Universitatea de Stat de Medicină și

Farmacie
„N. Testemițanu”

Nefropatii glomerulare
proliferative
Prezintă : med. rez. an II Medicină Internă , Stoian Ecaterina

Chișinău 2022
1
 Definiție

• Glomerulonefrita este o boală a rinichilor,

inflamatorie, de origine infecțioasă în care se
afectează glomerulul, deteriorându-se funcția de
filtrație și dezintoxicație.

• Este o afecțiune bilaterală, simetrică, difuză.

• Se întâlnește mai mult la persoanele tinere.
• B>F.

2
 Patogenie
În apariţia glomerulonefritelor (GN) sunt implicate 2 tipuri de mecanisme:
I. Mecanisme lezionale PRIMARE imune:
► formarea de complexe imune circulante
► formarea de anticorpi anti MB care reacţionează cu antigeni din MB cu formarea de
complexe imune locale
► activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare ce amplifică procesul de proliferare locală.
II. Mecanismele lezionale SECUNDARE
► activarea complementului cu hiperpermeabilizarea endoteliului capilar, lezarea podocitelor,
pirederea sarcinilor electrice negative, creşterea dimensiunilor porilor filtranţi, creşterea
permeabilităţii MBG → proteinurie şi hematurie
► activarea celulelor endoteliale şi mezangiale cu îngrosarea MB, proliferarea componentei
celulare, sinteza de matrice extracelulară
► activarea sistemului kininelor cu hiperpermeabilizare capilară ce duce la agravarea
proteinuriei şi hematuriei
►agregare şi degranulare plachetară, plachetele eliberează substanţe ce cresc permeabilitatea
glomerulară → proteinurie glomerulară neselectivă → hipoalbuminemie → edem

3
 Manifestări

SINDROMUL NEFROTIC (SN)

Definiţie: complex de simptome, cu apariţie progresivă
şi remisiune lentă, determinate de creşterea
permeabilităţii capilarelor glomerulare, ce cuprinde:
1. Proteinurie > 3,5 g/zi
2. Hipoalbuminemie < 30 g/l (V.N. = 40 -50 g/l)
3. Edem
4. Hiperlipemie + lipidurie

4
 Manifestări
SINDROMUL NEFRITIC
Definiţie: manifestarea clinică a GN acute, caracterizată printr-o
inflamaţie proliferativă acută, care obstruează lumenul capilarelor
glomerulare şi lezează peretele capilar, şi în care leziunile glomerulare
apar rapid (ore/zile) şi conduc la:

1. Proteinurie
2. Hematurie macroscopică
3. Edeme (periorbitale)
4. Oligurie
5. HTA
6. Retenţie azotată cu uremie.

5
 Clasificare histologică

NG proliferative (glomerulonefrite):
• 1. GN proliferative mezangiale
• 2. GN proliferativă extracapilară (rapid progresivă)
• 3. GN membrano-proliferativă

6
 Definiție

• Glomerulonefritele proliferativ mezangiale

reprezintă un grup de afecțiuni inflamatorii
glomerulare de natura imună la care leziunea
principală constă în proliferarea mezangială.

7
 Clasificare

• În funcție de tabloul morfopatologic-imunohistochimic, GN

proliferativ mezangiale se clasifică în:
 GN proliferativ mezangiale cu depozite predominant de IgA

 GN proliferativ mezangiale cu depozite predominant de IgM

 GN proliferativ mezangiale cu depozite predominant de IgG

 GN proliferativ mezangiale cu depozite predominant de complement

 GN proliferativ mezangiale cu alte tipuri de depozite de Ig și C

 GN proliferativ mezangiale cu absența depozitelor de Ig și C

8
 Clasificare
• Se descriu GN proliferativ mezangiale primitive și secundare.
• GN proliferativ mezangiale a căror cauză nu este
cunoscută se definesc ca și GN proliferativ mezangiale
primitive.

• Dintre GN primitive cea mai importantă este GN proliferativ

mezangiala cu depozite de IgA.
 IgA nefropatie poate să apară la orice vârstă, dar e mai frecventă în
decadele II şi III;
 Afectează mai mult băieţii decât fetele, raportul băieţi: fete variind de
la 2:1 la 6:1.

9
 Clasificare

• GN proliferativ mezangiale care apar în cadrul altor

boli se definesc ca și GN proliferativ mezangiale
secundare:
• Se întâlnesc în următoarele cazuri:
• boli sistemice: LES, purpura Henoch-Schönlein, vasculita
necrozantă sistemică, granulomatoza Wegener, boala
mixtă a tesutului conjunctiv, artrita reumatoidă.
• boli maligne: carcinoame de colon, rect, plămân; gamapatia
monoclonala cu IgA
• boli infecțioase : GN poststreptococică, endocardita infectioasă,
abcese viscerale.

10
 Tablou clinic
• Sindrom nefritic acut sau leziune renala acuta.
• Unii pacienţi sunt asimptomatici, prezentând hematurie
microscopică cu/sau fără proteinurie, iar alţii prezintă episoade
recurente de macrohematurie.
• Deseori, macrohematuria se asociază cu o infecţie a aparatului
respirator superior și mult mai rar – cu alte infecţii ce afectează
mucoasele (boala diareică acută, sinuzita etc.).
• Intervalul de timp dintre infecţia precipitantă şi apariţia hematuriei
este de 1-2 zile.
• La pacienţii asimptomatici, hematuria microscopică este prezentă
practic persistentă.
• Proteinuria este constantă.

11
 Tablou clinic
• La debut, valorile tensiunii arteriale şi funcţia renală nu sunt afectate.

• La pacienţii cu sindrom nefritic sau nefrotic în debut, afectarea

glomerulară este cea mai severă.

• Simptomele caracteristice acestor pacienţi sunt: ‒ macrohematuria, HTA

moderată, edeme nefrotice, IRA reversibilă asociată cu episoade de
macrohematurie;

• Tipic pentru IgA nefropatie este aparitia macrohematuriei, concomitent

infecţiilor respiratorii acute sau infecţiilor intestinale.

• Urina de culoare ”spălături de carne” însoţită de proteinurie

12
 Investigații paraclinice specifice
1. Modificările complementului seric:
-C3, C4 cu valori normale sau uşor crescute;
2. Imunoglobulinele: IgA – cu nivel înalt în aproximativ 50-60% din
cazuri; IgG și M – cu valori normale, cu excepţia sindromului
nefrotic; IgA în salivă – cu nivel crescut în 75% din cazuri.
3. CIC – crescute, dar prezente inconstant în 60-70%.
4. Anomalii ale limfocitelor amigdaliene, cu Ig de membrană de tipul
A.
5. Prezenţa depozitelor de IgA în pereții capilarelor dermei.
6. Titrul ASLO – normal.
7. Factorii antinucleari, crioglobulinele, factorul reumatoid – negativi

13
Biopsia și imunofluorescența

14
 Definiție
• Glomerulonefrita rapid progresivă este o entitate clinico-
patologică care se caracterizează printr-o pierdere rapidă a
funcţiilor renale – de la câteva săptămâni până la 12 luni – cu
afectarea extensivă a glomerulelor cu semiluni (cu implicarea
a mai mult de 50% din glomerule).

 Alte denumiri: glomerulonefrita proliferativă extracapilară cu semiluni,

glomerulonefrita extracapilară, glomerulonefrita cu semiluni,
glomerulonefrita subacută malignă.
 Debutează și evoluţează ca și sindromul nefritic acut, la care se adaugă:
• evoluţie rapidă spre insuficienţă renală terminală;
• adesea, are ca substrat morfologic proliferarea extracapilară.

15
 Forme de debut

• Debut brutal: sever, prin hematurie macroscopică, edeme

moderate, febră, astenie, cefalee, greţuri, artralgii, angină
febrilă, sindrom gripal, edem pulmonar acut, pleurezie;
• Debut cu aspect de purpură reumatoidă: erupţie purpurică,
colici abdominale, artralgii, melenă;
• Debut insidios: rar, cu descoperirea întâmplătoare a unei
proteinurii, hematurii microscopice sau HTA moderate;
• Debut în doi timpi: iniţial, proteinurie, apoi, la scurt timp,
se descoperă insuficienţă renală, care evoluează rapid.

16
 Tablou clinic

• Simptomele, determinate de sindromul nefritic, sunt: hematuria

macroscopică, oliguria, HTA si edemele.
• Boala se poate complica cu crize hipertensive, edeme pulmonar
şi cardiac.
• Ocazional, GNRP are debut insidios, cu simptoamele iniţiale
(oboseala şi edemul).
• Sindromul nefrotic se întâlnește rareori.
• Efectele sistemice implică aparatul respirator, pielea, sistemele
osos şi muscular și/sau sistemul nervos.
• Biopsia renala stabileste diagnosticul exact, unde se evidenţiază
leziuni de GN extracapilară cu formare de semilune.

17
GNRP (GN cu semiluni)

18
 Definiție
• Glomerulonefrita membrano-proliferativă este o boală glomerulară,
ce se caracterizează:
-din punct de vedere histologic – prin proliferarea celulelor mezangiale,
expansiunea celulelor şi matricei mezangiale în spaţiile subendoteliale şi
îngroşarea peretelui capilarelor glomerulare, asociind adesea depozite de
complexe imune sau nonimune şi complement;
-din punct de vedere patogenic – prin scăderea persistentă a nivelului
complementului seric; apar depozite masive de C3 care sunt dispuse
granular la nivelul membranei bazale glomerulare si hipocomplementemie,
cu scaderea in special a C3, prin scaderea sintezei si/sau consumul crescut
al complementului.
- clinic prin sindrom nefrotic, hematurie microscopică sau macroscopică,
hipertensiune arterială şi evoluţie progresivă spre (BCR).

19
GNMP

20
 Clasificare

• GNMP primitive sau idiopatice:

 GNMP tip I
 GNMP tip II (boala depozitelor dense)
 GNMP tip III

• GNMP secundară în:

 Boli autoimune
 Infecţii cronice
 Neoplazii
 Microangiopatii trombotice
21
 Clasificare
• GNMP tipul I
• În microscopia optică (MO): îngroșarea pereților capilari, hipercelularitate
mesangială, interpoziția matricei mesangiale între membrana bazală
glomerulară și endoteliu ce determină un aspect de îngrosare a MBG care
în impregnare argentică apare sub forma de dublu contur.
• GNMP tipul II
• În microscopia optică (MO): îngroșarea pereților capilari, proliferare și
hipercelularitate mesangială moderată. Se evidențiaza depozite dense în
grosimea MBG, de-a lungul capsulei Bowman și a MB tubulare.
• GNMP tipul III
• În microscopia optică (MO): îngroșarea pereților capilari, proliferare
mesangială.

22
 Tablou clinic

• Prezentarea clinică a GNMP în general se încadrează

în trei categorii:
 sindrom nefrotic,
 sindrom nefritic acut,
 hematurie și proteinurie asimptomatice descoperite
întâmplător.

23
 Tablou clinic

• Sindromul nefrotic.
• Edemul ca semn clinic dominant este prezent la
aproximativ o treime din pacienţii cu GNMP de tipul
I sau III. Aceşti pacienţi au, de obicei, proteinurie
semnificativă însoţită de hematurie microscopică şi
cilindri granulari. Concentraţiile serice de albumină şi
IgG sunt scăzute şi aproximativ 70-80% vor avea un
nivel scăzut al C3.

24
 Tablou clinic

• Sindromul nefritic acut.

• Hematuria masivă asociată cu sindromul nefritic acut,
este prezentă la aproximativ 25% dintre pacienţii cu
GNMP. În multe cazuri se atestă hipoalbuminemia.
Funcţia renală este normală, însă uneori, pacienţii pot
dezvolta glomerulonefrită rapid progresivă. De
regulă, aceşti pacienţi au un nivel seric scăzut al C3,
făcând dificilă diferenţierea cu glomerulonefrita acută
poststreptococică.

25
 Tablou clinic

• Microhematuria şi proteinuria asimptomatică

• Aproximativ 50% dintre copiii cu GNMP sunt
aparent sănătoşi şi prezintă hematurie şi proteinurie
izolată. Acest tablou clinic este cel mai frecvent la
pacienţii cu GNMP de tipul III. Funcţia renală şi
albumina serică au, de obicei, un nivel normal.

26
 Tablou clinic

• Manifestările clinice asociate: rata de filtrare

glomerulară (RFG) este, de obicei, mai mică la
pacienţii cu GNMP de tipul I decât la cei cu GNMP
de tipul III. Hipertensiunea arterială are o frecvenţă
mai mare la pacienţii cu GNMP de tipul I comparativ
cu cei cu GNMP de tipul III.

27
 Investigații

• Probele de laborator ale sângelui şi urinii

 Sumarul urinei leucociturie, piurie, hematurie, proteinurie
 Proba Neciporenco peste 2000 eritrocite/ml,
 Urina la proteina în 24 ore proteinurie
 Proba Zimniţchii raportul diureză diurină nocturnă ↓
 Clearence-ul creatininei endogene creatinina↑ filtraţia
glomerulară↓ diureza min. ↓
 Urocultură nu-i creştere în caz de lipsă a infecţiei
 Analiza generală a sângelui anemie, leucocitoză, VSH
sporit, neutrofiloză.
28
 Investigații

Parametrii biochimici ale sângelui

 Proteina totală hipoproteinemie în SN
 Fracţiile proteice (α1,α2,γglobuline) disproteinemie
 Ureea în normă sau crescută
 Creatinina în normă sau crescută
 Colesterol hipercolesterolemie în SN
 Lipide generale hiperlipidemie
 β-lipoproteide crescute în SN
 Ionograma (K, Na, Ca, P) dereglării electrolitice.
29
 Investigații

• Examen microbiologic
 Frotiu din nasofaringe prezenţa streptococului β-
hemolitic
• Examinări imagistice
 USG organelor interne şi sistemului urinar mărirea
dimensiunilor rinichilor cu ecogenitate sporită a
parenchimului, lichid liber în cavitatea abdominală

30
 Tratamentul simptomatic

• Regimul şi alimentaţia:
 în primele 1-2 săptămâni se recomandă regim la pat
sau în poziţie semi-culcat în caz de hipertensiune,
edeme, insuficienţă cardiacă, oligurie sau azotemie;
 alimentaţia copilului în perioada acută, când sunt
prezente edemele, oliguria, azotemia, va fi efectuată
prin reducerea aportului proteic până la 2-3 g/kg/zi,
excluderea a sării, şi restricţia lipidelor.

31
 Tratamentul simptomatic
• Terapie antibacterială:
-Peniciline/ Penicilinele semisintetice cu acid clavulonic:
o Benzylpenicillinum: copii < 1 an 50000-100000 U/kg/24 ore copii > 1 an 50000
U/kg/24 ore, 4 prize 10-14 zile
o Amoxicillinum sau Amoxicillinum+Acidum clavulanicum: 20-40 mg/kg/24 ore, 2-3
prize 10- 14 zile
-Macrolide:
o Erythromycinum sau altele 20-40 mg/kg/24 ore, 4 prize 7-10 zile
-Cefalosporine generaţia II-IV din lista medicamentelor înregistrate în RM în doze
respectiv vârstei, regimul şi modul de administrare în funcţie de forma de prezentare 7-
10 zile
La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de
antibioticogramă. Dozele vor fi administrate conform vârstei. Durata tratamentului
antibacterian va constitui 4 – 6 săptămâni în funcţie de caracterul focarului cronic
infecţios sau în cazul tratamentului cu corticosteroizi.

32
 Tratamentul simptomatic

• Diuretice:
o Furosemidum 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5
mg/kg/24 per os, parenteral;
o Spironolactonum 1-3 mg/kg/24 (până la 10 mg/kg/ 2-3
ori pe zi per os);
o Hidrochlorothiazidum 1mg/kg/24 per os.

• Corecţia hipoproteinemiei şi hipoalbuminemiei:

o Soluţie Albumină 10–20% 0,5-1,0 ml/kg, infuzie
i/venoasă 30-40 pic/min 1 dată/zi;
33
 Tratament simptomatic
Antihipertensive:
• Inhibitori ai enzimei de conversie:
o Enalaprilum 0,15-0,5 mg/kg/24 ore 1-2 prize
o Captoprilum 0,3-5,0 mg/kg/24 ore 1-2 prize
o Lisinoprilum 0,08-0,6 mg/kg/24 ore 1-2 prize
• Blocatori ai canalelor de calciu:
o Nifedipinum 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os (în urgenţi subligval)
o Amlodipinum 2,5-5,0 mg 1 dată/zi
• Blocanţii receptorilor angiotenzinici:
o Losartanum 0,75-1,44 mg/kg/24 ore 1 dată/zi
o Valsartanum 2 mg/kg/24 ore 1 dată/zi

34
 Tratamentul Ig A nefropatiei
• În cazul proteinuriei până 0,5 – 1,0 g/24 ore la pacienţii cu funcţia rinichilor
păstrată se administrează inhibitori ai enzimei de conversie (IECA).
• În cazul proteinuriei > 1,0 g/24 ore se administrează IECA, antagoniştii
receptorilor angiotenzinei II (ARA), ulei de peşte
-Captoprilum 0,5-1,0 mg/kg/24 ore per os în 2-3 prize
-Enalaprilum 5-10 mg/24 ore per os în 1-2 prize timp îndelungat;
• În lipsa de efect în plan de scădere a HTA se administrează antagoniştii
receptorilor angiotenzinei II în monoterapie sau în combinaţie cu inhibitorii
enzimei de conversie.
- Valsartanum 40-80 mg/24 ore în o priză
- Lozartanum 25-50 mg/24 ore per os într-o priză timp îndelungat.
Aceste preparate contribuie la micşorarea hipertensiunii arteriale şi proteinuriei,
reducând timpul progresării maladiei.
Utilizarea dezagregantelor nu este raţională.

35
 Tratamentul GN extracapilare cu semilunii
3 cure de plasmafereză +
Ciclofosfamid ⃰: intravenos sau infuzie 12 mg/kg o dată în 24 ore (prima
administrare peste 6 ore după finisarea ultimei cure a plazmaferezei) 3 ori zilnic,
apoi se efectuează terapia cu 4 componente:
1. Ciclofosfamid ⃰: intravenos 10-12 mg/kg o dată în 2 săptămâni (de repetat de
două ori) apoi 15 mg/kg o dată în 3-4 săptămâni timp de 6-12 luni (doza
sumară până la 200 mg/kg). +
2. Prednisolonum 1 mg/kg/24 ore în 1-2 prize per os timp de 4-6 săptămâni,
apoi 1 mg/kg/48 ore 6-12 luni cu scădere lentă a dozei până la anularea
deplină a preparatului. +
3. Heparini natrium 200-250 UI/kg/24 ore 4 ori în zi subcutan în jurul
ombelicului, timp de 4-6 săptămâni. +
4. Dipyridamolum 5-7 mg/kg/24 ore per os timp de 3 luni, cure repetate de 2
ori în an.

36
 Tratamentul glomerulonefritei membrano-
proliferative
• În GNMP tip I şi III
 Prednisolonum 1 mg/kg/48 ore per os ( nu mai mult de 80 mg/24 ore) cură alternativă până
la 12 luni cu anularea lentă a preparatului ce contribuie la scăderea proteinuriei şi
stabilizează funcţiei rinichilor.
• In GNMP de toate tipurile:
 Schema I
 Ciclofosfamid : intravenos sau infuzie 10-12 mg/kg o dată în 2 săptămâni (de repetat de
două ori) apoi 15 mg/kg o dată în 3-4 săptămâni timp de 6-12 luni (doza sumară a curei
până la 168 mg/kg). +
 Prednisolonum 1 mg/kg/48 ore per os în 3-4 prize (2/3 doze în orele de dimineaţă) 6-12
luni cu scădere lentă a dozei până la anularea deplină a preparatului.
 Schema II
 Mycophenolatum 500-1000 mg/24 ore per os în 2 prize timp de 3-6 luni, în caz de
eficacitate a tratamentului pînă la 12-24 luni +
 Prednisolonum 1 mg/kg/48 ore per os ( nu mai mult de 80 mg/24 ore) până la 12 luni cu
anularea treptata a preparatului.

37