10 Model Adeverinta Exercitare Profesie CMSB

Descărcați ca pdf sau txt
Descărcați ca pdf sau txt
Sunteți pe pagina 1din 1

Nr.

: ___________________
Dată ____/____/__________

Adeverință

Subscrisa/Subscrisul ____________________________________________________ (denumire unitate),


cu sediul în (localitatea)______________________, (bd., str., intr., alee
etc.)____________________________________________________ nr. ________, bl. ________, sc.
________, et. ________, ap. ________, județ/sector ________________________________________,
înregistrată în Registrul Comerțului sub nr. _______________________ și în Registrul unic al cabinetelor
medicale sub nr. ______________________ emis de Direcția de sănătate publică
______________________________, la data de ________________, cod unic de înregistrare/cod
fiscal______________________, telefon _______________________, e-mail
_____________________________________,având punct de lucrui situat în _______________________
(localitatea), __________________________________________ (bd., str., intr., alee etc.) nr. ________, bl.
________, sc. ________, et. ________, ap. ________, județ/sector
______________________________,reprezentată prin __________________________________, având
funcția de _____________________,adeverește prin prezenta că d-na/d-ra/d-nul dr.
_____________________________________________, cod numeric personal
____________________________,❑desfășoară/❑a desfășurat efectiv și legal activitatea de stomatologie
în cadrul unității în calitate de:❑ salariat/❑ titularii/❑ asociatiii, pe durată: ❑ nedeterminată,
de la data de _________________/❑ determinată, în perioada _________________ -
_________________, în baza:❑ contractului individual de muncă/❑ documentului de înființare a formei
de exercitare a profesiei/❑ contractului de __________________________________________.

Subsemnatul ________________________________________, în calitate de reprezentant al unității iv,


declar pe propria răspundere că datele menționate în prezentul document sunt conforme cu realitateași
că dețin autorizarea necesară pentru eliberarea prezentei.

Se eliberează prezenta pentru a fi depusă la Colegiul Medicilor Stomatologi București.

________________________________________
Numele în clar

________________________________________
Semnătura șiștampilă

i
În situația în care medicul stomatolog solicitant își desfășoară activitatea în cadrul unui punct de lucru.
ii
Se anexează certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale eliberat de direcția de sănătate
publică.
iii
Idem.

Adeverință exercitare profesie rev2015.06 CMSB

S-ar putea să vă placă și