 Article

Ureaplasmal Pneumonia and

Sepsis Associated With
Persistent Pulmonary
Hypertension of the
Newborn
1. Ken B. Waites, 
2. Dennis T. Crouse, 
3. Joseph B. Philips III,
4. Kay C. Canupp, 
5. Gail H. Cassell

Ureaplasma urealyticum was isolated from the lower

respiratory tract of three infants with persistent
pulmonary hypertension of the newborn. In one,
cultures positive for U urealyticum were obtained on
multiple occasions from trachea, blood, and pleural fluid
prior to the infant's death on postnatal day 6. Autopsy
findings confirmed the presence of severe pneumonia
and the organism was again recovered from multiple
sites. A second infant had no apparent predisposing
factors for development of persistent pulmonary
hypertension of the newborn but U
urealyticum and Staphylococcus epidermidis were
recovered from the trachea antemortem and from lung
tissue obtained during autopsy on the 12th postnatal
day. The third infant had persistent pulmonary
hypertension of the newborn and a pulmonary infiltrate
within hours after birth with tracheal cultures positive
for both U urealyticumand Mycoplosma
hominis. Erythromycin was given for ten days, and the
infant gradually improved. Prolonged ventilation with
supplemental oxygen was necessary, and chronic lung
disease developed. This is the first report of neonatal
ureaplasmal pneumonia with sepsis and persistent
pulmonary hypertension of the newborn as well as the
first time a microorganism other than streptococci has
been specifically implicated in the pathogenesis of
persistent pulmonary hypertension of the newborn.
Respiratory infections withU urealyticum or other
bacteria should be considered as possible causative or
contributory factors in infants with persistent pulmonary
hypertension of the newborn.
 SEPSIS NEONATAL Y PREMATUREZ
Miguel Angel González, Dr. Marco Antonio Caraballo, Dr. Santiago Alberto Guerrero
Dr. Saúl Omar Montenegro. Médico Neonatólogo – Serv. de Neonatología Hosp. “José Ramón Vidal”. Jefe de Trabajo
Práctico de la Cátedra I de Pediatría de la Facultad de Medicina de la UNNE
 
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 160 – Agosto 2006 Pág.
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22-28
 
RESUMEN
Introducción: La sepsis neonatal ha disminuido su incidencia general en los últimos 10 años, pero
no así la mortalidad y morbilidad en neonatos prematuros asociado al muy bajo peso al nacer
donde sigue siendo elevada, sumado a la necesidad de técnicas invasivas para la supervivencia de
estos, y a pesar del uso de potentes agentes antibióticos.
Objetivo: Realizar una revisión actualizada de sepsis neonatal.
Materiales y Métodos: Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsqueda de
artículos científicos a través de: Medline, Cochrane, Google. También utilizamos libros de
Pediatría: Ceriani Cernadas, Morano, Meneghello y Nelson.
Conclusiones: La incidencia de la sepsis no ha disminuido lo esperado debido a la mayor
prevalencia de neonatos prematuros y la necesidad de empleo de técnicas invasivas.
La medidas preventivas sigue siendo lo más importante a tener en cuenta en el manejo de los
neonatos en general y aun mas en los prematuros para evitar la sepsis.
El tratamiento correcto de los neonatos con diagnóstico de sepsis sigue siendo el uso de
antibióticos de amplio espectro empleada en forma empírica y precoz, junto con las medidas de
sostén del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Se están practicando nuevos tratamientos coadyuvantes que aun no demuestran su real eficacia.
Palabras claves: Sepsis neonatal, sepsis y prematurez, sepsis tardía, meningitis neonatal,
Dificultad respiratoria neonatal.
 
SUMMARY
Introduction: The neonatal sepsis has diminished its general incidence in the last 10 years, but I
didn't seize the mortality and morbility in neonates premature associated to the very low weight
when being born where it continues being high, added to the necessity of technical invasive for the
survival of these, and in spite of the use of potent antibiotic agents.
Objective: The high morbi-mortality of the neonates premature motivates us to carry out this
modernized revision of the same one.
Materials and methods: For the realization of the present work we base ourselves on the search of
scientific articles of: Medline, Cochrane, Google. We also use magazine doctors and books of
Pediatrics: Ceriani Cernadas, Morano, Meneghello and Nelson.
Conclusions: The incidence of the sepsis has not diminished that waited due to the biggest
prevalence of neonates premature and the necessity of employment of technical invasive.
The preventive measures continue being it but important to keep in mind in the handling of the
neonates in general and even but in the premature ones to avoid the sepsis.
The correct treatment of the neonates with I diagnose of sepsis it continues being the use of
antibiotics of wide spectrum used in empiric and precocious form, together with the measures of the
patient's support in a unit of intensive cares.
They are being practiced new helping treatments that not yet their real effectiveness is
demonstrated.
Keywords: Neonatal sepsis, sepsis and premature, sepsis late, neonatal meningitis, neonatal
difficulty breathing.
 
INTRODUCCION
     La sepsis neonatal ha disminuido su incidencia general en los últimos 10 años, pero no así la
mortalidad y morbilidad en lactantes prematuros asociado al muy bajo peso al nacer donde sigue
siendo elevada, sumado a la necesidad de técnicas invasivas para la supervivencia de estos, y a
pesar del uso de potentes agentes antimicrobianos (1).
     La incidencia de sepsis neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre 0,6% y el 1,2%
de todos los nacidos vivos, pero en el mundo en desarrollo puede alcanzar entre el 20 y el 40% de
todos los nacidos vivos. Esta patología representa un desafío para los servicios de neonatología de
todo el mundo; es imprescindible un diagnostico precoz, específico, y un tratamiento antimicrobiano
adecuado que nos permita reducir los índices de morbimortalidad (2).
 
OBJETIVOS
Realizar una revisión actualizada de sepsis neonatal.
 
MATERIAL Y METODOS
Para la realización del siguiente trabajo nos basamos en dos tipos de fuente: material escrito y
material on-line.
Material escrito: se ha utilizado bibliografía clásica de Pediatría como ser: Ceriani Cernadas,
Morano, Nelson, Meneguello. Además de diversas revistas científicas nacionales y extranjeras que
tengan publicados trabajos y estudios sobre el tema tales como: Pediatrics, Revista del Hospital de
Niños de Buenos Aires.
Material on-line: para acceder a estudios y publicaciones actualizadas se recurrieron a Medline,
Cochrane y Google. Las palabras clave utilizadas fueron: Neonatal Sepsis, sepsis y prematurez,
sepsis tardía, meningitis neonatal, dificultad respiratoria neonatal. Los textos en ingles se leyeron
con traductores on-line: www.reverso.com, y fueron analizados y corregidos por traductor de ingles
técnico. La búsqueda se restringió a artículos publicados en el período 2000-2005.
 
DESARROLLO
Definiciones:
Infección: Fenómeno caracterizado por una respuesta inflamatoria debida a la presencia de
microorganismos, o por la invasión por ellos de tejidos normalmente estériles (3).
Septicemia: Es una infección general del organismo causada por gérmenes que a partir de un foco
primario se extiende por vía sanguínea a diferentes órganos, determinando daño en ellos,
transformándolos en focos sépticos secundarios (septicopiohemia) (4) .
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: presencia de 2 o mas criterios: temperatura
rectal > 38ºC o < 36ºC; frecuencia cardiaca > al percentil 3 para la edad(<12 meses, >160/min;>12
meses, >150/min); taquipnea definida como frecuencia respiratoria por encima del percentil 3 para
la edad(<12 meses, >60/min;>12 meses, 50/min o hiperventilación PCO2 <32 mmHg); leucocitosis
>40.000/ml o leucopenia<5.000/ml, o mas del 10% de células inmaduras(5).
Sepsis: Algunos autores y textos usan el termino sepsis como sinónimo de septicemia, pero otros
incluyen bajo esta denominación a cualquier infección grave(4)
Shock séptico: presencia de hipotensión (2 registros de presión sanguínea inferior al percentil 3
para la edad), luego de administrar 20 ml/kg/dosis o mas de cristaloides o coloides, o requerimiento
de inotrópicos o vasopresores, mas alguno de los criterios de sepsis severa(6).
 
Etiología:
En cuanto a la frecuencia con la que se presentan los distintos agentes, ésta varía de un
servicio a otro; por ejemplo si tomamos a Haití(país en vias de desarrollo) encontramos de 289
hemocultivos positivos 60,5% fueron salmonella no tiphy ,11,4% stafilococos aureus, 9,7% E.coli,
6,2% salmonella tiphy, 4,1% klebsiella, 2% streptococos pneumoniae, 5,9% otros Gram(-) (7,8) ; en
el servicio de neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires de 135 reien nacido (RN) con
sepsis confirmada los gérmenes mas habituales implicados han sido estafilococos epidermidis
21%, grupo KES (klebsiella, enterobacter y serratia) 17,5%, cándida 17%, estafilococos aureus
14%, E.coli 9,5%, estreptococo del grupo B(EGB) 9%, y pseudomonas 9%.
 
Evaluación clínica:
Debemos tener en cuenta dos aspectos principales:
 
Antecedentes: factores de riesgos que en forma independiente están presentes casi siempre en
los RN infectados:
    Prematurez: es considerado el factor único más importante y la frecuencia de infección es
inversamente proporcional a la edad gestacional. En los menores de 28 semanas el riesgo
de sepsis temprana es del doble que los prematuros mayores de 28 semanas.
   Bajo peso al nacer: La frecuencia de infección es inversamente proporcional al peso de
nacimiento; por ejemplo en prematuros de menos de 1.500 g la tasa de infección nosocomial
alcanza valores de entre el 15% y el 25% y en menores de 1.000 g suelen no ser inferiores a
40%.
   Internación prolongada
   Empleo de vías intravenosas
   Alimentación parenteral
Existen otros factores que por si solo no justifican una evaluación de sepsis y menos aún el
empleo de antibióticos (ATB) en neonatos que no presentan signos clínicos anormales. Entre ellos
los relacionados con la madre:
    Ruptura prematura de membranas(RPM)
    Infección ovular( corioamnionitis)
    Colonización vaginal por EGB
    Infección urinaria
  Preeclampsia (5)
 
Manifestaciones clínicas (4,5, 9, 12): Se clasifica a la sepsis en 2 grupos: sepsis temprana (primeros
7 días de vida) y sepsis tardía (luego de los primeros 7 días), ya que estos grupos poseen
características diferentes en sus antecedentes, etiología y cuadro clínico.
Sepsis Temprana: Los signos clínicos pueden estar presentes desde el nacimiento y son
inespecíficos. Es frecuente que se encuentren antecedentes de problemas perinatales, rotura
prematura de membrana, parto prolongado, amnionitis, fiebre materna, hipertensión/ preeclampsia,
prematurez y asfixia intrauterina. Sin embargo en ocasiones como puede ocurrir en la sepsis por
EGB, no hay ningún antecedente patológico que pueda alertar al medico y se presentan signos
clínicos graves en un niño que nació de parto normal. Para la confirmación del diagnóstico es
necesario un hemocultivo o liquido cefalorraquídeo (LCR) positivo. Su frecuencia es variable pero
resulta muy inferior a la de la sepsis tardía (9).
En cuanto a la etiología en la sepsis temprana predomina el grupo KES y EGB, con menos
frecuencia el E.coli, estafilococos coagulasa negativo y positivo, enterococos, listeria y
estreptococos viridans.
En la sepsis por EGB la proporción de enfermedad grave es baja (1-3 por mil nacidos vivos,
según datos de los Estados Unidos) en relación con la colonización vaginal materna que es alta
(incidencia de 5%-29%), esto ha hecho suponer que factores inmunológicos pueden influir en el
desarrollo de la enfermedad; aunque su mortalidad es elevada (15%-30% según las distintas
publicaciones). Un alto porcentaje de los pacientes que tuvieron meningitis desarrollaron secuelas
neurológicas graves (4,9).
Las infecciones por E. coli son muy frecuentes en este período ya que se encuentran
colonizando la vagina materna y el RN es contaminado en su pasaje por el canal del parto. El foco
séptico habitualmente es a punto de partida del tubo digestivo del RN, por lo que adquiere gran
importancia la administración temprana de calostro.
Dentro de las infecciones intrahospitalarias se ha observado que son producidas en su mayor
parte por alguno de los agentes del grupo KES. La mayor incidencia se ha observado en RN
pretérminos, aquellos con asistencia respiratoria mecánica(ARM) y con canalizaciones
vasculares (9).
Otro germen menos implicados en la sepsis temprana es la Listeria monocitogenes cuya
característica principal es la de simular una aspiración de liquido amniótico ya que existe el
antecedente de coloración amarronada del líquido amniótico o de los loquios maternos asociado a
dificultad respiratoria grave en el RN. Ante la sospecha de esta infección, además de los cultivos
de sangre y LCR en el RN es conveniente solicitar el cultivo de los loquios maternos y del meconio.
Diversos gérmenes hallados con menos asiduidad son enterococos, Proteus y Bacteroides.
Cuadro clínico: Si bien los signos incipientes son inespecíficos es necesario darle la máxima
importancia porque de otra manera disminuyen las posibilidades de éxito terapéutico. Predominan
los signos clínicos de rápida evolución, principalmente circulatorios (alteraciones del flujo
sanguíneo periférico, relleno capilar lento, piel moteada y de coloración pálido grisáceo, trastornos
en la regulación de la temperatura) y respiratorios (dificultad respiratoria, respiración irregular o
apnea), que llevan rápidamente al shock. Además de signos de compromiso del sistema nervioso
central (4, 5, 9).
Sepsis tardía: Esta es sensiblemente mas frecuente que la forma temprana, su prevalencia varía
entre un 12% y un 35% de los pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal
(UCIN).
En cuanto a la etiología el estafilococo epidermidis es el germen más frecuente (mas del 50%),
y luego estafilococo coagulasa positivo, Cándida, enterococos, E.coli, y grupo KES.
Los antecedentes que mas predominan son los relacionados con la prematurez, bajo peso al
nacer, ARM, catéteres vasculares, alimentación parenteral, patologías concomitantes
(ductus,defectos cardiacos congénitos, etc), intervenciones quirúrgicas y permanencia prolongada
en el hospital; y tienen menor importancia los antecedentes perinatales. La sepsis tardía es, en la
gran mayoría de los casos una infección relacionada con el hospital, aun cuando sus signos
puedan manifestarse luego del alta (9).
Cuadro clínico: No es específico, pero suele ser el clásicamente descrito en la extensa literatura
existente; por lo que resulta de mucha importancia darle trascendencia a aquellos signos mas
tempranos como ligera disminución de la vitalidad, menor aumento de peso, o inestabilidad térmica
y al “no lo veo bien” u “hoy no me gusta” de la enfermera; otros signos pueden ser rechazo del
alimento, letargia o irritabilidad, ictericia con predominio directo, taquipnea, apnea (en especial en
prematuros), vómitos, distensión abdominal y diarrea. Las convulsiones, el escleredema y el Shock
son sumamente tardíos (4, 5, 9).
 
Fisiopatogenia: Para comprender los distintos mecanismos que intervienen en la producción de la
infección neonatal, podemos tener en cuenta 3 procesos principales:
1-  Infección intrauterina: La misma supone una infección materna generalmente solapada o
con signos clínicos inespecíficos. La vía de infección fetal mas frecuente es la hematógena,
a través de la placenta.
2-  Infección adquirida durante el parto: Se relaciona en la mayoría de los casos con
corioamnionitis, infección urinaria materna y en especial con la rotura prematura o
prolongada de las membranas ovulares.
3-  Infección postnatal: Esta condicionada por múltiples factores, siendo los mas importantes la
prematurez, el bajo peso al nacer. Otros aspectos a tener en cuenta son las características
inmunológicas (deficiencias transitorias tanto en la inmunidad celular como humoral), las
asfixias, las patologías subyacentes no infecciosas, la permanencia prolongada en el
hospital, los procedimientos especiales, las intervenciones quirúrgicas, la alimentación con
formulas lácteas y las deficientes medidas de profilaxis y control en los servicios
hospitalarios (5, 9).
 
Diagnóstico:
Los signos y síntomas en la sepsis temprana pueden estar presentes desde el nacimiento, pero
son inespecíficos, por lo que adquiere gran importancia la presencia de antecedentes de
problemas perinatales. En la sepsis tardía el cuadro clínico tampoco es específico, pero suele ser
el clásicamente descrito ya citado anteriormente (9) .
Los métodos de diagnóstico complementarios que disponemos actualmente son lentos y poco
confiables para el diagnóstico de sepsis. Uno de los aspectos importantes para el manejo de la
sepsis es la identificación bacteriológico del gérmen en sangre o LCR, pero habitualmente el
médico no tiene sus resultados hasta pasadas las 24 o 48 horas, lo cual significa una demora que
no es permisible para el comienzo del tratamiento (9, 10).
Técnicas microbiológicas: el aislamiento de un germen en muestras tomadas de los diferentes
fluidos corporales, constituye el método de diagnóstico más exacto y confirmatorio.
a. hemocultivo: es la prueba de oro debido a su especificidad. Suele bastar 0,5 ml de sangre
venosa o capilar, aunque, el 75% de los neonatos con signos clínicos de sepsis bien definidos
no presentan desarrollo bacteriano en el hemocultivo(9).
 b. Punción Lumbar (PL): es un excelente y rápido método que nos permite a través del análisis
del LCR, determinar si existe meningitis (5) . El abandono de ésta práctica en algunos lugares,
provoca un infradiagnóstico de meningitis en los recién nacidos (R.N.) de muy bajo peso al
nacer (401-1500g) que no presentaron signos clínicos de sepsis inicialmente, lo cual se
asociada a mayor gravedad de la enfermedad y mayor riesgo de muerte (11).
En el análisis del LCR se realizan tres acciones básicas: examen directo (Gram y May-
Grunwald), citoquímico y cultivo. El desarrollo bacteriano en el LCR es confirmatorio de sepsis
y meningitis.
La disminución de la glucosa, la pleiocitosis neutrófila y la elevación de las proteínas son
hallazgos frecuentes en los casos de meningitis bacteriana.
Por lo antes dicho, la conducta más razonable sería hacer la PL en todo recién nacido con
signos y síntomas que hacen sospechar sepsis siempre que el estado clínico lo permita, y en
caso que deba postergarse, indicar ATB en dosis suficientes para meningitis (5, 9).
c.   Urocultivo: la obtención de orina se debe hacer por punción vesical suprapúbica. En estas
condiciones, la observación de gérmenes en el examen directo o el desarrollo de cualquier
número de colonias es confirmatorio de infección.
d. Otros cultivos: punción intraarticular, punción de pústulas, celulitis, drenaje de absceso.
e. Detección de microorganismos por técnicas microbiológicas: la contrainmunoelectroforesis es
un método que identifica antígenos bacterianos.
f.   Recuento de leucocitos y neutrofilos: la leucopenia menor de 5.000 /ml y en especial la
neutropenia por debajo de 1.800/ml en las primeras 24 horas y menos de 1.500/ml mas tarde,
son elementos de valor en el diagnóstico, con implicancia en el posterior tratamiento y en el
pronóstico. La leucocitosis y/o neutrofília son de poco valor por ser normales en RN sanos en
las primeras 24 a 72 horas de vida, y además, la mayoría de los neonatos con sepsis
confirmada no presentan leucocitosis ni neutrofília. Hay que tener en cuenta que los valores
de neutrofilos en prematuros de muy bajo peso suelen ser inferiores a los de neonatos de
término (4, 5, 9).
El índice que resulta del cociente entre el número de neutrofilos inmaduros y el número total
de neutrofilos (NI/NT) es asimismo, un elemento utilizado asiduamente para el diagnostico de
sepsis. Se considera normal un valor mayor a 0,2 (o mayor a 0,3 en las primeras 24 horas).
g. Microeritrosedimentación: la eritrosedimentación en el RN se puede realizar mediante la
recolección de una muestra sanguínea en capilares y la sedimentación de los eritrocitos
durante una hora. Se debe tener en cuenta que la aceleración de la eritrosedimentación en
general suele aparecer 24 a 48 horas luego del comienzo de los signos de sepsis, lo cual le
resta algo de utilidad para el diagnóstico temprano de infección (9).
h. Proteína C reactiva (PCRe) e interleuquina 8: la PCRe es una excelente prueba de
laboratorio como marcador de infecciones bacterianas neonatales, aunque no útil en el
diagnostico temprano. Mientras, que la interleuquina 8 producida por los monocitos-
macrófagos, aumentan pronto en el curso de las infecciones bacterianas neonatales. Estudios
recientes han demostrado que la combinación de ambos métodos diagnósticos han reducido
el uso innecesario de antibióticos en los RN (3).
i.   Alteraciones citoplasmáticas de los neutrofilos: las alteraciones mas frecuentes son tres,
granulaciones tóxicas, vacuolización y cuerpos de Döhle. De ellas, las granulaciones tóxicas
son las de mayor valor y especificidad y su presencia sobre todo si son numerosas indica en
general infección bacteriana.
j.   Plaquetopenia: la reducción del numero de plaquetas por debajo de 150.000/ mm³ es un
hallazgo frecuente en sepsis bacterianas como en infecciones virales.
k. Examen del líquido de aspirado gástrico: tiene valor como descarte el hecho de que en el
jugo gástrico no se encuentren gérmenes ni polimorfonucleares, en cuyo caso el diagnostico
de sepsis es poco probable.
 
Exámenes de diagnostico por imágenes:
Radiografía de tórax: su utilización es de rigor para el diagnóstico de neumonía, aun cuando las
imágenes en general no son tan definidas ni se observa habitualmente compromiso lobar, como se
ve en el lactante mayor. En el R.N., la neumonía suele ser multifocal, por lo que las imágenes
muestran opacidades e infiltrados bilaterales con predominio a veces en algún sector.
Radiografía de abdomen: debe ser utilizado en todo R.N. en que se tenga evidencias clínicas o
sospecha de infección intestinal o de enterocolitis necrotizante.
Radiografía de huesos: útil para el seguimiento de las lesiones en infecciones osteoarticulares.
Ecografía: tiene utilidad cuando se sospecha patología abdominal, principalmente absceso
intrahepáticos o renales. La ecoencefalografía es útil para el diagnostico y seguimiento de RN con
meningitis.
Tomografía computarizada: su mayor uso es el diagnostico de cerebritis o absceso cerebral y en
patología pulmonar.
Resonancia magnética nuclear: su empleo en la patología neonatal ha aumentado en los últimos
años. Particularmente útil en infecciones del sistema nervioso central (S.N.C.) y de la columna
vertebral (2, 5, 9).
 
Diagnóstico diferencial en R.N. que aparentan tener sepsis
-  Infecciones: meningitis, infección urinaria, infección viral, sífilis congénita.
-  Trastornos cardiacos: cardiopatías congénitas(coartación de la aorta, hipoglucemia, tóxicos,
errores congénitos, hiperplasia suprarrenal congénita)
-  Trastornos metabólicos: hiponatremia o hipernatremia, hipoglucemia, tóxicos, errores
congénitos, hiperplasia suprarrenal.
-  Trastornos hematológicos: anemia, metahemoglobinemia.
-  Trastornos gastrointestinales: enterocolitis necrotizante, diarrea con deshidratación, estenosis
pilórica, vólvulo.
-  Trastornos neurológicos: hipertensión intracraneana, encefalopatía hipóxica isquémica,
botulismo infantil (12) .
 
Tratamiento:
El tratamiento de la sepsis en el RN no se reduce a la administración de antibióticos (ATB), sino
que también existen otras medidas muy importantes que ayudaron a disminuir la mortalidad en los
últimos años (5,9) .
 
Tratamiento ATB: Es necesario iniciar la terapéutica ATB inmediatamente después de tomar las
muestras para cultivo. En la sepsis precoz, el tratamiento empírico inicial debe cubrir los gérmenes
del tracto genital materno. La asociación ampicilina + gentamicina y amikacina + cefotaxime son
adecuados. En la sepsis tardía el enfoque es diferente según se trate de infecciones hospitalarias o
de la comunidad. Para las hospitalarias se deben elegir los esquemas ATB según la sensibilidad de
los gérmenes prevalentes en cada unidad. Para la sepsis de la comunidad el tratamiento empírico
inicial es igual al de la sepsis precoz. Los RN medicados deben ser reevaluados en 48 a 72 horas
para: a) descartar infección en aquellos con exámenes negativos, índices hematológicos normales
y evolución clínica compatible con patologías neonatales no infecciosas, b) adecuar el esquema
ATB en RN con cultivos positivos o cultivos negativos con alta sospecha de sepsis (5, 13).
La combinación de ampicilina + cefotaxime no debe continuarse mas de 48 a 72 horas porque
es altamente inductora de resistencia. Si se ha identificado el germen, el tratamiento se adecuará a
la sensibilidad del mismo. Si el paciente tiene indicación de continuar con tratamiento ATB y no se
identifica el germen, la combinación ampicilina + gentamicina es útil cuando no existe compromiso
meníngeo. Cuando lo hay, cefotaxime + aminoglucosido es adecuado (9,14).
Si se sospecha infección intrahospitalaria en una sepsis tardía el tratamiento de elección es la
asociación meropenem + vancomicina o imipenem + vancomicina; si se sospecha estafilococos
aureus, la medicación es una cefalosporina de primera generación o cefuroxima mas amikacina o
gentamicina. Si fuera S. albus, el antibiótico de elección es la vancomicina. Como sabemos, la
vancomicina, es un antibiótico con alta toxicidad por lo que su monitoreo plasmático está indicado
en pacientes con alteración de la función renal durante todo el tratamiento para asegurar
concentraciones terapéutica.
Si la orientación es hacia infección por anaerobios utilizamos inicialmente penicilina o
metronidazol y gentamicina, la alternativa es la cefoxitina.
Si la infección puede ser causada por listeria monocytogenes, el ATB de elección es la
ampicilina (7, 8, 15).
     En los R.N. medicados en quienes se logre la identificación del germen se puede continuar con
un solo antibiótico, según al antibiograma.
Cuando no hay identificación del germen, se continúa con dos antibióticos hasta el final del
tratamiento.
La duración del tratamiento ATB para la sepsis sin foco es de 10 a 14 días. Para la meningitis
por EGB y listeria 14 días y para la meningitis a gram – 21 días, o 14 después de negativizado el
LCR. Para las neumonías precoces 7 días, y para las hospitalarias 14 (5,9) .
 
Tratamiento no ATB: Control de los parámetros vitales: El mantenimiento de todos los parámetros
vitales, ya sea a través de la clínica, laboratorio y registros gráficos, dentro de los límites normales
es tan importante como la correcta utilización de ATB en el tratamiento de la sepsis (5).
Corrección de los trastornos presentes: Es frecuente observar alteraciones del medio interno, de la
glucemia, hipotensión arterial y acidosis metabólica. Para su corrección se utilizan expansores del
plasma, drogas vasoactivas y el bicarbonato de sodio en los casos con acidosis metabólica severa.
En los pacientes graves o con enterocolitis necrotizante es necesario recurrir a la alimentación
parenteral (4, 5, 12).
Corrección del déficit inmunológico: Los trastornos de la inmunidad deben en lo posible ser
corregidos, aunque ello no resulte fácil. Para ello contamos con a) transfusión de sangre o plasma
fresco de adultos que aporta complemento, inmunoglobulinas, properdina y polimorfonucleares,
b)exanguinotransfusión que aporta complemento, inmunoglobulinas, leucocitos con mayor índice
opsonocitofágico, neutrofilos y otros elementos plasmáticos que mejorarían la actividad bactericida
de los leucocitos neonatales. Además se produciría la remoción de bacterias y toxinas circulantes,
así como la normalización de la volemia y de la presión arterial, c) transfusión de granulocitos que
es utilizado en pacientes neutropénicos, d) inmunoglobulina G intravenosa se ha empleado en las
infecciones graves del neonato, ya sea como profilaxis de ellas o como coadyuvante del
tratamiento, e) preparado de inmunoglobulina G y M, f) factor estimulante de colonias aun en fase
experimental, (1, 4, 5, 9, 12) g) pentoxifilina intravenosa: 2 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron
un total de 140 neonatos prematuroz (menor de 36 semanas) que padecían sepsis de aparición
tardía demostraron una disminución significativa de la mortalidad por todas las causas durante la
estancia hospitalaria de los neonatos con sepsis que recibieron pentoxifilina como adyuvante de los
antibióticos en comparación con los neonatos con sepsis que recibieron placebo [riesgo relativo
típico 0,14 (índice de confianza del 95%: 0,03; 0,76), diferencia de riesgo típica -0,16 (índice de
confianza del 95%: -0,27; -0,04), número necesario a tratar 6 (IC del 95%: 4; 25)] (1) .
 
Pronóstico
La mortalidad por sepsis es variable y depende de diversos factores como edad gestacional,
peso al nacer, momento de comienzo, germen causal, presencia de infección viral, e infraestructura
de los servicios hospitalarios. En general se puede afirmar que la mortalidad es mayor en los
pretérminos, o en RN con menos de 2.500 g al nacer. También es mas elevada en la sepsis
temprana que en la tardía y en la sepsis con confirmación bacteriológica que en la probable. Los
lactantes febriles con infecciones virales confirmadas tienen menor riesgo de infección bacteriana
grave que los lactantes en que no se identifica una infección viral (5, 9, 16).
 
CONCLUSIONES
La incidencia global ha disminuido en los últimos años, aunque no lo esperado teniendo en
cuenta los avances obtenidos en el manejo de la sepsis y en el arsenal de ATB, lo cual se halla
relacionado a un aumento de la supervivencia y a la necesidad de técnicas invasivas en RN
prematuros y de bajo peso.
La medidas preventivas sigue siendo lo mas importante a tener en cuenta en el manejo de los
neonatos en general y aun mas en los prematuros para evitar la sepsis, debido a que la alta
morbimortalidad que produce una vez instalada la sepsis.
El tratamiento correcto de los neonatos con diagnóstico de sepsis sigue siendo el empleo
precoz de asociaciones de ATB de amplio espectro en forma empírico junto con el tratamiento de
sostén en una UCIN.
Se están practicando distintos tratamientos adyuvantes o coadyuvantes del tratamiento ATB
como ser la pentoxfilina, factor estimulante de colonias de granulocitos, inmunoglobulinas; la
mayoría de los cuales no se ha comprobado aun su real eficacia o se encuentran en fase
experimental.
 
BIBLIOGRAFIA
1-   Haque K, Mohan P. Pentoxifilina para la sepsis neonatal. Biblioteca Cochran Plus [en línea] 2005 [fecha de acceso 13 de
diciembre de 2005]; (4). URL disponible en: http://www.update-software.com/AbstractsES/ab004205-ES.htm
2-   Franz AR, Bauer K, Schalk A y col. The determination combined of the interleucina 8 and the protein C reactivates
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Salud pública Méx v.43 n.6 Cuernavaca nov./dic. 2001

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Incidencia de bacteriemia y neumonía

nosocomial en una unidad de pediatría
 

Gerardo Martínez-Aguilar, MC, M en C,(1) María del

Carmen Anaya-Arriaga, Lic en Enf,(2) Carlos Avila-
Figueroa, MC, Dr en C.(3)

 
 

Martínez-Aguilar G, Anaya-Arriaga MC, Avila-Figueroa

C. 
Incidencia de bacteriemia y neumonía nosocomial en
una unidad de pediatría. 
Salud Publica Mex 2001;43:515-523 
El texto completo en inglés de este artículo está
disponible
en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Resumen 
Objetivo. Determinar la incidencia de bacteriemia
relacionada con catéter y neumonía asociada a
ventilador en niños hospitalizados. Material y
métodos. Estudio prospectivo. En el servicio de
Pediatría del Hospital General Regional (HGR) No 1 del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de
Durango, México, durante 18 meses, de enero de
1999 a junio del 2000, se implementó un sistema de
vigilancia epidemiológica activa para identificar
episodios de neumonía y bacteriemia nosocomial de
acuerdo a las definiciones operacionales de la Norma
Oficial Mexicana (NOM). A los pacientes hospitalizados
que por su patología requirieron de ventilación
mecánica o de catéter intravenoso central se les hizo
seguimiento desde el primer día de exposición hasta
la detección del episodio de infección o su retiro. Se
efectuaron hemocultivos y cultivos de aspirado
traqueal. Se calcularon tasas de incidencia para la
neumonía asociada a ventilador y de
bacteriemia/sepsis por 1 000 días de exposición con
sus respectivos intervalos de confianza al 95%.
También se presenta la tasa mensual de la infección
por días de exposición por medio de gráficas de
control estadístico. Resultados. Se identificaron 47
episodios de bacteriemia/sepsis relacionada con
catéter y 44 de neumonía asociada a ventilador. La
tasa de incidencia de neumonía fue de 28 eventos por
1 000 días de exposición a ventilador y la de
bacteriemia/sepsis fue de 26 eventos por 1 000 días
de exposición a catéter intravenoso central. Los
microrganismos gram positivos (61.11%)
predominaron sobre los gram negativos
(38.88%). Conclusiones. Este estudio documentó
tasas de neumonía y bacteriemia en niños,
sustancialmente más elevadas que en otros informes,
lo que hace necesario establecer lineamientos para la
prevención de infecciones en niños con catéteres
intravasculares y sobre los cuidados que requieren los
niños sometidos a ventilación mecánica. El texto
completo en inglés de este artículo está disponible
en: http://www.insp.mx/salud/index.html 
Palabras clave: infección hospitalaria; bacteriemia;
neumonía; niño hospitalizado; México

Martínez-Aguilar G, Anaya-Arriaga MC, Avila-Figueroa

C. 
Incidence of nosocomial bacteremia and pneumonia in
a pediatric ward. 
Salud Publica Mex 2001;43:515-523. 
The English version of this paper is available
at: http://www.insp.mx/salud/index.html
Abstract 
Objective. To determine the incidence of catheter-
related bacteremia and ventilator-associated
pneumonia in children admitted to a secondary care
hospital. Material and Methods. A prospective active
surveillance system was conducted from January 1999
to June 2000, at the Hospital General of Instituto
Mexicano del Seguro Social in Durango, Mexico. Daily
visits to the pediatric ward were conducted to detect
episodes of bacteremia and pneumonia, according to
the Official Mexican Norm. Hospitalized patients under
mechanical ventilation and/or with a central venous
catheter, were followed from the first day of exposure,
until a nosocomial infection was detected, or until the
invasive device was removed. Blood and tracheal
aspirate cultures were obtained from all exposed
patients. Incidence rates with 95% confidence
intervals were calculated for ventilator-associated
pneumonia and bacteremia/sepsis per 1000 exposure
days. Also, the monthly infection rate is presented for
days of exposure, using statistical control
graphs. Results. A total of 47 episodes of
bacteremia/sepsis and 44 of ventilator associated
pneumonia were recorded. The incidence rate of
pneumonia and bacteremia/sepsis was 28 and 26
cases respectively, per 1000 days of exposure to and
invasive device. The gram-positive rods (61.11%)
were more common than the gram negative rods
(38.88%). Conclusions. The most striking finding of
this study was the higher incidence of these two
nosocomial infections in children, as compared to that
reported elsewhere. These findings call for preventive
strategies and guidelines for handling intravenous
catheters and mechanical ventilation in Mexico. The
English version of this paper is available
at: http://www.insp.mx/salud/index.html 
Key words: cross infection; bacteremia; pneumonia;
child, hospitalized; Mexico

Las infecciones de adquisición nosocomial tienen un

fuerte impacto social y económico; asimismo,
constituyen un indicador de la calidad de atención en
hospitales. La información disponible en México acerca
de estas infecciones en pediatría, generalmente
proviene de centros del tercer nivel de
atención.1 Estos hospitales tienen una infraestructura
diferente y proporcionan atención a pacientes con
mayor complejidad y gravedad que los hospitales
generales, los cuales son catalogados como de
segundo nivel de atención médica. Sin embargo, es
justamente en estos hospitales generales donde se
proporciona atención medica a la mayor parte de la
población mexicana.2

Diferentes estudios han demostrado que hasta 10%

de los niños ingresados a hospitales en nuestro país
adquirirán una Infección Nosocomial (IN) durante su
hospitalización. La neumonía y la bacteriemia
nosocomial no sólo han sido señaladas como la
primera y segunda causa de infección nosocomial en
niños,3-5 sino que ambas causan una mortalidad muy
elevada.6
Debido a la heterogeneidad en el registro de las IN,
actualmente es difícil hacer comparaciones entre
diferentes instituciones. Esta situación es muy
diferente a la de países desarrollados, en donde se
colecta información de múltiples hospitales empleando
protocolos específicos para pacientes con riesgos
similares de infección. La información así obtenida ha
permitido el desarrollo de programas para la
prevención y control de infecciones intrahospitalarias,
los cuales han reducido en forma importante la
incidencia de estas infecciones.7,8

Las IN de algún modo reflejan el tipo de atención

médica que proporciona un hospital. Es por ello que el
conocimiento sobre las tasas de infección nosocomial
en niños sometidos a ventilación mecánica y al uso de
catéteres intravenosos, consideradas estas dos
circunstancias como los principales factores de riesgo
para el desarrollo de bacteriemia y neumonía
nosocomial,9,10 permitirá establecer medidas de
prevención.

Actualmente la información microbiológica disponible

sobre estas infecciones proviene de países
industrializados y centros del tercer nivel de
atención,11-14 ya que hay pocos hospitales del segundo
nivel que tengan laboratorios de microbiología con la
capacidad de proporcionar resultados que cumplan
con los controles de calidad establecidos por el Comité
Nacional para Normas del Laboratorio Clínico (NCCLS)
de los Estados Unidos de América.15

Reconociendo que cada unidad hospitalaria debe

conocer la epidemiología y microbiología de sus IN, se
realizó este estudio con el objetivo de determinar las
tasas ajustadas de incidencia de bacteriemia y
neumonía nosocomial de acuerdo a los días de
exposición a catéter intravascular y a ventilación
mecánica.

 
Material y métodos

Se efectuó un estudio observacional prospectivo para

determinar la tasa de incidencia de bacteriemia
relacionada con catéter intravenoso y de neumonía
asociada a ventilador. Para ello, se estableció un
sistema de vigilancia epidemiológica prospectiva en el
servicio de pediatría, de enero de 1999 a junio de
2000. Se incluyeron pacientes hospitalizados, desde
recién nacidos hasta los 16 años de edad. El estudio
fue aprobado por el Comité Institucional de
Investigación y Etica.

Características del Hospital. El HGR No. 1 del IMSS es

una institución de segundo nivel de atención que sirve
como centro de referencia de la delegación No 1 de
Durango. Tiene una cobertura de 221 560
derechohabientes, cuenta con 265 camas y un
promedio anual de 15 000 egresos. Del servicio de
pediatría egresan aproximadamente 2 500 niños por
año, cuenta con 45 camas divididas en cinco salas de
pediatría general y una sala de cuidados especiales
donde se ingresan pacientes que requieren ventilación
mecánica y monitorización cardiaca, y seis aislados
donde ingresan principalmente pacientes con
problemas hemato-oncológicos. La unidad de
neonatología, con capacidad para 15 recién nacidos,
se encontraba dividida en dos secciones: una sala con
capacidad para seis pacientes que por su gravedad
requerían cuidados intensivos, y otra sección donde se
admitían recién nacidos prematuros sin
complicaciones. Las secciones se encontraban
separadas por una pared de madera y vidrio; sin
embargo, el intercambio de personal era frecuente y
la capacidad de la unidad en diversas ocasiones era
rebasada, alcanzándose ocupaciones de 110 a 130%.
Después de seis meses de iniciada la vigilancia la
unidad fue cambiada a otra sección del hospital con la
misma capacidad, pero con mayor amplitud, y con la
creación de dos espacios para manejo de pacientes
que requerían estar en cuarto aislado.

Sistema de vigilancia. Después de un periodo de dos

meses de entrenamiento del personal para la
unificación de criterios, y familiarizarse con la hoja de
seguimiento, se instituyó un sistema de vigilancia
activo con recorrido diario del servicio de pediatría
(sala general y neonatología) para la detección de
episodios de neumonía y bacteriemia nosocomial. A
todos los pacientes que por indicación médica
requirieron ventilación mecánica y/o un catéter
venoso central, se les realizó seguimiento desde el
primer día de exposición (inserción del catéter o
intubación endotraqueal), hasta la detección del
episodio de IN o el retiro del procedimiento invasivo.

La presencia de bacteriemia primaria/sepsis clínica

(BP/SC) se diagnosticó en aquellos pacientes con
catéter intravascular y que no presentaron evidencia
de infección localizada en otro sitio. En todos los
pacientes considerados casos de neumonía asociada a
ventilador (NAV), el diagnóstico se estableció con
datos clínicos, de laboratorio y de radiografía de
tórax. Ambos diagnósticos se apegaron a los
lineamientos de la Norma Oficial Mexicana para la
Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las
Infecciones Nosocomiales (NOM-026-SSA2-1998).16 El
diagnóstico de bacteriemia (CIE-10) se establece en
un paciente con fiebre, hipotermia o distermia, con
hemocultivo positivo. Este diagnóstico también puede
darse aun en pacientes con menos de 48 horas de
estancia hospitalaria, si se les practican
procedimientos de diagnósticos invasivos o reciben
terapia intravascular. Un hemocultivo positivo para
Gram negativos, Staphylococcus aureus u hongos, es
suficiente para hacer el diagnóstico. En caso de
aislamiento de un bacilo Gram positivo o de
estafilococo coagulasa negativa, puede considerarse
bacteriemia si se cuenta con dos o más de los
siguientes criterios: alteraciones hemodinámicas,
trastornos respiratorios, leucocitosis o leucopenia no
inducida por fármacos, alteraciones de la coagulación
(incluyendo trombocitopenia), aislamiento del mismo
microrganismo en otro sitio anatómico. La bacteriemia
primaria se define como la identificación, en
hemocultivo, de un microrganismo en pacientes
hospitalizados, o dentro de los primeros tres días
posteriores al egreso, con manifestaciones clínicas de
infección y en quienes no es posible identificar un foco
infeccioso que explique los síntomas. La bacteriemia
no demostrada en niños (sepsis en este trabajo)
corresponde a pacientes con fiebre, hipotermia o
distermia, y uno o más de los siguientes datos:
taquipnea o apnea, calosfríos, taquicardia, ictericia,
rechazo al alimento e hipoglucemia, más cualquiera
de lo siguiente: leucocitosis o leucopenia, relación
bandas/neutrófilos >0.15, plaquetopenia <100 000,
respuesta a tratamiento antimicrobiano. La
bacteriemia relacionada con líneas y terapia
intravascular se define con hemocultivo positivo, con
dos o más de los siguientes criterios: relación
temporal entre la administración de terapia
intravascular y la aparición de manifestaciones
clínicas, ausencia de foco evidente, identificación de
contaminación de catéter o solución endovenosa,
desaparición de signos y síntomas al retirar el catéter
o la solución sospechosa y cultivo de punta de catéter
>15 UFC/ml.

La NOM establece el diagnóstico de neumonía (CIE-

10) basándose en cuatro de los siguientes criterios:
(1) fiebre, hipotermia o distermia, (2) tos, (3) esputo
purulento o drenaje purulento a través de cánula
endotraqueal que al examen microscópico en seco
débil muestre <10 células y > 20 leucocitos por
campo, (4) signos clínicos de infección de vías aéreas
inferiores, (5) radiografía de tórax compatible con
neumonía, (6) identificación de microrganismo
patógeno en esputo, secreción endotraqueal o
hemocultivo. A todos los pacientes intubados, se les
realizó estudio de la secreción bronquial, que incluyó
tinción de gram y cultivo. Aquellos pacientes con
cultivo negativo deberían cumplir con otros criterios
como secreción purulenta con más de 20 leucocitos
polimorfonuclares y menos de 10 células epiteliales
por campo.17 El papel que la bacteria aislada del
aspirado traqueal desempeñó, en un paciente con un
episodio de NAV, fue determinado por el médico
responsable con la asesoría de un especialista en
infectología. Toda la información se recolectó en
formatos específicos por dos de los autores.

Captación de la información. La información se captó

en hojas diseñadas para registrar diariamente los
siguientes parámetros: total días-paciente, días de
exposición a catéter, días de exposición a ventilación
mecánica, día exacto cuando se detectó la bacteriemia
primaria/sepsis clínica, (BP/SC) y neumonía, así como
el total de egresos mensuales.

Estudios microbiológicos. De acuerdo a los

lineamientos del protocolo y a las definiciones
operacionales de la NOM, se tomaron muestras para
hemocultivos y cultivos de aspirado traqueal. La
sangre fue inoculada en medio de cultivo de tipo
"Peds Plus/F» para equipo BACTEC 9050 (Becton
Dickinson), y posteriormente sembrada en gelosa
chocolate, agar sangre y Mac Conkey. Para el lavado
bronquial se administró 1 ml de solución salina estéril
a través de la cánula endotraqueal, y posteriormente
se aspiró con jeringa y sonda estériles. En el
laboratorio de microbiología se hicieron tinción de
gram e inoculación en agar chocolate, sangre y
MacConkey. La identificación y la susceptibilidad a
antimicrobianos se establecieron por bioquímicas
tradicionales y Kirby Bauer, y se confirmaron por
medio de un sistema automatizado (Touch Scan)
mediante paneles comerciales (AutoScan) para
determinar género, especie y concentración mínima
inhibitoria. La interpretación se realizó de acuerdo a
las recomendaciones del NCCLS, de los Estados
Unidos de América.15

Análisis estadístico. Se calcularon tasas de incidencia

mediante métodos convencionales tanto para la
neumonía asociada a ventilador por 1 000 días de
exposición a ventilación mecánica y de
bacteriemia/sepsis clínica relacionada con 1 000 días
de exposición a catéter intravascular, con sus
respectivos intervalos de confianza al 95%. Asimismo,
se calcularon las razones de utilización de catéteres y
ventilación mecánica. La tasa mensual de las
infecciones por días de exposición a ventilación y a
catéter intravascular se muestran por medio de
gráficas de control estadístico con sus
correspondientes límites de control (p-chart).18,19 Estas
gráficas se basan en métodos estadísticos empleados
para el control de calidad en la industria. El termino
control estadístico se refiere a la estabilidad y
predictibilidad de un proceso a través del tiempo. Las
gráficas de control presentan tres líneas horizontales
de referencia; la línea central representa el promedio
y las líneas superior e inferior indican tres
desviaciones estándar por arriba o por abajo del
promedio y representan los límites de control dentro
de los cuales se puede presentar una variación
esperada del fenómeno observado.

 
Resultados
Entre enero de 1999 y junio de 2000 egresaron del
servicio de pediatría 2 895 niños, de los cuales a 186
(6.4%) se les practicó un procedimiento invasivo. De
los 2 469 hospitalizados en la sala de pediatría
general, 39 tenían catéter central y 47 ventilación
mecánica para un total de 86, de estos 63 (73.25%)
estaban expuestos a ambos procedimientos. Con
relación a los 426 neonatos hospitalizados, a 40 se les
colocó un catéter intravascular y a 101 se les expuso
a ventilación mecánica; a 123 (87.23%) recién
nacidos se les expuso a ambos factores. Las tasas de
mortalidad en aquellos pacientes con neumonía y
bacteriemia/sepsis fueron de 39 y 41%,
respectivamente, en neonatología, y de 33 y 30% en
el servicio de pediatría.

Durante los 18 meses de seguimiento se incluyeron

79 niños expuestos a 1 779 días-catéter y 148 a 1
570 días-ventilador. En promedio, un paciente fue
expuesto a un catéter por 21 días y sometido a
ventilación mecánica durante ocho días. Las
características y clínicas de los pacientes se muestran
en el cuadro I.

 
  

En promedio, el tiempo de inducción para desarrollar

bacteriemia/sepsis a partir de la colocación de un
catéter intravenoso fue de 7.9 días, y para desarrollar
neumonía, de 4.9 días desde el inicio de la intubación
endotraqueal.

En el servicio de neonatología la tasa de incidencia de

bacteriemia/sepsis fue de 30.54 por 1 000-días de
exposición a catéter, y la de neumonía asociada a
ventilador fue de 26.85 por 1 000-días de exposición,
mientras en la sala de pediatría la tasa de
bacteriemia/sepsis fue de 21.32 por 1 000-días de
exposición a catéter, y la de neumonía fue de 30.61
por 1 000-días de exposición a ventilador. En total, se
identificaron 47 episodios de bacteriemia/sepsis
relacionados con catéter y 44 casos de neumonía
asociados a ventilador, con una tasa de incidencia de
neumonía de 28.02 eventos por 1 000 días de
exposición a ventilador, y de bacteriemia/sepsis de
26.41 eventos por 1 000 días de exposición a catéter
intravenoso central. (cuadro II).

Con el propósito de monitorizar la variación mensual

de estas infecciones por 1 000 días de exposición, en
relación con la tasa promedio de referencia, se
elaboraron gráficas de control estadístico. Estas
gráficas nos permitieron documentar, durante el curso
de este estudio, una epidemia nosocomial en el mes
de abril, definida como un aumento estadísticamente
significativo (p<0.05) en número de casos
observados. Las figuras 1 y 2 exhiben los límites de
seguridad de acuerdo con las recomendaciones para el
uso de este tipo de gráficas. El estudio de este brote
permitió identificar una conglutinación de infecciones
de neumonía y bacteriemia con alta mortalidad (66%)
relacionadas en persona, lugar y tiempo, en las que se
identificó y se caracterizó molecularmente una clona
única de K pneumoniae multirresistente a antibióticos.
Otras bacterias aisladas durante el seguimiento de la
cohorte se presentan en el cuadro III. Tanto en recién
nacidos como en pacientes pediátricos con BP se
observó un predominio de microrganismos gram
positivos sobre los gram negativos como agentes
causales de infección nosocomial
(61.11% vs 38.88%). Klebsiella pneumoniae y
Pseudomonas aeruguinosa fueron los principales
microrganismos que se aislaron en pacientes con NAV.
Todas las cepas de Staphylococcus aureus fueron
sensibles a oxacilina. El 30% de las cepas de
enterobacterias mostraron resistencia al menos a una
cefalosporina de tercera generación y a un
aminoglucósido. El 100% de las cepas aisladas de
aspirados traqueales (3) y hemocultivos (2) durante el
mes del brote fueron resistentes a múltiples
antibióticos y sólo sensibles a imipenen/cilastatín y
ciprofloxacina

 
 
 
  
Discusión

La bacteriemia y la neumonía nosocomial constituyen

por su frecuencia y mortalidad las principales IN que
afectan a niños mexicanos,4 siendo el uso de catéteres
intravenosos20 y la ventilación mecánica10 los
principales factores de riesgo reconocidos para su
desarrollo. En este estudio se documentaron tasas de
incidencia de neumonía asociada a ventilador y de
bacteriemia relacionada a catéter intravascular en
niños sustancialmente más altas que las informadas
por el National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNISS) en los Estados Unidos de
América.21 Como se presenta en el cuadro II, el uso
de catéter intravenoso y de ventilador mecánico fue
menor en nuestro estudio que el informado por el
NNISS. La razón de utilización de estos dispositivos se
obtiene al dividir el número de días de exposición a un
procedimiento invasivo sobre el número total de días-
paciente. Esto significa que aun cuando utilizamos
menos catéteres intravenosos tenemos tasas de
infecciones relacionadas con su uso varias veces
mayores.

La colocación y cuidado de un catéter debe efectuarse

por equipos entrenados para su manejo.22 En nuestro
hospital sólo excepcionalmente disponemos de
catéteres de polivinilo para colocación por
venopunción; generalmente los catéteres venosos son
de silastic (silicona) y se colocan por venodisección.
Este procedimiento se ha relacionado con un riesgo de
bacteriemia 2.9 veces más alto que cuando se colocan
catéteres por venopunción.23 En países desarrollados
no se colocan catéteres por venodisección; sin
embargo, en México, la disponibilidad de catéteres de
alta calidad para colocación percutánea, así como de
personal capacitado es limitada; por ello, la
venodisección es una práctica común. Estos factores
pudieron contribuir a las elevadas tasas de infección
nosocomial observadas en este estudio. El uso de
catéteres de mejor calidad y colocados por punción
percutánea, aunque de mayor costo, generan gastos
considerablemente menores que los originados por un
episodio de bacteriemia nosocomial.

Además del papel que el tipo de catéter y la forma de

colocación del mismo puedan desempeñar en la
presentación de BC/SC, es muy importante tener en
cuenta que en nuestro país se han documentado otros
factores asociados con bacteriemia nosocomial
pediátrica. Los estudios sobre bacteriemia nosocomial
en niños, realizados por Macías y colaboradores en
Guanajuato,24 y posteriormente por Hernández y
colaboradores14 en ocho unidades de pediatría de
hospitales generales y pediátricos de México, han
documentado que existe un nivel endémico de
contaminación de soluciones endovenosas.

Los resultados globales de la microbiología muestran

que en nuestro hospital el S. aureus y S
epidermidis fueron los gérmenes predominantes en
bacteriemias relacionadas con catéter intravascular.
Estas bacterias muy probablemente se relacionan con
el tipo de abordaje empleado para la colocación y los
cuidados proporcionados a los catéteres, ya que se
considera que la piel es la fuente más común de
microrganismos que causan infecciones relacionadas
con catéteres. Estos resultados son consistentes con
la literatura, ya que, tanto el Staphilococcus
coagulasa25 negativo como el S. aureus, son los
gérmenes más frecuentemente identificados.26 Sin
embargo, al analizar la bacteriología del área de
neonatología encontramos que más de 50% de los
gérmenes aislados de hemocultivos de pacientes con
bacteriemia primaria pertenecen a la
tribu Klebsielleae. Estos resultados son consistentes
con la microbiología reportada por Macías24 y
Hernández14 en los estudios anteriormente
mencionados, enfatizando el carácter multifactorial de
la bacteriemia nosocomial pediátrica.

En cuanto a la neumonía asociada a ventilador, hay

múltiples factores que influyen en su presentación, los
cuales pueden ser atribuidos al hospedero, al personal
de salud y al ambiente hospitalario.27 Con el propósito
de prevenir la neumonía, en el paciente sometido a
ventilación mecánica, es necesario garantizar la
esterilidad del equipo, de las bolsas de ventilación y la
correcta aspiración de secreciones. La disponibilidad
de equipos para su cambio periódico, así como la
disponibilidad de personal capacitado para su manejo,
es limitada. La falta de procedimientos
estandarizados, el insuficiente abasto de materiales
para lavado de manos y la reutilización de cánulas y
falta de equipos de repuesto es frecuente. Todos estos
factores sin duda contribuyen a la elevada incidencia
de neumonía a pesar de que la tasa de uso de
ventilación sea menor a las referidas en la literatura
internacional.21

La etiología de las neumonías asociadas a ventilador

en México es poco conocida, en parte por la dificultad
para establecer su diagnóstico, así como por la falta
de protocolos específicos de vigilancia epidemiológica.
Las bacterias gram negativas han sido los principales
agentes involucrados, tanto Klebsiella
pneumoniae comoPseudomonas sp se han identificado
como colonizantes en niños sometidos a ventilación
mecánica en unidades de cuidados intensivos.28 Esto
es consistente con los gérmenes que aislamos de
cultivos traqueales en pacientes con neumonía
asociada a ventilador, así como con la epidemia de
NAV en el Hospital General de Mérida en donde las
enterobacterias gramnegativas fueron los gérmenes
involucrados.29 Se sabe que los pacientes sometidos a
ventilación mecánica se colonizan por la flora
intrahospitalaria propia de las unidades de cuidados
intensivos y que esto refleja fallas en las medidas de
prevención, así como de desinfección y esterilización
del equipo respiratorio.

Una vez que se diagnostica o se sospecha de sepsis o

neumonía nosocomial, el tratamiento debe instituirse
lo más temprano posible debido a su alta mortalidad.
Desgraciadamente, los laboratorios de microbiología
en muchos hospitales de segundo nivel de atención no
cuentan con los recursos suficientes y no existen
procedimientos estándar para asegurar el control de
calidad de los resultados,30 por lo que, en muchas
ocasiones, el médico responsable de la atención del
paciente con un episodio de IN no dispone de
información microbiológica ni de los patrones de
susceptibilidad de su hospital y basa sus decisiones
terapéuticas en los reportes de la literatura, la cual
señala a los cocos gram positivos como los principales
agentes causantes de IN en hospitales del extranjero
y hospitales de tercer nivel de atención en
México.13,25,26 En contraste, un estudio de prevalencia
de IN en niños de 21 hospitales mexicanos identificó a
las enterobacterias como los agentes más importantes
de IN.4 La bacteriología de las infecciones
nosocomiales es diferente en cada unidad hospitalaria
y está en relación con las características propias del
paciente, el padecimiento motivo de la hospitalización,
la duración de ésta, los procedimientos invasivos
realizados y la eficiencia del laboratorio clínico. Por lo
tanto, un buen laboratorio de microbiología que
disponga de procedimientos estándar y de control de
calidad incrementa la documentación microbiológica
de los episodios de IN y favorece la elección racional
de antimicrobianos. Por ello la elección del
tratamiento empírico debe basarse en el conocimiento
de la microbiología y del patrón de resistencia propio
de cada unidad hospitalaria.31

Debido al grave problema que constituyen las

infecciones intrahospitalarias en niños atendidos en
hospitales mexicanos, la captación y reporte de
información a la Red de Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria (RHOVE)32 nos permitirá disponer de
tasas de referencia, realizar comparaciones
interhospitalarias, evaluar tendencias y permitirá
medir el impacto de las medidas de control. Si bien el
apego a las políticas para el control de infecciones es
muy importante, la vigilancia epidemiológica y la
identificación de brotes permitirán el desarrollo de
estrategias para su prevención que, en el caso de
sepsis y neumonía, son de gran trascendencia por su
incidencia y mortalidad. La disponibilidad de recursos
humanos y económicos en hospitales generales
muchas veces es limitada por lo que los programas
dirigidos a infecciones específicas, a pacientes de alto
riesgo y a servicios de terapia intensiva con alta
frecuencia de procedimientos invasivos impactará en
forma importante la incidencia de estas infecciones.
Los resultados de nuestro estudio señalan la
necesidad urgente de establecer estrategias para la
supervisión, vigilancia y manejo de catéteres
intravasculares, así como para el cuidado especial que
requiere el niño sometido a ventilación mecánica. El
análisis de estos procesos de atención, la capacitación
del personal, así como el conocimiento de su
microbiología contribuirán a mejorar la calidad de
atención médica, y a abatir los altos costos que
genera cada episodio de infección nosocomial33 pero,
sobre todo, evitarán en hospitales la ocurrencia de
infecciones potencialmente fatales.

 
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Este estudio fue hecho con recursos del Fondo de

Fomento a la Investigación de la Coordinación de
Investigación Médica del Instituto Mexicano del
Seguro Social (FP0038/612).

(1) Unidad de Investigación Médica en Epidemiología

Clínica. Hospital Regional de Zona No. 1 Durango.
Instituto Mexicano del Seguro Social.

(2) Comité de Infecciones Intrahospitalarias, Hospital

Regional de Zona No. 1 Durango. Instituto Mexicano
del Seguro Social.

(3) Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Fecha de recibido: 8 de enero de 2001 • Fecha de

aprobado: 12 de julio de 2001 
Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos Avila-Figueroa,
Hospital Infantil de México Federico Gómez. Dr.
 Márquez 162 Colonia Doctores 06720 
Correo electrónico: [email protected]

REEVALUACIÓN DEL ESTADO DE

COLONIZACIÓN POR ESTREPTOCO. CO
DEL GRUPO B EN MADRES E HIJO AL
MOMENTO DEL PARTO Y DURANTE LA
GESTACIÓN