I.

ANAMNEZA (interogatoriul).
1. Date generale:
Numele si prenumele - Luchin Valeriu
Virsta
- 1947, 68 ani
Domiciliul
- Mun.Chisinau,sectorul Riscani,str.Florilor 2
Data si ora internarii - 19.02.2015 ora 16.40
Tipul internarii
- urgent
Trimis de
- AMU Riscani
Grupa sangvina
- AB(4)Rh+

2. Acuzele la internare
a)Cu privire la boala de baza:
Acuza dureri cu caracter intepator la nivelul muschilor gastrocnemieni , plantei,
clchiului,degetelor la piciorul sting;crampe musculare;slabiciune musculara care face
imposibila deplasarea pacientului la distante mari;prezenta ulcerului trofic la nivelul
calciiului pe stinga cu dimensiunile ~4cm;schimbari de culoare a degetelor 1,2,3 plantare
pe stinga(negrirea lor);slabiciune generala,fatigabilitate.
b)Cu privirile la bolile asociate:
Nervozitate,insomnie,adinamie.
3. Istoricul bolii actuale
Debutul bolii Se considera bolnav din august 2005 cind sa ranit la calcii mergind pe
strada,nu a dat atentie acesteia,acasa nu a prelucrato cu nimic.Peste 2 saptamini plaga s-a
inflamat,au aparut eliminari purulente,calciiul s-a edematiat ,hiperemiat.A solicitat serviciul
de urgenta si a fost internat in Spitalul de Urgenta,sectia chirurgie.Se externeaza peste 10
zile .Din spusele pacientului plaga s-a cicatrizat deplin,fara complicatii ~peste 2
saptamini.Insa tot atunci acasa pacientul a observat aparitia senzatiilor de frig , uneori
intepaturi si arsuri pe virfului degetelor periodic pe stinga in repaus .Iar la efort fizic
(~1000m) pacientul schiopata din cauza aparitiei
durerii la nivelul muschilor
gastrocnemieni din gamba si in laba piciorului .Peste 1 an senzatiile de frig ,intepaturi
,arsuri au inceput sa apara si la nivelul labei piciorului,calciului cu intensitate mai mare si
tot mai frecvent.Iar durerea la nivelul muschilor gastrocnemieni din gamba si in laba
piciorului se intensifica la un efort fizic tot mai mic (plimbari in jurul casei).Pacientul nu a
apelat la medic si nu a primit careva tratament.In mai 2013la nivelul calciului a aparut un
ulcer trofic ,dureros,cu zona din jur hiperemiata ,edematiata.A solicitat serviciul de urgenta
si a fost internat in IMSP SCM Sfinta treime in sectia de chirurgie nr.2

Se considera bolnav de pe 27.01.2015 cnd dup venirea de la lucru au aparut dureri in

hipocondru drept dup efortul fizic. Pentru cuparea durerii pacientul a administrat No-spa i
pancreatin. Din spusele soiei, dureri puin a cedat dup administrarea medicamentelor. Pe
parcursul a 3 zile (pn pe 30.01.2015) a avut accese algice n hipocondru drept, la care s-au
adugat simptome de xerostomie, greuri, hiporexie.Pe data de 30.01.2015 solicit serviul
de urgen i este internat n IMSP SC nr.1 n secia de chirurgie. Aici i s-a efectuat USG
organelor abdominale cu determinarea hepatosplenomegaliei cu suspecie de ciroz
hepatic. Pe data de 30.01.2015 pacientul suport accident cerebral vascular i este
transferat la IMSP SCM Sfnta Treime n secia de neurologie. Pn pe data de
18.02.2015 trece un tratament de reabilitare n secia de neurologie (8 zile). Pe data de
18.02.2015 au aprut dureri colicative intense n regiunea rebordului costal drept, febra 40
C, frisoane, fatigabilitate pronunat, din care motiv a fost consultat de chirurgul de gard.
A fost efectuat USG organelor abdominale cu detectarea calculilor n vezica biliar. A fost
transferat n secia de chirurgie nr.1 IMSP SC Sfnta Treime cu diagnosticul prezumtiv de
colicistit acut calculoas.

4. Istoricul vieii bolnavului.

S-a nscut n mun.Chiinu n familie cu 2 copii, fiind primul copil n familie.A

crescut i s-a dezvoltat conform normelor. Condiiile de trai n copilrie au fost
satisfacatoare. Capacitatea de nvtur - satisfacatoare.

nceputul activitii de munc a fost la 19 de ani, in calitate de profesor de educatia

fizica la universitate.Lucrul este legat de suprasolictare fizic.Casatorit de 3 ori.Are 3 copii
Condiiile de via satisfctoare..

Deprinderi duntoare: consum zilnic 300-350 ml de votca

n timpul
meselor;fumeaza cite 1 pachet/zi.In tinerete a fost amator de pescuit si deseori a suportat o
supraracire.
5. Anamneza alergologic.
Intolerana la medicamente, vaccine, produse alimentare, polen - neaga
6. Antecedente morbide, anamneza familiar i ereditar.
a)
Anamneza eriditara: mama i fratele HTA;
b)
Antecedente:
1970 trauma la menisc si ruptura tendonul lui Ahile pe stinga.I-sa efectuat operatie.
2005-HTA.La evidenta la cardiolog nu se afla tratament antihipertensiv
primeste.Valorile maxime a tensiunii -160/80 mmHg.
Hepatit, tuberculoz, boli infectiose si venerice neaga.
II.

DATELE OBIECTIVE. Starea prezent a bolnavului.

1.
Examinarea clinic a bolnavului.
Starea general: de gravitate medie
Poziia: pasiv;
2

nu

Expresia feii (fizionomia): cu semne de durere

Cunotina:
Tegumentele: culoare pale, uscate, turgorul micsorat.
Prul: tipul pilozitii masculin,;
Unghiile: form semioval, culoare pal, netede, curate, mate;
Edeme: in regiunea dorsala a piciorului,retromaleolar , n regiunea lombar i unghiul sternal,
edeme nu se atest.
Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sternomastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpeaza. Cei din
regiunea iliaca dreapta se palpeaza Sunt elastici, mobili, nu sunt durerosi.
Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaza, percuia deasupra
orbitelor, sunusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere.
Gtul: proporional, simetric, glanda tiroida nu se palpeaza.
Muchii: bine dezvoltai
esutul osos: deformaii, dureri la palpare i percuie nu se depisteaza
Articulaiile: de configuratie normala, fara patologii.
2. Aparatul respirator.
Puncte dureroase in regiunile fetei, oto-mastoidiana si sinusurile anterioare absente;
Nasul respiratie nazala libera, aripile nasului nu participa la respiratie, secretie nazala
absenta;
Vocea schimbata;
Cutia toracica - forma normostenica;
- fosele supra- si subclaviculare pastrate;
- raportul dintre diametrul transversal si sagital in norma;
- unghiul epigastral ascutit;
- coastele situate oblic;
- omoplatii situati la acelasi nivel;
- muschii intercostali nu participa la respiratie.
Tipul respiratiei abdominal. Frecventa respiratie 22 resp/min.
Palparea
Elasticitatea hemitoracelor este pastrata;
Puncte dolore: anterior, lateral si posterior absente;
Frematul vocal : din ambele parti, in regiuni simetrice este uniform.
Percutia
Percutia comparativa: in regiuni simetrice anterior, lateral si posterior - sunet clar pulmonar.
Percutia topografica:
1. Apexul pulmonar :
a) inaltimea anterioara 3 cm mai sus de clavicula pe linia medioclaviculara;
b) inaltimea posterioara 3 cm lateral de vertebra C7;
c) latimea( cimpul Kroning) 5-6 cm pe muschiul trapez.
2. Limitele inferioare ale plaminilor:
Dreapta
Linia parasternala

Spatiul intercostal V
3

Stinga
-

Linia medioclaviculara

Coasta VI

Linia axilara anterioara

Coasta VII

Linia axilara medie

Coasta VIII

Coasta VIII

Linia axilara posterioara

Coasta IX

Coasta IX

Linia scapulara

Coasta X

Linia paravertebrala

Coasta XI

Coasta VII

Coasta X
Coasta XI

3. Mobilitatea inferioara a plaminilor pe linia axilara medie 6-8 cm;

4. Hilul pulmonar situat 3 cm lateral de vertebra Th 4.
Auscultaia
Frecvena respiraiei - 22/min. Murmurul vezicular simetric pe ambele arii pulmonare.
La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii i laringelui se ausculta respiratie tubara.
Zgomote respiratorii supraadaugate raluri, crepitatii, frotatie pleurala, frotatie pleuropericardiaca nu sunt prezente.
Bronhofonia pe regiuni simetrice se ausculta uniform.
2. APARATUL CARDIOVASCULAR
Inspectia
Starea vaselor sangvine in regiunea gitului - pulsatie patologica a arterelor carotide,
turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, puls venos pozitiv nu se determina.
Inspectia regiunii precordiale bombare, evidentiere a socului apexian absente.
Pulsatii in alte regiuni linga stern, retractie sistolica in sediul socului apexian nu se
determina. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.

Palparea
Socul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, situat cu 0,5 cm medial de linia
medioclavicular, suprafaa aproximativ 2 cm, socul apexian este inalt, puternic, rezistent.
ocul cardiac absent. Freamat catar diastolic pe apex si sistolic in regiunea vaselor sangvine
mari - nu se determina.

Percutia
Limitele matitatii relative:
Dreapta spatiul intercostal IV, cu 1 cm lateral de marginea sternului;
Stinga spatiul intercostal V intercostal , 0,5 cm medial de linia medioclaviculara stinga;
Superioara la nivelul coastei III
Limitele matitatii absolute:
Dreapta spatiul intercostal IV, marginea stinga a sternului;
Stinga 2,0 cm medial de linia medioclaviculara stinga.
Superioara la nivelul coastei IV
Dimensiunile transversale ale cordului 13-15 cm.
Diametrul fasciculului vascular 6 cm.
Auscultatia
4

Zgomotele cardiace: n focarul mitral, tricuspidal, aortal, pulmonar, Botkin-Erb sunt clare,
ritmice.
Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic) nu se ausculta.
Frotatia pericardiaca, frotatia pleuro-pericardiaca, suflul cardiopulmonar nu se ausculta.
Examinarea vaselor sangvine
La inspectia si palpatia arterelor carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labei
piciorului nu s-au depistat modificari patologice. Xantoame, leziuni petesiale, aspectul
marmorat al tegumentelor, tulburari trofice (minore si majore) nu au fost depistate. Pulsatia
la aceste artere este pastrata.
Caracteristica pulsului pe artere radiale: la membrul superior drept pulsul este ritmic, frecventa
90batai/min; la nivelul membrului superior drept pulsul nu s-a putut determina din cauza
edemelor pronuntate. Deficit de puls si puls capilar nu au fost depistate.
Dublul ton Traube si dublul suflu Durozier-Vinogradov pe arterele femurale nu se ausculta.
Inspectia si palparea venelor: turgescenta si pulsatia venelor gitului, varice, hiperemia locala a
tegumentelor, durere la palpatie pe traseul venelor absente. Auscultatia: zgomot de drimba
absent.
Tensiunea arteriala : 150/90mmHg. FCC=88/min, pulsul=90/min.
3. APARATUL DIGESTIV
Acuzele: dureri colicative in regiunea rebordului costal drept,continue; balonare, greturi,
xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate pronuntata.
Apetitul: sczut din cauza durerii.
Setea: xerostomie, cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1l,.
Deglutiia: liber, nedureroas
Scaunul: frecvena 1 data /1 zi, caracterul fecalelor este normal. Gazele se elimina.
Inspectia
Cavitatea bucal: fara miros fetid, mucoasa de culoare roz-pala, fara ulceratii.
Limba uscata, saburata. Ulceratii, fisuri absente.
Gingiile : culoarea roz-pala;
Dinii: clatinarea, caria dentara si alte patologii, proteze absente.
Valul palatin are culoare roz-pala. Amigdalele nu sunt marite sau hiperemiate.
Palparea
Palpatia superficiala: senzatii de durere in hipocondrul drept, rigiditate musculara moderata.
Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele,
colonul ascendent, transvers i descendent fara particularitati patologice
Percutia
La percutie se determina sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea
abdominal nu se determina lichid liber sau ncapsulat.
Auscultatia
La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta.
Ficatul
5

Percutia
Ficatul: nu se palpeaza in starea curenta a pacientului.
Limitele dup Kurlov:
1.De sus n jos: linia medioclavicular dreapt spaiul intercostal IV;
2.De jos n sus: linia medioclavicular dreapt marginea rebordului costal;
3.De sus n jos: linia median anterioar spaiul intercostal IV;
4.De jos n sus: linia medial anterioar vrful apendicelui xifoid;
5.Perpendicular pe rebordul costal stng pn la sunet mat.
Dimensiunile ficatului:
Pe linia medioclavicular dreapt (ntre punctele 1 i 2) 11 cm;
Pe linia median anterioar (ntre punctele 3 i 4) 9cm;
Pe arcul costal stng (ntre punctele 3 i 5) 8 cm.
Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebord costal drept.
Vezica biliar: se determina vezica biliara dolora. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski,
Ortner, Boas, Kehr - pozitive
Pancreasul: semnul Korte negativ.
Splina: palpator nu se determin. Percutor: diametrul longitudinal (pe coasta X ) 8cm,
diametrul transversal (perpendicular pe coasta X ) 7cm.
Pancreasul
Palpare - nu se palpeaza.
4. SISTEMUL URINAR
5.Sistemul renourinar:
Acuze: nu sunt acuze
Inspecie: n regiunea lombar, zone de eritem, tumefiere, cldur, sau edem nu se atest.
Palpaia: n poziie vertical i orizontal, rinichii nu se palpeaz (nu este prezent ptoza
renal).
Percuia: (semnul de tapotament Giordano) negativ
Auscultaia: n regiunea zonei de proiecie a arterelor renale sufluri nu se auscult.

5. SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Inspectia
Starea tegumentelor si a mucoaselor vizibile: roz-pale;
Unghii de forma semiovala, roz-pal;
Par cu luciu, nu e fragil, fara regiuni de alopecie;
Starea dintilor: fara carie dentara;
Angina necrotica absenta.
Umflaturi pe git, in regiunile axilare, subclaviculare si inghinale (ganglioni limfatici)
absente.
Palparea
Sistemul ganglionar limfatic - mentonier submandibular, auricular, laterocervical,
subclavicular si axilar, cubital, inghinal, popliteu nu sunt mariti in volum, indolore.
Palparea splinei nu se palpeaza.
Auscultaia
Frotatia splenica absenta.
6

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia
6.Sistemul endocrin:
Acuze: Nu prezinta.
Inspecia: regiuni de depunere exagerat a esutului adipos nu se atest, exoftalmie, regiuni
depigmentate, acromegalie, fa n lun plin nu se evideniaz.
Palparea
Palpator glanda tiroida nu este marita.
7. STAREA NEUROPSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE
Contiena
Statutul
psihoneurologic
Dereglri de vorbire
Nervul optic (II)
Nervii III, IV, VI

Nervul trigemen.
(V)

Nervul facial(VII)
Nervul
acusticovestibular
( VIII )
N. glosofaringian

Nervul vag ( X )
N. accesor ( XI )
N. hipoglos (XII)
Sensibilitatea

clar obnubilare moderat obnubilare profund sopor

com I II III
GCS___15___puncte
fr modificri
confuz excitaie psihomotorie
dezorientare temporo-spaial delir
contact verbal NU DA
vorbirea pstrat disfazie _____de tip motorie__________________________________
acuitatea vizual pstrat, sczut; amauroz, ambliopie D S
hemianopsie_____abs_______ D S; scotom _______abs_________ D S
fantele palpebrale simetrice asimetrice (D S), ptoz D S
pupilele OD = OS, form rotund, oval neregulat
OD OS midriaz, mioz
fotoreacia OD= OS vie diminuat abolit
poziia globilor oculari pe linia medie, deviere pe axa orizontal vertical
strabism convergent divergent, OD OS
motilitatea globilor oculari n volum deplin diminuat spre D spre S
pareza privirii
nu este
spre D spre S
sensibilitatea pe fa pstrat hiperestezie hipoestezie anestezie
ram. I ram. II ram. III, pe D pe S
punctele Walleyx ram. I ram. II ram. III, pe D pe S
reflexele corneene vii
diminuate abs., pe D pe S
pareza
nu este tip central tip periferic
pe D pe S
acuitatea auditiv pstrat hipoacuzie hiperacuzie anacuzie
pe D pe S
nistagm
nu este orizontal
vertical rotatoriu la privire
spre D spre S
reflexul faringian pstrat
diminuat
abs pe D pe S
devierea uvulei spre D spre S
deglutiia
pstrat
diminuat
abs.
fonaia
pstrat
disfonie
afonie
motilitatea capului i umerilor pstrat parez
pe D pe S
poziia limbii pe linia medie deviere
spre D spre S
pstrat hipoestezie anestezie hiperestezie (hiperpatie)
Tip: periferic: mononeuritic, polineuritic, plexitic, segmentar______
conductor, nivelul _____________________________________
central
7

Motilitatea

Volumul micrilor n membre

deplin insuficien plegie ( uoara, moderat, profund)
tip central tip periferic
pe D pe S
fora muscular membr. superior D
0 1 2 3 4 5 puncte
membr. superiorS
0 1 2 3 4 5 puncte
membr. inferior D
0 1 2 3 4 5 puncte
membr. inferior S
0 1 2 3 4 5 puncte
tonusul muscular pstrat hipotonic hipertonic
piramidal extrapiramidal
pe D pe S
proba Barre Mingazzini negativ pozitiv pe D pe S

Reflexele:

ROT D = S vii nviorate diminuate abolite pe D pe S

reflexele patologice negative

Babinski
Gordon
Oppenheim
Schaffer

dreapta
dreapta
dreapta
dreapta

stnga
stnga
stnga
stnga

reflexele automatismului oral

Probele
coordonare

de

Tremor
Semnele meningiene
Semnele de elongare

negative
Marinescu-Rodovici
de tromp
naso-labial
proba indice-nas: corect incorect pe D pe S
proba clci - genunchi: corect incorect pe D pe S
proba Romberg stabil instabil
cu deviere spre D S, anterior posterior
NU DA postural, de intenie, de repaus, funcional
negative
semn. Kerning pe D pe S
rigiditatea occipital
semn. Brudzinski superior mediu inferior
semnul Lassegue Nu Da
pe D pe S
semn. Neri Nu Da S D
pe D pe S

semn. Wasserman Nu Da
pe D pe S
semn. Makevici
Nu Da
pe D pe S

9. Examenul local (Status localis).

dureri colicative in regiunea rebordului costal drept,continue, aprute dup efort fizic mrit;
balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate
pronuntata.
La palpare se determina vezica biliara dolora, defans muscular moderat. Simptomul Merfi,
Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive.
Percutor marginea ficatului + 2 cm sub rebord costal drept.
III. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV.
Luind in consideratie acuzele bolnavului: dureri colicative in regiunea rebordului costal
drept,continue ; balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C frisoane si
fatigabilitate pronuntata.
datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase,
situatii psiho-emotionale stresante, predispozitie ereditara (sora colecistita) putem
presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta. Aceasta presupunere o sustin datele
examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive; putem
deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta calculoasa.
8

IV. PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI I REZULTATELE

INVESTIGAIILOR.
Planul investigatiilor:
1.analiza generala a singelui
2.analiza urinei
3.analize biochimice
4.USG
5.ECG
6.Consultatia neurologului
Rezultatele:
Analiza generala a singelui 04.02.2015
rezultatul
Norma
Hb
114
120,0-140,0 g/l
Er
IC
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

4,0
0,86
11,0
208

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

6
60
-

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

34
10
57

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii de gr.I (Hb-117g/l),

Si prezenta unui proces inlamator prin leucocitoz cu devierea spre stinga (11,0* 109 l) i
VSH mrit 57 mm/h
Analiza general a sngelui 25.02.2015
Hb
Er
IC
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

rezultatul
138

Norma
120,0-140,0 g/l

4,0
0,86
9,5
208

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

6
60
-

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

34
10
20

Concluzie: se depisteaz o normalizare a valorilor Hb,i o tendin de normalizare a

numrului de leucocite i VSH, comparativ cu analiza de la 04.02.2015
Analiza biochimica a singelui 04.02.15
Protrombina
86% ()
Fibrinogen
7,0 g/l ()
Proteina total
Ureea
13,0 mmol/l ()
Creatinina
0,15 mmol/l ()
Bilirubina total
13,8 mmol/l
indirecta
13,8 mmol/l
directa
ALAT
46 u/l
ASAT
45 u/l
Glucoza
6,5 mmol/l
Colesterol total
6,4 mmol/l ()
Triglyceride
3,17 mmol/l ()
Concluzie: creterea valorilor ALAT 46 u/l, ASAT 45 u/l sindrom citolitic
Diminuarea valorilor creatininei,creterea colesterolului i trigliceridelor sindrom colestatic.
Analiza urinei 06.02.2015
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide
Epiteliu
Limfocite

15 ml
Galbena
Transparenta
1008
Acida
Neg
Neg
Plat 2-3
Renal 1-2
3-4

USG 18.02.2015
Ficat: contur regulat , dimensiuni: lob drept 17,02 cm, lob stang 9 cm. Parenchim
omogen cu reflectivitate difuz sporit. Cile biliare intrahepatice uor dilatate, vena porta 1,2
cm, v.splenic 0,5 cm.
Colecist: forma deformat, dimensiuni 9,6x4,9 cm, pereti ngroai, calculi pn la 1,8 cm,
nmol biliar.
Coledocul : dilatat pn la 1,1 cm
Concluzie:Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul
9,6x4,9 cm.Dilatarea cilor biliare intra- i extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.
ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC semiverticala
10

Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.

Semne de hipertrofie ventricular stng.
Tulburri de procese de repolarizare lateral,postero-diafragmale
Schimbari difuze moderate in miocard.
Diagnosticul diferenial
Simptomul

Apendicita acuta

Durerea(localizare
, iradiere,
periodicitate)

De la bun nceput durerea

poate fi localizat n
epigastru i e suportabil.
Peste 4-6 ore ea se
deplaseaz n fosa iliac
dreapt i crete n
intensitate. n alte situaii
durerea se concentreaz
de la bun nceput n fosa
iliac dreapt, n regiunea
ombilicului (mai ales la
copii) sau cuprinde tot
abdomenul.
Violena
durerii
impune adesea bolnavul
s se culce i s ia o poziii
antalgic, de obicei culcat
i cu coapsa dreapt
flectat pe bazin. ns o
poziie specific pentru
bolnavul cu apendicit nu
este caracteristic, precum
nu este caracteristic nici
iradierea durerii.

Pozitia bolnavului,
starea

Pulsul

Greurile i
vrsturile

Respiratia

Temperatura

Pulsul este puin

modificat i-i n
corespundere cu
temperatura corpului.
Peste o or - o or i
jumtate apare voma
nsoit de greuri. Ea
poart un caracter
reflector (iritaia nervului
splanhnic) i nu este
repetat, sau poate lipsi de
tot. Voma repetat mai
mult este caracteristic
pentru o apendicit
distructiv, asociat cu o
peritonit difuz.
Abdomenul particip n
actul de respiraie cu
excepia regiunii fosei
iliace drepte, unde
observm o reinere a
muchilor peretelui
abdominal.
Temperatura corpului n
debut este subfebril

Colecistita
Acuta
Litiazica
Hipocondrul drept
iradiaza In umar, este
prezenta in
permanenta

Boala
ulceroasa(duodenal)

Pancreatita (in forma

primara)

la nceput este
epigastrul sau
epigastrul i
hipocondrul drept.
Uneori durerea
iradiaz n clavicul i
omoplatul drept
survine brusc i brutal,
lovitur de pumnal
este ritmica si
periodica

Debut brusc n
epigastru cu iradiere
n hipocondrul drept i
stng, la baza
hemitoracelui stng i
n regiunea scapuloumeral violent,
insuportabil, continu
i rezistenta la
antialgice obinuite

In colecistita
ocluziva-starea
bolnavului este
grav, durerile poart
un caracter pulsatil,
insuportabil

Antalgica-in cocos de
pusca
este nelinitit, are ochi
anxioi, pupile
dilatate, transpiraii
reci

Bolnavii sunt
nelinitii, nu-i gsesc
locul potrivit n pat

In concordanta cu
temperature corpului

Vagal-bradicardie

tahicardie

Varsaturi repetate,
greturi

sunt inconstante, de
cele mai dese ori
lipsesc ori pot fi unice

neobinuit de mare,
determinnd stri de
deshidratare, care
grbesc alterarea
general nu aduc
uurare, sunt
chinuitoare

Respiraia este mai

frecvent ca de obicei

accelerat i
superficial, datorit
blocrii diafragmului
i peretelui abdominal

Tahicardie

Febra elevata

scazuta

Febra poate fi prezenta

dar poate sa lipseasca

11

(37,2-37,50C), dar pe
msur ce progreseaz
modificrile
patomorfologice ea crete
pn la 38C i mai mult.

VSH

marit

marit

marit

In urma diagnosticului diferential au fost excluse patologiile cu acelasi tablou clinic.

V.

DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV.

Luind in consideratie acuzele bolnavului: dureri colicative in regiunea rebordului costal

drept,continue, aprute dup efort fizic mrit; balonare, greturi, xerostomie, hiporexia,
slabiciuni, febra 40 C frisoane si fatigabilitate pronuntata.
datele din anamneza: regimul mesei nerespectat, utilizarea alimentelor picante, grase,
situatii psiho-emotionale stresante, predispozitie ereditara (sora colecistita) putem
presupune ca bolnava sufera de colecistita acuta. Aceasta presupunere o sustin datele
examenului obiectiv: la palpatie se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive; putem
deduce diagnosicul prezumptiv: Colecistita acuta calculoasa
Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale:
AGS leucocitoza cu devierea spre stinga,VSH crescut.
USG Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul
9,6x4,9 cm. Dilatarea cilor biliare intra- i extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.
Putem defini dignosticul clinic: Colecistita acuta calculoasa gangrenoas. Empiem
vezicular.
Boli asociate: AVC ischemic n bazinul arterei cerebrale medii pe stnga cu hemipareza pe
dreapta cu elemente de afazie motorie.
Hipertensiune arterial gr.III, risc adiional nalt
Insuficiena cardiac cronic II NYHA
VI. TRATAMENTUL
MEDICAMENTE.

BOLNAVULUI.

REGIM.

ALIMENTAIE.

Bolnavul prezint tabloul clinic de colicistit acut calculoas complicat cu empiem

vezicular, confirmat prin examenul USG. Este indicat intervenia chirurgical
colecistectomia n mod urgent, dup indicaii vitale.
Protocol operator:
nceputul interveniei chirurgicale: 19.02.2015 ora: 11.50
Sfritul interveniei chirurgicale: 19.02.2015 ora:13.10
Descrierea operaiei
Anestezie generala. Prelucrarea cmpui operator.
Laparatomie dup procedeul Fiodorov. La revizie s-a depistat n spaiu subhepatic proces
aderenial cu mplicarea ficatului,omentului, vezicii biliare. Visceroliza. Vezica biliara
edemaiat, hiperemiat cu sectoare de necroz.Peritoneu ndurat.
S-a recurs la
colecistectomie retrograd. Prin punctia vezicii biliare s-a obtinut 30 ml lichid tulbure
12

(bila+puroi).Ductul cistic preparat, ligaturat, rezectat. Artera cistic preparat, ligaturat,

rezectat. Spaiul subhepatic drenat.Laparorafie, pansament.
Diagnostic postoperator : Colecistita acuta calculoasa gangrenoas. Empiem vezicular.
Plastrom vezicular
Piesa operatorie:
Vezica biliara de 12 cm, edemaiat, hiperemiat cu mucoasa de culoare neagr.

Tratamenul
Tratamentul/datele

21

22

23

24

25

26

27

28

Sol NaCl 0,9 % -400ml +

sol.Cavinton 0,5% - 2ml , i/v,
de 2 ori/zi

Sol.Ringer 500 ml, i/v

Tab.Vinpocetine 5 mg, 1
tabx2 ori/zi

Sol.Zibor 2500 UA, i/m la

ora 18.00

Sol.Vit C 5% - 5 ml i/v, de
2 ori/zi

Sol. Vit B12 500mg, i/m, de

2 ori/zi

Sol.Proserinum 0,05% 1ml,i/m 2ori/zi

Tab.Indapamide,1,5 mg, 1
tab. La ora 7.00
Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab
la ora 8.00
Tab.Concor 5 mg, tab la
ora 9.00
Praf Cefuroxim 750 mg x 2
ori/zi ,I/m
Sol.Amoxicilin 1g x3
ori/zi, i/v

VII. EVOLUIA ZILNIC A BOLII.

23.02.2015
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-palide,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-80/min TA=130/70 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, plaga curata.
Eliminari sangvino-seroase din dren.
27.02.2015
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
13

Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-78/min TA=140/90 mm Hg

Abdomenul moale, indolor, plaga curata. S-a scos drenul. A aparut tranzitul intestinal. Pofta
de mincare este buna.
Regenerarea plagii decurge bine per prima.
02.03.2015
Starea generala satisfacatoare
Tegumentele-roz-pal,
Ap.resp.- auscultativ murmur vezicular inasprit pe tot cimpul pulmonar
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-74/min TA=135/70 mm Hg
Abdomenul moale, indolor, tranzitul intestinal este bun. Apetitul bun.
cicatrice per prima. S-au scos suturile
VIII. PRONOSTICUL
Dup colistitectomie:
La viata: favorabil
Reabilitare: favorabil
Privind AVC ischemic, HTA gr.III risc adiional nalt favorabil n caz de urmare a cursului
de reablitare, fr restabilirea capacitii de munc.
IX.

EPICRIZA.

Pacientul Coblean Gheorghii Ion, a.n.1953, din mun.Chiinu, s-a internat pe data de
03.02.2015 in IMSP SCM Sfnta Treime, sectie de neurologie pentru a urma tratamentul de
reabilitare pentru AVC Ischemic, suportat pe 30.01.2015. Pe data de 18.02.2015 a fost
transferat n secia de Chirurgie 1 IMSP SCM Sfnta Treime cu diagnosticul de colicistit
acut, lund n consideraie acuzele- dureri colicative pronunate in regiunea rebordului
costal drept, continue, balonare, greturi, xerostomie, hiporexia, slabiciuni, febra 40 C
frisoane si fatigabilitate pronuntat;datele despre istoricul bolii-se considera bolnav de pe
27.01.2015 cnd dup venirea de la lucru au aparut dureri in hipocondru drept dup efortul
fizic. Pentru cuparea durerii pacientul a administrat No-spa i pancreatin. Ce i-a adus
uurin Pe parcursul a 3 zile (pn pe 30.01.2015) a avut accese algice n hipocondru drept,
la care s-au adugat simptome de xerostomie, greuri, hiporexie, datele examenului
obiectiv - la palpatia abdomenului se determina vezica biliara dolora, defans muscular
moderat. Simptomul Merfi, Mussi-Gheorhievski, Ortner, Boas, Kehr pozitive; Dup
pregtirea preoperatorie,pe data de 19.02.2015 a fost supus tratamentului chirurgical
urgent-Colecistectomie retrograd.Perioada postoperatorie a decurs favorabil, fr
complicaii.Plaga s-a cicatrizat per prima.
Au fost efectuate urmatoarele investigatii:
Analiza generala a singelui 04.02.2015
resultatul
Norma
Hb
114
120,0-140,0 g/l
Er
IC
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

4,0
0,86
11,0
208

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

6
60
-

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%14
2-10 mm/h

34
10
57

Rezultatul a AGS ne arata prezenta unei anemii de gr.I (Hb-117g/l),

Si prezenta unui proces inlamator prin leucocitoz cu devierea spre stinga (11,0* 109 l) i
VSH mrit 57 mm/h
Analiza general de snge 25.02.2015
rezultatul
Norma
Hb
138
120,0-140,0 g/l
Er
IC
Leucocite
Trombocite
Neutrofile:
Nesegmentate
Segmentate
Euzinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
VSH

4,0
0,86
9,5
208

4,0-5,0 * 1012 l
0,85-1,05
4,0-9,0 * 109 l
180,0-320,0 *109 l

6
60
-

1-6%
47-72%
0,5-5,0%
0-1,0%
19-37%
3-11%
2-10 mm/h

34
10
20

Analiza biochimica a singelui 04.02.15

Protrombina
86% ()
Fibrinogen
7,0 g/l ()
Proteina total
Ureea
13,0 mmol/l ()
Creatinina
0,15 mmol/l ()
Bilirubina total
13,8 mmol/l
indirecta
13,8 mmol/l
directa
ALAT
46 u/l
ASAT
45 u/l
Glucoza
6,5 mmol/l
Colesterol total
6,4 mmol/l ()
Triglyceride
3,17 mmol/l ()
Concluzie: creterea valorilor ALAT 46 u/l, ASAT 45 u/l sindrom citolitic
Diminuarea valorilor creatininei,creterea colesterolului i trigliceridelor sindrom colestatic.
Analiza urinei 06.02.2015
Cantitatea
Culoarea
Aspectul
Densitatea
Reactia
Proteine
Glucide

15 ml
Galbena
Transparenta
1008
Acida
Neg
Neg
15

Epiteliu
Limfocite

Plat 2-3
Renal 1-2
3-4

USG 18.02.2015
Ficat: contur regulat , dimensiuni: lob drept 17,02 cm, lob stang 9 cm. Parenchim
omogen cu reflectivitate difuz sporit. Cile biliare intrahepatice uor dilatate, vena porta 1,2
cm, v.splenic 0,5 cm.
Colecist: forma deformat, dimensiuni 9,6x4,9 cm, pereti ngroai, calculi pn la 1,8 cm,
nmol biliar.
Coledocul : dilatat pn la 1,1 cm
Concluzie:Tablou de colecistita acuta calculoasa cu semne de empiem vezicular. Colecistul
9,6x4,9 cm.Dilatarea cilor biliare intra- i extrahepatice Schimbari difuze in parenchimul
ficatului.
ECG
Ritm sinusal. FCC 66 b/min
AEC semiverticala
Bloc pe ramul posterior sting a fasciculului Hiss.
Semne de hpertrofie ventricular stng.
Tulburri de procese de repolarizare lateral,postero-diafragmale
Schimbari difuze moderate in miocard.
TRATAMENTUL:
Bolnavul prezinta tabloul clinic de colicistit acut calculoas complicat cu empiem
vezicular, confirmat prin examenul USG. A fost indicat intervenia chirurgical
colecistectomia n mod urgent, dup indicaii vitale.
Protocol operator:
nceputul interveniei chirurgicale: 19.02.2015 ora: 11.50
Sfritul interveniei chirurgicale: 19.02.2015 ora:13.10
Descrierea operaiei
Anestezie generala. Prelucrarea cmpui operator.
Laparatomie dup procedeul Fiodorov. La revizie s-a depistat n spaiu subhepatic proces
aderenial cu mplicarea ficatului,omentului, vezicii biliare. Visceroliza. Vezica biliara
edemaiat, hiperemiat cu sectoare de necroz.Peritoneu ndurat.
S-a recurs la
colecistectomie retrograd. Prin punctia vezicii biliare s-a obtinut 30 ml lichid tulbure
(bila+puroi).Ductul cistic preparat, ligaturat, rezectat. Artera cistic preparat, ligaturat,
rezectat. Spaiul subhepatic drenat.Laparorafie, pansament.
Diagnostic postoperator : Colecistita acuta calculoasa gangrenoas. Empiem vezicular.
Plastrom vezicular
Piesa operatorie:
Vezica biliara de 12 cm, edemaiat, hiperemiat cu mucoasa de culoare neagr/

Tratamenul medicamentos

16

Tratamentul/datele

21

22

23

24

25

26

27

28

Sol NaCl 0,9 % -400ml +

sol.Cavinton 0,5% - 2ml , i/v,
de 2 ori/zi

Sol.Ringer 500 ml, i/v

Tab.Vinpocetine 5 mg, 1
tabx2 ori/zi

Sol.Zibor 2500 UA, i/m la

ora 18.00

Sol.Vit C 5% - 5 ml i/v, de
2 ori/zi

Sol. Vit B12 500mg, i/m, de

2 ori/zi

Sol.Proserinum 0,05% 1ml,i/m 2ori/zi

Tab.Indapamide,1,5 mg, 1
tab. La ora 7.00
Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab
la ora 8.00
Tab.Concor 5 mg, tab la
ora 9.00
Praf Cefuroxim 750 mg x 2
ori/zi ,I/m
Sol.Amoxicilin 1g x3
ori/zi, i/v

Evolutia postoperatorie favorabila, fara complicatii. Tranzitul intestinal s-a restabilit peste
3 zile. Plaga a regenerat per prima, suturile peste una s-au inlaturat peste 7 zile, celelalte -8
zile
Recomandari:
Regim general
Dieta Nr.5 dupa Pevzner-evitarea alimentelor grase, prajite, afumate, cafea, ceaiul,
ciocolata. Luarea meselor de 5 6 ori pe zi dar in cantitati mici si echilibrata.
Se vor evita stresurile psihoemotionale.
Evidenta la medicul de familie si la neurolog.
Tratament:
Tratamentul antihipertensiv - Tab.Lizinopril 10 mg, 1 tab la ora 8.00, Tab.Concor 5 mg, tab la
ora 9.00, zilnic, toat viaa.

17