15 BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN - Lampiran 15

Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 1

Lampiran 15

BORANG PENGAKUAN PENDAPATAN

Bagi Ibu/ Bapa/ Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji/ Tiada Pendapatan
Untuk Tahun ___________
( Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga )

1 MAKLUMAT MURID
(a) Nama Murid : (b) Tahun/Tingkatan: ...
(c) Nama Sekolah :

2. MAKLUMAT BAPA/PENJAGA 3. MAKLUMAT IBU/ISTERI PENJAGA


(a) Nama: (a) Nama: .
(b) No. Kad Pengenalan: (b) No. Kad Pengenalan: ..
(c) Alamat: .. (c) Alamat: ....
....
.. ....
(d) Telefon dan HP: . (d) Telefon dan HP: ..
(e) Pekerjaan: . (e) Pekerjaan: ..
(f) Aktiviti Pekerjaan: (f) Aktiviti Pekerjaan: ....
(g) Pendapatan Purata Sebulan: RM .. (g) Pendapatan Purata Sebulan: RM....
4. Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM
sebulan

...
(Tandatangan Bapa/Penjaga) (Tandatangan Ibu/Penjaga)
Tarikh: . Tarikh:

Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan yang dinyatakan adalah


benar.


(Tandatangan dan Cop Rasmi)

Nama:
No KP:
Jawatan: ..
Tarikh: ..
* Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A ( Pengurusan dan Profesional)/
Pengerusi JKKK/Penyelia Pembangunan Mukim/Penghulu (bagi Negeri Kelantan ialah Penggawa/ Pemanca/
Ketua kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.

You might also like