ANEMIILE HEMOLITICE DOBÂNDITE

I. Principii generale
A. Anemia hemolitică
Hemoliza: se referă la supravietuirea scurta a eritrocitelor, în circulaţia sângelui înainte de a atinge
durata de viaţă normală a lor. Măduva osoasă (MO) poate să crească producţia de eritrocite în încercarea
de a compensa pierderile, de 6-8 ori peste normal, proces care implică creşterea producţiei de
eritropoietină.
Anemia: defineşte cantitatea de eritrocite, măsurată ca hemoglobina (Hb) sau hematocrit (Ht), aflată
sub limita inferioară a valorii normale pentru populaţia în curs de examinare. Hemoliza poate apărea în
absenţa anemiei când MO compensează rata de pierdere a eritrocitelor, cu un nivel echivalent de producţie a
acestora. Dacă producţia eritrocitelor nu compenseaza pierderea lor apare anemia.

B. Manifestări clinice ale anemiilor hemolitice

Anemia (simptome nespecifice pentru hemoliza) oboseală, dispnee, paloare.
Simptome și semne care pot fi legate de hemoliza, icter, apariţia calculilor biliari,
splenomegalie. Hemoliză extravasculară, asociată cu icter, splenomegalie.
Hemoliză intravasculară, asociată cu febră, frisoane, tahicardie, insuficienţă renală, dureri
lombare.

C. Explorări paraclinice (tabelul 18.4.)

Hemograma completa pentru determinarea Hb şi a indicilor eritrocitari. Hemoglobina şi Ht
stabilesc intensitatea hemolizei, în comparaţie cu capacitatea de compensare a MO. Volumul eritro- citar
mediu (MCV) al eritrocitelor poate fi crescut datorită prezenţei unui număr crescut de reticulocite.
Numărul reticulocitelor, hematii tinere, mai puţin mature decât majoritatea hematiilor normale
circulante. Reprezintă nivelul eritropoiezei MO și rata de intrare a eritrocitelor în sângele periferic.
Lactat dehidrogenază serică crescută, eliberată din hematiile distruse.
Hemoglobina liberă în ser creşte în unele cazuri de hemoliza intravasculară, apare devreme în
cursul hemolizei, se leagă de haptoglobina pentru a fi înlăturată din fluxul sangvin. Este identificată când
nivelul de haptoglobină a fost epuizat. Asociată cu hemoglobinurie, dacă mecanismele de conservare
(haptoglobina) au fost consumate.
Testul antiglobulinic direct (T.Coombs). Detectează prezenţa IgG sau a complementului C3 pe
membrana eritrocitelor, semn distinctiv al anemiilor hemolitice mediate autoimun.
Test antiglobulinic indirect (T.Coombs). Detectează prezenţa anticorpilor direcţionaţi împotriva
eritrocitelor din serul pacienţilor cu hemoliza mediată imun.
Bilirubina serica neconjugată (indirectă). Creşte ca urmare a eliberării sale din hematiile
distruse. Este eliminată prin conjugare cu acidul glucuronic.
Analiza frotiului de sânge periferic: prezenţa eritrocitelor policromatofile (nuanţă albastră), a
reticulocitelor şi a hematiilor nucleate demonstreza compensarea de către MO, prin eliberarea de celule
eritroide progenitoare. Caracteristicile morfologice ale eritrocitelor contribuie la identificarea etiologiei
hemolizei
 Haptoglobina plasmatică. Eliminată din circulaţie, după ce leagă Hb liberă din sânge.
Scade odata cu hemoliza intravasculara.
Hemosiderina urinară. Rezultă din Fe eliberat din hematiile distruse, care se depozitează în
celulele epiteliale renale (tubul proximal) înainte de a fi excretată în urină.
Se găsește la cel puţin 2-3 zile dupa un episod de hemoliză.
Hemoglobina liberă în ser. Rezultă din Hb eliberată din eritrocite în vase, este crescută în
hemoliza intravasculară.Se găseşte la scurt timp după ce începe hemoliza sau când nivelul de Hb liberă
este mai mare decât haptoglobina disponibila pentru a lega Hb. Prezentă în analiza de urina (hemoglobina,
urobilinogen).

Teste speciale.
Testul aglutininelor la rece. Detectează anticorpi (aglutinine) la rece (IgM), în serul pacientului.
Aglutinarea apare când este prezent un anticorp aglutinant.
Anticorpii anti-nucleari, relevă boli autoimune care stau la baza hemolizei.
Puncția aspiratorie medulară şi biopsia. Rar sunt necesare; relevă hiperplazie eritroidă, evaluează
răspunsul MO la hemoliză, evaluează procesele de infiltrare a MO.
Sideremia, CTLF, feritina: deficitul de Fe apare cand hemoliza este prelungită sau cronică.
Teste pentru anticorpi Donath-Landsteiner. Anticorpii IgG care se leagă de eritrocite la temperaturi
scăzute, fixeaza complementul şi apoi eritrocitele sunt distruse prin liza mediata de complement. Prezenți, în
hemoglobinuria paroxistica la rece, observată în diferite boli infecţioase.

TESTE DIAGNOSTICE PT EVALUAREA HEMOLIZEI

Hemograma completa (hemoglobina / hematocritul) Numar de
reticulocite
Lactat dehidrogenază serica (LDH)
Bilirubina serică- totală și indirectă
Testul antiglobulinic direct (Testul Coombs)
Testul antiglobulinic indirect (Coombs)
Haptoglobina serică
Hemoglobina serica liberă
Analiza de urină (hemoglobina, urobilinogen)
Hemosiderină urinară
Aglutinine la rece
Aticorpi Donath-Landsteiner
Anticorpi anti-nucleari Frotiul de
sange periferic Flow citometria
Punctie medulara aspiratorie și biopsie
 II. Anemia hemolitică mediată imun (autoimună)
A. Tipuri de boală
• Anemia hemolitica autoimună cu anticorpi la cald.2,4
• Anemia hemolitica autoimună cu anticorpi la rece: boala aglutininelor la rece.
• Anemie cu anticorpi Donath-Landsteiner. Hemoglobinuria paroxistica la rece.

B. Anemia hemolitica autoimună cu anticorpi la cald.

• Anticorpii se leaga direct de antigenele de pe suprafaţa eritrocitului la 37°C, dar nu sunt
capabili să aglutineaze hematiile. Anticorpii care se leaga de eritrocite sunt eliminați din circula- ţie în
primul rând de către macrofagele splenice (sistemul reticuloendotelial). Porţiunea Fc a anti- corpilor se
leagă de monocite/macrofage în circulatia splenică şi complexul anticorp-eritrocit este eliminat din
circulaţie. Anticorpii sunt de tip IgG. Testul antiglobulinic direct: pozitiv pentru IgG.Frotiul de sange
periferic: microsferocite - celule mici, dense, fără paloarea centrală a eritrocitului.
Localizarea primară a hemolizei: splina (extravasculară).
• Boli subiacente asociate:5
• Idiopatică.
• Boli limfoproliferative (leucemie limfocitară cronică, limfom non-Hodgkin).
• Boli ale ţesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic).
• Deficienţe ale sistemului imunitar (HIV, imunodeficienţa comună variabilă).
• Droguri (alfa-metil dopa, folosit în tratamentul hipertensiunii arteriale).
Manifestări clinice. Se constată: icter, splenomegalie, simptomele/semnele asociate cu boala
subiacentă.
Diagnosticul
Se bazează pe semne/simptome şi explorări paraclinice ale unei anemii hemolitice, de obicei
extravasculare cu Testul Coombs pozitiv.
Tratament
Acid folic (utilizat pentru cele mai multe forme de hemoliza, pentru a evita deficitul odată cu
formarea reticulocitelor). În anemiile hemolitice autoimune secundare este esenţial tratamentul bolii de
bază. În formele severe, acute sunt necesare transfuziile de masă eritrocitară.6
Corticoterapia se administrează pentru scăderea producţiei de anticorpi şi pentru inhibarea
distrugerii eritrocitelor în macrofagele splenice. Se utilizează prednisonul, în doze de 1 mg/kgcorp. În caz
de răspuns, doza se scade treptat şi se opreşte administrarea.
Splenectomia, considerată ca fiind linia a doua de tratament, după eşecul corticoterapiei sau în caz
de contraindicaţii ale corticoterapiei. Îndepărtează principalul sediu al distrugerii eritrocitelor, scăzând de
asemenea producţia de anticorpi.
Tratamentul imunosupresiv cu ciclofosfamidă (100-200 mg pe zi) şi azatioprină (100-200 mg pe zi) pot fi
eficiente în scăderea producţiei de anticorpi.6
Alcalozii de Vinca Roseea (vincristina, vinblastina) în perfuzii lente de 3-6 ore, pot
„paraliza” temporar macrofagele scăzând distrugerea hematiilor.
Plasmafereza, îndepărtează temporar o parte din anticorpi în hemolizele acute. Doze
mari de imunoglobuline intravenoase (IVIg), l-5 g/kg corp timp de 5 zile.
Mabthera - anticorp monoclonal anti CD20, în cazuri refractare, răspuns favorabil.

C. Boala aglutininelor la rece

Boli în care un autoanticorp IgM (aglutinare la rece), este îndreptat împotriva hematiilor, se leagă
preferenţial de acestea la temperaturi scăzute (4o-18° C).După legarea de membrana eritrocitară,
autoanticorpii IgM activează cascada complementului pe membrana eritrocitară, care determină legarea
complementului C3b la membrana eritrocitară și eventual fagocitoză. Severitatea bolii se corelează cu
 titrul de anticorpi şi cu abilitatea de a activa complementul.
• Localizarea primară a hemolizei: macrofagele hepatice (extravascular).
• Anticorpii sunt de tip IgM, direcţionaţi împotriva antigenului I/i.
• Testul antiglobulinic direct: pozitiv pentru C3, negativ pentru IgG.
• Există două forme de boală a aglutininelor la rece:
Boală cronică apare la persoane vârstnice (decada a 5-a-8-a), adesea asociată cu leucemie limfocitară
cronică, limfom, macroglobulinemia Waldenström.
Boală acută apare la persoane mai tinere decât în cazul bolii cronice, are curs auto-limitat. Este asociată
cu boli infecţioase: micoplasma pneumoniae (anti-I), mononucleoza infecţioasă (anti-i).

Manifestări clinice: Aglutininele la rece induc acrocianoză (coloraţie violacee a degetelor, degetelor de
la picioare, a nasului, lobulul urechilor şi ulceraţii când expunerea la frig este severă şi prelungită). Se
constată icter, splenomegalie friabilă, se poate rupe la oexaminare viguroasă,
simptomele/semnele asociate bolii subiacente.

Explorări paraclinice. Se constată aglutinine la rece (proba de sânge trebuie ţinută la cald după
colectare), bilirubină serica şi LDH crescute, reticulocitoză, testul Coombs pozitiv pentru com- plement
C3; frotiul de sânge periferic relevă aglutinarea eritrocitelor, policromatofilie, sferocite.7
Diagnosticul. Este al unei anemii hemolitice cu aglutinine la rece (mai ales intravasculare).

TRAratament. Se administrează acid folic, tratarea bolii de bază. Se pot utiliza: agenţi alchilanţi
(ciclofosfamida şi clorambucilul), α-interferonul, rituximab, fludarabină. Corticoizii nu dau rezultate ca în
hemolizele cu anticorpi la cald. Splenectomia este ineficientă (hemoliza are loc mai ales intravascular).
Plasmafereza este rezervată cazurilor grave.

D. Hemoglobinuria paroxistica la rece. Tulburare rară, 1% din anemiile hemolitice autoimune.

Apare mai frecvent la copii după o infecţie virala recentă, sau la persoanele cu sifilis terţiar sau congenital.
Este rezultatul unui anticorp circulant IgG, care se leaga de eritrocite la sistemul antigenic P la temperaturi
scăzute, care fixează complementul Cl şi C2 şi apoi, după încălzirea la 37° C, activează cascada
complementului care produce hemoliză.
Manifestări clinice. Simptomele apar după expunerea la frig. Se constată:febră, dureri lombare,
dureri ale membrelor inferioare, crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie, insuficienţă renală.6,7
Explorări paraclinice. Testul Coombs negativ, pentru că celulele acoperite cu anticorpi au fost
lizate, anticorpi Donath-Landsteiner pozitivi.
Tratament: Evitarea temperaturilor scazute. Tratament suportiv