SINDROMUL CUSHING

Frecventa
• Maladie rara
– NIH < 200.000 persoane in US
– Orphanet 1/2000
• Incidenta anuala 0,7-2,4/1milion
• Prevalenta >
– 2-5% DZ, obezitate, osteoporoza
– 5-20% incidentaloame
 SINDROMUL CUSHING - clasificare
prevalenta Ponderea
adult/ copil %

ACTH dependente
Hipofizar (boala Cushing) 1,2 – 1,7 / 68 / 35
Ectopic (ACTH, CRH) milion . an 14 - 15
Iatrogen (tratament cu ACTH)

ACTH independente
Adenom de suprarenala 0,6/mil.an 9-10 / 51
Carcinom de suprarenala 0,2/mil.an 8 / 14
Hiperplazie macronodulara bilaterala
ACTH independent (AIMAH)
Afectare nodulara primara pigmentata
asociata cu sd.Carney
Sd.McCune Albright
Iatrogen (tt cu glucocorticoizi)

Lindhholn J et al, JCEM, 2001, 86(1)

 Boala Cushing

±
CRH

± DXM inhiba ACTH la

concentratii foarte mari
ACTH 

Cortizol 
Ritm circadian pierdut
 Boala Cushing 70 % din total
F/B = 3 – 8 / 1
20 – 40 ani
1.HIPOFIZA
• Microadenom
–bazofil sau cromofob, neincapsulat, situat in zona anterioara
–cu granulatii in care imunohistochimic se identifica
• ACTH,  LPH,  endorfine
–microadenom
• 80 –90 % au < 10 mm
• 50 % < 5 mm (chiar 2 mm)
• Macroadenom
2.CORTICOSUPRARENALA
• Hiperplazia zonei fasciculate si reticulate cu conservarea zonei
glomerulate
–In adenoamele secretante de ACTH suprarenalele ajung de la
8-10 g la 12 –24 g
• Hiperplazia nodulara bilaterala
–macronoduli situati in SR general hiperplazica
–nodulii pot evolua catre autonomizare prin probabile modificari
ale ACTH-R
 Sindromul Cushing
prin secreţie ectopică de ACTH
DXM NU inhiba ACTH nici
la concentratii foarte mari
-
CRH 
ACTH    -
ACTH 

Cortizol   
Aldosteron 
Ritm circadian pierdut
 15 % din total
Sindromul Cushing
B/F=3/1
prin secreţie ectopică de ACTH 40 – 60 ani

• Carcinomul pulmonar cu celule mici 50 %

• Carcinom pancreatic insular
• Carcinoid
– pulmonar, intestinal, timic, pancreatic, ovarian
• CMT
• Feocromocitom
 Secretia ectopica de CRH din unele carcinoide poate
mima tabloul unei boli Cushing

Etiologia sd.Cushing paraneoplazic

la St. Bartholomew's Hospital 1969-2001
Sindromul Cushing ACTH independent

- DXM NU inhiba secretia de

cortizol nici la concentratii
CRH  foarte mari

ACTH 

Aldosteron 
Cortizol 
Ritm circadian pierdut
 Sindromul Cushing ACTH independent
Forma Caracteristici

Adenom  10 % din hipercortizolisme

CSR  tumori monoclonale (posibil de mutatii ale
receptorului cuplat cu proteina G)
 tumora incapsulata de 1-6 cm in care predomina
celulele fasciculatei
Carcinom  < 10 % din cazuri
CSR  virsta medie de detectare 38 ani
 tumora initial incapsulata
- poate cintari de la 100 g la citeva kilograme
- invadeaza structurile vecine
- determina metastaze
 tumorile < 5 cm au prognostic mai bun
 Sd. Cushing – fiziopatologie
GLUCOCORTICOIZI
Metabolism proteic Catabolism, antianabolism
Metabolism glucidic Hiperglicemiant – cresterea rezistentei la insulina
Metabolism lipidic Lipoliza in zona membrelor (receptori de insulina redusi)
Redistributia grasimilor in zona facio-tronculara (receptori de
insulina)

Efecte generale Obezitatea facio-troculara

Tegumente Subtiere, atrofia epidermului aparitia striurilor purpurice
(vergeturi)
Muschi Topirea maselor musculare ( mai putin evidenta cind exista
hiperandrogenie)
Vase Fragilitate vasculara ( pierderea cementului intercelular)
Os Osteoporoza
Ochi Cataracta precoce si glaucom
SNC Euforie initiala urmata de depresie si tendinte suicidare
Crestere (copil) Inhibitia cresterii prin inhibitia GH, IGF-1 si catabolism proteic
 Sd. Cushing – fiziopatologie

MINERALOCORTICOIZI Hipertensiune arteriala

Hipokaliemie
 in tumorile CSR
 si cele secretante de ACTH ectopic
ANDROGENI Acnee, seboree, alopecie difuza si /sau
frontala, hirsutism
Actiune antigonadotropa
 amenoree, infertilitate
 disfunctie erectila
Efecte anabolice care pot contracara
catabolismul cortizolic
Efectele sunt mai pregnante in
tumorile CSR
tumorile secretante de ACTH
 Sindromul
Cushing aspecte
clinice
Obezitate centrala
Atrofie musculara
 Modificări cutanate
 Topic corticoid
• Subţierea pielii • Echimoze
Hiperpigmentare (ACTH ectopic)
Cushing copii
 Hipercortizolism in absenta
sd.Cushing
Pseudocushing (clinic + Hipercortizolism biochimic
biochimic)
• Sarcina • Stress
• Depresie • spitalizare, chirurgie
• Dependenta de alcool • Malnutritie, anorexie nervoasa
• Obezitate morbida • Exces CBG (contraceptive)
• Diabet prost controlat – creste czol plasmatic, nu si
urinar
 Diagnostic

I. confirmarea hipercortizolismului
II. eliminarea hipercortizolismului de altă natură
III. stabilirea etiologiei (diagnosticul diferenţial
al etiologiei sindromului Cushing)
IV.localizarea leziunii
 ” Sindromul Cushing - explorare ”de rutina

HEMATOLOGIE Policitemie
Neutrofilie, eozinopenie
IONOGRAMA Normala in boala Cushing
Hipokaliemia
tumori ectopice secretante de ACTH si tumori CRS
Hipercalciurie - 40 % din cazuri

Metabolism Hiperglicemie a jeun - 10-15 % cazuri (OGTT

glucidic patologic)
Glicozurie
 insulinei (rezistenţă la insulină)
EKG Modificari determinate de
 HTA, ischemie, hipokaliemie

Radiologie Rgf. toracica : cardiomegalie, tumora pulmonara

Tasari vertebrale, fracturi costale (osteoporoza)
Litiaza renala
 Hipercortizolism in absenta
sd.Cushing
Prezenta unor semne din Cushing putin probabil
Cushing • Stress fizic
• Sarcina – spitalizare, chirurgie
• Depresie • Malnutritie, anorexie
• Dependenta de alcool nervoasa
• Rezistenta la glucocorticoizi • Exercitiu cronic intens
• Obezitate morbida • Amenoree hipotalamica
• Diabet prost controlat • Exces CBG
– creste czol plasmatic,
 Confirmarea hipercortizolismului
1. Cortizol plasmatic nocturn
2. Cortizol salivar nocturn
3. Cortizolul liber urinar (CLU)
4. Frenaj overnight 1 mg cu dexametazonă
5. Test DXM 2mg x 2

Stabilirea etiologiei (diagnosticul

diferenţial al etiologiei sdr Cushing)
1. Overnight 8 mg DXM
2. Testul de supresie “forte” cu DXM 2 x 8
3. ACTH
 Confirmarea hipercortizolismului

1. Cortizol plasmatic nocturn

• Miezul noptii – nadir la subiectii normali / Absent la pacientii cu sd.Cushing
• Recoltare venoasa (cateter)
• Distinge pacientii cu Cushing de pseudocushing

2. Cortizol salivar nocturn

• Index al cortizolului liber circulant
• Avantaje
– Posibilia efectuarea in ambulator, poate fi pastrat 3 saptamini la 4oC
– Nu necesita teste farmacologice (variatii interindividuale)

3. Cortizolul liber urinar (CLU)

• Urina/24 h, minim 2 determinari
– în sindromul Cushing valorile depăşesc x 4
– 10-15% pac cu sd.Cushing pot avea CLU normal
– Interferenţe: carbamazepina, digoxin
– Creşteri moderate
• pseudo-Cushing (alcoolic, obezitate, depresie)
• Volum uirinar > 5l
 Confirmarea hipercortizolismului

4. Frenaj overnight 1 mg cu dexametazonă

• 1 mg dexametazonă (DXM) la ora 23
• cortizol la ora 8 dimineaţa
• Interpretare
– normal, cortizolul plasmatic scade
• < 1,8 g/dL
• < 50 nmol/l
5.Test DXM 2mg x 2
2 mg x 2: 0,5 mg DXM la 6 ore timp de 2 zile (h: 6-15-21-3)
Copii
40 kg 2x2mg DXM
< 40 kg 30 μg/kg/zi, 2zile DXM

Cortizol plasmatic – ora 9 la 48 ore de la prima doza

Cortisol < 1,8 g/dl (50 nmol/
 Suspiciune clinica de Cushing

•Test de depistare
– CLU 24 h
– Cortizol salivar nocturn
– DXM over-night
– Cortizol diurn seric

Normal Rezultat de Cert

SC improbabil granita anormal

Continuat cu testele
Reevaluare daca suspiciunea
pt etiologie
e puternica
CLU lunar
 stabilirea etiologiei (diagnosticul
diferenţial al etiologiei sdr Cushing)
1. overnight 8 mg DXM
Cortizolul scade < 30%
ACTH se reduce la valori nedetectabile
Supresie în boala Cushing prin adenom hipofizar secretant de
ACTH. Absenţa supresiei în sindromul Cushing prin secre]ie
ectopică de ACTH sau ACTH independent
2. Testul de supresie “forte” cu DXM 2 x 8
(2 mg de 4 ori pe zi/2 zile) cu determinarea cortizolului plasmatic/
urinar la timpul 0 si 48 ore
Supresia completa a ATH, cortiolul scade > 50%
Normal supresie completă pentru cortizol, ACTH

Există supresie în denomele hipofizare secretante de ACTH care

mai conservă o anumită sensibilitate la feed-back-ul exercitat de
doze mari de DXM. Nu există supresie în secreţie ectopică de
ACTH şi tumorile suprarenale
 stabilirea etiologiei (diagnosticul
diferenţial al etiologiei sdr Cushing)

ACTH –
diagnostic etiologic
Atentie!
– Recoltat pe EDTA pe gheata
– IRMA sau chemo-luminescenta
•Normal
– 10-45 pg/ml
•rezultate
– origine adrenala
• < 10 pg/ml
– hipofizar
• 15-200 pg/ml
– ectopic
• 50 - >200 pg/ml
 Sindromul Cushing
diagnostic etiologic

Valori bazale Stimula Inhibitie

e
Czol ACTH 17 OH- ACTH CRH DXM DXM
CS 2mgx2 8mgx2

Boala Cushing    ++ + ± +

ACTH ectopic    ± ± _ _

Adenom CSR    _ _ _ _

Carcinom CSR    _ _ _ _
 HIPERCORTIOLISM

Hipercortizolism funcional B/SD.CUSHING

Test DXM 8 mg overnight

2X8 mg

Cortizol se inhiba cu > 50% Cortizolul nu se inhiba

BOALA CUSHING ACTH

IRM, IPSS  inhibat <10

ACTH ectopic SDR CUSHING

CT toraco-abd, Octreoscan,
CT abd
PET-CT
Localizarea tumorii
Boala Cushing
Radiografia selară
• minim interes
Tomografia computerizată
• macroadenoamele (imagine hipodens)
Rezonanţa magnetică (nucleară)
• aceleaşi informaţii privind macroadenoamele ca
şi CT
• substanţa de contrast (gadolinium) permite o
mai bună vizualizare a microadenoamelor
• Totuşi, nici cu această tehnică nu pot fi
vizualizate tumori mai mici de 5 mm
– cca 50% din microadenoame au diametrul
între 5-10 mm
– 40% între 2-5 mm
– iar 10% în jur de 1 mm
 Hipofiză normală
Secţiune coronală Secţiune sagitală

Sinus Tija
Chiasma sfenoidal pituitaira
Hipofiza
 ACTH ectopic
• Radiografia toracică
– poate fi utilă în cazul unei tumori pulmonare
• Tomografia computerizată (toracică sau
abdominală)
– este obligatorie atunci când se suspicionează o
secreţie ectopică
• Cateterizare periferică
– cateterizarea selectivă a venelor tributare
localizării suspicionate
• vena timică pentru timom
• Octreoscan
• PET-CT
 Leziuni suprarenale
Ultrasonografia
• Adenoame - mase rotunde sau ovalare cu echogenitate scăzută
• Hiperplazie - glandele sunt mai mari dar păstrează caracterele
echografice tipice
Tomografia computerizată
•poate detecta marea majoritate a adenoamelor
– cu diametru mai mare de 1,5 cm
Rezonanţa magnetică nucleară
•nu oferă, cel puţin până în prezent, informaţii suplimentare
Incidentalom adrenal

Prevalenta
< 1% la pacienti < 40 ani
7% la pacienti 70 ani
80% to 85% tumori benigne
10% MTS (plaman, san, rinichi, melanom, colon)
2% carcinom adreno-cortical(ACCs)
Tumori secretante
2% secretante de ALD
5%-7% feocromocitoame
5% - 10% secretante de cortisol
Rar: mielolipoame, gangliorinoame, lez chistice
Boala Cushing - tratament
Ideal

Adenomectomie
transfenoidala

Hemihipofizectomie
succese 80 – 85 %

Hipofizectomie totala
DI tranzitor
Insuf. hipofizara
 Boala Cushing - tratament
Alternative

Iradiere hipofizara Suprarenalectomie

totala bilaterala

Radioterapie
 Cu inalt voltaj 60 Co
 Cu particule grele
 Stereotactica
 60 Co Gamma knife Sindrom Nelson
Max. 10 %

Indicatii:
Contraindicatii pt chir.
Dupa suprarenalectomie bilaterala
•pentru evitarea sd.Nelson
 Sindromul Cushing - tratament

Leziune suprarenala
Secretie ectopica

Rezectia tumorii Adenom Carcinom Hiperplazie

responsabile
nodulara

Interventie Interventie ACTH-dep

inhibitia secretiei de
•laparoscopica ACTH
steroizi
•conventionala independenta
suprarenalectomie Inhibitori ai Suprarenal-
Initial necesita steridogenezei
tratament de ectomie
substitutie Prognostic
pentru ca SR favorabil<5cm
controlaterala
este supresata
 Sindromul Cushing - tratament

Tratament medicamentos

Inhibitori ai Neuromodulatori Antagonisti ai

steroidogenezei receptorilor de
steroizi

op’ DDD Ciproheptadina RU 486

(Mitotan) (inhibitor de (Mifepriston)
Metirapon serotonina)
Aminoglutetimid Acid valproic
Ketoconazol (inhibitor de GABA)
Etomidat Bromcriptina
Trislostan Pasireotid
 Tratament medical
• Terapie de a doua linie dupa interv hipofizara din B
Cushing/ inoperabili
• Cushing ectopic inoperabil/ MTS/ ocult
• Ca adrenal

2 strategii:
“block and replace”
“normalization”
 Criterii de remisiune
• Rata de remisiune: 70-80%
– Criteriu
• CLU normal
• Index de remisiune
– Valori foarte scazute ale cortizolului
• dupa operatie la 5-14 zile dupa operatie si minim 24 h
de la ultima doza de cortizol
– < 1.8 g/dl (50 nmol/l)
Hiperaldosteronismul
primar
 Rolul si reglarea
mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL

 Stimuleaza reabsorbtia de Na+

 Stimuleaza excretia de K+
 Creste permeabilitatea celulara pentru Na +
 Stimuleaza eliminarea ionului de H+
 Rolul si reglarea
mineralocorticoizilor
ALDOSTERONUL - sedii de actiune:

Cel epiteliale
• Rinichi
– canalelor Na amilorid sensibile ductul colector
– pompa Na􏰈 -K􏰈 -ATPase
– cotransp Na+/Cl- sensibil la tiazide (NCC) tubul
contort distal

 Alte sedii - glandele salivare, colonul distal

Mf, adipocite,cardiomiocite, SNC

RENINA
• Enzima produsa de
aparatul juxtaglomerular
+ zona glomerulata (CSR)
actionind paracrin

• Factori care
cresc sinteza de renina:
–  Na (macula densa)
– Hipotensiunea (aparatul juxtaglomerular)
– SNS -  stimularea (rasp la ortostatism)
– Fact umorali (K, angiotensina II, fact natriuretic atrial
vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele)
Renina scindeaza angiotensinogenul eliberind Ang I
Enzima de conversie converteste Ang I in Ang II
Renin-angiotensin-aldosterone and potassium-aldosterone negative
feedback loops
Gardner D.G., Shoback D.M., Eds. Greenspan's Basic & Clinical
 MINERALOCORTICOIZI – actiuni

1. echlibrul hidro-electrolitic
• Reabsorbtia activa de Na prin cresterea expresiei
– canalului epitelial de Na sensibil la amiloride in ductul colector
– cotransportorului de Na-Cl sensibil la tiazide in TCD
• Reabsorbtia H2O
•  excretia de K - blocarea reabsorbtiei
•  excretia de Mg
•  excretia H+
MINERALOCORTICOIZI – actiuni
2. Cardio-vascular
• creste tonusul vascular bazal si reactivitatea vasculara la
vasoconstrictori: epinefrina, norepinefrina, angiotensina II si
Vasopresina
• inhiba vasodilatatia prin scaderea oxidului nitric
• stimuleaza fibroza perivasculara si interstitiala
intracardiaca (ATS, insuf cardiaca)

SNC
• regleaza aportul de sare, setea si are efect presor
• desi se sintetizeaza local necesita o concentratie sistemica
adecvata pentru a-si exercita efectele
Aldosteronul
Stimulat de
 angiotensina II (acut si cronic)
 potassium,
 ACTH - control f redus, doar acut
+ serotonina, vasopresina, endotelina, estrogeni (via GPER-1), urotensin, PTH, leptina
Inhibat de
 fact natriuretic atrial
+ somatostatin, heparina, Dopamina, Estrogen (via ER receptor)
 Receptori
periferici
SNC
K+

Pierdere
hipotalamus de lichide,
ALDOSTERON suprarenale electroliti

ACTH
hipofiza
Angiotensina III
Legare de Rc de
Amino- suprafata celular
peptidaze  Activitatea simpatica
Angiotensina
II Presiune
ECA
rinichi AR scazuta
Angiotensina I

renina
Scadere
angiotensinogen transportului
NaCl in
macula
 HIPERALDOSTERONISMUL
PRIMAR
= grup de afecţiuni în care producţia de aldosteron este
inadecvat crescută, relativ autonomă, şi nesupresibilă la
încărcarea cu sodiu

Hiperplazie glomerulara bilaterala

Adenom Conn
Carcinom adreno-glomerular
Hiperaldosteronism primar gluco-corticoid
frenabil
Frecventa hiperALD in
HTA moderat/severa

B Strauch et al, J Hum Hypertension, 2003

Hiperaldosteronismul primar

Cea mai frecventa

cauza de HTA
secundara
4.6-13% din toate HTA
20% din HTA rezistente

Yang et al 2017
John Wiley & Sons,
Cea mai frecventa cauza de HTA
secundara
• 5-10% din toate HTA
– Pacienti cu HTA si hipopotasemie (K< 3.5)
– HTA rezistenta la 3 antihipertensive
– HTA sevara (TAs>150 si TAd.100)
– Incidentalom SR si HTA
– HTA la o persoana tinara
 Clasificare
hiperaldosteronism Adenom glomerular
Hiperplazie solitar
idiopatica (APA)(IHA)
bilaterala
primar Hiperplazie idiopatica
Adenom glomerular bilaterala
solitar (APA)(IHA)
Hiperplazie unilaterala adrenala primara
Carcinom glomerular
Hiperaldosteronism familial (FH)
- Hiperplazie glucocorticoid supresibila (FH tip I)
- FH tip II (APA sau IHA)
alte forme de exces Sindrom adrenogenital - deficit de 11-hidroxilaza
mineralocorticoid - deficit de 17-hidroxilaza
primar Deficit de - congenital
11-OH dehidrogenaza - dobândit (liquoritia)
Sindrom Cushing
Secretie tumorala a altor - tumori suprarenaliene
mineralocorticoizi - tumori ovariene
Clinic
1. SINDROMUL CARDIOVASCULAR
• hipertensiunea arteriala
– constanta, sistolo-diastolica, moderata (200/100 mmHg)
• + hTA ortostatica fara tahicardie reflexa
• ECG: HVS, subdenivelare ST, aplatizare uT, uU, tulb de ritm – EsV, FbA

2. SINDROMUL NEUROMUSCULAR
• astenie musculara (miasteniform)
– predominant diurna
– jena la deglutitie, ptoza palpebrala…
• accese paretice paroxistice
– brusc, revenire spontana
– predominant la membrele inferioare, evolutie ascendenta, 0 ROT
• hiperexcitabilitate neuro-musculara
– crampe, spasme musculare, acroparestezii
– Chvostek / Trousseau (+)
3. SINDROMUL RENO-URINAR
– polidipsie (restrictia hidrica rau tolerata)
– poliurie cu nicturie (nemodificata de ADH)
 ALD

alcaloza Hipomagne
hipernatremie hipokaliemie
metabolica zemie

Ca++ Hperexcitabil
Rezistenta astenie itate
HTA
ADH musculara neuromuscul
ara

poliurie
HIPERALDOSTERONISM
=
HTA +
Sdr NEUROMUSCULAR +
Sdr POLIURO-POLIDIPSIC
 Forme clinice
Hiperplazie glomerulara bilaterala
–  2/3
Adenom Conn
 1/3
– Adenom < 2 cm
– hipersecretie tumorala
Carcinom adreno-glomerular
– voluminos > 3 cm
– hK ++, abundenta precursorilor
Hiperaldosteronism primar gluco-corticoid
frenabil
Dg hiperaldosteronismului
I. Screening
II. Teste de confirmare
III. Determinarea subtipului de hiperaldosteronism
Screening Funder et al JCEM 2016

• Pacienti cu HTA si hipopotasemie spontana sau indusa

de diuretice (K< 3.5)
• HTA (140/90mmHg) rezistenta la 3
antihipertensive (inclusive un diuretic) sau
controlata ≥ 4 antihipertensive
• HTA sevara (TAs>150 si Tad>100) la 3 determinari
separate
• Incidentalom SR si HTA
• HTA si sleep-apnee
• HTA la o persoana tinara
• HTA si istoric familial de HTA/ AVC la o varsta tanara
(<40 ani)
• rudele de gradul I cu HTA la pacientii cu
hiperaldosteronism primar
 Biologie – teste bazale
IONOGRAMA
a. sanguina
• Hipokaliemia < 3,5 mEq/L
Precautii
– dieta normosodata
• un regim hiposodat ar masca depletia de potasiu
– in ultimele 4 zile se adauga cite 1 g sare / zi
– intreruperea medicatiei
• spironolactona (3 saptamâni inainte)
• alte diuretice (1 saptamâna inainte).
– recoltare trei zile consecutiv, fara strangerea pumnului,
dupa eliberarea garoului (daca se utilizeaza) se asteapta
10’ -m pentru a evita staza venoasa.
 Biologie – teste bazale
IONOGRAMA
a. sanguina
• Hipokaliemia < 3,5 mEq/L
• Na  moderat sau N
• Alcaloza metabolica, hipoMg, hipoCl
b. Urinara
• Hiperkaliuria - > 30 mEq/24 h
• Raportul Na/K urinar scazut
DOZARI HORMONALE
Precautii
• Regim normosodat (sau fara sare + 6 g NaCl 3-4 zile inainte)
• Corectarea hipokaliemiei (aport 3-4 g/z)
• Oprirea medicamentelor antihipertensive :
– Spironolactona, Eplerenonei, Amilorid minim 4 saptamini
– diuretice, IEC, sartani, - blocante minim 2 saptamini
– daca tratamentul e necesar: blocanti calcici sau /si -blocante
sau/si centrale (Verapamil, Prazosin, Hidralazina)

Inhibitorii ACE si antag R angiotensina II (sartanii), diureticele

pot da rezultate fals crescute pentru ARP (o ARP crescuta sau raport AP/ARP
scazut nu exclud hiperaldo)
ARP f. scazuta la pacienti ce iau IECA, antag recept ang II sau diuretice =
sugestiv pt hiperaldo primar)
Alpha si beta-bl inhiba renina si secundar ALD (intr-un grad mai mic) la
persoanele normale
• In hiperALD primar renina este totdeauna supresata
 Factori care pot afecta ARR
Ald Renina ARR
-blocante    (FP)
2-agonisti    (FP)
AINS    (FP)
Diuretice economiz K    (FN)
Diuretice elim K    (FN)
Inhib ECA    (FN)
Sartani    (FN)
Ca-blocante    (FN)

Endocrine Society - guide

 Factori care pot afecta ARR
Ald Renina ARR
Hipokaliemie    (FN)
Hiperkaliemie    (FP)
Restrictie de sodiu    (FN)
Incarcare sodata    (FP)
Varsta inaintata    (FP)
Insuficienta renala    (FP)
Sarcina    (FN)
HTA mg/renovasc    (FN)

Endocrine Society - guide

Biologie – teste bazale
In hiperaldosteronismul primar
ALDOSTERONUL
– Sanguin VN = 1-21
N < 15 ng/dl in decubit, minim 6 h repaus inainte K corectat >4 mEq/l
In hiperaldosteronism > 15ng/dl Regim normosodat
• Urinar 2 ore de ortostatism cu 5-
N < 17 µg/24 h 15 min repaus
• Tetrahidroaldosteron
N < 40 µg/24 h; 15-40% din prod Ald

RENINA inhibata in
Activitatea reninei plasmatice (ARP) hiperaldosteronism
Renina activa primar

RAPORT ALDOSTERON/RENINA crescut

– N : 20 in decubit, 30 in ortostatism
– Hiperaldosteronism > 50 cu ald > 10 -15 ng/dl
 Biologie – teste dinamice
1. incarcarea cu sare (! hipertensiune severa)
perfuzie de 2 l NaCl 0.9% in 4 h cu determinarea Ald pl
dieta cu 6 g NaCl/zi, 3 zile cu determinarea Ald urinar
Z3/4
• aldosteron
–  - subiecti normali (<5ng/dl), hiperplazie (5-10ng/dl)
– non-frenat – adenom (>10ng/dl)
2. test postural (ortostatism)
dimineata à jeun dupa o noapte de decubit si dupa o ora
de stimulare in ortostatism (toaleta, mic dejun, mers…)
• aldosteron
–  (min 33%)- subiecti normali, hiperplazie
– aldosteron  - adenom
 Biologie – teste dinamice
3. Test fludrocortizon
– administrare de Fludrocortizon 0.1 mg x 4/zi, 4 zile
cu aport suficient de K si NaCl
– determina normal scaderea Ald ;
– Ald >6 ng/dl – sugestiv pentru hiperaldosteronism
4. captopril (controversat)
– 25-50 mg captopril cu determinarea Ald la 1-2 h
– aldosteron
– Ald - subiecti normali, hiperplazie
– nemodificat – adenom

5. Test spironolactona
– 100 mg spironolactona x 4 / zi, 5 saptamini
– normalizarea K si a TA in hiperaldosteronism
 Screening pentru
hiperaldosteronism primar
Hipertensiune cu hipokaliemie
 Hipertensiune rezistenta la tratament
 Incidentalom suprarenalian si hipertensiune
 Suspiciune de hipertensiune secundara

Dozare matinala - pacient ambulator, pozitie asezata

 Activitatea reninei plasmatice (ARP)
 Aldosteron plasmatic (AP)

ARP
AP
AP/ARP  20 ng/dl per ng/ml/h
( 555 pmol/l per ng/ml/h)
si
AP  15 ng/cl ( 416 pmol/l)
 IMAGISTICA
Scanner (CT) suprarenalian (sensibilitate 82 %)
• > 5mm
• 2 - 8 % : incidentaloame SR
IRM
• Aceleasi performante, cost >
Cateterismul venelor suprarenaliene (sens 79 %)
• dozaj aldo, cortizol dupa Synacthène
– invaziv (!necroza, hemoragie)
• gradient de secretie in adenom
Scintigrafie suprarenaliana cu iodometil 19-
norcolesterol
• adenom Conn - hiperfixare unilaterala intre 48 si 72 h
• Hiperplazie bilaterala - fixare bilaterala mai tardiva si
moderata
Cateterismul venelor SR
– GOLD STANDARD
– dozare
• Aldosteron & cortizol in venele
adrenale si periferic
• Cortizol
– Indicator al localizarii cateterului
– Evaluarea dilutiei sg. adrenal in
SR stg (vena frenica inf se
uneste cu vena SR stg

Raport > 4 aldosteron (dr fata de stg sau invers)

corectat pt. cortizol este indicator al unui adenom care
produce aldosteron
 Pacientii cu HTA si
hiperaldosteronism
• Risc de
– IMA ~2.5X
– AVC ~3–4X
– Aritmie cardiaca ~5X
– B arteriala periferica ~3 X

Fata de pacientii cu HTAes

 IRM
Sindrom Conn
adenom adrenocortical
hipersecretant

T1

• CT cu substanta de
contrast
T2
• Adenom cu densitate
scazuta (sageata)
Hiperaldosteronismul primar -diagnostic
• Clinic
– HIPERALDOSTERONISM =
HTA + Sdr NEUROMUSCULAR + Sdr POLIURO-
POLIDIPSIC
• Biologic
– HIPERALDOSTERONISM PRIMAR =
ALDOSTERON crescut/limita sup + RENINA
(ARP sau reninemie) inhibata, non-stimulabila
(ortostatism)
• Imagistic
– Adenom / hiperplazie (CT)
 TRATAMENT
Pacientii cu hiperaldosteronism
Risc mai mare de
– FbA
– infarct miocardic nonfatal
– insuficienta cardiaca
– sdr metabolic si tulburari ale metabolismului glucidic
– alterari ale metabolismului osos (interactiune sistRAA-
PTH)
decit ceilalti hipertensivi
 TRATAMENT
Regim igeno-dietetic – dieta hiposodata (mai
putin sodiu de reabsorbit in tubii colectori, mai mica pierderea de K)

Obiectivele tratamentului
• Blocarea actiunii sistemice a
mineralocorticoicilor
– Eradicarea sursei de hipermineralocorticism
(chirugical)
– Inhibarea sintezei (in studiu)
– Blocarea receptorului (Spironolactona,
Eplerenona)
• Normalizarea balantei electrolitice
 TRATAMENT
Chirurgical
Adenom
• adenomectomie / suprarenalectomie
unilaterala
• pe cale lombara / celioscopica
Hiperplazie
• ± suprarenalectomie sub-totala
 TRATAMENT Indicatii
 Hiperplazie

MEDICAMENTOS  Adenom inoperabil

 Inainte de chirurgie

Antagonisti specifici
– Spironolactona – doza unica
• Efecte adverse
– Intoleranta gastrica, alergodermie
– Activitate antiandrogenica
» Femei – perturbarea ciclului menstrual (se leaga de R
progesteron)
» Barbati – ginecomastie, diminuarea libidoului, tulburari de
dinamica sexuala
• Doze
– 50-400 mg/z, 3-4 spt inainte de chirurgie
– 12.5-100 mg/zi tratament de lunga durata
– Eplerenona (Inspra) –2.5 mg x 2/zi
• Fara efecte pe R androgenic si progesteronic
• 50% din efectul spironolactonei
• scumpa
TRATAMENT MEDICAMENTOS
• Antagonisti nespecifici
– Amilorid
• inhibitor al transportului tubular distal transport
• 10-40 mg/day
• IEC
– Captopril
• Cazuri particulare
– Dexametazona
• 0,75 mg/zi
• In hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil
– Cisplatina
• Hiperaldosteronism primar malign
• RA: gastro-intestinale, hematologicale, hipomagnesiemie
 ALEGEREA TRATAMENTULUI
LEZUNE TRATAMENT DE EVOLUTIE POSTOPERATORIE
ELECTIE

Adenom chirurgie Normalizarea TA

glomerular • 70% in primul an
• alti 53% in 5 ani
Hiperplazie spironolactona • normalizare imediata a
bilaterala hipokaliemiei
• normalizarea TA in 4-8 saptamini
Carcinom chirurgie, Supravietuire limitata
glomerular cisplatina
Hiperplazie dexametazona Normalizarea TA in citeva
glucocorticoi saptamini
d supresibila