Sub I Boala Cerebrovasculara
Sub I Boala Cerebrovasculara
Sub I Boala Cerebrovasculara
cerebrovasculară
CONSIDERENTE
GENERALE
Boala cerebrovasculară
- AIT – deficit focal sub 24h sau cel mai adesea la sub o
ora, la peste 4h este vorba de mici infarctizari
localizate cel mai ales subcortical CITS –Bougoslavsky
50%
80%
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• DEFINITIE
Noua definitie (TIA Working Group. Albers GW et al NEJM 2002)
• AIT-ul si AIC fac parte dintr-o patologie identica ce determina ischemie
cerebrala
• in ischemia miocardica exista doua cadre egale: un sindrom prevestitor al
unui IMA (angina) si infarctul miocardic, intre care diferentierea este realizata
de EKG prin prezenta semnelor de necroza
• Prin analogie noua definitie se bazeaza pe documentarea unei eventuale
necroze tisulare prin imagistica cerebrala
ISCHEMIE
HIPOPERFUZIE
NECROZA
+/-
AIT vs STROKE
• 10% dezvolta stroke in 90 zile, DAR
• 50% din ele apar in primele 2 zile
• SIMPTOMATOLOGIE
- poate apare orice tip de simptomatologie, dar unele sunt mult mai
frecvente in functie de teritoriul afectat:
Teritoriul posterior
Teritoriul anterior
diplopie, disartrie -
- hemipareza
- hemisindrom senzitiv vertij (nu izolat) -
- migrena
- hipoglicemia
- sincopa
- hiperventilatiile
• Internarea pacient
• I- AIT in primele 72 h de la eveniment, daca
scor ABCD 2 >3
• II- AIT recent de 1 saptamana
• - si Fia cunoscuta (dupa status
procoagulant)
• -AIT crescendo
• -Durata simptomatologiei > 1 h
• - Stenoza ACI > 50 %
• - Status procoagulant
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
• Management
- examene de laborator de rutina
• Forme topografice
- obstructie ACI - sdr bulbar
- obstructie ACA sist carotidian - sdr pontin Sist
- obstructie ACM - sdr mezencefalice vertebro
- obstructie AcoA - obstr a. bazilare bazilar-
- obstr ACP
b) Paradoxala
- Foramen ovale
persistent
- Anevrism de sept
atrial
c) Arterio-arteriala
d) Altele
- Grasoasa
- Septica
Infarctul cerebral – etiologie
3. Coagulopatia sau boli plachetare – 5%
- Tumori, pancreatite, vasculite, contraceptive orale, fumat,
DZ, sd nefrotic, AAPL, trombocitoza, deficit de proteina C,
S, ATIII
5. Vasculopatia - < 5%
- Infectii (sifilis, TBC, virus varicelo-zoosterian)
- Vasospasm (migrena, cocaina)
- Boli de colagen
- Vasculite primare ale SNC
- Displazia fibro-musculara
- Boala Moya-Moya
- Homocisteinuria
6. Criptogenic ~ 30%
Infarctul cerebral – incidenta
Infarct cerebral
• FACTORI DE RISC
1.Nemodificabili
- varsta
- AHC
- rasa
- sex
2. Modificabili
- fibrilatia atriala, boala cardiaca ischemica,
- DZ
- HTA
- fumatul
- stilul de viata
- obezitatea
- dislipidemia
Infarct cerebral
• FIZIOPATOLOGIE
- cascada ischemica
- penumbra ischemica
- fereastra terpeurica
Prag ischemic cerebral
Nivel celular CBF Clinic
50
40
Inhibarea sintezei proteice
30 Disfuncţii cerebrale majore
Glicoliză anaerobă
0 infarct
IMAGISTICA FUNCŢIONALĂ
(PET, PWI,DWI)
zona de PENUMBRĂ ISCHEMICĂ
Difuzie – galben
Perfuzie – rosu
Mismatch in albastru = penumbra.
IMAGISTICA FUNCŢIONALĂ (PET,
PWI,DWI)
2. Lipidograma
B) Neuroimagistic – urgenta
1. CT (pt excluderea hemoragiei cerebrale)
- Angio-CT - ! Creatinina > 1,7
3. Evaluare vasculara
- DUS (TCD)
- MRA
- CT angio
Infarctul cerebral - investigatii
SEMNE CT IN STROKE
•Primele minute (Hiperacut)
• CT – in general, negativ
1. EKG
3. HOLTER- EKG
- pt tulb de ritm (FiA)
Infarctul cerebral – dg diferential
- Hemoragia cerebrala
- AIT
- Pareza Todd
- Lez ale maduvei spinarii
- Lez de nerv periferic(pareza Bell)
- SM
- Vasculite
- Migrena hemiplegica
- AGT
- Infarct venos
- Boli acute (ex hipoglicemia) ce cazeaza
accentuarea deficitului motor la un stroke vechi
Infarctul cerebral – prognostic
Mortalitate la 1 an
Hemoragie intracerebrala 62% -cel mai slab prognostic
primara
Infarct total in circulatia 60%
anterioara
• Clasificare
1. Intracerebral
(intraparenchimatos) = hemoragia
cerebrala propriu-zisa cu localizare
supra/infratentoriala
2. Subarahnoidiana
• Clasificare
- hemoragia i-cerebrala supratentoriala
- putaminala
- lobara
- talamica
- hemoragia i-cerebrala infratentoriala
- pontina
- cerebeloasa
• Patogeneza:
1. Ruperea peretelui arterial / venos:
- lipohialinoză în hemoragia ganglionilor bazali,
anevrism
prin presiune sanguina sistolica crescută
- microanevrism = hemmoragie lobară
- angiopatie amloida
- MAV (malformatie arteriovenoasa),cavernoame
- macroangiopatie: Moya-Moya, disecţie
- tulb de coagulare
•lobară
•mezencefal
•pontină
•cerebeloasă
•intraventriculară primară
Hemoragia cerebrală
• Tablou clinic
• Se descriu:
a) hemoragia cerebeloasa
b) hemoragia pontina
Hemoragia cerebrală
• Tipuri de hemoragie cerebrala. Forme speciale de
evoluţie
- hemipareză severă
- hemiataxie, hipoestezie
- sindrom Parinaud
Cheia diagnosticului
- sindrom Parinaud
- skewdeviation
- sindrom vârful nasului
- pseudopareză III
Hemoragia cerebrală
5. Hemoragia cerebeloasa:
6. Hemoragia pontină
- 8-10% din HC
- deficit motor bilateral, pupile punctiforme, bobing ocular,
rigiditate decerebrare - 1/4 din H. pontină
forme:
b)nonanevrismala
• Idiopatica – 15% din HAS spontana(asociata cu
fumat, alcool, HTA, CO)
• Altele: MAV, vaculite, disectii ACI, AV
Hemoragia subarahnoidiană
• Clinic:
- în somn 1/3
Hemoragia subarahnoidiană
• Simptomatologie:
• Angiografie conventionala
• MRI si angio-IRM
• LCR
Hemoragia subarahnoidiană
• Paraclinic
• NEUROIMAGISTICA
• CT si angio-CT
• Angiografie conventionala
• MRI si angio-IRM
• LCR
Hemoragia subarahnoidiană
• Paraclinic
• NEUROIMAGISTICA
• CT si angio-CT
• Angiografie conventionala
• MRI si angio-IRM
• LCR
Hemoragia subarahnoidiană
• Diagnostic pozitiv
• simptomatologie
• LCR
• CT
• Prognostic
- Mortalitate:
- 30% inainte de a ajunge la spital
- 10% in primele zile
- 50% total in prima luna
- Datorat:
- sânge in cantitate mare evidentiat pe CT
- varsta inaintata şi arteriopatii
- hiponatriemie
II. Curativ:
A. medical:
• prespitalicesc
• spitalicesc:
1. tratament simptomatic:
a). tratament intensiv, măsuri generale
2. tratament etiologic:
a). tratamentul IC
b). tratamentul HC
c). tratamentul HSA şi tratamentul vasospasmului
B. Chirurgical
UN MINUT =
• 1.9 miliarde de neuroni
• 14 miliarde de sinapse
• 12 km (7,5mile) de fibre mielinizate
De evitat :
Ø Corectia brutala a hipertensiunii
Ø Administrarea solutiilor de glucoza hipertona
Administrarea tratamentului anticoagulant inainte de punctie
lombara sau CT
Tratament spitalicesc
1. tratament simptomatic:
2. tratament etiologic:
a) tratamentul IC
b) tratamentul HC
c) tratamentul HSA şi tratamentul vasospasmului
Tratament spitalicesc
b) Măsuri generale
• Manitol(toleranta la 48 h)
- D: 25-100 g bolus i.v (pt pers de 70 Kg)sau 0.25-1g/kgc
=> 25-50 g la 4h
- In scadere: 25g la 6h 1zi,25g la 8h 1 zi, 25g la 12h 1 zi,
25g/zi 1zi, apoi stop
- Contraindicatii
hTA
hNa
Osm>310
Prevenirea edemului cerebral
• Indicate:
• BB
• IEC
Managementul HTA
! Regula: in acut mentine TA ↑
a) Exceptii:
- IM
- Insuficienta cardiaca
- Disctie Ao
- Istoric de angor pectoris
- Infarct intins
- Transformare hemoragica
• La pac fara tromboliza tratreaza TA >185 sist, >
110 diast (2 citiri la interval de 5 min)
• La pac cu tromboliza sau CEA evita TA> 140, pt a
evita sd de reperfuzie
b) Evita deshidratarea
• Adm SF pt a evita edemul cerebral
Managementul HTA
c) Terapia hipertensiva:
- La pac cu simptomatologie fluctuanta la variatiile
TA sistolice sau
- Pac cu missmatch la RMN difuzie-perfuzie
• Test neosinefrina
• ↑ TA(≤ 180 sist) imbunatateste simpt in stroke →
transfer in unitatea de urgenta pt monitorizare
• Contraindicatii:
• Istoric de angor
• TA sistolica > 180
• Infarct intins
• Transformare hemoragica
Managementul HTA
d) Antihipertensive
• Clase de medicam:
• i.v: beta-blocante→nicardipin →IEC(enalapril)
• p.o: Lopressor →diltiazem →captopril →isosorbide
→hidralazin
• Evita:
• Nifedipin
• Hidralazin produc vasodilatatie
• Nitrati
• Clonidina (sedeaza) →uneori la pac agitati
Tratament etiologic in
infarctul cerebral
Tromboliza – t-PA
• La pac cu debutul simptomatologiei < 3h (confirmat de martor)
• NU trebuie consimtamantul informat
a) Contraindicatii
• Marimea stroke pe CT > de 1/3 din terit arterial
• Prezenta de sange
• Deficit minor(exceptie – afazia) sau in regresie
• Istoric de hemoragie cerebrala
• Stroke recent
• TCC
• Debut stroke cu criza epileptica
• Suspiciunea de HSA
• Interventie K recenta< 14 zile
• Istoric de hemoragie digestiva < 21 zile
• PL recenta
• Diateza hemoragica INR > 1,2, ↑APTT, nr Tr < 100.000
• HTA
• Glicemie<50 sau >400
Tromboliza – t-PA
b) Mod de administrare al t-PA
• Intravenos
• 0,9 mg/kgC pana la 90 mg
• 10% din doza totala in bolus 1 min
• 90% din doza in 60 min
• Intraarterial
• Cu consimnamantul informat al familiei
• Ghid angio la locul tromb
! Recuperare
– Pana la 9 h pt circ anterioara
– Pana la 24h pt circ posterioara(daca pe CT, RMN nu
se evidentiaza infarct sau transformare hemoragica)
a) Indicatii:
• Stenoza carotidiana severa
• Disectia arteriala
• TVC
• Tromb intracardiac
b) Contraindicatii:
• Infarct intins
• Tumora cerebrala
• Anevrism cerebral/aortic
• Embolie septica(murmur cardiac)
• Trombocitopenie
• TA> 210 mmHg
• Interventie K recenta
• Istoric de hemoragie cerebrala sau digestiva severa
Tratamentul anticoagulant
- Control HLG
- Protectie gastrica
- Monitorizare scaun
Tratamentul anticoagulant
d) Mod de administrare
1. Heparina
- Evita bolus 5000 UI in stroke
Exceptii:
• Tromboflebita cu embolie paradoxala
• Angina instabila
• IM cu tromb intraventricular
• Embolie septica (se adm numai dupa tratam
antibiotic realabil)
• Ischemie in teritoriul VB
• Simptomatologie fluctuanta
• In stroke cu IM sau embolie pulmonara
Tratamentul anticoagulant
• Injectomat: • Titrare
• 1000u/h APTT DOZA
• 600-800u/h pt > 120 Stop H, astept 2h
pers scunde, 100-120 Stop H 2h, apoi ↓cu
firave, in varsta 200u/h, verif APTT la 4
h
• 1300-1500u/h pt 90-100 ↓H cu 200u/h
tineri 80-90 ↓ H cu 100u/h
supraponderali 60-80 normal
50-60 ↑ cu 100 u/h
40-50 ↑ cu 200 u/h
< 40 Bolus 3000 U, ↑
200u/h , verif APTT la
4h
Tratamentul anticoagulant
2. Heparina cu greutate moleculara mica
- Mai buna decat heparina in
- TVP
- Profilaxia pacientilor cu neoplasm
- TEP
- Risc mic de trombocitopenie indusa de heparina(HIT)
3. Heparinoizi
- Danaparoid=Orgaran
- Arixtra
- Indic in AVC cu HIT
5. Warfarina
• INR 2-3
• INR 3-3,5 pt valve metalice
a) Pe termen scurt – 3-6 luni
- Indicatii: TVC, disectie arteriala
b) Pe termen lung
• Indicatii absolute:
- FiA
- Valve mecanice
- Status procoagulant
• Indicatii relative:
- Preventia recurenta stroke
- Embol de origine necunoscuta-
- Stenoza intracraniana
- Stenoza extracraniana inoperabila
Tratamentul anticoagulant
! Contraindicatii antidot:
• Valva protetica
• Tromboza de bazilara
Tratament antiagregant
• Aggrenox
• Ticlopidin
Ghidurile de specialitate recomanda:
Ghidul European de preventie a bolilor CV, European Heart Journal 2007; 28:2375-2414
NSTEMI Guidelines ESC 2007 Eur. H. Journal 2007(28) :1598 - 1660
STEMI Guidelines ESC 2008 Eur. H. Journal 2008(29): :2909 - 2945
.ESO-Guidelines for Management of Ischemic Stroke 2008, available at: www.eso-stroke.org
AAS în PREVENŢIA PRIMARĂ a evenimentelor
CV la
pacienţii hipertensivi
Pentru a minimaliza riscul de AVC hemoragic terapia antiplachetara trebuie initiata dupa obtinerea
controlului TA
*pacienti > 50 de ani (barbati) sau > 60 de ani (femei), avand unul sau mai multi FR major
**pacienti tineri cu unul sau mai multi FR sau pacienti in varsta fara FR
*** pacienti < 50 de ani (barbati) sau < 60 de ani (femei), fara FR majori
Clopidogrel previne 24
evenimente ischemice la
fiecare 1.000 pacienţi trataţi
pe an, cu 26% mai mult
decat AAS.
Beta Blockers
Vasodilators Other agents
BP = SVR X CO
(SV x HR)
Vasoconstrictors Inotropes
Tratamentul in
hemoragia cerebrală
Hemoragia cerebrală
• Masuri generale
La bolnavii comatoşi:
• TA ~ 140-160 mmHg
- TA medie <130
- TA sistolica< 180
• Alte metode:
- Monitorizare CT
- Normoglicemie(! insulina)
- Euvolemie
- Profilaxia TVP – heparina fractionata dupa 48h
- Profilaxia crizelor - controverse
Hemoragia subarahnoidiană
• Măsuri generale
1. analgezice tramadol
2. Monitorizare:
- TA
- Sonda nazogastrica in tulb de constienta
- Zilnic – gaza sg, electroliti, glicemie, HLG
- Rx pulm - ! Edem pulm neurogen
Hemoragia subarahnoidiană
3. Profilaxia vasospasmului
- Nimodipin 60 mg la 4h p.o 21 zile
- SF + KCl 20 ml/100ml/h
4. Profilaxia crizelor epileptice
- Fenitoin 1 g
5. Ordine:
- Cap 30◦
- Na>135
- Mg >2
- Glicemie< 120
- Tratam greata, cefalee, constipatie
- Repeta angio la 6-7 zile !
Hemoragia subarahnoidiană
• Tratamentul complicaţiilor
• Tratament:
CT cap
-pt sangerarea HC
Fiabilitate scazuta in HAS
-normal in IC
CT: hemoragie
CT: infarct cerebral CT: normal
-intraparenchimatoasa
-semne timpurii uneori -poate fi IC sau HSA
HAS
HSD
HED
Evaluari ulterioare PL daca se
MRI cu MRA +/- MRV suspecteaza HSA
Hemoragia cerebrala