Early Outcomes of A Pilot Psychoeducation Group Intervention For Children of A Parent With A Psychiatric Illness - Riebsschleger Et Al (2009)

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Martínez-González, J. M., Albein-Urios, N., Munera, P ., y Verdejo-García, A.

,
INTERNATIONAL JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL RESEARCH (2012 La psicoeducación como estrategia para mejorar el apoyo familiar
percibido del paciente con dependencia al alcohol y trastorno de la personalidad.
International Journal of Psychological Research , 5(1), 18-24

La psicoeducación como estrategia para


mejorar el apoyo familiar percibido del paciente
con dependencia al alcohol y trastorno de la
personalidad
Psychoeducation as a strategy to improve family support perceived
from patient with alcohol dependence and personality disorder
, a b c
JOSÉ MIGUEL MARTÍNEZ-GONZÁLEZ* , NATALIA ALBEIN-U RIOS , PILAR MUNERA , ANTONIO
a
VERDEJO-GA RCÍA
a
Centro Provincial de Drogodependencias. Diputación de Granada, España
b
Universidad de Granada, España
c
Hospital Clínico de Granada, España

ABSTRACT
The aim of this study was to prospectively analyze the impact of psychoeducation with relatives of addicted patients with
personality disorders. We measured the impact of the psychoeducational intervention using a self-report questionnaire
designed to assess perceived familiar support. The sample was composed by 37 patients with alcohol dependence
following outpatient treatment. They underwent a cognitive-behavioral therapy relapse prevention program especially
tailored for addicted individuals with comorbid personality disorders. 56.8% of patients followed individual therapy, and
43.2% followed group therapy. The relatives of the subgroup patients following group therapy simultaneously received the
psychoeducational intervention. The analyses of the familiar support questionnaire across treatment showed a significant
difference between groups as a function of treatment modality. Patients whose relatives followed the psychoeducational
intervention had greater perception of familiar support throughout the treatment process.

Key Words: Personality Disorders, Psychoeducation, Familiar Support, Alcohol, Alcohol dependence.

RESUMEN
El objetivo de este estudio fue analizar longitudinalmente el impacto de la psicoeducación con familiares de pacientes que
presentan un trastorno de la personalidad. Para medir parcialmente el efecto de la intervención se utilizó un cuestionario
que evalúa el apoyo familiar percibido. La muestra estaba compuesta por 37 pacientes con trastorno p or dependencia del
alcohol en tratamiento ambulatorio. Se llevó a cabo un programa de prevención de recaídas en el marco del modelo
cognitivo conductual adaptado a las peculiaridades de la adicción en pacientes con trastornos de la personalidad. El 56.8 %
de los pacientes siguieron tratamiento individual, mientras que el 43.2% lo hizo a nivel grupal. Los familiares de los
pacientes que siguieron tratamiento grupal fueron objeto paralelamente de una intervención familiar individual basada en
la psicoeducación. El análisis de las puntuaciones a lo largo del tratamiento mostró una clara diferencia entre los dos
grupos de pacientes en función de la modalidad terapéutica. Los pacientes cuyos familiares fueron objeto de una
intervención psicoeducativa sistemática adaptada a las particularidades de los rasgos de la personalidad en dependientes
del alcohol, presentaron mejor percepción de apoyo familiar a lo largo del tratamiento.

Palabras Clave: Trastornos de la personalidad, psicoeducación, apoyo familiar, alcohol, dependencia al alcohol.

___________________
Recibido/Received: Enero 30 de 2012 Revisado/Revised: Febrero 20 de 2012 Aceptado/Accepted: Abril 19 de 2012
*Correspondence / Correspondencia:
José Miguel Martínez González, Centro Provincial de Drogodependencias de Granada, Hospital de San Juan de Dios. C/ San Juan de Dios, 11, 18001 -
Granada (España), Email: [email protected]

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INTRODUCCION tratamiento sino también a lo largo del tratamiento, porque


se ha visto que al iniciar el tratamiento el paciente suele
La familia es un factor clave en la génesis, presentar una percepción subjetiva de la dinámica familiar
persistencia y disminución del consumo de drogas en la que está inmerso. Esta percepción sesgada se ha
(Iraurgi, Sanz, y Martínez-Pampliega, 2004), aunque el denominado efecto de relajación (Iraurgi et al. 2004;
impacto de la relación familiar en el tratamiento depende Martínez-González, 2010). Según este efecto los pacientes
también de otras variables como la patología dual, y de con TP no tienen una percepción objetiva del nivel de
una manera muy especial los trastornos de la personalidad conflictividad en la relación con su familia, porque la
(TP) por la especificidad que procuran al desarrollo de la abstinencia del consumo eclipsa aspectos de la dinámica
terapia. En estos casos, son habituales los conflictos en la familiar menos favorables. Esto indica que la evaluación
interacción entre los pacientes y su familia (Groot, de la dinámica relacional entre los miembros de la familia
Franken, van der Meer, & Hendiks, 2003; Gunderson, de drogodependientes exige una observación constante a
2002; Martínez-González y Trujillo, 2005; Phillips y lo largo de la psicoterapia, porque si al iniciar el
Gunderson, 1996). tratamiento la dinámica familiar no garantiza el apoyo
familiar, tras unos meses las interacciones entre sus
El hecho de que la relación entre los pacientes y miembros se tornan conflictivas.
familia esté en gran medida determinada por variables
cognitivas (Barton, Alexander, y Robins, 1998), convierte El tratamiento familiar de drogodependientes con
la percepción del paciente respecto del apoyo recibido de TP exige una adecuación pormenorizada de las estrategias
su familia en una variable muy útil para la comprensión de relacionales por parte de los miembros colaboradores de la
la evolución a lo largo del tratamiento y abandono del familia. En los casos de patología dual, se debe emplear
consumo de drogas. En el caso de los pacientes con TP se paralelamente una intervención psicoterapéutica con la
sabe que la relación entre paciente y familia se caracteriza familia que aborde en su conjunto todos los aspectos que
por la presencia de conflictos (Pirooz, 2007) en la mayoría influyen en la dinámica relacional y particularmente
de los casos por el profundo desconocimiento en la familia relacionados con el apoyo que proporcionan al paciente
de las estrategias que deben seguir en el acompañamiento (Pirooz, 2007). Por ejemplo, la desinformación de los
del paciente. Por este motivo, puede decirse que el apoyo familiares respecto de la clínica de la psicopatología
familiar percibido de los pacientes constituye un pilar concomitante a la adicción, en especial de los TP, puede
elemental en el proceso de recuperación. En este contexto, provocar conflictos difíciles de res olver porque la familia
el apoyo familiar puede conceptualizarse como la generalmente no interpreta las conductas molestas en
disponibilidad y accesibilidad de los miembros de la términos sintomáticos.
familia para ayudar al paciente en el afrontamiento de las
dificultades a las que debe enfrentarse. No obstante, en el La psicoeducación familiar es una estrategia que
caso de familias de drogodependientes con TP las tiene como objetivo atender debidamente estas cuestiones
relaciones no siempre procuran el apoyo que el paciente y gira en torno a los siguientes componentes b ásicos:
necesita, caracterizándose, por el contrario, por ser naturaleza, etiología, curso, consecuencias eventuales del
interacciones en las que se utilizan amenazas, la TP, posibilidades terapéuticas y resultados esperables.
decepción, la traición y el castigo para controlar a sus Mediante la psicoeducación se persigue: educar a los
miembros (Espy, 1994). Esto es, la dinámica familiar miembros de la familia en torno a la clínica de los TP, sus
favorece el apoyo a los pacientes o por el contrario lo factores etiológicos, factores que alivian o exacerban los
entorpece (Graña, 1994; Martínez-González, Molina, síntomas o la gravedad, opciones de tratamiento,
Ruiz, y Torres, 2001; McCrady, Rodríguez, y Otero- evolución esperada y recursos de la comunidad; enseñar
López, 1998). habilidades de afrontamiento y habilidades familiares para
manejar el TP y sus efectos, y minimizar la discapacidad y
Por otro lado, el apoyo familiar percibido también maximizar el funcionamiento; ofrecer un contexto para
está influido por el tiempo de abstinencia y la presencia de resolver problemas donde la familia aprenda a aplicar el
patología dual. Con respecto al tiempo de abstinencia se conocimiento y proporcionar apoyo continuado a los
ha visto que conforme aumenta los pacientes creen en miembros de la familia (Hoffman y Fruzzetti, 2007). Tal
mayor medida que su familia sabe cómo ayudarles, creen es la importancia de la psicoeducación en el tratamiento
tener mejor relación con su familia, éstos confían más en que esta estrategia aparece como componente fundamental
ellos cuando salen a la calle y consideran que su familia de las psicoterapias que han demostrado su efectividad en
confía en que no van a volver a consumir. La patología el tratamiento de los TP (Hadppavlov & Ogrodmiczak,
dual parece estar asociada al hecho de que los pacientes 2010).
crean que su familia presenta más dificultad para
ayudarles, se sienten menos apoyados y en general creen Este estudio forma parte de una investigación más
tener peor relación en comparación a los pacientes sin amplia (Martínez-González, Graña, y Trujillo, 2010; 2011)
patología dual (Martínez-González y Trujillo, 2005). y tiene como objetivo evaluar la percepción del apoyo
familiar de los pacientes con TP y trastorno por
Algunos estudios han evidenciado la importancia dependencia al alcohol a lo largo del tratamiento y valorar
de evaluar la dinámica familiar no solo al iniciar el el efecto de la intervención familiar sistemática basada en

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la psicoeducación sobre el nivel de apoyo familiar a cabo una intervención individual estructurada y
percibido de los pacientes. sistemática dirigida a los familiares que habitualmente
conviven con los pacientes basada en la psicoeducación. A
MÉTODO. los pacientes se les pedía permiso para llevar a cabo las
entrevistas mensuales con su familiar y fueron ellos los
Participantes que designaban la persona que debía acudir a las sesiones.
El objetivo de estas sesiones era que los familiares
Este trabajo constituye el estudio parcial de una colaboraran activamente en el tratamiento y los aspectos
investigación más amplia que tiene como objetivo evaluar que se abordaban en las mismas fueron: las características
el seguimiento de una submuestra formada por 37 clínicas de los trastornos duales, para que la familia
pacientes que cumplían criterios para la dependencia del conozca la influencia bidireccional entre la clínica de la
alcohol y que a su vez presentaban un TP (DSM-IV-TR, dependencia de alcohol y el Eje II; conocer las
2002). La distribución de trastornos del Eje II fue la características de los TP más que la etiqueta; la
siguiente: obsesivo-compulsivo (32.8%), por dependencia supervisión de la toma de psicofármacos prescritos en el
(12.5%), trastorno límite de la personalidad (4.7%), no tratamiento; conocer la evolución esperable del TP en
especificado (3.1%), histriónico (1.6%) y por evitación abstinencia; la reagudización de síntomas; evitar
(1.6%). respuestas inadecuadas de la familia en situaciones de
conflicto; entrenamiento en estrategias específicas para
Para la selección de la muestra se han tenido en que la familia adecúe su estilo relacional a los cambios
cuenta los siguientes criterios: (a) debían ser personas que que se producen durante el tratamiento; evaluar la
no habían estado en tratamiento, al menos, en los dos consecución de instrucciones, la estabilidad de cambios
meses anteriores al inicio de esta investigación; (b) debían conductuales y cognitivos a lo largo del tiempo, los
estar abstinentes al menos durante dos semanas para indicios de posibles consumos de alcohol para constatar la
poder hacer el diagnóstico dual, y (c) encontrarse en el abstinencia del consumo de alcohol, las dificultades para
primer mes de tratamiento para evitar que la evaluación se progresar en la terapia y la evolución de los rasgos de
viese influida por el efecto de la intervención terapéutica. personalidad. Además, en las sesiones mensuales de
seguimiento se indaga en el miedo de la familia a u na
Los pacientes estaban siendo tratados a nivel posible recaída, en aspectos de la patología dual que
ambulatorio en el Centro Provincial de afrontan con más dificultad, en la motivación del paciente
Drogodependencias de Granada. y confianza en el programa de tratamiento, así como en el
modelo terapéutico empleado. Se persigue que la familia
La edad media era de 43.11 años, siendo el 75.7% discrimine entre hábitos actuales y los que precedieron
(n = 28) hombres y el 24.3% (n = 9) mujeres. El 25% de recaídas previas.
los pacientes presentaban a su vez algún trastorno del Eje I
además de la adicción. La media de los años de evolución Se realizaron 4 mediciones a lo largo del
fue de 13.08 (DT = 8.836) y el tiempo medio de tratamiento. La primera durante el primer mes, la segunda
abstinencia en el momento de hacer la primera evaluación a los tres meses, la tercera a los seis meses y la cuarta a los
fue de 33.86 días (DT = 36.917). El 53.3 % (n = 16) nueve meses.
finalizó el tratamiento con alta terapéutica, el 13.3 (n = 4)
alta voluntaria y el 33.3. % (n = 10) abandonó el Se solicitó a todos los participantes el consentimiento
tratamiento. informado para la utilización de los datos en esta
investigación.
Procedimiento
Instrumentos.
En todos los casos se llevó a cabo una
intervención psicológica que consistió en la aplicación de Los instrumentos de evaluación que se utilizaron
un programa de prevención de recaídas con un enfoque en esta investigación fueron los siguientes:
cognitivo-conductual (Martínez-González, Graña, y
Trujillo, 2009) adecuada a los casos con TP y con una Para la evaluación y diagnóstico de los TP se
duración aproximada de 12 meses. De los 37 pacientes, en utilizó la entrevista semiestructurada “Examen
el 56.8% de los casos (n = 21) se intervino mediante Internacional de los Trastornos de la Personalidad (IPDE)”
psicoterapia individual, mientras que el 43.3% (n = 16) fue (Loranger et al. 1994; versión española de López-Ibor,
a nivel grupal. Los pacientes que fueron tratados en grupo Pérez, y Rubio, 1996).
lo hicieron de acuerdo con los siguientes criterios: asistían
a terapia de grupo una vez en semana con una duración de La evaluación del Eje I se llevó a cabo a través de
sesenta minutos cada sesión, a la vez que sus familiares la entrevista clínica, atendiendo a criterios DSM-IV-TR
acudían una vez al mes a nivel individual. Las sesiones de (Asociación Psiquiátrica Americana [APA], 2002).
seguimiento con la familia, con una duración aproximada
de cuarenta minutos, las llevó a cabo el mismo psicólogo La percepción del apoyo familiar se evaluó a
clínico que atendía a los pacientes. Paralelamente, se llevó través de del cuestionario CFR (Martínez-González y

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Trujillo, 2005) (ver Anexo). La respuesta fue tipo Likert tipo de finalización del tratamiento –abandono 0, alta
con cuatro niveles que van desde 1 al 4, siendo uno el voluntaria 1 y alta terapéutica 3-. Esto es, en la medida en
menor nivel de identificación y el cuatro el máximo. El que los pacientes se sienten más apoyados por su familia
cuestionario recoge por medio de ocho ítems aspectos de mejoran los resultados de la intervención terapéutica
la dinámica familiar que frecuentemente son objeto de (Beta= .387; p = .043; R2 = .150).
conflicto entre familia y paciente: que el paciente crea que
su familia sabe cómo actuar, tener la certeza de que el tipo La percepción de ayuda recibida de los pacientes
de relación que tiene con su familia influye en su proceso con TP al iniciar el tratamiento es relativamente alta
de recuperación, el apoyo percibido por parte de los (Media = 3.05 sobre 4). Téngase en cuenta que la primera
padres, hermanos o pareja, la confianza de la familia en el evaluación se lleva a cabo a lo largo del primer mes, lo
paciente cuando éste sale a la calle como muestra de que evidencia el estado de partida de estos pacientes toda
autonomía y la conciencia de los familiares respecto de la vez que en ese momento es muy limitado el impacto de la
decisión del paciente de abandonar definitivamente el psicoterapia. A los tres meses del inicio del tratamiento el
consumo de alcohol. La consistencia interna del apoyo recibido aumenta considerablemente, mientras que
cuestionario fue de .64 medida a través del Alpha de a los seis meses decrece hasta el nivel inicial, donde se
Cronbach, por lo que utilizamos el valor de la media de los mantiene hasta los nueve meses (Figura 1).
ítems para mostrar el grado con el que los pacientes se
sienten apoyados por su familia. Figura 1. Evolución a lo largo del tratamiento de las
puntuaciones medias del cuestionario de percepción de
Para analizar el vínculo de la percepción del apoyo familiar en pacientes con TP
apoyo familiar recibido con el resultado del tratamiento se
utilizó como referencia la tipificación que establece el
Sistema de Información del Plan Andaluz sobre
Drogodependencias y Adicciones de la Junta de Andalucía
en relación a esta cuestión: alta terapéutica, que se refiere
a los casos que han logrado los objetivos terapéuticos y
muestran una abstinencia de al menos 12 meses; alta
voluntaria, circunstancia en la que se describen mejoras
significativas en variables relevantes de la clínica que nos
ocupa y tras al menos dos meses en abstinencia; y
abandono, para referirse a los casos que no consiguieron
terminar con éxito la desintoxicación o volvieron a
consumir con independencia del tiempo transcurrido de
(Escala eje y = 3.05 -3.30).
tratamiento o tiempo que pudiesen llevar abstinentes.
También se consideraron como abandonos aquellos casos
La comparación ítem a ítem entre la primera y
que dejaron el tratamiento tras una recaída.
segunda evaluación muestra diferencias estadísticamente
significativas solamente en uno de ellos. Se constata que
Diseño y análisis estadístico
los pacientes con TP (t = -2.881: p = 0.009) creen al iniciar
el tratamiento (MD= 2.91; DT = 0.868) que su familia
Se empleó una metodología cuasi-experimental,
confía menos cuando sale a la calle en comparación a la
consistente en la utilización de distintos diseños
confianza que presentan a los tres meses del inicio (MD =
unifactoriales intrasujetos. Se realizaron distintos
3.32; DT = 0.568).
contrastes sobre diferencias de medias mediante el
estadístico t – Student, y regresiones lineales para conocer
Para conocer el efecto o influencia de las
la capacidad predictiva de algunas variables. El análisis se
estrategias psicoeducativas estructuradas y pautadas se
realizó con el programa SPSS .19.0.
compararon las puntuaciones medias del cuestionario
atendiendo a la modalidad terapéutica: grupal vs
RESULTADOS.
individual. La asignación de los pacientes a estos dos
grupos obedece al hecho de que los familiares que fueron
Las creencias que se evalúan aquí, representativas
objeto de una intervención psicoeducativa familiar fueron
del grado con el que los pacientes se sienten apoyados por
aquellos cuyos pacientes fueron tratados en grupo. El
su familia al inicio del tratamiento, no se ven influidas por
análisis de ambas gráficas (figura 1) muestra que a partir
los años de evolución de la drogodependencia, dado que
de los tres meses las puntuaciones de los dos grupos
los años de evolución no predicen el nivel de apoyo
siguen una evolución totalmente diferente. Mientras que
percibido.
en el caso de los pacientes tratados en grupo el apoyo
percibido mejora progresivamente hasta estabilizarse en
Con la finalidad de conocer el vínculo entre el
puntuaciones altas, lo que se observa respecto a las
apoyo familiar percibido y el resultado del tratamiento se
puntuaciones de pacientes tratados a nivel individual es
realizó un análisis de regresión lineal que evidenció como
justo lo contrario. Puede verse que a pesar de que el grupo
la percepción de apoyo al iniciar el tratamiento predice el

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de pacientes que siguen tratamiento individual parten de periódica basada en la psicoeducación tiene un efecto muy
puntuaciones más elevadas respecto al otro grupo, la positivo sobre la colaboración de la familia. El incremento
percepción de apoyo familiar decrece progresivamente a lo del apoyo familiar percibido, por tanto, puede atribuirse al
largo del tratamiento hasta situarse en niveles muy bajos hecho de que un miembro de la familia haya sido objeto de
en la última evaluación. una intervención familiar sistemática. Además, la
percepción de apoyo progresivamente menor en el grupo
Figura 2. Evolución de la media de las puntuaciones del de pacientes que han sido tratados a nivel individual es un
cuestionario en función de la modalidad de tratamiento: reflejo de la importancia de mantener intervenciones
individual vs grupal. familiares a lo largo del tratamiento, particularmente
cuando los pacientes presentan a su vez un TP. Todo
indica que cuando no se dedica el tiempo suficiente a la
intervención familiar afloran mayor número de conflictos
como cabe esperar por el impacto de la psicopatología en
el Eje II (Martínez-González y Trujillo, 2003).

Si la psicoterapia familiar no atiende


permanentemente y de forma sistematizada las dificultades
de los familiares, se observa un descenso progresivo del
apoyo familiar percibido. Esto puede atribuirse a la
inoperancia de la familia para apoyar la intervención en
los términos que la peculiaridad clínica que estos casos
requiere. No obstante, sorprende la enorme diferencia en
la evolución de las puntuaciones de ambos grupos lo que
muestra la utilidad de la intervención, que como se ha
descrito, se ocupa no solo de variables implicadas en la
DISCUSIÓN adicción, sino que también se ocupa de variables
vinculadas con los rasgos de personalidad. La intervención
Nuestros resultados indican, en consonancia con familiar debe mantenerse a lo largo de todo el tratamiento
los de estudios previos, que al inicio del tratamiento se en los términos indicados en este estudio.
produce un efecto de relajación incluso cuando se trata de
pacientes con TP (Martínez-González, 2010); el apoyo Puede decirse que la psicoeducación familiar
familiar percibido, como indicador parcial de la dinámica para pacientes con TP es efectiva en la medida en que se
familiar, es considerablemente elevado. Asimismo, ha podido comprobar que los drogodependientes cuyos
nuestros resultados extienden la evidencia previa familiares son objeto de esta intervención, tal y como se ha
demostrando que la percepción de apoyo sigue llevado a cabo en esta ocasión, perciben un mayor nivel de
aumentando a lo largo de los tres primeros meses de apoyo familiar a lo largo de todo el tratamiento. Todo
tratamiento, si bien estas diferencias no son indica que la psicoeducación consiguió a lo largo del
estadísticamente significativas. Este incremento de los tratamiento proporcionar educación a la familia sobre
niveles de apoyo percibido a los tres primeros meses como incentivar comportamientos favorables en el proceso
podría deberse a que los pacientes experimentan de recuperación del paciente, facilitó habilidades de
habitualmente en esta etapa mejoras importantes que afrontamiento y familiares, así como el desarrollo de
afectan a la calidad de vida, el craving o niveles de ajuste estrategias para la reducción de los problemas (Hoffman y
psicológico (Martínez-González et al. 2011) lo que lleva Fruzzeti, 2007).
consigo probablemente también una mejora en la dinámica
familiar. Por otro lado, el cuestionario que se ha utilizado
podría utilizarse como medida del efecto de la
El hecho de que a los tres meses de iniciar el intervención familiar con pacientes que presentan un TP
tratamiento los pacientes con TP crean que su familia dado que es capaz de identificar los cambios que se
confían más cuando salen a la calle, demuestra la producen a lo largo del tratamiento. Además, el
posibilidad de lograr mejoras que podrían influir cuestionario incorpora un ítem para evaluar la ayuda
favorablemente en la clínica del Eje II además de en la percibida por parte de los hermanos de los pacientes, los
adherencia al tratamiento. A su vez, los cambios animan a grandes ausentes de los estudios sobre dinámica familiar
la familia a admitir más fácilmente los logros obtenidos. en adicciones.

Se ha constatado que los pacientes que El estudio, no obstante, presenta una limitación
siguieron tratamiento grupal a la vez que sus familiares que se refiere al tamaño de la muestra dado que en esta
asisten a sesiones de seguimiento, mejoran su percepción ocasión no hemos podido conocer el impacto de la
de apoyo familiar en comparación a los que han sido psicoeducación dependiendo de los cluster del Eje II.
tratados a nivel individual. De estos resultados puede
concluirse que la intervención familiar estructurada y

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ANEXO I. (Martínez-González y Trujillo, 2005).

1. Mi familia sabe cómo ayudarme a superar mi drogodependencia.


1 nunca 2 muy pocas veces 3 bastantes veces 4 siempre
2. El modo en que se comporta mi familia conmigo influye en la evolución de mi drogodependencia.
1 nada 2 poco 3 bastante 4 totalmente
3. Me siento apoyado verdaderamente por mis padres / pareja.
1 nada 2 poco 3 bastante 4 totalmente
4. Me siento apoyado verdaderamente por mis hermanos.
1 nada 2 poco 3 bastante 4 totalmente
5. La relación con mi familia es:
1 muy mala 2 mala 3 buena 4 muy buena
6. Creo que mi familia confía en mí cuando salgo a la calle.
1 nada 2 poco 3 bastante 4 totalmente
7. Mi familia tiene miedo a mi recaída.
1 nada 2 poco 3 bastante 4 tienen mucho miedo
8. Mi familia confía en que nunca volveré a consumir.
1 nada 2 poco 3 bastante 4 totalmente

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