Endometrioza

Conf. Nemescu Dragoș

2019
 Endometrioza
• Prezența țesutului
endometrial – glande și
stromă – în orice locație în
afara cavității uterine
• Peritoneu
• Ovare
• Sept recto-vaginal
Adenomioza
• Adenomioza = prezenţa unor
zone de mucoasă endometrială
în interiorul miometrului
• unii o consideră o entitate
separată de endometrioză
 Endometrioza - epidemiologie
• 1 din 10 femei cu vârsta
reproductivă are endometrioză
• Crosignani P. Hum Reprod Update
2006
• Afectează femeile din primii ani
de viață
• Vârsta de debut mai mică prezice
o afectare mai severă
• Rară în postmenopauză
• Mai frecvent la femeile fără
niciun copil
Endometrioza - epidemiologie
• 7-10% din femeile din populația generală
• 6-43% din femeile ce solicită sterilizare
• 12-32% din femeile cu laparoscopie pentru durere pelvină
cronică
• Până la 75%
• 40-60% din femeile cu dismenoree
• 21-48% din femeile cu laparoscopie pentru infertilitate
Întârzierea diagnosticului în endometrioză
• Diagnosticul de endometrioză - stabilit în prezent la cca 7
ani după debutul real al simptomatologiei
• trebuie stabilit precoce
• foarte multe cazuri au debutul la adolescenţă
• evită numeroase consultații la MF și specialist

Nnoaham KE et al. Fertil Steril 2011

Arruda MS t al. Hum Reprod 2003
 Etiologie
• Necunoscută
• Componentă genetică – studii
• Rudele de gradul I ale unei paciente cu endometrioză – risc x10
• Factorii ereditari – 50% din endometrioză
• Mecanism de transmitere complex
• Poligenic
• Multifactorial
• Factori de risc
• Nivele crescute de estrogeni (fumat, țesut adipos periferic)
• Menstruație crescută (durată mare a fluxului, cicluri menstruale
scurte)
Patogenie
• Mecanismul dezvoltării endometriozei – incomplet înțeles
1. Implantare directă prin menstruație retrogradă
2. Diseminare vasculară și limfatică
3. Metaplazie celomică
• Posibil factor imun fundamental, necunoscut
• Diferențiază femeile care fac endometrioză de altele care nu fac,
dar au caracteristici similare

• Teoria genetică / epigenetică

 Implantare directă a celulelor endometriale
• Prin menstruație retrogradă
• Majoritatea femeilor prezintă un
grad de menstruație retrogradă fără
a dezvolta endometrioza
• Explică apariția endometriozei
pelvine / chistice
• Predilecția pentru ovare, peritoneu
pelvin
• Teoria Sampson – experimente pt
evidențiere mecanism
 Implantare directă a celulelor endometriale
• Leziuni microscopice, subtile – stadiul inițial al implantării
• Mediu local anormal + variații imune + implantare endometru
bazal
• Activitatea aromatazei, rezistența progesteronică, comportamentul
leziunilor
• Nu explică endometrioza extragenitală, endometrioza la
bărbat, la femeile fără endometru
• Nu explică aspectul clonal al leziunilor
Diseminare vasculară și limfatică
• Celulele endometriale migrează pe cale vasculară și
limfatică la distanță
• Ganglioni
• Cavitate pleurală
• rinichi
Metaplazie celomică
• Celule stem multi-potențial din cavitatea peritoneală se
diferențiază în țesut endometrial funcțional
• Teorie Meyer
• Celule stem peritoneale, endometriale, măduva osoasă
• Metaplazia – modificări fără schimbări genetice sau
epigenetice permanente sau transmisibile
• Răspuns la iritația produsă de menstruația retrogradă
• Dezvoltare precoce la adolescente, înainte de debutul
menstruației
Teoria genetică / epigenetică
• Tipul celulelor inițiale nu e important
• Incidente genetice sunt necesare pentru dezvoltarea
endometriozei peritoneale tipice, chistice sau profunde
• Modificări genetice sau epigenetice transmise la naștere
• Explică ereditatea, predispoziția la endometrioză
• Se exprimă prin numeroasele anomalii moleculare ale
endometrului de la femeile cu endometrioză
• Incidente genetice / epigenetice suplimentare – efect
cumulativ ulterior
• Incidentele finale inițiază boala
Teoria genetică / epigenetică
• Principii
• Redundanța funcțională
• Un anumit obiectiv (metabolit) poate fi realizat pe diferite căi,
deși nu cu aceeași eficiență. Poate dura mai mult și capacitatea să
fie limitată
• Mecanismele redundante explică efectul cumulativ a modificărilor
genetice / epigenetice secvențiale
• Maschează de asemenea efectele (fenotipice) ale modificărilor
genetice sau epigenetice
• Explică de ce efectele devin vizibile numai când este necesară o
capacitate crescută
• Stress oxidativ – uterin, în cursul menstruației – peritoneal
• Asocierea endometriozei cu infecțiile vaginale / pelvine + prezența
unui metabolom important în cavitatea uterină și peritoneală
Teoria genetică / epigenetică
• Leziunile microscopice sau subtile
• celule similare cu cele endometriale normale
• probabil dispar în timp
• progresie spre leziuni mai severe numai dacă apar incidente suplimentare
• Endometrioza tipică, chistică, profundă sunt tumori benigne
• Au origine clonală
• Perioadă inițială de creștere rapidă
• Se opresc / creștere lentă
• Nu au recurențe după excizia completă
• Pot apare noi leziuni după incidente noi
• Probabilitatea crește cu anomaliile genetice și epigenetice cumulative
transmise la naștere și achiziționate în cursul vieții
• Explică și fiziopatologia adenomiozei
Endometrioza - multiple afecțiuni distincte
• Endometrioza microscopică, subtilă, tipică, chistică și
profundă și extra-genitală
• trebuie considerate ca 4 sau mai multe entități
• Clinic
• leziunile variază
• unele pot fi rapid progresive
• efectul terapiei medicamentoase poate fi variabil
• Funcțional, prin setul lor de modificări specifice
• leziunile endometriozice pot varia ca reacție la estrogeni,
progestative și sarcină
• Creșterea și maturarea leziunilor variază funcție de
• setul modificărilor genetice și epigenetice
• cu mediul local (hormoni, factori imuni, de creștere din plasmă și
cavitatea peritoneală
Modificările genetice
sau epigenetice cheie
duc la leziuni
endometriozice:
tipice, chistice,
profunde și extra-
pelvine.
Fiecare din acestea
sunt boli
endometriozice
diferite epi(genetic)
eventual cu
simptomatologie
clinică
 Endometrioza - localizare
• observată în aproape orice tip de țesut din organism
• Simptomatologia / efectele depind de localizare. ESHRE
2013
• Uterină, intra-miometrială = adenomioza
• Pelvină
• Ovariană (Cel mai frecvent, adesea bilateral)
• Peritoneu uterin, pelvin
• Fund de sac Douglas
• Ligamentele utero-sacrate și septul recto-vaginal
• Ligamentul rotund
• Trompele uterine
• Recto-sigmoid
• Vagin, vezică
• Extra-pelvină
• Cicatrici postoperatorii abdominale
• Ombilic
• Organe din afara cavității peritoneale (plămân, creier, ureter
superior)
Endometrioza pelvină
Aspect macroscopic endometrioză
• Peritoneală
• Clară - subtilă
• Roșie – tipică
• Ovariană - chistică
• Profundă

• Fibroză reactivă în jurul leziunilor

peritoneale - cu aspect încrețit al
peritoneului
• Fibroză și adeziuni dense în cazul
unor leziuni și mai avansate
 Endometrioza clară
• Leziuni clare, nepigmentate
• Manifestări precoce, greu de idd.
• Posibil dispar spontan (?)
• cu Ø de 1 - câţiva mm.
• vezicule clare, translucente, “picături de apă”
ASRM, Fertility and Sterility, 1997
• noduli fără hemoragie
• Uneori
• + culoare roşiatică la bază
• pot avea o pigmentaţie uşor roşiatică sau
maronie
• Formele precoce pot apare chiar ca un
epiteliu glandular, roşu-gălbui ce acoperă
suprafaţa peritoneală
Implante endometriale clare – Douglas
www.womenssurgerygroup.com
 Endometrioză galben-maronie

ASRM, Fertility and Sterility, 1997

Leziuni galbene (săgeţi) pe lig larg drept.
Fiecare săgeată indică o arie individuală de
endometrioză
 Endometrioza roşie
• Iniţial – leziuni microscopice
• Afectare ţesuturi din imediata vecinătate
→ simptome
• Reacţie inflamatorie, semne precoce
• ↑ vascularizaţia locală
• Vase radiare de neoformaţie
• Leziuni active
• Culoare
• roșu închis (dudă)
• albastru-maronii (powder burn)
• Domuri proeminente roșii sau albastre de la
câțiva mm la 15-20 cm
 Endometrioza roşie

Leziuni roșii Leziuni roșii Leziuni roz-roșii

Endozone, Zeneca ASRM, Fertility and ASRM, Fertility and
Sterility, 1997 Sterility, 1997
Endometrioza roşie

Endometrioză larg răspândită în fundul de sac

Endometrioza roşie – domuri roșii

Leziune mare, roşu aprins pe lig

larg drept. Canula are 5 mm.
 Endometrioza neagră
• Forma “clasică”
• recunoscută de obicei laparoscopic
• degradare sânge – ex. hemosiderină
• leziuni albastru-maronii sau maro-
închis
• plate sau uşor proeminente
• Sângerare în ţesutul
endometriotic acoperit de fibroză
determină acumulare încapsulată
de sânge
• Depozite peritoneale
• 1-2 mm diametru
• Albastru închis sau maro închis 'Gun powder' spots along the uterosacrals and
peritoneum with peritoneal pockets
• Leziuni “în praf de puşcă” – “gun-
powder lesions
Endometrioza neagră

nodul clasic albastru-închis de endometrioză

Powder burn spot on the left ovary

Close up of a powder burn spot on the left ovary

Endometrioza albă

ASRM, Fertility and Endometrioză, leziuni

Sterility, 1997 albe, persistentă după HxT
+ AB
 Endometrioza albă

Leziuni albe şi negre de • peritoneu pelvin, retro-ovarian

endometrioză
• zona selectată conţine leziuni negre
(stânga) şi albe (dreapta) de
endometrioză. Aria este activă
www.womenssurgerygroup.com hormonal şi trebuie excizată
 Defecte peritoneale
“peritoneal window” sau “peritoneal pocket”
• saculaţii profunde, “găuri peritoneale”
• pot fi precursori ai nodulilor endometriozici
profunzi, frecvent întâlniţi în aceste zone
• frecvent situate în spatele uterului, deasupra
Douglas, lângă lig utero-sacrate, pe faţa post lig
larg
• frecvent ignorate dacă nu sunt deschise şi
inspectate
• profunzime de până la 5 cm
• ascund arii mari de endometrioză
• trat: excizia sacului şi a endometriozei
Defecte peritoneale

ASRM, Fertility and Sterility, 1997 Endozone, Zeneca

 Defecte peritoneale

Peritoneal pocketing in the cul de sac and after laparosopic excision

 Endometrioza chistică
• Ovariană
• Cea mai frecventă
• Adesea bilateral
• Chisturi pline cu fluid vâscos,
roșu închis sau maro –
încărcare cu hemosiderină
A left ovarian cystectomy. The endometrioma is
dissected from within the ovary. The cyst can be seen
'peeling' from within the ovary Nodules in the Pouch of Douglas (cul de sac) with
scarring and puckering of the peritoneum
A left ovarian endometrioma with adherent Fallopian
tube. The uterus can be seen in the background
Left ovarian cystectomy
 Endometrioza profundă
Noduli endometriozici subperitoneali - frecvent septul recto-vaginal
hiperplazie fibre musculare netede și țesut fibros în jurul țesutului infiltrat
fără sângerare ciclică - țesut endometriozic inclus în noduli

Deep nodule in the cul de sac with tethering of the

rectum
Utreteric obstruction right ureter
 Leziuni reactive
• Fibroză
• Fibroză reactivă în jurul
acestor leziuni, cu aspect
încrețit al peritoneului
• Aderențe
• Fibroză și adeziuni dense în
cazul unor leziuni și mai
avansate
A close-up of nodules in the Pouch of Douglas
(cul de sac) with scarring and puckering of the
peritoneum
 Leziuni reactive
• Aderențe

Endometriosis with adhesion formation

Close-up of endometriosis with adhesions.

 Adenomioză
These endometrial pits within the
endometrial cavity suggest
adenomyosis
Endometrioza - microscopic
• Structuri similare cu endometrul eutopic
• Glande cu epiteliul cilindric
• Corion
• raportul dintre epiteliu și glandă nu este același ca
și pentru endometrul eutopic
• nr. rec. E, P, A diferă de cel al endometrului
normal
• Funțional – endometrul ectopic este hormono-
dependent
• Dovadă fiind ritmicitatea simptomelor funționale
• endometrul ectopic nu are același comportament
în timpul CM ca endometrul normal
Endometrioza -fiziopatologie
• sângerare peritoneală în cursul menstruației (moment
variabil)
• iritații chimice - aderențe
• sângerare în țesuturi non-peritoneale
• Ovar – endometrioame
• formațiuni pseudo-tumorale dar fără plan de de clivaj în comparație cu
structurile fibrotice fagocitare adiacente
• Sub-peritoneal – noduli
Endometrioza -fiziopatologie
• durere-mecanisme:
• reacție directă peritoneală la prezența sângelui
• distensie peritoneală pe focare mai adânci
• tracțiune pe organele pelvine sau aderențe
• Infertilitatea-mecanisme:
• Afectarea funcției ovariene: anovulație, deficit de fază luteală
• Afectarea tubară: obstrucție distală, aderențe cu modificări ale
traiectoriei, modificarea motilității tubare de către prostaglandine
• implantare: interferă cu endometrul, defect de fază luteală
• avort precoce: răspuns imun imun indus de PG, avort spontan
frecvent timpuriu
Endometrioza - diagnostic
• Asimptomatică
• Multe femei
• Diagnosticul este descoperit numai în cursul unei laparoscopii
pentru altă indicație
• Suspectată pe baza
• Istoricului
• Simptomatologiei
• Examenului fizic
• Analize de laborator
• Evaluare imagistică
 Simptomatologie
• Asimptomatică
• Multe femei
• Diagnosticul este descoperit numai în
cursul unei laparoscopii pentru altă
indicație
• Varietate largă de simptome
• Puterea predictivă pentru diagnostic este
redusă (fiecare poate avea alte cauze)
• Severitatea și natura simptomelor nu
se corelează cu localizarea /
extinderea endometriozei
• Endometrioză minimă – dureri severe
• Endometrioză extinsă, avansată – dureri
minime Koninckx. Pathogenesis of endometriosis. Fertil Steril 2018.
 Simptomatologie
• Durere
• Dismenoree severă (menstruații
dureroase)
• Dispareunie profundă (durere la
contact sexual)
• Durere pelvină cronică non-menstruală
(între menstruații)
• Durere la ovulație
• Disurie
• Dischezie (durere la defecație)
• Durere lombară
• Tulburări menstruale
• Menoragie, metroragie
• hipermenoree
Simptomatologie
• Simptome ciclice sau • Urinare
perimenstruale legate de • Hematurie, disurie ciclică
intestin sau vezica urinară • Obstrucție ureterală
+/- sângerări anormale • cicatrici chirurgicale:
• Tub digestiv durere, sângerare ciclică
• Tenesme rectale ciclice • pulmonar: hemoptizie
• Sângerări rectale ciclice ciclică
• Diaree ciclică
• Obstrucție intestinală
• Infertilitate
• Oboseală cronică
Durere pelvină cronică
• Discomfort pelvin cronic, susținut
• Poate fi legată de aderențe și cicatrizări pelvine asociate cu
endometrioza
• Dată de invazia în profunzime a implantelor, mai puțin de
extinderea în suprafață
Dismenoreea
• Determinată de endometrioză nu este legată direct de
întinderea leziunilor vizibile
• La multe paciente cu endometrioza, durerea se accentuează
în timp
• Pacientele la care dismenoreea nu răspunde la
contraceptive orale sau AINS, endometrioza trebuie
considerată o etiologie posibilă
Dispareunia
• Frecvent asociată cu infiltrarea endometriozică a
ligamentelor utero-sacrate sau a fundului de sac Douglas, în
profunzime
• Tipic descrisă la penetrare profundă
• Nu există corelare între dispareunie și extinderea
endometriozei
Infertilitatea
• Mai frecventă la femeile cu endometrioză
• Nu a fost stabilită o relație cauză-efect
• În endometrioza extinsă, cicatrizarea pelvină și aderențele
distorsionează anatomia pelvină
• Infertilitate secundară deformării tubare
• În endometrioza cu leziuni minime
• Cauza infertilității nu este clară
• Implicate prostaglandinele și autoanticorpii, dar aceste asocieri rămân
nedovedite
• În multe cazuri, infertilitatea este singura problemă,
endometrioza este descoperită în cursul laparocopiei
• Prezența endometriozei în infertilitatea asimptomatică: 30-50%
Alte simptome
• Simptome mai rar întâlnite ale endometriozei
• Gastrointestinale
• Rectoragie, defecație dureroasă (dischezie)
• Paciente cu implante endometriozice a nivelul intestinului gros
• Simptome urinare
• Hematurie
• Implante endometriale la nivelul vezicii urinare și ureterelor
• Urgență abdominală acută
• Ruptura, torsiunea unui endometriom
 Semne clinice esențiale
• Examen clinic cicatrici – noduli albaștrii / maronii
• Examen vaginal cu valvele
• Leziuni endometriozice vizibile vaginal sau cervical -
RAR
• Examen digital pelvin
• !!! Examenul clinic poate fi normal în afara
menstruației
• Uter relativ fix și retroversat / laterodeviat
semnificativ – obs. aderențe extinse
 Semne clinice esențiale
• Ligamente utero-sacrate sensibile +/- noduli utero-sacrați
• Semn clasic, în special dacă examenul este realizat la menstruație)
• Frecvent absent - chiar când este identificată la laparoscopie o
endometrioză avansată
• Ovare mărite ca volum (endometrioza ovariană)
• Sensibilă, palpabilă și mobilă în pelvis
• Aderentă la foița posterioară a ligamentului larg, peretele pelvin
lateral sau fundul de sac Douglas
Diagnostic diferențial
• Variabil funcție de • Durere abdominală acută
simptomatologie • Ruptura endometriomului
• Durere cronică abdominală • Sarcină ectopică
• Boală inflamatorie pelvină cronică • Boală inflamatorie pelvină
• Aderențe pelvine acută
• Afecțiuni gastrointestinale / • Torsiune anexială
disfuncții • Ruptura unui chist a corpului
• Alte etiologii ale durerii pelvine luteal
cronice • Neoplasm ovarian
• Dismenoree (primară sau
secundară)
• Boală inflamatorie pelvină cronică
• Chist ovarian
• Retroversie uterină simptomatică
Diagnostic
• Suspectat pe baza
• Istoricului
• Simptomelor
• Examenului fizic
• Analize de laborator
• Evaluare imagistică
• Implantele endometriale și chisturile răspund la fluctuațiile
hormonale ale ciclului menstrual
• Laparotomia sau laparoscopia pot evidenția leziuni specifice
endometriozei.
• Deoarece aceste leziuni pot fi mici, atipice sau determinate de o
altă patologie decât endometrioza, numai biopsia și rezultatul
anatomo patologic este diagnostic
Diagnostic pozitiv
1. Simptomatologia descrisă ridică suspiciunea de diagnostic
2. Multe paciente simptomatice sunt normale la examenul cinic
3. Endometrioza are diferite aspecte macroscopice
• Diagnostic pozitiv = vizualizarea endometriozei în timpul
laparoscopiei sau a laparotomiei și confirmat prin biopsie
• Diagnostic anatomo-patologic - confirmarea glandelor
endometriale și a stromei sunt necesare pentru diagnostic.
• Prezența a două sau mai multe criterii
• Epiteliu endometrial
• Glande endometriale
• Stroma endometrială
• Macrofage încărcate cu hemosiderină
Investigații
• alternative non-invazive
• Confirmarea tisulară a diagnosticului endometriozei necesită o
procedură chirurgicală
• Evaluare preoperatorie / severitate afecțiune
• CA125
• evaluare imagistică - pare să fie utilă numai în prezența unor
mase pelvine sau anexiale
• Ecografie transvaginală
• RMN pelvin
• tranzit baritat / colonoscopie
• cistoscopie
• Rar, interesarea altor organe: intestin, ureter, vezică urinară
CA125
• Creșterea CA-125 seric - corelată cu
endometrioza severă sau moderată
• Alte situații cu nivele CA125 crescute
• fibrom uterin
• cancer ovarian epitelial
• inflamație pelvină
• Cauze non-ginecologice
• Ciroza
• Cancer pancereatic și pulmonar
Final diagnosis in women with an
• Fumători abnormal result being investigated
• CA125 Nu este util ca marker diagnostic with CA125 (n = 191).

• Semnalează cazurile severe Moss EL, Hollingworth J, Reynolds TM

The role of CA125 in clinical practice
Journal of Clinical
Pathology 2005;58:308-312.
 Ecografie transvaginală
• Diagnostic pozitiv / de excludere
• NU diagnostichează endometrioza
peritoneală
• Vizualizarea endometrioamelor
ovariene
• chisturi hipoecogene, omogene, cu
ecogenitate specifică sângelui vechi
 RMN
• Poate depista
• endometrioza profundă,
infiltrativă, ce implică
ligamentele utero-sacrate și
fundul de sac Douglas
• adenomioza
• Interesarea altor organe
• Nu are sensibilitate în detecția
interesării rectale
• Din ce în ce mai utilizat !!!
RMN
Clasificare
• Documentarea extensiei și severității
• Sisteme de clasificare
• American Society for Reproductive Medicine
• Sistem uniform de înregistrare a leziunilor și prin care se
compară rezultatele diferitor terapii
revised American Fertility Society Classification
Se acordă cel mai mare
scor / cea mai gravă
leziune numai pentru
peritoneu, ovar,
trompă, fund de sac
Douglas

Paciente cu o singură
anexă – se dublează
punctele în cazul
afectării ovarului sau
trompei rămase
Stage I (Minimal) 1-5
Stage II (Mild) 6-15
Stage III (Moderate) 16-40
Stage IV (Severe) >40
 Evoluție spontană
• Evaluare laparoscopică a leziunilor pe o durată de 12 luni
• 17-29 % dispar spontan
• 24-64 % progresează
• 9-59 % stabile
• În sarcină - endometrul ectopic poate căpăta un aspect decidual
• Această evoluţie poate determina un plan de clivaj cu o posibilă vindecare
în unele zone
• Menopauza
• determină atrofia şi dispariţia focarelor endometriozice
• O oarecare activitate reziduală a ovarelor poate întârzia cu câţiva ani acest
proces
• administrare de tratament estrogenic de substituţie - focarele
endometriozice continuă să se dezvolte în menopauză
Complicații
• infertilitate
• SEU
• sdr abdomen acut: ruptură, torsiune endometriom,
hematocelul închistat retro-uterin
• Degenerare malignă
• hematuria, rectoragia, ureterohidronefroza, ocluzia
intestinală
 Profilaxie (??)
• Căsătorie şi sarcină precoce
• Favorizează obținerea sarcinilor
• studii largi, sarcina nu exercită un efect consistent
curativ sau ameliorativ asupra endometriozei
• Drenajul adecvat al sângelui menstrual
• Cupele cervicale – factor favorizant
• Tampoanele intravaginale şi actul sexual în timpul
ciclului ar favoriza apariţia endometriozei, fapte
nedemonstrate
Tratament
• Expectativă
• Hormonal
• Chirurgical
• Asocieri medical + chirurgical

• Niciun tratament nu asigură o cură permanentă

• Hx totală abdominală + anexect bilat – 10% risc de recurență a
simptomelor, risc 4% de endometrioză ulterioară
Endometrioza - tratament
Tratament personalizat Obiective tratament

1. Simptomatologia • Reducerea durerii pelvine

pacientei și intensitatea • Minimizarea intervenției
acesteia chirurgicale
2. Localizarea și severitatea • Tratamentul infertilității
endometriozei (conservarea / păstrarea
3. Dorința de a avea copii în fertilității)
viitor
Expectativă
• Fără trat medicamentos sau chirurgical
• Afectare endometriozică limitată cu simptomatologie
minimă / absentă
• Paciente ce urmăresc o sarcină
• Se așteaptă instalarea menopauzei
• Paciente în vârstă, cu simptomatologie moderată
• Endometrioza răspunde la estrogen și progesteron
Tratament medicamentos
• Principii - glandele și stroma endometriozei răspund la
hormoni endogeni și exogeni
• Supresia activității endometriozei prin medicație induce
atrofia țesutului endometrial
• Status hipoestrogenic – scleroză cicatricială similară menopauzei
• Indicații
• paciente simptomatice (durere), cu endometrioză documentată
ce depășește stadiul minim
• paciente tinere ce urmăresc o sarcină în viitor
• Atenție
• recurența după finalizarea tratamentului este frecventă
• terapia medicamentoasă nu afectează aderențele și fibroza
determinată de endometrioză
Tratament hormonal
• Suprimarea funcției ovariene prin:
• Progestative
• Contraceptive orale combinate
• Danazol
• Gestrinona
• Agoniști GnRH
• Eficiență egală
• Diferențe în RA importante / costuri ridicate
• administrat în medie 6 luni
• Durată mai mare este problematică pentru Danazol și agoniștii GnRH
Progestative
• Suprimă eliberarea de gonadotropine și steroidogeneza
ovariană
• Afectează direct endometrul uterin și al implantelor
endometriozice
• Orale
• Pilule numai cu progesteron (POP)
• Medroxiprogesteron oral
• Dienogest (Visanne)
• Preparate subcutanate cu acțiune de lungă durată
• Medroxiprogesteron acetat (DMPA)
• Implante
• DIU eliberatoare de progesteron (Mirena, Donasert)
Progestative
• Pilule numai cu progesteron (POP)
• Cerazette, administrat continuu
• Paciente ce nu urmăresc o sarcină, nu oferă o contracepție sigură
• Dienogest (Visanne)
• Agonist de progesteron cu acțiune antigonadotropă moderată
• Inhibă ovulația +acțiune endometrială extrem de eficientă
• Medroxiprogesteron oral
• Zilnic, tratament vechi
• Preparate subcutanate cu acțiune de lungă durată
• Medroxiprogesteron acetat (DMPA)
• Implante
• DMPA = risc crescut de pierdere a densității osoase / revine la nivelele
inițiale 12 luni după tratament
• DIU eliberatoare de progesteron – Mirena, Donasert
Contraceptive orale
• Ușor de administrat
• Efecte adverse relativ puțin intense
• Adesea prima linie de tratament + AINS pentru durerea
asociată endometriozei
• Monofazice sau trifazice
• COC induc o reacție deciduală la nivelul țesutului
endometriozic funcțional
• Terapie continuă, fără pauza de 7 zile – fără sângerarea de
privare – previne dismenoreea secundară
Danazol
• Inhibă FSH și LH – supresia sintezei ovariene de estrogen
• Amenoree și atrofie endometrială
• acțiune hipoestrogenică și androgenică
• Efecte adverse
• Puține paciente
• Acnee, spotting, sângerări vaginale, bufeuri, piele grasă, făr facial
creștere, reducere libido, vaginită atrofică, îngroșare voce
• Unele efecte nu dispar imediat după oprirea tratamentului
• Alterarea metabolismului lipoproteic: HDL scad semnificativ în timp
ce LDL cresc
Gestrinona
• Derivat de 19-nortestosteron, studiat inițial ca un
contraceptiv oral slab
• La om acționeaza ca androgen, antiprogestogen si
antiestrogen
• Efectele endocrinologice similare cu ale danazolului
• Acțiune centrală și periferică, reducând estradiolul și nivelul
hormonului luteic și creste testosteronul liber
• Nivelul estradiolului este scazut doar la valoarea din faza
foliculara timpurie.
• Doza standard este de 2,5 mg de 2-3 ori pe saptamana
• Efectele adverse sunt cele androgenice similare cu cele ale
Danazolului si cele hipoestrogenice mai putin evidente.
GnRH agoniști
• Inhibă hipofiza – suprimarea marcată a FSH și LH
• RA mai puțin severe vs. Danazol
• eliminarea RA androgenice
• Efecte hipoestrogenice – bufeuri de căldură, transpirații nocturne, risc
ușor crescut de pierdere a densității osoase
• terapie add-back: necesară la utilizarea >6 luni, reduce
efectele adverse
• COC low-dose, terapie hormonală cu doze reduse
• Tibolone
• Medroxiprogesteron acetat – norethindrone acetate 5 mg
• Adesea începută o dată cu agonistul GnRH – nu afectează controlul
durerii pelvine, controlează efectele vasomotorii și densitatea osoasă
Tratament empiric
• Simptomatologie sugestivă pentru endometrioză
• În absența diagnosticului definitiv
• Examenul clinic și paraclinic exclude alte cauze de durere – ginecologice,
gastro-intestinale, urologice
• Consiliere
• Analgezie – AINS
• Progestative
• COC
• Monofazice sau trifazice
• Terapie nutrițională
Tratament chirurgical
• Conservator
• Radical / extirpativ

• Laparoscopic – standard actual

• Chirurgie abdominală deschisă – stadii avansate

• Ideal – diagnosticul și tratamentul leziunilor endometriozice

în aceeași intervenție – ”see and treat”
• Consimțământ informat
Chirurgie conservatoare
• Ablația leziunilor endometriozice vizibile
• Excizie
• Cauterizare (laser sau electrocoagulare)
• Normalizarea anatomiei pelvine
• Prezervarea uterului și altor organe reproductive
• Favorizează obținerea unei sarcini viitoare
• În timpul laparoscopiei inițiale realizată pentru durere sau
infertilitate
• Liza aderențelor, îndepărtarea leziunilor de endometrioză activă
• Reconstrucția organelor reproductive – dacă este posibil
Tratament conservator
• Rata de succes a chirurgiei conservatoare
• Corelată cu severitatea endometriozei la momentul
chirurgiei + experiența / îndemânarea chirurgului
• tratament medicamentos
• înainte de chirurgie - Reduce endometrioza
• După chirurgie – facilitează vindecarea și previne recurența
• Rol controversat
Rata sarcinilor
• După chirurgie electrică sau cu laser cu argon – 34-75%
• După vaporizare cu laser CO2
• Stadiul 2 - 25-100%
• Stadiul 3 – 19-66%
• Stadiul 4 – 25-50%
Tratamentul chirurgical al durerii pelvine
• Stadiile I-III
• Ablația leziunilor peritoneale de endometrioză
• Ablația laparoscopică a inervației uterine (LUNA)
• Nu absolut necesară
• Reduce durerea la 6 luni
• Efect cel mai redus în stadiul I
• Endometrioză severă și profundă (infiltrativă)
• Îndepărtarea leziunilor în totalitate – reduce durerea
• Histerectomie totală +/- anexectomie bilaterală
Chirurgie radicală / extirpativă
• Afectare extinsă / stadiu avansat al endometriozei
• tratamentul medical sau conservator nu este fezabil
• pacienta și-a completat familia
• dorește un tratament definitiv
• Histerectomie totală abdominală
• Adezioliză
• Îndepărtarea implantelor endometriozice în totalitate în cursul aceleiași
intervenții
• Anexectomie bilaterală
• Asociată histerectomiei
• Contribuie la îndepărtarea durerii
• Reduce riscul / necesitatea trat chirurgical suplimentar
• ovarele (unul / ambele) – păstrate dacă nu sunt afectate și dacă
endometrioza poate fi rezecată complet
Conduită postoperatorie
• Cca. 1/3 femei tratate conservator dezvoltă endometrioză
recurentă și necesită chirurgie suplimentară în următorii 5
ani
• Conservarea ovarelor la momentul histerectomiei – risc
crescut de endometrioză ce necesită chirurgie ulterioară
• După anexectomie bilaterală – terapie estrogenică de
substituție, fără risc de reactivare a bolii reziduale
• Tratamentul hormonal pre-post chirurgical nu îmbunătățește
ameliorarea durerii pelvine
Tratamentul infertilității
• Inhibiția ovariană
• în stadiile I-II de endometrioză nu este eficientă și nu trebuie oferită
dacă infertilitatea este singura problemă
• Rolul inhibiției ovariene în stadii mai severe nu este evaluat
• Tratament chirurgical
• Meta-analiza – ablația leziunilor + adezioliza în stadiile I-II ale
endometriozei îmbunătățește rata sarcinilor vs. Laparoscopia
diagnostică
• Probleme metodologice ale studiilor
• Tratamentul hormonal postoperator pe termen lung nu este necesar
• Endometriom >4 cm – se preferă chistectomia laparoscopică în locul
drenării și coagulării (ultimele asociate cu risc crescut de recurență și
reducerea ratei sarcinilor)
• Nu se operează endometrioame <4 cm
Reproducere asistată
• Inseminare intra-uterină
• Stadiile I-II de endometrioză pelvină
• Fertilizare in vitro
• În special dacă se asociază un factor masculin sau eșec al altor
tratamente
• Reducerea numărului de ovocite
• Dificultăți de vizualizare ecografică a ovarelor și de puncție a
foliculilor datorită endometrioamelor
• Rata de infecții crescută (asoc prezenței endometrioamelor)
• Rata sarcinilor la pacientele cu endometrioză nu este mai
redusă față de alte paciente în FIV
Chistectomie ovariană pre-FIV
• Dacă endometriom >4 cm
• Îmbunătățește accesul la foliculi
• Diagnostic histologic
• Posibil îmbunătățește răspunsul ovarian
• Reduce riscul de infecție
• Risc principal – reducerea funcției ovariene după chirurgie și
pierderea ovarului
• Reducere AMH
Terapii complementare
• Vitamina B1
• Acupunctura
• TENS
• Magneziu
• Ajută dismenoreea primară
• Rol neclar în endometrioză