1

II. O pacientă în vârstă de 65 de ani s-a prezentat la Urgență pentru astenie severă, dureri
retrosternale care apăreau la efort de circa 3 luni, dar care de 2 săptămâni apar la eforturi
fizice minime, dispnee la eforturi minime de circa 7 zile. Obiectiv: paloare severă, zgomote
cardiace inechidistante, inechipotente, cu alură ventriculară rapidă, edeme moi ale
membrelor inferioare.

1. Care sunt diagnosticele de etapă?

Sindrom anemic (probabil) (cea mai frecventă cauză de paloare este anemia, care
poate explica decompensarea unei suferințe cardiace). Cardiopatie ischemică cronică
dureroasă. Angină pectorală de efort agravată. Fibrilație atrială cu alură ventriculară
rapidă și cu debut incert (probabilă – necesită confirmare EKG). Insuficiență cardiacă
cronică globală clasa III NYHA.

2. Ce analiză biologică screening propuneți pentru elucidarea cauzei palorii?

Hemoleucograma.

3. Deoarece pacienta avea Hb 3,2 g/dL s-a făcut o comandă de concentrat eritrocitar,
dar Uniteatea de transfuzii sanguine a anunțat că nu s-a găsit sânge compatibil.
Care credeți că este explicația?

Prezența de anticorpi antieritrocitari în sângele pacientei, care se fixează pe hematii și

determină aglutinarea lor spontană pe lamă, chiar și în absența adăugării sângelui de
la donator. De aceea, testul de compatibilitate directă nu este interpretabil, chiar dacă
cele 2 probe de sânge ar fi compatibile.

4. Ce analiză ar putea elucida cauza?

Testul Coombs, care este pozitiv în anemiile hemolitice autoimune. El evidențiază

prezența anticorpilor antieritrocitari a căror prezență o suspicionăm.

5. Cum credeți că este bilirubina totală, cea directă și cea indirectă a acestei
paciente? Dar lacticdehidrogenaza și examenul de urină?

Bilirbina totală și cea indirectă sunt crescute, cea directă este normală; LDH este
crescută (hemoliză), iar în urină există cantități crescute de urobilinogen, fără nici un fel
de bilirubină (cea indirectă nu traversează niciodată filtrul glomerular pentru că este
liposolubilă, iar cea directă este normală în sânge).

6. Dacă pacienta nu este transfuzată, deși este intens simptomatică, riscă să

decedeaze din cauza anemiei severe și a afecțiunilor cardiace coexistente. Dar
dacă o transfuzăm în condițiile în care testul de compatibilitate directă nu poate fi
interpretat, ce riscuri există?

Posibilă hemoliză intravasculară dacă nu este compatibil concentratul eritrocitar care

urmează să fie transfuzat, urmată de insuficiență renală acută. Pentru a evita cât mai
mult această posibilitate se poate alege acea unitate de concentrat eritrocitar fenotipat
care este cea mai puțin incompatibilă la testul compatibilității directe și se urmărește
 2

atent desfășurarea transfuziei, evoluția Hb, creatininemiei, ureeei sanguine, Bt, Bi și a

examenului de urină.

7. Răspunsul anemiei la tratamentul medicamentos nu este favorabil. Care poate fi

cauza și ce analiză recomandați?

Anemia hemolitică autoimună poate fi secundară. Mielograma efectuată din aspirat

medular și biopsia osteo-medulară pot pune în evidență o suferință hematologică (ex o
limfoproliferare cronică) – cauză a anemiei și care trebuie tratată pentru ca anemia să
răspundă la tratament.

8. Formula leucocitară din sânge periferic a arătat prezența limfocitozei (peste

5000/mm3) cu limfocite mici și a umbrelor nucleare. Care este cauza lor?

Leucemia limfatică cronică.

9. Ce analize propuneți pentru diagnosticul cert al acestei afecțiuni?

Biopsia osteo-medulară + imunohistochimie și/sau flowcytometrie din aspirat medular

sau sânge periferic.

10. Ce analize ne-ar putea informa privind alegerea tratamentului și șansa pacientei de
a răspunde la tratament?

Examenul citogenetic (prezența deleției genei TP53, prezența mutației 17p-, del11q,
statusul nonmutant al porțiunii variabile a lanțului greu de imunglobulină sunt markeri
de prognostic nefavorabil). În plus, prezența markerilor flowcytometrici ZAP-70 și CD38
(implicați în reglarea supraviețuirii celulare și a rezistenței la chimioterapie) sunt
predictori de prognostic negativ.

11. Biopsia osteo-medulară și mielograma din aspiratul medular nu au identificat vreo

suferință hematologică malignă. La următoarea internare a pacientei trebuiesc
repetate?

Da. Este posibil ca limfoproliferarea să nu fie diagnosticată nici la a 2-a sau a 3-a
examinare medulară. Ele trebuiesc repetate cât timp anemia hemolitică autoimună nu
evoluează favorabil și cât timp persistă suspiciunea limfoproliferării.

II. Un pacient în vâstă de 56 de ani s-a prezentat pentru investigarea unui sindrom
anemic descoperit în ambulator. Hemoleucograma efectuată la internare a arătat: L
5200/mm3, Hb 9,7 g/dL, Tr 96000/mm 3, care au scăzut în 2 zile la 33000/mm 3. Nu avea
hepato- sau splenomegalie și nici adenomegalii.

1. Ce probe biologice propuneți să fie făcute (imediat după internare) pentru a stabili
cauza anemiei?

Morfologia eritrocitară, numărul de reticulocite, sideremia, feritina, acidul folic sanguin,

vitamina B12 sanguină, testul Coombs, Bt, Bi, LDH.
 3

2. Acidul folic avea valori ușor scăzute, Bt era 1,9 g/dL, Bi 1,1 mg/dL, LDH 423 mg/dL
(crescută); avea schizocite (8%) și reticulocite 3%; în rest – relații normale. Intră în
discuție un sindrom Zieve, pentru că a consumat alcool în trecut și avea și discrete
dureri abdominale?

În principiu, da (ar trebui să fie prezentă și hipertrigliceridemia). Modificarea compoziției

lipidice a membranei eritrocitare favorizează anemia hemolitică. Dar în sindromul Zieve
ar trebui să existe și hepatocitoliză (care aici lipsește), pot exista echinocite și
acantocite, dar nu și schizocite.

3. Ce tip de anemie prezintă pacientul?

Anemie hemolitică (hiperbilirubinemie indirectă, LDH crescută, reticulocitoză)

microangiopatică (schizocite).

4. Dar de ce are și trombocitopenie? Ce analize propuneți să fie făcute în plus?

Sunt indicate toate analizele care su scopul de a explora cauza trombocitopeniei (pe
care le-am prezentat într-un quiz anterior). Sunt importante în special mielograma și
explorarea coagulării.

5. Dintre analizele efectuate, INR era 1,3, iar APTT – 38s. Nu avea monomeri de
fibrină, fibrinogenul era normal și nu avea D-dimeri. Propuneți și alte investigații
pentru a stabili cauza bicitopeniei?

Deci, nu avea CIVD. Da - creatininemia.

6. Creatininemia era 1,12 mg/dl. Ce elemente de examen obiectiv sunt utile pentru a
stabili cauza bicitopeniei la acest pacient?

Dacă are tulburări neurologice recent apărute.

7. Pacientul era contabil, dar în ultimele zile nu se mai putea concentra pentru a citi
ziarul și era apatic. Care este diagnosticul?

Purpură trombotică trombocitopenică (anemie hemolitică microangiopatică,

trombocitopenie, ușoară retenție azotată și tulburări neurologice).

8. Înainte de începerea tratamentului mai sunt necesare alte investigații?

Este indicat să se recolteze sânge pentru dozarea enzimei ADAMTS13, dar nu se

așteaptă rezultatul, ci se începe terapia imediat ce s-a formulat suspiciunea clinică,
deoarece este o urgență. Rezultatul dozării enzimei va sosi ulterior și va avea doar
rolul de a confirma (sau nu) diagnosticul.

9. Cum se explică fiziopatologic manifestările clinice și biologice?

Multimerii cu greutate moleculară mare de factor von Willebrand nu sunt scindați de

metaloproteinaza ADAMTS13, a cărei activitate este deficitară, din cauza prezenței de
anticorpi anti-ADAMTS13 (în acest caz). Se formează microtrombi în circulația
capilară, iar hematiile care traversează vasele mici sunt scindate (așa apar
 4

schizocitele). Trombocitele sunt incluse în microtrombi și scad numeric în sânge (se

consumă). Acești microtrombi se formează în diferite viscere, fapt care explică
suferința celorlalte organe.

10. De ce era scăzut acidul folic sanguin?

Etilismul cronic poate fi o explicație. În plus, în caz de hemoliză se consumă factori de

maturație.

11. Cum credeți că este prognosticul acestui pacient?

Rezervat, mai ales dacă nu se fac rapid ședințe de plasmafereză sau dacă nu
răspunde la plasmafereză.

III. O pacientă în vârstă de 71 de ani s-a prezentat la Urgență pentru dureri lombare
intense, care nu au dispărut după repetate tratamente cu antiinflamatoare
nesteroidiene și fizioterapie.

1. Suspectați vreo suferință hematologică?

Da. Mielomul multiplu.

2. VHS era 110 mm/1h. Care ar putea fi explicația?

Proteina monoclonală produsă de celulele mielomatoase și existentă în cantități
importante în sânge contribuie la creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor. Nu se
poate exclude și o infecție asociată, mai frecvent urinară, pentru care pacienții
mielomatoși sunt predispuși.

3. Ce examinare imagistică propuneți să fie făcută?

Radiografia coloanei vertebrale, centrată pe coloana lombară. Să nu uităm că

diagnosticul de spondilartroză este imagistic, nu clinic, și că nu trebuie tratat
simptomatic pacientul fără să aibă un diagnostic precizat în prealabil.

4. Radiografia arată tasarea vertebrei L2. Ce examinări biologice propuneți pentru a

stabili diagnosticul?

Hemoleucograma, formula leucocitară, mielograma din aspirat medular și biopsia

osteo-medulară, proteinemia, electroforeza proteinelor serice, imunelectroforeza,
electroforeza cu imunofixare din sânge (stabilește dacă există vreo bandă
monoclonală), lanțurile ușoare libere kappa și lambda în sânge, calcemia,
creatininemia, examen complet de urină, proteine Bence-Jones (în urină),
parathormonul.

5. Pacienta prezintă un pic monoclonal la electroforeza proteinelor serice. Are mielom

multiplu?

Poate avea sau nu. Nu orice pic monoclonal din electroforeză și nu orice creștere de
imunglobulină din imunelectroforeză (de exemplu – IgG) înseamnă mielom multiplu.
Creșterea de IgG poate fi în realitate policlonală (IgG1, IgG2...). Electroforeza cu
 5

imunofixare ne poate spune dacă există o bandă monoclonală (kappa, lambda, IgA,
IgG, IgM, etc). Există și cazuri rare de mielom multiplu nesecretor.

6. Pacienta este palidă și are Hb 7 g/dL. De ce?

A făcut tratamente îndelungate cu antiinflamatore nesteroidiene, care pot produce

gastrită erozivă medicamentoasă și anemie feriprivă; anemia se poate datora
mielomului multiplu (mecanisme multiple) sau insuficienței renale cronice dacă există
nefropatie mielomatoasă ajunsă în stadiu de IRC.

7. Ce analize propuneți pentru elucidarea cauzei anemiei?

Indicii eritrocitari din HLG, morfologia eritrocitară, sideremia, feritina, reticulocitele,

testul Coombs, acidul folic, vitamina B12 serică (în mielomul multiplu există turnover
celular crescut, cu posibil deficit secundar de factori de maturație), mielograma.

8. Pacienta poate avea gammapatie monoclonală cu semnificație neprecizată?

Dacă infiltratul plasmocitar medular este sub 10%, intră în discuție a posibilă
gammapatie monoclonală cu semnificație neprecizată, dar acolo nu trebuie să existe
leziuni de organ terminal, ca hipercalcemia, anemia, insuficiența renală, leziunile
osoase (CRAB) sau a amiloidozei care ar putea fi atribuite afecțiunii proliferative
plasmocitare. Dacă infiltratul plasmocitar medular este peste 10%, el pledează pentru
mielom multiplu. El poate fi asimptomatic sau simptomatic. Anemia severă (dacă nu
este feriprivă) și tasarea vertebrală, dacă nu se datorează osteoporozei, sunt criterii
CRAB și pledează pentru MM simptomatic.

9. Ar fi utile și alte radiografii?

Da, de câte ori se suspectează un mielom multiplu: radiografia calotei craniene, a

toracelui, coloanei vertebrale (în totalitate) și a bazinului sau o computertomografie cu
doze mici a întregului corp sau o examinare prin rezonanță magnetică nucleară a
întregului corp (Whole-body diffusion-weighted MRI, PET‐MRI). Pot exista și alte
leziunui osoase, care trebuiesc inventariate, măsurate și monitorizate în dinamică.

10. Nu s-a găsit sânge compatibil pentru transfuzie. Care este cauza?

Proteina monoclonală ”coafează” hematiile și le face să aglutineze spontan pe lamă,

chiar în absența sângelui de la donator. Testul de compatibilitate directă este dificil de
făcut sau nu este chiar deloc util.

11. Ce analiză (patologică) ar pleda pentru macroglobulinemie Waldenström?

Hiper-IgM monoclonală, confirmată la electroforeza cu imunofixare. În plus, prezența

infiltratului medular cu celule limfoplasmocitare la examenul histopatologic al
fragmentului osos, confirmat prin imunohistochimie sau flowcytometria aspiratului
medular. Circa 90% dintre pacienții cu MW au mutația MYD88L265P în celulele lor
limfoplasmocitare din măduva osoasă (detecția ei în sângele periferic poate oferi
rezultate fals negative), care este absentă în mielomul multiplu, dar poate fi prezentă în
 6

50%–80% dintre gammapatiile monoclonale cu semnificație neprecizată cu IgM și în

anumite limfoame, cum este cel de zonă marginală.

12. În ce ar putea consta urgența acestui caz?

În constituirea sindromului de hipervâscozitate (mai ales când componenta

monoclonală este IgM, IgG sau IgA), cu astenie, anorexie, cefalee, amețeli, vertij,
acufene, somnolență, confuzie, stupoare sau comă, scotoame, convulsii, manifestări
clinice de accident vascular cerebral ischemic prin ocluzii în circulația vasculară
cerebrală (pareze), tulburări vizuale (îngustări și dilatări ale venelor retiniene, aspect de
„salam legat”, exudate și hemoragii la nivelul fundului de ochi), decompensarea unei
cardiopatii (prin hipervolemie și hipervâscozitate), variate hemoragii (consecință a
hipervâscozității și a acțiunii de antianticorp a proteinei mielomatoase), manifestări
cutatate: purpură vasculară, fenomen Raynaud, infarcte la extremități, livedo reticularis.
Altă urgență: insuficiența renală acută (mai ales că a consumat antiinflamatoare
nesteroidiene). Alte urgențe: manifestări neurologice posibile: în urma tasărilor
vertebrale sau a compresiunilor medulare prin țesut mielomatos dezvoltat în canalul
rahidian, pacienții pot prezenta radiculalgii, tulburări de sensibilitate, deficite motorii și
chiar paraplegie și lipsa controlului sfincterian, invazia meningelui și compresiuni și
paralizii ale nervilor cranieni, encefalopatie (ca rezultat al hipercalcemiei),
leucoencefalopatie multifocală, polineuropatie senzitiv-motorie – expresie a
hipervâscozității, a anticorpilor față de diferite componente ale mielinei și a amiloidozei.
Mai pot exista: insuficiență cardiacă (prin hipervâscozitate, depunere de amiloid și
cardiomiopatie restrictivă sau prin dilatație), vasculită leucocitoclazică (manifestată prin
purpură palpabilă, expresie a leziunii vaselor mici, produsă de detritusurile nucleare ale
infiltratului neutrofilic), manifestări cutatate ca expresie a hipervâscozității, a
crioglobulinemiilor, a amiloidozei și a depunerii de lanțuri ușoare libere de
imunglobuline, plasmocitom cutanat sau modificări cutanate în cadrul sindromului
POEMS (polineuropatie, organomegalie, component monoclonal și modificări
cutanate).

13. Credeți că pacienta are risc trombotic?

Riscul bazal de tromboze venoase al pacienților cu MM este apreciat a fi de 3-4%, din

cauza hipervâscozității sanguine. El crește dacă se folosesc chimioterapice, cum sunt
doxorubicina sau medicamente imunomodulatoare (talidomida sau lenalidomida). Alți
factori de risc sunt: mobilitatea redusă, frecvent consecință a durerilor sau fracturilor
osoase sau a complicațiilor neurologice, administrarea eritropoietinei și antecedentele
personale sau heredocolaterale de tromboze venoase.