Evaluarea Bolnavului Chirurgical

EVALUAREA BOLNAVULUI
CHIRURGICAL
Suport de curs - Modulul 23: Chirurgie și nursing specific II

I. EXAMENUL CLINIC GENERAL – FOAIA DE
OBSERVAŢIE
II. RISCUL ANESTEZICO CHIRURGICAL
III. CHIRURGIA ELECTIVĂ
IV. CHIRURGIA DE URGENŢĂ
V. PREGĂTIREA PREOPERATORIE
PROPRIU-ZISĂ
VI. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
VII. PROBA CLINICĂ DE EXAMEN ÎN

CHIRURGIE
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL
FOAIA DE OBSERVAŢIE
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE
OBSERVAŢIE
 Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensivă şi a celor chirurgicale a

permis o lărgire a indicaţiilor operatorii ca şi mărirea numărului de bolnavi ce
pot suporta o intervenţie.
 Evaluarea bolnavului, adică stabilirea riscului anestezico-chirurgical, a indicaţiei
momentului operator şi a intervenţiei reprezintă o etapă extrem de importantă pentru
prognosticul şi evoluţia ulterioară a pacientului. La baza acestei cuantificări a stării
biologice şi psihice a bolnavului stă examenul clinic general dublat de explorări
paraclinice, mai mult sau mai puţin complexe, limitate în general de dotarea secţiei
respective.
 Este reprezentat de un sumar de manevre standardizate, care au rolul de a decela
afecţiunile trecute şi prezente ale unui bolnav în scopul formulării unui diagnostic,
prognostic şi schemă terapeutică; se realizează prin: anamneză (interogatoriul),
inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie.
 Dezvoltarea tehnicii medicale exercită o presiune crescândă asupra examinării
clinice (tinzând să excludă diverse etape, manevre); totuşi, examenul clinic rămâne
la baza evaluării oricărui bolnav. Concretizarea examenului clinic general este foaia
de observaţie. Aceasta reprezintă un act medical, clinic (centralizează datele clinice
şi paraclinice despre un bolnav), ştiinţific (stă la baza cercetării medicale) şi juridic
(probă în justiţie în cazurile litigioase).
I. EXAMENUL CLINIC GENERAL - FOAIA DE
OBSERVAŢIE
ESTE FORMATĂ DIN MAI MULTE PĂRŢI:
1. datele personale,
2. anamneza,
3. examenul clinic obiectiv,
4. examenul local,
5. explorările paraclinice,
6. diagnosticul, intervenţia chirurgicală,
7. evoluţia,
8. tratamentul,
9. epicriza.
I.2. ANAMNEZA
 Interogatoriul, discuţia cu bolnavul, are în vedere
precizarea datelor generale (numele şi prenumele
bolnavului, domiciliul, codul numeric personal,
vârsta, profesia) precum şi a datelor subiective
care au determinat prezentarea la medic şi internarea.
Toate informaţiile primite trebuie apreciate în funcţie de
importanţa lor pentru diagnostic şi terapeutică
 Această parte a foii de observaţie este structurată
astfel:
● motivele internării,
● antecedentele heredo-colaterale,
● antecedentele personale fiziologice şi
patologice,
I.2. ANAMNEZA - MOTIVELE
INTERNĂRII
 cuprind totalitatea simptomelor ce determină bolnavul să
se prezinte la medic,
 se va încerca ierarhizarea simptomatologiei (după

simptomul dominant), succesiunea şi evoluţia
acesteia
(de ex.: pentru durere se va preciza sediul,

iradierea, momentul apariţiei, intensitatea,
durata, periodicitatea, fenomene însoţitoare etc.);
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE
HEREDO-COLATERALE
 seva încerca depistarea afecţiunilor cu agregare familială

(cancer mamar, neoplazii ale tubului
digestiv, boala ulceroasă etc.);
 suntde asemenea importante identificarea bolilor

care se pot constitui în factori de risc anestezico-
chirurgicali
(de ex.: afecţiunile cardiace la rudele de gradul I -

cardiopatia ischemică cronică, hipertensiunea arterială
esenţială etc.)
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE
PERSONALE FIZIOLOGICE
 sevor nota:
● menarha (momentul primei menstruaţii),
● ciclul menstrual (durată, periodicitate),
● numărul de sarcini - naşteri, avorturi
provocate sau/şi spontane
 acestedate sunt importante deoarece riscul unei

intervenţii este mult mai mare în sarcină, iar
deseori, ciclurile menstruale dureroase sunt
confundate cu o suferinţă apendiculară;
I.2. ANAMNEZA - ANTECEDENTELE PERSONALE
PATOLOGICE
 de o importanţă majoră sunt hepatitele virale (HVB, HVC, HVD)
 bolnavii cu antecedente „bogate” cu multiple intervenţii
chirurgicale, tratamente injectabile şi mai ales, transfuzii
cu sânge şi preparate de sânge (masă eritrocitară, plasmă, etc.) pot fi
purtători de virusuri hepatitice sau/şi HIV fără a fi diagnosticaţi
anterior
 bolile cronice respiratorii (bronşita cronică, astmul bronşic, BPOC
etc.), cardiace (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă,
valvulopatii, etc.), hepatice (insuficienţă hepatică în cadrul cirozei),
renale (insuficienţă renală cronică) determină riscuri suplimentare
importante în cazul unei intervenţii chirurgicale
 operaţiile anterioare pe abdomen, prin sindromul
aderenţial pe care îl determină, pot contraindica anumite tehnici
chirurgicale (laparoscopia) sau pot indica un diagnostic (ocluzie
intestinală pe bride şi aderenţe postoperatorii)
I.2. ANAMNEZA - CONDIŢII DE
VIAŢĂ ŞI MUNCĂ
 fumatul (numărul de ţigări cu sau fără filtru, consumul zilnic şi
perioada de timp - factor de risc pentru cancerul pulmonar,
insuficienţă respiratorie cronică)
 consumul de alcool (exprimat în grame alcool 100% pe zi sau săptămână -
afectare hepatică)
 droguri inhalatorii sau injectabile etc.
 trebuie evidenţiate condiţiile propriu-zise de muncă:

● mediu cu pulberi (mineri, forjori, agricultori),
● substanţe alergice (ţesători, combinate chimice, etc.),
● expunerea la substanţe carcinogene (azbest, gudroane etc.)
 obiceiurile alimentare
 ultimele tratamente medicamentoase efectuate

I.2. ANAMNEZA- ISTORICUL BOLII
 surprinde evoluţia cronologică a afecţiunii din momentul

apariţiei primelor semne subiective şi obiective şi până
în prezent
 se vor nota:
● debutul afecţiunii (modalitatea - acut, insidios,
simptomatologia de debut)
● evoluţia semiologiei
● prezentările la medic
● explorările paraclinice efectuate
● tratamentele şi rezultatele lor
● eventualele acutizări şi complicaţii, etc.
I.3. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic obiectiv

 bolnavul în:
● clinostatism
● ortostatism
● în mers
 prin inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie;
 3.1. se poate efectua pe aparate şi sisteme sau

 3.2. pe segmente ale corpului.
I.3.1. EXAMENUL PE APARATE ŞI SISTEME
a. Starea generală
b. Tegumente şi mucoase
c. Ţesutul celular subcutanat
d. Sistemul osteo-articular
e.
f. Aparatul respirator
g. Aparatul cardio-vascular
h. Aparatul digestiv
i. Aparatul genito-urinar
j. Sistemul nervos central (SNC), organe de simţ şi
a. Starea generală
 poate fi: gravă, mediocră sau bună
 aspectul bolnavului, (de ex.: un pacient cu faţa chinuită de

durere, speriat, cu trunchiul flectat pe abdomen este sugestiv
pentru un sindrom peritonitic)
 atitudinea (paralizii, şchiopătare, susţinerea şi protejarea membrului
traumatizat de cel sănătos, opistotonus - tetanos etc.)
 mersul (ataxic în leziunile tabetice sau cerebeloase)
 faciesul (peritonitic - hippocratic - , palid, cu cearcăne

cianotice, nas ascuţit, bărbia proeminentă)
 starea de nutriţie (bună - normoponderal, obezitate, denutriţie; se
va cuantifica prin măsurarea indicelui de masă corporală – IMC = G x
100/ T2)
 starea de conştienţă (cooperant, orientat temporo-spaţial sau din
contră, somnolent, obnubilat, comatos)
b. Tegumente şi mucoase:
 se va analiza:
● culoarea (cianoza - insuficienţă cardiacă cronică,

bronhopneumopatii, paliditate - şoc hemoragic,
anemie Biermer, icterul, etc.)
● cicatricele postoperatorii
● elasticitatea (pliul cutanat abdominal poate fi leneş
sau persistent evidenţiind o deshidratare mai mult sau
mai puţin gravă; aceasta este confirmată şi de
aspectul „prăjit” al mucoasei linguale, jugale,
hipotonia globilor oculari şi de absenţa sau reducerea
diurezei - oligo-, anurie)
● peteşiile, echimozele pot trăda o tulburare de
coagulare.
c. Ţesutul celular subcutanat:
 gradul de dezvoltare al acestuia va confirma aprecierea stării de nutriţie prin
IMC; (pliului cutanat pe faţa antero-laterală a abdomenului şi toracelui - normal
cca. 2 cm)
 prezenţa adenopatiilor (lanţuri ganglionare superficiale); se va nota:
numărul, localizarea, consistenţa, mobilitatea ganglionilor şi dacă sunt
sau nu dureroşi spontan sau la palpare. Interesează de asemenea momentul
apariţiei şi dezvoltarea lor (rapid sau lent) → se examinează ganglionii
occipitali, submandibulari,
mentonieri, latero-cervicali, supraclaviculari, axilari,
epitrohleeni, inghinali.
● o adenopatie cu dezvoltare rapidă, unilateral latero-cervical, de mari
dimensiuni, nedureroasă, se întâlneşte în boala Hodgkin;
● ganglioni multipli, duri, nedureroşi, cu tendinţă la agregare şi la
înfiltrarea ţesuturilor din jur, localizaţi la nivel axilar, se întâlnesc în
cancerele de sân;
c. Ţesutul celular subcutanat:
 dezvoltarea unei reţele venoase superficiale proeminente poate fi
rezultatul unei hipertensiuni portale (ciroză decompensată vascular)
care uneori poate îmbrăca un aspect caracteristic „capul de meduză”
(prin hipertrofierea venelor periombilicale)
 edemul reprezintă infiltrarea cu lichide a ţesutului celular subcutanat
● poate fi:
 localizat sau generalizat
 inflamator şi neinflamator
● cauzele: afecţiuni cardiace (insuficienţă cardiacă cronică),

renale, disproteinemii, casexie (edeme neinflamatorii), alergice
(Quinke), mixedemul (hipotiroidie), sindrom Milroy (edem
cronic congenital al membrelor inferioare), etc.
d. Sistemul osteo-articular
 deformaţii osoase (post-rahitism, fracturi)
 discontinuităţi ale reliefurilor osoase însoţite de

cracmente
 dureriintense şi impotenţă funcţională a segmentului

afectat (fracturi)
 mobilitatea articulară va fi explorată prin mişcări

pasive şi active la nivelul diferitelor articulaţii
e. Sistemul muscular:
 tonusul
 dezvoltarea musculaturii
 participarea grupelor musculare la diferite mişcări, etc.

. . .
SISTEME
f. Aparatul respirator:
 evidenţierea semnelor subiective şi
funcţionale (dispnee, tuse,
expectoraţie, durere)  palparea
 inspecţia: ● frecvenţa respiraţiilor,
● sechele de rahitism (stern

expansiunea bazei toracelui
înfundat, în „carenă”, mătănii ● transmiterea vibraţiilor vocale
costale etc.) (se cere bolnavului să rostească
● forma toracelui (torace globulos,
„33”).
cu diametrul antero- posterior  percuţie (directă sau indirectă)
mărit si spaţiile inter-costale ● sonoritate pulmonară
lărgite, emfizem pulmonar, normală, timpanism
BPOC) (pneumotorax)
● deformaţii (cifoză, scolioză ● submatitate sau matitate
etc.) (pneumonie, pleurezie,
● se va aprecia amplitudinea hemotorace etc.)
mişcărilor respiratorii,  ascultaţia
participarea muşchilor
● prezenţa ralurilor (crepitante
respiratorii accesori, tiraj,
- pneumonie, subcrepitante -
cornaj
bronhopneumonie, edem
● tipul dispneei (inspirator, pulmonar acut, sibilante - astm
expirator, mixt). bronşic, ronflante - fumători
cronici etc.).
g. Aparatul cardio-vascular:
 anamneza este foarte importantă, datele privind toleranţa la efort şi răspunsul la
tratament fiind esenţiale pentru încadrarea într-o anumită
„clasă” de risc
 se va nota dispneea de efort, dispneea nocturnă, ortopneea, toate sugerând o insuficienţă
a cordului stâng
 inspecţia
● culoarea tegumentelor şi mucoaselor (cianoza, paliditatea etc.)
● temperatura extremităţilor
● sistemul venos (varice membre inferioare, turgescenţa jugularelor)
● prezenţa semnului Harzer (insuficienţă ventriculară dreaptă)
● edeme, ateroscleroza
 palparea:
● bătaia vârfului cordului - şocul apexian (normal spaţiul V intercostal stâng pe
linia medio-claviculară)
● pulsul periferic (aritmii, fibrilaţie atrială). Pulsul la pedioasă şi tibiala posterioară
poate fi redus ca amplitudine sau absent în arteriopatii periferice, boala Burger
g. Aparatul cardio-vascular:
 percuţia: matitatea cardiacă
 ascultaţia cordului:
● se va face sistematic, pe focarele aortei, pulmonarei,
punctul Erbb, mitrală, tricuspidă
● se vor decela tulburările de ritm, tahicardia, diferenţele între
pulsul periferic şi cel central (fibrilaţie atrială), suflurile
sistolice sau diastolice
● ascultaţia carotidelor, femuralelor şi aortei abdominale permite
evidenţierea unor leziuni stenotice (suflu sistolic)
aterosclerotice sau embolice
 măsurarea tensiunii arteriale în clino- şi ortostatism bilateral şi
oscilometria sunt esenţiale pentru decelarea şi urmărirea unei HTA
şi respectiv a unei arteriopatii periferice.
h. Aparatul digestiv:
 anamneza: apetitul, scăderea ponderală, greţurile, vărsăturile, durerea şi caracteristicele ei
(sediu, durată, intensitate, iradiere, ritmicitate, periodicitate etc.)
 inspecţia:
● cavitatea bucală (prezenţa protezelor dentare poate împiedica/ îngreuna intubaţia oro-traheală -
IOT)
● participarea abdomenului la mişcările respiratorii (absentă în sindromul peritonitic cu
contractură musculară sau în ocluzii când abdomenul este extrem de destins)
● prezenţa cicatricelor (traumatice sau postoperatorii)
● eventualele echimoze, peteşii, prezenţa tuburilor de dren, a pansamentelor sau plăgilor
 palparea
● superficială (decelează hiperestezia cutanată din sindromul peritonitic)
● profundă (pentru evidenţierea limitelor ficatului, splinei, uterului sau a
formaţiunilor tumorale)
● în stenozele pilorice/ duodenale poate fi prezent capotajul à jeun.
● Nu trebuie uitată explorarea zonelor „slabe ” abdominale (regiunea inghinală,
cicatricea ombilicală etc.)
h. Aparatul digestiv:  Examenul aparatului digestiv se
 percuţia:matitatea hepatică, va termina întotdeauna cu tuşeul
sonoritatea colică; în distensiile rectal (poziţie genu- pectorală sau
abdominale (ocluzii, ileus ginecologică):
dinamic) se constată ● conformaţia tegumentelor
hipersonoritate şi timpanism perianale
 ascultaţia se va efectua la ● prezenţa eventualelor
nivelul formaţiunilor formaţiuni (veruci etc.),
tumorale şi periombilical bureletelor hemoroidale
● absenţa zgomotelor hidro- ● tonusul sfincterului anal
aerice precizează diagnosticul ● forma, limitele şi
de ocluzie consistenţa prostatei
● sufluri pe aorta ● supleţea peretelui rectal
abdominală şi arterele
● prezenţa sau nu a
renale
materiilor fecale

i. Aparatul genito-urinar:
 anamneza va fi completată cu precizarea antecedentelor de disurie,
polakiurie, colici reno-uretrale. Nicturia, în a doua jumătate a nopţii,
la bărbaţii peste 60-65 de ani, este sugestivă pentru adenomul de
prostată
 inspecţia regiunii lombare poate detecta prezenţa unor cicatrici
(lombotomie) sau o deformare (tumoră renală).
 palpare: zonele şi punctele ureterale dureroase, precum şi eventuala
ptoză renală sau formaţiune tumorală în loja renală
 manevra Giordano - durere la percuţia lombelor - poate evidenţia o
suferinţă acută reno- ureterală
 se va nota aspectul urinii, diureza, micţiunile, precum şi conformaţia
organelor genitale externe
 tuşeul vaginal ca şi examenul vaginal cu valvele pot evidenţia leziuni
ale colului uterin, anexelor etc.
I.3.1. EXAMENUL PE APARATE ŞI
SISTEME
j. Sistemul nervos central (SNC), organe de simţ şi glande

endocrine
 starea de conştienţă a pacientului
 orientarea temporo-spaţială
 reflexele osteo-tendinoase, cutanate abdominale, cutanat
plantar (Babinski prezent în leziunile piramidale),
reflexul pupilar
 reacţia la durere
 examinarea coloanei vertebrale este importantă dacă
avem în vedere o rahianestezie
 examenul atent al regiunii cervicale anterioare, poate
evidenţia o guşă cu sau fără hipotiroidie
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE
Examinarea pe segmente a bolnavului este o

variantă mai cursivă şi mai
„elegantă” a examenului clasic pe
aparate şi sisteme
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE
SEGMENTE
CU BOLNAVUL ÎN POZIŢIE ŞEZÂNDĂ SE EFECTUEAZĂ
 examenul extremităţii  examenul toracelui:
cefalice:
● aparat respirator
● Tegumente
● ascultaţia cordului
● implantarea fanerelor,
● explorarea glandei
● ganglionii (occipitali, mamare
retroauriculari,
● căutarea adenopatiei axilare,
submandibulari, latero-
supraclaviculare
cervicali, mentonieri, etc.)
● percuţia coloanei
● examenul mucoasei
vertebrale
conjunctivale
 examenul lombelor:
● reflexul fotomotor
● aparatul urogenital (percuţie,
● puncte sinusale (frontale
puncte ureterale dureroase)
şi maxilare)
● examinarea coloanei
● cavitatea bucală
vertebrale lombare etc.
(mucoase, dentiţie,
proteze, amigdale)
● glanda tiroidă (mărime,
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE SEGMENTE
ÎN CLINOSTATISM
 examenul toracelui:  explorarea regiunii lombare:
● aparat cardio-vascular ● palparea lojelor renale,
(palpare, percuţie, puncte ureterale
ascultaţie - cord şi vase
 examenul membrelor:
periferice)
● mobilitate pasivă,
 examenul abdomenului:
activă
● aparat digestiv,
● reflexe osteo-
examinarea punctelor tendenoase
slabe abdominale,
● pulsul arterial
● palparea adenopatiilor
(bilateral)
inghinale etc.;
 tuşeul rectal
 examenul vaginal
I.3.2. EXAMENUL CLINIC PE
SEGMENTE
ÎN ORTOSTATISM
 echilibrul (proba Romberg)
 mersul
 prezenţa varicelor membrelor inferioare (cu probele

clinice: Perthes, Trendelenburg etc.)
 regiunile herniare
I.4. EXAMENUL LOCAL
 este deosebit de important
 seaxează pe aparatul/sistemul/regiunea cu
afecţiune chirurgicală
 seefectuează prin anamneză (precizarea

datelor subiective), inspecţie, palpare, percuţie
şi ascultaţie
I.5. EXPLORĂRI PARACLINICE
 suntextrem de numeroase şi sunt limitate numai de

tehnologie şi costuri
 putem să le clasificăm în:

a. explorări biologice: sânge şi urină
b. explorări imagistice şi funcţionale
 atât cele biologice cât şi imagistice şi funcţionale se

împart în explorări de
● rutină
● speciale
EXPLORĂRILE DE RUTINĂ
a. Biologice: b. Imagistice şi
 hemoleucograma (hematocrit,
funcţionale:
hemoglobină, număr de  radiografia
globule albe şi formula pulmonară,
leucocitară, trombocite);  abdominală simplă,
 glicemia;  echografia abdominală,
 probe renale (uree, creatinină);  EKG.
 probe de coagulare (timp de
sângerare, coagulare,
protrombină);
 sumar de urină, eliminări
EXPLORĂRILE SPECIALE
 Sunt utilizate pentru „aprofundarea” evaluării unui bolnav
tarat (cardiac, respirator, hepatic etc.) sau pentru formularea
unui diagnostic pozitiv;
a. Biologice:
 probe hepatice: sindrom de hepatocitoliză (TGP, TGO, gama-
glutamil-transpep-tidaza, 5-nucleotidaza, fosfataza alcalină,
sideremia), sindrom hepatopriv (albuminemie, fibrinogen,
lipide totale, colesterol, timp Quick), sindrom de reactivitate
mezenchimală (electroforeza proteinelor serice), funcţia
biliară (bilirubina totală, directă, indirectă);
 ionograma: Na +, K+, Cl-, rezerva alcalină;
 amilazemie, amilazuria;
 culturi din secreţii, urină (uroculturi);
EXPLORĂRILE SPECIALE
b. Imagistice şi funcţionale:
 echo-cardiografia;
 volume respiratorii;
 radiografia eso-gastro-duodenală cu substanţă de
contrast, irigografia, fistulo-grafii etc.;
 scintigrama hepatică, tiroidiană;
 computer tomografia (CT);
 rezonanţa magnetică nucleară (RMN);
 endoscopia (EDS);
 puncţia biopsie (hepatică, din chisturi, tumori etc.);
 laparoscopia diagnostică cu sau fără prelevare de biopsii
etc.
I.6. DIAGNOSTICUL ŞI INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
 Foilede observaţie tip, utilizate în spitalele noastre cuprind:
● diagnostic de trimitere
● diagnostic de internare,
● diagnostic la 72 ore
● diagnostic la externare
Ideal ar fi ca cele 4 diagnostice să coincidă.
 Încazul decesului bolnavului, diagnosticul se completează astfel:

● a. cauza directă a decesului (ex.: stop cardio-respirator);
● b. boala care a determinat starea a. (ex.: infarct
miocardic acut);
● c. afecţiuni asociate care au contribuit la b. (ex.: cancer
de stomac stadiul III - operat);
● d. stări morbide asociate (ex.: caşexie).
I.6. DIAGNOSTICUL ŞI INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ
 Se vor nota:
● protocolul operator (date de ordin statistic),
● diagnosticul operator,
● operaţia,
● descrierea operaţiei şi anesteziei,
● echipa operatorie
 Sunt importante de precizat accidentele şi incidentele

intraoperatorii (dificultăţi de hemostază sau de disecţie
etc.), accidentele determinate de anestezie (fenomene
alergice la substanţele de anestezie loco-regională,
intubaţii oro-traheale dificile, complicaţii cardiace etc.).
I.7-8. EVOLUŢIA ŞI TRATAMENTUL
 notarea zilnică a:
● temperaturii,
● pulsului,
● tensiunii arteriale,
● o scurtă constatare asupra stării generale, evoluţiei
postoperatorii (aspectul plăgii, drenajul, reluarea tranzitului
intestinal, reluarea alimentaţiei etc.)
 sevor preciza:
● medicamentele administrate, doza (în grame/zi şi fracţionarea
dozelor), precum şi modul de administrare (perfuzie
intravenoasă, injecţii intravenoase, intramusculare,
administrare enterală, supozitoare etc.).
I.9. EPICRIZA
 Reprezintă un rezumat al foii de observaţie şi trebuie să cuprindă:
● motivaţia internării,
● explorările efectuate şi rezultatul lor,
● tratamentele (medicale şi chirurgicale),
● evoluţia după şi în timpul tratamentului,
● recomandările la externare.
 Încondiţiile actuale, când se pune accentul pe activitatea medicilor

de familie, o parte din urmărirea postoperatorie ar trebui preluată de
aceştia; ca urmare, epicriza trebuie detaliată şi ia aspectul unei
„scrisori medicale”.
II. RISCUL ANESTEZICO-
CHIRURGICAL
II. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL
 Înurma examenului clinic şi al explorărilor paraclinice vom avea o
imagine globală asupra pacientului, afecţiunii chirurgicale şi a
stărilor morbide asociate.
 Orice act terapeutic implică un risc intrinsec, a cărui
amploare depinde de: tipul şi amploarea intervenţiei, organele
afectate, tehnica utilizată şi afecţiunile concomitente.
 Riscul, este o „valoare” statistică exprimând prognosticul (favorabil
sau nefavorabil) după un act terapeutic, în cazul bolnavului
chirurgical, după intervenţie. Altfel spus, riscul poate fi definit ca
raportul dintre beneficiu (supravieţuire, calitatea vieţii etc.) şi
„costuri” (amploarea intervenţiei, terenul bolnavului etc.).
 Cuantificarea şi standardizarea riscului anestezico- chirurgical a
impus folosirea unor scale de risc, care apreciază diverşi parametri
ai bolnavului (stare generală, vârstă, tare asociate, complexitatea
intervenţiei). Urgenţa este considerată de majoritatea autorilor ca
factor de risc major supraadăugat. Redăm alăturat unele dintre cele
mai utilizate scale de risc.
SCALA ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST)
● sunt evaluate numai tarele asociate ale pacientului;
 RISC 1
● bolnav cu stare de sănătate normală
 RISC 2
● bolnav cu boli sistemice mici şi moderate, fără limitare funcţională
 RISC 3
● bolnav cu boală sistemică severă cu limitarea activităţii dar fără incapacitate
 RISC 4
● bolnav cu boală sistemică severă care determină incapacitate şi pune viaţa
bolnavului în pericol
 RISC 5
● bolnav muribund, în care nu se prevede o supravieţuire mai mare de 24 ore cu sau fără
intervenţie chirurgicală
 RISC 6
● pacient donor de organe (decerebrat)
 E
● intervenţie chirurgicală în urgenţă
 SCALA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)
● permite aprecierea gravităţii unei afecţiuni cardiace,
cuantificând capacitatea de efort a bolnavilor cardiaci
- bolnav care poate executa o

Gr. 1 activitate curentă, fără dispnee
- dipnee la eforturi moderate
Gr. 2
- dispnee la eforturi mici
Gr. 3
- dispnee de repaus
Gr. 4
SCALA GOLDMAN
 Apreciază riscul operator în funcţie de
elemente ce apreciază: starea
aparatului cardio-vascular, amploarea
intervenţiei chirurgicale, vârsta etc. Zgomot de galop cu sau fără turgescenţa
jugularelor 1 puncte
1
Infarct miocardic în urmă cu mai puţin de 5 1

săptămâni 0 puncte
 Rezultatele : Extrasistole atriale sau ritm non-sinusal (EKG) 7 puncte

Mai mult de 5 extrasistole ventriculare/minut
● 0-5 puncte există riscul 1 depistate recent preoperator 7 puncte
(minor), aortică
Intervenţie intraperitoneală/ intratoracică/
3 puncte
● 6-12 puncte - risc mediu , Vârsta peste 70 ani 5 puncte
● 13-25 puncte - risc major, Stenoza aortică importantă 3 puncte
● peste 26 puncte - riscul este Urgenţă chirurgicală 4 puncte
extrem de important, Stare generală alterată
supravieţuirea fiind nesigură 5 puncte
SCALA PENTRU RISC
HEPATIC CHILD
 evaluează riscul la bolnavii hepatici;
 se obţin 3 clase de risc:
● A - risc scăzut (5-6 puncte),
● B - risc mediu (7-9 puncte),
● C - risc crescut (10-12 puncte):
1 punct 2 puncte 3 puncte

Encefalopatie
--- Gr.I-II Gr.III-IV
Bilirubina totală*
2,5 2,5 – 4 Peste 4
Albumina**
3,5 2,8 - 3,5 Sub 2,8
Timp de protrombină
(secunde prelungite) 1- 4 sec. 5-6 sec. peste 6 sec.
DESCHIDEREA - spontană 4 puncte
SCALA GLASGOW OCHILO

- la cerere 3 puncte
- la durere 2 puncte
 cuantifica gradul stării de constienţă - nu 1 punct
este de importanţă majoră pentru RĂSPUNS - activitate motorie 6 puncte
MOTOR
prognosticul TCC (traumatismelor normală
- răspunde la comenzi 5 puncte
cranio- cerebrale); - retrage membrul la 4 puncte
durere
 acest scor „înregistrează” răspunsul - flexie anormală 3 puncte
- extensie 2 puncte
pacientului la stimuli auditivi sau - nu 1 punct
dureroşi; RĂSPUNS - orientat temporo- 5 puncte
VERBAL spaţial
 Sub 5 puncte este necesară IOT - confuz 4 puncte
imediată şi ventilaţie asistată. - delir 3 puncte

- sunete nearticulate 2 puncte
- nu 1 punct
SCALA AIS (ABBREVIATED INJURY SCALE)
 American College of Surgeons în 1971;
 evaluează starea politraumatizaţilor. Bolnavii sunt

grupaţi în 6 clase.
- leziuni minore de tipul: plăgi superficiale fără leziuni osoase şi vasculo-nervoase,
CLASA I traumatisme cranio-cerebrale (TCC) fără pierdere de conştienţă
- leziuni moderate: fracturi închise ale oaselor extremităţilor, plăgi profunde ale ţesuturilor
C
părţilor moi, contuzii diverse, entorse grave, TCC cu pierdere de conştienţă, arsuri  5% din
LASA II
suprafaţa corpului
C - leziuni severe, fără periclitarea prognosticului vital: fracturi deschise, traumatism toracic
LASA III fără volet, arsuri 5-30% din suprafaţa corporală
- leziuni severe cu periclitarea prognosticului vital: contuzii abdominale cu rupturi de
C
viscere, polifracturi, traumatism toracic cu volet, epanşament pleural lichidian gazos, delabrări de
ASA I
membre, arsuri mai mult de 30% din suprafaţa corpului
- leziuni critice, supravieţuire incertă: epanşament intracranian, leziuni intratoracice,
C
politraumatisme (asociere craniu + torace, craniu + abdomen, torace + abdomen + membre),
LASA V
arsuri grave peste 70% din suprafaţa corpului sau a căilor aeriene superioare
C - leziuni maximale conducând frecvent la deces: hematoame intracraniene supraacute,
LASA VI politraumatisme (craniu + torace + abdomen), deces.
 Bevan şi Donovan există 4 categorii de pacienţi:
● pentru chirurgie electivă,
● chirurgie de urgenţă,
● urgenţă amânată,
● chirurgia de o zi.
Medic de familie  ambulator de specialitate (chirurg) 

indicaţie operatorie internare  intervenţie chirurgicală
1. Pregătirea psihică
2. Pregătirea biologică a bolnavului cu tare
1. PREGĂTIREA PSIHICĂ
 Pregătirea psihică este o etapă extrem de importantă în cadrul evaluării
preoperatorii; în chirurgia de urgenţă aceasta va fi redusă (funcţie şi de
starea de conştienţă a bolnavului).
 Chirurgia „la rece” şi cea „în urgenţă amânată” reprezintă uneori un mare
stress pentru bolnavii chirurgicali: ablaţia unor viscere, amputaţiile
membrelor, dar mai ales colostomiile sunt pentru unii pacienţi „bariere”
de netrecut.
 Diagnosticarea unei boli reprezintă un şoc psihologic major pentru toţi
pacienţii; perspectiva unei intervenţii chirurgicale, cu riscurile ei,
accentuează anxietatea bolnavilor. Un loc important în pregătirea
psihologică a unui pacient îl ocupă medicul de familie care are timpul
şi resursele necesare.
 În spital orice amănunt aparent nesemnificativ, poate stresa suplimentar
pacientul; confortul bolnavului în salon sau rezervă ocupă un loc
important. Crearea unor condiţii hoteliere cât mai primitoare,
asemănătoare cu cele din familie vor da bolnavului un sentiment de
siguranţă şi linişte. În funcţie de structura psihică a fiecăruia, unii
pacienţi preferă să fie internaţi în saloane cu multe paturi, iar alţii în
rezerve izolate.
1. PREGĂTIREA PSIHICĂ
 Accesul aparţinătorilor (rude, prieteni) trebuie organizat astfel încât să
nu împiedice activitatea serviciului de chirurgie şi să nu obosească
bolnavul; nu trebuie uitat rolul benefic al vizitelor (sprijin moral,
încurajare).
 Personalul medical, şi mai ales medicul curant au un rol fundamental.

Medicul trebuie să prevină pacientul (sau aparţinătorii) asupra
riscului şi prognosticului afecţiunii şi intervenţiei chirurgicale. Există
două categorii de pacienţi: unii care insistă să obţină informaţii
despre boală şi prognostic (chiar sever) şi alţii care evită astfel de
discuţii; atitudinea medicului trebuie să fie nuanţată de la caz la caz.
 Esteimportantă informarea pacientului asupra complicaţiilor posibile.

Acceptul (consimţământul) pentru o schemă terapeutică (începând cu
administrarea unor medicamente şi terminând cu intervenţia
chirurgicală), este deosebit de important şi capătă noi valenţe în
condiţiile asistenţei medicale prin asigurările de sănătate.
2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ A BOLNAVULUI
CU TARE
1. Bolnavul cu tară respiratorie

2. Bolnavul cu tară cardio-vasculară
3. Bolnavul cu tară a aparatului reno-
ureteral
4. Bolnavul diabetic
5. Bolnavul cu tară endocrină
6. Bolnavii cu afecţiuni hepatice
7. Bolnavul denutrit
2. PREGĂTIREA BIOLOGICĂ A BOLNAVULUI CU
TARE

 !!! tabagismul, etilismul cronic şi poluarea atmosferica, incidenţa în creştere a
tuberculozei în ţările în curs de dezvoltare
 Anamneza şi examenul clinic oferă informaţii esenţiale: fumatul, mediul toxic
cu pulberi (mineri, forjori, azbest, etc.), cianoza, wheezing, dispnee, afecţiuni
diagnosticate şi în tratament (BPOC, astm bronşic, emfizem pulmonar ,
bronşită cronică, cancer pulmonar).
 Explorarea paraclinică cuprinde o multitudine de metode care pot fi clasificate
astfel:
a. teste de ventilaţier
b. radiografia toracicăc
c. determinarea gazelor sanguine
d. capnografia
TARE
a. Teste de ventilaţie:
 volumele şi debitele pulmonare (capacitate vitală - CV, volum expirator maxim
pe secundă - VEMS, volume reziduale, etc.
Modificarea acestor parametri poate clasifica afecţiunile respiratorii
în:
● restrictive (pneumoconioze, pneumonii, tumori, chist hidatic,
pneumotorax, obezitate, ascită etc.),
● obstructive (tumori de căi aeriene superioare, corpi străini, bronşită,
astm bronşic, emfizem pulmonar etc.)
● mixte (BPOC, tuberculoză pulmonară etc.)/
 Disfuncţia respiratorie cea mai gravă este cea obstructivă; monitorizarea
acesteia se realizează cel mai uşor cu ajutorul peak flow meter ce măsoară
FEV (forced expiratory volume) L/ min. Reducerea acestuia cu peste 50%
reprezintă un risc operator maxim. Este utilizat în special pentru
monitorizarea astmului bronşic şi BPOC.
CU TARE

b. Radiografia toracică
 evidentiaza:
● formaţiunile tumorale pulmonare sau

parietale,
● prezenţa aerului sau a revărsatelor lichidiene în
cavitatea pleurală,
● fracturi costale, etc.
TARE

c. Determinarea gazelor sanguine
 oferă informaţii asupra eficienţei schimbului

de gaze la nivel pulmonar şi ventilaţiei
alveolare
 valorile sunt exprimate în presiuni parţiale
(PaO2, PaCO2) şi saturaţia cu O2 a
hemoglobinei (SaO2)
CU TARE

 Scăderea PaO2 (hipoxemia) poate fi determinată de

modificări ale raportului ventilaţie/perfuzie, şunt
intrapulmonar sau intracardiac, insuficienţă cardiacă.
 Scăderea PaO2 fără modificarea PaCO2 sugerează o
deteriorare a oxigenării sângelui cu ventilaţie alveolară
conservată.
CU TARE

 Hipercapnia (creşterea PaCO2) reflectă imposibilitatea
plămânului de a elimina CO2 (acidoză respiratorie).
 PaCO2 este direct proporţională cu cantitatea de CO2
produsă şi invers proporţională cu ventilaţia. Deci,
hipercapnia apare în hipoventilaţie sau producţie crescută de CO2
(hipertermie, hipertiroidism).
 Pneumoperitoneul cu CO2 din timpul intervenţiilor
abdominale laparoscopice poate determina creşteri de PaCO2
(prin absorbţie), cu impact asupra echilibrului acido-bazic şi
metabolic.
CU TARE

d. Capnografia:
 permite determinarea semicantitativă a

concentraţiei de CO2 în aerul expirat
 poate fi utilizată ca factor de prognostic în
resuscitarea cardio-respiratorie.
TARE
 Putem clasifica bolnavii cu tară respiratorie în:
● bolnavi care vor suporta o intervenţie pe plămân sau cu torace deschis;
● pacienţi care vor fi operaţi cu anestezie generală şi IOT (fără interesarea toracelui);
● operaţii cu anestezie loco-regională (intervenţii mijlocii-minore).
 La subiecţii cu funcţie respiratorie în limite normale, efectele anesteziei şi intervenţiei asupra aparatului
respirator sunt minime şi rapid compensate.
 Bolnavii cu rezervă funcţională respiratorie redusă, cu hipoxemie sau/şi hipercapnie, au risc crescut; la această
categorie se contraindică intervenţiile în regiunea abdominală superioară, cura herniilor sau eventraţiilor gigante
care vor accentua deficitul respirator prin „restricţii” importante.
 Anestezia loco-regională (rahianesteziile înalte), sunt de asemenea contraindica-te datorită paraliziei muşchilor
respiratori accesori.
 Anestezia generală cu IOT oferă avantajul unei mai bune monitorizări asupra funcţiei respiratorii dar comportă
riscuri intrinseci (depresiune central-nervoasă, bronhospasm, alterări ale raporturilor ventilaţie/perfuzie etc.)
 O problemă majoră o constituie complicaţiile pulmonare redutabile cu risc vital imediat: atelectazia, pneumonia,
bronhopneumonia, embolia, edemul pulmonar, etc. Prevenţia acestora în perioada preoperatorie se face prin
corectarea constantelor homeostazice, reducerea secreţiilor bonşice, vaccinarea specifică şi nespecifică,
antibioprofilaxia, etc.
 La elementele amintite, în cazul chirurgiei toracice, se adaugă riscuri legate de: leziuni bronho- pulmonare,
cardiace, inundarea arborelui bronşic cu sânge sau secreţii patologice (chist hidatic), pneumotorax
postoperator, etc.
CU TARE
American College of Cardiology (ACC) şi American Heart
Association (AHA)
2. Factori de risc
mediu:
1.Factori de risc  Angină pectorală stabilă;
major:
 Infarct miocardic în
 Sdr. coronariene instabile; antecedentele patologice
 Infarct miocardic recent; personale la distanţă;
 Angină pectorală severă/  Diabet zaharat;
instabilă;  Insuficienţă cardiacă cronică
 Insuficienţă cardiacă cronică compensată;
decompensată; 3. Factori de risc
 Aritmie (BAV grd II-III, TDR minori:
simptomatice, TDR  vârstă înaintată;
supraventriculare);
 EKG anormală;
 Valvulopatii severe.
 Ritm non-sinusal;
 AVC la distanţă;
 HTA.
CU TARE
 După identificarea factorilor de risc este importantă

determinarea capacităţii funcţionale a bolnavului şi
stabilirea riscului specific chirurgical.
 Capacitatea
funcţională poate fi exprimată funcţie de
scala NYHA sau în echivalenţi metabolici - MET.
 Activitatea zilnică este de 1 - 4 MET (îmbrăcatul,

mâncatul, etc.). Peste 10 MET sunt activităţi cu efort
fizic mare (înot, tenis, fotbal); când
TARE
 Riscul specific chirurgical este direct proporţional cu 2 factori:
● stress-ul chirurgical propriu-zis
● gradul stress-ului hemodinamic asociat cu procedeul
chirurgical.
 Putem astfel clasifica intervenţiile (după ACC) în:
a. Operaţii cu risc mare:
 urgenţe majore la vârstnici,
 chirurgia aortei şi vaselor mari,
 chirurgia vasculară periferică,
 intervenţii prelungite cu pierderi mari de limfă, plasmă, sânge.
b. Risc mediu:
 endarterectomie carotidiană, c. Risc mic:
 chirurgia capului şi gâtului,  endoscopia,
 chirurgia intraperitoneală,  chirurgia sânului.
 chirurgia intratoracică,
 intervenţiile ortopedice
CU TARE
 Examenul EKG standard se va efectua de rutină la toţi pacienţii
peste 30 de ani şi la persoanele cu risc.
 examen EKG în derivaţii speciale, monitorizare Holter,
monitorizarea tensiunii arteriale/24 ore, teste de efort şi/sau
farmacologice, echocardiografie sau/şi ECHO Doppler, angiografie,
etc.
 Angiografia: absolut necesară doar în angina pectorală non-
responsivă la tratamentul medical, angina pectorală
instabilă, intervenţie în urgenţă amânată la pacienţii în recuperare
după infarct miocardic acut.
 Nu este necesară la bolnavii cu angină pectorală stabilă, pacienţii
asimptomatici după revascularizare coronariană (cu capacitate de
efort mare), angiografie normală cu cel mult 5 ani în urmă,
insuficienţă ventriculară stângă severă.
CU TARE
Conduita în diverse boli cardio-vasculare:
 1. Coronaropatii: tratamentul preoperator cu reevaluarea şi
compensarea funcţiei cardiace se va efectua în strânsă legătură cu un
cardiolog; se vor administra nitraţi şi - blocante.
 2. Hipertensiunea arterială esenţială:
● La bolnavii cu HTA uşoară sau moderată, după explorările de

rutină, li se vor ajusta dozele şi medicamentele (-blocanţi,
blocanţi calcici, inhibitori ai enzimei de conversie etc.).
● Diagnosticul recent al unei HTA sau/ şi HTA severă cu tensiunea arterială
diastolică (TAD)  110 mm Hg necesită o reevaluare şi controlul acesteia
înainte de intervenţie până când TAS  160 mm Hg şi TAD  95 mm Hg.
● Intervenţia în urgenţă necesită reducerea rapidă a valorilor
tensionale prin administrarea diureticelor şi a blocanţilor calcici.
CU TARE
Conduita în diverse boli cardio-vasculare:
 4. Cardiomiopatiile sunt asociate cu un risc mare anestezico-chirurgical; cea
dilatativă, virală sau etanolică, are un prognostic sever.
 5. Bolile valvulare
● Pacienţii cu boli valvulare operate şi protezate mecanic sunt sub tratament

cronic cu anticoagulante (antivitamine K) şi în condiţiile unei chirurgii mari,
când riscul tromboembolic este major se va administra heparină.
● În insuficienţa aortică cu vegetaţii valvulare se va face de rutină profilaxia
endocarditei cu antibiotice cu spectru larg.
 6. Tulburările de ritm şi de conducere
● Sunt frecvente în perioada peroperatorie atât la bolnavii coronarieni cât şi la

cei sănătoşi. Tahicardia supraventriculară, fibrilaţia atrială, extrasitolele
ventriculare, tahicardia ventriculară necesită uneori terapie medicamentoasă
sau electroterapie (şoc electric, electrostimulare etc.).
TARE
Conduita în diverse boli cardio-  Factorii de risc implicaţi în patogenia TEP
vasculare: sunt:
 7. Trombo-embolismul pulmonar ● vârsta înaintată,
(TEP) ● imobilizare prelungită, TEP în
Profilaxia bolii trombo-embolice se antecedente,
face după următoarea schemă ● cancere,
(ACC):
● chirurgie mare abdominală,
pelvină sau a membrelor
CATEGORIA DE BOLNAVI inferioare,
PROFILAXIA TEP
 Chirurgie mică la ● obezitate,
pacient sub 40 ani fără factori Nu
de risc; ● varice,
 Chirurgie cu risc
LDH* 2 ore preoperator şi 12
mediu la bolnavii peste 40 ani,
ore postoperator ● insuficienţa cardiacă congestivă,
fără factori de risc;
Chirurgie majoră la
infarct miocardic acut,
bolnavii peste 40 ani cu factori LDH la 8 ore sau Fraxiparină ● accidente vasculare cerebrale,
de risc;
 Chirurgie cu risc LDH + Fraxiparină + ● fracturi,
foarte mare la bolnavi cu mulţi Trombostop, sub controlul timpului de
factori de risc; protrombină ● hiperestrogenism,
 Factură de şold; Fraxiparină sau Trombostop
Trombostop, Fraxiparină, filtru ● stări de hipercoagulabilitate.
 Politraumatisme; cav
TARE
3. Bolnavul cu tară a aparatului reno-ureteral
 Bolile aparatului excretor încep ca o afecţiune de organ dar în scurt timp determină
tulburări importante în echilibrul întregului organism: procese imunologice, tulburări
metabolice, substanţe toxice, malformaţii, traumatisme, neoplazii, etc. Netratate →
IRC sau IRA
 În vederea operaţiei se vor efectua: hemodializă, antibioprofilaxie sau/ şi
antibioterapie, reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică.
 În cazul uropatiilor obstructive sondajul vezical sau cateterizarea ureterală
sunt salutare.
 Afecţiuni grave extrarenale pot determina prin pierderile masive de lichide sau
blocarea acestora în spaţiul III apariţia insuficienţei renale acute funcţionale,
când prima măsură terapeutică este hidratarea (stenoză pilorică decompensată,
ocluzii intestinale, arsuri grave pe suprafaţă întinsă etc.).
 Monitorizarea funcţiei renale se va realiza prin măsurarea diurezei a
eliminărilor urinare pe 24 ore, uroculturi etc.
 Examenul sumar de urină poate orienta imediat către afecţiuni inflamatorii
reno-ureterale (cilindri în sediment  glomerulo-nefrite, leucocituria sau/şi
bacteriuria  infecţii urinare etc.).
TARE
4. Bolnavul diabetic
 În urma examenului clinic şi a explorărilor paraclinice putem identifica mai multe categorii de bolnavi:
● bolnavi tineri cu diabet zaharat (DZ) insulino-dependent cu tendinţă la acidoză;
● bolnavi supraponderali cu DZ insulino-independent;
● diabetici bine controlaţi prin regim alimentar, antidiabetice orale sau/şi insulină;
● DZ dezechilibrat (glicozurie prezentă);
● DZ decompensat (corpi cetonici în urină).
 Este recomandat ca diabeticul să fie operat în condiţiile unui echilibru glicemic complet (glicemia à jeun sub 145
mg/dL, glicozurie şi corpi cetonici absenţi, rezerva alcalină şi ionogramă în limite normale).
 După Cardan [7] putem proceda astfel:
a. Bolnav cronic cu afecţiune bine controlată prin:
 regim alimentar  nu necesită pregătire;
 antidiabetice orale (ADO)  se suprimă ADO în momentul operaţiei şi se administrează insulină, iar după
intervenţie se reintroduc ADO;
 insulină  pentru intervenţiile mici şi mijlocii se păstrează dozele, iar în cazul operaţiilor mari se trece pe
insulină Actrapid şi perfuzii cu glucoză normo-tamponată (1 U.I. insulină la 2 grame glucoză).
b. Bolnavul cronic cu diabet necontrolat:
 în cazul chirurgiei elective  nu se intervine operator;
 bolnavul în urgenţă  se va proceda după raportul risc/ beneficiu;
CU TARE
5. Bolnavul cu tară endocrină
 Adissonianul este sub tratament cronic cu corticosteroizi.

Dozele per os sunt întrerupte înainte de operaţie şi se vor
administra doze parenterale de hemisuccinat de
hidrocortizon; în momentul reluării alimentaţiei acestea
se vor înlocui treptat corticosteroizi per os.
 Hipotiroidienii vor fi echilibraţi cu preparate de iod

şi/sau hormoni tiroidieni, iar hipertiroidienii cu
antitiroidiene de sinteză, Lugol etc.
CU TARE
6. Bolnavii cu afecţiuni hepatice
 Anamneza va evidenţia episoadele icterice,
infecţiile hepatice virale, expunerea la toxice; la
examenul clinic se constată hepatomegalie, ascită,
splenomegalie, icter, steluţe vasculare, etc.
 Testele de laborator vor fi modificate; riscul operator şi
anestezic este invers proporţional cu rezerva funcţională
hepatică (scala Child).
 Dozarea antigenului HBs şi HVC este utilă nu numai
pentru diagnosticul unei hepatite acute sau cronice dar şi
pentru înăsprirea asepsiei/antisepsiei din timpul operaţiei
şi manevrelor medicale pentru protejarea personalului
medical.
CU TARE
7. Bolnavul denutrit
 O mare parte a pacienţilor cu neoplazii avansate dar şi bolnavii cu
afecţiuni cronice cardiace, respiratorii, hepatice şi digestive sunt
denutriţi.
 Încondiţiile socio-economice actuale majoritatea vârstnicilor

prezintă deficite proteice importante; trebuie remarcată dezvoltarea
scorbutului (în forme clinice fruste) la neoplazici.
 Tratamentul constă în suport nutriţional adecvat cu alimentaţie

parenterală sau enterală (per os, jejunostomie, gastrostomie etc.).
 Intervenţia
chirurgicală va fi de preferinţă amânată până la
îmbunătăţirea stării de nutriţie.
 Afecţiunea chirurgicală este o urgenţă când pune în pericol
supravieţuirea, necesitând intervenţie imediată în scop terapeutic.
 Cauzele principale sunt: traumatis-me, cu arsuri, boli chirurgicale
implicaţii septice/hemoragice.
 După prezentarea bolnavului în camera de gardă se va efectua un examen
clinic complet şi rapid şi un minim de explorări de laborator şi imagistice;
 Bolnavul va fi „încadrat” în una din clasele de risc prezentate şi se vor lua
primele măsuri terapeutice.
 Riscul vital, cu stop cardio-respirator va necesita începerea resuscitării
cardio-respiratorii încă din momentul prezentării şi dacă condiţiile impun se
va interveni chirurgical imediat (de ex. traumatism abdominal cu ruptură
hepatică, şoc hemoragic şi stop cardio-respirator).
 Trebuie remarcate intervenţiile chirurgicale seriate (după resuscitare o
operaţie minimă de salvare, urmată la un interval de timp variabil ore - zile
de rezolvarea chirurgicală definitivă).
1. Politraumatismele
2. Traumatismele cranio-cerebrale şi ale

coloanei vertebrale
3. Traumatismele toracice
4. Urgenţe abdominale
 Traumatizatul trebuie evaluat global şi complet într-un timp scurt,
concomitent cu măsurile de resuscitare cardio- respiratorie (când
este nevoie).
 Schema de examinare a bolnavului traumatizat propusă de autorii
anglo-saxoni este sistematizată după formula: ABCDE:
A: airway and spine control (examinarea căilor respiratorii şi a
coloanei cervicale);
B: breathing (respiraţia) – dacă este spontană sau absentă (stop
respirator ce impune respiraţie artificială);
C: circulation (circulaţia) – evaluarea stabilităţii hemodinamice
(existenţa şocului, a stopului cardiac, a hemoragiei externe, ce
impun măsuri de resuscitare şi hemostază provizorie;
D: disability (evaluare neurologică sumară);
E: exposure (dezbrăcarea bolnavului cu examinarea şi
 Evaluarea clinică este completată la nivel de UPU de un sumar de explorări
paraclinice (date de laborator, imagistică, manevre diagnostice şi terapeutice –
puncţii toracice, abdominale etc.), dar numai după ce pacientul este stabilizat din
punct de vedere al funcţiilor vitale.
 Amploarea unor leziuni poate impune intervenţia chirurgicală fără nici o explorare
prealabilă.
 În urma managementului adecvat al politraumatizatului se precizează ierarahizarea
leziunilor ce impun tratament în urgenţă imediată (scala Arnaud)
1 – insuficineţa cardio-circulatorie acută, 2 –
insuficienţa respiratorie acută;
3 – plăgi/rupturi ale viscerelor abdominale parenchimatoase sau ale
pediculilor vasculari;
4 – leziuni cranio-cerebrale expansive;
5 – leziuni ale viscerelor cavitare abdominale; 6 –
alte leziuni.
2. Traumatismele cranio-cerebrale şi ale coloanei vertebrale
 Anamnestic (de la pacient sau aparţinători) circumstanţele traumatismului, dacă a fost
însoţit de pierdere de conştienţă, tratamente medicamentoase, consum de alcool şi
droguri.
 Examenul clinic se va axa pe starea neurologică: se stabilesc gradul comei (după scala
Glasgow), semnele de focalizare, leziunile traumatice ale neuro- şi viscerocraniului şi ale
coloanei vertebrale.
 Mobilizarea bolnavului trebuie să fie limitată atât timp cât nu avem infirmarea unor leziuni
de coloană vertebrală.
 Atitudinea ulterioară depinde de gravitatea leziunii cerebrale (apreciată după Glasgow
Coma Scale - GSC)
GSC ≤ 8 = intubaţie oro-traheală cu asistare respiratorie, se practică în urgenţă CT, se exclud sau
se tratează leziunile toracice şi abdominale (vezi scala priorităţilor Arnaud) şi se dirijează
bolnavul spre serviciul de neurochirurgie;
GSC 9 – 14 cu semne de focalizare = CT în primele 2 ore, monitorizarea funcţiior vitale şi a stării
neurologice şi îndrumarea spre serviciul de neurochirurgie după excluderea sau se tratarea
leziunilor toracice şi abdominale;
GSC 9 – 14 fără semne de focar = monitorizare neurologică şi a funcţiilor vitale cu îndrumarea
spre serviciul de neurochirurgie după excluderea leziunilor toraco- abdominale;
GSC ≥ 15 = monitorizare 6-10 ore (după excluderea paraclinică a leziunilor
traumatice cranio-cerebrale).
 Clasificare:
● traumatisme închise (contuzii)

● deschise (plăgi), care la rândul lor pot fi
 penetrante (depăşesc pleura determinând leziuni
pulmonare, cardiace sau/şi a vaselor mari)
nepenetrante (până la pleură).
Din punct de vedere funcţional pot fi

împărţite în traumatisme cu şi fără
tulburări funcţionale vitale.
TRAUMATISM TORACIC ANAMNEZA
EXAMEN CLINIC
STOP CARDIO-RESPIRATOR RX TORACIC

TRAUMATISM
TORACIC
MINOR
RESUSCITARE HEMO-, PNEUMO-TORAX, TULBURĂRI

FUNCŢIONALE IMPORTANTE
TERAPIE INTENSIVĂ
PUNCŢIE, EVACUARE
INTERVENŢIE DE TRATAMENT
SALVARE INTERVENŢIE ÎN CONSERVATOR
URGENŢĂ AMÂNATĂ
Fig. 4.1: Evaluarea unui traumatizat toracic

 C. Caloghera se întâlnesc 5 mari categorii de sindroame abdominale
acute:
● sindromul de iritaţie peritoneală,
● sdr. ocluziv,
● sdr. de torsiune a organelor normale (sau tumori),
● sdr. hemoragic
● sindromul abdominal supraacut.
● Unii autori consideră existenţa şi a unui sindrom vascular
abdominal.
 La examenul clinic elementul comun este durerea cu caracteristici
diferite funcţie de cauza determinantă (ocluzii
 durere colicativă, în ulcere perforate  durere lancinantă, în
infarctul entero-mezenteric  dureri difuze).
 Trebuie excluse alte cauze de dureri abdominale (infarct miocardic
acut postero-inferior, pneumonie bazală, pericardită, colica
saturnină, etc.).
 În afara durerii,  Examenele de laborator
sindroamele menţionate
asociază un alt semn (de rutină) pot
caracteristic: evidenţia:
● sdr. peritonitic  durere ● leucocitoză (sdr.
+ contractură musculară, peritonitic),
● sdr. ocluziv  durere + ● scăderea hemoglobinei şi a
oprirea tranzitului, hematocritului (hemoragie
● sdr. hemoragic  durere digestivă
+ şoc hemoragic, superioară/inferioară),
● torsiunea de organ  ● creşterea bilirubinemiei, a
durere + formaţiune amilazemiei (colecistite
palpabilă, acute, pancreatite acute) etc.
● sdr. abdominal supraacut
 durere + şoc.
Explorările imagistice de rutină sunt:
● radiografia abdominală simplă (evidenţiază: nivele
hidro-aerice  ocluzii,
● pneumoperitoneu  perforaţie de viscer
cavitar),
● echografia abdominală (precizează diagnosticul în
colecistita acută, pancreatită, formaţiuni tumorale),
● echografia Doppler (evidenţiază malformaţii
vasculare),
● endoscopia (în hemoragiile digestive
superioare şi inferioare poate avea rol
diagnostic sau/şi terapeutic  alcoolizări,
 Semiologia este polimorfă, rezultând prin asocierea mai
multor sindroame (peritonitic, de hemoragie internă
etc.).
 Evaluarea corectă a posibilităţii evolutive a unei leziuni
abdominale traumatice este esenţială pentru prognosticul
vital al pacientului;
 Menţionăm leziunile în „doi timpi” de tipul: hematom
subcapsular splenic cu ruptură secundară şi
hemoperitoneu, escare posttraumatice de duoden cu
peritonită secundară etc.
 Metoda diagnostică de ales în traumatismele abdominale este puncţia-
lavaj peritoneală cu determinarea cantitativă a numărului de globule
roşii.
Lichid extras la Interpretar
Atitudine
puncţie e
Sânge franc + Laparotomie****
≥ 100.000 + Laparotomie
RBC*/mm3
50.000 – 100.000 ± ** Temporizare, monitorizare,
RBC/mm3 investigaţii complexe*****
< 50.000 – sub 2% rezultat fals negativ –
RBC/mm3 monitorizare
> 500 + Laparotomie
WBC***/mm3
Bacteriemie ± Temporizare, monitorizare,
investigaţii complexe
Materii fecale + Laparotomie
Fosfataza alcalină + Laparotomie
> 10 UI
* red blood cell (hematii), ** echivoc, *** white blood cell (leucocite), **** se poate efectua şi laparoscopia, ***** inclusiv laparoscopia diagnostică
V. PREGĂTIREA
PREOPERATORIE PROPRIU-
ZISĂ
PROPRIU-ZISĂ
 După evaluarea riscului şi echilibrarea tarelor organice se
va realiza o pregătire generală şi locală.
 Momentul operator se va stabili în colaborare cu
anestezistul când bolnavul este echilibrat nutriţional şi
metabolic, funcţiile vitale sunt compensate, pregătirea
generală şi locală efectuată corespunzător astfel încât
riscul operator să fie, dacă nu minim, măcar acceptabil.
 1. PREGĂTIREA GENERALĂ
 2. PREGĂTIREA LOCALĂ
PROPRIU-ZISĂ
1. PREGĂTIREA GENERALĂ
 Are în vedere:
● corectarea dezechilibrelor metabolice, hidro-electrolitice şi acido-
bazice, corectarea anemiei (administrarea de sânge, preparate de
sânge, fier, acid folic, vitamina B12),
● antibioprofilaxie (chirurgia capului şi gâtului, chirurgia esofagiană,
gastrică, a tractului biliar, rezecţii de organ etc.).
 Dieta va fi redusă cu cca. 18 ore preoperator la regim hidric, iar cu cel puţin
8 ore înainte de intervenţie se va opri complet aportul per os.
 Sonda de aspiraţie naso-gastrică este necesară la pacienţii care vor suporta
o intervenţie pe tractul gastro-intestinal, asigurând aspirarea secreţiilor
digestive în timpul intervenţiei; menţinerea ei în post-operator previne
distensia gastrică.
 Sondajul uretro-vezical se va efectua cu câteva ore pre-operator la pacienţii
ce vor suporta intervenţii prelungite (durată mai mare de 3ore), operaţii în
pelvis etc.
PROPRIU-ZISĂ
2. PREGĂTIREA LOCALĂ
1. Pregătirea tegumentelor
2. Pregătirea colonului
3. Pregătirea stomacului
PROPRIU-ZISĂ
2.1. Pregătirea tegumentelor
 se realizează uzual prin radere şi antiseptizare cu alcool
iodat. CDC (Center for Disease Control) avertizează că
raderea determină
microtraumatisme la nivelul tegumentului, ceea
ce se constituie în factor de risc pentru infecţiile plăgilor
postoperatorii.
 De asemenea, CDC recomandă utilizarea derivaţilor de

clorhexidină pentru antiseptizarea tegumentelor.
V. PREGĂTIREA PREOPERATORIE PROPRIU- ZISĂ
2.2. Pregătirea colonului
 Pentru intervenţiile care nu se desfăşoară pe colon 1-2 clisme asigură o pregătire
adecvată; de asemenea, se pot administra purgative şi laxative uşoare.
 În ceea ce priveşte intervenţiile pe colon există 2 „scheme”:
● prelungită (începe cu cca. 7 zile înainte de operaţie prin regim alimentar fără
reziduuri, şi ulterior hidric, administrare de antibiotice
- sulfamide, metronidazol - şi purgative de tipul uleiului de ricin şi/ sau parafină.
Cu 48 de ore înainte de intervenţie se administrează un purgativ salin sau
Manitol şi Neomicină 4 grame/ zi asociat sau nu cu streptomicină; după 24 ore
se administrează numai lichide şi se efectuează clisme până la curăţirea
completă a colonului; se continuă administrarea de Neomicină sau
Streptomicină - 1g p.o.)
● scurtă (începe cu 48 ore pre-operator prin administrarea antibioticelor
menţionate şi regim hidric. Cu 12-24 ore înainte de operaţie se administrează un
purgativ puternic de tipul Fortrans®).
● Pentru ambele metode se poate asocia o clismă cu Betadină 10% pe masa de
operaţie sau lavajul rectului cu Betadină concentrată (circa 100 ml).
 S-au mai folosit şi alte modalităţi de pregătire colică: irigaţia intestinală pe
sondă nazo-gastrică, administrarea Manitolului 20%, etc
PROPRIU-ZISĂ
2.3. Pregătirea stomacului
 încazul stenozelor duodenale şi pilorice, când

stomacul se dilată foarte mult, aspiraţia şi
lavajul gastric pe sondă naso- gastrică sau tub
Fauchet sunt absolut necesare pentru reuşita
intervenţiei.
 Intervenţiachirurgicală, reprezintă momentul de maxim stress
pentru bonav şi familie. Agresiunea chirurgicală este în
primul rând fizică şi apoi psihologică; anestezia are rolul de a
reduce la maximum stress-ul operator.
 Aparatele şi sistemele organismului suferă mai mult sau mai
puţin în urma traumei operatorii, indiferent dacă sunt
sănătoase sau prezintă o afecţiune preexistentă; organismul
reacţionează la agresiune prin ample reacţii neuro-vegetative
care au rolul de a asigura funcţiile vitale cât mai aproape de
normal.
 Răspunsul la traumă, după Moore cuprinde 4 faze: catabolică,
de inversiune, anabolică şi faza tardivă, de câştig ponderal.
Cuthberson descrie în plus o etapă iniţială de dezechilibru
imediat post-traumatic
1. Faza de dezechilibru imediat:
 Are următoarele caracteristici:
● se instalează imediat post-anestezic;

● funcţiile vitale (respiraţie şi cardio- circulatorie) se
reglează cu dificultate, datorită revenirii lente a SNC
de sub influenţa drogurilor anestezice;
● reprezintă momentul de risc maxim pentru
apariţia complicaţiilor;
● apare atât în intervenţiile mari, cu anestezie
generală, cât şi în cele medii şi mici cu anestezie
loco-regională.
2. Faza de catabolism:
 o primă reacţie de apărare (simpaticotonă), determinată de stimuli nociceptivi,
hipovolemie, hipoxie, hipercapnie (din timpul intervenţiei) cu secreţie crescută
de catecholamine, care au ca efect "centralizarea" circulaţiei şi reacţia neuro-
endocrină, mai amplă şi
mai greu de modulat, caracterizată prin:
● secreţie crescută de hormon adreno-corticotrop (ACTH), cortizol,
● activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron,
● creşterea secreţiei de hormon anti-diuretic (ADH),
● accentuând vasoconstricţia şi reabsorbţia apei şi sodiului de la nivel
renal;
 reacţia inflamatorie umorală şi celulară este intensă;
 clinic: febră moderată, sdr. cardiac hiperdinamic iar plaga operatorie

prezintă semnele inflamaţiei.
3. Faza de inversiune:
 începe la circa 3-5 zile post-operator şi are o durată
de 24-48 de ore (în absenţa complicaţiilor);
 se caracterizează prin parasimpaticotonie (bradicardie,
hipotensiune arterială cu tendinţă la lipotimie etc.);
 somnolenţă;
 scăderea catabolismului şi la bolnavii bine echilibraţi şi

alimentaţi parenteral/ enteral (jejunostomie), începe
anabolismul proteic;
 ca urmare apare cicatrizarea plăgii.
4. Faza de anabolism:
 bolnavul îşi reia activitatea zilnică, plaga este cicatrizată
complet şi se pot suprima suturile;
 fenomenele inflamatorii locale (plagă) sunt minore;
5. Faza de câştig ponderal:

 bolnavul este practic sănătos, cu curbă ponderală
pozitivă;
 plaga operatorie este vindecată.
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE
1. Monitorizarea clinică
2. Monitorizarea paraclinică
Constă într-un examen clinic sumar, efectuat o dată sau de mai multe ori pe zi, în funcţie de
evoluţia pacientului:
 Anamneza:
● prezenţa şi caracteristicele durerii (elementul central al perioadei
postoperatorii),
● instalarea unor simptome respiratorii (tuse, expectoraţie, dispnee),
● cardio-vasculare (lipotimie, palpitaţii),
● digestive (apetit, greţuri, reluarea tranzitului),
● urinare (micţiuni, disurie) etc.
 Starea generală:
● in primele ore după intervenţie, bolnavul este somnolent; treptat devine
comunicativ şi uneori chiar euforic.
● din a 3-a sau a 5-a zi îşi reia o parte din activităţile obişnuite.
 Monitorizarea febrei este extrem de importantă; în primele 24-48h poate exista o ascensiune
termică redusă, de resorbţie; persistenţa acesteia sau creşterea în amplitudine poate semnifica
dezvoltarea unei tromboze venoase profunde, infecţia plăgii, viroză respiratorie, etc. Febra
neregulată, cu valori mari 39-40ºC, este caracteristică pentru supuraţiile profunde.
 Aprecierea stării de hidratare se realizează prin:
● măsurarea diurezei,
● aspectul urinei,
● aspectul mucoasei linguale,
● pliul cutanat abdominal;
● în deshidratare urina este în cantitate redusă (sub 500ml/zi), concentrată,
hipercromă, axilele sunt uscate, pliul cutanat „leneş” ori persistent, globii
oculari hipotoni.
 Examenul aparatului respirator şi cardio-vascular :
● poate evidenţia infecţii bronho-pulmonare, aritmii, hipotensiune etc.
● drenurile pleurale, instalate pentru evacuarea unui hemo-, pneumotorace
post-traumatic sau postoperator trebuie aspirate ori montate la un drenaj sub
acvatic tip Béclère.
● monitorizarea lichidului drenat trebuie să fie strictă; astfel o cantitate de
sânge mai mare de 100 ml/oră din pleură, necesită toracotomie de
urgenţă.
 Examenul aparatului digestiv:
● După orice intervenţie pe abdomen peristaltica gastro-intestinală este inhibată
temporar, reluându-se după circa 24 ore pentru intestinul subţire şi după 48-72
ore pentru stomac şi colon; de aceea, sonda nazo- gastrică este absolut necesară
post-operator în intervenţiile mari, pentru a preîntâmpina distensia abominală şi
vărsăturile. Obişnuit, sonda nazo-gastrică trebuie menţinută în jur de 3 zile; în
cazul anastomozelor eso-gastrice, gastro-duodenale, ocluzii, sonda se poate
menţine până la 7 zile.
● Sondele de gastrostomie şi, respectiv, de jejunostomie sunt utilizate pentru
alimentarea enterală a bolnavului; aceasta va începe după 48 de ore pentru
jejunostomie şi după 3-5 zile în cazul gastrostomiei.
● Reluarea tranzitului intestinal este extrem de importantă la orice bolnav care a
suferit o intervenţie chirurgicală; ileusul dinamic apare atât în laparotomii cât şi în
intervenţiile extra-abdominale, datorită influenţei anestezicelor. Începerea
alimentaţiei va coincide cu momentul reluării tranzitului intestinal pentru bolnavii
fără suturi/ anastomoze
 Examenul aparatului digestiv:
● Alimentaţia per os va fi reluată treptat , iniţial prin regim hidric, şi apoi alimente
din ce în ce, mai consistente. Se preferă alimentele cu potenţial fermentativ redus
(iaurt, brânză de vaci, carne slabă fiartă etc.).
● Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor după operaţie
(sânge, limfă, secreţii intestinale, bilă etc.). Drenajul va fi montat decliv sau procliv
(forţele care controlează mişcarea lichidelor sunt gravitaţia, capilaritatea, presiunea
intraabdominală). În monitorizarea postoperatorie se va urmări cantitatea şi aspectul
secreţiilor (serocitrin, sanguinolent, purulent, bilios, stercoral etc.). Suprimarea
tuburilor de dren se va face în funcţie de experienţa chirurgului de la 24 ore
postoperator până la 10-14 zile (drenajul Kehr).
● Plaga operatorie trebuie pansată regulat, prin aceasta înţelegându-se o inspecţie
zilnică a acesteia; se vor respecta cu stricteţe principiile de asepsie/ antiseptie. După
48 de ore structurile profunde sunt complet izolate de mediu extern, iar după 5 zile
plaga este practic cicatrizată şi se pot suprima o parte din firele de sutură. Aspectul
tegumentelor şi secreţiilor adiacente plăgii permit diagnosticul precoce al unei
complicaţii
După G.Geelhoed există un „alfabet” al urmăririi

drenurilor unui bolnav operat
 sonda IOT - air- A
 linie venoasă/perfuzie - blood - B
 drenuri toracice - chest - C
 drenuri abdominale - drains - D
 alimentaţie enterală - enteric tubes - E
 diureză - sondă uretro-vezicală - Foley - F
 aspiraţie nazo-gastrică - gastric - G
 În perioada postoperatorie imediată se monitorizează
funcţiile vitale (cardio-respiratorii) prin:
● EKG, tensiune arterială, PaCO2, PaO2, SaO2 etc.;
● examenul sângelui va urmări determinarea hematocritului,
hemoglobinei şi leucogramei; hiperglicemia poate fi prezentă
în primele zile ca urmare a unui deficit de utilizare periferică a
glucozei.
● dozarea ureei şi creatininei serice precum şi a
ionogramei permit evidenţierea unei insuficienţe renale
funcţionale sau organice, precum şi tulburări ale
metabolismului acido-bazic.
 Examenele imagistice:
● radiografic (toracic şi abdominal),
● echografic,
● CT,
● RMN, pot evidenţia complicaţii pulmonare (embolie
pulmonară, bronho-pneumonie etc.), colecţii purulente
abdominale (abces subfrenic, pelvin, etc.).
● Explorările radiologice cu substanţă de contrast se vor efectua
pentru controlul etanşeităţii anastomozelor sau suturilor ca şi
pentru explorarea unor traiecte fistuloase.
 Propunem în continuare un scor de evaluare
postoperatorie zilnică; parametrii clinici şi paraclinici
în limite normale vor fi notaţi cu câte 1 punct, iar
pentru modificările patologice semnificative se vor
acorda 0 puncte, astfel încât punctajul zilnic maxim să
fie 10
Stare Temperatut a Hidratar e Aparat Aparat TA Tract Plaga, Explora Explorari
general respirato r cario- gastro- drenuri ri imagistice
a vascular intestin biologice
al
N
1 P 0N P1 N 0P N 1 P 0
N P 1 N P 0N P 1 N P0 N P1 N0 P
1 0 1 0 1 0 1 0
N = normal
P = patologic
 Modificările patologice cuantificate sunt:
● stare generală mediocră/gravă,
● febră mai mult de 38C,
● deshidratare (pliu cutanat leneş sau persistent, limbă prăjită, globi oculari hipotoni),
● dispnee, cianoză, polipnee, tuse cu expectoraţie muco-purulentă, raluri bronşice umede,
● aritmii cardiace, semne EKG de infarct miocardic recent, tahicardie paroxistică
supraventiculară, puls filiform, hipotensiune arterială (TAS sub 80 mmHg), hipertensiune
arterială (TAS mai mare de 180 mmHg, TAD peste 110 mmHg),
● abdomen meteorizat, destins, fără reluarea tranzitului intestinal, ascită,
● infecţia, dehiscenţa, evisceraţia plăgii operatorii,
● modificări cu peste 20% ale valorilor probelor biologice, imagini radiografice sau/ şi
echografice patologice.
 Urmărirea atentă a pacientului după operaţie, permite diagnosticul şi tratamentul precoce al
complicaţiilor (de ex.: infecţiile - diabeticul prezintă un risc crescut, sângerările - la cei cu
tulburări de coagulare, insuficienţa renală acută, şocul - cardiogen, toxico-septic, hemoragic,
ulceraţii de stress, detresă respiratorie acută, trombo-embolism pulmonar, insuficienţă hepatică,
decompensarea afecţiunilor cardiace, infecţii urinare, evisceraţii, eventraţii etc.).
VII. PROBA CLINICĂ DE
EXAMEN ÎN CHIRURGIE
CHIRURGIE
 Proba clinică de examen este deosebit de dificilă, atât datorită
stress-ului cât şi multitudinii problemelor medicale care trebuiesc
menţionate de candidat.
 Comisiile de examen menţin în vigoare regula celor 20 de
minute:
● 20 minute de examinare a bolnavului (anamneză, examen
clinic şi inventarierea datelor paraclinice),
● 20 de minute de „gândire” (de pregătire a prezentării cazului
clinic)
● 20 de minute de prezentare propriu-zisă a cazului.
 în timpul examenului este preferabilă anamneza dirijată şi
efectuarea examenului clinic pe segmente.
CHIRURGIE
Prezentarea de caz
1. Prezentarea datelor 11. Riscul operator
generale 12. Anestezia
2. Prezentarea datelor de 13. Pregătirea preoperatorie
anamneză
14. Instrumentarul
3. Examenul local
15. Dispozitivul operator
4. Examenul clinic general
16. Tehnica standard
5. Diagnosticul clinic (de
probabilitate) 17. Variante tehnice
6. Diagnosticul diferenţial clinic 18. Incidente şi accidente
intraoperatorii
7. Prezentarea datelor
paraclinice 19. Îngrijiri postoperatorii
8 . Diagnosticul pozitiv 20. Complicaţii
postoperatorii:
9. Diagnosticul diferenţial
21. Particularitatea cazului
10. Indicaţia de tratament
CHIRURGIE
1. Prezentarea datelor generale
 Începe cu formulări de tipul:
 „Am examinat pacientul X.Y., în vârstă de ... ani, provenind din mediul
urban/rural, de profesie ...” .
 Este important de menţionat momentul şi tipul internării (urgenţă, transfer,
internare programată), precum şi durata spitalizării.
2. Prezentarea datelor de anamneză

 Sunt menţionate simptomele care au determinat prezentarea la medic/internarea,
în ordinea importanţei pentru diagnostic şi atitudine terapeutică.
 De asemenea, sunt precizate antecedentele (heredo-colaterale,
personale), „condiţiile de viaţă şi muncă” etc.
 Se va insista pe consulturile medicale, tratamentele efectuate,
explorările paraclinice şi mai ales antecedentele operatorii.
 Prezentarea istoricului afecţiunii trebuie să fie sintetică, logică, insistându-se
asupra momentului şi tipului debutului, evoluţia simptomatologiei, tratamente
etc. Formulările acceptate sunt de tipul:
„Din istoricul bolii, reţinem ...” .
CHIRURGIE
3. Examenul local
 Sunt precizate datele subiective şi obiective, în ordinea importanţei.

 În funcţie de complexitatea cazului (respectarea celor 20 de minute de expunere)
vor fi menţionate doar datele patologice sau întregul examen clinic.
5. Diagnosticul clinic (de probabilitate)

 După integrarea datelor de examen clinic este prezentat diagnosticul clinic:
„Din datele de anamneză şi examen clinic m-am orientat spre o afecţiune a aparatului ...
cu un diagnostic clinic de ...”.
6. Diagnosticul diferenţial clinic

 Este impus de multe comisii de examen. Afecţiunile excluse sunt prezentate sintetic,
diferenţierea realizânduse doar prin datele clinice.
7. Prezentarea datelor paraclinice

 Sunt menţionate rezultatele explorărilor de laborator elocvente pentru
CHIRURGIE
8. Diagnosticul pozitiv
 Este obligatorie prezentarea tuturor afecţiunilor prezentate de pacient (obezitate,
hipertensiune arterială, varice hidrostatice, hernii, reflux gastro-esofagian etc.):
„Coroborând datele examneului clinic cu explorările paraclinice, diagnosticul
final este: 1. ..., 2............................................................................”.
 Este un capitol amplu al prezentării de caz şi exprimă cultura medicală a
candidatului şi diversitatea bibliografiei pe care a consultat-o.
 Afecţiunile sunt prezentate în ordinea relevanţei.

 Este precizată evoluţia cazului fără tratament şi indicaţia de tratament medical
sau/şi chirurgical (urgenţă, urgenţă amânată, intervenţie programată): „Evoluţia
fără tratament a bolnavului este spre complicaţii şi de aceea consider că are
indicaţie de tratament ...”.
 Va fi precizat tipul intervenţiei chirurgicale: „optez pentru
colecistectomie laparoscopică”
CHIRURGIE
11. Riscul operator
 Candidatul va aprecia riscul anestezico-chirurgical al bolnavului după una din
scalele de risc acceptate

De asemenea, este importantă evaluarea riscului trombo-embolic al
pacientului.
12. Anestezia
 În funcţie de tipul afecţiunii şi riscul operator se va alege tipul de
anestezie: locală, loco-regională, generală etc.
13. Pregătirea preoperatorie

 Trebuie menţionate toate etapele pregătirii preoperatorii (locală şi generală),
insistându-se asupra punctelor cheie de care depinde reuşita unei intervenţii
(de ex. pregătirea colonului în chirurgia colo- rectală).
14. Instrumentaru
 În funcţie de tipul intervenţiei va fi prezentat (foarte sumar)
instrumentarul, mai ales cel special: instrumentar pentru laparoscopie,
disector cu ultrasunete, pense de sutură mecanică,
CHIRURGIE
 Proba clinică de examen este deosebit de dificilă, atât datorită
stress-ului cât şi multitudinii problemelor medicale care trebuiesc
menţionate de candidat.
 Comisiile de examen menţin în vigoare regula celor 20 de
minute:
● 20 minute de examinare a bolnavului (anamneză, examen
clinic şi inventarierea datelor paraclinice),
● 20 de minute de „gândire” (de pregătire a prezentării cazului
clinic)
● 20 de minute de prezentare propriu-zisă a cazului.
 în timpul examenului este preferabilă anamneza dirijată şi
efectuarea examenului clinic pe segmente.
CHIRURGIE
Prezentarea de caz
1. Prezentarea datelor 11. Riscul operator
generale 12. Anestezia
2. Prezentarea datelor de 13. Pregătirea preoperatorie
anamneză
14. Instrumentarul
3. Examenul local
5. Diagnosticul clinic (de
probabilitate) 17. Variante tehnice
6. Diagnosticul diferenţial clinic 18. Incidente şi accidente
intraoperatorii
7. Prezentarea datelor
paraclinice 19. Îngrijiri postoperatorii
8 . Diagnosticul pozitiv 20. Complicaţii
postoperatorii:
21. Particularitatea cazului
CHIRURGIE
1. Prezentarea datelor generale
 Începe cu formulări de tipul:
 „Am examinat pacientul X.Y., în vârstă de ... ani, provenind din mediul
urban/rural, de profesie ...” .
 Este important de menţionat momentul şi tipul internării (urgenţă, transfer,
internare programată), precum şi durata spitalizării.
2. Prezentarea datelor de anamneză

 Sunt menţionate simptomele care au determinat prezentarea la medic/internarea,
în ordinea importanţei pentru diagnostic şi atitudine terapeutică.
 De asemenea, sunt precizate antecedentele (heredo-colaterale,
personale), „condiţiile de viaţă şi muncă” etc.
 Se va insista pe consulturile medicale, tratamentele efectuate,
explorările paraclinice şi mai ales antecedentele operatorii.
 Prezentarea istoricului afecţiunii trebuie să fie sintetică, logică, insistându-se
asupra momentului şi tipului debutului, evoluţia simptomatologiei, tratamente
etc. Formulările acceptate sunt de tipul:
„Din istoricul bolii, reţinem ...” .
CHIRURGIE
3. Examenul local
 Sunt precizate datele subiective şi obiective, în ordinea importanţei.

 În funcţie de complexitatea cazului (respectarea celor 20 de minute de expunere)
vor fi menţionate doar datele patologice sau întregul examen clinic.
5. Diagnosticul clinic (de probabilitate)

 După integrarea datelor de examen clinic este prezentat diagnosticul clinic:
„Din datele de anamneză şi examen clinic m-am orientat spre o afecţiune a apratului ...
cu un diagnostic clinic de ...”.
6. Diagnosticul diferenţial clinic

 Este impus de multe comisii de examen. Afecţiunile excluse sunt prezentate sintetic,
diferenţierea realizându-se doar prin datele clinice.
7. Prezentarea datelor paraclinice

 Sunt menţionate rezultatele explorărilor de laborator elocvente pentru
CHIRURGIE
8. Diagnosticul pozitiv
 Este obligatorie prezentarea tuturor afecţiunilor prezentate de pacient (obezitate,
hipertensiune arterială, varice hidrostatice, hernii, reflux gastro-esofagian etc.):
„Coroborând datele examneului clinic cu explorările paraclinice, diagnosticul
final este: 1. ..., 2............................................................................”.
 Este un capitol amplu al prezentării de caz şi exprimă cultura medicală a
cndidatului şi diversitatea bibliografiei pe care a consultat-o.
 Afecţiunile sunt prezentate în ordinea relevanţei.

 Este precizată evoluţia cazului fără tratament şi indicaţia de tratament medical
sau/şi chirurgical (urgenţă, urgenţă amânată, intervenţie programată): „Evoluţia
fără tratament a bolnavului este spre complicaţii şi de aceea consider că are
indicaţie de tratament ...”.
 Va fi precizat tipul intervenţiei chirurgicale: „optez pentru
colecistectomie laparoscopică”
CHIRURGIE
11. Riscul operator
 Candidatul va aprecia riscul anestezico-chirurgical al bolnavului după una din
scalele de risc acceptate

De asemenea, este importantă evaluarea riscului trombo-embolic al
pacientului.
12. Anestezia
 În funcţie de tipul afecţiunii şi riscul operator se va alege tipul de
anestezie: locală, loco-regională, generală etc.
13. Pregătirea preoperatorie

 Trebuie menţionate toate etapele pregătirii preoperatorii (locală şi generală),
insistându-se asupra punctelor cheie de care depinde reuşita unei intervenţii
(de ex. pregătirea colonului în chirurgia colo- rectală).
14. Instrumentaru
 În funcţie de tipul intervenţiei va fi prezentat (foarte sumar)
instrumentarul, mai ales cel special: instrumentar pentru laparoscopie,
disector cu ultrasunete, pense de sutură mecanică,
CHIRURGIE
 Sunt menţionate poziţia bolnavului şi a echipei operatorii.

 În funcţie de intervenţia aleasă, vor fi menţionaţi timpii operatori
(fără amănunte excesive) şi momentele „cheie”
ale intervenţiei (rapoarte dificile, suturi speciale etc.).
17. Variante tehnice

 Sunt prezentate în funcţie de:
● calea de abord (tipuri de incizii, abord laparoscopic etc.);
● tipul de tehnică (de ex.: gastro-entero-anastomoze
anterioare, posterioare etc.);
● variante de sutură (fire în omega, surjet etc.);
● utilizarea materialelor de sutură;
● materiale protetice.
CHIRURGIE
18. Incidente şi accidente intraoperatorii
 Sunt notate: incidentele şi accidentele hemoragice, lezarea unor
organe cavitare sau parenchimatoase etc.
19. Îngrijiri postoperatorii
20. Complicaţii postoperatorii:

 Sunt prezentate în funcţie de frecvenţă şi momentul apariţiei
(complicaţii precoce, tardive etc.) şi măsurile terapeutice pe care le
impun.
21. Particularitatea cazului - încheie o prezentare

„magistrală” de caz
CHIRURGIE
 Aprecierea prezentării de caz se face în funcţie de:
● complexitatea datelor menţionate de candidat,
● logica expunerii, acurateţea diagnosticului şi nu în ultimul rând
încadrarea în cele 20 de minute de expunere.
 Timpul din prezentare alocat de candidat pentru fiecare etapă a expunerii

contează în evaluarea finală:
● pentru medicii rezidenţi cam 2/3 din expunere trebuie să cuprindă
datele de anamneză, examen clinic şi diagnostic şi cca. 1/3 datele de
tratament chirurgical.
● în cazul examenului de specialist, expunerea trebuie
„împărţită” în jumătate: în primele 10 minute sunt prezentate datele de
anamneză, examen clinic şi diagnostic şi în a doua jumătate sunt precizate
tehnica chirurgicală, variante tehnice, complicaţii etc.
● în cazul probei clinice pentru medicii primari de chirurgie,
accentul trebuie pus pe datele de indicaţie şi tehnică

Evaluarea Bolnavului Chirurgical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluarea Bolnavului Chirurgical

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Evaluarea Bolnavului Chirurgical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

EVALUAREA BOLNAVULUI

Suport de curs - Modulul 23: Chirurgie și nursing specific II

II. RISCUL ANESTEZICO CHIRURGICAL

III. CHIRURGIA ELECTIVĂ

IV. CHIRURGIA DE URGENŢĂ

VI. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

VII. PROBA CLINICĂ DE EXAMEN ÎN

 Dezvoltarea tehnicilor de anestezie-terapie intensivă şi a celor chirurgicale a

 se va încerca ierarhizarea simptomatologiei (după

(de ex.: pentru durere se va preciza sediul,

 seva încerca depistarea afecţiunilor cu agregare familială

 suntde asemenea importante identificarea bolilor

(de ex.: afecţiunile cardiace la rudele de gradul I -

 acestedate sunt importante deoarece riscul unei

 trebuie evidenţiate condiţiile propriu-zise de muncă:

 ultimele tratamente medicamentoase efectuate

 surprinde evoluţia cronologică a afecţiunii din momentul

Examenul clinic obiectiv

 prin inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie;

 3.1. se poate efectua pe aparate şi sisteme sau

 aspectul bolnavului, (de ex.: un pacient cu faţa chinuită de

 faciesul (peritonitic - hippocratic - , palid, cu cearcăne

● culoarea (cianoza - insuficienţă cardiacă cronică,

● cauzele: afecţiuni cardiace (insuficienţă cardiacă cronică),

 discontinuităţi ale reliefurilor osoase însoţite de

 dureriintense şi impotenţă funcţională a segmentului

 mobilitatea articulară va fi explorată prin mişcări

 participarea grupelor musculare la diferite mişcări, etc.

● sechele de rahitism (stern

j. Sistemul nervos central (SNC), organe de simţ şi glande

Examinarea pe segmente a bolnavului este o

 echilibrul (proba Romberg)

 prezenţa varicelor membrelor inferioare (cu probele

 seefectuează prin anamneză (precizarea

 suntextrem de numeroase şi sunt limitate numai de

 putem să le clasificăm în:

 atât cele biologice cât şi imagistice şi funcţionale se

 Încazul decesului bolnavului, diagnosticul se completează astfel:

 Sunt importante de precizat accidentele şi incidentele

 Încondiţiile actuale, când se pune accentul pe activitatea medicilor

- bolnav care poate executa o

Infarct miocardic în urmă cu mai puţin de 5 1

 Rezultatele : Extrasistole atriale sau ritm non-sinusal (EKG) 7 puncte

1 punct 2 puncte 3 puncte

SCALA GLASGOW OCHILO

imediată şi ventilaţie asistată. - delir 3 puncte

 evaluează starea politraumatizaţilor. Bolnavii sunt

Medic de familie  ambulator de specialitate (chirurg) 

 Personalul medical, şi mai ales medicul curant au un rol fundamental.

 Esteimportantă informarea pacientului asupra complicaţiilor posibile.

1. Bolnavul cu tară respiratorie

1. Bolnavul cu tară respiratorie

1. Bolnavul cu tară respiratorie

● formaţiunile tumorale pulmonare sau

1. Bolnavul cu tară respiratorie

 oferă informaţii asupra eficienţei schimbului

1. Bolnavul cu tară respiratorie

 Scăderea PaO2 (hipoxemia) poate fi determinată de

1. Bolnavul cu tară respiratorie