ­ este posibilă  ruptura uretrală ( ! strictura uretrală)
­nu poate fi efectuat ­ ruptura uretrală este sigură.

Radiografia renală simplă şi radiografia bazinului ­ leziuni osoase.

Urografia ­ căile urinare superioare şi vezica urinară, nu precizează sediul şi gravitatea leziunii.
Uretrografia retrogradă ­ cu certitudine diagnosticul,  riscul infecţiei.

Tratament
Tratamentul stării de şoc ­ de la locul accidentului.

Tratamentul leziunii uretrale ­ 3 obiective:
­drenajul urinei prin cistostomie sau sondă uretro­vezicală;
­evacuarea revărsatului uro­hematic prin drenaj latero­vezical hipogastric;
­refacerea continuităţii uretrale.

Posibilităţile terapeutice de refacerea continuităţii uretrale:
­intervenţii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia)
­intervenţii transuretrale: uretrotomie internă, dilataţii uretrale, 
TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE 
Etiopatogenie ­  frecvent uretra bulbară
direct ­ lovituri în perineu
căderea pe bară,   
cateterismul, dilataţii, corpi străini .
Anatomie patologică
­ închise (rupturi, perforaţii);
­ deschise (plăgi);
Rupturile ­ totale  ­ toate tunicile uretrale (mucoasă, spongioasă, fibroasă)  
- parţiale:  ­ interne (mucoasa şi spongioasa);
interstiţiale (spongioasa);
externe (fibroasa şi spongioasa).
Perforaţiile : totale şi parţiale.
Tablou clinic ­uretroragia; disuria până la retenţie de urină; durerea la nivelul leziunii; hematomul 
periuretral (nu depăşeşte cranial diafragma uro­genitală); echimozele   (inghinal, hipogastric, 
perineal).
Diagnosticul  ­ antecedentele traumatice,  simptomele locale,  uretrocistografia micţională 
urografică , uretrocistografia retrogradă  sediul şi întinderea leziunilor.
Tratament
1­ruptura sau perforaţia + uretroragie uşoară  supraveghere  
2­uretroragia este abundentă + retenţie completă de urină    sondă uretrală 2 
săptămâni +   antibiotic.
3­retenţie + nu poate fi sondat  cistostomia +/­ tratamentul chirurgical al leziunii 
uretrale (uretrorafia, uretroplastia)
Complicaţii tardive ­ strictura uretrală cicatricială posttraumatică   dilataţii progresive, 
uretrotomie internă optică sau uretroplastie.   
­ tulburările sexuale.
 TRAUMATISMELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE LA 
BĂRBAT

Penis – traumatisme închise – contuzia tegumentelor 
ruptura corpilor cavernoşi
strangularea   într­un inel inextensibil
         ­ traumatisme deschise –plăgi
   
    Diagnosticul   anamneza,  examenul local.
    Tratament – toaleta locală; +/­sutura; +/­ drenaj; pansament; antibiotice; +/­ ATPA 

Scrot şi conţinut scrotal
­traumatisme închise – contuzia tegumentelor­echimoza, hematomul 
contuzii testiculare ­ hematocelul
explozia testiculară
­traumatisme deschise ­plăgi
     Diagnosticul   anamneza,  examenul local, ecografia.
     Tratamentul ­ contuziile simple ­ repaus, prişniţe, antialgice. 
 ­ tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.
 MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE APARATULUI URO­
GENITAL
 

Generalităţi
­boli ereditare sau congenitale, rezulat al alterării  programului genetic de structurare şi modelare a 
organelor.  
­sunt cele mai frecvente, reprezentând 5%. 
­unice sau asociate 
 Etiologie 
 Factorii teratogeni sunt: 
­fizici : radiaţii ionizante
­chimici şi produsele farmaceutice : tranchilizante, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul. 
­infectioşi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.
hormoni in speciali estrogeni, anticoncepţionale   
carenţe vitaminice : avitaminoza A şi complexul B 

 Patogenie 
rinichiul şi căile de excreţie se dezvoltă în trei etape succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros
acţiunea  factorilor  teratogeni  determină  alterări  ale  programului  genetic  şi  implicit  defecte  ale 
organogenezei.  
Diagnostic 
­obiective  : evaluare rapidă după naştere, definirea malformaţiei, aspectele etiopatologice , 
fiziopatologice şi morfopatologice, manifestările clinice, evoluţia şi prognosticul malformaţiei, 
mijloacele de diagnostic clinic şi paraclinic,  strategia tratamentului. 

Tabloul clinic  ­ modificări morfo­funcţionale şi complicaţiile pe  care le generează (obstrucţie, 
infecţie, litiază şi I.R.C.).    

­evoluţia lentă, progresivă, asimptomatică sau oligosimptomatică      
 
­devin evidente in stadiile evolutive avansate cu complicaţii   prezente.

­simptomele cu specific urinar : dureri lombare, urina tulbure, piurie, hematurie, febră, tulburări 
de micţiune, disurie, polakiurie, incontinenţă de urină, retenţie cronică de urină, dureri lombare 
în timpul actului micţional 

­simptome cu mai puţină specificitate : dureri abdominale, tumora abdominală unilaterală sau 
bilaterală , alterarea stării generale, anemie, astenie, greţuri, vărsături, fatigabilitate.
Examenul clinic  :
­sensibilitatea palpatorică şi percutorică a lombelor, 
­prezenţa   maselor tumorale lombo­abdominale.
­globul vezical, urina reziduală  .
­malformaţia organelor genitale externe.
­hipertensiunea arterială in leziunile parenchimatoase renale.

Urografia  ­evaluarea morfo­funcţională a aparatului urinar 

Ecografia completează examenul urografic, în sarcină  

Uretrocistografia de umplere şi micţională ­ refluxul vezico­ureteral unilateral sau bilateral , 
obstrucţiile  ale aparatului urinar inferior.

Ureteropielografia retrogradă (UPR), preoperator în cazul uropatiei obstructive neelucidată de  
urografie şi ecografie.
Tomografia computerizată, arteriografia şi scintigrafia au indicaţii  mai limitate.
Tratamentul 
­medical şi chirurgical; se adresează malformaţiei sau complicaţiilor    

­tratamentul chirurgical ­ litiaza urinară sau complicaţiei acesteia ­ obstrucţia urinară. 

­tratamentul medicamentos ­ combaterea infecţiei urinare şi prevenirea litiazei sau recidivarea 
acesteia.

Conduita terapeutică:
­expectativă " armată ” 

­tratament chirurgical conservator (intervenţii chiurgicale plastice şi reconstructive – restauratoare( 
pielo­ureteroplastia ) tratamentul megaureterului, tratamentul refluxului vezico­ureteral congenital, 
operaţii de reconstrucţie a vezicii urinare în extrofie vezicală, uretroplastii în hipospadias, orhipexia 
pentru testiculul necoborât,  
­stricturile congenitale uretrale şi ureterale pot beneficia  ­ tratament  endoscopic.  
­ nefrectomia, orhiectomia ­chirurgia radicală.
­transplantul renal este ultima resursă terapeutică alături de hemodializa renală, atunci când funcţia 
renală este grav compromisă.
Malformaţiile uro­genitale
Clasificarea malformaţiilor uro­genitale
A. Anomalii ale aparatului urinar  
I.  anomalii ale  parenchimului renal 
II. anomalii ale căilor urinare

B. Anomalii ale aparatului   genital masculin  

A. Anomalii ale aparatului urinar    3. Anomali de formă şi de fuziune:
   I. Anomaliile parenchimului renal:         a.rinichi in potcoavă:
 1 Anomalii de număr:         b.rinichi inelar
         a. agenezia  renală            c.rinichi discoidal ("în plăcintă”)
         b.rinichiul supranumerar
        4 .Anomalii de poziţie:
        a.ectopia renală  
        b.ptoza renală  
 2 Anomalii de volum şi de structură:
        a. rinichi mic congenital: aplazia renală­     5.Anomalii de rotaţie:
,rinichiul hipoplazic,  hipoplazia           a.  rinichi incomplet rotat (bazinet 
segmentară anterior)
        b. hiperplazia renală         b.  rinichi super­rotat (bazinet 
        c. chisturile renale  posterior)
         c.  rinichi invers rotat (bazinet lateral) 
  
 6.Anomalii vasculare
          ­ vase supranumerare: 
Anomaliile parenchimului renal
ANOMALII DE NUMĂR

1. Agenezia renală
 ­ absenţa parenchimului renal şi ureterului homolateral  ­ unilaterală (rinichi unic congenital) sau 
bilaterală (  incompatibilă cu viaţa)   
Tablou clinic ­ simptomatologia şi prognosticul  sunt dependente de starea morfofuncţională a 
rinichiului existent 
Ecografia ­ rinichiul unic mai mare şi absenţa rinichiului controlateral.
Urografia ­ un rinichi unic funcţional cu semne de hiperfuncţie compensatorie.
Alte explorări: Examenul cistoscopic şi uretero­pielografia; tomografia, aortografia, scintigrafia, 
RMN. 
 .
2. Rinichiul supranumerar ­ rar 
­masă parenchimatoasă distinctă, cu o capsulă proprie, separată de rinichiul ipsilateral. 
­ureterul   se varsă in vezică, uretră sau vagin. 
­vascularizaţia este diferită şi anormală.
­nu trebuie confundată cu  duplicitatea renală
 o formă diferită, cu 
Diagnosticul este întâmplător şi se bazează pe examenul ecografic, urografia, tomografia 
computerizată, scintigrafia şi cistoscopia.
ANOMALII DE VOLUM  ŞI STRUCTURĂ

1. Aplazia renală
dezvoltarea incompletă a nefronilor şi a ureterului care este obliterat  
unilaterală ( rinichiul opus este mărit compensator), bilaterală (incompatibilă cu viaţa)

2. Hipoplazia renală  unilaterală
rinichiul este de volum mai mic faţă de cel normal, cu rari nefroni funcţionali şi maturi ( funcţia 
rinichiului este diminuată calitativ şi cantitativ.)
poate genera hipertensiune arterială  nefrectomie.

3.Hipoplazia renală bilaterală determină tulburări de creştere a organismului ­ nanismul renal ­ şi 
evoluează treptat spre insuficienţă renală cronică.
   ­ tratamentul  urologic şi nefrologic (regim alimentar, tratamentul infecţiilor şi hemodializa, iar cel 
chirurgical este reprezentat de transplantul renal)
 
4. Hiperplazia renală congenitală.
­ volum mai mare cu nefroni mai mulţi  şi cu hiperfuncţie, iar rinichiul controlateral este mai mic 
5. Chistele renale

Chistul solitar renal congenital  ( Chistul renal simplu) 
– tumora chistică benignă a adultului cu descoperire întâmplătoare, de cele mai multe ori, 
asimptomatică cu complicaţii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenţial cu tumorile 

­maligne pseudochistice

­malformaţie relativ frecventă  
  
­mărimea variabilă, poziţia

­defect de dezvoltare tubulară localizat de obicei la polul inferior. 
­nu comunică cu cavităţile intrarenale 

­epiteliu cubic, nu are plan de clivaj şi este înconjurat de ţesut renal laminat comprimat de către 
chist. 

­efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie 
asupra organelor vecine)
 
­chisturile intrasinusale (parapielice) sunt în general unice şi compresează elementele prezente in 
sinusul renal (bazinet, calice, artera şi vena renală) putând da HTA prin fenomen Goldblatt.
Manifestări clinice : ­ asimptomatice (sunt descoperite întâmplător  la ecografie). 
palpabile chistele mari polare inferioare. 
durerea surdă poate fi prezentă in zona lombară. Uneori este însoţit de hematurie. 
tumoră mare retroperitoneală, netedă, nedureroasă de consistenţă  lichidiană 

Ecografia şi tomografia computerizată  ­ tumoră ­lichidiană  cu perete neted, omogen.  

Urografia ­  imaginea înlocuitoare de spaţiu renal  care nu comunică cu calicele sau bazinetul, 
turteşte şi încurbează  calicelor adiacente chistului. 

Angiografia renală  ­ tumora  avasculară.

Nefroscintigrama ­ zona mută, inactivă, fără  captare izotopică.

Complicaţii: ruperea chistului, hemoragia intrachistică­ , infecţia chistului , distrugerea rinichiului 
când volumul chistului este foarte mare 

Diagnosticul diferenţial  ­ punga clară TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal 
închistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistică, hematomul 
perirenal închistat, pseudohidronefroza posttraumatică.

Tratarnentul 
­ puncţionarea, evacuarea şi sclerozarea  sau fenestrarea percutanată a chistului + obligatoriu 
examenul biochimic, bacteriologic şi citologic al conţinutului chistului. + Laparoscopia + 
Chirurgia
B.Boala polichistică renală (rinichiul polichistic)

- boala congenitală renală bilaterală, prezenţa   formaţiunilor chistice, de origine nefronică dislocând 
şi comprimând parenchimul funcţional.  
­ două  forme majore:
boala polichistică renală autosomal recesivă  (a copilului)
boala polichistică renală autosomal dominantă  (a adultului)

 I)Boala polichistică renală autosomală recesivă ­ ambii rinichi sunt lezaţi, mari, chistele sunt sub 
2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilataţi. 
­se asociază cu fibroza ­hepatică   determinând hepatomegalie şi hipertensiune portală.
­diagnosticul prenatal ecografic  
­postnatal ­ nefromegalie bilaterală, hipoplazie pulmonară şi insuficienţa renală cronică  
­HTA este prezentă in toate cazurile  
­ecografic 
­laborator
­UIV şi CT  

  II)Boala polichistică renală autosomal dominantă (a adultului) este mai frecvent întâlnită ; 
bilateral în 95% din cazuri
 ­ agregare familială, transmisă genetic ­ gena responsabilă a bolii, localizată pe braţul scurt al 
cromozomului l6.
Anatomopatologie.  ­ obstrucţia tubilor colectori, care întrerupe legătura cu glomerulii funcţionali. 
compresia parenchimul renal.  
nu comunică cu cavităţile excretorii.  
nefromegalia 
Tablou clinic. ­dureri lomboabdominale, hematurie, infecţie urinară
­nefromegalia bilaterală 
­HTA  
­IRC

Ecografia    
Urografia ­ nefromegalie bilaterală
 ­ aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal,  căile excretorii fiind alungite, împinse, delicate, 
dezorientate, calicele mici au forme şi mărimi variabile, dând aspect de trapez, rozetă, gheară de cocoş.
  
Diagnosticul diferenţial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale.

Evoluţia este progresivă spre insuficienţa renală cronică. 

Complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de infecţii, hemoragii, HTA, litiază.

Tratamentul : este igieno­dietetic, medical şi chirurgical.

Tratamentul    igieno­dietetic  ­ în regim hipoproteic, hiposodat, cura de diureză. 

Tratamentul medical ­ tratamentul uremiei ( +/­ hemodializa), HTA, insuficienţei cardiace, anemiei. 

Chirurgia ­ complicaţii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adresează patologiei asociate.
ANOMALII DE FORMĂ
     1.  Rinichiul sigmoid   ANOMALII DE SEDIU

     2. Rinichiul in potcoavă
­ malformaţie complexă, cuprinzând vicii de              Ectopiile renale
formă, de rotaţie şi de vascularizaţie.  poziţia congenitală anormală a rinichiului 
­complicaţii : infecţie, litiază, obstrucţie. (intratoracică, iliacă, pelvină)
­urografic­ unghiul birenal   devine deschis  ectopia : directă ­ încrucişată
în sus, rinichii se apropie prin polul inferior  ­  pediculul scurt ,   ureterul are lungimea 
de linia mediană, calicele sunt orientate în  corespunzătoare distanţei dintre rinichi şi 
toate direcţiile, luând aspectul de ,,spiţă de  vezică  
roată", iar ureterul încalecă istmul. ­diag. dif. ­ ptoza renală , tumorile 
­tratamentul este conservator   abdominale ,pelvine, ginecologice 
­complicaţiie ­ tratament chirurgical. ­ 
         
3. Rinichiul dublu   ­ masă  ANOMALII VASCULARE
parenchimatoasă, dar cu două sisteme  produc staza prin încrucişare cu ureterul 
cavitare, inegale   Vasele polare inferioare sau joncţiunea 
­  duplicitatea reno­ureterală completă . pielo­ureterală 
­  duplicitatea  reno­ureterală incompletă 

 
II. Anomalii ale căilor  urinare

 Malformaţiile calicelor:

 Malformaţii ale bazinetului:
        a. hidronefroza congenitală­
        b. megabazinet

 Anomalii ureterale:
­de număr ­    agenezia ureterală, duplicitatea ureterală incompletă (“ ureter fisus”), 
­duplicitatea ureterală completă ( “ureter duplex”)
de calibru ­    megaureterul 
­ureterocelul
­refluxul vezico­ureteral
­de poziţie – ureterul retrocav
­de deschidere – ectopiile orificilor ureterale

Anomalii  vezicale ­  extrofia vezicii urinare, vezica septată, diverticulii congenitali 
vezicali, sindromul megavezică­megaureter ,anomalii ale uracei

Anomalii  uretrale – obstructive ­  valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum , stenoza 
congenitală a uretrei, stenoza congenitală  a meatului uretral
neobstructive ­ hipospadias , epispadias 
Malformaţii ale bazinetului

1. Hidronefroza congenitală  ­ joncţiunea pielo­ureterală – anomalie funcţională, anomalie 
anatomică (stenoza, atrezie segmentară, fibroza, încrucişare vasculară)
­hidronefroza tonică
­hidronefroza atonă
­evoluţie lentă dar progresivă – hiperpresiune şi dilatarea parenchimului renal. 
­se asociază frecvent litiaza şi infecţia 
­5 grade
Forme clinice. – Forma latentă (asimptomatică) se descoperă ocazional.
Forma manifestă clinic – durere vie (colica) sau surdă (lombalgii, dureri pseudo­digestive),  
hematurie  (prin  litiază  sau  traumatism), infecţie  urinară (pielonefrita), rinichi mare (palpabil).
Ecografia renală – dilataţia pielocaliceală, absenţa dilataţiei ureterale şi scăderea indicelui 
parenchimatos.  

Urografia cu diureză, osmotică (urografie prin perfuzie cu Furosernid) şi clişee tardive ­   dilataţie 
pielică şi caliceală de diferite grade; ureterul se opacifiază tardiv şi este de aspect normal; rinichi 
mut UIV
Ureteropielografia retrogradă preoperatorie 
Scintigrafia renală permite aprecierea funcţiei renale.
Tratament. – formele uşoare – supraveghere clinică, ecografică şi radiologică.        

Tratamentul chirurgical conservator  ­ pieloplastia
Nefrectomia este indicată  în cazul rinichiului compromis funcţional.
Anomaliile ureterale
 Anomalii de număr:
absenţa ureterului
ureter bifurcat
Anomalii de calibru:
­ stenoza ureterală congenitală;
­ megaureter;
­ ureterocel (dilataţie chistică a ureterului terminal)
­ diverticulii ureterali;
Anomalii de poziţie:
­ ureter retrocav;
Anomalii de deschidere a orificiului distal:
­ în vezică (în poziţie anormală);
­în organele din jur: uretra, vagin, etc.

 1. Duplicitatea ureterală
Duplicitatea ureterală incompletă ( ureter fissus sau ureter bifid) ­ sistem colector pielo­ureteral 
dublu, ureterele unindu­se înaintea deschiderii în vezica urinară printr­un orificiu unic.
Duplicitatea ureterală completă (ureter duplex) ­ sistem colector pielo­ureteral dublu, ureterele se 
deschid prin orificii separate  în vezica urinară, unul în poziţie ortotopică iar celălalt în poziţie 
ectopică.   (legea Weigert – Meyer)
Urografia  
Cistografia micţională ­ refluxului vezico­ureteral pe ureterul cu
deschidere laterală (ectopică). 
Tratamentul chirurgical se adresează complicaţiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezico­
ureteral  
 
2. Ureterocelul
dilataţia chistică congenitală  a ureterului intramural submucos . 
ortotopic : rinichi , bazinet,  ureter normal şi 
ectopic : duplicitatea ureterală completă pentru ureterul ce drenează segmentul renal superior
urina stagnantă favorizează litiaza şi infecţia.

Diagnostic
Clinic: polachiurie, disurie , retenţie de urină, nefralgii .
Ecografia : chist intravezical cu pereţi subţiri.
Urografia : aspectul de cap de şarpe.
Cistoscopia :   chist care îşi schimbă dimensiunile în funcţie  de gradul său de umplere; comunică cu 
vezica printr­un orificiu punctiform.

Tratamentul ­ chirurgical deschis sau endoscopic ­ rezecţia ureterocelului. 
­postoperator poate apare refluxul vezico­ureteral care necesită corectare. 

 3. Refluxul vezico­ureteral 
­ urina trece retrograd din vezică în ureter spre rinichi, determinând alterarea funcţiei renale
incompetenţa mecanismelor antireflux.  
refluxul ,,pasiv" ­de joasă presiune , are loc in faza de umplere a vezicii 
refluxul ,,activ" ­de înaltă presiune ­ refluxul are loc în timpul micţiunii.
Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micţională şi 
postmicţională 
­se clasifică în 5 grade        
Tratamentul este chirurgical – reimplantarea uretero­vezicală antireflux sau nefrectomia dacă  
rinichiul este distrus.
4. Megaureterul

aplazia ţesutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul 
ureterului intramural).

megatip  ­ megadolicoureter 
3 varietăţi : megaureter cu reflux vezico­ureteral, megaureter obstructiv şi megaureter neobstructiv.

Manifestările clinice :piurie, infecţie urinară şi alterarea funcţiei  renale.

Urografia ­ ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico­ureteral pe cistografia de umplere sau 
micţională

Complicatii : infecţia, litiaza, distrugerea parenchimului renal.

Tratamentul  ­medical şi chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie) 
 Malformaţiile vezicii urinare

          1. Extrofia vezicală
­agenezia peretelui anterior al abdomenului, vezicii, uretrei şi simfizei 
­pubiene, cu absenţa sfincterului vezicii urinare şi uretrei.
Tablou clinic. ­prin peretele abdominal dehiscent se evidenţiază trigonul, peretele posterior al 
vezicii urinare.  
Tratament.  Reconstrucţia chirurgicală este dificilă;  se  poate practica ureterostomia cutanată.

         2. Vezica septată  ­ "vezica în clepsidră".  

         3. Diverticulii  vezicali congenitali 
­cavităţi sacciforme ale peretelui vezical cu aceeaşi structură histologică ca a peretelui normal 
­diverticulii dobândiţi ­ pereţii sunt constituiţi numai din mucoasă.
­micţiune în doi timpi, polachiuria    
­urografie, cistografie de secreţie , uretrocistografie retrogradă, cistoscopie. 
­tratamentul endoscopic sau chirurgical 
Malformaţii uretrale obstructive
Leziunile obstructive congenitale sunt:
­ valvele uretrale posterioare ­ cele mai frecvente şi rnai grave;
­ stenoza congenitală a uretrei;               
­stenoza congenitală a meatului uretral.
a. Factorul mecanic ­ stază şi hiperpresiunea  modificarea căilor urinare superioare.  
b. Factorul infecţios ­ alterează motilitatea căilor excretorii şi determină leziuni pielonefritice.

Simptomatologie.   Disuria + Semnele răsunetului înalt  
Tratament. ­ rezecţia endoscopică, uretrotomie internă sau uretrectomie segmentară.
­meatotomie, meatoplastia

Malformaţii  uretrale neobstructive
1. Hipospadias
­ meatul uretral este aşezat pe faţa ventrală  a penisului .
­balanic, penian, peno­scrotal şi perineal (forma cea mai gravă).
Consecinţe:
­ urinare ­ jetul urinar este împrăştiat ,  urinează în poziţie şezândă.
­ genitale ­ relaţii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviată.
­ psihologice.
Tratamentul ­ redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucţie

2. Epispadias
deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului.
balanic, penian 
repercursiuni genitale şi urinare rezolvate prin tratament chirurgical 
B. Malformaţiile aparatului genital masculin

     Anomalii ale prostatei  ­ agenezia ,chiste, fistule uretro­rectale 
     Anomalii ale penisului ­ agenezia (apenia), hipoplazia (micropenisul), hiperplazia ( megalo    
                             penisul),  penisul încurbat,  
      Anomalii ale prepuţului  ­ fimoza congenitală
      Anomalii ale scrotului  ­ hidrocelul comunicant
      Anomaliile testicului – hipogonanadismul (hipotrofia), criptorhidia, ectopia testiculară, 
anorhidia, monoorhidia, poliorhidia. 
Hipogonadismul ­ testiculele mici 
libidoul şi potenţa sunt scăzute.
tratamentul ­ testosteron. 
Criptorhidia ( testicululul necoborât) este o anomalie de migrare în care testiculul se opreşte în 
timpul coborârii pe traiectul său normal de migrare (lombar; iliac; inghinal).
Ectopia testiculară  ­ abaterea testiculului de la traiectul normal în cursul coborârii spre bursa 
scrotală. 
­ectopie inghinală , ectopie prepubiană, ectopie femurală, ectopie perineală. 
 
Semne clinice. ­ absenţa testiculului din burse + atrofia bursei homolaterale. 
­ecografia abdominală, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară şi/sau laparoscopia.
Diagnosticul diferenţial  se face cu agenezia testiculară, testiculul retractil.
Criptorhidia şi ectopia testiculară ­ risc  de malignizare mai mare decât cel normal.   
Tratamentul este  ­    medical   hormonal   
chirurgical: până la 7 ani ­ coborârea şi fixarea testiculului în burse (orhidopexia)  sau orhiectomie 
când este compromis.
 SEMIOLOGIA CLINICĂ
A
APARATULUI URO-GENITAL

Curs II
Simptomele şi semnele uro-genitale sunt
următoarele:

1.durerea ( nefralgia, colica renala, abdominală, pelvi-perineală, funiculo-scrotală )

2.tulburările de micţiune ( micţiunea deasă, rară, dureroasă, dificilă, incompletă,

imposibilă, imperioasă, incontinenţa urinară)

3.tulburările aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia, chiluria)

4.modificările diurezei (poliuria, oliguria, anuria)

5.tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale

6.stările febrile .
 Durerea de origine uro-genitală

- atrage atenţia asupra suferinţei aparatului urinar

- poate prezenta localizări care simulează afecţiuni gastro-enterologice sau
ginecologice.
mecanism de producere : - creşterea presiunii şi distensia
-inflamaţia
-ischemia acută
-mecanism intricat
- localizare; intensitate; iradiere; durata; ritmul.

1.Durerea lombară cu caracter nefralgic

2. Colica renală

3. Durerea abdominală

4. Durerea pelvi-perineală

5. Durerea funiculo-scrotală
1.Durerea lombară cu caracter nefralgic

Durerea lombară + simptome urinare = afecţiune urologică

Durerea lombară  de origine extraurinară.

Nefralgia - în unghiul costovertebral şi în flanc, de-a lungul coastei a XII-a, cu

iradiere frecventă în aria subcostală spre ombilic şi hipogastru.

-mecanism: hiperpresiunea din căile urinare şi distensia capsulei renale - ex. -

obstrucţia pieloureterală , pielonefrita acută.

-în bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar
şi în faza de distrucţie a parenchimului renal (pionefroză
tuberculoasă, calculoasă, etc.).

-caractere: violentă sau surdă, continuă sau intermitentă, spontană sau

provocată de eforturi, capricioasă sau calmată prin repaus.

-durerea cu caracter provocat ( semnul Giordano) orientează cel mai frecvent

spre etiologia litiazică.
2. Colica renală
Diagnostic pozitiv
- durere lombară violentă, debut brusc, exacerbări ce determină o stare de
agitaţie a bolnavului

- iradierea :flanc, hipogastru, organe genitale sau regiunea inghinală.

- afebrilă (apariţia febrei  retenţie septică în căile urinare înalte.)

- exacerbată : la palparea , percuţia regiunii lombare.

- palparea hemiabdomenului poate fi dureroasă.

- manifestări digestive : greţuri, vărsaturi

- pulsul este normal sau bradicardic

- tegumentele reci, palide, transpirate

Fiziopatologie

n distensia bruscă a bazinetului printr-un obstacol calculos 

distensia capsulei renale + spasmul + edemul de obstrucţie
=> colica renală

n creşterea presiunii în căile urinare  se depăşeşte

presiunea de filtrare => oprirea funcţiei renale ( urografia
efectuată în această fază arată lipsa secreţiei renale - rinichi
„mut“ urografic prin spasmul arteriolelor aferente
glomerulare), sau impregnarea parenchimului renal cu
substanţă de contrast (rinichi „alb“) prin spasmul muşchiului
circular al papilei.

n conexiunile complexe ale rinichiului şi căilor urinare cu

parasimpaticul toracic, cu nervii splanhnici şi pneumogastrici
cu ganglionii mezenterici => tulburări din partea altor
organe: tahipnee, bradicardie, pareză intestinală, vărsături.
Sediul obstacolului ureteral :

- colica renală + polakiurie şi tenesme vezicale =

localizarea juxtavezicală a calculului ( supoziţie clinică)

-obstacolul este situat în ureterul lombar - durerea iradiază

în testicul (T11-T12)

-ureterul lombo-iliac - durerea iradiază în partea dreaptă în

punctul MacBurney (T12-L1) ( poate simula o apendicită
acută, iar în partea stângă poate simula diverticulită sau
alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent)
Sediul şi iradierea durerii

n durerea hipogastrică iradiată pe uretră sau în gland =

cauze vezicale.

n iradierea de-a lungul ureterului, în regiunea lombară şi în

timpul actului micţional = refluxului vezico-ureteral,

n iradierea spre perineu, la baza coapsei, spre regiunile

fesiere = leziuni vezicale sau perivezicale.

n durerea hipogastrică la efort şi calmată de repaus =

calcul vezical.
n Durerea la micţiune are cauze multiple iar pentru a le
obiectiva este necesar un examen clinic complet al
aparatului urinar + RRVS + UIV + cistografia urografică
+ uretrocistografia micţională
Diagnosticul diferenţial

n nu orice durere lombară înseamnă litiază ureterală.

n colica renală litiazicaă- apendicită acută
n colica renală litiazică - ulcer perforat
n confuzia apendicitei acute sau a ulcerului perforat cu o colică renală
este foarte gravă => durere lombară cu iradiere abdominală va fi
investigată de urgenţă prin metode de laborator şi radiologice
pentru stabilirea diagnosticului.

n durerea abdominală însoţită de meteorism şi vărsături + sensibilitate

în regiunea lombară + bolnav agitat + pulsul bradicardic sau normal
+ tulburări micţionale sau ale aspectului urinii ( hematurie, piurie)
=> durere de origine urinară ( RRVS+UIV - certitudine = calcul
radioopac, calcul radiotransparent, uretero-hidronefroză, rinichiul
mut urografic)

n diagnostic diferenţial cu o afecţiune digestivă: ocluzie intestinală,

apendicita acută sau colecistita acută, o perforaţie a unui organ
cavitar, o pancreatită acută.
n descoperirea unei cauze urinare nu exclude posibilitatea
coexistenţei unei urgenţe abdominale care trebuie
diagnosticată şi tratată.
4. Durerea pelvi-perineală

-leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale,

prostatei, uretrei posterioare,
uretrei feminine

-însoţite de iradiere în penis sau gland

-asocierea durerii cu eliminarea de urină tulbure sau sanghinolentă +

polakiurie şi disurie = originea urinară a durerii.

-organele învecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei şi uretrei pot

determina dureri pelvi-perineale şi tulburări de micţiune (anexită, tumoră
recto-sigmoidiană, apendicită, pelviperitonită etc.).
5. Durerea funiculo-scrotală

n afecţiuni ale conţinutului şi învelişului scrotal: torsiunea de

testicul, torsiune de hidatidă, infecţia epididimului sau
testiculului.

n durerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului până

în abdomenul inferior şi chiar până în regiunea costo-
vertebrală.

n varicocelul debutează cu dureri la eforturi fizice,

ortostatism prelungit etc.

n durerea în testicul poate apare şi în cazul unui calcul

ureteral din porţiunea lombară sau ca prim simptom al
unei hernii inghinale incipiente.
n dureri în testicul pot produce şi spondiloza şi discopatiile .
Tulburări de micţiune

1. Polakiuria = micţiuni frecvente

2. Micţiunile rar
3. Micţiuni dureroase
4. Disuria = micţiunea dificilă
5. Micţiuni incomplete
6. Micţiunea imposibilă = retenţia completă de urină
7. Micţiuni imperioase
8. Incontinenţa de urină
1.Polakiuria = micţiuni frecvente

- simptom frecvent întâlnit ; izolat - asociat cu alte

simptome ; nocturnă- diurnă -mixtă

Mecanisme:
1. Reducerea capacităţii vezicale - vezica are
capacitate mai mică :
-hipertonia musculaturii vezicale (cistită, pericistită,
pancistită)
-scleroza detrusorului
-tumoră infiltrativă vezicală sau pelvină cu invadare
vezicală, ce diminuează expansiunea acesteia.
2. Stagnare vezicală - obstacolele subvezicale în faza de
decompensare a detrusorului ( reziduu vezical care
diminuă capacitatea utilă a vezicii urinare.)

3. Prin poliurie - urinarea frecventă este cauzată de

cantitatea mare de urină produsă ( scleroza renală,
boala polichistică , diabetul zaharat , diabetul hipofizar -
insipid.)

4. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului

n leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau

juxtasfincteriene : adenom de prostată, calcul vezical,
calcul inclavat în uretra prostatică, calcul ureteral
juxtavezical
 Anamneza

-vârsta, modul de debut , caracterele , asocierea

cu alte simptome şi semne, permanentă -
intermitentă, spontană - provocată ( alimentaţie,
emoţii = polakiuria psihică, de mişcări = polakiuria
litiazică, nocturnă-diurnă .

polakiuria nocturnă - origine renală,

a doua parte a nopţii - etiologie prostatică.

polakiuria diurnă -cistitele banale , litiaza vezicală.

polakiuria nocturnă şi diurnă apare - obstrucţiile

subvezicale prin decompensarea detrusorului vezical
(reziduu vezical) , vezica mică scleroasă.
Examenul obiectiv - examinarea urinei la emisie : calitatea
jetului şi aspectul acestuia.
n polakiurie + piurie + durere la micţiune = cistita acută.
n polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterală
n polakiurie + febră + durere lombară + piurie = pielonefrita
acută.
n polakiuria + urină limpede - diabet , nefrită, urina acidă.
Examenul clinic - întregul aparat uro-genital - cauza înaltă sau
joasă a polakiuriei ( pielo-uretero-renală sau vezico-uretro-
prostatică.)

Explorarea radiologică
n radiografia reno-vezico-prostatică – litiaza afecţiunii.
n cisto-uretrografia micţională - diverticuli uretrali, stricturi
uretrale
n cistografia postmicţională – reziduu vezical.
Explorarea endoscopică - cistoscopia şi ureterocistoscopia
2. Micţiunile rare
1.sistarea diurezei
2.diureza este normală + creşterii capacităţii vezicale ( megavezică,
diverticuli vezicali congenitali sau câştigaţi) => micţiuni rare

3. Micţiuni dureroase
Durerea premicţională = scăderea capacităţii fiziologice a vezicii urinare

Dureea iniţială = deschiderea dureroasă a colului vezical datorat unui

factor disectaziant (adenom de prostată, hipertrofia colului vezical, bară
interureterală, uretrită posterioară).
Durerea terminală = cistita acută ( + tenesme vezicale)
Durerea persistentă şi după sfârşitul micţiunii = pericistită sau miozita
detrusorului ( prelungirea contracţiei şi după golirea vezicii)
4. Disuria = micţiunea dificilă

-semn urinar frecvent

Cauzele disuriei:
1)Disuria prin disectazia colului vezical
- inflamaţii , tumori , hipertrofia şi hipertonia sfincterului, scleroza colului,
tulburări ale vascularizaţiei şi inervaţiei.
2) Disuria prin neconcordanţa dintre contracţia detrusorului şi
deschiderea colului vezical (acalazia) - megavezică.

3) Disuria de origine vezicală - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase

periferice în leziuni nervoase centrale )

Alte cauze de disurie: calculi şi corpi străini, valvule uretrale, hipertrofia

verumontanum-ului.
Anamneza :
n vârsta , antecedentele patologice urologice, data apariţiei lor,
evoluţia, caracterele disuriei (iniţială, terminală, totală, nocturnă,
diurnă), asocierea cu alte simptome.

n -la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valvule uretrale sau
stenoză de meat uretral.

n -la femeie - fibrom uterin, cancer al colului uterin, hematocolpos, e

Examenul obiectiv
n - efortul mare , utilizând musculatura abdominală, jetul slab,
întrerupt = calcul vezical inclavat , tumoră vezicală angajată
tranzitoriu în colul vezical.

n +/- reziduu vezical

n -urina limpede, tulbure - piurică, sanghinolentă

Examinări paraclinice
-Ecografia

-Radiografia renală simplă,

-Urografia

-Cistografia urografică : vezica de luptă, diverticuli vezicali, imagini

lacunare;

-Uretrografia - starea colului vezical şi uretrei;

-Cistografia post-micţională - reziduul vezical.

-Uretrografia retrogradă - geode prostatice, starea uretrei şi colului

vezical, refluxul vezico-ureteral.
5. Micţiuni incomplete
decompensarea detrusorului       retenţia incompletă de urină = reziduu vezical  
­obstacol subvezical  
­leziuni nervoase. 
Fiziopatologie  
­obstacol subvezical          hipertrofie a detrusorului          mărirea forţei de 
contracţie           vezica se goleşte

persistenţa obstacolului subvezical         decompensarea detrusorului         vezica 
nu se  goleşte complet

rezidu vezical 
reziduu vezical  < 100 ml  => retenţia incompletă  fără distensie vezicală
reziduu vezical  > 300 ml => retenţia incompletă cu distensie vezicală 
 
1)Retenţia incompletă fără distensie vezicală
- polakiurie, disurie, micţiuni imperioase , senzaţia de vezică
incomplet golită.
-tuşeu rectal combinat (palpare bimanuală).
-ecografia şi urografia cu clişeu cistografic post-micţional,
sondajul vezical nu este recomandat

2) Retenţia incompletă cu distensie vezicală

-răsunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoză
IRC
Clinic - polakiurie, falsă incontinenţă în special nocturnă,
disurie, poliurie, urină decolorată, prezintă tegumente
palide, limbă uscată, scădere în greutate, astenie, etc.
6. Micţiunea imposibilă = retenţia completă de
urină
1. Retenţia acută de urină  
­ obstacol subvezical ­ brusc, fără tulburări de micţiune in antecedente ,  cedează după 
tratament medical +/­ sondaj  vezical   
       Clinic – globul vezical dureros 
   2. Retenţia cronică completă de urină     
Fiziopatologie ­ obstacol subvezical – fază compensată ­ decompensare vezicală după o 
lungă perioadă de retenţie incompletă de urină => retenţia  completă de urină   
Etiologia retenţiei complete de urină:
Cauze uretrale: ­ stricturi uretrale post­inflamatorii şi post­traumatice ,tumorile 
uretrei,calculi uretrali şi corpi străini,valvulele uretrale posterioare, hipertrofie de 
verumontanum.
Leziunile cervico­prostatice  
­ adenomul de prostată, cancerul de prostată , disectazia colului vezical 
­prostatita acută, abcesul prostatic, cheaguri, calculi  
Traumatismele   
­traumatismele  renale – cheaguri ­ retenţie de urină  
­ruptura uretrei  
­ traumatismele medulo­rahidiene ­ paralizie tranzitorie sau definitivă a 
detrusorului, retenţie completă, retenţie incompletă şi micţiune automată 
Cauze extraurinare pelvine 
­ fibrom uterin la nivelul colului şi istmului, tumori intraligamentare, leziuni 
inflamatorii anexiale, hematocolposul
­ tumori  pelvine 
­ infecţia peritoneului ( pelviperitonită )
Semne clinice ­ debut brusc, agitat, durere hipogastrică, micţiune imperioasă    
Diagnosticul  ­anamneza  
­examenul obiectiv  ­ globul vezical = tumoră ovoidă cu convexitate superioară 
regulată, netedă, remitentă, foarte                                        
dureroasă, mată. 
­  tuşeu rectal  
­examinări paraclinice – ecografia, RRVS + UIV
Etiologia retenţiei complete de urină:
Cauze uretrale:
- stricturi uretrale post-inflamatorii şi post-traumatice ,tumorile
uretrei,calculi uretrali şi corpi străini,valvulele uretrale
posterioare, hipertrofie de verumontanum.
Leziunile cervico-prostatice
- adenomul de prostată, cancerul de prostată , disectazia colului
vezical
-prostatita acută, abcesul prostatic, cheaguri, calculi

Traumatismele
-traumatismele renale – cheaguri - retenţie de urină
-ruptura uretrei
-traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau
definitivă a detrusorului, retenţie completă, retenţie incompletă
şi micţiune automată
Cauze extraurinare pelvine
- fibrom uterin la nivelul colului şi istmului, tumori
intraligamentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul
- tumori pelvine
- infecţia peritoneului ( pelviperitonită )
Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrică,
micţiune imperioasă

Diagnosticul -anamneza
-examenul obiectiv - globul vezical = tumoră ovoidă cu
convexitate superioară regulată, netedă, remitentă, foarte
dureroasă, mată.
- tuşeu rectal
-examinări paraclinice – ecografia, RRVS + UIV
 7. Micţiuni imperioase 
­imposibilitatea sfincterului striat şi a  Forme clinice:
musculaturii perineale de a stăpâni 
micţiunea a. Incontinenţa prin distensie vezicală 
(pseudoincontinenţa)
­Cauze : vezicale, cervicale, prostatice şi   
uretrale posterioare (cistită, prostatită,  b. Incontinenţa prin vezică neurogenă 
adenomul de prostată, calcul vezical, uretrita  are trei mecanisme:
posterioară )                                                    
8. Incontinenţa de urină = pierderea  ­ distensie vezicală;                                     
controlului conştient şi voluntar al  ­ spasticitatea vezicii;                                  
continenţiei vezicale. ­ hipotonia completă a perineului.
1. Cauze urinare c. Incontinenţa prin insuficienţă 
a. Insuficienţa sistemului sfincterian   sfincteriană.
  
b. Cauze vezicale.   d. Incontinenţa postoperatorie 
c. Cauze uretrale.   
Diagnosticul diferenţial 
2. Cauze exogene extraurinare ­ uretrocel, deschiderea ectopică a 
a.  Cauzele neurologice   ureterului, fistulă vezico­vaginală şi 
falsele incontinenţe prin polakiurie 
b.  Incontinenţa de origine psihică   intensă  
c.   Incontinenţa prin disfuncţie endocrină 
Tulburările aspectului urinii

1.Piuria

2.Hematuria

3.Pneumaturia

4. Chiluria
1.Piuria
­ urină tulbure – piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/­ 
bacteriurie
­  piuria = infecţie urinară 
­ diagnosticul pozitiv
­ sediul
­ Cauza ( la ce nivel al aparatului urinar şi care este etiologia? ) 

Observaţie  ­  urina rămâne tulbure după acidifiere cu acid acetic 10% şi încălzire =  
piurie;   se limpezeşte după încălzire = sărurile de uraţi;  se limpezeşte prin acidifiere 
= fosfaţi şi carbonaţi.
­ cistita acută = piurie + polakiuria + durere la micţiune 
­ pielonefrită = piuria + durere lombară + febra
    
 
Anamneza ­ piurie:  debut,  permanentă­intermitentă   
                 ­ asocierea cu alte simptome si semne 

 Ex. obiectiv ­   proba celor 3 pahare
­urină mată, intens tulbure, cu filamente, cu grunji purulenţi, urină gleroasă, 
putridă, sanghinolentă.  

 Laboratorul  ­ examenul sumar de urină 
                               ­ Addis–Hamburger  ­ normal < 1000 leucocite /ml/ min
                                                                 ­ piurie   > 1000 leucocite /ml/ min
                               ­ Stansfeld –Webb   ­  normal  B < 5 leucocite/ mmc
                                                                            F < 10 leucocite/ mmc
                                      ­ leucociturie  micro.  > 10 leucocite/ mmc
                                      ­ piurie > 100 leucocite/ mmc

 
­examenul bacteriologic
­  evidenţiază germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) + 
sensibilitatea la AB.  

Piuria amicrobiană (urocultură negativă) 
­ tuberculoza ( depistarea bacilului Koch în urina acidă si tulbure – coloraţii speciale Z­N , 
însămânţări pe medii speciale , inoculari la animale)  ; infecţii fusospirilare.
2.Hematuria

- urina amestecată cu sânge in timpul

micţiunii => provocată întotdeauna de Caracteristici clinice
leziuni organice - hematurie anamnestică – in desfăşurare
-semn de alarmă ; nu poate fi ignorat
-amploare – de mică – mare intensitate +/-
-nu este fiziologică sau funcţională
cheaguri+/-retenţie
-semn important de cauza urologica ,
nefrologica sau alte cauza -izolată –asociata

-episod unic – repetat

-diagnostic diferenţial cu : -uretroragia -permanentă – intermitentă
-singerarea din
-totală – iniţială – terminală (proba celor trei
tractul genital la femeie
-hemospermia pahare)

-urina roşie dată de: -spontan, capricios - provocat

medicamente (piramidon, rifampicină,
laxative) săruri biliare, porfirine, uraţi,
hemoglobinurie,

alcaptonurie
­hematuria – urgenţă de diagnostic : ­  diagnosticul pozitiv
                                                          ­  sediul sângerării
                                                          ­  cauza sângerării
hematuria – urgenţă terapeutică       –  traumatisme ale ap. urinar 
                                                         ­   retenţie acută prin cheaguri
 

Paraclinic

– Laborator – H.  microscopică 5­10 h./cimp
                       ­H.  macroscopică > 1 mil h./min ( 1 ml singe la 1 l. urina)
                   
                   NORMAL ­ S­W  ­ 0­1 h./mmc
                                     ­ A­H  < 1000h./min
+/­  cilindrilor granuloşi , piurie, cristalurie, bacteriurie 

Ecografia, RRVS, UIV, CT, reno­scintigrafie, cistoscopia sau uretrocistoscopia, 
pielografia retrogradă.    
Etiologie
 ­ H. unic semn de cauza urologică – vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP, 
ADK­P)                                                                          
                                                  ­rinichi, ureter unilateral   – TR, litiaza renală, 
hidronefroza congenitală
                                                 ­ rinichi, ureter bilateral –rinichi polichistic, rinichi in 
potcoavă, necroza papilară, litiaza bilaterală
­H. unic semn de cauza nefrologică   ­ glomerulo­nefita, nefroze de focar, scleroza 
vasculară,  amiloidoza
­ H. unic semn de cauza hematologică  ­  hemopatii

­H. + nefromegalie unilaterală – TR., hidronefroza, chiste renale,    pionefroză, 
pielonefrita xantogranulomatoasă. 

­H. + nefromegalie bilaterală – rinichi polochistici, uretero­hidronefroza bilat., TR 
bilat., hidronefroza congenitală bilaterală.
­H. + colica renală – litiaza, cheaguri, paraziţi, stenoze, leziuni inflamatorii.

­H. + semne vezicale – HBP, ADK­P, litiaza vezicală , TV, diverticuli. 

­H. + febra + piurie = pionefrită
Pneumaturia 
=  eliminarea simultană de urină şi gaze 
  apare în :
•fistula intestino­vezicală sau uretro­intestinală: cancer  sigmoidian, cancer rectal, 
diverticulii sigmoidieni  ­ comunicare directă sau printr­un abces fistulizat  

 ­ fistule  mari = pneumaturie + materii fecale în urină
(cistografia şi clisma baritată              traiectul şi leziunea intestinală )

•pericistita cu anaerobi fistulizată în vezică 

•plaga  rectală post prostatectomie 

•cistite la diabetici  => fermentarea glucozei sub acţiunea germenilor => CO2   
Chiluria
 = urină amestecată cu limfă; urina este tulbure, lactescentă  după mese.
­ fistulă produsă între un vas limfatic şi căile urinare ( chiluria filariană) ­ dificil de  stabilit 
sediul fistulei
­ diagnosticul : ­   urină + eter => urina tulbure redevine limpede 
                       ­   examenul urinii : grăsimi,  albumina, fibrina.  
 Modificarile diurezei
1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

2.Oliguria= diureza < 800 ml / zi.

3.Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

Mecanismele poliuriei:
1. Absenţa secreţiei ADH ­ diabetul insipid  4. Prin „diureză osmotică“ ­ diabetul 
zaharat ,  insuficienţa renală cronică.
2. Înhibarea secreţiei ADH prin ingestie 
mare de  lichide ( potomanie ) 5. Poliuria tranzitorie : aport mare de 
lichide,  dezobstucţia căilor urinare 
3. Insensibilitatea tubului renal la ADH ­  medicamente
leziuni  tubulare câştigate (I.R.C)  sau 
congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii 
complexe )
Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

­absenţa secreţiei şi excreţiei de urină = absenţa micţiunilor spontane 
­clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goală ( diag. dif. cu retenţia acută de 
urină , micţiune imposibilă, durere hipogastrică, glob vezical)

­cauzele anuriei : ­   prerenale ( tensiunea arterială, echilibrul hidro­electrolitic)
                         ­   renale ( parenchimul renal )
                         ­   postrenale ( permeabilitatea căilor urinare superioare) = anuria 
obstructivă

Cauzele anuriei obstructive ­ litiaza ureterală pe rinichi unic funcţional, chirurgical, 
congenital 
                                            ­ tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, 
ADK­P, neo uterin)
                                            ­ ligatura / secţiunea accidentală a ureterului bilateral
Fiziopatologie 

– obstrucţia ureterală  ­ presiunea în căile urinare creşte => 
hidronefroza acută, presiunea în căile urinare   continuă să crească 
şi depaşeşte presinea de filtrare glomerulară  => anuria
Diagnostic 
1. Faza de toleranţă clinică  (FTC)
2. Faza uremică  (FU)

• clinic – semnele obstrucţiei urinare acute  ­ antecedente urologice ( litiaza, nefrectomia) 
nefralgia, colica renală, nefromegalia, anuria  
 
­semnele obstrucţiei urinare cronice ­ antecedente neoplazice, nefralgii, oligurie cu 
instalarea treptată a semnelor clinice de insuficienţă renală, anuria. 

­ex. laborator – FTC ­  parametrii de explorare a funcţiei renale normali sau uşor crescuţi  
FU – ureea, creatinina crescute
• ecografia – semne de stază renală (hidronefroza, uretero­hidronefroza),  +/­ reducerea 
indicelui parenchimatos 
• radiografia renală simplă  +/– imagine radioopacă pe  traiectul presupus al ureterului  
• urografia în fază incipientă  
! Anuria ­ urgenţă  de diagnostic şi tratament
Stările febrile
­pielonefrita acută ­ nefralgii + urină tulbure + 
febră şi frison ­chiste hidatice renale 
­cancerul renal ­ sindrom febril prelungit   ­tumori de glandă 
suprarenală, 
­prostatita acută – debut  cu frisoane şi febră 
mare, semnele urinare apărând ulterior. ­sarcom retroperitoneal, 
­pionefrita stafilococică sau colibacilară ­ febra  ­neurofibroame.
unic simptom ­tumori hepatice, digestive
Examenul clinic, 
Tumora lombară laborator, ecografia, 
­nefromegalia (tumoră renală, rinichiul  RRVS, urografia,
polichistic, hidronefroza, pionefroza,)
 CT, scintigrafia renală, 
­rinichiul ptozat uretero­pielografia, 
­rinichiul ectopic irigografia,  scintigrafia 
hepatică, etc.
 TRATAMENTUL
MULTIMODAL AL LITIAZEI
RENO-URETERALE

Conf. Dr. GRIGORE NICOLAE
Clinica de Urologie Sibiu

Școala de Vară a  Medicilor Rezidenți 
Urologi
Moroieni  
06 – 09 . 07. 2017
 LITIAZA
URINARĂ
n Concretțiuni minerale, organice sau mixte
de dimensiuni, forme diferite în calea
urinară
n Boală litiazică însumeazî totalitatea
factorilor bioumorali ( de organism) și
locali ( de organ) care concura la apariția
litiazei urinare
n Diateza litogenă – susceptibilitatea
organismului de a forma calculi
 DIAGNOSTIC
­ Stabilirea sediului calculului şi consecinţelor morfo­funcţionale ale acesteia 
asupra aparatului urinar,
­ Identificarea factorilor etiopatogenici implicaţi în litogeneza 
­ Evaluarea statusului biologic şi al rezervelor funcţionale ale pacientului. 
­ Evaluarea comorbiditatilor
Protocolul diagnostic  de litiaza
1.  anamneză;
2.  examen clinic general şi urologic;
3.  ecografia ap. urinar;
4.  radiografia reno­vezicală simplă;
5. urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional;
6. Uro CT cu reconstructie tridimensionala
7.  biochimie sangvină:
                              ­  uree sangvină;
                              ­  creatinina serică;
                              ­  acid uric sangvin.
7.  examene ale urinii:
                               ­ examen sumar de urină;
                               ­ urocultura cu antibiogramă;
                               ­ cristalurie.
8.  analiza chimică si bacteriologica a calculului eliminat spontan sau extras terapeutic, 
analiza calculului prin spectrofotometrie în infraroşu.
 DIAGNOSTIC
Opţional  (în funcţie de particularităţi ale cazului):
­  pielografia retrogradă/anterogradă;
­  uretrografie retrogradă;
­ scintigrama renală cu renograma izotopică;

analize sangivne spacifice:
1.  calcemie;
2.  fosfatemie;
3.  pH sangvin;
4.  ionograma serică;
5.  rezerva alcalină;
6. fosfataza alcalină.
7. Parathormon
­  biochimie urinară (urina din 24 ore):
1.  uree urinară;
2.  calciurie;
3.  fosfaturie;
4.  uricozurie;
5.  oxalurie;
6.  cistinurie.
 Classification
X-ray�characteristics
Aetiology

Gudelines on Urolithiasis
EAU 2017
 Funcție de cauză 
Litiaza de organism (tulburari metabolice 
care duc la formarea calculilor de ac. uric, 
oxalici, cistinici)
Litiaza de organ – factori locali care 
determina obstructia – litiaza ­ infectia
Litiaza mixta – factori dismetabolici + factori 
obstructivi
 Funcție de pH­ul urinar

n Litiaze acide pH = 5,5 9(lit. cistinică, 
xantinică)
n Litiaze alcaline – inf. cu germeni ureazo­
pozitivi care degradeaza ureea in amoniac 
– struvit (fam), carbonați 
n Litiaze cu pH indiferent – litiaza oxalică
 Criteriul radiologic

n Calcul radioopac ­litiaza calcică 

n Calcul radiotransparent ­litiaza organică

                    Compoziția chimică 

n Calculi organici – contin calciu
n Calculii anorganici – urici, cistinici, 
xantinici
n Micști
 După forma macroscopică
n Granulari
n Ovalari

n Aciculari

n Radiari

n Muriformi

n Coraliformi
 După localizare
n Caliceali
n Pielici

n Intradiverticulari

n Ureterali
n Unici­ multipli
n Unilaterali – bilaterali

n Nerecidivanta – recidivanta – multiplu 
recidivanta (malignă)
n Necomplicată – complicată cu infecție, 
IRA, IRC
CLASIFICAREA CALCULILOR
CORALIFORMI
 Consecinţele
Orice calcul este agresiv pentru aparatul urinar 
consecinţele depind de:
•  caracteristicile litiazei: volum, număr, localizare 
a calculilor;
•  asocierea obstrucţiei de cale urinară: grad, mod 
de instalare, durată;
•  starea preexistentă a aparatului urinar,  
bilateralitatea
n  asocierea infecției
 OBSTRUCȚIA URINARĂ

CERC VICIOS

INFECȚIA LITIAZA

IR
C
 Factori de prognostic
nefavorabil
n Bilateralitatea leziunilor litiazice
n Vârsta mică de debut

n Recidivele

n Infecția supraadaugată

               ! Toate conduc la IRC progresivă
 MANIFESTĂRI CLINICE
n FORMA ASIMPTOMATICĂ

n FORMA DUREROASA - COLICĂ RENALĂ

- NEFRALGIA

n FORMA CU INFECŢIE URINARĂ

n FORMA HEMATURICA

n INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI UNIC

FUNCTIONAL, CONGENITAL SAU CHIRURGICAL

n IRC
Diagnostic
paraclinic
ECOGRAFIA
LABORATORUL
RRVS + UIV
CT
UPR
PUD
SCITIGRAFIA RENALĂ
­Radiografia reno-vezicală simplă (RRVS) ­ utilizată în 
diagnosticul primar şi urgenţă, fiind capabilă  să  evidenţieze  
90%  din  calculi (radioopaci);  utilă în diagnosticul calculilor 
ureterali când, de regulă, ecografia semnalează doar dilatatia 
cavitar renală consecutivă obstrucţiei;
- Urografia intravenoasă cu clişeu micţional şi postmicţional 
­ utilă în diagnosticul calculilor   radiotransparenţi   (lacuna   cu   
„mantei simptom");   test  morfo­funcţional,   este  în continuare 
indispensabilă planificării chirurgiei  renale  percutane  
(alegerea  calicelui optim pentru puncţie în vederea plasării 
canalului de acces percutan în vederea prelucrării masei 
litiazice);
- Opacifierea pieloureterală retrogradă (UPR) sau
anterogradă percutană (PGA) sunt tot mai frecvent utilizate în 
practica zilnică, în cadrul manoperelor de drenaj intern/extern 
de urgenţă, minim invaziv al căii urinare superioare în stază; 
UPR reprezintă clasica metodă radiologică de investigare 
morfologică  strict  preoperatorie  a  căii  urinare superioare în 
rinichiul mut urografic;
Tomografia computerizată are indicaţii foarte restrânse în 
abordul diagnostic al urolitiazei: reconstrucţia sterică a 
calculilor coraliformi (în vederea alegerii opţiunii 
terapeutice chirurgicale) şi diagnosticul diferenţial cu 
anumite nefromegalii (pielonefrita xanto­
granulomatoasă);
Scintigrama renală cu nefrogramă izotopică este utilă în 
cazul investigaţiei morfo­funcţionale a rinichiului mut 
urografic, la pacientul uremie sau cu intoleranţă la 
produse iodate de contrast.
Explorările endoscopice rigide sau flexibile retrograde 
(uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde 
(nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu 
şi rezolvarea ­ cu indicaţii precise ­minim invazivă a 
litiazei.
Bilanţul metabolic (sangvin şi urinar) şi analiza chimică a 
calculului (nucleul central) vor stabili profilul 
etiopatogenic al bolii litiazice, orientând metafilaxia 
 ECOGRAFIA

n Facila , 
repetabila, 
aspectul 
morfologic, 
complicatiile,  lit. 
Rx. transparenta
n ECO ­ DOPPLER 
+ aspect 
functional
 ECOGRAFIA

n Facila , 
repetabila, 
aspectul 
morfologic, 
complicatiile,  lit. 
Rx. transparenta
n ECO ­ DOPPLER 
+ aspect 
functional
 ECOGRAFIA

n Facila , 
repetabila, 
aspectul 
morfologic, 
complicatiile,  lit. 
Rx. transparenta
n ECO ­ DOPPLER 
+ aspect 
functional
 ECOGRAFIA RENALA

n Facila , 
repetabila, 
aspectul 
morfologic, 
complicatiile,  lit. 
Rx. transparenta
n ECO ­ DOPPLER 
+ aspect 
functional
ECOGRAFIA RENALA
ECOGRAFIA
LITAZA VEZICALA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFORM
CALCUL URETERAL
L.R. CU SINDROM DE J.P.U.
L.R. CU RINICHI IN
POTCOAVA
URO - CT
 COMPLICATII
n OBSTRUCTIVE
     ­ hidronefroza
     ­ hidrocalicoza
n INFECȚIOASE

     ­ pielonefrita acută si cronică
     ­ pionefroza
n INSUFICIENTA RENALĂ

      ­ acuta ( anuria obstructivă)
      ­ cronică
 TRATAMENT
   Complexul de măsuri terapeutice adresate urolitiazei 
In functie de forma anatomo­clinice a bolii
Obiective  ­ indapartarea obstructiei, indepartarea calculului
A. Tratament conservator de urgenta (medical). Colica renala, pielonefrita litiazica, 
anuria litiazica 
      MET 
B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
Scop;  Indepartarea obstrictiei, 
           Indepartarea calculului   ­­­  Stone free
           Controlul infectiei. 
           Funcria renala.  
1.   Neinvaziv ­ litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);
2. Intervenţii   minim  invazive ­ chirurgie endoscopică  N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3. Laparoscopia
3. Chirurgie clasică, deschisă.
C. Tratament profilactic al recidivei
 ­  are  drept  scop  prevenirea  formării  de  noi  calculi  sau  împiedicarea  creşterii  în  dimensiuni 
a celor vechi. 
 Litiaza complexă
Litiaza asimptomtică
Când si cum să o abordăm?
 Tratament conservator
Îndepartarea obstrucției
n Stentul  ureteral
 

n Nefrostomia percutanată
  Îndepărtarea calculului
Conceptul multimodalităţii terapeutice are la bază două principii 
:
Principiul minimei invazivitaţi (se începe cu metoda terapeutică mai 
 (se începe cu metoda terapeutică mai
puţin invazivă şi, după nevoie, se asociază metode mai 
agresive).
Principiul minimei morbidităţi (se va reduce pe cât posibil suferinţa 
perioperatorie a pacientului).

Tratamentul multimodal cuprinde :
1.  ESWL (tratament neinvaziv).
2. Procedee endourologice: NLP, URS (tratament minim invaziv).
3. Laparoscopia
 Gudelines on Urolithiasis EAU 2017
Indicaţii şi metode
Gudelines on Urolithiasis EAU 2016
Litiaza caliceală unică sau 
multiplă, unilaterală sau 
bilaterală, neobstructivă, 
asimptomtică
n Chemoliză ?
n ESWL ?

n Chirurgie minim invazivă, 
anterogradă sau retrogradă ?
n Supravegherea (No treathment = 
best treathment)
 Litotriţia ideală

   Nu există o metodă ideală pentru  extragerea calculilor 
renali şi ureterali, 

    Multimodalitatea terapiei adaptată fiecărui caz.
Chirurgia minim­ NLP > 20 Ch
invazivă
Indicatii:  Mini NLP 14 – 20 Ch
1.     calculilor mari, cu diametru > 3  Ultramini 11 - 13 Ch
cm;
2. calculilor coraliformi; Micro NLP - 4,85 Ch

3. calculilor cistinici

4. calculilor asociind stenoza 
joncţiunii pieloureterale

5. eşecul  ESWL

Terapia calculului se face în funcţie 
de dimensiunea şi forma sa 
prin:
• extragere in toto ­ litolapaxie ­ 
când diametrul canalului de 
acces o permite;
• fragmentare şi extragere ­ 
                                    
litotriţie   
 NLP
Colectiv exprimentat
Instrumentarul include:
n masa operatorie uroradiologică pentru procedurile adresate 
aparatului urinar superior, 
n controlul fluoroscopic al acestor intervenţii fiind obligatoriu.
n ecograful 
n ac de acces percutanat – 18 G
n ghid metalic flexibil cu virf drept si incurbat ­ 0,035    
n set de dilatatoare Amplatz cu teacă –  6 – 30 Ch.
n endoscopul operator:  nefroscop ,+/_  mini nefroscop
n unitatea de litotriţie intracorporeală (ultrasonică,   balistică,     
electrohidraulică, LASER) şi sonda activă care, aplicată pe 
calcul prin canalul de lucru al endoscopului, va transmite 
energia dezintegratoare;
n pense  ­ extragerea calculului sau fragmentelor de calcul: 
pense extractoare , sonde   extractoare   (Dormia,   Zeiss)
n de puncție ecoghidată a rinichiului
NLP - de la piele la calcul,
tehnică standardizată și
reproductibilă

Pron position 
Supine position
 Principii NLP
n Obiectiv ­ Îndepărtarea completă a calculului
Dacă stone free nu este posibil
n Se curăță bazinetul pt. a îmbunatații drenajul 
renal
n Se curăță polul renal inferior pt. care ESWL 
este mai puțin eficient
n Calculii din calicele superior și mijlociu pot fi 
tratați ulterior prin ESWL
n Litiaza complexă – traiecte multiple,  2­3,  cu 
introducerea ghidurilor înaintea dilatării 
 TEHNICA NLP
1 3 5

2 4 6

7
• Pielografia retrogradă
• Puncția renală fluoroscopic sau Eco ghidată
• Fixarea ghidului pe acul de puncție sub control Rx
• Incizia tegumentului și a fasciei lombare
• Extragerea acului de puncție cu menținerea ghidului
• Introducerea și apoi extragerea dilatatorului fascial pe ghid
• Introducerea coaxialului  pe ghid urmat de scoaterea ghidului
• Dilatatoarele Amplatz cu montarea tecii ( stabilizează traiectul; reduce 
presiunea, absorbia și extravazarea fluidului; rerduce sâgerarea de pe 
traiect
• Extragerea dilatatoarelor și introducerea nefroscopului pe teaca Amplatz
• Nefroscopia cu identificarea reparelor anatomice,  a sondei ureterale și a 
calcului
• Litotriția cu extragerea fragmentelor de calculi
• Controlul final
• Extragerea nefroscopului
• Montarea semitecii
• Montarea nefrostomiei Foley cu 3­4 cm SF
 Sfaturi de puncție
n Alegerea unui praiect direct pe calice și calcul – reperele anatomice
n Fluoscopia este biplanară, a 3­a dimensiune ­ 30 grade sau ECO
n Puncția pe linia Brodel, transpapilar, în axul calicelui ( datele 
morfometrice – lingime, grosime, unghiul infundibulo pelvic)
n Puncția pe linia avasculară nu este totdeauna posibilă și nici 
necesară
n Rinichiul Hudson ­30, Brodel ­70
n Sub coasta 12 fără leziune pleurală, între 11­12 posibilă leziune 
pleurrală, deasupra 11 – foarte probabilă leziune pleurală.
n Puncția calicelui postero­inferior este recomandată  (nu pt. calculii în 
calicele mijlociu, în JPU sau pe ureterul proximal)
n Litiaza complexă – traiecte multiple, toate cu ghidul montat înaintea 
inceperii dilatării traiectelor. 
 Principii de acces NLP
n Calicele posterioare permit accesul în 
calicele anterioare
n Abordul calicelui anterior face dificilă 
exlorarea bazinetului
n Accesul pe polul superior face facilă 
exlorarea joncțiunii și ureterului proximal, 
cu riscul de leziune pleurală
n Calculii mijlocii și cei prizonieri necesită 
abord direct pe calcul
 NLP avantaje
n Extragerea calculilor indiferent de 
dimensiuni sau duritare
n Rata mare (80%) de stone free dupa 
prima procedura
n Carectarea cancomitenta a anomaliilor de 
jonctiune pieloureterala
n Caracter minim invaziv cu recuperarea 
rapida a pacientilor
 NLP dezavantaje
NLP devine riscantă: cifoscolioza marcată, 
splenomegalie; sistem cavitar renal îngust, 
dendritic; rinichi în potcoavă, în ectopie 
pelvină 

Procedeul comportă un grad sporit de 
dificultate în execuţie (curba lungă de 
învăţare)

Caracterul minim invaziv tradus prin incizia 
cutanată mică  DAR  risc hemoragic şi 
Complicații NLP
reduse pt mini NLP
ØDificultați de punctie
Intraoperatorii ØDificultați de fragmentare
ØDificultați de extragere
ØSingerare importanta

ØSingerare
 Postoperatorii ØFistula urinară
ØPielonefrita
ØUrosepsis
 Ureteroscopia (URS)
­   Retrograd (URSR): calculul ureteral pelvin (rata succesului 
terapeutic de 95%) şi calculul ureteral iliac 
­ Anterograd (URSA) : percutan transrenal în cazul calculilor 
ureterali subjonctionali

­ Localizările înalte ale calculului, deşi rezolvabile prin URSR, 
asociază o rată mai mare a insuccesului sau a complicaţiilor. 
Rata succesului scade la 60% pentru calculul ureteral lombar, 
ceea ce plasează URSR ca indicaţie terapeutică secundară 
după ESWL. 
Indicaţia de URSA vizează litiaza ureterală lombară proximală  
complicată cu fenomene obstructive importante sau retenţia 
septică, în aceste cazuri, indicaţia primară de plasare a unei 
nefrostomii percutanate va permite  de îndată ce starea clinică 
o face posibil ­ accesul instrumentar endoscopic în ureter prin 
tunelul percutan, transcavitar renal şi îndepărtarea obstacolului 
 Ureteroscopia 
retrogradă (URSR)

RIGIDA FLEXIBILA
URSA
 US
Complicații
Ø Singerare
Ø Leziuni ureterale
ØImposibilitatea cateteizarii orificiului ureteral

Postoperatorii
Ø Singerare 
ØStricturi 
ureterale
ØPielonefrita
 Laparoscopia
Retroperineoscopia
Litiaza ureterală voluminoasă
Calcul pielic asociat cu 
hidronefroza congenitala ­ 
Pieloplastia
 ESWL – în era
chirurgiei minim-
invazive
n Parte a terapiei multimodale
n Unde de şoc produse extracorporeal 
focalizate asupra calculului pe care îl 
dezintegrează  , eliminate spontan 
ulterior. 
n Litotritoarele diferă după sistemul de 
generare, focalizare şi transmitere a 
undelor de şoc, precum şi după 
sistemul de localizarea a calculului 
(radiologie sau/ şi ecografic). 
 TRAMENTUL NEINVAZIV
ESWL= LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ 
Indicaţiile:

­calculi renali cu 
diametrul maxim 
de 2 cm;

­  calculi ureterali 
lombari şi pelvini,
Indicaţiile ESWL sunt:
- calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm;
- calculi ureterali lombari şi pelvini,
Condiţii ­ rinichi funcţional, fără o dilataţie cavitară renală 
mare şi  libertatea căii urinare în aval   ­­ +/_ stent 
ureteral 
Contraindicații ­ absolute: insuficienţa renale, 
tulburărilor echilibrului fluido­coagulant , graviditaea 
                        ­ relative: pielonefrita acută, TBC urinară  

ESWL ­ minim agresivă, neinvazivă, asociind 
morbiditatea comparativ cea mai redusă  
           ­ calculii cu diametru < 2 cm, litotriţia 
extracorporeală reprezintă terapia de primă linie, 
           ­ caracterul neinvaziv şi rata succesului terapeutic 
de 80­90% în 1­3 şedinţe.    
  
ESWL este dificil tehnic :
1. particularităţi ale pacientului: obezitate, anomalii schelet
2. particularităţi ale litotritorului: reper radiologic sau/si ecografic
3. anomalii renale de poziţie (nu permit localizarea / bombardarea 
calculului):
­  rinichi în ectopie pelvină;
­  rinichi în ectopie încrucişată.
4. calculi pe rinichi transplantat;
5. anomalii ale căii urinare superioare (nu permit eliminarea 
fragmentelor):
­ calcul în diverticul calicial;
­ calcul asociat cu disfuncţie (stenoza de jonc­ţiune pieloureterală ­ JPU);
­  calcul asociat cu strictura ureterală;
6. calcul asociat cu dilataţia importantă a sistemului cavitar renal.
7. localizarea calicial inferioară a calculului (rată mare de restanţe 
litiazice).
8. calcul ureteral fixat, impactat.
9. localizarea calculilor în ureterul iliac şi pelvin.
10. chimia calculilor (calculii cistinici şi de oxalat monohidrat au o duritate 
redutabilă).
 Complicații
ESWL

ØDificultați de reperare
ØDificultați de fragmentare
ØDificultați de expulzie – Stein strasse
ØHematuria, hematomul renal
ØPielonefrita
 TRATAMENTUL 
CHIRURGICAL 
  indicaţia actuală foarte limitata , adresându­se 
eşecurilor noilor metode,  forme de litiază renală în 
care terapia neconvenţională este imposibilă, foarte 
riscantă sau ilogică:
1. litiaza coraliformă dispusă preponderent în
calice (peste 50% din masa litiazică), cu sistem 
cavitar îngust, dendritic;
2. litiaza renală pe rinichi în ectopie pelvină sau
încrucişată;
3. litiaza renală cu rinichi compromis morfo-
funcţional (indicaţie de nefrectomie).
PIELO - NEFROLITOTOMIA

Indicaţii:
1. litiaza coraliformă dispusă 
preponderent în calice (peste 
50% din masa litiazică), cu 
sistem cavitar îngust, dendritic;

2. litiaza renală pe rinichi în 
ectopie pelvină sau 
încrucişată

3.     litiaza  renală  cu  rinichi  
compromis  morfo­funcţional 
(indicaţie de nefrectomie).
 Terapia combinată – NLP, ESWL, RIRS

Pielolitotomie asociata cu multiple

nefrotomii radiare , cu sau fara calamparea
pediculului renal, cu sau fara refrigeratie
locala cu gheata sterila
Terapia combinată
URSR ­ NLP
ESWL ­ NLP sau Mini NLP
ESWL – URSR,  Mni NLP 
+URSA
ESWL – RIRS
NLP – URSR
CHIRURGIE – NLP, ESWL
NLP – LAPAROSCOPIA
SCOP : STONE FREE
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice
(metafilaxia)
are la bază două principii:
­  reducerea suprasaturaţii urinare
­  creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii 
şi potentei inhibitorilor sau prin scăderea 
concentraţiei sau potentei promotorilor litogenezei.
se realizează prin:
Tratament nespecific
n cura de diureză
n regimul alimentar
n combaterea infecţiei urinare 
n terapia cu inhibitori ai formarii calculilor sau fixatori
intestinali ai calculilor
n regim hiposodat , hipoproteic
Tratament specific - evaluarea factorilor
litogeni, PTH
Litiaza calcică ­ hidroclorotiazide ­ cresc absorbţia tubulară a 
calciului, scăzându­i eliminarea 
Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie ­ administrare de vitamina 
B6  (reduce  oxaluria)  şi  pirofosfaţi,  dietă  restrictivă  în  oxalaţi  (ciocolată,  ceai, 
cola, cafea). Citrat de potasiu si magneziu
Litiaza struvitică  ­ chimio şi antibioterapie ţintită, prelungită a infecţiei urinare, 
corecţia  chirurgicală  a  anomaliilor  anatomice  ale  căii  urinare  ce  o  întreţin  şi 
acidifiere  urinară,  administrarea  de  inhibitori  de  urează  (acid  acetohidroxamic, 
hidroxiuree).
Litiaza  urică  ­  restricţia  aportului  alimentar  de  proteine  animale,  alcalinizare 
urinară  (pH  6,2­6,8)  prin  administrarea  orală  de  bicarbonat  de  sodiu,  citrat  de 
sodiu  şi  potasiu,  Uralyt  U.  în  hiperuricemie  se  va  asocia  un  inhibitor  al 
xantinoxidazei (Alopurinol­ 300 mg/zi). ). Citrat de potasiu si magneziu
Litiaza  cistinică  ­restricţia  dietetică  a  metioninei  (precursorul  cistinei), 
alcalinizare  urinară  (pH  7,5)  şi  administrarea  de  chelatori  de  cistină:  D­
penicilamina  (Cuprenil)  250­500  mg  de  4  ori  pe  zi  sau  alfa­
mercaptopropionilglicina. . 
 
 Chemoprofilaxia

n Consumul crescut de lichide
n Limitarea aportului
n Adăugarea inhibitorilor de formare 
a calculilor sau a chelatorilor 
intestinali de calciu
n Aport scăzut de sare și proteine
Măsuri particulare: ­ corectarea pH­ului urinar, regim igieno­dietetic, tratament 
medicamentos in functie de tipul de litiază.

1. Litiaza de oxalat de calciu. Dacă hiperoxaluria nu poate fi redusă prin măsuri 
dietetice, atunci se poate începe tratamentul medicamentos. Hipercalciurie de 5­
8mmol/24 ore, alcalinizarea urinii la un pH 6,8­7 este prima măsură şi aceasta se 
face cu: citrat alcalin de sodiu/ de sodiu şi potasiu/ potasiu şi magneziu – 
Blemaren, Uralit­U, Kalinor, Polylicitra­K (9­12g/zi) sau cu bicarbonat de sodiu 
(510g/zi). Hipercalciurie de peste 8mmol/24 ore tratamentul trebuie să fie mai 
susţinut cu: diuretice tiazidice (Nefrix) care induc creşterea reabsorbţiei calciului 
în tubii colectori distali sau cu celuloză fosfatică de sodiu (3­5g/zi) ce se leagă în 
intestin de ionii de calciu şi magneziu având drept rezultat scăderea concentraţiei 
serice a acestora sau cu ortofosfaţi (Sandoz­Phosphate 1­2gx3/zi) ce cresc 
excreţia de pirofosfaţi (inhibitori de cristalizare) şi scade excreţia de calciu, şi 
inhibitori de prostaglandinsintetază: Celebrex (1 tb./zi), Arthotrec 75mgx2/zi. 
Asocierea cu ricozurie de peste 4mmol/24 ore necesită restrângerea aportului 
proteic alimentar, alcalinizarea urinilor (Blemaren sau bicarbonat de sodiu) şi 
administrarea de xantinoxidază (Allopurinol, Milurit 100­300mg/zi). Citraturie 
sub 2,5mmol/24 ore se recomandă creşterea aportului de vegetale în alimentaţie 
şi a lichidelor alcalinizante, iar la nevoie se futilizeă citrat alcalin sau bicarbonat 
2. Litiaza de acid uric. 
Litiaza cu hiperuricozurie. Tratamentul vizează două tipuri de măsuri:
­ reducerea hiperuricemiei şi hiperuricozuriei: regim hipoprotidic şi tratament cu 
inhibitori ai xantinoxidazei care opresc sinteza acidului uric (Allopurinol 300 mg/zi) ­ Zyloric, 
Milurit.
­ înlăturarea precipitării urinare: alcalinizarea urinii prin menţinerea pH­ului între 
6,2 şi 6,8 se realizează prin bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu, Uralyt­U; regim alimentar 
alcalinizat (lacto­fructo­vegetarian), cura de ape alcaline.
Pentru calculul de acid uric neobstructiv tratamentul medical este suficient. Însă atunci când 
acesta devine obstructiv, migrând pe ureter, este obligatorie inserţia prealabilă a unei sonde 
ureterale autostatice "JJ" sau realizarea unei nefrostomii percutanate. Indiferent de localizare, 
calculul este bine să fie fragmentat în prealabil prin ESWL, deoarece fragmentarea creşte 
suprafaţa de contact între calcul şi substanţa dizolvantă. 
Tratamentul de dizolvare are 3 componente importante:
A. creşterea pH­ului urinar la 7­7,2 (alcalinizarea urinilor) cu:
• citrat alcalin de sodiu/de sodiu şi de potasiu (Blemaren, Uralyt­U,Kalinor, Polycitra­
K etc.) administrate sub controlul strict al pH­ului urinar (cu ajutorul hârtiei indicator) 
deoarece la pH peste 7,2 există risc de apariţie a litiazei de fosfat;
• bicarbonat de sodiu (4.5­5g/zi) cu aceleaşi recomandări;
B. scăderea excreţiei de acid uric prin:
•  reducerea aportului proteic (maxim 100g/zi carne şi preparate din carne);
•  inhibarea producerii endogene de acid uric cu Allopurinol (300mg/zi dacă 
uricemia>380μmol/l şi uricozuria>4mmol/zi sau 100mg/zi dacă doar uricozuria>4mmol/l);
C. creştereaa diurezei – prin consum susţinut de lichide care pe de o parte alcalinizează urina 
iar, pe de altă parte, produc diluţia ei.
3. Litiaza de fosfat de calciu
Tratamentul medical al acestui tip de litiază are drept scop eradicarea 
infecţiei urinare prin antibioterapie ţintită, după antibiogramă şi 
supravegheată prin uroculturi repetate. În strategia eradicării infecţiei, alături 
de antibioterapie se află acidifierea urinii cu :
 clorură de amoniu 200­500mgx3/zi astfel încât pH­ul urinar să fie 
menţinut sub 6,2;
 L­methionine 1000mgx3/zi. Dacă există şi o hipercalciurie peste 
8mmol/24 ore se vor administra diuretice tiazidice (Nefrix 25mgx1­2/zi). 
Dacă fosfaturia depăşeşte 35mmol/zi putem administra hidroxid de aluminiu 
ce inhibă absorbţia intestinală a fosfatului formând un complex insolubil cu 
acesta. Doza este de 2,5­3,5gx3/zi. 
Măsurile generale privind prevenţia recidivei litiazice (consum abundent de 
lichide, greutate ideală, odihnă suficientă etc.)  Prevenirea infecţiei urinare 
(evitarea expunerilor prelungite la frig, umezeală, igienă perineală riguroasă, 
verificarea periodică a uroculturii) şi activitate fizică adecvată vârstei 
(formarea calculilor de oxalat de calciu poate fi favorizată de imobilizarea 
prelungită la pat).
.
4.  Litiaza  de  struvit  (  Litiaza  se  infectie). 
Tratamentul  infecţiei  urinare  cu 
antibioterapie ţintită conform antibiogramei 
şi  acidifierea  urinii  constitue  principalul 
obiectiv  formarii  prevenirii  si  recidivei 
litiazice.  Prima  etapa  a  tratamentului    este 
îndepărtate  fragmentele  de  calcul  prin 
litotritie.
5. Litiaza de cistină. Pentru a creşte solubilitatea cistinei este necesară creşterea 
pH­ului urinar peste 7,5 cu citrat alcalin (Blemaren etc.) sau bicarbonat de 
sodiu.Trebuie exclusă coexistenţa unei infecţii urinare sau tratamentul antibiotic 
susţinut dacă aceasta este prezentă. Un alt obiectiv este creşterea citraturiei la 3­
3,5mmol/24 ore prin administrarea de acid ascorbic (3­5g/zi – tablete 
efervescente de vitamina C deoarece tabletele obişnuite acidifică urinile); 
deoarece dozele mari de vitamina C au reputaţia de a provoca hiperoxalurie, 
oxaluria trebuie verificată periodic.
6. Litiaza de xantină. Nu există  medicamente pentru tratamentul xantinuriei 
primare. Singurele măsuri utile s­au dovedit cura de lichide (3 l/zi) şi o dietă cu 
un conţinut redus de proteine.
7. Litiaza de urat de amoniu. Chemolitoliza calculilor de urat de amoniu nu este 
posibilă, de aceea pentru calculii ce nu se pot elimina spontan se impune un 
tratament endourologic (litotriţie extracorporeală, nefrolitotomie percutanată, 
ureteroscopie retrogradă). Tratamentul infecţiei urinare reprezintă o prioritate. 
Dacă după tratamentul infecţiei pH­ul urinar se menţine peste 6,8 se recomandă 
acidifierea urinii (clorură de amoniu). Dacă uricozuria este mai mare de 4mmol/zi 
se va folosi Allopurinol
Dacă nu poți să faci tot ce se cunoaște , 
măcar sa cunoști tot ce se poate face
CURS UROLOGIE III

INFECŢIILE NESPECIFICE ALE

APARATULUI

URO-GENITAL
 Generalităţi
-infecţia urinară = tablou clinic+ germeni nespecifici în urină
-frecvenţa la toate vârstele , sexul feminin, perioada sarcinii , bărbaţii în vârstă
-tendinţa de extindere şi cronicizare.
Fiziologie
Factorii naturali ai organismului care menţin urina sterilă sunt:
-presiunea pozitivă endouretrală care împiedică ascensiunea germenilor;

-proprietăţile inhibitorii ale epiteliului urinar intact;

-efectul mecanic de spălare al jetului urinar descendent;

-efectul de diluţie al urinii;

-funcţionarea normală a mecanismului care asigură continenţa urinară şi mecanismele

antireflux;

-hiperosmolaritatea urinară nu favorizează dezvoltarea germenilor.

-proprietăţile antibacteriene ale secreţiilor prostatice

Etiopatogenia : staza urinară + Infecţia+ litiaza

-staza urinară : litiaza urinară, hidronefroza, ptoza renală, tumori prostatice, stricturi
uretrale, tumori anexiale, infiltraţiile neoplazice genito-urinare .

-la femei : uretra scurtă, modificările ciclice hormonale, actul sexual , naşterea, uterul gravid.,
statică genitală după naşteri, infecţii genitale.

Agenţii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus,

Pioceanic.
-germeni gram-pozitivi: Enterococ şi mai rar Stafilococul aureu.
-asociaţii de germeni patogeni.

Căile de pătrundere a germenilor:

-calea ascendentă (urogenă) – factorii favorizanţi
-calea hematogenă - imunitate redusă şi/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar+ germeni
foarte virulenţi
-calea limfatică
-calea directă, iatrogenă - în cazul sondajelor, explorărilor etc.

- stări patologice favorizante: colita, constipaţia, afecţiunile biliare, diabetul, bolile de sistem,
neoplaziile
Diagnostic:
Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorările paraclinice
Obiective : Confirmarea infecţiei: examenul complet al urinii + urocultură +
antibiograma
- urocultura cantitativă < 10.000 germeni/ml = negativ;
- urocultură de la 10.000 la 100.000 germeni/ml = infecţia probabilă;
- peste 100.000 germeni/ml = infecţia este sigură.
Cunoaşterea sursei de infecţie
Depistarea cauzelor favorizante
-copii: - malformaţii congenitale şi refluxul vezico-ureteral;
-tineri: - litiaza, malformaţii cu manifestări tardive, stricturi (traumatice)
-vârstnici: - HBP, ADK-P, TV;
-maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaţia, afecţiunile biliare, boli de sistem ,
neoplazii .
-Repercursiunile infecţiei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade.

Tratament
-măsuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante,
simptomatic, regim igieno-dietetic.
-infecţiile fără elemente obstructive „medicale“- tratamentul antimicrobian
-infecţiile „urologice“- înlăturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobian
Tratamentul antimicrobian : sulfamide, chimioterapice şi antibiotice.
Scopul - eradicarea infecţiei acute, prevenirea recidivelor şi a leziunilor renale  AB funcţie de creatinina
serică

Condiţiile unui tratament antimicrobian corect:

1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat.
- tratamentul antimicrobian „ţintit“ conform antibiogramei
-în infecţiile acute - AB de urgenţă, fără antibiogramă (AB cu spectru larg +/- asociaţii AB)

2.Concentraţie utilă în sânge şi căile urinare.

- AB cu eliminare prin rinichi sub formă activă
- concentraţii mari urinare

3.Activitatea în funcţie de pH-ul urinar.

-acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picături/zi, Metionină sau
Vitamina C;
-alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline
-active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilină G .
-active la pH acid (6-7): Ampicilină, Carbenicilină, Colistin, Biseptol.
-active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicină, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard.
-active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina.
4. Nefrotoxicitate şi toxicitate generală cât mai redusă.
5. Asocierea de antibiotice - în cazurile grave
OBSERVAŢII
-bactericide – bacteriostatice ;
-reacţii alergice locale sau generale;
-efecte perturbante asupra florei digestive - greţuri, vărsături, diaree;
-candidoza bucală, digestivă, genitală ;
-ameţeli, cefalee.
-calea de administrare – i.v., i.m., per os;
-intervalul de timp – 4h, 6h, 8h, 12h ;
-durata tratamentului;
-doze precise.
Incompatibilităţi medicamentoase – ex. Nitrofurantoinul nu se asociază cu Negramul .
efecte nocive asupra sarcinii  malformaţii: Tetraciclina, Biseptolul

I. Sulfamide
Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g în prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zile
Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile
Biseptol - bactericid şi bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile

II. Chimioterapice
A . Chinolone - 3 generaţii - 1 Negramul
- 2 Acid oxalinic - abandonate
- 3 fluorchinolone
Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistenţa apare după 7-8
zile - acţionează antagonic cu Nitrofurantoinul şi Cloramfenicolul - contraindicat în insuficienţa
hepatică, la gravide în primul trimestru de sarcină.
Fluorochinolone – Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 –14 zile
- Ofloxacin - 200 – 400 mg./zi 5-10 zile
- Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile
- Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile
B. Nitrofurantoin – bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac este de 400 mg/zi (4x1
tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat în insuficienţa renală.

C. Metenamina. - bacteriostatic - la pH acid eliberează formaldehidă cu efect antibacterian -

doza este de 2-3 g/zi.
III. Antibioticele

1. Ampicilina – bactericid cu spectru larg - poate fi folosită în

insuficienţa renală şi la gravide - doza 2-4 g/zi timp de 10-14 zile.

2. Carbenicilina - bacilului pioceanic - doza 4-25 g/zi 7-10 zile. - în

insuficienţa renală se reduce doza.

3. Cefalosporinele Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4

g/zi, Claforan 4 g/zi, Rocephine 1 g/zi.

4. Aminoglicozide - nefrotoxice , tulburări vestibulared -doza 1 g/zi

Kanamicină timp de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicină şi Tobramicină
timp de 7-10 zile.

5. Tetracicline -bacteriostatice - nu se administrează în sarcină şi la

copii până la 6 ani - dozele : Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima
zi, apoi 100 mg/zi timp de 10 zile.

6. Colistin -bactericid - nefrotoxic - eficient numai parenteral în

infecţiile urinare - doza : 3x1.000.000 U.I./zi.

7. Cloramfenicol. - mai puţin utilizat - determină depresie medulară -

doza : 2 g/zi timp de 10-14 zile
 INFECŢIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR
SUPERIOR

1. Pielonefrita acută

2. Pielonefrita cronică

3. Pielonefrita gravidică

4.Pionefritele

5.Pionefroza
1. Pielonefrita acută Diagnostic: 1 . Anamneza
2. Examenul clinic
-vârstă, sexul, sarcina 3. Examinări de laborator
-stare patologică a căilor excretorii +/- examenul de urină = piurie, bacteriurie,
obstacol hematurie,
+/- leziune renală urocultura pozitivă
- examenul hematologic : hiperleucocitoză ,
Anatomie patologică : VSH crescut.
Macroscopic – rinichiul este mărit, capsula
edemaţiată, Examenul radiologic şi ecografic.
suprafaţa netedă sau cu mici abcese.
-corticala îngroşată , zone gălbui de RRVS – umbra renală mare +/- imagini
supuraţie radioopace.
-medulară cu striuri gălbui UIV - funcţia renală deficitară, sistemul
-mucoasa bazinetală este hiperemică, pielo-caliceal gracil, hipotonie
edemaţiată. pieloureterală.
Microscopic - arii normale alternând cu ECO – rinichiul mare, parenchimul
zone lezate. hipodens, micizone transonice.
- zone cu infiltraţie -obstrucţie  staza = dilataţii
leucocitară pilocaliciale şi ureterale
difuză, edem -calculul = imagine hiperecogenă
- zone hemoragice cu con de umbră posterior
Tablou clinic : - debutul brutal Scintigrafia - zone unice sau multiple de
-frison , febră, dureri lombare uni- sau retenţie deficitară a izotopului
bilaterale, - nefrograma izotopică - vârful
-piurie, hematurie terminală , curbei prelungit şi eliminarea trasorului
-polakiurie, dureri la micţiune, oligurie, întârziată.
-starea generală este alterată, cefalee,
astenie, greţuri , vărsături.
 Diagnostic diferenţial:
- pneumonia bazală;
- apendicita acută, colecistita acută, pancreatita
acută.

Evoluţie:
1. Forma acută benignă
2. Forma acută gravă

Complicaţii:
- flegmonul perinefritic;
- pionefroza acută;
- necroza papilară;
- septicemia şi insuficienţa renală acută

Tratament:
Regim igieno-dietetic

Antibioterapia energică - ! insuficienţă renală

antibioticul ţintit - dozele (creatininei serice ) ; -
durata

Tratamentul stazei - nefrostomia  îndepărtatea

obstacolului

Prognostic
- favorabil = îndepărtatea obstacolului +
eradicarea infecţiei vindecare
-rezervat = recidive  cronicizare
2. Pielonefrita cronică
= nefrita interstiţială microbiană cronică Probele funcţionale renale
evoluţie lentă  insuficienţă renală cronică. -alterarea funcţiei renale
acutizari repetate -
Anatomie patologică Urografia - diminuarea volumului renal,
Macroscopic – rinichiul mai mic, deformarea conturului renal, index
suprafaţa neregulată, cicatrici parenchimatos redus şi calice aplatizate,
Microscopic - infiltraţie purulentă bule caliceale (calice „în farfurie“, calice „în
cu limfocite şi plasmocite măciucă“ sau „în ciupercă“).
glomerulii fibrozaţi sau hialinizaţi, tubii cu
grade de distrucţie. Ecografic - conturul renal este neregulat,
Pielonefrita xantogranulomatoasă = formă reducerea indicelui parenchimatos,
particulară a pielonefritei cronice parenchimul hiperdens +/- zone transonice.
- rinichiul mărit, boselat, aspect
pseudotumoral , microabcese Renoscintigrafia - reducerea
- infiltraţia parenchimului cu parenchimului renal, eliminare întârziată
lipide, histiocite, plasmocite şi
limfocite.
Tablou clinic Evoluţie - lentă , de durată, HTA, pusee
- dureri lombare cu caracter de repetate de pielonefrită acută
nefralgie, exacerbate de eforturi; Tratament
Profilactic - tratamentul corect al
- urini tulburi, polakiurie; pielonefritei acute, al afecţiunilor urinare
- subfebrilităţi; oboseală, astenie; obstructive.
HTA. Curativ - după antibiogramă, ţintit, de
Diagnostic durată, sub controlul uroculturilor.
Examenul urinei - hipo- sau izostenurică , Tratament nespecific - regim igieno-dietetic,
leucociturie, cilindrii leucocitari,celule cură de diureză, modificarea pH-ului urinar .
Sternheimer-Malbin .
3. Pielonefrita gravidică – colibacilară

în primele săptămâni – forma mai gravă şi periclitează sarcina

în a doua parte a sarcinii - nu are evoluţie gravă
Cauzele favorizante :
-hipotonia sistemului excretor;
- congestia hormonală a uroteliului;
- compresiunea mecanică a uterului asupra ureterelor.
Tablou clinic
dureri lombare, febră, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la
micţiune, greţuri şi vărsături, alterarea stării generale.
lojile renale sensibile, rinichii măriţi, Giordano prezent .
Diagnostic - anamneza + examenul clinic
- laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie
- retenţie azotată.
-ecografia ;
! Nu examen radiologic
Tratament
-Tratamentul profilactic - controale periodice - piuria, bacteriuria, proteinuria
-Tratamentul curativ – particularitati : conform antibiogramei se pot administra Ampicilina şi
Penicilina
au efect teratogen : Tetraciclină, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin, Cloramfenicol
-litiaza + infecţie grava -- nefrostomia percutanată +/- întreruperea sarcinii
-rezolvarea calculului - post-partum .
 4.Pionefritele = supuratia parenchimului renal(Abcesul Renal)
Forme: 1.pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare ascendente
2.pionefrita metastază a unei infecţii stafilococice.
1.Pionefrita complicaţie a unei infecţii urinare
-obstrucţiei căilor urinare (adenom, stricturi, malformaţii cu reflux) infectie cu E.Coli,
b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acută  reflux pielo-canalicular, pielo-
interstiţial, pielo-venos , pielo-limfatic => pionefrita
Anatomie patologică
- în zona medulară - focare supurative - abcese diseminate.
Tablou clinic
antecedente urinare
dureri lombare, frison, febră persistentă în platou sau ondulantă, stare generală alterată,
greţuri, vărsături, oligurie, urină tulbure, loja renală este sensibilă, Giordano prezent, rinichi
mare.
-forme septicemice .
Diagnostic
Investigaţii de laborator:
- examenul de urină : piurie şi bacteriurie;
- urocultura şi hemocultura : pozitive;
-hematologic : hiperleucocitoză, VSH crescut, trombocitopenia
Explorări paraclinice:
- RRVS + UIV - rinichi mare;
- stază sau rinichi „mut“ urografic;
- ecografia : abcesul , calculi, staza.
Diagnosticul diferenţial:
-infecţii urinare grave; pionefrita metastază stafilococică
-pionefroza;
-apendicita acută, colecistita acută.
Tratament
Tratamentul se adresează infecţiei, stazei, simptomelor şi complicaţiilor.
2.Pionefrita metastază stafilococică

-focar cutanat (furuncul, abces, panariţiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogenă 
rinichi => pionefrita
Anatomie patologică - abcese mici şi diseminate;
- abcese mari;
- carbunculul renal .
Tablou clinic
- antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat
-durere lombară, febră ascendentă, intermitentă, neregulată, stare generală alterată,
-rinichi mare, Giordano prezent
-urina limpede .
Diagnostic
Laboratorul - examenul urinii - absenţa piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva.
- hiperleucocitoză.
RRVS + UIV - umbra renală mare, modificări de contur, umbra psoasului greu vizibilă.
- calice amputate, deformate, deviate, alungite.
Ecografia - imagini transonice
Diagnostic diferenţial : - pielonefrita acută ; tumori renale febrile, colecistita acută.
Tratament
-formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri
-puncţia percutanată ecoghidată cu administrare locală de antibiotice.
-carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .
5.Pionefroza = supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a parenchimului renal, cu
distrugerea acestuia.

Etiologie - germenii gram-negativi

Anatomie patologică
-rinichiul este mărit, suprafaţa neregulată, sistemul cavitar dilatat şi deformat,
parenchimul renal distrus cu conţinut purulent.

Tablou clinic - febră constantă, piurie masivă;

- rinichiul mare, dureros şi fixat;

- stare generală alterată.

Diagnostic
Urocultura este pozitivă în pionefroza deschisă.
RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali.
Ecografic - parenchimul înlocuit cu cavităţi lichidiene transonice.
Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnavă.
Ureteropielografia retrogradă (UPR) evidenţiază obstacolul.

Diagnostic diferenţial : - hidronefroza;

- pionefroza bacilară;

- tumori renale
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie.
Tratamentul medical – starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare
hidroelectrolitică, tonice generale.
6.Flegmonul perinefretic

extinderea perirenală a unei supuraţii renale.

forme: - secundar unei pionefroze
- secundar unei pionefrite metastază stafilococică.

Anatomie patologică
Forma - stadiul de infiltraţie şi edem al grăsimii perirenale
- stadiul de supuraţie colectată
Formele cronice - flegmonul lemnos.

supuraţia posterioară  fosa lombară

caudal perirenale  de-a lungul muşchiului psoas
cranial  diafragm
anterior  peritoneu

Tablou clinic
Semne generale: febră de tip septic, stare generală alterată, frison, adinamie, somnolenţă,
obnubilare .
Semnele locale .
Localizarea retrorenală - durere lombară cu loja renală împăstată, contractură musculară,
tegumente în tensiune, congestionate, edemaţiate.

Localizarea superioară semne pleurale, durere, submatitate, hemidiafragm ridicat, hipo- sau
imobil.

Localizarea polară inferioară - împăstarea flancului şi atitudinea vicioasă a coapsei (psoită).

Localizarea prerenală -semne peritoneale.

4.Flegmonul perinefretic

Diagnostic

Examenul de urină şi urocultura :

- în pionefroză pot fi pozitive, în pionefrite sunt negative.

Radiografia pulmonară - revărsat pleural şi/sau ridicarea hemidiafragmului.

RRVS - umbra renală mare, cu limite imprecise, ştergerea marginii externe

a psoasului , uneori scolioză lombară cu concavitatea orientată spre partea
afectată.
Urografia - semnele caracteristice.
Ecografia
Puncţia lombară -puroi (excepţie localizarea anterioară).

Diagnostic diferenţial
În perioada de debut, în lipsa semnelor locale, diagnosticul este cel al unui
sindrom febril prelungit.
În prezenţa semnelor locale, se face diagnostic diferenţial cu:
- afecţiuni urinare: hidronefroza suprainfectată, pielonefrita;
- afecţiuni extraurinare: pleurezie, abces retrocecal de origine
apendiculară, abces psoic, subfrenic sau un piocolecist.
Evoluţie şi complicaţii
-generale - şoc toxico-septic;
-locale - extindere spre teritoriile sau organele învecinate.
- bloc fibro-lemnos care înglobează rinichiul.
Tratament Tratamentul chirurgical -nefrostomie
-lombotomie de drenaj
-nefrectomia
Antibioterapia + tratament simptomatic.
 INFECŢIILE NESPECIFICEALE APARATULUI
URINAR INFERIOR

1.Cistitele nespecifice

­ localizarea infecţiei urinare la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenia
­ cistite determinate de germeni gram negativi şi pozitivi:
­ cistite de origine parazitară (trichomoniazice);
­ cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri);
­ cistite chimice: sublimaţi, alcool metilic, KCl, formaldehidă (în doză mare), 
citostatice etc.
­ cistita radică: röntgenterapia, cobaltoterapia.
La femei ­ cale ascendentă , uretra scurtă, infecţiile genital, frigul,  actul 
sexual.
La bărbat  ­ vârstnici prin obstrucţie subvezicală, 
la ­ infecţii uretro­prostatice 
copii ­ stază subvezicală , reflux vezico­ureteral.
Anatomie patologică
­ acută  ­ edemul şi hiperemia mucoasei,  ulceraţii acoperite cu fibrină sau false 
membrane purulente.
­ cronică ­  peretele   îngroşat, cu mucoasa hipertrofiată, erodată sau polipoidă  , vezică 
mică scleroasă.
1. Cistita acută
Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale,  tenesme vezicale.
­ regiunea hipogastrică sensibilă  
    Examenul urinii ­ leucociturie, bacteriurie,  urocultura ­ germenul şi sensibilitatea la antibiotic.
    RRVS+ UIV  ­  cauze locale  
    Explorarea endoscopică este contraindicată  .
Tratament - chimioterapice ­ Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispa
­ repaus, evitarea frigului şi a umezelii, ingestia de lichide calde, fără condimente sau alcool. 

2. Cistita cronică
­ tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute;
­ afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia.
­ infecţii genitale nedepistate sau incorect tratate.
Simptomatologia ­ mai puţin exprimată  .              
 Investigaţiile paraclinice ­ precizează diagnosticul şi cauzele.
Tratamentul : asanarea infecţiei şi a cauzelor.

3. Sindromul cistitic  ­  femei
­durere hipogastrică sau retropubiană, arsuri şi usturimi post­micţionale,   urocultura este negativă.
­cauzele : modificări hormonale premenstruale, la menopauza, traumatismele uretrale cu ocazia ac
sexuale.
­tratamentul acestor tulburări + antibiotice .
INFECŢIILE NESPECIFICE APARAT GENITAL MASCULIN

Prostatitele nespecifice
­ prostatitele infecţioase, acute şi cronice;
­ afecţiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);
­ algiile prostatei (prostatodinia).
  Proba urinilor fracţionate :

MASAJ  MICTIUNE  
10 ml  200 ml  PROSTATIC COMPLETA

                    FU1             FU2                      LPE                     FU3.     

    Prostatita = puroi + ; bacterii +
     Prostatoza = puroi + ; bacterii ­  LPE , FU3
    Prostatodinia = puroi ­ ; bacterii –

    Diagnostic diferential :  Uretrita = FU1+  ; FU2 ­ ; LPE ­ ; FU3 –
                                          Cistită = FU1+  ; FU2 + ; LPE + ; FU3 +
 1. Prostatita bacteriană acută
Etiopatogenie - gram-negativii
calea:–ascendentă;- descendentă (urinară), - hematogenă; -limfatică
Anatomie patologică
În prostatita uretrogenă - microabcese
-abcese limitate la un lob ; întreaga glandă.
În prostatita hematogenă infecţie de la un focar  interstiţiu şi ulterior în ţesutul glandular =>
abcesul prostatic.
Diagnostic
-semne generale - febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii
-semne locale : durere în perineu şi pelvis, polakiurie, imperiozitate micţională, disurie, urină tulbure (în
prostatita uretrogenă ), retenţia de urină.
-tuşeul rectal- prostata mare, sensibilă, sub tensiune, fluctuenţa .
-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii şi sensibilitatea
-leucocitoza .
-ecografic – prostata mărită, ecogenitate diminuată, zone transonice => abces .
-se contraindică examenul instrumental în faza acută.

Diagnostic diferenţial - prostatita granulomatoasă

- abcesul glandelor Cowper
Evoluţia este favorabilă sub tratament corect.
Complicaţii: -abcesul prostatic, epididimita acută, bacteriemia
Tratament
- antibioterapie intensă, precoce ( Ampicilină 4 g/zi, Gentamicină 3x80 mg/zi sau
Cefalosporine)+antialgice, antiinflamatorii.
-retenţia  cistostomie „a minima“. Nu sondaj!
-abces prostatic  puncţia şi evacuarea
2. Prostatita bacteriană cronică ­ infecţia cronică a prostatei cu germeni gram­
negativi.
Anatomie patologică
­scleroză, reacţie inflamatorie hipertrofică, necroză aseptică
=> prostatita cronică hipertrofică 
=>prostatita cronică nodulară + calculi.
Diagnostic  
­ semne urinare: polakiurie, disurie sau imperiozitate micţională.
­ durerea e localizată în perineu, cu iradiere, scurgeri uretrale purulente  .
­ tulburări psiho­somatice: neurastenie, insomnie, tulburări sexuale (erecţii şi ejaculări 
dureroase cu hemospermie, astenie sexuală);
­ la tuşeul rectal ­ glanda de mărime variabilă, consistenţă crescută uniform sau 
nodulară;
­  LPE şi proba culturilor urinare fracţionate  
­ uretrocistografia micţională şi retrogradă ­ uretra, geode prostatice comunicante cu 
uretra.
­ explorarea endoscopică ­ leziuni de uretrită posterioară cronică, o veziculită, 
eliminarea de secreţie purulentă prin orificiile canalelor prostatice sau ale canalelor ejaculatorii.

Evoluţia ­ scleroză de col vezical,   veziculită.
Tratament ­ dificil, de durata
  ­Fluorochinolone,Cefalosporine Vibramicina, Eritromicina şi Biseptol + antiinflamatorii
  ­regim alimentar fără condimente şi alcool,   evitarea frigului  
3. Prostatita nebacteriană (Prostatoza)
­ absenţa germenilor patogeni obişnuiţi,   LPE puroi+.
Etiopatogenie.  ­ saprofiţii uretrei (Stafilococus epidermidis, S. saprophiticus şi mirococi); Chlamydiile; 
Mycoplasmele; Candida albicans;T richomonas vaginalis; virusuri.
Diagnostic ­ simptomatologia  ­ necaracteristică 
                            ­ tuşeul rectal.
                   ­ LPE , FU3 – puroi,  fără germeni.
Tratament  ­ tratament etiologic

4. Prostatodinia = prostată dureroasă 
 
durere  în zona perineală.
tulburări micţionale: arsuri la micţiune, polakiurie;
tulburări ale libidoului şi ale potenţei;
prostatoree, spermatoree legate de defecaţie
tulburări psihomotorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate,  ipohondrie.
-Tuşeul rectal   prostata normală sau uşor mărită, glandă sensibilă în totalitate ,  masajul prostatei   
exprimat seros   
­LPE şi FU3 : culturile  negative,   leucocitele lipsesc. 

Diagnostic diferenţial
­ prostatita cronică bacteriană;
­ prostatita nebacteriană;
­ sindromul ano­rectal: hemoroizi, fisură şi fistulă anală, proctită.
Tratament  ­ antibioterapia nu este necesara
­măsuri generale:evitarea frigului şi umezelii, făra condimente şi alcool.
­antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice
Infecţiile nespecifice ale epididimului
1. Epididimita acută
Etiopatogenie - gram-negativi (E.Coli) , pozitivi .
- calea deferenţială ascendentă - punct de plecare prostatic, uretra posterioară , infecţie urinară
- calea limfatică,
- calea hematogenă (de ex. stafilococii)
Cauze predispozante:
- uretro-prostatita preexistentă;
- adenomectomia deschisă sau rezecţia transuretrală (TUR-P).

Anatomie patologică -.
Epididimul -congestionat, de consistenţă crescută , microabcese.
-coada epididimului
-hidrocel reactiv
Tablou clinic - durere şi semnele locale şi generale de infecţie

Diagnostic
- hemoleucograma - leucocitoză ;
- secreţia uretrală – examen pe lama, culturi;
- examenul urinei şi urocultura  +/- infecţia urinară.
- ecografic- epididimul este mărit, mici zone transonice dispersate (microabcese) ,
zonă transonică mare (abces), hidrocelul reactiv.

Diagnostic diferenţial :
- epididimita tuberculoasă (prezenţa piuriei sterile, baciloscopia pozitivă şi antecedentele);
- tumorile testiculare;
- torsiunea cordonului
- orhita acută.
Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.
Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat  orhiectomia
2. Epididimita cronică ­ complicaţia unei epididimite acute  
­durerea , zone de induraţie ,testicolul mai mic sau normal
Ecografic  mărit, imprecis delimitat şi hiperecogen    
Diagnostic diferenţial ­ epididimita tuberculoasă
                                                ­ tumorile testiculare
Tratament
             ­ medicamentos – ineficient ;   chirurgical ­ epididimectomie.
Infecţiile nespecifice ale testicolului: orhita acuta(orhiepididimita), cronică, abces testicular

Infecţiile nespecifice ale ureterei masculine

1. Uretrita acută
- infecţii ascendente;
­ infecţii descendente cu punct de plecare prostatic;
­ infecţii banale şi iatrogene (endoscopice).
Agenţii patogeni :
­ germeni gram­negativi şi pozitivi; Chlamidii şi Mycoplasme
­ paraziti, ciuperci, virusuri.
Diagnostic
Clinic ­ secreţia uretrală , pruritul , arsura uretrală, meatul uretral   congestionat , edemaţiat   .
Laborator ­ frotiul nativ  ­  trichomonasul,
­ coloraţia Gram şi cu albastru de metilen ­ gonococul, germenii banali   Candida albicans.
­culturile  ­ germenii şi sensibilitatea   
­culturi negative => chlamidia, mycoplasma , virusuri..
Complicaţii - prostatita, epididimita, cistita , abcesul periuretral
Tratament  - chimioterapie şi antibioterapie ţintită
­gonococică­ fluorochinolone, Cefalosporine
- micotică ­ antifungice (Stamicin, Nistatin),
­  trichomoniazică ­ Metronidazol sau Fasygin.
2. Uretrita cronică ­ uretrite acute tratată deficitar
Clinic ­secreţia uretrală, usturime uretrală, jenă, prurit.      
Examinările de laborator ­ aceleaşi ca în uretrita acută.
Complicaţii
Stricturile uretrale inflamatorii ­ sindrom obstructiv subvezical
­ tratamentul ­ uretrotomia internă.  
 
3. Periuretritele = inflamaţii acute sau cronice ale ţesutului periuretral
 ­ favorizate de stricturi, sondaje uretrale, calculi uretrali
Forma circumscrisă
Clinic ­ tumefacţie perineală dureroasă, cu febră şi micţiuni dificile, retenţia de urină, fistule  perineul 
în „stropitoare“.
Tratamentul ­ drenajul periuretritei +   cistostomie.   
                              ­ antibiotice.

3,Flegmonul difuz periuretral (Gangrena Fournier) - forma agresivă de periuretrită

­ conditii anatomice şi patologice preexistente
­ germenilor aerobi + anaerobi   
­ rezistenţa scăzuta a organismului (diabet, IRC).
Endarterita obliteranta  microtromboze
Gangrena acuta a pielii scrotului cu tendinta la extindere
­ sindromul Fournier : infecţia se propagă   spre scrot, penis, pube,   crepitaţii, flictene + semne generale de 
infecţie: febră, frisoane, alterarea stării generale.
Tratamentul de urgenţă ­ cistostomie + deschiderea largă a flegmonului (incizii multiple), drenaj, 
pansamente cu apă oxigenată, 
­antibiotice cu spectru larg + anaerobi (Metronidazol)
­plastiile tegumentare  
 Infecţiile nespecifice ale penisului
 
Balanopostita 

­ infecţia glandului şi a prepuţului + fimoza.
­ stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili şi fungi.
­ prurit, usturimi edem, dureri,  secreţie purulentă .
Tratamentul ­ spălături şi aplicaţii locale de antiseptice
+/­ antibiotice 
­fimoza ­incizia dorsală  sau circumcizia.

Cavernita acută = inflamaţia acută nespecifică a corpilor cavernoşi

­ secundar traumatismelor, inflamaţiilor penisului şi uretritelor  
­ tumefacţiea penisului cu semnele locale şi generale de infecţie.  
­ tratamentul ­ antibiotice, incizia şi drenajul cavităţilor purulente . 
­ sechele cicatriciale  
 INFECŢIILE NESPECIFICEALE APARATULUI
URINAR INFERIOR

1.Cistitele nespecifice

­ localizarea infecţiei urinare la nivelul vezicii urinare.
Etiopatogenia
­ cistite determinate de germeni gram negativi şi pozitivi:
­ cistite de origine parazitară (trichomoniazice);
­ cistite virotice (herpes zoster, adenovirusuri);
­ cistite chimice: sublimaţi, alcool metilic, KCl, formaldehidă (în doză mare), 
citostatice etc.
­ cistita radică: röntgenterapia, cobaltoterapia.
La femei ­ cale ascendentă , uretra scurtă, infecţiile genital, frigul,  actul 
sexual.
La bărbat  ­ vârstnici prin obstrucţie subvezicală, 
la ­ infecţii uretro­prostatice 
copii ­ stază subvezicală , reflux vezico­ureteral.
Anatomie patologică
­ acută  ­ edemul şi hiperemia mucoasei,  ulceraţii acoperite cu fibrină sau false 
membrane purulente.
­ cronică ­  peretele   îngroşat, cu mucoasa hipertrofiată, erodată sau polipoidă  , vezică 
mică scleroasă.
1. Cistita acută
Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale,  tenesme vezicale.
­ regiunea hipogastrică sensibilă  
    Examenul urinii ­ leucociturie, bacteriurie,  urocultura ­ germenul şi sensibilitatea la antibiotic.
    RRVS+ UIV  ­  cauze locale  
    Explorarea endoscopică este contraindicată  .
Tratament - chimioterapice ­ Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispa
­ repaus, evitarea frigului şi a umezelii, ingestia de lichide calde, fără condimente sau alcool. 

2. Cistita cronică
­ tratamentul ineficient, incorect al cistitei acute;
­ afecţiuni ale aparatului urinar care întreţin infecţia.
­ infecţii genitale nedepistate sau incorect tratate.
Simptomatologia ­ mai puţin exprimată  .              
 Investigaţiile paraclinice ­ precizează diagnosticul şi cauzele.
Tratamentul : asanarea infecţiei şi a cauzelor.

3. Sindromul cistitic  ­  femei
­durere hipogastrică sau retropubiană, arsuri şi usturimi post­micţionale,   urocultura este negativă.
­cauzele : modificări hormonale premenstruale, la menopauza, traumatismele uretrale cu ocazia ac
sexuale.
­tratamentul acestor tulburări + antibiotice .
INFECŢIILE NESPECIFICE APARAT GENITAL MASCULIN

Prostatitele nespecifice
­ prostatitele infecţioase, acute şi cronice;
­ afecţiunile inflamatorii nebacteriene (prostatoze);
­ algiile prostatei (prostatodinia).
  Proba urinilor fracţionate :

MASAJ  MICTIUNE  
10 ml  200 ml  PROSTATIC COMPLETA
                    FU1             FU2                      LPE                     FU3.     

    Prostatita = puroi + ; bacterii +
     Prostatoza = puroi + ; bacterii ­  LPE , FU3
    Prostatodinia = puroi ­ ; bacterii –

    Diagnostic diferential :  Uretrita = FU1+  ; FU2 ­ ; LPE ­ ; FU3 –
                                          Cistită = FU1+  ; FU2 + ; LPE + ; FU3 +
 1. Prostatita bacteriană acută
Etiopatogenie - gram-negativii
calea:–ascendentă;- descendentă (urinară), - hematogenă; -limfatică
Anatomie patologică
În prostatita uretrogenă - microabcese
-abcese limitate la un lob ; întreaga glandă.
În prostatita hematogenă infecţie de la un focar  interstiţiu şi ulterior în ţesutul glandular =>
abcesul prostatic.
Diagnostic
-semne generale - febră, frison, stare generală alterată, mialgii, artralgii
-semne locale : durere în perineu şi pelvis, polakiurie, imperiozitate micţională, disurie, urină tulbure (în
prostatita uretrogenă ), retenţia de urină.
-tuşeul rectal- prostata mare, sensibilă, sub tensiune, fluctuenţa .
-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii şi sensibilitatea
-leucocitoza .
-ecografic – prostata mărită, ecogenitate diminuată, zone transonice => abces .
-se contraindică examenul instrumental în faza acută.

Diagnostic diferenţial - prostatita granulomatoasă

- abcesul glandelor Cowper
Evoluţia este favorabilă sub tratament corect.
Complicaţii: -abcesul prostatic, epididimita acută, bacteriemia
Tratament
- antibioterapie intensă, precoce ( Ampicilină 4 g/zi, Gentamicină 3x80 mg/zi sau
Cefalosporine)+antialgice, antiinflamatorii.
-retenţia  cistostomie „a minima“. Nu sondaj!
-abces prostatic  puncţia şi evacuarea
2. Prostatita bacteriană cronică ­ infecţia cronică a prostatei cu germeni gram­
negativi.
Anatomie patologică
­scleroză, reacţie inflamatorie hipertrofică, necroză aseptică
=> prostatita cronică hipertrofică 
=>prostatita cronică nodulară + calculi.
Diagnostic  
­ semne urinare: polakiurie, disurie sau imperiozitate micţională.
­ durerea e localizată în perineu, cu iradiere, scurgeri uretrale purulente  .
­ tulburări psiho­somatice: neurastenie, insomnie, tulburări sexuale (erecţii şi ejaculări 
dureroase cu hemospermie, astenie sexuală);
­ la tuşeul rectal ­ glanda de mărime variabilă, consistenţă crescută uniform sau 
nodulară;
­  LPE şi proba culturilor urinare fracţionate  
­ uretrocistografia micţională şi retrogradă ­ uretra, geode prostatice comunicante cu 
uretra.
­ explorarea endoscopică ­ leziuni de uretrită posterioară cronică, o veziculită, 
eliminarea de secreţie purulentă prin orificiile canalelor prostatice sau ale canalelor ejaculatorii.

Evoluţia ­ scleroză de col vezical,   veziculită.
Tratament ­ dificil, de durata
  ­Fluorochinolone,Cefalosporine Vibramicina, Eritromicina şi Biseptol + antiinflamatorii
  ­regim alimentar fără condimente şi alcool,   evitarea frigului  
3. Prostatita nebacteriană (Prostatoza)
­ absenţa germenilor patogeni obişnuiţi,   LPE puroi+.
Etiopatogenie.  ­ saprofiţii uretrei (Stafilococus epidermidis, S. saprophiticus şi mirococi); Chlamydiile; 
Mycoplasmele; Candida albicans;T richomonas vaginalis; virusuri.
Diagnostic ­ simptomatologia  ­ necaracteristică 
                            ­ tuşeul rectal.
                   ­ LPE , FU3 – puroi,  fără germeni.
Tratament  ­ tratament etiologic

4. Prostatodinia = prostată dureroasă 
 
durere  în zona perineală.
tulburări micţionale: arsuri la micţiune, polakiurie;
tulburări ale libidoului şi ale potenţei;
prostatoree, spermatoree legate de defecaţie
tulburări psihomotorii: fatigabilitate, neurastenie, irascibilitate, insomnie, anxietate,  ipohondrie.
-Tuşeul rectal   prostata normală sau uşor mărită, glandă sensibilă în totalitate ,  masajul prostatei   
exprimat seros   
­LPE şi FU3 : culturile  negative,   leucocitele lipsesc. 

Diagnostic diferenţial
­ prostatita cronică bacteriană;
­ prostatita nebacteriană;
­ sindromul ano­rectal: hemoroizi, fisură şi fistulă anală, proctită.
Tratament  ­ antibioterapia nu este necesara
­măsuri generale:evitarea frigului şi umezelii, făra condimente şi alcool.
­antiflogistice, sedative, preparate de polen sau diverse extracte prostatice
Infecţiile nespecifice ale epididimului
1. Epididimita acută
Etiopatogenie - gram-negativi (E.Coli) , pozitivi .
- calea deferenţială ascendentă - punct de plecare prostatic, uretra posterioară , infecţie urinară
- calea limfatică,
- calea hematogenă (de ex. stafilococii)
Cauze predispozante:
- uretro-prostatita preexistentă;
- adenomectomia deschisă sau rezecţia transuretrală (TUR-P).

Anatomie patologică -.
Epididimul -congestionat, de consistenţă crescută , microabcese.
-coada epididimului
-hidrocel reactiv
Tablou clinic - durere şi semnele locale şi generale de infecţie

Diagnostic
- hemoleucograma - leucocitoză ;
- secreţia uretrală – examen pe lama, culturi;
- examenul urinei şi urocultura  +/- infecţia urinară.
- ecografic- epididimul este mărit, mici zone transonice dispersate (microabcese) ,
zonă transonică mare (abces), hidrocelul reactiv.

Diagnostic diferenţial :
- epididimita tuberculoasă (prezenţa piuriei sterile, baciloscopia pozitivă şi antecedentele);
- tumorile testiculare;
- torsiunea cordonului
- orhita acută.
Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.
Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat  orhiectomia
2. Epididimita cronică ­ complicaţia unei epididimite acute  
­durerea , zone de induraţie ,testicolul mai mic sau normal
Ecografic  mărit, imprecis delimitat şi hiperecogen    
Diagnostic diferenţial ­ epididimita tuberculoasă
                                                ­ tumorile testiculare
Tratament
             ­ medicamentos – ineficient ;   chirurgical ­ epididimectomie.
Infecţiile nespecifice ale testicolului: orhita acuta(orhiepididimita), cronică, abces testicular

Infecţiile nespecifice ale ureterei masculine

1. Uretrita acută
- infecţii ascendente;
­ infecţii descendente cu punct de plecare prostatic;
­ infecţii banale şi iatrogene (endoscopice).
Agenţii patogeni :
­ germeni gram­negativi şi pozitivi; Chlamidii şi Mycoplasme
­ paraziti, ciuperci, virusuri.
Diagnostic
Clinic ­ secreţia uretrală , pruritul , arsura uretrală, meatul uretral   congestionat , edemaţiat   .
Laborator ­ frotiul nativ  ­  trichomonasul,
­ coloraţia Gram şi cu albastru de metilen ­ gonococul, germenii banali   Candida albicans.
­culturile  ­ germenii şi sensibilitatea   
­culturi negative => chlamidia, mycoplasma , virusuri..
Complicaţii - prostatita, epididimita, cistita , abcesul periuretral
Tratament  - chimioterapie şi antibioterapie ţintită
­gonococică­ fluorochinolone, Cefalosporine
- micotică ­ antifungice (Stamicin, Nistatin),
­  trichomoniazică ­ Metronidazol sau Fasygin.
2. Uretrita cronică ­ uretrite acute tratată deficitar
Clinic ­secreţia uretrală, usturime uretrală, jenă, prurit.      
Examinările de laborator ­ aceleaşi ca în uretrita acută.
Complicaţii
Stricturile uretrale inflamatorii ­ sindrom obstructiv subvezical
­ tratamentul ­ uretrotomia internă.  
 
3. Periuretritele = inflamaţii acute sau cronice ale ţesutului periuretral
 ­ favorizate de stricturi, sondaje uretrale, calculi uretrali
Forma circumscrisă
Clinic ­ tumefacţie perineală dureroasă, cu febră şi micţiuni dificile, retenţia de urină, fistule  perineul 
în „stropitoare“.
Tratamentul ­ drenajul periuretritei +   cistostomie.   
                              ­ antibiotice.

3,Flegmonul difuz periuretral (Gangrena Fournier) - forma agresivă de periuretrită

­ conditii anatomice şi patologice preexistente
­ germenilor aerobi + anaerobi   
­ rezistenţa scăzuta a organismului (diabet, IRC).
Endarterita obliteranta  microtromboze
Gangrena acuta a pielii scrotului cu tendinta la extindere
­ sindromul Fournier : infecţia se propagă   spre scrot, penis, pube,   crepitaţii, flictene + semne generale de 
infecţie: febră, frisoane, alterarea stării generale.
Tratamentul de urgenţă ­ cistostomie + deschiderea largă a flegmonului (incizii multiple), drenaj, 
pansamente cu apă oxigenată, 
­antibiotice cu spectru larg + anaerobi (Metronidazol)
­plastiile tegumentare  
 Infecţiile nespecifice ale penisului
 
Balanopostita 

­ infecţia glandului şi a prepuţului + fimoza.
­ stafilococ, streptococ, E.coli, fusospirili şi fungi.
­ prurit, usturimi edem, dureri,  secreţie purulentă .
Tratamentul ­ spălături şi aplicaţii locale de antiseptice
+/­ antibiotice 
­fimoza ­incizia dorsală  sau circumcizia.

Cavernita acută = inflamaţia acută nespecifică a corpilor cavernoşi

­ secundar traumatismelor, inflamaţiilor penisului şi uretritelor  
­ tumefacţiea penisului cu semnele locale şi generale de infecţie.  
­ tratamentul ­ antibiotice, incizia şi drenajul cavităţilor purulente . 
­ sechele cicatriciale  
LITIAZA APARATULUI 
URINAR
 LITIAZA 
DEFINITIE
n concretiuni  minerale,  organice  sau  mixte  de 
dimensiuni,    forme  diferite,  unice  sau  multiple 
in calea urinară

n  0,1% în populaţia generală 

n vârful de incidenţă îl reprezintă segmentul 20­
40 de ani, dar boala litiazică nu este rară în 
copilărie (încă de la naştere) şi nici la vârstnic.
 Etiopatogenie
Ø complex de mecanisme patogenice acţionând de regulă combinat. 

Ø  litiaza „boală de organism“ ­ într­un aparat urinar normal, 
     litiaza   „de   organ"  ­condiţie anatomică locală anormală.  
     Urina:
•  reprezintă o soluţie apoasă metastabilă, suprasaturată de cristaloizi şi alte 
substanţe, rezultat al funcţiei de concentrare a rinichiului, ce nu se supune legilor 
pur fizice ale cristalizării.
•  conţine un complex de factori inhibitori sau, dimpotrivă, favorizanţi ai cristalizării.

Cristalizarea substanţelor în tubul contort distal trecand prin 
etapele:
•   microcristale  (detectabile doar la examenul urinei în lumină 
polarizată);
•  macrocristale (detectabile la examenul microscopic normal al 
urinei);
Etiopatogenia litogenezei (Robertson) se prezintă astfel:

n Factori de risc ­> Factori   de risc ­> Factori de risc chimic­>Cristalurie   
anormală                      prerenali                urinari
                                                                ­ ↑suprasaturaţia;                       Calcul 
                                  ­↑ calciu                 ­↓nivelul inhibiţiei
     ­vârsta;                  ­↑oxalat
     ­metabolici            ­↓pH
    ­ genetici                ­↓ volum urinar
     ­alimentari             ­↓ mucopolizaharide acide
     ­de mediu         ­↑ aciditatea urinii
     ­profesionali 
 Cauzele de litiază urinară se pot 
identifica:
1.  sindroame tubulare renale (tubulopatii): 4.  enzimopatii
•  hiperoxaluria primară;
  •  acidoza tubulară renală de tip l;
•  xantinuria.
•  cistinuria. 5.  litiaze secundare
2.  hipercalcemia •  hiperoxaluria de primară şi enterică
•  
•  idiopatică; •  infecţii;
•  hiperparatiroidism primar; •  derivaţii urinare;
•  obstrucţii de tract urinar;
•  sarcoidoza;
•  medicamente.
•  imobilizări prelungite (ortopedice, 
neurolo­gice);
•  sindromul lapte ­ alcaline; Sindroamele de litiază calcică idiopatică  
•  hipervitaminoza D; repre­zintă 70­80% din totalitatea cauzelor de 
•  hipertiroidism; litiază în ţările industrializate, în timp ce tubulo 
şi enzimopatiilor le revine o pondere de numai 
•  sindrom Cushing;
1%.
•  boli neoplazice.  
3.  litiaza de acid uric Hiperparatiroidismul primar este cea mai 
•   idiopatică; comună cauză de hipercalcemie asociată litiazei 
•  guta; urinare 5% din totalul litiazelor urinare.
•  sidroame mieloproliferative;
•  tratamente citostatice.
Teoriile patogenice 

1.  Teoria ­ suprasaturarea urinii 
2.  Teoria matricială 
3.  Teoria nucleului de precipitare 
4. Teoria inhibitorilor cristalizării urinare

Locul anatomic al formării calculului.
1. Teoria lui Randall 
2. Teoria lui Carr 
3.  Teoria litiazei intranefronale.  
Relaţia conţinut calcic incidenţa şi compoziţia chimică 
a calculului:
­  calculi calcici:­71% incidenţa globală;
­33% oxalat de calciu;
­5%   fosfat de calciu;
­33% mixt (oxalat şi fosfat de calciu).

­  calculi necalcici: ­29% incidenţa globală;
­20% fosfat amoniaco­magnezian*;
­6% acid uric; 
­3% cistina.

­  calculi rari:    ­1% incidenţa globală
  uraţi,   xantină,   proteine,   droguri   (salicilaţi, acetazolamida etc.)
 
­litiaza fosfat amoniaco­magneziană se impregnează secundar cu calciu, devenind 
slab radioopacă, ridicând incidenţa globală a calciului în structura calculilor 
urinari la.90%.
 CLASIFICARE 
ANATOMOPATOLOGICA
n CALCUL CALICEAL
n CALCUL PIELIC
n CALCUL CORALIFIRM
n CALCUL INCLAMAVAT IN JPU
n CALCUL URETERAL
n CALCUL VEZICAL

LITIAZA RENALA
n UNICĂ ­ MULTIPLĂ

n UNILATERALĂ ­ BILATERALĂ
CLASIFICARE RADIOLOGICA

n Rx. OPACA
          ­ litiaza calcica 
n Rx. TRANSPARENTA

           ­ litiaza organica 
 MANIFESTARI CLINICE
n ASIMPTOMATICĂ

n DURERE  ­ COLICĂ RENALĂ 
                        ­ NEFRALGIA 

n INFECŢIE URINARĂ

n INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI 
UNIC FUNCTIONAL, CONGENITAL SAU 
CHIRURGICAL
n IRC
 COMPLICATII
n OBSTRUCTIVE
     ­ hidronefroza
     ­ hidrocalicoza
n INFECTIOASE

     ­ pielonefrita acuta si cronica
     ­ pionefroza
n INSUFICIENTA RENALA

      ­ acuta ( anuria obstructiva)
      ­ cronica
 Protocolul diagnostic standard va 
include(obligatoriu):
obligatoriu 8. analiza ch. a calculului eliminat 
1. anamneză spontan sau extras terapeutic opţional (în 
funcţie de parti­cularităţi ale cazului):
2.  ex. clinic general şi urologic ­  pielografia retrogradă/anterogradă;
­  uretrografie retrogradă;
3. ecografia ap. urinar ­ scintigrama renală cu renograma  izotopică;
­  tomografia computerizată renală;
4. radiografia reno­vezicală simplă ­explorări endoscopice (nefroscopie antergradă   
percutană;   ureteroscopie   retrogradă; 
5. urografia iv. cu clişeu micţional şi  uretrocistoscopie);
postmicţional

­  analize sangivne:
6.  biochimie sangvină calcemie;fosfatemie;pH sangvin;
      ­  uree sangvină; ionograma serică;rezerva alcalină;
      ­  creatinina serică; fosfataza alcalină.
      ­  acid uric sangvin.

7.  examene ale urinii
­biochimie urinară (urina din 24 ore): 
      ­  examen sumar de urină; uree urinară;calciurie;fosfaturie uricozurie;
      ­  urocultura cu antibiogramă; oxalurie;cistinurie.
      ­  cristalurie.
­  analiza calculului prin 
spectrofotometrie în infraroşu.
 ECOGRAFIA

n Facila , repetabila, 
aspectul morfologic, 
complicatiile,  lit. Rx. 
transparenta
n ECO ­ DOPPLER + 
aspect functional
ECOGRAFIA RENALA
CALCUL CALICEAL
CALCUL PIELIC
CALCUL CORALIFORM
L.R. CU SINDROM DE J.P.U.
L.R. CU RINICHI IN 
POTCOAVA
 TRATAMENT
   Complexul de măsuri terapeutice adresate uro­litiazei se va adapta formei 
anatomo­clinice a bolii:
A. Tratament conservator (medical).

B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):
1.  neinvaziv ­ litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (E.S.W.L);
2.  intervenţional   minim  invaziv ­ chirurgie endoscopică  N.L.P, U.R.S.A, U.R.S.R.
3.  chirurgie clasică, deschisă.

C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)
 ­  are  drept  scop  prevenirea  formării  de  noi  calculi  sau  împiedicarea  creşterii  în 
dimensiuni  a  celor  vechi.  Acest  tratament  în  principal  profilactic  trebuie  să  fie 
eficace  şi  continuu,  de  unde  necesitatea  de  a  explica  pacienţilor  că  prevenirea 
formării calculilor va necesita tratament întreaga viaţă.
 TRATAMENTUL MEDICAL
­COLICA RENOURETERALĂ ­ cura de sete
                                                        ­ antialgice , antispastice 
                                                        ­ AINS
­COLICA RENALĂ FEBRILA 
    ­ antibiotice , dezinfectante urinare

­PROFILAXIA RECIDIVEI 
    ­ cura de diureza
    ­ modificarea PH ­ ului urinar
    ­ solubilizante
 TRAMENTUM NEINVAZIV
ESWL= LITOTRITIA EXTRACORPOREALA 
Indicaţiile:

­calculi renali cu 
diametrul maxim 
de 2 cm;

­  calculi ureterali 
lombari şi pelvini,
 TRAMENTUL MINIM 
INVAZIV
                                 NLP     
NEFROSCOPUL 
Indicatii:

1.     calculilor mari, cu diametru > 3 
cm;
2. calculilor coraliformi;

3. calculilor cistinici

4. calculilor asociind stenoza 
joncţiunii pieloureterale

5. eşecul  Eswl
  TEHNICA NLP  
1 3 5

2 4 6

7
 TRATAMENTUL 
CHIRURGICAL CLASIC
 TRATAMENTUL 
CHIRURGICAL 
PIELO ­ NEFROLITOTOMIA

Indicaţii:
1. litiaza coraliformă dispusă 
preponderent în calice (peste 
50% din masa litiazică), cu 
sistem cavitar îngust, dendritic;

2. litiaza renală pe rinichi în 
ectopie pelvină sau 
încrucişată

3.     litiaza  renală  cu  rinichi  
compromis  morfo­funcţional 
(indicaţie de nefrectomie).
 Nefrolitotomia anatrofica longitudinala sub 
clampare de pedicul renal si refrigeratie locala
 TRATAMENTUL LITIAZEI URETERALE

Tratamentul urologic. 
Extracţia endoscopică oarbă ­ cu sondă Dormia sau Zeiss, se efectuează pentru calculii 
mici, neobstructivi, pe ureterul terminal.

Extracţia endoscopică „la vedere“ cu ajutorul ureteroscopului operator, fie direct 

(sonda extractoare), fie prin litotriţia endoscopică ultrasonică, balistică sau laser.

În cazul calculului lombar superior extracţia se poate efectua prin ureteroscopia 
descendentă în cadrul nefrostomiei percutanate.

Litotriţia extracorporeală este indicată în cazul calculilor de dimensiuni mici şi medii.

Tratamentul chirurgical  :
­ calculii mari ce nu se pot elimina spontan, iar extracţia endoscopică este periculoasă;
­ calculii mai puţin voluminoşi, dar inaccesibili prin poziţie endoscopică „oarbă“ sau cu 
semne de intoleranţă clinică sau de suferinţă renală ureterolitotomie  lombară, 
lombo­iliacă, iliacă, ilio­inghinală sau mediană subperitoneală sau mediană 
intraperitoneală.
   LITIAZA VEZICALĂ

­  secundară  unui  obstacol  subvezical  =  adenom  de  prostată,  cancer  de  prostată,  stricturi 
uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogenă.
­ mai frecvente  : litiaza de struvit (stază + infecţie) şi de acid uric (stază).
Simptomatologia  polakiurie, hematurie provocată de efort, dureri hipogastrice; uneori prin   
inclavare în col => micţiunea întreruptă.

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic şi ecografic.

Tratament 
­   Litotriţia endoscopică pentru calculii mici sau medii;
­  Cistolitotomia pentru calculii voluminoşi.
­  Deblocarea  colului  vezical  sau  uretrei  prin:  TUR­P,  adenomectomie  deschisă, 
uretrotomie,etc.
Tratamentul profilactic al recidivei litiazice 
(metafilaxia)
are la bază două principii:
­reducerea suprasaturaţii urinare

­creşterea activităţii inhibitorii prin mărirea cantităţii şi potentei 
inhibitorilor sau prin scăderea concentraţiei sau potentei promotorilor 
litogenezei.

se realizează prin:

Tratament nespecific
­ cura de diureză 
­ regimul alimentar 
­ combaterea infecţiei urinare 
Tratament specific

Litiaza calcică beneficiază în principal de administrarea de hidroclorotiazide (cresc 
absorbţia tubulară a calciului, scăzându­i eliminarea). 

Hipercalciuria prin absorbţie intestinală crescută (60% din litiazele oxalo­calcice) 
impune dieta restrictivă în calciu (proteine animale, glucide rafinate) şi administrarea 
de celulozo­fosfaţi (răşină schimbătoare de ioni) şi ortofosfaţi. 

Hipercalciuria renală (10% din litiazele calcice) impune administrarea de 
 (10% din litiazele calcice) 
hidroclorotiazide (Nefrix) şi ortofosfaţi, iar hipercalciuria rezorbtivă (5% din litiaza 
calcică) tratamentul bolii de bază (hiperparatiroidism, boala Cushing, mielom multiplu, 
imobilizări prelungite, sarcoidoza).

Hipercalciuria prin acidoză tubulară renală va fi tratată prin administrarea preparatelor 
pe bază de sodiu, potasiu şi bicarbonat, fiind necesar zilnic 90­150 mEq de baze 
administraţi ca sodiu­citrat sau bicarbonat (Urocit ­ K, Bicitra. Poiycitra). Atât 
bicarbonaţii, cât şi citraţii de sodiu sau potasiu sunt eficienţi în creşterea concentraţiei 
urinare de citraţi. dar avantajul citraţilor constă în producerea unui efect de durată şi 
intensitate prelungite comparativ cu bicarbonatul, iar citratul de potasiu este avantajos 
prin scăderea pe o perioadă îndelungată a calciuriei (Preminger). Efectul terapeutic 
major al terapiei alcaline este datorat excreţiei crescute de citfat şi mai puţin scăderii 
calciuriei. Adăugarea ortofosfaţilor neutri poate fi necesară pentru a aduce ), 5­2g de 
fosfor elemental.
Litiaza oxalică primară şi hiperoxaluria de ingestie vor fi tratate prin administrare de vitamina 
B6 (reduce oxaluria) şi pirofosfaţi, dietă restrictivă în oxalaţi (ciocolată, ceai, cola, cafea).

Litiaza  struvitică  beneficiază  de  chimio  şi  antibioterapie  ţintită,  prelungită  a  infecţiei  urinare, 
corecţia  chirurgicală  a  anomaliilor  anatomice  ale  căii  urinare  ce  o  întreţin  şi  acidifiere  urinară, 
administrarea de inhibitori de urează (acid acetohidroxamic, hidroxiuree).

Litiaza urică necesită restricţia aportului alimentar de proteine animale, alcalinizare urinară (pH 
6,2­6,8) prin administrarea  orală de bicarbonat  de sodiu, citrat  de sodiu şi potasiu, Uralyt U. în 
hiperuricemie se va asocia un inhibitor al xantinoxidazei (Alopurinol­ 300 mg/zi).

Litiaza  cistinică  presupune  restricţia  dietetică  a  metioninei  (precursorul  cistinei),  alcalinizare 

urinară (pH 7,5) şi administrarea de chelatori de cistină: D­penicilamina (Cuprenil) 250­500 mg 
de 4 ori pe zi sau alfa­mercaptopropionilglicina. . 
Inhibitorii  enzimei  de  conversie  ai  angiotensinei  (Captopril)  conţin  o  grupare  sulfhidril  care 
permite  formarea  complexelor  Captopril­cisteină  cu o solubilitate  de circa 200 de ori mai mare 
decât  a  cistinei.  Dezavantajul  utilizării  Captoprilului  constă  în  faptul  că  doza  utilă  poate 
determina hipertensiune ortostatică.
 TUMORILE
PARENCHIMULUI RENAL
TUMORILE BENIGNE   ­ sunt rare  

­ nu au caracterul evolutiv  
­ clasificare : ­ tumori epiteliale (adenoame);
                      ­tumori neepiteliale (fibroame, angioame, lipoame);
                      ­tumori disgenetice sau embrionare hamartomul fetal (angiomiolipom),           
      oncocitom, teratoame benigne.

Tablou clinic
1.Durerea lombară  ; hematuria este rară.

2.Tumora  palpabilă ­ când este mai mare şi este localizată la polul inferior al 
rinichiului;   mobilă, delimitabilă, regulată.

3.Hipertensiunea arterială ­ hemangiopericitom  creşte  renina  

4.Hemoretroperitoneu şi hemoragie intratumorală în angiolipom;  
 
apare triada simptomatică hematurie, durere, tumoră   !!!!!!!!!!!!!!!!!

Diagnostic 1. anamneza;

                    2. examenul obiectiv;
                    
                    3. investigaţii paraclinice:
Diagnostic  1. anamneza;
   2. examenul obiectiv;
  3. investigaţii paraclinice:

1..Ecografia   ­ tumoră  parenchimatoasă – tumora lichidiană 

2.Radiografia renală simplă ­ mărirea de contur a umbrei renale.

3..Urografia ­ împingerea căilor urinare intrarenale, care apar întinse, alungite, dar 
   neamputate.
­ nu sunt patognomonice pentru benignitate.

4..Arteriografia renală ­ nu poate afirma benignitatea tumorii.

5.Tomografia computerizată şi RMN ­ tumorile benigne mai mici 
­  caracter  omogen  sau  neomogen,  absenţa  extinderii  perirenale,  venoase  şi  ganglio­
limfatice.
 
Diagnosticul de certitudine îl dă examenul histopatologic  

Evoluţie şi prognostic  ­ bune
                    ­ nefrectomia   duce la vindecarea bolnavilor.
Tratamentul - chirurgical ­ enuclearea tumorii , nefrectomia parţială,  nefrectomia.
TUMORILE MALIGNE ALE ADULTULUI
­ 90% din toate tumorile renale; 
­ 97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom, cancerul cu 
celule clare, nefroepiteliom,  
­ se dezvoltă din epiteliul tubilor renali.  
Etiopatogenie şi epidemiologie
­incidenţa la albi este mai mare comparativ cu negrii
­după 50 de ani ­ sexul masculin  
­nu au fost evidenţiaţi factori favorizanţi specifici.

Anatomie patologică
Microscopic ­ celule epiteliale cu citoplasmă clară  
Macroscopic  ­ 3 forme:  Forma nodulară  
Forma infiltrativă sau diseminată   
. Forma ulcerativă 
Căile de propagare ­Locală. 
-Invadarea venoasă ­ cea mai frecventă, 
-Invadarea pe cale limfatică ­ ganglionii hilului renal,  periaortocavi , 
supradiafragmatici până în regiunea supraclaviculară stângă (Troisier).
-Calea canaliculară  ­ invadarea calicelor şi bazinetului
                                                                 ­ propagarea de­a lungul ureterului este rară.
Metastazarea viscerală se face pe cale venoasă şi limfatică metastazele sunt frecvente (80%) şi 
independente de mărimea tumorii şi stadiul evolutiv    plămânul, ovarele, creierul, glandele 
suprarenale, rinichiul controlateral, pielea şi, mai rar tiroida, faringele, vaginul, penisul şi orbita 
(semnul Hutchinson: exoftalmie + tumoră retroorbitară).
­ metastazele respectă structura primară a tumorii, sunt solitare, evoluează lent şi pot fi extirpate 
chirurgical.
Simptomatologie şi forme clinice

­   triada clasică: hematurie, durere, tumoră renală.
­   sindromul paraneoplazic  

1.Forma clasică urologică. ­ triada clasică 2/3 din bolnavi 
Hematuria ­ alarmează bolnavul 
­ când este invadat sistemul pielo­caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal.
­caracteristici : este totală, spontană, capricioasă, nedureroasă, variabilă ca intensitate şi durată, uneori 
episod unic.
­ tratamentul simptomatic este contraindicat până la stabilirea cauzei.
Durerea lombară ­ jenă lombară, apare  tardiv când invazia este evidentă.
­ caracter de colică ­ sângerările mari, cu cheaguri obstructive           
  !  hematuria  precede colica.
Tumora palpabilă în flanc 
 ­ tumorile de pol superior se palpează când sunt mari, cele de pol inferior  sunt palpabile  precoce.
­ tumora palpabilă = stadiu avansat al bolii.
­ contur net în afară şi în jos şi este greu delimitabilă medial şi în sus, suprafaţa este netedă sau 
neregulată, consistenţa este remitentă sau inegală cu zone dure şi moi, iar manevra este dureroasă, 
mobilitatea tumorii la palpare şi în inspir este importantă pentru aprecierea gradului de extensie.  
Varicocelul simptomatic ­ prin compresiunea tumorală sau tromboza venei renale sau a venei cave 
inferioare. 
pe stânga = recent,  nu dispare în clinostatism
pe dreapta (patognomonic).
2. Formele cu debut prin semne metastatice au o frecvenţă de 7,5%. Metastazele pot fi:
­ pulmonare, manifestate prin hemoptizie;
­ osoase ­ fracturi patologice, în special ale oaselor lungi: femur, claviculă, humerus;
­ la nivelul corpilor cavernoşi ­ priapism;
­ cerebrale, medulare, etc.
­ în rinichiul opus.
3. Formele cu manifestări non­urologice ­ 22% din cazuri  
   ­ manifestări: toxice, endocrine, accidente embolice şi descoperiri întâmplătoare.
Manifestări toxice:
­febra persistentă, nu cedează la antipiretice şi poate dispare după nefrectomie, cauzată de 
toxine tumorale, conferă gravitate prognosticului şi este întâlnită ca unic simptom în 2% din cazuri.
­tulburări dispeptice: greţuri, vărsături, constipaţie sau diaree, inapetenţă.
­hepatosplenomegalia ­ toxina circulantă (dispare după nefrectomie).
­tulburări neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistentă.

Tulburări endocrine:
­hipertensiunea arterială (10% din cazuri) ­ substanţă vasopresoare de tipul reninei secretată prin 
incitarea tumorală a rinichiului, sau datorită fistulelor arterio­venoase din tumoră.
­poliglobulia (2%) este determinată de secreţia de eritropoietină prin stimulare tumorală.
­hipercalcemia ­ prin pseudo­hiperparatiroidism.

Accidente embolice: ­ invadarea rapidă şi frecventă a venei renale şi cave inferioare  embolii mai mici 

sau mai mari,   mortale.

Descoperirea întâmplătoare.
 ­formele silenţioase sau latente ­ descoperite întâmplător cu ocazia investigaţiilor efectuate pentru alte 
afecţiuni: hipertensiune arterială,   albuminurie, obstrucţii ale aparatului urinar, litiaza urinară.
tumori renale mascate de litiaza obstructivă ­rar
rolul ecografiei , tomografiei computerizată , rezonanţei magnetice nucleare  
Diagnostic 1. Anamneza
2. Examenul clinic: hematurie, durere lombară, tumora lombară, varicocelul apărut recent 
şi creştere rapidă.
3. Examinările paraclinice: 
1.Ecografia renală  ­ diferenţiază tumorile solide de cele lichide; 
masa tumorală o zonă transonică = posibilă necroză intratumorală. 
 trombii venoşi reno­cavali. 

2.Radiografia renală simplă ­ modificările de mărime şi contur ale rinichiului, metastaze în oasele 

bazinului, femur, coloana vertebrală. radiografia pulmonară poate depista metastaze pulmonare.
3.Urografia. ­ mut urografic  : tumoră voluminoasă cu invadarea venei renale, obstrucţie ureterală 
prin cheaguri .
Modificări urografice în tumori renale:
­ modificări renale: rinichi mare, coborât, deviat, boselat.
­ modificări caliceale: calice alungite, turtite, subţiate, neregulate, amputate, rigide, 
lacunare, deplasate, dezorientate.
­ modificări de bazinet şi ureter: bazinet lacunar sau comprimat parţial sau total, ureterul 
poate fi deformat în „baionetă“ sau deplasat medial (în tumora de pol inferior).
! dezvoltarea periferică, pediculată pe suprafaţa rinichiului, nu determină uneori modificări 
urografice.
4.Arteriografia renală ­în timpul arterial => hipervascularizaţia zonei afectate, cu vase tumorale şi 
peritumorale deplasate, sinuoase şi alungite de calibru neregulat şi dispoziţie haotică;  anevrisme 
arterio­venoase care determină o întoarcere venoasă precoce.
­în timpul nefrografic aria neoplazică apare ca o plajă mai densă, neomogenă, cu limite destul de 
precise, dar neregulate.
5.Uretero-pielografia retrogradă (UPR)  ­ în rinichiul mut urografic
6.Explorările flebografice  
­ cavografia globală sau selectivă prin cateterism Seldinger;
­ flebografia venei spermatice stângi pentru cancerul renal stâng.
Apar patru aspecte de flebografii:
1. venele tumorale sinuoase şi anarhice;
2. amputaţia vasculară în zona invadată;
3. dezvoltarea unei circulaţii venoase peritumorale;
4. tardiv: invadarea venei renale sau a venei cave, tradusă prin lacuna heterogenă.

7.Venografia sau arteriografia renală farmacodinamică 

­administrarea de substanţe venoconstrictive nu are efect asupra vaselor de neoformaţie, astfel că în 
tumorile benigne se reduce opacifierea, pe când în tumorile maligne vizualizarea lor persistă (testul 
Adams la angiotensină).  

8.Scintigrafia renală are valoare diagnostică pentru tumoră (chist sau neoplazie), dar nu şi asupra 
etiologiei.
­cancerul renal realizează o imagine lacunară, aspect ce nu se poate diferenţia de chistul renal.

9.Tomografia computerizată  ­ diferenţiază tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea 
cu mai multă exactitate a densităţii ţesuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm şi trombul venos.
pentru precizarea diagnosticului şi stadializarea preoperatorie, 
supravegherea postoperatorie şi depistarea recidivelor în loja renală restantă după nefrectomie.
Diagnostic diferenţial
Se face cu afecţiunile care determină durere şi/sau hematurie: hidronefroza, rinichi 
polichistic, chistul renal, tuberculoza renală hipertrofică, pielonefrita xantogranulomatoasă.

Clasificarea stadială a carcinomului renal

 sistemul TNM ­ investigaţiile clinice, ecografia, urografia, angiografia arterială şi venoasă, 
ecotomografia, tomografia computerizată şi RMN.
T = tumoră : Tx, T0;T1; T2; T3; T4.
N = noduli: Nx; N0;N1; N2; N3; N4.
M = metastaze:  Mx; M0; M1..  
G = grad de diferentiere: G1; G2; G3.
V=prezenta trombului tumoral V1(venarenală), V2(venacavă)
                                              A­flotant in vena; B­aderent la peretele venos

Evoluţie şi prognostic –  variabilă,  capricioasă, 

­funcţie de stadiul în care a fost depistată tumora, de prezenţa sau absenţa metastazelor şi de gradul 
de diferenţiere histologică.

­prognostic  bun ­ tumora nu a depăşit capsula renală, nu a invadat pedicolul vascular sau sistemul 
pielo­caliceal, are grad de diferenţiere mare şi nu are metastaze.

­prognostic grav  ­ a   depăşit capsula renală, a invadat pedicolul vascular şi sistemul ganglio­
limfatic, sunt prezente metastazele, iar gradul de anaplazie este mare.
Tratament 1.Tratamentul chirurgical
2.Tratament complementar

Tratamentul chirurgical
-nefrectomia totală lărgită.
-nefrectomie parţială
-excizie tumorală

Calea de abord este adaptată stadiului şi localizării tumorii: în tumorile de pol inferior se practică
nefrectomie prin incizie pararectală prelungită subcostal de partea respectivă, iar în tumorile voluminoase de
pol renal superior se practică toraco-freno-laparotomia.
- se practică ligatura primitivă a pedicolului renal, pentru a preîntâmpina diseminarea în timpul
operaţiei;
- se îndepărtează în bloc rinichiul tumoral, grăsimea perirenală, invadările regionale accesibile
(diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon), adenopatiile
peripediculare, trombul venei cave.
Cu scop paleativ de a reduce hematuria, în cazul hematuriilor abundente date de
tumori inoperabile  embolizarea arterei renale respective .

Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt:

-absenţa sau starea funcţională precară a rinichiului controlateral (chirurgia
extracorporeală a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioară = „bench surgery“, permite
rezolvarea cancerului renal şi pe rinichi unic.)
-prezenţa metastazelor multiple;
-starea generală alterată şi vârsta înaintată (contraindicaţii relative).
Tratament comlementar.
Cancerul renal este rezistent la chimioterapie
Imunoterapia Interferon Alfa, IL2, Trovax
Inhibitori ai angiogenezei SUNITINIB (in studii)
 Tumorile renale maligne ale copilului

­nefroblastomul renal sau tumora Wilms (descrisă de Wilms în 1899).

Etiopatogenie - tumoră embrionară derivată din blastomul renal   
­apare până la vârsta de 10 ani (65%) cu maximum de incidenţă până la 3 ani.

Anatomie patologică - de obicei unică, localizată la unul din polii renali; poate fi şi multiplă, rareori 

bilaterală.
Macroscopic ­ mărimea deosebită a tumorii, existenţa unei pseudocapsule şi friabilitatea 
mare a acesteia, culoarea este albicioasă, cerebriformă, se poate dezvolta şi excentric, aproape 
pediculat, are extensie locală şi loco­regională, se extinde pe cale venoasă şi limfatică şi 
metastazează precoce.
Microscopic ­ elemente blastomatoase embrionare nediferenţiate, cu zone de diferenţiere 
epitelială si mezenchimală, uneori de tip sarcomatos sau anaplazic.

Stadializarea clinică a nefroblastomului

Stadiul I: tumora limitată la rinichi, fără metastaze, cu capsula intactă.
Stadiul II: tumoră extinsă regional, cu capsula ruptă, cu aderenţe tumorale şi invazie 
ganglionară, cu penetraţie vasculară sau în căile excretorii, dar rezecabilă şi fără metastaze.
Stadiul III: aceleaşi caractere ca în stadiul II, dar fără excizie chirurgicală completă.
Stadiul IV: tumoră cu metastaze hematogene existente.
Stadiul V: tumoră bilaterală, indiferent de stadiul loco­regional de dezvoltare.
Tablou clinic
Semnul care atrage atenţia este creşterea rapidă în volum a abdomenului, care duce 
la descoperirea prin palpare a tumorii (în 90% din cazuri).
Alte manifestări clinice:
­ dureri abdominale; ­ febră;
­ stare generală alterată;
­ inapetenţă şi stagnare ponderală;
­ rareori hematurie macroscopică;
­ infecţii urinare; ­ varicocelul simptomatic;
­ semne de iritaţie peritoneală, în cazul rupturii tumorii renale după un traumatism.
Examenul obiectiv evidenţiază o formaţiune tumorală voluminoasă, cu contact lombar, netedă 
sau puţin neregulată, mobilă, nedureroasă, precum şi venectazii loco­regionale.
Examinări paraclinice
Urografia este investigaţia de bază. Are 3 variante:
­ rinichi normal când tumora este periferică;
­ sindromul tumoral când procesul expansiv este intrarenal;
­ rinichi mut urografic.
Alte metode utilizate:
­ ecografia, tomografia computerizată şi RMN aduc elemente de mare valoare 
diagnostică şi prognostică;
­ arteriografia este puţin utilizată;
­ radiografiile (pulmonară, osoasă) pentru diag. metastazelor;
­ hepatoscintigrama ­ pentru metastaze hepatice;
­ dozarea acidului vanil­mandelic şi homovanilic care permit diferenţierea 
nefroblastomului de neuroblastom;
­ nu se efectuează biopsia diagnostică preoperatorie.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
­ hidronefroza congenitală; ­ pionefroza;
­ chistul renal solitar; ­ rinichi polichistic;
­ tumori intraperitoneale (hepatice, splenice, intestinale, ovariene).
Prognosticul este rezervat, dar s­au înregistrat progrese în ultimele decenii.

Tratamentul  ­ constă din 3 metode asociate obligatoriu:
­ tratamentul chirurgical ­ nefrectomia;
­ tratamentul chimioterapic ­ Dactinomicină, Vincristină, Ciclofosfamidă şi     
              Adriamicină;
­ radioterapia ­ 2000 r preoperator, completat până la 3000 r postoperator.
 
CONCLUZII
­ metastaza carcinomului Grawitz ţine nu atât de mărimea tumorii cât mai ales de gradul 
de malignitate a acestuia şi se efectuează pe căile: venoasă, limfatică, iar calea canaliculară este rară;

­ hematuria este simptomul care alarmează bolnavul şi­l determină să consulte medicul.     
Din nefericire nu apare decât la 2/3 din bolnavi şi de multe ori este tardivă;

­ hematuria nu trebuie tratată simptomatic ci trebuie investigată;

­ tratamentul de elecţie al tumorii renale este nefrectomia totală, lărgită cu abordarea 
primitivă a pediculului vascular renal pe cale transperitoneală.
TUMORILE PIELO-CALICEALE ŞI
URETERALE

(Tumorile de uroteliu)
Etiopatogenie

­reprezintă 7,5% din tumorile aparatului urinar 

­de două ori mai frecvente la bărbaţi decât la femei; 

­2/3 din cazuri apar după vârsta de 50 ani  ­ scădere a vârstei la care apar tumorile uroteliale;­ 
excepţionale la copil şi    extrem de rare bilateral.
­rolul carcinogenetic al unor substanţe chimice   
­ aminele aromatice folosite la fabricarea coloranţilor, denumite şi aminotumori;
­ nitraţii;
­ hipervitaminoza B6;
­ imunitatea redusă;
­ fumatul, etc.
 
Anatomie patologică
Tumorile uroteliale sunt primitive şi secundare. 

a. Tumorile primitive
 Macroscopic se prezintă sub 3 forme:
1.pediculate (papilom unic sau multiplu);

2.sesile, cu bază de implantare mai largă. 

    ambele au dezvoltare strictă din epiteliu, cu bază simplă de implantare, moale, şi dezvoltare 
exofitică, plutesc în lumenul căilor excretorii sau produc clapetă.

3.tumori infiltrative ­ ulcerate şi burjonate, cu bază largă de implantare, cartonată, cu tendinţa de 
invadare în profunzime.

Microscopic au două forme:
­tumori papilare cu celule tranziţionale:
­tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal);
­atipice (caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare 
atipice şi mai ales prin monstruozităţi nucleare, mitoze atipice, prelungite în profunzime, depăşind 
membrana bazală.
­tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoşi, ( cancerul epidermoid, 
epiteliomul pavimentos spinocelular şi de adenocarcinom.)
Evoluţie anatomică. ­ extinderea în înălţime  şi în  profunzime şi lărgime, invadând peretele căii 
excretorii, apoi ţesuturile şi organele învecinate. 
  
Caracteristicile  evolutive:
­  grefele  uretero­vezicale  ­  în  sensul  curentului  urinar,  sunt  unice  sau  multiple,  succesive  sau 
simultane; în vezică se localizează la nivelul meatului ureteral  

                  ­recidivele locale ­ sunt frecvente 
metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru.

b. Tumorile secundare pot fi:

­ tumori secundare caliceale şi bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau tumori Wilms;
­ tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor învecinate: colon, 
organe genitale, etc. sau prin metastazare de la distanţă.

Obstrucţia ureterală produsă de tumorile maligne primare sau secundare 

=> uretero­hidronefroza ,  pionefroză, anurie ­ rinichiului unic 
Tablou clinic

1.Hematuria totală 
­ prezentă în 90% din cazuri.
­hematurie în desfăşurare sau hematurie anamnestică 
­caracteristicile hematuriei tumorale 
­poate fi însoţită de colici  obstrucţia ureterală tumorală  sau  cheaguri
­este mai mare la carcinoamele papilare faţă de cele infiltrative => diagnostic tardiv. 

2.Durerea ­ caracter colicativ sau de jenă lombară.
  
3.Infecţia urinară ­ secundară stazei =>pielonefrita  , pionefroza.

Examenul fizic­semne  puţine şi tardive:

a. Tumora de flanc se descoperă mai rar din următoarele cauze:
­ masa tumorală creşte endocavitar mult timp şi nu măreşte rinichiul;
­ prinderea atmosferei perirenale este mai tardivă;
­prinderea rapidă a peretelui subţire pielo­ureteral dirijează de la început extensia tumorală spre 
pediculul renal şi ganglionii peri­pediculari şi aortocavi.

b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroză ( obstrucţia joncţiunii pielo­ureterale sau a ureterului.)
Diagnostic 1. Simptomatologia                    
                   2. Examenul obiectiv
 3. Examinările paraclinice 
În perioada hematurică se practică:
a. Urografia de urgenţă ­ sediul obstacolului tumoral şi răsunetul asupra aparatului urinar  
stenoza care antrenează dilataţia conductului suprajacent
lacună în substanţa de contrast (semnul Bergmann)  diagnosticul diferenţial cu litiaza radiotransparentă 
( mantel simptomul)
b. Cistoscopia de urgenţă prin care se scurge sânge
­ orificiul  ureteral prin care prolabează tumora  din ureter
­tumoră vezicală care sângerează 

În perioada dintre hematurii se efectuează:
a.Citologia urinară ­ este pozitivă în peste 43% din cazuri.
­negativitatea nu exclude diagnosticul  se efectuează cateterism ureteral cu sonda ureterală tip „brush”  .
b. Radiografia renală simplă poate evidenţia un calcul radioopac, prezenţa acestuia nu exclude existenţa unei 
tumori.
c. Urografia este investigaţia primordială, evidenţiind elemente caracteristice.
d. Uretero­pielografia retrogradă (UPR) ­ urogafia nu aduce elemente de certitudine sau în cazul rinichiului 
„mut“.  
semnul sângerării provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii 
semnul sângerării întrerupte ­ după depăşirea tumorii  urina este limpede.
e. Pielo­ureterografia descendentă (PUD) prin puncţia percutanată a bazinetului  
f. Ureteroscopia ­ vizualizarea   tumorii +  biopsia  ţintită. 
­ rezecţia  endoscopică.
g. Ecografia şi tomodensimetria  ­ elemente de diagnostic 
Diagnostic diferenţial
­imagine lacunară în căile excretorii:

­cancerul renal cu invadare pielo­caliceală;

­stenozele ureterale netumorale (sunt puţin sângerânde);

­ureterita  chistică  se  poate  confunda  cu  papilomatoza  multiplă,  dar  se  diferenţiază  prin  lipsa 
hematuriei, prezenţa infecţiei şi bilateralitatea leziunilor;

­ litiaza urinară .

Tratament  
1.Chirurgical ­ nefroureterectomia totală = extirparea rinichiului, ureterului şi a unui coleret 
vezical perimeatic .
­rezecţia tumorii  , ureterectomie segmentară  

2. Radioterapia   după nefro­ureterectomie, în prezenţa metastazelor ganglionare sau 
recidivelor inoperabile (5000 R).

3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicină.

Prognosticul ­ depinde de stadiul ( TNM ) şi gradul de malignitate a tumorii (G)
­ în general este sever 
Pacient 1­tumora ureter lombar 
              ­carcinom tranzitional T2 G2 N0 MO
 TUMORILE VEZICALE

­frecvenţă ­1,5­2% din totalul tumorilor  (pe poziţia a doua după cancerul de prostată)

­de 4 ori mai frecvente la bărbat decât la femeie

­după vârsta de 50 de ani.

­sunt benigne şi maligne, primitive şi secundare. 

­95% sunt de origine epitelială şi 5% mezenchimală.

­tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltraţia vezicii de la tumorile vecine (uter, anexe, prostată, 
colon), sau metastazare de la distanţă (stomac, piele, plămân, glanda mamară).

Etiopatogenia
­rolul anilinei   orto­fenolul.­  produce cancerul vezical cu o frecvenţă de 30 de ori mai mare decât 
alte substanţe chimice.  

­fumatul este incriminat în cancerogeneză prin metaboliţi triptofanici.

­iritaţiile cronice ale mucoasei vezicale în procesele inflamatorii, leucoplazia, malacoplazia 
Anatomie patologică
­ 75% din cazuri în zona trigonală, în 10% pe domul vezical şi în 15% pe pereţii vezicii.

Macroscopic  : pediculate, sesile şi infiltrative.
1.Tumorile pediculate ­ unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în mediul 
vezical; au implantare parietală printr­un pedicol subţire şi sunt înconjurate de mucoasa vezicală 
normală. 
­ maladia viloasă vezicală.
2.Tumorile sesile ­ dezvoltare exofitică, mărimi diferite,   bază largă de implantare.
3.Tumorile infiltrative ­ tumori vegetante sau infiltrativ­ulcerative, larg implantate în peretele 
vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edemaţiată şi aglutinată spre baza tumorii.
 

Microscopic ­ carcinoame tranziţionale.
­ formă mai rară de tumoră epitelială este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare).
­ tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt  rare   benigne : fibrom, miom, osteom,    maligne : 
sarcom, reticuloendoteliom şi limfosarcom.
 
Evoluţia anatomică a tumorilor vezicale se realizează local, regional şi la distanţă.

Local: se realizează în suprafaţă, cuprinzând zone tot mai mari din vezică, ureterele sau colul 
vezical, sau în profunzime, infiltrând peretele vezical.

Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatică organele vecine: prostată, rect, vagin, etc.

La distanţă apar metastaze în plămâni, schelet, ficat.
Clasificarea tumorilor
Tumorile vezicale se clasifică după sistemul TNM  :
T = tumoră T x ; T0; T 1; T 2; T 3; T 4
N = ganglioni N x; N 0; N 1; N 2; N 3;
M = metastaze Mx; M 0; M 1  
                                    G = grad de diferentiere G1: G2; G3
                                 ­ pT
Elementul T ­ clinic prin palpare bimanuală , cistoscopic,  urografic 

Ganglionii N ­ ecografic, prin limfografie, prin tomografie computerizată, RMN şi             
       chirurgical (limfadenectomie de stadializare).

Metastazele M ­ radiografii, scintigrafii, ecografie, tomografie computerizată şi RMN.
Simptomatologia.

1.Hematuria ­ semn frecvent (60­80%) , alarmează bolnavul, trebuie investigată, 
­tumorile pediculate – infiltrative
­microscopică sau macroscopică ; totală , terminală 
­caracterele hemoragiei terminale, este capricioasă, variabilă, spontană, izolată.     

2.Piuria ­ mai frecvent în tumorile infiltrative.
            ­infecţia asociată 

3.Polakiuria ­ în formele infiltrative prin reducerea capacităţii vezicale

4.Disuria ­ în formele ce infiltrează colul vezical,  tumorile pediculate ce plonjează în colul vezical 

5.Durerea pelvină ­ absentă în stadiile incipiente,   prezentă în stadiile avansate.

6.Durerea lombară ­ obstrucţia ureterală terminală producând stază şi dilataţia sistemului excretor;   
                 UHN uni­ sau bilaterală.

7.Cistita tumorală  ­ în stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraţia tumorii, 
               reducerea capacităţii vezicale şi infiltraţie neoplazică perivezicală. 
             ­ polakiurie, piurie, dureri la micţiune,   semne de impregnare neoplazică.
 Diagnostic pozitiv şi de stadiere
Examenul obiectiv local: inspecţia, palparea hipogastrului, palparea bimanuală sub anestezie 
(rectală sau vaginală), examenul lombelor.
­ prezenţa semnelor fizice relevă un stadiu avansat al bolii.
­tumorile papilare nu se palpează.

Investigaţiile de laborator  ­ probele hematologice, probele funcţionale renale , citologia urinară 
(pentru celulele maligne).

Examinările paraclinice. 
1.Ecografia ­ diagnostic pozitiv şi nu de stadializare
­răsunetul asupra aparatului urinar superior.

2.Urografia cu clişeu cistografic ­ imagine lacunară, rigiditate parietală  

­uretero­hidronefroza uni­ sau bilaterală,  rinichiul „mut“ urografic  

3.Policistografia (Temeliescu)   
­evidenţiază rigiditate parietală prin lipsa de expansiune normală a zonei afectate de procesul 
infiltrativ tumoral.

4.Tomografia computerizată  ­stadiere

5.Cistoscopia  ­ diagnosticul tumorilor vezicale. 
­ prezenţa tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul 
vezical,  rezecţia bioptică permite stadializarea şi precizarea gradului de diferenţiere a tumorii.
PDD acid alfa aminolevulinic
Diagnosticul diferenţial ( hematuria )

­adenomul de prostată

­tuberculoza urinară hipertrofică

­endometrioza vezicală    

­prostatita acută hemoragică 

­cistitele acute nespecifice  

­ tumorile renale şi ureterale cu hematurie 
Tratament
­ chirurgical: electrorezecţia transvezicală, cistectomia parţială sau     
totală;
­ endoscopic: rezecţia endoscopică;
­ medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice.
­ radioterapie.

Tratamenul medical  
­Citostaticele  
­Instilaţii endovezicale ­ Thiotepa (Girostan), Mitomicină C, Adriamicină, Farmarubicină. 
­numai în tumorile superficiale
­după rezecţia transvezicală sau endoscopică a tumorii 
­prevenirea recidivelor, în cele profunde fiind ineficiente.
Administrarea în perfuzie ­ Cispatin, Methotrexat, Adriamicină.  
          ­  medicaţie adjuvantă tratamentului chirurgical; scop paleativ 

Imunoterapia locală
­ Nespecifică ­ BCG, Interferon,  interleukina 2.
­ Specifică ­ cu anticorpi monoclonali.
Radioterapia
­ cobaltoterapia şi betatronul (cu eficienţă mai mare în tumorile neinfiltrante). 
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecţie al tumorilor vezicale.

Calea de abord:
­Endo vezicală. TUR – V, laser se indică tot în tumorile superficiale
fotochimioterapia
  
Chirurgia deschisă  ­ stadiile avansate.

­electrorezecţia şi electrocoagularea transvezicală a tumorilor,
­cistectomia parţială , cistectomia radicală + derivaţia urinară: ureterostomia cutanată 
directă ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero­colică; neovezica de 
substituţie 

Metodele paleative : röntgenterapia, citostaticele, electrorezecţia cu scop hemostatic sau de 
mărire a capacităţii vezicale, derivaţiile urinare (nefrostomia percutanată  ).
Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la:
­ ligatura arterelor hipogastrice;
­ folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezicală;
­ formolizarea vezicii urinare.

Prognosticul ­ dependent de stadiul   tumorile vezicale, de gradul de malignitate     ­ 
depistarea  cât mai incipientă  necesitatea investigaţiilor la orice hematurie  .
Concluzii

­ tumorile de uroteliu determină foarte tardiv creşterea volumului rinichiului, prin obstrucţia 
joncţiunii pieloureterale sau a ureterului;

­ hematuria este semnul cel mai frecvent, este totală şi precede durerea. Nu   hemostatice; 
antibiotice până la elucidarea diagnosticului.

­ tratamentul de elecţie  ­ nefroureterectomia totală, cu extirparea unui coleret vezical 
perimeatic 

­hematuria este mai precoce şi mai intensă în tumorile pediculate iar în cele infiltrative este 
tardivă şi redusă;

­ piuria, polakiuria, disuria, durerea pelvină, durerea lombară sunt semne ce apar în stadiile 
infiltrative (tardive ale tumorilor vezicale).
TUMORILE PROSTATEI
 HBP

CP  ­  ADK P
ADENOMUL DE PROSTATĂ ( HBP)

­cea mai frecventă tumoră benignă a bărbatului ­ apare după 50 ani
­adenomul de prostată = adenom periuretral = hipertrofia benignă a prostatei (HBP)
­se dezvoltată din glandele periuretrale situate sub mucoasă, supramontanal, prespermatic şi 
intrasfincterian   
­prostata cranială răspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostată;
­prostata caudală   sub dependenţă hormonală androgenică, se atrofiază sub estrogenoterapie => 
cancerul de prostată.

Anatomie patologică
Macroscopic ­ trunchi de con cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră.
­ doi lobi laterali egali +/­  al treilea lob  (lobul median).  
­ capsulă fibroasă sau fibromusculară,  
­ greutatea variabilă ­ de la 40­50 g  peste 300 g. (prostata normală are dimensiunile 3/3/3 cm şi 
greutatea de 20­30 g  
Microscopic – adenom, miom, fibrom, sau combinaţia adenomioleiofibrom.

Etiologie

­ teoria hormonală şi teoria stromală 
­ dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno­estrogenic al 
climacteriului masculin.
Fiziopatologie 

­creşterea  în  dimensiuni  a  adenomului  ­  modificarea  colului  şi    poziţia  trigonului  şi  orificiilor 
ureterale, antrenând tulburări ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale şi la nivelul colului 
vezical  ( disectazia de col vezical)  obstrucţia cervico­prostatică ­ hipertrofia detrusorului (faza 
compensată)    dilatarea  peretelui  şi  subţierea  lui  (faza  decompensată)=  retenţia  cronică 
incompletă de urină (reziduul vezical) 
creşterea  rezidului  peste  300  ml  (deci  peste  capacitatea  fiziologică  a  vezicii  urinare)    retenţiei 
cronice incomplete de urină, cu distensie vezicală. 
complicaţiilor  evolutive  ­  diverticuli  vezicali,  reflux  vezico­ureteral,  infecţii,  litiază  vezicală, 
retenţia cronică completă de urină 
modificări  ale  aparatului  urinar  superior  =  uretero­hidronefroză  +  atrofia  parenchimului  renal  => 
insuficienţa renală cronică
modificările morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostată sunt:
1. Uretra supramontanală  se alungeşte, se încurbează şi se turteşte  transversal  (uretră în formă de 
iatagan)  
2. Colul vezical  ­  fantă sagitală când sunt doi lobi laterali, şi „în Y“ în prezenţa lobului median.
3. Trigonul vezical este ridicat  ­ fosa retrotrigonală.
4. Vezica ­ celule şi coloane , pseudo­diverticuli 
5. Ureterele terminale  :
­ comprimarea ureterelor terminale­intramurale prin hipertrofia detrusorului (iniţial);
­ eliminarea ureterală dificilă din cauza hiperpresiunii endovezicale;
­ insuficienţa meatelor ureterale, care devin beante şi cu apariţia refluxului;
­ uretere  în „cârlig  de undiţă“  (ridicarea  trigonului  determină  ascensiunea  segmentului 
terminal al ureterelor, care se angulează la locul încrucişării cu canalele deferente).
  LUTS

  SIMP. POSTMICTIONALE
Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )

Obiective 
– prezenta HBP drept cauza a LUTS
­excluderea ADK­P
­gradul obstrucţiei
­mărimea RV postmicţional
­gradul de afectare a aparatului urinar superior
­volumul prostatei  decizia terapeutică

Anamneza – IPSS ( 7  5 = 35 ) – 0 – 7 –  incipient
­ 7 – 18  ­   moderat
­ > 18 ­   sever
                              ­  indice de calitatea vieţii ( L )  : 1 ­ 6
2. Examen obiectiv
3. Investigaţii de laborator
4. Explorări paraclinice

Examenul clinic

­ examinarea actului micţional  + aspectului macroscopic al urinii
­ palparea hipogastrului  globului vezical.
­ tuşeul rectal combinat cu palparea hipogastrului  ­ globul  vezical , mărimea, forma, consistenţa,      
sensibilitatea   prostatei 
 Golire incompleta
< 2 ore
Jet intrerupt
Imperiozitate urinara
Jet slab
Disurie
Nocturie

IPSS ( 7  5 = 35 )
 – 0 – 7   –  incipient
­ 7 – 18   ­   moderat
­ > 18      ­   sever

­    indice  de  calitatea  vieţii       

( L )  : 1 ­ 6
Examenul paraclinic
1.Ecografia  : suprapubiană, transrectală şi transuretrală.
­diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2)   
­diagnosticul complicaţiilor ­ reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici,  
diverticulii vezicali  
2. RRVS+UIV ­ litiaza radioopacă
­amprentă prostatică = imagine lacunară intravezicală,  la baza vezicii urinare, regulată, uneori 
bilobată, 
­ vezica de luptă , litiază vezicală, diverticuli vezicali.
­ deformarea „în cârlig de undiţă“ a ureterelor terminale 
­ modificările morfo­funcţionale  secundare ale aparatului urinar superior 
( întârzierea secreţiei şi dilataţia pielo­caliceală)
3.Cisto­ureterografia micţională  ­ uretră „în iatagan“ 
clişeul postmicţional ­  rezidu vezical.
4.Uretrografia retrogradă şi uretrocistoscopia  
Investigaţii de laborator
­ probele funcţionale renale: uree, creatinină, ionograma serică, clearance­uri;
­  examen de urină, densitate, sediment;
­  urocultură;
  PSA
­  probe de evaluare a statusului biologic
Explorări urodinamice
Cistomanometria  ­ studii presiune ­ flux
                                    ­ aparatura specială 
Uroflowmetria ( Q max, Q mediu )
micţiograma normală: timp micţional 40­50 secunde; flux urinar maxim  > 15 ml/s ; flux urinar mediu 
12 ml/s.,curba specifică a adenomului
Diagnostic diferenţial
a. Prostată mărită de volum:
­ cancerul de prostată
­ abcesul cronic al prostatei  
­ prostatită cronică forma hipertrofică ;
­ prostatoza  

b. Prostată de volum normal  

­ strictură uretrală;
­ scleroză de col vezical;
­ vezica neurogenă;
­ lob median prostatic.

c. Prezenţa unuia sau mai multor noduli prostatici:

­cancerul de prostată,  
­tuberculoza prostatică,  
­prostatita nodulară ,
­litiaza prostatică ,

Evoluţie ­ lentă, progresivă complicaţii 
Accidentele şi complicaţiile adenomului de prostată

1. Accentuarea bruscă a simptomatologiei urinare ­ alcool, 

condimente, expunere la frig 

2. Retenţia acută de urină – fără acuze urinare în antecedenre

­ agitat,   dureri intense în hipogastru, glob vezical 
­ se va recurge la :
­ deblocare farmacodinamică;
­ puncţie suprapubiană (trocardizare);
­ cateterism uretrovezical;
­ cistostomie suprapubiană.
3. Hemoragia 
4. Adenomita  
5. Cistita  .
6. Epididimitele  
7. Pielonefritele   
8. Diverticulii vezicali  
9. Litiaza vezicală  
10. Retenţia cronică de urină  insuficienţa renală cronică, 
Simptomatologie

1. Faza de debut. ­ polakiurie nocturnă în a doua jumătate a nopţii, disurie 
moderată, diminuarea jetului urinar = LUTS

2. Faza de retenţie cronică incompletă de urină, fără distensie – rezidul  vezical  

nu depăşeşte capacitatea fizologică a vezicii (300 ml.)  palparea bimanuală, ecografia , 
urografia,  sondajul  vezical.
se adaugă polakiuria diurnă
semnele clinice ale intoxicaţiei uremice: astenie, inapetenţă, cefalee, ameţeli  ­ creşte 
ureea ,  creatinina serică 

  
3. În faza de retenţie cronică incompletă de urină cu distensie reziduul vezical 
depăşeşte 300 ml. 
­polakiuria şi disuria se accentuează noaptea şi ziua
­falsă incontinenţă, 
­inspecţia , palparea hipogastrului si palparea bimanuală ­ globul vezical  
­paloare tegumentară, sete, inapetenţă, apatie, somnolenţă, greţuri, limbă uscată.
­ureea serică creşte peste 1 g/1000 ml. 
Tratament medical

­alfa ­  blocante ( OMNIC , CARDURA,  XATRAL )

­inhibitori de alfa –5 reductaza ( PROSCAR, AVODART ) 

­fitoterapia   ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita,  Pygeum etc. )

Tratament chirurgical

Indicatii – HBP obstructiv

Optiuni  ­adenomectomia transvezicală,  TUR­P, ITUP
Tratamentul complicatiilor HBP
Complicaţii postoperatorii imediate:
­hemoragia;
­infecţia , şocul toxico­septic;
­complicaţiile trombo­embolice  
­fistulele prostato­rectale postoperatorii  
­incontinenţa de urină postoperatorie  
Tratamentul minim invaziv 
­ ultrasunet
­ microunde
­ laser
 CANCERUL DE PROSTATĂ

­ a patra leziune malignă la bărbaţi, după cancerul pulmonar, de colon şi de rect.
cea mai frecventă neoplazie a bărbatului în decada a 7­a şi a 8­a  

Etiologie
­nu se cunosc cu certitudine cauzele 
­la baza afecţiunii se află un dezechilibru hormonal
­creşterea tumorii este evidentă la administrarea de androgeni, iar estrogenii determină scăderea şi 
represarea procesului proliferativ.

Anatomie patologică
­ se dezvoltă din prostata periferică.
Macroscopic, tumora şi metastazele se prezintă ca mici focare de culoare alb­gălbuie, cu aspect infiltrativ 
şi consistenţă dură 
­3 forme: 
1.nodulară (întâlnită cel mai des), 
2.infiltrativă difuză şi 
3.geodică.
 
Extensia cancerului de prostată este locală, regională şi prin metastazare la distanţă.
Stadializarea cancerului de prostată se face în sistemul TNM (T1,T2,T3,T4) 
 
Gradul de diferenţiere celulară reprezintă elementul de bază al clasificării histologice UICC, după care 
cancerele prostatice pot fi:
G1 ­ bine diferenţiate;
G2 ­ mediu diferenţiate;
G3 ­ slab diferenţiate;
G4 ­ anaplazice.
Clasificarea cancerului de prostată  :
­ adenocarcinoame;
­ carcinoame simple;
­ carcinoame keratinizate.
sarcoamele prostatice ­ sunt rare 
extensia locală a cancerului prostatic se face centrifug, invadând progresiv parenchimul prostatic, 
capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical şi ureterele.
­aponevroza Denonvillers = o barieră în calea invadării rectului,  .
­invadarea neoplazică extracapsulară  carcinomatoza prostato­pelvină ( masă tumorală dură, fixă, 
aderentă la pereţii osoşi ai bazinului.)
­calea  de metastazare este cea limfatică  ganglionii obturatori, hipogastrici şi iliaci, apoi aorto­lombari, 
mediastinali sau supraclaviculari.  
­metastazarea pe cale venoasă se face prin legături venoase directe ­ plexul Batson ­ în coloana vertebrală, 
osul iliac, capul femural .
­obstruarea vaselor limfatice şi a venelor pelvine   edeme ale organelor genitale externe şi membrelor 
inferioare 
­metastazele osoase ­ osteocondensante.  
­metastazarea hematogenă ­ hepatice şi pulmonare.
Microscopic ­ adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici 
Tablou clinic
­manifestările clinice – proteiforme
­o lungă perioadă de latenţă clinică
­sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stări de anemie  
­simptome şi semne consecutive dezvoltării locale a tumorii care determină obstacol cervico­
prostatic 

 Simptomele urinare,  ­ disurie , polakiurie.  
­retenţia acută de  ­ rară
­retenţia incompletă de urină   falsa incontinenţă de urină.
 
Simptomele şi semnele de extensie tumorală 
 Hematuria ­ prin invadarea uretrei şi/sau vezicii urinare
inţială sau terminală
intensitatea mai mică decât în adenom 

 Durerea ­ jenă, înţepătură, senzaţie de corp străin, arsuri sau durere francă localizată în perineu, în 
rect şi iradiată în penis sau hipogastru. 
infiltraţia neoplazică perineurală şi a capsulei
durerea din metastazele osoase este intensă, rebelă, exacerbată de mişcări, şi nu cedează la repaus, 
este rezistentă la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocări discale. 
durerea lombară  distensia vezicală sau comprimarea ureterală cu uretero­hidronefroză secundară.

Semne generale: astenie, slăbire până la caşexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.
Investigaţii de laborator

PSA ­ marker tumoral în măsură să deceleze cancerul prostatic în stadiu precoce.
Fosfataza acidă prostatică  

Examenul radiologic  
­Radiografia pulmonară şi osoasă ­   metastazele.
­Urografia ­ lacuna prostatică
                  ­modificări vezicale 
                  ­reziduul vezical  
                  ­uretero­hidronefroza unilaterală. 
 
Scintigrafia osoasă identifică prezenţa metastazelor osoase invizibile radiologic.
Tomografia computerizată  TNM  

Ecografia  ­ nodulii prostatici ca focar hipoecogen
                        ­ metastazele ganglionare pelvine.
 PSA
  Ce este PSA – ul ?
  Care sunt valorile normale?
  Este PSA markerul  pentru CP ?
  Cum este interpretat  PSA­ul pentru un diagnostic 
prezumtiv precoce de CP?
  Cum poate fi îmbunătăţită acurateţea diagnostică cu 
ajutorul PSA­ului, eliminând cazurile fals pozitive sau fals 
negative din seria pacienţilor biopsiaţi? 
  Biopsiile prostatice – când trebuie ele efectuate în 
funcţie de PSA?
  Care este valoarea PSA­ul pentru stadializarea CP şi 
pentru supravegherea evoluţiei acestuia?
  Cum trebuie coroborat PSA­ul cu celelalte date clinice şi 
paraclinice? 
 
 Proprietăţi biochimice
­ descoperit în 1979 de Wang;
­ sintetizat de celulele acinilor prostatici;
­ component al sistemului kalicreinic;
­ glicoproteină cu greutatea moleculară 34000D; 
­ 240 de aminoacizi (93%) şi hidraţi de carbon (7%);
­ gena responsabilă de sinteză localizată pe 
cromozomul 19;
­ lichefierea lichidului spermatic prin proteoliza 
coagulazelor seminale 1 şi 2 (Antigenul specific al 
veziculelor seminale) şi fibronectinei;
­ prezent în lichidul prostatic, lichidul seminal, sânge 
şi urină.
 PSA ­ forme moleculare sanguine 
“Valori normale”  
           
                complex cu α 1 – antichimiotripsină (PSA ­ ACT),
                inactiv enzimatic ( 60 ­ 90% ) 
 
 

 PSA           liber ( fPSA ), inactiv enzimatic (10 ­ 40%)

                      

                       complex cu α 2 – macroglobulină (PSA ­ AMG),             
                       activ enzimatic, valori  nesemnificative ( < 0,1% )

PSA total (tPSA) = fPSA + PSA­ACT
Valori “normale” PSA în:
– lichidul seminal ( 0,5 ­ 5,0 mg/ml )
– în ser ( 0,0 ­ 4,0 ng/ml )
PSA:
CARE SUNT VALORILE NORMALE?

Total PSA < 4.0 ng/ml

Tradiţional considerat
‘normal’

Prostate Cancer Prevention Trial :

Normal DRE şi PSA total < 4 ng/ml
- Prostate cancer: 15%
- High-grade disease: 15%

Nu există o limită normală suprioară universal acceptată pentru valorile PSA.

Produs numai de ţesutul tumoral
Cu abilitate de a determina CP în stadiile incipiente
Cu abilitate de a diferenţia tumorile agresive care conduc la moarte
Specificitate 100% - Zero rezultate fals negative
Sensibilitate 100% - Zero rezultate fals pozitive
Neinvaziv – uşor de determinat
Cât mai ieftin pentru a putea fi utilizat pe scară largă
     PSA  nu este markerul ideal pentru CP

Valoarea prag de 4 ng/mL are o sensibilitate de 75%, specificitate de 63% 
PSA între 2.5­4 ng/mL ­ studii recente au indicat o incidenţă de 22­25% a cancerului de 
prostată 
PSA: Nu este un biomarker specific pentru CP

PSA mic High PSA PSA mare

Prostata CP
normală

Infecţie
SAU Inflamaţie
HBP

Nivelul PSA variază în timp

PSA este organ specific, dar nu PSA este influentat de vărstă, volumul
prostatei, inflamaţii, traumatisme şi
este un biomarker specific tratamentul cu inhibitori de alfa 5
pentru CP reductază.
 tPSA în HBP şi CP

!?
Cum pot fi salvate biopsiile prostatice inutile ?
Folosirea limitelor lărgite pentru
tPSA (reflex range) şi a 2 valori 
limită pentru fPSA/tPSA
     (%PSA) :
Prin corelarea PSA (2 ­ 10 
ng/ml ) şi % PSA sunt 
evitate PBP inutile    
Creşte Sp în zona 
superioară a  PSA – ului cu  
valori > 4 ng/ml şi cu %PSA 
> 0,25 (sunt evitate PBP 
inutile)
Creşte Ss în zona inferioară 
a PSA cu valori < 4 ng/ml şi 
cu % PSA < 0,10
     ( sunt diagnosticate mai 
multe CP)
 Cum poate fi îmbunătăţită utilitatea clinică a
PSA –ului ?  
tPSA = 0,0 – 1,4 ng/ml (< 60 ani) ; 
tPSA =0,0 – 2,1 ng/ml (> 60 ani) 
tPSA>10 ng/ml: risc > 50% pentru CP 
tPSA=2,0­10,0 ng/ml: “reflex zone”
               ­ tPSA < 4 ng/ml ­ fPSA/tPSA < 0,10 (CP)
               ­ tPSA  4 ­10 ng/ml ­ fPSA/tPSA < 0,25 (CP) 
Valori de referinţă
PSA total – sunt dependente de vârstă:
<40 ani:    ≤ 1.4 ng/mL;
40­50 ani: ≤  2.0 ng/mL;
50­60 ani: ≤  3.1 ng/mL;
60­70 ani: ≤ 4.1 ng/mL;
>70 ani:    ≤  4.4 ng/mL
   
PSAD=PSA (ng/ml) / Vprostată > 0,15 ng/ml/cc (CP)
PSATZ = PSA (ng/ml) / VTZprostată > 0,35 ng/ml/cc (CP)
PSAV > 0,75 ng / ml / an (CP)
PSADT < 3 luni – risc crescut
             > 15 luni – risc diminuat
 Cum se poate îmbunătățiți specificitatea 
PSA? 

să identifice corect persoanele care nu au boala
Diminuarea valoarii cutoff PSA = 2,5 ng / ml
Raportul de utilizare: PSA total / PSA liber
Utilizând viteza PSA: modificarea PSA pe o perioadă de 1 an:
            PSA <4 ng / ml, o creștere de> 0,35 ng / ml / an = suspicios
            PSA: 4­10 ng / m, o creștere de> 0,75 ng / ml / an = suspicios
            PSAD=PSA (ng/ml) / Vprostată > 0,15 ng/ml/cc (CP)
            PSADT < 3 luni – risc crescut
                         > 15 luni – risc diminuat

Fracțiunile  PSA
CONCEPTE NOI
“NOUL PSA”
 
 p2 PSA precursor al 
PSA crescut în ţesutul 
tumoral
b PSA – in HBP valori  raport cu p2 PSA / f 
crescute în zona  PSA (% p PSA) are  
tranziţională şi lichidul  specificitarte cresută 
seminal 95% pt CP comparativ 
bPSA/ tPSA cu valori  cu raportul f PSA / t 
semnificativ crescute în  PSA (% f PSA) 
grupul HBP comparativ cu 
CP are valoare pentru 
diagnosticul CP 
PCA3 – organ specific şi cancer specific
PSA ­ organ specific
Genă localizată pe cromozomul 3 cu expresie crescută în CP 
Diagnostic diferenţial

adenomul de prostată ­ hipertrofia glandei este regulată, consistenţa uniformă, fermă­elastică, cu 
limite precise şi mobilitatea glandei păstrată;

prostatita cronică nodulară ­ nodulul de prostată este proeminent pe glandă, iar cel tumoral 

încastrat în parenchimul prostatic

prostatita granulomatoasă ­ în care antecedentele infecţiei de prostatită acută au un rol important;

tuberculoza prostatică ­ prezenţa epididimitei, leziunilor renale concomitente şi bK­ul în urină, etc;

­ litiaza prostatică ­ prezenţa crepitaţiei sau „semn al sacului de nuci“ şi radiografia aduc elemente 
de diagnostic.

Complicaţii
1.obstrucţia colului vezical ­ retenţie cronică de urină,  cu sau fără distensia vezicii urinare,
uretero­hidronefroza unilaterală sau chiar bilaterală   insuficienţă renală.

2.metastazele osoase ­ fracturi osoase spontane , semne de compresiune medulară.

blocajul limfatic al ganglionilor iliaci ­ edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul peno­
scotal
 PSA – monitorizarea eficientei terapiei 
CP
Active surveillance
PSA < 10 ng/ml
Gleason scor < 6
T1c – T2a

Prostatectomia radicala – LDIO
PSA < 0.2ng/ml 

Radioterapie – brachiterapie
PSA – valoarea nadir 

Hormonoterapie – CPRC
                              ­  mCPRC
Tratament obiectiv ­ suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezintă 
organul ţintă
­estrogenoterapie, 
­antiandrogeni, 
­analogi LHRH
­orhiectomie bilaterală
Chimioterapie

Tratamentul hormonal

ANTIANDROGENII ­ blochează receptorii androgenici din prostată,
 ­ Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic     
­  Flutamida, Bicalutamida(Casodex)
ANALOGII LH­RH   cupare hormonală la nivelul hipotalamo­hipofizar. 
Buserelin (Suprefact). 
ANTAGONISTI LH-RH ­ Abarelix, Degarelix
ESTROGENII – inhibă androgenogeza testiculară prin creşterea fixării testosteronului 
circulant de proteinele serice, stimularea metabolizării hepatice a steroizilor 
­efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor constă în inhibarea nespecifică ACTH, LH, 
FSH 
­Estradurin  ­  40­80 mg la 2­4 săptămâni interval.
­Ethynil­estradiol ­ comprimate 50­100 mg   
­Clorotrianisen (TACE , Clanisen) ­ sub formă de capsule de 12, 24 şi 75 mg;
­Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociaţie de fosfat de estradiol şi 
iperită (cu efect citostatic). 
! efectele secundare 
Chimioterapia ­ în cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze. 
­ Taxotere, Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamidă, Ftorafur, preparate cu compoziţie mixtă 
(estrogeni şi citostatice) ca Stilbostat şi Estracyt.
Radioterapia – in stadiile avansate 
­se asociază cu estrogenoterapia şi chimioterapia.

 Tratamentul chirurgical
Prostatoveziculectomia totală ­ este operaţia radicală 
­ vindecarea bolnavilor în stadiul I şi II.  

Operaţii paleative:
­ orhiectomia bilaterală  .
­ operaţii de dezobstrucţie:  TUR­P  de deblocare

Prognostic ­ este mai bun cu cât diagnosticul este mai precoce şi tratamentul aplicat mai 
corect
operaţiile radicale  vindecarea în proporţie de 60­70
în stadiile II,III  tratamentul paleativ asigiră o durată medie a supravieţuirii de 3­4 ani, iar 
în stadiul IV durata se reduce la jumătate.  

Depistarea precoce a ADK­P :
­tuşeul rectal la pacienţii  peste 50 ani   
­ecografia prostatei 
­PSA
 Tratamentul hormonal in
cancerul de prostata: scurt
istoric
Axa hipotalamo-hipofizara
Analogii LHRH SAI Antago
Orhiectomie in practica nist
medicala LHRH*

1939 1941 1948 1971 1985 19891991 2003

Estrogeni Sinteza BAT Antiandrogeni

analogilor
LHRH in doza mare

BAT – blocada androgenica totala; SAI – supresie 
androgenica intermitenta
Adaptat dupa Pummer K. ESU Course 2009
*www.prostatecancerinfolink.net
 Recomandarile EAU privind
tratamentul cancerului de prostata

Stadiul 
Localizat Local Metasta CRHS HRPC
TNM:
T1-2,Nx-
avansat zat PC M1
N0,M0 T3-4,Nx-N0,M0 M1 M1
orice T, N1, M0
Optiuni de 
tratament:
Prostatectomie radicala + Hormonoterapie Continuarea supresiei
hormonoterapie* (STANDARD) androgenice + terapie
Radioterapie externa + nonhormonala
hormonoterapie* Tratament (ex.chimioterapie)
Brahiterapie intarziat
Tratament intarziat (SA/WW) (optional)
Radioterapia externa + Continuarea supresiei
hormonoterapie androgenice + terapie
Hormonoterapie hormonala secundara
Prostatectomia radicala +
hormonoterapie
Tratament intarziat (optional)
CRHS PC – Cancer de Prostata Rezistent la Castrare 
EAU ­ Asociatia Europeana de Urologie Hormono­Sensibil
SA – supraveghere activa; WW – watchful waiting HRPC – Cancer de Prostata Hormono­Refractar