Boran

BORANG PERMOHONAN TAHUN .

BANTUAN RANCANGAN MAKANAN TAMBAHAN DI SEKOLAH RENDAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

(i) Borang ini perlu diisi oleh Ibu Bapa / Penjaga murid miskin (Warganegara Malaysia) di sekolah rendah Kerajaan dan bantuan Kerajaan.

( ii ) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga, Sijil Kematian Ibu Bapa / Penjaga (jika berkenaan)

( iii ) Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan dibatalkan sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tid
benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah : Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

No. Tel. Sekolah : No. Faks Sekolah : E-Mel Sekolah : (Jika ada)
Pejabat Pelajaran Bahagian / Gabungan / Daerah / Daerah Kecil (Potong yang tidak berkenaan)

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID / PELAJAR (Diisi oleh Ibu Bapa atau Penjaga dengan bantuan sekolah)
Nama Murid / Pelajar : Warganegara :
Tarikh Lahir : No. Sijil Lahir : No. Kad Pengenalan :
Darjah : Jantina : Lelaki Perempuan Bangsa :

Tempat Lahir : Tarikh Lapor Diri / Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid / pelajar semasa bersekolah Rumah Asrama

Jika murid / pelajar pernah menerima biasiswa / bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:-
(a) Jenis Biasiswa / Bantuan :
(b) Tahun Terima : (c) Tempoh :
(d) Nilai Setahun : (e) Penaja / Agensi :

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa / penjaga)

(i) Pendapatan Keluarga

(A) (B)
Bil.
Maklumat Bapa / Penjaga Maklumat Ibu / Penjaga
(a) Nama : Nama :

(b) No. K.P: No. K.P :

(c) Warganegara: Warganegara:

(d) Pekerjaan : Pekerjaan :

(e) Status : ( ) Kahwin ( ) Duda Status : ( ) Kahwin ( ) Ibu Tunggal

(f) Pendapatan Sebulan : RM.. Pendapatan Sebulan : RM..

(g) No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :

(h) No. Telefon Bimbit : No. Telefon Bimbit :

(i) No. Telefon Pejabat : No. Telefon Pejabat :

 (j) Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :

( ii ) Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga ( termasuk pemohon )

( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian
tidak lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga )

Nilai Biasiswa /
Nama Institusi Bantuan Setahun
Bil. Nama Umur Perhubungan
(Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll) (jika ada)
(RM)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )

BAHAGIAN D PERAKUAN

Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga

PERINGATAN

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan Malaysia bagi meluluskan Skim bantua
adalah melakukan satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa huk
penjara selama tempoh tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau sil
dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah p
yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Individu RMT dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada penda
di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga :

Nama Ibu / Bapa / Penjaga :
No. K/P :
 Alamat :
Tarikh :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERINGKAT SEKOLAH

Saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan yang benar, sejajar dengan
kehendak Borang Permohonan Individu RMT dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undan
yang berkuatkuasa di Malaysia.

Diluluskan
Tidak diluluskan (sebab) :

( Tandatangan Guru Besar & cop rasmi )

Nama :
Tarikh :
No. Kad Pengenalan :
 Borang A1

KOLAH RENDAH

dan bantuan Kerajaan.

enjaga (jika berkenaan).

tidak lengkap atau tidak

njaga

Ibu Tunggal

..
untut di Institusi Pengajian Tinggi

Nilai Biasiswa /
Bantuan Setahun
(jika ada)
(RM)

meluluskan Skim bantuan ini

9 yang membawa hukuman
tan yang palsu atau silap itu

ng diisytiharkan adalah pendapatan

kan saya kepada pendakwaan
enar, sejajar dengan
di bawah undang-undang
 Borang A2

Guru Besar

(Nama Sekolah dan Alamat) Tarikh :

SURAT SETUJU TERIMA RANCANGAN MAKANAN TAMBAHAN (RMT)

Saya, _______________________________________________________________________
(No. KP : ______________________________) ibu / bapa / penjaga * kepada murid yang
bernama_____________________________________(Kelas / Darjah : _________________ )
dengan ini bersetuju / tidak bersetuju * untuk membenarkan anak di bawah jagaan saya untuk
menerima Rancangan Makanan Tambahan yang dilaksanakan oleh Kementerian Pendidikan
Malaysia bagi tahun persekolahan ____________.

Yang benar,

(Tandatangan dan Nama ibu/bapa/penjaga murid)

*Potong yang mana tidak berkenaan

Nota Proses
a) Mulai tahun 2017, penggunaan surat setuju terima ini adalah diwajibkan bagi semua
penerima RMT dan diisi oleh ibu bapa atau penjaga yang sah sebelum murid dilibatkan
dalam program RMT

b) Perkara ini dilaksanakan bagi tujuan perundangan dan sebagai langkah untuk
menangani risiko yang dijangkakan.

c) Menggunakan surat setuju terima ini juga, ibu bapa atau penjaga murid yang layak juga
boleh menolak bantuan RMT ini.

d) Surat setuju terima ini perlu difailkan oleh pihak sekolah dan disimpan selama tempoh
pelaksanaan bagi tahun semasa (tidak perlu dipanjangkan salinan kepada
JPN/PPD/PPW)
 Borang A3
SENARAI PENERIMA MURID RMT TAHUN ________
SEKOLAH :
KOD SEKOLAH :
PPD : SIBU

JANTINA AGAMA KETURUNAN JUMLAH KATEGORI PENERIMA

PENDAPATAN TANGGUNGAN PER-
BIL NAMA KELAS (TERMASUK
LAIN- KELUARGA KAPITA MISKIN
ISLAM BUKAN
IBU/BAPA/ SEKOLAH
L P ISLAM M C I LAIN PENJAGA) TEGAR OKU ASLI
1 as 1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
JUMLAH

RUMUSAN
A - BILANGAN MURID LAYAK RMT :
B - JUMLAH PERUNTUKAN PERLU
( A X 3.00 X 190 ) : RM 0.00
C - JUMLAH BAKI BAWA HADAPAN : RM
D - JUMLAH PERUNTUKAN DIPOHON (B - C) : RM 0.00
MAKLUMAT AKAUN SEKOLAH
A - NAMA BANK :
B - NO. AKAUN BANK :

Disediakan oleh : Disemak oleh : Disahkan oleh :

( ) ( ) ( )
Urusetia Mesyuarat JK Bantuan Murid RMT Akauntan/Kerani Kewangan Sekolah Guru Besar/GPK Sekolah

Tarikh : Tarikh : Tarikh :

 Borang C1

REKOD KEMAJUAN FIZIKAL MURID RMT

NAMA SEKOLAH :
KOD SEKOLAH :
DAERAH : SIBU NEGERI : SARAWAK

MAKLUMAT TINGGI DAN BERAT

BMI MURID
BIL NAMA MURID TAHUN TINGGI (M) BERAT BADAN (KG)
JAN NOV JAN NOV BMI Jan BMI Nov
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
CARTA KLASIFIKASI BMI
< 18.5 Kurang Berat Badan
>=18.5 Normal / Ideal
=>25 Berlebihan Berat Badan
=>30 Kegemukan / Obesiti

DISEDIAKAN OLEH : DISAHKAN OLEH :

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Penyelaras RMT Guru Besar
 Borang C2

REKOD KEMAJUAN AKADEMIK MURID RMT

NAMA SEKOLAH :

KOD SEKOLAH :

DAERAH : SIBU NEGERI : SARAWAK

MAKLUMAT PENCAPAIAN AKADEMIK

BIL NAMA MURID TAHUN BM (1) BM (2) BI (1) BI (2) MATH SAINS

TOV AR TOV AR TOV AR TOV AR TOV AR TOV AR

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
DISEDIAKAN OLEH : DISAHKAN OLEH :

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
Penyelaras RMT Guru Besar
 Borang C2

: SARAWAK

RUMUSAN

TOV AR
''''''''''''''''''
 Borang C3

JADUAL GURU BERTUGAS RMT

TAHUN 2017

HARI REHAT PERTAMA REHAT KEDUA REHAT KETIGA PPKI

MASA

ISNIN

SELASA

RABU

KHAMIS

JUMAAT
 Borang C4
SENARAI PENERIMA MURID RMT TAHUN 2017

SK / SJK ..

BIL NAMA KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 Borang C5

MENU PENGGAL 1 MENU PENGGAL 2

MENU 1 MENU 1

MENU 2 MENU 2

MENU 3 MENU 3

MENU 4 MENU 4

MENU 5 MENU 5
 Borang C6

PERJANJIAN RMT

BORANG PESANAN NO :
BEKALAN MAKANAN RANCANGAN MAKANAN TAMBAHAN

Tarikh pesanan dibuat :

Bil. Murid yang makan :
Hari pelaksanaan : Tarikh pelaksanaan :

Pesanan dibuat oleh

Nama :
Jawatan : (T/tangan & Cop)
Disahkan oleh
Nama :
Jawatan : (T/tangan & Cop)

Borang pesanan diterima oleh pembekal makanan

Nama :
Jawatan : (T/tangan & Cop)
Tarikh :

(Sila kepilkan salinan asal borang ini apabila membuat tuntutan bayaran)

PERJANJIAN RMT
BORANG PESANAN NO :
BEKALAN MAKANAN RANCANGAN MAKANAN TAMBAHAN

Tarikh pesanan dibuat :

Bil. Murid yang makan :
Hari pelaksanaan : Tarikh pelaksanaan :

Pesanan dibuat oleh

Nama :
Jawatan : (T/tangan & Cop)
Disahkan oleh
Nama :
Jawatan : (T/tangan & Cop)

Borang pesanan diterima oleh pembekal makanan

Nama :
Jawatan : (T/tangan & Cop)
Tarikh :

(Sila kepilkan salinan asal borang ini apabila membuat tuntutan bayaran)
 Borang C7
LAPORAN HARIAN RANCANGAN MAKANAN TAMBAHAN (RMT)2017

BIL. HARI HARI / TARIKH BIL. MURID TANDATANGAN TANDATANGAN

GURU BERTUGAS KRITERIA SKOR CATATAN
RMT HADIR GURU PENGUSAHA
1. Mengikut Menu
ISNIN
2. Kualiti rasa
3. Kebersihan
4. Disiplin Murid
1. Mengikut Menu
SELASA
2. Kualiti rasa
3. Kebersihan
4. Disiplin Murid
1. Mengikut Menu
RABU
2. Kualiti rasa
3. Kebersihan
4. Disiplin Murid
1. Mengikut Menu
KHAMIS
2. Kualiti rasa
3. Kebersihan
4. Disiplin Murid
1. Mengikut Menu
JUMAAT
2. Kualiti rasa
3. Kebersihan
4. Disiplin Murid

1 2 3 4 DISEMAK OLEH :
SKOR
SKOR TIDAK KURANG SANGAT
MEMUASKAN
MEMUASKAN MEMUASKAN MEMUASKAN
 Borang C8
REKOD KEHADIRAN MURID RMT

JUMLAH HARI
BULAN : TIDAK HADIR

JANTINA
TAHUN
BIL NAMA PENUH MURID
BULAN BULAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SEMASA LEPAS SEMUA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH MURID TIDAK HADIR

JUMLAH MURID HADIR

JUMLAH KEHADIRAN SEPATUTNYA

 Borang D1
SEKOLAH :

LAPORAN PRESTASI PERBELANJAAN KEWANGAN RMT

1. Baki peruntukan RMT tahun sebelum : RM

2. Peruntukan diterima kali pertama : RM
3. Peruntukan diterima kali kedua : RM
4. JUMLAH BESAR (A) : RM 0.00
5. Pemulangan / pindah peruntukan : RM
6. LAPORAN PRESTASI PERBELANJAAN

Laporan Suku Tahun Pertama

BULAN BAYARAN (RM) CATATAN
JANUARI
FEBRUARI
MAC
JUMLAH (1) 0.00
Laporan Suku Tahun Kedua
APRIL
MEI
JUN
JUMLAH (2) 0.00
Laporan Suku Tahun Ketiga
JULAI
OGOS
SEPTEMBER
JUMLAH (3) 0.00
Laporan Suku Tahun Keempat
OKTOBER
NOVEMBER
JUMLAH (4) 0.00
JUMLAH BAYAR (B) 0.00
(1 + 2 + 3 + 4 )

RUMUSAN PERBELANJAAN
JUMLAH BESAR (A) - JUMLAH BAYAR (B) = RM 0.00
(Baki Peruntukan Tahun Semasa)

Disediakan oleh PT Kewangan Disahkan oleh Guru Besar

 LAMPIRAN A
Borang Permohonan RMT

Borang Pengakuan Pendapatan

Bagi Ibu / Bapa / Penjaga Yang Tiada Penyata Gaji
Untuk Tahun 2017
(Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga)

1 MAKLUMAT MURID
(a) Nama Murid :
(b) Tahun/Tingkatan :
(c) Nama Sekolah :
(d) Hubungan dengan murid :

2 MAKLUMAT IBU / BAPA 3 MAKLUMAT PENJAGA

(a) Nama : (a) Nama :
(b) No. KP : (b) No. KP :
(c) Alamat : (c) Alamat :
(d) No. Telefon : (d) No. Telefon :
(e) Pekerjaan : (e) Pekerjaan :

(f) Pendapatan Purata Sebulan : RM..... (f) Pendapatan Purata Sebulan : RM......

4 MAKLUMAT JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN IBU DAN BAPA / PENJAGA DAN ISTERI

(a) Dengan ini kami mengaku bahawa pendapatan purata bersama adalah sebanyak RM..sebulan.
(b) Jumlah tanggungan : .orang

Perakuan Ibu / Bapa / Penjaga

Peringatan

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pendidikan
Malaysia bagi meluluskan skim bantuan ini adalah melakukan satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18
Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh
tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang
palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00 mengikut mana-mana yang lebih
tinggi.

Ketua Persuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan
pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan yang benar, sejajar dengan kehendak Borang
Permohonan RMT dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah
undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga :

Nama Ibu / Bapa / Penjaga :
No. KP :
Alamat :
Tarikh :