Raspunsuri La Quizul NR 9
Raspunsuri La Quizul NR 9
Raspunsuri La Quizul NR 9
II. O pacientă în vârstă de 65 de ani s-a prezentat la Urgență pentru astenie severă, dureri
retrosternale care apăreau la efort de circa 3 luni, dar care de 2 săptămâni apar la eforturi
fizice minime, dispnee la eforturi minime de circa 7 zile. Obiectiv: paloare severă, zgomote
cardiace inechidistante, inechipotente, cu alură ventriculară rapidă, edeme moi ale
membrelor inferioare.
Sindrom anemic (probabil) (cea mai frecventă cauză de paloare este anemia, care
poate explica decompensarea unei suferințe cardiace). Cardiopatie ischemică cronică
dureroasă. Angină pectorală de efort agravată. Fibrilație atrială cu alură ventriculară
rapidă și cu debut incert (probabilă – necesită confirmare EKG). Insuficiență cardiacă
cronică globală clasa III NYHA.
Hemoleucograma.
3. Deoarece pacienta avea Hb 3,2 g/dL s-a făcut o comandă de concentrat eritrocitar,
dar Uniteatea de transfuzii sanguine a anunțat că nu s-a găsit sânge compatibil.
Care credeți că este explicația?
5. Cum credeți că este bilirubina totală, cea directă și cea indirectă a acestei
paciente? Dar lacticdehidrogenaza și examenul de urină?
Bilirbina totală și cea indirectă sunt crescute, cea directă este normală; LDH este
crescută (hemoliză), iar în urină există cantități crescute de urobilinogen, fără nici un fel
de bilirubină (cea indirectă nu traversează niciodată filtrul glomerular pentru că este
liposolubilă, iar cea directă este normală în sânge).
10. Ce analize ne-ar putea informa privind alegerea tratamentului și șansa pacientei de
a răspunde la tratament?
Examenul citogenetic (prezența deleției genei TP53, prezența mutației 17p-, del11q,
statusul nonmutant al porțiunii variabile a lanțului greu de imunglobulină sunt markeri
de prognostic nefavorabil). În plus, prezența markerilor flowcytometrici ZAP-70 și CD38
(implicați în reglarea supraviețuirii celulare și a rezistenței la chimioterapie) sunt
predictori de prognostic negativ.
Da. Este posibil ca limfoproliferarea să nu fie diagnosticată nici la a 2-a sau a 3-a
examinare medulară. Ele trebuiesc repetate cât timp anemia hemolitică autoimună nu
evoluează favorabil și cât timp persistă suspiciunea limfoproliferării.
II. Un pacient în vâstă de 56 de ani s-a prezentat pentru investigarea unui sindrom
anemic descoperit în ambulator. Hemoleucograma efectuată la internare a arătat: L
5200/mm3, Hb 9,7 g/dL, Tr 96000/mm 3, care au scăzut în 2 zile la 33000/mm 3. Nu avea
hepato- sau splenomegalie și nici adenomegalii.
1. Ce probe biologice propuneți să fie făcute (imediat după internare) pentru a stabili
cauza anemiei?
2. Acidul folic avea valori ușor scăzute, Bt era 1,9 g/dL, Bi 1,1 mg/dL, LDH 423 mg/dL
(crescută); avea schizocite (8%) și reticulocite 3%; în rest – relații normale. Intră în
discuție un sindrom Zieve, pentru că a consumat alcool în trecut și avea și discrete
dureri abdominale?
Sunt indicate toate analizele care su scopul de a explora cauza trombocitopeniei (pe
care le-am prezentat într-un quiz anterior). Sunt importante în special mielograma și
explorarea coagulării.
5. Dintre analizele efectuate, INR era 1,3, iar APTT – 38s. Nu avea monomeri de
fibrină, fibrinogenul era normal și nu avea D-dimeri. Propuneți și alte investigații
pentru a stabili cauza bicitopeniei?
6. Creatininemia era 1,12 mg/dl. Ce elemente de examen obiectiv sunt utile pentru a
stabili cauza bicitopeniei la acest pacient?
7. Pacientul era contabil, dar în ultimele zile nu se mai putea concentra pentru a citi
ziarul și era apatic. Care este diagnosticul?
Rezervat, mai ales dacă nu se fac rapid ședințe de plasmafereză sau dacă nu
răspunde la plasmafereză.
III. O pacientă în vârstă de 71 de ani s-a prezentat la Urgență pentru dureri lombare
intense, care nu au dispărut după repetate tratamente cu antiinflamatoare
nesteroidiene și fizioterapie.
Poate avea sau nu. Nu orice pic monoclonal din electroforeză și nu orice creștere de
imunglobulină din imunelectroforeză (de exemplu – IgG) înseamnă mielom multiplu.
Creșterea de IgG poate fi în realitate policlonală (IgG1, IgG2...). Electroforeza cu
5
imunofixare ne poate spune dacă există o bandă monoclonală (kappa, lambda, IgA,
IgG, IgM, etc). Există și cazuri rare de mielom multiplu nesecretor.
Dacă infiltratul plasmocitar medular este sub 10%, intră în discuție a posibilă
gammapatie monoclonală cu semnificație neprecizată, dar acolo nu trebuie să existe
leziuni de organ terminal, ca hipercalcemia, anemia, insuficiența renală, leziunile
osoase (CRAB) sau a amiloidozei care ar putea fi atribuite afecțiunii proliferative
plasmocitare. Dacă infiltratul plasmocitar medular este peste 10%, el pledează pentru
mielom multiplu. El poate fi asimptomatic sau simptomatic. Anemia severă (dacă nu
este feriprivă) și tasarea vertebrală, dacă nu se datorează osteoporozei, sunt criterii
CRAB și pledează pentru MM simptomatic.
10. Nu s-a găsit sânge compatibil pentru transfuzie. Care este cauza?