INTERVENIA MEDICAL

NUTRIIONAL N BOALA
CRONIC DE RINICHI

conf. dr. Cristian Serafinceanu

INDNBM N Paulescu
BUCURETI

1
2
Definiia i stadializarea bolii cronice de
rinichi (BCR)
BCR= reducerea persistent (min. 3 luni)
a ratei de filtrare glomerular estimate sub
valoarea de 60 ml/min sau prezena
demonstrabil a unei anomalii renale
morfologice/funcionale, indiferent de
valoarea eRFG (www.ckd-epi)

3
 EVALUAREA BCR I
Evaluarea cronicitii

1. La pacienii cu BCR stadiile G3a-G5

(sau n prezena markerilor de leziune
renal):
- confirmarea duratei de peste 3 luni;
- dac durata NU poate fi confirmat:
repetarea testrii (eliminarea IRA).

4
 EVALUAREA BCR II
Evaluarea etiologic

1. Evaluarea iniial se va face pe baza creatininei

serice I a estimrii RFG prin ecuaiile bazate pe
aceasta (cu precizarea ecuaiei utilizate) 1A;

2. Se vor lua n considerare situaiile n care e RFG

este mai puin relevant (i poate influena decizia
terapeutic):
- se va utiliza ca marker cystatina C NU este
influenat de vrst, sex sau masa muscular

5
 EVALUAREA BCR III
Evaluarea albuminuriei
1. Teste recomandate (preferabil din proba matinal):
- raportul urinar albumin/creatinin (RAC);
- raportul urinar proteine/creatinin.

2. Termenul de microalbuminurie (ca parametru

biologic / de laborator) NU se mai utilizeaz.

3. Dac RAC se determin dintr-o prob aleatorie de

urin i are valoarea mai mare de 30 mg/g, se va
repeta din proba matinal.

6
 EVALUAREA BCR IV
Evaluarea progresiei

1. Determinarea eRFG i a RAC la pacienii cu BCR

se va face cel puin anual (1A); cu ct evalurile sunt
mai frecvente cu att evaluarea progresiei este mai
precis

2. Criteriile de progresie:
- trecerea n clasa superioar G (ex.: din G3a n G3b,
etc)
- reducerea eRFG cu mai mult de 5 ml/min/1,73m2/an
este considerat progresie rapid

7
8
 Obiectivele IMN n BCR

1. Profilaxia primar i/sau secundar a denutriiei proteice: meninerea

unui status nutriional adecvat;

2. Restabilirea unui mediu metabolic ct mai apropiat de parametrii

normali (acidoza, hidro-electrolitic, hormonal);

3. Ameliorarea simptomatologiei uremice (fatigabilitate, simpt. Digestiv,

prurit, etc);

4. Controlul riscului cardiovascular prin modificri favorabile ale

factorilor de risc (TA, HbA1c, Ca/P, etc) ;

5. Reducerea ratei de progresie a BCR prin scderea presiunii

intraglomerulare (blocarea RAAS)

9
 Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,
sindromul wasting) I

Denutriia proteic (DnP) este o complicaie redutabil a bolilor

cronice i n special a BCR: crete semnificativ riscul de
morbi/mortalitate cardiovascular;

Mecanismele patogenetice ale DnP (care n practic acioneaz de

obicei sinergic, n diferite combinaii):
- aportul proteic/caloric inadecvat sczute;
- tulburrile metabolismelor proteic i energetic caracteristice
reducerii funciei renale;
- perturbriel hormonale secundare BCR;
- pierderile proteice (proteinurie, n dializant, etc)

10
 Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,
sindromul wasting) II

Cauzele aportului inadecvat redus de proteine:

- iatrogen: IMN excesiv, reducere sub 0,6 g/kgc/zi;

- inapetena:- efect toxic central al citokinelor
inflamatorii
- neuropatia autonom digestiv
(pareza);
- reducere voluntar a aportului proteic (acidoza);
- tulburri de masticaie i deglutiie;
- reacii depresive/anxioase;
- context social-familial nefavorabil (srcie, dezinserie familial i
social, spitalizri frecvente, etc)

11
Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,
sindromul wasting) III
Tulburrile metabolismului proteic asociate BCR:
- scderea ratei de sintez proteic (tulburri n metabolismul renal al
aa);
- sindromul inflamator;
-rezistena la factorii de cretere insulina, IGF 1;

12
Etapele de sintez a creatininei din arginin
(Arg)

13
 Metabolismul argininei (Arg)
Arginina provine din dou surse:

- sinteza de novo din citrulin, localizat n special renal, produce n condiii

fiziologice 75% din necesar (4g/zi); Arg produs renal este eliberat aproape n
totalitate n circulaie (Dhanakoti SN, 1990)
- degradarea proteinelor, care poate crete compensator pn la 85% dac
este inhibat prima cale (Wu G, 1998)
- Arg din diet este catabolizat de arginaza hepatic i nu ajunge n
circulaie.

Rolurile metabolice ale Arg (n afara sintezei proteinelor) sunt:

-precursor n sinteza endotelial a NO;

-precursor al unor amine active (creatina, creatinina);
-carrier non-toxic de azot pentru ciclul hepatic al ureei;
-reglarea eliberrii n circulaie a unor hormoni: GH, prolactina, glucagonul;
-cel mai puternic stimul insulnosecretor pentru celulele pancreatice.

14
Metabolismul aminoacizilor aromatici (Fen i
Tyr)

Tyr nu este un aminoacid esenial n condiii fiziologice,

- sintetizat prin hidroxilarea Phe de ctre enzima Phe-4-hidroxilaza, localizat n
ficat, pancreas i rinichi;
- rinichiul are o pondere semnificativ n acest proces, producnd 50% din Tyr total
(Tessari P, 1999);
- rinichiul este i sursa principal pentru Tyr circulant (Boirie Y, 2002);

Rata de sintez a Tyr ct i rata de dispariie a Phe din circulaie sunt importante pentru
meninerea ratei de sintez proteic (Garibotto C, 2002)
- depleia important de Tyr este semnificativ corelat cu scderea masei slabe n IRC, deci
Tyr ar putea fi considerat un aminoacid condiionat esenial la pacienii cu IRC (Garibotto C,
1994);
- o diet normoproteic la aceti pacieni se poate asocia cu acumularea de Phe (nedovedit la
om), care ar putea contribui la leziunile hepatice i cerebrale din uremie.

15
16
17
Sindromul denutriiei proteice (sarcopenia,
sindromul wasting) IV

18
 IMN n stadiile pre-dialitice ale BCR I

Principiul central: pe msur ce eRFG scade prin IMN se realizeaz:

- controlul (i ulterior restricia) de proteine, sodiu, potasiu i

fosfor;

- aport caloric adecvat pentru evitarea DnP;

-aport de macro- i micronutriente corespunztor necesitilor

individuale.

19
IMN n stadiile pre-dialitice ale BCR II

20
 IMN n stadiile pre-dialitice ale BCR III

Aportul proteic cantitativ:

- controlat (eliminarea excesului = 0,9-1 g/kgc/zi): la scderea eRFG sub 90 ml-min
sau/i detectarea unor semne de injurie renal (ex.: proteinurie, litiaz, infecii, etc);

- redus (0,6 - 0,75 g/kgc /zi): scderea eRFG sub 60 ml/min

(BCR 3);
afeciuni medicale co-existente
(ICC);
sindrom nefrotic (+ 1g/zi la 5g p-
urie);

- foarte redus (0,30-0,35 g/ kgc /zi) = KETODIETA suplimentat cu keto-analogi ai

aminoacizilor eseniali (Ketosteril): 1compr/zi/5 kgc

Principiu: n BCR trebuie maximizat utilizarea metabolic a proteinelor,

pentru a putea reduce la maximum aportul alimentar !

21
 IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR IV

KETODIETA caracterizare
Avantaje:
- utilizarea metabolic a excesului de azot rezultat din catabolismul proteinelor endogene
(care nu mai poate fi eliminat renal) pentru resinteza aa eseniali din keto-acizii coninui
n Ketosteril (reacii de transaminare de pe glutamin);

- aport foarte redus de sodiu i (ff important!) de fosfor, contribuie la profilaxia

osteopatiei uremice si reducerea riscului CV;

- permite meninerea unui status nutriional adecvat;

- amelioreaz semnificativ principalii parametri metabolici (albuminemia,

colesterolemia, etc).

Dezavantaje:
- necesit educaie intens, repetat (aderen redus)

22
 IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR V

Aportul proteic calitativ valoarea biologic

Definiie: procentul n care azotul ncorporat intr-o surs alimentar proteic este
ncorporat n proteinele proprii ale organismului, deoarece conine toi aa eseniali
n proporii fiziologice.
VB = [P (g/zi)/6,25 Nu (g) 2g]/P (g)/6,25
unde:
VB: valoare biologic; P (g): aport proteic alimentar exprimat n grame; Nu: azot
ureic urinar. Pierderile insensibile de azot sunt de aproximativ 2g/zi.

Cu ct VB este mai mare (max.: 1, proteina etalon din ou) cu att sursa proteic
este mai valoroas din punct de vedere metabolic, deoarece stimuleaz maximal
sinteza proteic + permite reducerea n siguran a aportului proteic.

23
IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR VI

24
 IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR VII

Reducerea aportului dietetic de sodiu i de potasiu

- Aportul de sodiu (Na):

- controlat (app 100 mEq/zi = 2,4 g Na = 6 g NaCl) sau
- moderat redus (app 65 mEq/zi = 1,5 g Na= 4 g NaCl);
- restricie sever (sub 40 mEq/zi = 1gNa = 2,5 g NaCl)- excepie:
pacienii cu HTA sensibil la Na (relativ rari)

- Aportul de potasiu (K):

- se va reduce progresiv: de la app 4g/zi (120 mEq/zi) n BCR st 3, la
3g (BCR st 4) si apoi la app 2g/zi (50-60 mEq/zi) n BCR stadiu 5
(naintea dializei).

25
IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR VIII

26
 IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR IX

Controlul aportului dietetic de fosfor (sub 10 mg/kgc/zi)

- Reducerea la minimum a aportului dietetic de fosfor este un obiectiv foarte

important si extrem de dificil de realizat:

- fosforul plasmatic crescut (deoarece singura modalitate de eliminare

este cea renal!) este principala cauz a osteitei fibro-chistice (HPTH secundar) si
crete riscul CV prin calcificarea mediei vaselor arteriale;

- fosforul este ataat proteinelor alimentare, deci restricia de fosfor este

imposibil n afara unei diete hipoproteice (cu max 0,75 g/kgc/zi);

- proteinele vegetale sunt mai srace n fosfor cu app 20% (cu excepia celor din
soia, cereale integrale si nuci).

27
IMN n stadiile pre - dialitice ale BCR X

28
 IMN la pacienii BCR dializai I

Obiective ale IMN la pacienii SRC (substituie renal

cronic):

- contracararea tulburrilor metabolice complexe caracteristice

uremiei;

- nlocuirea pierderilor de nutrieni prin dializant;

- prevenirea/limitarea sindromului DnP (f. frecvent la pacienii

dializai!) prin asigurarea necesarului cantitativ i calitativ
adecvat.

29
IMN la pacienii BCR dializai II

30
 IMN la pacienii BCR dializai III

Aportul proteic i caloric

- Aportul proteic:
- poate fi liberalizat dup iniierea SRC;
- se adaug aproximativ 30 % datorit riscului de DnP i
pierderilor prin dializant aportul recomandat este de 1,2 1,3
g/kgc/zi.

- Aportul energetic:
- este esenial pentru pacienii SRC (stare intens
hipercatabolic);
- necesar: 30-35 kcal/kgc/zi (la limita inferioar dup vrsta
de 65 de ani).

31
 IMN la pacienii BCR dializai IV

Aportul hidric:

- FRR prezent:diureza + 500 700 ml (2000 ml);

- anurici: pentru un ctig interdialitic optim de 1500-2000 g maximum

1000 ml/zi (glicemia)

Aportul de sodiu (individualizat, 3 6 g/zi):

- este strns interdependent cu aportul hidricexcesul duce la

hiperhidratare (HTA, CID mare)

restricia excesiv duce la deshidratare (hTA intradialitice severe)

- cntrire zilnic la aceeai or
32
 IMN la pacienii BCR dializai V

Aportul de potasiu (inta 4-5 mEq/l) peste 5,5 mEq/l urgen (ameninare
vital!)
- 2-3 g/zi n general la pacienii SRC sub 2g/zi la pacienii anurici!

- alimentele bogate n K sunt considerate sntoase! scderea

aportului de potasiu este frustant, deci f. dificil!!

33
IMN la pacienii BCR dializai VI

34
 IMN la pacienii BCR dializai VII

Aportul de calciu, fosfor i vitamina D

- perturbrile metabolismelor mineral i osos (boala osoas uremic si

mineralizarea mediei arteriolare) sunt strict dependente de aportul dietetic
de fosfor maximum 1000-1200 mg/zi (hiperproteice) 10-17
mg/kgc/zi;

- calcemia (inte: 8,5 10,2 mg/dl):

- este o msur nefiabil a depozitelor de Ca;
-tendina este de apariie a hipocalcemiei

35