MONITORIZAREA PACIENTILOR

S.L. Dr. MAGDALENA MIULESCU

Facultatea de Medicina si Farmacie Galati
Monitorizarea functiei respiratorii
Raportul dintre durata inspiraţiei şi a expiraţiei este
de 1: 2 ; frecvenţa este de 11-13/min la bărbat, 15-18/min
la femei şi 20-30/min la copii (20/min -12ani, 25/min -
3ani,1an – 30/min, NN - 40/min). Frecventa
respiratiilor se poate inregistra fie prin masuratoare
directa (cu mana pe toracele pacientului se
cronometreaza nr. de respiratii pe minut ) sau automat.
Metoda subiectivă constă în aprecierea gradului de
cianoză (coloraţie violacee a extremităţilor, regiuni unde
plexurile capilare subpapilare sunt mai abundente).
Aceasta nu reflectă însă exact gradul de scădere a
saturaţiei Hb cu O2, deoarece cianoza depinde şi de o
serie de factori care ţin de subiect (culoarea
tegumentelor, grosimea ţesutului adipos, gradul de
anemie, viteza de circulaţie a sângelui) ca şi de cel ce
apreciază această culoare (unii o sesizează la o sat. a Hb
cu O2 de 85%, alţii abia la 75%).
 Metoda obiectiva- Pulsoximetria
imbina principiul oximetriei cu cel al pletismografiei pentru a
determina SaO2 a sangelui arterial. Aparatul folosit se numeste
pulsoximetru.
Oximetria este metoda care permite inregistrarea
fotoelectrica in mod continuu a gradului de saturatie in O2 a
sangelui capilar.
Pletismografia inregistreaza variatiile de volum ale unui
deget ca urmare a variatiilor de volum sistolo-diastolice ale
fluxului sangvin care iriga acel deget, cu ajutorul unei celule
fotoelectrice aplicate pe piele.
Pulsoximetria se practica la nivelul degetului sau al
pavilionului urechii si consta in :
- proiectarea unui fascicul luminos pe acesta
- captarea radiatiilor care il strabat cu ajutorul unei capsule
fotoelectrice
- inregistrarea sub forma unei curbe a SaO2
Gradul saturatiei este exprimat procentual valorile normale
fiind intre 96 – 100 %.
 Saturatia in oxigen a sangelui arterial
• Pulsoximetria este metoda
care permite inregistrarea
fotoelectrica in mod continuu
a gradului de saturatie in O2
a sangelui capilar.

• Pulsoximetria se practica la nivelul

degetului de la mana/picior sau al
lobului urechii si consta in :
- proiectarea unui fascicul luminos
pe acesta
- captarea radiatiilor care il strabat cu
ajutorul unei capsule fotoelectrice
- inregistrarea sub forma unei curbe Unghii profesionale, date cu lac !!!
a SaO2 Nu e posibila cand pev tisulara e foarte
scazuta !!!
 Importanta pulsoximetriei
O scadere a PaO2 de la 100 mmHg la 60 mmHg
induce modificari importante saturatiei care va fi de
90 % si in acest caz necesita interventie terapeutica.
Hipoxemie severa PaO2 < 60 mmHg.
Pentru valori ale saturatiei intre 90 si 60 % valoarea
aproximativa a PaO2 se obtine scazand din valoarea
saturatiei 30.

Marea realizare pe care o aduce pulsoximetria

practicii clinice este aceea ca detecteaza hipoxemia
inainte de a se instala clinic.
Este o metoda neinvaziva, inregistrarea este
permanenta, are sistem autonom de functionare.
Factorii care pot influenta pulsoximetria :

1. absenta undei pulsatile

- hipotermie
- hipotensiune
- vasoconstrictie periferica
2. hipoxemie severa : PaO2 < 50 mmHg
3. anemie severa < 3 g/dl
4. intoxicatii cu nitriti, monoxid de carbon ( apar met si
carboxihemoglobina )
5. miscarea
- pacient agitat
- frison
6. pigmentari excesive ( melanina, bilirubina )
7. unghii date cu lac / oja
8. lumina puternica ( se acopera cu un ecran opac )
9. manseta de tensiune in timpul inregistrarii TA
10. cateter arterial – de preferat sa nu masuram la acea mana
SpO2.
Capnografia
permite inregistrarea grafica a curbei de
concentratie a CO2 expirat in functie de timp.
Capnometria
reprezinta masurarea concentratiei bioxidului de
carbon din aerul expirat (la sfarsitul expirului) –
EtCO2 cu ajutorul unui analizor in infrarosu.
In conditiile unui schimb pulmonar normal,
EtCO2 este de 35 – 45 mmHg.
Aplicatii clinice ale capnografiei :
1. determinarea presiunii CO2 la sfarsitul
expirului (EtCO2)- monitorizarea neinvaziva a
PaCO2
2. controlul intubatiei traheale
3. monitorizarea respiratiei spontane
4. defectarea aparatului de anestezie
5. detectarea emboliei pulmonare, a
hipertermiei maligne etc.

CO2-capnometria – cea mai eficienta metoda

neinvaziva de monitorizare a eficientei CPR.
Modificari :
- detubat / deconectat
- reinhalare
- respira singur
- hipertermie maligna
- embolie pulmonara
- febra, frison, durere
Monitorizarea functiei hemodinamice
Monitorizarea TA
Contractiile ritmice ale ventriculului stang
genereaza o presiune pulsatila arteriala a.i.
varful de presiune se inregistreaza ca TA sistolica
(maxima) iar TA din timpul relaxarii diastolice
ca presiune diastolica (minima).
Presiunea arteriala este presiunea pe care
sangele o exercita asupra peretelui arterial.
Tensiunea arteriala este egala si opusa ca sens
cu presiunea arteriala si reflecta apasarea
exercitata de peretii arteriali destinsi de jetul de
sange asupra coloanei sangvine.
 A) METODA PALPATORIE

Permite sesizarea presiunii arteriale maxime

( sistolice ) prin palparea pulsului arterial sub nivelul
de compresiune.
Se fixeaza manseta in jurul bratului, deasupra plicii
cotului. Se repereaza pulsul (la nivelul arterei radiale).
Se pompeaza aer pana la o valoare indicata pe
manometru care se considera superioara valorii
maxime a tensiunii arteriale. In acest moment nu se
mai palpeaza pulsul deoarece s-a produs comprimarea
arterei.
Se decomprima usor manseta intr-un ritm de 2-3
mmHg per bataie prin deschiderea usoara si
progresiva a supapei pana se percepe prima pulsatie
arteriala. Acest moment indica pe scala manometrului
valoarea tensiunii arteriale sistolice
( maxima )
B) METODA ASCULTATORIE

Se infasoara in jurul bratului, deasupra plicii

cotului, manseta tensiometrului. Sub marginea
inferioara a mansetei se aplica stetoscopul.
Se umfla manseta la o valoare mai mare decat
valoarea presupusa a tensiunii arteriale. In acest
moment nu se percepe niciun zgomot deoarece artera
este comprimata de catre manseta destinsa.
Se deschide gradat si cu atentie supapa de evacuare
a aerului din manseta realizandu-se astfel o
decomprimare progresiva a bratului si implicit a
arterei brahiale ( 2 – 3 mmHg/sec ).
 Imediat ce presiunea din manseta scade sub nivelul
presiunii sistolice, sangele va incepe sa treaca prin
artera si incep sa se auda zgomote slabe la nivelul
arterei brahiale. Nivelul presional aratat de
manometru la aparitia acestor zgomote reprezinta
nivelul presiunii arteriale sistolice.
Se continua evacuarea aerului din manseta.
Zgomotele percepute se alungesc si apoi cresc in
intensitate iar apoi intensitatea lor scade pana nu se
mai percepe niciun zgomot. Se citeste presiunea pe
manometru in momentul in care zgomotele au
disparut sau si-au schimbat calitatea devenind sterse
si aceasta este presiunea arteriala diastolica.
Acuratetea determinarii presiunii sistolice si diastolice prin
metoda ascultatorie nu este de 100 %, eroarea fiind de ± 10
% din valoarea reala.
Se recomanda ca latimea mansetei tensiometrului sa fie cu
20 – 50 % mai mare decat diametrul extremitatii, sa
inconjoare minimum 40 (60)% din circumferinta
extremitatii.
Valori fals crescute : se inregistreaza cand manseta
tensiometrului este prea ingusta, cand este aplicata prea larg
sau masuratoarea se executa cu bratul sub nivelul cordului.
Valori fals scazute : se inregistreaza cand se utilizeaza
mansete prea late, cand bratul este ridicat deasupra
nivelului cordului sau cand dezumflarea mansetei se face
prea rapid ( >3mmHg/sec).
 Zgomotele care se percep in timpul masurarii prin
metoda ascultatorie se numesc zgomotele lui
Korotkoff.

Acestea au 5 faze cu caractere diferite de ascultatie

1. zgomote relativ intense, pocnite, clare
2. zgomotele se alungesc
3. zgomote egale, foarte intense
4. zgomotele scad in intensitate
5. disparitia oricarui zgomot
 Uneori, in faza a 2-a, zgomotele scad mult in
intensitate sau devin inaudibile, fenomen cunoscut ca
gaura ascultatorie.
De aceea, daca nu se umfla manseta sub controlul
pulsului, exista riscul ca, intalnind fenomenul gaurii
ascultatorii si umfland manseta numai pana la nivelul
de aparitie al acestui fenomen, sa inregistram ca
presiune sistolica valoarea de la aparitia fazei a 3-a
( reaparitia zgomotelor ) si deci sa subapreciem cifra
reala a tensiunii sistolice.
VALORI NORMALE ALE TA
TA maxima ( sistolica ) : 120 – 140 mmHg

TA minima ( diastolica ) : 60 – 90 mmHg

½ TA sistolica + 10 mmHg

TA sistolica + 2 TA diastolica
TA medie = ---------------------------------------
3
NN - 60/40 mmHg, 1 an – 90/60 mmHg, 3 ani –
100/70 mmHg,12 ani – 110/60 mmHg
C ) MASURAREA AUTOMATA A TA
Poate inlocui cu succes metodele ascultatorie si
palpatorie de masurare a TA si intra in rutina
monitorizarii intraoperatorii.
- masoara TAs, Tad, Tam.
- exista o varietate de marimi de mansete care
fac posibila masurarea TA la toate grupele de
varsta
- complicatii pot sa apara din cauza inflatiilor
repetate ale manstei
Probleme asociate cu masurarea automata a TA
- edem al extremitatii
- formare de petesii
- neuropatie ulnara
- interferenta cu administrarea medicamentelor
cand branula este localizata la acelasi membru ca si
manseta TA
- efect hidrostatic ( se corecteaza prin adaugarea
sau scaderea a 0,7mmHg pentru fiecare cm deasupra
sau sub nivelul inimii ).
D) MASURAREA INVAZIVA A TA

se realizeaza prin cateterizare arteriala ( a. radiala ).

Permite inregistrarea continua a TA – TA medie
sangeranda parametru des folosit in sectiile ATI.
Implica utilizarea unui sistem de tuburi umplute cu
solutie salina prin care se transmite forta de presiune a
undei pulsului unui traductor capabil sa converteasca
energia mecanica in semnal electric. Semnalul electric
este apoi afisat pe ecran sub forma traseului de
presiune arteriala.
Este utila la bolnavii cu instabilitate hemodinamica
(socati ), in timpul tehnicilor anestezice bazate pe
hipotensiune controlata, cand se anticipeaza oscilatii
largi ale TA intraoperator.
 Masurarea invaziva a TA

Cateter arterial Monitorizare continua

 Masurarea TA

- nu prezinta riscuri - nu are acuratete cand

TA ↓
- noninvaziv - la intervale programabile - la 3 minute
- degreveaza personalul - ‼ variatii bruste TA

- cateter arterial
- in timp real TA - complicatii (I, T, H)
- invaziv - acuratete TA↑/↓ - experienta
- analiza gazelor sangvine - aparatura speciala
- analize de laborator
Pulsul arterial
Pulsul arterial se determina prin palparea
arterelor. Depinde de 3 factori:
- marimea ( diametrul ) arterei
- localizarea ei superficiala
- raportul sau cu un plan dur
In mod obisnuit se utilizeaza palparea
pulsului arterelor radiale la nivelul epifizei
distale a radiusului.
Tehnica palparii pulsului
1. reperarea prin inspectie si palpare a locului
exact in care se poate simti artera care urmeaza
sa fie palpata
2. palparea pulsului trebuie facuta exercitand
o presiune usoara pe artera cu 2-3 degete si nu
cu unul singur
3. palparea arterelor trebuie facuta
comparativ ( cu ambele maini, concomitent se
palpeaza arterele homologe )
1. A temporala – anterior de tragus
2. A.carotida dr – in spatiul dintre
cartilajul tiroid si marginea ant.
a ms. SCM
3. A. carotida stg
4. A. brahiala - la plica cotului, sub
tendonul reflectat al ms. biceps
5. A. Radiala – in santul radial si
tabachera anatomica
6. A. Femurala – in triunghiul lui
Scarpa
7. A. Poplitee – in jumatatea
mediana a spatiului popliteu
8. A. tibiala post dr – in spatele
maleolei interne
9. A. tibiala post stg
Caracterele pulsului
1. frecventa : puls normal intre 70 – 80 batai /
minutla adult, NN- 140/min, 1 an – 120/min, 3
ani- 100/min,12 ani – 90/min. Peste 100 batai/min
= puls tahicardic, sub 60 batai/minut = puls bradicardic.
2. ritm : pulsul normal este regulat. Pulsul neregulat
poate fi sub forma de extrasistole( ritm de baza regulat
cu batai premature ) sau sub forma fibrilatiei atriale
(puls complet neregulat).
3. amplitudine : Pulsul normal se considera bine batut.
Poate fi amplu ( in anxietate, febra, hipertiroidie, anemie
) sau poate fi slab (in socul circulator ).
 Frecventa cardiaca

Electrocardiografic se masoara
frecventa centrala Prin pulsoximetrie se determina
frecventa periferica si amplitudinea
undei pulsului.
Electrocardiograma
Monitorizarea activitatii electrice este
obligatorie la toti pacientii in timpul anesteziei.
Se monitorizeaza in principal derivatia D2.
Permite diagnosticul tulburarilor de ritm, de
conducere, a aritmiilor, a ischemiei miocardice si
a tulburarilor electrolitice.
Monitorizarea presiunii venoase centrale

Presupune in primul rand cateterizarea unei vene

centrale ( VJI dr, VJI stg, VJE, VSCL, V antecubitala, V
femurala )
PVC este echivalenta cu presiunea in atriul dr. De
aceea, determinarea PVC ofera informatii despre
presiunea in atriul drept.
Valoarea PVC = 5 – 15 mmHg.
CVC este o sursa majora de infectii nosocomiale si
sepsis.
 Masurarea presiunii venoase centrale

• Se face printr-un cateter venos central introdus in

vena cava superioara deasupra varsarii in atriul
drept

• Prin vena jugulara interna sau subclaviculara

• Metoda coloanei de apa

• Metoda automata (transductor de presiune)

Reumplerea capilară – normal 2 secunde

Normală Întârziată
 Masurarea debitului cardiac

• Ecocardiografie
- transtoracica
- transesofagiana

• Metoda analizei curbei presiunii arteriale

- PiCCO

• Necesita aparatura speciala

• Riscuri cvc (Pneumotorax, hematom, embolie gazoasa)

 Saturatia in oxigen a sangelui venos amestecat

• La nivelul atriului drept are loc amestecarea sangelui venos

care vine din toate teritoriile tisulare

• Reflecta extractia de oxigen la nivel tisular in intreg organismul

• Masurarea SvO2 permite diferentierea intre diferite tipuri de soc

• Socurile hipovolemic, cardiogen, obstructiv se insotesc de

scaderea SvO2 in timp ce socul septic este insotit de SvO2
crescut, ca martor al scaderii extractiei de O2 la tesuturi.
Monitorizarea temperaturii
Se folosesc : Termometrele
Sondele termistoare

Locuri de masurare a t.
- la suprafata tegumentului (t periferica)
- in anumite cavitati sau organe (t centrala)

a. Esofagul inferior - evaluare. f. buna pt. t centrala

( aproape de t sangelui din cord )
b. Intrarectal – valoarea de referinta a t centrale
c. Axila – are valoare de referinta daca senzorul este plasat in
vecinatatea a. axilare
Monitorizarea diurezei
Debitul urinar orar reprezinta o modalitate
simpla, indirecta de evaluare a volumului
circulant eficient si a presiunii de perfuzie
periferica.
1ml/kg/h este valoarea optima, expresie a
unui status hemodinamic acceptabil.
< 0,5 ml/kg/h sugereaza o presiune de
perfuzie periferica deficitara