Urologie An 4
Urologie An 4
Urologie An 4
Bolnavii consultă medicul urolog pentru durere, tulburări ale micţiunii, modificări
ale urinei, modificări ale diurezei, sindroame genitale şi formaţiuni tumorale.
1. Durerea în urologie
2. Modificările urinei
A. Hematuria
Este eliminarea urinei amestecată cu sânge. Prezenţa sângelui în urină îl sperie pe
bolnav şi-l aduce la medic. Hematuria poate fi macroscopică sau microscopică, poate fi
însoţită sau nu de durere. În faţa unei hematurii medicul trebuie să clarifice:
a. Dacă este sau nu hematurie,
b. Sediul hematuriei,
c. Cauza hematuriei.
a. Hematuria macroscopică este uşor de diagnosticat. Bolnavul este îndemnat
să urineze într-un borcan curat. Dacă urina conţine şi cheaguri e sigur hematurie. Uneori
urina este colorată de unele medicamente ca: piramidonul, nitrofurantoinul, salolul.
Altele pot determina hematurie ca: urotropina, trombostopul supradozate.
În afară de medicamente urina poate fi colorată de unii produşi biologici ca
pigmenţii biliari în cursul icterelor, hemoglobina pusă în libertate în hemolize (de cauze
toxice, infecţioase, post-transfuzionale).
Când hematuria este microscopică, este necesar examenul microscopic al urinei. El
poate pune în evidenţă hematii, dar şi cristale, leucocite sau cilindrii granulari orientând
şi spre cauza hematuriei. Pentru populaţia din zone cu schistosomiază endemică,
examenul de urină poate arăta ouă de paraziţi de schistosoma haematobium. Sedimentul
Addis are peste 1000 hematii/min şi arată intensitatea hematuriei microscopice.
Din moment ce s-a clarificat că este hematurie, va trebuie să se depună toate
eforturile pentru a-i cunoaşte sediul şi cauza.
De mare importanţă practică este faptul că hematuria este sau nu însoţită de durere.
Hematuria nedureroasă este suspectată pentru un neoplasm în căile urinare şi
investigaţiile îl pun în evidenţă în 20-30% din cazuri.
Când hematuria este însoţită de colică renală cauza poate fi litiază, când se elimină
cheaguri cu mulaje de ureter însoţite de dureri, avem partea bolnavă, sediul renal şi
posibilitatea ca hematuria să fie secundară unui neoplasm renal sau tumori de uroteliu.
Anamneza va căuta să afle în antecedentele bolnavului boli ale sângelui ca:
hemofilia, trombopenia, trombastenia, policitemia, leucemia, fibrinopenia, boli bilaterale
ca glomerulonefrita sau medicamente pe care le-a luat bolnavul anterior, în special
anticoagulante.
Examenul clinic complet va insista dacă este vorba de un rinichi mare sau ambii
rinichi mari, dacă bolnavul are glob vezical.
Tuşeul rectal pune în evidenţă adenomul sau cancerul de prostată şi uneori
infiltrarea peretelui vezical sau o tumoare rectală ce poate infiltra peretele vezical. La
femeie tuşeul rectal, vaginal şi examenul cu valvele va căuta un neoplasm de col sau corp
uterin sau neoplasm vaginal invadant în vezică, Varicocelul în dreapta sau apărut rapid în
stânga este important. El poate arăta indirect prezenţa unui neoplasm renal.
b. Sediul hematuriei
Cea mai importantă explorare pentru a preciza sediul hematuriei este cistoscopia
sau uretrocistoscopia făcută în plină hematurie. Ea arată originea vezicală a hemoragiei
precum şi cauza ei, sau care este rinichiul care sângerează.
c. Cauza hematuriei.
Odată precizat sediul hematuriei este necesar să i se determine cauza. Aceasta se
poate face prin intermediul examenelor paraclinice, în special a celor radiologice: grafie
renală directă poate evidenţia calculi în maladia litogenă, calcificări neregulate renale în
rinichiul mastic şi rareori în neoplasm. Urografia evidenţiază starea morfofuncţională a
rinichiului şi a căilor excretoare; pielografia arată starea morfologică a căilor excretoare;
cistografia cu variantele ei vizualizează modificări ale pereţilor vezicali. Ecografia,
tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, aortografia şi arteriografia,
flebografia VCI şi a venei spermatice stângi, vin să aducă completări preţioase în
diagnosticul cauzei hematuriei.
Hematuria singură sau asociată cu alte semne poate fi cauzată de: nefroepiteliom,
tumori papilare renale şi ureterale, litiază renoureterală, TBC renal, PNA sau PNC, boala
polichistică a rinichilor; între bolile vezicii amintim în primul rând tumorile, TBC
vezical, cistitele, litiaza, corpii străini. Adenomul de prostată, cancerul de prostată,
scleroza de col vezical se pot manifesta cu hematurie iniţială sau totală.
Tratamentul hematuriei este tratamentul cauzei care o produce. A trata o hematurie
cu indiferent ce medicamente şi a nu-i face toate investigaţiile pentru a-i depista cauza
este o mare greşeală. Aşa se va pierde timp preţios în depistarea cancerelor urinare ceea
ce atrage după sine scurtarea vieţii şi suferinţe în plus bolnavului.
B. Urina tulbure sau piuria
Urina trebuie văzută la emisie – dacă este tulbure cu multă probabilitate este o
piurie. Dacă este o urină care a stagnat poate fermenta sau sărurile pot precipita şi urina
devine tulbure. Acidifierea cu câteva picături de acid acetic şi încălzirea ei o limpezesc în
caz de săruri precipitate sau urină fermentată. Dacă nu se limpezeşte şi rămâne tulbure
probabil că e piurie.
Urina tulbure este de obicei piurică. Ea poate avea diferite grade: urină fără luciu,
urină cu filamente, urină mată sau intens tulbure, uneori cu grunji care cad la fundul
borcanului.
Piuria poate fi un semn unic care arată existenţa infecţiei urinare sau asociată cu
alte semne ca febra, hematuria, durerea, modificări ale micţiunii.
Este necesar să se precizeze dacă este sau nu piurie. Aceasta se face prin examenul
microscopic al sedimentului urinar care arată leucociturie sau chiar grupări leucocitare.
Sedimentul Addis mai mare de 1000 leucocite/min. ne apreciază şi mărimea ei. Examenul
bacteriologic (urocultura) este cel mai important, el pune diagnosticul prin evidenţierea
germenului, numărul lor pe ml certificând dacă este sau nu o infecţie.
Odată precizată existenţa piuriei trebuie să fie puse în evidenţă sursa de infecţie,
factorii favorizanţi şi de întreţinere a ei. Aceasta se face prin explorarea completă a
aparatului urogenital.
Examenul clinic poate arăta o sensibilitate lombară, un rinichi mobil, un rinichi
mare. Tuşeul rectal evidenţiază adenomul periuretral, jetul urinar picătură cu picătură
pune în evidenţă strictura uretrală. Palparea epididimului şi a deferentului pot arăta
leziuni inflamatorii cronice bacilare sau nespecifice. Tuşeul vaginal şi examenul cu
valvele pot arăta o secreţie vaginală mai abundentă, o stenoză de meat uretral, o uretrită,
anexită, o metrită sau un diverticul suburetral.
Examenul echografic al aparatului urinar va fi completat cu cel radiologic, grafia
renală directă, urografia şi urografia cu expuneri tardive, pielografia când este necesar,
cistografia postmicţională. Uneori este necesar examenul cistoscopic care evidenţiază
eliminarea de puroi cremos dintr-un orificiu ureteral sau geode prostatice la uretroscopia
posterioară.
Examenele paraclinice evidenţiază în special uropatia obstructivă înaltă sau joasă
care prin stază întreţine infecţia. Cauzele care întreţin piuria sau bolile care se asociază cu
infecţia sunt multiple: calculoza renală, în special cea coraliformă şi multiplă, TBC renal,
pionefrozele, stenozele de joncţiune uretero-pielice şi uretero-vezicale de toate
etiologiile. Infecţia vezicii – foarte frecventă – este asociată de multe ori cu bolile
prostatei, a colului vezical, ale uretrei la bărbat şi cu bolile uretrei vulvovaginale şi
uteroanexiale la femeie.
Tratamentul piuriei este dificil. Piuria necesită o investigaţie completă a aparatului
urogenital, îndepărtarea cauzelor favorizante şi tratament antibioterapic sau chimioterapic
după antibiogramă, în doză suficientă şi timp îndelungat.
C. Pneumaturia
Sau o eliminare de gaze în timpul micţiunii. Este un simptom ce apare foarte rar. El
traduce de cele mai multe ori o comunicare între tubul digestiv şi vezică şi în acest caz
este însoţit de fecalurie.
Se găseşte în:
· procesele neoplazice – neoplasme sigmoidiene sau rectale invadante în vezică
şi fistulizate, mai rar neoplasm vezical invadant în intestinul gros, în special în
rect;
· procesele infecţioase realizează cel mai frecvent fistula urodigestivă: fistule
vezicocolice după sigmoidite sau diverticulite supurate, abces apendicular,
meckelită perforată, abces prostatic, cu fistulă rectovezicală sau rectouretrală;
· fistule uretro- sau vezicorectale iatrogene după adenomectomii sau rezecţii
endoscopice după plăgi abdominale sau perineale;
· mult mai rar pneumaturia se datoreşte fermentării urinei datorită infectării
urinei în special la diabetici şi e caracterizată prin eliminare de gaze fără fecale
prin urină.
După evidenţierea cauzei pneumaturiei prin cistoscopie, rectoscopie, clisme
baritate, se face tratamentul cauzei.
D. Chiluria
Este foarte rară la noi. Ea se găseşte mai des în ţările tropicale care au filarioză.
Urina este lactescentă. Dacă se amestecă e o astfel de urină cu un solvent organic (eter)
ea devine limpede. De obicei filarioza are manifestări cutanate, ganglionare şi scrotale
care permit diagnosticul.
La noi chiluria se găseşte la bolnavii cu limfangioame. De obicei nu există
tratament eficace.
3. Tulburările micţiunii
CAPITOLUL II
EXPLORAREA APARATULUI UROGENITAL
EXAMENUL CLINIC
1. Examinarea rinichilor
Inspecţia se face având pacientul dezbrăcat, şezând pe masa de consultaţie. În cazul
rinichiului şi regiunii perirenale normale, nu aduce nici o informaţie. Tumorile renale
voluminoase deformează peretele abdominal anterior şi mai rar, prin ridicare, grilajul
costal inferior, sau chiar abdominalizarea tumorii ce deformează peretele până la nivelul
fosei iliace (mai frecvent la copii, în cazul tumorii renale Wilms). În cazul colecţiilor peri
sau pararenale se poate observa roşeaţa sau edemul regiunii lombare. Uneori poate apărea
o bombare a lombei, iar mişcările respiratorii de inspir şi expir sunt diminuate pe partea
respectivă.
În cazul traumatismelor, în funcţie de intensitatea acestora, se poate observa de la o
lombă de aspect normal până la echimoză, tumoră care creşte progresiv (însoţită de
paloare, tahicardie şi hipotensiune), sau prezenţa de soluţii de continuitate.
Palparea se face cu oarecare dificultate deoarece rinichii sunt situaţi profund sub
diafragm şi acoperiţi parţial de ultimele coaste. La bărbat palparea este mai dificilă
(datorită tonusului muscular crescut), la fel şi la persoanele obeze. Rinichiul drept fiind
situat mai jos datorită prezenţei ficatului, este mai uşor palpabil mai ales la persoanele
slabe şi dacă este ptozat.
Pentru a palpa rinichiul se pot folosi trei procedee: Guyon, Israel şi Glenard.
În procedeul Guyon bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul uşor ridicat şi
cu coapsele flectate pentru a relaxa musculatura abdominală. Examinatorul este aşezat şi
utilizează ambele mâini. Pentru a palpa rinichiul drept al pacientului, examinatorul stă în
dreapta pacientului şi aplică mâna stângă în loja renală; ridicând peretele lombar
proiectează rinichiul anterior, mâna dreaptă a examinatorului deprimă progresiv peretele
abdominal anterior şi cu blândeţe caută să se insinueze pe sub rebord pentru a prinde
rinichiul între cele 2 mâini. Se poate palpa uneori polul inferior al rinichiului drept,
apreciindu-se forma şi consistenţa sa. Pentru a palpa rinichiul stâng, examinatorul se
plasează pe partea stângă a bolnavului şi inversează poziţia mâinilor. Se caută să se
aprecieze:
a. contactul lombar al rinichiului sau al formaţiunii palpate, împingându-l cu mâna
anterioară spre posterior, mâna posterioară simte rinichiul sau formaţiunea care este
retroperitoneală.
b. balotarea renală – manevra prin care se împinge rinichiul sau formaţiunea
palpată cu mâna posterioară, iar impactul este simţit de mâna anterioară .
În procedeul Israel bolnavul este aşezat în decubit lateral opus părţii care trebuie
palpată, cu picioarele în flexie uşoară. Examinatorul se aşează de partea ventrală a
bolnavului. Palparea este bimanuală ca în procedeul Guyon. Rinichiul mărit de volum
cade înainte şi în jos. Şi este simţit de mâna anterioară cu destulă uşurinţă.
În procedeul Glenard bolnavul şi examinatorul stau în aceeaşi poziţie ca pentru
procedeul Guyon, manevra de palpare se face cu o singură mână, cea stângă pentru
rinichiul drept şi cea dreaptă pentru rinichiul stâng, mâna este aplicată cu faţa palmară pe
lombă, iar policele pe peretele anterior al abdomenului. Comprimarea mâinii poate prinde
rinichiul în inspir profund şi-l expulzează în expir. Procedeul se poate aplica doar la
persoane slabe şi este mai puţin utilizat fiind brutal.
Percuţia rinichiului - pe faţa abdominală prerenală ca sonoritate din cauza anselor
intestinale. În rupturile renale percuţia repetată poate avea importanţă deoarece ne dă
evoluţia revărsatului urohematic retroperitoneal, în timp ce palparea devine imposibilă
din cauza contracturii musculare şi a durerii.
O manevră specifică examenului clinic al aparatului urinar este reprezentată de
durerea renală prezentă, sau semnul Giordano. Acest semn se obţine prin lovirea cu
marginea cubitală a mâini la nivelul masei musculare sacro-lombare în zona muşchiului
costo-vertebral. Dacă rinichiul este normal, unda de hipertensiune creată rămâne fără
răspuns (Giordano absent). Dacă rinichiul este destins, unda de hipertensiune adăugată
presiunii deja existente crescute intrarenal, provoacă o durere de intensitate variabilă
(Giordano prezent).
Există următoarele puncte care la presiune dau durere şi sunt caracteristice
rinichiului:
- punctul costo-vertebral (în unghiul format de ultima coastă cu coloana
vertebrală)
- punctul costo-muscular (în unghiul format de ultima coastă cu masa sacro-
lombară).
Transiluminarea abdomenului este indicată la copii sub 1 an, cu masă tumorală
suprapubiană sau în flanc. Rinichiul hidronefrotic sau vezica urinară destinsă lasă lumina
să treacă, în timp ce o tumoră solidă (Wilms) rămâne opacă.
Auscultaţia rinichilor se face în hipertensiunea arterială, în zonele costo-vertebrale
şi în hipocondru pentru a pune în evidenţă un tril sistolic în stenoza de arteră renală, a
unui anevrism de arteră renală sau de aortă.
2. Examinarea ureterelor
Ureterele sunt accesibile doar examinării indirecte.
Palpatoriu, se descriu trei puncte ureterale dureroase:
- punctul ureteral superior, situat la intersecţia dintre orizontala ce trece prin
ombilic şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal.
- punctul ureteral mijlociu, situat la intersecţia dintre linia bispinoasă şi
marginea muşchiului drept abdominal
- punctul ureteral inferior corespunde intrării ureterului în vezică; la bărbat se
evidenţiază prin tactul rectal, iar la femei prin tuşeu vaginal.
Ureterul inferior poate fi palpat prin tuşeu vaginal la femei sau rectal la bărbat. Dă
senzaţie de creion în ureteritele bacilare, uneori se pot palpa calculi inclavaţi în ureterul
pelvin.
În caz de colică renală mai pot fi palpate şi alte puncte dureroase, cum sunt:
- punctul supraintraspinos situat imediat deasupra şi intern de spina iliacă
antero-superioară (zona de trecere a nervului femurocutanat sub arcada
femurală)
- punctul inghinal, la orificiul extern al canalului inghinal (corespunde nervului
genito-femural)
1. Hemoleucograma
Anemia hipocromă poate apare în asociaţii cu pielonefrita cronică, uremia şi
cancerul renal. Majoritatea infecţiilor se însoţesc de o creştere a leucocitelor, cu deviere
la stânga a formulei leucocitare. Eritrocitoza a fost semnalată ca însoţind cam 3- 4% din
bolile renale, inclusiv cancerul, hidronefroza şi chistul renal.
2. Examenul urinii
Este cea mai veche şi cea mai simplă metodă de explorare a rinichiului. Urina este
”expresia globală a funcţiilor renale de excreţie”, de aceea examenul urinii este
obligatoriu, fiind una din cele mai obişnuite examene de laborator în practica medicală.
Pentru obţinerea unor date corecte este necesar ca :
- urina să fie recoltată corect
- examenul urinii sa aibă loc atunci când urina este proaspăt recoltată
- examenul sedimentului urinar să fie complet
Recoltarea corectă a urinii se face înainte de tuşeul rectal sau vaginal şi după ce s-a
făcut toaleta meatului uretral, respectiv a vestibulului vulvar. Toate aceste măsuri sunt
necesare pentru prevenirea contaminării urinii cu secreţii uretrale, prostatice sau vaginale.
La bărbaţi, recoltarea se face prin micţiune, evitându-se pe cât posibil cateterizarea
vezicii. La femei cateterizarea se face cu mai puţină reticenţă decât la bărbaţi, riscul de
traumatism uretral şi de introducere a germenilor în vezică fiind mai mic. Acest risc va fi
mult diminuat dacă, după recoltarea urinii, se irigă vezica urinară cu soluţie clorurosodică
izotonă şi se vor instila 50 ml soluţie apoasă de clorhexidină 1\5000, sol. de neomicină
0,5 % sau de acid boric 3%. La copilul mic recoltarea urinii se face în colectoare speciale
ataşate la organele genitale.
Majoritatea examenelor se fac din urina proaspătă (dacă se păstrează, urina se
alcalinizează şi se descompune).
Interesează examenul macroscopic, fizico-chimic, microscopic si bacteriologic al
urinii.
a. Examenul macroscopic
Volumul. Cantitatea de urină variază în funcţie de aportul de lichide, capacitatea
excretorie a rinichiului, transpiraţie, pierderile de lichid pe cale intestinală, climă,
anotimp, echilibrul neuro-endocrin, etc. De obicei este de aproximativ de 25 ml/kg.
Diureza diurnă este de 3-4 ori mai mare decât cea nocturnă. Cea din clinostatism mai
mare decât în ortostatism. Cantităţile între 800-2500 ml în 24 de ore vor fi considerate
normale la un regim alimentar normal, în condiţiile noastre de mediu.
Culoarea – urina normală are culoarea galben deschis. În cazuri de oligurie, cu
densitate mărită culoarea se închide, în timp ce urina diluată din stările poliurice, din
insuficienţa renală, devine palidă. Prezenţa sângelui nemodificat în urină imprimă
acesteia culoarea roşu viu şi se închide pe măsură ce hematuria se învecheşte. Culoarea
brună care poate deveni negricioasă se întâlneşte în alcaptonurie şi în intoxicaţia cu acid
carbonic. Urina lăptoasă se observă în lipurie (nefroză lipoidă, diabet zaharat, filarioză,
fistule limfo-urinare). Culoarea închisă, uşor verzuie este caracteristică sindroamelor
icterice.
Limpiditatea – la emisiune, urina normală este perfect limpede. Cantităţile mari de
mucus în urină ridică suspiciunea de adenocarcinom urotelial mucosecretant.
Aspectul tulbure al urinii poate fi dat şi de uraţi (se limpezeşte prin încălzire)
carbonaţi şi fosfaţi (se limpezeşte prin acidifiere cu acid acetic 10%) sau puroi, sânge,
spermă, mucus (după încălzire şi acidifiere nu se limpezeşte).
Mirosul. Urina are un miros caracteristic, aromatic, imprimat de acizii volatili şi de
o substanţă numită urinoid. Mirosul devine mai puternic în urina concentrată şi devine
amoniacal în urina care se descompune, putrid în urina infectată, dulceag la diabetici sau
acetonic în acidoze.
b . Examenul fizico-chimic al urinii
Reacţia urinii – urina proaspăt eliminată are reacţie acidă (înroşeşte hârtia de
turnesol) datorită prezenţei de fosfaţi acizi şi a urmelor de acizi organici (uric, lactic,
etc.). Ph-ul urinar variază între 5,7- 7,4. Majoritatea probelor rămân însă cu pH –ul sub
6,6. pH –ul urinar este variabil în funcţie de alimentaţie (regimul bogat în carne produce
o urină acidă, cel vegetarian urini neutre sau chiar alcaline) sau stări patologice (acidoză
în diabet şi insuficienţă renală cronică). Infecţiile urinare, în special cu b. proteus, dau
reacţie alcalină.
Densitatea urinii se măsoară cu ajutorul urodensimetrului. În stare normală
densitatea spontană a urinii variază între 1012 şi 1015 la adult. În stări de hidratare sau
deshidratare poate varia între 1001 şi 1030. În condiţii fiziologice densitatea urinii
variază în sens invers cu cantitatea ei. O urină poliurică are o densitate scăzută, în
oligurie densitatea urinară este crescută. Densitatea urinii poate fi crescută în mod fals
când avem proteinurie, glicozurie sau prin eliminarea în urină a dextranului, manitolului
sau a substanţelor de contrast iodate.
Presiunea osmotică a urinii - se determină indirect prin măsurarea punctului
crioscopic ( de îngheţare) a urinii, sau a rezistivităţii urinii, la trecerea unui curent
electric.
Punctul crioscopic urinar normal variază între –1° şi – 1,5°. În cazul urinilor foarte
concentrate punctul crioscopic scade până la –2,4°. Cu cât punctul crioscopic este mai
coborât, densitatea este mai mare, iar cantitatea de urină este mai mică şi osmolaritatea
mai mare.
În mod normal, la un regim echilibrat se elimină aproximativ 1200 mOsm în 24 de
ore.
c. Biochimia urinară
Se dozează uzual AVM (acidul vanil mandelic), LDH, fosfataza alcalină. Nivelul
urinar al acestor enzime este normal în pielonefrita acută, hipertensiunea esenţială,
adenomul prostatei, chistele renale şi hiperplazia adrenocorticală.
ma testată Semnificaţie
M Mărită în feocromocitom, neuroblastom, sau ganglioneurom.
Mărit în cancerul prostatei, rinichiului, vezicii şi hipertensiunea malignă
taza alcalină Mărită în cancerul rinichiului, prostatei în necroza tubulară acută, glomerulonefrita acută şi cronică, ca
şi adenomul adrenocortical.
dotrofine Diagnosticul şi urmărirea cancerelor testiculare.
onice Creşterea celei serice sau urinare indică tumoră testiculară de tip carcinomatos sau choriocarcinom şi e
semn de pronostic grav.
5. Probele de clearance.
Prin clearance-ul unei substanţe înţelegem cantitatea de plasmă ce este complet
epurată la nivelul rinichiului, de substanţa respectivă, în timp de 1 minut.
S-a stabilit, că există substanţe ca inulina, manitolul care se elimină prin filtraţie
glomerulară, nefiind nici resorbite, nici excretate. Coeficientul lor de epuraţie (clearance-
ul) este de 120 ml/minut. Cu ajutorul acestor substanţe, poate fi măsurat volumul de
plasmă care a filtrat prin glomeruli într-un minut.
Altă categorie de substanţe, cum este PAH-ul (acid paraaminohipuric) au un
coeficient de epuraţie de 600-700 ml/minut, eliminându-se în cea mai mare parte prin
excreţie tubulară. Dacă concentraţia din plasmă a acestor substanţe este mai mică, astfel
că se permite eliminarea lor completă din plasmă, la o singură trecere prin rinichi,se
măsoară fluxul plasmatic renal. Dacă concentraţia este mai mare în plasmă şi nu se
excretă toate substanţele la o trecere prin rinichi, se poate aprecia capacitatea maximă de
excreţie. Pentru aceasta trebuie asigurată concentraţia constantă în plasmă a respectivei
substanţe prin intermediul perfuziilor cu debit constant.
A treia categorie de substanţe, sunt resorbite la nivelul tubilor renali, în proporţie
mai mare sau mai mică. Astfel coeficientul de epuraţie al ureei este de 75 ml/minut, ceea
ce înseamnă că aproximativ 35% din uree se reabsoarbe la nivelul tubilor. Clearance-ul
glucozei este zero în mod normal, ceea ce înseamnă că toată glucoza este reabsorbită.
Când concentraţia glucozei în sânge creşte, apare la un moment dat glicozuria, aceasta
constituie limita maximă a capacităţii de reabsorbţie a glucozei, de către tubii renali,
normal este aproximativ 350 mg glucoză/minut.
În clinică se folosesc în special următoarele clearance-uri:
- clearance-ul de uree în mod normal 75 ml/minut, testul este uşor de executat,
măsoară în mare clearance-ul glomerular;
- clearance-ul de creatinină este de 120 ml/minut ne dă valoarea filtraţiei
glomerulare;
- clearance-ul cu PAH în jur de 600-700 ml/minut dă valoarea excreţiei tubulare.
Prin determinarea coeficientului de epuraţie plasmatică se poate studia activitatea
glomerulară şi tubulară. De asemenea se poate aprecia fluxul plasmatic renal. Prin
probele de clearance se pot descoperi alterări precoce ale funcţiei renale, celelalte teste
fiind normale. Ele ne dau şi informaţii asupra prognosticului, deoarece prin repetare se
poate stabili agravarea sau ameliorarea funcţiilor renale.
EXAMINAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI URINAR
Radiografia renală pe gol sau directă trebuie să prindă simfiza pubiană şi ultimele
două coaste. Este obligatoriu şi este prima etapă în explorarea radiologică. Ne dă
amănunte despre conturul rinichiului, starea oaselor bazinului şi a coloanei vertebrale şi
evidenţiază calcificările din aparatul urinar. Proiecţia rinichiului este între coasta XI şi
apofiza transversă a vertebrei L3. Coasta XII întretaie rinichiul drept la nivelul treimii
superioare şi pe cel stâng la nivelul treimii inferioare. Calcificările reprezintă calculi,
caverne calcificate în tuberculoză şi foarte rar calcificări în tumorile renale. Proiecţia
bazinetului pe radiografia renală directă este într-un patrulater delimitat sus şi jos de
orizontale prin mijlocul vertebrelor L1 şi L2; median de verticala ce trece prin mijlocul
vertebrelor, lateral de o linie la 6 cm depărtare de linia mediană. Ureterul se proiectează
pe o linie ce leagă marginea apofizelor transverse lombare, apoi pe linia articulaţiei
sacroiliace, iar în bazin ureterul descrie o curbă cu concavitatea internă apropriindu-se de
linia mediană. Vezica se proiectează în regiunea mediană a pelvisului, iar prostata în
regiunea pubiană înapoia simfizei. Aceste proiecţii trebuie cunoscute deoarece aici
trebuie căutaţi calculii radioopaci bazinetali, ureterali, vezicali şi prostatici.
Există imagini false de calculi în aparatul urinar şi anume: calculi biliari, ganglioni
calcificaţi, corpi străini calcificaţi în intestin sau resturi de bariu, chisturi dermoide
calcificate.
Cistografia
Cistografia este explorarea radiologică a vezicii urinare cu ajutorul substanţei de
contrast. Ea se poate executa fie după urografie când substanţa de contrast injectată se
elimină la nivelul vezicii (descendentă) fie prin introducerea substanţei de contrast pe
sonda uretrală după cateterismul vezicii (ascendentă). Cistografia evidenţiază
modificările de contur, de conţinut şi de formă ale vezicii. Se cer uneori şi proiecţii de
profil. Cistografia este necesară în diagnosticul tumorilor de vezică, a calculilor
radiotransparenţi, a diverticulilor vezicali, în adenomul de prostată.
Cistografia postmicţională sau clişeul efectuat după ce bolnavul a micţionat, pune în
evidenţă rezidiul vezical postmicţional în toate uropatiile obstructive subvezicale în
special în adenom prostatic. Ea este importantă în luarea deciziei de intervenţie.
ALTE INVESTIGAŢII
I. Puncţia biopsie
Se adresează parenchimelor aparatului urogenital, deci rinichiului, prostatei şi
testiculului.
Biopsia prostatică - se poate efectua transuretral, transperineal,operator
suprapubian şi transrectal. Este de preferat ca puncţia biopsie prostatică să fie realizată
sub control ecografic. Cea mai utilizată metodă este biopsia prostatică transrectală cu acul
Travenol, Trucut sau cu Biopty-Gun. Aceasta se efectuează localizând zona suspectă prin
tuşeu rectal, urmată de recoltarea de ţesut. Manevra se efectuează cu mult mai bună
precizie sub control echografic, realizând biopsii din mai multe zone, după un protocol
special – Sextant Biopsy - sau în zone suspecte, cu caractere ecografice de malignitate.
Aspiraţia citodiagnostică foloseşte instrumentarul special Franzen. Aspiratul este
reprezentat de lichid prostatic interstiţial şi celule dislocate, care vor fi analizate prin
tehnica Papanicolau.
Biopsia renală – se face de preferinţă sub control echografic şi aparţine, cu
precădere sferei nefrologice.
Biopsia testiculară – este utilizată tot mai mult în diagnosticul stărilor de
azoospermie şi oligospermie pentru a diferenţia azoospermia datorată obstrucţiei de cea
datorată spermatogenezei incomplete pentru a stabili unele motive ale oligospermiei şi în
diagnosticul tulburărilor endocrine. Se realizează în sala de operaţie printr-o incizie mică
scrotală şi deschiderea vaginalei, apoi a albugineei cu recoltarea de ţesut testicular.
Investigaţia urodinamică
Pentru diagnosticul corect si complet al tulburărilor neurologice ala tractului
urinar este nevoie ca pe lângă o anamneza si un examen clinic amănunţite sa apelam si la
ajutorul explorărilor urodinamice specifice.
Acestea se împart in măsurări care vizează vezica urinar cu complianţa si
contractilitatea acesteia, măsurători ce urmăresc fluxul urinar si măsurători ce
investighează activitatea electrica a planşeului muscular pelvin.
Astfel una dintre cele mai uzitate investigaţii este flowmetria sau debitmetria.
Flowmetria determina cantitatea de urina pe care pacientul o elimina pe unitate de timp.
In contextul in care nu exista o leziune a tractului urinar fluxul maxim urinar (Qmax)este
in jur de 18-25ml/s. Scăderea acestui parametru indica fie o alterare a contractilităţii
detrusoriene fie existenta unui obstacol subvezical (dissinergia detruso-sfincteriană de
exemplu dar si adenomul periuretral). Unul dintre criteriile urmărite in tratamentul
adenomului periuretral, fie el medicamentos sau chirurgical este si Qmax.
Cistomanometria este acea investigaţie urodinamică care măsoară presiunea
intravezicală in timpul fazei de umplere a acesteia precum si in timpul micţiunii.
Parametrii care se urmăresc sunt: prima senzaţie de micţiune,capacitatea
cistomanometrică maxima, complianţa detrusoriană si contracţiile voluntare. De
asemenea in timpul umplerii mai pot fi evidenţiate contracţiile detrusoriene involuntare,
cu sau fără pierderea de urina.
În timpul unei explorări cistomanometrice pacientul este aşezat de obicei in
poziţie ginecologică. Se cateterizează uretra cu o sonda autostatică pe care se introduce in
vezica lichid steril, cel mai adesea ser fiziologic, cu un anumit debit. In faza de umplere
răspunsul vezicii trebuie sa fie de a acomoda cantitatea de lichid fără creşterea
remarcabila a presiunii intravezicale. Acest lucru se traduce grafic printr-o curba cu
creştere lenta. La cca.150-250 ml apare prima senzaţie de micţiune. Cerem pacientului sa
se abţină de la a urina si introducem in continuare lichid. In jurul valorilor de 300-450 ml
apare nevoia imperioasa de a urina, parametru care se cheamă capacitate
cistomanometrică maxima. Aici, curba lent ascendenta a presiunii intravezicale se
schimba si aceasta creste brusc, moment care coincide in mod fiziologic cu debutul
micţiunii si înregistrarea flow-ului urinar.
Complianţa vezicii este data de raportul presiune/volum. Spunem ca o vezica este
necomplianta atunci când presiunea creste mult la o modificare mica de volum. Acest tip
de înregistrare este caracteristică vezicilor iritate, hipercontractile din leziunile de tip
neuron motor superior. Vezica hipercompliantă este o vezica flasca care poate acomoda o
cantitate mare de lichid fără a creste marcant presiunea. Aceasta vezica este cea întâlnita
in leziunile neurologice de tip neuron motor inferior din diabet, sau traumatismele
infrasacrate.
Electromiografia planşeului pelvin este investigaţia care măsoară activitatea
electrica a perineului si implicit a sfincterului striat extern in funcţie de fazele de umplere
respectiv golire a vezicii. Astfel in timpul fazei de umplere a vezicii activitatea planşeului
pelvin este in mod normal crescuta pentru a asigura închiderea uretrei si astfel continenta.
In timpul micţiunii planşeul pelvin se relaxează permiţând pasajul urinii. O activitate
crescută electrică a planşeului în timpul micţiunii este caracteristică dissinergiei detruso-
sfincteriene şi este apanajul leziunilor supraspinale.
Coroborând toate aceste date ne putem face o imagine destul de completa asupra
comportamentului vezicii urinare şi a sinergiei dintre aceasta şi sfincterul striat extern.
CAPITOLUL III
ANOMALIILE APARATULUI URO – GENITAL
Elemente de embriogeneză
Aparatul urinar se dezvoltă din etajul mijlociu al mezodermului numit nefrotom şi
în dezvoltarea sa trece prin trei stadii succesive: pronefros, mezonefros şi metanefros.
Pronefrosul este constituit dintr-o serie de tubi, care prin extremitatea lor proximală
înconjoară o reţea de capilare, iar prin extremitatea distală se unesc într-un canal excretor
comun. El se formează în segmentele corespunzătoare regiunii cervicale, dispărând între
a treia si a patra săptămână de viaţă intrauterină.
Mezonefrosul apare în segmentele caudale tot sub formă de tubi a căror extremitate
proximală prezintă o porţiune dilatată în care se invaginează o reţea de capilare
(glomerulul primitiv ). Prin extremitatea distală se varsă într-un tub comun, ureterul
primitiv sau canalul lui Wolff, care se deschide în cloacă.
Metanefrosul apare încă din timpul existenţei mezonefrosului, dintr-o masă celulară
nediferenţiată, numită ţesut nefrogen, situată caudal de acesta. Este irigat de o serie de
vase cu punct de plecare din aorta si din el pornesc mai multe vene ce se deschid în cavă.
Aceste vase dispar treptat cu excepţia unei singure artere şi vene care vor forma pedicolul
renal. Către sfârşitul săptămânii a patra, pe porţiunea dorsală a extremităţii distale a
canalului lui Wolff apare un mugure ureteral care se dezvoltă treptat, în direcţia craniană,
până când ajunge în ţesutul metanefrosului care-l înconjoară ca o cupă. Din el ia naştere
sistemul colector, adică ureterul definitiv, bazinetul, calicele mari şi mijlocii si tubii
uriniferi.
Acestea sunt înconjurate de ţesut nefrogen din care se va forma sistemul secretor,
adică capsula lui Bowman, tubii contorţi şi ansa lui Henle. Odată cu alungirea ureterului,
rinichiul definitiv (metanefrosul) migrează din pelvis în abdomen, până când ajunge în
contact cu suprarenalele. Hilul renal se găseşte la început in situaţie ventrală faţă de
rinichi, dar o dată cu ascensiunea sa, rinichiul se rotează cu 90 grade, astfel încât hilul
ajunge la marginea sa medială.
Orice viciu în dezvoltarea normală a ţesutului nefrogen sau a ureterului duce la
apariţia anomaliilor congenitale.
1. Anomaliile rinichiului
Sunt deosebit de frecvent întâlnite şi pot constitui un factor adjuvant în apariţia şi
întreţinerea unor boli la nivelul lor (litiaza, infecţia). Se clasifică în : anomalii de număr,
de volum sau/şi de structură , de formă, de poziţie, vasculare.
1.1. Anomaliile de număr
a. Agenezia renală este bilaterală şi incompatibilă cu viaţa .
b. Rinichiul unic congenital : se caracterizează prin absenţa dezvoltării normale a
unui rinichi. Deosebim agenezia renală unilaterală, în care se constată lipsa totală a unui
rinichi, a ureterului şi a meatului ureteral corespunzător, de aplazia renală ( sau atrofia
congenitală) în care rinichiul anormal este incomplet dezvoltat, fără capacitate
funcţională, dar căile excretoare deşi reduse în volum există. Rinichiul existent poate fi
normal sau de obicei este hipertrofiat compensator şi poate fi situat la locul lui, sau în
poziţie ectopică. Deşi asimptomatică, anomalia este bine să fie cunoscută pentru cazul
unei eventuale intervenţii chirurgicale pe acest rinichi.
O problemă importantă care se ridică în momentul constatării acestui diagnostic
este stabilirea şi a anomaliilor genitale asociate , foarte frecvente în acest caz :
· La băiat, absenţa veziculei seminale şi a canalului deferent pe aceeaşi parte.
· La fată, în funcţie de momentul în care survine anomalia în cadrul
embriogenezei, putem găsi absenţa totală sau unilaterală a structurilor genitale (agenezia
vaginală şi uter unicorn , uter bicorn).
Diagnosticul de certitudine este adesea greu de precizat în cazurile în care anomalia
este descoperită întâmplător cu ocazia unei explorări radiologice sub forma unui rinichi
“mut urografic”, explorări suplimentare uneori cu caracter invaziv sunt necesare pentru
precizarea diagnosticului. Cistoscopia poate evidenţia absenţa orificiului ureteral (dar nu
poate exclude eventuala lui abuşare ectopică în vagin sau uretră). Dacă examenul
cistoscopic evidenţiază tot un orificiu ureteral sunt necesare şi alte explorări ca
ureteropielografia, explorări cu radioizotopi, retropneumoperitoneul sau tomografia
computerizată, aortografia sau scintigrafia pentru a confirma absenţa congenitală a
rinichiului.
c. Rinichiul supranumerar - este cea mai rară anomalie renală şi este caracterizată
prin prezenţa celui de al treilea rinichi complet separat cu ureter şi vascularizaţie
proprie.
1. 2. Anomaliile de volum sau structură
a. Hipoplazia renală (rar bilaterală) reprezintă o insuficienţă dezvoltare în volum
a unui rinichi cu o arhitectură renală normală şi cu un arbore uretero-pielo-caliceal
corespunzător dimensiunilor sale. Funcţia sa excretorie este prezentă, dar redusă. Se
însoţeşte de obicei, de hipertrofia rinichiului controlateral.
b. Hiperplazia renală (rinichiul hipertrofic) congenitală se caracterizează printr-un
rinichi hipertrofiat, dar normal morfofuncţional. Hipertrofia sa este compensatorie,
datorită ageneziei sau hipoplaziei rinichiului controlateral.
c. Chistul renal solitar este o anomalie congenitală rară, localizată la unul din poli
sau în regiunea mediorenală ducând la modificări de compresiune şi alungire a
aparatului pielo-caliceal. Diagnosticul se stabileşte pe baza echografiei, urografiei şi a
scintigrafiei . Când este voluminos apare ca o tumoare în flanc sau cu dezvoltare
anterioară pe abdomen. Diagnosticul diferenţial se face cu tumora renală la copil
(Wilms) sau la adult (Grawitz), abcesul renal, rinichiul polichistic, chistul hidatic renal,
hidronefroza pe duplicitate pieloureterală, etc. Dacă determină fenomene de
compresiune pe căile urinare cu stază şi infecţie, are indicaţie de puncţie percutanată
sau operatorie (excizia chistului ).
d. Rinichiul multichistic - anomalie unilaterală, cu un rinichi nefuncţional datorită
transfomării sale într-o masă de chiste de diverse mărimi, fără parenchim renal.
e. Rinichiul în burete (boala Cacchi Ricci), numit şi boala chistică a piramidelor
renale sau dilataţie chistică a tubilor colectori.
f. Boala polichistică a rinichiului (rinichiul polichistic) este o entitate anatomo–
clinică genetică ereditară şi congenitală caracterizată prin prezenţa şi dezvoltarea a
numeroase formaţiuni chistice ce iradiază în întregul parenchim al ambilor rinichi,
ducând la o insuficienţă renală globală ireversibilă. Gravitatea bolii depinde de raportul
dintre parenchimul renal funcţional şi cantitatea de ţesut cu structură chistică, ce se
dezvoltă în timp în detrimentul nefronilor, insuficienţa renală apărând datorita
distrugerii nefronilor prin sufocare de către chiste, prin tulburări de irigaţie şi eventual
infecţie. Această boală are 3 forme: forma nou-născutului, cea juvenilă şi a adultului.
- forma nou-născutului este ereditară prin transmitere autozomal recesivă şi este
mortală. Clasic, se disting o formă manifestă neonatal, care este deseori precoce letal, şi
o formă manifestă tardiv, de un prognostic mai bun. Această clasificare devine însă
desuetă, atâta timp cât ecografia ante-şi neonatală permite detectarea formelor puţin
severe. Pentru această formă, recesivă, gena răspunzătoare încă nu a fost
individualizată.
- forma juvenilă se poate manifesta prin insuficienţă renală, HTA, insuficienţă
cardiacă. Diagnosticul pozitiv se stabileşte uşor la pacientul simptomatic, dar la cel
asimptomatic este de obicei tardiv, prin manifestările unor complicaţii .
- forma adultă este o boală ereditară cu transmitere autosomală dominantă
bilaterală, reprezentând cauza de insuficienţă renală în 5 % din cazuri. Se poate însoţi de
chiste la nivelul ficatului, pancreasului, splinei, leziuni anevrisme ale arterelor
intracranieine, etc. Boala se manifestă după 35 de ani prin nefromegalie bilaterală, uneori
inegală, insuficienţă renală, HTA, hematurie, anemie hipocromă, hiposideremică.
Etiopatogenic, chistele apar prin defecte ale dezvoltării tubilor uriniferi si colectori.
Tubulii orbi conectaţi la glomerulii funcţionali devin chiste. Chistele, mărindu-se,
comprimă parenchimul adiacent, îl distruge prin ischemie. Prin progresiunea maladiei în
parenchimul renal, apare fibroza peritubulară şi semne de infecţie, scade numărul de
glomeruli.
Clinic, se manifestă prin :
- durere ce poate ajunge până la colică în caz de litiază sau hematurie ;
- tumori lomboabdominale
- febră (semne de infecţie )
- urină tulbure sau hematurie
- semne digestive sau neuropsihice de insuficienţă renală
- HTA prezentă la 6-70 % din cazuri
- anemie
Examenul clinic poate evidenţia o mărire evidentă a ambilor rinichi, cu o
consistenţă fermă, uneori nodulari şi de obicei, sensibili la palpare.
Explorările biochimice pot evidenţia o anemie secundară printr-o pierdere cronică
de sânge (hematurie microscopică prezentă) sau prin depresia hematopoiezei ce
acompaniază uremia. Examenele de urină pot evidenţia o proteinurie moderată cu
leucociturie, uneori hematurie microscopică. Probele funcţionale renale indică alterarea
funcţiei de concentraţie şi ulterior diminuarea filtraţiei glomerulare. Radiografia renală
simplă poate evidenţia ambele umbre renale mărite de volum. Urografia oferă date cu
privire la arhitectura dezorganizată a sistemului pielo–caliceal, calice distorsionate,
împinse, alungite, umbre renale mărite, neregulat conturate, bazinete mici orizontalizate.
Ecografia prezintă imagini în “ciorchini de struguri” bilateral, aspect hipoecogen complet
conturat circular de diferite mărimi, situate în parenchimul renal, dar ieşind din conturul
acestuia. Tomografia computerizată este utilă în stabilirea diagnosticului. Scintigrama
evidenţiază rinichi mari cu multiple zone “reci” hipocaptante, avasculare. Cistoscopia,
indicată în cazul hematuriei macroscopice, poate evidenţia un tablou de cistită sau un
ejaculat hematuric dintr-un orificiu ureteral.
Evoluţia leziunilor conduce progresiv către insuficienţă renală cronică, necesitând
într-un interval de 5-10 ani hemodializa şi /sau transplant renal.
Complicaţii: infecţie urinară, litiaza, ruptura chistelor, supuraţia chistică, HTA,
precum şi complicaţiile unei uremii prelungite. Crize gutoase, tulburări osteo-articulare
neurologice, etc.
Tratamentul - cu excepţia complicaţiilor este în general conservativ şi are drept
scop menţinerea bolnavului într-o stare relativ compensată care să-i permită efortul
profesional.
- tratamentul igieno-dietetic;
- evitarea eforturilor violente şi a manevrelor endoscopice ;
- o dietă protidică normală în absenţa insuficienţei renale şi redusă la 0,5-0,75 g/Kg
corp la apariţia retenţiei azotate cu o cură de diureză ;
- regimul sodat va fi normal datorită pierderilor asociate de sodiu;
Tratamentul medicamentos se aplică în funcţie de tipul complicaţiei asociate :
- infecţia urinară – chimioterapice sau antibioterapie conform antibiogramei
- HTA antihipertensive uzuale , dar fără restricţie sodată
- hiperuricemia inhibatori ale acidului uric sau medicaţie ce favorizează eliminarea
sa
- hematuria –împiedecarea formării cheagurilor printr-o cură de diureză ;
Tratamentul chirurgical - are indicaţii restrânse la formele foarte dureroase datorită
dezvoltării exagerate şi compresiunii chistelor, hematurii, anurii prin compresiunea
ureterelor de către rinichi voluminoşi sau chiste. Intervenţia are drept scop scoaterea
parenchimului de sub compresiunea chistelor. Nefrectomia are indicaţia excepţională,
cum ar fi o pionefroză masivă, o hematurie constantă ce anemiază bolnavul şi numai
când viaţa bolnavului este în pericol(traumatism renal cu hematom intrarenal masiv).
1.3. Anomalii de formă şi fuziune (simfizele renale)
Sunt anomalii în care parenchimul renal nu se mai prezintă ca un organ dublu,
simetric, ci ca o masă unică sau un parenchim dedublat, unit printr-un istm. În funcţie de
tipul de fuziune , deosebim:
a. Rinichiul unic simfizat (placentar, discoid) situat înaintea coloanei sau
paramedian, ca o masă renală unică .
b. Simfiza unilaterală este asociată cu ectopie încrucişată, pol la pol, pol cu
latura. Este numită şi rinichi sigmoid.
c. Simfiza bilaterală al cărei rezultat este rinichiul în potcoavă. Aceasta
constituie de fapt o triplă anomalie :
- de poziţie (ectopie lombară asimetrică)
- de rotaţie (bazinetele privesc anterior)
- de fuziune (simfiză, de obicei la polul inferior)
Este cea mai frecventă anomalie de fuziune şi se realizează prin alipirea polilor
inferiori (în 90 % din cazuri ) ai ambilor rinichi (mai rar a celor superiori) şi se obţine un
istm care trece anterior de coloana vertebrală şi vasele mari, istm ce poate realiza un
factor de uropatie obstructivă prin faptul că ureterele sunt obligate să treacă peste acesta.
În general este asimptomatic, dar incidenţa îmbolnăvirii sale este mai mare (infecţie
şi calculoză )
Diagnosticul se stabileşte prin urografie, ecografie şi tomografie computerizată,
eventual şi aortografie datorită vascularizaţiei aberante.
Tratamentul este cel al infecţiei. Tratamentul chirurgical se indică în caz de
calculoză sau uropatie obstructivă (secţionarea istmului şi pexarea polilor inferiori la
muşchiul psoas pentru prevenirea recidivelor în stază, extracţia calculilor, pieloplastie sau
heminefrectomie când leziunile dintr-un rinichi sunt ireversibile).
1. 4. Anomaliile de poziţie
Ectopia renală
Este caracterizată prin poziţia anormală congenitală a rinichiului. Rinichiul are
pediculul dependent de vasele mari din apropierea lui şi ureterul cu o lungime
corespunzătoare poziţiei. Aceasta îl deosebeşte de rinichiul ptozat, care se află iniţial în
poziţie normală, ureterul având lungimea celui controlateral normal.
Ectopia rezultă dintr-o oprire a rinichiului în ascensiunea sa în perioada
embriologică. Poate fi de două feluri: ectopie simplă, directă (toracică,lombară inferioară,
ileo-pelvină ) şi ectopie încrucişată fără fuziune în care ureterul se deschide normal în
vezică, dar rinichiul este de partea opusă.
Simptomatologia apare în caz de complicaţie (stază, infecţie, litiază, etc.)
manifestată prin durere şi febră şi putând duce la erori de diagnostic, confundându-se cu
cancerul de colon, plastronul apendicular, tumoare pelvină, etc.
Diagnosticul clinic este completat de ecografie, urografie şi tomografie
computerizată, care evaluează complet tipul de ectopie, face bilanţul lezional şi
orientează tratamentul. În caz de ectopie încrucişată se stabileşte dacă ectopia se însoţeşte
sau nu de simfiză renală.
Ectopia renală necomplicată nu necesită tratament. În situaţiile de rinichi
compromis, tumoral sau pionefrotic, nefrectomia este mult mai dificilă, vascularizaţia şi
raporturile anatomice sunt total diferite, variind de la caz la caz. La femei ectopia renală
pelvină nu este incompatibilă cu sarcina, problema este numai travaliul, dar se poate
rezolva cu extragerea fătului prin operaţie cezariană.
1.5 Lobulaţiile fetale foarte frecvent descoperite la copii, se regăsesc doar la 4%
dintre adulţi. Trebuie cunoscută existenţa acestora şi nu trebuie confundată cu consecinţe
ale patologiei tumorale.
Pseudotumorile renale
Acestea corespund de fapt hipertrofiei coloanelor Bertin, veritabile insule de ţesut
normal în mijlocul unui rinichi alterat printr-un proces de nefropatie sau hipodisplazie.
Foarte mult timp aceste imagini urografice au fost diagnosticate ca tumori renale.
Actualmente, ecografia şi tomodensimetria magnetică au stabilit ecogenitatea şi
densitatea normală.
1. 6. Anomaliile vasculare
În cursul ascensiunii sale embrionare, rinichiul primeşte ramuri arteriale din aorta
terminală şi în final din aorta lombară (L1-L2).
Uneori, unele din aceste ramuri pot persista şi în loc de o singură arteră renală, pot
exista şi alte ramuri din aorta inferioară, iliacă comună, mezenterică. Cea mai frecventă
anomalie este artera polară inferioară care poate constitui un factor de uropatie
obstructivă prin comprimarea joncţiunii pieloureterale cu hidronefroza secundară.
Tratamentul este chirurgical şi are ca scop păstrarea intactă a vascularizaţiei arteriale
(secţionarea bazinetului cu descrucişarea vasculară sau pieloplastia cu descrucişarea
vasculară).
3. Anomaliile ureterului
Pot fi clasificate în : anomalii de număr, de origine şi terminare, de formă, calibru şi
structură, şi cu traiect modificat.
3.1. Anomaliile de număr
a. Agenezia unilaterală: absenţa dezvoltării unui mugure ureteral este urmată
întotdeauna de agenezia ureterală unilaterală şi renală.
b. Ureterul dublu are două variante :
- ureter dublu incomplet, când un mugur ureteral se divide la un nivel oarecare in 2
uretere realizându-se un rinichi cu 2 bazinete şi 2 uretere ce se unesc în Y înainte de
implantarea vezicală.
- ureter dublu complet –presupune dezvoltarea a 2 muguri ureterali care, unindu-se
cu masa renală, realizează un rinichi cu 2 bazinete şi 2 uretere. Întotdeauna ureterul
bazinetului superior, se va deschide în vezică mai jos de ureterul bazinetului inferior
(legea lui Weigert –Mayer) .
c. Ureterul triplu - anomalie foarte rară.
3.2. Anomaliile de origine şi terminare
a. Deschiderea ectopică a orificiului ureteral. Unul sau ambele uretere se pot
deschide în colul vezical, într-un diverticul vezical, pe calotă sau în altă parte a
trigonului. Anomalia este de patru ori mai frecventă la femei, unde ureterul se mai poate
deschide şi în uretră, vagin, vulvă sau uter, decât la bărbat unde ureterul se poate deschide
în uretra posterioară, utricula prostatică, vezicula seminală, canalul deferent sau
ejaculator.
Când deschiderea ectopică se află sub sfincter simptomatologia este caracterizată
prin incontinenţa urinară asociată cu micţiuni normale. Nu rareori această abuşare
ectopică este asociată cu duplicitate ureterală completă, când ureterul bazinetului superior
este cel vinovat. Diagnosticul este dificil, de strictă specialitate (urografie, pielografie,
urmărirea cistoscopică a secreţiei de indigo carmin),iar tratamentul presupune în general
reimplantarea ureterului ectopic când rinichiul sau pielonul supraiacent are suficient
parenchim.
b. Ureterocelul este o dilataţie chistică a porţiunii terminale a ureterului, realizând
o uropatie obstructivă cu dilataţia ureterului. Diagnosticul se stabileşte prin urografie
(imagine “în cap de şarpe “ a ureterului terminal )şi cistoscopie. Tratamentul este fie
endoscopic(rezecţia endoscopică a ureterocelului), fie chirurgical şi presupune fie
deschiderea pungii ureterocelului sau reimplantarea ureterală.
c. Ureterul orb ( incomplet ) se formează când mugurele ureteral nu întâlneşte
metanefrosul.
d. Refluxul vezico-ureteral. Constă din pasajul retrograd al urinii din vezică spre
ureter, care în mod normal este prevăzut cu mecanism anatomic antireflux. Acest reflux
se produce uneori până în cavităţile renale, riscul în aceste cazuri fiind în primul rând
infecţios, pielonefrita ducând pe termen lung la distrucţia parenchimului renal, urmată de
insuficientă renală.
Dintre cauzele congenitale ale refluxului enumerăm :
- ectopia de meat ureteral.
- traiect ureteral submucos scurt
- duplicitate ureterală completă
- ureterocelul
- implantare pe diverticul
Din punct de vedere clinic ne gândim la reflux în cazurile de infecţii urinare
recidivante la copil, HTA şi pielonefrită cronică la adult, dureri lombare în timpul
micţiunii, etc. Diagnosticul imagistic include ecografia,urografia cu clişeu micţional şi
postmicţional. Cistografia retrogradă şi micţională permit diferenţierea refluxului pasiv
de cel activ. Cistoscopia este obligatorie.
Tratamentul este chirurgical, conservator (reimplantare uretero-vezicală) sau
nefroureterectomie când parenchimul e foarte redus. Ca tratament conservator se poate
injecta teflon sau colagen, submucos, la nivelul orificiului ureteral, cu crearea unui
mecanism antireflux artificial. Supravegherea medicală trebuie să includă obligatoriu
controlul uroculturii şi tratamentului infecţiei urinare.
3.3. Anomalii de formă, calibru şi structură
a. Stenoza congenitală apare de obicei la copii şi tineri, cel mai frecvent la nivelul
joncţiunii pielo-ureterale (SJPU) şi mult mai rar pe traiectul ureterului . Realizează o
uropatie obstructivă înaltă, ce presupune într-o primă etapă dilatarea bazinetului,iar
ulterior dilatarea tuturor tijelor caliceale şi calicelor, cu micşorarea progresivă a indicelui
parenchimatos (hidronefroză).
Se manifestă clinic prin durere – lombalgie sau colică renală – de multe ori la
ingestia de lichide diuretice, febră sau subfebrilităţi(semn de infecţie). Rinichiul este
mărit de volum, uneori palpabil. Elementul principal este staza deasupra cestei stenoze.
Diagnosticul este ecografic şi urografic, evidenţiindu-se absenţa opacifierii ureterului (în
cazul hidronefrozei) şi dilataţia pielocaliceală de diferite grade, ajungând până la
rinichiul nefuncţional.
Consecinţele stazei sunt riscul de apariţie a infecţiei şi litiaza deasupra stenozei.
Tratamentul medicamentos se aplică în cazul colicii renale sau a infecţiei urinare
înalte. Tratamentul intervenţionist are indicaţie la apariţia primelor semne ale
hidronefrozei şi poate fi chirurgical (pieloplastie cu sau fără drenaj în scopul recuperării
unităţii renale, nefrectomie când joncţiunea este distructivă, avansată) sau endoscopic
( secţionarea joncţiunii şi intubare ulterioară pentru modelare: endopielotomia).
b. Valvele ureterale congenitale sunt foarte rare, iar tratamentul lor este
chirurgical.
c. Megaureterul congenital sau dilatarea congenitală segmentară (de obicei
pelvină ) sau totală a ureterului, fără obstrucţie subiacentă este secundară unui deficit al
dezvoltării neuromusculare. Diagnosticul se stabileşte pe baza simptomatologiei (piurie,
polakiurie, durere în hipogastru) asociată cu urografia, cistografia (pentru evidenţierea
refluxului vezico-ureteral) şi cistoscopia (care nu evidenţiază obstrucţie). Tratamentul
este chirurgical când există stenoza uretero-vezicală sau reflux.
3.4. Ureterul cu traiect modificat (ureterul retro-cav )
Se întâlneşte pe partea dreaptă şi constă din încrucişarea completă a venei cave
inferioare la nivelul vertebrei L3. Aici ureterul trece pe faţa posterioară, apoi pe cea
medială, anterioară a venei cave, revenind în regiunea ileo-pelvină la poziţia normală.
După dilataţia uretero–pielo-caliceală, simptomatologia este legată de aceasta şi constă în
nefralgie, colică renală, semne de infecţie, litiază, etc.
Diagnosticul este imagistic, ecografic, urografic, uretero-pielografic, uneori
cavografic. Tratamentul este chirurgical, realizând descrucişarea uretero-venoasă cu
reanastomoza uretero-ureterală. În cazul leziunilor avansate, se impune
nefroureterectomia.
4. Anomaliile vezicale
a. Maladia de col vezical (boala Marion) sau contractura congenitală a colului
vezical (Duckett) este o afecţiune obstructivă caracterizată prin hipertrofie şi scleroză a
muşchiului neted al colului, ce duce la leziuni importante ale aparatului urinar
supraiacent. Este mai frecventă la sexul masculin, iar tabloul clinic este cu atât mai
zgomotos cu cât stenoza este mai importantă: disurie, polakiurie, durere micţională,
retenţie cronică de urină, distensie de aparat urinar, febră, uremie, enurezis
etc. Diagnosticul paraclinic se bazează pe ecografia aparatului urinar, urografie şi
cistoscopie. Tratamentul este endoscopic, cervicotomie, care este de preferat plastiei
Young, efectuate pe cale transvezicală.
b. Extrofia vezicală se caracterizează prin lipsa peretelui anterior al vezicii şi a
porţiunii corespunzătoare a peretelui abdominal din regiunea hipogastrică, cu prezenţa în
această zonă a peretelui vezical posterior şi a trigonului cu orificiile ureterale. Este o
anomalie rară, predominantă la sexul masculin. Se asociază şi cu malformaţii ale uretrei,
organelor genitale externe şi osoase.
Clinic, tabloul este dominat de evacuarea urinii direct la exterior prin orificiile
ureterale şi de existenţa placardului mucos.
Prognosticul depinde de malformaţiile asociate şi de gradul afectării renale.
Tratamentul este chirurgical şi are ca scop refacerea vezicii şi a peretelui abdominal
atunci când este posibil sau numai derivarea urinii în colon (ureterosigmoidostomie )
c. Diverticulii vezicali congenitali. Spre deosebire de cei dobândiţi au peretele
format din aceleaşi straturi ca şi vezica cu putere contractilă, realizând clinic micţiunea în
2 timpi.
d. Vezica dublă se caracterizează prin prezenţa a două rezervoare de urină unite
între ele la nivelul colului, fiecare cu orificiul său ureteral.
Elemente de embriogeneză
În evoluţia sa, cavitatea cloacală se împarte în două compartimente: dorsal sau
intestinal şi ventral sau urogenital, închise distal prin membrana cloacală. Din partea
cranială a cavităţii urogenitale prin dilatarea sa el va forma vezica urinară, iar din partea
sa caudală se va constitui sinusul urogenital din care se va forma trigonul, uretra
prostatică şi membranoasă la bărbat şi toată uretra la femei. Uretra anterioară are altă
origine. De o parte şi de alta a fisurii genitale ia naştere câte un tubercul genital din care
se vor forma corpii cavernoşi. Jgheabul uretral care se formează pe faţa caudală a
viitorului penis se va transforma într-un canal (uretra ) prin apropierea marginilor
jgheabului şi unirea lor, astfel încât orificiul perineal al uretrei se deplasează progresiv
către gland, formându-se astfel uretra anterioară.
Penisul se dezvoltă din tuberculul genital, iar scrotul din coalescenţa crestelor
genitale.
1. Anomaliile uretrei
a. Stenoza de meat uretral este un factor de uropatie obstructivă, ce trece de
obicei neobservat până la apariţia complicaţiilor de obicei infecţioase. Este comună
ambelor sexe şi cauzează disurie, polakiurie, micţiune imperioasă. Diagnosticul se pune
prin inspecţie, iar tratamentul constă în meatotomie largă.
b. Stricturile congenitale situate de obicei la nivelul uretrei membranoase
posterioare sau penoscrotale. Realizează o uropatie obstructivă joasă cu toate
consecinţele ei asupra vezicii şi a aparatului urinar superior. Diagnosticul se pune pe baza
absenţei traumatismului uretral şi pe dificultatea de a trece o sondă uretro-vezicală.
corespunzătoare vârstei, iar confirmarea lui se face prin uretrografie. Tratamentul constă
în uretrotomie internă optică, cu cuţit rece sau uretroplastie.
c. Valvele de uretră posterioară sunt pliuri de mucoasă uretrală asemănătoare
valvelor venoase ce se opun trecerii urinii în porţiunea prostatică a uretrei. Fiind
congenitale, duc rapid la instalarea unei megavezici cu megauretere şi reflux
vezicoureteral.
Clinic tabloul este dominat de disurie, polakiurie şi piurie şi falsă incontinenţă
urinară prin prea plin. Diagnosticul este pus de uretroscopie, uretrografie, urografie cu
cistografie postmicţională. Tratamentul constă în excizia valvelor pe cale endoscopică
sau după deschiderea colului vezical pe cale suprapubiană.
d. Epispadiasul constă în deschiderea uretrei pe faţa dorsală a penisului
(prezentând următoarele variaţii : balanic, penian, penopubian şi vezical). Cu cât orificiul
este mai posterior, modificările penisului sunt mai accentuate. Notă aparte face
epispadiasul vezical ce poate fi considerat ca o extrofie vezicală.
e. Hipospadiasul – anomalie mult mai frecventă ce constă în deschiderea uretrei nu
la nivelul vârfului glandului, ci pe faţa ventrală a penisului şi asociată de malformaţii
satelite ale organelor genitale masculine. În raport cu locul de deschidere deosebim
următoarele varietăţi : hipospadias perineal, penoscrotal, penian şi balanic. Examenul
clinic evidenţiază pe faţa ventrală a penisului un orificiu uretral, de obicei cicatricial
punctiform, precum şi o coardă fibroasă formată din ţesut cicatricial situată între orificiul
uretral şi gland, care menţine penisul încurbat şi împiedică dezvoltarea lui. Tratat tardiv
sau netratat, hipospadiasul are repercusiuni grave asupra dezvoltării penisului şi a
comportamentului psihosomatic, fiind una din cauzele principale ale impotenţei
organice. Tratamentul este chirurgical şi are ca obiectiv asigurarea unei micţiuni şi a unei
erecţii normale şi se face în 2 timpi :
- redresarea penisului prin excizia coardei fibroase;
- crearea unui conduct uretral până în dreptul glandului.
Redresarea trebuie începută înainte de pubertate, altfel penisul şi aşa mai mic nu se
mai dezvoltă. Corectarea stenozelor meatului urinar, prezintă deseori un caracter de
urgenţă.
2. Anomaliile penisului
Sunt mult mai rare şi de aceea numai le enumerăm :
- agenezia – lipsa penisului (uneori lipseşte doar glandul),în cadrul
intersexualităţii
- penisul aderent (aderent de scrot şi asociat frecvent cu hipospadiasul);
- hipoplazia (micropenis );
- hiperplazia ;
3. Anomaliile prepuţului
Dintre acestea amintim :
- scurtarea congenitală a frenului prepuţial ;
- absenţa prepuţului ;
- hipertrofia prepuţului
- fimoza congenitală.
Fimoza - se defineşte prin imposibilitatea decalotării glandului.
Poate fi congenitală sau dobândită. La cea congenitală prepuţul poate fi alungit,
hipertrofiat, cu aspect de trompă. Pot exista şi sinechii balano-prepuţiale. Orificiul
prepuţial punctiform determină o disurie accentuată. Nerecunoscută la timp poate evolua
cu toate complicaţiile uropatiei subvezicale.
Fimoza dobândită este consecinţa unei infecţii subiacente: balanita (consecinţa
lipsei de igienă, fiind favorizată îndeosebi de un teren diabetic). Infecţia cronică
menţinută ani de-a rândul poate duce spre degenerescenţă neoplazică locală.
Fimoza adolescentului, de origine congenitală, şi cele ale adultului, stânjenesc actul
sexual sau obligă la abstinenţă.
Tratamentul corect şi eficient constă în circumcizie.
Parafimoza – imposibilitatea recalotării glandului, datorită unui inel parafimotic ce
trebuie secţionat de urgenţă (dacă reducerea manuală nu este posibilă ).
4. Anomaliile testiculului
Deosebim anomalii de număr, dezvoltare şi migraţie.
a. Anomaliile de număr
- Anorhia –absenţa testiculelor este foarte rară foarte greu de diferenţiat de o
ectopie testiculară.
- Poliorhia –extrem de rară; în acelaşi scrot se găsesc 2-3 testicule.
- Sinorhia – fuziunea celor două testicule.
b. Anomaliile de dezvoltare
Hipogonadismul este caracterizat prin testicule mici şi absenţa caracterelor
sexuale secundare. Necesită o explorare genetică şi endocrinologică atentă.
c. Anomaliile de migrare
Dacă după primul an de viaţă testiculul nu se găseşte în scrot trebuie considerat
distopic. Anomalia poate fi uni-sau bilaterală. În migraţia sa din regiunea lombară spre
scrot, testiculul se poate opri la diferite nivele de-a lungul traiectului său fiziologic sau
poate ajunge în zone dinafară acestui traiect .
Astfel putem deosebi :
- migrarea incompletă - testiculul se opreşte de-a lungul traiectului său
fiziologic în regiunea lombară, iliacă sau inghinală (criptorhidia );
- migraţia aberantă (ectopia propriu-zisă) în care testiculul poate ajunge în
pelvis, în regiunea crurală, pubo-penian, perineală, etc.
Cauzele acestei anomalii nu sunt prea clare. Sunt de reţinut leziunile congenitale ale
testiculului, care-l face insensibil la gonadotropine (absenţa receptorilor hormonali), ce ar
putea explica distrofia unilaterală sau o stimulare insuficientă hormonală hipofizară (ar
putea explica ectopiile bilaterale ale copiilor prematuri ).
Testiculul distopic este hipoplazic şi de consistenţă redusă, iar histologic prezintă
alterări evidente ale tubilor seminiferi şi ale spermatogoniilor (secundare temperaturii mai
crescute ale corpului faţă de bursa scrotală , 1-3 grade Celsius).
Căutarea testiculului uneori este extrem de dificilă, ea cuprinde aspecte hormonale
(testosteron seric, gonadotrofine, 17-ketosteroizi,etc. ) ecografie, tomografie, rezonanţă
magnetică nucleară, chiar explorare laparoscopică. Importanţa căutării testiculului
necoborât şi tratamentul acestuia este obligatoriu deoarece testicolul, necoborât se poate
torsiona, şi poate suferi degenerare neoplazică, cu o frecvenţă, de 3 ori mai mare ca
testicolul normal situat.
Descoperirea şi tratarea distopiei bilaterale după 12 ani are drept consecinţă
infertilitatea.
Clinic se constată absenţa testiculului uni-sau bilaterală din bursă, cu hemiscrotul
respectiv atrofic.
Tratamentul hormonal se recomandă în formele în care testiculul nu a coborât în
scrot până la vârsta de 3-6 ani şi se face cu gonadotropină corionică (HCG) în doze de
9000 - 30.000 în administrare bi sau tri săptămânală (1000-5000 U.I /săptămână )sau
LHRH ca spray nazal (400 microgr. de trei ori/zi)
Intervenţia chirurgicală constă în eliberarea testiculului şi a pediculului cu
coborârea şi fixarea acestuia în bursa scrotală (orhidopexie). Momentul optim pentru
intervenţie se situează în jurul vârstei de 3-5 ani, iar formele cu şansele cele mai bune de
reuşită sunt cele inghinale. În formele mai înalte ce nu permit coborârea testiculului în
bursă se poate practica,datorită dezvoltării tehnicilor de microchirurgie , un
autotransplant testicular.
CAPITOLUL IV
TUMORILE APARATULUI URO-GENITAL
CANCERUL RENAL
TUMORILE VEZICALE
Definiţie,incidenţă
Cancerul de vezică este cea mai frecventă tumoră malignă a tractului urinar. Grupa
de vârstă cea mai afectată este cea între 50-70 ani. Este de patru ori mai frecvent la
bărbaţi decât la femei.
Etiologie
Factori ocupaţionali
S-a demonstrat că muncitorii din industria chimică, care lucrează cu vopsele
anilinice, ce au în compoziţie amine aromatice ca 2 naftylamină, xenylamină, beta-
naftylamină, dezvoltă după un timp tumori vezicale. Perioada de latenţă este de cca. 6-20
ani. Aceste substanţe produc tumori vezicale numai dacă se elimină prin urină. Dacă s-a
practicat o derivaţie urinară ( cutanată sau intestinală), nu apare tumora.
Factori alimentari
Nitriţii şi nitraţii din alimentele conservate se consideră că ar avea rol
carcinogenetic. Îndulcitorii artificiali, ca zaharina şi ciclamaţii, prin ciclohexylamină, pot
determina de asemeni apariţia cancerului vezical.
Iritaţia cronică a vezicii urinare, prin boala litiazică, cistita cronică,
schistostosomiază reprezintă o potenţială cauză de neoplazie. În ţările unde bilharzioza
(parazitoza dată de Schistosoma Haematobium) este endemică, cancerul de vezică este
mult mai frecvent şi apare la vârstă tânără. Modificările inflamatorii ale mucoasei
vezicale asociate cu eliminarea de ouă de paraziţi duc la transformări metaplazice ale
epiteliului.
S-a demonstrat că fumatul în special, dar şi consumul de ceai şi cafea, abuzul de
analgetice (fenacetina) pot duce la dezvoltarea unui neoplasm vezical.
Anatomie patologică
Tumorile vezicii urinare sunt aproape în totalitate (98%) maligne. Pot fi primitive
sau secundare. Cele primitive sunt în majoritatea cazurilor epiteliale (carcinoame), foarte
rar mezenchimale (sarcoame). Cele secundare sunt propagate la peretele vezical de la
organele vecine (col - corp uterin, prostată, rect, colon sigmoid, anexe) sau de la distanţă
(neoplasme gastrice,pulmonare).
Tumorile epiteliale pot fi: carcinoame tranziţionale, cea mai frecventă formă
histopatologică (9o%), carcinoame epidermoide (3-7 %), adenocarcinoame (1%) sau alte
forme mai rare.
Macroscopic, pot fi întâlnite 2 tipuri de leziuni:
- leziunea papilară, cu creştere exofitică în cavitatea vezicală, cu bază îngustă de
implantare, unică sau multicentrică, de dimensiuni variabile, uneori prezentând
modificări secundare de tip necroză,hemoragie sau ulceraţie.
- leziunea infiltrativă, cu suprafaţă granulară, ce constă într-o îngroşare în placă a
mucoasei, fără a produce o masă intraluminală evidentă, ce cuprinde arii de întindere
variabilă.
Ambele tipuri de leziuni se pot prezenta sub 2 forme:
- non invazivă, superficială, fără depăşirea membranei bazale;
- invazivă, cu depăşirea membranei bazale, cu infiltrarea progresivă a tuturor
straturilor peretelui vezicii urinare.
Microscopic, celulele tumorale amintesc mai mult sau mai puţin de uroteliul
originar. Corespondentul microscopic al leziunii papilare este reprezentat de numeroase
procese papilifere centrate de un ax conjunctivo-vascular subţire, tapetat de celule
maligne dispuse pe mai multe straturi decât în mod normal, şi care prezintă diferite grade
de atipii celulare şi nucleare, mitoze, depolarizări şi fragmentări ale straturilor
superficiale. În leziunile plane, caracterele de malignitate sunt aceleaşi, dar lipseşte
aranjamentul papilar, proliferarea straturilor făcându-se liniar, în placă.
Carcinomul tranziţional “in situ” este un termen rezervat transformării maligne a
uroteliului, plan (fără proliferări papilifere), pe toată grosimea lui, de la membrana bazală
până la suprafaţă. Sunt prezente depolarizări şi atipii celulare, hipercromie nucleară. O
treime din carcinoamele ”in situ” sunt sursa carcinoamelor tranziţionale patente, în
special al formelor invazive.
Extensia cancerului de vezică se produce atât local, cu depăşirea peretelui şi
invadarea organelor vecine (în formele invazive) cât şi la distanţă, pe cale limfatică şi
hematogenă.
Tratamentul şi prognosticul unei tumori vezicale depind de:
- infiltraţia peretelui vezical de către tumoră, ceea ce defineşte stadiul ei; durata
supravieţuirii este în funcţie de gradul de penetrare a peretelui vezical;
- gradul de diferenţiere al celulelor tumorale; o tumoră cu grad înalt de malignitate
va infiltra mai repede şi mai extensiv ţesuturile, va da metastaze mai precoce decât o
tumoră cu grad mic de malignitate.
Pentru a aprecia stadiul tumorii şi gradul de diferenţiere au fost propuse mai multe
criterii de clasificare a tumorilor vezicale.
Criteriul clinic
Stadierea clinică se bazează pe datele oferite de explorările clinice şi paraclinice
efectuate preoperator: examen uretrocistoscopic, palpare bimanuală, biopsie tumorală
(toate efectuate sub anestezie rahidiană), examen echografic, tomografic computerizat.
Astfel, clasificarea T.N.M. a tumorilor vezicale este următoarea:
T tumoră primară
Tis carcinom “in situ”
T1 tumoră limitată la mucoasă
T2 tumoră ce infiltrează muşchiul vezical
T3 tumoră ce infiltrează toată grosimea vezicii
T4 tumoră ce infiltrează organele vecine şi fixează vezica la peretele
pelvisului
N interesare limfonodală (regională: ganglioni pelvini)
Nx nu se poate stabili
No fără interesarea limfonodulilor regionali
N1 interesarea unui singur nodul, cu diametrul sub 2 cm.
N2 interesarea unui singur nodul, cu diametrul între 2-5 cm sau multipli
noduli mai mici de 5 cm.
N3 interesarea nodulară cu diametrul mai mare de 5 cm.
M metastaze la distanţă
Mx nu se poate stabili existenţa lor
Mo fără metastaze
M1 metastaze prezente (se specifică care)
Criteriul patologic
Stadierea patologică stabileşte nivelul invaziei peretelui vezical, dar postoperator
(notat pT), pe baza studiului histopatologic al pieselor tumorale extirpate, astfel:
pTis carcinom in situ
pTa carcinom papilar neinvaziv
pT1 tumora infiltrează submucoasa
pT2 tumora infiltrează musculatura superficială
pT3 tumora infiltrează musculatura profundă sau grăsimea perivezicală
pT4 tumora infiltrează prostata sau uterul, vaginul.
Criteriul de gradare histologică se bazează pe gradul de diferenţiere al celulelor
tumorale. După OMS, există 3 grade:
G1 bine diferenţiate, cu anaplazie celulară minimă.
G2 mediu diferenţiate, cu anaplazie celulară mai accentuată.
G3 slab diferenţiate, cu anaplazie severă.
Simptomatologie:
Hematuria este semnul clinic capital. Este nedureroasă, capricioasă, poate fi
terminală sau totală. Frecvent apar manifestări cistitice: piurie, dureri hipogastrice sau
piohematurie cu sfaceluri şi miros putrid. În caz de obstrucţie ureterală prin invazie
tumorală este prezentă durerea lombară,uneori puseuri febrile prin infecţie. Mai rar
pacientul se prezintă cu simptome datorate metastazelor: dureri abdominale, osoase,
pierdere ponderală.
Diagnostic
Semnele clinice şi simptomele sunt cele descrise mai sus.
Tuşeul bimanual efectuat sub rahianestezie oferă date despre mărimea şi
consistenţa tumorii, mobilitatea peretelui vezical şi este util pentru stadializare
Cistoscopia evidenţiază tumora,aspectul ei (papilomatos sau plan), localizarea,
mărimea, numărul de formaţiuni tumorale.
Urografia urmată de cistografie arată repercursiunea tumorii vezicale asupra
aparatului urinar superior, prin inflitrarea sau nu a orificiilor ureterale. Imaginea lacunară
pe cistografie întregeşte diagnosticul.
Examenul echografic, transabdominal, poate evidenţia tumora (nu şi cele de
dimensiuni mici), dar nu oferă date semnificative despre extensia locală.
Tomografia computerizată este utilă atât în apropierea extensiei locale a tumorii
primare cât şi în stabilirea existenţei metastazelor limfatice (noduli regionali) sau
viscerale, la distanţă.
Examenul citologic urinar,poate arăta existenţa celulelor maligne. Este util atât
pentru diagnostic primar cât şi pentru urmărirea pacienţilor trataţi.
În cazul flowcitometriei, dacă mai mult de 15% dintre celule sunt aneuploide,
rezultatul este considerat pozitiv pentru cancer.
Evoluţia
Toate tumorile vezicale au un înalt potenţial recidivant.
Tumorile superficiale au o evoluţie mai lungă, deoarece recidivele pot fi controlate
şi tratate.
Tumorile invazive, ce infiltrează peretele vezical au o evoluţie gravă, caracterizată
prin recidive, invazie ganglionară şi metastaze precoce, îndeosebi în ficat, plămâni, oase.
Evoluţia poate fi grăbită prin prinderea ureterelor şi instalarea unei insuficienţe renale
cronice.
Prognosticul este dependent în primul rând de stadiul anatomopatologic şi de
gradarea histologică, apoi de forma histopatologică a tumorii, existenţa metastazelor
ganglionare şi celor viscerale.
Tratament
Tumorile vezicale beneficiază de un tratament complex şi dificil. Acesta trebuie să
se bazeze pe un diagnostic corect şi precoce pentru a surprinde tumora în stadii
incipiente, când se pot obţine rezultate bune la distanţă.
Tumorile superficiale (Tis, Ta, T1) beneficiază de rezecţie transuretrală (TUR).
Supravieţuirile peste 5 ani sunt de cca 70%. După tratamentul chirurgical se aplică terapia
adjuvantă pentru prevenirea recidivelor şi a progresiunii tumorale. Constă în
chimioterapie locală sau sistemică, imunoterapie endovezicală.
În cazul chimioterapiei locale se practică instilaţii endovezicale cu diverşi agenţi:
Thiotepa, Epodyl, Mitomicin C, Doxorubicin.
Chimioterapia sistemică utilizează asocierea methotrexat-ciclofosfamidă-
cisplastin.
Imunoterapia endovezicală se realizează prin instilaţii de vaccin BCG, cu efect
imunostimulant, sau interferon,ce are acţiune antiproliferativă şi imunostimulantă.
Urmărirea acestor pacienţi se face prin control cistoscopic, urografic şi citologic
urinar la interval de 3 luni în primii 2 ani, la 6 luni în următorii 2 ani, apoi anual.
Tumorile invazive (T2, T3) beneficiază de tratament chirurgical radical.
Intervenţia chirurgicală de elecţie este cistoprostatectomia radicală cu
limfadenectomie regională, asociată cu o metodă de derivaţie urinară. Aceste derivaţii se
realizează fie prin reconstrucţia unei noi vezici dintr-o porţiune de intestin şi deschiderea
rezervorului la tegument sau anastomoza cu uretra (vezică de substituţie), fie prin
ureterosigmoidostomie.
Intervenţia chirurgicală este de mare amploare şi se indică pacienţilor cu stare
generală bună. Rezultatele cele mai bune se obţin în condiţiile unei radioterapii pre- şi
postoperatorii. În aceste situaţii, rata supravieţuirilor peste 5 ani ajunge la 35-40%.
Rezecţia transuretrală poate fi o alternativă chirurgicală în aceste stadii. Este
aplicabilă bolnavilor cu tumori mici, bine diferenţiate, cu invazia doar a musculaturii
superficiale, precum şi celor la care intervenţia radicală este contraindicată din diverse
motive.
Chimioterapia neoadjuvantă este utilă în special bolnavilor cu metastaze
ganglionare. Rezultate bune se obţin cu asocierea methotrexat, vinblastin, adriamycin,
cisplatin (MVAC).
În cazul existenţei metastazelor viscerale, metodele paleative, chimio şi
radioterapia rămân singura alternativă.
CANCERUL DE PROSTATĂ
Definiţie
Carcinom clinic manifest: apar manifestări exclusiv locale sau simultan locale sau
simultan locale şi metastaze la distanţă.
Carcinom ocult: manifestările clinice sunt datorate în primul rând metastazelor.
Carcinom incidental: descoperit întâmplător de anatomo-patolog pe un preparat
obţinut de la un pacient operat pentru hiperplazie benignă de prostată.
Carcinom latent: carcinom care scapă diagnosticului în timpul vieţii şi este
descoperit doar la autopsie.
Etiologie, incidenţă
Există mai multe teorii cu privire la etiologia cancerului de prostată, însă nici una
nu este unanim acceptată. Pe lângă factorii de risc (vârsta, rasa, factori de mediu, istoria
familială). Un rol deosebit de important este deţinut de modificările echilibrului hormonal
la bărbatul trecut de 50 ani.
Frecvenţa afecţiunii creşte odată cu înaintarea în vârstă, incidenţa maximă fiind
între 60 şi 80 ani. Tumora devine manifestă totuşi numai în 10- 20% din cazuri între 60-
70 ani şi în 20 - 40% din cazuri la bărbaţi peste 70 ani. În jurul vârstei de 70 ani
reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a bărbatului .
Este totodată cea mai frecventă localizare în cancerele urogenitale la sexul
masculin.
În ţara noastră ocupă locul 6 ca mortalitate prin cancer.
Anatomie patologică
În 70% din cazuri, tumora se dezvoltă în regiunea periferică, subcapsulară a
glandei. Pe suprafaţa de secţiune, ţesutul tumoral se prezintă sub forma unor noduli
neregulaţi, de consistenţă dură, culoare gri-albicioasă. Cca. 95% din cancerele prostatei
sunt adenocarcinoame (ADK) provenind din malignizarea epiteliului glandular şi îmbracă
diferite forme, care adesea se asociază: ADK cu acini mici, cu acini mari, papilifer,
cribriform, cu unităţi glandulare incomplete, forme trabeculare.
În 70% din cazuri, piesa postoperatorie conţine atât aspecte maligne certe, cât şi
zone displazice, considerate precursoare ale malignităţii, denumite neoplazie
intraepitelială prostatică (PIN), echivalentul unui carcinom ”in situ”. Aceasta constă în
prezenţa unor glande mari, dilatate, cu proliferarea intraacinară de celule atipice.
În aprecierea gradului de malignitate al tumorii au fost propuse mai multe sisteme
de cuantificare. Cel mai apreciat este scorul Gleason (2-10), care se adresează modelului
arhitectural microscopic şi gradului de diferenţiere glandulară, fără a ţine însă cont de
anaplazia celulară şi nucleară.
În evoluţia sa, cancerul de prostată infiltrează ţesuturile şi organele vecine şi
metastazează limfatic şi hematogen. Invazia directă, locală, se produce prin depăşirea
capsulei prostatice (la formele de carcinom bine diferenţiat este uneori singurul indiciu
cert al malignităţii) şi infiltrarea veziculelor seminale, a vezicii urinare - col şi trigon, a
ţesuturilor periprostatice. Extensia pe cale limfatică se produce prin invazia succesivă a
ganglionilor perivezicali, sacraţi, iliaci, lombari. Invazia hematogenă, venoasă, duce cel
mai frecvent la afectarea sistemului osos. Metastazele sunt în 80% din cazuri osteolitice
şi apar, în ordinea frecvenţei, la nivelul vertebrelor lombare, a femurului, a pelvisului
osos şi a vertebrelor toracice. Metastazele viscerale sunt mai rare, fiind afectate plămânul,
ficatul, glandele suprarenale.
Stadializare
Atât pentru diagnosticul primar, cât şi pentru aprecierea prognosticului, pe lângă
scorul Gleason este importantă şi stadializarea clinică. “American Urological System”
clasifică cancerul de prostată în 4 stadii, notate A-B-C-D.
Stadiul A - tumoră microscopică, nepalpabilă, descoperită întâmplător la
examenul histopatologic.
A1 - focare în mai puţin de 5% din ţesutul examinat
A2 - focare multiple în mai mult de 5% din ţesutul examinat
Stadiul B - tumoră palpabilă, macroscopică
B1 - tumoră cu diametrul mai mic de 1,5 cm, situată într-un singur lob.
B2 - tumoră cu diametrul mai mare de 1,5 cm sau noduli multipli în ambii lobi.
Stadiul C - tumoră extracapsulară, dar încă localizată clinic
C1 - extensie cu infiltrarea veziculei seminale şi/ sau a colului vezical,dar fără fixare
la peretele pelvin.
C2 - fixată la peretele pelvin.
Stadiul D - cu metastaze evidenţiate
D1 - metastază limitată la cel mult 3 ganglioni pelvini
D2 - metastaze la mai mult de 3 ganglioni pelvini sau metastaze extrapelvine
(osoase de exemplu).
Simptomatologia
Cancerul de prostată nu are o simptomatologie tipică.
Poate evolua la început asimptomatic, fiind descoperit întâmplător la un tuşeu
rectal. De cele mai multe ori se manifestă printr-un sindrom de obstrucţie subvezicală,
similar celui întâlnit la hiperplazia benignă de prostată, asociat sau nu cu un sindrom de
infecţie urinară.
Tulburările de micţiune, ca disuria, diminuarea forţei jetului urinar, polakiuria,
nicturia sunt de diferite grade şi pot duce în final la apariţia rezidiului postmicţional,
respectiv la retenţia completă de urină.
Mai rar, pacientul se prezintă acuzând simptome considerate tardive, datorate
metastazelor: algii de tip sciatic, dureri osoase, fracturi patologice.
De asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a
măduvei osoase sau a unei insuficienţe renale cronice, prin infiltrarea neoplazică a
orificiilor ureterale.
Diagnostic
Rolul major în diagnosticul neoplasmului prostatic îl deţine tuşeul
rectal (examinare digitală rectală). Se constată existenţa unui nodul izolat sau a mai
multor noduli duri, fie un lob cu suprafaţa neregulată, de consistenţă crescută, fie glanda
în ansamblu de duritate lemnoasă. Este posibilă şi infiltrarea veziculelor seminale, care
sunt mărite în volum şi sunt în tensiune, ca nişte prelungiri laterale ale prostatei.
În cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obligatorie efectuarea
unei puncţii bioptice prostatice transrectale, sub ghidaj digital sau, dacă e posibil,
echografic, utilizând un transducer transrectal. Examenul histopatologic al fragmentului
recoltat pune diagnosticul de certitudine şi precizează tipul histologic de cancer.
Diagnosticul citologic se obţine prin puncţie aspirativă prostatică cu ac fin,
efectuată transrectal, sub ghidaj digital sau echografic. Examinarea la microscop a
frotiului oferă informaţii despre prezenţa de celule atipice, proporţia lor şi severitatea
caracterelor de malignitate.
Examenul echografic al aparatului urogenital arată: prostata cu structură
neregulată, neomogenă, cu posibilitatea existenţei unor zone hipo sau hiperecogene;
vezica cu rezidiu postmicţional prezent (în stadii avansate); rinichi de aspect normal sau
ureterohidronefroză de diverse grade, uni- sau bilaterală, în cazul infiltrării neoplazice a
orificiilor ureterale. În examinarea echografică a prostatei este de preferat metoda
transrectală. Cu toate că modificările în structura glandei nu sunt patognomonice
neoplasmului, metoda este utilă îndeosebi în ghidajul puncţiilor prostatice transrectale.
Examinările radiologice oferă date în special despre invazia neoplazică.
Radiografia renală directă indică existenţa metastazelor osoase. Urografia poate arăta o
întârziere în eliminarea substanţei de contrast, ureter dilatat sau chiar rinichi mut.
Asimetria căilor excretorii superioare este un semn important în diagnosticul de cancer
prostatic.
Scintigrafia osoasă cu stronţiu sau techneţiu radioactiv, permite un diagnostic mai
precoce al metastazelor osoase faţă de radiografia directă.
Examenul uretrocistoscopic poate evidenţia modificări la nivelul lojei prostatice sau
a colului vezical.
Examenul tomografic şi rezonanţa magnetică nucleară oferă date despre extensia
locală a cancerului, respectiv invazia ganglionilor locoregionali.
Dintre explorările de laborator, 2 markeri biochimici sunt importanţi: - nivelul seric
al antigenului specific prostatic (PSA, secretat de celulele epiteliale prostatice) şi al
fosfatazei acide. În cancerul de prostată ambele au valori crescute.
Nivelul seric al PSA (V.N. 1-4 mg/ml) creşte proporţional cu volumul tumorii.
Fosfataza acidă creşte în stadiile avansate ale bolii, mai ales în cazul prezenţei
metastazelor osoase.
Tratament
Alături de terapia necesară tumorii, în funcţie de stadiu şi grad de diferenţiere, stau
concepte terapeutice flexibile, ce ţin cont de particularităţile individuale ale pacientului:
vârsta biologică, importanţa potenţei, riscul complicaţiilor cardiovasculare, speranţa de
viaţă, calitatea vieţii.
În cazul carcinomului ce nu depăşeşte capsula prostatei (stadiile A şi B) se poate
obţine vindecarea prin tratament chirurgical radical sau radioterapie.
Prostatectomia radicală retropubică sau perineală este indicată pacienţilor sub 70
ani, cu stare generală bună. Complicaţiile mai frecvente postoperatorii sunt impotenţa
(100% din cazuri) şi incontinenţa de urină (1 - 12% din cazuri).
În cazul radioterapiei se utilizează metoda combinată: iradierea interstiţială
(brachiterapie) asociată cu iradierea externă.
Terapia interstiţială constă în implantarea de surse radioactive (Au198,Ir192) în ţesutul
ţintă. Durata iradierii este în funcţie de izotopul folosit. Dozele uzuale rezultate prin
combinarea celor 2 tehnici sunt de cca. 7500-8000 rad.
În stadiile avansate - metastatice (C şi D) terapia este paleativă: medicamentoasă,
chirurgicală şi iradiantă.
Tratamentul medicamentos clasic, introdus de Huggins în 1941, constă în
administrarea de hormoni estrogeni, cunoscut fiind faptul că cca. 70% din cancerele de
prostată sunt hormosensibile. Preparatul cel mai frecvent utilizat în ţara noastră este
Sintofolinul. Doza de atac este de cca. 20-25 mg/zi, până la apariţia semnelor de
feminizare (ginecomastie), după care se continuă cu doze mai mici de 1-5 mg/zi, în
funcţie de toleranţa individuală.
Dozele mari pot da accidente coronariene şi tromboembolice. Se pot utiliza şi
preparate cu administrare orală (Dietilstilbestrol, 2 mg/zi) sau preparate retard,
administrate intramuscular. La estrogenoterapie se asociază orhiectomia bilaterală, care
constituie terapia endocrină efectivă (suprimă secreţie de androgeni testiculari).
În ultimii ani, se utilizează aşa numita ”blocadă androgenică completă”. Constă în
asocierea diferitelor tipuri de castraţie cu medicaţia antiandrogenică.
Castraţia se poate realiza chirurgical sau medicamentos. Tehnica chirurgicală
constă în orhiectomie bilaterală standard sau subcapsulară. Castrarea medicamentoasă se
realizează prin administrarea de LH-RH analogi.
Pentru a neutraliza androgenii extratesticulari (cca. 20% din total, secretaţi
îndeosebi de suprarenale) se utilizează unul dintre preparatele antiandrogenice steroide
(Ciproteron acetat, 3x50 mg/zi) sau nesteroide (Flutamide, 3x250 mg/zi).
Radioterapia este utilă şi în aceste stadii avansate, dar nu în cazul tumorilor cu
diametru mai mare de 6 cm.
În situaţiile cu obstrucţie subvezicală severă prin dezvoltarea locală a tumorii,
uneori se impune şi tratamentul chirurgical paleativ - deblocare de col vezical pe cale
transuretrală (TUR).
Urmărirea pacienţilor trataţi se realizează prin controale bianuale, când se
efectuează tuşeu rectal, examen citologic, monitorizarea PSA seric, examen echografic al
prostatei.
Prognosticul afecţiunii este în funcţie de stadiul şi gradul de malignitate al tumorii
în momentul diagnosticului primar.
TUMORILE PENIENE
TUMORILE TESTICULARE
Sunt relativ rare, dar grave prin evoluţia lor rapidă şi prin faptul că afectează de
obicei bărbatul tânăr, între 20-35 ani. Etiologia este necunoscută, dar s-au incriminat o
serie de factori favorizanţi:
- genetici
- locali(testicolul ectopic în care situaţie tumorile testiculare sunt de 40 de ori mai
frecvente)
- traumatisme
- tulburări circulatorii, endocrine, afecţiunile virale (orhita urliană), chiar dacă
determină atrofie testiculară, pot duce la apariţie tumorilor.
Anatomie patologică
Macroscopic, testicolul tumoral este mărit de volum, neregulat, asimetric, mai dur
la palpare, cu albugineea hipervascularizată.
Tumorile testiculare se clasifică în 2 mari categorii histogenetice:
1. Tumori ale celulelor germinale (90%):
- seminom
- carcinom embrionar
- teratom
- choriocarcinom
2. Tumori ale stromei gonadale şi ale cordoanelor sexuale (10%):
- tumorile celulelor Leydig
- tumorile celulelor Sertoli
- gonadoblastom
Seminomul este cea mai frecventă tumoră a seriei germinale (50 %). Apare
unilateral, are suprafaţă netedă sau lobulată, este dură, slab delimitată, gri-albicioasă pe
secţiune. Se descriu 3 forme: seminom clasic, spermatocistic şi anaplastic. Ultima are
prognosticul cel mai grav.
Carcinomul embrionar este pe locul 2 ca frecvenţă (15-35%). Pe suprafaţa de
secţiune tumora este gri-albicioasă, ocazional necrozată. Invadează albugineea şi
epididimul în 20% din cazuri.
Teratomul la copil este invariabil benign. La adult se consideră potenţial malign,
chiar dacă morfologic este bine diferenţiat.
Choriocarcinomul este o formă rară, dar cu malignitate crescută.
În cca. 50% din cazuri, tumorile celulelor germinale sunt mixte, coexistând mai
multe forme histologice, fapt important în stabilirea terapiei adecvate.
Tumorile celulelor Leydig în 90% din cazuri sunt benigne. Este de remarcat
funcţia lor secretorie, de hormoni androgeni sau estrogeni (sau ambii).
Tumorile celulelor Sertoli au în 20 % din cazuri componente maligne.
Extensia cancerelor testiculare se face rapid pe cale limfatică, în ganglionii
lomboaortici. Căile limfatice merg paralel cu vena spermatică.
Din ganglionii lomboaortici extensia se face pe calea canalului toracic în ganglionii
supraclaviculari. Plămânul este viscerul cel mai des atins de metastazele neoplasmelor
testiculare.
Simptomatologie
Caracteristică este creşterea în volum lentă, nedureroasă a testiculului. Pot trece
luni de zile până pacientul se adresează medicului. Uneori fenomenul este asociat cu un
traumatism local minor.
In cca. 5-7 % din cazuri, primele simptome ale bolii sunt determinate de metastaze:
- dureri lombare sau lombosacrate prin prinderea în metastazele ganglionare a
rădăcinilor nervoase;
- sindroame pleuropulmonare cu dureri toracice, tuse, spută hemoptoică
(adenopatie mediastinală, metastaze pleuropulmonare);
- fracturi patologice ;
- sindroame abdominale prin compresia metastazelor lombare pe pancreas sau
cadrul duodenal.
În unele situaţii pot apare ginecomastia şi tulburări de dinamică sexuală (tumori
hormonosecretante).
Tumora testiculară poate prezenta forme clinice particulare:
- forma cu hidrocel, în care tumora este mascată de un hidrocel satelit ce nu permite
palparea testiculului; puncţia evacuatorie a hidrocelului şi examinarea clinică a
testiculului şi/sau examen ecografic pot pune diagnosticul în această situaţie;
- forma pseudoinflamatorie, când apare tabloul unui ”scrot acut”: tumefacţie locală,
eritem, durere intensă, febră; tratamentul antibiotic este ineficient.
- forma de tumoră pe testicul ectopic, apare ca o tumoră abdominală sau inghinală
(14 % din cazuri).
Diagnostic
Examenul clinic este cel mai important pentru stabilirea diagnosticului. Testicolul
este mărit de volum, uniform sau nu, cu suprafaţa netedă sau boselată, nedureros.
Epididimul este normal ca volum, poate fi deplasat de tumoră, dar este separat, delimitat
de ea (element esenţial). Cordonul spermatic şi ductul deferent sunt de aspect normal,
rareori palparea arată infiltrarea lor.
Examenul echografic al testiculului poate contribui semnificativ la diagnostic. Cu
toate că nu există aspecte patognomonice, zonele hipoecogene (seminom) sau
hiperecogene (carcinom embrionar) neregulate, net diferite de structura omogenă a
parenchimului testicular sănătos, sunt semne importante.
Radiografia toraco-pulmonară evidenţiază metastazele pulmonare. Limfografia
oferă date despre existenţa metastazelor lombare. Cavografia poate arăta devierea venei
cave inferioare sau prinderea ei în metastaze. La examenul urografic se poate constata
deplasarea sau prinderea ureterului în metastazele lombare.
Laboratorul poate oferi elemente semnificative: gonodotrofina corionică umană
(Beta HCG) şi alfa fetoproteina serică crescute.
Examenul echografic abdominal şi tomografic computerizat pot oferi date despre
prezenţa şi mărimea metastazelor ganglionare retroperitoneale.
Puncţia biopsie percutanată testiculară este strict contraindicată, deoarece
favorizează metastazele.
Evoluţie şi prognostic
Tumorile testiculare au în general o evoluţie rapidă, îndeosebi chorio-carcinoamele.
În cazul seminoamelor şi teratoamelor, evoluţia este mai lentă.
Prognosticul este sever, pentru că afectează vârstele tinere, iar diseminarea pe cale
limfatică este rapidă.
Tratament
Este chirurgical, urmat de radio sau chimioterapie, în funcţie de tipul histologic al
tumorii. Intervenţia chirurgicală constă în orhiectomie radicală, pe cale inghinală, cu
ligatura înaltă a vaselor.
În cazul seminoamelor, urmează radioterapia, cunoscut fiind faptul că aceste tumori
fac parte din categoria celor mai radiosensibile. Inclusiv în formele metastatice, sunt
posibile supravieţuiri în 90- 95 % din cazuri, la 5 ani.
În cazul carcinoamelor, orhiectomia înaltă este urmată de limfadenomectomie
retroperitoneală, după care se instituie chimioterapia cu cisplatin, bleomicină, vinblastin.
În cazul teratoamelor, orhiectomia înaltă trebuie efectuată şi în majoritatea
situaţiilor este suficientă.
CAPITOLUL V
HIPERPLAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ (HBP)
Etiopatogenie
Etiologia HBP nu este complet lămurită. Se cunoaşte cu certitudine legătura cu
înaintarea în vârstă şi rolul testosteronului prin metabolitul său activ dihidrotestosteronul
(DHT) şi a enzimei 5a reductază, care converteşte testosteronul în DHT. Acesta cuplat cu
receptorul specific androgenic intracelular, pătrunde în nucleul celulei prostatice şi duce
la hipertrofia şi proliferarea celulară prin stimularea secreţiei proteice. Se presupune că
estrogenii ar avea o acţiune permisivă asupra activităţii testosteronului.
Dezvoltarea ţesutului periuretral are drept consecinţă apariţia unui obstacol în
scurgerea urinei la nivelul uretrei prostatice. Răspunsul fiziologic al muşchiului vezical
este amplificarea contracţiilor pentru depăşirea obstacolului cu hipertrofie, infiltrarea cu
ţesut conjunctiv şi o relativă denervare adrenergică. Consecinţele fiziologice sunt:
creşterea presiunii de evacuare vezicală, scăderea complianţei vezicale şi apariţia de
contracţii detrusoriene involuntare (instabilitatea detrusoriană). Instabilitatea detrusorului
este responsabilă de apariţia simptomelor iritative ale bolii, cum ar fi nicturia, polakiuria
şi micţiunile imperioase.
Dezvoltarea fibroleiomioadenomului are loc în mod obişnuit prin formarea a doi
lobi laterali. În mod variabil poate apare un al treilea lob, lobul median, cu dezvoltare
predominant endovezicală şi care poate juca rolul unei supape la nivelul colului vezical.
Adenomul cu lob median este de obicei, obstructiv.
Manifestări clinice
Simptomele a fost împărţite în două grupe: obstructive şi iritative, iar combinaţia
lor este denumită generic “simptome urinare joase” (tabel 1). Acest termen tinde să
înlocuiască pe cel clasic de “sindrom de obstrucţie subvezicală”, care absolutizează
factorul obstructiv, dar şi pe cel mai modern, de “prostatism”, deoarece simptome
asemănătoare apar din multe alte cauze urologice sau extra-urologice.
Diagnosticul HBP
Diagnosticul iniţial al HBP este accesibil la nivelul medicinii primare, în
ambulator, şi cuprinde:
- anamneză detaliată
- scorul simptomatologic prostatic (abrev. IPSS)
- examenul fizic: tuşeu rectal, examenul aparatului uro-genital, ex. clinic
general
- analiza de urină
- creatininemie
- determinarea PSA (antigen prostatic specific) - opţional
Anamneza trebuie să se refere, pe lângă simptomele caracteristice, la orice alte
afecţiuni care ar putea intra în diagnosticul diferenţial, sau la posibile concomitenţe
patologice, frecvente la grupa de vârstă la care HBP se manifestă în mod obişnuit.
Scorul simptomatologic încearcă să “obiectiveze” şi să cuantifice suferinţa
bolnavului. Este un instrument de lucru util în evaluarea şi urmărirea evoluţiei clinice a
unui bolnav, precum şi în aprecierea eficacităţii unei anumite terapii.
1. dacă ar fi să vă satisfăcut şi
petreceţi tot restul încântat satisfăcut mai mult nesatisfăcut în
vieţii în situaţia satisfăcut egală măsură
actuală (urinară),
cum v-aţi simţi?
0 1 2 3
Diagnosticul diferenţial
· Afecţiuni ale prostatei - adenocarcinomul de prostată
- prostatitele
· Obstrucţii uretrale - fimoză
- stenoză de meat uretral
- uretritele
- strictură de uretră
- calculi uretrali
- carcinomul uretrei
· Afecţiuni ale vezicii - cistite
- litiază vezicală
- tumori vezicale
- hipertrofia sau scleroza colului vezical
- vezica neurogenă
- disfuncţii detrusoriene miogene
- dissinergii vezicosfincteriene
· Afecţiuni generale cu poliurie
· Tumori pelvine compresive
· Afecţiuni ale SNC
Cele mai importante sunt adenocarcinomul de prostată şi prostatitele.
Indicaţii terapeutice
Indicaţiile terapeutice în cazul bolnavului cu HBP s-au diversificat şi nuanţat mult
în ultimul timp. În funcţie de tabloul clinic al fiecărui bolnav în parte, ne stau la dispoziţie
patru opţiuni terapeutice:
· Urmărirea fără tratament (watchful waiting)
· Tratament medicamentos
· Tratament chirurgical
· Tratament minim invaziv
Tratamentul medical
Se adresează bolnavilor cu suferinţa subiectivă uşoară sau moderată, scor
simptomatologic redus, (IPSS 7-18), cu un indice al calităţii vieţii bun (L 1-3) şi fără
complicaţii. În funcţie de gravitatea simptomatologiei şi de complianţa bolnavului se
poate recurge la urmărire fără tratament sau la terapia medicamentoasă.
Recomandările cu privire la regimul de viaţă sunt importante şi se referă la evitarea
alimentelor condimentate, a alcoolului, expunerii la frig, umezeală, a poziţiei şezânde
prelungite.
Urmărirea fără tratament este justificată prin evoluţia naturală a bolii cu o posibilă
stabilizare sau ameliorare a simptomatologiei şi constă din controale repetate, la 6 luni-un
an, sau la apariţia unor modificări în evoluţia bolii.
Tratamentul medicamentos este indicat bolnavilor cu suferinţă subiectivă
moderată (IPSS 8 - 18), cu rezidiu postmicţional absent sau mic (<100ml), fără
complicaţii.
Două grupe de substanţe s-au impus în terapia medicamentoasă a HBP. Acestea
sunt a-blocantele şi inhibitorii 5-a- reductazei.
Fitoterapeuticele
Inspirate din medicina populară, o serie de extracte din plante sunt folosite, după
criterii predominant empirice în tratamentul HBP. Deşi li s-au atribuit efecte
decongestionante sau de reducere a colesterolemiei şi implicit o acţiune modulantă
hormonală, la ora actuală nu există studii care să ateste superioritatea acestor produse faţă
de placebo.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical are scopul de a suprima obstrucţia fluxului urinar prin
îndepărtarea ţesutului adenomatos sau prin relaxarea constricţiei la nivelul colului vezical
şi a uretrei prostatice în cazuri selecţionate.
Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt:
· retenţia acută de urină
· retenţia cronică semnificativă de urină
· infecţii urinare repetate
· hematurie datorată HBP
· litiază vezicală secundară HBP
· insuficienţă renală cronică obstructivă
· diverticuloza vezicală
· eşecurile tratamentului medical
· preferinţa pacientului pentru un tratament imediat
Există trei posibilităţi terapeutice:
· rezecţia transuretrală a adenomului (TUR-P)
· incizia transuretrală a prostatei (TUI-P)
· chirurgia deschisă
Toate intervenţiile se realizează în anestezie rahidiană sau peridurală.
Chirurgia deschisă
Se adresează adenoamelor mari, peste 60 de grame, a căror rezecţie endoscopică,
laborioasă, ar dura prea mult, expunând bolnavul la riscul unor complicaţii grave,
datorate absorbţiei lichidului de irigare utilizat în timpul procedurii.
Scopul intervenţiei deschise este îndepărtarea ţesutului adenomatos, până la
capsula “chirurgicală”. Aceasta se realizează prin enucleerea digitală a ţesutului
hiperplazic, în limita planului de clivaj dintre acesta şi capsulă.
Abordul poate fi realizat în două moduri: transvezical sau transcapsular. Ambele
intervenţii presupun o incizie în abdomenul inferior.
În adenomectomia transvezicală se deschide vezica, se enuclează adenomul, se
realizează hemostaza la nivelul colului vezical şi se lasă un cateter uretrovezical şi un
drenaj vezical suplimentar transabdominal.
În adenomectomia transcapsulară, tehnica Millin, se abordează adenomul prin
deschiderea capsulei chirurgicale prostatice, se enuclează adenomul, se realizează
hemostaza la vedere şi se lasă un singur cateter transuretral
Complicaţiile mai frecvente ale tratamentului chirurgical sunt:
· imediate: - hemoragia
- infecţia urinară
- infecţia plăgii operatorii
- retenţia de urină
- incontinenţa urinară
· tardive - scleroza colului vezical
- strictura de uretră
- impotenţa erectilă
- ejacularea retrogradă
Definiţie
Prezenţa si multiplicarea germenilor patogeni in căile urinare este definitorie pentru
diagnosticul de infecţie urinară. Pătrunderea bacteriilor in aparatul urinar nu este neapărat
urmată de stabilirea unei infecţii urinare.
Etiologie şi patogenie:
1. Căile de pătrundere a microorganismelor în tractul urinar
Tractul urinar aflat deasupra uretrei distale este steril. Pătrunderea germenilor se
realizează prin două căi şi anume o cale ascendentă şi o cale descendentă.
Calea ascendentă este cea mai frecvent implicată in patogenia infecţiilor urinare şi
presupune ascensionarea germenilor patogeni de-a lungul tractului urinar de la nivelul
uretrei anterioare către vezica, uroteliu superior şi apoi parenchim renal. Factorul
determinant al acestei căi este rezervorul microbian reprezentat de perineu. Infecţiile
urinare sunt mai frecvente la femei datorită uretrei mai scurte a acestora. Meatul uretral
deschizându-se în vestibulul vaginal este mult mai uşor contaminat cu bacterii.
Cel mai frecvent întâlnit germen care colonizează astfel tractul urinar este
Escherichia Coli - până la 90% din episoadele de cistita necomplicată.
Alţi germeni care folosesc calea ascendentă :
Gram-negativi: Klebsiella , Proteus, Piocianic, Pseudomonas
Gram-pozitivi: Streptococus faecalis, Staphylococus saprophyticus,
Stahphylococus epidermidis,
Fungi: Candida
Calea descendentă presupune însămânţarea pe cale hematogenă sau limfatica a
rinichiului în cursul unui episod de bacteriemie. Leziunile primare sunt în acest caz cele
ale parenchimului renal urmate apoi de diseminarea prin urină de-a lungul tractului
urinar.
Germeni ce determină infecţii urinare diseminate hematogen:
Bacterii: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococus aureus, Salmonella
Paraziţi: Schistosoma hematobium, Echinococcus
Viruşi: Cytomegalovirus, Adenovirus
Fungi: Histoplasma
Elemente clinice
Simptomatologia pacienţilor cu infecţie urinară poate fi săracă, fără manifestări
clinice deosebite diagnosticul fiind pus pe baza unei uroculturi de rutină.
Când însa există, simptomatologia poate fi împărţită în doua categorii ce reflectă
afectarea predominantă a aparatului urinar inferior, sau a căilor urinare superioare şi
rinichiului.
Simptomatologia tractului urinar inferior este predominată de tulburări ale
micţiunii. Alguria (micţiunea dureroasă), polakiuria (micţiunea frecventă) precum si
senzaţia de micţiune imperioasă sunt cele mai frecvent întâlnite. Câteodată se poate
asocia şi hematuria, în formele de cistită hematurică. Important însă este să reţinem
dictonul "hematuria nu se tratează ci se investighează" întrucât sunt prea frecvente (încă)
cazurile de tumori vezicale tratate cu dezinfectante urinare, ca cistita hematurica.
Urina este de obicei tulbure (piurie) iar dacă se asociază durerea aceasta este
localizată suprapubic şi are caracterul de jenă dureroasă fără a îmbrăca forme colicative.
Starea clinica generală nu este de obicei alterată şi nu există simptome sistemice.
Simptomatologia infecţiilor urinare înalte este însa mult mai zgomotoasă. Sunt de
obicei însoţite de alterarea stării generale si manifestări sistemice ca febra (caracteristica
este febra mare 39- 400 C), greţuri, vărsături. Durerea caracteristică este lombară uni- sau
bilaterală, cu iradiere pe traiectul ureterului spre organele genitale externe şi de obicei are
caracter colicativ. Pot să apară şi simptome ale tractului urinar inferior.
Examenul clinic este de obicei sărac în infecţiile urinare joase. Trebuie însă de
rutină efectuate tuşeul rectal, respectiv cel vaginal pentru inspecţia prostatei şi a
organelor genitale. De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată examinării
organelor genitale externe ale bărbatului în speţă scrotului şi conţinutului scrotal.
Diagnosticul diferenţial, de exemplu, între epididimita acută şi torsiunea de cordon
spermatic fiind unul eminamente clinic.
Clinica infecţilor urinare înalte evidenţiază lombe sensibile, chiar prezenţa unei
mase lombare palpabile. Examenul clinic general poate pune în evidenţa alterări ale
pulsului, tensiunii arteriale.
Etiopatogenie
Agenţii patogeni cei mai frecvenţi întâlniţi sunt E. Coli, Proteus si Klebsiella. Cel
mai frecvent mecanism de producere a PNA este cel ascendent. Ascensionarea
microbiană este favorizată de staza urinară, de refluxul vezico-ureteral al urinii infectate,
sau de tulburări neurologice de tipul disinergiei detruso-sfincteriene, sau vezicii
hipertonice. Sarcina, diabetul zaharat, sau manevrele instrumentale ale tractului urinar
sunt de asemenea cauze favorizante ale PNA.
Morfopatologie
Macroscopic rinichii sunt măriţi de volum şi prezintă multiple abcese vizibile la
suprafaţa care uneori traversează capsula. Rinichiul din PNA este uşor decapsulabil.
se pot aglomera sub formă de cilindri leucocitari. Structurile glomerulare şi vasele sunt
Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, cu febră, frison dureri lombare cu iradiere pe traiectul
ureterului spre vezică. Durerile au caracter colicativ şi pot fi însoţite de simptomatologie
urinară (polachiurie, piurie, algurie). Starea generală este alterată, cu semne de
impregnaţie toxică.
Examenul clinic pune în evidenţă cel mai adesea, sensibilitatea crescută a lombei.
Manevra Giordano este prezentă şi punctele costo-vertebrale sunt dureroase. Urina este
de obicei piurică.
Laborator şi paraclinic
Examenul sumar de urină relevă proteinuria, prezenţa florei microbiene precum şi a
hematiilor. Pot fi găsiţi şi cilindri leucocitari care certifică afectarea înaltă. Sedimentul
Addis-Hamburger cuantifică leucocituria şi hematuria. Urocultura trebuie efectuată
întotdeauna pentru determinarea agentului patogen precum şi a sensibilităţii acestuia la
antibiotice. Hemocultura efectuată în plin frison poate fi pozitivă.
Paraclinic - examenul ecografic este de mare ajutor pentru diagnosticul dilataţiei
căilor urinare superioare, a litiazei urinare ce poate fi cauza determinantă în producerea
PNA, a parenchimului renal.
Radiografia renală simplă poate pune în evidenţă mărirea umbrelor renale precum
şi existenţa unor calculi radioopaci. Urografia intravenoasa decelează modificări
patognomonice ale sistemului pielo-caliceal: leziuni “în măciucă” sau aspectul zdrenţuit
al cupelor caliceale precum şi hipotonia pielică şi ureterală. Cistografia de umplere şi
cistografia permicţională pot pune diagnosticul de reflux vezico-ureteral.
Principii de tratament
Pielonefrita acută este o urgenţă medico-chirurgicală şi trebuie tratată ca atare.
Pacientul este internat în spital şi tratamentul se instituie imediat.
Ca principii generale de tratament:
· repaus la pat 7-10 zile
· aport crescut lichidian – cura de diureză – 3 litri de lichid zilnic
· regim alimentar de protecţie – fără condimente, normocaloric.
Tratamentul specific se referă la tratamentul antibiotic ţintit - este utilă recoltarea
uroculturii înaintea începerii tratamentului antibiotic. Dacă rinichiul este obstruat (calcul
ureteral – de exemplu) atunci se impune decomprimarea de urgentă a acestuia prin
montarea unei nefrostomii percutanate ecoghidate care are rolul de a drena urina infectată
din sistemul colector. Ca schemă terapeutică preferăm un tratament de atac de 7-10 zile
urmat de un tratament de întreţinere ce poate fi de până la 30 de zile, cu uroculturi de
control la 2-4-6 săptămâni.
Antibiotice frecvent folosite in tratamentul PNA:
· quinolone: Norfloxacina, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Pefloxacin în forme
injectabile (iv), sau cu administrare orală
· aminoglicozide: Amikacina, Gentamicina, Netromicina, Tobramicina
injectabile
· b-lactamine: Augmentin (amoxicilina + acid clavulanic), Piopen
(carbenicilina), Sulbactam
· cefalosporine: Cefotaxim, Cefalexin, Ceftriaxon, Cefamandol
· în cazuri deosebit de grave putem apela şi la carbapeneme – imipenem
(Tienam) şi meropenem (Meronem)
· sulfamide: cu indicaţie mai ales în tratamentul de întreţinere – Trimetoprim +
Sulfametoxazol (Biseptol)
Evoluţie şi complicaţii
PNA evoluează favorabil sub tratament medical. Retenţia septică în căile urinare
superioare are ca indicaţie terapeutică nefrostomia percutanată.
Complicaţiile pielonefritei acute sunt reprezentate de:
· abcesul perirenal – cu indicaţie chirurgicală
· pionefroza – care este un proces evolutiv de distrugere a parenchimului renal si
transformare a rinichiului intr-o “punga cu puroi”
· cronicizarea infecţiei şi transformarea PNA in PNC - poate cea mai frecventă
complicaţie întâlnită – cu repercursiuni dintre cele mai grave asupra sănătăţii
pacientului
· şocul toxico-septic, întâlnit mai ales în retenţia septică de urină în căile
superioare, la persoanele cu deficienţe imunitare – bătrâni, gravide, diabetici – o
complicaţie cu risc vital crescut.
Pielonefrita cronică
Morfopatologie
Rinichii din PNC sunt mici, asimetrici cu numeroase cicatrici ce străbat capsula.
Spre deosebire de rinichii din PNA in pielonefrita cronică aceştia se decapsulează cu
greutate. Pe secţiune caracteristice sunt cicatricile cortico-medulare cu calice amputate
sau deformate. Pot apărea şi leziuni ale bazinetului şi ureterului – pielita şi ureterita
chistica. Microscopic aspectul este de infiltrat inflamator cronic tubulo-interstiţial.
Fibroza corticală poate varia de la fină la foarte densă. Zone de dilataţie ale tubilor
colectori conţin frecvent cilindrii hialini ceea ce creează aspectul caracteristic pseudo-
tiroidian.
Simptomatologie
Simptomele PNC sunt insidioase, fără manifestări clinice de amploare, cu excepţia
puseelor de acutizare. Pacienţii se plâng de oboseală, astenie, subfebrilităţi, scădere în
greutate, lipsa apetitului. Poate exista o durere lombară de obicei surdă, uni- sau
bilaterală. Pot apărea polachiuria, poliuria intermitenţa – ca manifestare a IRC. Poate
apărea şi HTA de etiologie renală.
Laborator şi paraclinic
Examenul sumar de urină relevă albuminurie, leucociturie prezenţa cilindrilor
hialini. Pentru diagnosticul PNC este necesară documentarea episodului infecţios.
Urocultura poate fi pozitivă intermitent. Probele funcţionale renale sunt alterate cu
pierderea în primul rând a funcţiei tubulare – capacitate scăzută de concentrare a urinii,
scăderea ClPAH .
Examenul ecografic pune în evidenţă scăderea în dimensiuni a rinichilor,
asimetrică, cu reducerea indicelui parenchimatos şi ştergerea delimitării dintre corticală şi
medulară. Explorările radiologice ne pot arăta deformările sistemului colector (calice
aplatizate sau în “măciucă”), hipotonia pielocaliceală precum şi umbrele renale mici.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul trebuie să fie multidisciplinar şi tenace. Tratamentul curativ include
antibioterapia corectă a infecţiei urinare cu o perioadă suficientă de întreţinere, asanarea
focarelor infecţioase, rezolvarea chirurgicală a uropatiei obstructive. Tratamentul
nespecific include cura de diureză, modificarea pH-ului urinar, modificarea regimului
alimentar.
Profilactic trebuiesc evitate recăderile infecţioase, evitarea cateterismelor urinare,
echilibrarea corectă a diabetului zaharat, tratamentul urologic corect al litiazei urinare.
Evoluţia este de obicei trenantă şi lentă, dar inexorabilă către insuficienţa renală
cronică.
Pionefrita
Morfopatologie
Anatomopatologic se întâlnesc trei forme distincte: forma cu abcese mici,
diseminate, forma cu abcese mari, şi antraxul, sau carbunculul renal, cu un abces unic
mare situat de obicei la nivelul polului renal mijlociu. Diferenţierea diagnostică dintre
pionefrita cu abces unic şi forma febrilă a tumorii Grawitz este uneori foarte greu de
făcut.
Evolutiv abcesul tinde să se extindă fie în grăsimea perirenală ducând la apariţia
perinefritei supurate, fie se deschide în căile urinare ducând la apariţia piuriei.
Simptomatologie
Caracteristic sunt debutul brusc cu frison, febra, dureri lombare cu urina limpede.
Anamnestic găsim de obicei episodul de stafilococie ce a dus la bacteriemie. Examenul
clinic pune în evidenţă o lombă sensibilă spontan şi la palpare. Manevra Giordano
prezentă.
Laborator şi paraclinic
Urina limpede şi urocultura negativă sunt caracteristice acestei entităţi patologice.
Explorările sanghine pun în evidenţă leucocitoza cu creşterea polimorfonuclearelor, iar
hemocultura în plin frison poate fi pozitivă. Examenul radiologic poate fi sărac arătând de
obicei un rinichi de volum mai mare cu hemidiafragmul de partea afectată, hipomobil în
inspir.
Examenul ecografic pune în evidenţa colecţia, sau colecţiile renale în formele cu
abcese mari, sau mijlocii. Tot ecografic se evidenţiază hipomobilitatea rinichiului cu
respiraţia, un semn deosebit de valoros. Examenul ecografic poate fi completat de
tomografia computerizată ce va arăta de asemenea prezenţa abceselor renale
intraparenchimatoase.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce. Antibioterapia se face în doze mari cu
administrare preferabil parenterală şi antibiotice cu acţiune antistafilococică:
cefalosporine, peniciline semisintetice, aminoglicozide, sau quinolone de generaţia a
treia.
În cazul prezenţei decelabile a abceselor mari sau mijlocii, lombotomia este de
obicei inevitabilă. Intenţia chirurgicală este de a drena şi enuclea ţesuturile necrozate,
însă câteodată, nefrectomia rămâne singura soluţie.
Uneori drenajul abcesului renal poate fi efectuat şi prin puncţie percutanată ghidată
ecografic, sub acoperire antibiotică.
Perinefrita
Morfopatologie
Se descriu trei forme anatomopatologice de perinefrită:
· forma scleroasă
· forma sclero-lipomatoasă
· forma abcedată, sau supurată
Clinic primele doua forme sunt silenţioase, fiind de cele mai multe ori descoperite
intraoperator cu ocazia unei lombotomii pentru altă afecţiune renală. Forma abcedată este
însă foarte periculoasă putând pune în pericol viaţa pacientului. În funcţie de localizarea
abcesului se descriu patru forme clinice ale perinefritei abcedate:
· abcesul polar superior cu semne toracice (durere la baza hemitoracelui, reacţie
pleurală)
· abcesul polar inferior cu împăstarea flancului şi semne de psoită (flexia
analgică a coapsei pe bazin)
· abcesul retrorenal cu semne parietale, împăstarea regiunii lombare
· abcesul prerenal cu semne peritoneale, contractura abdominală
Pionefroza
Laborator şi paraclinic
Urocultura este de obicei pozitivă (semnificativă) putându-se deci determina natura
germenilor şi antibiograma. Investigaţiile hematologice evidenţiază sindromul inflamator
acut cu leucocitoza.
Explorările radiologice pot pune în evidenţă obstacolul – litiaza - pe radiografia
renală directă, iar urografia cu substanţa de contrast arată de obicei un rinichi
nefuncţional (mut urografic).
Ecografia determina diminuarea dramatică a indicelui parenchimatos precum şi
prezenţa stazei urinare la nivelul pielonului şi calicelor. Tot ecografic putem evidenţia şi
obstacolul, în cazul unui calcul coraliform, sau a unuia obstructiv situat în ureterul
lombar.
Evoluţie şi tratament
Prognosticul este rezervat, potenţialul septicemic şi de şoc septic fiind mare.
Tratamentul de elecţie este nefrectomia care poate fi dificilă datorită extinderii procesului
inflamator, cu interesarea organelor din vecinătate (duoden, vena cavă). Câteodată, ca
prim timp terapeutic, se poate practica o nefrostomie percutanată cu rolul de drenaj al
cavităţii pielocaliceale. Tratamentului chirurgical trebuie asociat unul antibiotic şi de
reechilibrare hidro-electrolitică cu susţinerea funcţiilor vitale.
Cistita
Etiopatogenie
Etiologia cistitelor este infecţioasă, cel mai frecvent agent incriminat (90%) fiind E.
Coli. Însămânţarea vezicii urinare se produce cel mai adesea ascendent prin uretră. Apare
mult mai frecvent la femei unde este cel mai adesea primitivă. Această distribuţie este
cauzată de mai multe cauze:
· anatomice: uretra mai scurtă a femeii cu deschiderea acesteia în vestibulul
vaginal
· funcţionale: legate de aparatul genital (ciclu menstrual , sarcina) şi
traumatismelor locale ce au loc în cursul actului sexual
· patologice: determinate de proximitatea aparatului genital şi a proceselor
patologice ale acestuia (infecţii vaginale, utero-anexiale, prezenţa unor tumori
genitale)
Morfopatologie
Infecţia este caracterizată prin hiperemie, edem al mucoasei, uneori ulceraţii,
acoperite de membrane de fibrină, sau false membrane purulente. În formele cronice
peretele vezical este îngroşat, mucoasa este hipertrofica, uneori erodată, alteori cu
formaţii polipoide. Microscopic se poate găsi infiltrat limfocitar şi plasmocitar, iar în
formele cronice o fibroză interstiţială difuză.
Laborator şi paraclinic
Examenul urinii este cel mai important element şi este de obicei încărcat,
prezentând leucociturie, câteodată hematurie precum şi flora microbiană. Sedimentul
Addis-Hamburger oferă date cantitative despre leucociturie şi hematurie. Ca o
particularitate amintim aici valorile deosebit de mari ale leucocituriei minutate în cazul
cistitei tuberculoase – în jur de 20 000 L/min.
Antibiograma efectuată înaintea începerii tratamentului, identifica germenul
infectant precum şi sensibilitatea acestuia.
Explorările imagistice (Rx, ECHO) sunt utile în diagnosticul eventualei patologii
asociate ce pot întreţine infecţia urinara – cum ar fi litiaza, adenomul, corpii străini.
Evoluţie şi tratament
Tratamentul specific constă din administrarea de antiseptice şi chimioterapice
conform antibiogramei. Printre cele mai frecvent folosite amintim: Biseptol
(Cotrimoxazol), Negram (Acid Nalidixic), quinolone ca Norfloxacin, Pefloxacin, sau
Ciprofloxacin.
Asociate acestora vom prescrie medicaţie antiinflamatorie ca Diclofenacul, sau
Fenilbutazona – de preferat administrate sub forma de supozitoare, antalgice şi eventual
antispastice.
Dintre măsurile nespecifice poate cea mai importantă este cura diuretică. Vom
instrui pacientul/a sa consume în medie 2,5 l lichide zilnic. Recomandabile sunt şi băile
calde de şezut, repaus relativ, un regim alimentar uşor fără condimente puternice.
Sindromul cistitic
Cistita interstiţială
Cistita interstiţială este un sindrom inflamator cronic al vezicii urinare definit clinic
prin tulburări micţionale iritative, uroculturi sterile şi modificări caracteristice ale
mucoasei vezicale. Spre deosebire de ceea ce am definit mai înainte sindromul cistitic, în
cistita interstiţială nu există elementul infecţios, sau inflamator cauzator. Şi cistita
interstiţială ca şi sindromul cistitic afectează predominant sexul feminin. Raportul
femei/bărbaţi este de 12 la 1.
Etiopatogenie
Etiologia cistitei interstiţiale este necunoscută. Există numeroase ipoteze care au
fost avansate. Una dintre acestea propunea ca factor declanşator infecţia urinară cronică.
Studii recente ce au căutat ADN-ul microbian în urina pacienţilor cu cistita interstiţiala
infirmă însa rolul infecţiei urinare în declanşarea acestui sindrom.
O alta ipoteză este cea a distrugerii iniţiale a stratului protector mucos ce tapetează
uroteliul şi care este format din glicozamino-glicani (GAG), aşa numitul glicocalix.
Asocierea CI cu alte boli autoimune ca lupusul eritematos diseminat, sau sindromul
Sjogren, indică un posibil mecanism autoimun.
Morfopatologie
Modificările ce apar la nivelul vezicii urinare sunt caracteristice. Capacitatea vezicii
este sub 300 ml cu numeroase peteşii şi fisuri ale uroteliului. În faze mai avansate ale
bolii putem găsi şi eroziuni ulcerative ale epiteliului descrise prima dată de Hunner.
Ulceraţiile Hunner dacă apar sunt patognomonice pentru cistita interstiţială.
Microscopic tabloul este cel al inflamaţiei cronice, cu numeroase infiltrate
limfocitare şi mai ales plasmocitare. Un rol aparte par să-l joace mastocitele, a căror
prezenţă în epiteliul vezicii a constituit la un moment dat un criteriu diagnostic. Mai
găsim ectazii vasculare submucoase, hiperplazia şi fibroza fibrelor musculare
detrusoriene.
Simptomatologia
Simptomele clasice ale cistitei interstiţiale sunt polachiuria, nicturia, micţiunea
imperioasă şi durerile suprapubice ce se remit după micţiune.
Diagnosticul de CI este unul de excludere. Primul pas şi cel mai important este
excluderea unei infecţii urinare care poate mima simptomatologia CI. Cistoscopia şi
biopsia vezicală pun diagnosticul.
Evoluţie şi tratament
Strategiile terapeutice se împart în patru categorii:
· instilaţii intravezicale; se pot face instilaţii cu nitrat de argint, acid hyaluronic,
heparina, BCG, interferon
· terapie medicamentoasă sistemică; cel mai frecvent medicament utilizat în
tratamentul CI este unul dintre componenţii stratului de glicocalix şi anume
polipentozansulfatul de sodiu. Alte medicamente folosite sunt amitriptilina, hidroxizina şi
nalmefen-ul care toate inhibă degranularea mastocitelor.
· intervenţii chirurgicale minime la nivelul vezicii urinare; cea mai frecvent
utilizată metodă, este cea de a destinde vezica urinară în anestezie generală –
hidrodistensie.
· intervenţii chirurgicale majore; se practică cistoplastii de mărire (de
augmentaţie), cistectomii subtotale şi chiar cistectomia totală cu cistoplastie din ileon,
pentru cazurile rezistente la orice alta terapie.
Uretritele
Prostatitele
Astfel:
· prostatita bacteriana acuta
· prostatita bacteriana cronica – daca simptomatologia este prezenta de cel puţin
trei luni
· sindrom cronic dureros pelvin - fără a decela agentul microbian insa cu
leucocite prezente in secretia prostatica si/sau in urina de după masajul prostatic
· prostatita inflamatorie asimptomatica – ce se găseşte incidental, histopatologic,
de obicei pe fragmentele de după rezecţia transuretrală a prostatei
Etiopatogenie : agenţii patogeni cei mai frecvent implicaţi sunt E. coli, Klebsiella,
Proteus mirabilis, Enterococus fecalis si Pseudomonas aeruginosa. Calea de pătrundere
implicata este cea ascendenta, prostatitele făcând parte din grupa bolilor cu transmitere
sexuala.
Orhiepididimita
Incidenţa bolilor cu transmitere sexuală a crescut constant din 1950 pană în jurul
anilor 1970 – 1980. Incidenţa unor anume boli a scăzut între anii 1980 pană la mijlocul
anilor 1990, exemplu sifilisul şi gonoreea. Uretritele nespecifice, trichomoniaza, infecţiile
chlamydiale, herpesul genital şi ano-rectal, pediculoza pubiană au probabil o prevalenţă
mai mare decât bolile definite istoric ca fiind cu transmitere sexuală: sifilis, gonoree,
şancru moale, lymfogranulomul venerian şi molluscum contagiosum.
În 1995 incidenţa mondială a infecţiei gonococice a fost estimată la peste 250
milioane de cazuri (aproape 400.000 în SUA), a sifilisului de 50 milioane de cazuri (SUA
cca. 70.000). Infecţia genitală cu Chlamydia Trachomatis este numai in SUA de peste
500,000 de cazuri şi asta în contextul în care se estimează că doar 10-20% din cazuri sunt
raportate. Alte infecţii transmise sexual sunt hepatita virală B, infecţia cu
cytomegalovirus şi desigur SIDA. Din 1978 infecţia cu virusul imunodeficienţei umane
(HIV) se răspândeşte rapid într-o gamă largă de populaţie.
Incidenţa bolilor cu transmitere sexuală rămâne ridicată în ciuda noilor metode de
diagnostic şi tratament. În multe culturi schimbarea obiceiurilor sexuale provocată şi de
apariţia contraceptivelor orale au eliminat constrângerile sexuale tradiţionale, mai ales în
ceea ce priveşte comportamentul sexual al femeilor. Dialogul dintre pacient şi doctor nu
este întotdeauna unul deschis şi sincer. De asemenea diseminarea globală a unor germeni
rezistenţi la antibiotice (ex.: gonococi penicilino-rezistenţi) reflectă mobilitatea populaţiei
precum şi nejudicioasa folosire a antibioticelor. Exemplul cel mai dramatic al mobilităţii
populaţiei este dat de rapida răspândire a infecţiei HIV din Africa în întreaga lume la
sfârşitul anilor ’70.
Controlul bolilor cu transmisie sexuală depinde de mai mulţi factori şi anume:
· înzestrare adecvată a unitatilor medicale care să permită un diagnostic şi un
tratament de calitate
· identificarea şi tratarea tuturor partenerilor sexuali
· urmărirea pacienţilor pană la vindecarea acestoraeducaţia medicală a publicului
şi a personalului sanitar
CAP. VII
TUBERCULOZA
Generalităţi
Definiţie: tuberculoza este o infecţie specifică, determinată de bacilul Koch, cu
prezenţa tipică de granuloame specifice.
Germenul: mycobacterium tuberculosis, care este patogen la oameni, imobil,
acido-şi alcool rezistent, aerob (creştere lentă în atmosferă cu concentraţie scăzută de
oxigen).
Căi de infecţie:
· 90% calea inhalatorie pentru tulpina umană
· rar pe cale orală prin lapte/carne pentru tulpina bovină (dă TBC limfatică,
gastrică, mezenterică)
· infecţie cutanată: medici, măcelari, coabitare, atât pentru tulpina umană cât şi
pentru cea bovină
Primoinfecţia tuberculoasă se produce în copilărie, bacilul Koch localizat de obicei
în ganglionii primoinfecţiei rămânând latent ani de zile. În caz de depresie imunologică
bacilul lui Koch ajunge pe cale sanguină în diverse aparate şi sisteme, dând TBC
secundară: pulmonară, urogenitală, meningeală, osteoarticulară, etc.
TUBERCULOZA UROGENITALĂ
Reprezintă 30% din formele extrapulmonare, fiind cea mai frecventă formă
extrapulmonară; după descoperirea Streptomicinei (1944) a scăzut incidenţa acestei
forme de TBC. Vârsta de manifestare: între decada a 3-a şi a 4-a de viaţă ; timpul de
latenţă: 5-30 de ani (cu cât mai scurt, cu atât prognosticul este mai bun).
Recunoaşterea precoce este importantă, deoarece în stadiile clinice incipiente,
alterările morfofuncţionale sunt reversibile sub tratament. Morbiditatea prin tuberculoză,
inclusiv TBC urogenitală, este în ultimul timp în creştere pe plan mondial.
Patogeneză
Origine: infecţie pulmonară (complexul primar este frecvent pulmonar)
Cale de infecţie:
· hematogen: ajunge în parenchimul renal
· descendentă: cu interesarea parenchimului renal şi apoi a căilor urinare
· se mai discută şi diseminarea hematogenă de la nivel pulmonar la nivelul
testiculelor, veziculelor seminale, prostatei, ulterior de la acest nivel urogenital,
pe cale canaliculară, la alte organe
Stadii
1. Stadiul parenchimatos iniţial (Dossot)
· tuberculi miliari în parenchim (se pot vindeca): forma de tuberculoză închisă
· cicatrici corticale în parenchimul renal
· zone mici de necroză cazeoasă cu calcificare ulterioară
· nu este o cointeresare a sistemului pielocaliceal
· clinică:
o urină negativă
o urografie i.v. fără rezultat pozitiv
2. Stadiul ulcerocazeos
- deschiderea focarului în sistemul pielocaliceal (forma deschisă a tuberculozei)
prin erodarea unei papile; prin golirea cazeumului se formează caverne
- stenoza sistemului pielocaliceal: pseudocaverne
- închiderea tijei caliceale: cavernă închisă
- funcţia de excreţie este de obicei păstrată
Diagnostic:
- urină pozitivă (eliminare de bacterii tuberculoase, leucocite şi hematii) de obicei
prin culturi pe medii specifice (Loewenstein)
- urografie i.v.: - sistem pielocaliceal cu aspect mâncat de molii, apoi cu caverne
deschise în sistemul caliceal
- sistem pielocaliceal în formă de margaretă
3. Rinichiul mastic
- stenozarea bazinetului şi a joncţiunii pieloureterale: dezvoltarea unei pionefroze
bacilare
- distrucţia completă a rinichiului/calcifierea capsulei renale şi a sistemului tubular
intrarenal determină formarea rinichiului mastic (masa renală transformată într-o
substanţă ca şi chitul geamgiilor)
- clinic:
- urina poate fi negativă
- urografia i.v.: rinichi mut urografic, sau imagini calcare neregulate
diseminate în rinichi.
CONTAGIOZITATE
- bacterii TBC în urină: înalt infecţios
- probleme: mai ales în cazul TBC deschise, posibilitatea infectării familiei/altor
pacienţi
- în cazul TBC deschis: necesitatea izolării
SIMPTOME
- cea mai importantă este anamneza : aţi avut TBC?, aţi avut TBC în familie?
- simptome precoce tipice: lipsesc
- simptome ce ridică suspiciunea TBC: cistite repetate persistente rezistente la
tratament obişnuit cu antibiotice (în 50% din cazuri):
· polakiurie
· nicturie
· algurie
· microhematurie
· urini acide
· leucociturie sterilă
· colică fără calcul pe fondul unui TBC anamnestic cunoscut
· durere surdă în regiunea anală şi perineală
· scăderea libidoului şi potenţei
DIAGNOSTIC
- în primul rând identificarea bacteriilor TBC în urină
- testul de tuberculină după Mantoux: nu exclude TBC
- culturi specifice din urina concentrată de dimineaţă 3 zile la rând pe medii
speciale (Loewenstein)
- evidenţiere bacteriologică: coloraţia Ziehl Nielsen evidenţiază bastonaşe acido-
alcool rezistente, creşte suspiciunea diagnostică, dar nu are valoare absolut: dg.
diferenţial - bacterii saprofite, sau smegma bacterii care sunt de asemenea acido-alcool
rezistente
- inoculare la animale de laborator (hotărâtoare, durează foarte mult, se face
foarte rar)
- în cazul afectării prostatei: exprimatul prostatic
- în cazul interesării epididimului: lichidul de ejaculare
- confirmarea: - o cultură pozitivă
§ o inoculare pozitivă
§ aspect anatomo-patologic tipic
- laborator:
- sânge: VSH(nespecific), leucocitoză, devierea la stânga a formulei
leucocitare, globulinelor
- urină: vezi mai sus
- tuşeul rectal:
- palparea prostatei – aspect de „tablă de şah” zone mai dure (scleroze) cu
depresiuni (caverne eliminate)
- veziculelor seminale, ductul deferent este dur, scleros, rulează între degete.
- epididimul este îngroşat, dur ca un „coif”ce acoperă testicolul.
- testiculul de obicei intact, rar se găseşte un tuberculom mai mare, sau mai mic,
dur, în legătură cu epididimul.
- palparea ureterului terminal bacilar ce apare dur ca un creion
- modificări nodulare, uneori abces
- ecografie:
- rinichi: modificările sistemului caliceal, chiste, stază, caverne calcificate
- prostată: caverne, calcificări
- Rx toracic: TBC pulmonar?
- Rx abdominal: calcificări în zona de proiecţie renală, prostată (caverne
calcificate)
- UIV:
- sistem caliceal cu aspect ros de molii, fuzarea substanţei de contrast în
parenchim (în caverne)
- distrucţie papilară cazeoasă în stadiul III
- sistem caliceal dilatat, cu aspect de margaretă după obstruarea prin
stricturi a mai multor tije caliceale
- rinichi mastic în stadiul III (rinichi mut), cu calcificări multiple,
neregulate.
- ureter moniliform, cu stenoză prevezicală, uneori cu reflux vezico-
ureteral
- pielografie retrogradă (în cazul urografiei negative)
- de evitat datorită riscului de ascensionare de germeni nespecifici
- înrăutăţirea prognosticului
- uretrocistoscopie
- mai ales la bărbaţii unde se pot vizualiza caverne prostatic, reflux în
veziculele seminale
- cistoscopie: granulaţii TBC şi ulceraţii, vezică mică, scleroasă.
TRATAMENT
I. Conservator (dacă vindecarea este posibilă)
- TBC se pretează la terapie conservatoare datorită chemoterapiei specifice
- problemă: dezvoltarea rapidă a rezistenţei, de aceea este necesară terapie în
dublă/triplă asociere
- înainte de chemoterapie sunt necesare mai multe investigaţii datorită efectelor
secundare ale medicamentelor utilizate:
· Rifampicina probe hepatice,trombocite
· Etambutolul consult oftalmologic
· Izoniazida consult neurologic,probe hepatice
· Pirazinamida probe hepatice,controlul funcţiei
renale,acid uric
· Streptomicina consult ORL
Conceptul clasic:
a. Prima fază: tratament 4-6 luni (tratament de atac)
· Izoniazidă
· Etambutol
· Rifampicină
b. Faza de stabilizare: când culturile şi inocularea la animalele de laborator sunt
negative 3 luni consecutiv, se continuă 6-12 luni: Izoniazida şi Etambutol
c. Faza de consolidare: Izoniazida 1-2 ani
- În total chemoterapia durează 2 ani
Control: cultură şi inoculare la animale, anual 3 ani consecutiv Conversie stabilă: 5
ani după începerea terapie
Concepte moderne: reduc terapia antituberculoasă la 3-6 luni. La noi preferăm
schema clasică.
Efecte adverse
Izoniazida:
- nevrită toxică
- terapie: vitamina B6
Izoniazidă + Rimfampicină
- alterarea funcţiei hepatice
- trombocitopenie
- terapie: controlul transaminazelor, trombocitelor, teste de coagulare,
hemoglobină
Etambutol
- nevrită optică
- pentru împiedicarea formării stricturilor ureterale prin vindecările
cicatriceale sub tratamentul antituberculos se administrează
glucocorticoizi+sondă ureterală(JJ)
- terapie de scurtă durată în condiţiile cazurilor fără probleme pentru 4-6
luni cu:
- Izoniazidă
- Etambutol
- Rifampicină
- terapie cu Izoniazidă + Etambutol pentru obţinerea consolidării timp de
6-12 luni
II. Chirurgical
- uneori montarea unui JJ sau splint în strictura ureterală
- dacă este necesară , operaţia se face după minimum 6 luni de tratament cu 3
tuberculostatice
- se referă doar la organele afectate:
o rinichi mastic
o caverne: rezecţia parţială, sau cavernotomie (deschidere şi drenaj 1-2
săptămâni)
Indicaţii limitate datorită succesului terapiei medicamentoase
- ureterocistoneostomia: indică stenozele ureterale
- epididimectomia: în tuberculoza epididimară
- cistoplastia cu intestin: în caz de microvezică.
CAPITOLUL VIII
LITIAZA URINARĂ
Definiţie
Litiaza urinară este definită ca formarea de concreţiuni anorganice, organice sau
mixte, numite calculi, la nivelul căilor urinare. În funcţie de poziţia în căile urinare,
calculii împrumută denumirea zonei anatomice în care se află. Deşi majoritatea calculilor
se formează la nivelul rinichiului, de unde migrează pe ureter spre vezică, termenul
generic de litiază urinară mai cuprinde: litiaza vezicală, uretrală şi prostatică, fiind vorba
de calculi formaţi în respectivele regiuni.
Epidemiologie
Litiaza urinară este una din cele mai vechi afecţiuni umane documentate, în
scheletul unei mumii egiptene vechi de 6800 de ani fiind găsit un calcul vezical.
Incidenţa maladiei litogene inegală, cu o variabilitate geografică importantă, se
situează între 45 şi 80 de cazuri noi la o populaţie de 100000. Prevalenţa reală a bolii este
dificil de afirmat, estimările fiind de 1-3%. Litiaza este mai frecventă în ţările dezvoltate
economic, dar şi în ţări cu climă caldă. Cauzele acestei distribuţii par a fi alimentaţia cu
predominanţa carbohidraţilor rafinaţi, respectiv deshidratarea.
Etiopatogenie
Formarea de calculi în aparatul urinar este un proces complex, incomplet cunoscut,
cu multiplii factori favorizanţi şi protectori, explicat, de-a lungul timpului, de multiple
teorii, mai mult sau mai puţin integratoare.
Din punct de vedere biochimic, urina este o soluţie complexă, suprasaturată de
săruri organice, anorganice şi mixte. Acestea se găsesc într-o stare de echilibru foarte
instabil, dependent de concentraţia generală şi a fiecărui component, de proporţia lor
relativă şi de prezenţa unor substanţe care împiedică precipitarea.
In ceea ce priveşte locul formării calculilor, exista mai multe teorii:
- acumularea de material litogen pe membrana bazala a tubilor colectori sau a
papilei renale;
- depunerea de material litogen in limfaticele din jurul tubilor colectori urmata de
colmatarea limfaticelor , ruperea acestora si pătrunderea fragmentelor litiazice in căile
urinare, unde, prin apoziţii succesive, dimensiunile calculilor vor creste.
Cauzele favorizante ale litogenezei cele mai frecvente sunt:
- anomalii metabolice: hiperparatiroidismul, hipercalciuria secundară sau
idiopatică, hiperoxaluria, hiperuricozuria, cistinuria, acidoza tubulara renala, etc.
- anomalii anatomice congenitale sau dobândite ale aparatului urinar, care
favorizează staza urinară ( diverticulii caliceali, stenoza de joncţiune pieloureterală,
rinichiul in potcoava, stenozele ureterale, refluxul vezicoureteral, ureterocelul, uropatiile
obstructive subvezicale .)
- anomalii anatomice microscopice, cum sunt corpusculii Carr (micro-concreţiuni
intraparenchimatoase) sau plăcile Randall (plaje de calcificare subepitelială la nivelul
papilelor renale).
- infecţia urinară, în special cea cu germeni ureazici care scindează ureea în
amoniac, scad pH-ul urinei şi generează calculii de fosfat amoniaco-magnezian (strivit)
- tratamente medicamentoase cu: acetazolamida, sulfonamide, vitamina C in
megadoze (peste 4g/zi), suplimentele de calciu si vitamina D administrate nejustificat.
Clasificări
Litiaza urinară poate fi clasificată pe mai multe criterii:
1. anatomice, după localizarea calculilor:
· litiază renala
· litiaza ureterală
· litiază vezicală
· litiază uretrală
· litiază prostatică
2. chimice (in funcţie de compoziţia chimică a calculului) cu denumirea comună
sau, unde există corespondent, cea mineralogică:
· litiază organică
· acid uric
· cistină
· xantină
· litiază anorganică
· litiază calcică
· oxalat de calciu ( monohidrat- whewellit, dihidrat – whedellit)
· fosfat de calciu (hidroxiapatita)
· carbonat de calciu (carbonatapatita)
· hidrofosfat de calciu (brushit)
· fosfat tricalcic
· litiază necalcică
· fosfat amoniaco-magnezian (struvit)
· litiază mixtă
3. fiziopatologice
· litiază primară
· litiază idiopatică
· litiază secundară
· litiază “de organism” (generată de anomalii sistemice, metabolice,
detectabile)
· litiază ”de organ” (favorizată de modificări anatomice locale – vezi
factorii favorizanţi)
4. morfologice
· calculi unici
· calculi multipli
· calculi coraliformi (compleţi sau incompleţi)
Manifestări clinice
Spectrul manifestărilor clinice sub care se poate prezenta bolnavul litiazic este
foarte larg, de la forme asimptomatice, descoperite la un examen ecografic, la stări
septice cu potenţial pericol vital.
a) Lombalgia (nefralgia) - cel mai frecvent litiaza rezidentă în rinichi se
manifestă cu durere lombară, surdă, persistentă, fără specificitate, de regulă cu simptome
urinare.
b) Colica renală - Migrarea calculilor pe ureter produce cele mai tipice
fenomene clinice, grupate în sindromul colicii renale.
Prin iritaţia produsă asupra mucoasei ureterale, calculul în migrare, duce la spasm
ureteral cu distensia bruscă a căilor urinare superioare şi capsulei renale, ceea ce
generează durerea. În colica renală tipică, aceasta are sediu lombar, este intermitentă,
“colicativă”, iradiază în flancul şi fosa iliacă homolaterală, pe traiectul aproximativ al
ureterului, spre vezică şi organele genitale externe, se însoţeşte de fenomene urinare:
polachiurie, algurie, tenesme vezicală, hematurie, (cel puţin microscopică) şi fenomene
vegetative de tip vagal: greaţă, vomă, paloare. Bolnavul prezintă o agitaţie permanentă,
aproape patognomonică, căutând o poziţie antalgică care nu există. Examenul clinic,
dificil de realizat în plină colică, poate releva o nefromegalie dureroasă sau sensibilitatea
punctelor ureterale. Clasica manevră Giordano, folosită spre a evoca prezenţa unui calcul
bănuit, nu îşi are nici o justificare în colică. Bolnavul suferă destul şi fără să îi percutăm
lomba dureroasă!
c) Alte fenomene posibile sunt cele infecţioase: infecţii urinare de prezenta
( sediment urinar cu masa de flora microbiana si leucocite, urocultura pozitiva dar fără
manifestări clinice sugestive), pielonefrita cronică litiazică cu episoade de acutizare,
retenţia septica in căile urinare superioare sau chiar septicemie.
Date fiind fenomenele însoţitoare, care pot mima alte afecţiuni, şi faptul că nu toate
cazurile reproduc integral simptomatologia descrisă, în diagnosticul diferenţial al colicii
renale trebuie să intre: apendicita acută, criza de penetrare sau perforaţia ulcerului gastro-
duodenal, colecistita acută, pancreatita acută, sarcina extrauterină complicată, anexitele,
pneumonia bazală, pleurezia, lombosciatica acută, zona Zoster.
Anamneza
Este deosebit de utilă.
Se vor urmări cu atenţie antecedentele familiale, litiaza demonstrând o agregare
familială dictată posibil genetic, dar şi prin obiceiuri alimentare şi stil de viată comune,
şi mai ales cele personale .
In antecedentele personale patologice se vor urmări: eliminarea anterioară de
calculi, un istoric de infecţii urinare recurente, episoade colicative sau concomitenţa unor
afecţiuni favorizante ale litogenezei (vezi factorii favorizanţi),care pot fi sugestive pentru
prezenţa litiazei. În cazul unei litiaze cu compoziţie chimică cunoscută se poate
presupune o recidivă de acelaşi tip.
Examenul clinic
Cu excepţia colicii renale, (în care atitudinea caracteristică a bolnavului, agitat,
transpirat, în căutarea unei poziţii antalgice imposibil de găsit) şi a complicaţiilor litiazei
(ureterohidronefroză importantă. pionefroză), examenul clinic aduce puţin pentru
diagnostic. Palparea unui rinichi mare, punctele ureterale dureroase, iar la femeie
palparea transvaginală a unui calcul ureteral juxtavezical sunt câteva elemente de examen
clinic posibile. Clasica manevră Giordano, respectiv durerea evocată de percuţia lombei,
este deosebit de imprecisă în cazul litiazei ”silenţioase”, iar efectuarea ei în plină colică
este proscrisă semănând mai degrabă cu un act de sadism decât cu o manevră medicală.
Examene imagistice
Examenul clinic a pierdut mult din importanţa care o avea în semiologia clasică
datorită dezvoltării tehnologiei investigaţionale, mai ales ecografiei care a devenit în
mâna urologului modern o prelungire, sau chiar o parte a examenului clinic.
a) Ecografia
Ecografia permite determinarea prezenţei unui calcul renal, ureteral lombar,
juxtavezical, sau vezical, a stazei urinare uretero-pielo-caliceale, a unor complicaţii cum
ar fi abcesul perirenal, sau a unor concomitenţe: tumori renale sau vezicale, hiperplazia
prostatei, diverticuli vezicali şi altele. Reflectarea ecografică a calculului este de
“imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior”, greu confundabilă. Rezoluţia
imaginii la aparatele moderne permite detectarea unor calculi de cel puţin 3 – 4 mm, ceea
ce face diagnosticul ecografic prea des uzitat de “nisip renal”, cel puţin dubios. In colica
renala, ecografia decelează distensia căilor urinare in amonte de obstacol (distensie
pielocaliceală sau ureterala).
Deşi nu este o explorare funcţională, ecografia poate sugera date despre starea
funcţională renală. Staza bilaterală sugerează o insuficienţă renală, iar hidronefroza cu
dispariţia parenchimului reduce numărul de expuneri urografice necesar aprecierii
funcţiei rinichiului respectiv. De foarte mare utilitate este şi explorarea ecografică a
rinichiului contralateral. Datele ecografice sunt extrem de valoroase prin accesibilitate,
rapiditate şi acurateţe, dar nu pot fi absolutizate, ci trebuie integrate într-un cumul de
explorări.
b) Examene radiologice
1. Radiografia renală simplă
Ţinând cont de faptul ca 85-90% din calculi sunt radioopaci, are o valoare extrem
de mare in diagnosticul litiazei. Se poate efectua fără o pregătire prealabila, chiar si in
plin episod colicativ. Corect poziţionată, trebuie sa cuprindă ultimele doua perechi de
coaste spre superior si simfiza pubelui spre inferior.
Cei mai radioopaci sunt calculii de fosfat de calciu. Urmează, in ordine
descrescătoare, oxalatul de calciu, fosfatul amoniaco-magnezian, cistina ( aceştia din
urma sunt slab radioopaci). Clasic descrişi ca radiotransparenţi sunt calculii de acid uric
si cei xantinici. Aceasta prezentare are o valoare orientativa deoarece majoritatea
calculilor au o structura mixta , iar prezenta sărurilor de calciu in structura calculului îl
face radioopac (x. calculi de acid uric secundar impregnaţi calcar, ce pot fi radioopaci).
Diagnosticul diferenţial al opacităţilor apărute pe radiografia renala simpla trebuie
sa excludă: fleboliţii, calcificările ganglionare, ateroamele, calcificările costale, calculii
biliari etc.
2. Urografia intravenoasă
Este o explorare morfofunctională extrem de utilă in diagnosticul litiazei .
In mod clasic, se foloseşte Odiston (substanţa de contrast iodată, ionica), sol. 75%,
fiole de 20 ml. Se administrează 2 fiole pentru un pacient de 60-80 kg. Deoarece
Odistonul poate genera manifestări alergice, se prefera substanţele de contrast nonionice,
cu osmolaritate scăzuta ( Ultravist, Iopamiro etc.).
Rezultate obţinute prin urografie:
- calculii radioopaci apar înveliţi de substanţa de contrast in timp ce cei
radiotransparenţi apar ca zone lacunare înconjurate de o manta de substanţa de
contrast (Mantelsymptom)
- repercusiunile calculilor asupra căilor urinare se manifestă după cum urmează:
o staza - poate fi situata la orice nivel in căile urinare : caliceală
(hidrocalicoza), pielocaliceală, ureteropielo-caliceală
o opacifierea metacronă a căilor urinare – rinichiul in staza se opacifiază
cu întârziere fata de rinichiul contralateral. In caz de colica renala,
întârzierea in opacifierea căilor urinare este foarte mare, apărând doar
timpul parenchimatos al urografiei (nefrograma), aşa zisul rinichi mare
alb. In unele situaţii, rinichiul poate fi mut urografic, ceea ce traduce o
oprire tranzitorie a excreţiei (in colica renala) sau oprirea permanentă a
secreţiei in rinichiul respectiv (prin distrucţia completă a parenchimului
renal).
o hipotonia căilor urinare – calculii pielii sau caliceali pot genera o
hipotonie a căilor urinare care se vizualizează, uneori, in totalitate pe
acelaşi clişeu.
Urografia este contraindicata in următoarele situaţii: alergia la substanţele de
contrast, creatinina peste 200 mol/l, pacienţi sub tratament cu Metformin (risc de acidoză
lactică), mielomatoză.
3. Pielografia
Permite opacifierea căilor urinare prin injectarea substanţei de contrast direct in
sistemul colector, eliminând, astfel, etapa de secreţie din urografie. Opacifierea căilor
urinare se poate face pe cale anterogradă (pieloureterografia descendenta – când este
necesara puncţionarea rinichiului ) sau retrograda (ureteropielografia retrograda – se
cateterizează ureterul , retrograd, cu o sonda ureterala, după care se injectează substanţa
de contrast). Avantajul acestei metode de explorare apare in cazul pacienţilor cu rinichi
mut urografic sau la pacienţii la care urografia este contraindicata (vezi
contraindicaţiile).
Dezavantajul este reprezentat de potenţialul septic al acestei manevre si, din aceste
motive procedura se efectuează in sala de operaţii , in condiţii de asepsie si sub protecţie
de antibiotic.
4. Tomografia computerizată – este o investigate foarte fiabila, ce permite
evidenţierea calculilor, atât radiotransparenţi cat si radioopaci, cu dimensiuni începând cu
4 mm. Este, însă, o investigaţie ce implica costuri mari si nu este folosita de rutina in
diagnosticul litiazei.
Examene de laborator
In investigarea unui pacient cu litiază, se urmăresc, de rutina, următoarele : ureea,
creatinina, acidul uric, examenul de urină, ionograma serica (calciu, magneziu, fosfaţi) şi
urinară (calciurie, oxalurie, fosfaturie). In cazul unui examen de urină cu sediment
încărcat (masa de leucocite si/sau masa de flora microbiana )se va recolta si urocultura.
Examenul sumar de urina este util in investigarea unui pacient cu litiaza deoarece
oferă date despre o serie de parametri legaţi in mod direct sau indirect de litiaza:
· pH-ul urinar – daca este acid (5) ne orientează spre o litiaza urică, intre 5,5 si
6.5 sugerează o litiaza fosfocalcică iar peste 7 ( urina alcalina) poate orienta spre
o litiaza cu fosfat amoniaco-magnezian (litiaza de infecţie)
· sedimentul urinar – se consideră că, practic, nu există o colica renală fără
modificări, chiar minore, in sedimentul urinar : hematurie (peste 10
hematii/câmp + leucociturie.
· Elementele minerale sau organice din sediment pot orienta diagnosticul in
privinţa naturii calculului.
Evoluţia calculilor
1. Unii calculi pot fi eliminaţi spontan. Probabilitatea de eliminare a calculilor
depinde atât de dimensiunile calculului cat si de particularităţile anatomice ale căilor
urinare ale pacientului ( există calculi de dimensiuni relativ mari pe care unii pacienţi îi
elimină spontan în timp ce alţi pacienţi necesita tratament chirurgical pentru calculi de
dimensiuni relativ mici).Se apreciază ca probabilitatea de eliminare spontana a unui
calcul ureteral este de 90% pentru diametru sub 5mm, de 50% între 5-6mm si de 20%
pentru cei peste 6 mm.
2. Calculii, odată formaţi si neeliminaţi, cresc in dimensiuni si generează(sau
favorizează) una sau mai multe din efectele menţionate anterior (infecţie, metaplazie). O
forma particulara de calcul este calculul coraliform, definit ca un calcul ce mulează căile
urinare renale , complet (ocupa in întregime bazinetul si toate grupele caliceale) sau
incomplet (doar bazinetul, bazinetul si doua grupe caliceale, bazinetul si o grupa
caliceală sau numai un grup caliceal). Calculii coraliformi sunt, in general
oligosimptomatici deoarece nu pot migra pe ureter si, deci, nu produc obstrucţie completa
si brusca in căile urinare (condiţia necesara pentru colica renala). In schimb, duc la
alterarea lent progresiva si ireversibila a funcţiei renale.
3. Recidiva – un pacient care a format un calcul are o probabilitate destul de
mare de a recidiva. Riscul de recidiva este mai mare in următoarele situaţii: primul calcul
la vârste sub 25 de ani, rinichi unic funcţional, calculii de brushit.
Localizarea calculilor
a. Calculii caliceali – sunt, de obicei, mici, neobstructivi, asimptomatici, fiind
depistaţi întâmplător in cursul unei ecografii sau a unei radiografii renale simple. Uneori
se pot manifesta prin hematurie macroscopica ca unic simptom. In cazul in care este de
dimensiuni mai mari si se impactează in infundibulul caliceal, poate da dureri lombare ,
nesistematizate, infecţii recurente sau hematurie.
b. Calculii pielici – cei de dimensiuni mici pot fi asimptomatici. Se pot mobiliza
si elimina spontan sau se pot inclava in joncţiunea pieloureterală sau pe ureter. In cazul
in care dimensiunile sunt suficient de mari ca sa devină obstructivi, apare colica renala.
Daca obstrucţia este incompleta, apare lombalgia intermitenta, nesistematizată. In unele
cazuri, forma de prezentare poate fi cu infecţie urinara.
c. Calculii ureterali – sunt calculi migraţi din căile urinare intrarenale. Ureterul
are pe traiectul său trei strâmtori: joncţiunea pieloureterală, încrucişarea cu vasele iliace
si porţiunea intramural , in aceste strâmtori calibrul ureteral este de aproximativ 4 mm,
fata de 10 mm in restul ureterului.
Odată ajuns pe ureter, calculul poate se poate elimina spontan. Daca dimensiunile
sunt suficient de mari ca sa producă obstrucţie completa(frecvent la nivelul uneia din
cele trei strâmtori), se manifesta prin colica renala. Obstrucţia incompleta generează
lombalgii. Pe măsura ce calculul coboară pe ureter se modifica si localizarea durerii. In
momentul in care calculul este pe ureterul juxtavezical apar simptome urinare iritative de
tipul polachiuriei si tenesmelor vezicale. Calculii juxtavezicali se pot palpa prin tuşeu
vaginal la femeie, respectiv prin tuşeu rectal la bărbat.
d. Calculii vezicali – pot fi primitivi (locul de formare este in vezica – in
caz de calculi pe corp străin, uropatii obstructive subvezicale ca scleroza de col
vezical, valvele de uretra posterioară, adenomul sau adenocarcinomul de prostata,
stricturile de uretra, stenozele de meat uretral; uropatiile obstructive subvezicale duc la
constituirea de reziduu postmicţional, urina stagnanta in vezica favorizând litogeneza)
sau , cel mai frecvent, secundari (calculi care au migrat din rinichi, pe ureter, pana in
vezica). Se manifesta polimorf, oligosimptomatic, cu clasica hematurie terminală,
hematuria accentuata de schimbări de poziţie, efort fizic, jetul urinar întrerupt care se
reia după schimbarea poziţiei, uneori polakiurie, infecţii urinare, retenţie acuta de urina
prin calcul mare impactat in colul vezical .
e. Calculii uretrali – sunt aproape exclusiv secundari. Excepţional, pot fi primitiv
uretrali (stricturi de uretra, diverticuli uretrali). Cei de dimensiuni mici se elimina
spontan, cu simptomatologie de tip algurie, eventual uretroragie minima. Cei mari
generează disurie, jet urinar slab proiectat sau chiar retenţie completa de urina ,. De
reţinut ca cei de dimensiuni mai mari (5mm) situaţi pe uretră la femeie si in porţiunea
peniană a uretrei la bărbat se pot palpa (la femeie prin tuşeu vaginal).
Indicaţii terapeutice
Atitudinea terapeutică faţă de o afecţiune este dictată de nivelul suferinţei
potenţialul complicaţiilor. Prezenţa unui calcul în aparatul urinar justifică o atitudine
activă, atât în episodul acut, colicativ, când suferinţa bolnavului este dramatică, cât şi în
litiaza “silenţioasă” datorită spectrului unor complicaţii grave ca: anuria obstructivă
litiazică, retenţia septică în aparatul urinar superior, pionefroză, pielonefrita cronică
litiazică cu evoluţie lentă, sau accelerată de episoade acute, spre insuficienţă renală
cronică.
Obiectivul general al tratamentului este eliminarea litiazei cu minimum de sacrificiu
funcţional, iar pe termen lung, în cooperare cu alte specialităţi medicale: nefrologie,
endocrinologie, boli metabolice, minimizarea riscului recidivei.
Strategiile terapeutice sunt medicale şi chirurgicale, cu multiple tipuri de intervenţii
endoscopice sau clasice, deschise.
Tratamentul medical
Terapia medicală a litiazei se adresează colicii renale, calculilor ureterali eliminabili
sau litogenezei, ca măsură de metafilaxie.
În colica renală se indică administrarea de antalgice şi antispastice (Papaverina,
Algocalmin, Piafen), injectabil im sau perfuzabil, până la cuparea fenomenelor algice şi
vegetative. Aportul lichidian trebuie asigurat parenteral în perioada în care cel oral este
imposibil datorită vărsăturilor. Nu sunt indicate opiaceele datorită spasmului ureteral pe
care îl pot induce. De asemenea nu se administrează diuretice care ar putea exacerba
distensia şi amplifica astfel durerea.
După cuparea colicii, în funcţie de rezultatul investigaţiilor referitoare la
dimensiunea şi forma calculului, respectiv starea căilor urinare, dacă se consideră a fi un
calcul eliminabil, se întrerup antispasticele şi se continuă terapia cu antiinflamatoare
nesteroidiene (diclofenac, indometacin), pe fondul unei diureze forţate prin administrarea
a 3-4 litri de lichide per os. Această atitudine(tratamentul cu antiinflamatoare) este
justificată fiziopatologic prin modalitatea naturală de eliminare a calculilor. Acesta este
un proces activ realizat de peristaltica ureterului. Cu cât se elimină mai multă urină din
rinichi, cu atât mai vie este peristaltica. Antiinflamatoarele conferă un efect antalgic
suficient post-colică, dar spre deosebire de antispastice, nu paralizează peristaltica
ureterului.
Metafilaxia bolii litogene
Fiind o afecţiune cu un potenţial de recidivă foarte ridicat, maladia litogenă trebuie
să beneficieze de un program de profilaxie a recurenţei. Acesta include măsuri generale,
valabile indiferent de compoziţia chimică a litiazei şi măsuri specifice.
Indicaţii generale
a. Cura de diureză este singura măsură cu scop profilactic care s-a dovedit, prin
studii randomizate, ca este utila in profilaxia litiazei. Explicaţia consta in faptul ca in
urinile diluate posibilitatea de precipitare a constituenţilor urinari este foarte redusa. Se
va asigura un aport lichidian care sa genereze o diureza de peste 2000 l/zi.
b. Regimul igienodietetic – consta in corectarea modului de viata si mai ales a
obiceiurilor alimentare. O alimentaţie normocalorică, echilibrata in principii alimentare,
fără excese dar si fără interdicţii alimentare (in afara de situaţiile care impun in mod
categoric anumite restricţii privind alimentaţia) si evitarea obezităţii sunt suficiente in
profilaxia litogenezei urinare. Regimurile alimentare in cazul pacienţilor litiazici vor fi
prezentate in funcţie de natura calculului, in cele ce urmează.
Ureteroscopia
Se adresează calculilor ureterali. Metoda a câştigat foarte mut teren în ultimii ani,
datorită “miniaturizării” continue a echipamentului endoscopic.
Scop: extragerea calculilor din ureter prin abord endoscopic retrograd (transuretro-
vezico-ureteral) sau anterograd (printr-un traiect de nefrostomie percutanată).
Principiul metodei: introducerea ureteroscopului în ureter, avansarea până la
nivelul calculului, vizualizarea şi extragerea sau fragmentarea acestuia.
Echipament. Ureteroscopia se efectuează în aceleaşi condiţii ca şi NLP, necesită
ghidare fluoroscopică, iar instrumentarul este asemănător, dar adaptat dimensiunilor
ureterului. În afara instrumentarului rigid, există şi uretero-renoscoape flexibile, foarte
fine, dar puţin fiabile şi scumpe. Sursele de energie pentru fragmentarea calculilor sunt
aceleaşi ca la NLP.
Indicaţii: Ureteroscopia se adresează calculilor ureterali care nu pot fi eliminaţi
spontan, cu fenomene clinice supărătoare sau cu obstrucţie semnificativă a căii urinare.
Tehnica: Cu ajutorul cistoscopului de cateterism, se opacifiază ureterul şi sub
control radiologic se introduce un ghid flexibil în ureter. Pe ghid, sub control vizual şi
fluoroscopic se avansează cu ureteroscopul până la calcul. În funcţie de dimensiunea
calculului, acesta poate fi apucat cu pense speciale sau sonde extractoare cu coşuleţ,
numite sonde Dormia şi extras, sau poate fi fragmentat, lăsând fragmentele să se elimine
spontan. În funcţie de amploarea manipulării endoureterale se poate lăsa la sfârşitul
intervenţiei un cateter ureteral autostatic, cunoscut sub numele de cateter dublu J, în scop
de drenaj şi calibrare. Cateterul face o buclă în sistemul pielo-caliceal şi una în vezică,
ceea ce îl împiedică să fie dislocat spontan şi este extras după câteva zile, tot endoscopic,
trans- uretral.
Rezultate, complicaţii: Ureteroscopia este o intervenţie relativ pretenţioasă care
cere experienţă, delicateţe şi răbdare. Rata de “stone free” poate atinge 90-95%, fiind
dependentă de poziţia calculului pe ureter, mai bună în ureterul inferior, de dimensiunea
şi compoziţia calculului, dar şi de calitatea echipamentului. Complicaţiile pot fi severe:
avulsia ureterului, “stripping-ul” mucoasei cu stenoze secundare, sau perforarea
ureterului, eventual cu lezarea unor organe vecine.
Definiţie
Reprezintă imposibilitatea obţinerii unei relaţii sexuale satisfăcătoare.
Cuprinde :
· disfuncţia erectilă, ce reprezintă incapacitatea obţinerii şi menţinerii unei erecţii
ferme
· ejacularea precoce
· ejacularea întârziată
· ejacularea retrogradă - spre vezică
Etiopatogenie
În difuncţia erectilă se încriminează următorii factori:
A. Psihogeni –anxietate, inhibiţii
B. Organici :
1. Neurogeni -leziuni cerebrale şi spinale, leziuni nervi periferici (ruşinoşi)
2. Hormonali - diabetul zaharat, hipogonadism, hiper şi hipotiroidia, sindrom
Cushing, boala Addison
3. Arteriali - insuficienţa arterială extrapeniană (a ruşinoasa internă, a. iliacă
comună şi internă, aorta-sindrom Leriche
- insuficienţă arterială intrapeniană (diabet, ateroscleroză )
4. Cavernoşi (venoşi)- fuga venoasă
C. Alte cauze
1. Medicamente:
- hipotensoare
- simpaticolitice centrale: methyldopa, clonidină,
reserpină
- betablocante: propranolol
- alfa blocanţi periferici: prazosin
- antidepresive
- estrogeni şi antiandrogeni
2. Boli sistemice:
- diabet zaharat
- insuficienţa renală (dializă)
- neoplazii digestive (şi prin depresie)
- infarct miocardic (si prin anxietate )
TRATAMENT
A. Psihoterapie
B. Medicamentos 1. Extrase naturale şi vitamine: Apilarnil potent., vit.E
2. Hormoni : Proviron
3. Sildenafil – Viagra
4. Clorhidrat de apomorfină - Uprima
5. Injecţii intracavernoase cu Papaverină, sau
Alprostadil (Caverject )
C. Chirurgical 1. Ligatura venoasă – în fuga venoasă
2. Proteze peniene
INFERTILITATEA MASCULINĂ
Cuprinde totalitatea situaţiilor patologice masculine din cadrul unui cuplu steril, ce
nu permit procreerea.
Cauzele pot fi:
A. Tratabile: 1. Varicocel
2. Obstrucţie(congenitală/dobândită)
3. Infecţii
4. Disfuncţie ejaculatorie (retrogradă)
5. Hipogonadism
6. Probleme imunologice
7. Disfuncţii sexuale
8. Hiperprolactinemie
B. Posibil tratabile: 1. Idiopatice
2. Criptorhidie
3. Gonadotoxine
C. Netratabile: 1. Anorchie bilaterală
2. Aplazia celulelor germinale
3. Anomalii cromozomiale
Evaluarea pacientului se face:
A. Anamnestic: - Absenţa procreării la un cuplu ce nu utilizează mijloace
contraceptive
- Expunere la toxine
- Existenţa unor maladii
B. Clinic: - Prezenţa testiculelor în bursa scrotală
- Caracteristicile testiculului (mărime, consistenţă)
- Existenţa varicocelului
C. Laborator: 1. Spermograma (se efectuează după 5-7 zile de abstinenţă
sexuală)
- volum (minimum 1,5ml)
- nr. spermatozoizi (minimum 20.000.000/ml)
- mobilitate (minimum 50% din total)
- morfologia spermatozoizilor
2. Spermocultura
3. Evaluarea hormonală
4. Studii cromozomiale
5. Studiul imunologic (anticorpi antispermă)
6. Biopsie testiculară (pentru evaluarea întregii linii
spermatogenice)
D. Imagistic: 1. Ecografia scrotului - pentru evaluarea testiculelor şi
evidenţierea varicocelului
2. Ecografia transrectală – pentru evaluarea veziculelor
seminale şi ductelor ejaculatorii.
1. TRAUMATISMELE RENALE
a. Contuziile renale
Mecanism de producere:
- traumatism direct
- traumatism indirect (cădere de la înălţime)
Leziuni anatomopatologice:
- Hematoame subcapsulare (leziuni intraparenchimatoase) (gr.1)
- Fisuri
- externe - leziunea interesează capsula şi parenchimul, nu se deschide în căile
excretorii ® se produce hematom perirenal (gr.2)
- fisură întinsă în parenchimul renal, interesând cortico-medulara, cu
hematom perirenal, dar fără deschidere în sistemul colector (gr.3)
- Rupturi - leziunea interesează capsula şi parenchimul, cu deschidere în căile
excretorii ® are hematurie şi revărsat urohematic (gr.4)
- Zdrobiri renale cu sau fără leziuni ale pediculului renal cu hematom
retroperitoneal întins (gr.5)
- Leziuni ale bazinetului sau / şi ale ureterului
Clasificarea leziunilor renale, în funcţie de gravitatea lor, este redată şi în figura
următoare:
Simptomatologie
- Durere lombară cu iradiere în abdomen
- Hematurie de intensitate variabilă
- Semne de şoc traumatic şi hemoragic
- Hematom perirenal, “lombă plină”
Diagnostic
- Anamneza - traumatism
- Lombă sensibilă, uneori contractură musculară
- Examen echografic: existenţa unui revărsat perirenal, hematom
subcapsular, dilacerare parenchimatoasă
- Urină - hematurie macro- sau microscopică
- Urografie: extravazarea substanţei de contrast, rinichi mut urografic
- C.T. cu / fără substanţă de contrast: extravazat, evidenţierea hematomului
Tratament
- Conservativ - în hematoame şi fisuri
- Chirurgical - în rupturi, zdrobiri, leziuni de vase: se va căuta păstrarea
rinichiului dacă este posibil
Complicaţii tardive
- Hidronefroza
- HTA renovasculară
b. Plăgile renale
- Prin arme albe
- Prin arme de foc
După examinare clinică şi examene paraclinice, în ambele
situaţii tratamentul este chirurgical.
2. TRAUMATISMELE URETERULUI
3. TRAUMATISMELE VEZICALE
Generalităţi
- La copil vezica este organ abdominal
- Vezica urinară este parţial acoperită de peritoneu
- La adult vezica plină depăşeşte simfiza pubiană, iar vezica goală este situată
în spatele simfizei
a. Contuziile vezicale
- Când vezica este plină, leziunea este pe vezica acoperită de
peritoneu ® revărsat urinos intraperitoneal
- Când vezica este goală, leziunea este extraperitoneală şi e dată de fractura
oaselor bazinului
- Ambele tipuri de leziuni pot apare în chirurgia transuretrală
- Leziunea iatrogenă a vezicii se poate produce şi în chirurgia ginecologică,
chirurgia generală
Simptomatologie
- Durere în hipogastru
- Senzaţie de tensiune în micul bazin
- Polakiurie cu eliminare de urină puţină şi hematurică
- Semne de iritaţie peritoneală (în rupturile intraperitoneale)
Diagnostic
- Anamneza
- Palparea hipogastrului - abdomen cu contractură sau dureros
- Echografia: evidenţierea extravazatului este dificilă
- Cistografia de faţă şi profil după urografia i.v. arată extravazarea substanţei
de contrast
Tratament
- Este întotdeauna chirurgical - sutura leziunii cu drenajul urinii fie
suprapubian, fie transuretral
b. Plăgile vezicii
- Se produc prin arme albe sau prin arme de foc
- Trebuie tratate chirurgical
- Sunt însoţite şi de leziuni ale organelor vecine (intestin, colon, rect, etc.)
4. TRAUMATISMUL URETRAL
Etiologie
- leziunile deschise sunt rare: agresiune (înjunghiere, împuşcare), practici
sexuale
- leziuni închise în cadrul fracturilor de bazin cu ruptura diafragmului
urogenital, TUR, corpi străini, cădere “călare”
- leziuni intrapelvine – supradiafragmatice: deasupra diafragmului urogenital,
dislocarea cranială a prostatei, hematom perivezical, în fracturile de bazin
- leziuni extrapelvine – subdiafragmatice: dedesubtul diafragmului urogenital;
fără dislocarea prostatei, hematom la nivelul penisului, scrotului, şi perineului;
prin ruptura uretrei bulbare în căderea “călare”
Simptomatologie
- durere la nivelul hipogastrului/ perineului
- uneori simptomatologie de tip retenţie de urină
- uneori uretroragie
Diagnostic
- anamneză
- inspecţie: în cazul unui hematom perineal
- palpare: penis, abdomen, micul bazin (fracturi)
- TR: prostată “fugită” în sus în ruptura de uretră supradiafragmatică
(membranoasă)
- laborator:
- sânge
- urină
- ecografie: uretră, vezică urinară, rinichi, abdomen
- urografie i.v. şi CT pentru elucidarea leziunilor de tract urinar superior,
fracturi, leziuni de organ
Tratament
- atenţie: nu se montează cateter transuretral
- leziuni mici: cateter suprapubian şi antibioterapie
- leziuni de uretră posterioară: cateter suprapubian şi operaţie
- leziuni de uretră bulbară: operaţie
Complicaţii
- sepsis
- strictură uretrală, incontinenţă urinară, impotenţă erectilă
5. TRAUMATISMELE GENITALE
b. Plăgile scrotale
- Sunt produse prin arme albe sau arme de foc
- Pot fi superficiale (cu vindecare uşoară) sau profunde, interesând şi alte
organe (uretră, rect, etc.), când pun probleme
6. TRAUMATISMELE PENIENE
a. Contuziile peniene
- Sunt produse de lovituri, striviri sau flexiunea bruscă a penisului în erecţie
- Se întâlnesc ca accidente de muncă, în sport sau în timpul unui contact
sexual violent
- Se realizează o ruptură parţială sau totală a unuia sau a ambilor corpi
cavernoşi
Clinic
- Durere vie
- Hematom mare
- Creşterea în volum a penisului
Tratament chirurgical
- Deschiderea şi evacuarea hematomului, sutura albugineei corpului cavernos
7. SCROTUL ACUT
Generalităţi
În acest capitol sunt cuprinse diferite afecţiuni caracterizate prin durere acută în
regiunea scrotală sau inghinală: torsiune testiculară, torsiune de hidatidă, traumatism,
hernie scrotală încarcerată, calcul urinar, infecţii acute, etc.
Explorare:
- anamneză |
- inspecţie |nu toate simptomele şi semnele
- palpare |trebuie să fie prezente!
- auscultaţie (uneori) |
Etiologie
- de obicei la vârsta adultă prin:
- infecţie urinară ascendentă
- obstrucţie subvezicală: hiperplazie de prostată, traumatism de uretră, corp
străin uretral, stenoză uretrală
- rănire post masturbare
- iatrogen de ex. prin diagnosticul instrumental
- infecţia post cateter de durată
- rară la copii (5% din boli), excepţională la copii sub 10 ani:
- anomalii ale tractului urinar: valvă uretrală, ureter ectopic, reflux
vezicoureteral
- tulburări neurogene de evacuare a urinii
Simptomatologie:
- poate avea debut subacut, dezvoltare lentă
- dureri scrotale care se accentuează şi dezvoltă caracter acut în câteva ore
- stare generală proastă
- febră, frison
- disurie, algurie
- frecvent afecţiune de însoţire a unei infecţii de tract urinar
Diagnostic
- anamneza: evoluţia bolii, manipulări, manevre diagnostice / terapeutice, infecţii
- inspecţie: scrot înroşit, edemaţiat unilateral, piele întinsă
- palpare: durere în regiunea scrotală, conglomerat dur ce nu permite delimitarea
testiculului de epididim, duct deferent îngroşat
- laborator:
- sânge: leucocitoză cu devierea la stânga a formulei leucocitare, VSH, PCR
- urină: leucociturie, bacteriurie
- cultură: identificarea germenului, rezistenţă, antibiogramă
- exprimatul uretral: excluderea unei gonococii
- evaluarea bacteriologică a exprimatului/ejaculatului: excluderea unei prostatite,
veziculite, infecţii cu Chlamidia
- ecografie: epididim îngroşat, hidrocel de însoţire
Tratament
- la copii mai ales sub 10 ani afecţiunea este rară: în cazul incertitudinii
diagnosticului diferenţial cu torsiunea de testicul, se recomandă abordul
chirurgical.
- diagnostic clar: se recomandă repaus la pat
- scăderea febrei: antipiretice: Metamizol, Paracetamol, comprese reci
- controlul temperaturii, pulsului, TA
- suspensor / poziţia înaltă a testiculelor de ex. prosop rulat
- aplicare de gheaţă local
- antiiinflamatoare per os sau unguente local de ex. Diclofenac
- controlul urinilor
- antibioterapie: 2 x 250 mg. sau uneori 2 x 500 mg. Ciprofloxacin per os.
Control
- vindecare în 2 – 3 săptămâni, examen de urină negativ.
- ameliorarea semnelor de inflamaţie: încreţirea pielii scrotului, apare
diferenţierea între testicul şi epididim care devine din nou moale;
Atenţie: dezvoltarea unui abces !
- urografie şi uretrografie pentru excluderea unor modificări patologice ale
tractului urinar
Diagnostic diferenţial
- torsiune de testicul, tumoră testiculară ; în cazuri neclare – abord chirurgical
- orhită, hidrocel inflamator
Complicaţii
- abces: orhiectomie
- hidrocel inflamator
- dezvoltarea unei epididimite cronice recidivante
- excluderea unei tuberculoze
- uneori vasectomie profilactică / epididimectomie
- cicatrizarea ductului deferent bilaterală: risc de sterilitate, azoospermie
7.2. ORHITA
Etiologie
- diseminarea hematogenă a unei boli infecţioase de etiologie virală (varicelă,
oreion)
Simptomatologie
- infecţie de bază, de obicei fără infecţie a tractului urinar
- febra (>38°C), frison
- durere în regiunea scrotală
Diagnostic
- inspecţie: scrot tumefiat, piele întinsă, edemaţiată
- palpare: scrot dureros, nu se poate diferenţia testiculul de epididim
- laborator:
- sânge: limfocitoză, uneori anticorpi în ser
- urină: frecvent fără modificări
- ecografie: uneori hidrocel de însoţire
Tratament
- repaus la pat
- scăderea febrei (antipiretice)
- controlul temperaturii, puls, TA
- suspensor / ridicarea testiculului cu prosop rulat
- răcirea testiculului cu gheaţă
- antiinflamatoare per os sau unguente local de ex. Diclofenac
- controlul urinilor
- în anumite condiţii nu se administrează antibiotice
Complicaţii
- 50% atrofii testiculare
- în cazul dezvoltării unui abces: semicastrare
Definiţie
- infecţie necrozantă (miozită, fasceită)
- se întinde primar subcutanat
- germen: aerob sau anaerob, floră bacteriană mixtă, candida albicans
Evoluţie:
- germenul induce în ţesutul subcutanat o endarterită a vaselor scrotale, ulterior
apare hipoxia şi gangrena, iar datorită schimburilor anaerobe se produce gaz la
nivelul ţesutului subcutanat (crepitus)
Etiologie
- pacienţi cu imunosupresie (tumori, terapie citostatică, dializă, boli hematologice)
infecţie scrotală preexistentă, vasectomie, obstrucţie de căi urinare
- dezvoltare rapidă (în ore) într-un tablou clinic septic cu risc de şoc endotoxinic
- posibilă cointeresare a penisului, perineului, regiunii perianale, pielea
abdomenului
Simptome
- stare generală proastă
- febră, frison
- crepitus şi dureri în regiunea scrotală
Diagnostic
- anamneza: infecţie genitală veche, operaţii, boli generale
- inspecţie:
- stadiul iniţial: scrot tumefiat, lucios, eritematos sau culoare lividă
- faza tardivă: scrot edemaţiat, lucios, coloraţie lividă sau maronie, necroză
- palpare: emfizem subcutanat cu extindere la perineu, penis, regiune inghinală
- laborator:
- sânge: leucocitoză, VSH, PCR
- urină: leucociturie, bacteriurie
- cultură: identificarea germenului, rezistenţă, antibiogramă
Tratament
- recoltare de probe pentru cultură înainte de începerea antibioterapiei !
- antibioterapie cu spectru larg: Cefotetam 3 x 2 g./zi şi Tobramicină 2 x 80
mg./zi împreună cu Metronidazol 3 x 500 mg./zi
- intervenţie chirurgicală rapidă cu îndepărtarea zonelor de necroză însoţită
uneori de îndepărtarea completă a scrotului (cruţarea gonadelor, care vor fi
implantate într-o şedinţă ulterioară, transplant de piele).
Etiologie
- reprezintă 20 – 30% din patologia scrotului acut
- apare la copii de vârstă şcolară
- de obicei unilateral
- declanşare prin:
- rotaţie axială bruscă a testiculului de-a lungul axei longitudinale datorită
unei contracţii bruşte a muşchiului cremaster
- la sport, la joacă, în timpul somnului
Tipurile de torsionare:
- intravaginală, în tunica vaginală, fixare slabă, prin gubernaculum testis
- extravaginală, împreună cu tunica vaginală, cu mobilitate crescută în interiorul
tunicii
- mezorchială, testicul ectopic
Simptomatologie
- durere acută, severă, bruscă în regiunea testiculară cu iradiere spre regiunea
inghinală frecvent spre stg.
- scrot tumefiat uneori cu poziţie înaltă a testiculului
- apare în timpul nopţii la 60% din cazuri
- simptomatologia de tip abdomen acut (abdomenul este însă moale), greţuri,
vărsături
Diagnostic
- anamneza: 10% din pacienţi au mai avut asemenea simptome acute cel puţin
odată, dar care au dispărut singure (detorsionare spontană?)
- inspecţie şi palpare:
- faza precoce:
- testicul şi epididim în poziţie atipică
- testicul ascensionat, fixat şi dureros la palpare (semnul Breuzel)
- testicul torsionat
- epididim bine delimitabil
- duct deferent nedureros
- stadiul tardiv:
- scrot edemaţiat, tumefiat, eritematos
- fără delimitare între testicul şi epididim
- durere la presiune
- duct deferent dureros
- laborator: sânge fără modificări; urina fără modificări
- ecografie testiculară: frecvent fără modificări, uneori poziţie atipică a
testiculului şi epididimului
- ecografie Doppler arterială: dispariţia zgomotelor fluxului sanguin în cazul
torsiunii complicate (foarte dificil de apreciat)
- ecografie Doppler color dublă (sonografie + Doppler color)
- faza iniţială: vascularizaţie venoasă dispărută, vascularizaţie arterială
diminuată
- faza tardivă: vascularizaţie arterială dispărută
Tratament
- ţelul principal: menţinerea testiculului !
În cazul suspiciunii de torsiune testiculară: operaţie în primele 4 – 6 ore !
- de aceea chiar şi în cazul diagnosticului neclar cu epididimita: ``mai bine o
epididimită operată decât o torsiune scăpată``
- torsiune veche de până la 5 ore: testicul recuperabil pâna la 80% din cazuri
- torsiune veche de până la 12 ore: testicul recuperabil pâna la 20% din cazuri
- certitudine: pierderea spermatogenezei după primele 2 – 3 ore
- în caz de torsiuni incomplete: operaţie posibilă şi după 6 ore
- operaţie: detorsionare testiculară şi orhidopexie bilaterală
Complicaţii
- evenimentul acut s-a consumat anterior:
- atrofie testiculară
- riscul pierderii organului (sterilitate în cazul unui testicul contralateral
insuficient)
- cointeresare venoasă = risc de infarct hemoragic
Tipul torsiunii
- apendix testis (hidatida Morgagni, rest al canalului Müller)
Etiologie
- mişcare bruscă în timpul jocului, sportului sau printr-un traumatism, determină
o torsiune hidatidei
Simptomatologie
- durere acută, puternică, bruscă în regiunea testiculară, frecvent cu proiecţie
la nivelul polului testicular superior
- scurte atacuri de durere, ulterior frecvent nedureros
- greţuri, vărsături
Diagnostic
- anamneza:în 30% din cazuri ca la torsiunea testiculară
- inspecţie:scrot fără modificări, uneori semnul punctului albastru
- palpare: un nodul dureros la palpare la nivelul polului testicular superior,
testiculul şi epididimul pot fi dureroase
- diafanoscopie: umbră la nivelul testiculului superior
- ecografie: hidatidă bine evidenţiată, frecvent cu hidrocel de însoţire
- laborator: sânge şi urină fără modificări
Tratament
- diagnosticul diferenţial cu torsiunea de testicul se face intraoperator
- eliberare intraoperatorie şi îndepărtarea hidatidei
8. ALTE URGENŢE
8.1. PARAFIMOZA
Definiţie
- îngustare ce strangulează glandul penian (“guler spaniol”) datorită trecerii
prepuţiului fibros sub şanţul balanoprepuţial, edemaţierea stratului prepuţial
intern şi a glandului prin stază venoasă
Etiologie
- îngustare relativă preexistentă a prepuţiului
- în timpul sau post coitus
- apare frecvent după un cateter de durată, TUR, sau fimoze operate fără
repoziţionarea prepuţiului
- risc: gangrenarea glandului
Simptomatologie
- glandul nu mai poate fi recalotat
- edemaţiere dureroasă şi coloraţie lividă a glandului penian
Diagnostic
- inspecţie: edem prepuţial, în jurul şanţului coronar
- palpare: foarte dureroasă
Tratament
- uneori analgezie; şi răcirea penisului are efect analgezic
- se încearcă repoziţionarea manuală a prepuţiului
- în caz de nereuşită: incizie dorsală longitudinală a zonei fibroase urmată de
sutură transversală
- după reducerea edemului: circumcizie
8.2. PRIAPISMUL
Definiţie
- erecţie de durată, dureroasă datorită unor tulburări ale circulaţiei sangvine
limitate la corpii cavernoşi
- umplere sangvină maximă a corpilor cavernoşi cu durată de peste 2 ore în
absenţa unei stimulări sexuale
Etiologie
- 50% idiopatic fără cauze clare
- priapism medicamentos după injecţii intracavernoase, în special cu papaverină
- neurogen (tumoră, inflamaţie, traumatism, frică, psihoză)
- medicamentos: Clorpromazin, Guanetidin, Rezerpină, Hidralazină, Fenotiazină,
Heparină
- boli inflamatorii: tifos, malarie, pneumonie, RAA
- intoxicaţii (alcool, droguri)
- boli metabolice (DZ, gută)
- după tromboze în penis şi micul bazin
- tumoră
- traumatism direct
Simptome
- erecţie progresiv dureroasă
Diagnostic
- inspecţie: erecţie
- palpare: corpii cavernoşi sunt de consistenţă crescută, umpluţi cu sânge, corpul
spongios este moale, glandul este moale
- este posibilă flexia dorsală a penisului
- micţiunile fiziologice păstrate
Tratament
- terapia este necesară în primele 4 – 5 ore pentru prevenirea modificărilor
ireversibile. Pericol: impotenţă erectilă
- analgetice
- injectarea corpului cavernos cu agonişti a-adrenergici
- puncţia corpului spongios şi aspiraţia materialului trombotic, apoi spălare cu
ser fiziologic
Etiologie
- obstrucţie subvezicală în cadrul hiperplaziei prostatice, carcinomului prostatic
- prostatită acută, abces prostatic
- corp străin
- retenţie de urină în cazul vezicii neurogene (ex. hernie disc L1 – L4)
- medicamentos: antidepresive, antispastice, antihipertensive, antiaritmice,
anticolinergice, simpaticomimetice, anti-parkinsoniene
- pshihogen: depresie, abuz, traumatism psihic
Simptomatologie
- pacient agitat cu durere abdominală (de aceea, în cazul unui ileus / tumoră
hipogastrică, să ne gândim şi la glob vezical !)
- pacient palid, transpirat
- micţiuni imperioase, chinuitoare, uneori câteva picături de urină prin prea plin
- supradilatarea palpabilă, dureroasă a detrusorului vezical
Diagnostic
- inspecţia abdomenului
- palpare: abdomen cu vezica urinară plină, uneori durere la palpare sau percuţie
în loja renală în caz de hidronefroză
- ecografie: a vezicii urinare pline, renală
Tratament
- cateterizare unică, diagnostică şi terapeutică
- deviere de durată a urinii:
- cateter a demeure
- cateter vezical suprapubian
- ulterior decelarea cauzei
- atenţie: poliurie după evacuarea vezicală
Diagnostic diferenţial
- retenţie urinară acută: vezica plină
- anurie: vezica goală
Definiţie
- prăbuşirea funcţiei renale glomerulare şi tubulare
- glomerular: scăderea ratei de filtrare glomerulară
- tubulară: scăderea / oprirea excreţiei tubulare de Na, K, apă, cu creşterea
consecutivă a valorilor serice a creatininei, ureei, acidului uric
- simptomul principal: oligurie / anurie
Clasificare în funcţie de evoluţia în timp:
- insuficienţă renală acută – reversibilă
- insuficienţă renală cronică – ireversibilă
- insuficienţă renală terminală
normal producţie urinară aprox. 50 ml/h aprox. 1200 ml/zi
oligurie producţie urinară < 20 ml/h < 500 ml./zi
anurie producţie urinară < 5 ml/h < 100 ml. / zi
poliurie producţie urinară > 80 ml/h > 2000 ml./ zi
Etiologie
- prerenal - 70% (tulburări circulatorii: şoc, hipovolemie, accident transfuzional)
- renal - 20% (necroză tubulară: nefrită, otrăviri, reacţii toxice, alergice,
traumatism)
- postrenal - 10% (obstrucţie de obicei pe rinichi unic congenital, chirurgical sau
funcţional, prin litiază ureterală, tumori în micul bazin, traumatisme
Simptomatologie
- dependentă de tabloul clinic al bolii de bază
- cauză anamnestică postrenală
- simptome complexe în cazul obstrucţiei: carcinom prostatic,
- simptome de tipul nefrolitiazei
- boală de bază ginecologică
- intervenţie chirurgicală: (neovezică, ligatură ureterală bilaterală)
- carcinomatoză pelvină
- boala Ormond
- insuficienţa renală acută
- în primele zile neevidenţiabilă
- oboseală severă
- greaţă
- somnolenţă
- scădere în greutate
- insuficienţa renală cronică
- edeme periferice / lipedeme
- edem pulmonar / edem cerebral
- alterarea stării de conştienţă
- excitabilitate neuromusculară crescută
Diagnostic
- anamneză:
- aport de fluide / cantitate de urină (excluderea unei retenţii de urină)
- transpiraţii, febră, diaree, greaţă, vărsături
- durere: colicativă sau în flancuri
- infecţii generale obişnuite, infecţii urogenitale
- medicamente
- explorări cu substanţă de contrast
- palpare: uneori vezica urinară / rinichi dureroşi
- tuşeu rectal / tuşeu vaginal: căutarea tumorii
- laborator:
- sânge: retenţie azotată, dezechilibru electrolitic cu scăderea Na, K,
modificarea parametrilor ASTRUP - acidoză, ELFO, semne de inflamaţie
- urină: eritrociturie, proteinurie (mai ales glomerulonefrită), leucociturie,
nitrit pozitiv (mai ales infecţie urinară), osmolaritate şi densitate:
- crescute în mecanism prerenal
- scăzute în mecanism renal
- sediment şi controlul urinii pe 24 ore
- cultură: identificarea germenilor, rezistenţă, antibiogramă
- urografie i.v. cu expunere tardivă - atenţie la valoarea creatininei!
- contraindicaţii în cazul insuficienţei renale acute, datorită accentuării
leziunilor parenchimului renal de către substanţa de contrast, lipsa unui
diagnostic datorită absenţei secreţiei substanţei de contrast.
- ureteropielografie retrogradă: obstacol, îngustare, stază renală
- scintigrafie renală: pentru aprecierea funcţionalităţii renale (atenţie: substanţa
de contrast)
Tratament
- în obstrucţie supravezicală trebuie asigurat drenajul urinii prin: cateter ureteral
sau nefrostomie percutană
Clasificare generală
- după timp:
- hematurie iniţială: uretră
- hematurie terminală: col vezical, etc.
- hematurie totală: - vezică, rinichi
Nu se poate pune un diagnostic etiologic sigur !
- după aspect:
- venoasă (roşu închis, de ex. din venele prostatice submucoase)
- arterială (roşu deschis, de ex. din tumoră vezicală)
- după simptomatologie:
- nedureroasă (tumoră; tulburări de coagulare; medicamente:
Trombostop, Aspirină, Heparină; TBC). Caz particular: hematuria de marş –
de ex. la Jogging
- dureroasă (Litiază; cistită hemoragică; corp străin; traumatism;
tamponadă vezicală după TUR – P / TUR – TV; endometrioză / menstră?)
Atenţie: şi în cazul unei tumori poate exista hematurie dureroasă!
Simptomatologie
- corespunde tabloului clinic de bază +/- febră, frison
- cistita: durere, polachiurie, disurie, algurie, piurie
- litiaza: durere, polachiurie, disurie, colică
- tumoră de uroteliu vezicală / bazinetală: nedureroasă, uneori senzaţie de
presiune în regiunea vezicală, disurie
- tamponada vezicală dureroasă în cazul unei tumori, după TUR – P sau
TUR – TV: durere puternică la presiune in hipogastru (atenţie:
simptomatologie de ileus), disurie, algurie
Diagnostic
- anamneza: calcul vechi, status post TUR, tratament pentru infecţii, medicaţie
anticoagulantă)
- palpare:
- loja renală
- abdomen inferior (dg. dif. cu ileusul prin auscultaţie)
- zona genitală
- TR, TV
- laborator:
- sânge: parametrii inflamatori, teste de coagulare
- urină: - ex. de urină, proba celor 3 pahare, cultură cu identificarea
germenului , rezistenţă, antibiogramă
- ecografie:
- cistita: rinichi, vezica urinară
- adenom periuretral: volum prostatic, rezidiu vezical postmicţional
- litiază: rinichi de stază, evidenţierea calculului
- tumoră: sistem pielocaliceal, vezică, micul bazin
- tamponadă vezicală: în vezică ecogenitate mixtă, neomogenă
Tratament
- cistită: aport crescut de lichide, antibioterapie, cistoscopie după faza acută
- litiază:
- analgezie: Metamizol i.v. după excluderea unei alergii
- în cazul absenţei stazei: cura de diureză, mişcare, strecurarea urinii
- în cazul stazei: dezobstrucţie cu cateter ureteral sau nefrostomie
percutanată
- tumoră: intervenţie chirurgicală
- tamponadă vezicală:
- evidenţiabilă prin ecografie
- anestezie uretrală cu gel anestezic (Instillagel)
- cateterizare realizată de o persoană experimentată: risc de perforare a
prostatei (de ex. după TUR – P), uretrei, vezicii
- montarea unui cateter intravezical cu lumen mare, care anterior a fost
perforat, cu vârful încurbat şi bont
- ecografie sau control radiologic cu substanţă de contrast al poziţiei
cateterului, pentru documentarea tamponadei/ perforaţiei
- spălarea manuală a vezicii şi evacuarea cheagurilor
- ecografie sau control radiologic cu substanţă de contrast pentru aprecierea
gradului evacuării vezicale după spălare
- montarea unui cateter special de hematurie Ch 22 cu spălătură continuă
- antibioterapia în cazul infecţiei urinare sau profilaxia unei infecţii
- profilaxia preoperatorie la TUR: evacuarea instrumentală a cheagurilor şi
coagularea surselor de sângerare
Etiologie
- deschiderea unor vene mari în cazul TUR – P (cu intrarea apei de irigaţie în
sistemul venos care duce la hiperhidratare hipotonă)
- risc: edem pulmonar şi cerebral, insuficienţă renală acută, colaps cardio-
circulator
Simptomatologie
- greaţă, vărsătură, diaree
- nelinişte
- lăcrimare, salivaţie
- paloare, insomnie, căscat
- bradicardie, hipertensiune
- uneori febră, frisoane datorită diseminării de germeni şi substanţe pirogene
Diagnostic
- tablou clinic tipic postoperator TUR
- laborator: hiponatremie, scăderea numărului de eritrocite, ¯ Hb, ¯ H
(hipervolemie)
Tratament
- uneori întreruperea intervenţiei
- diuretice (Furosemid)
- NaCl hiperton iv.
- control de laborator frecvent, mai ales electroliţii