Urticaria și angioedemul

ADRIAN BAICAN
Urticaria este o afecțiune cutanată caracterizată prin papule eritematoase, intens
pruriginoase, cu caracter tranzitoriu. Papula urticariană este considerată o leziune cutanată
elementară separată datorită evoluției particulare. Persistă în același loc, de obicei, între 30 de
minute și 24 de ore. După dispariția papulei urticariene pielea revine la aspectul normal.
Angioedemul este situat în dermul profund sau țesutul subcutanat. Pielea din ariile cu angioedem
poate fi eritematoasă sau are o culoare normală. Se poate asocia cu leziuni urticariene.
Urticaria se clasifică în funcție de factorii declanșatori în urticarie spontană și indusă
(fizică). Urticaria spontană poate fi acută sau cronică. Forma acută are o durată de maxim 6
săptămâni. Evaluarea urticariei acute se bazează pe anamneză și examen clinic. Nu necesită
investigații paraclinice. Urticaria cronică spontană se definește printr-o durată a leziunilor de
peste 6 săptămâni. Urticaria cronică spontană poate avea cauze cunoscute sau este idiopatică.
Urticaria indusă este provocată de factori fizici, fiind cunoscută și ca urticarie fizică. Erupții
urticariene pot să apară și într-o serie de boli sau sindroame (1).
Angioedemul recurent, în absența coexistenței urticariei, poate apare în contextul
deficitului ereditar/dobândit de C1 inhibitor sau poate fi indus de inhibitori ai angiotensin
convertazei.
Epidemiologie
Urticaria este o boală frecventă. Se apreciază că 15-20% din populație prezintă cel puțin
o dată în viață un puseu de urticarie spontană acută, fiind afectați mai frecvent copii, adolescenți,
adulți tineri și persoane cu atopie. Urticaria cronică spontană apare mai frecvent la femeile de
vârstă medie, iar prevalența generală variază între 0,5% și 5% în populația generală (2).
Etiopatogeneză
Mecanismul clasic alergic al urticariei este reacția de hipersensibilizare de tip I mediată
de IgE. Acest mecanism presupune sensibilizarea la un alergen cu producerea de IgE specifice,
care se fixează pe pe receptorul de afinitate înaltă FcɛRI de pe suprafața mastocitelor. Următorul
pas implică activarea căile de semnalizare intracelulară, având ca rezultat degranularea
mastocitului.
Bazofilele au și ele pe suprafață receptorul FcɛRI pe care se pot lega IgE specifice cu
degranularea secundară a acestora. Granulele secretorii din bazofile conțin atât histamină cât și
citokine și chemokine.
Mediatorii eliberați din mastocite și bazofile produc vasodilatație și cresc permeabilitatea
vasculară cu extravazare capilară și edem. Histamina induce și eliberarea de neuropeptide
(substanța P, endorfine) de către terminațiile nervoase senzoriale cu apariția pruritului. În plus,
acești mediatori acționează și în calitate de chemoatractanți pentru eozinofile, neutrofile și celule
T.
Leucotrienele sunt sintetizate din acid arahidonic în eozinofile, bazofile și mastocite. Au
acțiune proinflamatorie, cresc permeabilitatea capilară, fiind capabile să producă papule
urticariene și prurit. Antagoniștii de leucotriene reprezintă un tratament posibil pentru urticarie,
dar studiile existente nu au demonstrate efecte superioare față de antihistaminice (3).
Antinflamatoarele non-steroidiene pot fi implicate în declanșarea leziunilor urticariene și printr-
un mecanism non-alergic (pseudo-alergic) reprezentat de inhibiția ciclooxigenazei, o enzimă
care metabolizează acidul arahidonic în prostaglandine, tromboxan și prostacicline. Rezultatul
acestei inhibiții va fi generarea de leucotriene cu acțiune proinflamatorie (4).
Întrucât jumătate din pacienții cu urticarie cronică rămân fără o cauză determinată s-a
emis ipoteza unui mecanism autoimun. Datele experimentale au demonstrat prezența de
1
autoanticorpi IgG1 și IgG3 anti-receptor FcɛRI, fixatori de complement, capabili să elibereze
histamină la pacienții cu urticarie cronică (5). Autoanticorpii fixați pe ținta lor activează
complementul, determinând formarea de C5a care se leagă pe receptorul C5a de pe suprafața
mestocitului rezultând activarea și degranularea acestuia In plus, prezența autoanticorpilor anti-
tireoglobulină și anti-tiroidperoxidaza în procent crescut semnificativ la bolnavii cu urticarie
cronică față de populația generală este un argument pentru rolul autoimunității în patogeneza
bolii. Erupții urticariene sunt prezente cu prevalență crescută și în lupusul eritematos sistemic și
boala celiacă. Testul cutanat cu ser autolog este util pentru evidențierea eliberării histaminei de
către autoanticorpi.
Urticaria și angioedemul pot apare și prin alte mecanisme, fără implicarea anticorpilor
sau a celulelor T. Activarea cascadei coagulării, raportată la pacienții cu urticarie cronică, ar
putea fi implicată în degranularea mastocitelor. Trombina crește permeabilitatea endoteliului
vascular, accentuează eliberarea mediatorilor inflamatori de către mastocite și producția
componentului C5a al complementului. Acesta este chemoatractant pentru neutrofile și
eozinofile (6). Bradikinina ar putea fi implicată direct în producerea angioedemului întrucât este
capabilă să activeze celulelor endoteliale cu vasodilatație, creșterea permeabilității capilare,
producerea de oxid nitric și mobilizarea acidului arahidonic. În plus, stimulează terminațiile
nervoase senzoriale cu producerea senzației de arsură (7).
Rolul factorilor infecțioși (bacterii, virusuri, paraziți și fungi) în patogeneza urticariei
este controversat. Prevalența infecției cu Helicobacter pylori nu este crescută la pacienții cu
urticarie cronică spontană, iar eradicarea infecției nu pare să aibă efecte benefice pentru
afecțiunea cutanată (8). Seropozitivitatea pentru Toxocara canis și Anisakis simplex reprezintă un
risc crescut pentru apariția urticariei cronice, dar și alți paraziți au fost raportați cu o frecvență
crescută în comparație cu grupul control (9). Infecții cu streptococi, stafilococi, Yersinia, Giardia
lamblia, Mycoplasma pneumoniae, virusuri hepatice, norovirus, parvovirus B19, Entamoeba spp,
Blastocystis spp au fost de asemenea, implicate în apariția urticariei (1).
În concluzie, leziunile urticariene pot apare prin:
 hipersensibilizare cu producerea de IgE specifice,
 autoanticorpi IgG1 și IgG3 anti-receptor FcɛRI, cu activarea complementului,
 alte mecanisme: metabolizarea acidului arahidonic cu producerea de leukotriene,
activarea cascadei coagulării sau generarea de bradikinină.
Multitudinea mecanismelor patogenetice explică dificultățile de diagnostic și tratament la
pacienții cu urticarie cronică.
Manifestări clinice
Leziunea tipică de urticarie este caracterizată prin edem, eritem și prurit (Fig. 1). Datorită
caracterului tranzitoriu, de obicei între 30 de minute și 24 de ore este considerată o leziune
cutanată separată, denumită papulă urticariană. Dacă leziunile sunt mai extinse se pot utiliza în
descrierea leziunilor termenii de placă sau placard urticarian. Uneori edemul este foarte
pronunțat și comprimă vasele din derm cu reducerea sau chiar dispariția eritemului. Se pot
observa și aspecte figurate (Fig. 2). De obicei apar valuri eruptive.
Se pot asocia cu angioedem și/sau manifestări sistemice de tip febră, dureri abdominale,
diaree, crize de astm bronșic alergic sau dureri articulare.
Aspectul clinic poate varia în funcție de forma clinică de urticarie.

2
Fig. 1 Papulă și placă urticariană caracterizată Fig. 2 Erupție urticariană cu aspecte figurate,
prin edem și eritem. arciforme și anulare.

Urticaria acută spontană

Urticaria acută are prin definiție o durată de maxim 6 săptămâni, fiind auto-limitată. Nu
se recomandă investigații. Mai frecvent, factorii declanșatori sunt infecții acute bacteriene sau
virale, medicamente (mai ales antiinflamatoare non-steroidiene) sau alergii mediate de IgE
specifice la alimente. Evitarea factorilor trigger și un tratament de scurtă durată cu anti-
histaminice sunt suficiente pentru dispariția leziunilor.
Urticaria cronică spontană
Leziunile din urticaria cronică apar pe perioade prelungite de peste 6 săptămâni.
Evaluarea pacienților cu urticarie cronică cuprinde mai multe etape:
1. Diagnosticul leziunii urticariene constă în identificarea papulelor urticariene intens
pruriginoase, cu caracter tranzitoriu. Se va preciza debutul bolii, forma, mărimea, distribuția și
durata leziunilor. Pentru diagnostic este importantă cunoașterea antecedentelor personale și
familiale de urticarie sau angioedem. Asocierea leziunilor cutanate urticariene cu angioedem este
posibilă la aproape jumătate din pacienți.
Angiodemul afectează mai frecvent fața, extremitățile membrelor și organele genitale.
Pielea poate fi de aspect normal. Nu este pruriginos, dar poate fi dureros cu o senzație de
tensiune locală. De obicei interesează buzele (Fig. 3) și aria periorbitală (Fig. 4), dar se poate
extinde la limbă, faringe și laringe. La 10% din pacienți se poate manifesta doar angioedemul
fără leziuni cutanate.
Pacienții cu urticarie și/sau angioedem pot prezenta și manifestări sistemice de anafilaxie:
- respiratorii: disfonie, tuse, dispnee, bronhospasm,
- cardio-vasculare: tahicardie sau bradicardie, hipotensiune arterială,
- digestive: grețuri, vărsături, diaree,
- neurologice: cefalee, convulsii.
Pacientul va fi chestionat privind posibile boli interne, infecții, intervenții chirurgicale și
anestezii. Activitatea profesională sau diverse hobby-uri pot releva anumiți factori declanșatori.
Erupții urticariene au fost descrise în relație cu ciclul menstrual și situațiile stresante.

3
Fig. 3 Angioedem localizat la nivelul buzelor. Fig. 4 Angioedem localizat periocular.

Evaluarea extinsă se va realiza în cazul bolnavilor cu evoluție de lungă durată și/sau cu forme
severe, greu de controlat. Dacă anamneza nu oferă date sugestive se vor indica doar
hemoleucograma, proteina C reactivă și VSH.
În plus, pentru evaluarea pacientului sunt importante impactul asupra calității vieții, terapiile
anterioare, răspunsul clinc la tratament și investigațiile anterioare efectuate.
2. Cuantificarea activității bolii prin utilizarea unui scor de activitate:
 ușoară - sub 20 de papule în 24 de ore. Prurit ușor.
 moderată - între 20 și 50 de papule în 24 de ore. Prurit moderat, nu interferă cu
activitatea zilnică și somnul.
 intensă - peste 50 de papule în 24 de ore sau arii largi, confluente (Fig. 5). Prurit sever ce
interferă cu activitatea zilnică și somnul (10).

Fig. 5 Formă severă, extinsă de urticarie.

Evaluarea severității bolii este importantă pentru atitudinea terapeutică și modul de evaluare a
posibilelor cauze. Pe de altă parte evoluția urticariei este imprevizibilă, fiind considerată o
urgență medicală, indiferent de extinderea leziunilor în momentul consultației. Extinderea spre
laringe a angiodemului, cu apariția edemului glotic, influențează prognosticul. Formele severe

4
pot evolua spre șoc anafilactic. În plus față de scorul de activitate a urticariei se recomandă și
utilizarea unui scor de activitate pentru angioedem și a chestionarului pentru calitatea vieții la
acești bolnavi.
3. Pentru identificarea factorilor declanșatori este util un protocol de investigație a pacientului
cu urticarie cronică (Fig. 6). În funcție de datele anamnestice se vor orienta investigațiile spre
etiologia alergică, infecțioasă, pseudoalergică sau autoimună.
Urticarii alimentare și medicamentoase
Hipersensibilizarea mediată de IgE la alimente, alergeni de mediu și medicamente se
caracterizează prin valori crescute ale IgE totale, prezența de IgE specifice și prick teste pozitive.
O anamneză amănunțită va fi focusată pe medicamentele utilizate recent sau cronic
(antiinflamatoare non-steroidiene, vaccinuri, antibiotice, antalgice, produse de contrast, remedii
naturiste, etc). Mecanismul alergic prin IgE specifice este rar, mai frecvent fiind implicate
mecanisme histamino-eliberaroare nespecifice sau modificarea metabolismului acidului
arahidonic. Va fi verificată o posibilă conexiune cu alimente, mai ales pești, fructe de mare,
arahide, soia, cereale, ouă, lapte de vacă, fructe și legume. În plus, pot fi implicați aditivi și
conservanți alimentari. Mai frecvent sunt descrise urticarii alimentare non-imunologice cauzate
de alimente histamino-eliberatoare sau bogate în histamină, consumate în cantități mari.
Pentru confirmarea alergiilor alimentare sau medicamentose pot fi utilizate și teste de provocare,
dar în condiții de spitalizare cu posibilitate de tratament al șocului anafilactic.
Urticarii de cauză infecțioasă
Infecțiile virale de tract respirator superior la copii se pot asocia cu erupții urticariene
acute, de durată scurtă, sub 3 săptămâni. Infecțiile cu virusuri hepatice, virus Epstein-Bar sau
citomegalovirus se pot acompania cu episoade de urticarie, febră, artralgii și cefalee. Infecțiile cu
Helicobacter pylori, streptococi, stafilococi, Yersinia enterocolitica se pot asocia cu erupții
urticariene. Parazitozele (lambliază, toxocaroză, ascaridioză, etc) se caracterizează prin
hipereozinofilie, element util pentru diagnostic.
Urticarii prin înțepături de insecte
Înțepăturile de himenoptere (albine, viespi) pot declanșa manifestări alergice severe cu
urticarii extinse, angioedem și șoc anafilactic. Diagnosticul este confirmat prin prick teste la
venin de himenoptere. La pacienții cunoscuți cu reacții severe se recomandă intruirea pentru
autoadministrarea de adrenalină. Papule urticariene pruriginoase, simetrice pot fi induse de
reacții de hipersensibilizare la înțepături de țânțari, ploșnițe, etc.
Urticarii autoimune
Prezența autoanticorpilor IgG anti-receptor FcɛRI sau împotriva IgE au fost evidențiate
la aproape un sfert din pacienții cu urticarie cronică spontană. Pot fi asociate cu tiroidita
autoimună, lupusul eritematos sistemic sau boala celiacă.
Mecanismul autoimun ar putea fi evocat printr-un test pozitiv la ser autolog. Se realizează prin
injectarea intradermică de 0,05 ml de ser autolog și 0,05 ml de ser fiziologic pe suprafața volară
a antebrațului. Rezultatul se citește la 30 de minute și este pozitiv dacă apare o papulă cu
diametru mai mare cu 1,5 mm față de serul fiziologic. Utilitatea acestui test rămâne controversată
întrucât este pozitiv într-un procent semnificativ și la persoane sănătoase. Testele de activare a
bazofilului evaluează eliberarea histaminei. Se corelează cu activitatea bolii și reprezintă un
marker pentru răspunsul la tratamentul cu ciclosporină și omalizumab.

5
 Urticarie ±angioedem Urticarie acută ≤ 6 săpt

Anamneză
Urticarie cronică > 6 săpt Examen clinic
 medicamente
 alimente
 infecții

Urticarie cronică spontană Urticarie indusă (fizică)

Investigații în funcție de anamneză: Teste de provocare

 IgE total  dermografism
 Exudat faringian , ASLO  exercițiu fizic
 Alte focare infecţioase: abcese  cald
dentare,etc  rece
 Hemoleucograma, VSH, PCR  apă
 Examen coproparazitologic  presiune
 Transaminaze hepatice, antigene  vibrații
hepatice (Atg HBs, Atc HVC)  ultraviolete
 Anticorpi antinucleari, anti-ds
DNA, anti Ro, anti La, C4, C3,
C1q, C1-INH, factor reumatoid ,
anti BP180
 anti TPO, antitireoglobulina, T3,
T4, TSH
 test Helicobacter pilori
 test cutanat cu ser autolog
 prick teste
 dozare inhibitor C1
 crioglobuline, crioaglutinine
 electroforeză serică
 Rx toracic
 +/-toxocara canis - atc IgG
 +/- test cutanat la progesteron
 Test activare bazofil
 Biopsie cutanată
 Dietă eliminare pseudoalergeni

Fig.6 Algoritm de diagnostic la un pacient cu urticarie.

Fig.1 Algoritm de diagnostic la un pacient cu urticarie. 6
4. Diagnosticul diferențial al bolilor care se pot manifesta prin leziuni urticariene.
 Mastocitoza maculo-papulară: leziuni cutanate maronii care devin eritemato-edematoase
după grataj. Examenul histopatologic prin colorații speciale sau imunomarcaj evidențiază
infiltratul mastocitar în derm.
 Vasculita urticariană: leziunile cu aspect urticarian persistă peste 24 de ore în același loc.
Examen histopatologic arată un aspect de vasculită leucocitoclazică. Se asociază frecvent
manifestări extracutanate.
 Sindroame periodice asociate criopirinei. Sunt descrise 3 afecțiuni care au în comun o
mutație în gena CIAS1/NLRP3 ce codează criopirina, o proteină implicată în inflamație
și apoptoză. Sindromul Muckle-Wells se caracterizează prin urticarie, febră, surditate de
percepție și amiloidoză renală. Sindromul CINCA (chronic infantile neurological
cutaneous and articular syndrome) sau NOMID (neonatal-onset multisystem
inflammatory disorders) se manifestă prin urticarie în perioada neonatală, febră recurentă,
artropatii și meningită cronică aseptică cu neutrofile. Urticaria familială la frig apare sub
formă de erupții urticariene, conjunctivită, febră și artralgii după o expunere la frig
 Sindrom Schnitzler: episoade repetate de urticarie, febră, artralgii, adenopatii, gamopatie
monoclonală cu IgM.
 Pemfigoid bulos (stadiul prebulos): leziuni urticariene pruriginoase pot precede erupția
buloasă. Imunofluorescența directă, indirectă pe piele clivată și ELISA pentru anticorpi
anti-BP180 și anti-BP230 confirmă diagnosticul.
 Lupus eritematos sistemic: confirmarea diagnosticului prin prezența criteriilor clinice și
imunologice.
 Boala Still: erupții maculo-papuloase fugace, ce apar frecvent seara în asociere cu febră.
se asociază cu poliartrită periferică și hiperleucocitoză cu neutrofilie.
 Dermatita autoimună la progesteron/estrogen se caracterizează prin leziuni urticariene,
eczematoase, veziculo-pustuloase sau asemănătoare eritemului polimorf. Episoade acute
apar premenstrual, pot fi prevenite prin inhibarea ovulației, iar intradermoreacția la
progesteron este pozitivă.
Urticaria de contact
Urticaria de contact apare după contactul direct al pielii cu o substanță exogenă.
Mecanismul de producere poate fi imunologic sau non-imunologic.
Leziunile de urticarie prin mecanism imunologic, mediat de IgE specifice, apar la câteva
minute după expunere la locul de contact și pot disemina. Pacienții sunt deja sensibilizați la
alergenul respectiv. Apare mai frecvent la atopici, cu pielea xerotică, mai ușor de penetrat de
agentul alergizant. Este produsă de proteine de latex, alimente (pește, fructe de mare, fructe,
legume, etc), produse cosmetice sau medicamente. Mănușile de latex pudrate cu amidon pot fi
responsabile de accidente intraoperatorii. Amidonul poate favoriza dispersia aeriană a proteinelor
de latex.
Urticaria de contact prin mecanisme non imunologice sunt produse de substanțe capabile
să elibereze direct histamina din mastocite. Mai frecvent este incriminat contactul cu urzici,
meduze, parfumuri, conservanți sau alimente.
Urticaria indusă (fizică)
Urticaria fizică reunește un grup heterogen de afecțiuni caracterizate prin papule
urticariene induse de factori fizici exogeni. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic
și teste de provocare. De obicei manifestările clinice de urticarie fizică sunt scurte, cu durată
între o jumătate de oră și două ore (11). Inducerea toleranței la factorii fizici prin expunerea

7
zilnică la stimuli ar putea reprezenta o variantă de tratament, dar frecvent nu este acceptată de
pacienți.
 Dermografismul simptomatic (urticaria factitia) este cea mai frecventă formă de urticarie
fizică, fiind prezentă la 5% din populație. Se observă după grataj sau ștergerea energică a
a pielii cu un prosop. Se caracterizează prin apariția unei benzi edematoase flancate de
două benzi eritematoase după gratarea pielii cu obiect bont (spatulă de lemn, pix,
dermografometer, etc) (Fig. 8) Se asociază cu prurit. Apare mai frecvent la tineri. La
majoritatea pacienților nu poate fi decelată o cauză. S-a observat debutul
dermografismului după infecții virale, tratament cu antibiotice sau stress. Poate persista
luni sau ani de zile. La majoritatea pacienților dispare spontan după 2-3 ani. Nu se
asociază cu atopie, autoimunitate sau angioedem. Tratamentul nu este necesar decât dacă
leziunile apar la stimuli minimi, cu prurit asociat. Antihistaminice non-sedative, singure
sau asociate, cu hidroxizin oferă un rezultat bun. Uneori este necesară administrarea lor
pe o perioadă mai lungă.
 Urticaria la rece apare după expunerea la frig și contactul direct cu obiecte reci. Poate fi
genetică sau dobândită. Forma familială este rară, cu transmitere autosomal dominantă.
Leziunile urticariene, uneori cianotice, se asociază cu febră, conjunctivită, artralgii,
mialgii și sindrom inflamator. Forma dobîndită este a doua formă ca frecvență de
urticarie fizică. Se poate asocia cu simptome sistemice de tip dispnee, hipotensiune,
cefalee și pierderea cunoștinței. Forma dobîndită a fost asociată cu infecții,
crioglobulinemie cu IgG monoclonal și crioaglutinine. Există un risc de interesare
laringiană după consumul de alimente reci sau de șoc după o baie în apă rece. Testul de
provocare cu un cub de gheață induce o placă edematoasă la locul de contact (Fig. 9).
Tratamentul se realizează cu antihistaminice, uneori fiind necesare doze mai mari
adminstrarea în patru prize zilnice. Rezultate bune s-au obținut cu ciproheptadina și
desloratadina.

Fig. 8 Dermografism - benzi eritemato- Fig. 9 Test pozitiv pentru urticaria la rece -
edematoase induse prin gratarea pielii cu un placă eritemato-edematoasă după aplicarea
obiect bont. unui cub de ghiață timp de 3 minute.
 Urticaria întârziată la presiune se manifestă ca un edem eritematos după aplicarea pe
piele a unei presiuni continue. De obicei apare după 6-8 ore, cu limite între 30 de minute

8
 și 12 ore. Poate persista până la 72 de ore. Edemul poate fi însoțit de senzație de arsură.
durere sau mai rar prurit. Apare mai frecvent în decada a treia de vârstă, având o evoluție
cronică de ani de zile. Se poate asocia cu febră, frisoane, artralgii și mialgii. Apare mai
frecvent pe umăr după purtarea unei genți, la picioare după alergare sau la mâini după o
muncă fizică grea. Se poate asocia cu urticaria cronică.
 Angioedemul vibrator apare în aria cutanată expusă la vibrații. A fost descris în context
familial sau dobândit. Poate apare după o frecare energică cu prosopul sau la persoane
care utilizează timp îndelungat unelte vibratorii. Se poate asocia cu urticaria colinergică.
Evitarea factorilor precipitanți previne apariția leziunilor uricariene.
 Urticaria la cald se definește prin apariția în câteva minute după contactul cu o sursă de
căldură a leziunilor urticariene. Se asociază senzații de înțepături sau de arsură locală. La
pacienții pozitivi se va stabili pragul de temperatură și timpul necesar de expunere pentru
a evita factorul declanșator.
 Urticaria solară apare la câteva minute după expunerea la soare sau o sursă de
ultraviolete. Spre deosebire de erupția polimorfă la lumină, leziunile de urticarie solară
dispar în 1-2 ore. Se asociază în majoritatea cazurilor cu senzație de prurit sau arsură.
Apare mai frecvent la adulți tineri, în decada a treia de vârstă. Aproape jumătate din
pacienți prezintă teren atopic. Pot apare și reacții sistemice cu cefalee, sincopă sau
amețeli. Este posibil ca reacția alergică să fie determinată de IgE specifice pentru un
antigen din piele produs de ultraviolete. Evoluția bolii este cronică, remisia apare la 15%
după 5 ani și la 46% după 15 ani (12). Testul de provocare se realizează cu doze
progresive de iradiere pentru a determina cea mai mică doză care provoacă reacția
urticariană. Această valoare prag permite determinarea activității bolii și răspunsul la
terapie. Tratmentul se realizează cu antihistaminice, creme de fotoprotecție și expunere
progresivă la ultraviolete pentru a induce toleranță (13).
 Urticaria aquagenă apare în câteva minute după contactul cu apa la diverse temperaturi.
Poate persista 1-2 ore. Leziunile urticariene sunt de mici dimensiuni, fiind asemănătoare
cu urticaria colinergică. Se asociază cu prurit. Este posibil ca pacienții să prezinte doar
prurit după contactul cu apa, fiind încadrați în categoria de prurit aquagen. Acesta poate
apare în contextul unor hemopatii maligne sau la vârstnici cu xeroză cutanată.
Tratamentul se face cu antihistaminice, ultraviolete B și emoliente pentru pielea uscată.
 Urticaria colinergică este definită de apariția de papule urticariene de mici dimensiuni
datorită creșterii temperaturii corpului, secundar efortului fizic, imersiei în apă caldă sau
febrei. Este mai frecventă la tineri, deseori în context atopic. Pacientul prezintă papule
urticariene, pruriginoase, cu diametru între 2 și 4 mm, distribuite simentric pe trunchi și
membre, ce pot conflua (Fig. 10). Apar la scurt timp după creșterea temperaturii corpului
și se remit după un interval de timp variabil, de la câteva minute până la 1-2 ore. Este
posibilă asocierea cu manifestări sistemice de tip cefalee, amețeli, sincopă, grețuri, diaree
sau angioedem. Se va recomnda pacienților evitarea factorilor precipitanți și cetirizină în
doza de 20 mg/zi. Un duș rece imediat după apariția transpirației poate reduce sau
preveni episodul urticarian.

Angioedem prin deficit de C1 inhibitor si inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei

Angioedemul se realizează prin edem subcutanat și submucos cauzat de creșterea
permeabilității vasculare. Cea mai frecventă formă este angiodemul prin creșterea permeabilității

9
 Fig. 10 Urticarie colinergică -
papule eritematoase de 2-4 mm
diametru, diseminate, induse de
efort fizic.

capilare mediată de histamină. Rareori se mai descriu angiodeme induse de inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei și prin deficit de C1 inhibitor.
C1 inhibitor aparține familiei de inhibitori ai serin proteazei. Este principalul reglator
implicat în generarea bradikininei. Intervine în faza de contact a coagulării. Factorul XII activat
transformă proenzima prekalicreină în kalicreină, iar aceasta va cliva kininogenul cu eliberarea
bradikininei. C1 inhibitor are rolul de a inhiba factorul XII și kalicreina. Bradikinina este
degradată de kinaze, dintre care cea mai importantă este enzima de conversie a angiotensinei.
Ca urmare, deficitul de C1 inhibitor va crește producția de bradikinină, în timp ce inhibitorii
enzimei de conversie a angiotensinei vor reduce degradarea acesteia. Bradikinina este
responsabilă de relaxarea musculaturii netede și creșterea permeabilității vasculare cu apariția
edemului subcutanat și submucos.
Deficitul de C1 inhibitor poate fi genetic sau dobândit. Varianta genetică este autosomal
dominată, iar varianta dobândită este autoimună cu autoanticorpi anti-C1 inhibitor, frecvent în
asociere cu o boală limfoproliferativă (14).
Angioedemul prin deficit de C1 inhibitor se manifestă prin episoade repetate de
angioedem. Debutul simptomelor este de obicei între 8 și 12 ani, dar primele simptome pot apare
la vârsta adultă. Poate afecta fața, căile respiratorii superioare, tractul gastro-intestinal, membrele
sau mucoasele. Mai mult de jumătate din pacienți prezintă simptome prodromale de tip oboseală,
dureri musculare și disconfort local. Episoadele sunt autolimitate, cu durată de 1-5 zile.
Interesarea căilor respiratorii superioare se poate complica cu obstrucția lor și chiar asfixie.
Episoade de edem laringian pot apare la aproape jumătate din pacienți (15). Interesarea digestivă
determină dureri abdominale severe, vărsături de diaree, ce pot mima un abdomen acut.
Frecvența și severitatea manifestărilor de angioedem nu pot fi prevăzute.
Diagnosticul este frecvent tardiv. Dacă există suspiciune clinică și istoric familial se recomandă
măsurarea activității C1 inhibitor și determinarea nivelelor fracțiunii C4 a complementului.
Pentru forma dobândită se pot identifica auto-anticorpii împotriva C1 inhibitor.
Angioedemul prin inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (captopril, ramipril,
etc) apare de obicei după câteva săptămâni de tratament, dar este posibil debutul tardiv după
câteva luni sau ani. Recidivează imprevizibil mai ales facial cu posibilă interesare laringiană.

10
Tusea și interesarea gastrointestinală se pot asocia. Alte medicamente implicate sunt sartanii,
gliptinele, estrogenii, inhibitorii de 5ɑ reductaza și inhibitorii de m-TOR.
Tratament
Tratamentul urticariei are ca scop controlul simptomelor până la dispariția bolii (Fig. 12).

Urticarie cronică > 6 săptămîni

Identificarea și înlăturarea factorilor

precipitanți și a bolilor asociate

Prima linie terapeutică:

antihistaminice anti-H1 generația 2

A doua linie terapeutică:

antihistaminice anti-H1 generația 2, de 4x doza, sau
asociere cu antihistaminice anti-H1 generația 1

A treia linie terapeutică:

antihistaminice anti-H1 generația 2 plus
Corticosteroizi 10 mg/zi sau 25 mg/zi la două zile cu
reducere lent progresivă, sau
Ciclosporină, sau
Omalizumab

Fig. 12 Algoritm de tratament la pacienții cu urticarie cronică.

Prima măsură terapeutică constă în eliminarea cauzelor și a factorilor declanșatori.

Alergia alimentară mediată de IgE specifice este rară. Se vor evita alimentele respective,
obținând un răspuns clinic rapid. În cazul reacțiilor pseudoalergice se recomandă dieta cu
alimente ce au un conținut redus în histamină pentru minim 4 săptămăni (16). Dacă se obțin
rezultate clinice cu dieta săracă în pseudolergeni se poate indica un test de provocare cu dietă

11
bogată în pseudoalergeni. Pacientul va fi urmărit clinic cu posibilitatea de a interveni de urgență.
În ipoteza unui test pozitiv se va trece la testarea separată a fiecărui pseudoalergen.
Factorii infecțioși vor fi tratați conform schemelor terapeutice existente.
Medicamentele implicate în producerea urticariei vor fi înlocuite cu altă clasă sau dacă este
posibil se va renunța la ele. Antinflamatoarele nonsteroidiene pot declanșa sau agrava urticaria
preexistentă. Ca urmare, este posibil ca stoparea acestor medicamente doar să amelioreze
simptomatologia. Autoanticorpii prezenți în formele autoimune pot fi înlăturați prin
plasmafereză. Acest tratament este costisitor și se adresează cazurilor refractare la alte
tratamente.
Tratamentul simptomatic.
Administrarea antihistaminicelor anti-H1 este prima opțiune terapeutică, întrucât
histamina este principalul mediator al leziunilor urticariene. Receptorii H1 sunt localizați pe
celulele endoteliale responsabile de edem și pe nervii senzoriali implicați în apariția pruritului.
Se preferă generația a doua de antihistaminice non-sedative și fără efecte anticolinergice.
Eficiența se evaluează după o lună de tratament. Dacă mai persistă câteva leziuni, iar pruritul
este redus se va continua timp de 3 luni. Dacă ameliorarea simptomelor nu este suficientă se pot
combina mai multe antihistaminice sau se poate crește doza inițială de patru ori.
Antihistaminicele de generația a doua sunt loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina,
ebastin, rupatadina și bilastina.
Dacă pacientul este anxios și agitat se pot asocia antihistaminice din prima generație pentru
efectul sedativ. Hidroxizin sau clorfeniramin pot fi asociate în aceste situații, dar pacientul va fi
informat de efectele secundare anticolinergice și sedative. Sunt contraindicate la șoferi și la
persoane cu meserii cu risc de accidente. Pot interacționa cu alte medicamente ce acționează pe
sistemul nervos central. Nu se asociază cu consum de alcool. Procesul de învățare și performanța
profesională pot fi influențate.
Asocierea antihistaminicelor anti-H2 aduce beneficii modeste.
Utilizarea antagoniștilor de leucotriene (montelukast) la pacienții refractari la antihistaminicele
anti-H1 rămâne controversată, fără date evidente privind eficiența terapeutică.
Corticosteroizii sistemici pot fi indicați în urticaria acută sau exacerbarea urticariei
cronice spontane, dar pe o perioadă scurtă pentru a evita efectele secundare. Unii autori
recomandă doze mici 10 mg/zi sau 25 mg din două în două zile, cu reducere progresivă la 2-3
săptămâni.
Ciclosporina inhibă direct degranularea mastocitelor și a bazofilelor. În plus, acționează
asupra limfocitelor T activate în leziunile urticariene. Eficiența este foarte bună la doze de 3
mg/kg/zi, cu remisia completă a leziunilor. Tratmentul cu ciclosporină trebuie atent monitorizat
datorită efectelor secundare. Ca urmare, se va urmări tensiunea arterială și funcția renală.
Principalele efecte secundare sunt hipertensiunea, astenia, cefalea și reacțiile gastrointestinale. Se
va indica în asociere cu antihistaminice anti-H1 la pacienții refractari.
Omalizumab, un anticorp monoclonal umanizat anti-IgE, are ca țintă domeniul C3 a
regiunii Fc a IgE, determinând reducerea nivelelor de IgE liber. Profilul de siguranță este bun,
fiind raportate ca efecte secundare cefalea, sinuzita și artralgia. Eficiența terapeutică este bună
atât în urticaria cronică spontană cât și în formele de urticarie fizică. Doza este de 300 mg la 4
săptămâni. Utilizarea este limitată de prețul mult mai mare în comparație cu celelalte opțiuni
terapeutice (17).

12
 Alte tratamente cu eficiență redusă sau demonstrată pe un număr mic de cazuri sunt
imunoglobuline intravenoase, ultraviolete UVA, UVB bandă îngustă sau PUVA pentru 1-3 luni,
nifedipina în dermografism simptomatic, acid tranexamic sau cromoglicat de sodiu.
La copii se utilizează același protocol ca la adulți cu ajustarea dozelor în funcție de vârstă
și greutate. Ca primă linie terapeutică se indică antihistaminicele anti-H1 de generația a doua.
Pentru vârsta sub 2 ani se recomandă consultarea literaturii de specialitate. Desloratadina sirop
poate fi indicată în doză de 1mg/zi la vârste între 6-23 luni, iar cetirizina în doză de 2,5 mg/zi
între 6-11 luni și 2,5-5 mg/zi între 12 și 23 de luni.
La gravide se recomandă antihistaminice anti-H1 din generația a doua dacă beneficiile
pentru mamă depășesc semnificativ riscurile potențiale pentru făt. Loratadina și cetirizina sunt
excretate prin laptele matern și sunt încadrate în categoria B. Medicamentele din această
categorie nu au arătat în studii pe animale nici un risc fetal, dar nu există studii bine controlate la
femeia gravidă. Clorfeniramin și hidroxizin sunt de asemenea incluse în categoria B (18).
Angioedemul prin deficit de C1 inhibitor nu răspunde la tratamentul cu antihistaminice și
cortizon. În formele acute se administrează subcutanat icatibant, un antagonist al receptorului
B2 al bradikininei, sau intravenos lent un concentrat de C1 inhibitor. Profilaxia episoadelor acute
se face cu androgeni de tip danazol sau stanazol și antifibrinolitice de tip acid tranexamic.
Androgenii cresc expresia mARN a C1 inhibitor și implicit nivelele plasmatice. Efectele
secundare sunt virilizarea, creșterea în greutate, îngroșarea vocii, alterarea metabolismului
lipidic, hipertensiune și rareori neoplazii hepatice. Acidul tranexamic poate fi utilizat la copii,
unde androgenii sunt contraindicați. Limitează activarea factorului FXIIa și reduce consumul de
C1 inhibitor.
Tratamentul șocului anafilactic constă în adminstrarea de adrenalină 0,3-0,5 mg
intramuscular, oxigenoterapie, corticoterapie și reumplere volemică.
Rezumat
 Urticaria acută are o durată sub 6 săptămâni, fiind cauzată de alimente,
medicamente sau infecții. Nu necesită investigații.
 Urticaria cronică se caracterizează prin pusee repetate, care depășesc 6 săptămâni.
Poate fi spontană sau indusă (fizică).
 Pacienții cu urticarie cronică spontană vor fi evaluați pentru identificarea factorului
declanșator, pentru cuantificarea activității bolii și pentru boli asociate.
 Urticaria fizică este indusă de factori fizici. Confirmarea bolii se face prin teste de
provocare.
 Angioedemul izolat poate avea ca mecanism creșterea sintezei de bradikinină
(deficit de C1 inhibitor) sau reducerea degradării bradikininei (inhibitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei.
 Regimul alimentar cu dietă săracă în pseudoalergeni este util în tratamentul
urticariei cronice.
 Tratamentul urticariei cronice se realizează cu antihistaminice anti-H1 non-sedative
de generația a doua. În cazurile refractare se poate crește doza de antihistaminic de
4 ori și/sau se asociază cortocosteroizi în doze moderate, ciclosporină sau
omalizumab.
 Angioedemul prin deficit de C1 inhibitor nu răspunde la tratamentul cu
antihistaminice și corticosteroizi

Bibliografie

13
1. Zuberbier T. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification,
diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;doi:10.1111/all.13397.
2.Wedi B et al. Urticaria. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12:997-1007.
3. Di Lorenzo G et al. Randomized placebo-controlled trial comparing desloratadine and
montelukast in monotherapy and dsloratadine plus montelukast in combined therapy for chronic
idiopathic urticaria. J Allergy Clin Immunol 2004;114:619-25.
4. Kowalski ML et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) -
classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA and GA2LEN/HANNA.
Allergy 2011;66:818-29.
5. Fiebiger E et al. Serum IgG autoantibodies directed against the ɑ chain chain of FcɛRI: a
selective marker and pathogenetic factor for a distinct subset of chronic urticaria patients? J Clin
Invest 1995;96:2606-12.
6. Takahagi S et al. Coagulation/fibrinolysis and inflammation markers are associated with
disease activity in patients with chronic urticaria. Allergy 2010;65:649-56.
7. Kaplan AP Urticaria and angioedema In: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine
(Goldsmith LA et al, eds) 8ed, McGraw Hill;2012:414-30.
8. Curth HM et al. Effects of helicobacter pylori eradication in chronic spontaneous urticaria:
results from a retrospective cohort study. Am J Clin Dermatol 2015;16:553-8.
9. Kolkhir P et al. Chronic spontaneous urticaria and internal parasites - systematic review.
Allergy 2016;71:308-22.
10. Hawro T et al. Comparison and interpretability of the available Urticaria Activity Scores.
Allergy 2018;73:251-5.
11. Magerl M et al. The definition and diagnostic testing of physical and cholinergic urticarias -
EAACI/GA2LEN/EDF/UNEV consensus panel recommendations. Allergy 2009;64:1715-21.
12. Beattie PE et al. Characteristics and prognosis of idiopathic solar urticaria. Arch Dermatol
2003;139:1149-54.
13. Botto NC et al. Solar urticaria. J Am Acad Dermatol 2008;59:909-20.
14. Zeerleder S et al. Hereditary and acquired C1-inhibitor-dependent angioedema: from
pathophysiology to treatment. Ann Med 2016;48:256-67.
15. Bork K et al. Clinical studies of sudden upper airway obstruction in patients with hereditary
angioedema due to C1 esterase inhibitor deficiency. Arch Intern Med 2003;163:1229-35.
16. Reese I et al. Diagnostic approach for suspected pseudoallergic reaction to food ingredients.
JDDG 2009;7:70-7.
17. Vestergaard C et al. Treatment of chronic spontaneous urticaria with an inadequate response
to H1-antihistamines: an expert opinion. Eur J Dermatol 2017;27:10-9.
18. Kar S et al. A review of antihistamines used during pregnancy. J Pharmacol Pharmacother
2012;3:105-8.

14