Prof. Tania Bararu coala Postliceal Sanitar Gr.

Ghica vod Iai

Structura aparatului respirator.

Totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor gazoase,dintre aerul atmosferic si organism,constituie aparatul respirator. Aparatul respirator este format din : 1.Caile respiratorii alcatuite din : -cavitatea nazala -faringele -laringele -trahee -bronhii 2.Plamanii : -rol principal in respiratie cu doua componente structurale i funcionale

* A. Arborele bronsic format din cai respiratorii extra si

intrapulmonare *Bronhia principala impartiata : - La dreapta :- 3 bronhii lobare (superioara, mijlocie, inferioara) - La stanga :- 2 bronhii lobare(superioara si inferioara) *Bronhiile lobare se divid in : -bronhii segmentare (10 segmente dreptul,9 segmente stangul) *Bronhii interlobulare din care se formeaza :bronhiolele terminale cu : - bronhiolele respiratorii continuate cu : - canalele alveolare ,cu peretii dilatati sub forma de saci alveolari deschise in alveole pulmonare

B.Plamanul acoperit de pleure, este constituit din urmatoarele unitati anatomice si functionale :- lobi,segmente,lobuli si acini pulmonari.
a.Lobii - sunt unitati morfologice mari,delimitate prin scizuri ;independenti structural,functional,patologic ; b.Segmente delimitate imperfect de septuri conjunctive ; c.Lobulul - ramificatii ale bronhioleleor ; forma piramidala cu baza catre suprafata externa a plamanului, constituit din ramificatii ale bronhiolelor si vase de sange,inconjurate de tesut conjunctiv. d.Acinii pulmonari formati din :bronhiola respiratorie,canale alveolare,alveole pulmonare ; Acinul pulmonar constituie unitatea structurala si functionala a lobulului pulmonar

Capacitatea plmnului: volumul de aer pe care l conine este de 4500-5000 cm3.

Alveolele pulmonare - suprafata de schimb a plamanului. -peretele alveolar format dintr-un epiteliu alveolar, unistratificat asezat pe o membrana bazala si tesut conjunctiv bogat in fibre elastice,in care se gaseste o retea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare. Epiteliul alveolar si membrana bazala a alveolei, impreuna cu membrana bazala a capilarului si endoteliul capilar,constituie membrana alveolo-capilara, prin care se face schimbul de gaze. Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid surfactant. Distrugerea peretilor alveolari determina emfizemul. Vascularizatia dubla 1.functionala- mica circulatie-asigura schimburile gazoase 2.nutritiva- marea circulatie,asigurata de arterele si venele bronsice

Foi seroas ce nvelete plmnii Uureaz micrile plamnilor prin alunecare Pleura este alcatuit din doua foite : 1.viscerala, acopera plamanii patrunzand si in scizuri, 2.parietela, captuseste peretii cutiei toracice. ntre cele doua pleure, exista o cavitate nchis - cavitatea pleural, care n mod normal este virtuala i care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza alunecarea. n conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putnd fi umpluta cu: - puroi (pleurezie); - sange (hemotorax); - aer (pneumotorax). Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil (colabat) i funcia respiratorie este nula.

Pleura

Toracele este impartit, din punct de vedere topografic: - intr-o regiune mediana - mediastin; - 2 regiuni laterale pleuro-pulmonare. Mediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-pulmonare. Corespunde - in sens antero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala; - in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului. - contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv, dar trebuie privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind simptomatologia comuna a acestora in cursul unor boli. Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului i conin plmnul i pleura respectiva

Plmanii stau pe diafragma, un muschi n forma de cupola care separa toracele de abdomen,si

sunt inconjurati de o camera = cutia toracica,

formata din coaste, stern si coloana vertebrala.Sunt organe moi,

spongioase,care contin cam 300

milioane de saci de aer numiti alveole, la nivelul carora are loc schimbul de gaze.

Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de O2 la tesuturi si eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si expiratia. 1. Inspiratia - proces activ, realizat prin efort muscular, cnd aerul patrunde n plmni ncrcat cu O2. Principalii muschi inspiratori sunt: - muschii intercostali; - muschii supracostali; - diafragma. actiunea muschilor cusca toracica mareste volumul scaderea presiunii aerului in plamani, fata de cea atmosferica. 2. Expiratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani, incarcat cu CO2. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Tipuri de respiratie: Tip costal superior intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata antero-posterior; Tip costal inferior intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata transversal; Tip abdominal intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult verticala.

Volumele respiratorii. In timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate o serie de volume respiratorii: - la o inspiratie normala este introdus un volum de 500 cm3 de aer (volum inspirator curent) V.I.C.; - la o inspiratie fortata este introdus inca 1500 cm3 de aer (volum inspirator de rezerva) V.I.R.; - la o expiratie fortata este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator de rezerva) V.E.R.; - capacitatea vitala - C.V/CP reprezint volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plamni printr-o expiratie maxim dup o inspiraie maxim i reprezint suma a trei volume - 3500 cm3 de aer, masurata cu un aparat numit spirometru. C.P. este o cifra aproximativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de efortul fizic.

Principalele afectiuni respiratorii

-bronsite, -pneumonii, - BPOC, -astm bronsic, -TBC, -pneumotorax, -cancer pulmonar

NURSING N AFECIUNI RESPIRATORII

MANIFESTRI DE DEPENDEN Semiologie n pneumologie

Studiul semnelor clinice Trei categorii de semne clinice(manifestri de

urgen) - semne generale: febr, astenie, oboseal - semne funcionale: relevate de pacient la interogatoriu- dispnee - semne fizice: descoperite la inspecia pacientului deformarea toracelui Asistentul trebuie s fie capabil s observe aceste semne i s aprecieze caracterul lor de urgen

MANIFESTRI DE DEPENDEN N AFECIUNI ALE SISTEMULUI RESPIRATOR

Tusea Expectoraia Hemoptizia Dispneea Cianoza Durerea toracic(junghiul)

Probleme de dependenta

 este un act reflex sau voluntar determinat de

excitani fizici, chimici, inflamatori avnd ca rezultat eliminarea violent i sonor a secreiilor patologice sau a corpilor strini din cile respiratorii i permeabilizarea acestora. este controlat de centrul respirator, declanat de factorii iritani ce ajung pe mucoasa tractului respirator; are rolul de curare a mucoasei.

Dup caracter tusea poate fi: neproductiv (uscat) n infecii ale cilor respiratorii superioare, n pleurit i n primele faze ale tuberculozei pulmonare; productiv (umed) cu expectoraie n infecii ale cilor respiratorii inferioare (bronite acute i cronice, n pneumonii, supuraii pulmonare);apare la schimbarea poziiei corpului tuse surda ltrtoare consecinta unor compresiuni traheobronsice determinate de adenopatii tuse bitonal in cazul paraliziei corzilor vocale tuse convulsiv tuse iritativ la fumtori sau n complicatiile cardiovasculare

 tuse cavernoas n cavernele tuberculoase difer ca frecven i mod de apariie (matinal,

vesperal, n anumite poziii); poate duce la epuizarea bolnavului i la perturbarea somnului; n accese violente poate fi nsoit de vrsturi (tuse emetizant); n unele situaii e necesar provocarea tusei pentru facilitarea eliminrii secreiilor.

Intervenii nursing
Tusea uscat trebuie combtut: prin educaie

privind evitarea fumatului, a deschiderii gurii n inspir, a aerului uscat sau prea cald. n caz de tuse productiv asistenta ncurajeaz tusea i colectarea sputei pentru a se putea aprecia aspectul, cantitatea i pentru a se recolta probe de laborator.

* * * * * *

este dominant n unele afectiuni respiratorii, reprezentnt eliminarea de snge rou, aerat, proaspat, provenit din cile aeriene, n urma unui efort de tuse prin expectoraie . - este o urgen ce impune un diagnostic etiologic n vederea elaborrii unei conduite adecvate Cauzele sunt reprezentate de: Cancer bronhopulmonar Pneumonii bacteriene( cu staphilococus aureus i pseudomonas aeruginosa sau virale) TBC pulmonar Broniectazii suprainfectate Micoze pulmonare(cu aspergillus spp) Hipertensiune venoas pulmonar( stenoz mitral, TEP)

- sngele este rou, aerat, puin coagulabil(rmne lichid), cu pH alcalin - se poate repeta cu frecven variabil i uneori de mai multe ori pe zi - spre sfrit cantitatea i frecvena diminu, iar sngele devine negricios, reprezentnd reziduul bronic Volumul poate fi : - Masiv > 250-500 ml/ zi se descrie hemoptizia fudroaianta(fr. Foudre= fulger) sau cataclismic de volum mare(>500 ml), produs rapid care prin inundaie bronic i oc hemoragic duce la exitus - non-masiv < 200ml/ zi : medie= 150-250 ml; mica= 50-150 ml; minima=ml form particular este sputa hemoptoic (sangvinolent, hemoptizia minim) caracterizat prin prezena de striuri sangvine n materialul expectorat

* Este un semn clinic ce determin apariia anxietii att la

* Este necesar cuantificarea corect a acesteia i se impune
colectarea sputei intr-un recipient gradat

pacient ct i la anturaj i medic supraevaluarea volumului

Semne premoitorii

- Senzaie de cldur - Cefalee - Ameeli - Dispnee - Senzaie de tensiune toracic insotita de teama - Senzaie de iritaie(gdilitur) laringian - Gust usor metalic, sarat

* Paloare facial, transpiraii reci, dispneea cu tahipnee, tahicardia i

anxietatea, lipotimie, hipotensiune * Febra/subfebrilitatea sugereaz etiologie infecioas, cancer bronhopulmonar, TEP * Durerea toracic unilateral nsoete hemoptizia din TEP i uneori cancer bronhopulmonar * Asocierea, la femei, cu menstra, reprezint hemoptizia catamenial(gr,katamenios=lunar) sau vicariant(lat., cicarius= substitut, nlocuitor), semn al endometriozei pulmonare. * Trebuie difereniat de - epistaxis posterior - Stomato-gingivoragii - Pseudo-hemoptizia sngele provine de la nivelul cilor respiratorii supra-glotice(nu este tuse) - Hematemez- eliminare fr tuse, prin vrstur, sngele este neaerat, negru(n za de cafea), cu ph acid, amestecat cu mucus filat, alimente i coaguleaz rapid - Hemoptizia factitia- simulat leziuni ale limbii, mucoasei jugale

Hemoptizia - conduita terapeutica imediata

Gesturi utile imediate

- Pacientul cu hemoptizie confirmat se interneaz obligatoriu n spital!

- aprecierea corecta a cantitatii de sange - semne clinice de detresa respiratorie - care sugereaza gravitatea-insuficienta respiratorie acuta. - cercetarea semnelor clinice de anemie acuta (paloare, hTA, puls slab, filiform) - semne de soc hemodinamic - in Hemoptizii masive.

Conduita imediata

repaus absolut la pat, in pozitie semi-sezanda, daca este posibil pe partea leziunii; repaus vocal absolut. in primele ore sau zile, alimentatie formata exclusiv din lichide reci (compot, sirop, limonada, lapte); punga cu gheata pe hemitoracele presupus bolnav sau pe stern. calmarea bolnavului si pe cei din anturajul acestuia, manevrarea bolnavului cu blandete; sa-i asigure izolarea, semiobscuritatea, aerisirea, temperatura moderata (16); sa recomande bolnavului sa nu tuseasca, sa inspire lent si profund; sa-i curete gura de cheaguri.

Hemoptizii-conduita/tratament
Internare obligatoriu! - in Hemoptizii mari -repaus la pat -punga cu gheata -inventarierea cauzelor- ORL, hematologice, cardiovasculare, respiratorii - endoscopia bronsica.

Hemoptizii-conduita/tratament
-oxigenoterapie 2-4 l/min. -eliberarea cailor respiratorii -cale de abord venos cu acces permanent -umplere vasculara pt.corectia hemodinamica -vasoconstrictoare-vasopresina,sandostatin -hemostatice i.v./i.m -trat.chirurgical-embolizare arteriala bronsica,ligatura.

 cantitate, aspect- reprezinta ceea ce se elimina din

teritoriul alveolo-bronho-traheal prin actul tusei.rezultatul expectoratiei este sputa.Sputa contine secretia diferitelor glande seroase si mucoase exudat inflamator, transudat din capilarele pulmonare si alveolare sange,eventual corpi straini

prezinta caracteristici diferite,

ofera informatii referitoare la diagnostic si etiologie. - reprezinta un produs patologic periculos pentru propagarea infectiei

Sputa poate fi: galben verzuie n infecii ale cilor respiratorii inferioare; ruginie n pneumonie; mucoas, vscoas i aderent n astm bronic; roie gelatinoas n cancer bronhopulmonar; hemoptoic n dilataii bronice i n tuberculoza pulmonar; sputa cremoas apare n colecii purulente: abces pulmonar, chist hidatic suprainfectat, tuberculoz pulmonar cavitar.

Intervenii nursing
Asistenta trebuie s asigure condiii de
colectare a sputei i de igien (splare, dezinfecie), s noteze caracteristicile sputei, s anune modificrile semnificative ale cantitii sau aspectului.

- definita ca respiratie dificila ( cu efort); respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de disconfort. In caz de dispnee apar modificari de frecventa, amplitudine si regularitate ce se coreleaza cu travaliu ventilator crescut. - este consecinta scaderii aportului de oxigen si cresterii CO 2, comprimarii organelor mediastinale si obstructiei cailor respiratorii.

Difera in functie de timpul respirator afectat (inspiratorie, expiratorie), ritmul respiratiei, circumstante de aparitie - efort sau repaus; paroxistica . Frecvent sugereaza o afectiune respiratorie. Poate fi insotita de tiraj, cornaj, wheezing,batai ale aripilor nazale, turgescenta jugularelor.

Determina anxietatea pacientului, intoleranta la efort, ortopnee.

Clasificare
n funcie de timpul respirator afectat dispneea poate fi:

inspiratorie n edem al glotei sau corp strin laringian; expiratone n astm bronic sau emfizem i mixt n pneumonii sau pleurezii masive.
n funcie de ritmul respirator dispneea poate fi:

tahipneic; bradipneic.

n funcie de circumstanele de apariie deosebim:

dispneea permanent (n pneumotorax, insuficiena

cardiac); dispneea de efort (pneumonii, insuficien cardiac); ortopnee (nu poate sta n decubit); dispneea paroxistic (astm bronic n criz, edem pulmonar).

1. Dispnee de efort i de repaus-

- evolueaz constant n timp, de la eforturi mari la eforturi din

ce n ce mai mici(dispneea de efort)

- dispneea de repaus, prezenta in stadii avansate ale dispneei de

efort, si cea care apare acut in repaus,

2. Dispneea paroxistic
- este tot dispnee de repaus - este repetitiva. Prototip in acest caz este astmul bronsic. Mijlocul de masurare al dispneei se refera la cea de efort, in functie de gradul de efort la care apare si are 4 stadii (efort mare, mediu, mic si repaus)

Clinic dispneea poate fi cu : Ortopnee - cand se amelioreaza in pozitie sezanda Platipnee - cand se amelioreaza in pozitie culcata (este inversul ortopneei). Se intalneste in deficit muscular abdominal Trepopnee - cand se amelioreaza intr-o anumita pozitie laterala. Este legata de modificari intre circulatie si respiratie

Caracteristici ale dispneei :

- se realizeaza un efort inspirator mare, ceea ce duce la cresterea

duratei inspirului, avand 2 consecinte : - zgomot prelungit al inspirului, care se numeste cornaj sau stridor daca este la nivelul laringelui - deprimare a structurilor suprasternale, intercostale, si zonei substernale, care se explica prin discrepanta dintre forta aplicata pentru intrarea aerului, si posibilitatile de dilatare a plamanului in conditiile afluxului de aer (tiraj) Legat de bronhiile principale, in inspir apare un "wheezing" (suierat) datorita obstructiei lor. Aceasta dispnee are frecventa joasa (10-12 / minut) si se numeste bradipnee inspiratorie cu cornaj si tiraj

Intervenii nursing
aprecierea caracteristicilor dispneei i a

semnelor ce o nsoesc - tiraj, cornaj, turgescena jugularelor, wheezing, bti ale aripioarelor nazale (n special la copii), anxietate, intoleran la efort, ortopnee; asigurarea poziiei care s faciliteze ventilaia pulmonar (semieznd, eznd); combaterea anxietii prin linitirea pacientului; administrarea medicaiei recomandat de medic.

difera ca localizare, intensitate si mod de aparitie, in functie de: regiunea afectata (schelet toracic, pleura, parenchim pulmonar); intinderea leziunilor nu exprima intotdeauna o afectiune la nivelul aparatului respirator creaza disconfort, perturba somnul pacientului, limiteaza miscarile

poate apare sub form de junghi n pneumonie i pleurezie, durere atroce n pneumotoraxul spontan i embolia pulmonar, dureri amplificate de micrile respiratorii n fractura costal (i alte leziuni traumatice).

Intervenii nursing:
observarea caracteristicilor durerii
(localizare, intensitate, iradiere, mod de apariie, factori agravani, factori declanatori); poziie antalgic a pacientului; administrarea medicamentelor prescrise de medic; evaluarea eficienei tratamentului.

- coloraie albstrui-violacee a tegumentelor i mucoaselor

ce traduce o desaturare n oxigen a sngelui capilar, mai accentuat la extremiti i perioral. Se datoreaz unui nivel crescut de hemoglobina nesaturat. Este semn de hipoxie (oxigenare insuficient). Hipoxia apare n boli pulmonare n care exist o reducere important a ventilaiei sau a schimbului de gaze la nivel alveolo-capilar i n boli cardiace (amestec de snge arterio-venos n malformaii ale cordului, insuficiena cardiac). Cianoza se evalueaz prin observarea culorii buzelor, lobilor urechii, mucoasa bucal i patul unghial. - Este nsoit de tahicardie, confuzie, transpiraii abundente, cefalee, agitaie,acidoz

Intervenii nursing
identificarea cauzei cianozei i stabilirea
prioritii interveniilor n funcie de cauz; oxigenoterapia; permeabilizarea cilor respiratorii; supravegherea funciilor vitale.

1. INVESTIGAREA IMAGISTIC
RESPIRATOR:
-

A APARATULUI

Radiografia toracic / Radioscopiile toracice - Explorri radiologice cu substane de contrast: bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol), fistulografii; - Explorarea CT toracic - RMN - Explorare (cu izotopi radioactivi) scintigrafic: scintigrafie pulmonar de perfuzie; scintigrafie pulmonar de ventilaie

1. EXPLORAREA

FUNCIONAL RESPIRATORIE

Spirometrie Spirografie Analiza gazelor Teste farmacodinamice: test bronhoconstrictor, test bronhodilatator

* Tehnicile spirografice: * Scop: Determinarea funciei ventilatorii pulmonare. * Utile n diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie: - Obstructiva; - Restrictiv; - Mixt;
* Utile n diagnosticul caracterului reversibil/ireversibil terapeutic al tulburrii ventilatorii; * Utile n evaluarea progresivittii bolilor cronice respiratorii

3. EXAMINARI DE LABORATOR

Examenul sputei si al aspiraiei bronsice: - Examen citologic: celularitate suspect; eozinofile - Examen bacteriologic : direct (coloraie Gram i Ziehl-Nilsen) ; culturi(
flor banal, bacil Koch)

Examenul lichidului pleural- exudat sau transudat Examene de snge

Examen de urin

4.TESTE CUTANATE - Intradermoreactia la tuberculina 5. EXAMINARI ENDOSCOPICE - Fibrobronhoscopia

1.Culegere de date prin:

interviu,
observatie clinica, cercetare documente medicale, discutii cu echipa de ingrijire si apartinatorii.

2. Analiza si sinteza informatiilor:

- Manifestari de independenta/dependenta - Surse de dificultate 3. Probleme de dependenta formularea diagnosticului de ingrijire

4. Elaborarea planului de ingrijire

- Stabilirea obiectivelor si prioritatilor de ingrijire - Interventii: delegate si autonome

5. Evaluarea

Etapele procesului de ngrijire