Daftar Obat Aplikasi Online - BPJS 2023

Referensi Obat Aplikasi Apotek Online BPJS_Tahun 2023
NO KODE NAMA OBAT HARGA
Adefovir Dipivoxil 10 SK22 tab 10

1 11230104688 32,528
mg
2 11230104438 Afatinib 20 SK22 tab sal 20 mg 282,545
5 11230104924 Akarbose 100 SR23 tab 100 mg 807

6 11230104925 Akarbose 50 SR23 tab 50 mg 590
7 11230104372 Alendronat 70 SK22 tab 70 mg 60,023
8 11230104926 Alopurinol 100 SR23 tab 100 mg 88
9 11230104927 Alopurinol 300 SR23 tab 300 mg 202
10 11230104055 Alprazolam 0,5 SR23 tab 0,5 mg 79
Alprazolam 0.25 SK22 tab 0,25

11 11230103809 79
mg
12 11230104054 Alprazolam 1 SR23 tab 1 mg 100

Aminofilin 150 SK22 tab scored
13 11230104691 96
150 mg
Aminofilin 200 SK22 tab scored
14 11230104441 96
200 mg
15 11230104373 Amiodaron 200 SK22 tab 200 mg 744
Amitriptilin 25 SK22 tab sal 25
16 11230104692 182
mg
17 11230104928 Amlodipin 10 SR23 tab 10 mg 71
18 11230104929 Amlodipin 5 SR23 tab 5 mg 53
Analog Insulin Long Acting 300

19 11230104930 89,809
SR23 inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
Analog Insulin Mix Acting 300

20 11230104931 113,018
Analog Insulin Rapid Acting 1000

21 11230104933 90,314
SR23 100 IU/ml
Analog Insulin Rapid Acting 300

22 11230104932 136,350
Analog Insulin Rapid Acting vial

23 11230104934 254,308
inj 10 ml 1000
24 11230104935 Anastrozole 1 SR23 tab 1 mg 3,310
25 11230104936 Antasida 400 SR23 tab 400 mg 54

Aripiprazol 10 SR23 tab discmelt
26 11230104938 19,677
10 mg
Aripiprazol 15 SR23 tab discmelt
27 11230104939 22,503
15 mg
Aripiprazol 150 SK22 sir
28 11230104668 474,273
1mg/mL, btl 150 mL
29 11230104442 Aripiprazol 5 SR23 tab 5 mg 9,878
Asam asetilsalisilat (asetosal)
30 11230104374 143
100 SK22 tab 100 mg
Asam asetilsalisilat (asetosal) 80
31 11230104940 90
SR23 tab 80 mg
32 11230104600 Asam Folat 0.4 SR23 tab 0,4 mg 42
33 11230105226 Asam Folat 1 SK22 tab 1 mg 57
34 11230104443 Asam Folat 5 SK22 tab 5 mg 283
35 11230104941 Asam Ibandronat 6 SR23 inj 6 ml 555,000
Asam Mefenamat 250 SK22 kaps
36 11230100004 112
250 mg
Asam Mefenamat 500 SR23 kaps
37 11230104942 112
500 mg
Asam Ursodeoksikholik 250 SR23
38 11230104943 1,694
tab 250 mg
Asam Zoledronat 4 SR23 inj 100
39 11230104944 1,624,636
mL
Asetazolamid 250 SK22 tab 250

40 11230104258 2,270
mg
Asparaginase 10000 SR23 inj

41 11230104945 1,264,391
10000 IU/vial
42 11230104693 Atenolol 100 SK22 tab 100 mg 767
43 11230104694 Atenolol 50 SK22 tab 50 mg 329
44 11230104946 Atorvastatin 10 SR23 tab 10 mg 326
45 11230104947 Atorvastatin 20 SR23 tab 20 mg 471
46 11230103950 Azatioprin 50 SK22 tab 50 mg 7,558
Bendamustin 100 SR23 serb inj

47 11230104948 902,500
100
Bendamustin 25 SR23 serb inj 25

48 11230104949 300,000
mg
Beraprost Na 20 SR23 tab 20

49 11230104950 4,945
mcg
Betahistine mesilat 24 SR23 tab
50 11230104951 4,990
24 mg
Betahistine mesilat 6 SK22 tab 6

51 11230104446 89
mg
52 11230104260 Betaksolol 3 SK22 btl 5 mL 28,838

Bicalutamide 150 SR23 tab 150
53 11230104952 32,281
mg
54 11230104953 Bicalutamide 50 SR23 tab 50 mg 7,265
55 11230104954 Bisoprolol 1 SR23 tab 1,25 mg 1,922
56 11230104955 Bisoprolol 10 SR23 tab 10 mg 3,125
57 11230104956 Bisoprolol 2 SR23 tab 2,5 mg 124
58 11230104957 Bisoprolol 5 SR23 tab 5 mg 138
59 11230104695 Bleomisin 15 SK22 inj 15 mg/mL 386,356
bortezomib 3,5 SR23 serb inj 3.5

60 11230104958 1,212,000
mg
Brinzolamide 5 SK22 tts mata 5

61 11230104696 131,182
ml
Budesonid 100 SK22 inh 100
62 11230104670 110,919
dosis
Budesonid 200 SK22 inh 200
63 11230104669 172,445
dosis
64 11230104036 Busulfan 2 SK22 tab sal 2 mg 8,856
Calcitriol 0.005 SR23 tab 0.005

65 11230105044 2,624
mg
Calcitriol 0.25 SK22 kap 0.25

66 11230104385 1,610
mcg
67 11230105058 Carvedilol 25 SR23 tab 25 mg 1,221

Carvedilol 6,25 SR23 tab 6.25
68 11230105059 1,321
mg
69 11230105180 Cilostazol 100 SR23 tab 100 mg 5,954
Cilostazol SR 100 SR23 tab 100

70 11230105179 5,858
mg
71 11230105065 Clozapine 100 SR23 tab 100 mg 1,006
Dakarbazin 100 SK22 inj 100

72 11230104037 97,247
mg/vial
Dakarbazin 200 SK22 inj 200
73 11230104697 271,794
mg/vial
Daktinomisin 1 SK22 inj 0,5

74 11230104038 87,110
mg/vial
Daunorubisin 20 SR23 inj 20

75 11230104959 233,100
mg/vial
Deksametason 1 SK22 tab 0,5
76 11230104447 34
mg
Desmopresin 0.1 SR23 tab 0,1
77 11230104960 14,140
mg
Desmopresin 0.2 SR23 tab 0,2
78 11230104961 25,351
mg
79 11230104698 Digoksin 0.25 SK22 tab 0,25 mg 130
80 11230104962 Diltiazem 100 SR23 kap 100 mg 4,793
81 11230104963 Diltiazem 200 SR23 kap 200 mg 5,197
82 11230104964 Diltiazem 30 SR23 tab 30 mg 130
Dinatrium klodronat 300 SK22

83 11230104910 75,000
amp 5 ml
84 11230104377 Doksazosin 1 SK22 tab 1 mg 3,754
85 11230104378 Doksazosin 2 SK22 tab 2 mg 5,883
Doksorubisin 10 SR23 serb inj 5
86 11230104965 43,557
ml
Doksorubisin 50 SR23 serb inj 25
87 11230104967 222,877
ml
88 11230104969 Donepezil 10 SR23 tab eff 10 mg 6,951
89 11230104970 Donepezil 5 SR23 tab 5 mg 1,615
90 11230104971 Dosetaksel 20 SR23 1 ml /vial 174,317
91 11230104972 Dosetaksel 80 SR23 4 ml /vial 685,173
Dutasteride 1 SK22 kaps lunak

92 11230104699 4,980
0,5 mg
93 11230104973 Eksemestan 25 SR23 tab 25 mg 45,207
94 11230104974 Entekavir 0,5 SR23 tab 0,5 mg 9,687
Epirubisin 10 SR23 serb inj 2

95 11230104976 84,178
mg/ml
96 11230104975 Epirubisin 50 SR23 serb inj 5 ml 415,998
Ergokalsiferol (vitamin D3/D2)

97 11230103837 10,391
10000 SK22 Susp 10.000 IU

98 11230103836 5,893
50000 SK22 kaps 50.000 IU
eribulin 0,44 SR23 inj 0,44 mg/

99 11230104978 1,333,200
mL
100 11230104979 Erlotinib 100 SR23 tab 100 mg 39,165

101 11230104980 Erlotinib 150 SR23 tab 150 mg 41,847
102 11230104981 Etoposid 100 SR23 amp 5 ml 84,259
103 11230104982 Everolimus 0,5 SR23 tab 0,5 mg 23,512
Everolimus 0.25 SK22 tab 0,25

104 11230104672 12,614
mg
Everolimus 0.75 SR23 tab 0,75

105 11230104983 38,885
mg
106 11230104673 Fenitoin 100 SK22 kap 100 mg 170

107 11230104911 Fenitoin 30 SK22 tab 30 mg 198
108 11230104984 Fenobarbital 30 SR23 tab 30 mg 184
109 11230104985 Fenofibrat 100 SR23 tab 100 mg 477
110 11230104986 Fenofibrat 300 SR23 tab 300 mg 578
Fenoterol HBr 100 SR23 inh 200

111 11230104987 87,720
dosis
112 11230104700 Fenoterol HBr 50 SK22 btl 50 mL 141,539
113 11230104988 Filgastrim 300 SR23 inj 0,5 ml 168,518
114 11230104989 Finasterid 5 SR23 tab 5 mg 622
115 11230104674 Fludarabin 10 SK22 tab 10 mg 362,029
Fludarabin 50 SR23 inj 50

116 11230104990 1,463,182
mg/vial
117 11230101665 Flufenazin 25 SK22 inj 25/mL 73,260

Fluorourasil 500 SK22 inj 50
118 11230104701 40,364
mg/mL, vial 10 mL
Fluoxetine HCl 10 SR23 kaps 10

119 11230104991 140
mg
Fluoxetine HCl 20 SR23 kaps 20
120 11230104992 391
mg
fluvoksamin 100 SR23 tab sal

121 11230104993 4,990
selaput 100 mg
fluvoksamin 50 SR23 tab sal

122 11230104994 2,990
selaput 50 mg
123 11230104702 Furosemid 40 SK22 tab 40 mg 100

Gabapentin 100 SK22 kaps 100
124 11230102209 1,086
mg
Gabapentin 300 SR23 kaps 300
125 11230104995 649
mg
126 11230104996 Gefitinib 250 SR23 tab 250 mg 51,782
Gemfibrozil 300 SK22 tab 300

127 11230104852 303
mg
Gemfibrozil 600 SR23 tab 600
128 11230104997 855
mg
129 11230104998 Gemsitabin 1000 SR23 vial 25 ml 310,144
130 11230104999 Gemsitabin 200 SR23 vial 5 ml 93,167
131 11230104912 Glibenklamid 3 SK22 tab 2.5 mg 198

132 11230105000 Glibenklamid 5 SR23 tab 5 mg 83
133 11230104264 Gliklazid 30 SK22 tab 30 mg 517
134 11230105002 Gliklazid 60 SR23 tab 60 mg 3,229
135 11230105001 Gliklazid 80 SR23 tab 80 mg 201
Glikopironium 50 SR23 kaps 50
136 11230105003 13,118
mcg
137 11230105004 Glikuidon 30 SR23 tab 30 mg 1,009
138 11230105005 Glimepirid 1 SR23 tab 1 mg 94
139 11230104853 Glimepirid 2 SK22 tab 2 mg 124
140 11230105006 Glimepirid 3 SR23 tab 3 mg 144
141 11230105225 Glimepirid 4 SK22 tab 4 mg 94
142 11230105007 Glipizide 10 SR23 tab 10 mg 3,330
143 11230105008 Glipizide 5 SR23 tab 5 mg 3,320
Gliseril trinitrat 0,55 SR23 tab
144 11230105011 1,428
0,5 mg
Gliseril trinitrat 2,5 SR23 tab 2,5
145 11230105009 1,655
mg
146 11230105010 Gliseril trinitrat 5 SR23 tab 5 mg 2,553
Goserelin Asetat 10,8 SR23 inj
147 11230105012 2,789,341
10,8 mg/vial
Goserelin Asetat 3,6 SR23 inj 3,6

148 11230105013 997,243
mg/vial
149 11230105016 Haloperidol 0,5 SR23 tab 0,5 mg 47
150 11230105017 Haloperidol 1,5 SR23 tab 1,5 mg 51

151 11230104381 Haloperidol 2 SK22 tab 2 mg 82
Haloperidol 30 SR23 drop 2
152 11230105015 19,072
mg/ml, btl 15 ml
153 11230105018 Haloperidol 5 SR23 tab 5 mg 54
Haloperidol 50 SR23 inj 50
154 11230105014 109,991
mg/mL
hidroklorotiazid 13 SK22 tab 12,5
155 11230104456 81
mg
hidroklorotiazid 25 SR23 tab 25
156 11230105019 149
mg
157 11230105020 Hidrokortison 20 SR23 tab 20 mg 6,211
Hidroksi Klorokuin 200 SK22 tab
158 11230104041 2,498
200 mg
Hidroksi Urea 500 SR23 tab 500
159 11230105021 3,935
mg
160 11230104678 Hidromorfon 16 SK22 tab 16 mg 56,533
161 11230105022 Hidromorfon 8 SR23 tab 8 mg 42,382
Human Insulin Long Acting 1000

162 11230105024 156,409
SR23 inj 10 ml
Human Insulin Long Acting 300
163 11230105023 82,745
SR23 penfill 3 ml
Human Insulin Mix Insulin 1000

164 11230105027 156,409
SR23 inj 10 ml
Human Insulin Mix Insulin 300

165 11230105026 82,544
SR23 inj 3 mL
Human Insulin Short Acting 100

166 11230105025 156,409
SR23 inj 10 ml
Human Insulin Short Acting 300

167 11230105028 85,773
SR23 catridge 3 ml
Ibuprofen 100 SR23 Susp 100

168 11230105030 2,256
mg/5mL
169 11230104457 Ibuprofen 200 SK22 tab 200 mg 141
Ibuprofen 200 SR23 Susp 200
170 11230105031 3,229
mg/5mL
171 11230104458 Ibuprofen 400 SK22 tab 400 mg 194
Ifosfamid 1000 SR23 inj 1000
172 11230105032 1,598,178
mg/vial
Ifosfamid 2000 SR23 serb inj
173 11230105033 2,273,724
2000 mg/vial
Ifosfamid 500 SR23 inj 500
174 11230105034 927,960
mg/vial
175 11230104703 Imatinib 400 SK22 tab 400 mg 63,961
Imatinib mesilat 100 SK22 tab

176 11230104704 23,066
100 mg
177 11230105035 Imidapril 10 SR23 tab 10 mg 5,045

178 11230105036 Imidapril 5 SR23 tab 5 mg 2,725
Indakaterol 150 SR23 serb ih
179 11230105037 12,109
150 mcg
Indakaterol 300 SR23 serb ih
180 11230105038 12,109
300 mcg
Ipratropium Bromida 200 SK22
181 11230104679 94,194
inh 200 dosis
182 11230105039 Irbesartan 150 SR23 tab 150 428

183 11230105040 Irbesartan 300 SR23 tab 300 mg 756
184 11230105042 Irinotekan 100 SR23 inf 5 ml 331,472
185 11230105041 Irinotekan 100 SR23 inj 5 ml 322,202
Issosorbid dinitrat 10 SK22 tab

186 11230104383 250
10 mg
Issosorbid dinitrat 5 SK22 tab
187 11230104863 87
sublingual 5 mg
188 11230104705 Ivabradin 5 SK22 tab 5 mg 5,436
Kalium Klorida 600 SR23 tab 600

189 11230105043 1,859
mg
Kalsium Folinat 10 SR23 inj
190 11230105045 28,142
10mg/ ml
Kalsium Folinat 15 SK22 tab 15
191 11230104460 9,546
mg
Kalsium Karbonat 500 SR23 tab
192 11230105046 505
500 mg
Kalsium Polistirena Sulfonat 5
193 11230105048 5,419
SR23 serbuk 5 gram
194 11230105049 Kandesartan 16 SR23 tab 16 mg 322
195 11230105050 Kandesartan 8 SR23 tab 8 mg 214
Kapesitabin 500 SR23 tab 500

196 11230105051 6,292
mg
Kaptopril 12,5 SR23 tab scored

197 11230105052 66
12,5 mg
Kaptopril 25 SR23 tab scored 25
198 11230105053 76
mg
199 11230104462 Kaptopril 50 SK22 tab 50 mg 135
Karbamazepin 120 SK22 sir 100
200 11230104386 41,365
mg/5 mL
Karbamazepin 200 SR23 tab 200
201 11230105054 191
mg
202 11230105055 Karbimazol 5 SR23 tab 5 mg 1,206
Karboplatin 150 SR23 inj 10
203 11230105056 128,225
mg/mL, vial 15 mL
Karboplatin 450 SR23 inj 10
204 11230105057 290,709
mg/mL, vial 45 mL
205 11230105060 Klobazam 10 SR23 tab 10 mg 387
206 11230104253 Klomipramin 25 SK22 tab 25 mg 570
207 11230105061 Klonazepam 2 SR23 tab 2 mg 5,348
208 11230105062 Klonidin 0.15 SR23 tab 0,15 mg 147
209 11230105063 Klopidogrel 75 SR23 tab 75 mg 580
210 11230105227 Klorambusil 5 SK22 tab 5 mg 6,445

211 11230105064 Klorokuin 250 SR23 tab 250 mg 288
Klorpromazin 100 SK22 tab sal
212 11230104390 218
100 mg
213 11230105224 Klorpromazin 25 SK22 tab 25 mg 183
214 11230104045 Klortalidon 50 SK22 tab 50 mg 565
215 11230105066 Klozapin 25 SR23 tab 25 mg 477

216 11230105067 Kodein 10 SR23 tab 10 mg 605
217 11230105068 Kodein 15 SR23 tab 15 mg 1,024
218 11230105069 Kodein 20 SR23 tab 20 mg 1,372
Kolestiramin 4 SK22 serbuk 4
219 11230103956 18,907
gram
220 11230105070 Kolkisin 500 SR23 tab 500 mg 655
Komb KDT tiap mL: a.
221 11230104466 brinzolamid 1% b. timolol 0,5% 131,182
5 SK22 btl 5 mL
Komb KDT tiap mL: a.
222 11230104467 latanoprost 0,05 mg b. timolol 5 93,644
mg 3 SK22 btl 2,5 mL
Komb KDT/FDC tiap mL: a.
223 11230104468 travoprost 0,004% b. timolol 121,747
0,50% 3 SK22 btl 2,5 mL
Komb Levodopa dan Benzarasid

224 11230105071 4,200
125 SR23 kaps 125 mg komb
Komb Levodopa dan Benzarasid
225 11230105072 125 SR23 kaps 125 mg komb, 4,238
dispersible
Komb: a. Indakaterol 110 mcg b.
226 11230105074 glikopironium 50 mcg 30 SR23 ih 13,635
30 dosis
Kombinasi : Ferro Fumarat 60
227 11230105073 mg dan Asam Folat 0,4 mg 60 228
SR23 tab 60.4 mg
Kombinasi Ipratropium bromida

228 11230105075 0,02 mg Fenoterol hidrobromida 132,563
0,05 mg 10 SR23 tbg 10 mL
kombinasi KDT/FDC
mengandung: tiotropium 2,5
229 11230105079 449,955
mcg dan olodaterol 2,5 mcg 2,5
SR23 cairan ih 2.5 mcg/puff
kombinasi KDT/FDC
mengandung: tiotropium 2,5
230 11230105080 mcg dan olodaterol 2,5 mcg 2,5 409,050
SR23 cairan ih 2.5 mcg/puff,
refill
Kombinasi: Budesonide
231 11230105081 Formoterol 120 SR23 inh 120 152,074
dosis
232 11230105082 136,810
Formoterol 60 SR23 inh 60 dosis
233 11230105083 136,810
Formoterol 60 SR23 inh 60 dosis
Kombinasi: Levodopa 100 mg;

Karbidopa 25 mg; Entekapon
234 11230104706 8,880
200 mg 325 SK22 tab 325 mg
komb
Kombinasi: Salmeterol 25 mcg;
235 11230105076 Flutikason propionat 50 mcg 120 59,536
SR23 inh 120 dosis
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
236 11230105078 Flutikason Propionate 500 mcg 138,742
60 SR23 inh 60 dosis
SR23 inh 60 dosis
SK22 inh 60 dosis
239 11230105084 Lamivudin 100 SR23 tab 100 mg 1,655
240 11230105085 Lamotrigin 100 SR23 tab 100 mg 6,555
241 11230104681 Lamotrigin 25 SK22 tab 25 mg 3,077
242 11230105086 Lamotrigin 50 SR23 tab 50 mg 2,301
243 11230105087 Lansoprazol 30 SR23 kap 30 mg 281
Lapatinib 250 SK22 tab salut 250

244 11230104871 55,500
mg
Latanoprost 3 SK22 tts mata 2,5

245 11230104471 64,733
ml
246 11230105088 Leflunomide 20 SR23 tab 20 mg 24,848
247 11230104913 Lenograstim 1 SK22 inj 1 ml 1,450,952
248 11230105089 Letrozol 2,5 SR23 tab 2,5 mg 1,897
Leuprorelin Asetat 11,25 SK22

249 11230104682 1,503,343
inj 11,25 mg/vial
Leuprorelin Asetat 22,5 SK22 inj

250 11230104914 2,751,791
22,5 mg/vial
Leuprorelin Asetat 3,75 SR23 inj

251 11230105090 539,661
3,75 mg/vial
Leuprorelin Asetat 7,5 SK22 inj
252 11230104915 988,909
7,5 mg/vial
Levetirasetam 250 SR23 tab 250

253 11230105091 3,532
mg
Levetirasetam 500 SR23 tab 500
254 11230105092 4,117
mg
255 11230105093 Levotiroksin 0.1 SR23 tab 0,1 mg 898
256 11230105094 Levotiroksin 50 SR23 tab 50 mcg 729

257 11230104046 Lisinopril 20 SK22 tab 20 mg 252
258 11230105096 Lisinopril 5 SR23 tab 5 mg 146
Litium Karbonat 200 SK22 tab
259 11230104707 1,632
200 mg
Litium Karbonat 400 SK22 tab
260 11230104708 2,875
400 mg
261 11230104877 Loratadin 10 SK22 tab 10 mg 110
262 11230105097 Lorazepam 0,5 SR23 tab 0.5 mg 227

263 11230104878 Lorazepam 1 SK22 tab 1 mg 622
264 11230105098 Lorazepam 2 SR23 tab 2 mg 611
Maprotilin HCl 25 SK22 tab 25
265 11230104361 1,943
mg
Maprotilin HCl 50 SR23 tab 50
266 11230105099 3,784
mg
267 11230102097 Melfalan 2 SK22 tab 2 mg 12,109
Merkaptopurin 50 SK22 tab 50
268 11230104047 2,631
mg
269 11230101210 Mesalazine 250 SK22 tab 250 mg 3,887
270 11230105100 Mesna 400 SR23 amp 4 ml 91,827
271 11230105101 Metformin 500 SR23 tab 500 mg 78

Metformin HCl 850 SR23 tab 850
272 11230105102 154
mg
273 11230104881 Metildopa 250 SK22 tab 250 mg 994
274 11230104683 Metilfenidat 10 SK22 tab 10 mg 4,844

Metilprednisolon 16 SK22 tab 16
275 11230104884 434
mg
Metilprednisolon 4 SR23 tab 4
276 11230105104 103
mg
Metilprednisolon 8 SK22 tab 8
277 11230104394 231
mg
Metotreksat 10 SK22 inj 10
278 11230104266 38,850
mg/mL
279 11230104479 Metotreksat 10 SK22 inj 2 mL 38,850
280 11230104516 Metotreksat 50 SR23 inj 2 mL 35,823
Mikofenolat Mofertil 500 SR23

281 11230105105 7,987
kap 500 mg
Mikofenolat Sodium 180 SR23
282 11230105106 8,073
tab sal 180 mg
Mikofenolat Sodium 360 SR23
283 11230105107 16,347
tab 360 mg
Mitomicin C 2 SK22 serb inj 2

284 11230103959 77,644
mg/ml
Morfin 10 SK22 tab Lepas

285 11230104885 15,762
Lambat 10 mg
286 11230105108 Morfin 10 SR23 tab 10 mg 1,210
287 11230105109 Morfin HCl 15 SR23 tab 15 mg 16,145
288 11230104480 Morfin HCl 30 SK22 tab 30 mg 41,848
N-asetil sistein 200 SR23 kaps

289 11230105110 304
200 mg
Natrium Bikarbonat 500 SK22
290 11230104267 141
tab 500 mg
Natrium diklofenak 25 SR23 tab
291 11230105111 115
25 mg
Natrium diklofenak 50 SR23 tab
292 11230105112 100
50 mg
293 11230104395 Nifedipin 10 SK22 tab 10 mg 136
Nifedipin 20 SK22 tab oros 20
294 11230104684 3,642
mg
Nifedipin 30 SR23 tab oros 30
295 11230105113 4,022
mg
296 11230105114 Nilotinib 150 SR23 tab 150 mg 35,318
297 11230105115 Nilotinib 200 SR23 tab 200 mg 84,764

Oksaliplatin 100 SR23 inj 100
298 11230105116 489,409
mg/vial
Oksaliplatin 50 SR23 inj 50

299 11230105117 244,705
mg/vial
300 11230104916 Oksikodon 10 SK22 tab 10 mg 20,813
Oksikodon 10 SK22 tab SR 10

301 11230104917 29,732
mg

302 11230104918 41,923
mg

304 11230104920 50,842
mg
Okskarbazepin 6000 SR23 susp

306 11230105118 96,116
60 mg/mL
307 11230105119 Oktretid 20 SR23 serb inj 20 mg 7,690,282
308 11230105120 Oktretid 30 SR23 serb inj 30 mg 9,987,982
309 11230105121 Olanzapin 10 SR23 tab 10 mg 4,036
310 11230105122 Olanzapin 5 SR23 tab 5 mg 719

311 11230105123 Olodaterol 2,5 SR23 inh 60 dosis 348,450
Olodaterol 2,5 SR23 inh 60 dosis,
312 11230105124 313,605
refill
313 11230105125 Omeprazol 20 SR23 kaps 20 mg 130
314 11230105126 Paklitaksel 6 SR23 inj 16,67 ml 145,355
315 11230105127 Paklitaksel 6 SR23 inj 5 ml 114,963
316 11230105128 Paklitaksel 6 SR23 inj 50 mL 1,467,738
Paliperidon Palimitat 100 SR23

317 11230105129 993,920
inj 100mg/ml
Paliperidon Palimitat 150 SR23
318 11230105130 993,920
inj 150mg/1,5ml
Paliperidon Palimitat 75 SR23 inj
319 11230105131 993,920
75mg/0,75ml
pazopanib 200 SR23 tab sal
320 11230105132 53,025
selaput 200 mg
pazopanib 400 SR23 tab sal
321 11230105133 92,920
selaput 400 mg
Pegylated Interferon alfa-2a 135

322 11230105134 1,101,927
SR23 inj 0.5ml
Pegylated Interferon alfa-2a 180

323 11230105135 1,259,345
SR23 inj 0.5ml
Pegylated Interferon alfa-2b 100

324 11230104485 1,280,538
SK22 inj 0.7ml
325 11230104483 1,099,128
SK22 inj 0.7ml
326 11230104484 1,275,471
SK22 inj 0.7ml
Pemetrekset 500 SR23 serb inj
327 11230105136 1,816,138
500 mg
Perindoprilarginin 5 SR23 tab 5
328 11230105137 2,930
mg
Pilokarpin 1 SK22 tts mata 0,6
329 11230104486 3,201
mL
330 11230104268 Pilokarpin 5 SK22 tts mata 5 ml 17,255
331 11230105138 Pioglitazone 15 SR23 tab 15 mg 427
332 11230105139 Pioglitazone 30 SR23 tab 30 mg 754
Pramipeksol 0,375 SR23 tab

333 11230105141 3,078
0.375 mg
Pramipeksol 0.125 SR23 tab

334 11230105140 1,413
0,125 mg
Pramipeksol0,750 SR23 tab

335 11230105142 5,455
0.750 mg
336 11230105143 Pravastatin 20 SR23 tab 20 mg 2,220
Pravastatin Sodium 10 SK22 tab

337 11230103960 2,799
10 mg
338 11230105144 Prednison 5 SR23 tab 5 mg 69

339 11230104489 Probenesid 500 SK22 tab 500 mg 1,981
Prokaterol 10 SK22 serb ih 10
340 11230104686 90,946
mcg
Propiltiourasil 100 SR23 tab 100
341 11230105145 389
mg
342 11230105146 Propranolol 10 SR23 tab 10 mg 57
Propranolol HCl 40 SR23 tab 40

343 11230105147 80
mg
Quetiapin 150 SK22 tab

344 11230104922 15,161
pelepasan lambat 150 mg*
345 11230105148 Quetiapine 100 SR23 tab 100 mg 8,880

349 11230105152 Ramipril 10 SR23 tab 10 mg 716

350 11230105153 Ramipril 2,5 SR23 tab 2,5 mg 242
351 11230105154 Ramipril 5 SR23 tab 5 mg 147
352 11230105155 Ranitidin 150 SR23 tab 150 mg 86
353 11230105157 Risperidon 1 SR23 tab 1 mg 103
356 11230105156 Risperidon 30 SR23 btl 30 mL 19,475
357 11230105160 Rituksimab 100 SR23 inj 10 ml 1,360,557
358 11230105161 Rituksimab 500 SR23 inj 50 ml 6,802,786
359 11230105162 Ropinirol 2 SR23 tab SR 2 mg 4,888

362 11230105165 Rosuvastatin 10 SR23 tab 10 mg 741
sacubitril valsartan 100 SR23 tab

363 11230105167 8,055
sal selaput 48,6/51,4 mg
364 11230105168 8,055
sal selaput 97,2 /102,8 mg

365 11230105166 8,055
sal selaput 24,3 /25,7 mg
Salbutamol 100 SR23 ih 100

366 11230105169 21,090
mcg/puff
367 11230105171 Salbutamol 2 SR23 tab 2 mg 48
Salbutamol 200 SK22 ih 200

368 11230104400 7,080
mcg/puff
369 11230105170 Salbutamol 200 SR23 2 mg/5ml 3,986

370 11230105172 Sertralin 50 SR23 tab 50 mg 1,357
371 11230104709 Setuksimab 100 SK22 inj 20 ml 2,472,273
Sevelamer karbonat 800 SR23

372 11230105173 14,221
tab 800 mg
Siklofosfamid 1000 SK22 serb inj

373 11230104894 205,350
1000 mg/vial

374 11230104711 66,600
200 mg/vial

375 11230104712 114,686
500 mg/vial
376 11230104671 Siklosporin 100 SK22 tab 100 mg 42,886

Siklosporin 25 SR23 kaps lunak
377 11230105174 12,008
25 mg
Siklosporin 50 SR23 kaps lunak
378 11230105175 18,668
50 mg
sildenafil 10 SR23 sirup kering 10
379 11230105176 1,670,190
mg/mL
380 11230105177 Sildenafil 20 SR23 tab 20 mg 36,000
381 11230105178 Silodosin 4 SR23 tab 4 mg 2,475
Simvastatin 10 SR23 tab scored

382 11230105181 69
10 mg
Simvastatin 20 SR23 tab scored

383 11230105182 151
20 mg
Simvastatin 40 SK22 tab scored

384 11230104896 147
20 mg
Sisplatin 10 SR23 serb inj 10

385 11230105183 25,631
mg/vial
Sisplatin 50 SR23 serb inj 50
386 11230105184 90,701
mg/vial
sitagliptin* 100 SR23 tab sal

387 11230105185 3,500
selaput 100 mg
Sitarabin 100 SK22 inj 100

388 11230103967 250,255
mg/mL
Spironolakton 100 SR23 tab 100
389 11230105186 535
mg
Spironolakton 25 SR23 tab 25
390 11230105187 192
mg
391 11230105188 Sukralfat 500 SR23 tab 500 mg 224
Sulfasalazin 500 SK22 tab 500
392 11230104713 1,776
mg
Takrolimus 0,5 SK22 kaps 0,5

393 11230104716 14,749
mg
Takrolimus 0,5 XL SK22 kap 0,5

394 11230104714 14,749
mg
395 11230104715 Takrolimus 1 SK22 kap 1 mg 29,497
396 11230104717 Takrolimus 1 XL SK22 kaps 1 mg 29,497
397 11230104718 Tamoksifen 10 SK22 tab 10 mg 1,929
398 11230103948 Tamoksifen 20 SK22 tab 20 mg 1,929
Tamsulosin HCl 0.2 SR23 tab 0,2

399 11230105189 7,931
mg
Tamsulosin HCl 0.4 SR23 tab 0,4
400 11230105190 4,396
mg
401 11230104719 Telbivudin 600 SK22 tab 600 mg 30,767
402 11230105191 Telmisartan 40 SR23 tab 40 mg 2,472
403 11230105192 Telmisartan 80 SR23 tab 80 mg 4,390
Temozolamid 100 SR23 tab 100

404 11230105193 249,649
mg
405 11230105194 Temozolamid 20 SR23 tab 20 mg 61,050
406 11230105195 Tenofovir 300 SR23 tab 300 mg 2,260
407 11230103561 Teofilin 150 SK22 tab 150 mg 327

408 11230105196 Teofilin 300 SR23 tab SR 300 mg 1,171
409 11230105197 Terazosin HCl 1 SR23 tab 1 mg 585
410 11230105198 Terazosin HCl 2 SR23 tab 2 mg 989

Terbutalin 100 SK22 turbu 100
411 11230104923 108,163
dosis
412 11230105199 Terbutalin 2,5 SR23 tab 2,5 mg 78
413 11230104720 Tiamazol 10 SK22 tab 10 mg 1,337
414 11230104721 Tiamazol 5 SK22 tab 5 mg 685
415 11230105228 Tikagrelor 90 SR23 tab 90 mg 8,480
416 11230105200 Timolol 0,25 SR23 tts mata 5 ml 10,495
417 11230105201 Timolol 0,5 SR23 tts mata 5 ml 11,378

tiotropium 2,5 SR23 cairan ih 2,5
418 11230105202 449,450
mcg/semprot
tiotropium 2,5 SR23 cairan
419 11230105203 404,500
ih2,5mcg/smprt,refill
420 11230105204 Topiramat 100 SR23 tab 100 mg 9,536
Trastuzumab 440 SR23 vial 20

423 11230105207 6,264,436
ml
Travoprost 3 SK22 tts mata 2,5

424 11230104722 90,453
ml
425 11230105208 Trifluopenazin 5 SR23 tab 5 mg 222
426 11230105209 Triheksifenidil 2 SR23 tab 2 mg 64

Valproat 100 SR23 sir 250 mg/5
427 11230105210 11,637
ml, btl 100 ml
Valproat 250 SR23 tab lepas
428 11230105211 999
lambat 250 mg
Valproat 250 SR23 tab sal
429 11230105213 2,825
enterik 250 mg
valproat 500 SR23 tab lepas
430 11230105212 1,434
lambat 500 mg
431 11230105214 Valsartan 160 SR23 tab 160 mg 725
432 11230105215 Valsartan 80 SR23 tab 80 mg 401
433 11230104408 Verapamil 80 SK22 tab 80 mg 383
434 11230105216 Vildagliptin 50 SR23 tab 50 mg 1,662
435 11230100912 Vinblastin 10 SK22 serb inj 10 ml 373,156

Vinkristin 1 SR23 inj 1 mg/mL,
436 11230105217 48,941
vial 1 mL
Vinkristin 2 SR23 inj 1 mg/mL,
437 11230105218 87,993
vial 2 mL
Vinorelbine 10 SR23 inj 10
438 11230105219 481,225
mg/vial
Vinorelbine 50 SR23 inj 50
439 11230105220 1,944,558
mg/vial
440 11230104907 Vitamin B Kompleks 1 SK22 tab 58
Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50
441 11230104905 58
SK22 tab 50 mg
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50
442 11230104891 43
SK22 tab 50 mcg
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 10
443 11230105221 68
SR23 tab 10 mg
Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25
444 11230105222 221
SR23 tab 25 mg
445 11230104687 Warfarin 1 SK22 tab 1 mg 675
446 11230104409 Warfarin 2 SK22 tab 2 mg 675
zonisamid 100 SR23 tab sal

447 11230105223 6,111
selaput 100 mg
RESTRIKSI GENERIK
Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT
tinggi. 2) Px dgn riwayat gagal terapi dgn NA 3) Hny diberikan
o/ KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk 1) px hep B kronik dgn Adefovir Dipivoxil
gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan
respon pd mgg ke 10-20
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn dosis
terapeutik tp dipakai bila muncul ES.Dikembalikan ke 40 mg
Afatinib
utk mendpt efikasi yg diharapkan.Obat distop jk respon thdp
obat <50%,stlh 3 siklus
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn dosis
terapeutik tp dipakai bila muncul ES.Dikembalikan ke 40 mg
Afatinib
utk mendpt efikasi yg diharapkan.Obat distop jk respon thdp
obat <50%,stlh 3 siklus
a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR

ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),TKInaive adult
Afatinib
patients.b)Ds 40 mg,1x1 sehari,c)Tdk utk lini2 d)Jk progresi pd
salah satu,maka tdk dpt diganti.Rmaks sesuai Fornas
Maks 90 tab/bln Akarbose

Maks 90 tab/bln Akarbose
Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T

score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur Alendronat
dalam 6 bulan terakhir. Maks 4 tab/minggu
Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
Tidak untuk nyeri akut. Maks 60 tab/bln Alopurinol
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik;

b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c.
Alprazolam
Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2
minggu/kasus, 30 tab/bulan
Alprazolam
Alprazolam
NULL Aminofilin
NULL Aminofilin
Maks 30 tab/bln Amiodaron
Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin

Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30
Amlodipin
tab/bln
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi.
Amlodipin
Maks 30 tab/bulan
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1

Analog Insulin Long Acting
dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.

Analog Insulin Mix Acting
Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2

dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu,
Analog Insulin Rapid Acting
Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2

dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu,
Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause
dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. Anastrozole
Maks 30 tab/bulan.
NULL Antasida
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
Aripiprazol
Maks 30 tab/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
Aripiprazol
Maks. 30 tab/bln
Aripiprazol
Maks 5 btl/bln
Aripiprazol
Maks 30 tab/bulan.
Maks 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)
Maks. 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)
NULL Asam Folat

NULL Asam Folat
NULL Asam Folat
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang.
Asam Ibandronat
Maks 1 vial/bln
Maks 30 tab/bulan Asam Mefenamat
Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat
NULL Asam Ursodeoksikholik

untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang.
Asam Zoledronat
Maks 1 vial/bln
a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal c.sbg

penanganan awal di PKM pd px glaukoma akut sblm dirujuk. Asetazolamid
Maks 50 tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
Untuk leukemia limfoblastik akut. Asparaginase
Maks 30 tab/bulan Atenolol

Maks. 30 tab per bulan Atenolol
Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL Atorvastatin
adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks
30 tab/bln
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post
PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Atorvastatin
Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3
bulan. Maks 30 tab/bul
90 tab/bulan Azatioprin
Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100
mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian maks Bendamustin
6 siklus.
mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian maks Bendamustin
6 siklus.
Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln Beraprost Na
Hanya untuk sindrom meniere. Maks 90 tab/bulan Betahistine mesilat
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom

meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 Betahistine mesilat
mggu. Non BPPV 30tab/bln
Maks 1 btl/kasus Betaksolol
Hanya diberikan untuk kanker prostat Bicalutamide
Sesuai Fornas yang berlaku. Maks 30 tab/bln maks 1 th Bicalutamide
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs

ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 Bisoprolol
tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk gagal jantung
Bisoprolol
kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd
terkompensasi. Maks 30 tab/bln
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Bisoprolol
b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular
sistolik yang sd
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dr dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Bisoprolol
b. utk ggl jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik
yang sdh terk
utk SCC pd kepala n leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit,

paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama
Bleomisin
pada LNH.Hsl PA dikecualikan utk ca hati pd
anak,nefroblastoma,pleurodesis,tumor otak.Maks 12x
a) Untuk pasien dengan Multiple Myeloma. b) Diresepkan oleh

KHOM. c) Pemberian hari ke-1, 4, 8, dan 11 setiap siklus 3 bortezomib
minggu. Maks 8 siklus
Maks 1 btl/bln Brinzolamide

Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-
Budesonid
sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat : 2 tbg/bulan
Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid
NULL Busulfan
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 Calcitriol
kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien
hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 Calcitriol
mmol.Maks 90 kaps/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 Carvedilol
tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 Carvedilol
tab/bulan
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam
asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan resistensi asam Cilostazol
asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral
Cilostazol SR
Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln
a. Hanya untuk skizofrenia yang resisten/intoleran. b) Lakukan
cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis). Maks 90 Clozapine
tab/bln
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma, penyakit
Dakarbazin
Hodgkin. Maks 12x pemberian
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit
Dakarbazin
Hodgkin. Maks 12 x pemberian
a. Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pd anak, sarkoma

Ewings, Ca testis non seminoma metastatik; b. Neoplasia
Daktinomisin
trofoblastik gestasional.Untuk soft tissue sarcoma, kecuali
leiomyosarcoma dan angiosarcoma;maks 12xpemberin
Untuk leukemia akut. Daunorubisin
NULL Deksametason
NULL Desmopresin
NULL Desmopresin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
Digoksin
takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip

dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis Diltiazem
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan

dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan

dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
NULL Dinatrium klodronat

Maks 30 tab/bln Doksazosin
Maks 30 tab/bln Doksazosin
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya

diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan Donepezil
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya
diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan Donepezil
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium,
prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi
Dosetaksel
75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT
setiap 3 minggu
prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi
Dosetaksel
75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT
setiap 3 minggu
Maks 30 tab/bulan Dutasteride

Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER
Eksemestan
dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln
Hny dpt diresepkan oleh dr. Sp.KGEH atau Sp.PD dgn
melampirkan a.hsl pemeriksaan HbeAg; b.Hsl ALT 2x diatas
Entekavir
bts normal dlm 3 bln; c.Histologi/APRI sesuai minimal dengan
F2
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien

hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 ke atas dan pasien

hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.
a) Diagnosa payudara metastatik atauLiposarcoma

nonoperable/ metastatik dan terapi antrasiklin dan taksan eribulin
sebelumnya. b) Maks 6 siklus

ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm
pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah satu, maka tdk Erlotinib
dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp obat
krg dr 50% stlh 3 siklus
ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm
pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah satu, maka tdk Erlotinib
dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp obat
krg dr 50% stlh 3 siklus
Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna.

Etoposid
100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat Everolimus
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Digunakan untuk pencegahan penolakan organ pada pasien

dewasa dengan risiko imunologi rendah hingga sedang yang Everolimus
menerima transplantasi alogenik ginjal atau hati.
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal

dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat Everolimus
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Maks 120 kaps/bulan Fenitoin

Maks 90 tab/bulan Fenitoin
Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250

mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh Fenofibrat
menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250
mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh Fenofibrat
menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi

(leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari
Filgastrim
1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1
vial/hari selama 5 hr
Maks 30 tab/bln Finasterid
a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti
klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). Fludarabin
C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). Fludarabin
C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia. Maks 1 amp/2
Flufenazin
minggu
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan
leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama
Fluorourasil
seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap
2 minggu.
NULL Fluoxetine HCl
Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl
a) Hanya untuk OCD. Tidak untuk antidepresan. b) Diresepkan

oleh dokter SpKJ c) Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari) Dosis fluvoksamin
rumatan: maks 300 mg/hari.
a) Hanya untuk OCD. Tidak untuk antidepresan. b) Diresepkan
oleh dokter SpKJ c) Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari) Dosis fluvoksamin
rumatan: maks 300 mg/hari.
Maks 90 tab/bulan. Furosemid

Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati
Gabapentin
diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati
Gabapentin
diabetikum.. Maks kaps 30/bln
ex19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm
prnh dpt TKI.b)Jk progresi pd salah satu, maka tdk dpt Gefitinib
diganti.Maks 30tab/bln.Distop jk respon thp obat krg dr
50%stlh3siklus
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan
Gemfibrozil
diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan
Gemfibrozil
diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca

pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st
Gemsitabin
IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca
mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca

pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st
Gemsitabin
IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca
mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid

Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
Maks 30 tab/bln Gliklazid
30 kaps ih/bulan Glikopironium
Maks 90 tab/bulan. Glikuidon
Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
Maks 30 tab/bln Glimepirid
Maks 90 tab/bln Glipizide
Maks 90 tab/bln Glipizide
Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln Goserelin Asetat
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor (ER/PR) positif premenopause maks 1 vial/bln; b. Goserelin Asetat
untuk prostat boleh diberikan bersama bikalutamid tab 50 mg

Haloperidol
Maks 90 tab/bulan.
Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
Maks 90 tab/bln Haloperidol
maks 2 btl/bulan Haloperidol
Maks 90 tab/bln Haloperidol
Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat
Haloperidol
menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu
Maks 30 tab/bln hidroklorotiazid
Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
NULL Hidrokortison
a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis).
Hidroksi Klorokuin
Maks 60 tab/bln
a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40 mg/kgBB/hari
Hidroksi Urea
selama 30 hari.
Maks 30 tab/bulan Hidromorfon
Maks 30 tab/bulan Hidromorfon

Human Insulin Long Acting
Human Insulin Long Acting

Human Insulin Mix Insulin

Human Insulin Mix Insulin

Human Insulin Short Acting

Human Insulin Short Acting
Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen
Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri Kronis Maks 60 tab/bulan. Ibuprofen

Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg
Ifosfamid
bersama mesna
Ifosfamid
bersama mesna
Ifosfamid
bersama mesna
Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML
Imatinib
30 tab/bln
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia

positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa dg unresectable, Imatinib mesilat
recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln
Maks 30 tab/bln Imidapril

Maks 30 tab/bln Imidapril
Maks 30 kaps inhalasi/bulan. Indakaterol
NULL Indakaterol
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk
Ipratropium Bromida
jangka panjang. Maks 1 tbg/bln
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya
sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE
Irbesartan
inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya
sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi
Irbesartan
terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30 tab/bulan
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium
folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn
Irinotekan
Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or 180
mg/m2 tiap 2mgg
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium
folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn
Irinotekan
Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or 180
mg/m2 tiap 2mgg
Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat
Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction

< 35%. Bisa untuk Antiangina, penggunaan sesuai Fornas. Ivabradin
Maks 60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks 3 bln
Maks 90 tab/bln Kalium Klorida

Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2
Kalsium Folinat
minggu bersama dengan 5-FU.
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat
Kalsium Folinat
efek 5-fluorourasil
NULL Kalsium Karbonat
15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr
Kalsium Polistirena Sulfonat
sampai dg dialisis dilakukan
Kandesartan
Maks 30 tab/bulan.
Kandesartan
Maks 30 tab/bulan.
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara
metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Maks 2500 Kapesitabin
mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
Maks 90 tab/bln Kaptopril

maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
NULL Karbamazepin
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Karbimazol
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin

Maks 60 tab/bln Klobazam
Dpt digunakan untuk Cataplexy yang berhubungan dengan
Klomipramin
Narcolepsy. Maks 30 tab/bln
Maks 30 tab/bln Klonazepam
Maks 90 tab/bln Klonidin
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-

Klopidogrel
8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun.
NULL Klorambusil
a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin
Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
Maks 30 tab/bln Klortalidon

Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten
Klozapin
terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
30 tab/minggu Kodein
NULL Kodein
30 tab/minggu Kodein
Maks 4 sachet/bulan Kolestiramin
Maks 30 tab/bulan Kolkisin
Maks 1 btl/bulan Komb KDT tiap mL: a. brinzolami
Maks 1 btl/bulan Komb KDT tiap mL: a. latanoprost
Maks 1 btl/bulan Komb KDT/FDC tiap mL: a. travop
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln Komb Levodopa dan Benzarasid
Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln Komb Levodopa dan Benzarasid
obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi
Komb: a. Indakaterol 110 mcg b.
dengan LABA/LAMA atau LABACs. Maks 30 kap/bln
NULL Kombinasi : Ferro Fumarat 60 mg
Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan

Kombinasi Ipratropium bromida 0
di Faskes Tk. 1.
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA /

kombinasi KDT/FDC mengandung:
LAMA /LABACs
Lini kedua untuk PPOK berat & tidak respondengan LABA /

kombinasi KDT/FDC mengandung:
LAMA /LABACs
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten

sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme
Kombinasi: Budesonide Formotero
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten
sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd
asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks
Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten
berat : 4 tbg/bln
Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan Kombinasi: Levodopa 100 mg; Ka
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 25 mcg; F
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau

Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan Lamivudin
persyaratan sesuai Fornas
a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan

sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Lamotrigin
Maks 30 tab/bulan (hny untuk titrasi dosis). Maks 120 tab/bln

sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun).
Lamotrigin
Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks
120tab/bln
sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 tahun). Lamotrigin
Maks 400 mg/hari
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum Lansoprazol
makan. Maks 30 tab/bln
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn
HER2positif 3/ISH yg amplifikasi dan tlh dpt terapi sebelumnya
trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk ca payudara Lapatinib
metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi
hormon.Sesuai Fornas
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon
Latanoprost
pada timolol. Maks 1 btl/bln
Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal dengan
DMARDs. Bukan sebagai initial treatment.Hanya boleh Leflunomide
diresepkan oleh dokter reumatolog
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi
(leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari
Lenograstim
1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1
vial/hari selama 5 hari
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor
Letrozol
ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln.
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal

reseptor ER dan/atau PR positif premenopause. b) Dapat
Leuprorelin Asetat
digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50 mg. 1 vial/3 bulan.
a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. b)

Faskes yang dapat melakukan pemeriksaan PSA. c) Dpt Leuprorelin Asetat
diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 3 bln
NULL Leuprorelin Asetat

a) Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil PA. b) Pada
Faskes yang dapat melakukan PSA c) Dpt diberikan bersama Leuprorelin Asetat
dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 1 bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial.
Levetirasetam
Maks 60 tab/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial.
Levetirasetam
Maks 90 tab/bln
Maks 60 tab/bln Levotiroksin
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan. Levotiroksin

Maks 30 tab/bln Lisinopril
Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor
Litium Karbonat
kadar litium. Maks 180 tab/bln
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor
Litium Karbonat
kadar litium. Maks 90 tab/bln
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes
Loratadin
Tk. 2 dan 3
Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl
Maks 30 tab/bulan Maprotilin HCl

Untuk multiple myeloma Melfalan
NULL Merkaptopurin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang
Mesalazine
hipersensitif terhadap sulfonamida
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau
siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid atau Mesna
siklofosfamid dosis tinggi
Maks 120 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari Metformin
Maks 60 tab/bln Metformin HCl
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil. Metildopa
Maks 90 tab/bln Metilfenidat
NULL Metilprednisolon
Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon

NULL Metilprednisolon
Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk
Metotreksat
trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari.
15 mg/minggu Metotreksat
a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan

bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue Metotreksat
medication. Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari.
a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati;

Mikofenolat Mofertil
b. Untuk lupus nefritis. Maks 120 tab/bln
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Mikofenolat Sodium
Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Untuk lupus nefritis: 120
Mikofenolat Sodium
tab/bulan
Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi lain
untuk kasus adenokarsinoma gaster atau pankreas yang gagal Mitomicin C
dengan kemoterapi lini pertama.
NULL Morfin
NULL Morfin
NULL Morfin HCl
Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di

RSdan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respons
Morfin HCl
terhadap analgesik non narkotik atau nyeri pada serangan
jantung. 60 tab/bulan.
Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein
Maks 90 tab/bln Natrium Bikarbonat
Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak

Maks 90 tab/bln Nifedipin
Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
Maks. 30 tab/bulan Nifedipin
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan

hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif. Nilotinib
Maks 120 kap/bln/kasus
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan
hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif
Nilotinib
yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. Maks 120
kap/bln/kasus
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan
Oksaliplatin
untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan

Oksaliplatin
untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian
a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka

panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny
Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60
tab/bln
Oksikodon
tab/bln
Oksikodon
tab/bln
Oksikodon
tab/bln
Oksikodon
tab/bln
Oksikodon
tab/bln
NULL Okskarbazepin
NULL Oktretid
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien

akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/hari selama
Oktretid
2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. - Untuk tumor
karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b)

Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
Olanzapin
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60
tab/bulan
Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b)
Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
Olanzapin
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60
tab/bulan
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln Olodaterol
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln Olodaterol
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak

duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum Omeprazol
makan. Maks 30 kaps/bulan
Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan
sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
175 mg/m2/kali.
175 mg/m2/kali.
Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat
Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib
Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C

genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-
Pegylated Interferon alfa-2a
positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh
KGEH.
a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C
genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-
Pegylated Interferon alfa-2a
positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh
KGEH.
Sesuai Fornas yang berlaku Pegylated Interferon alfa-2b
Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6 siklus. Pemetrekset
Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin

Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk
Pilokarpin
mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln
Pilokarpin
mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau
Pioglitazone
riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau

Pioglitazone
riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat juga

digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 60 Pramipeksol
tab/bulan
Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg,

pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian
Pravastatin
selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30
tab/bln
a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg,
pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian
Pravastatin Sodium
selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30
tab/bln
NULL Prednison
Maks 30 tab/bln Probenesid
Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan
Prokaterol
pemberian salbutamol
Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor

esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 Propranolol
tab/bulan
NULL Propranolol HCl
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. Quetiapin
C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 60 tab/bulan

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat.
Quetiapine
C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 120
tab/bulan

memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat. Quetiapine

Maks 30 tab/bulan Ramipril

Maks 30 tab/bln Ramipril
Maks 30 tab/bulan. Ramipril
Maks 30 tab/bln Ranitidin
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar

yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau
Risperidon
valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
Risperidon
Risperidon
a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian Risperidon
litium atau valproat. Maks 5btl/bln
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil
pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk
Rituksimab
terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2
setiap 3 minggu
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil
pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Untuk
Rituksimab
terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2
setiap 3 minggu
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat juga
digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30 Ropinirol
tab/bulan.
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
NULL Rosuvastatin
a) Untuk pasien yang tidak respon gol ARB & ACE inhibitor b)
sacubitril valsartan
Pasien dengan reduced ejection fraction (LVEF = 40%).
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme

yang menyertai PPOK atau SOPT. Asma persisten ringan-
Salbutamol
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
NULL Salbutamol
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme
yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-
Salbutamol
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
NULL Salbutamol
Maks 30 tab/bln Sertralin
a. Sbg terapi lini 2 kanker kepala dan leher jenis squamous

dan dikombdengan kemoterapi atau radiasi.b) Tdk utk kanker
Setuksimab
nasofaring. Pemberian tiap mgg dosis pertama 400 mg/m2,
selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat >
5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat Sevelamer karbonat
diberikan kalsium karbonat
Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4
mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn
Siklofosfamid
interval 2-5 hari, atau sbg single terapi 40-50 mg/kg BB setiap
3-4 mgg
Siklofosfamid
3-4 mgg
Siklofosfamid
3-4 mgg
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks
Siklosporin
90 kaps/bulan.
Siklosporin
5 mg/kgBB/hari.
Siklosporin
5 mg/kgBB/hari.
Sesuai Fornas. Maks 5 btl/bulan. sildenafil
Maks 90 tab/bln Sildenafil
Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah
Silodosin
mendapat terazosin. 60 TAB/BULAN
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Simvastatin
Maksimal 30 tab/bulan.
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b) terapi tambahan

sitagliptin*
pada metformin dan/atau sulfonilurea dengan dosis optimal
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. 3.000

Sitarabin
mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut.
Maks 30 tab/bulan. Spironolakton
Maks 30 tab/bulan Spironolakton
Maks 60 tab/bulan Sukralfat

Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang
Sulfasalazin
hipersensitif terhadap sulfonamida.
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal :

Takrolimus
0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan

lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi pd Takrolimus
trans hati/ginjal.
a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan
lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi pd Takrolimus
trans hati/ginjal.
Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal :

Takrolimus
0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari
Untuk kanker payudara pada premenopause dan post

menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 60 Tamoksifen
tab/bulan
menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 30 Tamoksifen
tab/bulan
Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl

Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd

hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan dihentikan apabila
terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 bulan masih Telbivudin
positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain. Dapat
diberikan oleh dr
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30
Telmisartan
mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30
Telmisartan
mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari
berturut- turut diulang stp 4 mg maks 6 siklus bersamaan dg Temozolamid
radioterapi. Sesuai Fornas
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari
berturut- turut diulang stp 4 mg maks 6 siklus bersamaan dg Temozolamid
radioterapi. Sesuai Fornas
Khusus untuk Penyakit Hepatitis B Kronik melalui penegakan
HBV DNA .Harus diresepkan oleh KGEH atau Dokter Spesialis
Tenofovir
Penyakit Dalam Tidak untuk pasien < 18 th. Penggunaan
sesuai Fornas
NULL Teofilin
NULL Teofilin
Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
Maks 30 tab/bln Terazosin HCl

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1
Terbutalin
tbg/bln
NULL Terbutalin
Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol
Maks 120 tab/bulan. Tiamazol
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome
Tikagrelor
(ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Timolol
mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Timolol
mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan.
Hanya digunakan untuk asma persisten berat. Maks 1
tiotropium
cartridge/bulan.
Hanya digunakan untuk asma persisten berat. Maks 1
tiotropium
cartridge/bulan.
Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur,
Topiramat
bukan untuk monoterapi. Maks 90 tab/bln
Topiramat
bukan untuk monoterapi.
Topiramat
bukan untuk monoterapi.
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan

Trastuzumab
HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif . Maks 8x pemberian
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon

Travoprost
dengan timolol. Maks 1 btl/bln
Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat.
Triheksifenidil
Maks 90 tab/bln. Sesuai Fornas
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
Valproat
Maks 5 btl/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks
Valproat
90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
Valproat
Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
Maks 60 tab/bulan valproat
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln

dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
Valsartan
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks
30tab/bln
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya
sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE
Valsartan
inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30 tab/bln
Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90 Tab/Bulan Verapamil
a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg
terapi tambahan pd metformin dgn dosis optimal toleransi c) Vildagliptin
Tdk sbg obat tunggal. Maks 60tab/bln
maks 6 mg/m2 setiap 2 minggu. Vinblastin

1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3
Vinkristin
tahun
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3
Vinkristin
tahun
NULL Vinorelbine
NULL Vinorelbine
Maks 30 tab/bulan Vitamin B Kompleks
NULL Vitamin B1 (Thiamin HCl)

NULL Vitamin B12 (Sianokobalamin)
NULL Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Maks 30 tab/bln Vitamin B6 (Piridoksin HCl)

NULL Warfarin
NULL Warfarin
Untuk pasien riwayat topiramat/ levetirasetam, namun tidak

zonisamid
mencapai remisi (bebas serangan 1 tahun berturut-turut).
TGL TAYANG TGL MULAI TGL AKHIR
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

DAFTAR OBAT HEMATOLOGI DAN ONKOLOGI SESUAI APOTEK ONLINE
NAMA OBAT HARGA RESTRIKSI GENERIK TGL TAYANG TGL MULAI TGL AKHIR
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn

dosis terapeutik tp dipakai bila muncul ES.Dikembalikan
Afatinib 20 SK22 tab sal 20 mg 282,545 Afatinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
ke 40 mg utk mendpt efikasi yg diharapkan.Obat distop jk
respon thdp obat <50%,stlh 3 siklus
Persyaratan sm dgm Afatinib 40 mg. Dosis 20mg bkn

dosis terapeutik tp dipakai bila muncul ES.Dikembalikan
Afatinib 30 SK22 tab sal 30 mg 282,545 Afatinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
ke 40 mg utk mendpt efikasi yg diharapkan.Obat distop jk
respon thdp obat <50%,stlh 3 siklus
a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn

EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon
Afatinib 40 SK22 tab sal 40 mg 282,545 21(L858R),TKInaive adult patients.b)Ds 40 mg,1x1 Afatinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
sehari,c)Tdk utk lini2 d)Jk progresi pd salah satu,maka tdk
dpt diganti.Rmaks sesuai Fornas
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause

Anastrozole 1 SR23 tab 1 mg 3,310 dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron Anastrozole 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
positif. Maks 30 tab/bulan.
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase
Asam Ibandronat 6 SR23 inj 6 ml 555,000 Asam Ibandronat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
tulang. Maks 1 vial/bln
untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase
Asam Zoledronat 4 SR23 inj 100 mL 1,624,636 Asam Zoledronat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
tulang. Maks 1 vial/bln
Asparaginase 10000 SR23 inj 10000 IU/vial 1,264,391 Untuk leukemia limfoblastik akut. Asparaginase 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Azatioprin 50 SK22 tab 50 mg 7,558 90 tab/bulan Azatioprin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Bendamustin 100 SR23 serb inj 100 902,500 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian Bendamustin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
maks 6 siklus.

Bendamustin 25 SR23 serb inj 25 mg 300,000 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian Bendamustin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
maks 6 siklus.
Bicalutamide 150 SR23 tab 150 mg 32,281 Hanya diberikan untuk kanker prostat Bicalutamide 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Bicalutamide 50 SR23 tab 50 mg 7,265 Sesuai Fornas yang berlaku. Maks 30 tab/bln maks 1 th Bicalutamide 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
utk SCC pd kepala n leher,serviks, esofagus, penis,

testis,kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai
Bleomisin 15 SK22 inj 15 mg/mL 386,356 terapi lini pertama pada LNH.Hsl PA dikecualikan utk ca Bleomisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
hati pd anak,nefroblastoma,pleurodesis,tumor otak.Maks
12x
a) Untuk pasien dengan Multiple Myeloma. b) Diresepkan

bortezomib 3,5 SR23 serb inj 3.5 mg 1,212,000 oleh KHOM. c) Pemberian hari ke-1, 4, 8, dan 11 setiap bortezomib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
siklus 3 minggu. Maks 8 siklus
Busulfan 2 SK22 tab sal 2 mg 8,856 NULL Busulfan 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma, penyakit
Dakarbazin 100 SK22 inj 100 mg/vial 97,247 Dakarbazin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Hodgkin. Maks 12x pemberian
Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan
Dakarbazin 200 SK22 inj 200 mg/vial 271,794 Dakarbazin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian
a. Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pd anak,

sarkoma Ewings, Ca testis non seminoma metastatik; b.
Daktinomisin 1 SK22 inj 0,5 mg/vial 87,110 Neoplasia trofoblastik gestasional.Untuk soft tissue Daktinomisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
sarcoma, kecuali leiomyosarcoma dan
angiosarcoma;maks 12xpemberin
Daunorubisin 20 SR23 inj 20 mg/vial 233,100 Untuk leukemia akut. Daunorubisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Dinatrium klodronat 300 SK22 amp 5 ml 75,000 NULL Dinatrium klodronat 2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Doksorubisin 10 SR23 serb inj 5 ml 43,557 Doksorubisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
LPT
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2
Doksorubisin 50 SR23 serb inj 25 ml 222,877 Doksorubisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
LPT

prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
Dosetaksel 20 SR23 1 ml /vial 174,317 Dosetaksel 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo :
100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk
Dosetaksel 80 SR23 4 ml /vial 685,173 Dosetaksel 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
kombinasi 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo :
100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER

Eksemestan 25 SR23 tab 25 mg 45,207 Eksemestan 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln
Epirubisin 10 SR23 serb inj 2 mg/ml 84,178 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Epirubisin 50 SR23 serb inj 5 ml 415,998 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
a) Diagnosa payudara metastatik atauLiposarcoma
eribulin 0,44 SR23 inj 0,44 mg/ mL 1,333,200 nonoperable/ metastatik dan terapi antrasiklin dan eribulin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
taksan sebelumnya. b) Maks 6 siklus

EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px
Erlotinib 100 SR23 tab 100 mg 39,165 yg blm pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah Erlotinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop
jika respon thp obat krg dr 50% stlh 3 siklus

EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px
Erlotinib 150 SR23 tab 150 mg 41,847 yg blm pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah Erlotinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop
jika respon thp obat krg dr 50% stlh 3 siklus
Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma

Etoposid 100 SR23 amp 5 ml 84,259 Etoposid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
maligna. 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
Filgastrim 300 SR23 inj 0,5 ml 168,518 Filgastrim 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian
protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
Fludarabin 10 SK22 tab 10 mg 362,029 klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Fludarabin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Leukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.

Fludarabin 50 SR23 inj 50 mg/vial 1,463,182 klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Fludarabin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Leukemia). C) 30 mg/m2/hari selama 5 hari.
Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara,

dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000
Fluorourasil 500 SK22 inj 50 mg/mL, vial 10 mL 40,364 Fluorourasil 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
mg/m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800
mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.

EGFR ex19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px
Gefitinib 250 SR23 tab 250 mg 51,782 yg blm prnh dpt TKI.b)Jk progresi pd salah satu, maka tdk Gefitinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
dpt diganti.Maks 30tab/bln.Distop jk respon thp obat krg
dr 50%stlh3siklus
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno

ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik
Gemsitabin 1000 SR23 vial 25 ml 310,144 Gemsitabin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
(st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel
utk ca mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno

ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik
Gemsitabin 200 SR23 vial 5 ml 93,167 Gemsitabin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
(st IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel
utk ca mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
Goserelin Asetat 10,8 SR23 inj 10,8 mg/vial 2,789,341 Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln Goserelin Asetat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan

hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause maks 1
Goserelin Asetat 3,6 SR23 inj 3,6 mg/vial 997,243 Goserelin Asetat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
vial/bln; b. untuk prostat boleh diberikan bersama
bikalutamid tab 50 mg
a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40
Hidroksi Urea 500 SR23 tab 500 mg 3,935 Hidroksi Urea 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
mg/kgBB/hari selama 30 hari.
Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3
Ifosfamid 1000 SR23 inj 1000 mg/vial 1,598,178 Ifosfamid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
mgg bersama mesna
Ifosfamid 2000 SR23 serb inj 2000 mg/vial 2,273,724 Ifosfamid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
mgg bersama mesna
Ifosfamid 500 SR23 inj 500 mg/vial 927,960 Ifosfamid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
mgg bersama mesna
Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk
Imatinib 400 SK22 tab 400 mg 63,961 Imatinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
CML 30 tab/bln
untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom

Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa dg
Imatinib mesilat 100 SK22 tab 100 mg 23,066 Imatinib mesilat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
unresectable, recurrent dan/atau metastatic. Maks 120
tab/bln
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan

kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn
Irinotekan 100 SR23 inf 5 ml 331,472 Irinotekan 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or
180 mg/m2 tiap 2mgg
a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan

kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn
Irinotekan 100 SR23 inj 5 ml 322,202 Irinotekan 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or
180 mg/m2 tiap 2mgg
Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap

Kalsium Folinat 10 SR23 inj 10mg/ ml 28,142 Kalsium Folinat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
2 minggu bersama dengan 5-FU.
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
Kalsium Folinat 15 SK22 tab 15 mg 9,546 Kalsium Folinat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
memperkuat efek 5-fluorourasil
a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara

Kapesitabin 500 SR23 tab 500 mg 6,292 metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Maks 2500 Kapesitabin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
mg/m2/hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
Karboplatin 150 SR23 inj 10 mg/mL, vial 15 mL 128,225 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Karboplatin 450 SR23 inj 10 mg/mL, vial 45 mL 290,709 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Klorambusil 5 SK22 tab 5 mg 6,445 NULL Klorambusil 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn
HER2positif 3/ISH yg amplifikasi dan tlh dpt terapi
Lapatinib 250 SK22 tab salut 250 mg 55,500 sebelumnya trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk Lapatinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR
positif dan perlu terapi hormon.Sesuai Fornas
1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca

kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
Lenograstim 1 SK22 inj 1 ml 1,450,952 Lenograstim 2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
neutrophil kurang dari 1500/mm3); 2. Pemakaian
protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan

Letrozol 2,5 SR23 tab 2,5 mg 1,897 Letrozol 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln.
a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan

hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause.
Leuprorelin Asetat 11,25 SK22 inj 11,25 mg/vial 1,503,343 Leuprorelin Asetat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
b) Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan
bersama dengan bikalutamid tab 50 mg. 1 vial/3 bulan.

Faskes yang dapat melakukan pemeriksaan PSA. c) Dpt
Leuprorelin Asetat 22,5 SK22 inj 22,5 mg/vial 2,751,791 Leuprorelin Asetat 2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 3
bln
Leuprorelin Asetat 3,75 SR23 inj 3,75 mg/vial 539,661 NULL Leuprorelin Asetat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023

Leuprorelin Asetat 7,5 SK22 inj 7,5 mg/vial 988,909 Pada Faskes yang dapat melakukan PSA c) Dpt diberikan Leuprorelin Asetat 2/1/2023 4/1/2022 3/31/2023
bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.tiap 1 bln
Melfalan 2 SK22 tab 2 mg 12,109 Untuk multiple myeloma Melfalan 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Merkaptopurin 50 SK22 tab 50 mg 2,631 NULL Merkaptopurin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau
Mesna 400 SR23 amp 4 ml 91,827 siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid Mesna 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
atau siklofosfamid dosis tinggi
Metotreksat 10 SK22 inj 2 mL 38,850 15 mg/minggu Metotreksat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan
bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue
Metotreksat 50 SR23 inj 2 mL 35,823 Metotreksat 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
medication. Untuk trofoblastik ganas: 12.000
mg/m2/hari.
Hanya digunakan secara kombinasi dengan kemoterapi

Mitomicin C 2 SK22 serb inj 2 mg/ml 77,644 lain untuk kasus adenokarsinoma gaster atau pankreas Mitomicin C 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
yang gagal dengan kemoterapi lini pertama.
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML

Nilotinib 150 SR23 tab 150 mg 35,318 dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR- Nilotinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
ABL positif. Maks 120 kap/bln/kasus
Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML

dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-
Nilotinib 200 SR23 tab 200 mg 84,764 Nilotinib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
ABL positif yang resisten atau intorelan terhadap
imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat

Oksaliplatin 100 SR23 inj 100 mg/vial 489,409 digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x Oksaliplatin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat

Oksaliplatin 50 SR23 inj 50 mg/vial 244,705 digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x Oksaliplatin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
pemberian
Oktretid 20 SR23 serb inj 20 mg 7,690,282 NULL Oktretid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk

pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150
Oktretid 30 SR23 serb inj 30 mg 9,987,982 mg/hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 Oktretid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
minggu. - Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6
bulan.

Paklitaksel 6 SR23 inj 16,67 ml 145,355 sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis Paklitaksel 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
paklitaksel: 175 mg/m2/kali.

Paklitaksel 6 SR23 inj 5 ml 114,963 sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis Paklitaksel 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Paklitaksel 6 SR23 inj 50 mL 1,467,738 sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis Paklitaksel 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
pazopanib 200 SR23 tab sal selaput 200 mg 53,025 Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
pazopanib 400 SR23 tab sal selaput 400 mg 92,920 Untuk kanker ginjal metastatik pazopanib 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2 setiap 21 hari, maks 6
Pemetrekset 500 SR23 serb inj 500 mg 1,816,138 Pemetrekset 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
siklus.
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan

hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif.
Rituksimab 100 SR23 inj 10 ml 1,360,557 Rituksimab 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif.
Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan

hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif.
Rituksimab 500 SR23 inj 50 ml 6,802,786 Rituksimab 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
b. Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif.
Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
a. Sbg terapi lini 2 kanker kepala dan leher jenis

squamous dan dikombdengan kemoterapi atau radiasi.b)
Setuksimab 100 SK22 inj 20 ml 2,472,273 Tdk utk kanker nasofaring. Pemberian tiap mgg dosis Setuksimab 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks
12 siklus
Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap

3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB
Siklofosfamid 1000 SK22 serb inj 1000 mg/vial 205,350 Siklofosfamid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
dgn interval 2-5 hari, atau sbg single terapi 40-50 mg/kg
BB setiap 3-4 mgg

BB setiap 3-4 mgg

BB setiap 3-4 mgg
Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun.
Siklosporin 100 SK22 tab 100 mg 42,886 Siklosporin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Maks 90 kaps/bulan.
Siklosporin 25 SR23 kaps lunak 25 mg 12,008 Siklosporin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Maks 5 mg/kgBB/hari.
Siklosporin 50 SR23 kaps lunak 50 mg 18,668 Siklosporin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Maks 5 mg/kgBB/hari.
Sisplatin 10 SR23 serb inj 10 mg/vial 25,631 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Sisplatin 50 SR23 serb inj 50 mg/vial 90,701 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum.

Sitarabin 100 SK22 inj 100 mg/mL 250,255 Sitarabin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut.

Tamoksifen 10 SK22 tab 10 mg 1,929 menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Tamoksifen 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Maks 60 tab/bulan

Tamoksifen 20 SK22 tab 20 mg 1,929 menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Tamoksifen 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Maks 30 tab/bulan
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5

Temozolamid 100 SR23 tab 100 mg 249,649 hari berturut- turut diulang stp 4 mg maks 6 siklus Temozolamid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
bersamaan dg radioterapi. Sesuai Fornas
Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5

Temozolamid 20 SR23 tab 20 mg 61,050 hari berturut- turut diulang stp 4 mg maks 6 siklus Temozolamid 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
bersamaan dg radioterapi. Sesuai Fornas
Untuk kanker payudara metastase dengan hasil

Trastuzumab 440 SR23 vial 20 ml 6,264,436 pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif . Maks Trastuzumab 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
8x pemberian
Vinblastin 10 SK22 serb inj 10 ml 373,156 maks 6 mg/m2 setiap 2 minggu. Vinblastin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL
Vinkristin 1 SR23 inj 1 mg/mL, vial 1 mL 48,941 Vinkristin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
maks 3 tahun
1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL
Vinkristin 2 SR23 inj 1 mg/mL, vial 2 mL 87,993 Vinkristin 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
maks 3 tahun
Vinorelbine 10 SR23 inj 10 mg/vial 481,225 NULL Vinorelbine 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Vinorelbine 50 SR23 inj 50 mg/vial 1,944,558 NULL Vinorelbine 2/1/2023 1/1/2023 3/31/2023
Referensi Obat Aplikasi Apotek Online BPJS_Tahun 2023_per Maret
NO KODE NAMA OBAT HARGA RESTRIKSI GENERIK TGL TAYANG

1 11230104922 Quetiapin 150 SK22 tab pelep 15,161 Untuk a) scQuetiapin 2/1/2023
2 11230104983 Everolimus 0.75 SR23 tab 0,7 38,885 Hanya untuk Everolimus 2/1/2023
3 11230104482 Oksikodon 5 SK22 tab 5 mg 11,655 a) Untuk nyOksikodon 2/1/2023
4 11230104910 Dinatrium klodronat 300 SK22 75,000 NULL Dinatrium k 2/1/2023
5 11230104911 Fenitoin 30 SK22 tab 30 mg 198 Maks 90 ta Fenitoin 2/1/2023
6 11230104912 Glibenklamid 3 SK22 tab 2.5 198 Dosis maks Glibenklam 2/1/2023
7 11230104913 Lenograstim 1 SK22 inj 1 ml 1,450,952 1. Hanya unLenograsti 2/1/2023
8 11230104914 Leuprorelin Asetat 22,5 SK22 i 2,751,791 a) Diagnosi Leuprorelin 2/1/2023
9 11230104915 Leuprorelin Asetat 7,5 SK22 in 988,909 a) Diagnosi Leuprorelin 2/1/2023
11 11230104917 Oksikodon 10 SK22 tab SR 10 29,732 a) Untuk nyOksikodon 2/1/2023
15 11230104923 Terbutalin 100 SK22 turbu 100 108,163 Hanya untuTerbutalin 2/1/2023
16 11230105224 Klorpromazin 25 SK22 tab 25 183 Maks 90 ta Klorpromaz 2/1/2023
17 11230100004 Asam Mefenamat 250 SK22 ka 112 Maks 30 ta Asam Mefe 2/1/2023
18 11230100912 Vinblastin 10 SK22 serb inj 10 373,156 maks 6 mg/Vinblastin 2/1/2023
19 11230101210 Mesalazine 250 SK22 tab 250 3,887 Untuk episodMesalazine 2/1/2023
20 11230101665 Flufenazin 25 SK22 inj 25/mL 73,260 Hanya untuk Flufenazin 2/1/2023
21 11230102097 Melfalan 2 SK22 tab 2 mg 12,109 Untuk multMelfalan 2/1/2023
22 11230102209 Gabapentin 100 SK22 kaps 10 1,086 Hanya untuk Gabapentin 2/1/2023
23 11230103561 Teofilin 150 SK22 tab 150 mg 327 NULL Teofilin 2/1/2023
24 11230103809 Alprazolam 0.25 SK22 tab 0,2 79 a. Hny dpt Alprazolam 2/1/2023
25 11230103948 Tamoksifen 20 SK22 tab 20 m 1,929 Untuk kanke Tamoksifen 2/1/2023
26 11230103950 Azatioprin 50 SK22 tab 50 mg 7,558 90 tab/bulaAzatioprin 2/1/2023
27 11230103956 Kolestiramin 4 SK22 serbuk 4 18,907 Maks 4 sac Kolestirami 2/1/2023
28 11230103959 Mitomicin C 2 SK22 serb inj 2 77,644 Hanya digunMitomicin 2/1/2023
29 11230103960 Pravastatin Sodium 10 SK22 t 2,799 a)Hanya untPravastatin 2/1/2023
30 11230103967 Sitarabin 100 SK22 inj 100 mg 250,255 a) Untuk le Sitarabin 2/1/2023
31 11230104036 Busulfan 2 SK22 tab sal 2 mg 8,856 NULL Busulfan 2/1/2023
32 11230104037 Dakarbazin 100 SK22 inj 100 m 97,247 Untuk melaDakarbazin 2/1/2023
33 11230104038 Daktinomisin 1 SK22 inj 0,5 mg 87,110 a. Untuk tuDaktinomis 2/1/2023
34 11230104041 Hidroksi Klorokuin 200 SK22 t 2,498 a. Untuk kaHidroksi Kl 2/1/2023
35 11230104047 Merkaptopurin 50 SK22 tab 5 2,631 NULL Merkaptopu 2/1/2023
36 11230104054 Alprazolam 1 SR23 tab 1 mg 100 a. Hny dpt Alprazolam 2/1/2023
37 11230104055 Alprazolam 0,5 SR23 tab 0,5 79 a. Hny dpt Alprazolam 2/1/2023
38 11230104258 Asetazolamid 250 SK22 tab 2 2,270 a.Tdk u/jgk Asetazolam 2/1/2023
39 11230104260 Betaksolol 3 SK22 btl 5 mL 28,838 Maks 1 btl/Betaksolol 2/1/2023
40 11230104264 Gliklazid 30 SK22 tab 30 mg 517 Maks 30 ta Gliklazid 2/1/2023
41 11230104266 Metotreksat 10 SK22 inj 10 m 38,850 Perlu rescuMetotreksa 2/1/2023
42 11230104267 Natrium Bikarbonat 500 SK22 141 Maks 90 ta Natrium Bi 2/1/2023
43 11230104268 Pilokarpin 5 SK22 tts mata 5 m 17,255 Dapat diberPilokarpin 2/1/2023
44 11230104361 Maprotilin HCl 25 SK22 tab 25 1,943 Maks 30 ta Maprotilin 2/1/2023
45 11230104372 Alendronat 70 SK22 tab 70 mg 60,023 Pasien dengAlendronat 2/1/2023
46 11230104373 Amiodaron 200 SK22 tab 200 744 Maks 30 ta Amiodaron 2/1/2023
47 11230104374 Asam asetilsalisilat (asetosal 143 Maks 30 ta Asam asetils 2/1/2023
48 11230104377 Doksazosin 1 SK22 tab 1 mg 3,754 Maks 30 ta Doksazosin 2/1/2023
49 11230104378 Doksazosin 2 SK22 tab 2 mg 5,883 Maks 30 ta Doksazosin 2/1/2023
50 11230104381 Haloperidol 2 SK22 tab 2 mg 82 Maks 90 ta Haloperidol 2/1/2023
51 11230104383 Issosorbid dinitrat 10 SK22 ta 250 Maks 90 ta Issosorbid d 2/1/2023
52 11230104385 Calcitriol 0.25 SK22 kap 0.25 1,610 Hanya untuk Calcitriol 2/1/2023
53 11230104386 Karbamazepin 120 SK22 sir 1 41,365 maks 4 btl/Karbamazep 2/1/2023
54 11230104390 Klorpromazin 100 SK22 tab sa 218 Maks 90 ta Klorpromaz 2/1/2023
55 11230104394 Metilprednisolon 8 SK22 tab 231 NULL Metilpredni 2/1/2023
56 11230104395 Nifedipin 10 SK22 tab 10 mg 136 Maks 90 ta Nifedipin 2/1/2023
57 11230104400 Salbutamol 200 SK22 ih 200 m 7,080 Hanya untuk Salbutamol 2/1/2023
58 11230104408 Verapamil 80 SK22 tab 80 mg 383 Untuk aritmVerapamil 2/1/2023
59 11230104409 Warfarin 2 SK22 tab 2 mg 675 NULL Warfarin 2/1/2023
60 11230104438 Afatinib 20 SK22 tab sal 20 mg 282,545 PersyaratanAfatinib 2/1/2023
61 11230104439 Afatinib 30 SK22 tab sal 30 mg 282,545 PersyaratanAfatinib 2/1/2023
62 11230104441 Aminofilin 200 SK22 tab scor 96 NULL Aminofilin 2/1/2023
63 11230104442 Aripiprazol 5 SR23 tab 5 mg 9,878 Hanya dapat Aripiprazol 2/1/2023
64 11230104443 Asam Folat 5 SK22 tab 5 mg 283 NULL Asam Folat 2/1/2023
65 11230104446 Betahistine mesilat 6 SK22 ta 89 a. Hny utk Betahistine 2/1/2023
66 11230104447 Deksametason 1 SK22 tab 0,5 34 NULL Deksameta 2/1/2023
67 11230104457 Ibuprofen 200 SK22 tab 200 m 141 Maks 30 tabIbuprofen 2/1/2023
68 11230104458 Ibuprofen 400 SK22 tab 400 m 194 Nyeri Akut Ibuprofen 2/1/2023
69 11230104460 Kalsium Folinat 15 SK22 tab 1 9,546 Untuk pence Kalsium Fol 2/1/2023
70 11230104462 Kaptopril 50 SK22 tab 50 mg 135 Maks 90 ta Kaptopril 2/1/2023
71 11230104466 Komb KDT tiap mL: a. brinzola 131,182 Maks 1 btl/Komb KDT ti 2/1/2023
72 11230104467 Komb KDT tiap mL: a. latanopr 93,644 Maks 1 btl/Komb KDT ti 2/1/2023
73 11230104468 Komb KDT/FDC tiap mL: a. trav 121,747 Maks 1 btl/Komb KDT/FD 2/1/2023
74 11230104471 Latanoprost 3 SK22 tts mata 2 64,733 Hanya untuk Latanopros 2/1/2023
75 11230104479 Metotreksat 10 SK22 inj 2 mL 38,850 15 mg/min Metotreksa 2/1/2023
76 11230104480 Morfin HCl 30 SK22 tab 30 mg 41,848 Hny utk pem Morfin HCl 2/1/2023
77 11230104486 Pilokarpin 1 SK22 tts mata 0,6 3,201 Dapat diberPilokarpin 2/1/2023
78 11230104489 Probenesid 500 SK22 tab 500 1,981 Maks 30 ta Probenesid 2/1/2023
79 11230104516 Metotreksat 50 SR23 inj 2 mL 35,823 a. Tdk utk Metotreksa 2/1/2023
80 11230104600 Asam Folat 0.4 SR23 tab 0,4 m 42 NULL Asam Folat 2/1/2023
81 11230104668 Aripiprazol 150 SK22 sir 1mg/ 474,273 Hanya dapat Aripiprazol 2/1/2023
82 11230104669 Budesonid 200 SK22 inh 200 d 172,445 Asma persisBudesonid 2/1/2023
83 11230104671 Siklosporin 100 SK22 tab 100 42,886 Untuk kasusSiklosporin 2/1/2023
84 11230104672 Everolimus 0.25 SK22 tab 0,2 12,614 Digunakan uEverolimus 2/1/2023
85 11230104673 Fenitoin 100 SK22 kap 100 mg 170 Maks 120 kFenitoin 2/1/2023
86 11230104674 Fludarabin 10 SK22 tab 10 mg 362,029 a) Hanya unFludarabin 2/1/2023
87 11230104678 Hidromorfon 16 SK22 tab 16 56,533 Maks 30 ta Hidromorfo 2/1/2023
88 11230104679 Ipratropium Bromida 200 SK22 94,194 Untuk pasieIpratropiu 2/1/2023
89 11230104680 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg; 126,859 Tidak diberKombinasi: 2/1/2023
90 11230104681 Lamotrigin 25 SK22 tab 25 mg 3,077 a. Tdk digunLamotrigin 2/1/2023
91 11230104682 Leuprorelin Asetat 11,25 SK22 1,503,343 a) Dapat di Leuprorelin 2/1/2023
92 11230104683 Metilfenidat 10 SK22 tab 10 m 4,844 Maks 90 ta Metilfenida 2/1/2023
93 11230104684 Nifedipin 20 SK22 tab oros 20 3,642 Maks 30 tabNifedipin 2/1/2023
94 11230104686 Prokaterol 10 SK22 serb ih 10 90,946 Hanya untuk Prokaterol 2/1/2023
95 11230104687 Warfarin 1 SK22 tab 1 mg 675 NULL Warfarin 2/1/2023
96 11230104688 Adefovir Dipivoxil 10 SK22 ta 32,528 Utk: 1)hep Adefovir Dip 2/1/2023
97 11230104689 Afatinib 40 SK22 tab sal 40 mg 282,545 a.) NSCLC nAfatinib 2/1/2023
98 11230104691 Aminofilin 150 SK22 tab scor 96 NULL Aminofilin 2/1/2023
99 11230104692 Amitriptilin 25 SK22 tab sal 2 182 Maks 60 tabAmitriptilin 2/1/2023
100 11230104693 Atenolol 100 SK22 tab 100 mg 767 Maks 30 ta Atenolol 2/1/2023
101 11230104694 Atenolol 50 SK22 tab 50 mg 329 Maks. 30 taAtenolol 2/1/2023
102 11230104695 Bleomisin 15 SK22 inj 15 mg/ 386,356 utk SCC pd Bleomisin 2/1/2023
103 11230104696 Brinzolamide 5 SK22 tts mata 131,182 Maks 1 btl/Brinzolami 2/1/2023
104 11230104697 Dakarbazin 200 SK22 inj 200 m 271,794 Untuk melaDakarbazin 2/1/2023
105 11230104698 Digoksin 0.25 SK22 tab 0,25 m 130 Hanya untuk Digoksin 2/1/2023
106 11230104699 Dutasteride 1 SK22 kaps lunak 4,980 Maks 30 ta Dutasteride 2/1/2023
107 11230104700 Fenoterol HBr 50 SK22 btl 50 141,539 Hanya untuk Fenoterol H 2/1/2023
108 11230104701 Fluorourasil 500 SK22 inj 50 m 40,364 Utk kanker Fluorourasil 2/1/2023
109 11230104702 Furosemid 40 SK22 tab 40 mg 100 Maks 90 tabFurosemid 2/1/2023
110 11230104703 Imatinib 400 SK22 tab 400 mg 63,961 Indikasi se Imatinib 2/1/2023
111 11230104704 Imatinib mesilat 100 SK22 tab 23,066 untuk: 1) L Imatinib me 2/1/2023
112 11230104705 Ivabradin 5 SK22 tab 5 mg 5,436 Hanya dapat Ivabradin 2/1/2023
113 11230104706 Kombinasi: Levodopa 100 mg; 8,880 Hanya diresKombinasi: 2/1/2023
114 11230104707 Litium Karbonat 200 SK22 tab 1,632 Harus dilak Litium Karb 2/1/2023
115 11230104708 Litium Karbonat 400 SK22 tab 2,875 Harus dilak Litium Karb 2/1/2023
116 11230104709 Setuksimab 100 SK22 inj 20 ml 2,472,273 a. Sbg tera Setuksimab 2/1/2023
117 11230104711 Siklofosfamid 200 SK22 serb in 66,600 Dewasa: 750 Siklofosfam 2/1/2023
118 11230104712 Siklofosfamid 500 SK22 serb in 114,686 Dewasa: 750 Siklofosfam 2/1/2023
119 11230104713 Sulfasalazin 500 SK22 tab 500 1,776 Untuk episodSulfasalazin 2/1/2023
120 11230104714 Takrolimus 0,5 XL SK22 kap 0, 14,749 a. Utk px paTakrolimus 2/1/2023
121 11230104715 Takrolimus 1 SK22 kap 1 mg 29,497 a. Utk px paTakrolimus 2/1/2023
122 11230104716 Takrolimus 0,5 SK22 kaps 0,5 14,749 Sesuai dengTakrolimus 2/1/2023
123 11230104717 Takrolimus 1 XL SK22 kaps 1 29,497 Sesuai dengTakrolimus 2/1/2023
124 11230104718 Tamoksifen 10 SK22 tab 10 m 1,929 Untuk kanke Tamoksifen 2/1/2023
125 11230104719 Telbivudin 600 SK22 tab 600 30,767 Hanya untuk Telbivudin 2/1/2023
126 11230104720 Tiamazol 10 SK22 tab 10 mg 1,337 Untuk bulanTiamazol 2/1/2023
127 11230104721 Tiamazol 5 SK22 tab 5 mg 685 Maks 120 t Tiamazol 2/1/2023
128 11230104722 Travoprost 3 SK22 tts mata 2, 90,453 Hanya untuk Travoprost 2/1/2023
129 11230104852 Gemfibrozil 300 SK22 tab 300 303 a) Hanya unGemfibrozil 2/1/2023
130 11230104853 Glimepirid 2 SK22 tab 2 mg 124 Maks 60 tabGlimepirid 2/1/2023
131 11230104863 Issosorbid dinitrat 5 SK22 tab 87 Maks 90 tabIssosorbid d 2/1/2023
132 11230104871 Lapatinib 250 SK22 tab salut 55,500 1) Komb dgn Lapatinib 2/1/2023
133 11230104877 Loratadin 10 SK22 tab 10 mg 110 Urtikaria k Loratadin 2/1/2023
134 11230104878 Lorazepam 1 SK22 tab 1 mg 622 Maks 30 ta Lorazepam 2/1/2023
135 11230104881 Metildopa 250 SK22 tab 250 994 Selektif un Metildopa 2/1/2023
136 11230104884 Metilprednisolon 16 SK22 tab 434 NULL Metilpredni 2/1/2023
137 11230104885 Morfin 10 SK22 tab Lepas Lam 15,762 NULL Morfin 2/1/2023
138 11230104891 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 43 NULL Vitamin B12 2/1/2023
139 11230104894 Siklofosfamid 1000 SK22 serb 205,350 Dewasa: 750 Siklofosfam 2/1/2023
140 11230104896 Simvastatin 40 SK22 tab scor 147 Sesuai FornSimvastatin 2/1/2023
141 11230104905 Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 S 58 NULL Vitamin B1 2/1/2023
142 11230104907 Vitamin B Kompleks 1 SK22 ta 58 Maks 30 ta Vitamin B 2/1/2023
143 11230104924 Akarbose 100 SR23 tab 100 m 807 Maks 90 ta Akarbose 2/1/2023
144 11230104925 Akarbose 50 SR23 tab 50 mg 590 Maks 90 ta Akarbose 2/1/2023
145 11230104926 Alopurinol 100 SR23 tab 100 88 Tidak untukAlopurinol 2/1/2023
146 11230104927 Alopurinol 300 SR23 tab 300 202 Tidak untukAlopurinol 2/1/2023
147 11230104928 Amlodipin 10 SR23 tab 10 mg 71 Untuk anginAmlodipin 2/1/2023
148 11230104929 Amlodipin 5 SR23 tab 5 mg 53 a. Untuk anAmlodipin 2/1/2023
149 11230104930 Analog Insulin Long Acting 300 89,809 Sesuai FornAnalog Insu 2/1/2023
150 11230104931 Analog Insulin Mix Acting 300 113,018 Sesuai FornAnalog Insu 2/1/2023
151 11230104932 Analog Insulin Rapid Acting 30 136,350 Sesuai FornAnalog Insu 2/1/2023
152 11230104933 Analog Insulin Rapid Acting 1 90,314 Pada kondisAnalog Insu 2/1/2023
153 11230104934 Analog Insulin Rapid Acting via 254,308 Pada kondisAnalog Insu 2/1/2023
154 11230104935 Anastrozole 1 SR23 tab 1 mg 3,310 Dapat digunAnastrozole 2/1/2023
155 11230104936 Antasida 400 SR23 tab 400 mg 54 NULL Antasida 2/1/2023
156 11230104938 Aripiprazol 10 SR23 tab discm 19,677 Hanya dapatAripiprazol 2/1/2023
157 11230104939 Aripiprazol 15 SR23 tab discm 22,503 Hanya dapatAripiprazol 2/1/2023
158 11230104940 Asam asetilsalisilat (asetosal 90 Maks. 30 taAsam asetils 2/1/2023
159 11230104941 Asam Ibandronat 6 SR23 inj 6 555,000 untuk :a) h Asam Iband 2/1/2023
160 11230104942 Asam Mefenamat 500 SR23 ka 112 Maks 30 ta Asam Mefe 2/1/2023
161 11230104943 Asam Ursodeoksikholik 250 S 1,694 NULL Asam Ursod 2/1/2023
162 11230104944 Asam Zoledronat 4 SR23 inj 1 1,624,636 untuk :a) h Asam Zoled 2/1/2023
163 11230104945 Asparaginase 10000 SR23 inj 1 1,264,391 Untuk leukeAsparagina 2/1/2023
164 11230104946 Atorvastatin 10 SR23 tab 10 m 326 Maks pemberAtorvastati 2/1/2023
165 11230104947 Atorvastatin 20 SR23 tab 20 m 471 Maks pemberAtorvastati 2/1/2023
166 11230104948 Bendamustin 100 SR23 serb in 902,500 Hanya untuk Bendamusti 2/1/2023
167 11230104949 Bendamustin 25 SR23 serb inj 300,000 Hanya untuk Bendamusti 2/1/2023
168 11230104950 Beraprost Na 20 SR23 tab 20 4,945 Untuk hiperBeraprost 2/1/2023
169 11230104951 Betahistine mesilat 24 SR23 t 4,990 Hanya untuBetahistine 2/1/2023
170 11230104952 Bicalutamide 150 SR23 tab 15 32,281 Hanya diberBicalutamid 2/1/2023
171 11230104953 Bicalutamide 50 SR23 tab 50 7,265 Sesuai FornBicalutamid 2/1/2023
172 11230104954 Bisoprolol 1 SR23 tab 1,25 mg 1,922 Hanya untukBisoprolol 2/1/2023
173 11230104955 Bisoprolol 10 SR23 tab 10 mg 3,125 a. Untuk kaBisoprolol 2/1/2023
174 11230104956 Bisoprolol 2 SR23 tab 2,5 mg 124 a. Untuk kaBisoprolol 2/1/2023
175 11230104957 Bisoprolol 5 SR23 tab 5 mg 138 a. Untuk kaBisoprolol 2/1/2023
176 11230104958 bortezomib 3,5 SR23 serb inj 1,212,000 a) Untuk pabortezomib 2/1/2023
177 11230104959 Daunorubisin 20 SR23 inj 20 m 233,100 Untuk leukeDaunorubis 2/1/2023
178 11230104960 Desmopresin 0.1 SR23 tab 0,1 14,140 NULL Desmopresi 2/1/2023
179 11230104961 Desmopresin 0.2 SR23 tab 0,2 25,351 NULL Desmopresi 2/1/2023
180 11230104962 Diltiazem 100 SR23 kap 100 m 4,793 Pemberian Do iltiazem 2/1/2023
181 11230104963 Diltiazem 200 SR23 kap 200 m 5,197 Pemberian Do iltiazem 2/1/2023
182 11230104964 Diltiazem 30 SR23 tab 30 mg 130 Pemberian Do iltiazem 2/1/2023
183 11230104965 Doksorubisin 10 SR23 serb inj 43,557 Dosis kumuDoksorubisi 2/1/2023
184 11230104967 Doksorubisin 50 SR23 serb inj 222,877 Dosis kumuDoksorubisi 2/1/2023
185 11230104969 Donepezil 10 SR23 tab eff 10 6,951 Hanya untukDonepezil 2/1/2023
186 11230104970 Donepezil 5 SR23 tab 5 mg 1,615 Hanya untukDonepezil 2/1/2023
187 11230104971 Dosetaksel 20 SR23 1 ml /vial 174,317 Untuk kanke Dosetaksel 2/1/2023
188 11230104972 Dosetaksel 80 SR23 4 ml /vial 685,173 Untuk kanke Dosetaksel 2/1/2023
189 11230104973 Eksemestan 25 SR23 tab 25 m 45,207 Dpt digunakEksemestan 2/1/2023
190 11230104974 Entekavir 0,5 SR23 tab 0,5 mg 9,687 Hny dpt dirEntekavir 2/1/2023
191 11230104975 Epirubisin 50 SR23 serb inj 5 m 415,998 dosis kumuEpirubisin 2/1/2023
192 11230104976 Epirubisin 10 SR23 serb inj 2 84,178 dosis kumuEpirubisin 2/1/2023
193 11230104978 eribulin 0,44 SR23 inj 0,44 mg 1,333,200 a) Diagnosaeribulin 2/1/2023
194 11230104979 Erlotinib 100 SR23 tab 100 mg 39,165 a.) NSCLC nErlotinib 2/1/2023
195 11230104980 Erlotinib 150 SR23 tab 150 mg 41,847 a.) NSCLC nErlotinib 2/1/2023
196 11230104981 Etoposid 100 SR23 amp 5 ml 84,259 Untuk kanke Etoposid 2/1/2023
197 11230104982 Everolimus 0,5 SR23 tab 0,5 m 23,512 Hanya untuk Everolimus 2/1/2023
198 11230104984 Fenobarbital 30 SR23 tab 30 184 Maks 120 t Fenobarbita 2/1/2023
199 11230104985 Fenofibrat 100 SR23 tab 100 477 a) Hanya utFenofibrat 2/1/2023
200 11230104986 Fenofibrat 300 SR23 tab 300 578 a) Hanya utFenofibrat 2/1/2023
201 11230104987 Fenoterol HBr 100 SR23 inh 20 87,720 Hanya untuk Fenoterol H 2/1/2023
202 11230104988 Filgastrim 300 SR23 inj 0,5 ml 168,518 1. Hanya unFilgastrim 2/1/2023
203 11230104989 Finasterid 5 SR23 tab 5 mg 622 Maks 30 ta Finasterid 2/1/2023
204 11230104990 Fludarabin 50 SR23 inj 50 mg/v1,463,182 a) Hanya unFludarabin 2/1/2023
205 11230104991 Fluoxetine HCl 10 SR23 kaps 140 NULL Fluoxetine 2/1/2023
206 11230104992 Fluoxetine HCl 20 SR23 kaps 391 Maks 30 kaFluoxetine 2/1/2023
207 11230104993 fluvoksamin 100 SR23 tab sal 4,990 a) Hanya unfluvoksami 2/1/2023
208 11230104994 fluvoksamin 50 SR23 tab sal s 2,990 a) Hanya unfluvoksami 2/1/2023
209 11230104995 Gabapentin 300 SR23 kaps 30 649 Hanya untuk Gabapentin 2/1/2023
210 11230104996 Gefitinib 250 SR23 tab 250 mg 51,782 a.) NSCLC nGefitinib 2/1/2023
211 11230104997 Gemfibrozil 600 SR23 tab 600 855 a) Hanya unGemfibrozil 2/1/2023
212 11230104998 Gemsitabin 1000 SR23 vial 25 310,144 a) Untuk NSC Gemsitabin 2/1/2023
213 11230104999 Gemsitabin 200 SR23 vial 5 ml 93,167 a) Untuk NSCGemsitabin 2/1/2023
214 11230105000 Glibenklamid 5 SR23 tab 5 mg 83 Dosis maks Glibenklam 2/1/2023
215 11230105001 Gliklazid 80 SR23 tab 80 mg 201 Maks 60 ta Gliklazid 2/1/2023
216 11230105002 Gliklazid 60 SR23 tab 60 mg 3,229 Maks 30 ta Gliklazid 2/1/2023
217 11230105003 Glikopironium 50 SR23 kaps 5 13,118 30 kaps ih/ Glikopiron 2/1/2023
218 11230105004 Glikuidon 30 SR23 tab 30 mg 1,009 Maks 90 tabGlikuidon 2/1/2023
219 11230105005 Glimepirid 1 SR23 tab 1 mg 94 Maks 60 tabGlimepirid 2/1/2023
220 11230105006 Glimepirid 3 SR23 tab 3 mg 144 Maks 60 tabGlimepirid 2/1/2023
221 11230105007 Glipizide 10 SR23 tab 10 mg 3,330 Maks 90 ta Glipizide 2/1/2023
222 11230105008 Glipizide 5 SR23 tab 5 mg 3,320 Maks 90 ta Glipizide 2/1/2023
223 11230105009 Gliseril trinitrat 2,5 SR23 tab 1,655 Maks 90 ta Gliseril trin 2/1/2023
224 11230105010 Gliseril trinitrat 5 SR23 tab 5 2,553 Maks 90 ta Gliseril trin 2/1/2023
225 11230105011 Gliseril trinitrat 0,55 SR23 tab 1,428 Maks 90 ta Gliseril trin 2/1/2023
226 11230105012 Goserelin Asetat 10,8 SR23 inj 2,789,341 Dapat digunGoserelin A 2/1/2023
227 11230105013 Goserelin Asetat 3,6 SR23 inj 997,243 a. Dpt digu Goserelin A 2/1/2023
228 11230105014 Haloperidol 50 SR23 inj 50 m 109,991 Untuk terapHaloperidol 2/1/2023
229 11230105015 Haloperidol 30 SR23 drop 2 mg 19,072 maks 2 btl/Haloperidol 2/1/2023
230 11230105016 Haloperidol 0,5 SR23 tab 0,5 47 Hanya dapat Haloperidol 2/1/2023
231 11230105017 Haloperidol 1,5 SR23 tab 1,5 51 Maks 90 tabHaloperidol 2/1/2023
232 11230105018 Haloperidol 5 SR23 tab 5 mg 54 Maks 90 ta Haloperidol 2/1/2023
233 11230105019 hidroklorotiazid 25 SR23 tab 149 Maks 30 ta hidrokloroti 2/1/2023
234 11230105020 Hidrokortison 20 SR23 tab 20 6,211 NULL Hidrokortis 2/1/2023
235 11230105021 Hidroksi Urea 500 SR23 tab 5 3,935 a)Utk CML. Hidroksi Ur 2/1/2023
236 11230105022 Hidromorfon 8 SR23 tab 8 mg 42,382 Maks 30 ta Hidromorfo 2/1/2023
237 11230105023 Human Insulin Long Acting 300 82,745 Sesuai FornHuman Insul 2/1/2023
238 11230105024 Human Insulin Long Acting 100 156,409 Sesuai FornHuman Insul 2/1/2023
239 11230105025 Human Insulin Short Acting 10 156,409 Sesuai FornHuman Insul 2/1/2023
240 11230105026 Human Insulin Mix Insulin 300 82,544 Sesuai FornHuman Insul 2/1/2023
241 11230105027 Human Insulin Mix Insulin 100 156,409 Sesuai FornHuman Insul 2/1/2023
242 11230105028 Human Insulin Short Acting 30 85,773 Sesuai FornHuman Insul 2/1/2023
243 11230105030 Ibuprofen 100 SR23 Susp 100 2,256 Maks 1 btl/Ibuprofen 2/1/2023
244 11230105031 Ibuprofen 200 SR23 Susp 200 3,229 Maks 1 btl/Ibuprofen 2/1/2023
245 11230105032 Ifosfamid 1000 SR23 inj 1000 1,598,178 Diberikan Ifosfamid 2/1/2023
246 11230105033 Ifosfamid 2000 SR23 serb inj 2,273,724 Diberikan Ifosfamid 2/1/2023
247 11230105034 Ifosfamid 500 SR23 inj 500 mg 927,960 Diberikan Ifosfamid 2/1/2023
248 11230105035 Imidapril 10 SR23 tab 10 mg 5,045 Maks 30 ta Imidapril 2/1/2023
249 11230105036 Imidapril 5 SR23 tab 5 mg 2,725 Maks 30 ta Imidapril 2/1/2023
250 11230105037 Indakaterol 150 SR23 serb ih 12,109 Maks 30 kapIndakaterol 2/1/2023
251 11230105038 Indakaterol 300 SR23 serb ih 12,109 NULL Indakaterol 2/1/2023
252 11230105039 Irbesartan 150 SR23 tab 150 428 Utk pasien Irbesartan 2/1/2023
253 11230105040 Irbesartan 300 SR23 tab 300 756 Utk pasien Irbesartan 2/1/2023
254 11230105041 Irinotekan 100 SR23 inj 5 ml 322,202 a)Hny utk cIrinotekan 2/1/2023
255 11230105042 Irinotekan 100 SR23 inf 5 ml 331,472 a)Hny utk cIrinotekan 2/1/2023
256 11230105043 Kalium Klorida 600 SR23 tab 1,859 Maks 90 ta Kalium Klor 2/1/2023
257 11230105044 Calcitriol 0.005 SR23 tab 0.00 2,624 Hny utk penCalcitriol 2/1/2023
258 11230105045 Kalsium Folinat 10 SR23 inj 1 28,142 Sesuai dengKalsium Fol 2/1/2023
259 11230105046 Kalsium Karbonat 500 SR23 ta 505 NULL Kalsium Ka 2/1/2023
260 11230105048 Kalsium Polistirena Sulfonat 5,419 15-30 gram/Kalsium Pol 2/1/2023
261 11230105049 Kandesartan 16 SR23 tab 16 322 Utk pasien Kandesarta 2/1/2023
262 11230105050 Kandesartan 8 SR23 tab 8 mg 214 Utk pasien Kandesarta 2/1/2023
263 11230105051 Kapesitabin 500 SR23 tab 500 6,292 a. Untuk kaKapesitabin 2/1/2023
264 11230105052 Kaptopril 12,5 SR23 tab score 66 Maks 90 ta Kaptopril 2/1/2023
265 11230105053 Kaptopril 25 SR23 tab scored 76 Maks 90 ta Kaptopril 2/1/2023
266 11230105054 Karbamazepin 200 SR23 tab 2 191 NULL Karbamazep 2/1/2023
267 11230105055 Karbimazol 5 SR23 tab 5 mg 1,206 Untuk bula Karbimazol 2/1/2023
268 11230105056 Karboplatin 150 SR23 inj 10 m 128,225 AUC (Area UKarboplatin 2/1/2023
269 11230105057 Karboplatin 450 SR23 inj 10 m 290,709 AUC (Area UKarboplatin 2/1/2023
270 11230105058 Carvedilol 25 SR23 tab 25 mg 1,221 Hanya untukCarvedilol 2/1/2023
271 11230105059 Carvedilol 6,25 SR23 tab 6.25 1,321 Hanya untukCarvedilol 2/1/2023
272 11230105060 Klobazam 10 SR23 tab 10 mg 387 Maks 60 ta Klobazam 2/1/2023
273 11230105061 Klonazepam 2 SR23 tab 2 mg 5,348 Maks 30 ta Klonazepa 2/1/2023
274 11230105062 Klonidin 0.15 SR23 tab 0,15 m 147 Maks 90 ta Klonidin 2/1/2023
275 11230105063 Klopidogrel 75 SR23 tab 75 m 580 Sesuai FornKlopidogrel 2/1/2023
276 11230105064 Klorokuin 250 SR23 tab 250 m 288 a. Untuk SLKlorokuin 2/1/2023
277 11230105065 Clozapine 100 SR23 tab 100 m 1,006 a. Hanya unt
Clozapine 2/1/2023
278 11230105066 Klozapin 25 SR23 tab 25 mg 477 Hanya untukKlozapin 2/1/2023
279 11230105067 Kodein 10 SR23 tab 10 mg 605 30 tab/minKodein 2/1/2023
280 11230105068 Kodein 15 SR23 tab 15 mg 1,024 NULL Kodein 2/1/2023
281 11230105069 Kodein 20 SR23 tab 20 mg 1,372 30 tab/minKodein 2/1/2023
282 11230105070 Kolkisin 500 SR23 tab 500 mg 655 Maks 30 ta Kolkisin 2/1/2023
283 11230105071 Komb Levodopa dan Benzarasi 4,200 Hny diresepKomb Levod 2/1/2023
284 11230105072 Komb Levodopa dan Benzarasid 4,238 Hny diresepKomb Levod 2/1/2023
285 11230105073 Kombinasi : Ferro Fumarat 60 228 NULL Kombinasi : 2/1/2023
286 11230105074 Komb: a. Indakaterol 110 mcg 13,635 obat lini k Komb: a. In 2/1/2023
287 11230105075 Kombinasi Ipratropium bromid 132,563 Sesudah rujKombinasi I 2/1/2023
290 11230105078 Kombinasi: Salmeterol 50 mcg 138,742 Untuk PPOKKombinasi: 2/1/2023
291 11230105079 kombinasi KDT/FDC mengandung449,955 Lini kedua kombinasi 2/1/2023
292 11230105080 kombinasi KDT/FDC mengandung: 409,050 Lini kedua kombinasi 2/1/2023
293 11230105081 Kombinasi: Budesonide Formot 152,074 Utk trp rumKombinasi: 2/1/2023
294 11230105082 Kombinasi: Budesonide Formot 136,810 Utk trp rumKombinasi: 2/1/2023
295 11230105083 Kombinasi: Budesonide Formot 136,810 Utk terapi Kombinasi: 2/1/2023
296 11230105084 Lamivudin 100 SR23 tab 100 1,655 Hanya diberLamivudin 2/1/2023
297 11230105085 Lamotrigin 100 SR23 tab 100 6,555 a. Tdk digunLamotrigin 2/1/2023
298 11230105086 Lamotrigin 50 SR23 tab 50 mg 2,301 a. Tdk digu Lamotrigin 2/1/2023
299 11230105087 Lansoprazol 30 SR23 kap 30 m 281 Untuk terapLansoprazol 2/1/2023
300 11230105088 Leflunomide 20 SR23 tab 20 24,848 Utk penderiLeflunomid 2/1/2023
301 11230105089 Letrozol 2,5 SR23 tab 2,5 mg 1,897 Untuk kanke Letrozol 2/1/2023
302 11230105090 Leuprorelin Asetat 3,75 SR23 i 539,661 NULL Leuprorelin 2/1/2023
303 11230105091 Levetirasetam 250 SR23 tab 2 3,532 Sebagai terLevetirase 2/1/2023
304 11230105092 Levetirasetam 500 SR23 tab 5 4,117 Sebagai terLevetirase 2/1/2023
305 11230105093 Levotiroksin 0.1 SR23 tab 0,1 898 Maks 60 ta Levotiroksi 2/1/2023
306 11230105094 Levotiroksin 50 SR23 tab 50 m 729 Untuk substLevotiroksi 2/1/2023
307 11230105096 Lisinopril 5 SR23 tab 5 mg 146 Maks 30 tabLisinopril 2/1/2023
308 11230105097 Lorazepam 0,5 SR23 tab 0.5 m 227 Maks 30 ta Lorazepam 2/1/2023
309 11230105098 Lorazepam 2 SR23 tab 2 mg 611 Maks 30 ta Lorazepam 2/1/2023
310 11230105099 Maprotilin HCl 50 SR23 tab 50 3,784 Maks 30 ta Maprotilin 2/1/2023
311 11230105100 Mesna 400 SR23 amp 4 ml 91,827 Hanya diberiMesna 2/1/2023
312 11230105101 Metformin 500 SR23 tab 500 78 Maks 120 taMetformin 2/1/2023
313 11230105102 Metformin HCl 850 SR23 tab 154 Maks 60 ta Metformin 2/1/2023
314 11230105104 Metilprednisolon 4 SR23 tab 103 Jika sebagaMetilpredni 2/1/2023
315 11230105105 Mikofenolat Mofertil 500 SR2 7,987 a. Untuk kasMikofenolat 2/1/2023
316 11230105106 Mikofenolat Sodium 180 SR23 8,073 Untuk dewas Mikofenola 2/1/2023
317 11230105107 Mikofenolat Sodium 360 SR23 16,347 Untuk dewas Mikofenola 2/1/2023
318 11230105108 Morfin 10 SR23 tab 10 mg 1,210 NULL Morfin 2/1/2023
319 11230105109 Morfin HCl 15 SR23 tab 15 mg 16,145 NULL Morfin HCl 2/1/2023
320 11230105110 N-asetil sistein 200 SR23 kaps 304 Maks 10 kaN-asetil sis 2/1/2023
321 11230105111 Natrium diklofenak 25 SR23 t 115 Maks 30 ta Natrium dik 2/1/2023
322 11230105112 Natrium diklofenak 50 SR23 t 100 Maks 30 ta Natrium dik 2/1/2023
323 11230105113 Nifedipin 30 SR23 tab oros 30 4,022 Maks. 30 taNifedipin 2/1/2023
324 11230105114 Nilotinib 150 SR23 tab 150 mg 35,318 Hanya diresNilotinib 2/1/2023
325 11230105115 Nilotinib 200 SR23 tab 200 mg 84,764 Hanya diresNilotinib 2/1/2023
326 11230105116 Oksaliplatin 100 SR23 inj 100 489,409 Untuk terapOksaliplatin 2/1/2023
327 11230105117 Oksaliplatin 50 SR23 inj 50 mg 244,705 Untuk terapOksaliplatin 2/1/2023
328 11230105118 Okskarbazepin 6000 SR23 sus 96,116 NULL Okskarbaze 2/1/2023
329 11230105119 Oktretid 20 SR23 serb inj 20 7,690,282 NULL Oktretid 2/1/2023
330 11230105120 Oktretid 30 SR23 serb inj 30 9,987,982 Untuk akrom Oktretid 2/1/2023
331 11230105121 Olanzapin 10 SR23 tab 10 mg 4,036 Hny dpt dirOlanzapin 2/1/2023
332 11230105122 Olanzapin 5 SR23 tab 5 mg 719 Hny dpt dirOlanzapin 2/1/2023
333 11230105123 Olodaterol 2,5 SR23 inh 60 dos 348,450 Tidak untukOlodaterol 2/1/2023
334 11230105124 Olodaterol 2,5 SR23 inh 60 dosis 313,605 Tidak untukOlodaterol 2/1/2023
335 11230105125 Omeprazol 20 SR23 kaps 20 m 130 Untuk terapOmeprazol 2/1/2023
336 11230105126 Paklitaksel 6 SR23 inj 16,67 ml 145,355 Untuk kanke Paklitaksel 2/1/2023
337 11230105127 Paklitaksel 6 SR23 inj 5 ml 114,963 Untuk kanke Paklitaksel 2/1/2023
338 11230105128 Paklitaksel 6 SR23 inj 50 mL 1,467,738 Untuk kanke Paklitaksel 2/1/2023
339 11230105129 Paliperidon Palimitat 100 SR2 993,920 Hanya diresPaliperidon 2/1/2023
342 11230105132 pazopanib 200 SR23 tab sal s 53,025 Untuk kanke pazopanib 2/1/2023
343 11230105133 pazopanib 400 SR23 tab sal s 92,920 Untuk kanke pazopanib 2/1/2023
344 11230105134 Pegylated Interferon alfa-2a 1 1,101,927 a. DigunakaPegylated I 2/1/2023
345 11230105135 Pegylated Interferon alfa-2a 1 1,259,345 a. DigunakaPegylated I 2/1/2023
346 11230105136 Pemetrekset 500 SR23 serb in 1,816,138 Sesuai FornPemetrekse 2/1/2023
347 11230105137 Perindoprilarginin 5 SR23 tab 2,930 Maks 60 ta Perindopril 2/1/2023
348 11230105138 Pioglitazone 15 SR23 tab 15 m 427 Tidak diberPioglitazon 2/1/2023
349 11230105139 Pioglitazone 30 SR23 tab 30 m 754 Tidak diberPioglitazon 2/1/2023
350 11230105140 Pramipeksol 0.125 SR23 tab 0 1,413 Hy dpt direPramipekso 2/1/2023
351 11230105141 Pramipeksol 0,375 SR23 tab 0 3,078 Hanya dpt dPramipekso 2/1/2023
352 11230105142 Pramipeksol0,750 SR23 tab 0 5,455 Hanya dpt dPramipekso 2/1/2023
353 11230105143 Pravastatin 20 SR23 tab 20 mg 2,220 a)Hanya untPravastatin 2/1/2023
354 11230105144 Prednison 5 SR23 tab 5 mg 69 NULL Prednison 2/1/2023
355 11230105145 Propiltiourasil 100 SR23 tab 389 Untuk bula Propiltioura 2/1/2023
356 11230105146 Propranolol 10 SR23 tab 10 m 57 a) Untuk kaPropranolol 2/1/2023
357 11230105147 Propranolol HCl 40 SR23 tab 80 NULL Propranolol 2/1/2023
358 11230105148 Quetiapine 100 SR23 tab 100 8,880 Untuk a) scQuetiapine 2/1/2023
362 11230105152 Ramipril 10 SR23 tab 10 mg 716 Maks 30 ta Ramipril 2/1/2023
363 11230105153 Ramipril 2,5 SR23 tab 2,5 mg 242 Maks 30 ta Ramipril 2/1/2023
364 11230105154 Ramipril 5 SR23 tab 5 mg 147 Maks 30 tabRamipril 2/1/2023
365 11230105155 Ranitidin 150 SR23 tab 150 m 86 Maks 30 ta Ranitidin 2/1/2023
366 11230105156 Risperidon 30 SR23 btl 30 mL 19,475 a) MonoteraRisperidon 2/1/2023
367 11230105157 Risperidon 1 SR23 tab 1 mg 103 a) Utk skiz Risperidon 2/1/2023
370 11230105160 Rituksimab 100 SR23 inj 10 ml 1,360,557 a. Untuk DiRituksimab 2/1/2023
371 11230105161 Rituksimab 500 SR23 inj 50 ml 6,802,786 a. Untuk DiRituksimab 2/1/2023
372 11230105162 Ropinirol 2 SR23 tab SR 2 mg 4,888 Hny dpt dirRopinirol 2/1/2023
375 11230105165 Rosuvastatin 10 SR23 tab 10 741 NULL Rosuvastati 2/1/2023
376 11230105166 sacubitril valsartan 50 SR23 ta 8,055 a) Untuk pasacubitril v 2/1/2023
377 11230105167 sacubitril valsartan 100 SR23 8,055 a) Untuk pasacubitril v 2/1/2023
378 11230105168 sacubitril valsartan 200 SR23 8,055 a) Untuk pasacubitril v 2/1/2023
379 11230105169 Salbutamol 100 SR23 ih 100 m 21,090 Hanya untuk Salbutamol 2/1/2023
380 11230105170 Salbutamol 200 SR23 2 mg/5m 3,986 NULL Salbutamol 2/1/2023
381 11230105171 Salbutamol 2 SR23 tab 2 mg 48 NULL Salbutamol 2/1/2023
382 11230105172 Sertralin 50 SR23 tab 50 mg 1,357 Maks 30 ta Sertralin 2/1/2023
383 11230105173 Sevelamer karbonat 800 SR23 14,221 Hanya untuk Sevelamer 2/1/2023
384 11230105174 Siklosporin 25 SR23 kaps luna 12,008 Untuk kasusSiklosporin 2/1/2023
385 11230105175 Siklosporin 50 SR23 kaps luna 18,668 Untuk kasusSiklosporin 2/1/2023
386 11230105176 sildenafil 10 SR23 sirup kerin 1,670,190 Sesuai Fornsildenafil 2/1/2023
387 11230105177 Sildenafil 20 SR23 tab 20 mg 36,000 Maks 90 ta Sildenafil 2/1/2023
388 11230105178 Silodosin 4 SR23 tab 4 mg 2,475 Hanya diberSilodosin 2/1/2023
389 11230105179 Cilostazol SR 100 SR23 tab 10 5,858 Secondary pCilostazol S 2/1/2023
390 11230105180 Cilostazol 100 SR23 tab 100 m 5,954 Hny utk kssCilostazol 2/1/2023
391 11230105181 Simvastatin 10 SR23 tab scor 69 Sesuai FornSimvastatin 2/1/2023
392 11230105182 Simvastatin 20 SR23 tab scor 151 Sesuai FornSimvastatin 2/1/2023
393 11230105183 Sisplatin 10 SR23 serb inj 10 m 25,631 Maks 100 mg Sisplatin 2/1/2023
394 11230105184 Sisplatin 50 SR23 serb inj 50 m 90,701 Maks 100 mg Sisplatin 2/1/2023
395 11230105185 sitagliptin* 100 SR23 tab sal 3,500 a) Bukan li sitagliptin* 2/1/2023
396 11230105186 Spironolakton 100 SR23 tab 1 535 Maks 30 tabSpironolakt 2/1/2023
397 11230105187 Spironolakton 25 SR23 tab 25 192 Maks 30 ta Spironolakt 2/1/2023
398 11230105188 Sukralfat 500 SR23 tab 500 m 224 Maks 60 ta Sukralfat 2/1/2023
399 11230105189 Tamsulosin HCl 0.2 SR23 tab 0 7,931 Maks 30 ta Tamsulosin 2/1/2023
400 11230105190 Tamsulosin HCl 0.4 SR23 tab 0 4,396 Maks 30 ta Tamsulosin 2/1/2023
401 11230105191 Telmisartan 40 SR23 tab 40 m 2,472 Digunakan uTelmisartan 2/1/2023
402 11230105192 Telmisartan 80 SR23 tab 80 m 4,390 Digunakan uTelmisartan 2/1/2023
403 11230105193 Temozolamid 100 SR23 tab 1 249,649 Hy utk glio Temozolam 2/1/2023
404 11230105194 Temozolamid 20 SR23 tab 20 61,050 Hy utk glio Temozolam 2/1/2023
405 11230105195 Tenofovir 300 SR23 tab 300 m 2,260 Khusus untuTenofovir 2/1/2023
406 11230105196 Teofilin 300 SR23 tab SR 300 1,171 NULL Teofilin 2/1/2023
407 11230105197 Terazosin HCl 1 SR23 tab 1 mg 585 Maks 30 ta Terazosin H 2/1/2023
408 11230105198 Terazosin HCl 2 SR23 tab 2 mg 989 Maks 30 ta Terazosin H 2/1/2023
409 11230105199 Terbutalin 2,5 SR23 tab 2,5 m 78 NULL Terbutalin 2/1/2023
410 11230105200 Timolol 0,25 SR23 tts mata 5 10,495 Dapat diberTimolol 2/1/2023
411 11230105201 Timolol 0,5 SR23 tts mata 5 ml 11,378 Dapat diberTimolol 2/1/2023
412 11230105202 tiotropium 2,5 SR23 cairan ih 449,450 Hanya diguntiotropium 2/1/2023
413 11230105203 tiotropium 2,5 SR23 cairan ih2 404,500 Hanya diguntiotropium 2/1/2023
414 11230105204 Topiramat 100 SR23 tab 100 9,536 Hanya untuk Topiramat 2/1/2023
415 11230105205 Topiramat 25 SR23 tab 25 mg 1,987 Hanya untuk Topiramat 2/1/2023
416 11230105206 Topiramat 50 SR23 tab 50 mg 4,642 Hanya untuk Topiramat 2/1/2023
417 11230105207 Trastuzumab 440 SR23 vial 20 6,264,436 Untuk kanke Trastuzuma 2/1/2023
418 11230105208 Trifluopenazin 5 SR23 tab 5 m 222 Hanya dpt dTrifluopena 2/1/2023
419 11230105209 Triheksifenidil 2 SR23 tab 2 m 64 Dapat digunTriheksifeni 2/1/2023
420 11230105210 Valproat 100 SR23 sir 250 mg/ 11,637 Dapat digunValproat 2/1/2023
421 11230105211 Valproat 250 SR23 tab lepas 999 Dapat digunValproat 2/1/2023
422 11230105212 valproat 500 SR23 tab lepas 1,434 Maks 60 ta valproat 2/1/2023
423 11230105213 Valproat 250 SR23 tab sal ent 2,825 Dapat digunValproat 2/1/2023
424 11230105214 Valsartan 160 SR23 tab 160 m 725 Utk px yg t Valsartan 2/1/2023
425 11230105215 Valsartan 80 SR23 tab 80 mg 401 Untuk pasieValsartan 2/1/2023
426 11230105216 Vildagliptin 50 SR23 tab 50 mg 1,662 a) Tidak di Vildagliptin 2/1/2023
427 11230105217 Vinkristin 1 SR23 inj 1 mg/mL, 48,941 1,5 mg/m2 V minkristin 2/1/2023
428 11230105218 Vinkristin 2 SR23 inj 1 mg/mL, 87,993 1,5 mg/m2 V minkristin 2/1/2023
429 11230105219 Vinorelbine 10 SR23 inj 10 mg/ 481,225 NULL Vinorelbine 2/1/2023
430 11230105220 Vinorelbine 50 SR23 inj 50 mg/1,944,558 NULL Vinorelbine 2/1/2023
431 11230105221 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 1 68 NULL Vitamin B6 ( 2/1/2023
432 11230105222 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 2 221 Maks 30 ta Vitamin B6 ( 2/1/2023
433 11230105223 zonisamid 100 SR23 tab sal se 6,111 Untuk pasiezonisamid 2/1/2023
434 11230105225 Glimepirid 4 SK22 tab 4 mg 94 Maks 30 ta Glimepirid 2/1/2023
435 11230105226 Asam Folat 1 SK22 tab 1 mg 57 NULL Asam Folat 2/1/2023
436 11230105227 Klorambusil 5 SK22 tab 5 mg 6,445 NULL Klorambusil 2/1/2023
437 11230105228 Tikagrelor 90 SR23 tab 90 mg 8,480 Untuk pasieTikagrelor 2/1/2023
23_per Maret
TGL MULAI TGL AKHIR

1/1/2022 3/31/2023
1/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
4/1/2022 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023
1/1/2023 3/31/2023

Daftar Obat Aplikasi Online - BPJS 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Daftar Obat Aplikasi Online - BPJS 2023

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Daftar Obat Aplikasi Online - BPJS 2023

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Referensi Obat Aplikasi Apotek Online BPJS_Tahun 2023

NO KODE NAMA OBAT HARGA

Adefovir Dipivoxil 10 SK22 tab 10

2 11230104438 Afatinib 20 SK22 tab sal 20 mg 282,545

3 11230104439 Afatinib 30 SK22 tab sal 30 mg 282,545

4 11230104689 Afatinib 40 SK22 tab sal 40 mg 282,545

5 11230104924 Akarbose 100 SR23 tab 100 mg 807

7 11230104372 Alendronat 70 SK22 tab 70 mg 60,023

8 11230104926 Alopurinol 100 SR23 tab 100 mg 88

9 11230104927 Alopurinol 300 SR23 tab 300 mg 202

10 11230104055 Alprazolam 0,5 SR23 tab 0,5 mg 79

Alprazolam 0.25 SK22 tab 0,25

12 11230104054 Alprazolam 1 SR23 tab 1 mg 100

18 11230104929 Amlodipin 5 SR23 tab 5 mg 53

Analog Insulin Long Acting 300

Analog Insulin Mix Acting 300

Analog Insulin Rapid Acting 1000

Analog Insulin Rapid Acting 300

Analog Insulin Rapid Acting vial

24 11230104935 Anastrozole 1 SR23 tab 1 mg 3,310

25 11230104936 Antasida 400 SR23 tab 400 mg 54

Asetazolamid 250 SK22 tab 250

Asparaginase 10000 SR23 inj

44 11230104946 Atorvastatin 10 SR23 tab 10 mg 326

45 11230104947 Atorvastatin 20 SR23 tab 20 mg 471

46 11230103950 Azatioprin 50 SK22 tab 50 mg 7,558

Bendamustin 100 SR23 serb inj

Bendamustin 25 SR23 serb inj 25

Beraprost Na 20 SR23 tab 20

Betahistine mesilat 6 SK22 tab 6

52 11230104260 Betaksolol 3 SK22 btl 5 mL 28,838

55 11230104954 Bisoprolol 1 SR23 tab 1,25 mg 1,922

56 11230104955 Bisoprolol 10 SR23 tab 10 mg 3,125

57 11230104956 Bisoprolol 2 SR23 tab 2,5 mg 124

58 11230104957 Bisoprolol 5 SR23 tab 5 mg 138

59 11230104695 Bleomisin 15 SK22 inj 15 mg/mL 386,356

bortezomib 3,5 SR23 serb inj 3.5

Brinzolamide 5 SK22 tts mata 5

Calcitriol 0.005 SR23 tab 0.005

Calcitriol 0.25 SK22 kap 0.25

67 11230105058 Carvedilol 25 SR23 tab 25 mg 1,221

69 11230105180 Cilostazol 100 SR23 tab 100 mg 5,954

Cilostazol SR 100 SR23 tab 100

71 11230105065 Clozapine 100 SR23 tab 100 mg 1,006

Dakarbazin 100 SK22 inj 100

Daktinomisin 1 SK22 inj 0,5

Daunorubisin 20 SR23 inj 20

80 11230104962 Diltiazem 100 SR23 kap 100 mg 4,793

81 11230104963 Diltiazem 200 SR23 kap 200 mg 5,197

82 11230104964 Diltiazem 30 SR23 tab 30 mg 130

Dinatrium klodronat 300 SK22

88 11230104969 Donepezil 10 SR23 tab eff 10 mg 6,951

89 11230104970 Donepezil 5 SR23 tab 5 mg 1,615

90 11230104971 Dosetaksel 20 SR23 1 ml /vial 174,317

91 11230104972 Dosetaksel 80 SR23 4 ml /vial 685,173

Dutasteride 1 SK22 kaps lunak

94 11230104974 Entekavir 0,5 SR23 tab 0,5 mg 9,687

Epirubisin 10 SR23 serb inj 2

Ergokalsiferol (vitamin D3/D2)