Borang PB-1

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOLAHAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BAGI SEKOLAH KERAJAAN DAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN
Borang ini perlu dikemukakan oleh ibu bapa/penjaga bagi permohonan semua jenis bantuan pendidikan (khusus) KPM.

(i) Borang ini perlu diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga murid.

( ii ) Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga, Bukti Pendapatan (Slip Gaji/Penyata Pendapatan/Borang Pengesahan
Pendapatan - Lampiran A), kad OKU dan Sijil Kematian Ibu Bapa/Penjaga (jika berkenaan). Semua salinan dokumen hendaklah disahkan.

( iii ) Lampiran B - Perlu diisi bagi permohonan bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) dan Biasiswa Sukan (BS) KPM.
( iv ) Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan ditolak sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah)

Kod Sekolah : BBA5029 Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN LEMBAH BERINGIN

Alamat Sekolah : 44000 KUALA KUBU BHARU SELANGOR

Pejabat Pendidikan Daerah : HULU SELANGOR

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID (Diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga)

Nama Murid : Warganegara :

Tarikh Lahir : No. Sijil Lahir : No. Kad Pengenalan :

Nombor Kad OKU : (Jika Berkaitan)

Darjah/Tingkatan : : Jantina : Lelaki Perempuan Bangsa :

Tempat Lahir : Tarikh Mula Bersekolah/Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid semasa bersekolah Rumah Asrama KPM Rumah Kebajikan

Jika murid pernah menerima bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:-

(a) Jenis Bantuan :

(b) Tahun Terima : (c) Tempoh :

(d) Nilai Setahun : (e) Penaja/Agensi :

BAHAGIAN C PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

(i) Pendapatan Keluarga

(A) (B)
Bil.
Maklumat Penjaga Utama Maklumat Penjaga Kedua
(a) Nama : Nama :
(b) No. K.P: No. K.P :
(c) Warganegara: Warganegara:
(d) Pekerjaan : Pekerjaan:
(e) Pendapatan Sebulan : RM Pendapatan Sebulan : RM
(f) No. Telefon Rumah : No. Telefon Rumah :
(g) No. Telefon Bimbit : No. Telefon Bimbit :
(h) No. Telefon Pejabat : No. Telefon Pejabat :
(i) Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :

(j) Jumlah Pendapatan Sebulan Isi Rumah (A+B) = RM........................

* Semua elaun/bayaran tidak tetap seperti kerja lebih masa (OT), elaun kehadiran dan bonus tidak diambil kira sebagai pendapatan tetap.
( ii ) Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga ( keluarga asas & termasuk pemohon )
( Keluarga asas terdiri daripada ibu bapa/penjaga dan anak-anak. Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak lagi
menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga, kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi )

Nama Institusi
Bil. Nama Umur Hubungan
(Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)
( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi )

BAHAGIAN D PERAKUAN

Perakuan Ibu/Bapa/Penjaga
PERINGATAN
Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan skim bantuan ini adalah melakukan
satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak
melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau
RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.
Ketua Pesuruhjaya
Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pendapatan
yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Bantuan Murid dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan
di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia.

Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga :

Nama Ibu / Bapa / Penjaga :
No. K/P :
Tarikh :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN MURID PERINGKAT SEKOLAH

Asas pertimbangan lain yang boleh diambil kira dan dipersetujui ahli mesyuarat jika ada (gaya hidup keluarga, pendaftaran e-kasih, pemilik kad OKU, maklumat
masyarakat setempat, maklumat guru dll):

Mesyuarat memutuskan bahawa permohonan murid/pelajar di atas diluluskan bagi bantuan berikut (tandakan /):
Kelulusan ( / ) Bantuan Pendidikan Justifikasi
RMT Rancangan Makanan Tambahan
KWAPM Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin
BPS Bantuan Pakaian Seragam Badan Beruniform
EMK Elaun Murid Berkeperluan Khas
BKP Biasiswa Kecil Persekutuan
BS Biasiswa Sukan
BAP Bantuan Awal Persekolahan
Bantuan-bantuan Lain yang Diluluskan

( Tandatangan Pengetua/ Guru Besar & cop rasmi )

Nama :
Tarikh :
No. Kad Pengenalan :