1

• Four Articulations within the Elbow and Forearm Complex: 
‐ Humero‐ulnar joint and Humero‐radial joint  (forming the elbow joint)         

‐ Elbow joint together with proximal radio‐ulnar joint and distal radio‐ulnar joint 
for elbow and forearm complex 

2
(A) The elbow’s axis of rotation extends slightly obliquely in a medial‐ateral
direction through the capitulum and the trochlea. Normal cubitus valgus of 
the elbow is shown in degrees from the longitudinal axis of the humerus. (B) 
Excessive cubitus valgus deformity is shown with the forearm deviated 
laterally 30 degrees. (C) & (D) Cubitus varus deformity is depicted with the 
forearm deviated medially.
• Valgus is defined as a lateral deviation of a distal segment with respect to the 
segment proximal to it. Varus is the opposite, that is, a medial deviation of a 
limb segment with respect to the proximal segment.

3
• The ulnar nerve is at risk of serious injuries as it wraps around the medial 
epicondyle at the elbow (travelling through the restricted space of the cubital 
tunnel). Preliminary studies suggest that the cubital tunnel narrows during 
elbow flexion, as a result of a stretch to the fascial covering. This narrowing 
apparently is accompanied by a stretch to the nerve itself.
• The combination of cubital tunnel narrowing and nerve stretch may contribute 
to some ulnar nerve neuropathies at the elbow.

4
Humero‐ulnar dislocation 
Dislocations of the humeroulnar articulations can occur posteriorly where there 
is little bony limitation to the trochlear notch being pushed off the trochlea. 
More frequently, dislocations occur in a combination of lateral and posterior 
movement of the forearm resulting from a force directed laterally on the distal 
forearm.
Attempts at catching oneself from a fall may create a severe valgus‐producing 
force to the elbow, causing rupture of the medial collateral ligament and a 
potentially damaging compression force across the humeroradial joint, 
potentially fracturing the radial head.

• The three primary components of this complex and severe injury are elbow 
joint dislocation (with extensive ligamentous injury), fracture of the radial 
head, and fracture of the coronoid process. The extreme compression, 
hyperextension, and valgus‐producing force generated at ground contact can 
injure the MCL as well as fracture the bones

5
Joint swelling and elbow flexion contractures 
Patients with inflammation of the elbow joint frequently find that the position of 
comfort is significant elbow flexion. This clinical finding is consistent with the 
evidence suggesting that the tension in the joint capsule is minimized with the 
elbow flexed to 80°. It is likely that patients seek a position that minimizes the 
tension on the joint capsule, thus relieving pain associated with a stretch of the 
capsular ligament. However, prolonged positioning in flexion in the presence of 
inflammation may result in adaptive changes in the surrounding musculature as 
well as structural changes in the capsule itself, resulting in a flexion contracture.

Clinical Bottom Line: Treatment to reduce elbow joint inflammation is critical to 
maintaining joint function. As long as the joint inflammation continues, the 
patient must be instructed to avoid prolonged flexion positions to prevent a 
flexion contracture.

6
• The MCL and LCL reinforce the capsule medially and laterally, respectively. 
• The MCL is the larger of the two collateral ligaments. It consists of distinct 
anterior and posterior parts and a smaller transverse portion (Fig. 6). The MCL 
is attached proximally to the distal surface of the medial epicondyle. The 
anterior portion of the MCL (AMCL) attaches distally to the coronoid process, 
and the posterior portion (PMCL) attaches to the olecranon process. The 
transverse portion actually spans the medial aspect of the trochlear notch, 
with no attachment on the humerus. The MCL as a whole resists valgus forces 
that tend to deviate the forearm laterally 

7
• The normal valgus alignment of the elbow predisposes it to valgus stress. 
Overhead and throwing activities increase the valgus stresses even more 

Picher’s elbow 
The throwing motion puts a significant valgus stress on the elbow and 
consequently on the MCL. The repetitive stresses sustained by baseball pitchers 
can and frequently do lead to injuries to the MCL. When the injury includes tears 
of the MCL, surgical repair may be indicated. The most common, known as 
Tommy John surgery, reconstructs the torn MCL with a tendon, usually from the 
palmaris longus or the plantaris muscles, small muscles from the forearm or leg, 
respectively. Although the etiology of tears of the MCL is not fully understood, 
the mechanics of the throwing motion appears relevant.   

8
• The radial head is reported to be an important limit to valgus excursion at the 
elbow.

9
• Elbow instability after radial head resection may indicate more extensive soft 
tissue damage.
• Removal of the radial head, or radial head excision, is a surgical procedure 
considered in the presence of a radial head fracture or severe arthritic 
changes
• Clinical Bottom Line: Injuries involving both the radial head and MCL ligament 
frequently require extensive surgical intervention, and the functional 
consequences are more severe

10
“Pulled elbow injuries”
• Inferior dislocations of the superior radioulnar joint most frequently occur in 
preschool children but are also reported in babies 6 to 12 months of age. The 
mechanism of injury is a tensile force directed distally on the forearm. Such a 
force occurs when swinging a child by the hands in play or when stopping a 
child from running into the street.
• The injury is known as the “pulled elbow” or “nursemaid’s elbow.” 

11
12
• The motion of the distal radius and ulna during pronation. (A). Pronation 
produced by motion of the radius about a fixed ulna causes the hand to move 
in space. (B). Pronation with the hand fixed in space requires movement of the 
ulna posteriorly, laterally, and then anteriorly.

13
14
15
• Active insufficiency of the biceps brachii, A. Elbow flexion with shoulder 
flexion can produce active insufficiency in biceps. 
• Lengthening the biceps brachii to increase its contraction force, B. Active 
shoulder hyperextension of shoulder during biceps contraction lengthens 
muscle and increases contractile force (i.e. length‐tension relationship: a 
muscle’s ability to produce force improves as the muscle is lengthened and 
diminishes as the muscle is shortened.

16
The pull of the tendon of the long head of the biceps brachii is almost parallel to 
the pull of the supraspinatus, allowing the biceps brachii to contribute to the 
stability of the glenohumeral joint.

17
Effects of weakness
Elbow flexion weakness 
May contribute to weakness in pronation and supination

Effects of tightness 
Decreased elbow extension ROM 
Hypothetically may contribute to decreased ROM in pronation and supination

• An individual with tightness of the brachialis and elbow joint capsule. 
Shoulder and forearm positions have no effect on the elbow flexion 
contracture. 
Elbow extension ROM is the same with (A) the shoulder in neutral and the 
forearm supinated, (B) the shoulder hyperextended and the forearm supinated, 
(C) the shoulder flexed and the forearm supinated, and (D) the shoulder in 
neutral and the forearm pronated.

18
Effects of weakness 
Weakness of elbow flexion and pronation

Effects of tightness 
Limited ROM in elbow extension and supination 
Must consider both humeroulnar and superior radioulnar joint positions when 
testing for pronator teres tightnes

• Standard manual muscle testing procedures to assess the strength of forearm 
pronation. (A) With the elbow slightly flexed, both the pronator teres and 
pronator quadratus contribute to the strength of pronation. (B) With the 
elbow maximally flexed, the pronator teres is in such a shortened position that 
it cannot exert an effective pronation force.

19
20
• The moment arms of the primary flexor muscles of the elbow. A muscle’s 
moment arm is measured as the perpendicular distance from the point of 
rotation to the muscle pull. In order of longest to shortest moment arms, the 
muscles are: 1, brachioradialis; 2, biceps brachii; 3, brachialis; and 4, pronator 
teres.

Comparisons between elbow flexors activity during elbow motion using EMG data

‐ The brachialis is active during active elbow flexion under any and all 
circumstances. This finding is consistent with the muscle’s large PCSA and short 
moment arm that facilitates flexion through the full available range.
‐ The bicep is most active in combined flexion and supination and is inhibited 
during elbow flexion with pronation or during supination with elbow extension. 
‐ The brachioradialis contributes to elbow flexion when the elbow is pronated or 
supinated if resistance is added. It also is active during rapid elbow flexion. 

Pronator teres contributes to flexion and pronation against resistance

21
Effects of weakness 
Elbow extension weakness
Functional significance in upper extremity weight‐bearing activities
The presence of a flexion contracture prevents the individual with C6 tetraplegia 
from supporting the elbow passively by locking the elbow and may compromise 
function

Effects of tightness 
Limits elbow flexion ROM

Figure: Locking the elbow allows stable elbow extension during weight bearing on 
the upper extremity, even in the absence of elbow extension strength. The 
prevention of elbow flexion contractures is an essential element in the goal of 
independent function for individuals with C6 tetraplegia.

22
Effects of weakness
Decreased supination strength 
Decreased ability to supinate with elbow extended
Use elbow flexion and extension to identify biceps’ and supinator’s contributions 
to supination

Effects of tightness 
Isolated tightness unlikely
Use shoulder position to distinguish between biceps brachii and supinator 
tightness.

Figure: A. Resisted supination with the elbow extended inhibits the biceps 
brachii. B. Although the biceps brachii muscle is active during resisted supination 
with the elbow maximally flexed, the muscle is so short that it is unable to 
generate significant supination strength.

23
24