Tratamentul Chirurgical in Epilepsie

Autor: Cernavca Igor

 CUPRINS
-Scurt istoric;
-Rezecție focală;
-Rezecția lobului temporal;
-Lesionectomie
-Tranziții subpiale multiple
-Terapie termică interstițială cu laser
-Hemisferectomie anatomică sau funcțională și hemisferotomie
-Calosotomie de corp
-Radiochirurgie stereotactică
-Implantări de dispozitive de neurostimulare , inclusiv
-Stimularea nervului vag (VNS)
-Neurostimulare receptivă (RNS)
-Stimularea creierului profund (DBS)
 SCURT ISTORIC

Chirurgia pentru epilepsie a fost utilizată pentru a controla

convulsiile de mai bine de 100 de ani.
Din anii 1980 și 90, chirurgia epilepsiei a devenit un standard de
îngrijire pentru anumite persoane atunci când medicamentele nu
funcționează. 
Un studiu a comparat două grupuri de persoane cu epilepsie care
nu au răspuns la medicamentele anti-convulsive. Acest studiu a
arătat că aproximativ 6 din 10 persoane care au suferit o intervenție
chirurgicală au reușit să fie libere de convulsii invalidante. 
În comparație, aproximativ 1 din 10 persoane care au continuat să
ia medicamente fără intervenție chirurgicală nu au avut convulsii. 
 Rezecție Focală

Operația care îndepărtează zona creierului care provoacă

convulsii. Zona creierului care este îndepărtat este denumită
„focalizarea convulsiilor”, adică locul în care încep convulsiile.
-este cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală de epilepsie. 
-este o opțiune excelentă de tratament pentru persoanele care au
convulsii care apar dintr-o zonă a creierului.
-este rezervat persoanelor ale căror crize provin din regiuni cerebrale
non-critice. 
Regiuni critice ale creierului includ zone care controlează vorbirea,
mișcarea, memoria și vederea.
 Rezecția Lobului Temporal
Rezecția lobului temporal elimină o porțiune a lobului temporal al
creierului. Cel mai frecvent tip de intervenție chirurgicală de epilepsie
este lobectomia temporală anterioară. 
Are cea mai mare rată de succes. După operație, aproximativ:
-60% până la 70% dintre oameni sunt liberi de convulsii care afectează
conștiința sau provoacă mișcări anormale.
-20% până la 25% dintre oameni pot avea în continuare convulsii care le
afectează conștientizarea.  
Deși acest grup continuă să aibă convulsii, majoritatea oamenilor
prezintă o scădere mare, cu peste 85%, a numărului de convulsii pe care
le au.
-10% până la 15% dintre oameni nu au îmbunătățiri în controlul
convulsiilor.
 Lesionectomie

Eliminarea unei leziuni care provoacă convulsii focale. 

Persoanele cu o anomalie structurală focală (bine definită) la
nivelul creierului care le provoacă convulsii, cum ar fi o tumoră
sau o malformație vasculară (grup anormal de vase de sânge),
pot fi luate în considerare pentru acest tip de intervenție
chirurgicală. Această operație implică îndepărtarea leziunii și a
zonei țesutului cerebral înconjurător care provoacă convulsii.
 Tranziții Multiple Subpiale (MST)

Rezecțiile multiple subpiale sunt un tip alternativ de intervenție

chirurgicală care este utilizată dacă convulsiile încep într-o regiune a
creierului care nu poate fi îndepărtată în siguranță. Aceasta ar include
zone din creier care controlează vorbirea sau mișcarea.
Această procedură chirurgicală implică neurochirurgul care deschide
craniul și face o serie de tăieturi fine (tranziții) superficiale în
substanța cenușie a creierului chiar sub pia mater. 
  Tăieturile (tranzițiile) funcționează prin întreruperea fibrelor despre
care se crede că sunt implicate în răspândirea activității de convulsie
electrică.
Uneori, MST se face în combinație cu o rezecție chirurgicală atunci
când o parte a focarului convulsiv se află într-o regiune critică (vorbire
sau mișcare) a creierului și o rezecție completă a focarului convulsiv
nu este posibilă.
 Terapie Termică Interstițială Cu Laser
(LITT)
Terapia termică interstițială cu laser este uneori numită chirurgie de ablație cu
laser. În timpul intervenției chirurgicale, un RMN (imagistică prin rezonanță
magnetică) este utilizat pentru a identifica cu precizie zona exactă a creierului pe care
trebuie să o opereze. Această intervenție chirurgicală minim invazivă poate fi eficientă
pentru epilepsia focală rezistentă la medicamente datorită leziunilor mici. 
Persoanele cele mai potrivite pentru acest tip de intervenție chirurgicală include:
-Oamenii care au o zonă clar definită a creierului unde încep convulsiile
-Oameni care ar beneficia de o abordare mai puțin invazivă a chirurgiei epilepsiei

Avantajele acestei terapii în comparație cu chirurgia invazivă de epilepsie include:

-Procedură mai scurtă
-Nu este necesară craniotomia (deschiderea craniului pentru a accesa creierul)
-O spitalizare mai scurtă
-Eventual, o reducere a complicațiilor și a efectelor secundare

Datele timpurii despre intervenția chirurgicală de ablație cu laser arată că mai mult de

jumătate dintre persoanele tratate cu LITT obțin scăderea convulsiilor.
 Hemisferectomie Anatomică Sau
Funcțională Și Hemisferotomie
Aceste tipuri de intervenții chirurgicale sunt efectuate aproape exclusiv
la copiii cu convulsii provenind dintr-o zonă mare de pe o parte a
creierului (emisferă).
Emisferectomia anatomică implică îndepărtarea lobilor frontali, parietali,
temporali și occipitali pe o parte a creierului. Structuri cerebrale mai adânci
(ganglioni bazali și talamus) sunt lăsate la locul lor. 
Emisferectomia funcțională implică îndepărtarea unei zone mai mici a
emisferei afectate și deconectarea țesutului cerebral ramas.
Hemisferotomia este diferită de hemisferectomie, deoarece mai puțin
țesut cerebral este îndepărtat pentru a reduce riscul de complicații în
urma intervenției chirurgicale. În acest tip de chirurgie, chirurgul face o
gaură sau mai multe găuri în emisferă în loc să îndepărteze secțiuni mari
ale creierului.
Peste 80% dintre oameni au îmbunătățit semnificativ controlul
convulsiilor și mulți sunt capabili să fie liberi de convulsii.
 Calosotomie De Corp

Calosotomia de corp este o procedură chirurgicală paliativă pentru

tratamentul epilepsiei refractare din punct de vedere medical . În această
procedură, corpul calos este tăiat într-un efort de a limita răspândirea
activității epileptice între cele două jumătăți ale creierului .
După operație, creierul are mult mai multe dificultăți în trimiterea de mesaje
între emisfere. Deși corpul calos este cel mai mare tract de substanță albă care
leagă emisferele, o comunicare interhemisferică limitată este încă posibilă prin
comisura anterioară și comisura posterioară .
"Eficacitatea și morbiditatea permanentă relativ scăzută în calosotomia
corpului pentru epilepsia care nu poate fi tratată din punct de vedere medical
au fost demonstrate de mai mult de șase decenii de experiență. Pe lângă
reducerea convulsiilor, comportamentul și calitatea vieții se pot îmbunătăți."
 Radiochirurgie Stereotactică
Radiochirurgia stereotactică folosește multe fascicule de radiații
concentrate cu precizie pentru a trata zona creierului unde încep
convulsiile (focalizarea convulsiilor). 
Există mai multe tipuri diferite de radiochirurgie stereotactică. Sunt
considerați minim invazivi, deoarece chirurgul nu trebuie să deschidă
craniul pentru procedură. 
Radiochirurgia stereotactică utilizează imagistica 3D pentru a viza
doze mari de radiații către focarul convulsiv, cu impact minim asupra
țesutului sănătos din jur.
 Neurostimulare
Trei dispozitive de neurostimulare sunt:
-stimularea nervului vag (VNS);
-stimularea neuroactivă (RNS);
-stimularea creierului profund (DBS).
-VNS este aprobat pentru tratamentul epilepsiei focale atunci când intervenția
chirurgicală nu este posibilă sau nu funcționează. Un mic generator electric este
implantat sub piele peste piept. Un fir, numit „plumb stimulator”, este apoi atașat
pe nervul vag situat în gât. Generatorul stimulează nervul vag pe un program
stabilit. 
-RNS este un dispozitiv care poate înregistra activitatea convulsiilor direct din
creier și oferă stimulare pentru a opri convulsiile. Dispozitivul, numit și generator
electric, este implantat în craniu. Electrozii sunt așezați pe sau în creier în zona în
care încep convulsiile. Dispozitivul detectează apariția convulsiilor și apoi oferă o
stimulare electrică pentru a opri criza.
-DBS implică implantarea unui electrod în creier și plasarea unui dispozitiv de
stimulare sub piele în piept. Electrodul creierului este implantat printr-o mică
gaură făcută în craniu. 
Operația DBS pentru tratamentul convulsiilor a fost aprobată de Administrația
Federală a Medicamentelor din SUA (FDA) în 2018 . Este aprobat în Europa ,
Australia și Canada de câțiva ani.