Diferenta dintre dispozitivele cu debit

continuu si cele cu debit pulsatil in terapia ce

vizeaza asistarea ventriculara

Grupa: V Postolache Mircea

An III Ursachi Vlad
BIM Lehăduș Ramona-Elena
Moise Cătălin- Ionuț
 Un dispozitiv de asistență pentru
ventriculul stâng (LVAD) este o optiune de
tratament importanta pentru un pacient cu
insuficiență cardiacă în stadiu final.Pot fi :
• dispozitive cu curgere continua
• dispozitive cu pulsatii
Atat dispozitivele cu flux continuu
cat si cele pulsatile sunt
disponibile,fiecare avand diferite
efecte asupa fiziologiei pacientului

Ambele tipuri de dispozitive au un impact major asupra cresterii ratei de

supravietuire comparativ cu administrarea particulara a unui tratament
medicamentos
Utilizarea dispozitivelor LVAD
1. terapii de destinație (DT)
2. punti pentru transplanturi (BTT)
3. punti de recuperare (BTR).

S-a inregistrat o crestere considerabila in eforturile industriale de fabricare a

pompelor ce ofera o durabilitate cu mult mai mare cu o rata de morbiditate
scazuta.

In timp ce dispozitivele cu pulsatii sunt utilizate mai rar, o recenzie și o

comparație a acestor dispozitive oferă cititorului o mai bună înțelegere a
funcției și efectelor LVAD urilor și a obstacolelor care rămân în căutarea
pentru dispozitivul ideal de asistență cardiovasculară.
 Diferentele intre dispozitivele cu debit
continu si cele cu pulsatii
Cele cu debit pulsatoriu:

 Utilizează pozitiv o pozitionare ce ajuta la deplasarea sangelui catre periferii.

Pompa are o cavitate care se mareste pentru a primi un anumit volum setat si
se contracta pentru a trimite acel volum inspre aorta

Pompa mimeaza miscarile de pulsatie ale inimii si pulsatile distale devin

palpabile

Mecanismul de pompare necesita un spatiu mare si este ,ca orice

dispozitiv,supus uzurii care ii limiteaza durabilitatea
 Cele cu debit continu:

 Furnizează un flux de sânge non-pulsatoriu din ventriculul stâng (LV) la

sistemul circulator .

 Aceste dispozitive se bazeaza pe pompe de curgere actionate de forta

centrifuga sau pe un regim de curgere axiala,ambele din cele doua avand un
rotor central controlat de magneti.

 Pompele cu debit axial au rotorii arajanti astfel incat sangele accelereaza in

linie cu axa rotorului.

Pompele centrifugate au rotorii aranjati in asa maniera incat deplasarea

sangelui spre periferii e accelerata

Dispozitivele noi folosesc forțe hidrodinamice sau electromagnetice si

necesita o singura parte care se misca ce are rolul de a reduce frecarea si de
a creste durabilitatea.
 Tipuri de dispozitive cu debit
continuu si pulsatile
Dintre dispozitivele pulsatile des utilizate amintim:

(1)Thoratec HeartMate XVE (HM XVE).

 Contine o suprafață interioară texturata pentru a limita evenimentele trombo-

embolice.

 Ofera un debit maxim de 10 L/min.

 Nu necesită anticoagulare cronică cu warfarină.

 A fost subiectul din studiul REMATCH, care a arătat o îmbunătățire de 81% a

supraviețuirii față de tratamentul medicamentos pentru pacientii cu insuficiență
cardiacă în stadiu terminal.
 (2) Thoratec Intracorporeal VAD (IVAD)

 Este un dispozitiv mic

 Poate fi implantat intr o gama de dimensiuni

 Poate fi folosit pentru sustinerea ventriculului stang

,dreapt sau pentru sustinere biventriculara.
Iar dintre cele cu debit continuu le putem mentiona pe :

(1) Thoratec Heartmate II (HM II)

I. Acesta este in secunda de fata cel mai utilizat LVAD.

II. E mic ,efficient,si asigura un debit de pana la 10l/min.

III. Este aprobat de FDA atât pentru BTT, cât și pentru DT.
 (2) Jarvik 2000 (Jarvik Heart, Inc., New York, NY,
USA)

►Dispune de un cadru din titan pentru a gazdui motorul si

rotorul care sunt sustinute pe doua legaturi de ceramica si o
singura parte mobila(rotor de titan care se invarte).

►E implantat direct in LV.

►Fluxul de iesire e anastomozat pana la aorta toracica

descendenta.

►Asigura debit axial de pana la 7L min^-1.

 (3) MicroMed DeBakey (MicroMed
Cardiovascular, Inc., Houston, TX, SUA)

Acest dispozitiv este o pompă de titan acționată

electromagnetic cu un singur rotor pus in miscare care
asigura un debit de 10l/min.

(4). Berlin Heart Incor (Berlin Heart, AG, Berlin,

Germania)

• Este o pompa axiala de debit actionata prin levitatie magnetica

de asemenea avand o singura parte pusa in miscare,ce
asigura un debit de 7l/min

• Fluxul de intrare provine de la LV apex si cel de iesire se

indreapta spre aorta ascendenta.
Diferente fiziologice intre
dispozitivele pe baza de
curgere pulsatile si cele pe
baza de curgere continua
 Dispozitivele pe baza de curgere continua:
-mai mici
-mai durabile
-viitorul tehnologiei LVAD

Efectele fiziologice ce apar la trecerea de la

curgerea pulsatile la cea continua:
-la unii pacienti schimbarea fiziologica persista doar cateva luni
pana cand acestia primesc un transplant insa pentru pacientii
carora le intarzie transplantul efectul poate dura ani de zile
-pulsatilitatea creeaza tensiuni perpendicular pe fibrele netede
endoteliale si fibroblaste

Wilkens-1962:-tulburarile fiziologice intalnite in perfuzii

nepulsatile si rafinamentul pilogenetic progresiv al aparatului
circulator sunt extrem de importante si trebuie inclinate spre curgerea
pulsatila
 Alte studii cu privire la efectele curgerii continue
asupra vascularizatiei:
-Nishimura:- scadere de 50% a grosimii peretelui aortic la capre expuse la
curgere continua fata de cele expuse la curgere continua
-diferente considerabile de rigiditate a aortei
-fluxul continu duce la o rezistenta vasculara mai mica decat in flux
pulsatile
-mecanismul acestui fenomen este inca neclar dar poate fi din
cauza agentilor vasocostrictori andogeni sau exogeni, ceea ce explica de ce
unii pacienti sunt vasoplegici la curgere continua

-Alti cercetatori: au studiat fluxul continu asupra

creierului,plamanilor,ficatului,rinichilor iar modelele animale au demonstrate ca
metabolismul cerebral si functia endocrina raman neschimbate cu fluxul continu

-Sakaki: nu a gasit modificari ale gazelor sanguine, ale continutului

extravascular de apa
-Saito: a folosit o oaie pentru a compara efectul celor 2 tipuri de flux asupra
functiilor hepatice si renale iar diferentele au fost nesemnificative pentru
tratamentul pe parcursul a 1 an
-Sezai: a folosit un porc si a demonstrate ca fluxul sanguine regional la
cortex a fost afectat intr-o masura mai are cu flux continu dar si faptul ca
functiile hepatice si renale
Efectele dispozitivelor cu flux pulsatil si continu
asupra sangerarii
gastrointestinale

-cea mai intalnita complicatie a LVAD-urilor cu flux pulsatile si

continu

-Crow:- a studiat 101 pacienti(55-flux continu 46-flux pulsatil)

si a descoperit sangerare 63% la flux continu si 6,8% flux
pulsatile
- alte cause ale sangerarilor sunt ulcere,malformatii
arteriovenoase ,polipi gastrita hemoragica
- pacientii cu flux continu sunt mai simptomici si
predispusi la sangerare
Efectele dispozitivelor cu flux pulsatile si continu
asupra recuperarii miocardice
-o diferenta importanta in efectele fiziologice la flux pulsatile/continu
asupra descarcarii si remodelarii ventriculare
-Thohan-20 de pacienti si ambele dispositive reduc volumul systolic
final insa dispozitivele pulsatorii aduc cele mai mari reducei ale
volumului diastolic si volumul atrial
-Bartoli- au evaluat raspunsurile hemodinamice la descarcare
mecanica continua vs pulsatile
- fluxul continu a deranjat profilul fiziologic iar cel pulsatile nu

Concluzie: dispozitivele pulsatile au mai multe

avantaje la utilizare decat cele continue si pastreaza
mai bine efectele fiziologice ceea ce poate duce la
unbunatatirea ratelor de recuperare ventriculara
Diferențe ale ratelor de supraviețuire între
dispozitivele cu flux pulsabil și continuu

Supravietuirea la pacienti in BTT

 De cand LVAD (dispozitiv de asistare a ventriculului stang)
au fost folosite ca BTT, cele mai multe cazuri de supravietuire
provin de la pacienti care fie au primit transplant de inima, fie
asteapta unul.
 Există mai multe studii pe scară largă care raportează pe
termen lung rezultatele pacienților fie cu un dispozitiv
pulsatoriu sau cu un dispozitiv continuu, cât și câteva studii
care le compara direct.
 Pentru dispozitivele pulsatile, supraviețuirea globală la
transplant este de 72-81%, în timp ce ratele de supraviețuire
post-transplant pentru varstele de 3 , 5 și 7 ani sunt de
84,5%, 78,4% respectiv 76%.
 Dang, a identificat vârsta avansată, sexul feminin și albumina
preoperatorie scăzută ca fiind principalele semne ale ratelor
slabe ale BTT.
 Raportul lui Goldstein privind experiența mondială cu
pompele cu debit continuu MicroMed DeBakey a inclus 150
de pacienți între.
 55% dintre acești pacienți au fost fie in vederea unui
transplant, fie li s-a recuperat funcția miocardică, fie au fost
încă eligibili pentru transplant
 45% dintre pacienți au decedat.
 Miller a publicat rezultatele unui studiu prospectiv de 133 de
pacienti pregatiti in vederea unui transplant cu un dispozitiv
HeartMate II (HMII) cu flux continuu si a aratat o
supravietuire globala de 6 luni.
 In aceasta perioada de timp de 6 luni, 42% dintre pacienți au
primit un transplant de inimă, 1% li s-a recuperat funcția
miocardică, iar 32% dintre pacienți au fost încă eligibili pentru
transplantul de inimă.
 Aceste studii inițiale au sugerat rezultate mai bune pentru
dispozitivele cu flux pulsatil utilizate in BTT.`
 Ratele de mortalitate de 30 de zile după transplantul cardiac
și ratele BTT au fost similare între pacienții pregatiti cu un
dispozitiv cu flux continuu sau cu un dispozitiv pulsatoriu.
 Totuși, pacienții cu dispozitive cu flux continuu au avut o
incidență semnificativ mai mare de respingere de grad înalt
după transplant decât pacienții care au avut un dispozitiv
pulsatil (89% față de 33%)
 Într-un studiu ulterior efectuat la 8557 de pacienți de la
Societatea Internațională de Transplant de Inimă și Plaman
(ISHLT), nu a existat nicio diferență în supraviețuirea ajustată
post-transplant după 4 ani de urmărire, fie cu dispozitive cu
debit continuu, fie cu flux pulsatorial.
 Ambele grupuri au avut rate totale de supraviețuire de 4 ani
între 75% și 80%.
 A existat o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii după
transplant cu dispozitivele pulsatile.
Diferențe de supraviețuire între
dispozitivele cu flux pulsabil și continuu

Supravietuirea la pacientii in DT
 Alături de succesul din ce în ce mai mare al tehnologiei LVAD
de a aduce pacienții la transplant, a fost readusa speranta
pentru utilizarea LVAD-urilor ca DT.
 Acest lucru este deosebit de important având în vedere
numărul mic de transplanturi de inimă efectuat anual în
raport cu numărul mare de pacienți cu insuficiență cardiacă
avansată.
 Studiul de referință al studenților de la Rose ne-a arătat că
dispozitivele pulsatile ar putea realiza o creștere dublă a
supraviețuirii de 1 an comparativ cu cea mai bună terapie
medicală (52% față de 25%)
 Un studiu realizat de Slaughter a modificat echilibrul de
selecție a dispozitivelor puternic în favoarea dispozitivelor cu
flux continuu.
 Studiul lor a fost pe un esantion de 200 de persoane
ineligibile pentru transplant.
 Au fost 134 de pacienți în grupul cu flux continuu și 66 de
pacienți din grupul pulsatil.
 Tinta a fost supraviețuirea de 2 ani.
 Ei au prezentat rate superioare de supraviețuire de 2 ani, cu
mai puține evenimente adverse și înlocuiri ale dispozitivelor
la pacienții cu dispozitive cu flux continuu față de
dispozitivele pulsatile.
Diferențe de morbiditate între dispozitivele
cu flux pulsabil și cele cu flux continuu

• Dezavantaje teoretice ale designului fizic al

dispozitivelor pulsatile pe care dispozitivele cu flux
continuu le-a depășit
• Studii efectuate pe cele doua dispozitive
 Dispozitivele pulsatile necesita cadre mai mari pentru a-și
găzdui unitățile de (deplasare/distribuire) a volumului.
 Mărimea face imposibila implantarea lor în pacienți cu
suprafața corpului (BSA) mai mică de 1.5 m2 iar femeile tind
sa le accepte mai rar ca bărbații.
 De asemenea , necesita buzunare de pompare
preperitoneale sau intramusculare mai mari ce impun un risc
mai mare de sângerare sau infecție . In cele din urmă
camerele de pompare pulsatile sunt mai predispuse la uzură
și rupere din cauza frecării rulmenților in timp.
 Rosetti a arătat că frecvența efectelor adverse la pacienții ce
au primit un dispozitiv pulsatil HeartMate XVE cu suprafețe
interioare texturate ce reduc trombo-embolii a fost inițial de
2.35 ori mai mare decât în grupul de terapie medicala cu o
predominanta a infecțiilor si sângerărilor .
 In ciuda acestui fapt, pacienții cu dispozitive pulsatile au
obținut rezultate semnificativ mai mari de supraviețuire decât
pacienții tratați medical .
 Efecte negative cauzate de dispozitivele de tip LVAD
pulsatile:
Infectii (17%-25%);
Complicatii de la sangerari (13%);
Evenimente trombo-embolice (6%);
AVC (4%-11%);
Studii facute pe dispozitive cu flux
continuu

 Ratele accidentelor vasculare cerebrale ischemice, hemoragice

și atacurile ischemice tranzitorii au fost 6%, 2% și respectiv 4% ,
cu o rata a accidentului cerebrovascular compozit de 12%.
 S-au descoperit infectii si evenimente trombo-embolice.
 Infecțiile sunt deseori considerate „ călcâiul lui Achille”.
 Miller a regăsit infecții legate de dispozitiv in 14% din pacienți,
de multe ori datorita plumbului percutanat și nu a buzunarului de
pompare.
 Infecții cauzate de dispozitivele de asistare a ventricului
stang (LVAD) s-au regăsit în 22% din cazuri cu o răspândire
de trei ori mai mare a infecțiilor cauzate de linia de acționare
decât cele cauzate de buzunarul de pompare .
 Infecțiile non-LVAD, cum ar fi pneumoniile, infecții ale ranilor
sternale, infecțiile tractului urinar (UTI) și Clostridium difficile
au apărut la 37% dintre pacienți, iar sepsisul a apărut la
18,5%.
 S-a observat o rată de bacteremie de 6,2% fără un sindrom
de răspuns inflamator sistemic. Indiferent dacă bacteremia
sau sepsisul se datorează dispozitivului sau nu, dispozitivul
mecanic, cu siguranță, nu facilitează curățarea infecției.
 Astfel, compararea dispozitivelor din serii arată evenimente
tromboembolice mai mari și complicații hemoragice în grupuri
cu flux continuu, infecții mai mari și funcționare defectuoasă
în grupurile pulsatile și rate similare de accident vascular
cerebral.
Diferente de supravietuire pe o perioada de doi
ani intre dispozitivele de asistare a ventriculelor
(VAD) cu flux pulsabil si cele cu flux continuu
 Studiul lui Feller a comparat 13 pacienți (care au primit un
dispozitiv cu flux pulsatil) cu un grup de 14 pacienți (care au
primit un dispozitiv cu flux continuu).
 Ei nu au descoperit nici o diferență în ratele de complicații, cu
excepția unei unități de terapie intensivă inițială mai lungă
(UTI), rămânând în grupul pulsatil.
 Cauzele mortalității pentru dispozitivele de asistare a
ventriculelor (VAD) par să fie similare între dispozitivele cu
flux pulsatil și cele cu flux continuu.
 În studiul lui Slaughter la pacienții tratați cu dispozitive de
asistare a ventriculilor(VAD) in terapie destinata (DT),
dispozitivele cu flux continuu au avut un risc relativ mai
scăzut comparativ cu dispozitivele pulsatile în următoarele
situatii:

1. înlocuirea pompei
2. infecțiile asociate cu LVAD
3. sepsis
4. insuficiență respiratorie
5. insuficiență renală
6. respitalizare
7. insuficiență cardiacă dreaptă

 Nu a existat nici o diferență în accidente vasculare cerebrale

sau complicații hemoragice.
Diferențe în disfuncția ventriculară
dreaptă între dispozitivele cu flux
pulsabil și continuu

 Insuficiența cardiacă dreapta este un eveniment dificil de

recuperat de la stabilirea unui dispozitiv de asistare a
ventriculului stang(LVAD). Motivul pentru aceasta este faptul că
dispozitivul de asistare al ventriculului stang(LVAD) depinde de
fluxul din ventriculul drept prin artera pulmonară pentru a
pompa sânge eficient de la ventriculul stang la aorta.
 Dispozitivele pulsatile provoacă trei modificări care afectează
ventriculul drept:
1. preîncărcarea VD crescută
2. încărcarea propriu-zisa redusă a VD
3. schimbarea septală.
 Patel a analizat 77 de pacienți care au suferit implantarea
unui dispozitiv cu flux continuu (HMII) sau a unui dispozitiv
pulsatoriu (HMI) și a constatat că incidența disfuncției
cardiace drepte a fost similară între grupuri, dar mai puțini
pacienți din grupul HMII au necesitat sprijin in functionarea
VD.
 Kormos a descoperit că doar 6% dintre pacienții care au
primit un dispozitiv cu flux continuu HeartMate II au necesitat
un dispozitiv de asistare a ventriculului drept (RVAD).
Puncte practice
Efectul dispozitivelor cu flux continuu asupra supraviețuirii și
morbidităților în comparație cu dispozitivele cu flux pulsatil

 Supravietuire : crestere
 Insuficienta renala : scadere
 Probleme respiratorii : scadere
 Infectii :scadere
 Defectiune : scadere
 Respitalizare : scadere
 Disfunctie ventriculara dreapta : scadere
 Sangerare : nu exista diferente statistice
 AVC : nu exista diferente statistice
CONCLUZIE
 Dispozitivele cu flux continuu provoacă perturbații minime
organelor, cum ar fi ficatul, plămânii și rinichii.
 Având în vedere designul mai mic și mai silențios al acestor
dispozitive împreună cu rezultatele clinice superioare,
dispozitivele cu flux continuu reprezintă un factor major in
vederea extinderii calitatii vietii la pacientii cu insuficiență
cardiacă în stadiu final.
CONCLUZIE
 Studiile la animale și la om arată o diferență mică în efectele
organelor între fluxul continuu și fluxul pulsatil.
 Dispozitivele cu flux continuu sunt mai mici și mai silențioase.
 Ambele dispozitive îmbunătățesc supraviețuirea, deși acest
efect este superior în stabilirea dispozitivelor cu flux continuu.
 Incidența disfuncției ventriculare drepte, a insuficienței
renale, a infecțiilor, a disfuncției și a insuficienței respiratorii
este mai mică la dispozitivele cu flux continuu.
 Dispozitivele cu flux pulsatoriu pot fi superioare dispozitivelor
cu flux continuu pentru recuperarea ventriculară.
CONCLUZIE
 În ciuda schimbării fundamentale a fiziologiei circulatorii care
apare la dispozitive cu flux continuu, aceste dispozitive sunt
mai mici, mai eficiente și mai durabile decât dispozitivele cu
flux pulsatoriu.
Va multumim !