Anexa Nr. 5 Act Constitutiv CIP
Anexa Nr. 5 Act Constitutiv CIP
Anexa Nr. 5 Act Constitutiv CIP
ACT CONSTITUTIV
Subsemnatul/a_______________________________________________________, domiciliat/ă în
_______________, str. ___________________________________, nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____,
ap. ____, sector/judet _____________________, legitimat/ă cu CI/BI, seria ______, nr. _______________,
eliberat/ă de către ____________________, la data de ______________, CNP:
______________________, în calitate de psiholog cu drept de libera practica, având codul personal:
______________, prin prezenta:
DECLAR
constituirea, potrivit dispoziţiilor art. 13-14 din Legea nr. 213/2004, a cabinetului individual de
psihologie, având:
1. Denumirea: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_
2. Sediul profesional situat în
__________________________, str. _____________________________________________________,
nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/judeţ __________________________ si
3. Punct/e de lucru situate în
3.1. __________________________, str. ____________________________________________________,
nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/judeţ __________________________
3.2. __________________________, str. ____________________________________________________,
nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/judeţ __________________________
4. Patrimoniul iniţial al cabinetului este constituit din aportul titularului, în procent de 100%, potrivit
documentelor anexate (acte de proprietate, facturi, chitanţe, bonuri fiscale, etc.), în valoare totală de
__________________ lei(RON).şi cer înregistrarea acestuia în Registrul unic al psihologilor cu drept de
liberă practică din România – partea a II-a, cu specialităţile:
psihologie clinică; consiliere psihologică; psihoterapie; psihologia muncii şi organizaţională;