BOLI PULMONARE RARE

Granulomul eozinofilic pulmonar (histiocitoza x):

- boala granulomatoasa de etiologie necunsocuta, caracterizata prin proliferarea unor cellule care
apartin sistemului fagocito-mononuclear si o evolutie imprevizibila

- microscopie electronica, a identificat prezenta unui organit cytoplasmatic in celula Langerhans,

denumita granulatie Birbeck sau corpuscul X

- granulomatoza eozinofilica se caracterizeaza prin localizare pulmonara sau osoasa unica sau multipla

- asocierea leziunilor osoase multiple cu localizari cutanate si sistemice (ficat, ganglioni, system nervos,
maduva osoasa) defineste boala Letterer-Siwe

- triada leziuni osoase multiple-exoftalmie-diabet insipid constituie boala Hand-Schuller-Christian

EPIDEMIOLOGIE:

- apare la tineri si adulti de varsta medie in special la mari fumatori

ETIOPATOGENIE:

- exista o asociere importanta intre fumat si boala

- apare o dezordine imunologica atat umorala cat si celulara:

-> deficienta de cellule supresoare

-> deficienta in receptorii H2 pe suprafata limfocitelor T

-> prezenta de CIC

-> depunere granulara a IgG si complementului in peretii alveolari si cei ai vaselor

ASPECTE HISTOLOGICE:

- granulomul eozinofil reprezinta o proliferare patologica a celulelor Langerhans activate

- incluziunile Birbeck sau corpusculii X nu sunt insa specifici granulomului eozinofil

- pentru delimitarea cadrului nosologic, s-a convenit ca celula H-X este ceea care nu continue corpusculi
pigmentary, are nucleu convulut si corpi X
MANIFESTARI CLINICE:

- manifestari respiratoria: -> tuse seaca

-> dispnee de effort

-> dureri toracice inaugurale

-> pneumothorax spontan bilateral sau repetat

- manifestari generale: -> febra

-> astenie

-> scadere ponderala

- examenul fizic pulmonar este sarac sau paote evidentia raluri crepitante

- hipocratismul digital apare tarziu in evolutie

- hepatosplenomegalia apare doar in formele disseminate

- 20% din pacienti au afectare extrapulmonara:

-> diabet insipid

-> localizare la nivelul capului sau gatului

EXPLORARE FUNCTIONALA RESPIRATORIE:

- disfunctie ventilatorie restrictive

- scaderea volumelor pulmonare si a DLco

IMAGISTICA PULMONARA:

- afectare a plamanului bilateral, difuz, cu predominanta in cele 2/3 superioare

Radiografia standard: - noduli de 1-12 mm cauzati de prezenta granulomului

- leziuni chistice

- granuloame excavate

- fibroza cu aspect de fagure de miere

- pneumothorax spontan
 CT de inalta rezolutie: - chisturi cu perete subtire

- noduli

- noduli excavati

- chisturi cu perete ingrosat

- travee reticulare

- zone cu aspect de “sticla mata”

Biopsia pulmonara si LBA:- evidentiaza celulele Langerhans cu marker CD1a, continand

intracitoplasmatic corpii X

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

- fibroza chistica

- sarcoidoza

- pneumoconioze

- limfangioleiomiomatoza

- aspergiloza bronhopulmonara alergica

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:

- are evolutie de obicei benigna

- prognosticul este sumbru la pacientii cu:

-> boala progresiva, care dezvolta leziuni buloase mari

-> sindrom obstructiv cu hipoxemie severa si hipertensiune pulmonara secundara

-> debutul bolii in copilarie sau forma acuta

-> extensie sistemica

TRATAMENT:

- pacientii asimptomatici sau cei cu leziuni stabile radiologici trebuie doar supravegheati, fara tratament
specific

- tratamentul presupune intreruperea obligatorie a fumatului

- de obicei, glucocorticoizii nu sunt de ajutor

- pentru stabilizarea fibrozei, s-a utilizat penicilamina

- la cei cu simptomatologie zgomotoasa causata de sdr de obstructive, paote fi incercata terapie de

intretinere si bronhodilatatoare

- transplantul pulmonar poate fi incercat la unii pacienti

- leziunile osoase simptomatice impugn asocierea de corticoizi cu excizie/chiuretaj sau iradiere

Limgangioleiomiomatoza:

- afectiune interstitiala difuza rara, de cauza necunoscuta, care apare la femei tinere in perioada de
fertilitate

- morfopatologic, se caracterizeaza prin proliferare a fibrelor musculare netede la nivelul interstitiului

pulmonar, cu formare de chisturi

- este o patologie care se aseamana mai mult cu emfizemul pulmonar decat cu fibroza pulmonara

- se manifesta prin dispnee importanta

EPIDEMIOLOGIE:

- boala apare aproape exclusive inainte de menopauza

TABLOU CLINIC:

- cel mai frecvent symptom este dispneea

- are evolutie progresiva

- la momentul diagnosticului, toate pacientele prezinta dispnee

- alte simptome: -> tuse

-> hemoptizie

- pneumotoraxul spontan este frecvent (50% din cazuri) si necesita pleurodeza ca terapie definitive
- rupture chistului paote sa apara si dupa pleurodeza, determinand:

-> pneumomediastina

-> pneumoperitoneu

-> pneumoretrofaringe

-> emfizem cutanat

- chilotoraxul: -> cauzat de obstructia ductului toracic sau rupture limfaticelor, este caracteristic acestei
boli

-> lichidul pleural este laptos, cu continut ridicat de triglyceride si de chilomicroni

-> este greu de tratat

-> asociat cu scaderea ponderala si un grad de imunodepresie

- mai pot sa apara: -> chiloperitoneul

-> chilopericardul

-> chiluria

- angioleiomioamele renale: -> sunt frecvent intalnite in LAM

-> pot ajunge la marimi enorme

-> rar afecteaza functia renala

- examenul fizic: -> raluri expiratorii -> hiperinflatie

-> scaderea sau absenta MV -> ascita sau mase abdominale

MORFOPATOLOGIE:

- apare o proliferare de fibre musculare netede atipice in jurul structurilor bronhovasculare, ducand la
obstructive locala sau creand leziuni constrictive din care se dezvolta dilatatii chistice

- la nivelul interstitiului apar diferite grade de hemosideroza, data de micile hemoragii aparute prin
rupture venulelor dilatate si tortuoase
- arhitectura pulmonara normala este distorsionata de multiple chisturi mici de dimensiuni de la 0,1 cm
pana la cativa cm in diametru

- interstitiul este ingrosat prin proliferarea unor fibre musculare netede printer limfaticele si venulele
pulmonare

- poate aparea afectarea ganglionilor hilari, mediastinali si retroperitoneali, cu marirea lor in volum

- ductul toracic este ingrosat si dilatat

- apare frecvent si afectarea renala, retroperitoneala si intraabdominala

PATOGENEZA:

- LAM se caracterizeaza prin o proliferare de fibre musculare netede la nivelul interstitiului pulmonar,
precum si la nivelul tuturor structurilor limfatice din organism

- din cauza faptului ca boala apare la femei in perioada fertile, se ia in considerare implicarea
estrogenilor in patogeneza bolii

- boala nu apare niciodata inainte de menarha si debuteaza foarte rar la menopauza (mai ales in cazul
tratamentelor hormonale)

- boala se agraveaza in timpul sarcinii si se amelioreaza dupa ovarectomie

- se suspecteaza ca chisturile aeriene apar ca urmare a proliferarii fibrelor musculare netede in

interstitiul pulmonar, cee ace determina o obstructive de tip supapa, cu distensia consecutive a cailor
aeriene distale

- s-a luat in considerare si degradarea accelarata a fibrelor de elastina ca urmare a dezechilibrului dintre
elastaza si alfa1 antitripsina, ce determina la modificarile de tip emfizem

IMAGISTICA SI EXPLORARI FUNCTIONALE:

Radiografia toracica standard:- evidentiaza opacitati reticulo-nodulare si micronodulare

- modificari severe emfizem-like in stadiile tardive

- pneumothorax in stadiile precoce ale bolii

- chilotorax

- linii Kerley B septale prin obstructie limfatica

CT: - prezenta de chisturi difuze bilateral, omogen distribuite, mici si cu pereti subtiri, paote fi
patognomonica in asociere cu contextul clinic

- exista o relatie stransa intre gravitatea leziunilor depe CT si rezultatele spirometriei

 Explorari functionale: - apare o disfunctie obstructiva sau mixta

- se observa o hiperinflatie pulmonara cu cresterea CPT, VR si VR/CPT

- frecvent, exista o obstructive bronsica cu scaderea VEMS si a VEMS/CV

- scade reculul elastic

- trasnferul gazos prin membrana alveolocapilara este frecvent normal, cu

scaderea DLco

- frecvent exista o hipoxemie de repaus cu agravarea ei la effort

DIAGNOSTIC:

- diagnosticul este usor prin examen histopatologic pe fragment bioptic obtinut prin toracoscopie sau
toracotomie

- diagnosticul este facil mai ales cand din fragmentul bioptic se testeaza imunohistochimic, actina sau
desmina sim ai ales HMB-45

- diagnsoticul poate fi suspectat la orice femeie tanara, care prezinta pneumothorax recurrent sau
chilotorax si modificari radiologice asemanatoare emfizemului

- CT de inalta rezolutie poate confirma diagnosticul, astfel incat biopsia sa nu mai fie necesara

- diagnosticul diferential se face cu:

-> emfizemul -> deficitul de alfa1-antitripsina

-> AB -> alveolita alergica extrinseca forma cronica

-> sarcoidoza forma chistica -> emfizemul panacinar prin utilizare de droguri iv

-> scleroza tuberoasa Bourneville

PROGNOSTIC:

- boala progreseaza spre insuficienta respiratorie cronica, cu supravieturie medie de 8-10 ani de la
diagnostic

- functia pulmonara si stadiul bolii sunt factori de prognostic ai supravietuirii

- o crestere a CPT si un raport VEMS/CV scazut sunt associate cu un prognostic nefavorabil

- un tip histologic cu predominanta chistica, sugereaza un prognostic rezervat

TRATAMENT:

- tratamentul afectiunilor pulmonare rapid progressive nu este efficient

- se utilizeaza: -> ovarectomia

-> progestativele (10mg/zi)

-> tamoxifen(20mg/zi)

-> analogi de LH-RH

- aceste optiuni terapeutice au ameliorat prognosticul

- pneumotoraxul si revarsatele pleurale necesita pleurodeza medicala sau chirurgicala

- transplantul pulmonar ofera sanse de vindecare

Bronsiolita obliteranta cu pneumonie in organizare:

- este o efectiune care itnereseaza bronhiolele si spatiile aeriene distale (alveole), la nivelul carora se
desvolta burjoni de tesut conjunctiv, obstruand maim ult sau mai putin complet lumenul aerian

- are etiologii diferite: -> cauze determinate, cunoscute (infectii, medicamente, iradiere)

-> cauze nedeterminate, dar in context definit (colagenoze, vasculite)

-> idiopatice

MORFOPATOLOGIE:

- leziunea caracteristica pentru BOOP este proliferarea excesiva de tesut conjunctiv de-a lungul cailor
aeriene mici si ductelor alveolare pe fond de inflamatie cronica parialveolara

- aceste proliferari au mai multe caracteristici:

-> se distrbuie predominanant focal si peribronsic

-> leziunile au un aspect uniform, cu putina depunere de colagen

-> formarea de burjoni de tesut conjunctiv lax, care prin extinderea de la o alveola la alta, da un
aspect characteristic “in future”

-> raritatea modificarilor severe de fibroza tip “figure de miere”

-> absenta celulelor gigante (lipsa leziunilor granulomatoase)

-> pastrarea arhitecturii pulmonare

PATOGENIE:

- procesul se prezinta ca un fenomen de reparative dupa o agresiune acuta sau subacute la nivelul
bronhiolelor, adesea asociata cu o atingere a alveolelor

- patogenia organizarii pneumonice intraalveolare, consta in:

-> initial, leziunile sunt caracterizate printr-o afectare epiteliala alveolara inflamatorie, cu necroza
pneumocitelor tip II

-> leziunea determina exudarea proteinelor plasmatice si a factorilor de coagulare intraalveolar

-> intraalveolar, se formeaza fibrina

-> fibroblastii sunt activati, prolifereaza si iau un fenotip de miofibroblasti, cu dobandirea unui
citoschelet contractile

-> miofibroblastii vor secreta matricea extracelulara, cu formarea burjonilor conjunctivi

intraalveolari ce se extind de la o alveola la alta prin porii Kohn

-> in multe cazuri, in special in cele idiopatice, fibroza este reversibila

BOOP cu etiologie cunsocuta:

- infectii: -> bacterii (S.pneumoniae, L.pneumophila)

-> virusuri (gripal, paragripal, HIV)

-> fungi (Criptococcus neoformans, P.carinii)

- medicamente (acebutolol, amiodarona, amfotericina B, barbiturice, cefalosporine etc.)

- iradiere

- RFGE

BOOP cu etiologie nedeterminata, dar intr-un context definit:

- colagenoze ( PR, LES, sclerodermie)

- sdr Sjogren

- rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn

- leucemii

- posttranplant pulmonar sau de maduva osoasa (prin infectii, RFGE etc)

 BOOP criptogenica:

- apare de obicei in decadele 5-6 de viata

- putini sunt simptomatici cu mai mult de 6 luni anterior diagnosticului

- cel mai frecvent se manifesta prin:

-> tuse persistenta seaca

-> astenie

-> scadere ponderala

- examenul fizic evidentiaza un sindrom de condensare

- apare un sindrom inflamator cu leucocitoza, VSH si CRP crescute

- Rx toracica evidentiaza: -> opacitati alveolare difuze bilaterale

-> volume pulmonare normale

-> distributie periferica a opacitatilor

-> oapcitatile sunt migratorii si multifocale, recidivante

- aspectul de “figure de miere” apare rar, in etape avansate ale bolii

- rar, boala imbraca si un aspect pseudotumoral, asymptomatic

- CT toracic: -> zone neomogene si neregulate de condensare periferica

-> mici opacitati nodulare

-> ingrosarea peretilor bronsici si dilatarea acestora in periferia plamanilor si adesea

in zonele declive

- probele functionale respiratorii: -> disfunctie ventilatorie restrictive

-> componenta obstructiva este rareori prezenta

-> reculul elastic este crescut

-> factorul de transfer este scazut

-> hipoxemie de repaus

 - LBA: -> numar crescut de cellule
-> procent ridicat de limfocite, eozinofile si neutrofile
-> procent scazut de macrophage
-> se identifica mastocite, palsmocite si raport CD4/CD8 scazut

- acest pattern ix teste specific BOOP

DIAGNOSTIC:

- se pune pe baza aspectului histopatologic, in contextual unui tablou clinic-radiologic sugestiv pentru
BOOP

- se recoamnda efectuarea biopsiei pulmonare prin toracotomie minima sau toracoscopie

- DDx se face cu: -> fibroza pulmonara idiopatica -> pneumonita de hipersensibilitate

-> pneumonia cronica cu eozinofile -> carcinomul bronhiolo-alveolar

- diagnosticul de BOOP criptogenica este unul de excludere

- datele recente sustin faptul ca un scenario clinico-radiologic sugestiv, cu excluderea unui process
infectios si cu aspectul characteristic pe LBA, sunt suficiente in sustinerea diagnosticului

- raspunsul bun la corticoterapie este considerat o probe terapeutica a diagnosticului de BOOP

TRATAMENT:

Corticoterapia: - de prima alegere

- ameliorarea clinica este rapida

- pacientii cu iamgini de condensare pe radiografia pulmonara au prognostic mai bun

- sunt necesare doze mari de corticosteroizi per os

- initial, doze de 1-1,5 mg/kgc, fara a se depasi 100 mg/zi, in doza unica, dimineata

- doza initiala se mentine 4-6 saptamani

- la cei cu forma rapid progresiva se efectueaza adminsitrarea parenterala de

corticoizi in doze mari (metilprednisolon 125-250 mg iv la 6 ore, timp de 3-5 zile)

- radiografia pulmonara si spirometria trebuie efetuate la 6-8 saptamani in primul an,

iar in caz de reaparitie a leziunilor, se reinstituie rapid tratamentul
 - daca pacientul se deterioareaza, se asociaza corticoterapiei in doze mici (prednsion
0,25 mg/kgc/zi, un agent cytotoxic:

-> ciclofosfamida in doza unica 1-2 mg/kgc/zi

-> se incepe cu o doza zilnica de 50 mg/zi, care se creste progresiv la 2-4

saptamani pana la doza maxima de 150 mg

-> doza necesita ajustari cu scopul mentinerii unui nr de leucocite de >4000/mm3

-> leucopenia este o reactie adversa frecventa

-> alte reactii adverse: ● trombocitopenie

● anemie

● cistita hemoragica

● carcinoma de vezica urinara