Boala

cerebrovasculară
CONSIDERENTE
GENERALE
 Boala cerebrovasculară

• Definitie: dezvoltarea rapidă de semne clinice

focale sau globale de disfuncţie cerebrală cu
durata mai mare de 24 ore sau până la deces
în lipsa unor cauze aparent non-vasculare

• Reprezinta a treia cauza de deces dupa bolile

cardiace si neoplasme

• Prima cauza de invaliditate majora

 Boala cerebrovasculară
• CLASIFICARE

1. Ischemice –tulburarile functionale sau anatomice sunt

determinate de diminuarea sau intreruperea permanenta a DSC
1.1. Ischemie acuta - AIT
- RIND/AIR
- AIC - constituit
- in progresie
- in evolutie/recidivat
1.2. Ischemie cronica – HCC
2. Hemoragice – prezinta revarsat sangvin intra cerebral sau
subarahnoidian cu debut spontan
- intracerebral (supra/infratentorial)
- subarahnoidian
N.B. - HSD
- HED - presupun traumatism cranio-cerebral
 Ischemia cerebrală

• Clasificarea ischemie cerebrale dupa tabloul

clinic:

- AIT – deficit focal sub 24h sau cel mai adesea la sub o
ora, la peste 4h este vorba de mici infarctizari
localizate cel mai ales subcortical CITS –Bougoslavsky

- RIND – definitia ischeimie neurologice reversibile,

involutie completa in decurs de 72h- corespunde
infarctelor mici

- Infarctul cerebral – fara involutie completa dupa

24h
- constituit
- in progresie
- recurent
Accidentul ischemic
tranzitor (AIT)
CONSIDERENTE
GENERALE
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• DEFINITIE
Vechea definitie 1950-2002

Episod neurologic focal cu durata mai mica de

24h.

• Aceasta definitie este exclusiv clinica

• in fata unui deficit constituit sub 3h, nu se poate spune cu
precizie ca nu este atribuit unui AIT, care exclude realizarea
trombolizei

50%
80%
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• DEFINITIE
Noua definitie (TIA Working Group. Albers GW et al NEJM 2002)
• AIT-ul si AIC fac parte dintr-o patologie identica ce determina ischemie
cerebrala
• in ischemia miocardica exista doua cadre egale: un sindrom prevestitor al
unui IMA (angina) si infarctul miocardic, intre care diferentierea este realizata
de EKG prin prezenta semnelor de necroza
• Prin analogie noua definitie se bazeaza pe documentarea unei eventuale
necroze tisulare prin imagistica cerebrala

ISCHEMIE

HIPOPERFUZIE

NECROZA

Episod neurologic focal cu durata mai mica de 1h si fara

dovada de infarct acut.
 Accidentul ischemic tranzitor
(AIT)
• Definitie:2009- AHA/ASA
• -Episod tranzitor de disfunctie neurologica,
cauzata de ischemie focala cerebrala, retiniana
sau medulara, fara dovada de infarct acut.
• N.B. ANT( TNA) = Atac Neurologic Tranzitor
• 1-ANT Focal echivalent cu AIT
• 2- ANT Non-focal: alterarea starii de
constienta, ameteala (pseudovertij non-
rotator), fenomene vizuale pozitive, parestezii,
slabiciune musculara bilaterala
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• MECANISME:

– embolic -> din placa de aterom

-> din cord - rar
- tromboze locale
– hemodinamic generat de prezenta unei leziuni
stenozante, ce in condiţiile de scădere a debitului
sangvin, se accentuează

! AIT -> mare urgenta medicala - trebuie depistata

sursa si făcuta prevenţia infarctului cerebral
EVALUARE
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
DIAGNOSTIC POZITIV

+/-
 AIT vs STROKE
• 10% dezvolta stroke in 90 zile, DAR
• 50% din ele apar in primele 2 zile

• Factori predictivi pt stroke, dupa AIT:

- Varsta > 60 ani
- DZ
- Durata > 10 minute
- Pareze + afazie/ dizartrie
Scor ABCD2
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

• SIMPTOMATOLOGIE
- poate apare orice tip de simptomatologie, dar unele sunt mult mai
frecvente in functie de teritoriul afectat:

Teritoriul posterior
Teritoriul anterior
diplopie, disartrie -
- hemipareza
- hemisindrom senzitiv vertij (nu izolat) -

- amaurozis fugax pierderea starii de -

constienta
(cecitate monocular tranzitorie)
cecitate binoculara -
hemisindroame senzitive -
alterne
deficite motorii bilaterale -
Atacul ischemic tranzitor (AIT)
Simptomatologie
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• DIAGNOSTIC DIEFRENTIAL

- migrena

- crizele epileptice focale (partiale)

- hipoglicemia

- sincopa

- hiperventilatiile

- deficitul neurologic tranzitor din tumori (DNT)

MANAGEMENT
 MANAGEMENT AIT

• Internarea pacient
• I- AIT in primele 72 h de la eveniment, daca
scor ABCD 2 >3
• II- AIT recent de 1 saptamana
• - si Fia cunoscuta (dupa status
procoagulant)
• -AIT crescendo
• -Durata simptomatologiei > 1 h
• - Stenoza ACI > 50 %
• - Status procoagulant
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• Management
- examene de laborator de rutina

- EKG, ecocardiografie – pt evidentierea potentilalelor

surse embolice de la niv cordului (FiA, trombi
intracardiaci, vegetatii)

- Doppler – pt evidentierea unei stenoze la nivel

carotidian sau vertebral

- la toti pacientii cu AIT trebuie sa se efectueze CT sau

RMN de urgenta
 Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• Management

- terapia antitrombotica este obligatorie la aproape toti

pac:
- antiagregante plachetare
- warfarina/acenocumarol – pt
majoritatea pac cu FiA cr si sdr de Ac antifosfolipidici

-endarterectomia carotidiana – pt pac cu stenoze mari

sau placi ulcerate cu risc crescut de embolie

- inchiderea defectului septal

- eliminarea factorilor de risc – abandonul fumatului,

normalizarea TA, controlul glicemie la pac cu DZ,
dislipidemia.
Accidentul ischemic tranzitor
(AIT)- Management
• I- AIT non cardioembolic
• - antiagregante: Aspirina, Agrenox, Clopidogrel
• -N.B. :Ateroscleroza intracraniana si ACI si de a. vertebrala
extracranian- tratament antiagregant + statina.
• II- AIT cardioembolic= Tratament anticoagulant
• - pacienti ci FiA : INR 2-3 +/- Aspirina
• - pacienti cu IM si trombi IVS: INR-2-3
• -pacioenti cu cardiomiopatie dilatativa: INR-2-3
• - pacienti cu stenoza mitrala reumatismala: INR: 2-3 + Aapirina
daca reteta AIT.
• - pacienti cu valve mecanice: INR- 2,5-3,5.
• -pac cu valve bioprostetice: INR: 2-3
• N.B. Pacienti cu prolaps valva mitrala, cu b. aortica, cu calcifieri
anulare de b mitrala= Tratament ANTIAGREGANT
Infarctul
cerebral
CONSIDERENTE
GENERALE
 Infarctul cerebral
• Clasificare - AIR/RIND
- AIC – constituit
- in progresie
- in evolutie
- recurent/recidivat

• Forme topografice
- obstructie ACI - sdr bulbar
- obstructie ACA sist carotidian - sdr pontin Sist
- obstructie ACM - sdr mezencefalice vertebro
- obstructie AcoA - obstr a. bazilare bazilar-
- obstr ACP

- hemipareza motorie pura –lez capsula

Lacunar - hemisdr senzitiv – lez talamus
- hemipareza ataxica – leziune punte
- clumsy hand/disartrie – lez punte sau capsula
 Infarctul cerebral- date de
etiopatogenie
1. ATEROSCLEROZA
• VASE MARI
• Depozite de colesterol si modificari inflamatorii asociate ce
afecteaza intima si stratul subintimal al arterelor mari
• tromboembolism arterio-arterial și infarcte mari cortico-
subcorticale
• VASE MICI
• Placi la nivelul arterelor perforante, proximal, cu acumulare de
celule spumoase subintimal
• infarcte profunde, mici la nivelul ganglionilor bazali și punții
2. ARTERIOLOSCLEROZA
• Proliferare concentrica(in foi de ceapa) a celulelor musculare
netede de la nivelul arteriolelor mici
• Degenerarea tunicii medii si a lamei elastice interne
• Inlocuirea celulelor musculare netede cu fibroblasti, colagen si
laminina
• Vasele devin un tub hialin elongat, tortuos, ingustat si paucicelular
• infarcte lacunare
 Infarctul cerebral
3. LIPOHIALINOZA – NECROZA FIBRINOIDĂ
• Necroza segmentala focala a arteriolelor mici cu scleroza mediei si cu
celule spumoase murale (lipohialinoza)
• Hemoragii și infarcte lacunare în ganglionii bazali, talamus, punte, cerebel
4. ANGIOPATIA CEREBRALĂ AMILOIDĂ
• Depozite de proteine amiolidice in peretele vaselor cerebrale
• hrg lobare si microinfarcte
5. CADASIL
• Arterele cerebrale mici – degenerare progresiva a celulelor musculare
netede cu acumularea de depozite granulare osmiofilice in lamina bazala
vasculara
• infarcte subcorticale si leucoencefalopatie
6. Altele
• cardioembolie, vasculită, displazie fibromusculară, boala Moya-Moya,
malformații vasculare, teleangiectazii, anevrisme, tromboză venoasă
 Infarctul cerebral – etiologie
1. Tromboza – 40%
- Large artery – 15% -> AS, disectie
- Small artery (Aa. penetrente) – 25% ->HTA
- Tromboza venoasa
- Stari procoagulante,
- sarcina,
- anticonceptionale estrogenice,
- stari septice,
- boli inflamatorii,
- neoplazii(carcinoame viscerale, tumori SNC),
- idiopatica 15-20%
 Infarctul cerebral – etiologie
2. Embolia
a) Cardiaca - 20%
- FiA, Flutter, valve
mecanice, IM, CMP, DZ,
endocardita, mixom

b) Paradoxala
- Foramen ovale
persistent
- Anevrism de sept
atrial

c) Arterio-arteriala

d) Altele
- Grasoasa
- Septica
 Infarctul cerebral – etiologie
3. Coagulopatia sau boli plachetare – 5%
- Tumori, pancreatite, vasculite, contraceptive orale, fumat,
DZ, sd nefrotic, AAPL, trombocitoza, deficit de proteina C,
S, ATIII

4. Low flow - < 5%

- Infarcte de granita (asociat cu stenoza de vas mare)

5. Vasculopatia - < 5%
- Infectii (sifilis, TBC, virus varicelo-zoosterian)
- Vasospasm (migrena, cocaina)
- Boli de colagen
- Vasculite primare ale SNC
- Displazia fibro-musculara
- Boala Moya-Moya
- Homocisteinuria

6. Criptogenic ~ 30%
Infarctul cerebral – incidenta
 Infarct cerebral
• FACTORI DE RISC

1.Nemodificabili
- varsta
- AHC
- rasa
- sex

2. Modificabili
- fibrilatia atriala, boala cardiaca ischemica,
- DZ
- HTA
- fumatul
- stilul de viata
- obezitatea
- dislipidemia
 Infarct cerebral

• FIZIOPATOLOGIE

- in conditii de ocluzie vasculara cu

circulatie colaterala slaba si scaderea
presiunii de perfuzie – se produce
AVC ischemic in care se descriu:

- cascada ischemica
- penumbra ischemica
- fereastra terpeurica
 Prag ischemic cerebral
Nivel celular CBF Clinic

50

40
Inhibarea sintezei proteice
30 Disfuncţii cerebrale majore
Glicoliză anaerobă

Scăderea metabolismului glucozei, 20

hemipareză
acidoză, edem, K+, Ca ++
EEG apltizat la pacienţii anesteziaţi
Modificări electrice tranzitorii
10
Penumbră ischemică
modificări membranare

0 infarct
 IMAGISTICA FUNCŢIONALĂ
(PET, PWI,DWI)
zona de PENUMBRĂ ISCHEMICĂ

Neomogena biologic (PWI # DWI): MISMATCH

Zone cu risc diferit de evoluţie spre necroza /

salvare
(dinamica în timp limitat: FEREASTRA
TEMPORALA)
Imagistica functionala
 Imagistica functionala

Difuzie – galben
Perfuzie – rosu
Mismatch in albastru = penumbra.
 IMAGISTICA FUNCŢIONALĂ (PET,
PWI,DWI)

DWI / PWI mismatch – poate indica aria de

penumbra
Sindroame topografice
neurovasculare
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera oftalmica • Cecitate monoculara
(artera retiniana) tranzitorie (amaurosis
fugax)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala • Hemiplegie contralaterala
• Pareza facial central contralaterala
medie (la origine) • Hemihipoestezie contralaterala
(inclusiv hemifata)
• Afazie globala (daca este implicat
emisferul dominant)
• Deviatie a capului si globilor
ocular catre partea leziunii
• Hemianopsie omonima
contralaterala (prin lezarea cailor
vizuale de la nivelul lobului
temporal)
• Neglijarea hemispatiului
contralateral (daca este implicat
emisferul non-dominant)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala • Hemipareza contralaterala,
predominant faciobrahiala
medie (ramura
• Hemihipoestezie
ascendenta) contralaterala (inclusiv
hemifata)
• Afazie predominant expresiva
(daca este implicat emisferul
dominant)
• Neglijarea hemispatiului
contralateral (daca este
implicat emisferul
nondominant)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala • Hemianopsie omonima contralaterala
• Afazie predominant receptiva (daca
medie (ramura este implicat emisferul dominant)
descendenta) • Apraxie de constructie (daca este
implicat emisferul non-dominant)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala • Sindromul Gerstmann
medie – teritoriul • agnozie digitala
terminal al ramurii
• confuzie stanga-dreapta
ascendente (lobul
parietal inferior – • acalculie
girus angular )- • agrafie
emisfer dominant
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala • Hemiplegie controlaterala
medie (ramuri • Afazie transcorticala
penetrante) motorie in leziuni de emisfer
stang.
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala
anterioara (la • Hemipareza contralaterala,
eventual cu distonie
origine)
• Abulie
• Dezinhibare
• Reflexe primitive ( de agatare,
de supt)
• Tulburare cognitiva
• Alterarea sensibilitatii corticale
(epicritice)
• Apraxia mersului
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala
anterioara • Hemipareza contralaterala
(ramura predominant crurala
superficiala) • Abulie
• Dezinhibare
• Reflexe primitive
• Tulburare cognitiva
• Alterarea sensibilitatii corticale
(epicritice)
• Apraxia mersului
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera cerebrala • Hemipareza contralaterala
anterioara predominant faciobrahiala,
(ramura profunda- uneori asociata cu distonie
artera recurenta la acest nivel
Heubner)
 Sdr neurovasculare
Semiologie
Teritoriul arterial
• Hemianopsie omonima
• ACP(ramura contralaterala (prin afectarea
superficiala) cortexului visual) – in sindromul
de top de bazilara afectarea este
bilaterala, determinand cecitate
corticala
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• ACP(ramura • Sindromul Dejerine-Roussy
(sindromul thalamic), constand
profunda
in:hemihipoestezie
talamica) contralaterala,sindrom algic la
nivelul hemicorpului, “mana
talamica, ataxie (determinate de
deficitul de sensibilitate
profunda)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• ACP(ramura • Sindrom Weber:
penetranta • hemipareza contralaterala, egal
distribuita
mezencefalica)
• pareza ipsilaterala de nerv
oculomotor comun
• tremor (afectarea nucleului rosu)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Trunchiul bazilar
(ram. penetrante • Sindromul Millard-
Gubler (sdr pontin
si ram.circumf. paramedian):
scurte) • diplopie prin pareza
ipsilaterala de nv.VI
• PFP ipsilaterala
• hemipareza
contralaterala
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Trunchiul bazilar
(ramurile pontine • Sindromul locked-in (sdr
pontin ventral bilateral):
bilaterale)
• Tetraplegie
• biplegie faciala
(ncl.faciali)
• oculomotricitate pe
orizontala abolita
(afectarea ncl.
abducens)
• Anartrie
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Sindromul Dejerine (sindromul
• Artera vertebrala bulbar medial):
(ram.penetrante • hemipareza contralaterala
bulbare) • hemihipoestezie profunda
contralaterala (afectarea
lemniscului medial)
• pareza de nerv hipoglos
ipsilaterala, cu devierea si
hemiatrofia limbii
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera • Ataxie cerebeloasa
cerebeloasa ipsilaterala
superioara • Dizartrie
• hemihipoestezie
termoalgezica
contralaterala / prin
afectarea tractului
spinotalamic)
• greata/varsaturi
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Artera • Sindromul Marie-Foix
cerebeloasa (sdr. pontin lateral
antero-inferioara inferior):
• hemiataxie ipsilaterala
• hemipareza contralaterala
• hemihipoestezie
termoalgezica
contralaterala (prin
afectarea tractului
spinotalamic)
 Sdr neurovasculare
Teritoriul arterial Semiologie
• Sindrom Wallenberg (sindromul
• Artera bulbar lateral):
cerebeloasa
postero- • hemihipoestezie termoalgezica
contralaterala (prin afectarea tractului
inferioara
spinotalamic)
• hipoestezie termoalgezica la nivelul
hemifetei ipsilaterale (prin afectarea
nucleului trigemenului)
• ataxie ipsilaterala
• Nistagmus, vertij, greata, (afectarea
nucleilor vestibulari bulbari)
• disfagie (afectarea nucleului ambiguu)
• sindrom Horner (afectarea fibrelor
simpatice descendente)
• sughit
 Infarctul cerbral

• Tipuri de infarct – forme specifice (evolutive si etiologice)

1. Infarctul teritorial -infarct cortical şi subcortical prin obstrucţia a. piale

- CT - aspect triunghiular

2. Infarct progresiv - agravarea treptată sau fluctuantă a deficitului

neurologic superpozabil unui infarct teritorial
- prognostic: mortalitate 40%

3. Infarct malign ACM - infarct extins (asemănător procesului înlocuitpr de

spaţiu) cu obstrucţia ramurii principale (trunchi) ACM sau teritoriul distal
ACI - determină HIC

- CT - edem cu deplasarea liniei mediene, delimitarea teritoriului cortico-

subcortical, absenţa delimitării substantei cenuşii lipsa cisternei insulare
compresia ventriculilor

- prognostic: mortalitate 80%, după terapie chirurgicală 34%

 Infarctul cerbral
• Tipuri de infarct – forme specifice (evolutive si
etiologice)

4.Atacul ischemic hemodinamic - reducerea perfuziei distale prin

obstrucţie sau stenoze importante ale arterelor cu destinaţie
cerebrală - afectarea nelim. câmp sau limite dintre teritoriile
învecinate.
- CT - aspect graniţă, arie terminală

5. Infarct lacunar - infarct ischemic subcortical mic;

6. Infarctul hemoragic - apare cel mai frecvent în primele două

săptămâni de la debutul AVC ischemic. Din punct de vedere
patologic
se disting 2 tipuri: peteşial şi hematom intra parenchimatos;
 Infarctul Lacunar
- infarct ischemic subcortical mic prin afectarea ramurilor
perforante profunde, ramurilor piale, medulare, datorită
microangiopatiei tip II (lipohialinoză, necroză fibrin.)

-CT - leziuni subcorticale multiple mici sub 1,5 cm.

Sindrom Localizare
Hemisindrom motor pur Capsula interna

Hemisindrom senzitiv pur Talamus, tr cerebral

Hemipareza sensitivo- Capsula interna, talamus

motorie
Dizartrie, mana inabila Punte, rareori corpi
striati
Hemipareza ataxica Punte, pedunculi
cerebrali
EVALUARE
 Infarctul cerebral - investigatii
A) Laborator
1. HLG+ biochimie
- glicemie, uree, creatinina, APTT, PT, INR, VSH, Hb A1C
- fals pozitive: glicemie ↑, nr L ↑, VSH ↑, CPK ↑ de 4-7ori
- glicemie > 130 =>TTGO sau Hb A1C

2. Lipidograma

3. Status hipercoagulant (procoagulant)

- AACL
- Fb
- Proteina C, S
- AT III
 Infarctul cerebral - investigatii

B) Neuroimagistic – urgenta
1. CT (pt excluderea hemoragiei cerebrale)
- Angio-CT - ! Creatinina > 1,7

2. Urmarire RMN-(DWI) – surprinde mici sangerari in

angipatia amiloida
- sau repeta CT la 6-12h

3. Evaluare vasculara
- DUS (TCD)
- MRA
- CT angio
 Infarctul cerebral - investigatii

SEMNE CT IN STROKE
•Primele minute (Hiperacut)
• CT – in general, negativ

•Perioada acuta (2-6ore)

• Semnul arterei hiperdense
• Stergerea limitelor lobului insulei - Insular Ribbon Sign
• Semnul nucleului lentiform

•Perioada subacuta (6-12ore)

• Stergerea giratiilor si atenuarea diferentei dintre substanta
alba si cea cenusie
 Infarctul cerebral - investigatii

SEMNUL ARTEREI HIPERDENSE

Infarctul cerebral - investigatii

INSULAR RIBBON SIGN

 Infarctul cerebral - investigatii

SEMNUL NUCLEULUI LENTIFORM

 Infarctul cerebral - investigatii

C) Evaluarea functiei cardiace

1. EKG

2. Echocardio sau TEE

- pt tromb intraventricular,
- foramen ovale,
- anevrism sept atrial

3. HOLTER- EKG
- pt tulb de ritm (FiA)
 Infarctul cerebral – dg diferential

- Hemoragia cerebrala
- AIT
- Pareza Todd
- Lez ale maduvei spinarii
- Lez de nerv periferic(pareza Bell)
- SM
- Vasculite
- Migrena hemiplegica
- AGT
- Infarct venos
- Boli acute (ex hipoglicemia) ce cazeaza
accentuarea deficitului motor la un stroke vechi
 Infarctul cerebral – prognostic
Mortalitate la 1 an
Hemoragie intracerebrala 62% -cel mai slab prognostic
primara
Infarct total in circulatia 60%
anterioara

Infarct partial in 16%

circulatia anterioara

Infarct lacunar 11% -cel mai bun prognostic

Infarct in circulatia 19%

posterioara
Tromboza
venoasă
cerebrală
 Tromboza venoasă cerebrală
Clinic se descriu patru modele :
-deficite focale şi crize epileptice focale(parţiale); asocierea
acestora cu: cefalee, crize epileptice, alterarea stării de conştienţă -
ridică suspiciuneatrombozei venoase.

-HIC izolată cu: cefalee, edem papilar, pareză n.

VI - mimează HIC benignă

-tip encefalopatie subacută cu: scăderea nivelului conştienţei,

uneori crize epileptice, fără semne clare de
localizare.

-oftalmoplegie dureroasă lent progresivă III, VI –

asemănătoare cu tromboza sinusului cavernos care este greu de
diagnosticat (neuroimagistic)
 Tromboza venoasă cerebrală
1. Sinus sagital sup: cea mai frecventă
- sd HIC benign
- crize convulsive urmate de pareze (deficit focal)
predominant monopareză crurală
- infarct hemoragic pe emisferele cerebrale
- cefalee, tulburări ale stării de vigilenţă

• 2. Tromboflebita sinusului cavernos (poate

complica o furunculoză, sinuzită, infecţie
dentară)
- edem palpebral
- oftalmoplegie III, VI cu/fără midriază
- nevralgie V

3. Tromboflebita sinusului lateral (complică o

otomastoidită)
- febră
- semne HIC
- edem mastoidian
- dacă se întinde procesul flebitic: la v corticale -
crize epileptice, comă; la golf jugular - sindrom
de gaura ruptă posterioara post; la sinus
pietros - pareză V, VI
- când este numai la sinus lat - HIC benignă
Hemoragia
cerebrală
CONSIDERENTE
GENERALE
 Hemoragia cerebrală

• Hemoragia intracraniana = prezenta

revarsat
sangvin extradural, subdural,
subarahnoidian sau
intracerebral cu debut spontan sau cauzat
de un TCC

• Clasificare

1. Intracerebral
(intraparenchimatos) = hemoragia
cerebrala propriu-zisa cu localizare
supra/infratentoriala

2. Subarahnoidiana

NB. HSD si HED presupune traumatism

cranio-cerebral
 Hemoragia cerebrală

• Clasificare
- hemoragia i-cerebrala supratentoriala
- putaminala
- lobara
- talamica
- hemoragia i-cerebrala infratentoriala
- pontina
- cerebeloasa

• Forme topografice (forme speciale)

- hemoragia putaminala
- hemoragia talamica
- hemoragia lobara
- hemoragia pontina
- hemoragia cerebeloasa
 Hemoragia cerebrală
• Etiologie:
-HTA: - 70– 80 % cazuri; forma cronică a HTA accelerează
fenomenele ATS şi favorizează formarea anevrismelor Charcot-
Bouchard (mici dilatări anevrismale care apar cu vârsta)
- pusee de HT acută
- encefalopatie hipertensivă
- Malformaţii arteriale cerebrale
- malformaţii arterio-venoase
- anevrisme
- angioame
- teleangiectazii
- cavernoame
- Tulburări de coagulare (hemopatii, trat cu anticoagulante)
- Angiopatia amiloidă cerebrală
- Tumori cerebrale
- Vasculite
- Boala Moya – Moya (o displazie vasculară rară)
- Consum crescut de cocaină, amfetamine,fenilpropanolamină
Leucemia,infiltrate leucemice
 Hemoragia cerebrală

• Patogeneza:
1. Ruperea peretelui arterial / venos:
- lipohialinoză în hemoragia ganglionilor bazali,
anevrism
prin presiune sanguina sistolica crescută
- microanevrism = hemmoragie lobară
- angiopatie amloida
- MAV (malformatie arteriovenoasa),cavernoame
- macroangiopatie: Moya-Moya, disecţie
- tulb de coagulare

2. Hemoragia prin diapedeză: alterarea peretelui, ischemie

perivasculară, acidoză tisulară perivasculară - diapedeză –
hemoragie periferică în: ischemie, tulb de coagulare, tromboza
sinusurilor venoase cerebrale.
EVALUARE
 Hemoragia cerebrală
Sedii predilecte

•profunde - lat. putaminale = prototip

•lobară

•talamus - sdr. posterolateral frecvent

•mezencefal

•pontină

•cerebeloasă

•intraventriculară primară
 Hemoragia cerebrală
• Tablou clinic

1. Hemoragia intracerebrală supratentorială

- deficite focale acute "apoplexie"
- crize epileptice
- semne acute de HIC - greaţă, vărsături în jet,
cefalee +/- stază papilară (tulb. de vedere prin
creşterea patei oarbe în stază papilară

• Se descriu:

- hemoragia supraacută - 50-60 ani, HTA valori mari, coma de la

debut
- hemoragia acută - semne prodromale, coma nu este profundă
- hemoragia subacută - semne prodromale, coma superficială
 Hemoragia cerebrală

2. Hemoragia infratentorială (hemoragia

cerebeloasă, hemoragia pontină)

a) hemoragia cerebeloasa

b) hemoragia pontina
 Hemoragia cerebrală
• Tipuri de hemoragie cerebrala. Forme speciale de
evoluţie

1. Hemoragia putaminală: prototip de HC datorată

HTA, atingerii globului. palid şi capsula internă
- hemiplegie +hemisindrom senzitiv
- +/- afazie
- sindrom Foville
- HHL, în colecţii sanguine mari
Prognostic peste 50cm3 – letal

2. Hemoragia caudată: fără deficit motor,

mimează HSA cefalee, vomă somnolenţă,
redoare de ceafă
 Hemoragia cerebrală
3. Hemoragia talamică

- post lat (artera talamogeniculata) cel mai frecvent 55-75%

- hemipareză severă
- hemiataxie, hipoestezie
- sindrom Parinaud

- medial, dorsal - hemipareză tranzitorie sau deloc

dezorientare, confuzie, sindrom Parinaud

Cheia diagnosticului
- sindrom Parinaud
- skewdeviation
- sindrom vârful nasului
- pseudopareză III
 Hemoragia cerebrală

4. Hemoragia lobară - predomină la răspântia

TPO cu predilecţie în substanţa albă 6% din HC
forme:
a). clasică în 2 timpi
b). progresivă
c). pseudotumorală

- etiologie : malformaţiile vasculare. 50%;HTA 25%

- simptomatologie: hemiplegie in localizare fronto parietala

hemisindrom senzitiv in localizare frontoparietala
afazie in localizare temporo parietala emisfer dominant
HHL in localizare occipitala

- prognostic peste 60cm3 – letal

 Hemoragia cerebrală

5. Hemoragia cerebeloasa:

- fără deficit motor, senzitiv, tulb. de vorbire, modific cv, mişcari

conjugate globi oculari ;semne de nervi cranieni V,
VI, VII sd. CBH

- prognostic peste 30cm3 – letal

 Hemoragia cerebrală

6. Hemoragia pontină

- 8-10% din HC
- deficit motor bilateral, pupile punctiforme, bobing ocular,
rigiditate decerebrare - 1/4 din H. pontină
forme:

a). paramediană unilateral asemanatoare infarctului

lacunar dar apare cefalee - hemipareză, ataxie
b). laterală - CBH, tulburari de sensibilitate (disociate)
prognostic peste 5cm3 – letal
Hemoragia subarahnoidiană
CONSIDERENTE
GENERALE
 Hemoragia subarahnoidiană
• Etiologie:
1. Traumatica – cel mai frecvent
2. Nontraumatica
a)anevrismala
- anevrism rupt = 75% din HAS
spontana
Localizare:
- 75% circ ant
- 25% circ post
- 25% anevrisme multiple
- boli asociate cu anevrisme cerebrale:
R polichistic, displazie fibromusculara

b)nonanevrismala
• Idiopatica – 15% din HAS spontana(asociata cu
fumat, alcool, HTA, CO)
• Altele: MAV, vaculite, disectii ACI, AV
 Hemoragia subarahnoidiană

• Clinic:

- anamneză 1/3 - 1/2 din pacienţii cu HTA

au avut hemoragie cu zile în urmă

- apare la suprasolicitare fizică 1/3

- activităţi zilnice comune 1/3

- în somn 1/3
 Hemoragia subarahnoidiană
• Simptomatologie:

1. sindrom HIC incomplet : cefalee violentă

vărsături, creşteri ale TA

2. sindrom meningean (semne de irit. meningeana=

redoare de ceafa).

3. alte semne : - crize epileptice 6%

- hemoragii în vitros (sd. Terson)
- deficite focale: N III, deficit motor
EVALUARE
 Hemoragia subarahnoidiană
• Paraclinic
• NEUROIMAGISTICA
• CT si angio-CT

• Angiografie conventionala
• MRI si angio-IRM
• LCR
 Hemoragia subarahnoidiană
• Paraclinic
• NEUROIMAGISTICA
• CT si angio-CT
• Angiografie conventionala

• MRI si angio-IRM
• LCR
 Hemoragia subarahnoidiană
• Paraclinic
• NEUROIMAGISTICA
• CT si angio-CT
• Angiografie conventionala
• MRI si angio-IRM

• LCR
 Hemoragia subarahnoidiană
• Diagnostic pozitiv

• simptomatologie
• LCR
• CT

• Prognostic

- Mortalitate:
- 30% inainte de a ajunge la spital
- 10% in primele zile
- 50% total in prima luna

- Morbiditate: 50-60% au deficit chiar operati (clip)

- Risc resangerare:
Anevrism fara clipare;
- 15% sangereaza in 14 zile
- 50% in 6 luni
- 3%/an
 Hemoragia subarahnoidiană

• Vasospasmul după HSA

- 10-40% din HSA, debut peste 3 zile, max. 6-11 zile,
la pacienti stadiul 3-5 Hunt-Hess

- Datorat:
- sânge in cantitate mare evidentiat pe CT
- varsta inaintata şi arteriopatii
- hiponatriemie

- Clinic: DND (deficit neurologic întârziat/delayed)

sau ischemie cerebrală întârziată: deficit focal,
agitaţie, tulburari de constienta, max in saptamana
2-3, stare subfebrilă
Hemoragia cerebrală

Diagnostic diferential IC-HC

Deteriorare in p.c. (brusc)

trepte sau progres

Deficit focal Def focal nu

Pattern vasc corespunde
teritoriului vasc

Semne focale Redoare de ceafa,

cefalee, greturi,
varsaturi
 Management
Boala cerebrovasculară
 Management
Conceptul actual de AVC (stroke) ca "brain attack" = atac cerebral
presupune un diagnostic rapid de AVC si o evaluare rapidă.
Diagnosticul de stroke se face în trei etape:
-Timpul scurs şi evoluţia
- în debut brusc
- atinge intensitatea maximă în 24 h
- uneori agravarea graduala, în trepte

-Simptome neurologice focale

- deficit motor, sau tulborări de coordonare, afazie,
apraxie, pareză facială, hipoestezie în membru, faţă, pareze (de
nervi cranieni)

-Simptome şi semne globale

- cefalee,greţuri, vărsături
- tulburări de conştienţă - sincopă, criză convulsivă,
comă
- HTA şi alte semne vitale modificate
 Evaluare – “ABBA”
• A = Acuity – cand a debutat
• B = Badness – severitate
• B = Bleeding – sangerare
• A = Anterior vs Posterior(carotidian/ vertebro-bazilar)

Teritoriul anterior (carotidian)

• Constienta
• Afazie
• Hemipareza facio-brahiala
• Sd. Foville superior

Teritoriul posterior (vertebro-bazilar)

• Ataxie
• Vertij
• Nervi cranieni
• Pierderea constientei
• Sd. altern senzitiv
• Sd. Foville inferior
 Tratament
I. Profilactic:
Ø primar: screening-ul populaţiei cu risc: FiA, AIT, chirurgie anterioară,
HTA
Ø secundar: tratarea populaţiei cu risc de AIT, AIC
Ø terţiar: tratarea pacienţilor cu AVC pentru eventualele recurente

II. Curativ:
A. medical:
• prespitalicesc
• spitalicesc:
1. tratament simptomatic:
a). tratament intensiv, măsuri generale

b). tratamentul HTA şi HIC, măsuri specifice

2. tratament etiologic:
a). tratamentul IC
b). tratamentul HC
c). tratamentul HSA şi tratamentul vasospasmului
B. Chirurgical

III. Tratamentul recuperator

 TIME IS BRAIN

UN MINUT =
• 1.9 miliarde de neuroni
• 14 miliarde de sinapse
• 12 km (7,5mile) de fibre mielinizate

•La fiecare 12 min se pierde o zona

cerebrala = un bob de mazare.
 TIME IS BRAIN

Progresia ischemiei – ocluzie ACM dreapta

 Tratament prespitalicesc

Se urmaresc urmatorii pasi:

Anamneză (5 repere anamnestice):
- timpul de la debutul simptomatologiei neurologice
- natura simptomelor neurologice focale: deficit motor,
tulburări de vorbiri
- SCG
- istoric: boli recurente, chirurgie, traumatisme
- medicamente folosite
Examen de medicină generală în principal pe evaluarea
sistemului cardio-vascular (5 repere)
- murmur cardiac
- aritmie cardiacă
- asimetria TA între membrele superioare
- asimetria pulsului periferic
- zgomotole cervicale
 Tratament prespitalicesc

Conduita terapeutică de urgenţă

- poziţia laterală de securitate sau decubit dorsal cu capul
ridicat la 30
- abord venos: Ringer lactat în aşteptare
- O2 pe mască
- glicemia
- temperatura (tratamentul febrei)
- monitorizarea EKG şi semne vitale: puls, TA, respiraţia
- intubaţie traheală şi ventilaţie mecanică în caz de semne
de depresie, colaps, şoc, GCS sub 7, detresă respiratorie
- tratarea aritmiei
- tratarea crizelor convulsive
- reevaluarea neurologică şi CGS
 Tratament prespitalicesc
De stiut :
Ø Cauta hipoglicemia
Ø AIT trebuie internat; dar o durata intre 2-4min
Ø sau peste o ora nu este AIT
Ø 20-25% din AIT au cefalee
Ø Vertijul izolat nu este AIT
Ø Hemoragia subarahnoidiana trebuie internata dar
redoarea de ceafa nu e obligatorie de la inceput

De evitat :
Ø Corectia brutala a hipertensiunii
Ø Administrarea solutiilor de glucoza hipertona
Administrarea tratamentului anticoagulant inainte de punctie
lombara sau CT
 Tratament spitalicesc

1. tratament simptomatic:

a) măsuri generale - tratament intensiv

b) măsuri specifice - tratamentul HTA şi HIC

2. tratament etiologic:

a) tratamentul IC
b) tratamentul HC
c) tratamentul HSA şi tratamentul vasospasmului
 Tratament spitalicesc

b) Măsuri generale

- respirator: ventilaţie asistată, pulsoximetria, tratarea

complicaţiilor (pneumonia de aspiraţie, pneumonia
nozocomială)
- apa şi electroliţi: deshidratarea creşte riscul
trombozei. Hidratarea şi nutriţia în primele zile
în hiponatriemie - confuzie, crize epileptice
apoi sondă nazogastrică glicemia 120-150 mg%. 250-
300 mg% - insulină, per os HC 40g/zi
- temperatura peste 38° - tratament agresiv
- infecţii urinare; 60% AVC au incontinenţă urinară -
42% la 4 săptămâni, 29% la 12 săptămâni, este
asociată cu deficit motor, afazie, tulburări de
coagulare, necesită sondaj
 Tratament spitalicesc
• Masuri generale

- tromboză venoasă profundă la 70% din pacienţi – fac

embolie pulmonara, heparină sc 5000 UI la 12 ore
- tratamentul crizei epileptice 5-15% - primele ore -
infarcte noi
- 2 săptămâni – leziuni structurale
- peste 2 săptămâni - leziuni structurale
- hemoragie gastro-intestinală 0,1-3%, omeprazol
- constipaţia: alimente bogate în fibre, laxative, clisme
evacuatorii
- escare 15%
- sd. confuzional 39-50% în deficit motor sever, leziuni
extinse ale emisferelor, medicamente anticolonergice,
vârsta înaintată
- tratamentul hipercolesterolemiei
Tratament simptomatic in infarctul
cerebral
Prevenirea edemului cerebral

Ghid de terapie hiperosmolara

• Mentin presiunea de perfuzie> 70 mmHg, PIC < 18-22

mmHg

• Manitol(toleranta la 48 h)
- D: 25-100 g bolus i.v (pt pers de 70 Kg)sau 0.25-1g/kgc
=> 25-50 g la 4h
- In scadere: 25g la 6h 1zi,25g la 8h 1 zi, 25g la 12h 1 zi,
25g/zi 1zi, apoi stop
- Contraindicatii
hTA
hNa
Osm>310
 Prevenirea edemului cerebral

• Antihipertensive contraindicate in edemul

cerebral:
• Nitroprusiat
• Nitroglicerina
• Hidralazina
• BCC

• Indicate:
• BB
• IEC
 Managementul HTA
! Regula: in acut mentine TA ↑
a) Exceptii:
- IM
- Insuficienta cardiaca
- Disctie Ao
- Istoric de angor pectoris
- Infarct intins
- Transformare hemoragica
• La pac fara tromboliza tratreaza TA >185 sist, >
110 diast (2 citiri la interval de 5 min)
• La pac cu tromboliza sau CEA evita TA> 140, pt a
evita sd de reperfuzie
b) Evita deshidratarea
• Adm SF pt a evita edemul cerebral
 Managementul HTA
c) Terapia hipertensiva:
- La pac cu simptomatologie fluctuanta la variatiile
TA sistolice sau
- Pac cu missmatch la RMN difuzie-perfuzie

• Test neosinefrina
• ↑ TA(≤ 180 sist) imbunatateste simpt in stroke →
transfer in unitatea de urgenta pt monitorizare
• Contraindicatii:
• Istoric de angor
• TA sistolica > 180
• Infarct intins
• Transformare hemoragica
 Managementul HTA
d) Antihipertensive
• Clase de medicam:
• i.v: beta-blocante→nicardipin →IEC(enalapril)
• p.o: Lopressor →diltiazem →captopril →isosorbide
→hidralazin

• Evita:
• Nifedipin
• Hidralazin produc vasodilatatie
• Nitrati
• Clonidina (sedeaza) →uneori la pac agitati
Tratament etiologic in
infarctul cerebral
 Tromboliza – t-PA
• La pac cu debutul simptomatologiei < 3h (confirmat de martor)
• NU trebuie consimtamantul informat

a) Contraindicatii
• Marimea stroke pe CT > de 1/3 din terit arterial
• Prezenta de sange
• Deficit minor(exceptie – afazia) sau in regresie
• Istoric de hemoragie cerebrala
• Stroke recent
• TCC
• Debut stroke cu criza epileptica
• Suspiciunea de HSA
• Interventie K recenta< 14 zile
• Istoric de hemoragie digestiva < 21 zile
• PL recenta
• Diateza hemoragica INR > 1,2, ↑APTT, nr Tr < 100.000
• HTA
• Glicemie<50 sau >400
 Tromboliza – t-PA
b) Mod de administrare al t-PA
• Intravenos
• 0,9 mg/kgC pana la 90 mg
• 10% din doza totala in bolus 1 min
• 90% din doza in 60 min
• Intraarterial
• Cu consimnamantul informat al familiei
• Ghid angio la locul tromb
! Recuperare
– Pana la 9 h pt circ anterioara
– Pana la 24h pt circ posterioara(daca pe CT, RMN nu
se evidentiaza infarct sau transformare hemoragica)

! TA mentinuta < 180/105 mmHg cu labetalol sau

nitroprusiat daca este necesar
 Tratamentul anticoagulant

a) Indicatii:
• Stenoza carotidiana severa
• Disectia arteriala
• TVC
• Tromb intracardiac

b) Contraindicatii:
• Infarct intins
• Tumora cerebrala
• Anevrism cerebral/aortic
• Embolie septica(murmur cardiac)
• Trombocitopenie
• TA> 210 mmHg
• Interventie K recenta
• Istoric de hemoragie cerebrala sau digestiva severa
 Tratamentul anticoagulant

c) Prevenirea complicatiilor tratamentului

anticoagulant
- Control APTT, TP

- Control HLG

- Protectie gastrica

- Monitorizare scaun
 Tratamentul anticoagulant
d) Mod de administrare
1. Heparina
- Evita bolus 5000 UI in stroke

Exceptii:
• Tromboflebita cu embolie paradoxala
• Angina instabila
• IM cu tromb intraventricular
• Embolie septica (se adm numai dupa tratam
antibiotic realabil)
• Ischemie in teritoriul VB
• Simptomatologie fluctuanta
• In stroke cu IM sau embolie pulmonara
 Tratamentul anticoagulant

• Injectomat: • Titrare
• 1000u/h APTT DOZA
• 600-800u/h pt > 120 Stop H, astept 2h
pers scunde, 100-120 Stop H 2h, apoi ↓cu
firave, in varsta 200u/h, verif APTT la 4
h
• 1300-1500u/h pt 90-100 ↓H cu 200u/h
tineri 80-90 ↓ H cu 100u/h
supraponderali 60-80 normal
50-60 ↑ cu 100 u/h
40-50 ↑ cu 200 u/h
< 40 Bolus 3000 U, ↑
200u/h , verif APTT la
4h
 Tratamentul anticoagulant
2. Heparina cu greutate moleculara mica
- Mai buna decat heparina in
- TVP
- Profilaxia pacientilor cu neoplasm
- TEP
- Risc mic de trombocitopenie indusa de heparina(HIT)

3. Heparinoizi
- Danaparoid=Orgaran
- Arixtra
- Indic in AVC cu HIT

4. Inhibitori directi de trombina

- Hirudin si Lepirudin – CI in IRenala
- Argatraban – CI in IHepatica
- Ximelagatran – alternativa orala a warfarinei
 Tratamentul anticoagulant

5. Warfarina
• INR 2-3
• INR 3-3,5 pt valve metalice
a) Pe termen scurt – 3-6 luni
- Indicatii: TVC, disectie arteriala
b) Pe termen lung
• Indicatii absolute:
- FiA
- Valve mecanice
- Status procoagulant
• Indicatii relative:
- Preventia recurenta stroke
- Embol de origine necunoscuta-
- Stenoza intracraniana
- Stenoza extracraniana inoperabila
 Tratamentul anticoagulant

Medicam care ↓PT, ↑ clearance warfarina

• Contraceptive orale
• Rifampicina
• Barbiturice

Medicam care ↑ PT, ↓ clearance warfarina

• Acetaminofen
• Allopurinol
• Amiodarona
• Cimetidina, omeprazol
• Fluconazol
• Salicilati
• AD triciclice
• Izoniazida
• ADO
 Tratamentul anticoagulant
Antidot pentru tratamentul anticoagulant
• Pt warfarina → Vit K1 10mg x2/zi - 3 zile

• Pt heparina → sulfat de protamina 10-50 mg iv 5

min
1mg inhiba 100 U heparina

• Sangerare masiva → plasma sau masa trombocitara

! Contraindicatii antidot:
• Valva protetica
• Tromboza de bazilara
 Tratament antiagregant

• ASA (Aspenter, TromboAss, Aspirin Protect)

• Clopidogrel 75 mg reduce riscul cu 73 % faţă

de aspirină sau aspirină 56-328 mg reduce riscul
cu 23 %, sau aspirină şi dipiridamol 400mg/zi

• Aggrenox

• Ticlopidin
 Ghidurile de specialitate recomanda:

 In PREVENTIE PRIMARA pentru pacientii cu risc vascular

 AAS (75-100 mg/zi), pe termen lung

 In PREVENTIE SECUNDARA, pentru pacientii cu afectare

aterosclerotica coronariana, cerebrala sau periferica
 AAS (75-100 mg/zi), pe toata durata vietii

Ghidul European de preventie a bolilor CV, European Heart Journal 2007; 28:2375-2414
NSTEMI Guidelines ESC 2007 Eur. H. Journal 2007(28) :1598 - 1660
STEMI Guidelines ESC 2008 Eur. H. Journal 2008(29): :2909 - 2945
.ESO-Guidelines for Management of Ischemic Stroke 2008, available at: www.eso-stroke.org
 AAS în PREVENŢIA PRIMARĂ a evenimentelor
CV la
pacienţii hipertensivi

Utilizarea AAS în doză mică:

 Este recomandată pentru pacienţii hipertensivi care au in

antecedente evenimente cardiovasculare, daca nu exista risc
excesiv de sangerare.
 Poate fi luată în considerare pentru pacienţii hipertensivi fara
istoric de boala cardiovasculara daca au peste 50 de ani, au
crestere moderata a creatininemiei sau risc cardiovascular
crescut; in toate aceste situatii raprtul risc- beneficiu
(reducerea infarctului miocardic mai mare decat riscul de
sangerare) s-a dovedit favorabil.

Pentru a minimaliza riscul de AVC hemoragic terapia antiplachetara trebuie initiata dupa obtinerea
controlului TA

Mancia G. et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. 2007

 AAS in PREVENTIA PRIMARA a evenimentelor CV la
pacientii cu diabet - Expert Consensus 2010
(American Diabetes Association, American Heart Association
si American College of Cardiology)

Utilizarea AAS in doza mica (75-162 mg/zi):

 Este recomandata pentru pacientii diabetici cu risc CV inalt*

 Poate fi luata in considerare pentru pacientii diabetici cu risc CV intermediar**
 Nu este recomandata pentru pacientii diabetici cu risc CV scazut***

*pacienti > 50 de ani (barbati) sau > 60 de ani (femei), avand unul sau mai multi FR major
**pacienti tineri cu unul sau mai multi FR sau pacienti in varsta fara FR
*** pacienti < 50 de ani (barbati) sau < 60 de ani (femei), fara FR majori

Joint statement ADA, AHA, ACC.Circulation 2010; 121:2694-2701

 Chiar daca AAS poate preveni
aproape un sfert dintre
evenimentele vasculare grave la
diverse categorii de pacienti cu risc
inalt, riscul rezidual poate ramane
crescut. In consecinta sunt
necesare terapii plachetare mai
eficiente decat AAS.

Adaptat dupa: Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;

324: 71–86.
 CAPRIE: clopidogrel previne cu 26% mai multe
infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale
ischemice si decese de cauza vasculara decât AAS

Conform datelor din

studiului CAPRIE şi a meta-
analizei Antiplatelet Trialists
Collaboration, AAS previne
19 evenimente ischemice la
fiecare 1.000 pacienţi trataţi
pe an.

Clopidogrel previne 24
evenimente ischemice la
fiecare 1.000 pacienţi trataţi
pe an, cu 26% mai mult
decat AAS.

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.

Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.
 Vasoactive therapy

Beta Blockers
Vasodilators Other agents

BP = SVR X CO
(SV x HR)

Vasoconstrictors Inotropes
 Tratamentul in
hemoragia cerebrală
 Hemoragia cerebrală
• Masuri generale

1. primele 12h - control din oră în oră

2. monitorizarea cardiacă pentru aritmii
3. depistarea tulburărilor de coagulare trombocitopenice
pentru
prevenirea trombozelor profunde
4. cateter urinar
5. analgezice - nu fortral
6. heparinizare în doze mici - 3 x 5000 UI heparină din ziua
a II-a
7. profilaxia crizelor epileptice: fenitoin 750 mg în 500 ml
NaCl.

La bolnavii comatoşi:

- drenaj ventricular (dacă există HI)

- tromboliză intraventriculară cu instilare rTPA
sau urokinază.
 Hemoragia cerebrală

• TA ~ 140-160 mmHg
- TA medie <130
- TA sistolica< 180

• Tratamentul efectului de masa(HIC)

• Drenaj ventricular extern(DVE)

- Sub protectie antibiotic(vancomicin,
cefalosporine)

• Daca HIC progreseaza sub DVE

- Manitol
- Hiperventilatie
- Hemicraniectomie(la pac tineri mcu sangerare- cerbeloasa>
de 3cm)
 Hemoragia cerebrală
• Tratam coagulopatii
• Pac cu AC
- Vit K pt INR <1,3(la pac cu ACO)
-Masa trombocitara 6U – pt warfarina+aspirina
• Pac cu alte coagulopatii
- Acid εaminocaproic
-Sulfat de protamina – pt heparina

• Alte metode:
- Monitorizare CT
- Normoglicemie(! insulina)
- Euvolemie
- Profilaxia TVP – heparina fractionata dupa 48h
- Profilaxia crizelor - controverse
 Hemoragia subarahnoidiană

• Măsuri generale

1. analgezice tramadol

2. laxative previne constipaţia

3. profilaxia escarei de decubit

4. tulburările de ritm cardiac

5. tulburările electrolitice: hipoNa prin HDS

inadecvat
 Hemoragia subarahnoidiană
1. Management HTA
- TA sistolica< 140 mmHg
- TA medie 70-100 mmHg
- Nimodipin 30 mg la 4h pana la total 180mg/zi
- Alte medicam – labetalol, nicardipin
- Daca IM - NTG± labetalol

2. Monitorizare:
- TA
- Sonda nazogastrica in tulb de constienta
- Zilnic – gaza sg, electroliti, glicemie, HLG
- Rx pulm - ! Edem pulm neurogen
 Hemoragia subarahnoidiană
3. Profilaxia vasospasmului
- Nimodipin 60 mg la 4h p.o 21 zile
- SF + KCl 20 ml/100ml/h
4. Profilaxia crizelor epileptice
- Fenitoin 1 g
5. Ordine:
- Cap 30◦
- Na>135
- Mg >2
- Glicemie< 120
- Tratam greata, cefalee, constipatie
- Repeta angio la 6-7 zile !
 Hemoragia subarahnoidiană
• Tratamentul complicaţiilor

1. hidrocefalie internă -10% incidenţă ( confuzie, cefalee)

- precoce, câteva ore - zile - tratament drenaj ventricular
- tardivă - prin tulburări de absorţie LCR - PL sau drenaj
ventricular
2. vasospasm - deficit neurologic tardiv , perturbarea stării de
conştinţă, agitaţie, stare subfebrilă - incidenţă 10-40 %;
debutează după 3 zile maxim 8-11 zile, durează 21-28 zile maxim
40 zile
- spasm stabil subcritic (evaluare clinică stabilă) :
repaus la pat, evitarea scăderii TA datorată ortostatismului,
Nimotop 4 x 60 mg po
- spasm progresiv (evaluare clinică stabilă) - din a
IV-a zi - Nimotop - parenteral perfuzie 5ml/h, la TA 190/110 - 10
ml/h
- spasm critic (la evaluarea clinică progresivă) -
terapie triplu H - hipertensiune, hipervolemie, hemodiluţie.
Hipertensiune: Dopamină 100-1500 μg/min. pentru TA sistolică
160-200 mmHg. hipervolemie şi hemodiluţie: HAES 1000 ml/zi
 Tromboza venoasă cerebrală

• Tratament:

a) heparină. 5000 UI în bolus după APTT (dublarea valorii sau 60-

90 secunde)
- în lipsa efec se controlează AT III
- în hemoragii cerebrale (datorită trombozei sinusului heperinizarea
nu este contraindicată)
- apoi anticoagulant trombostop cu INR 2,5-3 - 10 săptămâni (trial
german) sau 3-6 luni
b) manitol
c) profilaxia crizei epileptice Fenitoin 750 ml în 500 ml ser
d) analgezice Paracetamol
e) în tromboflebite septice (leucocitoză)
- antibioterapie după antibiogramă: Cefotax 4 X 2 g
- Oxacilin 6 X 2 g
- Metronidazol 4 X 0,5 g
 Management de urgenţa in stroke
Suspiciune stroke
-semne focale instalate ictal
+/-pc
+/-cefalee

CT cap
-pt sangerarea HC
Fiabilitate scazuta in HAS
-normal in IC

CT: hemoragie
CT: infarct cerebral CT: normal
-intraparenchimatoasa
-semne timpurii uneori -poate fi IC sau HSA
HAS
HSD
HED
Evaluari ulterioare PL daca se
MRI cu MRA +/- MRV suspecteaza HSA
Hemoragia cerebrala

INFARCT CEREBRAL HED HSD

Infarct terit ant
CT -pc, confuzie Confuzie,
- semne de deficit focal
RMN +/- semne focale semne focale,
instalate acut
TCC crize …
RMN Infarct terit post
Dg CT CT
-deficit focal cu vertij, Debut acut
diplopie, sdr senz altern +cefalee cefalee