Kumpulan Jurnal Medicinus

From Editor
Indonesia has entered the

contents
rainy season, and dengue fever
(caused by Aedes Aegypti) are
considerably increasing. Dengue
hemorrhagic fever is still one of 1 From Editorial
the health problem in Indonesia.
Accordingly, this edition featured
2 Instruction for Authors
a research regarding Psidii folium Leading Article
extract syrup to increase throm-
bocyte level on patient with den- 3 The value of phosphatidylserine in preventing
gue fever, as well as other articles
around dengue fever and malaria dementia following stroke
Numerous studies have topics, which expected to become
proved that Dementia following enrichment for all readers. Original Article (Research)
stroke can be a strong predictor Lastly, we invite all pharma-
of patients survival rate. In the cists and doctors to send your re- 5 Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu
main article entitled The Value of searches and case study reports, biji pada penderita demam berdarah dengue
Phosphatidylserine in Preventing to be published in MEDICINUS
Dementia Following Stroke, the journal. 11 Peran USG sebagai alat bantu diagnostik
author addressed some arguments
based upon studies made on phos- Enjoy the articles!!!!!! pada penyakit demam berdarah dewasa
phatidylserine for treating stroke
patients to prevent dementia thus 15 Stenosis intrakranial sirkulasi posterior pada
improves patients survival rate. It
MEDICINUS
can be read in this article. stroke iskemik
Original Article (Case Report)
Chief Editor Dr. Raymond R. Tjandrawinata
Executive Editor Dwi Nofiarny, Pharm., Msc.
Editorial Staff dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni, dr. Lydia Fransisca Hermina 18 IgM antidengue positif semu pada penderita
Tiurmauli Tambunan, Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Novita 1
Pangindo Manoppo, dr. Prihatini, Puji Rahayu, Apt., dr. Ratna Kumalasari, Tri Galih malarial mixed infection
Arviyani, SKom.
Peer Review Prof.Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof.Dr.Med.
Puruhito,M.D.,F.I.C.S., F.C.T.S, Prof DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFK
21 Hepatitis akut pada dengue syok sindroma
Editorial Office Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bin-
taro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 Medical Review
7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com
24 Acute respiratory distress syndrome (ARDS):
diagnosis, patogenesis dan tatalaksana
29 Manajemen batu ginjal

i Calender Events
ii Literatur Services
iii Events
Dementia
Contribution
Medicinus Editors accept participation in form of writings, pho-
tographs and other materials in accordance with the mission of
this journal. Editors reserve the right to edit or modify the wri-
tings, particulary redactionally without changing the content of
the published articles, if necessary.
Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

instructions for authors
MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature review, research or Albany (NY):Delmar Publishers; 1996
case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy. 13. Editor(s), compiler(s) as author
1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that have not been Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New
published elsewhere in print. Authenticity and accuracy of the information to York:Churchill Livingstone; 1996
be the responsibility of the author(s). 14. Organization(s) as author
2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program.
via e-mail: [email protected] Washington:The Institute; 1992
3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto 15. Chapter in a book
size paper (A4) and should not two side of printing. Note: This Vancouver patterns according to the page marked with p, not a
4. The paper should be max. 8 pages. colon punctuation like the previous pattern).
5. All type of articles should be completed with abstract and keyword. Abstract Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
should not exceed 200 words. editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded.
6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into sub title. New York:Raven Press; 1995.p.465-78
7. The author’s name should be completed with correct address. 16. Conference proceedings
8. Please avoid using abbreviations, acronyms. Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology.
9. Writing system using a reference number (Vancouver style) Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro-
10. If there are tables or images please be given a title and description. physiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996
11. The papers that have been edited if necessary will be consulted to the peer 17. Conference paper
reviewer. Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and secu-
12. The papers should be given with data of the authors / curriculum vitae, and rity in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MED-
the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted di- INFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992
rectly. Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5
18. Scientific or technical report
Articles in Journals Issued by funding/sponsoring agency:
1. Standard journal article Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Hu-
risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More man Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.:
MEDICINUS
than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov HHSIGOEI69200860
E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br Issued by performing agency:
J Cancer 1996; 73:1006-12 Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work
2. Organization as author Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Con-
The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress tract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy
2 Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 and Research
3. No author given 19. Dissertation
21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002; Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization
325(7357):184 [dissertation]. St. Louis (MO): Washington University; 1995
4. Article not in English 20. Newspaper article
Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 ad-
tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 missions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)
5. Volume with supplement 21. Audiovisual material
Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupa- HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-
tional lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 Year Book; 1995
6. Issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast electronic material
cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 22. Journal article on the Internet
7. Volume with part Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an
Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/
8. Issue with no volume june/Wawatch.htm
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the 23. Monograph on the Internet
leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph
9. Issue with no volume on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheu- 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/
matoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 24. Homepage/Web site
10. No volume or issue Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Can-
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and cer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul
the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
1993:325-33 25. Part of a homepage/Web site
11. Pagination in roman numerals American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The As-
Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Intro- sociation; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Of-
duction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii fice of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html
Books and Other monographs 26. CD-ROM
12. Personal author(s) Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hematology [CD-
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

leading article
*Thomas H Crook and **Ian Kloer

*Psychiatry and Behavioral Medicine
University of South Florida College of Medicine, USA
**PT Ferron Par Pharmaceutical, Jakarta
Abstract. As one of the major components in human cell membranes, phosphatidylserine (PS) holds an important role to maintain
efficient neuronal transmission. Aging, neurological disease or trauma can affect the normal level of PS which in turn, at the extreme,
could lead to loss of cognitive abilities such as dementia. There have been numerous studies on PS benefits related to memory loss
which led the American authorities to issue approval for PS health claims on prevention of dementia. This is the only case in America
in which a dietary supplement may legally make a claim related to the risk of dementia.
MEDICINUS
Key words: phosphatidylserine, dementia
Sebagai salah satu komponen utama dalam membran sel manusia, phosphatidylserine (PS) memegang peran penting di dalam peme-
liharaan efektivitas transmisi neuron. Penuaan, penyakit neurologis atau trauma dapat mempengaruhi level PS, yang sebaliknya (pada 3
51
ekstremnya) dapat berakibat pada hilangnya kemampuan kognitif seperti dementia. Ada banyak sekali penelitian manfaat PS terkait
hilangnya daya ingat yang membuat pihak berwenang di Amerika akhirnya mengeluarkan persetujuan terhadap klaim kesehatan PS
menyangkut pencegahan Dementia. Ini merupakan satu-satunya kasus di Amerika di mana sebuah suplemen makanan dapat secara
sah membuat klaim terkait risiko demensia.
Kata kunci: phosphatidylserine, demensia
Phosphatidylserine (PS) is a major component of every cell membrane of controlled clinical trials6,7 to improve cognition in various conditions,
in humans, as well as all other animals and the highest concentration including Alzheimer’s Disease and several of these studies strongly
by far is in the brain and other neurons of the central nervous system. suggest a neuroprotective effect.
Efficient neuronal transmission is dependant on adequate levels of PS In a study conducted at leading universities and research centers in
and these levels are diminished in the normal course of aging and, fur- the United States,8 investigators found that administration of PS to old-
ther, by neurological disease or trauma.1 er subjects with memory loss (within the range of normality for their
An effect of this diminution in PS is impaired neuronal function and age) improved memory performance relative to placebo to a degree
signal transmission, resulting in diminished cognitive performance.2 equivalent to 16 years of normal aging. Thus, an average 58 year old
Neurotransmitters, such as acetylcholine, that are critically impor- subject treated with PS performed following treatment like the average
tant for cognitive abilities are diminished, as cell membranes become 42 year-old. It is noteworthy that the greatest improvement was seen
rigid and, thus, more resistant to signal transmission among neurons.3 in the poorest cognitive performers (although they remained “normal”
Cell death may occur in areas of the brain important for learning and for their age).
memory, such as the hippocampus, and dendrites may shrivel and die, The study above and others led American regulatory authorities to
breaking connections among neurons.4 At the extreme, loss in cogni- issue the following “Qualified Health Claims” in 2003:9
tive abilities may reach the point where individuals have difficulty per- 1. Consumption of phosphatidylserine may reduce the risk of demen-
forming simple mental tasks or caring for themselves and, at this point, tia in the elderly.
a diagnosis of dementia is appropriate. 2. Consumption of phosphatidylserine may reduce the risk of cogni-
Prevention of dementia in an individual at risk because of age, tive dysfunction in the elderly.
trauma or neurologic disease is obviously more desirable that attemp- This is the only case in America in which a dietary supplement may
ting to treat dementia with currently available drugs which, at best, can legally make a claim related to the risk of dementia.
do little more than modestly slow the rate of decline.5 Dietary supple-
mentation of the modest amount of PS contained in most diets (unless In the specific case of dementia following stroke, a criti-
animal brain tissue is consumed regularly) has been shown in dozens cal point is that the phenomenon is common and there are

rests on a large body of evidence ranging from pre-clinical studies and
“investigators found that clinical trials that began three decades ago to experiments in genetics
administration of PS to older and neuronal plasticity conducted in recent months.
Beyond the case for efficacy is the observation that no significant
subjects with memory loss unwanted effects have been reported with PS despite more than 20
years of extensive use worldwide.
(within the range of normality Conclusion
for their age) improved memory Numerous studies have also proved that dementia following stroke
can be a strong predictor of patients survival rate, therefore the author
performance relative to placebo is addressing some arguments based on studies made on PS for treating
stroke patients to prevent dementia thus improves patients survival
to a degree equivalent to 16 rate.
years of normal aging” References

1. Kidd PM. The phospholipids as anti-aging nutraceutical. Anti-Aging Medical
Therapeutics 2000;4:282-95
2. Nunzi MG, Milan F, Guidolin E, Zanotti A and Toffano G. Therapeutic pro-
perties of phosphatidylserine in the again brain. Phospholipids: Biochemical,
strong predictors of who will develop dementia following stroke. Pharmaceutical, and Analytical Considerations. New York: Plenum Press;1990.
Gamaldo and colleagues10 followed 335 cognitively and medically p.213-308
healthy older adults (average age on entry was 75) for an average of 10 3. Mc Entee WJ and Crook TH. Cholinergic function in the aged brain: implica-
years. Thirty three of the subjects suffered stroke. Dementia risk follow- tions for treatment of memory impairments associated with aging. Behavioral
Pharmacology 1992; 3:327-36
ing stroke was 1.1% for those who were cognitively normal before the 4. Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P. Molecular Biology of
stroke, but 41% for those with cognitive symptoms prior to the stroke. the Cell, New York and London: Garland Science; c2002
Autopsies performed on 22 of the subjects who suffered stroke and be- 5. Emilien G, Beyreuther K, Masters CL, Maloteaux JM. Prospects for pharmaco-
came demented revealed Alzheimer’s pathology in 50% of these cases. logical intervention in Alzheimer disease. Archives of Neurology 2000; 57(4):
454-9
In addition to cognitive decline prior to stroke, a second predictor of 6. Cenacchi, B, Bertoldin T, Farina C, Fiori MG, Crepaldi G. Cognitive decline in
developing dementia was, not surprisingly, advanced age.11 Several in-
MEDICINUS
the elderly: A double-blind, placebo-controlled multicenter study on efficacy

vestigators12-14 have reported data confirming that pre-stroke cognitive of phosphatidylserine administration. Aging (Clinical and Experimental Re-
search) 1993;5:123-33
impairment and age are strong predictors of dementia following stroke
7. Rabboni M, Maggioni FS, Giannelli A, Beinat, L. Neuendocrine and behavioural
and that Alzheimer’s pathology is involved in approximately half the effects of phosphatidylserine in elderly patients with abiotrophic or vascular
cases of post-stroke dementia. dementia or mild depression. Clinical Trials Journal 1990;27:230-40
The argument for treating stroke patients with PS to prevent de- 8. Crook TH, Tinklenberg J, Yesavage J, Petrie W, Nunzi MG, Massari DC. Ef-
4 fects of phosphatidyserine in age-associated memory impairment. Neurology
mentia rests on at least five points. First, as noted previously, PS has 1991;41:644-9
been convincingly shown to improve memory and other cognitive 9. U.S. Food and Drug Administration. Center for Food Safety and Applied Nutri-
abilities in healthy aged individuals, in one case8 diminishing the effect tion/Office of Nutritional Products and Dietary Supplements. Phosphatidyl-
of normal cognitive aging by 16 years. In this study the most cognitive- serine and cognitive dysfunction and dementia (qualified health claim: final
decision letter). 2003
ly impaired (though still “normal” for their age) showed the greatest 10. Gamaldo A, Moghekar A, Kilada S, Resnich SM, Sonderman AB and O’Brian
improvement. This is critical because both age and, particularly, pre- R. Effect of a clinical stroke on the risk of dementia in a prospective cohort.
stroke cognitive loss are powerful predictors of developing post-stroke Neurology 2006;63:1363-9
dementia. 11. Henon H, Durieu I, Guerouaou D, Lebert F, Pasquier F, and Leys D. Poststroke
dementia. Neurology 2001;57:1216-22.
Second, “phosphatidylserine may reduce the risk of dementia in the 12. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, Heitanen M, Vataja R, and Kaste M.
elderly” in the judgement of regulatory authorities in the United States, Clinical determinants of poststroke dementia. Stroke 1998;29:75-81.
where no other drug or dietary supplement can make this claim. 13. Cordoliani-Mackowiak M, Henon H, Pruvo J, Pasquier F, and Leys D. Poststroke
dementia: Influence of hippocampal atrophy. Arch Neurology 2003;60:585-
Third, approximately half the cases of post-stroke dementia involve 90
Alzheimer’s disease histopathology and more than a dozen15,16 well 14. Desmond DW, Moroney JT, Paik MC, Sano M, Mohr JP, Aboumatar S, et al.
controlled clinical trials suggest that PS is of value in treating Alzhei- Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke. Neu-
mer’s Disease. rology 2000; 54:1124-31
15. Delwaide PJ, Gyselynck-Mambourg AM, Hurlet A, Ylieff M. Double-blind ran-
Fourth, PS has long been known to increase the release of acetylcho- domized controlled study of phospatidylserine in demented patients. Acta
line (ACH) if the cortex.17,18 ACH is a critical neurotransmitter for mem- Neurologica Scandinavica 1986; 73:136-40
ory and most of the drugs approved by regulatory agencies around 16. Amaducci L, the SMID Group. Phosphatidylserine in the treatment of Alzhe-
the world are based on raising brain ACH levels. Indeed, diminishing imer’s disease: results of a multicenter study. Psycholpharmacology Bulletin
1988;24:130-4
brain ACH in healthy young subjects with drugs such as scopolamine 17. Vannucchi MG, Pepeu G. Effect phosphatidylserine on acetylcholine release
produces profound (but reversible) memory impairment.19,20 and content in cortical slices. Neurobiology of Aging 1987; 8(5):403-7
The fifth point is one of the most interesting. More than 20 years 18. Casamenti F, Mantovani P, Amaducci L and Pepeu G. Effect of phosphatidyl-
serine on acetylcholine output from the cerebral of the rat. Journal of Neuro-
ago PS was shown to diminish dendritic spine loss in the hippocampi
chemistry 1979; 32:529–33
of aged rats,21 but the mechanism of action was unknown. Very re- 19. Drachman DA and Leavitt J. Human memory and the cholinergic system. A
cently, and clearly related to stroke, Dvoriantchikova and colleagues relationship to aging? Arch Neurol 1974; 30:113-21
have shown that PS appears to have neuroprotective effects as a result 20. Grazia-Nunzi M, Milan F, Guidolin D and Toffano G. Dendritic spine loss in
hippocampus of aged rats. Effect of brain phosphatidylserine administration.
of reducing the expression of specific pro-inflammatory genes.22 The Neurobiology of Aging 1990; 8:501-10
investigators showed that PS-containing liposomes promoted maximal 21. Dvoriantchikova G, Agudelo C, Hernandez E, Shestopalov V and Ivanov D.
survival of retinal neurons after ischemic injury. Phosphatidylserine-containing liposomes promote maximal survival of retinal
Thus, the case for using PS to prevent dementia following stroke neurons after ischemic injury. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism
2009; 29:1755–9

profil product
“Preventing Post-Stroke Dementia”
P
ada umumnya sel neuron memiliki lapisan pelin- pun kronik (pasca stroke). Citicoline merupakan suatu jaga integritas membran (membrane stabilizer) serta untuk
dung berupa membran sel dan mirip seperti sel-sel molekul kompleks yang tidak diabsorpsi langsung pada mempotensiasi sintesis asetilkolin pada area penumbra di
tubuh lainnya. Membran sel neuron tersusun dari penggunaan per oral tetapi harus dihidrolisis menjadi Cyti- otak. Phosphatidylserine yang terkandung pada Neulin
komponen phospholipid bilayer, protein dan kolesterol.
Penyusun utama bagian luar dan dalam phospholipid bi- IKLAN NEULIN
dine dan Choline active. Selanjutnya Cytidine dan Choline
akan diabsorpsi oleh usus halus, masuk sirkulasi darah dan
menuju otak. Hasil sintesis enzimatik Cytidine dan Choline
PS digunakan sebagai stimulator pelepasan asetilkolin un-
tuk kinerja optimal kognitif (memori) otak. Manfaat plus dari
kombinasi Neulin PS adalah menunjang kepatuhan pa-
layer adalah phophatidylcholine dan phosphatidylserine.1
MEDICINUS
Pada kondisi iskemia suplai nutrien, O2, glukosa dan bersama Diacyl-Glicerol akan menghasilkan produk akhir sien pasca stroke menjalani terapi dan menawarkan biaya
produksi ATP akan berkurang di sel otak akibatnya pompa berupa phosphatidylcholine dan asetilkolin. Phosphatidyl- terapi yang lebih terjangkau dibandingkan kombinasi dua
ion terganggu dan jumlah glutamat berlebih akan memicu choline berperan dalam menjaga integritas membran sel sediaan tunggal.
aktivasi fosfolipase A2 dengan hasil akhir berupa radikal dan asetilkolin sebagai neurokimiawi untuk komunikasi sel Dosis Neulin PS adalah 2x1 kapsul/hari dan fungsi
asam lemak bebas. Asam lemak bebas (FFA) tersebut neuron.9 kognitif dievaluasi dalam waktu 3 bulan.
merupakan katalisator utama dalam pengrusakan membran Nutrien utama selain citicoline dalam terapi post-stroke 93
dan jika proses tersebut berlanjut akan menyebabkan Daftar Pustaka
kematian neuron (apoptosis). Mekanisme kompensasi 1. Adhibhatla RM, Hatcher JF. Altered lipid metabolism i brain
di atas dikenal “auto-canabalism cell', yang bertujuan injury and disorders. Subcell Biochem 2008;49:241-68. The
mempertahankan kebutuhan Choline untuk pemben- Cell Membrane. Available from URL: http://www.ncbi.nlm.
tukan neurotransmitter asetilkolin. Asetilkolin adalah nih.gov/pmc/articles/PMC2293298/pdf/nihms-41041.pdf
neurotransmitter utama dan terpenting dalam proses 2. Clark WM, Williams BJ, Selzer KA, et al. A randomized effi-
neurotransmisi sel ke sel untuk mendukung memori cacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke.
dan pembelajaran.2 Stroke 1999; 30(12):2592-7
Menurut Pojahsvaara, dkk. bahwa dari total 337 3. Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, et al. Clinical deter-
pa-sien stroke yang diteliti pada tahun 1998 ternyata 107 minants of poststroke dementia. Stroke 1998; 29:75-81
pa-sien (31,8%) akan berkembang menjadi dementia sete- dementia adalah phosphatidylserine (PS). PS bekerja de- 4. Tatemichi TK, Paik M, Bagiella E, et al. Dementia after
lah diamati dalam 3 bulan.3 Pada penelitian lain, Tatemichi ngan merangsang pelepasan vesikel asetilkolin dari celah stroke is a predictor of long-term survival. Stroke 1994;
dkk. menemukan bahwa kualitas harapan hidup pasien sinaps satu ke sinaps lain sehingga komunikasi sel ke sel 25:1915-9. Abstract
stroke dengan dementia akan lebih buruk (35,8%) diban- berjalan dengan memadai dan output-nya berupa kinerja 5. Melkas S, Oksala NKJ, Jokinen H, et al. Post stroke demen-
dingkan dengan pasien stroke tanpa dementia pada total optimal dari fungsi kognitif otak terutama fungsi memori. tia predicts poor survival in long term follow up: influence of
251 subyek yang diteliti. Selanjutnya Melkas dkk., menarik

4 Selain itu, PS juga terbukti mampu mencegah kehilangan prestroke cognitive decline and previous stroke. Journal of
sebuah kesimpulan bahwa ada korelasi sangat signifikan kepadatan dendrit neuronal terutama di pusat memori otak Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2009; 80:865-70.
dan sejalan antara dementia dengan buruknya kualitas (hippocampus). Manfaat klinis phosphatidylserine (PS) su- Abstract
harapan hidup dan kematian akibat gangguan otak pada dah banyak dipublikasi dan telah diakui FDA pada tahun 6. Barba R, Martínez-Espinosa S, Rodríguez-García E, et
115 pasien dalam waktu 3 bulan dan dikuti selama 12 ta- 2003 khusus pada dua indikasi utama yaitu dapat men- al. Post stroke dementia: clinical features and risk factors.
hun dari total 451 pasien stroke akut. Pada penelitian yang gurangi risiko dementia dan disfungsi kognitif pada pasien Stroke 2000; 31:1494-501
sama, Melkas dkk. menemukan bahwa terjadinya gang- usia lanjut.10 7. Ivan CS, Seshadri S, Beiser A, Au R, et al. Dementia after
guan awal kognitif sebelum stroke juga akan memperbu- Neulin PS sebagai produk inovatif pertama dan satu- stroke: The Framingham study. Stroke 2004; 35:1264-8
ruk kualitas harapan hidup pasien stroke.5 Barba, Ivan & satunya yang menawarkan sediaan kombinasi Cytidine, 8. Hénon H, Pasquier F, Leys D. Poststroke dementia. Cer-
Henon, et al. juga mene-gaskan bahwa dementia sering Choline active dan Phosphatidylserine dalam terobosan ebrovasc Dis 2006; 22(1):61-70. Abstract
ditemukan pada kejadian stroke iskemia maupun hemo- terapi pasca stroke khususnya “preventing post-stroke de- 9. Secades JJ, Lorenzo JL. Citicoline: pharmacological and
ragik dan resikonya meningkat 4-12 kali dibandingkan pa- mentia” di pasar Indonesia. Komponen Cytidine-Choline ac- clinical review, 2006 update. Methods Find exp Clin Phar-
sien usia lanjut tanpa stroke.6-8 tive pada Neulin PS menawarkan proses absorpsi yang macol 2006; 28(Suppl B):1-56. Abstract
Citicoline (CDP-Choline) adalah neuroprotektor utama lebih efisien dibandingkan molekul kompleks citicoline, yang 10. Kidd PM. Phosphatidylserin a remarkable brain cell nutrient.
yang digunakan luas pada pengobatan stroke akut mau- berguna pada pembentukan phosphatidylcholine dan men- 3rd ed. April 1998. available from url:http://www.springboard-
4health.com/storephosphatidylserine.html

MEDICINUS

profil product
jadinya trombositopeni.8
Profil Product PSDII4

Komposisi: ekstrak daun jambu biji (Psidii folium) 71,4% dan
amilum sampai 100%
Dosis: 3xsehari 1-2 kapsul.
Sediaan: kotak berisi 1 botol @50 kapsul 500 mg
Kegunaan: membantu meningkatkan trombosit pada pasien de-
mam berdarah.6-8
Kesimpulan
1. PSIDII tergolong Obat Herbal Terstandarisasi (OHT) yang
memiliki proses ekstraksi dan produksi yang terstandarisasi
serta uji preklinik dan klinik pada manusia. Tinggal selang-
kah menuju Fitofarmaka. Tingkatan standar obat herbal
mulai dari Jamu, OHT, dan Phytofarmaka.5
2. PSIDII telah melalui 3 uji klinik, antara lain:6-8
a. Penelitian Nasiruddin M tahun 2005, Di RSU Dr. Soe-
tomo, dengan hasil:
~ kelompok yang diberikan ekstrak daun jambu biji lebih
cepat meningkatkan jumlah trombosit >100.000/μL di-
bandingkan kelompok kontrol.
~ Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah
trombosit lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol,
B
erdasarkan data WHO tahun 1997, kriteria diagnosis trial, di RSUD dr. Soetomo Surabaya, Maret 2004-Maret terutama pada DHF grade I dan II.
klinis demam berdarah dengue (DBD) meliputi:1 2005, sebanyak 44 pasien DBD pada anak (2-13 tahun), 22 ~ Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan kadar
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, pasien: kelompok yang diberikan sirup ekstrak daun jambu GM-CSF lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol
biasanya bifasik. biji yang terstandarisasi (mengandung quersetin dan tanin ~ Ekstrak daun jambu biji cukup aman pada pasien DHF
2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: diformulasi dalam bentuk sirup, 500 mg/sendok teh) 3 kali anak. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara ke-
● Uji bendung positif. 1 sendok teh setiap hari selama 3-4 hari, sedangkan 22 dua kelompok perlakuan terhadap kejadian konstipasi.
● Petekie, ekimosis, atau purpura. pasien lainnya, kelompok kontrol, hasilnya menunjukkan b. Penelitian Achmad H tahun 2001, Wahono S tahun
2001, di RSU Saiful Anwar Malang:
MEDICINUS
● Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdara- bahwa:
han gusi), atau perdarahan dari tempat lain. ● kelompok yang diberikan ekstrak daun jambu biji lebih pemberian kapsul ekstrak psidium guajava 500 mg de-
● Hematemesis atau melena. cepat meningkatkan jumlah trombosit >100.000/μL di- ngan dosis 3x2 kapsul selama 5 hari memiliki hubungan
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ml). bandingkan kelompok kontrol. yang bermakna dengan pencapaian jumlah trombosit
4. Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebo- ● Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah >100.000/µl pada hari kelima terapi. Psidium guajava
coran plasma) sebagai berikut: trombosit lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol, diduga mempunyai efek inhibisi terhadap enzim reverse
● Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar terutama pada DBD grade I dan II transcriptase sehingga menghambat replikasi retrovirus
sesuai dengan umur dan jenis kelamin. ● Ekstrak daun jambu biji dapat meningkatkan kadar GM- c. Penelitian Soegijanto S, et al tahun 2008, di RSU Dr
● Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi CSF lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelum- ● Ekstrak daun jambu biji cukup aman pada pasien DBD RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta:
nya. anak. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi
● Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, kelompok perlakuan terhadap kejadian konstipasi. terjadinya trombositopeni.
hipoproteinemia atau hiponatremia 2. Penelitan oleh Achmad H, Wahono S tahun 2001, me- 3. Dari beberapa penelitian disimpulkan PSDII memiliki ke-
ngenai ”pengaruh pemberian ekstrak psidium guajava unggulan:6-8
Kejadian trombositopenia pada DBD adalah berkurangnya terhadap jumlah trombosit pada penderita demam ~ Meningkatkan jumlah trombosit dengan cepat pada
jumlah trombosit di bawah normal, yaitu kurang dari 150.000/ µl berdarah dengue (DBD)di bangsal rawat inap penyakit DBD derajat I dan II
karena beberapa keadaan, antara lain:3 dalam RSUD DR. Saiful Anwar Malang”, dengan tujuan ~ Meningkatkan jumlah GM-CSF yang menstimulasi pem-
~ Penurunan produksi megakariosit di sumsum tulang akibat mengetahui manfaat pemberian ekstrak psidium guajava bentukan megakariosit sebagai bahan awal trombosit
terganggu oleh virus dengue. pada penderita DHF terhadap peningkatan jumlah trombo- sehingga produksi trombosit meningkat.
~ Destruksi trombosit oleh RES meningkat → akibat terben- sit, uji klinis, paralel, single-blind dan simple randomization ~ Menghambat replikasi virus dengue dengan mengham-
tuknya kompleks imun pada permukaan trombosit pada bangsal rawat inap IRNA IRSUD Dr. Saiful Anwar, 58 bat enzim reverse transkriptase
pasien (26 laki-laki dan 32 perempuan), 15-44 tahun, diberi- ~ Efek samping konstipasi minimal
Penatalaksanaan demam dengue meliputi:2 kan kapsul 500 mg ekstrak psidium guajava dengan dosis
~ Tirah baring selama demam 3x2 kapsul selama 5 hari, hasilnya menunjukkan bahwa: Daftar Pustaka
1. WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control.
~ Antipiretik (parasetamol)‫‏‬ pemberian kapsul ekstrak psidium guajava 500 mg dengan
Geneva 1997.p.17-27
~ Analgesik bila perlu dosis 3x2 kapsul selama 5 hari memiliki hubungan yang
2. WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and con-
~ Cairan dan elektrolit oral bermakna dengan pencapaian jumlah trombosit >100.000/ trol. 2009.p 48
* Jus buah, sirup, susu, oralit µl pada hari kelima terapi. Psidium guajava diduga mem- 3. Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam Berdarah Dengue: Naskah Leng-
~ Monitor punyai efek inhibisi terhadap enzim reverse transcriptase kap. Jakarta: FKUI; 1998. p.46-53
* Suhu sehingga menghambat replikasi retrovirus.7 4. Package insert. Psidii. PT Dexa Medica
* Trombosit 3. Pada penelitian Soegijanto S et al tahun 2008, mengenai 5. Kriteria dan tata laksana pendaftaran obat tradisional, obat herbal ter-
”uji klinis multisenter sirup ekstrak daun jambu biji pada standar dan fitofarmaka. BPOM. Available from: http://www.pom.go.id/
public/hukum_perundangan/pdf?KRITCARA%20PENDAFT>OT.pdf
PSDII mengandung ekstrak daun jambu biji (Psidii folium) penderita demam berdarah dengue”, yang bertujuan un-
6. Nasiruddin M. Pengaruh pemberian esktrak daun jambu biji terhadap
71,4% dan amilum sampai 100% dengan manfaat meningkatkan tuk mengevaluasi peran pemberian sirup ekstrak daun jambu
peningkatan jumlah trombosit pada kasus demam berdarah dengue
jumlah trombosit pada pasien DHF.4 Mekanisme PSDII mampu biji dalam meningkatkan trombosit pada pasien DBD selama pada anak. Penelitian Karya Ilmiah Akhir. Fakultas Kedokteran Univer-
meningkatkan jumlah GM-CSF yang menstimulasi pembentukan bulan Desember 2006–2007 pasien rawat inap di RSU Dr sitas Airlangga. 2005
megakariosit sebagai bahan awal trombosit sehingga produksi Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung dan RS Dr 7. Achmad H, et al. Pengaruh pemberian ekstrak Psidium guajava terha-
trombosit meningkat.6 Cipto Mangunkusumo Jakarta, 86 subyek penelitian, pasien dap jumlah trombosit pada penderita demam berdarah dengue di bang-
Terdapat penelitan yang menunjukkan beberapa keunggu- dialokasikan secara acak ke dalam dua kelompok, yaitu sal rawat inap penyakit dalam RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Majalah
kelompok uji (mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3 Kedokteran Unibraw 2001;17(1):1-3
lan dari PSDII, antara lain:6-8
8. Soegijanto S, et al. Uji klinik multisenter sirup ekstrak daun jambu biji
1. Penelitian oleh Nasiruddin M tahun 2005, mengenai ”pen- kali 1 sendok teh setiap hari atau kelompok kontrol (menda-
pada penderita demam berdarah dengue. Fakultas Kedokteran Uni-
garuh pemberian ekstrak daun jambu biji terhadap pen- patkan sirup plasebo 3 kali 1 sendok teh setiap hari) dengan
versitas Airlangga, RS Hasan Sadikin Bandung, Fakultas Kedokteran
ingkatan jumlah trombosit pada kasus demam berdarah hasil menunjukkan bahwa: Universitas Indonesia; 2008
dengue pada anak”, double-blind randomized controlled pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi ter-

MEDICINUS
140

original article
research
Soegeng Soegijanto*, Azhali MS**, Alan R Tumbelaka***, Anggraini***,
Rulik Rufiati*, Dian Dwi Sary**
* Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo - Surabaya
** RS Hasan Sadikin - Bandung
*** Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Dr. Cipto Mangunkusumo - Jakarta
Abstract. This trial was a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study that carried on to evaluate Psidii folium
MEDICINUS
extract effect in increasing the thrombocytes count of Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) patients. The study was carried on from
December 2006 to June 2007 in RSU Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, and RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. All
pediatric patients being diagnosed DHF and willing to give informed consent were included. Patients with hematology abnormality,
heart and lung disease, salicylic acid treatment, severe hemorrhagic condition, and descent consciousness were excluded. Patients
were randomly allocated into two groups: test group or placebo group. The test group was given one tea-spoon of Psidii folium extract
three times a day while the control group was given the placebo extract with the same dose and frequency. Thrombocytes were count- 5
ed every day until the patient recovered. Furthermore, the changes of thrombocyte count from start to end were analyzed using t-
independent-test (to analyze the difference of changes between groups) and chi-square (to analyze the response rate between groups).
In this trial of 86 subjects, the thrombocyte count of the test group was significantly increased compared with the control group (p
≤0.01) and the increasing of thrombocyte response rate in the test group was significantly different from that in the control group (40
vs 23, p ≤ 0.01). In conclusion, the results of this trial have proven that Psidii folium extract could treat thrombocytopenia.
Key words: Psidii folium extract, dengue haemorrhagic fever
Abstrak. Studi ini merupakan uji klinik multisenter, acak, tersamar-ganda, terkontrol dengan plasebo, yang bertujuan untuk menge-
valuasi peran pemberian sirup ekstrak daun jambu biji dalam meningkatkan trombosit pada pasien Demam Berdarah Dengue. Selama
bulan Desember 2006 sampai dengan Juni 2007 pasien rawat inap di RSU Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, dan RS Dr.
Cipto Mangunkusumo Jakarta yang terdiagnosa demam berdarah dengue dan bersedia menandatangani infomed consent dilibatkan
dalam uji klinik. Penderita dengan kelainan hematologis, penyakit jantung dan paru, sedang mendapatkan pengobatan asam salisilat,
mengalami pendarahan berat, dan penurunan kesadaran tidak dilibatkan dalam penelitian ini. Pasien penelitian dialokasikan secara
acak ke dalam dua kelompok, yaitu: kelompok uji (mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3 kali 1 sendok teh setiap hari) atau
kelompok kontrol (mendapatkan sirup plasebo 3 kali 1 sendok teh setiap hari). Jumlah trombosit subjek penelitian diukur setiap hari
sampai subjek dinyatakan sembuh, selanjutnya perubahan jumlah trombosit di awal dan akhir penelitian dianalisa dengan menggu-
nakan uji-t independent (untuk menguji perbedaan perubahan jumlah trombosit antarkelompok) dan uji chi-square (untuk menganali-
sa tingkat respon antar kedua kelompok). Dalam studi ini, dari 86 subjek penelitian, jumlah trombosit kelompok uji meningkat secara
signifikan dibanding dengan kelompok kontrol (p ≤ 0.01) dan banyaknya respon peningkatan jumlah trombosit pada kelompok uji
berbeda signifikan dibanding kelompok kontrol (40 versus 23, p ≤ 0.01). Dengan demikian, hasil penelitian ini membuktikan bahwa
pemberian sirup ekstrak daun jambu dapat mengatasi terjadinya trombositopenia.
Kata kunci: ekstrak Psidii folium, demam berdarah dengue
Pendahuluan sejak tahun 1968. Mula-mula secara klinis disangka sebagai penderita
Demam berdarah dengue (DBD) dikenal di Rumah Sakit Dr. Soetomo keracunan makanan dan dampaknya ditemukan banyak kegagalan
Surabaya dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta dalam tatalaksananya; baru setelah dilakukan pembuktian diagnosa

secara laboratoris di Jepang ternyata serangan penyakit demam di terus menerus selama 2-7 hari.
tahun 1968 tersebut positif disebabkan virus Dengue yang ditularkan 2. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif,
oleh nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albocpitus. Selanjutnya penyakit ptekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan/
demam yang disebabkan virus Dengue menjadi endemis di Indonesia atau melena.
sampai sekarang. Dekade tahun 1970-1980 terjadi kejadian luar biasa 3. Pembesaran hati.
(KLB) setiap 5 tahun; berikutnya dekade tahun 1992-2000 terjadi ke- 4. Perembesan plasma, yang ditandai secara klinis adanya ascites dan
jadian luar biasa dijumpai setiap 3 tahun dan setiap tahun di kota-kota efusi pleura sampai terjadinya renjatan (ditandai nadi cepat dan
besar yang kumuh. lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotenasi, kaki dan tangan
Patogenesa Demam Berdarah Dengue (DBD) sampai sekarang dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah).
belum ditemukan secara pasti tetapi secara hipotesa beberapa pakar
Demam Berdarah “Halstead” mengemukakan patogenesa DBD ber- Kriteria laboratoris:
dasarkan hipotesa ADE, dan “Gubbler” mengemukakan mengenai 1. Trombositopenia (kurang dari 100.000/µL)
keganasan virus Dengue sangat berperan pada patogenesa kegawatan 2. Hemokonsentrasi, dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20%
DBD. atau lebih, menurut standar umur dan jenis kelamin.
Dengan berkembangnya ilmu biomolekuler ditemukan juga ber-
bagai hipotesa mengenai patogenesa kegawatan DBD yang ada hubu- Sampel
ngannya dengan peran mediator sitokin dan sel-sel T limfosit maupun Penderita rawat inap di bangsal anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
sel dendrit dan peran genetik. Secara singkat patogenesa kegawatan RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan Sadikin Bandung, dan RS Cipto
DBD ini terjadi sangat kompleks. Mangunkusumo Jakarta dengan diagnosis DBD yang ditegakkan ber-
Pengamatan yang nyata pada penderita DBD, virus dengue dapat dasarkan kriteria WHO 1997 (modifikasi), yang memenuhi kriteria ink-
menyerang sel monosit, sel RES dan sistem imun tubuh yang beraki- lusi dan eksklusi.
bat terjadinya kebocoran sel endotel dan keluarlah plasma dari dalam Randomisasi dilakukan secara stratified random sampling berdasar-
saluran darah ke jaringan sekelilingnya, sehingga terjadi kekurangan kan derajat dari DBD, yaitu:
plasma dalam sirkulasi darah yang dapat menyebabkan kejadian 1. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat I
syok. 2. Demam Berdarah Dengue (DBD) derajat II
Sedangkan serangan virus pada trombosit, sumsum tulang dan
hati menyebabkan faal hemostasis terganggu dan terjadilah perdara- Kriteria Inklusi:
han di seluruh tubuh. Oleh karena itu tatalaksana DBD ditujukan un- 1. Penderita DBD anak.
MEDICINUS
tuk mengatasi kekurangan cairan plasma yang terjadi pada penderita, 2. Bersedia dilibatkan dalam uji klinik dengan menandatangani in-
kalau mungkin mencegah terjadinya kebocoran. formed consent.
Dengan dasar patogenesa DBD yang menganut Antibody Depend-
ent Enhancement dan virulensi virus disusunlah tatalaksana menga- Kriteria Eksklusi:
142
6
tasi kegawatan penderita DBD dengan memfokuskan pada: 1. Penderita kelainan hematologis (ITP, leukemia, hemofilia, dll)
1) syok yang dapat diatasi dengan pemberian cairan kristaloid dan 2. Penderita penyakit jantung dan paru (penyakit jantung bawaan,
koloid; RHD, miokarditis, gagal jantung, bronkopneumonia, bronkiolitis,
2) dengan memperbaiki faal hemostasis diharapkan dapat mence- asma bronkiale, dll).
gah menurunnya trombosit dengan pemberian ekstrak daun jam- 3. Penderita yang sedang mendapatkan pengobatan asam salisilat
bu secara dini. atau aspirin.
4. Penderita DBD yang mengalami perdarahan berat.
Penelitian-penelitian terdahulu tentang daun jambu ternyata ber- 5. Penderita DBD dengan penurunan kesadaran.
peran meningkatkan trombosit sehingga penelitian 2006 ini memper-
oleh award Asian Pacific Pediatric Infectious Disease di Manila, Filipina. Kriteria Putus Uji
Walaupun demikian banyak para sejawat masih belum paham, untuk • Pulang paksa
itu diteliti ulang pada tahun 2007 dan hasilnya tampaknya menyong- • Menarik diri dari keikut-sertaan penelitian
kong penelitian pertama tersebut. • Data tidak lengkap.

Metode Penelitian Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Jenis Penelitian Pengumpulan Data
Jenis penelitian ini adalah uji klinis acak, tersamar-ganda, dan terkon- Dengan mengisi lembaran pengumpulan data (LPD) khusus.
trol dengan plasebo (randomized, double-blind, and placebo-controlled
trial). Penyajian Data
Data hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabulasi, grafik dan dia-
Tempat dan Waktu Penelitian gram atau tulisan bila tabulasi/grafik kurang jelas.
Penelitian ini dilakukan di RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasan
Sadikin Bandung dan RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta yang Analisis Statistik
dimulai pada bulan Desember 2006 sampai Juni 2007. • Uji T-independent test untuk menguji perbedaan perubahan jumlah
trombosit antarkelompok.
Populasi dan Sampel Penelitian • Uji chi-square untuk menganalisa tingkat respon antar kedua ke-
Populasi Penelitian lompok.
Penderita rawat inap di bangsal anak Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak
dan bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSU Dr. Soetomo Surabaya, RS Hasil dan Analisis
Hasan Sadikin Bandung dan RS Cipto Mangunkusumo Jakarta dengan Pengumpulan sampel dimulai bulan Januari 2007. Pada kelompok per-
diagnosis DBD yang ditegakkan berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 lakuan penderita telah mendapatkan sirup ekstrak daun jambu biji 3
(modifikasi) terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. kali 1 sendok teh setiap hari sampai 3-4 hari (di bangsal anak) pada
Kriteria klinis: kelompok kontrol penderita telah mendapatkan plasebo berupa sirup
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung simpleks, di mana kemasan warna dan rasanya mirip dengan ekstrak

daun jambu biji. Di masyarakat luas manifestasi klinis infeksi virus Dengue yang
sering ditemukan adalah Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah
Dengue (DBD). Demam Dengue adalah penyakit infeksi virus Den-
Hasil gue yang dikenal dengan gejala panas mendadak tinggi berulang kali
Analisa dengan menggunakan T-Test dan Fisher’s exact test didap- turun naik dan tidak mempan dengan obat panas yang lazim. Kalau
atkan perbedaan yang bermakna dalam peningkatan jumlah trombosit dicermati pola panas Demam Dengue dapat dikelompokkan dalam
antara kelompok kasus dan kelompok kontrol pada penderita DBD • pola panas seperti pelana kuda;
anak (lihat tabel 1 dan 2).
Tabel 1. Perubahan jumlah trombosit pada kelompok uji dan kelompok kontrol • pola panas dengan puncak gunung tinggi ditengah serangan pen-
berdasarkan delta (perubahan) angka trombosit (T-Test). yakit ; dan
Group Statistik
Kelompok N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
• pola panas puncak ditepi saat awal serangan penyakit
Selisih Kontrol 39 30674,36 66068,46 10579,42
Selisih Kasus 47 69651,06 70005,16 10211,3
Dengan memperhatikan pola-pola panas tersebut perlu dikonfir-
masikan dengan data pemeriksaan laboratorium penderita yang me-
Terlihat P (Sig 2-tailed) ≤ 0.010 (signifikan) nunjukkan kecenderungan jumlah trombosit yang menurun disertai
jumlah leukosit yang menurun juga. Selain itu penderita mengeluh
sakit kepala, pusing, tidak suka makan, mual, kadang-kadang disertai
Tabel 2. Jumlah subjek yang mengalami kenaikan dan penurunan trombosit muntah, dan badan terasa sakit semua, lemah, beberapa persendian
pada tiap kelompok uji dan kelompok kontrol berdasarkan kategori delta (pe- menunjukkan tanda-tanda pegal linu.
rubahan) angka trombosit (Chi-Square) Sekitar 10% kasus demam dengue ini akan menunjukkan mani-
K_Trombo Kelompok Crosstabulation festasi yang cenderung menjadi lebih gawat terutama kasus-kasus
yang tidak mau makan dan minum dan tidak memperoleh perto-
Kelompok Total
longan rehidrasi; penderita ini akan jatuh ke simptom DBD sebagai
Kontrol Uji akibat terjadinya kebocoran dinding pembuluh darah periferi dan
K_Trombo Turun 15 7 22 plasma mengalir keluar melalui dinding vaskuler periferi ke jaringan
MEDICINUS
Naik 23 40 63
sekitarnya sehingga tubuh banyak kehilangan plasma darah sekitar
10-30% volume darah yang beredar di tubuh penderita. Akibatnya
Total 38 47 85 penderita menjadi lebih gawat dan syok. Berdasarkan besar kecilnya
kebocoran plasma kasus DBD dapat dikelompokkan menjadi kelom-
Terlihat P (Asymp. Sig 2-sided) ≤ 0.010 (signifikan) pok DBD yang tidak mengalami syok dan kelompok penderita DBD 7
57
yang mengalami syok. Kalau data laboratorium penderita ini dicer-
mati akan ditemukan kadar hemoglobin yang meningkat, diikuti pe-
Pembahasan ningkatan hematokrit; dan disertai petanda turunnya jumlah trom-
Hasil penelitian ini mendukung penelitian terdahulu yang dilakukan bosit dalam darah seiring dengan leukosit yang menurun.
oleh Nasiruddin di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2006. Apabila jumlah trombosit turun setiap hari sampai di bawah 20.000
maka kasus ini akan mengalami perdarahan spontan yang hebat. Un-
tuk meyakinkan diagnosa perlu diperiksa kadar IgM dan IgG setelah
hari ke-3 panas.
Pokok permasalahan yang ditemukan pada kasus DBD adalah

mengapa terjadi penurunan jumlah trombosit? Waspada apa-
bila trombosit turun sampai kurang dari 20.000 terutama bila
terjadi perdarahan spontan.
Bertumpu pada patogesis demam berdarah dengue (DBD) yang

memfokuskan kejadian kebocoran plasma dari dalam pembuluh darah
periferi; solusinya kebocoran dapat diatasi dengan pemberian koloid
dan kristaloid. Tetapi apabila terjadi perdarahan dan syok-syok yang
berulang perlu penggunaan plasma darah dan penambahan trombosit.
Berdasarkan penelitian yang terdahulu ternyata bahan kimia yang
berada pada daun jambu biji berperan terhadap peningkatan jumlah
trombosit penderita terutama kasus-kasus yang belum menunjukkan
Gambar 1. Perbandingan perubahan jumlah trombosit pada penderita Demam kegawatan.
Berdarah Dengue (DBD) non-syok antara kelompok ekstrak daun jambu biji Pada penelitian ini yang perlu dicermati:
dan ke-lompok kontrol 1) trombositopemia pada DBD dan
2) manfaat daun jambu biji pada penderita DBD.

Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) ini adalah penyakit yang Trombositopenia adalah berkurangnya jumlah trombosit dalam
termasuk dalam kelompok infeksi virus Dengue, yang terjadi akibat in- sirkulasi disebut sebagai “trombositopenia”, kondisi ini sebagai petun-
teraksi penyebab penyakit (virus Dengue) dengan hospes (penderita) juk gagalnya mekanisme hemostasis yang diikuti dengan timbulnya
dan lingkungannya (banyaknya populasi Aedes Aegypti sebagai vektor perdarahan.1,2,10
penyakit terkait dengan perubahan cuaca yaitu musim hujan yang ter- Menurut Murphy dkk, trombositopenia adalah penurunan jum-
jadi di saat musim panas). lah trombosit yang lebih dari dua standard deviasi di bawah rata-
Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008

rata populasi umum, dengan jumlah trombosit <150x109/1 (150.000/ kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial, terutama
mm3) pada dewasa, anak-anak dan neonatus. Trombositopenia ringan dalam limpa dan hati.
100-150x109/1 (100.000-150.000/mm3) dan trombositopenia sedang 50- Autoantibodi antitrombosit dari kelas/isotipe IgM terdeteksi
100x109/1 (50.000-100.000/mm3). Trombositopenia dihubungkan de- dalam level yang tinggi di dalam sera dari pasien DBD selama fase
ngan perdarahan yang tanpa adanya trauma. Perdarahan tanpa trauma akut. Otoantibodi tersebut masih dapat dideteksi setelah fase kon-
yang jelas dapat dijumpai bila jumlah trombosit mencapai 20-30x109/1 valesen (1-3 minggu setelah fase akut) dan bahkan 8 sampai 9 bulan
(20.000-30.000/mm3), perdarahan yang serius biasanya dapat terjadi setelah sakit. Otoantibodi semacam ini tidak terdeteksi pada pasien-
bila jumlah trombosit 10x109/1 (10.000/mm3). Resiko perdarahan dapat pasien yang terinfeksi virus selain virus dengue. Investigasi selanjut-
ditingkatkan oleh faktor lain di luar jumlah trombosit, seperti pembe- nya membuktikan bahwa otoantibodi dalam sera dapat menyebabkan
dahan atau trauma, perdarahan yang terus berlanjut, syok sepsis, atau terjadinya lisis dari trombosit jika terdapat komplemen.9
gangguan koagulasi dan obat-obatan yang menghambat fungsi trom- Wang S dkk (1995) membuktikan bahwa dapat terjadi ikatan antara
bosit. virus dengue tipe 2 dengan trombosit manusia, jika terdapat antibodi
Gupta, trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit spesifik terhadap virus tersebut. Trombositopenia pada DBD disebab-
dalam darah trombosit <140x109/1 (140.000/cu. mm. atau/µl). Derajat kan karena terjadinya immune-mediated clearence of platelet. Derajat ika-
beratnya perdarahan berkorelasi dengan tingkatan trombositopenia: tan trombosit virus yang diperantarai antibodi (antibody-enhanced bind-
trombositopenia ringan 140<>100x109/1 (100.000-140.000/cu. mm), ing of virus of pletelet) tergantung pada kelas antibodi IgG, bukan sub
trombositopenia sedang 100<>50x109/1 (50.000-100.000/cu. mm), kelas IgG.10
trombositopenia berat 50<>20x109/1 (20.000-50.000/cu. mm), trom- Funahara membuktikan bahwa antigen virus dengue dapat menye-
bositopenia sangat berat <20x109/1 (20.000/cu. mm). Di mana pada rang trombosit secara langsung tanpa melalui respon imun.11 Semen-
trombositopenia berat mempunyai resiko untuk terjadinya perdarahan tara itu Abbas mengemukakan bahwa respon imun individu akibat
spontan, pada yang ringan seringkali asimptomatik, dan yang sedang teraktivasi virus dengue dapat memberikan dampak positif berupa
dapat terjadi perdarahan bila ada trauma, pembedahan atau obat-oba- penghancuran virus atau sebaliknya justru memberikan dapak nega-
tan.1 tif yang berakhir dengan jejas dan kematian endotel melalui peran si-
Menurut Buchanan GR, jumlah trombosit normal 150-450x103/mcL tokin.12 Jenis sitokin yang memegang peran penting adalah TNF-α yang
(150-450x109/l).11 Hemostasis primer terganggu jika jumlah trombosit berfungsi sebagai ligan yang berinteraksi dengan death domain.15-17
di bawah 75x103/mcL (75x109/l). Perdarahan spontan tidak terjadi jika Dalam keadaan normal, trombosit dalam sirkulasi tidak melekat
jumlah trombosit tidak <50x103/mcL (50x109/l), perdarahan nyata dan pada sel-sel endotel resting, akan tetapi jika terjadi lisis (injury) vasku-
signifikan terjadi jika jumlah trombosit <20x103/mcL (20x109/l). Per- ler trombosit akan melekat dan menstimuli ke sel-sel endotel dan pe-
MEDICINUS
darahan mengancam jiwa yang disebabkan karena trombositopenia ristiwa tersebut berperan dalam terjadinya trombosis dan hemostasis.18
terjadi pada jumlah trombosit <10x103/mcL (10x109/l).3,4 Hubungan Pada penelitian in vitro menggunakan kultur primer sel endotel vena
antara jumlah trombosit dan resiko perdarahan dapat dilihat pada umbilikal manusia (HUVEC = human umbilical vein endotelial cells) yang
tabel 1.3 dikultur bersama dengan trombosit dengan penambahan virus dengue
8 2 atau distimulasi dengan LPS, membuktikan bahwa HUVEC yang
Tabel 1. Hubungan antara jumlah trombosit dan resiko perdarahan diinfeksi dengan virus dengue 2 akan mengekspresikan lebih banyak
Jumlah Trombosit Tanda dan Gejala E-selectin. Disimpulkan bahwa terjadinya trombositopenia disebabkan
(x103/mcL (10x109/l)) karena banyaknya trombosit yang melekat pada sel-sel endotel yang
terinfeksi oleh virus dengue.19
• >100 Tanpa gejala
Berbagai temuan penelitian menunjukkan bahwa jejas endotel
• 50-100 Minimal (setelah trauma dan pembedahan)
menyebabkan munculnya berbagai molekul adesif yang berasal dari
• 20-50 Ringan (perkutan)
sel endotel itu sendiri dan dari bagian subendotel yang kemudian
• 5-20 Sedang (perkutan dan mukosa)
memicu agregasi trombosit. Artinya proses apoptosis yang terjadi pada
• <5 Berat (mukosa dan sistem saraf pusat)
sel endotel dengan TNF-α sebagai fas ligand menyebabkan sel endotel
lepas dari ikatan dengan subendotel di mana didapatkan molekul vWF
yang muncul pada permukaan dan bermuara pada agregasi trom-
Pasien biasanya tidak menunjukkan gejala pada jumlah trombosit bosit. Agregat tersebut kemudian melekat pada dinding vaskular.20
>20x109/l. Petekie adalah bintik kecil merah, yang tidak membesar, Nawroth menemukan bahwa jejas endotel diikuti oleh peningkatan
tidak sakit dan tidak gatal terjadi pada jumlah trombosit <20x109/l. aktivitas prokoagulan,21 sementara Holvoet menemukan bahwa jejas
Petekie terjadi pada sisi tubuh di mana terjadi peningkatan tekanan endotel diikuti oleh penurunan aktivitas antikoagulan.22 Di samping
intravaskular (seperti pada kaki bagian bawah). Purpura, ekimosis, itu Fajardo maupun Holvoet menemukan bahwa jejas endotel juga di-
dan perdarahan mukosa dapat terjadi tetapi perdarahan jaringan ikuti oleh peningkatan sintesis dan sekresi PGI2 yang selanjutnya ber-
yang dalam jarang terjadi. Pada wanita premenstruasi, menorrhagia peran dalam mencegah aktivasi dan agregasi trombosit, namun jejas
mungkin merupakan gejala awal dari trombositopenia. Hemarthrosis berat terhadap endotel akan diikuti oleh penurunan sekresi PGI2 yang
secara nyata tidak umum dan dianggap sebagai defisiensi faktor VIII bermuara pada agregasi trombosit.22,23
atau IX.12 Hal paling ditakuti dari komplikasi trombositopenia adalah Pada pemeriksaan sumsum tulang penderita DBD pada awal de-
perdarahan intrakranial, intraokular (retina), intraabdomen dan ini mam terdapat hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan pemata-
dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi. Un- ngan dari semua sistem hemopoesis, terutama megakariosit. Setelah
tungnya, hal ini jarang terjadi.1,2 hari ke-5 sampai ke-8 perjalanan penyakit, terjadi peningkatan cepat
Pada penderita DBD trombositopenia diduga terjadi akibat pening- eritropoesis dan megakariosit muda. Pada fase konvalesen sumsum
katan destruksi trombosit di RES, agregasi trombosit akibat endotel tulang terjadi hiperseluler dan terutama diisi oleh eritropoesis dengan
vaskular yang rusak serta penurunan produksi trombosit oleh sum- pembentukkan trombosit yang sangat aktif.24
sum tulang.5 Mengemukakan bahwa penyebab utama trombositopenia Murgue dkk dalam penelitiannya mengemukakan bahwa
adalah peningkatan pemakaian dan destruksi trombosit perifer.6 menurunnya trombopoisis disebabkan karena virus dengue dapat
Destruksi trombosit diperani oleh aktivasi komplemen seperti ika- menyebabkan kerusakkan pada progenitor pertumbuhan sel.25 Hal ini
tan antara trombosit dan fragmen C3g7 dan ikatan antara trombosit dan dibuktikan dengan menggunakan kultur primer dari normal cord blood
antigen virus dengue.8 Ditemukannya komplek imun dipermukaan mononuclear cells yang diinfeksi dengan isolat berasal dari pasien DD
trombosit diduga sebagai penyebab terjadinya agregasi trombosit yang dan DBD. Hambatan pembentukkan koloni terjadi pada hari ke-8 kul-

tur, dan hambatan terbesar terjadi pada kultur yang diinfeksi dengan Malang didapatkan bahwa ekstrak daun jambu biji 500 mg dengan do-
isolat berasal dari pasien DBD. sis 3 kali sehari 2 kapsul selama 5 hari mempunyai hubungan yang ber-
Terbentuknya kompleks antigen-antibodi antara antigen virus makna secara statistik terhadap pencapaian jumlah trombosit >100.000
dengue dengan antibodi selain menyebabkan proses terjadinya tro- pada hari ke-5 (x2=8,13<3,84, α=0,05 df=1) dengan efek samping defe-
bositopenia juga akan mengaktifkan sistem koagulasi. Proses ini dimu- kasi yang minimal (5,2%).
lai dari aktivasi faktor XII (Hegemen) menjadi bentuk XIIa yang aktif, Dari hasil penentuan kadar flavonoid total, tanin total dan querce-
selanjutnya faktor XIIa akan mengaktifkan faktor koagulasi lainnya tin sebagai senyawa marker dari ekstrak daun jambu biji maka dipilih
secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga terbentuk fibrin. ekstrak etanol 70% yang mengandung kadar senyawa marker yang op-
Di samping itu aktivasi faktor XII akan menggiatkan sistem kinin yang timum. Dari hasil penetapan kadar quercetin dari ekstrak daun jambu
berperan meningkatkan permiabilitas kapiler. Faktor XIIa juga akan biji yag digunakan untuk uji klinis diketahui bahwa tiap kapsul men-
mengaktifkan sistem fibrinolisis melalui proses enzimatik sehingga gandung 2,655 mg quercetin, untuk itu ekstrak etanol 70% dibuat sedi-
terjadi perubahan plasminogen menjadi plasmin, di mana plasmin aan dengan kadar quercetin 5,310 mg tiap kapsul setara dengan sediaan
mempunyai sifat proteolitik dengan sasaran khusus adalah fibrin. Ak- yang telah digunakan untuk studi klinis sebelumnya yaitu 2 kapsul
tivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat sekali minum. Jadi untuk uji bioaktivitas dosis yang diberikan pada
menurunnya berbagai faktor koagulasi seperti fibrinogen II, V, VII, mencit secara peroral adalah sebagai berikut:
VIII, IX dan X serta plasminogen. Keadaan ini menyebabkan dan mem- Dosis I : Ekstrak yang mengandung quercetin 2,655 mg/BB 50 kg
perberat perdarahan pada pasien DBD, ditambah lagi dengan adanya Dosis II : Ekstrak yang mengandung quercetin 5,310 mg/BB 50 kg
trombositopenia. Secara klinis dapat dijumpai gejala perdarahan berat Dosis III : Ekstrak yang mengandung quercetin 10,620 mg/BB 50 kg
sebagai akibat trombositopenia berat, masa perdarahan dan masa pro-
tombin yang memanjang, penurunan kadar faktor pembekuan II, V, Selanjutnya, dosis ini dikonversikan ke tikus dengan nilai konversi
VII, VIII, IX dan X bersama dengan hipofibrinogenemia dan peningka- 0,025 untuk tikus dengan berat badan 200 g.
tan produk pemecahan fibrin (FDP).24 Dosis kuersetin untuk tikus = 0,025 x 5,31 mg
Daun jambu biji (Psidii folium) berasal dari tanaman Psidii guajava = 0,133 mg/200 g BB tikus.
L (fam. Myrtaceae). Kandungan senyawa kimia pada daun tersebut
meliputi alkohol, aldehida, hidrokarbon alifatik, alkohol aromatik, Bahan uji yang dipakai diketahui memiliki kandungan senyawa
kadalena, kalsium, karbohidrat, beta kariofilena, kasuarinin, klorofil kuersetin sebesar 2,46% atau 2,46 mg kuersetin/100 mg bulk ekstrak.
A, klorofil B, sineol, tanin terkondensasi, asam krategolat, asam 2-alfa- Dari data tersebut dapat dihitung jumlah bulk ekstrak yang diperlukan
3-beta-dihidroksi-olean-12en28-oat, asam 2-alfa-3-beta-dihidroksi- untuk membuat sediaan uji. Jadi dosis bulk ekstrak etanol 70% daun
MEDICINUS
urs-12en28-oat, minyak atsiri, galiotanin, 4-gentiobiosida asam elagat, jambu biji yang diberikan pada tikus adalah:
guajaverin, asam guajavolat, guavin A, guavin B, guavin C, guavin Dosis 1= 2,704 mg/200 g BB tikus
D, tanin yang dapat terhidrolisis, asam 2-alfa-hidroksi ursolat, unsur Dosis 2= 5,407 mg/200 g BB tikus
anorganik, isostriktinin, leukosianidin, limonena, D-limonena, DL- Dosis 3= 10,814 mg/200 g BB tikus
limonena, lutein, asam mastinat, monoterpenoid, neo-beta-karotena 9
U, nerolidol, asam oleanolat, asam oksalat, pedunkulagin, pigmen, Dosis juga dikonversikan ke mencit dengan nilai konversi untuk
kalium, asam psidiolat, kuersetin, sesquiguavaena, sesquiterpenoid, mencit 20 gr adalah 0,0018 sehingga dosis ekstrak etanol 70% daun
beta-sitosterol, stakiurin, striknin, telimagrandin I, triterpenoid, asam jambu biji yang diberikan pada mencit adalah:
ursolat. Dosis 1= 0,389 mg/20 g BB mencit
Daun jambu biji ini secara tradisional telah lama digunakan sebagai Dosis 2= 0,777 mg/20 g BB mencit
obat diare. Diare yang diinduksi dengan mikrolak pada hewan coba Dosis 3= 1,554 mg/20 g BB mencit
tikus dapat dihambat menggunakan ekstrak daun jambu biji dengan
mekanisme kerjasama dengan mekanisme narkotik (narcotic-like).26 Untuk membuat sediaan yang akan diberikan secara per oral pada
Jaiarj P et al, membuktikan bahwa daun jambu biji berkhasiat sebagai hewan coba, ekstrak etanol 70% daun jambu biji dengan tiga macam
anti batuk dan antimikrobial.27 dosis yang berbeda tersebut masing-masing dibuat suspensi dalam
Ekstrak daun jambu biji memiliki khasiat menghambat aktivitas 0,5% CMC Na.
enzim reverse transcriptase yang diuji menggunakan reverse transcripase Uji preklinik yang dilakukan oleh Kusumawati (1999) tentang uji
dari virus leukemia Moloney dari mencit dengan indikator pengama- aktivitas produk ekstrak etanol terstandar daun jambu biji sebagai
tan menggunakan radioisotop 3H-dTTP (Suthienkul O, et al, 1993). obat demam berdarah (aspek imunologis), di mana pada penelitian ini
Disimpulkan bahwa ekstrak daun jambu biji dapat membantu meng- menggunakan mencit sebagai subjek penelitian didapatkan bahwa eks-
hambat pertumbuhan virus yang berintikan RNA. trak daun jambu biji dapat meningkatkan jumlah megakariosit dalam
Sebelumnya telah diteliti khasiat dari kandungan tannin ekstrak sumsum tulang, sehingga dapat meningkatkan jumlah trombosit dalah
daun jambu biji oleh Kakiuchi N et al (1985), dikemukakan bahwa tan- darah. Di mana dalam penelitian yang dilakukan oleh Soeprapto Ma’at
nin dari ekstrak daun jambu biji dapat menghambat aktivitas enzim (2004) didapatkan bahwa patofisiologi dari peningkatan jumlah trom-
reverse transcriptase dari virus tumor RNA menggunakan teplet primer bosit ini terjadi melalui mekanisme peningkatan jumlah sitokin, teruta-
polyedenylic acid-oligotymidylic acid dan bahkan juga dapat menghambat ma GM-CSF, IL-3 dan rangsangan proliferasi dan diferensiasi tersebut
aktivitas enzim DNA-polymerase walaupun aktivitasnya lebih rendah, dikontrol oleh TNFα dan IL3, sehingga dapat meningkatkan jumlah
karena DNA dianggap lebih stabil dibanding dengan RNA. Pemberian trombosit dalam darah.
peroral ekstrak daun jambu biji dapat membantu dalam pengobatan Secara keseluruhan hasil uji bioaktivitas menunjukkan mengarah
infeksi virus, baik yang berinti RNA, seperti hepatitis A, hepatitis C, pada kebenaran hipotesa yaitu bahwa ekstrak alkohol daun jambu
HIV, maupun yang berinti DNA seperti hepatitis B, dengue, influenza, biji mampu meningkatkan pembentukkan antibody repairment baik
dan lain-lain. IgG maupun IgM. Ekstrak daun jambu biji ini juga terbukti mampu
Uji klinik yang dilakukan oleh Harjono Achmad dari subbagian menurunkan terjadinya permeabilitas vaskular sehingga diharapkan
Gastroenterologi bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran mampu mencegah terjadi kebocoran plasma dan mencegah terjadinya
UNIBRAW/RSUD dr. Syaiful Anwar Malang tentang pengobatan de- syok yang menyebabkan kematian. Ekstrak daun jambu biji juga mam-
mam berdarah dengue (DBD) terhadap peningkatan jumlah trombosit pu merangsang pembentukan trombosit pada pasien demam berdarah
yang dilakukan dengan cara uji klinis dengan disain paralel, single blind yang memicu terjadinya kebocoran plasma.
and simple randomized, dari penderita DHF di RSUD dr. Saiful Anwar Pada penelitian ini kelompok panas pada anak hari ke-3 yang mi-

num sirup ekstrak daun jambu biji menunjukkan peningkatan trom- net.id. Diakses pada 10/9/05
2. Murphy S, Nepo A and Sills R. Consultation with the specialist: thrombocyto-
bosit yang nyata (gambar 2). Sedangkan kelompok hari panas ke 4 dan penia. Pediatr Rev 1999; 20(2):64-8
5; awalnya trombosit menurun kemudian meningkat lagi lebih nyata 3. Buchanan GR. Thrombocytopenia during childhood: what the pediatrician
daripada kelompok kontrol (lihat gambar 3 dan 4). needs to know. Pediatr Rev 2005; 26(11):401-9
4. David L. Thrombocytopenia. Available from: http://www.meds.queensu.ca/
medicine/deptmed/hemonc/dload/tpenia. Diakses pada 5/3/2006
5. Sugianto D. Perubahan jumlah trombosit pada demam berdarah dengue. CDK
1994; 92:14-8
6. Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever: disorders of hemostasis. South-
east Asia J Trop Med Pub Hlth 1999.p.184-7
7. Nimmannitya S. Dengue and dengue haemorrhagic fever. In: Cook GC, eds.
Manson’s Tropical Disease. 20th edition. Philadelphia: WB Saunders Com.
1996.p.721-9
8. WHO. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment and control. Geneva
1997.p.17-27
9. Malasit P, Mongkolsapaya J, Kalayanarooj S and Nimmannitya S. Surface as-
sociated complement fragment (C3g) on platelets from patients with dengue
infection. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1990; 21:705
10. Wang S, He R, Patarapotikul J, Innis BL, Anderson R. Antibody-enhanced bind-
ing of dengue-2 virus to human platelets. Virology 1995; 213:254-7
11. Lin CF, Lei HY, Liu CC, Liu HS, Yeh TM, Wang ST, et al. Generation of IgM anti-
Gambar 2. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas platelet autoantibody in dengue patients. J Med Virol 2001; 63:134-9
ke-3 saat awal rawat tinggal 12. Funahara Y, Ogawa K, Fujita N and Okuno Y. Three possible triggers to induce
thrombositopenia in dengue virus infection. Southeast Asian J Trop Med Pub-
lic Health. 1987 Sep;18(3):351-5
13. Abbas AK. Cellular and molecular immunology. Philadelphia: WB Saunders
Comapny; 2000
14. Hadinegoro SRS. Telaah endotoksemia pada perjalanan penyakit demam ber-
darah dengue: perhatian khusus pada syok, produksi TNF alfa, interleukin-6,
dan sebagai faktor prediktor demam berdarah dengue berta. Disertasi, Uni-
versitas Indonesia di Jakarta, 1996
15. Kurane I, Ennis FA. Immunity ammunity and immunopatholy in dengue virus
infections. Seminars in immunology 1992; 4:121-7
16. Azhkenazi A, Dixit VM. Death reseptor: signaling and modulation. Science
MEDICINUS
1998; 28:1305-8
17. Mountz JD, Zhou T. Apotosis and autoimmunity. Dalam: WJ Koopman, ed. A
Text Book of Reumatology. 13th. Philadelphia: William and Williams, 1997
18. Koraka P, Suharti C, Setiati TE, Mairuhu AT, Van Gorp E, Hack CE, et al. Kine-
tics od dengue vurus-specific immunoglobulin classes correlate with clinical
Gambar 3. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas outcome of infection. J Clin Microbial 2001; 39:4332-8
ke-4 saat awal rawat tinggal 19. Sugianto D, Samsi TK, Wulur H, Dirgagunarsa, Jennings. Perubahan jumlah
10
trombosit pada demam berdarah dengue. Disampaikan pada Kongres Nasio-
nal Ilmu Kesehatan Anak IX, Semarang, 13-17 Juni 1993
20. Krishnamurti C, Peat RA, Cutting MA, Rothwell SW. Platelet-adhesion to de-
ngue-2 virus infected endothelial cell. Am J Trop Med Hyg. 2002 Apr;66(4):435-
41
21. Cotran R, Kumar V, and Collins T. Robbins pathologic basis of disease. 6th ed.
Philadelphia: WB Saunders Co, 1999
22. Nawroth PP, Stren DM. Modulation of endothelial cells hemostatic properties
by tumor necrosis factor. J Exp Med 1986; 163:740-5
23. Holvoet P, Collen D. Thrombosis and atherosclerosis. Current Opinion in Lipi-
dology 1997; 8:320-8
24. Fajardo LF. Award article and special reports: The complexity of endothelial
cells. Am J Clin Pathol 1989; 92:241-50
25. Djajadiman G. Perubahan hematologik pada infeksi dengue. Dalam: Sri Rezeki
HH, Hindra IS. Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap: Pelatihan bagi dok-
ter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam tatalaksana kasus DBD.
Gambar 4. Pola peningkatan trombosit pada penderita DBD dengan hari panas
Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.p.44-
ke-5 saat awal rawat tinggal 54
26. Murgue B, Cassar O, Guigon M, Chungue E. Dengue virus inhibits human he-
matopoietic progenitor growth in vitro. J Infect Dis 1997; 175:1497-501
27. Lutterodt GD. Inhibition of Microlax-induced experimental diarrhoea with nar-
Kesimpulan cotic like extracts of Psidium guajava leaf in rats. J Ethnopharmacol 1992;
Makalah ini membahas terjadinya trombositopenia pada demam ber- 37:151-7
darah dengue (DBD) dan selanjutnya dicoba diatasi dengan pembe- 28. Jaiarj P, Khooshaswan P, Wongkrajang Y, Peungvicha P, Suriyawong P, Saraya
MS, et al. Anticough and antimikrobial activities of Psidium guajava Lnn. leaf
rian sirup ekstrak daun jambu biji dengan cara uji coba klinis dua kali; extract. J Ethnopharmacology 1999; 67:203-12
pertama tahun 2006 pada penderita DBD yang dirawat di RSUD Dr. 29. Suthienkul O, Miyazaki O, Chulasiri M, Kositanont U, Oishi K. Southeast Asian
Soetomo Surabaya dan yang kedua tahun 2007 pada penderita demam J Trop Med Public Health. 1993 Dec;24(4):751-5
berdarah dengue yang dirawat di RS Hasan Sadikin Bandung dan RS 30. Suprapto M. Penelitian dan pengembangan produk fitofarmaka dari daun
jambu biji (Psidium guajava L) untuk tujuan terapi demam berdarah dengue
Cipto Manngunkusumo Jakarta. hasilnya mendukung penelitian tahap berdasarkan data preklinik, toksisitas dan percobaan klinik. Laporan tahun I
I dan nyata. (standardisasi, formulasi, uji toksisitas, uji bioaktivitas preklinik), 2004
31. Kakiuchi N, Hattori M, Namba T. Inhibitory effect of tannin on reverse tran-
scriptase from RNA tumor virus. J of Natural Products Jul-Aug 1985; 48(4):614-
Daftar Pustaka 21
1. Gupta N. Thrombocytopenia. Available from: http://www.doctornares@bol.

original article
research
JB Suharjo B Cahyono
Bagian Penyakit Dalam
RS RK Charitas, Palembang
-
Abstract. Introduction. Significant changes in the pathophysiology of dengue fever (DHF) is the increased capillary perme-
ability, causing leakage of fluid from the intravascular plasma into extravascular space. Finding the beginning of the plasma
leakage is one form of anticipation of the occurrence of hypovolaemic shock. Examination of hematocrit is not always expected
to provide any information of extravasation. Ultrasonography (USG) is an alternative to determine the existence of plasma
extravasation.
MEDICINUS
Research purposes. (1) Knowing the patient’s ultrasound image of DHF associated with increased vascular permeability, (2)
Determine the diagnostic value of increased hematocrit> 20% in adult patients with dengue.
Study design. Descriptive analytic
Research subjects. A total of 60 adult dengue patients in hospitals RK Caritas, Palembang, during the period July 2005 - July
2006 were included in the study.
11
Statistical analysis: Data were analyzed using t-test test and Pearson correlation
Research results. (1) The extravasation plasma found a thickening of the gallbladder wall (76.7%), ascites (56.7%), pleural
effusion (48.3%), (2) the diagnostic value of hematocrit increase >20% in helping to determine the hemoconcentration has sen-
sitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value by; 42.0%, 81.8%, 80% and 45% (respectively).
Conclusion. (1) USG can help in finding the existence of plasma extravasation in patients with DHF, (2) Increased hematocrit
>20% have a high specificity, but low in sensitivity values.
Keywords: dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult, ultrasonography (USG)
Abstrak. Pendahuluan. Perubahan patofisiologi yang penting pada penyakit demam berdarah (DBD) adalah permeabilitas
kapiler yang meningkat sehingga menimbulkan kebocoran cairan plasma dari intravaskular ke ruang ekstravaskular. Menemu-
kan secara awal adanya kebocoran plasma merupakan salah satu bentuk antisipasi terhadap terjadinya syok hipovolemik.
Pemeriksaan hematokrit tidak selalu dapat diharapkan memberikan informasi adanya ekstravasasi. Pemeriksaan USG merupa-
kan alternatif untuk mengetahui adanya ekstravasasi cairan.
Tujuan penelitian. (1) Mengetahui gambaran USG pada pasien DBD berkaitan dengan peningkatan permeabilitas vaskular, (2)
Mengetahui nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% pada pasien dengan DBD dewasa.
Rancangan penelitian. Deskriptif analitik
Subyek penelitian. Sebanyak 60 pasien DBD dewasa di RS RK Charitas, Palembang, selama selama periode bulan Juli 2005 s/d
Juli 2006 dilibatkan dalam penelitian.
Analisis statistik. Data dianalisis menggunakan uji t-test dan korelasi Pearson
Hasil penelitian. (1) Adanya ekstravasasi plasma dijumpai berupa penebalan dinding kandung empedu (76,7%), asites (56,7%),
efusi pleura (48,3%), (2) Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dalam membantu menentukan adanya hemokonsen-
trasi memiliki sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan
45%.
Kesimpulan. (1) Pemeriksaan USG dapat membantu dalam menemukan adanya ekstravasasi plasma pada penderita DBD, (2)
Peningkatan hematokrit >20% memiliki spesifisitas cukup tinggi namun nilai sensitivitasnya rendah.
Kata kunci: demam berdarah dengue (DBD) dewasa, ultrasonografi (USG)

Pendahuluan gunakan uji t-test. Analisis korelasi digunakan korelasi Pearson
Sampai saat ini infeksi virus dengue yang secara klinis dapat bermani-
festasikan sebagai Demam Dengue (DD) atau Demam Berdarah De- Hasil Penelitian
ngue (DBD) masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Penyakit Selama periode bulan Juli 2005 s/d Juli 2006 didapatkan 60 pasien
DBD sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB). Angka fatalitas DBD yang terdiri dari 25 wanita dan 35 pria, berumur antara 15–60
DBD berdasarkan laporan Sheng Lee1 dan Rahman2 berkisar 1,14%- tahun. Dari 60 pasien DBD tersebut 24 pasien diantaranya memiliki
1,2%. serologi positif, sedangkan sebanyak 36 pasien sisanya tidak dilakukan
Perubahan patofisiologi yang penting pada penyakit demam ber- pemeriksaan serologi.
darah adalah permeabilitas kapiler yang meningkat sehingga menim- Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya bukti ek-
bulkan kebocoran cairan plasma dari intravaskular ke ruang ekstra- stravasasi plasma berupa; penebalan dinding kandung empedu
vaskular. Perembesan tersebut secara klinis dibuktikan dengan adanya (76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%), dan peningkatan hema-
peningkatan hematokrit dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa tokrit >20% sebesar 31,7% (lihat tabel 1). Penebalan dinding kandung
(efusi pleura, asites).3 Pada pasien dengan syok berat, volume plasma empedu berkisar antara 2-18 mm (rerata=7,9±3,7 cm), kadar trombosit
dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-48 antara 10.00–79.000/ul (rerata=29.500±14.263/ul), dan kadar hema-
jam. Mortalitas dapat mencapai 10-20%, dan akan menjadi 40% bila te- tokrit 37-60% (rerata=45,0±5,0%). Nilai diagnostik peningkatan he-
lah terjadi syok. Oleh sebab itu penanganan yang cepat dan tepat dapat matokrit >20% dibandingakan dengan gold standar (adanya efusi dan
menurunkan risiko mortalitas.4,5 asites pada pemeriksaan USG) masing-masing adalah: sensitivitas,
Menemukan secara awal adanya kebocoran plasma merupakan spesifisitas, positive predictive value (PPV) dan negative predictive value
salah satu bentuk antisipasi terhadap terjadinya syok. Permasalahan (NPV) adalah; 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.
dalam klinis sehari-hari adalah tidak mudah untuk mengetahui ada-
nya perembesan plasma ke ruang ekstravaskular. Peningkatan hema- Tabel 1. Hasil pemeriksaan USG yang menunjukkan adanya perembesan plas-
tokrit >20% sebagai gambaran adanya perembesan plasma seringkali ma dan peningkatan kadar hematokrit >20% pada pasien DBD
sulit dinilai dalam praktek klinis sehari hari. Hal ini disebabkan karena
Hasil Pemeriksaan USG Jumlah Pasien Hasil
sering tidak diketahui kadar awal dari hematokrit dan juga karena re-
susitasi cairan dapat mempengaruhi kadar hematokrit.6 Penebalan kantung empedu 60 46 (76,7%)
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat digunakan sebagai alat Asites 60 34 (56,7%)
bantu untuk mengetahui adanya kebocoran plasma sehingga risiko Efusi Pleura 60 29 (48,3%)
syok hipovolemia dapat diantisipasi secara lebih awal. Di daerah ende-
MEDICINUS
mis infeksi demam dengue gambaran USG adanya penebalan dinding Hematokrit >20% 60 20 (33,3%)
kandung empedu, efusi/asites pada pasien demam dapat membantu
dalam menegakkan diagnostik adanya Demam Berdarah Dengue
(DBD).7 Tabel 2. Nilai sensetifitas, spesifisitas, PPV dan NPV peningkatan hematokrit
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui: >20% pada pasien DBD
12
1. Gambaran USG pada pasien DBD berkaitan dengan peningkatan Ektravasasi cairan
permeabilitas vaskular, Positif Negatif
2. Mengetahui nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% pada
Hematokrit >20% 16 4 20
pasien dengan DBD dewasa.
Hematokrit <20% 22 18 40
Metodologi Jumlah 38 22 60
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosis menurut
WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris, sebagai
berikut:5 Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
1. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari,
2. Terdapat manifestasi perdarahan ditandai dengan: uji torniquet dapat digunakan sebagai alat
positif, petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis/melena, bantu untuk mengetahui adanya
3. Pembesaran hati,
4. Syok, dan kriteria laboratoris: kebocoran plasma sehingga risiko
1. trombositopenia <100.000/uL,
2. hemokonsentrasi. Dua kriteria pertama ditambah dengan salah syok hipovolemia dapat diantisi-
satu kriteria cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
pasi secara lebih awal. Di daerah
Alat ultrasonografi yang digunakan adalah Aloka seri SSD 3500,
dengan menggunakan probe convex dengan frekuensi 3,5–5 MHz. endemis infeksi demam dengue
Pemeriksaan USG dilakukan setelah pasien menjalani puasa selama 6
jam untuk memungkinkan distensi kandung empedu secara optimal. gambaran USG adanya penebalan
Dinding kandung empedu dikatakan abnormal bila tebal dinding pos-
terior pada potongan tegak lurus dengan sumbu panjang dan sumbu dinding kandung empedu, efusi/
pendek lebih dari 3 mm dan terlihat sebagai zona anechoic yang terli-
hat sebagai dinding berlapis dua.8 Hemokonsentrasi didefinisikan bila asites pada pasien demam dapat
terjadi peningkatan kadar hematokrit >20%. Setelah diketahui adanya
efusi dan asites melalui pemeriksaan USG maka keadaan klinis terse- membantu dalam menegakkan
but digunakan sebagai gold standar adanya kebocoran dinding vaskular
dibandingkan dengan peningkatan hemotokrit >20% dan kemudian diagnosa adanya demam dengue
dilakukan uji diagnosa.
Data dianalisis menggunakan SPSS 11.0. Analisis statistik meng- (DBD).7

Sensitivitas = 16/38 = 42,0%
Spesifisitas = 18/22 = 81,8%
Positive predictive value (PPV) = 16/20 = 80% Secara ultrasonografi, adanya
Negative predictive value (NPV) = 18/40 = 45%
cairan sebanyak 30-40 cc yang
Tabel 3. Korelasi antara penebalan dinding GB dengan perubahan nilai hema-
tokrit, kadar trombosit dan kadar hematokrit berada di Morrison’s pouch dan
Variabel Nilai korelasi (R) Kemaknaan (P)
spleno-peritoneal recess sudah
Penebalan dinding GB dengan 0,34 0,008
peningkatan kadar hematokrit dapat dideteksi yang digam-
Penebalan dinding GB dengan
kadar trombosit
-0,41 0,001
barkan secara ultrasonografi
Hubungan penebalan dinding
GB dengan kadar hematokrit
0,15 0,26 sebagai moon crescent sign.10
Ultrasonografi lebih sensitif
Pada tabel 3. dapat dilihat bahwa ada korelasi positif antara pene-
balan dinding kandung empedu dengan perubahan kadar hematokrit
dalam menegakkan adanya efusi
(semakin besar perubahan kadar hematokrit semakin tebal dinding
kandung empedu). Penebalan dinding kandung empedu dengan ka-
pleura dibandingkan foto toraks.
dar trombosit memiliki korelasi negatif (semakin menurun kadar trom-
bosit semakin tebal dinding kandung empedu). Sedangkan penebalan
USG mampu mendeteksi adanya
dinding kandung empedu tidak memiliki korelasi dengan kadar he-
matokrit.
cairan efusi meskipun hanya 3–5
Pada tabel 4 dapat dilihat bahwa apabila pasien DBD dengan pene-
balan kandung empedu, maka diperikirakan akan dijumpai asites de-
cc, sementara foto toraks memer-
ngan kemungkinan 69,5%. Sedangkan bila tidak mengalami penebalan lukan minimal 50 cc.11
MEDICINUS
kandung empedu kemungkinan tidak mengalami asites sebesar 92,9%
(13/14x100%=92,9%).

Tabel 4. Tebal dinding kandung empedu (KE) pada penderita DBD dengan teksi yang digambarkan secara ultrasonografi sebagai moon crescent
asites sign.10 Ultrasonografi lebih sensitif dalam menegakkan adanya efusi
pleura dibandingkan foto toraks. USG mampu mendeteksi adanya 13
149
Penebalan Kandung Empedu
cairan efusi meskipun hanya 3–5 cc, sementara foto toraks memerlukan
>3 mm <3 mm minimal 50 cc.11
Asites Positif 32 1 33 Pada tabel 5 dapat dilihat perbandingan hasil beberapa penelitian
pemeriksaan USG pada pasien dengan DBD. Pada penelitian ini ada-
Asites Negatif 14 13 27
nya ekstravasasi plasma dijumpai berupa penebalan dinding kandung
Jumlah 46 14 60 empedu (76,7%), asites (56,7%), efusi pleura (48,3%). Pada penelitian
ini dijumpai efusi pleura kanan sebanyak 29 pasien (48%), efusi pleura
kiri tidak dijumpai. Melani dan Pramulyo melaporkan hal yang sama
Pembahasan di mana efusi pleura dijumpai pada sisi kanan dan bilateral namun
Pada umumnya kematian pada pasien DBD terjadi akibat syok hipo- tidak dijumpai efusi pleura kiri.8,12
volemia, yang dilatarbelakangi oleh perdarahan masif atau karena WHO telah memasukkan kriteria peningkatan hematokrit >20%
merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravasku- sebagai salah satu kriteria diagnosis DBD. Idealnya pemeriksaan he-
lar. Pada pasien DBD, ultrasonografi dapat membantu menemukan matokrit secara serial harus dilakukan untuk mengetahui peningkatan
adanya perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular. Ul- kadar hematokrit. Namun dalam kondisi endemis sering pemeriksaan
trasonografi dapat dengan mudah mengidentifikasi adanya penebalan serial tidak selalu dapat dilakukan. Di samping itu penilaian kadar he-
dinding kandung empedu, asites dan efusi pleura serta efusi perikar- matokrit sering sulit dinilai karena beberapa faktor, seperti; pengaruh
dial (gambar 1 dan 2) . infus cairan, ada/tidak riwayat anemia sebelumnya, ada/tidak per-
Penebalan dinding kandung empedu dan asites/efusi merupakan darahan. Sharma hanya mendapatkan 19,7% hematokrit >20% pada
refleksi atau akibat dari kebocoran cairan intravaskular ke ruang in- pasien DBD.6 Pada penelitian ini peningkatan kadar hematokrit dida-
terstitial/ekstravaskular. Ada beberapa kondisi penyakit yang dapat patkan pada 31,7%. Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20%
menimbulkan penebalan kandung empedu sebagaimana dilaporkan yang menunjukkan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas,
oleh Patriquin et al9 yaitu pada keadaan: hipoalbuminemia, asites dan spesifisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah;
hipertensi vena sistemik. Melani dkk melaporkan dalam penelitian- 42,0%, 81,8%, 80% dan 45%.
nya bahwa ada korelasi positif antara tebal dinding kandung empedu Nilai hematokrit yang normal tidak menjamin tidak adanya eks-
dan berat penyakit DBD.8 Pada penelitian ini ditemukan ada korelasi travasasi cairan. Dilaporkan oleh Melani, 13 dari 12 pasien DBD grade
positif antara peningkatan kadar hematokrit dengan tebalnya dinding III/IV dengan nilai hematokrit dan trombosit normal ternyata pada
kandung empedu, dan penebalan dinding empedu berkorelasi dengan pemeriksaan USG semuanya dijumpai asites dan efusi pleura. Pra-
adanya asites. mulyo melaporkan, efusi pleura ditemukan pada pasien DBD dengan
Adanya timbunan cairan di Morrison’s pouch dan spleno-peritoneal trombosit normal (13,4%) dan hematokrit <40% (14,76%).14
recess memberikan indikator spesifik adanya cairan dalam intraperito- Pemeriksaan USG pada DBD mempunyai korelasi positif yang
neal. Secara ultrasonografi, adanya cairan sebanyak 30-40 cc yang be- bermakna antara efusi pleura/asites/penebalan dinding empedu dan
rada di Morrison’s pouch dan spleno-peritoneal recess sudah dapat dide- berat penyakit DBD. Pada pasien dengan DBD ringan (grade I-II) efusi

pleura, asites dan penebalan dinding kandung empedu didapatkan
masing-masing; 30%, 34% dan 32%. Pada DBD berat (grade III-IV) efusi
pleura, asites dan penebalan dinding kandung empedu didapatkan
pada 95% kasus.8
Pada keadaan di mana secara laboratoris tidak dijumpai adanya
peningkatan hematokrit >20% namun dicurigai adanya hemokonsen-
trasi atau ekstravasasi cairan maka pemeriksaan USG sangat mem-
bantu dalam menemukan adanya efusi dan asites. Manfaat lain dari
pemeriksaan USG pada pasien DBD adalah bahwa adanya asites dan
efusi pleura yang cukup banyak dapat menjadi pertimbangan kapan
sebaiknya dapat dimulai diberikan cairan koloid.
Tabel 5. Perbandingan hasil pemeriksaan USG pada pasien DBD

Variabel Venkata (2005) Suharjo B Cahyono
N = 88 N = 60
(%) (%)
Penebalan dinding kantong 100 76,7
empedu
Efusi pleura kanan 71,9 48,3 Gambar 2. Efusi pleura kiri (volume sekitar 250 cc) pada pasien DBD
Efusi pleura kiri 21,87 0

Daftar Pustaka
Asites 53,2 56,7 1. Sheng Lee, Pin Hwang K, Chieh Chen T, Po-Lian Lu, Tyen Po Chen. Clinical
characteristics of dengue and dengue hemmorrhagic fever in a medical center
Efusi perikardial 28,5 0 of southern Taiwan during the 2002 epidemic. J Microbiol Immunol Infect
Hepatomegali 34,3 Tidak dinilai 2006: 121-9
2. Rahman M, Rahman K, Siddue AK, Shoma S, Kamal M, Ali KS, Nisaluk A, Brei-
Splenomegali 15,6 Tidak dinilai man RF. First outbreak of dengue hemorrhagic fever, Bangladesh. Emerg In-
fect Dis 2002:738-40
MEDICINUS
3. Sri Rezeki HH, Soegiyanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam ber-

darah dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial
KESIMPULAN Republik Indonesia Dirjen P2M dan Penyehatan Lingkungan, 2001
1. Berdasarkan pemeriksaan USG pada pasien DBD dijumpai adanya 4. Gibbons RV, Vaughn. Dengue escalating problem. BMJ 2002; 324:1563-66
5. World Health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment
ekstravasasi cairan berupa penebalan dinding kandung empedu and control. Geneva, 1997
sebesar 76,7%, asites sebesar 56,7% dan cairan efusi pleura sebesar 6. Sharma S., Sharma SK, Mohan A, Wadhwa J, Dar L, Thulkar S, Pande JN. Clinical
14 48,3%. profile of dengue haeorrhagic fever in adults during 1996 outbreak in Delhi,
2. Nilai diagnostik peningkatan hematokrit >20% dalam membantu India. Dengue Bulletin 1998: 22
7. Venkata Sai PM, Krisnan R. Role of ultrasound in dengue fever. The British J
menentukan adanya hemokonsentrasi memiliki sensitivitas, spesi- Rad 2005; 78:416-8
fisitas, positive predictive value dan negative predictive value adalah; 8. Melani W, Tatang K Samsi, Sugianto D, Wulur H, Setiawan J. Penebalan din-
42,0%, 81,8%, 80% dan 45%. ding kandung empedu pada penderita demam berdarah. Dalam: Prosiding
dari Pertemuan Ilmiah Berkala Ultrasonografi VII Kursus Intensif Ultrasonografi
Madya, Jakarta, 29 Juni- 3 Juli 1993.p.74-83
9. Patriquin HB, DiPietro M, Barber FE, Teele RT. Sonography of thickened gall-
bladder wall: causes in children. AJR 1983; 141: 57-60
10. Weill F, Le Mouel A, Bihr E, Rohmer P, Zeltner F, Sauget Y. Ultrasonic diagnosis
of intraperitoneal fluid in Morrison’ pouch and in the splenoperitoneal recess:
the moon crescent sign. J Radiol 1980: 61:251–6
11. Ferreira AC, Filho FM, Braga T, Fanstone GD, Chodraui CB, Onari N. The role
of ultrasound in the assessment of pleural effusion. Radiol Bras 2006; 39:2
12. Pramulyo HS, Harun SR. Ultrasound findings in dengue hemorrahic fever. Pedi-
atr Radiol 1991; 21(2):100-2
13. Melani S, D Sugianto, H Wulur and Tatang KS. The role of ultrasound in the
diagnosis and management of dengue hemorrhagic fever. Journal of the Indo-
nesian Society of Ultrasound Medicine 1992:57–63
14. Pramulyo S, Farida H, Harun SR. Ultrasonografi pada demam berdarah de-
ngue: suatu penelitian prospektif. Dalam: Kumpulan Makalah Konggres Ultra-
sonik Kedokteran Indonesia V, Kursus Ultrasonografi Tingkat Dasar, Kursus
Ultrasonografi Tingkat Madya, Jakarta. 1994.p.353-63
Gambar 1. Cairan asites di peri vesica urinaria pada pasien DBD

original article
case report
IKLAN
MEDICINUS
15

MEDICINUS
16

original article
research
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda
Yogyakarta
-
Abstract. Introduction: Intracranial large artery atherosclerosis is an important cause of stroke worldwide. Distribution of
atherosclerotic vascular lesions in the intracranial posterior circulation has not been as well documented as in the anterior
circulation. The study of intracranial stenosis of stroke patients in Indonesia is very limited.
Method: The design of the study is cross sectional study. The data was obtained from TCD registry of 234 consecutive patients.
Risk factors documentation was performed systematically. TCD examination was performed using TD-DOP 9000 equipment
with a 2-MHz probe for the examination of intracranial circulation. The stenosis of posterior circulation was defined when PSV
>90 cm/s or MFV >60 cm/s.
Result: The data was obtained from 234 patients. Stenosis was present in 38% cases. Stenosis in anterior circulation is more
MEDICINUS
common. The posterior circulation stenosis was present in 17% cases. Multiple site stenosis (either in anterior and posterior
circulation) was present in 63% cases. The most common risk factors are hypertension and dyslipidemia. Hypertension was
present in 72% cases. Dyslipidemia and diabetes were present in 38% and 24% cases respectively.
Conclusion: Intracranial stenosis was present in more than 30% stroke patients. The posterior cerebral circulation is less com-
mon than the anterior site. The most prevalent risk factors are hypertension and dyslipidemia. 17
15
Key words: stenosis, risk factor, stroke, intracranial
Abstrak. Pendahuluan: Aterosklerosis arteri besar intrakranial adalah penyebab yang penting stroke di seluruh dunia. Dis-
tribusi dari lesi vaskular aterosklerotik di sirkulasi posterior intrakranial belum didokumentasikan dengan baik seperti pada
sirkulasi anterior. Studi tentang stenosis intrakranial pada pasien stroke di Indonesia sangat terbatas.
Metode: Desain penelitian ini adalah studi cross sectional. Data yang diperoleh dari register TCD dari 234 pasien berurutan.
Dokumentasi tentang faktor risiko dilakukan secara sistematis. Pemeriksaan TCD dilakukan menggunakan peralatan DOP-
TD 9.000 dengan probe 2 MHz untuk pemeriksaan sirkulasi intrakranial. Stenosis dari sirkulasi posterior ditetapkan ketika
PSV>90 cm/s atau MFV>60 cm/s.
Hasil: Data yang diperoleh dari 234 pasien dan terdapat 38% kasus stenosis. Stenosis pada sirkulasi anterior lebih umum ter-
jadi. Stenosis pada sirkulasi posterior terjadi pada 17% kasus. Stenosis multipel (terjadi baik pada sirkulasi anterior maupun
posterior) sebanyak 63% kasus. Faktor risiko yang paling umum adalah hipertensi dan dislipidemia. Hipertensi terdapat pada
72% kasus. Dislipidemia dan diabetes masing-masing terdapat dalam 38% dan 24% kasus.
Kesimpulan: Stenosis intrakranial terjadi pada lebih dari 30% pasien stroke. Sirkulasi serebral posterior lebih jarang terjadi
dibandingkan pada sisi anterior. Prevalensi faktor risiko yang paling banyak adalah hipertensi dan dislipidemia.
Kata kunci: stenosis, faktor risiko, stroke, intrakranial
Pendahuluan sien stroke. Deteksi stenosis akan ikut menentukan tindakan pena-
Aterosklerosis pada pembuluh darah serebral besar merupakan talaksanaan, pencegahan sekunder, dan meramalkan prognosis.3
faktor risiko stroke yang penting. Penelitian terdahulu memperli- Deteksi stenosis pada sirkulasi serebral dapat dilakukan dengan
hatkan proporsi aterosklerotia pembuluh darah serebral besar men- pemeriksaan transcranial doopler (TCD) yang bersifat noninvasif.
capai 17-50% pada pasien dengan stroke iskemik.1-2 Stenosis pada Pemeriksaan TCD menggantikan prosedur angiografi yang invasif
sirkulasi serebral memiliki arti klinis yang sangat besar pada pa- dan berisiko. Pemeriksaan TCD lebih ekonomis dibanding dengan

terdiri dari 52% laki-laki dan 48% perempuan. Rata-rata usia subjek
penelitian adalah 57,18±14,12 tahun. Indikasi stroke iskemik diperoleh
Pemeriksaan TCD menggantikan dari 144 pasien. Stenosis intrakranial dijumpai pada 54 (38%) pasien
(grafik 1).
prosedur angiografi yang invasif
dan berisiko. Pemeriksaan TCD
lebih ekonomis dibanding dengan
MRA (magnetic resonance
angiography). Penelitian
terdahulu menunjukkan TCD
memiliki kemampuan diagnostik
yang baik untuk deteksi stenosis
intrakranial.4,5
MRA (magnetic resonance angiography). Penelitian terdahulu menun-
jukkan TCD memiliki kemampuan diagnostik yang baik untuk de-
teksi stenosis intrakranial.4,5 Grafik 1. Hasil pemeriksaan TCD pada pasien stroke iskemik
Stenosis intrakranial pada pasien stroke menentukan pula progno-
sis. Penelitian terdahulu di Hongkong memperlihatkan bahwa jumlah
MEDICINUS
arteri intrakranial yang mengalami stenosis berbanding lurus dengan Stenosis intrakranial lebih umum dijumpai pada sirkulasi anterior
komplikasi vaskular lanjutan pada pasien stroke iskemik.6 Penelitian daripada posterior. Kurang lebih 20% pasien dengan stenosis memper-
lain pada 745 pasien stroke iskemik memperlihatkan bahwa stenosis lihatkan lokasi di anterior dan posterior. Stenosis di arteri vertebralis
intrakranial secara bermakna meningkatkan risiko kematian (p=0,02) tunggal dijumpai pada 5 pasien. Stenosis arteri basilaris tunggal pada
16 dan serangan stroke ulang (p=0,002).7 2 orang pasien, dan stenosis multipel (arteri basilaris dan vertebralis)
Penelitian tentang stenosis pada sirkulasi posterior tidak sebanyak pada 2 orang pasien.
di sirkulasi anterior. Penelitian tentang stenosis intrakranial di Indone-
sia masih sangat terbatas. Penelitian ini bertujuan untuk mendeskrip-
sikan stenosis intrakranial sirkulasi posterior (arteri vertebralis dan
arteri basilaris) pada pasien stroke iskemik.
Metode
Penelitian dengan metode potong lintang pada pasien stroke iskemik
yang masuk ke RS Bethesda Yogyakarta. Data diperoleh dari regis-
ter stroke RS Bethesda Yogyakarta. Pasien didiagnosis stroke secara
klinis oleh dokter spesialis saraf, dan semua pasien menjalani CT Scan
kepala.
Peneliti mengambil data tentang profil demografik dan faktor
risiko vaskular pada semua pasien stroke yang menjalani pemerik-
saan TCD. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan
darah >140/90 mmHg dalam 2 kali pengukuran atau pasien sedang
mendapat terapi obat antihipertensi. Diabetes didefinisikan sebagai
peningkatan kadar gula darah puasa >126 mg% atau sedang menda-
pat obat antidiabetik oral/insulin. Dislipidemia didefinisikan sebagai
peningkatan kadar kolesterol darah total >200 mg% dan/atau pe-
ningkatan kadar trigliserida >200 mg%. Status merokok didasarkan Grafik 2. Lokasi stenosis intracranial pada pasien stroke iskemik
pada anamnesis.
Pemeriksaan TCD dilakukan dengan cara terstandar untuk mende-
teksi perubahan hemodinamik pembuluh darah intrakranial. Pemerik- Gambar 3 menunjukkan contoh stenosis intrakranial pada arteri
saan menggunakan unit TCD TDOP-TC9000P dengan probe 2-MHz. vertebralis. Stenosis ditunjukkan dengan peningkatan peak systolic ve-
Stenosis intrakranial pada sirkulasi posterior didefinisikan sebagai locity (PSV) > 90 cm/s dan/atau peningkatan mean flow velocity (MFV)
peningkatan kecepatan sistolik >90 cm/s atau peningkatan kecepatan > 60 cm/s. Faktor risiko vaskular yang paling umum dijumpai pada
rata-rata >60 cm/s pada arteri vertebralis dan/atau arteri basilaris.8 stenosis di sirkulasi posterior adalah hipertensi dan dislipidemia.
Data diolah dengan paket program statistik dan ditampilkan dalam
bentuk tabel dan grafik.
Hasil Penelitian
Data diperoleh dari register TCD RS Bethesda (234 pemeriksaan TCD),

rior pada stroke vertebrobasiler adalah 35%. Penelitian Zarei, dkk
memperlihatkan bahwa kejadian stenosis sirkulasi posterior adalah
10,8%, 7,7% unilateral dan 3,1% bilateral. Perbedaan hasil peneli-
tian Li, dkk dan hasil penelitian kami disebabkan oleh perbedaan
karakteristik subjek penelitian. Penelitian kami mengambil sampel
pasien stroke iskemik secara umum, sementara penelitian Li, dkk
mengambil subjek stroke vertebraobasiler. Hal itu yang mungkin
menyebabkan proporsi stenosis sirkulasi posterior lebih kecil pada
penelitian kami.
Penelitian kami memperlihatkan bahwa faktor risiko vaskular yang
paling umum ditemukan adalah hipertensi, diabetes, dan dislipidemia.
Hasil ini serupa dengan penelitian Li, dkk yang menunjukkan bahwa
hipertensi merupakan faktor risiko vaskular yang utama dijumpai pada
kasus stenosis sirkulasi posterior yaitu sebesar 71%. Diabetes melitus
dan merokok merupakan faktor risiko vaskular yang juga umum di-
jumpai, yaitu sebesar 22,6% dan 38,7%. Hasil serupa ditunjukkan oleh
penelitian Zarei, dkk yang menunjukkan bahwa hipertensi ditemukan
pada 83% kasus stenosis intrakranial. Diabetes dan dislipidemia di-
Gambar 3. Contoh gambar TCD stenosis pada arteri vertebralis kiri jumpai pada 27,8% dan 22% kasus.
Apa dampak penelitian ini? Pelacakan stenosis intrakranial memi-
liki arti klinis yang penting. Pasien stroke dengan stenosis intrakranial
posterior dihubungkan dengan kejadian mortalitas dan rekurensi yang
Pelacakan stenosis intrakranial lebih tinggi.10 Pengendalian faktor risiko yang lebih agresif sangat
diperlukan. Terapi farmakologi dengan aspirin atau warfarin diper-
memiliki arti klinis yang penting. lukan untuk mencegah kejadian vaskular lanjutan.11 Angioplasti dan
stenting seringkali dapat menjadi pilihan pada sirkulasi anterior, na-
Pasien stroke dengan stenosis mun penelitian dan data tentang keberhasilannya pada sirkulasi poste-
rior masih sangat terbatas.12
intrakranial posterior dihubung-
MEDICINUS
Kesimpulan
kan dengan kejadian mortalitas Penelitian ini menunjukkan bahwa stenosis intrakranial pada sirku-
lasi posterior lebih jarang dibanding stenosis pada sirkulasi anterior.
dan rekurensi yang lebih tinggi.10 Stenosis pada arteri vertebralis tunggal merupakan lokasi yang paling 19
17
umum dijumpai. Hipertensi, dislipidemia, dan diabates merupakan
Pengendalian faktor risiko yang faktor risiko yang paling sering dijumpai.
lebih agresif sangat diperlukan. Daftar Pustaka
Terapi farmakologi dengan as- 1. Wong KS, Huang YN, Gao S, Lam WW, Chan YL, Kay R. Intracranial stenosis in
Chinese patients with acute stroke. Neurology 1998; 50:812-3
2. Huang YN, Gao S, Li SW, Huang Y, Li JF, Wong KS, Kay R. Vascular lesions in
pirin atau warfarin diperlukan Chinese patients with transient ischemic attacks. Neurology 1997; 48:524-5
3. Hermes P. The importance of Doppler studies in asymptomatic intracranial
untuk mencegah kejadian vasku- and extracranial arterial disease. Keio J Med. 2002;51:189-92
4. Kassab MY, Majid A, Farooq MU, Azhary H, Hershey LA, Bednarczyk EM, et al.
Transcranial Doppler: An Introduction for Primary Care Physicians, J Am Board
lar lanjutan.11 Fam Med 2007; 20:65-71
5. Demchuk AM, Christou I, Wein TH, Felberg RA, Malkoff M, Grotta JC, et al.
Specific transcranial Doppler flow findings related to the presence and site of
arterial oclusion. Stroke 2000; 31:140-6
6. Wong KS, Li H, Chan YL, Ahuja A, Lam W, Wong A, et al. Use of transcranial
Tabel 1. Profil faktor risiko vaskular pada stenosis sirkulasi posterior Doppler ultrasound to predict prognosis in patients with intracranial large
artery occlusive disease. Stroke 2000; 31:2641-7
Faktor risiko Anterior Posterior
7. Wong KS and Li H. Long term mortality and recurrent stroke risk among Chi-
Hipertensi 79,4% 88,9% nese stroke patients with predominant intracranial stenosis. Stroke 2003;
34:2361-6
Diabetes 32,4% 11,1% 8. Li H, Lam WWM and Wong KS. Distribution of intracranial vascular lesion in
the posterior circulation among Chinese stroke patients. Neurol Asia 2002;
Merokok 29,4% 11,1%
7:65-9
Dislipidemia 70,2% 81,2% 9. Zarei H, Ebrahimi H, Shafiee K, Yazdani M, Aghill K. Intracranial Stenosis in
Patients with Acute Cerebrovascular Accidents. ARYA Atherosclerosis Journal
Usia di atas 60 tahun 44,1% 22,2% 2008; 3:206-10
10. Marquardt L, Kuker W, Chandratheva A, Geraghty O, Rothwell PM. Incidence
and prognosis of >or = 50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis:
prospective population-based study. Brain 2008; 132:982-8
Pembahasan 11. Chinowitz MI, Lynn MJ, Howlett_Smith H, Stern BJ, Hertzberg VS. Comparison
Hasil penelitian memperlihatkan bahwa proporsi stenosis sirkulasi of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N Eng J
Med 2005; 352:1305-16
posterior adalah 17% dari seluruh kejadian stenosis. Stenosis pada
12. Seifert T, Augustin M, Klein GE, Horner S, Niederkorn K, Fazekas F. Sympto-
sirkulasi anterior dan posterior ditemukan pada 20% kasus. Peneli- matic stenosis of the vertebrobasilar arteries: results of extra and intracranial
tian Li, dkk8 menunjukkan bahwa kejadian stenosis sirkulasi poste- stent-PTA. Eur J Neurol 2009; 16(1):31-6

original article
case report
Anik Widijanti, Loly R D Siagian, Tony Harjanto

Laboratorium Patologi Klinik FK Universitas Brawijaya/RS dr. Saiful Anwar
Malang
Abstract. Malaria and dengue fever (DF) are febrile illnesses that has become Indonesian health problems. Laboratory di-
agnostics for both diseases using rapid diagnostic test/immunochromatography test (RDT/ICT) must be carefully analyzed
because of some cross reaction of anti dengue rapid tests with malaria, typhoid, other viral infections and many variations
of diagnostic value in ICT malaria.
Case. 30 year old man with malarial mixed infection (P falciparum and P vivax), had acute fever and positive results of IgM
dengue rapid test, but negative result of NS-1 (non structural antigen dengue-1) and IgM captured Elisa. The laboratory exami-
nations of two ICT malaria with different antigen target (HRP-2 & aldolase vs HRP-2 & pLDH) gave discrepancy results. Both
ICT with HRP-2 had positive results, while aldolase and pLDH result were not matched
Conclusion. There was cross reaction between malaria and IgM anti dengue (ICT) in the patient with malarial mixed infection
and it presented false negative result ICT malaria with antigen target pLDH.
MEDICINUS
Key words: malaria, dengue fever, ICT (malaria and dengue)
Abstrak. Malaria dan demam dengue (DD) adalah penyakit dengan gejala demam dan masih merupakan masalah kesehatan
20
18
112
di Indonesia. Diagnostik laboratorium dengan rapid diagnostic test (RDT) / immunokromatograf (ICT) pada malaria dan DD
harus diinterpertasi secara hati-hati, karena adanya reaksi silang antara anti dengue rapid test (ICT) dengan malaria, tifoid dan
infeksi virus yang lain, juga banyaknya variasi nilai diagnostik dari ICT malaria.
Kasus: Penderita pria 30 tahun dengan malarial mixed infections (P falciparum dan P vivax), dengan demam akut dan hasil
pemeriksaan ICT antidengue IgM positif. Namun pemeriksaan non struktural antigen dengue-1 ( NS-1) dan IgM/IgG captured
Elisa menunjukkan hasil negatif. Pemeriksaan labaratorium dari dua kit ICT malaria dengan target antigen berbeda yaitu HRP-
2 dan aldolase vs HRP-2 & pLDH menunjukkan ketidaksesuaian hasil. Di mana ICT dengan target antigen HRP-2 hasil positif
keduanya, sedangkan pada aldolase dan pLDH menunjukan ketidaksesuaian hasil.
Kesimpulan: Terdapat reaksi silang antara malaria dengan IgM antidengue ICT, pada pasien malarial mixed infections me-
nunjukkan hasil negatif palsu pada ICT malaria dengan target antigen pLDH.
Kata Kunci: malaria, demam dengue, ICT (dengue dan malaria)
Pendahuluan namun demam juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi,
Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria/plas- sehingga malaria sering kali didiagnosis banding dengan penyakit in-
modium, penularan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Malaria feksi yang memberikan manifestasi demam seperti infeksi virus pada
disebabkan P. malariae, P. vivax, P. falciparum, dan P. ovale.1-3 Penduduk sistem respirasi, influensa, bruselosis, demam tifoid, demam dengue
yang berisiko terkena malaria berjumlah 2,3 miliar atau 41% dari pen- dan infeksi yang lain.6
duduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500 Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah RDT/ICT, di mana
juta, mengakibatkan 1,5 sampai dengan 2,7 juta kematian, terutama di target antigennya bermacam-macam antara lain histidine rich protein 2
Afrika Sub-Sahara. Insidens malaria di Indonesia (1996) 100.000 kasus (HRP-2), plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH), dan aldolase (PAN
per tahun, dan berpotensi menginfeksi sekitar 100 juta penduduk. Se- malarial). HRP-2 lebih sensitif untuk deteksi P. falciparum, sedangkan
hingga malaria masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia.1,4 pLDH dapat digunakan untuk deteksi semua spesies malaria dan lebih
Diagnosis malaria sering membutuhkan anamnesa yang tepat, unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengobatan. Nilai diagnostik
tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat dari HRP-2 dan pLDH sangat bervariasi.7-11
bepergian ke daerah endemik malaria serta riwayat pengobatan kuratif Demam dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan virus
maupun preventif. Petunjuk penting dalam diagnosis malaria meliputi dengue yang termasuk dalam genus flavivirus. Berdasarkan krite-
keluhan utama dan gejala klinis seperti demam (trias malaria), serta ria WHO tahun 1990, diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan atas
dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria pada darah pende- ditemukannya minimal 2 kriteria klinis (demam, manifestasi perdara-
rita.2-6 Demam merupakan salah satu gejala malaria yang menonjol, han, pembesaran hati, syok) serta terpenuhinya kriteria laboratorium

(trombosit <100.000/cmm, hemokonsentrasi (hematokrit meningkat interval 1 hari pemeriksaan mikroskopis parasit harus memenuhi kri-
>20 %). Saat ini telah dikembangkan RDT/ICT, di mana sensitifitas teria tertentu, misalnya waktu pengambilan darah harus tepat (akhir
dan spesifisitasnya adalah 99% dan 87%. Tes ini memiliki kelemahan periode demam ke periode berkeringat), kualitas dan pengecatan pre-
yaitu adanya reaksi silang dengan kelompok flavivirus lain seperti parat harus baik.19
Japanase encephalitis, Yellow fever, West Nile, st. Louis encephali- Teknologi baru untuk diagnosis malaria adalah ICT. Target anti-
tis.12-17 Cuzzubo AJ dkk (2000), menyebutkan bahwa reaksi silang juga gennya bermacam-macam antar lain, HRP-2 yang spesifik untuk P fal-
terjadi pada malaria, tifoid dan leptospirosis, sehingga kita harus lebih ciparum, plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH) dapat PAN maupun
waspada dalam mendiagnosis infeksi dengue, terutama bila ada ke- spesifik spesies malaria, dan aldolase untuk PAN malaria. Terdapat
curigaan infeksi tifoid/malaria, perlu dikonfimasi dengan klinis dan berbagai kombinasi penggunaan target antigen, di mana masing-ma-
pemeriksaan laboratorium lainnya.18 sing memiliki keunggulan dan kelemahan sendiri.7-12
Laporan kasus malarial mixed infections dengan IgM anti dengue Pada kasus ini penderita demam 3 hari, dengan riwayat pernah
positif semu, disertai ketidaksesuaian hasil pemeriksaan 2 ICT malaria malaria saat berada di Irian Jaya. Sekarang penderita tinggal di daerah
dengan target antigen berbeda. Malang Selatan yang juga merupakan daerah endemis malaria. Gejala
trias malaria pada penderita tidak nampak jelas. Hal ini kemungkinan
Kasus karena gejala malaria dipengaruhi oleh area endemisitas (berhubu-
Seorang pria usia 30 tahun, masuk rumah sakit (MRS) dengan keluhan ngan dengan imunitas) di mana pada daerah hiperendemik sering
utama panas badan, selama 3 hari disertai dengan lemas, mual, dan dijumpai penderita dengan imunitas tinggi yang tidak menunjukkan
pusing. Keluhan seperti muntah, menggigil, riwayat perdarahan gusi/ gejala klinis malaria.5 Pada penderita juga didapatkan riwayat sering
mimisan tidak jelas. Tidak didapatkan keluhan pada buang air kecil minum obat panas waktu di Irian, namun dia tidak tahu persis nama
maupun buang air besar, namun didapatkan riwayat menderita ma- obat yang diberikan dokternya. Hasil pemeriksaan darah tepi ditemu-
laria saat bekerja di Irian Jaya. Hasil pemeriksaan fisik saat penderita kan adanya plasmodium malaria (P. falciparum dan P. vivax) dengan
masuk rumah sakit didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran kom- derajat parasitemia 14 promil. Pada pemeriksaan ICT malaria dengan
pos mentis, tensi 110/70 mmHg, nadi 92 X/menit, pernapasan 12 X/ target antigen HRP-2 dan aldolase memberikan hasil positif pada ke-
menit, suhu aksiler 39,5°C, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, dua antigen. Jadi penderita ini didiagnosis pasti sebagai malaria.
tak ada pembesaran kelenjar getah bening. Kor dan pulmo dalam batas Pada penderita ini juga dilakukan tes antidengue IgG dan IgM kare-
normal, hepar dan lien tidak membesar, tidak ditemukan kelainan ab- na adanya kecurigaan yang mengarah pada infeksi dengue. Di mana
domen lain maupun ekstremitas. didapatkan demam tinggi mendadak lebih dari 2 hari dan trombosi-
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin(Hb) topenia <100.000/cmm sedangkan hematokritnya masih normal, serta
MEDICINUS
11,3 g/dl, hitung leukosit 4.800 mm3, hitung trombosit 68.000 mm3. pada saat itu banyak kasus dengue di daerah Malang. Hasil pemerik-
Laju endap darah (LED) 22 mm/jam, hematokrit 33,4%, hitung jenis -/- saan menunjukkan IgM antidengue positif sedangkan IgG antidengue
/-/62/30/8 dengan evaluasi hapusan darah eritrosit normokrom nor- negatif. Apakah penderita mengalami infeksi malaria bersama dengue
mositer, kesan jumlah leukosit normal, kesan jumlah trombosit menu- primer ataukah hasil IgM antidengue positif palsu pada malaria, dibu-
run. Pemeriksaan kimia darah didapatkan kadar gula darah puasa 91 tuhkan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan laboratorium yang dapat
19
mg/dL, gula darah 2 jam sesudah makan 112 mg/dL, ureum 34,0 mg/ membantu menegakkan diagnosis infeksi dengue adalah isolasi virus
dl, kreatinin 1,14 mg/dl, asam urat 3,7 mg/dL, protein total 4,8 g/l, dengue dari nyamuk atau dengan kultur sel, deteksi RNA (ribonucleic
albumin 2,8 g/dl, SGOT 37 mU/ml, SGPT 58 mU/ml, Gamma GT 71 acid) virus dengan cara reverse transcription–PCR (RT-PCR), serta akhir-
mU/ml, bilirubin total 1,13 mg/dl, bilirubin direk 0,36 mg/dl, bilirubin akhir ini juga telah ditemukan protein nonstruktural-1 (NS-1) yaitu
indirek 0,77 mg/dl, Fosfatase alkali (ALP) 226 mg/dl, kolesterol total suatu glikoprotein yang diproduksi oleh virus dengue. Antigen NS-1
89 mg/dL, kolesterol HDL 28 mg/dL, kolesterol LDL 32 mg/dL dan ini ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi selama fase awal penyak-
trigliserida 145 mg/dL. Pemeriksaan urinalisa didapatkan proteinuria it dan dikatakan merupakan alat diagnostik baru untuk me-ndeteksi
positif 1, sedimen dalam batas normal. Ig M antidengue positif dan IgG secara dini infeksi virus dengue pada masa akut.20 Ternyata dari hasil
antidengue negatif. Untuk memastikan apakah penderita benar-benar pemeriksaan NS-1 dan konfirmasi adanya antibodi antidengue (IgM/
terinfeksi dengue, maka dilakukan pemeriksaan antigen non struktural IgG captured Elisa) pada penderita ini didapatkan hasil yang negatif
(NS-1) dan Ig M/Ig G captured Elisa, di mana ternyata hasilnya negatif. untuk keduanya. Alcon dkk, 2002 melaporkan bahwa antigen NS-1
Pemeriksaan widal memberikan hasil positif titer O 1/80, titer H 1/80, sudah dapat ditemukan di sirkulasi sejak hari ke-1 sampai ke-9 sete-
titer parathypii A 1/320 dan titer parathypii B 1/80. Pemeriksaan darah lah onset panas.20 Koraka dkk, 2003 juga menyebutkan bahwa antigen
tepi ditemukan P. vivax dan P. falciparum dalam bentuk ring dengan virus lebih lama berada di dalam sirkulasi darah dibandingkan dengan
derajat parasitemia 14 promil, juga pemeriksaan ICT malaria dengan RNA virus, hal ini terlihat pada pemeriksaan beberapa penderita yang
menggunakan dua kit yang menggunakan target antigen berbeda di- antigen NS-1 masih positif meskipun RNA virus (memakai RT-PCR)
dapatkan hasil yang tak sama. Pada kit yang menggunakan target anti- sudah negatif. Keadaan ini mungkin disebabkan karena adanya slower
gen histidine rich protein 2 (HRP-2) dan aldolase, didapatkan keduanya rate dari clearance protein NS-1 dibanding RNA virus.22 Dari kenyataan
positif. Sedangkan kit yang menggunakan target ensim HRP-2 dan ini maka dapat disimpulkan bahwa penderita tidak sedang dalam
spesific plasmodium vivax lactate dehydrogenase (spesifik vivax pLDH), infeksi dengue akut, karena NS-1 maupun anti dengue IgM/IgG cap-
hanya memberikan hasil positif pada antigen HRP-2 saja. Sehari sebe- tured Elisa-nya negatif. Namun bagaimana dengan hasil tes ICT IgM
lum dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan malaria, antidengue yang positif pada penderita ini, sedangkan IgM antide-
penderita telah diberikan obat antimalaria dan riwayat pemakaian obat ngue dengan captured Elisa juga negatif. Cuzzubo dkk 2000, mengenai
antimalaria pada penderita sebelum masuk rumah sakit (MRS) tidak analisis spesifisitas dengue RDT pada penderita nondengue ternyata
jelas. memperlihatkan hasil positif pada tifoid (1/20), malaria (2/15) dan
leptospirosis (5/20).18 Hal ini membuktikan bahwa terdapat hasil posi-
Pembahasan tif semu dari RDT pada penderita tifoid, malaria, dan leptospirosis.
Diagnosis malaria ditegakkan dari anamnesa, manifestasi klinis dan Penelitian lain yang dilakukan oleh Nuryati S di RSU dr. Sutomo Sura-
pemeriksaan laboratorium. Standar baku emas pemeriksaan malaria baya pada penderita DHF yang full blown yaitu DHF derajat III dan
adalah pemeriksaan mikroskopis dengan ditemukannya parasit di da- IV didapatkan sensitivitas dan spesifisitas diagnostik RDT antidengue
rah tepi (baik pada tetes tebal maupun hapusan darah). Untuk dapat berturut-turut 97,36% (37/38) dan 84,38% (27/32). Penelitian Nuryati
menemukan parasit ini diperlukan kemahiran khusus dan pengalaman pada penderita nonDHF yaitu tifoid dan malaria, terdapat hasil yang
untuk mengenalinya, serta memerlukan pemeriksaan serial dengan IgM antidenguenya positif semu, pada tifoid (4/19) dan malaria (3/12)

sedangkan IgG antidengue tidak didapatkan positif semu untuk tifoid Sebagai kesimpulan bahwa nilai diagnostik antar kit ICT ma-
(0/19) dan malaria (0/12).17 Jadi IgM antidengue positif pada pende- laria sangat bervariasi.
rita ini kemungkinan besar disebabkan karena positif semu pada in-
feksi malaria. Kesimpulan
Hal menarik lainnya pada kasus ini adalah, dari pemeriksaan Laporan kasus malarial mixed infection, di mana terdapat reaksi silang
ICT malaria dengan menggunakan 2 kit dengan target antigen yang antara infeksi malaria dengan IgM antidengue ICT, sedangkan pada
berbeda ternyata memberikan hasil yang tidak sama. Kit ke-1 yang ICT malaria dengan target antigen pLDH menunjukkan hasil negatif
menggunakan target antigen HRP-2 dan aldolase, sedangkan kit ke-2 palsu.
menggunakan target antigen HRP-2 dan spesifik P. vivax pLDH. HRP-
2 merupakan protein water-soluble yang diproduksi oleh P. falciparum Daftar Pustaka
stadium aseksual (trofozoit) dan gametosit muda, yang diekspresikan 1. Gunawan S. Epidemiologi malaria. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemiologi,
pada permukaan membran eritrosit. Sedangkan pLDH merupakan en- Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1. Jakarta.
EGC, 2000.p.1-16
zim yang ditemukan pada jalur glikolitik parasit malaria, diproduksi 2. Mehta PN. Malaria. Available from: http//:www.eMedicine.com. December 6,
oleh parasit stadium seksual dan aseksual. Setiap spesies plasmodium 2002
memiliki isomer pLDH yang berbeda, meskipun demikian terdapat 3. White N.J, Breman JG. Malaria and babesiosis: Disease caused by red blood
juga pLDH yang PAN malaria. Enzim jalur glikolitik lain parasit ma- cell parasites. In: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson (Eds)
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16TH Edition. USA:McGraw-Hill,
laria adalah aldolase, yang digunakan sebagai target antigen untuk 2005.p.1218-33
RDT spesies P. falciparum dan non P. falciparum.3,4,22 4. Laihad JF, Gunawan S. Malaria di Indonesia. Dalam: Harijanto PN editor. Epide-
Sensitifitas HRP-2 bervariasi antara isolat falciparum karena variasi miologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1.
Jakarta. EGC Jakarta, 2000.p.17-25
antigen. HRP-2 lebih sensitif dan lebih stabil dari pLDH/aldolase un- 5. Harijanto PN. Gejala klinik malaria. Dalam: Harijanto PN (Ed) Malaria: Epide-
tuk menentukan adanya P. falciparum pada berbagai keadaan namun miologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan malaria.Edisi ke-1.
kadang-kadang sensitifitas pLDH setara HRP-2. Sensitifitas aldolase EGC. Jakarta, 2000.p.151-65
bervariasi, lebih sensitif dari pLDH. Dibutuhkan penelitian lebih lan- 6. PN Harijanto. Malaria. Dalam: Sudoyo AW editor. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi ke-4. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
jut untuk membandingkan sensitifitas antigen pLDH dan aldolase. FKUI Jakarta, 2006.p.1754-66
PLDH dan aldolase lebih unggul dari HRP-2 untuk monitoring pengo- 7. Jacobson A. ACT now for all of the Asia Pasific region to get malaria treatment
batan.7,22 Walaupun HRP-2 lebih sensitif dibandingkan pLDH untuk that work. Access to essential medicine capaign medicine sans frontieres Aus-
deteksi P. falciparum, namun HRP-2 memiliki keterbatasan antara lain tralia. 2004 December. Available from: http://www.msf.org.au
8. Widiajanti A, Agustini SM. Hubungan antara intensitas warna pita imunokro-
hanya dapat untuk mendeteksi P. falciparum dan biasanya tes masih
MEDICINUS
matografi dengan derajat parasitemia pada infeksi malaria. Medika 2006; 32

positif sampai 2 minggu setelah pengobatan antimalaria. pLDH lebih (70):404-9
unggul untuk monitoring pengobatan, oleh karena pada kenyataannya 9. Sri Purwaningsih. Diagnosis malaria. Dalam: Harijanto PN editor. Epidemi-
ologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan Malaria. Edisi ke-1.
pLDH hanya diproduksi oleh parasit malaria yang viable dan memiliki
Jakarta. EGC Jakarta, 2000.p.185-93
masa paruh yang pendek dan segera dibersihkan dari sirkulasi setelah 10. Moody A. Rapid diagnostic tests for malaria parasites. J Clin Microbiol Reviews
20 pengobatan, sehingga memberikan hasil tes negatif lebih cepat. Na- 2002; 15:66–77
22
mun oleh karena pLDH juga diproduksi oleh gametosit yang biasanya 11. Widijanti A, Andia A. Sensitifitas dan spesifisitas ICT stick malaria dengan
ensim HRP-2 dan Aldolase. Medika 2008; 34:458-64
lebih tahan terhadap obat antimalaria, maka hal ini dapat menyebab- 12. Widijanti A. Rapid diagnostic test (RDT): A new perspective diagnostic for ma-
kan hasil tes positif lebih lama setelah parasit stadium aseksual diber- laria. Dr Saiful Anwar/FK Unibraw Malang. PIT PDS Pat-Klin. Malang Indonesia.
sihkan dari sirkulasi.23 November 2005
Pada kasus ini, dari hasil evaluasi hapusan darah didapatkan ada- 13. Carlini ME, Shandera WX. Infectious diseases: viral and Rickettsial. In: Current
Medical Diagnosis and Treatment. 40th ed. McGraw-Hill, 2001.p.1308-47
nya P. falciparum dan P. vivax bentuk cincin, dan hapusan tersebut te- 14. Sanford J P. Arbovirus Infection. In: Harrisons Principles of Internal Medicine.
lah dikonsultasikan oleh beberapa tenaga ahli. Derajat parasitemia 14 12th ed. Vol 1. McGraw-Hill, 1991.p.725-39
promil di mana sebagian besar didominasi oleh P. falciparum. Pemerik- 15. Suhendro, Naigollan L, et al. Demam Berdarah Dengue. Dalam: Buku ajar Ilmu
saan ICT malaria dengan target antigen HRP-2 dan aldolase keduanya Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. FKUI, 2006.p.1731-5
16. Ampaiwan C, Kanchana T. Pathophysiology and management of dengue hem-
didapatkan hasil positif. HRP-2 positif menunjukkan adanya infeksi orrhagic fever. Journal Compilation LMS Group. 2006; 8:3-11
oleh P. falciparum dan aldolase positif menunjukkan adanya infeksi 17. Rampengan TH, Laurentz IR. Penyakit infeksi tropik pada anak.Edisi 3. EGC
oleh P. falciparum atau infeksi bersama dengan plasmodium spesies Jakarta, 1997.p.135-57
18. Suroso, Chrishantoro T. Informasi produk PanBio Dengue Duo IgM & IgG Ra-
lainnya (P. vivax, P. malariae, P. ovale). Hal ini ada kesesuaian dengan
pid Strip Test. Edisi 3. Pasific Biotekindo Interlab; 2004.p.31
evaluasi hapusan darah yang memang didapatkan adanya infeksi cam- 19. Cuzzubo AJ, Rowland D, Mitchell JL, Devine PL. Comparison of the Panbio Den-
puran antara P. falciparum dan P. vivax. Namun dari pemeriksaan ICT gue IgM and IgG Immunochromatographic card test and the Panbio dengue
malaria dengan target antigen HRP-2 dan spesifik vivax pLDH ternyata IgM and IgG Immunochromatographic strip test. Panbio Pty Ltd; 2000
20. Tambajong EH. Patobiologi malaria. Dalam: Harijanto PN (Ed) Malaria: Epide-
menunjukkan HRP-2 positif dan spesifik vivax pLDH negatif. Hal ini miologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis, dan Penanganan malaria. Edisi ke-1.
tidak sesuai dengan evaluasi hapusan darah yang didapatkan P. vivax. EGC. Jakarta, 2000.p.54-96
Dari kepustakaan disebutkan bahwa, hal ini mungkin terjadi karena: 21. Dussart P, Labeau B, et.al. Evaluation of an enzyme immunoassay for detec-
1) Alat memiliki batas deteksi yang tidak mampu mendeteksi pada tion of dengue virus NS1 antigen in human serum. Clinical and Vaccine Im-
munology. 2006; 13(11):1185-9
derajat parasitemia yang terlalu rendah, 22. Koraka P, Burghoorn CP, et.al. Detection of immune-complex-dissociated non-
2) Alat hanya dapat mendeteksi parasit hidup yang memproduksi structural-1 antigen in patients with acute dengue virus infections. Journal of
pLDH, Clinical Microbiology 2003; 41:4154-9
23. WHO-WPRO ( 2005 ). Interim notes on selection of type of malaria rapid diag-
3) Adanya sequestrasi parasit. Pada kasus ini, penyebab pLDH nya
nostic test in relation to the occurrence of different parasite species. Guidance
negatif kemungkinan karena: for national malaria control programes. WHO regional office for Africa and the
1) Parasitemia P. vivax yang berada di bawah batas deteksi kit, Western Pasific. 2005 August. Available from: http://www.wpro.who.int/rtd
2) P. vivax yang tampak dihapusan adalah parasit yang telah mati 24. Fogg C, Twesigye R, Batwala V, et.al. Assesment of three new parasite lac-
tate dehydrogenase (pan-pLDH) tests for diagnosis of uncomplicated malaria.
dan tidak memproduksi pLDH, tetapi masih belum dibersi- Trans. R. Soc. Trop. Hyg. 2008; 102:25-31
hkan?. Hal ini mungkin terjadi karena sebelumnya penderita 25. Palmer CJ, Lindo JF, Klaskala WI, Quesada JA, Kaminsky R, Baum MK, Ager AL.
tersebut telah mendapat pengobatan malaria sehari sebelum Evaluation of the optimal test for rapid diagnosis of Plasmodium vivax and
sampel darah diambil untuk pelaksanaan uji ICT. Selain itu Plasmodium falciparum malaria. American Society for Microbiology. journal
of Clinical Microbiology 1998; 36(1):203-6
masih ada kemungkinan lain bahwa penderita tersebut meng-
gunakan obat antimalaria dan sebelumnya tidak dilaporkan.24

original article
case report
Anik Widijanti, Ari Putriani
Laboratorium Patologi Klinik RS Dr Saiful Anwar / FK Unibraw Malang
-
Abstract. Dengue Fever (DF) is still one of Indonesia’s health problems. DF had been known to assail on liver cells (hepatitis)
that increase aspartate aminotransferase (AST) and alanine aminotransferase (ALT) enzymes level. Dengue hepatitis can be
serious and fatal.
Case: 9 year old children with acute fever, clinical diagnosis is 4th grade DHF and acute hepatitis. Laboratory examinations
shows positive IgM and IgG dengue rapid test, but negative total anti-hepatitis virus A, Hepatitis B virus antigen and antibody,
anti core hepatitis B virus and anti-hepatitis C virus. AST level is higher than ALT. The release of AST in DF caused by release
AST from damaged myocytes.
Conclusion: Dengue fever is associated with alterations of hepatic functions and typical manifestation of acute hepatitis.
MEDICINUS
MEDICINUS
Key words: dengue fever, acute hepatitis
Abstrak. Demam dengue (DD) masih merupakan salah satu masalah kesehatan masalah kesehatan di Indonesia. Virus dengue 21
23
yang menyerang hati akan memberikan gejala hepatitis, dengan peningkatan AST (aspartate transaminase) lebih dominan
dari ALT (alanine transaminase), di mana jika sangat berat dapat sampai fatal.
Kasus: Seorang anak 9 tahun dengan demam akut, diagnosa klinisnya adalah DHF tingkat IV dan hepatitis akut. Hasil pemerik-
saan laboratorium menunjukkan tes IgM dan IgG positif, tetapi tes antihepatitis A, antigen dan antibodi hepatitis B antivirus
Hepatitis B dan C negatif. Peningkatan AST (aspartate transaminase) lebih dominan dari ALT (alanine transaminase), di mana
peningkatan AST disebabkan karena infeksi virus dengue merusak miosit, sehingga terjadi pelepasan transaminase.
Kesimpulan: DD dihubungkan dengan perubahan fungsi hati dengan manifestasi hepatitis akut.
Kata kunci: demam dengue, hepatitis akut
Pendahuluan nyeri kepala, nyeri tulang otot sendi, mual, muntah, perasaan lelah,
Demam dengue (DD) masih merupakan masalah kesehatan di Indone- ruam kulit, lekopenia dan trombositopenia. Gambaran penderita san-
sia. Di dunia diperkirakan terdapat 50-100 juta kasus DD, dan merupa- gat bervariasi, dari ringan sampai sindrom syok dengue, bahkan da-
kan penyakit penting karena termasuk dalam sepuluh besar penyebab pat timbul gambaran hepatitis akut, ensefalitis, miokarditis, sindrom
kematian di dunia, dengan 25-150 ribu kematian setiap tahunnya. DD hemolitik uremia. DD yang menyerang hati sekitar 30%, di mana 3-8%
ditularkan oleh nyamuk, virus mempunyai banyak serotipe (DEN 1-4), dihubungkan dengan hepatitis akut yang memiliki manifestasi khas,
terdapat di daerah tropis dan subtropis. Asia Tenggara (Indonesia) seperti nyeri abdomen kuadran kanan atas, hepatomegali, ikterik dan
merupakan daerah hiperendemis, dengan kasus fatal 0,5–3,5%. Pada peningkatan enzim transferase. Peningkatan enzim aminotransferase
awalnya penyakit ini lebih banyak menyerang anak (90 %), tetapi saat sampai lebih dari 90%, di mana kadar AST (aspartate transaminase/
ini juga menyerang orang dewasa.1-4 SGOT) lebih tinggi dari ALT (alanine transaminase/SGPT). Nilai pe-
Demam dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk ke- ningkatan rata-rata AST 93.3 U/L dan ALT 86.0 U/L. Demam dengue
lompok Arthropod Borne Virus (Arbovirus) genus Flavivirus famili Fla- dengan komplikasi hepatitis akut disertai peningkatan enzim ami-
vivi-ridae yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti, A. albopictus, A. notransferase (AST dan ALT), sering berakibat fatal. Peningkatan en-
scutellaris dan A. polynesiensis betina. Virus ini mempunyai 4 serotipe, zim transferase mencapai puncak sekitar hari ke-9 dari gejala awal dan
yaitu: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Virus ini termasuk virus single kembali normal pada hari ketiga. Walaupun hati bukan target utama
strand RNA (ribonucleic acid), Keempat serotipe virus dibedakan atas virus ini, tetapi merupakan salah satu target organ dari virus dengue.
dasar kriteria imunologi dan biologik.5 DD akut klasik biasanya self Pada fase replikasi virus di hepatosit akan menimbulkan perlukaan
limited, ditandai dengan adanya demam mendadak, bersifat bifasik, hati, menstimuli apoptosis, mikrovesikuler steatosis, dengan mani-
menetap antara 5-7 hari, disertai gejala prodromal yang khas seperti festasi klinik disfungsi hati. Pada pemeriksaan histopatologi penderita

83,6 mg/dl, kreatinin 1,2 mg/dl, AST 1353 U/L, ALT 633 U/L. Analisa
Demam dengue disebabkan oleh gas darah pH 7,357, pCO2 36,7, pO2 27,7, HCO3- 20,3, saturasi O2 51,1,
BE minus 4,8. Pada saat ini penderita mengalami hematemesis dan me-
virus dengue yang termasuk ke- lena, mendapatkan transfusi whole blood (WB) 1 labu dan thrombocyte
concentrate (TC) ½ labu.
lompok Arthropod Borne Virus Keesokkan harinya (15 Februari) penderita mengalami melena
profus, kemudian dimasukkan ruang perawatan intensif, mendapat-
(Arbovirus) genus Flavivirus kan transfusi PRC (pack red cell) 4 labu dan FFP (fresh frozen plasma) 2
labu, dengan pemberian masing-masing 1 labu per hari. Siang harinya
famili Flaviviridae yang ditular- hasil pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin 6,6 g/dl, hema-
tokrit 18,1%, jumlah leukosit terhitung 21.900/mm3, jumlah trombosit
kan oleh nyamuk Aedes aegypti, terhitung 43.000/mm3, MCV 82.1 fl, MCH 29.8 pg, MCHC 33.5 gr/dl,
RDW 14.7%, hitung jenis -/-/-/76/16/8, evaluasi hapusan eritrosit
A. albopicctus, A. scutellaris dan normokrom normositer, kesan jumlah leukosit meningkat, kesan jum-
lah trombosit menurun. Malam harinya hasil pemeriksaan labora-
A. polynesiensis betina. Virus torium kadar hemoglobin 5.9 g/dl, hematokrit 15.9%, hitung jumlah
lekosit 19.000/mm3, hitung jumlah trombosit 77.000/mm3, PT 14,5’ (K
ini mempunyai 4 serotipe, yaitu: 11,8’), APTT 32,1’ (28,0’). Elektrolit natrium 121 mmol/L, kalium 5,17
mmol/L, klorida 93 mmol/L, kalsium 7,7 mmol/L.
DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Keesokan harinya lagi (16 Februari) pasien mengalami perdarahan
pada saluran gastrointestinal tetapi tidak melena. Pasien sudah dapat
Virus ini termasuk virus single mengenali keluarganya. Hasil laboratorium adalah: kadar hemoglob-
in 6.2 g/dl, hematokrit 18.5%, jumlah leukosit terhitung 5.300/mm3,
strand RNA (ribonucleic acid), jumlah trombosit terhitung 159.000/mm3. Gula darah sewaktu 92 mg/
dl, ureum 39 mg/dl, kreatinin 0.59 mg/dl, AST 2038 U/L, ALT 1686
Keempat serotipe virus dibedakan U/L, albumin 2,45 g/dl. Sejak hari itu penderita mendapat terapi 1
labu albumin dan pemberiannya dibagi menjadi 4 hari, masing-masing
berdasar kriteria imunologi dan sebanyak 25%. Hasil foto toraks PA menunjukkan adanya efusi pleura
MEDICINUS
dan pneumonia.
biologik.5 Tanggal 19 Februari pasien sudah tidak ada tanda perdarahan
sama sekali dan kesadarannya membaik. Hasil laboratorium: kadar
hemoglobin 12,4 g/dl, hematokrit 37.8%, hitung jumlah leukosit 8.900/
DD didapatkan sentrolobuler nekrosis, perubahan lemak, hiperplasi mm3, hitung jumlah trombosit 135.000/mm3.
22
66 sel kupfer, badan asidofilik, dan infiltrasi sel monositik pada saluran Tanggal 20 Februari kondisi pasien membaik hasil pemeriksaan
portal.1,5-11 imunoserologi HBsAg dan anti-HBs, serta anti-HBc, anti-HCV, dan
Pada laporan kasus ini akan dibahas tentang penderita dengan total anti-HAV negatif. Tanggal 22 Februari pasien dikembalikan ke
hepatitis akut pada infeksi virus dengue, penegakan diagnosis ber- ruang perawatan biasa dengan hasil pemeriksaan AST 362 U/L, ALT
dasarkan keadaan klinis (kriteria WHO) dan pemeriksaan laborato- 189 U/L, bilirubin total 0.98 mg/dl, bilirubin direk 0.45 mg/dl, bi-
rium terkait. lirubin indirek 0.52 mg/dl. Albumin 3.59 g/dl. Tanggal 23 Februari
pasien pulang.
Kasus
Seorang anak umur 9 tahun, masuk rumah sakit pada 14 Februari Pembahasan
dengan surat rujukan dari balai pengobatan setelah 4 hari dirawat Pada pasien anak ini didapatkan gejala klinis demam dan sakit kepa-
ditempat tersebut, dengan demam tinggi dan uji torniquet positif sela yang berlangsung selama 4 hari, disertai uji torniquet positif. Pada
hingga didiagnosis sebagai demam dengue. Setelah 4 hari dirawat, hari kelima demam mulai menurun tetapi penderita menunjukkan
pasien dirujuk karena demamnya turun namun mengalami muntah manifestasi perdarahan berupa hematemesis dan melena, disertai
dan buang air besar disertai darah, kadar trombosit nol dan kesadaran penurunan kesadaran, tensi menurun, nadi cepat dan trombositnya
menurun. Riwayat tetangga yang berjarak ±100 m dari rumahnya juga nol. Hal ini sesuai dengan gejala klinis pasien DBD yang mengarah
dinyatakan sakit DD. pada sindroma syok dengue, yang diawali demam mendadak tinggi,
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, GCS keluhan prodromal seperti malaise, mual dan muntah, sakit kepala,
234, tensi 70 palpatoar, suhu tubuh aksiler 36,3°C, nadi 120 per menit, kelelahan umum, anoreksia, disertai nyeri perut kuadran kanan atas
pernafasan 36 kali per menit. Sklera tak tampak ikterik, konjungtiva hingga seluruh lapangan abdomen dan mungkin pula disertai kejang.
tidak anemis, jantung dan paru dalam batas normal. Distensi abdo- Manifestasi perdarahan nampak pada uji torniquet positif, petekie, pur-
men, nyeri tekan perut kanan atas, bising usus positif normal, hepar pura, ekimosis dan perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan
teraba 1/3-1/2 dengan tepi tajam, konsistensi kenyal, lien tak teraba, melena. Disfungsi sirkulasi pada DBD biasanya muncul pada hari ke
ekstrimitas atas dan bawah tidak udem. 2-7, disebabkan peningkatan permeabilitas vaskular, sehingga terjadi
Hasil pemeriksaan laboratorium balai pengobatan pada saat per- kebocoran plasma, efusi cairan ke rongga pleura dan peritoneum, hi-
tama dirawat adalah kadar hemoglobin 13 g/dl, jumlah leukosit terhi- poproteinemia, hemokonsentrasi dan hipovolemia yang menyebabkan
tung 9.600/mm3, hematokrit 37%, jumlah trombosit terhitung 196.000/ berkurangnya venous return, preload miokard, volume sekuncup dan
mm3, AST 363 U/L, ALT 81 U/L. Tiga hari kemudian (13 Februari) curah jantung. Sebagai akibatnya terjadi disfungsi sirkulasi dan penu-
kadar hemoglobin 16,7 mg/dl, hitung jumlah leukosit 3.100/mm3, he- runan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai dengan oligou-
matokrit 47%, hitung jumlah trombosit 13.000/mm3. ria sampai anuria, dan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai
Pada saat dirujuk ke RS, setelah 4 hari dirawat di balai pengobatan penurunan kesadaran.1-3, 7,10,11
hasil pemeriksaan laboratorium adalah: kadar hemoglobin 12,6 g/dl, Hasil pemeriksaan laboratorium masih normal pada hari ke-2 sakit
jumlah leukosit terhitung 6.000/mm3, hematokrit 37,1%, jumlah trom- atau saat pasien mulai dirawat di balai pengobatan, tetapi pada hari
bosit terhitung 10.000/mm3, gula darah sewaktu 121 mg/dl, ureum ke-4 sudah terjadi peningkatan hematokrit dan hemoglobin, yang me-

nunjukkan terjadinya hemokonsentrasi yang disebabkan kebocoran pada dengue primer. Peningkatan AST lebih dari 20 kali nilai batas atas
plasma, disertai dengan penurunan trombosit terhitung. Hasil foto mencapai 5.05%, sedangkan peningkatan ALT lebih dari 20 kali nilai
toraks juga menunjukkan adanya efusi pleura pada sisi kanan. Hasil batas atas hanya maksimal 2.79%.15 Pada hepatitis akut mekanisme
pemeriksaan klinis dan laboratorium di atas sesuai dengan kriteria terjadinya peningkatan AST dan ALT adalah perubahan permeabilitas
DBD menurut WHO. Kriteria klinis meliputi: atau kerusakan dinding sel yang menunjukkan peningkatan enzim si-
(i) Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung te- toplasmik atau disebut sebagai tipe inflamasi di mana ALT meningkat
rus menerus selama 2-7 hari. lebih tinggi dibanding AST.14 Kasus hepatitis akut ini perlu didiagnosa
(ii) Terdapat manifestasi perdarahan yang dapat berupa uji torniquet banding dengan leptospirosis, yellow fever, malaria dan hepatitis akut A,
positif/petekie, ekimosis, purpura, perdarahan mukosa/epitaksis/ B, C.9
perdarahan gusi/hematemesis melena. Hasil pemeriksaan seroimunologi didapatkan IgG dan IgM dengue
(iii) Pembesaran hati. rapid test positif yang dilakukan pada hari ketujuh, hal ini menun-
(iv) Syok yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah disertai penuru- jukkan bahwa penderita dinyatakan sebagai positif infeksi dengue
nan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, sekunder. Hasil pemeriksaan Hepatitis B antigen negatif, antibodi
pasien gelisah. Kriteria laboratorium meliputi: Hepatitis surface (anti-HbS) positif, anti-HbC (antibodi Hepatitis core)
(i) Trombositopenia (100.000 per cm atau kurang). negatif, anti-HCV (hepatitis virus C) negatif, total anti-HAV (hepatitis
(ii) Hemokonsentrasi, yang dapat dilihat dengan peningkatan ka- virus A) negatif, menunjukkan bahwa hepatitis akut pada penderita
dar hemoglobin dan hematokrit 20% atau lebih dari normal. Dua ini bukan karena hepatitis A, B dan C. Penyebab hepatitis yang belum
dari kriteria klinis ditambah trombositopenia dan hemokonsen- tergali pada kasus ini adalah intoksikasi obat (misalnya asetaminofen,
trasi (peningkatan hematokrit) saja cukup untuk menegakkan salisilat, antiemetik) selama infeksi dengue, di mana kemungkinan da-
diagnosis DBD. Efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat pat juga menyebabkan terjadinya jejas hati. Beberapa peneliti berpen-
memperkuat diagnosis terutama jika pasien mengalami anemia dapat bahwa beberapa obat-obat tersebut dapat menjadi toksik pada
atau perdarahan. DBD menurut WHO diklasifikasikan menjadi penderita DBD yang bermanifestasi hepatitis atau hipoperfusi.14 Jadi
4 derajat yaitu: kemungkinan besar peningkatan AST dan ALT pada kasus ini adalah
(i) Demam disertai gejala tidak khas dan salah satu manifestasi kerusakan hati karena virus DBD.
perdarahan hanya uji torniquet positif.
(ii) Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau Daftar Pustaka
perdarahan lain. 1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev 1998;
11(3):480–96
(iii) Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah
MEDICINUS
2. Sumarmo. Demam berdarah dengue aspek klinis dan penatalaksanaan. Cermin
disertai penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan ta- Dunia Kedokteran 1990; 60:3-9
ngan dingin, kulit lembab, pasien gelisah. 3. Horvath R, Mc Bride William JH, Hanna Jeffry N. Clinical features of hospitalized
(iv) Syok berat, nadi tak dapat diraba dan tekanan darah tak patients during dengue-3 epidemic in far North Quensland 1997–1998. De-
ngue Bulletin 1999; 23:1-4
dapat diukur.5,9,10,12-14 Berdasarkan kriteria tersebut maka 4. Aryati. Nilai diagnostik dengue rapid test untuk diagnosis demam berdarah
penderita ini dapat dikategorikan sebagai DBD derajat III. dengue. Majalah Kedokteran Indonesia 2005; 55:80-5 23
25
5. De Souza LJ, Alves JG, Nogueira RM, Gicovate NC, Bastos DA, Siqueira EW, et al.
Hasil laboratorium pada hari ke-5 atau saat masuk rumah sakit, Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever:
analysis of 1,585 cases. Brazilian Journal of Infectious Diseases 2004; 8(2):1-
tampak adanya peningkatan AST lebih dominan dibanding ALT de- 11
ngan kadar lebih dari 1000 U/L. Enzim terus meningkat sampai hari 6. Villar Centeno LA, Diaz-Quijano FA, Martinez-Vega RA. Biochemical alterations
ke 8, kemudian menunjukkan tren menurun pada hari ke-11 dan 13. as marker of dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg 2008; 78(3):370-
4
Hal ini tidak lazim terjadi pada hepatitis virus akut, di mana pening-
7. Marianneau P, Steffan AM, Royer C, Drouet MT, Jaeck D, Kirn A, et al. Infection
katan ALT lebih dominan dibanding AST. Pada kasus ini AST lebih of primary cultures of human Kuffer cells by dengue virus: no viral progency
dominan dari ALT, yang disebabkan pada DBD perjadi pelepasan AST synthesis but cytokine production is evident. J Virol 1999; 73(6):5201-6
dari kerusakan miosit. Hati merupakan salah satu target organ dari 8. Mourao MPG, De Lacerda MVG, Bartos MdS, De Albuquerque BC, Alcecrim WD.
Dengue haemorrhagic fever and acute hepatitis: a case report. The Brazillian
virus dengue, di mana fase replikasi virus di hepatosit dapat menim- Jornal of Infectious Diseases 2004; 8(6):461-4
bulkan perlukaan hati, menstimuli apoptosis, mikrovaskuler steatosis 9. de Souza LJ, Gonçalves Carneiro H, Souto Filho JT, Ferreira de Souza T, Azevedo
dengan manifestasi klinik disfungsi hati. Hal ini dibuktikan dengan Côrtes V, Neto CG, et al. Hepatitis in dengue shock syndrome. The Brazilian
pemeriksaan histopatologi, di mana didapatkan nekrosis sentrolobuler Journal of Infectious Diseases 2002; 6(6):322–7
10. Kuo Chung-Huang, Tai Dar-in, Chang-Chien Chie-Sin, Lan Chi-Kin, Chiou Shue-
dari zona tengah, perubahan perlemakan pada hepatosit, hiperplasia Shian, Liaw Yun-Fan. Liver biochemical test and dengue fever. Am J Trop Med
sel kupfer, badan asidofil dan infiltrasi monosit pada sel portal. Pe- Hyg 1992; 47(3):265-70
ningkatan kadar enzim transaminase biasanya terjadi sejak hari ketiga 11. Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ, Seneviratne SL. Review dengue viral
sakit, mencapai puncak pada hari ketujuh atau delapan dan selanjut- infections. Postgraduate Medical Journal 2004; 80:588-601
12. Matsuda T, Almasan A, Tomita M, Tamaki K, Saito M, Tadano M, et al. De-
nya menurun sampai menjadi normal kembali pada minggu ketiga. ngue virus-induced apoptosis in hepatic cells by Apo2 ligand/tumour necrosis
Kemungkinan mekanisme adalah pelepasan AST dari miosit yang ru- factor-related apoptosis-inducing ligand. J Gen Virol 2005; 86:1055-65
sak.5,8,9 Keadaan ini sesuai dengan penelitian kami terhadap 566 kasus 13. WHO. Dengue hemorrhagic fever diagnosis, treatment, prevention and control.
2nd edition, Genewa 1997
dengue sekunder dan 101 kasus dengue primer didapatkan bahwa de
14. Sanford JP. Arbovirus Infections. In: Isselbacher, Adams, Braunwald, Petersdorf,
ritis rasio (AST/ALT) lebih dari 1 berturut-turut 83,51% dan 70,67%. Wilson. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 12th editions. Mc Graw-Hill
AST yang benar-benar pada nilai normal adalah 14,66% pada dengue Inc, USA 1991.p.725-39
sekunder dan 24.75% pada dengue primer. Sedangkan ALT yang berada 15. Anik Widijanti, Sulistyorini. Perbandingan peningkatan enzim aminotransferase
pada demam dengue primer dan sekunder (2009). Akan dipublikasikan
pada nilai normal adalah 29,33% pada dengue sekunder dan 35.64%

medical review
Wirawan Hambali
PPDS Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Jakarta
Abstract. ARDS (acute respiratory distress syndrome) is an emergency condition in the field of medicine that requires imme-
diate and intensive treatment. In ARDS the injury would occur in the lung tissue by a variety of reasons indicated by the in-
creased permeability of the alveolar-capillary membrane in a diffuse, which later results in extensive edema and inflammation
in lung tissue. ARDS is clinically characterized by rapid onset dispnea, hipoksemia, and extensive pulmonary infiltrates caus-
ing lung failure (respiratory failure). The death rate arising from this disorder remains high, despite the various developments
in respiratory technology. Kinis management with an emphasis on identification and treatment of basic diseases, prevention
of complications that can occur, prevention of the occurrence of venous tromboembolisme and gastrointestinal bleeding, early
MEDICINUS
recognition of the occurrence of nosocomial infections, as well as adequate nutrition handlers are basic guidelines playing an
important role in determining the success of treatment ARDS patients.
Keywords: acute respiratory distress syndrome

24
26
Abstrak. ARDS (acute respiratory distress syndrome) merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan di bidang kedokteran yang
membutuhkan penanganan segera dan intesif. Pada ARDS akan terjadi proses perlukaan pada jaringan paru oleh berbagai
macam sebab yang ditandai dengan adanya peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler secara difus, yang kemudian
mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas pada jaringan paru. Secara klinis ARDS ditandai dengan dispnea dengan
onset cepat, hipoksemia, dan infiltrat paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal paru (gagal respirasi). Angka kematian
yang terjadi akibat dari kelainan ini masih tetap tinggi, walaupun berbagai perkembangan di dalam teknologi respirasi telah
dicapai. Manajemen kinis dengan penekanan pada identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar, pencegahan komplikasi
yang dapat terjadi, pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointestinal, pengenalan dini
terhadap terjadinya infeksi nosokomial, serta penangan nutrisi yang adekuat merupakan tatalaksana dasar yang berperan
penting di dalam menentukan keberhasilan penanganan pasien ARDS.
Kata kunci: acute respiratory distress syndrome
Pendahuluan Lebih jauh lagi, beberapa faktor yang berhubungan dengan me-
ARDS (acute respiratory distress syndrome) merupakan suatu jenis kea- ningkatnya risiko mortalitas pada pasien ARDS adalah usia tua, dis-
daan yang membutuhkan penanganan kegawatdaruratan di bidang fungsi organ pada penyakit kronis, penyakit hati kronis dan sirosis
kedokteran. Pada ARDS akan terjadi proses perlukaan pada jaringan hepatis, penggunaan alkohol kronik, penggunaan imunospuresan
paru oleh berbagai macam sebab yang ditandai dengan adanya pe- kronik, sepsis, penyakit ginjal kronik, gagal organ, meningkatnya dari
ningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler secara difus, yang skor APACHE II.1,4 Perlu diperhatikan juga ARDS yang disebabkan
kemudian akan mengakibatkan terjadinya edema dan inflamasi luas oleh sebab-sebab pulmoner memiliki angka kematian 2 kali lebih besar
pada jaringan paru. Pada keadaan seperti ini, proses difusi udara jika dibandingkan dengan ARDS yang disebabkan oleh sebab-sebab
respirasi melalui membran alveolar-kapiler akan terhambat, mengaki- nonpulmoner.1
batkan terjadinya sintas (shunting) dan hipoksemia pada penderita- Penyakit ini tidak saja disebabkan oleh proses-poses perlukaan
nya.1-3 Pada era penanganan kedokteran yang modern sekalipun (de- yang langsung mengenai jaringan paru, namun disebabkan pula oleh
ngan penanganan di Intensive Care Unit dan penggunaan ventilator), proses-proses yang berlangsung sistemik seperti sepsis, overdosis obat,
angka kematian yang disebabkan oleh ARDS masihlah tinggi berkisar pankreatitis, dan lain sebagainya.1 Disebabkan oleh hal tersebut di atas,
antara 40% hingga 50%.2,3 maka kecurigaan akan munculnya ARDS pada seseorang harus terus

diwaspadai, terutama pada pasien dengan penyakit sistemik yang be- Patofisiologi Acute Respiratory Distress Syndrome
rat atau multipel.1-3 Pada sebuah kepustakaan disebutkan bahwa se- Berdasarkan patofisiologinya, ARDS atau ALI dideskripsikan sebagai
orang dengan trauma berat akan memiliki risiko sebesar 25% untuk gagal nafas akut sebagai akibat dari edema pulmoner oleh sebab non
menderita ARDS, dan sebesar 56% pada pasien trauma yang disertai kardiak.3 Edema ini disebabkan oleh karena adanya peningkatan per-
dengan sepsis.1 meabilitas membran kapiler sebagai akibat dari kerusakan alveolar
yang difus.2,3 Selain itu, protein plasma diikuti dengan makrofag, ne-
Definisi dan Epidemiologi trofi, dan beberapa sitokin akan dilepaskan dan terakumulasi di dalam
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) merupakan suatu sindrom alveolus, yang kemudian akan menyebabkan terjadinya dan berlang-
klinis yang ditandai dengan dispnea dengan onset cepat, hipoksemia, sungnya proses inflamasi, yang pada akhirnya dapat memperburuk
dan infiltrat paru luas yang menyebabkan terjadinya gagal paru (gagal fungsi pertukaran gas yang ada.3 Pada keadaan ini membran hialin (hi-
respirasi).1,3-6 Penyebab dari kelainan ini dapat berupa perlukaan yang alinisasi) juga terbentuk di dalam alveoli. Berdasarkan hukum Starling
langsung mengenai jaringan paru maupun penyakit-penyakit lain yang (gambar 1) maka mekanisme utama terjadinya ekstravasi bahan-bahan
berada di luar jaringan paru.1 Beberapa penyebab dari ARDS dapat di- intravaskular ke dalam jaringan paru, disebabkan oleh karena adanya
lihat pada tabel 1. Lebih lanjut lagi acute lung injury (ALI) merupakan peningkatan dari permeabilitas kapiler, bukan oleh karena adanya
bentuk kelainan serupa dalam spektrum yang lebih rendah, namun peningkatan tekanan hidrostatik intravasular sebagaimana terlihat
potensial untuk berevolusi menjadi ARDS.1,3 Kriteria diagnosis dari pada edema pulmonal kardiogenik. Sistematika patofisiologi terjadi-
ARDS dan ALI dapat dilihat pada tabel 2. Insiden dari ARDS dan ALI nya ARDS dapat dilihat pada gambar 2.
berturut-turut adalah sebesar 10/100.000 dan 30/100.000.1 Di Amerika
Serikat diperkirakan setiap tahunnya terdapat 190.600 kasus ALI dan Gambar 1. Persamaan hukum straling dan variabel-variabel yang diperhitung-
ARDS, menyebabkan kematian pada sekitar 74.500 penderitanya, dan kan5
menambah 3,6 juta hari hospitalisasi yang dibutuhkan.3 Secara umum
angka kematian pada pasien ARDS adalah sebesar 50-70%, di mana Q = K{(Pmv - Ppmv) - (∏mv - ∏pmv)}
angka ini dapat ditekan hingga berkisar 30-40% setelah era penggu-
naan ventilator.7,8 Keterangan:
Sebagaimana terlihat pada tabel 1, berbagai macam kelainan ber- Q = Net aliran transvaskular cairan
hubungan dengan kejadian munculnya ARDS dan ALI, baik sebab K = Permeabilitas dari membran
pulmoner (perlukaan akibat penyakit di jaringan paru) maupun sebab Pmv = Tekanan hidrostatis dimikrovaskular
nonpulmoner (perlukaan akibat penyakit di luar jaringan paru). Ada- Ppmv = Tekanan hidrostatik diinterstitium perimikrovaskular
MEDICINUS
nya penyebab multipel pada seseorang, akan meningkatkan risiko ∏mv = Tekanan osmotik protein plasma disirkulasi
seseorang untuk menderita kelainan ini.1,2 Lebih lanjut lagi beberapa ∏pmv = Tekanan osmotik protein diinterstitium perimikrovaskular
variabel yang berhubungan dengan munculnya kelainan paru ini pada
seseorang diantaranya adalah umur yang lebih tua, penggunaan alko-
hol kronik, asidosis metabolik, serta derajat beratnya penyakit.1 25
163
Tabel 1. Kelainan-kelainan yang berhubungan dengan ARDS1

Penyakit yang terdapat di jaringan Penyakit yang terjadi di luar
paru jaringan paru
Pneumonia Sepsis
Aspirasi dari isi lambung Trauma berat
Kontusio paru Fraktur tulang multipel
Kasus tenggelam Iga gambang
Inhalasi zat toksik Trauma Kepala
Luka bakar
Transfusi berulang
Overdosis Obat
Pankreatitis
Paska Sintas Kardiopulmoner
Tabel 2. Kriteria Diagnosis untuk ALI dan ARDS1

Oksigenasi Onset Radiografi Ada Tidaknya
Toraks Hipertensi
Atrium kiri
ALI: Akut Infiltrat Intersti- PCWP ≤18
PaO2/FIO2 ≤300 mmHg tial atau alveolar mmHg atau
ARDS bilateral tidak terdapat
PaO2/FIO2 ≤200 mmHg bukti pening-
katan tekanan
Gambar 2. Sistematika patofisiologi terjadinya ARDS8
atrium kiri
Catatan: ALI: acute lung injury; ARDS: acute respiratory distress syndrome;
Secara lebih rinci patofisiologi dari ARDS berjalan melalui 3 fase,
PaO2 = arterial partial pressure dari O2; FIO2 = Persentase O2 inspirasi; PCWP :
yakni fase eksudatif, fase proliferatif, dan fase fibrotik sebagaimana
pulmonary capillary wedge pressure
terlihat pada Gambar 3.1,9 Fase ekudatif merupakan fase pertama yang
timbul pada pasien ARDS, muncul lebih kurang 12 hingga 36 jam, atau

hingga 7 hari sejak paparan pertama pasien dengan faktor risiko. Pada
fase ini terjadi kerusakan dari sel endotelial kapiler alveolar dan pneu- Secara klinis, diagnosis dari
mosit tipe I, mengakibatkan penurunan kemampuan sawar alveolar
untuk menahan cairan dan makromolekul.1 Lebih lanjut lagi kelainan
ARDS dapat ditegakan apabila
ini akan mengakibatkan terjadinya edema alveolar yang disebabkan
oleh akumulasi sel-sel radang, debris selular, protein pasma, surfaktan
setelah 3 hingga 5 hari paska pa-
alveolar yang rusak, menimbulkan penurunan aerasi dan atelektasis.
Keadaan tersebut kemudian akan diperburuk dengan adanya oklusi
janan terhadap faktor potensial,
mikrovaskular dan menyebabkan penurunan dari kemampuan perfusi
darah menuju ke daerah ventilasi. Akumulasi dari kondisi tersebut di
pada pasien dijumpai adanya
atas akan menyebabkan terjadinya sintas (shunting) intrapulmoner dan
hipoksemia ataupun pada keadaan lanjut hiperkarbia, disertai dengan
takipnea, hipotensi, febris, dan
peningkatan dari kerja nafas yang ditandai dengan gejala dispnea,
takipnea, atau gagal nafas pada pasien.1 Secara radiologis, kelainan
rhonki basah yang menyeluruh.
rontgen toraks yang dapat dijumpai pada fase awal perkembangan
ARDS ini, dapat berupa opasitas alveolar dan interstitial yang meli-
Pemeriksaan laboratorium perlu
batkan setidaknya dua per tiga dari keseluruhan lapang paru. Lebih
lanjut lagi, untuk membedakan gambaran radiologis ARDS dengan
dikerjakan guna menilai keadaan
gambaran radiologis edema pulmoner kardiogenik adalah pada karak- oksigenasi darah dan menentu-
teristik ARDS di mana jarang dijumpai kardiomegali, efusi pleura atau
redistribusi vaskular pulmonal.1 kan penyebab atau penyakit pem-
Gambar 3. Perkembangan dan resolusi dari ARDS1 berat atau penyakit komorbid
yang muncul secara bersamaan,
serta untuk menilai ada tidaknya
MEDICINUS
komplikasi yang mungkin terjadi.4
menyeluruh. Pemeriksaan laboratorium perlu dikerjakan guna menilai

Catatan: Pada gambar ini terlihat perkembangan dan resolusi dari ARDS, dimu- keadaan oksigenasi darah dan menentukan penyebab atau penyakit
26
lai dari fase eksudatif, diikuti dengan fase proliferatif dalam 7 hari, dan diak- pemberat atau penyakit komorbid yang muncul secara bersamaan,
hiri pada fase fibrotik lebih kurang 3 minggu sejak awal penyakit. serta untuk menilai ada tidaknya komplikasi yang mungkin terjadi.4
Pemeriksaan Rontgen dada dan CT scan toraks dapat dikerjakan untuk
Fase perkembangan selanjutnya dari ARDS adalah fase proliferatif melihat gambaran infiltrat yang terjadi.4 Kriteria diagnosis dari ARDS
yang terjadi pada hari ke-7 hingga ke-21 dari awal gejala. Secara histo- dan ALI berdasarkan karakteristik objektif dapat dilihat kembali pada
logis akan terjadi perbaikan dari mikrostruktur jaringan paru, ditandai tabel 2.
terutama dengan munculnya sel-sel pneumosit tipe 1 dan pembentu-
kan kembali surfaktan paru oleh sel pneumosit tipe 2.1,8 Perubahan ini Tatalaksana
akan terlihat di sepanjang membran basal alveolar. Secara klinis akan Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran di dalam penanganan
terlihat perbaikan pada pasien, walaupun biasanya masih dijumpai ge- pasien kritis, maka terjadi juga peningkatan keberhasilan dari pena-
jala-gejala seperti dyspnea, takipnea, dan hipoksemia.1 Pada beberapa nganan pasien ARDS. Sekarang ini dikenal beberapa prinsip-prinsip
pasien akan terjadi perburukan keadaan histologis jaringan paru yang umum di dalam penanganan pasien ARDS yang terdiri dari:1
ditandai dengan perkembangan perlukaan paru yang progresif dan 1. Identifikasi dan penanganan dari penyakit dasar yang menjadi
perubahan dini dari fibrosis pulmoner.1 penyebab dari terjadinya ARDS (sepsis, aspirasi, trauma, dan se-
Fase terakhir dari perkembangan ARDS adalah fase fibrotik yang bagainya).
hanya akan dialami oleh sebagian kecil dari pasien, yakni pada minggu 2. Melakukan tindakan invasif seminimal mungkin dan mencegah
ke-3 atau ke-4 penyakit. Pada fase ini, secara histopatologis edema al- komplikasi yang dapat terjadi.
veolar dan eksudat inflamasi yang terlihat pada fase awal penyakit, 3. Pencegahan terhadap terjadinya tromboembolisme vena dan per-
akan mengalami perubahan menuju fibrosis duktal dan interstitial darahan gastrointestinal.
yang intensif.1 Struktural asiner akan mengalami disrupsi yang berat, 4. Pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial.
mengakibatkan terjadinya perubahan mirip emfisema dengan muncul- 5. Penangan nutrisi yang adekuat.
nya bulae-bulae yang besar.1 Fibroproliferasi intimal juga akan terjadi
pada jaringan mikrosirkulasi pulmoner yang pada akhirnya akan me- Seperti telah dijelaskan sebelumnya, pada ARDS terjadi akumulasi
ngakibatkan terjadinya oklusi vaskular yang progresif dan hipertensi cairan di dalam ruang alveolar dan interstitial yang disertai hilang-
pulmoner.1 Pada akhirnya konsekuensi fisiologis yang muncul dari pe- nya surfaktan paru, di mana hal ini kemudian akan menyebabkan
rubahan-perubahan yang terjadi ini adalah adanya peningkatan risiko reduksi yang signifikan dari komplians paru. Pada keadaan seperti ini,
dari pneumothoraks, reduksi dari komplians paru, dan peningkatan tekanan udara yang dihasilkan melalui proses respirasi yang normal
dari ruang mati (dead space) pulmoner.1 tidak mampu untuk mengembangkan alveoli paru yang sedang dalam
berada keadaan kolaps, sehingga pada akhirnya akan mengganggu
Diagnosis Acute Respiratory Distress Syndrome proses oksigenasi.1 Pada skala yang lebih besar, proses konsolidasi dan
Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan apabila setelah 3 atelektasis juga turut terjadi di area-area paru yang lain.3
hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial, pada pasien Penggunaan ventilator yang dapat meneruskan udara bertekanan
dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki basah yang tinggi ke dalam paru dapat memperbaiki sintas (shunting) yang ter-

jadi pada ARDS, yakni dengan membantu pengembangan paru dan overdistensi dikenal sebagai ventilasi terproteksi.3 Ka-rakteristik lain
mencegah terjadinya kolaps dari alveoli, sehingga pada akhirnya da- dari ventilasi terproteksi ini adalah adanya tekanan akhir ekspirasi
pat menjamin proses oksigenasi untuk dapat terus berlangsung.5 Efek (end expiratory pressure) yang tinggi, yakni untuk mencegah terjadinya
dan hubungan antara tekanan udara yang dihasilkan melalui ventila- kolaps dari alveolus.3
tor dengan keadaan alveoli paru dapat dilihat pada gambar 4.
Gambar 5. Komparasi Penggunaan Ventilator Konvensional dibandingkan den-

gan Ventilator Terproteksi3
Keterangan: Gambar pertama menunjukkan penggunaan ventilator konve-
sional dengan volume tidal sebesar 12 mL/KgBB dan tekanan akhir respirasi
Gambar 4. Hubungan antara tekanan-volume pada paru pasien dengan ARDS7 (end expiratory pressure) sebesar 0 cmH2O, yang dapat mengakibatkan over-
Keterangan: Pada ARDS terjadi kolaps dari alveoli paru (titik A). Pada peng- distensi alveolar (pada saat inflasi maksimum) dan kolaps dari alveolus (pada
gunaan ventilator dengan tekanan rendah, akan mulai terjadi pengemban- akhir ekspirasi). Gambar kedua menunjukkan ventilasi terproteksi dengan
MEDICINUS
gan kembali dari alveoli yang kolaps (titik B). Penggunaan ventilator dengan menggunakan tidal volume sebesar 6 mL/KgBB dan tekanan akhir ekspirasi
tekanan yang terlampau tinggi akan menyebabkan terjadi overdistensi dari yang cukup, sehingga dapat membatasi terjadinya kolaps atau overdistensi
alveoli paru (titik D). dari alveoli.
Pada penanganan ARDS, tekanan udara pernafasan yang dialirkan Tekanan positif pada akhir ekspirasi (positive end expiratory pres-
27
melalui ventilator ke dalam paru-paru haruslah cukup kuat untuk dapat sure) meningkatkan kemampuan oksigenisasi pada pasien ARDS, yak-
mengembangkan kembali alveoli-alveoli yang kolaps, namun tidaklah ni dengan jalan menstabilisasi alveoli yang rusak dan memperbaiki
terlalu kuat hingga menyebabkan overdistensi dari alveolar paru, yang area yang memiliki rasio V/Q rendah dan area yang terjadi sintas
dikenal sebagai ventilator-induced volutrauma.3,7 Overdistensi yang terja- (shunting), dengan jalan mencegah kolaps dari alveoli.3 Tekanan PEEP
di akibat penggunaan ventilator dengan tidal volume yang tinggi, akan ideal yang digunakan adalah berkisar antara 5 hingga 20 cmH2O, dan
menyebabkan terjadinya disrupsi dari epitel alveolar dan endotelium tekanan plateau inspirasi adalah kurang dari 30-35 cmH2O. Keung-
kapiler, yang kemudian keadaan ini akan menginduksi terjadinya in- gulan dari penggunaan ventilasi terproteksi pada penanganan pasien
flamasi dan pelepasan beberapa sitokin serta mediator inflamasi, yang ARDS, terlihat pada penelitian yang membandingkan penggunaan
pada beberapa kasus pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya penggunaan ventilator dengan volume tidal besar (12 mL/kgBB ideal)
MODS (multiple organ dysfunction syndrome) pada pasien.3 Penggunaan dibandingkan dengan volume tidal kecil (6 mL/kgBB ideal), di mana
ventilator dengan volume tidal yang kecil untuk mencegah terjadinya terlihat reduksi yang signifikan dari angka kematian pada penggu-
naan ventilator dengan volume tidal kecil (angka kematian 31%) jika
dibandingkan dengan penggunan ventilator dengan volume tidal yang
Penggunaan ventilator dengan besar (39,8%).2,7 Penelitian-penelitian yang hampir serupa juga menun-
jukkan hasil yang memperlihatkan keunggulan dari ventilasi terpro-
volume tidal yang kecil untuk teksi.3 Lebih lanjut lagi, beberapa hal yang penting untuk diperhatikan
mencegah terjadinya overdis- di dalam penggunaan ventilator pada pasien ARDS, dapat dilihat pada
tabel 3.
tensi dikenal sebagai ventilasi Tabel 3. Hal-hal penting yang harus diperhatikan di dalam penggunaan ventila-
terproteksi.3 Karakteristik lain tor pada pasien ARDS1

Komponen Keterangan
dari ventilasi terproteksi ini - Berat badan prediksi (Kg) Laki-laki = 50+5,42 [tinggi (cm) – 60]
Perempuan = 45,5+5,42 [tinggi (cm) – 60]
adalah adanya tekanan akhir - Mode ventilasi Volume control, assist control
ekspirasi (end expiratory pres- - Volume tidal Inisial 8 mL/kgBB berat badan prediksi
diturunkan hingga 6 mL/kgBB dalam 2-4
sure) yang tinggi, yakni untuk jam bila ventilasi adekuat tercapai
mencegah terjadinya kolaps - Oksigenasi Target PaO2 = 55 – 80 mmHg atau SatO2

= 88 – 95%
dari alveolus.3

- Laju respirasi dan mana- Target pH arterial = 7,30 – 7,40 piler jaringan paru tersebut, maka akan terjadi eksudasi dari protein
jemen plasma dan sel-sel makrofag, netrofi, dan beberapa sitokin yang akan
terakumulasi di dalam alveolus dan menyebabkan terjadi proses infla-
Asidosis Jika pH <7,30; tingkatkan laju respirasi
masi serta fibrosis. Secara klinis, diagnosis dari ARDS dapat ditegakan
hingga 35 x/menit
apabila setelah 3 hingga 5 hari paska pajanan terhadap faktor potensial,
Jika pH <7,30 dan laju respirasi sudah 35
pada pasien dijumpai adanya takipnea, hipotensi, febris, dan rhonki
x/menit, pertimbangkan untuk memulai
basah yang menyeluruh.
pemberian bikarbonat Injeksi
Seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran di dalam penan-
Apabila hal-hal tersebut di atas tidak berhasil untuk mengatasi gagal nafas ganan pasien kritis, maka terjadi juga peningkatan keberhasilan dari
hipoksemia pada pasien, maka pertimbangkan untuk: penanganan pasien ARDS, yakni dengan melakukan manajemen kinis
- Penggunaan obat blokade neuromuskular dengan penekanan pada identifikasi dan penanganan dari penyakit
- Ventilasi dalam posisi prone dasar, pencegahan komplikasi yang dapat terjadi, pencegahan terha-
- Manuver rekruitmen dap terjadinya tromboembolisme vena dan perdarahan gastrointes-
- Inversi dari rasio ventilasi, nitrit oksida, ventilasi dengan frekuensi tinal, pengenalan dini terhadap terjadinya infeksi nosokomial, serta
tinggi, extracorporal membrane oxygenation (ECMO), atau penggunaan penangan nutrisi yang adekuat. Pada tatalaksana ARDS, penggunaan
ventilasi cairan parsial. ventilator yang dapat meneruskan udara bertekanan tinggi ke dalam
paru merupakan komponen mutlak di dalam rangka mencapai keber-
hasilan tatalaksana. Dengan melakukan optimalisasi penggunaan ven-
Beberapa hal penting lain, yang perlu untuk diperhatikan di dalam tilator ini, maka proses pengembangan paru dapat dibantu dan kolaps
penanganan pasien ARDS adalah reduksi dari jumlah cairan yang ada dari alveoli dapat dicegah, sehingga dapat menjamin proses oksigenasi
di dalam tubuh, yang dapat dicapai baik dengan jalan melakukan res- untuk dapat terus berlangsung.
triksi cairan pada pasien maupun dengan menggunakan obat-obatan
diuretik. Reduksi dari jumlah cairan ini akan menyebabkan terjadinya DAFTAR PUSTAKA
penurunan dari tekanan pengisian atrium kiri, sehingga pada akhirnya 1. Levy BD, Shaptro SD. Acute respiratory distress syndrome. Dalam: Kasper DL,
akan menurunkan jumlah ektravasasi cairan ke dalam jaringan paru Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s
dan mengurangi edema yang terjadi.1 Restriksi pemberian cairan yang Principle of Internal Medicine. Edisi 16. New York:McGraw Hill; 2005.p.1592-
5
dikerjakan pada pasien-pasien ARDS tetap harus mempertimbangkan 2. Piantadosi CA, Schwartz DA. The acute respiratory distress syndrome. Ann
kemampuan perfusi yang optimal ke organ-organ tubuh.4 Intern Med 2004;141:460-70
MEDICINUS
Lebih lanjut lagi, penggunaan kortikosteroid pada penanganan 3. Malhotra A. Low tidal volume ventilation in the acute respiratory distress syn-
dorme. New Eng J M 2007; 357:1113-20
pasien ARDS masih belum direkomendasikan secara kuat, disebabkan 4. Amin Z, Purwoto J. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Dalam: Su-
oleh banyaknya hasil penelitian yang saling bertolak belakang.1 Bebe- doyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu
rapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan steroid pada interval Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006.
waktu antara hari ke-7 hingga ke-14 sejak onset ARDS dapat memberi- p.181-2
28 5. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Eng J Med 2005; 353:2788-
kan efek yang menguntungkan, di mana sebaliknya penggunaan pada 96
masa yang lebih awal atau lebih lambat dari interval tersebut justru 6. Suter PM. Lung Inflammation in ARDS – friends or foes? New Eng J M 2006;
dapat meningkatkan risiko mortalitas.9 Oleh karena adanya kontro- 354:1739-42
versi di dalam penelitian-penelitian yang menggunakan kortikosteroid 7. Press JP, Hall JB. Principles of critical care medicine. Dalam: Kasper DL, Braun-
wald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison’s Princi-
di dalam tatalaksana ARDS tersebut, maka pemakaian obat ini belum ple of Internal Medicine. Edisi 16. New York:McGraw Hill; 2005.p.1581-8
direkomendasikan untuk digunakan secara rutin dalam tatalaksana 8. Brashes VL. Alternation of pulmonary function. Dalam: McCance KL, Huether
ARDS yang ada sekarang ini.6,9 Penggunaan teknik pengobatan lain SE, editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Chil-
dren. Edisi 5. Missouri:Elsevier Mosby; 2006.p.1218-20
seperti penggantian surfaktan, inhalasi nitrit oksida, terapi antiinfla-
9. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress
masi yang lain (ketokonazole, PGE1, OAINS) masih belum memberikan Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Efficacy and safety of corticoster-
kontribusi yang nyata terhadap angka kesembuhan.1 oids for persistent acute respiratory distress syndrome. New Eng J M 2006;
354:1671-84
10. Rumende CR. Pedoman pemilihan antibiotika dalam hospital acquired pneu-
Kesimpulan monia. Dalam: Gustaviani R, Mansjoer, Rinaldi I, editors. Prosiding Pertemuan
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) merupakan suatu keadaan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2007. Jakarta:Pusat Informasi dan Pener-
kegawatdaruratan pernafasan di bidang kedokteran yang membu- bitan; 2007.p.151-61
tuhkan penangan khusus dan segera, disebabkan pada kemampuan- 11. Dahlan Z. Pneumonia. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Pener-
nya untuk memberikan ancaman yang potensial dan nyata terhadap bitan Ilmu Penyakit Dalam; 2006.p.974-81
kemampuan oksigenisasi paru penderitanya yang dapat berakibat fa- 12. Guntur A. Sepsis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Se-
tal. ARDS ini dapat dicetuskan oleh sebab-sebab perlukaan yang lang- tiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam; 2006.p.1862-5
sung mengenai jaringan paru, maupun oleh sebab-sebab lain di luar
13. Widodo D, Chen K. Penatalaksanaan koagulasi intravaskular diseminata pada
paru (penyebab sistemik) seperti sepsis, overdosis obat, pankreatitis, sepsis. Dalam: Widodo D, Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi.
dan lain sebagainya. Kecurigaan akan munculnya ARDS pada sese- Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2004.p.63-72
orang harus diwaspadai terutama pada pasien-pasien dengan penyakit 14. Russel JA. Managmenet of sepsis. New Eng J M 2006; 355:1699-713
15. Pohan HT, Chen K. Diagnosis dan penatalaksanaan sepsis. Dalam: Widodo D,
sistemik yang berat atau multipel. Pohan HT, editors. Bunga Rampai Penyakit Infeksi. Jakarta:Pusat Penerbitan
Berdasarkan patofisiologinya pada ARDS terjadi edema pulmoner Ilmu Penyakit Dalam; 2004.p.63-72
luas yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan permeabilitas 16. Amin Z, Ranitya R. Penatalaksanaan terkini ARDS. Dalam: Idrus A, Bawazier
membran kapiler sebagai akibat dari kerusakan alveolar yang difus. LA, Kolopaking MS, Syam AF, Gustaviani R, editors. Proceeding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II. Jakarta:Pusat
Bersamaan dengan terjadinya peningkatan permeabilitas membran ka- Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2002.p.1-6

medical review
JB Suharjo B Cahyono
Bagian Penyakit Dalam, RS K Charitas Palembang
Abstract. The incidence of kidney stones or nephrolithiasis in the population reaching 5-12%, with recurrence reaching 50%
in the next time 5-7 years. Kidney stones are formed due to an imbalance between the factors triggering the formation of
stones (urinary saturation of the element calcium, oxalate, and uric acid, less drinking) and factors that inhibit stone forma-
tion, such as: citric (hipositraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall and the bikunin in urine . Kidney stones erected
by imaging examinations such as ultrasound, plain abdominal, pielografi intravenous or helical CT scan. Treatment of kidney
stones which are located mainly in the urethra conducted through a conservative or intervention efforts urology. Conservative
treatment is indicated on ureteric stones to the size of <10 mm, without complications,while urologists performed the action if
complex kidney stones (diameter boulders and complications). Basis for preventative efforts is to find out what factors underlie
the formation of stones (hypercalciuria, hiperoksaluria, hiperurikosuria or hipositraturia). With known risk factors, the special
precautions can be more focused.
Key words: kidney stone/nephrolithiasis, risk factor
Abstrak. Angka kejadian batu ginjal atau nefrolitiasis dalam populasi mencapai 5-12%, dengan rekurensi mencapai 50%
dalam waktu 5–7 tahun. Batu ginjal terbentuk akibat ketidakseimbangan antara faktor pemicu terbentuknya batu (seperti
MEDICINUS
MEDICINUS
kejenuhan urin terhadap unsur kalsium, oksalat, dan asam urat, kurang minum) dan faktor yang menghambat terbentuknya
batu, seperti: sitrat (hypocitraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall dan bikunin di urin. Diagnosa batu ginjal dite-
gakkan melalui pemeriksaan imaging seperti ultrasonografi, foto polos abdomen, pielografi intravena atau helical CT scan.
Pengobatan batu ginjal, terutama yang berlokasi di ureter dilakukan melalui upaya konservatif atau intervensi urologi. Terapi
konservatif diindikasikan pada batu ureter yang berukuran <10 mm tanpa penyulit. Sedangkan tindakan urologi dilakukan 29
31
apabila batu ginjal bersifat kompleks (diameter batu besar dan terjadi komplikasi). Dasar untuk melakukan upaya pencega-
han adalah mengetahui faktor apa yang mendasari terbentuknya batu (hiperkalsiuria, hiperoksaluria, hyperuricosuria atau
hypocitraturia). Dengan diketahuinya faktor risiko tersebut maka tindakan pencegahan khusus dapat dilakukan secara lebih
terarah.
Kata kunci: batu ginjal/nefrolitiasis, faktor risiko
Pendahuluan Dengan mengetahui pedoman klinis yang berbasis pada evidence based,
Angka kejadian batu ginjal atau nefrolitiasis (yang disebut pula sebagai diharapkan dokter dapat saling menjaga batas-batas kompetensinya
kidney stones, renal stones, urinary stones, urolithiasis atau renal calculi) masing-masing. Masalah kedua, berhubungan dengan upaya pencega-
dalam populasi mencapai 5-12%, dengan puncak kejadian terjadi pada han. Batu bersifat rekuren. Sekali batu terbentuk maka kemungkinan
usia 35–55 tahun.1,2 Pengelolaan batu ginjal dimulai dari proses diag- batu kedua terbentuk lagi dalam waktu 5–7 tahun adalah sebesar 50%.1
nostik, terapi dan upaya pencegahan agar batu yang sama tidak terben- Tanpa pencegahan yang optimal batu dapat terbentuk kembali. Dalam
tuk kembali di kemudian hari. Batu ginjal relatif mudah didiagnosis praktik sehari hari para klinisi tampaknya cukup puas dan sering ber-
dengan menggunakan modalitas diagnostik yang ada pada saat ini. henti setelah batu keluar secara spontan atau dikeluarkan melalui inter-
Dalam praktik sehari hari, menurut hemat penulis ada dua masa- vensi urologi. Para klinisi kurang berusaha mengidentifikasi jenis batu,
lah yang perlu mendapatkan perhatian, yaitu masalah pilihan terapi atau mencari faktor risiko apa yang menyebabkan terbentuknya batu.
dan upaya pencegahan. Masalah pertama adalah pilihan terapi. Dalam Dengan kata lain, upaya pencegahan rekurensi batu ginjal dapat dilaku-
pilihan terapi, masalah yang harus mendapatkan perhatian adalah ka- kan secara optimal apabila klinisi mampu menentukan etiologi yang
pan batu ginjal terutama yang berlokasi di ureter cukup dikelola secara mendasari terbentuknya batu ginjal.
konservatif dan kapan batu tersebut sudah harus keluarkan melalui
tindakan urologi. Tanpa mengetahui indikasi atau pedoman yang jelas Proses Terbentuknya Batu
kasus mana yang dapat dikelola secara konservatif, atau kasus apa Batu ginjal terbentuk karena adanya deposit mineral kristal di ginjal.
yang sudah harus di intervensi secara urologi, dalam hal ini pasienlah Kristal ini yang semula hanya bersifat secara mikroskopis, yang berada
yang akan dirugikan. Mengapa demikian? Pengelolaan batu ginjal ber- di loop Henle, tubulus distal atau duktus kolektivus, semakin membe-
ada dalam persimpangan. Artinya, pasien dengan batu ginjal (teruta- sar dan mudah divisualisasi menggunakan imaging. Batu ginjal terben-
ma yang berada di ureter) dapat dirawat secara konservatif oleh dokter tuk apabila faktor pemicu terbentuknya kristal di urin melebihi faktor
umum atau penyakit dalam khususnya apabila batu dapat diharapkan yang menghambat proses kristalisasi. Terbentuknya batu diawali kare-
keluar secara spontan tanpa tindakan urologi atau dirawat oleh dokter na adanya supersaturasi di urin terhadap unsur kalsium, oksalat dan
urologi apabila memang sudah diperlukan tindakan intervensi urologi. asam urat. Supersaturasi dibuktikan dengan meningkatnya eks-kresi

kalsium (hiperkalsiuria), oksalat (hiperoksaluria) dan asam urat (hy- gan oksalat atau fosfat. Patofisiologi penting terbentuknya batu kal-
peruricosuria). Dalam keadaan supersaturasi akan lebih mudah terjadi sium adalah hiperkalsiuria. Hiperkalsiuria diartikan apabila ekskresi
proses nukleasi atau terbentunya inti batu dan kristalisasi. Batu ginjal kalsium bersama urin >250 mg/hari. Hiperkalsiuria dapat terjadi
semakin lebih mudah terbentuk apabila faktor inhibitor seperti: sitrat karena berbagai hal seperti:1 (1) hiperkalsiuria absorptive – meningkat-
(hypocitraturia), magnesium, mukoprotein Tamm-Horsfall dan bikunin nya absorpsi kalsium di usus, (2) hiperkalsiuria renal - meningkatnya
di urin konsentrasinya menurun.2,3 ekskresi kalsium akibat kelainana di tubulus ginjal, (3) hiperkalsiuria
resorptive - hiperparatiroidisme primer menyebabkan terambilnya kal-
Tabel 1. Faktor risiko yang memudahkan terbentuknya batu ginjal3 sium di tulang sehingga menyebabkan hiperkalsemia dan ekskresi kal-
Faktor risiko Mekanisme siuria, (4) hiperkalsiuria idiopatik - tidak diketahui sebabnya. Hiper-
oksaluria (ekskresi oksalat >45 mg/24 jam) yang terjadi pada penyakit
Gangguan saluran cerna Menyebabkan jumlah urin
Crohn, pankratitis kronis, celiac sprue, konsumsi tinggi vitamin C dan
berkurang, hiperoksaluria, kadar
pembatasan diet kalsium memudahkan terbentuknya batu kalsium
sitrat urin menurun
oksalat.2 Secara normal pembentukan batu kalsium di dalam tubulus
Diet protein hewani berlebihan Lingkungan tubulus bersifat asam, ginjal akan dihambat oleh sitrat. Sitrat akan bersenyawa dengan kal-
memicu hiperuricosuria dan menu- sium membentuk ikatan kalsium sitrat. Ikatan ini akan mencegah kris-
runkan kadar sitrat urin talisasi kalsium fosfat dan kalsium oksalat melalui kompetisi pengika-
Diet oksalat berlebihan Menyebabkan hiperoksaluria tan kalsium oleh sitrat. Dikatakan terjadi hypocitraturia apabila ekskresi
sitrat <250 mg/hari. Sitrat banyak dijumpai pada buah jeruk dan apel.
Diet garam berlebihan Menyebabkan hiperkalsiuria

Riwayat keluarga Predisposisi genetik Batu asam urat. Dalam keadaan di mana ginjal berfungsi normal,
Penyakit gout Menyebabkan hyperuricosuria kelebihan produksi asam urat akan diimbangi dengan pengeluaran
asam urat melalui air kemih, atau yang disebut sebagai hyperuricosu-
Resistensi insulin Mengganggu kadar amonia, meru- ria. Per definisi disebut hyperuricosuria apabila jumlah asam urat yang
bah pH urin dikeluarkan bersama urine mencapai >800 mg/24 jam. Kelarutan asam
Jumlah urin kurang Terjadi supersaturasi urin urat tergantung dari keasaman atau pH urine. Pada air kemih yang
bersifat asam (pH <5,5) asam urat mudah berubah menjadi kristal. Di
Obesitas Memicu hipekalsiuria atau akibat
lingkungan yang bersifat basa asam urat lebih sulit mengkristal dan
diet protein hewani berlebih
mudah dibuang bersama urine.5
MEDICINUS
Hiperparatiroidisme primer Menyebabkan hiperkalsiuria per-

sisten Batu struvite dan cystine. Batu struvite disebut pula sebagai batu
Imobilisasi berkepanjanan Turnover di tulang menyebabkan infeksi karena proses terbentuknya batu terjadi akibat proses infeksi.
hiperkalsiuria Batu infeksi disusun terutama oleh unsur magnesium-ammonium-fos-
30
fat (MgNH4P04 6H20). Mikroorganisme penghasil urease (Proteus sp,
Asidosis tubular ginjal Urin bersifat alkalis menyebabkan
Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Staphylococcus saprophyticus, Ureaplasma
supersaturasi kalsium fosfat dan
urealyticum) menghasilkan 2 ammonium dan bikarbonat untuk setiap
kehilangan sitrat
urea yang dihasilkan oleh bakteri tersebut. Keadaan ini akan memu-
dahkan terjadinya kristalisasi ammonium. Konsentrasi bikarbonat yang
Faktor genetik, diet yang banyak mengandung protein hewani, asupan tinggi juga akan meningkatkan karbonat, yang selanjutnya menyebab-
minum kurang, diet yang mengandung tinggi oksalat, penyakit terten- kan terbentuknya batu karbonat apatite. Batu sistin terbentuk didasari
tu (hiperparatiroidisme primer, gout artritis, gangguan usus, asidosis adanya kelainan resesif autosomal, di mana terjadi gangguan dalam
tubular ginjal, infeksi saluran kemih berulang), jenis pekerjaan tertentu, transport asam dikarboksilik–sistin, ornitin, lisin dan arginin. Sistin
gangguan anatomi ginjal (calix diverticulum, ureteral stricture, horseshoe yang sulit larut memicu proses kristalisasi.1,6
kidney, obstruksi pelviurethral junction), obat-obatan (efedrin, guaiphe-
nesin, diuretik, indinavir) merupakan kondisi yang memudahkan ter- Diagnosis Batu Ginjal
bentuknya batu ginjal.1,3 Pada tabel 1 dapat dilihat faktor risiko yang Diagnosis batu ginjal diawali dengan pengumpulan data mengenai ri-
memudahkan terbentuknya batu ginjal. wayat penyakit pasien dan keluarga, kebiasaan, gejala dan tanda, serta
didukung dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan imaging
Klasifikasi Batu Ginjal sebagai penentu diagnosis (tabel 2).
Batu ginjal dapat digolongkan berdasarkan kandungan kalsium, densi- 1. Riwayat penyakit dan kebiasaan
tas dan komposisi pembentuk batu. Berdasarkan kandungan kalsium, Dalam mengelola pasien dengan batu ginjal dan menentukan ke-
batu digolongkan menjadi calcareous (batu mengandung kalsium) dan mungkinan penyebab batu ginjal perlu digali informasi mengenai
non-calcareous. Berdasarkan densitasnya (melalui pemeriksaan foto po- riwayat keluarga yang menderita batu ginjal (faktor genetik), peker-
los abdomen), batu diklasifikasikan menjadi radiopaque dan radiolusen. jaan, hobi dan jumlah asupan minum/hari yang dapat memicu de-
Batu kalsium atau calcareous umumnya bersifat radiopaque, sedangkan hidrasi, pola diet, obat-obatan dan penyakit yang sedang diderita
batu asam urat, sistin dan struvite bersifat radiolucent. Berdasarkan yang dapat memberikan kontribusi terbentuknya batu ginjal.
komposisi zat penyusun batu, batu ginjal dibagi menjadi:4 2. Gejala dan tanda
• Batu kalsium oksalat, kalsium fosfat (70–80%) Keluhan klasik penderita batu ginjal adalah kolik ginjal, yaitu sen-
• Batu struvite yang terbentuk dari magnesium–ammonium–fosfat sasi nyeri di pinggang atau perut bawah unilateral, nyeri dapat
(5–15%) menjalar ke scrotum, penis atau vulva, yang muncul secara men-
• Batu asam urat (5–10%) dadak, bersifat hilang timbul, dengan intensitas nyeri yang kuat.
• Batu cystine (1%) Lokasi nyeri dan keluhan lainnya tergantung di mana batu berada.
• Batu terbentuk dari xanthine, guaiphenesin, indinavir, dsb (1%) Batu di ginjal menimbulkan nyeri bersifat ringan disertai hematu-
ria. Batu di ureter proksimal menyebabkan kolik ginjal, nyeri ping-
Batu kalsium. Peningkatan ekskresi kalsium atau hiperkalsiuria gang dan perut bagian atas. Batu di ureter tengah menimbulkan
mengindikasikan adanya potensi pada seseorang untuk menderita kolik ginjal, nyeri pinggang dan perut atas. Bila batu di ureter distal
batu ginjal. Dalam membentuk batu ginjal, kalsium bersenyawa den- menimbulkan kolik ginjal, disuria, frekuensi berkemih meningkat,

nyeri pinggang dan nyeri menjalar ke penis atau vulva.7 kan batu yang tidak mengandung kalsium tidak dapat divisualisasi
3. Pemeriksaan laboratorium. karena bersifat radiolucent. Nilai sensitivitas pemeriksaan foto polos
Pemeriksaan urin rutin seperti leukosit, eritrosit dapat memberikan abdomen sebesar 45–59% dan spesifisitasnya 71–77%.7
informasi mengenai adanya kemungkinan infeksi dan iritasi salu- Intravenous Pyelography (IVP). Pada saat ini pemeriksaan IVP
ran kemih. Keasaman urin kiranya juga perlu diperhatikan. Urin masih merupakan pemeriksaan standar untuk menegakkan pe-
bersifat asam memudahkan terbentuknya batu kalsium dan asam nyakit batu empedu meskipun nilai sensitivitas dan spesifisitasnya
urat, Sedangkan urin bersifat basa memudahkan terbentuknya batu masuk di bawah pemeriksaan helical CT scan. Pemeriksaan IVP da-
struvite/batu infeksi. Pemeriksaan yang sering terabaikan adalah pat memberikan informasi mengenai ukuran, lokasi, radiodensitas,
pemeriksaan analisis urin 24 jam. Pemeriksaan ini ditujukan untuk struktur anatomi ginjal, derajat obstruksi dan perbandingan fungsi
mengidentifikasi faktor pembentuk batu. Adanya hiperkalsiuria, kedua ginjal. Dibandingkan dengan ultrasonografi, IVP memberi-
hiperoksaluria, hyperuricosuria dan hypocitraturia mengindikasikan kan akurasi lebih baik, dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas
bahwa unsur unsur batu terbentuk karena perubahan konsentrasi masing masing adalah 64% vs 87% dan 92% vs 94%.7
zat-zat tersebut. Pemeriksaan darah penting untuk dilakukan teru- Helical CT scan. Pada saat ini modalitas diagnostik yang paling
tama untuk mengevaluasi ganggungan metabolik yang mendasari baik khususnya untuk menegakkan diagnosapasien batu ginjal de-
pembentukan batu, seperti: kalsium, hormon paratiroid, fosfat dan ngan kolik renal adalah helical CT scan. Miller dkk (1998)9 memban-
asam urat darah. dingkan akurasi helical CT scan dengan IVP pada pasien dengan batu
ureter. Kesimpulan dari penelitian tersebut adalah helical CT scan
Tabel 2. Jenis pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa batu ginjal2,7 memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih baik dibandingkan de-
Jenis Pemeriksaan / hal Penjelasan ngan IVP, masing-masing: 96% vs 87% dan 100% vs 94% (p<0,001).
pemeriksaan yang mungkin Di masa depan helical CT scan akan menjadi standar pelayanan dalam
ditemukan membantu menegakkan batu ginjal, hanya sayangnya hal ini akan
terhambat oleh masalah mahalnya pemeriksaan CT scan.
Urin rutin Leukosituria Infeksi saluran kemih
Eritrosituria Iritasi saluran kemih
Pengobatan Batu Ginjal
pH urin pH<5,5 risiko terjadi batu asam urat
Pengobatan batu ginjal terdiri atas terapi konservatif dan intervensi urologi.
Jumlah urin / 24 jam
Terapi konservatif dapat diangani oleh dokter umum atau penyakit dalam.
Kimia darah Kreatinin Mencerminkan fungsi ginjal Sedangkan intervensi urologi merupakan kompetensi dokter urologi. Te-
Kalsium, fosfat, asam rapi konservatif diindikasikan apabila batu berukuran kecil dan berpe-
MEDICINUS
urat luang keluar secara spontan serta pasien tidak mengalami komplikasi.
Hiperparatiroidisme Hiperparatiroidisme primer Batu ginjal dengan penyulit harus segera dirujuk ke urologi.
Analisis air Hiperkalsiuria Ekskresi kalsium >250 mg/24 jam
kemih 24 jam Hiperoksaluria Ekskresi oksalat >40 mg/24 jam Pengobatan konservatif
Hiperurikosuria Ekskresi asam urat >800 mg/24 jam Pada dasarnya pengobatan konservatif dilakukan untuk mengatasi rasa
31
Hipositraturia Ekskresi sitrat <320 mg/24 jam nyeri, infeksi dan mengupayakan batu khususnya yang berada di ure-
ter dapat keluar spontan. Ukuran batu sangat mempengaruhi kemung-
Foto polos Batu >2 mm mungkin Sensitivitas 45–59%
kinan bisa keluar dari tubuh. Berdasarkan studi meta analisis, kemung-
abdomen dapat dilihat Spesifisitas 71–77%
kinan batu keluar secara spontan sebesar 68% bagi batu ureter yang
Ultrasonografi Hidronefrosis dan batu Sensitivitas 19% berukuran ≤5 mm (n = 224 pasien) dan 47% untuk batu yang berukuran
di ginjal tervisualisasi Spesifisitas 97% 5–10 mm (n=104 pasien). Menurut “2007 guideline for management of ure-
Intravenous Batu tampak sebagai Sensitivitas 64–84% teral calculi“10 direkomendasikan bahwa pasien yang didiagnosis untuk
Pyelography filling defect Spesifisitas 92–94% pertama kalinya menderita batu ureter dengan ukuran <10 mm dan ke-
(IVP) luhan koliknya dapat dikendalikan, pasien ini dapat ditawarkan untuk
menjalani terapi konservatif. Dengan catatan bahwa pasien harus selalu
Helical CT Hampir semua batu Sensitivitas 95–100%
dimonitor selama menjalani pengobatan konservatif agar nyeri selalu
scan tervisualisasi Spesifisitas 94–96%
dapat diatasi, tidak terjadi sepsis dan penurunan fungsi ginjal. Moni-
toring dilakukan menggunakan ultrasonografi dan foto polos abdomen
4. Pemeriksaan imaging untuk menilai posisi batu dan keadaan hidronefrosis.
Pemeriksaan imaging yang sering digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis batu ginjal adalah foto polos abdomen, ul- Mengatasi rasa nyeri
trasonografi, Intravenous Pyelography (IVP) dan helical CT scan. Masalah yang segera harus diatasi pada pasien dengan batu ginjal
Ultrasonografi. Pemeriksaan ultrasonografi bermanfaat untuk adalah keluhan nyeri yang kuat atau kolik renal. Rasa nyeri yang tidak
memvisualisasi batu yang berlokasi di ginjal di buli-buli serta hi- segera diatasi akan mengganggu kualitas hidup seseorang. Mereka yang
dronefrosis. Kelemahan alat ini adalah tidak mampu mendeteksi pernah merasakan nyerinya batu ginjal tidak mampu melakukan peker-
batu yang berlokasi di ureter dan nilai sensitivitasnya hanya 19%.7 jaan apapun kecuali hanya merintih kesakitan. Sebab itu rasa nyeri harus
Pemeriksaan ini relatif murah dan dilakukan tanpa persiapan khu- diredakan atau dihilangkan saat itu juga. Secara standar obat penghilang
sus kecuali hanya minum 2-3 gelas air putih dan pasien diminta nyeri yang kuat adalah golongan narkotika, seperti misalnya: meperidine,
untuk menahan kencing sampai pemeriksaan ultrasonografi sele- morfin sulfat, kombinasi parasetamol dengan kodein. Kalau diinginkan
sai dikerjakan. Pemeriksaan ultrasonografi menjadi pilihan utama efek yang kuat dan cepat morfin injeksi pilihannya. Alternatif lain obat
bagi wanita hamil yang mengalami kolik renal.8 pereda nyeri yang mempunyai efek kuat adalah golongan antiinflama-
Pemeriksaan foto polos abdomen. Pemeriksaan foto polos ab- si nonsteroid seperti misalnya: ketorolac, diclofenac, celecoxib, ibuprofen,
domen atau plain film radiography merupakan pemeriksaan yang dan sebagainya.8
relatif sederhana dengan memanfaatkan sinar X untuk memberi-
kan informasi mengenai ukuran, lokasi dan densitas batu ginjal. Mengatasi infeksi
Pemeriksaan ini memiliki kelemahan karena tidak semua batu da- Batu ginjal sering disertai dengan infeksi saluran kemih. Kehadiran in-
pat divisualisasi. Batu yang mengandung kalsium dapat divisual- feksi ditandai dengan adanya demam, disuria, leukosituria. Kepastian
isasi dengan memberikan densitas warna putih, radiopaque. Sedang- infeksi saluran kemih didasarkan temuan bakteri penyebab kuman

melalui pemeriksaan pengembangbiakan kuman atau kultur. Infeksi sulosin 0,4 mg (maksimal selama 28 hari), (3) kelompok ketiga (N=28
saluran kemih harus diatasi dengan antibiotik. pasien) adalah kelompok kontrol. Angka pengeluaran batu masing-
masing adalah 80% untuk kelompok pertama, 85% untuk kelompok
Mengupayakan batu keluar spontan kedua dan 43% kelompok kontrol.
Menjaga jumlah air kemih yang cukup melalui asupan minum 2–3 Menurut Portis,7 seandainya batu ginjal yang berukuran <5 mm
liter/hari akan memberikan peluang bagi batu yang berada di ureter tidak berhasil keluar secara spontan, khususnya batu uereter yang
untuk turun ke buli-buli dan keluar menuju dunia luar. Beberapa obat, menimbulkan sumbatan, dan pengobatan konservatif gagal setelah
seperti kortikosteroid, Ca entry blockers dan ∝-blockers sering digunakan diupayakan dalam waktu 2-4 minggu, pasien harus segera dirujuk ke
untuk membantu mengeluarkan batu ureter selama periode watchful untuk menjalani tindakan urologi (gambar 1).
waiting. Kortikosteroid melalui efek antiinflamasinya dan antiedema-
nya diharapkan dapat mempermudah pengeluaran batu ureter. Ca en- Tindakan urologi
try blockers, dalam hal ini yang sering digunakan adalah nifedipine, dan Ada beberapa alaternatif tindakan urologi dalam rangka mengeluar-
∝-blockers (tamsulosin) melalui efek relaksasi otot polos ureter dapat kan batu ginjal, yaitu extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), ure-
memudahkan pengeluaran batu ureter.11 teroskopi, nefrolitotomi perkutan dan bedah terbuka. Prosedur mana
Francesco dkk (2006)12 melakukan penelitian dengan membanding- yang akan dipilih tentu sangat tergantung pada jenis, ukuran serta
kan kortikosteroid (deflazacort) dan tamsulosin pada pasien dengan batu lokasi batu berada (di ginjal, ureter proksimal, tengah atau distal, atau
di ureter distal simptomatik dengan diameter batu kurang lebih 6 mm. di buli-buli), fasilitas yang ada di rumah sakit dan ketrampilan dokter
Mereka membagi pasien menjadi 4 kelompok: (1) pada kelompok per- bedah urologi serta keadaan pasien. Pada prinsipnya tindakan urologi
tama (N=33 pasien), pasien mendapatkan tamsulosin 0,4 mg/hari, (2) dilakukan dengan pertimbangan untuk menghilangkan nyeri atau ko-
kelompok kedua (N=24 pasien), kortikosteroid (deflazacort) 30 mg/hari, lik renal akibat batu ginjal yang tidak menghilang dengan obat obatan,
(3) kelompok ketiga (N=33 pasien), pasien mendapatkan tamsulosin 0,4 mencegah infeksi dan mencegah kerusakan ginjal akibat sumbatan
mg/hari dan deflazacort 30 mg/hari, (4) kelompok keempat (N=24 pas- batu. Menurut Mange (1999), indikasi tindakan urologi dilakukan pada
ien), pasien mendapatkan hanya analgetik. Lama pengobatan diberikan keadaan di mana kolik renal tidak segera menghilang, terjadi hidrone-
hanya 10 hari mengingat risiko efek samping dari kortikosteroid. Ber- frosis permanen, oliguri, batu ginjal dengan infeksi, batu ureter yang
dasarkan penelitian tersebut disimpulkan bahwa angka keluarnya batu sudah lama, batu staghorn, pasien dengan ginjal transplantasi dan ber-
ureter masing masing adalah: 60%, 37,5%, 84,8% dan 33,3%. Kelompok hubungan dengan profesi pekerjaan (pilot).
ketiga atau pasien yang memperoleh kombinasi tamsulosin dan kor-
tikosteroid memberikan peluang keluarnya batu ureter lebih besar se- Tabel 3. Indikasi intervensi urologi2
MEDICINUS
cara bermakna dibandingkan kelompok lainnya (P <0,001). Pada kead- • Batu ginjal yang menyebabkan nyeri yang tidak segera reda/meng-
aan di mana steroid tidak mungkin diberikan pemberian tamsulosin saja hilang
cukup efektif dalam membantu keluarnya batu ureter. • Hidronefrosis permanen
• Jumlah urin <500 cc/24 jam pada seseorang dengan satu ginjal
32 • Batu ginjal dengan infeksi
• Batu di ureter yang sudah lama
• Batu staghorn
• Pasien dengan ginjal transplantasi
• Ada hubungan dengan pekerjaan (misalnya pilot)
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy

Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) merupakan tindakan me-
dis untuk menghancurkan batu dari luar tubuh dengan memanfaatkan
gelombang kejut. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditem-
bakkan ke arah batu ginjal hingga batu menjadi serpihan kecil se-
hingga dapat dikeluarkan secara alamiah bersama dengan urin. Ather
(2001) melaporkan hasil penelitiannya, yang membandingkan antara
ESWL vs ureteroskopi+intra-corporal lithotripsy (ISWL). Sebanyak 150
pasien dengan batu ureter menjalani ESWL dan 214 menjalani ISWL.
Keberhasilan ESWL dalam menghancurkan batu ureter proksimal de-
ngan ukuran 7x10 mm sebesar 92% dibandingkan dengan ISWL yang
hanya 75%. Sedangkan untuk batu di daerah pelvis keduanya menca-
pai 95%.14 Agar batu ginjal dapat menjadi serpihan rata-rata diperlukan
tindakan ESWL 1,4 kali (atau 1-2 kali). Angka komplikasi ESWL sebesar
5%, meliputi: perdarahan bawah kulit, hematom ginjal, pankreatitis,
hidronefrosis, kolik ginjal dan infeksi. ESWL kurang efektif dilakukan
pada batu ginjal yang besar, batu staghorn, terdapat gangguan anatomi
Gambar 1. Alur penanganan konservatif dan tindakan urologi7 di ginjal, pasien gemuk, batu bersifat radiolucent, batu berjenis kalsium
oksalat monohidrat, dan hambatan teknis lain yang menyulitkan dok-
Alternatif obat yang digunakan untuk membantu pengeluaran batu ter dalam memfokuskan gelombang kejut ke arah batu ginjal.
ginjal adalah nifedipine. Francesco et al (2004)13 membandingkan antara Nefrolitotomi perkutaneus. Prosedur ini dimulai dengan melaku-
nifedipine dan tamsulosin pada pasien yang menderita batu ureter den- kan insisi kulit yang akan selanjutnya melalui lubang ini akan dima-
gan diameter <10 mm. Mereka membagi pasien menjadi 3 kelompok, sukkan sebuah nephroscope yang diarahkan ke ginjal. Apabila ukuran
yaitu: (1) kelompok pertama (N=30 pasien) mendapatkan kortikoste- batu relatif besar, batu terlebih dahulu harus dihancurkan menjadi
roid (deflazacort) 30 mg (maksimal selama 10 hari) dan nifedipine 30 mg butiran kecil menggunakan energi ultrasonik atau elektrohidrolik.
(maksimal selama 28 hari), (2) kelompok kedua (N=28) mendapatkan Pecahan batu lalu diambil melalui penyedotan atau alat pengait lain.
kortikosteroid (deflazacort) 30 mg (maksimal selama 10 hari) dan tam- Nefrolitotomi perkutan menjadi pilihan utama untuk batu yang kom-

pleks, yaitu batu yang ukuran >2 cm, batu tidak hancur dengan ESWL sar 51% dibandingkan kelompok yang mendapatkan diet rendah
dan terdapat kelainan anatomi ginjal.4,15 kalsium. Dijelaskan bahwa kelompok kedua meskipun mendapat-
Ureteroskopi. Pada awalnya tindakan ureteroskopi dilakukan un- kan diet tinggi kalsium ternyata pengeluaran kalsium dan oksalat
tuk mengeluarkan batu ureter yang berlokasi di bagian distal dan bagi- bersama air kemih menurun. Borghi menjelaskan bahwa dengan
an tengah ureter. Sedangkan batu di ureter proksimal dipecah meng- diet kalsium yang cukup, maka absorbsi kalsium di usus menurun,
gunakan ESWL. Namun dengan pengembangan ureteroskopi yang karena kalsium akan berikatan dengan oksalat di usus. Selain itu
semirigid dan fleksibel serta ditemukannya laser holmium yang dapat ekresi oksalat juga menurun karena diet protein juga dibatasi.
memecah batu secara internal (litotripsi), saat ini ureteroskopi dapat 3. Diet rendah oksalat. Berdasarkan penelitian Borghi di atas, agar
digunakan untuk mengambil batu di lokasi manapun. Keberhasilan batu ginjal jenis kalsium tidak mengalami kekambuhan maka se-
mengevakuasi batu di ureter proksimal mencapai 81%, 86% untuk baiknya diet tinggi oksalat harus dibatasi. Meskipun ada berbagai
batu ureter tengah dan 94% batu ureter distal. Komplikasi ureteroskopi jenis makanan yang mengandung oksalat namun jenis makanan
kurang dari 5%, yang dapat berupa: cedera ureter, infeksi, perdarahan seperti: sayuran berwarna hijau, gula bit, kulit ari biji gandum
saluran kemih dan nyeri perut. Prosedur ureteroskopi pada umumnya (wheat bran), kacang-kacangan, biji-bijian, produk kedelai, teh, cok-
diindikasikan terutama pada keadaan di mana ESWL secara teknis su- lat dan stroberi, merupakan jenis makanan yang mengandung ban-
lit dilakukan atau karena ada kontra indikasi tindakan ESWL (obesitas, yak oksalat.21
batu bersifat radiolusen, densitas batu >750 HU, hamil, gangguan koa- 4. Pembatasan garam dapur. Pengeluaran kalsium bersama air kemih
gulopati), batu terletak di ureter distal dengan ukuran >10 mm.10,16 secara langsung berkaitan dengan pengeluaran natrium atau ga-
Bedah terbuka. Prosedur bedah terbuka kini semakin ditinggalkan ram. Mengurangi komsumsi garam dapur <2 gram/hari mem-
karena disamping komplikasi yang lebih besar dan masa penyembu- berikan beberapa efek yang menguntungkan, seperti: mengurangi
han memerlukan waktu yang lebih lama, bisa mencapai 4–6 minggu. ekskresi kalsium, meningkatkan kadar sitrat di ginjal, mengurangi
Tindakan bedah terbuka baru dilakukan apabila ESWL nefrolitotomi kejenuhan garam urat, yang semuanya secara sinergi akan menu-
perkutan tidak mungkin dilakukan. Misalnya pada batu staghorn yang runkan kristalisasi kalsium oksalat.21
besar. Melalui tindakan ini batu staghorn dapat diangkat secara leng- 5. Pembatasan protein hewani. Mengkonsumsi protein hewani mem-
kap. Hanya prosedur bedah terbuka berisiko menyebabkan penurunan punyai beberapa efek yang mempengaruhi kimiawi air kemih,
fungsi ginjal, yang mencapai 30–50%. Angka rekurensi batu setelah seperti: menurunkan ekskresi sitrat dan meningkatkan ekskresi
pembedahan terbuka mencapai 30 % dalam kurun waktu 6 tahun.15 kalsium dan asam urat. Berdasarkan penelitian epidemiologi, diet
tinggi protein meningkatkan risiko pembentukan batu ginjal. Pada
Pencegahan Rekurensi Batu Ginjal pasien yang mengalami kekambuhan batu ginjal, disarankan agar
MEDICINUS
Batu ginjal bersifat residif. Berdasarkan penelitian Uribarri (1989)17 di- diet protein kurang dari 1 gram/kg berat badan/hari.2 Diet protein
laporkan, bahwa risiko terbentuknya batu kedua sebesar 14% pada ta- tinggi (2 gram/kg berat badan/hari) meningkatkan pengeluaran
hun pertama, 35% pada lima tahun berikutnya dan 52% pada 10 tahun asam urat dan kalsium serta mengurangi pengeluaran sitrat se-
kemudian. Oleh sebab itu meskipun batu telah keluar baik secara spon- hingga akan meningkatkan risiko pembentukan batu ulang. Pem-
tan maupun intervensi urologi rekurensi batu harus dicegah. Salah satu batasan protein hewani juga bermanfaat untuk mencegah batu asam 33
kelemahan dalam pengelolaan batu ginjal dalam praktik klinis adalah urat. Asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme protein
para klinisi kurang memperhatikan aspek penyebab batu. Tindakan dalam tubuh (60%) dan protein dari makanan. Mengurangi diet
pencegahan pada dasarnya dapat dibagi dua, yaitu tindakan umum yang mengandung purin berarti juga mengurangi protein hewani,
dan tindakan khusus. Tindakan pencegahan umum dilakukan dengan seperti: jantung, hati, usus, limpa, otak, sardin dan kerang.
mengatur pola diet dan asupan minum yang cukup. Tindakan khusus 6. Serat tak larut. Serat atau fiber merupakan bagian dari tanaman
diarahkan untuk mengidentifikasi faktor risiko pembentuk batu dan yang tidak dapat dicerna. Serat menurut kemampuan usus dalam
memberikan obat obatan yang sesuai (tabel 4 ). mencernanya dibagi menjadi dua, serat tak larut (insoluble fiber)
dan serat larut (soluble fiber). Serat larut yang mengandung bahan
Pencegahan Umum pektin memberikan keuntungan tubuh karena sifatnya yang dapat
1. Menjaga jumlah air kemih. Peningkatan jumlah pengeluaran air mengikat asam lemak dan kolesterol. Sedangkan serat tak larut
kemih akan mengurangi kejenuhan komponen kristal pembentuk bagi penderita batu ginjal menguntungkan karena serat ini akan
batu. Di samping itu volume air kemih yang cukup akan mengikis mengikat kalsium sehingga kalsium yang diserap usus berkurang
kristal yang sudah terbentuk. Dalam sebuah penelitian yang di- dan ekskresi melalui ginjal berkurang. Serat tak larut banyak di-
lakukan oleh Borghi dkk (dikutip dari Morton, 2002), pembentu- jumpai pada bayam, kangkung, daun bayung, kacang panjang,
kan batu ginjal ulang hanya terjadi pada 12 pasien (12%) dari 99 buncis, gandum, beras.
pasien yang menjaga volume air kemih sehari 2,6 liter selama 5 ta-
hun pengamatan, dibandingkan dengan 27 pasien (27%) dari 100 Peranan Obat-Obatan
orang yang jumlah air kemih seharinya hanya 1,2 liter (p=0,008). Beberapa obat-obatan dapat dimanfaatkan untuk mengatasi problem
Disarankan agar asupan minum perhari sebanyak 2,5–3 liter.18,19 batu ginjal seperti misalnya minyak ikan, vitamin B6, alupurinol, thi-
2. Diet mengandung kalsium. Lebih dari 80% batu terbentuk dari azid, D-penicillamine dan potasium sitrat.
unsur kalsium. Permasalahan yang timbul adalah apakah pem- 1. Minyak ikan. Perhatian terhadap minyak ikan atau fish oil dila-
batasan diet yang mengandung kalsium perlu dilakukan. Borghi tarbelakangi oleh kejadian batu ginjal yang rendah pada populasi
dkk,20 melakukan penelitian mengenai efek diet kalsium terhadap di Greenland yang banyak mengkonsumsi minyak ikan. Konsumsi
kekambuhan batu pada pasien yang menderita hiperkalsiuria idi- minyak ikan yang mengandung eicosapentaenoic acid menurunkan
opatik. Penelitian tersebut mencoba membandingkan antara: ekskresi kalsium.21
• Kelompok pertama, mendapatkan diet rendah kalsium (400 2. Vitamin B6/piridoksin. Vitamin ternyata juga berperan dalam
mg/hari) mencegah pembentukan batu ginjal. Sebuah studi yang dilakukan
• Kelompok kedua, mendapatkan diet tinggi kalsium (1200 mg oleh Harvard School Public Health, yang melibatkan 85.557 wanita,
= 30 mmol/L) dengan pembatasan diet oksalat, protein dan bertujuan untuk melihat pengaruh konsumsi vitamin B6 terha-
garam. dap pembentukan batu ginjal. Disimpulkan bahwa wanita yang
Setelah dievaluasi selama 5 tahun ternyata kelompok kedua, mengkonsumsi vitamin B6 jumlah lebih besar dapat menurunkan
yang mendapatkan diet tinggi kalsium dan rendah oksalat, protein kejadian batu ginjal menjadi sepertiganya.
dan garam mengalami kekambuhan batu ginjal lebih rendah sebe- 3. Vitamin C. Vitamin C akan meningkatkan kadar oksalat dalam

darah dan ekskresi oksalat. Oleh sebab itu pasien yang menderi- diperlukan peningkatan keasaman air kemih >7,5 dengan menggu-
ta batu ginjal dan sedang menjalani diet rendah oksalat sebaiknya nakan potasium sitrat atau sodium bikarbonat dan intake minum >4
tidak mengkonsumsi vitamin C dosis tinggi. L/hari. Apabila ekskresi cystine lebih banyak lagi, masih diperlukan
tambahan obat pengikat cystine, seperti d-penicillamine atau angiotensin
Pencegahan Khusus converting enzyme inhibitors (misalnya, captopril). Tindakan ESWL untuk
Tanpa mengetahui secara khusus jenis batu dan faktor risiko pemben- batu cystine tidak efektif, sebagai pilihannya adalah tindakan perku-
tuk batu, batu ginjal akan lebih mudah terbentuk kembali. Pada tabel 4 taneus atau bedah terbuka.2,19
dapat dilihat secara khusus obat yang dapat digunakan untuk mence-
gah pembentukan batu kembali. Kesimpulan
Batu ureter yang berukuran <10 mm dapat diharapkan keluar secara
Tabel 4. Pencegahan khusus terhadap faktor risiko yang mendasari terben- spontan, sehingga dapat dilakukan terapi konservatif dengan meng-
tuknya batu6 gunakan obat golongan α-blockers (tamsulosin) atau nifedipine. Sean-
Faktor risiko Anjuran Umum Obat dainya batu tidak berhasil keluar dalam waktu 2- 4 minggu pasien ha-
rus segera dirujuk untuk menjalani tindakan urologi. Meskipun batu
Hiperkalsiuria Pembatasan diet garam Obat hydrochlortiazide
kecil namun bila batu tersebut menimbulkan penyulit atau komplika-
Pembatasan protein atau indapamide +
si, pasien segera dirujuk ke dokter urologi. Selain itu, tindakan urologi
hewani potassium alkali
diindikasikan pada keadaan di mana batu bersifat kolik renal tidak
Hipositraturia Pembatasan protein Potasium sitrat segera menghilang, terjadi hidronefrosis permanen, oliguri, batu gin-
hewani jal dengan infeksi, batu ureter yang sudah lama, batu staghorn, pasien
Hiperoksaluria Pembatasan diet me- Piridoksin dengan ginjal transplantasi. Upaya pencegahan harus dilakukan agar
ngandung oksalat batu tidak terbentuk kembali di kemudian hari melalui upaya pence-
Diet cukup kalsium gahan umum (pola diet dan asupan minum yang cukup) dan tindakan
khusus melalui pemberian obat-obatan sesuai dengan faktor yang
Hyperuricosuria Pembatasan diet purin Alupurinol
mendasari terbentuknya batu, seperti hiperkalsiuria, hiperoksaluria,
Keasaman urin Pembatasan protein Potasium sitrat hyperuricosuria dan hypocitraturia.
hewani
Sistinuria Minum air >3 L/24 jam Potasium sitrat Daftar Pustaka
1. Parmar MS. Kidney stones. BMJ 2004; 328:1420–4
MEDICINUS
D-penicillamine
2. Mange KC, Aradhye S. Management and prevention of nephrolithiasis. Hospi-
Struvite Antibiotik tal Phycisian 1999; 22:24–36
3. Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am
Fam Physician 2006; 74:86–94
4. Miller NL, Lingeman JE. Management of kidney stones. BMJ 2007; 334:468-72
Batu kalsium. Obat-obatan yang bersifat diuretik atau merangsang 5. Becker G. Uric acid stones. Nephrology 2007; 12:S21–S23
34 kencing seperti hydrochlortiazide (HCT) atau indapamide terbukti efektif 6. Orson D Moe. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lan-
cet 2006; 367:333–44
dalam menurunkan ekskresi kalsium (hiperkalsiuria) dan mencegah
7. Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stone.
pembentukan batu ginjal. Dosis yang diberikan antara 12,5–25 mg/ Am Fam Physician 2001; 63:1329–38
hari. Dalam sebuah penelitian dilaporkan, pemberian HCT dapat me- 8. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med 2004;
nurunkan pembentukan batu kembali sekitar 23%. Apabila mengkon- 350:684–9
9. Miller OF, Rineer SK, Reichard SR, Buckley RG, Donovan MS, Graham IR, et al.
sumsi obat ini kadar kalium darah harus dipantau karena efek sam- Prospective comparison of unenhanced spiral computed tomography and in-
ping pemberian diuretik adalah terjadi hipokalemia (penurunan kadar travenous urogram in the evaluation of acute renal flank pain. Urology 1998;
kalium darah). Di samping bisa digunakan untuk mencegah batu asam 52:982–7
urat, pemberian potasium alkali atau potasium sitrat efektif terhadap 10. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Galluci M, et al.
2007 Guideline for management of ureteral calculi. J Urol 2007; 178:2418–
batu kalsium. Obat ini mampu menurunkan hiperkalsiuria, mening- 34
katkan kelarutan kalsium air kemih dan menghambat kristalisasi. 11. Michel MC, Rosette JJ. ∝-blocker treatment of urolithiasis. European Urology
Kombinasi pemberian obat diuretik, potasium sitrate dan modifikasi 2006; 50:213–4
12. Francesco P, Vaccino D, Billia M, Renard J, Cracco C, Ghignone G, et al. Corticos-
diet mencegah secara bermakna pembentukan batu ulang.22
teroid and tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal
Batu asam urat. Asam urat larut dalam lingkungan air kemih yang ureter stones: single drug or association? European Urology 2006; 50: 339-44
bersifat basa. Oleh sebab itu agar asam urat tidak mudah menjadi kristal 13. Francesco P, Ghignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus tamsu-
harus diusahakan air kemih bersifat basa (alkalis) dengan target pH 6 losin for the management of lower ureteral stones. J Urol 2004; 172; 568–71
14. Ather MH. Optimal minimally invasive treatment of ureterolithiasis. Braz J Urol
-6,5 dengan memberikan potasium sitrat atau natrium bikarbonat. Pen- 2001; 27:128–32
ingkatan kadar asam urat darah atau hiperuricemia akan memicu penge- 15. Rassweiller JJ, Renner C, Eisenberger F. The management of complex renal
luaran asam urat bersama air kemih atau hiperuricosuria. Di samping stones. Br J Urol 2000; 86:919–28
hiperuricosuria berpotensi membentuk batu asam urat, ekeskresi asam 16. Francis Lee. Update on the management of ureteric stones. The Hongkong
Medical bulletin 2008; 13:11–2
urat ini juga memicu kristalisasi kalsium oksalat. Penelitian membuk- 17. Uribari J, Carrol HJ. The first kidney stone. Ann Intern Med 1989; 111:1006– 9
tikan bahwa pemberian alupurinol 3x100 mg menurunkan rekurensi 18. Vadim AF, David SG. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ
batu sebesar 51%.22 2006; 174:1407–9
Batu struvite. Batu struvite terjadi karena proses infeksi. Mengatasi 19. Morton AR, Iliescu EA, Wilson JWL. Nephrology : 1. Investigation and treatment
of reccurent kidney stones. CMAJ 2002; 166; 213–8
batu struvite yang besar hanya dapat dilakukan dengan jalan operasi 20. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Com-
atau menggunakan tindakan nefrolitotomi perkutan. Tetapi pengoba- parison of two diets for the prevention of reccurent stones in idiopatic hyper-
tan tetap diberikan untuk mengatasi infeksi. Tindakan ESWL pada batu calciuria. N Engl J Med 2002; 346;77–84
21. Vadim AF, Davis SG. Strategies for preventing calcium oxalate stones. CMAJ
yang berukuran <2 cm atau tindakan urologi lain bila batu berukuran
2006; 174:1407-9
>2 cm.2,19 22. Heilberg IP. Update on dietary recommendations and medical treatment for
Batu cystine. Pengobatan tehadap sistinuria tergantung pada se- renal stone disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:117–23
berapa ekskresi cystine di air kemih. Pada sistinuria >500 mg/hari,

calender events
1. The 1st Medan Respiratory Care Meeting Transmitted Infections Asia Pacific Confe- Jawa Barat - Indonesia
Annually 2010 (MERCY) rence Phone: +62 22-4262063
Theme: “Respiratory Evidenced and Res- Date: 4-6 May 2010 Fax: +62 22-4262065
piratory Competence Synergy on Clinical Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali E-mail: [email protected]
Practice” Secretariat: [email protected]
Date: 19-21 March 2010 Departemen Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Place: JW Marriot Hotel, Medan FKUI/RSCM 11.1st WFNS-ICASS (WFNS Spine Coomitte Con-
Secretariat: Ged. H-3, Lantai 3, RS Cipto Mangunkusumo ference), 14th ICSM (International Confer-
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokter- Jl. Diponegoro 71, Jakarta 10430, Indonesia- ence on Spine Management) in Association
an Respirasi FK USU di RSUP H. Adam Malik, Phone: +62 21-3160104 with 15th PERSPEBSI (Annual Meeting of
Medan Fax: +62 21-3153937 Indonesian Neuro-Surgical Society)
Jl. Bunga Lau No. 17 Medan 20136 HP: +62 816811405 Date: 17-19 Juni 2010
Phone/Fax: 061-8363796 E-mail: [email protected] Place: Discovery Kartika Plaza Bali - Indonesia
E-mail: [email protected] Contact Person: Farida Sukandar Sutan Assin Secretariat:
Contact Person: GEO Convex, c/o. Global Echo Organizer
Sri Handayani: 081375771580 7. International Symposium on Digestive Dis- Convex
Ewin: 061-76721183 eases (ISDD) 2010 and the 6th International Phone: +62 21-3149318-19
Endoscopy Workshop Fax: +62 21-3153392
2. 3rd Indonesian Perinatal Intensive Care Theme: From Pathophysiology to Current HP: +62-811882080
Unit (PICU) and neonatal Intensive Care Biological Treatment, We Face Challenging E-mail: [email protected]
Unit (NICU) Update Problems in the Field of Gastroenterology Website: http://www.geoconvex.com
Date: 15-18 April 2010 and Digestive Endoscopy
Place: Jakarta Date: 5-8 May 2010 12.The 5th Malang Nutrition Update 2010
Secretariat: Place: Borobudur Hotel, Jakarta Theme: Optimizing Nutritional Care in
Jl. Kebon Sirih Timur 4 Jakarta Pusat – 10340 Secretariat: Health and Disease
Indonesia PT Multi Taruna Sejati (MTS) Event Manage- Date: 2-4 Juli 2010
Phone: +62 21-3149318 / 3149319 / ment Company Place: Bumi Surabaya Hotel (ex Hyatt Re-
2305835 Phone: +62 21-8379212 gency Hotel), Surabaya
MEDICINUS
Fax: +62 21-3153392 Fax: +62 21-83793131 Secretariat:
HP: +62 21-32244117-118 Contact Person: Ms. Intan T. Senduk Neo Organizer; Jl. Sisingamangaraja 42
E-mail: [email protected] / Malang, East Java
[email protected] 8. 11th Annual Scientific PERDOSKI Fax: 62 341-322462, 457167
Date: 7-8 May 2010 E-mail: [email protected]
3. Temu Ilmiah Reumatologi 2010 Place: Discovery Kartika Plaza Hotel, Bali Contact Person: Rosidah (081334727593;
i
Date: 16-18 April 2010 Secretariat: 0341-7329685), Bernadus (085234005761;
Place: Borobudur Hotel, Jakarta Bag/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK 0341-7790076), Mira (08123319327; 0341-
Secretariat: UNUD/RS Sanglah 8127700), Tsalits (081805188422; 0341-
Divisi Reumatologi Departemen Penyakit- Jl. Diponegoro-Denpasar 80225, Bali 9846905)
Dalam FKUI/RSCM Phone: +62 361-257517
Phone: 021-31930166; 021-31909152 Fax: 62 361-239993 13.KONAS IX IDSAI Medan 2010
Fax: 021-31936736 HP: +62-8873835248 Theme: Improvement of Quality, Quantity
E-mail: [email protected]; reumatik@ E-mail: [email protected] and Competency of Anesthesiologists as a
indosat.net.id Website: http://www.iusti-pit2010bali.com Critical Care Physician to Face the Globali-
Contact Person: Putu Widiartana sation
4. 1st Symposium on Movement Disorders Date: 8-10 Juli 2010
Theme: Current Management of Movement 9. The 10th Jakarta Nephrology and Hyperten- Place: Hotel JW Marriott, Medan
Disorder to Improve Quality of LIfe sion Course and Symposium on Hyperten- Secretariat:
Date: 24-25 April 2010 sion Departemen Anestesiologi & Terapi Intemsif
Place: Indonesia Kempinski Hotel, Jakarta Date: 21-22 May 2010 Public Wing Ged. A Lt. 6
Secretariat: Place: Borobudur Hotel, Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /
Perdossi Jaya, Bagian Neurologi FKUI/RSCM, Secretariat: RSUPN Cipto Mangunkusumo
Jl. Salemba Raya No. 6 Jakarta Pusat 10530 Gedung Yarnati Lt. 1 ruang 103 Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta Pusat 10320
Jl. Proklamasi No. 44, Jakarta Pusat 10320 Phone: +62 21-3923443
5. Update in Pediatric: Perinatology, Respirol- Phone: +62 21-3149208 Fax: +62 21-3923443
ogy and Nephrology Fax: 62 21-3155551 E-mail: [email protected]
Date: 24-25 April 2010 E-mail: [email protected]
Place: Gumaya Hotel, Semarang Website: http://www.pernefri.org 14.12th National Congress and 35th Annual
Secretariat: Scientific Meeting of Indonesian Ophthal-
Jl. dr. Sutomo 16-18 Semarang 10. Bandung Respiratory Forum mologist Association
Phone/Fax: 021-8414296 4th National Symposia Date: 23-26 Juli 2010
E-mail: [email protected] Theme: Evidence Based in Respiratory Place: Semarang
Contact Person: Medicine Secretariat:
mba Cicik: 08156577520 Date: 28-30 Mei 2010 Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK UNDIP/
mba Nanik: 08156652160 Place: Aston Primera Hotel, Pasteur-Bandung RSUP Dr. Kariadi
mba Tia: 024-74030219 Secretariat: Jl. Dr. Sutomo No.16 Semarang, JATENG
PT Blesslink Rema Phone/Fax: 024-8442216
6. 6th International Unions againts Sexually Jl. Sunda No. 50A - Bandung 40112 E-mail: [email protected]

literature service
Dear readers,,
MEDICINUS journal receive literature services request only via Promotion Team of Dexa Medica Group.
Here is table of content from our latest journal. Should you find yourself interested, please feel free to duplicate the page(s), put a
mark upon your intended article(s), and send it to and/or through the Promotion Team as stated above.
o Nonsteroidal anti-inflammatory drug treat- in children: a meta-analysis of published
ment for postoperative pericardial effusion. studies. British Journal of Anaesthesia 2010;
A multicenter randomized, double-blind tri- 104(2):216-23
al. Annals of Internal Medicine 2010; 152:137- o Estimated epidemiologic parameters and
43 morbidity associated with pandemic H1N1
o Intravenous immunoglobulin treatment influenza. CMAJ 2010; 182(2):131-6
of the complex regional pain syndrome. A o Metformin associated with lower cancer
randomized trial. Annals of Internal Medicine mortality type 2 diabetes. Diabetes Care
2010; 152:152-8 2010; 33:322-6

MEDICINUS
o Total laparoscopic pancreaticoduodenec- o

Relation between kidney function, pro-
tomy. Feasibility and outcome in an early teinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010;
ii experience. Arch Surg 2010; 145(1):19-23 303(5):423-29
o Selective serotonin reuptake inhibitors and o

Acyclovir and transmission of HIV-1 from
persons infected with HIV-1 and HSV-2.
breast cancer mortality in women receiving
the New England Journal of Medicine 2010;
tamoxifen: a population based cohort study.
362:427-39
BMJ 2010; 340:c693
o Childhood obesity, other cardiovascular risk
o Pandemic (H1N1) 2009 influenza. British
factors, and premature death. the New Eng-
Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):128-42
land Journal of Medicine 2010; 362(6):485-93
o Development and validation of a postopera-
o Mass treatment of trachoma with azithro-
tive nausea and vomiting intensity scale. Brit-
mycin 1.5% eye drops in the Republic of
ish Journal of Anaesthesia 2010; 104(2):158-
Cameroon: feasibility, tolerance and effec-
66
tiveness. British Journal of Ophthalmology
o Pharmacological prevention of sevoflurane-
2010; 94:157-60
and desflurane- related emergence agitation

events
Dharma dexa Dukung Kegiatan Olimpiade Sains Kuark 2010

di Wilayah Bintaro
D
harma dexa mendukung kaannya dilaksanakan di Sama- Materi yang dilombakan mulai pelaksanaan babak penyisihan
Olimpiade Sains Kuark rinda, Kalimantan Timur. Tahun dari pelajaran Biologi (Botani, OSK 2010.
(OSK) 2010 dengan menye- ini, OSK 2010 diikuti tidak kurang Zoologi, Tubuh Manusia), Fisika,
lenggarakan Babak Penyisihan dari 75.300 anak SD yang tersebar Astronomi, Eksperimen, Pengeta- Selain memberikan dukungan pa-
OSK untuk wilayah Bintaro, Sabtu dari 32 provinsi di seluruh In- huan Umum (bersifat sains), hing- da beberapa Sekolah Dasar yang
20 Februari 2010, bekerjasama de- donesia. Untuk wilayah Bintaro, ga Elektronika, dengan tingkat ada di wilayah Bintaro, tahun ini
ngan PT Kuark Internasional. OSK 2010 diikuti lebih dari 200 kesulitan soal yang disesuaikan dharma dexa juga mendukung
peserta, siswa-siswi perwakilan dengan pembagian kelompok 3 SDN 114 Palembang. Dharma dexa
Babak penyisihan OSK 2010 ini sembilan Sekolah Dasar/Madra- level peserta, yaitu Level 1 (Kelas berharap hasil dari OSK ini dapat
dimulai secara serentak di seluruh sah Ibtidaiyah di wilayah Gugus 1-2 SD), Level 2 (Kelas 3-4 SD), memajukan pendidikan anak-anak,
wilayah Indonesia, yang pembu- 4 – Bintaro. dan Level 3 (Kelas 5-6 SD). baik di Palembang maupun Bin-
taro. Hasil test di kompetisi OSK
Sebelumnya, untuk persiapan setidaknya dapat mengindetifikasi
menghadapi babak penyisihan bakat anak-anak yang tertarik den-
OSK 2010 ini, dharma dexa juga gan dunia sains. Dengan demikian,
membantu penyelenggaraan pela- sistem pengajaran sains di sekolah
tihan bagi guru sekolah-sekolah di masa mendatang dapat mence-
peserta OSK tersebut. Pelatihan tak saintis-saintis muda.
dilaksanakan di SD High Scope,
Jakarta. OSK digagas oleh fisikawan Yo-
hannes Surya, yang juga sekaligus
MEDICINUS
“Dharma dexa mensinergikan sosok yang membawa Tim Olim-
kekuatan yang dimiliki Dexa piade Fisika Indonesia beberapa
Group untuk menjalankan pro- kali meraih gelar juara dunia di
gram kerja yang dilakukannya ajang International Physics Olympi-
secara berkesinambungan antara ad. Sejak 2007 hingga kini, jumlah
lain melalui program dukungan peserta yang terjaring dalam kom- iii
meningkatkan kualitas Sumber petisi ini telah mencapai lebih dari
Daya Manusia, seperti pelak- 150.000 peserta. Final OSK 2010
sanaan OSK 2010 ini,” jelas Gloria akan dilaksanakan di Jakarta pada
Siswa siswi SD saat mengerjakan soal-soal babak penyisihan Olimpiade Sains
S. Haslim, Leader dharma dexa, bulan Juni 2010. Corporate Communi-
Kuark 2010 wilayah Bintaro, yang diadakan di Titan Center, Sabtu 20 Februari cations Dexa Medica
saat press conference, disela-sela
2010.
Mosky
Cara Alami Atasi Serangan Nyamuk Demam Berdarah
A
nda dan keluarga ingin dari nyamuk demam berdarah genic sehingga sesuai untuk ku-
terhindar dari gigitan nya- (Aedes aegypti) dan nyamuk ke- lit sensitif. Lulus uji Toksikologi
muk demam berdarah? bun (Culex sp). sehingga aman jika tidak sen-
Pakai selalu Mosky. Mengapa gaja tertelan. Jadi, Mosky efektif
harus Mosky? Mosky-terobosan Mosky dari Sitronella (bahan ala- melindungi dari nyamuk dengan
baru, produk penolak nyamuk mi yang teruji secara klinis efektif kekuatan bahan alami, efektif atasi
dengan 100% bahan aktif alami. melindungi dari gigitan nyamuk. nyamuk demam berdarah.
Aman dipakai setiap hari dalam
Mosky adalah lotion dengan jangka panjang) dan Andiroba Lindungi diri Anda dan keluarga
Sitronella penolak nyamuk. Oil (Andiroba berasal dari Brazil dari nyamuk demam berdarah
Mosky aman dan efektif untuk yang digunakan oleh suku Ama- dengan lotion Mosky. Usapkan
anak dan dewasa. Bahan aktif- zon untuk melindungi kulit dari secara merata ke seluruh tubuh.
nya 100% alami, aman dipakai sengatan nyamuk hutan Amazon Untuk perlindungan yang efektif,
setiap saat, tidak membuat kulit yang dikenal sangat ganas). Mosky dapat diusapkan setiap 6-8
kering dan panas, tidak leng- jam. Corporate Communications Dexa
Mosky telah lulus uji Hypoaller- Medica
ket di kulit, efektif melindungi

events
Solusi Baru Penanganan Post Operative Nausea and Vomiting
P
ost Operative Nausea and dose-nya dapat mengontrol PONV tesi dari selu-
Vomiting (PONV) atau mual selama 24 jam, sehingga dapat ruh Indonesia
dan muntah pasca operasi menekan cost therapy. tersebut.
sejauh ini masih menjadi masalah
dalam bidang anestesi dengan in- Beberapa study klinis tentang Sebelumnya,
siden sampai dengan 80%. PONV granisetron juga dikemukan oleh Prof.DR.dr.
dapat mengakibatkan konsekuen- Dr Indro Mulyono, SpAn-KIC. Nancy Mar-
si, baik dari sisi pasien, hasil pem- Di mana granisetron lebih supe- garita Re-
bedahan, sampai biaya tambahan rior di banding ondansetron dan hatta, SpAn.
yang dikeluarkan akibat pera- penggunaan granisetron juga ter- KIC-KNA
watan yang lebih lama di rumah bukti meminimalkan kebutuhan dari UNAIR
sakit. Untuk itu, Dexa Medica me- akan antiemetic tambahan diban- Surabaya, me-
luncurkan produk ethical terbaru dingkan ondansetron. nyampaikan
dengan nama GRANON, Sabtu, pentingnya
20 Februari 2010, di Shangri-La Selain itu, GRANON telah menda- i d e n t i f i k a s i Peluncuran Granon, obat untuk pencegahan dan pengo-
Hotel, Jakarta. pat persetujuan dari Food & Drugs orang-orang batan mual dan muntah pasca operasi, Sabtu 20 Februari
Administrations (FDA). “Obat yang yang memi- 2010, di Jakarta.
GRANON merupakan obat yang dapat lolos persetujuan Food & liki risiko
digunakan untuk pencegahan Drugs Administrations (FDA) adalah tinggi terha- orang-orang dengan risiko tinggi
dan pengobatan mual dan mun- obat yang therapeutical equivalent dan dap PONV. “Meski secara keselu- untuk memudahkan pengelolaan,”
tah pasca operasi. Kandungan pharmacological equivalent. GRANON ruhan tingkat kejadian mual dan papar Prof. Rita dalam presentasi
granisetron 1 mg/mL dalam adalah yang termasuk di dalam- muntah terbilang kecil (25-30%), makalahnya yang berjudul Con-
GRANON dinilai efektif dalam nya,” ujar Dr. Indro Mulyono, namun sebagian besar (80%) da- sensus Guidelines for Managing Post
MEDICINUS
mengatasi PONV dibandingkan SpAn-KIC dalam acara yang diha- rinya mengalami PONV. Inilah Operative Nausea and Vomiting. Cor-
ondansentron. Pemberian single diri oleh sekitar 600 dokter anes- pentingnya kita mengidentifikasi porate Communications Dexa Medica
iv Dexa Medica Empat Kali Terpilih:

Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik
D
exa Medica untuk kaum ibu, dan Membangun hari
keempat kalinya terpi- esok yang lebih baik.
lih sebagai Perusahaan
Pembina Tenaga Kerja Perem- Pada kesempatan tersebut diberi-
puan Terbaik yang berasal dari kan juga penghargaan Para-
Provinsi Sumatera Selatan, yaitu hita Ekakarya kepada sejumlah
pada tahun 2006, 2007, 2008 dan Menteri, Gubernur, Bupati, dan
2009. perusahaan yang menunjukkan
komitmen yang tinggi dalam
Penghargaan pada tahun 2009 program-program pemberdayaan
diberikan bertepatan dengan perempuan. Dua perempuan
hari Ibu ke-81, 22 Desember 2009 yang menduduki jabatan menteri
di Taman Mini Indonesia Indah, Kabinet Indonesia Bersatu II,
Jakarta yang dihadiri oleh Presi- yaitu Menteri Kesehatan, dan
den Republik Indonesia, Bapak Menteri Keuangan termasuk yang
Susilo Bambang Yudhoyono, menerima penghargaan Parahita
dan sejumlah Menteri Kabinet Ekakarya.
Indonesia Bersatu II.
Pada tahun 2009 Dexa Medi-
Presiden Susilo Bambang Yu- ca terhitung sudah empat kali Penghargaan Perusahaan Pembina Tenaga Kerja Perempuan Terbaik yang
dhoyono dalam sambutannya menerima penghargaan sebagai telah diraih Dexa Medica selama empat tahun berturut-turut.
saat itu menjelaskan bahwa ke- Perusahaan Pembina Tenaga Ker-
setaraan dan kearus-utamaan ja Perempuan Terbaik secara ber-
gender agar dilihat secara utuh. turut-turut sejak tahun 2006, 2007, pemenang pertama Perusahaan setiap karyawan perempuannya
Ada tiga perspektif dalam peri- 2008, dan 2009. Pembina Tenaga Kerja Perempuan untuk menduduki jabatan yang
ngatan hari Ibu, yaitu: Keseja- Terbaik, karena telah memberikan strategis di perusahaan. Corporate
rahan, Peradaban menghormati Dexa Medica ditetapkan sebagai kesempatan yang sama, kepada Communications Dexa Medica

MEDICINUS

Kumpulan Jurnal Medicinus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kumpulan Jurnal Medicinus

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kumpulan Jurnal Medicinus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

From Editor

Indonesia has entered the

29 Manajemen batu ginjal

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

*Thomas H Crook and **Ian Kloer

Kata kunci: phosphatidylserine, demensia

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

years of normal aging” References

the elderly: A double-blind, placebo-controlled multicenter study on efficacy

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

“Preventing Post-Stroke Dementia”

tukan neurotransmitter asetilkolin. Asetilkolin adalah nih.gov/pmc/articles/PMC2293298/pdf/nihms-41041.pdf

dan pembelajaran.2 Stroke 1999; 30(12):2592-7

251 subyek yang diteliti. Selanjutnya Melkas dkk., menarik

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Profil Product PSDII4

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Key words: Psidii folium extract, dengue haemorrhagic fever

Kata kunci: ekstrak Psidii folium, demam berdarah dengue

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Pokok permasalahan yang ditemukan pada kasus DBD adalah

Bertumpu pada patogesis demam berdarah dengue (DBD) yang

Vol. 21, No.4, Edisi November - Desember 2008

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Keywords: dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult, ultrasonography (USG)

Kata kunci: demam berdarah dengue (DBD) dewasa, ultrasonografi (USG)

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Tabel 5. Perbandingan hasil pemeriksaan USG pada pasien DBD

Efusi pleura kiri 21,87 0

3. Sri Rezeki HH, Soegiyanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana demam ber-

Gambar 1. Cairan asites di peri vesica urinaria pada pasien DBD

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Key words: stenosis, risk factor, stroke, intracranial

Kata kunci: stenosis, faktor risiko, stroke, intrakranial

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Anik Widijanti, Loly R D Siagian, Tony Harjanto

Key words: malaria, dengue fever, ICT (malaria and dengue)

Kata Kunci: malaria, demam dengue, ICT (dengue dan malaria)

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

matografi dengan derajat parasitemia pada infeksi malaria. Medika 2006; 32

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Kata kunci: demam dengue, hepatitis akut

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Vol. 23, No.1, Edition March - May 2010

Keywords: acute respiratory distress syndrome

o Nonsteroidal anti-inflammatory drug treat- in children: a meta-analysis of published

o Total laparoscopic pancreaticoduodenec- o

o Selective serotonin reuptake inhibitors and o