Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

Judeţul ……………...…….......…. Nr.înregistrare SC

Localitatea .................................... CNP pacient
Unitatea medicală .........................
Tipul de serviciu Data preluării în serviciu Data ieșirii din serviciu Total
de paliație*: zile
Ora Ziua Luna Anul Ora Ziua Luna Anul
…………………

* Se va specifica (după caz) : Unitate cu paturi, Ambulator, Ingrijiri paliative la domiciliu, Centru de zi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

ÎNGRIJIRI PALIATIVE
NUMELE ................................................. PRENUMELE ................................................................................... Sexul M/F
Data naşterii: zi lună an Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal: Judeţul Localitatea....................................................... Alergic la:.............................................................
Sector Mediul U/R Str.............................................................................. Nr. ........... Bl. .......... Sc. .......... Ap. ...........
Reşedinţa: judeţul Localitatea......................................................................
Sect. Mediul U/R Str.............................................................................. Nr. ........... Bl. .......... Sc. .......... Ap. ............
Cetăţenie: Român Străin Stare civilă: ……..….......................... Telefon: ..........................................................
Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7);
pensionar (8)
Locul de muncă
............................................................................................................................. ........................................................................
Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8); nespecificat (9)

C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.

Statut asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat

1. Asig. oblig. CAS 2. Asig. facultativă CAS 3. Acord internațional 4. Card european

Nr.card european
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)

Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5); alte (9)
Criteriu eligibilitate pentru preluare în serviciu de paliație: ..........................................................................................................................
Aparținători:
NUMELE ...................................................... Grad de rudenie ............................................... Telefon de contact .........................................

Medic de familie: ....................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul de trimitere:
...........................................................................................................................................................................................................
Diagnosticul la preluare în serviciu:
............................................................................................................................. .................................................................

Complexitate nevoi de paliație la preluare: Complex (suferință severă/comorbidități) Necomplicat (suferință ușoară/medie)

Prognostic estimat la admiterea în serviciu:

Zile Săptămâni Luni Ani

Semnătura şi parafa medicului

..................................................

1
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

Diagnosticul la 72 ore de la preluare: .........................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul principal la ieșirea din serviciu: .........................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnostice secundare la ieșirea din serviciu (complicaţii / comorbidităţi):

1. .................................................................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................................................
5. ...................................................................................................................................................................................
Semnătura şi parafa medicului
curant
.......................................................

Starea la ieșirea din serviciu: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)

Data şi ora decesului: zi lună an oră

Diagnostic în caz de deces:

I. a. Cauza directă (imediată) .............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
b. Cauza antecedentă ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Stări morbide iniţiale:
a. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

II. Alte stări morbide importante ............................................................................................... ...........................

............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Condiţii de viaţă şi muncă:

........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Comportamente (fumat, alcool etc.):
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

2
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

ANAMNEZA:
........................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

c) Medicaţie de fond administrată înaintea preluării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare)

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

MOTIVELE SOLICITĂRII SERVICIULUI/ AȘTEPTĂRILE PACIENTULUI/FAMILIEI LA LUAREA ÎN

EVIDENȚA SERVICIULUI DE PALIAȚIE:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
ISTORICUL BOLII:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

3
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

EVALUARE HOLISTICĂ INIȚIALĂ Data (zz/ll/aaa) / /

Se va nota intensitatea semnelor și simptomelor pe o scala de la 1 la 10 sau scală verbală (ușoară, moderată, severă,
neprecizată), după caz, minim la semnele și simptomele marcate cu *

Starea de conştienţă: ....................................................................................................................................................

Pacientul a fost mai confuz în ultimul timp? Nu Da Nu se cunoaște Comă
Scor MMSE .................................................

Status de performanță pe Scala ECOG sau Scala PPS

0 1 2 3 4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% % % % % % % % % % %

Mobilizare:  activă  cu sprijin  pasivă

Fatigabilitate*
..................................................................................................................................................................

Starea de nutriţie: Greutate _______________ Înălțime ______________

Normal Precașexie Cașexie Supraponderal/Obez

Tegumente și Mucoase Temperatură ............................................................

 paloare ..................................  hipersudoraţie ................  escare (grad) ..............................

 cianoză ..................................  erupţii .............................  limfedem/edem ..........................

 icter .......................................  prurit .............................  fistulă .........................................

 tumori ulcerate ......................  stome .............................

.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar ...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Sistem muscular ........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular ...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
 fracturi  amputaţii  altele
Aparat respirator ..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 dispnee*..................................  tuse* ..............................  sughiț .........................
 pleurezie.................................  hemoptizie ........................  altele ..........................
4
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

Aparat cardiovascular: AV .................................................. Bătăi/ min. TA ............................. mmHg

.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Aparat digestiv .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
 inapetenţă* ..........................  hipersalivaţie...................... diaree ...................................................
 disfagie* ..............................  pirozis ................................  hematemeză ........................................
 xerostomie* .........................  greaţă* .................................  melenă ................................................
 candidoză bucală ...............  vărsături* .............................  rectoragie ...........................................
 disgeuzie ...........................  constipaţie ..........................  elemente patologice în scaun............
 halenă .......................  absență tranzit pt gaze ..........  ascită ..................  meteorism ..................

Alimentație: singur cu ajutor sondă nazogastrică gastrostomă/jejunostomă dietă

Aparat uro-genital ........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

 poliurie .....................  hematurie ......................  secreţii vaginale/uretrale ...................

 polakiurie ..................  glob vezical ..................  metroragie .........................................
 disurie ..........................  incontinenţă urinară ............  altele ................................................
 oligo/anurie ...................... Pacient purtător de  sondă urinară  pampers  condom

Sistem nervos, endocrin, organe de simţ ................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 deficit motor .............  tulburări senzitive (partestezii, distezii).......... compresie medulară ..........
 tulburări senzoriale...............  spasticitate/crampe musculare ......................  convulsii ...................
 mioclonii ...........................  altele ...........................

 insomnie* ...........................  anxietate* ...........................  atac de panică ..........

 depresie* ...........................  agitație psiho-motorie..........  altele ...........................
 delir hipoactiv  delir mixt .................  delir hiperactiv

5
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

Evaluare iniţială Data (zz/ll/aaa) / /

DURERE: Da Nu Localizare si iradiere

Caracterul durerii (cum resimte pacientul durerea):
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Mecanism probabil
Durere neuropată: Prin compresie

Prin distrucție

Durere nociceptivă: Viscerală

Somatică

Intensitatea durerii (medie/24h, maxima)

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Clasificarea temporală (De când e durerea?)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ce produce / Ce agravează durerea?
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Ce ameliorează? (medicatie: doza, frecvența administrării, eficiența, toxicitate)
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Ce consecinţe are durerea?
Interferează cu starea generală Interferează cu abilitatea de a merge Indispoziție
Limitează activităţile curente Interferează cu relațiile cu alte persoane Insomnie
Impiedică autoîngrijirea Altele ……………………………………………..….
Diagnostic durere:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Exemplu : Durere cronică hemitorace stg posterior, mixtă, prin invazie tumorală a pereteleui toracic și leziuni nervi intercostali, intensitate
medie, cu durere incidentă la tuse și mobilizare, suferință emoțională intensă.
! Atenție la factorii de durere greu tratabilă sub diagnostic: durere neuropată, durere incidentă, componentă
non-fizică de durere, pacient confuz.

6
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

EVALUARE PSIHO-EMOȚIONALĂ
Evaluare iniţială Data (zz/ll/aaa) / /

1. Comunicarea cu pacientul:
a. Incapacitate fizică/psihică de comunicare cu pacientul ..............................................................
b. Conștientizarea stadiului actual al bolii de către pacient:
Pacientul înțelege diagnosticul: Pacientul înțelege prognosticul: Pacientul pediatric:
Ințelegere deplină Ințelegere deplină ...............................................................
Ințelegere parțială Ințelegere parțială ..............................................................
Pacientul nu înțelege Pacientul nu înțelege ..............................................................
Pacientul nu comunică Pacientul nu comunică ..............................................................

Pacientul dorește mai multe informații Da Nu

2. Conștientizarea bolii de către familie:

a. Conștientizarea stadiului actual al bolii de către familie
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Înțelegere deplină
Înțelegere parțială
Nu înțelege
Pacientul nu comunică cu familia, nu știe care este înțelegerea familiei
b. Pacientul discută deschis despre problemele actuale de sănătate cu familia

Da Nu Precizați ...................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

c. Există obstacole în comunicarea deschisă între pacient/familie și personalul medical

..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
3. Reacții emoționale la boală, la consecințele acesteia și opțiunile terapeutice
..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4. „Vă simțiti deprimat”?
..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
5. Recomandare pentru asistență psihologică
Pacient accept / refuz ……………………………………………………………
Aparținători accept / refuz ……………………………………………………………
6. Colaborarea pacientului cu personalul de îngrijire:
Pacientul este : Compliant la tratament/îngrijiri Da Nu
Cooperant la îngrijiri Da Nu
7. Luarea deciziilor:
a) Modul de implicare a pacientului/familiei în procesul decizional vizând managementul de caz:
......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Preferința pacientului pentru decizie autonomă participativă
Preferința pacientului pentru decizie paternalistă (personalul clinic decide și informează pacientul)
Preferința pacientului pentru delegarea deciziei către familie și personalul clinic

7
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

EVALUAREA SPIRITUALĂ - RELIGIOASĂ

1. Pacientul se simte împăcat sufletește
Da Ce îl susține/ajută pe pacient .............................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Nu Ce temeri are? (că boala se extinde, timpul e limitat, suferința nu poate fi tratată de medic,
familia nu face față, internare în spital, nu sunt în ordine aspecte legate de moștenire, aspecte
materiale etc.)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

Pacientul: Credincios Confesiune, rit ........................................... Ateu

Practicant Nepracticant
Credința este importantă: Da Nu
Sprijin spiritual/religios din partea unei comunități .................................................................................................
Familia: Confesiune: Identică cu cea a pacientului

Diferită de cea a pacientului

În ce mod influențează confesiunea familiei asistența spirituală și religioasă acordate pacientului
....................................................................................................................................................................................
2. Pacientul dorește asistență spirituală și religioasă din partea echipei Da Nu

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

EVALUAREA RISCULUI DE DOLIU PENTRU APARȚINĂTORI

Recomandare pentru asistență în perioada de doliu :
Numele persoanei: ………………………………………….…......... Accept Refuz

Locul preferat de îngrijire la sfârșitul vieții:

..................................................................................................................................................................................

EVALUARE STARE SOCIALĂ

Arbore genealogic

8
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

Suport social existent

......................................................................................................................................................................
Familia joacă un rol important în îngrijire: Da Nu Nu e cazul
Persoana cheie implicată în îngrijirea pacientului:
Nume, prenume Telefon Relația cu pacientul
....................................................... ........................................................... ...........................................................
Pacientul sau familia au nevoie de informații/sprijin pentru:

Obținere de drepturi legale Îngrijire Administrare medicație Obținere beneficii/servicii sociale

Altele ..........................................................................................................................................................................
Condiții de locuit:
.........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Status financiar:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Nevoie de echipament (scaun cu rotile, cadru de mers, baston, cârjă, toaletă mobilă etc.)
.........................................................................................................................................................................................
Alte aspecte sociale
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

ÎNTÂLNIRI CU PACIENTUL ȘI APARȚINĂTORII vizând managementul cazului

Data Scopul Rezumatul discuției/ Semnătura coordonatorului întâlnirii

9
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

COORDONAREA ÎNGRIJIRII
Discutarea cazului pacientului în întâlniri interdisciplinare
Data Problemă/Scop Concluzii/ Semnătura coordonatorului întâlnirii

CONSULT CU ALTE DISCIPLINE (în afara instituției/secției)

Data Problema / Scopul Rezultatul consultului

10
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

INVESTIGAȚII PARACLINICE:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

EPICRIZA:
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE / TRANSFER
Tratament
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Rețetă .............................................................................................................................................
(se vor specifica
medicamentele prescrise) ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Concediu medical ..............................................................................................................................................
Altele recomandări (precizați) ........................................................................................................................
.......................................................................................................................

Data: ...............................................................
Medic ......................................................
Departament / Secție .......................................................
Semnătura și parafa medicului .......................................................

11
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR

(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
Semnătura pacient/ apartinator
(specificat Nume, Prenume)
....................................................
COORDONATOR DE CAZ ...........................................………………………………………………………… ....................................................

Obiectiv/ Intervenții/ Responsabil(i)

Data/ Probleme/ Nevoi Revizuire 1, 2, 3 / Data /Semnătura
Intervenții

12
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

PLAN DE MANAGEMENT INTERDISCIPLINAR

(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)
Semnătura pacient/ apartinator
(specificat Nume, Prenume)
....................................................
COORDONATOR DE CAZ ...........................................………………………………………………………… ....................................................

Obiectiv/ Intervenții/ Responsabil(i)

Data/ Probleme/ Nevoi Revizuire 1, 2, 3 / Data /Semnătura
Intervenții

13
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

GRAFIC EVOLUȚIE SIMPTOME

SIMPTOM VERBAL VAS
Sever 10
9
8
7
DURERE Moderat 6
5
4
Usor 3
2
1
FATIGABILITATE Sever 10
(ROȘU) 9
8
7
STARE DE BINE Moderat 6
(ALBASTRU) 5
4
Usor 3
DISPNEE
2
(NEGRU)
1
INAPETENȚĂ Sever 10
(ROȘU) 9
8
7
GREAȚĂ/VOMĂ Moderat 6
(ALBASTRU) 5
4
Usor 3
CONSTIPAȚIE
2
(NEGRU
1
ANXIETATE Sever 10
(ROȘU) 9
8
7
DEPRESIE Moderat 6
(ALBASTRU) 5
4
Usor 3
INSOMNIE
2
(NEGRU
1
Sever 10
9
8
7
Moderat 6
5
4
Usor 3
2
1

14
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE

(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)

Profesie/
Data Evoluție / Intervenție
Semnătura

15
Inițiale Pacient:………….. FO nr. ……….

FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI INTERVENȚII ALE ECHIPEI INTERDISCIPLINARE

(la nevoie, completare prin Foaie repetitivă)

Profesie/
Data Evoluție / Intervenție
Semnătura

16