SEMIOLOGIE

CHIRURGICALĂ

Sub redacția:
Ionică Daniel VÎLCEA
Cecil Sorin MIREA

Editura Medicală Universitară

Craiova, 2022
 Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Semiologie chirurgicală / sub red.: Ionică Daniel
Vîlcea, Cecil Sorin Mirea – Craiova: Editura Medicală
Universitară, 2022

Conţine Bibliografie;
ISBN 978-973-106-369-0
I. Vîlcea, Ionică Daniel (coord.)
II. Mirea, Cecil Sorin (coord.)

616

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA.

Acreditată CNCSIS Nr. 54/2001
Str. Petru Rareş 2-4, 200654 Craiova
Tel / Fax: +40 251 502 179
e-mail: [email protected]

Copyright © 2022 Editura Medicală Universitară

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integrală sau
parţială , prin orice procedeu, a unor pagini din această lucrare, efectuate fără autorizaţia
editorului este ilicită şi constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate
utilizării individuale sau citări justificate de interesul ştiinţific, cu specificarea respectivei citări.
Copyright © 2022 Editura Medicală Universitară
All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced
in any form or by any means, including photocopying, or utilized by any information storage and
retrieval system without written permision from the copyright owner.

Tipar: Printex srl

Craiova, Str. Electroputere nr. 21
Tel.: +40 251 580 431
e-mail: [email protected]
www.printex.ro
 AUTORII

Mihai Călin CIORBAGIU Marin PAȘALEGA

Asistent universitar Conferențiar universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Theodor Viorel DUMITRESCU Mircea PÎRȘCOVEANU

Șef lucrări universitar Șef lucrări universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Cristian MEȘINĂ Anca Ileana RUXANDA

Conferențiar universitar Șef lucrări universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Cecil Sorin MIREA Tiberiu Ștefăniță ȚENEA-COJAN

Conferențiar universitar Conferențiar universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Chirurgie generală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Emil MORARU Ion VASILE

Șef lucrări universitar Profesor universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Alexandru MUNTEANU Liviu VASILE

Asistent universitar Șef lucrări universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Marian MUNTEANU Ionică Daniel VÎLCEA

Conferențiar universitar Profesor universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova

Cosmin Vasile OBLEAGĂ

Asistent universitar
Disciplina Semiologie chirurgicală
Facultatea de Medicină
Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova
 PREFAŢĂ

Această monografie este destinată studenților anului III al Facultății de Medicină și

medicilor rezidenți chirurgie generală și urmărește să pună la dispoziția acestora un
instrument util, care să-i ajute să facă primii pași în stabilirea diagnosticului principalelor
afecțiuni chirurgicale și, în același timp, să-i atragă către această specialitate care îmbină
armonios știința și talentul individual.
Monografia s-a dorit a fi realizată într-un stil didactic, abordând semiologia chirurgicală
în stilul vechilor tratate chirurgicale, care au constituit baza învățământului chirurgical
românesc vreme de mulți ani.
Întrucât spațiul destinat nu a permis o abordare exhaustivă, prezentarea noțiunilor s-a
făcut pornind de la elementele strict necesare pentru înțelegerea semiologiei chirurgicale;
astfel, au fost prezentate doar datele care fac parte integrantă din anamneza și examenul
clinic al pacientului chirurgical, completate cu noțiuni de explorări paraclinice absolut
esențiale pentru stabilirea diagnosticului. Pentru informații suplimentare cititorul poate
face apel la tratatele chirurgicale sau la baza foarte vastă de informații a site-urile medicale
de pe internet.
Astfel, principalele afecțiuni au fost definite concis, iar etiopatogenia a urmărit strict
prezentarea factorilor determinanți și favorizanți ai afecțiunilor, evitând discuțiile asupra
principalelor teorii patogenice și ale mecanismelor incomplet elucidate ale bolilor
chirurgicale.
Raportat la obiectivul acestei monografii cea mai importantă parte o reprezintă cea
dedicată simptomatologiei și semnelor clinice de boală chirurgicală, completată cu date de
actualitate ale explorărilor paraclinice, astfel ca, după parcurgerea cărții, studentul și
medicul rezident să poată fi orientat în diagnosticul chirurgical.
Bibliografia fiecărui capitol include articole de dată recentă, care aduc informații la zi
despre clinica și explorările paraclinice moderne, dar și monografii și tratate mai vechi,
care au constituit baza formării chirurgicale a multor generații de chirurgi; de altfel, dat
fiind scopul monografiei acest fapt considerăm că aduce un plus acestei cărți, întrucât în
această avalanșă de posibilități de investigații paraclinice uneori uităm că primul contact,
discuția și examinarea atentă a pacientului trebuie să constituie în continuare punctul de
pornire în stabilirea diagnosticului. Este părerea autorilor că, fără aceste elemente de
semiologie clinică, explorările ulterioare vor fi utilizate fără discernământ, excesiv și nu de
puține ori eronat. La aceasta se adaugă lipsa contactului cu pacientul, consultul medical
devenind lipsit de individualitate și personalitate, contactul chirurg-pacient fiind cel care
aduce elementul de bază al relației acesteia: încrederea.
Lucrarea a fost realizată într-un moment aniversar, anul semicentenarului Facultății de
Medicină din Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova și se dorește a fi un
omagiu adus tuturor celor care au creat premisele apariției și dezvoltării colectivelor
chirurgicale din universitate, mentorii noștri și maeștrii mentorilor noștri. Nu vom putea
menționa aici decât cele mai reprezentative nume ale semiologiei chirurgicale Craiovene:
Prof.univ.dr. Ion Bușu, Prof.univ.dr. Petre Georgescu, și în mod deosebit ale mentorilor
noștri, Prof.univ.dr. Ion Gugilă și Prof.univ.dr. Ion Vasile, creatori de școală, colective și
mentalități chirurgicale. Fără acești iluștrii înaintași noi nu am fi existat pentru a putea
realiza această carte.
Evident, orice lucrare este perfectibilă, și orice sugestie care poate duce la îmbunătățirea
ei este binevenită.
Autorii
 CUPRINS

1. Infecţiile chirurgicale ale părţilor moi. ............................................................................ 9

2. Traumatismele. Hemoragia. Hemostaza. ....................................................................... 43
3. Semiologia chirurgicală oncologică .............................................................................. 59
4. Semiologia chirurgicală a gâtului .................................................................................. 79
5. Semiologia chirurgicală a sânului................................................................................ 105
6. Semiologia chirurgicală a abdomenului ...................................................................... 131
6.1. Abdomenul acut chirurgical ................................................................................ 132
6.1.1. Semiologia chirurgicală a peritonitelor acute .............................................. 133
6.1.2. Semiologia chirurgicală a ocluziilor intestinale .......................................... 142
6.1.3. Semiologia chirurgicală a ischemiei enteromezenterice acute .................... 156
6.1.4. Semiologia chirurgicală a torsiunii de organ ............................................... 158
6.1.5. Traumatismele abdominale ......................................................................... 159
7. Semiologia chirurgicală a defectelor peretelui abdominal .......................................... 167
7.1. Herniile peretelui abdominal ............................................................................... 167
7.2. Herniile incizionale (eventrațiile) ........................................................................ 182
7.3. Evisceraţiile ......................................................................................................... 184
7.4. Herniile și eventrațiile diafragmatice .................................................................. 186
8. Semiologia chirurgicală a esofagului .......................................................................... 195
9. Semiologia chirurgicală a stomacului şi duodenului .................................................. 213
10. Semiologia chirurgicală a intestinului subţire ........................................................... 233
11. Semiologia chirurgicală a apendicelui cecal.............................................................. 253
12.Semiologia chirurgicală a colonului ........................................................................... 267
13. Semiologia chirurgicală a rectului ............................................................................. 287
14. Semiologia chirurgicală a canalului anal .................................................................. 295
15. Semiologia chirurgicală a ficatului ............................................................................ 317
16. Semiologia chirurgicală a căilor biliare extrahepatice ............................................... 327
17. Semiologia chirurgicală a pancreasului ..................................................................... 341
18. Semiologia chirurgicală a splinei .............................................................................. 355
19. Semiologia chirurgicală a sistemului vascular periferic ............................................ 365
 1. INFECŢIILE CHIRURGICALE
ALE PĂRŢILOR MOI

INTRODUCERE impresionat de lacrimile deznădăjduite ale

Aruncând o privire retrospectivă spre gravidelor, care se rugau să nu fie internate
primele îndeletniciri chirurgicale, ne în maternitate, fiindcă știau că acolo sunt
impresionează constatările din anumite expuse morții (prin infecție puerperală!). A
documente vechi în legătură cu observat că într-o secție a maternității, unde
multitudinea și gravitatea infecțiilor care lucra el, mureau mai puține femei decât în
apăreau după astfel de manopere. Infecțiile restul instituției și că, tocmai în acea secție,
de după intervențiile chirurgicale, chiar și nu făceau practică studenții, care, de multe
în etapa imediată descoperirii anesteziei, ori veneau direct de la disecții și treceau
duceau la o mortalitate atât de mare încât direct la examinarea gravidelor, fără să-și
chirurgia era un coșmar de care oamenii curețe mâinile. Medicul a luat imediat
aveau teamă și o ocoleau de câte ori era măsuri de păstrare strictă a curățeniei și
posibil. Mortalitatea prin infecții ale rezultatul a fost concludent, numărul
plăgilor făcea ravagii. infecțiilor scăzând brusc.
Este de la sine înțeles ce salt important a În 1845 Davaine a văzut bastonașe
fost acela când au fost descoperite microscopice, drepte și imobile, în sângele
microorganismele și mijloacele de luptă vitelor moarte de cărbune, dar nu a știut să-
împotriva lor. și pună în valoare descoperirea.
Încă din antichitate, spirite Louis Pasteur (1822-1895) este
clarvăzătoare bănuiseră existența unor fondatorul bacteriologiei, punând bazele
agenți minusculi transmițători ai bolilor asepsiei. El și-a dat seama că un număr de
umane. boli infecțioase se dovedeau a fi datorate
Hipocrat (născut la Cos, în anul 460 microbilor și a căutat mijloacele de
î.Ch., mort în anul 377 î.Ch. la Larissa) vindecare. În comunicarea făcută la
leagă apariția infecțiilor de prezența unor Academia de Medicină din Paris din 1878
miasme care plutesc în aer pătrunzând în spune: „Dacă aș avea onoarea să fiu
plăgi. chirurg, pătruns cum sunt de pericolele la
Terentius Rusticus (190-159 î.Ch.), care ne expun germenii răspândiți pe
poet latin, a spus: „există în locurile suprafața tuturor obiectelor din spital, nu
băltoase mici animale, pe care ochiul nu le numai că aș respecta o curățenie perfectă,
poate deosebi, dar care se înmulțesc și dar după ce mi-aș spăla mâinile cu cea mai
pătrund în corp prin respirație, pe nas și pe mare băgare de seamă și după ce le-aș
gură, pricinuind boli grele”. supune unui flambaj rapid, ceea ce nu ne
Hieronymus Brunschwig (1450-1533), expune la un pericol mai mare decât acela
unul din remarcabilii chirurgi germani, ce-l simt sobarii când trec jăratecul dintr-o
trata rănile cu ulei clocotit pentru a mână în alta, nu aș întrebuința decât vată,
împiedica hemoragia și infectarea. pansamente și bureți trecuți în prealabil
Leeuwenhoek a construit primul într-un aer ridicat la temperatura de 130-
microscop și astfel microorganismele au 150 grade. Lucrând în acest fel, nu m-aș
putut fi observate, punându-se bazele mai teme decât de microbii care stau în
teoriei microbiene a bolilor. suspensie în aerul atmosferic. Observația
Înainte cu mult de descoperirile lui mea arată însă în fiecare zi că numărul
Pasteur, obstetricianul maghiar Ignac acestor germeni este neînsemnat în raport
Fülöp Semmelweis (1818-1865) fusese cu al celor răspândiți pe suprafața
obiectelor sau în apa obișnuită, chiar și cea - Focarul infecțios primar este de
mai limpede posibilă”. obicei evident și necesită tratament
Cea dintâi aplicare în chirurgie a chirurgical, asociat tratamentului
descoperirilor lui Pasteur a fost inițiată de medical.
chirurgul englez Joseph Lister (1827- SIRS (sindromul de răspuns inflamator
1912), care a descoperit în 1865 un sistemic) se caracterizează prin:
antiseptic (acidul fenic), reducând astfel - febră >38 0C sau <36 0C
rata mortalității în cazul amputațiilor de la - tahicardie >90 bătăi/min
45% la 12%. A folosit și alte antiseptice, ca - tahipnee >20 respirații/min., sau
de exemplu: iodul, acidul boric, alcoolul, PaCO2<32 mmHg
clorul, folosit mai ales pentru sterilizarea - leucocitoză >12000/mm3 sau
apei, în special în sistemul public. 3
<4000/mm , sau neutrofile imature
Principalul dezavantaj se datora iritației >10%.
plăgilor de către antiseptic, cu atât mai SIRS poate fi determinat de infecție. În
severă cu cât antisepticul utilizat era mai această situație discutăm de noțiunea de
energic. De aceea, s-a recurs curând la o sepsis (sindromul clinic de inflamație
soluție radicală, urmărindu-se nu să se sistemică rezultat al unei infecții extensive,
distrugă cu antiseptice germenii din plăgi, manifestat prin febră, frisoane, tahicardie,
ci să se evite infectarea, adică să se opereze tahipnee, leucocitoză); SIRS poate fi însă
aseptic. prezent și în lipsa infecției, într-o
La noi în țară primul care a folosit multitudine de afecțiuni (ex. pancreatita
metoda enunțată de Pasteur și dezinfecția acută).
chimică cu acid carbolic (fenic) preconizată Sepsis sever se definește ca sepsis
de Lister a fost chirurgul C.D. Severeanu în asociat cu hipoperfuzie tisulară sau
1885, apoi Thoma Ionescu a dezvoltat hipotensiune arterială ce pot fi corectate
tehnica asepsiei. prin tratament.
Aplicarea asepsiei și antisepsiei în Șocul septic reprezintă hipotensiunea
practica medicală curentă a constituit un arterială indusă de sepsis, rezistentă la
prim pas important în evoluția chirurgiei. reechilibrarea volemică, însoţită de
CADRU NOSOLOGIC anomalii ale perfuziei tisulare, acidoză
Infecția este un răspuns inflamator, lactică, oligurie, alterarea stării mentale.
local și sistemic, la prezenţa și Etiologic, șocul septic apare mai
multiplicarea microorganismelor, a frecvent în infecțiile necrozante, dar poate
produșilor lor (toxine) sau a ambelor în apare și în infecții severe cu streptococ sau
țesuturi sterile în mod normal. stafilococ. Patogenic, șocul este consecința
Infecția chirurgicală este un termen multiplicării bacteriene și mai ales a
generic, ce reprezintă toate infecțiile care eliberării de toxine (exotoxine, în cazul
necesită tratament chirurgical sau apare ca stafilococului, streptococului, germenilor
urmare a unui tratament chirurgical anaerobi, sau endotoxine, în cazul
(infecția plăgii operatorii sau la distanță de germenilor Gram-negativi).
plaga operatorie, ex. abcesele Tabloul clinic local este cel clasic, cu
intraperitoneale); acesta este necesar de prezența semnelor celsiene, însoțit de
regulă în prezența puroiului (ubi pus ibi limfangită și adenită. Semnele generale
vacuo). Infecția chirurgicală se deosebește sunt grave și asociază febră, frisoane,
în general de infecția medicală prin: tahicardie, hipotensiune arterială
- Este de regulă polimicrobiană și persistentă și rezistentă la tratament
conduce la formarea de puroi; (insuficiență circulatorie), tahipnee,
- Are caracter invaziv, prin difuziunea polipnee (ARDS), oligurie, anurie,
locală sau/și sistemică a germenilor hematurie (insuficiență renală), tulburări
și toxinelor acestora; variate ale stării de conștiență, icter,
hepatomegalie (insuficiență hepatică), Bacteriemia reprezintă prezenţa de
coagulopatie. bacterii vii în sânge.
Paraclinic se constată leucocitoză, Termenul de infecții chirurgicale
hipoalbuminemie, creșterea ureei și a include:
creatininei, modificările electrolitice și ale - infecții ale părților moi care necesită
echilibrului acido-bazic. Hemocultura tratament chirurgical (drenaj sau
poate decela bacteriemia la 60% din cazuri, excizie): abcesul, furunculul,
iar puncția colecției și examenul flegmonul, gangrena gazoasă etc.;
bacteriologic (frotiu, cultură, antibiogramă) - infecții care apar în câmpul operator:
permit decelarea etiologiei. Scorul supurația plăgii operatorii, abcese și
LRINEC, ecografia, tomografia peritonite postoperatorii;
computerizată și RMN pot ajuta la - infecții care apar la distanță de
excluderea necrozei. câmpul operator însă în relație
Tratamentul constituie o urgență cauzatoare cu intervenţia
majoră, tratamentul chirurgical (drenajul chirurgicală (abcese metastatice).
colecțiilor, excizia-debridarea necrozelor) Infecțiile chirurgicale sunt, de regulă,
fiind aplicat concomitent cu măsurile de polimicrobiene, pentru vindecare necesită
resuscitare. Deficitul volemic trebuie tratament chirurgical la care se asociază sau
corectat prin perfuzii, susținerea funcției nu tratamentul etiologic (antibiotice).
cardiace și combaterea plegiei vasculare cu Gestul salvator și obligatoriu în tratament
agenți inotropi (Noradrenalină, este reprezentat de drenaj. În absența
Vasopresină); trebuie corectate drenajului orice alt act terapeutic aplicat
dezechilibrele electrolitice, în special este sortit eșecului.
hiponatremia (perfuzii cu soluții saline) și CLASIFICARE
hipocalcemia (gluconat de calciu). A. După mediul de apariție:
Hiperglicemia necesită administrare de - infecții comunitare, produse de germeni
insulină. Se instituie terapie anticoagulantă comunitari;
cu heparine fracționate, se corectează - infecții nosocomiale, produse de
tulburările hematologice prin transfuzii de germeni de spital; sunt mult mai grave
sânge, plasmă și derivate. Insuficiența decât infecțiile comunitare datorită
renală poate necesita dializă, iar faptului că germenii de spital au o
insuficiența respiratorie oxigenare și patogenitate ridicată și sunt
protezare ventilatorie. multirezistenți.
Terapia antibiotică este inițial empirică, B. După criteriul evolutiv:
ulterior dirijată de antibiogramă și - infecții chirurgicale acute, nespecifice;
utilizează asocieri de antibiotice active pe - infecții chirurgicale cronice, specifice
tot spectrul de germeni potențial a fi (TBC, lues, infecții micotice).
implicați. Imunoglobulina umană poate fi C. După topografie:
eficientă în infecțiile necrozante cu - Infecții superficiale: interesează pielea
stafilococi și streptococi (neutralizează și țesutul celular subcutanat;
toxinele circulante și întrerupe cascada - Infecții profunde: interesează fascia
citokinelor). superficială și/sau profundă și mușchii.
MODS (sindromul de disfuncție D. Din punct de vedere terapeutic este
organică multiplă) se definește ca alterarea importantă clasificarea în:
funcției viscerelor la pacientul cu o infecție - Infecții non-necrozante: lipsește
gravă astfel încât homeostazia nu poate fi necroza tisulară, interesează în mod
menținută fără intervenție terapeutică. În obișnuit pielea și țesutul celular
această fază mortalitatea depășește 85% în subcutanat și pot răspunde la
cele mai optimiste statistici. tratamentul antibiotic;
- Infecții necrozante: afectează purulent sau non-purulent; Extensia
tegumentul, țesutul celular subcutanat, anatomică; starea generală a pacientului,
fasciile superficială și/sau profundă evaluată independent, bazată pe
(fasceite) și mușchii (miozite), clasificarea din 2003 a lui Eron și col.:
determinând necroza acestora; necesită - Clasa 1: pacient cu infecție a pielii și
debridare chirurgicală rapidă. țesuturilor moi, fără semne sistemice
E. Din punct de vedere bacteriologic sau co-morbidități;
infecțiile chirurgicale se clasifică în: - Clasa 2: pacient cu manifestări
- Infecții produse de coci gram pozitivi sistemice și co-morbidități stabilizate,
aerobi: stafilococ (infecții cu tendință la sau co-morbidități asociate care pot
difuziune redusă), streptococ (infecții complica sau întârzia evoluția infecției
chirurgicale cu virulență și difuziune (diabet zaharat, obezitate);
locală crescută, posibilitate de difuziune - Clasa 3: pacient cu manifestări
sistemică, vezicule pe tegumente, zone sistemice de infecție și stare generală
de necroză prin ischemie locală) alterată;
- Infecții produse de germeni Gram - Clasa 4: pacient cu sindrom septic și o
negativi aerobi (E. Coli, Proteus, infecție amenințătoare de viață (ex.
Enterobacter, Klebsiella, Piocianic); fasceita necrozantă).
sunt foarte grave, decesele se racolează ETIOPATOGENIE
din acest tip de infecții. Declanșarea unei infecții chirurgicale
- Infecții cu germeni anaerobi Gram presupune interacțiunea dintre un agent
pozitivi şi negativi, foarte grave adesea infecțios și gazda susceptibilă la acest
mortale. Ca şi germenii Gram negativi agent. Dezvoltarea ulterioară a unei infecții
aerobi, germenii anaerobi își exercită subclinice (serologice) sau clinice va
acțiunea nefastă prin intermediul depinde de numeroși factori legați de
produșilor lor, toxinele microbiene, microorganism (factorul determinant) și
declanșatoare ale șocului toxico-septic; gazdă (factori favorizanți).
alterările morfologice şi funcționale Agenții infecțioși intervin în patogenia
conduc spre sindromul de disfuncție infecțiilor chirurgicale prin patogenitate
organică multiplă (MODS) şi exitus. (capacitate de multiplicare, virulență,
F. Ghidul elaborat în 2015 de Societatea toxicogeneză) și nu în ultimul rând prin
Mondială de Chirurgie de Urgență abilitatea de a dobândi rezistență la
împarte infecțiile chirurgicale în 3 antibiotice. Tipul de agenți infecțioși
grupe: întâlnit în infecțiile chirurgicale depinde de
- Infecțiile postchirurgicale, incluzând mai mulți factori: sursa de infecție, vârsta
infecția plăgii operatorii (superficială pacientului, topografia infecției,
sau profundă) și infecțiile de organ sau administrarea de medicamente anterior
cavitate (abcesele organelor declanșării infecției (antibiotice,
parenchimatoase, respectiv abcesele citostatice, imunosupresoare, antiacide,
intraperitoneale sau pleurale); anticoagulante), prezența corpilor străini în
- Infecțiile non-necrotice ale pielii și plagă, patologia fiecărui serviciu
țesuturilor moi (erizipelul, furunculul, chirurgical. Cel mai frecvent, infecțiile
abcesul simplu sau complex); chirurgicale sunt determinate de:
- Infecțiile necrozante ale pielii și - coci gram pozitivi aerobi: stafilococ
țesuturilor moi. (infecții cu tendință la difuziune
Conferința de consens a aceleiași redusă), streptococ (infecții
societăți a stabilit în 2018 că o caracterizare chirurgicale cu virulență crescută,
completă a infecțiilor de părți moi trebuie posibilitate de difuziune locală și
să includă următoarele elemente: caracterul sistemică, apariția de vezicule pe
necrozant sau non-necrotic; caracterul
 tegument și, zone de necroză prin mare a intervenției chirurgicale, timpi
ischemie locală; septici ai acesteia, diverse drenuri, tehnică
- germeni gram negativi aerobi (E. Coli, operatorie incorectă, cu zdrobiri tisulare,
Proteus, Enterobacter, Klebsiella, leziuni ischemiante, constituirea de
Piocianic), foarte grave; hematoame, seroame. Uneori focarul
- germeni anaerobi gram pozitivi și primar poate fi situat profund și se poate
gram negativi, foarte grave adesea extinde la părțile moi adiacente, sau la
mortale. Ca și germenii gram negativi distanță, diseminarea producându-se
aerobi, germenii anaerobi își exercită hematogen, favorizată de modificări locale
acțiunea nefastă prin intermediul menționate anterior. Există situații în care
produșilor lor, toxinele microbiene, sursa de contaminare rămâne necunoscută
declanșatoare ale șocului toxico-septic; (infecții primitive sau idiopatice).
alterările morfologice și funcționale Mecanismul de producere a infecției
conduc spre sindromul de disfuncție este condiționat de sursa (endogenă sau
organică multiplă (MODS) și exitus. exogenă) și calea de pătrundere a
- Cauze mai rare ale infecțiilor germenilor (directă sau indirectă),
chirurgicale sunt fungii (infecții patogenitatea acestora (virulență,
micotice), virusuri, ricketsii sau toxicogeneză) și capacitatea de răspuns
paraziți. locală și generală a organismului.
Gazda. Organismul uman dispune de Legat de sursa și calea de pătrundere a
diverse mecanisme de apărare, locale și germenilor, trebuie făcută diferențierea
sistemice, contra infecției; aceste între contaminare și infecția propriu-zisă:
mecanisme pot fi alterate de numeroși simpla prezență a germenilor la nivelul
factori favorizanți dezvoltării infecției, care suprafețelor organismului fără ca aceştia să
pot determina alterarea barierelor naturale se multiplice sau să determine reacție din
de apărare ale organismului sau prin partea acestuia reprezintă contaminarea;
alterarea imunității celulare și umorale, starea de infecție presupune prezența și
locală și sistemică. multiplicarea germenilor care antrenează
Afecțiuni preexistente pot modifica modificări fie numai la nivel celular și
răspunsul imun local și general al gazdei: umoral (infecție inaparentă) sau determină
denutriția, malnutriția, obezitatea, apariția semnelor clinice (starea de boală
neoplazii, leucemii, limfoame maligne, sau infecția aparentă clinic).
arsuri, traumatisme, diabet zaharat, Răspunsul organismului la agresiunea
insuficiențe cronice de organ (insuficiență infecțioasă este local (duce cel mai frecvent
renală, hepatică), maladii cronice la apariția puroiului), regional (implicarea
debilitante, SIDA. Riscul infecțios este vaselor limfatice și a ganglionilor limfatici
ridicat și prognosticul este sever în prezența → limfangită, adenită) și sistemic.
acestor maladii. DIAGNOSTIC
Tratamente medicamentoase pot afecta, În majoritatea cazurilor diagnosticul
de asemenea, răspunsul imun sau pot infecțiilor chirurgicale se stabilește pe baza
interfera cu flora normală a organismului: examenului clinic, explorări paraclinice
corticoterapie, citostatice, radioterapie, imagistice fiind necesare într-un număr
antibiotice, antiacidele. limitat de cazuri (supurații profunde, fără
Factorii favorizanți locali ai infecțiilor semne clinice evidente).
chirurgicale includ: traumatismele Anamneza evidențiază factorii de risc
(contuzii, plăgi înțepate, mușcate), ai apariției infecției chirurgicale, oferă date
intervenții chirurgicale, corpi străini sau asupra unei eventuale porți de intrare și
materiale protetice, tulburările circulatorii scoate în evidență principalele acuze ale
locale (insuficiența venoasă, limfedem sau bolnavului.
ischemia), catetere intravasculare, durata
 Examenul obiectiv scoate în evidență pH-ului acid local. Tumefacția este de
principalele semne și simptome locale, asemenea, expresia acumulării de puroi în
regionale și generale ale infecției. focarul infecțios. Puroiul conține germeni
Semnele clinice clasice locale ale microbieni vii sau morți, leucocite
infecției au fost descrise de Celsus: durere deteriorate prin acțiunea diastazelor
locală spontană sau provocată (dolor), microbiene, țesuturi moarte sfacelate.
roșeața locală (rubor), tumefierea zonei Căldura locală (calor) însoțește roșeața
afectate (tumor), creșterea căldurii locale locală dar poate apare și în lipsa acesteia.
(calor), fluctuență, scăderea capacității Are drept cauză creșterea activității
funcționale (impotența funcțională – metabolice și circulatorii locale
functio lesa). Fluctuența este semnul clinic
Durerea (dolor) este semnul cel mai determinat de conținutul lichidian al
constant în infecție. Cauzele durerii sunt colecției abcedate (puroi). Este semnul
reprezentate de comprimarea terminațiilor clinic obținut prin palpare digitală, ca
nervoase datorită edemului local și iritarea tumefacție renitentă, elastică și care impune
terminațiilor nervoase prin amine biogene, drenajul colecției.
acidoză locală și anoxie. Durerea este cu Perturbarea (impotența) funcțională
atât mai intensă cu cât regiunea este mai (functio laesa) este determinată de durere,
bogat inervată, edemul mai important, inflamație și edem, și constă în imobilizare
focarul infecțios localizat în spații greu reflexă sau voluntară a segmentului afectat,
extensibile (pulpa degetului). care se exprimă prin poziție antalgică
Durerea are caracter pulsatil, intensitate (flexia degetului de exemplu).
crescândă, este accentuată de palpare, Prezența crepitațiilor la palpare ridică
poziție declivă sau de mișcarea activă sau suspiciunea unei infecții necrozante, dar
pasivă a segmentului afectat. Este acestea sunt prezente la mai puțin de
ameliorată de poziția antalgică și de jumătate din cazuri.
refrigerația locală, care scade edemul și Puncția (preferabil cu un ac mai gros) a
multiplicarea germenilor. Obiectiv se zonei tumefiate extrage puroi în colecțiile
însoțește de hiperestezia cutanată, maximă abcedate, moment în care se impune
în zona focarului infecțios. tratamentul chirurgical (drenajul colecției);
În infecțiile profunde și cele necrozante caracterele puroiului (miros, culoare,
durerea intensă este percepută consistență) pot orienta asupra germenilor
disproporționat, pe o arie mai întinsă, în implicați în apariția infecției: puroi cremos,
contrast cu semnele obiective locale, care alb-cenușiu, inodor (stafilococ), fluid,
afectează o zonă mai limitată sau chiar pot seropurulent (streptococ), cremos, verzui
lipsi. (pneumococ) sau cenușiu–murdar, fluid,
Roșeața (eritem) locală (rubor) este intens fetid (anaerobi).
datorată hiperemiei intense și apare în Semnele clinice regionale sunt
infecțiile în care este interesat și tegumentul reprezentate de limfangita cu punct de
sau numai tegumentul. Constituie un semn plecare la nivelul focarului primar de
local de debut. Poate fi localizată sau se infecție și adenopatia satelită regională
poate extinde (trenee limfatice) în cazul (adenita de însoțire).
asocierii limfangitei. Semne clinice generale.
Tumefacția (tumor) este determinată Febra are caracter intermitent, de tip
de apariția edemului local. Edemul septic (seara 39°C-40°C, dimineața afebril
inflamator este produs de acumularea de sau subfebril). Frisonul este solemn în
lichid în spațiul interstițial ca urmare a erizipel, dar poate apare de asemenea în
afectării permeabilității vasculare prin infecțiile chirurgicale grave (flegmonul,
acțiunea aminelor biogene, kininelor fasciomionecroze, abcese profunde).
plasmatice și tisulare, prostaglandinelor și Tahicardia este un semn constant și
precoce în infecțiile chirurgicale; are drept unei afecțiuni favorizante pentru apariția
cauză hipercatecolaminemia. unei infecții chirurgicale.
Hipotensiunea arterială apare în șocul Inflamația acută se manifestă
septic declanșat de infecțiile chirurgicale hematologic și prin creșterea VSH, a
grave. Alterarea stării generale, tahipnee, proteinei C reactive și a fibrinogenului, dar
anorexie, greață, vărsături, astenie, cefalee, și prin modificarea raportului
curbatură, paloarea tegumentelor, albumine/globuline.
anxietatea, insomnia, tegumentele uscate, În infecțiile necrozante scorul LRINEC
buze uscate acoperite cu cruste, sete, (laboratory risk indicator for necrotizing
oliguria cu urină concentrată sunt alte fasceitis) poate fi extrem de util, cu o
semne generale de însoțire a infecției valoare predictiv negativă de 96%. Acest
chirurgicale. scor urmărește o serie de parametrii
Infecțiile chirurgicale grave (sepsis hematologici și biochimici: (hemoglobina
sever, șoc septic, MODS) se pot însoți de <13,5 g%; leucocitoza >15.000/mm3;
apariția insuficienței renale (oligurie, proteina C-reactivă >150 mg%; glicemia
anurie, hematurie), hepatice (icter, >180 mg%; creatinina serică >1,6 mg% și
hepatomegalie, tulburări ale stării de sodiul seric <135 mmol/L), iar la un scor ≥6
conștiență), respiratorii (tahipnee, cianoză riscul de infecție necrozantă este de 54%.
peri-oro-nazală) sau hematologică (anemie, Creatinkinaza și mioglobina urinară
coagulare intravasculară diseminată crescute atestă de asemenea necroza
manifestată prin asocierea paradoxală de musculară.
sângerare și tromboze vasculare). Examenul bacteriologic urmărește
Explorările paraclinice includ depistarea germenului (germenilor)
investigații hematologice, care evidențiază responsabili prin cultură din puroi, dar
răspunsul inflamator dar și răsunetul pentru un diagnostic bacteriologic rapid
infecției asupra principalelor aparate și poate fi foarte util examenul frotiului din
sisteme și tarele preexistente, investigații puroi.
bacteriologice, respectiv investigații Detectarea antigenelor sau toxinelor
imagistice. bacteriene, precum și a anticorpilor
Hemoleucograma evidențiază constituie, de asemenea, o metodă rapidă de
leucocitoza, cu devierea la stânga a diagnostic bacteriologic.
formulei leucocitare (predomină Hemocultura este pozitivă în
elementele tinere); o leucocitoză cu valori bacteriemii sau septicemii; este obligatorie
foarte mari poate sugera o infecție cu în infecțiile severe, dar trebuie efectuată în
germeni Gram negativi, fiind determinată mod repetat (la interval de 15 min.!),
de endotoxemie. Nu există totdeauna un preferabil în plin frison datorită riscului de
paralelism între numărul de leucocite și rezultat fals-negativ. De asemenea,
gravitatea infecției; de asemenea, hemocultura trebuie recoltată în recipiente
leucocitoza este nespecifică și nu apare la speciale, închise, care să permită decelarea
vârstnici, anergici, imunodeprimați. ulterioară a germenilor anaerobi.
Leucopenia poate fi semn de gravitate Investigațiile imagistice (ecografia,
(epuizarea rezervei funcționale a CT, RMN, radiografii diverse) sunt
organismului) în infecțiile chirurgicale deosebit de utile în diagnosticul colecțiilor
vechi, severe, iar o leucocitemie apropiată profunde, greu de evidențiat clinic; în plus,
de normal nu exclude diagnosticul de ecografia și CT permit puncția și uneori
infecție chirurgicală (totuși, predomină drenajul percutanat al unor colecții
elementele tinere și în aceste condiții). purulente, evitând uneori intervenții
Anemia poate apare în infecțiile severe chirurgicale la pacienți cu risc chirurgical
sau în infecțiile vechi, cronice, dar poate fi major. În infecțiile necrozante, radiologia
și preexistentă infecției, sugerând existența simplă, ecografia și tomografia
computerizată pot pune în evidență Dezinfecția este o metodă de sterilizare
prezența gazului la nivelul colecției. prin agenți chimici a atmosferei și a
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) obiectelor ambientale cu care este posibil
are de asemenea o sensibilitate crescută în contactul pacienților (dispozitive, obiecte,
detecția zonelor de necroză. încăperi, mijloace de investigație).
PROFILAXIA INFECȚIILOR Sterilizarea prin căldură are doi
CHIRURGICALE parametri: timpul necesar de expunere și
Asepsia, antisepsia, antibioprofilaxia, temperatura optimă de expunere. Timpul
corectarea preoperatorie a factorilor de risc necesar de expunere variază după felul
și o tehnică operatorie ireproșabilă căldurii între 10 și 60 min., iar temperatura
(incluzând o anestezie corespunzătoare în optimă de expunere pentru distrugerea
termeni de stabilitate hemodinamică și tuturor germenilor prin căldură variază
oxigenare a pacientului) constituie între 1200-1800C.
metodele de bază care au determinat o Rezistența microbilor la căldură este
scădere dramatică a procentului de infecții diferită pentru fiecare specie microbiană;
chirurgicale postoperatorii și au ameliorat sporii bacilului tetanic sunt cei mai
considerabil prognosticul pacienților rezistenți. În practică, pentru a distruge cei
supuși unei intervenții chirurgicale. Cu mai rezistenți germeni, se recomandă ca
toate acestea, chiar în epoca modernă, gradul de temperatură și timpul de
infecția chirurgicală se situează printre expunere să fie la limitele lor superioare.
primele cauze de mortalitate la pacientul - Sterilizarea prin căldură uscată se
chirurgical. poate realiza prin flambare sau la etuva cu
În cazul plăgilor accidentale sau al aer cald (Poupinel).
infecțiilor comunitare, tratamentul corect al Flambarea se face în două feluri: fie
plăgii, igiena și asanarea surselor de trecând instrumentele prin flacără, fie
infecție (diverse focare infecțioase, punând instrumentele într-o tăviță renală în
dermatite, etc) constituie metode esențiale care se toarnă alcool și se aprinde. Este un
de prevenție a infecției chirurgicale. procedeu nesigur, fiindcă nu toate părțile
ASEPSIA instrumentelor sunt interesate în mod egal,
Termenul provine din limba greacă: și costisitor, fiindcă alterează rapid
sepsis – putrefacție, infecție, a – fără (fără instrumentele flambate, de aceea se
infecție). utilizează pentru sterilizarea instrumentelor
Asepsia este o metodă profilactică de numai în caz de mare urgență.
prevenire a infectării plăgilor accidentale Sterilizarea la etuva cu aer cald
sau chirurgicale prin folosirea de principii (Poupinel) constituie metoda de elecție
și metode, menite să distrugă microbii de pe pentru sterilizarea instrumentelor metalice,
materialele inerte care vin în contact cu obiectelor de porțelan, de sticlă specială
plaga. (Jena). Materialele moi (textile) nu pot fi
Asepsia se realizează în practica sterilizate la Poupinel, nefiind rezistente la
medicală prin sterilizarea materialului și temperaturi înalte.
instrumentarului chirurgical (medical), Sterilizarea se face la temperatură înaltă
dezinfecția mâinilor chirurgului și (1600-1800C), cunoscându-se faptul că
ajutoarelor, dezinfecția câmpului operator microbii (în special formele sporulate) se
și dezinfecția sălii de operație. distrug mai greu la căldură uscată. Durata
Sterilizarea sterilizării este în funcție de temperatura
Sterilizarea este metoda de distrugere în realizată în interiorul aparatului (la 1600C
totalitate a microbilor prezenți la suprafața durata este de 2 ore, la 1700C durata este de
sau în interiorul diverselor obiecte sau 1h și 30 min, la 1800C durata este de 30-45
soluții, prin metode fizice (căldură uscată min).
sau umedă, radiații) și chimice.
 Are avantajul că la sfârșitul sterilizării formol rezultați sunt iritanți, metoda fiind
instrumentele sunt uscate și pot fi păstrate înlocuită în prezent.
sterile timp de 24 ore pentru a fi Sterilizarea prin vapori cu oxid de etilen
întrebuințate în orice moment (urgențe). (etilenoxid), care este un gaz fără culoare,
Dezavantajul este reprezentat de timpul inflamabil și exploziv; are indice de
lung de sterilizare (45 min) și de răcire a penetrație foarte mare în cauciuc, mase
instrumentelor (1 oră). plastice, lemn, hârtie, textile, permițând
- Sterilizarea prin căldură umedă se sterilizarea materialelor împachetate în
poate realiza prin fierbere simplă, fierbere oricare din aceste materiale. Are valoare
sub presiune, respectiv prin vapori de apă bactericidă foarte mare distrugând toate
sub presiune (autoclav). microorganismele, fără a fi toxic.
Fierberea este o metodă de necesitate, Materialele sterilizate inițial cu raze
utilizată rar în serviciile chirurgicale, în gamma nu mai pot fi resterilizate cu
anumite cazuri urgente sau în lipsa altor etilenoxid deoarece iradierea cu acestea
posibilități. Are dezavantajul că nu poate favorizează formarea unui compus
asigura distrugerea unor germeni rezistenți etilenclorhidric iritant și greu de eliminat.
la 1000C; de asemenea, oxidează Sterilizarea la autoclavul cu plasma se
instrumentele, nu se obține o sterilizare bazează pe procesul de sterilizare prin
perfectă iar instrumentele nu pot fi păstrate difuzarea peroxidului de hidrogen în
un timp îndelungat deoarece ruginesc. camera sterilizatorului și apoi „excitarea”
Sterilizarea prin vapori de apă sub moleculelor de peroxid în stare de plasmă.
presiune (autoclavarea) permite Sterilizatorul cu plasma este destinat
sterilizarea instrumentelor chirurgicale, a sterilizării dispozitivelor metalice și
materialului din plastic, sticlă și cauciuc, nemetalice, la temperaturi joase, în mediu
instrumentarul de chirurgie laparoscopică uscat.
(cele ce permit autoclavarea), materialul Materialul se ambalează în pungi tip
moale (pansamente, câmpuri de operație, Tyvek sau hârtie specială cu fibre de
halate, cearceafuri, comprese, vată, tifon, polipropilenă, cu o durată a menținerii
meșe). Trebuie respectate instrucțiunile cu sterilității de 2 luni.
privire la temperatura și timpul de Procesul este folosit pentru echipament
sterilizare în funcție de tipul de material electric chirurgical cu baterii, fibre optice,
sterilizat. Astfel, sterilizarea prin aparate video și cuplaje, rezectoscoape,
autoclavare se poate realiza timp de 30 lame laringoscopice, sonde cu ultrasunete,
min., la o presiune de 2-2,5 atm., și o Doppler, mânere laser.
temperatură de 136-1400C. Sterilizarea prin submersie în substanțe
Durata menținerii sterilității pentru germicide este utilizată pentru materialele
materialul și instrumentarul ambalat în cutii ce nu rezistă la temperaturi mari și care sunt
metalice perforate sau casolete cu colier ușor deteriorabile (sonde, catetere,
este de 24 ore de la sterilizare, cu condiția endoscoape, accesorii endoscopice, etc).
menținerii cutiilor închise. Materialele Se utilizează mai frecvent: Deconex,
ambalate în pungi de hârtie specială sau Mercasept (fenosept) - soluție 2% de fenil
plastic au o durată de utilizare de 1-2 luni mercuriborat, Bromocet 1-2% și Clorocet
de la sterilizare, în funcție de indicațiile 0,2 - 0,6%, Glutaraldehida 2% (Cidex).
producătorului. Sterilizarea prin intermediul radiațiilor
- Sterilizarea prin agenți chimici sau ionizante. Face parte din grupa metodelor
fizici de sterilizare prin mijloace fizice, utilizând
Sterilizarea prin vapori de formol este o radiațiile gamma, furnizate de elemente
metodă simplă, ce poate fi utilizată pentru radioactive ca 137Cesiu și 60Cobalt, numai
obiectele de cauciuc și instrumentele de pe scară industrială. Se sterilizează mai ales
metal; are dezavantajul că vaporii de materiale cu o singură utilizare și care se
deteriorează la căldură (seringi, sonde, - Tubul Brown tip I - negru la 1260C
catetere, mănuși, valve, tuburi de dren, ace, în autoclavul cu vid.
etc.). - Tubul Brown tip II - galben la
Razele ultraviolete sunt produse de 1400C în autoclavul cu vid.
lămpi cu vapori de mercur și cadmiu, au - Tubul Brown tip III - verde la 1600C
putere de penetrare mică și se utilizează la Poupinel.
pentru încăperi. Timpul de sterilizare este - Tubul Brown tip IV - albastru la
de 30-40 min. 1800C la Poupinel
Mijloace și metode de control a Mai rar se utilizează metode
sterilizării bacteriologice. Proba biologică constă în
Este obligatoriu ca la diferite perioade apariția unor complicații infecțioase la
sau de necesitate, să se facă controlul nivelul plăgilor postoperatorii. Este dovada
sterilizării. Aceasta începe cu verificarea unei imperfecțiuni în sterilizare sau a unor
bunei funcționări a aparaturii de sterilizare manopere intraoperatorii care au
(autoclav, Poupinel). contaminat țesuturile cu produși septici.
Mijloacele chimice sunt reprezentate de Apariția infecției intraspitalicești obligă la
substanțe ce își modifică culoarea sau efectuarea unei anchete epidemiologice cu
starea de agregare la o anumită verificarea posibilității unei sterilizări
temperatură: incorecte.
- Benzi adezive cu indicatori chimici Dezinfecția mâinilor chirurgului și
pentru sterilizare cu abur; rola cu ajutoarelor
indicator pentru autoclav se folosesc Metoda clasică și cel mai frecvent
cel puțin 5 cm; utilizată: după o pregătire prealabilă a
- Test integrator tip strip cu gel pentru ținutei se practică spălarea mecanică cu apă
abur este un test fizico-chimic ce sterilă și săpun lichid, 3 perii câte 5 min.
monitorizează toți parametrii fiecare: peria întâi până la treimea
(temperatura, timp, presiune). Se superioară a antebrațului, peria a doua până
introduce in interiorul fiecărui la treimea mijlocie, iar peria a treia până în
pachet ce urmează a fi supus treimea inferioară a antebrațului. După
sterilizării; spălare mâinile trebuie ținute în sus pentru
Testul indicator biologic, tip fiolă - ca apa să se scurgă spre coate.
Geobacillus Stearothermophyllus, pentru Spălătorul este acționat de un senzor
sterilizare prin căldură umedă și plasmă, care va fi manevrat de chirurg în așa fel
monitorizează toți parametrii. Se introduce încât mâna să rămână neatinsă. Spălarea
într-un ciclu normal de sterilizare, în locul mecanică a mâinilor cu apă sterilă și săpun
cel mai greu accesibil aparatului nu este un procedeu perfect, deoarece s-a
Teste de verificare a penetrării aburului constatat că la sfârșitul spălatului culturile
la autoclav – Testul Bowie Dick – cerneala rămân sterile numai în proporție de 90% din
indicatoare își schimbă culoarea din cazuri, iar pe măsură ce ne îndepărtăm,
albastru în verde închis/negru atunci când proporția scade la 70% după 10 min. și la
este expusă anumitor parametri de 50% după 20 min. de la spălare. Spălarea se
sterilizare; schimbarea este completă și completează cu alcool.
uniformă. Astfel următoarele substanțe se Metodele moderne folosesc detergenți
topesc după 15 min.: la temperatura de (sterizolul) și iodofori (betadină) și soluții
1100C benzonaftolul; la 1150C, floarea de pe bază de alcool min 70%.
sulf; la 1140C, antipirina; la 1200C, acidul Ca metodă de excepție, indicată în
benzoic. urgențe majore, se poate practica
Mai perfecționate sunt tuburile de badijonarea tegumentelor mâinii și
control Brown ce își schimbă culoarea în antebrațului cu tinctură de iod, dar
funcție de temperatura atinsă, astfel: badijonările repetate irită și eczematizează
tegumentele. Aceste materiale protejează nu numai
Dezinfecția câmpului operator personalul medical de contaminare dar și
Pregătirea câmpului operator are două pacientul de contaminarea de la personalul
faze: curățirea și degresarea, urmate de medical. Atenția mai mare se îndreaptă
dezinfecția propriu-zisă. către viruși, care fiind de dimensiuni mai
Curățirea constă în îndepărtarea părului mici pot traversa mai ușor aceste bariere de
din zona respectivă depășind mult câmpul protecție.
operator. Rasul se face cu puțin înainte de Câmpurile sterile trebuie să aibă
operație și nu cu o zi înainte ca să nu apară următoarele caracteristici:
foliculita (risc de infecție postoperatorie). - să fie o barieră adecvată pentru
Urmează spălarea cu apă și săpun și microorganisme, particule și lichide
degresarea tegumentelor cu benzină iodată - să își mențină integritatea și
sau cu eter iodat. durabilitatea și să reziste condițiilor
Dezinfecția propriu-zisă se face prin fizice dintr-o intervenție chirurgicală,
badijonarea tegumentelor cu tinctură de iod - să reziste la înțepături, ruperi,
2%. La persoanele sensibile la iod sau pe - să nu conțină elemente toxice,
anumite zone tegumentare, ușor iritabile - să nu lase scame,
(axila), tinctura de iod se va înlocui cu - să reziste la combustie.
alcool 70% sau cu alte antiseptice de uz Țesăturile dense din fibre de bumbac își
extern. Substanțele antiseptice se aplică cu pierd din calitate cu fiecare utilizare.
instrumente și mănuși sterile. Concentrația Spălarea și fierberea la abur determină
bacteriana a microflorei de pe tegument modificarea dimensiunilor fibrelor ceea ce
depinde de zonă: de la 100/cm2 la poate determina o laxitate a structurii ce va
1.500.000/cm2 în pielea de la nivelul permite traversarea lor de către bacterii. De
perineului și plicilor inghinale. aceea trebuie să se respecte cu strictețe
Izolarea câmpului operator cu câmpuri indicațiile fabricantului privind
sterile constituie un act esențial în cadrul manipularea, procesarea și termenele de
pregătirii corecte pentru intervenție. valabilitate.
Mijloacele moderne utilizează aplicarea Halatele sterile, într-o intervenție
prin lipire a unor pelicule sterile care chirurgicală se contaminează cel mai
acoperă total câmpul operator, evitând frecvent la nivelul antebrațelor (36%),
complet contactul țesuturilor din pieptului (25%) și abdomenului (18%).
profunzime cu tegumentele. Ranforsarea acestor zone, în special cu
Au rolul de a proteja plaga operatorie de plastic, scade penetrabilitatea sângelui în
contaminarea cu bacterii provenite de la caz de contaminare masivă. Alegerea
personalul medical și de pe pacient. Sunt tipului de halat steril depinde de durata
reprezentate de câmpuri, halate, mănuși. operației, pierderea de sânge anticipată,
Primele materiale fabricate în acest scop zona operată, confortul operatorului,
au fost țesăturile din bumbac mai dense dar costuri. Cei mai probabil contaminați sunt
care nu rețin bacteriile. Odată ce se îmbibă operatorul și primul ajutor.
cu sânge sau alte lichide sunt ușor Halatele sterile de unică folosință sunt
traversate de bacterii. Ulterior a fost disponibile în mai multe variante:
propusă o textură de bumbac cu o densitate - standard - un sigur strat de material,
a fibrelor pe cm aproape dublă tratată cu o - cu dublură - prezintă un strat de material
substanță hidrofugă. În prezent au fost în plus la nivelul pieptului și
introduse materiale de unică folosință din antebrațelor,
produse petroliere și lemnoase nețesute, - cu dublură de plastic - prezintă un strat
țesături din poliester cu o densitate mare de de plastic ca întăritură la nivelul
fibre de politetraflouroetilenă. pieptului și antebrațelor.
Halatele sterile refolosibile pot fi din:
- textură de bumbac groasă dublată la particulele de praf și microbii. Sistemele
nivelul pieptului, abdomenului și modeme de ventilație sunt prevăzute cu
antebrațelor filtre speciale care nu lasă să treacă
- textură dublă de poliester între care se particule mai mari de 0,5-1 microni.
găsește politetrafluoroetilen expandat, Menținerea unei temperaturi constante și a
- textură densă de poliester tratat cu unei umidități relative sunt două cerințe
substanțe hidrofuge. esențiale pentru un mediu aseptic în sala de
În intervențiile chirurgicale prelungite operație. Temperaturile din sala de operație
pe abdomen sau cu sângerare abundentă, în trebuie să se înscrie în intervalul 20-23°C.
care poate avea loc o contaminare Umiditatea relativă în sălile de operație
abundentă de sânge la nivelul antebrațelor, pentru chirurgie generală ar trebuie să fie de
protecția se poate asigura folosind manșete 30-60% iar în sălile pentru intervenții de
suplimentare din material impermeabil. urgență 45-60%.
Mănușile sterile, uzual, sunt fabricate Lipsa unui raport adecvat temperatură-
din latexul; pentru persoanele alergice la umiditate duce la formarea de condens pe
latex sunt disponibile mănuși fără latex. echipamente și instrumente, fapt care le
În cursul intervențiilor chirurgicale, poate afecta funcționarea și favoriza
odată cu trecerea timpului, ca urmare a proliferarea bacteriană la nivelul zonelor de
stress-ului și întinderii la care sunt supuse condens.
își pierd eficiența de barieră și etanșeitatea. Confortul termic al echipei operatorii
În intervențiile mai scurte de 20 de minute este de asemenea un factor important
rata de ineficiență este de 5% dar poate pentru menținerea unei anumite
crește până la 80% în intervențiile peste 6 temperaturi în sala de operație.
ore. Sălile de operație în care sunt necesare
Persoanele care intră în blocul operator temperaturi sub 18°C trebuie prevăzute cu
trebuie să poarte calotă care să acopere un sistem de desicare a aerului și un sistem
firele de păr, eventual acoperitor de barbă, de încălzire dispus pe tavanul sălii de
mască, ochelari de protecție, combinezon, operație, în afara câmpului operator.
acoperitor de încălțăminte. Corpul uman poate pierde până la 50%
Dezinfecția sălii de operație și a din căldura corpului prin pierderea radiantă
aerului în mediul înconjurător.
O serie de factori produc și întrețin la Dezinfecția sălii uzează de mijloace
nivelul sălilor unde se efectuează multiple. Curățenia zilnică obligatorie după
intervenții aseptice, o poluare microbiană terminarea operațiilor este completată
de intensitate diferită; aceștia pot fi: săptămânal de curățenia mare (spălarea cu
produsele cavităților septice ce se împrăștie apă și detergent) a pardoselii, tavanului,
în timpul intervențiilor, prezența și pereților și aparaturii și formolizarea cu
circulația intensă a personalului medical, vapori de formol 2-3% calculându-se 4 gr
studenți, ajutoare fără materiale de formol la 1 m3 de sală. Sala formolizată
protecție suficiente și corespunzătoare, rămâne închisă minim 7 ore. Excesul de
curenții de aer turbulenți produși de formol se neutralizează cu amoniac în
deschiderea ușilor. soluție. Se pot întrebuința pentru
În aceste condiții, controalele dezinfecție, pentru pulverizarea pereților,
bacteriologice, prin expunerea unor medii bromocet sau clorocet; zilnic, aerul din sală
de culturi în diferite zone ale sălii de se iradiază cu ultraviolete. Lămpile trebuie
operație pentru depistarea microaeroflorei așezate la 150 cm de pereți și 350 cm una
bacteriene, se impun cu necesitate. față de alta. Iradierea este eficientă la
Pentru o corectă ventilație se impune distanța de 150 cm timp de 30 min.
realizarea unui flux de scurgere laminară,
lentă a aerului care evacuează toate
 ANTISEPSIA Tinctura de iod este un bun antiseptic al
Antisepsia este o metodă curativă care tegumentului fiind utilizat pentru pregătirea
utilizează mijloacele chimice pentru câmpului operator, pentru aseptizare în
combaterea unei infecții declarate, prin jurul plăgilor. Are unele inconveniente:
distrugerea agenților microbieni. este iritantă pe zonele tegumentare bogate
În sens bacteriologic un antiseptic este în glande sudoripare (scalp, scrot, labii,
un agent chimic care inhibă creșterea axilă), este sensibilizantă la alergici, este
microbilor sau îi distruge. corozivă pentru mucoase, produce aderențe
Antisepticele se împart în: pe seroase, precipită proteinele în plagă,
- antiseptice citofilactice, care respectă motive care au condus la restrângerea
integritatea biologică a celulelor vii; utilizării tincturii de iod.
- antiseptice caustice (cunoscute și ca Iodoforii sunt soluții antiseptice
dezinfectante) care au acțiune nocivă și moderne pe bază de iod și detergenți. Sunt
asupra celulelor, distrugându-le. netoxice, formează pelicule și se pot aplica
Un bun antiseptic trebuie să distrugă în plăgi, pe mucoase, pe pansamente. Au
microbii, lăsând intacte celulele vii. acțiune mai prelungită comparativ cu
Clasificarea antisepticelor se face pe tinctura de iod, sunt bactericide universale,
baza criteriilor fizico-chimice, existând mai iar acțiunea lor nu este influențată de sânge,
multe familii: puroi, ser. Preparatul cel mai utilizat este
Agenți clorați sunt antiseptice eficiente povidone-iodine cu diverse denumiri
care acționează prin oxidare; au acțiune comerciale: Betadine, Isobetadine,
rapidă și sunt citofilactice. Disadine, Betisodine. Expunerea repetată a
Hipocloritul de sodiu sau soluția Dakin, bacteriilor la povidone-iodină nu creează
denumit și „bisturiul chimic al sfacelurilor” rezistență.
se utilizează în plăgile infectate în irigații Iodoformul se prezintă sub formă de
continue sau sub formă de spălături. pulbere galbenă și are miros pătrunzător
Cloraminele sunt compuși clorați care caracteristic. Se aplică în plagă sub formă
în contact cu apa eliberează acidul de cristale, iar pe tegument ca unguent.
hipocloros, bactericid. Se prezintă sub Agenți oxigenați. Apa oxigenată sau
formă de pulberi cristaline solubile în apă. peroxidul de oxigen 3% (H2O2), în plăgile
Cloramina B se prezintă sub formă de recente sau infectate eliberează oxigen
comprimate de 0,5g și se utilizează în atomic care are acțiune puternic
soluție de 0,2-1% pentru aseptizarea bactericidă. Este agent spumant, produce
plăgilor sau mâinilor și în concentrație de efervescență în plagă și antrenează
2-5% pentru dezinfecția pavimentelor, a particulele străine. Are acțiune antiseptică,
lenjeriei etc. de curățare mecanică și hemostatică.
Clorhexidina este o biguanidă cationică Acidul boric este o pulbere cristalină
cu activitate bactericidă față de un spectru albă. Se poate utiliza ca atare sau sub formă
larg de germeni bacterieni. Distruge de soluție 2-4%. Eliberează oxigen în stare
bacteriile prin alterarea membranei celulare născândă, mecanism prin care își exercită
și precipitarea conținutului. Este eficientă efectul bactericid. Este activ și asupra
contra tuturor speciilor bacteriene și Pseudomonas aeruginosa (piocianic).
fungice, nu și virale. Este disponibilă în Stimulează granulația plăgilor.
soluție de detergent 4% sau soluție de 0,5% Permanganatul de potasiu este o
în alcool izopropil 70%. pulbere cristalină violetă care în diluție dă
Agenții iodați conțin în compoziția lor o soluție roz. Este un dezinfectant slab,
iod, halogen cu mare eficacitate antiseptică, folosit pentru spălături vaginale în
fiind cel mai puternic bactericid și, în plus, concentrație de 1/10.000.
sporocid, fungicid, virulicid, tuberculicid și Agenții tensioactivi (detergenții) sunt
toxic pentru protozoare. substanțe bipolare (hidro- și lipofile) care
acționează prin modificarea tensiunii prin degradarea acizilor nucleici
superficiale și solubilizează membranele (Rivanolul, Violetul de gențiană, Albastrul
biologice distrugând astfel flora de metilen.)
microbiană. Au, în plus, acțiune de spălare Derivații de metale au efect bactericid
mecanică și de degresare. prin inhibiție enzimatică (nitratul de argint,
Detergenții anionici sunt antiseptice acetatul de argint, preparatele de argint
slabe și pot da sensibilizare; din această coloidal - Colargol 1-3%, Protargol 1-5% -
categorie fac parte săpunul, detergenții derivați de mercur).
uzuali. Fenolii (fenolul, crezolul - folosiți rar)
Detergenți cationici sunt săruri sau Hexaclorofenul (antiseptic mult
cuaternare de amoniu cu acțiune bactericidă utilizat).
și fungicidă. Se folosesc pentru dezinfecția ANTIBIOPROFILAXIA
tegumentului (spălarea mâinilor, pregătirea Terenul (gazda) și actul chirurgical
câmpului operator), a instrumentarului. Din efectuat cât mai îngrijit, constituie
această categorie fac parte bromocetul, elementele cheie ale profilaxiei infecției
clorocetul, Tetradonium, clorura de postoperatorii.
benzalconiu. În prezent, pe plan mondial, asistăm la o
Detergenții amfionici au proprietăți ofensivă susținută a măsurilor de igienă în
tensioactive, sunt bactericizi, fungicizi și profilaxia infecțiilor postoperatorii, cu tot
netoxici. În soluție apoasă sunt ce ține de acest lucru: condiții de
dezinfectante foarte eficiente pentru spitalizare, circuitul bolnavilor, numărul
tegumente, instrumente, mobilier; produse vizitatorilor, numărul persoanelor din sala
cunoscute: Tego, Tegolan. de operație, igiena bolnavilor și a
Alcoolii nu se pot aplica în plăgi pentru personalului medical, circuitul lenjeriei
că precipită proteinele. Alcoolul etilic bolnavilor, igiena alimentației, etc.
(etanolul) se utilizează în concentrație de În acest efort de limitare a infecțiilor
70% în apă, în amestec cu albastrul de metil postoperatorii în chirurgia generală, un loc
(alcool, spirt sanitar). Nu acționează pe important îi revine antibioprofilaxiei.
tegumentele umede. Alcoolul izopropilic Metoda nu înlocuiește și nici nu are
(izopropanolul) este un compus alcoolic cu valoarea măsurilor de igienă în profilaxia
utilizare din ce în ce mai largă care tinde să infecțiilor nosocomiale. De asemenea,
înlocuiască alcoolul etilic, fiind mai antibioprofilaxia nu suplinește
eficient decât acesta, mai ieftin și mai ușor imperfecțiunile actului chirurgical și, de
de sintetizat. Are penetrabilitate tisulară asemenea, nu se substituie limitelor
mai mare. biologice ale gazdei.
Aldehidele. Formaldehida (aldehida Antibioprofilaxia scade rata infecțiilor
formică) se prezintă sub formă lichidă postoperatorii ale plăgilor operatorii, a
(formol - cu 29% formaldehidă) sau solidă infecțiilor pulmonare, urinare dar nu
(paraformaldehida). Se folosește în intervine în reducerea infecțiilor
dezinfecția încăperilor, sondelor, nosocomiale intraabdominale care au drept
instrumentelor. Se utilizează în tratamentul cauză principală dezunirea de anastomoză
infecțiilor cutanate în unguente (Lizoform, sau un drenaj defectuos al cavității
Sapoform). Acționează la nivel celular prin peritoneale.
denaturarea proteinelor. Are acțiune Momentul și durata antibioprofilaxiei
bactericidă, fungicidă, virulicidă, Pentru a fi eficientă, antibioprofilaxia
sporocidă. trebuie începută preoperator (cu o oră
Glutaraldehida este dezinfectantul anterior operației). Nu există diferențe
modern cel mai utilizat datorită eficienței semnificative între antibioterapia
deosebite. Este iritantă pentru piele și ochi. intraoperatorie, postoperatorie sau intra- și
Coloranții acționează la nivel celular postoperatorie, însă, între aceste metode de
 profilaxie și cea postoperatorie, există Indicațiile antibioprofilaxiei în funcție
diferențe semnificative (reducerea ratei de riscul infecțios chirurgical:
infecțiilor asociate actului medical de la - urgențele chirurgicale;
12,45% la 7,85%). - reintervențiile imediate, precoce sau
Când durata intervenției chirurgicale tardive cresc riscul infecțios;
depășește 4 ore, se administrează o doză de - intervențiile chirurgicale de lungă
antibiotic și intraoperator. durată (peste 2 ore);
Prelungirea antibioprofilaxiei în - prezența materialelor străine (proteze,
perioada postoperatorie nu este indicată. plase sintetice);
Indicațiile antibioprofilaxiei - intervențiile chirurgicale pentru cancer
a. Indicații generale digestiv sau extradigestiv;
- vârsta peste 60 ani; - chirurgia esofagului: afecțiuni benigne
- spitalizare preoperatorie mai mare de 7 sau maligne, stenozante sau nu, pentru
zile (la 7 zile 50% din bolnavii internați profilaxia infecțiilor pulmonare și a
sunt contaminați cu flora de spital); supurațiilor de plagă;
- antecedente infecțioase cu germeni - chirurgia gastrică: în prezența
rezistenți; hipoclorhidriei sau a stazei gastrice;
- antibioterapie de lungă durată în - chirurgia biliară: icter mecanic, litiaza
antecedentele apropiate (maximum 2 luni); CBP, obstrucția CBP, colecistita acută,
- afecțiuni intercurente recente; angiocolita;
- stress-ul psihic recent. - chirurgia colorectală: toate afecțiunile;
b. Indicații în funcție de teren: - chirurgia intestinului subțire: toate
- neoplasm, leucemie, limfoame; afecțiunile;
- denutriția; - hernii voluminoase: în timpul operației
- etilismul cronic; pot surveni situații neprevăzute în care
- insuficiența renală acută sau cronică; tubul digestiv poate fi deschis;
- diabetul zaharat, chiar compensat; - chirurgia hepatică: chistul hidatic;
- insuficiența hepatică acută sau cronică - chirurgia pancreasului;
(ciroza hepatică, hepatitele cronice); - chirurgia splinei.
- insuficiența respiratorie cronică (BPOC, Antibiotice folosite în profilaxia
cordul pulmonar cronic, TBC); infecțiilor nosocomiale
- purtători sănătoși de germeni patogeni; Antibioticul utilizat în profilaxia
- concomitența unei infecții la distanță de infecțiilor postoperatorii trebuie să
câmpul operator (panariții, cripte satisfacă următoarele condiții:
amigdaliene, furuncule); - să fie activ pe germenii potențial
- obezitate. periculoși, în funcție de ecosistemul
Indicații în funcție de acte medicale în spitalului;
afara operației: - să nu inducă rezistență bacteriană și nici
- cateterisme venoase; să modifice, pe cât posibil, ecosistemul
- sonda vezicală; bacterian al organismului; administrarea
- chimioterapie, radioterapie, în doză unică sau cel mult 24 ore nu
corticoterapie (scad apărarea imună realizează selectarea de sușe rezistente;
specifică și nespecifică); - să aibă o difuziune tisulară bună, astfel
- ventilația artificială; încât, în momentul intervenției
- drenaje speciale: pleurotomii, uristile, țesuturile să fie îmbibate cu antibioticul
etc.; administrat;
- utilizarea anticoagulantelor în profilaxia - să nu interfere cu produsele
bolii tromboembolice; anestezice, în particular cu
- utilizarea antiacidelor. miorelaxantele;
- administrarea să fie ușoară;
- să fie rentabil economic. Pregătirea preoperatorie în chirurgia
Antibioprofilaxia trebuie completată de biliară
pregătirea locală a organului ce urmează a Profilaxia antibiotică în chirurgia biliară
fi operat, precum și de recunoașterea și este indicată în prezența factorilor de risc
tratarea principalelor tare organice, generali (vârstă, teren etc.), prezența
metabolice sau a dezechilibrelor hidro- icterului, a litiazei coledociene, cu sau fără
electrolitice preexistente. icter, sau a unei colecistite acute. În absența
Pregătirea preoperatorie în chirurgia factorilor de risc generali, litiaza veziculară
esofagului. necomplicată nu necesită antibiotice
În cancerul esofagian, cancerul profilactic.
esogastric, stenozele esofagiene Dacă preoperator se consideră necesară
postcaustice, în condiții de stenoză deschiderea căii biliare principale pentru
esofagiană, flora orală aflată în tranzit, este explorare, se recurge, de asemenea, la
înlocuită cu floră de tip fecal cu antibiotice profilactic. Dacă decizia de
patogenitate foarte mare și densitate explorare a căii biliare principale se ia
crescută. În aceste condiții, se efectuează o intraoperator, nu se vor injecta antibiotice
pregătire locală prin spălături esofagiene cu în cursul intervenției și nici postoperator.
ser fiziologic, gargară cu ceai de mușețel Se utilizează una din schemele:
sau alte dezinfectante ușoare. - beta-lactamină (Ampicilină, Penicilină)
Cu o oră anterior operației, în inducția + aminozide (Kanamicină sau
anestezică, se procedează la Gentamicină);
antibioprofilaxia cu administrare - Cefalosporină de generația a III-a.
parenterală folosind beta-lactamină Administrarea se face în două doze:
(cefalosporină) + Metronidazol injectabil. prima doză cu o oră preoperator, iar a doua
Administrarea se repetă în cursul doză postoperator.
intervenției chirurgicale, dacă aceasta are o În colecistita acută, (indiferent de forma
durată mai mare de 3 ore, iar postoperator anatomo-clinică) se administrează
se injectează a 3-a doză de cefalosporină. În antibiotice curativ, ca și în angiocolită, în
cazul utilizării antibioticelor obișnuite, care antibioterapia se prelungește între 5 și
profilaxia se prelungește 24 ore 15 zile.
postoperator. Reducerea perioadei preoperatorii în
Pregătirea preoperatorie în chirurgia colecistita acută (24-48 de ore de la
gastrică internare), permite începerea
Antibioprofilaxia este folosită, în afara antibioterapiei (în formele clinice
indicațiilor generale, de teren, etc., dacă obișnuite), cu o oră înaintea operației; în
există un factor de risc pentru infecția formele clinice severe (gangrena
postoperatorie (hipoclorhidrie, stază veziculară) intervenția se efectuează mai
gastrică). rapid (la maximum 24 ore de la internare),
Se utilizează una din schemele: antibioterapia introducându-se tot
- beta-lactamină (Penicilină) + aminozide preoperator imediat. Prelungirea perioadei
(Gentamicină sau Kanamicină); preoperatorii în colecistita acută este
- beta-lactamină (Penicilină) + considerată inutilă; tratamentul empiric cu
Metronidazol injectabil; antibiotice este fără efect benefic local, mai
- Cefalosporină de generația a III-a. degrabă aducând deservicii (scleroză
Administrarea se face cu o oră înaintea locală, selecția de sușe bacteriene
operației. În cazul prelungirii acesteia rezistente). Chirurgia este, și în acest caz,
(gastrectomie totală), se recurge la o actul medical care rezolvă toate problemele
injectare peroperatorie. și nu antibioticul. Excepția de la cele
relatate mai sus, o constituie colecistitele
acute, forme ușoare sau medii la bolnavi cu
contraindicații operatorii majore, permit golirea colonului (Fortrans, manitol
tratamentul cu antibiotice încercând 10%); acestea sunt însă contraindicate la
rezolvarea episodului acut. vârstnici, cardiaci, renali, hepatici și în
Pregătirea preoperatorie în chirurgia cancerele colorectale ocluzive, în care
colorectală golirea colonului este totdeauna
Chirurgia colorectală este asociată cu incompletă, ajutată prin clisme evacuatorii.
riscul infecțios cel mai ridicat datorită Pregătirea chimică a colonului se
densității microbiene (reprezentând cca asociază obligatoriu pregătirii mecanice și
15% din greutatea fecalelor - 6 g de include antibioprofilaxie orală combinată
conținut colic conțin aproape 1 g de cu antibioprofilaxie parenterală.
germeni puri!). Bacteriile anaerobe Antibioprofilaxia orală începe cu 24-48
(dominate de Bacteroides fragilis) sunt de ore anterior intervenției; cel mai frecvent se
1000 până la 10 000 de ori mai frecvente realizează folosind derivați de imidazol
decât germenii aerobi. Din păcate, în (Metronidazol 2g/zi), mai rar se folosește
practică, germenii anaerobi sunt rareori Neomicina 2g/zi sau Cloramfenicolul
puși în evidență, însă, terapia cu antibiotice 2g/zi.
trebuie totdeauna influențată de prezența Antibioprofilaxia parenterală începe cu
lor. Dintre bacteriile aerobe cel mai o oră înaintea intervenției folosind una
frecvent este E. coli (Gram negativ), apoi dintre metodele următoare:
Enterobacter, Klebsiella, Proteus, - Metronidazol singur, 1 g în perfuzie
Citrobacter (toți Gram negativi). intravenoasă (vizează numai anaerobii);
Eficacitatea antibioprofilaxiei în - beta-lactamină (Penicilină sau
chirurgia colică, de altfel ca în toată Ampicilină) + Metronidazol
chirurgia tubului digestiv, a fost, mai ales, administrate intravenos; este asociația
demonstrată, în prevenirea abcesului de cel mai frecvent utilizată (vizează atât
perete, a complicațiilor pulmonare, urinare anaerobii cât și germenii aerobi);
dar nu și în prevenirea peritonitelor - Metronidazol 1g + cefalosporină i.v.;
postoperatorii (în care cauza cea mai - Cloramfenicolul 1g i.m. cu rezultate
frecventă este dehiscența de anastomoză, foarte bune, comparabile cu
iar antibioticul nu rezolvă problemele unei Metronidazolul, asociat unei beta-
suturi digestive care țin exclusiv de teren și lactamine sau cefalosporine;
de tehnica chirurgicală). - Monoterapie cu cefalosporine.
Pregătirea colonului pentru operație este Dacă actul chirurgical se prelungește, se
necesară pentru reducerea ratei infecțiilor recurge la o nouă injectare intraoperatorie.
postoperatorii. Este o pregătire mecanică și Asocierea profilaxiei orale cu profilaxia
o pregătire chimică a colonului. parenterală preoperatorie a diminuat rata
Pregătirea mecanică a colonului are ca infecțiilor parietale până la 11,2% în
scop ușurarea condițiilor operatorii pentru chirurgia colorectală.
chirurg, diminuarea cantității de germeni Pregătirea preoperatorie în chirurgia
prezenți în lumenul colic fără a altera peretelui abdominal
ecosistemul bacterian și prevenirea Succesul acestei chirurgii depinde în
complicațiilor postoperatorii. mare măsură de o evoluție postoperatorie
Riscul infecțiilor după colectomie fără fără complicații septice.
pregătire este de 40 %. Pregătirea mecanică Antibioprofilaxia preoperatorie se
singură nu reduce riscul decât la 30 %; asociază unei igiene tegumentare
asocierea pregătirii mecanice și chimice a ireproșabile. Raderea regiunii operatorii se
colonului scade rata infecțiilor face cu maximum 3-4 ore înaintea
postoperatorii la 10-12%. intervenției, pentru a evita foliculita care
Pregătirea mecanică se realizează prin apare când raderea se face cu 24-48 de ore
dietă și administrarea unor preparate care mai devreme.
 Măsurile de igienă foarte stricte (igiena moment operator precoce în complicațiile
ombilicului, pansamentele cu alcool, postoperatorii.
badijonarea cu iod cu 24 ore anterior Eforturile chirurgului se concentrează în
operației) se folosesc atunci când sunt principal spre tratamentul infecției primare
considerate necesare (mai ales în cura și profilaxia infecției postoperatorii
eventrațiilor prin plastie cu plasă sintetică). (nosocomiale).
Antibioprofilaxia este indicată în În infecțiile non-necrozante, la debut,
herniile voluminoase și ori de câte ori va fi tratamentul antibiotic corect aplicat, asociat
folosită o proteză (plasă sintetică) și constă unor măsuri simple locale (refrigerare
în administrarea preoperatorie, cu o oră locală, pansamente cu antiseptice,
înainte de actul chirurgical, a uneia dintre administrarea de antiinflamatoare) poate
asocierile de antibiotice care să aibă în sfera preveni apariția colecției purulente și poate
de acțiune activitatea antistafilococică: aduce vindecarea; în prezența puroiului, în
- Penicilină (1 mil u.i.) + Oxacilină ( 1 g); majoritatea cazurilor va fi necesar drenajul
- Ampicilină (1 g) + Oxacilină (1 g); chirurgical.
- Lincomicină; În infecțiile necrozante tratamentul este
- Cefalosporine gen. a III-a; complex, impunând de regulă asocierea la
Pregătirea preoperatorie în cazul actul chirurgical a antibioterapiei curative
apendicectomiei și a măsurilor de terapie intensivă.
Datele clinice nepermițând cunoașterea Actul chirurgical (debridarea și drenajul
aspectului macroscopic al apendicelui țesuturilor necrozate) trebuie aplicat cât
decât în timpul operației, este recomandată mai precoce după debut, intervalul de timp
prescrierea profilactică a unei doze unice debut simptomatologie – internare –
preoperatorii de cloramfenicol sau operație fiind principalul determinant al
metronidazol injectabil. Indiferent de morbidității și mortalității postoperatorii.
forma anatomopatologică a apendicelui, nu Operația trebuie să se desfășoare sub
se utilizează niciodată antibiotice anestezie generală, gradul de extensie al
postoperator, cu excepția peritonitei leziunilor neputând fi prezis preoperator.
apendiculare care beneficiază de Debridarea se realizează până în țesut
antibioterapie curativă. sănătos, uneori fiind necesare intervenții
TRATAMENTUL INFECȚIILOR seriate, la 24 de ore pentru controlul
CHIRURGICALE - PRINCIPII lezional.
În majoritatea infecțiile chirurgicale FORME ANATOMO-CLINICE
actul chirurgical rămâne cel mai important 1.1. Infecțiile chirurgicale
agent antiinfecțios. Corectitudinea actului acute
chirurgical (indicație, moment operator, Infecțiile acute chirurgicale pot fi
acuratețe) influențează capital evoluția necrozante sau non-necrozante, localizate
infecției, momentul operator cât mai sau generalizate (sistemice). Infecțiile
precoce (cât mai apropiat de debutul acute localizate pot fi piodermite
infecției) fiind elementul covârșitor al (interesează dermul și epidermul) sau
înclinării balanței în favoarea gazdei. piocelulite (interesează țesutul celular
Chirurgia trebuie aplicată înaintea subcutanat).
apariției MODS (aici rolul gazdei este A. Piodermite acute stafilococice
foarte important în relația cu agentul FURUNCULUL este o infecție
patogen, privind momentul declanșării chirurgicală acută localizată la nivelul
MODS), când balanța se înclină covârșitor foliculului pilos și a glandei sebacee
în favoarea agentului patogen. Cel mai bun corespunzătoare.
tratament al MODS este profilaxia sa: act Etiologie. Infecția este determinată de
chirurgical corect, anestezie perfectă, stafilococul aureu; apare la pacienți cu
imunitate precară, fiind frecvent întâlnit la puroiului și a burbionului, când semnele
diabetici, alcoolici, obezi, tratamente cu clinice de infecție chirurgicală acută dispar.
corticosteroizi. Infecția este favorizată de Semnele generale apar în formele
lipsa igienei tegumentului și iritația cronică complicate: cefalee, febră, frison, anorexie,
(axilă, regiunea inghinală). alterarea stării generale.
Anatomie patologică. Infecția produce Complicațiile locale pot fi reprezentate
necroza foliculului pilos și a glandei de limfangită, abces, stafilococia malignă a
sebacee; tegumentul adiacent este feței, tromboza sinusului cavernos în
edemațiat, infiltrat. furunculul feței. Complicațiile generale pot
Faze anatomopatologice evolutive: fi abcesele metastatice, la distanță de
hiperemie locală (faza de invazie) → faza focarul infecțios (abcese cerebrale, abcese
necroză → fază de colecție purulentă perinefretice), osteomielita, bacteriemia,
(formarea burbionului = glanda sebacee și septicemia.
foliculul pilos necrozate și înconjurate de Forme clinice. Furunculul antracoid
puroi) → fistulizarea (evacuarea spontană a (carbunculul) este o formă clinică
puroiului) → evacuarea spontană a caracterizată prin prezența mai multor
burbionului → vindecare. Totul se produce furunculi într-o zonă circumscrisă,
în 10–12 zile de evoluție. tegumentul prezentând mai multe perforații
Simptome și semne. Inițial apare o prin care se scurge puroi. Hipodermul
zonă limitată de roșeață a tegumentului, participă în infecție, țesuturile din jur fiind
care este indurat, dureros și pruriginos; inflamate, dure, dureroase.
inflamația tegumentului este centrată de un Este localizat la ceafă sau pe
fir de păr. După 72 ore de la debut apare o tegumentele toracelui posterior, zone
tumefacție centrată de firul de păr în jurul bogate în foliculi piloși și glande sebacee,
căruia apare o pustulă alb-gălbuie. expuse frecării, igienei precare și deci
Tumefacția își modifică consistența posibilității de contaminare cu stafilococ;
devenind moale-elastică, moment în care se Se întâlnește la pacienții
produce fistulizarea spontană cu evacuarea imunodeprimați, diabetici, vârstnici, în
anumite profesii (muncitori, militari);
Simptomatologia este reprezentată de
prurit într-o zonă tumefiată roșu-violacee,
dură, dureroasă; după 48 ore se produc
ulcerații prin care se evacuează conținutul
furunculelor, placardul luând aspectul unui
burelet îmbibat cu magmă necro-purulentă;
Semnele generale sunt prezente,
manifestate prin febră, frisoane, anorexie.
Se poate complica prin septicemie cu
stafilococ, având un prognostic rezervat la
pacienții imunodeficienți.
Furunculoza (stafilococia cutanată)
este reprezentată de mai multe furuncule
diseminate pe suprafața corpului, în aceeași
zonă sau în zone diferite, în diverse faze de
evoluție.
Este întâlnită la bolnavi anergici, cu
apărare locală și generală deficitară.
Figura 1.1. Furuncul Furunculul feței poate fi localizat la
nivelul buzei superioare, aripii nazale sau
pleoapă. Semnele locale sunt cele clasice,
 carbunculul, furunculul feței și stafilococia
malignă a feței) și formelor complicate.
Constă în antibioterapie anti-stafilococică
și corectarea tarelor organice preexistente;
în cazul în care se suspectează implicarea
MRSA se recomandă clindamicină.
În formele clinice severe și formele
recidivante se recomandă autovaccin anti-
stafilococic.
HIDROSADENITA este infecția cu
stafilococ aureu care afectează glandele
sudoripare de la nivelul axilei (cel mai
frecvent), perineului sau areolei mamare.
Anatomo-patologic infecția are caracter
extensiv putând afecta mai multe glande
sudoripare, luând aspectul unui abces sau
Figura 1.2. Furunculoză flegmon local; alteori există mai multe
focare infecțioase aflate în faze diferite de
dar frecvent sunt prezente semnele
evoluție, asemănător furunculului
generale: febră, frisoane, stare generală
antracoid.
modificată, tahicardie, anorexie.
Simptomatologia se caracterizează prin
Furunculul vestibulului nazal și al
prezența unei tumorete dureroase, dură la
conductului auditiv este deosebit de
început, cu tegumentele supraiacente roșii,
dureros și se însoțesc frecvent de semne
care devine fluctuentă în evoluție și este
generale.
însoțită de impotență funcțională a
Se poate complica cu tromboza
membrului superior. În faza de necroză și
sinusului cavernos, mortală.
abcedare se produce extensia infecției la
Stafilococia malignă a feței se
hipoderm. Tumoreta poate fistuliza spontan
caracterizează prin apariția unui placard
însă evacuarea este incompletă; infecția
dur, cu tegument roșu, lucios, în jurul
furunculului. Semnele generale sunt
caracteristice unui sepsis sever.
Tratamentul furunculului. Local, în
faza de invazie (hiperemie) se aplică
pansamente umede cu antiseptice (alcool,
cloramină, rivanol), după ce în prealabil s-
a badijonat zona cu alcool sau betadină; în
faza de colecție se practică incizie în cruce,
cu evacuarea puroiului și a burbionului.
În furunculul antracoid se practică
incizie cu decolarea lambourilor și excizia
țesuturilor necrozate.
În cazul furunculozei tratamentul local
constă în tratarea fiecărei leziuni separat.
Este absolut interzisă exprimarea
(„stoarcerea”) furunculului, în special cel
facial, datorită riscului de diseminare a
infecției în țesuturile din jur.
Tratamentul general se adresează
formelor clinice severe (furunculoza,
Figura 1.3. Hidrosadenită
trenează uneori, cu apariția unor noi focare
de vecinătate.
Tratament local. În faza de invazie se
recomandă epilarea zonei afectate și
pansamente alcoolizate; în faza de
abcedare este necesară incizia și evacuarea
conținutului urmate de pansamente
antiseptice.
Tratament general se recomandă în
formele severe și constă în antibioterapie
antistafilococică și corectarea tarelor
preexistente.
Formele severe și cele recidivante pot Figura 1.4. Limfangită tronculară
beneficia de vaccinare anti-stafilococică unor flictene sero-sangvinolente, care se
sau autovaccin. sparg și sunt urmate de apariția unei
B. Piodermite acute streptococice
supurații de tip necrotic, fiind însoțită de
LIMFANGITA ACUTĂ este inflamația
sepsis sever sau șoc septic (limfangita
acută de cauză infecțioasă a vaselor gangrenoasă, determinată mai frecvent de
limfatice însoțită, de regulă, de inflamația infecția cu germeni anaerobi, la bolnavi cu
ganglionilor limfatici adiacenți (adenită) reactivitate scăzută).
realizând tabloul clinic de limfadenită Tratamentul limfangitei presupune
acută. asanarea focarului primar; în cazul
Etiologic, cel mai frecvent, factorul formelor supurate, necrotice sunt necesare
determinant este infecția cu streptococul incizii respectiv excizii ale zonelor
piogen. Poarta de intrare poate fi prin necrozate, urmate de pansamente repetate
inoculare directă sau prin prezența unui cu soluții antiseptice. Tratamentul general
factor preexistent (plăgi infectate, panariții, (antibioterapie, corectarea tarelor organice
abcese, flegmoane, micoze cutanate). cunoscute) este rezervat formelor severe.
Clinic limfangita îmbracă două forme: ADENITA ACUTĂ apare rar izolată,
- Limfangita acută reticulară în care fiind frecvent asociată limfangitei acute.
sunt afectate vasele mici limfatice Clinic ganglionii limfatici cresc în
(capilarele). Clinic apare ca o arie volum, sunt dureroși, cu tegumente
tegumentară superficială, roșie, cu supraiacente normale sau cu aspect
aspect reticular, însoțită de edem local, inflamator, cu mobilitate păstrată sau ficși
căldură și durere locală. La datorită inflamației; sunt prezente semnele
compresiunea digitală roșeața dispare. generale de infecție și leucocitoza.
- Limfangita acută tronculară Evoluția poate fi spre vindecare sau se
interesează vasele limfatice mari. Apare poate complica prin supurație, conducând
clinic sub forma unor trenee roșii pe la apariția abcesului sau adenoflegmonului
tegument, dureroase, indurate, ganglionar.
dezvoltate între poarta de intrare și Abcesul ganglionar (adenita supurată)
nodulii limfatici regionali de drenaj. se caracterizează clinic prin prezența
Semnele generale ale infecției sunt semnelor generale ale infecției acute, iar
prezente. examenul local evidențiază nodulul
Evoluția poate fi spre resorbție limfatic mărit de volum, dureros, fluctuent,
(vindecare), supurație (determină celulită fixat la tegument, care apare eritematos.
sau abcese în jurul vaselor limfatice Adenoflegmonul (periadenita supurată)
afectate și se însoțește de sepsis sever) sau se caracterizează prin extinderea
necroză a țesutului celular grăsos din jurul procesului infecțios la țesutul grăsos din
traseelor limfatice, care determină apariția
jur; se însoțește de sepsis sever. Local apare
ca un bloc inflamator incluzând mai mulți
noduli limfatici afectați, cu tegumente
supraiacente roșii, calde, edemațiate,
aderente la nodulii limfatici, cu zone
fluctuente și/sau fistulizate. Se însoțește de
impotență funcțională a membrului
superior respectiv. Se poate complica cu
tromboze sau eroziuni și hemoragii ale
vaselor sangvine de vecinătate.
Tratamentul presupune asanarea
focarului primar (incizie, drenaj),
antibioterapie și antiinflamatorii în forma
congestivă, repaus al membrului afectat. În
formele supurative este necesară incizia,
evacuarea și drenajul colecției și
antibioterapie țintită.
ERIZIPELUL este o piodermită acută
produsă de Streptococul beta-hemolitic de
grup A, caracterizată clinic prin apariția
unui placard erizipelatos specific
(erisipelas, gr., erusi – roșu, pelas – piele). Figura 1.5. Erizipel al gambei
Etiologic, streptococul pătrunde în flegmonos). Erizipelul gangrenos se
derm printr-o poartă de intrare primară sau caracterizează prin apariția unor zone de
prin suprainfecția unei plăgi sau ulcerații necroză în centrul placardului.
tegumentare. Apare la pacienții În perioada de resorbție se produce
imunodeficienți și poate recidiva în 30% remisia semnelor locale și generale; apare
din cazuri. descuamarea furfuracee iar tegumentul
Anatomo-patologic este o dermită devine brun, apoi gălbui. Decolorarea și
acută ce interesează vasele limfatice vindecarea survine din centrul placardului
superficiale, cu eritem și edem tegumentar spre periferia acestuia.
important, ce se poate extinde în hipoderm. Complicațiile pot fi reprezentate de
Tablou clinic. Localizarea cea mai celulită, flebită, abces sau flegmon, necroză
frecventă este gamba, dar poate fi localizat tegumentară (complicații locale), adenită
și la nivelul feței (ia aspect de fluture), regională, sau artrită, endocardită,
membrelor superioare sau toracelui. glomerulonefrită, septicemie (complicații
Faza de incubație (3–5 zile) debutează generale).
de regulă brutal prin frison solemn și febră
mare (390C-400C), în platou. Local apare
placardul erizipelatos și adenita satelită.
Placardul erizipelatos apare ca o zonă
roșietică, cu margini mai ridicate ( bureletul
marginal); placardul se extinde pe seama
bureletului marginal iar în evoluție centrul
placardului devine palid.
În perioada de stare (5–6 zile) persistă
semnele locale și generale, cu posibilitatea
apariției unor flictene cu conținut sero-
sangvinolent (erizipel bulos) sau a
supurației în hipoderm (erizipel Figura 1.6. Erizipel al feței
 Tratament. Local se tratează poarta de
intrare și se aplică pansamente cu
antiseptice; în cazul formelor supurate sau
necrozate este necesară incizia și drenajul
sau excizia zonelor necrozate.
Tratamentul general constă din
antibioterapie cu Penicilina G, timp de 7-10
zile și reechilibrare volemică, corectarea
dezechilibrelor electrolitice, metabolice, și
corectarea insuficiențelor de organ, în
formele severe.
Figura 1.8. Celulită non-necrotică perete
abdominal
Local se constată prezența tumefacției
de întindere variabilă, dar cu tendință
extensivă, dureroasă, împăstată, fără puroi.
Paraclinic se constată leucocitoză,
VSH și proteina C reactivă crescute.
Bacteriologic, frotiul și cultura
identifică germenul implicat și
sensibilitatea acestuia la antibiotice.
Ecografia poate fi utilă pentru excluderea
necrozelor subcutanate și orientarea
Figura 1.7. Erizipel al toracelui și membrului examenului CT și a puncției, în situația
superior apariției unei colecții.
Tratamentul local constă din
C. Piocelulite acute pansamente cu antiseptice și refrigerare
CELULITA NON-NECROZANTĂ este o (pungă cu gheață); tratamentul chirurgical
infecție nesupurativă, invazivă a țesutului este contraindicat în aceasta fază, cu
conjunctiv. Inițial se localizează în țesutul excepția celulitei clostridiene și a celulitei
celulo-adipos subcutanat și ajunge până la crepitante neclostridiene. În cazul celulitei
nivelul tegumentului. Are tendință de plagă postoperatorie se suprimă câteva
extensivă. fire de sutură și toaleta repetată cu
Etiopatogenic poate fi implicat orice antiseptice. În cazul localizării
germen microbian aerob sau anaerob, Gram circumferențiale la nivelul membrelor pot
pozitiv sau Gram negativ, DAR mai fi necesare incizii de decompresiune pentru
frecvent este implicat streptococul și prevenirea sindromului de compartiment.
stafilococul. Tratamentul general: antibioterapie cu
Anatomo-patologic apare macroscopic spectru larg, apoi țintită în funcție de
ca o tumefacție dură, difuză cu conținut antibiogramă, analgetice, antipiretice.
seros, gălbui sau sanghinolent a țesutului ABCESUL CALD este o colecție
subcutanat. Microscopic apare infiltrat purulentă bine delimitată, încapsulată,
leucocitar cu neutrofile. localizată în țesuturi sau spații anatomice.
Tablou clinic. Debutul este brusc cu Etiologic, cel mai frecvent este implicat
durere la nivelul tumefacției, febră (38- stafilococul, mai rar streptococul. Abcesele
390C), frisoane, agitație. În perioada de profunde intraabdominale sunt produse de
stare apare inapetență, cefalee iar starea germenii enterali (E. coli, anaerobi, etc), iar
generală se alterează rapid. abcesele perianale de asociații de germeni
Gram negativi, Gram pozitivi și anaerobi.
 Pot fi localizate suprafascial
(superficial), subfascial (profund) sau în
„buton de cămașă”, cu două cavități
(superficială și profundă) care comunică
printr-un traiect.
Anatomo-patologic abcesul prezintă un
perete și un conținut. Peretele abcesului
este constituit de membrana piogenă,
formată din țesut conjunctiv, barieră de
apărare a organismului, infecția fiind
împiedicată să se extindă local. Are 3
straturi în structuri: stratul intern (format
din fibrină, microbi și leucocite), stratul
mijlociu (țesut de granulație) și stratul
extern (țesut conjunctiv scleros).
Conținutul abcesului este reprezentat de
puroi (microbi vii sau morți, leucocite Figura 1.10. Abces incizat și drenat: cavitatea
moarte, hematii distruse, sfaceluri). abcesului
Tablou clinic. Local, în faza din partea organelor și structurilor de
presupurativă se constată prezența unei vecinătate.
tumefacții dureroasă, indurată, împăstată, Sindromul septic este prezent, cu febră
imprecis delimitată, cu tegumente intermitentă, frison, tahicardie, leucocitoză,
supraiacente roșii, calde, edemațiate; alterarea stării generale.
abcesele situate profund pot să nu se Evoluția poate fi spre fistulizare și
însoțească de modificări ale tegumentului, evacuare externă ( în abcesele de părți moi),
în acest caz diagnosticul fiind dificil într-un organ intern sau într-o cavitate
(ecografia de părți moi este utilă). În faza seroasă (abcesele profunde,
de colecție constituită tumefacția devine intraabdominale). Prin fistulizare se poate
fluctuentă, iar puncția extrage puroi. produce vindecarea sau transformarea într-
Abcesele profunde (intraabdominale, o supurație cronică.
toracice) se însoțesc de semne și simptome Tratament. În faza de invazie se
administrează tratament antibiotic și
antiinflamator local și general; în faza de
colecție se practică incizie, evacuare și
drenaj, urmate de toaletă zilnică cu
antiseptice.
După drenajul abcesului antibioterapia
este indicată doar în formele complicate cu
sepsis sever.

FLEGMONUL este o piocelulită acută

difuză a țesutului celular subcutanat
caracterizată de tendință extensivă și
acompaniată de un sindrom septic sever,
șoc septic sau MODS.
Etiologic, factorul determinant est
infecția cu streptococ β-hemolitic (cel mai
frecvent), dar pot fi implicați și stafilococul
aureu, germeni aerobi gram negativi sau
Figura 1.9. Abces anaerobi. De regulă este prezentă o poartă
de intrare reprezentată de o plagă contuză,
plagă înțepată sau plagă operatorie.
Apare mai frecvent la pacienți tarați, cu
diabet, renali cronici, hepatici cronici sau
cu etilism cronic.
Anatomo-patologic flegmonul poate fi
localizat suprafascial, profund (subfascial)
sau supra și subfascial.
Localizarea cea mai frecventă este la
nivel fesier, consecință a unei injecții
intramusculare care nu a respectat măsurile
de asepsie, la nivelul fosei ischiorectale sau
cervico-toracic.
Tablou clinic. În perioada de invazie
(1-2 zile) semnele locale sunt cele ale Figura 1.11. Flegmon plantar incizat
inflamației acute, cu tegumentul lucios, în faza de supurație sunt necesare incizii
congestionat, cu placarde livide iar largi, excizii de țesuturi sfacelate, drenaj,
țesuturile sunt edemațiate, infiltrate, irigații cu antiseptice; gesturile sunt
datorită exudatului interstițial. Puroiul este repetate când este necesar.
absent în această fază. Semnele generale Tratament general, în formele severe
domină tabloul clinic și pot releva un sepsis presupune administrare de antibiotice
sever ce poate evolua spre șoc septic, (cefalosporine, penicilina G în doze mari),
MODS, exitus. terapie susținută cu sânge, plasmă,
Perioada de stare (faza de necroză reechilibrare volemică, tratament antișoc.
tisulară extinsă – 2-4 zile) se caracterizează
prin semne generale de sepsis sever, șoc D. Infecțiile chirurgicale necrozante
septic, MODS; semnele locale pot fi Sub această denumire se grupează o
reprezentate de flictene cu conținut serie de infecții, cu evoluție sistemică în
seropurulent, sub care tegumentul se majoritatea cazurilor și care au o serie de
ulcerează, prin care se elimină țesuturi caracteristici asemănătoare:
mortificate, sfacelate. - asociere de germeni, în special anaerobi;
Perioada de supurație (5-8 zile) se - edem care depășește zona de eritem;
caracterizează prin supurație masivă, cu - prezenţa de bule sau vezicule;
puroi abundent și țesuturi sfacelate, moarte - prezenţa de gaz subcutanat (crepitații la
care se elimină prin orificii fistuloase; palpare sau aer la examenul radiologic);
supurația este difuză, de-a lungul fasciilor, - toxemie severă;
lojilor intramusculare, în jurul pachetelor - extensie relativ rapidă de-a lungul
vasculo-nervoase. Eliminare puroiului este planurilor musculo-fasciale.
urmată de ameliorarea semnelor generale. Anatomo-patologic sunt clasificate în
Perioada de vindecare este de lungă celulite, fasceite și mionecroze, dar această
durată și se caracterizează prin apariția unor clasificare este formală deoarece formele
cicatrici retractile întinse care limitează anatomoclinice coexistă de cele mai multe
funcția segmentului afectat. ori.
Complicațiile pot fi locale (tromboze FASCEITA NECROZANTĂ
vasculare, artrite, tendinite) și generale Fasceita necrozantă este o infecție
(sepsis sever, șoc septic, MODS, exitus) invazivă foarte gravă, care se propagă la
sau bacteriemia urmată de apariția de nivelul planurilor fasciale.
abcese metastatice. Etiopatogenic, din punct de vedere al
Tratamentul local, în faza de invazie factorului determinant se caracterizează
presupune antiseptice, prișniț rece, repaus;
 bule hemoragice. Țesutul celular
subcutanat și fasciile apar sfacelate,
albicioase, fără sângerare la atingere.
Explorarea plăgii prin introducerea unui
stilet butonat sau a unei pense constată
disocierea planului tegumentar de planul
fascial.
Tratamentul este chirurgical de
maximă urgenţă și constă în excizia largă a
țesuturilor devitalizate fără a sacrifica în
exces tegumentul și, în cursul debridării
chirurgicale se vor cruța, pe cât posibil,
vasele dermului pentru a evita necroza
excesivă a tegumentelor. Terapia
antibiotică este obligatorie și se instituie
concomitent cu tratamentul chirurgical. De
elecție se utilizează Penicilina G (10-20
mil. UI/zi) asociată cu un aminoglicozid;
Figura 1.12. Fasciomionecroză de gambă Clindamicina se poate utiliza, în special în
printr-o asociere de germeni (infecții cazul alergiei la Penicilină. Combaterea
polimicrobiene), fiind descrise două tipuri: stării toxico-septice și a șocului septic se
- Tipul 1 apare prin asocierea realizează prin transfuzii sangvine și cu
peptostreptococilor anaerobi, cu derivate sanguine (ameliorează oxigenarea
stafilococi, germeni Gram negativi tisulară și combate hipoxemia tisulară
(Enterobacter) şi anaerobi; caracteristică); vor fi, de asemenea,
- Tipul 2 este determinat de streptococi de corectate dezechilibrele volemice,
grup A, singuri sau în asociere cu electrolitice, metabolice și insuficiențele de
stafilococi. organ prin măsuri specifice.
Poarta de intrare poate fi reprezentată de GANGRENA GAZOASĂ
plăgi înțepate, contuze cu zdrobiri tisulare, Etiopatogenic, factorul determinant
operatorii (mai frecvent după chirurgia este infecția cu Clostridium, care infectează
colică, ano-perianală sau chiar plăgile traumatice în care se găsesc corpi
apendicectomie) sau un ulcer de gambă. străini, pământ; Clostridium, Bacteroides,
Extensia infecţiei se face la nivel fascial Peptostreptococi, germeni facultativi
(vascularizație mai precară) prin apariția de anaerobi (enterobacterii, streptococi) în
tromboze la nivelul microcirculației. infecțiile de plagă operatorie după
Anatomo-patologic se constată necroza intervențiile pe abdomen sau perineu în
fascială, mai întinsă decât modificările care s-a deschis tubul digestiv sau după
tegumentare și necroza țesutului celular amputații de membre pentru ischemie,
subcutanat; musculatura este în general urmate de sutura tegumentului. În infecțiile
neafectată. necrozante cervico-faciale pot fi întâlnite
Tablou clinic. Semnele generale specii de Fusobacterium, Peptostreptococi,
domină tabloul clinic, cu febră, alterarea Bacteroides.
rapidă a stării generale, cu tulburări ale Factorii favorizanți sunt în principal
stării de conștiență (obnubilare), legați de contaminarea cu pământ sau corpi
transpirații, polipnee, tahicardie și scăderea străini a plăgilor accidentale sau existența
tensiunea arteriale, oligurie. Local, se țesuturilor necrozate, prezența ischemiei, a
constată edem important al zonei afectate, hematoamelor parietale.
cu gangrenă a dermului care are o colorație Clasificare etiologică. Gangrena
caracteristică brună-violacee şi prezintă posttraumatică afectează membrele
inferioare mai frecvent și apare după Diagnostic bacteriologic. De cele mai
leziuni importante asociate cu leziuni multe ori sunt infecții polimicrobiene.
vasculare (ischemie). Greșeli terapeutice Germenii anaerobi sunt rareori depistați în
pot favoriza, de asemenea, gangrena: sutura cultura din plagă sau hemocultură. Un
ermetică a plăgilor, pansamente frotiu din plagă este mult mai util pentru
compresive. Sunt în special mionecroze. orientarea bacteriologică. Infecțiile cu
Gangrena postoperatorie apare după germeni gram negativi aerobi (consumatori
chirurgia arteritelor sau după operații de O2) favorizează infecțiile cu anaerobi.
abdominopelvine în care se deschide tubul Tratament. Tratamentul profilactic
digestiv. Este favorizată de diabet, presupune ne-suturarea bontului de
existența unor mase musculare ischemice, amputație la arteritici, antibioprofilaxie,
intervențiile în urgență (ocluzii intestinale), chirurgie îngrijită, pregătire preoperatorie
dar poate apare și după intervenții curate. adecvată, terapie anestezico-intensivă fără
Gangrena care nu are drept cauză cusur, toaletă minuțioasă a plăgilor
traumatismul sau intervenția chirurgicală traumatice, suturi „largi” în plăgile
poate apare după injecții intramusculare sau predispuse.
intravenoase, infectarea unei ulcerații Tratamentul curativ. Infecțiile
arteriale sau venoase, supurații perineale necrozante constituie o urgență majoră.
care complică o fistulă perianală cronică Este foarte important să recunoaștem cât
sau un abces perianal. Sunt de obicei mai precoce o astfel de infecție, deoarece
celulite sau/și fasceite. tratamentul efectuat înainte de 12 ore are
Tablou clinic. Incubația durează de la succes în 75% din cazuri (25% mortalitate),
câteva ore până la câteva zile. Debutul este dar după 12 ore mortalitatea ajunge la 45%.
prin durere, care este precoce și constantă. Infecțiile la nivelul membrelor sunt mai
Tegumentul afectat este rece, palid, grave decât la nivelul trunchiului. Sechelele
acoperit de plaje albicioase, apoi de infecțiilor cu anaerobi la supraviețuitori
placarde echimotice; edemul este important sunt importante: amputații de membre,
și un miros fetid poate fi prezent. Țesutul sacrificări musculare întinse, defecte
celular subcutanat este edemațiat, brun, funcționale importante.
plin de lichid fetid cenușiu închis. Tratamentul local impune
Crepitațiile gazoase percepute prin (re)intervenția chirurgicală cât mai
palpare lipsesc rareori (evocă prezența precoce, recomandabil sub anestezie
gazului în părțile moi); difuziunea gazelor generală, cu incizii largi până în țesut
poate fi importantă însă nu este o funcție a sănătos și excizia tuturor țesuturilor
gravității gangrenei ci a prezenței acesteia. devitalizate; gesturile vor fi repetate la
Fascia apare necrozată, edemațiată, nevoie. Plaga va fi toaletată în mod
sfacelată; dacă există mionecroză, frecvent, cu H2O2 și alte antiseptice;
mușchiul apare palid, edemațiat, nu se oxigenoterapia hiperbară este o opțiune
contractă după secțiune, în evoluție devine importantă, dacă este disponibilă
brun. De cele mai multe ori celulita, (expunerea pacientului în camera hiperbară
mionecroza și fasceita cu germeni anaerobi la 3 atm, timp de 1-2 ore, repetată la 6-12
sunt asociate la același pacient. ore).
Semnele generale sunt prezente și se La nivelul membrelor pot fi necesare
manifestă prin stare generală gravă, febră, fasciotomii de decompresiune sau chiar
frisoane (2% din cazuri < 380C). amputații de necesitate.
Evoluția. Sunt infecții foarte grave care Tratamentul general presupune
angajează foarte rapid prognosticul vital reanimare intensă, cu reechilibrare
prin șoc septic, MODS și exitus (25 – 45% volemică, metabolică, hematologică,
din cazuri). controlul funcțiilor vitale și corectarea
insuficiențelor de organ. Antibioterapia
trebuie începută precoce, odată cu actul marginile plăgii sunt decolate iar
chirurgical și utilizează combinații de explorarea cu stiletul butonat relevă, ca şi
antibiotice cu acțiune recunoscută pe în cazul fasceitei necrozante, disocierea
germenii anaerobi: Penicilina G 20-40 mil planurilor cutanate de cele fasciale, dar
UI/zi, Metronidazol 3 g/zi, Aminozide fascia și mușchiul nu sunt interesate.
(atenție la excreția renală!), carbapenemi Semnele generale domină tabloul clinic în
(Tienam) sau Clindamicină. Administrarea perioada de stare și sunt reprezentate de
de ser antigangrenos poate fi de asemenea febră (38-390C), tahicardie, tahipnee,
recomandată, dar mortalitatea rămâne afectarea tuturor organelor și sistemelor.
ridicată (30-40% din cazuri). Tratamentul este chirurgical (debridarea
GANGRENA NECLOSTRIDIALĂ şi excizia zonelor de necroză până în țesut
Etiopatogenic este determinată de sănătos) însoţit de antibioterapie țintită, de
asocierea streptococilor anaerobi regulă în asociere (penicilină și
(streptococi tip A) cu stafilococi sau specii metronidazol).
de Bacteroides sau Enterobacterii. GANGRENA CIRCUMSCRISĂ (ulcerul
Tabloul clinic este asemănător cu cel al tunelizant Meleney) apare ca o ulcerație
fasceitei necrozante, dar, de obicei, circumscrisă, subminată, cu fundul
planurile fasciale nu sunt interesate. Forma gangrenos, aton, fără tendință la vindecare,
tipică a gangrenei neclostridiene este care poate persista ani de zile și poate
gangrena scrotului (descrisă de Fournier constitui un focar de infecție cu streptococi
după intervenţii urologice), care apare anaerobi (agentul cauzal). Ulcerația se
perianal cu extensie rapidă spre abdomen, extinde subcutanat și decolează marginile
fiind însoțită de o stare toxică severă. plăgii și apare la 5-14 zile de la intervenția
Tratamentul chirurgical trebuie aplicat chirurgicală. Explorarea plăgii constată
precoce, după principiile enumerate la multiple traiecte subcutanate, care
gangrena gazoasă; uneori este necesară supurează cronic, cu micro-sfaceluri, dar
diversia colonică şi asocierea de tratament tegument supraiacent normal.
antibiotic incluzând asocierea unui Fistulografia poate fi necesară pentru
aminoglicozid cu clindamicină sau a unei identificarea traiectelor subcutanate.
cefalosporine cu aminoglicozid şi Tratamentul constă în excizia largă a
metronidazol. leziunii până în țesut sănătos, și
Intervenţia chirurgicală de urgenţă se antibioterapie cu Penicilină.
face după principiile prezentate la gangrena E. Infecțiile chirurgicale
gazoasă. Pierderea tegumentară poate fi generalizate (sistemice)
foarte mare dar spre deosebire de gangrena Infecțiile chirurgicale sistemice se
gazoasă sacrificiile musculare sunt de caracterizează prin existența unei porți de
obicei mai mici. intrare, unde se multiplică germenii cauzal
Gangrena postoperatorie sinergică și de unde sunt eliberate toxine (exo/endo
progresivă (Meleney) este o formă de toxinele) bacteriene în torentul circulator,
gangrenă neclostridială, germenii responsabile de manifestările clinice
responsabili fiind peptostreptococi asociați generale, severe.
cu stafilococi şi/sau Bacteroides. TETANOSUL
Clinic apare la 2-3 săptămâni după un Definiție. Tetanosul este o toxiinfecție
traumatism sau o intervenție chirurgicală, acută produsă de bacilul tetanic
de obicei colorectală. Se caracterizează (Clostridium tetani sau bacilul Nicolaier)
printr-o zonă de edem dureros, în tensiune, pătruns în organism printr-o plagă
cu necroza centrală şi aspect roșu-violaceu tegumentară sau mucoasă și care se
în periferie, cu extensie progresivă, manifestă prin contracții musculare tonico-
interesând tegumentul și țesutul celular clonice dureroase.
subcutanat din jurul plăgii operatorii;
 Etiopatogenie. Germenul rămâne de corp cu flexie laterală (pleurostotonus).
cantonat la poarta de intrare unde secretă Contractura diafragmului se instalează în
toxina tetanică (tetanospasmina, o ultima fază și este urmată de moarte.
neurotoxină), o exotoxină care difuzează în Crizele clonice sunt declanșate de excitanți
organism pe cale sangvină sau nervoasă și luminoși, acustici, mecanici. Febra înaltă,
se fixează pe placa neuromusculară; de >400C, de prognostic sumbru, este
asemenea, este eliberată și o toxină determinată de acțiunea neurotoxinei
(tetanolizina) care favorizează distrugerea tetanice asupra centrului termoreglării din
celulară locală și multiplicarea germenului. hipotalamus. Bolnavul prezintă
Declanșarea bolii presupune întrunirea hipotensiune (mecanism hipovolemic și
mai multor condiții favorizante: vasoplegic), deshidratare, tahicardie
- plăgi înțepate, profunde, anfractuoase, reactivă.
cu devitalizări tisulare, cu retenție de În perioada terminală pacientul dezvoltă
corpi străini (pământ, etc.) insuficiență circulatorie, pneumopatie de
- asociere de germeni aerobi. deglutiție (reflux esofago-traheal).
Tetanosul apare însă cel mai adesea ca Mortalitatea în jur de 50%, are incidență și
urmare a neglijării terapeutice a plăgilor mai mare când plaga infectată este mai
minore. Poate apare la nou-născuți (poarta aproape de regiunea cefalică și perioada de
de intrare fiind cordonul ombilical), sau incubație mai scurtă.
poate apare postabortum, postpartum Tratamentul este profilactic și curativ.
(poartă de intrare uterină), postoperator. Profilaxia infecției tetanice se
Tablou clinic. Anamneza stabilește realizează prin imunizare activă (vaccinare)
antecedentele traumatice (plăgile), care cu anatoxină tetanică (ATPA). Tratamentul
deschid calea infecției spre mediul intern al chirurgical corect al plăgilor (debridare,
organismului. Între contaminarea plăgii și înlăturarea țesuturilor devitalizate, a
debut se scurge un timp variabil de 2-50 de corpilor străini, spălarea cu soluții
zile (perioada de incubație). antiseptice a plăgii) reduce riscul tetanigen.
Simptomatologia este atenuată și Antibioterapia este indicată în plăgile cu
nespecifică: durere la nivelul plăgii cu risc sau în plăgile infectate.
parestezii perilezionale, insomnie, Tratamentul curativ are ca obiectiv
neliniște, cefalee, spasme musculare sub neutralizarea toxinei circulante (cea fixată
leziune (contracții fibrilare), febră. pe sistemul nervos nu mai poate fi
Progresiv apar parestezii linguale, paralizia neutralizată) cu ser antitetanic (20000 UI)
mușchilor masticatori (trismus). și imunoglobulină umană specifică
În perioada de stare sunt caracteristice antitetanică 3000-6000 UI intramuscular
contractura mușchilor striați, disfagia, (imunizare pasivă), administrate de
fotofobia, asfixia. Imposibilitatea preferință proximal de plaga infectată.
masticației, a ingestiei de lichide, febra Tratamentul simptomatic presupune
ridicată conduc la deshidratare. Contracțiile protejarea de stimuli a SNC prin plasarea
mușchilor striați sunt dureroase, tonice, pacientului într-un salon izolat, fără
permanente, pe acest fond grefându-se zgomote, fără lumină supărătoare,
crizele clonice intermitente. Faciesul are o concomitent cu administrarea de sedative,
expresie caracteristică: risus sardonicus. hipnotice, uneori curarizare și intubație
Contractura interesează mușchii cefei, oro-traheală. Reechilibrarea volemică,
mușchii paravertebrali, abdominali, electrolitică, metabolică și nutrițională și
imprimând unele poziții sugestive pentru combaterea insuficiențelor de organ (în
diagnostic: contractura generalizată și egală special insuficiența respiratorie), contribuie
a mușchilor corpului (ortotonus), în la recuperarea pacientului. În caz de asfixie
hiperflexie (emprostotonus), în traheostomia sau intubația pentru respirație
hiperextensie (opistotonus), a unei jumătăți asistată pot fi salvatoare.
 Antibioterapia (penicilina G în doze intensiv, aplicat precoce, conduce la
mari 10-20 mil. UI/zi) previne eliberarea de recuperarea pacienților. Tratamentul local
neurotoxină, distruge formele vegetative de constă în pansamente ocluzive, dar
clostridii și alți germeni asociați. tratamentul chirurgical este contraindicat,
Tratamentul chirurgical are ca obiectiv iar izolarea pacientului este obligatorie.
suprimarea focarului tetanigen (debridare 1.2. Infecțiile chirurgicale
largă, excizii, amputație la nevoie). postoperatorii
ANTRAXUL Infecțiile chirurgicale postoperatorii
Este o infecție acută necrozantă produsă sunt definite conform CDC (Centers of
de bacilul cărbunos (bacillus anthracis). Disease Control and Prevention) din SUA
Această boală revine în actualitate prin ca infecțiile ce apar între 0-30 de zile
utilizarea formelor vegetante sau sporulate postoperator dacă nu s-au implantat proteze
ca armă biologică în diferite atacuri sau material străin (în aceste situații,
teroriste. intervalul de timp se extinde la un an
Contaminarea se poate face pe cale postoperator); sunt incluse în categoria
cutanată (contact) și foarte rar pe cale infecţiilor asociate actului medical (infecții
respiratorie sau digestivă. nosocomiale). Infecțiile chirurgicale
Tablou clinic. Forma cutanată este cea postoperatorii sunt clasificate ca:
mai obișnuită în rândul îngrijitorilor de - Infecții superficiale postincizionale,
animale și se numește pustulă malignă. interesează numai tegumentul şi țesutul
Infectarea se face printr-o soluție de subcutanat;
continuitate minimă a tegumentelor. Boala - Infecții profunde postincizionale, care
începe cu semne generale atenuate: interesează planurile profunde
indispoziție, cefalee, subfebrilități; alteori (subfasciale);
debutul este zgomotos cu frisoane, alterarea - Infecții chirurgicale postoperatorii
stării generale, febră mare. Local se interesând o regiune sau un spațiu
dezvoltă o maculo-papulă pruriginoasă, anatomic, care interesează o parte
care în evoluție se transformă într-o anatomică sau un organ manipulat în
veziculă cu conținut hemoragic, care se cursul intervenției chirurgicale;
sparge și lasă în loc o zonă de necroză - Infecții chirurgicale postoperatorii
înconjurată de o coroană de vezicule mai interesând multiple regiuni anatomice
mici (Chaussier). Leziunea este puțin sau mai multe organe.
dureroasă sau chiar indoloră și se însoțește Printre factorii favorizanți ai infecțiilor
de edem voluminos și adenopatie regională chirurgicale postoperatorii sunt incluși
reactivă. După o evoluție de câteva spitalizarea prelungită (pre- și
săptămâni escara se elimină rămânând o postoperatorie), vârsta >65 de ani, diabetul
cicatrice definitivă. zaharat, obezitatea, malnutriția,
Forma respiratorie se produce prin alcoolismul cronic, precum și factori care
infecție aerogenă și evoluează ca o țin de tehnica operatorie: utilizarea
pneumonie hemoragică severă cu pleurezie exagerată a electrocoagulării, zdrobiri
parapneumonică, tot hemoragică și tisulare, suturi ischemiante, producerea de
mediastinită. Mortalitatea prin septicemie hematoame sau seroame, contaminarea
este foarte mare, formele produse în intraoperatorie a plăgii cu conținut
laboratoare în scop terorist fiind foarte intraabdominal (conținut intestinal, puroi),
virulente. exteriorizarea drenurilor prin plagă.
Tratamentul cu antibiotice în Criteriile de diagnostic al infecțiilor
megadoze (bacilul este sensibil la chirurgicale postoperatorii, în afara celui al
Penicilină G, cefalosporine, cloramfenicol, timpului trecut de la momentul operației,
tetracicline sau eritromicină), ser
anticărbunos, însoțit de terapia de suport
includ: semne clinice locale de infecție,
puroi drenat de la nivelul plăgii, izolarea de
microorganisme din zona respectivă,
dehiscența spontană a plăgii sau realizată
de către chirurg pentru semne de infecție,
drenaje purulente, abces diagnosticat sau
diagnosticul chirurgului.
Din punct de vedere al riscului infecțios,
plăgile se clasifică în plăgi curate
(necontaminate), plăgi ușor contaminate,
plăgi contaminate sever, respectiv plăgi
infectate (infecție locală preexistentă
actului operator). Figura 1.13. Infecție gravă a plăgii operatorii
Clinic, infecția plăgii operatorii apare În supurațiile obișnuite ale plăgii, nu se
de regulă între zilele 5-10 postoperator, dar asociază antibiotice tratamentului
posibil și mai devreme sau mai târziu. chirurgical (deschiderea largă a plăgii).
Primele semne care apar sunt febra și În celulitele postoperatorii de plagă, se
accentuarea durerii la nivelul plăgii instituie tratament antibiotic numai în
operatorii. Ca regulă generală, febra formele cu tendință extensivă. În formele
postoperatorie impune obligatoriu ușoare și fără tendință extensivă, se instituie
explorarea plăgii chirurgicale. Obiectiv, numai tratament antiinflamator.
plaga este edemațiată, cu tegumentele din În gangrena gazoasă și celelalte infecții
jur roșii, calde, iar la palpare se constată necrozante, tratamentul chirurgical corect
fluctuență. De remarcat că, uneori, în și rapid instituit depășește în importanță
special în infecțiile profunde, semnele antibioterapia. Antibioticele folosite inițial
locale pot lipsi, de aceea în caz de (primă intenție, empirică) sunt cele cu
suspiciune se impune explorarea plăgii spectru larg, cu acțiune pe germenii Gram
chirurgicale. negativi aerobi și anaerobi. De cele mai
Tratamentul infecțiilor chirurgicale multe ori, când avem antibiograma la
postoperatorii de plagă (incizionale) dispoziție, procesul septic este deja
presupune suprimarea firelor de sutură, stăpânit, astfel încât, aceasta are doar
drenajul colecției, toaleta locală repetată cu valoare orientativă. Oricum, germenii
antiseptice, măsuri de contenție viscerală în anaerobi lipsesc de obicei din determinări,
cazul infecțiilor profunde, reintervenție antibiograma având limite din acest punct
chirurgicală de drenaj pentru infecțiile de vedere. Actul chirurgical cât mai repede
profunde sau intraabdominale. instituit și corect executat (incizii până în
țesut sănătos, la nevoie completat cu alte
incizii), asociat cu antibiotice cu spectru cât
Antibioterapia în infecțiile chirurgicale mai larg (antibiotice de primă intenție sau
postoperatorii. empirică), constituie tratamentul de elecție
Ca regulă generală, nu se utilizează în fasceita necrozantă.
niciodată antibiotice în ascensiunile febrile 1.3. Infecțiile chirurgicale
postoperatorii atâta timp cât cauza febrei nu cronice
este cunoscută. De asemenea, în lipsa GRANULOMUL (celulita cronică)
tratamentului chirurgical local (drenajul), Definiție. Granulomul este o
antibioterapia este total ineficientă în complicație cronică a unei plăgi
supurațiile chirurgicale postoperatorii și postoperatorii, manifestată ca abces sau
chiar periculoasă prin efectele adverse, în fistulă parietală trenantă, apărută la interval
special selecția de tulpini bacteriene de săptămâni, luni sau ani de la momentul
multirezistente. intervenției chirurgicale.
 evacuarea pațială a conținutului și uneori
extragerea corpului străin (fir de sutură).
Paraclinic este obligatorie efectuarea
examenului bacteriologic (frotiu și cultură);
pentru granuloamele profunde ecografia
parietală și fistulografia pot fi necesare.
Tratamentul este chirurgical și constă
în extragerea firului/firelor responsabile; în
cazul fistulelor parietale este necesară
excizia „în felie de pepene”.
ABCESUL RECE
Figura 1.14. Infecție cronică de corp străin (proteză Abcesul rece este o colecție purulentă ce
sintetică) se constituie în timp îndelungat, fără
Etiologia cea mai frecventă este semnele clasice ale inflamației, agentul
stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. etiologic determinant fiind Mycobacterium
Factori favorizanți sunt traumatisme ale tuberculosis (agentul tuberculozei).
plăgii, utilizarea firelor neresorbabile în Abcesul rece se poate localiza la nivelul
sutura plăgii operatorii, prezența unor corpi părților moi, ganglionilor limfatici, oase și
străini sau deficiențe imunologice. articulații, dar și la nivelul cavităților
Anatomo-patologic evoluează ca o organismului și al organelor
tumoră inflamatorie care fistulizează, parenchimatoase.
rezultând o cavitate tapetată de pereți Anatomo-patologic peretele abcesului
inflamatori și țesut de granulație; conținutul rece este format din două straturi: intern
este reprezentat de puroi, sfaceluri și fire de format din celule necrozate, fibrină și vase
sutură sau corpi străini. de neoformație, este neregulat și prezintă
Tablou clinic. Simptomul principal este mici ridicături gălbui (fungozități); peretele
durerea la nivelul cicatricii postoperatorii. extern este rezistent, dur, cu prelungiri către
Local, la nivelul cicatricii, se percepe o structurile vecine și are în componență
indurație, apoi apare un abces cu semnele foliculi tuberculoși (leziuni active).
celsiene prezente, care ulterior fistulizează Tabloul clinic include pe de o parte
și elimină puroi, sfaceluri, eventual fire de semne și simptome de impregnare
sutură. Explorarea plăgii, cu ajutorul unui tuberculoasă (subfebrilități, transpirații
stilet butonat sau a unei pense permite nocturne, inapetență, scădere ponderală,
astenie, paloare) iar pe de altă parte semne
și simptome determinate de abcesul rece
propriu-zis și din partea
organului/organelor afectate. Abcesul rece
apare clinic ca mici tumefacții dureroase,
care prin distrugerea țesuturilor și
acumularea puroiului se transformă într-o
tumoră elastică sau fluctuentă, nedureroasă.
În cazul afectării cutanate sau ganglionare
tendința este către fistulizare, rezultând de
regulă traiecte care întrețin o supurație
cronică, fără tendință spontană la
vindecare.
Paraclinic sunt necesare investigații
imagistice (ecografie, radiografii torace și
Figura 1.15. Infecție cronică postoperatorie: oase, CT, RMN) dar diagnosticul se
suprimarea protezei sintetice stabilește prin puncția colecției, examen
 Figura 1.16. Abces rece al coapsei stângi Figura 1.17. Abces rece: aspect intraoperator

Figura 1.18. Abces rece puncționat: aspectul Figura 1.19. Abces rece drenat: aspectul cavității
puroiului restante
bacteriologic al puroiului: frotiu utilizând gâtului, dar pot fi prezente și forme
colorația Ziehl-Nielsen și cultură pe medii pulmonare şi abdominale.
speciale, care permit identificarea bacilului Tablou clinic. Infecția este
Koch (mediul Lowenstein-Jensen). În cazul caracterizată de formarea de abcese,
în care examenul bacteriologic nu poate granuloame şi fistule, cu numeroase tracturi
stabili diagnosticul pot fi necesare biopsii prin care se scurge puroi caracteristic, de
din peretele abcesului, cu examen culoare gălbuie, cu aspect de „granule de
histopatologic; uneori pentru diagnostic pot sulf”; leziunile nodulare sunt frecvent
fi necesare teste moleculare (genetice). nedureroase. Simptomatologia generală
Tratamentul chirurgical constă în este dominată de febră.
drenajul abcesului și lavaj cu soluții Tratamentul antibiotic cu penicilina G,
antiseptice și antituberculoase. Tratamentul timp de mai multe săptămâni, poate aduce
general cu antituberculoase este obligatoriu vindecarea. Intervenţia chirurgicală este
și se face după principiile tratamentului uneori necesară şi constă în excizia leziunii,
tuberculozei extrapulmonare. sau uneori numai drenajul colecțiilor.
ACTINOMICOZA MICETOMUL (NOCARDIOZA)
Actinomicoza este o infecție cronică, Nocardia sunt bacterii Gram-pozitiv,
progresivă, determinată de Actynomycetes aerobe, care nu fac parte din flora normală
israelii (bacterie Gram-pozitivă anaerobă). a organismului uman și care pot determina
Acest germene este în mod normal saprofit, afecțiuni pulmonare (devin rapid sistemice
localizat la nivelul orofaringelui şi prin metastazare septică) sau abcese
amigdalelor palatine, de aceea leziunile se subcutanate.
găsesc mai frecvent la nivelul capului și
 Formele cutanate (localizate) au tablou Tratamentul chirurgical constă în
clinic asemănător actinomicozei; dintre drenajul abceselor şi excizia traiectelor
acestea există o formă particulară (piciorul fistuloase și este obligatoriu pentru
de Madura, micetomul) caracterizată prin vindecare. Tratamentul chirurgical se
distrucţia importantă, extensivă a părților asociază cu antibioterapie specifică
moi și inclusiv a osului la nivelul (sulfamide, imipenem) cu o durată de
membrului inferior. câteva săptămâni.

Bibliografie
7. Munteanu V. Infecțiile în chirurgie. În:
1. Angelescu N. Infecția chirurgicală. În: „Tratat de chirurgie” (sub red. Popescu
„Tratat de patologie chirurgicală” (sub I, Ciuce C), ediția a II-a, vol. VII
red. Angelescu N), vol. 1. Editura (Chirurgie generală). Editura
Medicală, București, 2003, 475-504. Academiei Române, București, 2015,
2. Bancu EV, Bancu S. Infecția în 186-199.
chirurgie. În: „Tratat de patologie 8. Phan H, Laski T. Infecțiile chirurgicale.
chirurgicală” (sub red. Proca E), vol. 1. În: Lawrence P (ed.), Crețu O, Jinga V,
Editura Medicală, București, 1989, Scripcariu V (coord.): „Chirurgie
424-491. generală și specialități chirurgicale”,
3. Crețu O. Infecțiile în chirurgie. În: ediția a VI-a. Editura Hipocrate,
„Elemente de diagnostic chirurgical” București, 2021, 75-86.
(sub red. Onisei OC). Editura Helicon, 9. Sartelli M, Guirao X, Hardcastle T,
Timișoara, 1997, 16-34. Kluger Y, Boermeester M, Rașa K, et
4. Ghelase F, Vilcea ID. Infecțiile al. 2018 WSES/SIS-E consensus
chirurgicale. În „Chirurgie”, vol. II conference: recommendations for the
(Semiologie chirurgicală) (sub red. mangement of skin and soft-tissue
Ghelase F). Editura SITECH, Craiova, infections. World J Surg, 2018, 13:58.
2012, 28-66. 10. Stevens D, Bisno A, Chambers H,
5. Howard R. Infecțiile chirurgicale. În: Dellinger P, Goldstein E, Gorbach S, et
„Schwartz - Principiile chirurgiei” (sub al. Practice guidelines for the diagnosis
red. Brunicardi C), ediția a X-a. and management of skin and soft tissue
Editura Teora, București, 2019. infections: 2014 update by the
6. Iordache FM. Infecția chirurgicală. În: Infectious Disease Society of America.
„Manual de chirurgie” (sub red. CID, 2014:59.
Popescu I, Beuran M). Editura 11. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
Universitară „Carol Davila”, 2007, 29- red.). Semiologie chirurgicală, Editura
74. Medicală Universitară, Craiova, 2014.
 2. TRAUMATISMELE. HEMORAGIA.
HEMOSTAZA.

2.1. TRAUMATISMELE - GENERALITĂŢI

DEFINIȚII. CLASIFICARE
ETIOPATOGENIE
Traumatismul (de la grecescul
,,trauma” = rană) reprezintă ansamblul Cea mai frecventă cauză a
tulburărilor locale și generale care apar ca traumatismelor este reprezentată de
urmare a acțiunii violente asupra accidentele rutiere, urmate de accidentele
organismului a unui agent extern. de muncă, agresiuni și tentative de suicid.
Traumatismele afectează în principal Mecanismele de producere ale
populația tânără (sub 45 de ani) și sunt traumatismelor sunt diferite (compresiune,
principala cauză de deces la acest grup tracțiune, lovire directă sau zdrobire,
populațional; global, trauma reprezintă a decelerare) iar efectul lezional depinde de
treia cauză de mortalitate fiind depășită la natura agentului vulnerant, forța și direcția
acest capitol doar de mortalitatea prin de acțiune a acestuia, precum și de locul de
cancer și boli cardio-vasculare. aplicare și terenul pe care survine.
Politraumatismul (20-25% din totalul Cele mai frecvente situații sunt acelea în
traumelor) cuprinde efectul traumatic care anumite părți ale corpului lezat sunt
reprezentat de leziuni generate de acțiunea lovite sau lovesc un corp dur, iar țesuturile
agentului vulnerant în minimum 2 regiuni sunt comprimate pe un plan dur, de obicei
topografice diferite ale corpului, dintre care planul osos sau solul. Elementul
cel puțin una pune în pericol viața. caracteristic al contuziei este păstrarea
Policontuzia reprezintă un complex integrității tegumentare și în acest fel
traumatic cu afectarea a cel puțin două factorul septic lipsește inițial. În evoluție,
regiuni topografice, fără a genera un risc variabil, poate să apară necroza unei arii
vital. limitate de tegument, datorită suprimării
Rezultatul interacțiunii agent lezional- posttraumatice a surselor vasculare locale,
organism este împărțit, în funcție de deschizând, în acest fel poarta unei
interesarea tegumentului, în două mari agresiuni septice.
categorii de leziuni: În funcție de cauza care a determinat
- traumatismele închise sau contuziile, traumatismul, de mecanismele patogenice
în care agentul vulnerant produce implicate și de zona de impact au fost create
leziuni de întindere și profunzime modele lezionale particulare fiecăreia
variată, dar cu păstrarea integrității dintre acestea.
tegumentului asupra căruia acționează;
- traumatismele deschise, în care Traumatismele închise (contuziile)
elementul caracteristic îl constituie
plaga, o soluție de continuitate la Traumatismele închise (contuziile) se
nivelul tegumentului care face legătura clasifică din punct de vedere anatomo-
între mediul extern și mediul intern al clinic, în două mari categorii: superficiale
organismului. și profunde.
 A. Contuziile superficiale

Echimoza constituie cea mai ușoară

formă clinică de contuzie superficială, fiind
rezultatul unei forțe traumatice de
intensitate redusă ce produce leziuni ale
capilarelor subtegumentare, având ca
rezultat îmbibarea țesutului subcutanat cu
sânge.
Examenul clinic local al leziunii
constată aspectul unei pete roșii, dureroase, Figura 2.2. Hematom de coapsă
ce apare imediat după traumatism, de unui traumatism minim.
mărime variabilă, care în evoluție (câteva Din punct de vedere semiologic,
zile) virează spre vinețiu, albastru-verzui hematomul se prezintă ca o tumefacție de
apoi galben (aspect datorat transformării volum constant sau variabil, dureroasă și
hemoglobinei în hematoidină). care la palpare prezintă crepitații. Atunci
Apariția imediată a echimozei indică când este compresiv poate fi însoțit de
superficialitatea leziunii, iar apariția sa fenomene de compresiune vasculară
tardivă este sugestivă pentru contuzia (absența pulsului periferic) sau nervoasă
profundă. (parestezii).
Echimoza apare după 24 ore și poate
lipsi dacă hematomul este profund.
Forme clinice:
- hematomul difuz;
- hematomul închistat (localizat);
- hematomul pulsatil (forma gravă,
fiind în apropierea unei artere care-l
alimentează).
Evoluția hematoamelor cuprinde trei
Figura 2.1. Echimoze în diverse stadii de evoluție faze: resorbție (cea mai frecventă),
Echimoza ce apare la distanță de zona de calcificare și în procent variabil, infectare.
impact constituie un indiciu valoros în Tratamentul este adaptat în funcție de
identificarea unei traume osoase sau evoluție: hematoamele mici au evoluție
musculare (exemplu: echimoza palpebrală favorabilă, hematomul difuz ce evoluează
în fractura bazei craniului; echimoza necesită intervenție chirurgicală în scop de
pectorală în fractura colului humeral). hemostază, iar cele închistate sau infectate
Tratamentul constă în administrarea de se tratează chirurgical prin incizie și drenaj.
antialgice, antispastice și refrigerație locală Hematomul supra-aponevrotic
intermitentă. (revărsatul Morel-Lavallée) se produce
Hematomul reprezintă o acumulare de prin alunecarea părții profunde a țesutului
sânge extravazat în țesuturi, fiind produs de gras subcutanat pe suprafața rezistentă
un traumatism puternic, în urma căruia se reprezentată de fascia musculară sau
rup vase de sânge de calibru mediu. Există structura aponevrotică.
o categorie de pacienții ce prezintă Semiologic, se prezintă sub forma unei
patologii hematologice (hemofilie, mase tumorale superficiale, sensibilă la
trombocitopenie), hepatice (ciroza hepatică palpare, de consistența renitent-elastică,
decompensată) sau cardiovasculare, uneori fluctuentă. Când hematomul este
afecțiuni ce necesită tratament antiagregant deasupra unui plan dur, la palpare, pot fi
și/sau anticoagulant) și la care aceste percepute crepitații, realizate de
leziuni se pot produce spontan sau în urma organizarea cheagurilor în interior. Puncția
evacuatorie extrage hemolimfă și grăsime Prognosticul acestei leziuni este
necrotică. determinat de evoluția hematomului
Evoluția leziunii depinde de mărimea consecutiv (resorbție, calcificare, fibrozare
sa. Dacă volumul este redus evoluează spre sau infectare).
resorbție progresivă, iar cele voluminoase Tratamentul este conservator în
necesită evacuare. rupturile parțiale cu hematom secundar mic
Seromul (limfocelul) este o formă (antialgice, antiinflamatorii). Tratamentul
anatomo-clinică de contuzie superficială, în chirurgical (miorafia) este indicat în
care acțiunea tangențială a agentului rupturile musculare complete cu
lezional clivează țesutul subcutanat de hematoame mari ce necesită evacuare.
aponevroză, fără a produce leziuni ale Prezența unui hematom datorat unei
vaselor de sânge, iar în spațiul virtual creat rupturi musculare situat într-un spațiu greu
se acumulează limfă. extensibil (gambă, coapsă, antebraț sau
Aspectul clinic este cel al unei colecții braț), poate compromite vascularizația
nedureroase, relativ bine delimitate, cu distală prin compresiune (sindrom de
tegumente supraiacente normale, iar compartiment) și are indicație chirurgicală
percuția produce o undă oscilantă de de urgență pentru evacuare și
propagare lichidiană. decompresiune.
Evoluția este variabilă, de la resorbție Edemul dur (celulita posttraumatică
până la persistența colecției limfatice sau sau edemul posttraumatic Secrétan) este
infectare, iar tratamentul poate fi datorat unei fibroze peritendinoase însoțită
conservator sau chirurgical (puncție- de fenomene vasculare și algodistrofice, ce
evacuatorie în caz de persistență, respectiv apare după un traumatism al feței dorsale a
incizie și evacuare când apare infecția). mâinii. Deși trauma este aparent minoră
(lovirea cu fața dorsală a mâinii de un plan
B. Contuziile profunde dur), după simptomatologia inițială
atribuită traumei, în loc de o evoluție
Ruptura musculară este o soluție de favorabilă, fața dorsală a mâinii devine
continuitate la nivelul mușchiului, produsă edemațiată, dureroasă, cu impotență
prin traumatism sau o contracție musculară funcțională, iar pielea este subțiată,
violentă. lucioasă și violacee.
Ruptura unui mușchi poate fi parțială Tratamentul durerii și al impotenței
sau totală, situație în care capetele funcționale asociate sindromului Secretan
musculare se retractă, iar funcția de include antiinflamatorii și kinetoterapie. La
contracție este imposibilă. pacienții care nu răspund la acest tratament
Semiologic se traduce prin tumefacție sunt luate în considerare corticosteroizii și
difuză la nivelul segmentului afectat, infiltrațiile cu anestezice locale.
imprecis delimitată, moale și dureroasă Contuzia prin strivire (sindromul
datorată hematomului și edemului Bywaters) este o formă clinică particulară
consecutiv, iar palparea poate decela în a contuziilor profunde și este specifică
zona de tumefacție o zonă depresibilă, accidentaților prinși sub dărâmături.
corespunzătoare capetelor musculare Gravitatea acestei entității lezionale se
depărtate sau o împăstare profundă cu datorează dezechilibrelor sistemice
mobilitate redusă. Este însoțită de generate de traumatism.
impotență funcțională imediată, iar Evoluția clinică a sindromului de
echimoza se exteriorizează tardiv, uneori la strivire parcurge mai multe etape:
distanță de sediul contuziei, în funcție de - etapa I corespunde perioadei de
difuziunea conținutului hematic prin loja strivire, în care traumatizatul suferă
musculară. efectul de contuzie compresivă pe
arii întinse de suprafață corporală și
 se caracterizează prin devitalizări Traumatismele deschise (plăgile)
întinse ale maselor musculare
strivite; aceasta duce la acumulări în Plaga se definește ca o soluție de
țesutul compromis de cataboliți continuitate tegumentară produsă de agenți
toxici (mioglobină rezultată din liza vulneranți mecanici, termici sau chimici.
fibrelor musculare și cu efect Termenul de plagă se folosește și în
nefrotoxic intens); leziunea traumatică ce interesează
- etapa a II-a este intervalul de continuitatea învelișului unui viscer (ficat,
revascularizare al segmentului sau splină, intestin, etc).
regiunii strivite și se caracterizează Din punct de vedere semiologic,
prin trecerea în circulația sistemică a pacienții prezintă durere locală (uneori
toxinelor tisulare și a constituirii intensă în plăgile contuze sau zdrobite) și
unui edem important (sechestru impotență funcțională (variabilă în funcție
lichidian de 3-4 litri) la locul leziunii; de profunzimea plăgii, durează 10-12 ore
este o etapă intens șocogenă, de la momentul impactului și este
segmentul anatomic interesat este accentuată de durere).
ischemic cu edem dur, indolor, iar Examenul local constată o soluție de
tegumente sunt violacee, acoperite continuitate tegumentară însoțită de
de flictene; hemoragie de intensitate variabilă, în
- etapa a III-a este caracterizată prin funcție de calibrul vaselor interesate.
apariția insuficienței renale, inițial Anatomo-patologic se clasifică în:
reversibilă în cazul tratamentului - plăgi superficiale, care interesează
prompt, apoi ireversibilă în absența tegumentul și țesutul subcutanat;
tratamentul adecvat; este dominată - plăgi profunde, care depășesc planul
de evoluția progresivă a șocului aponevrotic, iar la nivelul
hipovolemic și a insuficienței renale membrelor, plăgile profunde se
acute (oligoanurie, azotemie însoțesc de leziuni vasculare,
crescută, hemoglobinurie, nervoase, musculare, osteo-
mioglobinurie); în această fază articulare.
mortalitatea poate atinge 80%. În funcție de profunzimea lor și de
Tratamentul precoce constituie factorul posibila interesare a unor cavității seroase
decizional în salvarea acestor pacienți și (peritoneală, pleurală, pericardică), plăgile
cuprinde: tratamentul șocului, tratamentul se clasifică în plăgi nepenetrante, plăgi
chirurgical al leziunii traumatice (uneori penetrante și plăgi perforante.
amputația membrului compromis) și Plăgile nepenetrante nu deschid
hemodializa (în cazul insuficienței renale cavități seroase și pot fi:
acute instalate). - plăgi nepenetrante simple, limitate la
Contuzia prin suflu este specifică țesutul adipos și musculo-
leziunilor produse de explozii, prin aponevrotic;
deplasarea undei de șoc (aerică sau apă). - plăgi nepenetrante cu leziuni
Leziunile produse sunt multiple cu viscerale; aceste plăgi interesează
mortalitate și morbiditate ridicată și pot fi
toraco-pulmonare (moarte imediată prin
stop respirator, rupturi pulmonare, leziuni
costo-musculare), abdominale (ruptura
organelor interne, dezinserții de mezouri,
cu hemoperitoneu, peritonită) sau leziuni
cranio-cerebrale (contuzie, dilacerare,
comă).
Figura 2.3. Plagă tăiată chirurgicală
 organele parenchimatoase sau
viscerale situate în spațiul
retroperitoneal, parțial sau total:
rinichi, ureter, pancreas; agentul
lezional acționează dinspre peretele
abdominal posterior.
Plăgile penetrante realizează soluții de
continuitate la nivelul cavității peritoneale, Figura 2.4. Plagă contuză, delabrantă
pleurale sau pericardice. Pot fi: care le produc; acestea pot fi
- plăgi penetrante simple: interesează unipolare (au un singur orificiu de
peretele cavității, pătrund în aceasta, intrare și proiectilul este reținut) sau
dar nu realizează leziuni ale bipolare (au un orificiu de intrare,
organelor ce se găsesc în cavitatea traiect și orificiu de ieșire); din punct
respectivă; de vedere al traiectului, ele pot fi: ,,în
- plăgi penetrante cu leziuni viscerale: seton” (traiect tangențial supra-
cuprind plăgile ce se însoțesc de aponevrotic) și transfixiante
leziuni ale organelor (traversează un segment anatomic).
parenchimatoase sau cavitare; În raport cu timpul scurs de la
plăgile care produc leziuni ale producerea plăgii, acestea pot fi:
organelor cavitare (stomac, intestin - plagă recentă, sub 6 ore de la producere
subțire, colon) se numesc plăgi și se consideră sterilă (principiu greu de
penetrante perforate. acceptat) sau mai corect neinfectată;
Plăgile perforante traversează plaga contuză, plaga mușcată se
abdomenul sau toracele de la nivelul unui consideră infectate de la început;
perete la nivelul peretelui opus și pot să fie - plagă veche, peste 6-8 ore de la
sau nu însoțite de leziuni ale organelor producere, este considerată infectată,
interne; sunt produse, de regulă, prin arme iar fenomenele inflamatorii sunt
de foc. prezente (tumor, rubor, dolor, calor).
Din punct de vedere etiopatogenic, Caracterizarea clinică a unei plăgi
plăgile se clasifică în: urmărește o serie de parametrii: localizare,
- plăgi înțepate (accidentale, medicale, mărime (lungime, lățime, profunzime),
chirurgicale, înțepătura de insectă); marginile plăgii (regulate, neregulate), baza
sunt punctiforme, superficiale sau (fundul) plăgii (prezența țesutului de
profunde (cu sau fără leziuni granulație, epitelizare sau sfaceluri),
viscerale). aspectul țesuturilor adiacente plăgii
- plăgi tăiate (chirurgicale sau (prezența semnelor celsiene, a edemului, a
accidentale prin armă albă) au modificărilor trofice), prezența/absența
margini nete, de lungimi variabile, secreției de plagă și aspectul acesteia
poate fi superficiale sau profunde (cu (purulent, hematic, seros), prezența/absența
sau fără leziuni viscerale); corpilor străini.
- plăgi contuze, produse dacă agentul Tratamentul plăgilor cuprinde
lezional are o suprafață mare și următoarele etape: toaleta plăgii, sub
exercită asupra țesuturilor presiune, anestezie (locală sau generală) cu soluții
tracțiune sau zdrobire; aici sunt antiseptice; explorarea atentă a plăgii
incluse și plăgile prin armă de foc și (adâncime, traiect, leziuni asociate, corpi
cele prin mușcătură (om sau animal); străini restanți); sutura plăgii (primară sau
au margini neregulate, anfractuoase, secundară) și profilaxia antitetanică.
cu țesuturi distruse și dilacerate; Nu se suturează plăgile vechi, plăgile
- plăgile prin armă de foc sunt de infectate, plăgile contuze și plăgile mușcate
gravitate mare datorită leziunilor pe (animal, om). În plăgile mușcate de câine
sau pisică se realizează profilaxia
antirabică.
Plăgile profunde trebuie explorate
fiindcă se pot însoți de leziuni nervoase,
vasculare, viscerale etc.
Complicațiile plăgilor sunt infecția,
sângerarea, seromul, dehiscența plăgii și
cicatrizarea vicioasă.
Infecția este cea mai frecventă
complicație, survine între 48 de ore și 7-10
zile de la momentul producerii și se Figura 2.6. Plagă suturată cu necroza marginilor
manifestă prin prezența semnelor celsiene, plăgii: impune suprimarea firelor care va fi urmată
și a exudatului purulent. Necesită de dehiscența plăgii
îndepărtarea firelor de sutură (dacă plaga a plaga este „curată” se poate proceda la re-
fost suturată anterior) și toaletă locală suturare, după toaletă locală minuțioasă; în
repetată cu antiseptice. caz contrar este preferabil ca plaga să fie
lăsată dehiscentă și toaletată frecvent, cu
sutură secundară sau cu vindecare per
secundam.
Cicatrizarea vicioasă reprezintă o
sechelă a unei plăgi vindecate per
secundam, dar nu obligatoriu și trei forme:
cicatricea hipertrofică, cicatricea retractilă
și cheloidul.
Cicatricea hipertrofică este
proeminentă, nu depășește marginile plăgii,
Figura 2.5. Plagă infectată fața palmară și antebraț cu vascularizație bogată și epiderm subțire.
1/3 distală Cicatricea retractilă se caracterizează
Hemoragia, care se poate manifesta prin retracția zonei cicatrizate, cu aspect
activ și necesită hemostază prin neregulat.
compresiune sau hemostază chirurgicală Cheloidul este o cicatrice proeminentă
(pensarea vasului care sângerează, sutura care depășește marginile plăgii, neregulată,
plăgii, etc) sau hematomul (necesită de ce se dezvoltă imediat lateral de țesuturile
regulă evacuare pentru a preveni infecția implicate în actul lezional (chirurgical sau
hematomului, toaletă și re-suturarea plăgii
după obținerea hemostazei). Sângerarea
apare de obicei în primele 48 de ore de la
producerea plăgii.
Seromul se poate manifesta prin
tumefacția plăgii și o secreție galben-pai a
plăgii; necesită evacuare (puncție sau
îndepărtarea a 2-3 fire de sutură) pentru că
predispune la infecție.
Dehiscența plăgii este determinată cel
mai frecvent de infecție, dar poate surveni
și în absența acesteia, în cazul unor
deficiențe de cicatrizare. Clinic marginile
plăgii nu mai sunt în contact și pansamentul
apare îmbibat de o secreție de aspect Figura 2.7. Cicatrice retractilă
variabil, seros, hematic sau purulent. Dacă
 fiziologice și de traumă, grupate în indici de
severitate a leziunilor (injury severity
score), cu scopul de a realiza un triaj
eficient al cazurilor și selecția cazurilor
care vor necesita transport în centre
specializate de traumă, intervenții
chirurgicale de urgență și terapie intensivă.
Scopul final este prezicerea riscului de
mortalitate imediată și de apariție a unor
complicații severe sau sechele.
La locul accidentului pacientul cu
traumă severă va beneficia de evaluarea
primară a funcțiilor vitale (respirație,
circulație, starea de conștiență), care vor
trebui corectate și susținute până la
admiterea într-un serviciu de specialitate
Figura nr. 2.8. Cicatrice cheloide care va putea realiza tratamentul definitiv al
traumatic); în faza inițială are culoarea leziunilor.
roșie, apoi în faza cronică are culoarea roz Evaluarea inițială se bazează pe
spre alb. algoritmul ABCDE:
Se dezvoltă mai frecvent adiacent - A (airway) presupune evaluarea
plăgilor situate pe stern, deltoid, gât sau căilor aeriene și protejarea acestora
obraz, apariția fiind favorizată de tracțiunea prin diferite modalități (intubare oro-
la nivelul plăgii, sutura în tensiune, infecție, traheală, nazo-traheală sau
dar având și o componentă genetică. traheostomie);
La pacienții cu risc de dezvoltare - B (breath) urmărește evaluarea și
postoperatorie a cheloidului se recomandă asigurarea ventilației eficiente prin
profilaxie care constă în sutură atraumatică evacuarea unui pneumotorax
de-a lungul liniilor Langer, evitarea compresiv sau deschis
tracțiunii pe sutură, tratament local cu (traumatopnee), imobilizarea unui
geluri siliconice (Cimeosil, Stratacel, etc). volet costal;
Cheloidul poate beneficia de excizie - C (circulation) presupune în
chirurgicală dar recurențele sunt frecvente principal controlul hemoragiei,
și chiar mai agresive, uneori, fiind asigurarea căilor venoase de acces și
recomandată asocierea de corticoizi menținerea volemiei prin terapie de
sistemici. Ca primă linie de tratament se reechilibrare hidroelectrolitică;
recomandă administrare intralezională de - D (disability) urmărește prevenirea
corticoizi (triamcinolon acetonid, și tratarea leziunilor medulare și
betametazonă – diprophos diluat) asociat cranio-cerebrale;
cu crioterapie sau presoterapie și geluri cu - E (exposure) presupune, după
silicon. Dacă răspunsul terapeutic nu este controlul și asigurarea respirației și
favorabil se pot utiliza laserCO2, circulației, evaluarea completă a
chimioterapie locală (5-fluorouracil, pacientului pentru a decela leziuni
bleomicină), radioterapie. nerecunoscute la evaluarea inițială
precum și protejarea acestuia de
Evaluarea pacientului hipotermie, care poate declanșa
politraumatizat. Șocul traumatic triada hipotermie, acidoză,
coagulopatie, care întunecă
Evaluarea pacientului cu traumă severă prognosticul pacientului cu traumă
utilizează o serie de criterii anatomice, severă.
 În continuare evaluarea se va face în melenă (emisia de sânge digerat prin scaun:
centre de urgență sau în centre specializate scaun negru, lucios, neformat, cu miros
în traumă, unde vor fi diagnosticate și înțepător de gudron); hematochezie (scaun
tratate definitiv leziunile traumatice cu sânge incomplet digerat de culoarea
specifice. vișinei putrede); rectoragie (evacuarea prin
anus de sânge roșu odată cu scaunul sau în
2.2. HEMORAGIA afara scaunului, provenit din rect).
Hematemeza va fi totdeauna urmată de
Hemoragia (din greacă haima = sânge, melenă, nu și invers!
rhag = a țâșni) reprezintă exteriorizarea Sângerarea la nivelul arborelui
sângelui în afara patului vascular, printr-o respirator se poate exterioriza prin epistaxis
leziune parietală. (hemoragie nazală de cauză medicală),
Lezarea integrității vasului poate fi rinoragie (hemoragie nazală de cauză
provocată de o traumă, liza peretelui traumatică) sau hemoptizie (hemoragie din
vascular sau modificarea homeostaziei țesutul pulmonar, care se elimină prin
sanguine. spută, cu sânge roșu, aerat).
La nivelul conductului auditiv extern
Clasificare
sângerarea se exteriorizează ca otoragie.
Clasificarea hemoragiilor se realizează Sângerarea la nivelul aparatului urinar
după mai multe criterii, menționarea se poate exterioriza ca hematurie (totală sau
fiecăruia dintre acestea fiind esențială terminală) sau uretroragie (evacuarea de
pentru corecta caracterizare a hemoragiei. sânge prin uretră în afara micțiunii,
a) După natura vasului lezat: hemoragie de cauză traumatică, în ruptura
- hemoragie arterială: sângele de uretră)
exteriorizat este roșu-deschis și La nivelul organelor genitale hemoragia
țâșnește pulsatil prin leziune; se poate exterioriza la femeie prin
- hemoragie venoasă: sângele este metroragie (sângerare din uter în afara
roșu-închis și se revarsă în valuri; menstruației) sau menoragia (menstruație
- hemoragie capilară: sângerarea este abundentă, prelungită, cu cheaguri), iar la
difuză, în suprafață, sângele bărbat prin hemospermie (ejaculare cu
„mustește” practic din plagă, iar sânge).
după tamponament apar rapid Hemoragiile neexteriorizabile cuprind
numeroase puncte hemoragice hemoragiile din cavitățile închise, care nu
active; prezintă comunicare cu mediul extern,
- hemoragie mixtă, eventualitatea cea (peritoneu, pleură, cavitate articulară) sau
mai frecventă, din artere, vene și hemoragiile intratisulare (hematom
capilare. retroperitoneal, hematom în tecile
b) După locul de vărsare a sângelui musculare etc).
hemoragiile pot fi externe (scurgerea În cadrul hemoragiilor interne
sângelui se face la nivelul plăgilor) sau neexteriorizabile, în funcție de cavitatea în
interne; hemoragiile interne pot fi care se acumulează sângele se recunosc
exteriorizate sau neexteriorizabile. hemotoraxul (sânge în cavitatea pleurală),
În hemoragiile interne exteriorizate hemopericardul (sânge în cavitatea
sângele se scurge prin orificiile naturale ale pericardică), hemoperitoneul (sânge în
organismului, la distanță de sursa de cavitatea peritoneală) și hemartroza (sânge
sângerare. în cavitatea articulară); în aceste cazuri
Astfel, sângerarea din tubul digestiv diagnosticul de certitudine se stabilește prin
poate fi sub formă de: hematemeză puncția aspirativă a acestor cavități.
(vărsătură cu sânge proaspăt sau cu aspect c) După cantitatea de sânge pierdut
de sânge parțial digerat, în „zaț de cafea”); hemoragiile pot fi:
 - mici, pierdere de sânge sub 10% din care a provocat efracția vasculară.
volumul circulant (sub 500 ml); sunt În hemoragiile întârziate sângerarea
bine tolerate; apare după un interval liber de timp, de la
- medii, pierdere de sânge între 10%- 2-3 ore la câteva zile, chiar 2-3 săptămâni,
20% din volumul circulant (500- de la acțiunea agentului vulnerant. Sunt
1500 ml); pot fi compensate de explicate prin producerea în momentul
organism, dar semnele clinice de traumatismului a unei leziuni vasculare
hemoragie sunt evidente; incomplete (ex: contuziile vasculare din
- mari, pierdere peste 20-30% din plăgi zdrobite, urmate de „stupoarea
volumul sangvin circulant (1500- vasculară”, șoc traumatic) iar gesturile de
2500 ml); nu pot fi compensate de reechilibrare volemică prin umplere
organism și dacă nu se înlocuiește vasculară, urmată de creșterea presiunii
rapid volumul de sânge pierdut se arteriale conduc la o leziune progresivă a
instalează șocul hemoragic; peretelui arterial prin transformarea unei
- foarte mari, cataclismice în care se leziuni incomplete în plagă vasculară. Tot
pierde >50% din volumul sangvin aici se încadrează hemoragia în doi timpi
circulant, (>2500 ml): este o din ruptura splenică sau hepatică (inițial se
hemoragie prin leziune de vas mare, produce un hematom subcapsular, fără
iar pierderea volemică rapidă semne clinice de hemoragie, care, în timp
conduce la stop cardiac prin crește și rupe capsula, urmat de o
decompensarea funcției de pompă a hemoragie importantă intraperitoneală cu
inimii. semne clinice de anemie acută).
d) După vechimea sângerării Hemoragiile tardive (secundare) au o
hemoragiile pot fi acute sau cronice. evoluție care se suprapune până la un punct
Hemoragia acută reprezintă pierderea cu hemoragiilor întârziate; acestea apar
unei cantități de sânge într-o perioadă după hemostaza fiziologică sau
scurtă de timp (pierdere rapidă) și chirurgicală prin dezvoltarea infecției în
decompensarea cardiovasculară apare în focarul traumatic cu liza cheagurilor sau
urma scăderii volemiei. acțiunea unor sucuri digestive (în contextul
Hemoragiile cronice sunt definite ca fistulelor digestive), care determină
pierderi reduse de sânge, prelungite în timp, detașarea necrozelor tisulare împreună cu
care golesc depozitele și spoliază sursele de pereții vasculari sau cu ligaturile.
hematii; nu se produce scăderea volemiei f) După principiul terapeutic de bază
dar scăderea numărului de hematii conduce hemoragiile pot fi medicale, chirurgicale
la instalarea unui tablou clinic de anemie sau combinate, medico-chirurgicale.
cronică cu hemodiluție, cu semnele clinice Hemoragiile medicale apar în contextul
ale acesteia dominând tabloul clinic unor boli de sistem care afectează echilibrul
(dispnee, astenie, tahicardie, polipnee la fluido-coagulant și în care acțiunea directă
mobilizarea obișnuită). asupra vaselor care sângerează este
O formă particulară de hemoragie insuficientă și inadecvată, fiind necesare
cronică o reprezintă hemoragia ocultă (mai măsuri terapeutice de ordin general (ex:
frecvent prezentă la nivelul tubului tulburările de coagulare din ciroza hepatică,
digestiv). hemofilie).
e) După intervalul scurs între Hemoragiile chirurgicale au cauză
traumatism și leziunea complet traumatică și impun hemostaza prin
constituită se disting hemoragii primitive, ligatură, sutură sau reconstrucție vasculară.
hemoragii întârziate și hemoragii tardive Hemoragiile medico-chirurgicale survin
sau secundare. în cazul unor leziuni netraumatice sau
Hemoragiile primitive se produc traumatice la care tratamentul medical și
imediat după acțiunea agentului vulnerant chirurgical se completează (ex: hemostaza
chirurgicală trebuie completată cu factori ai hemoragie mică în una gravă, iar o
coagulării ca: plasmă proaspătă, hemoragie medie poate să evolueze rapid
crioprecipitat în tulburările de coagulare către șoc hipovolemic.
sau medicamente antisecretorii în ulcerele Originea arterială sau venoasă a
hemoragice). hemoragiei: datorită diferenței de presiune
dintre sistemul arterial și venos, hemoragia
Fiziopatologie
arterială este considerată mai gravă față de
În mod normal, organismul folosește cea venoasă, iar cea din urma mai gravă
doar 2/3 din masa sanguină (volum sanguin decât cea capilară.
circulant), iar restul de 1/3 este rezerva Vârsta și sexul influențează de
funcțională (apreciată la circa 1000 ml și asemenea gravitatea unei hemoragii; copiii
este stocată în splină, mezouri, epiploon, și vârstnicii suportă mai greu hemoragiile
tegument), fiind eliberată în funcție de datorită mecanismelor de compensare
necesități. nedezvoltate sau epuizate, în timp ce
Pierderea acută de sânge integral femeile suportă mai bine hemoragiile mici
(volum eritrocitar și plasmatic) conduce la și mijlocii în comparație cu bărbații.
ruperea echilibrului dintre conținător (patul Comorbiditățile (tarele asociate)
vascular) și conținut (volumul circulant); preexistente ca anemia cronică, insuficiențe
reducerea masei sanguine circulante organice, infecțiile grave și leziunile
(tradusă prin hipovolemie) și pierderea de concomitente (alte leziuni în cadrul
eritrocite (scăderea numărului de traumatismului, cum ar fi asocierea de
transportatori de oxigen) are drept fracturi, contuzie cerebrală, politrauma)
consecință anemia și hipoxia tisulară. sunt factori de prognostic rezervat.
Îmbinarea acestor doi factori, hipovolemia Mecanisme compensatorii. Pierderea
și anemia, are larg răsunet asupra întregului bruscă și severă de sânge, în afara arborelui
organism, dar se manifestă în primul rând vascular, scade brusc și sever întoarcerea
la nivelul organelor și țesuturilor care sunt venoasă spre cordul drept (cordul „bate în
mai sensibile la o irigație insuficientă gol”); astfel, debitul cardiac nu asigură
(sistem nervos, cord, ficat, rinichi). aportul minimal necesar patului coronarian
Gravitatea unei hemoragii este și cerebral, iar decesul apare prin tulburări
apreciată în funcție de mai mulți parametrii de ritm cardiac (fibrilație ventriculară),
și este orientativă, referindu-se la individul hipoxie miocardică și cerebrală.
standard (adult, sănătos, în greutate de 75 Hipovolemia brusc instalată nu oferă
kg). Aprecierea gravității unei hemoragii se timpul necesar inițierii mecanismelor de
realizează în funcție de mai mulți factori. reacție proprii organismului în fața acestei
Raportat la cantitatea de sânge pierdut agresiuni, evoluând astfel către șocul
hemoragiile cataclismice (ex: anevrismul hemoragic.
de aortă rupt, secțiuni de vase mari) au
prognostic rezervat deoarece orice măsură ȘOCUL HEMORAGIC
terapeutică este incertă; evoluția
hemoragiilor grave depinde de timpul de Șocul hemoragic reprezintă cea mai
instituire a actului terapeutic, în timp ce frecventă formă de șoc, consecință a unei
hemoragiile medii și mici au un prognostic hemoragii importante într-un interval scurt
mai bun, chiar dacă, per total, cantitatea de de timp, mecanismele compensatorii
sânge pierdută, în funcție de timp este mai nereușind să mențină homeostazia.
mare. Se definește ca hipotensiunea arterială
Ritmul de pierdere a sângelui este persistentă și rezistentă la tratament (TA
evaluat prin cantitatea de sânge pierdut în sistolică < 70 mmHG), însoțită de alterarea
funcție de unitatea de timp; pierderea perfuziei tisulare, determinată de o pierdere
rapidă de sânge poate să transforme o acută de sânge.
 Etapele șocului hemoragic cuprind digestiv, rinichi, tegumente) și distribuirea
colapsul inițial, urmat de starea de reacție; circulației preferențial către organele vitale
dacă hemoragia depășește 1500 ml fără (creier, cord, plămân); semnele clinice sunt
instituirea măsurilor terapeutice apare paloarea și deshidratarea tegumentelor sau
starea de șoc. mucoaselor, oligurie/anurie (reducerea
Colapsul inițial se manifestă clinic prin pierderilor urinare).
paloare, transpirație, lipotimie, midriază, Autoperfuzia constă în redistribuirea
obnubilare sau incontinență sfincteriană; apei între spațiul interstițial și cel
tensiunea arterială scade, iar frecvența intravascular, pe baza gradientului
cardiacă crește ușor; acesta etapă durează presional; dinamica fluidelor în organism
câteva minute (poate dura mai mult la este guvernată de presiunile hidrostatică și
hiper-parasimpaticotonici). coloidosmotică (legea lui Starling),
Starea de reacție constă în fenomene ce hemoragia favorizând predominanța forței
decurg din creșterea activității coloidosmotice care aduce lichidul în
adrenosimpatice: agitație, paloare, spațiul intravascular (importanța bagajului
piloerecție, mioză, tensiunea arterială ușor proteic plasmatic!) deshidratând
scăzută/normală, tahicardie, tahipnee; dacă interstițiul. Simptomul clinic principal este
hemoragia se oprește, pierderea de sânge nu senzația intensă de sete.
a fost foarte mare (sub 1500 ml) și dacă Autotransfuzia reprezintă mobilizarea
hemoragia survine pe un organism anterior sângelui din depozite (plex papilar
sănătos, bolnavul poate ieși spontan (fără subdermic, ficat, splină, mezouri,
tratament) din această stare, în decurs de epiplooane) prin vasoconstricție; teritoriile
ore sau zile, parametrii amintiți revenind la sacrificate sunt cele cu rol de rezervor,
normal. stocându-se o cantitate de sânge care poate
Starea de șoc hemoragic apare dacă compensa o hemoragie.
hemoragia depășește 1500 ml și atitudinea Creșterea vitezei de circulație a sângelui
terapeutică adecvată întârzie; din punct de este datorată efectului inotrop și cronotrop
vedere clinic, la semnele hiper-reactivității pozitiv exercitat de catecolamine asupra
adrenosimpatice se adaugă semnele clinice miocardului și a sistemului conductor al
hemodinamice: tahicardie, scăderea TA, acestuia; acest mecanism, manifestat clinic
oligurie, cianoza și răceala extremităților, prin tahicardie, permite circulația mai
transpirații reci, puls capilar unghial rapidă a transportorilor de oxigen
„leneș”; șocul hipovolemic netratat (hematiile).
evoluează spre exitus. Creșterea vitezei de oxigenare a
Mecanismele de reacție rapidă ale sângelui se realizează la nivel pulmonar
organismului la hemoragie au un efect prin creșterea frecvenței respiratorii
compensator pasager și dacă pierderile (tahipnee), cu creșterea saturației în oxigen
sanguine nu sunt stopate se declanșează a sângelui arterial.
șocul hemoragic ireversibil. Creșterea extracției de oxigen din
Mijloacele de reacție rapidă din partea hemoglobină la nivel tisular, de la 25-30%
organismului sunt centralizarea circulației, cât este normal la 70-75%, se realizează
refacerea volemiei și a numărului de prin deplasarea spre dreapta a curbei de
elemente figurate sangvine (prin disociere a hemoglobinei (mecanism:
autoperfuzie și autotransfuzie), creșterea metabolism anaerob prin hipoperfuzie
vitezei de circulație a sângelui, creșterea celulară → acid lactic în exces → acidoză
oxigenării sângelui și creșterea extracției → virarea curbei de disociere spre dreapta);
oxigenului din sânge la nivel tisular.
Tablou clinic
Centralizarea circulației se realizează
prin vasoconstricție simpatoadrenergică în Clinic hemoragia se manifestă prin
teritoriile care pot fi sacrificate (tub semne și simptome generale și semne și
simptome locale. Modificările cardio-vasculare sunt
Simptomele și semnele locale pot fi reprezentate de pulsul crescut (tahicardie),
evidente în hemoragiile externe și cele slab perceptibil, depresibil, iar tensiunea
exteriorizate, dar pot fi obiectivate și în arterială scade (parametrii al aprecierii
hemoragiile neexteriorizabile. gravității hemoragiei). În mod orientativ se
Hemoragia externă (cel mai frecvent de apreciază că prezența pulsului la artera
cauză traumatică) poate fi pusă în evidență carotidă presupune o valoare a tensiunii
la simpla inspecție; în această etapă a arteriale sistolice >60 mmHg, prezența la
examenului clinic se poate vizualiza vasul artera femurală de >70 mmHg, iar pulsul
lezat, originea (arterială sau venoasă), prezent la artera radială presupune o
ritmul și se poate aprecia gravitatea valoare a TA sistolice de >80 mmHg.
hemoragiei. Semnele instalării șocului hemoragic
Hemoragia internă exteriorizată se sunt reprezentate de extremitățile reci,
evidențiază prin hematemeză, melenă, cianotice, transpirate, tahicardia >120
hematochezie, hematurie, metroragie, etc; b/min., TA sistolică sub 70 mmHg, oligurie
sindromul hemoragic acut poate preceda și scăderea presiunii venoase centrale.
exteriorizarea, o poate însoți sau o poate În hemoragiile interne neexteriorizabile
succede. examenul clinic este completat de puncția
Hemoragia internă neexteriorizată poate pleurală și/sau peritoneală, cu sau fără lavaj
fi sugerată de sindromul hemoragic acut și peritoneal diagnostic, care obiectivează
de o serie de semne proprii bolii locale sângerarea la aceste niveluri.
(hemotorax, hemoperitoneu, hemopericard,
Explorări paraclinice
hemartroză); obiectivarea revărsatului
sanguin se face prin puncție sau tehnici În cazul hemoragiilor explorările
imagistice. paraclinice au pe de o parte rolul de a
Semnele și simptomele generale sunt obiectiva hemoragia (hemoragiile interne),
exprimate de toate aparatele și sistemele, de a stabili gravitatea acesteia, precum și de
apărând mai pregnant organele sensibile la a identifica răsunetul hemoragiei asupra
hipoxie. principalelor aparate și sisteme și
Simptomatologia cerebrală, determinată eventualele tare organice preexistente.
de hipoxie poate fi reprezentată de agitație, Obiectivarea paraclinică a hemoragiei
anxietate, căscat repetat, senzația de sete, presupune efectuarea hemoleucogramei
amețeli, vertij, tendință la lipotimie la complete, dar și explorări imagistice
schimbarea poziției, uneori chiar convulsii. (ecografie, tomografie computerizată,
Coma se instalează foarte rar (exceptând investigații endoscopice).
hemoragiile intracraniene) pacientul În cazul hemoragiilor mici și moderate
hemoragic fiind lucid până în stadii tabloul hematologic nu se modifică evident
avansate. în primele 12-24 de ore pentru că se pierde
Simptomatologia cutanată este sânge integral (hematocritul este normal),
reprezentată de paloarea tegumentelor și iar mecanismele compensatorii fac ca
mucoaselor, transpirații reci (stimularea pierderile să nu se repercute instantaneu
simpatică a glandelor sudoripare), asupra organismului. După instalarea
extremități reci, cianotice, venele colabate. hemodiluției (24-48 de ore) apar scăderea
Aparatul respirator reacționează prin hematocritului, hemoglobinei și ale
dispnee, tahipnee, polipnee, cianoză peri- numărului de hematii. Leucocitoza este un
oro-nazală. În cazul hemotoraxului apar indicator al eforturilor organismului de
semnele de revărsat pleural cu diminuarea mobilizare a sângelui din depozite.
amplitudinii mișcărilor respiratorii de Presiunea venoasă periferică (PVP)
partea afectată, matitate, reducerea sau măsurată la nivelul antebrațului oferă
abolirea murmurului vezicular. informații orientative, în timp ce presiunea
venoasă centrală (PVC) obținută prin - monitorizarea diurezei, prin
cateterizarea sistemului cav superior, oferă montarea unei sonde urinare
date asupra presiunii de umplere a atriului (parametru extrem de important de
drept și a stării funcționale a circulației urmărire în dinamică a unei
pulmonare. Valorile normale sunt de 8-10 hemoragii);
cm apă. Când PVC = 0 cm H20 există un - sedare blândă în cazul pacienților
deficit volemic de 40-50%; PVC= 3 cm H20 agitați (previne apariția sau
traduce un deficit de 30-40%, când PVC agravarea altor leziuni și scade
>15 cm H20 atenționează asupra consumul de oxigen al
hipervolemiei și încărcării ventriculului organismului);
drept (a circulației pulmonare). - hemostaza provizorie, urmată de
Parametrii clinici și biologici ai unei hemostaza definitivă, chirurgicală;
hemoragii grave, după Senefert, sunt: - terapie cauzală și simptomatică a
- TAS <100 mmHg; organelor și sistemelor.
- pulsul >100 b/min;
- Hb < 8g% și Ht < 30%; 2.3. HEMOSTAZA
- PVC <2 cmH20;
- diureză <40 ml/oră (oligoanurie); Hemostaza este ansamblul măsurilor și
- transfuzarea a 1500 ml sânge în 2 mijloacelor care participă la oprirea unei
ore, fără creșterea TA (traduce hemoragii.
continuarea hemoragiei). Clasificare.
Acidoza și azotemia prerenală (creșterea Hemostaza spontană (fiziologică)
ureei și a creatininei sangvine) reprezintă cuprinde ansamblul fenomenelor
factori de gravitate ai hemoragiei. fiziologice care conduc la oprirea
Principii de tratament hemoragiei și cuprinde: vasoconstricția
vasului lezat (reflex de axon), aderarea și
Obiectivele terapeutice în hemoragie agregarea trombocitelor cu formarea
sunt oprirea sângerării (hemostaza), trombului alb, constituirea și consolidarea
refacerea volemiei, refacerea masei de cheagului, vindecarea leziunii. Este
hematii, susținerea funcțiilor vitale. posibilă în cazul secțiunii arterelor mici, dar
La locul accidentului și în timpul și în cazul contuziei arterelor mijlocii.
transportului, în lipsa posibilității de Hemostaza provocată cuprinde
realizare a unei hemostaze eficiente, gesturile manuale și instrumentale precum
menținerea volemiei dar și a unei și mijloacele utilizate pentru oprirea
hipotensiuni arteriale controlate (previne hemoragiei. În funcție de intenție,
pierderile de eritrocite) sunt obiective de hemostaza provocată poate fi preventivă
importanță majoră în controlul sau curativă.
modificărilor fiziopatologice din Hemostaza preventivă se realizează în
hemoragie. timpul unor intervenții chirurgicale pentru
Mijloacele de realizare a acestor a evita pierderea nedorită de sânge.
obiective sunt: Mijloacele chirurgicale pentru obținerea
- repaus în poziție culcată a unei hemostaze preventive sunt: disecția și
pacientului; ligatura pediculilor vasculari înainte de
- oxigenoterapie; secționare; montarea garoului sau a benzii
- asigurarea a două linii venoase Esmarch înainte de operație (efectuate la
periferice; nivelul membrelor); folosirea bisturiului
- administrarea de soluții cristaloide electric pentru secționări tisulare; folosirea
și/sau coloide, în prima fază, urmate balonașelor intraarteriale sau embolizările
de transfuzia de sânge; selective; ligatura sau coagularea vaselor
mici etc.
 Hemostaza curativă cuprinde (în cadrul tratamentului secvențiat al
mijloacele medicale de luptă împotriva traumatismelor severe, în vederea
unei hemoragii declanșate. În funcție de controlului lezional, „damage control”).
aceste mijloace vorbim de hemostaza Pansamentul compresiv se utilizează în
chirurgicală și hemostaza medicală (6). plăgile superficiale; peste pansament se
Hemostaza chirurgicală se referă la aplică un bandaj de fixare compresiv, dar
totalitatea mijloacelor chirurgicale de care nu trebuie să oprească circulația.
oprire a unei hemoragii; este provizorie sau Pensarea provizorie a vasului se
definitivă. realizează cu ajutorul penselor hemostatice,
Hemostaza provizorie este o măsură de după vizualizarea exactă a vasului lezat și
prim-ajutor care urmărește oprirea nu prin aplicare oarbă care riscă să creeze
sângerării până la aplicarea unei metode noi leziuni, în special nervoase.
definitive de hemostază. Se realizează prin
poziționarea segmentului lezat,
compresiunea vasului lezat în plagă sau la
distanță, aplicarea garoului sau pensare
provizorie a vasului lezat.
Poziționarea segmentului lezat la
verticală cu pacientul în decubit dorsal
poate duce la oprirea temporară a unei
hemoragii venoase, permițând apoi
aplicarea unui pansament compresiv;
exemplul tipic este reprezentat de
hemoragia produsă prin ruperea unui varice
la membrul inferior, iar ridicarea la
verticală a membrului inferior conduce la
oprirea hemoragiei. Figura 2.9. Hemostază prin pensarea
Compresiunea prin flexie puternică (a provizorie a vaselor
antebrațului pe braț, a gambei pe coapsă, a Compresiunea la distanță se poate
coapsei pe abdomen) poate duce la oprirea realiza prin compresiunea pe artera lezată
unei hemoragii arteriale, produsă distal de (selectiv) sau prin garou pe tot membrul
plica de flexie; fixarea unui rulou de fașă în (neselectiv).
plica de flexie și menținerea flexiei forțate Compresiunea selectivă pe vasul lezat
printr-o fașă sau eșarfă crește eficiența se poate face, în raport cu calibrul vasului
metodei. și sediul compresiunii, cu un deget, cu mai
Compresiunea locală digitală în plagă multe degete, cu pumnul sau cu ambele
și compresiunea prin tamponament cu mâini, unde artera trece peste un plan osos;
ajutorul meșelor și compreselor: se eficiența metodei aplicate se verifică prin
„plombează” cât mai compresiv plaga oprirea hemoragiei. Compresiunea se poate
sângerândă; tamponamentul compresiv realiza:
poate opri o hemoragie arteriolară sau - pe artera carotidă (pe fața antero-
capilară, de ex. tamponamentul nazal în laterală a gâtului, între laringe și
epistaxis sau meșajul vaginal în mușchiul sternocleidomastoidian, pe
hemoragiile colului uterin. Uneori, se planul coloanei vertebrale, pe
folosesc meșe și câmpuri moi pentru a tuberculul Chassaignac),
comprima, pentru a „împacheta” („gauze - pe artera subclavie (în fosa
packing”) ficatul „fracturat”, manevră de supraclaviculară, înapoia mijlocului
control ultim al sângerării hepatice, până la claviculei, pe planul osos al primei
ameliorarea stării generale și înainte de coaste);
aplicarea tratamentului chirurgical definitiv
 - pe artera axilară, în axilă, spre acidoză, coagulopatie, insuficiență renală,
lateral și în sus, pe capul suferință cerebrală.
humerusului; Hemostaza chirurgicală definitivă este
- pe artera humerală în șanțul bicipital metoda cea mai adecvată de oprire a unei
intern, pe humerus; hemoragii chirurgicale. Se poate realiza
- pe artera femurală, la baza prin mai multe metode: cauterizare termică
triunghiului Scarpa, imediat sub sau electrică, ligatură vasculară, sutură
ligamentul inghinal, pe planul osos vasculară, reconstrucție vasculară pentru
al bazinului sau pe traiect, la nivelul vasele care nu pot fi ligaturate (patch-uri
coapsei, pe planul femurului; sau grefoane autologe (venă safenă) sau
- pe aorta abdominală, cu pumnul sau sintetice.
ambii pumni, în dreptul ombilicului, Utilizarea tehnicilor radiologice de
comprimând-o pe planul coloanei angioembolizare poate reduce numărul
vertebrale; intervențiilor chirurgicale pentru obținerea
- pe artera temporală superficială, hemostazei definitive și poate ameliora
anterior de tragus, pe arcada prognosticul acestor pacienți, fiind mult
zigomatică; mai puțin invazivă decât o intervenție
- pe artera facială, pe ramura chirurgicală.
mandibulei, anterior de gonion. Hemostaza medicală se aplică atât în
Compresiunea circulară se realizează hemoragiile chirurgicale (unele) cât și în
cu ajutorul garoului sau a manșetei cele medicale. Utilizează agenți terapeutici
tensiometrului umflată peste valoarea cu acțiune generală sau locală care sunt fie
tensiunii arteriale a pacientului. În acest fel vasoconstrictori, fie hemostatici
se comprimă toate structurile anatomice ale (potențează coagularea). Este utilă în
membrului respectiv, inclusiv artera lezată. hemoragiile mici, mai ales în cele difuze
Garoul se aplică în apropierea plăgii, dar nu sau necontrolabile printr-un gest
în dreptul articulațiilor mari; oprirea chirurgical local, dar au și un rol adjuvant
sângerării este o dovadă a aplicării corecte în hemoragiile mari. Se folosesc în practică,
a acestuia. La garou se atașează, în mod curent, următoarele:
obligatoriu, un bilet pe care se înscrie - medicamente administrate pe cale
numele pacientului, diagnosticul, ora generală: vasoconstrictoare
exactă a aplicării. (adrenalină, norartrinal,
Garoul este un mijloc eficient de adrenostazin, ergomet); medicație
hemostază, dar trebuie aplicat cât mai rar care potențează coagularea (vitamina
și pe o durată cât mai scurtă, sub 30 K, derivați de calciu);
minute. Atunci când situația impune antifibrinolitice (acid tranexamic,
menținerea garoului un timp mai acidul epsilon aminocaproic -
îndelungat, va fi slăbit la 30 minute câte 5- EACA); medicație antiheparinică
10 minute, timp în care hemostaza va fi (sulfatul de protamină);
asigurată prin compresiune locală. Dacă - produși biologici care aduc factori de
hemostaza circulară prin garou depășește 2 coagulare: plasmă, sânge proaspăt,
ore, la suprimarea garoului se produce crioprecipitat, crioconcentrat;
șocul de degarotare (sindrom de ischemie- - agenți hemostatici aplicați local:
reperfuzie) prin revărsarea în organism de scăderea temperaturii locale
amine biogene, mioglobină, histamină, (criochirurgie, refrigerare locală);
potasiu, acid lactic, enzime, radicali liberi apa oxigenată (în hemoragiile
de oxigen, etc. Local, în segmentul capilare); adrenalina (în hemoragiile
ischemiat, apare edemul, iar manifestările capilare de suprafață – în hemoragii
generale sunt determinate de hipovolemie, gastrice, administrat pe sondă 16 mg
cu hipotensiune arterială, hiperpotasemie, în 200 ml ser fiziologic, după
 evacuarea sângelui); perclorura de Comb), fibrina. Acești produși, prin
fier 4%; proprietățile lor higroscopice și
- produși pentru hemostaza locală: structura poroasă opresc hemoragiile
gelatina uscată și purificată mici, difuze în circa 5 minute; sunt
(Gelfoam, Gelaspon), celuloză resorbabili (gelatina și celuloza în 1-
oxidată (Oxycel), colagenul bovin 3 săptămâni, colagenul în 8-10
purificat, microfibrilar (Avitene, săptămâni), netoxici, neiritanți și
Instat, Collastat), trombina (Tacho- ușor de utilizat.

Bibliografie 6. Ghelase F (sub red.). Chirurgie, vol.

II (Semiologie chirurgicală), Editura
1. Angelescu N (sub red.). Tratat de SITECH, Craiova, 2012, 67-98.
patologie chirurgicală, vol. 1. 7. Iuonuț AM, Dindelegan G.
Editura Medicală, București, 2003. Tratamentul plăgilor. În „Tratat de
2. Bancu EV, Bancu S. Traumatismele. chirurgie”, (sub red. Popescu I,
În „Tratat de patologie chirurgicală” Ciuce C), ediția a II-a, vol. VII
(sub red. Proca E), vol. 1. Editura (Chirurgie generală). Editura
Medicală, București, 1989 524-610. Academiei Române, București,
3. Beuran M, Turculeț C, Morteanu S. 2015, 227-247.
Trauma – abordare globală. În 8. Mattox K, Moore E, Feliciano D,
„Manual de chirurgie pentru Beuran M. Trauma. Editura
studenți” vol. I, (sub red. Brătucu E). Hipocrate, 2013.
Editura Universitară „Carol Davila”, 9. Onisei OC. Elemente de diagnostic
București, 2009, 25-94. chirurgical, Editura Helicon,
4. Bjerke HS, Lui F, Tillou A, Luchette Timișoara, 1997, 35-163.
F. Traumatologie. În: Lawrence P 10. Sîrbu-Boeți MP. Traumatismele
(ed.), Crețu O, Jinga V, Scripcariu V părților moi. În „Manual de
(coord.): Chirurgie generală și chirurgie” (sub red. Popescu I,
specialități chirurgicale, ed. A VI-a. Beuran M), Editura Universitară
Editura Hipocrate, București, 2021, „Carol Davila”, 2007, 97-108.
87-107. 11. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M
5. Burch J, Franciose R, Moore E. (sub red.). Semiologie chirurgicală,
Traumatismul. În „Principiile Editura Medicală Universitară,
chirurgiei” (sub red. Schwartz), Craiova, 2014.
Editura Teora, București, 2005, 125- 12. Waldmann S. Atlas of uncommon
159. pain syndromes. Elsevier, 2003,
(58): 139-140.
 3. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ
ONCOLOGICĂ

3.1. Semiologie oncologică generală

DEFINIȚII, TERMINOLOGIE, extirpare nu dau recidive (cu excepția

exciziilor incomplete); nu se însoțesc de
CLASIFICARE tulburări generale în evoluția lor.
Microscopic, respectă citotipia celulelor
Tumora reprezintă o masă tisulară, tumorale benigne, prezentând caractere
chistică sau mixtă (tisulară și chistică), identice sau foarte apropiate de cele ale
formată din celule anormale, cu tendință de celulelor din țesuturile de origine.
creștere în volum, număr și care își pierd
caracteristicile și funcțiile originare. Caracterele generale ale tumorilor
Neoformația tisulară este realizată de o maligne
proliferare celulară care prezintă creștere Tumorile maligne se caracterizează
persistentă/nelimitată și un grad mare de prin: evoluție naturală (fără tratament)
autonomie biologică. locală și generală gravă; creștere continuă
Celulele tumorale pot să provină din și ireversibilă, datorită proprietăților
orice țesut, iar tumora va avea întotdeauna particulare de multiplicare nelimitată a
structură de țesut (nu de organ) și poate celulelor neoplazice, care prezintă un grad
avea grade diferite de asemănare cu țesutul de autonomie față de mecanismele de
normal de origine; comportamentul lor autoreglare ale organismului.
evolutiv permite încadrarea tumorilor în Tumorile maligne au un metabolism
trei mari categorii: benigne, maligne și mult crescut față de metabolismul celulelor
tumori cu evoluție intermediară între gazdă (mari consumatoare de energie), ceea
benign și malign. ce impune și o vascularizație pe măsură,
Pentru a înțelege diferențele fiind tumori puternic vascularizate; când
semnificative din punct de vedere clinic, creșterea tumorală nu este acompaniată de
evolutiv, terapeutic și prognostic dintre angiogeneză eficientă una din posibilitățile
aceste categorii, trebuie înțelese elementele evolutive o reprezintă necrobioza.
definitorii ale acestora. Sunt tumori rău delimitate, care
Caractere generale ale tumorilor invadează și distrug țesuturile vecine, nu
benigne respectă membrana bazală și nu sunt
Tumorile benigne se caracterizează delimitate de capsulă. Invazia în țesuturi se
prin: evoluție locală și generală favorabilă; face radiar în toate direcțiile datorită
nu invadează țesuturile vecine, sunt mobile capacității acestor celule de a se desprinde
pe planurile profunde și superficiale; sunt din tumoră, deplasându-se activ; deplasarea
tumori bine delimitate; dacă se dezvoltate este favorizată de o serie de condiții locale
din epiteliile de suprafață, respectă peritumorale, cum sunt edemul peritumoral
membrana bazală iar dacă sunt dezvoltate sau procesele degenerative, realizând
în parenchim, sunt delimitate de o capsulă invazia din aproape în aproape a țesuturilor
conjunctivă; durerea este prezentă dacă se adiacente. De asemenea, celulele desprinse
asociază inflamația; consistența este de din tumoră au capacitatea de a se fixa în
obicei fermă; nu dau metastaze și după țesuturile normale și de a prolifera cu
apariția metastazelor la distanță, prognostic foarte bun și bun, în timp ce
ganglionare, parenchimatoase sau cavitare. tumorile G3 și G4 au prognostic nefavorabil.
Metastaza este definită ca un focar
Tumorile intermediare constituie un
secundar de creștere neoplazică, dezvoltat
grup distinct de leziuni heterogene,
la distanță de tumora primitivă; cele mai
caracterizate de proliferare celulară atipică
obișnuite căi de metastazare sunt calea
și atipii nucleare fără pattern infiltrativ sau
sanguină, calea limfatică, perineurală și
invazie stromală. se caracterizează prin
canaliculară, dar și calea celomică (pe
evoluție lentă, dar agresivă local, cu
seroase în cavitățile naturale ale
potențial mare de recidivă locală, iar unele
organismului (pleură, peritoneu).
pot în unele situații chiar să determine
Consistența tumorii este de obicei dură
metastaze. Aceste tumori nu pot fi definite
și în evoluție devin fixe pe țesuturile
ca benigne sau maligne fiind cunoscute ca
subiacente sau superficiale datorită invaziei
și tumori cu proliferări atipice cu grad
locale; tegumentele supraiacente, în
scăzut de malignitate (nu dau metastaze) și
formele avansate sunt îngroșate,
sunt diferite histologic și evolutiv de
edemațiate, luând aspectul cojii de
tumorile maligne, prezentând un prognostic
portocală. Formele inflamatorii sunt
mai bun pe termen lung.
dureroase la palpare, iar în formele cu
invazie peritumorală, durerea este spontană Diferențierea leziunilor benigne de cele
și continuă. maligne se poate realiza în funcție de
În cursul evoluției, dau tulburări aspectele clinice și morfologice
generale care au fost grupate în termenul macroscopice, însă diferențierea definitivă
general de sindroame paraneoplazice sau impune efectuarea examenului citologic, a
sindrom de impregnare neoplazică examenului histopatologic și imuno-
(inapetență, scădere ponderală importantă, histochimic.
astenie fizică, subfebrilități).
După extirpare determină recidive STADIALIZAREA TUMORILOR
locale. MALIGNE
Caracterizarea tumorilor maligne mai
cuprinde și comportamentul, mărimea, Managementul terapeutic oncologic
prezența determinărilor secundare este determinat de stadiul tumorii (gradul
ganglionare sau la nivelul altor organe, de extindere a tumorii maligne). Criteriile
histologia și gradul diferențiere, invazia utilizate pentru stadializare tumorală
vasculară, limfatică sau perineurală. variază (în funcție organ) și includ:
Gradul de diferențiere tumorală (G) dimensiunea tumorii și invazia în peretele
arată asemănarea tumorii cu țesutul de organului afectat; prezența metastazelor
origine. Tumorile bine diferențiate sunt ganglionare și prezența determinărilor
constituite din celule ce se aseamănă cu secundare la distanță.
celulele normale din care ia naștere tumora, Aceste criterii au fost codificate în
în opoziție cu tumorile nediferențiate sistemul internațional TNM de stadializare
(celule total diferite fața celulele normale). a cancerului astfel: T se referă la
Astfel, tumorile maligne sunt încadrate în dimensiunea și/sau extinderea tumorii
grade de diferențiere tumorală pe o scală de primare; N se referă la prezența sau absența
la 1 la 4 după cum urmează: G1 (grad înalt metastazelor ganglionare regionale; M se
de diferențiere), G2 (grad mediu de referă la prezența sau absența metastazelor
diferențiere), G3 (grad slab de diferențiere), la distanță.
respectiv G4 (tumoră nediferențiată). Astfel, în situația T0 nu se poate
Cazul în care gradul de diferențiere nu evidenția tumora primară, Tis înseamnă
poate fi stabilit se notează Gx. carcinom in situ, iar T1, T2, T3, T4 definesc
Tumorile din categoria G1 și G2 au un tumori primare progresiv mai mari sau mai
extinse local. stadializarea este un proces dinamic, în
Pentru categoria N, N0 înseamnă continuă adaptare, în prezent ajungându-se
absența metastazelor în ganglionii limfatici la ediția a 8-a a clasificării TNM.
regionali iar N1, N2, N3 un număr crescând
de limfonoduli regionali cu metastaze. EXAMENUL CLINIC
Metastazele la distanță (categoria M)
sunt absente (M0) sau prezente (M1). Patologia neoplazică necesită o evaluare
Imposibilitatea evaluării extinderii clinică corectă, completă și amănunțită atât
locale a tumorii primare sau a prezenței a segmentului sau organului afectat cât și a
metastazelor ganglionare este consemnată organelor învecinate și la distanță.
prin litera „X”: Tx sau Nx; categoria Mx a Necesitatea unui examen clinic corect al
fost exclusă din sistemul de stadializare unui pacient cu patologie neoplazică este
TNM, absența clinică sau imagistică a impusă de multitudinea de forme clinice a
semnelor de metastaze fiind încadrată doar unui cancer, a simptomatologiei diverse și
M0. uneori de simptomele date de determinările
Prin combinarea celor trei categorii (T, secundare ale tumorii primare, iar
N și M) rezultă stadiul evolutiv; de regulă suspiciunea clinică rămâne ridicată în
există 4 stadii evolutive majore, stadiul IV examinarea oricărui pacient vârstnic.
incluzând în mod constant prezența Totodată studiul genetic trebuie să intre
metastazelor la distanță. Fiecare stadiu este obligatoriu în arsenalul examinărilor
împărțit în substadii (IA, IB, etc), bazat în clinice la pacienții tineri cu patologie
principal pe criterii prognostice și neoplazică. Deși diagnosticul unei tumori
terapeutice. Este incorect a vorbi despre maligne se stabilește clasic pe baza datelor
categoriile T, N sau M separat de stadiul T, anamnestice, clinice și paraclinice, există
stadiul N sau stadiul M, stadiul evolutiv situații când expresia unor mutații genetice
rezultând strict din combinația acestor (studiul genetic) pot preciza dezvoltarea
categorii. unui cancer, înainte ca acesta să fie prezent
Dacă aprecierea extinderii tumorii se clinic (ex: unele forme de cancer mamar cu
realizează de către clinician, pe baza datelor mutații ale genelor BRCA1 și BRCA2).
clinice (examenul clinic local) și Anamneza (ana & mnesis, din
paraclinice (CT, RMN, etc), vorbim de memorie) este prima etapă diagnostică și
stadializarea clinică cTNM (c = clinic). cuprinde toate informațiilor obținute de
Dacă evaluarea celor 3 parametri este medicul examinator de la pacient cu scopul
realizată de către medicul anatomopatolog orientării asupra unui diagnostic.
după intervenția chirurgicală, vorbim de Descoperirea unor boli cu determinism
stadiul patologic postoperator pTNM. În genetic (ex: polipoza colonică familiară), a
situația în care stadializarea este realizată unor infecții netratate sau incomplet tratate
după efectuarea unui tratament neoadjuvant (infecția cu H. pylori), prezența unor boli
(preoperator) notarea se face ycTNM sau neoplazice la părinți sau bunici, dar și la
ypTNM. descendenți (neoplasm mamar la fiică)
Totodată, stadializarea postoperatorie constituie elemente anamnestice foarte
cuprinde și date referitoare la statusul importante.
marginilor de rezecție, codificat prin litera Totodată, evoluția bolii actuale
R: R0 - excizie completă, R1 tumoră (evoluție lentă, sau lent progresivă sau
reziduală microscopic, respectiv R2 tumoră rapidă) și simptomatologia asociată
reziduală macroscopic. (neoplasmele digestive sunt însoțite de
Sistemul de stadializare TNM este scădere ponderală, inapetență, etc) pot
codificat universal, pentru ca pacienți cu orienta spre o leziune benignă sau malignă.
leziuni maligne similare să poată fi Societatea Americană de Cancer a
încadrați în grupe terapeutice similare; definit câteva simptome și semne precoce
de alarmă, care pot ridica suspiciunea de infiltrarea tegumentului sau distensie
cancer: asimetrică.
- modificări recente, persistente ale Inspecția membrelor inferioare poate
tranzitului intestinal; evidenția modificări datorate unor procese
- modificări ale leziunilor cutanate tumorale intraabdominale sau acestea pot fi
congenitale; sediul unor sindroame paraneoplazice.
- sângerări digestive, urinare, hemoptizii, Palparea este cea mai importantă etapă
metroragii; a examenului clinic la pacientul oncologic
- tumoră palpabilă la nivelul sânului; cât și la cel chirurgical, aducând cele mai
- tulburări permanente de deglutiție; multe informații și orientează diagnosticul
- persistența vocii bitonale, tuse iritativă în majoritatea cazurilor. Palparea se
sau modificarea caracterului tusei. realizează monomanual sau bimanual cu
Inspecția este prima etapă a bolnavul în decubit dorsal (uneori în
examenului clinic obiectiv al pacientului și ortostatism: palparea sânilor, axilei,
aduce informații semnificative. Inspecția tiroidei), relaxat, cu membrele inferioare
atentă și evaluarea simetrică a organelor ușor flectate și medicul examinator aflat la
pereche pot surprinde semne precoce ale dreapta pacientului. Este indicat ca
unei tumori maligne. palparea să se efectueze cu blândețe și să se
Expresia suferindă a feței sau aspectul înceapă din zona cât mai îndepărtată de
obosit, epuizat, adinamic pot fi sugestive regiunea dureroasă.
pentru pacienții neoplazici; mersul antalgic Palparea poate fi superficială, atunci
sau mersul adinamic este specific acestor când se deprimă aproximativ un cm din
bolnavi. peretele regiunii examinate (aprecierea
Culoarea și aspectul tegumentului pot aspectelor patologice a tegumentului, a
releva la pacientul neoplazic paloare, icter, temperaturii locale sau a sensibilității) cât și
prezența unor leziuni cutanate sugestive profundă (dimensiunile organelor
pentru tumori maligne ale pielii (melanom) abdominale palpabile; delimitarea unor
sau metastaze cutanate, respectiv tumori sau aprecierea durerii provocate).
modificări ce exprimă sindroame Tumorilor decelate la palpare li se
paraneoplazice. Astfel, paloarea denotă descriu obligatoriu localizarea, forma,
anemia din bolile neoplazice gastro- suprafața și conturul (netede, regulate,
intestinale; icterul (colorarea în galben a neregulate, polilobate, imprecis delimitate),
tegumentului) apare în neoplazii primare mărimea (în cm), mobilitatea față de
ale ficatului, căilor biliare, pancreasului sau planurile profunde și superficiale și
poate să apară în metastazele hepatice. mobilitatea cu mișcările respiratorii,
Simetria organelor pereche este un alt consistența (moale, elastică, fermă sau
element important la inspecția pacientului dură, lemnoasă), sensibilitatea (dureroasă
neoplazic: tumorile cu apartenență la unul sau nu), aspectul tegumentului supraiacent.
dintre organele simetrice sau dispuse În cazul organelor pereche sau dispuse
simetric (glanda mamară, lobi tiroidieni) simetric (sân, tiroida, testicul), palparea se
produc deformări, retracții, inflamații, realizează obligatoriu bilateral: se
aspect ce face facilă inspecția acestor examinează zona patologică, apoi zona
organe și orientează examenul local normală, comparând constatările, dar
ulterior. putând decela și modificări în organul
Inspecția poate decela prezența unor aparent neafectat, în cazul malignităților
formațiuni tumorale voluminoase ce bilaterale.
deformează o regiune (tumorile Examinarea prin palpare a ariilor de
voluminoase intraperitoneale, sarcoamele, drenaj limfatic este obligatorie: axila în
etc); inspecția abdomenului poate constata cazul neoplasmului de sân, regiunea
deformări ale peretelui abdominal, retracții, inghinală în cazul carcinoamelor de rect
inferior, vulva sau melanomului dispus la tranzitului intestinal. Un abdomen liniștit
nivelul membrelor inferioare; trebuie să se (absența zgomotelor hidroaerice
efectueze atent și obligatoriu bilateral intestinale) poate sugera o peritonită, iar
pentru segmente sau organe simetrice. borborismele (zgomotele de luptă ale
Tușeul rectal și tușeul vaginal sunt intestinului) o obstrucție (incompletă sau
manevre clinice care pot pune în evidență completă).
procese tumorale ale organelor examinate
(vagin, col uterin, rect, organe din micul EXPLORĂRI PARACLINICE
bazin) sau semne indirecte a unor tumori
complicate: Diagnosticul paraclinic se bazează pe
- sângerări: meno-metroragia în explorări biologice, endoscopice și
carcinoamele de uter, rectoragia în imagistice diverse, care au ca scop
cancerul de rect, hematochezia în diagnosticul pozitiv al tumorii primare,
neoplaziile de colon sau ileon terminal, diagnosticul de extensie al acesteia
melena în neoplaziile gastro-intestinale; (stadializarea TNM), dar și stabilirea
- traiecte și scurgeri fistuloase terenului pacientului.
(exteriorizarea de conținut intestinal sau Explorările biologice țintite în
urină prin rect sau vagin în cancerul de diagnosticul tumorii primare sunt
rect cu invazie în vezica urinară sau reprezentate de prezența și valoarea
vagin); markerilor tumorali, modificările
- exteriorizarea abundentă de mucus sau hematologice sugestive (anemia,
puroi, în carcinoamele mucinoase sau leucopenia, trombocitopenia, cu elemente
tumorile infectate colorectale sau tinere, imature în sângele periferic în cazul
uterine. leucemiilor și limfoamelor).
Percuția este a treia etapă a examenului Explorările endoscopice țintite sunt
clinic local și fiind o metodă clinică ușoară, bronhoscopia (cancerul bronho-pulmonar),
oferă informații utile medicului endoscopia digestivă superioară și
examinator. Elementele definitorii ale inferioară (pentru cancerele de tub digestiv
percuției sunt matitatea și timpanismul. superior și inferior), respectiv videocapsula
La nivelul toracelui, prezență unei zone și enteroscopia pentru tumorile intestinului
mate în plină arie fiziologică de timpanism, subțire, cistoscopia și nefroureteroscopia
ridică suspiciunea unui proces tumoral. La pentru tumorile vezicii urinare și
nivelul abdomenului, dispariția matității rinichiului.
hepatice poate fi un semn indirect a unei Explorările endoscopice permit în cele
tumori complicate de organ cavitar mai multe cazuri vizualizarea formațiunii
(perforația unei tumori de colon, stomac tumorale, caracterizarea acesteia
sau intestin subțire). (localizare, mărime, aspect macroscopic) și
Matitatea deplasabilă pe flancuri sau foarte important, permit prelevarea de
semnul valului pot pune în evidența ascita biopsii pentru examenul histopatologic
din carcinomatoza peritoneală. singurul în măsură să stabilească
Timpanismul se constată în ocluziile diagnosticul de malignitate și să permită
intestinale alături de durerile colicative, astfel instituirea unui tratament agresiv.
meteorism și oprirea tranzitului intestinal În cazurile neclare, laparoscopia și
pentru gaze și materii fecale (tumorile toracoscopia sunt explorări minim-
stenozante intestinale). invazive, care pot decela tumori
Auscultația se realizează sistematic în neevidențiate prin alte mijloace paraclinice
patologia neoplazică pleuro-pulmonară și pot preciza extensia pleurală sau
având rol în orientare clinică a peritoneală a cancerului.
diagnosticului, iar în ceea ce privește Explorările imagistice sunt variate:
abdomenul, oferă informații asupra ecografii, radiografii simple sau utilizând
contrast, computer-tomografii, rezonanța sindroamele paraneoplazice sunt:
magnetică nucleară și PET-CT (tomografia - tumora eliberează în circulație
cu emisie de pozitroni); pot fi utilizate cu polipeptide sau proteine active biologic,
succes atât în decelarea tumorii primare, factori de creștere, precursori
dar mai ales sunt utile pentru stabilirea hormonali, citokine, prostaglandine,
diagnosticului stadial, permițând proteine fetale sau enzime și
identificarea extensiei tumorii primare imunoglobuline produse și eliberate de
(invazia structurilor și organelor tumoră;
adiacente), a invaziei ganglionare - prezența unor reacții antigenice
regionale, precum și a metastazelor la neadecvate, realizându-se contacte
distanță. „interzise” prin ruperea unor bariere
În ciuda evoluției tehnologice din anatomice;
ultimii ani, nici una din aceste metode de - prezența unor fenomene autoimune prin
investigație nu este infailibilă (rată de producerea de complexe imune și
succes 100%), astfel că de obicei sunt supresie imunologică;
utilizate în diverse combinații - sinteza de hormoni biologici activi sau
complementare, care pot crește rata de producția de receptori ectopici.
succes. Astfel, ecografia endoscopică Cele mai frecvente sindroame para-
(ecoendoscopia) esofagiană și rectală poate neoplazice apar ca manifestări endocrine,
îmbunătăți diagnosticul stadial al tumorii dermatologice, neurologice, cardio-
primare și al invaziei ganglionare vasculare, osteoarticulare, hematologice,
regionale, dar pentru ganglionii regionali digestive, renale sau generale.
situați mai la distanță, respectiv pentru
Sindroame paraneoplazice
metastazele la distanță este necesar să fie
endocrine și metabolice.
utilizate în combinație cu RMN și/sau CT.
Sindromul Schwartz-Bartter (secreție
SINDROAME PARANEOPLAZICE inadecvate de hormon antidiuretic ce
determină retenția apei în organism și
În evoluția majorității cancerelor există hiponatremie) apare în cancerul bronho-
grupaje de simptome și semne care nu pot pulmonar (75% din cazuri), sarcoamele
fi atribuite direct tumorii primare, Ewing, timoame, cancere pancreatice sau
adenopatiilor sau metastazelor și care se duodenale.
constituie în sindroame care se repetă cu o Sindromul Cushing paraneoplazic sau
anumită incidență în populația neoplazică; secreția ectopică de ACTH apare ca
ele sunt numeroase și variate, iar apariția manifestare paraneoplazică în cancerele
lor este independentă de stadiul evolutiv al bronho-pulmonare cu celule mici (50%),
bolii. cancerele timice (15%) și pancreatice (10-
Sindroamele paraneoplazice aparțin 15%).
unor specialități diferite, de multe ori fără Hipercalcemia paraneoplazică datorată
legătură cu neoplazia respectivă, ceea ce secreției de PTH peptide like (în absența
face de cele mai multe ori dificil de a afirma metastazelor osoase) este întâlnită în
caracterul paraneoplazic al unui sindrom, carcinoamele epidermoide de plămân și
nu de puține ori acesta fiind stabilit sfera ORL, cancere ovariene, tiroidiene,
retroactiv (după diagnosticarea cancerului). prostată, mamare, hemopatii maligne.
Deși sunt dificil de diagnosticat, prezintă un Hipocalcemia este asociată cu
interes major deoarece permit detectarea fenomenele de liză tumorală din leucemie
unui cancer în stadii precoce, urmărirea și limfoame (limfom Burkitt, leucemia T).
evoluției bolii canceroase sub tratament și Osteomalacia la tineri apare ca
detectarea eventualelor recidive. fenomen paraneoplazic în 90% din
Mecanismele prin care se produc tumorile capului și gâtului și 50% din
tumorile osului; la adulți se întâlnește în Keratoza seboreică eruptivă (tumori
melanom și cancerul de prostată. benigne tegumentare) este asociată
Hipoglicemia a fost identificată în cancerului gastro-intestinal (43% din
neoplasme, sub forma sindromului Doege cazuri).
Potler; de obicei survine la bolnavi cu Acrokeratoza bazex paraneoplazică
tumori de origine mezenchimală (80% din (sindromul Bazex, dermatoza
tumorile voluminoase), la 40% din pacienți psoriaziformă) este asociată în 90% din
tumorile sunt retroperitoneale, intratoracice cazuri cu un cancer bronho-pulmonar.
(30%) și mai rar intraperitoneale (29%). Pemfigusul paraneoplazic (dermatoza
buloasă autoimună) se asociază cu
Sindroame paraneoplazice
limfoamele maligne, timoame, sarcoame
neurologice
sau leucemie limfatică cronică.
Neuropatii senzitive subacute și
Sindroame paraneoplazice
encefalomieloneurite sunt asociate cu
cardiovasculare
cancerele bronhopulmonare microcelulare;
Encefalita limbică (inflamația Sindromul carcinoid apare în 95% din
sistemului limbic, zonă a creierului ce cazuri în evoluția unei tumori carcinoide
controlează comportamentul și memoria) digestive (în special intestin subțire);
este asociată cu cancerele bronho- rareori pot apărea în cursul altor tumori
pulmonare; carcinoide (pulmon, stomac), carcinoidului
Pierderea de vedere paraneoplazică tiroidian medular, teratoame ovariene sau
poate apare în melanom sau carcinomul de în cancerul pulmonar cu celule mici;
intestine subțire. Tromboflebita migratorie (semnul
Tulburări de neuron motor periferic Trousseau) este asociată frecvent
paraneoplazic se pot întâlni în limfoame cancerului bronho-pulmonar (26%) sau
maligne hodgkiniene și non-hodgkiniene; pancreatic (17%) și mai puțin cu tumorile
Neuropatii periferice senzitivo- de colon, prostată sau uter.
motorii, cu pierderea sensibilității distale
Sindroame osteoarticulare
ale membrelor inferioare pot fi prezente în
paraneoplazice
cancerul bronho-pulmonar, de prostată,
endometru, limfoame și carcinom renal; Osteoartropatia hipertrofică
Tulburări de mișcare, sindroame pneumică Pierre-Marie Bamberger este
predominant hiperkinetice, chorea pot asociată cu cancerul bronho-pulmonar
apare în cancerele bronho-pulmonare, epidermoid în 80% din cazuri, iar
leucemie limfatică cronică, carcinom renal sindromul Weber-Christian poate fi asociat
și limfom Hodgkin. cancerului pancreatic.
Osteomalacia hipofosforemică poate
Sindroame paraneoplazice
apare în cancerul prostatic și tumorile
dermatologice
mezenchimale maligne.
Acantozis nigricans (zone maronii sau
Sindroame hematologice
negre ce apar în pliurile pielii) este asociată
paraneoplazice
cu neoplasm gastric (64%) și pulmonar
(5%). CID (coagularea intravasculară
Ihtioza paraneoplazică (eroziuni și diseminată) este asociată cu leucemia
descuamații fine cu piele uscată ce apar acută, cancerul de prostată, pancreas sau
predominant la nivelul pliurilor de flexie) plămân, iar poliglobulia paraneoplazică
este asociată frecvent cu limfoamele este întâlnită la pacienții cu
hodgkiniene (70%) și mai rar cu cele non- hemangiocarcinom sau carcinom primitiv
hodgkiniene; renal.
 Anemia hemolitică autoimună este Diabetul insipid nefrogen este asociat
asociată mai frecvent cu limfoproliferări tip cu leiomiosarcomul.
B, iar trombocitoze se asociază cu
Manifestări generale paraneoplazice
limfoamele non-hodgkiniene, cancerul
pulmonar și testicular. Sindromul anemie-cașexie se
datorează modificărilor metabolice și/sau
Sindroame paraneoplazice digestive
răspunsului inflamator al tumorii. Acest
Sindroamele de malabsorbție apar în sindrom se pare că este datorat secreției de
cancerul renal pielo-caliceal, pulmonare, interleukină-1 (IL-1) și factorului de
prostatice, pancreatice și limfoame, iar necroză tumorală TNFα (cașexina).
anorexia și tulburările de gust sunt Febra presupune intervenția unor
prezente frecvent la bolnavii cu cancer, substanțe pirogene eliberate de celulele
indiferent de localizare. tumorale, leucocite și alte celule (în special
Sindromul Zollinger-Ellison este celulele Kuppffer în hepatoame sau
asociat cu cancerele pancreatice, intestinale metastaze hepatice). Cancerele mai
și cu metastazele hepatice. frecvent responsabile de febră sunt boala
Hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele
Manifestări renale paraneoplazice
osoase, tumorile renale, mixoamele atriale.
Nefropatiile membranoase, mai Pruritul este asociat mai frecvent cu
frecvent glomerulare pot fi asociate bolile hematologice maligne, tumorile
cancerului pulmonar, de colon, stomac, cerebrale sau abdominale.
cancerelor uroteliale, mamar, ovariene și Sindromul Poems definește asocierea
uterine. polineuropatie, organomegalie, gamapatie
Amiloidoza renală este asociată cu monoclonală și modificări cutanate, fiind
mielomul multiplu. prezent în plasmocitomul solitar și
Nefropatiile cu pierdere de K+ și Ca2+ mielomul multiplu.
pot fi asociate cu leucemia monocitară.

3.2. Tumorile de părţi moi

Părțile moi sunt considerate țesuturile sau maligne a acestor tumori. Astfel,
de origine mezenchimală extrascheletice, tumorile benigne au caracter nodular,
neepiteliale (mușchi, fascie, sinovială, țesut sferic, boselat, sub tensiune, iar capsula se
reticulohistiocitar, conjunctivo-grăsos, prezintă ca un înveliș fibros ce conține toată
nervi, vase sangvine și limfatice, țesut tumora. În schimb, tumorile maligne sunt
mezotelial, etc). prost delimitate, fără capsulă sau cu o
Se cunoaște faptul că țesutul conjunctiv capsulă invadată de celule canceroase iar pe
se poate transforma patologic într-o leziune secțiune au culoarea cenușie cu zone
malignă, benignă sau potențial malignă. necrotice sau hemoragice.
Există o mare varietate de tumori Epidemiologie. Incidența tumorilor de
dezvoltate din aceste țesuturi. părți moi este estimată la 0,3 0/000; cele mai
Țesutul conjunctiv, adipos sau muscular frecvente tumori benigne sunt lipomul și
este prezent în majoritatea organelor și în hemangiomul. Tumorile maligne ale
cavitățile pe care le conțin, iar diagnosticul țesuturilor moi reprezintă 1% din totalul
tumorilor dezvoltate din aceste țesuturi este cancerelor (cel mai frecvent se întâlnesc
stabilit în toate cazurile de examenul fibrosarcomul și rabdomiosarcomul).
histopatologic. Tumorile părților moi sunt mai
Evaluarea clinică macroscopică poate frecvente la copii și la bărbații cu vârsta
orienta clinicianul asupra naturii benigne între 40-60 ani, dar pot apare la orice vârstă,
atât pentru tumorile benigne cât și pentru
cele maligne.
Etiopatogenie. Încă nu au fost
evidențiate cauzele și mecanismele precise
de apariție a tumorilor de țesuturi moi, dar
au fost incriminate traume repetate,
contuzii, cicatrici, arsuri chimice,
radioterapia, patologii imunologice și
factori genetici.
Examen clinic. Diagnosticul clinic de
tumoră a țesuturilor moi poate fi simplu în
majoritatea cazurilor, dar sunt situații în
care este greu de stabilit. Diagnosticul Figura 3.1. Tumoră benignă regiunea cefei
complet parcurge câteva etape până la
evaluarea histopatologică.
Anamneza urmărește să identifice
factorii de risc prezentați anterior sau
prezența în antecedentele bolnavilor a unor
leziuni preexistente
Cea mai frecventă acuză în cazul
tumorilor de părți moi este apariția unei
formațiuni tumorale, de obicei nedureroasă
la debut, iar evoluția în timp a formațiunii
din momentul depistării ei de către pacient
până la prezentarea la consultul medical
este un alt element anamnestic esențial: o
evoluție lentă, pe mulți ani pledează pentru
o tumoră benignă, în timp ce o evoluție Figura 3.2. Aspect intraoperator (lipom)
rapidă pledează pentru malignitate. - consistența (moale, elastică, fermă
Examenul clinic local urmărește prin sau dură);
inspecție să identifice următoarele - profunzimea;
elemente: - mobilitatea și relațiile cu țesuturile
- localizarea și mărimea tumorii, numărul sau organele vecine, în special
leziunilor (unice sau multiple), eventual musculatura, tendoanele, nervii,
mobilitatea acesteia la mișcarea pasivă vasele de sânge și oasele;
sau activă a membrului; - în tumorile mari situate profund
- aspectul general al membrului sau al (intra sau extraperitoneal) se
regiunii respective (deformare, edem, urmărește prezența semnelor de
poziții atipice sau antalgice); compresiune sau invazie a organelor
- aspectul tegumentului adiacent (edem, învecinate.
colorație, infiltrare tumorală), desenul Obligatoriu, vor fi examinate proximal
venos proximal și distal de leziune. și distal de tumoră pulsul, ganglionii
La palpare se urmărește: regionali și reflexele osteotendinoase.
- temperatura locală; Examenul clinic general este
- sensibilitatea; obligatoriu și urmărește răsunetul general
- mărimea; al dezvoltării formațiunii tumorale;
- suprafața și conturul (netedă sau modificările generale vor fi prezente mai
rugoasă, bine sau imprecis frecvent și mai pregnant în tumorile
delimitată); maligne.
 tumorile de părți moi. Afectarea imprecis
delimitată a corticalei osoase poate fi
expresia invaziei de către o tumoră
malignă, dar poate fi prezentă și în fibroza
agresivă.
Computer tomografia (CT) permite
decelarea unor tumori mici (1-2 cm),
apreciază mai fidel raportul tumorii cu osul
și structurile învecinate, evidențiază
calcificările, mai frecvente în leziunile
Figura 3.3. Tumoră de antebraț: deformarea inflamatorii decât în cele tumorale.
antebrațului; la incizie se observă masa musculară Rezonanța magnetică nucleară
împinsă de tumoră (tumoră profundă, în planul (RMN) este explorarea de bază în
muscular) diagnosticul tumorilor de părți moi.
Explorările imagistice au dobândit o RMN permite aprecierea conturului
importanță deosebită în diagnosticul tumoral, raporturile cu țesutul celular
tumorilor de părți moi, aspectele imagistice subcutanat, cu musculatura învecinată și cu
permițând orientarea către o tumoră elementele neuro-vasculare; dispariția
benignă sau malignă, stabilirea relației cu planului grăsos de clivaj, pe mai mult de
structurile de vecinătate (vase, nervi, os). jumătate din circumferința mănunchiului
Principalele investigații imagistice utilizate vasculo-nervos face foarte probabilă
în tumorile părților moi sunt ecografia, invazia (înglobarea) acestuia de către
tomografia computerizată și rezonanța tumora malignă de părți moi. Permite de
magnetică nucleară. asemenea detectarea invaziei medulare
Ecografia permite diferențierea osoase de către sarcoame.
leziunilor chistice de tumorile solide, Angiografia poate fi utilă în
apreciază mărimea, prezența capsulei, diferențierea benign/malign (tumorile
aderența sau invazia structurilor învecinate. maligne au o vascularizație accentuată), dar
În prezența semnelor ecografice de și în identificarea raporturilor tumorii cu
malignitate, permite biopsia ghidată vasele mari; are o utilizare redusă în prezent
ecografic, esențială pentru diagnosticul în diagnosticul tumorilor de părți moi, fiind
histologic. mai utilă în diagnosticul hemangiomului
Elementele ecografice definitorii pentru (diferențiază hemangiomul capilar de cel
malignitate sunt structura neomogenă, cu cavernos).
destructurarea arhitecturii prin infiltrarea PET-CT permite diferențierea tumorilor
structurilor normale, în timp ce tumorile benigne de cele maligne, identificarea
benigne de părți moi sunt mai frecvent ganglionilor limfatici invadați și a
omogene, delimitate de structurile metastazelor la distanță.
învecinate pe care le împing și comprimă, Poate fi extrem de utilă în monitorizarea
dar nu le invadează. postoperatorie permițând decelarea
Ecografia Doppler poate completa recurențelor și diferențierea acestora de
aceste elemente, știut fiind că tumorile modificările cicatriciale postoperatorii
maligne au o vascularizație bogată locale.
comparativ cu cele benigne. Examenul histopatologic, asociat în
Radiografia simplă își păstrează mod variabil cu cel imunohistochimic
importanța în diagnosticul tumorilor de stabilește diagnosticul final.
părți moi, în primul rând prin evidențierea Examinarea histopatologică este
raportului tumorii de părți moi cu corticala preferabil să fie efectuată pe specimenele
osoasă, dar și prin decelarea calcificărilor de rezecție tumorală, dar există situații când
intralezionale, foarte rar întâlnite în examinarea histopatologică se realizează pe
fragmente din tumoră (în cazul tumorilor tumorală subcutanată, dură (conține țesut
mari, inextirpabile) obținute prin puncție- fibros), imprecis delimitată, localizată în
biopsie sau biopsie incizională. partea supero-posterioară a gâtului la
bărbatul tânăr; deși este benign, recidivează
Forme clinice după extirparea incompletă (excizia R0 este
greu de realizat în această regiune, dar și
Cea mai importantă clasificare la datorită delimitării imprecise).
momentul actual este clasificarea OMS a Fibromul tecii tendonului este un nodul
tumorilor de părți moi; această clasificare de aprox. 2 cm, atașat de tendoanele de la
este bazată pe țesutul de origine din care ia degete sau plica articulației mâinii, cel mai
naștere tumora și potențialul evolutiv al frecvent la bărbați tineri.
acesteia. Elastofibromul este o tumoră
Astfel, OMS clasifică tumorile de părți fibroblastică benignă, mică (sub 5 cm),
moi în tumori adipoase, fibroblastice sau solidă, întâlnită la oamenii vârstnici,
miofibroblastice, fibrohistiocitare, ale localizată în regiunea scapulară
țesutului muscular neted și striat, tumori (elastofibroma dorsi) sau trohanteriană,
vasculare și perivasculare (pericitice), însoțită de durere ușoară și limitarea
tumori ale tecilor nervoase, tumori mișcărilor.
condrocitice și osoase, tumori cu Fibromul solitar este o tumoră
diferențiere necunoscută și sarcoame intermediară, rar metastazantă, în special
nediferențiate sau neclasificate. după apariția unor arii de fibrosarcom la
Fiecare categorie este divizată în tumori nivelul fibromului. Se întâlnește frecvent în
benigne, tumori maligne și tumori pleura, dar și pe gât sau scalp sub forma
intermediare (local agresive sau cu unei tumori mici, bine delimitate, de
potențial metastazant rar), incluzând consistență crescută.
concomitent trăsături histologice, clinice și Fibromatozele se prezintă clinic în
evolutiv-prognostice. țesuturile moi sub forma mai multor
entități.
A. Forme clinice benigne și
Fibromatoza colii este descrisă sub
intermediare
forma unei arii infiltrative la nivelul
Tumorile fibroblastice și mușchiului sternocleidomastoidian.
miofibroblastice Fibromatoza superficială palmară
Fibroamele reprezintă un grup de (Dupuytren) sau plantară (Ledderhose)
tumori benigne, ce se dezvolta din țesutul apar la persoanele vârstnice sau la
conjunctiv, fiind greu de diagnosticat consumatori cronici de alcool; se prezintă
clinic: tumoră unică sau cu localizare sub forma de noduli miofibroblastici
multiplă, de mărime variabilă și consistență placați pe tendon și care determină retracția
dură sau moale, în funcție de conținutul în degetului respectiv; afectarea retinaculului
colagen. În evoluție apar procese distrofice, flexorilor, prin blocarea în flexie a
calcifieri sau necroze, iar după extirparea degetelor determină limitarea mișcărilor.
incompletă recidivează. Fibromatoza profundă desmoidă
Dificultatea diagnostică rezultă și fin (fibromatoza agresivă) este o formă clinică
faptul că îmbracă o mare varietate de forme agresivă prin caracterul invaziv și progresiv
anatomo-clinice solitare, multiple sau chiar al leziunii; se prezintă sub forma unei
difuze. tumori ferme, albicioase, ce crește rapid în
Fasceita nodulară se întâlnește la tineri direcția mușchilor, aponevrozelor sau
și se prezintă ca un nodul solitar localizat tendoanelor situate profund și este însoțită
pe membre sau gât, cu tendință la extindere de tulburări funcționale. Agresivitatea
în țesutul adipos. locală este comparabilă cu sarcomul, dar se
Fibromul nucal este o formațiune deosebește de acesta prin lipsa malignității
progresive și a metastazării. Este localizată sunitinib) sau citostatice (Metrotrexat
mai frecvent la nivelul extremităților și doxorobucină) și pare să contribuie la
peretelui abdominal dar poate fi localizată stabilizarea leziunii.
și profund (mezenteric, retroperitoneal) sau
Tumorile fibrohistiocitare
la nivelul capului și gâtului.
Histiocitomul fibros este o tumoră
Fibromatoza mezenterică (sindromul
dezvoltată la extremități sub forma unui
Gardner) este asimptomatică inițial, dar
nodul cutanat roșu-brun sau negru, sub 0,5
poate produce tulburări abdominale prin
cm, cu margini slab conturate, adesea cu
retracția mezenterului, manifestate prin
arii hemoragice.
dureri abdominale colicative, ocluzie
Fibrosarcomul protuberans este o
intestinală mai rar perforație.
formă evolutivă intermediară a tumorilor
Formele localizate, solitare se manifestă
fibrohistiocitare, care se prezintă cel mai
clinic printr-o masă tumorală cu creștere
frecvent ca un nodul solitar de circa 5 cm,
variabilă, nedureroasă; durerea apare în
situat pe membre, la bărbații cu vârsta între
formele voluminoase care comprimă
25-50 ani, ce deformează zona; poate
mănunchiuri vasculo-nervoase importante,
evolua către malignizare.
când asociază de regulă și perturabarea
funcției segmentului respectiv. Tumorile lipomatoase
Tratamentul chirurgical a constituit mult Lipomul este cea mai frecventă tumoră
timp singura opțiune terapeutică, dar rata benignă a țesuturilor moi; clasic este o
mare de recidivă, morbiditatea și tumoră unică, nedureroasă, frecvent
mortalitatea postoperatorie ridicate, încapsulată, multilobată, ce crește încet
precum și constatarea că în multe cazuri (poate să ajungă la dimensiuni
(aprox. 50% din cazuri) se produce o impresionate) și care se poate dezvolta
stagnare a evoluției, în prezent se subcutanat la extremități, intramuscular, în
recomandă monitorizare, în multe cazuri epiploon, mezenter, etc. Deseori, când
fiind înregistrată regresia leziunii sau o localizarea este subcutanată, se confundă
creștere lentă, pe parcursul a mai mulți ani; cu chistul sebaceu.
evident creșterea rapidă sau persistența
simptomatologiei (în principal dureroasă,
dar și perturbarea funcției în fibromatoza
Dupuytren de exemplu) impune excizia
chirurgicală, dar rata de recidivă este
ridicată și aparent independentă de aspectul
marginilor de rezecție chirurgicală.
Formele stabile de fibroză agresivă și
mezenterică beneficiază de monitorizare, în
timp ce formele progresive necesită
tratament.
Tratamentul fibrozei agresive și a
fibrozei mezenterice presupune extirparea
chirurgicală. Când nu este posibilă se poate Figura 3.4. Lipom
institui radioterapie sau radioterapia este Miolipomul se prezintă sub forma unei
adjuvantă chirurgiei. Cu toate acestea rata tumori cu aceleași caracteristici, compuse
de recidivă nu pare semnificativ din țesutul adipos și mușchi neted ce se
influențată. dezvoltă în cavitatea peritoneală sau
Terapia sistemică utilizează retroperitoneu.
antiestrogeni (Tamoxifen) antiinflamatoare Boala Madelung (lipomatoza cervicală
non-steroidiene (indometacin, Sulindac), benignă) este o formă de lipomatoză
inhibitori de tirozin-kinază (imatinib, sistemică, localizată la nivel cervical, dar și
la nivelul feței și membrelor. Caracteristic, pigmentare. Clinic tumorile sunt situate pe
leziunile nu prezintă o capsulă, ceea ce traiecte nervoase, sunt mobile în sens
permite insinuarea lipomului între transversal, fixă în sensul axului nervos,
fasciculele musculare, deformând simetric însoțite de durere vie la taxis, ce iradiază
regiunea. Recidivează frecvent după distal pe traiectul nervului afectat.
excizie. Tratamentul este chirurgical și constă în
extirpare prin enucleere și uneori amputația
Tumorile musculare
segmentului afectat.
Leiomiomul este o tumoră benignă a
mușchiului neted, ce se dezvoltă frecvent în Tumorile vasculare și limfatice
uter, tractul gastrointestinal, retroperitoneu Hemangiomul este considerat cea mai
sau tegument. Clinic sunt tumori de circa 2 frecventă tumoră vasculară benignă a
cm, unice sau multiple, dureroase, ferme, parților moi. Clinic apare ca o tumoră
bine delimitate; dacă predomină vasele formată dintr-un conglomerat de vase
sanguine sunt considerate angiomioame. sangvine de dimensiuni variabile de
Rabdomiomul este o tumoră benignă culoare roșie sau violacee, localizată la
foarte rară, dezvoltată din musculatura nivel cefalic și gât, dar și în organe (ficat).
striată; ca forme histologice se descriu Se prezintă sub 4 forme: hemangiomul
rabdomiomul adult (are în compoziție capilar (prezent la nou-născuți),
celule motoare de mușchi striați), fetal și hemangiomul cavernos, hemangiomul
cardiac. Este localizat la nivelul capului, arterio-venos și hemangiomul venos.
gâtului, vagin și anus; tratamentul constă
în excizie largă.
Tumorile nervilor periferici
Tumorile nervilor periferici pot deriva
din fibrele nervoase (nevroame), din
celulele Schwann (schwanoame), dar pot
deriva și din țesutul conjunctiv asociat
(fibroame, mixoame).
Nevroamele sunt tumori benigne care
se dezvoltată din fibrele nervoase. Sunt Figura 3.5. Hemangiom
descrise nevromul de amputație Hemangiomul intramuscular este o
(pseudotumoră ce se dezvoltă din tumoră albastru-roz, bogat vascularizată,
regenerarea și proliferarea prelungirilor prezentă de obicei la copii, la nivelul
neurale după amputațiile de membru) și extremităților.
nevromul plexiform (tumori multiple Limfangiomul este o malformație a
localizate subcutanat la nivelul pielii vaselor limfatice care se întâlnește la nou-
capului). născuți sub forma unei mase tumorale,
Schwanoamele sunt tumori benigne fluctuente, fixe, localizată la nivelul capului
situate pe trunchiurile mari nervoase, sau gâtului.
dezvoltate din celulele Schwann. Clinic
apare ca o tumoră dură, solitară, B. Forme clinice maligne
circumscrisă, încapsulată, mobilă în sens
transversal, sensibilă la palpare. Se poate Tumorile maligne ale părților moi sunt
manifesta prin dureri iradiate sau tulburări încadrate în marea lor majoritate în grupa
trofice distal de tumoră. sarcoamelor, tumori cu evoluție agresivă și
Neurofibromatoza generalizată care beneficiază de protocoale de
(boala Recklinghausen) se prezintă sub diagnostic și tratament complexe.
forma unor tumori multiple situate pe Caracteristica lor evolutivă este creșterea
traiectul nervilor periferici, însoțite de pete rapidă în dimensiuni și invazia în cursul
acestui proces a structurilor adiacente: vase
mari de sânge, nervi, tendoane, oase și
articulații. Au tendința de a recidiva după
extirpare și metastazează frecvent
pulmonar.
Au o incidență scăzută (4-50/0000 cazuri
pe an), majoritatea (75%) afectând părțile
moi, 15% afectează viscerele (GIST), iar
10% sunt de origine osoasă.
Clinic apar ca tumori de mărime
variabilă, localizate la nivelul părților moi
ale membrelor și trunchiului.
Evaluarea ecografică primară și
radiografia simplă (poate arăta apartenența
sau invazia osoasă) trebuie completată de Figura 3.7. Sarcom perete toracic
primă intenție cu RMN pentru localizarea
la nivelul extremităților, pelvisului și
trunchiului. Pentru localizările
retroperitoneale CT are aceeași valoare ca
și RMN; CT mai este recomandată și în
leziunile calcificate.

Figura 3.8. Sarcom de coapsă

cazurilor este preferată biopsia cu ace
groase (14-16 G), din multiple zone;
biopsia cu ac fin și examen citologic nu este
recomandată, cu excepția centrelor cu mare
experiență, iar biopsia incizională trebuie
urmată rapid de instituirea tratamentului
complex (neoadjuvant și chirurgical).
Stadializarea sarcoamelor de părți moi
ține cont de mărimea tumorii, prezența
invaziei ganglionare regionale și a
metastazelor, dar și de gradul de
diferențiere tumorală.

Stadiul T Mărime tumora (cm)

T1 ≤5
Figura 3.6. Sarcom presternal
Explorările stadiale extensive (CT sau T2 > 5 ; ≤10
RMN cap-torace-abdomen) sau PET-CT T3 >10 ; ≤15
pot fi efectuate de rutină pentru detecția T4 >15
bolii metastatice, dar implică costuri
Stadiul N
suplimentare, de aceea se utilizează mai
frecvent în raport cu forma histologică. N0 fără metastaze
În vederea diagnosticului N1 metastaze prezente
histopatologic, esențial în planificarea Stadiul M fără metastaze
strategiei terapeutice, tumorile < 3cm vor
metastaze prezente
beneficia de biopsie excizională; în restul
 Gruparea finală pe stadii evolutive, neted. Poate fi localizat profund
conform stadializării TNM ediția a 8-a: (retroperitoneu, mezenter) sau superficial,
în peretele vaselor. Semiologic sunt tumori
Stadiul T N M G unice, ce apar la femei cu vârsta între 40-60
IA 1 0 0 1, low grade ani și care invadează rapid țesuturile sau
organele vecine.
IB 2, 3, 4 0 0 1, low grade
Rabdomiosarcomul (circa 20% din
II 1 0 0 2, 3 sarcoamele părților moi), este derivat din
IIIA 2 0 0 3 țesutul muscular striat. Se localizează la
IIIB 3, 4 0 0 2, 3 nivelul capului, gâtului, retroperitoneului și
crește rapid, invadând și distrugând
oricare 1 0 oricare
țesuturile vecine; dă metastaze pulmonare
IV oricare oricare 1 oricare și osoase, iar supraviețuirea la 5 ani este sub
10%.
Fibrosarcomul reprezintă tumora Schwanomul malign este derivat din
malignă derivată din țesutul fibros, celula Schwann și apare frecvent la
reprezentând aprox. 10% din totalul pacienții cu boală Recklinghausen, după
sarcoamelor de părți moi. Clinic apare ca o ani de evoluție. Clinic apare ca o tumoră ce
tumoră lobulată, nedureroasă inițial, de crește rapid și care devine dureroasă, mai
dimensiuni variabile, ce crește rapid, fiind frecvent la un pacient cu boală
localizată profund, subfascial, cel mai des Recklinghausen; metastazează în ficat,
la coapsă. plămân și os.
Histiocitomul fibros malign și Angiosarcomul este o tumoră malignă
varietățile sale histologice reprezintă forma dezvoltată din țesutul vascular. Clinic apare
malignă a tumorilor fibrohistiocitare. Este ca o formațiune nodulară roșietică, slab
una din cea mai frecvente tumori maligne a delimitată, nedureroasă, localizată mai
țesuturilor moi și apare sub forma unei frecvent la nivelul pielii, țesuturilor moi,
tumori polilobate, neîncapsulate, gri- glandei mamare, osului, ficatului și splinei;
albicioase sau gălbuie, dureroasă, situată la poate fi asociat sau nu cu limfedem. În
nivelul extremităților sau retroperitoneului. etiopatogenie sunt incriminate radiațiile și
Se însoțește frecvent de anorexie, pierdere limfedemul cronic (ex: limfedemul
ponderală și realizează compresie pe membrul superior după limfadenectomia
organele învecinate, iar metastazele axilară).
precoce apar frecvent în plămâni. Angiosarcomul Kaposi apare mai
Liposarcomul este derivat din țesutul frecvent în afecțiuni imunodeprimante
adipos și este cel mai întâlnit sarcom după (SIDA, leucemie, etc). Se manifestă clinic
histiocitom. Apare mai des la bărbați în sub forma unor noduli cutanați de 0,1-1 cm
țesutul adipos dintre fibrele musculare diametru, roșietici sau maronii, dureroși,
(coapsă), în retroperitoneu, etc. Tumora, în localizați la nivelul membrelor, care în
general unică, nodulară sau polilobată, evoluție devin negri, nodulari și ulcerează.
aparent bine delimitată (în realitate Sarcomul sinovial reprezintă forma
invadează țesuturile vecine), crește rapid în malignă a tumorilor sinoviale; clinic apare
dimensiuni și prin compresiune realizează ca o tumoră ce crește rapid în dimensiuni,
edem la nivelul membrelor inferioare (vena dureroasă spontan și la palpare, localizată
cavă inferioară), hidronefroză (uretere sau la nivelul umărului, brațului sau șoldului,
vezica urinară), hernie inghinală mai frecvent la bărbați.
simptomatică și devine dureroasă când Diagnosticul sarcoamelor presupune
realizează compresiune pe nervi. efectuarea biopsiei (cu ace speciale sau
Leiomiosarcomul este o tumoră incizională) pentru stabilirea tipului de
malignă derivată din țesutul muscular sarcom. Biopsia va fi ghidată de explorările
imagistice precedente, incluzând ecografia Se pot asocia cu paraganglioame,
de părți moi și RMN; CT torace este de condroame, sau neurofibromatoza, în
asemenea recomandat datorită incidenței sindroamele Carney.
ridicate a metastazelor pulmonare în aceste Examen clinic. Semiologia GIST
tumori. În cazul în care rezultatul depinde de localizarea tumorii (stomacul în
examenului CT este neclar, se poate 50-70% din cazuri, intestinul subțire în 20-
recurge la PET-CT. CT pelvin este indicat 30% și colonul în mai puțin de 10% din
în sarcoamele localizate la nivelul cazuri), ritmul de creștere și dimensiunea
membrelor inferioare. tumorii.
Tratamentul sarcoamelor se realizează Semnele și simptomele clinice prezente
în echipe multidisciplinare formate din: în 2/3 din cazuri sunt durerile abdominale,
chirurg, imagist, oncolog, anatomopatolog masă tumorală intraabdominală palpabilă,
și depinde de stadiul clinic evolutiv, anemie și fatigabilitate. Deseori prima
localizare, profunzimea tumorii și terenul manifestare clinică a tumorii este
pacientului. reprezentată de o complicație a acesteia:
Pentru cazurile fără diseminare la hemoragie sau obstrucție digestivă,
distanță, tratamentul chirurgical este de respectiv perforația tumorii.
primă intenție și urmărește excizia tumorii Examinările paraclinice imagistice
cu margini de siguranță negative. Pentru recomandate sunt endoscopia digestivă
tumorile mai mari de 5 cm, profunde, cu superioară și colonoscopia pentru GIST
grad mic de diferențiere (G2, G3), cât și gastric, duodenal sau colorectal.
pentru rezecțiile cu margini invadate Videocapsula, enteroscopia sau
chirurgia va fi urmată de radioterapie și CT/RMN abdominal sunt utile pentru GIST
selectiv chimioterapie. Uneori chirurgia intestin subțire, respectiv CT pentru GIST
este agresivă și se poate recurge la pancreatic.
amputație de membru, care trebuie totuși Pentru diagnosticul de extensie a
evitată pe cât posibil. tumorii, dacă GIST ≤2 cm este recomandat
Boala metastatică beneficiază de CT sau RMN abdomino-pelvin, cu
chimioterapie, și în cazuri selectate excizia substanță de contrast iar pentru GIST >2 cm
tumorii primare și a metastazelor. se recomandă și CT torace cu substanță de
contrast sau cel puțin o radiografie toracică.
3.3. Forme particulare Diagnosticul este sugerat de aspectul
clinic, endoscopic (tumoră submucoasă,
de tumori fără leziune sau cu ulcerare a mucoasei
digestive) și intraoperator. Important este
3.3.1. Tumorile gastrointestinale ca în prezența suspiciunii de GIST să nu se
stromale (GIST) recurgă la puncția leziunii pentru recoltarea

Tumorile gastrointestinale stromale sunt

proliferări neoplazice ce își au originea la
nivelul celulei interstițiale (Cajal). Aceste
celule generează unde electrice lente și sunt
dispuse între neuronii intramurali și
celulele musculare netede ale tubului
digestiv. Această patologie se întâlnește
rar, având o incidență ușor crescută la
bărbați, cu vârsta medie între 60-65 de ani
dar cu largi variații; reprezintă 0,1-3% din
totalul neoplaziile gastrointestinale.
Figura 3.9. GIST jejunal
de fragmente biopsice, dacă riscul de Tabel 2. Riscul de metastazare pentru GIST non-
însămânțare peritoneală este mare; dacă gastric
tumora necesită terapie neoadjuvantă,
Mărimea Mitoze/HPF Rata M+(%)
biopsia endoscopică transmurală este de
elecție. În cazul tumorilor ≤ 2 cm se ≤2 cm ≤5 0
recomandă biopsia aspirativă endoscopică >5 50-54
ghidată ecografic, cu ac fin. >2 ≤5 cm ≤5 1,9-8,5
Indiferent de mărimea tumorii pentru >5 50-73
localizarea rectală se recomandă
>5 ≤10cm ≤5 24
ecoendoscopia și RMN, datorită
potențialului mai agresiv. >5 85
Examenul histopatologic completat de >10 cm ≤5 34-52
examenul imunohistochimic, stabilesc >5 71-90
diagnosticul de certitudine prin Tratamentul chirurgical presupune
pozitivitatea pentru markerii specifici excizia tumorii în limită de securitate
CD117(KIT) și DOG1; determinarea Ki67 chirurgicală, fără limfodisecția ganglionilor
și numărul de mitoze / 50 HPF (high power clinic neinvadați. Intraoperator trebuie
field) permite și aprecierea riscului de evitată ruperea tumorii, datorită riscului
metastazare al acestor tumori. În prezent major de diseminare și recidivă peritoneală.
recomandarea este ca numărul de mitoze să Dacă se anticipează că tumora este
se calculeze pe o arie totală de 5 mm2. nerezecabilă sau impune sacrificii organice
Testarea genetică pentru mutațiile multiple sau intervenții mutilante
genelor KIT și PDGFRA ar trebui luată în (amputație de rect) trebuie luat în
considerare, pentru anticiparea răspunsului considerare tratamentul neoadjuvant cu
la administrarea de inhibitori de imatinib.
tirozinkinază. La pacienții cu factori de risc
histopatologici, rezecții incomplete (R1 sau
Tabel 1. Riscul de metastazare pentru GIST gastric
R2), respectiv la pacienții cu boală
Mărimea Mitoze/HPF Rata M+ (%) metastatică se instituie tratament adjuvant
cu inhibitori de tirozinkinază.
≤2 cm ≤5 0
>5 0 3.3.2. Tumorile neuroendocrine
>2cm ≤5 cm ≤5 1,9
>5 16 Neoplaziile neuroendocrine (NET) se
>5cm ≤10cm ≤5 3,6 dezvoltă din celulele neuroendocrine din
tubul digestiv, plămâni, pancreas, aparatul
>5 55
urinar, testicul sau ovar. Tumorile pot fi
>10 cm ≤5 12 benigne (tumori neuroendocrine bine
>5 86 diferențiate NET) sau maligne (carcinoame
Principalii factori prognostici rămân neuroendocrine slab diferențiate NEC – 10-
mărimea, localizarea, numărul de mitoze și 20% din cazuri).
ruptura tumorii, pre sau intraoperatorie. Elementele caracteristice sunt
Tratamentul acestor tumori se reprezentate de activitatea proliferativă,
realizează în echipa multidisciplinară: exprimarea receptorului pentru
chirurg, oncolog (GIST sunt responsive la somatostatină (SSTR), rata de creștere a
terapiile specifice cu inhibitori de tumorii și gradul de extensie a bolii.
tirozinkinază, de tipul imatinib, sunitinib, Epidemiologie. Incidența acestor
regorafenib, ripretinib) și imagist tumori este de 2-3/100000 de locuitori/an,
(urmărirea răspunsului terapeutic). dar incidența pare în creștere, în special
 postoperatorie, complementar cu FDG-
PET-CT.
Examenul histopatologic este
obligatoriu și se efectuează pe specimene
de rezecție sau piese de biopsie în cazul
bolii nerezecabile. Include examenul clasic,
la care se asociază examenul
Figura 3.10. Carcinom neuroendocrin cec
imunohistochimic pentru detecția
pentru formele localizate sau extinse receptorilor la somatostatină, cromogranina
regional. Afectează populația peste 60 de A, sinaptofizină și Ki67.
ani, cu o incidență ușor mai mare la bărbați.
Pot fi sporadice (majoritatea cazurilor) sau Tabel 3. Clasificarea OMS (2019) a
în cadrul unor sindroame de neoplazii neoplaziilor endocrine gastropancreatice
multiple (MEN I). Studiile arată ca 20% din
cei cu NET vor dezvolta în cursul vieții o Nr.
altă neoplazie, frecvent digestivă. Diferenț mitoze/2 Ki67
Morfologia ierea mm2 Index
Clasificarea recentă a acestor tumori, ia
NET bine
în considerare: localizarea și dimensiunea diferențiate G1 <2 <3
tumorii primare, grading-ul tumoral, NET bine
markeri de proliferare celulară (Ki-67), diferențiate G2 2-20 3-20
invazivitatea locală și vasculară, dar și NET bine
producerea de substanțe biologic active. diferențiate G3 > 20 >20
NEC slab
Principalele tipuri de NET sunt: diferențiate G3 > 20 >20
- tumori endocrine bine diferențiate
caracterizate printr-un indice de Forme anatomo-clinice
malignitate scăzut și carcinoame NET ale tubului digestiv pot fi
endocrine bine diferențiate care sunt localizate oriunde la acest nivel, dar cel mai
mai agresive datorită metastazării; frecvent le găsim în jurul valvulei
- carcinoame endocrine slab diferențiate ileocecale; pot fi asimptomatice clinic sau
care au un grad înalt de malignitate și un pot genera simptome obstructive, iar unele
prognostic prost; simptome pot fi expresia hipersecreției
- tumori mixte endocrine și exocrine. hormonale (serotonină, histamină,
Examen clinic. Semiologia este neurokinină) responsabile de apariția
variabilă cu localizarea tumorii primare, sindromului carcinoid: asociere de flush
secreția de amine active, prezența (acces de înroșire a feței), diaree, uneori și
metastazelor. cu dispnee sau tahicardie.
Explorări paraclinice. CT constituie NET pancreatice exprimă hormoni
metoda imagistică de bază pentru secretați de celulele pancreatice endocrine
diagnosticul și stadializarea NET și NEC, (insulină, glucagon, somatostatină) sau
în special cu localizare pulmonară. RMN hormoni extrapancreatici (hormon adreno-
este mai fidelă pentru detecția leziunilor corticotrofic).
hepatice și pancreatice, iar ecoendoscopia Insulinomul este cea mai întâlnită
cu sau fără contrast este cea mai fidelă în tumoră neuroendocrină pancreatică (75%
diagnosticul leziunilor pancreatice și din NET pancreatice). Se manifestă clinic
hepatice mici. prin episoade simptomatice de
PET cu 68Ga-DOTA-SSA are o hipoglicemie (amețeli, iritabilitate,
sensibilitate crescută în detecția leziunilor tulburări de vedere, uneori comă); sunt
și ar trebui inclusă în protocolul de tumori mici, unice și în 10% din cazuri
stadializare preoperatorie și monitorizare metastazează hepatic. Diagnosticul se
stabilește pe prezența simptomelor de
hipoglicemie și ameliorarea acestora la Tratamentul chirurgical este singurul
administrarea de glucoză, dozarea insulinei tratament curativ, și este indicat de primă
și a peptidului C (cu valori crescute). intenție pentru NET G1 și G2, localizate sau
Ecoendoscopia și CT abdominal aduc date extinse regional.
suplimentare cu privire la localizare și Pentru NET pancreatice se indică
prezența determinărilor secundare. rezecția pancreatică standard, dependentă
Glucagonomul (tumora secretantă de de localizare (duodenopancreatectomie sau
glucagon) se manifestă prin rash migrator și pancreatectomie distală) la care se asociază
diabet zaharat (stimularea gluconeogenezei limfadenectomia în prezența metastazelor
hepatice cu hiperglicemie). Diagnosticul se ganglionare limfatice regionale.
stabilește prin dozarea glucagonului, care NET pancreatice < 2cm, în special la
este crescut. Ecoendoscopia și RMN pacienți cu risc operator mare pot fi
abdominal sunt cele mai sensibile metode monitorizate periodic, și operate în cazul
imagistice de diagnostic al acestei tumori. apariției progresiei leziunii.
Somatostatinomul se manifestă clinic Pentru NET digestive se indică rezecția
prin icter obstructiv (tumori mari ce radicală (cu limfadenectomie) a
invadează și/sau comprimă căile biliare segmentului afectat.
extrahepatice) asociat cu diabet zaharat, În stadiile avansate de boală chirurgia
diaree sau steatoree. Explorările imagistice rezecțională a metastazelor hepatice poate
recomandate sunt ecoendoscopia și CT fi indicată în cazuri selectate, la fel și
abdominal. chirurgia de reducție tumorală pentru
Gastrinomul (sindromul Zollinger- ameliorarea sindromului carcinoid. În cazul
Ellison) este o tumoră ce secretă gastrină, NET digestive avansate chirurgia
producând ulcere peptice recurente. Se rezecțională paliativă previne complicațiile
manifestă clinic prin diaree și steatoree (ocluzie, hemoragie, perforație) și
(inhibarea enzimelor pancreatice), iar ameliorează simptomatologia.
diagnosticul se stabilește prin dozarea Tratamentul medical urmărește
gastrinei (mai mare de 100 pg/ml). încetinirea creșterii tumorale și controlul
Ecoendoscopia și RMN abdominal simptomelor și se bazează pe administrarea
confirmă prezența tumorii. de analogi de somatostatină (octeotrid sau
VIP-omul este o tumoră rară ce se echivalenți). Pentru încetinirea creșterii
manifestă clinic prin diaree apoasă rebelă, tumorale pot fi utilizate chimioterapia
iar paraclinic prin scăderea potasiului seric sistemică, interferon α, analogi de
(hipokaliemie) datorită secreției crescute de somatostatină (octeotrid) sau inhibitori de
peptid intestinal vasoactiv (VIP). tirozinkinază (imatinib).
Diagnosticul se realizează prin dozarea Prognosticul NET este bun, dacă
peptidului intestinal vasoactiv, iar extirparea tumorală este posibilă, iar
examinarea RMN evidențiază tumora. supraviețuirea la 5 ani între 50-80%.

patologie chirurgicală” (sub red.

Bibliografie Angelescu N), vol. 1. Editura Medicală,
București, 2003, 59-112.
1. Bădulescu A, Bădulescu F, 3. Casali PG, Abecassis N, Bauer S,
Constantinoiu S, Popescu C, Schenker Biagini R, Bielack S, Bonvalot S, et al.
M. Tumorile gastrointestinale stromale Soft tissue and visceral sarcomas:
(GIST) - un nou concept diagnostic și ESMO–EURACAN clinical practice
terapeutic. Chirurgia, 2007, 101 (1): 87- guidelines for diagnosis, treatment and
99 follow-up. Ann Oncol, 2019,
2. Bălănescu I, Șandru A. Noțiuni de 29(S4):iv51–iv67.
oncologie generală. În „Tratat de 4. Casali PG, Abecassis N, Bauer S,
 Biagini R, Bielack S, Bonvalot S, et al. (ed.), Crețu O, Jinga V, Scripcariu V
Gastrointestinal stromal tumours: (coord.): Chirurgie generală și
ESMO–EURACAN clinical practice specialități chirurgicale, ed. A VI-a.
guidelines for diagnosis, treatment and Editura Hipocrate, București, 2021,
follow-up. Ann Oncol, 2019, 365-387.
29(S4):iv68–iv78. 13. Pavel M, Öberg K, Falconi M, Krenning
5. Cates J. The AJCC 8th edition staging EP, Sundin A, Perren A, Berruti A.
system for soft tissue sarcoma of the Gastroenteropancreatic neuroendocrine
extremities or trunk: a cohort study of neoplasms: ESMO clinical practice
the SEER database. J Natl Compr Canc guidelines for diagnosis, treatment and
Netw, 2018, 16(2):144-152. follow-up. Ann Oncol, 2020, 31(7):844-
6. Ciocirlan M, Arbanas T, Lupu A, 860.
Diculescu M. Tumorile neuroendocrine 14. Pătrașcu S. Tumorile țesuturilor moi. În
ale tractului digestiv și pancreasului - „Chirurgie”, vol. II (Semiologie
update de diagnostic și tratament. chirurgicală) (sub red. Ghelase F).
https://www.emcb.ro/article.php?story Editura SITECH, Craiova, 2012, 99-
=20070425143602555 106.
7. Daly J, Bertagnolly M, DeCosse J, 15. Simu Gh, Bancu EV. Tumorile. În
Morton D. Oncologie. În „Principiile „Tratat de patologie chirurgicală” (sub
chirurgiei” (sub red. Schwartz). Editura red. Proca E), vol. 1. Editura Medicală,
Teora, București, 2005, 304-370. București, 1989, 709-848.
8. De Schepper A (ed.). Imaging of soft 16. Townsend Jr C, Mattox K, Mark B,
tissue tumors. Springer, 2005. Beauchamp D, Evers M (eds). Sabiston
9. Edge S, Greene F, Schilsky R, et al. Textbook of Surgery, WB Saunders,
AJCC Cancer staging manual, 8th 2004.
Edition. Springer International 17. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
Publishing, 2018. red.). Semiologie chirurgicală. Editura
10. Ganeshan D, Amini B, Nikolaidis P, Medicală Universitară, Craiova, 2014
Assing M, Vikram R. Current update on 18. Vilanova JC. WHO classification of soft
desmoid fibromatosis. J Comput Assist tissue tumors. In: Vanhoenacker FM,
Tomogr, 2019, 43(1):29-38. „Imaging of soft tissue tumors”,
11. Gronchi A, Colombo C, Raut C. Springer International Publishing, 2017,
Surgical management of localized soft 187-196.
tissue tumors. Cancer, 2014, 120:2638- 19. Von Mehren M, Kane J, Benjamin R, et
2648. al. Soft tissue sarcoma. NCCN
12. Nottingham J, Gantt N, Hulme M. guidelines, ver. 2, 2020.
Oncologie chirurgicală: boli maligne ale
pielii şi ţesuturilor moi. În: Lawrence P
 4. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A GÂTULUI

4.1. Noțiuni generale de semiologie a gâtului

Principalele simptome şi semne întâlnite compresiune a toracelui (masca traumatică

în suferințele regiunii cervicale sunt a lui Morestin: edem şi cianoză în regiunea
durerea, prezenţa unei formațiuni tumorale cervico-facială şi jumătatea superioară a
cervicale și prezența unui orificiu fistulos la toracelui).
nivelul tegumentelor cervicale prin care se Îngroșarea asimetrică a gâtului se
scurge conținut purulent. constată la pacienții cu gușă (mărirea de
Durerea este mai frecvent întâlnită în volum a glandei tiroide), supurații
suferințele din sfera ORL și în afecțiunile cervicale (abcese sau flegmoane),
inflamatorii ale organelor acestei regiuni. adenopatii, anevrisme vasculare, tumori
Din punct de vedere chirurgical cel mai benigne sau maligne, congenitale sau
frecvent motiv de prezentare la consult îl dobândite, diverticul esofagian Zenker.
reprezintă prezența unei formațiuni Modificări ale tegumentelor regiunii
tumorale cervicale. cervicale. Inspecția poate evidenția
Examenul clinic obiectiv al tegumentul regiunii cervicale infiltrat,
formațiunilor tumorale ale gâtului se face edemațiat, congestiv, în principal în
prin inspecţie, palpare şi mai rar prin procesele supurative extinse la acest nivel
auscultație; în funcție de localizare și (abcese sau flegmoane cervicale, tiroidite
mărime aceste formațiuni pot determina acute supurate).
fenomene de compresiune la nivelul căilor Tot prin inspecția regiunii cervicale se
aeriene sau vaselor mari ale gâtului, poate constata prezenţa unor orificii
antrenând manifestări clinice din partea fistuloase: submandibulare (au mai
acestora. frecvent origine dentară), mediane (fistula
INSPECŢIA evidențiază conformația de canal tireoglos) sau laterale, care pot fi
normală a gâtului şi eventualele modificări reprezentate de fistulele branhiale
ale acesteia, precum și modificări ale (localizate pe marginea anterioară a
tegumentelor regiunii. mușchiului sternocleido-mastoidian –
Din punct de vedere al conformației SCM) sau fistule ganglionare (asociază
normale, cu implicații chirurgicale ulcerații tegumentare violacei şi adenopatii
deosebite, distingem gâtul lung (tineri laterocervicale, fiind prezente în
longilini, astenici) şi gâtul scurt (vârstnici, tuberculoza ganglionară – scrofuloză).
obezi, emfizematoși), care creează Tot inspecția regiunii cervicale poate
probleme deosebite anestezice (intubație evidenția venele jugulare externe
dificilă) și chirurgicale (abord dificil asupra (anterioare şi laterale) turgescente, dilatate,
organelor regiunii). semn de compresiune pe sistemul venos
Îngroșarea difuză a gâtului apare în caz cav superior, insuficiență cardiacă dreaptă
de „edem în pelerină” produs fie prin sau globală, supraîncărcarea circulației
compresiune pe vena cavă superioară sangvine (perfuzii excesive).
(tumori mediastinale, lob pulmonar PALPAREA regiunii cervicale are ca
superior drept) sau după traumatisme prin repere importante procesul tiroid şi cricoid
al laringelui, glanda tiroidă, SCM şi apofiza metoda imagistică de primă intenție în
transversă a vertebrei cervicale VI investigarea tumorilor cervicale; poate fi
(tuberculul Chassaignac). Palparea oferă completată cu tomografia computerizată
elementele semiologice de caracterizare a sau RMN (rezoluție mai bună) în cazuri
formațiunilor tumorale dezvoltate la acest selectate. Puncția aspirativă cu ac fin și/sau
nivel: mărime, consistență, suprafață şi biopsia excizională a formațiunii aduc date
contur, delimitare şi mobilitate în raport cu esențiale cu privire la natura benignă sau
țesuturile vecine, sensibilitate. malignă, conduita ulterioară și prognosticul
Din punct de vedere al explorării pacienților.
imagistice ecografia cervicală constituie

4.2. REGIUNEA ANTERIOARĂ A GÂTULUI

Este delimitată de marginea inferioară a
mandibulei, incizura sternală și marginea
anterioară a mușchilor sterno-
cleidomastoidieni.
Organul care domină patologia acestei
regiuni este glanda tiroidă, dar regiunea
anterioară a gâtului poate fi și sediul unor
malformații și anomalii embrionare în
evoluția arcurilor branhiale, care persistă în
viața extrauterină sub forma unor chiste sau
fistule situate pe linia mediană sau lateral,
de-a lungul marginii anterioare a
mușchiului SCM.
4.2.1. Chistele branhiale
Epidemiologie. Chistele branhiale sunt
Figura 4.1. Tumoră cervicală (chist branhial)
rar întâlnite, mai frecvent la copii şi tineri.
Etiopatogenie. Se dezvoltă din vestigii fistulele branhiale.
ale primului şi celui de-al doilea arc Când sunt voluminoase pot determina
branhial, prin involuția incompletă a fenomene de compresiune și manifestări
acestora. clinice din partea căilor respiratorii sau a
Anatomie patologică. Pot avea vaselor mari adiacente. Prezintă risc (foarte
structură similară cu a pielii (pot conține scăzut) de malignizare.
fire de păr, glande sebacee, glande Explorări paraclinice. Ecografia
sudoripare – chist dermoid) sau a mucoasei cervicală și puncția cu ac fin reprezintă
faringelui (chist amigdaloid). Pot comunica investigațiile de elecție pentru diagnosticul
intern cu faringele. chistelor branhiale, confirmând existența
Examen clinic. La inspecție chistele tumorii chistice și natura benignă sau
branhiale apar ca tumori rotunde sau malignă a acesteia.
ovalare, bine delimitate, plasate lateral, pe
marginea internă a SCM, nedureroase, Tomografia computerizată și RMN
mobile față de piele, dar aderente în cervical sunt de asemenea explorări
profunzime. Se pot infecta şi fistuliza la complementare ecografiei cu utilitate
exterior (în special în cursul unor infecții deosebită în stabilirea naturii chistice și a
ale căilor respiratorii superioare), rezultând raporturilor chistului cu structurile
învecinate, în special căile aeriene și vasele suprainfecției când devine dureros.
mari ale gâtului. Totuși, mai ales la Examen obiectiv. Chistul apare ca o
pacienții trecuți de 40 de ani diferențierea tumoră globulară, renitentă sau dură, de
chistului branhial de o metastază chistică dimensiuni reduse (2-4 cm); ca localizare
ganglionară a unui carcinom scuamos poate poate fi situat pe linia mediană a gâtului la
fi dificilă; puncția aspirativă cu ac fin poate orice nivel de la baza limbii până la stern,
fi utilă, dar în anumite situații poate fi dar mai frecvent în vecinătatea osului hioid.
neconcludentă, astfel că excizia completă a Patognomonic, se mobilizează cu deglutiția
chistului cu examen histopatologic al piesei şi la protruzia limbii.
excizate poate stabili diagnosticul de Diferențierea clinică de celelalte
certitudine. formațiuni chistice cervicale, ca și
excluderea malignității (a chistului
4.2.2. Fistulele branhiale
tireoglos sau metastatice) pot fi dificile
Pot fi primare sau secundare, având un
clinic, fiind necesare investigații
orificiu extern vizibil şi un traiect sinuos,
suplimentare.
adânc până la faringe. Fistulele mediane
Explorări paraclinice. Ecografia
sunt de obicei secundare fistulizării unui
cervicală evidențiază o formațiune bine
chist infectat.
delimitată, anecogenă sau hipoecogenă.
Diagnosticul poate fi stabilit prin
CT și RMN evidențiază formațiunea și
fistulografia cu substanță de contrast și
raporturile cu structurile adiacente (os
RMN, care evidențiază traiectul fistulos
hioid, faringe, căi aeriene).
precum și o eventuală comunicare cu
Puncția aspirativă cu ac fin și examen
faringele.
citologic poate exclude malignitatea, în caz
4.2.3. Chistul de canal tireoglos contrar biopsia excizională este preferată.
Epidemiologie. Chisturile de canal
4.2.4. Fistula de canal tireoglos
tireoglos sunt cele mai frecvente chisturi
Fistula de canal tireoglos apare spontan
congenitale ale gâtului.
(totdeauna după infectarea și evacuarea
Etiopatogenie. Aceste chisturi apar
spontană, incompletă a chistului) sau după
prin persistența după naștere a canalului
tentative terapeutice (incizia și drenajul
tireoglos (prin care glanda tiroidă coboară
unui abces sau după excizii incomplete ale
în perioada embrionară de la baza limbii
chistului și canalului tireoglos).
până în regiunea anterioară a gâtului, în loja
Clinic se manifestă prin prezenţa unui
tiroidiană) și transformarea chistică a unor
orificiu fistulos, cu aceeaşi localizare ca şi
incluziuni epiteliale embrionare restante la
a chistului, cu un traiect anfractuos, dificil
acest nivel. Poate conține fragmente de
de cateterizat, aderent la cornul osului
glandă tiroidă și se poate maligniza
hioid.
(rareori).
Fistulografia și RMN sunt utile în
Examen clinic. Subiectiv chistul este
definirea traiectului și în special a
asimptomatic până în momentul
raportului acestuia cu osul hioid și cu
structurile adiacente.

4.2.5. Tumori cervicale benigne

După natura țesutului de origine pot fi
lipoame, fibroame, fibromioame,
schwanoame.
Tablou clinic. Subiectiv pot fi
asimptomatice sau pot determina jenă sau
Figura 4.2. Chist de canal tireoglos și dureri locale. Examenul obiectiv
ascensionarea acestuia la protruzia limbii decelează prezenţa unei formațiuni
tumorale în regiunea cervicală anterioară,
care se dezvoltă lent, este bine delimitată,
mobilă, (dar nu se mobilizează cu deglutiția
sau protruzia limbii), nu invadează
țesuturile vecine, nu determină adenopatie
regională şi nu metastazează.
Pot prezenta caractere specifice
Figura 4.3. Tumoră malignă laterocervicală
ecografic, CT sau RMN, dar excluderea
(carcinom de ducte salivare)
malignității poate impune puncție
aspirativă cu ac fin; excizia tumorii și Tumorile traheale se manifestă prin
examenul histopatologic stabilesc dispnee de tip inspirator şi expirator,
diagnosticul de certitudine. stridor, cornaj şi tiraj, pentru diagnostic
fiind necesar examenul endoscopic.
4.2.6. Tumorile cervicale Tumorile esofagiene maligne cervicale
maligne se manifestă prin disfagie, scădere
Tumorile cervicale maligne pot proveni ponderală rapidă şi importantă,
din țesuturile părţilor moi, ca şi cele diagnosticul fiind stabilit prin examenul
prezentate anterior sau pot proveni din endoscopic completat cu biopsie.
organele regiunii. Evident, tumorile maligne ale regiunii
Tumorile maligne ale laringelui cervicale impun explorări imagistice
debutează prin disfonie şi tulburări detaliate (endoscopice, ecografice, CT,
respiratorii, fiind diagnosticate la examenul RMN) precum și diagnostic histologic.
laringoscopic.

4.3. REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI

Este delimitată anterior de marginea SCM evidențiază contracția acestuia, ca o
anterioară a SCM, iar posterior de marginea coardă întinsă sub piele.
anterioară a mușchiului trapez
4.3.2. Traumatismele
Topografic se subîmparte în: regiunea
Traumatismele regiunii laterale a
carotidiană (acoperită de SCM) și fosa
gâtului pot fi grave, interesând formațiuni
supraclaviculară
importante aflate la acest nivel: pachetul
4.3.1. Torticolisul (gâtul strâmb) vasculo-nervos al gâtului, conductul aerian,
Definiție. Torticolisul este o afecțiune artera și vena subclavie.
congenitală sau dobândită care afectează Plăgile cu interesarea venelor
mușchiul SCM, determinând scurtarea sau jugulare determină sângerare din ambele
contracția acestuia și înclinarea unilaterală capete venoase, datorită presiunii negative
a capului de partea afectată. din sistemul cav superior, din același motiv,
Etiopatogenic, torticolisul congenital existând și riscul emboliei gazoase.
este urmarea unor traumatisme obstetricale Plăgile mici ale arterei carotide
sau anomalii de dezvoltare, în timp ce externe pot duce la formarea unor
torticolisul dobândit este consecința unor hematoame cu fenomene de compresiune
procese inflamatorii sau traumatice ale pe laringe, trahee, esofag. Plăgile mari
mușchiului SCM. provoacă hemoragie mare, în jet pulsatil,
Examenul obiectiv evidențiază la fiind rapid mortale dacă nu se face o
inspecție poziția vicioasă a capului aplecat hemostază imediată, cel puțin provizorie.
pe umăr, cu bărbia pe stern și cu fața Plăgile carotidei primitive sau ale
întoarsă spre partea opusă, iar palparea carotidei interne sunt foarte grave și de cele
mai multe ori mortale, atât prin riscul
hemoragiei cât și prin cel al ischemiei acute
a emisferei cerebrale de partea respectivă.
4.3.3. Anevrismele cervicale
Definiție. Anevrismele sunt dilatații
arteriale sau arterio-venoase spontane sau
posttraumatice.
Anevrismul arterei carotide
primitive se manifestă clinic prin existența
unei tumori pulsatile în regiunea
carotidiană, bombare pulsatilă
intrafaringiană, absența pulsului la artera
temporală superficială și suflu sistolic la Figura 4.4. Adenopatie
nivelul tumorii. laterocervicală (tuberculoză
Anevrismele arterio-venoase sunt ganglionară)
de origine traumatică. Bolnavii acuză
cefalee, amețeli, vertij, lipotimie. Obiectiv, IDR intens pozitivă la antigenele bacilului
se constată dilatația venelor superficiale ale Koch, dar certitudinea diagnostică este
gâtului și suflu continuu la nivelul tumorii stabilită prin biopsie ganglionară şi examen
vasculare, mai ales în sistolă. histopatologic.
Adenopatiile tumorale apar în
4.3.4. Adenopatiile cervicale afecţiuni hematologice (leucoze acute sau
Adenopatiile cervicale pot fi de natură cronice, boala Hodgkin, limfoame maligne
inflamatorie sau tumorală. non-hodgkiniene) sau ca determinări
Adenopatiile inflamatorii pot prezenta secundare ale unor cancere cu din sfera
o serie de caractere clinice, care ajută la ORL, tiroidiană, mamară sau chiar
diferențierea lor. digestivă, cum ar fi adenopatia
Astfel, ganglionii submandibulari şi supraclaviculară din cancerul gastric
laterocervicali pot fi accesibili palpării în (semnul Virchow-Troisier).
special la copii şi adolescenți, sub forma Simptomatologia este determinată de
unor noduli măriți de volum, de consistență boala neoplazică (astenie, inapetență,
scăzută, mai frecvent dureroși (dar posibil scădere ponderală) şi de localizarea primară
și fără sensibilitate dureroasă) în contextul a bolii.
unor viroze sau afecţiuni nazofaringiene. Obiectiv ganglionii colonizați malign
Se pot asocia cu alte localizări sunt mai frecvent rotund-ovalari, de
(poliadenopatie) în infecții sistemice dimensiuni variabile, de consistență
bacteriene, luetice sau virale
(mononucleoza infecțioasă).
Scrofuloza (tuberculoza ganglionară)
este întâlnită la pubertate şi adolescență și
se caracterizează prin adenopatii
laterocervicale cu tendință la confluare,
ramolire, ulcerare şi fistulizare fiind
însoțite clinic de sindromul de impregnare
bacilară (subfebrilitate, astenie, paloare,
inapetență şi scădere ponderală). Se
datorează diseminării secundare a unui
focar tuberculos cu altă localizare; Figura 4.5. Adenopatie laterocervicală malignă
diagnosticul se stabilește prin evidențierea (metastază de carcinom papilar tiroidian)
focarului primar (radiografia pulmonară),
crescută (fermă sau dură), nedureroși, cu adenitele acute. Se pot propaga la distanță
tendință la confluare, formând blocuri de teritoriul limfatic aferent. Pot fi
ganglionare; invadează țesuturile vecine, circumscrise sau difuze. Se pot localiza
devenind ficși. submaxilar, jugulo-carotidian, latero-
Paraclinic, în afara explorărilor uzuale faringian sau la ceafă.
sunt necesare explorări de laborator şi Adenoflegmonul profund prezintă
imagistice specifice fiecărei etiologii; riscul ulcerațiilor vaselor gâtului,
biopsia ganglionară cu examen tromboflebite cu propagare septică la
histopatologic aduce argumentul final în distanță, fuzare spre mediastin, fistulizare
diagnosticul de colonizare malignă a în faringe cu fenomene de asfixie sau
nodulilor limfatici. diseminări septice pulmonare.
Adenoflegmonul jugular extern este
4.3.5. Adenita acută
consecința unei infecții a regiunii
Cel mai frecvent, este secundară unei
parotidiene. Este superficial, fluctuent,
infecții localizate la față, cap sau gât.
fuzează în teaca mușchiului SCM, formă
Debutează la un ganglion și evoluează cu
numită abces Bezold, simptomatologia
prinderea întregului grup. Primul ganglion
asociind în acest caz torticolisul acut.
rămâne voluminos, dureros la mobilizare.
Ganglionii sunt duri și mobili, cu 4.3.7. Adenita cronică
tegumentele supraiacente nemodificate. Sunt manifestări clinice ale interesării
ganglionare în anumite boli inflamatorii,
4.3.6. Adenoflegmoanele
hematologice, maligne.
Reprezintă stadiul de supurație al
adenitei acute. Au aceeași etiologie cu

4.4. REGIUNEA POSTERIOARĂ A GÂTULUI

Este delimitată de linia occipitală și fosa tumori benigne (lipomul) sau maligne
nucală, caudal de apofiza spinoasă C7, iar (limfosarcoame), adenopatii acute sau
lateral de limita posterioară a regiunii cornice, adenoflegmonul cefei sau
laterale. furunculoza, în special furunculul antracoid
Regiunea este frecvent sediul unor al cefei, frecvent întâlnit la diabetici.

4.5. BAZA GÂTULUI

Este reprezentată de fosa supra- Inspecția poate constata asimetria
claviculară, care prezintă și umerilor, amiotrofia unilaterală deltoidiană
simptomatologie de împrumut, de aceea și/sau bicipitală, inegalitatea în lungime
examinarea trebuie făcută în corelație și/sau grosime a membrelor superioare,
permanentă cu membrele superioare și amiotrofia eminenței tenare și hipotenare,
toracele. O tumoră localizată în această tulburări trofice ischemice, hiperhidroză
regiune poate determina compresiuni pe tegumentară.
plexul brahial și vasele mari. Mai frecvent, Palparea se va efectua atât din fața, cât
la acest nivel se decelează adenopatii și din spatele regiunii, iar compresia
supraclaviculare, posibil metastatice cu tumorii determină modificarea culorii
punct de plecare sfera ORL, glanda tiroidă, tegumentelor.
glanda mamară, esofagul, organele Diagnosticul clinic necesită completare
intratoracice, sau chiar tubul digestiv cu investigații imagistice, dintre care CT și
(ganglionul Virchow-Troissier din cancerul RMN prezintă o importanță particulară.
gastric).
 4.6. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
GLANDEI TIROIDE
4.6.1. EVALUARE CLINICĂ ȘI
PARACLINICĂ
Anamneza trebuie să deceleze 24 ore sau câteva zile).
prezența factorilor de risc în patologia Simptomatologia determinată de
tiroidiană, principalele simptome şi semne, compresiunea exercitată de tiroida mărită
momentul, modalitatea și circumstanțele de asupra structurilor adiacente este
debut, evoluția și modificările apărute în reprezentată cel mai frecvent de disfonie
timp, eventualele investigații și tratamente (compresiunea nervilor recurenți), caz în
efectuate. care este indicată laringoscopia (devine
Factorii de risc sunt legați în principal obligatorie în planul de investigații
de proveniența dintr-o zonă endemică sau preoperatorii).
paraendemică, antecedente heredo- Compresiunea şi devierea traheei vor
colaterale tiroidiene, precum și antecedente determina dispnee care poate fi însoţită de
personale (iradierea regiunii cervicale, stridor sau cornaj în formele severe.
medicamente guşogene, etc). Disfagia se datorează compresiunii
Principalele simptome și semne din esofagiene, iar cefaleea, amețelile,
afecţiunile tiroidiene sunt legate de lipotimiile pot apare prin compresiunea
prezența unei formațiuni tumorale vizibile vasculară pe venele jugulare sau/și arterele
și palpabile în regiunea cervicală anterioară carotide.
(glanda tiroidă mărită de volum) și Durerea poate fi prezentă în cazul unei
manifestările rezultate ca urmare a efectului hemoragii intrachistice, a unei tiroidite
compresiv exercitat de această formațiune acute sau a unei strumite (inflamația acută
asupra structurilor adiacente (deoarece a unei guși preexistente), dar şi în cancerul
glanda se dezvoltă într-o lojă cervicală tiroidian avansat cu invazia structurilor
inextensibilă acestea pot apare precoce). vecine.
Durerea cervicală anterioară este mai rar Examenul local constă în inspecția,
prezentă. palparea și, mai rar, auscultația regiunii
De asemenea, hormonii tiroidieni cervicale anterioare; evidențiază mărirea de
exercitând efecte asupra tuturor aparatelor volum a glandei tiroide (gușă - termen
și sistemelor, vor fi prezente semne și generic folosit pentru hipertrofiile
simptome din partea acestora, în cazul tiroidiene).
disfuncțiilor hormonale (hiper- sau Inspecţia glandei tiroide se efectuează
hipotiroidie). cu bolnavul în poziție șezândă, din față şi
din profil, cu gâtul în poziție de extensie
Prezența unei tumefacții în regiunea lejeră, în timp ce pacientul efectuează
cervicală anterioară a gâtului poate fi în manevra de deglutiție. Sunt urmărite
multe cazuri singura manifestare clinică de modificările de contur și simetrie ale
suferință a tiroidei. De obicei creşterea este regiunii, precum și mobilizarea formațiunii
lentă, dar creşterea rapidă în volum poate fi cu deglutiția.
consecința unui cancer tiroidian sau, mai Palparea glandei tiroide se efectuează
rar a unei hemoragii intrachistice sau cu gâtul pacientului în poziție de flexie
intranodulară, care survine pe o gușă lejeră, din spatele bolnavului cu ambele
preexistentă (creştere rapidă, în decurs de mâini, indexul examinatorului fiind plasat
 obiectiv al mâinilor, al ochilor şi al
aparatului cardiovascular dar şi al celorlalte
organe.
În ceea ce privește aspectul general,
bolnavul eutiroidian poate să nu prezinte
nici un alt semn în afara hipertrofiei
tiroidiene, bolnavul hipertiroidian este
Figura 4.6. Deformarea regiunii cervicale prin agitat, zgomotos, cu insomnie, în timp ce
gușă voluminoasă hipotiroidienii sunt supraponderali,
în dreptul cartilajului cricoid, de asemenea somnolenți, cu răspuns lent la stimulii din
în cursul manevrelor de deglutiție. Palparea mediul înconjurător (bradipsihie și
istmului tiroidian este relativ ușor de bradilalie).
efectuat din fața pacientului, ca şi palparea Faciesul în mixedem este caracteristic,
unui nodul tiroidian voluminos, care se rotund „în lună plină” (facies
evidențiază încă de la inspecţie. mixedematos), în timp ce în tireotoxicoză
Este important de palpat conturul fața trădează „spaimă”, fiind prezentă
inferior al glandei pentru a aprecia dacă exoftalmia (facies „basedowian”).
pătrunde sau nu în incizura sternală şi mai Examenul clinic al mâinilor arată în
ales dacă prezintă o prelungire cazul hipertiroidiei palme calde, umede, cu
mediastinală, atunci când limita inferioară tremur fin al degetelor, eventuale zone
nu poate fi decelată (gușa plonjantă cutanate depigmentate înconjurate de zone
intratoracic). hiperpigmentate. Hipotiroidienii au mâini
În acest caz poate fi utilă manevra reci şi uscate.
Pemberton pentru a evidenția Pulsul la artera radială este bine bătut,
compresiunea asupra venei cave tahicardic (peste 80/minut), în cazul
superioare: pacienta va dezvolta eritroză hipertiroidiei, în timp ce hipotiroidienii
facială, cianoză, dispnee și chiar sincopă sunt bradicardici.
după aproximativ un minut cu membrele Evaluarea paraclinică urmărește
superioare ridicate deasupra capului. evaluarea funcției și morfologiei glandei
Palparea tiroidei urmărește date legate tiroide, a mecanismelor de reglaj hormonal
de mărimea, consistența, suprafața, ale glandei, precum și efectele periferice ale
conturul, sensibilitatea și structura disfuncției hormonale.
uniformă sau nodulară celor doi lobi Evaluarea funcției tiroidiene și a
tiroidieni și a istmului. mecanismelor de reglaj hormonal se
Apartenența la glanda tiroidă a unei bazează în principal pe dozările
formațiuni cervicale este dedusă prin două hormonale: TSH, tiroxina (T4),
elemente clinice esenţiale: localizarea în triiodotironina (T3) și fracțiile libere ale
regiunea cervicală anterioară şi acestora, calcitonina, tireoglobulina.
ascensionarea formațiunii cu deglutiția. Dozările imunologice deși nu exprimă
Auscultația glandei tiroide poate în mod direct funcția tiroidiană sunt
evidenția prezenţa unor sufluri în boala deosebit de utile în diagnosticul afecțiunii
Basedow, în acest caz palparea decelând tiroidiene. În acest context pot fi prezenți
prezența unui freamăt. anticorpi antiperoxidază (TPO),
Examenul clinic general este util în antitireoglobulină, antireceptor TSH, de
evidențierea modificărilor sistemice induse regulă în tiroiditele autoimune (boala
de excesul sau insuficiența de hormoni Hashimoto), dar pot fi prezenți și în
tiroidieni asupra tuturor aparatelor şi hipertiroidii sau neoplasme tiroidiene. În
sistemelor. Din acest punct de vedere vor boala Basedow se evidențiază
trebui urmărite îndeosebi aspectul general imunoglobulina stimulatoare a tiroidei
și faciesul bolnavului, examenul clinic (TSI).
 Evaluarea morfologică a tiroidei se
bazează pe explorări imagistice
ultrasonografice (ecografia tiroidiană, eco-
Doppler, ecografia tridimensională,
elastografia sau ecografia cu substanță de
contrast) sau radiologice (radiografia
cervicală simplă, tomografia computerizată
sau rezonanța magnetică nucleară).

Figura 4.8. Scintigrafie tiroidiană: nodul rece

polul inferior al lobului stâng tiroidian
metastaze nedecelate prin alte mijloace
imagistice.
Evaluarea citologică, prin puncție
aspirativă cu ac fin, reprezintă o evaluare de
bază în diagnosticul patologiei tiroidiene
Figura 4.7. Ecografie tiroidiană: chist tiroidian nodulare; practic, orice nodul cu caractere
Scintigrafia tiroidiană (123I sau 131I) ecografice de suspiciune are indicație de
reprezintă o metodă de evaluare puncție cu ac fin, preferabil ecoghidată
morfofuncțională care oferă detalii asupra pentru o mai mare acuratețe.
morfologiei glandei (nu la fel de fine ca în Evaluarea histopatologică a pieselor
cazul ultrasonografiei) dar și a gradului de tiroidectomie constituie componenta de
activității celulare în diferite leziuni bază în diagnosticul cancerului tiroidian și
tiroidiene. Captarea radioizotopului poate diferențierea de celelalte afecțiuni ale
fi difuză (exagerată, diminuată sau absentă) glandei tiroide.
sau localizată (crescută - nodul „cald”, Trebuie menționate dificultățile de
crescută cu restul parenchimului tiroidian interpretare a examenului citologic şi
necaptant - nodul „fierbinte” sau scăzută - histologic extemporaneu în leziunile
nodul „rece”). tiroidiene, diferențierea dintre un adenom şi
Tomografia cu emisie de pozitroni un carcinom tiroidian fiind uneori foarte
(FDG-PET/CT) poate fi extrem de utilă în dificilă.
cancerele tiroidiene cu suspiciune de

4.6.2. SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR TIROIDIENE

4.6.2.1. GUȘA Din punct de vedere funcțional gușile

Definiție: gușa reprezintă orice mărire pot fi toxice (hipersecretante) sau netoxice.
de volum a glandei tiroide; mărirea Epidemiologie. Gușa survine mai
volumului glandei tiroide poate fi difuză frecvent în anumite regiuni considerate
(gușa difuză) sau nodulară (gușa nodulară). endemice (ambele versante ale Carpaților,
În cazul gușilor difuze volumul este Munții Apuseni, Podișul Transilvaniei şi
patologic mărit atunci când depășește cel Maramureșul) sau paraendemice
puțin de două ori volumul normal. Prezenţa (Dobrogea, zona Bucureștiului, sudul
unei hipertrofii nodulare este patologică Olteniei, sud-estul Banatului, Crișana).
indiferent de mărimea sau numărul
nodulilor.
 Figura 4.9. Gușă nodulară istmică
Sexul feminin este mai frecvent afectat. Figura 4.10. Gușă lobară stângă
În fața diagnosticului de gușă nodulară preferințe alimentare, legate în special de
trebuie să avem în vedere faptul că, la nivel consumul unor alimente guşogene (fasole,
populațional, un procent de 3-5% din varză, linte, conopidă) interferă negativ cu
populația generală are un nodul tiroidian sinteza și eliberarea hormonilor tiroidieni și
palpabil dar 50% din populația generală are se constituie în factori predispozanți pentru
un nodul tiroidian detectabil ecografic. De apariția gușii.
asemenea, trebuie ținut cont că pe o gușă (în Alt factor de risc este reprezentat de
special nodulară) se poate dezvolta un prezența în antecedentele familiale a unor
cancer tiroidian (cancerele tiroidiene sunt afecțiuni tiroidiene (tiroidite, cancer
prezente la 4,5-23,4% dintre intervențiile tiroidian) sau altor afecțiuni cu transmitere
chirurgicale tiroidiene). familială (sindromul Cowden, sindromul
Clasificare. Werner, polipoza familială).
Gușa difuză poate fi endemică (deficit O serie de antecedente personale pot fi
de iod, exces de iod, guşogene alimentare), de asemenea incriminate: stări fiziologice
sporadică (defect congenital al biosintezei legate de momentul apariției gușii
hormonale tiroidiene, agenți chimici, (pubertate, sarcină, lactație, menopauză),
medicamente) sau compensatorie (deficit stress-ul, consumul unor medicamente
de iod sau după tiroidectomie subtotală). (litiu, tiocianați, acid paraaminosalicilic,
Gușa nodulară (uni sau multi- sulfamide), istoricul de iradiere a regiunii
nodulară) poate fi endemică, sporadică sau cervicale/craniene, în special în copilărie
compensatorie. sau adolescență.
În ambele cazuri gușa poate fi Factorul determinant în etiopatogenia
funcțională sau nefuncțională. gușii este carența de iod astfel încât tiroida
Etiopatogenie. Gușa survine printr- nu asigură sinteza unei cantități suficiente
un proces de distrofie hiperplazică benignă, de hormoni tiroidieni, iar scăderea cantității
determinat de stimularea excesivă cu TSH, de hormon tiroidian circulant declanșează
ca urmare a scăderii din diverse cauze a mecanismele de reglaj a secreției şi
producției de hormoni tiroidieni. creşterii tiroidiene.
Factorii etiologici incriminați în apariția Examen clinic. Anamneza evidențiază
gușii, care trebuie evidențiați printr-o debutul de regulă insidios, manifestarea
anamneză corectă, țin de proveniența și clinică principală fiind creșterea volumului
obiceiurile alimentare ale pacientei și de o glandei tiroide, care devine vizibilă,
serie de antecedente familiale și personale. inestetică, frecvent fără alte simptome în
Proveniența bolnavei dintr-o zonă cazul gușilor eutiroidiene. Debutul acut
endemică sau paraendemică și anumite poate fi întâlnit în cazul inflamației sau al
hemoragiei într-un nodul tiroidian, situație Stadiu Aspect
în care la mărirea de volum a tiroidei se 0 Fără gușă (nu se vede, nu se
adaugă în mod relativ constant durerea palpează)-
cervicală anterioară. Ia Se palpează dar nu se vede
La aceasta se adaugă o serie de Ib Se palpează și se vede la
simptome determinate de compresiunea pe extensia capului și deglutiție
organele învecinate (disfagie, disfonie, II Guşă palpabilă şi vizibilă
dispnee) și simptome și semne de disfuncție indiferent de poziţie
tiroidiană (hipotiroidie sau hipertiroidie) cu III Guşă mare, vizibilă de la
intensitate proporțională cu severitatea distanţă
disfuncției tiroidiene. Tabelul 4.1. - Clasificarea OMS a hipertrofiilor
Sensibilitatea (durerea) la nivelul tiroidiene
glandei tiroide poate fi spontană şi la În funcție de topografia predominantă a
palparea în hemoragiile intrachistice sau leziunii gușa poate fi globală (mărirea de
când se adaugă un factor inflamator volum interesează glanda în totalitate),
(strumită). lobară (afectează preponderent un singur
Din punct de vedere al caracterului lob) sau istmică.
clinic evolutiv gușile pot fi clasificate în Inspecția și palparea trebuie să
oligosimptomatice, endocrinopate sau precizeze caracterul anatomoclinic al
neuropate. leziunii: gușă difuză, nodulară (uni sau
Forma oligosimptomatică se polinodulară) sau mixtă.
caracterizează printr-o gușă de dimensiuni Consistența glandei poate fi moale, în
variabile dar cu simptomatologie gușile coloidale, fermă, în gușile cu
funcțională redusă sau absentă (eutiroidie). evoluție îndelungată sau chiar dură în
Forma endocrinopată se caracterizează gușile vechi, calcificate.
prin prezența simptomelor și semnelor de Glanda rămâne mobilă cu deglutiția şi
disfuncție endocrină (hipertiroidie sau față de planurile superficiale şi profunde,
hipotiroidie, insuficiență gonadală, fixitatea glandei apărând în situația
tulburări de creștere). malignizării.
Forma neuropată caracterizează zonele Tegumentele supraiacente pot suferi
endemice cu deficit extrem de iod (aport de modificări (tegumente calde, infiltrate,
iod sub 25 µg/zi) și se manifestă clinic prin congestionate), în strumite sau pot fi
grade variabile de afectare a sistemului prezente turgescența jugularelor, circulație
nervos central, de tipul cretinismului venoasă colaterală cervicală și cianoza feței
endemic, idioției mixedematoase, în caz de compresiune pe venele jugulare.
surdomutitate congenitală. Odată cu În cazul gușilor plonjate intratoracic,
introducerea profilaxiei cu iod alimentar compresiunea pe venele mari poate
incidența acestor forme a scăzut determina apariția circulației colaterale
semnificativ. toracice.
Examenul obiectiv local se constată În această situație poate fi identificat
mărirea de volum a glandei tiroide precum semnul lui Pemberton (flush facial însoțit
și o serie de semne determinate de efectul de dilatarea venelor cervicale după
compresiv al gușii pe structurile și organele ridicarea brațelor deasupra capului timp de
învecinate. aproximativ un minut.
În funcţie de mărimea glandei În cazul compresiunii traheale severe
clasificarea OMS a hipertrofiilor tiroidiene poate fi prezentă tahipneea cu tiraj și
împarte gușile în 5 stadii. cornaj, iar în cazul compresiunii la nivelul
simpaticului cervical poate fi evident la
inspecție sindromul Claude Bernard Horner
(ptoză, mioză, enoftalmie).
 tiroidita cronică Hashimoto (valori crescute
în ultimul caz).
Radiografia cervicală şi toracică
simplă evidențiază devierea traheală,
stenozele şi scoliozele traheale cât şi
prelungirea retrosternală sau mediastinală a
gușii.
Figura 4.11. Gușă multinodulară difuză Ecografia tiroidiană permite
În cazul gușilor cu localizare aberantă evidențierea caracterului difuz sau nodular,
simptomatologia depinde de localizarea chistic sau solid, şi permite evaluarea
țesutului tiroidian și îmbracă aspecte volumului tiroidian. În cazul nodulilor
specifice acesteia. Astfel, gușa linguală are tiroidieni suspecți permite efectuarea
simptomatologie reprezentată de disfagie și puncției aspirative ecoghidate cu examen
sângerări, iar obiectiv se constată o citologic.
formațiune tumorală la baza limbii; gușa Tomografia computerizată (CT) şi
intratraheală are simptomatologie rezonanța magnetică nucleară (RMN) a
respiratorie (dispnee, stridor); gușa regiunii cervicale şi mediastinale aduc
esofagiană prezintă în principal semne de informaţii exacte asupra extensiei
obstrucție a esofagului (disfagie), iar gușa intratoracice şi a raporturilor cu structurile
ovariană poate îmbrăca o simptomatologie anatomice mediastinale, prezenţa gușilor
complexă, abdominală, manifestări de ectopice, a adenopatiei regionale,
hipertiroidie, sindrom Demons-Meigs raporturile cu pachetul vascular cervical şi
(ascită și pleurezie în contextul unei tumori axul eso-traheal. Tomografia
ovariene). computerizată este deosebit de importantă
Gușa mediastinală poate avea origine în gușile mediastinale.
cervicală, prin coborârea tiroidei mărite în Scintigrafia tiroidiană evidențiază
mediastin, sau poate apare pe insule caracterul funcțional al nodulilor tiroidieni
ectopice mediastinale de țesut tiroidian. (noduli calzi sau noduli reci). În cazul
Simptomatologia este dominată de structurii solide a acestora din urmă trebuie
fenomene de compresiune pe organele din luată în considerare indicația de puncție-
mediastinul anterior, mai rar cel posterior: biopsie cu ac fin.
dispnee, disfagie, disfonie, sindrom de venă În gușile parenchimatoase recente harta
cavă superioară, semnul Pemberton scintigrafică este difuză şi omogen
prezent. În situația creșterii bruște de volum distribuită, în timp ce în gușile vechi cu
(strumită, hemoragie intraglandulară) zone de degenerare chistică, hemoragii şi
simptomatologia poate îmbrăca un caracter calcificări apare neomogenă.
acut, dramatic, cu insuficiență respiratorie Examenul ORL și eventual
severă. bronhoscopia obiectivează compresiunea
Explorări paraclinice. recurențială și traheală și permite decelarea
Investigațiile de laborator evidențiază tiroidei aberante intratraheale.
TSH crescut, iar dozarea iodului sangvin și Endoscopia și/sau tranzitul baritat
urinar arată valori scăzute. Dozarea esofagian evidențiază compresiunea
hormonilor tiroidieni evidențiază în gușile esofagiană sau prezența gușii
eutiroidiene o scădere a T4 și valori normale intraesofagiene.
sau crescute ale T3, în timp ce în gușile 4.6.2.2. NODULUL TIROIDIAN
însoțite de hipotiroidie se constată scăderea SOLITAR ȘI GUȘA
T4 și T3. MULTINODULARĂ NETOXICĂ
Determinarea antitiroglobulinei este Nodulii tiroidieni solitari sau multipli au
necesară pentru diferențierea gușii de o incidență clinică de aproximativ 4% în
populația generală; dacă se ia în calcul
examinarea ecografică, incidența nodulilor
tiroidieni crește substanțial. În ambele
situații principala problemă o reprezintă
excluderea cancerului tiroidian.
În acest scop analiza semiologică joacă
un rol extrem de important în selecția
cazurilor pentru care este necesară o
evaluarea paraclinică mai amănunțită
pentru excluderea cancerului tiroidian.
Anamneza trebuie să scoată în evidență
istoricul familial de cancer tiroidian,
medular sau non-medular; de asemenea
anumite sindroame genetice familiale
(sindrom Werner sau sindrom Cowden,
polipoza adenomatoasă familială,
neoplaziile endocrine multiple). Toate
acestea sunt factori de risc pentru
dezvoltarea unui cancer tiroidian și impun
extinderea explorărilor pentru excluderea
acestuia.
Antecedentele personale joacă de
asemenea un rol important: apariția
nodulului în copilărie, la vârstă foarte
tânără sau foarte înaintată trebuie totdeauna
privită cu suspiciune. Iradierea regiunii
cervicale (accidentală, terapeutică)
constituie de asemenea un factor de risc
semnificativ.
Tot din elementele anamnestice
evoluția nodulului/nodulilor poate fi
sugestivă pentru diagnostic: creșterea
rapidă în volum, asocierea durerii și apariția
rapidă a simptomatologiei compresive, în
special disfonia, constituie alți factori care
sugerează malignitatea.
Examenul obiectiv aduce alte date
importante pentru suspiciunea de Figura 4.12. Gușă difuză multinodulară –
malignizare a nodulului/nodulilor aspect ecografic
tiroidieni. clinic de malignizare. Caracteristicile
Astfel, duritatea nodulului, limitele ecografice care sugerează cu o probabilitate
imprecis definite, aderența sau fixitatea la de peste 90% caracterul malign sunt legate
structurile adiacente precum și prezența de prezența unui nodul solid hipoecogen
unor adenopatii locoregionale constituie sau chist cu o componentă solidă
alte argumente în favoarea riscului de hipoecogenă, prezentând una sau mai multe
malignizare. Mărimea nodulului tiroidian din următoarele caractere ecografice: forma
nu reprezintă un argument pentru predicția ovalară pe secțiunile transversale (mai
malignității. înaltă decât lată), prezența marginilor
Ecografia cervicală reprezintă neregulate, microcalcificări sau calcificare
investigația de primă intenție în la nivelul marginilor cu o componentă
investigarea nodulilor tiroidieni suspecți tisulară extruzivă, depășirea capsulei
tiroidiene. Dozarea hormonilor tiroidieni nu joacă
În paralel cu efectuarea ecografiei este un rol esenţial în excluderea posibilității de
recomandată determinarea nivelului de malignitate, dar dozarea markerilor
TSH. O valoare supresată a TSH practic tumorali (tireoglobina, calcitonina) poate fi
exclude malignitatea, în timp ce valorile utilă în cazuri selectate.
normale sau crescute, alături de concluziile
examenului ecografic impun practicarea 4.6.2.3. HIPERTIROIDIILE
puncției biopsie cu ac fin.
Puncția biopsie cu ac fin (FNAB) Definiție. Grup de afecțiuni tiroidiene
reprezintă următorul pas în diagnostic. caracterizate prin manifestări
Rezultatul FNAB poate fi clar benign plurisistemice determinate de secreția
(majoritatea cazurilor), malign, (boala Basedow, adenomul toxic tiroidian
nedeterminat sau non-diagnostic. În această (Plummer) şi gușa toxică
ultimă situație este recomandată multiheteronodulară) și/sau eliberarea
reevaluarea clinică, ecografică și repetarea (tiroidita Hashimoto) în exces de hormoni
aspirației sub control ecografic, după cel de la nivelul glandei tiroide.
puțin 4 săptămâni de la evaluarea primară. Tireotoxicoza reprezintă un sindrom cu
Puncția ghidată ecografic mai este indicată manifestări multisistemice, indus de
și în cazul nodulilor de mici dimensiuni, în excesul de hormoni tiroidieni la nivel de
gușile multinodulare și în nodulii chistici receptor.
sau micști (chistici și solizi) care reapar Epidemiologie. Prevalența este de
după puncție. În cazul gușilor aproximativ 0,5-1,2% din populația
multinodulare netoxice este recomandată generală, cu o predominanță netă la femei
puncționarea nodulilor > 1 cm și a celor (raportul F/B=10/1).
care au trăsături ecografice de malignitate. Etiopatogenie. Tireotoxicoza apare
În cazul nodulilor cu rezultat neclar prin mecanisme diverse, precum activarea
(nedeterminat) riscul de 20% de sintezei și secreției de hormoni tiroidieni,
malignitate asociat impune biopsia eliberarea pasivă, în exces a hormonilor
excizională chirurgicală. tiroidieni ca urmare a unei injurii a glandei
Elastografia poate fi adăugată sau prin expunerea la surse extratiroidiene
examenului ecografic pentru a îmbunătăți de hormoni tiroidieni (endogene sau
evaluarea riscului de malignitate. exogene).
Scintigrafia tiroidiană poate fi utilă în Prin urmare, cauzele tireotoxicozei pot
cazurile cu niveluri de TSH scăzute, pentru fi tiroidiene (Boala Graves-Basedow,
diagnosticul unui adenom toxic Plummer; adenomul toxic tiroidian, gușa toxică
nu constituie o investigație semnificativă în multinodulară) sau extratiroidiene (cauze
celelalte cazuri. multiple, incluzând tumori de hipofiză,
CT și RMN au o acuratețe similară în testiculare sau cu alte localizări).
evaluarea nodulilor tiroidieni, dar nu poate Simptomatologie. Tireotoxicoza este
distinge între nodulii benigni şi cei maligni tabloul clinic comun tuturor formelor
şi nu pot aprecia statusul funcțional. clinice de hipertiroidii și reprezintă practic
FDG-PET poate fi o investigație utilă în un sindrom care grupează simptome și
cazul nodulilor suspecți, care vor avea o semne generale, tiroidiene și din partea
captare crescută a trasorului, dar nu este o majorității aparatelor și sistemelor.
investigație de rutină. Simptomatologia generală este
CT, RMN și PET-CT nu sunt determinată de sindromul hipercatabolic,
recomandate în evaluarea primară a manifestat prin scădere ponderală cu apetit
nodulilor tiroidieni, neaducând informații crescut (în general) și chiar polifagie,
semnificative în diferențierea nodulilor subfebrilitate, intoleranță la căldură
benigni de cei maligni. (termofobie), hipersudoraţie, polidipsie.
 Simptomatologia cardiovasculară generic TSI (Thyroid Stimulating
este constantă, reprezentată de palpitații, Imunoglobulins). Prezența acestor
tahicardie, extrasistole, fibrilație atrială anticorpi a fost demonstrată la 80-90% din
paroxistică sau permanentă digitalo- pacienţii cu boala Graves-Basedow
rezistentă, sufluri cardiace, hipertensiune netratați și este corelată cu activitatea bolii
arterială sistolică, insuficiență cardiacă cu și cu recidiva acesteia.
debit crescut şi viteză de circulație crescută Se poate asocia cu alte afecțiuni cu
(cord tireotoxic). patogenie autoimună (miastenia gravis,
Simptomatologia neuropsihică constă tiroidita Hashimoto, vitiligo).
în anxietate, insomnie, irascibilitate, stare Examen clinic. Debutul poate fi lent,
de neliniște, ideație rapidă și fugă de idei, insidios (forme cronice), întâlnit în
tremor, reflexe osteotendinoase accentuate. majoritatea cazurilor sau brusc, în plină
Simptomatologia cutanată este stare de sănătate aparentă (forme acute).
reprezentată de tegumente calde, umede, Semnele clinice definitorii sunt
fine, catifelate, onicoliză, păr moale şi fin, reprezentate de tireotoxicoză, gușă difuză,
căderea părului, uneori edeme ale oftalmopatie (exoftalmie) și dermopatie
membrelor inferioare. (mixedem pretibial).
Manifestările digestive sunt apetitul Guşa este difuză, omogenă, cuprinde
crescut, hipermotilitatea intestinală cu ambii lobi tiroidieni; hipervascularizația
diaree, hepatomegalie moderată, uneori gușii determină freamăt vascular la palpare
icter. şi sufluri sistolo-diastolice la auscultație.
Manifestările musculare sunt astenia Oftalmopatia Graves se caracterizează
musculară, miopatia tireotoxică, rareori prin exoftalmie (aproximativ 50% din
(forme grave) paralizii tireotoxice cazuri) care poate fi unilaterală sau
tranzitorii. Sunt însoțite de manifestări bilaterală (mai frecvent simetrică, dar
osoase şi osteoarticulare (osteopenie, posibil și asimetrică), aspect ce conferă
osteoporoză). pacientei faciesul caracteristic
Simptomatologia endocrină asociată basedowifian („mască tragică”).
presupune alterarea toleranței la glucoză, Protruzia globilor oculari se măsoară
ginecomastie şi diminuarea potenței la prin exoftalmometrie, în cazul exoftalmiei
bărbați, disfuncții ovariene (oligomenoree, din boala Basedow corneea depășind în
amenoree), infertilitate. plan frontal cantusul orbitar cu 18 mm.
4.6.2.3.1. Boala Graves-Basedow În formele severe exoftalmia este rapid
Definiție: hiperfuncție tiroidiană evolutivă, cu imposibilitatea ocluziei
difuză, de cauză autoimună, determinată
genetic.
Epidemiologie. Boala Graves-
Basedow reprezintă cea mai frecventă
formă de hipertiroidie, care poate apare la
toate vârstele dar cu frecvență mai mare
între 20-50 de ani. Prevalența este de
aproximativ 1,5-2%, cu un raport
femei/bărbați de 5-8/1.
Etiopatogenie. În boala Graves-
Basedow există o stimulare excesivă a
tiroidei, independentă de hipofiză, de cauză
autoimună; astfel, au fost puse în evidență
mai multe clase de anticorpi care
stimulează funcția tiroidiană și Figura 4.13. Boala Graves Basedow: exoftalmie,
morfogeneza, similar TSH-ului, denumite aspectul privirii și aspectul clinic al gușii
 Scăderea ponderală poate fi
importantă, evidentă clinic, în ciuda
apetitului normal sau chiar crescut.
Semne clinice importante dar mai puțin
constante pot fi:
- creşterea temperaturii cutanate cu
termofobie;
- astenie fizică (pe fondul atrofiei
musculare);
- piele fină, caldă, catifelată, transpirată,
Figura 4.14. Boala Graves uneori hiperpigmentată;
Basedow - tremor fin al extremităților;
palpebrale şi apariția de leziuni corneene - tulburări de comportament (tahipsihie):
(ulcere corneene). insomnie, agitație, iritabilitate, labilitate
Exoftalmia este însoţită de fotofobie, psihică cu plâns facil, tulburări de
ochi strălucitori, retracție palpebrală concentrare cu ideație rapidă și
superioară cu lagoftalmie (imposibilitatea dezordonată și tahilalie (vorbire rapidă);
închiderii pleoapelor, uneori chiar și în - tranzit intestinal accelerat (scaune
somn – semnul Stellwag I), clipit rar și frecvente);
privire fixă (semnul Stellwag II), alteori - tulburări ale ciclului menstrual
clipit frecvent, realizând un veritabil tremor (spaniomenoree, oligomenoree sau
al pleoapelor superioare (semnul amenoree), cu infertilitate și frecvente
Rosenbach), care poate determina avorturi spontane; astenie sexuală şi
blefarospasm. impotență la bărbați;
Când bolnava privește în sus se constată - osteoporoză.
asinergie oculo-palpebrală şi oculo-frontală Explorări paraclinice
(semnul Joffroy), iar la privirea unui obiect Teste de laborator
apropiat se constată defect de convergență Hemoleucograma poate evidenția
oculară (semnul Moebius). policitemie cu scăderea conținutului de
Edemul palpebral este uneori accentuat hemoglobină, neutropenie, creşterea
(semnul Endroth) și se poate însoți de numărului eozinofilelor şi limfocitelor,
pigmentare palpebrală periorbitară (semnul reducerea trombocitelor
Jellineck). Teste biochimice: glicemia, calcemia,
Mixedemul pretibial (dermopatia transaminazele și fosfatază alcalină pot fi
infiltrativă) este o manifestare rară, crescute, în timp ce colesterolul,
prezentă la aproximativ 4% din cazuri. trigliceridele și proteine serice totale scad.
Apare ca o infiltrație tegumentară localizată Dozări hormonale tiroidiene sunt
mai frecvent la nivelul gambelor, uni- sau esențiale pentru diagnostic, cei mai
bilateral. Pielea este roz strălucitoare, importanți markeri ai bolii Basedow fiind
infiltrată și dură, cu aspect de „coajă de scăderea importantă a TSH (testul de „aur”
portocală”. pentru diagnosticul hipertiroidiei) (sub 0,1-
Dintre semnele de tireotoxicoză, 0,05 mU/l) și creșterea fT4 peste 2 ng/dl; T3,
afectarea cardiacă și scăderea ponderală T4 și fT3 sunt de asemenea crescute.
sunt relativ constante. Markerii autoimunității tiroidiene:
Tahicardia (100-130 bătăi/min.) se anticorpii anti-peroxidază (anti-TPO),
însoțește de palpitații, puls amplu, bine anticorpii stimulatori ai tiroidei (TSAb) şi
bătut, şoc „en dôme”, sufluri arteriale anti-receptor TSH sunt crescuți la peste
difuze. Pot apare și alte tipuri de tahiaritmii, 90% din cazuri, iar anticorpii anti-
ca fibrilație sau flutter atrial. tireoglobină (anti-Tg) la peste 50% din
pacienți.
 Ecografia tiroidiană oferă posibilitatea pregnante sau discrete de hipertiroidie dar
de a cuantifica volumul guşii şi relevă un oftalmopatia infiltrativă nu este prezentă
aspect marcat hipoecogen al parenchimului niciodată. În mod tipic este vorba de un
tiroidian iar examinarea Doppler pacient tânăr care observă creșterea rapidă
evidențiază hipervascularizația. a unui nodul tiroidian preexistent, însoțită
Scintigrafia tiroidiană (cu I131 sau de apariția semnelor de hipertiroidie.
Tc ), este mai puțin folosită în prezent
99
Obiectiv se pune în evidență nodulul
pentru diagnosticul bolii Basedow, tiroidian prin inspecție și/sau palpator,
deoarece aspectul ecografic şi dozările restul parenchimului tiroidian fiind
hormonale sunt relevante pentru nepalpabil. În majoritatea cazurilor nodulul
diagnostic; relevă o hipertrofie difuză atinge mărimea de 3 cm înainte de apariția
tiroidiană cu hipercaptare difuză a manifestărilor de hipertiroidie.
radiotrasorului. Scintigrafia poate fi utilă Explorări paraclinice
pentru diagnosticul diferențial cu adenomul Laborator: scăderea TSH și creșterea
toxic. T3, T4, fT4, fT3 sunt dependente de stadiul
Examenul oftalmologic va include autonomiei nodulului. Există forme cu
oftalmoscopia, aprecierea acuității vizuale, hipertiroidie subclinică (fT4, fT3 normale
exoftalmometria, campimetria, tonometria, dar cu TSH scăzut sub 0,5 mU/l), evoluția
aprecierea amplitudinii mișcărilor globilor către un adenom toxic fiind totuși
oculari. imprevizibilă.
EKG poate pune în evidență tulburările Ecografia tiroidiană evidențiază
de ritm cardiac, eventuale tulburări de nodulul solitar, de aspect complex, cu restul
conducere (blocuri de ramură sau volumului tiroidian redus.
fasciculare) sau fenomene ischemice Scintigrafia (Tc99) evidențiază un nodul
miocardice. hiperfixator „cald” sau „fierbinte”, cu
În funcție de manifestările clinice scăderea sau chiar absența captării
prezente pot fi necesare și alte explorări, izotopului în restul țesutului tiroidian.
cum ar fi osteodensitometria osoasă (DXA) 4.6.2.3.3. Gușa toxică
care evidențiază prezența osteoporozei sau multinodulară (GMNT)
osteopeniei, etc. Definiție: este una dintre cele mai
4.6.2.3.2. Adenomul toxic frecvente forme de hipertiroidie care apare
Plummer pe o gușă nodulară preexistentă.
Definiție: hipertiroidie determinată de Epidemiologie. Este frecventă în
un nodul solitar hipersecretant de T3 și T4, zonele endemice, în cazul gușilor vechi
cu TSH supresat. multinodulare. Sunt afectați de regulă
Epidemiologie. Se întâlnește la 9,2% pacienți vârstnici.
din totalul hipertiroidiilor, dar 5-20% dintre Etiopatogenia nu este pe deplin
gușile nodulare se manifestă ca adenoame lămurită; apariția hipertiroidiei poate fi
autonome. Incidența maximă interesează precipitată prin administrarea de doze mici
vârsta de 50 ani cu un raport F/B de de hormon tiroidian sau iod (amiodaronă,
aproximativ 4:1. substanțe de contrast iodate).
Etiopatogenie. Adenoamele toxice Examen clinic. Debutul este de regulă
tiroidiene au la bază mutații la nivelul insidios, la un pacient vârstnic cunoscut în
receptorului de TSH (mutații somatice ale antecedente cu gușă multinodulară,
genei TSH-R), prezente în 20-70% din eventual provenind dintr-o zonă endemică.
cazuri, care duc la creșterea producției de Tireotoxicoza este de regulă moderată,
hormoni tiroidieni, ce nu mai răspunde la predominând simptomatologia
mecanismele obișnuite de reglare (secreție cardiovasculară: tahicardie paroxistică,
autonomă). fibrilație atrială paroxistică sau
Examen clinic. Sunt prezente semne permanentă, fenomene ischemice
miocardice (dureri anginoase), insuficiență traumatisme; întreruperea bruscă a
cardiacă rezistentă la tratament. Semnele tratamentului cu antitiroidiene; rareori, la
neuropsihice sunt mai frecvent reprezentate aceeași categorie de pacienți, furtuna
de depresie, iar astenia musculară este tiroidiană poate fi declanșată de
marcată. Apetitul diminuat (anorexie), administrarea de medicamente care conțin
scăderea ponderală și aspectul iod (amiodaronă, substanțe de contrast
tegumentelor (subțiri, palide) cu alterarea iodate).
stării generale și apatie pot ridica problema Mecanismele care duc la apariția
diagnosticului unei neoplazii asociate. furtunii tiroidiene nu sunt încă pe deplin
Oftalmopatia şi mixedemul pretibial nu înțelese, dar se pare că această stare
apar la pacienţii cu gușă toxică patologică apare ca urmare a descărcării
multinodulară, dar pot fi prezente semne și masive în circulația sangvină de hormoni
simptome de compresiune exercitată de tiroidieni, urmată de exacerbarea efectelor
gușă asupra organelor vecine. centrale și periferice ale acestora.
Inspecția evidențiază mărimea gușii iar Examen clinic. Furtuna tiroidiană se
palparea scoate în evidență o glandă mărită caracterizează clinic prin apariția bruscă a
de volum, cu prezenţa de noduli multiplii. unei stări de hipertiroidism însoțită de
Explorările paraclinice evidențiază alterarea rapidă a stării generale, febră,
supresia TSH și creșterea nivelului manifestări neuro-psihice, cardiovasculare,
hormonilor tiroidieni, iar ecografia și digestive și hepatice care netratate pun în
scintigrafia evidențiază aspectul pericol imediat viața pacientului.
morfologic al gușii. Febra este ridicată, de regulă peste 400C
Date fiind manifestările cardiace și se însoțește de transpirații abundente.
frecvente, consultul cardiologic, EKG și Manifestările din partea SNC sunt
ecocardiografia sunt esențiale în stabilirea reprezentate de regulă de agitație psiho-
contextului clinic; nu de puține ori motorie, uneori extremă, convulsii, stare
stabilirea diagnosticului urmează o cale confuzională și delir, mai rar se constată
inversă, pacientul prezentându-se la depresie a SNC cu apatie extremă.
cardiolog pentru simptomatologia cardiacă, Alterarea SNC poate merge rapid spre
diagnosticul fiind stabilit ca urmare a comă.
consulturilor solicitate de medicul Manifestările cardiace sunt
cardiolog pentru o simptomatologie reprezentate de tulburări de ritm cardiac
refractară la tratamentul uzual. (tahiaritmii), cu tahicardie severă (peste
4.6.2.3.4. Criza tireotoxică 140 bătăi/minut), fibrilație atrială, HTA,
(furtuna tiroidiană) fenomene de insuficiență cardiacă
Definiție. Criza tireotoxică reprezintă o congestivă.
stare patologică severă, amenințătoare de Manifestările digestive sunt
viață, determinată de o exacerbare acută a reprezentate de vărsături, diaree și dureri
fenomenelor de tireotoxicoză la pacienți cu abdominale; leziunile tubului digestiv pot
hipertiroidie netratată sau tratată incorect și evolua către perforații digestive, un factor
care evoluează spre disfuncție multiplă de de prognostic negativ. Alterarea funcției
organ. hepatice se manifestă prin icter și fenomene
Etiopatogenie. Furtuna tiroidiană poate de insuficiență hepatică.
apare într-o serie de circumstanțe bine Apariția semnelor de afectare
precizate, la bolnavi cu tireotoxicoză pulmonară (edem pulmonar acut,
netratată sau tratată incorect, cel mai bronhopneumonii, insuficiență
frecvent fiind vorba de boala Graves- respiratorie) agravează prognosticul.
Basedow: intervenții chirurgicale tiroidiene Mai poate fi prezentă exacerbarea
la bolnavi cu hipertiroidie incomplet exoftalmiei sau a tremorului periferic.
pregătiți preoperator; infecții sau Paraclinic se constată scăderea marcată
de TSH și creșterea fT3 și fT4, dar fără a
exista diferențe semnificative față de
valorile anterioare la pacientul cu
hipertiroidie.
4.6.2.4. TIROIDITELE
Definiție. Tiroiditele reprezintă un grup
de afecţiuni inflamatorii tiroidiene de
natură infecțioasă sau autoimună, foarte
heterogene, cu evoluție acută, subacută sau Figura 4.15. Tiroidită acută supurată
cronică. locală prezente (roșeață și edem
4.6.2.4.1. Tiroiditele acute tegumentar); masa inflamatorie tiroidiană
Definiție. Tiroidita acută reprezintă poate deveni fluctuentă în caz de abcedare,
inflamația acută a parenchimului tiroidian iar în cazul fistulizării spontane se poate
de cauză infecțioasă. constata la inspecție prezența unui orificiu
Epidemiologic sunt afecțiuni rare, fistulos în regiunea cervicală anterioară.
reprezentând mai puțin de 0,5% din Funcția tiroidiană rămâne de regulă
patologia tiroidiană. neafectată.
Etiologic sunt determinate de virusuri În mod normal evoluția este către
diverse, bacterii (coci Gram pozitivi sau remisiune, dar există posibilitatea apariției
negativi) și în foarte rare cazuri, fungi. unor complicații severe: sepsis, rupturi
Infecția tiroidei este favorizată de traheale sau esofagiene, tromboza venelor
imunosupresie sau de prezența unui focar jugulare, condrită și pericondrită
infecțios din vecinătatea glandei tiroide sau laringiană.
de la distanță (însămânțare hematogenă). Explorări paraclinice.
Tiroiditele acute bacteriene recurente Testele biologice de inflamație sunt
sunt favorizate de persistența unui sinus pozitive, cu leucocitoză cu neutrofilie și
branhial congenital, provenit din arcurile VSH crescut; tabloul hormonal nu prezintă
branhiale 3 sau 4. modificări.
Tiroiditele acute virale survin de regulă Ecografia tiroidiană evidențiază
la 1-3 săptămâni de la un episod infecțios al hipoecogenitate difuză sau limitată la
căilor respiratorii superioare. nivelul unui lob, uneori cu arii transonice;
Examen clinic. Anamneza. Din în cazul abcedării evidențiază colecția
antecedente reținem factorii favorizanți purulentă și permite puncția ecoghidată.
expuși anterior (infecții acute ale căilor Puncția cu ac fin și examen
respiratorii superioare, tiroidite acute bacteriologic permite confirmarea naturii
repetate, afecțiuni sau tratamente infecțioase (evidențiază prezența puroiului)
imunosupresive). şi permite identificarea germenilor
Debutul este acut, cu alterarea stării responsabili prin frotiu Gram și cultură și
generale, febră și dureri în regiunea de asemenea antibiogramă.
cervicală anterioară. Tomografia computerizată cervicală
În perioada de stare pacienta prezintă evidențiază modificările tiroidei și ale
febră, durere în regiunea cervicală structurilor din jur și de asemenea, în
anterioară (unilateral sau bilateral) cu situația prezenței acesteia, evidențiază
iradiere mandibulară sau spre ureche, fistula branhială (aparent mai frecvent
odinofagie, disfonie. prezentă pe stânga).
La examenul local obiectiv, dificil de Alte modalități de identificare a fistulei
efectuat din cauza sensibilității glandei, de sinus piriform sunt laringoscopia
tiroida apare mărită (unilateral sau (eficiență 100%) și esofagografia cu bariu,
bilateral), uneori cu semne de inflamație dar aceasta are o sensibilitate scăzută în
faza acută (ca și tomografia computerizată consistență fermă. Uneori la debut poate fi
de altfel), fiind mai utilă după remiterea afectat un singur lob dar de obicei
fazei acute a inflamației. afecțiunea se extinde și la lobul
4.6.2.4.2. Tiroiditele subacute controlateral după câteva zile de evoluție.
Definiție. Tiroiditele subacute Funcțional, în aproximativ jumătate din
reprezintă afecțiuni inflamatorii subacute cazuri este prezentă o hipertiroidie ușoară,
ale glandei tiroide, de etiologie infecțioasă cu evoluție autolimitată (2-6 săptămâni),
(tiroidita subacută De Quervain) sau urmată de o fază de hipotiroidie (cu/fără o
autoimună (tiroidita subacută limfocitară și perioadă intermediară de eutiroidie). După
tiroidita postpartum), cu evoluție alte 2-8 săptămâni survine vindecarea
autolimitantă și restitutio ad integrum în spontană, cu revenire la eutiroidie.
cele mai multe cazuri. În majoritatea Caracteristic semiologic este deci
cazurilor simptomatologia clinică este caracterul dureros și extensiv al hipertrofiei
asemănătoare: durere în regiunea cervicală tiroidiene de la un lob la cel controlateral și
anterioară (exceptând tiroidita subacută succesiunea funcțională enumerată
limfocitară), gușă de mici dimensiuni și anterior.
evoluția funcțională hipertiroidie- Paraclinic este prezent sindromul
hipotiroidie-eutiroidie. inflamator, cu VSH, fibrinogen, proteina C
Tiroidita subacută reactivă crescute. Dozările hormonale
granulomatoasă (De Quervain) evidențiază în faza inițială T3, T4 crescute,
Definiție. Tiroidita granulomatoasă De TSH scăzut, apoi în faza de recuperare
Quervain reprezintă o afecțiune TSH, fT4, fT3 revin la valori normale. Pot fi
inflamatorie tiroidiană cu caracter subacut decelate temporar valori crescute ale
şi tranzitoriu, de etiologie virală. Mai este anticorpilor antiperoxidază și anti-
denumită și tiroidita cu celule gigante. tireoglobulină.
Epidemiologic este o afecțiune relativ Ecografia evidențiază o tiroidă ușor sau
frecventă, predominantă la femei în moderat mărită, global sau unilobar,
decadele III-VI. hipoecogenă.
Etiopatogenie. Debutează mai frecvent Radioiodocaptarea este mult scăzută,
vara și în majoritatea cazurilor se descriu motiv pentru care nu se poate efectua
infecții de căi aeriene superioare în scintigrafia tiroidiană.
antecedentele recente. Virusurile mai Tiroidita subacută limfocitară
frecvent implicate sunt: virusul urlian, Definiție. Tiroidita acută limfocitară
Coxsackie, rujeolos, Epstein-Barr, este considerată o variantă a tiroiditei
enterovirusuri, adenovirusuri. Există o cronice limfocitare. Se mai numește și
corelație strânsă cu antigenul HLA-B35. tiroidita nedureroasă (painless tiroiditis),
Examen clinic. Anamneza. Debutul datorită absenței durerii.
poate fi brusc sau rapid progresiv, prin Semiologia este asemănătoare tiroiditei
durere cervicală, de regulă la o pacientă subacute De Quervain dar, așa cum
tânără (30-40 de ani), după un episod de sugerează și numele, lipsește durerea.
infecție virală a căilor respiratorii Subiectiv și obiectiv sunt prezente la
superioare. debut semnele unei tireotoxicoze ușoare
Durerea este localizată în regiunea sau medii (2-8 săptămâni), urmată de o
cervicală anterioară, iradiază la nivelul perioadă de hipotiroidie.
mandibulei sau urechii și este exacerbată de Gușa este difuză de dimensiuni mici și
mișcările gâtului și deglutiție. Este însoțită de consistență crescută, nedureroasă.
de febră, eventual frison, stare de curbatură Evoluția este autolimitantă cu vindecare
și astenie. restitutio ad integrum, dar într-un procent
Gușa este mică sau moderată, difuză, variabil de cazuri se poate produce trecerea
foarte sensibilă spontan şi la palpare și de
către tiroidita cronică limfomatoasă (boala fiind întâlnită mai frecvent la femei (raport
Hashimoto). de 10-20:1 față de bărbați), cu vârsta 30-50
Dozările hormonale evidențiază în faza de ani.
inițială T3, T4 crescute, TSH scăzut Etiopatogenie. Boala este genetică
(persistă dincolo de faza de hipertiroidie), (asociere cu oftalmopatie autoimună,
apoi în faza de recuperare TSH, fT4, fT3 sindrom Down, sindrom Turner, și prezența
revin la valori normale. Anticorpii HLA-D3). În serul acestor pacienți au fost
antiperoxidază, anti-tireoglobulină și anti- identificați anticorpi antitiroidieni cu efect
receptor TSH au titruri crescute, citotoxic pe tireocite având ca și consecință
persistente; tireoglobulina este crescută. distrucţia acestora, infiltrare masivă
Ecografia evidențiază o tiroidă ușor limfocitară, un proces de fibroză tiroidiană
mărită, global, hipoecogenă. şi diminuarea foliculilor tiroidieni.
Radioiodocaptarea este mult scăzută, Examen clinic. Anamneza. Debutul
motiv pentru care nu se poate efectua este lent, insidios, în majoritatea cazurilor
scintigrafia tiroidiană. prin apariția gușii, mai rar prin apariția
semnelor de hipotiroidie sau chiar
Tiroidita subacută postpartum hipertiroidie (Hashi-toxicoza, 5% din
Definiție: afecțiune inflamatorie cazuri) pasageră urmată de instalarea
autoimună a tiroidei însoțită de o disfuncție hipotiroidiei.
hormonală ușoară, care apare în primul an Simptomatologia funcțională poate
după naștere. lipsi, boala fiind asimptomatică mulți ani.
Incidența este variabilă, dar mai mare în În cazul instalării hipotiroidiei pot apare
rândul pacientelor cu diabet zaharat tip I. astenie fizică, stare marcată de slăbiciune
Semiologic urmează secvența musculară, intoleranță la frig, creștere în
hipertiroidie-hipotiroidie-eutiroidie, gușa greutate, edeme pretibiale mergând până la
fiind difuză, de dimensiuni mici, mixedem pretibial, modificări ale fanerelor
consistență moderat crescută. (tegumente uscate, descuamate, căderea
Dozările hormonale oferă date similare părului până la alopecie difuză sau
tiroiditelor subacute, anticorpii parțială), dispnee și bradicardie.
antitiroidieni prezentând titruri crescute. Gușa are apariție insidioasă, este
4.6.2.5. TIROIDITELE CRONICE nedureroasă și poate fi difuză omogenă sau
Sunt afecțiuni autoimune ale glandei nodulară, fermă. Gușa este de dimensiuni
tiroide, care spre deosebire de tiroiditele mici sau medii, rareori îmbracă aspect
acute și subacute evoluează către pseudo-tumoral, cu aspect granular,
hipotiroidism permanent. lobulat, de consistență fermă. Fenomenele
Sunt descrise două forme: tiroidita de compresiune sunt rare.
cronică autoimună Hashimoto și tiroidita Există și forme cu atrofie tiroidiană dar
cronică fibroasă Riedle. mult mai rare.
Explorări paraclinice. Testele de
4.6.2.5.1. Tiroidita cronică
laborator evidențiază titruri crescute ale
autoimună limfomatoasă
TSH, valorile fT3 și fT4 fiind dependente de
(Hashimoto)
momentul evolutiv; de asemenea sunt
Definiție: boală autoimună caracterizată
decelate titruri crescute ale anticorpilor
prin infiltrarea limfocitară a țesutului
antitiroidieni (anti-TPO şi anti-Tg), care
tiroidian şi distrugerea progresivă a
confirmă diagnosticul. Uneori se remarcă și
acestuia de către limfocitele T citotoxice,
titruri crescute ale anticorpilor antireceptor
cu instalarea treptată a hipotiroidiei
TSH (TRAB) de tip inhibitor. Anemia
(Hashimoto, 1912).
poate fi prezentă în 30-40% din cazuri iar
Epidemiologie: este una dintre cele mai
creatinkinaza este frecvent crescută.
frecvente cauze de gușă și hipotiroidie,
 În forma cu hashitoxicoza TSH este nedureroasă, care cu timpul devine de o
scăzut iar fT4, fT3 cresc tranzitor. duritate extremă, lemnoasă, fixată la
Ultrasonografic gușa este de regulă de planurile profunde şi imobilă cu deglutiția.
dimensiuni mici sau medii, iar parenchimul Uneori pot apare adenopatii locoregionale.
este de aspect marcat hipoecogen, Prin extinderea procesului de fibroză
neomogen, cu fibroză. apar fenomene compresive, dominate de
Puncția cu ac fin (FNAB) este indicată dispnee, care se însoțește de disfagie şi
la pacienții cu nodul tiroidian suspect sau o disfonie.
gușă ce crește rapid în dimensiuni. Hipotiroidia apare în 25-30% din
Examenul citologic pune în evidență cazuri, ca și hipoparatiroidismul.
infiltratul limfocitar. Examenele de laborator nu arată
Tiroidita Hashimoto poate evolua către modificări specifice bolii. TSH poate fi
un limfom tiroidian; de asemenea, crescut în 30-40% din cazuri. Anticorpii
carcinomul papilar tiroidian se poate asocia antitiroidieni sunt crescuți în 60% din
cu tiroidita Hashimoto. cazuri.
Ecografia pune în evidență extensia
4.6.2.5.2. Tiroidita fibroasă locală a fibrozei.
(Boala Riedel) Puncția tiroidiană cu ac fin este
Definiție. Tiroidita fibroasă (tiroidita nerelevantă datorită durității glandei, care
lemnoasă sau boala Riedel) este o afecțiune împiedică recoltarea materialului tiroidian.
ce se caracterizează printr-un proces RMN şi CT arată gradul de extindere al
inflamator cronic al tiroidei care duce la fibrozei cervicale și la distanță.
transformarea fibroasă a întregii glande, cu Biopsia tiroidiană. Diagnosticul de
extinderea sclerozei şi la țesuturile certitudine este oferit de biopsia
adiacente. chirurgicală tiroidiană cu examen
Epidemiologie. Este o afecțiune rară histopatologic, care permite diferențierea
care se întâlnește la femei cu vârsta între de cancerul tiroidian.
30-60 de ani, dar poate apare și la bărbați 4.6.2.6. CANCERUL TIROIDIAN
(raport femei:bărbați de 4:1). Epidemiologie. Cancerul tiroidian
Etiologia bolii nu este cunoscută; s-ar reprezintă doar aproximativ 1% din totalul
părea că are un mecanism autoimun tumorilor maligne, reprezentând totuși cea
deoarece aceasta este deseori asociată cu mai frecventă tumoră malignă endocrină
titruri mari de anticorpi antitiroidieni. (90% din cazuri). În prezent se constată o
Uneori procesul de fibroză este sistemic, creștere constantă a incidenței cancerului
asociind mediastinită fibroasă idiopatică, tiroidian la nivel global; incidența este de 3
fibroză retroperitoneală idiopatică, fibroză ori mai mare la femei.
periorbitară, colangită sclerozantă, fibroză Etiopatogenia cancerului tiroidian nu
corticală renală. Fibroza extracervicală este pe deplin elucidată, în apariția acestuia
apare la 1/3 din pacienți după 10 ani de fiind incriminați mai mulți factori:
evoluție. stimularea prelungită a glandei de TSH (în
Macroscopic toată tiroida este distrofia endemică tireopată); expunerea la
transformată într-un țesut fibros, albicios radiații ionizante, în special în copilărie și
(de culoarea fildeșului), dur, care scârțâie la la vârste tinere (singurul factor unanim
tăiere; pe secțiune se mai găsesc doar recunoscut în etiologia cancerului
câteva insule de țesut tiroidian normal. În tiroidian); factori genetici (recunoscuți în
stadiu mai avansat, fasciile gâtului, traheea, special în carcinomul medular, dar anumite
esofagul şi vasele pot fi prinse în procesul mutații genetice au fost evidențiate și în
de scleroză. celelalte forme de cancer); factori de mediu
Examen clinic. Anamneza. Debutul (carența de iod, radiații); factori
este insidios: inițial apare o gușă moderată, imunologici (risc crescut de dezvoltare sau
cel puțin asociere a cancerului tiroidian cu compresiunii ei; disfagia este o manifestare
afecțiunile cronice autoimune ale tiroidei). tardivă care indică infiltrarea neoplazică a
Histopatologic există o distribuție esofagului.
variabilă a tumorilor maligne tiroidiene, În aceste cazuri cancerul tiroidian apare
90% dintre acestea fiind carcinoame bine ca o masă tumorală cervicală, uneori cu
diferențiate (carcinoame papilare şi punct de plecare dificil de precizat clinic.
foliculare); 5-9% sunt carcinoame La această masă tumorală se adaugă și
medulare, în restul cazurilor fiind adenopatiile laterocervicale, care vor
diagnosticate carcinoame anaplazice, trebui totdeauna căutate la examenul clinic
limfoamele şi sub 1% sarcoame; tiroida și care pot fi izolate de tumora tiroidiană în
poate fi de asemenea sediul unor metastaze faze inițiale, în timp ce în fazele avansate
cu punct de pornire un cancer cu altă fac corp comun cu masa tumorală
localizare. tiroidiană.
Examen clinic. Anamneza pune în Din punct de vedere funcțional
evidență un istoric de nodul solitar apărut la cancerul tiroidian evoluează de obicei cu
vârste foarte tinere sau foarte înaintate, în eutiroidie sau eventual hipotiroidie, și
special la persoane de sex masculin, care a foarte rar (2%) cu hipertiroidie.
crescut rapid în dimensiuni. Alteori este Analize de laborator. Determinarea
vorba de o gușă multinodulară, TSH și a concentrației sangvine de hormoni
supravegheată ecografic la care unul sau tiroidieni stabilește statusul funcțional al
mai mulți noduli ridică suspiciune de glandei, dar nu este specifică pentru
malignizare. cancerul tiroidian. Mai importantă este
Simptomatologia de compresiune determinarea markerilor tumorali:
(disfonie, dispnee, disfagie), apariția unei tireoglobulina are valoare doar la pacienţii
adenopatii laterocervicale suspecte sau, cu tiroidectomie totală (creşterea sa reflectă
mai rar, apariția unor semne și simptome o recidivă sau metastazare); calcitonina
determinate de metastaze la distanță reprezintă un marker tumoral al cancerului
constituie alte modalități de prezentare a medular tiroidian, util în diagnosticul
pacientului cu neoplazie malignă precoce, în diagnosticul diferențial între
tiroidiană. În cazul debutului prin cancerul medular şi cel anaplazic,
adenopatie locoregională sau metastaze la diagnosticul precoce al recidivelor
distanță carcinomul tiroidian poate fi cancerului medular (local sau metastaze)
neevident la examenul clinic (carcinoame sau screening-ul familial al cazurilor care
oculte), originea tiroidiană fiind suspectată fac parte din contextul larg al neoplaziile
în urma examenului histopatologic al endocrine multiple. Antigenul
biopsiei din acestea și după explorări carcinoembrionar este considerat de
paraclinice, uneori multiple și repetate. asemenea un marker sensibil în
Examenul obiectiv local evidențiază de diagnosticul și urmărirea evoluției
cele mai multe ori o formațiune tiroidiană pacienţilor cu tumori neuroendocrine.
(nodulară, cu extensie la un lob sau chiar la Ecografia tiroidiană este metoda de
toată glanda) de mărime variabilă, primă intenție indicată în explorarea
neregulată şi dură, imobilă atât la deglutiție tiroidei în cazul suspiciunii de cancer
cât şi la palpare. tiroidian și de asemenea în monitorizarea
În evoluție, cancerul tiroidian determină bolii nodulare tiroidiene.
compresiunea și invazia organelor din Puncția aspirativă cu ac fin (FNAB)
jur, ducând la apariția unor simptome este considerată cea mai fiabilă metodă de
sugestive: voce bitonală, răgușită diagnostic preoperator a unei leziuni
(disfonie), care indică invazia nervului tiroidiene. Pentru obţinerea unui specimen
recurent; dispneea apare ca o consecință a adecvat cei mai mulți autori recomandă
invaziei traheei, deviației şi/sau între 3-6 aspirări per nodul. FNAB este
recomandată pentru toţi nodulii tiroidieni > RMN poate fi utilă în aprecierea
1 cm; în cazul nodulilor < 1 cm nu se metastazelor la distanță, și în special a celor
recomandă FNAB decât dacă există osoase, care nu sunt bine vizualizate prin
suspiciune clinică și ecografică ridicată. scintigrafia osoasă.
Computer tomografia (CT) este mai FDG-PET poate fi de asemenea utilă în
puțin sensibilă decât ecografia în detecția diagnosticul metastazelor ganglionare și a
metastazelor limfoganglionare, dar este metastazelor la distanță.
indicată pentru detectarea metastazelor
(mediastin, plămân sau cu altă localizare).

Bibliografie.
1. Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, Suzuki 10. Diaconescu MR. Hipertiroidiile. Editura
A, Wakino S, Iburi T, et. al. Diagnostic Junimea, Iași, 2003.
criteria, clinical features, and incidence 11. Diaconescu MR. Patologia tiroidei. În:
of thyroid storm based on Nationwide „Manual de chirurgie”, vol. I, (sub
Surveys. Thyroid, 2021, 22(7):661-679. redacția Popescu I, Beuran M). Editura
2. Alkabban FM, Patel BC. Nontoxic Universitară „Carol Davila”, București,
Goiter. In: StatPearls [Internet]. 2007.
Treasure Island (FL): StatPearls 12. Filetti S, Durante C, Hartl D,
Publishing, 2021 Jan- Leboulleux S, Locati LD, Newbold K,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N Papotti MG, Berruti A. Thyroid cancer:
BK482274/. ESMO Clinical Practice Guidelines
3. Badiu C, Stănescu B. Chirurgie for diagnosis, treatment and follow-up.
endocrină cervicală. Editura Academiei Ann Oncol, 2019, 30(12):1856–1883.
Române, București, 2005. 13. Ghelase F, Ghelase M. Patologia
4. Baloch ZW, Livolsi V. Pathology of chirurgicală a tiroidei. În: „Tratat de
thyroid gland. In: „Endocrine patologie chirurgicală” (sub redacția
pathology” (eds Livolsi V, Asa SL). Angelescu N), ediția a II-a. Editura
Churchill Livingstone, Philadelphia, Medicală, București, 2003.
2002, 61-88. 14. Ghelase F, Mercuț D. Chirurgie vol. II:
5. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare Semiologie chirurgicală. Editura Sitech,
clinică și anamneză. Editura Medicală Craiova, 2012.
Callisto, București, 2012. 15. Ghosh A, Ritter H, James B, Fingeret A.
6. Brent GA. Clinical practice: Graves’ Chirurgia endocrină. În: Lawrence P
disease. N Engl J Med, 2008, (ed.), Crețu O, Jinga V, Scripcariu V
358(24):2594–2605. (coord.): Chirurgie generală și
7. Caloghera C, Bordoş D (red.). Chirurgia specialități chirurgicale, ed. A VI-a.
tiroidei şi a paratiroidelor, ed. a II-a. Ed. Editura Hipocrate, București, 2021,
Mirton, Timişoara, 1996. 292-316.
8. Caloghera C, Mogoșeanu A, Bordoș D. 16. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC,
Chirurgia tiroidei și a paratiroidelor. Ed. et al. 2015 American Thyroid
Facla, Timișoara, 1976. Association Management Guidelines
9. Can AS, Rehman A. Goiter. In: for Adult Patients with Thyroid Nodules
StatPearls [Internet]. Treasure Island and Differentiated Thyroid Cancer: The
(FL): StatPearls Publishing, 2021, American Thyroid Association
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N Guidelines Task Force on Thyroid
BK430685. Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid, 2016, 26(1):1-133.
17. Koch EM, Fazel A, Hoffmann M. exercise in applied embryology. World
Cystic masses of the lateral neck - J Surg, 2000, 24(8):886-890.
Proposition of an algorithm for 24. Park SW, Han MH, Sung MH, Kim IO,
increased treatment efficiency. J Kim KH, Chang KH, Han MC. Neck
Craniomaxillofac Surg, 2018, infection associated with pyriform sinus
46(9):1664-1668. fistula: imaging findings. AJNR Am J
18. Lal G, Clark O. Tiroida, paratiroidele și Neuroradiol, 2000, 21(May):817-822.
suprarenalele. În: „Schwartz Principiile 25. Patel S, Bhatt AA. Thyroglossal duct
chirurgiei”, ed. a X-a, (sub red. pathology and mimics. Insights
Brunicardi C). Editura All, București, Imaging, 2019, 10:12,
2019, 1521-1596. https://doi.org/10.1186/s13244-019-
19. Lazăr F. Chirurgia endocrină. În: 0694-x.
„Tratat de chirurgie”, ed. a II-a (sub red. 26. Sood A, Kumar R. The ectopic thyroid
Popescu I, Ciuce C). Editura Academiei gland and the role of nuclear medicine
Române, București, 2015, 419-481. techniques in its diagnosis and
20. Mincer DL, Jialal I. Hashimoto management. Hell J Nucl Med, 2008,
thyroiditis. In: StatPearls [Internet]. 11(3):168–171.
Treasure Island (FL): StatPearls 27. Thomas D, Friedman S, Lin RY.
Publishing; 2021 Jan-. Thyroid stem cells: lessons from normal
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N development and thyroid cancer.
BK459262. Endocr Relat Cancer, 2008, 15(1):51–
21. Murray D. The thyroid gland. In: 58.
„Functional endocrine pathology”, 28. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
(Kalman K, Asa SL eds), 2nd ed. red.). Semiologie chirurgicală. Editura
Blackwell, Oxford, UK, 1998, 295-380. Medicală Universitară, Craiova, 2014.
22. Onisei OC (sub red.). Elemente de 29. Yeung M, Serpell J. Management of
diagnostic chirurgical. Editura solitary thyroid nodule. The Oncologist,
HELICON, Timișoara, 1997, 211-226. 2008, 13(2):105-112.
23. Organ GM, Organ CH Jr. Thyroid gland
and surgery of the thyroglossal duct:
 5. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI

5.1 Semiologia generală a sânului

Glanda mamară este la specia umană tratamente urmate (în special tratamente
organ pereche şi simetric, anexat aparatului hormonale de tipul anticoncepționalelor).
de reproducere şi destinat secreției laptelui. Principalele semne și simptome din
Este identică structural la naștere la cele patologia mamară sunt reprezentate de
două sexe, diferențele sexuale apărând prezența unei formațiuni tumorale mamare,
numai la pubertate. Atinge cea mai mare prezența unei leziuni cu aspect inflamator,
dezvoltare în timpul ultimelor luni de prezența unor scurgeri anormale prin
sarcină şi în perioada de lactație. mamelon și durerea la nivelul sânului.
Prin localizarea sa la suprafața corpului EXAMEN CLINIC OBIECTIV
sânul este accesibil examinării şi Examenul clinic obiectiv al sânului se
surprinderii în stadiu incipient a realizează prin inspecție și palpare.
modificărilor fiziologice sau patologice. Inspecţia apreciază:
Rolul principal în recunoaşterea şi ➢ aspectul general, simetria, forma sânilor
interpretarea simptomelor şi semnelor și anomaliile acestora:
bolilor sânului este împărțit între pacientă şi o anomalii de număr (amastia – absența
medic în egală măsură. glandei mamare sau polimastia –
ANAMNEZA glande mamare supranumerare)
o anomalii de formă (mastoptoza și
Anamneza în afecțiunile sânului
prolapsul mamar);
urmărește depistarea factorilor de risc ai
➢ volumul sânilor, cu eventuala prezență a
acestei patologii, principalele semne, unor anomalii (atrofie sau hipertrofie
simptome și evoluția acestora de la debut mamară);
până la momentul consultului. ➢ aspectul tegumentelor mamare (roșeață,
Factorii de risc în patologia mamară edem, aspect de „coajă de portocală”,
sunt legați de vârsta pacientei, antecedentele ulcerații), circulația venoasă
heredocolaterale (istoricul familial al unor superficială;
afecțiuni ale sânului) antecedentele ➢ areolele mamare și mameloanele (atelia
fiziologice (pubertate, ciclul menstrual, – lipsa mamelonului sau politelia –
sarcini, avorturi, lactație, menopauză), mameloane supranumerare), linia care
antecedentele personale patologice. unește mameloanele și eventuale
În categoria antecedentelor personale deviații ale acesteia de la traiectul
patologice vor trebui identificate orizontal.
anamnestic existența unor traumatisme ale Inspecţia cu pacienta în ortostatism şi
sânului în trecutul recent sau îndepărtat (în brațele ridicate va evidenția dacă ambii sâni
special traumatisme repetate chiar minore), se ridică simetric, tegumentele se întind
expunerea la radiații ultraviolete, afecțiuni uniform sau se retractă într-o anumită zonă,
ale sânului în antecedentele personale, mamelonul se retractă, este prezentă o
tumefacție la nivelul sânului sau în axilă.
eventuale intervenții chirurgicale la nivelul
Inspecţia cu pacienta în decubit dorsal şi
sânului sau la nivelul organelor genitale
cu brațele lipite, poate decela dacă ambii
interne (ovariectomii, histerectomii),
sâni cad lateral, este prezentă retracție
 Figura 5.2. Inspecția sânului cu pacienta în
decubit dorsal și membrele superioare pe lângă
corp
Figura 5.1. Inspecția sânului cu pacienta - consistența: moale, dură, fermă,
în ortostatism elastică;
tegumentară sau mamelonară sau se - mobilitatea: mobilă sau fixă în țesutul
evidențiază o tumoră în cadranele interne, în mamar,
timp ce inspecția cu pacienta în decubit - fixitatea la tegumente (dispariția
dorsal şi cu brațele sub cap poate evidenția paralelismului pliurilor tegumentare la
tumefacție sau retracție de tegument în manevra de pliere a tegumentului
cadranele inferioare sau axilă. supratumoral), la fascia pectorală
Inspecţia cu pacienta în decubit dorsal şi (imobilitatea glandei la contracția
cu brațele lipite, poate decela dacă ambii mușchiului mare pectoral – „manevra
sâni cad lateral, este prezentă retracție
tegumentară sau mamelonară sau se
evidențiază o tumoră în cadranele interne, în
timp ce inspecția cu pacienta în decubit
dorsal şi cu brațele sub cap poate evidenția
tumefacție sau retracție de tegument în
cadranele inferioare sau axilă.
Inspecţia cu pacienta în poziție de flexie
anterioară se efectuează pentru explorarea
mamelonului şi poate decela retracția
mamelonară.
Palparea urmărește decelarea unei
formațiuni tumorale, caz în care trebuie
apreciate:
- forma: rotundă, aplatizată, neregulată;
- dimensiunile în centimetri;
- suprafața: netedă, lobulată;
- conturul: bine definit / rău definit;
Figura 5.3. Inspecția sânului cu pacienta în
ortostatism, cu brațele ridicate
 Figura 5.5. Palparea axilei

Alte investigații au indicații mai restrânse,

dar pot aduce informații valoroase în cazuri
selecționate.
Figura 5.4. Palparea sânului cu pacienta în Ecografia este un examen
ortostatism complementar examenelor clinic şi
Tillaux”) sau la peretele toracic (glanda mamografic, substitutiv doar pentru
investigarea femeilor sub 30 ani.
mamară este fixă indiferent de starea
contractilă a marelui pectoral). Leziunile mai mici de 1 cm nu pot fi
Examinarea axilei continuă examenul decelate și de asemenea decelarea și
glandelor mamare și urmărește decelarea interpretarea microcalcificărilor, prin
unor adenopatii axilare, caz în care se urmare nu este o metodă de screening
consemnează numărul ganglionilor, grupul eficientă pentru cancerul mamar, dar
din care fac parte, dimensiunile, consistența permite evaluarea diagnostică a leziunilor
și mobilitatea. mamare.
Examinarea foselor supraclaviculare Ecografia mamară permite diferențierea
și subclaviculare urmăresc același scop ca leziunilor chistice de leziunile solide; în
și examenul axilei. cazul acestora din urmă, permite
EXPLORĂRI PARACLINICE identificarea anumitor caractere de
Anamneza și examenul clinic vor fi benignitate (tumori hipoecogene, omogene,
completate cu o serie de investigații bine delimitate) sau malignitate (leziuni
imagistice și cu analiza celularității neomogene, cu margini neregulate sau
lezionale (examen citologic și examen spiculate, cu formă mai mult înaltă decât
histopatologic). lată în examinarea antero-posterioară și/sau
Principalele investigații imagistice care cu prezența unei limite ecogene față de
aduc informații valoroase în patologia restul parenchimului glandular).
mamară sunt ecografia, elastografia, De asemenea, ecografia permite puncția
mamografia (cu variantele acesteia și RMN. mamară ghidată în scopul prelevării de
 dar trebuie ținut cont că sunt cancere care
mimează caracterele clinice și ecografice
ale unei tumori benigne.
Mamografia rămâne o metodă
imagistică foarte utilă și des folosită în
diagnosticul afecţiunilor mamare, fiind
considerată de primă intenție la femeile
trecute de 30 de ani.
Criteriile radiologice de benignitate sunt:
opacități regulate, omogene, bine
delimitate, nete, cu intensitate uniformă.
Tumorile maligne prezintă caracteristici
mamografice distincte, directe sau indirecte.
Figura 5.6. Ecografie mamară Semnele mamografice directe sugestive
pentru malignitate sunt densitatea crescută,
material pentru examen citologic sau
conturul imprecis, forma neregulată
histopatologic și permite identificarea și (dințată, stelată sau spiculiformă), prezența
marcarea leziunilor mamare infraclinice, în de microcalcificări fine, dezordonate,
scopul exciziei și studiului histopatologic. anarhice, cu aspect de „praf de sare” sau
Ecografia mai are și avantajul de a „fire de nisip”.
permite detectarea și evaluarea ganglionilor
limfatici axilari, o componentă importantă
în evaluarea leziunilor mamare și de
asemenea permite măsurarea mai exactă a
mărimii tumorii mamare, cu implicații în
stabilirea tratamentului în cancerul de sân.
Are o acuratețe mai redusă decât
mamografia și RMN în detectarea și analiza
leziunilor mamare, cu excepția sânilor cu
densitate crescută, în care se poate dovedi o
explorare complementară utilă.
Elastografia mamară este o metodă
complementară ecografiei ce măsoară
elasticitatea unei leziuni comparativ cu
țesutul adiacent sănătos; ajută la
diferențierea leziunilor benigne de cele Figura 5.8. Mamografie: criterii mamografice de
maligne, care au scoruri elastografice mai benignitate
mari. Asocierea elastografiei la examinarea Semnele mamografice indirecte care
ecografică poate îmbunătăți valoarea sugerează malignitatea sunt: prezența unui
acesteia în diagnosticul cancerului mamar, halou transparent peritumoral neregulat,
retracția cutanată, îngroșarea tegumentelor,
îngroșarea mamelonului şi prezenţa
adenopatiei axilare.
Evaluarea prin mamografie a sânului
permite clasificarea leziunilor mamare în
funcție de riscul de malignitate pe baza
scorului BI-RADS: scorul BI-RADS 1 și 2
corespunde unor leziuni clar benigne, care
Figura 5.7. Elastografie mamară nu necesită investigații suplimentare; 3
 Figura 5.10. RMN mamar
Figura 5.9. Mamografie: semnele mamografice
de malignitate fiind indicată în special la femeile cu
modificări genetice ale BRCA 1 și BRCA 2.
corespunde unor leziuni cel mai probabil PET-CT reprezintă o investigație cu
benigne, cu risc de malignitate < 2%, dar puține avantaje în momentul actual în
care impun o monitorizare de scurtă durată; evaluarea tumorii primare a sânului, cu o
4 corespunde unor leziuni cu risc mare de sensibilitate redusă pentru tumorile < 1 cm
malignitate și impune investigații și fără să aducă elemente semnificative în
suplimentare pentru diagnostic, mergând plus comparativ cu mamografia. Principalul
până la excizia leziunii, în funcție și de avantaj este dat de posibilitatea detecției
prezența altor factori de risc; 5 definește ganglionilor limfatici metastatici și a
leziuni cu semnele clasice de malignitate metastazelor la distanță, contribuind astfel
prezente, biopsia fiind absolut indicată; la o stadializare mai exactă a cancerului
definesc malignitatea. O evaluare BI-RADS mamar.
de 0 impune repetarea examinării sau Limfografia și limfoscintigrafia
examinări complementare. folosesc ca trasori o substanță de contrast
Rezonanța magnetică nucleară sau o substanță radioactivă injectată
(RMN) permite identificarea unor leziuni peritumoral sau în pereții cavității rămase
nedetectabile prin tehnici imagistice după extirparea tumorii și permit detecția
convenționale şi evidențierea cancerelor ganglionului santinelă: primul/primii
multicentrice şi multifocale pentru o corectă ganglioni de pe traseul de drenaj limfatic al
indicație terapeutică. De asemenea este utilă tumorii maligne.
prin potențialul de identificare a recidivei Studiul celularității lezionale se
după tratamentul conservator al cancerului bazează pe examenul citologic și
mamar (cicatricile postoperatorii mai vechi histopatologic.
de 6 luni nu captează substanța de contrast)
și de asemenea pentru evaluarea răspunsului
la tratamentul neoadjuvant.
Pentru o corectă investigație a sânului
este necesară administrarea contrastului,
RMN având o foarte mare sensibilitate în
diagnosticul cancerului mamar invaziv;
totuși specificitatea redusă o face o
investigație mai puțin utilă decât
mamografia și cu indicații mai restrânse.
Totuși, RMN este o investigație de
screening mai sensibilă decât mamografia,
Figura 5.11. Limfoscintigrafie ganglion
santinelă
 Examenul citologic se bazează pe tumoră de sân trebuie considerată un cancer
realizarea unor frotiuri din secrețiile până când este infirmat de examenul
mamare (citologia exfoliativă) sau din histologic”.
conţinutul obţinut prin puncția aspirativă şi Examenul anatomopatologic și
reprezintă o etapă în evaluarea unor imunohistochimic este indicat în
afecţiuni mamare. În cancerul mamar majoritatea leziunilor mamare și poate fi
avansat sau Boala Paget mamară frotiul se realizat din material obținut prin puncție cu
poate obține prin amprentarea cu lama ac gros sau prin excizia chirurgicală. În
frotiului a leziunii ulcerate sau
cazul exciziei chirurgicale piesa se poate
eczematiforme.
examina rapid, prin examen histologic „la
Un frotiu care nu prezintă elemente
gheață”, urmat obligatoriu de confirmare
celulare suspecte nu poate elimina leziunea
prin examen histopatologic la parafină,
malignă, în timp ce un frotiu suspect are
completat cu imunohistochimie.
valoare de orientare şi depistare a leziunilor
Imunohistochimia se folosește pentru:
neevidențiate clinic. În ambele cazuri, ca și
- precizarea caracterului malign al unei
în situația frotiurilor pozitive, este necesară
leziuni de graniță (borderline),
completarea explorării cu examenul
- precizarea markerilor specifici în
histopatologic.
tumorile maligne mamare,
Examenul citologic nu permite
- precizarea histogenezei în tumorile
adoptarea unei atitudini terapeutice radicale
maligne nediferențiate,
(mastectomie) fără confirmare
- confirmarea sau excluderea originii
histopatologică prealabilă.
mamare în cazurile de metastază
Studiul anatomopatologic este
ganglionară sau cu altă localizare.
singurul capabil să afirme benignitatea sau
malignitatea conform dogmei: „orice

5.2. MASTODINIA
Definiție: mastodinia (durerea la nivelul incriminați mai sunt consumul de cafeină și
sânului) reprezintă un motiv frecvent de dezechilibre în raportul dintre acizii grași
prezentare la medic, aproximativ 70% dintre nesaturați și cei saturați.
femei acuzând la un moment dat în decursul Mastodinia non-ciclică poate avea
vieții durere mamară, dar numai un procent substrat inflamator sau vascular în
redus vor solicita consult medical. tromboflebita venelor superficiale ale
Se disting două forme clinice majore: sânului, toracelui anterior sau/și lateral
mastodinia ciclică (ritmează ciclul (boala Mondor); poate apare și ca urmare a
menstrual) și non-ciclică (fără legătura cu terapiei hormonale de substituție sau
menstruația). consumului de anti-concepționale, a unor
Etiopatogenic mastodinia poate fi infecții, traumatisme, ptoză mamară (durere
determinată de numeroase cauze; scopul ligamentară) tumori benigne, chist mamar
examinării clinice și paraclinice este sau mastoza fibro-chistică; deși durerea
excluderea unui cancer mamar ca substrat al mamară este determinată foarte rar de un
mastalgiei. cancer de sân (0,2-0,5% din cazurile de
Astfel, mastodinia ciclică este indusă de mastalgie izolată, fără alte modificări la
o sensibilitate particulară a glandei la nivelul sânilor) este important ca examenul
stimuli hormonali, fiind incriminate ca clinic și investigațiile subsecvente să
ipoteze dezechilibrul între estrogeni excludă neoplazia. În cazul mastodiniei
(crescuți) și progesteron (scăzut) sau non-ciclice este de asemenea important să
excesul de prolactină. Alți factori fie excluse cauzele extraglandulare (peretele
toracic, pleura, organe intratoracice, leziuni se concentreze pe zona mai intens
cervicale). dureroasă.
Examen clinic. Anamneza. Mastodinia Boala Mondor se caracterizează prin
ciclică apare (sau se accentuează) durere la nivelul sânului determinată de
premenstrual, la femei între 20-40 de ani. tromboflebita superficială a venei toracice
Durerea poate fi în această perioadă superficiale sau tributarelor acesteia.
continuă sau intermitentă, iar intensitatea Obiectiv se constată prezența unui cordon
variabilă, de la ușoară la severă. Durerea subcutanat sau a unei depresiuni
este de regulă bilaterală și difuză la nivelul tegumentare liniare, de culoare roșie,
sânului, putând iradia către axilă sau fața indurată, cu edem local.
internă a brațului; uneori durerea poate fi În prezența unei formațiuni tumorale
mai intensă în cadranele supero-externe. palpabile planul de investigații este cel
Durerea este descrisă ca o senzație de comun tumorilor mamare; în absența unei
greutate, apăsare, înțepătură sau arsură. tumori mamare subiacente, mastodinia nu
Mastodinia non-ciclică apare mai necesită investigații suplimentare sau,
frecvent la grupa de vârstă 30-40 de ani, dar ținând cont de vârsta de regulă tânără a
poate apare și postmenopauzal. pacientei se recomandă cel mult un examen
Durerea nu are legătura cu menstruația, ecografic. De regulă ecografia nu
este continuă sau intermitentă și este evidențiază modificări, iar dacă nu sunt
descrisă ca senzație de arsură sau o senzație decelate tumori ecografic pacienta rămâne
neplăcută, sâcâitoare la nivelul zonei monitorizată la intervale variabile de timp,
incriminate. Mai frecvent durerea este în caz contrar necesită completarea
unilaterală, poate fi difuză sau localizată la investigațiilor pentru stabilirea naturii
unul sau două cadrane ale sânului, mai tumorii subiacente. Aceeași atitudine este
frecvent cadranele interne și central. recomandată și pentru mastodinia non-
Examenul obiectiv al sânului și axilei ciclică cu durere difuză, dacă lipsesc factorii
decelează sensibilitatea sânului și confirmă de risc pentru neoplazia malignă, la
sau exclude prezența unei formațiuni pacientele sub 40 de ani. La pacientele cu
tumorale asociate. De asemenea, examenul mastodinie localizată non-ciclică trecute de
obiectiv trebuie să evidențieze asocierea cu 35-40 de ani de ani se recomandă evaluare
o secreție mamelonară, prezența unor ecografică și o mamografie diagnostică, în
leziuni inflamatorii (abces mamar) sau a timp ce la cele sub 30 de ani doar ecografie
unor cicatrici postoperatorii. Palparea și numai în situații particulare (factori de
trebuie efectuată cu blândețe pentru a nu risc prezenți, leziuni suspecte ecografic)
accentua durerea și de asemenea trebuie să planul de investigații continuă.

5.3. SCURGEREA MAMELONARĂ

Definiție: mamela secretantă nu este o Scurgerea sangvinolentă poate avea ca
boală, ci un semn clinic pe care-l putem substrat cauzal o leziune benignă
întâlni în cadrul mai multor afecțiuni, (ductectazie mamară, mastoză fibrochistică,
rareori fiind asociată cu cancerul mamar (4- papilom intracanalicular), dar posibil și un
6%). cancer mamar.
Etiopatogenie. Scurgerea mamelonară Examen clinic. Studiul semiologic al
poate fi fiziologică (lactație), poate fi scurgerii mamelonare trebuie să precizeze
prezentă în circumstanțe patologice extra- aspectul secreției (seros, lactescent sau
mamare (galactoree) sau poate fi sangvinolent), culoarea acesteia (gălbuie,
determinată de leziuni mamare patologice, verde-maronie sau roșiatică, sangvinolentă),
în majoritatea cazurilor benigne. dacă sunt implicate unul sau mai multe
orificii mamelonare, dacă este unilaterală recomandă efectuarea unei mamografii și
sau bilaterală și dacă este asociată cu o ecografii.
formațiune tumorală ipsilaterală. În cazul secreției patologice
Anamneza va scoate în evidență factorii (sangvinolente sau sero-sangvinolente), de
de risc pentru cancerul mamar, aspectul obicei spontană și unilaterală, la pacientele
secreției, relația cu ciclul menstrual și dacă sub 30 de ani se recomandă ecografie și dacă
secreția este spontană sau provocată. este neconcludentă mamografie. Pentru
Examenul obiectiv va evidenția dacă leziunile BI-RADS 1-3 (leziune probabil
secreția provine de la ambii sâni sau este benignă) se recomandă RMN; dacă
unilaterală, dacă se exteriorizează din mai rezultatele sunt neconcludente se recurge la
multe orificii sau din unul singur, aspectul excizia ductelor dilatate pentru examen
lactat sau sangvinolent al secreției și histopatologic. La pacientele cu BI-RADS
prezența sau absența unei formațiuni este peste 4 se recomandă excizie sectorială
tumorale subiacente. pentru diagnostic histopatologic. La
În prezența tumorii subiacente examenul pacientele trecute de 30 de ani în aceeași
clinic și paraclinic va stabili natura acesteia. situație se recomandă ecografie și
În absența tumorii palpabile, la mamografie diagnostică, atitudinea
pacientele cu secreție lactescentă bilaterală ulterioară fiind în funcție de rezultatul BI-
se va proceda la excluderea sarcinii prin test RADS.
de sarcină, iar dacă acesta este negativ se vor Galactografia presupune injectarea unei
doza prolactina și TSH pentru a identifica o substanțe de contrast prin canularea unui
afecțiune cauzatoare non-mamară. orificiu galactofor și a ductului dilatat, este
În cazul secreției unilaterale non- dificil de efectuat și interpretat, dar poate da
sangvinolente, în special provocată și informații utile. Se folosește rar pentru
multiductală, la femeia sub 40 de ani se diagnosticul excrescețelor papilare
poate recurge la efectuarea unei ecografii intracanalare.
mamare pentru excluderea unei leziuni Examenul citologic din scurgerea
subiacente sau la repetarea examinării după mamelonară poate evidenția atipiile
3 luni. La pacientele trecute de 40 de ani se celulare, dar în situația în care este negativ
nu exclude prezența unui cancer.

5.4. RETRACŢIA MAMELONARĂ

Definiție: retracția sau inversiunea Examen clinic. Anamneza va scoate în

mamelonară reprezintă situația în care evidență momentul apariției (la naștere,
mamelonul este situat înapoia planului pubertate, după traumatisme ale sânului sau
areolei mamare, în locul eversiunii normale intervenții chirurgicale, după infecții
a acestuia. repetate mamare), evoluția din momentul
Etiopatogenie. Retracția (inversiunea) apariției (lentă sau rapidă), dacă este
mamelonară poate fi congenitală (nu este reversibilă sau nu, simptomatologia asociată
patologică dar creează probleme în timpul (scurgere mamelonară, tumoră mamară
lactației), sau poate fi determinată de leziuni subiacentă) și factorii de risc pentru
mamare patologice benigne cancerul mamar.
(citosteatonecroza posttraumatică, mastite, Examenul obiectiv va evidenția dacă
ductectazie mamară, cicatrici după chirurgia retracția este unilaterală sau bilaterală, dacă
sânului) sau maligne (cancer mamar, boala se însoțește de scurgere mamelonară și
Paget mamară). Retracția mamelonară caracterele acesteia, prezența unor cicatrici
patologică apare după dezvoltarea sânului, la nivelul sânului sau semne celsiene de
la pubertate. mastită sau alte modificări cutanate areolo-
 clinic și paraclinic se va orienta spre
stabilirea naturii acesteia.
Examenul clinic va evidenția și gradul
retracției mamelonare (Han și Hong):
- gradul 1: mamelonul poate fi eversat,
spontan (la frig de exemplu) sau manual
și își păstrează poziția mai mult timp
(permite alăptarea);
- gradul 2: mamelonul poate fi eversat dar
se retractă rapid (alăptarea dificilă);
- gradul 3: mamelonul este permanent
Figura 5.12. Retracție mamelonară
retractat, alăptarea este imposibilă și se
însoțește de arsuri mamelonare, erupții
cutanate, chiar mastite recurente.
Mai frecvent, în cazul etiologiei benigne
retracția este bilaterală, cu evoluție de lungă
durată, păstrează simetria față de linia
bimamelonară, poate fi reversibilă (cel puțin
în faze inițiale), având aspectul unui șanț
transversal.
În cazul etiologiei maligne, retracția
Figura 5.13. Retracție mamelonară: aspect mamelonară este de dată recentă, unilaterală
comparativ al sânilor și însoțește o formațiune tumorală
mamelonare (eroziune, leziuni subiacentă.
eczematiforme). Palparea va urmări În prezența retracției mamelonare
decelarea unei formațiuni tumorale unilaterale sunt indicate ecografia mamară
subiacente, în prezența căreia examenul și mamografia (la pacientele trecute de 35
de ani) pentru elucidarea etiologiei.

5.5. TRAUMATISMELE SÂNULUI

Sânul prin situația sa este adesea expus cazul lichefierii conținutului, bine
traumatismelor (contuzii, plăgi, arsurilor), delimitată sau difuză.
fără particularități evidente față de Ecografia mamară decelează
traumatismele altor regiuni. hematoamele profunde intraglandulare sau
Contuziile mamare pot interesa numai retroglandulare, iar mamografic se constată
tegumentul, determinând o echimoză locală o opacitate care poate pune problema
sau glanda mamară, având drept consecință diagnosticului diferențial cu o tumoră
hematomul mamar preglandular, mamară. Puncția hematomului stabilește
intraglandular sau retroglandular. diagnosticul, extrăgând sânge cu aspect ce
Semiologia contuziilor mamare este depinde de asemenea de vechimea leziunii.
dominată de durere, iar la examenul local se Citosteatonecroza sau granulomul
constată marca traumatică (escoriație sau adipos al sânului se datorează necrozei
echimoză de culoare depinzând de postcontuzionale, a grăsimii mamare.
vechimea leziunii), respectiv o tumefacție Histologic, are aspectul autodigestiei
corespunzând zonei de echimoză, sensibilă locale a grăsimilor celulare, apoi a sclerozei
spontan și la palpare, de mărime variabilă, conjunctive reacționale interesând
consistență fermă sau moale, păstoasă în ligamentele Cooper. Leziunea este
superficială, adesea localizată subcutanat
 Figura 5.14. Contuzie mamară (echimoză)
periareolar, având marca traumatismului
(echimoza).
Etiopatogenic apare de obicei la femei
obeze cu sânii mari și moi, în urma unei
contuzii.
Examen clinic. În faza inițială durerea
Figura 5.15. Plagă mamară contuză
domină tabloul clinic, în zona
traumatismului fiind prezentă o echimoză, excizia formațiunii cu examen
cu sau fără constituirea unui hematom. histopatologic, care stabilește astfel
Ulterior apare o tumefacție pietroasă, diagnosticul.
indoloră, imprecis delimitată. Tumora poate Plăgile mamare pot interesa tegumentul
adera la piele, care poate fi retractată, sau glanda.
îngroșată; poate lua aspectul cojii de Semiologia variază cu tipul plăgii, fără
portocală, sugerând clinic cancerul de sân. particularități deosebite față de plăgile
Ganglionii axilari sunt uneori părților moi. Particular, dacă interesează
hipertrofiați dar de consistență moale. canalele galactofore în timpul alăptării, se
Mamografia evidențiază cu opacitate constituie o fistulă prin care curge lapte.
similară carcinomului mamar, iar ecografia, Arsurile mamare sunt afecţiuni grave,
deși poate prezenta elemente sugestive datorită potențialului șocogen al regiunii, pe
(masă tumorală cu lichid, prezentând benzi de o parte, şi a cicatricilor, ce pot interesa
ecogenice care își schimbă orientarea cu canalele galactofore, pe de alta. Semiologia
schimbarea poziției bolnavei) nu poate este dominată de durere, iar aspectul clinic
exclude prezența acestuia. depinde de profunzimea și întinderea
Datorită dificultăților de diferențiere cu arsurii, precum și de asocierea cu alte
un cancer mamar se recomandă de obicei leziuni.

5.6. INFECŢIILE SÂNULUI

Infecțiile sânului se pot clasifica în 5.6.1.1 Paramastita

infecții acute și infecții cronice. Definiție. Paramastita reprezintă infecția
5.6.1. INFECȚIILE ACUTE ALE țesutului adipos perimamar (abces
SÂNULUI premamar sau abces retromamar). Infecțiile
Infecțiile acute ale sânului pot interesa localizate la țesutul adipos ce învelește
țesutul adipos periglandular, sistemul anterior glanda se numesc supramastite.
glandular sau ambele. Tot în cadrul paramastitelor sunt grupate
și eroziunile (ragadele) mamelonare care fac repetate ale mamelonului, datorate suptului
alăptarea dureroasă și constituie poarta de (ragade şi fisuri). Germenii cel mai frecvent
intrare a infecției spre canalele galactofore întâlniți sunt stafilococul, streptococul,
sau căile limfatice. colibacilul, gonococul şi rar germeni
Etiopatogenic calea de infecție, în afară anaerobi.
de cea prin inoculare directă amintită mai Inițial afectează unul sau mai multe
sus, mai poate fi metastatică hematogenă, în canale galactofore determinând o
cursul unei infecții generale. Se poate galactoforită acută; în al doilea stadiu, care
dezvolta limfangită areolară care se întinde nu este obligatoriu, se constituie abcesul
la tot sânul. mamar, cu tendință la extensie.
Examen clinic. Simptomatologia Examen clinic. Debutul în general este
paramastitelor este dominată de durerea lent, alăptarea şi mobilizarea devenind
mamară și febră. dureroase iar glanda devine grea.
La examenul local în abcesul Examenul local evidențiază la inspecție
premamar (supramastita cu sediul în tegumentul cu semnele celsiene ale
grăsimea premamară) tegumentul este roşu inflamației: roșu aprins, edemațiat, infiltrat,
iar de la acest nivel pornesc travee de cu circulație venoasă superficială bogată;
limfangită către axilă unde se percepe pot apărea placarde de limfangită roșii, de la
adenopatie dureroasă. care pornesc trenee spre axilă (în faza de
Abcesul retromamar are originea într- debut semnele locale pot să lipsească,
un abces glandular care fuzează „în buton de tegumentul nefiind modificat).
cămașă” în grăsimea retromamară. La palpare temperatura locală este
Simptomatologia este dominată de durere și crescută cu durere vie și apariția unei zone
febră, care poate lua aspectul unui sindrom de fluctuență care marchează ramolirea
febril prelungit, cu alterarea stării generale. focarului infiltrativ și apariția puroiului.
Semnele clinice locale sunt reprezentate de Comprimarea sânului face să se scurgă prin
prezența unei tumefacții retromamare mamelon o secreţie gălbuie – lapte cu puroi
imprecis delimitată, cu semnele Celsiene (semnul lui Boudin).
prezente; sânul apare împins înainte și este Abcesele profunde sunt greu de depistat
dureros. palpator, dar persistența durerii, indurația,
5.6.1.2. Mastita acută tumefacția şi mobilizarea foarte dureroasă a
Definiție: mastita acută reprezintă sânului pe planul profund sunt elemente
infecţia acută a glandei mamare. clinice ce sugerează diagnosticul.
Etiopatogenic apare mai frecvent în În faze avansate de evoluție se produce
perioada de alăptare (între a 15-a şi a 30-a zi fistulizarea la exterior, apărând o zonă
după naștere), dar poate apare și în afara tegumentară roșie, infiltrată, cu unul sau mai
acesteia. Este favorizată de traumatismele multe orificii fistuloase prin care se scurge
lapte și puroi.
Adenopatia axilară lipsește inițial, dar
poate apărea mai târziu, când este
importantă şi dureroasă.
Semne generale sunt prezente: febră,
frison, alterarea stării generale,
Biologic se constată leucocitoză și VSH
mărit.
Ecografia decelează colecția purulentă,
fiind deosebit de utilă în colecțiile profunde,
greu de depistat la examenul local.
Puncția colecției permite recoltarea de
Figura 5.16. Abces mamar puroi pentru examen bacteriologic și
antibiogramă. unul sau mai multe ducte subareolare) apar
! Mastitele acute pot induce din punct de ca o consecință a drenajului spontan al unui
vedere clinic o eroare gravă şi anume infecții acute periareolare sau a
confuzia cu carcinomul acut al tinerelor tratamentului incorect (drenaj chirurgical
mame: acesta apare în aceleași insuficient al acestor infecții mamare).
circumstanțe etiologice, tegumentele sunt Semiologic se caracterizează prin
de asemenea roșii iar sânul tumefiat; pentru dezvoltarea unor abcese periareolare
precizarea diagnosticului este obligatorie recidivante însoțite de scurgere purulentă
biopsia sau cel puțin un frotiu din secreția prin orificiul fistulos periareolar, cu sau fără
recoltată la nivelul mamelonului sau prin scurgere mamelonară asociată; în timp pot
puncție. de asemenea determina discretă retracție sau
5.6.1.3 Mastita nou-născutului deviație mamelonară și chiar adenopatie
Mastita nou-născutului apare mai axilară satelită.
frecvent după vârsta de două luni, la copii 5.6.2. INFECȚIILE CRONICE ALE
alăptați, putând afecta ambele sexe. SÂNULUI
Simptomatologia este reprezentată de febră, Infecțiile mamare cronice, în funcție de
iar obiectiv sânii sunt măriți de volum cu agentul etiologic și forma anatomo-
aspect de „sticlă de ceas”, iar la jumătate din patologică, pot fi nespecifice și specifice.
pacienți se constată o scurgere purulentă 5.6.2.1. Infecțiile cronice
mamelonară sau de la nivelul tegumentului nespecifice
adiacent. Poate evolua către constituirea Etiopatogenic sunt în general consecința
unui abces cu semnele acestuia. Poate fi mastitelor acute netratate sau tratate
prezentă leucocitoza, iar cultura din lichidul incomplet (drenaj insuficient).
eliminat identifică germenul cauzal (cel mai Abcesul cronic nespecific
frecvent stafilococul aureu) Ecografia Etiopatogenic abcesul cronic nespecific
mamară poate decela colecția purulentă în apare după o mastită acută netratată sau
cazul formării unui abces. tratată incorect sau după un traumatism
5.6.1.5 Infecțiile periarelolare local.
Infecțiile regiunii areolare și periareolare Examen clinic. Debutul este insidios,
survin de regulă în afara lactației sub forma uneori la distanță de procesul acut sau de un
abcesului periareolar, a abcesului tuberos, o traumatism, prin sensibilitate locală și
fistulă periareolară sau ca o zonă de apariția unei formațiuni nodulare.
inflamație periareolară asociată cu o La examenul local, la inspecție procesul
formațiune subiacentă. supurativ se află de obicei sub cicatricea
Abcesul periareolar nu prezintă unei incizii întreținând o supurație cronică.
particularități semiologice față de abcesul La palpare se prezintă ca un nodul dur,
mamar descris anterior, dar poate determina nedureros, aderent la țesuturile din jur,
o retracție discretă a mamelonului și se uneori chiar la tegumentul supraiacent, sau
poate însoți de scurgere purulentă poate apare ca un nodul mamar neregulat,
mamelonară. mobil, ferm, sensibil la palpare; în ambele
Abcesul tuberos este determinat de situații adenopatia axilară este de regulă
infecția glandelor sebacee sau sudoripare prezentă. Dacă abcesul comunică cu un
ale areolei mamare. Semiologic îmbracă canal galactofor compresiunea poate evacua
aspectul de furuncul sau hidrosadenită cu o scurgere purulentă din mamelon, din care
localizare la nivelul areolei mamare: tumoră se vor efectua frotiuri pentru examen
mică, roșu-albăstruie, dureroasă, moale, citologic și bacteriologic; cultură pentru
care fistulizează spontan la exterior. identificarea germenului și antibiogramă.
Adenopatia axilară poate fi prezentă. Pe mamografie peretele este gros,
Fistulele ductale mamare (comunicare uneori calcificat.
între tegumentul areolar sau periareolar și
 Galactocelul Puncția aspirativă cu ac fin și examen
Galactocelul este un abces cronic care citologic poate stabili diagnosticul, dar
conține lapte alterat putând apare în sarcină, uneori biopsia cu examen histopatologic
lactația sau la distanță de la întreruperea rămâne singura modalitate de excludere a
alăptării; nu are perete propriu cancerului mamar.
(pseudochist). 5.6.2.2. Infecțiile cronice
Semiologic apare ca o formațiune specifice
tumorală de mărime variabilă, rotundă, bine Tuberculoza sânului
delimitată, mobilă, netedă, de consistență Tuberculoza sânului este întâlnită mai
variabilă: moale, fluctuentă, renitentă sau frecvent în țările cu o incidență crescută a
chiar fermă. Tegumentele supraiacente sunt acestei boli. Afectează în principal femeile
normale dar poate fi prezent semnul aflate în perioada de fertilitate dar poate
godeului (lasă amprentă la apăsare). apare și postmenopauzal.
Mamelonul este de aspect normal, dar la Tuberculoza poate afecta primar sânul,
exprimarea areolei prin mamelon se poate poate apare prin extensia unor focare
scurge lapte alterat; nu se însoțește de tuberculoase de vecinătate (ganglioni
adenopatie axilară. limfatici axilari afectați, coaste) sau ca
Ecografia și mamografia demonstrează tuberculoză secundară.
caractere similare unui abces mamar dar Simptomatologia este polimorfă,
posibil și unui cancer de sân. Puncția asociind semnele sindromului de
aspirativă cu ac fin, urmată de micșorarea impregnare bacilară (subfebrilități sau
tumorii și aspectul lactescent al lichidului febră, anorexie, scădere ponderală, paloare)
obținut confirmă diagnosticul. și semne locale.
Mastita granulomatoasă Are de regulă localizare unilaterală,
Mastita granulomatoasă este o afecțiune apărând sub forma unei tumori mici,
inflamatorie cronică rară, ce poate apare în neregulate, nedureroase, cu adenopatie
sarcoidoză, infecții fungice (nocardia axilară mare (forma nodulară). Atât tumora
asteroides), parazitare (dirofilaria tenuis), cât şi adenopatia pot fistuliza la piele
tuberculoză sau ca reacție de corp străin provocând orificii multiple prin care se
(după injectare de silicon la nivelul sânului); scurge un lichid cazeos (forma fistulizată),
sunt situații în care etiologia nu poate fi constituind forma difuză.
precizată (mastita granulomatoasă Poate îmbrăca de asemenea și aspectul
idiopatică). unui abces mamar obișnuit. Poate determina
Apare mai frecvent la femei între 20-40 retracție cutanată și/sau mamelonară, pretând
de ani, dar posibil și mai târziu. la confuzia cu un cancer mamar.
Semiologic, sânul apare mărit de volum, Forma sclerozantă se caracterizează prin
sensibil, cu o masă tumorală fermă, imprecis fibroză extensivă care determină apariția unor
delimitată, cu tegumentul îngroșat, putând tumori dure, de asemenea posibil a fi
prezenta fenomene inflamatorii. La palpare confundate cu un cancer mamar.
se percepe un conglomerat de noduli, iar în Puncția aspirativă cu ac fin, cultură și
axilă poate fi decelată adenopatie cu examenul citologic pot stabili diagnosticul.
caracter inflamator. Foarte rar poate afecta Sifilisul glandei mamare
ambii sâni. Sifilisul glandei mamare este o afecțiune
Mamografic se evidențiază opacități rară astăzi, dar poate fi întâlnit în diferite
nodulare multiple și o creștere a difuză a faze de evoluție a bolii:
densității sânului iar ecografia evidențiază Șancrul sifilitic apare ca o ulcerație
noduli hipoecogeni neregulați, uneori unică sau multiplă la baza mamelonului sau
abcese. RMN nu aduce date suplimentare, pe areolă. Se acompaniază de adenopatie
care să poată exclude malignitatea. axilară.
 Sifilisul secundar caracterizat de Chistul hidatic al sânului
prezenţa sifilidelor (rozeolelor) pe Chistul hidatic al sânului este o
tegumentul sânului, a plezniturilor localizare rară, determinată de parazitul
mamelonare şi a sifilidelor papuloase în tenia echinococus, invazia făcându-se
șanțul submamar. probabil prin anastomozele venelor
Sifilisul terțiar îmbracă aspectul de ligamentului suspensor al ficatului cu
mastită gomoasă cu noduli ce evoluează în venele mamare.
trei stadii: cruditate, ramolisment, ulcerație Etiologia se poate intui doar în prezenţa
sau de mastită cronică sifilitică difuză. antecedentelor.
Pentru stabilirea etiologiei sunt necesare Semiologic apare ca o formațiune
examene serologice. tumorală nedureroasă, bine delimitată,
Actinomicoza mamară mobilă, de mărime variabilă, cu
Actinomicoza mamară este excepțional tegumentele normale, fără adenopatie
întâlnită în practica medicală; poate fi axilară. Se poate suprainfecta, semiologia
primitivă sau secundară, prin invadare din devenind aceea a abcesului mamar.
aproape în aproape, de la un focar pulmonar. Serologia pentru tenia echinococus
Semiologic, la nivelul sânului, apare o poate fi pozitivă.
formațiune tumorală sau focare multiple Ecografia evidențiază o formațiune
care fistulizează, transformând glanda hipoecogenă, neomogenă. Necesită
mamară într-o masă dură, nedureroasă. De examinare ecografică abdominală pentru
la nivelul fistulelor cutanate se scurge un excluderea localizărilor viscerale sau
puroi cremos, sangvinolent cu granule peritoneale și radiografie pulmonară pentru
gălbui. Formațiunea se însoțește de retracție a exclude localizarea pulmonară.
tegumentară și posibil și mamelonară. Mamografia evidențiază o opacitate cu
Examenul bacteriologic din puroi caractere de benignitate.
identifică agentul cauzal (bacterii anaerobe
sau micro-aerofile din genul actinomices).

5.7. LEZIUNILE DISTROFICE ALE GLANDEI

MAMARE (DISPLAZII)
5.7.1. BOALA FIBROCHISTICĂ A mastalgie ciclică, premenstruală, difuză sau
SÂNULUI localizată, unilaterală sau bilaterală. De
asemenea, anamneza poate evidenția
Boala fibrochistică a sânului (mastoza prezența scurgerii mamelonare.
cronică fibrochistică sau sclerochistică, Obiectiv, palparea poate decela o
boala Réclus) caracterizează un grup larg de formațiune netedă și mobilă; în cazurile
modificări clinice caracterizate histologic tipice palparea decelează placardul de
prin hiperplazie epitelială, fibroză și mastoză: o masă tumorală fermă,
formarea de chiste mamare. neregulată, la nivelul căreia se decelează
Este cea mai frecventă leziune benignă a noduli renitenți, bine delimitați, comparabili
sânului ce apare la 30-60% din femei, cu cu „alicele de plumb”. Aceste formațiuni nu
vârsta între 30-50 de ani. sunt aderente nici la tegumente, nici la
Etiopatogenie. Boala este consecința
musculatură, iar mamelonul nu este
retractat. Poate fi greu de diferențiat de un
unui răspuns supradimensionat al stromei și
carcinom schiros.
epiteliului glandular la hormonii estrogeni și Placardul de mastoză se poate dezvolta
factorii de creștere circulanți și locali. în unul sau mai multe cadrane ale sânului
Examen clinic. Subiectiv, pacientele pot (mai frecvent supero-extern), iar la nivelul
fi asimptomatice dar mai frecvent prezintă
sânului controlateral constatăm de obicei
prezența unor formațiuni asemănătoare.
Ganglionii axilari, uneori palpabili, își
păstrează totdeauna individualitatea.
Semnele imagistice sunt nespecifice.
Mamografia nu poate diferenția
modificările fibrotice de un cancer
subiacent. Ecografia este utilă în
diferențierea formațiunilor chistice de cele
solide.
Pentru elucidarea diagnosticului se
impune biopsia. Posibilitatea Figura 5.17. Ecografie mamară: chist mamar
degenerescenței neoplazice a bolii chistice
este controversată. Pentru unii autori, de mamelon și de planurile profunde. Nu se
răspunsul este categoric negativ. Alții în însoțește de retracție mamelonară și nici de
schimb afirmă că au găsit elemente de adenopatie axilară.
degenerescență malignă pe piesele Imagistic diagnosticul se bazează pe
examinate, de aceea consideră boala Réclus evidențierea ecografică a unei formațiuni
ca o stare precanceroasă. Mai mult, există anecogene, cu pereți subțiri, de formă
studii care au constatat o frecvență a rotundă, cu suprafața netedă, fără ecouri în
cancerului mamar de 3-5 ori mai mare la interior și accentuare acustică posterioară.
acest grup de femei. În absența acestor caractere se
Diagnosticul este ușurat de recomandă puncția aspirativă cu ac fin
multiplicitatea leziunilor și de prezența lor care extrage un lichid verzui-maroniu;
în ambii sâni. examenul citologic nu este obligatoriu dar
5.7.2. CHISTUL SOLITAR AL poate aduce informații suplimentare.
Biopsia este recomandată în cazul
SÂNULUI chisturilor complexe, cu masă intrachistică,
Chistul solitar al sânului este o boală cu lichid sangvinolent, gros, formațiunea
distrofică de aceeași origine histologică si persistă după aspirație sau în cazul în care
macroscopică ca și mastoza fibrochistică. puncția nu extrage lichid.
Apare mai frecvent la femei în preclimax. Biopsia poate fi efectuată cu ac gros, dar
Clinic apare ca o tumoră intraglandulară dacă există suspiciuni clinice, imagistice și
în tensiune, sensibilă la presiune, elastică, histologice, sau dacă formațiunea persistă
bine delimitată, dar în conexiune cu glanda după evacuare se recomandă excizia
în care a luat naștere, independentă de piele, chirurgicală pentru examen histopatologic.

5.8. TUMORILE BENIGNE ALE SÂNULUI

Tumorile benigne ale sânului pot deriva Semiologic prezintă caracterele
din toate țesuturile acestui organ; cele mai tumorilor benigne de părți moi, cu unele
frecvente sunt tumorile epiteliale particularități.
(adenoamele), conjunctive (fibroame, 5.8.1. Adenofibromul mamar
lipoame) sau mixte (fibroadenoame). Este cea mai frecvent întâlnită tumoră
Tumorile cu țesuturi heterotopice sau benignă a sânului, reprezentând 18-20% din
tumorile vasculare prezintă caracterele totalul tumorilor mamare. Apare la femei
clinice ale oricărei alte localizări la nivelul între 20-35 ani.
țesuturilor moi.
 Figura 5.18. Fibroadenom mamar
Etiologie. Cauza fibroadenoamelor nu
este cunoscută; hormonii (estrogenii) pot
Figura 5.19. Tumoră phyllodes mamară stângă
determina creșterea și dezvoltarea acestor
tumori. Femeile care au luat tratament posibilitate de malignizare.
anticoncepțional înainte de vârsta de 20 de Denumirea vine de la existența unor
ani prezintă un risc mai mare de apariție a microchiste delimitate de resturi epiteliale și
fibroadenoamelor. consistența cărnoasă a tumorii.
Examen clinic. Tumora este multă Este o entitate rară ce reprezintă 1% din
vreme asimptomatică și este descoperită totalul cazurilor de tumori mamare.
accidental cu ocazia toaletei. Alteori Evoluează lent, timp de mai mulți ani,
bolnava prezintă vagi senzații de durere la uneori prezentând pusee de creștere în
nivelul sânului. perioadele de activitate a glandei.
Examenul obiectiv evidențiază o tumoră În 2003 OMS a clasificat tumorile
ovoidă cu suprafață netedă, mobilă față de phyllodes în trei subtipuri: benign, malign
tegument, glandă și planul posterior (cystosarcoma phyllodes) și borderline
(alunecă sub degetele examinatoare); (formă intermediară - 15%, la care nu se
tumora este nedureroasă, cu mici modificări poate preciza aspectul benign cu
de volum în timpul menstrelor. Nu se certitudine).
însoțește de adenopatie axilară. Comportamentul biologic al acestei
Explorări imagistice. Ecografic apar ca tumori este greu de previzionat: metastazele
tumori solide, rotund-ovalare, omogene, apar la aproximativ 20% din formele
bine delimitate cu structură omogenă. apreciate „maligne” și 5% la cele benigne.
Mamografia evidențiază o tumoră Metastazele diseminate pe cale hematogenă,
prezentând caracterele radiologice de pot să apară în plămân, mediastin, oase,
benignitate. viscere abdominale.
Cu toate acestea există fibroadenoame cu Examen clinic. Tumora phyllodes
aspecte clinice și imagistice care mimează evoluează în pusee, cu perioade de acalmie
malignitatea, după cum unele cancere urmate de un puseu evolutiv rapid, perioadă
mamare pot mima o leziune benignă. În în care apar dureri locale şi creştere rapidă.
cazul în care există suspiciune de La examenul obiectiv se prezintă ca o
malignitate se recomandă puncția aspirativă tumoră regulată sau lobulată, bine
cu ac fin, puncția-biopsie cu ac gros sau în delimitată, mobilă, unilaterală (excepțional
cazuri neclare excizia leziunii cu examen bilaterală), care respectă mamelonul și nu se
histopatologic. acompaniază de adenopatie.
5.8.2. Fibroadenomul gigant Consistența este variabilă, inegală,
(tumora Phyllodes) putând prezenta concomitent zone de
Tumora phyllodes reprezintă o variantă consistență dură, fluctuentă sau renitent-
de fibroadenom intracanalicular, în general elastică.
benignă, dar cu risc mare de recidivă și cu Neglijată poate atinge dimensiuni
considerabile, situație în care tegumentul recomandă puncția-biopsie.
mamar apare destins, lucios, uneori ulcerat 5.8.3. Tumorile vegetante
și infectat. intracanaliculare
Forma malignă (chistosarcomul Se întâlnesc la paciente între 30-50 ani și
phyllodes), de dimensiuni mari de regulă, se caracterizează prin prezența în canalele
este slab delimitată, cu invazia țesuturilor galactofore a unor vegetațiilor arborescente
din jur și fixitate în parenchimul glandular, dentritice.
la peretele toracic și uneori cu invazia și Semiologic, scurgerea mamelonară
ulcerarea tegumentului. În această situație poate fi semn timpuriu (pătează lenjeria),
pot fi prezente semne de metastazare. care precedă apariția tumorii. Tumora nu se
Explorările imagistice pot fi sugestive, poate palpa în multe cazuri. Când tumora
dar nu pot exclude prezența sarcomatizării. devine palpabilă (1/3 din cazuri) este
Ecografia evidențiază o formațiune cu localizată subareolar și se percepe într-o
zone prezentând structură omogenă, glandă dureroasă. La compresiunea glandei
uniformă, alternând cu zone transonice apare scurgere sanghinolentă din mamelon
(necroză sau hemoragie intratumorală) iar tumora scade de volum.
(formațiuni chistice în interiorul unei mase Ganglionii axilari sunt nemodificați.
tumorale solide. Descoperirea canalului galactofor în
Mamografia evidențiază opacități mijlocul căruia se găsește tumora vegetantă,
neomogene, cu halou clar peritumoral, cu ductografia și examinarea biopsică sunt cele
zone de calcificare. mai bune examinări care infirmă
Puncția aspirativă cu ac fin se însoțește malignitatea tumorii.
de un număr important de rezultate fals-
negative, prin urmare pentru diagnostic se

5.9. TUMORILE MALIGNE ALE GLANDEI

MAMARE
Originea tumorilor mamare maligne crescută a cancerului mamar la rudele de
poate fi în oricare din țesuturile acestui gradul I (mamă, soră, fiică), probabil legat
organ, dar cele mai frecvente forme sunt de sensibilitatea ereditar moștenită a
cele cu origine epitelială (carcinomul receptorilor hormonali ai epiteliului
mamar și Boala Paget a sânului) sau glandular.
conjunctivă (sarcoamele). Leziunile mamare preexistente
5.9.1. CANCERUL GLANDEI (distrofice sau tumorale benigne), pot
MAMARE constitui stări precanceroase:
Cancerul glandei mamare are ca punct de - boala fibrochistică se consideră leziune
plecare epiteliul secretor al glandei. precanceroasă dacă examenul
Epidemiologie. Este cancerul cel mai histologic relevă leziuni proliferative de
frecvent al sânului, apărând cu frecvenţă hiperplazie epitelială atipică ductală sau
maximă la femeile de 45-60 de ani, dar şi la lobulară, adenoză sclerozantă, sau
tinere, fiind excepţional la bărbaţi. Este cea leziunile de scleroză complexe,
mai frecventă formă de cancer întâlnită la cicatricea radială;
femei. - cancerul lobular in situu, care este o
Etiopatogenie. În etiopatogenia descoperire incidentală (nu formează
cancerului mamar sunt implicați factori noduli palpabili, pe mamografie nu
multiplii, genetici, de teren și de mediu. prezintă microcalcificări) este apreciat
Implicarea factorilor genetici este ca un marker histologic a unei
demonstrată de frecvența semnificativ susceptibilități crescute de a dezvolta un
 cancer mamar.
Factorii endogeni (de teren) sunt asociați
cu excesul de estrogeni:
- menstruația precoce și menopauza
întârziată;
- prima sarcină la o vârstă înaintată sau
lipsa sarcinilor și alăptării;
- tulburări hormonale în timpul vieții
biologic active a femeii: hipermenoree,
dismenoree;
Figura 5.20. Cancer mamar cu invazia
- tratamente hormonale (supleere
tegumentului
estrogenică postmenopauzală,
cadran, sau sânul apare retractat, cu
anticoncepționale orale sau injectabile);
mamelon ascensionat.
- obezitatea.
Tegumentele pot fi retractate, infiltrate,
Factorii de mediu, în principal dietetici
edemațiate (aspect de coajă de portocală)
(grăsimile, cafeina, consumul moderat de
sau pot prezenta ulcerație sau noduli de
alcool), expunerea la radiații (inclusiv
permeație.
examinări radiologice repetate), unele
Mamelonul poate fi retractat, deviat,
infecții virale constituie de asemenea factori
acoperit de scuame, ulcerat și poate prezenta
de risc demonstrați pentru dezvoltarea
o scurgere sangvinolentă, ruginie.
cancerului de sân.
Palparea percepe prezenţa tumorii și
Traumatismele constituie doar factori
trebuie să aprecieze:
revelatori în descoperirea neoplasmului.
- localizarea: cadran central, supero-
Examen clinic. Anamneza trebuie să
extern, supero-intern, infero-intern,
deceleze factorii de risc enunțați anterior.
infero-extern, la limita dintre cadrane
Semnul clinic cel mai frecvent este
sau ocupând două sau mai multe
descoperirea întâmplătoare de către bolnavă
cadrane;
a unei formațiuni tumorale mamare (65-
- mărimea tumorii: dimensiunea este
80% din cazurile de cancer mamar), de
apreciată în centimetrii, în diametrul
obicei unică și unilaterală.
cel mai mare;
În majoritatea cazurilor, durerea lipsește
- consistența: dură, lemnoasă;
dar sunt și cancere dureroase de la început:
- suprafața tumorii: neregulată,
mastita carcinomatoasă, cele care invadează
boselată;
pielea și cele care se află în puseu evolutiv.
- conturul: imprecis delimitat;
Rar apare o scurgere sanghinolentă prin
- mobilitatea raportat la tegument,
mamelon, ale cărei caractere trebuie
fascia pectorală și peretele toracic:
minuțios precizate.
fixarea la peretele toracic; dispariția
Uneori, ca prima manifestare a unui
paralelismului pliurilor tegumentare
cancer încă nepalpabil poate apare o
adenopatie axilară.
Examenul obiectiv se face bilateral
pentru sân, axilă, fose supraclaviculare și
subclaviculare.
Inspecţia efectuată cu bolnava în poziție
așezată, cu toracele complet descoperit,
poate evidenția lipsa oricărei modificări
vizibile, sau modificări de formă a sânului:
deformare (bombare) determinată de o
tumoră suficient de mare, vizibilă într-un
Figura 5.21. Cancer mamar drept
avansat
 la manevra de pliere a tegumentului cancerelor mamare oculte sau în situații în
supratumoral. care mamografia nu este concludentă. Poate
Examinarea axilei se execută fi necesară pentru decelarea metastazelor
comparativ dreapta – stânga sau invers și va ganglionare și la distanță.
evidenția absența sau prezența adenopatiei Citodiagnosticul prin puncție cu ac fin
și caracterele acesteia: are valoare numai când se pot identifica
- ganglioni măriți de volum, izolați, celule neoplazice.
consistență crescută, mobili între ei sau Puncția cu ac gros, sub ghidaj
față de țesuturile din jur (se va nota mamografic sau ecografic, extrage un
dimensiunea maximă); fragment glandular, care permite examen
- conglomerat ganglionar mobil sau fixat histopatologic și imunohistochimic. Permite
la tegument şi peretele toracic. efectuarea triplului test, care identifică
Examenul foselor supraclaviculare și prezența sau absența receptorilor
subclaviculare, prin inspecție și palpare, estrogenici, progesteronici și HER2
pentru decelarea adenopatiilor, și în cazul (receptorul 2 al factorului uman de creștere
prezenței acestora se vor preciza caracterele, epidermală).
similar axilei. Determinarea markerilor tumorali CA
La finalul examinării se conturează 15-3 este utilă în monitorizarea
semnele de alarmă și semnele clasice de preoperatorie și mai puțin în diagnosticul
malignitate. preoperator.
Semnele de alarmă sunt reprezentate de Examenul histopatologic rămâne
prezenţa tumorii, pierderea conturului singura metodă care oferă certitudinea
regulat al sânului, retracția mamelonului diagnostică. Tactica în fața unei tumori
şi/sau a tegumentului, prezența adenopatiei mamare după ce am epuizat toate
axilare, supraclaviculare sau subclaviculare, explorările preoperatorii amintite mai
prezența scurgerilor mamelonare. înainte, este rezecția sectorială și biopsie.
Semnele clasice de malignitate sunt Forme clinice particulare.
reprezentate de duritatea tumorii, conturul Cancerul mamar poate îmbrăca o serie de
neregulat şi difuz, fixarea tumorii în forme clinice particulare legate de forma
parenchimul glandular, aderența la debutului, simptomatologie, localizare,
tegumente, retracția mamelonară, prezenţa evoluție.
adenopatiei. Astfel, forma frustă (ocultă) debutează
Explorări paraclinice. printr-o metastază sau adenopatie tumora
Mamografia evidențiază imaginea tipică nefiind palpabilă; explorările paraclinice și
de malignitate: opacitate densă și în ultimă instanță biopsia ganglionară cu
neomogenă, stelată și retractilă, punctată de examen histopatologic stabilesc
microcalcificări grupate de regulă diagnosticul.
intratumoral; uneori se constată edem Forma dureroasă se însoțește subiectiv
interstițial și subdermic și îngroșare de durere și poate fi cu tumoră mamară
dermică.
Ecografia mamară permite
diferențierea leziunilor chistice de cele
solide.
Tomografia computerizată (CT) este
necesară pentru evaluarea lanțului
ganglionar mamar intern, a toracelui și
axilei după mastectomie și pentru decelarea
metastazelor la distanță.
Rezonanța magnetică (RM) este utilă în
diagnosticul leziunii mamare în cazul Figura 5.22. Cancer mamar ocult (diagnostic
RMN)
palpabilă (planul de investigații este cel Simptomatologia este caracterizată de
obișnuit) sau fără tumoră palpabilă, ceea ce debutul rapid (sub 6 luni) prin senzație de
poate îngreuna și întârzia diagnosticul. arsură, sân greu, eritem edem tegumentar
Cancerul mamar formă pseudo- mamar, aspect de „coajă de portocală”
benignă (cancerul medular, coloid sau și/sau căldură locală, cu sau fără tumoră
chistic) se caracterizează palpator și palpabilă.
imagistic prin prezența unei tumori rotunde Obiectiv se constată modificările
și rezistente la palpare, mobilă. Imagistica tegumentare, asociate cu deformarea și/sau
(ecografia și mamografia) sugerează mărirea de volum a sânului și îngroșarea
aspectul unui chist mamar sau al unei tumori palpatorie a tegumentului la acest nivel; pot
benigne. Puncția formațiunii extrage lichid apare și modificări mamelonare, de tipul
sanghinolent în care examenul citologic cruste, vezicule, eritem sau retracție
poate decela atipii celulare. În caz contrar se mamelonară.
adoptă atitudinea din chistul mamar solitar. Adenopatia axilară este de regulă
În cazul leziunilor solide puncția-biopsie cu prezentă și apare precoce, la fel
examen histopatologic stabilește metastazarea la distanță.
diagnosticul. Trebuie precizat că foarte Explorări imagistice. Mamografia și
multe cancere mamare de dimensiuni mici ecografia, în absența unei tumori
(sub 1 cm) pot îmbrăca aspecte clinice de subiacente, oferă elemente semiologice
tumori benigne, dar de regulă imagistica și nespecifice: îngroșare și deformare a
puncția biopsie cu examen histopatologic sânului, îngroșarea tegumentului, arii
stabilesc diagnosticul. întinse de calcificare. RMN, CT torace-
Cancerul șanțului submamar este o abdomen-pelvis, PET-CT sunt utile pentru
localizare cu prognostic sever prin invazia decelarea metastazelor osoase sau cu altă
parietală și toracică precoce. localizare.
Explorările imagistice se completează cu
testarea genetică (pentru cazurile cu risc
genetic) și testarea histopatologică
(receptori estrogenici, progesteronici și
HER-2).
Diagnosticul se stabilește prin puncția cu
ac gros și examen histopatologic.
Cancerul mamar în puseu evolutiv se
poate asocia cu fenomene inflamatorii sau
Figura 5.23. Cancer al șanțului submamar cu nu, caracteristica evolutivă fiind creșterea
invazia tegumentului și a peretelui toracic rapidă în volum a tumorii, care își dublează
Cancerul mamar inflamator (mastita
volumul într-un interval scurt de timp (1-3
carcinomatoasă, cancerul acut) este o formă luni) și se însoțește de asemenea de
clinică agresivă, care evoluează rapid,
caracterizată clinic prin prezența
fenomenelor inflamatorii (eritem și edem în
„coajă de portocală”) care interesează mai
mult de o treime din tegumentul mamar.
Afecțiunea prinde sânul în bloc și adesea
este bilaterală iar în evoluție cuprinde rapid
toracele și se extinde la nivel cervical și
mediastinal. Poate apare în timpul lactației
sau în afara acesteia.
În ciuda aspectului inflamator evident nu Figura 5.24. Cancer mamar drept inflamator
evoluează niciodată către supurație. (mastită carcinomatoasă)
metastazarea ganglionară și la distanță 5.9.2. BOALA PAGET
rapidă. Este o formă particulară de cancer
Cancerul mamar în sarcină îmbracă o epitelial mamar. Aceasta afecțiune a fost
formă inflamatorie subacută și are o evoluție descrisă inițial de Velpeau (1856) dar numai
rapidă, favorizată de sarcină, mai ales în în 1874 de James Paget semnalează
prima jumătate a acesteia, dar poate apare în asocierea a două leziuni: leziunile
oricare trimestru. În cazul în care se dorește eczematiforme ale areolei și mamelonului
păstrarea sarcinii semiologia paraclinică va urmate de apariția tumorii mamare după o
fi limitată la datele obținute prin radiografia evoluție lungă.
de torace cu protecția abdomenului Epidemiologie. Este o afecțiune relativ
(decelarea metastazelor pleuropulmonare și rară, reprezentând 1-2% din totalul
de perete toracic), ecografie mamară și cancerelor mamare.
abdomino-pelvină (metastaze hepatice), Anatomie patologică. Leziunile pielii
eventual RMN fără substanță de contrast se caracterizează prin prezența în grosimea
(pentru decelarea metastazelor osoase). epidermului eczematizat a unor celule mari
Cancerul mamar bilateral reprezintă (celule Paget cu protoplasmă clară,
aproximativ 7% din cancerele mamare; conținând vacuole, nucleu mare cu contur
poate fi sincron (concomitent sau neregulat și mitoze atipice). Tumora din
diagnosticul la interval de maxim 1 an a glandă apare mai târziu decât leziunile
celei de-a doua localizări) sau metacron; pielii.
trebuie precizat histopatologic dacă cele Examen clinic. Boala Paget a sânului
două localizări sunt independente una de poate debuta cu manifestări subiective
alta (cancer multifocal) sau una din leziuni (prurit areolo-mamelonar, senzație de arsură
este metastaza celeilalte. Prognosticul este sau durere locală), fără leziuni locale
mai sever decât pentru localizarea evidente; obiectiv, debutează prin apariția
unilaterală, pentru același stadiu. pe mamelon a unei secreții sangvinolente
Cancerul mamar la bărbat se întâlnește și/sau a unor cruste sau vegetații papilare
în aproximativ 1% din totalitatea cazurilor încrustate cu substanță cornoasă, care imită
de cancer mamar; glanda fiind mică, tumora o eczemă cronică. Crustele sunt aderente și
evoluează rapid către straturile profunde și se refac dacă sunt desprinse.
superficiale, invadând și fixându-se la Leziunea este de obicei unilaterală, dar
peretele toracic și determinând ulcerarea sunt descrise și localizări bilaterale.
tegumentului. Adenopatia axilară apare În evoluție, în locul crustelor apare o
rapid în evoluție, prognosticul fiind ulcerație nedureroasă pruriginoasă; uneori
rezervat. pot apare și scurgeri sanghinolente
mamelonare. La palpare țesuturile
subiacente sunt indurate.
Afecțiunea distruge progresiv
mamelonul și se extinde la areola mamară și
dincolo de limitele acesteia.
După un interval de timp variabil, uneori
după mai mulți ani, apare tumora palpabilă.

Figura 5.25. Cancer mamar la bărbat

Figura 5.26. Boala Paget a sânului
Localizarea tumorii variază: uneori se află
în apropierea ulcerației, alteori la distanță de
aceasta, în plin țesut mamar.
Ganglionii axilari sunt invadați târziu.
Explorări imagistice. Mamografia
poate evidenția o tumoră mamară asociată,
dar în fazele inițiale aceasta poate fi absentă;
alte modificări mamografice includ
microcalcificări subareolare, dezorganizare
structurală, îngroșarea mamelonului și
areolei (edem), modificări ale mamelonului. Figura 5.27. Sarcom Phyllodes (piesă
RMN mamară poate fi utilă în identificarea de mamectomie)
unor leziuni clinic și mamografic oculte. de vinil) sau virusuri (HIV). Iradierea
Diagnosticul este dificil în fazele inițiale, sânului și edemul cronic după tratamentul
deoarece boala se confundă cu eczema. cancerului mamar în antecedente constituie
Retracția mamelonului și persistența factori de risc specifici sarcoamelor sânului.
leziunii, trebuie să ne determine să Anatomo-patologic pot deriva din orice
suspectăm un cancer și să practicăm o țesut mezenchimal, dar mai frecvente sunt
biopsie (puncție-biopsie sau biopsie sarcomul Phyllodes, angiosarcomul,
chirurgicală „în pană”) cu examen histiocitomul fibros malign,
histopatologic, care va stabili diagnosticul. leiomiosarcomul și limfoamele; dau
Amprenta leziunii urmată de frotiu sau o metastaze mai frecvent în plămâni,
biopsie prin răzuirea leziunii pot fi utilizate, țesuturile moi, oase și pleură.
dar rezultatul negativ nu exclude prezența Examen clinic. Sarcoamele se
bolii Paget. caracterizează clinic prin prezența unei
5.9.3.SARCOAMELE tumori cu creștere rapidă, ajungând la
Sunt tumori maligne rar întâlnite la dimensiuni importante înainte de stabilirea
nivelul sânului (sub 1% din totalul tumorilor diagnosticului, de consistență fermă.
mamare), cu punct de plecare țesutul Modificările tegumentare și mamelonare
conjunctiv. sunt prezente rar, în faze avansate de
Epidemiologie. Incidența este de evoluție. Angiosarcoamele se pot însoți de
aproximativ 45 cazuri noi la 10 milioane de modificări de colorație a tegumentului
femei, cu tendință progresivă de creștere ca supraiacent (roșiatic sau cu tentă albăstruie).
urmare a creșterii indicației de radioterapie Mamografia evidențiază opacități cu
adjuvantă pentru multe dintre cancerele caractere maligne, dar sunt cazuri în care
mamare. Rata de supraviețuire la 10 ani este aspectul este de leziune benignă.
în jur de 50% pentru boala localizată. Puncția-biopsie sau, în caz de rezultat
Etiopatogenic pot fi incriminate neconcludent, biopsia excizională sau
sindroame genetice (Li-Fraumeni, Gardner, incizională permit diagnosticul
neurofibromatoza tip 1), expunerea la histopatologic.
substanțe toxice (arsenic, ierbicide, clorura

5.10. GINECOMASTIA
Ginecomastia reprezintă mărirea de rezolvă spontan, fără o semnificație clinică
volum a glandei mamare la bărbat printr-o deosebită.
proliferare benignă a țesutului mamar. La adult incidența crește cu vârsta
Epidemiologie. Ginecomastia are o puitând ajunge la o prevalență de 50-60%.
incidență crescută la nou-născuți și la Etiopatogenie. Ginecomastia rezultă
pubertate, dar majoritatea cazurilor se din alterarea raportului androgeni (scad) și
 Figura 5.28. Ginecomastie
bilaterală de mici dimensiuni Figura 5.29. Ginecomastie de mari
estrogeni (crescuți), ceea ce determină dimensiuni; asociat tumoră
dezvoltarea epiteliului ductal mamar. cutanată pediculată
Etiopatogenic ginecomastia poate fi un
semn al unei multitudini de afecțiuni Îngroșarea glandei este simetrică,
genetice sau dobândite, benigne sau circumferențial la nivelul sânului;
maligne. Printre factorii determinanți se îngroșarea asimetrică, prezența unei tumori
enumeră obezitatea, ciroza hepatică, subiacente, a ulcerației tegumentare,
insuficiența renală cronică, scurgerea mamelonară sangvinolentă,
hipertiroidismul, castrarea chirurgicală sau fixitatea formațiunii ridică suspiciunea unui
posttraumatică, medicamente (estrogeni, cancer mamar.
anabolizante). Mai importantă este Prezența ginecomastiei impune un
excluderea prin examen clinic și paraclinic examen clinic general și în special examenul
a cauzelor maligne, dintre care tumorile testiculelor, pentru a exclude prezența unei
testiculare reprezintă o cauză foarte patologii tumorale asociate.
importantă. De asemenea, ginecomastia Mamografia evidențiază o opacitate care
poate apare și ca manifestare paraneoplazică se extinde în țesutul din jur și poate exclude
într-o serie de cancere cu localizare prezența unei tumori.
pulmonară, hepatică, gastrică sau renală. Dozările hormonale (estradiol,
Examen clinic. Ginecomastia poate fi androgeni), explorări biologice și imagistice
asimptomatică, singura acuză a pacientului țintite (testicul, ficat, rinichi, pulmon, etc)
fiind de ordin estetic, sau se poate însoți de sunt necesare pentru stabilirea etiologiei.
durere sau sensibilitate locală. În prezența suspiciunii de tumoră
La examenul clinic local se constată o mamară se recomandă puncția aspirativă cu
mărire de volum a glandei mamare, de ac fin și examen citologic, respectiv
regulă bilaterală; se poate însoți de scurgere puncția-biopsie cu ac gros și examen
mamelonară și este sensibilă la presiune. histopatologic.
 Bibliografie

1. Arslan M, Küçükerdem HS, Can H, of breast cancer. N Engl J Med, 2005,

Tarcan E. Retrospective analysis of 353(3):229-237.
women with only mastalgia. J Breast 12. James T, Vick L. Glanda mamară. În:
Health, 2016, 12(1):151-154. Lawrence P (ed.), Crețu O, Jinga V,
2. Bălănescu I, Blidaru A. Cancerul Scripcariu V (coord.): Chirurgie
sânului. În: „Tratat de Patologie generală și specialități chirurgicale,
Chirurgicală” (sub red. Angelescu N). ediția a VI-a. Editura Hipocrate,
Editura Medicală, Bucureşti, 2003, București, 2021, 277-291.
1187-1206. 13. Jitea N. Patologia benignă a sânului. În:
3. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare „Tratat de chirurgie” (sub red. Popescu
clinică și anamneză. Editura Medicală I.), vol. VIII(IB). Editura Academiei
Callisto, București, 2012. Române, București, 2008, 767-778.
4. Boutet G. Breast inflammation: 14. Joe B, Sickles E. The evolution of
Clinical examination, aetiological breast imaging: past to present.
pointers. Diagnostic Interv Imag, Radiology, 2014, 273(2S):S23-S44.
2012, 93:78-84. 15. Malherbe K, Khan M, Fatima S.
5. Chippa V, Barazi H. Inflammatory Fibrocystic Breast Disease. [Updated
Breast Cancer. [Updated 2021 Jul 28]. 2021 Aug 16]. In: StatPearls [Internet].
In: StatPearls [Internet]. Treasure Treasure Island (FL): StatPearls
Island (FL): StatPearls Publishing; Publishing; 2021 Jan-.
2021 Jan-. 16. Morris P, Wood W (eds). Oxford
6. De Oliveira Pereira, da Luz LA, textbook of surgery, vol. 2, IInd edition.
Chagas DC, Amorim JR, de Jesus Oxford University Press, 2000.
Nery-Junior E, Alves ACBR et al. 17. Nagaraja Rao D, Winters R. Inverted
Evaluation of the accuracy of nipple. [Updated 2021 Jul 25]. In:
mammography, ultra- sound and StatPearls [Internet]. Treasure Island
magnetic resonance imaging in suspect (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
breast lesions. Clinics, 2020, 18. Onisei OC (coord.). Elemente de
75:e1805; DOI: diagnostic chirurgical. Editura
10.6061/clinics/2020/e1805 Helicon, Timișoara, 1997, 231-243.
7. Ghelase F (sub red.). Chirurgie vol. II, 19. Peltecu Gh. Tratamentul conservator al
Semiologie Chirurgicală. Editura cancerului mamar incipient. Editura
SITECH, 2012. Universitară „Carol Davila” București,
8. Gon S, Bhattacharyya A, Majumdar B, 2003.
Kundu S. Tubercular mastitis – a great 20. Prișcu Al. Chirurgie, vol. 1. Editura
masquerader. Turk Patoloji Derg, Didactică și Pedagogică R.A.,
2013, 29(1):61-63. București, 1995, 479-527.
9. Gradishar W, Moran M, Abraham J, 21. Sabel M. Surgical foundations:
and col. (expert panel). NCCN clinical Essentials of breast surgery. Mosby
practice guidelines in oncology: breast Inc, Philadelphia USA, 2009.
cancer, ver. 8, 2021, 22. Salmasi A, Asgari M, Khodadadi N,
http//:www.nccn.org. Rezaee A. Primary actinomycosis of
10. Harris J, Lippman M, Morrow M, the breast presenting as a breast mass.
Osborne K (eds). Diseases of the Breast Care, 2010, 5:105-107.
Breast, 2nd edition. Lippincott Williams 23. Salzman B, Collins E, Hersh L.
& Wilkins Publishers, 2000. Common breast problems. Am Fam
11. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, Physician, 2019, 99(8):505-514.
et al. Benign breast disease and the risk 24. Santen RJ, Mansel R. Benign breast
 disorders. N Engl J Med, 2005, [Internet]. Treasure Island (FL):
353(3):275-285. StatPearls Publishing, 2021 Jan-.
25. Siddiqui B, Faridi SH, Arif SH, Aslam https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
M. Primary hydatid disease of the NBK562195/
breast clinically masquerading as a 28. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
galactocele: a case report. J Transl Int red.). Semiologie chirurgicală. Editura
Med, 2015, 3(2):82-84. Medicală Universitară, Craiova, 2014.
26. Sree SV, Ng EYK, Acharya R, Faust 29. Wang J, Costantino JP, Tan-Chiu E, et
O. Breast imaging: a survey. World J al. Lower-category benign breast
Clin Oncol, 2011, 2(4):171-178. disease and the risk of invasive breast
27. Tahir M, Shamsudeen S. Mastalgia. cancer. J Natl Cancer Inst, 2004,
[Updated 2021]. In: StatPearls 96(8):616-620.
 6. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
ABDOMENULUI

Noţiuni de anatomie topografică

abdominală
Abdomenul este segmentul de trunchi - hipogastrul şi fosele iliace stângă,
cuprins între torace, de care este despărţit respectiv dreaptă în etajul abdominal
prin muşchiul diafragma, şi pelvis, cu care inferior.
comunică larg prin intermediul excavaţiei Cunoaşterea proiecţiei viscerale în
pelvine. Limitele exterioare ale acestei aceste regiuni este deosebit de importantă
regiuni nu corespund volumului real al pentru examenul clinic al abdomenului,
cavităţii abdominale, care este mai întinsă deoarece simptomatologia şi semnele
cranial, datorită formei convexe a determinate de suferinţa unui organ se
diafragmului, cât şi caudal datorită
raportează la regiunea corespunzătoare
comunicării cu marele bazin.
viscerului afectat.
Reperele exterioare ale abdomenului
sunt, dinspre medial spre lateral: superior –
unghiul xifoidian cu apendicele xifoid,
rebordul costal, marginile inferioare ale
coastelor XI şi XII; inferior – crestele
iliace, spinele iliace antero-superioare, linia
Malgaigne (linia imaginară ce uneşte spina
iliacă antero-superioară cu spina pubelui,
delimitând regiunea inghinală de cea
femurală) şi simfiza pubiană.
Peretele anterior al abdomenului este
împărţit prin două linii orizontale în 3 etaje
(superior, mijlociu şi inferior), fiecare etaj
fiind subdivizat în 3 regiuni prin două linii
verticale. Liniile orizontale trec prin
rebordul costal, la marginea anterioară a
coastei a X-a, respectiv unesc cele două
spine iliace antero-superioare. Liniile
verticale trec prin mijlocul arcadelor
femurale, intersectând rebordul costal în
dreptul marginii anterioare a coastei a VIII-
a, şi apoi mijlocul claviculei.
Cele 9 regiuni care se delimitează astfel
sunt:
- epigastrul, hipocondrul stâng şi
hipocondrul drept în etajul superior;
Figura 6.1. Regiunile topografice ale abdomenului
- flancul drept, mezogastrul (regiunea
ombilicală), flancul stâng în etajul
mijlociu;
 Tabelul nr. 1. Proiecţia viscerelor pe zone topografice abdominale
Regiunea Viscerul proiectat în această regiune
abdominală
Lobul stâng hepatic
Stomacul
Bursa omentală
Epigastru
Corpul pancreasului
Coloana vertebrală, aorta, trunchiul celiac, vena cavă inferioară, canalul
toracic
Lobul drept al ficatului
Vezicula biliară
Hipocondru drept
Unghiul hepatic al colonului
Rinichiul cu bazinetul renal drept şi suprarenala dreaptă
Marea curbură gastrică
Splina
Hipocondru stâng Unghiul splenic al colonului
Coada pancreasului
Rinichiul cu bazinetul renal stâng şi suprarenala stângă
Colonul ascendent
Flanc drept
Ureterul drept
Marele epiploon
Colon transvers
Mezogastru O parte din intestinul subţire
Mezenterul
Aorta, coloana vertebrală şi vena cavă inferioară
Colonul descendent
Flanc stâng
Ureterul stâng
Porţiunea terminală a ileonului
Cecul
Fosa iliacă dreaptă Apendicele cecal
Anexa dreaptă
Ureter dept
Sigmoidul
Fosa iliacă stângă Anexa stângă
Ureter stâng
Mare epiploon
Ileon şi porţiunea terminală a mezenterului
Hipogastru Vezica urinară (destinsă)
Uterul
Rectul

6.1. ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Noțiunea de abdomen acut include o salvarea vieții pacientului, sunt
serie de sindroame în care manifestarea reprezentate de sindromul peritonitic,
clinică principală este durerea abdominală sindromul ocluziv, ischemia mezenterică,
cu debut brusc și intensitate mare; aceste torsiunea de organ, pancreatita acută și
sindroame, care impun diagnostic și trauma cu componentă abdominală.
intervenție chirurgicală rapidă pentru În toate aceste situații evaluarea
anamnestică a durerii abdominale precum durerii la debutul sindromului abdominal
și o serie de semne clinice și paraclinice acut, caracterul și intensitatea acesteia,
permit stabilirea diagnosticului de sindrom, evoluția în timp precum și manifestările
care impune intervenția chirurgicală de obiective locale și generale de
urgență, uneori fără a putea preciza acompaniament reprezintă elemente
etiologia exactă a durerii. importante în orientarea etiologică și
Localizarea anamnestică exactă a diagnostică a acestuia.

6.1.1. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

PERITONITELOR ACUTE
Definiție multe ore exudatul se transformă purulent,
Peritonita este inflamația acută a aspectul puroiului fiind determinat de
seroasei peritoneale produsă prin germenii cauzali (verzui, cu miros de flori
contaminarea microbiană a cavităţii de tei – piocianic; fluid, albicios, inodor –
peritoneale, de etiologie multiplă, a cărei streptococ; vâscos, opac, fetid – în
expresie clinică este sindromul de iritaţie perforații ale colonului și sferei genitale).
peritoneală. Ansele intestinale devin roșiatice, violacei,
Clasificare cu pereții friabili.
După calea de pătrundere a germenilor Etapa ocluzivă este determinată de
în cavitatea peritoneală, peritonitele se pot apariția falselor membrane purulente ce
clasifica în peritonite acute primitive și produc aglutinarea anselor cu tendință la
peritonite acute secundare. delimitarea de compartimente la nivelul
Anatomie patologică cavității peritoneale și formarea de abcese.
Procesul inflamator peritoneal are o Ansele intestinale au pereți mult îngroșați,
evoluție fazică și întrunește trei etape cartonați, sunt foarte friabile și paretice,
evolutive. susceptibile la pariția de perforații. Aceste
Etapa de reacție peritoneală se transformări corespund instalării ocluziei
caracterizează prin edem masiv al seroasei mecano-inflamatorii.
peritoneale, care devine hiperemică și mată. În cazul peritonitelor secundare
Viscerele abdominale prezintă hiperemie și survenite în urma perforațiilor biliare,
au seroasa edemațiată; ansele intestinale au gastroduodenale și jejunale înalte se
pereți îngroșați și sunt paretice, descriu două faze evolutive:
aperistaltice. Se acumulează în cavitatea
peritoneală, în cazurile de perforații ale
organelor cavitare, lichid cu aspect sugestiv
pentru depistarea sediului perforației
(lichid bilios în perforațiile veziculei biliare
și duodenale, lichid fecaloid în perforațiile
colonice etc.). În peritonita primitivă
revărsatul este mai puțin, aspectul fiind dat
de germenul cauzal. Perforația poate fi
vizibilă sau acoperită de alte organe care
tind să limiteze extinderea procesului.
Etapa secretorie peritoneală se
caracterizează prin apariția exudatului
peritoneal (lichid bogat în fibrină, cu
Figura 6.2. Aspectul cavității peritoneale în
flocoane și celule inflamatorii). După mai
peritonita acută difuză
 - faza chimică, în primele 6 ore de la de plecare al infecţiei: rinofaringită, otită,
debut, când agresiunea asupra vulvo-vaginită, pneumonie, stafilococie
peritoneului se aseamănă cu o arsură cutanată.
chimică produsă de acidul clorhidric La inspecţie, faciesul peritoneal nu este
și de enzimele digestive; constant la debut, acesta fiind vultuos, cu
- faza septică determinată de apariția pomeţii roşii, herpes labial sau nazal.
infecției și corespunde etapelor Examen obiectiv al abdomenului.
secretorie și ocluzivă. La inspecție abdomenul este uşor
destins și nu urmează mişcările respiratorii.
PERITONITELE ACUTE PRIMITIVE La palpare se constată contractură
musculară generalizată, de intensitate
Etiopatogenie. Peritonita acută medie.
primitivă este o infecție monomicrobiană. Percuţia evidențiază hipertimpanism pe
În ordinea frecvenţei, germenii incriminaţi regiunea centrală abdominală şi matitate în
sunt streptococul hemolitic în 2/3 din flancuri în revărsatele mari.
cazuri, pneumococul, gonococul, Auscultator zgomotele intestinale sunt
stafilococul, enterococul, bacilul Koch. În vii la debut, ulterior apare silenţium
patogenia peritonitelor acute primitive sunt abdominal.
incriminate mai multe căi de producere a Tuşeul rectal constată sensibilitate
infecţiei: prin contiguitate (canalară dureroasă a fundului de sac Douglas,
ascendentă-genitală), prin diseminare bombarea şi fluctuenţa acestuia.
limfatică de la o infecţie de vecinătate sau Explorările biologice evidențiază
extra abdominală, pe cale hematogenă sau leucocitoză marcată de la debut (>20.000
pe cale transmurală (urinară). leucocite/mm3), cu deviere la stânga a
Examenul clinic formulei Arneth, creşterea ureei sanguine,
Anamneza. Peritonitele acute primitive diselectrolitemie.
sunt mai frecvente la copii.
Peritonitele primitive se instalează, de PERITONITELE ACUTE
regulă, printr-un tablou clinic de tip SECUNDARE
infecţios pe care apar în mod brutal dureri
abdominale difuze, de intensitate mare; Etiopatogenie. Peritonitele acute
semn important este faptul că lipseşte secundare sunt generate de cauze multiple,
localizarea durerii la debut şi sediul de cea mai frecventă fiind perforaţia unor
maximă intensitate al durerii spontane. viscere cavitare, urmată de ruptura în
Vărsăturile sunt prezente de la debut, peritoneu a unor colecţii purulente ale
repetate, la început alimentare, apoi organelor parenchimatoase (abcese ale
bilioase, care duc rapid la deshidratare, organelor parenchimatoase, colecții
Diareea se instalează uneori la debut sau purulente retroperitoneale), peritonita acută
după 2-3 zile și este un semn important în de cauză genitală (piosalpinx) și peritonita
precizarea diagnosticului (în special în acută postoperatorie.
peritonita streptococică sau Perforațiile de organ cavitar pot apare ca
pneumococică); aspectul scaunelor este urmare a unor afecțiuni inflamatorii acute
lichid, urât mirositor. (ulcer gastro-duodenal, apendicită acută,
Starea generală se alterează rapid colecistită acută), afecțiuni tumorale ale
(semne de deshidratare prin febră, viscerelor sau posttraumatic în cazul
vărsături, diaree), temperatura este ridicată contuziilor sau plăgilor abdominale,
de la început, pulsul este accelerat, în manevre exploratorii (endoscopii, puncţii,
concordanţă cu temperatura. clisme, examene radiologice), prin ingestie
Examen clinic obiectiv. Examenul de corpi străini.
obiectiv general poate descoperi punctul Peritonitele acute postoperatorii pot
 cauza: debut violent, în „lovitură de
pumnal” în epigastru, în perforaţia
ulcerului gastro-duodenal; debut cu durere
violentă în hipocondrul drept, în
colecistitele acute; debut cu durere instalată
progresiv în fosa iliacă dreaptă, în
apendicita acută.
La debut durerea este localizată la locul
de proiecţie al organului interesat, apoi se
generalizează în întreg abdomenul
(caracteristică importantă). Astfel, sediul
durerii la debut poate fi: în epigastru, în
perforaţia ulceroasă; hipocondrul drept, în
colecistitele acute perforate; fosa iliacă
Figura 6.3. Etiologia peritonitelor acute difuze dreaptă şi paraombilical drept, în apendicita
secundare (ulcer gastroduodenal perforat, acută perforată; fosa iliacă stângă, în
colecistită acută perforată, apendicită acută perforaţiile sigmoidiene; periombilical sau
perforată, perforație colică, etiologie genitală) subombilical, în perforaţiile ileale sau ale
apare prin dehiscenţa unor suturi digestive, diverticulului Meckel; în hipogastru, pentru
perforaţii accidentale de viscere, peritonitele genitale.
nerecunoscute intraoperator, sau prin Iradierea durerii este specifică organului
ischemie traumatică sau prin tracţiune, cauzal, făcându-se pe calea nervului frenic
infecţii postoperatorii peritoneale, sau splanchnic. În ulcerul gastro-duodenal
deschiderea unor cavităţi septice (intestin, perforat, durerea iradiază în hipocondrul şi
colon). flancul drept; spre epigastru, în apendicita
Peritonitele acute secundare sunt acută; spre umărul drept, în colecistita
produse de asocieri de germeni microbieni, acută; spre rect sau/şi vezica urinară, în
uneori de o gravitate excepţională. Natura peritonitele genitale.
microbiană poate dicta gravitatea Intensitatea durerii poate fi brutală, ca o
peritonitei, astfel peritonitele cu anaerobi lovitură de cuţit, în perforaţiile ulceroase
fiind letale în proporţie foarte mare. gastro-duodenale; treptat crescândă însoțită
Indiferent de mecanismul de producere de vărsături, în apendicita acută; redusă,
a infecţiei, peritonitele pot îmbrăca două însoțită de febră, frison, cu antecedente
forme anatomo-clinice: specifice, în anexitele supurate. Intensitatea
- peritonita acută difuză sau generalizată, maximă a durerii rămâne la nivelul
în care procesul inflamator interesează organului afectat.
întreaga cavitate peritoneală;
- peritonita acută localizată, în care
procesul inflamator este localizat în
etajul supra-, submezocolic sau
pelvin.

Peritonitele acute secundare

difuze

Anamneza. Debutul, de obicei, este

brusc, dar posibil şi progresiv, durerea
abdominală spontană fiind semnul Figura 6.4. Localizarea la debut a durerii în
cardinal, de alarmă. peritonitele acute secundare
Modul de debut al durerii poate sugera
 Durerea este exacerbată de mişcări, colapsului, determinat de durere,
percuţie, tuse, obligând bolnavul să adopte hipovolemie şi toxemie.
poziţii antalgice. Insuficienţa respiratorie este generată
Vărsăturile sunt constante, la început de diminuarea amplitudinii respiratorii şi se
reflexe, cu caracter alimentar, devenind adaugă la şocul peritoneal toxico-septic.
fecaloide în faza de ileus paralitic. Bolnavul este dispneic, respiraţia este
Vărsăturile nu au întotdeauna valoare superficială, prin reducerea mobilităţii
diagnostică, deoarece există sindroame diafragmului şi dispariţia mişcărilor
peritoneale (perforaţia ulcerului gastro- abdominale (respiraţie de tip costal
duodenal), în care sunt absente. superior).
Oprirea tranzitului intestinal pentru Insuficienţa hepato-renală se prezintă
materii fecale şi gaze, este semn tardiv care prin oligo-anurie şi icter, ca urmare a
traduce un ileus paralitic. Pareza intestinală şocului peritoneal, toxico-septic şi
este un semn grav, bolnavii cu peritonită hipovolemic.
decedând cu semne de ocluzie, iar cei cu Examenul obiectiv al abdomenului
ocluzie intestinală decedând cu semne de La inspecție, abdomenul este retractat,
peritonită. excavat şi imobil. Observarea acestui semn
Sughiţul este inconstant, apariţia se face punând bolnavul în decubit dorsal şi
precoce traducând o iritaţie diafragmatică, privind din lateral, contra luminii: se
în timp ce apariţia tardivă denotă extinderea recomandă pacientului să respire liniştit şi
procesului peritoneal spre spaţiul profund de mai multe ori, situaţie în care
supramezocolic. peretele abdominal rămâne imobil.
Examen clinic obiectiv Imobilitatea abdomenului cu mişcările
Examenul obiectiv general respiratorii apare mai precoce decât
evidențiază la inspecție faciesul peritoneal contractura musculară abdominală. Iniţial,
sau hipocratic, care apare la câteva ore de localizarea este la punctul de plecare a
la debut. Pacientul este palid, teros, cu infecţiei, ulterior generalizându-se datorită
pomeţii obrajilor roşii, nasul efilat, cu bătăi contracturii diafragmatice şi difuziunii
ale aripioarelor nazale, ochii înfundaţi şi infecției în marea cavitate.
încercănaţi, hipotoni, buzele uscate, La palpare se constată prezența celor
carminate. mai importante semne ale peritonitei:
Bolnavul adoptă poziție antalgică, cu apărarea sau contractura musculară,
flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe determinate de legea lui Stokes: într-o zonă
coapse și limitează mişcările peretelui de iritație peritoneală musculatura striată
abdominal, descriindu-se semiologic supraiacentă intră în stare de contracție în
poziţia în „cocoş de puşcă” din perforaţia timp ce musculatura netedă viscerală întră
ulceroasă. în stare de pareză.
Temperatura variază, putând lipsi la Prezența contracturii musculaturii
debut în peritonitele prin perforaţii peretelui abdominal este cel mai fidel şi
digestive, în peritonitele supraacute sau la sigur semn al unei peritonite acute
vârstnici. Creşte progresiv în primele 24 de generalizate. La început este localizată,
ore, putând atinge valori de 38-40˚ C. pentru ca treptat, să se generalizeze. Este
Pulsul este rapid, 100-120/min., în permanentă, tonică, iar insistenţa la palpare
concordanţă cu febra. Accelerarea este nu învinge rezistenţa musculară.
progresivă şi însoţită de diminuarea Intensitatea contracturii este dependentă de
amplitudinii. Discordanţa dintre puls şi caracterul revărsatului şi de reactivitatea
temperatură este semn de gravitate în bolnavului: în peritonita acută prin ulcer
evoluţia peritonitei. gasto-duodenal perforat, contactura este
Tensiunea arterială este normală la puternică, descrisă clasic ca „abdomen de
început şi scade odată cu apariţia lemn”; în peritonita acută de origine
genitală, contractura este de intensitate mai
mică; în peritonitele primitive poate fi
moderată, descrisă ca o rezistenţă păstoasă,
elastică. Contractura este uniformă pe
întreg abdomenul, dar are intensitate
maximă în zona organului afectat.
Absenţa contracturii nu exclude infecţia
peritoneului. În peritonitele avansate, la
bolnavii taraţi, cu stare generală alterată, în
peritonita tifică, contractura abdominală
lipseşte, fiind înlocuită de distensie (semn Figura 6.5. „Țipătul” fundului de sac
de mare gravitate), datorită epuizării Douglas în peritonita acută secundară
musculaturii (peritonite astenice). difuză
Există false contracturi abdominale, Percuţia abdomenului determină
interpretate eronat la un examen durere intensă la nivelul zonei de
superficial. Ele apar la bolnavii cu labilitate contractură musculară (semnul Mandel, al
psihică, la copii, la subiecţii hipersensibili. „clopoţelului”), semn clinic constant.
Cedează după examinări repetate, când Diminuarea sau dispariţia matităţii
scade atenţia bolnavului. prehepatice este prezentă în peritonitele
Contractura antalgică poate să apară în apărute prin perforaţie de organ cavitar
traumatisme ale bazelor hemitoracelui, prin (stomac, intestin subţire sau gros), fiind
iritarea nervilor intercostali, în traumatisme absentă în alte forme de peritonită. De
lombo-sacrate, în procese inflamatorii asemenea, percuția poate evidenția matitate
pleuro-pulmonare, ca manifestare deplasabilă pe flancuri (revărsat
particulară în cadrul unor afecţiuni generale peritoneal). Este un semn inconstant, în
(meningite, come, septicemii) sau ca unele cazuri apărând tardiv în evoluţia
manifestare în cadrul unor afecţiuni bolii, fiind greu de evidenţiat datorită
abdominale nechirurgicale (crize viscerale durerii şi contracturii musculaturii
tabetice, colici nefretice, colica hepatică, abdominale.
crize dureroase genitale, colica saturnină). Auscultația. În stadiul de debut al
În aceste cazuri, interpretarea acestui semn peritonitei zgomotele intestinale sunt vii, de
trebuie să se facă în contextul celorlalte intensitate mare. Absenţa zgomotelor
semne de peritonită. intestinale exprimă instalarea ileusului
Hiperestezia cutanată (Dieulafoy) dinamic.
exprimă un reflex paradoxal la o excitaţie Explorări paraclinice
blândă; se pune în evidenţă prin trecerea Explorări biologice
bruscă a feţei palmare pe suprafaţa Sunt prezente leucocitoză cu neutrofilie
abdomenului, sau discreta zgâriere a şi devierea la stânga a formulei leucocitare,
tegumentului corespodent zonei dureroase, cu valori cuprinse între 12.000-
manevră ce provoacă durere. 30.000/mmc. Leucopenia poate fi prezentă
Durerea provocată la decompresia la vârstnici, ca semn de gravitate, datorită
bruscă a abdomenului după palparea sechestrării neutrofilelor la nivelul
profundă, localizată în zona de proiecție a peritoneului, angajate în procesul de
viscerului afectat sau generalizată (semnul apărare.
Blumberg). Apare hemoconcentraţie tradusă prin
Tuşeul rectal şi vaginal evidenţiază creşterea hematocritului, anemie, creşterea
împăstarea fundului de sac Douglas, ureei şi a creatininei serice, semnificând
bombarea unei colecţii fuzate decliv, gradul de insuficienţă renală secundară
însoţită de durere violentă – „ţipătul hipovolemiei şi procesului septic.
Douglas-ului”. Tulburările hidro-electrolitice sunt
exprimate prin hiponatremie, hipocloremie, peritoneale de ascită, sânge liber şi
hiperpotasemie și creşterea pH-ului limfocel.
sanguin. Tomografia computerizată, este utilă
Enzimele de citoliză hepatică (AST, pentru a obiectiva existenţa unei patologii
ALT, FAL) pot fi moderat crescute. abdominale cauzale sau asociate
Glicemia poate fi uşor crescută. peritonitei.
Examenul sumar de urină evidenţiază Explorări invazive
elemente (cilindrii, hematii, leucocite) care Puncţia abdominală se efectuează în
traduc insuficienţa funcţiei renale. zona de maximă matitate şi furnizează date
Electrocardiograma asupra conţinutului lichidian și permite
Este obligatorie. La vârstnici poate examenul citologic și bacteriologic. Poate
releva modificări EKG induse de evidenţia sânge, bilă, urină, lichid fecaloid
dezechilibrele hidro-electrolitice. Este sau puroi franc, orientând diagnosticul
indispensabilă pentru infirmarea unui etiologic. Puncţia peritoneală se poate
infarct miocardic acut ce poate fi confundat efectua şi transrectal sau transvaginal. Se
cu o peritonită la debut. contraindică în ocluzia intestinală şi în
Explorări imagistice sarcină.
Radiografia abdominală simplă poate Laparoscopia poate fi utilă pentru
evidenţia pneumoperitoneu - semn evaluarea pacienților cu peritonite
patognomonic pentru peritonitele prin secundare și tratamentul acestora.
perforaţie de organ cavitar (stomac, intestin
Diagnosticul formelor etiologice ale
subţire sau gros). Imagini de nivele hidro-
peritonitelor acute generalizate
aerice apar în fazele avansate ale
secundare
peritonitei, odată cu instalarea ocluziei
mecano-inflamatorii; În exudatele Diagnosticul de peritonită acută difuză
peritoneale mari aria abdominală apare este un diagnostic de sindrom care necesită
opacă şi dispare umbra. clarificare etiologică. Fiecare formă
Radiografia pleuro-pulmonară se etiopatogenică de peritonită prezintă unele
efectuează pentru a exclude afecţiunile particularităţi semiologice, care pot orienta
acute toraco-pleuro-pulmonare, ce pot diagnosticul cauzal.
mima tabloul clinic al peritonitei, în special Trecutul digestiv cunoscut (ulcer,
când determină apariţia unei false colecistită, apendicită, neoplasme digestive
contracturi musculare abdominale. etc), infecţiile în sfera genitală pot crește
Ecografia abdominală este de mare suspiciunea pentru un diagnostic cauzal.
valoare pentru diferenţierea abceselor Sexul şi vârsta sunt elemente
semiologice utile în diagnosticul etiologic
al unei peritonite acute, datorită incidenţei
inegale a bolilor în funcţie se sex şi vârstă.
La copil, cauza cea mai frecventă a
peritonitelor acute este apendicita acută şi
diverticulul Meckel. La femei, infecţiile
acute genitale sunt cauza frecventă, după
apendicită şi colecistitele acute. La bărbaţi,
afecţiunea cea mai comună este apendicita
şi ulcerul gastro-duodenal perforat.
Modul de debut poate fi orientator:
absenţa febrei la debut se constată în
peritonita prin perforaţie digestivă înaltă
(gastro-duodenală); stare febrilă care
Figura 6.6. Pneumoperitoneu subdiafragmatic precede sindromul peritoneal, sugerează
 perforaţia ulcerului gastro-duodenal; nivele
hidro-aerice mari, dispuse central, din
cauza ileusului dinamic; ştergerea „umbrei
psoasului”, secundar exudatului peritoneal.

PERITONITELE ACUTE
LOCALIZATE

Peritonitele acute localizate (abcesele

peritoneale) sunt supuraţii localizate ale
cavităţii peritoneale, mai mult sau mai puţin
delimitate, având sediu variat.
Din punct de vedere topografic, ele pot
fi localizate supramezocolic (abcese
Figura 6.7. Ulcer duodenal perforat subfrenice), submezocolic (abcese
(aspect intraoperator) apendiculare; abcese retrocecale; abcese
peritonita prin propagarea de la o supuraţie mezoceliace; abcese iliace stângi; abcese
de vecinătate; durere violentă, brutală, la laterocolice; abcese mezenterico-colice
debut, pledează pentru o perforaţie, în timp drept sau stâng; abcese între ansele
ce durerea instalată progresiv, pledează intestinale) și pelvin (abces al fundului de
pentru o peritonită prin propagare. sac Douglas).
Durerea de debut şi locul de maximă Abcesele supramezocolice
intensitate, corespund, de regulă, viscerului Sunt colecțiile intraabdominale situate
interesat: epigastru şi flancul drept pentru în spațiul subfrenic (abcese subfrenice),
ulcer gastro-duodenal perforat, colecistită mai frecvent în spaţiul subfrenic drept, dar
acută, apendicită acută subhepatică; posibil și în loja splenică, subhepatic,
hipocondrul drept în colecistită acută interhepatofrenic, sau bursa omentală.
perforată; fosa iliacă dreaptă în apendicită Etiopatogenie. Însămânţarea spaţiului
acută, diverticul Meckel perforat, perforaţie subfrenic se produce prin perforații ale
diastatică în cancerul colonului drept; organelor supramezocolice; migrarea
hipogastrul pentru peritonita genitală, puroiului în cursul unei peritonite
diverticul Meckel perforat, apendicita acută generalizate, vechi; migrarea conținutului
mezoceliacă perforată; fosa iliacă stângă în septic din surse aflate la distanță (prin efect
diverticul sigmoidian perforat, tumoră aspirativ dat de mișcările respiratorii ale
sigmoidiană perforată, abces diafragmului); revărsarea de conţinut
perisigmoidian rupt, piosalpinx stâng rupt; gastric sau biliar în ulcerul gastro-duodenal
hipocondrul stâng în ulcer perforat al marii perforat, colecistita acută perforată sau prin
curburi, perforaţia esofagului abdominal, dezunirea unei suturi digestive; retenţia şi
abces splenic rupt, perforaţia unghiului infectarea unor colecţii sero-sanghinolente,
splenic al colonului; regiunea rezultate în urma unor decolări
periombilicală-cauza şi organul afectat sunt intraoperatorii; deschiderea unor colecţii
mai greu de precizat; ne putem gândi la o hepatice sau splenice în spaţiul subfrenic.
tumoră mezenterică supurată, perforaţie Examen clinic
intestinală după traumatism minor, Anamneza. Debutul corespunde
perforaţie intestinală prin corp străin, ulcer propagării infecţiei de la focarul septic în
jejunal perforat, perforaţie tifică a unei anse spaţiul subfrenic și se caracterizează clinic
intestinale. prin: dureri spontane în hipocondrul drept
Examenul radiologic poate evidenția sau stâng, accentuate de mişcările
pneumoperitoneul în perforaţia unui organ respiratorii, tuse cu caracter iritativ, febră
cavitar, cel mai frecvent întâlnit în de tip septic.
 ascensiunea, imobilitatea hemi-
diafragmului corespondent şi revărsat
pleural bazal reactiv, iar la examenul cu
contrast oral imagini de compresiune
extrinsecă pe organele tubului digestiv
(stomac, duoden, colon).
Ecografia și CT abdominal evidențiază
colecția/colecțiile.
Puncţia exploratorie sub ghidaj
ecografic sau tomografic extrage puroi și
certifică diagnosticul. Din puroi se poate
efectua examen bacteriologic şi
antibiogramă.
Abcesele submezocolice
Etiopatogenic apar în cursul evoluţiei
apendicitelor, sigmoiditelor, meckelitelor,
Figura 6.8. Localizarea abceselor
infecţiilor genitale, putând fuza decliv în
supramezocolice
fundul de sac Douglas. Au sediul de
Reapariția febrei după tratamentul unei
predilecţie în fosa iliacă dreaptă, stângă sau
peritonite sau apariția febrei după o altă
centroabdominal, între ansele intestinale.
intervenție chirurgicală, fără evidențierea
Examen clinic. Anamneza scoate în
unei supurații de plagă sau altei patologii
evidență în perioada de debut (stadiul
febrile la distanță de abdomen, ridică
presupurativ) simptomatologia afecţiunii
suspiciunea pentru un abces
cauzale, în forma sa de inflamaţie acută:
intraabdominal.
durere abdominală localizată în regiunea
Perioada de stare (etapa de colecţie
organului afectat, greţuri, vărsături, pareză
constituită) este caracterizată prin durere la
intestinală, semne generale de infecţie
baza hemitoracelui, tuse iritativă, sughiţ,
acută. În această fază examenul obiectiv
dispnee; alterarea profundă a stării
poate decela apărare sau contractură
generale, paloare, anemie, febră de tip
musculară specifică afecțiunii cauzale.
supurativ, frisoane.
În stadiul supurativ domină semnele
Examen obiectiv. În etapa debutului
generale ale infecţiei: curbă termică
examenul obiectiv constată: limitarea
oscilantă (febră de tip septic), frisoane.
mişcărilor respiratorii la baza hemitoracelui
Manifestările locale sunt: contractură sau
respectiv; durere provocată la palparea
apărare musculară localizată, sub care se
ultimelor spaţii intercostale; mărirea ariei
percepe o tumoră inflamatorie rău
matităţii hepatice; submatitate la baza
delimitată, dureroasă, fixată în profunzime.
hemitoracelui cu diminuarea murmurului
Evoluţia tumorii inflamatorii inițiale
vezicular.
(plastron) poate să fie spre resorbţie sau
În perioada de stare, la inspecţie, se
spre abcedare, moment anunţat de
constată lărgirea bazei hemitoracelui, edem
ascensiunea curbei termice, exacerbarea
parietal, imobilitatea hemitoracelui. La
semnelor locale (durere, contractură) şi
palpare, apar dureri pe traiectul ultimelor
apariţia fluctuenţei, care anunţă formarea
spaţii intercostale.
abcesului.
Explorări paraclinice. Datele de
Abcesul odată constituit poate perfora
laborator evidențiază leucocitoza,
bariera blocului inflamator şi invada
prezentă încă de la debut.
cavitatea peritoneală, dând naştere
Examenele imagistice evidenţiază pe
peritonitei generalizate în trei timpi.
radiografia abdominală simplă imagine
Abcesul centroabdominal (mezoceliac)
hidro-aerică în spaţiul subfrenic,
(formă topografică de abces submezocolic)
se poate forma în orice spațiu delimitat de Abcesul pelvin
ansele intestinale subțiri și mezenter. Etiopatogenic apare secundar unei
Etiologia este reprezentată de peritonite infecții de vecinătate (sigmoidită,
difuze incomplet sau incorect tratate sau de apendicită, infecții din sfera genitală), prin
apendicita acută mezoceliacă. însămânțarea spațiului Douglas de la un
Manifestările clinice îmbracă aspectul proces septic aflat la distanță, după
unei ocluzii febrile: durerile au localizare peritonite difuze sau localizate inadecvat
periombilicală; este prezentă apărarea tratate (difuzarea materialului septic este
musculară localizată; tuburări de tranzit – favorizată de efectul gravitațional și
inițial sindrom diareic prin iritația situarea declivă a spațiului Douglas) sau
intestinului, ulterior sindrom ocluziv și mai prin infectarea unei colecții seroase sau
rar manifestări subocluzive; alterarea stării sangvine cantonate la acest nivel.
generale, cu febră oscilantă de tip Examen clinic. Anamneza evidențiază
supurativ, frisoane. Mai rar se pot identifica simptomatologia unei supurații abdominale
local semne ale tendinței de fistulizare profunde la care se adaugă simptome locale
spontană: edem și eritem parietal, bombare de împrumut. Se manifestă prin febră cu
și fluctuență. caracter septic, oscilantă (39-40°C), stare
Explorări paraclinice. Datele generală alterată, transpiraţii, dureri
paraclinice evidențiază leucocitoză. localizate în hipogastru şi la nivel perineal,
Investigațiile imagistice (ecografia și, mai însoţite de tenesme vezicale şi rectale,
fidel, tomografia computerizată) stabilesc disurie, polakiurie, debacluri diareice sau
diagnosticul, identificând și delimitând constipaţie.
colecția. Diagnosticul este pus frecvent prin
Radiografia abdominală simplă tuşeu rectal sau vaginal când se constată o
evidențiază multiple nivele hidroaerice cu bombare dureroasă și fluctuentă. Se poate
localizare pe intestinul subțire. efectua puncție transrectală sau
Puncţia sub ghidaj ecografic sau transvaginală care extrage puroi.
tomografic extrage puroi fetid, cenuşiu, Explorările paraclinice de laborator
examenul microbiologic evidenţiind evidențiază leucocitoză. Ecografia și
multipli germeni anaerobi şi aerobi, Gram tomografia computerizată identifică și
negativi sau pozitivi. delimitează colecția pelvină.
 6.1.2. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
OCLUZIILOR INTESTINALE
Definiție a) ocluzii prin obstacol intraluminal:
Ocluzia intestinală reprezintă sindromul calculi biliari ajunşi în tubul digestiv
abdominal acut incompatibil cu viața, printr-o fistulă bilio-digestivă, ghem
caracterizat prin întreruperea completă şi de ascarizi, obstrucţie prin fitobezoar
persistentă a tranzitului intestinal, rezultând sau trichobezoar, fecaloame la
pierderi hidro-electolitice și proteice bătrâni, ileus meconial al nou-
importante, cu evoluție spre șoc născutului.
hipovolemic. Întreruperea tranzitului b) ocluzii prin obstacol parietal: atrezii
intestinal se poate produce la nivelul şi stenoze congenitale ale tubului
intestinului subţire sau la nivelul colonului. digestiv, tumori benigne sau maligne,
Etiopatogenie. Clasificare primitive sau metastatice, stenoze
Ocluziile intestinale însumează inflamatorii (TBC, boală Crohn),
aproximativ 20-30% din cazurile de hematom intraparietal posttraumatic,
abdomen acut chirurgical. Patologia poate stenoze postradice, stenoze
să apară în toate etapele vieții, fiind mai anastomotice;
frecventă în decadele V-VI de vârstă. c) ocluzii prin obstacol extraparietal:
Aproximativ jumatate din ocluziile tumori ale mezenterului, adenopatii
intestinului subțire se produc prin hernii și mezenterice, tumori abdominale,
eventrații strangulate; circa 60% din bride congenitale sau dobândite,
ocluziile cu sediul pe colon sunt cauzate de corpi străini intraperitoneali.
patologie tumorală. - ocluzii prin strangulare - cele mai grave
Cauzele întreruperii tranzitului intestinal forme de ocluzie intestinală, mecanismul
sunt multiple. După natura cauzei, de producere determinând ischemia
ocluziile intestinale se clasifică în: rapidă a peretelui intestinal cu
- ocluzii mecanice, prin obstacol compromiterea rapidă a viabilităţii ansei
organic; şi evoluţie spre necroză şi sfacel.
- ocluzii funcţionale (dinamice), prin Principalele tipuri sunt:
spasm, sau paralizia musculaturii a) invaginaţia intestinală;
netede; b) volvulusul intestinal;
- ocluzii inflamatorii, mixte, dinamice şi c) strangulările interne;
mecanice. d) strangulările herniare externe.
Ocluziile mecanice (organice) sunt Ocluziile dinamice reprezintă o
ocluziile în care un obstacol organic real, întrerupere segmentară sau generală a
variabil ca localizare, întindere şi natură, tranzitului intestinal, cauzată de un
realizează obstrucţia parţială sau totală a dezechilibru al motilităţii intestinale,
lumenului intestinal, împiedicând propulsia consecinţa fiind un intestin inert, ineficient şi
conţinutului intestinal. În funcţie de gradul şi nepropulsiv.
momentul cointeresării vasculare a anselor Ocluziile mixte sunt ocluzii de tip
implicate în procesul ocluziv, ocluziile inflamator, întâlnite în cursul peritonitelor
mecanice se împart în: acute sau cronice, precum şi într-o serie de
- ocluzii prin obstrucţie, fără leziuni afecţiuni infecţioase acute ale viscerelor
ischemice ale peretelui intestinal. În intraperitoneale.
funcţie de sediul şi natura obstacolului În funcție de caracterul evolutiv,
sunt descrise: ocluziile se clasifică în:
 - Ocluzii acute, care prezintă un debut Ansele intestinale apar dilatate, pline de
brusc și brutal, cu agravare rapidă a conținut hidro-aeric, cu desen limfatic
stării generale; sunt cu atât mai grave evident pe suprafață, până la nivelul
cu cât sediul obstacolului este mai sus obstacolului. Sub obstacol, ansele sunt
situat. În această categorie se găsesc goale de conținut. Uneori, ansele intestinale
ocluziile prin strangulare. pot fi acolate prin false membrane, cu miros
- Ocluzii subacute se caracterizează prin fetid, expresie a infectării peritoneale prin
simptome mai puțin sugestive, translocație bacteriană. În ocluziile prin
inconstante, cu meteorism și colici strangulare, aspectul ansei interesate poate
episodice. În evoluție, poate să apară o fi roșiatic, violaceu, până la negricios (în caz
acutizare, cu instalarea unui tablou de gangrenă); ansa este flască, inertă, fără
clinic caracteristic. Sunt întâlnite în peristaltică.
ileita terminală, diverticuloză colonică, Natura obstacolului poate fi observată la
neoplasme ale colonului. nivelul zonei de tranziție între ansele
- Ocluzii cronice sunt reprezentate de dilatate și cele goale. Obstacolul poate fi o
procesele aderențiale, însoțite de tumoră stenozantă, angulare sau volvulare a
distensie abdominală, constipații rebele ansei, invaginație, bridă, calcul biliar
și de neoplasmele colonului distal și inclavat, compresiune extrinsecă, hernie
rectului, cu evoluție progresivă spre strangulată, proces aderențial cu multiple
obstrucție. obstacole succesive etc.
După criteriul topografic, ocluziile La explorarea cavității peritoneale se
intestinale se clasifică în: constată revărsat peritoneal sero-citrin,
- Ocluzii înalte, cu sediul pe intestinul opalescent sau sanghinolent, uneori false
subțire (în special segmentul duodeno- membrane rezultate prin precipitarea
jejunal), cu meteorism discret sau fibrinei.
absent, varsături incoercibile și alterare Examenul clinic
rapidă a stării generale. Este, de regulă, sugestiv și suficient
- Ocluzii joase, cu sediul preponderent pentru stabilirea diagnosticului de sindrom
colonic, cu simptomatologie mai ocluziv.
blândă, progresiv instalată, dominată Anamneza poate decela în
de meteorism accentuat și constipație antecedentele bolnavului elemente
totală. patologice ce pot orienta diagnosticul
Anatomie patologică etiologic: intervenţii chirurgicale
Modificările anatomopatologice din abdominale, hernie în punctele de elecţie,
ocluzia intestinală însumează aspectul afecţiune abdominală inflamatorie,
anselor intestinale, natura obstacolului și traumatism abdominal, radioterapie
aspectul cavității peritoneale, datele fiind abdominală, tulburări de tranzit.
relevate în timpul laparotomiilor. Precizează modul de debut şi evoluţia
sindromului ocluziv până în momentul
prezentării la medic.
Clasic, sindromul ocluziv cuprinde patru
simptome cardinale, instalate într-o anumită
succesiune, care constituie prin ea însăşi un
element de diagnostic precoce: durerea
abdominală, vărsăturile și oprirea tranzitului
intestinal pentru gaze şi materii fecale și
meteorismul abdominal.
Durerea se instalează brusc, sediul de
debut fiind corespunzător segmentului
Figura 6.9. Aspectul intraoperator al anselor
intestinal interesat. Este vie de la debut, are
intestinale în ocluzia prin volvulare
 caracter colicativ, cu intensitate maximă la iar hiperperistaltismul este prezent
locul leziunii. Se propagă în abdomen totdeauna în momentul în care criza a atins
deasupra sediului iniţial şi revine în acelaşi nivelul maxim. În loc de maximă durere
loc și obligă bolnavul la poziţii antalgice. apare meteorismul, iar unda peristaltică se
După câteva ore de la debut, durerile scad în îndreaptă mereu în aceeaşi direcţie. Odată
intensitate, îşi păstrează caracterul colicativ, cu apariţia zgomotelor intestinale, percepute
fiind separate de perioade de acalmie. În de bolnav şi urmate de debaclu diareic,
faze tardive perioadele dureroase se răresc, durerea dispare.
scad în intensitate, iar perioadele de acalmie Semnele generale sunt cele ale unei
se măresc; în faza terminală durerea poate deshidratări acute, severe, cu tulburări
chiar să dispară complet. hidro-electrolitice grave. Starea generală se
Vărsăturile apar după debutul durerii, la alterează progresiv, în strânsă dependenţă
intervale variabile în funcţie de sediul cu timpul scurs de la debut, sediul şi forma
obstacolului (precoce, în ocluziile înalte și etiopatogenică a ocluziei. În faza finală a
tardiv, după 2-3 zile, în ocluziile joase). La unei ocluzii intestinale, tabloul clinic este de
început sunt reflexe, cu conţinut gastric, sau şoc toxico-septic grav: bolnav confuz, stare
bilios, devin fecaloide după 10-14 ore de la de prostraţie, semne clinice evidente de
debut, când se instalează dilataţia în amonte deshidratare, colaps, respiraţie acidotică,
de obstacolul ocluziv. Volumul şi frecvenţa dureri abdominale difuze, vărsături
sunt dependente de sediul obstacolului: abundente, fecaloide.
- incoercibile, în ocluziile cu sediul duodenal Se vor urmări: aspectul faciesului,
şi jejunal superior, volumul putând ajunge la semnele clinice de deshidratare (sete,
3-4 litri/24 ore; tegumente şi mucoase, limbă, tonusul
- intermitente în ocluziile ileonului terminal, globilor oculari, starea de umplere a
în cantităţi ce pot atinge 5-7 litri / 24 ore; vaselor), temperatură, respiraţie, puls, TA,
- frecvenţă mică în localizările colice, dar în diureză.
cantităţi importante. Examen obiectiv
Oprirea tranzitului intestinal pentru Inspecţia poate să evidențieze: cicatrici
materii fecale şi gaze este semnul major, postoperatorii, tumefacţii în zonele herniare
esenţial care defineşte sindromul ocluziv. sau unde peristaltice vizibile pe suprafața
Oprirea tranzitului pentru materii fecale este abdomenului (mişcări de „reptaţie”), la
greu de apreciat la debut deoarece pot exista persoanele cu perete subțire. Ele apar pe
scaune prin golirea segmentului intestinal peretele abdominal fie spontan, în timpul
subiacent obstacolului; întreruperea crizelor dureroase paroxistice, fie sunt
tranzitului intestinal pentru gaze este declanşate prin percuţia peretelui; se
precoce, constantă, dar mai greu de precizat. propagă după un traiect fix, terminându-se
În practică, oprirea tranzitului pentru gaze în acelaşi punct.
poate fi evidenţiată printr-o clismă Meteorismul poate fi global, în ocluziile
evacuatorie, dacă lichidul este eliminat fără joase, pe colonul stâng sau localizat
emisie de gaze. (regional). În ultimul caz, localizarea
Sindromul König apare ca manifestare a meteorismului poate fi: median, în ocluziile
unei ocluzii prin tumoră malignă de intestin intestinului subţire; periombilical, în
subţire. Se caracterizează prin patru semne, ocluziile înalte, pe jejun; în hipocondrul
descrise de Mondor: drept şi flancul stâng, dispus în diagonală
- durere colicativă; spre fosa iliacă dreaptă, în volvulusul de
- hiperperistaltism; sigmoid; în hemiabdomenul drept, în
- zgomote intestinale (borborisme); volvulusul de ceco-ascendent.
- debaclu diareic sau gaze, după care Palparea poate decela senzaţie de
durerea cedează. rezistenţă elastică a peretelui abdominal,
Criza dureroasă are intensitate variabilă, fără apărare sau contractură musculară. Se
pot simți mişcări peristaltice în regiunea stabilirea gradului tulburărilor hidro-
meteorizată, sub forma unor contracţii şi electrolitice, acido-bazice, proteice, în
relaxări succesive, percepute la palparea cu vederea urmăririi în dinamică şi corectării
palma întreagă aplicată pe abdomen, în lor. Examenele biologice vor evidenţia,
ocluziile recent instalate. modificările homeostaziei, secundare
Palparea poate provoca durere în zonele deshidratării şi hipovolemiei: hiponatremie,
herniare. Poate fi prezentă apărare hipocloremie, hipopotasemie,
musculară localizată cu sau fără masă hiperazotemie, hiperglicemie, acidoză.
tumorală palpabilă în volvulări. Uneori se Leucocitoza poate constitui un element
palpează „tumora fantomă” (invaginație). de diagnostic etiopatogenic, dacă este
Percuţia, după sondaj vezical, interpretată în contextul clinic şi biologic
evidenţiază timpanism generalizat sau general: este de regulă moderat crescută,
localizat în regiunea meteorizată, matitate până la 15000/mm³ în ocluziile prin
sau submatitate la percuţia regiunii obstrucţie şi peste 15000/mm³ în cele prin
meteorizate în ocluziile prin tumoră sau prin strangulare.
volvulus de intestin. Clapotajul intestinal, la În ocluziile înalte se constată alcaloză,
palparea sacadată a abdomenului, este prin pierderi importante de clor și potasiu.
considerat semn patognomonic în ocluzia Acidoza poate fi rezultatul restricției
intestinală. Se poate percepe matitate respiratorii generate de meteorismul
deplasabilă pe flancuri, determinată de abdominal. Insuficiența renală funcțională
ascita care însoţeşte ocluzia, sau de lichidele este des întâlnită în sindromul ocluziv și este
conţinute în ansele intestinale destinse. obiectivată prin creșteri ale nivelului
Auscultaţia poate percepe borborisme plasmatic al ureei și creatininei. Se
prelungite, metalice, în valuri, sincrone cu instalează precoce în ocluziile înalte și mai
hiperperistaltica, în ocluziile mecanice sau lent în cele joase; este expresia scăderii
zgomot de „plescăit” prin căderea masei de perfuziei renale prin pierderile lichidiene
fluid dintr-o ansă în alta, în ocluziile masive.
funcţionale şi ocluziile mecanice avansate. Investigațiile imagistice sunt esenţiale
În cazurile avansate sau neglijate apare pentru diagnosticul ocluziei intestinale;
linişte abdominală absolută, în fazele finale permit stabilirea diagnosticului pozitiv şi
de distensie atonă. uneori oferă elemente pentru diagnosticul
Tuşeul rectal completează examenul topografic al ocluziei.
clinic şi este obligatoriu. Poate evidenţia: Radiografia abdominală simplă, în două
ampula rectală goală, sau plină, fără incidenţe (faţă şi profil), efectuată în
semnificaţie deosebită; sânge sau secreție ortostatism, în plan înclinat (45º) sau
sero-sanghinolentă, în invaginaţia decubit lateral, dacă bolnavul nu poate fi
intestinală, volvulusul de sigmoid, infarctul menţinut în ortostatism, este examenul
entero-mezenteric; formaţiune tumorală în obligatoriu, indispensabil și valoros pentru
fundul de sac Douglas, de consistenţă diagnosticul ocluziei intestinale. Are
moale, elastică, în volvulusul de ileon; avantajele că se efectuează rapid, este
tumoră rectală, sau sigmoidiană joasă, ieftină și la îndemâna oricărui serviciu de
stenozantă; spirala de torsiune a urgență. Imaginea radiologică specifică
sigmoidului, în volvulusul de sigmoid. ocluziei intestinale este reprezentată de
Poate fi prezentă bombarea şi nivelele hidro-aerice generate de conținutul
sensibilitatea dureroasă a Douglasului, în lichidian și gazos al intestinului destins și
revărsatul intraperitoneal care însoţeşte stazic.
sindromul ocluziv. Principalele aspecte ce pot fi decelate
Explorări paraclinice sunt imaginile hidro-aerice, caracteristice
Explorările biologice nu au valoare ocluziilor mecanice, cu aspect diferit în
diagnostică, dar sunt obligatorii pentru funcţie de sediul obstacolului.
 intestinale destinse, care nu au apărut la
radiografia pe gol. În ocluziile
dinamice, substanţa de contrast
progresează lent în tubul digestiv, cu
toată imobilitatea intestinului.
- Clisma baritată (irigografia) are mare
valoare în ocluziile colice deoarece
confirmă sau infirmă diagnosticul de
ocluzie şi aduce date referitoare la
etiologie (tumoră, volvulus,
invaginaţie). Imaginea radiologică este
de stop complet la nivelul obstacolului.
Figura 6.10. Imagini hidroaerice în ocluzia În invaginaţia intestinală stabileşte
intestinală (radiografie abdominală simplă) diagnosticul, dar poate avea şi efect
Ocluzia cu sediul pe jejun se terapeutic realizând devaginarea dacă a
caracterizează prin imagini hidro-aerice fost surprinsă la debut. Riscul
orizontale, situate central, la început mici, în irigografiei este perforaţia şi
„dinți de fierestrău” și care cresc progresiv transformarea unei ocluzii incomplete
în dimensiuni. într-una completă.
Ocluzia ileonului terminal prezintă Computer-Tomografia cu substanță de
imagini în „trepte de scară”, care urcă din contrast este indicată în incertitudini
fosa iliacă dreaptă spre hipocondrul stâng, diagnostice. Implică un timp îndelungat de
în „tuburi de orgă” sau în „cuiburi de execuție și nu este pretabilă pentru
rândunică”, dispersate de o parte şi de alta a majoritatea pacienților, deoarece aceștia
liniei mediane. Ileusul biliar asociază prezintă insuficiență renală funcțională.
imaginea de calcul în lumenul intestinului Colonoscopia, atunci când este posibilă
subţire, de obicei la nivelul valvulei ileo- (în ocluziile cronice), stabilește sediul
cecale. obstacolului în ocluziile intestinale
Ocluzia colonului cu distensia cadrului mecanice cu sediu colonic.
colic prin imagini hidro-aerice mari, largi,
poziționate transversal, mărginite de
haustrații mult destinse. O ansă colică în arc,
destinsă sub diafragmul stâng şi în flancul
stâng cu două nivele hidro-aerice la piciorul
ansei este întâlnită în volvulusul de sigmoid.
În ocluziile funcţionale se observă
aerocolie şi aeroileie difuză, în care nivelele
hidro-aerice apar în mod excepţional şi sunt
dispuse pe intestinul subţire şi colon.
Radiografia cu substanţă de contrast nu
este un examen de rutină în ocluziile
intestinale, adresându-se unor situaţii
particulare:
- Tranzitul gastroduodenal cu substanță
de contrast (indexul opac) este indicat
numai la debutul ocluziei intestinale cu
tablou clinic necaracteristic şi
radiografia abdominală simplă
neconcludentă; poate evidenţia Figura 6.11. Clismă baritată: stenoză
obstacolul şi nivelul acestuia sau ansele incompletă la nivelul rectului superior
 FORME ETIOPATOGENICE DE OCLUZIE
INTESTINALĂ
peristalticii.
Ocluziile intestinale dinamice
Investigații paraclinice
Se caracterizează prin întreruperea Examenele biologice evidenţiază
tranzitului intestinal rezultată în urma alterarea tuturor constantelor biologice cu
paraliziei musculaturii intestinale. Se dezechilibre hidro-ionice importante.
întâlnesc în perioada postoperatorie a Radiografia abdominală simplă
intervenţiilor chirurgicale pe abdomen, evidenţiază distensie aerică generalizată,
peritonite, sindroame de deshidratare, cu atât la nivelul colonului, cât şi la nivelul
pierdere majoră de electroliţi, sindroame intestinului subţire, în evoluţie apărând şi
neurologice, celulita retroperitoneală, imagini hidro-aerice mici, rare, cu caracter
revărsate hemoragice retroperitoneale, de fixitate, de regulă după 2-3 zile.
colica hepatică, colica nefretică, intoxicaţii Indexul opac poate fi util şi evidenţiază
exogene şi endogene, septicemii. absenţa obstacolului şi progresiunea lentă a
Examen clinc substanţei de contrast în lungul tubului
Anamneza evidenţiază absenţa durerii digestiv, cu toată imobilitatea intestinului.
colicative și eventualele cauze de apariţie a
Ocluziile intestinale prin
ocluziei dinamice.
strangulare
Subiectiv pacientul are senzaţie de
tensiune dureroasă permanentă, care se Sunt cele mai grave forme de ocluzie, cu
accentuează pe măsură ce creşte distensia; tabloul clinic cel mai zgomotos. Se însoțesc
Vărsăturile cu caracter de stază apar de ocluzia vasculară a ansei strangulate
tardiv, la început puţin voluminoase, apoi care conduce spre necroza acesteia.
devin abundente, de tip regurgitaţie prin Examen clinic
preaplin, cu caracter fecaloid, dacă pareza Anamneza. Debutul este brusc cu
intestinală se prelungeşte; dureri violente, atroce, însoţite de paloare,
Distensia abdominală este importantă, anxietate, transpiraţii, hipotensiune până la
prezentă de la început, realizând un colaps, obligând frecvent la poziţii
meteorism voluminos, în tensiune, difuz. antalgice.
Întreruperea tranzitului deseori Vărsăturile apar precoce, la început
incompletă - bolnavul poate avea câteva reflexe, neproductive, devin rapid
emisii de gaze, sau chiar scaun după abundente, de stază sau fecaloide, uneori
stimulare. incoercibile şi spoliază rapid bolnavul.
Starea generală bună la început, se Întreruperea tranzitului este totală de la
alterează progresiv, pe măsură ce apar început.
dezechilibrele secundare vărsăturilor şi Starea generală este alterată de la debut
constituirii celui de-al treilea spaţiu sau se alterează foarte repede, cu febră,
(lichidele se acumulează în lumenul tahicardie. Şocul ocluziv este precoce, mult
intestinal, peretele intestinului, peritoneu și înainte de a putea fi explicat prin pierderi
spațiul retroperitoneal). volemice importante şi este dominat de
Examenul obiectiv evidențiază componenta toxico-septică.
meteorism difuz, fără unde peristaltice; Examen obiectiv. Meteorismul apare
abdomen destins în tensiune; precoce, ca expresie a dilataţiei paralitice a
hipersonoritate pe întreaga arie ansei volvulate sau a celei suprajacente. În
abdominală; auscultator linişte abdominală funcţie de topografia ocluziei, meteorismul
absolută, traducând absenţa completă a lipseşte sau este minim în strangulările
înalte ori masiv în marile volvulări, cu periviscerită etc.
asimetrii de debut determinate de Examen clinic
topografia volvulării (central în volvulusul Anamneza. Durerea este mai puţin
de intestin subţire, orientat dinspre fosa violentă la debut, ia aspect de „colică de
iliacă stângă spre hipocondrul drept în luptă”, cu interval liber şi paroxisme de
volvulusul de sigmoid etc.). intensitate şi durată variabile, obligând
Iritaţia peritoneală este prezentă de la uneori la poziţii antalgice.
debut, materializată prin apărare sau Vărsăturile apar de la început, iniţial
contractură musculară localizată, reflexe, apoi productive şi abundente, cu
corespunzător zonei de proiecţie a ansei caracter de stază, evoluând spre cele de tip
strangulate care ulterior se generalizează. fecaloid.
Uneori sub zona de iritaţie peritoneală Întreruperea tranzitului este completă de
poate fi percepută o masă tumorală ce la început.
corespunde anselor strangulate. Meteorismul evoluează lent şi se
Investigații paraclinice generalizează simetric prin distensia
Radiografia abdominală simplă întregului sector supraiacent obstacolului.
decelează imagini hidro-aerice Starea generală este bună la debut şi se
caracteristice şi/sau anse destinse, alterează mai lent, tabloul clinic al şocului
localizate în flancul şi hipocondrul stâng în ocluziv fiind dominat de manifestările
ocluziile înalte şi în fosa iliacă dreaptă şi generate de hipovolemie şi deshidratare.
periombilical în cele joase. Ansa volvulată Examen obiectiv
poate determina apariţia unor imagini Peristaltica intestinală este totdeauna vie
radiologice diferite: imagine opacă, dacă şi se traduce prin prezenţa undelor
ansa volvulată este plină; imagine de ansă peristaltice vizibile la inspecţie, sau
destinsă, în potcoavă, cu concavitatea provocate prin percuţie şi prin prezenţa
caudal şi cu dublu nivel hidro-aeric la zgomotelor intestinale intense şi frecvente,
piciorul ansei, imagine clasică în sincrone cu colicile de luptă şi decelabile
volvulusul de sigmoid; imagine hidro- ascultator.
aerică ce nu poate fi deosebită de restul Abdomenul, deşi intens meteorizat, este
imaginilor hidro-aerice determinate de mult timp elastic şi nedureros sau moderat
ansele supraiacente obstacolului; distensie dureros la palpare, sindromul de iritaţie
masivă a ansei colice strangulate, peritoneală apărând în stadii avansate.
recunoscută prin prezenţa haustraţiilor. Tuşeul rectal poate decela tumoră
rectală sau colică.
Ocluziile intestinale prin
Investigații paraclinice
obstrucţie
Radiografia abdominală simplă
Se instalează lent, progresiv şi sunt de evidenţiază iniţial distensie importantă,
obicei precedate de o suferinţă intestinală ulterior imagini hidroaerice clasice,
cronică de tip subocluziv, determinată de multiple.
existenţa unor tumori benigne sau maligne,
 FORME TOPOGRAFICE DE OCLUZIE
INTESTINALĂ
iniţial de stază, devin fecaloide după
Ocluziile intestinale înalte
aproximativ 24 ore.
(duodeno-jejunale)
Întreruperea tranzitului intestinal este
Se caracterizează prin debut brusc şi totală de la început, dacă obstrucţia este
evoluţie rapidă. completă, sau poate debuta sub forma unui
sindrom subocluziv, cu evacuări
Examen clinic
intermitente de tipul sindromului König.
Anamneza. Subiectiv, durerea este
Starea generală se degradează mai lent,
colicativă, la intervale de 1-5 minute,
tabloul clinic fiind dominat de
intensă, proiectată periombilical, constantă
dezechilibrele hidro-electrolitice, mai mari
ca intensitate.
decât deshidratarea.
Vărsăturile însoţesc durerea de la debut;
Examen obiectiv. Distensia
sunt frecvente, abundente, productive, cu
abdominală este totdeauna prezentă, difuză,
conţinut bilios, conduc la deshidratare
centrală.
precoce.
Investigații paraclinice
Întreruperea tranzitului poate fi
Radiografia abdominală pe gol
incompletă la debut; bolnavul mai poate
evidenţiază distensia anselor intestinale în
prezenta 1-2 scaune provenite din
centrul abdomenului şi imagini hidro-
segmentul intestinal situat în aval de
aerice multiple, nete, etajate.
obstacol; dacă obstacolul este incomplet
pot persista evacuări de materii fecale şi
gaze sub forma unui sindrom König.
Starea generală este rapid şi profund
alterată datorită importantelor dezechilibre
hidro-electrolitice şi acido-bazice, instalate
precoce.
Examen obiectiv. Distensia
abdominală este absentă („ocluzia cu
abdomen plat”) sau moderată, limitată
epigastric şi periombilical.
Investigații paraclinice
Radiografia abdominală simplă
evidenţiază ansele jejunale cu distensie
aerică şi câteva imagini hidro-aerice
localizate în mezogastru, în hipocondrul
sau flancul stâng. Figura 6.12. Imagini hidroaerice în ocluzia ileală

Ocluziile intestinale medii (ileale)

Ocluziile intestinale joase
Sunt ocluzii localizate la nivelul
(colonice)
ileonului şi joncţiunii ileo-cecale.
Examen clinic Examen clinic
Anamneza. Durerile sunt colicative și
Anamneza evidențiază debutul de
cresc progresiv în intensitate cu interval
regulă insidios, precedat de o suferinţă de
liber mare, localizate periombilical.
tip colonic.
Vărsăturile sunt tardive, apărute după
debutul colicilor, productive, abundente,
 sunt prezente au caracter fecaloid de la
început.
Tranzitul intestinal este absent complet
de la debut.
Starea generală rămâne nemodificată
zile întregi, cu deshidratare lentă, fără
dezechilibre importante hidro-electrolitice,
iar în evoluţie predomină elementele
toxico-septice.
Examen obiectiv. Meteorismul este
masiv, dispus pe suprafața întregului
abdomen sau cu asimetrii importante.
Investigații imagistice
Radiografia abdominală simplă
evidenţiază distensia şi lărgirea cadrului
colic, distensia intestinului subţire şi nivele
hidro-aerice reduse numeric, dar
voluminoase şi înalte.

Figura 6.13. Meteorism abdominal difuz în

ocluzia intestinală joasă
Durerile sunt colicative localizate
suprapubian, sau în hemiabdomenul drept, Figura 6.14. Nivele hidroaerice în
de intensitate moderată („dureri surde”), cu ocluzia intestinală joasă
interval liber mare.
Vărsăturile sunt tardive, apărute la
câteva zile de la debut sau pot lipsi; când

Tabelul nr. 2. Semiologia ocluziilor după sediu

Intestin subţire Colon
Debutul durerii Periombilical Pe cadrul colic
Caracterul durerii Colicativă, cu Colicativă, în platou
paroxisme

Vărsăturile Precoce şi abundente Tardive şi puţin abundente

Oprirea tranzitului False scaune la debut Precoce
Meteorismul abdominal Periombilical Pe cadrul colic
Palparea cecului Nu se palpează Dilatat
Radiografia abdominală pe gol Imagini hidro-aerice Aerocolie, puţine imagini hidro-aerice
numeroase

Clisma baritată Cadrul colic liber Imagine de stop la nivelul obstacolului

 FORME ETIOPATOGENICE DE OCLUZII
INTESTINALE
și necroză.
INVAGINAŢIA INTESTINALĂ
Sediul ocluziilor prin invaginaţie este
Definiție intestinul subţire la adult şi ileonul terminal
Telescoparea anterogradă sau la copil. Pot exista şi invaginaţii ileo-ceco-
retrogradă a unei anse intestinale în ansa colice sau colo-colice. Telescoparea
imediat subiacentă respectiv suprajacentă retrogradă este foarte rară.
la locul unde există un punct fix pe peretele Examen clinic
intestinului (tumoră, infiltraţie, bridă, Anamneza. Debutul este brusc, în plină
diverticul Meckel etc.). Este o formă de sănătate, tabloul clinic fiind dominat de
ocluzie mecanică prin strangulare. durere.
Etiopatogenie Durerea este colicativă, violentă, cu
Invaginația este specifică nou- sediul periombilical, paroxistică, obligând
născutului și sugarului și se produce la poziţii antalgice. După criza paroxistică
secundar unei peristaltici puternice care de câteva minute urmează o perioadă de
întâlnește anse intestinale spastice. Este linişte de 10-30 minute, după care se
favorizată astfel apariția unei invaginații declanşează o nouă criză paroxistică.
mai mult sau mai puțin profunde. Vărsăturile apar odată cu crizele
La adult boala este puțin frecventă și dureroase sau mai târziu, dar sunt mult mai
apare atunci când există modificări rare decât acestea; la început cu conținut
patologice la nivelul peretelui intestinal de alimentar, ulterior vărsăturile devin
tipul tumorilor benigne sau maligne. bilioase.
Invaginația poate fi acută, subacută sau Intoleranţa gastrică este absolută.
cronică. Succesiunea episoadelor dureroase se
Anatomie patologică răreşte în timp, apărând meteorismul,
Complexul de anse care participă la vărsăturile şi întreruperea completă a
tumora constituită este dispus sub forma a tranzitului intestinal.
trei cilindri concentrici, cilindrul central Examen obiectiv
fiind lumenul intestinal obstruat. Abdomenul este meteorizat, dar mobil şi
Excepțional tumora poate fi compusă din 5 suplu între crize. Peristaltica este vie și
sau 7 cilindri. urmează un traiect fix (începe şi se termină
Macroscopic se descriu: un cap de în acelaşi loc), pe toată perioada crizei
invaginație (zona de strangulare), un gât de dureroase.
invaginație (inelul de strangulare) și o La palpare tumora de invaginaţie poate
coadă a invaginației (ansa distală). La fi simţită la palparea blândă a abdomenului,
telescopare participa și mezenterul ansei, în special în intervalul dintre crize; este
astfel că este implicată și vascularizația situată de regulă în flancul drept, are forma
ansei respective, cu afectarea precoce a alungită, poate fi moale sau elastică, relativ
vascularizaţiei şi deci a viabilităţii mobilă, îşi schimbă poziţia de la o
segmentului intestinal într-un interval de 4- examinare la alta, migrând din flancul drept
6 ore de la debut. spre epigastru, apoi periombilical şi spre
După producerea invaginației, prin hemiabdomenul stâng („tumora fantomă”).
strangularea ansei și apariția stazei Pe măsură ce tumora de invaginaţie
venoase, apare edem important ce progresează, fosa iliacă dreaptă rămâne
impiedică ieșirea ansei telescopate. Apar goală (semnul Dance).
rapid tulburări trofice parietale de ischemie
 Tuşeul rectal este obligatoriu și
evidențiază sânge pe degetul explorator,
semn patognomonic pentru invaginaţia
intestinală, în contextul clinic al acesteia și
tumora de invaginaţie (T.R. asociat cu
palparea abdominală).
Explorări paraclinice
Radiografia abdominală simplă arată
imagini hidro-aerice multiple pe intestinul
subțire, cu aspect de ocluzie intestinală, în Figura 6.16. Volvulus de sigmoid: ansa
invaginaţia constituită. sigmoidiană viabilă
Clisma baritată este examenul de Torsiunea poate fi incompletă (180º),
elecţie; poate evidenţia imagini sau completă (360º, mai rar 720º), în sens
caracteristice invaginaţiei intestinale: în orar, sau antiorar, condiţia esenţială fiind
„cupă”, sau „semilună”, când capul de existenţa unui sigmoid lung
invaginaţie este văzut din profil; în (dolicosigmoid). Este însoțit de ocluzia
„cocardă”, când este văzut din faţă; la debut vasculară (ischemie și ulterior necroză.
poate constitui metodă terapeutică, Anatomie patologică
existând posibilitatea devaginării prin Torsiunea sigmoidului determină
clisma baritată. excluderea din tranzit a ansei sigmoidiene,
Endoscopia digestivă inferioară are un care se destinde progresiv, căpătând
rol important în diagnostic, având și dimensiuni enorme. Peretele colonic
posibilitatea de a deveni metodă devine foarte destins și subțire, fiind
terapeutică, realizând dezinvaginarea. susceptibil la perforații. La nivelul zonei de
VOLVULUSUL DE SIGMOID volvulare apare ischemia ce interesează
zona de torsiune de la piciorul ansei și zona
Definiție corespondentă a mezoului, având aspectul
Reprezintă torsiunea colonului sigmoid unei linii ischemice violacee, cu evoluție
în jurul axului său mezenteric, asociată cu spre necroză. În evoluție, ansa și mezoul
o torsiune în jurul axului longitudinal al său devin roșii, apoi violacei și, ulterior
colonului, realizând o ocluzie mecanică capătă aspect negricios, peretele devenind
prin strangulare joasă. flasc.
Etiopatogenie
Volvulusul colonului sigmoid este
relativ frecvent la adulți și vârstinici,
constituind aproximativ o treime din
obstructiile prin volvulare în Europa de Est.

Figura 6.17. Volvulus de sigmoid. Ansa colică

necrozată

Figura 6.15. Invaginație ileo-ileală

 Examen clinic Tuşeul rectal găseşte ampula rectală
Anamneza decelează istoric de crize goală sau plină cu materii fecale; poate
subocluzive, constipaţie cronică sau abuz evidenţia sânge, mucozităţi pe degetul
de laxative. explorator; uneori se percepe spirala de
Subiectiv pacientul prezintă durere volvulare.
colicativă apărută brusc, caracteristică Explorări paraclinice
sindromului ocluziv, fără a atinge Radiografia abdominală simplă
paroxismul celorlalte ocluzii prin evidenţiază în majoritatea cazurilor
strangulare. imaginea clasică de ansă sigmoidiană
Vărsăturile sunt la început reflexe, apar destinsă, cu concavitatea caudal (formă de
după câteva ore, precedate de greţuri; Ω), cu două nivele hidro-aerice mari la
vărsăturile productive apar tardiv. piciorul ansei.
Întreruperea tranzitului este completă de
la început; uneori bolnavul poate prezenta
tenesme rectale şi eliminare de mucus şi
sânge prin rect.
Starea generală se menţine mult timp
nemodificată, ceea ce poate conduce la
întârzieri de diagnostic; în faza de gangrenă
constituită a ansei volvulate starea generală
se alterează grav, cu apariţia modificărilor
hemodinamice şi semnele şocului toxico-
septic.
Obiectiv se constată deformarea
asimetrică a abdomenului: meteorism
Figura 6.19. Radiografie abdominală
asimetric, masiv, în formă de obuz, orientat
simplă:imagine hidroaerică în volvusul de
din hipocondrul stâng spre fosa iliacă
sigmoid
dreaptă. Von Wahl a descris meteorismul
din volvulusul de sigmoid astfel: Irigografia poate evidenţia imagine în
meteorism imobil, inert, fără mişcări spirală la vârful rectului, imagine în „cioc
peristaltice; senzaţie de rezistenţă elastică de pasăre” sau „as de cupă”.
la palpare; hipertimpanism la percuţie. Colonoscopia poate confirma
Ascultaţia regiunii meteorizate diagnosticul, localizând punctul de
concomitent cu percuţia evidenţiază volvulare, iar introducerea progresivă,
„rezonanţa metalică” descrisă de Kiwull. delicată a endoscopului poate realiza
devolvularea în primele ore de la debut.
Volvulusul intestinului subțire
Definiție
Rotaţia unui segment intestinal, sau a
întregului intestin subţire în jurul unui ax
vascular reprezentat de artera mezenterică
superioară sau de un ram important al
acesteia. Torsiunea intestinului poate fi
favorizată de prezența unei bride. Se
însoțește de ischemia acută a ansei
volvulate care evoluează spre necroză.
Figura 6.18. Meteorism abdominal în volvulusul
Etiopatogenie
de sigmoid
Volvularea intestinului apare pe
segmentele care au mezouri lungi și
mobilitate mare. Cel mai frecvent este Examen clinic
volvulusul intestinului subțire, atât la copil Anamneza poate evidenţia una din
cât și la adult. La adult etiologia este cauzele volvulusului: intervenţii
reprezentată în principal de bride și chirurgicale abdominale în antecedente,
aderențe postoperatorii, precum și de afecţiuni genitale inflamatorii. Uneori pot fi
prezența unor tumori intestinale sau boli întâlnite câteva tulburări digestive înainte
inflamatorii ale peretelui intestinal. de episodul acut: colici abdominale difuze,
Rotirea ansei se poate produce în distensie postprandială, debacluri diareice.
ambele sensuri sub unghiuri de rotație Subiectiv pacientul prezintă durere
variabile, de la 900 în volvulusul parțial, violentă, brusc instalată, atroce, profundă,
pâna la forme severe în volvulusul total de localizată paravertebral („strigătul rădăcinii
3600-7200. Torsiunea și strangularea sunt mezenterice ischemice”) și obligă la poziţii
potențate de hiperperistaltismul intestinal antalgice. Durerile sunt continue, dar se
de luptă împotriva obstacolului. accentuează ritmic, exacerbate de
Anatomie patologică peristaltica intestinală ce luptă să învingă
În volvulusul parțial ischemia obstacolul.
interesează zona de torsiune de la piciorul Vărsăturile sunt reflexe, precoce, iniţial
ansei și zona corespondentă a mezenterului alimentare, apoi bilioase, devin rapid
având aspectul unei linii ischemice incoercibile, abundente, fecaloide.
violacee. Tranzitul intestinal este întrerupt de la
În volvulusul total răsucirea intestinului început.
în jurul axului determină întrerupere În volvulusul parțial simptomatologia
precoce a circulației mezenterice a este mai puțin pronunțată, uneori frustă la
segmentului volvulat. Se produce rapid debut, apoi simptomatologia se agravează.
edem important în pereții ansei și la nivel Apare alterarea rapidă şi profundă a
mezenteric prin stază venoasă precoce care stării generale cu evoluție spre stare de șoc.
conduce rapid spre tulburări trofice. Faciesul este suferind, palid, TA scăzută.
Segmentul volvulat este complet exclus din Se instalează rapid tahicardie, oligurie,
tranzit. Ansa și mezoul său devin roșii, apoi subfebrilitate.
violacei și, ulterior capătă aspect negricios, Examenul obiectiv oferă date sugestive
peretele devine flasc, fără peristaltică. În pentru volvulusul intestinal.
final, apar perforații ale ansei volvulate. La inspecţie se constată meteorism
Devolvularea realizată în primele 4-6 asimetric periombilical deplasat fie spre
ore de la debut oferă șansa reversibilității hipocondrul stâng, fie spre fosa iliacă
leziunilor, situație rar întâlnită în practică. stângă şi hipogastru; nu se evidenţiază unde
peristaltice, întreruperea completă a
circulaţiei determinând paralizia
musculaturii intestinale.
La palpare se percepere rezistenţă
elastică în zona de meteorism. Uneori se
palpează ansa volvulată ca o tumoră
elastică, dureroasă, relativ mobilă, cu
situare centrală sau în hipocondrul stâng.
Tușeul rectal poate percepe uneori o tumoră
elastică alunecată în fundul de sac Douglas.
Pot fi prezente apărare sau contractură
Figura 6.20. Volvulus de intestin subțire musculară.
Percuţia este dureroasă și relevă zone
hipersonorizate în regiunea meteorizată și
matitate deplasabilă pe flancuri, când apare voluminoasă, destinsă, situată vertical în
ascita ocluziei. hemiabdomenul drept.
Prezența meteorismului asimetric, a
ILEUSUL BILIAR
unei tumori elastice dureroase la palpare și
timpanismul caracterizează volvulusul Definiție
intestinal (triada Von Wahl). Este o formă de ocluzie mecanică prin
În faza avansată, cu ansă devitalizată obstrucție produsă de un calcul biliar de
(necrozată) sunt prezente apărare dimensiuni mari, format în vezicula biliară
musculară, uneori contractură musculară, și migrat în intestin printr-o fistulă
durere foarte vie la palpare profundă, colecisto-duodenală. Calculul progresează
submatitate pe flancuri (semn de revărsat lent în lumenul intestinului, unde se
peritoneal) și şoc toxico-septic. fixează, realizând tabloul clinic de ocluzie
Explorări paraclinice intestinală prin obstacol intraluminal.
Radiografia abdominală simplă în Examen clinic
ortostatism evidenţiază imagini hidro- Anamneza scoate în evidenţă o
aerice mici, situate central, care încadrează suferinţă biliară veche.
o ansă în formă de arc, cu două nivele de Debutul este brusc, cu durere violentă în
lichid la piciorul ansei. hipocondrul drept, de tip biliar, însoţită de
febră şi frisoane. Se continuă cu dureri
VOLVULUSUL DE CECO-
paroxistice în etajul abdominal superior,
ASCENDENT
vărsături incoercibile, abundente și oprirea
Este rar. Necesită o mobilitate mare a tranzitului intestinal pentru materii fecale şi
ceco-ascendentului pentru a se produce. gaze. Alterarea precoce a stării generale
Examen clinic apare datorită vărsăturilor incoercibile.
Tabloul clinic se caracterizează prin Examenul obiectiv constată subicter
durere localizată în hipocondrul drept sau sclero-tegumentar, distensia regiunii
periombilical şi meteorism globulos, situat epigastrice în primele ore de la debut, care
ombilical sau central, care lasă fosa iliacă se extinde periombilical când calculul a
dreaptă liberă. ajuns în ileonul terminal și unde peristaltice
Explorări paraclinice. pe peretele abdominal.
Radiografia abdominală simplă relevă Palparea evidențiază hipocondrul drept
distensie mare în flancul drept, nivele foarte dureros, uneori cu apărare
hidroaerice verticale pe ileon și o ansă musculară, abdomen destins, elastic sau se
pot percepe unde peristaltice.

Figura 6.21. Ileus biliar (aspect intraoperator)

 Percuţia relevă hipertimpanism în de calcul (opacitate rotundă încadrată de
regiunea de distensie. imagini hidro-aerice).
Explorări paraclinice Ecografia abdominală poate evidenția
Radiografia abdominală simplă alte imagini de calculi în colecist și
constată imagini hidro-aerice şi o imagine modificările pereților acestuia.

6.1.3. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

ISCHEMIEI ENTEROMEZENTERICE ACUTE
Definiţie
Infarctul entero-mezenteric este manifestări rapid instalate de insuficiență
sindromul abdominal acut datorat multiorganică.
obliterării prin embolie sau tromboză a Anatomie patologică
circulaţiei din teritoriul vascular mezenteric Din punct de vedere al evoluției bolii, se
superior. În funcţie de calibrul vasului descriu trei faze ale procesului de
obstruat, infarctul intestinal poate fi limitat, infarctizare: faza de apoplexie care constă
sau extins la întreg jejunoileonul şi în dilatație capilară și infiltrat interstițial
cecoascendentul (segmentar sau total). important; faza de stare caracterizată de
Boala a mai fost denumită „apoplexie leziuni ulcerative ale mucoasei intestinale,
viscerală” din cauza brutalităţii cu care se distrucții capilare și alterarea
instalează şi cu care se manifestă. permeabilității vasculare; faza de gangrenă
Etiopatogenie când necroza se extinde la toate straturile
Frecvența cea mai mare a infarctului peretelui intestinal și apare tromboza
entero-mezenteric este înregistrată la vaselor, fază în care se instalează leziuni
persoanele adulte, de vârstă medie, fără ireversibile.
particularități legate de sex. Cazuri rare se Intraperitoneal se găsește totdeauna o
înregistrează la copii și la vârste înaintate. cantitate de lichid serohemoragic sau
Patologia presupune aproape constant sânge, la început steril și inodor, în evoluție
obliterarea unui trunchi vascular arterial devenind fetid, septic, negricios. Ansa
sau venos. Se descriu astfel două tipuri de infarctizată este marită de volum, inertă, de
infarct entero-mezenteric: arterial și venos. culoare vânăt-negriciosă, plină de lichid
Factorii etiologici cei mai importanți sanghinolent; peretele este îngroșat,
sunt: antecedentele cardiovasculare infiltrat sero-sangvin; mucoasa este
(cardiopatie emboligenă: fibrilaţie arterială, tumefiată, de culoare roșie-negricioasă, cu
valvulopatii; tromboflebită repetată; multiple ulcerații pe suprafață. Lungimea
ateroscleroză generalizată; stări de ansei infarctizate diferă în funcție de
hipotensiune arterială prelungită; calibrul vasului afectat; limita față de
hipovolemia; medicația vasopresoare; intestinul indemn este, de cele mai multe
tulburări vasomotorii funcționale). ori net delimitată. Mezenterul
Afectarea rapidă a tranzitului intestinal, corespunzător este infiltrat și pulsațiile
distensia anselor și staza intestinală produc vaselor mezenterice sunt absente.
tulburări grave de circulație a lichidelor și Microscopic este prezentă infiltrare
alterări hidro-electrolitice grave, similare masivă a peretelui intestinal cu elemente
celor din ocluzia intestinală; alterarea figurate, grupate preponderent în jurul
integrității și troficității peretelui intestinal vaselor trombozate.
determină apariția unui revarsat peritoneal Examen clinic
bogat în toxine și germeni, care, prin Anamneza relevă antecedente de boli
rezorbție în circulație, determină cardiace și valvulare cu potențial
emboligen, antecedentele arteritice și/sau
intervențiile chirurgicale recente în sfera
abdominală.
Debutul este, de regulă, brusc și
dramatic, cu simptomatologie apărută de
cele mai multe ori după ingestia de
alimente. Rareori simptomele de debut sunt
șterse, cu evoluție progresivă.
Durerea abdominală domină tabloul
clinic, este permanentă, fără factori
amelioratori; este similară ca intensitate cu
cea din pancreatita acută. Nu cunoaște
paroxismele celei din ocluzia intestinală,
nici nu imobilizează bolnavul ca în Figura 6.22. Infarct intestinal prin ischemie de
peritonită. Bolnavul prezintă agitație, fără a arteră mezenterică superioară
exista o poziție antalgică. caracteristic pentru diagnostic. Poate fi
Vărsăturile reflexe se pot înregistra la prezentă matitate deplasabilă pe flancuri.
debut, devin fecaloide tardiv, în faza Auscultația percepe silențium
agonică; hematemeza este rară și apare în abdominal prin absența peristaltismului.
localizările înalte jejunale. Explorări paraclinice
Tulburările de tranzit sunt inconstante; Explorări biologice
uneori apare un sindrom ocluziv bine Hb şi Ht au valori normale sau crescute
conturat, alteori se produce o diaree la debut prin hemoconcentrare și depleție
seroasă, cu tentă sanghinolentă, datorată hidrică, apoi scad progresiv sugerând o
secreției intraluminale. hemoragie internă; numărul de leucocite
Enteroragia este rară și puțin este crescut peste 15000/mm3 cu
abundentă. neutrofilie. GOT, GPT, LDH ca şi alte
Examenul obiectiv enzime de distrucție tisulară cresc în
Bolnavul este în stare de șoc, palid, primele ore de la debutul bolii.
cianotic, cu transpirații reci și extremități Explorări imagistice
reci. Pulsul este rapid și cu amplitudine Radiografia abdominală simplă. Poate
mică, tensiunea arterială este scăzută, evidenția o distensie aerică a intestinului
dispneea cu polipnee este prezentă. subțire, distensie egală pe toată lungimea
La inspecție, abdomenul este moderat intestinului, cu participarea jejunului la
metorizat, preponderent periombilical; acestă distensie. Caracteristic este aspectul
tegumentele pot fi marmorate; este mobil fix, inert pe imagini seriate. Ansa
limitat cu mișcările respiratorii, fără intestinală cu pereţii opaci, groşi, festonaţi
prezență de unde peristaltice. spre lumen, patognomonică pentru
La palpare se poate simți împăstare infarctul intestinal, este rar evidenţiabilă.
profund dureroasă, cu limite imprecise, mai Ecografia abdominală evidențiază
ales la pacienţii slabi, vârstnici cu forme revărsat peritoneal sau colecţii
anginoase repetate în antecedente, intraperitoneale constituite.
corespunzând ansei infarctizate, cu Tomografia computerizată, cu substanță
localizare periombilicală. de contrast, poate evidenția absența
Percuția accentuează durerea și fluxului sangvin prin anumite trunchiuri
evidențiază, cel mai adesea, matitate pe aria arteriale mezenterice.
dureroasă. Decelarea unei zone de matitate Rezonanţa magnetică nucleară
în interiorul unei arii de meteorism (R.M.N.) surprinde modificările
abdominal este un semn valoros, anatomopatologice ale anselor intestinale
afectate la debut (perete îngroșat, ansă cu Laparoscopia exploratorie, în contextul
dublu contur). sindromului de abdomen acut chirurgical,
Angiografia selectivă mezenterică poate stabilește diagnosticul și poate evita o
stabili diagnosticul și sediul obstacolului laparotomie inutilă într-un infarct entero-
vascular, atunci când este disponibilă. mezenteric total.

6.1.4. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

TORSIUNII DE ORGAN
Definiţie
Torsiunea de organ se defineşte ca fiind (decubit lateral de partea chistului
răsucirea unui organ abdominal în jurul torsionat).
axului vascular cu obliterarea incompletă Palparea evidențiază tegumente reci, cu
sau completă a circulaţiei (în cazul transpiraţii profuze, puls accelerat,
organelor parenchimatoase) şi a tranzitului abdomenul destins de volum în hipogastru,
în cazul organelor cavitare. ce poate creşte în dimensiuni în timp scurt,
Etiopatogenie tumoră intens dureroasă la tendinţa de
Torsiunea organelor cavitare poartă mobilizare, de consistenţă fermă, elastică,
numele de volvulus şi se poate întâlni la în tensiune cu mobilitate limitată.
viscerele mobile: stomac, intestin subţire, Percuţia accentuează durerea
colon sigmoid; întotdeauna tabloul clinic abdominală; la nivelul tumorii, se percepe
este acela de ocluzie intestinală. matitate pe aria de proiecţie tumorală.
Exemplul clasic de torsiune de organ Auscultaţia este nerelevantă.
este torsiunea ovarului tumoral, frecvent Tuşeul vaginal bimanual orientează
chistul de ovar. Prin torsiune incompletă diagnosticul.
întoarcerea venoasă este oprită iar sângele Explorări paraclinice
arterial determină cu fiecare sistolă, Explorările biologice evidențiază
creşterea volumului ovarului tumoral. modificări ale Hb şi Ht de tip anemie,
Examen clinic număr crescut de leucocite.
Anamneza relevă în cazul torsiunii de Explorări imagistice
ovar antecedente de boli afecţiuni genitale Ecografia abdominală evidențiază o
în antecedente, eventual modificări ale colecţie lichidiană de tip tumoră chistică (se
ciclului menstrual. evidenţiază membrana chistului şi
Debutul este, de regulă, brusc și eventualele septuri intrachistice).
dramatic; rareori simptomele de debut sunt CT abdomen are sensibilitate înaltă în
șterse, cu evoluție progresivă. stabilirea diagnosticului.
Simptomatologia este dominată de Radiografia abdominală simplă poate
durerea abdominopelvină şocogenă (pentru evidenția opacitate lichidiană circumscrisă
chistele de ovar voluminoase), astenie, în abdomenul inferior.
senzaţie de greață. Laparoscopia stabilește diagnosticul și
Examenul obiectiv permite rezolvarea cazului.
Inspecţia evidențiază tegumente palide,
transpirate, eventual poziţie antalgică
 6.1.5. TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Definiție unei soluţii de continuitate tegumentare.
Reprezintă totalitatea manifestărilor Plăgile pot fi:
locale şi generale ce apar ca urmare a acţiunii - nepenetrante cu sau fără leziuni
unui agent vulnerant asupra abdomenului. viscerale; cele nepenetrante, însoțite de
Epidemiologie leziuni viscerale, au situare posterioară
Trauma este cea mai frecventă cauză de și interesează organele situate
deces în primele patru decenii de viață și retroperitoneal;
rămâne o problemă majoră de sănătate - penetrante: cu sau fără leziuni
publică în fiecare țară, indiferent de nivelul viscerale; leziunile viscerale se pot
de dezvoltare socio-economică. Abdomenul însoți de peritonită acută,
este a treia regiune ca frecvență implicată, hemoperitoneu sau de sindrom mixt;
fiind necesare intervenții chirurgicale în - perforante: prezintă un orificiu de
aproximativ 25% din cazurile civile. intrare şi unul de ieşire, traiectul
trecând prin cavitatea abdominală; pot
determina peritonită acută,
Clasificare
hemoperitoneu sau sindrom mixt.
În funcție de prezența/absența unei
soluții de continuitate abdominală Examen clinic
traumatismele acestei regiuni pot fi Examenul clinic, în funcție de starea
contuzii sau plăgi. bolnavului și de amploarea leziunilor
Traumatismele abdominale închise traumatice, poate fi sugestiv (când bolnavul
(contuziile) se caracterizează prin este conștient și cooperant), nerelevant
tegumente intacte fără soluţie de (când pacientul este intoxicat cu alcool,
continuitate. droguri sau există un traumatism cranio-
În funcție de țesuturile interesate se cerebral major) sau echivoc (din cauza unor
împart în: fracturi costale asociate, contuziilor
- contuzii parietale: echimoză, hematom, superficiale cu semne de fals abdomen acut
ruptură musculară, serom; peritonitic).
- contuzii cu leziuni viscerale: peritonită Anamneza, atunci când este posibilă,
acută, hemoperitoneu, sindrom mixt; trebuie să determine următoarele:
- contuzii parietoviscerale: asocierea - timpul scurs de la momentul
leziunilor parietale cu cele viscerale. traumatismului până la examinare;
Traumatisme abdominale deschise - natura agentului vulnerant şi condiţiile
(plăgile) se caracterizează prin existența în care a acţionat;
- poziţia corpului în momentul
impactului;
- starea de plenitudine a viscerelor (masă
recentă, vezică urinară plină);
- afecţiuni preexistente cunoscute
(ciroză, splenomegalie, chist hidatic);
- stare fiziologică particulară (sarcină);
- pierdere de sânge prin: vărsătură
(hematemeză), rectoragie sau
hematurie;
- caracteristicile durerii (dacă există):
localizare, intensitate, iradiere;
Figura 6.23. Traumatism abdominal închis:
- medicaţie primită anterior.
hematom de flanc stâng
 Examenul obiectiv al pacientului cu musculară permanentă, generalizată, în
contuzie abdominală afara autocontrolului. Acestea relevă
Înainte de orice examen local trebuie să iritaţia peritoneală cauzată de leziunea unui
evaluăm funcţiile vitale ale traumatizatului: organ cavitar (stomac, veziculă biliară, ansă
puls, tensiune arterială, respiraţie, intestinală) sau a unui organ parenchimatos
aprecierea stării de conştienţă şi o rapidă (ficat, splină). Intensitatea contracturii şi
inventariere a altor posibile leziuni momentul instalării sunt parametrii ce
traumatice. depind de organul cavitar lezat şi de
Se începe cu dezbrăcarea completă a prezenţa sângelui în leziunile mixte.
traumatizatului şi poziţionarea în decubit Aceste semne pot fi constatate la
dorsal, cu membrele inferioare uşor internarea bolnavului sau pot să apară şi să
flectate. se contureze în următoarele ore.
Inspecţia. Având bolnavul complet Interpretarea lor se face cu discernământ, în
dezbrăcat, prima observaţie va consemna contextul clinic coroborate cu simptomele
culoarea tegumentului şi a patului unghial, şi datele obţinute prin inspecţie ştiut fiind
frecvenţa şi profunzimea respiraţiei, că pot fi prezente şi în „falsul abdomen acut
parametri importanţi în aprecierea gravităţii traumatic” prin leziuni parietale, rupturi
traumatizatului. Nu rămân în afara musculare sau hematom retroperitoneal, cât
inspecţiei regiunile anatomice vecine: şi prin leziuni la distanţă: iritaţia rădăcinilor
torace, bazin, existând posibilitatea unor sau nervilor D2–D12 sau pneumonie bazală.
leziuni ce pot implica organe Contractura musculară poate lipsi chiar şi
intraperitoneale. Când există, poate în prezenţa unor leziuni viscerale la
evidenția marca traumatică (escoriații, traumatizaţii şocaţi, vârstnici taraţi şi în
echimoze). etilismul acut. Un alt element foarte
Examenul local al abdomenului trebuie important de care trebuie ţinut cont este
să constate: aspectul de ansamblu; medicaţia administrată traumatizatului
mobilitatea sau imobilitatea cu respiraţia; înainte de examinare şi care poate modifica,
retracţia sau distensia; bombare prin atenuare, majoritatea semnelor şi
circumscrisă (hematom, revărsat simptomelor.
serohematic); deformarea asimetrică. Alt semn important ce arată iritaţia
Palparea. Primele informaţii obţinute peritoneală este semnul Blumberg: durere
se referă la temperatura, elasticitatea şi la decompresiunea bruscă după palpare
umiditatea tegumentelor. Tegumentele profundă progresivă.
sudorate reci, coroborate cu paloarea Percuţia poate fi dureroasă (semnul
constatată la inspecţie denotă un bolnav „clopoţelului” Mandel) și relevă iritaţie
şocat. O împăstare fixă, fermă, dureroasă peritoneală; poate constata dispariţia
semnifică un hematom intraparietal. O matităţii hepatice în leziune de organ
colecţie subtegumentară fluctuentă, cavitar, sau poate depista matitate
circumscrisă semnifică prezența unui deplasabilă pe flancuri în cazul unui
revărsat serohematic. Tumefacţia într-o revărsat peritoneal.
zonă herniară, moale, cel mai frecvent Auscultaţia repetată poate evidenția
reductibilă denotă o hernie posttraumatică. absenţa zgomotelor peristaltice, care
Tumefacţia moale pe flancuri secundară trădează o leziune de organ cavitar în 90%
unei contuzii prin strivire semnifică o din cazuri. Recepţia zgomotelor intestinale
eventraţie posttraumatică. la baza hemitoracelui sugerează o hernie
Semnele cele mai importante sunt însă diafragmatică posttraumatică.
modificările de tonicitate a musculaturii Tuşeul rectal şi vaginal sunt examene
abdominale: apărarea musculară, creşterea obligatorii. Se începe cu inspecţia
tonusului musculaturii declanşată de durere perineului pentru a observa modificări de
pe o zonă circumscrisă şi contractura culoare, tumefacții, pierdere de sânge
vaginal sau rectal. Tuşeul rectal se poate plaga este punctiformă, aceasta poate fi
efectua în poziţie genu-pectorală sau penetrantă, bolnavul trebuie investigat şi
ginecologică. Se apreciază tonicitatea şi urmărit.
integritatea sfincterului; bombarea spre Plăgile prin schije, datorită formei
interior a peretelui rectal poate sugera un neregulate, vitezei mari cât şi căldurii
hematom subperitoneal. Durerea la degajate de acestea sunt foarte grave:
atingerea fundului de sac Douglas sau delabrante, cu lipsă mare de substanţă,
bombarea acestuia, sunt semne de iritaţie acompaniate de evisceraţie importantă.
peritoneală şi/sau revărsat peritoneal. Traumatizatul intră rapid în stare de şoc.
Examenul obiectiv al pacientului cu O menţiune aparte este necesară pentru
plagă abdominală plăgile leterale şi posterioare, care, chiar
Pacienţii cu plăgi abdominale se dacă nu sunt penetrante, pot interesa vase
prezintă, de regulă, mai rapid la spital, sau organe cu dezvoltarea unui hematom
speriaţi fiind de hemoragia care însoțește o retroperitoneal, ori organe cavitare, pe faţa
plagă. extraperitoneală (colon ascendent), cu
Inspecţia aduce informaţii asupra apariţia unei supuraţii grave în spaţiul
orificiului de intrare cu toate caracteristicile retroperitoneal, sau pot interesa rinichiul și
morfologice ale acestuia. Dacă este vorba ureterul.
de proiectil se caută, dacă există, orificiul Explorarea plăgii cu un instrument
de ieşire. Linia imaginară ce le uneşte ne (pensă) se efectuează cu blândeţe, după
poate orienta asupra organelor lezate. Chiar anestezie locală şi aseptizare. Urmărirea
dacă plaga este situată extraabdominal, dar traiectului plăgii se face fără forţă pentru a
într-o zonă topografică vecină (baza nu creea o cale falsă.
toracelui, perineu, fese), suntem obligaţi să Sondajul gastric
ne gândim că există posibilitatea lezării Montarea unei sonde de aspirație
unor organe intraperitoneale: stomac, ficat, gastrică este o manevră simplă, utilă atât în
splină în plăgile de la baza toracelui (traiect contuzii cât și în plăgile abdominale,
transdiafragmatic). întrucât precizează aspectul conţinutului
Astfel putem împărţi plăgile gastric (prezența sau absența sângelui), și
abdominale: permite evacarea stazei gastrice.
- plăgi abdominale pure; Cateterismul vezical
- plăgi toraco-abdominale; Este necesar de asemenea în contuzii și
- plăgi abdomino-pelvine. plăgi abdominale pentru că ne asigură de
Scurgerea de sânge prin plagă nu ne permeabilitatea uretrei, ne arată aspectul
poate orienta dacă acesta provine numai din urinii, iar la traumatizaţii şocaţi permite
leziunile parietale. Dacă sângele este urmărirea diurezei.
amestecat cu bilă, urină, conţinut intestinal Explorări paraclinice
sau gaze, este sigură penetraţia, pe de o Examenul clinic al traumatizatului este
parte, şi organul sau organele lezate, pe de necesar să fie completat cu investigaţii care
alta. pot aduce informaţii importante, adesea
În cazul plăgilor prin armă albă există de esenţiale. Chirurgul va selecţiona şi utiliza
regulă un singur orificiu de pătrundere. pe cele adecvate situaţiei, care sunt rapide,
Localizarea plăgii, poziţia corpului în cât mai neinvazive şi, evident, pe care le are
momentul agresiunii, aprecierea traiectului la îndemână.
agentului vulnerant şi prezenţa eventuală a Examene de laborator. Toate cazurile
armei sunt elemente, care prin sumare, pot necesită hemoleucogramă, hematocrit,
sugera profunzimea (adâncimea) şi/sau glicemie, uree, examen de urină, teste de
organul lezat. Dacă prin plagă se coagulare, grup sanguin şi Rh.
eviscerează un organ (intestin, mare În funcţie de starea generală a
eplipoon) penetraţia este sigură. Chiar dacă traumatizatului şi de incertitudinile
examenului obiectiv se mai poate doza: integritatea diafragmului şi/sau despre o
amilazemie, amilazurie, creatinină, GPT, hernie transdiafragmatică la traumatismele
GOT, etc. prin strivire.
Ecografia abdominală este o explorare Angiografia selectivă poate fi utilă în
„de rutină” în urgenţele chirurgicale, poate leziunile traumatice ale organelor
tranşa suspiciunea de revărsat sanguin parenchimatoase, dacă starea pacientului o
localizat (perihepatic sau perisplenic) sau în permite.
marea cavitate peritoneală. Puncția abdominală și lavajul
CT abdomen. Peitzman a stabilit cinci peritoneal diagnostic sunt explorări
indicaţii clare pentru CT abdominal la valoroase atunci când sunt pozitive. Puncţia
traumatizaţii stabili hemodinamic: bolnavi negativă nu exclude o leziune viscerală,
cu hemodinamică stabilă dar cu examen persistenţa şi accentuarea semnelor clinice
clinic abdominal echivoc; bolnavi cu de anemie acută impunând repetarea ei.
traumatisme craniene închise; bolnavi cu La femei puncţia peritoneală se poate
traumatisme de coloană vertebrală; bolnavi efectua transvaginal, în fundul de sac
cu hematurie dar stabili hemodinamic; Douglas, aducând aceleaşi informaţii.
bolnavi cu fracturi pelvine şi sângerare Sindroame clinice
semnificativă. Examenul clinic coroborat cu
Radiografia abdominală simplă poate investigaţiile biologice, imagistice şi
evidenţia pneumoperitoneul: semn explorarea prin puncţie şi cateterism permit
patognomonic pentru perforaţia de organ conturarea a trei tipuri de sindroame
cavitar. Prezenţa nivelelor hidroaerice clinice:
sugerează ileus paretic sau o peritonită - şocul traumatic;
posttraumatică în stadiul de ocluzie. Este - sindromul de iritaţie peritoneală;
utilă şi în plăgile abdominale cu retenţie de - sindromul de hemoragie internă.
corp străin radioopac, când sunt necesare De cele mai multe ori mecanismele, ca
expuneri din mai multe incidenţe. şi leziunile pe care le produc, sunt intricate.
În cazul traumatismelor toraco- Astfel poate apare sindromul mixt cu
abdominale sau pelvi-abdomiale existenţa prezenţa concomitentă a semnelor de
fracturilor (ultimele coaste, bazin) ne iritaţie peritoneală cu cele de
sugerează posibilitatea unor leziuni de hemoperitoneu sau sindromul complex, în
organ. care cointeresarea altor segmente
Radiografia toracică, pe lângă potenţează şi amplifică simptomatologia
informaţiile legate de integritatea osoasă, abdominală.
parenchimul pulmonar, colecţiile
intrapleurale, poate oferi date despre

TRAUMATISMELE ABDOMINALE FĂRĂ LEZIUNI PARIETALE SAU

VISCERALE

Contuziile fără leziuni parieto-viscerale, pur, prin inhibiţie reflexă posttraumatică a

în marea lor majoritate, nu sunt plexului solar, poate domina pentru un timp
acompaniate de tulburări generale. În mod nedeterminat tabloul clinic. Cedează după
excepţional, şocul traumatic abdominal sedare şi reechilibrare hidroelectrolitică.
 TRAUMATISMELE ABDOMINALE CU LEZIUNI PARIETALE

Revărsatul sero-hematic
Hematomul properitoneal
subcutanat Morel-Lavalle
Apare după contuzii de intensitate mare
Apare după un impact tangenţial al ce produc rupturi musculare şi hematom
agentului traumatic asupra tegumentului subaponevrotic care se extinde în
dezinserându-l de pe fascie, rupând profunzime pe structurile subiacente.
limfaticele şi vasele sanguine cu acumulare Extensia acestuia irită terminaţiile nervoase
de limfă şi sânge. parietale, peritoneale şi viscerale.
Examenul clinic evidențiază o Examenul clinic evidențiază un tablou
tumefacţie fluctuentă, centrată de o marcă de iritaţie peritoneală (durere vie la palpare,
traumatică (echimoză, escoriaţie). contractură musculară - sindrom Reily) sau
Dacă suprafaţa decolată este mare pseudosindrom de ocluzie intestinală.
tegumentul supraiacent devine prin
Eventraţiile postcontuzionale
ischemie rece, cianotic şi, tardiv, se
necrozează. Apar după agresiunea perpendiculară
violentă a unui agent traumatic care deşiră
Hematomul subaponevrotic
(rupe) structurile parietale cu excepţia
Apare prin acţiunea perpendiculară a tegumentului şi peritoneului.
agentului vulnerant asupra planului Examenul clinic evidențiază la nivelul
muscular pe o suprafaţă redusă. Se produc zonei de impact o tumefacţie dureroasă,
rupturi musculare, complete sau moale, cel mai frecvent reductibilă, care la
incomplete, cu sângerare difuză, sau leziuni percuţie poate fi sonoră (intestin) sau mată
ale arterei epigastrice cu dezvoltarea unui (epiploon). Dacă nu se reduce pot exista
hematom în teaca muşchiului drept semne de ocluzie intestinală.
abdominal. O formă rară de eventraţie
Examenul clinic poate evidenția o posttraumatică este cea intercostală, fiind
deformare (bombare) la nivel abdominal, rezultatul unor leziuni asociate a periferiei
echimoza apărând tardiv, de la 6-12 ore diafragmului şi a spaţiului intercostal vecin
până la 4 zile de la traumatism. (Moreaux).
Durerea este accentuată de palpare iar
Evisceraţia postcontuzională
contracţia musculaturii fixează tumefacţia.
Aceasta nu poate fi mobilizată în nici un Este rară, incompletă sau completă,
sens (semnul Bouchacourt). după cum tegumentul este intact sau nu şi
Pentru confirmarea hematomului pot fi se produce după agresiuni directe în
utile puncţia, echografia sau CT. punctele de minimă rezistenţă şi în condiţii
favorizante (ciroză, aderenţe)

TRAUMATISMELE ABDOMINALE CU LEZIUNI VISCERALE

fenomene de hipovolemie şi anemie acută:

Sindromul de hemoragie internă
nelinişte până la agitaţie, sete, ameţeală,
Semnele clinice şi biologice ale tendinţă la lipotimie.
sindromului de hemoragie internă pot Examen clinic obiectiv poate evidenția
apărea rapid sau treptat, în funcţie de semne generale (paloarea tegumentelor şi
debitul şi ritmul pierderilor, şocul mucoaselor, transpiraţii reci, puls cu
hemoragic caracterizându-se prin frecvenţă crescută şi amplitudine în
 Figura 6.24. Traumatism abdominal
închis: marcă traumatică
Figura 6.26. Traumatism abdominal închis:
hematom perisplenic (aspect CT)
greu de diagnosticat prin celelalte
examinări enumerate.

Sindromul de iritație peritoneală

Examenul clinic al traumatizatului cu
leziune de organ cavitar evidențiază un
Figura 6.25. Traumatism abdominal bolnav imobilizat în poziţie antalgică
închis: ruptură de splină (aspect „cocoş de puşcă”; abdomenul plat sau
intraoperator) escavat, imobil, nu participă la mişcările
scădere, TA cu tendinţă la scădere) și respiratorii; palparea evidenţiază
semne locale (abdomenul poate prezenta contractură şi durere generalizată; percuţia
marcă traumatică (Fig 3), poate fi ușor este dureroasă şi constată dispariţia
destins, sensibil difuz cu apărare musculară matităţii hepatice.
şi matitate deplasabilă pe flancuri; prin TR La tușeul rectal fundul de sac Douglas
şi TV se constată bombarea şi sensibilitatea bombează şi este dureros.
fundului de sac Douglas). Acest tablou clinic poate prezenta
Explorări biologice. Dinamica nuanţe în funcţie de violenţa
hematocritului, hemoglobinei şi traumatismului, organul interesat, timpul
leucocitozei de redistribuţie are scurs de la impact până la examinare.
semnificaţie în leziunile parenchimatoase, Semnele generale – puls, tensiune
în care hematocritul scade treptat, iar arterială – iniţial nemodificate pot suferi
leucocitoza creşte progresiv. variaţii în concordanţă cu alte semne care
Puncţia peritoneală simpă sau cu lavaj, caracterizează sindromul pritoneal:
dacă este pozitivă confirmă ascensiune febrilă, tegumente teroase, ochi
hemoperitoneul. În cazul unei puncţii înfundaţi, limbă uscată, oligurie, polipnee
negative, dacă semnele clinice de şoc etc., semne care domină tabloul clinic
hemoragic se accentuează, se impune tardiv, odată cu diminuarea valorii
repetarea ei. semiologice a semnelor locale: apariţia
Ecografia abdominală este utilă în distensiei abdominale, absenţa tranzitului,
rupturile de organ parenchimatos evideţiind hipersonoritate la percuţie şi vărsături de
hematoamele perihepatice şi perisplenice şi stază.
revărsatul lichidian intraperitoneal. Radiografia abdominală simplă sau CT
Tomografia computerizată este abdomen evidenţiază pneumoperitoneul.
explorarea de cea mai mare acurateţe,
evidenţiind şi hematoamul retroperitoneal,
 Sindromul mixt
Apare în cazurile de concomitenţă:
perforaţie şi hemoragie intraperitoneală,
când, datorită şocului hipovolemic şi a
efectului de tampon al sângelui alcalin,
semnele de iritaţie peritoneală sunt
diminuate, lipsind contractura.
Forme clinice tardive
Hemoperitoneul „în doi timpi”
Traumatismul organelor
parenchimatoase (ficat, splină) poate Figura 6.27. Traumatism abdominal închis:
determina formarea iniţială a unui hematom splenic subcapsular (aspect CT)
hematom subcapsular. Dacă hemoragia strangularea unei anse intestinale în breşa
continuă, capsula se rupe şi se organizează mezenterică.
un hematom periorganic, barat de aderenţe Dacă tabloul clinic nu este dominat de
şi organele vecine; dacă barajul este depăşit sindromul hemoragic în primele ore, după
sângele se răspândeşte în cavitatea 24 de ore se instalează tabloul de ocluzie
peritoneală. intestinală.
Examenul clinic relevă traumatismul Pancreatita acută posttraumatică
din antecedente iar obiectiv sunt prezente apare de regulă după o contuzie abdominală
semnele de hemoperitoneu. forte, care se soldează cu devitalizarea unei
Contuzia organelor cavitare (duoden, zone a pancreasului, apărând o pancreatită
intestin subţire, colon) cu formarea unui acută necrotico-hemoragică. Dacă sunt
hematom intraparietal, care poate interceptate ducte pancreatice poate să
determina necroză parietală tardivă, urmată apară un pseudochist pancreatic. Patologia
de desprinderea escarei şi peritonită. este una cu prognostic prost, cumulând
Examenul clinic va evidenția sindromul efectele șocului traumatic cu efectele
peritonitic apărut la un interval de timp pancreatitei acute, mortalitatea înregistrând
variabil de la momentul traumatismului. procente mari.
Dezinserția de mezenter cu necroză Abcese intraperitoneale pot apare
târzie a segmentului va determina un după perforaţii mici, care inițial au fost
sindrom peritonitic, care, în general, este acoperite sau după infectarea sângelui din
precedată fie de semne de hemoragie peritoneu prin translocaţie microbiană din
intraperitoneală moderată, fie de meteorism lumenul intestinal.
şi oprirea tranzitului prin pareză reflexă a Examenul clinic evidențiază semnele
ansei devitalizate. unei supurații profunde apărute la un
Ocluzia intestinală posttraumatică interval variabil de timp de la un
apare prin ruptura întinsă de mezenter cu traumatism abdominal (1-3 săptămâni).

BIBLIOGRAFIE

1. Andercou A. Urgențe chirurgicale VII-a. Editura Hipocrate, București,

traumatologice. Editura Dacia, Cluj- 2018.
Napoca, 1993. 4. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare
2. Angelescu N (sub red.). Tratat de clinică și anamneză. Editura Medicală
patologie chirurgicală, vol. II. Editura Callisto, București, 2012.
Medicală, București, 2003. 5. Broek R, Krielen P, Di Saverio S, et al.
3. Beuran M (coord.). Trauma, ediția a Bologna guidelines for diagnosis and
 management of adhesive small bowel diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
obstruction (ASBO): 2017 update of Timișoara, 1996.
the evidence-based guidelines from the 16. Popescu I (sub red.). Tratat de chirurgie
world society of emergency surgery – Chirurgie generală, vol. IX, partea IB.
ASBO working group. l. World J Editura Academiei Române, București,
Emerg Surg, 2018 13:24. 2008.
6. Brunicardi C, et al (sub red.). Schwartz 17. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
- Principiile chirurgiei, ediția a X-a. chirurgicală, vol. I. Editura Medicală,
Editura ALL, București, 2019. București, 1989.
7. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie 18. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
chirurgicală – tub digestiv și glande chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
anexe. Editura Scrisul Românesc, București, 1986.
Craiova, 1981. 19. Răileanu R. Bolile peritoneului.
8. Caloghera C (sub red.). Chirurgie de Editura Junimea, Iași, 1984.
urgență. Editura Antib, București, 20. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Catena
1993. F, et al. The management of intra-
9. Caloghera C (sub red.). Traumatismele abdominal infections from a global
abdominale. Editura Facla, Timișoara, perspective: 2017 WSES guidelines for
1983. management of intra-abdominal
10. Calotă F, Ghelase F. Urgențe infections. World J Emerg Surg, 2017,
chirurgicale. Editura Novus, Craiova, 12:29.
1992. 21. Silen W. Diagnosticul precoce al
11. Fluture V (sub red.). Chirurgie de abdomenului acut, ediția a XVIII-a.
urgență. Editura de Vest, Timișoara, Editura Medicală, București, 1991.
2006. 22. Simici P. Elemente de semiologie
12. Ghelase F (sub red.). Chirurgie - clinică chirurgicală, Editura Medicală,
Patologie chirurgicală, vol. 3. Editura Bucureşti, 1983.
Sitech, Craiova, 2013. 23. Vasile I, Munteanu M, Pasalega M, et
13. Ghelase F (sub red.). Chirurgie – al. Semiologie chirurgicală – manual
Semiologie chirurgicală, vol. II, pentru studenți. Editura Medicală
Editura Sitech, Craiova, 2012. Universitară, Craiova, 2014.
14. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M 24. Wiener S. Diagnosticul diferențial în
(sub red.). Chirurgie generală și durerea acută. Editura Științelor
specialități chirurgicale, ediția a VI-a. Medicale (ediția internațională),
Editura Hipocrate, București, 2021. București, 1998.
15. Onisei OC (coord.). Elemente de
 7. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
DEFECTELOR PERETELUI ABDOMINAL
(HERNII, EVENTRAŢII, EVISCERAŢII)
Peretele abdominal este format din slabe” reprezintă o condiție esențială pentru
structuri musculo-aponevrotice adaptate la înțelegerea patologiei herniare.
ortostatism şi ortolocomoţie. De asemenea, rezistența peretelui
Rezistența peretelui abdominal poate abdominal poate fi alterată ca urmare a unor
deveni ineficientă în cazul unor traumatisme abdominale sau intervenții
suprasolicitări, creându-se astfel chirurgicale, creându-se astfel condiții
posibilitatea ca la nivelul unor orificii sau pentru apariția eventrațiilor postoperatorii
traiecte preexistente, în anumite condiții, să sau posttraumatice.
se producă angajarea unui diverticul În afara herniilor, peretele abdominal
peritoneal împreună cu o parte dintr-un este supus traumatismelor sau dezvoltării
viscer, creându-se astfel condiția apariției unor tumori din structurile constituente,
herniilor. care în majoritatea cazurilor îmbracă
Cunoașterea anatomiei acestor „zone aspectele traumatismelor și tumorilor de
părți moi.

7.1. HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

DEFINIȚIE patologiei herniare.
Reprezintă exteriorizarea spontană, După momentul producerii herniile pot
temporară sau permanentă, a seroasei fi congenitale sau dobândite. Herniile
peritoneale, împreună cu un conținut congenitale apar la naștere sau mai târziu și
visceral, printr-o zonă de slăbiciune sunt consecința persistenței unor structuri
anatomică, urmare a unei predispoziții anatomice embriofetale (persistența
congenitale sau dobândite. În cadrul canalului peritoneo-vaginal în herniile
patologiei chirurgicale, hernia reprezintă inghinale). Herniile dobândite apar la adult
una dintre cele mai frecvente boli. ca urmare a interacțiunii și sumației dintre
EPIDEMIOLOGIE numeroși factori etiopatogenici.
Herniile peretelui abdominal sunt Din punct de vedere evolutiv herniile
frecvente, cu o prevalență de 1,7% pentru pot fi simple sau complicate. În categoria
toate vârstele și 4% pentru cei cu vârsta herniilor complicate intră herniile
peste 45 de ani. Herniile inghinale incoercibile, herniile ireductibile, herniile
reprezintă 75% din herniile peretelui recidivate și herniile bilaterale sau multiple.
abdominal, cu un risc de apariție de 27% la ETIOPATOGENIE
bărbați și 3% la femei. Cura herniei Herniile abdominale ale adultului sunt
inghinale este una dintre cele mai frecvente rezultatul dezechilibrului dintre presiunea
operații în chirurgia generală, cu rate abdominală (crescută) și rezistența
cuprinse între 10/100.000 în Marea peretelui abdominal (scăzută).
Britanie, până la 28/100 000 în Statele Factorul determinant este efortul fizic,
Unite ale Americii. care determină creșterea presiunii
CLASIFICARE intraabdominale, care împinge viscerele
Există numeroase clasificări ale prin orificiile herniare preexistente. Efortul
herniilor peretelui abdominal, nici una fizic poate fi intens și brutal, dar eforturi
completă, care să acopere întreg spectrul mici și repetate (tușitori cronici,
constipație, dificultăți de micțiune) pot fi de
asemenea implicate.
Factorii favorizanți sunt multiplii și
determină de regulă o slăbire a rezistenței
peretelui abdominal: factori genetici, vârsta
înaintată, obezitatea sau bolile
consumptive, multiparitatea, colagenoze
sau afecțiuni endocrine, ascita.
O categorie etiopatogenică importantă
este hernia „simptomatică”, hernie de
slăbiciune, ce apare în cadrul unor
neoplazii. Din acest punct de vedere este
important ca la adultul trecut de 50 de ani Figura 7.1. Elementele constitutive ale unei
anamneza să fie orientată în sensul hernii
descoperirii afecțiunii cauzatoare (prezența la care poate să adere. Unele hernii au un
unui sindrom de impregnare neoplazică, a lipom preherniar (grăsime properitoneală).
simptomatologiei specifice de organ, etc). Sacul poate fi complet sau incomplet,
ANATOMIE PATOLOGICĂ situație în care o parte din peretele sacului
Din punct de vedere anatomo-patologic, este reprezentată de peretele unui viscer
dar şi evolutiv, herniile dobândite se parțial peritonizat (sigmoid, cec). Există și
prezintă sub diferite aspecte, fiecare dintre hernii fără sac (hernii în care viscerul
acestea având localizări, simptomatologie exteriorizat este retroperitoneal (vezica
şi semne clinice diferite. urinară).
Anatomopatologic, herniile prezintă Traiectul anatomic parietal pe care îl
următoarele elemente comune: defectul străbate sacul de hernie este variabil în
parietal, sacul herniar, traiectul și funcţie de localizarea acesteia. Astfel,
conținutul. canalul inghinal are două orificii (profund
Defectul parietal herniar este şi superficial); hernia ombilicală poate avea
reprezentat de orificiul anatomic preformat, un inel sau un orificiu musculo-
străbătut de regulă de structuri anatomice aponevrotic; hernia femurală are un inel
(vasculare, funicul spermatic, ligamentul aponevrotic. De regulă traiectul herniar este
rotund al uterului, esofagul pentru herniile subcutanat dar există hernii în care traiectul
hiatale, etc). Defectul parietal este localizat hernia conduce într-o cavitate (torace în
într-o regiune cunoscută cu predispoziție cazul herniilor hiatale).
spre apariția herniilor peretelui abdominal. Conţinutul sacului herniar este cel mai
Mărimea defectului este definitorie pentru frecvent reprezentat de intestin subțire sau
modul de manifestare clinică și pentru epiploon, însă orice organ al cavității
modalitatea de refacere a peretelui
abdominal în cursul tratamentului
chirurgical (unica modalitate de rezolvare a
herniilor pentru majoritatea cazurilor).
Sacul herniar este o prelungire
diverticulară a peritoneului parietal care are
trei părţi: gâtul (coletul) este porțiunea
îngustă situată la nivelul orificiului herniar,
corpul poate fi o cavitate unică sau septată
şi fundul sacului, care se exteriorizează sub
tegument.
Sacul mai poate să împrumute porțiuni Figura 7.2. Localizarea orificiilor herniare:
din țesuturile parietale pe care le străbate şi inghinală; femurală; ombilicală; a liniei albe
(epigastrică); ischiatică
 Figura 7.4. Examenul clinic al herniei: în
ortostatism și în decubit dorsal
ortostatismul prelungit. Herniile
voluminoase dau o senzație de greutate sau
de apăsare.
Examenul obiectiv se face obligatoriu
în ortostatism, după efort şi în decubit.
INSPECŢIA, în ortostatism, pune în
evidență formațiunea tumorală şi
localizarea acesteia, precum şi volumul său
care crește la orice efort (expansiunea
herniei). În decubit, tumefacția se reduce
spontan de cele mai multe ori
(reductibilitatea herniei).
În funcţie de stadiul evolutiv şi de sediul
herniei, forma tumorii, reprezentată de
sacul herniar şi de conţinutul său, poate fi
Figura 7.3. Sacul herniar deschis și conținutul
rotundă, așa cum este de obicei în hernia
acestuia (mare epiploon)
ombilicală sau hernia inghinală directă, sau
alungită, ca în hernia inghinală oblică
abdominale poate hernia, cu excepția externă.
duodenului şi pancreasului care sunt fixate PALPAREA evidențiază consistența
la peretele posterior abdominal. elastică a formațiunii herniare. Se poate
EXAMENUL CLINIC recunoaște un caracter esenţial al herniei, şi
Anamneza trebuie să scoată în evidență anume continuitatea sa către profunzime
factorii de risc majori definiți de printr-o zonă pediculată, orientată către
HerniaSurge Group ca factori intrinseci cavitatea abdominală.
(moștenirea genetică, antecedente heredo- În clinostatism, când conţinutul herniei
colaterale de hernie, antecedentele nu se reduce spontan, acest lucru se poate
personale de hernie controlaterală, genul realiza prin manevre manuale (taxis). După
masculin, vârsta, metabolism alterat al reducerea conținutului sacului, prin
colagenului) sau dobândiți (indexul de palparea cu un deget se obțin date despre
masă corporală scăzut și prostatectomia în traiectul herniar, dimensiunea defectului
antecedentele personale). parietal, elasticitatea și troficitatea
Simptomatologia nu este de regulă marginilor defectului herniar, tonicitatea
semnificativă: durerea este prezentă numai musculaturii abdominale.
în perioadele de debut când sacul herniar își Un alt element palpator caracteristic
face drum printre țesuturile peretelui este impulsiunea pe care tumora herniară o
abdominal sau când apar complicații ale prezintă la orice efort brusc, percepută de
bolii. De asemenea, durerea poate fi dată şi mâna examinatorului sub forma unui mic
de tracțiunea asupra mezourilor intestinale. șoc. Punerea în evidență a impulsiunii este
Durerea apare şi la efort sau după valoroasă la bolnavii obezi sau în cazul
 Reducerea spontană a herniei se face cu
ușurință şi fără să se însoțească de
fenomene deosebite. Senzația de jenă sau
de apăsare simțită de bolnav atâta timp cât
hernia este în protruzie, dispare instantaneu
la reducere. Reducerea activă a herniei face
ca în cazul în care aceasta are conținut
Figura 7.5. Explorarea digitală a orificiului intestinal, să se însoțească de un zgomot
și traiectului herniar și impulsiunea la tuse caracteristic, de „gâlgâit”; acest zgomot
lipsește când conţinutul sacului herniar este
format de epiploon.
herniilor mici care nu proemină la suprafața După efectuarea reducerii,
peretelui abdominal. examinatorul poate explora cu ajutorul unui
PERCUŢIA herniei, în cazul în care deget, dimensiunea inelului herniar; cu
conţinutul acesteia este intestinul, produce această ocazie, dacă bolnavul tușește,
o sonoritate caracteristică, iar în cazul degetul examinator percepe impulsia
conținutului epiplooic se percepe matitate. conținutului sacului, ce tinde să se angajeze
AUSCULTAŢIA nu conferă elemente din nou în traiectul herniar.
clinice de diagnostic în hernii. În concluzie, tumora reductibilă cu
Examenul clinic al bolnavului cu hernie expansiune şi impulsiune este caracteristică
presupune examenul complet al celorlalte pentru herniile necomplicate.
aparate şi sisteme, fără a omite tușeul rectal Herniile complicate au un tablou clinic
şi investigarea micțiunii, pentru a depista caracteristic.
eventualele afecţiuni urinare sau ano- Hernia incoercibilă se caracterizează
rectale responsabile de creşterea presiunii semiologic prin lipsa de reducere spontană,
intraabdominale, acestea trebuind a fi în clinostatism a herniei, dar reducerea de
rezolvate prealabil sau concomitent, astfel regulă ușoară prin taxis a acesteia, urmată
putând preveni recidivele. de refacerea imediată după încetarea taxis-
EXPLORĂRI PARACLINICE ului; se datorează unui defect herniar
În majoritatea cazurilor diagnosticul de important.
hernie este stabilit pe baza examenului Hernia cu „pierderea dreptului la
clinic. Ecografia, mai rar RMN, CT și domiciliu” este o complicație rară. Este
herniografia pot fi utilizate în cazurile vorba întotdeauna de o hernie veche, la care
neclare, dar pot fi extrem de utile în s-a format un inel foarte larg, care permite
diagnosticul herniilor diafragmatice și ieșirea treptată a unui volum important din
hiatale (alături de endoscopia digestivă conţinutul abdominal, în special anse de
superioară). Indicațiile acestor explorări în intestin subțire.
herniile cu altă localizare sunt cazurile cu Tumora herniară este gigantă,
diagnostic incert (simptomatologie în zona ireductibilă datorită volumului ei, iar
herniară fără a se evidenția tumefacția expansiunea şi pulsiunea sunt prezente, dar
herniară). de mai mică amploare.
COMPLICAŢIILE HERNIILOR Ireductibilitatea herniei este o
Herniile simple, necomplicate, complicație ce poate surveni treptat, (hernia
prezintă reductibilitate, aceasta putându-se încarcerată) sau brusc, în cazul herniei
realiza fie spontan, în decubit, fie strangulate.
consecutiv unei ușoare presiuni exercitate Hernia încarcerată survine îndeosebi la
dinainte-înapoi, în axul sacului herniar bolnavi cunoscuți de mult timp cu hernie,
(manevra de taxis). Reductibilitatea mai ales la cei care poartă bandaj de
lipsește la herniile complicate. contenție. În aceste cazuri se formează
aderențe între conţinutul herniar și sac,
astfel fiind împiedicată reducerea acesteia.
Semiologic tumora herniară poate fi
discret dureroasă, fără expansiune sau cu
expansiune redusă la efort, nu se poate
reduce.
Hernia strangulată reprezintă contenția
bruscă şi permanentă a conținutului herniar
în conținătorul său, obstacolul reducerii
fiind cel mai adesea creat la nivelul Figura 7.6. Hernie inghinală
coletului/inelului herniar. Această strangulată
complicație poate surveni la orice tip de spontan şi la palpare, mai ales către
hernie, în special în hernia femurală. pediculul său. Totodată, tumefacția își
Etiopatogenic, pentru ca această pierde elementele semiologice
complicație să se producă, trebuie să apară caracteristice, devenind ireductibilă şi
un dezechilibru între volumul neexpansibilă, acesta fiind semnul capital
conținătorului şi cel al conținutului, astfel de diagnostic.
încât acesta din urmă să nu se mai poată Pe măsură ce timpul trece tegumentele
reintegra spontan în cavitatea abdominală, supraiacente se edemațiază şi devin roșii și
inelul herniar devenind brusc insuficient se constituie flegmonul piostercoral, ce
pentru a permite reducerea. poate fistuliza la piele.
Mecanismul strangulării este diferit, Percuția constată matitate, chiar dacă
putând interveni diverși factori: este un enterocel, prin conţinutul lichidian.
- factori care influențează suplețea Simptomatologia este variabilă după
orificiului herniar; natura conținutului şi după gradul
- factori ce determină distensia bruscă compresiunii acestuia. În cazul
lichidiană sau gazoasă a ansei enterocelului, strangularea este însoţită de
intestinale conținute; oprirea tranzitului intestinal pentru materii
- factorul vascular, care este favorizant, fecale şi gaze, acompaniată de vărsături
în sensul că orice obstacol în calea abundente și meteorism abdominal.
întoarcerii venoase din mezenterul Strangularea epiploon-ului este mai
ansei conținute în sacul herniar puțin zgomotoasă clinic durerea și
conduce la congestia şi edemul acesteia ireductibilitatea herniei rămânând
(crește volumul conținutului). componente semiologice constante, dar
Anatomopatologic, la nivelul ansei tranzitul intestinal poate rămâne prezent; de
intestinale strangulate apar zone echimotice asemenea, vărsăturile pot fi prezente
şi apoi ischemice datorită „strivirii” (vărsături reflexe), dar nu sunt constante. În
circulației arteriale şi ulterior gangrena
ansei intestinale.
Examen clinic. Debutul este brusc, în
urma unui efort sau acces de tuse sau
strănut. Strangularea determină o durere
violentă, localizată la nivelul zonei
herniare, care iradiază către abdomen,
datorită interesării mezenterice. În mod
reflex, bolnavul acuză greață şi uneori
prezintă vărsături precoce.
Obiectiv, se constată accentuarea
volumului tumorii herniare, care devine de Figura 7.7. Hernie strangulată cu
consistență fermă, elastică, dureroasă necroză de intestin subțire
cazul în care conţinutul sacului herniar este
mixt (ansă intestinală şi epiploon), prezenţa
componentei epiplooice preia o parte a
efectului compresiv asupra ansei
intestinale, simptomatologia putând fi mai
atenuată.
Dacă procesul de strangulare
interesează numai o parte a circumferinței
ansei intestinale (pensare laterală Richter),
simptomatologia poate fi mai ștearsă.
Figura 7.8. Tipuri de strangulare herniară:
Dimpotrivă, tabloul clinic este deosebit de
a. ciupire laterală de ansă (Richter); b.
zgomotos atunci când în sacul herniar sunt
strangulare simplă; c. strangulare în „W”; d.
două anse intestinale, între care se află o a
strangulare cu ocluzie dublă ileo-colică.
treia intraabdominal, aceasta din urmă
suportând efectul maxim al strangulării
Torsiunea unui franj epiplooic sau
(strangulare retrogradă sau în W).
strangularea lui poate duce la necroze sau
Traumatismele herniei pot fi directe,
abcese.
prin lovirea abdomenului şi indirecte, prin
Tumorile herniare pot avea originea în
manevre intempestive de taxis. Se descriu
sacul de hernie (chistul Nück din hernia
contuzii, echimoze, hematoame ale
inghinală la femeie, chistul din canalul
pediculului formațiunii herniare, ruptură
peritoneo-vaginal la bărbat), viscerele
intrasaculară de anse intestinale şi chiar
herniate sau țesuturile din jur (lipomul
explozie de ansă destinsă de gaze şi
preherniar).
contuzionată.
Tuberculoza herniară poate fi
Inflamaţiile sacului de hernie sunt
propagată de la o peritonită tuberculoasă
asemănătoare cu inflamaţiile peritoneului
sau poate fi primitivă, localizare favorizată
din care face parte. Peritonita se poate
de ischemia şi traumatismul local.
propaga în sac, sau invers, peritonita
Corpii străini intrasaculari reprezintă
sacului se poate propaga în cavitatea
surprize evolutive datorate formării de
peritoneală. Se descriu apendicite acute şi
concrețiuni fibroase sau calculi ai sacului
salpingite acute în sacul de hernie.
sau pot fi migrați din tubul digestiv (oase,
sâmburi, scobitori etc.).

7.1.1 HERNIILE PERETELUI ANTERIOR

HERNIILE EPIGASTRICE
Hernia epigastrică reprezintă cea mai Anatomie patologică. Defectul parietal
frecventă formă de hernie a liniei albe care este reprezentat de regulă de un inelul
se produce în segmentul xifo-ombilical. herniar mic iar conţinutul este format,
Hernia epigastrică a fost definită de aproape în exclusivitate, din grăsime
EHS ca având centrul defectului situat pe properitoneală. Există și un procent de
linia mediană între ombilic și apendicele cazuri la care există sac herniar, conținutul
xifoid. putând fi reprezentat de mare epiploon, dar
Epidemiologie. Herniile epigastrice posibil și colon sau perete gastric.
sunt rare, cu o incidență de 3-5% în Examen clinic. Simptomatologia poate
populație, mai frecvente la bărbați și în fi reprezentată de durere epigastrică
majoritatea cazurilor asimptomatice. declanșată sau accentuată de efort, tuse,
 Figura 7.10. Hernie ombilicală: sacul herniar
Figura 7.9. Hernie
care conține mare epiploon și herniază prin
epigastrică: mic defect la
inelul ombilical
nivelul liniei albe prin care
EHS definește hernia ombilicală ca
se exteriorizează un lipom
având defectul situat la nivelul inelului
properitoneal
ombilical.
alimentație, însoțită uneori de greață și Epidemiologie. Reprezintă 14% din
vărsături; durerea poate lipsi. localizările herniare, fiind mai frecventă la
Obiectiv se constată o tumefacție
femei.
epigastrică de mărime variabilă dar cu Etiopatogenie. Factorii de risc sunt
tendință de creștere în timp, de formă sexul feminin, obezitatea și multiparitatea.
rotund-ovalară, consistență moale (conținut Nu de puține ori aceste paciente asociază
reprezentat cel mai frecvent de grăsime hipertensiune arterială și/sau diabet
properitoneală). Tumefacția este uneori zaharat.
reductibilă și prezintă expansiune și Producerea herniei ombilicale este
impulsiune la efort; alteori aceste elemente favorizată de presiunea abdominală
semiologice lipsesc datorită dimensiunilor crescută, fiind frecvent întâlnită la
reduse ale orificiului herniar; din acest pacientul cirotic sau cu ascite de diverse
motiv, odată conţinutul angajat, hernia etiologii. Se asociază adesea cu afecţiuni
devine rapid ireductibilă şi foarte biliare şi ulcer gastroduodenal.
supărătoare, durerile fiind influențate de Anatomie patologică. Conţinutul
alimentație și sunt însoțite de greață şi herniei ombilicale, de regulă, este alcătuit
vărsături. din epiploon, urmând apoi ca frecvență
În herniile mici, în special la obezi, greu intestinul subțire şi intestinul gros.
decelabile clinic, ecografia sau
tomografia computerizată pot stabili
diagnosticul și exclude alte cauze (în
special biliare sau digestive) ale durerii
epigastrice; de asemenea, permit aprecierea
dimensiunii defectului parietal (sub 1 cm în
herniile mici, între 1-4 cm pentru herniile
medii și peste 4 cm pentru herniile mari).
HERNIA OMBILICALĂ
Hernia ombilicală reprezintă protruzia
viscerelor abdominale prin canalul
ombilical.
Figura 7.11. Hernie ombilicală; tegumentul
prezintă leziune trofică
 Figura 7.12. Hernie ombilicală voluminoasă

Se descriu două tipuri de hernie

ombilicală:
- directă, de slăbiciune, produsă prin
jumătatea superioară a inelului
ombilical, pe care îl forțează progresiv;
- indirectă, ce apare după eforturi bruște, Figura 7.13. Hernii paraomblicale
care forțează canalul delimitat de fascia (supraombilicale)
Sachs-Richet de jos în sus. special biliare sau digestive) ale durerii; de
Examen clinic. Subiectiv, aproximativ asemenea, permit aprecierea dimensiunii
25% din herniile ombilicale sunt defectului parietal (sub 1 cm în herniile
asimptomatice; în restul cazurilor hernia mici, între 1-4 cm pentru herniile medii și
ombilicală se poate manifesta prin durere, peste 4 cm pentru herniile mari).
senzație de greutate în regiunea ombilicală,
iar adesea bolnavii prezintă greață, datorată HERNIILE PARA-OMBILICALE
tracțiunii ce se exercită asupra conținutului Herniile paraombilicale sunt rare și se
herniar. produc prin defecte ale liniei albe situate la
Examenul local evidențiază deformarea circa 2 cm deasupra sau dedesubtul
ovalară a cicatricii ombilicale, tumefacția ombilicului sau foarte rar subombilical
prezentând expansiune şi impulsiune, fiind (localizate la 4 cm sub ombilic).
reductibilă, atunci când inelul herniar sau Sunt mai frecvent întâlnită la femei, în
conţinutul sacului o permite. Tumefacția decada a III-a de viață.
are un contur neregulat și consistență La examenul clinic apar ca o tumefacție
neomogenă, dată de anse intestinale şi conică acoperită parțial de cicatricea
nodulii epiplooici. ombilicală, mai frecvent în porțiunea
Tegumentele sunt subțiate, în tensiune, inferioară.
prin distensie mecanică şi hipoxie și pot În afara complicațiilor prezintă
prezenta leziuni trofice, mergând până la caracterele semiologice ale herniilor
ulcerare. (expansiune, reductibilitate, impulsiune),
În herniile mici, în special la obezi, greu dar spre deosebire de herniile ombilicale
decelabile clinic, ecografia sau tegumentul supraiacent este indemn.
tomografia computerizată pot stabili Prezintă un risc crescut de strangulare.
diagnosticul și exclude alte cauze (în
 7.1.2 HERNIILE PEREȚILOR LATERALI

Pereții laterali ai abdomenului cuprind presiunea intraabdominală și se reduc în

spaţiile dintre marginile laterale ale decubit dorsal.
mușchilor drepți abdominali şi marginile Uneori în antecedente se remarcă
laterale ale mușchilor spinali, alcătuind episoade de încarcerare cu sau fără semne
regiunile costo-iliacă şi inghino- de ocluzie intestinală.
abdominală. Obiectiv, prin inspecție și palpare
succesiv în ortostatism și decubit dorsal, se
constată prezența unei tumefacției
HERNIA LINIEI SPIEGEL
reductibile la locul de elecție (dispusă de-a
lungul crestei iliace), cu expansiune şi
Hernia Spiegel este denumită şi hernia
impulsiune la efort; la apariția
șanțului latero-abdominal (șanțul format de
complicațiilor tumefacția devine
marginea laterală a tecii dreptului) sau
ireductibilă. Dacă sacul herniar ajunge sub
laparocel.
tegument palparea poate să aprecieze, după
Epidemiologie. Este o variantă rară,
reducerea herniei, defectul herniar,
reprezentând doar 0,12% din cazurile de
mărimea acestuia și calitatea marginilor
hernii, dar de multe ori rămâne
acestuia.
subdiagnosticată; se diagnostichează de
Tumefacția herniară poată să nu fie
regulă între 30-70 de ani, fără diferențe
evidentă clinic, durerea fiind singura
între cele două sexe.
manifestare clinică; în acest caz
Anatomie patologică. Sediul herniei
diagnosticul este dificil, ecografia (de
este delimitat de liniile spinoombilicală și
elecție), tomografia computerizată sau
linia bispinoasă (inferior) și marginea
RMN stabilind diagnosticul (examinarea
dreptului abdominal („centura
fiind necesară și în cursul unor eforturi de
spiegeliană”).
presă abdominală).
Inelul herniar este un defect bine
delimitat în aponevroza mușchiului
transvers. HERNIA INGHINALĂ
Sacul herniar este precedat de grăsimea
properitoneală și se insinuează prin defect Herniile inghinale se produc la nivelul
între mușchiul transvers și aponevroza canalului inghinal, prin lărgirea orificiului
mușchiului oblic intern, sub aponevroza inghinal profund sau prin defecte apărute la
intactă a mușchiului oblic extern (hernie nivelul peretelui posterior al acestuia.
intraparietală). Epidemiologie. Aproximativ 75% din
Conținutul este reprezentat mai frecvent toate herniile sunt localizate la nivelul
de mare epiploon, dar poate fi reprezentat regiunii inghinale, cu un raport bărbați-
și de intestin, colon, apendicele cecal sau femei de 7:1; 50% sunt hernii indirecte, cu
anexe. predominanță pe partea dreaptă și 25% sunt
Examen clinic. Debutul este de regulă directe. Sunt frecvent hernii dobândite,
insidios, prin jenă dureroasă în regiunea întâlnite la adultul tânăr, dar pot fi și
fosei iliace drepte, însoțită de un grad de congenitale.
dispepsie. Anatomie patologică. Hernia se
Subiectiv poate fi asimptomatică sau se produce la nivelul canalului inghinal, fiind
manifestă prin durere în punct fix şi situată deasupra liniei spinopubiene (linia
tulburări dispeptice, fenomene care se Malgaigne).
accentuează la manevre care cresc Defectul parietal poate fi localizat
 aponevrotice, cu tendinţă de a ajunge
subtegumentar.
- hernia completă (bubonocelul) în care
sacul peritoneal proemină sub
tegument, la nivelul orificiului
superficial al canalului inghinal;
- hernia inghino-scrotală (inghino-
labială): sacul coboară până în scrot sau
labiile mari.
Coletul sacului herniar poate fi larg,
globulos în herniile mediale (directe) sau
mai îngust (herniile laterale sau oblice-
externe).
Conţinutul herniilor inghinale poate fi
Figura 7.14. Hernie inghinală oblică-externă: reprezentat de marele epiploon, intestin
funiculul spermatic disecat și ridicat cu o subțire şi gros, apendicele cecal, ovarul,
compresă și sacul herniar (pense) trompele uterine, vezica urinară (în special
lateral de artera epigastrică inferioară în herniile directe și oblice-interne în care
(hernii laterale sau oblice externe) sau se angajează cornul vezicii urinare). Sunt
medial de aceasta (herniile mediale sau citate cazuri în care în conținutul herniar a
directe). O variantă extrem de rară este fost reprezentat de un diverticul Meckel
hernia oblică internă, în care defectul (hernia Littre), apendicele cecal (hernia
parietal este situat între uracă şi cordonul Amyand – apendicita acută în sac de
arterei ombilicale (apare numai la bătrâni, hernie).
datorită unor deficiențe musculo- Clasificare. Există numeroase sisteme
aponevrotice accentuate). de clasificare a herniilor regiunii inghinale,
Mărimea defectului are o importanță nici una nereușind să acopere întreg
majoră în stabilirea strategiei terapeutice și spectrul fiziopatologic al acestei patologii.
poate fi mică (sub 1,5 cm sau mai mică În prezent este recomandat să fie utilizată
decât un vârf de index), medie (1,5-3 cm clasificarea EHS în hernii inghinale
sau două vârfuri de index) respectiv mare primare (P) și hernii recidivate (R), în
(peste 3 cm sau de trei ori mai mare decât ambele cazuri trebuind precizat dacă este
vârful indexului) (European Hernia Society vorba de o localizare laterală (L), medială
– EHS classification). (M) sau femurală (F), precum și mărimea
Traiectul herniar poate fi antero- defectului (0 – fără defect decelabil; 1 –
posterior (herniile directe) sau oblic în defect < 1,5 cm; 2 – defect cuprins între 1,5
lungul canalului inghinal (herniile laterale și 3 cm; 3 – defect peste 3 cm; x – mărimea
sau oblice-externe); în acest ultim caz, în defectului neprecizată).
funcție de mărimea sacului herniar se Examen clinic. Anamneza trebuie să
disting: evidențieze factorii de risc și circumstanțele
- punctul herniar: faza incipientă a de apariție a herniei și simptomatologia
leziunii, în care la nivelul orificiului prezentă.
inghinal profund începe să se angajeze Hernia inghinală poate apare în urma
seroasa parietală, sub forma unei unui efort important, dar de cele mai multe
tumefacții diverticulare; ori apare ca urmare a unor eforturi
- hernia interstițială (intraparietală): repetitive sau fără o relație cu efortul.
seroasa peritoneală se transformă într- Nu există o relație între mărimea herniei
un sac herniar cu conținut visceral care și prezența simptomatologiei, hernia
se angajează între planurile musculo- inghinală putând să fie asimptomatică,
singura manifestare fiind apariția
tumefacției herniare sau, subiectiv,
pacientul poate prezenta o durere la nivelul
regiunii inghinale, resimțită mai frecvent ca
o senzație de disconfort sau de apăsare, mai
rar ca o durere intensă, în afara strangulării.
Uneori durerea poate apare la debut, de
intensitate crescută (durere inaugurală), dar
ulterior poate să scadă în intensitate, putând
totuși reapare la eforturi similare. Figura 7.15. Hernie inghino-scrotală:
Durerea poate iradia către rădăcina tumefacția pornește deasupra liniei
coapsei sau scrot, dar durerea cronică în Malgaigne
regiunea inghinală este rareori determinată absența reductibilității, în timp ce herniile
de o hernie, în absența modificărilor inghinale strangulate se însoțesc de durere
obiective (ecografia are o indicație intensă, ireductibilitatea formațiunii
categorică în aceste cazuri). herniare și semne de ocluzie intestinală
În cazul în care conținutul herniar este când conținutul este reprezentat de intestin.
reprezentat de vezica urinară hernia poate fi Percuția zonei herniare evidențiază
acompaniată de simptomatologie urinară: timpanism (conținut intestinal) sau matitate
disurie, tenesme vezicale, retenție de urină (conținut reprezentat de mare epiploon) iar
(hernii directe sau oblice interne), dar este auscultația percepe zgomote hidroaerice
neclar dacă aceasta se datorează herniei sau când conținutul herniar este reprezentat de
reprezintă manifestarea clinică a unei intestin.
suferințe urinare care, prin eforturile Ca particularități semiologice, hernia
repetate de micțiune, a dus la apariția directă apare ca o tumefacție globuloasă cu
herniei. bază largă de implantare (fără pedicul) care
Examenul obiectiv poate să nu dispare rapid în clinostatism și se reduce
evidențieze modificări la inspecție, dar mai după un traiect antero-posterior; sacul nu
frecvent evidențiază tumefacția herniară coboară niciodată în scrot, iar în afara
inghinală, situată deasupra liniei sacului se pot palpa pulsațiile arterei
Malgaigne, de mărime variabilă, cu epigastrice, traiectul sacului herniar fiind
expansiune la efort și cu/sau fără extrafunicular. În herniile laterale forma
reductibilitate spontană în clinostatism. herniei este în general ovoidă, se reduce
La palpare se constată reductibilitatea după un traiect oblic dinspre medial spre
herniei, consistența și sensibilitatea lateral, iar după reducere palparea
acesteia; în continuare se explorează decelează pulsațiile arterei epigastrice
canalul inghinal prin introducerea inferioare medial de defectul parietal
indexului prin orificiul inghinal superficial (medial de impulsiunea la efort). Sacul
și reducerea progresivă a conținutului herniar se dezvoltă printre elementele
herniar, după care se apreciază raportul funiculului spermatic.
dintre pulsațiile arterei epigastrice Examenul obiectiv trebuie să precizeze
inferioare și sacul herniar, precum și obligatoriu și starea testiculului și a
mărimea defectului herniar, diametrul scrotului, starea peretelui abdominal
orificiului inghinal profund și starea (tonicitatea) și se completează cu tușeul
marginilor defectului și starea peretelui rectal.
posterior al canalului inghinal. La efortul de Explorări imagistice
tuse, degetul care palpează la nivelul Ecografia permite aprecierea leziunilor
orificiului inghinal profund va percepe morfologice ale pereților canalului
impulsiunea herniei. inghinal, aprecierea conținutului sacular (în
În herniile încarcerate se constată special când acesta este locuit de vezica
urinară, dar evidențiază și intestinul sau alte
organe herniate) și permite aprecierea
dimensiunilor orificiului inghinal profund.
De asemenea, permite diagnosticarea
testiculului ectopic sau a unui lipom
preherniar. În hernia strangulată
evidențiază ansa intestinală dilatată și
accentuarea vascularizației la nivelul
canalului inghinal.
În prezent are indicații multiple în
hernia inghinală, în special în cazurile
neclare clinic și în sindroamele dureroase
cronice, fără obiectivarea clinică a unei
hernii. Figura 7.16. Hernia femurală prezentată
Tomografia computerizată are schematic
indicații mai restrânse, ca și RMN, dar medial de vasele femurale, conținutul fiind
permit aprecierea alterărilor parietale exteriorizat sub linia Malgaigne.
inghinale și aprecierea conținutului sacului Epidemiologie. Hernia femurală este
herniar. Permit de asemenea diagnosticul mai frecventă la femei (4:1 în raport cu
unor afecțiuni care pot determina durere în bărbații), reprezentând o treime din totalul
regiunea inghinală, în absența modificărilor herniilor diagnosticate la femeie.
clinice specifice herniare. Anatomie patologică. Coletul herniar
Herniografia este o metodă care poate fi este situat sub linia spino-pubiană
grevată de complicații (puncția intestinului (Malgaigne), sacul angajându-se prin inelul
și contaminarea cavității peritoneale, crural. Acesta este mai mic decât cel din
hemoragii; permite opacifierea sacului hernia inghinală, fiind piriform şi precedat
herniar și diagnosticul de hernie în cazurile de un lipom preherniar.
neclare. Se descriu trei forme anatomo-clinice:
Herniile inghinale congenitale sunt - punctul herniar: sacul este în inelul
întotdeauna hernii oblice-externe, rezultate femural;
prin persistența completă sau parțială a - hernia interstițială: sacul este sub fascia
canalului peritoneo-vaginal, existând mai cribriformis;
multe varietăți: - hernia completă: sacul apare sub
- hernia peritoneo-vaginală: canalul tegument;
peritoneo-vaginal este complet
permeabil;
- hernia peritoneo-funiculară: canalul
peritoneo-vaginal este obliterat
deasupra vaginalei testiculare;
- hernia vaginală închistată, în care
hernia coexistă cu un hidrocel;
- hernia funiculară cu chist de cordon:
între fundul sacului herniar şi vaginala
testiculară se interpune un chist izolat,
realizat de două inele Ramonede.
HERNIA FEMURALĂ (CRURALĂ)
Herniile femurale reprezintă
exteriorizarea unui viscer abdominal la
nivelul tecii femurale, cel mai frecvent Figura 7.17. Tipuri de hernii femurale
 După poziţia sacului față de pachetul ovalară, de regulă de mici dimensiuni, care
vasculo-nervos, se descriu hernii pre- se pune mai bine în evidență prin extensia
vasculare (Moschkowitz), retrovasculare şi abducția coapsei, prezentând expansiune
(Glasser), femurale externe, hernia Laugier la efort și reductibilitate în decubit dorsal.
(printre fibrele ligamentului Gimbernat), La palpare formațiunea poate fi sensibilă,
hernia femuro-pectinee (Cloquet), hernia de consistență variabilă în funcție de
multi-diverticulară (Hesselbach), hernia în conținut, și se constată reductibilitatea
bisac (Astley-Cooper). herniei prin taxis; reductibilitatea poate fi
Examen clinic. Subiectiv hernia relativă datorită aderențelor şi coletului
femurală este dureroasă de la început, alungit, fibros și lipsește în cazul
indiferent de volumul tumorii herniare, strangulării, situație în care hernia devine
datorită inelului femural inextensibil, factor foarte dureroasă și se însoțește de semne
ce favorizează strangularea frecventă a abdominale (vărsături, oprirea tranzitului
acestora. intestinal, meteorism abdominal) care
Durerea are caracter de greutate sau depind de conținutul strangulat. Pulsațiile
arsură la baza coapsei, accentuată de arterei femurale permit aprecierea tipului
extensia coapsei. de hernie, cel mai frecvent pulsul simțindu-
Obiectiv la inspecție se evidențiază în se în afara sacului herniar.
triunghiul Scarpa o tumefacția rotund-

7.1.3 HERNIILE PERETELUI POSTERIOR

HERNIILE LOMBARE
Definiție. Herniile lombare sunt doar o senzație de presiune, apăsare;
protruzii ale viscerelor abdominale sau obiectiv, la inspecție, dar mai frecvent
retroperitoneale care se produc prin cedarea palpator se evidențiază o tumefacție în
aponevrozei mușchiului transvers la nivelul masa lombară, lângă creasta iliacă, moderat
unor zone slabe ale peretelui abdominal dureroasă, cu pulsiune şi expansiune
posterior: triunghiul Jean Louis Petit sau prezentă, care se reduce prin taxis și în
mai frecvent patrulaterul lui Grynfelt. decubit ventral. Se strangulează
Epidemiologie. Sunt leziuni rare, mai excepțional.
frecvente la bărbați și la nivel lombar stâng. Diagnosticul clinic este dificil, de aceea
Etiopatogenic pot fi congenitale sau semiologia imagistică prin ecografie, CT
dobândite, factori de risc fiind considerați (de elecție) sau RMN este esențială,
scăderea ponderală rapidă, obezitatea, evidențiind defectul și organul herniat.
atrofia musculară și bronșita cronică.
HERNIA INTERNĂ
Anatomie patologică. De obicei sunt
Definiție. Hernia internă reprezintă
hernii interstițiale, iar atunci când au sac, de
protruzia unui viscer printr-un orificiu
cele mai multe ori conțin colonul, mare
intraperitoneal într-un compartiment al
epiploon sau grăsime retroperitoneală.
cavității peritoneale.
Când sacul lipsește, poate hernia rinichiul
Epidemiologie. Sunt afecțiuni rare, dar
precedat de un lipom herniar voluminos.
cu incidență în creștere; reprezintă cauza a
Examen clinic. Simptomatologia este
5,8% din ocluziile intestinale, cu o
nespecifică și poate lipsi sau poate fi
mortalitate ce poate depăși 50%.
reprezentată de o durere lombară moderată,
Etiopatogenic pot fi congenitale sau
o durere în punct fix în această regiune sau
dobândite prin afecțiuni inflamatorii
 Figura 7.20. Hernie internă: ansa angajată în
defect și strangulată (ansa violacee) și defectul
mezenteric prin care s-a produs hernierea internă
(după reducerea ansei)
Figura 7.18. Hernie lombară
herniate destinse, sensibile.
Cel mai frecvent herniile interne sunt
diagnosticate în stadiul de complicație
acută: încarcerare și strangularea anselor
intestinale herniate, semnele și simptomele
fiind cele ale ocluziei intestinale: dureri
abdominale intense, vărsături, oprirea
tranzitului intestinal, meteorism
abdominal, clapotaj.
Semiologia imagistică este esențială
pentru diagnostic, atât în cazurile
Figura 7.19. Hernia lombară redusă prin taxis necomplicate cât și în cele complicate,
computer tomografia fiind explorarea de
peritoneo-viscerale, traumatisme sau elecție.
chirurgie abdominală. HERNIA ISCHIATICĂ
Anatomie patologică. Angajarea Definiție. Hernia ischiatică reprezintă
viscerului (de regulă intestin subțire) se protruzia viscerelor intraabdominale în
poate produce prin una din fosetele regiunea fesieră prin marea sau mica
peritoneale (paraduodenală, paracecală, scobitură ischiatică.
para-sigmoidiană, ligamentul larg), Epidemiologie. Sunt cele mai rare
hiatusul Winslow sau printr-o breșă hernii, mai frecvente la femei, peste 60 de
mezenterică, mezocolică sau epiplooică. ani.
Examen clinic. Simptomatologia este Anatomie patologică. Traiectul
variabilă, de la cazuri asimptomatice la herniar poate fi marea incizură ischiatică,
urgențe chirurgicale abdominale supra sau subpiramidal, sau prin mica
(strangulare herniară). incizură ischiatică (hernia subspinoasă);
Când este prezentă simptomatologia exteriorizarea sacului herniar se face sub
este nespecifică: dureri abdominale planurile musculare ale fesei. Conținutul
colicative intermitente localizate poate fi reprezentat de vezica urinară și
periombilical sau epigastric, discret uretere, ovare, intestin, mare epiploon.
disconfort abdominal însoțit de greață și Examen clinic. În herniile
vărsături sau meteorism abdominal. necomplicate simptomatologia poate fi
Obiectiv pot să nu fie prezente absentă sau redusă ca intensitate sub forma
modificări în cazurile necomplicate sau unor dureri abdominale și pelvine
uneori se pot palpa ansele intestinale nespecifice; uneori pacientul prezintă
durere de tip sciatic prin compresiunea Tușeul vaginal și tușeul rectal pot decela
exercitată de sacul herniar pe nervul sciatic. subpubian o zonă mai fermă, dureroasă
La examenul obiectiv se constat în regiunea (pediculul herniar).
fesieră o tumefacție de mărime variabilă, Explorarea imagistică prin
reductibilă, cu expansiune și impulsiune la tomografie computerizată este esențială
efort. pentru diagnostic, tabloul clinic nefiind
Se poate strangula, semnele clinice şi specific. Radiografia abdominală simplă
simptomatologia fiind de ocluzie poate evidenția prezența unei imagini
intestinală. rotunde hidroaerice în canalul obturator
Tomografia computerizată constituie (semnul Rene).
explorarea imagistică de elecție, dar În cazul strangulării diagnosticul poate
ecografia poate fi utilizată cu succes, în fi stabilit prin laparotomie exploratorie
special permițând explorarea în timpul impusă de ocluzia intestinală.
manevrelor de efort.
HERNIILE PERINEALE
HERNIA OBTURATORIE Definiție. Herniile perineale reprezintă
Definiție. Hernia obturatorie reprezintă protruzia la nivelul perineului a unor
exteriorizarea unui viscer abdominal prin viscere abdominale sau organe
canalul obturator. retroperitoneale prin orificii anatomic
Epidemiologic reprezintă o variantă previzibile la nivelul diafragmei pelvine.
foarte rară de hernie (sub 1%). Este mai Epidemiologie. Herniile perineale sunt
frecvent întâlnită la femei în vârstă (9:1 foarte rare și apar mai frecvent la femei,
raport versus bărbați). între 40-60 de ani.
Etiopatogenic factorii de risc sunt Etiopatogenie. Defectele diafragmei
reprezentați de sexul femeiesc, vârsta pelvine pot fi congenitale sau dobândite.
înaintată, multiparitatea, scăderea Defectele congenitale se datorează
ponderală rapidă sau cașexia, precum și persistenței fundului de sac Douglas, care
afecțiunile respiratorii cronice, constipația la embrion coboară până la planșeul
cronică, ascita. perineal, permițând hernierea intestinului
Anatomie patologică. Hernia subțire (elitrocel) sau a rectului (rectocel,
obturatorie se produce prin pătrunderea proctocel); se pot însoți de prolaps genital.
sacului herniar prin canalul obturator, Herniile perineale dobândite sunt
urmând traiectului nervului obturator și al favorizate de sexul feminin, paritate și
mușchiului obturator spre coapsă. factori care cresc presiunea
Conținutul sacului este reprezentat mai intraabdominală. Herniile perineale
frecvent de intestin subțire, dar poate fi dobândite pot apare și secundar, după
reprezentat și de mare epiploon, apendicele intervenții chirurgicale perineale (amputații
cecal sau chiar un diverticul Meckel. de rect, exenterații pelvine, histerectomii)
Examen clinic. Simptomatologia este definind eventrațiile sau herniile
nespecifică, în afara complicației ocluzive; incizionale perineale.
poate fi prezentă durerea la nivelul feței Anatomie patologică. Majoritatea
interne a coapsei (determinată de malformațiilor perineale au ca origine
compresiunea pe nervul obturator – semnul fantele urinară, genitală sau anorectală
Howship Romberg) sau pot fi prezente în (prolapsul genito-urinar și rectal) ale
antecedente episoade repetitive de diafragmei pelvine.
obstrucție intestinală. Obiectiv, la nivelul Herniile perineale se produc prin
coapsei în triunghiul Scarpa se poate dehiscențe situate în afara celor anterioare,
constata o tumefacție dureroasă, cu sau fără între fasciculele musculare ale mușchilor
caracterele semiologice herniare prezente ridicători anali și pube, între fasciculele
(expansiune, reductibilitate, impulsiune). ridicătorilor anali și mușchiul ischio-
coccigian sau între mușchiul ischio- permanentă asociată cu tulburări urinare
coccigian și coccis sau defecte congenitale. accentuate de mers și efort (atunci când în
Defectul herniar este reprezentat de un inel sacul herniar se află vezica urinară).
cu margini fibroase, ceea ce predispune la Obiectiv se constată tumefacția reductibilă,
strangulare. Conținutul sacului herniar cu impulsiune și expansiune la tuse, cu
(peritoneul fundului de sac Douglas tendință la creștere progresivă, cu
alungit) poate fi reprezentat de intestin localizare variabilă (în labiile mari, la
subțire, epiploon, sigmoid, anexe. rădăcina bursei scrotale sau perianal).
În funcție de modul de apariție, Tușeul combinat vaginal și rectal permite
localizarea defectului și modul de perceperea interpoziției formațiunii între
exteriorizare se descriu două forme: hernii degetele examinatoare.
perineale mediane (congenitale) și hernii Ecografia (și cu pacienta în
perineale laterale. ortostatism), tomografia computerizată
Examen clinic. În herniile perineale, sau RMN pot aduce informații valoroase
indiferent de localizare, simptomatologia pentru diagnostic.
poate lipsi sau poate fi reprezentată de jenă

7.2. HERNIILE INCIZIONALE (EVENTRAȚIILE)

Definiție. Eventrația (hernia incizională operație, cu o incidență de 2-11% din toate
în literatura anglo-americană) reprezintă laparotomiile.
exteriorizarea unui viscer abdominal sub Clasificare. Clasificarea EHS a
tegument, prin intermediul unui sac herniilor incizionale ia în considerare tipul
peritoneal, într-o zonă a peretelui eventrației (primară sau recidivată),
abdominal cu rezistența diminuată spontan, localizarea defectului (median sau lateral)
postoperator sau posttraumatic. și mărimea acestuia (sub 4 cm, între 4-10
Există numeroase definiții ale herniilor cm, peste 10 cm).
incizionale, având totuși ca factori comuni Mediane (M) subxifoidiană
existența unui defect parietal la nivelul unei epigastrică
cicatrici postoperatorii sau posttraumatice ombilicală
precum și protruzia acoperită de peritoneu
prin acest defect a viscerelor abdominale. subombilicală
Astfel, în 2007 EHS (European Hernia suprapubiană
Society) a definit eventrația ca fiind orice Laterale (L) subcostală
defect al peretelui abdominal, însoțit sau nu flanc
de o protruzie viscerală, apărut la nivelul
unei cicatrici postoperatorii, identificat fosă iliacă
clinic sau imagistic. lombară
Evident, referindu-se la herniile Lățimea defectului W1 < W2 4- W3 >
incizionale, definiția nu include eventrația (W – wide) 4 cm 10 cm 10 cm
spontană (diastazisul) care este datorată Hernie incizională recidivată DA NU
îndepărtării anormale a mușchilor drepți Etiopatogenie. Eventrația
abdominali, determinată de scăderea posttraumatică este urmarea imediată sau
tonusului liniei albe sau eventrația tardivă a unei plăgi abdominale (soluție de
paralitică, în ambele cazuri la origine continuitate în planurile musculo-
lipsind incizia abdominală. aponevrotice care permite protruzia treptată
Epidemiologie. Herniile incizionale a sacului peritoneal cu conţinutul respectiv,
reprezintă cea mai frecventă complicație a până în planul subtegumentar) sau contuzii
chirurgiei abdominale care impune re-
abdominale cu distrucții musculo-
aponevrotice.
Eventrația postoperatorie este
eventualitatea obișnuită, leziunea
producându-se ca urmare a cedării
planurilor de sutură parietală.
Factorii de risc în producerea
eventrațiilor postoperatorii țin de:
- tehnica operatorie: tipul inciziei
(inciziile mediane verticale), tehnica
suturii (atenție la distanța dintre fire,
sutura ischemiantă sau care deșiră
aponevroza), tipul materialelor de
sutură folosite, manevre brutale cu
Figura 7.21. Sac de eventrație
tracțiuni excesive pe țesuturi și
devitalizarea acestora)
- anestezie: insuficienta relaxare a
musculaturii la timpul de închidere a
peretelui abdominal;
- prezența unor complicații
postoperatorii locale (în special infecția
plăgii operatorii) sau generale (ileusul
paralitic postoperator, retenția de urină,
complicații postoperatorii respiratorii
care determină tuse);
- factori de teren: calitatea țesuturilor
(boli de colagen, fumatul), boli care
influențează negativ cicatrizarea Figura 7.22. Eventrație postoperatorie: mărimea
(diabet zaharat, afecțiuni respiratorii defectului (mare, peste 5 cm diametru); totodată
cronice, anemie, neoplazii, icter), trebuie apreciată prin inspecție și palpare
tratamente imuno-supresoare calitatea marginilor acestuia.
(corticoterapie, chimioterapie, planurilor preaponevrotice, să constituie o
radioterapie), boli care cresc presiunea eventrație voluminoasă, adesea
abdominală (obstacol subvezical, multisaculară, cu conținut aderent şi
constipație cronică, tușitori cronici) posibil, ireductibil.
(figura 6.15). Marginile defectului pot fi reprezentate
Anatomie patologică. Eventrația se de țesuturi alterate, fără troficitate sau pot fi
caracterizează anatomo-patologic prin bine reprezentate.
prezența orificiului de eventrație, sacul de Conţinutul sacului de eventrație poate
eventrație și conţinutul sacului. fi, ca și în cazul herniilor orice viscer
Orificiul de eventrație (defectul abdominal.
musculoaponevrotic) poate fi mic (sub 2,5 În timp se constituie aderenţe ale sacului
cm), mediu (2,5-5 cm diametru) sau mare la țesuturile din jur, dar şi aderențelor
(peste 5 cm); cu multiple orificii, după cum interviscerale şi între viscere și sacul de
există eventrații gigante, cu distrugeri eventrație.
importante ale peretelui abdominal. Examen clinic. Subiectiv pot fi
În eventrațiile vechi, sacul peritoneal şi prezente dureri accentuate de efort, senzație
conţinutul său, indiferent de mărimea de tracțiune, meteorism postprandial sau
inelului de eventrație, pot să depășească chiar fenomene subocluzive.
marginile acestuia, iar prin disocierea Examenul local obiectiv se efectuează
cu bolnavul în ortostatism și decubit dorsal
și constată la inspecție prezența la nivelul
unei cicatrici postoperatorii sau
posttraumatice a unei tumefacții cu
expansiune la efort, care se reduce în
decubit dorsal.
Figura 7.24. Eventrație strangulată: A. sacul de
eventrație (săgețile) conține mare epiploon
strangulat; B. după deschiderea sacului se
remarcă necroza de mare epiploon (săgețile albe)
herniare prin durere intensă și semne și
simptome de ocluzie intestinală.
Pierderea dreptului la domiciliu al
Figura 7.23. Examenul clinic (inspecția) unui viscerelor exteriorizate apare de obicei în
pacient cu eventrație postoperatorie (ortostatism eventrațiile voluminoase, vechi, și se
și clinostatism) caracterizează prin apariția manifestărilor
Tumefacția are mărime variabilă, clinice de insuficiență respiratorie,
abdomenul fiind deformat asimetric, formă hipertensiune intraabdominală sau sindrom
variabilă (rotund-globuloasă, ovalară sau de compartiment abdominal la tentativa de
neregulată) și este legată de cicatricea reintegrare a acestora.
operatorie. În afara cicatricii postoperatorii
tegumentul este indemn (majoritatea
cazurilor) sau pot fi prezente granuloame
cronice la nivelul cicatricii, respectiv poate
prezenta leziuni trofice (mergând până la
ulcerații și necroze în eventrațiile vechi,
voluminoase, în tensiune).
La palpare se decelează reductibilitatea Figura 7.25. Eventrații voluminoase, cu
tumorii, care poate fi parțială, datorită pierderea dreptului la domiciliu
aderențelor; consistența este variabilă, în În cazul eventrațiilor mici, în special la
funcție de conținutul sacului de eventrație. pacienți obezi, tomografia computerizată
Uneori se pot palpa marginile defectului poate fi utilizată pentru stabilirea
aponevrotic, apreciind mărimea defectului diagnosticului, urmată ca importanță de
și calitatea pereților. ecografie.
Complicația severă este strangularea,
care se manifestă ca și în cazul strangulării

7.3. EVISCERAŢIILE
Definiție. Eviscerația reprezintă Epidemiologie. Incidența eviscerațiilor
exteriorizarea viscerelor din cavitatea este de 0,5-3% din totalul laparotomiilor,
peritoneală printr-o soluție de continuitate a fiind greu de apreciat incidența reală a
peretelui abdominal, posttraumatic sau eviscerațiilor survenite în cursul
postoperator; conţinutul abdominal traumatismelor abdominale.
eviscerat nu este învelit de seroasa Etiopatogenie. Eviscerația post-
peritoneală și poate rămâne cantonat traumatică poate surveni în urma unei plăgi
subtegumentar (eviscerație incompletă) sau abdominale penetrante prin care se
dehiscența plăgii poate fi completă cu exteriorizează unul sau mai multe viscere.
exteriorizarea completă a viscerelor Eviscerația postoperatorie este urmarea
abdominale. ruperii planului de sutură musculo-
aponevrotică, favorizată de calitatea
deficitară a cicatrizării, factori care cresc
presiunea intraabdominală în perioada
postoperatorie și, mai rar, defecte de
tehnică.
Factorii generali care influențează
negativ cicatrizarea sunt reprezentați de
vârsta înaintată, denutriția și malnutriție Figura 7.26. Eviscerație liberă postoperatorie (în
(hipoproteinemia), anemia, obezitatea, ambele cazuri se remarcă pansamentul îmbibat
neoplaziile și diabetul zaharat, purulent și false membrane pe ansele intestinale
corticoterapia în antecedentele recente ale exteriorizate, deci cauza eviscerației este o
bolnavului, afecțiunile hepatice. infecție profundă a plăgii operatorii)
Între factorii postoperatori care pot duce
la apariția eviscerației sunt mai frecvent
întâlniți ileusul dinamic prelungit, afecțiuni
respiratorii preexistente sau care survin
postoperator, afecțiuni prostatice, agitația
postoperatorie cu efort de ridicare din pat.
Dintre factorii legați de intervenția
chirurgicală anestezia incorectă (relaxare
insuficientă la strângerea firelor de sutură),
tipul de incizie (incizia mediană), utilizarea
firelor de sutură resorbabile la închiderea
planului musculoaponevrotic constituie Figura 7.27. Eviscerație liberă
factori de risc, dar cel mai important factor posttraumatică (plagă penetrantă
local care determină apariția eviscerației abdominală)
este infecția plăgii, favorizată de seroame și
hematoame de plagă sau de dezunirea unei În eviscerațiile complete viscerele sunt
suturi digestive. exteriorizate sub pansament și sunt supuse
Anatomie patologică. Anatomo- riscului de fistulizare externă traumatică.
patologic sunt descrise: Eviscerațiile „blocate” sau „aderente” se
- dehiscența plăgii parietale, ce poate fi caracterizează prin intensă reacție
totală sau parțială, completă inflamatorie peritoneală care fixează ansele
(interesează inclusiv tegumentul) sau intestinale între ele și la peretele abdominal,
incompletă (sub tegumente); împiedicând exteriorizarea lor deasupra
- viscerele exteriorizate: anse intestinale, marginilor plăgii.
epiploon, stomac; acestea pot fi de Examen clinic. În cazul eviscerațiilor
aspect normal sau pot prezenta leziuni posttraumatice debutul este concomitent cu
traumatice sau inflamatorii în cazul traumatismul. Frecvent pacienții prezintă
eviscerațiilor survenite după stare de șoc traumatic iar local anse
complicații postoperatorii infecțioase intestinale și/sau mare epiploon sunt
(peritonite sau abcese postoperatorii) în exteriorizate prin plaga abdominală care
eviscerațiile „fixate”; sângerează; organele eviscerate pot
- lipsește sacul peritoneal. prezenta sau nu leziuni traumatice. Pot
În eviscerațiile incomplete exista leziuni traumatice ale altor organe
(subcutanate) sutura tegumentară rămâne abdominale sau extraabdominale care
intactă, viscerele se exteriorizează complică tabloul clinic cu manifestări
subcutanat și pot fi de aspect normal, cu specifice (hemoperitoneu, peritonită).
peristaltică prezentă, dar sunt supuse Eviscerațiile postoperatorii sunt leziuni
riscului de strangulare. grave, cedarea suturii, total sau parțial,
apărând de regulă între a 7-a şi a 10-a zi
postoperator, însoțită de durere și o secreție
abundentă seroasă sau serosangvinolentă la
nivelul plăgii, care îmbibă pansamentul.
Eviscerațiile postoperatorii libere apar
de regulă în primele zile după intervenția
Figura 7.28. Eviscerații blocate: dehiscența
chirurgicală, la pacienți cu factori de risc
marginilor plăgii postoperatorii, ansele
prezenți; în urma unui efort care crește
intestinale fixate în profunzime, acoperite cu false
presiunea abdominală (tuse, efort de
membrane și țesut de granulație
mobilizare) pacientul acuză durere intensă,
șocogenă, la nivelul plăgii, durere care se subcutanat (păstoasă în cazul marelui
generalizează rapid la nivel abdominal epiploon sau elastică, remitentă, în cazul
datorită tracțiunii pe mezouri; durerea se anselor intestinale), care se reduc la
însoțește de tulburări cardiovasculare şi presiune.
respiratorii (stare de șoc cu tahicardie și În eviscerațiile blocate marginile plăgii
scăderea tensiunii arteriale, puls filiform, operatorii apar dehiscente, atone, cu firele
dispnee cu tahipnee). Inspecţia evidențiază de sutură secționând peretele; ansele
viscerele exteriorizate în afara plăgii intestinale, cu seroasa congestionată,
operatorii care apare dehiscentă în totalitate edemațiată, apar în fundul plăgii, împreună
sau parțial (uneori viscerele se pot cu o secreție purulentă. Dacă eviscerația
exterioriza printre două fire depărtate sau blocată a survenit secundar unei dezuniri de
care au secționat țesuturile); ansele sutură digestivă prin plagă se va scurge
intestinale exteriorizate pot avea aspect conținut digestiv.
normal sau pot fi inflamate cu perete Diagnosticul eviscerației este clinic
îngroșat și seroasa intens congestionată. nefiind necesare explorări suplimentare; cel
În cazul eviscerației incomplete se mult, în unele cazuri de eviscerație
constată prezenţa secreției abundente sero- incompletă, ecografia poate descrie
sanghinolente care îmbibă pansamentul, iar dehiscența plăgii operatorii și ansele
plaga apare deformată (bombată); palparea intestinale prezente subcutanat.
decelează marginile dehiscente ale plăgii și
consistența viscerelor exteriorizate

7.4 HERNIILE ȘI EVENTRAŢIILE

DIAFRAGMATICE
Definiție. Hernia diafragmatică linia anterioară mediană pe hiatusul sterno-
reprezintă ascensionarea viscerelor costal al diafragmului, în 90% din cazuri
abdominale în torace prin traversarea unui hernierea apărând în partea dreaptă.
orificiu din diafragm. Fereastra (deschiderea) lui Bochdalek
Clasificare. Herniile diafragmatice pot reprezintă persistența canalului pleuro-
fi congenitale sau dobândite. peritoneal embrionar și este un mare
Anatomie patologică. Defectul prin orificiu posterior, întotdeauna în stânga,
care se produce hernierea organelor prin care, aproape toate viscerele nou-
abdominale în torace poate fi preexistent născutului pot trece în hemitoracele stâng:
(hiatusul esofagian, fanta Larey, orificiul stomacul, splina, colonul drept şi
Bochdalek) sau dobândit ca urmare a unui transversul.
traumatism. Sacul herniar este reprezentat de
Fanta Larrey-Morgagni se situează pe peritoneul diafragmatic sau peritoneul care
 Figura 7.30. Foramen Bochdalek

Figura 7.29. Fanta Larey (aspect

intraoperator)

acoperă viscerul herniat iar conținutul poate

fi reprezentat mai frecvent de stomac,
colon, intestin subțire și mare epiploon, dar
și de splină.
Hernia diafragmatică este de tip
particular deoarece viscerul nu se
exteriorizează propriu-zis ci herniază într-o
cavitate (torace). Figura 7.31. Hiatusul esofagian
Examen clinic. În cazul herniilor
În cazul herniilor diafragmatice
diafragmatice manifestările clinice vor fi congenitale ale nou-născutului
polimorfe, atât din partea organelor simptomatologia este dramatică, cu
herniate cât și din partea cordului și fenomene de insuficiență respiratorie
pulmonului a căror activitate este (cianoză intensă, dispnee, polipnee) și
influențată negativ de creșterea presiunii circulatorie severă (tahicardie,
intratoracice și compresiunea exercitată de hipotensiune arterială) asociat cu vărsături
organele herniate. permanente și deshidratare.

7.4.1. HERNIILE DIAFRAGMATICE TRAUMATICE

Definiție. Hernia diafragmatică istoric de hernie diafragmatică sau

traumatică reprezintă ascensionarea barotrauma la pacienţii cu fundoplicatură
viscerelor abdominale în torace prin Nissen.
traversarea unui orificiu din diafragm Anatomie patologică. Ruptura
rezultat în urma unui traumatism hemidiafragmului stâng este mai frecvent
toracoabdominal. întâlnită datorită protecției hepatice şi a
Epidemiologie. Hernia diafragmatică rezistenței particulare a diafragmului pe
traumatică apare la 1-5% dintre pacienții partea dreaptă. Herniile diafragmatice
care suferă de traume toraco-abdominale, traumatice au rareori un sac peritoneal, iar
mai frecvent după traumatisme închise, la conținutul este reprezentat frecvent de
bărbați și pe partea stângă. stomac, intestin și mare epiploon.
Etiopatogenie. Herniile diafragmatice Examen clinic.
traumatice apar mai frecvent după contuzii Simptomatologia precoce este
toracoabdominale (accidente rutiere) și mai variabilă şi necaracteristică: pacient
rar după traumatismele penetrante; alte politraumatizat în stare de șoc, cu leziuni de
cauze rare includ travaliul la femeile cu torace şi abdomen care prezintă:
 Figura 7.32. Hernie diafragmatică traumatică. A.
stomacul, splina, intestin subțire și colon herniate
în torace; B. defectul diafragmatic

- semne cardio-respiratorii: dispnee,

tahipnee, cianoză, tulburări de ritm
cardiac;
- hemoragie manifestată prin
hemoptizie, hemotorax dat de fracturile
costale; Figura 7.33. Rx torace: hernie diafragmatică
- semne și simptome ocluzive: vărsături, stângă
durere la baza toracelui, relevante trunchiului;
pentru încarcerări intestinale în breșa - tulburări respiratorii sau cardiace date
diafragmatică. de ocuparea mediastinului prin viscere
Simptomatologia tardivă apare la un abdominale ectopice.
interval de timp variabil de la momentul Explorări imagistice. Radiografia
traumei inițiale și poate îmbrăca aspecte toracică poate evidenția mediastinul
acute sau mai atenuate. împins spre dreapta; hemitoracele stâng
Simptomatologia se instalează brutal în opac cu imagini gazoase rotunde şi mobile.
cazul strangulării conținutului herniar și se Computer tomografia este metoda
manifestă ca ocluzie înaltă însoțită de imagistică de elecție pentru stabilirea
manifestări respiratorii și cardiace diagnosticului.
(tulburări de ritm). Mai pot fi utilizate radiografii ale
În formele atenuate simptomatologia tubului digestiv cu substanță de contrast
este polimorfă, cu: (tranzit baritat esogastro-duodenal,
- tulburări digestive ce pot varia de la irigografie) care vor evidenția viscerele
simple dispepsii, până la tulburări opacifiate situate în torace, dar în prezent
severe de tranzit intestinal; și-au pierdut din valoare semiologică, fiind
- durere la baza hemitoracelui stâng înlocuite de tomografia computerizată cu
influențate de repaus şi de poziţia substanță de contrast.

7.4.2. HERNIILE HIATUSULUI ESOFAGIAN

Definiție. Herniile hiatale reprezintă Clasificarea actuală a herniilor hiatale

protruzia în torace a oricărui viscer este clasificarea SAGES:
abdominal prin hiatusul esofagian lărgit. - tipul I (hernie hiatală de alunecare,
Epidemiologie. Frecvența apariției tipul axial): esofagul este de lungime
herniei hiatale crește odată cu vârsta. normal, unghiul His este deschis iar
Incidența acestei afecțiuni este de 5 la 1000 cardia şi o parte din fornixul gastric se
de locuitori, mai frecvent în țările găsesc intratoracic;
dezvoltate din America de Nord și Europa - tipul II (hernie hiatală de rostogolire,
de Vest. paraesofagiană): cardia este situată
 normal, o parte din fornix este herniat;
- tipul III: hernia hiatală mixtă (I+II);
- tipul IV: hernia hiatală în care pe lângă
stomac mai herniază prin inelul hiatal
și alte organe (epiploon, splină, colon,
intestin subțire, etc.).
Hernia hiatală tipul I (de
alunecare)
Definiție. Hernia hiatală de alunecare
reprezintă protruzia în torace a cardiei,
esofagului abdominal şi parțial a fornixului
gastric prin inelul hiatal. Figura 7.34. Hernie hiatală de alunecare:
Epidemiologie: reprezintă 95% din defectul diafragmatic după reducerea stomacului
totalul herniilor hiatale. herniat
Etiopatogenie. Herniile hiatale tip I (de asupra cordului și pulmonului, precum și de
alunecare) sunt dobândite, factorii de risc refluxul și aspirația conținutului digestiv în
pentru a dezvolta această afecțiune fiind căile aeriene.
legați de teren (sexul femeiesc, vârsta peste Durerea din hernia hiatală are localizare
50 de ani, obezitatea, hipotiroidismul), retrosternală și/sau epigastrică, iradiind
fumatul, circumstanțe fiziologice (sarcina, spre spate, la baza gâtului sau anterior spre
multiparitatea) sau patologice (ascită regiunile mamare. Durerea apare după
voluminoasă, constipație cronică, tușitori mese copioase, în decubit dorsal și mai
cronici), traumatisme toraco-abdominale frecvent nocturn, fiind declanșată de
sau intervenții chirurgicale (operația Heller anteflexia trunchiului (semnul „șiretului”),
pentru achalazie, vagotomii, gastrectomii). mese copioase înainte de culcare, ingestia
Anatomie patologică. Defectul herniar de alimente acide sau grase, consumul de
este reprezentat de inelul hiatal lărgit prin băuturi carbogazoase, cofeină, ciocolată,
care alunecă în torace esofagul abdominal, dulciuri, citrice, condimente, alcool, fumat,
cardia și fornixul gastric, datorită precum și de factori care cresc presiunea
mijloacelor de fixare slăbite (membrana intraabdominală (tuse, defecație).
freno-esofagiană, ligamentul gastro- Decubitul dorsal postprandial reprezintă
frenic). atât o circumstanță de apariție a durerii cât
Esofagul are lungime normală, de aceea și un factor declanșator.
apare moniliform (flexuos). Unghiul Hiss Durerea are caracter de crampă sau
este deschis ceea ce favorizează apariția arsură vie (pirozisul constituie manifestarea
refluxului gastroesofagian acid. Fornixul principală a refluxului gastroesofagian
gastric este situat sub joncțiunea acid) și este ameliorată în ortostatism și
esogastrică. poziția semișezândă (pacientul doarme
Examen clinic. În hernia hiatală sunt ridicat pe perne), precum și de ingestia de
prezente, în grade variabile simptome și apă și antiacide (ameliorează acțiunea
semne din partea aparatului digestiv și refluxului acid asupra mucoasei
cardiorespirator. esofagiene).
Simptomatologia digestivă este Regurgitațiile sunt inconstante, însoțesc
dominată de durere, de refluxul durerea și sunt în cantitate mică și cu gust
gastroesofagian și consecințele acestuia acru (acide).
(esofagita peptică și complicațiile ei). Sialoreea este dependentă de gradul
Simptomatologia cardiorespiratorie este refluxului acid.
determinată de fenomenele de compresiune Disfagia apare în formele complicate cu
exercitate de stomacul herniat în torace esofagită peptică și consecințele acesteia,
este de regulă o disfagie joasă, intermitentă,
declanșată de lichide reci sau fierbinți, fiind
mai rar întâlnită.
Hemoragiile digestive apar ca o
consecință a esofagitei de reflux și pot fi
sub formă de melenă sau hematemeză în
cantitate redusă și melenă, dar mai frecvent
sunt oculte determinând anemie; în această
situație manifestările generale pot domina
tabloul clinic: astenie fizică și psihică,
oboseală, dispnee, paloare sclero-
tegumentară.
Semnele provocate de volumul herniei
sunt datorate compresiunii plămânului şi
cordului de către stomacul herniat în
mediastin și apar în cazul herniilor Figura 7.35. Tranzit baritat: imagini radiologice
voluminoase. de hernie hiatală tip I
Simptomatologia respiratorie este
reprezentată de tuse iritativă, dispneea herniei, nu este totdeauna necesară.
postprandială sau posturală și poate fi Manometria esofagiană poate decela
expresia iritației provocate de aspirația anomalii ale motilității esofagiene, iar pH-
conținutului gastro-esofagian acid în căile metria esofagului distal, deși nu este
respiratorii. esențială în hernia hiatală, demonstrează
Manifestările cardiace sunt prezența refluxului de suc gastric în esofag
reprezentate de dureri precordiale, tulburări prin scăderea pH-ului esofagian sub 7.
de ritm, palpitații. Hernia hiatală tipul II
Aceste simptome au caracter postural, (paraesofagiană)
apar în clinostatism şi dispar în ortostatism. Definiție. Hernia hiatală tipul II constă
Flexia anterioară a trunchiului provoacă în ascensionarea în torace a marii
simptomatologia („semnul șiretului”). tuberozități gastrice, în timp ce cardia şi
Asocieri patologice mai frecvente sunt esofagul abdominal rămân în abdomen.
triada Saint (hernie hiatală, litiază biliară și Mai este denumită și hernia prin
diverticuloza colonică) și ulcerul duodenal. rostogolire, laterală sau prin derulare.
Explorări imagistice. Examenul Herniile hiatale tipul III și IV intră de
radiologic continuă să joace un rol asemenea în categoria herniilor
important în diagnosticul herniei hiatale. paraesofagiene, deoarece o porțiune a
Radiografia toracică standard poate stomacului este situată, în torace, adiacent
evidenția un nivel hidroaeric în mediastin esofagului.
sau hemitoracele stâng. Radiografia Epidemiologie. Este o entitate rară, sub
esogastroduodenală cu substanță de 5% din totalul herniilor hiatale, fiind de 4
contrast stabilește mărimea stomacului ori mai frecvent întâlnită la femei.
herniat, poziția joncțiunii esogastrice și Etiopatogenia este similară herniei
prezența refluxului gastro-esofagian hiatale tip I.
(radioscopic). Anatomie patologică. În hernia hiatală
Endoscopia digestivă superioară tip II breșa herniară poate fi inelul hiatal
evidențiază: esofagita de reflux, leziunile lărgit sau defectul este separat de hiatusul
de gastrită ale stomacului herniat și refluxul esofagian prin câteva fibre musculare (în
gastroesofagian. acest caz hernia este parahiatală, traversând
Tomografia computerizată deși oferă pilierul stâng). Prezintă colet herniar, la
detalii suplimentare despre anatomia locul de traversare a defectului
 vărsături repetate, distensie epigastrică; în
obstrucția gastrică totală apare triada
Borchardt-Lenormant: durere epigastrică
intensă, efort de vărsătură fără eficiență,
imposibilitatea de a trece o sondă în
stomac.
Figura 7.36. Hernie hiatală tip II strangulată cu Explorări imagistice. Examenul
necroza fornixului gastric și mărimea defectului radiologic evidențiază cardia situată
paraesofagian subfrenic, iar o parte din fornixul gastric
intratoracic și poate confirma existența
diafragmatic şi un sac reprezentat de volvulusului.
peritoneul diafragmatic. Este mai frecventă
la stânga esofagului. Nu se însoțește de
reflux esofagian. În hernia hiatală tip III în
torace herniază o parte mai importantă a
stomacului, joncțiunea esogastrică se află
în torace iar fornixul se dispune adiacent
esofagului. Aceste variante predispun la
volvulus gastric, obstrucție digestivă sau
strangulare.
Examen clinic. Simptomatologia este
reprezentată de dureri epigastrice iradiate în
hipocondrul stâng, apărute postprandial, Figura 7.37. Hernie
care cedează după câteva eructații, și durere paraesofagiană – aspect radiologic
în hemitoracele stâng iradiată în umărul sau
brațul stâng. Pot fi prezente semne și Computer tomografia are o
simptome cardio-pulmonare în herniile sensibilitate ridicată pentru diagnostic fiind
voluminoase (tuse, dispnee, palpitații) și utilă pentru precizarea volvulusului gastric
semnele anemiei hipocrome (prezintă asociat și diagnosticul complicațiilor
adesea hemoragii oculte). obstructive (strangularea cu sau/fără
În herniile voluminoase pot fi prezente perforație esofagiană sau gastrică, în acest
semnele volvulusului gastric acut: durere ultim caz fiind prezent pneumomediastin și
toracică și epigastrică intensă, progresivă, pneumoperitoneu).

7.4.3. EVENTRAȚIA DIAFRAGMATICĂ

Definiție. Eventrația diafragmatică Cea mai comună cauză de eventrație
reprezintă ascensiunea permanentă a dobândită este leziunea nervului frenic prin
cupolei diafragmatice, diafragmul traumatisme, chirurgie toracică, tumori
menținându-și continuitatea, inserțiile (cancer pulmonar avansat, tumori
costale şi seroasa pleurală şi peritoneală pe mediastinale, limfoame) sau infecții
cele două fețe. (difteria, herpes zoster, rubeola, gripa,
Epidemiologie. Incidența este mică infecții pleurale).
(0,05% din populație), mai frecvent la Anatomie patologică. Eventrația
bărbați. diafragmului este o suferință în care tot
Etiopatogenie. Boala poate fi mușchiul diafragmatic sau doar o parte a
congenitală sau câștigată. Eventrația acestuia este înlocuit cu țesut fibroelastic.
congenitală este rezultatul dezvoltării Diafragmul slăbit este ascensionat în
inadecvate a mușchiului sau absenței torace dar își menţine continuitatea şi
nervilor frenici. atașamentele la marginile costale.
 Semiologie. La tineri şi adulți,
eventrația diafragmatică unilaterală poate fi
de multe ori asimptomatică, și descoperită
întâmplător la un examen radiologic de
rutină. Când este simptomatică,
simptomatologia este respiratorie
(dispnee, cianoză, tuse), influențată de
poziție, cardiacă (tulburări de ritm,
palpitații, lipotimii), digestivă (regurgitații,
eructații, dureri retrosternale postprandiale
accentuate de decubit) și generală (astenie,
pierdere ponderală). Figură 7.38. Eventrație
diafragmatică: ascensionarea
Examenul obiectiv evidențiază la cupolei diafragmului până în
inspecţie lărgirea bazei hemitoracelui spațiul II intercostal
(semnul Hoower-Korns), scăderea inserția normală a diafragmului.
amplitudinii mișcărilor respiratorii, Probele funcționale ventilatorii sunt
inversarea mișcărilor diafragmului tradusă utile pentru aprecierea gradului de
prin ondulații pe peretele lateral al toracelui disfuncție ventilatorie.
(Littres) și depresiunea abdomenului la tuse Fluoroscopia toracică este indicată
(semnul Paillard). pentru a observa mișcările diafragmului şi
Palparea şi percuția evidențiază ale mediastinului şi a estima dacă operația
deplasarea cordului iar auscultația va ameliora condiția la persoanele în vârstă,
evidențiază deplasarea cordului, abolirea cu rigiditate suspectată a țesuturilor. De
murmurului vezicular și prezenţa de partea afectată, mișcările diafragmului pot
zgomote intestinale la baza toracelui. fi normale, diminuate, absente sau
Explorări imagistice. Radiografia paradoxale. Strănutul în timpul acestui test
toracică evidențiază ascensiunea poate arăta mișcările paradoxale ale
diafragmului până în spațiul II intercostal diafragmului care par a fi sincrone,
iar radioscopic mișcările paradoxale ale diminuate sau imobile. Poate exista
diafragmei (Kienbock). Pentru diagnosticul deplasarea mediastinului de partea opusă,
radiologic al eventrației diafragmatice rotația cordului şi flutter mediastinal.
drepte este necesar pneumoperitoneul Ecografia poate fi utilizată în locul
diagnostic. fluoroscopiei pentru evaluarea
Tomografia computerizată diafragmului.
evidențiază cupola diafragmatică ridicată și

Bibliografie

1. Abdelshafy M, Khalifa Y. Traumatic clinică și anamneză. Editura Medicală

diaphragmatic hernia challenging Callisto, București, 2012.
diagnosis and early management. J 4. Bougard H, Coolen D, de Beer R,
Egypt Soc Cardio-Thorac Surg, 2018, Folscher D, Kloppers JC, Koto MZ,
26:219-227. Reimers GB, Sofianos C, Oodit R, The
2. Agarwal AK, Lone NA. Diaphragm Hernia Interest Group (HIG) of the
Eventration. [Updated 2021 Sep 7]. In: South African Society of Endoscopic
StatPearls [Internet]. Treasure Island Surgeons (SASES). HIG (SA)
(FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Guidelines for the management of
3. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare ventral hernias. SAJS, 2016, 54(3):1-29.
5. Bușu I, Nemeș R, Bușu Gr, Dobrescu D. AHS). Guidelines for treatment of
Herniile hiatale ale adultului. Editura umbilical and epigastric hernias from
Scrisul Românesc, Craiova, 1984. the European Hernia Society and
6. Caloghera C (coord.). Chirurgia Americas Hernia Society. BJS, 2020,
peretelui abdominal. Editura Academiei 107(3):171-190.
Republicii Socialiste România, 1987. 18. Hope WW, Tuma F. Incisional Hernia.
7. Ciurea M. Patologia chirurgicală a [Updated 2021 Jul 18]. In: StatPearls
peretelui abdominal. În: „Tratat de [Internet]. Treasure Island (FL):
patologie chirurgicală” (sub red. StatPearls Publishing; 2021 Jan-
Angelescu N), Editura Medicală, 19. Jobe B, Hunter J, Watson D. Esofagul și
București, 2003, 1303-1322. hernia diafragmatică. În: „Schwartz’s
8. Cîmpeanu I, Constantinescu V. Herniile Principiile chirurgiei” (sub red.
inghinale și femurale. Editura Militară, Brunicardi C), ediția a X-a, Editura
București, 1991. ALL, București, 2019, 941-1034.
9. Coman C, Coman BC. Patologia 20. Jorgensen L, Hope W, Bisgaard T (The
chirurgicală a diafragmului. În: Tratat HerniaSurge Group). International
de patologie chirurgicală (sub redactia guidelines for groin hernia
E. Proca), vol. V, part. III, 1991, pag. management: risk factors for the
386 development of inguinal hernias in
10. Copăescu C. Tratamentul laparoscopic adults. Hernia, 2018, 22:1–165.
al bolii de reflux gastroesofagian. 21. Katz DA. Evaluation and management
Editura Celsius, București, 2012. of inguinal and umbilical
11. Cotulbea R, Ghelase F. Patologia hernias. Pediatr Ann. 2001 Dec.
chirurgicală a diafragmului. În: „Tratat 30(12):729-35.
de patologie chirurgicală” (sub red. 22. Kohn G, Price R, Demeester S, Zehetner
Angelescu N), Editura Medicală, J, Muensterer O, Awad Z, Mittal S,
București, 2003, 1024-1038. Richardson W, Stefanidis D, Fanelli R
12. Cotulbea RM, Ghelase F. Chirurgie and the SAGES Guidelines Committee.
toracică. Editura Didactică și Guidelines for the management of hiatal
Pedagogică RA, București, 1999. hernia.
13. Cotulbea RM. Rupturile diafragmului. https://www.sages.org/publications/gui
Editura Medicală Universitară, Craiova, delines/guidelines-for-the-
2001. management-of-hiatal-hernia/
14. Gavrilaș F, Oprea V. Chirurgia peretelui 23. Kulkarni S, Punamiya A, Naniwadekar
abdominal, vol. 1, Editura Medicală R, Janugade H, Chotai T, Singh V,
Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj- Natchair A. Obturator hernia: a
Napoca, 2006. diagnostic challenge. Intern J Surg Case
15. Gavrilaș F, Oprea V. Chirurgia peretelui Rep, 2013, 4:606–608.
abdominal, vol. 2, Editura Medicală 24. Labib P, Malik S. Choice of imaging
Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj- modality in the diagnosis of sciatic
Napoca, 2010. hernia. JSCR, 2013, 12:(2 pages),
16. Ghelase F (sub red.). Chirurgie vol. II, doi:10.1093/jscr/rjt102.
Semiologie Chirurgicală. Editura 25. Lanzetta MM, Masserelli A, Addeo G,
SITECH, 2012. Cozzi D, Maggialetti N, Danti G,
17. Henriksen NA, Montgomery A, Bartolini L, Pradella S, Giovagnoni A,
Kaufmann R, Berrevoet F, East B, Miele V. Internal hernias: a difficult
Fischer J, Hope W, Klassen D, Lorenz diagnostic challenge. Review of CT
R, Renard Y, Garcia Urena MA, Simons signs and clinical findings. Acta
MP (on behalf of the European and Biomed, 2019, 90(Suppl 5):20-37.
Americas Hernia Societies (EHS and 26. Lucktong T, Gillespie T, Brochu G,
 Slotcavage R. Herniile peretelui Hernii și eventrații. În: „Tratat de
abdominal. În: Lawrence P (ed.), Crețu chirurgie”, vol. VII, ediția a II-a (sub
O, Jinga V, Scripcariu V (coord.): red. Popescu I, Ciuce C), Editura
Chirurgie generală și specialități Academiei Române, București, 2015,
chirurgicale, ed. A VI-a. Editura 568-644.
Hipocrate, București, 2021, 125-139. 37. Sfara A, Dumitrascu D. The
27. Mittal T, Kumar V, Khullar R, Sharma management of hiatal hernia: an update
A, Soni V, Baijal M, Chowbey PK. on diagnosis and treatment. Medicine
Diagnosis and management of Spigelian and Pharmacy Reports, 2019,
hernia: A review of literature and our 92(4):321-325.
experience. J Minim Access Surg, 2008, 38. Stamatiou D, Skandalakis J,
4(4): 95–98. Skandalakis L, Mirilas P. Perineal
28. Niebuhr H, Pawlak M, Śmietański M. hernia: surgical anatomy, embryology,
(The HerniaSurge Group). and technique of repair. Am Surg, 2010,
International guidelines for groin 76(5):474-479.
hernia management: diagnostic 39. Suha Y, Gandhia J, Zaidia S, Smith N,
modalities. Hernia, 2018, 22:1–165. Tand MY, Ali Khana S. Lumbar hernia:
29. Oancea T. Aspecte ale chirurgiei de A commonly misevaluated condition
graniță toracoabdominală. Editura of the bilateral costoiliac spaces.
Militară, București, 1983. Transl Res Anat, 2017, 8-9:1–5.
30. Onisei O. Diagnosticul afecțiunilor 40. Sundaramurthy S, Suresh HB, Anirudh
peretelui abdominal. În: Elemente de AV, Rozario A. Primary lumbar hernia:
diagnostic chirurgical (coord. Onisei A rarely encountered hernia. Int J Surg
OC). Editura Helicon, Timișoara, 1997, Case Rep, 2016, 20:53–56.
196-210. 41. van Veenendaal N, Simons M, Hope W,
31. Palade R. Herniile abdominale. În: Tumtavitikul S, Bonjer J (on behalf of
Chirurgie, vol. 1 (sub red. Prișcu Al.). the HerniaSurge Group). Consensus
Editura Didactică și Pedagogică RA, on international guidelines
București, 1995, 400-419. for management of groin hernias.
32. Pătruț M. Herniile abdominale. Editura Surgical Endoscopy, 2020, 34:2359–
Militară, București, 1989. 2377.
33. Porojan VA, David OI, Coman IS, 42. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
Coman EV, Draghici DA, Popescu C, red.). Semiologie chirurgicală, Editura
Paraschiv M, Grigorean VT. Traumatic Medicală Universitară, Craiova, 2014.
diaphragmatic lesions - considerations 43. Wagner J, Brunicardi C, Amid P, Chen
over a series of 15 consecutive cases. D. Herniile inghinale. În: „Schwartz’s
Chirurgia, 2019, 114(1):73-82. Principiile chirurgiei” (sub red.
34. Rather A, Geibel J. Abdominal Hernias, Brunicardi C), ediția a X-a, Editura
https://emedicine.medscape.com/article ALL, București, 2019, 1495-1520.
/189563-overview. 44. Watanobe I, Miyano S, Machida M,
35. Sabău D, Oprescu S, Iordache N, Sugo H. Primary anterior perineal
Savlovschi C. Chirurgia deschisă, hernia: A case report and review of
miniminvazivă și laparoscopică a the literature. Asian J Endosc Surg,
defectelor parietale abdominale. Editura 2020, 13:600–604.
Medicală, București, 2000.
36. Sabău D, Sabău A, Dumitra A, Bratu D.
 8. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
ESOFAGULUI

8.1. SEMIOLOGIA GENERALĂ A ESOFAGULUI

Afecţiunile esofagului se manifestă într- alimentelor după ingerarea lor, fără efort de
un grad variabil prin unul sau mai multe vărsătură.
elemente semiologice aparținând În obstacolele înalte regurgitația apare
,,sindromului esofagian“: disfagie, precoce și este în cantitate mică, având
regurgitaţie, sialoree, durere retrosternală. conținut alimentar, cu alimente recent
Disfagia, dificultatea sau ingerate; în obstacolele joase regurgitația
imposibilitatea de a înghiţi, este simptomul apare tardiv, este abundentă și conține
cel mai constant al afecțiunilor esofagiene. resturi alimentare și lichid de hipersalivație.
Disfagia de tip funcțional se instalează Sialoreea reprezintă secreția salivară
brusc, este paradoxală (mai accentuată abundentă, reflexă, cu punct de plecare o
pentru lichide) și este capricioasă (apare şi leziune esofagiană.
dispare). Durerea de cauză esofagiană, în
Disfagia intermitentă poate fi secundară general, are sediul retrosternal și iradiază
spasmului unic sau spasmelor etajate; descendent spre epigastru, radiar spre
senzația este de oprire a bolului alimentar regiunea precordială, dorsal în regiunea
în regiunea retrosternală, asociată cu interscapulară precum și ascendent în
senzaţia de sufocare, de spaimă şi uneori de regiunea submandibulară, retroauricular şi
constricţie toracică asemănătoare unei crize în spaţiul suprasternal Burns.
anginoase. Examenul obiectiv în afecțiunile
Disfagia de tip mecanic este permanentă esofagului aduce puține informații, de
și se instalează lent, progresiv, inițial pentru aceea datele paraclinice obținute prin
alimente solide, apoi semisolide şi în final tranzitul baritat esofagian, endoscopie și
devine totală (și pentru lichide). manometrie sunt esențiale pentru
Regurgitația reprezintă întoarcerea în diagnostic.
cavitatea bucală, precoce sau tardivă, a

8.2. LEZIUNILE CONGENITALE ALE

ESOFAGULUI
DISFAGIA ,,LUSORIA” asupra esofagului și traheei.
Definiție: este un sindrom de Examen clinic. Anamneza evidențiază
compresiune eso-traheală sau exclusiv la copii episoade de dispnee, tuse cronică și
esofagiană datorat unor anomalii ale crosei infecții pulmonare repetate iar la adulți
aortei sau ale arterei subclavii. episoade de disfagie intermitentă.
Epidemiologie. Este o afecțiune foarte Semne și simptome. Mulți pacienți cu
rară cu o ușoară preponderență la femei. această anomalie vasculară sunt
Etiopatogenie. Existența unei artere asimptomatici. La copii sunt mai frecvente
subclavii drepte aberante cu traiect variabil manifestările respiratorii, disfagia fiind
poate produce compresiune extrinsecă apanajul vârstei adulte. Compresiunea este
intermitentă şi este nesistematizată faţă de spastic.
consistenţa alimentelor înghiţite. Disfagia Date paraclinice. Arteriografia
are caracter capricios şi este mult selectivă stabilește diagnosticul etiologic.
influenţată de supraadăugarea unui element

8.3. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

Leziunile traumatice esofagiene au o exista o perioadă de latenţă de câteva zile,
reputație nefastă indiferent de etiologie, cu simptomatologie redusă urmată de
fiind asociate cu o rată mare de mortalitate constituirea leziunii parietale totale.
indiferent de terapia aplicată. Examen clinic. Anamneza va preciza
Epidemiologie: incidența acestor evenimentul traumatic sau va aduce
leziuni este scăzută, fiind întâlnite mai informații referitoare la posibila ingestie de
frecvent la bărbați. substanțe caustice, corpi străini, efectuarea
Etiopatogenie. Traumatismele recentă a unei endoscopii, etc.
esofagului includ: Simptomatologia leziunilor traumatice
- Plăgile esofagului sunt produse prin non-perforative esofagiene este adesea
armă albă sau armă de foc, mai mascată de tabloul celorlalte elemente ce
frecvent în regiunea cervicală. Au însoţesc evenimentul lezional (trauma
margini nete şi se asociază frecvent cu pleuro-pulmonară, cardio-vasculară, osteo-
leziuni grave ale formațiunilor articulară toraco-vertebrală).
anatomice vecine. În leziunile perforative ale esofagului
- Perforațiile se pot produce pe esofag toracic simptomatologia este dominată de
sănătos (corpi străini deglutiți sau dureri toracice violente, agitație, dispnee,
manevrele de extragere a acestora) sau disfagie dureroasă şi chiar episoade de
pe esofag patologic (în cursul vărsătură.
manevrelor endoscopice diagnostice În perforaţiile esofagului abdominal
sau terapeutice). tabloul clinic este cel al unei peritonite
- Rupturile esofagului pot fi spontane, localizate supramezocolic sau chiar al unei
(interesează adesea esofagul inferior şi peritonite generalizate.
sunt produse în timpul marilor eforturi Examenul obiectiv evidenţiază în
de vărsătură – sindrom Boerhaave) sau funcţie de localizarea leziunii emfizem
provocate (în marile traumatisme subcutanat cervical şi/sau toracic,
toracice sau ca accidente pneumotorax, pneumomediastin pentru
intraoperatorii în cursul intervențiilor leziunile esofagului toracic sau cervical;
chirurgicale toracice). contractură abdominală în cazul leziunilor
Anatomie patologică. Esofagul este un esofagului abdominal. Indiferent de
organ cu rezistență redusă (absența unei localizarea leziunii pacienţii sunt adesea în
tunici seroase, absenţa unui mezenter stare de şoc cu hipotensiune, oligurie,
propriu şi o vascularizație relativ săracă) și tahicardie, febră, cianoză, etc.
prezintă trei zone anatomice expuse Explorări paraclinice. Explorările
perforațiilor: la nivelul peretelui posterior biologice sunt nespecifice şi evidenţiază
hipo-faringian, la nivelul strâmtorii semnele unui sepsis.
bronho-aortice şi la nivelul hiatusului Radiografia toracică este utilă în
esofagian. Perforația peretelui esofagian special pentru descoperirea complicaţiilor
poate fi rezultatul unei leziuni totale a de tip emfizem subcutanat,
peretelui sau a unei laceraţii a mucoasei pneumomediastin, pneumotorax, dacă
esofagiene urmată de formarea unui abces pleura a fost lezată.
parietal. În această ultimă situaţie poate
 Radiografia esofagiană cu substanţă Esofagoscopia confirmă leziunea la
de contrast hidrosolubilă indică cazurile cu dubii diagnostice, la cei la care
localizarea şi dimensiunea perforaţiei. nu se poate administra substanţă de
Computer tomografia are rol mai redus contrast. Poate fi efectuată şi în scop
în indicarea sediului perforaţiei şi este terapeutic la aceşti pacienţi.
adesea folosită pentru a identifica impactul
lezional.

8.4.SINDROMUL MALLORY-WEIS

Definiţie. Sindromul Mallory-Weis gastrotoxice, hernia hiatală de alunecare,

reprezintă ruptura spontană, superficială, sarcina, etc.
longitudinală a mucoasei esofagului Examen clinic. Debutul este brusc după
inferior, cardiei şi porţiunii vecine a micii consum exagerat de alcool și după efort
curburi deobicei în urma unor eforturi mari mare de vărsătură.
de vărsătură ca urmare a creşterii presiunii Singura manifestare este hemoragia,
intragastrice. exteriorizată prin hematemeză și melenă cel
Epidemiologie. Frecvența acestui mai frecvent sau doar melenă când
sindrom în rândul pacienților cu hemoragie sângerarea este moderată. Se asociază
digestivă superioară este de 8-15%. semnele clinice de hemoragie, atunci când
Etiopatogenie. Creșterea presiunii aceasta este moderată sau severă.
intraabdominale brusc produce lacerații ale Hemostaza se realizează cel mai adesea
mucoasei cu interesarea plexului venos și spontan.
arterial al esofagului inferior, care Endoscopia stabilește diagnosticul şi
reprezintă sursa de sângerare. Factorii de eventualele leziuni asociate (hernie hiatală,
risc sunt reprezentați de alcoolismul acut şi gastrită, ulcer).
cronic, ingestia de medicamente

8.5. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

(BRGE)

Definiție. Refluxul gastroesofagian este mai frecvent în decada VI-VII de viață,

un fenomen fiziologic, care apare mai ales afectând pacienți de pe tot globul.
în cursul zilei, postprandial dar este rapid Etiopatogenie. În BRGE mecanismele
eliminat de peristaltica esofagiană. antireflux (valvula lui Gubarow, sfincterul
Refluxul gastroesofagian devine esofagian inferior, rozeta mucoasă eso-
patologic (boală de reflux) atunci când gastrică, pilierul drept al diafragmului,
determină simptome neplăcute, care unghiul Hiss <15°) sunt alterate și permit
afectează calitatea vieții pacientului sau refluxul conținutului gastric în esofag și de
complicații provocate de refluxul aici în orofaringe și arborele respirator.
conținutului gastric în esofag, orofaringe Factori de risc pentru dezvoltarea
și/sau tractul respirator. BRGE sunt reprezentați de hernia hiatală,
Epidemiologie. BRGE are o prevalență brahiesofagul și malpoziția cardio-
de 14-15% în populația generală și apare tuberozitară.
 Creșterea presiunii abdominale (sarcină, senzaţia de sufocare şi tuse.
ascită, constipație cronică, micțiuni Inconstant, mai pot apare: sughiţ,
dificile) sau intragastrice (stenoza pilorică) eructaţii, sialoree, disfagie.
favorizează apariția afecțiunii, ca și o serie Simptomatologia atipică este
de factori iatrogeni (intervenții chirurgicale reprezentată de durerea epigastrică sau
pe zona eso-cardio-tuberozitară: vagotomii, retrosternală, manifestările respiratorii
operaţia Heller, gastrectomii). (tuse, dispnee, infecții pulmonare repetate,
Obezitatea, creșterea ponderală și dieta exacerbarea unui astm bronșic) și
bogată în lipide constituie alți factori de risc manifestările cardiace (palpitații, dureri
confirmați; consumul de băuturi acidulate pseudoanginoase), manifestări în sfera
favorizează apariția simptomelor, în timp ORL (disfonie, odinofagie, globus –
ce cafeaua, alcoolul și fumatul au un rol senzație de „nod în gât”).
incert, BRGE fiind totuși semnificativ mai Apariţia unor semne de alarmă precum
frecvent întâlnită la aceste categorii de disfagie, vărsături, hematemeză, anemie,
pacienți. scădere ponderală indică adesea apariţia
Predispoziția ereditară pare a fi un alt complicaţiilor şi obligă la efectuarea unor
factor de risc, ca și factori hormonali investigaţii suplimentare.
(excesul de estrogeni). Examenul obiectiv nu evidențiază
Examen clinic. Anamneza pune în elemente specifice.
evidență în antecedentele pacientului o Explorări paraclinice.
serie de elemente clinice definitorii pentru Endoscopia digestivă superioară
diagnosticul de boală de reflux și anume: evidențiază refluxul gastroesofagian şi
dacă există pirozis; dacă este calmat de modificările mucoasei esofagului.
medicația alcalină; dacă există regurgitații Leziunile de esofagită pot fi absente în 30%
și dacă acestea împreună cu pirozisul apar din cazurile cu simptomatologie tipică.
după mese copiopase asociate cu consum Poate să nu fie indicată în cazurile cu
crescut de alcool; dacă simptomatologia manifestări tipice (pirozis și regurgitații)
este accentuată de poziția aplecată sau în dar este obligatorie în prezența semnelor de
decubit dorsal și dacă se accentuează alarmă.
nocturn. Examenul radiologic. Refluxul
Subiectiv manifestările clinice tipice gastroesofagian se evidențiază radiologic
(dar nu patognomonice) sunt pirozisul şi prin umplerea retrogradă a esofagului cu
regurgitaţiile. bariu din stomac. Examenul radiologic se
Pirozisul este semn revelator al efectuează în clinostatism și în poziții
refluxului gastro-esofagian, dar poate speciale care provoacă apariția refluxului:
apărea şi în alte tulburări gastro-intestinale. aplecat înainte, decubit dorsal,
Are următoarele caractere: este localizat compresiunea regiunii epigastrice, poziția
retrosternal; iradiază cranial spre manubriul Trendelenburg. Are sensibilitate și
sternal până la mandibulă; este legat de specificitate redusă pentru diagnosticul
umplerea stomacului şi schimbarea de BRGE și evidențiază rar leziunile
poziţie de la ortostatism la clinostatism; incipiente de esofagită acută.
apare spontan, la distanţă de mese, mai În leziunile ulceroase sau stenozante
frecvent noaptea, trezind bolnavul din poate preciza aspectul, sediul și poate
somn. aproxima gradul stenozelor; evidenţiază
Regurgitațiile pot fi asociate cu tulburările de peristaltică cu reducerea
pirozisul, dar pot apărea şi izolat. Au clearance-ului esofagian precum şi
următoarele caractere: sunt lichide, mai rar prezenţa unei hernii hiatale.
cu conţinut alimentar; au gust acid şi sunt pH-metria esofagiană reprezintă
în cantitate mică; apar în clinostatism şi standardul de aur pentru diagnosticarea
dispar în ortostatism; se pot însoţi de BRGE și permite calcularea scorului
DeMeester (peste 14,72 reprezintă un eroziunilor BRGE se clasifică în BRGE
indicator al identificării pacientului care erozivă și non-erozivă (majoritatea
poate beneficia de tratament chirurgical cazurilor).
antireflux). Anatomie patologică. Contactul
Manometria esofagiană este utilă îndelungat al mucoasei esofagiene cu
pentru aprecierea competenţei sfinterului conţinutul gastric acid şi/sau bilio-
esofagian inferior. pancreatic alcalin produce în timp
Scintigrafia cu Tc 99m are indicații modificări structurale la nivelul esofagului
limitate. inferior; iniţial de tip coroziv, localizate
Tratamentul de probă cu inhibitori de numai la mucoasă (edem, congestie,
pompă de protoni pentru o perioadă de 8 ulcerații), după care leziunile se extind în
săptămâni poate fi un test diagnostic la profunzime, la stratul muscular unde se
pacienţii cu simptomatologie tipică, dar dezvoltă un țesut fibros, ce va duce la
lipsa de răspuns, răspunsul incomplet sau apariţia unor stenoze organice.
recurența simptomatologiei după oprirea Leziunile superficiale răspund favorabil
tratamentului constituie indicații pentru la tratament pe când cele profunde
endoscopia digestivă superioară. evoluează spre stenoze şi chiar malignizare.
Examen clinic. Anamneza aduce
8.5.1. SEMIOLOGIA
aceleași informații ca în cazul bolii de
COMPLICAȚIILOR REFLUXULUI
reflux gastro-esofagian. Debutul este lent,
GASTROESOFAGIAN
insidios, în ani de zile, putând fi etichetată
Complicațiile BRGE sunt reprezentate
ca gastrită, ulcer gastric sau chiar tulburări
de esofagita erozivă de reflux (esofagita
coronariene.
peptică), esofagul Barret, stricturile
Simptomatologie. Un procent variabil
esofagiene și adenocarcinomul esofagian.
de cazuri pot evolua asimptomatic.
Semne și simptome de alarmă pentru
Durerea apare la deglutiție, are sediul înalt,
apariția complicațiilor sunt disfagia,
la baza apendicelui xifoid, sub formă de
odinofagia, manifestări respiratorii
arsuri, iradiată ascendent şi uneori îmbracă
recurente (tuse persistentă sau recurentă,
aspect pseudoanginos. Pirozisul este semn
dispnee, pneumonie de aspirație), disfonia,
aproape constant care se accentuează în
hemoragia digestivă, greață și vărsăturile
anteflexie şi clinostatism.
frecvente, durerea persistentă, anemia
Disfagia este intermitentă la debutul
feriprivă, scăderea ponderală progresivă și
bolii dar în fazele avansate este constantă
importantă, evidențierea unei tumori
pentru alimente solide, putând deveni chiar
epigastrice sau a adenopatiei.
totală pentru scurt timp.
Istoricul familial de cancer esofagian
Regurgitațiile sunt asociate disfagiei și
sau gastric, precum și debutul recent al
sunt în cantitate mică, conţinând alimente
simptomatologiei atipice la vârste cuprinse
recent ingerate şi suc gastric.
între 45-55 de ani constituie alte elemente
Explorări paraclinice. Endoscopia
care atrag atenția asupra posibilității de
vizualizează refluxul, permite biopsia şi
malignizare.
aprecierea gravității esofagitei conform
Esofagita erozivă clasificării Savary-Mounier:
Definiție. Este o afecțiune caracterizată - Gradul I: congestia mucoasei cu
prin apariția unor leziuni subacute sau eroziune singulară sau izolată, afectând
cronice determinate de acţiunea corozivă a un singur fald de mucoasă;
sucurilor digestive din segmentele - Gradul II: leziuni multiple,
subiacente, mai ales gastric, dar şi bilio- necircumferenţiale, afectând mai multe
pancreatic şi jejunal, secundar refluxului falduri de mucoasă, cu sau fără
gastroesofagian. confluențe;
Din punct de vedere al prezenței - Gradul III: eroziuni circumferențiale;
- Gradul IV: eroziuni cronice gradul I- Esofagul Barrett
III, asociate cu ulcere, stricturi şi/sau Definiție. Este un sindrom caracterizat
esofag scurt; prin înlocuirea epiteliului scuamos
- Gradul V: esofagul Barrett sub formă stratificat cu epiteliu columnar pe cel puţin
de insule, benzi sau circumferențial. 3 cm deasupra joncţiunii esofago-gastrice.
Clasificarea actuală este clasificarea Los Etiopatogenie. Se consideră că refluxul
Angeles, în funcție de extensia eroziunilor mixt gastric şi duodenal este factorul
în patru grade: principal ce determină acest sindrom. Poate
- Gradul A corespunde unei eroziuni mai fi considerat o formă particulară de
mici de 5 mm vindecare a leziunilor produse de boala de
- Gradul B corespunde unei eroziuni mai reflux.
mari sau egale cu 5 mm Examen clinic. Simptomatologia este
- Gradul C corespunde unei eroziuni mai săracă, mulți pacienți rămânând
întinse pe două sau mai multe pliuri de nediagnosticați. La unii pacienţi, disfagia
mucoasă, ocupând mai puțin de 75% din poate fi primul semn de boală prin deficit
circumferință de motilitate esofagiană sau ca urmare a
- Gradul D corespunde unei eroziuni care instalării stenozei.
implică 75% sau mai mult din Explorări paraclinice. Endoscopia
circumferință. digestivă superioară este esenţială pentru
Pentru un diagnostic mai clar de identificare şi prelevare de biopsii necesare
esofagită se indică biopsia endoscopică de confirmării diagnosticului de certitudine.
mucoasă esofagiană. Pacienţii cu esofag Barrett pot dezvolta
Examenul radiologic baritat stricturi, displazie şi malignizare.
evidențiază refluxul, încetinirea tranzitului Examenul radiologic nu este foarte
alimentar în 1/3 inferioară a esofagului, fidel.
contracţii anarhice ale esofagului
Ulcerul esofagian
abdominal, marginile şi pliurile mucoasei
Definiție. Este o leziune cronică sau
neregulate, îngustarea esofagului terminal
subacută localizată mai aproape de cardie,
sau chiar stenoza acestuia.
mai frecvent pe peretele anterior
pH-metria esofagului distal arată valori
determinată de acţiunea corozivă a sucului
sub 2, în refluxul acid și peste 7,4 în
gastric acid ce refluează în esofag.
refluxul alcalin.
Examen clinic. Anamneza evidențiază
Manometria este utilă, dar nu
istoric îndelungat de boală de reflux gastro-
indispensabilă.
esofagian.
Simptomatologie. Durerea este un
simptom constant localizată la baza
apendicelui xifoid, sub formă de arsură,
iradiată retrosternal, ascendent; este
accentuată de alimentaţia condimentată;
este calmată de medicaţia antispastică şi
alcalină; nu are periodicitate sezonieră.
Disfagia pentru alimente solide este
constantă şi este accentuată de ingestia de
condimente. Regurgitaţiile sunt constante,
în cantitate mică, cu conţinut acid. Uneori
pot perfora în vase mari mediastinale
Figura 8.1 – aspect endoscopic de ducând la hemoragii cataclismice şi chiar
esofagită peptică exitus.
 Explorări paraclinice. Endoscopia poate vizualiza segmentul de esofag situat
stabilește diagnosticul şi permite biopsia distal de stenoză.
leziunii. Examenul baritat evidențiază sediul şi
Examenul radiologic cu bariu întinderea zonei de stenoză, dar nu
evidențiază nișa pe radiografia de profil; apreciază fidel leziunile de esofagită.
peristaltică anarhică a esofagului terminal;
margini neregulate ale esofagului terminal.
Stenoza esofagiană peptică
Este o complicaţie redutabilă secundară
bolii de reflux gastro-esofagian.
Anatomie patologică. Stenoza apare ca
urmare a progresiei leziunilor inflamatorii
dincolo de stratul muscular și chiar în
țesuturile periesofagiene. Procesul de
vindecare determină diferite grade de
fibroză iniţial la nivelul submucoasei,
muscularei dar procesul se poate extinde şi
la ţesuturile vecine.
Contracţia fibrelor de colagen de la Figura 8.2 – aspect radiologic de stenoză
nivelul zonei cicatriceale produce peptică
îngustarea circumferenţială cu reducerea
lumenului, iar cea longitudinală duce la o
scurtare de diverse grade a esofagului.
Examen clinic. Simptomatologia este
dominată de disfagia pentru solide şi se
instalează când lumenul esofagului se
reduce sub 10 mm. În multe situaţii se
diminuează pirozisul pe măsură ce
progresează stenoza. Majoritatea
stenozelor sunt localizate la nivelul
joncțiunii esofago-gastrice, dar pot fi
situate şi la alt nivel.
Explorări paraclinice. Endoscopia Figura 8.3 – aspect endoscopic de stenoză
digestivă superioară realizează toate esofagiană foarte strânsă
obiectivele, inclusiv permite efectuarea de
biopsii. În cazul unei stenoze strânse nu

8.6. ESOFAGITA POSTCAUSTICĂ

Definiție: este suferința esofagiană leziunile pe care le produc sunt mai întinse,
caracterizată prin prezența de leziuni atât proximal cât şi distal. În stenozele
produse de ingestia în mod accidental sau esofagiene după ingerare de baze tari
în scop de suicid a unor substanţe caustice leziunile esofagiene se întind de la
acide, alcaline sau fenoli. strâmtoarea traheo-bronsică spre distal şi
Etiopatogenie. Gravitatea leziunilor sunt mai puţin întinse, deoarece acidul
depinde de substanţa ingerată, concentraţie clorhidric neutralizează parţial causticul
şi cantitate. Stenozele esofagiene după ingerat.
ingerare de acizi sunt mai grave, deoarece Anatomie patologică. Evoluția
leziunilor se produce în 3 etape (Johnson): posibilităţile de alimentare. Se pot produce
- Faza I: inflamație, congestie, necroză; fistule eso-bronşice sau eso-traheale. Pot
durează 1-7 zile; coexista semne de dublă stenoză:
- Faza a II-a: ulcerație şi granulație; esofagiană şi antro-pilorică.
începe odată cu eliminarea necrozei şi Explorări paraclinice. În faza acută,
durează până la 15 zile; examenul radiologic cu bariu şi endoscopia
- Faza a III-a: granulație-cicatrizare; sunt contraindicate. Dacă se suspicionează
începe după 15 zile de la ingestie; perforația transmurală se recurge la
cicatrizarea cu îngustarea lumenului examinarea tomografică cu substanță de
esofagian începe după 25-30 zile; contrast, eventual toracoscopie,
dispariţia fenomenelor inflamatorii se laparoscopie diagnostică.
produce la 6 luni de la ingestie. În faza de stenoză examenul radiologic
Examen clinic. Anamneza va insista se efectuează cu bariu sau soluţie
asupra identificării tipului de substanță hidrosolubilă când se suspicionează
caustică, a cantității, dacă a fost în scop de existența unei fistule esofagiene. Imaginile
suicid sau accidental (cei care înghit în scop radiologice caracteristice arsurii caustice
de suicid adesea ezită și au asociate și sunt strictura şi stenoza, îmbrăcând
leziuni bucofaringiene importante), dacă aspectul unui esofag cu lumen desfiinţat,
substanța caustică a fost sub formă lichidă rigid, filiform, anfractuos.
sau cristalizată (forma cristalizată este mult Supraiacent zonei stenotice poate să
mai corozivă datorită contactului mai apară o dilatație esofagiană. Un alt aspect
îndelungat cu mucoasa esofagiană). radiologic tipic este de stenoze esofagiene
Simptomatologie. În evoluția clinică a etajate, multiple, alternând cu zone de
stenozelor esofagiene postcaustice, se calibru normal ori dilatat sacular.
disting trei etape.
În faza acută de esofagită corozivă
sindromul esofagian se instalează brusc,
complet, prin disfagie completă, dureri
retrosternale, regurgitaţii cu mucus şi/sau
sânge, sialoree, uneori cu stare de şoc.
Durează 1-7 zile. Sunt posibile hemoragia
sau mediastinita prin perforaţie. Sunt
prezente leziuni bucofaringiene de arsură
chimică. Figura 8.4 – Imagine radiologică de
Faza de ,,acalmie înșelătoare” durează stenoză esofagiană postcaustică
de obicei câteva săptămâni. În această fază,
fenomenele de obstrucție esofagiană se Endoscopia în faza de stenoză poate
ameliorează şi bolnavul începe să se evidenţia prima stenoză şi leziunile de
alimenteze. Suferința se remite uneori esofagită de stază prezente deasupra
complet. stenozei. Stenozele nu foarte strânse pot fi
Faza de stenoză se instalează insidios, depăşite cu un endoscop de calibru redus.
începând după săptămâna a treia de la Endoscopul ORL are un calibru foarte
accident. Reapare sindromul esofagian, redus şi poate vizualiza zona de răspântie
care se accentuează progresiv odată cu aero-digestivă, care nu poate fi vizualizată
instalarea stenozelor cicatriciale: disfagie corect cu gastro-endoscopul standard.
pentru alimentele solide şi apoi pentru Explorarea endoscopică permite şi
lichide, regurgitații şi slăbire progresivă, în efectuarea de gesturi terapeutice (dilatarea
funcţie de gradul stenozei şi de zonelor de stenoză).
 8.7. ACHALAZIA
Definiție. Achalazia (cardiospasmul sau acalaziei iar anamneza și investigațiile
megaesofagul idiopatic) definesc paraclinice trebuie orientate și în sensul
sindromul de obstrucţie funcţională a diagnosticului de acalazie.
esofagului inferior determinată de Simptomatologie. Afecțiunea se
neconcordanţa motorie dintre segmentul de instalează insidios. Iniţial bolnavul simte
propulsie şi cel de evacuare a esofagului dificultate în trecerea bolului alimentar
(lipsa relaxării sfincterului esofagian undeva pe traiectul esofagului toracic.
inferior asociată cu lipsa peristalticii Alteori se pot produce obstrucţii ale cardiei
esofagiene). de durată mai lungă, care alarmează
Epidemiologie. Incidența acestei bolnavul.
afecțiuni este de 0,03-1,6 la 100000 de Simptomul clasic este disfagia care este
locuitori. Poate surveni la orice vârstă, dar capricioasă (declanşată de emoţii, stress),
mai frecvent între 30-60 de ani, afectând în paradoxală (mai accentuată pentru lichide
mod egal femeile și bărbații. decât pentru solide) și intermitentă (cu
Clasificare. Etiopatogenie. Achalazia remisiuni mai lungi, sau mai scurte); poate
primară (idiopatică) are etiologia neclară fi însoţită de dureri retrosternale de
fiind implicați factori imunologici, umplere. În evoluţie disfagia îşi schimbă
infecțioși şi genetici. Achalazia secundară caracterele (devine totală şi constantă);
(pseudoachalazia) este asociată cancerului schimbarea caracterelor disfagiei
esofagian, cu boala Chagas, marchează stabilizarea obstrucţiei.
pseudoobstrucția intestinală idiopatică Regurgitaţiile conţin alimente nedigerate,
cronică, vagotomia, afecţiuni infiltrative pot fi precoce sau tardive, fetide; pot fi
(amiloidoza, sarcoidoza, glicogenoze), foarte abundente, încât sunt descrise ca
diabet zaharat. „vărsături esofagiene”. Durerea toracică
Anatomie patologică. A fost este întâlnită mai frecvent la tineri şi femei
demonstrată degenerescența plexurilor şi nu este legată de presiunea sfincterului
nervoase mienterice (pierderea selectivă a esofagian inferior. Pirozisul este descris
neuronilor inhibitori) şi inflamația cronică inconstant în achalazie. Marea majoritate a
a musculaturii netede esofagiene. pacienţilor nu pot avea eructaţii datorită
Macroscopic esofagul apare dilatat insuficientei relaxări a sfincterului
fusiform cu contur regulat. Volumul poate esofagian inferior. Sughiţul, sialoreea,
creşte de la 500 la 1500 ml. În stadiul iniţial halena fetidă marchează o disfagie severă
musculatura esofagului este hipertrofică cu cu stază alimentară importantă în esofag.
perete îngroşat pentru ca în final să devină Pot apare fenomene de compresiune cu
aton. dispnee, cianoză, palpitaţii în cazul
Examen clinic. Anamneza aduce dilataţiilor mari esofagiene. Pacienţii pierd
informații prețioase despre evoluția în timp în greutate şi ajung în final la caşexie.
a simptomatologiei. Se va insista asupra Date paraclinice. Explorările
detalierii caracterelor disfagiei care trebuie biologice evidențiază gradul de anemie,
să surprindă caracterul capricios al acesteia denutriţie şi tulburările din metabolismul
și eventual la cazurile avansate cu esofag hidro-electrolitic: hemoleucogramă,
aton prezența regurgitațiilor voluminoase. hematocrit, proteinemie, uree, ionogramă.
Frecvent, la debut achalazia poate fi Constantele biologice sunt în limite
confundată cu boala de reflux normale în faza incipientă a bolii şi se
gastroesofagian: lipsa răspunsului la alterează progresiv pe măsură ce se
tratamentul cu inhibitori de pompă de instalează disfagia permanentă pentru
protoni trebuie să ridice suspiciunea alimente solide.
 Examenul radiologic. Radiografia pentru diagnosticul diferenţial cu cancerul
toracică simplă dă relaţii asupra stării esofagian.
plămânului, cordului şi mediastinului și
poate evidenția un nivel hidroaeric în partea
superioară (esofagul dilatat). Radiografia
cu bariu arată clearance-ul întârziat sau
absent al substanţei de contrast iar
sfincterul esofagian inferior se deschide
parţial, intermitent şi nu este sincron cu
deglutiţia.
În funcţie de stadiul afecţiunii pot fi
evidenţiate radiologic mai multe aspecte:
porţiunea distală a esofagului apare
îngustată, în „cioc de pasăre”, ,,coadă de
Figura 8.5 – Imagine radiologică de
ridiche”, sau ,,rădăcină de morcov”; achalazie
peristaltică exagerată la nivelul esofagului Manometria esofagiană (preferabil cu
intratoracic, însoţită de trecerea lentă a rezoluție înaltă) este obligatorie în
bariului prin segmentul strâmtorat al achalazie; evidențiază eșecul relaxării
esofagului abdominal, imagine ce traduce sfincterului esofagian inferior la deglutiție
păstrarea tonusului esofagian; în porţiunea și absenţa peristalticii esofagului,
distală, imediat deasupra stenozei poate fi permițând clasificarea achalaziei în trei
prezentă o nişă esofagiană (ulcer tipuri (clasificarea Chicago):
esofagian); esofagul intratoracic apare - tipul I: esofagul 100% aperistaltic și
dilatat (megaesofag), cu perete sinuos, plin lipsa creșterii presiunii esofagiene
cu lichid de stază şi bariu care se depune în peste 30 mmHg;
„fulgi de zăpadă”. - tipul II: esofagul 100% aperistaltic dar
Endoscopia este obligatorie pentru a
presiunea esofagienă peste 30 mmHg;
exclude posibilitatea unei cauze organice a - tipul III: contracții spastice esofagiene,
stenozei (pseudoachalazia): în achalazie cu sau fără perioade de creștere a
tubul endoscopului trece fără dificultate în presiunii esofagiene.
stomac. Endoscopia permite aprecierea
gradului esofagitei de stază şi biopsia

8.8. DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definiție: dilatații circumscrise ce parietală.

interesează numai o parte din circumferinţa În funcţie de mecanismul de producere
esofagului, care apar sub forma unor pungi diverticulii de pulsiune apar prin hernierea
sacciforme dezvoltată dinspre lumenul mucoasei și submucoasei esofagiene printr-
esofagian. o zonă de slăbiciune a peretelui esofagian,
Epidemiologie: sunt mai frecvent în regiunea faringo-esofagiană (diverticulul
întâlniți la vârstnici cu o incidență de 1% în Zenker) şi epifrenic; diverticulii de
rândul populației generale. tracțiune apar la locul unde peretele
Clasificare. Diverticulii esofagieni pot esofagian este tracţionat printr-un proces
fi adevărați (alcătuiți din toate straturile inflamator de vecinătate, de regulă în 1/3
peretelui esofagian) sau falși (se mijlocie a esofagului; diverticulii micști
exteriorizează doar mucoasa și submucoasa combină cele două mecanisme.
esofagiană printr-o zonă de slăbiciune În funcţie de localizare pot fi diverticuli
ai esofagului cervical (faringoesofagieni - comprimă esofagul (stadiul III şi IV).
diverticulul Zenker), diverticuli esofagieni Regurgitațiile, sunt precoce şi reduse
mediotoracici sau diverticuli esofagieni cantitativ, în stadiul I; devin abundente,
epifrenici. conţinând resturi alimentare şi lichid de
hipersalivaţie, în stadiile II şi III; în stadiul
8.8.1. DIVERTICULUL ZENKER
IV, cu diverticul gigant conţin alimente
Definiție. Diverticul esofagian dezvoltat
ingerate de câteva zile şi au miros fetid.
pe peretele posterior al esofagului cervical,
Sialoreea este constantă de la începutul
în punctul slab dintre mușchii constrictor
bolii. Pot exista eructaţii fetide deranjante
inferior și crico-faringian.
pentru pacient care adesea alege să
Mai frecvent punga diverticulară se
mănânce departe de alte persoane.
dezvoltă spre partea stângă şi la persoanele
În stadiile avansate pot apare
în vârstă. Volumul poate varia de la câţiva
manifestări clinice determinate de
mililitrii până la un litru. Se poate extinde
compresiunea structurilor de vecinătate sau
atât spre fosa supraclaviculară cât şi spre
prin aspirația conținutului diverticular în
mediastin.
căile respiratorii: senzaţie de sufocare după
Etiopatogenie. Diverticulul Zenker
ingestia alimentelor datorită compresiunii
apare ca urmare a creşterii presiunii
pe trahee; tendinţa la lipotimie prin
intraluminale esofagiene însoțită de
compresiunea glomusului carotidian;
relaxarea inadecvată a sfincterului
sindromul Claude-Bernard-Horner prin
esofagian superior sau inferior, urmată de
iritaţia simpaticului cervical.
hernierea mucoasei prin triunghiul lui
Examen obiectiv. Inspecţia evidențiază
Killian.
o tumefacție rotundă pe marginea stângă a
Evoluţia stadială a diverticulului este
regiunii cervicale, ce variază cu gradul de
clasificată în felul următor:
umplere a pungii diverticulare şi se
- stadiul I: diverticul mic, rotund, fără
modifică de la o examinare la alta.
retenţie alimentară;
Palparea decelează o tumoră moale,
- stadiul II: diverticul cu retenție, dar
elastică care prin compresiune se poate
care nu comprimă esofagul şi este
goli, provocând o regurgitaţie, după care
localizat strict cervical;
volumul acesteia se micşorează.
- stadiul III: diverticul cu retenție mare,
Date paraclinice. Radiografia cu
care comprimă şi deplasează esofagul
substanţă de contrast stabileşte cu uşurinţă
şi se angajează prin apertura toracică
diagnosticul de diverticul esofagian;
superioară;
descrie topografia acestuia, caracterul
- stadiul IV: diverticul plonjant în
retentiv, relația cu esofagul, precum și
mediastin până la bifurcaţia traheei cu
dimensiunile acestuia. În diverticulii care
retenţie masivă, disfagie şi dispnee.
coboară în mediastin, imaginea se
Examen clinic. Anamneza, în stadiile
proiectează la acest nivel deplasând traheea
inițiale, nu aduce informații valoroase,
şi esofagul cervico-toracic. Endoscopia, de
descoperirea acestuia fiind pur
preferat sub sedare și cu precauție datorită
întâmplătoare. În stadiile avansate oferă
riscului de perforație esofagiană, confirmă
informații asupra evoluției
diagnosticul şi poate preciza eventuala
simptomatologiei.
degenerare malignă.
Simptomatologie. În stadiile inițiale
Radiografia pulmonară este obligatorie
diverticulii esofagieni sunt asimptomatici.
pentru depistarea complicaţiilor secundare
Disfagia apare ca prim semn odată cu
aspiraţiei lichidului regurgitat.
creşterea în volum a diverticulului; la
Ecografia nu este o explorare de rutină,
început este intermitentă şi capricioasă şi
cazurile comunicate fiind descrise ca
devine permanentă pe măsură ce creşte
urmare a descoperirilor efectuate cu ocazia
capacitatea pungii diverticulului care
explorării imagistice a tiroidei. Imaginea
ecografică specifică este de masă izo- sau melenă) apare mai rar, ca urmare a
hipoecogenă în zona posterioară a lobului eroziunii mucoasei diverticulare.
tiroidian. Leziunea apare nedelimitată de La unii pacienţi pot domina
peretele esofagian adiacent. manifestările asociate: dureri toracice
Manometria evaluează nivelul crescut al retrosternale, tuse iritativă ca urmare a
presiunilor exercitate în deglutiţie în raport aspiraţiei frecvente, fenomene de
cu complianţa redusă a sfincterului compresiune extrinsecă la cei cu diverticuli
esofagian superior şi esofagului cervical. voluminoşi.
8.8.2. DIVERTICULII
MEDIOTORACICI
Diverticulii mediotoracici sunt rari și de
mici dimensiuni (sub 2 cm), cu orificiu larg
de deschidere în esofag, situați în
vecinătatea bifurcației traheale.
Examen clinic. Anamneza scoate în
evidență antecedentele de tuberculoză
pulmonară, histoplasmoză sau cancer
pulmonar, prezența unor adenopatii
mediastinale, a pericarditei sau/și
pleureziei, factori care conduc la apariția
diverticulilor mediotoracici, aceștia fiind
diverticuli de tracțiune. De asemenea se
asociază cu tulburările de motilitate Figura 8.6 – Imagine radiologică de diverticul
esofagiană și achalazia. Semiologic sunt epifrenic
de regulă asimptomatici sau cu
simptomatologie esofagiană redusă,
simptomatologia fiind determinată mai
frecvent de boala de bază.
Paraclinic diagnosticul se bazează pe
aceleași explorări ca în cazul altor localizări
diverticulare esofagiene la care se adaugă
investigațiile specifice afecțiunii cauzale.
8.8.3. DIVERTICULUL EPIFRENIC
Diverticulul epifrenic are sediul pe
esofagul toracic inferior, la 2-5 cm
deasupra inelului hiatal. Apare mai frecvent
la bărbați şi după 60 de ani. Figura 8.7 – Imagine endoscopică de
Examen clinic. Majoritatea sunt diverticul epifrenic
descoperiţi întâmplător, 40% fiind
asimptomatici. Dimensiunea medie a Date paraclinice. Examenul
diverticulilor simptomatici este de 5-10 cm. radiologic baritat evidențiază o pungă
Disfagia şi regurgitaţiile sunt cele mai diverticulară pe esofagul toracic inferior,
frecvente. supradiafragmatic, ce poate fi confundată
Durere retrosternală poate să apară în cu o hernie hiatală paraesofagiană.
timpul şi după mese. Simptomatologia Endoscopia oferă detalii morfologice
poate fi accentuată de instalarea suplimentare. Este contraindicată în caz de
diverticulitei. complicații acute (diverticulită acută,
Hemoragia digestivă (ocultă sau perforații).
manifestă sub formă de hematemeză și Tomografia computerizată este
indicată când se suspicionează o tumoră
asociată sau când există supurații de
vecinătate.
Manometria permite aprecierea
presiunii sfincterului esofagian inferior şi a
motilității esofagiene.

Figura 8.8 – diverticul esofagian Figura 8.9 – Masă tisulară la nivelul 1/3
epifrenic – piesă operatorie medie esofag, bine delimitată, neiodofilă, cu
bombare intraluminală

8.9. TUMORILE ESOFAGIENE BENIGNE

Tumorile benigne esofagiene sunt este redusă la o senzație de corp străin în
descoperite întâmplător în majoritatea esofag. Disfagia apare când tumora creşte
cazurilor şi nu impun sancţiune în volum şi micşorează lumenul, când are
chirurgicală decât în momentul apariției dezvoltare extralumenală dar comprimă
unor complicații. peretele esofagian, când se ulcerează sau se
Epidemiologie. Sunt tumori rare, infectează; este intermitentă şi capricioasă,
reprezentând 0,5-2% din totalul tumorilor uneori paradoxală și devine permanentă în
esofagiene. cazul complicațiilor sau degenerării
Etiologia acestor tumori nu este maligne. Durerile retrosternale, apar în
cunoscută. tumorile complicate şi sunt exacerbate de
Anatomie patologică. Aceste tumori se deglutiţie. Regurgitaţiile sunt rare,
pot dezvolta din orice structură a peretelui inconstante, discrete, legate de disfagie şi
esofagian. Leiomiomul este cea mai de durerile retrosternale. Hemoragia
frecventă tumoră benignă esofagiană esofagiană este inconstantă chiar şi la
urmată de chistul esofagian. Leiomioamele tumorile voluminoase.
sunt adesea tumori unice, apar la bărbați Transformarea malignă a unei tumori
tineri, evoluează intraparietal submucos cu benigne este marcată de permanentizarea
mucoasa de acoperire intactă. disfagiei pentru alimente solide şi apariţia
Examen clinic. Anamneza oferă semnelor de impregnare neoplazică.
informații sărace; poate surprinde istoric de Date paraclinice. Endoscopia
hemoragie digestivă superioară sau precizează sediul tumorii, mărimea,
episoade de impactare a alimentelor solide. aspectul acesteia, permite biopsia tumorii şi
Simptomatologie. Tumorile benigne uneori chiar îndepărtarea acesteia.
ale esofagului evoluează mult timp Ecoendoscopia oferă informaţii clare
asimptomatic sau, uneori simptomatologia asupra extensiei tumorii în raport cu pereții
esofagului dar şi a limfonodulilor poziţia anatomică normală.
periesofagieni. Computer tomografia descrie
Examenul radiologic cu bariu poate topografia tumorii, apreciază caracterul
evidenția anomalii de umplere sau solid sau chistic şi relația cu structurile
evacuare, aspect neregulat al mucoasei, vecine.
dilataţia organului, devierea lui faţă de

8.10 TUMORI ESOFAGIENE MALIGNE

Cancerul esofagian este o afecțiune cu invadând pe rând straturile esofagului,
prognostic nefavorabil asociat cu o rată apoi ţesuturile şi organele vecine;
mare de mortalitate la nivel mondial.
Epidemiologie. Cancerul esofagian
este al nouălea cel mai frecvent cancer și a
șasea cea mai frecventă cauză de deces prin
cancer la nivel mondial. Incidenţa este mai
mare la bărbaţi și la grupa de vârstă 70-75
ani.
Etiologia cancerului esofagian implică
mai mulți factori: fumatul, alcoolul,
alimentația deficitară, consumul de
alimente şi lichide fierbinţi, infecţia cu
HPV, expunerea la radiaţii ionizante,
afecţiuni esofagiene preexistente (esofagită
postcaustică, esofag Barrett, achalazie), etc.
Anatomie patologică. Histologic 96-
98% sunt carcinoame epidermoide sau Figura 8.10 – Carcinom scuamos de
adenocarcinoame. Carcinomul scuamos, esofag toracic inferior
dezvoltat mai frecvent în cele 2/3
proximale ale esofagului, apare mai
frecvent la marii fumători și consumatori de
alcool; alți factori de risc sunt aportul
alimentar ridicat de nitrozamine,
deficienţele dietetice în vitamine şi
minerale (inclusiv sindromul Plummer-
Vinson), predispoziţia genetică (tiloza),
acalazia cardiei şi antecedentele de leziuni
caustice ale esofagului.
Adenocarcinoamele, dezvoltate cel mai
frecvent în 1/3 distală a esofagului, apar
secundar esofagului Barrett din boala de
reflux gastroesofagian.
Cancerul esofagian se prezintă Figura 8.11 – Adenocarcinom de joncțiune
macroscopic sub următoarele forme: eso-gastrică
vegetantă, ulcerată, ulcero-vegetantă,
infiltrativă. - limfatic spre ganglionii
Neoplasmul esofagian poate disemina supraclaviculari, latero-cervicali,
pe mai multe căi: paratraheali, inter-traheo-bronşici,
- local prin submucoasă (5 cm deasupra mediastinali posteriori, peri-esofagieni,
şi dedesubtul tumorii) şi pe orizontală, ganglionii stomacului, excepțional
 ganglionii axilari. iradiate în spate, sialoree inconstantă.
- hematogen, dând metastaze în ficat, Cancerul esofagului toracic inferior se
plămân, oase, creier. manifestă prin disfagie cu evoluție lentă,
Examen clinic. Debutul este insidios şi progresivă, regurgitații abundente, cu
apariția simptomatologiei semnifică pentru resturi alimentare, striuri sanghinolente şi
mulţi pacienţi existenţa unui stadiu avansat miros fetid, dureri retroxifoidiene în timpul
de boală cu posibilităţi curative limitate. În deglutiţiei.
cazul adenocarcinomului în antecedente se Cancerul esofagului abdominal se
recunoaște istoricul de boală de reflux, manifestă prin disfagie precoce cu evoluție
acești pacienți având o stare generală mai rapidă spre disfagie totală, regurgitaţii
bună și un stadiu mai puțin avansat tardive cu conţinut alimentar în cantitate
comparativ carcinomului scuamos (mai mare, fetid, durere retroxifoidiană în
ales dacă au fost monitorizați pentru momentul deglutiției, sughițuri subintrante.
esofagul Barrett). Simptomele și semnele generale în
Simptomatologie. Mai mult de cancerul esofagian sunt reprezentate de
jumătate din tumorile superficiale sunt scăderea ponderală marcată într-un timp
asimptomatice. scurt (foarte rapidă în cazul carcinomului
Disfagia este semnul esenţial, uneori scuamos), astenie, adinamie, anemie, stare
singurul şi apare când lumenul esofagian subfebrilă, denutriție şi deshidratare
este mai mic de 10 mm. Are un caracter marcată (sindrom de impregnare
progresiv la început pentru solide, apoi neoplazică).
pentru semisolide şi lichide, pentru ca în În faze avansate apar simptome și semne
final să devină totală. Apare precoce dacă din partea organelor metastazate
tumora se dezvoltă pe o zonă de stenoză (hepatomegalie, icter, ascită, metastaze
fiziologică (gura esofagului, crosa aortei, ombilicale, pulmonare, etc.) sau din partea
cardia). Senzaţia de disfagie înaltă poate structurilor invadate tumoral (disfonie,
apare chiar în localizările joase. Uneori sindrom Claude-Bernard-Horner).
debutul disfagiei poate fi brutal prin oprirea Datele paraclinice sunt utile pentru
unui bol alimentar voluminos sau corp stabilirea diagnosticului pozitiv și stadial și
străin în zona stenozată. pentru aprecierea stării generale a
Durerea retrosternală când este pacientului.
prezentă este permanentă, accentuată de Explorările biologice (hemo-
deglutiţie şi iradiază dorsal; semnifică de leucogramă, proteinemie, uree, creatinină,
obicei invazia mediastinului posterior, transaminaze, bilirubinemie, ionogramă)
pleurei şi periostului vertebral. pun în evidență gradul de anemie, denutriţie
Regurgitaţiile apar odată cu instalarea şi tulburări în metabolismul
disfagiei, conţin alimente cu miros fetid, hidroelectrolitic, precum și eventuala
lichid de hipersecreţie şi uneori striuri afectare hepatică asociată fumatului și
sanghinolente. consumului de alcool în cazul carcinomului
Sialoreea este un semn inconstant. scuamos.
Simptomatologia cancerului esofagian Probele funcționale ventilatorii sunt
variază după localizarea tumorii. necesare în vederea intervenției
Cancerul esofagului cervical se chirurgicale.
manifestă prin disfagie şi regurgitații Pentru stabilirea diagnosticului
precoce în cantitate mică, sialoree pozitiv de cancer esofagian sunt necesare
abundentă, tuse iritativă însoţită de senzaţie endoscopia digestivă superioară cu biopsie
de sufocare după ingestia de lichide. tumorală și tranzitul baritat esofagian.
Cancerul esofagului toracic superior se Endoscopia precizează tipul anatomic,
manifestă prin disfagie şi regurgitații mobilitatea tumorii, gradul de stenoză,
precoce, quinte de tuse, dureri retrosternale esofagita de stază şi permite efectuarea
biopsiei. Prin tehnici speciale de colorare şi rigiditatea peretelui esofagian adiacent;
periaj sunt diagnosticate tumori în stadii dilataţia moderată a esofagului
incipiente. În cancerele stenozante supratumoral, în forma vegetantă; stenoză
endoscopul nu poate depăși zona de esofagiană excentrică, cu dispariţia
stenoză, nu poate aprecia extensia leziunii pliurilor mucoasei (aspect de semiton) şi
şi nici aspectul segmentului digestiv distal dilataţia esofagului supratumoral, în forma
de tumoră. infiltrativă; nişă încastrată în menisc, în
Recomandările Societății Europene de forma ulcerativă; rigiditatea segmentară a
Oncologie Medicală sunt ca orice pacient esofagului, cu dispariţia mucoasei şi a
cu disfagie recent instalată, scădere peristaltismului, în cancerul incipient.
ponderală semnificativă sau sângerare Pentru stadializare sunt minim
digestivă să beneficieze de o endoscopie necesare ecoendoscopia, tomografia
digestivă superioară. computerizată și PET-CT, dar pot fi
Examenul radiologic cu substanță de utilizate și alte explorări imagistice.
contrast este frecvent folosit ca primă Tomografia computerizată (TC)
explorare pentru investigarea disfagiei și reprezintă cea mai utilizată metodă de
oferă informaţii despre localizarea şi stadializare radiologică a cancerului
întinderea leziunii, gradul de stenoză, esofagian. Cel mai frecvent aspect
existenţa unor complicaţii fistuloase dar şi evidenţiat este îngroşare excentrică sau
date despre conformaţia anatomică a circumferenţială a peretelui esofagian care
stomacului (utile în vederea intervenției interesează un segment scurt al esofagului.
chirurgicale). Poate aprecia extensia tumorii la organele
vecine, prezenţa adenopatiilor mediastinale
şi a metastazelor la distanță, dar nu poate
aprecia extensia locală (în peretele
esofagian).
Ecoendoscopia apreciază stadiul T
(tumoral) și deci extensia intraparietală şi N
(de invazie ganglionară periesofagiană) al
tumorii, fiind superioară celorlalte metode
imagistice în aprecierea acestor parametrii.
Puncția ghidată ecoendoscopic în
ganglionii regionali oferă informații despre
Figura 8.12 – Aspect radiologic de
extensia nodală.
fistulă eso-bronșică
PET-CT poate identifica cu acurateţe
metastazele (mai frecvent hepatice și
pulmonare). Este utilizată pentru a evalua
răspunsul pacienţilor la radioterapia și
chimioterapia neoadjuvante.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
are aceleaşi limite şi indicaţii cu tomografia
computerizată.
Ecografia abdominală este utilă pentru
depistarea metastazelor hepatice şi a
Figura 8.13 – Stenoză malignă a adenopatiilor abdominale; ecografia
esofagului abdominal cervicală poate depista adenopatiile
cervicale.
Aspectele tipice radiologice ale Examenul radiologic toraco-pulmonar
cancerului esofagian sunt: lacună identifică invazia hilurilor pulmonare,
neomogenă, cu margini neregulate şi compresia sau devierea traheei, metastaze
pulmonare, osoase, pleurezie, etc. Scintigrafia osoasă este utilă pentru
Laringoscopia poate evidenţia paralizii depistarea metastazelor osoase.
recurenţiale. Biopsia din ganglionii supraclaviculari
Bronhoscopia poate evidenţia starea se efectuează pentru aprecierea extensiei
membranei traheale posterioare, interesarea bolii.
bronhiei stângi în cancerele mediotoracice Toracoscopia/laparoscopia sunt utile
și este recomandată în cancerele esofagiene pentru aprecierea extensiei locale a bolii şi
din vecinătatea bifurcației traheale. a rezecabilității.

Bibliografie
1. Angelescu N (sub red.). Tratat de the management of mild-to-moderate
patologie chirurgicală, vol. I. Editura gastroesophageal reflux disease in the
Medicală, Bucureşti, 2003. Southeast Asian region. J
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare Gastroenterology Hepatology, 2021,
clinică și anamneză. Editura Medicală 5:855–863.
Callisto, București, 2012. 12. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P.
3. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Global perspective on
chirurgicală – tub digestiv și glande gastroesophageal reflux disease. WGO
anexe. Editura Scrisul Românesc, guidelines.
Craiova, 1981. www.worldgastroenterology.org.
4. Castel D, Richter J (eds.). The 13. Katz P, Dunbar K, Schnoll-Sussman F,
esophagus, IVth edition. Lippincott Greer K, Yadlapati R, Spechler S. ACG
Williams & Wilkins, Philadelphia, Clinical guideline for the diagnosis
2003. and management of gastroesophageal
5. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, reflux disease. Am J Gastroenterol,
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. 2021, 00:1-30,
Medicină internă – Gastroenterologie. https://doi.org/10.14309/ajg.00000000
Editura Medicală Universitară, 00001538.
Craiova, 2015, 13-64. 14. Lordick F, Mariette C, Haustermans K,
6. Constantinoiu S (coord.). Tratat de Obermannová R, Arnold D on behalf of
patologie și chirurgie esofagiană. the ESMO Guidelines Committee.
Editura Academiei Române, București, Oesophageal cancer: ESMO Clinical
2017. Practice Guidelines for diagnosis,
7. Copăescu C. Tratamentul laparoscopic treatment and follow-up. Ann Oncol,
al bolii de reflux gastroesofagian. 2016, 27(Suppl 5): v50–v57.
Editura Celsius, București, 2012. 15. Maret-Ouda J, Markar S, Lagergren J.
8. Cotulbea RM, Ghelase F. Chirurgie Gastroesophageal reflux disease: a
toracică. Editura Didactică și review. JAMA, 2020, 324(24):2536-
Pedagogică RA, București, 1999. 2547.
9. Curcă T. Cancerul tubului digestiv, 16. Naumescu A, Naumesc S. Achalasia
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. cardiei. Editura PAIDEIA, 2000.
10. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, 17. Onisei OC (coord.). Elemente de
Semiologie Chirurgicală. Editura diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
SITECH, Craiova, 2012. Timișoara, 1997, 196-210.
11. Goh KL, Lee YY, Leelakusolvong S, 18. Pearson G (ed.). Esophageal surgery,
Makmun D, Maneerattanaporn M, IInd edition. Churchill Livingstone,
Quach DT, Raja Ali RA, Sollano J, Philadelphia, 2002.
Tran H, Wong RKM. Consensus 19. Pearson G, Cooper J, Deslauries J,
statements and recommendations on Ginsberg R, Hiebert C, Patterson GA,
 Urschel H Jr (eds). Esophageal surgery, Guidelines: diagnosis and
second edition. Churchill Livingstone, management of achalasia. Am J
2002. Gastroenterol, 2020, 115(9):1393–
20. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de 1411.
Chirurgie. Editura Academiei Române, 24. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
Bucureşti, 2015 Semiologie Chirurgicală – Manual
21. Simici P. Elemente de semiologie pentru studenţi. Editura Medicală
clinică chirurgicală, Editura Medicală, Universitară, Craiova, 2014.
Bucureşti, 1983. 25. Yam J, Baldwin D, Ahmad SA.
22. Speer E, Lau J, McCoy J. Esofagul. În: Esophageal Diverticula. [Updated 2021
„Chirurgie generală și specialități Aug 7]. In: StatPearls [Internet].
chirurgicale”, ediția a VI-a (sub red. Treasure Island (FL): StatPearls
Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M). Publishing; 2022 Jan-.
Editura Hipocrate, București, 2021, 26. Zamfir D, Bancu Ș. Urgențele medico-
140-166. chirurgicale în patologia esofagului.
23. Vaezi M, Pandolfino J, Yadlapati R, Editura VERITAS, Tg. Mureș, 2000.
Greer K, Kavitt R. ACG Clinical
 9. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
STOMACULUI ŞI DUODENULUI

9.1. ELEMENTE GENERALE DE SEMIOLOGIE

CHIRURGICALĂ GASTRO-DUODENALĂ
Manifestările clinice principale în ulcerul gastro-duodenal sau durere difuză
afecțiunile stomacului și duodenului sunt în tot epigastrul, în ulcerele acute. Apărarea
reprezentate de durerea în etajul abdominal şi/sau contractura musculaturii abdominale
superior, anorexie, greață și vărsături, sau împăstare epigastrică difuză foarte
manifestările de reflux gastroesofagian dureroasă la palpare apar în ulcerul
(pirozis și regurgitații) precum și gastroduodenal perforat și în perforația
hemoragia digestivă superioară (anemie, ulceroasă acoperită.
hematemeză și/sau melenă). Anamneza De asemenea, palparea poate decela o
este importantă și prin faptul că evidențiază tumoră în regiunea epigastrică, punând
vârsta bolnavului (la tineri sub 40 de ani probleme de diagnostic diferenţial din
este mai frecvent întâlnit ulcerul punct de vedere al apartenenţei de organ
gastroduodenal în timp ce la vârstnici este (stomac, ficat, pancreas, colon transvers).
mai frecvent cancerul gastric), Esenţiale pentru diagnosticul
antecedentele de ulcer sau cancer gastric, afecţiunilor gastro-duodenale sunt datele
precum și prezența sindromului de paraclinice imagistice endoscopice şi
impregnare neoplazică (inapetență, scădere radiologice.
ponderală semnificativă, subfebrilități). Pentru un diagnostic complet sunt
Datorită situaţiei lor anatomice, necesare teste biologice uzuale și teste de
examenul clinic obiectiv al stomacului şi depistare a infecției cu Helicobacter Pylori
duodenului comportă cele patru etape: (HP).
inspecţie, palpare, percuţie şi auscultație. Endoscopia digestivă superioară este
Inspecția regiunii epigastrice poate standardul diagnostic „de aur”: permite
constata distensie epigastrică, în stenoza vizualizarea directă a leziunilor, a peretelui
pilorică decompensată, cancer gastric gastric și a pliurilor gastrice și permite
avansat, dilataţie acută gastrică. În stenoza prelevarea de biopsii. Totodată, endoscopia
pilorică compensată, la indivizii slabi pot fi digestivă superioară poate avea și rol
vizibile undele peristaltice. În cazul terapeutic, permițând efectuarea unor
peritonitelor prin perforație ulceroasă vom procedee de hemostază, stentări ale unor
întâlni aspectul de abdomen imobil cu stricturi, ligaturi de varice esofagiene rupte.
mișcările respiratorii. Examenul radiologic cu substanță de
Palparea poate evidenţia durere contrast (sulfat de bariu) își păstrează
provocată (în punctele xifoidian, subcostal importanța în anumite situații.
drept, subcostal stâng, epigastric), în

9.2. ULCERUL GASTRODUODENAL

NECOMPLICAT
Definiție. Ulcerul gastroduodenal substanță la nivelul peretelui gastric sau
(ulcerul peptic) se definește ca o pierdere de duodenal, cu afectare progresivă dinspre
mucoasă spre seroasă, prin distrugerea gastroduodenal, pentru încetinirea
celulelor epiteliale datorită injuriei acido- vindecării, apariția recidivei și
peptice. refractaritate la tratament.
Epidemiologie. Ulcerul gastroduodenal Factorul psihic este și el important în
rămâne una din cele mai prevalente și ulcerogeneză, fiind cert că stresul crește
costisitoare boli gastrointestinale, cu o semnificativ secreția acidă și de pepsină
incidență anuală cuprinsă între 0,1-0,3% (ulcer de stres).
(de 6-10 ori mai mare la pacienții cu Tot ca factori exogeni au fost
infecție Helicobacter pilory). Fiind o boală incriminați și alimentația inadecvată,
cronică și recurentă, prevalența este mai consumul cronic de alcool, infecțiile
mare decât incidența noilor cazuri, și cronice precum și bolile hepatice cronice.
variază între 5 și 20%. În același timp, rata Clasificare. Ulcerele gastroduodenale
complicațiilor perforative sau hemoragice pot fi acute sau cronice.
se menține ridicată, circa 20% din cazuri. După gradul de profunzime a leziunii
Ulcerul gastric apare de obicei după 40 ulcerele acute se clasifică astfel:
de ani, cu incidenţă maximă în deceniul al - eroziunea gastrică: pierdere de
şaselea de viaţă şi în grupurile socio- substanţă superficială, de întindere
economice cu condiţii precare de trai. variabilă, interesând mucoasa fără să
Repartiţia pe sexe evidenţiază o incidenţă depăşească musculara mucoasei;
aproape egală cu o uşoară predominenţă la - exulcerația simplă (Dieulafoy): apare
bărbaţi. ca o ulceraţie a mucoasei, dar care
Ulcerul duodenal este întâlnit de patru cuprinde în profunzime şi musculara
ori mai frecvent decât ulcerul gastric și mai mucoasei ajungând până în
des la sexul masculin, într-un raport B/F de submucoasă;
4/1-6/1. Apare mai frecvent la vârsta - ulcerul acut profund: leziune de
adultă, cu maxim de frecvenţă între 30-50 aproximativ 1 cm diametru ce pătrunde
ani. progresiv în toate straturile peretelui
Etiopatogenie. Ulcerul gastroduodenal gastric, fiind înconjurată de o zonă de
apare ca urmare a dezechilibrului dintre edem şi hiperemie; se complică
factorii de apărare ai mucoasei frecvent cu hemoragie sau perforaţie.
gastroduodenale (secreția adecvată de Ulcerul cronic are dimensiuni mai mari,
mucus și prostaglandine care constituie de 2-5 cm în diametru; pierderea de
barierele de protecție ale integrității substanţă este înconjurată de infiltrat
epiteliului mucoasei) și factorii de inflamator cronic ce stimulează fibroza, cu
agresiune a acesteia (secreția acido- constituirea în timp de aderenţe fibroase cu
peptică). organele vecine.
Secreția acidă singură, deși este factorul După localizare și statusul secretor
esențial, în absența consumului de AINS și Johnson clasifică ulcerele gastrice în:
a infecției cu Helicobacter pylori nu - tipul I (50-60% din pacienţii cu ulcer
determină ulcer decât în cazul statusului gastric şi se asociază cu grupa sanguină
hipersecretor întâlnit în sindromul AII): ulcer situat pe mica curbură, înalt,
Zollinger Ellison. Peste 70% din ulcerele spre zona fundică a stomacului, care se
gastrice și peste 80% din cele duodenale însoţeşte de gastrită şi reflux duodenal;
sunt HP pozitive. Infecția cu HP și secreţia acidă este scăzută faţă de
consumul cronic de antiinflamatoare normal, datorită scăderii numărului de
nesteroidiene afectează mecanismele de celule parietale.
protecție crescând susceptibilitatea la - tipul II (23-25% din cazurile cu ulcer
agresiunea clorhidropeptică. gastric şi se asociază cu grupa sanguină
Fumatul este considerat un factor de risc 0I): ulcer gastric la nivelul corpului, pe
important pentru apariția ulcerului mica curbură, asociat cu ulcer piloric
 sau duodenal, chiar stenozant; este
considerat secundar din punct de
vedere patogenic ulcerului duodenal iar
secreţia acidă este normală sau
crescută.
- tipul III (23-25% din cazurile cu ulcer
gastric şi se asociază cu grupa sanguină
0I): ulcer gastric antral, prepiloric cu Figura 9.1. Ulcer gastric: aspecte macroscopice
simptomatologie similară ulcerului
duodenal; se însoţeşte de hipersecreţie localizat pe fața anterioară și fața
acidă. posterioară a bulbului duodenal („kissing
Întrucât această clasificare nu ulcer”).
corespundea tuturor posibilităților, Examen clinic. Anamneza evidențiază
Kauffman şi Conter au adăugat: factorii de risc (antecedente de ulcer
- tipul IV: ulcer gastric înalt pe mica gastroduodenal, fumatul, consumul de
curbură, lângă joncţiunea AINS sau infecția cu H. pylori) și
gastroesofagiană; simptomatologia.
- tipul V: ulcer gastric secundar ingestiei Aproximativ 1-3% din pacienți sunt
cronice de aspirină sau antiinflamatorii asimptomatici, în special vârstnicii de peste
nesteroidiene, indiferent de localizare. 65 de ani cu ulcer cauzat de
Această clasificare pare să corespundă antiinflamatoarele nesteroidiene;
comportamentului infecției cu H. pylori: în aproximativ 10% din ulcerele cauzate de
cazurile cu hiperaciditate colonizarea cu H. consumul cronic de AINS debutează printr-
pylori se poate extinde distal în bulbul o complicație.
duodenal, în timp ce la pacienţii cu Simptomatologia este dominată de
hiposecreţie acidă colonizarea se extinde durerea abdominală (simptomul
proximal, spre cardie, cu o activitate în mod principal).
particular mai intensă în zona de tranziţie În ulcerul gastric durerea este localizată
dintre antrul gastric şi cardie. de cele mai multe ori în epigastru, dar
Anatomie patologică. Histologic, funcție de localizarea leziunii poate fi
ulcerele afectează mucoasa întâlnită și retroxifoidian, retrosternal sau la
gastroduodenală trecând dincolo de limita dintre epigastru și hipocondrul stâng.
musculara mucoasei până la nivelul În ulcerul duodenal durerea este localizată
submucoasei sau chiar a straturilor mai în epigastru, hipocondrul drept sau
profunde pe care le poate depăși cu paraombilical drept. Iradierea durerii apare
posibilitatea apariției complicațiilor de de obicei în momentul apariției
tipul perforației sau penetrației. complicațiilor: când ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastric se prezintă de obicei ca penetrează în pancreas iradierea este
leziune unică (80% din cazuri), fiind rareori posterioară, iar când se produce penetrație
dublu sau multiplu. Localizarea cea mai în căile biliare principale, iradierea este
frecventă este pe mica curbură gastrică, în spre hipocondrul drept.
vecinătatea incizurii, urmând apoi faţa Intensitatea durerii este variabilă, fiind
anterioară (5%), faţa posterioară (1%), percepută diferit de la individ la individ, în
regiunea prepilorică şi marea curbură (5%). funcție de pragul de toleranță al acestuia,
La nivelul mucoasei fundice leziunea durerea având caracter de crampă, torsiune
ulceroasă nu apare decât pe un fond de sau arsură adesea cu caracter lancinant.
gastrită atrofică. Durerea „ulceroasă” prezintă specific
Ulcerul duodenal poate fi unic, localizat ritmicitate atât față de ingestia de alimente
cel mai frecvent la nivelul bulbului cât și sezonieră. Astfel, mica periodicitate
duodenal, mai rar postbulbar, sau dublu, se referă la durerea ritmată de ingestia de
alimente. În ulcerul gastric succesiunea ulterior organică (fibroză periulceroasă); în
evenimentelor este masă urmată de durere afara stenozei ulceroase, acest simptom
care progresiv se calmează ușor până la poate fi întâlnit în ulcerele juxtapilorice,
viitoarea masă ce va provoca un nou episod ulcerul piloric și în sindromul Zollinger-
dureros. În ulcerul duodenal durerea este de Ellison.
asemenea ritmată de ingestia de alimente, Hematemeza este elocventă pentru
apărând la 1-2 ore postprandial și poate sângerările ulceroase; ulcerul gastric
apărea matinal; bolnavul percepe senzația sângerează mai frecvent decât ulcerul
de „foame dureroasă” sau durere nocturnă duodenal.
care îl trezește din somn, succesiunea Pirozisul, eructațiile și regurgitațiile
evenimentelor fiind: durere – masă – pauză sunt semne inconstante, prezența lor fiind
(1,5 - 2 ore) – durere – masă. favorizată de localizarea înaltă a ulcerului
Marea periodicitate a durerii este (ulcer juxtacardial), sau prezența unei
determinată de anotimp, astfel perioadele anomalii cardio-tuberozitare asociată
dureroase apar mai frecvent primăvara și ulcerului (hernie hiatală).
toamna, în pusee de 2-6 săptămâni. În Semnele generale sunt sărace, ulcerul
această perioadă bolnavul prezintă gastric necomplicat nu alterează starea
episoade dureroase zilnice, chiar dacă generală a bolnavului. În unele cazuri, în
respectă cu strictețe regimul alimentar. perioadele dureroase, atunci când durerile
Aceste perioade sezoniere dureroase sunt frecvente și intense și bolnavul nu se
variază de la bolnav la bolnav, unii având o poate alimenta din cauza lor se pot
singură perioadă dureroasă pe an, iar alții înregistra scădere ponderală, subfebrilitate,
mai multe. astenie, adinamie, anxietate, iritabilitate.
Durerea întâlnită în patologia ulceroasă Anorexia și scăderea ponderală apar la
poate fi exacerbată de alimente precum aproximativ 50% dintre pacienții cu ulcer
condimente, sosuri, prăjeli, tocături, varză, gastric, din cauza fricii pe care pacientul o
fasole, cafea, tutun, fiind calmată de dezvoltă față de ingestia de alimente,
medicația alcalină sau antispastice; în implicit de debutul episodului dureros, dar
ulcerul gastric durerea se poate ameliora acestea reprezintă și semne de alarmă
odată cu evacuarea conținutului gastric în pentru posibilitatea apariției unui cancer
duoden, în timp ce în ulcerul duodenal gastric.
durerea poate fi ameliorată de ingestia de Examenul clinic obiectiv oferă puține
alimente. elemente caracteristice în ulcerul
Un element semiologic important este necomplicat. Palparea în punctul epigastric
reprezentat de modificarea caracteristicilor sau punctul duodenal poate declanșa sau
durerii, care trădează apariția unei exacerba durerea și poate fi însoțită de
complicații perforative (generalizarea rezistența musculaturii peretelui
durerii la nivel abdominal) sau în cazul abdominal.
penetrației în pancreas (durere În cazul apariției complicațiilor putem
transfixiantă, iradiată în spate). întâlni semne de iritație peritoneală
Vărsăturile sunt inconstante și apar rar, (perforație), clapotaj (stenoza pilorică
inițial ca expresie a hiperacidității gastrice decompensată sau ileus dinamic datorat
și a tulburărilor de evacuare. La bolnavii cu unei peritonite vechi) sau semne obiective
hiperaciditate mare vărsătura calmează ale hemoragiei.
durerea. Date paraclinice. Endoscopia
Analiza vărsăturii trebuie făcută atât digestivă superioară (EDS) reprezintă
calitativ cât și cantitativ: vărsăturile standardul de aur în diagnosticul ulcerelor
abundente, de stază semnifică apariția gastroduodenale. Aceasta permite
stenozei ulceroase, inițial funcțională vizualizarea și evaluarea directă a leziunii,
(spasm și edem piloric și periulceros),
precum și biopsierea leziunii și stabilirea cu În ulcerul duodenal nișa apare ca o pată
certitudine a diagnosticului. opacă de bariu ce iese din contur,
Endoscopic ulcerul gastric se prezintă înconjurată de un inel radiotransparent,
ca o leziune a mucoasei cu o bază expresia edemului perilezional.
albicioasă datorită exudatelor fibrinoide, de Semne radiologice indirecte, în ulcerul
obicei solitar, bine circumscris cu diametrul gastric, sunt retracția sau scurtarea micii
între 0,5 și 2,5 cm. Marginile sunt netede și curburi cu modificarea unghiului gastric
regulate, craterul este rotund sau oval cu prin apropierea pilorului de cardie, aspect
baza neteda, cu pliuri îngroșate, simetrice întâlnit în ulcerele vechi, caloase, ale micii
care radiază tipic spre baza ulcerului și se curburi. În dreptul leziunii ulceroase a micii
termină la marginea acestuia. curburi poate apărea incizura spastică a
Toate ulcerele gastrice necesită biopsii marii curburi datorită spasmului persistent
multiple, obligatoriu și din marginea al musculaturii gastrice ,,degetul care arată
leziunii ulceroase, pentru a stabili prezenţa leziunea”.
malignității (risc de 2-4% de malignitate În cazul nișei benigne apar mai multe
subiacentă). Caracteristicile endoscopice modificări edificatoare pentru diagnosticul
care sugerează malignitate sunt marginea radiologic. Pliurile mucoasei sunt
supradenivelată şi/sau dimensiunea mare simetrice, convergente, vizibile până la
(>3 cm) ale ulcerului. zona de edem periulceros. Un colet
Ulcerul duodenal se prezintă endoscopic radiotransparent, regulat, ce înconjoară
ca o leziune a mucoasei cu o bază craterul este prezent și se datorează
albicioasă (exudate fibrinoide), de obicei edemului perilezional. Nișa benignă este
solitară, bine circumscrisă, cu diametrul proiectată în afara lumenului gastric,
între 0,5 și 2,5 cm; marginile leziunii sunt incizura spastică fiind situată pe peretele
netede și regulate, craterul este rotund sau opus. Linia Hampton este prezentă, aceasta
oval cu baza neteda, cu pliuri îngroșate, fiind o linie radiotransparentă de un mm
simetrice care radiază tipic spre baza grosime care înconjoară craterul ulceros,
ulcerului și se termină la marginea acestuia. semnificând tranziția bruscă dintre
Examenul radiologic. Odată cu mucoasa normală și craterul ulceros.
introducerea endoscopiei flexibile, Ulcerele gastrice maligne pot avea
examinarea radiologică în patologia criterii radiologice benigne în aproximativ
ulceroasă a stomacului și-a pierdut 3-5% din cazuri, de aceea investigația
considerabil din importanță având o
sensibilitate net inferioară pentru
identificarea ulcerațiilor.
Semnul radiologic direct este
reprezentat de ,,nișa ulceroasă”, expresie a
retenției substanței baritate la nivelul
craterului ulceros. În ulcerul gastric nișa
poate avea mai multe forme și dimensiuni:
mică, triunghiulară, sub forma unui spicul,
de talie medie cu sau fără halou în jur. Nișa
pediculată care apare ca un diverticul la
nivelul micii curburi, legată de stomac
printr-un pedicul subțire ne poate sugera
penetrația într-un organ vecin. Aceeași
semnificație clinică o are și nișa Haudek
tipică pentru penetrația ulceroasă (nișa cu Figura 9.2. Aspecte radiologice de nișă, expresie
trei nivele: bariu, lichid de secreție și aer). a unui ulcer gastric (săgeata albă indică o nișă
Haudeck – ulcer gastric penetrant)
 care nu au primit tratament cu inhibitori ai
pompei de protoni.
Cultura are o sensibilitate de 77-92% și
o specificitate de 100%. Se realizează rar,
la cazurile cu rezistență la tratament.
Reacția polimerazică în lanț (PCR) pe
lângă specificitatea și sensibilitatea
superioară culturii, poate detecta și
mutațiile asociate cu rezistență
Figura 9.3. Semne radiologice indirecte de ulcer
antimicrobiană.
Endomicroscopia confocală permite
duodenal
identificarea in vivo a bacteriei vii în
radiologică trebuie completată de EDS și
stomac după aplicarea unei colorații cu
biopsii multiple pentru a exclude
acriflavină. Această metodă prezintă
malignitatea.
dezavantaje ce constau în necesitatea
În ulcerul duodenal semnele indirecte
folosirii unor echipamente scumpe.
sunt convergența pliurilor de mucoasă
îngroșată, deformarea bulbului duodenal și 9.2.1. FORME CLINICE
rigiditatea segmentară, hipermotilitatea, PARTICULARE
aspectul de „treflă” sau „ciocan” al bulbului Ulcerul gastric subcardial.
duodenal, care sugerează prezența leziunii Semiologia ulcerului gastric cu localizare
ulceroase. subcardială îmbracă aspectul unui sindrom
Teste pentru decelarea infecției cu H. „pseudoesofagian”, caracterizat prin dureri
pylori. Testul respirator sau sanguin cu epigastrice înalte și la nivel retroxifoidian
uree reprezintă investigația cu ce apar imediat după ingestia de alimente,
sensibilitatea și specificitatea cea mai mare însoțite de disfagie joasă, intermitentă,
(>95%) pentru diagnosticarea primară a pentru alimente solide. Examinarea
infecției active, pentru monitorizarea radiologică este incertă, diagnosticul de
răspunsului la tratament și pentru certitudine fiind stabilit prin endoscopie
diagnosticul reinfecției. digestivă superioară.
Serologic, prin metoda ELISA se pot Ulcerul gastric prepiloric are
detecta anticorpii de tip IgA și IgG simptomatologia dominată de dureri
îndreptați împotriva diverselor antigene intense ce apar postprandial tardiv, la
bacteriene cu o sensibilitate și specificitate aproximativ o oră de la ingestia de alimente
de > 90%. Datorită remanenței timp și respectă uneori ritmicitatea clasică.
îndelungat a anticorpilor în ser, acest test Durerea cedează la ingestia de alimente și
este util în diagnosticarea infecției primare medicație antiacidă.
și nu în urmărirea eficacității terapiei sau Vărsăturile sunt frecvente și apar tardiv,
pentru diagnosticul reinfectării. noaptea sau chiar a doua zi dimineața,
Testarea fecală a antigenelor H. având drept consecință denutriția și
pylori este ieftină și ușor de folosit în tulburări hidroelectrolitice majore.
special în pediatrie, diagnostichează Tabloul radiologic poate conduce la un
infecția activă și confirmă eradicarea după fals diagnostic de cancer antral, fiind
antibioterapie. specifică imaginea pseudolacunară.
Examinarea histologică din probele Diagnosticul de certitudine este stabilit
prelevate endoscopic are o sensibilitate și de endoscopia digestivă superioară cu
specificitate >95%. O sensibilitate și prelevare de biopsii și examen
specificitate similară o are și testul rapid la histopatologic.
urează. Acest test identifică de asemenea Ulcerul duodenal postbulbar este
infecția activă și se folosește la pacienții situat distal de bulb, pe porţiunea fixă a
segmentului D1, între artera gastro-
 Ulcerul dublu duodenal („kissing
ulcer”) prezintă o leziune cu localizare pe
faţa anterioară şi una pe fața posterioară a
bulbului duodenal; au evoluţie severă,
marcată atât de perforaţie sau penetraţie cât
şi de hemoragie.
Ulcerul dublu, gastric și duodenal.
Leziunea gastrică este secundară
tulburărilor de motilitate și evacuare
gastrică, cauzate de leziunea ulceroasă
duodenală.
Ulcerul duodenal gigant reprezintă o
leziune ulceroasă localizată pe peretele
posterior al bulbului duodenal sau post-
bulbar, cu dimensiuni impresionante de 3-
6 cm și penetrație în pancreas generând o
reacție inflamatorie marcată. Clinic această
leziune determină dureri continue, foarte
intense, cu iradiere posterioară însoțite de
vărsătură și scădere ponderală. Endoscopia
Figura 9.4. Ulcer gastric subcardial (săgețile digestivă superioară descoperă un crater
indică mucoasa esofagiană) ulceros gigant, nișa ulceroasă putând fi
duodenală şi ampulă Vater, pe genunchiul confundată la examenul radiologic baritat
superior al duodenului sau în regiunea cu imaginea bulbului duodenal.
supravateriană a segmentului D2. Reacţia Ulcerele gastroduodenale multiple,
inflamatorie periulceroasă determină recidivante (Sindromul Zollinger
leziuni retractile, cu penetrare în pancreas Ellison) se caracterizează clinic prin durere
şi interesarea ampulei Vater şi chiar a intensă, cu intervale scurte de acalmie, ce
pediculului hepatic. nu respectă marea și mica periodicitate,
Simptomatologia poate cuprinde deseori continuă și rebelă la tratament, cu
vărsături, icter, angiocolită şi chiar fistulă iradiere frecventă dorsal. Datorită
bilio-digestivă de cauză duodenală. hipersecreției acide, vărsăturile sunt
Determină frecvent complicaţii ca abundente (mai mulți litri în 24 ore),
hemoragia şi stenoza şi penetrează de însoțite de steatoree constantă și diaree
regulă în pancreas. Diagnosticul este abundentă și intermitentă. Scăderea
stabilit prin endoscopie digestivă ponderală este marcată și precoce.
superioară; examenul radiologic are ca Endoscopia digestivă și examenul
imagine caracteristică aspectul de „perlă pe radiologic arată localizări multiple ale
fir”, stază în genunchiul inferior al craterelor ulceroase, atipice cu edem și
duodenului sau stenoză postbulbară. hipertrofie excesivă a mucoasei gastrice.
Ulcerele multiple. O formă specială de Gastrinomul pancreatic este depistat de
ulcer duodenal o constituie ulcerele arteriografia selectivă, ecografie,
multiple, situație în care pot coexista ulcere tomografie computerizată. Dozarea
duble duodenale, ulcer duodenal și ulcer gastrinemiei arată valori până la 1000
gastric, ulcere duodenale gigant sau picogr/ml.
sindrom Zollinger Ellison.
 9.3. ULCERUL GASTRODUODENAL
COMPLICAT
mişcare. Sediul inițial al durerii este
9.3.1. PERFORAȚIA ULCEROASĂ
epigastric cu iradiere în hipocondrul drept,
Definiție. Perforația ulceroasă apare în flancul și fosa iliacă dreaptă datorită
cazurile în care un ulcer gastroduodenal, de scurgerii lichidului duodenal pe calea
regulă netratat, evoluează prin erodarea firidei parieto-colice drepte. Ulterior
progresivă a straturilor peretelui, inclusiv durerea se generalizează putând iradia în
seroasa, creând o breșă parietală rotund ambii umeri.
ovalară la nivelul cicatricii ulceroase ce Odată cu trecerea timpului de la debut,
permite exteriorizarea conținutului între două și 12 ore, durerea abdominală
gastroduodenal în cavitatea peritoneală. scade în intensitate creând o senzație falsă
Epidemiologie. Cel mai frecvent de ameliorare, ca apoi, după 12 ore de la
perforează ulcerele duodenale, urmate de debut sa devină minimă dar cu apariția
cele antrale și mai rar cele localizate la fenomenelor generale ale șocului septic,
nivelul corpului gastric. Riscul de de semnele acestuia dominând tabloul clinic.
complicare a ulcerului gastroduodenal cu Vărsăturile sunt inconstante și cu
perforație la pacienții ce nu urmează volum redus la debutul afecțiunii, încetează
tratament medicamentos este de între două și 12 ore pentru ca ulterior să
aproximativ 10%, frecvența fiind mult reapară cu frecvență crescută și abundente,
redusă la pacienții cu medicație adecvată pentru ca în final să devină profuze din
timp îndelungat. Perforația liberă în marea cauza apariției ileusului dinamic.
cavitate peritoneală apare la aproximativ Hemoragia însoțește rar o perforației
5% din pacienți cu ulcer duodenal și ulceroasă.
complică leziunea situată pe fața anterioară Examen clinic obiectiv. Semnele
a duodenului. generale constau în alterarea stării generale
Etiopatogenie. Perforația ulcerului în primele două ore datorită durerilor
gastro-duodenal are ca etiologie în intense urmate de un interval de aparentă
aproximativ 50% din cazuri consumul ameliorare (2-12 ore de la debut); după
excesiv de antiinflamatoare nesteroidiene acest interval starea generală a bolnavului
(AINS), infecția cu Helicobacter Pylori se alterează profund și rapid.
fiind responsabilă de o altă mare parte din La debut (primele 2 ore) bolnavul este
perforații. anxios, cu facies livid sau cenuşiu,
Examen clinic. Anamneza stabilește extremităţi reci, transpirat, temperatură
istoricul de ulcer, debutul brusc al subnormală (35-35,5ºC), respiraţie
simptomatologiei precum și circumstanțele superficială, puls slab, tensiunea arterială
de apariție a perforației: perforaţii pe scăzută, uneori fenomene sincopale.
stomacul gol, perforaţii pe stomacul plin, Între 2-12 ore de la debut bolnavul este
perforaţii după un traumatism, perforaţii aparent mai bine, faciesul îşi recapătă
survenite în cursul unui tratament cu aspectul normal, temperatura normală sau
aspirină, antiinflamatorii nesteroidiene, uşor crescută, puls normal, respiraţie
cortizon. Durerea reprezintă cel mai superficială (de tip costal), bătăi uşoare ale
important și constant simptom. Este aripilor nazale.
intensă, cu debut brusc, descrisă ca o Peste 24 ore de la debut, facies
„lovitură de pumnal” în epigastru, ce peritonitic (suferind, cu ochi înfundaţi în
imobilizează bolnavul, fiind exacerbată la orbite), bătăi ale aripilor nazale, anxietate
fiecare respiraţie profundă, sau la fiecare marcată, puls mic şi rapid, tensiunea
arterială scăzută, temperatura de obicei
crescută, respiraţie dificilă şi rapidă.
Inspecția arată un bolnav imobil, fixat
în poziție antalgică ,,cocoș de pușcă”,
anxios, cu un abdomen escavat, imobil cu
mișcările respiratorii. La indivizii slabi se
poate observa musculatura abdominală
Figura 9.5. Aspecte intraoperatorii de ulcer
contractată.
duodenal perforat
Palparea percepe contractura
generalizată a peretelui abdominal Examenul baritat gastro-duodenal nu
(„abdomen de lemn”): contractură intensă, este indicat în ulcerul perforat, deoarece
tonică, rigidă, permanentă, dureroasă ce nu trecerea bariului în peritoneu agravează
cedează la palpare oricât de blând s-ar fenomenele de peritonită. Radiografia
efectua. Intensitatea maximă a contracturii gastro-duodenală cu substanță de
şi durerii provocate este în epigastru. contrast iodată evidenţiază sediul
Hiperestezia cutanată se poate întâlni în perforaţiei.
primele ore de la perforaţie, pentru ca, după Forme clinice de ulcer perforat
12 ore de la debut contractura peretelui Perforația în peritoneu liber reprezintă
abdominal să diminue în intensitate și să fie forma cea mai frecventă a perforației
înlocuită treptat de apărare musculară ulceroase, este descrisă în detaliu în
pentru ca în final abdomenul să fie sensibil secțiunea precedentă.
şi destins datorită ileusului dinamic. Perforația în peritoneu cloazonat
Percuția evidențiază dispariția matității (blocată). Tabloul clinic iniţial este identic,
hepatice din cauza pneumoperitoneului, cu debut epigastric violent. În orele
accentuând totodată durerea (semnul următoare simptomatologia rămâne
clopoțelului „Mandel”). În stadiile avansate localizată la nivelul epigastrului şi/sau
ale peritonitei se poate percepe o matitate hipocondrului drept, evoluând ca peritonită
deplasabilă pe flancuri sau timpanism localizată. Există posibilitatea peritonitei în
periombilical datorită ileusului dinamic. 2 timpi. Această formă clinică este
Tușeul rectal va evidenția fundul de determinată de oprirea evoluţiei peritonitei
sac Douglas care bombează și este foarte în etajul abdominal superior, datorită
dureros la tact (,,țipătul Douglas-ului”). aderenţelor peritoneale dintre stomac,
Explorări paraclinice. Datele de duoden şi organele din jur preexistente
laborator arată leucocitoză cu neutrofilie, momentului perforaţiei.
hemoconcetrație (hematocrit crescut), uree Perforația acoperită apare de obicei
sanguină crescută, amilazemie ușor atunci când stomacul este gol, și se
crescută. realizează prin obliterarea imediată a
Radiografia abdominală simplă orificiului de perforaţie de către organele
evidențiază prezența pneumoperitoneului din jur, care aderă la zona perforată prin
subdiafragmatic (semn patognomonic) intermediul unei pelicule de fibrină.
definit ca o hipertransparență semilunară ce Debutul este brusc, cu durere epigastrică
apare în primele 6 ore de la perforație. violentă fără generalizare. Contractura
Absenţa pneumoperitoneului nu exclude musculară este localizată în epigastru,
diagnosticul de ulcer perforat, dacă tabloul restul abdomenului fiind suplu. În epigastru
clinic este caracteristic. Concomitent cu se percepe hiperestezie cutanată, tușeul
pneumoperitoneul, pe radiografia rectal nu decelează bombarea Douglasului
abdominală simplă se pot evidenția și mici sau durere la tactul acestuia.
nivele hidroaerice sau ștergerea umbrei Pneumoperitoneul este absent atât clinic cât
psoasului datorită prezenței revărsatului și radiologic, tabloul biologic relevând o
peritoneal. leucocitoză moderată.
 Examen clinic. Apariția penetrației este
sugerată de o schimbare ce apare în tabloul
clinic clasic al ulcerului gastroduodenal, cu
dispariția pattern-ului discontinuu al
simptomatologiei. Dispare caracterul de
mică și mare periodicitate, dispare
ameliorarea durerii în funcție de ingestia
alimentară sau durerea nu mai răspunde la
medicația antisecretorie administrată.
Durerea crește ca și durată, putând fi
percepută ca și durere toracică joasă sau în
zona lombară. Obiectiv se poate percepe o
împăstare dureroasă la nivel epigastric.
Erodarea structurilor vasculare mari
poate produce fistule aorto-enterice cu
sângerare digestivă fudroaiantă
exteriorizată prin hematemeză sau
hematochezie.
Fistulele colice sunt produse de ulcere
Figura 9.6. Ulcer perforat: imagine radiologică ale marii curburi gastrice și se exprimă
de pneumoperitoneu bilateral clinic prin vărsături fecaloide, scădere
ponderală și diaree.
Evoluţia favorabilă presupune dispariția Explorări paraclinice. Datele de
progresivă a simptomatologiei, dar poate laborator, în cazul unei penetrări
evolua spre peritonită localizată (abces pancreatice pot evidenția o
subfrenic) sau generalizată prin perforaţie hiperamilazemie.
în doi timpi. Imagistic se pot evidenția abcese
Perforația în bursa omentală se periviscerale, obstrucții extrahepatice,
întâlnește rar și evoluează clinic ca un fistule coledoco-duodenale exprimate prin
abces subfrenic. aerobilie.
Radiografia cu bariu poate evidenția
9.3.2. PENETRAȚIA ULCEROASĂ Nișa Haudeck, sau în caz de penetrație a
Definiție. Penetrația ulceroasă colonului cu fistulă gastro-colică pasajul
reprezintă perforarea ulcerului prin peretele bariului în cadrul colic.
gastroduodenal dar fără exteriorizarea
conținutului în cavitatea peritoneală,
perforația fiind blocată de un organ cu care
are raporturi de vecinătate (ficat, pancreas).
Dacă organul vecin este cavitar, atunci
apare fistula internă (de obicei canalul
coledoc).
În ordinea frecvenței penetrația
ulceroasă se produce la nivelul
pancreasului, omentului gastrohepatic,
tractului biliar, ficatului, omentului mare,
mezocolonului, colonului și la nivelul
structurilor vasculare. Penetrațiile ce Figura 9.7. Ulcer gastric penetrant în
interesează pilorul sau duodenul produc o pancreas: nișa Haudeck
fistulă gastroduodenală ce se traduce
imagistic prin imaginea de ,,dublu pilor”.
 9.3.3. HEMORAGIA ÎN ULCERUL sesizarea pensării tensiunii arteriale prin
GASTRODUODENAL scăderea valorilor sistolice și creşterea
celor diastolice (datorită vasoconstriției),
Incidența sângerării digestive
semn de gravitate. Tahicardia peste 100
gastroduodenale secundare ulcerului peptic
bătăi/minut, scăderea tensiunii arteriale cu
nu s-a schimbat semnificativ în ultimii 25
peste 20-40 mmHg față de valorile de
de ani, ea fiind întâlnită la aproximativ 15%
referință reprezintă parametrii clinici ai
din pacienți.
unei hemoragii grave. Presiunea venoasă
S-a constatat o ușoară tendință de
centrală scade în şocul hemoragic.
scădere a episoadelor hemoragice cauzate
De asemenea monitorizarea diurezei
de ulcerul duodenal și o creștere pentru
orare este esențială, în hemoragiile grave
sângerările provocate de ulcerele gastrice.
fiind constatată oliguria sau chiar anuria.
Ulcerul duodenal reprezintă cauza cea mai
Pentru a monitoriza un bolnav cu ulcer
frecventă de hemoragie digestivă (30%),
hemoragic este necesară montarea unui
urmată de eroziunile gastrice (27%) și
cateter nazogastric permanent și a unei
ulcerele gastrice (22%).
sonde vezicale; se vor urmări aspectul și
Examen clinic. Hemoragia digestivă
cantitatea aspiratului digestiv, numărul și
superioară (HDS) se exteriorizează prin
frecvența scaunelor, AV și TA precum și
hematemeză şi/sau melenă. Aproximativ
diureza orară.
20% dintre pacienții cu ulcer hemoragic se
Atunci când bolnavul nu repetă melena
prezintă cu melenă și 30% cu hematemeză,
şi hematemeza (sau pe sonda nazo-gastrică
iar 50% dintre pacienți prezintă la debut
nu se exteriorizează sânge), starea generală
atât hematemeză cât și melenă. 5% dintre
se ameliorează, TA, AV și diureza revin la
pacienți pot prezenta hematochezie la
normal, putem afirma că bolnavul prezintă
momentul diagnosticului.
evoluție favorabilă. În caz contrar
Anamneza trebuie să precizeze
(hemoragia continuă sau se reia după ce a
cantitatea de sânge pierdut și viteza
dat semne că s-ar opri), TA scade şi AV
pierderii sangvine (numărul și frecvența
creşte (deşi pacientul este transfuzat),
hematemezelor și a melenei, respectiv
diureza scade, semnele de anemie acută
hematochezia), factori importanți de
(paloare, transpiraţii reci, sete intensă,
apreciere a severității unei sângerări
lipotimie) persistă sau se accentuează
digestive.
putem afirma că evoluția bolnavului este
Examenul clinic al abdomenului este
nefavorabilă și luăm în calcul tratamentul
de obicei sărac în elemente diagnostice, dar
invaziv, endoscopic și/sau cel chirurgical.
examenul clinic general este esențial în
Explorări paraclinice. Dintre
stabilirea gravității sângerării digestive.
investigațiile de laborator
Uneori pacienții pot prezenta stare de șoc
hemoleucograma oferă date esențiale
hemoragic rapid instalat după debut, alteori
despre prezența sângerării și gravitatea
semnele clinice ale șocului hemoragic apar
acesteia prin demonstrarea valorilor
mai târziu.
scăzute ale hemoglobinei, hematocritului și
Principalele semne clinice sunt cele de
numărului de hematii. Dacă hematocritul
anemie acută (paloare, transpiraţii reci,
este normal dar sunt prezente semne clinice
amețeală și tendință la lipotimie, senzație
de hemoragie, cel mai probabil hemoragia
intensă de sete), modificări ale pulsului
este gravă, rapidă, iar hemodiluţia nu s-a
(tahicardie, puls filiform) și tensiunii
instalat încă; de asemenea, în hemoragiile
arteriale (hipotensiune); referitor la
grave se înregistrează leucocitoză. Valorile
modificările tensionale trebuie cunoscută
hemogramei sunt monitorizate orar, iar
valoarea TA anterior hemoragiei, deoarece
scăderea acestora în ciuda terapiei, asociat
la hipertensivi se pot înregistra valori
cu manifestările clinice menționate
aparent normale; în acest sens mai utilă este
anterior, trădează o hemoragie digestivă
gravă sau care continuă. epigastru sau etajul abdominal superior, cu
Scăderea hematocritului la 20-30%, caracter colicativ (hiperperistaltism
respectiv a hemoglobinei la 5-8 g% sunt gastric), care cedează spontan sau după
indicatori ai unei hemoragii grave. evacuarea conținutului gastric (prin
Glicemia și ureea sanguină pot vărsătură sau prin golirea conținutului
înregistra valori crescute. gastric în duoden). În evoluție caracterul
Testele de coagulare, grupul sangvin durerii abdominale se modifică, își pierde
AB0 și Rh sunt obligatorii în hemoragiile aspectul de colică și devine moderată ca
ulceroase. intensitate și persistență fiind însoțită de
Endoscopia digestivă superioară senzația de plenitudine epigastrică
stabilește locul și sursa sângerării și permite progresivă (stadiul de stenoză
efectuarea hemostazei într-un număr decompensată).
semnificativ de cazuri. Vărsăturile sunt în faza compensată
spontane, conțin suc gastric și alimente
9.3.4. STENOZA PILORICĂ
recent ingerate, sunt frecvente și reduse
ULCEROASĂ
catitativ; în faza decompensată devin
Definiție. Stenoza reprezintă îngustarea abundente, apar rar și fără efort de vărsătură
lumenului gastric sau duodenal prin și conțin alimente ingerate în zilele
hiperplazia ţesutului fibroconjunctiv de la precedente, fetide, nedigerate, vechi.
nivelul şi din jurul ulcerului. Stenoza Examenul obiectiv al abdomenului
pilorică este termenul generic folosit atât decelează în faza compensată clapotaj
pentru obstrucția determinată de un ulcer gastric intermitent (matinal), și permite la
prepiloric cât și pentru ulcerul bulbar; mult indivizii slabi vizualizarea la nivelul
mai rar stenoza ulceroasă poate apare la peretelui abdominal a contracțiilor intense
nivel cardiotuberozitar, mediogastric, ale stomacului sub formă de unde
antral sau postbulbar. peristaltice (semnul Kusmaul). În faza
Etiopatogenie. Deși un grad de stenoză decompensată examenul obiectiv al
funcţională poate fi prezent și în faza de abdomenului decelează bombarea
debut a bolii ulceroase (spasmul declanşat epigastrului, cu clapotaj ce devine
de ulcer şi edemul periulceros), cu permanent și stază gastrică prezentă.
simptome fugace şi temporare care dispar Examenul clinic general poate să nu
după tratamentul medical, stenoza pilorică ofere foarte multe elemente în faza
organică apare după o evoluţie îndelungată compensată, dar în stadiul de stenoză
a ulcerului, când se produce o cicatrice pilorică decompensată sunt prezente
ulceroasă fibroasă, rigidă, care determină o semnele generale de deshidratare (edeme,
stenoză parietală organizată ce reduce cașexie, tahicardie, scăderea, tensiunii
progresiv lumenul gastric sau duodenal. arteriale, oligurie sau chiar anurie). În final,
Examen clinic. Stenoza pilorică datorită vărsăturilor abundente prin care se
prezintă două stadii clinice evolutive, pierd ioni de clor și hidrogen pot apare
progresive: stadiul inițial este cel de tulburări ale stării de conștiență mergând
stenoză compensată, respectiv în evoluție până la coma alcalozică hipocloremică
se intră în stadiul de stenoză pilorică (sindrom Darrow).
decompensată. Tubajul gastric à jeune decelează
Anamneza stabilește trecutul ulceros, lichid de stază gastrică în cantitate mai
debutul bolii, perioada de evoluție mare de 50 ml, în fazele inițiale ale
necomplicată precum și apariția semnelor stenozei, ulterior aspiratul gastric devine
de stenoză. abundent, fetid.
Simptomatologia reflectă evoluția Explorări paraclinice. Investigațiile
anatomică a leziunii. Inițial apare durerea de laborator pot fi normale în faza
abdominală intermitentă, localizată în compensată, fără dezechilibre majore. Pe
măsură ce survine decompensarea stenozei
apare hemoconcentrația (creșterea
hematocritului și hemoglobinemiei),
creșterea ureei și creatininei sangvine,
hipoproteinemie. Foarte importante sunt
dezechilibrele acido-bazice (alcaloză) și
ionice sangvine (hipopotasemie,
hipocalcemie și hipocloremie).
Endoscopia digestivă superioară
obiectivează stenoza, stabilește
diagnosticul și apreciază cantitativ lichidul
de stază. În faza compensată este posibilă
trecerea, cu dificultate, a endoscopului în
aval de obstacol. În faza decompensată
depășirea cu endoscopul a zonei de stenoză
devine imposibilă, și permite evidențierea
stazei gastrice abundente.
Prin efectuarea biopsiilor endoscopice
se poate diferenția stenoza ulceroasă de o Figura 9.9. Stenoză pilorică. A: aspectul general
stenoză malignă. al stomacului dilatat; B: zona de stenoză
Examenul baritat radioscopic cicatricială ulceroasă; C: cicatricea ulceroasă de
gastroduodenal evidențiază pe fața posterioară a stomacului.
hiperperistaltism gastric cu evacuare contrast permite evidențierea imaginii
gastrică întârziată și uneori cu reziduu tipice de „stomac în lighean” sau
baritat în faza inițială, compensată a „chiuvetă”, polul inferior gastric ajungând
stenozei. În faza de stenoză decompensată sub crestele iliace, iar deasupra coloanei
decelează absența undelor peristaltice și baritate se poate vedea o cantitate mare de
lipsa evacuării gastrice. stază gastrică prin care bariul „cade”
Radiografia baritată gastroduodenală asemenea unor fulgi de zăpadă.
evidențiază în faza compensată stomac uşor
dilatat, în formă de sabot, cu lichid de
hipersecreţie, prezența stenozei piloro- 9.3.5. MALIGNIZAREA ULCERULUI
bulbare, uneori nişa. În faza decompensată GASTRIC
examenul radiologic gastro-duodenal fără
contrast poate arăta prezența unui nivel Definiţie. Malignizarea ca și
hidroaeric voluminos pe aria de proiecție complicație a ulcerului gastric presupune
gastrică; administrarea substanței de asocierea histologică a leziunilor benigne
cu cele maligne la nivelul craterului
ulceros.
Se consideră că riscul malignității
subiacente ulcerului gastric este de 2-4%,
ulcerul micii curburi orizontale şi cel situat
la nivelul unghiului gastric fiind mai des
implicate.
Examen clinic. Anamneza surprinde
modificarea tabloului ulceros cu durere
epigastrică permanentă şi refractară la
Figura 9.8. Imagini radiologice de stenoză
tratament. Examenul clinic evidențiază
pilorică ulceroasă (bariul cade ca „fulgii de
semnele sindromului de impregnare
nea” în stomacul dilatat și aspect de stomac în
neoplazică, cu inapetență, scădere
„chiuvetă”)
ponderală semnificativă, subfebrilități evidenția modificări în dinamică ale nişei,
vesperale și transpirații nocturne. care se măreşte, devine neregulată, plată, se
Explorări paraclinice. Endoscopia cu încastrează; pliurile mucoasei gastrice sunt
biopsii multiple de la nivelul craterului amputate la distanţă de nişă (nişa în
ulceros și al marginilor acestuia permite lacună); peretele gastric este rigid deasupra
stabilirea diagnosticului de certitudine. şi sub nişă.
Radiografia gastroduodenală poate

9.4. TUMORILE STOMACULUI

9.4.1.TUMORILE BENIGNE ALE Tumorile non-epiteliale pot fi
STOMACULUI mezenchimale (mai frecvent leiomiomul),
disgenetice (hamartoame, coristoame),
Tumorile benigne gastrice sunt relativ,
pseudotumori benigne (pancreas aberant)
rare având originea în diversele elemente
sau pseudotumori inflamatorii (granulomul
epiteliale şi mezenchimale ce intră în
eozinofil, polipul hiperplazic,
structura stomacului.
pseudopolipul).
Epidemiologie. Incidența tumorilor
Macroscopic, leziunile pot fi unice sau
benigne gastrice este rară, 5-7% din totalul
multiple cu bază de implantare sesilă sau
acestor tumori fiind întâlnite spre decadele
pediculată, bine delimitate sau difuze,
5 și 6 de viață. În 40% din cazuri acestea
ulcerate sau nu.
sunt reprezentate de polipi iar în alte 40%
Ca și localizare în ordinea frecvenței
de tumori cu origine în musculatura
sunt polul inferior gastric, corp și fornix.
stomacului.
Pot avea evoluție endolumenală
Etiopatogenie. Deși etiopatogenia
(intragastrică), extralumenală, difuză în
tumorilor gastrice benigne nu este complet
peretele gastric sau mixtă.
elucidată, sunt incriminați în apariția lor
Examen clinic. Anamneza nu aduce
factori genetici, familiali, inflamații cronice
elemente semnificative întrucât
ale mucoasei, regim alimentar ce conține
simptomatologia tumorilor gastrice
factori iritanți pentru mucoasă, anemie, în
benigne este adesea săracă și nespecifică. În
special anemia Biermer, consumul de
cele mai multe cazuri sunt asimptomatice
cafea, alcool și fumatul, dar fără a avea
până la momentul apariției complicațiilor.
dovezi concrete asupra implicării acestor
Simptomatologia este variabilă,
factori în procesul de geneză tumorală.
reprezentată de durere, vărsături sau
Anatomie patologică. Tumorile
hemoragie digestivă.
gastrice benigne pot lua naștere din oricare
Durerea este nesistematizată,
din straturile peretelui gastric.
influențată de schimbarea poziției, cu
Tumorile gastrice benigne epiteliale
localizare epigastrică cel mai frecvent.
(polipii) sunt importante fiind mai frecvent
Sângerarea digestivă poate fi ocultă,
întâlnite și datorită riscului de malignizare,
caz în care pacientul se prezintă cu semnele
în special polipii adenomatoși și polipii
unei anemii cronice: astenie fizică, dispnee,
hiperplastici (adenom cilindric). Riscul de
oboseală, paloare. Alteori hemoragia
malignizare crește cu dimensiunea
digestivă se exteriorizează ca hematemeză,
polipului, fiind mai mare în polipii
sau melenă în cantităţi moderate, datorate
adenomatoși peste 1,5 cm. De asemenea,
ulceraţiei tumorale.
polipii gastrici se pot asocia cu polipi
Vărsăturile sunt rebele și intermitente
localizați în alte segmente ale tractului
cauzate de hipersecreție gastrică sau de
gastrointestinal sau pot fi asociați
obstrucția pilorului prin angajarea unei
sindroamelor polipozice (sindromul Peutz-
tumori pediculate.
Jeghers).
Datorită anaclorhidriei poate apărea
 Figura 9.11. Forme rare de tumori gastrice:
Figura 9.10. Polip gastric (în vecinătatea unui limfom gastric (sus) și GIST gastric (jos)
cancer gastric ulcero-vegetant)
diaree. 9.4.2. TUMORILE GASTRICE
Starea generală nu este alterată, apariția MALIGNE
unor manifestări generale semnificând de Tumorile gastrice maligne continuă să
regulă degenerare malignă. ridice probleme sistemelor de sănătate prin
Examenul clinic obiectiv oferă date frecvența crescută, agresivitate și mai ales
incomplete. Inspecţia oferă, rareori, prin rata scăzută de curabilitate în stadiu
informaţii asupra prezenţei unei tumori simptomatic.
gastrice, prin bombarea epigastrului. Adenocarcinomul reprezintă 95% din
Palparea poate evidenţia împăstare tumorile maligne ale stomacului. Alte tipuri
epigastrică sau prezenţa unei tumori tumorale sunt mai rar întâlnite: limfomul
epigastrice localizate, de obicei, la dreapta gastric și alte tipuri de sarcoame 4%;
liniei mediane (în tumori mezenchimale cu tumorile stromale 1%; foarte rar stomacul
evoluţie extragastrică). Percuţia poate poate fi sediul unor metastaze ale
constata matitate în tumori mari. cancerelor cu altă localizare primitivă.
Date paraclinice. Datele de laborator Epidemiologie. Cancerul gastric este
pot confirma anemia produsă de sângerările răspândit la nivel mondial însă incidența
oculte sau manifeste. Testul detecției variază funcție de zona geografică fiind mai
hemoragiilor oculte din scaun poate orienta mare în Asia și Japonia și mai scăzută în
diagnosticul sindromului anemic către Europa și SUA. Deși incidența globală a
tubul digestiv. adenocarcinomului gastric a scăzut în
Endoscopia digestivă superioară este ultimii ani, continuă să reprezintă o cauză
examenul de elecție care conferă date importantă de mortalitate prin cancer din
asupra localizării, numărului, volumului și lume.
aspectului macroscopic. Dacă nu sunt Grupa de populaţie cea mai afectată de
ulcerate, leziunile sunt acoperite de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un
mucoasă de aspect normal. Permite vârf în jur de 60 ani şi foarte rar sub 30 ani.
efectuarea biopsiei pentru diagnostic La bărbaţi boala este mai frecventă (B/F =
histologic. 2-3/1) cu o medie nesemnificativă între
Tranzitul baritat esogastroduodenal rural şi urban dar mai ridicată la categoriile
evidențiază pentru tumorile cu evoluţie sociale defavorizate Rasa albă este mai
endogastrică o imagine lacunară mică, afectată, raportul fiind de 10/6.
rotundă, omogenă, cu pliurile mucoasei Etiopatogenie. Deși cauzele cancerului
conservate până în apropierea tumorii; în gastric nu sunt complet elucidate, se
tumorile cu evoluţie extragastrică conturul consideră că sunt implicați în procesul de
gastric este împins, realizând o falsă carcinogeneză mai mulți factori de risc:
imagine diverticulară.
- infecția cu H. pylori crește riscul Anatomie patologică. Din punct de
apariţiei cancerului gastric de 8,7 ori în vedere histologic există două tipuri
15 ani; distincte de adenocarcinom gastric: tipul
- o serie de afecțiuni gastrice: ulcerul intestinal şi tipul difuz, ambele fiind
gastric, polipii adenomatoşi, gastrita asociate cu infecţia H. pylori.
hipertrofică pseudopolipoidă Tipul intestinal este mai frecvent în
Ménétrier, gastrita atrofică, anemia regiunile cu o incidență ridicată a bolii și
pernicioasă Biermer, gastrita cronică apare la pacienţii mai în vârstă. Histologic
hipertrofică; este bine diferențiat dar are tendința la
- refluxul gastroesofagian și diseminare hematogenă.
antecedentele de ingestie de sodă Tipul difuz apare la pacienți mai tineri şi
caustică cresc de asemenea riscul. pare asociat cu grupa de sânge A.
Alți factori de risc țin de regimul Histologic este slab diferențiat şi prezintă
alimentar și de viață: celule în „inel cu pecete” caracteristice. Are
- Dieta săracă în lapte, proteine animale, tendință de diseminare limfatică şi prin
legume, fructe şi vitamine dar bogată în extensie locală.
sare, carbohidraţi, amidon şi alimente Macroscopic (clasificarea Marson și
afumate are un mare risc cancerigen. Dawson) se disting trei forme: vegetantă
Legumele şi fructele au un rol protector (proeminențe sau muguri cărnoși de diverse
bine precizat, se pare, prin conţinutul mărimi întâlnită mai frecvent pe zona
lor bogat în vitamin C şi beta-caroten. cardio-tuberozitară și a corpului gastric),
- Tutunul şi alcoolul nu par factori de ulcerată (ulcerație de dimensiuni variabile
risc majori în carcinogeneza gastrică, cu margini proeminente și bază indurată,
decât dacă se consumă exagerat având localizată frecvent antral), infiltrativă
un risc între 1,5-2. (îngroșare parietală cu absența pliurilor
- Unele profesii precum tipografi, mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot
pictori, muncitori din industria stomacul).
metalelor, din industria ceramică, a Linita plastică este forma tipică de
cauciucului, din minele de cărbuni şi cancer infiltrativ, putând cuprinde stomacul
pescarii par să aibă risc crescut de în întregime, acesta căpătând aspectul unui
cancer gastric, fără a se putea dovedi tub rigid.
clar factorii implicaţi în apariţia bolii. Localizarea cea mai frecventă la nivelul
stomacului a adenocarcinomului este zona
antrală (51-60%), urmată de mica curbură
(20%) şi marea curbură gastrică (20%) şi,
mai rar zona cardio-tuberozitară (12-15%).
Extensia locală a cancerului gastric se
produce axial, prin submucoasă,

Figura 9.12. Cancerul gastric aspecte Figura 9.13. Forme topografice de cancer
macroscopice. A: infiltrativ (aspect exterior) și B: gastric: cardial (săgețile indică mucoasa
infiltrativ (pe secțiune); C: vegetant; D: ulcerat esofagiană invadată tumoral) și prepiloric.
 Figura 9.14. Cancer gastric avansat cu invazia
splinei și a cozii pancreasului.
Figura 9.15. Cancer gastric cu bloc adenopatic
aproximativ 6 cm sub tumoră și 6-8 cm perigastric
deasupra acesteia; pe orizontală extensia
adenocarcinomului cuprinde succesiv Perioada de stare se caracterizează prin
mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa anorexie, iniţial selectivă pentru carne,
și în continuare organele vecine (colon, grăsimi, dulciuri, pâine, apoi totală.
ficat, pancreas, diafragm, peritoneul Pierderea ponderală importantă
parietal). inexplicabilă poate fi o manifestare
Odată cu invazia seroasei gastrice se precoce.
poate produce și extensia peritoneală, cu Durerea abdominală, iniţial percepută
apariția carcinomatozei peritoneale, ca o senzaţie de plenitudine, de greutate
epiplooice sau a metastazelor ovariene epigastrică intermitentă, neritmată de mese,
(tumora Krukenberg) și ombilicale (semnul crește ulterior în intensitate; nu este
Sister Mary-Joseph). influenţată de tipul alimentaţiei, nu cedează
Cancerul gastric este limfofil, cu la alcaline şi antispastice. Când se
extensie precoce în ganglionii permanentizează semnifică invazia în
locoregionali, periaorto-cavi, mediastinali ţesuturile şi organele vecine.
și supraclavicular stâng (semnul Virchow- Vărsăturile pot fi prezente în orice
Troisier). localizare a adenocarcinomului gastric dar
Prin diseminare vasculară venoasă pot sunt frecvente și constante în cancerul
apare metastaze la distanță, cu orice antral (vărsături de stază determinate de
localizare dar mai frecvent hepatice, stenoza pilorică malignă); uneori conțin
pulmonare și osoase. sânge digerat, în timp ce în cancerul de corp
Examen clinic. Anamneza poate pune gastric sunt apoase („apa de cancer”).
în evidență simptome nespecifice, iar în Senzația de saţietate precoce este
stadiile incipiente cancerul gastric poate fi întâlnită în cancerul de corp gastric cu
complet asimptomatic. stenoză mediogastrică.
Simptomatologia este polimorfă, Disfagia și regurgitațiile sunt întâlnite
tabloul clinic fiind împărțit într-o perioadă în cancerele proximale care invadează
de debut și o perioadă de stare. cardia. Sughițul poate apare în localizarea
În perioada de debut simptomatologia cardiotuberozitară prin invazia
(„complexul de debut al cancerului gastric” diafragmului.
Rokitanski-Aschoff) este nespecifică: Tulburările de tranzit intestinal au ca
tulburări dispeptice vagi, diminuarea expresie diareea ce se datorează
progresivă a apetitului, denaturarea hipoacidităţii. Melena apare în cancerele
gustului pentru cafea, alcool, tutun, ulcerate, vegetante, dar în majoritatea
alimente, modificarea comportamentului cazurilor hemoragia digestivă este ocultă
cu apatie, nervozitate, subfebrilitate, conducând la apariția sindromului anemic
artralgii. Uneori poate debuta printr-un feripriv.
episod acut de HDS. Examenul clinic obiectiv, deși sărac în
elemente specifice poate atrage atenția În funcție de manifestarea clinică
asupra neoplaziei gastrice. dominantă se pot distinge următoarele
Inspecția decelează coloraţia „galben- forme clinice simptomatice:
pai” a tegumentelor, ca semn de anemie şi - forma anemică se caracterizează prin
impregnare neoplazică, semne de denutriţie instalarea precoce a unei anemii de tip
cu pierderea tonusului muscular, bombare feripriv, ca urmare a sângerărilor mici
supraombilicală, în cancerul gastric al marii şi repetate, cu apariţia tardivă a
curburi sau distensia regiunii epigastrice, în semnelor de impregnare neoplazică. În
cancerul antro-piloric stenozant. situația pacienților trecuți de 50 de ani
Tumora gastrică se palpează în cancerul cu anemie feriprivă fără altă cauză
avansat, cu localizare antrală, sau pe marea decelată și cu test pentru sângerările
curbură şi are următoarele caractere: oculte pozitiv în scaun se recomandă
mărime variabilă, consistenţă dură, examinarea endoscopică a tubului
suprafaţă neregulată, contur neregulat, digestiv.
mobilitate prezentă – când se dezvoltă pe - Forma dispeptică evoluează cu semne
marea curbură şi fixă când este antrală, sau de împrumut ale altor gastropatii sau a
pe mica curbură. Fixitatea tumorii adesea unor afecţiuni hepatobiliare, urmate de
denotă existența unei tumori avansate local scădere ponderală şi astenie.
ce invadează organe vecine și este în - Forma gastralgică este urmarea unui
majoritatea cazurilor nerezecabilă. Mai ulcer care s-a malignizat sau a unui
frecvent tumora gastrică neregulată, fermă cancer ce invadează organele vecine, în
se palpează în cazul sarcoamelor. special pancreasul. De multe ori
Percuția decelează aria hepatică mărită metastazele apar precoce.
(hepatomegalie) în cancerul cu metastaze - Forma febrilă este mai frecventă la
hepatice sau matitate deplasabilă pe tineri, evoluează cu stări subfebrile ca
flancuri în carcinomatoza peritoneală. urmare a necrozelor tumorale şi
În cancerul gastric avansat examenul rezorbţiei de pirogeni şi prezintă
fizic poate decela hepatomegalie metastaze precoce.
(metastaze hepatice), lichid de ascită, - Forma caşectică apare în stadii
tumori diseminate intraperitoneal avansate de boală.
(carcinomatoză peritoneală), metastaze Date paraclinice. Datele de laborator
ombilicale (semnul „Mary Joseph”) sau pot indica VSH crescut, anemie
metastaze ganglionare supraclavicular microcitară, hipocromă, feriprivă. Testul
stâng (semnul Virchow-Troissier). guaiac pozitiv arată prezența sângerărilor
La tușeul rectal cartonarea fundului de digestive în scaun. Chimismul gastric
sac Douglas sau chiar o tumoră palpabilă (utilizat mai rar în prezent) arată hipo sau
(semnul Blumer) traduc carcinomatoza anaciditate, iar examenul citologic al
peritoneală. sucului gastric obținut poate decela celulele
tumorale.
Markerii tumorali (CEA - antigenul
carcinoembrionar, CA 19.9) pot avea
semnificație diagnostică dacă sunt crescuți,
dar mai ales sunt utili în monitorizarea
postterapeutică: dacă au fost inițial crescuți
negativarea postoperatorie presupune o
rezecție completă, dar vor crește din nou
dacă apare recurența bolii; nu se
Figura 9.16. Semnul Mary Joseph (metastază negativează postoperator în rezecţiile
ombilicală în cancerul gastric) incomplete sau dacă sunt prezente
 Figura 9.17. Endoscopie gastrică: tumoră
submucoasă (GIST gastric)
metastaze (uneori nedecelate clinic, Figura 9.18. Tranzit baritat gastric (cancere
imagistic și nici chiar intraoperator. gastrice): lacună malignă (sus); stenoză
Investigațiile imagistice se orientează mediogastrică malignă (jos, stânga); nișă
către diagnosticul tumorii gastrice primare malignă (jos dreapta).
și stadializarea acesteia.
Endoscopia digestivă superioară cu peretelui gastric și invazia organelor și
biopsie reprezintă ,,standardul de aur” structurilor vecine, dar poate stabili și
permițând localizarea tumorii şi prezența invaziei ganglionare.
diagnosticul histologic prin biopsia Pentru diagnosticul metastazelor la
tumorală. distanță se indică tomografia
Radiografia baritată gastroduodenală computerizată torace-abdomen și pelvis
nu mai este absolut necesară în cancerul dar ecografia și radiografia pulmonară pot
gastric, prezentând riscul subdiagnosticării. fi utilizate în evaluarea imagistică inițială.
Cancer gastric vegetant apare ca o lacună CT craniu poate fi indicată în suspiciunea
constantă şi fixă având contur neregulat, cu clinică de metastaze cerebrale.
rigiditatea peretelui gastric supra şi Radiografiile osoase și scintigrafia pot fi
subiacent lacunei și diminuarea capacității utilizate în diagnosticul metastazelor
stomacului. Cancerul gastric ulcerat apare osoase, dar în prezent PET-CT poate
radiologic ca o nişă plată, mare, încastrată identifica aceste leziuni cu o mai mare
în conturul gastric (nişă în lacună, în acuratețe; rămâne totuși o investigație
menisc), pliurile gastrice apar amputate la utilizată selectiv în stadiile clinice avansate
distanţă de nişă. Cancerul gastric infiltrativ şi pentru pacienţii cu risc operator mare.
se caracterizează radiologic prin Pentru a exclude carcinomatoza
diminuarea supleţei peretelui gastric, cu peritoneală, care poate fi subdiagnosticată
stomac retractat, alungit, în „corn de bou” prin metodele imagistice menționate, se
în linita plastică, respectiv cu o îngustare recomandă, de asemenea selectiv,
circulară la nivelul antrului sau corpului în laparoscopia diagnostică; se va putea
schirul gastric. În stenoza pilorică astfel stabili extensia peritoneală
neoplazică radiologic se constată (metastaze peritoneale, epiplooice care se
amputarea antrului iar stomacul nu atinge vor și biopsia); prin utilizarea ecografiei
niciodată volumul din stenoza pilorică intraoperatorii laparoscopia permite și
benignă. stabilirea invaziei locale sau decelarea unor
Ecoendoscopia gastrică este esențială metastaze hepatice subdiagnosticate
în stabilirea gradului de penetrare a anterior.
 BIBLIOGRAFIE

1. Amin M, Edge S. AJCC Cancer disease: a Danish nationwide cohort

Staging Manual (8th Edition). study. Scand J Gastroenterol, 2016,
Springer, 2017. 51:1165–71.
2. Angelescu N (sub red.). Tratat de 11. Onisei OC (coord.). Elemente de
patologie chirurgicală, vol. I. Editura diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
Medicală, Bucureşti, 2003. Timișoara, 1997, 196-210.
3. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare 12. Popescu I (sub red.). Tratat de
clinică și anamneză. Editura Medicală chirurgie, Vol. IX, Partea a II-a –
Callisto, București, 2012. Chirurgie generală. Editura Academiei
4. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Române, București, 2009.
chirurgicală – tub digestiv și glande 13. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
anexe. Editura Scrisul Românesc, Chirurgie. Editura Academiei Române,
Craiova, 1981. Bucureşti, 2015
5. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, 14. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
Medicină internă - Gastroenterologie. București, 1986.
Editura Medicală Universitară, 15. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB,
Craiova, 2015. Northfield TC. Risk assessment after
6. Fashner J, Gitu A. Diagnosis and acute upper gastrointestinal
treatment of peptic ulcer disease and H. haemorrhage. Gut, 1996, 38:316–21.
pylori infection. Am Fam Physician, 16. Smyth E. Gastric cancer: ESMO
2015, 91(4):236-242. Clinical practical guidlines for
7. Ghelase F (sub red.). Chirurgie, vol. III, diagnosis, treatment and follow-up.
Patologie chirurgicală. Editura Ann Oncol, 2016, 27(suppl 5):v38-v49.
SITECH, Craiova, 2013. 17. Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL et
8. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, al. Perforated and bleeding peptic
Semiologie chirurgicală. Editura ulcer: WSES guidelines. World J
SITECH, Craiova, 2012. Emerg Surg, 2020,
9. Griffen F, Paige J, Shah S, Sweeney M. 15(3),https://doi.org/10.1186/s13017-
Stomacul și duodenul. În: „Chirurgie 019-0283-9.
generală și specialități chirurgicale”, 18. Vasile I, Pasalega M, Munteanu M
ediția a VI-a (sub red. Lawrence P, (sub red.). Semiologie chirurgicală.
O’Connell JB, Smeds M). Editura Manual pentru studenți. Editura
Hipocrate, București, 2021, 167-192. Medicală Universitară, Craiova, 2014.
10. Lolle I, Møller MH, Rosenstock SJ. 19. Vilcea ID, Mirea CS, Vasile I. Surgical
Association between ulcer site and semiology. Editura Sitech, 2016.
outcome in complicated peptic ulcer
 10. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
INTESTINULUI SUBŢIRE

În patologia jejuno-ileonului anamneza sub formă de scaune cu sânge roşu (în

este săracă şi necaracteristică, sângerările joase şi abundente).
simptomatologia fiind dominată de durerea Vărsăturile, apar după debutul durerii,
abdominală, vărsături și tulburări de tranzit la intervale variabile, în funcţie de sediul
intestinal. În majoritatea cazurilor obstacolului, fiind precoce în ocluziile
diagnosticul este stabilit în faza înalte sau tardive (după 2-3 zile) în ocluziile
complicațiilor hemoragice, ocluzive sau joase.
perforative, când simptomatologia devine La început vărsăturile sunt reflexe, cu
specifică acestor sindroame. conţinut gastric şi bilios; devin fecaloide
Durerea abdominală din afecţiunile după 10-14 ore de la debut, când se
chirurgicale ale intestinului subţire este instalează dilataţia intestinului în amonte
determinată de factorul mecanic prin de obstacol.
obstacol intra- sau extrinsec (ocluzie sau Volumul şi frecvenţa vărsăturilor sunt
subocluzie intestinală), vascular ischemic dependente de sediul ocluziei: vărsături
(infarctul intestinal) sau de iritație incoercibile, în ocluziile cu sediul duodenal
peritoneală (perforația intestinală). şi jejunal superior, volumul/24 de ore
Durerea intestinală este localizată putând ajunge la 3-4 litri sau vărsăturile
periombilical, are caracter colicativ, apar la intervale neregulate în ocluziile
iradiază în flancuri şi hipocondrul stâng, se ileonului terminal, în cantităţi care pot
calmează după antispastice, vărsături şi atinge 5-7 litri/24 ore.
uneori după debaclu diareic. Dintre semnele generale febra și
Durerea permanentă, cu debut brusc are scăderea ponderală recentă și importantă
semnificația unei perforații intestinale constituie elemente semiologice importante
blocată. în patologia intestinului subțire.
Tulburările tranzitului intestinal Examenul clinic obiectiv. Inspecţia
(oprirea completă sau incompletă a abdomenului oferă date utile diagnosticului
tranzitului printr-un obstacol funcţional în ocluzii şi tumori intestinale. În ocluzii
sau organic) reprezintă suferinţa de distensia segmentului de intestin
importanţă chirurgicală majoră, întrucât, supraiacent obstacolului se face rapid.
indiferent de natura sa, în cele mai multe Iniţial, la subiecţii slabi, se poate urmări
situaţii soluţia terapeutică este cea unda peristaltică care se pierde la nivelul
chirurgicală. Ori de câte ori dereglarea se obstacolului. Treptat această contracţie
face în sensul încetinirii sau stopării slăbeşte, pentru ca în final ansa să devină
tranzitului, ne aflăm în prezenţa uneia atonă, instalându-se distensia propriu-zisă;
dintre formele sindromului ocluziv. iniţial aceasta este localizată periombilical
Diareea reprezintă de asemenea un sau subombilical, pe linia mediană sau
simptom important în afecțiunile asimetric, în funcţie de ansele interesate.
intestinului subțire, în special când survine În tumorile voluminoase, abdomenul
în episoade de scaune diareice multiple. bombează asimetric, în vecinătatea zonei
Hemoragiile de origine intestinală nu au ombilicale.
nimic specific sediului intestinal. Se Palparea evidențiază în ocluzii
prezintă sub formă de melenă (dacă sediul distensia anselor intestinale şi o peristaltică
sângerării este înalt şi sângerarea mică) sau intestinală accentuată ce ia naştere şi se
termină în punct fix. cea mai mică valoare diagnostică, atât
Palparea descoperă „tumora fantomă” pentru diagnosticul pozitiv cât și pentru cel
produsă de o invaginaţie, apariţia ei fiind topografic.
însoţită de dureri colicative, intense. Într-un Radiografia abdominală simplă în
număr apreciabil de cazuri, între crizele sindroamele ocluzive evidenţiază nivele
dureroase, prin palparea abdomenului se hidro-aerice în „cuiburi de rândunică” sau
pot identifica: vacuitatea fosei iliace drepte „tuburi de orgă”. În cazul ocluziei
(întrucât invaginaţia este cel mai adesea de funcţionale, aceste imagini, mai mult
tip ileocecal); segmentul de intestin gazoase, sunt prezente în aria jejuno-
interesat în procesul de invaginaţie, care ileonului dar și a colonului.
apare ca o formaţiune tumorală alungită, Examenul radiologic baritat al
netedă sau boselată, cu o discretă intestinului subţire și clisma baritată
concavitate orientată spre ombilic. (indicată în invaginația ileo-cecală la copil)
În diverticulul Meckel, palparea la sunt din ce în ce mai puțin folosite.
dreapta ombilicului provoacă dureri, sau Enteroclizisul presupune montarea unei
decelează o împăstare în perforaţia blocată sonde jejunală distal de unghiul
a acestuia. duodenojejunal prin care se administrează
Palparea poate decela, de asemenea, continuu bariu diluat; permite identificarea
tumori cu caractere benigne sau maligne. leziunilor intestinului subțire cu o mai mare
Percuţia evidențiază în ocluziile acuratețe decât celelalte explorări
intestinale timpanism în regiunea care radiologice, în special în combinație cu CT
corespunde anselor intestinale situate sau RMN.
deasupra obstacolului. În volvulusul Videocapsula endoscopică este un
intestinal se decelează o matitate pe dispozitiv medical de unică folosință, și
flancuri, din cauza revărsatului este indicată la bolnavii cu anemie ocultă,
intraperitoneal consecutiv fenomenelor boală Crohn (nu la cei cu stenoze), boală
circulatorii induse de interesarea celiacă refractară, tumori de intestin subțire
mezenterică în zona volvulată. (neobstructive) sau la pacienții la care se
Tuşeul rectal poate decela sânge pe dorește confirmarea unor leziuni
degetul explorator (infarct entero- vizualizate prin alte tehnici radiologice
mezenteric, invaginaţie, strangulare, tumori imagistice (bariu, RMN, CT).
complicate cu hemoragie), respectiv Contraindicațiile sunt reprezentate de
ampula rectală goală în ocluziile stenozele digestive, fistulele gastro-
intestinului subţire. Examenul regiunii intestinale, bolnavii cu cardiostimulator,
perianale poate identifica prezența unor gravide, bolnavii cu peristaltică exagerată,
leziuni asociate (abcese, fistule perianale tulburări de deglutiție.
frecvente în boala Crohn). Enteroscopia cu dublu balon permite
Datele paraclinice sunt esențiale pentru vizualizarea întregului intestin subțire, dar
diagnosticul afecțiunilor intestinului are marele avantaj că poate preleva probe
subțire, în afara complicațiilor. Se poate biopsice sau poate fi folosită ca intervenție
afirma că din ansamblul posibilităţilor terapeutică (rezecții de polipi).
imagistice, jejunoileonul beneficiază de
aportul celor mai puţine dintre acestea şi cu
 10.1. ENTERITELE
10.1.1 BOALA CROHN
Definiţie. Boala Crohn este o afecțiune
inflamatorie idiopatică, transmurală a
intestinului subțire, cu evoluție cronică și
care poate afecta orice parte a tractului
gastro-intestinal de la gură până la anus și
asociază manifestări extradigestive. În cele
mai multe cazuri este afectat intestinul
subțire, și în particular ileonul terminal. Figura 10.1. Aspectul macroscopic al Bolii
Boala a fost descrisă în 1932 de către Crohn pe o piesa operatorie de colectomie
Burrill Crohn, Leon Ginzburg şi Gordon totală
Oppenheimer. stenozează lumenul, intestinul din amonte
Epidemiologie. Boala Crohn are o
de strictură fiind dilatat.
prevalență globală de 10-70 de cazuri la Boala Crohn are caracteristic afectarea
100.000 locuitori, mai frecventă în transmurală și prezența de arii inflamatorii
America de Nord. Afectează în mod egal separate de zone intestinale normale.
bărbații și femeile.
Microscopic există arii focale de
Etiopatogenie. Etiologia bolii nu se
cunoaște, dar se întâlnește mai frecvent în inflamație cronică ce implică toate
țările industrializate. În etiologia afecțiunii straturile intestinului, împreună cu
sunt incriminați factori genetici (gena agregatele limfoide adiacente. Sunt
IBD1) demonstrați și de incidența crescută întâlnite granuloamele celulare gigante
a bolii la rudele de gradul I ale pacienţilor necazeificate. În ariile afectate se constată
afectaţi, care prezintă un risc de 30 de ori ulcerații profunde iar spre deosebire de
mai mare de a dezvolta boala decât colita ulcerativă, în boala Crohn se
populaţia generală. Dintre factorii de mediu întâlnesc arii intestinale normale imediat
sunt incriminați fumatul (fumătorii sunt de lângă ariile cu inflamație severă.
3 ori mai predispuși la această boală) și Clasificare. Boala Crohn este
consumul de AINS. clasificată pe baza a trei parametri
Anatomie patologică. Ileocecul este predominanți (Clasificarea de la Montreal,
interesat cel mai frecvent (40-50% dintre 2005, a bolii inflamatorii intestinale):
pacienţi), restul intestinului subţire la 30- vârsta la diagnostic (vârsta sub 17 ani, 17-
40% dintre cazuri, colonul izolat la 20% 40 ani și > 40 ani), localizarea anatomică a
dintre cazuri, iar stomacul și duodenul sunt
afectate la aproximativ 5% din pacienți.
Leziunile perianale sunt întâlnite la 50-75%
din cazuri.
Macroscopic se constată îngroșarea
peretelui intestinal cu îngustarea lumenului
și infiltrarea grăsimii mezenterice din jurul
intestinului, în care sunt identificate
adenopatii. Ansele intestinale sunt aderente
între ele și la structurile din jur și se pot
dezvolta fistule și abcese intraabdominale
sau retroperitoneale. În evoluția bolii Figura 10.2. Aspectul microscopic al bolii
peretele devine fibros și apar stricturi care Crohn. Inflamație granulomatoasă cu
celule gigante. Col. HE x200
bolii (ileală, colonică, ileo-colică și tractul apendicelui, dar după un interval variabil
gastro-intestinal superior) și tipul de (luni sau ani) durerea depăşeşte fosa iliacă
manifestare (penetrant, stenozant, şi se generalizează; la debut, durerea este
nepenetrant, nestenozant). colicativă, ulterior se manifestă ca o crampă
Examen clinic. Anamneza. Debutul dureroasă, foarte vie; la început durerea
bolii înregistrează două vârfuri de apare în cursul unui efort fizic sau după o
incidență: unul în jurul vârstei de 20 de ani stare emoţională, după un timp poate fi
și altul în decada 6-7 de viață. provocată de mese (tardiv postprandial, la
În 20% din cazuri debutul este brusc 5-6 ore), mişcări sau tuse.
mimând tabloul unei apendicite acute sau al Diareea (4 - 6 scaune /zi) este unul din
unei limfadenite mezenterice; în cazul în semnele importante şi se caracterizează
care procesul inflamator acut evoluează prin scaune moi, semilichide sau apoase,
către perforație, atunci tabloul clinic este al
care durează 2-4 zile. Apar manifestări sub
unei peritonite acute sau al unui abces
intraperitoneal sau chiar retroperitoneal. forma unei diarei cronice extinse pe durata
Colita fulminantă este mult mai puțin a mai multor luni care este acompaniată de
întâlnită la boala Crohn spre deosebire de dureri colicative abdominale de tip
colita ulcerativă. intestinal. Pot exista cazuri la care diareea
Debutul lent, insidios se întâlnește în lipseşte.
80% din cazuri simptomatologia fiind Sângerarea digestivă poate fi sub formă
reprezentată de triada durere abdominală, de melenă (rar) sau rectoragii inconstante
diaree, scădere ponderală, la care se (pot lipsi, uneori sunt medii, alteori pot fi
asociază manifestări clinice extra- masive) dar hemoragiile oculte sunt
digestive. prezente mai frecvent conducând la apariția
Boala are evoluţie ciclică cu perioade sindromului anemic.
evolutive (durere abdominală, diaree și Febra este prezentă în timpul puseelor
febră) urmate de remisiune aparentă. acute sau în cazul formării unor abcese
Durata puseelor evolutive precum şi a perilezionale.
intervalelor libere nu este fixă. După luni de zile de pusee repetate de
Durerea abdominală prezintă inflamație acută intestinală, ariile
următoarele caracteristici: este localizată la intestinale afectate de procesul inflamator,
început în fosa iliacă dreaptă, devin stenozante determinând simptome
suprapunându-se ariei dureroase a obstructive (vărsături, tulburări de tranzit,
meteorism).
Odată cu progresia bolii, aderențele și
fisurarea transmurală a anselor intestinale
determină apariția de abcese
intraabdominale și fistule. Fistulizarea se
întâlnește între ansele adiacente și colon
(fistule entero-enterice), dar poate să apară
și între ileonul terminal afectat și bucla
sigmoidiană determinând apariția unei
fistule ileo-sigmoidiene manifestată prin
scaune diareice multiple.
Examenul clinic general evidențiază
afectarea extradigestivă cutaneo-mucoasă
Figura 10.3. Boala Crohn: aspectul ansei (eritem nodos, ulceraţii bucale), articulară
intestinale, cu perforație și peritonită (artralgii sau artrite mimând un reumatism
generalizată
articular acut, spondilita anchilopoietică), apar în fistulele recto-vaginale.
urinară (disurie, lombalgii, fecalurie în În cazurile severe perineul poate deveni
fistulele ileo-vezicale) sau hepatică infiltrat cu aspect de fibroză difuză, rigid și
(colangită sclerozantă, hepatită prezentând multiple orificii fistuloase
granulomatoasă, litiază biliară). (perineu „în stropitoare”).
Semnele generale sunt reprezentate de Explorări paraclinice. Datele de
astenie, fatigabilitate, anorexie, anemie, laborator pot evidenția diverse grade de
febră de lungă durată, întârzieri de creştere anemie hipocromă sau mai rar macrocitară,
la copii, edeme ale membrelor inferioare cu leucocitoză cu moderată limfocitoză și
hipoproteinemie. Pierderea ponderală, eozinofilie şi o creştere a α2-globulinelor
debilitatea, starea febrilă sau subfebrilă serice. Se constată o scădere a nivelului
apar cu precădere în perioadele evolutive. seric al albuminei, magneziului, zincului și
Dezvoltarea bolii la copii înainte de seleniului. Măsurarea proteinelor de fază
pubertate poate determina tulburări de acută (proteina C-reactivă și orosomucoid)
creștere (nanism) și întârziere în pot fi corelate cu activitatea bolii (faza
dezvoltarea organelor sexuale. acută sau cronică).
Examenul clinic al abdomenului poate Endoscopia digestivă superioară
evidenția la inspecţie prezenţa unuia sau a evidențiază leziunile tubului digestiv
mai multor traiecte fistuloase superior. Colonoscopia și biopsia
transparietoabdominale. Fistulizarea endoscopică au rol important în stabilirea
cutanată la peretele abdominal (fistule diagnosticului. Este eficientă în 70% din
entero-cutanate) se poate dezvolta spontan, cazuri în stabilirea diagnosticului prin
dar apare mult mai frecvent ca o vizualizarea directă a colonului și ileonului
complicație după intervențiile chirurgicale. terminal (recoltarea de probe biopsice).
Palparea poate percepe o împăstare sau Colonoscopia pune în evidență zone de
provoacă dureri în fosa iliacă dreaptă. inflamație profundă ale mucoasei care
Împăstarea din ileita terminală se întinde pe alternează cu zone sănătoase. Mucoasa
o suprafaţă mai mare decât într-un plastron inflamată este ulcerată cu exudat muco-
apendicular. În afara zonei de împăstare se purulent. Modificările cele mai precoce ale
poate percepe o ansă intestinală de mucoasei sunt ulcerele aftoase înconjurate
consistenţă dură, dureroasă, mobilă, sub de o margine mucoasă eritematoasă.
formă de cocardă (semnul cocardei). Acestea devin mai largi și mai profunde
Tuşeul rectal poate evidenţia existenţa odată cu creșterea severității bolii. Se pot
unei mucoase rectale granulare, eventual o întâlni zone stenotice ce fac examinarea
stenoză rectală sau striuri sanghinolente. dificilă. De asemenea colonoscopia poate
Caracteristic pentru localizarea colorectală identifica perforații și orificii fistuloase.
a bolii Crohn este frecvenţa mare a asocierii Videocapsula poate pune în evidenţă
leziunilor ano-perineale (70% din cazuri). leziunile de la nivelul intestinului subţire
Fisuri anale multiple, anterioare sau sau colonului și astfel poate ajuta la
anterolaterale, abcese anale fistulizate stabilirea diagnosticului (leziuni
însoţite de edem şi ulceraţii perianale neobstructive).
nedureroase, cu extensie vulvară sau spre Enteroscopia este utilă în stabilirea
fosa ischiorectală cu interesarea diagnosticului pentru că în 30% din
sfincterului anal şi distrucţii tisulare cazurile de boală Crohn este afectat numai
importante, trebuie să atragă atenţia ileonul iar în aceste cazuri, vizualizarea
clinicianului, iar examenul histopatologic ileonului terminal este absolut necesară.
din zonă poate elucida diagnosticul. Ultrasonografia poate pune în evidență
Scurgeri de materii fecale prin vagin
îngroșarea peretelui intestinal, măsoară mai puțin de 2 mm (dacă peretele
hipervascularizație murală, dispariția intestinal este bine destins). În boala Crohn
stratigrafiei murale, reducerea sau absența diametrul mediu al peretelui intestinal este
undelor peristaltice în segmentul afectat, de 10 mm. Dacă măsoară mai mult de 10
limfadenopatia mezenterică. În cazul mm se suspectează prezența unei
apariției complicațiilor poate evidenția enterocolite pseudomembranoase.
obstrucția, abcesele intra-abdominale, Obstrucția este suspectată când ansa
perforația sau prezența fistulelor. intestinal dilatată proximal obstacolului are
Examenul radiologic. Tranzitul un diametru > 2,5 cm. Perforația este
baritat intestinal evidenţiază multipli prezentă în momentul când se pune în
spiculi ai mucoasei intestinului subţire, evidență pneumoperitoneul. CT este de
având aspectul de „buton de cămaşă”, care asemenea indicată când se suspicionează
traduce ulceraţia mucoasei sau poate constituirea de abcese pentru diagnosticul
evidenţia stenoza intestinului, cu dilataţia și localizarea acestora.
ansei suprajacente. Cistoscopia sau cistografia sunt
Semnele radiologice diferă în funcţie de indicate în suspiciunea de fistulă entero-
stadiul evolutiv al bolii. În stadiul iniţial vezicală, iar colangiografia poate fi utilă în
ansa ileală terminală are aspect areolat, cu diagnosticul colangitei asociate.
lumen îngustat, realizând imaginea de 10.1.2. TUBERCULOZA
„piatră de pavaj”. În perioada de stare, INTESTINALĂ
ileonul terminal este spastic, hiperton,
filiform, iar ansa din amonte este dilatată. Definiție. Este o infecție cronică a
Uneori examenul radiologic evidenţiază intestinului produsă de Mycobacterium
stenoze multiple pe ileonul terminal, tuberculosis.
separate de segmente de intestin dilatat. În Epidemiologie. Din 2017 OMS a
formele complicate apar fistulele ileo- declarat tuberculoza intestinală a fi a 9a
cauză de deces în lume. Boala poate apare
colice sau ileo-rectale.
la orice vârstă dar predominant la
Irigografia poate să pună în evidență persoanele între 20-50 ani.
zonele de stenoză intestinală (semnul sforii Etiopatogenic, tuberculoza intestinală
Kantor), care nu pot fi examinate la o reprezintă o localizare secundară în peste
explorare colonoscopică. 90% din cazuri; în 10% din cazuri poate fi
CT abdominal este mai puțin sensibil vorba de o localizare primitivă, prin
decât studiile radiologice baritate în ingestia de lapte contaminat cu
detectarea modificărilor precoce ale micobacterii.
mucoasei (adică ulcerația) dar este mai
sensibil și mai specific în detecția
modificărilor extralumenale (murale sau
extraintestinale). În faza acută non-
cicatrizantă a bolii Crohn pe CT se
evidențiază îngroșarea peretelui intestinal
cu menținerea stratificării și o îngustare
minimă a lumenului intestinal.
În faza cronică de cicatrizare se
evidențiază îngroșarea peretelui intestinal
cu dispariția stratificării murale și
îngustarea accentuată a lumenului
intestinal. Normal peretele intestinal Figura 10.4. Aspectul intestinului rezecat în
tuberculoza intestinală
 Anatomie patologică. Macroscopic
leziunile de tuberculoză intestinală
secundară încep printr-o leziune unică
ulcerativă care progresiv se extinde pentru
a forma un ulcer transvers gigant. Pe
seroasa intestinului sunt tuberculi care apar
ca o mică ridicătură sau ca niște formațiuni
protuberante pe suprafața seroasă.
Stricturile ce apar ulterior la nivel intestinal
sunt date de procesul de fibroză. Peretele
intestinal apare îngroșat.
Figura 10.5. Aspectul pe secțiune al ansei
În ordinea frecvenței, segmentele
intestinale rezecate în tuberculoza intestinală
tubului digestiv afectate în tuberculoza
intestinală sunt: ileon, cec, colon ascendent, Examenul clinic obiectiv al
jejun, apendice, colon sigmoid, rect, abdomenului poate decela, în formele
duoden, stomac, esofag. Cea mai afectată stenozante, o formațiune tumorală
regiune este regiunea ileo-cecală (42%), juxtaombilicală sau în fosa iliacă dreaptă
urmată de jejun/ileon (35%) și colon (12%). însoțită de clapotaj și hipertimpanism la
Microscopic trăsăturile histo- percuție.
patologice includ granuloamele cazeoase și În forma entero-peritoneală examenul
necroza cazeoasă. clinic obiectiv decelează la palpare o
Examen clinic. Anamneza scoate în formațiune tumorală de tipul plastronului
evidență existența unei tuberculoze apendicular, palpabilă în fosa iliacă
pulmonare sau cu altă localizare în dreaptă, imprecis delimitată, neregulată, de
antecedente, dar uneori istoricul poate lipsi. consistență neuniformă, iar în vecinătate la
Debutul este de regulă insidios dar poate fi indivizii slabi se pot decela unde
și printr-o complicație acută perforativă sau peristaltice vizibile. Plastronul tuberculos
stenozantă (obstructivă). poate fistuliza într-un organ de vecinătate.
Simptomatologia depinde de forma Evoluția acestei forme fără tratament este
clinică stenozantă, entero-peritoneală sau spre malnutriție protein-calorică și spre
ulcerativă. tuberculoză miliară.
În forma stenozantă debutul este de Explorări paraclinice. Nu există criterii
regulă insidios și doar excepțional de diagnostic paraclinic care să fie
debutează ca ocluzie acută. Caracteristic exclusive pentru tuberculoza intestinală sau
pentru această formă este sindromul König: pentru boala Crohn, diagnosticul diferențial
dureri periombilicale colicative însoțite de fiind foarte dificil.
meteorism care dispar după debaclu diareic CT abdomen constată în tuberculoza
și eliminare de gaze. Diareea este intestinală o îngroșare concentrică a
intermitentă sau permanentă. peretelui intestinal < 6 mm și frecvent se
În forma entero-peritoneală ca observă o asimetrie a îngroșării peretelui.
simptomatologie putem întâlni dureri
periombilicale sau în fosa iliacă dreaptă
însoțite de vărsături reflexe. Bolnavii
prezintă o diaree rebelă.
În forma ulcerativă simptomatologia
este caracterizată prin dureri colicative
pseudoapendiculare, tulburări de tranzit
Figura 10.6. Tuberculoză intestinală (săgeata
dizenteriforme persistente, hemoragii
neagră indică perforația ansei intestinale iar
intestinale, scădere ponderală progresivă,
săgeata albă indică adenopatia mezenterică)
subfebrilități vesperale.
Adenopatiile în tuberculoza intestinală sunt
de obicei > 1 cm iar ganglionii limfatici 10.1.3. ENTERITA RADICĂ
adiacenți prezintă de obicei necroză
centrală; ascita poate fi uneori prezentă. Definiție. Enterita radică reprezintă o
Enteroscopia evidențiază hipertrofia afecțiune inflamatorie a intestinului subțire
mucoasei intestinale, dar poate să pună în ca urmare a expunerii la radiații, care
evidență distrucția sau aspectul cavernos al presupune existența unor leziuni intestinale
valvulei ileo-cecale. Ulcerațiile sunt de amploare diversă.
transversale spre deosebire de bolnavii cu În practica medicală curentă,
boala Crohn unde ulcerațiile sunt radioterapia joacă un rol important în
longitudinale. În formele avansate apar terapia tumorilor maligne gastro-intestinale
stenoze sau stricturi. și genitale pelvine.
Tomografia computerizată, rezonanța Epidemiologie. Nu se cunoaște
magnetica nucleară și enterografia sunt incidența reală deoarece enterita radică este
modalitățile imagistice preferate pentru parțial raportată de pacienți, deși determină
evaluarea și diferențierea dintre pacienții cu simptome care au repercusiuni negative
boala Crohn și cei cu tuberculoză asupra calității vieții.
intestinală. Endoscopia este limitată de Etiopatogenic factorul determinant
imposibilitatea de a evalua intestinul distal este iradierea intestinului în cursul terapiei
de strictură. afecțiunilor maligne rectale sau genitale
Date de laborator. În ceea ce privește feminine. Factorii favorizanți sunt HTA,
anticorpul anti-Saccharomyces cerevisiae diabetul zaharat și fumatul.
(ASCA) studiile recente arată date Anatomia patologică evidențiază
conflictuale în diferențierea bolii Crohn de microscopic în faza acută un infiltrat
tuberculoza intestinală. eozinofilic cu microabcese eozinofilice;
Interferon-gamma release assay (IGRA) poate exista o atipie celulară regenerativă
este folosit pentru diagnosticul tuberculozei ce poate mima o displazie.
latente. IGRA detectează răspunsul imun În forma cronică se constată
mediat celular prin măsurarea in vitro a hialinizarea, proliferarea intimei arteriolare
producției de interferon, ca răspuns la și telangiectazia. Fibroblastele de iradiere
stimularea prin antigenele din sunt caracteristice și pot fi prezente în
Mycobacterium tuberculosis. interiorul stromei hialinizate. Aceste
Testul PPD este pozitiv în tuberculoza modificări pot mima o colită ischemică.
intestinală. Examen clinic. Anamneza scoate în
Testul ELISA poate fi util în evidență antecedentele de radioterapie și
diagnosticul tuberculozei intestinale. factorii favorizanți ai afecțiunii. Debutul
TB-PCR pozitiv (polymerase chain poate fi acut sau mai frecvent insidios.
reaction pentru Mycobacterium Forma acută poate apare la câteva ore de
tuberculosis) are un rol important pentru că la expunerea la radiații, dar cel mai frecvent
poate stabili un diagostic rapid. apare în a 2a săptămână postradioterapie.
Studiile bacteriologice (frotiu și Forma cronică este mult mai heterogenă cu
cultura pe medii speciale a țesuturilor o semnificativă variabilitate în prezentare,
intestinale, materiilor fecale și a oricărui putând să apară după 2 luni până la 30 de
fluid) sunt utile pentru diagnosticul ani după expunerea la radiații.
tuberculozei intestinale, dar datorită Simptomatologia formei acute include
dezvoltării lente pe mediile de cultură a greață, vărsături, dureri abdominale, diaree
Mycobacterium tuberculosis, primirea cu mucus și sânge, hematochezie, tenesme
rezultatelor necesită un timp îndelungat. și incontinență anală. Sepsisul sistemic
poate să apară secundar translocației
bacteriene prin mucoasa intestinală
inflamată. subțire, cu distensia proximală a
Simptomatologia formei cronice este intestinului, la un bolnav ce a urmat ședințe
reprezentată de dureri abdominale cronice, de radioterapie. Este importantă mai ales
malabsorbție, scădere ponderală pentru excluderea recidivei cancerului.
persistentă, diaree, sângerări gastro- CT sau RMN enteroclysis (CTE/MRE)
intestinale și complicații secundare sunt mai sensibile în delimitarea stricturilor
fistulelor și stricturilor așa cum ar fi intestinale și în evidențierea
obstrucția și perforația. Aceste simptome neregularităților mucoasei; rezonanța
pot să fie asemănătoare cu cele din boala magnetică prezintă avantajul evitării unei
inflamatorie intestinală, boala celiacă, expuneri radioactive ulterioare
boala diverticulară dar se suprapun și peste radioterapiei.
posibilitatea recidivei tumorale. Endoscopia tractului gastro-intestinal
Explorări paraclinice. Dintre datele de superior și inferior este nespecifică punând
laborator Proteina C reactivă este în evidență inflamația mucoasei, ulcerația
nespecifică și nu este crescută în formele și eventualele fistule sau stricturi. Este utilă
cronice necomplicate. Analiza din materiile pentru că permite prelevarea de biopsii.
fecale a calprotectin și lactoferin este utilă Videocapsula poate pune în evidență
în contextul unei fibroze intestinale cronice edem difuz, dispariția structurii vilozitare
pentru a o diferenția de o inflamație acută. intestinale, eroziuni, noduli, sângerare dar
CT abdomen poate fi luat în prezintă riscul retenției videocapsulei din
considerare când bolnavul acuză dureri cauza stricturilor intestinale.
abdominale și scădere ponderală. Pune în Diagnosticul se stabilește în urma
evidență îngroșarea mucoasei intestinului examenului histopatologic.

10.2. DIVERTICULOZA INTESTINALĂ

10.2.1. DIVERTICULOZA intestinal sau doar de mucoasă acoperită de
INTESTINALĂ DOBÂNDITĂ seroasă. Se întâlnesc mai frecvent la nivel
jejunal.
Definiție. Diverticuloza reprezintă o
Ansele intestinale cu diverticuli au
afecțiune în care se produc evaginații ale
peretele mai îngroșat și apar mai dilatate.
peretelui intestinal situate mai frecvent pe
Examen clinic. În 30-40% din cazuri,
partea mezenterică a intestinului, la locul de
boala este asimptomatică diverticulii fiind
intrare al vaselor mezenterice în jejun.
descoperiți întâmplător cu ocazia unor
Epidemiologie. Este o boala rară cu o
explorări imagistice sau a unor intervenții
incidență de 0,5-1% din totalitatea
chirurgicale pentru alte afecțiuni. Alteori
afecțiunilor intestinale.
diverticulii sunt descoperiți cu ocazia unor
Etiopatogenic diverticulii pot fi
complicații specifice: diverticulita, ocluzia
congenitali sau dobândiți; cei dobândiți
intestinală, hemoragia sau perforația.
apar favorizați de existența unui obstacol
În cazurile simptomatice
distal (diverticuli de pulsiune) sau a unei
simptomatologia este reprezentată de dureri
inflamații cronice de vecinătate (diverticuli
epigastrice sau periombilicale, grețuri,
de tracțiune).
vărsături și diaree capricioasă. Poate fi
Anatomo-patologic diverticulii apar ca
asociat un sindrom de malabsorbție care
dilatații sacciforme, unice sau multiple, de
determină scădere ponderală uneori
mărime variabilă care comunică larg cu
importantă. În acest caz (diverticuloza cu
lumenul intestinal sau prin intermediul unui
sindrom de malabsorbție) se poate
pedicul îngust.
individualiza o triadă descrisă de Bedford și
Peretele diverticulului poate fi
Bodenach: diverticuloza intestinului
reprezentat de toate tunicile peretelui
subțire, steatoree și anemie megaloblastică.
În formele severe se pot asocia fenomene formând o fistulă oarbă ombilicală, fie către
neurologice (nevrite, degenerare medulară peretele abdominal alcătuind diverticulul
subacută, paraplegie progresivă). Meckel propriu-zis. În mod obişnuit,
În cazul complicațiilor: diverticulită, diverticulul este liber în cavitatea
sângerare, obstrucție intestinală și abdominală, dar poate fi şi legat printr-un
perforație simptomatologia corespunde cordon fibros de ombilic sau de mezenter.
sindromului respectiv. Diverticulul Meckel este situat de regulă
Date paraclinice. Datele de laborator pe marginea antimezostenică a ileonului, la
pot decela anemie și hipoalbuminemie aproximativ 60-80 cm distal de cec.
(forme complicate cu sângerare sau Lungimea diverticulului Meckel variază
denutriție). între 5-20 cm şi are forma unui deget de
CT abdominal este cea mai bună mănuşă.
metodă de diagnostic a diverticulozei Peretele diverticular are aceeași
jejunale perforate (semnul „whirlpool”: structură ca a intestinului dar mucoasa
vase mezenterice spiralate, cu aspect ascuțit poate conţine insule de mucoasă ectopică
care emerg către ansele intestinale). gastrică, secretantă de pepsină şi acid
Tranzitul baritat cu urmărire intestinală clorhidric, putând deveni sediul unui ulcer
este mai rar utilizat dar poate evidenția peptic (poate evolua cu toate complicaţiile
imaginile specifice de opacități de mărimi ulcerului: perforaţie, hemoragie,
diferite care ies din conturul intestinal și se degenerare.
golesc în ortostatism devenind imagini Examen clinic. Diverticulul Meckel
hidroaerice. În diverticuloza multiplă necomplicat este asimptomatic fiind o
aspectul este de „cuiburi de porumbel” cu descoperire întâmplătoare cu ocazia unei
opacități dispuse în ciorchine. intervenții chirurgicale pentru altă
afecțiune (cel mai frecvent apendicită
10.2.2. DIVERTICULUL MECKEL
acută).
Definiție. Diverticulul Meckel este o
anomalie de involuţie a canalului omfalo-
enteric, care în mod normal dispare în luna
a IV-a a vieţii intrauterine. În anumite
cazuri, acest canal poate persista parţial sau
în totalitate.
Epidemiologie. Incidența este de
aproximativ 2% din populaţie.
Anatomie patologică. Persistenţa
canalului omfaloenteric se poate traduce
prin remanenţa unui simplu cordon fibros
obliterat, care uneşte intestinul cu ombilicul
sau prin persistenţa unui canal parţial
obliterat, fie către peretele abdominal,

Figura 10.8. Diverticulită Meckel perforată

Figura 10.7 . Diverticul Meckel
 Simptomatologia apare în cazul dezvoltă pe o mucoasă gastrică ectopică.
complicaţiilor diverticulare: diverticulita, Ulceraţia cu margini abrupte şi regulate, se
ulcerul diverticular, sângerare, ocluzie, localizează la baza diverticulară, în zona de
degenerare malignă. contact a mucoasei heterotopice gastrice cu
mucoasa de tip intestinal.
Inflamaţia diverticulului Meckel
Examen clinic. Leziunea expune la
(diverticulita)
crize dureroase, hemoragie digestivă (25%)
Diverticulita reprezintă cea mai
sau perforaţii.
frecventă complicaţie a diverticulului
Durerea este prezentă constant, sub
Meckel.
formă de crampe, mai uşoare sau mai
Anamnestic poate fi precedată de colici
puternice, survine fără un orar precis,
intestinale, care nu au nimic specific.
alteori este ritmată de mese. Sediul durerii
Odată instalat procesul inflamator,
este variabil, dar mai frecvent
apare simptomatologia foarte asemănătoare
periombilical; se întâlnesc şi manifestări
unei apendicite acute: dureri
dureroase localizate sau iradiate în
periombilicale, uneori şi în fosa iliacă
epigastru, în fosa iliacă dreaptă şi regiunea
dreaptă. Sediul periombilical al durerilor
presacrată.
poate constitui un semn de orientare a
Febra poate fi prezentă în cazul
diagnosticului. De asemenea, intensitatea
perforației ulcerului diverticular, în cadrul
durerilor este mai redusă decât într-o
peritonitei secundare, ca și modificările
apendicită acută, iar greaţa şi vărsăturile
obiective abdominale specifice peritonitei.
sunt inconstante.
Sângerarea unui ulcer al diverticulului
Febra este constantă, ca şi celelalte
Meckel poate fi precedată de câteva
semne de infecţie, cu alterarea stării
simptome subiective, care ar putea sugera
generale, paloare, nelinişte.
originea ei diverticulară: dureri colicative
Examenul clinic al abdomenului, la
cu sediu paraombilical care apar tardiv
inspecţie, poate decela abdomenul imobil
după mese, în cadrul unui sindrom
cu respirația în cazul perforației.
dispeptic de tip ulceros. Melena este forma
Palparea accentuează durerea cu zonă
obişnuită de exteriorizare a hemoragiei;
maximă paraombilical drept, cu sau fără
când sângerarea este abundentă, ea se poate
apărare musculară evidentă. În perforaţia
exterioriza sub formă de sânge cu cheaguri.
diverticulului Meckel se decelează apărare
Semnele generale sunt cele ale unei
musculară generalizată, similar oricărei
hemoragii de intensitate medie: paloare,
peritonite.
astenie, adinamie, tahicardie moderată.
Date paraclinice. Datele de laborator
Palparea poate evidenţia o împăstare
(leucocitoza) nu sunt totdeauna
difuză subombilicală, interpretarea ei
concordante cu intensitatea manifestărilor
făcându-se în contextul clinic dat.
clinice şi nici cu leziunea anatomică.
Date paraclinice. Diagnosticul de
Din punct de vedere semiologic este
sângerare a unui ulcer al diverticulului
important de reținut că diverticulita Meckel
Meckel poate fi stabilit în 90% dintre cazuri
simulează o apendicită acută şi
prin scintigrafie cu Tc99m-pertehnetat,
diagnosticul se stabileşte intraoperator.
care este preluat de mucoasa gastrică
Identitatea simptomatică impune în
ectopică şi evidenţiază prezenţa
practică controlul ileonului terminal ori de
diverticulului; acurateţea acestui test poate
câte ori există o neconcordanţă între
fi îmbunătăţită prin administrarea de
tabloul clinic şi aspectul anatomic al
cimetidină sau pentagastrină, dar acest
apendicelui în cursul apendicectomiei.
lucru nu este de obicei necesar.
În lipsa acestei explorări și absenţa unui
Ulcerul diverticulului Meckel tablou clinic caracteristic face ca
Ulcerul diverticulului Meckel se diagnosticul de diverticul Meckel
 Figura nr. 10.10. Invaginație ileo-ileală produsă
de un diverticul Meckel
Boala se manifestă clinic ca o ocluzie
mecanică înaltă prin strangulare, care
alterează rapid starea generală a bolnavului
prin vărsături abundente, incoercibile şi cu
interesarea vascularizaţiei ansei afectate. În
cazul invaginației se poate palpa o masă
tumorală abdominală, localizată
paraombilical drept sau în fosa iliacă
dreaptă, eventual însoțită de emisie de
scaun cu aspect de „jeleu de coacăze”.
Date paraclinice. Radiografia
Figura 10.9. Ulcer al diverticulului Meckel abdominală simplă arată prezenţa
sângerând să fie stabilit de regulă nivelelor hidro-aerice „în tuburi de orgă”
intraoperator. Pentru stabilirea sau „cuiburi de rândunică”.
intraoperatorie a diagnosticului de Clisma cu aer sau cu substanţă de
diverticul Meckel sângerând, chirurgul contrast, în special la copii, poate facilita
trebuie să ţină cont de vârsta tânără la care reducerea invaginaţiei.
predomină diverticulul Meckel şi de Tumorile diverticulului Meckel
absenţa unei leziuni gastro-duodenale. Sunt foarte rare, pot fi benigne sau
Ocluzia intestinală prin diverticul maligne, cu originea la nivelul insulelor de
Meckel mucoasă ectopică.
Diverticulul Meckel poate să producă o Simptomatologia unei tumori de
ocluzie intestinală mecanică la copil sau la diverticul Meckel este cea a unei tumori
adultul tânăr prin aderenţe la alte viscere, abdominale cu apartenență la intestinul
prin invaginaţie sau prin volvulus. subțire, fiind frecvent cea a unei complicații
Etiologia meckeliană a unei ocluzii ocluzive, perforative sau hemoragice.
înalte poate fi sugerată numai de vârsta Datele paraclinice (CT abdominal) pot
foarte tânără a bolnavului. preciza în mod excepțional apartenenţa
Examen clinic. Simptomatologia tumorii la diverticulul Meckel, de regulă
ocluziei intestinale prin diverticul Meckel fiind descrisă strict apartenența la intestinul
nu are nimic particular care să-i trădeze subțire.
etiologia.

10.3. PNEUMATOZA INTESTINALĂ

Definiție. Pneumatoza intestinală este o A fost descrisă pentru prima dată de
afecțiune caracterizată prin prezența unor către Duvernoy în 1730 și a fost
chisturi ce conțin gaz localizate în recunoscută ca termen radiologic de către
submucoasa sau seroasa intestinului și pe Lerner în 1946.
mezenter. Epidemiologic, este o boala foarte rară
reprezentând 0,03% dintre afecțiunile puțin ultrasonografia pot stabili
intestinului. Leziunile sunt mai frecvente la diagnosticul.
nivelul ileonului terminal. Imaginile CT pot să diferențieze
Simptomatologia este nespecifică și pneumatoza intestinală de aerul
poate include dureri abdominale, diaree, intraluminal. Ca o remarcă radiologică,
constipație. Examenul clinic obiectiv poate pneumoperitoneul poate fi asociat cu
evidenția distensie abdominală. pneumatoza chistică intestinală, fără a fi
Date paraclinice. Radiografia vorba de o urgență chirurgicală.
abdominală simplă, enteroscopia și mai

10.4. TUMORILE INTESTINULUI SUBŢIRE

Tumorile intestinului subțire sunt precedată uneori de o simptomatologie
leziuni rare, în ciuda întinderii mari pe care clinică nespecifică. Uneori pot fi
o are acest segment de tub digestiv. Din descoperiri imagistice întâmplătoare.
punct de vedere histologic pot avea origine La debut simptomatologia poate fi
în orice structură a peretelui intestinal și absentă, pentru ca în perioada de stare,
evolutiv pot fi benigne sau maligne. În simptomatologia să fie reprezentată de
multe cazuri simptomatologia este dureri abdominale nespecifice, mai
determinată de complicațiile ocluzive, frecvent mezogastrice sau hipogastrice,
perforative sau hemoragice ale acestora. intermitente, uneori însoțite de alternanță
diaree-constipație.
10.4.1. TUMORILE BENIGNE
Alteori simptomatologia poate fi
Epidemiologie. Tumorile benigne ale reprezentată de colici intestinale
intestinului subțire sunt leziuni rare care mezogastrice recidivante, însoțite de
afectează în proporții aproximativ egale borborisme și emisie de gaze și scaun care
ambele sexe. Frecvenţa maximă a acestora ameliorează simptomatologia (sindrom
este la nivelul ileonului (40%). König). Obiectiv în aceste situații se poate
Anatomo-patologic se pot dezvolta din palpa intermitent o ansă intestinală
orice structură a peretelui intestinului
subțire.
Cea mai frecventă tumoră benignă este
leiomiomul, celelalte tumori benigne
(adenom, lipom, hemangiom, fibrom) fiind
mult mai rare.
Examen clinic. Anamneza evidențiază
de regulă debutul printr-o complicație,

Figura 10.12. Invaginație intestinală prin tumoră

Figura 10.11. Lipom ileal ileală benignă
destinsă. Examen clinic. Anamneza poate
Sângerarea evidentă sau ocultă poate fi descoperi o serie de factori care pot crește
prezentă, ca și tumora palpabilă (rar) sunt riscul de apariție a cancerului de intestin
alte modalități semiologice care pot atrage subțire, legați de vârsta înaintată (vârsta
explorarea paraclinică a intestinului medie este de 66 de ani) și prezența în
subțire. antecedente a unor afecțiuni ca sindromul
Starea generală rămâne mult timp Lynch, boala Crohn, boala celiacă (crește
nemodificată. riscul de apariție a limfomului sau a
La momentul apariției complicațiilor adenocarcinomului intestinului subțire) sau
simptomatologia va fi cea a sindromului fibroza chistică (este asociată cu un risc
ocluziv, de invaginație intestinală, crescut de cancer de intestin subțire).
perforativ sau hemoragic. Simptomatologia este necaracteristi-
Date paraclinice. Tranzitul baritat și că, cu o durată care poate fi de la câteva zile
enteroclizisul pot decela imagini lacunare până la câţiva ani înaintea stabilirii
cu dilatarea anselor intestinale în amonte, diagnosticului. Debutul clinic al unei
eventual imagini hidroaerice intestinale. tumori de intestin subţire se caracterizează
Enteroscopia și videocapsula pot fi prin durere abdominală cu caracter
foarte utile în diagnostic și caracterizarea colicativ, de intensitate medie, localizată
acestor tumori. periombilical și însoțită de tulburări de
Arteriografia selectivă poate fi utilă în tranzit (alternanță diaree-constipație sau cu
tumorile sângerânde. caracterul unui sindrom subocluziv).
Ecografia și tomografia computerizată Alteori debutul este printr-o complicație
pot evidenția tumorile de dimensiuni mari, acută (ocluzie, perforație, hemoragie) iar
preciza dimensiunile și caracterul chistic diagnosticul este stabilit intraoperator.
sau solid al tumorii. Durerea abdominală vagă este
simptomul cel mai frecvent întâlnit. Ea
10.4.2. TUMORILE MALIGNE
poate fi însoţită de scădere ponderală şi de
Epidemiologie. Cancerul intestinului simptome ce denotă un oarecare grad de
subţire pate fi întâlnit la orice vârstă, mai obstrucţie intestinală. Durerea abdominală
frecvenţă în decada a 5-a şi a 6-a de viaţă; cronică acuzată de cei mai mulţi pacienţi se
afectează în mod egal ambele sexe. datorează obstrucţiei intestinale parţiale
Etiopatogenia este controversată şi nu intermitente. Obstrucţia completă apare în
pe deplin elucidată datorită marii varietăţi fazele avansate ale bolii. Durerea
de tipuri histologice, precum și datorită abdominală cronică acuzată de cei mai
rarităţii lor. mulţi pacienţi se datorează obstrucţiei
Anatomo-patologic adenocarcinomul intestinale parţiale intermitente. Obstrucţia
este cel mai frecvent tip de cancer al completă apare în fazele avansate ale bolii.
intestinului subțire (35-42%) şi se dezvoltă În cazul perforației durerea devine
de obicei din celulele mucoasei intestinale. permanentă, difuză.
Sarcomul este un tip de cancer intestinal Cea mai caracteristică manifestare a
ce se dezvoltă din țesutul conjunctiv al unei tumori maligne a intestinului subţire o
intestinului subțire într-un procent de 10- constituie sindromul König recunoscut
15% din totalul tumorilor maligne. după înlănţuirea a 4 semne: durerea
Limfomul intestinului subțire se colicativă, hiperperistaltism, zgomote
dezvoltă din țesutul limfatic al intestinului intestinale (borborisme) și debaclu diareic
subțire (15-20%) și apare frecvent în jejun. sau gaze, după care cedează durerea. Criza
Ocazional, cancerul intestinului subțire dureroasă are intensitate variabilă, iar
poate fi o tumoră metastatică cu punct de hiperperistaltismul este prezent întotdeauna
plecare de la un cancer localizat inițial la în momentul în care criza a atins nivelul
nivel gastric, colic, pancreatic sau ovarian. maxim. În locul de maximă durere (în
acelaşi punct) apare meteorismul, iar unda Endoscopia digestivă superioară și
peristaltică se îndreaptă mereu în aceeași inferioară pot evidenția tumorile localizate
direcţie. Odată cu apariţia zgomotelor la extremitățile intestinului subțire
intestinale, percepute de bolnav şi urmate (duoden, ileon terminal) iar enteroscopia și
de debaclu diareic, durerea dispare. videocapsula pot evidenția tumora în
Hemoragiile sunt sub formă de melenă localizările jejunoileale.
sau sub formă de sânge cu cheaguri, când Angiografia selectivă este o metodă
sângerarea este abundentă. preţioasă de diagnostic, dacă leziunile sunt
Icterul poate apare în tumorile bine vascularizate.
duodenale.
10.3.3. TUMORILE CARCINOIDE
Starea generală se alterează progresiv în
tumorile maligne ale intestinului subţire cu Definiție. Încadrare nosologică.
apariția inapetenței și a scăderii ponderale Tumorile carcinoide se dezvoltă din
semnificative (sindromul de impregnare celulele enterocromafine descrise de
neoplazică) și instalarea denutriției. Kulchitsky. Tumorile carcinoide
Tumorile complicate cu invaginația sau extraintestinale se găsesc în bronchii,
volvulusul intestinului subțire au tabloul plămâni, timus, laringe, ovar, testicule,
unei ocluzii intestinale prin strangulare. cervix.
Examenul obiectiv evidențiază la Se pare că toate tumorile carcinoide sunt
inspecție meteorism periombilical şi unde derivate din ţesutul crestei neurale. În
peristaltice vizibile în timpul unei crize funcţie de originea lor embriologică,
dureroase. Palparea poate decela o tumoră tumorile carcinoide pot fi clasificate în
situată periombilical, cu mobilitate mare în tumori de intestin anterior (bronhiale,
toate direcțiile inițial, în faze mai avansate pancreatice, gastrice), mijlociu (intestin
tumora neregulată, de consistență dură subţire, colon proximal, ovar) și intestin
devine fixă. Uneori poate fi percepută la posterior (colon distal şi rect).
palpare o ansă intestinală destinsă Epidemiologie. Cel mai frecvent loc de
intermitent. Percuţia evidențiază dezvoltare al tumorilor carcinoide este
hipertimpanism centrat de o zonă mată. apendicele, apoi ileonul şi jejunul. Ele sunt
Date paraclinice. Datele de laborator, mai frecvente la bărbaţi şi afectează de
nespecifice, pot evidenția anemie și obicei decada a-6 a de vârstă.
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie. În Anatomie patologică. Macroscopic se
prezența icterului se vor determina valorile prezintă ca un nodul submucos de
bilirubiemiei. Examinarea radiologică. consistență dură, de culoare galbenă, cu o
Radiografia abdominală simplă evidenţiază strălucire caracteristică. În evoluţia lor,
distensia gazoasă a intestinului subţire carcinoidele invadează submucoasa şi apoi
(sindrom subocluziv) sau nivele hidro- mucoasa. Din cauza invaziei ganglionilor
aerice (stadiul ocluziv). Examenul baritat mezenterici şi a sclerozei elastice a vaselor
gastro-intestinal (oral sau entericlizis) mezenterice, intestinul subţire devine
poate evidenția întârzierea tranzitului în fibrotic şi contractat. Tumorile carcinoide
intestinul subţire, strâmtorarea unui dau metastaze în ganglionii regionali şi
segment intestinal cu dilataţie în amonte și ocazional în ficat, oase, plămân, creier,
o imagine lacunară. piele.
Ultrasonografia și CT abdomen pot Fiziopatologie. Carcinoidele de intestin
aduce contribuții importante la diagnosticul mijlociu secretă serotonină, cele de intestin
pozitiv și în stadializare. anterior secretă 5-hidroxitriptofan şi
Localizarea sângerării intermitente din histamină, iar cele de intestin posterior nu
tumora de intestin subţire, cu hematii secretă nici serotonină, nici 5-
marcate cu Tc 99m poate fi utilă în hidroxitriptofan. Serotonina este
hemoragiile din tumoră. metabolitul triptofanului. În mod normal,
triptofanul este metabolizat către acid personalităţii.
nicotinic şi numai 10% este folosit pentru Leziunile cardiovasculare sunt
producţia de serotonină. Tumorile patognomonice în cadrul sindromului
carcinoide pot converti 60% din triptofanul carcinoid şi se găsesc mai frecvent la inima
din dietă în serotonină şi îl incorporează în dreaptă (insuficienţă tricuspidiană, stenoză
plachetele sanguine. Restul este pulmonară). Leziunile carcinoide ale inimii
metabolizat în ficat şi plămâni în acid se dezvoltă la mai mulţi ani de la apariţia
hidroxiindolacetic, care este excretat în sindromului carcinoid şi constau în
urină. În asociere cu tumorile carcinoide au afectarea endocardului prin apariţia de ţesut
mai fost identificate şi alte amine fibros sub formă de depozite (placardul
vasoactive cum ar fi: histamina, kalikreina, carcinoid). Placardul carcinoid este
bradikinina. Prostaglandinele F2 au fost de constituit din celule musculare netede şi
asemenea izolate din carcinoidele fibre de colagen solidarizate de
bronhiale. mucopolizaharide, fără fibre elastice,
Examen clinic. Debutul tumorilor structurile subiacente fiind normale.
carcinoide este insidios, și rămâne Date paraclinice. Datele de laborator
asimptomatic multă vreme deoarece cresc sunt utile în tumorile carcinoide funcţionale
încet. care se pot diagnostica prin determinarea
La apariția simptomatologiei cei mai metaboliţilor activi excretaţi. Cel mai des
mulţi pacienţi prezintă dureri abdominale utilizată este dozarea acidului 5-
determinate de obstrucţia parţială sau totală hidroxiindolacetic în urina din 24 h: o
a intestinului subţire, tumoră palpabilă,
hemoragie digestivă, manifestări comune
altor afecțiuni ale intestinului subțire;
particular pentru această categorie de
tumori este prezența sindromului carcinoid.

Sindromul carcinoid clasic prezintă

simptomatologie cardiopulmonară,
vasomotoare şi gastrointestinală.
De obicei, tumorile carcinoide
gastrointestinale nu pot produce o
metastazare aşa de masivă în ficat, încât să
împiedice mecanismul de detoxifiere. El Figura 10.13. GIST ileal
poate totuși să apară în carcinoidele
gastrointestinale fără metastaze hepatice
sau când metastazele intraabdominale
drenează direct în circulaţia sistemică
(tumori retroperitoneale, metastaze
intraperitoneale).
Diareea cronică apoasă se întâlneşte la
85% din pacienţi. Roşeaţa cutanată la
nivelul gâtului şi trunchiului (flushing)
declanşată de kinine variază de la roşu la
purpuriu, este prezentă la 95% din pacienţi
şi are o frecvenţă de câteva ori pe zi la odată
pe lună. Manifestările astmatice apar la 1/4
din pacienţi şi se datoresc histaminei, Figura 10.14. GIST ileal pe secțiune
bradikininei şi serotoninei. O parte din valoare mai mare de 9 mg/24 h la un pacient
pacienţi pot prezenta dezordini ale fără malabsorbţie, sau mai mare de 30
mg/24 h la un pacient cu malabsorbţie pune (sinonime: CD117, receptorul factorului
diagnosticul. celular stem). Activarea KIT de către
Identificarea tumorii intestinale se poate factorul celular stem reprezintă
realiza imagistic. Radiografia intestinală evenimentul central ce activează o cascadă
cu substanță de contrast (tranzitul baritat, de semnale intracelulare cu impact asupra
clisma baritată sau enteroclizisul) poate proliferării celulare, adeziunii intercelulare,
evidenţia defectele de umplere sau leziunile diferențierii și apoptozei. Astfel, GIST ar fi
obstructive. consecința alterării diferențierii pe linia
Angiografia poate evidenţia tumorile celulelor interstițiale Cajal. Alți markeri
sângerânde. pozitivi frecvent în TSGI: CD 34, marker
Ultrasonografia, tomografia specific pentru celula mezenchimală sau
computerizată pot decela boala tumora celula precursoare hematopoietică este
primară și metastatică. pozitiv în 60-70% din TSGI; actina
Tumorile carcinoide nonfuncţionale specificã mușchiului neted este pozitivă în
sunt diagnosticate prin biopsie cu examen 15%-60% din TSGI; proteina S-100,
histopatologic și imunohistochimic. proteină identificată la nivelul tumorilor cu
originea în celulele mezenchimale și în
10.3.4. TUMORILE STROMALE
celulele derivate din creasta neurală este
GASTROINTESTINALE (GIST)
pozitivă în 10% din TSGI; desmina,
Definiție. GIST sunt tumori ale tubului proteină a filamentelor intermediare
digestiv cu dezvoltare submucoasă ce apar prezente în celula musculară, este rareori
ca o consecință a alterării diferențierii pe exprimată în GIST.
linia celulelor interstițiale Cajal. Anatomie patologică. Macroscopic
Epidemiologic tumorile stromale majoritatea GIST se dezvoltă predominant
gastrointestinale (GIST) sunt cele mai exofitic din tunica externă musculară, de-a
frecvente tumori mezenchimale ale lungul peretelui intestinal, protruzionând în
tractului gastrointestinal și se dezvoltă în cavitatea abdominală. În tumorile mici,
orice porțiune a tractului digestiv; 60-70% mucoasa supraiacentă este frecvent intactă,
din tumorile manifeste clinic iau naștere din dar în tumorile mari, agresive poate apare
stomac și 20-30% iau naștere din intestinul ulcerarea mucoasei. Invazia organelor de
subțire iar un procent mic din aceste tumori vecinătate poate fi semnalată în 1/3 din
se localizează la nivelul rectului, colonului, cazuri, iar metastazarea survine în
esofagului și marelui epiploon. Majoritatea aproximativ 1/2 din cazuri.
GIST sunt diagnosticate în decada a cincea Microscopic se pot descrie o serie de
sau a șasea de viață; rareori sunt parametri utili pentru diagnosticul și
diagnosticați cu GIST pacienți sub 40 de caracterul evolutiv al GIST. Astfel,
ani. Nu a fost demonstrată nici o predilecție prezența fibrelor skeinoide constituie un
de sex (deși unele date indică o criteriu de benignitate. Alte criterii pentru
predominență masculină), nici o relație cu stabilirea malignității și a prognosticului
rasa, etnia, ocupația și nici o distribuție sunt reprezentate de grading-ul tumoral,
geografică specifică. numărul mitozelor observate pe câmpul
Etiopatogenia GIST reprezintă un optic, precum și dimensiunile tumorilor.
subiect amplu de discuții în literatură, dar s- Comportamentul biologic al GIST
au conturat deja unele aspecte. Normal, pendulează între benign și malign, iar
există un echilibru între ciclul celular diferențierea se bazează pe dimensiunea,
(diviziunea si creșterea celulară) și localizarea, celularitatea și gradul de
apoptoza (moartea celulară programată), activitate mitotică a tumorii.
ruperea acestei balanțe conducând la
apariția neoplaziei. Protooncogena kit
codifică sinteza unui receptor denumit KIT
 Histopatologie Mărimea Nr. de obstrucție sau perforație, în special în
tumorii mitoze localizările esofagiene sau de intestin
măsurată in subțire.
cm Tumorile esofagiene se pot prezenta cu
Benign <5 cm <1/10 disfagie, iar cele care survin în duoden se
câmpuri pot asocia cu compresiunea capului
Bordeline >5 cm <1/10 pancreatic, cu febră și icter. GIST rectale se
câmpuri pot asocia cu simptome de efect de masă
Malign Orice >1/10 (disurie) sau oligoanurie datorită invaziei
marime câmpuri vezicii urinare sau ureterelor.
Tabel 10.1 – Criterii diagnostice în tumorile Date paraclinice. Endoscopia poate
stromale gastrointestinale evidenția formațiunea tumorală localizată
submucos, cu sau fără ulcerarea mucoasei.
Examen clinic. Debutul este insidios, Examenul CT este metoda de elecție în
GIST fiind „silențioase” clinic până ating imagistica abdominală a GIST, fiind
dimensiuni mari. Debutul clinic poate fi accesibil și sensibil, în special în evaluarea
nespecific prin dureri abdominale, anemie metastazelor hepatice. Examenul CT poate
și fatigabilitate, se pot prezenta ca o tumoră furniza informații utile în diferențierea de
palpabilă în 50-70% din cazuri sau se pot limfoame și tumori epiteliale
manifesta inițial printr-o complicație gastrointestinale; poate detecta tumorile
(HDS, hemoperitoneu, perforație, ocluzie intestinale mici și poate ghida biopsia. CT
intestinală sau icter obstructiv). Frecvent, este utilizat ca metodă imagistică utilă în
GIST de dimensiuni reduse sunt diagnosticul ocluziei intestinale, ce survine
descoperite incidental, prin examene în 30% din GIST. Odată cu introducerea
imagistice, endoscopice sau în timpul noilor terapii moleculare, examenul CT are
intervenției chirurgicale. un rol important în evaluarea răspunsului la
Simptomatologia este în relație cu masa tratament și a recidivelor.
tumorală (durere abdominală, senzație de Examenul histopatologic și
disconfort, plenitudine, masă abdominală imunohistochimic sunt esențiale pentru
palpabilă, sindrom ocluziv) sau cu anemia diagnosticul pozitiv de GIST. Cheia
(ca rezultat al hemoragiilor diagnosticului este expresia CD117
gastrointestinale prin ulcerații mucoase, (întâlnită în 85-95% din cazuri) și CD34
oculte sau manifeste). Localizarea (specific celulelor interstițiale Cajal și
submucoasă a tumorii poate determina GIST).

Bibliografie.

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C.

patologie chirurgicală, vol. I. Editura Medicină internă - Gastroenterologie.
Medicală, Bucureşti, 2003. Editura Medicală Universitară, Craiova,
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare 2015.
clinică și anamneză. Editura Medicală 5. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Muan
Callisto, București, 2012. SS, Moodruff JM, Brenan MF. Two
3. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie hundred gastrointestinal stromal
chirurgicală – tub digestiv și glande tumors: recurrence patterns and
anexe. Editura Scrisul Românesc, prognostic factors for survival. Ann
Craiova, 1981. Surg, 2000, 231: 51-58.
4. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, 6. Ghelase F (sub red.). Chirurgie, vol. II -
 Semiologie chirurgicală. Editura Surgery versus medical management for
SITECH, 2012, pag. 234-240. Crohn’s disease. In: „Crohn`s Disease”.
7. Grigorescu M (sub red.). Tratat de Editura SM Group, 2015, pag. 1-16,
gastroenterologie, vol. 2. Editura www. smgebooks.com.
Medicală Națională, București, 2001. 14. Meşină C, Paşalega M, Vîlcea D, Vasile
8. Hale MF. Radiation enteritis. Curr Opin I. Tuberculoza abdominală: evaluări
Gastroenterol, 2020, clinico-terapeutice. Chirurgia, 2004,
doi:10.1097/mog.000000000000063. 99(5):323-28.
9. Kedia S, Das P, Madhusudhan KS, 15. Molina GA, Fuentes G, Orejuela ME,
Dattagupta S, Sharma R, Sahni P, Herrera JM, Jiménez GE, Pinto JC,
Makharia G, Ahuja V. Differentiating Cobo MM. Pneumatosis cystoides
Crohn’s disease from intestinal intestinalis in an elderly patient, better
tuberculosis. World J Gastroenterol, to be safe than sorry. J Surg Case Rep,
2019, doi:10.3748/wjg.v25.i4.418. 2020. doi:10.1093/jscr/rjaa053
10. Kurnick A, Bar N, Maharshak N. 16. Onisei OC (coord.). Elemente de
Intestinal tuberculosis and Crohn’s diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
disease: always a diagnostic challenge. Timișoara, 1997, 196-210.
A case report and review of the literature 17. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
on the importance of fecal Chirurgie, vol. VIII, Chirurgie generală.
Mycobacterial cultures and the Editura Academiei Române, Bucureşti,
limitations of latent infection testing. 2015, pag. 86-101.
Cureus, 2019, doi:10.7759/cureus.5689. 18. Popescu I, Șerbănescu M. Tumorile
11. Limsrivilai J, Pausawasdi N. Intestinal intestinului subțire. Editura Medicală,
tuberculosis or Crohn’s disease: a București, 1989.
review of the diagnostic models 19. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
designed to differentiate between these chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
two gastrointestinal diseases. Intestinal București, 1986.
Research, 2020, 20. Sarıtaş AG, Topal U, Eray İC, Dalcı K,
doi:10.5217/ir.2019.09142 Akçamı AT, Erdoğan K. Jejunal
12. Mellinger J, Merianos D, Rapp M, diverticulosis complicated with
Wilbanks T. Intestinul subțire și perforation: a rare acute abdomen
apendicele. În: „Chirurgie generală și etiology. Int J Surg Case Rep, 2019,
specialități chirurgicale”, ediția a VI-a 63:101-103.
(sub red. Lawrence P, O’Connell JB, 21. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M (sub
Smeds M). Editura Hipocrate, red.). Semiologie Chirurgicală – Manual
București, 2021, 193-215. pentru studenţi. Editura Medicală
13. Mesina C, Dumitrescu TV, Ciobanu D. Universitară, Craiova, 2014.
 11. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
APENDICELUI CECAL

11.1. APENDICITA ACUTĂ

Definiţie: proces inflamator, infecțios şi
obstructiv al apendicelui care poate evolua
până la perforarea acestuia, cu apariția unei
peritonite acute purulente (generalizată sau
localizată).
Epidemiologie. Este cea mai frecventă
dintre urgențele abdominale (1/60 de
locuitori), putând să apară la orice vârstă,
dar survine cu precădere între 10-40 de ani,
perioada maximă de dezvoltare a
structurilor limfatice şi incidenţa cea mai
mare a bolilor infecţioase. Distribuţia pe Figura 11.1. Apendicită acută congestivă
sexe este aproximativ egală, cu uşoară mucoasei. Mucoasa este îngroșată,
predominenţă în perioada pubertăţii. neregulată, prezintă pete roșii, purpurice,
Etiopatogenie. Cauza determinantă a submucoase, izolate sau multiple, datorită
apendicitei acute este infecţia microbiană, reacției foliculilor limfatici. Microscopic
iar germenii identificaţi aparţin florei foliculii limfatici au centrii clari, cu
colice. Dintre aerobii gram negativi cel mai dilacerarea arhitecturii folicului. În stadii
frecvent întâlnit este Escherichia Coli, mai avansate, foliculii limfatici submucoși
uneori asociat cu streptococul, se sparg și rup mucoasa. Astfel se formează
pneumococul sau stafilococul. Anaerobii micro-ulceratii, care se infectează și
intâlniți sunt Clostridium perfringens și supurează.
Bacilus funduliformis care determină și În apendicita acută flegmonoasă
forma gangrenoasă a apendicitei. apendicele este mărit de volum, turgescent,
Cauze favorizante sunt considerați conţinând puroi. Este acoperit de false
factorii mecanici care pot declanșa procesul membrane sau de marele epiploon şi anse
inflamator prin producerea de leziuni ale care sunt aglutinate în jurul acestuia
mucoasei care devin porți de intrare pentru (plastron). Cavitatea peritoneală conţine
germeni sau prin realizarea unor cavități lichid tulbure.
închise ,,ipoteza lui Diulafoy”. Conform În apendicita acută gangrenoasă
acestei ipoteze se produce o creștere a apendicele are aspect de „frunză veştedă”,
virulenței virușilor aflați în mod obișnuit în cu perforații prin care se scurge puroi
lumenul apendicular. Factorii mecanici pot mirositor ce determină apariția unei
fi foarte diferiți: corpi străini, coproliți, peritonite. Gangrena apendiculară poate fi
cuduri, bride, paraziți intestinali. totală sau segmentară. Procesul de sfacelare
Anatomie patologică. În apendicita începe de la mucoasa și progresează spre
acută congestivă apendicele este celelalte straturi, mai ales când în flora
congestionat, mărit puțin de volum, roșu microbiană se găsesc anaerobi.
turgescent erectil, seroasa este cu luciul Examen clinic. Simptomatologia
pierdut și bine vascularizată. Pe secțiune apendicitei acute este polimorfă, depinzând
peretele este îngroșat în special la nivelul de forma anatomo-topografică şi de cea
 colicativă.
• Iradierea durerii variază în raport cu
topografia apendicelui: spre bazin
(apendice pelvin), coapsă (apendice
latero-cecal descendent), regiunea
lombară (apendice retrocecal) sau
regiunea ombilicală (apendice
mezoceliac).
• Evoluţia în timp a durerii: durerea creşte
Figura 11.2. Apendicită acută gangrenoasă
în intensitate, devine permanentă
continuă, cu tendinţă la expansiune;
anatomo-patologică a apendicelui. devine difuză în caz de perforaţie
Debutul apendicitei acute este de regulă apendiculară.
brutal, semnul de debut fiind durerea Vărsăturile sunt inconstante, în schimb
datorată iritării terminaţiilor nervoase din greața este aproape întotdeauna prezentă.
grosimea mezoapendicelui şi a seroasei Vărsătura apare în general în stadiile
apendicelui. precoce ale crizei de apendicită, de obicei
Simptomatologie. Durerea spontană la câteva ore după durerea iniţială.
survine de obicei în plină sănătate aparentă Greața şi vărsăturile sunt mai tardive şi
sau pe fondul unei stări de disconfort nu preced durerea. Bolnavul prezintă
digestiv, care durează de câteva zile; în grețuri şi vărsături inițial reflexe iritative,
momentele de criză dureroasă, bolnavul ia alimentare, ulterior bilioase şi apoi în
adesea o poziţie antalgică, culcându-se pe peritonite devin fecaloide. În fazele
partea dreaptă, cu coapsa respectivă flectată avansate de boală, vărsăturile survin în
pe bazin. Durerea se calmează la aplicaţii cadrul ileusului dinamic prin iritația
locale reci. Crește în intensitate când peritoneală.
punem bolnavul să tușească. Tulburările de tranzit pot fi sub formă
Durerea în apendicita acută are de constipaţie în formele congestivă şi
următoarele caractere: flegmonoasă sau diaree apoasă, fetidă, în
• Localizare: la început durerea este apendicita gangrenoasă; diareea mai poate
resimţită în epigastru sau regiunea apare în apendicitele acute pelvine sau în
ombilicală şi abia mai târziu în fosa formele toxice şi la copii.
iliacă dreaptă. Câteodată durerea este Simptomatologia este mai pronunţată în
simţită difuz în tot abdomenul, deşi, mai apendicita acută flegmonoasă și
frecvent, aşa se întâmplă în cazurile de gangrenoasă, cu durere spontană vie în fosa
apendicită perforată. Cea mai acută şi iliacă dreaptă, constantă, iradiată în
distinctă durere epigastrică se întâlneşte epigastru şi periombilical.
în acele cazuri în care ocluzia lumenului Semne generale. Starea generală se
apendicular este mai puternică menţine nealterată în apendicita acută
(sindromul epigastric al apendicitei congestivă şi flegmonoasă şi se alterează de
descris de Rave). Localizarea durerii în la început în apendicita gangrenoasă.
fosa iliacă dreaptă are loc la câteva ore Febra nu este un semn constant, dar
după debut. temperatura normală nu elimină
• Intensitatea. De multe ori durerea diagnosticul de apendicită acută.
iniţială este vagă şi se poate atenua după Tahicardia este proporţională cu
fiecare evacuare a materiilor fecale sau gravitatea infecţiei şi febra, fiind marcată în
a gazelor. Durerea crește progresiv în fazele tardive ale bolii.
intensitate şi poate cuprinde apoi întreg În apendicita acută congestivă semnele
abdomenul, devenind continuă. Uneori generale lipsesc sau sunt discrete.
durerea este de la început violentă, În apendicita acută gangrenoasă starea
generală se alterează de la început şi are o apendicular”.
evoluţie progresivă; temperatura poate fi Sunt descrise următoarele manevre de
normală sau uşor crescută, în schimb pulsul provocare a durerii de cauză apendiculară:
este accelerat, iar frisonul este un semn Manevra Rowsing: compresiunea
aproape constant prezent. progresivă, retrogradă a cadrului colic,
Frisoanele, febra peste 38C, sunt începând din fosa iliacă stângă – provoacă
prezente în perforaţia apendicelui. În durere în fosa iliacă dreaptă, în apendicita
peritonitele apendiculare avansate apare acută.
discordanţa caracteristică dintre tahicardie Manevra Jaworski-Lapinski – palparea
cu pulsul de amplitudine mică şi profundă în fosa iliacă dreaptă,
temperatura redevenită normală sau concomitent cu flexia pe bazin a membrului
scăzută. inferior drept întins, provoacă durerea în
Apendicita acută hipertoxică este o apendicita acută retrocecală.
formă gravă, care corespunde unei infecţii Manevra Blumberg: apăsarea şi
intestinale cu germeni foarte virulenţi. decomprimarea bruscă a abdomenului,
Aspectul exterior al organului este normal, provoacă durere în zona apendiculară –
reacţia peritoneală este minimă, dar se într-o apendicită acută cu reacţie
produc leziuni hepatorenale şi fenomene peritoneală.
toxice grave. Evoluţia este foarte rapidă, în Testul rotator al coapsei. Ori de câte ori
câteva ore de la debut instalându-se starea există o formaţiune inflamată aderentă de
de şoc toxico-septic, marcată de paloarea şi fascia muşchiului obturator intern, testul de
alterarea faciesului bolnavului. rotaţie a coapsei flectate, punând în
Examen obiectiv. Inspecţia. La debut tensiune, prin mişcări maximale, muşchiul
bolnavul este agitat, îşi schimbă permanent obturator iritat (mai ales prin rotaţie
poziţia; după câteva ore, va evita mişcările internă), va deveni pozitiv, provocând
şi mersul, care îi accentuează durerea. durere caracteristică în hipogastru. Acest
Efortul și tusea, accentuează durerea test este pozitiv în caz de apendicită
(semnul tusei). perforată, abces pelvin şi ocazional, atunci
Inspecţia abdomenului înregistrează când un hematom ajunge în contact cu
poziţia antalgică de flexie a coapsei drepte muşchiul obturator intern sau când se
pe bazin (prin care se relaxează psoasul). acumulează lichid inflamat în pelvis.
La inspecţie se constată o diminuare a Palparea în lungul crestei iliace drepte
mişcărilor respiratorii la nivelul provoacă durere în apendicita acută
hemiabdomenului drept. În apendicita retrocecală.
acută gangrenoasă inspecţia În apendicita acută congestivă palparea
abdomenului arată meteorism moderat, pe fosei iliace drepte în punctele apendiculare
un abdomen mobil cu respiraţia. provoacă o durere vie – semn constant.
Palparea evidenţiază hiperestezie În apendicita acută flegmonoasă este
cutanată, durere vie la apăsarea în fosa prezentă apărarea musculară în fosa iliacă
iliacă dreaptă și apărare musculară la acest dreaptă.
nivel (triada lui Dieulafoy). Caracteristic În apendicita acută gangrenoasă
pentru apendicita acută este exacerbarea palparea fosei iliace drepte provoacă o
durerii din fosa iliacă dreaptă la palpare. durere vie și este prezentă contractura
Palparea se face cu palma întreagă, cu musculară; aria dureroasă este mai extinsă
blândeţe, începând din fosa iliacă stângă decât în forma congestivă şi flegmonoasă.
spre flancul stâng şi epigastru. În apendicita acută necomplicată
În practică semnul de apendicită acută abdomenul în afara fosei iliace drepte este
este durerea vie, provocată în punctele de nedureros, suplu, elastic.
elecţie (Mac Burney, Morris, Sonnenburg, La bolnavii slabi uneori apendicele este
Lanz), triunghiul lui Jacobovici – „ţipătul palpabil, ca un cordon dur extrem de
dureros, care rulează sub degete – în Tumefacția și creșterea fluxului sanguin în
apendicita acută flegmonoasă. peretele apendicular sunt asociate cu un
Tuşeul rectal face parte din examenele proces inflamator. Scaderea fluxului
obligatorii. În apendicita acută pelvină, la sanguin la nivelul peretelui apendicular
tuşeul rectal se provoacă o durere vie în indică o modificare necrotică ireversibilă.
dreapta fundului de sac Douglas. Tomografia computerizată pune în
Explorări paraclinice. Date de evidență în apendicita acută, diametrul
laborator. Leucocitoza este de regulă apendicelui >7 mm. Aerul și fluidul
prezentă. Absența leucocitozei nu exclude periapendicular sunt sugestive pentru
diagnosticul de apendicită acută, deoarece apendicita acută perforată. Are o
nu există un paralelism între leucocitoză şi sensibilitate de 90% și specificitate de 91%.
forma anatomo-clinică a apendicitei acute. Rezonanța magnetică nucleară este
Numărul de leucocite în formele tipice rezervată în rare situații, la pacientele
de apendicită acută variază între 10000- gravide pentru diagnostic diferențial.
12000/mm3 dar numărul de leucocite poate Criteriile de diagnostic ale apendicitei acute
să fie normal în 20-30% din cazuri. În pe RMN includ: mărirea de volum a
apendicita acută flegmonoasă numărul de apendicelui peste 7 mm, perete mai gros de
leucocite este crescut peste 10.000/mm3, iar 2 mm, prezența inflamației.
în apendicita acută gangrenoasă depășește Scintigrafia cu leucocite marcate
frecvent 12.000/mm3. 99m
Tc – HMPAO. Radiofarmaceuticul fiind
Creșterea numărului de leucocite la o moleculă lipofilică, traversează pasiv
15000-20000/mm3 poate fi întâlnită în membrana celulară a leucocitelor izolate
cazurile de abces periapendicular sau „in vitro”. După reinjectare, leucocitele
apendicită acută perforată. migrează la locul procesului inflamator,
Leucopenia poate fi prezentă în radiația gamma emisă fiind detectată
apendicita acută gangrenoasă cu șoc toxico- scintigrafic.
septic.
11.1.1. FORME TOPOGRAFICE
Proteina C reactivă, pro-calcitonina, Il-
ALE APENDICITEI ACUTE
6 sunt crescute.
În examenul de urină s-au constatat Semiologia apendicitei acute se
biomarkeri pentru apendicita acută: acidul modifică în raport cu topografia
5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) și leucin- apendicelui, fiecărei localizări topografice
rich α-2-glicoproteina (LRG). corespunzându-i un tablou clinic cu
Explorări imagistice. Radiografia anumite particularităţi semiologice.
abdominală simplă evidenţiază uneori
Apendicita acută retrocecală
imagini calcificate de coproliți în cadranul
Debutul bolii este mai lent, insidios,
inferior drept, care permit în unele cazuri
durerea şi semnele clinice de la nivelul
confirmarea diagnosticului de apendicită
peretelui abdominal anterior sunt
acută. De asemenea poate evidenția semne
mai şterse. Sediul durerii este predominant
ale complicațiilor: nivele hidro-aerice
în lomba dreaptă sau lombo-abdominal,
(ileus) sau pneumoperitoneu (perforație).
îmbrăcând aspectul unei colici renale sau
Ultrasonografia poate arăta un
ureterale, şi uneori iradiază spre perineul
apendice cu perete îngroşat în apendicita
anterior. Durerea nu este atât de vie ca într-
acută; un apendice normal nu poate fi
o apendicită acută cu sediu obişnuit.
evidenţiat ultrasonografic. Are o moderată
Semnele cardinale pentru iritaţia
specificitate în detectarea apendicitei acute,
peritoneală pot să lipsească.
de circa 81%. Ultrasonografia este utilă în
Bolnavul adoptă o poziţie antalgică cu
diagnosticul apendicitei acute dacă este
coapsa flectată deoarece permite relaxarea
evaluată structura stratului submucos și a
muşchiului psoas, care vine în contact cu
fluxului sanguin în peretele apendicular.
apendicele inflamat (semn important la Simptomatologia are următoarele
copii). caractere:
Deoarece apendicele nu atinge • debutează cu dureri în regiunea
peritoneul parietal anterior lipseşte subombilicală sau la nivelul
contractura abdominală și apărarea promontoriului;
musculară. La palpare fosa iliacă dreaptă • vărsăturile sunt constante;
este puţin sensibilă, în schimb se constată • meteorism însoţit de constipaţie;
durere la palpare în regiunea lombară • fosa iliacă dreaptă nu este dureroasă.
deasupra crestei iliace, bolnavul fiind Palparea regiunii subombilicale
culcat în decubit lateral stâng (manevra decelează o durere vie, cu maxim de
Mondor). Manevra psoasului este intensitate la nivelul promontoriului.
dureroasă: bolnavul în decubit dorsal ridică Tuşeul rectal percepe anse ileale
membrul inferior drept în timp ce destinse şi o sensibilitate a fundului de sac
examinatorul comprimă fosa iliacă dreaptă. Douglas.
Semnul Giordano este absent; punctul Diagnosticul de apendicită acută
costo-muscular drept nu este dureros la mezoceliacă se stabileşte de regulă odată cu
palpare. instalarea „ocluziei febrile”, care
corespunde constituirii unui abces
Apendicita acută pelvină
mezoceliac.
Durerea este spontană și situată mai
distal, spre hipogastru şi perineu. Apendicita acută subhepatică
Apendicita acută pelvină se manifestă Este o formă rară şi ridică probleme de
cu semne de împrumut : diagnostic diferenţial cu o colecistită acută.
• semne urinare: polakiurie sau retenţie de Debutează cu dureri în hipocondrul
urină ; drept, care nu iradiază; durerea, este
• semne rectale: tenesme ; continuă, de intensitate constantă; debutul
• semne genitale, ca într-o anexită sau este fără vărsături, iar când există, nu sunt
salpingită. bilioase.
La palpare manevra obturatorului La inspecţie, în unele cazuri poate fi
(rotaţia internă a coapsei flectate pe bazin) prezent subicter sau chiar icter conjunctival
este dureroasă. Durerea la palpare este spre (semnul Poenaru-Căplescu).
hipogastru. Palparea înregistrează durere maximă în
Tuşeul rectal la bărbat poate percepe hipocondrul drept, în afara punctului cistic
apendicele, o împăstare a Douglas-ului sau şi o distensie a colonului în vecinătatea
o sensibilitate dureroasă de partea dreaptă. punctului dureros. Palparea în fosa iliacă
Aceste constatări trebuie să atragă atenţia dreaptă nu percepe cecul.
spre diagnosticul de apendicită acută Numărul de leucocite, totdeauna
pelvină. crescut, înregistrează valori superioare
Tuşeele vaginal şi rectal la femeie nu celor din colecistita acută.
aduc mai multe precizări decât tuşeul rectal Radiografia abdominală simplă relevă
la bărbat. Absenţa leucoreei şi distensia colonului drept subhepatic.
unilateralitatea (dreapta) semnelor
11.1.2. FORME CLINICE ÎN
palpatorii pledează totuși pentru
FUNCŢIE DE VÂRSTĂ
diagnosticul de apendicită acută pelvină.
Apendicita acută la sugar este
Apendicita acută mezoceliacă
întâlnită rar. Semiologic ia aspectul unui
Apendicele mezoceliac are o direcţie
sindrom toxic, manifestat prin ascensiune
transversală de la baza cecului la
termică, vărsături şi stare de agitaţie.
promontoriu, acolat la faţa inferioară a
Alimentaţia este imposibilă din cauza
mezoului ultimei anse ileale. Semiologic
durerilor şi ţipetelor sugarului. Anamneza
îmbracă o formă pseudocluzivă.
este imposibilă, iar datele obţinute de la estompată la debut. Durata suferinţei până
părinţi neconcludente. la prezentarea la chirurgie este mai mare.
După o medicaţie sedativă, se poate Starea generală a bătrânului este adesea
eventual identifica, prin palparea bună şi bolnavul este subfebril.
abdominală sau prin tactul rectal, o zonă de La bătrâni sunt posibile 3 forme clinice :
reacţie mai puternică în fosa iliacă dreaptă. • ocluzia febrilă: peritonita prin perforaţie
Apendicita acută la copil poate apendiculară cu ocluzie mecano-
debuta pe fondul unor prodroame digestive inflamatorie şi febră;
sau în plină stare de sănătate, cu dureri • pseudotumoră: plastron, abces
abdominale, vărsături, adesea cu tulburări apendicular constatat după o colică
de tranzit. Boala survine după angine, apendiculară sau se decelează la
gastroenterite. Poate prezenta semne locale examinare direct o tumoră în fosa iliacă
discrete şi tulburări generale toxice grave: dreaptă;
vărsături abundente, facies cianotic, puls • apendicita cu peritonită în doi timpi.
slab filiform, tahicardie cu temperatură Apendicita acută la gravide poate
normală, oligurie secundară deshidratării să apară în orice trimestru al sarcinii.
prin vărsături. Disgravidiile şi contracţiile uterine cu
Examenul local evidenţiază fosa iliacă greţuri, vărsături şi dureri abdominale sunt
dreaptă dureroasă, cu apărare sau frecvente.
contractură musculară, concomitent cu În primele 2-3 luni de sarcină tabloul
modificări generale, marcate în special de semiologic al apendicitei acute este cel
ascensiunea termică şi faciesul modificat, clasic. Începând din luna a IV-a
ca şi de disocierea frecvenţei pulsului faţă diagnosticul de apendicită acută este mai
de temperatură. greu de stabilit, deoarece uterul gravid
Se decelează mai greu contractura modifică semnele locale şi mulţi sunt
musculară deoarece plânsul creşte tonusul tentaţi să atribuie semnele clinice unor
muşchilor abdominali. De frică copii mai tulburări în evoluţia sarcinii. De menţionat
mari nu relatează durerea. De aceea, în că durerile se decelează la palparea fosei
timpul examinării abdomenului se va iliace drepte dacă bolnava se aşează în
urmări mimica micului pacient. decubit lateral stâng (uterul gravid se
Apendicita acută la bătrân nu este deplasează spre stânga şi apendicele este
o raritate şi îmbracă predominant forme cu accesibil examinării); o manevră ajutătoare
leziuni grave. Are manifestări clinice mai pentru provocarea durerii în fosa iliacă
şterse datorită reactivităţii mai reduse a dreaptă constă în împingerea uterului din
organismului iar simptomatologia este mai flancul stâng spre flancul drept.

11.2. PLASTRONUL APENDICULAR

Definiție. Plastronul apendicular sub acest tratament medical, tabloul clinic
reprezintă o complicație a apendicitei acute se remite sau diminuă foarte mult după 24-
care apare ca urmare a reacţiei plastice 48 de ore de la debut. Urmează o perioadă
peritoneale, urmată de aglutinarea marelui de 3-4 zile de sănătate aparentă.
epiploon şi anselor ileale în această zonă. Există şi cazuri în care remisiunea
Examen clinic. Debutul. Plastronul tabloului clinic de debut se face spontan,
apendicular este a doua etapă în evoluţia numai la repaus fizic şi alimentar.
unei apendicitei acute. Etapa a doua începe la 5-7 zile de la
Prima etapă corespunde unei apendicite debutul inițial al apendicitei acute, cu
acute obişnuite în care bolnavii sunt supuşi durere în fosa iliacă dreaptă, însoţită de
unui tratament medicamentos din care nu febră, constipaţie şi alterarea stării
lipsesc antibioticele şi antiinflamatoriile; generale, care marchează perforaţia
apendicelui şi constituirea plastronului dermografică, sensibilitatea tumorii,
apendicular. consistenţa tumorii);
De regulă, la prezentarea bolnavului, - curba numărului de leucocite.
anamneza va înregistra aceste două etape Elementele semiologice de evoluţie
evolutive distincte, separate de un interval favorabilă:
de câteva zile de linişte aparentă. - ameliorarea stării generale;
Examenul clinic obiectiv - curba febrilă în scădere, până la
Semnele generale sunt prezente, starea afebrilitate.
generală se alterează, predominând - normalizarea tranzitului intestinal;
semnele de infecţie. - semne locale în regresiune până la
Palpare. Pastronul apare ca o dispariţia tumorii;
formaţiune tumorală în fosa iliacă dreaptă, - normalizarea numărului de leucocite.
ovoidă, cu axul mare oblic de sus în jos și Normalizarea parametrilor semiologici
dinafară înăuntru, de mărimea unui pumn ai plastronului apendicular necesită un
de adult, cu marginile nedelimitabile, tratament medical corect condus, timp de
suprafaţă neregulată, consistență fermă, 10-12 zile. Intervenţia chirurgicală este
extrem de dureroasă la palpare, fixă. indicată după 6-8 săptămâni de la dispariţia
Tuşeul rectal este obligatoriu şi plastronului.
percepe uneori polul inferior al formaţiunii Elementele semiologice de evoluţie
tumorale. nefavorabilă semnifică constituirea unui
Paraclinic, numărul de leucocite este abces:
totdeauna crescut. Ecografia și tomografia - alterarea progresivă a stării generale;
computerizată pot aduce informații - curba termică ridicată, cu oscilaţii de tip
suplimentare. supurativ;
- semnele locale se accentuează: creşterea
Urmărirea în dinamică a
de volum a tumorii, exacerbarea durerii,
bolnavului cu plastron
apariţia fluctuenţei, apărare musculară
apendicular
şi chiar contractură;
Evoluţia plastronului apendicular sub
- curba numărului de leucocite
tratament medical se apreciază pe semne
ascendentă.
clinice şi biologice:
În acest context puncția formațiunii
- starea generală a bolnavului;
tumorale inflamatorii extrage puroi.
- curba febrilă;
Ecografia poate evidenția prezența
- evoluţia locală a tumorii (evoluţia
colecției purulente.

11.3. APENDICITA ACUTĂ PE BONTUL

APENDICULAR
Incidența apendicitei acute pe bontul cecală. Un alt factor de risc a fost considerat
apendicular este 0,22-1,37 la 1000 cazuri și abordul laparoscopic al apendicectomiei,
de apendicectomii. din cauza faptului că vizualizarea
Factorii de risc sunt reprezentați de bidimensională nu permite aprecierea
malformații apendiculare, un cec corectă a joncțiunii bazei apendicelui cu
edemațiat, infiltrat în care, în cursul cecul, abordul deschis permițând depistarea
apendicectomiei se lasă un bont palpatorie a acestei joncțiuni.
apendicular mai lung, din cauza riscului Semiologic trebuie reținut că apariția de
derapării ligaturii de la nivelul bontului dureri în fosa iliacă dreaptă la un bolnav
apendicular, mai ales dacă bontul apendicectomizat, după un interval variabil
apendicular nu se înfundă într-o bursă de timp, nu trebuie să excludă posibilitatea
apariției unui proces inflamator pe bontul ale acesteia. Nu de puține ori diagnosticul
apendicular restant, mai ales dacă acesta se stabilește în stadiul de complicație:
este >1cm. Simptomatologia mimează o abces peritoneal sau peritonită acută difuză.
apendicită acută, cu manifestările obiective

11.4. APENDICITA CRONICĂ

Definiție: reprezintă o inflamație de La examenul obiectiv palparea provoacă
lungă durată a apendicelui sau fibroza durere în punctele apendiculare.
acestuia, care se manifestă clinic prin dureri În practică, prezenţa durerii provocate
abdominale intermitente sau prelungite în punctele apendiculare constituie semnul
(>48 ore). major în stabilirea diagnosticului de
În evoluţia sa inflamaţia cronică a apendicită cronică, cu condiţia de a o
apendicelui determină leziuni retractile ale diferenţia de durerea provocată de suferința
mezoapendicelui, bride, care modifică organelor de vecinătate.
morfologia apendicelui, a bazei cecului şi a Tuşeul rectal şi vaginal sunt utile pentru
ileonului terminal. diagnostic.
Examen clinic. Apendicita cronică Explorări paraclinice. Datele de
poate evolua sub o multitudine de laborator nu aduc elemente semnificative
simptome, fără ca vreunul dintre acestea să pentru diagnostic, fiind necesare însă
fie absolut caracteristic. De menționat că pentru diagnosticul diferenţial:
apendicita cronică este un diagnostic de - examenul sumar de urină normal poate
excludere, putând fi stabilit numai după ce exclude o suferință renală dreaptă;
au fost eliminate alte cauze (mai frecvente) - examenul coproparazitar exclude o
ale simptomatologiei. parazitoză digestivă.
Sindromul dureros din fosa iliacă dreaptă Ecografia abdominală este utilă pentru
este constant. Sediul durerii apendiculare excluderea unei suferințe renale sau biliare.
poate fi: în regiunea epigastrică, când Examenul radiologic al tubului digestiv
apendicita cronică a determinat reflex o poate descoperi semne directe de apendicită
solarită (sindrom Rave); în regiunea sau indirecte (distanţă); nu mai constituie o
hipocondrului drept, când apendicele este sus componentă importantă a protocolului de
situat, subhepatic; în regiunea pelvină când diagnostic în apendicita cronică. Semnele
apendicele este jos situat, pelvin. radiologice directe: apendicele este dureros
Senzaţia dureroasă este descrisă de la palpare sub ecran, el nu se injectează sau
bolnav sub formă de arsură, apăsare şi se injectează, având un calibru neregulat.
survine pe fondul unei jene permanente şi a Neinjectarea apendicelui cu bariu poate fi
unor tulburări dispeptice mai mult sau mai datorită unui proces patologic (obliterare
puţin pronunţate. Senzaţia dureroasă se endo-apendiculară) sau indică un apendice
accentuează după mese, după efort, în sănătos hiperperistaltic, radiografiat într-un
timpul menstrelor şi se însoţeşte de greţuri, anumit moment al digestiei cecale.
anorexie şi de tulburări de tranzit, putându- Semnele radiologice indirecte de
se adăuga şi alte variate tulburări generale. apendicită cronică sunt: stază ileală printr-
Durerea poate iradia în epigastru, un spasm ileo-cecal; stază reziduală la
hipocondrul drept, rădăcina coapsei, bazin, nivelul fundului de sac cecal din cauza
în raport cu sediul apendicelui. inflamaţiei.
Semnele generale sunt diferite: migrenă, CT abdominal arată cec torsionat,
oboseală, astenie. Pacientul prezintă uneori apendice dilatat cu îngroșare apicală,
mici croşete subfebrile. Pulsul şi tensiunea adenopatii, coprolit în lumenul apendicular
arterială nu sunt modificate. sau chiar fluid periapendicular.
 11.5. TUMORILE APENDICULARE
Tumorile apendiculare sunt afecțiuni Mărimea tumorii carcinoide
relativ rare. Prin obstrucția lumenului apendiculare este considerat cel mai
apendicular, tumora determină apariția important factor de prognostic, cu o
simptomatologiei de apendicită acută. creştere a riscului de metastazare, pentru
Pentru diagnosticarea unor posibile tumori tumori mai mari de 2 cm.
apendiculare se impune examinarea Metastazarea se produce în ganglionii
anatomopatologică de rutină sau cel puțin limfatici regionali (3%) și excepțional în
în toate cazurile de apendice cu aspect ficat.
dubios. Diagnosticul se stabilește uneori Examen clinic. Tumorile carcinoide
intraoperator sau cu ocazia examenelor apendiculare sunt de obicei asimptomatice,
histologice amănunţite la nivelul pieselor de multe ori fiind o constatare accidentală.
de exereză (5% din apendicectomii). Rareori se pot manifesta sub formă de
apendicită acută.
11.5.1. TUMORILE CARCINOIDE Formele secretante pot îmbrăca tabloul
APENDICULARE clinic al sindromului carcinoid (consecința
Epidemiologie. Carcinoidul sintezei crescute de amine biogene, peptide
apendicular reprezintă cea mai frecventă și citokine):
tumoră de la acest nivel (60%) şi cea mai - manifestări cardiace: aritmii, fibroză
frecventă localizare digestivă a acestui tip endocardică, valvulopatii ale cordului
de tumoră (50% din carcinoide). Este drept;
întâlnită la aproximativ 0,3% din pacienţii - manifestări respiratorii: sindrom
care au suferit apendicectomie şi adesea asthma-like, bronhospasm;
găsită întâmplător în timpul intervenţiei - modificări cutanate: flush facial
chirurgicale pentru alte afecțiuni. (accentuat la emoții, după mese
Etiologia acestor tumori este copioase sau consum de alcool),
necunoscută. Tumorile carcinoide sunt hiperkeratoză, hiperpigmentare;
secretante sau nesecretante de serotonină. - manifestări digestive: diaree, dureri
La nivelul apendicelui predomină de obicei abdominale;
tumorile carcinoide nesecretante. Celulele - manifestări pelagra-like: diaree,
tumorale la formele secretorii produc dermatită, demență;
serotonina, care este răspunzătoare de - altele: modificarea libidoului, disfuncții
reacțiile vasculare. Serotonina este erectile.
metabolizată şi se elimină prin urină ca acid Examenul obiectiv poate decela o masă
5-hidroxi-indol-acetic. tumorală abdominală sau semne ale
Anatomie patologică. Carcinoidul complicațiilor (invaginație, ocluzie,
apendicular este de obicei benign și se
dezvoltă prin proliferarea celulelor
cromargentafine (Kultschitzky-Masson)
frecvente la nivelul glandelor apendiculare.
Aceste tumori sunt frecvent mici, de
culoare albă-gălbui, cu diametrul de 0,5-2
cm, încastrate în perete și localizate la
vârful apendicelui (aspect de „băţ de tobă”).
Creșterea tumorilor este lentă și
metastazarea este de obicei foarte tardivă.
Invadarea peretelui apendicular este
prezentă în 25% din cazuri. Figura 11.3. Carcinoid apendicular
apendicită acută). Etiopatogenie. Mecanismul de formare
În cazul suspiciunii diagnostice pot fi al mucocelului apendicular este considerat
utilizate teste de provocare cu calciu obstrucția lumenului apendicular, cu
gluconic, catecolamine, pentagastrina sau acumulare de mucus în lumenul acestuia.
alcool, care induc flush-ul specific. Potențialele cauze de obstrucție a
Explorări paraclinice. Datele de lumenului apendicular sunt anomaliile de
laborator sunt esențiale pentru dezvoltare (membrană ocluzivă sau
diagnosticul preoperator și constau din: diafragm obstructiv la nivelul orificiului
- dozarea acidului 5-hidroxiindolacetic apendicular), coproliții, hiperplazia
(metabolit al serotoninei) în urină (peste mucoasei, fibroza post-inflamatorie,
50 mg/zi în tumorile carcinoide); endometrioza, tumorile benigne sau
- dozarea serotoninei serice (crește); maligne ale colonului.
- dozarea nivelului plasmatic de Anatomie patologică. Conform
cromogranina A (crescut). clasificării lui Higa sunt descrise trei forme
Date imagistice. CT sau RMN clinico-morfologice de mucocel
abdomen, angiografia și scintigrafia cu apendicular care influențează evoluția
receptori de somatostatina permit bolii:
localizarea tumorii, atunci când există - mucocel simplu (hiperplazia difuză a
suspiciune clinică. mucoasei): dilatarea apendicelui cecal
cu acumulare de mucus în lumenul
11.5.2. MUCOCELUL
acestuia;
APENDICULAR
- chistadenom mucinos: dilatarea
Definiție. Mucocelul apendicular este apendicelui cu acumulare de mucus în
definit ca acumulare de substanță lumen și mucoasă apendiculară
mucinoasă în lumenul apendicelui, adenomatoasă;
indiferent de cauza primară. - chistadenocarcinom mucinos:
Mucocelul apendicular a fost descris adenocarcinom asociat cu dilatarea
pentru prima dată de Rokitansky în 1842, și apendicelui cu acumulare de mucus în
a fost introdus în literatura medicală de lumen.
Feren în 1876. Primele două forme clinico-morfologice
Epidemiologie. Incidența acestei de mucocel apendicular sunt considerate
patologii este de 0,2-0,3%, fiind descrisă benigne, având un prognostic de evoluție
mai frecvent la femei (4:1 față de bărbați), favorabil, iar ultima reprezintă tumoră cu
în decadele VI-VII de viață. potențial malign scăzut și foarte rar
metastazează în ganglionii limfatici
regionali.
Examen clinic. În cazul suprainfectării,
se poate instala tabloul de apendicită acută.

Figura. 11.4. Mucocel apendicular: aspect pe Figura 11.5. Mucocel apendicular

secțiune
 Clinic, mucocelul poate fi palpat când colorectal provenite din adenoame tubulare
devine voluminos. sau tubuloviloase.
În situația creșterii presiunii abdominale Tipic este o tumoră situată frecvent la
prin efort, tuse sau prin distensia prea mare baza apendicelui, în evoluţie invadând
a peretelui mucocelului, acesta se poate cecul, valvula ileocecală, ganglionii şi
fisura sau rupe. Conținutul colecției peritoneul de vecinătate.
mucoase se revărsă în peritoneu, celulele Examen clinic. Adenocarcinomul
epiteliale putându-se grefa. Însămânțarea apendicular ocult nu produce semne și
mucusului dă naștere unei peritonite simptome.
gelatinoase (pseudomixomul gelatinos) cu Perforația unui adenocarcinom
prognostic nefavorabil. apendicular poate să determine
Explorări paraclinice. Datele de simptomatologie asemănătoare apendicitei
laborator sunt necaracteristice. acute.
Ecografia abdominală și tomografia Sângerarea în tubul digestiv nu apare
computerizată pot suspiciona leziunea. niciodată așa cum se observă în cancerul de
Examenul anatomopatologic al piesei de colon sau intestin subțire.
exereză chirurgicală stabilește caracterul Datorită dimensiunilor reduse tabloul
malign sau benign al leziunii. ocluziv este excepțional.
Explorările paraclinice. Datele
11.5.3. TUMORILE MALIGNE
biologice, în afara complicațiilor, sunt
APENDICULARE
nespecifice.
Epidemiologie. Sunt descoperite la CT abdomen poate să fie negativ din
0,2% din pacienții apendicectomizați. cauza dimensiunilor reduse ale tumorii
Etiopatogenic, adenocarcinoamele primare.
apendiculare provin din adenoame Dacă adenocarcinomul apendicular este
preexistente. situat pe un apendice retrocecal,
Anatomo-patologic sunt două forme: laparoscopia exploratorie nu vizualizează
chistadenocarcinoame și tumori de tip leziunea.

11.6. BOLI RARE CU LOCALIZARE

APENDICULARĂ
La nivelul apendicelui pot surveni unele
11.6.2. DIVERTICULOZA
afecțiuni foarte rare, la care diagnosticul se
APENDICULARĂ
stabileşte doar intraoperator sau doar la
examinarea histologică a piesei de exereză. Diverticulii apendicelui sunt de obicei
multipli. Se menţionează diverticulii
11.6.1. BOALA CROHN
adevarăţi (congenitali) și ceva mai frecvent
APENDICULARĂ
diverticulii falşi (dobândiţi).
Boala Crohn cu localizare apendiculară Ultimii sunt produşi de creşterea
poate simula clinic o apendicita acută. presiunii intraluminale într-o arie slabită a
Apendicele este mărit în volum și examenul musculaturii peretelui apendicular. La
anatomo-patologic constată modificări aceste nivele pot surveni inflamaţiile
granulomatoase. De fapt frecvent bolnavii numite diverticulite, care au tablou clinic de
cu boala Crohn au în antecedente o apendicită acută și care pot evolua până la
apendicectomie. Localizarea doar la perforație. Spre deosebire de apendicita
apendice a bolii Crohn este controversată. acută, diverticuloza apendiculară, prezintă
o rată mai crescută a perforației. Din cauza
complicațiilor posibile (perforația) și procesul de fibroză și inflamație a peretelui
frecventei asocieri cu tumorile cecal poate să ducă la formarea unei
apendiculare, diverticuloza apendiculară, formațiuni pseudotumorale cecale, putând
necesită o atenție specială. crea erori diagnostice.
Ultrasonografia joacă un rol important
în diagnosticul invaginației apendiculare la
copil. CT abdominal este mult mai frecvent
folosit ca metodă de diagnostic la adult.
Prezența unei formațiuni tumorale
concentrice (asemănătoare semnului țintei)
poate fi utilă pentru diagnostic.
11.6.4. TORSIUNEA
APENDICULARĂ
Figura 11.6. Diverticuli apendiculari
Torsiunea apendiculară a fost descrisă
prima dată de Payne în 1918. Este o boală
11.6.3. INVAGINAȚIA rară, detectabilă numai în timpul
APENDICULARĂ intervențiilor chirurgicale.
Torsiunea se petrece în lungul axului
Invaginația apendiculară a fost descrisă apendicular și este localizată la cel puțin 1
prima dată de către McKidd în 1858. cm față de baza de implantare a
Rămâne o boală foarte rară, cu o incidență apendicelui. Gradul de rotație este variabil.
de 0,01% la copil. Cel mai frecvent direcția rotației este opusă
Manifestările clinice includ dureri sensului acelor de ceasornic. Torsiunea
abdominale și senzație de vomă. determină obstrucție luminală, care
Diagnosticul este foarte greu de stabilit compromite vascularizația apendicelui,
preoperator, cele mai multe cazuri fiind ducând la infarctizare.
identificate în timpul intervenției Manifestările clinice sunt similare
chirurgicale. În timp, datorită puseelor apendicitei acute.
repetate de invaginație apendiculară,

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de 5. Dubhashi SP, Khadav B. Appendicular

patologie chirurgicală, vol. I. Editura torsion. Niger J Surg, 2016, 22(1):41-2.
Medicală, Bucureşti, 2003. 6. Everarts P, Vanderveken E, Peny MO,
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare Bont BD. Appendicular
clinică și anamneză. Editura Medicală intussusception with lymphoid
Callisto, București, 2012. hyperplasia. J Belgian Soc Radiol,
3. Burbano D, García AF, Chica Yantén 2013, doi:10.5334/jbr-btr.222.
J, Salazar C, Toro JS, Bravo JC. Stump 7. Ghelase F (sub red.). Chirurgie, vol. 2 -
appendicitis, a case report and a review Semiologie chirurgicală. Editura
of the literature. Is it as uncommon as it SITECH, Craiova, 2012, pag.243-256.
is thought? Int J Surg Case Rep, 2020, 8. Gustofson RL, Kim N, Liu S, Stratton
doi:10.1016/j.ijscr.2020.02.016. P. Endometriosis and the appendix: a
4. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie case series and comprehensive review
chirurgicală – tub digestiv și glande of the literature. Fertil Steril, 2006,
anexe. Editura Scrisul Românesc, 86(2):298-303.
Craiova, 1981. 9. Mellinger J, Merianos D, Rapp M,
 Wilbanks T. Intestinul subțire și 15. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
apendicele. În: „Chirurgie generală și chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
specialități chirurgicale”, ediția a VI-a București, 1986.
(sub red. Lawrence P, O’Connell JB, 16. Rábeková Z, Vacková Z, Šerclová Z,
Smeds M). Editura Hipocrate, Malušková J, Bennett R, Martínek J.
București, 2021, 193-215. Crohns disease of the appendix - a case
10. Meşină C, Vasile I, Vîlcea ID, Paşalega report. Rozhl Chir, 2018, 97(12):563-
M, Calotă F, Enache DS, Dumitrescu 567.
T, Mirea C, Mogoantă S. Carcinoid 17. Sugarbaker PH. Peritoneal
tumour of the appendix: problems of carcinomatosis of unknown primary
diagnosis and treatment. Chirurgia, site may be an undiagnosed
2011, 106(2):239-45. appendiceal adenocarcinoma. A case
11. Onisei OC (coord.). Elemente de series. Int J Surg Case Rep, 2019,
diagnostic chirurgical. Editura Helicon, doi:10.1016/j.ijscr.2019.09.005.
Timișoara, 1997. 18. Vasile I, Pasalega M, Munteanu M (sub
12. Park AH, Ramos CE, Neychev V. red.). Semiologie chirurgicală, manual
Acute granulomatous appendicitis and pentru studenţi. Editura Medicală
lower gastrointestinal bleeding as the Universitară, Craiova, 2014.
presenting features of Crohn's disease. 19. Vass T, Zaránd A, Horányi D, Harsányi
Cureus, 2019, L. Diverticulosis and diverticulitis of
doi:10.7759/cureus.5793. the vermiform appendix. Report of a
13. Park BS, Shin DH, Kim DI, Son GM, case and review of the literature. Orv
Kim HS. Appendiceal intussusception Hetil, 2018, 159(19):768-772.
requiring an ileocecectomy: a case 20. Yan Q, Zheng WJ, Chen QL, Wang
report and comment on the optimal BQ, Luo HY, Xue J, Wang XW.
surgery. BMC Surgery, 2018, Nomogram to predict overall survival
doi:10.1186/s12893-018-0380-9. and disease-specific survival with
14. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de appendiceal mucinous
chirurgie, ediția a II-a, vol. VIII adenocarcinoma. Medicine, 2019,
Chirurgie generală. Editura Academiei doi:10.1097/md.000000000001732.
Române, 2015, pag. 311-328.
 12.SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
COLONULUI

Definiții, terminologie, clasificare distensia abdominală cedează după ce

Semiologic, afecțiunile colonului bolnavul are scaun sau elimină gaze.
prezintă o serie de elemente particulare. Tumorile localizate pe colonul stâng
Anamneza va evidenția principalele determină distensia colonului drept,
semne și simptome, debutul acestora și predominant a cecului, percepută de bolnav
evoluția lor în timp, precum și factorii de sub forma unei dureri în flancul şi fosa
risc asociați patologiei colice. iliacă dreaptă (semnul lui Bouveret); aceste
Principalele semne și simptome în fenomene sunt greşit interpretate uneori, ca
patologia colică sunt durerea abdominală, expresia unor crize veziculare,
tulburările de tranzit intestinal și apendiculare sau a unor colici reno-
modificarea aspectului scaunului și ureterale drepte. În neoplasmele colonului
prezența unei tumori palpabile. transvers, sindromul dispeptic dureros
Durerea de origine colică apare când pe poate crea confuzia cu o suferinţă gastrică,
cadrul colic apare un obstacol, un proces iar palparea unei „tumori supraombilicale”
inflamator sau un proces tumoral care conduce repede la bănuiala unui neoplasm
invadează seroasa intestinală sau peritoneul gastric ignorându-se colonul.
adiacent. Durerea se poate localiza în zona Reacţia inflamatorie peritumorală poate
tumorală sau în orice altă parte a contribui la intensificarea durerilor locale,
abdomenului, în funcţie de efectele oferind impresia falsă a unui neoplasm
dezvoltării leziunii asupra peretelui colic. invaziv.
Intensitatea şi caracterul durerii variază în Alteori, fenomenele inflamatorii
funcţie de extensia leziunii şi de dureroase sugerează un proces patologic de
receptivitatea individuală. vecinătate: colecistită acută, plastron
Durerea imputabilă în mod direct apendicular, anexită (în funcţie de
tumorii apare în etape avansate de evoluţie, localizarea tumorii colice).
cu invazia organelor învecinate colonului, Durerea colică poate iradia în lungul
sau a peretelui abdominal. În mod obişnuit, cadrului colic și în perineu și, în general,
durerile perioadei „parieto-lumenale” are o intensitate medie. Intensitatea durerii
colonice au caracter colicativ, fiind poate fi mare, paroxistică în volvulusul de
provocate de intensificarea peristalticii sigmoid sau ceco-ascendent sau în infarctul
deasupra obstacolului tumoral. enteromezenteric cu afectarea colonului
Crizele dureroase se asociază cu drept.
borborisme şi senzație de balonare Tulburările de tranzit intestinal.
abdominală. Durerea îşi schimbă sediul în Alternanţa constipaţiei cu diareea, foarte
raport cu progresiunea peristalticii, sugestivă pentru cancerul de colon, este
oprindu-se întotdeauna într-un punct fix, consecinţa evacuării intermitente a
corespunzător obstacolului. Durerile, ca şi materiilor fecale acumulate deasupra
balonarea, cedează îndată ce peristaltica obstacolului tumoral. Este sugerată
reuşeşte să evacueze dincolo de obstacol existenţa unei stenoze colice (neoplasm),
(moment perceput de bolnav sub forma când alternanţa de constipaţie diaree este
unor zgomote intestinale cu ton înalt) o apărută în următoarea secvenţialitate:
parte din conţinutul intestinal stagnat. În constipaţie însoţită de dureri colicative,
localizările joase ale cancerului, durerile şi urmată de un debaclu diareic, care
calmează durerile, repetându-se la intervale materiilor fecale permite depistarea
variabile. hemoragiilor oculte (testul Hemoccult I şi
Diareea izolată, este de regulă II).
provocată de greşeli alimentare. În anumite Explorări imagistice.
localizări tranzitul se modifică de la început Evaluarea endoscopică. Recto-
în sensul unei diarei persistente, uneori cu sigmoidoscopia și colonoscopia sunt
caracter dizenteriform; se întâlnesc investigații esențiale în patologia colică
asemenea situaţii în tumorile valvulei ileo- permițând evidențierea și caracterizarea
cecale, când aceasta devine incontinentă. principalelor leziuni, precum și biopsierea
Tumorile stenozante permit un timp, acestora.
evacuarea intermitentă a unor cantităţi mici Evaluarea radiologică.
de materii fecale, dar, în etapele lor Radiografia abdominală simplă are
avansate de evoluţie, tumorile obstruează meritul special pentru evaluarea obstrucţiei
complet lumenul colic, şi apare tabloul intestinale și poate evidenția aerocolie pe
clinic al ocluziei intestinale. Manifestările tot cadrul colic în obstacole distale, imagini
clinice depind de localizarea tumorii: când hidro-aerice în ocluzie sau distensie colică
tumora este localizată aproape de cec, gigantă în hipocondrul stâng, cu ansă colică
semnele de ocluzie intestinală se instalează în „V” şi imagini hidroaerice la piciorul
mai precoce şi sunt mai intense, dată fiind ansei în volvulusul de sigmoid.
participarea intestinului subţire în Clisma baritată (irigoscopia,
mecanismul patogenic; în localizările joase irigografia) rămâne una dintre examinările
sigmoidiene, ocluzia se instalează lent, cu importante în examinarea colonului, dar
expresie clinică tardivă, dată fiind datele obţinute necesită completarea cu
capacitatea mare de distensie a cadrului examinări endoscopice şi/sau biopsice.
colic. Interpretarea tulburărilor de tranzit, Aspectul radiologic normal al colonului
cel puţin la debutul suferinţei, poate fi este de „şirag de smochine”, de 1,60–1,80
îngreunată de existenţa anterioară a unei m lungime.
constipaţii habituale. Colonografia cu rezonanţă magnetică
Aspectul materiilor fecale. Materiile tridimensională furnizează imagini
fecale pot fi amestecate cu mucus din cauza virtuale colonoscopice şi ajută la detectarea
iritaţiei colice supratumorale şi cu striuri polipilor colici.
sanghinolente, rareori cu sânge în cantitate Colonoscopia CT-virtuală tridimensi-
apreciabilă. Mucusul secretat de intestinul onală este o metodă care permite
iritat poate fi observat la suprafaţa fecalelor reconstrucţia circumferinţei suprafeţei
iar sângele eliminat este roşu sau de culoare colonului prin intermediul CT helical.
închisă şi este în cantitate moderată şi Imaginile reconstruite vizualizate sunt
amestecat cu materiile fecale. Materiile similare cu cele din endoscopia fibrooptică.
fecale pot fi amestecate cu glere şi puroi sau Colonoscopia CT bidimensională şi
cu glere, puroi şi sânge în rectocolita colonoscopia CT-virtual tridimensională
ulcerohemoragică. sunt complementare şi de folos în
În tumorile cu localizare foarte joasă examinarea colonului la pacienţii cu
poate fi prezentă modificarea formei suspiciune de cancer colo-rectal.
bolului fecal, cu aspect de „scaune Angiografia selectivă mezenterică
creionate”. superioară şi inferioară este indicată
Examene de laborator. Examenul pentru stabilirea unei surse hemoragice.
 12.1. BOALA DIVERTICULARĂ COLONICĂ
Definiție. Diverticulii colonici sunt întâlnesc la nivelul colonului sigmoid,
formațiuni sacciforme ale peretelui cecul și colonul ascendent dezvoltând
intestinal ce se formează în urma hernierii această patologie în aproximativ 5% din
mucoasei colonice. cazuri.
Clasificare. Se disting două tipuri de Examen clinic. Anamneza este săracă
diverticuli: pentru boala diverticulară necomplicată,
- Diverticulii falşi rezultă prin hernierea fiind dominată de apariția constipației, în
mucoasei printre fibrele musculare ale grade diferite de severitate, acompaniată și
peretelui colonului. Ei sunt dobândiţi, de alte tulburări ale tranzitului intestinal.
multipli, frecvent întâlniți, localizați mai În absența inflamației, diverticuloza
frecvent în porțiunea distală a colonului. colonică este adesea asimptomatică, ea
- Diverticulii adevăraţi sunt constituiţi putând avea expresie clinică prin dureri
din toate straturile peretelui colonului. abdominale difuze, constipație, meteorism
Ei sunt congenitali, rar întâlniţi, unici, sau senzație de greață.
localizaţi de obicei la nivelul cecului şi În contextul apariției inflamației
colonului ascendent. diverticulilor colici, diverticulita poate
Epidemiologie. Boala diverticulară este îmbrăca mai multe tablouri clinice în
cea mai frecventă patologie colonică în funcție de severitatea procesului inflamator
țările dezvoltate, fiind întâlnită la 35-50% și a complicațiilor.
din cei peste 50 de ani și peste 50% din Diverticulita formă medie poate avea
populația peste 80 de ani. ca sediu colonul sigmoid și debutează cu
Raportat la sex, incidența este durere abdominală localizată în flancul și
aproximativ egală pentru ambele sexe. fosa iliacă stângă, descrisă ca o crampă ce
Etiopatogenie. Etiologia bolii se asociază cu modificarea tranzitului
diverticulare rămâne neclară, incriminate intestinal. De cele mai multe ori,
fiind dieta săracă în fibre vegetale, bogată microperforațiile ce pot apărea în acest
în grăsimi și proteine, utilizarea medicației stadiu nu vor avea răsunet general sau local
antiinflamatorii și vârsta. Un alt factor major datorită flancării acestora de
predispozant poate fi vârsta bolnavului: structurile adiacente.
înaintarea în vârstă produce modificări ale Diverticulita formă severă este însoțită
colagenului și astfel scade rezistența de anorexie, greață și vărsături, durerea
structurii peretelui intestinal. fiind localizată, intensă, cu debut de mai
Ereditatea este implicată în dezvoltarea multe zile. Durerea este însoțită de cele mi
diverticulozei, fapt sugerat de diverticuloza multe ori de constipație instalată recent și
colonică dreaptă ce se întâlnește mai poate fi însoțită de simptome urinare
frecvent la rasa galbenă, rasa caucaziană datorate inflamației structurilor adiacente
fiind mai predispusă la dezvoltarea tractului urinar.
diverticulozei colonice stângi. Perforații diverticulare mari pot apărea
Anatomie patologică. Macroscopic, la în forma severă a diverticulitei pacientul
nivelul seroasei colice, diverticulii apar ca dezvoltând astfel un sindrom peritonitic
niște proeminențe digitiforme sesile sau localizat sau generalizat.
pediculate, pe suprafața mucoasei În cazul perforațiilor în retroperitoneu,
observându-se orificiul de comunicare cu pot apărea dureri la nivelul membrului
lumenul intestinal ca un caruncul mucos în inferior asociate cu abcesul coapsei și
jurul orificiului diverticular. emfizemul membrului inferior.
Din punct de vedere al topografiei Bolnavul poate fi febril, tahicardic, cu
lezionale, 95% dintre diverticuli se semne de iritație peritoneală, distensie
abdominală cauzată de ileus, absența sau stânga a leucogramei, indicând prezența
diminuarea zgomotelor intestinale, uneori infecției bacteriene. La bolnavii ce prezintă
putând fi decelată palpator o masa tumorală semne de sângerare digestivă poate apărea
dureroasă. o valoare scăzută a hemoglobinei. La
Hemoragia diverticulară reprezintă bolnavii cu diverticulită se pot înregistra
aproximativ 30-50% din hemoragiile niveluri crescute ale proteinei C reactive și
digestive inferioare, sursa uzuală fiind a VSH-ului.
diverticulii localizați la nivelul colonului Examenele biochimice sunt utile,
drept. Apare mai rar ca prim semn al unei arătând statusul hidroelectrolitic al
diverticuloze necunoscute, de obicei bolnavilor, în special la cei ce prezintă
sângerarea fiind precedată de o diaree. Ureea și creatinina cuantifică
simptomatologie frusta de diverticulită. sindromul de deshidratare sau injuria renală
Clinic, hemoragia diverticulară se acută în cazul unui sepsis.
manifestă fie ca o rectoragie abundentă cu Examenul sumar de urină și
sânge roșu, fie sub formă de melenă, atunci urocultura pot decela hematurie sau
când sursa este mai mică și sângele este piurie, descoperiri ce traduc suferința
degradat de flora intestinală. Specific tractului urinar într-un proces infecțios
sângerărilor diverticulare este caracterul diverticular de vecinătate.
repetitive al acestora, intervalul variind de Hemocultura poate fi utilă în
la 2 zile la 4 luni. diverticulitele complicate cu sindrom septic
Examen obiectiv. Inspecția nu pentru ghidarea antibioterapiei sistemice.
decelează modificări importante în Explorări imagistice
diverticuloza necomplicată; la cei cu CT abdomino-pelvin poate decela
complicații poate decela distensie inflamația grăsimii pericolice, diverticulul
abdominală secundară ileusului dinamic colonic, îngroșarea peretelui colonic, mase
sau poziții antalgice secundar iritației inflamatorii de țesut moale, flegmoane sau
peritoneale. abcese. Nu poate face diferența între un
Palparea provoacă durere localizată în carcinom și un diverticul colonic, cu
flancul și fosa iliacă stângă sau decelează o inflamație pericolică.
tumoră la acest nivel; în cazul diverticulitei Ultrasonografia abdominală este
perforate decelează apărare musculară metoda de elecție pentru evaluare atunci
localizată (abces pericolic) sau generalizată când tomografia nu este disponibilă sau
(peritonită difuză). este contraindicată. În cazul diverticulitei
Percuția poate decela o zonă de se poate vizualiza îngroșarea peretelui
matitate pe aria de proiecție a procesului intestinal acesta având o grosime mai mare
patologic sau timpanism abdominal difuz de 4 mm pe o lungime mai mare de 5 mm,
în cazul existenței ileusului sau a localizat într-o regiune unde
pneumoperitoneului secundar perforației simptomatologia dureroasă prezintă cea
diverticulare. mai mare intensitate.
Tuşeul rectal poate evidenţia Irigografia nu este indicată în puseu
sensibilitate dureroasă locală și culoarea acut, fiind rezervată numai formelor ușoare
materiilor fecale; în același timp tușeul sau medii. Examinarea cu simplu contrast
rectal poate determina importanța este indicată pentru pacienții la care se
hemoragiei digestive inferioare, existând în suspicionează diverticuloza.
acelaşi timp posibilitatea de a se evalua Elementele extraluminale care pot apare
prezenţa de lichid în fundul de sac Douglas ca fiind ocupate cu substanţă de contrast se
sau recto-vezical. pot termina orb într-un sinus sau pot fi
Explorări paraclinice conectate cu organe vecine prin fistule, cel
Date de laborator. Hemoleucograma mai frecvent intestin subţire sau vezică
poate prezenta leucocitoză cu devierea la urinară.
 Figura 12.1. Diverticuli colonici (clismă baritată) Figura 12.2. Diverticuli colonici (aspect
colonoscopic)
Radiografia abdominală simplă poate
prezenta nivele hidro-aerice dacă Poate exclude un cancer prin prelevarea de
sindromul ocluziv este prezent sau biopsii și poate evalua corect zonele
pneumoperitoneu în caz de perforație diverticulare și stricturile ce pot apărea
diverticulară. după puseele inflamatorii.
Angiografia poate demonstra prezența Colonoscopia virtuală nu reprezintă o
hemoragiei diverticulare. investigație de elecție în prezența
Colonoscopia și sigmoidoscopia sunt complicațiilor.
cele mai indicate metode de investigare Colonografia RMN are o specificitate
după remiterea procesului inflamator acut, similară tomografiei.
evitând astfel perforarea intestinului friabil.

12.2. RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

(RCUH)
Definiție. Rectocolita ulcero- boala Crohn să fie manifestări diferite ale
hemoragică (RCUH) este o boală unui singur proces patologic. Gazda devine
inflamatorie ce afectează mucoasa rectală și sensibilă la expresia antigenică a agenților
colonică respectând intestinul subțire, cu patogeni externi (microbieni, virali sau
evoluție în pusee, mai ales la adultul tânăr. dietetici), declanșând un răspuns imun la
Epidemiologie. Boala este mai nivelul intestinului.
frecvent întâlnită în țările occidentale și mai O serie de studii controlate au raportat
rară în Asia. Distribuția debutului RCUH apendicectomia precum și fumatul ca factor
prezintă un prim vârf între 15 și 30 de ani și protectiv pentru dezvoltarea RCUH.
un al doilea vârf de incidență între 60-80 de Anatomie patologică. RCUH cuprinde
ani, sexul masculin fiind discret mai puțin la început doar mucoasa intestinală,
afectat. abcesele formate în criptele Lieberkuhn
Etiopatogenie. RCUH și boala Crohn penetrează în submucoasa superficială, și
sunt grupate împreună în categoria bolilor determină prin întinderea pe orizontală
inflamatorii intestinale. Ipoteza patogenică afectarea mucoasei subiacente, congestia
actuală este că agenții externi, răspunsul vasculară și hemoragia.
gazdei, influențele genetice și imunologice Marginile ulcerelor precum și resturile
interacționează, fiind posibil ca RCUH și de mucoasă sunt elevate, proeminând în
interior, cu aspect caracteristic de de ori ziua şi de câteva ori noaptea.
pseudopolipi inflamatori. Incontinenţa fecală este frecvent întâlnită în
Exceptând cazurile severe de boală, stadiu avansat.
musculara este indemnă, seroasa La pacienții tineri, poate exista o formă
prezentând doar câteva vase sangvine de boală hipertoxică, cu semne
congestionate, dilatate. predominant sistemice ca febra și pierderea
În forma fulminantă, când este cuprins ponderală, starea acestora ameliorându-se
întregul perete, colonul se poate dilata sau numai după rezecția colică.
perfora, fiind scurtat cu mezocolonul de Semne de artrită periferică sau
dimensiuni normale, în contrast cu boala spondilită anchilozantă sunt frecvent
Crohn. asociate RCUH, prinderea articulară fiind
Particular pentru RCUH este distribuția de obicei monoarticulară, cel mai frecvent
dinspre distal spre proximal. Afecțiunea fiind afectată articulația genunchiului și
debutează ca o proctită și se extinde gleznei.
proximal fără a lăsa zone de mucoasă Pot apărea manifestări extradigestive de
indemnă. tipul eritemului nodos, eritem polimorf,
Implicarea întregului colon este piodermita gangrenoasă, dermite pustulare,
denumită colită universală sau pancolită. uveite.
La pacienţii cu pancolită, ileonul poate fi Examen obiectiv. Examenul clinic
inflamat, fenomen numit „ileită general trebuie să ia în considerare
retrogradă”. examinarea tegumentelor şi mucoaselor, a
Examen clinic. Anamneza pacienților limbii, articulaţiilor şi a ochilor.
cu rectocolită ulcerohemoragică este În formele ușoare de boală, examenul
marcată de evoluția afecțiunii cu episoade clinic obiectiv poate fi sărac în elemente
acute de boală urmate de episoade de diagnostice, fără elemente patologice
acalmie și remiterea simptomatologiei. decelabile. În stadiile avansate de boală se
Rectoragiile și diareea reprezintă cele observă meteorism, abdomenul fiind
mai frecvente simptome; eliminarea de destins în special în cadranul inferior stâng
scaune apoase, amestecate cu sânge sau pe seama unei distensii colice.
puroi și mucus acompaniate de tenesme și Examinarea ano-rectală decelează
incontinență urinară pot completa tabloul sfincter anal extern spastic, fisurat, destins,
clinic. mucoasa rectală granulată, ce sângerează
Bolnavii pot prezenta și crampe ușor la tact. Degetul examinator poate fi
abdominale dureroase, scădere ponderală, acoperit de sânge, mucus și/sau puroi.
vărsături și deshidratare. De cele mai multe Explorări paraclinice. Datele de
ori, formele ușoare de boală, se pot laborator arată anemie, leucocitoză
manifesta prin scaune frecvente sau precum și creșterea VSH. În formele severe
constipație, uneori singurele manifestări se poate întâlni hipoalbuminemie, depleție
fiind reprezentate doar de complicații hidro-electrolitică și vitaminică, steatoree,
sistemice ca artropatii sau piodermită. nivel scăzut de antitrombina III.
Aceste simptome evoluează de obicei Examenele coproparazitare sunt utile
aproximativ 6-12 luni până la tranșarea pentru detectarea prezenței paraziților,
diagnosticului prin colonoscopie. Pe bacteriilor și leucocitelor.
măsură ce procesul inflamator avansează, Explorări imagistice. Sigmoidoscopia
pacienţii relatează apariţia mucusului reprezintă un examen esențial în
amestecat cu sânge în scaun. Apoi, rectul managementul RCUH, motiv pentru care
prin multiple fibroze își reduce trebuie sa preceadă întotdeauna clisma
elasticitatea, își colabează lumenul și apar baritată. Mucoasa rectală este granulară,
tenesmele rectale. În acest stadiu bolnavul mată, hiperemică şi friabilă, astfel că
cu RCUH încearcă să aibă scaun de 30–40 sângerează când este atinsă. Modelul
vascular submucos este şters din cauza
edemului.
Avansând în stadiu, mucoasa capătă o
culoare violacee, extrem de friabilă,
catifelată ca aspect. Intraluminal se poate
decela sânge amestecat cu mucus și puroi.
Nu se întâlnește mucoasă indemnă la
nivelul segmentului afectat, întinderea
leziunilor fiind uniformă la acest nivel.
Dacă mucoasa permite se vor efectua
biopsii, necesare pentru tranșarea
diagnosticului. Figura 12.3. RCUH (aspect colonoscopic)
La pacientul aflat în perioadă de
recuperare, mucoasa poate fi hiperemică, cu forme severe de boală. În RUCH
edemațiată prezentând pe alocuri irigografia poate decela iregularități ale
pseudopolipi inflamatori. Mucoasa mucoasei, de la ulcerații foarte fine până la
vindecată are aspect mat, granular, cu desen eroziuni adânci și neregulate. Pe măsură ce
vascular prezent și telangiectazii ce diferă boala evoluează, haustrațiile dispar treptat,
de culoarea tipică a mucoasei. colonul se scurtează și se îngustează din
Radiografia abdominală simplă poate cauza afectării musculaturii ce își pierde
decela pneumoperitoneu în cazul elasticitatea rigidizându-se.
perforațiilor, nivele hidroaerice în Colonoscopia este indicată atunci când
complicațiile ocluzive sau megacolon sigmoidoscopia și irigografia sunt
(aerocolie marcată) în puseele acute de irelevante. Din cauza complicațiilor
boală. perforative ce pot apărea, colonoscopia
Clisma baritată nu trebuie efectuată trebuie efectuată cu prudență maximă în
pacienților aflați în puseu acut de boală, cazul formei active a bolii fiind complet
fiind complet contraindicată la persoanele contraindicată în cazul dilatației colice.

12.3. MEGACOLONUL CONGENITAL (BOALA

HIRSCHPRUNG)
Definiție. Megacolonul este o dilatare creştere de acetilcolinesterază în colonul
colică reacţională deasupra unui obstacol aganglionar.
funcţional, creat de atonia sigmoidului Epidemiologie. Manifestarea chiar de
terminal şi a rectului, atonie datorată la naştere, în sensul absenţei eliminărilor
reducerii sau absenţei celulelor ganglionare meconiale, este foarte rară (1 la 30.000 de
a neuronilor efectori, responsabili de nou-născuţi), dar sub aspecte mai benigne
inervaţia intrinsecă şi a coordonării boala poate atinge o frecvenţă de 1 la 7000
peristaltice pe toată întinderea tubului de nou-născuţi, afectând cu precădere sexul
digestiv. masculin. De obicei este o boală singulară
Etiopatogenie. Megacolonul congeni- a nou-născutului, dar, în 15% din cazuri, se
tal este recunoscut azi ca o malformaţie, în poate asocia cu alte boli, cum ar fi:
care se asociază o formă de obstrucţie megaureterul şi megavezica urinară,
neurogenă intestinală cu absenţa celulelor sindromul Down sau defecte cardiace
ganglionare în plexul mienteric (Auerbach) septale.
şi submucos (Meissner). Anatomie patologică. Porţiunea
Studiile histopatologice au relevat o aganglionară variază pornind de la
sfincterul anal, putând implica numai rectul
inferior şi mergând până la întreg colonul şi
uneori chiar pe intestinul subţire.
Segmentul proximal de zona aganglionară
este alungit şi dilatat, cu hipertrofia
peretelui, fiind situată de obicei la nivelul
Figura 12.4. Meteorism abdominal în megacolon
sigmoidului.
Examen clinic. Anamneza. Indiferent
de vârsta copilului, boala are un răsunet
general. Copii şi adolescenţii afectaţi
prezintă o paloare accentuată caracteristică,
expresie a anemiei hipocrome, precum şi o
stare de astenie marcată, la care se adaugă
deficitul în dezvoltarea intelectuală şi
tulburările de comportament. Figura 12.5. Megacolon (aspect intraoperator)
Constipaţia este elementul clinic meteorism.
fundamental. Scaunele se evacuează la 3 – Examen obiectiv. La inspecție
4 zile sau la intervale şi mai mari, nereuşind abdomenul este mărit de volum în special
însă eliminarea întregului conţinut, care în jumătatea sa superioară, astfel că baza
este dur şi traumatizant pentru canalul anal. toracelui se măreşte (abdomen de
Este posibil ca perioadele de constipaţie să batracian). Peretele destins al abdomenului
alterneze cu perioade de evacuare normală, pierde treptat întregul panicul adipos, astfel
fiind însă prezent tot timpul un grad de că la inspecţie se pot observa cu uşurinţă
distensie abdominală. mişcările peristaltice ale anselor intestinale.
Diareea poate apare după o perioadă de La palpare peretele abdominal este
constipaţie prelungită, consecinţa iritaţiei şi moale, suplu, elastic, sub tensiune şi se
inflamaţiei mucoasei colice, prin stagnarea percep ansele intestinale şi mişcări
prelungită a materiilor fecale. peristaltice.
Vărsăturile sunt sporadice şi corespund Percuție. Diafragmul este împins
cranial şi astfel este mascată prin
timpanism matitatea hepatică. La percuţia
abdomenului se constată hipertimpanism
marcat.
Examinarea anorectală arată eroziuni
și fisuri la nivelul sfincterului anal extern,
hipotonie sfincteriană și ampula rectală
goală, dilatată.
Explorări paraclinice. Clisma
baritată, care se efectuează cu destulă
dificultate, obiectivează colonul terminal
mult destins, în formă de con cu vârful în
jos.
Rectosigmoidoscopia este indicată
pentru aprecierea stării mucoasei şi
excluderea unei stenoze organice.
Biopsia rectală precizează diagnosticul
şi diferenţiază megacolonul congenital
(biopsia pune în evidenţă aganglionoza) de
Figura 12.6. Megacolon (Rx abdominală simplă) cel idiopatic.
în general perioadelor de constipaţie şi
 12.4. DOLICOCOLONUL
Se caracterizează printr-o alungire a Diareea poate însoţi uneori perioadele
colonului, formând bucle şi anse de constipaţie prelungită.
suplimentare. Examen obiectiv. Bolnavul are
Când alungirea interesează sigmoidul, aspectul unui intoxicat cronic, cu
realizează dolicosigmoidul. Alungirea tegumente palide, teroase, cu semne de
colonului şi dilataţia lumenului realizează deshidratare. Inspecţia arată un abdomen
megadolicocolonul. La adult şi vârstnici, destins de volum meteorizat, cu
dolicosigmoidul este una din cauzele hipertimpanism la percuție
ocluziei prin volvulare. Explorări paraclinice. Clisma baritată
Examen clinic. Anamneza. în fazele necomplicate evidenţiază
Constipaţia este elementul clinic anomaliile de lungime şi calibru precum şi
fundamental. Pacientul prezintă scaune la tranzitul foarte lent de-a lungul colonul
5-6 zile în cantitate foarte mare.

12.5. MEGACOLONUL TOXIC

Definiție. Megacolonul toxic este Examen clinic. Anamneza arată fie
definit ca fiind colita toxică însoțită de trecut de boli inflamatorii intestinale, fie
dilatația segmentară sau totală a colonului. folosire recentă de medicație antibiotică,
Epidemiologie. Incidența colitei chimioterapie sau imunosupresoare.
toxice depinde de etiologia colonului toxic, Subiectiv pacienții prezintă tablou clinic
prevalența crescută pare a fi direct de colită refractară la tratament cu diaree,
proporțională cu administrarea durere abdominală, febră, rectoragii,
antibioticelor cu spectru larg. tenesme, vărsătură și deshidratare.
Etiopatogenie. Incomplet elucidată, în Examenul obiectiv evidențiază semne
patogeneza colitei toxice sunt implicați de iritație peritoneală. În cazul RCUH,
factori favorizanți cum ar fi semnele clinice ale perforației colice pot fi
anticolinergicele, antidepresivele, mascate de administrarea cronică de
opioidele și loperamida, clisma baritată, corticosteroizi.
colonoscopia, manevre ce pot provoca Explorări paraclinice. Datele de
distensia colonului cu impact negativ laborator arată leucocitoză cu devierea la
asupra vascularizației colonice provocând stânga a formulei leucocitare cu anemie. În
microperforații ce cauzează toxemie. cazul pacienților imunosupresați
Cauzele cele mai frecvente de leucocitele pot fi normale sau ușor scăzute.
megacolon toxic sunt reprezentate de boala Radiografia abdominală simplă arată
Crohn, colita pseudomembranoasă și dilatarea colonului, precum și semne de
RCUH, agenți infecțioși incriminați fiind perforație sau ocluzie. Se observă diametrul
Salmonella, Shigella, Campylobacter, colonului transvers mai mare de 6 cm, cu
Yersinia, Clostridium difficile, Entamoeba haustre absente și prezența aerului în
histolytica, Cytomegalovirus. cavitatea peritoneală ca urmare a unei
Anatomie patologică. Microscopic se perforații.
constată inflamația întregului perete colic, Examinarea radiologică cu bariu
inclusiv a seroasei, cu eliberare de oxid trebuie evitată datorită posibilității de
nitric la acest nivel ce provoacă inhibiția perforație.
tonusului muscular și deci paralizia Tomografia computerizată poate
musculaturii cu dilatație. evidenția sediul unei eventuale perforații.
 12.6. COLITA NECROZANTĂ
Definiție. Colita necrozantă este o Debutul este brusc, brutal cu dureri
afecţiune inflamatorie a colonului cu abdominale, difuze, violente, însoţite de
caracter acut. Este definită ca o necroză scaune diareice frecvente în primele ore.
instalată rapid și strict limitată la peretele În toate cazurile tabloul clinic se
intestinal lăsând indemn mezocolonul, fără îmbogăţeşte progresiv cu degradarea stării
tromboze arteriale sau venoase la acest generale având ca rezultat starea de şoc
nivel. septic. Durerile sunt intense, permanente,
Etiopatogenie. În apariția colitei profunde, iar topografic se plasează iniţial
necrozante concură perturbările vasculare de obicei într-una din fosele iliace, ulterior
funcționale din teritoriul mezenteric și extinzându-se mai mult sau mai puţin rapid
infecția acută, în bună parte, cu germeni în tot abdomenul; ele prezintă paroxisme pe
anaerobi, ambele având efecte agresive pe un fond de dureri continue, dar moderate.
mucoasa intestinală. Temperatura este rareori foarte ridicată,
Factorul vascular nu incriminează poate fi normală mărturisind nota toxică,
existența unui obstacol evident, putând dar de obicei este între 38–390C.
apărea și în condiții de șoc. Perturbările La examenul obiectiv al abdomenului
vasculare duc la apariția ischemiei și a aspectul cel mai des întâlnit are o alură
necrozei, ischemia fragilizează bariera ocluzivă, cu meteorism abdominal asociat
mucoasă, facilitând astfel pătrunderea mai la o durere difuză şi o apărare musculară
facilă a bacteriilor. limitată, francă sau discretă, martor al unei
Anatomie patologică. Aspectul participări peritoneale cvasiconstante.
macroscopic al colonului este de infarct, Tuşeul rectal poate evidenţia bombarea
însă cu circulaţie colaterală prezentă. dureroasă a Douglas-ului şi uneori prezenţa
Microscopic leziunile mucoasei sunt sângelui amestecat cu materii fecale, sânge
dominante și îmbracă aspectul unei necroze parţial digerat, făcându-ne să suspectăm
de coagulare, necroză hemoragică sau infarctul enteromezenteric.
aspect de false membrane ce apar sub forma Explorări paraclinice. Datele de
unui exsudat leucofibrinogen ce înglobează laborator arată hiperleucocitoză (peste
porțiunea superficială a glandelor care este 15000/mm3), anemie, semne de
în parte distrusă. deshidratare.
Leziunile submucoase sunt reprezentate Date imagistice. Radiografia
de edem și reacție inflamatorie și mai rar abdominală simplă evidenţiază aerocolie
cavități buloase. Leziunile musculare și ale marcată, fără nivele hidro-aerice, fără
adventicei sunt limitate la nivelul zonelor pneumoperitoneu, perforația având rareori
de sfacel. timp să se producă.
Examen clinic. Anamneza descoperă Irigografia este contraindicată atunci
consumul de mezeluri, conserve sau de când investigăm un pacient cu tablou acut.
alimente alterate înaintea debutului. În cazurile cu evoluție subacută imaginile
Survine de obicei la pacienţii vârstnici necrozei colice pot fi caracterizate de
(în medie 66 de ani), fără trecut digestiv, aspectul dezordonat al mucoasei, cu
deseori prezentând tare multiple dispariția haustrelor.
cardiovasculare, denutriţie cronică sau Rectocolonoscopia ar putea ajuta
tratamente anterioare cu corticoizi; pot să diagnosticul dar este contraindicată datorită
apară şi la tineri. riscului de perforație.
 12.7. TUMORILE BENIGNE ALE COLONULUI
La nivelul colonului se întâlnesc
aproape toate tumorile benigne: fibromul,
fibromiomul, miomul, lipomul, limfomul,
neurofibromul, adenomul.
12.7.1. POLIPOZA COLICĂ
Definiție. Polipoza colo-rectală este
reprezentată de mase tumorale situate la
nivelul mucoasei colice care proemină în Figura 12.7. Polipi adenomatoși colonici (săgeata
lumenul intestinal. Majoritatea cancerelor albă polip degenerat)
colo-rectale iau naștere din polipi cu Adenoamele reprezintă cele mai
potențial neoplazic de tip adenomatos. importante tipuri de polipi, datorită
Epidemiologie. Frecvența reală a frecvenței crescute și a faptului că sunt
polipilor colonici este greu de apreciat precursorii cancerului colo-rectal.
având în vedere că majoritatea sunt Examen clinic. Anamneza.
asimptomatici, fiind descoperiri Simptomatologia polipilor adenomatoși
întâmplătoare la examenele de screening. este de cele mai multe ori absentă,
În aceste studii incidența polipilor variază depistarea lor fiind datorată unor examinări
de la 2,9% la 11,5% pentru pacienții colonoscopice de rutină. Alteori, poate fi
examinați o singură dată, crescând la 20% prezentă, discret, depinzând strâns de
în cazul examinărilor anuale și la mărimea, numărul localizarea și gradul
persoanele peste 45 de ani. componentei viloase.
Studiile recente arată că aproximativ 2/3 Deși rare, simptomele pot fi
din adenoame se localizează distal de reprezentate de hemoragie, natura
unghiul splenic și 1/3 din acestea se sângelui exteriorizat depinzând de
localizează proximal de acesta. Aceste date localizarea polipului în cauză. Ocazional
se modifică dacă luăm în calcul polipii poate apărea anemie, dată de sângerarea
multipli sau persoanele vârstnice. cronică, alteori hemoragia poate fi severă.
Etiopatogenic sunt implicați factori Diareea și pierderile de mucus sunt
genetici, ereditari. întâlnite mai frecvent în contextul unor
Anatomie patologică. Tipurile polipi de dimensiuni mari, de natură
anatomopatologice de polipi sunt redate în viloasă, localizați distal.
tabelul următor. Colicile abdominale sunt rare, date de
Polipi non- Polipi metaplastici (hiperplastici)
invaginația intestinală sau de îngustarea
neoplastici Polipi hamartomatoși
lumenului intestinal de către masa
Polipi inflamartori
tumorală. Adenoamele viloase situate în
Polipul limfoid benign
sigmoid, pot da tenesme, pierderi de
mucus și incontinență.
Adenoamele viloase pot conduce prin
diaree și pierderea marcată de mucus la
Polipi singulari Adenomul (tubular,
tulburări majore metabolice, chiar la
neoplastici tunulo-vilos, vilos)
colaps.
Carcinoidul
Examenul obiectiv este de cele mai
Polipi ai țesutului
multe ori normal, devenind vizibile doar
conjunctiv
efectele complicațiilor. Putem întâlni
paloare sclero-tegumentară, astenie,
multipli adinamie, fatigabilitate, semne ale anemiei
 Tabel 4. Clasificarea NICE a polipilor colonici
Tip 1 Tip2 Tip3
Culoare Similar sau Colorație Culoare
mai maronie maronie
decolorate comparand intens cu
decât cu mucoasa peteșii
mucoasa înconjurătoa
înconjurătoa re
re
Vascularizați Fără vase Vase Vascularizaț
e vizibile maronii ce ie
sunt abundentă,
înconjurate neorganizată
Figura 12.8. Polipi colonici (colonoscopie)
de zone
și ale tulburărilor metabolice. albicioase
Examinarea clinică a abdomenului nu Pattern Peteșii Structure Fără un
decelează modificări; o ușoară distensie hipercrome albicioase pattern de
poate apărea la bolnavii cu polipi sau arborizate suprafață
voluminoși ce obstruează parțial lumenul albicioase, tubulare sau sau pattern
colic. uniforme, ovale polimorf
Tușeul rectal poate decela stigmate de omogene înconjurate
sângerare (dar nespecifice), sau conținut de vas
mucinos în cazul unor tumori viloase sengvine
situate distal, aproape de joncțiunea recto- maronii
sigmoidiană. Corelare cu Hiperplastic Adenom Cancer
Explorări paraclinice. Datele de Histopatolog invaziv în
laborator nu identifică modificări majore. ia submucoasă
În cazul apariției tulburărilor
hidroelectrolitice ionograma va apărea 12.7.2. FORME CLINICE DE
modificată; hemoglobina poate fi scăzută în POLIPOZĂ COLONICĂ
cazul polipilor sângerânzi. Polipoza adenomatoasă familială
Colonoscopia este metoda de elecție (sindromul Gardner)
pentru diagnosticarea polipilor colonici, Această afecțiune are transmitere
poate investiga întreg cadrul colic, autozomal dominantă; recunoașterea
precizând numărul polipilor și aspectul acestui sindrom este deosebit de importantă
acestora, în caz de leziuni multiple. datorită riscului maxim (100%) al
Endoscopic, polipii se pot subîmpărți în indivizilor de a dezvolta cancer colo-rectal.
trei tipuri, funcție de aspectul macroscopic. Anamneza evidențiază prezența cel
Aceste aspecte sunt grupate în Clasificarea puțin a unei rude de gradul I cu o persoană
NBI International Colorectal Eendoscopic diagnosticată cu PAF; polipii apar de obicei
Classification (NICE). în jurul vârstei de 16 ani, cancerul colo-
Clisma baritată cu dublu contrast este rectal survenind în cursul vârstei de 39 de
folosită acolo unde nu se poate practica ani.
colonoscopia din diverse motive. Simptomatologia este nespecifică.
Examenul radiologic și cel endoscopic Examenul obiectiv poate să nu ofere date în
nu se exclud ci se asociază. Diagnosticul afara complicațiilor. Pot fi prezente leziuni
polipului colonic trebuie să includă și cutanate asociate (lipoame, fibroame,
diagnosticul de multiplicitate și eventuala chisturi sebacee și epidermoide), osteoame,
asociere cu cancerul colonic sau rectal. anomalii dentare, angiofibroame nazo-
faringiene. maximum de intensitate la vârsta pubertății
Colonoscopia decelează mai mult de putând degenera odată cu înaintarea în
100 de adenoame colice dar diagnosticul vârstă.
poate fi stabilit și când sunt prezente mai Colonoscopic polipii sunt localizați cu
multe adenoame dar pacientul este rudă de predilecție la nivelul colonului.
gradul I cu un pacient cunoscut cu PAF. În afara predispoziției de apariție a
Endoscopia digestivă superioară poate cancerului colo-rectal sindromul Peutz-
decela prezența unor adenoame gastrice și Jeghers este asociat și cu un risc crescut de
intestinale. dezvoltare a unui cancer cu origine în alte
Acești pacienți pot prezenta sindroame țesuturi: pancreatic, uterin, gastric, mamar
maligne extracolice: cancer tiroidian, și tegumentar.
cancer al căilor biliare, cancer pancreatic
Sindromul polipozei juvenile
sau hepatic.
Sindromul polipozei juvenile reprezintă
Sindromul Peutz-Jeghers un sindrom polipozic hamartomatos asociat
Sindromul Peutz-Jeghers este cu un risc foarte crescut de cancer colo-
caracterizat prin prezența polipilor rectal.
hamartomatoși la nivel gastrointestinal Criteriile de diagnostic sunt:
asociat cu macule melanocitare la nivelul - prezența a mai mult de 3-10 polipi
degetelor, mucoasei orale și a buzelor. juvenili la nivel colonic;
Acest sindrom este transmis autozomal - prezența acestor polipi juvenili la
dominant, deci anamneza poate decela nivelul întregului tract gastro-
antecedentele hederocolaterale sugestive. intestinal;
Simptomatologia este reprezentată în - prezența de astfel de polipi la indivizii
principal de dureri abdominale și episoade cu istoric familial de polipoză juvenilă.
recurente de invaginație. Se poate asocia Ca și variante clinice, acest sindrom
anemie hipocromă și semne ale hemoragiei poate avea forma cu afectare colonică
digestive reprezentate de melenă, rectoragii primară, cu afectare gastrică, sau
sau hematemeză. generalizat la nivelul tractului
Examenul obiectiv decelează prezența gastrointestinal.
unei pigmentații cutanate caracteristice; Complicațiile benigne constau în
aceasta poate consta în macule de culoare hemoragie digestivă, obstrucție intestinală
maron închis situate pe marginea mucoasei și invaginații repetate și apar de obicei în
labiale sau la nivelul mucoasei orale sau primele trei decade de viață, complicațiile
digestive. Mai puțin frecvent aceste macule maligne apărând de obicei după decada a 4-
pot fi situate la nivelul tegumentului a de viață. Cancerul colorectal poate apărea
periorbital, perinazal, auricular, perianal în 10-38% din cazuri. Posibilitatea apariției
sau vulvar. Aceste macule nu sunt prezente unui cancer gastric sau duodenal este mai
de la naștere, apar în copilărie atingând scăzută (15-21%).

12.8. CANCERUL DE COLON

Epidemiologie. Incidenţa maximă a Etiopatogenie. Actualmente nu este
cancerului colorectal este între 60 şi 69 de încă pe deplin elucidat mecanismul
ani; incidenţa sub vârsta de 40 de ani este carcinogenetic al cancerului de colon.
de aproximativ 6–8%. Incidența este mai Studiile genetice, epidemiologice și
mare la sexul feminin. experimentale sugerează că apariția
În țările dezvoltate, cancerul de colon cancerului colo-rectal este rezultatul
reprezintă a doua cauză de deces prin interacțiunii complexe dintre factorii de
cancer. mediu și factorii genetici.
 Se deosebesc 3 tipuri de neoplasme sigmoidiană, în acest segment fiind
colonice din punct de vedere al întâlnite aproximativ 25% dintre tumorile
etiopatogeniei și anume: cancerul recto- de colon, urmat de cec și colon ascendent
colonic polipos, apărut la nivelul unui polip cu 18%, colon transvers (exceptând
benign preexistent, cancerul recto-colonic flexurile) 9% și 5% cancere de colon
non-polipos, carcinomul apărând direct pe descendent.
mucoasa colonică normală (teoriile actuale Macroscopic se descriu 4 tipuri: forma
sugerează că orice tip de cancer colo-rectal ulcerativă, forma polipoidă (vegetantă),
are ca leziune preexistentă un polip fie anulară sau stenozantă, forma difuz
vilos, fie adenomatos) și cancerul colo- infiltrativă și forma coloidă (descrisă numai
rectal apărut ca și o complicație a de unii autori).
afecțiunilor inflamatorii nespecifice Microscopic, aproximativ 90-95% din
(RUCH și boala Crohn). cancerele colo-rectale sunt reprezentate de
Regimul alimentar se corelează cu riscul adenocarcinoame, restul fiind carcinoame
crescut al bolii: consum scăzut de fibre scuamoase, limfoame, sarcoame sau tumori
celulozice, aportul scăzut de vegetale, dieta carcinoide.
bogată în grăsimi animale. Dieta săracă în Căile de diseminare ale cancerului de
potasiu a fost asociată cu transformarea colon sunt extensia directă, limfatică,
malignă a polipilor. hematogenă, intralumenală și
Antecedentele de colită ulcerativă intraperitoneală.
(RUCH) sau boală Crohn prezintă un risc Extensia directă se realizează prin
de 6 ori mai mare de dezvoltare a bolii. submucoasă, progresiv, longitudinal (10
Colecistectomia, ureterosigmoido- cm de limita macroscopică a tumorii) sau
stomia, chirurgia gastrică, ca și istoricul de transversal invadând progresiv planurile
iradiere pot prezenta un risc crescut de peretelui colic, apoi structurile învecinate.
dezvoltare a unui cancer colo-rectal. Extensia limfatică (cancer limfofil)
Anatomie patologică. Repartiția pe cuprinde după invazia rețelei intraparietale,
segmente anatomice la nivelul colonului ne ganglionii epicolici, paracolici,
arată tropism crescut pentru porțiunea intermediari și centrali. Tumorile unghiului
splenic pot interesa și ganglionii
pancreatico-splenici.
Diseminarea hematogenă determină
metastazele la distanță, la nivel hepatic,
pulmonar, apoi în orice organ.
Celulele maligne se pot detașa spontan
și se pot grefa pe mucoasa subiacentă
(diseminarea intralumenală).
Când tumora depășește seroasa, celulele
se pot exfolia de pe suprafața tumorală
putând să se grefeze oriunde în cavitatea
peritoneală (diseminarea intraperitoneală),
inclusiv pe ovar (tumora Kruckenberg).
EXAMEN CLINIC
12.8.1. Forma necomplicată
Anamneza scoate în evidență factorii
de risc, simptomatologia cancerului colonic
în faza de debut fiind nespecifică. În faze
Figura 12.9. Cancer colic formă ulcerată. Adiacent mai avansate principalele simptome și
polip pediculat semne sunt durerea abdominală, tulburările
de tranzit și tumora palpabilă pe cadrul interpretate eronat ca expresie a unor alte
colic. Semnele generale (pierdere procese patologice: colică biliară, colică
ponderală, astenie, adinamie, inapetenţă, renală, apendicită acută, etc. Dacă distensia
fatigabilitate) apar în faze avansate. colonului drept se complică cu perforaţie
Durerea abdominală are caracterele diastatică, aspectul durerii se schimbă,
determinate de localizarea tumorii pe constituindu-se tabloul unei peritonite
cadrul colic, gradul de obstrucție pe care îl acute difuze foarte gravă.
determină și inflamația supraadăugată. În Tulburările de tranzit intestinal sunt
cancerul de colon drept durerea poate mai rar întâlnite în cancerul de colon drept
îmbrăca un caracter colicativ, proiectată în și constau în diaree persistentă, mucoasă
hemiabdomenul drept sau fosa iliacă sau gleroasă, refractară la orice tratament,
dreaptă și traduce o leziune ce produce un cauzată de incompetența valvulei ileo-
grad de stenoză. Durerea poate fi cecale (cancerul de valvulă ileoceală). Nu
permanentă, percepută mai degrabă ca o sunt un semn constant dar sunt precoce. Un
jenă dureroasă sau disconfort, accentuată în semn important este modificarea de
timpul mersului sau la schimbarea poziției. comportament în ceea ce privește tranzitul
Deseori, mai ales în cancerul de valvulă intestinal care apare într-un anumit context,
ileocecală, este întâlnit sindromul Kȍnig, este continuă și apare la o persoană care
cu dureri vii, colicative, greață și vărsătură anterior avea un tranzit normal.
ce este calmată de emisia de gaze sau În cancerul de colon ascendent tabloul
debaclu diareic. clinic este dominat de constipaţie
În cancerul de colon stâng durerea este persistentă, în timp ce în cancerul de unghi
prezentă aproape constant cu sediul durerii hepatic tabloul clinic este de sindrom
depinzând de localizarea tumorii iar subocluziv în care predomină constipaţie şi
caracterul şi intensitatea sunt variabile: alternanţă de constipaţie și diaree.
iniţial, durerea abdominală are un caracter În cancerul de colon stâng bolnavul
colicativ sau se manifestă prin senzaţie de prezintă o constipaţie relativ recentă
plenitudine jenantă; dacă extensia tumorală instalată în urmă cu câteva luni dar cu
şi/sau reacţia inflamatorie supraadăugată evoluţie progresivă; pe fondul constipaţiei,
interesează peretele intestinal, seroasa sau de multe ori apar debacluri diareice prin
căile limfatice aferente, durerea devine eliminarea intermitentă a materiilor fecale
intensă, se localizează în fosa iliacă stângă, acumulate deasupra obstacolului.
în întreg hemiabdomenul stâng, în Alternanţa constipaţie-diaree, poate fi
epigastru şi/sau regiunea dorso-lombară. interpretată în multe cazuri ca expresie a
În cadrul sindromului subocluziv apar unor pusee de colită, eroare care duce la
dureri colicative care progresează de-a întârzierea punerii diagnosticului. Tumorile
lungul cadrului colic până la nivelul de la nivelul colonului stâng, pot determina
obstacolului, fără a avea intensitatea de asemenea o falsă diaree prelungită prin
colicilor din ocluziile intestinului subţire şi eliminarea frecventă în cantităţi mici a
cedează după un debaclu diareic. Emisia de fecalelor lichide acumulate deasupra
gaze uşurează durerile şi senzaţia de obstacolului tumoral în colonul iritat prin
balonare. În cancerul colonului stâng stază.
stenozant se produce o distensie accentuată Evacuările anormale la scaun pot fi
a jumătăţii drepte a colonului, interesând reprezentate de sânge, glere sau mucus.
ascendentul şi în special cecul, sediul de Hemoragia este mai frecvent prezentă
elecţie al perforaţiilor diastatice. Distensia în cancerul de colon drept, cel mai adesea
colonului drept poate fi percepută cu o ocultă. Cancerul de colon drept rar va
astfel de intensitate încât estompează produce o hemoragie digestivă inferioară
celelalte manifestări ale tumorii colice iar severă care să pună viaţa în pericol prin
durerile din hemiabdomenul drept pot fi abundenţa sa, dar tumorile de transvers se
pot complica cu sângerări importante; cel
mai frecvent este vorba de o sângerare
continuă cronică accentuată de bolul fecal
şi care în timp poate produce o anemie
severă. Cu cât sângerarea are o sursă mai
proximală, cu atât sângele va fi mai închis
la culoare, datorită transformărilor pe care
la suferă în lumenul intestinal.
În cancerul de colon stâng hemoragiile Figura 12.10. Colonoscopie: cancer colonic
sunt prezente în peste 30% din cazuri.
Materiile fecale pot fi amestecate cu mucus localizarea determinărilor secundare pot
datorită iritaţiei colice supratumorale şi cu apărea de asemenea semne neurologice
striuri sanghinolente, rareori cu sânge în diferite, tromboflebite migratorii, semne
cantitate apreciabilă. Mucusul secretat de respiratorii din cauza metastazelor
intestinul iritat poate fi observat la pulmonare, ascită sau tumori ovariene de
suprafaţa fecalelor iar sângele eliminat este tipul Krukenberg sau metastaze cutanate.
roşu sau de culoare închisă şi este în Examen clinic obiectiv. Inspecţia
cantitate moderată şi amestecat cu materiile oferă puţine date în diagnosticul cancerului
fecale. de colon necomplicat: meteorism difuz, în
Simptome și semne clinice legate de localizările distale sau mai localizat în
extensia tumorală. În cazurile avansate la localizările proximale (colon drept). Pot fi
simptomatologia menționată se adaugă vizibile mişcări peristaltice în jumătatea
manifestări clinice din partea organelor inferioară a abdomenului într-un cancer
vecine invadate tumoral sau din partea stenozant de ceco-ascendent, în special la
organelor metastazate. indivizii slabi.
Sindromul de impregnare neoplazică Palparea. În cancerul de colon drept
(pierdere ponderală, astenie, adinamie, tumora palpabilă în hemiabdomenul drept
inapetenţă, fatigabilitate) apare în faze este sesizată de bolnav sau de medic (fiind
avansate ale cancerului de colon. Mai descoperită incidental în 10% din cazuri) și
frecvent, astenia fizică însoțită de paloare constituie uneori prima manifestare a bolii.
sclero-tegumentară este expresia unei În funcţie de segmentul colic pe care
anemii feriprive cronice produse de evoluează, se palpează tumora în fosa
hemoragiile oculte (mai ales în cancerul de iliacă, flancul sau hipocondrul drept.
colon drept). Formaţiunea este de regulă voluminoasă,
Tumorile localizate la nivelul colonului nedureroasă sau puţin sensibilă, dură, cu un
transvers pot invada marea curbură grad redus de mobilitate, imprecis
gastrică, fie printr-un proces inflamator delimitată medial, bine delimitată caudal şi
peritumoral fie prin invazie tumorală lateral. În localizările pe ascendent, tumora
directă. De aceea tulburările dispeptice poate avea un fals contact lombar.
apărute în cancerul de colon transvers pot fi Inflamaţia tumorii îi modifică volumul în
considerate destul de frecvent ca o expresie sensul creşterii acestuia, iar reacţia
a unei gastro-duodenite, diskinezii biliare, inflamatorie peritumorală modifică
colite, până când apar complicaţiile aspectul clinic: tumora devine fixă,
evolutive ale tumorii. dureroasă spontan şi la palpare, asociată cu
Deși rare, există cazuri în care tumora semne generale inflamatorii; acest context
colică este mută clinic dar pacientul pretează la confuzia cu „plastronul
prezintă semne și simptome legate de apendicular“ în localizările cecale sau cu
existența leziunilor secundare. Poate apărea „plastronul pericolecistic“ în localizările pe
icter, hepatomegalie, dureri osoase și unghiul hepatic.
fracturi pe os patologic. Funcție de Cancerul de colon transvers se prezintă
de cele mai multe ori ca o tumoră tumorale în vederea stabilirii diagnosticului
voluminoasă accesibilă relativ uşor histopatologic.
palpării. Rectosigmoidoscopia pune în evidență
În cancerul de colon stâng masa tumorile situate la joncţiunea recto-
tumorală este foarte rar descoperită de sigmoidiană şi pe ultimii 10 cm ai
bolnav şi constituie excepţional unicul sigmoidului.
semn al bolii, dată fiind situaţia profundă a Clisma baritată este foarte utilă pentru
colonului stâng. Dacă totuşi tumora este decelarea leziunilor neoplazice. Ea poate
palpabilă, apare ca o formaţiune alungită, decela leziunea primară sau un cancer
care în primele faze rulează sub deget, sincron. Aspectul imagistic al clismei
ulterior devine mai mult sau mai puţin fixă. baritate într-un cancer colic va fi de
Cancerele buclei sigmoidiene, mai rar stenoză, nișă sau lacună. Aspectul
accesibile examenului abdominal, pot fi caracteristic de „cotor de măr” sau
percepute la tuşeul vaginal sau rectal, „pantalon de golf” poate fi întâlnit în
atunci când tumora este căzută în fundul de cancerele colice stenozante.
sac Douglas, pretându-se la confuzia cu o
tumoră genitală.
Palparea atentă a ficatului poate
evidenţia creşterea în volum sau
deformarea sa, prin dezvoltarea
metastazelor.
Percuţia nu aduce date decât în
tumorile colice mari stenozante, în care
apare hipertimpanismul în amonte de
tumoră.
Tuşeul rectal aduce câteva semne în
favoarea cancerului de colon: sânge în
ampula rectală ce provine din tumora
colică, palparea prin intermediul fundului
de sac Douglas a unei tumori de cec sau de
buclă sigmoidiană „căzută” în fundul de sac Figura 12.11. Imagini radiologice (irigografie)
Douglas. Carcinomatoza peritoneală poate cancer de colon
fi percepută la tușeul rectal prin cartonarea Dacă suspectăm o ocluzie intestinală,
peritoneului fundului de sac Douglas radiografia abdominală simplă este mai
(semnul Blumer). utilă, ea arătând distensie gazoasă a
Explorări paraclinice. Date de cadrului colic până la nivelul obstacolului,
laborator. Hemoleucograma evidențiază sau prezenţa de nivele hidro-aerice pe
anemie feriprivă, uneori leucocitoză. Dacă intestinul subțire și pe colon.
sunt prezente metastaze hepatice pot crește În stadializarea preterapeutică a unui
transaminazele, fosfataza alcalină, cancer colonic mai pot fi utile și
bilirubina. VSH poate fi crescut. ultrasonografia abdominală, pentru
Markerii tumorali antigenul evidențierea metastazelor hepatice sau a
carcinoembrionar (CEA) sau antigenul CA adenopatiilor regionale, radiografia
19.9 pot fi crescuți, dar pot avea și valori toracică pentru evidențierea problemelor
normale. acute preoperator sau pentru evaluarea
Explorări imagistice. Colonoscopia determinărilor secundare.
reprezintă explorarea cea mai fidelă ce CT bidimensională, CT-virtuală
permite aprecierea caracterelor tumorii, tridimensională este o metodă care
localizarea precum și recoltarea de biopsii permite reconstrucţia circumferinţei
suprafeţei colonului prin intermediul CT
 vecinătatea proximală a tumorii sau la
distanță de tumoră în cancerele stenozate;
uneori un cancer stenozant al cecului poate
induce inflamația apendicelui (apendicită
acută „paraneoplazică”) ce poate evolua
către perforația acestuie.
Perforaţia tumorii se poate asocia cu
obstrucţie colică şi este urmată de instalarea
unei peritonite localizate sau difuze cu
semnele clinice ale acestora.
Figura 12.12. Cancer vegetant colon drept
Ocluzia este o complicaţie mai rară în
cancerul de colon drept, fiind mai des
helical. Imaginile reconstruite vizualizate întâlnită în cancerele de colon stâng și cele
sunt similare cu cele din endoscopia de la nivelul flexurilor colice. Examenul
fibrooptică. clinic evidențiază simptomele și semnele
Urografia intravenoasă utilizată unei ocluzii joase.
pentru stabilirea relației tumorii avansate Hemoragia constituie o complicație
cu ureterul, dacă nu avem la dispoziție frecventă în cancerul de colon; poate fi
explorarea tomografică. ocultă, în special în cancerul de colon drept,
Rezonanţa magnetică nucleară este determinând anemie feriprivă, sau evidentă
utilă pentru obţinerea informaţiilor (hematochezie, rectoragii), mai frecvent în
suplimentare în legătură cu metastazele cancerul de colon transvers și stâng.
hepatice atunci când acestea există. 12.8.3. Cancerul colonic sincron
Colonoscopia virtuală este o explorare și metacron
care combină imaginile computer
tomografice pe un program de calculator, Atunci când avem de a face cu o
obţinând imagini virtuale ale aspectului neoplazie sincronă sau metacronă,
interior al colonului, dând informaţii despre simptomatologia este corespunzătoare cu
leziunile neoplazice chiar şi a celor de mici localizarea tumorii. Dacă tumorile sincrone
dimensiuni. nu au fost decelate cu ocazia primei
intervenții chirurgicale, dezvoltarea lor
12.8.2. Cancerul de colon ulterioară poate cauza probleme serioase de
complicat diagnostic diferențial cu recidiva tumorală,
Infecţia este complicaţia cea mai sindrom subocluziv sau ocluziv cauzat de
frecventă a cancerului colic. Infecţia şi aderențe sau stenoza gurii de anastomoză.
inflamaţia segmentului colic din
vecinătatea tumorii sau a ţesuturilor
peritumorale sunt responsabile de durere,
febră, leucocitoză.
Infecția tumorii sau a țesuturilor
adiacente evoluează ca un plastron
caracterizat prin: dureri vii spontane,
încetinirea tranzitului, împăstare difuză
foarte dureroasă în zona tumorală şi semne
generale de infecţie (febră, frison, alterarea
stării generale). Plastronul evoluează spre
abcedare, fistulizare într-un organ vecin sau
spre peritonită generalizată.
Perforaţia se poate produce la nivelul
tumorii, pe segmentul colic situat în Figura 12.13. Cancer sincron de colon (4 tumori)
 Cancerul metacron de colon apare după o distanță atât de mare de la prima
o perioadă de timp mai mare. Se apreciază intervenție este dificil de exclus o recidivă
o neoplazie ca fiind neoplasm metacron tumorală sau o tumoră apărută în
dacă apare după 5 ani de la intervenția vecinătatea gurii de anastomoză efectuată
chirurgicală. În acest caz, simptomatologia la intervenția precedentă.
clinică nu este specifică. Totuși, chiar și la

BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N (sub red.). Tratat de 8. Ghelase F. Chirurgie, vol. II,
patologie chirurgicală, vol. II. Editura Semiologie chirurgicală. Editura
Medicală, Bucureşti, 2003. SITECH, Craiova, 2012.
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare 9. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M
clinică și anamneză. Editura Medicală (sub red.). Chirurgie generală și
Callisto, București, 2012. specialități chirurgicale, ediția a VI-a.
3. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Editura Hipocrate, București, 2021,
chirurgicală – tub digestiv și glande 193-215.
anexe. Editura Scrisul Românesc, 10. Onisei OC (coord.). Elemente de
Craiova, 1981. diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
4. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, Timișoara, 1997.
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. 11. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
Medicină internă – Gastroenterologie. Chirurgie. Editura Academiei Române,
Editura Medicală Universitară Craiova, Bucureşti, 2015.
2015. 12. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
5. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. București, 1986.
6. Diaconescu M, Obleaga C, Mirea C, 13. Proca E. Actualităţi în chirurgie. Editura
Ciorbagiu M, Moraru E, Vilcea ID. Medicală, Bucureşti, 1983.
Mandatory multidisciplinary approach 14. Simici P. Elemente de semiologie
for the evaluation of the lymph node clinică chirurgicală. Editura Medicală,
status in rectal cancer. J Mind Med Sci, Bucureşti, 1983.
2018, 5(1): 29-38. 15. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
7. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. Semiologie Chirurgicală – Manual
Chirurgie generală. Editura Didactică şi pentru studenţi. Editura Medicală
Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999. Universitară, Craiova, 2014.
 13. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
RECTULUI

Definiții, terminologie, clasificare anale sau tromboflebitei hemoroidale.

Alternanţa constipaţie diaree este un semn
Pacienții cu patologie rectală prezintă o important în cancerul rectal stenozant.
serie de semne și simptome specifice care Modificarea aspectului scaunului: în
definesc sindromul rectal. cancerul rectal scaunul are aspect creionat
Semnele suferinţei ano-rectale sunt sau laminat.
reprezentate de tulburări ale defecaţiei Rectoragiile constau în eliminarea de
(tenesme, chemările la scaun), tulburări de sânge roşu sau modificat prin anus; sunt
tranzit intestinal (diaree, constipaţie, puţin abundente, repetate și însoțesc
alternanţă constipaţie și diaree), scaunele.
modificarea aspectului scaunului și Tușeul rectal. Orice suspiciune de
rectoragia. suferință rectală impune efectuarea
Tulburări de defecaţie. Tenesmele sunt obligatorie a tușeului rectal care permite
colici recto-sigmoidiene care pleacă din aprecierea tonicităţii sfincterului anal,
fosa iliacă stângă, propagându-se către poate pune în evidenţă o tumoră rectală și
anus. Ele pot să apară în timpul actului constată starea mucoasei rectale pe ultimii
defecaţiei aşa cum se întâmplă în boala 8 cm. În tumorile maligne oferă informații
hemoroidală, fisura anală, abcesul ischio- despre caracterul vegetant sau ulcerat,
rectal sau în afara defecaţiei aşa cum se despre gradul de infiltrare și stenozare,
întâmplă în tumorile rectale, abcesul despre mobilitatea tumorii și despre invazia
perianal, fisuri anale suprainfectate şi organelor de vecinătate (prostată, uretră,
tromboza hemoroidală. Chemările la scaun vagin).
sunt imperioase, repetate, nu ajung decât la Tehnica tușeului rectal. Bolnavul se
mici emisiuni de scaun, uneori numai gaze, examinează în poziţie genu-pectorală, în
glere (mucus), bolnavul având în decubit lateral cu coapsele flectate pe
permanenţă senzaţia de corp străin abdomen și în poziție perineală
intrarectal. Acestea se întâlnesc în rectită, (ginecologică). La femei se asociază tuşeul
cancer al ampulei rectale. vaginal ce poate preciza extinderea
Tulburările de tranzit intestinal. tumorilor rectale la peretele posterior al
Diareea se întâlneşte în rectită, rectocolită, vaginului, uter şi anexe.
cancer al joncţiunii rectosigmoidiene sub Explorarea se face cu indexul care
formă de diaree mai ales matinală. trebuie foarte bine vaselinat. Mâna va
Necesitatea imperioasă pe care o resimte adopta diferite poziții care să permită
bolnavul este urmată de evacuarea unei indexului introdus în rect să exploreze
cantităţi mici de materii fecale sau numai de circular toată suprafața anorectală. Poziția
mucus amestecat cu sânge şi însoţită de bolnavului în timpul examinarii se poate
evacuarea abundentă de gaze intestinale. modifica pentru a obține informații mai
Senzaţia de satisfacţie lipseşte. Fenomenul complete. După efectuarea tușeului în
se repetă de mai multe ori în cursul zilei sau poziție standard pacientul va sta vertical,
chiar al nopţii. Constipaţia de cauză rectală ușor aplecat înainte și va fi pus să efectueze
apare în condiţiile stenozării lumenului un efort de defecație. În acest mod rectul
rectului prin cancer de ampulă rectală, coboară cu câțiva centimetri. De asemenea
hipertonie sfincteriană în cadrul fisurii tuşeul rectal este asociat cu palparea
abdominală a hipogastrului şi fosei iliace rigid se poate aprecia fidel localizarea
stângi pentru a depista formaţiuni tumorale tumorii prin determinarea distanței de la
ce nu pot fi percepute la tuşeul rectal sau la linia ano-cutanată până la tumoră.
palparea abdominală izolată. Încadrarea tumorii în una din porțiunile
Explorările imagistice țintite rectului este obligatorie pentru că indică
Rectoscopia cu rectoscop rigid tipul de intervenție chirurgicală posibilă.
vizualizează leziunea, oferă relații despre Ecoendoscopia oferă informații vitale
caracteristicile acesteia și permite pentru stadializarea cancerului rectal.
efectuarea de biopsii. Rectul este Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
subîmpărțit în trei porțiuni; primii 5 cm în este explorarea imagistică care apreciază
sens cranio-caudal este rectul superior, fidel extensia locoregională în cancerul
următorii 5 cm rectul mediu și ultimii 5 cm rectal.
rectul inferior. Cu ajutorul rectoscopului

13.1. PROLAPSUL RECTAL

Definiție. Prolapsul rectal constă în tumorale care se exteriorizează prin
exteriorizarea circumferențială, orificiul anal.
intermitentă sau permanentă a peretelui Pacientul acuză o senzație de umezeală
rectal prin orificiul anal. permanentă și prezența unei secreții
Epidemiologie. Prolapsul rectal este mucoase în regiunea perineală, care apare
mai frecvent întâlnit la femeile vârstnice, ca urmare a prolabării parțiale a mucoasei
dar poate să apară și la vârste mai tinere la rectale. În evoluție se pot asocia jenă
ambele sexe. dureroasă în regiunea ano-rectală,
Etiopatogenie. Pentru ca prolapsul incontinenţa materiilor fecale, scurgeri
rectal să se producă este nevoie de o sanghinolente imediat după scaun și
conformație anatomică particulară ce scurgeri mucoase între scaune.
constă în profunzimea anormală a fundului Examenul clinic obiectiv.
de sac Douglas și existența mijloacelor de În faza inițială a prolapsului, simpla
fixare ale rectului laxe. inspecție a regiunii anale poate să nu
Factorii favorizanți sunt reprezentați de evidențieze prolapsul, motiv pentru care
presiune abdominală crescută (adenom de pacientul este pus să efectueze un efort de
prostată, constipație, sarcină, tușitori defecație sau de tuse care va duce la
cronici), boli cașectizante, traumatisme prolabarea mucoasei rectale prin orificiul
anorectale, polipi rectali voluminoși. anal. Prolapsul mucos apare ca un manşon
Clasificare. Prolapsul este clasificat ca rozat, cu striaţii radiare, prolabat prin
incomplet sau parțial atunci când se orificiul anal ce se continuă cu tegumentele
exteriorizează numai mucoasa rectală și regiunii anale. În timp prolapsul poate
complet când sunt interesate toate straturile crește mult în dimensiuni și va necesita
peretelui. Prolapsului total i se descriu două reducere digitală. Pot să apară ulcerații ale
variante: prolapsul cu doi cilindri, ano- mucoasei prolabate cu zone de necroză și
rectal (produs prin protuzia ampulei rectale sângerări.
și a canalului rectal) și prolapsul cu trei La palpare tumora este moale, elastică,
cilindri, rectal (protuzează numai partea se reduce iniţial spontan iar ulterior
superioară a rectului; partea inferioară a necesită reducere manuală. După ce s-a
rectului și canalul anal rămân pe loc). redus prolapsul, se apreciază gradul de
Examen clinic. Anamneza. Pacientul tonicitate al sfincterului anal, sugerând
descrie apariția intermitentă în momentul bolnavului să efectueze un efort de
defecației, a unei formațiuni pseudo- defecaţie.
 între rectul prolabat şi canalul anal care este
de asemenea prolabat. În prolapsul cu trei
cilindri (rectal), şanţul de delimitare între
rectul prolabat şi canalul anal poate fi
palpat cu ocazia examinării.
Explorări paraclinice. Anuscopia și
rectosigmoidoscopia după reducerea
prolapsului sunt importante pentru
apreciere mucoasei rectale, depistarea unor
eventuale leziuni mucoase rectale
concomitente precum tumori maligne,
polipoză rectocolonică, polip voluminos,
ulcerații ale mucoasei rectale.
Diagnosticul este stabilit pe baza
Figura 13.1. Prolaps rectal examenului clinic, explorările paraclinice
Prin palpare se identifică varietăţile de fiind utile pentru depistarea unor leziuni
prolaps. În prolapsul cu doi cilindri (ano- asociate. Este obligatoriu să se facă o
rectal) nu există şanţ circular de delimitare diferențiere față de prolapsul hemoroidal
care are o altă abordare terapeutică.

13.2. TUMORILE BENIGNE ALE RECTULUI

DEFINIȚIE. fumat, consumul de alimente grase și
Definiție. Tumorile benigne sunt alcool.
proliferări celulare anormale, cu evoluție Anatomie patologică. Polipul este o
locală, progresivă, care pot lua naștere din tumoră unică sau multiplă și macroscopic
orice componentă structurală a peretelui poate fi pediculată sau sesilă.
rectal. Sunt importante prin riscul de Polipul adenomatos tubular este cel mai
degenerescență malignă. frecvent întâlnit. Macroscopic se prezintă
Clasificare sub forma unei tumori pediculate fapt ce
- Polipi rectali: polipul adenomatos favorizează rezecția endoscopică.
tubular, polipul adenomatos vilos, Polipii rectali metaplazici sunt cei mai
polipii metaplazici; frecvenți polipi mici întâlniți la nivel rectal.
- Tumori mezenchimale: lipoame, Sunt frecvent multipli cu dimensiuni între 2
leiomioame, angioame, neurinoame, și 10 mm și sunt ușor elevați față de
schwannoame. mucoasa normală. Aceștia au un mare
potențial de transformare malignă, motiv
pentru care este esențială diferențiere față
13.2.1. Polipul rectal de adenoame.
Epidemiologie. Polipoza colorectală se Polipul adenomatous vilos are sediul de
apreciază că afectează aproximativ 30% din predilecţie la nivelul ampulei rectale. Se
populația de vârstă mijlocie. Bărbații sunt prezintă ca o tumoră ce poate ajunge la
mai predispuși decât femeile de a dezvolta dimensiuni impresionante, de consistenţă
boala. moale, catifelată, ușor friabilă, imprecis
Etiopatogenie. Factori de mediu, delimitată de mucoasa din jur cu bază largă
factori genetici (sindroame polipozice), de implantare. Are mare potențial de
consumul redus de factori antioxidanți și degenerare malignă (până la 50%).
fibre alimentare pot fi un factor de risc Examen clinic. Anamneza informează
pentru polipoza colo-rectală, alături de despre o posibilă polipoză adenomatoasă
familială, istoric personal și familial de Rectoscopia și colonoscopia
polipi colonici, istoric de diaree mucoasă. vizualizează leziunea, poate efectua biopsia
Simptomatologie. Polipul solitar poate sau chiar excizia polipului. Examenul
rămâne asimptomatic multă vreme. În biopsic este obligatoriu, putând să
evoluție poate sângera cu apariția precizeze caracterul malign în cazul
rectoragiilor. Hemoragia poate fi degenerării maligne.
abundentă sau redusă cantitativ şi repetată. Irigografia arată un aspect tipic de
De obicei hemoragia se produce la sfârşitul lacună cu contur net, regulat care respectă
defecaţiei și sângele eliminat este roşu. pliurile mucoasei
Dacă polipul este pediculat, acesta poate
prolaba prin orificiul anal, se poate ulcera
sau chiar rupe.
Polipii viloși rectali, datorită
dimensiunilor mari, pot da tenesme, durere
în etajul abdominal inferior şi uneori
eliminare de fragmente de tumoră
necrozată. Aceștia se manifestă mai ales
prin scaune cu mucozităţi, asemenea
albuşului de ou crud, diaree abundentă,
uneori câţiva litri/24 de ore. Pot apare
rectoragii intercalate cu scaune muco-
gleroase. Secreţia abundentă a acestor
polipi conţine în special potasiu și calciu,
pierderea hidro-electrolitică traducându-se
prin slăbire, astenie, greață, cefalee, crampe
musculare, hipocalcemie, asociate cu Figura 13.3 – Polip vilos rectal – piesă de
anemia secundară pierderilor rezecție chirurgicală
sanghinolente.
Tușeul rectal oferă informații prețioase 13.2.2. Tumori mezenchimale
despre tumorile benigne rectale. Adesea Cele mai frecvente sunt lipoamele care
decelezază o tumoră de consistență redusă, se dezvoltă la nivelul submucoasei, au
bine delimitată, mobilă care nu infiltrează dimensiuni mici și protruzionează în
pereții rectului. lumenul rectului. Mucoasa de acoperire
Explorări paraclinice. Datele de este de aspect normal. Când devin
laborator pot avea valori normale sau pot voluminoase produc durere și fenomene
indica o ușoară anemie. În tumorile viloase ocluzive.
pot arăta hiponatremie, hipocalcemie sau Leiomioamele sunt tumori rare și adesea
azotemia prerenală. asimptomatice. Ele sunt cel mai frecvent
descoperite întâmplător și sunt localizate în
porțiunea distală a rectului. Pot fi rezecate
endoscopic.
Angioamele rectale sunt tumori
vasculare care interesează toate straturile
peretelui rectal dar cu respectarea
mucoasei. Se manifestă prin rectoragii.
Colonoscopic au aspect de pată vasculară
violacee.
Figura 13.2 – Polip adenomatos rectal –
Imagine colonoscopică
 13.3. TUMORILE MALIGNE ALE RECTULUI
Tumorile maligne rectale reprezintă un (tumoră conopidiformă cu ulcerație
grup heterogen de tumori cu origine în neregulată centrală, reprezentând cea mai
țesuturile peretelui rectal cu evoluție și frecventă formă).
manifestări clinice variate. Microscopic tumorile maligne rectale
Epidemiologie. Cancerul rectal este o sunt adenocarcinoame (cel mai frecvent),
afecțiune dintre cele mai frecvente la nivel carcinoame medulare, adenocarcinoame
mondial, fiind totodată răspunzător încă de mucinoase, carcinoame cu celule în inel cu
o mortalitate mare în ciuda eforturilor pecetă, carcinomul scuamo-celular și
actuale de prevenție, diagnostic precoce și carcinomul adenoscuamos (localizate
tratament. Reprezintă al treilea tip de distal), carcinomul cu celule mici și
cancer ca frecvență diagnosticat la bărbați carcinomul nediferențiat (forme agresive),
și al doilea la femei fiind întâlnit într-un limfoame, sarcoame (rare).
procent substanțial mai mare la bărbați față Extensia cancerului rectal se realizează
de femei. prin progresie locală, limfatică și la
Etiopatogenia cancerului rectal nu este distanță.
cunoscută. Există o serie de factori Extensia locală se realizează prin
predispozanți care pot conduce la apariția submucoasă în sens ascendent și
cancerului rectal. Apare mai frecvent în descendent față de tumoră (se consideră
decadele VII-VIII de viață, dar în ultima actual că extensia distală nu depășeste 2 cm
perioadă s-a constatat că vârsta medie a dincolo de limita macroscopică a tumorii);
scăzut considerabil ca umare a apariției pe orizontală peretele rectal este invadat
numeroaselor cazuri la tineri. Factori strat cu strat, apoi se produce invazia
genetici precum polipoza adenomatoasă ţesuturilor şi organelor vecine.
familială dar și existența unor cazuri de Extensia limfatică se face în sens
neoplazie colo-rectală familială reprezintă ortograd. La început sunt invadaţi
factori de risc pentru apariția cancerului de ganglionii perirectali (prima staţie
rect. ganglionară din teaca rectului) apoi cei ai
Boli inflamatorii localizate rectal vaselor rectale superioare (a doua staţie
precum boala Crohn, rectocolita ganglionară de la bifurcarea arterei rectale
ulcerohemoragică au mare risc de superioare) şi de aici invadează ganglionii
degenerare malignă. Fumatul, consumul de mezenterici inferiori (a treia staţie
alcool, alimentele grase sau bogate în ganglionară de la rădăcina mezentericei
proteine, sărace în fibre și vitamine, diete
sărace în fructe și legume sunt incriminate.
Anatomie patologică. Cancerul se
poate grefa în orice segment al rectului.
Macroscopic tumorile rectale îmbracă mai
multe forme: vegetantă (tumoră
conopiodiformă, cu bază largă de
implantare, care se dezvoltă și proemină în
lumenul rectului, adesea sangerândă și
friabilă); infiltrativă (apare mai frecvent în
porțiunea superioară a rectului și
predispune frecvent la ocluzie); ulcerată
(crater cu margini ridicate și baza acoperită
de sânge și uneori de o secreție mucoasă, Figura 13.4. – Neoplasm rectal mediu –
fiind o formă agresivă); ulcero-vegetantă piesă de rezecție chirurgicală
inferioare şi a sigmoidienelor) apoi la Cancerul local avansat poate fi
ganglionii periaortici, cavi şi diagnosticat uneori doar în faza
retropancreatici (a patra staţie ganglionară). complicațiilor. În stadiul ocluziv pacientul
Extensia la distanță, pe cale venoasă, prezintă meteorism abdominal important,
urmează cel mai des calea venei porte se instalează tardiv vărsăturile cu aspect
ducând la metastaze hepatice, dar poate fecaloid; pacientul afirmă absența
urma şi calea venei hipogastrice, în tranzitului intestinal pentru materii fecale și
sistemul cav inferior dând metastaze gaze de mai multe zile. În caz de perforație
pulmonare şi vertebrale. diastatică tabloul clinic este cel al unei
Alte căi de diseminare pentru cancerul peritonite fecaloide.
rectal sunt perineurală, peritoneală, Pot să apară tulburări urinare prin
contaminare prin manevre intraoperatorii invazia prostatei sau a vezicii urinare,
sau pe cale endolumenală. fistule recto-vaginale prin invazia
Examen clinic. Anamneza oferă vaginului.
informații despre prezența factorilor de risc Examenul obiectiv.
și despre evoluția în timp a Examinarea locală trebuie să înceapă cu
simptomatologiei, în special a rectoragiilor efectuarea tușeului rectal care este o
și a scaunului. metodă rapidă de depistare a tumorilor
Subiectiv, în stadiile incipiente, rectale. Tumorii depistate prin tuşeul rectal
simptomatologia este săracă și nespecifică. trebuie să i se precizeze localizarea,
În evoluție, bolnavul cu tumoră localizată distanța în cm în sens caudo-cranial de la
la nivelul rectului prezintă rectoragii cu linia anocutanată, mărimea, tipul (vegetant,
sânge roșu pe suprafața bolului fecal. ulcerat sau infiltrativ), întinderea în sens
Acestea apar ca urmare a necrozării și axial, consistenţa, caracterul stenozant,
desprinderii unor fragmente din tumoră. mobilitatea la manevrele de screamăt și
Inițial sunt intermitente și reduse cantitativ tuse, baza de implantare, infiltraţia tumorii
dar ulterior devin persistente și chiar în peretele rectului şi la organele vecine.
independente de defecație. Caracteristic Tușeul vaginal la femei oferă date
pentru cancerul de rect sunt și eliminările suplimentare privitoare la extensia pelvină
de mucus sub formă de glere ce se elimină a unei tumori rectale.
la sfârșitul defecației. Apar tenesmele Pot să apară metastaze în ganglionii
rectale semn al unor tumori voluminoase inghinali ca urmare a drenajului limfatic
care nu sunt urmate de eliminare de materii retrograd în cancerele rectale inferioare.
fecale. Durerea apare tardiv și este un factor Palparea ficatului poate decela
de prognostic negativ întrucât se produce hepatomegalie neregulată prin prezența de
prin invazia plexurilor nervoase perirectale. metastaze hepatice.
Modificările aspectului și frecvenței Examenul obiectiv în cazul tumorilor
scaunelor sunt nespecifice dar pot complicate este cel al unei ocluzii
suspiciona un neoplasm rectal mai ales intestinale joase, peritonite generalizate sau
localizat la nivelul joncțiunii recto- al unui abces pelvin.
sigmoidiene. Pacienții prezintă scaune Examene paraclinice. Datele de
diareice sau alternanța constipației cu laborator arată anemie de grade variate în
diareea. Este o diaree falsă care apare funcție de cantitatea și ritmul pierderii de
datorită obstacolului tumoral ce sânge, leucocitoză, hipoproteinemie, etc.
favorizează încetinirea tranzitului cu Markerii biologici ai inflamației (VSH,
exacerbarea proceselor fermentative și fibrinogen, proteina C reactivă) sunt adesea
eliminarea scaunului semifluid. Se elimină crescuți. Dozarea markerilor tumorali
astfel cantități mici de materii fecale, precum antigenul carcino-embrionar
pacientul având permanent senzație de (CEA), CA 19-9 și CA 19-5 sunt
defecație incompletă. semnificativ crescuți în majoritatea
cazurilor. Valoarea lor este importantă mai tumoral și invazia ganglionară loco-
puțin pentru diagnostic și mai mult pentru regională și permite aprecierea raportului
urmărirea postoperatorie, pentru tumorii cu fascia mezorectală (marginea
diagnosticul precoce al recidivelor. circumferențială de rezecție). Este
Testele Hemocult I și II evidențiază complementară ecoendoscopiei și
sângerările oculte. împreună reprezintă explorările care au cea
Investigații necesare pentru stabi- mai mare acuratețe în stabilirea stadiului T
lirea diagnosticului de tumoră rectală. și N.
Rectoscopia cu rectoscop rigid permite
vizualizarea leziunii, apreciază localizarea
acesteia, dimensiunea, aspectul, lungimea
în sens axial, determină distanța de la
tumoră la linia ano-cutanată și pemite
efectuarea de biopsii.
Colonoscopia oferă informații similare
cu rectoscopia rigidă, dar vizualizează și
restul cadrului colic. Se urmărește
indentificarea altor leziuni colorectale
sincrone.
Irigografia este o metodă încă larg Figura 13.5. - Masă tumorală la nivelul
folosită în serviciile medicale care nu au rectuluiu inferior și mijlociu; tisulară,
posibilitatea unor examene endoscopice. gadofilă, parțial stenozantă, cu adenopatii
Este o metodă complementară care poate și discretă infiltrare la nivelul grăsimii
oferi date mai precise asupra localizării față mezorectale
de endoscopul flexibil. Imaginea tipică este Tomografia cu emisie de pozitroni
de lacună, nișă sau stenoză. Poate depista (PET/CT) aduce informații similare cu
leziuni colonice sincrone și oferă informații RMN-ul dar este o metodă mult mai
despre morfologia cadrului colic. În scumpă, utilă mai ales pentru depistarea
varianta cu dublu contrast poate identifica țesutului restant postoperator sau a
leziuni în stadiul incipient. recidivelor.
Investigații necesare stadializării Radiografia pulmonară este utilă
tumorale. pentru depistarea unor metastaze
Ecografia abdominală urmărește pulmonare; radiografiile de bazin și
depistarea metastazelor hepatice și a coloană vertebrală sunt utile pentru
adenopatiilor abdominale. depistarea unor metastaze osoase.
Ecoendoscopia este metoda care oferă Radiografia abdominală simplă poate
informații cu mare acuratețe despre evidenția nivele hidroaerice în stadiul
extensia tumorii în profunzimea peretelui ocluziv.
rectal sau la organele din jur (stadiul T) și Invstigații izotopice osoase sau
invazia ganglionilor perirectali (stadiul N). hepatice sunt utile pentru depistarea
Tomografia computerizată oferă metastazelor.
informații despre stadiul tumoral, invazia Laparoscopia este utilă în tumorile de
ganglionară și prezența metastazelor la rect superior și joncțiune rectosigmoidiană
distanță. Este utilă și pentru depistarea pentru a aprecia existența carcinomatozei
recidivelor postoperatorii. peritoneale sau extensia la organele vecine
Rezonanța magnetică nucleară oferă cu invazia completă a rectului (aspectul
informații superioare explorării tipic de pelvis înghețat).
tomografice în ceea ce privește stadiul
 BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de 10. Lawrence P (ed.), Crețu O, Jinga V,

patologie chirurgicală. Editura Scripcariu V (coord.). Chirurgie
Medicală, București, 2003. generală și specialități chirurgicale, ed.
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare A VI-a. Editura Hipocrate, București,
clinică și anamneză. Editura Medicală 2021.
Callisto, București, 2012. 11. Onisei OC (coord.). Elemente de
3. Brunicardi C (sub red.). Schwartz’s diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
Principiile chirurgiei, ediția a X-a. Timișoara, 1997, 196-210.
Editura ALL, București, 2019. 12. Popescu I, Ciuce C. Tratat de Chirurgie.
4. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Editura Academiei Române, Bucureşti,
chirurgicală – tub digestiv și glande 2015
anexe. Editura Scrisul Românesc, 13. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
Craiova, 1981. chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
5. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, București, 1986.
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. 14. Proca E. Actualităţi în chirurgie. Editura
Medicină internă – Gastroenterologie. Medicală, Bucureşti, 1983.
Editura Medicală Universitară Craiova, 15. Simici P. Elemente de semiologie
2015. clinică chirurgicală. Editura Medicală,
6. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. Bucureşti, 1983.
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. 16. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
7. Ghelase F (sub red.). Chirurgie vol. II, Semiologie Chirurgicală – Manual
Semiologie Chirurgicală. Editura pentru studenţi. Editura Medicală
SITECH, 2012. Universitară, Craiova, 2014.
8. Ghelase F (sub red.). Chirurgie vol. III, 17. Vîlcea ID, Vasile I, Paşalega M, Calotă
Patologie Chirurgicală. Editura F, Meşină C, Scurtu S, Mirea C.
SITECH, 2013. Cancerul de rect - probleme de
9. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. diagnostic şi tratament, Chirurgia, 2006,
Chirurgie generală. Editura Didactică şi 101(1):25-30.
Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999.
 14. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
CANALULUI ANAL
14.1. Definiții, terminologie, Cauzele principale ale pruritului anal
clasificare sunt multiple: infecțioase sau parazitare
(oxiuroza, infecții bacteriene streptococice
Semiologia chirurgicală a canalului anal
sau stafilococice, infecții fungice, boli cu
este dominată subiectiv de durerea anală și
transmitere sexuală); igiena locală
perianală și prurit, iar obiectiv de
deficitară sau iritație locală (folosirea în
rectoragie, prezența unei tumefacții anale
exces a săpunului, detergenților,
și/sau perianale și scurgerile anale.
incontinența de materii fecale, diaree
Durerea anală (caracter de presiune,
cronică, consum excesiv de condimente,
arsură, tensiune dureroasă sau tenesme
cafea, coca-cola, ceai negru, citrice,
rectale) apare în general în legătură cu actul
ciocolată). De asemenea, pruritul
defecației, poate fi obiectivată prin
anoperianal poate fi prezent în boli
examinarea anorectală și este prezentă de
dermatologice (psoriazis, dermatite de
regulă în fisura anală, cancerul anal ulcerat,
contact, dermatită atopică, boala Paget,
ulcerații din cadrul bolii Crohn, dermatite,
hidrosadenita supurativă), boli sistemice
ulcerații din cadrul bolilor cu transmitere
(diabet zaharat, leucemie, boli tiroidiene),
sexuală.
boli psihice sau în cursul chimioterapiei.
Durerea perianală fără legătură cu
Sângerarea de cauză anală este de
defecația, declanșată sau agravată de
regulă asociată cu actul defecației și constă
poziție, apare în coccigodinie , tulburări ale
din eliminarea de sânge roșu deschis,
staticii pelvine, sindromul de canal Alcock;
separat de materiile fecale, survenind
durerea perianală pulsatilă, fără legătură cu
adesea după defecație. Mult mai rar, în
actul defecației, este caracteristică
cazul sângerărilor de deasupra liniei
supurațiilor perianorectale.
dentate, sângele poate stagna în rect fiind
Pe baza duratei episodului dureros și
evacuat ulterior sub formă de cheaguri.
prezența sensibilității anorectale la palpare
Sângerare indoloră asociată cu actul
prin tușeul rectal, manifestările dureroase
defecației apare în tumorile de canal anal,
anorectale funcționale sunt împărțite în 3
în care sângele „îmbracă” materiile fecale,
categorii: sindromul ridicătorului anal,
în timp ce sângerarea asociată cu actul
durerea anorectală nespecifică și proctalgia
defecației însoțită de dureri apare în
fugace. Sindromul ridicătorului anal este
ulcerații anale, fisuri anale, tumori
asociat cu sensibilitatea la palpare prin
ulcerative.
tușeu rectal a mușchiului ridicător anal,
Sângerările anale care survin în afara
spre deosebire de durerea anorectală
actului defecației pot să fie: minore
nespecifică. În proctalgia fugace, durerea
(prolaps hemoroidal, dermatite, afecțiuni
este nocturnă, scurtă, variază de la secunde
cu transmitere sexuală) sau abundente
la minute și apare rar (odată pe lună sau mai
(postiradiere, după clisme sau examinare
puțin).
medicală intempestivă). Dacă sunt
Pruritul anal este un simptom foarte
acompaniate de tenesme rectale, false
frecvent întâlnit dar și foarte greu de
senzații de scaun, false nevoi sau tulburări
interpretat deoarece nu în toate cazurile
de tranzit pop sugera prezența unor tumori
poate să fie găsită o leziune obiectivă
de rect, rectocolite inflamatorii, colite
responsabilă, cum ar fi hemoroizi, fistule
ischemice sau diverticuloză.
perianale, prolaps hemoroidal sau rectal.
 Tumefacțiile anale și prolapsul anal fistuloase, hemoroizi externi, condiloame,
pot fi cu apariție brutală dar fără semne papiloame, prolaps al mucoasei anorectale.
generale (tromboza acută hemoroidală), cu Tușeul rectal este o investigație
apariție acută dar cu semne generale, obligatorie care permite aprecierea
tulburări urinare și durere pulsatilă (abcese, tonicității sfincterului anal, constată starea
flegmoane perianale) sau indolore (chiste mucoasei anorectale sau poate pune în
sebacee, adenoame, papiloame, cancer anal evidență un cancer anal sau de rect. Tactul
epidermoid, melanom malign anal). rectal, atât prin simplitatea realizării lui cât
Tumefacțiile anale se pot reduce spontan și prin valoarea informațiilor ce le poate
sau manual, fiind însoțite de senzație falsă furniza, constituie o metodă de explorare de
de scaun și senzație de presiune în perineu rutină a clinicianului, deosebit de
sau chiar durere, sau sunt permanente, importantă pentru orientarea diagnosticului
însoțite de durere, sângerare, secreții afecțiunilor canalului anal.
seroase (prolapsul hemoroidal). Palparea regiunii inghinale este
Tumefierile perianale care apar după obligatorie în cancerul anal.
defecație pot fi foarte dureroase (prolapsul Investigații paraclinice
hemoroidal trombozat, papilă hipertrofică Investigațiile paraclinice imagistice
fisurată) sau indolore (prolapsul „țintite” sunt anuscopia, rectoscopia rigidă
hemoroidal netrombozat, prolapsul rectal, și rectocolonoscopia flexibilă,
tumori rectale prolabate). ecoendoscopia anorectală, rezonanța
Scurgerile anale pot fi purulente, magnetică nucleară și fistulografia.
mucoase sau fecaloide și prin aspectul lor Dintre investigațiile biologice „țintite”
pot orienta asupra unor anumite boli: fac parte reacția Fray (indicată când este
scurgeri purulente (abcese, fistule suspectată o limfogranulomatoză
perianale, furuncule, hidrosadenită, boli cu anorectală), examenul bacteriologic al
transmitere sexuală), scurgeri mucoide puroiului recoltat în supurațiile
(hemoroizi procidenți, prolaps rectal, perianorectale, examenul
adenoame viloase, cancer anal, eczeme), coproparazitologic și coprocultura în
scurgeri fecaloide (incontinență de materii rectocolitele ulcerohemoragice.
fecale, igienă inadecvată). Anuscopia este o metodă de elecție
Scurgerile anale purulente pot fi însoțite pentru evaluarea canalului anal. Anuscopia
de durere în timpul defecației (fisuri anale standard se realizează prin intermediul
infectate, tumori anale suprainfectate) sau anuscopului, de obicei fără sedare și fără o
în afara defecației (maladia Verneuil, pregătire specială a colonului. În anumite
fistule perianale, sinus pilonidal). afecțiuni dureroase ale canalului anal
Scurgerile mucoase pot fi asociate cu (fisura anală, boli ulcerative localizate în
prolaps de efort (hemoroidal, rectal), canalul anal) este necesară sedarea.
tenesme sau chemări la scaun (anorectite Videoanuscopia a îmbunătățit
cronice, boala Crohn, rectocolită vizualizarea canalului anal, permițând
ulcerativă), fie cu constipație (tumori vizualizarea exactă a locului unei sângerări
stenozante cu hipersecreție de mucus). din canalul anal; de asemenea, sunt bine
Examenul clinic al afecțiunilor vizualizate fisurile anale primitive sau
canalului anal secundare altor boli: boala Crohn, colita
Inspecţia regiunii perianale se reali- ulcerativă, sifilis, tuberculoză, leziuni
zează cu bolnavul așezat în poziţie asociate HIV, cancerele de canal anal.
perineală (ginecologică), poziţie Colonoscopia este recunoscută ca o
genupectorală și poziție de decubit lateral metodă de diagnostic și tratament pentru
stâng (mai confortabilă pentru pacient) și investigația bolilor colo-rectale, totuși
poate pune în evidenţă leziuni de grataj permite și o vizualizare limitată a canalului
perianale, secreţii patologice, orificii anal. Retroflexia efectuată în timpul
 Figura 14.1. Videoanuscop: ecranul de
vizualizare, pompa de insuflare a aerului și sonda
ce permite vizualizarea canalului anal Figura 14.2. Aspectul colonoscopic al canalului
anal
colonoscopiei îmbunătățește examinarea
rectului inferior și a canalului anal. studiu ecografic precis al peretelui acestui
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) organ și traversând peretele rectului
s-a dovedit a fi superioară examinării permite un studiu al limfonodulilor și
clinice, tomografiei computerizate, atmosferei perirectale.
ultrasonografiei endolumenale, pentru Fistulografia cu substanță de contrast
evaluarea tumorilor canalului anal și pentru este utilă în fistulele perianale, precizând
evaluarea fistulelor perianale. traiectul și întinderea fistulei.
Ecoendoscopia rectului permite un

14.2. BOALA HEMOROIDALĂ

Definiție. Clasic, hemoroizii sunt tumori pelvine, tumori rectale). În ceea ce
definiți ca dilatația varicoasă, sacciformă a privește hemoroizii simptomatici opiniile
venelor ce formează plexurile venoase din literatură de specialitate sunt
hemoroidale situate în submucoasa controversate, neexistând studii care să
anorectală. În fapt, boala hemoroidală demonstreze clar că hipertensiunea portală
reprezintă o suferință panangeitică și singură poate să determine apariția bolii
pantisulară a canalului anal, secundară unor hemoroidale.
modificări morfologice, funcționale, Factorii determinanți în etiopatogenia
inflamatorii, trofice sau endocrine, sau bolii hemoroidale sunt multipli: genetici
acțiunii unor factori exogeni asupra (displazie venoasă cu determinism
canalului anal. genetic), endocrini (relaxarea musculară
Epidemiologie. Boala afectează ambele indusă hormonal determină laxitatea
sexe, cu frecvență mai mare între 30-60 de factorilor de susținere cât și scăderea
ani, reprezentând una dintre cele mai tonusului venos favorizând dilatarea
frecvente patologii care afectează populația venelor hemoroidale și procidența
statelor industrializate. hemoroizilor – sarcină) și inflamatori
Etiopatogenie. Hemoroizii pot fi (criptite, papilite) care determină alterarea
primitivi (esențiali), datorați alterării calității pereților venoși și ai țesuturilor
morfofuncționale a peretelui venos și vecine, de susținere.
țesuturilor de susținere și hemoroizi Factorii favorizanți sunt fiziologici
secundari (simptomatici), care apar datorită (absența valvulelor venoase la nivelul
unui obstacol în circulația portală (ciroză) venelor rectale), comportamentali și
sau unui obstacol în calea de întoarcerea igienicodietetici (ortostatismul sau poziția
prin venele rectale superioare (sarcină, șezândă prelungite, efortul fizic ortostatic
prelungit, constipația sau diareea prolabați, trombozați, strangulați cu
prelungite, alimentația condimentată, evoluție spre tromboză și necroză).
consumul de alcool) și patologici (afecțiuni Examen clinic. Anamneza va trebui să
care determină o creștere a presiunii identifice principalele simptome și factorii
intraabdominale sau tulburări în circulația de risc ai bolii hemoroidale. Evaluarea
venoasă de întoarcere: pneumopatii corectă anamnestică stabilește vechimea și
cronice, insuficiență cardiacă, tumori intensitatea suferinței, cu accent pe aportul
rectale, sau pelvine). de fibre și modificările tranzitului
Teoriile patogenice sunt multiple intestinal, dar și pe o eventuală prezență a
(mecanică, hemodinamică, inflamatorie) incontinenței anale. De asemenea, trebuie
dar cel mai probabil factorii etiopatogenici să excludă afecțiunile care determină
acționează cumulat, elementul patogenic hemoroizii simptomatici (ciroza hepatică
final fiind reprezentat de alterarea cu hipertensiune portală, tumorile pelvine
mijloacelor de susținere (în special etc.) și să pună în evidență factorii
ligamentul suspensor) și a calității pereților determinanți și favorizanți ai hemoroizilor.
venoși. Hemoroizii pot evolua frecvent
Clasificare. Cea mai utilizată asimptomatic, fiind descoperiți la un
clasificare a hemoroizilor rămâne examen clinic general sau cu ocazia
clasificarea Goligher, bazată pe gradul de colonoscopiei de screening pentru cancerul
procidență a acestora, considerată actual colorectal; principalul semn, uneori și
insuficientă, în principal pentru că nu ține singurul, este rectoragia nedureroasă
cont de simptomatologia și complicațiile apărută la defecație: sângele poate avea
asociate. aspect atât venos cât și arterial, este
Tabel 14.1. Clasificarea Goligher a hemoroizilor proaspăt, necoagulat, pătează materiile
I Dilatații venoase hemoroidale permanent fecale, nu se amestecă cu ele. Inițial este
intraanal (hemoroizi neprocidenți) redusă cantitativ, minoră, dar în evoluție
II Hemoroizi procidenți care se reduc spontan devine frecventă și spoliază organismul
III Hemoroizi procidenți care se reduc manual prin repetarea lor zilnică, ducând la anemii
IV Hemoroizi procidenți care nu se reduc secundare, feriprive, astfel că unii pacienți
(frecvent însoțiți de modificări inflamatorii se prezintă la medic pentru anemie severă.
cronice locale) Durerea în formele necomplicate este
Clasificarea anatomotopografică se mai mult o senzație de jenă, greutate anală
bazează pe faptul că, anatomic, la nivelul sau de defecație incompletă, iar când se
mucoasei anorectale, venele sunt intensifică marchează de obicei apariția
organizate în două plexuri venoase: plexul complicațiilor bolii hemoroidale.
hemoroidal superior, respectiv inferior, ce Scurgerile sero-muco-purulente pot fi în
comunică între ele; se consideră că primele cantitate mare, fiind determinate de
dilatații varicoase apar la nivelul plexului hipersecreția glandelor locale,
hemoroidal superior, rezultând hemoroizii suprainfectarea acestora (anorectită), dar și
interni și ulterior cuprind și plexul de gradul stazei venoase din plexurile
hemoroidal inferior, rezultând hemoroizii hemoroidale; sunt mai frecvente în
externi. În faze avansate de evoluție nu se hemoroizii procidenți și se însoțesc de
mai poate face distincția clară între cele prurit perianal persistent și eczematizarea
două entități, rezultând hemoroizii micști. regiunii. Trebuie diferențiate de cele
În realitate se pare că hemoroizii externi au prezente în tumorile viloase ale rectului.
altă patogenie, hemoroizii micști Examenul clinic obiectiv trebuie
reprezentând de fapt procidența de grad III efectuat cu pacientul în poziție
sau IV a hemoroizilor interni. genupectorală, decubit lateral stâng și/sau
După evoluție hemoroizii se clasifică în poziția de litotomie (ginecologică), în
necomplicați sau complicați (sângerânzi, repaus și în timpul unor manevre de efort
(tuse, defecație, manevra Valsava) și constă
din inspecția regiunii anoperianale și tușeul
rectal.
În cazul hemoroizilor externi la
inspecție se observă de obicei un intertrigo
și prezența în jurul anusului a unor tumorete
sesile, alb-roz sau brun-violacee, în număr
de 1-5, cu diametrul de cca 1 cm,
accentuate de manevra Valsalva, defecație
și tuse. Uneori în vecinătatea hemoroizilor
se pot întâlni leziuni de grataj sau o secreție
mucopurulentă ce ar putea sugera prezența
unei fisuri anale asociate (hemoroid Figura 14.3. Hemoroizi procidenți gradul II
sentinelă). La palpare tumoretele
hemoroidale necomplicate sunt moi,
nedureroase, depresibile. Tumoretele sunt
localizate la orele 2, 4 și 8, în poziție
genupectorală, dar pot fi dispuse și
hemicircumferențial sau „în coroană”.
În cazul hemoroizilor interni
modificările obiective depind de gradul
acestora (clasificarea Goligher). Inspecția
regiunii perianale evidențiază prolabarea
hemoroizilor conform gradelor expuse mai
sus, cu excepția gradului I în care
hemoroizii sunt vizibili doar anuscopic,
fiind localizați deasupra liniei pectineate,
fără să prolabeze, cu mucoasa subiacentă Figura 14.4. Hemoroizi procidenți gradul III
nemodificată; pot fi prezente rectoragii
declanșate de defecație. orientate circumferențial.
Hemoroizii de gradul II prolabează Tușeul rectal apreciază statusul
temporar în timpul defecației dar se reduc nodulilor hemoroidali, originea lor (interni
spontan, iar mucoasa supraiacentă este sau externi), apreciază integritatea pereților
îngroșată; devin vizibili dacă bolnavul segmentului anorectal; foarte important,
execută manevra Valsalva și pot fi mai tușeul rectal oferă date despre tonusul
puțin hemoragici, pentru că unele vene se sfincterului anal (incontinență anală sau
sclerozează. stenoze anale) și conținutul canalului anal
Hemoroizii de gradul III prolabează și al rectului (materii fecale, sânge, puroi,
permanent, și sunt reductibili numai mucus, paraziți) și confirmă sau infirmă
manual, cu mucoasa supraiacentă mult prezența unei tumori anorectale situată în
îngroșată și cu leziuni, fiind vizibili la primii 8-10 cm de la orificiul anal extern.
simpla inspecție; tromboflebitele Hemoroizii interni necomplicați de regulă
hemoroidale sunt mai frecvente. nu pot fi palpați.
Hemoroizii de gradul IV prolabează Examenul clinic impune mare atenție în
permanent, sunt nereductibili, constituind special după vârsta de 50 de ani sau la
prolapsul anal hemoroidal: tumoră pacienți cu factori de risc pentru alte
tronconică de culoare roșie, exteriorizată afecțiuni manifestate prin rectoragii
prin anus, având pliurile mucoasei orientate (cancerul de rect sau rectosigmoid,
radiar, diferit de prolapsul mucos anorectal rectocolită ulcerohemoragică), care vor
în care pliurile mucoasei prolabate sunt trebuie excluse în vederea diagnosticului
 Figura 14.5. Hemoroizi procidenți gradul IV Figura 14.7. Colonoscopie: hemoroizi interni
(vedere axială)
pozitiv corect de boală hemoroidală.
De asemenea, în cadrul examenului colorectal, bolile inflamatorii ale
clinic nu trebuie confundat prolapsul intestinului, diverticuloza sau
hemoroidal cu prolapsul rectal! angiodisplaziile, la bolnavi cu hemoroizi
Investigații paraclinice. simptomatici și rectoragie. Conform The
Anuscopia precizează numărul Multi-Society Task Force on Colorectal
pachetelor hemoroidale, starea mucoasei Cancer, recomandată de Ghidul de
canalului anal și a segmentului distal al management al hemoroizilor al Societății
ampulei rectale. Americane a Chirurgilor Colo-Rectali
Rectoscopia și/sau sigmoidoscopia sunt (2018), indicațiile pancolonoscopiei în
indicate pentru selectarea pacienților care boala hemoroidală sunt: vârsta peste 50 de
necesită investigații mai extinse, ținând ani, în absența unei evaluări endoscopice în
cont că deși hemoroizii reprezintă cea mai ultimii 10 ani; vârsta peste 40 de ani în
frecventă cauză de rectoragie, ei reprezintă prezența istoricului familial de cancer
în același timp și cea mai frecventă cauză colorectal sau adenoame colorectale
de diagnostic eșuat sau întârziat al avansate (cel puțin o rudă de gradul I
cancerului colorectal. Permit vizualizarea diagnosticată sub 60 de ani sau două sau
întregului canal anal și a rectului și mai multe rude de gradul I); testare fecală
apreciază severitatea bolii hemoroidale dar pozitivă imunohistochimică sau test fecal
în același timp exclud o patologie asociată. ADN-pozitiv imunohistochimic. Prezența
Sunt recomandate atât de ghidul American unor semne de alarmă, cum ar fi sindromul
Society of Colon and Rectal Surgeons cât și Savițchi de impregnare neoplazică
de ghidul European Society of (inapetență, scăderea ponderală importantă
Coloproctology. și nejustificată, fatigabilitate), durerea
Pancolonoscopia este indicată în cazuri abdominală, anemia, istoricul de boli
selectate, pentru a exclude cancerul inflamatorii intestinale ar trebui să
lărgească indicațiile colonoscopiei chiar și
la pacienții sub 40 de ani.
Manometria anală și ecoendoscopia
sunt rezervate cazurilor cu incontinență
anală, care urmează a fi supuse intervenției
chirurgicale (hemoroidectomie).

Figura 14.6. Prolaps hemoroidal vs prolaps rectal:

aspectul clinic
 Examenul clinic în complicațiile simplă (reductibilă) se manifestă prin
bolii hemoroidale. durere la nivelul canalului anal (senzație de
Anemia feriprivă severă este o tensiune); la tușeul rectal hemoroizii interni
consecință frecventă a rectoragiilor mici și trombozați sunt indurați, dureroși, cu
repetate din boala hemoroidală, rareori aspect violaceu la inspecție și anuscopic; se
abundente și poate atinge valori foarte poate însoți de hipertonie sfincteriană
scăzute ale hemoglobinei; cu toate acestea, dureroasă.
anemia trebuie să atragă atenția și asupra Tromboflebita hemoroidală externă
unei alte potențiale cauze de sângerare debutează brusc, după un efort de defecație
ocultă și să impună repetare periodică după sau tuse, este mai dureroasă și produce un
rezolvarea bolii hemoroidale și eventual edem mai accentuat decât tromboza
pancolonoscopie de control, pentru a evita hemoroidală internă; local hemoroizii
întârzierea diagnostică a unui cancer externi sunt în tensiune, cu aspect violaceu,
colonic. sensibili la atingere, indurați. În mod
Prolapsul hemoroidal strangulat obișnuit, tromboza hemoroidală externă
(ireductibil) este complicația cea mai gravă evoluează spre scleroza și cicatrizarea
și cea mai dureroasă a hemoroizilor interni nodulilor hemoroidali implicați, rezultând
permanent procidenți, în care pachetele aspectul de mariscă hemoroidală.
hemoroidale cresc în volum și asociază o Riscul complicației trombotice a
tromboflebită septică. hemoroizilor este dat de posibilitatea
Clinic bolnavul prezintă durere vie extinderii trombozei, în formele grave, la
anală și perianală cu iradiere în perineu, ambele plexuri hemoroidale, cu tendință la
exacerbată de efort sau tuse, însoțită de extindere fie la venele pelvisului dând
fenomene urinare reflexe (disurie, retenție flebite pelvine (cu risc mare emboligen), fie
acută de urină cu glob vezical); local se în teritoriul port ducând la pileflebite.
constată prezența prolapsului hemoroidal, Atunci când participarea septică
voluminos, trombozat, cu edem important supraadăugată este mare, există riscul
și imposibilitatea reducerii acestuia, însoțit emboliilor septice și apariția metastazelor
de spasm sfincterian. Febra, frisoanele, septice în ficat sau restul organismului.
alterarea stării generale completează Focarul septic hemoroidal se poate extinde
tabloul clinic. Evoluția prolapsului la spațiile perianale, perirectale sau la
strangulat este spre gangrena prolapsului organele din micul bazin, dând întreaga
hemoroidal strangulat, cu infectarea, gamă a supurațiilor perianorectale acute sau
sfacelarea și eliminarea lui. cronice (abcese, flegmoane ischiorectale,
Tromboflebita hemoroidală internă pelvisubperitoneale, fistule perianale).

Figura 14.8. Prolaps hemoroidal strangulat Figura 14.9. Tromboză hemoroidală externă
 Fisura anală. Asocierea hemoroizilor formațiune pseudopolipoidă acoperită cu
cu o criptită, cu inflamații și tegument normal, apărută la marginea
microtraumatisme repetate poate conduce externă a canalului anal ca rezultat al
la apariția unei fisuri anale în contextul unei cicatrizării după un puseu de tromboză
microcirculații deficitare. Fisura anală hemoroidală externă, fără semnificație
astfel formată va constitui un factor iritativ clinică dar care poate fi confundată de
pentru viitoare pusee inflamatorii pacient cu un hemoroid restant.
hemoroidale. Dermatita perianală apare datorită
Polipii sau pseudopolipii hemoroidali efectului macerativ al hipersecrețiilor
reprezintă leziuni inflamatorii consecutive mucoase sau ca urmare a folosirii în exces
fenomenelor de anită. Apar sub forma unei a unguentelor pentru tratamentul bolii
formațiuni pseudopolipoide mici, fiind hemoroidale. Reprezintă eczematizarea
implantați pe hemoroizii interni sau tegumentelor din jurul anusului,
juxtapuși lor. De obicei au dimensiuni mici, manifestându-se prin tegumente perianale
sunt sesili sau pediculați și sunt nedureroși. roșii, edemațiate, uneori asociindu-se și
Marisca hemoroidală reprezintă o pruritul.

14.3. FISURA ANALĂ

Definiție. Fisura anală este o pierdere de cunoscute sau la debut (fisuri anale
substanță (ulcerație) a mucoasei anale, secundare, din boala Crohn, sifilis,
ovalară sau triunghiulară, cu o extremitate tuberculoza anală, SIDA).
la nivelul criptelor Morgagni și baza la Anatomie patologică. Fisura anală este
orificiul anocutanat, localizată cel mai o lipsă de substanță localizată cel mai
frecvent pe linia mediană a comisurii frecvent la nivelul comisurii posterioare a
posterioare a canalului anal. canalului anal, mult mai rar anterior (în
Epidemiologie. Fisura anală, datorită special la femei) sau dublu (anterior și
sindromului dureros asociat reprezintă 75% posterior). Fisurile laterale și cele multiple
din cazurile care solicită consult sunt de regulă secundare și necesită
proctologic. Este mai frecventă la adulți, evaluare anatomopatologică pentru
între 40-60 de ani, în special femei. elucidarea diagnosticului etiologic.
Etiopatogenie. Fisura anală se Ulcerația măsoară în medie 1 cm
întâlnește mai frecvent la bolnavi constipați lungime, aproximativ 3-5 mm lățime și 2-3
cronic și cu hemoroizi; sarcina, diareea și mm profunzime. La polul intern prezintă o
intervențiile chirurgicale la nivelul papilă hipertrofiată iar la bază (situată la
canalului anal sunt alți factori marginea canalului anal) un pseudopolip
predispozanți. Teoriile patogenice sunt sentinelă (considerat și ca hemoroid
multiple, cel mai frecvent fiind vorba de sentinelă). Triada ulcerație – papilă –
traumatismul determinat de trecerea unui pseudopolip este caracteristica
bol fecal voluminos și dur asociat cu anatomopatologică a fisurii anale.
vascularizația mai precară a comisurii Clasificare. Anatomoclinic fisurile
posterioare a anusului și poziția anatomică anale se clasifică în acute (fisuri simple,
a canalului anal, fixat la acest nivel prin tinere) și fisuri cronice (vechi, depășesc 6-
ligamentul anococcigian, rigid; hipertonia 8 săptămâni de evoluție, complicate). În
sfincteriană poate fi un factor patogenic, fisurile acute ulcerația este superficială și
dar poate fi și secundară prezenței fisurii nu se însoțește de modificări sfincteriene
anale. La un procent semnificativ de cazuri anatomopatologice, în timp ce în fisurile
nu se poate identifica o cauză (fisuri anale cronice ulcerația este mai profundă, atonă,
idiopatice), în timp ce în alte situații fisura cu marginile decolate iar sfincterul anal,
anală este consecința unei patologii vizibil în baza ulcerației, suferă un proces
 Figura 14.10. Fisură anală Figura 14.11. Fisură anală acută (săgeata neagră):
cronică (săgeata) asociată se observă fibrele musculare (roșii) ale sfincterului
unei fistule perianale (orificiul anal intern); săgeata albă indică un hemoroid
fistulos extern canulat) asociat.

de miozită și fibroză; în acest stadiu poate cărei pol superior nu depășește linia
asocia o fistulă sau un abces submucos. pectinată (fisurile care depășesc acest nivel
Examen clinic. Diagnosticul fisurii ridică problema etiologiei secundare); la
anale este clinic, bazat pe prezența polul intern poate fi prezentă o papilă anală
sindromului fisurar: durere – ulcerație – hipertrofică (rar în fisurile acute) iar polul
hipertonie (spasm) sfincteriană. inferior prezintă de obicei un nodul
Anamneza poate reține prezența unei hemoroidal „santinelă”, în fapt o mariscă
tromboze hemoroidale în antecedente. cutanată edemațiată. În profunzimea
Subiectiv durerea este simptomul ulcerației pot fi vizibile fibrele musculare
principal, ea este concomitentă cu longitudinale, de culoare roșie, ale
defecația, este vie, intensă, sfâșietoare cu sfincterului anal intern, dar fibrele
caracter paroxistic; se menține și după transversale nu sunt vizibile.
defecație timp de 15-30 minute dar poate Fisura cronică, apare ca o ulcerație mai
persista cu intensitate mai mică și în profundă și mai largă, atonă, cu fundul alb-
perioada dintre scaune. Evoluția durerii în maroniu, cu marginile îngroșate, decolate,
trei timpi (durere intensă la defecație – indurate; poate fi prezent un granulom
pauză – reapariția durerii) este o altă inflamator la nivelul fundului ulcerației, a
caracteristică a sindromului fisurar. unui abces submucos sau intersfincterian,
Determină „frica de scaun”, cu reținere de aton sau a unei fistule anale superficiale
la alimentație și constipație voluntară (stadiul de fisură infectată). De asemenea
pentru evitarea durerilor; în perioadele de hipertrofia papilei la nivelul marginii
crize dureroase se însoțește de insomnie, interne și „hemoroidul sentinelă” sunt mai
neurastenie, tulburări psihice. Sângerarea frecvent prezente.
după defecație este de obicei minimă și se Sediul predilect al fisurii anale care este
repetă după fiecare scaun, iar uneori poate comisura posterioară, dar poate fi localizată
fi abundentă. Scurgerile anale și la nivelul comisurii anale anterioare (mai
mucopurulente și pruritul pot fi prezente în frecvent la femei, postpartum).
fisurile cronice, expresie de regulă a unui Tușeul rectal este contraindicat datorită
abces intersfincterian sau a unei fistule durerii și spasmului sfincterian și poate fi
perianale submucoase. realizat numai sub anestezie locală.
Examenul clinic obiectiv constată în Investigațiile paraclinice pot fi
fisurile acute, la inspecție, o ulcerație realizate de regulă numai sub anestezie
ovalară, superficială, cu margini nete, al (topice sau anestezie intrasfincteriană);
anuscopia evidențiază fisura, întinderea și pentru a exclude cancerul colorectal.
profunzimea ei. Rectoscopia, Complicațiile fisurii anale sunt legate
sigmoidoscopia evidențiază leziunile de cronicizarea, infectarea acesteia (abcese,
asociate ale rectului și canalului anal fistule perianale) dar și de complicațiile
(hemoroizi, polipi) Colonoscopia este psihice care determină o scădere a calității
indicată mai ales la bolnavii vârstnici vieții acestor pacienți.

14.4 SUPURAŢIILE ANO-PERIANALE

Definiție. Sub denumirea de supurații Chassaignac), furuncul perianal sau
anoperianale sunt incluse două stadii hematogen.
evolutive ale aceleiași afecțiuni: acut Fistulele perianale sunt de cele mai
(abcesele și flegmoanele perianale) și multe ori sechele ale unor supurații acute
cronic (fistulele perianale), localizate în perianale (abcese, flegmoane) netratate sau
grosimea peretelui canalului anal, de regulă tratate incorect (incizii insuficiente, drenaj
în stratul muscular sfincterian și țesuturile insuficient), dar se pot întâlni și în boala
adiacente ale foselor ischiorectale. Crohn (până la 20% din pacienții cu boală
Abcesele perianale sunt procese acute, Crohn), tuberculoza anală, rectocolita
condiționate de septicitatea zonei și reacția ulcerohemoragică sau în cancerele
slabă de apărare locală a țesuturilor ce anorectale.
înconjoară loja rectală. Clasificare. Supurațiile anoperianale
Fistulele perianale sunt supurații cronice sunt acute (abcesele anale și flegmoanele
caracterizate prin prezența unui traiect perianale) sau cronice (fistulele perianale).
fistulos, care în majoritatea cazurilor, face Abcesele perianale sunt colecții
legătura dintre lumenul anal, la nivelul purulente localizate în grosimea peretelui
criptelor liniei dentate și tegumentele rectal și a sfincterului anal, de unde pot fuza
perianale (biorificiale); mai rar, pot avea o spre lumenul canalului anal (abcesul
singură comunicare cu canalul anal (oarbă submucos) sau spre tegumentul regiunii
internă) sau cu tegumentul (oarbă externă). perianale (abcesele perianale). Cel mai
Epidemiologie. Incidența abceselor și frecvent dezvoltarea lor se face către fosa
fistulelor perianale este de 5,6-20,8 la ischiorectală, formele submucoase și
100.000 de indivizi, cu predominanță a intersfincteriene fiind variante mai rare.
sexului masculin, între 20-50 de ani.
Etiopatogenie. Factorul determinant al
supurațiilor anoperianale acute este infecția
criptelor și a papilelor anale, de unde
infecția se extinde la nivelul glandelor
Hermann și Desfosses, care traversează
submucoasa, spațiul intersfincterian și
sfincterian, infecția extinzându-se ulterior
în țesuturile perirectale. Factorii favorizanți
sunt reprezentați de traumatismul zonei (la
defecație), igiena precară, diabetul zaharat,
sedentarismul, consumul de alcool și
fumatul sau leziuni preexistente (fisuri
anale, hemoroizi sau mariște hemoroidale,
boala Crohn).
Mult mai rar supurațiile perianale pot
avea origine în infecția glandelor
sudoripare perianale (abcesul tuberos Figura 14.12. Abces tuberos perianal
 Clasificarea Goligher împarte abcesele extrasfincteriene (traiect extern de
anoperineale în: sfinctere). Cele mai frecvente forme sunt
- abcese intersfincteriene joase cele intersfincteriene și transsfincteriene.
(subcutaneomucoase) în care colecția Fistulele perianale complexe includ
fuzează de-a lungul fascicolelor fistulele transsfincteriene care implică
terminale ale stratului muscular peste 30% din sfincterul anal extern,
longitudinal fie spre marginea anusului, fistulele supra și extrasfincteriene sau
fie între fasciculele sfincterului extern; fistulele „în potcoavă”, precum și cele
- abcese intersfincteriene înalte (abcesele asociate cu bolile inflamatorii intestinale,
intramurale); cancerul, iradierea, incontinența anală
- abcese (flegmoane) ischiorectale preexistentă.
primitive sau secundare, localizate Examen clinic. La debut
inferior sau superior. Extensia simptomatologia se datorează criptitei și
supurației la tot spațiul ischiorectal papilitei: durere intensă, pulsatilă, cu
formează flegmonul de fosă iradiere în perineu și spre organele genitale,
ischiorectală; însoțită de tenesme rectale și spasm
- abcese și flegmoane pelvirectale sfincterian și apariția unor proeminențe
superioare; între criptele de la baza coloanelor
- forme particulare: abcesele submucoase Morgagni și hipertrofie și congestie a
anale și rectale, care nu au origine papilelor (anuscopic). Evoluția duce spre
glandulară, ele deschizându-se și abcese perianale sau flegmoane
evacuându-se în lumenul anorectal, și ischiorectale și/sau fistule perianale.
celulita perianorectală.
Examenul clinic în supurațiile
Fistulele perianale se clasifică în funcție
perianale acute
de numărul orificiilor, din punct de vedere
Abcesele perianale se caracterizează
al orificiilor și traiectelor fistuloase și în
clinic prin dureri perianale pulsatile și
funcție de raportul cu aparatul sfincterian
semne generale (febră, stare generală
al canalului anal.
alterată, tahicardie, constipație).
În funcție de numărul orificiilor există
Examenul clinic obiectiv evidențiază la
fistule perianale complete (prezintă două
inspecție o tumefacție lateroanală cu
orificii – intern la nivelul canalului
tegumente supraiacente roșii, edemațiate,
anorectal și extern la nivelul tegumentelor
în tensiune, iar palparea accentuează
perianale) și incomplete: fistule oarbe
durerea și decelează fluctuență, în faza de
interne (prezintă numai orificiul intern) sau
abcedare.
fistule oarbe externe (prezintă numai
orificiul extern).
Din punct de vedere al orificiilor și
traiectelor fistuloase, fistulele perianale pot
fi simple (un traiect și două orificii) sau
complexe (mai multe traiecte, mai multe
orificii).
În funcție de raportul cu aparatul
sfincterian anal, fistulele perianale pot fi
clasificate (Parks) ca: subcutaneomucoase
(traiect superficial, la distanță de sfinctere);
intersfincteriene (traiect între cele două
sfinctere, intern și extern); transsfincteriene
(traiectul traversează sfincterele);
suprasfincteriene (traiectul fistulos este
deasupra sfincterului anal intern); Figura 14.13. Abces perianal
 Tușeul rectal este dureros, dar permite scurge o secreție purulentă fetidă.
decelarea spasmului sfincterian și combinat Abcesul intersfincterian poate evolua
cu palparea perianală decelează colecția asimptomatic, dar mai frecvent se însoțește
purulentă. de durere severă, care apare după defecație
Flegmoanele ischiorectale se cu o durata de mai multe ore, sau poate fi
caracterizează prin dureri perineale și nocturnă; poate fuza intersfincterian
semne generale (febră, frison). Examenul descendent până la nivelul marginii anale
obiectiv evidențiază asimetria foselor cu apariția abcesului perianal (tumefacție
ischiorectale, cu bombarea celei interesate, fluctuentă perianală) sau intersfincterian
cu tegumente roșii, edemațiate, iar tușeul ascendent cu apariția abcesului intramural
rectal decelează o zonă dureroasă înaltă (intraparietal rectal), manifestat prin durere
lateroanală. Pot fuza anterior, retropubian surdă pelvină, diagnosticul fiind stabilit de
sau posterior, către regiunea fesieră, tușeul rectal care identifică o tumefacție
respectiv posterior de anus către fosa fluctuentă la nivelul peretelui rectal.
ischiorectală controlaterală, realizând În cazul abceselor și flegmoanelor
aspectul de flegmon „în potcoavă”. perianale, ischiorectale sau pelvirectale
tușeul rectal, în ciuda faptului că este
extrem de dureros, este o manevră
indispensabilă pentru diagnosticul precoce
și relevă o zonă dureroasă laterorectală înalt
situată și tumefacție fluctuentă, sesizabilă
mai ales prin tușeul combinat cu palparea
externă a fosei ischiorectale respective.
Prin aceste manevre se poate determina
topografia abcesului, întinderea lui și
eventualele fuzee de propagare.
Examenul clinic în supurațiile
perianale cronice (fistulele
perianale)
Anamneza descoperă, în mod
sistematic, existența unui abces sau
flegmon perianal în antecedentele imediate
sau îndepărtate; în evoluție se pot semnala
perioade de remisiune cu acalmie
Figura 11.14. Flegmon ischiorectal în inflamatorie totală, urmată de reîncălzirea
potcoavă procesului inflamator cu semne locale
Flegmonul pelvisubperitoneal celsiene: durerea perianală este continuă
(pelvirectal superior) este caracterizat sau intermitentă, însoțită de prurit, tenesme
clinic de starea septică generală care și scurgere purulentă, uneori hemoragii
domină tabloul clinic; local se constată reduse cantitativ, precum și tumefacție
edem extins suprapubian, iar tușeul rectal perianală.
evidențiază prezența unei tumefacții înalt Inspecția descoperă, mai mult sau mai
situată, spre pelvis, dureroasă, fluctuentă. puțin facil, orificiul extern la nivelul
Pot fi prezente de asemenea retenția de tegumentelor perianale. Uneori acesta este
urină și meteorism abdominal prin pareză mascat de prezența unui mugure de
intestinală. granulație, ce însoțește orificiul. Prezența
În faza de fistulizare simptomatologia se secrețiilor purulente în timpul examinării
reduce parțial în intensitate și se constată nu este obligatorie. Tegumentele pot fi
prezența orificiului fistulos prin care se iritate în jurul orificiului fistulos.
 Figura 14.15. Fistulă perianală: orificiul extern
cateterizat cu stiletul butonat iar sonda canelată
indică orificiul intern (din canalul anal). Figura 14.16. Traiectul fistulos perianal excizat: în
prealabil s-a practicat fistulografie cu albastru de
Examinarea se poate completa cu metilen pentru identificarea acestuia.
cateterismul traiectului fistulos cu ajutorul
de anus, traiectul este de regulă curb și
unui stilet butonat cu grijă pentru a nu
se deschide la nivelul peretelui posterior
provoca dureri sau o cale falsă.
al canalului anal.
Comunicarea cu anusul sau rectul se
cercetează prin injectare de substanță de Explorări paraclinice în supurațiile
contrast (fistulografie). anoperianale
Tușeul rectal este o manevră Diagnosticul supurațiilor anale și
obligatorie; sfincterul anal va fi cercetat perianale superficiale este de regulă clinic,
sector cu sector, în special comisura și nu necesită investigații imagistice
posterioară. În locul în care fistula suplimentare; în abcesele și flegmoanele
interesează sfincterul se percepe o zonă profunde, înalt situate însă explorările
indurată în care mucoasa anală este relativ imagistice joacă un rol esențial în
fixă pe planul profund, mai ales la nivelul diagnosticul precoce al acestora, cu o
orificiului intern al fistulei, iar uneori, se sensibilitate variabilă, dar cert superioară
poate simți orificiul intern al fistulei. examenului clinic.
Tușeul rectal combinat cu palparea Datele de laborator evaluează statusul
perianală relevă ansamblul masei indurate general al bolnavului, iar examenul
perifistuloase. bacteriologic al puroiului (obținut prin
Goodsall a stabilit regula care permite puncția abcesului sau de la nivelul unui
aprecierea traiectului fistulelor perianale în traiect fistulos) stabilește flora bacteriană
funcție de situarea topografică a orificiului implicată, de cele mai multe ori polimorfă
extern, față de o linie orizontală ce trece și permite efectuarea antibiogramei.
prin mijlocul orificiului anal extern: Fistulografia cu substanță de contrast
- dacă orificiul fistulos extern este situat este utilă în fistulele perianale și pune în
în jumătatea anterioară, la cel mult 4 cm evidență traiectul fistulos, nivelul unde
de orificiul anal, traiectul fistulos este de comunică cu canalul anal, diferențiază între
regulă rectiliniu și se deschide la nivelul ele diferitele tipuri de fistulă perianală.
canalului anal anterior; Fistulografia utilizând un colorant
- dacă orificiul fistulos extern este situat (albastru de metilen) este extrem de utilă
în jumătatea anterioară sau lateral, la intraoperator pentru identificarea
peste 4 cm de orificiul anal, traiectul orificiului fistulos intern și a traiectului
fistulos este lung, curb, uneori în fistulos.
potcoavă și se deschide la nivelul Ecografia endoanală decelează
canalului anal posterior; abcesele și fistulele perianale cu o acuratețe
- dacă orificiul fistulos este situat în ce poate atinge 89,5%, dar și ecografia
jumătatea posterioară la cel mult 4 cm transperineală poate avea o valoare similară
în identificarea abceselor și flegmoanelor fistule perianale:
perianale. - Gradul 0 se referă la aspectul normal al
Rezonanța magnetică nucleară canalului anal
reprezintă investigația imagistică cea mai - Gradul 1 reprezintă fistula simplă
importantă în diagnosticul fistulelor intersfincteriană
perianale dând informații despre - Gradul 2 reprezintă fistula
morfologia traiectelor fistuloase, prezența intersfincteriană cu un traiect fistulos
ramificațiilor și extensiilor traiectelor secundar sau abces
fistuloase, relația acestora cu sfincterul - Gradul 3 se referă la fistula simplă
anal. transsfincteriană
Reconstrucția tridimensională (3D) - Gradul 4 reprezintă fistula
oferă noi informații față de imaginea transsfincteriană cu traiecte fistuloase
bidimensională (2D). Imaginile 3D secundare sau abcese
furnizează informații detailate raportate la - Gradul 5 reprezintă prezența de abcese
structurile anatomice adiacente. Schema de perianale complexe complicate de
stadializare a fistulelor perianale St James´ prezența de abcese deasupra mușchilor
University Hospital (SJUH) este ridicători anali.
echivalentul radiologic RMN al clasificării Fistulografia RMN și imprimarea 3D
Parks, și are avantajul că permite reprezintă un abord imagistic nou al
identificarea extensiilor secundare precum fistulelor perianale complexe care ușurează
și complicațiile acestora (abcesele). detectarea traiectelor fistuloase și astfel
Acest sistem recunoaște 6 grade de facilitează un abord terapeutic corect.

14.5. GANGRENA PERINEALĂ FOURNIER

Definiție. Gangrena perineală este o este infecția cu germeni anaerobi, cu punct
infecție extensivă gravă a perineului cu de plecare tractul urinar (infecții ale
germeni anaerobi; este denumită fasceita tractului genitourinar, manevre medicale)
necrozantă infecțioasă a regiunilor sau colorectal (complicație a unei supurații
perineale, genitale și perianale. perianale: abces perianal, flegmon
Epidemiologie. Se întâlnește mai ischiorectal) dar posibil și cutanat.
frecvent în țările în curs de dezvoltare și la Este favorizată de igiena precară,
pacienții ce se prezintă tardiv la consultul obezitate, afecțiuni debilitante (diabet
medical provenind din zone rurale zaharat, neoplazii, insuficiență renală,
îndepărtate, inaccesibile consultului ciroză hepatică).
medical. Examen clinic. Debutul este brutal, la o
Boala afectează toate vârstele și ambele
sexe dar este totuși mai frecventă la bărbați,
peste 50 de ani.
Etiopatogenie. Factorul determinant

Figura 14.18. Gangrenă perineală: edem perineal

Figura 14.17. Gangrenă perineală cu punct de important, cu tegumentele perineului roșii,
plecare un flegmon ischiorectal în potcoavă incizat. edemațiate și necroză cutanată perianală.
persoană aparent sănătoasă, cu inspecție, la nivelul perineului se constată
progresiunea rapidă la gangrenă extinsă, edem important, cu tegumentele perineale
determinând invazia perineului, scrotului și roșii; după 2-7 zile de la debut tegumentul
chiar a peretelui abdominal. devine necrotic și se poate observa o pată
Simptomatologia generală include neagră caracteristică sau chiar zone de
febră, alterarea rapidă a stării generale, necroză cu sfaceluri cutanate. Scrotul este
dispnee, tahipnee, hipotensiune arterială, tumefiat. La palpare se constată fluctuență
oligoanurie (insuficiență organică și crepitații perineale și scrotale, prezente la
multiplă). peste 50% dintre pacienți.
La examenul clinic obiectiv local la

14.6. BOALA PILONIDALĂ

Definiție. Boala pilonidală este o
infecție a pielii și țesutului celular
subcutanat, secundară unei inflamații
cronice asociată cu prezența de fire de păr,
cu frecvență mare în regiunea
sacrococcigiană. A fost descrisă pentru
prima dată în 1833 de către Herbert Mayo
ca un chist ce conține fire de păr, dezvoltat
în regiunea sacrococcigiană.
Epidemiologie. Boala pilonidală apare
mai frecvent la sexul masculin, între 16-30
ani, având o incidență de 26/100.000
locuitori.
Etiopatogenie. Boala pilonidală este o
boală inflamatorie cronică determinată de o Figura 14.19. Chist pilonidal abcedat: la
reacție granulomatoasă de corp străin la extremitatea superioară a șanțului interfesier se
fragmentele de fire de păr rupte care intră constată o tumefacție imprecis delimitată, cu
în derm prin baza unui folicul de păr dilatat; tegumente roșii, colecția subiacentă fiind pe cale de
aceasta duce la formarea unui chist fistulizare spontană.
pilonidal căptușit de țesut de granulație,
care drenează parțial, incomplet, la exterior interdigitale și glanda mamară.
și se constituie o fistulă pilonidală. Infecția Examen clinic. Anamneza va stabili
secundară duce la formarea abcesului prezența factorilor de risc, debutul și
pilonidal. simptomatologia. Debutul poate fi prin
Patogenia exactă a bolii rămâne descoperirea întâmplătoare a unei
necunoscută; inițial considerată o afecțiune tumefacții în regiunea sacrococcigiană,
congenitală, în prezent se știe că boala prin durere sau prin apariția unei secreții
pilonidală este o afecțiune dobândită. purulente care pătează lenjeria.
Factorii de risc sunt considerați istoricul Examen clinic obiectiv. Aspectul
familial de boală pilonidală, hirsutismul, clinic variază în funcție de forma clinică a
obezitatea, sedentarismul, traumatismele și bolii: chist pilonidal, fistulă pilonidală sau
iritațiile repetate la nivelul șanțului abces pilonidal.
interfesier (cum se întâmplă în profesiile În chistul pilonidal la examenul clinic se
care impun poziția șezândă prelungită - constată o formațiune tumorală nodulară în
șoferi), igiena locală deficitară. regiunea sacrococcigiană, la nivelul
Localizări mai rare ale bolii pilonidale șanțului interfesier sau paramedian, de
sunt perineul, regiunea ombilicală, spațiile mărime variabilă, consistență fermă sau
fluctuentă, nedureroasă sau ușor sensibilă combinat cu cateterizarea traiectului
la palpare, cu tegumentele supraiacente de fistulos cu ajutorul unui stilet butonat
aspect normal. permite diferențierea dintre fistula
În fistula pilonidală la examenul clinic pilonidală și fistula perianală.
obiectiv se constată unul sau multiple Explorările paraclinice nu sunt
orificii fistuloase în șanțul interfesier din necesare de rutină pentru diagnostic, acesta
regiunea sacrococcigiană prin care se fiind stabilit de regulă clinic, bazat pe
scurge o secreție purulentă și fire de păr; de anamneză și aspectul obiectiv lezional;
regulă acestea se continuă cu unul sau mai evaluarea preoperatorie a bolii pilonidale
multe traiecte ascendente, dar traiectul include injectarea de albastru de metilen
descendent este posibil, pretând la confuzia prin orificiile fistuloase pentru a detecta
cu o fistulă perianală. În formele neglijate traiectele fistuloase (în fistula pilonidală) și
tegumentele sunt eczematizate, iritate, iar tehnici imagistice (ecografia și RMN).
orificiile fistuloase sunt multiple, se Ecografia este o metodă sensibilă de
continuă cu traiecte anfractuoase. evaluare preoperatorie a bolnavilor cu
Abcesul pilonidal se manifestă prin fistulă pilonidală pentru determinarea
semnele clasice celsiene: durere, traiectelor fistuloase și a ramificațiilor lor.
tumefacție eritem și edem local. Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
Tușeul rectal este obligatoriu, pentru a poate diferenția fistulele perianale de
exclude o altă patologie anoperianală; traiectele fistulei pilonidale.

14.6. BOALA VERNEUIL (HIDROSADENITA

SUPURATIVĂ)
Definiție. Boala Verneuil este o boală elemente diagnostice, care sunt
inflamatorie cronică recidivantă reprezentate de noduli profunzi, sensibili la
caracterizată printr-o disfuncție a palpare, care se măresc, confluează și se
structurilor pilosebacee cutanate, care are transformă într-un abces dureros. Acesta
ca rezultat inflamația și obstrucția acestora. din urmă fistulizează, dând naștere la
Epidemiologie. Prevalența acestei traiecte fistuloase sau cicatrici retractile.
afecțiuni variază între 0,05-4,1%, cu un Într-un stadiu tardiv, leziunile tinere
raport B/F de 1:4. coexistă cu leziunile supurative mai
Etiopatogenia bolii nu este pe deplin evoluate și cu leziunile cicatriciale.
elucidată dar se pare că sunt implicați
factori hormonali, genetici și imunologici;
obezitatea și fumatul sunt factori agravanți.
Asocierea cu boli autoimune (boala Crohn,
spondilita anchilopoietică) a fost de
asemenea semnalată.
Examen clinic. Debutul bolii Verneuil
este lent, insidios. Simptomatologia în
stadiile incipiente se manifestă prin prurit,
jenă locală însoțite de eritem localizat în
zonele cu glande sudoripare apocrine
(regiunile ano-vulvo-perineale, plicile
inghinale, interfesiere, axilare și șanțurile
submamare).
După o evoluție care se întinde pe mai
mulți ani (> 12 ani), încep să apară Figura 14.20. Boală Verneuil
 14.7. TUMORILE CANALULUI ANAL
Tumorile canalului anal sunt proliferări la defecație iar obiectiv prin edem, eritem
celulare anormale ale țesuturilor acestei și hipertrofie a papilelor anale (aspect de
regiuni. Din punct de vedere al criteriului „dinți de pisică”), care uneori devin
evolutiv, tumorile canalului anal pot fi procidente. Pseudopolipul inflamator
benigne și maligne. hemoroidal și hipertrofia papilelor anale
pot coexista.
Tumorile anale benigne
Condiloamele acuminate perianale apar
Tumorile anale benigne sunt proliferări
în urma infecției cu virusul papiloma uman
anormale ale celulelor care alcătuiesc
(HPV) și se transmit pe cale sexuală; se
țesuturile canalului anal și perianal, cu
manifestă clinic ca excrescențe perianale de
tendință la creștere progresivă, lentă,
dimensiuni variabile, de culoare alb-
locală, dar fără invazia țesuturilor adiacente
roșiatică, cu aspect arborescent sau
sau diseminare la distanță.
conopidiform, în „creastă de cocoș”. La
În funcție de țesutul de origine tumorile
palpare au consistență moale, elastică și
benigne perianale și ale canalului anal pot
sunt nedureroase.
fi tumori inflamatorii (pseudo-tumori) sau
Chistele sebacee perianale apar datorită
tumori benigne „adevărate”, epiteliale sau
obstrucției canalului excretor al glandelor
non-epiteliale. Tumorile benigne
sebacee. Se manifestă ca mici formațiuni
„adevărate” sunt leziuni rar întâlnite.
pseudotumorale (tumefacția apare în urma
Pseudotumorile inflamatorii
acumulării sebumului subcutanat), bine
Sunt sechele ale bolii hemoroidale sau
delimitate, de consistență elastică,
ale afecțiunilor inflamatorii ale canalului
nedureroase. În momentul suprainfectării
anal, respectiv leziuni venerice.
apar semnele celsiene.
Mariștele hemoroidale sunt leziuni
Polipul anal este o tumoră benignă
benigne particulare, sechelă a unei
epitelială, rezultată din proliferarea
tromboze hemoroidale externe, care
celulelor epiteliului glandular, cu aspect
frecvent se confundă cu hemoroizii externi.
pediculat sau sesil, acoperit cu mucoasă de
Pot fi solitare sau circumferențiale („în
aspect normal; o formă particulară este
coroană”), de regulă asimptomatice și apar
polipul vilos, care apare ca o tumoră anală
ca excrescențe perianale de formă sferică,
sesilă (cu baza largă de implantare), cu
albastru-violacee, de consistență moale sau
aspect neregulat, care secretă abundent
fermă; pot determina în unele cazuri
determinând scurgeri de mucus, prurit,
apariția pruritului anal și pot favoriza
tenesme. Ambele forme de polipi anali se
apariția supurațiilor și a dermatozelor
pot complica cu sângerare și malignizare
anoperianale.
sau se pot asocia cu polipi rectocolonici, în
Pseudopolipul anal (polipul inflamator
cadrul unor polipoze difuze; de aceea
hemoroidal) reprezintă stadiul de evoluție
explorarea endoscopică este recomandată.
fibroasă a hemoroizilor interni și se
Fibromul este o tumoră anală benignă,
manifestă ca o formațiune polipodă sesilă,
non-epitelială, rară, ce apare ca o
procidentă din canalul anal, cu mucoasa
formațiune tumorală unică, dură, care
îngroșată, frecvent ulcerată, predispusă la
uneori poate avea aspect pediculat, situată
tromboze repetate, excepțional la
la marginea canalului anal; se poate
malignizare.
manifesta subiectiv prin jenă la defecație,
Papilele anale hipertrofice sunt
sau chiar durere intensă în cazul ulcerării
consecința inflamației și hipertrofiei
sau torsionării unui fibrom pediculat.
papilelor anale. Subiectiv se manifestă prin
Lipomul se dezvoltă din stratul
jenă locală sau chiar dureri anale accentuate
submucos spre lumenul canalului anal,
 ce pot apare sunt hemoragia intrachistică,
ruptura chistului și infecția. RMN este util
în stabilirea diagnosticului.
Cancerul canalului anal
Sub denumirea de cancer al canalului
anal sunt definite un grup heterogen de
tumori derivate din țesuturile canalului anal
cu evoluție malignă, extensivă,
locoregională și la distanță.
Epidemiologie. Cancerele de canal anal
sunt rare, cu o incidență de 1,5:100.000 de
Figura 14.21. Fibrom perianal persoane pe an. Incidența bolii este mai
devenind procident, fiind de consistență mare la femei, iar la bărbați incidența este
moale, elastică. mai crescută la cei ce practică raporturi
Miofibromul este o tumoră ce apare în sexuale anale.
pielea și țesutul celular subcutanat perianal, Etiopatogenie. Majoritatea cancerelor
fiind foarte rară. Miofibroamele tractului anale (91%) au legătură cu infecția cu
gastrointestinale sunt rare, iar 40% din virusul papiloma uman (HPV), în special
pacienții cu miofibromatoză au asociate genotipurile HPV-16 și HPV-18, astfel că
leziuni viscerale. vaccinarea anti HPV oferă posibilitatea
Leiomiomul canalului anal este o boală prevenției apariției cancerului anal.
rară și își are origine în muscularis mucosae Alți factori de risc incriminați sunt
și muscularis propria din tunicile rectului. virusul imunodeficienței umane (HIV),
Este mai frecvent la bărbați, cu un vârf al displazia agravată a colului uterin, displazia
incidenței la vârsta de 60 de ani. Se vulvară sau vaginală.
manifestă prin dureri pelvine, tumoră Riscul de cancer anal crește odată cu
perianală, disurie sau dificultate la înaintarea în vârstă, la fumători, bolnavii cu
defecație sau pacienții pot să fie boli autoimune și la bolnavii
asimptomatici. RMN ajuta la stabilirea imunodeprimați (HIV/SIDA sau
diagnosticului. imunosupresia după transplant de organ).
Angioamele anale apar ca tumori Bolnavii cu boală Crohn perianală
vasculare roșii-violacei, moi, de dimensiuni fistulizată sunt mai predispuși la apariția
reduse (1-2 cm) (forma circumscrisă) dar cancerului de canal anal, în aceste cazuri,
mult mai rar pot fi și difuze. Se manifestă boala apărând la vârste tinere.
prin tenesme anale și sângerări determinate Neoplazia intraepitelială anală este o
de ulcerarea acestora. Angiomixomul leziune precursoare a cancerului anal și este
agresiv este prezent predominant la femei, clasificată în două categorii principale:
în a 4a și a 5a decadă de viață; invadează neoplazia intraepitelială scuamoasă cu grad
țesuturile mai profunde ale regiunii vulvo- scăzut (LSIL) și neoplazia intraepitelială
vaginale, regiunea perianală și perineul la scuamoasă cu grad înalt (HSIL).
femeie, iar la bărbat invadează regiunea Anatomie patologică. În funcție de
inghino-scrotală. țesutul de origine tumorile maligne ale
Limfangiomul este o malformație canalului anal pot fi tumori epiteliale
congenitală a sistemului limfatic, foarte (carcinomul cu celule scuamoase – 85% din
rară la nivelul anusului, ce apare ca o cazuri, adenocarcinomul, adenocarcinomul
tumoră sesilă sau pediculată, de consistență mucinos, carcinomul cu celule mici,
moale; au mărime variabilă, cele mari carcinomul nediferențiat), tumori non-
determină durere locală, prurit, sau epiteliale (sarcoame, GIST), tumori
sângerare. Complicațiile cele mai frecvente carcinoide (neuroendocrine), melanoame
maligne, sau tumori secundare, prin
extensie directă de la organele adiacente
(carcinom de rect, carcinom de col uterin
sau carcinomul de prostată).
Tumorile marginii anale sunt clasificate
în acord cu clasificarea OMS a tumorilor de
piele. Tumorile margini anale pot fi
intraepiteliale și invazive; neoplazia
intraepitelială, cunoscută ca boala Bowen
este precursoarea carcinomului scuamos, în
timp ce boala Paget este precursorul
adenocarcinomului de canal anal. Tumorile
invazive includ carcinomul scuamos, Figura 14.22. Carcinom verucos perianal
adenocarcinomul, carcinomul cu celule
bazale și carcinomul verucos (tumora solicităm bolnavului un efort de screamăt
Buschke - Löwenstein), care este o variantă sau de tuse. Se va consemna și aspectul
rară a carcinomului scuamos. secrețiilor.
În general toate cancerele canalului anal Tușeul rectal combinat cu tușeul vaginal
sunt scuamoase, keratinizate sau permite aprecierea extensiei neoplaziei la
nekeratinizate, în funcție de originea lor septul rectovaginal și la organele genitale
deasupra sau sub linia dentată. feminine.
În ce privește tumorile din vecinătatea În faza inițială a bolii, se constată
joncțiunii anorectale, AJCC recomandă ca prezența unei mici nodozități parietale sau
tumorile ce au epicentrul la o distanță > 2 a unui mugur care sângerează cu ușurință;
cm, să fie stadializate ca și carcinoame rect alteori, leziunea este identificată când se
inferior, în timp ce celelalte tumori să fie află deja în faza de ulcerație, cu margini
stadializate ca și cancere de canal anal. indurate și sângerânde. Când dimensiunile
Examen clinic. Anamneza. Inițial, din ei nu sunt prea mari, această leziune este
cauza iritației sfincteriene, asemănătoare cu o leziune fisurară, cu un
simptomatologia este dominată de durere hemoroid sângerând sau șancru sifilitic.
(sfincteralgie); în evoluție, rapid, apar În faze mai avansate, canalul anal este
sângerarea anală însoțită de prurit și stenozat, cartonat, ocupat de o tumoare
difuzarea durerii perianale către coapse. ulcero-vegetantă, care sângerează la
Alteori, cancerul anal se manifestă prin palpare; de multe ori pătrunderea degetului
apariția unei formațiuni tumorale anale, explorator în canalul anal este împiedicată
ulcerație trenantă, ce nu se vindecă, dureri, de leziunea canceroasă.
prurit, incontinență de materii fecale și Examenul clinic obiectiv general
fistulă perianală. Leziunile mai avansate permite aprecierea clinică a extensiei
din canalul anal distal, pot să se extindă la locoregionale și la distanță a cancerului
pielea din jurul orificiului anal. Rareori, anal (prezența metastazelor hepatice,
pacienții se prezintă cu adenopatie peritoneale sau cu altă localizare).
inghinală. Explorările paraclinice au rolul de a
Tușeul rectal oferă relații privind stabili diagnosticul pozitiv, evaluarea
troficitatea sfincterului anal, localizarea statusului general al pacientului și stabilirea
topografică a tumorii, caracterele extensiei neoplaziei (diagnosticul stadial).
macroscopice ale cancerului (vegetant, Datele de laborator au rol limitat în
ulcero-vegetant sau stenozant), consistența diagnosticul pozitiv și stadial, fiind mai
(friabilă, dură, moale), lărgimea bazei de importante pentru aprecierea statusului
implantare, mobilitatea tumorii. Pentru a biologic al pacientului; anemia (sângerare,
aprecia gradul de fixare al tumorii, impregnare neoplazică) și uneori
leucocitoza (în tumorile infectate) sunt
constatările cele mai frecvente.
Anuscopia permite vizualizarea
canalului anal și a porțiunii inferioare a
ampulei rectale, dar uneori este dificil de
efectuat și este incompletă din cauza
durerilor și stenozei canalului anal.
Diagnosticul histopatologic este
esențial pentru diagnosticul pozitiv și
stabilirea formei histologice, astfel că
biopsia este absolut necesară pentru
precizarea diagnosticului, întrucât există
numeroase tumori inflamatorii
anoperineale, în special de origine
veneriană, care pot avea un aspect clinic
Figura 14.13. Leiomiosarcom perianal - aspectul
asemănător; cu toate acestea biopsia
RMN (raporturile cu aparatul sfincterian)
excizională trebuie evitată deoarece
întârzie aplicarea tratamentului
transsfincteriană în fosa ischiorectală și
neoadjuvant, în special în cazul în care
prezența de fistule sau abcese perianale.
tumora este mare și este infiltrativă.
Cancerele anale prezintă o intensitate înaltă
Extensia locală, regională (ganglionară)
a semnalului comparativ cu mușchii
și la distanță se realizează după efectuarea
scheletici, dar mai scăzută decât a grăsimii
ecografiei endoanale și RMN pelvin pentru
din fosa ischiorectală. Cancerele anale se
extensia locoregională) și tomografiei
extind către rect, implicând în special rectul
computerizată (CT) cu substanță de
inferior și mijlociu. Folosirea de gadoliniu
contrast (torace, abdomen și pelvis) și
(agent de contrast) îmbunătățește
tomografiei cu emisie de pozitroni (PET-
delimitarea tumorii de complexul
CT) pentru aprecierea extensiei neoplazice
sfincterian intern și extern.
la distanță.
Tomografia computerizată (TC) de
Ecografia endoanală (EUS) este
torace și abdomen este utilizată pentru a
recomandată dacă nu este disponibilă RMN
evalua diseminarea la distanță, în special
de pelvis, conform recomandărilor
metastazele hepatice și pulmonare,
Societății Europene de Oncologie Medicală
prezente la 10% din cazuri.
(ESMO). EUS are o valoare limitată,
Tomografia cu emisie de pozitroni
comparativ cu RMN-ul, deoarece nu
PET/CT (cu 18-fluorodeoxyglucoză -
furnizează date despre multe din stațiile
FDG) are un rol din ce în ce mai mare în
ganglionare regionale pentru cancerul anal
stadializarea și planificarea tratamentului
și de asemenea nu se poate folosi în
cancerului anal; până la 98% din tumorile
cancerele stenozante. EUS apreciază gradul
canalului anal sunt avide pentru 18-FDG.
de penetrare în grosimea peretelui rectal,
PET/CT este utilizat pentru a evalua
invazia circumferențială, dimensiunile
dimensiunea tumorii primare, starea
tumorii, interesarea structurilor perirectale
ganglionilor limfatici regionali și prezența
și a organelor vecine.
metastazelor la distanță. Câteva studii au
Rezonanța Magnetică Nucleară
arătat o sensibilitate mai mare a PET/CT
(RMN). Sensibilitatea RMN pentru
comparativ cu CT cu substanță de contrast
identificarea cancerelor anale este de 90-
pentru detectarea ganglionilor anorectali, în
100%; precizează poziția tumorii (canal
special pentru stadiile T2, cu modificarea
anal, marginile canalului anal), extensia
stadializării în 20% din cazuri.
circumferențială, infiltrarea organelor
adiacente (vagin, prostată), extensia
BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de of Pilonidal Disease. Dis Colon Rectum,

patologie chirurgicală, vol. II. Editura 2019, 62(2):146–157.
Medicală, Bucureşti, 2003. 13. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M
2. Bharucha, A.E., Lee, T.H., 2016. (sub red.). Chirurgie generală și
Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clinic specialități chirurgicale, ediția a VI-a.
Proceedings. Editura Hipocrate, București, 2021,
10.1016/j.mayocp.2016.08.011 193-215.
3. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare 14. Ommer A, Herold A, Berg E, Fürst A,
clinică și anamneză. Editura Medicală Post S, Ruppert R, Schiedeck T,
Callisto, București, 2012. Schwandner O, Strittmatter B. German
4. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie S3 guidelines: anal abscess and fistula
chirurgicală – tub digestiv și glande (second revised version). Langenbecks
anexe. Editura Scrisul Românesc, Arch Surg, 2017, DOI 10.1007/s00423-
Craiova, 1981. 017-1563-z.
5. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, 15. Onisei OC (coord.). Elemente de
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
Medicină internă – Gastroenterologie. Timișoara, 1997.
Editura Medicală Universitară Craiova, 16. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
2015. Chirurgie. Editura Academiei Române,
6. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. Bucureşti, 2015.
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. 17. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
7. Davis B, Lee-Kong S, Migaly J, chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
Feingold D, Steele S. The American București, 1986.
Society of Colon and Rectal Surgeons 18. Proca E. Actualităţi în chirurgie. Editura
Clinical Practice Guidelines for the Medicală, Bucureşti, 1983.
Management of Hemorrhoids. Dis 19. Sahnan K, Adegbola SO, Tozer PJ,
Colon Rectum 2018; 61(3):284–292. Patel U, Ilangovan R, Warusavitarne J,
8. Durot C, Dohan A, Boudiaf M, Servois Faiz OD, Hart AL, Phillips RKS, Lung
V, Soyer P, Hoeffel C. Cancer of the PFC. Innovation in the imaging of
anal canal: diagnosis, staging and perianal fistula: a step towards
follow-up with MRI. Korean J Radiol, personalised medicine. Therapeutic
2017, doi:10.3348/kjr.2017.18.6.946 Advances in Gastroenterology, 2018.
9. Gage KL, Deshmukh S, Macura KJ, doi:10.1177/175628481877506.
Kamel IR, Zaheer A. MRI of perianal 20. Simici P. Elemente de semiologie
fistulas: bridging the radiological– clinică chirurgicală. Editura Medicală,
surgical divide. Abdominal Imaging, Bucureşti, 1983.
2013. doi:10.1007/s00261-012-9965-4 21. Stermer E, Sukhotnic I, Shaoul R.
10. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. Pruritus ani: an approach to an itching
Chirurgie generală. Editura Didactică şi condition. J Pediatric Gastroenterol
Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999. Nutr, 2009.
11. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, doi:10.1097/mpg.0b013e31818080c0.
Semiologie chirurgicală. Editura 22. Stewart D, Gaertner W, Glasgow S,
SITECH, Craiova, 2012. Herzig D, Feingold D, Steele S. The
12. Johnson E, Vogel J, Cowan M, Feingold American Society of Colon and Rectal
D, Steele S. The American Society of Surgeons Clinical Practice Guidelines
Colon and Rectal Surgeons’ Clinical for Anal Squamous Cell Cancers
Practice Guidelines for the Management (Revised 2018). Dis Colon Rectum,
 2018, 61(7):755–774. pentru studenţi. Editura Medicală
23. Stewart D, Gaertner W, Glasgow S, Universitară, Craiova, 2014.
Migaly J, Feingold D, Steele S. Clinical 26. Vogel J, Johnson E, Morris A, Paquette
Practice Guideline for the Management I, Saclarides T, Feingold D, Steele S.
of Anal Fissures. Dis Colon Rectum, Clinical Practice Guideline for the
2017, 60(1):7–14. Management of Anorectal Abscess,
24. Surabhi VR, Menias CO, Amer AM, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal
Elshikh M, Katabathina VS, Hara AK, Fistula. Dis Colon Rectum, 2016,
Baughman WC, Kielar A, Elsayes KM, 59(12):1117–1133.
Siegel CL. Tumors and tumorlike 27. Yamana T. Japanese Practice
conditions of the anal canal and perianal Guidelines for Anal Disorders I.
region: MR imaging findings. Hemorrhoids. J Anus Rectum Colon,
Radiographics, 2016. 2017, 1(3):89-99.
doi:10.1148/rg.2016150209 28. Yamana T. Japanese Practice
25. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M. Guidelines for Anal Disorders II. Anal
Semiologie Chirurgicală – Manual fistula. J Anus Rectum Colon, 2018,
2(3):103-109.
 15. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
FICATULUI
Definiții, terminologie, clasificare

Anamneza. Ficatul este un organ cu o fetide, decolorate în icterul mecanic;

capacitate mare de regenerare, afecţiunile - splina: este afectată într-o serie de
lui devenind manifeste de cele mai multe afecţiuni hepatice (ciroză, cancer
ori tardiv, prin simptome variate şi hepatic, degenerescenţă amiloidă)
nespecifice. Cele mai frecvente simptome realizând împreună cu simptomele
din patologia hepatică sunt reprezentate de: hepatice „sindromul hepatosplenic”;
- durerea abdominală: este produsă prin - inima: ficatul este afectat în insuficienţa
distensia capsulei hepatice (hepatalgia) cardiacă dreaptă sau globală,
(intensitate redusă de cele mai multe ori, pericardite, sindromul Budd-Chiari prin
surdă, vagă, ca o senzaţie de presiune în stază sangvină hepatică ce duce la
hipocondrul drept) sau prin inflamaţia hepatomegalie, evoluţia cronică
peritoneului hepatic (intensitate foarte determinând ciroza cardiacă;
mare, caracter lancinant); - aparatul respirator: datorită raporturilor
- tulburările dispeptice: meteorism de vecinătate afecţiunile hepato-biliare
postprandial, gust amar, greţuri, se însoţesc de reacţii pleuro-pulmonare.
vărsături, anorexie; Infecțiile ficatului (abcese, supuraţii) se
- tulburări de tranzit de tip constipaţie sau însoţesc de congestii pulmonare şi
diaree (afecţiuni hepatice ce determină pleurezii de reacţie. Cancerul hepatic se
deficit de absorbţie a grăsimilor). însoţeşte de pleurezie dreaptă seroasă
- febra este întâlnită în procese sau hemoragică;
infecţioase hepatice sau în procese - aparatul urinar: afecțiuni hepatice grave
neoplazice. se însoțesc de apariția sindromului
Datorită implicării ficatului în aproape hepato-renal (angiocolite, abcese
toate metabolismele, suferinţele lui hepatice);
primitive sau secundare se vor manifesta - sistemul nervos: prezintă tulburări
mai puţin local şi mai mult la distanţă, între funcţionale în bolile hepatice însoţite de
el şi celelalte organe existând o insuficienţă hepatică: somnolenţă,
interdependenţă funcţională certă: agitaţie, delir, comă.
- stomac: afecţiunile hepatice sunt Examenul obiectiv. Palparea ficatului
însoţite frecvent de tulburări gastrice urmărește:
(greață, vărsături, anorexie) iar unele - mobilitatea ficatului în timpul
afecţiuni gastrice pot fi urmate de respiraţiei;
suferinţă hepatică secundară; - suprafaţa palpabilă a ficatului: netedă,
- intestin: datorită raporturilor fiziologice neregulată, cu noduli etc.;
intime, influenţele patologice sunt - sensibilitatea ficatului: nedureros,
frecvente, dând naştere unui complex dureros;
simptomatic denumit „sindrom entero- - consistenţa: elastică, fermă, dură.
hepatic”. Afecţiuni ale intestinului - marginea inferioară a ficatului: la
subţire, staza cecală, apendicita, etc subiectul normal ficatul prezintă
favorizează şi întreţin infecţia hepatică marginea inferioară palpabilă la 1 cm
iar unele afecţiuni hepatice determină la sub rebordul costal şi la 4-5 cm sub
rândul lor tulburări intestinale: afectarea apendicele xifoid, cu suprafaţă netedă,
digestiei grăsimilor, constipaţie, scaune nedureroasă, de consistenţă fermă,
 mobil cu mişcările respiratorii. spaţiul VIII IC pe linia axilară anterioară
Percuţia ficatului poate aduce dreaptă şi în spaţiul X IC pe linia
următoarele informaţii: scapulară dreaptă;
- determină marginea superioară a Prin percuţie se poate determina şi
ficatului, situată la limita de separare a diametrul matităţii hepatice, care pe linia
sonorităţii pulmonare cu matitatea medioclaviculară este de 10-11 cm.
hepatică, şi obţinută prin percuţia Matitatea hepatică creşte în hepatomegalii,
spaţiilor intercostale de pe hemitoracele scade în atrofia hepatică şi dispare în
drept, efectuată de sus în jos. La un pneumoperitoneu şi în sindromul Chilaiditi
subiect normal marginea superioară a (situarea interhepatodiafragmatică a
ficatului se află în spaţiul VI intercostal unghiului colic drept).
(IC) pe linia medioaxilară dreaptă, în

15.1. ABCESELE HEPATICE PIOGENE

Definiție. Abcesele hepatice reprezintă Anatomie patologică. Abcesul hepatic
colecţii purulente dezvoltate la nivelul piogen prezintă un perete format din țesut
parenchimului hepatic. hepatic cu reacţie inflamatorie de tip
Epidemiologie. Incidenţa este maximă polimorfonuclear şi țesut fibros care tinde
la grupa de vârstă 60-70 de ani şi sunt să limiteze extensia procesului infecţios. În
localizate mai frecvent în lobul drept caz de cronicizare se va forma un perete
hepatic (80%). rezistent și gros. Conţinutul abcesului este
Etiopatogenic abcesele hepatice pot fi reprezenatat de puroi care are caracterele
piogene, determinate de germeni piogeni, germenelui implicat şi este amestecat cu
sau parazitare (amoebiene) determinate de țesut necrotic şi bilă.
Entamoeba Histolytica. Examen clinic. Anamneza descoperă
Abcesul hepatic piogen este o afecţiune un focar infecţios abdominal (angiocolită,
severă cu potențial letal în care la nivelul apendicită acută, piosalpinx, etc.) sau la
parenchimului hepatic se dezvoltă o distanţă (furuncul, panariţii, plăgi supurate,
colecţie purulentă unică sau multiplă. etc.), un traumatism sau o intervenţie
După modul de apariție pot fi primitive chirurgicală abdominală.
(cauza lor este necunoscută) sau secundare Manifestările clinice sunt nespecifice şi
(apar în urma unor procese septice generale tabloul clinic este dominat de simptomele
sau din sfera abdominală). specifice procesului infecţios.
Germenii microbieni cel mai frecvent
incriminaţi în apariţia abceselor hepatice
sunt reprezentaţi de Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, specii de
streptococ, stafilococ, enterococ iar dintre
anaerobi Bacteroides fragilis.
Căile de însămânţare hepatică sunt:
- biliară - în cursul angiocolitelor;
- portală - în infecţiile enterocolitice şi
procese septice intraperitoneale;
- arterială - în cazul septicemiilor;
- cale directă - în traumatisme hepatice
când se formează hematoame
intraparenchimatoase ce se infectează
secundar şi în intervenţii chirurgicale
asupra ficatului (rezecţii, transplant). Figura 15.1. Abces hepatic (aspect
intraoperator)
 Febra este un semn constant şi se Explorări paraclinice. Examene de
însoţeşte de frison. laborator: leucocitoză (15000-
Durerea este localizată în hipocondrul 20000/mm3), VSH crescut, hemoculturi
drept, în epigastru sau la baza hemitoracelui pozitive, teste ce evidenţiază afectarea
drept; este persistentă, surdă, poate iradia funcţiei hepatice (transaminaze crescute,
de-a lungul spaţiilor intercostale şi spre bilirubina crescută, factori de coagulare
umărul drept şi este accentuată de inspirul scăzuți).
profund. Evaluarea imagistică este esențială
Icterul poate apare în evoluţia bolii sau pentru diagnostic și localizarea colecțiilor.
este prezent de la debut (angiocolite, Radiografia toracică arată
obstrucții biliare). ascensionarea cupolei diafragmatice,
Simptomatologie nespecifică alterarea revărsat pleural drept.
stării generale, greţurile, vărsăturile, Radiografia abdominală simplă arată
anorexia sunt prezente relativ constant. imagine hidroaerică intrahepatică în
În abcesele cu dezvoltare abcesul hepatic rupt în spaţiul frenic.
subdiafragmatică apar simptome Ecografia este investigația imagistică
respiratorii: tuse uscată, junghi toracic, de elecţie, cu sensibilitate diagnostică de
dispnee. 80-90%, evidenţiază abcesul, îi stabileşte
Examenul obiectiv. Inspecţia dimensiunile şi localizarea.
evidenţiază bolnav cu stare generală CT abdomen (eventual cu puncţie
alterată, cu icter sau subicter dirijată) are o sensibilitate de 95-100%,
sclerotegumentar, transpirat, astenic, edem chiar și pentru leziuni sub 1 cm.
la baza hemitoracelui drept. RMN este o investigaţie foarte fiabilă.
Palparea decelează hepatomegalie Are o mare sensibilitate în cee ce priveşte
dureroasă, de consistenţă crescută; diagnosticul abceselor mai mici de 5 mm;
împăstarea tegumentelor la baza Colangio-RM reprezintă investigația de
hemitoracelui drept; durere la palparea elecție când nu se preconizează o manevră
spaţiilor intercostale. intervențională endoscopică, urmărește
Percuţia evidenţiază aria matităţii identificare unei cauze biliare a abcesului.
hepatice mărită și matitate la baza Colangiografia endoscopică
pulmonară dreaptă în cazul revărsatului retrogradă indicată pentru cautarea unei
pleural de reacţie. cauze biliare a abcesului, în special la
Ascultaţia bazei hemitoracelui drept pacienţii cu intervenţii chirurgicale biliare
pune în evidență diminuarea sau absenţa în antecedente.
murmurului vezicular, în cazul revărsatului Scintigrafia hepatică cu Tc-99 sau Ga-
pleural. 67 detectează leziunile mai mari de 2 cm,
ca zone mute scintigrafic.

15.2. CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Definiție. Chistul hidatic hepatic este o în intestin, duce la eliberarea embrionului
boală parazitară produsă de forma larvară a hexacant ce străbate peretele intestinal şi
parazitului Taenia echinococcus. ajunge în circulaţia portală. Dezvoltarea
Etiopatogenie. Taenia echinococcus embrionului în parenchimul hepatic dă
este un vierme plat, întâlnit în stare adultă naştere la vezicula hidatică. În veziculă se
în intestinul câinelui. Acesta este expulzat află scolecşi care reprezintă capul unei
din intestinul câinelui şi eliberează ouăle. viitoare tenii. Ingestia accidentală a
Ingestia accidentală a ouălor de către om organelor de mamifere parazitate bolnave
sau ierbivore şi digestia parţială a acestora de către câine duce la dezvoltarea teniilor
 bolnavul prezintă dureri discrete în
hipocondrul drept, resimţite mai mult ca o
senzaţie de jenă şi însoţite de inapetenţă
pentru carne şi grăsimi şi pusee de urticarie.
Simptomatologia este frecvent pusă pe
seama altor afecţiuni, boala fiind
descoperită întâmplător cu ocazia efectuării
ecografiei.
Atunci când acesta atinge dimensiuni
importante sau când realizează complicații
evolutive, apar și semnele clinice specifice
acestei afecțiuni.
Figura 15.2. Chist hidatic hepatic: A. bombare a
Semnele şi simptomele bolii în stadiul
feței convexe a lobului drept hepatic; B. Puncția
de tumoră hepatică voluminoasă sunt
chistului extrage lichidul hidatic; C. Membrana
diferite în funcţie de localizarea chistului.
proligeră: săgeata albă indică perichistul; D.
Chistul hidatic cu localizare
Perichistul secționat (săgeți albe): săgeata
superioară
neagră indică veziculele fiice din cavitatea
Simptomatologia poate fi predominant
chistului.
pleuro-plmonară, cu dureri la baza
hemitoracelui drept, tuse seacă, dispnee de
adulte în intestinul câinelui şi astfel ciclul
efort.
se reia.
Examenul obiectiv. Inspecţia
Anatomie patologică. Chistul hidatic
evidențiază baza hemitoracelui drept lărgită
are o structură proprie, alcătuită dintr-un
şi excursiile costale diminuate (în chistele
perete ce aparţine parazitului şi un conţinut
voluminoase).
lichidian.
Palparea evidenţiază hepatomegalie
Peretele chistului este alcătuit din două
convexă superior, cu suprafaţă regulată,
straturi concentrice. Unul extern numit
margine netedă, consistenţă renitentă.
cuticulă care este negerminativ şi al doilea
Palparea bazei hemitoracelui drept constată
intern care se numeşte membrana proligeră
abolirea vibraţiilor vocale.
care este membrană germinativă şi este
Percuţia evidenţiază matitate hepatică
răspunzătoare de secreţia lichidului din
mărită, iar în chistele voluminoase se poate
interiorul chistului.
evidenţia semnul valului descris de
Lichidul din chist este limpede ,,ca apa
Chauffard (percuţia în spaţiul V-VI IC
de stâncă” şi prezintă în interior elemente
anterior drept este percepută posterior ca o
fertile ce se numesc protoscolexuri.
undă vibratorie).
Perichistul (adventicea) este o structură
Ascultaţia bazei hemitoracelui drept
ce aparţine ficatului şi apare ca o reacţie din
constată diminuarea sau abolirea
parte ficatului la prezenţa chistului.
murmurului vezicular, iar în chisturile
Examen clinic. Anamneza va urmări
voluminoase se poate auzi sunetul hidatic
profesia bolnavului (crescători de animale,
produs prin lovirea veziculelor proligere
măcelari, veterinari) și domiciliul
între ele în momentul percuţiei hepatice.
bolnavului (în mediul rural contactul cu
animalele este mai frecvent); existenţa Chistul hidatic dezvoltat pe lobul
chistului hidatic la alţi membrii ai familiei stâng hepatic (faţa anterioară)
sau chiar la bolnavul în cauză. Subiectiv pacientul prezintă dureri în
Chistul hidatic hepatic evoluează o regiunea epigastrică ce sunt accentuate de
perioadă îndelungată asimptomatic, alimentaţie și însoțite de greţuri sau
datorită creșterii lente şi a dimensiunilor vărsături în chistele mari din cauza
mici în faza iniţială. În etapa inţială compresiunii gastrice.
 Obiectiv, inspecţia pune în evidenţă
bombarea epigastrului. Palparea
evidenţiază hepatomegalie a lobului stâng
cu suprafaţă netedă, regulată, mobilă cu
ficatul în timpul respiraţiei, de consistenţă
elastică. Percuţia evidenţiază aria matităţii
hepatice a lobului stâng hepatic mărită pe
seama tumorii.
Chistul hidatic dezvoltat inferior
Prezintă simptomatologie consecutivă
compresiunii pe organele de la acest nivel:
duoden, colon, rinichi. La palpare se Figura 15.3. CT abdomen: chiste hidatice
constată o formaţiune tumorală rotundă, hepatice.
bine delimitată, cu suprafaţă netedă, mobilă formaţiunea chistică, o poate localiza, îi
cu respiraţia, ce poate fi confundată cu un stabileşte dimensiunile şi raporturile
hidrocolecist sau o tumoră de colon. chistului cu vena cavă inferioară şi venele
suprahepatice. Descrie aspectul membranei
Chisturile cu dezvoltare poste- proligere şi evidenţiază veziculele fiice.
rioară Tomografia computerizată aduce
Pot preta la confuzii cu o tumoră renală, informaţii superioare ecografiei, ea putând
suprarenală sau paraduodenală. Datorită vizualiza şi formaţiunile chistice de mici
compresiunii pe vena cavă inferioară pot dimensiuni şi cu localizare profundă şi
determina edem al membrelor inferioare, poate stabili raporturile dintre chistul
iar prin compresiune pe venele hidatic şi elementele bilio-vasculare.
suprahepatice pot determina sindromul Rezonanţa magnetică nucleară
Budd-Chiari. (RMN) şi ColangioRMN oferă relaţii de
Explorări paraclinice. Date de mare fineţe şi este mai ales indicată când se
laborator: eozinofilie, reacţia Cassoni urmăreşte identificarea de material hidatic
pozitivă, teste imunologice cu specificitate migrat în arborele biliar prin fisurarea
foarte mare (imunoelectroforeza, chistului.
imunofluorescenţa, fixarea Examenele radiologice cu substanţă
complemantului, etc). de contrast: tranzit baritat, colangiografia,
Explorări imagistice. Radiografia urografia, stabilesc raporturile chistului
hepato-diafragmatică poate evidenţia: hidatic cu tubul digestiv, căile biliare şi
bombarea hemidiafragmului drept „în rinichiul.
brioşă” sau „fereastră de moschee” în Colangiopancreatografia
chistele cu dezvoltare superioară; endoscopică retrogradă (ERCP) este
calcificări pe aria hepatică în chistele vechi; utilă în cazul chistelor deschise în calea
nivel hidroaeric hepatic în chistele hidatice biliară. Stabileşte diagnosticul de
fisurate sau parţial evacuate. comunicare şi are şi posibilitatea efectuării
Ecografia reprezintă investigaţia de papilosfinterotomiei endoscopice cu rol de
primă alegere în diagnosticarea chistului decompresie şi drenaj a arborelui biliar.
hidatic hepatic. Ea poate evidenţia

15.3. TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Tumorile hepatice benigne, considerate imagistic.
tumori rare în trecut, sunt descoperite actual Anatomie patologică. Tumorile
din ce în ce mai frecvent ca urmare a hepatice benigne se clasifică în funcție de
mijloacelor moderne de diagnostic țesutul de origine în tumori epiteliale sau
mezenchimale.
Tumorile de origine epitelială pot fi
hepatocelulare (adenom, hiperplazie
nodulară focală) sau colangiocelulare
(chistadenom biliar, adenom al căilor
biliare, hamartom al ductelor biliare).
Tumori mezenchimale sunt hemangiomul,
angiomatoza hepatică, lipomul,
angiolipomul, schwannomul, leiomiomul.
Examen clinic. Anamneza, adesea
săracă, poate scoate în evidență existența
unui sindrom dispeptic sau a unei
hepatomegalii de care pacientul să știe mai
Figura 15.4. Chistadenom biliar lob stâng hepatic
demult.
– aspect intraoperator
Aceste tumori evoluează asimptomatic
timp îndelungat, influenţează foarte puțin Tomografia computerizată este
sau deloc starea generală a bolnavului şi superioară ecografiei și poate identifica și
devin simptomatice când devin tumori mai mici de 1 cm. Aspectul tipic al
voluminoase sau când apar complicaţii: hemangioamelor hepatice este de
compresiuni pe organe vecine, hemoragii formațiune solidă care se încarcă cu
tumorale, degenerare malignă. substanță de contrast de la periferie către
Durerea apare tardiv și mai ales ca centru; imaginea specifică pentru
urmare a distensiei capsulei. Când tumorile hiperplazia nodulară focală este prezența
devin voluminoase pot să apară tulburări de cicatricei stelate în interior.
compresiune pe organele vecine: Rezonanța magnetică nucleară este un
respiratorii (dispnee, tuse seacă), gastrice ( examen scump și de cele mai multe ori nu
greţuri, vărsături), biliare (icter mecanic aduce informații suplimentare față de
prin compresiunea căilor biliare). tomografia computerizată.
Sângerările din tumoră se pot produce Scintigrafia cu hematii marcate este
atât intratumoral cât și în cavitatea utilă pentru diagnosticul hemangioamelor.
peritoneală îmbrăcând tabloul clinic de Arteriografia este utilizată mai rar în
abdomen acut chirurgical. prezent, fiind înlocuită cu mijloace mai
Examenul obiectiv evidențiază puțin invazive.
hepatomegalie cu suprafaţă netedă, de Puncția biopsie tumorală hepatică
consistenţă fermă în tumorile solide şi ghidată ecografic sau computer tomografic
elastică în cele chistice. poate stabili corect diagnosticul histologic
Explorări paraclinice. Datele de al tumorii hepatice benigne. Este riscantă în
laborator sunt nespecifice. În caz de adenoame și contraindicată în
sângerare pot arăta un grad de anemie. hemangioame datorită riscului mare de
Explorări imagistice. Ecografia sângerare.
reprezintă o metodă foarte eficientă de Laparoscopia sau chiar laparotomia cu
diagnostic simplă și ieftină care poate ecografie intraoperatorie pot fi utile în
identifica tumori mai mari de 1 cm și cazurile neclare.
diferențiază cu ușurință tumorile chistice de
cele solide.
 15.4. TUMORI HEPATICE MALIGNE
multinodulară și forma mixtă, expansivă și
Carcinomul infiltrativă.
Microscopic au fost decrise mai multe
hepatocelular forme: forma trabeculară; forma
pseudoglandulară; forma compactă și
Epidemiologie. Ocupă locul VI în lume forma schiroasă.
în ceea ce privește incidența cancerelor și Căile de extensie și diseminare ale
locul III în ceea ce privește mortalitatea CHC, sunt:
prin cancer. - creșterea centrifugală, cu compresiunea
Etiopatogenic au fost incriminați o ficatului adiacent;
serie de factori: infecții virale (cu virus - extensia parasinusoidă: reprezintă
hepatitic B, C și D), boli hepatice cronice invazia tumorală în parenchimul
(ciroza alcoolică, boli metabolice, înconjurator;
hemocromatoza, glicogenoze, boala - diseminarea venoasă anterograd, în
Wilson, hepatita autoimuna), toxine, sistemul venelor hepatice și apoi în vena
medicamente, substanțe chimice. cavă inferioară și/sau retrograd, în
În 70-90% din cazuri carcinomul sistemul venei porte;
hepatocelular se grefează pe fondul cirozei - diseminarea limfatică în ganglionii
hepatice sau a unei boli hepatice cronice. limfatici hilari și locoregionali.
Anatomo-patologic carcinomul - invazia diafragmului se întâlnește în
hepatocelular este o tumoră adesea unică de cancerele cu expresie pe fața
consistență moale de culoare maroniu diafragmatică a ficatului.
deschis sau albicioasă, cu aspect necrotic, Examen clinic. Anamneza poate
hemoragic sau biliar. evidenția un istoric de hepatită virală,
Macroscopic Okuda a clasificat CHC consum cronic de alcool, diverse suferințe
astfel: forma infiltrativă, difuză; forma hepatice cronice, consum de medicamente
nodulară, expansivă; forma multifocală, hepatotoxice, simptomatologie specifică
hepatică recent instalată.
Debutul este insidios, caracterizat
printr-un sindrom dispeptic nespecific:
meteorism abdominal, greţuri, inapetenţă,
astenie. În evoluție apare durerea, care este
simptomul cel mai frecvent şi care este
percepută ca o durere surdă, permanentă,
localizată în hipocondrul drept sau
epigastru. În stadiile avansate apar:
anorexia rebelă, scădere ponderală marcată,
febră, icter, ascită. Hemoragia

Figura 15.5 - Carcinom hepatocelular – piesă

de rezecție Figura nr. 15.6. Hepatomegalie tumorală
malignă
intraperitoneală poate fi provocată de care au fost diagnosticați ecografic cu
ruptura tumorii şi se manifestă prin durere noduli hepatici. Este foarte utilă pentru a
violentă în hipocondrul drept şi semne de determina volumetria ficatului și a aprecia
şoc hemoragic. volumul de țesut hepatic restant după
Examenul obiectiv decelează rezecția hepatică.
hepatomegalie ne-uniformă, de consistenţă
dură, cu marginea anterioară a ficatului
neregulată, sensibilă la palpare. Frecvent
hepatomegalia se însoţeşte de
splenomegalie şi de lichid de ascită. În
cancerul grefat pe o ciroză apar semne
specifice precum mărirea rapidă de volum
a ficatului cirotic, accentuarea ascitei,
transformarea hemoragică a ascitei, apariţia
subfebrilităţilor.
Explorări paraclinice. Datele de
laborator pentru aprecierea funcției
hepatice includ determinarea bilirubinei Figura 15.7. – Aspect CT de carcinom
totale (crescută în ciroză), albumină serică hepatocelular
scăzută, timp de protrombină crescut,
leucocitoză, creșteri ale aspartat
aminotransferazei (AST), alanin Rezonanța magnetică nucleară are
aminotransferazei (ALAT), lactat acuratețe similară cu tomografia dar
dehidrogenazei (LDH) și fosfatazei alcaline suplimentar poate oferi date în varianta
(FA). colangio-RMN despre caile biliare.
Alfa proteina este singurul marker
tumoral cu importanță clinică în
managementul pacienților cu carcinom
hepatocelular. Valoarea sa se corelează cu
dimensiunea tumorală și este foarte utilă
pentru urmărirea în dinamică a acestor
pacienți.
Explorări imagistice
Ecografia abdominală determină
localizarea, dimensiunile, numărul,
raportul cu elementele vasculare intra- și
extrahepatice. Poate evidenția adenopatiile
hilare și locoregionale. Identifică leziunile
de ciroză hepatică. În varianta Doppler
pune în evidență o hipervascularizație a Figura 15.8. – Imagine RM de carcinom
tumorii hepatice. Ecografia intraoperatorie hepatocelular lob stâng
este obligatorie pentru a identifica tumorile
situate profund în parenchim nepalpabile și Angiografia selectivă celiacă și
nevizualizabile direct și pentru a ghida mezenterică superioară utilă la cazurile
corect chirurgul asupra liniei de rezecție neclare. Poate diagnostica tumori de
care să fie situată la distanță suficientă de dimensiuni mici.
tumora hepatică; Tomografia cu emisie de pozitroni
Tomografia computerizată cu substanță (PET-CT) nu aduce informații
de contrast oferă detalii suplimentare suplimentare față de RMN.
ecografiei și este obligatorie la pacienții Scintigrafia osoasă este utilă în cazul
suspiciunii de metastaze osoase. săracă. Poate scoate în evidență un istoric
Endoscopia digestivă superioară și de colangită sclerogenă sau antecedente
inferioară exclude alte leziuni, inclusiv familiale de colangiocarcinom.
tumori primare ale tubului digestiv. Simptomatologia este nespecifică. Sunt
Puncție biopsie din tumora hepatică eco întâlnite frecvent durerea abdominală, iar
sau CT-ghidat permite diagnosticul obiectiv hepatomegalia și icterul.
histologic. Explorări paraclinice. Ecografia
Examenul lichidului de ascită este util identifică dilatația căilor biliare
pentru a evidenția celule maligne sau intrahepatice și nivelul obstrucției.
apariția complicațiilor (aspect hemoragic în Ecoendoscopia utilă pentru
tumori rupte). colangiocarcinoamele localizate perihilar.
Tomografia computerizată evidențiază
Laparoscopia exploratorie este utilă în tumora intrahepatică asociată cu dilatația
cazurile neclare în asociere cu ecografia căilor biliare intrahepatice.
laparoscopică intraoperatorie. Apreciază Rezonanța magnetică nucleară și în
aspectul ficatului, localizarea precisă și varianta colangio-RM este foarte utilă
numărul tumorilor hepatice, dimensiune pentru aprecierea sediului stenozei biliare și
tumorală, extensia locoregională și poate dă relații asupra căilor biliare deasupra și
aprecia rezecabilitatea precum și modul de sub tumoră.
abord. Colangiografia endoscopică retrogradă
(ERCP) și colangiografia
transparietohepatică (CTPH)
Colangiocarcinomul permit
vizualizarea directă a arborelui biliar prin
intrahepatic injectarea substanței de contrast.

Colangiocarcinomul este o tumoră cu Cancerul secundar al

punct de plecare epiteliul canaliculelor
biliare. ficatului (metastazele
Epidemiologie. Sunt tumori rare care
reprezintă aproximativ 3% din tumorile hepatice)
gastro-intestinale și au o incidență generală Apare secundar neoplasmelor de tub
mai mică de 2/100.000 de locuitori. digestiv, genito-urinare, mamare,
Reprezintă aproximativ 20% din decesele tiroidiene, etc., prin diseminarea celulelor
cauzate de cancer hepatobiliar. Studiile neoplazice la nivel hepatic pe cale venoasă
epidemiologice sugerează că incidența (vena portă pentrul tubul digestiv),
acestor tumori a crescut în țările limfatică sau extensie de vecinătate.
occidentale în ultimele decenii Simptomatologia este dominată de
Etiopatogenia este neclară, dar s-a
constatat asocierea cu mutația K-ras și
mutația genei supresoare p 53 precum și
infecția cu parazitul Clonorchis Sinensis.
Anatomo-patologic există trei forme
macroscopice de colangiocarcinom: formă
nodulară, formă infiltrativă și formă
polipoidă intraductală.
Tumorile au aspectul de proliferare
glandulară secretoare de mucină,
înconjurată de o stromă fibroasă densă. Figura 15.9. Metastază hepatică a unui carcinom
Examen clinic. Anamneza adesea este de veziculă biliară
manifestările tumorii primare. Tumorile Explorări paraclinice. Metastazele pot
metastatice hepatice pot fi fără semnificație fi depistate preoperator prin investigaţii
clinică specifică sau pot fi evidenţiate sub paraclinice (ecografie, tomografie
forma unei hepatomegalii nodulare, dură, computerizată, rezonanță magnetică
neregulată, nedureroasă. În evoluție se nucleară) sau intraoperator în cazul
poate instala și icterul ce are caractere de tumorilor metastatice nedecelate la
malignitate. examenele imagistice preoperatorii.

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de Editura Hipocrate, București, 2021,

patologie chirurgicală, vol. II. Editura 193-215.
Medicală, Bucureşti, 2003. 9. Onisei OC (coord.). Elemente de
2. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. diagnostic chirurgical. Editura
Semiologie chirurgicală – tub digestiv Helicon, Timișoara, 1997.
și glande anexe. Editura Scrisul 10. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
Românesc, Craiova, 1981. Chirurgie. Editura Academiei
3. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, Române, Bucureşti, 2015
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. 11. Popescu I. Chirurgia ficatului. Editura
Medicină internă – Gastroenterologie. Universitară ,,Carol Davila’’
Editura Medicală Universitară București, 2004.
Craiova, 2015. 12. Popescu I (sub red.). Tratat de
4. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. chirurgie, vol. IX, partea 2. Editura
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. Academiei Române, Bucureşti, 2009.
5. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. 13. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
Chirurgie generală. Editura Didactică chirurgicală, vol. VI. Editura
şi Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999. Medicală, București, 1986.
6. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, 14. Simici P. Elemente de semiologie
Semiologie chirurgicală. Editura clinică chirurgicală. Editura
SITECH, Craiova, 2012. Medicală, Bucureşti, 1983.
7. Ghelase F. Chirurgie, vol. III, 15. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
Patologie chirurgicală. Editura Sitech, Semiologie Chirurgicală – Manual
Craiova, 2013. pentru studenţi. Editura Medicală
8. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M Universitară, Craiova, 2014.
(sub red.). Chirurgie generală și 16. Vîlcea ID, Mirea CS, Vasile I.
specialități chirurgicale, ediția a VI-a. Surgical semiology. Editura Sitech,
Craiova 2016.
 16. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR
BILIARE EXTRAHEPATICE

Definiții, terminologie, clasificare

În afecţiunile căilor biliare extrahepatice febră, vărsături și este urmată de apariția
se întâlnesc patru simptome majore: icterului. Se mai numeşte şi colica de trei
Durerea este cel mai frecvent simptom zile a lui Guttman şi semnifică migrarea
al suferinţei căilor biliare principale (CBP) unui calcul în CBP.
şi poate îmbrăca forma colicii biliare, a Tulburările dispeptice de tip biliar
durerii biliare de tip cronic sau a colicii grupează o serie de manifestări clinice
hepatice. nespecifice care se întâlnesc frecvent în
Colica biliară prezintă următoarele afecţiunile de tip biliar:
caracteristici semiologice: - greţuri, senzație de vărsătură;
- intensitate crescută; - gust amar matinal sau permanent;
- localizare în hipocondrul drept, cu - meteorism postprandial, senzaţie de
iradiere în umărul drept sau plenitudine gastrică;
interscapulohumeral drept; - intoleranţă digestivă la grăsimi;
- debutează la câteva ore după consumul - colici abdominale, diaree post prandială
de alimente bogate în grăsimi (alimente precoce.
colecistokinetice); Febra apare în complicaţii cu substrat
- durează câteva ore şi cedează spontan infecțios şi are intensitate variabilă: de la
sau după administrarea de antispastice; stări subfebrile (colecistite) până la febră
- se poate însoţi de vărsături de aspect mare însoţită de frison (angiocolite acute).
bilios, transpiraţii, scaune diareice. Apariţia febrei sugerează infecţia căilor
Durerea biliară de tip cronic este biliare în obstrucţiile benigne, în cele
localizată în hipocondrul drept, manifestată maligne ea fiind atribuită procesului
ca o senzaţie de tensiune locală, de apăsare neoplazic.
surdă, cu caracter permanent ce poate dura Icterul obstructiv reprezintă coloraţia
câteva zile şi care poate iradia spre galbenă a tegumentelor şi mucoaselor, din
epigastru sau umărul drept. cauza impregnării lor cu bilirubină generat
Colica hepatică este o durere ce de obstrucție a fluxului biliar prin procese
debutează de obicei noaptea, creşte rapid în patologice care afectează căile biliare intra-
intensitate, durează 2-3 zile, se însoţeşte de și extrahepatice.

16.1. COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ

Definiție. Este o afecţiune a colecistului Incidenţa acestei afecțiuni creşte cu vârsta
în care inflamaţia cronică a peretelui pacienţilor şi este maximală la bătrâni;
acestuia, determinată de prezenţa calculilor femeile sunt afectate de 4-5 ori mai frecvent
la acest nivel, reprezintă modificarea decât bărbaţii.
morfopatologică caracteristică a bolii. Etiopatogenie. Cauzele acestei
Epidemiologie. Colecistita cronică afecțiuni sunt bine cunoscute în prezent.
litiazică reprezintă o patologie frecventă, Apariția de calculi în colecist este
care afectează 10-15% din populaţia adultă consecința unor factori complecși grupați
în ţările europene şi în Statele Unite. în două categorii:
 Figura 16.2. Colecistită cronică scleroatrofică

Simptomele sunt declanşate de abateri

Figura 16.1. Colecistită cronică litiazică de la regimul alimentar, apar la câteva ore
postprandial şi sunt reprezentate de durere
- dezechilibre în metabolismul
sau/și sindromul dispeptic biliar (greţuri,
componentelor biliare care duc la
gust amar, meteorism) care în 1/3 din
precipitarea uneia dintre componentele
cazurile de colecistită cronică reprezintă
bilei;
singura manifestare a bolii.
- tulburări mecanice de evacuare a
Durerea îmbracă aspectul colicii biliare
colecistului, ceea ce duce la stază și
clasice (descrisă mai sus) sau pot fi
favorizează apariția calculilor.
prezente dureri necaracteristice, localizate
Odată formați, calculii produc mici
în epigastru şi hipocondrul drept.
ulceraţii la nivelul zonei de contact cu
Examenul obiectiv
mucoasa colecistului, acestea reprezentând
Inspecția poate evidenția facies
poarta de intrare a infecţiei în peretele
suferind, atunci când bolnavul este
colecistului.
examinat în timpul colicii biliare;
Anatomie patologică. Infecţiile mici şi
Palparea evidenţiază durere provocată
repetate determină hiperplazia mucoasei,
la palpare profundă în punctul cistic în timp
stimulează producerea de ţesut fibros în
ce bolnavul inspiră profund (manevra
grosimea peretelui şi apariţia aderenţelor
Murphy pozitivă).
pericolecistice. Alteori procesul inflamator
Explorări paraclinice. Ecografia este
determină o îngroşare a peretelui
principala metodă de investigare, ea putând
colecistului cu caracter scleros, retractil,
oferi relații despre existența calculilor la
acesta mulându-se pe calculi (colecistita
nivelul colecistului, dimensiunile acestora,
cronică scleroatrofică). În această situație
modificările colecistului (ex: colecist
colecistul își pierde funcția, nu mai are
retractat, mulat pe calculi = colecistită
activitate motorie și este exclus din
cronică scleroatrofică), precum și
tranzitul biliar.
informații despre starea organelor din jur.
Examen clinic. Anamneza poate
Este o metodă de explorare neinvazivă ce
evidenţia:
poate fi repetată de câte ori este nevoie.
- bolnav cu trecut dispeptic biliar, cu
Este principala metodă de diagnostic a
episoade colicative în antecedente;
colecistitei cronice litiazice.
- factori favorizanţi ai bolii: ereditatea,
Tomografia computerizată aduce
obezitatea, sedentarismul, regimul
informații foarte exacte despre aspectul
alimentar;
colecistului, dimensiunile acestuia și al
- factori declanşatori ai durerii: consumul
pereților colecistului, despre organele din
de alimente colecisto-kinetice (ouă,
jur dar nu poate evidenția decât calculii
maioneze, sosuri, ciocolată, etc).
radioopaci. Nu este folosită în mod uzual în
stabilirea diagnosticului de colecistită calculi radioopaci, întâlniţi în 20% din
cronică litiazică. cazuri, proiectaţi pe aria de proiecţie a
Radiografia abdominală fără colecistului. Nu este folosită în mod uzual
substanţă de contrast poate evidenţia pentru diagnosticul bolii.

16.2. COLECISTOPATII CRONICE ALITIAZICE

Definiție. Alcătuiesc un grup de
afecţiuni ale veziculei biliare, nelitiazice și
netumorale, cu etiologie și leziuni
anatomopatologice foarte variate dar cu
simptomatologie asemănătoare.
Epidemiologie. Această categorie de
afecțiuni apare mai frecvent la femei, de
obicei între 40-50 de ani.
Etiopatogenie. Cauzele directe
incriminate în apariția colecistopatiilor
cronice sunt reprezentate de:
- malformaţii congenitale;
Figura 16.3. Colecistită cronică alitiazică
- tulburări neuro-hormonale ce afectează
(colesteroloză)
motilitatea veziculei biliare, dar şi a balonări postprandiale, constipaţii, gust
arborelui biliar extrahepatic; amar;
- refluxul pancreatic la nivelul căilor
- forma algică veziculară, care îmbracă
biliare ce poate determina apariţia toate caracteristicile colicii biliare. În
stazei cu formarea cristalelor de forma algică, examenul obiectiv
colesterol; evidenţiază epigastrul şi hipocondrul
- modificări ale echilibrului dintre
drept sensibile la palpare, cu manevra
componentele ce intră în alcătuirea Murphy pozitivă.
bilei Explorări paraclinice. Ecografia
Anatomie patologică. Clasificarea lor
descrie absenţa calculilor şi existenţa
s-a făcut în funcţie de prezenţa sau absenţa eventualelor modificări ale colecistului
inflamaţiei în colecistoze și colecistite (polipoza colecistului, colecist în clepsidră
cronice alitiazice. etc.).
Colecistozele sunt colesteroloza, Tomografia computerizată descrie
adenomul, adenomiomatoza, diverticuloza absența calculilor și prezența anomaliilor
intramurală, papiloamele veziculei biliare. de la nivelul colecistului.
Colecistitele cronice nelitiazice cuprind Radiografia abdominală simplă poate
toate afecţiunile veziculei sau cisticului cu evidenţia vezicula calcară.
expresie histopatologică de inflamaţie Colecistografia orală poate evidenţia
cronică dar fără prezenţa de calculi sau modificări ce apar în colesteroloză
depuneri calcare. (veziculă neomogen opacifiată, cu aspect
Examen clinic. Simptomatologia este
vătuit sau imagini lacunare) şi diverse
polimorfă, necaracteristică şi îmbracă de anomalii ale VB (diverticul fundic, colecist
obicei două mari forme: septat, etc.).
- forma dispeptică: greţuri, migrene,
 16.3. COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ
Definiție. Colecistita acută litiazică
reprezintă inflamaţia acută a veziculei
biliare produsă în principal din cauza
obstrucţiei zonei infundibulo-cistice cu un
calcul. Ea constituie cea mai frecventă
cauză de abdomen acut de origine biliară.
Epidemiologie. Colecistita acută
litiazică este cea mai frecventă complicaţie
a litiazei biliare şi se dezvoltă la 10-20%
din bolnavii cu litiaza biliară. Ea reprezintă
a doua cauză de infecţie intraabdominală
(după apendicita acută) şi ocupă 18,5% din Figura 16.4. Colecistită acută gangrenoasă
acestea. Este mai frecvent întâlnită la sexul litiazică: se remarcă aspectul de „frunză
feminin și în intervalul 40-50 de ani. veștedă” al colecistului.
Etiopatogenie. Obstrucţia canalului biliare histologic este intact, doar cu
cistic cu un calcul transformă colecistul edem al stratului subseros;
într-o cavitate închisă și favorizează - Colecistită flegmonoasă - vezica biliară
hiperconcentraţia bilei (factor de iritaţie are modificări edematoase cu zone de
chimică asupra pereţilor veziculei biliare), hemoragii şi necroze, dar superficiale,
hiperpresiune intraveziculară şi edem. care nu implică întreaga grosime a
Ulterior se grefează infecţia, aceasta peretelui vezicii biliare;
propagându-se la vezicula biliară pe cale - Colecistită gangrenoasă - peretele
ascendentă (canalară), limfatică sau vezicii biliare prezintă infiltraţie
hematogenă. Escherichia Colli, Klebsiella, leucocitară, cu zone de necroză
Stafilococul și germenii anaerobi sunt transmurală şi supuraţie. Colecistul este
raspunzători de elementul infecțios. mărit şi pereţii sunt îngroşaţi. Sunt
Anatomie patologică. Peretele prezente abcese intramurale, care
vezicular suferă alterări progresive ale implică întreaga grosime a pereţilor. De
structurii ce se succed de la inflamația asemenea sunt prezente şi abcese
catarală, la cea flegmonoasă și în final la periveziculare. Necroza transmurală
forma gangrenoasă. În forma gangrenoasă poate duce la perforaţia peretelui vezicii
se pot produce perforații ale peretelui biliare şi conţinutul lumenului (bilă sau
vezicular cu constituirea coleperitoneului. puroi) se elimină în cavitatea
Uneori, în jurul colecistului aderă o peritoneală.
serie de elemente viscerale de vecinătate Examen clinic. Anamneza poate aduce
(colon transvers, mezocolon, mare următoarele informaţii :
epiploon, duoden) în tendința de a bloca - trecut biliar: boala apare cel mai
diseminarea procesului septic, contituindu- frecvent la pacienţi dignosticaţi cu
se astfel plastronul vezicular. litiază biliară sau cu trecut dispeptic
După semnele anatomo-patologice biliar;
macro- şi microscopice ale procesului - factorii declanşatori ai bolii: consumul
inflamator acut în peretele colecistului se de alimente colecistokinetice (grăsimi,
deosebesc următoarele forme de colecistită ouă, maioneză, ciocolată).
acută: Durerea domină tabloul clinic şi
- Colecistită catarală sau edematoasă - prezintă următoarele caracteristici:
edem interstiţial, cu dilatarea capilarelor - dubut brusc, violent, la câteva ore după
şi vaselor limfatice. Ţesutul vezicii consumul de alimente colecistokinetice;
- este de intensitate mare, obligă bolnavii hipocondrul drept, neregulată, fermă,
la poziţii antalgice (cocoş de puşcă) şi dureroasă (plastronul colecistic);
nu cedează decât parţial la antispastice - palparea veziculei ca o tumoră
şi antialgice; piriformă, mult mărită de volum,
- este localizată în hipocondrul drept şi mobilă cu respiraţia, sensibilă (hidrops
uneori în epigastru şi iradiază posterior vezicular).
şi în umărul drept; Percuţia hipocondrului drept
- durează peste 24 ore. accentuează durerea.
Vărsăturile bilioase şi greţurile sunt Examene paraclinice. Date de
simptome întâlnite la majoritatea laborator:
bolnavilor şi uneori pot precede debutul - Leucocitoză (10 000 – 15 000/mm³),
dureros. Intoleranţa gastrică este mai VSH crecut, fibrinogenul crescut;
accentuată şi refractară la tratament dacă - Bilirubina crescută în cazul migrării
apare şi o reacţie pancreatică. calculului în coledoc, sau compresiunii
Febra este constant întâlnită în extrinseci a CBP;
colecistita acută litiazică şi traduce - Hiperamilazemie, hiperamilazurie în
existenţa infecţiei la nivelul colecistului. colecistopancreatită și usor crescute în
Frisonul este caracteristic formelor colecistita acută.
avansate de boală (colecistita Explorări imagistice
gangrenoasă). La vârstnici poate domina Ecografia descrie existenţa și mărimea
tabloul clinic, durerile fiind mai reduse calculilor la nivelul colecistului și
datorită reactivităţii scăzute a acestora. modificările colecistului: destins, cu pereţii
Subicterul sau icterul apar în cazul îngroşaţi, uneori cu colecţii pericolecistice.
migrării calculului în coledoc. Tomografia computerizată dă relații
Examenul obiectiv despre aspectul colecistului: dimensiuni,
Inspecţia: grosimea peretelui, existența eventualelor
- bolnav suferind, cu stare generală colecții sau abcese localizate, evidențiază
alterată (deshidratat, polipneic), în dezvoltarea plastronului vezicular, etc.
poziţie antalgică (cocoş de puşcă); Dezavantajele metodei: nu poate evidenția
- reducerea amplitudinii mişcărilor calculii colesterolici și este iradiantă. În
respiratorii în hipocondrul drept; consecință, se va apela la CT doar atunci
- icter - inconstant. când ecografia nu poate da relații evidente.
Palparea: Radiografia abdominală - poate
- apărare musculară în hipocondrul evidenţia calculi radioopaci proiectaţi pe
drept; aria colecistului; principala informație pe
- contractură musculară localizată care o aduce radiografia abdominală este
(colecistită perforată blocată, aceea că poate exclude alte urgenţe
colecistită gangrenoasă); chirurgicale: ulcer perforat, ocluzie
- palparea unei zone de împăstare în intestinală.

16.4. COLECISTITA ACUTĂ ALITIAZICĂ

Definiție. Reprezintă afecțiunea Etiopatogenie. În general boala survine
colecistului ce se caracterizează prin la bolnavii imunodeprimați,
inflamaţia acută a peretelui acestuia în politraumatizați, cu infecții sistemice, la
absenţa calculilor biliari. marii arși, bolnavi SIDA etc
Epidemiologie. Este rar întâlnită, 5- Apariţia bolii se explică prin
10% din totalul colecistitelor acute şi mecanisme diverse:
afectează predominent sexul masculin. - reflux duodeno-pancreatic în calea
 Examen clinic. Anamnestic bolnavul
nu prezintă trecut bilios.
Simptomatologia este dominată de
durerea localizată în hipocondrul drept
însoţită inconstant de vărsături bilioase şi
febră. Specific este faptul că febra și
frisonul preced durerea.
Figura 16.5. Colecistită acută Examen obiectiv. Inspecţia evidențiază
gangrenoasă alitiazică hipomobilitatea hipocondrului drept iar la
biliară; palpare se decelează apărare musculară în
- infecţii ascendente cu punct de plecare hipocondrul drept.
duodeno-intestinal; Explorări paraclinice. Examene de
- obstacole extrinseci sau intrinseci care laborator: leucocite crescute (12 000-18
joacă rolul unui calcul (stenoze ale 000/mm³), VSH crescut.
cisticului, bride); Ecografia - colecist destins, fără
- secundar tratamentelui neoplaziilor; calculi, cu pereţii îngroşaţi, dedublați,
- iatrogen: după efectuarea ERCP, după uneori cu colecţii pericolecistice.
stentare trans-parieto-hepatică; Scintigrafia biliară prezintă o
- ischemii în teritoriul arterei cistice (mai sensibilitate diagnostică de 97% și o
ales la diabetici). specificitate de 90%.

16.5. LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

(C.B.P.)
Epidemiologie. În 15-20% din cazurile stenoză;
de litiază biliară, calculii pot ocupa şi CBP. - pancreas - pancreatită acută, pancreatită
Afecțiunea este mai frecventă la sexul cronică;
masculin. - ficat - ficat de colestază.
Etiopatogenie. Calculii de la nivelul Examen clinic. Anamneza evidenţiază
CBP pot avea două surse: calculi migrați existenţa suferinţei biliare în antecedente.
(sursa principală o reprezintă litiaza Prezența calculilor la nivelul CBP poate
veziculară, sau calculii intrahepatici, sursă fi asimptomatică sau cu simptomatologie
mai rară); calculii autohtoni reprezintă a biliară nespecifică; în cazul apariției
doua sursă ca frecvență, aceştia formându- angiocolitei simptomele realizează triada
se la nivelul CBP şi având o formă clasică Villard-Charcot:
cilindrică (mulează coledocul) şi o - durerea este reprezentată de colica
consistenţă friabilă (calculi sfărâmicioşi). biliară cu toate caracteristicile descrise
Localizarea calculilor la nivelul CBP se anterior;
poate produce la orice nivel, localizarea - febra apare după durere, este intensă
pediculară fiind cea mai frecventă; de cele (38,5-39°C) şi se poate însoţi de
mai multe ori obstacolul mecanic produs nu frisoane. Sindromul septic poate lipsi în
este complet. icterul mecanic neînsoţit de angiocolită;
Anatomie patologică. Prezenţa - icterul este ultimul semn al tridei,
calculilor la nivelul CBP poate determina semnifică obstrucţia biliară, interesează
modificări la nivelul următoarelor organe: iniţial sclerele şi apoi tegumentele. El se
- CBP- dilataţie, inflamaţie; însoţeşte de scaune decolorate (acolice),
- sfincter Oddi - inflamaţie, scleroză, urini pigmentate (colurice) şi are o
 Figura 16.8. Calculi multiplii în coledoc
(Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr)
Figura 16.6. Litiază coledociană: aspectul
canalului coledoc (dilatat, cu pereți îngroșați – citoliză hepatică;
coledoc „arterializat”) - azotul ureic crescut în caz de angiocolită
severă.
Explorari imagistice
Ecografia poate preciza diagnosticul
depistând existenţa calculilor în CBP şi
dilataţia acesteia.
Ecoendoscopia este superioară ca
sensibilitate ecografiei, fiind explorarea
noninvazivă cea mai performantă în
diagnosticul litiazei CBP.
Colangiopancreatografia retrogradă
endoscopică (CPRE) reprezintă metoda
Figura 16.7. Litiază coledociană: calculi
imagistică de elecție în diagnosticul litiazei
intracanaliculari după incizia coledocului
CBP dar poate duce la apariția secundară a
angiocolitei sau a pancreatitei acute.
evoluţie ondulantă. Tomografia computerizată are o
Inspecţia evidenţiază prezenţa icterului sensibilitate net superioară ecografiei în
sclero-tegumentar. diagnosticarea litiazei CBP.
Palparea constată sensibilitate în Colangiografia prin rezonanță
hipocondrul drept şi uneori hepatomegalie magnetică (Colangio-RMN) este o
moderată, proporţională cu valoarea
icterului.
Tuşeul rectal constată scaun decolorat.
În formele severe se adaugă semnele
insuficienței hepatice și renale (sindromul
hepato-renal din angiocolita ictero-
uremigenă).
Explorări paraclinice. Date de
laborator:
- VSH și leucocite crescute - semne de
angiocolită;
- bilirubina totală crescută (cu
predominenţa bilirubinei directe),
colesterolul crescut, fosfataza alcalină
Figura 16.9. Litiază CBP: calcul în coledocul
crescută - sindromul de colestază;
terminal (Colangiografie postoperatorie pe tub
- ASAT/ALAT crescute - semne de
Kehr)
metodă noninvazivă, de înaltă tehnicitate bilirubinemie mai mare de 3 mg %.
dar nu este folosită în mod uzual în Scintigrafia biliară este o metodă de
diagnosticul litiazei CBP fiind rezervată explorare noninvazivă care aduce
diagnosticului neoplaziilor de CBP. informații fidele despre secreția biliară, dar
Colangiografia orală, care a dispărut care nu poate stabili natura obstacolului
din arsenalul investigativ, putea evidenţia biliar.
calculii din CBP dar era impracticabilă la

16.6. NEOPLASMELE CĂILOR BILIARE

EXTRAHEPATICE
Tumorile maligne ale veziculei
biliare
Epidemiologie. Neoplasmul VB
reprezintă cea mai frecventă localizare a
neoplaziilor CBP şi unul dintre cele mai
grave neoplasme digestive datorită
rapidităţii de diseminare şi de extensie
directă. El ocupă locul 5 ca frecvență între
neoplasmele tractului digestiv. Este mai
frecvent la sexul feminin (2 din 3 cazuri
Figura 16.10. Cancer al veziculei biliare
apar la femei), în special după vârsta de 50-
60 ani. histologică cea mai frecventă, mai rar
Etiopatogenie. Există mai mulți factori carcinomul scuamos, carcinomul cu celule
etiologici incriminați în apariția mici, sarcomul, carcinoidul, limfomul și
neoplasmului veziculei biliare dar litiaza melanomul.
biliară pare a avea cel mai important rol. Căile de diseminare ale procesului
Existența litiazei biliare a fost depistată în neoplazic sunt:
antecedentele bolnavilor cu neoplasm de - invazie prin evoluția extraparietală a
veziculă biliară într-un procent cuprins tumorii - invazia din aproape în aproape;
între 70 și 90%. S-a constatat că tumora depășește colecistul și invadează
neoplasmul de veziculă biliară a apărut la cel mai frecvent ficatul în zona
persoanele care au avut suferință litiazică segmentelor IV și V;
veche, intinsă pe zeci de ani și de asemenea - invazie pe cale limfatică: diseminarea se
s-a constat că riscul de apariție al produce progresiv în: ganglionul cistic,
neoplasmului este de 10 ori mai mare la ganglionii pancreatico-duodenal
purtătorii de calculi veziculari de superior, celiac, mezenteric etc.;
dimensiuni mari (diametrul > 3cm). - invazie pe cale venoasă;
Au mai fost identificați și alți numeroși - invazie peritoneală - mai rară în
factori favorizanți cum ar fi: medicamente comparație cu alte neoplasme digestive,
(contraceptivele orale, metildopa); - invazie pe cale ductală - din aproape în
expunerea la chimicale (pesticide, cauciuc, aproape sau prin desprinderea de
clorat de vinil; expunerile la textile, fragmente tumorale și grefarea
petroleum, produși de hîrtie; expunerea la endoluminală la distanță.
metale grele: cadmiu, crom; expunerea la Examen clinic. Anamneza.
radiații. Neoplasmul VB apare frecvent după
Anatomie patologică. vârsta de 60 ani şi predomină la sexul
Adenocarcinomul este forma feminin; pot fi prezente antecedente
personale de litiază veziculară. Etiopatogenia neoplasmului de cale
În stadiile iniţiale ale bolii biliară rămâne neprecizată dar se recunosc
simptomatologia este necaracteristică: câțiva factori etiologici favorizanți:
dureri în hipocondrul drept, febră, tulburări - litiaza biliară – rolul litiazei biliare în
dispeptice care orientează diagnosticul spre apariția neoplasmului de CBP nu este
afecţiuni inflamatorii ale colecistului. În cert dovedit, așa cum se întâmplă în
stadiile avansate apare icterul continuu, neoplasmul de veziculă biliară, dar sunt
progresiv, sugerând caracterul malign al studii care arată că riscul de neoplasm de
bolii, însoțit de sindromul de impregnare CBP se reduce semnificativ la
neoplazică: scădere ponderală marcată, persoanele colecistectomizate pentru
astenie fizică. litiaza veziculară;
Examen obiectiv. Inspecția evidenţiază - infestarea biliară parazitară – în Orient
icter sclero-tegumentar cu leziuni de grataj. s-a constat o creștere a neoplasmului
Palparea poate evidenţia o masă CBP la persoanele cu colonizare
tumorală în hipocondrul drept, cu suprafaţă parazitară (Clonorchis sinensis) a
neregulată, dură. coledocului;
Explorări paraclinice. Datele de - infecții biliare cu Salmonella – infecția
laborator sunt nespecifice (VSH crescut, favorizează transformarea acizilor
anemie, probe hepatice ușor alterate) sau biliari în factori cancerigeni;
specifice: markerul tumoral CA19-9 - tumori benigne ale căilor biliare:
crescut. papilomul, adenomul pot degenera
Ecografia de obicei diagnostichează malign;
tumorile de veziculă biliară în stadiile - anomalii congenitale ale CBP: chistul
avansate ale bolii, congenital de coledoc poate degenera
Tomografia computerizată are valoare malign; boala Caroli (prezența
incontestabilă în stadiile avansate ale bolii, congenitală a unor dilatații chistice în
când identifică tumora și eventualele canalele biliare intrahepatice) – se
metastaze hepatice. Prezintă o mare asociază cu cancerul căii biliare
acuratețe în depistarea metastazelor principale în 10% din cazuri.
ganglionare locale ceea ce ajută la Anatomie patologică. Cel mai frecvent
stadializarea bolii și la stabilirea este întâlnit adenocarcinomul, dar mai pot
operabilitații. fi și carcinoame adenoscuamoase,
Rezonanța magnetică are o acuratețe carcinomul mucoepidermoid, carcinomul
mai mare decât ecografia și tomografia în sclerogen, carcinoide, sarcoame.
evaluarea invaziei hepatice a tumorii Din punct de vedere macroscopic se
veziculare. disting trei tipuri de adenocarcinoame:
Ecografia endoscopică pare să infiltrative (70%), nodulare (23%), papilare
diagnosticheze cu mai mare acuratețe (7%). Forma infiltrativă sau sclerozantă
stadiile incipiente T1, T2 ale neoplasmului realizează infiltraţia peretelui ductal,
de vezicula biliară. procesul fiind asemănător cu cel din
Colangiografia endoscopică colangita sclerozantă, ceea ce face, de
retrogradă are o valoare limitată în multe ori diagnosticul diferenţial foarte
diagnosticarea neoplasmului de veziculă dificil. Această formă prezintă două
biliară. aspecte: segmentar şi difuz. Forma
nodulară are tendinţă la o extensie rapidă în
Tumorile maligne ale CBP
cadrul evoluţiei tumorale. Forma polipoidă
Epidemiologie. Sunt mai rare
sau papilară apare ca o masă tumorală
comparativ cu cele ale VB, apar mai
proeminentă în lumen.
frecvent între 50 și 70 de ani şi afectează
Căile de diseminare ale cancerului de
predominent sexul masculin.
CBP:
- calea biliară – extensie de-a lungul căii directă, colesterolul și fosfataza alcalină
biliare prin submucoasă, sunt crescute în etapa icterică a bolii;
- calea limfatică, antigenul carcinoembrionar are valoare
- calea perineurală – explică durerea limitată în diagnosticul neoplasmului CBP.
intensă și continuă, Explorări imagistice
- calea venoasă – metastaze hepatice, Ecografia descrie dilataţia de CBP şi
- calea peritoneală. colecistul mult destins, fără calculi, doar în
În funcție de segmentul CBP unde se 20% din cazuri descriind tumora propriu-
dezvoltă tumora: zisă. Când tumora este situată deasupra
- neoplasmul proximal: tumori localizate implantării cisticului în CBP căile biliare
la nivelul canalelor hepatice drept și intrahepatice sunt dilatate iar colecistul este
stâng și convergența lor; gol;
- neoplasm cu localizare medie: tumori Ecoendoscopia localizează tumora la
localizate de la nivelul convergenței nivelul CBP și poate aprecia dimensiunile
până la nivel retroduodenal; și extensia acesteia. Detectează de
- neoplasmul distal: tumorile localizate în asemenea adenopatiile regionale și
segmentul retroduodenal și pancreatic. metastazele hepatice fiind foarte utilă în
Examen clinic. Anamneza relevă un stadializarea bolii. Este o metoda
debut insidios și o evoluție progresivă a noninvazivă;
bolii caracterizată prin semne nespecifice: CT şi RMN descriu tumora în 40-50%
astenie fizică, inapetență, scădere din cazuri și au avantajul că apreciază mai
ponderală. corect extensia tumorii în pediculul hepatic
Perioada preicterică este de scurtă și structurile de vecinătate;
durată (câteva săptămâni până la două luni) CT spiral detectează cu mare fidelitate
și necaracteristică; inițial manifestările sunt invazia vasculară a tumorii;
de tip dispeptic (meteorism abdominal, Colangiografia endoscopică
grețuri, anorexie), ulterior poate să apară retrogradă evidenţiază nivelul
jena în hipocondrul drept. obstacolului tumoral; când obstacolul este
Perioada icterică se caracterizează prin complet nu poate da relații despre nivelul
icterul retențional cu evoluţie rapidă şi superior al tumorii;
progresivă care domină tabloul clinic. Colangiografia transparietohepatică
Febra şi frisoanele pot să apară secundar se impune atunci când ERCP nu poate da
obstrucţiei neoplazice, moment când se relații despre polul superior al tumorii. Se
declanșează angiocolita secundară. execută sub examen ecografic sau CT;
Semnele de impregnare neoplazică sunt Colangio–RMN permite vizualizarea
prezente și importante: scădere ponderală, tractului biliar și pancreatic și
astenie fizică. diagnostichează prezența obstrucției biliare
Examen obiectiv. Inspecţia evidenţiază în 91-100% din cazuri;
icterul și apariția leziunilor de grataj la
Ampulomul Vaterian
nivel tegumentar, secundare pruritului
Defineşte tumorile dezvoltate la nivelul
intens. Palparea constată hepatomegalie
ampulei Vater .
de colestază şi veziculă biliară palpabilă
Epidemiologie. Ampulomul vaterian
(semnul Courvoisier-Terrier - semn ce
are cea mai mică frecvență între
apare când obstacolul se găseşte inferior de
neoplasmele CBP, raportul fiind de 1/5
implantarea cisticului în CBP).
între ampulom și restul neoplasmelor
Tușeul rectal evidențiază scaune
biliare. Aceste tumori reprezintă 0,2% din
acolice.
cazurile de neoplasm digestiv și sunt mai
Explorări paraclinice. Datele de
frecvent întâlnite la bărbaţi între 50-60 ani.
laborator pot indica: VSH crescut, anemie,
Etiopatogenie. Deși etiologia acestei
probe hepatice ușor alterate; bilirubina
 Durerea în hipocondrul drept, febra,
frisoanele sunt simptome mai rar întâlnite şi
traduc apariţia angiocolitei secundare.
Pruritul poate fi prezent și precede
icterul.
Examenul obiectiv. Inspecţia
evidențiază icter sclero-tegumentar intens
și leziuni de grataj la nivelul tegumentelor,
ca urmare a pruritului intens.
Palparea decelează hepatomegalie de
Figura 16.11. Ampulom Vaterian
colestază, eventual colecist destins,
palpabil (semnul Courvoisier-Terrier) în
afecțiuni este necunoscută, au fost
perioadele de obstrucţie netă.
identificați o serie de factori de risc
Explorări paraclinice. Datele de
implicați în apariția sa: fumatul, prezent la
laborator pot indica anemie,
25 – 30 % din cazuri, alcoolul, dieta bogată
hipoproteinemie,VSH crescut, în contextul
în proteine, pancreatita cronică, polipoza
sindromului de impregnare neoplazică;
adenomatoasă familială etc.
bilirubina totală crește, cu predominenţa
Anatomie patologică. Macroscopic se
celei conjugate, colesterol crescut,
prezintă sub formă vegetantă în majoritatea
fosfatază alcalină crescută (semne de
cazurilor, forma ulcerată și infiltrativă fiind
colestază).
întâlnite mai rar.
Ecografia evidenţiază colecist destins
Microscopic aceste tumori sunt de
fără calculi, C.B.P. destinsă dar foarte rar
obicei carcinoame cu diferite grade de
poate da relaţii despre regiunea ampulară.
diferențiere.
Poate de asemena detecta metastazele
Această categorie de tumori are o
hepatice.
evoluție lentă, predominent locală,
Ecoendoscopia este net superioară
metastazarea hepatică și ganglionară
ecografiei clasice, ea putând evidenția
facându-se mult mai încet decât la celelalte
tumorile mai mici de 1 cm. Poate de
forme de neoplasm ale CBP.
asemena aprecia extensia tumorii și
Examen clinic. Anamneza relevă un
existența adenopatiei regionale.
debut insidios și o evoluție progresivă a
Duodenografia hipotonă decelează
bolii caracterizată prin semne nespecifice:
lacună sau imagine în „epsilon” pe
astenie fizică, inapetență, scădere
marginea internă a D2 corespunzătoare
ponderală.
ampulomului.
Pacienții cu ampulom vaterian prezintă
Duodenoscopia evidenţiază tumora şi
icter cu debut insidios care are o evoluţie
permite efectuarea biopsiei tumorale.
progresivă, întreruptă de mici episoade de
Colangiografia endoscopică
remisie datorate sfacelării şi eliminării
retrogradă evidenţiază tumora și asigură
tumorale. Hemoragia digestivă superioară
accesul diagnostic la nivelul căii biliare și
poate fi întâlnită la 20-25% din cazuri, şi
la nivelul ductului pancreatic.
evidenţiată sub formă de melenă sau
Colangio-RMN este una dintre cele mai
sângerări oculte. Se produce datorită
performante metode de diagnostic în cazul
ramolirii tumorii de la nivelul ampulei
tumorilor ampulare.
Vater.
 16.7. ICTERUL MECANIC
Definiție. Icterul este un sindrom definit predomină icterul malign.
clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor - Antecedentele personale de litiază
şi mucoaselor consecința unui nivel crescut veziculară sau suferinţă biliară tipică la
de bilirubină. bolnavii cu icter produs prin litiaza căii
În icterul mecanic nivelul crescut de biliare; chist hidatic hepatic la bolnavii
bilirubină este determinat de apariţia unui cu icter produs prin ruperea acestuia în
obstacol pe căile intra sau extrahepatice, calea biliară; neoplazii digestive ce pot
icterul mecanic mai numindu-se şi icter invada sau comprima calea biliară.
obstructiv sau posthepatic. Modul de debut al icterului poate fi
Etiopatogenie. Icterele mecanice pot fi brusc, după o colică biliară ca în litiaza de
produse de obstrucţia căii biliare migrare a CBP sau chistul hidatic rupt în
intrahepatice sau a căilor biliare calea biliară sau insidios în icterul din
extrahepatice. neoplasmul de cap de pancreas sau
În icterele mecanice produse de ampulomul Vaterian.
obstrucţia căii biliare intrahepatice Evoluţia icterului poate fi cu remisiuni,
obstacolul poate fi funcţional (colangitele oscilantă (icter benign) sau icter evolutiv
intrahepatice) sau organic (congenital în progresiv, fără perioade de remisiune (icter
ectazia difuză a căii biliare (boala Caroli) malign).
sau dobândit în litiază biliară intrahepatică, Simptomatologia este variată și poate
parazitoze, tumori benigne, tumori consta în:
maligne). - icter sclerotegumentar, urini
În icterele mecanice prin obstrucţia hipercrome, scaune acolice;
căilor biliare extrahepatice obstacolul - prurit inițial palmo-plantar, ulterior
funcţional poate fi determinat de hipertonia generalizat. Precede icterul în formele
sfincterului Oddi, dar cel mai frecvent neoplazice și lipsește adesea în icterele
obstacolul este organic: congenital (stenoze benigne;
oddiene congenitale, chist congenital de - sindrom dispeptic (gust amar matinal,
coledoc, atrezia căii biliare extrahepatice) grețuri, flatulență postprandială)
sau dobândit. În acest ultim caz obstacolul precede adesea icterele litiazice;
poate fi intrinsec, în litiaza CBP, parazitoze - sindrom de impregnare neoplazică
biliare (ascarizi, chist hidatic, fasciola (astenie, scădere ponderală, inapetență)
hepatică), stenoze de CBP postinflamatorii, prezent în icterele maligne;
posttraumatice, tumori benigne sau - sindroame imunoalergice (erupții
maligne ale căii biliare, ampulomul cutanate, bronhospasm) în icterele
Vaterian, sau obstacol extrinsec (cancer de parazitare;
cap de pancreas, pancreatită cronică Febra este semn necaracteristic; apare în
cefalică, pseudochist de cap de pancreas, icterul litiazic complicat cu angiocolită,
cancer gastric invadant în CBP, adenopatii abces hepatic, chist hidatic rupt în CBP,
neoplazice în hilul hepatic). metastaze hepatice ce evoluează cu
Examen clinic. Anamneza aduce hipertermie, etc.
informaţii valoroase, care pot orienta Examen obiectiv
diagnosticul clinic: Inspecţia evidenţiază culoarea galbenă
- Vârsta pacientului: la nou-născuţi și ce interesează iniţial sclerele şi apoi
copii cauza este reprezentată de atrezii tegumentele și leziuni de grataj ce apar la
biliare, malformaţii, ascarizi migraţi în nivelul tegumentelor ca urmare a pruritului
CBP; între 30-50 ani predomină icterul intens din icterul malign.
litiazic, în timp ce peste 55 ani Palparea poate decela:
 - markeri imunologici pentru depistarea
chistului hidatic.
Explorari imagistice:
Ecografia poate descrie:
- litiaza veziculară şi de CBP, dilataţii ale
CBP în icterul litiazic;
- formaţiune tumorală la nivelul capului
pancreasului şi absenţa calculilor în
icterul prin neoplasm de cap de
pancreas;
- formaţiune tumorală hepatică având
caracteristicile ecografice ale chistului
Figura 16.12. Icter mecanic malign: se remarcă hidatic în icterul produs prin ruptura
o colorație galben intens a tegumentelor și acestuia în calea biliară;
colecistul care bombează în hipocondrul drept, - metastaze hepatice.
respectiv aspectul intraoperator al colecistului Ecoendoscopia poate descrie calculi la
(mult destins de volum, în tensiune). nivelul CBP, dilatația acesteia, existența
tumorilor de CBP, extensia acestora,
- sensibilitate la palpare în hipocondrul existența edenopatiei regionale.
drept şi manevra Murphy pozitivă în Colangiografia endoscopică
icterele litiazice; retrogradă poate evidenţia litiaza CBP,
- hepatomegalia tumorală determinată de stenozele oddiene benigne, tumori de CBP,
chistul hidatic în icterul produs de ampuloame vateriene şi permite efectuarea
ruptura acestuia în CBP; de biopsii locale.
- hepatomegalie de colestază şi colecist Tranzitul baritat poate evidenția:
palpabil (semnul Courvoisier –Terrier) lărgirea cadrului duodenal sau stenoză pe
în icterele maligne. D2 cu zimţuirea marginii interne a acestuia
Percuţia poate depista ascita neoplazică în cancerul de cap de pancreas; semnul
(matitate deplasabilă pe flancuri) din Frossberg la duodenografia hipotonă în
icterele maligne în fazele avansate ale bolii. ampulomul vaterian; compresiune pe
Tuşeul rectal evidenţiază existenţa stomac şi duoden în chistele hidatice mari,
scaunelor acolice. cu evoluţie inferioară.
Explorări paraclinice. Date de Duodenoscopia evidenţiază
laborator: ampulomul vaterian.
- sindromul de colestază: bilirubina totală CT şi RMN aduc informaţii
crescută cu predominenţa bilirubinei suplimentare în ceea ce priveşte etiologia
conjugate, colesterolul crescut, icterului dar mai ales despre extensia bolii
fosfatază alcalină cescută; în cazul icterelor maligne.
- sindromul de impregnare neoplazică în Colangio-RMN aduce informații
icterele maligne: VSH crescut, Hb şi Ht asupra intregului arbore biliar, fiind o
scăzute, hipoproteinemie; metodă de o înalta acuratețe în explorarea
- sindromul de citoliză hepatică: icterului mecanic.
ASAT/ALAT crescute; Caracteristici clinice definitorii ale
- timpul de protrombină scăzut datorită icterului mecanic
absorbţiei deficitare a vitaminei K în A. Icterul mecanic benign:
absenţa bilei la nivel intestinal; - este produs de litiaza CBP, chist hidatic
- markeri tumorali alfa-fetoproteina, rupt sau ascarizi migraţi în CBP, oddite
CEA, CA-19.9, CA-50, elastaza pot fi etc;
crescute în cancerele hepatice sau - debutul este brusc şi este precedat de
pancreatice icterigene;
 colica biliară; - evoluţia este progresivă, fără remisiuni,
- evoluţia icterului este de tip oscilant, până la valori foarte mari ale bilirubinei
remisiv în perioadele de acalmie şi (40-50mg%). Excepţie face ampulomul
progresiv în perioadele dureroase; vaterian care poate avea o evoluţie cu
- starea generală a bolnavului este bună, scurte perioade de remisie determinate
ea agravându-se atunci când se adaugă de sfacelarea şi eliminarea tumorii;
angiocolita; - este însoţit, iar în 50-60% din cazuri
- hepatomegalie moderată ,uşor chiar precedat, de prurit intens care
sensibilă, cu suprafaţă netedă; nu se duce la apariţia leziunilor de grataj;
palpează vezicula biliară. - starea generală a bolnavilor este
B. Icterul mecanic malign: alterată aceştia prezentând semne de
- apare în: neoplasm de cap de pancreas, impregnare neoplazică;
ampulom vaterian, cancer de CBP, - palparea decelează hepatomegalie de
metastaze în pediculul hepatic; colestază şi vezicula biliară mult
- debutul este insidios şi nu este precedat destinsă, palpabilă (semnul
de colică biliară; Courvoisier-Terrier).

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de SITECH, Craiova, 2012.

patologie chirurgicală, vol. II. Editura 10. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M
Medicală, Bucureşti, 2003. (sub red.). Chirurgie generală și
2. Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, specialități chirurgicale, ediția a VI-a.
Peitzmann AB, Fingerhut A, Catena F, Editura Hipocrate, București, 2021,
et al. WSES guidelines on acute 193-215.
calculous cholecystitis. World J Emerg 11. Onisei OC (coord.). Elemente de
Surg, 2016, 11:25. diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
3. Baiu I, Visser B. Endoscopic retrograde Timișoara, 1997.
cholangiopancreatography. JAMA, 12. Park CH. The management of common
2018, 320(19):2050. bile duct stones. Korean J Gastroenterol,
4. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare 2018, 71(5):260-263.
clinică și anamneză. Editura Medicală 13. Popescu I (sub red.). Tratat de chirurgie,
Callisto, București, 2012. vol.IX, partea a II-a. Editura Academiei
5. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Române, București, 2009.
chirurgicală – tub digestiv și glande 14. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
anexe. Editura Scrisul Românesc, Chirurgie. Editura Academiei Române,
Craiova, 1981. Bucureşti, 2015.
6. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, 15. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
Medicină internă – Gastroenterologie. București, 1986
Editura Medicală Universitară Craiova, 16. Simici P. Elemente de semiologie
2015. clinică chirurgicală. Editura Medicală,
7. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. Bucureşti, 1983.
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. 17. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
8. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. Semiologie Chirurgicală – Manual
Chirurgie generală. Editura Didactică şi pentru studenţi. Editura Medicală
Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999. Universitară, Craiova, 2014.
9. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, 18. Visser B, Baiu I. Gallbladder cancer.
Semiologie chirurgicală. Editura JAMA, 2018, 320(12):1294.
 17. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
PANCREASULUI
Definiții, terminologie, clasificare
Anamneza în afecțiunile pancreatice acalmie.
scoate în evidență factorii de risc, Durerea pancreatică poate prezenta ca
reprezentați mai frecvent de antecedentele forme atipice:
de litiază biliară, pusee de pancreatită - forma pseudobiliară (localizare în
acută, un diabet zaharat recent instalat, hipocondrul drept şi iradiere în umărul
antecedente de chirurgie pancreatică sau drept);
consumul cronic de alcool. - forma pseudoanginoasă (localizare
Simptomatologia în afecțiunile epigastrică şi iradiere retrosternală,
pancreatice este variată și poate fi simulând o criză anginoasă, de care
reprezentată de semne și simptome proprii poate fi diferenţiată numai prin examen
(durerea pancreatică, semne de hiper- sau EKG).
hipoglicemie, steatoree) sau de semne și Durerea pancreatică se însoţeşte de
simptome de împrumut, legate de semne de hiperglicemie (obnubilare, halenă
cointeresarea tubului digestiv sau a cetozică) sau hipoglicemie (paloare,
arborelui biliar (vărsături, icter, oprirea transpiraţii reci, obnubilare până la comă
tranzitului intestinal, sindrom ulceros sau hipoglicemică), care traduc interesarea
HDS). pancreasului endocrin.
Durerea pancreatică este simptomul cel Vărsăturile pot fi expresia iritaţiei de
mai important în afecțiunile pancreatice și vecinătate a peretelui tubului digestiv
în formă tipică are următoarele (gastroduodenită de însoţire) sau pot fi
caracteristici: determinate de obstrucţia mecanică a
- localizare epigastrică, cu predominenţă acestuia (obstrucţie duodenală în cancerul
la stânga sau dreapta liniei mediane; de cap de pancreas sau în pancreatitele
- iradiere tipică dorsală, spre ultimele cronice) (în această situaţie au caracter de
vertebre lombare, „în bară”, spre stază). Vărsăturile abundente cu suc gastric,
hipocondrul drept sau stâng; hiperacide însoţite de dureri epigastrice
- caracterul durerii este de crampă sau intense pot fi întâlnite în sindromul
arsură profundă; Zollinger-Ellison (ulcere gastrice şi/sau
- intensitatea este variabilă, de la duodenale determinate de hipersecreţia de
intensitate medie la dureri violente, care gastrină de către o tumoră pancreatică
obligă pacientul la poziţii antalgice gastrino-secretoare).
(cocoş de puşcă, poziţie mahomedană, Diareea apare în sindromul Zollinger-
decubit ventral, flexia toracelui pe Ellison, iar steatoreea în insuficiența
abdomen); pancreatică din pancreatitele cronice.
- este declanşată de calitatea şi cantitatea Hemoragia digestivă superioară apare
de alimente ingerate (abuzuri ca o complicaţie a cancerului de corp şi
alimentare, consum de alcool în coadă de pancreas (prin hipertensiune
cantitate mare); portală segmentară), dar şi în pancreatitele
- nu se calmează la antispastice; în acute sau cronice.
cancerul de corp de pancreas sau în Colicile biliare şi icterul sunt semne de
pancreatitele cronice durerea se suferinţă biliară prezente în cancerul
ameliorează la aspirină; pancreatic, pancreatitele acute sau cronice.
- evoluează în crize cu perioade de Examenul obiectiv are mai multe
elemente specifice patologiei pancreatice. Explorarea paraclinică
Inspecţia poate evidenţia distensia Investigaţiile de laborator specifice
abdominală, secundară ileusului dinamic în sunt reprezentate de:
pancreatitele acute, sau deformarea - dozarea amilazemiei, lipazemiei şi
(bombarea) regiunii epigastrice sau amilazuriei;
mezogastrice în pancreatita acută, - glicemia şi testele de toleranţă la
pseudochistul sau chistul pancreatic. glucoză;
Palparea poate evidenţia durere şi - dozarea insulinei şi a gastrinei pentru
împăstare epigastrică sau apărare studiul pancreasului endocrin.
musculară epigastrică, în pancreatita acută, Investigarea funcţiei exocrine
respectiv durere provocată în pancreatita pancreatice
cronică: - Examenul coprologic: prezenţa de fibre
- Semnul Mallet-Guy: durere provocată la musculare nedigerate, grăsimi în scaun
palparea în vârful coastei a IX-a stângi, arată o insuficienţă secretorie
cu bolnavul aşezat în decubit lateral pancreatică;
drept; - recoltarea sucului pancreatic prin tubaj
- Semnul Mayo-Robson: durere provocată duodenal pentru dozarea elementelor
în unghiul costo-lombar stâng; componente ale sucului pancreatic
- În punctul pancreatic, pe linia ombilico- (enzime, bicarbonaţi).
axilară dreaptă, la 5-6 cm de ombilic; Explorarea imagistică specifică
- În punctul Léger, la intersecţia Ecografia pancreatică permite
rebordului costal stâng cu marginea evidenţierea chisturilor şi tumorilor
externă a dreptului abdominal; pancreatice.
- În zona pancreatico-coledociană Ecoendoscopia permite decelarea
Chauffard. modificărilor pancreatice de peste 5 mm
Tot prin palpare poate fi pusă în diametru.
evidență o tumoră epigastrică dură, Colangiopancreatografia endoscopică
neregulată, fixă în cancerul de pancreas sau retrogradă (ERCP) evidențiază anomaliile
o tumoră bine delimitată, dureroasă, canalelor pancreatice.
renitentă, cu suprafaţa netedă, apărută la 2- CT sau RMN permit decelarea
3 săptămâni de la debutul unei pancreatite modificărilor pancreatice (tumori,
acute în pseudochistul de pancreas. calcificări, dilataţii de canal Wirsung)
Splenomegalia se poate datora precum şi precizarea raporturilor dintre
hipertensiuni portale segmentară de cauză tumorile pancreatice şi organele de
pancreatică, iar vezicula biliară palpabilă vecinătate.
poate apare în cancerul de cap de pancreas.

17.1. PANCREATITA ACUTĂ

Definiție. Pancreatita acută (PA) care fenomene sistemice și biochimice
mai este denumită și „marea dramă (creșterea amilazemiei de peste 2-3 ori
abdominală”, este o boală acută cu răsunet valorile normale).
local şi general, determinată de procesul Epidemiologie. Boala prezintă o
patologic de autodigestie a țesutului incidență maximă între 40-60 de ani și
pancreatic şi a țesuturilor învecinate, apărut interesează mai frecvent sexul masculin. La
în urma eliberării şi activării în mod brusc bărbați există o incidență mai mare a
în parenchimul glandular a enzimelor pancreatitei etanolice pe când pancreatita
pancreatice. biliară are o incidență mai mare la femei.
Clinic se caracterizează prin durere Etiopatogenie. Factorii etiologici ai
abdominală cu debut brusc însoțită de pancreatitei acute sunt:
- litiaza biliară, în special microlitiaza - localizare în etajul abdominal superior,
veziculară și litiaza coledociană, mai frecvent epigastric sau
responsabile de 30-60% din periombilical;
pancreatitele acute; - iradiere „în bară“ în hipocondrul drept şi
- alcoolul: este incriminat în producerea a cel stâng şi în umărul stâng; dorsală,
30% din pancreatitele acute; transfixiantă spre coloana vertebrală; în
- medicamentele: reprezintă a treia cauză ambele lombe, mai ales stânga; în
de pancreatită acută: azatioprina, 6- umărul stâng.
mercaptopurina, estrogeni, - intensitate variabilă, frecvent violentă,
metronidazolul etc.; rareori moderată;
- cauze metabolice: hiperlipemia, - caracter de crampă, arsură profundă,
hipercalcemia; persistentă, continuă;
- factorul traumatic poate duce la - rezistentă la analgezicele obişnuite;
pancreatita acută posttraumatică, - se însoţeşte de greaţă, vărsături,
secundar unor contuzii abdominale sau anxietate, stare de şoc (tegumente
plăgi abdominale cu interesarea palide, transpiraţii reci).
pancreasului; Greaţa şi vărsăturile sunt concomitente
- pancreatita acută postoperatorie - apare cu durerea sau o preced. Vărsăturile sunt
după traumatisme directe asupra precoce, repetate, iniţial alimentare apoi
pancreasului în cadrul intervențiilor bilioase, pot fi foarte abundente (6-7l/24 de
chirugicale din sfera pancreatică sau de ore); uneori pot fi hemoragice (pronostic
vecinătate; grav).
- Alte cauze includ infecții (virusul Tulburările de tranzit intestinal sunt
Epstein-Barr, rujeolic, infecții cu reprezentate de obicei de pareză
Salmonellla, etc.) sau toxine (veninul de gastrointestinală, mai rar diaree.
scorpion), boli autoimune. Examen obiectiv. Inspecția
Anatomopatologic există două tipuri evidenţiază:
morfologice de pancreatită acută: - poziţia antalgică de „cocoş de puşcă“;
- pancreatita acută edematoasă: pancreas - meteorism abdominal moderat;
tumefiat, turgescent, cu edem - abdomenul mobil cu respiraţia;
interstițial, cu dilatație capilară mişcările bazei hemitoracelui drept sunt
importantă, necroza țesutului adipos limitate în colecisto-pancreatita acută;
intra sau peripancreatic și infiltrat - pete echimotice supraombilicale
inflamator; (semnul Halsted), periombilicale
- pancreatita necrotică: pancreas mărit de (semnul Cullen), pe flancuri (Grey-
volum, rosu-cenușiu, cu pete de Turner) sau în regiunea inghinală (Fox)
citosteatonecroză. Cand hemoragia – la 2-3 zile de la debut. Au valoare
intraglandulară este importantă, glanda diagnostică şi semnifică migrarea
este ocupată de un hematom voluminos
și dur.
Examen clinic. Anamneza decelează
debutul brusc, la un subiect cu antecedente
hepatobiliare, alcoolic sau aparent sănătos,
după o masă copioasă bogată în grăsimi şi
alcool.
Durerea este semnul major, precoce și
apare la 95% din pacienți. Aceasta domină
tabloul clinic și prezintă următoarele
caracteristici: Figura 17.1. Meteorism abdominal în pancreatita
- debut brutal, în plină sănătate aparentă; acută, formă severă
 hematomului din loja pancreatică. Apar Explorări paraclinice. Date de
în formele severe de boală. laborator.
Palparea decelează: Hiperamilazemia test valoros, dar
- durere abdominală provocată în pentru a fi semnificativă pentru
epigastru, subcostal stâng şi în unghiul diagnosticul de pancreatită acută trebuie ca
costovertebral stâng; valorile să fie mari, iar urmărirea să se facă
- apărare musculară epigastrică moderată; în dinamică (creşte începând de la 2 ore,
- apărare musculară epigastrică şi maxim la 18-24 de ore şi se menţine 3-4
împăstare profundă, în formele grave; zile). O creștere de peste 3 ori a valorilor
- apărare musculară abdominală are o specificitate de 95% pentru
generalizată (peritonită enzimatică); diagnosticul de pancreatită acută.
- meteorism moderat, nedureros, fără Nu este specifică (prezentă şi în ulcerul
apărare sau contractură în restul perforat, ocluzie, apendicită, colecistita
abdomenului; acută) şi nu există paralelism între valorile
- durere provocată în punctul cistic. amilazemiei şi gravitatea leziunilor.
Percuţia este dureroasă în epigastru, cu Hiperamilazuria (N – 32-64 UW)
matitate prehepatică prezentă, posibil creşte paralel cu amilazemia dar se menţine
matitate deplasabilă pe flancuri (ascită). un interval de timp mai mare (revenirea la
Auscultaţia evidențiază silențium valorile normale se face în medie la 6-12
abdominal secundar ileusului paralitic. zile de la stabilizarea valorilor serice).
Tuşeul rectal este de obicei negativ, Determinarea lipazemiei este mai
uneori fundul de sac Douglas este destins şi sensibilă şi mai specifică decât amilazemia,
sensibil (peritonită enzimatică). dar necesită o durată mai mare pentru
Semnele generale pot fi reprezentate efectuare şi aparatură specială. A fost
de: constatată la 2/3 din pacienţii cu
- alterarea precoce a stării generale, cu amilazemie normală şi este mai crescută în
stare de şoc în formele severe; PA etanolice.
- facies vultuos, contrastând cu paloarea Creşterea de peste 5 ori a lipazelor,
tegumentelor; asociată creşterii de 1,5 ori a nivelului
- dispnee cu polipnee, datorate amilazelor serice prezintă o sensibilitate de
bronhospasmului, durerii, iritaţiei 95% pentru diagnostic.
frenice, leziunilor pleurale enzimatice; Alte dozări ale enzimelor pancreatice
semne toracice de revărsat pleural; necesită proceduri sofisticate de
- febra – iniţial moderată, este de fapt o determinare şi nu au intrat în uzul curent
hipertermie aseptică (febra (fosfolipaza A2 serică, elastaza-1, tripsina).
polipeptidică), rareori depăşeşte 38°C; Alte modificări hematologice și
după 6-7 zile apare febra de tip septic, biochimice includ:
cu oscilaţii; - Hematocritul şi hemoglobina pot
- insuficienţă circulatorie cu puls slab, înregistra creşteri precoce
tensiune arterială iniţial crescută apoi (hemoconcentraţie) urmate de scădere
apare hipotensiunea, tahicardia şi starea (anemie prin hemoragii pancreatice şi
de şoc; peripancreatice).
- tulburări neuropsihice – sindrom - Leucocitoza – 10000-20000/mm3, deşi
confuzional cu agitaţie psihomotorie, febra nu este ridicată;
delir acut; - Hiperglicemia moderată (prin
- oligoanurie – expresia incuficienței distrugerea țesutului pancreatic secretor
renale acute (IRA) cu patogenie de insulină);
complexă; - Hipocalcemie (sub 4,5 mEq/l sau 9
- icter sau subicter. mg%);
- Hiperazotemie (insuficiență renală
 acută); acurateţe în diagnosticul PA. Prima
- Hiperbilirubinemie cu predominenţa examinare CT va fi efectuată la 72 de ore
fracţiei directe; de la debutul PA, ulterior fiind repetată în
- Hiponatremie, hipocloremie, funcţie de aspectul morfologic constatat şi
hipopotasemie secundare pierderilor de evoluţia clinică a pacientului.
hidroelectrolitice importante; CT a permis stabilirea unor scoruri de
- Proteina C reactivă are rol prognostic: o gravitate, cea mai utilizată fiind clasificarea
valoare dublă față de normal în primele Balthazar:
24-48 de ore de la debut semnalează o - clasa A - pancreas normal CT;
pancreatită acută severă. - clasa B - pancreas mărit de volum, cu
Interpretarea rezultatelor examinărilor dilatare wirsungiană sau colecţie
biologice permit stabilirea unor scoruri de lichidiană intraglandulară, dar cu
severitate (Ranson, Imrie, APACHE II) absenţa necrozei pancreatice;
care permit cu aproximație aprecierea - clasa C - clasa B + infiltrarea grăsimii
gravității și a evoluției bolii. peripancreatice;
Explorări imagistice - clasa D - clasa C + colecţie lichidiană la
Ecografia abdominală trebuie distanţă;
efectuată în dinamică deoarece modificările - clasa E - clasa B + mai mult de 2 colecţii
pancreatice la debut pot să nu fie evidente la distanţă sau bule de gaz pancreatice
ecografic; explorarea este îngreunată de sau peripancreatice, (semnifică infecţia
distensia gazoasă a colonului. Semnul cu germeni anaerobi a focarelor de
ecografic cel mai important este creşterea necroză pancreatică).
de volum a pancreasului, cu Formele severe de PA se încadrează în
hipoecogenitatea parenchimului. Permite clasele C, D şi E; formele uşoare de PA
stabilirea diagnosticului etiologic în cazul corespund claselor A şi B.
litiazei biliare. Colangiopancreatografia endoscopică
Ecografia endoscopică are rezoluție retrogradă (ERCP) este indicată la
superioară celei transabdominale dar este pacienţii cu PA biliară, icter mecanic
mai puțin utilă în pancreatita acută. persistent sau angiocolită, permiţând
Examenul radiologic diagnosticul etiologic şi tratamentul
Radiografia abdominală simplă poate obstrucţiei biliare. Nu se folosește de
evidienția aerocolie, distensia primei anse elecție în diagnosticul pancreatitei acute.
jejunale sau a unghiului splenic al colonului Rezonanţa magnetică nucleară oferă
(ansa „santinelă“ a lui LEVITAN); este aceleaşi informaţii ca şi CT, dar cu
importantă pentru că exclude perforaţia rezoluţie mai bună şi cu avantajul că evită
ulceroasă şi ocluzia intestinală prin lipsa riscul cumulativ al iradierii atunci când este
pneumoperitoneului şi a nivelelor necesară repetarea examinării.
hidroaerice. Paracenteza diagnostică, completată
Radiografia pulmonară poate evidenția eventual cu lavaj peritoneal este indicată în
epanşament pleural stâng sau pericardic sau formele severe cu diagnostic incert;
infiltrate alveolare pulmonare bilaterale pledează pentru diagnosticul de PA dacă
(edem pulmonar). lichidul peritoneal depăşeşte 20 ml, este
Radiografia gastroduodenală cu închis la culoare, fără miros, nu conţine
substanță de contrast evidențiază lărgirea germeni pe frotiul Gram şi conţine titruri
cadrului duodenal și împingerea anterioară mari de amilaze. În prezent şi-a pierdut din
a stomacului prin edemul pancreatic şi importanţă în favoarea explorărilor
colecţiile pancreatice şi peripancreatice. imagistice.
Este mai rar utilizată în prezent. Laparoscopia diagnostică şi în absenţa
Tomografia computerizată este acesteia laparotomia diagnostică rămân
considerată metoda cu cea mai mare indicate în incertitudinea diagnostică după
efectuarea testelor biologice şi imagistice. acest fapt este dependent de dotarea
În prezent laparotomia nu mai este spitalului respectiv.
acceptată ca metodă diagnostică în PA, dar

17.1.1. COMPLICAŢIILE LOCALE ÎN

PANCREATITA ACUTĂ
de sânge sau țesut pancreatic degradat.
Necroza pancreatică (sechestrul
Examen clinic. Pacientul acuză
pancreatic)
senzaţie de plenitudine epigastrică, durere
Definiție. Este o complicație precoce a
epigastrică şi pierdere ponderală
pancreatitei acute și constă într-o zonă de
importantă (în formele cu evoluţie
parenchim pancreatic neviabil, focală sau
îndelungată).
difuză, eventual localizată la periferia
Examenul obiectiv evidenţiază la
glandei asociată sau nu cu necroză a
inspecţie deformarea epigastrului,
grăsimii peri-pancreatice.
deplasată spre stânga, cu ridicarea
Anatomo-patologic procesul ischemic
rebordului costal, mai evidentă pe măsură
pancreatic realizează o necroză aseptică de
ce bolnavul slăbeşte; palparea decelează o
mărime variabilă a țesuturilor pancreatice și
tumoră epigastrică fixă, de mărime
peripancreatice.
variabilă, rotundă, cu suprafaţa regulată,
Examen clinic. Pacientul acuză
renitentă, mată la percuţie.
greutate şi jenă epigastrică, tulburări
Explorări paraclinice. Ecografia şi CT
dispeptice, febră, tahicardie, declinul stării
abdomen decelează tumora cu aspect
generale.
caracteristic şi permit urmărirea evoluţiei în
Examenul obiectiv al abdomenului
dinamică a pseudochistului.
evidenţiază la palpare o zonă de împăstare
Examenul radiologic cu substanţă de
epigastrică.
contrast evidenţiază împingerea organelor
Explorări paraclinice. Biologic se
din jur.
constată leucocitoză, VSH crescut, proteina
Ecoendoscopia diagnostichează
C reactivă crescută.
pseudochistul și are capacitatea de a
Tomografia computerizată stabilește
diferenția colecțiile fluide de pseudochistul
diagnosticul şi are rol în urmărirea evoluţiei
constituit.
sechestrului.
Infecția pancreatică (supurația
Pseudochistul pancreatic
focarelor de necroză)
postnecrotic
Definiție: prezența la nivelul țesuturilor
Definiție. Este o complicaţie tardivă a
pancreatice și peripancreatice necrozate a
unei pancreatite acute ce constă într-o
germenilor aflați în multiplicare.
colecție ce conţine suc pancreatic pur sau
Etiopatogenic infecția se poate
asociat cu resturi de ţesut necrozat şi care
produce prin contaminarea zonelor
este în comunicare directă cu parenchimul
pancreatice necrozate cu germeni proveniți
pancreatic.
prin translocație bacteriană din intestinul
Anatomo-patologic pseudochistul nu
subțire sau gros, pe cale limfatică și
are pereți proprii, fiind delimitat de
sangvină și pe cale ascendentă prin reflux
organele din jur unite printr-un baraj
din duoden sau calea biliara. Predomină
aderențial inflamator de reacție. Conținutul
germenii Gram negativi: E. Colli,
acestuia este reprezentat de suc pancreatic,
Enterococul, Klebsiella, etc.
sfaceluri necrotice, sânge și limfă. Lichidul
Anatomo-patologic pot exista
din interiorul chistului poate fi clar incolor
următoarele forme:
sau chiar brun-verzui funcție de cantitatea
- necroză infectată: sfaceluri de necroză
 Figura 17.2.. Pancreatită acută cu infecția
focarelor de necroză: lichid retroperitoneal
Figura 17.3. Examen CT: Pancreatită acută
tulbure, purulent și sfaceluri
supurată
tisulară pancreatică fără colecții
purulente. eventual apărare musculară. Mai frecvent
- abcesul pancreatic sau extrapancreatic: abdomenul este destins datorită ileusului
colecție localizată, bine delimitată ce dinamic.
conține puroi. Explorări paraclinice. Datele biologice
Examen clinic. Pacientul prezintă arată leucocitoză, testul la procalcitonină
febră, dureri abdominale intense, vărsături, pozitiv.
și oprirea tranzitului intestinal (pareză CT abdominală și RMN confirmă
intestinală). diagnosticul. Ecografia și CT-ul permit
Semnele generale sunt prezente, cu efectuarea puncției aspirative percutane
alterarea stării generale și febră (stare urmată de însămânțarea pe medii de cultură
septică). pentru stabilirea diagnosticului de
Examenul local constată împăstare certitudine.
dureroasă, de obicei supramezocolică,

17.2. TUMORILE PANCREATICE

17.2.1. Cancerul pancreasului exocrin

Epidemiologie. Neoplasmul de cronică, ciroza hepatică, diabetul

pancreas reprezintă 2% din totalitatea zaharat și obezitatea;
neoplasmelor, dar incidența sa este în - factori genetici: antecedente heredo-
creștere în ultimii ani. Este extrem de rar colaterale de cancer pancreatic,
sub 30 de ani, frecvența maximă fiind neoplasm mamar și ovarian familial,
atinsă în jurul vârstei de 80 de ani și este sindromul melanoamelor multiple
distribuit aproximativ egal pe sexe. atipice, sindromul Peutz-Jeghers;
Etiopatogenie. Au fost decelați mai Anatomie patologică. Aproximativ
mulți factori de risc implicați în apariția 80% din cancerele de pancreas sunt
neoplasmului pancreatic reprezentate de adenocarcinomul ductal.
- fumatul crește riscul de îmbolnăvire de Marea majoritate (60%) sunt localizate la
2-3 ori; nivel cefalic, 20% la nivelul cozii și
- dieta bogată în proteine, grăsimi saturate corpului de pancreas și 20% afectează difuz
și glucide; pancreasul. Pe secțiune adenocarcinomul
- afecțiuni preexistente: pancreatita ductal are aspect albicios-gălbui,
consistență fermă, imprecis delimitat. evoluţie pot fi prezente caşexie, semne de
Examen clinic. Clinic şi terapeutic se compresiune sau invazie a structurilor
disting în funcţie de localizarea tumorii, vecine: edeme ale membrelor inferioare
cancerul de cap de pancreas, cancerul de (compresiune pe sistemul cav inferior),
corp, cancerul de coadă de pancreas şi tromboze venoase (tromboflebite
cancerul pancreatic difuz. migratorii).
Palparea poate evidenţia:
Cancerul de cap de pancreas
- vezicula biliară palpabilă (semn
Datorită conexiunilor intime cu
Curvoisier-Terrier);
duodenul şi coledocul terminal, cancerul de
- hepatomegalie de colestază (ficat
cap de pancreas blochează sistemul
moderat mărit de volum, neted,
excretor bilio-pancreatic, determinând
nedureros, ferm) sau tumorală
dilataţia coledocului, hepatomegalie de
(metastaze hepatice);
colestază şi icter mecanic.
- tumoră abdominală dură, fixă,
Tabloul clinic cuprinde o fază
neregulată localizată în etajul abdominal
preicterică şi o fază icterică.
superior;
În stadiul preicteric bolnavul prezintă:
- ascită, mase tumorale abdominale
tulburări digestive (anorexie, scaune
multiple (carcinomatoză peritoneală),
diareice fetide, abundente cu aspect
metastaze ombilicale (semnul Mary
cenuşiu-lucios) asociate cu tulburări
Joseph) – în faze avansate.
generale (astenie fizică şi psihică, scădere
ponderală). Examenul obiectiv este sărac Cancerul de corp de pancreas
sau poate să nu releve nimic. Pot fi prezente Anamneza relevă un tablou clinic
paraneoplazii (tromboflebite superficiale subiectiv dominat de sindromul
migratorii). pancreatico-solar:
În stadiul icteric pacientul prezintă - durere abdominală cu localizare
tulburări digestive (anorexie, uneori epigastrică şi iradiere dorsală, de
selectivă pentru carne şi grăsimi, greaţă, intensitate mare, cu evoluţie în crize
vărsături, diaree fetidă), prurit generalizat dureroase ce se repetă, devenind rapid
care precede şi însoţeşte icterul și continuă şi rebelă la tratament; este
manifestări generale (astenie, anxietate, neinfluenţată de alimentaţie, se
nervozitate, scădere rapidă în greutate). accentuează în decubit dorsal şi cedează
La inspecţie bolnavul este palid, parţial la analgetice şi flexia trunchiului.
prezintă icter cu debut insidios şi evoluţie Se însoţeşte de:
lent progresivă, fără remisiuni, nedureros, - anorexie, vărsături şi alterarea rapidă a
apiretic, cu nuanţă cromatică închisă (verde stării generale;
melas), însoţit de semne de retenţie biliară: - scădere ponderală - constant întâlnită
bradicardie, urini hipercrome, scaune (peste 90% din pacienţi), rapidă şi
decolorate, păstoase. În faze avansate de severă (atinge până la 20% din greutatea
corporală).
Examenul clinic obiectiv evidenţiază la
inspecţia generală un bolnav denutrit, cu

Figura 17.5. Neoplasm

Figura 17.4. Neoplasm cefalo- cefalo-pancreatic: aspectul
pancreatic tumorii pe secțiune
stare generală alterată. Examenul local al
abdomenului poate decela o împăstare
epigastrică dureroasă sau tumoră
epigastrică dură, fixă, mobilă ritmic cu
pulsaţiile aortei.
Cancerul de coadă de pancreas
Anamneza evidențiază debutul
insidios, cu simptomatologie
necaracteristică: anorexie, scădere
ponderală, durere abdominală în
hipocondrul stâng.
Examenul obiectiv al abdomenului
poate evidenţia tumora abdominală în
hipocondrul stâng, dură, fixă, fără contact
lombar, interpusă între sonoritatea gastrică Figura 17.7. RMN: tumoră cefalo-pancreatică
şi cea colică.
hiperbilirubinemie,
hipercolesterolemie, FAL crescută,
LAP crescută, 5-nucleotidaza crescută
- hemograma (anemie)
- hipoalbuminemie;
- scăderea protrombinei, ameliorată după
administrarea de vitamină K (test Koller
pozitiv)
- dozare markeri serologici: CA 19-9, atg
pancreatic oncofetal (pozitiv în 95% din
cazuri).
Explorări imagistice
Fig. Nr. 17.6 – Tumoră de coadă de pancreas – - Ecografia abdominală este o explorare
piesă operatorie de rutină, utilă pentru depistarea
În stadiile avansate, indiferent de tumorilor pancretice și a bolii
localizare, la semnele descrise anterior se metastatice. Diferențiază cu ușurință
asociază semne şi simptome determinate de leziunile solide de cele lichidiene.
prezenţa metastazelor: - Ecoendoscopia - standard de aur -
- ascită carcinomatoasă (distensie decelează tumora chiar și la dimensiuni
abdominală, abdomen de batracian, mai mici de 3 cm şi apreciază relaţia cu
semnul valului prezent, eventual mase structurile de vecinătate, cu indicaţii
tumorale palpabile intraabdominal prin asupra operabilităţii.
epiplooită neoplazică şi carcinomatoză - CT decelează tumora, apreciază relaţia
peritoneală); cu structurile de vecinătate, permite
- hepatomegalie neregulată, icter decelarea adenopatiilor intraabdominale
(metastaze hepatice); şi a metastazelor hepatice sau
- tuşeul rectal poate evidenţia infiltraţia şi peritoneale, cu rol important în
cartonarea fundului de sac Douglas stadializarea bolii și aprecierea
(semnul Blumer) prin carcinomatoza operabilității;
peritoneală pelvină. - RMN are o sensibilitate și o specificitate
Explorări paraclinice în cancerul de similară CT;
cap de pancreas. Date de laborator - Tranzitul baritat EGD evidenţiază
- teste de retenţie biliară pozitive: semne indirecte de compresiune:
 lărgirea cadrului duodenal, amprentarea - ERCP nu este folosită de rutină.
marii curburi gastrice, stenoză a D2 cu - Examen citologic prin puncţie biopsie
rigiditate parietală, imagine în „epsilon” preoperatorie (ghidată ecografic,
sau „3 inversat” în ampulomul vaterian, tomografic sau ERCP) sau
coborârea colonului transvers. intraoperatorie.

17.2.2. TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN

Insulinomul
Definiție. Reprezintă cea mai frecventă ale acestora.
tumoră cu origine endocrină a pancreasului, Explorări imagistice
provenită din celulele insulare beta. Se CT, ecografia sau ecoendoscopia
caracterizează prin hipersecreţie de insulină evidențiază tumora pancreatică.
şi hipoglicemie consecutivă. Gastrinomul (sindromul Zollinger
Epidemiologie. Sunt tumori rare, 0,1-2 – Ellison)
cazuri la 100000 de locuitori. Prezintă Definiție. Gastrinomul este o tumoră a
repartiție egală pe sexe iar vârsta medie este celulelor pancreatice gama, secretante de
cea de 50 de ani. gastrină, care determină hipersecreţie
Etiopatogenic se pare ca boala are gastrică acidă. Este caracterizat de triada:
determinism genetic, modificările - diateză ulceroasă;
aparținând genei MEN1. - hipersecreţie şi hiperaciditate gastrică
Anatomie patologică. În 80-85% din exagerate;
cazuri sunt adenoame benigne, restul fiind - prezenţa tumorii pancreatice.
insulinoame maligne. Adenoamele pot fi Epidemiologie. Este destul de rar, 0,5-
unice sau multiple ce se prezintă ca tumori 3 cazuri la 1000000 locuitori/an. Mai
bine încapsulate, rotunde, roz-roșietice, frecvent la persoanele de sex masculin,
gălbui sau violacee. Pot fi superficiale sau predominent între 30-50 de ani.
profunde cu raporturi variabile față de Etiopatogenie. Celulele pancreatice
ductele pancreatice. tumorale care secretă gastrina iau naștere
Carcinoamele sunt mai dure decât din epiteliul canalelor pancreatice și nu din
adenoamele, iar pe secțiune au culoare gri- celulele insulare. Gastrinomul este sporadic
roz cu necroză centrală. în 75% din cazuri și în 25% face parte din
Examenul clinic MEN 1. 60-90% din cazuri sunt maligne și
Anamneza evidenţiază semne şi în special cele asociate cu MEN1.
simptome de neuroglicopenie şi Anatomo-patologic, microscopic
hipercatecolaminemie (paloare, transpiraţii aspectul histologic este similar
reci, tremor, tahicardie, senzaţie de foame, carcinoidului intestinal.
iritabilitate, ameţeli, stare confuzională, Examenul clinic are o serie de
comă hipoglicemică) precum şi remisiunea particularităţi determinate de apariţia unor
simptomatologiei la administrare de ulcere multiple, cu localizări atipice (esofag
glucoză. distal, jejun proximal, duoden postbulbar),
Explorări paraclinice refractare la tratament, recidivante şi cu
Examene de laborator. tendinţă mare la complicaţii (debutul poate
Datele de laborator evidențiază fi prin hemoragie sau perforaţie ulceroasă).
hipoglicemie marcată, sub 50 mg% Anamneza evidențiază o durere
(împreună cu semnele prezentate anterior abdominală intensă, care ocupă o suprafaţă
constituie triada Whipple); determinarea mai mare (pseudopancreatică), fără
nivelului seric al insulinei, proinsulinei şi periodicitate şi ritmicitate, survine frecvent
peptidului C evidențiază valorile crescute nocturn, persistentă şi refractară la
tratament. Se însoţeşte de: - nivelul seric al glucagonului crescut;
- vărsături frecvente şi abundente (în - hipoaminoacidemie.
absenţa unei stenoze pilorice); Ecoendoscopia și CT permit
- diaree prezentă în 30-60% din cazuri, localizarea tumorii la nivel pancreatic.
poate fi moderată sau severă, cu
Somatostatinomul
hipokaliemie şi deshidratare
Definiție. Este o afecţiune caracterizată
consecutivă şi poate fi asociată cu
prin prezenţa de adenoame cu origine în
steatoree;
celulele pancreatice delta, secretante de
- scădere ponderală rapidă şi precoce.
somatostatină.
Examenul obiectiv este sărac în absența
Epidemiologie. Este o tumoră rară cu o
complicațiilor și devine sugestiv în
prevalență de 1/40000000 locuitori.
momentul apariției acestora.
Somatostatinomul pancreatic reprezintă
Examene paraclinice
50% din totalul stomatatinoamelor.
Explorările de laborator permit
Anatomie patologică. Este adesea
dozarea gastrinei serice circulante arată
localizat în corpul și coada pancreasului.
valori foarte mari (peste 1000 pg/ml), iar
Este o tumoră de 3-10 cm, adesea solitară și
testul la secretină stabilește diagnosticul și
într-un procent de 90% malignă.
confirmă caracterul tumoral al secreției de
Examen clinic. Manifestările clinice
gastrină.
includ: diabetul zaharat (inhibarea secreţiei
Explorări imagistice.
de insulină), steatoree, hipoclorhidrie şi
Endoscopia diagnostichează ulcerele și
litiază biliară, scădere ponderală.
eventualele lor complicații (hemoragia).
Explorări paraclinice. Dozarea
Ecoendoscopia și octreoscanul
somatostatinului plasmatic arată niveluri
localizează foarte eficient gastrinoamele la
crescute.
nivel pancreatic.
CT, RMN, ecoendoscopia evidențiază
CT și RMN utile pentru identificarea
tumora pancreatică.
tumorii pancreatice.
VIP-omul (sindromul Verner -
Glucagonomul
Morrison)
Definiție. Glucagonomul este o tumoră
WDHA (watery diarheea, hipokeliemia
a celulelor alfa pancreatice, secretante de
and aclorhydria)
glucagon.
Definiție. Este o tumoră a celulelor
Epidemiologie. Este o tumoră rară
insulare delta-1, secretante în principal de
1/20000000 de locuitori. Reprezintă 1% din
VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) dar
tumorile pancreasului endocrin, mai
şi de PGE1. În 50% din cazuri sunt tumori
frecventă la femei, predominent între 40-60
maligne, cu metastaze extrapancreatice.
ani.
Epidemiologie. Sunt tumori rare cu o
Anatomie patologică. Macroscopic
incidență de 1/10.000.000 locuitori pe an.
tumora este solidă, bine delimitată de
Anatomo-patologic, tumorile sunt
parenchimul din jur, încapsulată și bogat
adesea mari, solitare, maligne în 50-75%
vascularizată.
din cazuri.
Examenul clinic evidenţiază leziuni de
Examenul clinic evidenţiază prezenţa
glosită, dermatită (eritem necrolitic
unei diarei apoase, abundente (peste 3 l/zi -
migrator, localizat preponderent pe
"holeră pancreatică") și a semnelor de
abdomenul inferior, perineu şi perioral) şi
deshidratare, precum şi simptome şi semne
scădere ponderală.
de hipokaliemie şi aclorhidrie.
Explorările de laborator arată:
Explorări paraclinice.
- hiperglicemie cu diabet zaharat blând;
Explorări biologice. Dozarea VIP
- scăderea toleranței la glucoză;
plasmatic care este crescut.
- anemie normocromă, normocitară;
 Explorări imagistice. CT, RMN, mai puțin frecvente includ creierul, sânii și
ecoendoscopia confirmă diagnosticul de oasele.
tumoră pancreatică. Examenul clinic pune în evidență
semnele sindromului carcinoid (roşeaţă
Tumorile carcinoide
tegumentară, tahicardie, dispnee, wheezing
Definiție. Sindromul carcinoid este
secundar bronhospasmului, dureri
consecinţa hipersecreţiei de serotonină şi
abdominale colicative însoţite de diaree).
substanţă P, determinată de tumori
Explorări paraclinice. Dozarea
localizate în ţesutul enterocromafin din
acidului 5 hidroxi-indol-acetic (5 HIAA) -
insulele Langerhans.
metabolitul urinar al serotoninei care are un
Epidemiologie. Sunt tumori foarte rare
nivel crescut.
reprezentând 1-2% din totalul neoplaziilor
Ecografia, CT și RMN evidențiază
pancreatice.
tumora pancreatică.
Anatomo-patologic, localizarea și
Examenul histopatologic și
dimensiunea tumorilor carcinoide sunt
imunohistochimia tranșează diagnosticul.
factorii prognostici cei mai semnificativi
pentru dezvoltarea posibilelor metastaze. Tumorile celulelor insulare
Tumorile carcinoide cu dimensiunea de > 2 nesecretante (nefuncționale)
cm tind să fie asociate cu metastaze în > Reprezintă 15-20% din totalul tumorilor
80% din cazuri, în timp ce tumorile cu cu origine în ţesutul pancreatic endocrin,
dimensiunea < 1 cm sunt asociate cu prezentând manifestări clinice similare cu
metastaze în < 2% din cazuri. Ganglionii ale tumorilor pancreatice cu origine
limfatici regionali și ficatul sunt cele mai exocrină. Rata de malignizare este foarte
frecvente locuri de metastazare. Site-urile mare.

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de Editura Medicală, Bucureşti, 2001.

patologie chirurgicală, vol. II. 7. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R.
Editura Medicală, Bucureşti, 2003. Chirurgie generală. Editura
2. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Didactică şi Pedagogică R.A,
Semiologie chirurgicală – tub Bucureşti, 1999.
digestiv și glande anexe. Editura 8. Ghelase F. Chirurgie, vol. II,
Scrisul Românesc, Craiova, 1981. Semiologie chirurgicală. Editura
3. Chatila, Bilal M, Guturu P. SITECH, Craiova, 2012.
Evaluation and management of 9. Ghelase F. Chirurgie, vol. III,
acute pancreatitis. World J Clin Patologie chirurgicală. Editura
Cases, 2019, 7(9):1006–1020. SITECH, Craiova, 2013.
4. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, 10. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. M (sub red.). Chirurgie generală și
Medicină internă – specialități chirurgicale, ediția a VI-
Gastroenterologie. Editura Medicală a. Editura Hipocrate, București,
Universitară Craiova, 2015. 2021, 193-215.
5. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, 11. McGuigan A, Kelly P, Turkington
et al. Guideline on initial R, et al. Pancreatic cancer: A review
management of acute pancreatitis. of clinical diagnosis, epidemiology,
American Gastroenterological treatment and outcomes. World J
Association Institute, 2018, Gastroenterol, 2018, 24(43):4846–
154:1096. 4861.
6. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. 12. Mirea CS, Ciorbagiu MC, Obleaga
 CV, et al. Stage IV duodenal GIST al. The incidence and aetiology of
requiring emergency acute pancreatitis across
pancreaticoduodenectomy – Europe. Pancreatology, 2017,
diagnosis difficulties and 17:155–165.
therapeutic options. Rom J Morphol 19. Simici P. Elemente de semiologie
Embryol, 2018, 59(2):543–548. clinică chirurgicală. Editura
13. Onisei OC (coord.). Elemente de Medicală, Bucureşti, 1983.
diagnostic chirurgical. Editura 20. Tang J, Markus J. Acute
Helicon, Timișoara, 1997. pancreatitis guidelines, Jul 25, 2019,
14. Popescu I (sub red.). Tratat de https://emedicine.medscape.com/art
chirurgie, vol. IX, partea 2. Editura icle/181364-guidelines.
Academiei Române, Bucureşti, 21. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
2009. Semiologie Chirurgicală – Manual
15. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat pentru studenţi. Editura Medicală
de Chirurgie. Editura Academiei Universitară, Craiova, 2014.
Române, Bucureşti, 2015. 22. Vîlcea ID, Mirea CS, Vasile I.
16. Proca E (sub red.). Tratat de Surgical semiology. Editura Sitech,
patologie chirurgicală, vol. VI. Craiova 2016.
Editura Medicală, București, 1986. 23. Zhang Q, Zeng L, Chen Y, et al.
17. Rasslan R, Novo F, Bitran A, et Pancreatic Cancer: epidemiology,
al. Management of infected detection, and management.
pancreatic necrosis: state of the Gastroenterol Res Practice, 2016,
art. Rev Col Bras Cir, 2017, [Article ID 8962321, 10 pages].
44:521–529.
18. Roberts SE, Morrison S, John A, et
 18. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SPLINEI

Definiții, terminologie, clasificare

Semiologia chirurgicală a splinei profund;
prezintă o serie de caracteristici particulare - II – splina palpabilă în respiraţie
care trebuiesc obiectivate. normală pe linia mamelonară stângă, dar
Anamneza poate aduce numeroase nu depăşeşte linia orizontală ce trece la
informații valoroase: jumătatea distanţei dintre rebordul
- prezenţa unor sindroame hemoragipare costal şi ombilic;
sau de hemoragie digestivă; - III – splina coboară sub această linie, dar
- episoade repetate de anemie şi icter; nu depăşeşte orizontală ce trece prin
- pusee infecţioase recidivante sau ombilic;
afecţiuni inflamatorii cronice - IV – splina se palpează sub ombilic, dar
(osteomielită, artrită reumatoidă ş.a.); nu depăşeşte jumătatea distanţei dintre
- traumatisme abdominale sau toraco- ombilic şi simfiza pubiană;
abdominale, care uneori preced debutul - V – splina se palpează sub această linie.
clinic cu mai mult timp; Splina palpabilă trebuie diferenţiată de
- chist hidatic cunoscut, cu localizare în rinichiul stâng ptozat sau mărit de volum
alt viscer; prin:
- călătorii ale bolnavului în străinătate - marginea anterioară crenelată;
(malaria); - caracterul superficial: mâna care
- consumul cronic de alcool (ciroză palpează nu poate pătrunde între
hepatică). formaţiune şi rebordul costal, dar poate
Simptomatologia în afecţiunile splinei pătrunde sub marginea inferioară a
este în general săracă, afecțiunile splenice acesteia;
fiind mult timp asimptomatice. Durerea în - absenţa contactului lombar.
hipocondrul stâng sau epigastru poate fi Consistenţa splinei poate fi moale (în
uneori singurul simptom. Alteori boli infecţioase – febra tifoidă), elastică
(traumatisme splenice, ruptura unei spline (abces splenic, chist hidatic splenic) sau
patologice) semnele unei hemoragii dură (tumori splenice maligne, leucemii,
intraperitoneale pot fi manifestarea de malarie).
debut. Sensibilitatea la palparea splinei apare
Examenul clinic obiectiv se în abcese splenice, rupturi şi unele tumori
concentrează în special pe palpare și splenice.
percuție. Suprafaţa splinei poate fi netedă sau
Palparea splinei apreciază neregulată (tumori, leucemii, tuberculoză).
dimensiunile, consistenţa, forma, suprafaţa Mobilitatea splinei (cranio-caudal şi
şi mobilitatea splinei. spre ombilic) este dispărută în afecţiunile
Splina normală nu este accesibilă însoţite de perisplenită şi în cazul
palpării; splenomegalia se percepe la splenomegaliilor gigante.
palpare ca o masă tumorală situată în În caz de perisplenită, palparea poate
hipocondrul stâng, balotabilă, care urmează decela prezenţa frecăturilor splenice.
mişcările respiratorii şi prezintă o margine Percuţia splinei poate evidenţia o zonă
crenelată. de submatitate între coastele IX şi XI, cu un
În clasificarea OMS splenomegaliile diametru de 3-5 cm. Percuţia are valoare în
evoluează în 5 stadii: cazul splenomegaliilor mici, care nu se pot
- 0 – splina normală, nepalpabilă; palpa uşor. Splina normală nu se percută.
- I – splina palpabilă numai în inspir Explorări paraclinice. Date de
laborator. Splenomegalia va trebui permiţând aprecierea mărimii, formei,
investigată biologic prin determinarea unui poziţiei şi raporturilor splinei cu organele
tablou hematologic complet, inclusiv din jur, precum şi a eventualelor leziuni
medulogramă şi test Coombs direct şi splenice.
indirect (pentru a permite aprecierea Tomografia computerizată oferă
hipersplenismului dar şi a diagnosticului aceleaşi date ca şi ecografia, dar este mai
etiologic al splenomegaliei); de asemenea fidelă.
este utilă explorarea biologică a ficatului, în Angiografia splenică este indicată
special în cazul sindroamelor hepato- pentru diagnosticul afecţiunilor vasculare
splenice (ciroză hepatică). splenice (fistule arterio-venoase, anevrisme
Explorări imagistice. Ecografia de arteră splenică, hipertensiune portală).
abdominală este metoda de elecţie în Splenoportografia este utilă în
diagnosticul afecţiunilor splenice, investigarea hipertensiunii portale.

18.1. ANOMALII CONGENITALE ALE SPLINEI

Asplenia congenitală – absenţa testiculară (uneori în timpul unei
completă a splinei sau sindromul Ivemark septicemii, sau accesului de malarie) şi
este foarte rară în 80% din cazuri asociindu- excepţional ocluzia intestinală.
se cu alte malformaţii grave: pulmonare, Diagnosticul preoperator se stabilește
cardiovasculare, hepatobiliare. Majoritatea prin scintigrafie.
pacienţilor mor în copilărie. Splina mobilă se caracterizează
Polisplenia – Pacientul are două sau mai semiologic prin palparea splinei ca o
multe spline, de dimensiuni relativ egale, tumoră abdominală căreia i se percepe
anomalia asociind 20% din atreziile incizura caracteristică a marginii
congenitale de căi biliare extrahepatice. anterioare, în altă regiune decât normal,
Diagnosticul se pune prin ecografie sau uneori chiar în fosa iliacă dreaptă; când se
scintigrafie splenică, explorări care se asociază splenomegalie importantă apar
indică la toţi pacienţii cu atrezia căilor crize de subocluzie intestinală datorate
biliare. compresiunii pe tubul digestiv.
Splinele accesorii – sunt relativ Complicaţia cea mai frecventă şi severă
frecvente, la 10-20 % din populaţie. este torsiunea splinei în jurul pediculului
Localizarea lor de predilecţie este hilul său vascular, care poate fi completă sau
splenic şi ligamentele splenice. incompletă (360°, 180°). Simptomatologia
Diagnosticul se precizează scintigrafic sau este de abdomen acut chirurgical: durere
intraoperator. abdominală intensă, greţuri, vărsături, ileus
Fuziunea spleno-gonadică – anomalie paralitic, semne de revărsat peritoneal,
excepţională cu două variante: tumoră abdominală dură şi sensibilă care
- splina şi gonada sunt unite printr-un creşte progresiv în dimensiuni; uneori
cordon fibros care conţine insule pacientul prezintă în antecedente episoade
splenice şi poate comprima viscerele de torsiuni parţiale recidivante. Ecografia
abdominale; evidenţiază tumora, hemoperitoneul şi
- una sau mai multe mase splenice sunt tromboza axului venos splenic, în contextul
ataşate gonadei. absenţei imaginii splenice în hipocondrul
Manifestări clinice posibile: tumefierea stâng.
 18.2. TRAUMATISMELE SPLINEI
Epidemiologie. Splina este organul viscer cavitar);
abdominal cel mai frecvent lezat în - masă tumorală în hipocondrul stâng cu
traumatismele abdominale şi toraco- limite imprecise, sensibilă şi mată la
abdominale. Ea este implicată în patologia percuţie (hematom perisplenic);
traumatismelor abdominale într-o proporție - distensie abdominală, matitate
de 30-50%. deplasabilă (semnul Balance),
Etiopatogenie. Splina poate fi afectată diminuarea sau absenţa zgomotelor
în cazul unui traumatism prin: contuzii intestinale (ileus paralitic) şi bombarea
directe și indirecte, prin plăgi, iatrogen (în fundului de sac Douglas (expresia
special în cursul interventiilor chirurgicale hemoperitoneului). Asocierea
din etajul abdominal superior) și în urma sensibilităţii şi contracturii abdominale
rupturilor spontane. difuze sugerează iritaţia peritoneală prin
Examen clinic. Anamneza relevă leziune de viscer cavitar.
existența unui traumatism abdominal, Examenul clinic general evidențiază
toraco-abdominal sau politraumatism în extremităţi reci şi umede, tahicardie,
antecedentele recente, rareori mai hipotensiune arterială, puls periferic
îndepărtate (1-3 săptămâni). Uneori filiform, oligurie (expresia șocului
traumatisme minore pot fi responsabile de hipovolemic).
ruptura unei spline patologice.
Hematomul intra- şi perisplenic
Simptomatologia este dependentă de
Anamneza scoate în evidență
forma clinică de ruptură splenică, uneori
traumatismul abdominal în antecedente;
antecedentele având o importanţă
simptomatologia este reprezentată de
diagnostică deosebită: contuzie forte a
durere în hipocondrul stâng, cu sau fără
hipocondrului stâng sau regiunii lombare
iradiere caracteristică.
stângi, strivirea bazei hemitoracelui stâng,
Examenul obiectiv al abdomenului
plăgi cu traiect prin loja splenică, fracturi
evidențiază sensibilitate şi împăstare în
costale inferioare.
hipocondrul stâng sau tumoră sensibilă,
Hemoragia intraperitoneală greu delimitabilă, mată la acest nivel,
Hemoragia intraperitoneală patentă sau uneori meteorism abdominal.
,,inundaţia peritoneală” reprezintă La examenul clinic general se constată
aproximativ 75% din cazuri), se paloare, subicter (resorbţia hematomului),
caracterizează prin: subfebrilităţi, tahicardie, uneori jenă
- paloare intensă, agitaţie, sete, lipotimii, respiratorie sau vărsături.
dispnee;
Ruptura splenică în doi timpi
- dureri spontane localizate în
Simptomatologia evoluează în etape:
hipocondrul stâng şi/sau flancul stâng,
iniţial este cea a formării hematomului
care iradiază spontan sau la palpare în
splenic sau perisplenic, apoi o perioadă de
umărul stâng (semn Kehr) şi
acalmie, cu durată de 2-3 zile sau chiar
subscapular stâng sau la baza gâtului
săptămâni, şi în final faza de reluare a
(semn Saegesser).
hemoragiei:
Examenul obiectiv al abdomenului
- durere intensă cu iradiere în umăr şi
evidențiază:
extensie abdominală;
- sensibilitate la palparea sau
- împăstare sau contractură musculară;
decompresiunea hipocondrului stâng,
- semne de hemoperitoneu şi şoc
cu sau fără apărare sau contractură
hipovolemic.
musculară la acest nivel (expresie a
Explorări paraclinice. Datele de
contuziei parietale sau a leziunii unui
laborator evidențiază anemie (scăderile
iniţiale ale hematocritului şi hemoglobinei
reflectă rata sângerării), leucocitoză (peste
10-15000/mm3) şi/sau trombocitoză.
Investigaţiile imagistice se efectuează
după instituirea terapiei volemice şi
stabilizarea hemodinamică a pacientului. Figura 18.1. Aspecte anatomo-clinice ale rupturii
Ecografia abdominală este metoda traumatice de splină
imagistică de monitorizare a ce produce o devascularizare > 25% din
traumatismelor splenice și poate evidenția: splină.
- creşterea în volum a splinei; - Gradul V: dilacerare cu splina complet
- neomogenităţi de structură, cu zone smulsă, respectiv leziune vasculară în
hipoecogene; hil cu splina total devascularizată.
- contur dublu sau neregularităţi de Radiografia simplă toraco-abdominală
contur; poate evidenția:
- colecţii extrasplenice, lichid liber în - lărgirea umbrei splenice sau a lojei
cavitatea peritoneală; splenice;
- leziuni asociate hepatice, renale, - dislocarea stomacului şi/sau a colonului;
pancreatice, retroperitoneale - ascensionarea hemidiafragmului stâng;
Tomografia computerizată este cea mai - semne de revărsat peritoneal: ştergerea
importantă și cea mai completă metodă de umbrei psoasului, separarea intestinului
explorore a splinei. de conturul parietal, ileus paralitic;
Clasificarea leziunilor splenice - revărsat pleural stâng şi atelectazie
traumatice, bazată pe aspectul CT, conform bazală stângă;
American Association for the Surgery of - fracturi costale inferioare.
Trauma Splenic Injury Scale: Scintigrafia splenică cu sulf coloidal
- Gradul I: hematom subcapsular < 10% marcat cu 99mTc are indicaţii limitate în
din suprafață sau dilacerare capsulară < contextul explorării ecografice sau
1 cm în adâncime; tomografice.
- Gradul II: hematom subcapsular care Arteriografia selectivă – are indicaţii
ocupă 10-50% din suprafață, sau pentru selectarea pacienţilor în vederea
intraparenchimatos < 5 cm diametru; aplicării terapiei conservatoare sau de
dilacerare cu adâncimea între 1 și 3 cm, embolizare hemostatică.
cu sângerare activă, care nu interesează Puncţia şi lavajul peritoneal
vasele trabeculare. evidenţiază hemoperitoneul, fiind extrem
- Gradul III: hematom subcapsular > 50% de utile la pacienţi comatoşi.
din suprafață sau expansiv, hematom Laparoscopia diagnostică este
subcapsular rupt cu sângerare activă, indicată la pacienţi cu traumatisme
hematom intraparenchimatos > 5 cm. abdominale închise, stabili hemodinamic,
- Gradul IV: hematom subcapsular rupt cu scop diagnostic când celelalte
cu sângerare activă sau dilacerare care investigații nu sunt concludente.
interesează vasele segmentare sau hilare

18.3. SPLENOPATII VASCULARE

Anevrismele de arteră splenică
Epidemiologic anevrismele de arteră Etiopatogenic sunt incriminați factori
splenică ocupă locul 3 în rândul etiologici precum ateroscleroza,
anevrismelor (dupa cele aortice și iliace) și degenerescența mediei, traumatismele,
sunt mai frecvente la femei. luesul. Două treimi dintre anevrisme sunt
localizate pe trunchiul principal și o treime splenică sau a traumatismelor abdominale
pe bifurcația arterei. inclusiv cele chirurgicale.
Examen clinic. În formele Examen clinic. Tromboza venei
necomplicate simptomatologia este splenice poate fi acută sau cronică.
frecvent absentă; simptomele de debut sunt Forma acută evoluează cu dureri
de obicei discrete, cu dureri epigastrice sau abdominale, splenomegalie și stare de șoc.
de hipocondru stâng, accentuate de efortul Forma cronică evoluează cu
fizic sau flexia trunchiului, uneori cu splenomegalie, varice esofagiene şi
iradiere subscapulară; fenomene de hipersplenism.
Examenul obiectiv poate depista Explorări paraclinice. Ecografia, CT și
splenomegalie și tumoră pulsatilă în angiografia selectivă de trunchi celiac sau
hipocondrul stâng, cu suflu sistolic. splenoportografia stabilesc diagnosticul.
Explorări paraclinice. Ecografia
Infarctul splenic
Doppler și angiografia selectivă stabilesc
Etiopatogenie. Infarctul splenic se
diagnosticul cu certitudine. Radiografia
produce secundar valvulopatiilor,
abdominală poate evidenția calcifiere în
endocarditelor sau fibrilației atriale prin
hipocondrul stâng.
mecanism emboligen.
Fistulele arterio-venoase splenice Examen clinic. Subiectiv pacientul
Epidemiologie. Se întâlnesc foarte rar acuză dureri în hipocondrul stâng, greaţă și
și sunt distribuite egal pe sexe. vărsături.
Etiopatogenie. Fistulele arteriovenoase La examenul obiectiv se decelează
splenice apar după ligatura în bloc a splenomegalie dureroasă.
pedicului splenic în timpul splenectomiei, Explorări paraclinice. Diagnosticul se
pancreatită acută sau anevrisme rupte ale stabilește prin ecografie, CT abdomen,
arterei splenice. scintigrafie sau angiografie selectivă.
Examen clinic. Subiectiv pacientul
prezintă dureri abdominale colicative,
uneori însoţite de diaree.
Examenul obiectiv poate evidenția
semne de hipertensiune portală: hepato-
splenomegalie, circulaţie colaterală
portocavă, hemoragii digestive prin ruptură
de varice esofagiene. La auscultație se
poate constata prezența unui suflu sistolic
în epigastru sau hipocondrul stâng.
Explorări paraclinice. Arteriografia
selectivă precizează diagnosticul.
Tromboza venei splenice
Etiopatogenic apare secundar Figura 18.2. Infarct splenic.
pancreatitei acute, anomaliilor de venă

18.4. BOLILE INFECŢIOASE ŞI PARAZITARE

ALE SPLINEI
Abcesele splinei
Sunt rare, se întâlnesc cu o frecvență de Etiopatogenie. Abcesele splenice se
0,1-0,7 la necropsie. pot produce prin: însămânțare hematogenă,
însămânțare prin continuitate de la o Subiectiv sunt prezente semnele și
perforație vecină (foarte rar), infecția unei simptomele de impregnare bacilară:
zone de infarct sau extensie directă în cazul astenie, inapetenţă, scădere ponderală
abceselor subfrenice. În 50% din cazuri transpiraţii nocturne, febră sau
abcesele sunt polimicrobiene. Cel mai subfebrilităţi la care se asociază dureri în
frecvent sunt implicați cocii Gram pozitivi hipocondrul stâng şi disconfort digestiv.
și germenii anaerobi. Examenul obiectiv decelează
Etiopatogenic pot fi: splenomegalia.
- abcese primare: determinarea splenică Explorări paraclinice. Ecografia
este unică și prognosticul este mai bun; decelează prezența unei colecții splenice;
- abcese secundare: se formează mai puncţia ecoghidată poate extrage cazeum
multe abcese secundar bolii de bază iar examenul bacteriologic poate evidenția
(sepsis) și prognosticul este mai germenele cauzal.
rezervat. Radiografia toraco-abdominală poate
Examen clinic. Anamneza decelează evidenția leziuni pulmonare de tuberculoză
existența unor infecţii sistemice severe, a și/sau calcificări în aria splenică.
traumatismelor abdominale recente sau a Examen histopatologic al splinei
stărilor de imunosupresie. extirpate stabilește în multe cazuri
Subiectiv pacientul prezintă durere în diagnosticul de certitudine.
hipocondrul stâng cu iradiere subscapulară
Chistul hidatic splenic
sau în umărul stâng, febră, frisoane.
Definiție. Dezvoltarea chistică la nivel
La examenul obiectiv se decelează o
splenic a formei larvare de Taenia
splenomegalie dureroasă.
Echinococcus.
Explorări paraclinice. Datele de
Epidemiologie. Echinococoza splenică
laborator evidențiază leucocitoză
este o afecțiune rară. Dacă la nivelul
(inconstant) și hemoculturi pozitive (50-
ficatului se cantonează 70% din chistele
60% din cazuri).
hidatice, la nivelul splinei se întâlnesc doar
Explorări imagistice. Ecografia
3-8% dintre acestea.
evidențiază imagine hipoecogenă
Etiopatogenie. Boala este produsă de
intrasplenică, unică sau multiplă, cu pereţi
Taenia Echinococcus, al cărei embrion se
neregulaţi. CT abdomen are o sensibilitate
cantonează la nivel splenic după ce
de 100% în detectarea abceselor splenice.
resușește să depășească filtrul hepatic și pe
Radiografia toracică constată
cel pulmonar. La acest nivel se dezvoltă o
ascensionarea hemidiafragmului stâng,
formațiune tumorală chistică ce prezintă un
eventual revărsat pleural stâng.
perete bine individualizat.
Tuberculoza splinei
Tuberculoza splinei este o afecțiune
foarte rară, cu o repartiție egală pe sexe și
apare mai frecvent la persoanele între 20 și
40 de ani.
Etiopatogenie. Boala este produsă de
Mycobacterium tuberculosis și apare foarte
rar ca tuberculoză primară. Cel mai
frecvent se întâlnește ca tuberculoză
secundară unui focar pulmonar iar
contaminarea parenchimului splenic se
produce pe cale limfatică sau sangvină, mai
rar prin contiguitate (în TBC peritoneală).
Examen clinic. Anamneza decelează
antecedentele de tuberculoză pulmonară. Figura 18.3. Chist hidatic splenic
 Examen clinic. Anamneza poate scoate laborator. Hemoleucograma poate
în evidență factorii de risc pentru apariția evidenția eozinofilie. Testele serologice
echinococozei, eventual tratamente (IDR Cassoni, hemaglutinare indirectă,
anterioare pentru chist hidatic cu altă reacţia ELISA) pot confirma infestarea
localizare. Subiectiv pacientul acuză durere hidatică.
în hipocondrul stâng, greaţă, vărsături, Ecografia evidențiază tumoră chistică
diaree. splenică, rotundă sau ovalară, cu limite
Examenul obiectiv decelează nete.
splenomegalie. CT decelează tumora chistică și
Explorări paraclinice. Date de apreciază raporturile cu organele din jur.

18.5. TUMORILE SPLINEI

acuză durere în hipocondrul stâng, senzație
Tumorile chistice neparazitare
de saţietate precoce și de plenitudine
Tumorile chistice neparazitare ale
epigastrică.
splinei pot fi primare (chiste cu înveliș
Examenul obiectiv decelează
propriu epitelial sau endotelial) sau
splenomegalie sau tumoră palpabilă în
secundare (pseudochiste), fără înveliș
hipocondrul stâng, rotundă, netedă,
propriu.
nedureroasă, fermă, mobilă.
Epidemiologie. Chistele primare
Explorări paraclinice. Datele de
splenice sunt de 4 ori mai rar întâlnite decât
laborator sunt neconcludente. Ecografia
pseudochistele splenice și apar mai
stabilește diagnosticul imagistic.
frecvent la tineri și la sexul masculin, în
timp ce pseudochistele apar cu predilecție Tumorile benigne splenice
la persoane de sex feminin. Epidemiologie. Sunt tumori rare.
Etiopatogenie. Chistele primare sunt Hemangioamele sunt cele mai frecvente
congenitale. Pseudoschistele apar tumori benigne ale splinei; hamartoamele și
posttraumatic (fiind urmarea unui hematom limfangioamele sunt mai rare și sunt
care se extinde subcapsular) sau au drept diagnosticate în special la copii.
cauză un proces degenerativ. Examen clinic. Tumorile de dimensiuni
Examen clinic. Subiectiv pacientul mici sunt asimptomatice. Când cresc în
dimensiuni dau splenomegalie cu
fenomene de compresiune, dar fără
afectarea stării generale.
Explorări paraclinice. Ecografia și CT
abdominal stabilesc apartenenţa splenică a
tumorii iar biopsia extemporanee sau la
parafină, stabilește diagnosticul de
certitudine.
Tumorile maligne splenice
A. Tumori maligne primitive
Au o incidență scazută, sub 1% din
totalul neoplaziilor.
Anatomo-patologic tumorile maligne
primitiv splenice pot fi tumori epiteliale
(rare) sau tumori conjunctive (hemangio-
sarcom, limfosarcom, fibrosarcom, sarcom
Kaposi).
Fibrosarcomul este voluminos,
Figura 18.4. Chist splenic neparazitar
 și faza de scleroză cu pigmentare
hemosiderinică.
Examen clinic. Tumorile de dimensiuni
mici sunt asimptomatice. Când cresc în
dimensiuni dau splenomegalie cu
fenomene de compresiune la care se adaugă
alterarea stării generale a bolnavului, febră,
ascită, revărsate pleurale, hemoragii
digestive prin ruptura spontană sau după
traumatisme minore ale splinei.
Explorări paraclinice. Datele de
laborator pot evidenția anemie, leucopenie,
trombocitopenie.
Explorările imagistice (ecografie, CT,
Figura 18.5. Fibrosarcom splenic angiografie) evidențiază tumora solidă,
dimensiunile acesteia și extensia la
neregulat, alb-cenușiu, cu zone de necroză organele vecine.
hemoragică, determinând splenomegalie, Examenul anatomopatologic al piesei
îngroșarea capsulei și aderențe la organele oferă diagnosticul de certitudine.
din jur.
Angiosarcomul este o tumora unică, B. Tumori maligne secundare
policiclică. Sarcomul Kaposi este (metastazele splenice)
caracterizat histologic prin trei faze Incidența metastazelor splenice este
evolutive: faza pseudogranulomatoasă, foarte scăzută; acestea pot să apară în
faza de proliferare fibroblast-angiomatoasă cancerul pulmonar, cancerul de sân,
cancerul colorectal, cancerul ovarian,
cancerul gastric.
La examenul clinic sunt frecvent
asimptomatice; pot determina
splenomegalie și ruptură spontană de splină
cu simptomatologie corespunzătoare.
Explorările imagistice (ecografie, CT
Figura 18.6. Inspecția abdomenului (bombare în abdominală, RMN) stabilesc diagnosticul.
hipocondrul stâng) în fibrosarcomul splenic

18.6. AFECTAREA SPLINEI ÎN BOLILE

HEMATOLOGICE
Hipersplenismul
Definiție. Exacerbarea funcţiilor asociază la splenomegalie sindromul
splenice, primar sau secundar unor cauze hemoragipar, trombocitopenia periferică şi
variate, caracterizată prin splenomegalie
asociată cu mono, bi sau pancitopenie
sangvină.
Examen clinic. În anemiile hemolitice
se constată splenomegalie, anemie
specifică fiecărei forme de afecţiune.
În purpura trombocitopenică imună şi
purpura trombocitopenică idiopatică se Figura 18.7. Splenomegalie și hipersplenism în
afecțiune hematologică
alte manifestări clinice specifice. Sindroamele mielo sau
Neutropenia splenică primitivă asociază limfoproliferative asociază splenomegalie
infecţii recidivante, splenomegalie şi și semne specifice.
neutropenie. Diagnosticul şi indicaţia chirurgicală se
stabilesc de către hematolog.

18.7. BOLILE DE STOCAJ ALE SPLINEI

Explorări paraclinice. Datele de
Boala Gaucher
laborator evidențiază pancitopenie, deficit
Definiție. Afecţiune ereditară rară,
de beta-glucocerebrozidază în leucocite.
caracterizată prin depunere de
Puncția măduvei osoase evidențiază
glucocerebrozide în sistemul
microscopic hipercelularitate, și prezența
monocitomacrofagic din splină, ficat,
celulelor Gaucher.
măduva osoasă, plămân.
Epidemiologie. Boala este rar intalnită, Boala Niemann-Pick
incidența ei fiind de 1 caz la 40 000-60 000 Definiție. Boală ereditară, caracterizată
de nașteri. prin acumularea de sfingomielină în
Etiopatogenie. Este o boală genetică, macrofagele splenice, hepatice, ale
se transmite autosomal recesiv și este maduvei osului și în sistemul nervos
determinată de deficitul de beta- central.
glucocerebrozidază. Epidemiologie. Boala este rar întalnită,
Examen clinic. Subiectiv pacientul incidența ei fiind de 1 caz la 120 000 de
acuză durere abdominală și durere la nașteri.
nivelul oaselor, precum și manifestări Etiopatogenie. Este o boală genetică,
neurologice. se transmite autosomal recesiv și este
Examenul obiectiv decelează determinată de deficitul de
splenomegalie şi simptome legate de sfingomielinaza.
aceasta (semne de compresiune, fenomene Examen clinic. Boala asociază hepato-
de hipersplenism); hepatomegalie. splenomegalie, adenopatii, neuropatie şi
Examenul clinic general evidențiază retard psihic.
hiperpigmentare cutanată în regiunile Explorări paraclinice. Datele de
expuse la soare şi tumefacţii osoase, laborator evidențiază pancitopenie și celule
eventual fracturi pe os patologic. Niemann-Pick în sângele periferic şi
măduva osoasă.

BIBLIOGRAFIE

1. Akoury T, Whetstone DR. Splenic anexe. Editura Scrisul Românesc,

rupture. 2019 May 6. StatPearls Craiova, 1981.
[Internet].Treasure Island (FL): 4. Chapman J, Kahwaji CI., Splenic
StatPearls Publishing; 2019 Jan. infarcts, Treasure Island, FL: StatPearls;
2. Angelescu N (sub red.). Tratat de 2019.
patologie chirurgicală, vol. II. Editura https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N
Medicală, Bucureşti, 2003. BK430902/
3. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie 5. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI,
chirurgicală – tub digestiv și glande Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C.
 Medicină internă – Gastroenterologie. Române, Bucureşti, 2009.
Editura Medicală Universitară Craiova, 16. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
2015. Chirurgie. Editura Academiei Române,
6. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. Bucureşti, 2015.
Chirurgie generală. Editura Didactică şi 17. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999. chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
7. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, București, 1986.
Semiologie chirurgicală. Editura 18. Rasheed K, Zargar SA, Telwani
SITECH, Craiova, 2012. AA. Hydatid cyst of spleen: a diagnostic
8. Ghelase F. Chirurgie, vol. III, Patologie challenge. N Am J Med Sci, 2013,
chirurgicală. Editura SITECH, Craiova, 5(1):10–20.
2013. 19. Rowell SE, Biffl WL, Brasel K, Moore
9. Khan RN, Jindal V. Systematic review EE, Albrecht RA, DeMoya M, et al.
of atraumatic splenic rupture. Br J Surg, Western Trauma Association Critical
2009, 96:1114-1121). Decisions in Trauma: management of
10. Lam KY, Tang V. Metastatic tumors to adult blunt splenic trauma, Trauma
the spleen. Arch Pathol Lab Med, 2000, Acute Care Surg, 2017, 82:787–93.
124(4):526-530. 20. Shinkai T, Ono K, Masumoto K, Urita
11. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M Y, Gotoh C. A rare mechanism of
(sub red.). Chirurgie generală și delayed splenic rupture following the
specialități chirurgicale, ediția a VI-a. nonoperative management of blunt
Editura Hipocrate, București, 2021, splenic injury in a child. Surg Case
193-215. Rep, 2018, 4(1):75.
12. Oh JS, Mentzer CJ, Abuzeid AM, 21. Silver D, Pointer D, Salkey D. Solid
Holsten SB. Delayed splenic rupture Tumors of the spleen: evaluation and
with normal admission CT scan after management. J Am Coll Surg, 2017,
blunt trauma. Am Surg, 2016, 224(6):1104-1111.
82(8):e223-4. 22. Simici P. Elemente de semiologie
13. Onisei OC (coord.). Elemente de clinică chirurgicală. Editura Medicală,
diagnostic chirurgical. Editura Helicon, Bucureşti, 1983.
Timișoara, 1997. 23. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
14. Popa F, Strâmbu V, Grigorean VT. Semiologie Chirurgicală – Manual
Splenopatii chirurgicale. Editura pentru studenţi. Editura Medicală
Universitară „Carol Davila”, București, Universitară, Craiova, 2014.
2011. 24. Vîlcea ID, Mirea CS, Vasile I. Surgical
15. Popescu I (sub red.). Tratat de chirurgie, semiology. Editura Sitech, Craiova
vol. IX, partea 2. Editura Academiei 2016.
 19. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
SISTEMULUI VASCULAR PERIFERIC

19.1. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

SISTEMULUI ARTERIAL PERIFERIC
Suferinţa arterelor este întâlnită sub crampă musculară, care provoacă mersul
denumirea de arterită. Multitudinea şchiopătat.
factorilor cauzali incriminaţi îndreptăţesc Distanţa parcursă până la instalarea
însă folosirea termenului de arteriopatie. claudicaţiei se numeşte indice de
Ischemia reprezintă o restricție a claudicaţie (cu cât indicele de claudicație
fluxului de sânge către țesuturi, cauzând este mai mic, cu atât gradul de ischemie
scăderea aportului de oxigen necesar pentru cronica este mai mare).
metabolismul celular. Ischemia este în Durerea dispare în repaus şi reapare în
general produsă de arteriopatii, având ca condiţii de efort. În evoluţia bolii, indicele
rezultat distrugerea sau disfuncția țesutului de claudicaţie scade treptat, permiţând
respectiv. Poate rezulta de asemenea distanţe din ce în ce mai mici.
anemie localizată într-o anumită parte a Claudicaţia intermitentă poate fi însoţită
corpului provocată de constricție (precum sau uneori înlocuită de furnicături şi
vasoconstricție, tromboză sau embolie). senzaţie de frig la nivelul extremităţilor.
CLASIFICARE Alte localizări ale durerii, în funcţie de
- angiopatii obstructive, în care sediul leziunii arteriale, sunt la nivelul
predomină factorul organic. Leziunile coapsei, plantei sau fesier.
interesează vasele de calibru mare: La membrele superioare, durerea este
sindromul de ischemie acută periferică sub formă de crampă, cu caracter
şi sindromul de ischemie cronică profesional: crampa scriitorului, crampa
periferică; scrimerului.
- angiolopatii, leziunile interesând La viscere, durerea apare ca angor de
exclusiv arterele de calibru mic: efort pentru cord, sau ca durere
arteriopatia diabetică, gutoasă, după postprandială abdominală pentru
degerături, crioangiopatiile. arteriopatia mezenterică.
Semiologia chirurgicală a bolilor Durerea permanentă relevă un grad
arteriale periferice prezintă o serie de mai avansat de suferinţă, fiind prezentă şi
particularități care trebuiesc menționate. în repaus.
TABLOU CLINIC Caracterul durerii este de arsură, de
Durerea este simptomul principal care strângere în menghină, iar intensitatea
trădează o suferinţă de natură arterială, cu durerii este mare.
debut, intensitate, durată, ritm şi localizare Durerea este agravată nocturn de poziţia
în fruncţie de natura leziunii. proclivă şi de căldura patului, pacientul
Claudicaţia intermitentă este tipul de fiind obligat, pentru atenuarea durerii să-şi
durere caracteristică, ce survine pe ţină gambele atârnate (gravitația
parcursul unui efort de mers, fiind ameliorând ușor circulația arterială).
provocată de hipoxia musculară. Pacientul nu se poate odihni, starea
Efortul de mers determină apariţia generală se deteriorează rapid.
bruscă a durerii cu localizare tipică în Durerea brusc instalată (colica
molet, descrisă ca o lovitura de bici, ca o arterială a lui Fiolle), este o durere
violentă, brutal instalată într-un teritoriu,
care trădează o suprimare subită şi totală a distal, la nivelul degetelor, de obicei
circulaţiei arteriale. periunghial, unde debutează tulburările
Durerea se însoţeşte de răcirea trofice, uscate sau umede/zemuinde.
tegumentului care capătă o culoare palid Tulburările trofice tegumentare apar
cianotică, marmorată. Se întâlneşte în sub formă de ulceraţii atone, zone de
emboliile arteriale. gangrenă negricioase sau brune (gangrenă
Senzaţia de segment de corp mai rece, parcelară).
sensibilitatea locală scăzută la frig, Dacă ischemia se instalează brusc,
coroborate cu examenul obiectiv care întreg segmentul distal devine palid-
constată diferenţa de temperatură între cianotic, marmorat, apar flictenele cu
segmente omoloage, sunt determinate de conţinut tulbure.
scăderea irigaţiei sanguine în teritoriul Tegumentul în zona afectată este
respectiv. subţire, gracil, uscat, cu elemente de
Impotenţa funcţională se poate instala descuamare furfuracee; desenul venos
lent, progresiv cu aspect de oboseală, dureri subcutanat este abia schiţat sau dispărut
la mers şi se finalizează prin impotenţa într-o evoluţie cronică, în timp ce în
funcţională a membrelor inferioare. ischemia acută venele sunt colabate.
Instalarea bruscă se manifestă cu aspectul Pilozitatea se răreşte sau dispare,
pseudoparalitic prin impotenţă funcţională unghiile sunt deformate, cu striaţiuni
totală, areflexie şi anestezie. verticale, sfărâmicioase în ischemia
Tulburări ale sensibilităţii merg de la cronică.
scăderea sensibilităţii (hipoestezie) până la Inspecţia segmentului afectat aduce
pierderea ei totală (anestezie) în funcţie de informaţii suplimentare putând constata
stadiul evolutiv al bolii, dar se poate subţierea membrului ischemiat (prin
constata şi hiperestezie cutanată. hipotrofie musculară sau chiar amiotrofie),
Simptomele generale apar în contextul uneori poziţie vicioasă şi redoare articulară
unei arteriopatii, suferinţa arterială prin retracţii musculotendinoase. Pot apare
interesând în grade diferite tot arborele edeme de declivitate ca urmare a poziţiei la
arterial (panarteriopatie), uneori şi sistemul care este obligat bolnavul pentru a-şi atenua
venos (panangiopatie). durerea (bolnavul stă cu picioarele atârnate
- dispneea de efort sugerează suferinţa la marginea patului), și de asemenea pot fi
coronariană; prezente tumefacţii vizibile pe traiectul
- diareea se poate datora ischemiei în arterial.
teritoriul mezenteric; Palparea combinată cu inspecţia aduce
- ameţelile apar pe fondul ischemiei în cele mai importante informaţii:
teritoriul cerebral; - temperatura locală scăzută comparativ
- febra, astenia fizică, oliguria, anorexia, cu segmentul controlateral;
degradarea stării generale, apar în - pliul cutanat îşi pierde supleţea prin
formele lezionale avansate, cu afectarea hipodermului;
complicaţii severe. - masele musculare sunt mai rigide şi
Examen obiectiv dureroase la palpare;
Inspecţia tegumentelor şi fanerelor - palparea pulsului arterial periferic este
trebuie să analizeze culoarea și eventualele gestul obligatoriu, conform reperelor
tulburări trofice. anatomice, pe tot traiectul arterei,
Culoarea tegumentelor este mai palidă bilateral, concomitent şi simetric pentru
decât contralateral, în fazele incipiente. În a sesiza diferenţele, de la distal spre
fazele avansate, tegumentul devine proximal şi la toate arterele palpabile. În
albicios, livid, cianotic, marmorat, cu zone segmentul ischemiat, pulsul este absent
violacee. sau slab bătut; de remarcat că în
Modificările cele mai intense se produc arteriolopatii, pulsul în axul principal
 şi în 1/3 medie a coapselor. Se
consemnează indicele oscilometric care
poate fi 0, mic sau normal. În acest fel se
poate aprecia localizarea obstacolului.
Arteriografia - examen realizat direct
prin injectarea unei substanţe de contrast în
lumenul arterial aortic. Precizează
topografia obstacolului, circulaţia
colaterală de supleere, circulaţia venoasă de
întoarcere şi diagnostichează anevrismele.
În ultima perioadă, arteriografia a
căpătat, pe lângă rolul diagnostic, și un rol
terapeutic în sensul că poate pune în
Figura 19.1. Ischemie cronică aterosclerotică a
evidență zonele de stenoză arterială și în
membrului inferior drept: se remarcă subțierea
același timp, cu instrumentar adecvat
acestuia comparativ cu membrul controlateral
(catetere de diferite dimensiuni cu sau fără
și poziţia vicioasă (redoare articulară prin
balon), se pot tenta diferite proceduri
retracţie musculotendinoasă).
minim invazive de tratare a zonelor de
poate să nu fie alterat. stenoza și de revascularizare a teritoriului
- palparea arterei poate depista afectat.
deformări pe traiectul arterial, îngroşare, Examinarea echo Doppler măsoară
duritate, tumefacţii pulsatile cu freamăt viteza de circulaţie, stabileşte nivelul
perceput la palpare. obstacolului şi gradul de obstrucţie, fiind o
Auscultaţia cu ajutorul stetoscopului se metodă performanță.
poate percepe un suflu caracteristic, normal AngioRMN-ul este investigația
pentru arterele sănătoase, paralel cu sistola. imagistică cea mai performantă și este și
Auscultaţia este practică pentru depistarea neinvazivă, putând preciza cu exactitate
suflurilor patologice care apar în dilataţiile sediul și gradul stenozei arteriale, precum și
anevrismale ale arterei. starea circulației colaterale.
EXPLORĂRI PARACLINICE AngioCT-uL oferă imagini rapide a
Oscilometria este o metodă de membrelor inferioare şi abdomenului la o
explorare a circulaţiei periferice care se rezoluție înaltă. Limitările metodei sunt
efectuează cu ajutorul oscilometrului reprezentate de utilizarea substanței de
Pachon. Metoda determină oscilaţiile contrast iodate, expunerea la radiații şi
peretelui arterial al axului principal al dificultățile de interpretare
membrelor. Înregistrarea se face etajat, în datorate prezenței depunerilor de calciu.
jumătăţile distale şi proximale ale gambelor Prezența stenturilor reprezintă de
asemenea o sursă de artefacte.

19.1.1. SINDROMUL DE ISCHEMIE ACUTĂ

PERIFERICĂ
DEFINIŢIE este de aproximativ 1,5 cazuri la 10.000
Este un sindrom produs prin suprimarea locuitori pe an. Complicațiile pacienților cu
bruscă şi totală a fluxului sanguin într-un ischemie acută sunt numeroase, în ciuda
teritoriu arterial. revascularizației precoce, cu o rată de
EPIDEMIOLOGIE amputație și a mortalității la 30 zile
Incidența ischemiei acute a membrului cuprinsă între 10-15%. De asemenea, acești
pacienți dezvoltă numeroase evenimente rezistentă la antialgice. Intensitatea durerii
adverse majore pe parcursul spitalizării, este, de regulă, mai mare în cazul
incluzând infarctul miocardic, accentuarea emboliilor faţă de tromboze.
insuficienței cardiace congestive, Tulburările de sensibilitate se traduc
deteriorarea funcției renale și complicații prin hiperestezie cutanată la debut, urmând
respiratorii. instalarea paresteziei şi apoi a anesteziei.
ETIOPATOGENIE Impotenţa funcţională prin pareză
Există diferite cauze care pot determina motorie şi apoi paralizie, pacientul nu-şi
ischemie acută, precum embolia arterială poate folosi membrul afectat. Instalarea
(30%), tromboza arterială prin progresia și paraliziei motorii anunţă necroza
complicațiile plăcii de aterom (40%), ischemică.
tromboza unui anevrism popliteal (5%), Examen clinic obiectiv. La inspecţie
traumatismele (5%) sau tromboza se constată paloarea intensă a tegumentului
grefonului (20%). În alt studiu, incidența segmentului afectat în primele ore de la
etiologiilor este de 46% pentru embolia debut, după care apare aspectul cianotic,
arterială, 24% pentru tromboza in situ, 20% marmorat şi se formează flictene. În timp se
pentru factori complecși și 10% pentru poate observa o linie de demarcaţie aproape
tromboza stenturilor sau grefoanelor. netă a segmentului neviabil, care devine
O scădere bruscă a perfuziei care pune mai cianotic, maroniu- negricios.
în pericol viabilitatea membrului reprezintă Aspectul venelor superficiale este
o urgență vasculară majoră. Tabloul clinic semnificativ: desenul venos dispare sau
este considerat acut dacă apare în primele venele apar colabate. Un aspect particular
14 zile de la debutul simptomelor. În este aspectul de reţea de ,,şanţuri”, când
contrast cu ischemia critică sau cronică, întoarcerea venoasă se realizează prin
unde circulația sanguină colaterală este intermediul perforantelor.
deseori prezentă, ischemia acută pune în
pericol viabilitatea membrului într-un timp
scurt, din cauză că nu există timp suficient
pentru creșterea unor noi vase de sânge care
să compenseze pierderea perfuziei.
Ischemia brusc instalată afectează toate
țesuturile metabolic active de la nivelul
membrului: piele, mușchi și nervi.
EXAMEN CLINIC Figura 19.2. Ischemie acută membrul superior
Anamneza scoate în evidență factori de drept: se remarcă gangrena distală, poziția
risc emboligeni (fibrilația atrială fiind cel vicioasă și zona de delimitare a teritoriului
mai frecvent) sau trombogeni ischemic de cel sănătos.
(ateroscleroza, diabetul zaharat, afectarea
vasculară preexistentă, afecțiuni
hematologice).
În literatura anglo-saxonă, sindromul de
ischemie acută periferică este cunoscut ca
sindromul celor „6 P”: pain (durere), pallor
(paloare), pulselessness (absența pulsului),
paresthesia (parestezie), paralysis
(paralizie), and poikilothermia or perishing
cold (tegumente reci).
Durerea, simptomul major, este Figura 19.3. Ischemie acută membrul inferior
violentă, crescând progresiv în intensitate, stâng (lividitate și leziuni de gangrenă la nivelul
piciorului și degetelor).
 La palpare se decelează răceala circulaţiei colaterale şi constatarea absenţei
tegumentelor, hiperestezia cutanată la semnalului dincolo de obstacol.
debut şi anestezia după circa 4-6 ore. Severitatea sindromului de ischemie
Impăstarea maselor musculare survine acută este specificată de clasificarea lui
după circa 4-6 ore şi se datorează Rutherford, care joacă un rol major în
infarctizării muşchiului. luarea unei decizii rapide, coroborat cu
Pulsul distal este absent. imagistica și cu stabilirea comorbidităților.
INVESTIGAȚII PARACLINICE Clasificarea Rutherford stabilește
Arteriografia pune în evidenţă sediul prognosticul membrului afectat, bazându-
obstacolului, starea circulaţiei colaterale. se pe examinarea fizică (culoarea
Examenul echo Doppler îşi dovedeşte tegumentului, umplerea venoasă, funcția
superioritatea prin simplitate, rapiditate şi motorie și senzitivă), precum și pe prezența
sensibilitate, fiind posibilă determinarea semnalului Doppler în arterele pedioase și
sediului obstacolului, vizualizarea în venele poplitee

Tabelul nr. 1. Clasificarea Rutherford

STADIUL PROGNOSTIC AFECTARE AFECTARE SEMNAL SEMNAL
SENZITIVĂ MOTORIE DOPPLER DOPPLER
ARTERIAL VENOS
I Membru viabil, nu Fără Fără Prezent Prezent
imediat în pericol

IIa Membru în pericol, Minimă (la Fără Des absent Prezent

salvabil dacă se degete)
tratează prompt

IIb Membru în pericol Mai mult decât Mică sau Absent Prezent
iminent, salvabil doar degetele, durere moderată
prin revascularizare în repaus
imediată
III Membru cu leziuni Profundă, Paralizie Absent Absent
ireversibile ale anestezie (rigor)
țesuturilor și nervilor

19.1.2. SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONICĂ

PERIFERICĂ
DEFINIŢIE 60-65 ani şi ajunge la 10% la cei peste 70
Sindromul de ischemie cronică ani. Ceea de este foarte important de reţinut
periferică reprezintă starea patologică că în general aceşti pacienţi sunt de fapt
determinată de scăderea progresivă a polivasculari, prezentând şi alte localizări
irigaţiei arteriale într-un segment periferic. lezionale în special în teritoriul cardiac şi
EPIDEMIOLOGIE. ANATOMIE cerebral.
PATOLOGICĂ. Obliterarea vasculară poate fi produsă
Se apreciază că în momentul de faţă de leziuni degenerative și leziuni
leziunile obliterative sunt prezente la 1% inflamatorii. Leziunile degenerative sunt
din populaţia de 40-50 ani, creşte la 5% la dominate de ateroscleroză care generează
formarea plăcii de aterom ale cărei
elemente constitutive au o puternică
acţiune trombogenică dacă ajung în contact
cu masa circulantă cum este cazul în
situaţia rupturilor sau a ulceraţiilor. Această
activitate trombogenică poate explica
apariţia trombozelor.
Placa de aterom se localizează
preferenţial la nivelul bifurcaţiilor arteriale
unde apar modificări de hemodinamică
(turbulenţă, stază, separaţia liniilor de
curgere, alterarea tensiunii tangenţiale).
Cele mai frecvente localizări sunt aorta
infrarenală, segmentul ilio-femural,
popliteu şi bifurcaţia carotidei. Placa de
aterom va genera 2 tipuri de leziuni
stenozante, parţiale și totale.
Rezultatul macroscopic al apariţiei
leziunilor aterosclerotice este dilatarea
vasului (are ca scop limitarea efectului
stenozei cu încercarea de a readuce fluxul
sanguin la parametri normali), dezvoltarea
colateralelor și dilatarea vaselor de
rezistenţă din patul vascular periferic.
EXAMEN CLINIC
Anamneza scoate în evidență factorii
de risc reprezentați în principal de fumat, Figura 19.4. Sindrom de ischemie cronică stadiul
hipertensiune arterială, obezitate, diabet IV membrul inferior drept: modificări trofice ale
zaharat, sedentarism și nivel crescut al fanerelor și gangrenă „uscată” antepicior.
lipidelor circulante. repaus) : durere permanentă, prezentă şi
Debutul bolii este insidios și se întinde în repaus, accentuată nocturn de căldura
pe o perioadă lungă de timp. patului, diminuată prin poziţionarea
Pacientul poate prezenta amorțeli, declivă a membrului inferior bolnav,
furnicături, parestezii, contracturi adesea edemaţiat;
musculare, simptome adesea trecute cu - stadiul IV : durere intensă, continuă, cu
vederea. apariția de tulburări trofice cu debut de
Durerea este simptomul dominant şi obicei la degete, periunghial, până în
îmbracă particularităţi în funcţie de stadiul faza de tulburări trofice majore
evolutiv al bolii. (gangrenă uscată sau gangrenă umedă).
După clasificarea Leriche-Fontaine, Examenul clinic obiectiv evidențiază
boala parcurge patru stadii evolutive: la inspecție:
- stadiul I (preobliterativ) : durerea - poziţia antalgică declivă a membrului
practic lipseşte, dar pacientul acuză afectat;
parestezii, sensibilitate la frig, senzaţia - modificări tegumentare: paloare apăruta
de „deget mort”, fenomene ignorate de spontan sau prin ridicarea membrului la
bolnav şi descoperite retrospectiv; verticală, aspect lucios, subţire, uscat,
- stadiul II (sindrom de ischemie de cu descuamare furfuracee, ulceraţiii
efort): apare durerea tip claudicaţie trofice atone, iniţial periunghiale, zone
intermitentă; de gangrenă;
- stadiul III (sindrom de ischemie de - modificări ale fanerelor: diminuarea sau
 absenţa pilozităţii, deformarea şi In perioada de stare, durerea îmbracă
îngroşarea unghiilor care capătă aspect aspectul tipic de claudicaţie intermitentă şi
mat; are evoluţia stadială conform clasificării
- atrofia masei musculare, retracţii Leriche-Fontaine în pusee evolutive şi
musculotendinoase cu poziţii vicioase. perioade de remisie.
Palparea pune în evidenţă temperatura Diagnosticul este confirmat angiografic,
locală diminuată. desenul vascular obţinut arătând artere
Pulsul slab bătut sau absent este un îngustate, colaterale subţiate cu distribuţie
semn definitoriu pentru arteriopatia preponderent terminală şi deci cu capacitate
cronică obstructivă. Prin palparea pulsului redusă de compensare.
se poate localiza zona arterială obstructivă, ARTERIOPATIILE METABOLICE
aceasta situându-se sub regiunea în care Arterita aterosclerotică (endarterita
amplitudinea pulsului este normală. obliterantă) interesează vasele de calibru
Auscultaţia unor sufluri pe traiectul mare prin acumulare de lipide şi
arterial este în legătură cu turbulenţele glicoproteine sub intima arterială şi se
provocate de îngustarea lumenului. Metoda întâlneşte la persoanele vârstnice.
este practică pe artere de calibru mare. Prezenţa acestor depozite antrenează un
INVESTIGAȚII IMAGISTICE proces de fibroză cu depuneri de calciu,
Angiografia aduce informaţii leziunea în sine fiind cunoscută sub
valoroase: topografia obstacolului, gradul denumirea de placă de aterom.
de obstrucţie, întinderea obstrucţiei, În evoluţie se adaugă suferinţa intimei
calitatea peretelui arterial, circulaţia care se ulcerează, la acest nivel iniţiindu-se
colaterală. un proces de tromboză care desăvârşeşte
Echo Dopplerul se impune din ce în ce obstrucţia.
mai mult prin acurateţe şi simplitate, Evoluţia îndelungată favorizează
furnizând informaţii similare angiografiei. dezvoltarea unei circulaţii colaterale
AngioRMN este o investigație compensatorii.
performantă, neinvazivă, care furnizează de Semnele şi simptomele sunt cele
asemenea toate informațiile necesare legate comune, iar diagnosticul imagistic are
de sediul și gradul stenozei, precum și aceeaşi relevanţă.
despre posibilitățile terapeutice. Arteriopatia diabetică
FORME ETIOLOGICE Localizarea bolii este atât la nivelul
TROMBANGEITA OBLITERANTĂ vaselor mari sub formă de ateromatoză,
(boala Burger) proces care la pacientul diabetic apare mai
Interesează vasele de calibru mic şi timpuriu şi are amploare mai mare cât şi la
mijlociu (spre deosebire de arterita nivelul vaselor de calibru mic, arteriole şi
aterosclerotică localizată pe vasele mari), capilare (microangiopatia diabetică) cu
obstrucţia luminală fiind de natură impact major retinian şi renal.
proliferativă inflamatorie endarterială, la Poate să debuteze direct prin dureri de
care se adaugă tromboza. repaus şi prin gangrenă umedă,
Boala este defapt o panangeită, pentru suprainfectată.
că afectează şi sistemul venos şi limfatic, Neuropatia diabetică agravează evoluţia
apare la persoane tinere, chiar sub vârsta de locală prin pierderea tonusului musculaturii
20 de ani, fumători încă din perioada piciorului, tulburări de sensibilitate care,
copilăriei şi are un mare potenţial împreună predispun la subluxaţii
invalidant, evoluând aproape simetric. metacarpofalangiene, prăbuşirea bolţii
Debutul se face prin parestezii, plantare, producerea de eroziuni cu aspect
rezistenţă scăzută la frig, episoade de de mal perforant.
tromboflebită superficială migratorie.
 ARTERIOPATII TRAUMATICE împotriva Mycobacterium tuberculosis.
Obstrucţia arterială este secundară unui Arterita Takayasu poate sa apară
traumatism cronic exercitat din afara concomitent cu o varietate de alte boli
peretelui arterial. autoimune, precum lupus eritematos, artrita
Este cazul la membrele superioare prin reumatoida, spondiloartropatii sero-
compresiunea dată de coasta cervicală sau negative, boli inflamatorii intestinale,
la purtătorii de cârje. uveită anterioară, granulomatoză Wegener,
Îndepărtarea obstacolului rezolvă sarcoidoză, amiloidoză.
tulburarea ischemică. Boala progresează conform unui pattern
ARTERIOPATII INFECŢIOASE trifazic:
Se întâlnesc în cursul evoluţiei unor - în primă fază, apar simptomele
infecţii grave (febra tifoidă, tifosul constituționale precum subfebrilitate,
exantematic sau reumatismul poliarticular stare de rău, transpirații nocturne,
acut) a căror evoluţie o complică. artralgii, anorexie, scădere ponderală;
FORME TOPOGRAFICE - faza a doua este etapa vasculitică în care
Sindromul Martorell simptomele constituționale sunt însoțite
În această boală procesul obstructiv este de elemente ale afectării vasculare, spre
localizat pe trunchiurile arteriale exemplu sensibilitate sau durere la
supraaortice. Clinic se manifestă prin nivelul unor vase (angiodinie);
atrofiere facială, tulburări de vedere, - a treia fază reprezintă etapa târzie,
cefalee şi slăbiciune musculară a fibrotică, ocluzivă în care apar
membrului superior. simptome caracteristice stenozei sau
Boala Takayasu (boala fără puls) ocluziei arteriale.
Se datorează îngustării lumenului crosei Boala Takayasu poate fi dificil de
aortice iar simptomalogia este complexă: diagnosticat. Pacienții pot fi asimptomatici
oculară, cefalică şi brahială. sau pot avea pulsuri inegale sau simptome
Arterita Takayasu este o vasculită inaugurale dramatice, precum accidente
cronică, sistemică, ce afectează vasele cerebro-vasculare.
mari, manifestându-se ca o panaortită, fiind Sindromul Leriche
o inflamație granulomatoasă a aortei și a În medicină, boala ocluzivă aorto-iliacă
ramurilor acesteia. (sindromul Leriche), reprezintă afectarea
Arterita Takayasu este mai frecventă la atero-sclerotică a bifurcației aortei
pacienții de origine asiatică și mai rară în abdominale în arterele iliace comune.
Europa. Boala ocluzivă aorto-iliacă apare mai
Aproximativ 80% din pacienții cu ales la pacienții cu ateroscleroză periferică.
arterită Takayasu sunt femei. Majoritatea Leziunile semnificative ale segmentului
pacienților diagnosticați cu arterita arterial aorto-iliac sunt expuse mai ușor
Takayasu sunt incluși în categoria de vârstă prin palparea pulsului arterelor
40-63 ani, cu vârsta medie de debut la 30 femurale. Orice diminuare a pulsului
ani. Mai puțin de 15% din aceștia au vârsta femural palpabil indică o obstrucție mai sus
de debut peste 40 ani. situată. Leziunile obstructive pot fi
Factorii etiologici și predispozanți ai prezente în aorta infrarenală, iliacă
arteritei Takayasu nu au fost elucidați până comună, iliacă internă (hipogastrică),
la momentul actual. Este sugerat modelul iliacă externă sau orice combinație a
unei boli autoimune, influențată de aspecte acestor artere.
genetice și de mediu, rezultând un răspuns Cel mai întâlnit simptom la pacienții cu
imun mediat celular. Există o asociere între boală aorto-iliacă hemodinamic
arterita Takayasu și Mycobacterium semnificativă este claudicația, simptom
tuberculosis, pacienții cu arterita Takayasu definit drept crampă musculară apărută
având titre crescute de imunoglobuline după efortul fizic și ameliorată de repaus.
La orice pacient, distanța de mers la care chirurgul care a descris-o pentru prima dată
apare claudicația este constantă. în 1923. Sindromul Leriche apare când este
Claudicația apare mai ales în mușchii prezentă stenoza preocluzivă sau ocluzia
gambei, deși pot fi afectați și mușchii completă a aortei infrarenale. Din cauza
coapsei, gleznei și fesei. Localizarea durerii naturii cronice a procesului ocluziv, se
musculare (gambă versus coapsă) nu se dezvoltă vase colaterale care suplinesc
corelează neapărat cu nivelul obstrucției vascularizația membrului inferior, motiv
arteriale. Totuși, simptomele mai pentru care ischemia periculoasă în aceste
proximale (claudicația feselor sau a situații apare rar.
coapsei) sunt în general asociate cu boala Sindromul de lojă tibială anterioară
aortoiliacă ocluzivă severă. Obstrucţia se situează la nivelul arterei
Simptomele de claudicație a feselor pot tibiale anterioare, durerile se cantonează la
apare alături de disfuncția erectilă la nivelul lojei anterolaterale a gambei iar
pacienții cu puls femural absent. Această pulsul la artera pediosă omonimă nu se
constelație de simptome este palpează.
denumită sindromul Leriche, după

19.2. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR
INFERIOARE
Examenul clinic al bolnavului cu (atrofia albă) şi o reţea de venule
suferinţă venoasă la nivelul membrelor dilatate şi zone purpurice;
inferioare prezintă o serie de paricularități. • Angiodermita pigmentară şi
Se realizează obligatoriu în ortostatism şi purpurică: însoţeşte atrofia cutanată
decubit dorsal, prin inspecţie, palpare şi şi atrage atenţia asupra unei
percuţie combinată cu palparea şi este tromboze venoase profunde;
completat obligatoriu cu testele funcţionale • Ulcerul venos.
clinice specifice sistemului venos. Palparea apreciază starea
Inspecţia poate evidenţia: tegumentelor, temperatura locală,
- Modificări de lungime sau grosime ale consistenţa masei musculare, caracterele
membrelor inferioare, prezente în edemului. Prin palpare se decelează
special în afecţiunile congenitale; traiectul aponevrotic al comunicantelor
- Prezenţa venelor dilatate, corona (prezenţa unor orificii aponevrotice),
phlebectatică (coroană de vene ectaziate traiectele varicoase invizibile, prin semnul
la picior); valului (Schwartz): percuţia cu vârful
- Modificări cutanate la nivelul degetelor pe o zonă venoasă ectaziată
membrelor inferioare: determină o undă pulsatilă, care se percepe
• Nevul teleangiectatic: de culoare prin palpare la distanţă cu cealaltă mână.
roşie, plat – în malformaţiile Tot prin palpare se poate decela crosa venei
venoase; safene externe prin manevra Marmasse:
• Atrofia cutanată: interesează treimea bolnavul în ortostatism, flectează genunchii
inferioară a gambei, mai ales cu plantele pe sol; în această poziţie se
deasupra maleolei interne, cu piele palpează traiectul venei dilatate până când
cartonată, lucioasă, subţire, fără păr; aceasta nu se mai simte, localizând astfel
din loc în loc se pot observa pete albe crosa.
 Prezenţa unui freamăt la palpare, asociat - Semnul Loewenberg: compresiunea
cu prezenţa unui suflu sistolo-diastolic la moletului cu o manşetă pneumatică
auscultaţia venelor varicoase, este produce durere la presiuni joase (60-
caracteristică fistulelor arterio-venoase. 80 mmhg) faţă de normal (160-180
TESTELE FUNCȚIONALE mmhg) în cazul trombozei venoase;
CLINICE - Semnul lui Pratt: dilataţia venelor
Testele funcţionale clinice specifice pretibiale în tromboza venoasă
sistemului venos sunt: profundă;
- Proba Brodie - Trendelenburg: bolnavul - Semnul Tschmarke: durere la
aflat în decubit dorsal, se golesc varicele presiune în molet în tromboza venoasă
prin ridicarea membrului inferior până profundă;
aproape de verticală, după care i se aplică - Semnul Louvel: durere în molet la
un garou la rădăcina coapsei şi se ridică în tuse, în tromboza venoasă profundă.
ortostatism; iniţial varicele rămân goale, INVESTIGAȚII PARACLINICE
după care se suprimă garoul şi se constată Explorările biologice sunt utile pentru
umplerea rapidă (sub 30 de secunde) a aprecierea riscului trombotic şi urmărirea
acestora, datorită refluxului sangvin prin evoluţiei bolii şi a tratamentului. Sunt utile
valvula ostială insuficientă. probele uzuale (hemogramă, hematocrit,
- Proba garourilor multiple: bolnavului, glicemie, uree, proteinemie) dar şi alte
aflat în decubit dorsal cu membrul probe biologice: timpi de sângerare, de
inferior ridicat la verticală, i se aplică 3 coagulare, timpul de protrombină, timpul
garouri: unul la rădăcina coapsei, al doilea Howell, Quick, determinarea factorilor de
deasupra genunchiului şi al treilea imediat coagulare, a funcţiei trombocitare, retracţia
sub genunchi. cheagului, determinarea plasminelor şi
În prima etapă bolnavul este plasat rapid antiplasminelor, proteina C reactivă și
în ortostatism, iar dacă venele rămân golite proteina S100.
timp de 30 de secunde înseamnă că sediul Explorările imagistice specifice.
comunicantelor este acolo unde am aplicat Ultrasonografia Doppler, continuă sau
garourile; în schimb, dacă apar dilataţii pulsată, evidenţiază morfologia venelor,
venoase în mai puţin de 30 de secunde curgerea sângelui, prezenţa trombilor
înseamnă că există reflux din sistemul venoşi, prezenţa refluxului şi a
profund în cel superficial prin alte perforantelor insuficiente; are indicatori de
comunicante, care vor trebui localizate prin performanță diagnostică de peste 90% și a
utilizarea unui al 4-lea sau chiar al 5-lea devenit noul „standard de aur”, detronând
garou. flebografia.
În etapa a doua se ridică garoul situat Flebomanometria măsoară presiunea
sub genunchi: dacă se umple retrograd vena venoasă prin puncţia unei vene de pe faţa
safenă externă există reflux prin dorsală a piciorului, permiţând decelarea
insuficienţa valvulară a acestei vene. existenţei unui obstacol sau a refluxului
Dacă după ridicarea garoului de venos.
deasupra genunchiului se umplu rapid Flebografia permite evidenţierea
venele varicoase, sunt insuficiente venele radiologică a venelor superficiale şi
din 1/3 distală a coapsei. profunde prin injectarea unei substanţe de
Ridicarea ultimului garou şi umplerea contrast şi examinări succesive la
retrogradă a varicelor semnifică angiograf; evidenţiază refluxul venos,
insuficienţa ostială a safenei interne. diagnostichează tromboza (defect de
- Semnul Homans-Gibbs: durere în umplere) şi stabileşte extensia acesteia,
molet la dorsoflexia piciorului – localizează venele comunicante.
tromboză venoasă; Întrucât afecţiunile venelor se însoţesc
şi de modificări ale limfaticelor poate fi
utilă limfografia sau flebo-limfografia; de Flebografia scintigrafică permite
asemenea, în fistulele arterio-venoase este evidenţierea venelor, a trombilor,
utilă arteriografia. diferenţierea unui tromb nou de unul vechi.
Testul cu fibrinogen marcat cu 125I:
permite decelarea trombilor venoși aflați în
formare.

19.2.1. BOALA VARICOASĂ

DEFINIŢIE avea ca efect dilatarea venelor profunde
Venopatie cronică ce se caracterizează care vor deveni insuficiente, fenomen care
prin dilataţii permanente ale venelor va afecta şi sistemul de comunicante,
superficiale ale membrului inferior, dezvoltându-se astfel şi un cerc vicios
determinate de alterări morfologice orizontal (reflux hidrodinamic). Acesta este
parietale şi suferinţele subsecvente ale momentul în care la fiecare contracţie
părţilor moi din zona de drenaj venos. musculară o parte din sângele din
EPIDEMIOLOGIE profunzime va fi împins în teritoriul
La nivel mondial 10-33% din femeile superficial ceea ce are urmări asupra
adulte și 10-20% din bărbați au boală integrităţii tegumentului supraiacent. Apar
venoasă cronică. În statele europene, tulburările trofice sau chiar ulcer varicos,
prevalența este chiar mai mare de 20 până caracteristice insuficienţei venoase cronice.
la 50%, ultimele date ajungând chiar la Factorii de risc ce duc la apariţia
procente de până la 85%. În România, varicelor sunt:
studii epidemiologice recente au arătat o - Predispoziţia genetică – determină
prevalență a bolii de 32%. Tot în acest pereţii venoşi subţiri şi valve bolnave;
context trebuie subliniat faptul că femeile - Sexul – femeile sunt de patru ori mai
sunt cele mai afectate de varice. predispuse apariţiei varicelor, spre
deosebire de bărbaţi, estimându-se că,
ETIOPATOGENIE
dintre pacienţii care au varice,
Cea mai frecventă cauză a varicelor este
aproximativ 80% sunt femei, iar 20%
aşa-numita insuficienţă ostială a venei
sunt bărbaţi;
safene interne sau externe şi insuficienţă
- Sarcina: în timpul sarcinii, nivelul de
venoasă valvulară periferică.
progesteron creşte, fapt ce duce la
Hemodinamica este modificată în boala
relaxarea vaselor de sânge şi dilatarea
varicoasă (varice primitive câştigate).
venelor (30% dintre femei vor face
Primul fenomen fiziopatologic constă în
varice la prima sarcină, iar 55% după a
stagnarea sângelui, care este urmarea
doua);
refluxului sângelui din teritoriul profund în
- Vârsta înaintată: deşi varicele pot apărea
teritoriul superficial prin valva ostială de la
la orice vârstă, odată cu înaintarea în
confluenţa safeno-femurală sau safeno-
vârstă venele îşi pierd din elasticitate şi
popliteală, realizându-se astfel un cerc
prezintă un risc mai mare de dilatare,
vicios vertical (reflux hidrostatic). Astfel,
circulaţia sângelui nu mai este la fel de
se produce o supraîncăcare a sistemului
bună şi astfel se formează varicele;
superficial. Chiar dacă dilataţiile varicoase
- Ortostatismul prelungit prin
sunt mari, atâta timp cât sistemul profund şi
suprasolicitarea gambelor exercită
venele perforante sunt competente, nu apar
presiune mare asupra venelor şi
leziuni asociate tegumentare. În timp,
îngreunează circulaţia sângelui dinspre
această suprasarcină din sistemul
picioare spre inimă;
superficial va duce la o supraîncărcare a
- Obezitatea este unul dintre principalii
sistemului profund. Această situaţie va
factori ce duce la apariţia varicelor
 datorită presiunii exercitate asupra inferior afectat, cu intensitate şi caracter
picioarelor. variabil, de la senzaţia de oboseală, greutate
ANATOMIE PATOLOGICĂ în gambe („gambe de plumb”) până la
Macroscopic, în stadiile incipiente, durerea cu caracter de claudicaţie venoasă,
apar modificări de calibru şi de lungime ale rar întâlnită; caracteristic este apariţia sau
venei însoţite de o hipertrofie a peretelui accentuarea durerii venoase la
venos. În timp apar sinuozităţi ale venei, ortostatismul prelungit şi ameliorarea în
care este fixată de unele structuri decubit dorsal cu membrele inferioare
înconjurătoare. ridicate.
Microscopic sunt decelate zone de La durere se pot asocia prurit discret pe
hiperplazie şi zone de ectazie. La nivelul traiectul venelor și hiperhidroză.
endovenei endoteliul este înlocuit de fibre Aceste simptome preced apariţia
colagene. În tunica medie apare o varicelor şi se accentuează odată cu
hipertrofie a fascicolelor musculare cu evoluţia acestora.
reacţie nucleară. În adventice apar leziuni Examen obiectiv. Semnele obiective
ale terminaţiilor nervoase şi ale vasa- ale bolii varicoase sunt reprezentate de
vasorum care se dezvoltă anormal, prezenţa dilataţiilor venoase, edemul
înconjurând vena și formează tumori de membrului inferior şi leziunile trofice
aspect cavernos. Există modificări şi la cutanate. Aceste elemente clinice sunt
nivel celular. În teritoriul liposclerotic incluse în clasificarea realizată de
distal apare o proliferare capilară însoţită de American Venous Forum în 1994 şi
o creştere a permeabilităţii acestora, care cunoscută sub denumirea CEAP, după
are ca rezultat extravazarea particulelor criteriile incluse în clasificare (clinic,
osmotice active, cum este fibrinogenul. etiologic, anatomic şi patofiziologic).
EXAMEN CLINIC Dilataţiile venoase pot îmbrăca
Anamneza va identifica principalii următoarele aspecte clinice:
factori de risc responsabili de apariția bolii, - Teleangiectazii: venule intradermice
va consemna evoluția simptomatologiei și dilatate, cu diametrul până la
eventualele tratamente urmate. aproximativ 1 mm; se pot observa
Simptomatologia este reprezentată în adesea ca venectazii „în coadă de
principal de durerea la nivelul membrului mătură”, mai ales la femei pe coapse.
- Vene reticulare: vene subdermice
dilatate până la 4 mm şi care nu sunt
palpabile. Aceste două categorii
(telangiectaziile şi venele reticulare sunt
separate de varice deoarece nu duc la
apariţia de ulceraţii, fiind încadrate în
aceeaşi clasă CEAP (clasa 1)
- Venele varicoase sunt vene subcutanate
dilatate care sunt palpabile şi au
diametrul de obicei peste 4 mm; pot
duce la apariţia ulcerului varicos.
Obiectiv găsim dilataţii venoase
sacciforme izolate sau în pachete,
situate pe afluenţii trunchiului principal
şi sistematizate în unul din teritoriile
safene; dilataţiile venoase sunt
depresibile, nedureroase, dispar la
Figura 19.5. Telangiectazii și vene declivitate şi reapar aproape instantaneu
reticulare la nivelul gambei
 Figura 19.8. Varice hidrostatice: dilatație
importantă a crosei venei safene interne

Modificările tegumentare sunt

reprezentate de:
- Dermatita pigmentară (pigmentaţie
Figura 19.6. Varice bilaterale brună a tegumentelor în 1/3 inferioară a
gambei) şi dermatita eczematiformă;
- Celulita scleroasă sau celulita indurativă
(leziune definitivă cu tegumente
indurate, aderente şi nemobilizabile pe
planul aponevrotic);
- Ulcerul varicos: ulceraţie rotundă sau
ovalară, localizată de obicei
supramaleolar intern cu margini
regulate, dure, scleroase, îngroşate;
fundul ulceraţiei este aton, fără tendinţă
la vindecare spontană, dar susceptibil la
Figura 19.7. Dermatită pigmentară
închidere rapidă prin suprimarea
în ortostatism fiind acoperite de chirurgicală a reţelei venoase
tegumente normale sau atrofice. superficiale. Ulcerul varicos este
Edemul membrului inferior poate fi nedureros, însoţit de prurit, cu evoluţie
de tip venos (flebedem), localizat decliv, lentă, progresivă.
perimaleolar, cu apariţie vesperală după
ortostatism prelungit; este depresibil
(păstrează godeu) şi reversibil total după CLASIFICAREA CEAP
clinostatism nocturn. - Clasa 0: fără semne vizibile sau
Edemul mixt are şi componentă palpabile de boală venoasă;
limfatică și este doar parţial reversibil la - Clasa 1: teleangiectazii sau vene
clinostatism, în timp ce limfedemul reticulare;
secundar este permanent, gigant, dur, - Clasa 2: vene varicoase;
scleros, nu păstrează godeu.
- Clasa 3: edem venos;
- Clasa 4: modificări tegumentare cu
excepţia ulcerului varicos;
- Clasa 5: ulcer varicos vindecat;
- Clasa 6: ulcer varicos activ.
Caracterizarea semiologică a bolii Figura 19.9. Flebită varicoasă
varicoase trebuie să includă şi determinarea
topografică a varicelor şi a zonelor de
reflux; în acest sens varicele pot fi
sistematizate (pe teritoriul tributar uneia
din venele safene), nesistematizate
(dispoziţie anarhică) sau mixte (ambele
aspecte la acelaşi bolnav). În boala
Figura 19.10. Segment excizat de venă
varicoasă varicele sunt de obicei
varicoasă trombozată – vena este ca un
sistematizate, exceptând recidivele
cordon dur, serpiginos, nedepresibil
postoperatorii.
Stabilirea sediului zonelor de reflux, cordon dur, serpiginos, nedepresibil, foarte
condiţie esenţială pentru aplicarea unui sensibil.
tratament corect, se face prin metoda EXPLORĂRI PARACLINICE
garourilor, expusă anterior. Dintre explorările paraclinice expuse
În evoluţia bolii varicoase pot surveni anterior deosebit de utile în caracterizarea
ruptura varicelor, după un traumatism, cu bolii varicoase sunt ultrasonografia
sângerare abundentă datorită hiperpresiunii Doppler continuă, ecodoppler şi Doppler-
venoase ortostatice sau flebitele varicoase duplex, iar dintre explorările invazive, în
caracterizate semiologic prin durere locală, cazuri selecţionate poate fi utilă
eritem cutanat, edem de vecinătate, iar la flebografia.
palpare vena trombozată se prezintă ca un

19.2.2. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ A

MEMBRELOR INFERIOARE
DEFINIŢIE Riscul apariției trombozei venoase
Entitate clinică şi anatomo-patologică crește odată cu vârsta, fiind mai frecventă
caracterizată prin formarea în lumenul după vârsta de 50 ani, dar poate fi întâlnită
venei a unei mase solide, trombusul. și la vârste mai tinere, în cazul unor factori
Frecvent, dar impropriu este folosit de risc cum ar fi coagulopatiile congenitale,
termenul de tromboflebită, care reprezintă utilizarea contraceptivelor orale, sarcină,
numai o etapă posibilă în evoluţia fumat. Riscul de recurență după un prim
trombozei. episod trombotic este de aproximativ 33%
EPIDEMIOLOGIE în următorii 10 ani.
Pe plan mondial afectează circa 0,1% ETIOPATOGENIE
din populație anual. Este mai frecventă la Mecanismele care stau la baza apariției
barbați decât la femei, în cazul primului trombului intraluminal „triada lui
episod trombotic femeile având o incidență Wirchow” sunt: staza sau turbulența
similară bărbaților, dar aceștia din urmă au fluxului sangvin, afectarea/lezarea
un risc crescut de recurență. endoteliului vascular și
hipercoagulabilitatea.
 Factorii de risc care întrețin cele 3 profunde a membrelor inferioare depind de
mecanisme de apariție sunt: stadiul clinic evolutiv.
- imobilizarea prelungită posttraumatic În stadiul de debut diagnosticul se
(fracturi) sau în cursul altor afecțiuni pune în special pe contextul clinic de risc şi
(accidente vasculare, infarct miocardic), pe semnele generale.
dar și statul prelungit pe scaun (zboruri Semnele generale apar primele şi rămân
lungi cu avionul, călătorii cu mașina sau izolate timp de 24-48 de ore. Sunt
alte mijloace de transport); reprezentate de:
- intervenții chirurgicale recente, în - Febră (semnul Michaelis) moderată
special în sfera ortopedică (șold, gambă, (37,5-380C), nu scade după
genunchi), intervenții chirurgicale în administrarea de antibiotice sau
sfera ginecologică (postpartum sau antipiretice, dar scade la tratamentul
postabortum), cardiovasculară sau anticoagulant;
abdominale (în special pe micul bazin, - Tahicardia în discordanţă cu febra,
splenectomia); creşte progresiv (puls „căţărător“ –
- traumatisme recente ale extremității Mahler);
inferioare a corpului – fracturi de - Anxietate brusc instalată, semn de mare
membre, politraume (de exemplu, din valoare în contextul clinic.
accidente rutiere); Semnele funcţionale sunt dominate de
- afecţiuni endocrino-metabolice: durerea la nivelul moletului, percepută în
obezitatea, diabetul zaharat, acest stadiu ca o senzaţie de tensiune sau
hiperlipidemiile, excesul estrogenic; greutate, mai rar ca o crampă.
- insuficiența cardiacă, tulburări de ritm Semne locale obiective în stadiul de
cardiac cronice, infarct miocardic acut; debut sunt durerea provocată, edemul de
- sarcină, post-partum; vecinătate, dilatarea reţelei venoase
- zborul la altitudini foarte mari; superficiale (semnul Pratt – dilatarea venei
- afecțiuni autoimune care afectează pretibiale) şi creşterea temperaturii locale.
peretele vascular (vasculite); Durerea provocată apare la compresia
- prezenţa unor neoplazii, tumori pelvine moletului (semnul Tschmarke), dorsoflexia
compresive, discrazii sangvine piciorului (semnul Homans), la scuturarea
(poliglobulia, trombocitozele, musculaturii gambei (semnul Ducuing), la
leucozele); compresia musculaturii plantare mediale
- utilizarea contraceptivelor orale, (semnul Payr) sau durere provocată în
tratamente cu estrogeni, diuretice, molet la tuse (semnul Louvel).
anticoagulante, cortizon, vitamina K; Edemul de vecinătate, este semn
- patologie venoasă cronică – varice precoce şi este perceput ca o împăstare a
hidrostatice ale membrelor inferioare ţesuturilor moi şi o diferenţă în
tromboflebite, traumatisme venoase, circumferinţa gambelor (peste un cm este
puncţii sau catetere endovenoase; semnificativ).
- vârsta peste 50 ani. În 1/3 din cazuri tromboza venoasă
- antecedente personale sau familiale de poate debuta cu o embolie pulmonară
anomalii genetice care duc la creșterea (mare şi letală sau microembolii,
riscului de coagulare intravasculară: caracterizate prin durere toracică, tuse,
trombofilii, deficit de antitrombină, semne de corticopleurită).
deficit de factor V Leiden, deficit de În stadiul de flebită constituită
proteina C și proteina S. semnele generale sunt prezente (febră,
EXAMEN CLINIC tahicardie, anxietate), dar tabloul clinic
Anamneza scoate în evidență factorii de este dominat de semnele locale.
risc menționați și simptomatologia. Durerea spontană este mai pregnantă şi
Semnele clinice ale trombozei venoase exagerată de mobilizare, cauzând
impotenţă funcţională; durerea provocată
este extinsă de-a lungul trunchiurilor
venoase ale gambei şi coapsei.
Edemul de declivitate (de stază) apare la
distanţă de obstacol, debutând perimaleolar
şi extinzându-se proximal. Nivelul
edemului permite stabilirea aproximativă a Figura 19.11. Gangrenă venoasă
nivelului obstrucţiei (până în 1/3 inferioară
a gambei sugerează obstrucţia venei Explorările imagistice. Radiografia
poplitee; edemul global al gambei pulmonară și mai ales CT și angio-CT
presupune extinderea trombozei la vena evidențiază aspectul de infarct pulmonar și
femurală; edemul gambei și coapsei denotă modificările în circulația sangvină
obstrucția venei iliace externe sau comune). pulmonară.
În același timp apar modificări de Ecografia duplex a membrelor
culoare tegumentară: de obicei inferioare evidențiază tromboza venoasă.
tegumentele sunt albe, lucioase, dar uneori EKG și ecografia cardiacă evidențiază
se poate instala cianoza (obstrucţii venoase modificările cardiace.
masive şi rapid constituite), conferind GANGRENA VENOASĂ
aspectul de flegmatia coerulea dolens. Gangrena venoasă este o complicaţie
COMPLICAȚIILE TROMBOZEI gravă cu incidenţă redusă. Este consecinţa
VENOASE PROFUNDE ischemiei tisulare consecutivă blocării
EMBOLIA PULMONARĂ complete şi rapide a axului venos profund.
Este complicaţia cea mai dramatică şi Apare în trombozele venoase întinse (ilio-
poate agrava prognosticul vital. Constă în femurale sau întreaga reţea venoasă a
desprinderea şi migrarea unui fragment de membrului inferior).
tromb sau a trombului în întregime în Se instalează brusc, cu edem masiv şi
arborele arterial pulmonar. zone de cianoză cutanată, care evoluează
Tabloul semiologic îmbracă forme spre apariţia de flictene cu conţinut
multiple, în raport cu gravitatea. sangvinolent, escare ischemice, ulceraţii
Formele foarte grave au evoluţie rapidă întinse.
spre deces; pot fi forme sincopale, asfixice,
anginoide sau forme cu colaps. SINDROMUL POSTTROMBOTIC
În formele de gravitate medie debutul Este o complicaţie tardivă a trombozei
este brutal cu junghi toracic violent, venoase profunde, care semiologic se
dispnee intensă, cianoză, anxietate şi caracterizează prin:
hemoptizie (tardiv, la 1-2 zile). - Tulburări funcţionale: iniţial uşoare
Semnele pulmonare sunt reprezentate de (oboseală, greutate în molet după
focar de condensare cu submatitate şi raluri ortostatism prelungit), apoi crampe
subcrepitante, revărsat pleural. musculare, dureri nevritice, impotenţă
Semnele cardiovasculare sunt funcţională;
reprezentate de tahicardie, scăderea TA, - Semne locale: flebedemul (apare în
semne de hipertensiune venoasă, ortostatism, vesperal, păstrează godeu,
modificări EKG. reversibil la declivitate) şi tulburări
Formele fruste se manifestă cu junghi trofice cutanate;
toracic atenuat, anxietate, tuse cu spută - Dermatite pigmentare, eczematiforme,
hemoptoică, tahicardie, febră moderată. micotice, piodermite;
Explorări paraclinice. Explorările - Celulita scleroasă – poate lua aspect
biologice evidențiază creșterea nivelului consecutiv cu semianchiloză tibio-
D-dimerilor, a creatininei și creatinkinazei tarsiană;
serice. - Ulcerul de gambă apare pe fondul
 celulitei indurative, frecvent în 1/3
inferioară a gambei, tardiv după
accidentul trombotic; apare ca o lipsă de
substanţă interesând tegumentul şi
ţesutul celular subcutanat, unică sau
multiplă, de dimensiuni variabile,
localizată de regulă pe faţa antero-
internă a gambei în 1/3 medie-inferioară
şi având suprafaţa acoperită de ţesut de
granulaţie suprainfectat.
- Varicele secundare: apar tardiv la
nivelul gambei, mici, nesistematizate.
Figura 19.12. Sindrom posttrombotic cu ulcer
venos de gambă

19.2.3. MALFORMAŢIILE VENOASE

CONGENITALE
Malformaţiile venoase congenitale sunt SINDROMUL PARKS-WEBER
afecţiuni rare de tip disembrioplazic și sunt Se caracterizează prin existenţa unor
reprezentate de sindromul Klippel- fistule congenitale arterio-venoase mari.
Trenaunay, sindromul Parks-Weber şi Clinic se constată varice pulsatile cu
angiomul venos. suflu sistolic auscultatoriu și fenomene
SINDROMUL KLIPPEL- ischemice periferice manifestate prin dureri
TRENAUNAY şi ulceraţii rezistente la tratament.
Este determinat de atrezia sau agenezia ANGIOAMELE VENOASE
unui sector venos profund. Sunt tumori care conţin structuri
Se caracterizează semiologic prin venoase în exces.
alungirea hipertrofică a membrului inferior, Semiologic sunt de culoare violacee,
varice și angiom plan tuberos. consistenţă moale, depresibilă; se dezvoltă
în hipoderm, muşchi şi în organele interne.

19.3. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A

SISTEMULUI LIMFATIC
Sistemul limfatic este un important Când circulația limfei este întreruptă, fie
sistem circulator din organism alături de prin lipsa ductelor/ganglionilor limfatici,
circulația arterială și venoasă. Format din fie prin distrucția acestora, rezultatul este
numeroase ducte limfatice și stații acumularea excesivă în țesuturile
ganglionare, are rolul de a forma și subcutanate a lichidului cu apariția
transporta limfa bogată în detritusuri limfedemului.
celulare, celule moarte, toxine, agenți DEFINIȚIE
bacterieni spre periferie sau eliminarea lor Edemul limfatic sau limfedemul
în circulația venoasă, rol primordial în reprezintă o acumulare de lichid în exces la
procesul de detoxifiere al organismului. nivelul țesuturilor din cauza insuficientei
Limfa este responsabilă și pentru funcționări a sistemului limfatic. Această
transportul substanțelor nutritive necesare acumulare de lichid cu tumefierea zonei
celulelor, precum și al celulelor imune. respective poate interesa atât membrele
inferioare cât și superioare.
 Flebolimfedemul este un edem ANATOMIE PATOLOGICĂ
particular ce apare la pacienții cu Manifestările morfologice ale
insuficiență venoasă cronică (stadiile insuficienţei sistemului limfatic sunt
severe), când la edemul de natură venoasă distinctive, indiferent de forma ei: staza
se adaugă și componenta limfatică datorită limfei şi dilatarea vaselor limfatice,
modificărilor cronice trofice tegumentare dezvoltarea circulaţiei limfatice colaterale
de la acești pacienți, care au interesată și şi restructurarea capilarelor şi vaselor
circulația de drenare limfatică. limfatice, formarea limfangiectaziilor;
Termenul de elefantiazis se folosește în apariţia limfedemului, staza limfei şi
cazul în care este interesat tot membrul formarea cheagurilor proteice (trombilor).
inferior. Este un edem gigant dur, fibros, cu Aceste modificări morfologice reflectă
modificări și complicații cronice. stadiile consecutive ale dezvoltării
EPIDEMIOLOGIE insuficienţei sistemului limfatic.
Riscul general de apariție al edemului Staza limfei şi dilatarea vaselor
limfatic pentru toate tipurile de cancer este limfatice sunt primele manifestări ale
raportat a fi de 15,5%. Riscul de a dezvolta tulburării refluxului limfatic, care apar la
edemul limfatic nu diminuează în timp și blocarea majorităţii căilor limfatice
este un risc pe tot parcursul vieții. Datele eferente. Staza limfei induce includerea
despre incidența limfedemului variază între reacţiilor adaptative, dezvoltarea circulaţiei
5-66%, fiind în relație directă cu disecția limfatice colaterale.
limfo-nodulilor axilari și fiind puternic Concomitent are loc nu numai
influențată de asocierea radioterapiei implicarea colateralelor de rezervă, dar şi
externe. neoformarea capilarelor şi vaselor
ETIOPATOGENIE limfatice, restructurarea lor morfologică.
Limfedemul poate fi primar sau Deoarece posibilităţile plastice ale
secundar. Limfedemul primar poate fi sistemului limfatic sunt enorme,
congenital (apărut la naștere), precoce insuficienţa circulaţiei limfatice timp
(debut până în adolescență) sau tardiv îndelungat poate fi relativ compensată, însă
(debut după 35 de ani); cauza este adaptarea sistemului limfatic la condiţiile
necunoscută și are o incidență mai crescută de avansare a stazei limfatice cu timpul
la femei. devine insuficientă. Multe capilare şi vase
Limfedemul secundar este dobândit pe se supraîncarcă cu limfă, se transformă în
parcursul vieții, având diferite cauze: cavităţi largi cu pereţii subţiri
inflamatorii sau infecțioase, traumatice, (limfangiectazii), în vasele eferente apar
chirurgicale sau postradioterapic. multiple bombări ale peretelui - dilatarea
Limfa care stagnează conține proteine și varicoasă a vaselor limfatice.
resturi celulare ce determină creșterea în EXAMEN CLINIC
volum a țesuturilor afectate. Netratat, Edemul limfatic este o afecțiune care se
edemul limfatic favorizează apariția dezvoltă încet și odată apărut are de obicei
inflamației cronice, a infecțiilor locale evoluție progresivă.
precum și întărirea pielii, care, la rândul său Anamneza trebuie să precizeze vârsta
duce în continuare la afectarea sistemului de debut, localizarea zonei care își mărește
limfatic și modificarea formei diverselor volumul, durerea, precum și alte simptome,
părți ale organismului. Lichidul interstițial medicamentele care pot determina
se poate acumula în orice zonă a corpului creșterea în volum, evoluția zonei
care are un drenajul limfatic deficitar și respective precum și factorii asociați cu
determină apariția edemului limfatic debutul edemului, cum ar fi cancerul, alte
(predominant la membrele inferioare și leziuni sau infecții. Istoricul familial este
superioare). important pentru diagnosticul formelor
moștenite de edem limfatic.
Figura 19.13. Limfedem membrul superior drept
după limfadenectomie axilară dreaptă radicală
în cadrul tratamentului neoplasmului mamar
drept
Subiectiv, edemul la nivelul membrului
superior nu se însoțește de durere, ci doar
de o senzație de greutate resimțită de
pacient. Apariția unei dureri semnifică fie
prezența unei asocieri morbide (leziuni
osoase, tromboze venoase, afectare cu
lezare a unor terminații nervoase), fie
instalarea complicațiilor de natură Figura 19.14. Edem limfatic membrul inferior
infecțioasă (erizipel cu placarde roșii drept
inflamatorii, cu stare generală alterată, Edemul la nivelul membrului inferior
febră). are debut distal (picior și gambă), și de
Durerea la pacienții cu edem al regulă nu depășește genunchiul.
membrului inferior este prezentă în stadiile Limfedemul este în stadiile inițiale moale,
avansate de tumefiere și în cazul apariției iar după cronicizare devine dur, fibros,
complicațiilor. Senzația de tegumentul este cartonat și cu modificări
tensiune/greutate este un simptom întâlnit degenerative. Pot să apară adevărate veruci
la toți pacienții, cu apariția unor modificări limfatice, hiperkeratoza și vezicule pline cu
de statică și imposibilitate de mișcare. limfă. Dintre complicațiile care pot să apară
Examenul obiectiv include evaluarea în evoluția acestui tip de edem, cele de
sistemului vascular (limfatic, venos și natură infecțioasă sunt cele mai des
arterial), a pielii și a țesuturilor moi în întâlnite: infecții streptococice, supurații
partea de corp cu volum mărit, palparea locale ce se vindecă lăsând cruste, cicatrici
ganglionilor limfatici și căutarea și zone de depigmentare la nivelul
modificărilor apărute în sistemele corpului tegumentului, inflamații și infecții micotice
asociate cu diferite forme de edem limfatic ce interesează inclusiv spațiile interdigitale.
ereditar.
Edemul la nivelul membrului superior INVESTIGAȚII PARACLINICE
(secundar limfadenectomiei axilare Explorări biologice. Nu există nici un
radicale pentru diferite tipuri de cancere) test biologic care să diagnosticheze edemul
este alb, rece, interesează cel mai frecvent limfatic. Anumite afecțiuni medicale, cum
brațul și antebrațul, rar membrul superior în ar fi hipotiroidismul (mixedemul) sau
întregime. La început, edemul este moale, nivelul scăzut de proteine în sânge
dar în evoluție, în urma episoadelor de (hipoproteinemia) pot determina apariția
creștere în dimensiune, devine dur, în edemului limfatic și în aceste cazuri trebuie
tensiune. efectuată o evaluare completă a edemului.
Măsurătorile de volum la nivelul
membrelor (braț și picior) au fost ani de zile
standardul de aur al diagnosticului de edem propriu zise și nici nu au fost standardizate.
limfatic și s-au dovedit a fi corecte, atunci Ele sunt utilizate mai mult pentru urmărirea
când au fost făcute în mod corespunzător. efectelor tratamentului și nu pentru
Îngroșarea membrului (creșterea în stabilirea unui diagnostic.
volum) este rezultatul final al acumulării de Examenul imagistic al țesuturilor
lichid în țesuturi. Prin urmare, măsurătorile moi. Rezonanța magnetică nucleară
de volum sunt utilizate pentru a cuantifica (RMN), tomografia computerizată (CT) și
prezența și severitatea edemului limfatic, unele tipuri de ultrasunete (US) pot detecta
precum și răspunsul la tratament. prezența în exces de lichid interstițial la
Măsurătorile cu bandă sunt luate la nivelul țesuturilor, dar nu pot decela cauza.
intervale exacte de timp, iar cu ajutorul Examenul imagistic al vaselor
unor formule geometrice se calculează limfatice. Scintigrafia vaselor limfatice
volumul total. Această tehnică poate fi este o metodă utilizată pentru investigarea
corectă în cazul în care aceasta se face în imagistică a vaselor limfatice, precum și a
exact același fel de fiecare dată, și este cel ganglionilor limfatici. Particule marcate
mai precis în cazul în care aceeași persoană radioactiv sunt injectate sub pielea din zona
efectuează măsurătorile de fiecare dată. corpului care va fi investigată. De obicei se
Măsurarea perimetrului utilizează un folosesc particule marcate cu technețiu
scanner electronic optic cu infraroșu care coloidal. Scintigrafia limfatică este foarte
este conectat la un calculator pentru a exactă în detectarea afectării sistemului
calcula volumul părții corpului. Această limfatic la nivelul extremităților, indiferent
metodă este corectă în cazul în care partea de cauzele care au dus la apariția lui.
corpului care este examinată este Scintigrafia pune în evidență fluxul lent sau
poziționată exact în aceeași poziție de chiar absent din vasele limfatice, precum și
fiecare dată, iar aparatul a fost calibrat cu zonele de reflux, poate dezvălui modificări
precizie. Această metodă a fost folosită de absorbție a limfei la nivelul ganglionilor
timp de un deceniu în cercetarea edemului limfatici, care se asociază cu unele forme
limfatic și s-a dovedit a fi foarte exactă în de edem limfatic. Ea are valoare predictivă
comparație cu metoda dezlocuirii și poate prezice răspunsul la tratament.
volumului de apă, metodă care a fost Scintigrafia limfatică ne arată canalele
considerată în trecut „standardul de aur”. limfatice principale, vasele limfatice mai
Metoda dezlocuirii volumului de apă mari și ganglionii limfatici. Aceasta
pentru evaluarea volumului edemului nu se reprezintă arhitectura de bază a sistemului
mai folosește astăzi decât foarte rar datorită limfatic periferic. Nu ne oferă informații
inconvenienței sale. Partea corpului care despre sistemul limfatic profund care
trebuie măsurată este scufundată într-un transportă limfa de la ganglionii limfatici
cilindru mare plin cu apă, iar volumul de înapoi în circulația sângelui. Identifică
apă dezlocuit este măsurat. afecțiuni ale sistemului limfatic care apar
Toate aceste metode de volum sunt într-un stadiu mai avansat, după ce edemul
eficiente și corecte atunci când sunt limfatic este deja instalat. În plus, această
efectuate în mod corespunzător. Acestea au investigație nu este disponibilă pe scară
rezultatele cele mai precise în cazul largă în toate departamentele de radiologie.
membrelor. Măsurătorile de volum nu pot Cu toate acestea, cele mai multe secții de
face diferența între edemul limfatic și alte radiologie, sunt dotate cu aparatură care
tipuri de edem și nu pot face diferența între poate face o formă de scintigrafie limfatică
un edem apărut temporar post-operator și utilizată pentru identificarea ganglionul
edemul limfatic cronic. Deși măsurători cu santinelă în anumite tipuri de cancer, cum
ajutorul benzilor au fost dezvoltate pentru ar fi cel de sân și melanomul.
edemele prezente la nivelul capului și Scintigrafia limfatică împreună cu alte
gâtului, ele nu sunt măsurători de volum investigații vasculare pot decela diferența
dintre edemul de cauză venoasă și edemul (fibroase). Edemul limfatic este
limfatic. Examenul scintigrafic poate să nu caracterizat, din punct de vedere clinic, nu
fie necesar în unele forme de edem limfatic doar de creșterea dimensiunii sau
secundar, în cazul în care diagnosticul este volumului, dar, și de schimbarea progresivă
clar din anamneză, examen fizic sau alte a texturii pielii, deoarece aceasta devine
investigații imagistice. mai dură și mai puțin elastică. În prezent,
În schimb, pentru diagnosticul aceste modificări ale pielii sunt puse în
edemului limfatic primar, trebuie făcut un evidență prin examenul fizic al texturii
examen scintigrafic. O examinare detaliată țesutului, apariția de godeuri, modificări la
trebuie efectuată mai ales în cazul copiilor, nivelul pliurilor cutanate și alte afecțiuni
care să includă toate zonele cu posibilă dermatologice, cum ar fi leziuni la nivelul
implicare, la nivelul membrelor sau pielii sau papiloame (creșteri benigne pe
corpului fiind necesară utilizarea părții piele în zonele de edemul limfatic).
controlaterale pentru comparație. Testarea genetică. Pentru pacienții
Testele de conductivitate electrică care au fost diagnosticați cu edem limfatic
Bioimpedanța spectroscopică (BS) este primar, se recomandă consultul și testarea
o metodă de măsurare a conținutului de apă genetică. Toți copii diagnosticați cu edem
în țesuturi. Acesta metodă a fost folosită de limfatic primar ar trebui să efectueze un test
mulți ani pentru evaluarea conținutului de cariotip. Cariotipul ne arată dacă sunt
total de apă aflat în compoziția corpului, prezente anomalii cromozomiale cum ar fi
mai mult în scopuri de fitness și pentru sindromul Turner, care poate fi asociat cu
urmărirea evoluției procesului de scădere în prezența edemului limfatic. Alte tipuri de
greutate. BS este acum disponibilă pentru edem limfatic primar implică gene
măsurarea cantității de fluid interstițial ca o specifice. Ca exemplu, Boala Milroy are un
componentă de evaluare a diagnosticului de defect specific al genei FLT4 care este
edem limfatic. responsabilă pentru producerea unei
În cadrul acestei examinări se folosește proteine numite receptorul factorului de
un curent electric de intensitate scăzută, creștere vascular endotelial 3 (VEGFR-3).
nedureros, care se aplică membrelor și se FOXC2 și SOX18 sunt de asemenea
măsoară impedanța acestuia. Aparatul asociate cu edemul limfatic primar.
utilizează anumite frecvențe ale curentului Alte investigații imagistice vasculare.
electric pentru a determina dacă există mai Unele forme de edem limfatic sunt
mult fluid extracelular la nivelul determinate de boli sau afecțiuni ale
membrului examinat în comparație cu sistemului cardiovascular (inimă, artere,
membrul controlateral. Acest lucru se face vene). Pentru copii și pentru unii adulți,
prin compararea diferenței de rezistență la diagnosticați cu edem limfatic primar, este
energia electrică între lichidul interstițial, important să investigăm și eventuale alte
comparativ cu lichidul intracelular. Cu cât afecțiuni vasculare. Diverse afecțiuni cum
conținutul de apă în țesutul interstițial este ar fi insuficiența cardiacă congestivă sau
mai mare, cu atât mai mică este impedanța. tromboza venoasă profundă, insuficiența
Ca și în cazul altor metode care măsoară venoasă cronică, precum și anumite
volumul, BS nu poate diferenția edemul afecțiuni arteriale, pot duce la creșterea în
limfatic față de alte tipuri de edem și nu volum a zonei afectate sau apariția
poate determina dacă edemul este temporar concomitentă a edemului limfatic. În cazul
post-operator sau dacă vorba de un edem edemului limfatic secundar care apare
limfatic cronic. consecutiv cancerului, obstrucția venoasă
Modificări în proprietățile poate contribui la severitatea edemului
biomecanice ale țesuturilor. Edemul limfatic. În aceste cazuri investigațiile
limfatic face ca pielea afectată și țesuturile imagistice ale inimii, venelor sau arterelor
subcutanate să devină inflamate și întărite pot fi necesare pentru a obține un diagnostic
complet și precis, se pot decela cauzele care venoasă (valve incompetente) ecografia
au condus la apariția edemului și se poate trebuie să se facă în picioare sau pe o masă
institui tratamentul adecvat. de înclinare care poate fi înclinată într-o
Cele mai frecvente investigații utilizate poziție verticală (pentru pacienții care nu
pentru evaluarea edemelor sunt: pot sta singuri în picioare pentru test). În
ecocardiografia, ultrasonografia venoasă și cazul în care există o suspiciune că pot
ultrasonografia arterială cu indice gleznă- exista afectări vasculare la nivelul
braț. De asemenea, se pot face investigații toracelui, abdomenului sau pelvisului, se
ultrasonografice pentru detectarea de folosesc investigații imagistice mai
eventuali trombi venoși. avansate, cum ar fi tomografia
Această investigație se efectuează cu computerizată sau arteriografia.
pacientul întins la orizontală. Pentru a
diagnostica cu precizie insuficiența
BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N (sub red.). Tratat de ND, Cronenwett JL, Schanzer A

patologie chirurgicală, vol. II. Editura (Vascular Study Group of New
Medicală, București, 2003. England). Outcomes of lower extremity
2. Baril DT, Patel VI, Judelson DR, bypass performed
Goodney PP, McPhee JT, Hevelone
3. for acute limb ischemia. J Vasc Surg, 11. Cushman M, Albert W, Tsai, Richard H,
2013, 58:949–956. White G, Susan R, Heckbert S, DW,
4. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare Rosamond, Enright P, Folsom A. Deep
clinică și anamneză. Editura Medicală vein thrombosis and pulmonary
Callisto, București, 2012. embolism in two cohorts: the
5. Breast cancer: side effects of treatment: longitudinal investigation of
lymphedema. link: thromboembolism etiology. Am J Med,
http://www.medicinenet.com/breast_ca 2004, 117:19–25.
ncer_and_lymphedema/article.htm. 12. Earnshaw JJ, Whitman B, Foy C.
6. Brunicardi C, et al (sub red.). Schwartz National audit of thrombolysis for acute
- Principiile chirurgiei, ediția a X-a. leg ischemia (NATALI): Clinical
Editura ALL, București, 2019. factors associated with early outcome. J
7. Callum K, Bradbury A. ABC of arterial Vasc Surg, 2004, 39:1018–1025.
and venous disease: acute limb 13. Eliason JL, Wainess RM, Proctor MC,
ischaemia. BMJ, 2000, 320(7237):764– Dimick JB, Cowan JA Jr, Upchurch GR
767. Jr, Stanley JC, Henke PK. A national
8. Calotă F (sub red.) Flebopatologie. and single institutional experience in the
Editura Academiei Române, București, contemporary treatment of acute lower
2011. extremity ischemia. Ann Surg, 2003,
9. Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, 238:382-389.
White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, 14. Ghelase F (sub red.). Chirurgie -
Ricco JB, Suresh KR, Murad MH, et al. Patologie chirurgicală, vol. 3. Editura
Global vascular guidelines on the Sitech. Craiova, 2013.
management of chronic limb- 15. Ghelase F (sub red.). Chirurgie –
threatening ischemia. J Vasc Surg, Semiologie chirurgicală, vol. II. Editura
2019, 69:3S–125S. Sitech, Craiova, 2012.
10. Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. 16. Gherghiceanu D, Moldovan H.
Clinical practice: acute limb ischemia. Ischemia acută a membrelor – o
NEJM, 2012, 366:2198–2206. abordare practică. Editura Universitară
 „Carol Davila”, București, 2004. 30. Merck & Co. Occlusive peripheral
17. Heit J, Petterson T, Farmer S, Bailey K, arterial disease. The Merck Manual
Melton L. Trends in incidence of deep Home Health Handbook website,
vein thrombosis and pulmonar revised and updated March 2010.
embolism: a 35-year population-based Retrieved March 4, 2012.
study. Blood, 2006, 108:430a. 31. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA,
18. Heit J. The epidemiology of venous Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR.
thromboembolism in the community. Inter-society consensus for the
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, management of peripheral arterial
28(3): 370–372. disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007,
19. Hooper W, Holman R, Heit J, Cobb N. 45:S5–S67.
Venous thromboembolism 32. Olinic DM, Spinu M, Olinic M,
hospitalizations among American Homorodean C, Tataru DA, Liew A,
Indians and Alaska Natives. Schernthaner GH, Stanek A, Fowkes G,
Thrombosis Research, 2002, 108:273– Catalano M. Epidemiology of
278. peripheral artery disease in Europe:
20. Ignat P. Chirurgia sistemului venos al VAS Educational Paper. Int Angiol,
membrelor inferioare. Editura 2018, 37:327–334.
Academiei RSR, București, 1985. 33. Olinic DM, Stanek A, Tătaru DA,
21. Ionescu NE, Florescu IP, Marinescu SA. Homorodean C, Olinic M. Acute limb
Actualități și contribuții la ischemia: an update on diagnosis and
fiziopatologia, clinica și tratamentul management. J Clin Med, 2019, 8(8):
limfedemului cronic. Editura Național, 1215.
București, 2005. 34. Onisei OC (coord.). Elemente de
22. Ivan V, Ivan C. Varicele membrelor diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
inferioare. Editura Brumar, Timișoara, Timișoara, 1996.
2004. 35. Onisei OC (coord.). Elemente de
23. Kaufman J, Lee M. Vascular and diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
interventional radiology: the requisites, Timișoara, 1996.
2nd Edition. Publisher: Elsevier - Active 36. Popescu I (sub red.). Tratat de chirurgie
as of 11/13/2014. – Chirurgie generală, vol. IX, partea IB.
24. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M Editura Academiei Române, București,
(sub red.). Chirurgie generală și 2008.
specialități chirurgicale, ediția a VI-a. 37. Popescu I, Ciuce C (sub red.). Tratat de
Editura Hipocrate, București, 2021. chirurgie, ediția a II-a, vol. VIII
25. Lymphedema, link: Chirurgie generală. Editura Academiei
http://emedicine.medscape.com/article/ Române, 2015, pag. 329-418.
191350-followup. 38. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C,
26. Lymphedema, link: Johnston KW, Porter JM, Ahn S, Jones
http://www.mayoclinic.com/health/lym DN. Recommended standards for
phedema/DS00609 reports dealing with lower extremity
27. Lymphedema, link: ischemia: revised version. J Vasc Surg,
http://www.merck.com/mmpe/sec07/ch 1997, 26(3):517-538.
081/ch081h.html 39. Silverstein M, Heit J, Mohr D, Petterson
28. Lymphedema, link: T, O’Fallon W, Melton L. Trends in the
http://www.vascularweb.org/patients/N incidence of deep vein thrombosis and
orthPoint/Lymphedema.html pulmonary embolism: a 25-year
29. Marinescu D. Patologie venoasă și population-based, cohort study. Arch
limfatică. Editura Medicală Intern Med, 1998, 158:585–593.
Universitară, Craiova, 2021. 40. Sleigh BC, Manna B. Lymphedema.
 [Updated 2021 Jun 4]. In: StatPearls gambei. Editura Scrisul Românesc,
[Internet]. Treasure Island (FL): Craiova, 1976.
StatPearls Publishing; 2022 Jan-. 43. White R, Zhou H, Romano P.
41. Vasile I, Pasalega M, Munteanu M, et Incidence of idiopathic deep venous
al. Semiologie chirurgicală, manual thrombosis and secondary
pentru studenţi. Editura Medicală thromboembolism among ethnic groups
Universitară Craiova, 2014. in California. Ann Intern Med, 1998,
42. Voicu T. Ulcerul de natură venoasă al 128:737–740.