Semiologie Chirurgicala 2022 Print
Semiologie Chirurgicala 2022 Print
Semiologie Chirurgicala 2022 Print
CHIRURGICALĂ
Sub redacția:
Ionică Daniel VÎLCEA
Cecil Sorin MIREA
Conţine Bibliografie;
ISBN 978-973-106-369-0
I. Vîlcea, Ionică Daniel (coord.)
II. Mirea, Cecil Sorin (coord.)
616
Figura 1.18. Abces rece puncționat: aspectul Figura 1.19. Abces rece drenat: aspectul cavității
puroiului restante
bacteriologic al puroiului: frotiu utilizând gâtului, dar pot fi prezente și forme
colorația Ziehl-Nielsen și cultură pe medii pulmonare şi abdominale.
speciale, care permit identificarea bacilului Tablou clinic. Infecția este
Koch (mediul Lowenstein-Jensen). În cazul caracterizată de formarea de abcese,
în care examenul bacteriologic nu poate granuloame şi fistule, cu numeroase tracturi
stabili diagnosticul pot fi necesare biopsii prin care se scurge puroi caracteristic, de
din peretele abcesului, cu examen culoare gălbuie, cu aspect de „granule de
histopatologic; uneori pentru diagnostic pot sulf”; leziunile nodulare sunt frecvent
fi necesare teste moleculare (genetice). nedureroase. Simptomatologia generală
Tratamentul chirurgical constă în este dominată de febră.
drenajul abcesului și lavaj cu soluții Tratamentul antibiotic cu penicilina G,
antiseptice și antituberculoase. Tratamentul timp de mai multe săptămâni, poate aduce
general cu antituberculoase este obligatoriu vindecarea. Intervenţia chirurgicală este
și se face după principiile tratamentului uneori necesară şi constă în excizia leziunii,
tuberculozei extrapulmonare. sau uneori numai drenajul colecțiilor.
ACTINOMICOZA MICETOMUL (NOCARDIOZA)
Actinomicoza este o infecție cronică, Nocardia sunt bacterii Gram-pozitiv,
progresivă, determinată de Actynomycetes aerobe, care nu fac parte din flora normală
israelii (bacterie Gram-pozitivă anaerobă). a organismului uman și care pot determina
Acest germene este în mod normal saprofit, afecțiuni pulmonare (devin rapid sistemice
localizat la nivelul orofaringelui şi prin metastazare septică) sau abcese
amigdalelor palatine, de aceea leziunile se subcutanate.
găsesc mai frecvent la nivelul capului și
Formele cutanate (localizate) au tablou Tratamentul chirurgical constă în
clinic asemănător actinomicozei; dintre drenajul abceselor şi excizia traiectelor
acestea există o formă particulară (piciorul fistuloase și este obligatoriu pentru
de Madura, micetomul) caracterizată prin vindecare. Tratamentul chirurgical se
distrucţia importantă, extensivă a părților asociază cu antibioterapie specifică
moi și inclusiv a osului la nivelul (sulfamide, imipenem) cu o durată de
membrului inferior. câteva săptămâni.
Bibliografie
7. Munteanu V. Infecțiile în chirurgie. În:
1. Angelescu N. Infecția chirurgicală. În: „Tratat de chirurgie” (sub red. Popescu
„Tratat de patologie chirurgicală” (sub I, Ciuce C), ediția a II-a, vol. VII
red. Angelescu N), vol. 1. Editura (Chirurgie generală). Editura
Medicală, București, 2003, 475-504. Academiei Române, București, 2015,
2. Bancu EV, Bancu S. Infecția în 186-199.
chirurgie. În: „Tratat de patologie 8. Phan H, Laski T. Infecțiile chirurgicale.
chirurgicală” (sub red. Proca E), vol. 1. În: Lawrence P (ed.), Crețu O, Jinga V,
Editura Medicală, București, 1989, Scripcariu V (coord.): „Chirurgie
424-491. generală și specialități chirurgicale”,
3. Crețu O. Infecțiile în chirurgie. În: ediția a VI-a. Editura Hipocrate,
„Elemente de diagnostic chirurgical” București, 2021, 75-86.
(sub red. Onisei OC). Editura Helicon, 9. Sartelli M, Guirao X, Hardcastle T,
Timișoara, 1997, 16-34. Kluger Y, Boermeester M, Rașa K, et
4. Ghelase F, Vilcea ID. Infecțiile al. 2018 WSES/SIS-E consensus
chirurgicale. În „Chirurgie”, vol. II conference: recommendations for the
(Semiologie chirurgicală) (sub red. mangement of skin and soft-tissue
Ghelase F). Editura SITECH, Craiova, infections. World J Surg, 2018, 13:58.
2012, 28-66. 10. Stevens D, Bisno A, Chambers H,
5. Howard R. Infecțiile chirurgicale. În: Dellinger P, Goldstein E, Gorbach S, et
„Schwartz - Principiile chirurgiei” (sub al. Practice guidelines for the diagnosis
red. Brunicardi C), ediția a X-a. and management of skin and soft tissue
Editura Teora, București, 2019. infections: 2014 update by the
6. Iordache FM. Infecția chirurgicală. În: Infectious Disease Society of America.
„Manual de chirurgie” (sub red. CID, 2014:59.
Popescu I, Beuran M). Editura 11. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
Universitară „Carol Davila”, 2007, 29- red.). Semiologie chirurgicală, Editura
74. Medicală Universitară, Craiova, 2014.
2. TRAUMATISMELE. HEMORAGIA.
HEMOSTAZA.
Bibliografie.
1. Akamizu T, Satoh T, Isozaki O, Suzuki 10. Diaconescu MR. Hipertiroidiile. Editura
A, Wakino S, Iburi T, et. al. Diagnostic Junimea, Iași, 2003.
criteria, clinical features, and incidence 11. Diaconescu MR. Patologia tiroidei. În:
of thyroid storm based on Nationwide „Manual de chirurgie”, vol. I, (sub
Surveys. Thyroid, 2021, 22(7):661-679. redacția Popescu I, Beuran M). Editura
2. Alkabban FM, Patel BC. Nontoxic Universitară „Carol Davila”, București,
Goiter. In: StatPearls [Internet]. 2007.
Treasure Island (FL): StatPearls 12. Filetti S, Durante C, Hartl D,
Publishing, 2021 Jan- Leboulleux S, Locati LD, Newbold K,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N Papotti MG, Berruti A. Thyroid cancer:
BK482274/. ESMO Clinical Practice Guidelines
3. Badiu C, Stănescu B. Chirurgie for diagnosis, treatment and follow-up.
endocrină cervicală. Editura Academiei Ann Oncol, 2019, 30(12):1856–1883.
Române, București, 2005. 13. Ghelase F, Ghelase M. Patologia
4. Baloch ZW, Livolsi V. Pathology of chirurgicală a tiroidei. În: „Tratat de
thyroid gland. In: „Endocrine patologie chirurgicală” (sub redacția
pathology” (eds Livolsi V, Asa SL). Angelescu N), ediția a II-a. Editura
Churchill Livingstone, Philadelphia, Medicală, București, 2003.
2002, 61-88. 14. Ghelase F, Mercuț D. Chirurgie vol. II:
5. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare Semiologie chirurgicală. Editura Sitech,
clinică și anamneză. Editura Medicală Craiova, 2012.
Callisto, București, 2012. 15. Ghosh A, Ritter H, James B, Fingeret A.
6. Brent GA. Clinical practice: Graves’ Chirurgia endocrină. În: Lawrence P
disease. N Engl J Med, 2008, (ed.), Crețu O, Jinga V, Scripcariu V
358(24):2594–2605. (coord.): Chirurgie generală și
7. Caloghera C, Bordoş D (red.). Chirurgia specialități chirurgicale, ed. A VI-a.
tiroidei şi a paratiroidelor, ed. a II-a. Ed. Editura Hipocrate, București, 2021,
Mirton, Timişoara, 1996. 292-316.
8. Caloghera C, Mogoșeanu A, Bordoș D. 16. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC,
Chirurgia tiroidei și a paratiroidelor. Ed. et al. 2015 American Thyroid
Facla, Timișoara, 1976. Association Management Guidelines
9. Can AS, Rehman A. Goiter. In: for Adult Patients with Thyroid Nodules
StatPearls [Internet]. Treasure Island and Differentiated Thyroid Cancer: The
(FL): StatPearls Publishing, 2021, American Thyroid Association
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N Guidelines Task Force on Thyroid
BK430685. Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid, 2016, 26(1):1-133.
17. Koch EM, Fazel A, Hoffmann M. exercise in applied embryology. World
Cystic masses of the lateral neck - J Surg, 2000, 24(8):886-890.
Proposition of an algorithm for 24. Park SW, Han MH, Sung MH, Kim IO,
increased treatment efficiency. J Kim KH, Chang KH, Han MC. Neck
Craniomaxillofac Surg, 2018, infection associated with pyriform sinus
46(9):1664-1668. fistula: imaging findings. AJNR Am J
18. Lal G, Clark O. Tiroida, paratiroidele și Neuroradiol, 2000, 21(May):817-822.
suprarenalele. În: „Schwartz Principiile 25. Patel S, Bhatt AA. Thyroglossal duct
chirurgiei”, ed. a X-a, (sub red. pathology and mimics. Insights
Brunicardi C). Editura All, București, Imaging, 2019, 10:12,
2019, 1521-1596. https://doi.org/10.1186/s13244-019-
19. Lazăr F. Chirurgia endocrină. În: 0694-x.
„Tratat de chirurgie”, ed. a II-a (sub red. 26. Sood A, Kumar R. The ectopic thyroid
Popescu I, Ciuce C). Editura Academiei gland and the role of nuclear medicine
Române, București, 2015, 419-481. techniques in its diagnosis and
20. Mincer DL, Jialal I. Hashimoto management. Hell J Nucl Med, 2008,
thyroiditis. In: StatPearls [Internet]. 11(3):168–171.
Treasure Island (FL): StatPearls 27. Thomas D, Friedman S, Lin RY.
Publishing; 2021 Jan-. Thyroid stem cells: lessons from normal
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/N development and thyroid cancer.
BK459262. Endocr Relat Cancer, 2008, 15(1):51–
21. Murray D. The thyroid gland. In: 58.
„Functional endocrine pathology”, 28. Vasile I, Munteanu M, Pașalega M (sub
(Kalman K, Asa SL eds), 2nd ed. red.). Semiologie chirurgicală. Editura
Blackwell, Oxford, UK, 1998, 295-380. Medicală Universitară, Craiova, 2014.
22. Onisei OC (sub red.). Elemente de 29. Yeung M, Serpell J. Management of
diagnostic chirurgical. Editura solitary thyroid nodule. The Oncologist,
HELICON, Timișoara, 1997, 211-226. 2008, 13(2):105-112.
23. Organ GM, Organ CH Jr. Thyroid gland
and surgery of the thyroglossal duct:
5. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A SÂNULUI
Glanda mamară este la specia umană tratamente urmate (în special tratamente
organ pereche şi simetric, anexat aparatului hormonale de tipul anticoncepționalelor).
de reproducere şi destinat secreției laptelui. Principalele semne și simptome din
Este identică structural la naștere la cele patologia mamară sunt reprezentate de
două sexe, diferențele sexuale apărând prezența unei formațiuni tumorale mamare,
numai la pubertate. Atinge cea mai mare prezența unei leziuni cu aspect inflamator,
dezvoltare în timpul ultimelor luni de prezența unor scurgeri anormale prin
sarcină şi în perioada de lactație. mamelon și durerea la nivelul sânului.
Prin localizarea sa la suprafața corpului EXAMEN CLINIC OBIECTIV
sânul este accesibil examinării şi Examenul clinic obiectiv al sânului se
surprinderii în stadiu incipient a realizează prin inspecție și palpare.
modificărilor fiziologice sau patologice. Inspecţia apreciază:
Rolul principal în recunoaşterea şi ➢ aspectul general, simetria, forma sânilor
interpretarea simptomelor şi semnelor și anomaliile acestora:
bolilor sânului este împărțit între pacientă şi o anomalii de număr (amastia – absența
medic în egală măsură. glandei mamare sau polimastia –
ANAMNEZA glande mamare supranumerare)
o anomalii de formă (mastoptoza și
Anamneza în afecțiunile sânului
prolapsul mamar);
urmărește depistarea factorilor de risc ai
➢ volumul sânilor, cu eventuala prezență a
acestei patologii, principalele semne, unor anomalii (atrofie sau hipertrofie
simptome și evoluția acestora de la debut mamară);
până la momentul consultului. ➢ aspectul tegumentelor mamare (roșeață,
Factorii de risc în patologia mamară edem, aspect de „coajă de portocală”,
sunt legați de vârsta pacientei, antecedentele ulcerații), circulația venoasă
heredocolaterale (istoricul familial al unor superficială;
afecțiuni ale sânului) antecedentele ➢ areolele mamare și mameloanele (atelia
fiziologice (pubertate, ciclul menstrual, – lipsa mamelonului sau politelia –
sarcini, avorturi, lactație, menopauză), mameloane supranumerare), linia care
antecedentele personale patologice. unește mameloanele și eventuale
În categoria antecedentelor personale deviații ale acesteia de la traiectul
patologice vor trebui identificate orizontal.
anamnestic existența unor traumatisme ale Inspecţia cu pacienta în ortostatism şi
sânului în trecutul recent sau îndepărtat (în brațele ridicate va evidenția dacă ambii sâni
special traumatisme repetate chiar minore), se ridică simetric, tegumentele se întind
expunerea la radiații ultraviolete, afecțiuni uniform sau se retractă într-o anumită zonă,
ale sânului în antecedentele personale, mamelonul se retractă, este prezentă o
tumefacție la nivelul sânului sau în axilă.
eventuale intervenții chirurgicale la nivelul
Inspecţia cu pacienta în decubit dorsal şi
sânului sau la nivelul organelor genitale
cu brațele lipite, poate decela dacă ambii
interne (ovariectomii, histerectomii),
sâni cad lateral, este prezentă retracție
Figura 5.2. Inspecția sânului cu pacienta în
decubit dorsal și membrele superioare pe lângă
corp
Figura 5.1. Inspecția sânului cu pacienta - consistența: moale, dură, fermă,
în ortostatism elastică;
tegumentară sau mamelonară sau se - mobilitatea: mobilă sau fixă în țesutul
evidențiază o tumoră în cadranele interne, în mamar,
timp ce inspecția cu pacienta în decubit - fixitatea la tegumente (dispariția
dorsal şi cu brațele sub cap poate evidenția paralelismului pliurilor tegumentare la
tumefacție sau retracție de tegument în manevra de pliere a tegumentului
cadranele inferioare sau axilă. supratumoral), la fascia pectorală
Inspecţia cu pacienta în decubit dorsal şi (imobilitatea glandei la contracția
cu brațele lipite, poate decela dacă ambii mușchiului mare pectoral – „manevra
sâni cad lateral, este prezentă retracție
tegumentară sau mamelonară sau se
evidențiază o tumoră în cadranele interne, în
timp ce inspecția cu pacienta în decubit
dorsal şi cu brațele sub cap poate evidenția
tumefacție sau retracție de tegument în
cadranele inferioare sau axilă.
Inspecţia cu pacienta în poziție de flexie
anterioară se efectuează pentru explorarea
mamelonului şi poate decela retracția
mamelonară.
Palparea urmărește decelarea unei
formațiuni tumorale, caz în care trebuie
apreciate:
- forma: rotundă, aplatizată, neregulată;
- dimensiunile în centimetri;
- suprafața: netedă, lobulată;
- conturul: bine definit / rău definit;
Figura 5.3. Inspecția sânului cu pacienta în
ortostatism, cu brațele ridicate
Figura 5.5. Palparea axilei
5.2. MASTODINIA
Definiție: mastodinia (durerea la nivelul incriminați mai sunt consumul de cafeină și
sânului) reprezintă un motiv frecvent de dezechilibre în raportul dintre acizii grași
prezentare la medic, aproximativ 70% dintre nesaturați și cei saturați.
femei acuzând la un moment dat în decursul Mastodinia non-ciclică poate avea
vieții durere mamară, dar numai un procent substrat inflamator sau vascular în
redus vor solicita consult medical. tromboflebita venelor superficiale ale
Se disting două forme clinice majore: sânului, toracelui anterior sau/și lateral
mastodinia ciclică (ritmează ciclul (boala Mondor); poate apare și ca urmare a
menstrual) și non-ciclică (fără legătura cu terapiei hormonale de substituție sau
menstruația). consumului de anti-concepționale, a unor
Etiopatogenic mastodinia poate fi infecții, traumatisme, ptoză mamară (durere
determinată de numeroase cauze; scopul ligamentară) tumori benigne, chist mamar
examinării clinice și paraclinice este sau mastoza fibro-chistică; deși durerea
excluderea unui cancer mamar ca substrat al mamară este determinată foarte rar de un
mastalgiei. cancer de sân (0,2-0,5% din cazurile de
Astfel, mastodinia ciclică este indusă de mastalgie izolată, fără alte modificări la
o sensibilitate particulară a glandei la nivelul sânilor) este important ca examenul
stimuli hormonali, fiind incriminate ca clinic și investigațiile subsecvente să
ipoteze dezechilibrul între estrogeni excludă neoplazia. În cazul mastodiniei
(crescuți) și progesteron (scăzut) sau non-ciclice este de asemenea important să
excesul de prolactină. Alți factori fie excluse cauzele extraglandulare (peretele
toracic, pleura, organe intratoracice, leziuni se concentreze pe zona mai intens
cervicale). dureroasă.
Examen clinic. Anamneza. Mastodinia Boala Mondor se caracterizează prin
ciclică apare (sau se accentuează) durere la nivelul sânului determinată de
premenstrual, la femei între 20-40 de ani. tromboflebita superficială a venei toracice
Durerea poate fi în această perioadă superficiale sau tributarelor acesteia.
continuă sau intermitentă, iar intensitatea Obiectiv se constată prezența unui cordon
variabilă, de la ușoară la severă. Durerea subcutanat sau a unei depresiuni
este de regulă bilaterală și difuză la nivelul tegumentare liniare, de culoare roșie,
sânului, putând iradia către axilă sau fața indurată, cu edem local.
internă a brațului; uneori durerea poate fi În prezența unei formațiuni tumorale
mai intensă în cadranele supero-externe. palpabile planul de investigații este cel
Durerea este descrisă ca o senzație de comun tumorilor mamare; în absența unei
greutate, apăsare, înțepătură sau arsură. tumori mamare subiacente, mastodinia nu
Mastodinia non-ciclică apare mai necesită investigații suplimentare sau,
frecvent la grupa de vârstă 30-40 de ani, dar ținând cont de vârsta de regulă tânără a
poate apare și postmenopauzal. pacientei se recomandă cel mult un examen
Durerea nu are legătura cu menstruația, ecografic. De regulă ecografia nu
este continuă sau intermitentă și este evidențiază modificări, iar dacă nu sunt
descrisă ca senzație de arsură sau o senzație decelate tumori ecografic pacienta rămâne
neplăcută, sâcâitoare la nivelul zonei monitorizată la intervale variabile de timp,
incriminate. Mai frecvent durerea este în caz contrar necesită completarea
unilaterală, poate fi difuză sau localizată la investigațiilor pentru stabilirea naturii
unul sau două cadrane ale sânului, mai tumorii subiacente. Aceeași atitudine este
frecvent cadranele interne și central. recomandată și pentru mastodinia non-
Examenul obiectiv al sânului și axilei ciclică cu durere difuză, dacă lipsesc factorii
decelează sensibilitatea sânului și confirmă de risc pentru neoplazia malignă, la
sau exclude prezența unei formațiuni pacientele sub 40 de ani. La pacientele cu
tumorale asociate. De asemenea, examenul mastodinie localizată non-ciclică trecute de
obiectiv trebuie să evidențieze asocierea cu 35-40 de ani de ani se recomandă evaluare
o secreție mamelonară, prezența unor ecografică și o mamografie diagnostică, în
leziuni inflamatorii (abces mamar) sau a timp ce la cele sub 30 de ani doar ecografie
unor cicatrici postoperatorii. Palparea și numai în situații particulare (factori de
trebuie efectuată cu blândețe pentru a nu risc prezenți, leziuni suspecte ecografic)
accentua durerea și de asemenea trebuie să planul de investigații continuă.
Sânul prin situația sa este adesea expus cazul lichefierii conținutului, bine
traumatismelor (contuzii, plăgi, arsurilor), delimitată sau difuză.
fără particularități evidente față de Ecografia mamară decelează
traumatismele altor regiuni. hematoamele profunde intraglandulare sau
Contuziile mamare pot interesa numai retroglandulare, iar mamografic se constată
tegumentul, determinând o echimoză locală o opacitate care poate pune problema
sau glanda mamară, având drept consecință diagnosticului diferențial cu o tumoră
hematomul mamar preglandular, mamară. Puncția hematomului stabilește
intraglandular sau retroglandular. diagnosticul, extrăgând sânge cu aspect ce
Semiologia contuziilor mamare este depinde de asemenea de vechimea leziunii.
dominată de durere, iar la examenul local se Citosteatonecroza sau granulomul
constată marca traumatică (escoriație sau adipos al sânului se datorează necrozei
echimoză de culoare depinzând de postcontuzionale, a grăsimii mamare.
vechimea leziunii), respectiv o tumefacție Histologic, are aspectul autodigestiei
corespunzând zonei de echimoză, sensibilă locale a grăsimilor celulare, apoi a sclerozei
spontan și la palpare, de mărime variabilă, conjunctive reacționale interesând
consistență fermă sau moale, păstoasă în ligamentele Cooper. Leziunea este
superficială, adesea localizată subcutanat
Figura 5.14. Contuzie mamară (echimoză)
periareolar, având marca traumatismului
(echimoza).
Etiopatogenic apare de obicei la femei
obeze cu sânii mari și moi, în urma unei
contuzii.
Examen clinic. În faza inițială durerea
Figura 5.15. Plagă mamară contuză
domină tabloul clinic, în zona
traumatismului fiind prezentă o echimoză, excizia formațiunii cu examen
cu sau fără constituirea unui hematom. histopatologic, care stabilește astfel
Ulterior apare o tumefacție pietroasă, diagnosticul.
indoloră, imprecis delimitată. Tumora poate Plăgile mamare pot interesa tegumentul
adera la piele, care poate fi retractată, sau glanda.
îngroșată; poate lua aspectul cojii de Semiologia variază cu tipul plăgii, fără
portocală, sugerând clinic cancerul de sân. particularități deosebite față de plăgile
Ganglionii axilari sunt uneori părților moi. Particular, dacă interesează
hipertrofiați dar de consistență moale. canalele galactofore în timpul alăptării, se
Mamografia evidențiază cu opacitate constituie o fistulă prin care curge lapte.
similară carcinomului mamar, iar ecografia, Arsurile mamare sunt afecţiuni grave,
deși poate prezenta elemente sugestive datorită potențialului șocogen al regiunii, pe
(masă tumorală cu lichid, prezentând benzi de o parte, şi a cicatricilor, ce pot interesa
ecogenice care își schimbă orientarea cu canalele galactofore, pe de alta. Semiologia
schimbarea poziției bolnavei) nu poate este dominată de durere, iar aspectul clinic
exclude prezența acestuia. depinde de profunzimea și întinderea
Datorită dificultăților de diferențiere cu arsurii, precum și de asocierea cu alte
un cancer mamar se recomandă de obicei leziuni.
5.10. GINECOMASTIA
Ginecomastia reprezintă mărirea de rezolvă spontan, fără o semnificație clinică
volum a glandei mamare la bărbat printr-o deosebită.
proliferare benignă a țesutului mamar. La adult incidența crește cu vârsta
Epidemiologie. Ginecomastia are o puitând ajunge la o prevalență de 50-60%.
incidență crescută la nou-născuți și la Etiopatogenie. Ginecomastia rezultă
pubertate, dar majoritatea cazurilor se din alterarea raportului androgeni (scad) și
Figura 5.28. Ginecomastie
bilaterală de mici dimensiuni Figura 5.29. Ginecomastie de mari
estrogeni (crescuți), ceea ce determină dimensiuni; asociat tumoră
dezvoltarea epiteliului ductal mamar. cutanată pediculată
Etiopatogenic ginecomastia poate fi un
semn al unei multitudini de afecțiuni Îngroșarea glandei este simetrică,
genetice sau dobândite, benigne sau circumferențial la nivelul sânului;
maligne. Printre factorii determinanți se îngroșarea asimetrică, prezența unei tumori
enumeră obezitatea, ciroza hepatică, subiacente, a ulcerației tegumentare,
insuficiența renală cronică, scurgerea mamelonară sangvinolentă,
hipertiroidismul, castrarea chirurgicală sau fixitatea formațiunii ridică suspiciunea unui
posttraumatică, medicamente (estrogeni, cancer mamar.
anabolizante). Mai importantă este Prezența ginecomastiei impune un
excluderea prin examen clinic și paraclinic examen clinic general și în special examenul
a cauzelor maligne, dintre care tumorile testiculelor, pentru a exclude prezența unei
testiculare reprezintă o cauză foarte patologii tumorale asociate.
importantă. De asemenea, ginecomastia Mamografia evidențiază o opacitate care
poate apare și ca manifestare paraneoplazică se extinde în țesutul din jur și poate exclude
într-o serie de cancere cu localizare prezența unei tumori.
pulmonară, hepatică, gastrică sau renală. Dozările hormonale (estradiol,
Examen clinic. Ginecomastia poate fi androgeni), explorări biologice și imagistice
asimptomatică, singura acuză a pacientului țintite (testicul, ficat, rinichi, pulmon, etc)
fiind de ordin estetic, sau se poate însoți de sunt necesare pentru stabilirea etiologiei.
durere sau sensibilitate locală. În prezența suspiciunii de tumoră
La examenul clinic local se constată o mamară se recomandă puncția aspirativă cu
mărire de volum a glandei mamare, de ac fin și examen citologic, respectiv
regulă bilaterală; se poate însoți de scurgere puncția-biopsie cu ac gros și examen
mamelonară și este sensibilă la presiune. histopatologic.
Bibliografie
PERITONITELE ACUTE
LOCALIZATE
Revărsatul sero-hematic
Hematomul properitoneal
subcutanat Morel-Lavalle
Apare după contuzii de intensitate mare
Apare după un impact tangenţial al ce produc rupturi musculare şi hematom
agentului traumatic asupra tegumentului subaponevrotic care se extinde în
dezinserându-l de pe fascie, rupând profunzime pe structurile subiacente.
limfaticele şi vasele sanguine cu acumulare Extensia acestuia irită terminaţiile nervoase
de limfă şi sânge. parietale, peritoneale şi viscerale.
Examenul clinic evidențiază o Examenul clinic evidențiază un tablou
tumefacţie fluctuentă, centrată de o marcă de iritaţie peritoneală (durere vie la palpare,
traumatică (echimoză, escoriaţie). contractură musculară - sindrom Reily) sau
Dacă suprafaţa decolată este mare pseudosindrom de ocluzie intestinală.
tegumentul supraiacent devine prin
Eventraţiile postcontuzionale
ischemie rece, cianotic şi, tardiv, se
necrozează. Apar după agresiunea perpendiculară
violentă a unui agent traumatic care deşiră
Hematomul subaponevrotic
(rupe) structurile parietale cu excepţia
Apare prin acţiunea perpendiculară a tegumentului şi peritoneului.
agentului vulnerant asupra planului Examenul clinic evidențiază la nivelul
muscular pe o suprafaţă redusă. Se produc zonei de impact o tumefacţie dureroasă,
rupturi musculare, complete sau moale, cel mai frecvent reductibilă, care la
incomplete, cu sângerare difuză, sau leziuni percuţie poate fi sonoră (intestin) sau mată
ale arterei epigastrice cu dezvoltarea unui (epiploon). Dacă nu se reduce pot exista
hematom în teaca muşchiului drept semne de ocluzie intestinală.
abdominal. O formă rară de eventraţie
Examenul clinic poate evidenția o posttraumatică este cea intercostală, fiind
deformare (bombare) la nivel abdominal, rezultatul unor leziuni asociate a periferiei
echimoza apărând tardiv, de la 6-12 ore diafragmului şi a spaţiului intercostal vecin
până la 4 zile de la traumatism. (Moreaux).
Durerea este accentuată de palpare iar
Evisceraţia postcontuzională
contracţia musculaturii fixează tumefacţia.
Aceasta nu poate fi mobilizată în nici un Este rară, incompletă sau completă,
sens (semnul Bouchacourt). după cum tegumentul este intact sau nu şi
Pentru confirmarea hematomului pot fi se produce după agresiuni directe în
utile puncţia, echografia sau CT. punctele de minimă rezistenţă şi în condiţii
favorizante (ciroză, aderenţe)
BIBLIOGRAFIE
HERNIILE EPIGASTRICE
Hernia epigastrică reprezintă cea mai Anatomie patologică. Defectul parietal
frecventă formă de hernie a liniei albe care este reprezentat de regulă de un inelul
se produce în segmentul xifo-ombilical. herniar mic iar conţinutul este format,
Hernia epigastrică a fost definită de aproape în exclusivitate, din grăsime
EHS ca având centrul defectului situat pe properitoneală. Există și un procent de
linia mediană între ombilic și apendicele cazuri la care există sac herniar, conținutul
xifoid. putând fi reprezentat de mare epiploon, dar
Epidemiologie. Herniile epigastrice posibil și colon sau perete gastric.
sunt rare, cu o incidență de 3-5% în Examen clinic. Simptomatologia poate
populație, mai frecvente la bărbați și în fi reprezentată de durere epigastrică
majoritatea cazurilor asimptomatice. declanșată sau accentuată de efort, tuse,
Figura 7.10. Hernie ombilicală: sacul herniar
Figura 7.9. Hernie
care conține mare epiploon și herniază prin
epigastrică: mic defect la
inelul ombilical
nivelul liniei albe prin care
EHS definește hernia ombilicală ca
se exteriorizează un lipom
având defectul situat la nivelul inelului
properitoneal
ombilical.
alimentație, însoțită uneori de greață și Epidemiologie. Reprezintă 14% din
vărsături; durerea poate lipsi. localizările herniare, fiind mai frecventă la
Obiectiv se constată o tumefacție
femei.
epigastrică de mărime variabilă dar cu Etiopatogenie. Factorii de risc sunt
tendință de creștere în timp, de formă sexul feminin, obezitatea și multiparitatea.
rotund-ovalară, consistență moale (conținut Nu de puține ori aceste paciente asociază
reprezentat cel mai frecvent de grăsime hipertensiune arterială și/sau diabet
properitoneală). Tumefacția este uneori zaharat.
reductibilă și prezintă expansiune și Producerea herniei ombilicale este
impulsiune la efort; alteori aceste elemente favorizată de presiunea abdominală
semiologice lipsesc datorită dimensiunilor crescută, fiind frecvent întâlnită la
reduse ale orificiului herniar; din acest pacientul cirotic sau cu ascite de diverse
motiv, odată conţinutul angajat, hernia etiologii. Se asociază adesea cu afecţiuni
devine rapid ireductibilă şi foarte biliare şi ulcer gastroduodenal.
supărătoare, durerile fiind influențate de Anatomie patologică. Conţinutul
alimentație și sunt însoțite de greață şi herniei ombilicale, de regulă, este alcătuit
vărsături. din epiploon, urmând apoi ca frecvență
În herniile mici, în special la obezi, greu intestinul subțire şi intestinul gros.
decelabile clinic, ecografia sau
tomografia computerizată pot stabili
diagnosticul și exclude alte cauze (în
special biliare sau digestive) ale durerii
epigastrice; de asemenea, permit aprecierea
dimensiunii defectului parietal (sub 1 cm în
herniile mici, între 1-4 cm pentru herniile
medii și peste 4 cm pentru herniile mari).
HERNIA OMBILICALĂ
Hernia ombilicală reprezintă protruzia
viscerelor abdominale prin canalul
ombilical.
Figura 7.11. Hernie ombilicală; tegumentul
prezintă leziune trofică
Figura 7.12. Hernie ombilicală voluminoasă
HERNIILE LOMBARE
Definiție. Herniile lombare sunt doar o senzație de presiune, apăsare;
protruzii ale viscerelor abdominale sau obiectiv, la inspecție, dar mai frecvent
retroperitoneale care se produc prin cedarea palpator se evidențiază o tumefacție în
aponevrozei mușchiului transvers la nivelul masa lombară, lângă creasta iliacă, moderat
unor zone slabe ale peretelui abdominal dureroasă, cu pulsiune şi expansiune
posterior: triunghiul Jean Louis Petit sau prezentă, care se reduce prin taxis și în
mai frecvent patrulaterul lui Grynfelt. decubit ventral. Se strangulează
Epidemiologie. Sunt leziuni rare, mai excepțional.
frecvente la bărbați și la nivel lombar stâng. Diagnosticul clinic este dificil, de aceea
Etiopatogenic pot fi congenitale sau semiologia imagistică prin ecografie, CT
dobândite, factori de risc fiind considerați (de elecție) sau RMN este esențială,
scăderea ponderală rapidă, obezitatea, evidențiind defectul și organul herniat.
atrofia musculară și bronșita cronică.
HERNIA INTERNĂ
Anatomie patologică. De obicei sunt
Definiție. Hernia internă reprezintă
hernii interstițiale, iar atunci când au sac, de
protruzia unui viscer printr-un orificiu
cele mai multe ori conțin colonul, mare
intraperitoneal într-un compartiment al
epiploon sau grăsime retroperitoneală.
cavității peritoneale.
Când sacul lipsește, poate hernia rinichiul
Epidemiologie. Sunt afecțiuni rare, dar
precedat de un lipom herniar voluminos.
cu incidență în creștere; reprezintă cauza a
Examen clinic. Simptomatologia este
5,8% din ocluziile intestinale, cu o
nespecifică și poate lipsi sau poate fi
mortalitate ce poate depăși 50%.
reprezentată de o durere lombară moderată,
Etiopatogenic pot fi congenitale sau
o durere în punct fix în această regiune sau
dobândite prin afecțiuni inflamatorii
Figura 7.20. Hernie internă: ansa angajată în
defect și strangulată (ansa violacee) și defectul
mezenteric prin care s-a produs hernierea internă
(după reducerea ansei)
Figura 7.18. Hernie lombară
herniate destinse, sensibile.
Cel mai frecvent herniile interne sunt
diagnosticate în stadiul de complicație
acută: încarcerare și strangularea anselor
intestinale herniate, semnele și simptomele
fiind cele ale ocluziei intestinale: dureri
abdominale intense, vărsături, oprirea
tranzitului intestinal, meteorism
abdominal, clapotaj.
Semiologia imagistică este esențială
pentru diagnostic, atât în cazurile
Figura 7.19. Hernia lombară redusă prin taxis necomplicate cât și în cele complicate,
computer tomografia fiind explorarea de
peritoneo-viscerale, traumatisme sau elecție.
chirurgie abdominală. HERNIA ISCHIATICĂ
Anatomie patologică. Angajarea Definiție. Hernia ischiatică reprezintă
viscerului (de regulă intestin subțire) se protruzia viscerelor intraabdominale în
poate produce prin una din fosetele regiunea fesieră prin marea sau mica
peritoneale (paraduodenală, paracecală, scobitură ischiatică.
para-sigmoidiană, ligamentul larg), Epidemiologie. Sunt cele mai rare
hiatusul Winslow sau printr-o breșă hernii, mai frecvente la femei, peste 60 de
mezenterică, mezocolică sau epiplooică. ani.
Examen clinic. Simptomatologia este Anatomie patologică. Traiectul
variabilă, de la cazuri asimptomatice la herniar poate fi marea incizură ischiatică,
urgențe chirurgicale abdominale supra sau subpiramidal, sau prin mica
(strangulare herniară). incizură ischiatică (hernia subspinoasă);
Când este prezentă simptomatologia exteriorizarea sacului herniar se face sub
este nespecifică: dureri abdominale planurile musculare ale fesei. Conținutul
colicative intermitente localizate poate fi reprezentat de vezica urinară și
periombilical sau epigastric, discret uretere, ovare, intestin, mare epiploon.
disconfort abdominal însoțit de greață și Examen clinic. În herniile
vărsături sau meteorism abdominal. necomplicate simptomatologia poate fi
Obiectiv pot să nu fie prezente absentă sau redusă ca intensitate sub forma
modificări în cazurile necomplicate sau unor dureri abdominale și pelvine
uneori se pot palpa ansele intestinale nespecifice; uneori pacientul prezintă
durere de tip sciatic prin compresiunea Tușeul vaginal și tușeul rectal pot decela
exercitată de sacul herniar pe nervul sciatic. subpubian o zonă mai fermă, dureroasă
La examenul obiectiv se constat în regiunea (pediculul herniar).
fesieră o tumefacție de mărime variabilă, Explorarea imagistică prin
reductibilă, cu expansiune și impulsiune la tomografie computerizată este esențială
efort. pentru diagnostic, tabloul clinic nefiind
Se poate strangula, semnele clinice şi specific. Radiografia abdominală simplă
simptomatologia fiind de ocluzie poate evidenția prezența unei imagini
intestinală. rotunde hidroaerice în canalul obturator
Tomografia computerizată constituie (semnul Rene).
explorarea imagistică de elecție, dar În cazul strangulării diagnosticul poate
ecografia poate fi utilizată cu succes, în fi stabilit prin laparotomie exploratorie
special permițând explorarea în timpul impusă de ocluzia intestinală.
manevrelor de efort.
HERNIILE PERINEALE
HERNIA OBTURATORIE Definiție. Herniile perineale reprezintă
Definiție. Hernia obturatorie reprezintă protruzia la nivelul perineului a unor
exteriorizarea unui viscer abdominal prin viscere abdominale sau organe
canalul obturator. retroperitoneale prin orificii anatomic
Epidemiologic reprezintă o variantă previzibile la nivelul diafragmei pelvine.
foarte rară de hernie (sub 1%). Este mai Epidemiologie. Herniile perineale sunt
frecvent întâlnită la femei în vârstă (9:1 foarte rare și apar mai frecvent la femei,
raport versus bărbați). între 40-60 de ani.
Etiopatogenic factorii de risc sunt Etiopatogenie. Defectele diafragmei
reprezentați de sexul femeiesc, vârsta pelvine pot fi congenitale sau dobândite.
înaintată, multiparitatea, scăderea Defectele congenitale se datorează
ponderală rapidă sau cașexia, precum și persistenței fundului de sac Douglas, care
afecțiunile respiratorii cronice, constipația la embrion coboară până la planșeul
cronică, ascita. perineal, permițând hernierea intestinului
Anatomie patologică. Hernia subțire (elitrocel) sau a rectului (rectocel,
obturatorie se produce prin pătrunderea proctocel); se pot însoți de prolaps genital.
sacului herniar prin canalul obturator, Herniile perineale dobândite sunt
urmând traiectului nervului obturator și al favorizate de sexul feminin, paritate și
mușchiului obturator spre coapsă. factori care cresc presiunea
Conținutul sacului este reprezentat mai intraabdominală. Herniile perineale
frecvent de intestin subțire, dar poate fi dobândite pot apare și secundar, după
reprezentat și de mare epiploon, apendicele intervenții chirurgicale perineale (amputații
cecal sau chiar un diverticul Meckel. de rect, exenterații pelvine, histerectomii)
Examen clinic. Simptomatologia este definind eventrațiile sau herniile
nespecifică, în afara complicației ocluzive; incizionale perineale.
poate fi prezentă durerea la nivelul feței Anatomie patologică. Majoritatea
interne a coapsei (determinată de malformațiilor perineale au ca origine
compresiunea pe nervul obturator – semnul fantele urinară, genitală sau anorectală
Howship Romberg) sau pot fi prezente în (prolapsul genito-urinar și rectal) ale
antecedente episoade repetitive de diafragmei pelvine.
obstrucție intestinală. Obiectiv, la nivelul Herniile perineale se produc prin
coapsei în triunghiul Scarpa se poate dehiscențe situate în afara celor anterioare,
constata o tumefacție dureroasă, cu sau fără între fasciculele musculare ale mușchilor
caracterele semiologice herniare prezente ridicători anali și pube, între fasciculele
(expansiune, reductibilitate, impulsiune). ridicătorilor anali și mușchiul ischio-
coccigian sau între mușchiul ischio- permanentă asociată cu tulburări urinare
coccigian și coccis sau defecte congenitale. accentuate de mers și efort (atunci când în
Defectul herniar este reprezentat de un inel sacul herniar se află vezica urinară).
cu margini fibroase, ceea ce predispune la Obiectiv se constată tumefacția reductibilă,
strangulare. Conținutul sacului herniar cu impulsiune și expansiune la tuse, cu
(peritoneul fundului de sac Douglas tendință la creștere progresivă, cu
alungit) poate fi reprezentat de intestin localizare variabilă (în labiile mari, la
subțire, epiploon, sigmoid, anexe. rădăcina bursei scrotale sau perianal).
În funcție de modul de apariție, Tușeul combinat vaginal și rectal permite
localizarea defectului și modul de perceperea interpoziției formațiunii între
exteriorizare se descriu două forme: hernii degetele examinatoare.
perineale mediane (congenitale) și hernii Ecografia (și cu pacienta în
perineale laterale. ortostatism), tomografia computerizată
Examen clinic. În herniile perineale, sau RMN pot aduce informații valoroase
indiferent de localizare, simptomatologia pentru diagnostic.
poate lipsi sau poate fi reprezentată de jenă
7.3. EVISCERAŢIILE
Definiție. Eviscerația reprezintă Epidemiologie. Incidența eviscerațiilor
exteriorizarea viscerelor din cavitatea este de 0,5-3% din totalul laparotomiilor,
peritoneală printr-o soluție de continuitate a fiind greu de apreciat incidența reală a
peretelui abdominal, posttraumatic sau eviscerațiilor survenite în cursul
postoperator; conţinutul abdominal traumatismelor abdominale.
eviscerat nu este învelit de seroasa Etiopatogenie. Eviscerația post-
peritoneală și poate rămâne cantonat traumatică poate surveni în urma unei plăgi
subtegumentar (eviscerație incompletă) sau abdominale penetrante prin care se
dehiscența plăgii poate fi completă cu exteriorizează unul sau mai multe viscere.
exteriorizarea completă a viscerelor Eviscerația postoperatorie este urmarea
abdominale. ruperii planului de sutură musculo-
aponevrotică, favorizată de calitatea
deficitară a cicatrizării, factori care cresc
presiunea intraabdominală în perioada
postoperatorie și, mai rar, defecte de
tehnică.
Factorii generali care influențează
negativ cicatrizarea sunt reprezentați de
vârsta înaintată, denutriția și malnutriție Figura 7.26. Eviscerație liberă postoperatorie (în
(hipoproteinemia), anemia, obezitatea, ambele cazuri se remarcă pansamentul îmbibat
neoplaziile și diabetul zaharat, purulent și false membrane pe ansele intestinale
corticoterapia în antecedentele recente ale exteriorizate, deci cauza eviscerației este o
bolnavului, afecțiunile hepatice. infecție profundă a plăgii operatorii)
Între factorii postoperatori care pot duce
la apariția eviscerației sunt mai frecvent
întâlniți ileusul dinamic prelungit, afecțiuni
respiratorii preexistente sau care survin
postoperator, afecțiuni prostatice, agitația
postoperatorie cu efort de ridicare din pat.
Dintre factorii legați de intervenția
chirurgicală anestezia incorectă (relaxare
insuficientă la strângerea firelor de sutură),
tipul de incizie (incizia mediană), utilizarea
firelor de sutură resorbabile la închiderea
planului musculoaponevrotic constituie Figura 7.27. Eviscerație liberă
factori de risc, dar cel mai important factor posttraumatică (plagă penetrantă
local care determină apariția eviscerației abdominală)
este infecția plăgii, favorizată de seroame și
hematoame de plagă sau de dezunirea unei În eviscerațiile complete viscerele sunt
suturi digestive. exteriorizate sub pansament și sunt supuse
Anatomie patologică. Anatomo- riscului de fistulizare externă traumatică.
patologic sunt descrise: Eviscerațiile „blocate” sau „aderente” se
- dehiscența plăgii parietale, ce poate fi caracterizează prin intensă reacție
totală sau parțială, completă inflamatorie peritoneală care fixează ansele
(interesează inclusiv tegumentul) sau intestinale între ele și la peretele abdominal,
incompletă (sub tegumente); împiedicând exteriorizarea lor deasupra
- viscerele exteriorizate: anse intestinale, marginilor plăgii.
epiploon, stomac; acestea pot fi de Examen clinic. În cazul eviscerațiilor
aspect normal sau pot prezenta leziuni posttraumatice debutul este concomitent cu
traumatice sau inflamatorii în cazul traumatismul. Frecvent pacienții prezintă
eviscerațiilor survenite după stare de șoc traumatic iar local anse
complicații postoperatorii infecțioase intestinale și/sau mare epiploon sunt
(peritonite sau abcese postoperatorii) în exteriorizate prin plaga abdominală care
eviscerațiile „fixate”; sângerează; organele eviscerate pot
- lipsește sacul peritoneal. prezenta sau nu leziuni traumatice. Pot
În eviscerațiile incomplete exista leziuni traumatice ale altor organe
(subcutanate) sutura tegumentară rămâne abdominale sau extraabdominale care
intactă, viscerele se exteriorizează complică tabloul clinic cu manifestări
subcutanat și pot fi de aspect normal, cu specifice (hemoperitoneu, peritonită).
peristaltică prezentă, dar sunt supuse Eviscerațiile postoperatorii sunt leziuni
riscului de strangulare. grave, cedarea suturii, total sau parțial,
apărând de regulă între a 7-a şi a 10-a zi
postoperator, însoțită de durere și o secreție
abundentă seroasă sau serosangvinolentă la
nivelul plăgii, care îmbibă pansamentul.
Eviscerațiile postoperatorii libere apar
de regulă în primele zile după intervenția
Figura 7.28. Eviscerații blocate: dehiscența
chirurgicală, la pacienți cu factori de risc
marginilor plăgii postoperatorii, ansele
prezenți; în urma unui efort care crește
intestinale fixate în profunzime, acoperite cu false
presiunea abdominală (tuse, efort de
membrane și țesut de granulație
mobilizare) pacientul acuză durere intensă,
șocogenă, la nivelul plăgii, durere care se subcutanat (păstoasă în cazul marelui
generalizează rapid la nivel abdominal epiploon sau elastică, remitentă, în cazul
datorită tracțiunii pe mezouri; durerea se anselor intestinale), care se reduc la
însoțește de tulburări cardiovasculare şi presiune.
respiratorii (stare de șoc cu tahicardie și În eviscerațiile blocate marginile plăgii
scăderea tensiunii arteriale, puls filiform, operatorii apar dehiscente, atone, cu firele
dispnee cu tahipnee). Inspecţia evidențiază de sutură secționând peretele; ansele
viscerele exteriorizate în afara plăgii intestinale, cu seroasa congestionată,
operatorii care apare dehiscentă în totalitate edemațiată, apar în fundul plăgii, împreună
sau parțial (uneori viscerele se pot cu o secreție purulentă. Dacă eviscerația
exterioriza printre două fire depărtate sau blocată a survenit secundar unei dezuniri de
care au secționat țesuturile); ansele sutură digestivă prin plagă se va scurge
intestinale exteriorizate pot avea aspect conținut digestiv.
normal sau pot fi inflamate cu perete Diagnosticul eviscerației este clinic
îngroșat și seroasa intens congestionată. nefiind necesare explorări suplimentare; cel
În cazul eviscerației incomplete se mult, în unele cazuri de eviscerație
constată prezenţa secreției abundente sero- incompletă, ecografia poate descrie
sanghinolente care îmbibă pansamentul, iar dehiscența plăgii operatorii și ansele
plaga apare deformată (bombată); palparea intestinale prezente subcutanat.
decelează marginile dehiscente ale plăgii și
consistența viscerelor exteriorizate
Bibliografie
8.4.SINDROMUL MALLORY-WEIS
Figura 8.8 – diverticul esofagian Figura 8.9 – Masă tisulară la nivelul 1/3
epifrenic – piesă operatorie medie esofag, bine delimitată, neiodofilă, cu
bombare intraluminală
Bibliografie
1. Angelescu N (sub red.). Tratat de the management of mild-to-moderate
patologie chirurgicală, vol. I. Editura gastroesophageal reflux disease in the
Medicală, Bucureşti, 2003. Southeast Asian region. J
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare Gastroenterology Hepatology, 2021,
clinică și anamneză. Editura Medicală 5:855–863.
Callisto, București, 2012. 12. Hunt R, Armstrong D, Katelaris P.
3. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Global perspective on
chirurgicală – tub digestiv și glande gastroesophageal reflux disease. WGO
anexe. Editura Scrisul Românesc, guidelines.
Craiova, 1981. www.worldgastroenterology.org.
4. Castel D, Richter J (eds.). The 13. Katz P, Dunbar K, Schnoll-Sussman F,
esophagus, IVth edition. Lippincott Greer K, Yadlapati R, Spechler S. ACG
Williams & Wilkins, Philadelphia, Clinical guideline for the diagnosis
2003. and management of gastroesophageal
5. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, reflux disease. Am J Gastroenterol,
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. 2021, 00:1-30,
Medicină internă – Gastroenterologie. https://doi.org/10.14309/ajg.00000000
Editura Medicală Universitară, 00001538.
Craiova, 2015, 13-64. 14. Lordick F, Mariette C, Haustermans K,
6. Constantinoiu S (coord.). Tratat de Obermannová R, Arnold D on behalf of
patologie și chirurgie esofagiană. the ESMO Guidelines Committee.
Editura Academiei Române, București, Oesophageal cancer: ESMO Clinical
2017. Practice Guidelines for diagnosis,
7. Copăescu C. Tratamentul laparoscopic treatment and follow-up. Ann Oncol,
al bolii de reflux gastroesofagian. 2016, 27(Suppl 5): v50–v57.
Editura Celsius, București, 2012. 15. Maret-Ouda J, Markar S, Lagergren J.
8. Cotulbea RM, Ghelase F. Chirurgie Gastroesophageal reflux disease: a
toracică. Editura Didactică și review. JAMA, 2020, 324(24):2536-
Pedagogică RA, București, 1999. 2547.
9. Curcă T. Cancerul tubului digestiv, 16. Naumescu A, Naumesc S. Achalasia
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. cardiei. Editura PAIDEIA, 2000.
10. Ghelase F. Chirurgie, vol. II, 17. Onisei OC (coord.). Elemente de
Semiologie Chirurgicală. Editura diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
SITECH, Craiova, 2012. Timișoara, 1997, 196-210.
11. Goh KL, Lee YY, Leelakusolvong S, 18. Pearson G (ed.). Esophageal surgery,
Makmun D, Maneerattanaporn M, IInd edition. Churchill Livingstone,
Quach DT, Raja Ali RA, Sollano J, Philadelphia, 2002.
Tran H, Wong RKM. Consensus 19. Pearson G, Cooper J, Deslauries J,
statements and recommendations on Ginsberg R, Hiebert C, Patterson GA,
Urschel H Jr (eds). Esophageal surgery, Guidelines: diagnosis and
second edition. Churchill Livingstone, management of achalasia. Am J
2002. Gastroenterol, 2020, 115(9):1393–
20. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de 1411.
Chirurgie. Editura Academiei Române, 24. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
Bucureşti, 2015 Semiologie Chirurgicală – Manual
21. Simici P. Elemente de semiologie pentru studenţi. Editura Medicală
clinică chirurgicală, Editura Medicală, Universitară, Craiova, 2014.
Bucureşti, 1983. 25. Yam J, Baldwin D, Ahmad SA.
22. Speer E, Lau J, McCoy J. Esofagul. În: Esophageal Diverticula. [Updated 2021
„Chirurgie generală și specialități Aug 7]. In: StatPearls [Internet].
chirurgicale”, ediția a VI-a (sub red. Treasure Island (FL): StatPearls
Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M). Publishing; 2022 Jan-.
Editura Hipocrate, București, 2021, 26. Zamfir D, Bancu Ș. Urgențele medico-
140-166. chirurgicale în patologia esofagului.
23. Vaezi M, Pandolfino J, Yadlapati R, Editura VERITAS, Tg. Mureș, 2000.
Greer K, Kavitt R. ACG Clinical
9. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
STOMACULUI ŞI DUODENULUI
Figura 9.12. Cancerul gastric aspecte Figura 9.13. Forme topografice de cancer
macroscopice. A: infiltrativ (aspect exterior) și B: gastric: cardial (săgețile indică mucoasa
infiltrativ (pe secțiune); C: vegetant; D: ulcerat esofagiană invadată tumoral) și prepiloric.
Figura 9.14. Cancer gastric avansat cu invazia
splinei și a cozii pancreasului.
Figura 9.15. Cancer gastric cu bloc adenopatic
aproximativ 6 cm sub tumoră și 6-8 cm perigastric
deasupra acesteia; pe orizontală extensia
adenocarcinomului cuprinde succesiv Perioada de stare se caracterizează prin
mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa anorexie, iniţial selectivă pentru carne,
și în continuare organele vecine (colon, grăsimi, dulciuri, pâine, apoi totală.
ficat, pancreas, diafragm, peritoneul Pierderea ponderală importantă
parietal). inexplicabilă poate fi o manifestare
Odată cu invazia seroasei gastrice se precoce.
poate produce și extensia peritoneală, cu Durerea abdominală, iniţial percepută
apariția carcinomatozei peritoneale, ca o senzaţie de plenitudine, de greutate
epiplooice sau a metastazelor ovariene epigastrică intermitentă, neritmată de mese,
(tumora Krukenberg) și ombilicale (semnul crește ulterior în intensitate; nu este
Sister Mary-Joseph). influenţată de tipul alimentaţiei, nu cedează
Cancerul gastric este limfofil, cu la alcaline şi antispastice. Când se
extensie precoce în ganglionii permanentizează semnifică invazia în
locoregionali, periaorto-cavi, mediastinali ţesuturile şi organele vecine.
și supraclavicular stâng (semnul Virchow- Vărsăturile pot fi prezente în orice
Troisier). localizare a adenocarcinomului gastric dar
Prin diseminare vasculară venoasă pot sunt frecvente și constante în cancerul
apare metastaze la distanță, cu orice antral (vărsături de stază determinate de
localizare dar mai frecvent hepatice, stenoza pilorică malignă); uneori conțin
pulmonare și osoase. sânge digerat, în timp ce în cancerul de corp
Examen clinic. Anamneza poate pune gastric sunt apoase („apa de cancer”).
în evidență simptome nespecifice, iar în Senzația de saţietate precoce este
stadiile incipiente cancerul gastric poate fi întâlnită în cancerul de corp gastric cu
complet asimptomatic. stenoză mediogastrică.
Simptomatologia este polimorfă, Disfagia și regurgitațiile sunt întâlnite
tabloul clinic fiind împărțit într-o perioadă în cancerele proximale care invadează
de debut și o perioadă de stare. cardia. Sughițul poate apare în localizarea
În perioada de debut simptomatologia cardiotuberozitară prin invazia
(„complexul de debut al cancerului gastric” diafragmului.
Rokitanski-Aschoff) este nespecifică: Tulburările de tranzit intestinal au ca
tulburări dispeptice vagi, diminuarea expresie diareea ce se datorează
progresivă a apetitului, denaturarea hipoacidităţii. Melena apare în cancerele
gustului pentru cafea, alcool, tutun, ulcerate, vegetante, dar în majoritatea
alimente, modificarea comportamentului cazurilor hemoragia digestivă este ocultă
cu apatie, nervozitate, subfebrilitate, conducând la apariția sindromului anemic
artralgii. Uneori poate debuta printr-un feripriv.
episod acut de HDS. Examenul clinic obiectiv, deși sărac în
elemente specifice poate atrage atenția În funcție de manifestarea clinică
asupra neoplaziei gastrice. dominantă se pot distinge următoarele
Inspecția decelează coloraţia „galben- forme clinice simptomatice:
pai” a tegumentelor, ca semn de anemie şi - forma anemică se caracterizează prin
impregnare neoplazică, semne de denutriţie instalarea precoce a unei anemii de tip
cu pierderea tonusului muscular, bombare feripriv, ca urmare a sângerărilor mici
supraombilicală, în cancerul gastric al marii şi repetate, cu apariţia tardivă a
curburi sau distensia regiunii epigastrice, în semnelor de impregnare neoplazică. În
cancerul antro-piloric stenozant. situația pacienților trecuți de 50 de ani
Tumora gastrică se palpează în cancerul cu anemie feriprivă fără altă cauză
avansat, cu localizare antrală, sau pe marea decelată și cu test pentru sângerările
curbură şi are următoarele caractere: oculte pozitiv în scaun se recomandă
mărime variabilă, consistenţă dură, examinarea endoscopică a tubului
suprafaţă neregulată, contur neregulat, digestiv.
mobilitate prezentă – când se dezvoltă pe - Forma dispeptică evoluează cu semne
marea curbură şi fixă când este antrală, sau de împrumut ale altor gastropatii sau a
pe mica curbură. Fixitatea tumorii adesea unor afecţiuni hepatobiliare, urmate de
denotă existența unei tumori avansate local scădere ponderală şi astenie.
ce invadează organe vecine și este în - Forma gastralgică este urmarea unui
majoritatea cazurilor nerezecabilă. Mai ulcer care s-a malignizat sau a unui
frecvent tumora gastrică neregulată, fermă cancer ce invadează organele vecine, în
se palpează în cazul sarcoamelor. special pancreasul. De multe ori
Percuția decelează aria hepatică mărită metastazele apar precoce.
(hepatomegalie) în cancerul cu metastaze - Forma febrilă este mai frecventă la
hepatice sau matitate deplasabilă pe tineri, evoluează cu stări subfebrile ca
flancuri în carcinomatoza peritoneală. urmare a necrozelor tumorale şi
În cancerul gastric avansat examenul rezorbţiei de pirogeni şi prezintă
fizic poate decela hepatomegalie metastaze precoce.
(metastaze hepatice), lichid de ascită, - Forma caşectică apare în stadii
tumori diseminate intraperitoneal avansate de boală.
(carcinomatoză peritoneală), metastaze Date paraclinice. Datele de laborator
ombilicale (semnul „Mary Joseph”) sau pot indica VSH crescut, anemie
metastaze ganglionare supraclavicular microcitară, hipocromă, feriprivă. Testul
stâng (semnul Virchow-Troissier). guaiac pozitiv arată prezența sângerărilor
La tușeul rectal cartonarea fundului de digestive în scaun. Chimismul gastric
sac Douglas sau chiar o tumoră palpabilă (utilizat mai rar în prezent) arată hipo sau
(semnul Blumer) traduc carcinomatoza anaciditate, iar examenul citologic al
peritoneală. sucului gastric obținut poate decela celulele
tumorale.
Markerii tumorali (CEA - antigenul
carcinoembrionar, CA 19.9) pot avea
semnificație diagnostică dacă sunt crescuți,
dar mai ales sunt utili în monitorizarea
postterapeutică: dacă au fost inițial crescuți
negativarea postoperatorie presupune o
rezecție completă, dar vor crește din nou
dacă apare recurența bolii; nu se
Figura 9.16. Semnul Mary Joseph (metastază negativează postoperator în rezecţiile
ombilicală în cancerul gastric) incomplete sau dacă sunt prezente
Figura 9.17. Endoscopie gastrică: tumoră
submucoasă (GIST gastric)
metastaze (uneori nedecelate clinic, Figura 9.18. Tranzit baritat gastric (cancere
imagistic și nici chiar intraoperator. gastrice): lacună malignă (sus); stenoză
Investigațiile imagistice se orientează mediogastrică malignă (jos, stânga); nișă
către diagnosticul tumorii gastrice primare malignă (jos dreapta).
și stadializarea acesteia.
Endoscopia digestivă superioară cu peretelui gastric și invazia organelor și
biopsie reprezintă ,,standardul de aur” structurilor vecine, dar poate stabili și
permițând localizarea tumorii şi prezența invaziei ganglionare.
diagnosticul histologic prin biopsia Pentru diagnosticul metastazelor la
tumorală. distanță se indică tomografia
Radiografia baritată gastroduodenală computerizată torace-abdomen și pelvis
nu mai este absolut necesară în cancerul dar ecografia și radiografia pulmonară pot
gastric, prezentând riscul subdiagnosticării. fi utilizate în evaluarea imagistică inițială.
Cancer gastric vegetant apare ca o lacună CT craniu poate fi indicată în suspiciunea
constantă şi fixă având contur neregulat, cu clinică de metastaze cerebrale.
rigiditatea peretelui gastric supra şi Radiografiile osoase și scintigrafia pot fi
subiacent lacunei și diminuarea capacității utilizate în diagnosticul metastazelor
stomacului. Cancerul gastric ulcerat apare osoase, dar în prezent PET-CT poate
radiologic ca o nişă plată, mare, încastrată identifica aceste leziuni cu o mai mare
în conturul gastric (nişă în lacună, în acuratețe; rămâne totuși o investigație
menisc), pliurile gastrice apar amputate la utilizată selectiv în stadiile clinice avansate
distanţă de nişă. Cancerul gastric infiltrativ şi pentru pacienţii cu risc operator mare.
se caracterizează radiologic prin Pentru a exclude carcinomatoza
diminuarea supleţei peretelui gastric, cu peritoneală, care poate fi subdiagnosticată
stomac retractat, alungit, în „corn de bou” prin metodele imagistice menționate, se
în linita plastică, respectiv cu o îngustare recomandă, de asemenea selectiv,
circulară la nivelul antrului sau corpului în laparoscopia diagnostică; se va putea
schirul gastric. În stenoza pilorică astfel stabili extensia peritoneală
neoplazică radiologic se constată (metastaze peritoneale, epiplooice care se
amputarea antrului iar stomacul nu atinge vor și biopsia); prin utilizarea ecografiei
niciodată volumul din stenoza pilorică intraoperatorii laparoscopia permite și
benignă. stabilirea invaziei locale sau decelarea unor
Ecoendoscopia gastrică este esențială metastaze hepatice subdiagnosticate
în stabilirea gradului de penetrare a anterior.
BIBLIOGRAFIE
Bibliografie.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
1. Angelescu N (sub red.). Tratat de 8. Ghelase F. Chirurgie, vol. II,
patologie chirurgicală, vol. II. Editura Semiologie chirurgicală. Editura
Medicală, Bucureşti, 2003. SITECH, Craiova, 2012.
2. Bickley L. Bates’ Ghid de examinare 9. Lawrence P, O’Connell JB, Smeds M
clinică și anamneză. Editura Medicală (sub red.). Chirurgie generală și
Callisto, București, 2012. specialități chirurgicale, ediția a VI-a.
3. Bușu I, Bușu Gr, Nemeș R. Semiologie Editura Hipocrate, București, 2021,
chirurgicală – tub digestiv și glande 193-215.
anexe. Editura Scrisul Românesc, 10. Onisei OC (coord.). Elemente de
Craiova, 1981. diagnostic chirurgical. Editura Helicon,
4. Ciurea T, Cazacu S, Gheonea DI, Timișoara, 1997.
Rogoveanu I, Saftoiu A, Vere C. 11. Popescu I, Ciuce C (coord.). Tratat de
Medicină internă – Gastroenterologie. Chirurgie. Editura Academiei Române,
Editura Medicală Universitară Craiova, Bucureşti, 2015.
2015. 12. Proca E (sub red.). Tratat de patologie
5. Curcă T. Cancerul tubului digestiv. chirurgicală, vol. VI. Editura Medicală,
Editura Medicală, Bucureşti, 2001. București, 1986.
6. Diaconescu M, Obleaga C, Mirea C, 13. Proca E. Actualităţi în chirurgie. Editura
Ciorbagiu M, Moraru E, Vilcea ID. Medicală, Bucureşti, 1983.
Mandatory multidisciplinary approach 14. Simici P. Elemente de semiologie
for the evaluation of the lymph node clinică chirurgicală. Editura Medicală,
status in rectal cancer. J Mind Med Sci, Bucureşti, 1983.
2018, 5(1): 29-38. 15. Vasile I, Munteanu M, Paşalega M.
7. Ghelase F, Georgescu I, Nemeş R. Semiologie Chirurgicală – Manual
Chirurgie generală. Editura Didactică şi pentru studenţi. Editura Medicală
Pedagogică R.A, Bucureşti, 1999. Universitară, Craiova, 2014.
13. SEMIOLOGIA CHIRURGICALĂ A
RECTULUI
Figura 14.8. Prolaps hemoroidal strangulat Figura 14.9. Tromboză hemoroidală externă
Fisura anală. Asocierea hemoroizilor formațiune pseudopolipoidă acoperită cu
cu o criptită, cu inflamații și tegument normal, apărută la marginea
microtraumatisme repetate poate conduce externă a canalului anal ca rezultat al
la apariția unei fisuri anale în contextul unei cicatrizării după un puseu de tromboză
microcirculații deficitare. Fisura anală hemoroidală externă, fără semnificație
astfel formată va constitui un factor iritativ clinică dar care poate fi confundată de
pentru viitoare pusee inflamatorii pacient cu un hemoroid restant.
hemoroidale. Dermatita perianală apare datorită
Polipii sau pseudopolipii hemoroidali efectului macerativ al hipersecrețiilor
reprezintă leziuni inflamatorii consecutive mucoase sau ca urmare a folosirii în exces
fenomenelor de anită. Apar sub forma unei a unguentelor pentru tratamentul bolii
formațiuni pseudopolipoide mici, fiind hemoroidale. Reprezintă eczematizarea
implantați pe hemoroizii interni sau tegumentelor din jurul anusului,
juxtapuși lor. De obicei au dimensiuni mici, manifestându-se prin tegumente perianale
sunt sesili sau pediculați și sunt nedureroși. roșii, edemațiate, uneori asociindu-se și
Marisca hemoroidală reprezintă o pruritul.
de miozită și fibroză; în acest stadiu poate cărei pol superior nu depășește linia
asocia o fistulă sau un abces submucos. pectinată (fisurile care depășesc acest nivel
Examen clinic. Diagnosticul fisurii ridică problema etiologiei secundare); la
anale este clinic, bazat pe prezența polul intern poate fi prezentă o papilă anală
sindromului fisurar: durere – ulcerație – hipertrofică (rar în fisurile acute) iar polul
hipertonie (spasm) sfincteriană. inferior prezintă de obicei un nodul
Anamneza poate reține prezența unei hemoroidal „santinelă”, în fapt o mariscă
tromboze hemoroidale în antecedente. cutanată edemațiată. În profunzimea
Subiectiv durerea este simptomul ulcerației pot fi vizibile fibrele musculare
principal, ea este concomitentă cu longitudinale, de culoare roșie, ale
defecația, este vie, intensă, sfâșietoare cu sfincterului anal intern, dar fibrele
caracter paroxistic; se menține și după transversale nu sunt vizibile.
defecație timp de 15-30 minute dar poate Fisura cronică, apare ca o ulcerație mai
persista cu intensitate mai mică și în profundă și mai largă, atonă, cu fundul alb-
perioada dintre scaune. Evoluția durerii în maroniu, cu marginile îngroșate, decolate,
trei timpi (durere intensă la defecație – indurate; poate fi prezent un granulom
pauză – reapariția durerii) este o altă inflamator la nivelul fundului ulcerației, a
caracteristică a sindromului fisurar. unui abces submucos sau intersfincterian,
Determină „frica de scaun”, cu reținere de aton sau a unei fistule anale superficiale
la alimentație și constipație voluntară (stadiul de fisură infectată). De asemenea
pentru evitarea durerilor; în perioadele de hipertrofia papilei la nivelul marginii
crize dureroase se însoțește de insomnie, interne și „hemoroidul sentinelă” sunt mai
neurastenie, tulburări psihice. Sângerarea frecvent prezente.
după defecație este de obicei minimă și se Sediul predilect al fisurii anale care este
repetă după fiecare scaun, iar uneori poate comisura posterioară, dar poate fi localizată
fi abundentă. Scurgerile anale și la nivelul comisurii anale anterioare (mai
mucopurulente și pruritul pot fi prezente în frecvent la femei, postpartum).
fisurile cronice, expresie de regulă a unui Tușeul rectal este contraindicat datorită
abces intersfincterian sau a unei fistule durerii și spasmului sfincterian și poate fi
perianale submucoase. realizat numai sub anestezie locală.
Examenul clinic obiectiv constată în Investigațiile paraclinice pot fi
fisurile acute, la inspecție, o ulcerație realizate de regulă numai sub anestezie
ovalară, superficială, cu margini nete, al (topice sau anestezie intrasfincteriană);
anuscopia evidențiază fisura, întinderea și pentru a exclude cancerul colorectal.
profunzimea ei. Rectoscopia, Complicațiile fisurii anale sunt legate
sigmoidoscopia evidențiază leziunile de cronicizarea, infectarea acesteia (abcese,
asociate ale rectului și canalului anal fistule perianale) dar și de complicațiile
(hemoroizi, polipi) Colonoscopia este psihice care determină o scădere a calității
indicată mai ales la bolnavii vârstnici vieții acestor pacienți.
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
IIb Membru în pericol Mai mult decât Mică sau Absent Prezent
iminent, salvabil doar degetele, durere moderată
prin revascularizare în repaus
imediată
III Membru cu leziuni Profundă, Paralizie Absent Absent
ireversibile ale anestezie (rigor)
țesuturilor și nervilor