Intoxicatiile acute

INTERZISĂ

publicarea pe internet!
 Managementul general al intoxicaţiilor

• Diagnostic
• Anamneză
• Examen fizic: CV, SNC
• Identificarea toxidroamelor
 Managementul general al intoxicaţiilor

• Tratament
I.Măsuri generale de suport
II. Antidoturi specifice
 Managementul general al intoxicaţiilor

I.Măsuri generale de suport

1. Stabilizarea iniţială
2. Decontaminarea
3. Evaluarea completă a intoxicatului acut
4. Metode terapeutice de creştere a eliminării toxicelor din organism
1. STABILIZAREA INIŢIALĂ
PRIORITATEA I
Obstrucţia căilor respiratorii
• Simptome sugestive: • Măsuri de prim ajutor:
• dispnee • îndepărtarea corpilor străini
• disfonie • aspirarea secreţiilor
• cianoză • evitarea deplasării posterioare a
• diaforeză rădăcinii limbii prin poziţionarea
• tahipnee pacientului în poziţie de siguranţă
• retracţie intercostală • pipa Guedel
• ventilaţie pe mască cu balon
Ruben
• intubaţie orotraheală
• ventilaţie mecanică asistată
1. STABILIZAREA INIŢIALĂ
PRIORITATEA a II-a:
Sistemul cardiovascular
• Simptome sugestive: • Măsuri de prim ajutor:
• tegumente reci • cateterizarea unei vene periferice
• cianoză • administrarea de soluţii glucozate
• tahicardie şi polielectrolitice
• bradicardie • administrarea de soluţii
• aritmie macromoleculare (Gelofusine,
Hemacel, Haes)
• insuficienţă circulatorie periferică
• administrarea de substanţe
vasoactive (dobutamină,
dopamină, noradrenalină)
• monitorizarea EKG
• transportul bolnavului în terapie
intensivă
1. STABILIZAREA INIŢIALĂ
PRIORITATEA a IlI-a:
Starea SNC
• Simptome sugestive: • Măsuri de prim ajutor:
• letargie • oxigenului.
• agitaţie • glucoza 10% - 250 ml (se testează,
• delir, halucinaţii în prealabil, rapid, glicemia),
• modificări ale diametrului pupiIar • tiamină 100 mg,
• reflex foto motor păstrat sau • naloxonă 0,4 - 2 mg (până la 10
modificat mg) la comatoşii de cauză
• convulsii necunoscută;
• comă • în cazul convulsiilor se
administrează :
• Diazepam 5-10mg i.v. Sau
• fenitoin până la 1g i.v (40 - 50
mg/min).
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea externă
• Îndepărtarea toxicelor de la nivelul suprafeţelor corpului: de la nivelul
ochilor şi pielii.
• Decontaminarea ochilor - irigarea abundentă cu soluţie clorurosodică
izotonică, timp de 15 - 20 de minute.
• Decontaminarea pielii se realizează conform aceloraşi principii.
• Substanţele acide sau alcaline nu se
decontaminează prin neutralizare.
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea externă
• Anumite substanţe chimice necesită tratament special:
• pentru Na şi Li se acoperă pielea expusă cu ulei mineral
• pentru fosforul alb se utilizează soluţie de sulfat de cupru
• pentru acidul fluorhidric se utilizează gluconat de calciu local şi intradermic.
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
a) Producerea emezei:
• Indicaţii si restrictii: intoxicatul • Contraindicaţii:
în stare vigilă - la maximum 4-6 • copii sub 6 luni
ore după ingestia toxicului • stare comatoasă
(optim 1 - 2 ore) • ingestie de substanţe corozive
• hidrocarburi slab absorbabile (risc
de aspiraţie şi pneumonie
chimică): gazolina, kerosen, s.a.
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
a) Producerea emezei:

• Precauţii:
• intoxicaţii cu compuşi care produc rapid convulsii (antidepresive triciclice,
stricnina, izoniazida, camfor, s.a.)
• intoxicaţii cu compuşi care se absorb şi produc rapid coma (bărbiturice,
cloralhidrat, triciclice, s.a.)
• bolnavi cu diateză hemoragică
• hipertensiune
• sarcină avansată
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
a) Producerea emezei:
• Substanţe emetice utilizabile
• Sirop de Ipeca 30 ml (se poate repeta la 30 minute) cu efect la 15-30 minute
• Apă caldă sărată
• Detergent lichid 30 ml
• Stimulare mecanică faringiană
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
b) Spălătura gastrică
• Indicaţii: • Contraindicaţii:
• comă • ingestia de corozive
• convulsii • hemoragie digestivă
• medicamente cu alterare rapidă a • absenţa toxicelor în stomac
constienţei
• până la 4 - 6 ore postingestie
(optim 1 - 2 ore)
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
b) Spălătura gastrică

• Spălătura gastrică se efectuează cu ser fiziologic sau apă pe sonda

nazo-gastrică cu protecţia căilor aeriene superioare, până când
lichidul de spălătură gastrică este limpede.
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
c) Administrarea cărbunelui activat
• După emeză, spălătură gastrică sau în locul acestora, se recomandă
administrarea cărbunelui activat, care previne absorbţia digestivă a
toxicelor.
• Mecanismul de acţiune al cărbunelui activat constă în adsorbţia unor
toxice.
• Doza: 1g/kgc
• optimal în prima oră după ingestia toxicelor
• Ineficient:
• Corozive si caustice,
• Insecticide,
• Metale,
• Electroliti.
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
d)Administrarea de purgative osmotice

• pentru încheierea procedurilor de decontaminare digestivă

• Cel mai uzitat purgativ: sulfatul de magneziu (15 - 20 g).
• Alte purgative:
• citratul de magneziu, 20-30 g în soluţie 10%,
• sorbitol 240 ml 20%,
• manitol 200 ml 20%.
2. DECONTAMINAREA
Decontaminarea internă
d)Administrarea de purgative osmotice

• Precauţii în privinţa administrării purgativelor:

• insuficienţa renală preexistentă,
• hipertensivi,
• insuficienţa cardiacă,
• diaree,
• diselectrolitemie,
• intervenţii chirurgicale intestinale recente.
 3. EVALUAREA COMPLETĂ A INTOXICATULUI
ACUT

• istoricul intoxicaţiei din anamneză sau din anturaj

• examenul fizic, diagnostic clinic prezumtiv
• diagnostic clinic diferenţial
• prelevarea probelor pentru determinări paraclinice şi toxicologice
• diagnostic de certitudine
4. METODE TERAPEUTICE DE
CREŞTERE A ELIMINĂRII TOXICELOR
DIN ORGANISM
1) Diureza forţată
2) Modificarea pH-ului plasmatic şi urinar.
3) Hemodializă.
4) Hemoperfuzia.
5) Cărbune activat seriat.
6) Oxigenoterapie hiperbară.
7) Plasmafereza.
8) Exsanguino transfuzia.
Cele mai frecvente intoxicatii

• Intoxicaţiile cu medicamente • Intoxicaţii cu medicamente

eliberate fără reţetă prescrise
• Acetaminofen • Anticolinergice
• Salicilaţi • Hipoglicemiante orale
• Cafeină • Anticonvulsivante
• Vitamine • Anticoagulante
• Antihipertensive
• Digitalice
• Betablocante
• Blocante ale canalelor de Ca
Toxidroame

1.Anticolinergic
2.Simpatomimetic
3.Colinergic
4.Opioid
5.Benzodiazepinic
1.Anticolinergic

• Membrane, mucoase uscate

• Tegumente eritematoase
• Scaderea sunetelor abdominale
• Retenţie urinară
• Alterarea conştienţei:
• Delir
• Midriază
• Cicloplegie (lipsa acomodării de
aproape)
1.Anticolinergic

Etiologie:
• Antihistaminice
• Antidepresoare triciclice
• Antipsihotice
• Relaxante ale mm scheletice
• antipsihotic
2. simpatomimetic

• Agitaţie psihomotorie
• HTA
• Tahicardie
• Hiperpirexie
• Diaforeză
• Midriază
• Tremor
• Convulsii
• Disaritmii
2. simpatomometic

• Etiologie:
• Cocaina
• Teofilina
• Amfetaminele
• Cafeina
• Fenciclidinele

• Decongestionantele eliberate fără reţetă: fenilpropanolamina,

efedrina, pseudoefedrina
3. colinergic

• Sialoree
• Lăcrimare
• Urinare
• Diaforeză
• Golirea stomacului /intestinelor: diaree
• Emesis: vomă

• Bradicardie
• Bronhoree (edem pulmonar)
• Bronhospasm
• Convulsii
3. colinergic

• Etiologie
• Organofosforice
• Carbamaţi: fizostigmina, carbaryl
• Ciuperci: clitocibi, inocibi
• Nicotina
4. Opioid

• Depresia SNC
• Mioză
• Depresie respiratorie+ efecte periferice
• Bradicardie
• hTA
• Scaderea motilităţii gastrice
5. serotoninergic

• agitaţie,
• delir,
• Comă
• TA oscilanta
• Tahicardie
• midriază,
• diaforeză,
• hipertermie,
• tremor,
• rigiditate,
• convulsii
5. serotoninergic
• Etiologie:
–inhibitori ai preluării serotoninei
–Izoniazida
–Meperidina
–Clomipramina
Intoxicaţia cu acetaminofen

• Doza toxică 150mg/kgc copil

• 7,5g adult
• Doza terapeutică: adult 4g/24h
• Copil 90mg/kgc/24h
• Simptomatologie:
• La 12h postingestie →transaminazele
• La 24h semne clinice
• > 24h: împăstarea hipogastrului, greţuri,
• vomă, icter →coagulopatie, encefalopatie, edem cerebral, exit
Intoxicaţia cu acetaminofen

• Antidot: NAC (N-acetilcisteina)

• NAC iv: 2 protocoale
• Durata 20h: 150mg/kgc NAC iv 15min, apoi 50mg/kgc în 4h, apoi
100mg/kgc în 16h
• Durata de încărcare: 140mg/kgc iv 1h, apoi 12 doze a 70mg/kgc la 4h
Intoxicaţia cu salicilaţi

• 150-200mg/kgc = ½ -1tb de 325mg/kgc →simptome uşoare

• 300-400mg/kgc →intoxicatie gravă
• Intoxicatie cronica: 100mg/kgc/zi > 2 zile
Intoxicaţia cu salicilaţi

• Mecanismul toxicităţii:
• Stimulare centrală a respiratiei →hiperventilaţie →alcaloză
respiratori →acidoza metabolica compensatorie, deshidratare
• acidoza metabolica directă, proportionala cu absorbţia
• Mecanismul hiperpirexiei:
• Decuplarea fosforilării oxidative →consum de O2 →utilizarea
glucozei →temperatura →febră, tahipnee, tahicardie,
hipoglicemie
Intoxicaţia cu salicilaţi

• Intox acută: • Severă:

• Vomă • Agitaţie
• Iritaţie GI, hemoragie • Iritabilitate
• Hiperpnee • Convulsii
• Tinnitus • Comă
• Somnolenţă • Hipertermie
• Alcaloză resp • Hipoglicemie
• Acidoză metab • Edem pulm
• Deces: colaps CV, insuf resp,
• insuf SNC
Intoxicaţia cu salicilaţi

• Nu există antidot!
• Terapia de suport
Intoxicaţia acută cu amfetamine şi substanţe
înrudite
• Simptomatologia:
cardiovascular - hipertensiune, tahicardie, palpitaţii, disritmii;
SNC - delir, euforie, midriază, status epilepticus, hipertermie, exces de
energie, anxietate, convulsii, AVC, psihoză, halucinaţii;
nespecific - anorexie; rabdomioliză, mioglobinurie, diaforeză
Intoxicaţia acută cu amfetamine şi substanţe
înrudite
• Tratamentul:
lavaj gastric şi administrare de cărbune activat;
purgativ osmotic;
combaterea crizei hipertensive: labetalol, nifedipină;
combaterea hipertermiei: răcire externă;
combaterea manifestărilor psihotice acute: haloperidol
combaterea convulsiilor: 5 mg diazepam i.v.
Intoxicaţia acută cu antidepresive triciclice:
simptomatologia:
comă; • simptomatologie
deprimare respiratorie; anticolinergică:
convulsii; • midriază,
hipotermie; • vasodilataţie,
reflexe osteotendinoase • retenţie urinară,
anormale; • mucoase şi piele uscate,
mioclonii; • scăderea motilităţii digestive,
semne piramidale; • scăderea secreţiilor bronşice
tahicardie sinusală;
aritmii;
bloc de ramură dreaptă;
hipotensiune;
colaps circulator;
stop cardiac;
Intoxicaţia acută cu antidepresive triciclice

Semnele clinice debutează la 4 ore de la ingestie.

 Cea mai uzuală tulburare a echilibrului acido-bazic este acidoza, care
agravează tulburările cardiace.
 La concentraţii plasmatice de peste 1000 ng/ml (ex: amitriptilină) apare o mare
incidenţă a tulburărilor cardiace grave.
Intoxicaţia acută cu antidepresive triciclice

Tratament:
emeză în cazul bolnavului conştient;
spălătură gastrică la bolnavii comatoşi;
cărbune activat;
purgative osmotice (manitol 20% 200 ml);
Intoxicaţia acută cu antidepresive triciclice

Tratament:
stabilizarea funcţiilor vitale;
bicarbonat de sodiu 1-2 meq/ kg corp – in acidoza
fenitoină 5-7 mg/kg corp în administrare lentă (8-10 minute) pentru
tulburările de ritm şi de conducere;
lidocaină pentru tratamentul tulburărilor ventriculare de ritm,
 vasopresoare pentru hipotensiunea arterială: noradrenalina
diazepam pentru convulsii, administrat intravenos 0,5 mg/kg corp
Intoxicatii acuta cu barbiturice

• Simtomatologie:
• somnolenta/coma, letargie, disartrie, ataxie, cefalee, parestezii, vertij
• hipotermie; hipotensiune arterială; oligurie
• Pericol:
• Imediat: stopul cardiorespirator,
• Tardiv: insuficienta circulatorie acuta
• Tratament specific:
• Emeza/lavaj gastric,
• Carbune activat – scade T1/2
• Diureza alcalina,
• Hemodializa, hemoperfuzie, plasmafereza
Intoxicaţia acută cu benzodiazepine

• Simptomatologia:
• comă de intensitate medie;
• sedare,
• somnolenţă,
• diplopie,
• dizartrie;
• ataxie;
• deprimare intelectuală
Intoxicaţia acută cu benzodiazepine

• Tratament:
• emeza - când bolnavul este conştient;
• spălătură gastrică în primele 4-6 ore de la ingestie;
• cărbune activat 1 g/kg corp;
• purgative osmotice.
• Antidot specific - flumazenil 1 fiolă a 0,5 mg /iv., repetabil, în raport de răspunsul
clinic:
• Efectele flumazenilului sunt de scurtă durată, menţinerea efectului antidotic necesitând
repetarea administrării
Intoxicaţia acută cu cocaină
• Simptomatologia:
• cardiovascular - hipertensiune, tahicardie, disecţie de aortă, disaritmii (fibrilaţie
atrială, ritm idio-ventricular), angină pectorală, infarct miocardic acut, edem
pulmonar acut, cardiomiopatie, fibrilaţie ventriculară;
• SNC - euforie, cefalee, convulsii, AVC (hemoragie subarahnoidiană,
intracerebrală), deficit motor focal tranzitoriu, tremor, midriază, „sindrom de
trezire“ după cocaină;
• metabolic - hipertermie prin creşterea activităţii psihomotorii şi afectarea
mecanismului termore- glator; rabdomioliză
Intoxicaţia acută cu cocaină
• Tratament:
• emeză sau lavaj gastric dacă bolnavul a ingerat substanţa
• oxigenoterapie (pe sondă nazală, pe mască, pe sondă de IOT) cu administrare de
oxigen 100%;
• diazepam i.v. pentru combaterea convulsiilor
• reechilibrare hidroelectrolitică,
• susţinerea presiunii arteriale în caz de tendinţă la colaps (cu substanţe
macromoleculare sau vasoactive)
• beta-blocant adrenergic pentru tulburările de ritm şi/sau hipertensiune arterială
• lidocaină pentru tahiaritmie ventriculară
Intoxicaţia acută cu halucinogene
(canabis, khat, LSD, peyote, psylocina psilocybina şi
mescalina)
• Simptome:
• paranoia,
• anxietate,
• excitaţie,
• greaţă,
• vomă,
• tahicardie,
• tahipnee
Intoxicaţia acută cu halucinogene
(canabis, khat, LSD, peyote, psylocina psilocybina şi
mescalina)
• Tratament
• combaterea agitaţiei extreme - benzodiazepine;
• combaterea halucinaţiilor;
• reechilibrare hidroelectrolitică.
Intoxicaţia acută cu heroină
• Simptomatologie:
• depresie respiratorie;
• bradipnee;
• apnee;
• cianoza extremităţilor (datorată hipoxiei);
• tulburări de conştienţă;
• omnolenţă;
• mioză (sau midriază anoxică în intoxicaţia severă);
• hipotonie; r
• areori convulsii;
• comă profundă (datorită anoxiei sau asocierii cu psihotrope);
• edem pulmonar acut frecvent (hipertensiune arterială pulmonară precapilară);
• pneumopatii de aspiraţie.
Intoxicaţia acută cu heroină
• Tratament:
• emeză sau lavaj gastric;
• oxigenoterapie;
• intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică dacă este cazul;
• naloxonă 0,2- 0,4 mg (în cantitate mare produce sindrom de sevraj la
dependenţi);
• supravegherea ventilaţiei;
• reechilibrare hidroelectrolitică;
• monitorizare ECG.
 Toxic Antidot specific
paracetamol N-acetilcisteină
anticolinergice fizostigmină ( acţionează asupra
antidepresivelor triciclice???)
anticolinesterazice atropină
insecticide organofosforice pralidoximă (Toxogonin)
benzodiazepine flumazenil
β-blocante glucagon, izoprenalină
cianuri nitrit de amil şi Na
tiosulfat de Na
digoxin atc.specifici
acid hidrofluoric gluconat de Ca
izoniazidă vitamina B6
metanol etanol
etilenglicol
arsenic dimercaptopropanol
Fe deferoxamină
methemoglobinizante albastru de metil
vit.C
opiacee naloxon
warfarină vit.K
Pb dimercaptopropanol
EDTA