PREZENTARE DE CAZ: PYODERMA GANDRENOSUM FORMA BULOASA

Dr. Costina-Cristiana Mutu

Medic rezident Dermatovenerologie an IV

1. Introducere
In minutele urmatoare voi prezenta cazul pacientei P, în vârstă de 62 ani, care s-a
adresat Clinicii de Dermatologie II a Spitalului Clinic Colentina pentru o leziune cutanata
ulcerativa, localizata la nivelul fetei dorsale a piciorului drept cu extindere pana la nivelul
maleolei mediale.

2. Istoricul bolii
Debutul acestei afectiuni a fost în data de 20 ianuarie 2024 sub forma a doua bule,
prima bula cu diam. max. de 15 cm, localizata pe fata dorsala a piciorului drept si cea de-a
doua bula cu diam. max. de 5 cm, localizata maleolar intern, ambele in tensiune, cu continut
clar, serocitrin, inconjurate de lizereu eritematos, intens dureroase, fara traumatism local
preexistent sau alt factor trigger recognoscibil, precedate de parestezii intense.
In momentul aparitiei bulelor, pacienta s-a prezentat la Spitalul Clinic de Chirurgie
Plastică si Reparatorie, unde s-a practicat evacuarea continutului bulelor si decaparea acestora,
dupa care s-a aplicat pansament local uscat si i s-a prescris Rp cu Azitrox 1cp/zi, timp de 5 zile.
Ulterior, pacienta s-a prezentat la camera de consultatii a clinicii noastre si a primit
recomandarea de a continua tratamentul antibiotic (Azitrox) inca 10 zile, la care s-au adaugat
AINS, antihistaminice si local aplicarea de unguent cu antibiotic.
Din cauza evolutiei nefavorabile (ulceratia initial curata s-a acoperit de depozite
purulente in ciudat tratamentului antibiotic si aparitia de noi bule de dimensiuni mai mici spre
bolta plantara), s-a decis internarea continua la o saptamana dupa oprirea tratamentului local.

3. Antecedente heredocolaterale:
- tatal: neoplasm gastric
- sora: neoplasm mamar

Fara Antecedente personale fiziologice sau patologice semnificative

Fara medicație de fond pentru nicio afectiune cronica
Condiții de viață și de muncă bune

4. La Examenul clinic general:

- pacientă avea stare generală bună, facies depresiv, IMC = 22,86
(normoponderală), fara semne de apel clinic din partea diferitelor aparate si sisteme, cu
exceptia TA=200/100 mmHg.
La momentul internarii pacienta prezinta plans facil, anxietate si cefalee intensa
occipitala, cu caracter presional, care a cedat ulterior o data cu scaderea valorilor tensionale prin
medicatie antihipertensiva.

Examenul local dermatologic a decelat o

- Ulceratie cutanata intens dureroasa (10/10 pe scala VAS), superficiala, de forma
neregulata, cu margini bine delimitate, localizata la nivelul fetei dorsale a piciorului drept si
maleolar medial, cu extindere spre bolta plantara, acoperita de depozite purulente, prezentand
 pe alocuri zone de necroza cutanata, inconjurata de lizereu eritemato-violaceu, tegument
perilezional cald, edem gambier drept.
- Unghii haluce bilateral cu modificari de culoare si hiperkeratoza distala
subunghiala.

5. (Diagnostice clinice prezumtive)

Pe baza anamnezei și examenului clinic, s-au emis urmatoarele diagnostice clinice prezumtive:
1. Dg. Principal - Pyoderma gangrenosum forma buloasa
2. Secundar - Onicomicoza unghii haluce

6. (Investigații paraclinice:)
1)Pentru aprecierea terenului biologic s-au efectuat investigatii biologice sangvine si urinare
uzuale, care au evidentiat :
 trombocitoza usoara (in context inflamator)
 sindrom inflamator complet
 citoliza hepatica
 uree sangina crescuta (in contextul deshidratarii)
 sumar de urină – numeroase cristale si sedimente cu oxalat de ca
2)Suplimentar, s-au mai efectuat
 profil lipidic – > hipercolesterolemie
 LDH, Electroforeza proteine -serice normale
 Ionograma - normala
 Markeri virali negativi
 Dozare vit D scazuta
3) examen bacteriologic din plaga – negativ –neconcludent din cauza faptului ca pacienta
aplicase Oximed spray cu 2 zile inainte de prelevarea probei, contrar indicatiilor de a opri
tratamentul topic aplicat la nivelul ulceratiei.

4) Radiografie antepicior drept prin care s-a evidentiat demineralizare difuza, artroza
MTF haluce drept
5) EKG ritm sinusal, ax QRS normal, unde T anormale in DI, II, aVF, V3-5

S-ar mai fi putut efectua:

6) Biopsie cutanata dar examenul histopatologic este nespecific, similar cu al
celorlalte dermatoze neutrofilice, cu infiltrat neutrofilic masiv la nivelul
dermului si hipodermului, formare de abcese neutrofilice, edem al papilelor
dermice, prezervare partiala a epidermului cu formare de vezicule
intra/subepidermice, exocitoza neutrofilica si hematica. Aceasta investigatie
trebuie efectuata sub rezerva exacerbarii leziuni post -procedural (din cauza
fenomenului de patergie).
De regula, diagnosticul este sustinut de criteriile majore si minore, diagnosticul
histopatologic facand parte din criteriile aditionale.
Intrucat date recente din literatura medicala sugereaza posibila asociere cu BAI,
s-ar mai fi putut efectua:
7) Dozarea ANA, ANCA (Ac anticitoplasma neutrofilelor)
8) Ac antifosfolipidici – pentru screeningul sindromului antifosfolipidic
9) Rx pulmonara ar fi fost utila pentru excluderea unor afectiuni pulmanare, dar
indicata si inainte de initierea terapiei imunosupresoare (corticosteroizi sistemici)
10) Examen micologic de la nivel lamei unghiale
 7. Diagnostic de certitudine
La momentul actual, pentru diagnosticul de PG se folosesc criteriile PARACELSUS:
Criterii majore:
-boala rapid progresiva
-excluderea celorlalte diagnosticelor diferentiale
-margini ulceratie de culoare violaceu - purpurie
Criteriile minore:
-ameliorarea leziunii sub corticoterapie
-forma neregulata a ulceratiei
-durere extrema, disproportionata cu marimea ulceratiilor
-fenomenul de patergie, localizarea leziunilor in zone de traumatisme
Criterii aditionale:
-inflamatie supurativa obiectivata Hp
-margini cu pierdere de substanta (undermined)
-boli sistemice asociate
Pt stabilirea diagnosticului de PG avem nevoie minim de 2 criterii majore si 2 minore
– in cazul de fata pacienta prezinta 2 criterii majore: ulcer rapid progresiv cu margini violacee
si 3 criterii minore: ameliorarea leziunii sub corticoterapie, forma neregulata a ulceratiei,
durere extrema, disproportionala fata de marimea ulceratiilor, astfel ca in urma corelării
datelor anamnestice, examenului clinic și investigațiilor paraclinice efectuate se stabilește
diagnosticul clinic de certitudine de pyoderma gangrenosum forma buloasa.
Diagnostice secundare au fost:
1)Onicomicoza unghii haluce bilateral
2)HTAE
3)Citoliza hepatica usoara
4)Hipercolesterolemie
5)Deficit sever de vitamina D
6)Artroza MTF haluce drept
7) Sdr. depresiv-anxios

8. Etiopatogenie

Pyoderma gangrenosum este o dermatoza neutrofilica idiopatica, rara, care se poate

prezenta sub una din cele 4 forme clinice: ulcerativa (clasica), buloasa (atipica), pustuloasa
sau vegetativa. In functie de localizarile posibile, merita amintite PG peristomala, PG
genitala si PG post-operatorie. Exista in literatura de specialitate descrierea unei forme de PG
extracutanate, care poate afecta plamanii, intestinele, corneea, ficatul, splina, inima, muschii,
oasele.

In mod clasic PG este caracterizata de prezenta unor ulcere cutanate profunde,

dureroase, de mari dimensiuni, cu necroza centrala si margini de culoare violacee, care se
vindeca cu o cicatrice tipica, cribriforma.

Forma buloasa a fost descrisa pt prima data in 1972 ca o varianta intalnita la pacientii cu
 maladii maligne hematologice. Acest subtip este destul de rar, cu o incidenta estimata de mai
putin de 1 caz/1 milion loc/an. Aceasta afectiune poate debuta inainte, dupa sau in acelasi
timp cu afectiunea hematologica. Alti factori triggeri pentru aceasta entitate pot fi reprezentati
de medicamente precum isotretinoin, propiltiouracil, sunitinib, G-CSF. Spre deosebire de
forma clasica, ulceratia cutanata este una superficiala si afecteaza mai ales fata si bratele. In
mod clasic, pacientii prezinta aparitia rapida a unor leziuni buloase inflamatorii, care se sparg
repede si duc la formarea unui ulcer superficial.

In ceea ce priveste patogeneza bolii, cercetarile recente au descoperit ca aceasta afectiune

apare in urma unei dereglari a raspunsului imun innascut si adaptativ, care se adauga factorilor
genetici predispozanti.

Astfel, in pielea lezionala a pacientilor cu PG au fost evidentiate niveluri crescute de IL 1

alfa si beta, IL 8, 12, 15, 17, 23, 36 si TNF alfa. Acestea creeaza o stare proinflamatorie prin
activarea inflamazomilor, dereglarea sistemului imun innascut si recrutarea si activarea
neutrofilelor. De asemenea, in tesutul afectat s-a observat o expresie crescuta a receptorilor
JAK si STAT1; la patogeneza complexa se adauga si calea complementului - in special
fractiunea C5a si rolul sau in activarea neutrofilelor.

Toate aceste mecanisme sunt posibile la persoanele cu susceptibilitate genetica. Au fost

raportate cazuri de afectare familiala in literatura, in plus, sdr PAPA (AP, PG si acnee) este
unul cu transmitere AD si a fost legat de mutatia la nivelul genei PSTPIP1/CD2BP1. Au fost
descrise si alte mutatii in PG, cum ar fi cele de la nivelul genelor autoinflamatorii MEFV,
NLRP3, NLRP12, NOD 2.

Descoperirea cailor moleculare in patogeneza PG permite folosirea unor terapii tintite

care includ inhibitorii de TNF alfa, IL 1, 17, 23, 6.

Boli asociate
In timp ce PG forma clasica este asociata cu BII in aproximativ 50% din cazuri (mai ales colita
ulcerativa sau boala Crohn) si cu artrita reumatoida, PG forma buloasa este mai degraba
asociata cu afectiuni limfoproliferative, precum leucemii, limfoame, gamapatii monoclonale sau
sindroame mielodisplazice (70% din cazuri).
Mai rar se pot asocia cu tumori maligne solide, hepatopatii (hepatita cu VHC, ciroza biliara
primitiva), LES, psoriazis, boli tiroidiene, sarcoidoza sau DZ.
Aceasta poate aparea si in cadrul unor sindroame precum PAPA (AP. PG, acnee), PASH (PG,
HS, acnee), PAPASH (AP, PG, HS, acnee), dar si in asociere cu celulita disecanta a scalpului.

9. Diagnosticul diferențial
S-a facut cu:
 Dermatoze neutrofilice (sdr Sweet) – in cazul de fata s-a exclus sdr Sweet prin
aspectul clinic al leziunilor, absenta febrei si a leucocitozei cu neutrofilie
 Ulcere de diverse cauze:
1)Ulcere venose/ arteriale - la pacienti cu BVC, ulceratie cu localizare tipica,
evolutia lenta, indelungata
 Vasculita septica – stare generala buna la internare, fara febra
 Vasculite de vase mici si medii (granulomatoza Wegener, PAN, vasculita
crioglobulinemica, Behcet)
 Boala buloasa a diabeticilor – debut acut prin bule gigante, fara marigini
inflamatorii, la pacienti cu glicemii necontrolate
  Fasceita necrozanta
 Ectima sau sporotricoza
 Limfoame cutanate
 Reactii postmedicamentoase

10. Tratament
Pe parcursul internarii, pacienta a efectuat urmatorul tratament:
LOCAL
S-a efectuat debridarea locala a depozitelor purlente si a necrozei, toaletarea locala si aplicarea de
ungente cu anestezic, antibiotic la nivelul ulceratiei si dermatocorticoizi perilezional
SISTEMIC s-au administrat:
- Prednison (0.5mg/kgc/zi) 30 mg/zi, 3cp-3cp-0, cu monitorizarea zilnica a TA, AV
si temparaturii
- Zencopan 40mg/zi, dimineata
- Antihipertensive: Prestarium cp 5mg 1-0-0; Indapamid cp 1,5mg 1-0-0
- Gluconat de ca 1 f/zi
- Antihistaminice
- Antialgice
Raspunsul la corticoterapie a fost unul rapid, reusindu-se stabilizarea bolii in prima saptamana.

In cazul formelor foarte agresive sau extinse s-ar fi putut apela la puls terapie cu Metilprednisolon
iv 1gr/zi, 2-5 zile, ulterior pacientii sunt trecuti pe terapie orala. Desi terapie cu corticoizi este
eficienta, dozele mari si perioadele lungi de tratament necesare mentinerii raspunsului clinic pot
duce la aparitie RA importante: hiperglicemie, HTA, sdr, Cushing, crestere in greutate,
osteoporoza, miopatie, aritmii; astfel ca se poate incerca scaderea dozelor si adaugarea altor
terapii, precum Ciclosporina 4-5mg/kgc/zi. La fel ca si in cazul corticoterapiei, raspunsul este
unul rapid. RA la ciclosporina: HTA, toxicitate renala, malignitati .

Alte terapii sistemice posibile sunt reprezentate de inhibitori ai TNF alfa (adalimumab,
infliximab) sau micofenolat mofetil. Acestea se pot adauga repede, in primele saptamani de la
incepera terapiei initiale fie cu corticoizi, fie cu ciclosporina pentru a permite scaderea treptata a
dozelor intr-o perioada rezonabila. Acestea incep sa fie scazute progresiv o data cu stabilizarea
bolii si aparitia primelor semne de evolutie favoraliba (scaderea durerii, scaderea inflamatiei si a
leziunilor ulceratiei). Glucocorticoizii se vor scadea de-a lungul a 4-10 saptamani, iar in cazul
ciclosporinei descresterea se va face pe o perioada de timp dubla perioadei de tratament efectuat
pana la stabilizarea bolii.
Aceste terapii pot fi alese in functie de particularitatile cazului si bolile asociate, astfel ca
inhibitorii de TNF alfa vor fi preferati in cazul unui pacient cu BII.

*Infliximab 5mg/kg iv in sapt 0, 2 si 6, ulterior administare din 6 in 6 saptamani.

*Adalimumab 40mg din 2 in 2 sapt.
Se asteapta observarea unui raspuns terapeutic in 8-12 sapt. RA posibile: infectii, boli
demielinizante, IC.

*Micofenolat mofetil 2-3mg/zi.

RA: gastrointestinale si aplazie medulara.

Alte terapii ce pot fi utilizate:

*Anti il 17 si il 23 – ustekinumab, tildrakizumab, guselkumab si risankizumab.
*Imunosupresoare conventionale:
-Metotrexat 10-30mg/sapt
-Azatioprina 100-300mg/zi
*Ig IV 2g/kg din 4 in 4 saptamani ; doza totala este divizata si administrata de-a lungul a 2-5 zile
*Ciclofosfamida 500mg/m2 pana la 6 administrari
*Clorambucil 2-4mg/zi

Tratamentul poate fi oprit o data ce pacientul prezinta vindecare completa. Oprirea medicatiei se
va face treptat, de -a lungul mai multor luni.

Abordarea terapeutica este ghidata de severitatea bolii, astfel ca in cazurile de boala limitata,
pot fi obtinute rezultate favorabile cu ajutorul terapiei topice, in timp ce cazurile de PG
extensiva necesita terapie sistemica – regimurile preferate de tratament fiind reprezentate de
corticoterapie sistemica sau ciclosporina, in cazurile severe sau neresponsive fiind necesara
terapia sistemica imunomodulatoare (infliximab, adalimumab).

11. Evoluție, prognostic si complicatii

Evoluția naturală
În lipsa tratamentului, vindecarea spontana este putin probabila, de regula afectiunea
prezinta o evolutie cronica, cu agravare progresiva.
Evoluția sub tratament a PG
Evolutia bolii la pacienta pe parcursul internării, sub tratament a fost rapid
favorabilă, cu stabilizarea ulceratiei, reepitelizare partiala si reducerea semnificativa a durerii
locale.
Administrarea sistemică de glucocorticoizi și terapia imunosupresoare îmbunătățesc
mult prognosticul bolii, vindecarea putand fi obtinuta in cateva saptamani de la inceperea
tratamentului. Ulcerele se vindeca prin aparitia unor cicatrici specifice, comparate initial cu
foitele de tutun.
Complicații legate de boală -prin afectarea funcției de barieră a pielii – risc crescut de infecții
locale și sistemice
Complicații legate de tratament - au fost amintite la fiecare agent terapeutic in parte
Prognosticul vital al pacientei este bun. Prognosticul vital poate fi alterat în condițiile în care
boala este asociata cu o maladie sistemica, pacienta necesitand urmarire hematologica .
Prognosticul funcțional – pe măsura reepitelizării ulceratiei și a scăderii durerii,
prognosticul este excelent, pacienta putând reveni la activitatea normală.
Prognosticul estetic – poate fi influențat prin prisma apariției cicatricilor atrofice.

12. Particularitatea cazului

Debutul leziunilor la nivelul piciorului, la o pacienta in aparent plina stare de

sanatate, fara decelarea unui factor trigger, la care nu au fost gasite asocieri cu alte boli
sistemice, in special hemopatii maligne. Pacienta necesita verificari medicale periodice .