Harrison Gastroenterologie Si Hepatologie PDF
Harrison Gastroenterologie Si Hepatologie PDF
Harrison Gastroenterologie Si Hepatologie PDF
html
După Harrison’Principles of Internal Medicine, ed. a 18-a
Editori
DAN L. LONGO, MD ANTHONY S. FAUCI, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Laboratory of Immunoregulation;
Senior Physician, Brigham and Women’s Hospital; Director, National Institute of Allergy and Infectious Diseases,
Deputy Editor, New England Journal of Medicine, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland
Boston, Massachusetts
EDITOR ASOCIAT
Carol A. Langford, MD, MHS
Harold C. Schott Chair
Associate Professor of Medicine
Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
Traducere din limba englez de
Anca Matei
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
Redactare : Bianca Vasilescu
Tehnoredactare : Liviu Stoica
Corectur : Liliana Urian
Design copert : Andra Penescu
I. Fauci, Anthony S.
II. Matei, Anca (trad.)
616.3
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
CUPRINS
39 Hepatita indus de toxice i medicamente . . . . . . . 385 52 Tumorile endocrine ale tractului gastrointestinal
i ale pancreasului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552
Jules L. Dienstag
Robert T. Jensen
40 Hepatita cronic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Jules L. Dienstag
SECȚIUNEA A X-A
41 Boala hepatic alcoolic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 NUTRIȚIA
Mark E. Mailliard, Michael F. Sorrell
53 Necesitile nutriionale i
42 Ciroza i complicaiile sale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 evaluarea alimentaiei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
Bruce R. Bacon Johanna Dwyer
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
Cuprins vii
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
COLABORATORI
ix
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
x Colaboratori
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
PREFAȚĂ
Harrison – Principiile medicinei interne (HPIM) constituie într-un tratat convenabil ca dimensiuni pentru un studiu
de peste 60 de ani o surs de informaii respectabil legat concentrat pe aceast subspecialitate medical. Cartea este
de principiile i practicile medicale pentru muli medici organizat în 60 de capitole i 11 seciuni : (I) Manifestri
specialiti i rezideni. Totui, cu scopul de a acoperi spec- eseniale ale bolilor gastrointestinale, (II) Evaluarea pacien-
trul larg al medicinei, cartea are mai mult de 3000 de pagini. tului cu sindroame ale tractului digestiv, (III) Bolile tractului
Au aprut mai multe produse derivate din lucrarea princi- digestiv, (IV) Infeciile tractului digestiv, (V) Evaluarea paci-
pal adaptate la diverse utilizri pentru surse de informaii entului cu boal hepatic, (VI) Bolile ficatului i ale arbo-
medicale. Întreaga carte plus o colecie extins de informaii relui biliar, (VII) Transplantul hepatic, (VIII) Boile pancrea-
vizuale i textuale suplimentare sunt disponibile sub forma sului, (IX) Bolile neoplazice ale tractului gastrointestinal,
Harrison’s Online, o component a ofertei McGraw-Hill’s (X) Nutriia i (XI) Obezitatea i tulburrile de alimentaie.
Access Medicine. În plus, ediia a 18-a a HPIM este acum La informaiile prezentate în aceast lucrare au contri-
disponibil pe iPad. O versiune condensat a HPIM, numit buit medici/autori care au fcut descoperiri notabile per-
Harrison – Manual de Medicin, a fost publicat în format sonale în domeniile lor de expertiz. Capitolele reflect
tiprit, potrivit pentru buzunarul halatului, i în mai multe analize notabile ale unor participani activi la dezvolta-
formate electronice (PDA, Blackberry, iPhone). Un partener rea extraordinar a unor noi informaii cu privire la gene-
pentru HPIM care servete ca ghid pentru testele standardi- tic, biologie celular, fiziopatologie i tratament care au
zate din medicin, HPIM Self-Assessment and Board Review, caracterizat medicina din ultimii 20 de ani. În plus fa de
este un instrument eficient de studiu care scoate în eviden valoarea didactic a capitolelor, cartea are i o seciune de
domenii importante din medicin discutate în HPIM. Toate întrebri-test, rspunsuri, precum i explicaia rspunsurilor
aceste produse Harrison pstreaz spectrul larg de subiecte corecte pentru a facilita învarea i pentru a ajuta cititorul
prezentate în „cartea-mam“ HPIM. în pregtirea pentru examenele standardizate.
În anul 2006, pentru prima dat, editorii HPIM au expe- Gastroenterologia i hepatologia, la fel ca multe alte
rimentat extragerea unor pri din lucrare, axate pe o sub- domenii ale medicinei, sufer schimbri rapide. Noile teh-
specialitate specific de medicin intern. Produsele ace- nologii imagistice, dezvoltarea de noi medicamente, precum
lui efort, Harrison’s Endocrinology, Harrison’s Rheumatology i i aplicarea informaiilor despre patogeneza molecular pen-
Harrison’s Neurology au fost foarte bine primite de publicul tru a detecta boala precoce i pentru a preveni bolile la per-
interesat de specialitile medicale respective. Prin urmare, soanele cu risc sunt doar câteva dintre progresele care au
în 2009 s-a extins conceptul de publicare pe seciuni, cu avut un impact asupra practicii gastroenterologiei. Medicii
tratate din alte specialiti ale medicinei interne, inclusiv aplic acum tehnici endoscopice în moduri care au fost
Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, pe baza ediiei a de neimaginat în trecut inclusiv efectuarea de interven-
17-a din HPIM. Aceste volume, de asemenea, au aprut pen- ii chirurgicale fr o incizie, operaii care cândva necesi-
tru a servi nevoilor multor cititori. Prin urmare, vom con- tau chirurgie major cu o morbiditate i cheltuieli adu-
tinua publicarea de cri orientate spre subspecialiti ale gate. Ritmul descoperirilor cere ca medicii s fie angajai
medicinei interne. într-o autoeducaie aproape continu. Este sperana noastr
Potrivit unui raport al National Institute of Diabetes and c aceast carte îi va ajuta în acest proces.
Digestive and Renal Diseases, pentru fiecare 100 de locui- Suntem recunosctori lui Kim Davis i James Shanahan
tori din Statele Unite, au existat 35 de vizite la medicul de de la McGraw-Hill pentru ajutorul oferit la realizarea aces-
familie i 5 internri în spital la care s-a diagnosticat o boal tei cri.
digestiv. În anul 2004, bolile digestive au cauzat mai mult Mulumim dr. Chung Owyang de la Universitatea din
de 236 000 de decese. Astfel, formarea în disciplinele gastro- Michigan, dr. Jay Hoofnagle de la Institutul Naional de
enterologie i hepatologie este esenial pentru orice medic Sntate i dr. Dennis Kasper de la Harvard Medical School,
internist sau generalist, i chiar pentru cei de alte subspeci- pentru discuiile utile în modelarea coninutului acestui
aliti ale medicinei interne. volum.
Aceast nou ediie are ca scop reunirea capitolelor legate Dan L. Longo,
de gastroenterologie i hepatologie din ediia a 18-a a HPIM Anthony S. Fauci
xiii
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
PREFAȚĂ LA EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ
Harrison’s Principles of Internal Medicine (Harrison - Prin- hepatice, noi metode terapeutice (noile terapii antivirale
cipiile Medicinei Interne) este recunoscut ca o lucrare antivirus hepatitic C, transplantul de intestin, transplantul de
esenial pentru formarea medicului tânr (studeni, rezi- pancreas total i cel de insule pancreatice, chirurgia minim
deni), dar i pentru meninerea în actualitate a medicu- invaziv - laparoscopia, chirurgia endoscopic transluminal
lui specialist. prin orificii naturale combinat sau nu cu chirurgia laparos-
Cartea în discuie s-a impus prin concizie i prin selec- copic), noi metode de explorare (enterografia i colonogra-
ia dintre datele recente numai a celor verificate prin studii fia prin rezonan magnetic nuclear, capsula endoscopic,
riguroase. Aceste date sunt actualizate la intervale de 3-4 ani, enteroscopia, noi tehnici în endoscopia diagnostic i cea
cu prilejul editrii noilor ediii; intervalul de 3-4 ani este intervenional, ecografia cu contrast, elastografia hepatic,
suficient pentru ca datele recent lansate s fie verificate prin ecoendoscopia, noi markeri tumorali .a.).
studii i, în consecin, respinse ori acceptate în noua ediie. Pentru a întri caracterul formator al textului a fost ad-
Oferind în minimum de spaiu un maximum de noiuni ugat o seciune coninând întrebri sub form de test i
prezentate într-o manier didactic, lucrarea este preferat s-au oferit i rspunsurile care sunt însoite de explicaii.
ca baz de informare rapid, actual i eficient. Editarea în limba român a capitolelor privind gastroente-
Editarea separat a capitolelor privind diverse specialiti rologia i hepatologia din ediia a 18-a a Harrison’s Principles
ofer o mai bun accesibilitate, evitând manipularea întregii of Internal Medicine reprezint un consistent sprijin în for-
cri care cuprinde circa 3000 de pagini. marea i meninerea permanent în actualitate a studenilor
Editarea separat în traducerea în limba român a prii i a tuturor medicilor i, mai ales, a celor din domeniul gas-
referitoare la gastroenterologie i hepatologie reprezint un troenterologiei.
progres în instrucia în aceste domenii. Sunt actualizate cli- Prof. Dr. Dan Olteanu,
nica i fiziopatologia bolilor tubului digestiv i ale bolilor Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
xv
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
AVERTISMENT
Medicina este o tiin aflat în permanent schimbare. Pe msur ce noi lucrri
de cercetare i experiene clinice ne mresc cunoaterea, sunt necesare modificri
ale tratamentelor medicamentoase. Autorii i editorii acestei lucrri au verificat
sursele considerate de încredere, în eforturile lor de a oferi informaii complete
i în general în conformitate cu standardele acceptate în momentul publicrii.
Totui, având în vedere posibilele erori umane sau modificrile conceptelor din
tiina medical, nici autorii, nici editorul i nicio alt parte implicat în pregtirea
sau publicarea acestei lucrri nu pot garanta în totalitate c informaiile coninute
sunt precise sau complete i îi declin responsabilitatea pentru orice eroare sau
omisiune i pentru rezultatele obinute din utilizarea informaiilor coninute în
aceast lucrare. Cititorii sunt încurajai s confirme informaia coninut aici cu
alte surse. De aceea, cititorii sunt sftuii s verifice înainte de utilizare prospectul
inclus în cutia oricrui medicament, pentru a fi siguri c informaia coninut în
aceast lucrare este corect i nu au fost realizate modificri în ceea ce privete
dozele recomandate sau contraindicaiile administrrii. Aceast recomandare este
în special important în privina medicamentelor noi sau folosite mai puin.
Pictogramele globale solicit atenie sporit asupra diferenelor eseniale epidemiologice i clinice în practica
medical din întreaga lume.
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
SECȚIUNEA I
MANIFESTĂRI
ESENȚIALE ALE
BOLILOR
GASTROINTESTINALE
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
CAPITOLUL 1
DUREREA ABDOMINALĂ
William Silen
Interpretarea corect a durerii abdominale acute este Pacientul cu peritonit st întins linitit în pat, preferând s
dificil. Puine alte situaii clinice necesit o judecat mai evite micarea, în contrast cu pacientul cu colic, ce se poate
profund, deoarece cele mai catastrofice evenimente pot fi zvârcoli neîncetat.
ascunse de semne i simptome subtile. O anamnez detaliat O alt caracteristic a iritaiei peritoneale este spasmul
i meticulos executat i un examen fizic atent sunt de o tonic reflex al musculaturii abdominale localizat la nivelul
mare importan. Clasificarea etiologic din Tabelul 1-1, segmentului de corp interesat. Intensitatea spasmului mus-
dei incomplet, reprezint o baz în evaluarea pacienilor cular tonic ce acompaniaz inflamaia peritoneal depinde
cu dureri abdominale de localizarea procesului inflamator, de rata de dezvoltare i
de integritatea sistemului nervos. Spasmul de la un apendice
retrocecal perforat sau de la un ulcer perforat în sacul peri-
CÂTEVA MECANISME ALE DURERII CU toneal inferior poate fi minim sau absent din cauza efectului
ORIGINEA ÎN ABDOMEN viscerelor protectoare interpuse. Un proces într-un curs lent
Inflamația peritoneului parietal de dezvoltare adeseori atenueaz gradul de spasm muscular.
Urgenele abdominale majore precum ulcerul perforat pot
Durerea din inflamaia peritoneului parietal are carac- fi asociate cu durere sau spasm muscular minim sau nede-
ter permanent i ascuit, i este localizat direct la nivelul tectabil în cazul bolilor grave, la pacienii vârstnici slbii
locului inflamat ; localizarea sa este posibil deoarece este sau la pacienii psihotici.
transmis prin nervii somatici care inerveaz peritoneul
parietal. Intensitatea durerii depinde de tipul i de canti-
tatea de material la care suprafaa peritoneal este expus Obstrucția viscerelor cavitare
într-o perioad de timp. De exemplu, eliberarea brusc în Durerea din obstrucia organelor cavitare abdominale este
cavitatea peritoneal a unei cantiti mici de acid gastric clasic descris ca fiind intermitent, colicativ. Totui, lipsa
steril determin o durere mai mare decât aceeai cantitate de unui caracter de cramp nu trebuie s induc în eroare deoa-
materii fecale contaminate. Sucul pancreatic activ enzimatic rece distensia viscerelor cavitare poate produce durere con-
induce mai mult durere i inflamaie decât aceeai cantitate stant cu doar câteva exacerbri ocazionale. Nu este la fel de
de bil steril care nu conine enzime puternice. Sângele bine localizat ca durerea din inflamaia peritoneului parietal.
i urina sunt de obicei atât de slabe, încât trec nedetectate Durerea colicativ din obstrucia intestinului subire este
dac nu au un contact brusc i masiv cu peritoneul. În cazul de obicei periombilical sau supraombilical i este slab
contaminrii bacteriene, ca în bolile inflamatorii pelviene, localizat. Pe msur ce intestinul devine progresiv dilatat
durerea este cel mai frecvent de intensitate sczut la înce- cu pierderea tonusului muscular, natura colicativ a durerii
putul bolii, pân când multiplicarea bacterian determin poate scdea. Prin suprapunerea strangulrii peste obstrucie,
eliberarea de substane iritante. durerea se poate extinde în regiunea lombar inferioar dac
Rata cu care materialul iritant este aplicat în peritoneu apare traciune a rdcinii mezenterului. Durerea colica-
este important. Ulcerul peptic perforat poate asocia un tiv din obstrucia colonic este de o intensitate mai redus
tablou clinic diferit depinzând doar de rapiditatea cu care decât cea a intestinului subire i este frecvent localizat în
sucul gastric intr în cavitatea peritoneal. zona infraombilical. Iradierea lombar a durerii este obi-
Durerea din inflamaia peritoneal este invariabil accentuat de nuit în obstrucia colonic.
presiune sau de schimbrile în tensiune ale peritoneului, fie c este Distensia brusc a tractului biliar produce o durere stabil
produs prin palpare sau prin micare, ca în tuse sau strnut. mai curând decât o durere colicativ, prin urmare, termenul
2
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
TABEL 1-1 3
CAUZE IMPORTANTE ALE DURERII ABDOMINALE
Durerea cu originea în abdomen
CAPITOLUL 1
Inflamarea peretelui peritoneal Anomalii vasculare
Contaminare bacteriană Embolie sau tromboză
Perforarea apendicelui sau alte viscere perforate Ruptură vasculară
Boli inflamatorii pelviene Presiune sau ocluzie torsională
Iritație chimică Siclemie
Ulcer perforat Perete abdominal
Pancreatită Contorsiunea sau tracțiunea mezenterului
Durerea abdominal
Mittleschmerz Traumatism sau infecție musculară
Obstrucție mecanică a viscerelor cavitare Distensia suprafețelor viscerale, de exemplu, prin hemoragie
Obstrucția intestinului subțire sau gros Capsula hepatică sau renală
Obstrucția tractului biliar Inflamația unui organ
Obstrucția ureterului Apendicită
Febră tifoidă
Tiflită (cecită)
Durere iradiată din surse extraabdominale
Cardiotoracică Pleurezie
Infarct miocardic acut Pneumotorax
Miocardită, endocardită, pericardită Empiem
Insuficiență cardiacă Boli esofagiene, spasm, ruptură, inflamație
Pneumonie Genital
Embolie pulmonară Torsiune de testicul
Cauze metabolice
Diabet Insuficiență suprarenaliană acută
Uremie Febră familială mediteraneeană
Hiperlipidemie Porfirie
Hiperparatiroidism Deficiența inhibitorului de C1 esterază (edem angioneurotic)
Cauze neurologice/psihiatrice
Zona zoster Compresie a măduvei spinării sau a rădăcinilor nervoase
Tabes dorsalis (mielopatie sifilitică) Boli funcționale
Cauzalgie Boli psihiatrice
Radiculită prin infecție sau artrită
Cauze toxice
Intoxicația cu plumb
Insecte sau animale veninoase
Păianjenul Văduva-neagră
Mușcătura de șarpe
Mecanisme incerte
Sevraj narcotic
Accident vascular după expunerea la căldură
de colic biliar este derutant. Distensia acut a vezicii bili- carcinomul de cap de pancreas, durerea poate fi absent
are determin de obicei o durere în hipocondrul drept sau apare doar o vag senzaie dureroas în epigastru sau în
cu iradiere spre regiunea posterioar dreapt a toracelui hipocondrul drept. Durerea din distensia ductului pancre-
sau spre extremitatea scapulei drepte, dar nu rar i medial. atic este similar cu cea descris pentru distensia canalului
Distensia canalului biliar comun este frecvent asociat cu biliar comun, dar, în plus, este frecvent accentuat de poziia
durere în epigastru iradiat în partea superioar a regiunii culcat i ameliorat de poziia ezând.
lombare.Variaii considerabile sunt frecvente, totui, astfel c Obstrucia vezicii urinare determin durere surd, supra-
o difereniere între acestea poate fi imposibil. Durerea sub- pubian, de obicei de intensitate joas. Agitaia, fr o durere
scapular tipic sau iradierea lombar este adeseori absent. specificat, poate fi uneori singurul semn a distensiei vezicii
În distensia gradual a tractului biliar, cum se întâmpl în urinare la pacientul debil. Prin contrast, obstrucia poriunii
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html
4 intravezicale a ureterului se caracterizeaz prin durere sever pulmonar, a pneumoniei, a pericarditei sau a bolilor esofa-
suprapubian i în flancuri care iradiaz spre penis, scrot sau giene (cele mai frecvente boli intratoracice care mascheaz
partea interioar a coapsei superioare. Obstrucia jonciunii urgenele abdominale) vor oferi suficiente indicii pentru a
SECIUNEA I
pieloureterale se resimte ca durere în unghiul costovertebral, stabili diagnosticul corect. Pleurita diafragmatic, urmare a
pe când obstrucia ultimei poriuni a ureterului asociaz pneumoniei sau a infarctului pulmonar, poate determina
durere în flancuri care adesea se extinde de aceeai parte a durere în hipocondrul drept i în zona supraclavicular, cea
abdomenului. din urm trebuind deosebit de durerea subscapular iradiat
din distensia acut a tractului biliar extrahepatic. Pentru o
Anomalii vasculare decizie final asupra originii durerii abdominale, poate fi
nevoie de observaii chibzuite i planificate pe o perioad
Manifestri eseniale ale bolilor gastrointestinale
O impresie greit frecvent, în ciuda experienei ample de câteva ore, timp în care întrebrile i examinrile repetate
contrare, este c durerea asociat cu anomaliile vasculare vor determina diagnosticul sau vor sugera examinrile de
intraabdominale este brusc i catastrofic. Durerea din laborator adecvate.
embolia sau tromboza arterei mezenterice superioare sau Durerea iradiat de origine toracic este frecvent înso-
cea din ruptura iminent a anevrismului aortei abdominale it de durere în hemitoracele implicat, cu respiraie redus,
poate fi sever sau difuz. Totui, la fel de frecvent, pacientul cu scderea marcat a micrilor toracice în comparaie cu
cu ocluzie a arterei mezenterice superioare are o durere bolile abdominale. În plus, spasmul aparent al musculaturii
slab continu sau crampe difuze dou sau trei zile înaintea abdominale cauzat de durerea iradiat scade în timpul fazei
colapsului vascular sau înainte de apariia semnelor de infla- inspiratorii a respiraiei dac este de origine abdominal.
maie peritoneal. Disconfortul iniial, aparent nesemnifica- Palparea zonei de durere iradiat în abdomen de obicei nu
tiv, este determinat de hiperperistaltism mai curând decât
accentueaz durerea, iar în multe situaii pare c o calmeaz.
de inflamaia peritoneal. Într-adevr, absena sensibilitii
Bolile toracice i bolile abdominale coexist frecvent i pot
sau a rigiditii în prezena durerii continue i difuze la
fi uneori greu sau imposibil de difereniat. De exemplu,
un pacient ce pare a avea o boal vascular este destul de
pacientul cunoscut cu boal a tractului biliar are adeseori
caracteristic pentru ocluzia arterei mezenterice superioare.
durere epigastric din cauza infarctului miocardic, ori colica
Durerea abdominal cu iradiere spre regiunea sacral, spre
biliar poate iradia ctre zona precordial, ctre umrul stâng
flancuri sau spre zona genital ar trebui s semnaleze întot-
la un pacient ce a suferit anterior de angin pectoral.
deauna posibila prezen a rupturii de anevrism al aortei
Durerea iradiat din coloana vertebral, care adesea
abdominale. Aceast durere poate persista pe o perioad de
implic iritarea sau compresia unei rdcini nervoase, este
câteva zile pân când se produce ruptura sau colapsul.
intensificat caracteristic de anumite micri precum tuse,
strnut, efort i este asociat cu hiperestezia la nivelului
Peretele abdominal dermatomului implicat. Durerea iradiat în abdomen de la
Durerea care provine de la nivelul peretelui abdominal testicul sau veziculele seminale este în general accentuat
este de obicei constant i suprtoare. Micarea, ortosta- de o uoar presiune la nivelul acestor organe. Disconfortul
tismul prelungit i presiunea accentueaz disconfortul i abdominal are un caracter surd i este slab localizat.
spasmul muscular. În cazul hematomului localizat în teaca
muchilor drepi abdominali, acum cel mai frecvent întâlnit
CRIZELE METABOLICE ABDOMINALE
în terapia anticoagulant, o formaiune poate fi prezent în
cadranul abdominal inferior. Implicarea simultan a muchi- Durerea de origine metabolic poate simula aproape orice
lor din alte zone ale corpului ajut la diferenierea miozi- tip de afeciune intraabdominal. Pot fi implicate câteva
tei peretelui abdominal de procese intraabdominale ce pot mecanisme. În anumite situaii, precum hiperlipemia, însi
determina durere în aceeai regiune. boala metabolic poate fi însoit de procese intraabdominale
precum pancreatita, ceea ce poate conduce la laparatomie
inutil dac nu este recunoscut. Deficitul de C1 esteraza
DUREREA IRADIATĂ ÎN BOLILE asociat cu edemul angioneurotic este frecvent însoit de epi-
ABDOMINALE soade de durere abdominal sever. Ori de câte ori cauza
Durerea iradiat spre abdomen din torace, coloana verte- durerii abdominale este obscur, trebuie întotdeauna luat
bral sau zona genital poate ridica probleme de diagnostic în considerare o cauz metabolic. Durerea abdominal este
deoarece boli ale prii superioare a cavitii abdominale, de asemenea marc a febrei familiale mediteraneene.
precum colecistita acut sau ulcerul perforat, asociaz adesea Problema diagnosticului diferenial este adesea greu
complicaii intratoracice. Un important dicton, dei frecvent de rezolvat. Durerea din porfirie i cea din intoxicaia cu
uitat, este posibilitatea existenei unei boli intratoracice la plumb sunt dificil de difereniat de obstrucia intestinal
pacienii cu durere abdominal, în special la cei cu durere în deoarece hiperperistaltismul sever este o caracteristic pro-
zona superioar a abdomenului. O chestionare i examinare eminent a celor trei. Durerea din uremie sau din diabet
sistemic orientat ctre detectarea infarctului miocardic sau este nespecific, iar durerea sau sensibilitatea îi schimb
http://www.all.ro/carte/harrison-gastroenterologie-si-hepatologie.html