Iorga Daniel

AMG – II

Transplantul cardiac

Definitie:
Prin transplant cardiac se intelege inlocuirea in totalitate a
inimii unui pacient, aflata in stadiu ireversibil (insuficenta cardiaca
end-stage), cu inima unui donator, aflat in moarte cerebrala.
Transplantul cardiac a devenit dupa patru decenii de practica
chirurgicala cardiaca o metoda de tratament standardizata, in cazul
insuficentei cardiace end- stage, cand nici o alta metoda
conventionala nu mai este posibila. Istoric. Efectuarea primului
transplant cardiac la om de catre Cristian Barnard, in 1967, Africa de
Sud, a fost rezultatul unor indelungate cercetari, de catre echipe de
medici din America si Europa, si curajul vizionar al unui chirurg, de a
trece de la experimental la practica clinica. Entuziasmului initial i-a
urmat o perioada de descurajare, datorita reactiilor de rejet si a
mortalitatii ridicate. Au mai trecut cativa ani pana la descoperirea de
medicamente imunosupresive tot mai performante (Ciclosporina,
Tacrolimus, Micofenolatul de Mofetil ), care sa asigure o mai buna
rezistenta la rejetul de organe. Dintre personalitatile medicale cu cel
mai mare rol in transplantul de organe a fost Alexis Carrel, lucrarile
sale experimentale deschizand drumul progresului clinic.

Etape:
In principal, in organizarea unui program de transplant de
organe se intrepatrund trei etape:
• Etapa de pretransplant
• Etapa de transplant propriu-zis
• Etapa de posttransplant
 Etapa de pretransplant
Este etapa organizatorica a programului intr-un cadru legal, cel
al Legii Transplantului de Organe. Se stabilesc centrele specializate
care au competenta necesara de a efectua transplant cardiac.
Selectarea si alcatuirea listei de transplant a receptorilor,
presupune investigarea pacientilor si definirea calitatii de Receptor,
pe baza unor criterii de includere si excludere cat mai clare.
Indicatia principala – insuficenta cardiaca refractara la alte
metode de tratament s-a schimbat in ultimii ani. Adultii reprezinta
95 % din pacientii aflati pe listele de asteptare, boala coronariana si
miopatiile de diverese etiologii insumand peste 45 % din indicatii.
Indicatiile de Transplant cardiac:
I – Cardiomiopatii:
• Ischemice
• Idiopatice (virale, toxice)
• Valvulare
• Familiale
• Restrictive
II – Maladii Cardiace Congenitale
• Anomalii complexe ce nu pot fi reparate 2
• Miopatii acute sau tardive, dupa operatii reparatorii
III – Rejetul Cardiac
• Precoce
• Cronic
IV – Indicatii rare
• Cardiomiopatia hipertrofica
• Aritmii maligne
• Tumori cardiace

Criteriile de Selectie a pacientilor pentru transplantul cardiac

 • VOmax < 10 ml/kg/min
• Clasa functionala NYHA IV
• Fractia de ejectie < 20 %
• Asistare mecanica
• Angina refractara la orice alta terapie
Criteriile de excludere ale receptorului
• Varsta – este un criteriu controversat. Daca in urma cu cativa
ani se considera limita de 50 de ani, actual s-a extins si peste varsta
de 55- 60 de ani
• Rezistentele vasculare pulmonare – daca sunt cresute peste
6- 8 unitati Wood, fac riscanta indicatia de transplant cardiac, fiind
luat in considerare transplantul cord-plaman.
• Criterii clinice – se refera la patologia asociata care ar limita
rezultatele pe termen lung – afectiuni hepatice ca ciroza, tumorile
hepatice, insuficenta renala cronica, ce ar impune si transplantul
renal, diabetul zaharat insulinodependent, boli autoimune, boli
psihice severe.
• Criterii sociale – lipsa de complianta socio-familiala
Odata stabilita indicatia de principiu de transplant, receptorul
este supus unor teste suplimentare – cardiace si a celorlalte organe
si sisteme, pentru alcatuirea unui tablou complet morfo- functional
al pacientului. Factorul final de acceptare al Receptorului este
factorul psiho-social, complianata pacientului si a familiei.
Receptorul este pus pe Lista de Asteptare a centrului respectiv,
pe cea nationala si europeana, pentru a avea sanse maxime de a
beneficia de un posibil donator, la un moment dat.

Managementul pacientului aflat pe Lista de Asteptare

Pacientii aflati pe lista de asteptare in vederea transplantului
cardiac, sunt abordati de o echipa medicala multidisciplinara, in
vederea unei cat mai bune evaluari si echilibrari, pana la efectuarea
transplantului.
Cei care sunt relativ stabili pot astepta la domiciliu, avand
medicatia stabilita si fiind controlati periodic de ehipa
cardiochirurgicala. Unii pacienti aflati in stare critica asteapta in
spital, chiar conectati la assist device-uri care le sustin functia
cardiaca sever compromisa.
Masurile generale se refera la:
• Reducerea aportului de sare sub 2 g/ zi
• Reducerea aportului de fluide la 1-1,5 L/zi
• Vaccinarea impotriva infectiilor cu pneumococi, influenza 3
• Interzicerea consumului de alcool
• Oprirea categorica a fumatului
• Exercitii usoare de mers pe jos, 20-30 minute de 4-5 ori pe
saptamana.
• Reducerea calatoriilor la distanta
• Controlul pacientiilor cu osteoporoza sau hiperlipidemie si
tratarea lor prealabila
• Controlul valorilor tensionale, a diabetului zaharat
• Medicatie specifica cardiovasculara – vasodilatatoare – tonice
cardiace – diuretice – beta blocanti- inhibitori ai canalelor de calciu-
medicatie antiaritmica- medicatie anticoagulanta. Medicatia este
particularizata fiecarui pacient si atent urmarita de catre medicul
cardiolog.
• Tratamentul prompt si energic al oricarei infectii (pulmonare,
urinare, cutanate) aparute.
• Unii pacienti necesita masuri speciale de terapie intensiva,
fiind internati si urmariti de echipa de transplant cardiac.
• Un capitol aparte este cel al pacientilor aflati sub asistare
mecanica cardiaca pana la efectuarea transplantului cardiac.
Scopul acestor masuri din perioada de asteptare este de a
aduce pacientul in cea mai buna forma posibila, hemodinamica si
functionala, pentru cresterea ratei de succes in momentul
transplantarii.

Evaluarea si Managementul Donatorului de Organe

 Donorul este un pacient care in urma unei agresiuni severe
(accident cu traumatism cranian, hemoragie cerebrala extinsa,
tumori cerebrale) se aflata in stare de moarte cerebrala avand
functiile vitale (cardiace, pulmonare) sustinute mecanic, prin
ventilatie respiratorie si medicatie cardioactiva. Stabilirea
diagnosticului de Moarte cerebrala starea ireversibila a fiintei umane,
este unul dintre cele mai grele si responsabile diagnostice. Echipe
medicale complexe au stabilit criteriile universale ale declararii mortii
cerebrale. Diagnosticul mortii cerebrale (in legislatia romana) se
stabileste pe baza urmatoarelor criterii:
1. Examen Clinic
• Starea de coma profunda, flasaca, areactiva
• Absenta reflexelor de trunchi cerebral (reflexul fotomotor
si cel cornean)
• Absenta ventilatiei spontane, confirmata de testul de
apnee (la un PaCO2 de 60 mmHg) • Doua trasee EEG,
efectuate la 6 ore, care sa testeze lipsa activitatii electrice
cerebrale
2. Cauza care a determinat moartea cerebrala trebuie sa fie
clar stabilita.
3. Excluderea altor cauze reversibile care ar produce un tablou
clinic si EEG, asemanator cu cel din moartea cerebrala (hipotermia,
medicamente depresoare a SNC,)
4. Diagnosticul de moarte cerebrala v-a fi stabilit de catre doi
Medici Anestezisti, Reanimatori diferiti sau de catre un ansestezist
reanimator si un neurolog sau neurochirurg, prin doua examinari
repetate la un interval de 6 ore (Legea nr 65, 2006).
Recoltarea de organe se poate face si de la Donatori vii, rude,
sau cei care sunt compatibili, doar in cazul unor organe pereche,
rinichii sau recoltarea unor parti de organe, ficat, plaman fara insa a
periclita viata donatorului, cu acceptul legal al 4 acestuia si fara a
face obiectul unui trafic de organe, fiind doar din considerente
umane si nu materiale.

Etapa de Transplant Cardiac - Tehnica chirurgicala

Etapa de transplant cardiac propriu-zis se declanseaza din
momentul anuntarii existentei donatorului si alegerea receptorului
aflat pe lista de asteptare. Responsabiltatea medicala este maxima
in fiecare etapa a programului de transplant. Odata ales Receptorul,
pe baza compatibilitatii de grup sanguin Rh, marime, lipsa
contraindicatiilor absolute, acesta este adus de la domiciliu sau daca
este internat in spital, incepe procesul de pregatire – preoperatorie –
complex, bine standardizat.
Etapa chirurgicala pare sa fie pana la urma cea mai simpla,
cand toate echipele se reunesc in sala de operatie, unde incepe
implantare cordului donat.
Tehnica chirurgicala folosita de cele mai multe centre de
Transplant Cardiac este cea a transplantului orthotopic, tehnica
bicavala. Dupa excizia cordului receptorului, se incepe sutura
cordului donat – atriul stang – vena cava inferioara- vena cava
superioara
Dupa terminarea suturilor cardiace urmeaza declamparea
cordului care pentru prima data bate pentru o alta fiinta umana.
In cazul efectuarii transplantului heterotopic cele doua inimii-
cea a receptorului care ramne pe loc si cea a Donatorului sunt
conectate sa functioneze in parallel
Managementul perioperativ al pacientului transplantat cardiac
are multe puncte commune cu cel al unei operatii cardiace de rutina.
Cu toate acestea sunt multe probleme specifice care trebuie
rezolvate. Reperfuzia cordului dupa declampare timpul de ischemie
fiind mai lung decat in operatiile pe cord obisnuite), este mai lunga
(una sau mai multe ore).
• Instabilitatea hemodinamica- poate fi data de un timp de
ischemie lung, peste 4 ore, o protectie defectuoasa a donatorului pe
durata terapiei intensive • Cordul transplantat –denervat raspunde
diferit la hipovolemie si hipotensiune
• Monitorizarea intraoperatorie prin Echo cardiac
transesofagian, permite o buna apreciere a functiei hemodinamice si
o ghidare stiintifica a medicatiei cardioactive.
• Tulburarile de ritm sunt si ele frecvente si trebuie corectate
• Hipertensiunea pulmonara preoperatorie poate pune
probleme de functie ventriculara dreapta.
 • Sangerarile postoperatorii sunt mai frecvente posttransplant
datorita programului de anticoagulare preoperator in care se afla
multi receptori.
• La fel pacientii transplantati sunt mai susceptibili la infectii pe
toata perioada vietii posttransplant.

Managementul pacientului posttransplant

Aspectul cel mai delicat postoperator este cel al Medicatiei
Imunosupresive pentru a preveni rejetul cardiac acut cat si cel
cronic. Medicatia imunosupresiva este asocierea a:
• Cyclosporina – inhibitor al calcineurinei
• Azathioprina sau Micofenolat de Mofetil- medicatie
antimitotica
• Prednison
• Medicatia recent introdusa – Rapamicina, binductin Q,
preparatele policlonale antilimfocitare sau monoclonale anti-CD3 sau
anti-iterleukina2, aduc progrese in prevenirea rejetului acut si
cronic.
Monitorizarea semnelor de posibil rejet acut, prin efectuarea de
biopsii miocardice si o supraveghere medicala inalt specializata.
Complicatiile dupa transplantul cardiac
Cele imediate post fi comune chirurgiei pe cord deschis sau
specifice:
• sangerarea postoperatorie, care necesita reinterventie pentru
hemostaza. In cazul transplantului cardiac, linile de sutura sunt mai
largi si reprezinta posibile locuri de sangerare
• rejetul acut, poate apare imediat sau in prima saptamana, in
ciuda medicatiei imunosupresive
• infectia, este o problema serioasa datorita depresiei
imunitare
• tulburari neuropsihice - pot apare in perioada imediat
posttransplant datorita medicatiei steroide. Iar altele pot apare
tardiv in evolutia posttransplant:
 • rejetul cardiac tardiv
• boala coronariana a cordului transplantat – hiperplazia
miointimala se poate dezvolta inca de la trei luni post transplant.
Evolueaza sever si poate duce la decesul pacientului. Cauza acestei
boli coronariene accelerate nu se cunoaste exact, pare sa fie
asociata cu infectia virala cu cytomegalovirus. Se poate tenta
stentarea sau graftarea vaselor coronariene, dar deobicei se ajunge
la retransplantare.
• Tumorile maligne

Rezultatele transplantului cardiac.

Mortalitatea operatorie a scazut pana la 3-5 %, iar
supravetuirea la un an poate ajunge la 85 %, la cinci ani putand fi
70 %, 40 % la 10 ani, si 25 % la 15 ani. La copii mortalitatea
precoce in primul an posttransplant este mai mare 20 %. O
ameliorare si mai departe a medicatiei imunosupresive si a urmaririi
postoperatorii mai intense ( ECG intramiocardic prin tehnologie
pace-maker) pot ameliora si mai mult rezultatele acestei terapii de
exceptie.

Perspective.
Problema programului de transplant ramane, discrepanta intre
numarul tot mai mare de pacienti pe lista de asteptare si reducerea
allogrefelor donatoare. Astfel in SUA in 1995 s-a ajuns la un numar
de 4070 de transplanturi cardiace ca apoi in 2002 sa scada la 3000,
din cauza numarului mai mic de donatori. Xenogrefele, adica cordul
prelevat de la alte specii decat cea umana, este mai departe in
domeniul cercetarii. Costurile extrem de ridicate ale transplantului
cardiac, dependenta de o medicatie posttransplant scumpa si de
controale medicale repetate reprezinta o alta problem ace reduce
numarul de proceduri.