SENARAI REKOD, PELAPORAN DAN SENARAISEMAK

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

Bil Item No Rujukan Catatan

1 Biodata Guru Bimbingan danKaunseling BK01

2 Laporan Pergerakan Guru Bimbingan dan Kaunseling SepenuhMasa BK02
3 Borang Khidmat Bimbingan/KaunselingIndividu BK03
4 Borang Khidmat Bimbingan/KaunselingKelompok BK04
5 Borang Temujanji SesiBimbingan/Kaunseling BK05
6 Borang Rujukan Perkhidmatan Bimbingan &Kaunseling BK06

7 Borang Rujukan Murid oleh Guru Bimbingan danKaunseling BK07

8 Borang Rekod Bimbingan/KaunselingIndividu BK08

9 Borang Rekod Bimbingan/KaunselingKelompok BK09
10 Rekod Daftar Sesi Bimbingan/KaunselingIndividu BK10
11 Rekod Daftar Sesi Bimbingan/KaunselingKelompok BK11

12 Laporan Perkhidmatan Bimbingan dan KaunselingSekolah BK12(L4)

13 Borang Maklumat Keahlian Pembimbing Rakan Sebaya(PRS) BK13

14 Rekod Kunjungan ke Bilik Bimbingan DanKaunseling BK14
15 Rekod Lawatan ke RumahMurid BK15
16 Rekod KonsultasiKeibubapaan BK16
17 Jejak Lepasan SPM /STPM BK17
18 Aku JanjiSPM BK18

19 Aku JanjiPT3 BK19

20 Aku JanjiUPSR BK20

21 LaporanAktiviti/Program BK21
22 Rekod Aktiviti Perkhidmatan Bimbingan Dan KaunselingSekolah BK22
23 Borang Pengesahan Kehadiran SesiBimbingan/Kaunseling BK23
24 Senarai Semak Program KeperluanMurid SS01
26 Senarai Semak Keperluan ProgramKeibubapaan SS02
27 Borang Soal Selidik MasalahMurid SS03
 BK01

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

( Sekolah Menengah/Rendah)

Biodata Guru Bimbingan dan Kaunseling SepenuhMasa

1. NamaPenuh :.………………………………………….........................................................
2. Jantina : Lelaki/Perempuan No.Fail :………………….........................
3. No.Kad Pengenalan : ………………………………. Kategori :…………………………............
4. Tarikh Lantikan : …………………… Tarikh Sah Jawatan : ……………………………...
5. Sekolah :..………………………………………………................................................
6. Tel (P ) : ……………………… Fax : …………………....... E-Mail : .........................................
7. Alamat Rumah :......………………………………………………….................................................
………………………………………………………………………………………………….......................
8. Tel ( R ) : ……………………………...... Tel.Bimbit :............…………………………..........
9. Kursus Yang Pernah Dihadiri ( Berkaitan dengan Bimbingan dan Kaunseling)

BIL KURSUS TARIKH TEMPAT

10. Kelulusan Dalam Bidang Bimbingan dan Kaunseling ( Lengkapkan)

SARJANA SARJANAMUDA DIPLOMA SIJIL

INSTITUSI
TARIKH /TEMPOH
TAHUN LULUS
MINOR

……………………………………. Tarikh :…………………….

( )

Nota : Lengkapkan dan hantar ke unit HEM JPN masing-masing sekiranya ada perubahanmaklumat.
 BK02

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

(Sekolah Menengah/Rendah)

LAPORAN PERGERAKAN GURU BIMBINGAN DAN KAUNSELING SEPENUHMASA

A. BUTIR DIRIGBKSM

NAMA : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

NO. KP : ……………………………………………………….. GRED : …………………………………………………………….

TARIKH LANTIKAN GBKSM : ………………………………………………………………………………………………………

TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH INI :………………………………………………………………………………

B. BUTIRPERGERAKAN

SEBAB* TUKAR LUAR NEGERI CUTIBELAJAR

TIDAK LAPOR DIRI BERSARA

CUTI TANPA GAJI NAIKPANGKAT

LAIN-LAIN :………………………………………………………………………………………………………..

BUTIRAN

TARIKH PERGERAKAN : ………………………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT BARU : ………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………… TEL :……………………………………

CATATAN :………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Disahkan oleh ; Tarikh :…………………………………….

………………………............
(Pengetua / GuruBesar)
 BK03

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SK/ SMK……………………….……………………….…………………….

BORANG KHIDMAT BIMBINGAN / KAUNSELINGINDIVIDU

…………………………...........

……………………..................
(Guru Bimbingan dan Kaunseling SepenuhMasa)

Saya ingin mendapatkan khidmat bimbingan / kaunseling pada:

TARIKH : ……………………………… MASA :………………………………...

Perkara yang ingin saya bincangkan:

DISIPLIN KERJAYA

KELUARGA SOSIAL

PERIBADI REMAJA

PELAJARAN LAIN-LAIN

Khidmat yang diberikan amat dihargai.

Sekian, terimakasih.

Yang benar, Tarikh :…………………………………

…………………………………….

(Nama :……………………………………………………………)

Tingkatan / Tahun :………………………………………………

 BK04

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SK/ SMK……………………….……………………….…………………….

BORANG KHIDMAT BIMBINGAN / KAUNSELINGKELOMPOK

…………………………...........

……………………..................
(Guru Bimbingan dan Kaunseling SepenuhMasa)

Kami ingin mendapatkan khidmat bimbingan / kaunseling pada:

TARIKH : ……………………………… MASA :………………………………...

Perkara yang ingin saya bincangkan:

DISIPLIN KERJAYA

KELUARGA SOSIAL

PERIBADI REMAJA

PELAJARAN LAIN-LAIN

Ahlikelompok kami ialah:

Khidmat yang diberikan amatdihargai.

BIL NAMA TINGKATAN /TAHUN

Sekian, terimakasih.

Yang benar, Tarikh :…………………………………

…………………………………….

(Nama Ketua :……………………………………………………………)

 BK05
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SEKOLAH………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

BORANG TEMUJANJI SESI BIMBINGAN /KAUNSELING

NAMA : ………………………………………………………………………………………………..

TINGKATAN / TAHUN : ……………………………………………………………………………..

Anda dipersilakan hadir ke bilik Bimbingan danKaunseling

TARIKH :………………………………………………………………….

MASA :……………………………………………………………………

Silagunakeratandibawahuntukmendapatkebenarankeluarkelasdaripadaguruyangsedangmengajar. Sekian,

terimakasih.

……………………………………
Tarikh :………………………..
(Nama GBKSM :…………………………………………...........................………….)

SURAT KEBENARAN MENGHADIRI SESI BIMBINGAN /KAUNSELING

NAMA :………………………………………………………………………………………………………………

TINGKATAN / TAHUN :……………………………………………………………………………………………

Saya membenarkan / tidak membenarkan murid di atas untuk menghadiri sesi yang dikendalikan oleh tu-
an/puan pada tarikh dan masa yang dinyatakan diatas.

Yangbenar,

………………………………………

(Nama Guru :……………………………………………….........................…………)

100
 BK06
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SEKOLAH RENDAH /MENENGAH……………………….

NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………

JAWATAN :………………………………………………………………………………………………………........

NO. TELEFON :……………………………………………………………………………………………………….

Tarikh:………………………………………..

BORANGRUJUKAN

PERKHIDMATAN BIMBINGAN &KAUNSELING

Bersama-sama ini disertakan senarai nama murid yang dan dicadangkan untuk mendapatkan
perkhidmatan bimbingan dankaunseling.

BIL NAMA TING/TAHUN ISU

Kerjasama yang diberikan amatlah dihargai.

Sekian, terimakasih.

Yangbenar,

……………………………………….

(Nama :..................................................................................)

101
 BK07
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SEKOLAH………………………………………….……….

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Rujukan:……………………………
Tarikh :……………………………
………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Tuan/Puan.

RUJUKAN MURID OLEH GURU BIMBINGAN & KAUNSELING SEPENUHMASA

Dengan segala hormatnya murid-murid di bawah dirujuk kepada pihak tuan/puan untuk tindakan:

BIL NAMA TINGKATAN/TAHUN ISU

2. Adalahdiharapkanagartuan/puanmemberikanbantuandanperhatiansetulusnyakepadamereka.

3. Kerjasama yang tuan/puan berikan, saya dahului dengan ucapan terimakasih.

Sekian

Saya yang menurutperintah,

…………………………………
(NamaPengetua)
 BK08

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SEKOLAH RENDAH /MENENGAH……………………….

BORANG REKOD BIMBINGAN / KAUNSELINGINDIVIDU

NAMA:
NO. K/P:
TINGKATAN /
TAHUN:
TARIKH LAHIR:
JANTINA: KETURUNAN: MELAYU/ CINA / INDIA /LAIN-LAIN
ALAMAT: NO. TEL. RUMAH:

NAMA BAPA/PENJAGA: NO. TEL. PENJAGA:

NAMA IBU: NO. TEL IBU:

LAPORAN SESIKE:
TARIKH: MASA:

PERKARA.

PERSOALAN SEBENAR / PERNYATAANMASALAH.

TINDAKAN / RUMUSANKLIEN

Disediakanoleh;

..........................................................
( )
 BK09
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING
SEKOLAHRENDAH/MENENGAH……………………….

BORANG REKOD BIMBINGAN / KAUNSELINGKELOMPOK

TING./
BIL NAMA AHLIKUMPULAN JAN CATATAN
TAHUN

LAPORAN SESIKE: TARIKH: MASA:

Disediakanoleh:

PERKARA.

PERSOALAN SEBENAR / PERNYATAANSEBENAR.

1.
2.
3.

TINDAKAN / RUMUSANKLIEN.
1.
2.
3.

..........................................................
( )
 BK10
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SK/ SMK……………………….……………………….………………

REKOD DAFTAR SESI BIMBINGAN / KAUNSELINGINDIVIDU

Tingkatan/
Bil NamaKlien Tarikh Masa NoRujukan GBKSM
Tahun

Disediakan oleh, Disahkanoleh

…………………………… ………………………….. Tarikh:…………………

(GBKSM) (Pengetua/GuruBesar)
 BK11
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING
SK/ SMK……………………….……………………….…………………….

REKOD DAFTAR SESI BIMBINGAN / KAUNSELINGKELOMPOK

Tingkatan/ Tarikh No
Bil NamaKlien Masa Rujukan GBKSM
Tahun Daftar
Kelompok

Disediakan oleh, Disahkanoleh,

……………………………................ ……………………………………… Tarikh :…………………............

(GBKSM) (Pengetua/GuruBesar)
 BK 12(L4)
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING
SK/ SMK……………………….……………………….…………………….

LAPORAN PERKHIDMATAN BIMBINGAN &KAUNSELING

NEGERI: ........................... TAHUN :...........................

1. NAMA DAN ALAMATSEKOLAH

2. KODSEKOLAH

3. DAERAH

4. NAMA PENGETUA/ GURUBESAR

5. NAMA GURUKAUNSELING/
GURUBIMBINGAN

6. ENROLMENPELAJAR

LELAKI PEREMPUAN
M C I L JUM M C I L JUM

7. STATISTIK GURU BIMBINGAN / GURU KAUNSELING SEPENUHMASA

PeringkatKelulusan LELAKI PEREMPUAN

Dalam BidangB&K M C I L M C I L JUM
Doktor Falsafah(PHD)
Sarjana(Master)
Sarjana Muda(Kaunseling)
Sarjana Muda(Psikologi)
Sarjana Muda Kaunseling(PJJ)
Sarjana Muda Psikologi(PJJ)
Diploma Pengurusan KaunselingIAB
Kursus Khas 1tahun
Kursus 6bulan
Kursus 14Minggu
Lain-lain

JUMLAH 8.
PERUNTUKAN WANG PCG BIMBINGAN DANKAUNSELING

Bil. Keterangan RM
1 Baki Tahun Lepas dibawa kehadapan
2 Peruntukan Yang Diterima Tahunini
3 Jumlah Besar Peruntukan(1+2)
4 JumlahPerbelanjaan
5 Baki Peruntukan Sehingga 15November

9. BILANGAN PELAJAR MENDAPAT PERKHIDMATAN KAUNSELINGINDIVIDU

LELAKI PEREMPUAN
Bil JenisPerkhidmatan JUM PERATUS
M C I L M C I L
1 Pembangunandan
Perkembangan Sahsiah Diri
Murid
2 Peningkatan DisiplinDiri
Murid
3 Pendidikan KerjayaMurid

4 PsikososialDan
Kesejahteraan Mental
Murid

JUMLAH

10. BILANGAN PELAJAR MENDAPAT PERKHIDMATAN KAUNSELINGKELOMPOK

LELAKI PEREMPUAN
Bil JenisPerkhidmatan JUM PERATUS
M C I L M C I L
1. Pembangunandan
Perkembangan Sahsiah Diri
Murid
2. Peningkatan DisiplinDiri
Murid
3. Pendidikan KerjayaMurid
4. PsikososialDan
Kesejahteraan Mental
Murid

JUMLAH
11. BILANGAN SESI KAUNSELINGINDIVIDU

Lelaki Perempuan
Bil JenisPerkhidmatan Jumlah Peratus
M C I L M C I L
1. Pembangunandan
Pengembangan Sahsiah
DiriMurid
2. Peningkatan DisiplinDiri
Murid
3. Pendidikan KerjayaMurid
4. PsikososialDan
Kesejahteraan Mental
Murid

JUMLAH

12. BILANGAN SESI KAUNSELINGKELOMPOK

Lelaki Perempuan
Bil JenisPerkhidmatan Jumlah Peratus
M C I L M C I L
1. Pembangunandan
Perkembangan Sahsiah Diri
Murid
2. Peningkatan DisiplinDiri
Murid
3. Pendidikan KerjayaMurid
4. PsikososialDan
Kesejahteraan MentalMurid

JUMLAH

13. BILANGAN MURID YANG TERLIBAT DENGAN PROGRAM KAUNSELINGBERFOKUS

Lelaki Perempuan
Bil JenisPerkhidmatan Jumlah Peratus
M C I L M C I L
1. BidangDisiplin
2. Bidang BimbinganAkademik
3. Bidang Pendidikan Pencegahan
Dadah

JUMLAH

14. BILANGAN PELAJAR YANG MENGIKUTI PROGRAM BIMBINGAN DANKAUNSELING

 Lelaki Perempuan Jumlah
Bil Bidang
M C I L M C I L
1. Pembangunandan
Perkembangan
Sahsiah DiriMurid
2. PeningkatanDisiplin
DiriMurid
3. PendidikanKerjaya
Murid
4. PsikososialDan
Kesejahteraan
MentalMurid

JUMLAH

15. BILANGAN PELAJAR MENJADI PEMBIMBING RAKAN SEBAYA(PRS)

Jumlah Murid Melayu Cina India Lain-lain Jumlah

Tingkatan /Tahun
Terlibat L P L P L P L P L P
Peralihan
1
2
3
4
5
6

JUMLAH

16. BILANGAN MURID TERLIBAT DENGAN PROGRAMMENTOR-MENTEE

Jumlah Murid Melayu Cina India Lain-lain Jumlah

Tingkatan /Tahun
Terlibat L P L P L P L P L P
Peralihan
1
2
3
4
5
6

JUMLAH JUMLAH

110
DISEDIAKANOLEH:
Tandatangan Ketua Guru Kaunseling / Bimbingan :………………………………………....

Nama : …………………………………………………………...

Tarikh : ……………………………………………….................

DISAHKAN OLEH:
Tandatangan : …………………………………………………………...

Nama : …………………………………………………………...

Cop Jawatan :

Tarikh :................................................

111
 BK13
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING
SK / SMK……………………………………………….

BORANG MAKLUMATKEAHLIAN
PEMBIMBING RAKAN SEBAYA (PRS) TAHUN……………………..

MAKLUMATAHLI
BIL NAMA NO. K/P TINGKATAN /TAHUN

ANALISIS

TINGKATAN /TAHUN LELAKI PEREMPUAN JUMLAH

PRASEKOLAH /
PERALIHAN
SATU

DUA

TIGA

EMPAT

LIMA

ENAMBAWAH

ENAMATAS

JUMLAH

112
 BK14
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING
SK / SMK……………………………………………….

REKOD KUNJUNGAN KE BILIK BIMBINGAN DANKAUNSELING

BIL NAMA TING/TAHUN TARIKH MASA TUJUAN

ANALISISBULANAN

TING /TAHUN LELAKI PEREMPUAN JUMLAH

PRASEKOLAH /PERALIHAN
SATU
DUA
TIGA
EMPAT
LIMA
ENAMBAWAH
ENAMATAS
JUMLAH

Disediakan oleh, Disahkanoleh,

…………………........ ………………..........
(GBKSM)
 BK15
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING
SK / SMK……………………………………………….

REKOD LAWATAN KE RUMAHMURID

TARIKH/ TING/
BIL NAMA ALAMAT TUJUAN
MASA TAHUN
 BK16
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

Sekolah Kebangsaan / Menengah……………………………………………………………

REKOD KONSULTASIKEIBUBAPAAN

NAMA IBU BAPA / PENJAGA:

……………………………………………………………………...........................................................

NAMA MURID (anak) : …………………………………………………………………………...........

ALAMAT :…………………………………………………………………………….............................

……………………………………………………………………………………………………................

TELEFON : ………………………......... TINGKATAN / TAHUN :………………..........................

TARIKH SESI :………………………………… MASA :………………………………………..

CARADATANG

SUKARELA
DIRUJUK
DIJEMPUT

LAPORANSESI

1. PERKARA YANGDISAMPAIKAN
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. MASALAHSEBENAR
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

3. TINDAKANPENYELESAIAN
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

DISEDIAKAN OLEH : DISAHKANOLEH:

…………………………....... …………………………….........
(GBKSM/ GBSR) (PENGETUA / GURUBESAR)
 BK17

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

SK/ SMK………………………………………………………………………

JEJAK LEPASAN SPM /STPM

NAMA:

NO. KAD PENGENALAN: BANGSA:

AGAMA: JANTINA:

ALAMAT:

NO. TEL: E-MAIL:

TAHUN AMBIL SPM:

ALIRAN:

KEPUTUSAN SPM
JIKA MASIH BELAJAR:

MATAPELAJARAN GRED MATAPELAJARAN GRED

INSTITUT:

BIDANG:

PERINGKAT:

TEMPOH DARI: HINGGA:

KOS: TAJAAN :

PELUANG KERJA:

PELUANG MELANJUTKANPELAJARAN: ADA TIADA

 BK18

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

AKU JANJI SPM /STPM

SAYA…………………………………………………………………………………………………………

NO. K/P……………………………………………………… TINGKATAN:……………………………

Saya dengan ini berikrar dan berjanji akan belajar bersungguh-sungguh untuk mencapai target
mata pelajaran dibawah:

BAHASAMELAYU BIOLOGI
BAHASAINGGERIS FIZIK
MATEMATIK KIMIA
SEJARAH LUKISANKEJURUTERAAN
PENDIDIKAN ISLAM /MORAL BAHASAARAB
SAINS
MATEMATIKTAMBAHAN

Bagi mencapai target ini sayaakan:

1. Belajarbersungguh-sungguh
2. Menuruti nasihat dan ajaran guru serta ibubapa
3. Mematuhi peraturansekolah
4. Tidak mengulangi kesalahanlalu

TANDATANGAN MURID TANDATANGAN IBU BAPA/PENJAGA

……………………………………. ………………………………………

Nama:..................................... Nama :.........................................

Tarikh:.................................... Tarikh :........................................

 BK19

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

AKU JANJIPT3

SAYA…………………………………………………………………………………………………………

NO. K/P……………………………………………………… TINGKATAN:…………………………...

Saya dengan ini berikrar dan berjanji akan belajar bersungguh-sungguh untuk mencapai target
mata pelajaran dibawah:

BAHASAMELAYU KEMAHIRANHIDUP
BAHASAINGGERIS GEOGRAFI
MATEMATIK PENDIDIKAN ISLAM /MORAL
SEJARAH BAHASAARAB
SAINS

Bagi mencapai target ini sayaakan:

1. Belajarbersungguh-sungguh
2. Menuruti nasihat dan ajaran guru serta ibubapa
3. Mematuhi peraturansekolah
4. Tidak mengulangi kesalahanlalu

TANDATANGAN MURID TANDATANGAN IBU BAPA/PENJAGA

……………………………………...... ………………………………………………

Nama:........................................... Nama :................................................

Tarikh:........................................... Tarikh :................................................

 BK20

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DANKAUNSELING

AKU JANJIUPSR

SAYA…………………………………………………………………………………………………………

NO. K/P……………………………………………………… TINGKATAN:……………………………

Saya dengan ini berikrar dan berjanji akan belajar bersungguh-sungguh untuk mencapai target
mata pelajaran dibawah:

BAHASA MELAYU
SAINS
(PEMAHAMAN)
BAHASA MELAYU
MATEMATIK
(PENULISAN)

BAHASAINGGERIS

Bagi mencapai target ini sayaakan:

1. Belajarbersungguh-sungguh
2. Menuruti nasihat dan ajaran guru serta ibubapa
3. Mematuhi peraturansekolah
4. Tidak mengulangi kesalahanlalu

TANDATANGAN MURID TANDATANGAN IBU BAPA/PENJAGA

……………………………………. ………………………………………………..
(Nama) (Nama)
 BK21
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SMK / SK................................................................................

LAPORAN AKTIVITI/PROGRAM

1. Nama Program :...............................................................................................

2. Tarikh : ...............................................................................................

3. Masa/Hari : ...............................................................................................

4. Tempat : ...............................................................................................

5. Objektif : ...............................................................................................

...............................................................................................

6. Bilangan Penyertaan :

Peserta Lelaki Perempuan Jumlah

Ting./ M C I LL M C I LL
Tahun

7. Butiran Aktiviti:

Bil Aktiviti Personalia Pengisian

8. PenilaianProgram

120
8.1. Kekuatan Program :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

8.2. Kelemahan Program:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

8.3. Langkah-Langkah Penambahbaikan:

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Disediakan oleh:.....………………………

Disemak oleh:...…………………………..

Disahkan oleh:...…………………………

121
 BK22
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SMK / SK................................................................................

REKOD AKTIVITI BIMBINGAN

PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELINGSEKOLAH

BILANGAN JENISBIMBINGAN
TARIKH MASA TAJUK SASARAN
MURID IND KEL

122
 BK23
PERKHIDMATAN BIMBINGAN DAN KAUNSELING
SMK / SK................................................................................

PENGESAHAN KEHADIRAN SESI BIMBINGAN /KAUNSELING

Diakui bahawa murid yangbernama

Tingkatan / Tahun yang telah *dirujuk oleh pihak tuan / puan

datang sukarela telah menjalani sesi

kaunseling pada:

Tarikh :

Hari :

Masa :

Ulasan Guru Kaunseling:

TandatanganGuruKaunseling :

NamaGuruKaunseling :

* Potong mana yang tidakberkenaan

 SS01
SENARAI SEMAK KEPERLUAN
PROGRAM KEPERLUANMURID

Arahan : Sila tanda di tempat yangsesuai.

Tidak
Bil Item Perlu
Perlu
Saya memerlukan tips –tips bagaimana menghadapi
1
peperiksaan

2 Saya perlu mengikuti program pengurusanstres

3 Saya memerlukan maklumat tentang subjek-subjekelektif

Saya memerlukan maklumat tentang kemasukan ke

4
program matrikulasi secaraterperinci

5 Saya memerlukan taklimat tentang IPTA/IPTS

Saya memerlukan bimbingan yang berkaitan dengan

6
kemahiran belajarberkesan

7 Saya memerlukan motivasiakademik

8 Saya perlu menghadiri pameran IPTA/IPTS

Saya perlu menghadiri program dalam bidang-bidang

9
kemahiran/teknikal
Saya perlu menghadiri pameran, lawatan danceramah
10
kerjaya

11 Saya perlu mengambil ujian minatkerjaya

12 Saya harus mengikuti program pengurusandiri

13 Saya perlu menghadiri seminar keremajaan dankesihatan

14 Saya perlu menghadiri kemibadah.

Saya memerlukan maklumat mengenai penyalahgunaan

15
dadah.

16 Saya memerlukan maklumat tentang bahayamerokok.

17 Saya perlu mengikuti program konsep kendiripositif

Saya perlu menghadiri program & aktiviti pendidikan

18
pencegahandadah.
 SS02
SENARAI SEMAK KEPERLUAN
PROGRAMKEIBUBAPAAN

Arahan : Sila tanda di tempat yang sesuai.

Tidak
Bil Item Perlu
Perlu

1 Saya memerlukan motivasikeibubapaan

2 Saya memerlukan kemahiran pengurusankeluarga

3 Saya memerlukan sokongan daripada pihaksekolah

4 Saya perlu menghadiri perjumpaan sesama ibubapa

5 Saya perlu menghadiri sesi bimbingankelompok

6 Saya perlu menghadiri ceramahkeibubapaan

Saya perlu menghadiri sesi konsultasi berkaitan masalah

7
anaksaya

8 GBKSM perlu melawat ke rumah pelajarberisiko

Saya perlu menghadiri program seperti solat hajat, jalinan

9
mesra dan lain-lain yang dianjurkan oleh pihaksekolah

Saya bersedia menjadi keluarga contoh sebagai model

10
kepada ibu bapalain
Saya perlu berjumpa dan berbincang dengan pengurusan
11 sekola berkaitan usaha meningkatkan prestasi akademik
anaksaya

12 Saya perlu menghadiri hari keluargasekolah

Saya memerlukan maklumat mengenai peluang-peluang

13
melanjutkan pelajaran dan kerjaya anaksaya.
 SS03
Borang Soal Selidik Masalah Murid

NAMA : …………………………………………………… JANTINA:……………………

TING/ TAHUN:…………………………………………….. NO KP :…………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………………………………………

ARAHAN : TANDAKAN ( X) PADA MASALAH YANGBERKAITAN

BAHAGIAN A : MASALAH TERHADAP DIRI SENDIRI.

1. Terlalu lemah dalam beberapa matapelajaran ( )

2. Tidak yakin dalam melakukansesuatuperkara ( )
3. Rasa rendahdiri ( )
4. Malu bertanya apa yang tidakfaham ( )
5. Sering tidak faham semasa guru mengajar ( )
6. Lemah semangat ( )
7. Mengidapsesuatu penyakit ( )
8. Menghadapi gangguan oranglain ( )
9. Tidak berminat untuk belajar ( )
10. Tidak dapat mengurus masa seharian dengansempurna ( )
11. Lemahdayaingatan ( )
12. Kecewadalam percintaan ( )

BAHAGIAN B : MASALAH DENGAN RAKAN.

1. Selalu diganggu ( )
2. Menaruh hatipadaseseorang ( )
3. Berselisih faham denganrakan karib ( )
4. Teman karib telahmembencianda ( )
5. Teman seorang penagih dadah , inhalan dan salahlakuseks ( )
6. Tiadateman karib ( )
7. Tiada galakan dan dorongan dari teman–teman ( )

BAHAGIAN C : MASALAH DENGANGURU

1. Terdapat guruyangdibenci ( )
2. Terpikatdengan guru ( )
3. Guruterlalugarang ( )
4. Sering diabaikan ( )
5. Guru selalu mencemuh/menghina ( )
BAHAGIAN D : MASALAH
DENGANKELUARGA

1. Ibu bapa bercerai ( )

2. Ibu bapaseringbergaduh ( )
3. Bapa sering tidak pulang
@pulanglewat ( )
4. Terpaksa buat kerja rumah yangbanyak
( )
5. Terpaksa bekerja untuk
membantukeluaga ( )
6. Ibu bapa tidak mengambil berat
tentangpelajaran ( )
7. Adik beradik ramai ( )
8. Tidak cukupperbelanjaanharian (
)
9. Sering bergaduh dengan adikberadik (
)
10. Ada ahli keluargayangmenagih (
)
11. Bekerja untuk menampung
perbelanjaan sendiri ( )
12. Tiada kemudahan asas ( )
13. Ibu @ Bapa telah meninggaldunia (
)
14. Sering bergaduh dengan ibu @ bapatiri
( )
15. Tiada dorongan untuk
berjayadarikeluarga ( )
16. Ibu Bapatidakmemahami ( )
17. Masalah lain yang tidak dinyatakan
diatas ( )