Fisa La Chirurgie La Colecistita Calculoasa
Fisa La Chirurgie La Colecistita Calculoasa
Fisa La Chirurgie La Colecistita Calculoasa
ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale:
Numele si prenumele - Luchin Valeriu
Virsta
- 1947, 68 ani
Domiciliul
- Mun.Chisinau,sectorul Riscani,str.Florilor 2
Data si ora internarii - 19.02.2015 ora 16.40
Tipul internarii
- urgent
Trimis de
- AMU Riscani
Grupa sangvina
- AB(4)Rh+
2. Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de baza:
Acuza dureri cu caracter intepator la nivelul muschilor gastrocnemieni , plantei,
clchiului,degetelor la piciorul sting;crampe musculare;slabiciune musculara care face
imposibila deplasarea pacientului la distante mari;prezenta ulcerului trofic la nivelul
calciiului pe stinga cu dimensiunile ~4cm;schimbari de culoare a degetelor 1,2,3 plantare
pe stinga(negrirea lor);slabiciune generala,fatigabilitate.
b)Cu privirile la bolile asociate:
Nervozitate,insomnie,adinamie.
3. Istoricul bolii actuale
Debutul bolii Se considera bolnav din august 2005 cind sa ranit la calcii mergind pe
strada,nu a dat atentie acesteia,acasa nu a prelucrato cu nimic.Peste 2 saptamini plaga s-a
inflamat,au aparut eliminari purulente,calciiul s-a edematiat ,hiperemiat.A solicitat serviciul
de urgenta si a fost internat in Spitalul de Urgenta,sectia chirurgie.Se externeaza peste 10
zile .Din spusele pacientului plaga s-a cicatrizat deplin,fara complicatii ~peste 2
saptamini.Insa tot atunci acasa pacientul a observat aparitia senzatiilor de frig , uneori
intepaturi si arsuri pe virfului degetelor periodic pe stinga in repaus .Iar la efort fizic
(~1000m) pacientul schiopata din cauza aparitiei
durerii la nivelul muschilor
gastrocnemieni din gamba si in laba piciorului .Peste 1 an senzatiile de frig ,intepaturi
,arsuri au inceput sa apara si la nivelul labei piciorului,calciului cu intensitate mai mare si
tot mai frecvent.Iar durerea la nivelul muschilor gastrocnemieni din gamba si in laba
piciorului se intensifica la un efort fizic tot mai mic (plimbari in jurul casei).Pacientul nu a
apelat la medic si nu a primit careva tratament.In mai 2013la nivelul calciului a aparut un
ulcer trofic ,dureros,cu zona din jur hiperemiata ,edematiata.A solicitat serviciul de urgenta
si a fost internat in IMSP SCM Sfinta treime in sectia de chirurgie nr.2
1.
Examinarea clinic a bolnavului.
Starea general: de gravitate medie
Poziia: pasiv;
2
nu
Spatiul intercostal V
3
Stinga
-
Linia medioclaviculara
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta IX
Linia scapulara
Coasta X
Linia paravertebrala
Coasta XI
Coasta VII
Coasta X
Coasta XI
Palparea
Socul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, situat cu 0,5 cm medial de linia
medioclavicular, suprafaa aproximativ 2 cm, socul apexian este inalt, puternic, rezistent.
ocul cardiac absent. Freamat catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine
mari - nu se determina.
Percutia
Limitele matitatii relative:
Dreapta spatiul intercostal IV, cu 1 cm lateral de marginea sternului;
Stinga spatiul intercostal V intercostal , 0,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga;
Superioara la nivelul coastei III
Limitele matitatii absolute:
Dreapta spatiul intercostal IV, marginea stinga a sternului;
Stinga 2,0 cm medial de linia medioclaviculara stinga.
Superioara la nivelul coastei IV
Dimensiunile transversale ale cordului 13-15 cm.
Diametrul fasciculului vascular 6 cm.
Auscultatia
4
Zgomotele cardiace: n focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar, Botkin-Erb sunt clare,
ritmice.
Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) nu se ausculta.
Frotatia pericardiaca, frotatia pleuro-pericardiaca, suflul cardiopulmonar nu se ausculta.
Examinarea vaselor sangvine
La inspectia si palpatia arterelor carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei
piciorului nu s-au depistat modificari patologice. Xantoame, leziuni petesiale, aspectul
marmorat al tegumentelor, tulburari trofice (minore si majore) nu au fost depistate. Pulsatia
la aceste artere este pastrata.
Caracteristica pulsului pe artere radiale: la membrul superior drept pulsul este ritmic, frecventa
90batai/min; la nivelul membrului superior drept pulsul nu s-a putut determina din cauza
edemelor pronuntate. Deficit de puls si puls capilar nu au fost depistate.
Dublul ton Traube si dublul suflu Durozier-Vinogradov pe arterele femurale nu se ausculta.
Inspectia si palparea venelor: turgescenta si pulsatia venelor gitului, varice, hiperemia locala a
tegumentelor, durere la palpatie pe traseul venelor absente. Auscultatia: zgomot de drimba
absent.
Tensiunea arteriala : 150/90mmHg. FCC=88/min, pulsul=90/min.
3. APARATUL DIGESTIV
Acuzele: dureri colicative in regiunea rebordului costal drept,continue; balonare, greturi,
xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate pronuntata.
Apetitul: sczut din cauza durerii.
Setea: xerostomie, cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1l,.
Deglutiia: liber, nedureroas
Scaunul: frecvena 1 data /1 zi, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina.
Inspectia
Cavitatea bucal: fara miros fetid, mucoasa de culoare roz-pala, fara ulceratii.
Limba uscata, saburata. Ulceratii, fisuri absente.
Gingiile : culoarea roz-pala;
Dinii: clatinarea, caria dentara si alte patologii, proteze absente.
Valul palatin are culoare roz-pala. Amigdalele nu sunt marite sau hiperemiate.
Palparea
Palpatia superficiala: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata.
Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice
Percutia
La percutie se determina sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determina lichid liber sau ncapsulat.
Auscultatia
La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta.
Ficatul
5
Percutia
Ficatul: nu se palpeaza in starea curenta a pacientului.
Limitele dup Kurlov:
1.De sus n jos: linia medioclavicular dreapt spaiul intercostal IV;
2.De jos n sus: linia medioclavicular dreapt marginea rebordului costal;
3.De sus n jos: linia median anterioar spaiul intercostal IV;
4.De jos n sus: linia medial anterioar vrful apendicelui xifoid;
5.Perpendicular pe rebordul costal stng pn la sunet mat.
Dimensiunile ficatului:
Pe linia medioclavicular dreapt (ntre punctele 1 i 2) 11 cm;
Pe linia median anterioar (ntre punctele 3 i 4) 9cm;
Pe arcul costal stng (ntre punctele 3 i 5) 8 cm.
Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebord costal drept.
Vezica biliar: se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski,
Ortner, Boas, Kehr - pozitive
Pancreasul: semnul Korte negativ.
Splina: palpator nu se determin. Percutor: diametrul longitudinal (pe coasta X ) 8cm,
diametrul transversal (perpendicular pe coasta X ) 7cm.
Pancreasul
Palpare - nu se palpeaza.
4. SISTEMUL URINAR
5.Sistemul renourinar:
Acuze: nu sunt acuze
Inspecie: n regiunea lombar, zone de eritem, tumefiere, cldur, sau edem nu se atest.
Palpaia: n poziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz (nu este prezent ptoza
renal).
Percuia: (semnul de tapotament Giordano) negativ
Auscultaia: n regiunea zonei de proiecie a arterelor renale sufluri nu se auscult.
5. SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Inspectia
Starea tegumentelor si a mucoaselor vizibile: roz-pale;
Unghii de forma semiovala, roz-pal;
Par cu luciu, nu e fragil, fara regiuni de alopecie;
Starea dintilor: fara carie dentara;
Angina necrotica absenta.
Umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale (ganglioni limfatici)
absente.
Palparea
Sistemul ganglionar limfatic - mentonier submandibular, auricular, laterocervical,
subclavicular si axilar, cubital, inghinal, popliteu nu sunt mariti in volum, indolore.
Palparea splinei nu se palpeaza.
Auscultaia
Frotatia splenica absenta.
6
6. SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia
6.Sistemul endocrin:
Acuze: Nu prezinta.
Inspecia: regiuni de depunere exagerat a esutului adipos nu se atest, exoftalmie, regiuni
depigmentate, acromegalie, fa n lun plin nu se evideniaz.
Palparea
Palpator glanda tiroida nu este marita.
7. STAREA NEUROPSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Contiena
Statutul
psihoneurologic
Dereglri de vorbire
Nervul optic (II)
Nervii III, IV, VI
Nervul trigemen.
(V)
Nervul facial(VII)
Nervul
acusticovestibular
( VIII )
N. glosofaringian
Nervul vag ( X )
N. accesor ( XI )
N. hipoglos (XII)
Sensibilitatea
Motilitatea
Reflexele:
Babinski
Gordon
Oppenheim
Schaffer
dreapta
dreapta
dreapta
dreapta
stnga
stnga
stnga
stnga
de
Tremor
Semnele meningiene
Semnele de elongare
negative
Marinescu-Rodovici
de tromp
naso-labial
proba indice-nas: corect incorect pe D pe S
proba clci - genunchi: corect incorect pe D pe S
proba Romberg stabil instabil
cu deviere spre D S, anterior posterior
NU DA postural, de intenie, de repaus, funcional
negative
semn. Kerning pe D pe S
rigiditatea occipital
semn. Brudzinski superior mediu inferior
semnul Lassegue Nu Da
pe D pe S
semn. Neri Nu Da S D
pe D pe S
semn. Wasserman Nu Da
pe D pe S
semn. Makevici
Nu Da
pe D pe S
4,0
0,86
11,0
208
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
6
60
-
1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
34
10
57
rezultatul
138
Norma
120,0-140,0 g/l
4,0
0,86
9,5
208
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
6
60
-
1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
34
10
20
15 ml
Galbena
Transparenta
1008
Acida
Neg
Neg
Plat 2-3
Renal 1-2
3-4
USG 18.02.2015
Ficat: contur regulat , dimensiuni: lob drept 17,02 cm, lob stang 9 cm. Parenchim
omogen cu reflectivitate difuz sporit. Cile biliare intrahepatice uor dilatate, vena porta 1,2
cm, v.splenic 0,5 cm.
Colecist: forma deformat, dimensiuni 9,6x4,9 cm, pereti ngroai, calculi pn la 1,8 cm,
nmol biliar.
Coledocul : dilatat pn la 1,1 cm
Concluzie:Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul
9,6x4,9 cm.Dilatarea cilor biliare intra- i extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.
ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC semiverticala
10
Apendicita acuta
Durerea(localizare
, iradiere,
periodicitate)
Pozitia bolnavului,
starea
Pulsul
Greurile i
vrsturile
Respiratia
Temperatura
Colecistita
Acuta
Litiazica
Hipocondrul drept
iradiaza In umar, este
prezenta in
permanenta
Boala
ulceroasa(duodenal)
la nceput este
epigastrul sau
epigastrul i
hipocondrul drept.
Uneori durerea
iradiaz n clavicul i
omoplatul drept
survine brusc i brutal,
lovitur de pumnal
este ritmica si
periodica
Debut brusc n
epigastru cu iradiere
n hipocondrul drept i
stng, la baza
hemitoracelui stng i
n regiunea scapuloumeral violent,
insuportabil, continu
i rezistenta la
antialgice obinuite
In colecistita
ocluziva-starea
bolnavului este
grav, durerile poart
un caracter pulsatil,
insuportabil
Antalgica-in cocos de
pusca
este nelinitit, are ochi
anxioi, pupile
dilatate, transpiraii
reci
Bolnavii sunt
nelinitii, nu-i gsesc
locul potrivit n pat
In concordanta cu
temperature corpului
Vagal-bradicardie
tahicardie
Varsaturi repetate,
greturi
sunt inconstante, de
cele mai dese ori
lipsesc ori pot fi unice
neobinuit de mare,
determinnd stri de
deshidratare, care
grbesc alterarea
general nu aduc
uurare, sunt
chinuitoare
accelerat i
superficial, datorit
blocrii diafragmului
i peretelui abdominal
Tahicardie
Febra elevata
scazuta
11
(37,2-37,50C), dar pe
msur ce progreseaz
modificrile
patomorfologice ea crete
pn la 38C i mai mult.
VSH
marit
marit
marit
BOLNAVULUI.
REGIM.
ALIMENTAIE.
Tratamenul
Tratamentul/datele
21
22
23
24
25
26
27
28
Tab.Vinpocetine 5 mg, 1
tabx2 ori/zi
Sol.Vit C 5% - 5 ml i/v, de
2 ori/zi
Tab.Indapamide,1,5 mg, 1
tab. La ora 7.00
Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab
la ora 8.00
Tab.Concor 5 mg, tab la
ora 9.00
Praf Cefuroxim 750 mg x 2
ori/zi ,I/m
Sol.Amoxicilin 1g x3
ori/zi, i/v
EPICRIZA.
Pacientul Coblean Gheorghii Ion, a.n.1953, din mun.Chiinu, s-a internat pe data de
03.02.2015 in IMSP SCM Sfnta Treime, sectie de neurologie pentru a urma tratamentul de
reabilitare pentru AVC Ischemic, suportat pe 30.01.2015. Pe data de 18.02.2015 a fost
transferat n secia de Chirurgie 1 IMSP SCM Sfnta Treime cu diagnosticul de colicistit
acut, lund n consideraie acuzele- dureri colicative pronunate in regiunea rebordului
costal drept, continue, balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C
frisoane si fatigabilitate pronuntat;datele despre istoricul bolii-se considera bolnav de pe
27.01.2015 cnd dup venirea de la lucru au aparut dureri in hipocondru drept dup efortul
fizic. Pentru cuparea durerii pacientul a administrat No-spa i pancreatin. Ce i-a adus
uurin Pe parcursul a 3 zile (pn pe 30.01.2015) a avut accese algice n hipocondru drept,
la care s-au adugat simptome de xerostomie, greuri, hiporexie, datele examenului
obiectiv - la palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive; Dup
pregtirea preoperatorie,pe data de 19.02.2015 a fost supus tratamentului chirurgical
urgent-Colecistectomie retrograd.Perioada postoperatorie a decurs favorabil, fr
complicaii.Plaga s-a cicatrizat per prima.
Au fost efectuate urmatoarele investigatii:
Analiza generala a singelui 04.02.2015
resultatul
Norma
Hb
114
120,0-140,0 g/l
Er
IC
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH
4,0
0,86
11,0
208
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
6
60
-
1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%14
2-10 mm/h
34
10
57
4,0
0,86
9,5
208
4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l
6
60
-
1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h
34
10
20
15 ml
Galbena
Transparenta
1008
Acida
Neg
Neg
15
Epiteliu
Limfocite
Plat 2-3
Renal 1-2
3-4
USG 18.02.2015
Ficat: contur regulat , dimensiuni: lob drept 17,02 cm, lob stang 9 cm. Parenchim
omogen cu reflectivitate difuz sporit. Cile biliare intrahepatice uor dilatate, vena porta 1,2
cm, v.splenic 0,5 cm.
Colecist: forma deformat, dimensiuni 9,6x4,9 cm, pereti ngroai, calculi pn la 1,8 cm,
nmol biliar.
Coledocul : dilatat pn la 1,1 cm
Concluzie:Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul
9,6x4,9 cm.Dilatarea cilor biliare intra- i extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.
ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC semiverticala
Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.
Semne de hpertrofie ventricular stng.
Tulburri de procese de repolarizare lateral,postero-diafragmale
Schimbari difuze moderate in miocard.
TRATAMENTUL:
Bolnavul prezinta tabloul clinic de colicistit acut calculoas complicat cu empiem
vezicular, confirmat prin examenul USG. A fost indicat intervenia chirurgical
colecistectomia n mod urgent, dup indicaii vitale.
Protocol operator:
nceputul interveniei chirurgicale: 19.02.2015 ora: 11.50
Sfritul interveniei chirurgicale: 19.02.2015 ora:13.10
Descrierea operaiei
Anestezie generala. Prelucrarea cmpui operator.
Laparatomie dup procedeul Fiodorov. La revizie s-a depistat n spaiu subhepatic proces
aderenial cu mplicarea ficatului,omentului, vezicii biliare. Visceroliza. Vezica biliara
edemaiat, hiperemiat cu sectoare de necroz.Peritoneu ndurat.
S-a recurs la
colecistectomie retrograd. Prin punctia vezicii biliare s-a obtinut 30 ml lichid tulbure
(bila+puroi).Ductul cistic preparat, ligaturat, rezectat. Artera cistic preparat, ligaturat,
rezectat. Spaiul subhepatic drenat.Laparorafie, pansament.
Diagnostic postoperator : Colecistita acuta calculoasa gangrenoas. Empiem vezicular.
Plastrom vezicular
Piesa operatorie:
Vezica biliara de 12 cm, edemaiat, hiperemiat cu mucoasa de culoare neagr/
Tratamenul medicamentos
16
Tratamentul/datele
21
22
23
24
25
26
27
28
Tab.Vinpocetine 5 mg, 1
tabx2 ori/zi
Sol.Vit C 5% - 5 ml i/v, de
2 ori/zi
Tab.Indapamide,1,5 mg, 1
tab. La ora 7.00
Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab
la ora 8.00
Tab.Concor 5 mg, tab la
ora 9.00
Praf Cefuroxim 750 mg x 2
ori/zi ,I/m
Sol.Amoxicilin 1g x3
ori/zi, i/v
Evolutia postoperatorie favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste
3 zile. Plaga a regenerat per prima, suturile peste una s-au inlaturat peste 7 zile, celelalte -8
zile
Recomandari:
Regim general
Dieta Nr.5 dupa Pevzner-evitarea alimentelor grase, prajite, afumate, cafea, ceaiul,
ciocolata. Luarea meselor de 5 6 ori pe zi dar in cantitati mici si echilibrata.
Se vor evita stresurile psihoemotionale.
Evidenta la medicul de familie si la neurolog.
Tratament:
Tratamentul antihipertensiv - Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab la ora 8.00, Tab.Concor 5 mg, tab la
ora 9.00, zilnic, toat viaa.
17