Social 

Determinants of Health

Anita Rieder
Institute of Social Medicine
Centre of Public Health
Medical University Vienna
 Objectives
Health Determinants
Social Determinants
Health Inequalities
Policies
 Public Health
„Ultimately public health sciences are aimed 
at improving population health not just 
furthering basic sciences related to 
understanding the world around us“
Berkman, Ann Rev.Public Health, 2009
 The epidemic revolutions
• The first epidemic revolution • The second epidemic revolution

• 19th century – infectious diseases • 20th century

• Comprehending the causes (viruses,  • Breakthroughs in the epidemiology of 
bacteria) and risk factors (poverty,  noninfectious diseases
overcrowding, poor nutrition, 
contaminated water) associated with  • Enormous reduction in premature 
these illnesses, public health  death and disability
measures as water purification, 
sewage disposal, pasteurization of 
milk • Educating population about the risk 
• Reduced drastically the incidence factors of smoking, rich diet, lack of 
physical activity
• Immunization for small pox, polio 
and tetanus • Unfortunate side: those with the 
• Antimicrobial therapy for syphilis,  least education have considerably 
substantial impact on mortality higher mortality rates than those 
more educated

Bodenheimer, et al Understanding Health Policy, 2009
The determinants of health

Ståhl T, Wismar M, et al. Health in all Policies: Prospects and Potentials. Finnish Ministry of Social Affaisr and Health. 2006
 Determinants of health
Introduced 1970 (WHO)

Argument – too little attention was devoted to populations and their health

Determinants of health refers to those factors that have been found to have 
the most significant influence – for better and the worse – on health.

The term is used much more in the context of adressing structural rather 
than individual, genetic or biological determinants of health

But public policies also influence or guide individual behaviour and lifestyle 
choices
 Determinants of health

„the improvement of health through determinants can thus 
be made easier and more straightforward than through 
more traditional disease or health problem‐based 
approaches“

EU 2006
 WHO defines 
Social Determinants of Health…….
• „the conditions in which people are born, grow, 
live, work and age“

• Conditions or circumstances that are shaped by 
families and communities ..

• ..and by the distribution of money, power, and 
resources at global, national, and local levels and 
affected by policy choices at each of these levels 
WHO, 2008 
 Social Determinants of Health…….
Terms….
• Social stratification
– „Status inequalities between individuals within a 
social system“
• Structural determinants
– „Fundamental structures of the nation state that 
generate social stratification, such as national 
wealth, income inequality, educational status, 
sexual or gender norms, or ethnic group“

Viner et al, Lancet 2012
 Social Determinants of Health…….
Terms….
• Proximal or intermediate determinants
• „Circumstances of daily life, from the quality of family 
environment, peer relationships,, through  availability 
food, housing, and recreation, to access to education
• Proximal determinants are generated by the the social 
stratification resulting from strucutural determinants
• But are also generated through cultural, religious, and 
community factors“
• „Proximal determinants establish individual 
differences in exposure and vulnerability to factors 
that compromise health“
Viner et al, Lancet 2012
 Social Determinants
• Social Institutions
– Cultural, religious institution
– Economic systems
– Political structures
• Social Relationships 
– Position in social hierarchy
• Surroundings – Different treatment of social group
– Neighborhoods – Social networks
– Workplaces
– Towns
– Cities
– Built environments

The Guide to Community Preventive Services, 2009
 The Socio‐Economic Status (SES)

• Descriptive term for the position of a person in society

• Criteria, e.g.:
 Income
 Education
 Job

• The socio-economic status stands in strong relation to health, e.g:

 life expectancy
 morbidity and mortality
 child mortality
 disability-free life years
 risk for accidents

Klemperer 2010
Social inequality

Differences in the health status of socio‐economic groups
„reflect differences regarding the circumstances and the 
behaviour, which are in the broadest meaning socially 
determined“

(Klemperer 2010)
 Inequalities
Vertical Horizontal

• Inequalities of a society  • Inequalities within a social class
subdivided into social classes • „Inequality of the socially equal“
• „Inequality of the socially  • Age
unequal“ • Gender
• Education • Family status
• Professional status • Nationality
• Income

Klemperer 2010
 Determinants of social inequality of health

Macro level Meso level
Burden/Protective factors Burden/Protective factors
• General living conditions • Biological, psychological and 
social environment
• form of government, power 
relations • Educational institutions
• Laws, politics: education, taxes,  • Health institutions
social services, health, transport • Working environment
• Social norms • Housing environment
• Nutritional environment (supply. 
presentation, advertisement)
• Social networks
Determinants of social inequality of health
Micro level
Burden/Protective factors
• Individual: burden, protective factors
• Health behaviour
• Physical exposures (noise, toxic 
substances in the environment, 
potable water)
• Psychological und social exposures
• Genetic disposition

Klemperer, 2010
 Health inequalities
• „No country is immune“
• „Wherever there are health outcome data 
diaggregated by indicators of disadvantage, 
there are health inequalities“ (Marmot et al, 
Pblic Health 2012)
• „Health systems alone cannot reduce 
inequalities in health, but they have a vital 
role“ (Viner, et al Lancet 2012)
 Conceptual framework of health inequalities in type 2 diabetes
(Espelt A, et al 2011)
Welfare State Labor Force

Access and use of health services Access and use of health services
Biological factors

Obesity Health behaviors
Diet Co‐
Physical activity Morbidity
Life styles
Health behaviors Stress
Diet Diabetes

Mortality
Physical activity Quality of 
Treatment 
Life styles Life
Factors of birth compliance
Parents SEP Stress Risk factor control
Age and Sex
Country and region
Ethnicity
Socioeconomic Position (SEP)

Policies Social Inequalities
•SEP‐inequalities in every country

•SEP‐inequalities größer bei Mortalität

•Relative inequalities in morbidity higher in  
Western Europe

•Relative inequalities in mortality higher in  Eastern 
Europe

•Inequalities higher in women, morbidity and 
mortality

Diabetologia. 2008 Nov;51(11):1971‐9
 Three life course models of disease

1 Latency/sensitive periods
Adult social conditions

Early life social conditions (SES, 
Relationships) Adult health outcomes

2 Cumulative exposure
Adult social conditions

Early life social conditions (SES, 
Relationships) Adult health outcomes

3 Social trajectory model
Adult social conditions

Early life social conditions (SES, 
Relationships) Adult health outcomes

Berkman, Ann Rev Public Health 2009
 1
SES and childhood

Accumulation of  disadvantage
Childhood  Adult                 
socio‐economic  1a/1b 2a socio‐economic 
conditions status
• personality/culture
• health behaviours 3
2a
Health  in  1a/1b Health  in 
childhood adulthood
Health capital

1 Contribution of childhood socio‐economic conditions to socio‐economic health inequalities in adult life
1a independent effect of childhood socio‐economic conditions on adult health
1b independent effect of childhood socio‐economic conditions on adult health through health behaviours
and personality/cultural factors
2 Contribution of childhood health to socio‐economic health inequalities in adult life
2a contribution of childhood health to socio‐economic health inequalities in adult life trough selection
on health in childhood
3 Selection on health in adult life

Source: Adapted from van de Mheen H, K Stronks and J Mackenbach. 1998. „A lifecourse perspective on socieeconomic inequalities in health. 
Figure 1, p. 194. Sociology of Health Inequalities, edited by M Bartley, D Blane, GD Smith. Oxford UK: Blackwell Publishers.
Adolescence and the social determinants of health
Russell M Viner, Elizabeth M Ozer, Simon Denny, Michael Marmot, Michael 
Resnick, Adesegun Fatusi, Candace Currie

“Our analyses show that the strongest determinants of adolescent health 
are structural factors 
such as national wealth, income inequality, and access to education.

Furthermore, safe and supportive families, safe and supportive schools, 
together with
positive and supportive peers, are crucial to helping young people develop 
to their full
potential and attain the best health in the transition to adulthood.

Improving adolescent health worldwide requires improving young people’s 
daily lives 
with families and peers and in schools, 
addressing risk and protective factors in the social environment at a 
population level, 
and focusing on factors that are protective across various health 
outcomes.“
Lancet 2012; 379: 1641‐52
Adolescence and the social determinants of health
Russell M Viner, Elizabeth M Ozer, Simon Denny, Michael Marmot, Michael 
Resnick, Adesegun Fatusi, Candace Currie

“Adolescence is a second sensitive developmental period in which puberty 
and rapid brain maturation lead to new sets of behaviours and capacities 
that trigger or enable transitions in family, peer, and educational domains, 
and in health behaviours. 

These transitions modify childhood trajectories towards health and 
wellbeing.

The most effective interventions are probably 
structural changes to improve access to education and employment for 
young people 
and to reduce the risk of transport‐related injury

Other crucial aspects are ensuring participation of young
people in policy and service development, and building capacity in personnel 
and data systems in adolescent health.
Lancet 2012; 379: 1641‐52
 „relaitve index of inequality:
how many times more likely to be obese are those at the lower 
end of the education spectrum relative to those in the upper end“
 „Defining ethnicity is not a simple matter“
• The concept recognises that people identify themselves with a 
social grouping on cultural grounds including language, lifestyle,
religion, food and origins

• Cultures and societies are dynamic and not fixed
• Groups are not homogeneous, eg. „Asians“, Whites“, …
change over time,…

• Culturally competent health‐care systems (those that
provide culturally and linguistically appropriate services)
have the potential to reduce racial and ethnic health
disparities
Scezepura Proc Nutr Soc 2011
–
Austria
 West-East-Disparity
Mean cardiovascular mortality 2003‐2009 – men 
(age‐standardized)

Dorner, Stein, Rieder. Int J Health Geogr. 2011 
 West-East-Disparity
Mean cardiovascular mortality 2003‐2009 – women 
(age‐standardized)

Dorner, Stein, Rieder. Int J Health Geogr. 2011 
 West-East-Disparity
in cardiovascular mortality in Austria

• Diabetes, obesity, hypertension, exercise,  
psychosocial factors !
• Plus in women: Migrant women, lack of social 
support, low education
• does not explain all the differences in mortality

Dorner, Stein, Rieder. Int J Health Geogr. 2011 
 Policies

„Medicine is a social science. And politics is 
nothing else than medicine on a big scale.“
 Commission on 
Social Determinants of Health

• „social injustice is killing on a grand scale“

• „A toxic combination…of poor social policies 
and programmes, unfair economic 
arrangements, and bad politics…is responsible 
for the fact that a majority of people in the 
world do not enjoy the good health that is 
biologically possible“
WHO 2008
 What can be done?
WHO 2005
Commission on  Social Determinants of Health

….to marshal the evidence on what can be done to 
promote health equity, and to foster a global movement 
to achieve it.

WHO, Commission on Social Determinants, Final Report, 2008 
 Three principles for action ‐ „Evidence for action“

1. Improve daily living conditions • Health care systems have better 
health outcomes when built on 
 Equity from the start primary health care (PHC)
 Fair Employment and decent 
work • Locally appropriate action across the 
 Social protection across  range of social determinants
lifecourse
 Universal health care • Disease prevention and health 
promotion are in balance with…

• ….Investment in curative 
interventions, emphasis on primary 
level of care with adequate referral 
to higher levels of care

WHO 2008
Three principles for action - „Evidence for action“

2.  Tackle the inequitable 
distribution of power, money,  • E.g. Fair financing
and resources
Socioeconomic development of rich 
countries strongly supported by 
‐ Health equity in all policies, systems  publicly financed infrastructure and 
and programmes universal public services
• Market responsibility 
‐ Fair financing
Reinforced role (public sector 
leadership leadership) of state in 
‐ Market responsibility regulation of tobacco, alcohol and 
food, water and sanitation 
‐ Gender equity (e.g.equal wages,  • Gender equity 
particiation in economic power, 
investment in women´s health  e.g.equal wages, particiation in 
services) economic power, investment in 
women´s health services

WHO 2008
Three principles for action - „Evidence for action“
3.   Measure and understand the 
problem and assesss the impact 
of action

‐ Actors • Actors
• Multilateral Agencies, WHO, UN
‐ Is closing the gap in a generation  • National and local government
feasible?
• Private sector
• Reasearch Institutions

• Closing the Gap?
• NO 
• when we continue as we are
• Or a long way to go 

WHO 2008
 Be aware of…..
• Policies on Psychosocial issues: stress, fear, confidence, 
being in control ‐
• ‐ Ignoring the underlying more material and structural 
sources???
• Tackling health inequalities by trying to empower or 
encourage people, not adressing the key underlying 
issues???
• Little evidence to indicate that trying to improve people´s 
psychosocial experiences without introducing 
accompanying interventions to adress the material and 
structural determinants
• Concerns about discourse on capabilities – translated into 
policies which merely shift the responsibility for poor 
health onto individuals and communities who fail to 
develop the social networks required to ensure resilience 
against health problems
Bambra C, et al, J Epidemiol Community Health, 2011
 Research on health inequalities….
• „The majority of contemporary empirical 
research on health inequalities is still 
descriptive (exploring the aetiological 
pathways) rather than prescriptive (evaluation 
what can or cannot be done to reduce health 
inequalities)“

Bambra C, et al, J Epidemiol Community Health, 2011
 …but substantial body of research 
available
• Helped to keep the issue on policy as well as on 
research agenda

• Development in understanding of health inequalities 
– The increasing knowlegde about the role psychosocial 
determintants play 
– Translating material and societal inequalities into health 
inequalities
– Alerting policymaker to ensure that policies tackling 
material and economic unequalities do so in a way sensitiv 
to social and psychological  issues

Bambra C, et al, J Epidemiol Community Health, 2011
 „Like excess weight in indiviuals, inequalities in 
society are difficult, but not impossible to reduce“
Howden‐Chapman, Social Science & Medicine, 2010
 To learn more about it…
• WHO 2011; Second interim report on the European 
review of social determinants of health and the health 
devide.

• Jakab Z, Marmot M.: Social determinants of health in 
Europe. The Lancet (2012);379(9811):103‐105

• Marmot M, Allen J, Bell R, Goldblatt P.: Building of the 
global movement for health equity: from Santiago to 
Rio and beyond. The Lancet (2012);379(9811):181‐188
 To learn more about it…
• Howden‐Chapman, P.: Evicence‐based politics: How 
successful have government reviews been as policy 
instruments to reduce health inequalities in England? 
Social Science & Medicine (2010);71:1240‐1243

• Pickett KE, Dorling D.: Against the organization of 
misery? The Marmot Review of health inequalities. 
Social Science & Medicine (2010);71(7):1231‐1233

• Wolff, J.: How should governments respond to the 
social determinants of health? Preventive Medicine 
(2011);53(4‐5):253‐255
 To learn more about it…
• Bambra C, Smith KE, Garthwaite K, Joyce KE, Hunter 
DJ.: A labour of Sisyphus? Public policy and health 
inequalities research from the Black and Acheson 
Reports to the Marmot Review. J Epidemiol 
Community Health (2011);65:399‐406

• Marmot M, Bell R.: Fair society, healthy lives. Public 
Health (2012) article in press

• Viner RM, Ozer EM, Marmot M, Resnick M, Fatusi A, 
Currie C.: Adolescence and the social determinants of 
health. The Lancet (2012)379:1641‐1652
 To learn more about it…
• DETERMINE – best practice models (WHO, ‐
2010)
• MARMOT Review (End of 2009)
• EURO HEALTH NET
• EU‐COMMITTEE on SOCIAL DETERMINANTS
• OECD WORK ON Measurement of health 
inequalities
• COUNCIL OF EUROPE WORK on MIGRATION 
(AMAC)…………………….