Esofagul

ESOFAGUL
 
 este un conduct musculo-membranos cu lungimea de 25 cm (35-40cm de la arcada dentara- la
endoscopie), diametrul de  2-3 cm
 are 3 portiuni: cervicala, toracica, intrabdominala 
 prezinta 3 stramtori fiziologice: 
- jonctiunea faringo-esofagiana unde se gaseste diverticulul ZENKER la 16 cm de
arcada,
- crosa aortica si bronsia stg – la intersectia lor cu esofagul pot sa il comprime =>
disfagia lusoria – amprenteaza extern esofagul
- jonctiunea esogastrica la 40 cm de arcada dentara

1.DIVERTICULUL ZENKER
= herniere a mucoasei (pseudodiverticul) esofagiene care
 apare la zona de minima rezistență (triunghiul lui Killian)sub constrictorul inferior al
faringelui
 la persoan vârstnice cu tulburări de deglutiție

2.DISFAGIA LUSORIA
= termen care descrie tulburarea de deglutiție produsă prin
compresia extrinsecă vasculară a esofagului
cea mai frecventă (1761 Bayford) apare prin compresia
posterioară a esofagului printr-un traiect aberant al arterie
subclavii drepte care se desprinde din crosa aortei distal de
subclavia stg.

1
Esofagul

Studiul manometric evidențiază o bandă de presiune înaltă în 1/3 inf a esofagului, concomitentă cu
pulsațiile cardiace, care nu produce obstrucție (doar 20-40% din cazuri au și obstrucție), lăsând unda
peristaltică să treacă normal.

 JONCTIUNEA ESOGASTRICA
 este un sfincter fiziologic  fara individualitate anatomica (e o structura complexa formata la
randul ei din numeroase alte structuri)
 ampula frenica este un concept radiologic (zona mai dilatata a esofagului inainte de a
patrunde in diafragm)
 ligamentul freno-esofagiana (Laymer-Bertelli)
► dedublare a fasciei sub-diafragmatice
► pe care se insera muschii Rouget si Jouvara
 sfincterul vestibular
 intern = cardia (ingrosare a strat. Musc. Circular) = sfincterul esofagian inf (SEI)
(muschii sunt circulari)
 extern = pilierul diafragmatic

2
Esofagul

!!!cardia ≠ jonct esogastrica (e doar o portiune)

 linia « Z » (orra serata) = reper endoscopic precis situat la nivelul inferior al sfincterului
vestibular

3
Esofagul

GENERALITATI FIZIOLOGICE
  esofagul:
1.Transporta alimentele in sens gravitational (in ortostatism) dar si antigravitational datorita
undelor peristaltice (si in clinostatism)
 Undele peristaltice pot fi:
- primare (iau nastere in faringe, au relații cu deglutitia),
- secundare (iau nastere in esofag si nu au legatura cu deglutitia-nu se simt)
- tertiare : unde nepropagate (pot determina patologii functionale!)
(primele 2 asigura clearance-ul esofagian – imping alim+secretiile in jos)

2.Previne refluxul
̶ gastroesofagian prin jonctiunea eso-gastrica
̶ esofagian prin sfincterul esofagian superior

ELEMENTE ALE JONCTIUNII ESOGASTRICE CARE PREVIN RGE:

 calibrul si anatomia hiatusului

 membrana frenoesofagiana + muschii Rouger-Jouvara
 sfincterul vestibular: SEI este contractat chiar si in conditii bazale, fara impuls nervos.
 unghiul Hiss ascutit
 valva Gubarow: prelungire endogastrica a unghiului Hiss
 Refluxul gastroesofagian  poate sa nu fie datorat cardiei, ci si datorita: unui hiatus
esofagian largit, nedeschiderii unghiului Hiss care ramane ascutit (cu cat e mai
deschis, cu atat e mai bine -> valva lui Gubarov actioneaza ca o clapeta – cand creste
presiunea in stomac, ea se ridica si inchide orificiul esofagian)

4
Esofagul

STRATURI HISTOLOGICE
- patru straturi tisulare dinspre exterior spre lumen sunt:
1.ADVENTICEA : tesut conjunctiv lax bogat vascularizat
2.MUSCULARA PROPRIE :
o str extern longitudinal
o stratul intern circular care se ingroasa in zona inf si devine cardia,
o fibre striate in 1/3 sup (au legatura cu vointa de a inghiti)
o fibre netede in 2/3 inf
(LECI: Longitudinal Extern, Circular Intern)
3.SUBMUCOASA - aici exista cateva glande mucoase pentru lubrifiere, plexul venos si
plexul Meissner
4.MUCOASA contine:
o muscularis mucosae (strat subtire de muschi pe care sta mucoasa)
o corion (spatiu „de umplutura”)
o epiteliu asezat pe o membrana bazala. Epiteliul poate fi pavimentos pluristratificat
nekeratinizat (in portiunea esofagiana) si unistratificat glandular cu infundare in deget
de manusa (in portiunea stomacului) .Trecerea dintre epitelii se numeste LINIA Z si
este o trecere brusca
 la endoscop, aceasta trecere abrupta se observa macroscopic (zona alba e epitelul esofagian-
plat, iar zona rosie e epiteliul gastric-glandular)

5
Esofagul

Linia Z (orra serrata)

Linia Z nu este la nivelul cardiei, ci deasupra ei cu 1-1,5 cm
Astfel că, la endoscopie se vede deasupra cardiei 1-1,5 cm de
mucoasă gastrică

CIRCULATIA VENOASA
 venele se aduna in plexul submucos care dreneaza in 
o cele 2/3 sup. in cava superioara (prin azygos, intercostale, tiroidiana superioara)
1/3 dreneaza in vena cava inferioara (prin intermediu venelor gastrice, splenica, porta)
(Esofagul e folosit in HT portala ca zona de anastomoza porto-cava, de aici formandu-se
varicele esofagiene din ciroza sau alte obstructii portale)  !!vene f superficiale (stratul
submucos)
(presiunea in V.porta e f mare -> sangele deschide capilarele din submucoasa esofag -> ajung
prin azygos, vene ic in v.cava sup ->vasele se dilata cat un deget -> endoscopic se vad ca si
varice esofagiene)
 capilarele sunt initial submmucoase si se rup usor cand se umfla si determina hemoragia dig
sup(HDS)

INERVATIA: doua plexuri vegetative ce regleaza activitatea secretorie si motorie

 SIMPATICUL scade activitatea motorie si secretorie, parasimp o creste (secreta mai mult si
se misca mai mult)
 exista 2 plexuri nerv care au ⅓ din volumul creierului => „creierul intestinal”
 plexul Meissner (situat in submucoasa)
 Plexul Auerbach  (localizat in mucoasa proprie) cu importanta in achalazie
(absenta lui e caracteristica bolii)

EXPLORAREA FUNCTIEI ESOFAGIENE

A. MANOMETRIA ESOFAGIANA
 Introducerea de catetere multiple care masoara presiunea la dif nivele ale esofagului
 se masoara pe parcursul a 24 de h variatia presiunii 
 rosu= presiuni mari, verde= presiuni mici 
 manometria cu rezolutie inalta evidentiaza topografia presiunilor

B. PH-METRIA ESOFAGIANA (pentru boala de reflux)

6
Esofagul

 in mod normal ph-ul este peste 4

 aceasta procedura este limitata in timp
 se prefera monitorizarea pe durata  a 24 de ore(de tip Holter) si se evalueaza:
 nr de perioade de reflux > 5/sec
 durata medie a unui episod
 durata celui mai lung episod

C. TESTUL BERNSTEIN
 se introduc 15 ml HCl 0,1N in esofag si pacientul cu reflux simte aciditatea HCl
 se foloseste pentru diagnosticul diferential cu angina pectorala de repaus 

D. TESTUL DE CLEARENCE RAPID

 dupa 10 deglutii , in mod normal, pacientul nu ar mai trebui sa resimta pirozisul produs de
testul Bernstein = clearance-ul esofagian e in regula = ph-ul devine neutru dupa testul cu
HCL

E. EXAMENUL RADIOLOGIC
 substanta de contrast contiune sulfat de bariu si produsi iodati (se evita in suspiciunea de
fistule deoarece poate migra in arborele traheo-bronsic)
 se incepe cu doze mici
 in umplere= tehnica standard
 in dublu contrast (rar)
 in strat subtire pentru a vizualiza relieful mucos, varicele
 termenii semiologici utilizati: lacuna, stenoza, diltatie, diverticuli, fistuli, ulceratie, diskinezii
globale

F. EX. ENDOSCOPIC
 De electie!
 endoscopul destinde esofagul prin insuflatie cu aer sub presiune pt a se vedea peretii si astfel
se perturba peristaltica 
 nu e indicata pentru a vedea tulburarile functionale, de dinamica

SCINTIGRAFIE ESO - nu se mai face

                                        PATOLOGIA ESOFAGIANA

7
Esofagul

1. Tulburari motorii esofagiene

       achalazia cardiei
        spasmul difuz esofagian-tulb de cinetica
2. Boala de reflux gastroesofagian
3. Hernia gastrica transhiatala
4. Patologie inflamatorie
       esofagita acuta postcaustica
       esofagita peptica
5. Stenoze esofagiene
      postcaustice
       postesofagita peptica
       stenozele maligne
6. Tumorile esofagului
7. Diverticulii esofagieni : diverticulul Zenker
8. Corpii straini esofagieni
9. Ulceratia esofagiana
10.Varicele esofagiene
11. Boli mai rare
̶ sr. Mallory-Weiss este cauza de HDS la persoanele care au baut si varsa . Exista unde
peristaltice si unde antiperistaltice de varsatura, determina lacerarea si ruptura structurii
esofagiene prin presiuni mari si neconcordante
̶ sr. Plummer-Vinson
̶ inelul esofagian inferior Schatzki
̶ sr. Barrett
̶ disfagia Lusoria
̶ candidoza esofagiana apare la pac cu infectii trenante, HIV, neoplasme
12. Malformatii
13. Afectari secundare
       sclerodermia - apare esofagul in sticla.

3.INELUL SCHATZKY (inel de tip B)               

Frecvență 6-14% dintre examenele baritate
□ Produs de îngoșări ale mucoasei și submucoasei (nu de către muscularia propria = tip A de inel
esofagian)
□ Localizat la joncțiunea scuamo-columnară - epiteliu scuamos pe fața superioară epiteliu columnar
pe fața inferioară

□ Simptome
- asimptomatic până la o îngustare de 20 mm
- intermitent simptomatic între 20-13 mm
- simptomatic constant sub 13 mm  sindrom esofagian

8
Esofagul

4. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

(BRGE) = reflux cronic al continutului stomacului in esofag insotit inflamatie esofagiana si
simptome
Termeni:
I. Refluxul gastroesofagian este normal, frecvent postalimentar, nu are simptome.

II. Refluxul simptomatic = bolnavi cu reflux postalimentar, cu simptome

III. Boala de reflux (70%) = atunci cand refluxul e patologic ca durata, freventa, agresivitate si e
insotit de simptome digestive si respiratorii.
Invetigatii: manometrie, ph-metrie 

IV. Esofagita de reflux (30%) este o boala de reflux asocitaa cu inflamatia mucoasei esofagiene.
Pe langa semne de reflux patologic, apar si modificari anatomopatologice de inflamatie.
   
# 70% dintre pacientii cu pirozis nu au eroziuni gastro-esofagiene.

VERIGI PATOGENETICE
1. incompetenta jonctiunii esogastrice
2. scaderea clearence acidului esofagian:
   pozitii declive (gravitatia)
unde peristaltice secundare si primare diminuate
secretie salivara redusa
secretia insuficienta a glandelor submucoase
3. evacuare gastrica intarziata
motilitate anormala, unde antiperistaltice
reflux dodeno-gastric
Factori de favorizare ai refluxului:

9
Esofagul

I. Exogeni:  
a) alimente:volum, compozitie ( grasimi, ciocolata, suc rosii, citrice), cafeaua (scade presiunea
SEI)
b) fumat- scade cu 50% presiunea prin interesarea receptorilor nicotinici
c) alcool – prin multiple verigi patogenice
d) medicamente care scad presiunea SEI: nitratii, inhibitorii de calciu, agonisti beta-adrenergici,
derivati xantinici (teofilina, cafeina)

II. Endogeni
a. boli locale- hernia hiatala, stomac rezecat
b. boli sistemice- dz, sclerodermie, obezitate, apnee de somn, hipercalcemie

CONSECINTE SI COMPLICATIILE RGE:

 esofagita de reflux
 sd Barett
 cancer esofagian
 suferinte respiratorii prin crize de bronhospasm

5.ESOFAGITA DE REFLUX
 este o complicatie  a unui reflux esofagian patologic 
 reprezinta totalitatea manifestarilor subiective si obiective cauzate de inflamatia mucoasei
esofagiene ca urmare a contactului ei cu continutul gastro-duodenal
 poate fi
̶ alcalina (triptica, apare si reflux biliar duodeno-gastric, si reflux g-e si apar acizi
biliari, enzime pancreatice)
̶ peptica cu HCL si pepsina
̶ mixta
 definitia esofagitei se reflera si la scaderea capacitatii de aparare a mucoasei esofagiene  si
insuficienta clearence-ului esofagian
 ↓ secretia salivara (efect tampon)
 ↓ clearance-ul esofagian (peristaltismul diminuat)
 ↓ cantitatea de mucus si bicarbonat (glandele submucoase)

       CLINIC:  SINDROMUL ESOFAGIAN

10
Esofagul

1.arsura retrosternala adica pirozis- aparare dupa masa, corelata cu pozitia culcata

2.durere retrosternala cu senzatie de presiune toracica, de glob retrosternal migrant cu deglutitia
  se face diagnostic diferential cu angina pectorala
 nu se poate face intotdeauna clinic
3.odinofagie- durere intensa de deglutitie, retrosternala care apare in esofagite severe
4.disfagia- dificultate de deglutitie, fara durere, denota o stenoza esofagiana neoplazica sau post-
esofagita
5.Regurgitatii- acide: gust acru, alcaline: gust amar (=vin alimentele dupa ce le-a inghitit fara efort
de varsatura)
6.Manifestari respiratorii: datorate aspiratiei bronsice (laringita, faringita, astm, fibroza pulmonara)

DIAGNOSTICUL ESOFAGITEI
A.Teste pentru evidentierea refluxului g-eso
 tranzit baritat ( Trendelemburg)- se intoarce bariul din stomac in esofag
 ph-metria esofagiana de preferat pe 24h(holter)
 examen scintigrafic

B.Teste pentru reevaluarea semnelorde reflux g-eso (test Bernstein, monitorizare Holter)

C.Teste pentru evaluarea leziunilor esof: tranzit baritat,EDS, biopsie +ex histopatologic

D.Teste de apreciere a patogenezei esofagitei:

- clerance-ului acid al esofag
se introduce o solutie de acid diluat in esofag si se monitorizează pH in timpul deglutitiilor la
cerere
VN = 10 deglutitii pt ca pH-ul sa revina la normal
-examenul scintigrafic: alimente + technitiu radioactiv, se urmareste clearance esofagian si reflux
gastro-esofagian
-manometria esofagiana
-analiza chimica a continutului de reflux

11
Esofagul

COMPLICATII ALE ESOFAGITEI DE REFLUX

a. Stenoza esofagiana benigna (se vindeca esofagita insa produce niste cicatrici care la un mom
dat vor stramtora esofagul => stenoza)
b. Hemoragie frecvent oculta prin anemie feripriva
c. Ulcer esofagian cu perforatie si mediastinita (80% mortala)
d. Neoplasmul esofagian apare pe sd Barett dupa 5-15 ani. Trebuie diferentiat de neoplasmul
gastric inalt extins la esofagul inferior
e. Sdr Barett

TRATAMENT IGIENODIETETIC
 pat ridicat in timpul somnului (10-15grade)
 evitare condimente, ciocolata, citrice, cafea, solutii gazoase, sucul de rosii
 reducere grasimilor de alimentatie.
 mese mici fractionate numeroase (5-6/zi)
 evitare mese seara (somn dupa minim 5 ore de la masa)
 scadere in greutate la obezi
 excluderea unor medicamente

12
Esofagul

TRATAMENT MEDICAMENTOS (asemanator cu cel din ulcer, dar mai agresiv si pe o

perioada mai lunga de timp)
1. inhibitorii secretiei gastrice de HCl
2. antiacide lichide (intre mese),
3. medicatie prokinetica (inainte de mese)
NB. esofagita alcalina- nu se utilizeaza antisecretorii (nu e acesta mecanismul;e rau pt ca
sarurile biliare sunt neutralizate de HCl din stomac, inhibandu-l => alcalinitate exagerata in
stomac), se recomanda antiacide CARE FIXEAZA ACIZI BILIARI SI LIZOLECITINE

MIJLOACE CHIRURGICALE (fundoplicaturarea Nissen)- rezervata esofagitei cu complicatii

*Fundoplicaturări parțiale : Belsey (270°), Dor (180° anterior), Toupet (180° posterior)

6.SINDROMUL BARETT 
 dincolo de linia Z exista niste pliuri, tesutul  mimeaza mucoasa gastrica
 este o stare premaligna prin metaplazia (transformarea unui tip normal de tesut in alt tip
normal de tesut) epiteliului pavimentos esofagian in epiteliu cilindric gastric si intestinal, mai
bine adaptat ph-ului acid, dar instabil genetic
  mai exact, apare transformarea tesutului pavim pluristratificat nekeratinizat in testul
glandular gastric
 Complicatie a esofagitei, dar apare si fara esofagita
 esofagul este fortat sa-si modifice mucoasa si asta determina instabilitatea genetica si un
declick oncologic (cancerul deriva dintr-o singura celula ce devine canceroasa)

Patogeneză neclară
1. Transformarea celulelor mature scuamoase esofagiene în celule columnare (transdiferențiere)
2. Modificarea celulelor progenitoare din stratul germinativ esofagian care vor da naștere la
celule columnare (transmaturare)
3. Migrarea celulelor stem din stomacul proximal sau migrarea lor din măduva osoasă către
esofagul lezat

13
Esofagul

7. ACHALAZIA - tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului inferior, caracterizata

prin:
1. diminuarea undelor peristaltice primare
2. relaxare SEI incompleta in deglutitie
3. hipertonia SEI in repaus
Etiologie: necunoscuta
Patogenie: diminuarea celulelor ganglionare din plexul nervos Auerbach (in grosimea muscularei
propria), leziuni ale n. vag si nucleului dorsal al vagului
 
Morfologie - esofag dilatat, simetric (1-2 litri), mucoasa normala, stratul  muscular este ingrosat

 Clinic(vezi sd esofagian):
- disfagie paradoxala sau nu
- durere toracica retrosternala: exista mai ales in fazele initiale si diminua pe masura ce
esofagul se dilata
- Pirozisul: apare prin acidul lactic produs prin fermentatia alimentelor stagnante(deci
nu exista reflux de HCl si nu o sa cedeze la IPP sau H2 blocante)
- Regurgitatii ≠ varsatura
- Sughit, tuse – prin aspiratie
- Scadere ponderala

14
Esofagul

Diagnostic.
 Clinic: sd esofagian
 Radiologic (bariu/CT): esofag dilatat, se termina in coada de ridiche fiind filiform la capat-
̶ Dilatarea esofagului cu lichid de secreție și resturi alimentare
̶ Absența peristaltismului normal dar cu prezența contracțiilor terțiare
nepropulsive
̶ În ultimii 3 cm, îngustare progresivă, concentrică, netedă („cioc de pasăre”)
 manometric: examen de electie dar cu indicatii limitate, mai ales in dg dif cu alterarea
tulburarii motorii.
̶ Absenta relaxarii SEI la deglutitie
̶ Absenta undei peristaltice postdeglutitie
 endoscopic:
̶ aspect normal al mucoasei
̶ spasm persistent al cardiei cu insuflatie cu aer care cedeaza la o minima
presiune exercitata cu endoscopul (disfagie paradoxala -  poate inghiti solide,
dar nu lichide)

DD : 
- Esofagita de reflux
- Cancerul esofagian(deces in 6 luni de la aparitia simptomelor)
- Modificari ale esofagului in boli sistemice ( DZ, amiloidoza, mixedem, sclerodermie)
- Alte tulburari motorii:
     -spasm esofagian difuz  - contractii tertiare intense- Nutcracker oesophagus
     -hipertonie izolat sfincter esofagian inferior 
-esofag hiperperistaltic
 
TRATAMENT:
 igienic- inghitituri mici, manevre ajutatoare (valsalva, hiperextensia gatului)
 medicamentos : beta2 -agonisti, nitrati, inhibitori calcici (medicam care dau relaxarea SEI)
 endoscopic: dilatatie cu sonda cu balonas sau bujii progresiv crescande, botox
 chirurgical:esocardiomiotomia extramucoasa Heller +/- fundoplicatura Dorr(anterioara) si
inchiderea unghiului Hiss (posibile endoscopic in prezent)
efecte negative: boala de reflux
Endoscopic – POEM (Per Oral Endoscopic
Myotomy)
Secvența intervenției :
 incizia mucoase și inject de colorant
 disecția și tunelizarea submucoasei
 miotomia stratului circular
 închiderea inciziei mucoase
15