I. ANAMNEZA (interogatoriul).

1. Date generale:

Numele si prenumele - Luchin Valeriu

Virsta - 1947, 68 ani
Domiciliul - Mun.Chisinau,sectorul Riscani,str.Florilor 2
Data si ora internarii - 19.02.2015 ora 16.40
Tipul internarii - urgent
Trimis de - AMU Riscani
Grupa sangvina - AB(4)Rh+

2. Acuzele la internare

a)Cu privire la boala de baza:

Acuza dureri cu caracter intepator la nivelul muschilor gastrocnemieni , plantei,
călchîiului,degetelor la piciorul sting;crampe musculare;slabiciune musculara care face
imposibila deplasarea pacientului la distante mari;prezenta ulcerului trofic la nivelul
calciiului pe stinga cu dimensiunile ~4cm;schimbari de culoare a degetelor 1,2,3 plantare
pe stinga(înegrirea lor);slabiciune generala,fatigabilitate.

b)Cu privirile la bolile asociate:

Nervozitate,insomnie,adinamie.

3. Istoricul bolii actuale

Debutul bolii –Se considera bolnav din august 2005 cind sa ranit la calcii mergind pe
strada,nu a dat atentie acesteia,acasa nu a prelucrato cu nimic.Peste 2 saptamini plaga s-a
inflamat,au aparut eliminari purulente,calciiul s-a edematiat ,hiperemiat.A solicitat serviciul
de urgenta si a fost internat in Spitalul de Urgenta,sectia chirurgie.Se externeaza peste 10
zile .Din spusele pacientului plaga s-a cicatrizat deplin,fara complicatii ~peste 2
saptamini.Insa tot atunci acasa pacientul a observat aparitia senzatiilor de frig , uneori
intepaturi si arsuri pe virfului degetelor periodic pe stinga in repaus .Iar la efort fizic
(~1000m) pacientul schiopata din cauza aparitiei durerii la nivelul muschilor
gastrocnemieni din gamba si in laba piciorului .Peste 1 an senzatiile de frig ,intepaturi
,arsuri au inceput sa apara si la nivelul labei piciorului,calciului cu intensitate mai mare si
tot mai frecvent.Iar durerea la nivelul muschilor gastrocnemieni din gamba si in laba
piciorului se intensifica la un efort fizic tot mai mic (plimbari in jurul casei).Pacientul nu a
apelat la medic si nu a primit careva tratament.In mai 2013la nivelul calciului a aparut un
ulcer trofic ,dureros,cu zona din jur hiperemiata ,edematiata.A solicitat serviciul de urgenta
si a fost internat in IMSP SCM „Sfinta treime” in sectia de chirurgie nr.2
Se considera bolnav de pe 27.01.2015 cînd după venirea de la lucru au aparut dureri in
hipocondru drept după efortul fizic. Pentru cuparea durerii pacientul a administrat No-spa și
pancreatină. Din spusele soției, dureri puțin a cedat după administrarea medicamentelor. Pe
parcursul a 3 zile (pînă pe 30.01.2015) a avut accese algice în hipocondru drept, la care s-au
adăugat simptome de xerostomie, grețuri, hiporexie.Pe data de 30.01.2015 solicită serviul
de urgență și este internat în IMSP SC nr.1 în secția de chirurgie. Aici i s-a efectuat USG
organelor abdominale cu determinarea hepatosplenomegaliei cu suspecție de ciroză
hepatică. Pe data de 30.01.2015 pacientul suportă accident cerebral vascular și este
transferat la IMSP SCM „Sfînta Treime” în secția de neurologie. Pînă pe data de
18.02.2015 trece un tratament de reabilitare în secția de neurologie (8 zile). Pe data de
18.02.2015 au apărut dureri colicative intense în regiunea rebordului costal drept, febra 40
C, frisoane, fatigabilitate pronunțată, din care motiv a fost consultat de chirurgul de gardă.
A fost efectuată USG organelor abdominale cu detectarea calculilor în vezica biliară. A fost
transferat în secția de chirurgie nr.1 IMSP SC Sfînta Treime cu diagnosticul prezumtiv de
colicistită acută calculoasă.

4. Istoricul vieţii bolnavului.

 S-a născut în mun.Chișinău în familie cu 2 copii, fiind primul copil în familie.A
crescut şi s-a dezvoltat conform normelor. Condiţiile de trai în copilărie au fost
satisfacatoare. Capacitatea de învăţătură - satisfacatoare.
 Începutul activităţii de muncă a fost la 19 de ani, in calitate de profesor de educatia
fizica la universitate.Lucrul este legat de suprasolictare fizică.Casatorit de 3 ori.Are 3 copii
Condiţiile de viaţă satisfăcătoare..
 Deprinderi dăunătoare: consumă zilnic 300-350 ml de votca în timpul
meselor;fumeaza cite 1 pachet/zi.In tinerete a fost amator de pescuit si deseori a suportat o
supraracire.

5. Anamneza alergologică.
Intoleranţa la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga

6. Antecedente morbide, anamneza familiară şi ereditară.

a) Anamneza eriditara: mama și fratele – HTA;
b) Antecedente:
1970 – trauma la menisc si ruptura tendonul lui Ahile pe stinga.I-sa efectuat operatie.
2005-HTA.La evidenta la cardiolog nu se afla tratament antihipertensiv nu
primeste.Valorile maxime a tensiunii -160/80 mmHg.

Hepatită, tuberculoză, boli infectiose si venerice – neaga.

II. DATELE OBIECTIVE. Starea prezentă a bolnavului.

1. Examinarea clinică a bolnavului.

Starea generală: de gravitate medie
Poziţia: pasivă;
2
 Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere
Cunoştinţa:
Tegumentele: culoare pale, uscate, turgorul micsorat.
Părul: tipul pilozităţii masculin,;
Unghiile: formă semiovală, culoare pală, netede, curate, mate;
Edeme: in regiunea dorsala a piciorului,retromaleolar , în regiunea lombară și unghiul sternal,
edeme nu se atestă.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-
mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpeaza. Cei din
regiunea iliaca dreapta se palpeaza Sunt elastici, mobili, nu sunt durerosi.
Capul: proporţional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuţia deasupra
orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gîtul: proporţional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.
Muşchii: bine dezvoltaţi
Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza
Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii.

2. Aparatul respirator.

Puncte dureroase in regiunile fetei, oto-mastoidiana si sinusurile anterioare – absente;

Nasul – respiratie nazala libera, aripile nasului nu participa la respiratie, secretie nazala –
absenta;
Vocea – schimbata;
Cutia toracica - forma – normostenica;
- fosele supra- si subclaviculare – pastrate;
- raportul dintre diametrul transversal si sagital – in norma;
- unghiul epigastral – ascutit;
- coastele situate oblic;
- omoplatii situati la acelasi nivel;
- muschii intercostali nu participa la respiratie.
Tipul respiratiei – abdominal. Frecventa respiratie – 22 resp/min.

Palparea
Elasticitatea hemitoracelor este pastrata;
Puncte dolore: anterior, lateral si posterior – absente;
Frematul vocal : din ambele parti, in regiuni simetrice este uniform.

Percutia
Percutia comparativa: in regiuni simetrice anterior, lateral si posterior - sunet clar pulmonar.
Percutia topografica:
1. Apexul pulmonar :
a) inaltimea anterioara – 3 cm mai sus de clavicula pe linia medioclaviculara;
b) inaltimea posterioara – 3 cm lateral de vertebra C7;
c) latimea( cimpul Kroning) – 5-6 cm pe muschiul trapez.

2. Limitele inferioare ale plaminilor:

Dreapta Stinga
Linia parasternala Spatiul intercostal V -

3
Linia medioclaviculara Coasta VI -
Linia axilara anterioara Coasta VII Coasta VII
Linia axilara medie Coasta VIII Coasta VIII
Linia axilara posterioara Coasta IX Coasta IX
Linia scapulara Coasta X Coasta X
Linia paravertebrala Coasta XI Coasta XI
3. Mobilitatea inferioara a plaminilor – pe linia axilara medie – 6-8 cm;
4. Hilul pulmonar situat 3 cm lateral de vertebra Th 4.

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei - 22/min. Murmurul vezicular simetric pe ambele arii pulmonare.
La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se ausculta respiratie tubara.
Zgomote respiratorii supraadaugate – raluri, crepitatii, frotatie pleurala, frotatie pleuro-
pericardiaca nu sunt prezente.
Bronhofonia pe regiuni simetrice se ausculta uniform.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR

Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului - pulsatie patologica a arterelor carotide,
turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv – nu se determina.
Inspectia regiunii precordiale – bombare, evidentiere a socului apexian – absente.
Pulsatii in alte regiuni – linga stern, retractie sistolica in sediul socului apexian – nu se
determina. Pulsatii in regiunea epigastrica – nu se determina.

Palparea
Socul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, situat cu 0,5 cm medial de linia
medioclaviculară, suprafaţa aproximativ 2 cm², socul apexian este inalt, puternic, rezistent.
Şocul cardiac absent. Freamat catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine
mari - nu se determina.

Percutia
Limitele matitatii relative:
Dreapta – spatiul intercostal IV, cu 1 cm lateral de marginea sternului;
Stinga – spatiul intercostal V intercostal , 0,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga;
Superioara – la nivelul coastei III
Limitele matitatii absolute:
Dreapta – spatiul intercostal IV, marginea stinga a sternului;
Stinga – 2,0 cm medial de linia medioclaviculara stinga.
Superioara – la nivelul coastei IV
Dimensiunile transversale ale cordului – 13-15 cm.
Diametrul fasciculului vascular – 6 cm.

Auscultatia

4
Zgomotele cardiace: în focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar, Botkin-Erb sunt clare,
ritmice.
Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) – nu se ausculta.
Frotatia pericardiaca, frotatia pleuro-pericardiaca, suflul cardiopulmonar – nu se ausculta.

Examinarea vaselor sangvine

La inspectia si palpatia arterelor carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei
piciorului nu s-au depistat modificari patologice. Xantoame, leziuni petesiale, aspectul
marmorat al tegumentelor, tulburari trofice (minore si majore) – nu au fost depistate. Pulsatia
la aceste artere este pastrata.
Caracteristica pulsului pe artere radiale: la membrul superior drept pulsul este ritmic, frecventa
90batai/min; la nivelul membrului superior drept pulsul nu s-a putut determina din cauza
edemelor pronuntate. Deficit de puls si puls capilar – nu au fost depistate.
Dublul ton Traube si dublul suflu Durozier-Vinogradov pe arterele femurale nu se ausculta.
Inspectia si palparea venelor: turgescenta si pulsatia venelor gitului, varice, hiperemia locala a
tegumentelor, durere la palpatie pe traseul venelor – absente. Auscultatia: zgomot de drimba –
absent.
Tensiunea arteriala : 150/90mmHg. FCC=88/min, pulsul=90/min.

3. APARATUL DIGESTIV

Acuzele: dureri colicative in regiunea rebordului costal drept,continue; balonare, greturi,

xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate pronuntata.
Apetitul: scăzut din cauza durerii.
Setea: xerostomie, cantitatea de lichid băută în 24 de ore – aproximativ 1l,.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă
Scaunul: frecvenţa – 1 data /1 zi, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina.

Inspectia

Cavitatea bucală: fara miros fetid, mucoasa de culoare roz-pala, fara ulceratii.
Limba uscata, saburata. Ulceratii, fisuri– absente.
Gingiile : culoarea roz-pala;
Dinții: clatinarea, caria dentara si alte patologii, proteze – absente.
Valul palatin are culoare roz-pala. Amigdalele nu sunt marite sau hiperemiate.

Palparea
Palpatia superficiala: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata.
Palpaţia profundă: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers şi descendent fara particularitati patologice

Percutia

La percutie se determina sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea

abdominală nu se determina lichid liber sau încapsulat.

Auscultatia
La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta.

Ficatul
5
Percutia
Ficatul: nu se palpeaza in starea curenta a pacientului.
Limitele după Kurlov:
1.De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spațiul intercostal IV;
2.De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal;
3.De sus în jos: linia mediană anterioară – spațiul intercostal IV;
4.De jos în sus: linia medială anterioară – vîrful apendicelui xifoid;
5.Perpendicular pe rebordul costal stîng – pînă la sunet mat.
Dimensiunile ficatului:
Pe linia medioclaviculară dreaptă (între punctele 1 și 2) – 11 cm;
Pe linia mediană anterioară (între punctele 3 și 4) – 9cm;
Pe arcul costal stîng (între punctele 3 și 5) – 8 cm.
Ficatul proemină cu 2 cm de sub rebord costal drept.
Vezica biliară: se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski,
Ortner, Boas, Kehr - pozitive
Pancreasul: semnul Korte –negativ.
Splina: palpator nu se determină. Percutor: diametrul longitudinal (pe coasta X ) – 8cm,
diametrul transversal (perpendicular pe coasta X ) – 7cm.
Pancreasul
Palpare - nu se palpeaza.

4. SISTEMUL URINAR

5.Sistemul renourinar:
Acuze: nu sunt acuze
Inspecție: în regiunea lombară, zone de eritem, tumefiere, căldură, sau edem nu se atestă.
Palpația: în poziție verticală și orizontală, rinichii nu se palpează (nu este prezentă ptoza
renală).
Percuția: (semnul de tapotament Giordano) – negativ
Auscultația: în regiunea zonei de proiecție a arterelor renale sufluri nu se auscultă.

5. SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Inspectia
 Starea tegumentelor si a mucoaselor vizibile: roz-pale;
 Unghii de forma semiovala, roz-pal;
 Par cu luciu, nu e fragil, fara regiuni de alopecie;
 Starea dintilor: fara carie dentara;
Angina necrotica – absenta.
Umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale (ganglioni limfatici) –
absente.

Palparea
Sistemul ganglionar limfatic - mentonier submandibular, auricular, laterocervical,
subclavicular si axilar, cubital, inghinal, popliteu – nu sunt mariti in volum, indolore.
Palparea splinei – nu se palpeaza.

Auscultaţia
Frotatia splenica – absenta.

6
 6. SISTEMUL ENDOCRIN

Inspectia
6.Sistemul endocrin:
Acuze: Nu prezinta.
Inspecția: regiuni de depunere exagerată a țesutului adipos nu se atestă, exoftalmie, regiuni
depigmentate, acromegalie, “față în lună plină” – nu se evidențiază.

Palparea
Palpator glanda tiroida nu este marita.

7. STAREA NEUROPSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştienţa  clară  obnubilare moderată  obnubilare profundă  sopor
 comă  I  II  III GCS___15___puncte
Statutul  fără modificări  confuz  excitaţie psihomotorie
psihoneurologic  dezorientare temporo-spaţială  delir
Dereglări de vorbire contact verbal  NU  DA
 vorbirea păstrată  disfazie _____de tip motorie__________________________________
Nervul optic (II) acuitatea vizuală  păstrată,  scăzută;  amauroză,  ambliopie  D  S
 hemianopsie_____abs_______  D  S;  scotom _______abs_________ D  S
Nervii III, IV, VI fantele palpebrale  simetrice  asimetrice (D S),  ptoză  D  S
pupilele  OD =  OS,  formă rotundă,  ovală  neregulată
 OD  OS  midriază,  mioză
fotoreacţia  OD=  OS  vie  diminuată  abolită
poziţia globilor oculari  pe linia medie, deviere pe axa orizontală verticală
 strabism  convergent  divergent,  OD  OS
motilitatea globilor oculari  în volum deplin  diminuată spre  D spre  S
pareza privirii  nu este  spre D  spre S
Nervul trigemen. sensibilitatea pe faţă  păstrată  hiperestezie  hipoestezie  anestezie
(V)  ram. I  ram. II  ram. III,  pe D  pe S
 punctele Walleyx  ram. I  ram. II  ram. III,  pe D  pe S
reflexele corneene  vii  diminuate  abs.,  pe D  pe S
Nervul facial(VII) pareza  nu este  tip central  tip periferic  pe D  pe S
Nervul acuitatea auditivă  păstrată  hipoacuzie  hiperacuzie  anacuzie
acusticovestibular  pe D  pe S
( VIII ) nistagm  nu este  orizontal  vertical  rotatoriu  la privire
 spre D  spre S
N. glosofaringian reflexul faringian  păstrată  diminuată  abs  pe D  pe S
devierea uvulei  spre D  spre S
deglutiţia  păstrată  diminuată  abs.
Nervul vag ( X ) fonaţia  păstrată  disfonie  afonie
N. accesor ( XI ) motilitatea capului şi umerilor  păstrată  pareză
 pe D  pe S
N. hipoglos (XII) poziţia limbii  pe linia medie  deviere
 spre D  spre S
Sensibilitatea  păstrată  hipoestezie  anestezie  hiperestezie (hiperpatie)
Tip:  periferic:  mononeuritic,  polineuritic,  plexitic,  segmentar______
 conductor, nivelul _____________________________________
 central

7
Motilitatea Volumul mişcărilor în membre
 deplin  insuficienţă  plegie ( uşoara,  moderată,  profundă)
 tip central  tip periferic
 pe D  pe S
forţa musculară membr. superior D  0  1  2  3  4  5 puncte
membr. superiorS  0  1  2  3  4  5 puncte
membr. inferior D  0  1  2  3  4  5 puncte
membr. inferior S
 0  1  2  3  4  5 puncte
tonusul muscular  păstrat  hipotonic  hipertonic
 piramidal  extrapiramidal  pe D  pe S
proba  Barre  Mingazzini  negativă  pozitivă  pe D  pe S
Reflexele: ROT D = S  vii  înviorate  diminuate  abolite  pe D  pe S
reflexele patologice  negative  Babinski  dreapta  stânga
 Gordon  dreapta  stânga
 Oppenheim  dreapta  stânga
 Schaffer  dreapta  stânga
reflexele automatismului oral  negative  Marinescu-Rodovici
 de trompă  naso-labial
Probele de proba indice-nas:  corect  incorect  pe D  pe S
coordonare proba călcâi - genunchi:  corect  incorect  pe D  pe S
proba Romberg  stabil  instabil
cu deviere spre  D  S,  anterior  posterior
Tremor  NU  DA  postural,  de intenţie,  de repaus,  funcţional
Semnele meningiene  negative  semn. Kerning  pe D  pe S
 rigiditatea occipitală  semn. Brudzinski  superior  mediu  inferior
Semnele de elongare semnul Lassegue  Nu  Da  semn. Wasserman  Nu  Da 
pe D  pe S pe D  pe S
semn. Neri  Nu  Da  S  D semn. Maţkevici  Nu  Da
pe D  pe S pe D  pe S

9. Examenul local (Status localis).

dureri colicative in regiunea rebordului costal drept,continue, apărute după efort fizic mărit;
balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate
pronuntata.
La palpare se determina vezica biliara dolora, defans muscular moderat. Simptomul Merfi,
Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr – pozitive.
Percutor marginea ficatului + 2 cm sub rebord costal drept.

III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.

Luind in consideratie acuzele bolnavului: dureri colicative in regiunea rebordului costal
drept,continue ; balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si
fatigabilitate pronuntata.
datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase,
situatii psiho-emotionale stresante, predispozitie ereditara (sora – colecistita) putem
presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta. Aceasta presupunere o sustin datele
examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr – pozitive; putem
deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta calculoasa.
8
IV. PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE
INVESTIGAŢIILOR.
Planul investigatiilor:

1.analiza generala a singelui

2.analiza urinei
3.analize biochimice
4.USG
5.ECG
6.Consultatia neurologului

Rezultatele:

Analiza generala a singelui 04.02.2015

rezultatul Norma
Hb 114 120,0-140,0 g/l

Er 4,0 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,86 0,85-1,05
Leucocite 11,0 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 208 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 6 1-6%
Segmentate 60 47-72%
Euzinofile - 0,5-5,0%
Bazofile 0-1,0%
Limfocite 34 19-37%
Monocite 10 3-11%
VSH 57 2-10 mm/h
Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii de gr.I (Hb-117g/l),
Si prezenta unui proces inlamator prin leucocitoză cu devierea spre stinga (11,0* 109 l) și
VSH mărit – 57 mm/h

Analiza generală a sîngelui 25.02.2015

rezultatul Norma
Hb 138 120,0-140,0 g/l

Er 4,0 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,86 0,85-1,05
Leucocite 9,5 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 208 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 6 1-6%
Segmentate 60 47-72%
Euzinofile - 0,5-5,0%
Bazofile 0-1,0%
Limfocite 34 19-37%
Monocite 10 3-11%
VSH 20 2-10 mm/h
9
 Concluzie: se depistează o normalizare a valorilor Hb,și o tendință de normalizare a
numărului de leucocite și VSH, comparativ cu analiza de la 04.02.2015

Analiza biochimica a singelui 04.02.15

Protrombina 86% (↓)
Fibrinogen 7,0 g/l (↑)
Proteina totală
Ureea 13,0 mmol/l (↑)
Creatinina 0,15 mmol/l (↓)
Bilirubina totală 13,8 mmol/l
indirecta 13,8 mmol/l
directa
ALAT 46 u/l
ASAT 45 u/l
Glucoza 6,5 mmol/l
Colesterol total 6,4 mmol/l (↑)
Triglyceride 3,17 mmol/l (↑)

Concluzie: creșterea valorilor ALAT – 46 u/l, ASAT – 45 u/l – sindrom citolitic

Diminuarea valorilor creatininei,creșterea colesterolului și trigliceridelor -
sindrom colestatic.

Analiza urinei 06.02.2015

Cantitatea 15 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1008
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat 2-3
Renal 1-2
Limfocite 3-4

USG 18.02.2015
Ficat: contur regulat , dimensiuni: lob drept 17,02 cm, lob stang 9 cm. Parenchim
omogen cu reflectivitate difuz sporită. Căile biliare intrahepatice ușor dilatate, vena porta 1,2
cm, v.splenică 0,5 cm.
Colecist: forma deformată, dimensiuni 9,6x4,9 cm, pereti îngroșați, calculi pînă la 1,8 cm,
nămol biliar.
Coledocul : dilatat pînă la 1,1 cm

Concluzie:Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul

9,6x4,9 cm.Dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.

ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC – semiverticala
10
 Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.
Semne de hipertrofie ventriculară stîngă.
Tulburări de procese de repolarizare laterală,postero-diafragmale
Schimbari difuze moderate in miocard.

Diagnosticul diferenţial

Simptomul Apendicita acuta Colecistita Boala Pancreatita (in forma

Acuta ulceroasa(duodenal) primara)
Litiazica
Durerea(localizare De la bun început durerea Hipocondrul drept la început este Debut brusc în
, iradiere, poate fi localizată în iradiaza In umar, este epigastrul sau epigastru cu iradiere
periodicitate) epigastru şi e suportabilă. prezenta in epigastrul şi în hipocondrul drept şi
Peste 4-6 ore ea se permanenta hipocondrul drept. stâng, la baza
deplasează în fosa iliacă Uneori durerea hemitoracelui stâng şi
dreaptă şi creşte în iradiază în claviculă şi în regiunea scapulo-
intensitate. În alte situaţii omoplatul drept umerală violentă,
durerea se concentrează survine brusc şi brutal, insuportabilă, continuă
de la bun început în fosa “lovitură de pumnal” şi rezistenta la
iliacă dreaptă, în regiunea
este ritmica si antialgice obişnuite
ombilicului (mai ales la
periodica
copii) sau cuprinde tot
abdomenul.
Pozitia bolnavului, Violenţa durerii In colecistita Antalgica-“in cocos de Bolnavii sunt
starea impune adesea bolnavul ocluziva-starea pusca” neliniştiţi, nu-şi găsesc
să se culce şi să ia o poziţii bolnavului este este neliniştit, are ochi locul potrivit în pat
antalgică, de obicei culcat gravă, durerile poartă anxioşi, pupile
şi cu coapsa dreaptă un caracter pulsatil, dilatate, transpiraţii
flectată pe bazin. Însă o insuportabil reci
poziţie specifică pentru
bolnavul cu apendicită nu
este caracteristică, precum
nu este caracteristică nici
iradierea durerii.

Pulsul Pulsul este puţin In concordanta cu Vagal-bradicardie tahicardie

modificat şi-i în temperature corpului
corespundere cu
temperatura corpului.
Greţurile şi Peste o oră - o oră şi Varsaturi repetate, sunt inconstante, de neobişnuit de mare,
vărsăturile jumătate apare voma greturi cele mai dese ori determinând stări de
însoţită de greţuri. Ea lipsesc ori pot fi unice deshidratare, care
poartă un caracter grăbesc alterarea
reflector (iritaţia nervului generală nu aduc
splanhnic) şi nu este uşurare, sunt
repetată, sau poate lipsi de chinuitoare
tot. Voma repetată mai
mult este caracteristică
pentru o apendicită
distructivă, asociată cu o
peritonită difuză.
Respiratia Abdomenul participă în Respiraţia este mai accelerată şi Tahicardie
actul de respiraţie cu frecventă ca de obicei superficială, datorită
excepţia regiunii fosei blocării diafragmului
iliace drepte, unde şi peretelui abdominal
observăm o reţinere a
muşchilor peretelui
abdominal.
Temperatura Temperatura corpului în Febra elevata scazuta Febra poate fi prezenta
debut este subfebrilă dar poate sa lipseasca
11
 (37,2-37,50C), dar pe
măsură ce progresează
modificările
patomorfologice ea creşte
până la 38°C şi mai mult.
VSH marit marit marit

In urma diagnosticului diferential au fost excluse patologiile cu acelasi tablou clinic.

V. DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

Luind in consideratie acuzele bolnavului: dureri colicative in regiunea rebordului costal

drept,continue, apărute după efort fizic mărit; balonare, greturi, xerostomie, hiporexia,
slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate pronuntata.
datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase,
situatii psiho-emotionale stresante, predispozitie ereditara (sora – colecistita) putem
presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta. Aceasta presupunere o sustin datele
examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr – pozitive; putem
deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta calculoasa
Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
AGS leucocitoza cu devierea spre stinga,VSH crescut.
USG Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul
9,6x4,9 cm. Dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.

Putem defini dignosticul clinic: Colecistita acuta calculoasa gangrenoasă. Empiem

vezicular.
Boli asociate: AVC ischemic în bazinul arterei cerebrale medii pe stînga cu hemipareza pe
dreapta cu elemente de afazie motorie.
Hipertensiune arterială gr.III, risc adițional înalt
Insuficiența cardiacă cronică II NYHA

VI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI. REGIM. ALIMENTAŢIE.

MEDICAMENTE.

Bolnavul prezintă tabloul clinic de colicistită acută calculoasă complicată cu empiem

vezicular, confirmat prin examenul USG. Este indicată intervenția chirurgicală –
colecistectomia în mod urgent, după indicații vitale.

Protocol operator:

Începutul intervenției chirurgicale: 19.02.2015 ora: 11.50

Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 19.02.2015 ora:13.10

Descrierea operației
Anestezie generala. Prelucrarea cîmpui operator.
Laparatomie după procedeul Fiodorov. La revizie s-a depistat în spațiu subhepatic proces
aderențial cu împlicarea ficatului,omentului, vezicii biliare. Visceroliza. Vezica biliara
edemațiată, hiperemiată cu sectoare de necroză.Peritoneu îndurat. S-a recurs la
colecistectomie retrogradă. Prin punctia vezicii biliare – s-a obtinut 30 ml lichid tulbure

12
 (bila+puroi).Ductul cistic preparat, ligaturat, rezectat. Artera cistică preparată, ligaturată,
rezectată. Spațiul subhepatic drenat.Laparorafie, pansament.
Diagnostic postoperator : Colecistita acuta calculoasa gangrenoasă. Empiem vezicular.
Plastrom vezicular
Piesa operatorie:
Vezica biliara de 12 cm, edemațiată, hiperemiată cu mucoasa de culoare neagră.
Tratamenul

Tratamentul/datele 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2
Sol NaCl 0,9 % -400ml +
sol.Cavinton 0,5% - 2ml , i/v, + + + + + + + + + +
de 2 ori/zi

Sol.Ringer 500 ml, i/v + + +

Tab.Vinpocetine 5 mg, 1
+ + + + + + + + + +
tabx2 ori/zi

Tab.Indapamide,1,5 mg, 1
+ + + + + + + + + +
tab. La ora 7.00
Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab
+ + + + + + + + + +
la ora 8.00
Tab.Concor 5 mg, ½ tab la
+ + + + + + + + + +
ora 9.00
Praf Cefuroxim 750 mg x 2
+ + + + + + + + + +
ori/zi ,I/m
Sol.Amoxicilin 1g x3
+ + + + + + + + + +
ori/zi, i/v
Sol.Zibor 2500 UA, i/m la
+ + + + + + + +
ora 18.00

Sol.Vit C 5% - 5 ml i/v, de
2 ori/zi
+ + + + + + + + + +

Sol. Vit B12 500mg, i/m, de

+ + + + + + + + + +
2 ori/zi

Sol.Proserinum 0,05% -
1ml,i/m 2ori/zi
+ + +

VII. EVOLUŢIA ZILNICĂ A BOLII.

23.02.2015

Starea generala – satisfacatoare

Tegumentele-palide,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-80/min TA=130/70 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, plaga curata.
Eliminari sangvino-seroase din dren.

27.02.2015
Starea generala – satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
13
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-78/min TA=140/90 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, plaga curata. S-a scos drenul. A aparut tranzitul intestinal. Pofta
de mincare este buna.
Regenerarea plagii decurge bine – per prima.
02.03.2015
Starea generala – satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-74/min TA=135/70 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, tranzitul intestinal este bun. Apetitul bun.
cicatrice per prima. S-au scos suturile

VIII. PRONOSTICUL
După colistitectomie:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Privind AVC ischemic, HTA gr.III risc adițional înalt – favorabil în caz de urmare a cursului
de reablitare, fără restabilirea capacității de muncă.

IX. EPICRIZA.

Pacientul Cobîlean Gheorghii Ion, a.n.1953, din mun.Chișinău, s-a internat pe data de
03.02.2015 in IMSP SCM Sfînta Treime, sectie de neurologie pentru a urma tratamentul de
reabilitare pentru AVC Ischemic, suportat pe 30.01.2015. Pe data de 18.02.2015 a fost
transferat în secția de Chirurgie 1 IMSP SCM Sfînta Treime cu diagnosticul de colicistită
acută, luînd în considerație acuzele- dureri colicative pronunțate in regiunea rebordului
costal drept, continue, balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C
frisoane si fatigabilitate pronuntată;datele despre istoricul bolii-se considera bolnav de pe
27.01.2015 cînd după venirea de la lucru au aparut dureri in hipocondru drept după efortul
fizic. Pentru cuparea durerii pacientul a administrat No-spa și pancreatină. Ce i-a adus
ușurință Pe parcursul a 3 zile (pînă pe 30.01.2015) a avut accese algice în hipocondru drept,
la care s-au adăugat simptome de xerostomie, grețuri, hiporexie, datele examenului
obiectiv - la palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr – pozitive; După
pregătirea preoperatorie,pe data de 19.02.2015 a fost supus tratamentului chirurgical
urgent-Colecistectomie retrogradă.Perioada postoperatorie a decurs favorabil, fără
complicații.Plaga s-a cicatrizat per prima.

Au fost efectuate urmatoarele investigatii:

Analiza generala a singelui 04.02.2015
resultatul Norma
Hb 114 120,0-140,0 g/l

Er 4,0 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,86 0,85-1,05
Leucocite 11,0 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 208 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 6 1-6%
Segmentate 60 47-72%
Euzinofile - 0,5-5,0%
Bazofile 0-1,0%
Limfocite 34 19-37%
Monocite 10 3-11%14
VSH 57 2-10 mm/h
Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii de gr.I (Hb-117g/l),
Si prezenta unui proces inlamator prin leucocitoză cu devierea spre stinga (11,0* 109 l) și
VSH mărit – 57 mm/h

Analiza generală de sînge 25.02.2015

rezultatul Norma
Hb 138 120,0-140,0 g/l

Er 4,0 4,0-5,0 * 1012 l

IC 0,86 0,85-1,05
Leucocite 9,5 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 208 180,0-320,0 *109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 6 1-6%
Segmentate 60 47-72%
Euzinofile - 0,5-5,0%
Bazofile 0-1,0%
Limfocite 34 19-37%
Monocite 10 3-11%
VSH 20 2-10 mm/h

Analiza biochimica a singelui 04.02.15

Protrombina 86% (↓)
Fibrinogen 7,0 g/l (↑)
Proteina totală
Ureea 13,0 mmol/l (↑)
Creatinina 0,15 mmol/l (↓)
Bilirubina totală 13,8 mmol/l
indirecta 13,8 mmol/l
directa
ALAT 46 u/l
ASAT 45 u/l
Glucoza 6,5 mmol/l
Colesterol total 6,4 mmol/l (↑)
Triglyceride 3,17 mmol/l (↑)

Concluzie: creșterea valorilor ALAT – 46 u/l, ASAT – 45 u/l – sindrom citolitic

Diminuarea valorilor creatininei,creșterea colesterolului și trigliceridelor -
sindrom colestatic.

Analiza urinei 06.02.2015

Cantitatea 15 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1008
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
15
 Epiteliu Plat 2-3
Renal 1-2
Limfocite 3-4

USG 18.02.2015
Ficat: contur regulat , dimensiuni: lob drept 17,02 cm, lob stang 9 cm. Parenchim
omogen cu reflectivitate difuz sporită. Căile biliare intrahepatice ușor dilatate, vena porta 1,2
cm, v.splenică 0,5 cm.
Colecist: forma deformată, dimensiuni 9,6x4,9 cm, pereti îngroșați, calculi pînă la 1,8 cm,
nămol biliar.
Coledocul : dilatat pînă la 1,1 cm

Concluzie:Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul

9,6x4,9 cm.Dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.

ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC – semiverticala
Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.
Semne de hpertrofie ventriculară stîngă.
Tulburări de procese de repolarizare laterală,postero-diafragmale
Schimbari difuze moderate in miocard.

TRATAMENTUL:
Bolnavul prezinta tabloul clinic de colicistită acută calculoasă complicată cu empiem
vezicular, confirmat prin examenul USG. A fost indicată intervenția chirurgicală –
colecistectomia în mod urgent, după indicații vitale.

Protocol operator:

Începutul intervenției chirurgicale: 19.02.2015 ora: 11.50

Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 19.02.2015 ora:13.10

Descrierea operației
Anestezie generala. Prelucrarea cîmpui operator.
Laparatomie după procedeul Fiodorov. La revizie s-a depistat în spațiu subhepatic proces
aderențial cu împlicarea ficatului,omentului, vezicii biliare. Visceroliza. Vezica biliara
edemațiată, hiperemiată cu sectoare de necroză.Peritoneu îndurat. S-a recurs la
colecistectomie retrogradă. Prin punctia vezicii biliare – s-a obtinut 30 ml lichid tulbure
(bila+puroi).Ductul cistic preparat, ligaturat, rezectat. Artera cistică preparată, ligaturată,
rezectată. Spațiul subhepatic drenat.Laparorafie, pansament.
Diagnostic postoperator : Colecistita acuta calculoasa gangrenoasă. Empiem vezicular.
Plastrom vezicular
Piesa operatorie:
Vezica biliara de 12 cm, edemațiată, hiperemiată cu mucoasa de culoare neagră/

Tratamenul medicamentos

16
 Tratamentul/datele 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2
Sol NaCl 0,9 % -400ml +
sol.Cavinton 0,5% - 2ml , i/v, + + + + + + + + + +
de 2 ori/zi

Sol.Ringer 500 ml, i/v + + +

Tab.Vinpocetine 5 mg, 1
+ + + + + + + + + +
tabx2 ori/zi

Tab.Indapamide,1,5 mg, 1
+ + + + + + + + + +
tab. La ora 7.00
Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab
+ + + + + + + + + +
la ora 8.00
Tab.Concor 5 mg, ½ tab la
+ + + + + + + + + +
ora 9.00
Praf Cefuroxim 750 mg x 2
+ + + + + + + + + +
ori/zi ,I/m
Sol.Amoxicilin 1g x3
+ + + + + + + + + +
ori/zi, i/v
Sol.Zibor 2500 UA, i/m la
+ + + + + + + +
ora 18.00

Sol.Vit C 5% - 5 ml i/v, de
2 ori/zi
+ + + + + + + + + +

Sol. Vit B12 500mg, i/m, de

+ + + + + + + + + +
2 ori/zi

Sol.Proserinum 0,05% -
1ml,i/m 2ori/zi
+ + +

Evolutia postoperatorie –favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste
3 zile. Plaga a regenerat per prima, suturile peste una s-au inlaturat peste 7 zile, celelalte -8
zile

Recomandari:
Regim general
Dieta Nr.5 dupa Pevzner-evitarea alimentelor grase, prajite, afumate, cafea, ceaiul,
ciocolata. Luarea meselor de 5 – 6 ori pe zi dar in cantitati mici si echilibrata.
Se vor evita stresurile psihoemotionale.
Evidenta la medicul de familie si la neurolog.
Tratament:
Tratamentul antihipertensiv - Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab la ora 8.00, Tab.Concor 5 mg, ½ tab la
ora 9.00, zilnic, toată viața.

17