附錄一 工作適能指數量表

一.假設您的工作能力在最好的狀況為10 分，您給目前您的工作能力打幾分？
（0 分表示目前完全無法工作）請勾選最適合您的分數。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
完全不 工作能
能工作 力最佳

二.請依據您工作需求回答下列2 題

項目 很好 好 普通 不好 很不好
依您目前工作所需要的體力需求來衡量 □ □ □ □ □
您的工作能力是(說明 1)
依您目前工作所需要的心力需求來衡量 □ □ □ □ □
您的工作能力是(說明 2)
說明 1：您目前的工作內容會有一定的基本體力需求，例如：搬運、遞送、駕駛、行走……
之類，以此為基準來看您的工作能力
說明 2：您目前的工作內容會有一定的基本心力/腦力需求，例如：思考、記憶、創新、
溝通、社 交互動……之類，以此為基準來看您的工作能力

三.請勾選您現有或曾經經醫師確定診斷或治療的疾病或傷害

因事 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
故導 無 01□背部 02□手臂或手部 03□腿或腳
致的 04□身體其他部位: 何種傷害:
傷害
□ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
肌肉 無 05□上背或頸椎的問題，重複發生的疼痛
骨骼 06□下背部的問題，重複發生的疼痛
疾病 07□從背部傳到腿部的疼痛（坐骨神經痛）
08□肌肉骨骼問題影響到四肢 (手、腳)，重複發生的疼痛
09□類風濕性關節炎 10□其他肌肉骨骼問題:
□ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
心血 無 11□高血 12□冠狀動脈心臟病、運動時胸痛 (心絞痛)
管
疾病 13□冠狀動脈血拴，心肌梗塞
壓 14□心臟功能不全

15□其他心血管疾病:

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呼吸 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
系 無 16□反覆的呼吸道感染(包含扁桃腺炎、急性鼻竇炎、急性支氣管炎)
統疾 17□慢性支氣管炎 18□慢性鼻竇炎 19□支氣管性氣喘
病 20□肺氣腫 21□肺結核 22□其他呼吸系統疾病:
心理 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
健康 無 23□精神疾病或嚴重心理健康問題（如嚴重憂鬱症、心理困擾）
問題
24□輕微心理疾病或問題（如輕微憂鬱、緊張、焦慮、失眠）
神經 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
系統 無 25□聽覺問題或傷害 26□視覺疾病或傷害(不包括近視、遠視)
和感 27□神經系統疾病 (如中風、神經痛、偏頭痛、癲癇)
覺器 28□其他神經系統或感覺器官疾病:
官疾 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
病
消化 無 29□膽結石或膽囊疾病 30□肝臟或胰臟疾病
器官
疾病 31□胃潰瘍或十二 32□胃炎或十二指腸不適
33□大腸激躁，大腸炎
指腸潰瘍 34□其他消化器官疾病:
□ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
生殖 無 35□尿道感染
泌尿 36□腎臟疾病
器官 37□生殖系統疾病（如女性輸卵管感染或男性的前列腺感染）
疾病 38□其他泌尿生殖系統疾病:
□ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
皮膚 無 39□過敏性皮疹或紅斑 40□其他疹子:
疾病 41□其他皮膚疾病:
腫瘤 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
無 42□良性腫瘤 43□惡性腫瘤（癌症），部位:
內分 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
泌或 無 44□肥胖
代謝 46□糖尿病
疾病 47□其他內分泌或代謝疾病

血液 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
疾病 無 48□貧血 49□其他血液問題:

先天 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
缺陷 無 50□先天缺陷，診斷名稱:

其他 □ □有→請勾選下列項目(經醫師診治才勾選，可複選)
問題 無 51□何種問題或疾病:
或疾
病

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四.您的疾病或傷害，對您工作的影響為何？
1□沒有任何影響/我沒有任何疾病
2□會引起一些症狀，但可以工作
3□有時候需放慢工作節奏或改變工作方式
4□經常需放慢工作節奏或改變工作方式
5□因為疾病，我覺得只能做兼職的工作
6□自己覺得完全不能工作
五.最近12個月，您曾經因為健康問題(生病、治療或醫療檢查)整天請假(或無法工作)共多少天？
1□0天 2□1-9天 3□10-24天 4□25-99天 5□100-365天
六.以您的健康狀況衡量，您目前的工作還可以繼續從事兩年嗎？
1□不太可能 2□不確定 3□應該可以
七.請依據您最近的感受回答下列各題

項目 總是 常常 有時 很少 從不
1. 您最近都能輕鬆地從事日常活動嗎？ □ □ □ □ □
2. 您最近是否很有活力且有警覺性嗎？ □ □ □ □ □
3. 您最近對未來充滿希望嗎？ □ □ □ □ □

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 「工作適能指數」評分方式

項目 評分標準 分數範圍
與一生中最佳時期比較當前的工作適能，選取的分數即是此
I 0 ~ 10 分
題分數
與工作對體力和腦力需求有關的現職工作適能，此部分包括
兩個子項：
1.按目前的體力需求，現在的工作適能
II 2 ~ 10 分
2. 按目前的腦力工作需求，現在的工作適能
這兩個子項將工作適能分為五個等級打分，選取的分數即是
該子題分數將兩子題分數相加
無疾病為 7 分，1 項疾病為 5 分，2 項疾病為 4 分，3 項疾病

III 為 3 分，4 項疾病為 2 分，5 項疾病為 1 分(只計算經醫師診 1~7分

斷過的罹患傷病數)

IV 罹患傷病對工作的影響，選取的分數即是此題分數 1~6分

V 過去一年因請病假之日數，選取的分數即是此題分數 1~5分

VI 對未來兩年內工作適能的預測，選取的分數即是此題分數 1, 4, 7 分

目前的心智狀態。此題分 3 個子題，選項分為五個等級打分
(0~4 分)，3 個子題分數相加，總分落於 0~3 分範圍內此題為
VII 1~4分
1 分；總分落於 4~6 分範圍內此題為 2 分；總分落於 7~9 分
範圍內此題為 3 分；總分落於 10~12 分範圍內此題為 4 分
將上表七項逐一評分後相加即為「工作適能指數」總分，總分範圍為 7 ~ 49 分，分數
愈高表示工作適能愈好。

工作適能等級 意義 分數範圍* 措施宗旨

弱 不能勝任工作要求 7 ~ 27 分 恢復其工作適能
普通 工作適能有待提高 28 ~ 36 分 改進其工作適能

良 能勝任所從事的工作 37 ~ 43 分 支持其工作適能
優 能很好地勝任所從事的工作 44 ~ 49 分 維持其工作適能

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