JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) FORM PMO

PROJECT MECHANICAL AND PIPING WORKS PD 5 JSA NO.:

FL3B DATE: 25 July 2021 JSA/WRK/HSE/007/VII/202 REV. 0
1
JSA TEAM
CONTRACTOR PT. WIKA REKAYASA KONSTRUKSI
(First Named – JSA Team Leader)
JOB TITLE LOADING AND UNLOADING MATERIAL NAME POSITION SIGNATURE
LOCATION PD 5 ALFONSUS ANOM S. SITE MANAGER
ITEM MECHANICAL WORK JEFRY SUPARDI SUPERINTENDENT
JOB DESCRIPTION: JAJANG NURJAMAN ENGINEER
- Preparation of Work
- Loading & Unloading Material AHMAD DEDI R. SPV PIPING
- Housekeeping RAHMAD SUBAGYO MECHANICAL PROJECT PMO
- Emergency Response
M. NIZAR / NOVRANTO HSE
DADANG S. HSE OFFICER PMO

REFERENCE AND OTHER RELEVANT INFORMATION: JSA Team Leader confirm that the risk for job describe have been reviewed and the controls measures which are recommended reduce the
risk to tolerable level and I consider it is safe so the job can be proceed
e.g. ERP required, Competency requirements, Tools & equipment,
PTW, Drawings, Lifting Plan, Procedures, P&IDs, Certificates, PPE NAME ALFONSUS ANOM S.
required, etc. POSITION SITE MANAGER

ERP: Tools & Equipment: SIGNATURE Date:

1.Fire Extinguisher 1. Hiab Crane 9 Ton
2.First Aid Kit I am satisfied that the controls measures identified when put into place will reduce the risk to tolerable level. The job/action change is
permitted to proceed. CONFIRMED & APPROVED BY PROJECT/SITE MANAGER/HSE MANAGER

PPE, PTW NAME ZULKARNAIN

Competency/Certificate:
1.Certified Operator (SIO) POSITION HSE MANAGER PMO
2. Certified rigger
STOP WORK IF UNSAFE SIGNATURE Date:

1. Preparation  Collision Fatality & Property 1. Pastikan Heavy Equipment (Hiab Crane) sudah Jefry Supardi
JSA WORK SHEET
JOB TITLE LOADING UNLOADING MATERIAL
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control Measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

1.1. Heavy Equipment (Hiab Crane) Damage diperiksa dan diinspeksi dan dalam keadaan
Mobilization bagus/optimal (P2H Report) dan memiliki APAR.
2. Pastikan hanya operator yang bersertifikat dan
kompeten yang diizinkan untuk mengoperasikan
Hiab Crane.
3. Pastikan akses Hiab Crane tersedia.
4. Pastikan hanya pekerja yang berkepentingan
(ditunjuk) yang diizinkan berada di area kerja.Jika
dibutuhkan, maka akan ada seorang
flagman/signalman untuk mengamankan area kerja Ahmad Dedi
dan memberikan sinyal kepada operator Hiab
Crane.
5. Pastikan signboard terpasang untuk memberikan
peringatan bahaya kepada pekerja.
6. Pastikan tidak ada pekerja yang berada di radius
swing dan atau di blind spot Hiab Crane.
7. Pastikan pekerja dalam keadaan sehat, focus pada
saat bekerja dan melakukan komunikasi yang baik
dan tepat.
8. Pastikan pekerja menggunakan APD lengkap.
1.2. Mobilization tools  Manual handling Medical Treatment Injury 1. Pastikan pekerja menggunakan APD lengkap dan Jefry Supardi
 Pinch point First Aid sesuai dengan jenis pekerja. Harus menggunakan Ahmad Dedi
 Slip, trip and falls First Aid Hand gloves pada saat mobilisasi material/tools.
 Collision Fatality 2. Pastikan pekerja dalam keadaan fit dan tidak
bercanda saat bekerja, apabila pekerjaan dilakukan
oleh dua atau lebih pekerja maka pastikan menjaga
komunikasi dan kordinasi yang baik.
3. Pastikan pekerja menerapkan Teknik manual
handling yang tepat
4. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan
ingatkan pekerja untuk mawas diri dan
memperhatikan langkah mereka, hati-hati.
5. Pastikan akses aman untuk hiab crane yang

KDP-HSE-F033 Page 1 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE LOADING UNLOADING MATERIAL
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control Measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

membawa material dan tools.

6. Pastikan tidak ada pekerja yang berada di radius/
blindspot atau yang menghalangi akses hiab crane.
2. Process Loading Material using  Lifting Operations Fatality 1. Pastikan pekerja menggunakan APD lengkap dan Jefry Supardi
Hiab Crane  Collision Fatality sesuai dengan jenis pekerja. Menggunakan sarung Ahmad Dedi
 Pinch point Medical Treatment Injury tangan.
 Slip, Trip, Fall First Aid 2. Pastikan Hiab Crane sudah lulus diinspeksi dan
dalam keadaan bagus/optimal (P2H Report).
3. Pastikan rigging tools sudah diinspeksi dan dalam
keadaan baik.
4. Pastikan hanya operator yang bersertifikat dan
kompeten yang diizinkan untuk mengoperasikan
Hiab Crane.
5. Pastikan hanya rigger bersertifikat dan kompeten
yang diizinkan untuk melakukan pekerjaan
‘rigging/pengikatan’.
6. Pastikan akses Hiab Crane aman.
7. Pastikan dudukan Hiab Crane/outrigger dalam
keadaan stabil dan aman.
8. Pastikan pekerja focus dan tidak bercanda saat
bekerja, menjaga komunikasi yang baik.
9. Pastikan tidak ada pekerja yang berada di radius
Hiab Crane yang beroperasi. Hanya pekerja yang
ditunjuk yang diizinkan berada di area kerja
tersebut.
10. Pastikan signboard terpasang untuk memberikan
peringatan bahaya kepada pekerja.
11. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan
ingatkan pekerja untuk mawas diri dan
memperhatikan Langkah.
12. Pastikan penggunaan tag line untuk mengarahkan
material yang diangkat (tidak boleh mengarahkan
material dengan tangan).

KDP-HSE-F033 Page 2 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE LOADING UNLOADING MATERIAL
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control Measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

13. Pastikan material diikat dengan aman saat berada di

atas Hiab Crane.
3 Mobilization Material to the  Collision Fatality &Property Damage 1. Pastikan pekerja menggunakan APD lengkap dan
designated area  Object fall Medical Treatment Injury sesuai dengan jenis pekerjaan.
2. Pastikan Hiab Crane sudah lulus diinspeksi dan
dalam keadaan bagus/optimal (P2H Report).
3. Pastikan hanya personil kompeten yang diizinkan Jefry Supardi
untuk mengoperasikan Hiab Crane. Ahmad Dedi
4. Pastikan material yang diletakkan di Hiab Crane
tidak melebihi kapasitas beban muatan Hiab Crane.
5. Pastikan material telah diikat dengan aman saat
berada di atas Hiab Crane untuk dimobilisasi.
6. Pastikan akses Hiab Crane aman.
4 Process Unloading Material  Lifting Operations Fatality 1. Pastikan pekerja menggunakan APD lengkap dan Jefry Supardi
 Collision Fatality sesuai dengan jenis pekerjaan. Menggunakan Ahmad Dedi
 Pinch point Medical Treatment Injury sarung tangan.
 Slip, Trip, Fall First Aid 2. Pastikan Hiab Crane sudah lulus diinspeksi dan
dalam keadaan bagus/optimal (P2H Report).
3. Pastikan rigging tools sudah diinspeksi dan dalam
keadaan baik.
4. Pastikan hanya operator yang bersertifikat dan
kompeten yang diizinkan untuk mengoperasikan
Hiab Crane.
5. Pastikan hanya rigger bersertifikat dan kompeten
yang diizinkan untuk melakukan pekerjaan
‘rigging/pengikatan’.
6. Pastikan akses Hiab Crane aman.
7. Pastikan dudukan Hiab Crane/outrigger dalam
keadaan stabil dan aman.
8. Pastikan dudukan material dalam keadaan stabil
dan aman
9. Pastikan saat penyusunan material telah dipasang
stopper (penyanggah) atau diletakkan di dalam rak

KDP-HSE-F033 Page 3 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE LOADING UNLOADING MATERIAL
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control Measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

khusus untuk material pipa

10. Pastikan pekerja focus dan tidak bercanda saat
bekerja, menjaga komunikasi yang baik antara
operator dan rigger.
11. Pastikan tidak ada pekerja yang berada di radius
Hiab Crane yang beroperasi. Hanya pekerja yang
ditunjuk yang diizinkan berada di area kerja
tersebut.
12. Pastikan tidak ada pekerja yang berada tepat di
bawah material yang sedang diangkat.
13. Pastikan signboard terpasang untuk memberikan
peringatan bahaya kepada pekerja.
14. Pastikan penggunaan tag line untuk mengarahkan
material yang diangkat (tidak boleh mengarahkan
material dengan tangan).
15. Pastikan area kerja aman untuk diakses dan
ingatkan pekerja untuk mawas diri dan
memperhatikan Langkah.

5 Housekeeping  Slip, Trip, and Fall First Aid 1. Pastikan area kerja memiliki akses yang aman, dan Jefry Supardi
 Manual handling Medical Treatment Injury ingatkan pekerja untuk mawas diri dan Ahmad Dedi
 Pinch point First Aid memperhatikan langkah mereka, hati-hati terhadap
 Sharp edges First Aid lubang, permukaan landai atau area yang
basah/berlumpur.
2. Pastikan semua pekerja menggunakan APD yang
lengkap (menggunakan hand gloves pada saat
housekeeping).
3. Pastikan pekerja menerapkan teknik manual
handling yang tepat.
4. Pastikan pekerja menerapkan 5R/5S
5. Pastikan pekerja focus dan berkonsentrasi saat
bekerja (tidak bercanda).
6. Pastikan menyimpan alat kerja di tempat

KDP-HSE-F033 Page 4 of 5
JSA WORK SHEET
JOB TITLE LOADING UNLOADING MATERIAL
Hazard Identification Risk Evaluation Risk Control
Seqience of Job Hazard Description Hazard Effect Done by Check
No. Control Measures
(Urutan Pekerjaan (Penjelasan Bahaya) (Dampak Bahaya) (Dilakukan Oleh) ()

penyimpanan sebelum meninggalkan area kerja.

6 Emergency Response  Slip, Trip, and Fall First Aid 1. Sosialisasi kondisi dan prosedur Emergency
 Pinch Point First Aid Response di area kerja.
2. Pastikan untuk tidak panik, pergi ke area
evakuasi/assembly point yang telah disediakan.
3. Pastikan P3K tersedia. Jefry Supardi
4. Pastikan APAR tersedia Ahmad Dedi
5. Laporkan ke ERT team or fire station, gunakan Novranto G.
laporan emergency extention 1113 atau 0761-
491113
6. Pastikan penerangan memadai apabila pekerjaan
dilakukan malam hari

KDP-HSE-F033 Page 5 of 5
Hazard Check List

GENERAL CONFINED SPACE ENTRY PROCESS

No Hazard Description No Hazard Description No Hazard Description
1 Asphyxiation 1 Adequacy of lighting within the CS 1 Asbestos gaskets
2 Barriers/access restrictions 2 Adequacy of ventilation 2 Chemical hazards
3 Biological agents 3 Comm. Difficulties within the CS or with the standby man 3 Chemical reactions with cleaning materials
4 Chemical hazard 4 Competency of standby man 4 Chemical reactions with cleaning materials
5 Cold/Heat 5 Danger of falling into CS boots or sumps 5 Electrical risk of using portable tools
6 Collision (impact from moving object to fixed object) 6 Disposal of CS cleanings 6 Environmental impact of spills or emissions
7 Electricity 7 Falling from height Residual gases/ vapors 7 Flammable or toxic vapors arising from sludge in vessel
8 Falling from height 8 Frequency of gas testing 8 Hazardous substances trapped around bends, linings etc.
9 Falling object/Drop Object 9 Ingress of gases/vapors from other nearby activities/systems 9 Inert atmospheres
10 Open flame 10 Ionizing radiation; nucleonic instrumentation 10 Liquids remaining from flushing
11 Flammable gas 11 Location of rescue kits 11 Hazardous Chemical Scale
12 Flammable liquid 12 Hazardous Chemical scale 12 Pyrophoric scale
13 Fume/dust 13 Need for air movers during entry. 13 Residual heat
14 Grit blasting 14 Noise when using power tools 14 Residual pressure
15 Hand tools 15 Noise, general 15 Trapped pressure
16 Ignition 16 Oxygen deficiency
17 Impact (force full contact) 17 Oxygen enrichment
18 Inert gas 18 Slip hazards within the CS or at the point of entry
19 Ionizing Radiation 19 Sludge which may give rise to vapors/gases when disturbed
20 Lifting operations 20 Standby man communication with the ERP
21 Lighting 21 Temperature effects
22 Machinery 22 Use of mechanical tools/power tools/electrical equipment
23 Manual Handling 23 Visibility within the Confined Space
24 Mental Stress
25 Noise
26 Potential for ignition
27 Power tools
28 Pressure
29 Static Electricity
30 Slip, Trip and Fall
31 Working at height
32 Bad Weather
33 Pinch point (terjepit)
34 Benda tajam (sharp edges)