Expunerea medicală inutilă

şi selectarea pacienţilor
 EXPUNEREA MEDICALĂ UTILĂ

 REPREZINTĂ SUMA DOZELOR CE AU

FOST DISTRIBUITE INDIVIZILOR DINTR-O
POPULAŢIE, ÎN SCOPUL DE A OBŢINE
INFORMAŢII DIAGNOSTICE STRICT
NECESARE, SAU PENTRU TRATAMENT.
 Situaţii de expunere medicală la
radiaţii ionizante:

 expunerea la radiaţii a pacienţilor în timp

ce sunt supuşi unei proceduri de
diagnostic sau tratament medical
radiologic
 expunerea la radiaţii a lucrătorilor, în
cursul supravegherii stării de sănătate,
prin controlul medical radiologic la
angajare şi periodic sau în situaţii de
incident sau accident
 Situaţii de expunere medicală la
radiaţii ionizante:

 expunerea la radiaţii a populaţiei în cursul

investigaţiilor radiologice în masă
 expunerea unor persoane sănătoase sau
pacienţi, care participă voluntar la
programe de cercetare medicală sau
biomedicală
 Situaţii de expunere medicală la
radiaţii ionizante:

 expunerea unei persoane care, în

cunoştinţă de cauză, doreşte să ajute la
sprijinirea sau la îmbunătăţirea
confortului unei alte persoane supuse
unei expuneri medicale, fără ca aceste
activităţi să reprezinte pentru ea o
obligaţie profesională.
 EXPUNEREA MEDICALĂ INUTILĂ

 REPREZINTĂ DOZELE ÎNCASATE DE

INDIVIZI DIN POPULAŢIE, CARE NU AU
ADUS NICI UN FEL DE INFORMAŢIE
DIAGNOSTICĂ, PRECUM ŞI CELE A
CĂROR CONTRIBUŢIE DIAGNOSTICĂ
SAU TERAPEUTICĂ PUTEA FI ÎNLOCUITĂ
PRIN ALTE MIJLOACE, CU RISC
POTENŢIAL MULT MAI REDUS.
Cauzele de expunere medicală
inutilă pot fi:
1. Excesul în indicarea procedurilor care
utilizează radiaţii ionizante, prin
insuficienta cunoaştere a posibilităţilor şi
a limitelor pe care le au procedurile
respective;
2. Protejarea insuficientă a bolnavului în
cursul examinărilor radiologice prin
necunoaşterea sau neaplicarea măsurilor
de radioprotecţie;
Cauzele de expunere medicală
inutilă pot fi:
3. Aparatura sau tehnicile de examinare
radiologică care nu folosesc posibilităţile
actuale de reducere a dozei primite de
bolnav sau impun repetarea examenului
din motive tehnice;
4. Insuficienta cunoaştere a metodelor
imagistice alternative de diagnostic, sau
accesul dificil la aceste metode
(ecografia, R.M.N.. endoscopia);
 Cauzele de expunere medicală
inutilă pot fi:
5. Examinarea fluoroscopică, când, din motive
economice, nu exista filme radiologice, sau, din
motive personale (obişnuinţa, comoditate, lipsa
de instruire)
6. Programele de screening, mai ales în ceea ce
priveşte examinarea radiologică a plămânului
prin MRF, a sânului prin mamografie,
examinarea de rutină prin examen radiologic
pulmonar.
 Expunerea medicală
nejustificată
 Este legată nu doar de alegerea corectă a
procedurii de investigare, ci şi de alte cauze, fie
ele tehnice, fie medicale. Cauzele tehnice sunt
reprezentate de filmele radiologice
neinterpretabile care impun repetarea expunerii.
Dintre cauzele medicale, cea mai frecventă este
abuzul de investigare radiologică, fără suport
clinic şi fără consult de specialitate prealabil.
 Contraindicaţii:

(a) Orice investigare radiologică în scopuri

profesionale, legale sau de asigurare pentru
sănătate, efectuate fără referinţă la indicaţiile
clinice, în afară de cazul când este de aşteptat ca
aceasta să asigure o informaţie utilă pentru
sănătatea individului examinat sau atunci când
tipul specific de examinare este justificat de cei
care o cer prin consultare cu autorităţile
profesionale relevante.
Contraindicaţii:

(b) Examinările radiologice efectuate

în masă, în afară de cazul când avantajele
aşteptate pentru indivizii examinaţi si
pentru populaţia în ansamblu sunt
suficiente pentru a compensa costurile
economice şi sociale, incluzând
detrimentul pe care ar putea să îl producă
sănătăţii.
Contraindicaţii:

(c) Expunerea umană în scop de

cercetare medicală, în afară de cazul în
care este în acord cu prevederile
declaraţiei “Adunării Mondiale Medicale
de la Helsinki” din 1964 si dacă respectã
ghidurile OMS din 1977 si 1993.
 Radioscopia

 reprezintă o metodă suprautilizată în

acest moment peste tot în ţară din
cauza dotării tehnice învechite.
Radiologii din generaţiile mai vechi o
preferă pentru rapiditate şi ca efect al
unei obişnuinţe.
 Radioscopia
Are o serie de dezavantaje majore:
 este foarte iradiantă
 este purtătoarea unei cantităţi mici de
informaţii, în special pe anumite organe
(plămân) şi asupra unor leziuni fine
 este condiţionată de a serie de factori
subiectivi
 nu este metodă imediat repetitivă.
 Radiografia

 este metoda imagistică de bazã,

indispensabilã pentru explorarea plămânului
şi a osului (cca 90% din totatul examenelor
de rutinã). Este complet inutilă în studiul
structurilor mici ale sistemului nervos şi
limitată ca posibilităţi în studiul cavităţii
abdominale. Orice alte utilizări sunt paliative,
în locul unei alte metode mai eficace.
ALTE METODE

 Tomografia plană: este foarte iradiantã.

Este abandonată oriunde există posiblitatea
de acces la un computer tomograf.
 Bronhografia:a fost şi ea înlocuită prin CT.
Păstrează indicaţiile în unele afecţiuni
displazice sau malformative ale arborelui
respirator
ALTE METODE

 Uretrografia: se practică în cadrul cisto-

uretrografiei micţionale. Ca metodă de
injectare retrogradă este practic abandonată.
 Cistografia retrogradă: practic abandonată:
se mai foloseşte numai în diagnosticul
refluxului ureteral
 Tomografia computerizată

 Aceasta tehnică permite realizarea de

secţiuni axiale în grosime de 1 până
a 10 mm. Rezoluţia de densitate a
metodei este net superioară
radiologiei clasice. Ea poate percepe
separat structuri cu o diferenţă foarte
mică de densitate (de exemplu
calculii urinari radio-transparenţi).
 Tomografia computerizată

 Injectarea de substanţe de contrast iodate

expune la aceleaşi riscuri ca pentru alte
metode radiologice în cadrul cărora se
folosesc aceste substanţe. Instalaţiile
moderne cu program de lucru în mod spiral
sau helicoidal permit o achiziţie volumetricã a
unei regiuni anatomice în cursul unei singure
apneei.
 Tomografia computerizată
 In acest fel, se evită artefactele de respiraţie, se
obţine o opacifiere vasculară optimă (reducând
adesea dozele şi concentraţia substanţelor), se
fac posibile reconstrucţiile multiplanare (2D) sau
spaţiale (3D) si se oferă imagini apropiate de
angiografie fără cateterism selectiv.
 Bolnavii pentru examenele CT nu necesită nici o
pregătire specială. Este recomandat să fie
nemâncaţi în ideea utilizării de contrast iodat
intravenos.
 Radiologia intervenţională
 Este destinată unor scopuri diagnostice
(biopsii, identificări de acumulări de
sânge, puroi sau alte lichide patologice)
sau terapeutice (angioplastie, embolizare
arterialã, drenaj de abcese). Procedurile
sunt numeroase şi interesează toate
organele şi toate tipurile de patologie.
 Conduce la expuneri mari ale pacienţilor
şi ale personalului expus profesional
Scintigrafia

 Aceastã tehnică utilizează un agent

radiofarmaceutic.
 Nu se cunosc efecte secundare şi nici nu
s-au descris reacţii adverse. Scintigrafia este
formal contraindicatã a femeile însărcinate.
Recomandări

 Ministerul Sănătăţii trebuie să asigure ca în

fiecare departament cu expunere medicală
să existe un program propriu de revizuire
locală a procedurilor, ori de câte ori nivelele
de referinţă în diagnostic sunt în mod
frecvent depăşite şi că se vor lua măsuri
oportune, dacă va fi cazul.
INSTRUIRE

 Pentru aplicarea adecvată a acestor

reglementări de bază şi a cerinţelor specifice,
este necesară o instruire de bază şi continuă
corespunzătoare, teoretică şi practică, a
personalului implicat.
 Instruirea trebuie să asigure atât pregătirea
de specialitate pentru practica radiologică
considerată, cât şi însuşirea unor concepte
esenţiale ale protecţiei radiologice.
OPTIMIZARE, JUSTIFICARE

În cazul introducerii unor noi

tehnologii de lucru sau a folosirii unor
echipamente noi sau modernizate,
conducerile unităţilor sanitare trebuie sa
ia măsuri pentru organizarea unei instruiri
teoretice şi/sau practice corespunzătoare
a personalului, în ţară şi/sau străinătate,
pentru a face faţă noilor cerinţe, inclusiv în
ceea ce priveşte problematica de protecţie
radiologică nou apărută.
Recomandări

 În cazul radioscopiei, examinările fără o

intensificare a imaginii sau tehnici
echivalente nu sunt justificate şi, ca urmare,
trebuie interzise.
 Examinările radioscopice fără dispozitive
care să controleze debitul dozei trebuie
limitate la situaţiile justificate special.
Recomandări

 Atât medicul care recomandă o procedură

radiologică, cât şi cel care o efectuează,
trebuie să aibă responsabilităţi specifice,
clare, stabilite de codurile de practică şi de
autorităţile competente, în procesul de
justificare a expunerii medicale.
Recomandări

 Responsabilitatea clinică a modului de

aplicare a unei proceduri radiologice revine
exclusiv medicului practician respectiv
(diagnostician sau radioterapeut), de aceea
atitudinea lui este esenţială în procesele
de justificare şi optimizare.
Selecţia pacientului

 Proces prin care medicul decide asupra

metodei radiologice de investigare
 Majoritatea studiilor demonstrează o
suprautilizare a investigaţiilor radiologice,
ceea ce conduce la creşterea expunerii
medicale a populaţiei şi a personalului expus
profesional
Selecţia pacientului

 Ar trebuie sa se pună 4 întrebări:

1. Examinarea se solicită în legătură
cu un simptom? Exista o metodă
specifică de investigare?
2. Se poate aştepta un rezultat
semnificativ pentru diagnosticul si
tratamentul pacientului?
Selecţia pacientului

3. Examinarea radiologică se
potriveşte cu starea fiziologică a
pacientului?
4. Pentru femei expunerea va fi
predominent pe regiunea
abdominală?
 Examenul radiologic toracic

 este necesar în cazunile cu TBC pulmonar activ,

dar repetarea lui nu trebuie sa fie condiţionată de
perioade arbitrare de timp, ci doar de evoluţia
clinică;
 repetarea periodică a examinării nu duce la
detectarea precoce a cancerului pulmonar la
persoanele asimptomatice. La cei cu cancer
pulmonar examinarea nu se va face la intervale
arbitrare, ci doar condiţionat de evoluţia bolii;
Examenul radiologic toracic

 nu este indicată folosirea sa la adulţi ce nu sunt

în evidenţă cu suferinţe pulmonare, sau în
absenţa febrei (de ex. la internarea în spital, pre-
operator când nu se face intubare sau
traheostomie, supraveghere medicală)
 în traumatismele toracice, examinarea
radiologică este indicată doar când se
suspectează complicaţii (hemo sau
pneumotorax, afectarea vaselor mari);
Examenul radiologic toracic

 nu este absolut necesar în HTA, angina,

infarct miocardic, deoarece există alte
examinări mai precise, cu informaţii mai
utile
 în pneumonia acută se recomandă
folosirea cu discernământ a expunerii,
mai ales în ce priveşte incidenţele
laterale, apicale, oblice;
 Examenul radiologic toracic

 examenul fluoroscopic toracic trebuie limitat

doar pentru examinarea mişcărilor
diafragmului (când lipseşte ecografia), sau
pentru localizarea unor corpuri străine sau
leziuni ce nu pot fi identificate prin examenul
radiografic, deoarece produce o doză per
pacient mult mai mare şi aduce mult mai
puţine informaţii decât grafia.
 Examinările scheletului
a) Radiografia de craniu

 aduce puţine informaţii când se face pentru

injurii minore ale extremităţii cefalice, la pacienţi
asimptomatici sau cu simptome reduse:
 trebuie înlocuită de ex. CT, când este necesară
evaluarea sechelelor sau traumelor
intracraniene;
 cefalea nu este indicaţie pentru radiografie de
craniu.
b) Radiografia lombară

 nu este indicată folosirea de rutină a

proiecţiilor oblice, care va fi rezervată doar
pentru elucidarea unor afecţiuni speciale
după ce examinăm radiografiile în incidenţa
antero-posterioara şi laterală;
 examinarea la angajare nu are beneficiu
medical.
c) Radiografia membrelor

 nu este necesară în cazul traumatismelor la care

nu decelăm semne clinice de fractură, tumefiere
importantă, puncte dureroase la palpare,
modificări de ax sau poziţie sau semne de
afectare a tendoanelor, vaselor sau nervilor.
 nu se indică în supravegherea metastazelor
osoase, deoarece metodele izotopice sunt mult
mai sensibile.
 Radiografia abdominala

Folosirea sa trebuie redusă considerabil,

ţinând seama de următoarele recomandări:
 este indicată în caz de pneumoperitoneu şi
ocluzie intestinala;
 este contraindicată în hematemeză, melenă,
apendicită acută, colică renală;
Radiografia abdominală

 este înlocuită de ecografie pentru

determinarea dimensiunilor organelor
intraabdominaie, a maselor abdominale
palpabile;
 nu se va indica înaintea examenelor baritate,
ca film de referinţă.
 Examenul baritat al tractului
digestiv

 Examenul baritat nu este indicat în

următoarele circumstanţe:
Ca procedura de investigaţie periodică
la subiecţi asimptomatici, în cazul
pacienţilor cu disconfort abdominal, mai
ales dacă provin din arii unde exista
paraziţi intestinali, sau nu înainte de a
avea un examen coproparazitologic;
Examenul baritat al tractului
digestiv
ca examen de rutina pentru evaluarea
afectării intestinului subţire, ca examen
iniţial în cazurile pacienţilor cu stomac
rezecat sau în suspiciunea de ulcer sau
carcinom, unde endoscopia este
examenul util, ca şi în cazul hemoragiilor
digestive superioare;
 Examenul baritat al tractului
digestiv
ca principală investigaţie în suspiciunea
de suferinţa pancreatică, unde vom
prefera alte examinări (endoscopia,
ecografia. CT).
 trebuie înlăturat, mai ales în afecţiunile
gastro-duodenale şi înlocuit cu
endoscopia care dă informaţii mai precise
despre circumstanţele locale.
 Examenul baritat al tractului
digestiv
 In ceea ce priveşte intestinul gros, examenul
radiologic cu dublu contrast are rezultate
similare cu cele ale colonoscopiei. Examinarea
cu dublu contrast nu trebuie făcută fără un
examen rectal prealabil, nu trebuie folosită ca
examen de rutină când urmează sa se facă o
intervenţie chirurgicală, nu se indică în caz de
hemoragii rectale (când putem pune diagnosticul
prin endoscopie) şi nici ca examinare periodică
în evoluţia polipilor intestinali.
Colecistografia orală

 Ecografia este metoda alternativă ce

trebuie folosită în litiaza biliară, dar
examinarea radiologică este încă frecvent
folosită.
Colecistografia intravenoasă

 poate fi înlocuită prin ecografie şi

prin colangiopancreatografia
retrogradă endoscopică, dar
rămâne utilă în anumite condiţii
speciale.
Urografia intravenoasă

Metodă utilă în anumite situaţii,

cu condiţia de a limita numărul de
expuneri într-o examinare. Acest
examen este considerat inutil în
următoarele situaţii:
 la pacienţi cu HTA fără semne
clinice, biochimice sau urinare care
să exprime o suferinţă renală
Urografia intravenoasă

 în caz de retenţie urinară (cu

adenom de prostată sau cu stricturi
uretrale);
 ca procedură de rutină la pacienţi cu
mase tumorale pelvine;
 în investigarea infertilităţii.
Angiografia renală

 este o metodă tot mai rar folosită

deoarece poate fi înlocuita cu
ecografia şi CT renal.
ALTERNATIVE

 Studii recente recomandă folosirea

tomografiei computerizate în locul
encefalografiei şi a angiografiei cerebrale.
S-a demonstrat că CT de craniu este
examenul potrivit pentru diagnosticarea
tumorilor şi traumatismelor cranio-
cerebrale, atunci când nu putem efectua
ECHO doppler transcranial sau examen
R.M.N.
ALTERNATIVE

 Este de asemeni demonstrat că

rezultate mai bune se obţin folosind
ecografia în locul cistografiei şi a
histero-salpingografiei.
 METODE ALTERNATIVE DE
INVESTIGARE IMAGISTICĂ

Ecografia
 Este o tehnică neiradiantă, ieftină şi
actualmente din ce în ce mai la îndemână.
Este indicată în mod cu totul particular la
femeia însărcinată şi la copii.
 Fasciculul de ultrasunete neputând
penetra nici osul nici gazul, utilizarea
metodei este limitată:
 Ecografia

 pentru studiul encefalului se foloseşte

transfontanelar la nou-născut
nu se foloseşte în studiul plămânului
 este perturbată în studiul abdomenului
între rebordul hepatic şi pelvis din cauza
prezenţei aerului.
 Este intens folosită ca tehnică
perioperatorie.
 Ecografia
 Doppler-ul (pulsat şi continuu), care
permite calcularea vitezei de circulaţie a
sângelui în vase, completează analiza
morfologică a imaginii vasculare a
ecografiei. Această analiză funcţională
permite detectarea, localizarea şi
cuantificarea stenozelor arteriale. Doppler-
ul color ameliorează fiabilitatea şi
rapiditatea doppler-ului tradiţional.
 Imagistica prin rezonanţă
magnetică

 Este o tehnicã neiradiantă care permite

achiziţia directă de secţiuni în toate cele
trei planuri ale spaţiului (axial, frontal si
coronal). Costul său este fără îndoială de
2,5 ori mai mare decât al unei CT, dar pe
de altã parte a cere un CT pentru a-l
completa ulterior cu RMN este încă şi mai
costisitor
 Imagistica prin rezonanţă
magnetică
ContraindicaţiiIe formale ale acestui
examen sunt:
 stimulatorii cardiaci implantaţi
 clipuri chirurgicale, în special cele neuro şi cele
feromagnetice
 corpii străini metalici intraoculari
 protezele valvulare mecanice
 unele proteze cohleare
 obezitatea majoră (diametrul gantry-ului nu
depaşeşte 60 cm).
 Imagistica prin rezonanţă
magneticã

Contraindicaţiile relative sunt

 agitaţie psiho-motorie
 claustrofobia (premedicaţie posibilã)
 Imagistica prin rezonanţă
magneticã

 Nu este nevoie ca bolnavul sã fie

nemâncat. Copii sub 8 ani trebuie sedaţi.
 RMN este o tehnică în expansiune şi
extinderea ei ar putea înlocui în viitor CT
sau angiografia.
CONCLUZIE

 Noile direcţii în imagistica medicală

subliniază importanţa de a creşte
sensibilitatea şi specificitatea
examenului concomitent cu
scăderea invazivităţii, precum şi a
costului.
EXEMPLE TIPICE DE EXAMENE CU
RANDAMENT DIAGNOSTIC SCĂZUT

 Urografia intravenoasă la copii care prezintă o

întărziere in dezvoltare fără semne clinice
 Examenul fluoroscopic de rutina al cordului
 Reducerea fracturilor sub ecran fluoroscopic
 Radiografia de sinusuri, fără indicaţie ORL
 Radiografia repetată a craniului după
traumatisme
 Radiografia pulmonară repetată, de control
 Urografia intravenoasă în HTA
REDUCEREA DOZELOR

 Prin reducerea numărului de examinări de rutină

 Prin selectarea pacienţilor în funcţie de
posibilitatea de a descoperi o patologie sau
unele criterii clinice valide
 Prin înlocuirea unor examene iradiante cu
examinări neiradiante
 Prin introducerea în practica curentă a unor
ghiduri de diagnostic
ROLUL RADIOLOGULUI

1. DECIZIA ASUPRA TIPULUI DE

EXAMINARE
2. CONDUCEREA EXAMINĂRII ÎN AŞA FEL
ÎNCÂT EXPUNEREA SĂ FIE CÂT MAI
MICĂ
3. ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE
EXAMINARE
ROLUL RADIOLOGULUI

 Trebuie sa aibă curajul de a proteja

pacientul faţă de expunerile inutile
 Trebuie să aibă dreptul de a refuza
efectuarea unei examinări, sau să
modifice tipul de examinare
 Trebuie să se afle în relaţie directă de
colaborare cu medicul prescriptor